Cap 03-08 Tecnicas Quirurgicas PDF

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8. Tcnicas quirrgicas
Alicia Galn Terraza, Juan Garca de Oteyza, Carlos Laria Ochaita,
Elvira Lpez Arroquia, SoniaLpez-Romero Moraleda, Jorge Torres Morn,
Josep Visa Nasarre
3.8.1. Introduccin. Test de duccin. Incisin conjuntival.

Cierreconjuntival. Toma del msculo. Diseccin muscular.
Suturasmusculares
Alicia Galn Terraza
INTRODUCCIN que mire hacia la direccin deseada, pero no es va-

lorable si se utiliza anestesia retrobulbar o peribul-
En este captulo no se pretende exponer de for- bar.
ma exhaustiva todas las tcnicas quirrgicas en el En caso de que exista un test de duccin posi-
estrabismo, sino simplemente las ms comunes y tivo antes de comenzar la ciruga, se ir repitiendo
con las que nosotros estamos ms familiarizados. durante la misma al separar la conjuntiva, al soltar
Es evidente que cada cirujano se inicia con lo que el msculo, al seccionar las adherencias, hasta com-
aprendi de su tutor pero luego va modificando la probar que se negativiza.
tcnica a lo que l mismo considera mejor y depen- Al finalizar la ciruga se realizar de nuevo para
diendo de las caractersticas del centro de trabajo. comprobar que no se ha dejado ninguna restriccin
En este captulo vamos a exponer nuestra tcni- al suturar el msculo y la conjuntiva.
ca, basada en nuestra experiencia, sin menoscabo Para realizar el test de duccin se coge la conjun-
de cualquier otra que puede ser igual o mejor. tiva a nivel del limbo y se tracciona hacia las dife-
En la ciruga de estrabismo el ayudante es fun- rentes direcciones, con la precaucin de no empujar
damental, ya que debe estar constantemente pen- al globo hacia el fondo de la rbita ni hacia afuera,
diente de proporcionar la mejor exposicin del de manera que se deben simular los movimientos
campo quirrgico, sin dificultar las maniobras del de rotacin del globo en los que no se desplaza el
cirujano por lo que se debe intentar que sea habi- centro de rotacin. vdeo 2.
tualmente el mismo, lo que suele ser imposible si el Se puede realizar con una sola pinza empujando
mbito de trabajo es un hospital universitario don- desde la conjuntiva lmbica opuesta al movimiento,
de el ayudante es un oftalmlogo en formacin que o mediante dos pinzas enfrentadas empujando en
ir cambiando peridicamente. la perpendicular al dimetro que las une (figs.1A,
1B y 2).
Cuando la causa de la restriccin es un msculo
TEST DE DUCCIN recto inelstico o con adherencias, si se empuja el
ojo hacia el fondo de la rbita se relaja ese msculo
El test de duccin se debe realizar antes de ini- y podra dar un test de duccin falsamente negati-
ciar cualquier ciruga de estrabismo y tambin al vo.
finalizar la misma. Es fundamental realizarlo en Test de duccin para los oblicuos: Test de traccin
todas ellas para que el cirujano est acostumbrado exagerada de Guyton(1): Se coge con dos pinzas la
a percibir las alteraciones sutiles que pueden existir conjuntiva a nivel de las 4 y 10h para el ojo derecho
en cualquier estrabismo, aunque no haya sido eti- (a las 8 y las 2 h para el ojo izquierdo) y se debe
quetado previamente de restrictivo. empujar hacia el fondo de la rbita, lo que tensa
Se considera positivo cuando se nota dificultad los msculos oblicuos. Entonces si se quiere valo-
para realizar el movimiento, de manera que el ojo rar al oblicuo superior se rota el ojo realizando una
no se mueve fcilmente. Se hace bajo anestesia ge- extorsin y se eleva, lo que producir la mxima ex-
neral o con anestesia tpica solicitando al paciente tensin del tendn del oblicuo superior y desde esa
112 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 1: A y B. Test de duccin. Se tracciona con una sola pinza desde el limbo opuesto o con dos pinzas en la perpendi-
cular al movimiento.
Figura 2: A. Test de duccin forzada + antes de iniciar la ciruga. Se observa cmo se empuja con la pinza desde el limbo
temporal sin conseguir movimiento del globo ocular. B. Una vez se ha soltado el recto lateral y liberadas las adherencias el
globo se puede mover libremente hacia la aduccin.
posicin se lleva de spero-nasal a spero-temporal Para el oblicuo inferior se realiza intorsin y de-
y se nota el salto que tiene que realizar el globo al presin y desde la posicin de aduccin se le lleva
cruzar el tendn del oblicuo superior cuando es hacia afuera. El salto que se nota es menor que en
corto o inelstico (figs.3A, 3B y 3C). vdeo 3. el oblicuo superior. El test de duccin para los obli-
Figura 3: A, B y C. Test de duccin para el oblicuo superior. En el ojo derecho se coge la conjuntiva en el limbo a las 4 y
a las 10 y empujando hacia el fondo de la rbita se rota el globo provocando una extorsin, desde esa posicin se asciende
y se desplaza de superonasal a superotemporal. Si el tendn del oblicuo superior es corto o inelstico se nota un resalte al
realizar esta ltima maniobra.
3.8. Tcnicas quirrgicas 113
Figura 4: Incisin limbica. Explicacin en el texto.
cuos nos ayuda para decidir el plan quirrgico, ya Es la ms aconsejable para el cirujano en for-
que si se encuentra un tendn muy laxo se podr macin, para tcnicas complejas, para reinterven-
realizar un pliegue en el oblicuo superior, pero si ciones y para los casos en los que exista retraccin
no es as existe riesgo de provocar un sndrome de conjuntival y se quiera asociar un retroceso de la
Brown postquirrgico(2). conjuntiva. Tambin en pacientes mayores en los
Spring back test: Es una prueba til si sospecha- que la traccin en la conjuntiva puede producir des-
mos un msculo perdido o deslizado. Las propie- garros ya que es muy frgil.
dades fibroelsticas de un msculo recto hacen que Se levanta con una pinza la conjuntiva en uno de
si desplazamos pasivamente el globo con una pinza los bordes de lo que ser la incisin y se corta el pe-
hacia un lado, al soltarlo, el msculo situado en el llizco con la tijera de Wescott. Se disecan unos 90
lado opuesto llevar el globo hacia la lnea media, de arco paralelo al limbo y se realizan unas incisio-
pero si el msculo est roto, perdido, o no adherido nes radiales perpendiculares al limbo de 8-10mm,
a la esclera, el globo permanecer desplazado. situadas a media distancia de las inserciones escle-
rales de los msculos rectos. Estas incisiones cortan
simultneamente la conjuntiva, la tenon y el sep-
INCISIN CONJUNTIVAL tum intermuscular.
Para evitar que esta conjuntiva se enrolle sobre s
El tener un buen campo quirrgico es funda- misma o que entre en el campo quirrgico, se coloca
mental en cualquier ciruga por lo que la incisin una sutura en los dos ngulos libres. Estas suturas
conjuntival es el primer paso y la seleccionaremos se pueden mantener tensas con un mosquito (fig.4).
dependiendo, en primer lugar de nuestras preferen- Las desventajas de esta incisin es que es ms mo-
cias, pero tambin segn el tipo de ciruga a realizar, lesta para el paciente ya que los hilos de sutura pueden
msculos rectos, oblicuos, reintervenciones, edad rozar la crnea y pueden provocar erosiones corneales.
del paciente y experiencia del cirujano.
Existen diferentes tipos de incisin conjuntival.
Cada cirujano opta por la que le parece mejor pero Incisin en frnix
habitualmente hace sus propias modificaciones.
Se realiza en la conjuntiva bulbar, entre los ms-
culos rectos adyacentes, a unos 8 mm del limbo.
Incisin lmbica La incisin puede ser paralela al borde palpebral
u oblicua. Se puede realizar en dos tiempos, de ma-
Es la que proporciona un mejor campo quirr- nera que en el primero solo se incide la conjuntiva
gico. y despus el septum intermuscular, o ya de entrada
se insina el borde del gancho y se corta la tenon que

queda por delante de la insercin (fig.6).
Es la incisin recomendada para la ciruga en el
oblicuo inferior. Para los msculos rectos propor-
ciona un menor campo por lo que se requiere mayor
experiencia quirrgica. Requiere tambin un ayu-
dante experimentado que mantenga la conjuntiva
separada del campo quirrgico. An en manos ex-
pertas es frecuente que con esta tcnica no se coja
el msculo en su totalidad con el gancho, por lo que
hay que estar atento a esta posible complicacin. En
caso de reintervenciones en las que existen muchas
adherencias, sobre todo si la ciruga previa se ha rea-
lizado con incisin lmbica, se utiliza esta entrada
Figura 5: Incisin en frnix. Se realiza en la conjuntiva porque es donde se calcula que no estar el msculo,
bulbar, entre los msculos rectos. En la figura se observa la pero una vez localizado se debe ampliar para poder
incisin conjuntival mayor que la incisin en la tenon y en trabajar adecuadamente. Es la incisin que produ-
el fondo la esclera limpia. ce menos molestias al paciente y no produce dellen.
Esta incisin no se recomienda en pacientes ancia-
en ambos, para de un solo corte entrar en el espacio nos ya que suelen tener la conjuntiva ms frgil y
episcleral (fig.5). con la traccin que se ejerce se puede desgarrar.
En los msculos rectos, una vez se llega a la es-
clera limpia, se introduce el gancho para coger el
msculo. Para comprobar si el gancho engloba a la Incisin de Swan
totalidad del msculo se levanta la punta del gan-
cho y se dirige hacia el limbo. Si no se puede despla- Se incide la conjuntiva en una lnea concntrica
zar la punta del gancho hacia el limbo es probable al limbo a nivel de la insercin muscular.
que el msculo no est totalmente cogido pasndo- Su cicatrizacin produce ms adherencias y es
se otro gancho pegado a la esclera intentando coger fcil lesionar el msculo.
ms anchura de msculo.
Una vez cogido el msculo con el gancho se trac-
ciona del mismo hacia la incisin conjuntival mien- Combinacin de ellas
tras se tracciona la conjuntiva hacia el lado contrario
para permitir una buena exposicin. A continuacin Con frecuencia se usa una combinacin entre
se hace un ojal en el septum intermuscular por donde frnix y Swan de manera que se entra por el frnix,
Figura 6: Incisin base frnix 1, se introduce el gancho 2, se intenta levantar la punta y no se puede 3, con una pinza se
levanta el tejido que queda por encima para permitir que el gancho pase ms hacia delante 4, hasta que se transparenta la
punta del gancho 5, y con la pinza se ayuda a salir, comprobando que no sale por en medio del msculo.
Figura 7: Incisin conjuntival combinada. Se inicia en frnix, se coge el msculo y se incide la conjuntiva por delante de
la insercin.
se coge el msculo con un gancho y una vez ste

est perfectamente localizado se incide la conjunti-
va a nivel de la insercin muscular (fig.7).
CIERRE CONJUNTIVAL
Si se ha hecho incisin en frnix se puede cerrar

en dos planos (uno para la tenon y otro para la con-
juntiva) o en uno solo para los dos. Si la incisin
ha sido pequea y los bordes quedan aproximados
incluso se puede dejar sin suturar.
Si se ha hecho la incisin lmbica y se han puesto
puntos de sujecin en los ngulos, se puede cerrar Figura 8: Sutura conjuntival en la incisin lmbica con Vi-
con la misma sutura o cambiarla por una ms fina cryl 7-0.
de 7-0 (fig.8).
Si se tiene que retroceder la conjuntiva se sutura juntiva tiende a enrollarse sobre s misma, por
a la esclera en el lugar adecuado para que no existan lo que hay que desenrollarla.
tracciones, aunque quede la esclera desnuda, pero hay En ocasiones se sutura la tenon y no se ve que
que intentar que el msculo quede recubierto (fig.9). la conjuntiva por encima queda sin suturar.
Problemas al suturar la conjuntiva: Es importante no confundir el pliegue semilu-
En caso de que no se hayan puesto puntos de nar con el borde de la conjuntiva ya que si se
sujecin, hay que tener presente que la con- sutura producir un problema esttico.
Figura 9: 1 y 2. Sutura de la conjuntiva con los puntos de sutura precolocados en la incisin lmbica. 1. Despus del retro-
ceso del recto lateral. 2. Despus de la reseccin del recto medio se observa que la sutura conjuntival anterior ahora queda
ms abierta pero no se debe cerrar aunque parte de la esclera quede expuesta, para evitar una traccin excesiva.
Figura 10: Toma del msculo. Una vez pasado el gancho se comprueba que todo el msculo est incluido en el mismo y que
los bordes de la insercin muscular estn limpios. Se libera de la tenon y del septum intermuscular.
TOMA DEL MSCULO gancha alguna fibra perteneciente al oblicuo supe-

rior, debido a que la insercin escleral del mismo es
Una vez se tiene una zona de la esclera descu- muy ancha y las fibras ms anteriores se podran
bierta se introduce por ella el gancho. No hay que confundir con las del recto superior, existiendo ade-
introducirlo a gran profundidad ya que se corre el ms adhesiones entre ellos (fig. 11). La insercin
riesgo de capturar grasa orbitaria. Si se calculan los del oblicuo inferior queda por debajo del recto la-
milmetros a los que la insercin muscular est si- teral por lo que hay que tenerlo en cuenta para no
tuada con respecto al limbo simplemente se entra incluirla en el gancho al coger este msculo, sobre
un poco por detrs. El gancho se introduce con la todo si se est operando un recto lateral previamen-
punta siempre rozando la esclera para as evitar que te retrocedido (fig.12).
la punta del gancho levantada lo haga salir a travs
del msculo. El gancho pasa por debajo del mscu-
lo, entre ste y la esclera. Si no se desliza suavemente DISECCIN MUSCULAR
nos podemos ayudar con una pinza que tracciona el
tejido por encima de donde pasa el gancho para as Hay que tener presente que la cantidad de disec-
dejarle ms holgura. cin muscular que cada cirujano realiza influye en
Una vez ha pasado todo el gancho por debajo la cantidad de desviacin corregida por los milme-
del msculo se eleva la punta del mismo y en este tros de retroceso muscular realizados, y sta es una
momento es fundamental comprobar que todo el de las mltiples causas por las que una desviacin
msculo est cogido y no ha quedado ninguna fibra de la misma magnitud puede corregirse con dife-
suelta. Para ello hay que observar los bordes de la rente cantidad de ciruga dependiendo del ciruja-
insercin escleral del msculo (superior e inferior en no. Cuanta ms diseccin se realice en un retroceso,
los horizontales y nasal y temporal en los verticales) ms efecto tendr, y cuanta menos diseccin en una
que deben estar limpios sin ningn tejido adherido. reseccin, ms efecto se conseguir.
Si se observan fibras, o en caso de duda, se vuelve a Hay que intentar no romper la membrana mus-
pasar otro gancho, de nuevo rozando la esclera pero cular porque su rotura favorece las adherencias,
intentando salir ms lejos que el primero para as pero sobre todo el sangrado, y cuanta menos sangre
coger la totalidad del msculo (fig.10 y 6). hay en el campo quirrgico ms fcil es la ciruga.
Es importante comprobar que en el gancho no Una vez que el msculo est en el gancho se in-
quedan incluidas fibras de otros msculos. Esto es cide el septum intermuscular a ambos lados, tanto
frecuente cuando al coger el recto superior se en- ms cuanto mayor sea el retroceso que queremos
Figura 11: 1. Al coger el recto superior se han enganchado tambin fibras del oblicuo superior que se ven desplazadas hacia
delante. 2. Una vez separadas del recto superior se deslizan hacia atrs observndose la insercin del recto superior ahora
limpia.
Figura 12: 1. Cuando al coger el recto lateral se ve el oblicuo inferior es porque probablemente se haya enganchado parte
del mismo. 2. Se pasa otro gancho intentando coger slo las fibras del recto lateral. 3. Una vez el oblicuo inferior ha quedado
liberado se desliza hacia atrs y ya no se ve en el campo quirrgico.
realizar. A continuacin se tracciona de la con- pase o el ajuste. Hay quien prefiere utilizar 5-0(3) de
juntiva por encima del msculo para exponer los forma rutinaria. En tcnicas especiales como la fa-
ligamentos de contencin que se cortan a media den o la ciruga de pliegue del oblicuo superior se
distancia entre msculo y conjuntiva intentando no utilizan suturas no reabsorbibles. Asimismo en ca-
lesionar al msculo para que no sangre (fig.10). sos en los que se supone una cicatrizacin retardada
En los msculos verticales, sobre todo si se pla- o con tendencia a la retraccin, como en la ciruga
nean grandes retrocesos, se debe realizar una disec- del recto inferior en los hipertiroideos o en avan-
cin meticulosa en el recto superior de las fibras ces de msculos previamente deslizados o perdidos,
que lo unen al elevador del prpado, y en el recto se aconseja la utilizacin de suturas no reabsorbi-
inferior con el ligamento de Lockwood, para evitar bles(5) como mersilene 5-0.
que un retroceso de estos msculos produzca una Habitualmente se colocan 2 suturas, una en
retraccin del prpado superior o inferior. Hay ci- cada borde muscular, pero cuando se observa que
rujanos que ante cualquier retroceso del recto infe- la parte central queda suelta de manera que la nue-
rior siempre realizan desinsercin de los retractores va insercin queda combada, se puede colocar una
del prpado inferior(3,4). tercera en el centro [hay quien coloca esta tercera
sutura de forma rutinaria(3)].
Se puede utilizar una sutura para cada borde
SUTURAS MUSCULARES muscular o la misma con doble aguja.
Si se utilizan 2 suturas, en caso de que haya un
Habitualmente se utilizan suturas reabsorbibles problema en un lado (se hace un nudo, se corta el
de 6-0. Se pueden utilizar de 7-0 pero su mayor fra- nudo inadvertidamente, se suelta de la esclera), en
gilidad hace que sea posible su ruptura durante el el otro se mantiene la fijacin correcta.
Figura 13: Suturas musculares. Se pasa la aguja de fuera hacia dentro 2 veces en cada borde muscular.
La sutura muscular debe coger entre 1/3 y 1/2 coja el msculo para separarlo al mximo de la es-
del msculo y debe ser de espesor total para evitar clera y disminuir el riesgo. La aguja se pasa 2 veces
que se coja solo las fibras ms superficiales y el res- intentando que el hilo quede capturado en el lazo
to de ellas se contraiga hacia atrs, produciendo el (fig.13). Hay quien en este punto realiza un nudo
cuadro de msculo deslizado en el que el efecto del para evitar que se afloje.
retroceso queda muy aumentado y el de la reseccin Un instrumento que puede ser til al pasar la
muy disminuido. aguja sin riesgo de perforar es el gancho estriado
La aguja se pasa por el msculo dejando entre de Wright. El gancho tiene una ranura longitudinal
1-2mm hasta la insercin para tener espacio sufi- por la que se pasa la aguja de manera que sta no
ciente para realizar el corte del msculo y que las roce la esclera(3).
suturas no se escurran. Para ello se coge con una
pinza la insercin muscular y la aguja se pasa entre
la pinza y el gancho que se mantiene hacia arriba BIBLIOGRAFA
separando el msculo de la esclera, o entre el gan-
cho y la insercin, dependiendo de las preferen- 1. Guyton DL. Exaggerated traction test for the oblique
cias del cirujano. Es importante que cada cirujano muscles. Ophthalmology 1981; 88: 1035-40.
se acostumbre a utilizar siempre la misma tcnica 2. Plager DA. Traction testing in superior oblique palsy.
y las mismas medidas durante la ciruga, para as Journal of pediatric ophthalmology and strabismus
poder adaptar la dosificacin a su propia tcnica 1990; 27: 136-40.
quirrgica. Se debe intentar que la aguja pase des- 3. Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. New
York: Springer; 2007.
de fuera, por debajo del msculo hacia arriba para
4. Meyer DR, Simon JW, Kansora M. Primary infratarsal
evitar el riesgo de que si se pasa desde encima del lower eyelid retractor lysis to prevent eyelid retraction
msculo hacia abajo se pueda pinchar la esclera. after inferior rectus muscle recession. American journal
Sin embargo cuando hay poco campo quirrgico of ophthalmology 1996; 122: 331-9.
puede ser ms cmodo y por lo tanto ms seguro 5. Ludwig IH, Chow AY. Scar remodeling after strabismus
hacerlo al revs. Es importante que con la pinza se surgery. J AAPOS 2000; 4: 326-33.
3.8.2. Retroceso y reseccin de los msculos rectos

Alicia Galn Terraza
RETROCESO MUSCULAR se debe realizar con la mxima meticulosidad e in-

tentar que siempre se realice de la misma manera
Para realizar el retroceso de un msculo recto, para as poder modificar las cifras quirrgicas y
una vez colocadas las suturas se desinserta de la es- realizar nuestra propia tabla de dosis-respuesta de
clera cortando con la tijera a ras de la insercin, acuerdo con nuestros resultados.
manteniendo las suturas tensas para evitar que la
tijera pueda cortar el hilo. Es mejor realizarlo me-
diante pequeos cortes con la punta de la tijera e Paso de la sutura por la esclera
ir progresando, comprobando que no se cortan las
suturas y que no se pellizca la esclera (fig.1). Es el paso de la ciruga de estrabismo que requie-
re mayor precisin. El punto en la esclera debe ser lo
suficientemente profundo para que aguante la trac-
Medicin del retroceso cin que realiza el msculo, pero no tan profundo
como para provocar una perforacin parcial o total.
Se utiliza un comps tipo Castroviejo. Se puede Con frecuencia el punto se debe situar justo por de-
medir desde la insercin original o desde el limbo. trs de la insercin muscular que es la zona escleral
La medicin desde el limbo se utiliza sobre todo en ms delgada. El punto debe tener una longitud m-
endotropas congnitas operadas precozmente ya nima de 2mm.
que se ha demostrado que la distancia entre el lim- Se utilizan agujas espatuladas, y el portagujas
bo y la insercin del recto medio es muy variable(1) curvo coge la aguja a nivel de la unin del tercio
y que no se alcanza la distancia del adulto hasta los posterior con los dos anteriores formando inicial-
18 meses(2). Una punta del comps se apoya en la mente un ngulo recto, pero que dependiendo de las
insercin o en el limbo y la otra se apoya en la escle- circunstancias tambin puede ser agudo u obtuso,
ra para marcar la distancia deseada (fig.2). Existen segn el trayecto que se le quiera dar. Con la pinza
posibles artefactos en la medicin (3) como son: el se debe realizar una buena presa en la esclera, co-
traccionar excesivamente del mun muscular, que giendo a nivel de la insercin muscular donde sue-
la insercin sea muy ancha o, que inadvertidamente le quedar suficiente tejido. Esta pinza compensa la
se marque con desplazamiento vertical, por lo que traccin que hace la aguja evitando la rotacin del
globo. Una vez la zona est expuesta se marca en
la esclera el lugar donde se har la nueva insercin.
Figura 1: Una vez colocadas las suturas se realiza la sec-

cin del msculo entre la sutura y la esclera, realizando
pequeos cortes para comprobar en todo momento que no Figura 2: Medicin del retroceso con un comps desde la
se corten las suturas o que stas se escurran del msculo. insercin original.
Figura 3: Paso de la aguja por la esclera.
El marcaje se realiza con un comps apoyando una realiza a nivel de la insercin original para poder
punta en la insercin original y situando el comps capturar el mayor tejido posible, la aguja se pasa
perpendicular a la insercin, se marca el lugar don- perpendicular a la insercin.
de se quiere pasar el punto (fig.2). Esa zona escleral Se deben pasar los dos puntos antes de realizar
debe estar perfectamente limpia de ningn tejido ni el anudado.
de sangre. Se apoya en ese punto el borde curvo de Para evitar que los hilos se entremezclen es
la aguja con la punta hacia arriba y se mantiene en aconsejable que los cabos que no se estn utilizando
paralelo y nunca en oblicuo ya que el borde lateral estn sujetos con una serrafina.
de la aguja es cortante y una traccin de la aguja si
est en posicin oblicua, cortara la esclera. Mante-
niendo esa posicin, se rota hacia atrs para enca- Anudado
rar la punta de la aguja hacia la esclera que se pin-
cha y de nuevo cambia la direccin de la punta para El anudado de las suturas es tambin muy im-
atravesar la esclera por la mitad de su grosor por portante puesto que si el nudo queda holgado el
una longitud de 2-3mm (fig.3). En los retrocesos msculo queda colocado por detrs de lo calculado,
este punto se realiza paralelo al limbo. Si se realiza haciendo que el retroceso sea mayor o la reseccin
mediante una sola sutura, los dos puntos se dirigen menor. Para evitarlo se recomienda no hacer el pri-
desde fuera hacia el medio de lo que ser la nueva mer nudo doble, dado que las caractersticas del hilo
insercin. Si se realizan con 2 suturas sueltas, la di- de sutura o la interposicin de tejido podra produ-
reccin de los puntos puede ser la misma, de abajo cir que el nudo se apretase y quedara fijo antes de
hacia arriba ya que es la posicin ms cmoda para llegar al msculo. Por ello se debe hacer primero un
el cirujano. En las resecciones cuando el punto se nudo simple y, traccionando de los dos cabos ob-
servar cmo queda el msculo sobre la esclera. Si la
posicin es correcta, se hace el segundo nudo sim-
ple manteniendo traccionado el cabo de la sutura
que lleva la aguja, de manera que el nudo se escurra
sobre el mismo hasta llegar al final. As queda fi-
jado, pero an y as se hace un tercer nudo simple.
Antes de cortar los cabos de la sutura se debe ob-
servar cmo queda la nueva insercin muscular, si
las suturas quedan en su sitio y si la zona media de
la insercin no queda combada. En caso de que no
fuese as, se coloca un nuevo punto donde sea preci-
so antes de cortar la sutura.
Una vez comprobada la correcta situacin se
cortan las suturas dejando margen de seguridad
Figura 4: Msculo retrocedido suturado a la esclera. para que no se deshaga el nudo (fig.4). vdeo4.
RESECCIN MUSCULAR una vez disecado el msculo, un milmetro por de-

trs de la reseccin deseada y antes de colocar las
En la reseccin muscular una vez disecado el suturas en el borde muscular(4). Algunos cirujanos
msculo, separndolo del septum intermuscular y colocan un miostato justo por delante de las suturas
de los ligamentos de contencin hasta unos 3 mm antes de cortar el msculo, para poder traccionar de
por detrs de donde se planea la reseccin, se intro- l y no de las suturas(5). Dado que en una reseccin
duce un segundo gancho y se traccionan ambos en se corta por el vientre muscular mientras que en un
sentido contrario exponiendo el cuerpo muscular. retroceso se corta por el tendn, y las fibras muscu-
Se observa entonces si la zona expuesta es suficiente lares estn ms vascularizadas que las tendinosas,
para la reseccin planeada, y en caso de que no sea la reseccin suele sangrar ms abundantemente, por
as se procede a disecar un poco ms hacia atrs. A lo que algunos cirujanos son partidarios de cauteri-
continuacin, con el comps se mide desde la inser- zar el borde muscular por delante del miostato, pero
cin hacia atrs los mm de ciruga que se quieran re- hay que estar muy atento a no cauterizar las suturas.
secar y a ese nivel se pasa la sutura de la forma ante- A continuacin se corta el mun muscular que
riormente explicada. Al igual que en el retroceso, se ha quedado adherido a la esclera. En este caso el
puede utilizar una sola sutura con doble aguja o dos corte no debe ser tan a ras, sino que es mejor dejar
suturas independientes. Se realiza el corte muscular un poco de tejido para que la traccin muscular no
por delante de la sutura dejando msculo suficiente lo rompa ya que es en esa zona donde se va a reali-
para que sta no se escurra. Hay que tener en cuenta zar la sutura escleral (fig.5).
que el efecto de la ciruga depende de dnde se ha Debemos considerar que en una reseccin mus-
puesto la sutura y no de dnde se realiza el corte. cular el msculo queda ms tenso de manera que
Para disminuir la posibilidad de prdida muscu- aumenta la traccin sobre los puntos, por lo que s-
lar hay quien coloca un punto central de seguridad tos deben quedar ms seguros que en un retroceso.
Figura 5: Reseccin muscular. Explicacin en el texto.

En caso de que tengamos dudas acerca de la capa- totalmente seguro de dnde quedar el msculo ad-
cidad de aguante de un punto es mejor poner otro herido(11), y se sugiere que se deberan modificar las
punto. De nuevo, se debe comprobar la posicin cifras quirrgicas al utilizar esta tcnica(12).
correcta de la nueva insercin evitando que quede Hay que considerar que la tcnica del Hang-
combada. vdeo7. back mantiene el arco de contacto y se ha compro-
bado que crece un tejido por encima de las suturas
que va desde el borde muscular hasta la insercin
OTRAS TCNICAS de la sutura en la esclera, formando un pseudoten-
dn(13), que hace que la traccin muscular se ejerza
Retroceso con Hang-back (sutura colgante) en el punto donde se ha colocado la sutura(14).
Se realiza la misma tcnica que en el retroceso
Esta tcnica est indicada en aquellos casos en normal pero los puntos de sutura se pasan o bien por
los que el lugar donde se tendra que realizar el el mun de la insercin primitiva (Hang-back) o
punto en la esclera es peligroso, bien porque sea bien por una zona de esclera posterior a la insercin
demasiado posterior cuando se realizan grandes re- que sea segura (Hemi hang-back). Una vez pasados
trocesos(6), o porque a ese nivel la esclera est muy los dos puntos se tracciona de ellos para que el ms-
adelgazada, por ejemplo grandes miopes o tras culo llegue al lugar donde las suturas entran en la es-
ciruga de retina, o porque pueda comprometer a clera. Con un comps en el que una de las ramas est
otros msculos, por ejemplo el oblicuo superior en donde sale el hilo de la esclera y la otra a lo largo de
grandes retrocesos de recto superior. Tambin est la sutura se marcan los mm de retroceso que quere-
indicada cuando tras una ciruga de retina el lugar mos realizar. En ese punto se coloca un portaagujas
donde se debera insertar el msculo es justo donde y sobre l se anudan los dos cabos de la sutura. A
est la banda de silicona. Hay cirujanos que la con- continuacin se deja que el msculo se deslice hacia
sideran para cualquier retroceso(7-9) y segn algunos atrs para dejar tensos los hilos (fig.6). Al igual que
estudios disminuye el astigmatismo postquirrgi- en el retroceso habitual se pueden utilizar dos suturas
co(10).Tiene la desventaja de que no se puede estar independientes o slo una con doble aguja. vdeo6.
Figura 6: Retroceso con hang-back. Una vez colocadas las suturas en el musculo y ste desinsertado se pasa la sutura por
la insercin primitiva 6-1 y se mide sobre la sutura los mm de retroceso que se quieren realizar 6-2, se pinza en ese punto
con un porta y se anuda a ese nivel 6-3. A continuacin se desliza el msculo hacia atrs, quedando sujeto a la insercin
primitiva por la sutura colgante 6-4.
Figura 7:Plicatura.
Plicatura muscular la insercin muscular hace que el efecto mximo del

msculo se produzca cuando el ojo rota en la di-
Para evitar la reseccin, se puede realizar un plie- reccin contraria de hacia donde se ha desplazado,
gue del msculo sobre s mismo de manera que su lon- porque es en esa posicin cuando el msculo est
gitud queda acortada teniendo el mismo efecto tensor ms tensado. Por ejemplo, si en un patrn V despla-
que una reseccin. Se puede realizar msculo sobre zamos los RM hacia abajo, cuando el ojo ascienda
msculo o msculo sobre esclera(4). Una vez puestas es cuando los RM tendrn ms fuerza llevando los
las suturas como en una reseccin habitual, en vez ojos hacia dentro, y si desplazamos los RL hacia
de cortar el msculo se pasa la aguja por la insercin arriba, cuando el ojo descienda los RL ser cuando
muscular o en la esclera por delante de la insercin, y tengan ms fuerza llevando los ojos hacia fuera co-
al traccionar las suturas el msculo forma un pliegue lapsando as el patrn V (fig.8).
(fig.7). vdeo8. De manera similar un patrn A se puede corre-
gir desplazando hacia arriba los RM(16) y hacia aba-
Las ventajas de la plicatura sobre la reseccin son:
jo los RL (fig.9).
Es una tcnica ms segura en cuanto a que al Se suele hacer de forma bilateral, los dos RM o
no cortar no se puede perder el msculo. los dos RL, aprovechando la ciruga planeada para
En los casos en los que exista peligro de isque- corregir la desviacin convergente o divergente
mia de segmento anterior porque se tenga que existente en PPM.
operar varios msculos, disminuye su riesgo La cantidad de desplazamiento suele ser entre la
ya que se puede evitar la captura de las arte- mitad y toda la anchura de la insercin (aproxima-
rias ciliares en la sutura(15). damente entre 5 y 10mm) (fig.10). Hay que tener
Es reversible. presente que el punto ms excntrico de la nueva
insercin se debe medir de forma radial al limbo.
Las desventajas son:
Es inestable porque la sutura se puede escurrir,
siendo menos frecuente si se sutura a la esclera.
Produce un abombamiento de tejido bajo la
conjuntiva que dependiendo de la localizacin
puede ser muy antiesttico.
Desplazamiento vertical de los rectos horizontales
Se utiliza en las siguientes circunstancias:
En patrn alfabtico Figura 8: Patrn V significa mayor XT o menor ET al mi-

rar hacia arriba y menor XT o mayor ET al mirar hacia
En los patrones alfabticos A o V, cuando no abajo. Se corrige descendiendo los RMs y ascendiendo los
existe alteracin de los msculos oblicuos o estos RLs (en los patrones alfabticos los RMs se deben despla-
ya han sido operados, el desplazamiento vertical de zar hacia el vrtice y los RLs hacia la base).
Si se desplaza el recto superior hacia el lado nasal

causa extorsin o disminuye la intorsin y aumen-
ta su poder aductor, disminuyendo el patrn V. Si
se desplaza el recto superior hacia el lado temporal
causa intorsin o disminuye la extorsin, disminuye
su poder aductor con lo que mejora el patrn A.
BIBLIOGRAFA
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Figura 9: Patrn A significa menor XT o mayor ET al mi- 2. Sevel D. The origins and insertions of the extraocular
rar hacia arriba y mayor XT o menor ET al mirar hacia muscles: development, histologic features, and clinical
abajo. Se corrige ascendiendo los RMs y descendiendo los significance. Transactions of the American Ophthalmo-
RLs (en los patrones alfabticos los RMs se deben despla- logical Society 1986; 84: 488-526.
zar hacia el vrtice y los RLs hacia la base). 3. Kushner BJ, Preslan MW, Vrabec M. Artifacts of mea-
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Cuando existen pequeas desviaciones verticales 5. Coats DK, Olitsky SE. Strabismus Surgery and its
asociadas a desviaciones horizontales el desplaza- Complications. Berlin: Springer-Verlag; 2007.
miento vertical de los rectos horizontales puede corre- 6. Alio JL, Chipont E, Mulet E, De La Hoz F. Visual
girlas. Si el ojo presenta una ligera hipotropa se des- performance after congenital nystagmus surgery using
extended hang back recession of the four horizontal
plazan hacia arriba los dos rectos horizontales y si est rectus muscles. Eur J Ophthalmol 2003; 13: 415-23.
en hipertropa se desplazan hacia abajo. La correccin 7. Repka MX, Guyton DL. Comparison of hang-back
obtenida sin embargo es pequea. Se considera que se medial rectus recession with conventional recession.
puede corregir 1DP de desviacin por cada milmetro Ophthalmology 1988; 95: 782-7.
de ciruga si se hacen los 2 msculos horizontales (ver 8. Breckenridge AL, Dickman DM, Nelson LB, Attia M,
fig. 16-17 del captulo 10.2 parlisis del III). vdeo5. Ceyhan D. Long-term results of hang-back medial rec-
tus recession. Journal of pediatric ophthalmology and
strabismus 2003; 40: 81-4.
9. Rodrigues AC, Nelson LB. Long-term results of hemi-
Desplazamiento horizontal de los rectos verticales hang-back lateral rectus recession. Journal of pediatric
Se utiliza para corregir patrones alfabticos y o 10. Betts C, Olitsky S. Corneal astigmatic effects of conven-
torsiones una vez comprobada que no existe altera- tional recession vs suspension recession (hang-back)
cin de los oblicuos o stos ya estn operados. strabismus surgery: a pilot study. Binocular vision &
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15. Wright KW, Lanier AB. Effect of a modified rectus
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diatr Ophthalmol Strabismus 1991; 28: 77-81.
Figura 10: Desplazamiento vertical. La insercin del recto 16. Ribeiro GD, Brooks SE, Archer SM, Del Monte MA.
medio se desplaza hacia arriba de manera que el borde infe- Vertical shift of the medial rectus muscles in the treatment
rior coincide con el borde superior de la insercin primitiva of A-pattern esotropia: analysis of outcome. Journal of
(vista del cirujano). pediatric ophthalmology and strabismus 1995; 32: 167-71.
3.8.3. Ciruga de los oblicuos

Josep Visa Nasarre
3.8.3.1. Ciruga en el msculo oblicuo superior
INTRODUCCIN TCNICAS DE REFUERZO
Las acciones del msculo oblicuo superior son: Plegamiento del tendn
INCICLOTORSIN. Con esta tcnica se consigue aumentar todas las

ABDUCCIN. acciones musculares.
DEPRESIN. Para realizar esta tcnica el primer paso es ais-
lar el msculo recto superior mediante una incisin
Probablemente la ciruga en el tendn del obli- conjuntival lmbica que, proporciona mejor visua-
cuo superior sea la ms difcil de realizar por su lizacin del campo quirrgico. Una vez aislado el
anatoma compleja y por su funcin muscular es- msculo recto superior mediante un gancho mus-
pecial. Es bsico recordar una serie de elementos cular, se retrae la cpsula de Tenon a lo largo del
anatmicos que nos ayudan a comprender cmo borde temporal de dicho msculo para visualizar el
funcionan las diferentes tcnicas quirrgicas que se tendn del oblicuo superior (fig.1).
usan en la ciruga del tendn del oblicuo superior. Para separar las fibras de la esclera se puede
El origen muscular est en el anillo de Fink pero utilizar un pequeo gancho muscular aunque al-
su origen funcional est en la trclea situada en la gunos cirujanos usan una esptula de iris que, pa-
zona nasal superior y anterior de la rbita. sndola por debajo de las fibras por el borde ante-
Su insercin escleral (amplia) est situada en rior, facilita su aislamiento (fig.2).
el cuadrante temporal superior, por detrs del Hay que intentar visualizar la vena vorticosa
ecuador. temporal superior que penetra en la esclera cerca de
Las fibras anteriores que cursan desde el cua- la unin del tercio posterior con los dos tercios an-
drante nasal en direccin temporal son anteriores teriores del tendn para no lesionarla y provocar un
al ecuador y responsables del movimiento de inci- sangrado importante. Una vez aislado el tendn y
clotorsin. Las fibras posteriores son responsables visualizndolo en su totalidad, para realizar el plie-
de la depresin y la abduccin (ver captulo 3.1). gue, se utiliza un gancho ms grande tirando hacia
La funcin muscular puede debilitarse o refor-
zarse y, puede realizarse de forma selectiva para
incidir en una o varias de las acciones de este
msculo.
Tcnicas de refuerzo:
Plegamiento del tendn.

Tcnica de Harada-Ito.
Tcnicas de debilitamiento:
Tenotoma.
Tenectoma.
Retroceso del tendn. Figura 1: Visualizacin del tendn del O.S. en el cuadrante
Tcnica de alargamiento del tendn. temporal superior por debajo del R.S. (Flecha negra). La
Tcnica de afilamiento del tendn. imagen corresponde a ojo izquierdo (visin del cirujano).
y de la magnitud de la desviacin previa. Se pasa

una sutura no reabsorbible preferiblemente de 5-0
6-0 (Mersilene) con un punto en la base del ple-
gamiento (figs.4 y 5). El pliegue del tendn se pue-
de suturar a la esclera o dejar sin suturar. Al final
de la ciruga se realiza el test de duccin y si se
considera que est demasiado tenso se puede aflo-
jar antes de dar por finalizada la ciruga(1) (figs.6
y 7). vdeo9.
Tcnica de Harada-Ito
La tcnica de Harada-Ito se usa para corregir

Figura 2: Se despega el tendn del O.S. con esptula de iris. la exciclotorsin, sobre todo si hay poca desvia-
cin vertical en PPM, sin afectar a las funciones
arriba, o bien se puede usar un instrumento especial musculares que realizan las fibras posteriores (ver
para el plegamiento que abarca el tendn pudiendo captulo 3.1) (2). Esta tcnica consiste en avanzar
gradarlo segn las necesidades y que nos permite las fibras anteriores del tendn del msculo obli-
pasar la sutura por la base (fig.3). cuo superior por delante del ecuador para reforzar
El plegamiento puede variar, desde 6 m hasta su accin torsional (recordar que el msculo obli-
15 mm, dependiendo de la laxitud del tendn (1) cuo superior es inciclotorsor). Se aborda el tendn
por el lado temporal del recto superior y con un
gancho pequeo se divide el tendn en dos partes
hasta 8-10mm de longuitud. Se separa aproxima-
damente el 25% de las fibras en la parte anterior
(dibujo 1A) y se sutura en la esclera con suturas
no reabsorbibles en un punto a 8mm posterior y
2mm superior del borde superior del msculo rec-
to lateral sin desinsertarlas de su insercin original
(dibujo 1B).
Con la modificacin de Fells de la tcnica cl-
sica de Harada-Ito, se desinserta la parte anterior
del tendn. Se puede realizar esta tcnica con su-
turas ajustables, teniendo como referencia la tor-
sin objetiva que se visualiza mediante oftalmos-
copa indirecta aunque con la sutura fija clsica
Figura 3: Se aisla el tendn del O.S.y se tira hacia arriba
con un gancho muscular. se han descrito excelentes resultados(3). vdeo10.
Figuras 4 y 5: Se pasa el punto de Mersilene por la base del pliegue del O.S.
Figura 6: Se visualiza el tendn del O.S.con la sutura en Figura 7: Tendn del O.S. plegado sin suturar a esclera
la base. (flecha negra).
Dibujo 1.
TCNICAS DE DEBILITAMIENTO Retroceso del tendn
Tenotoma y tenectoma Para realizar el retroceso del tendn del obli-

cuo superior se aisla y se separa el tendn en
Se pueden realizar por abordaje nasal o tempo- el lado temporal del recto superior. Se colocan
ral. El efecto de esta ciruga es mayor por va nasal. suturas en el tendn, cerca de la insercin es-
Se aisla el recto superior y mediante un separador cleral usando suturas reabsorbibles de 6-0. Se
de Bonn o de Desmarres se visualiza el tendn del desinserta de la esclera, y pasndolo por debajo
oblicuo superior. Cuando est localizado, se realiza del recto superior, se sutura en el cuadrante na-
un corte directamente a la fascia muscular que est sal superior por detrs del ecuador, para evitar
sobre el tendn. Se aisla con dos pequeos ganchos la limitacin de la depresin en abduccin y el
y se procede a cortar el tendn en su totalidad (te- patrn en V (4). La magnitud del retroceso va a
notoma) o se cortan 3/4 partes posteriores con lo depender del grado de desviacin prequirrgica.
que se debilita la accin abductora y depresora (te- La tcnica de retroceso del tendn puede reali-
notoma parcial posterior) (fig.8). vdeo11. zarse mediante sutura tipo hang-back o bien
En la tenectoma total se extirpa una porcin del mediante tcnica clsica de retroceso muscular
tendn. (fig.9). vdeo12.
Figura 8: Se muestra los

diferentes pasos en la teno-
toma de la parte posterior
del tendn del O.S. A) ten-
dn del oblicuo superior
aislado por zona nasal su-
perior (flecha). B,C y D)
Se realiza la tenectoma
de las fibras posteriores a
lo largo de todo el tendn
afectando al 1/3 posterior.
Corresponde a ojo izquier-
do.
Figura 9:A. Se pasan dos suturas de

Vicril 6/0 en la base del tendn ,en el
lado temporal del msculo Recto Supe-
rior. B. Una vez colocadas las suturas ,
se corta el tendn y se pasa por debajo
del msculo recto Superior. C. Se sutu-
ra el tendn, en el lado nasal ,por detrs
del ecuador. D. Se observa el tendn del
oblicuo Superior anudado en la esclera
(flecha). E. Posicin final del tendn en
el lado nasal de msculo Recto Superior.
(La ciruga corresponde a ojo derecho).
Tcnica de alargamiento del tendn El abordaje del tendn se realiza a nivel nasal
y como en las tcnicas descritas anteriormente, se
Esta tcnica est indicada para el tratamiento intenta evitar lesiones en las fascias musculares
quirrgico del sndrome de Brown(5) y fue descrita para minimizar las adherencias postquirrgicas.
por Wright en 1991. Ofrece ventajas sobre la teno- Se colocan dos suturas de 5-0 6-0 no reabsor-
toma o tenectoma del tendn ya que, en teora, bibles en el tendn, la primera a 3mm nasal del
minimiza el potencial de provocar parlisis yatrog- recto superior y la segunda sutura a 2mm nasal
nica del oblicuo superior, que se presenta en 85% de de la primera sutura. El tendn se corta entre las
los casos de estas cirugas. dos suturas y se coloca una porcin de banda de
silicona (240) que se sutura entre los dos bordes rreccin quirrgica del sndrome de Brown. Con-
cortados del tendn. Para el tratamiento quirr- sideramos que est indicada cuando se consigue
gico del sndrome de Brown la longitud recomen- negativizar el test de duccin forzada (fig. 11B),
dada de la banda es de 6mm (fig.10). siendo previamente positivo despus de insistir en
esta maniobra al inicio de la ciruga (fig.11A). Se
aborda el tendn por va temporal (fig.11C) y una
Afilamiento del tendn vez aislado (fig.11D) se pasa por debajo del recto
superior hacia el lado nasal de este msculo. Se ais-
Esta tcnica debilitante del oblicuo superior fue la el tendn de la vaina (fig.11E) y se inicia el afi-
descrita por Horta-Barbosa(6) en 1996 para la co- lamiento en toda la extensin del tendn (figs.11F
Figura 10:Alargamiento del tendn. A.

Se aisla el tendn del Oblicuo Superior
por via nasal y se colocan dos suturas de
Mersilene 6/0. B. Se corta el tendn entre
las dos suturas. C. Se coloca una porcin
de banda de silicona suturada a los dos
bordes cortados del tendn.
Figura 11: A. Test de duccin forzada positivo al iniciar la ciruga. B. El test se negativiza antes de iniciar la ciruga.
C. Abordaje temporal del tendn del oblicuo superior. Flecha negra indica la posicin del tendn con el recto superior
desplazado. D. Tendn del oblicuo superior aislado por va temporal. E. El tendn se visualiza en la zona nasal al pasarlo
por debajo del recto superior. F. Se inicia el afilamiento con tijera de Wescott. G. Fase final del afilamiento. H. Test de
duccin forzada negativo al finalizar la ciruga.
y 11G). Al finalizar la ciruga se vuelve a realizar el 3. Coats, D.K., Olitsky, S.E. Strabismus Surgery and
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3.8.3.2. Ciruga en el msculo oblicuo inferior
Las indicaciones de ciruga en el msculo oblicuo Miotoma.

inferior son varias y se exponen de forma especfica Denervacin y extirpacin.
en diferentes captulos de esta ponencia. En general
se realiza ciruga sobre el oblicuo inferior cuando Tcnicas de refuerzo:
hay una hiperaccin de dicho msculo clnicamente
significativa. La magnitud de la hiperaccin se gra- Avanzamiento con/sin reseccin.
da de +1 a +4 (de menor a mayor hiperaccin) (ver Plegamiento.
fig. 4, captulo 6). Las indicaciones son:
Parlisis del oblicuo superior TCNICA QUIRRGICA GENERAL

Hiperaccin primaria del oblicuo inferior SOBREOBLICUO INFERIOR
Desviacin vertical disociada
Desviaciones horizontales con hiperaccin del oblicuo
inferior conformando un patrn de desviacin en V Las generalidades de cualquier tcnica quirr-
gica en ciruga de estrabismo estn explicadas en el
Cuando la hiperaccin sea bilateral pero asim- inicio de este captulo. Los primeros pasos, comu-
trica, aunque en el ojo con menor hiperaccin sea nes a cualquier tcnica quirrgica que se use para
+1 se intervendr en ambos ojos. Los procedimien- debilitar el msculo oblicuo inferior son:
tos debilitantes del msculo oblicuo inferior son
autorregulables hasta cierto punto, de manera que,
el mismo procedimiento corrige mayor cantidad de Incisin conjuntival
hiperaccin en el ojo ms afectado y corrige menos
en el ojo menos afectado(1). La incisin conjuntival se realiza en el cuadran-
En este apartado se describen las tcnicas qui- te temporal inferior siendo muy importante la po-
rrgicas que son usadas con ms frecuencia en la sicin del globo ocular. El ayudante coge el globo
prctica diaria y que mejor ayudan en el manejo de ocular cerca del limbo corneal (en ojo derecho a las
este msculo(2). 7 horas y en ojo izquierdo a las 5 horas) y lo coloca
hacia arriba y hacia adentro. El cirujano pinza la
Tcnicas de debilitamiento: conjuntiva cerca del borde palpebral y la levanta.
Es fundamental que el primer corte incluya conjun-
Retroceso muscular. tiva y tenon (para la mejor visualizacin del ms-
Anteriorizacin. culo) (fig.1).
Transposicin nasal. Una vez realizado el corte inicial se coloca un
Miectoma. gancho en el recto lateral (fig.2) y con la ayuda de un
separador de Bonn se expone con facilidad el mscu- Toma del msculo

lo (fig.3). Se puede colocar otro gancho en el recto
inferior para ayudarnos en la exposicin muscular. Una vez visualizado el msculo se pasa un gan-
cho pequeo (gancho de Stevens o de Scobee) hacia
el suelo de la rbita y se realiza un movimiento de
rotacin hacia arriba para tener todo el msculo
cogido (fig. 4), retirando despus el gancho muscu-
lar del recto lateral. Si se ha cogido todo el ms-
culo, se visualiza un tringulo con la base blanca
que corresponde a la esclera sin fibras residuales. Se
diseca el msculo de la cpsula evitando romper la
parte posterior de ella para evitar la extrusin de la
grasa y as se previene la aparicin de adherencias
postoperatorias. Durante la ciruga sobre el oblicuo
inferior hay que tener cuidado con la vena vorticosa
temporal inferior que guarda una relacin anatmi-
ca ntima con este msculo (fig.5).
Figura 1:La imagen corresponde a ojo derecho.Incisin Una vez descritos los pasos iniciales en la ciru-
conjuntival en el cuadrante temporal inferior con la pinza ga del oblicuo inferior se describen a continuacin
del ayudante a las 7 horas y la pinza del cirujano cerca del las diferentes tcnicas quirrgicas que se realizan en
fondo de saco conjuntival levantando la conjuntiva. este msculo.
TCNICAS DE DEBILITAMIENTO
Retroceso
Despus de exponer el msculo con las tcnicas

descritas anteriormente (fig.6A), se desinserta de la
pared escleral con tijeras de Wescott previa coloca-
cin de una sutura de Vicril 6-0 (fig.6B).
Puede usarse un miostato para evitar perder el
msculo al desinsertarlo, aunque esta complicacin
es menos grave que si ocurre en un msculo recto.
Se puede cauterizar el borde proximal del msculo
para evitar el sangrado.
Figura 2: Se coloca el gancho muscular en el R.L. y en el R.I.
Figura 3: El separador de Bonn permite visualizar el m

sculo. Figura 4: Aislamiento del oblicuo inferior con gancho de
Stevens.
dependiendo de la cantidad de hiperfuncin del

oblicuo inferior:
El punto de insercion de Fink es 6mm poste-

rior y 6mm hacia abajo con respecto al bor-
de inferior de la insercin del recto lateral(3).
Esto equivale a un retroceso de 8mm (figs.7
y 8).
El punto de Schie-Parks es 3mm hacia abajo
y 2mm temporal a la insercin temporal del
recto inferior (4), y equivale a un retroceso de
10mm (figs.9 y 10).
El punto de Apt-Call(5) es 4mm posterior al
borde temporal de la insercin del recto infe-
Figura 5: Se visualiza la vena vorticosa temporal inferior rior.
entre oblicuo inferior y recto inferior (flecha).
Antes del cierre conjuntival es importante vi-
Una vez desinsertado, se sutura a la esclera sualizar la nueva insercin y dejar el msculo sin
(siguiendo la trayectoria muscular) en la posicin adherencias con el recto inferior, cpsula de tenon
que se determine previa a la ciruga, dependien- o conjuntiva para evitar restricciones en el posto-
do del grado de retroceso que se quiera realizar peratorio.
(figs.7-10). El cierre conjuntival se realiza con sutura no
El retroceso muscular se puede gradar segn la reabsorbible (6-0 7-0 vicril) con uno o dos pun-
cantidad de debilitamiento que se quiera realizar tos, segn las necesidades. vdeo14.
Figura 6: A. Aislamiento del msculo. B. Colocacin de sutura de 6-0 (Vicril).
Figuras 7 y 8: Punto de Fink situado 6mm inferior y 6mm hacia atrs desde el borde inferior del R.L.
Figuras 9 y 10: Punto de Schie-Parks. El msculo oblicuo inferior se sutura a 3mm temporal y 2mm posterior del borde
lateral del recto inferior (retroceso de 10mm).
Transposicin anterior
La transposicin anterior se realiza siguiendo

los mismos pasos que el retroceso, excepto que la
nueva insercin se localiza a nivel del borde tempo-
ral de la insercin del recto inferior (1mm anterior
o posterior de esta insercin), por delante del ecua-
dor del globo ocular (punto de Elliot-Nankin), sin
seguir el trayecto normal del msculo y con un
solo punto de anclaje en la esclera(6). En esta nueva
situacin el oblicuo inferior se hace depresor y se
puede provocar un cierto efecto restrictivo. Cuanto
ms anterior se inserta el msculo, especialmente
las fibras posteriores, mayor es el efecto debilitante. Figura 11: El punto de sutura escleral se sita a nivel de la
Es importante visualizar la zona de sutura al final inserccin del R.I.
de la ciruga antes del cierre conjuntival, para estar
seguros que no se ha englobado fibras del recto in- Otras tcnicas
ferior. Es una excelente tcnica cuando se requiere
un debilitamiento muy importante (fig. 11). Est Desinsercin muscular.
ms indicado realizarla de forma bilateral, porque Miectoma.
cuando se realiza en un ojo puede provocar una Miotoma.
asimetra en la elevacin y en la posicin del pr- Denervacin y extirpacin.
pado inferior(7) (ver captulo 3.10).
Son tcnicas algo ms rpidas, no necesitan su-
turas en esclera pero aunque se han publicado tra-
Transposicin nasal bajos donde se refiere la misma efectividad entre la
miotoma o miectoma que con retroceso, conside-
Esta tcnica fue descrita por Stager (8) para po- ramos que se presenta mayor porcentaje de hipoco-
tenciar el efecto debilitante de la ciruga sobre el rreccin. Otro aspecto por el que preferimos reali-
oblicuo inferior. Despus de aislar y desinsertar el zar el retroceso es porque as sabemos dnde est el
msculo en el cuadrante temporal inferior, se sutura msculo y en el caso de una miectoma el lugar de
en la zona nasal a 2mm nasal y 2mm posterior del la insercin es poco predecible(9). En la desinsercin
borde nasal del msculo recto inferior. Se recomien- muscular se pueden cauterizar los bordes muscula-
da usar suturas no reabsorbibles ya que las fibras res para prevenir hemorragias que en el postopera-
temporales posteriores estn sometidas a gran ten- torio inmediato son, en algunos casos, importantes
sin. (ver captulo 3.10).
TCNICAS DE REFUERZO BIBLIOGRAFA
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teral, se reinserta siguiendo el curso muscular por muscle insertions. Ophthalmic Surg, 1982. 13(2): p. 108-12.
encima del borde superior de dicho msculo. Se 6. Elliot, R.L., Nankin, S.J. Anterior transposition of the In-
puede aumentar el efecto realizando una reseccin ferior Oblique. J Pediat. Ophthalmology, 1981. 18: p. 335.
muscular (5-10mm). 7. Mims, J.L. Benefits of bilateral anterior transposition
of the inferior oblique. Arch. Ophthalmology, 1986.
104: p. 800.
8. Stager, D.R., Jr., et al. Nasal myectomy of the inferior
Plegamiento del oblicuo inferior
oblique muscles for recurrent elevation in adduction. J
AAPOS, 2004. 8(5): p. 462-5.
El plegamiento se realiza en el cuadrante infero- 9. Romero-Apis, D.A. Estrabismo. Aspectos Clnicos y
temporal usando suturas no reabsorbibles de 6/0. Tratamiento. 2010, Mexico.
3.8.4. Transposicin muscular

Alicia Galn Terraza
La transposicin muscular consiste en cambiar INCISIN CONJUNTIVAL

la posicin de un msculo para que as cambien los
vectores de fuerza y se pueda sustituir la funcin de Aunque se pueden realizar 2 incisiones en frnix
un msculo paralizado. en cuadrantes contiguos, lo ms habitual es realizar
Se utiliza en parlisis musculares, bien sea de una incisin lmbica que abarque 180.
causa neurgena o muscular, cuando no existe nin- Existen 2 tipos bsicos de transposicin, cada
guna fuerza de contraccin, o existe pero es an- uno de ellos con sus modificaciones. En el primer
mala y se quiere anular como en el sndrome de tipo se transpone todo el msculo, en el segundo
Duane. El objetivo de la transposicin es corregir la tipo se transpone solo una parte del mismo.
posicin primaria y conseguir la mxima cantidad
posible de campo visual binocular.
TRANSPOSICIN TOTAL
La transposicin del tendn muscular completo

fue inicialmente descrita por Knapp para tratamien-
to de la parlisis doble de elevadores(2), pero poste-
riormente se utiliz en la parlisis del recto lateral.
La tcnica consiste en realizar en primer lugar
una diseccin muy posterior del recto superior y del
recto inferior para liberarlos de los msculos obli-
cuos, del septum intermuscular y de los ligamentos
Figura 1: Incisiones conjuntivales para realizar la transpo- de contencin (poleas). A continuacin se pasan las
sicin. A: 180 con 2 incisiones de descarga. B: Incisiones suturas por los msculos a nivel de las inserciones
perilmbicas con 4 incisiones de descarga. como si se fuera a realizar un retroceso. Se secciona
el msculo por delante de las suturas y se comprue-
En la transposicin el cambio de la trayectoria ba que se mueva libremente y que no quede ningu-
del msculo afecta casi exclusivamente a la parte na adherencia. Seguidamente se sutura a nivel de
ms anterior y la parte posterior del msculo man- la insercin del recto lateral, el recto superior en el
tiene su trayectoria debido a las estructuras de con- borde superior y el recto inferior en el borde infe-
tencin de la rbita(1). rior, siguiendo la lnea de su insercin (fig.2).
Figura 2: Se transpone el recto superior a nivel de la insercin del recto lateral. Se colocan los puntos esclerales paralelos
a la insercin del recto lateral.
Figura 3: Transposicin de los rectos verticales sobre

recto lateral. En primer lugar se aisla el recto late-
ral y se pasa una seda gruesa a su alrededor (1). Se
coge el recto inferior con un gancho y se diseca ha-
cia atrs para liberarlo al mximo (2, 3). Se colocan
las suturas musculares (4) y se desinserta. Se repite
el proceso con el recto superior (5, 6, 7). Se colocan
las suturas perpendiculares al recto lateral, suturando
el recto superior (8, 9, 10) y luego el recto inferior
(11). Al quedar suturadas 10mm por detrs de la in-
sercin (12)ya no precisa el punto de fijacin escleral
de Foster. Se inyecta la toxina botulnica directamente
en el cuerpo muscular del recto medio cogido entre dos
ganchos. (13).
y no paralelas, similar a la tcnica descrita por

Knapp. En la actualidad es la tcnica que pre-
fiero (fig.3).
Colocar una sutura no reabsorbible entre el ms-
culo transpuesto y la esclera a 16mm del limbo
junto al recto lateral cogiendo 1/4 del msculo(3)
(fig.4) o colocar la sutura uniendo directamente
el msculo transpuesto al paralizado(4).
Tcnica de preservacin de las arterias ciliares
anteriores: Cuando existe riesgo de isquemia se
puede intentar conservar las arterias ciliares an-
teriores en su sitio sin cortarlas. Para ello se rea-
liza una diseccin meticulosa entre las arterias y
el msculo previa a la seccin muscular(5) (fig.5).
TRANSPOSICIN PARCIAL
Figura 4: Transposicin total. Fijacin escleral con punto
de Foster. Antes de la utilizacin rutinaria de la toxina bo-
tulnica para debilitar al recto medio se utilizaba el
La transposicin se suele acompaar de un de- retroceso quirrgico, lo que implicaba que en una
bilitamiento del msculo antagonista al paralizado transposicin total se deba seccionar tres msculos,
(el recto medio en el caso de parlisis del recto late- con lo que exista el riesgo de isquemia del segmento
ral o el recto inferior en la parlisis del recto supe- anterior. Para evitarlo se utilizaban tcnicas de trans-
rior). vdeo15. Este debilitamiento se sola hacer posicin parcial, de manera que se intenta preservar
mediante retroceso quirrgico pero en la actualidad al menos una de las arterias ciliares del recto superior
es ms frecuente realizarlo mediante la inyeccin de e inferior. Sigue siendo una opcin a considerar en los
toxina botulnica. vdeo16. casos de parlisis en los que se ha realizado anterior-
mente retroceso y reseccin de los rectos horizonta-
Modificaciones les, y en casos de recto lateral desinsertado por trau-
matismo o perdido en una ciruga, en los que existe
Algunas modificaciones a esta tcnica son: un riesgo alto de isquemia del segmento anterior.
Tcnica de Jensen: Una vez disecados por com-
Colocar las inserciones de recto superior y pleto los recto superior inferior y lateral unos 15mm
recto inferior perpendiculares al recto lateral posterior a su insercin, se realiza un ojal en mitad
Figura 5: Transposicin total con preservacin de las arterias ciliares del recto superior.
Figura 6: Transposicin parcial: tcnica de Jensen.
del cuerpo muscular por el que se pasan dos ganchos Modificaciones

y se tracciona de ellos para separar cada msculo en
2 mitades. Se pasa un lazo de una sutura no reab- Modificacin de Wright: Se aade una sutura
sorbible tipo mersilene 5-0 cogiendo 2 mitades con- de las mitades transpuestas con el recto lateral
tiguas de cada msculo (mitad temporal del recto a unos 6mm posterior a su insercion(7).
superior con mitad superior del recto lateral y mitad
temporal del recto inferior con mitad inferior del rec-
to lateral) y se anudan de manera que la unin queda
a nivel del ecuador, a unos 12 mm del limbo. Esta
sutura se puede fijar tambin a la esclera para evitar
su desplazamiento. Los msculos no se desinsertan
por lo que no se cortan las arterias ciliares (fig.6).
Tcnica de Hummelsheim: En este caso se dise-
can igualmente el recto superior y el recto inferior y
se separan en 2 mitades como en la tcnica de Jen-
sen. Se coloca una sutura en las mitades temporales
que se van a transponer y se cortan a nivel de la
insercin, suturndolas a nivel de la insercin del
recto lateral (fig.7). Es una tcnica a tener en cuen-
ta para suplir un msculo perdido al minimizar el
riesgo de isquemia (ya que el msculo perdido no
puede aportar irrigacin).
Tcnica de Nishida en la que se suturan a la es-
clera a nivel del recto lateral las mitades temporales
de los rectos verticales sin desinsertarlos(6). Figura 7: Transposicin parcial Tcnica de Hummelsheim.
Figura 8: Traumatismo con seccin de recto lateral. A-1-2-3. En la RMN se observa el recto lateral desplazado y solo adhe-
rido a la esclera por tejido conjuntival A-4. Se decidi esperar para ver si el RL se adhera a la esclera y se inyect toxina
botulnica en el recto medio con lo que se obtiene un centrado en PPM y se evita la contractura del RM (se observa el efecto
de la toxina por la ptosis y la paresia del recto medio). B-1-2-3-4. Se realiz una transposicin muscular total de RS y RI
sobre RL con inyeccin de toxina botulnica en el RM y en el postoperatorio inmediato se observa ptosis, exotropa y dfi-
cit de adduccin por el efecto de la toxina. C-1-2-3-4. En el postoperatorio tardo se obtiene un buen centrado en posicin
primaria, 30 grados de abduccin y dficit de aduccin D-1-2-3.
Modificacin de Brooks: Se realiza una resec- 2. Knapp P. The surgical treatment of double-elevator pa-
ralysis. Transactions of the American Ophthalmologi-
cin de 4-6 mm de las mitades transpuestas
cal Society 1969; 67: 304-23.
con lo que aumenta su traccin(8). 3. Foster RS. Vertical muscle transposition augmented
La modificacin de Carlson Jampolsky (9) a la with lateral fixation. J AAPOS 1997; 1: 20-30.
tcnica de Hummelsheim consiste en hacer una 4. Coats DK, Olitsky SE. Strabismus Surgery and its
transposicin parcial de las mitades temporales Complications. Berlin: Springer-Verlag; 2007.
de los rectos verticales, que se unen entre ellos 5. McKeown CA, Lambert HM, Shore JW. Preservation
por debajo de recto lateral y la sutura se pasa a of the anterior ciliary vessels during extraocular muscle
surgery. Ophthalmology 1989; 96: 498-506.
travs de la insercin del recto lateral dejndola
6. Nishida Y, Inatomi A, Aoki Y, et al. A muscle transpo-
ajustable. La asocian a un retroceso ajustable sition procedure for abducens palsy, in which the halves
del recto medio. Esta tcnica tiene la ventaja de of the vertical rectus muscle bellies are sutured onto the
ser ajustable, disminuir el riesgo de isquemia y sclera. Jpn J Ophthalmol 2003; 47: 281-6.
de aparicin de alteraciones verticales con bue- 7. Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. New
nos resultados segn algunos autores(10). York: Springer; 2007.
8. Brooks SE, Olitsky SE, de BRG. Augmented Hum-
melsheim procedure for paralytic strabismus. J Pe-
El funcionamiento de la transposicin as como diatr Ophthalmol Strabismus 2000; 37: 189-95; quiz
sus complicaciones est explicado en el captulo 226-7.
10-4 parlisis del VI. 9. Carlson M, Jampolsky A. An adjustable transposition
Si hay riesgo de isquemia del segmento anterior procedure for abduction deficiencies. Amer J Ophtal-
quizs es mejor la incisin en frnix que la lmbica(11). mol 1979; 87: 382.
10. Ejzenbaum F, Pinto JR, Souza-Dias CR, Goldchmit
M. Treatment outcomes in VI nerve palsy corrected by
Carlson & Jampolsky technique. Arq Bras Oftalmol
BIBLIOGRAFA 2007; 70: 967-70.
11. Fishman PH, Repka MX, Green WR, DAnna SA, Gu-
1. Miller JM, Demer JL, Rosenbaum AL. Effect of trans- yton DL. A primate model of anterior segment ische-
position surgery on rectus muscle paths by magnetic mia after strabismus surgery. The role of the conjuncti-
resonance imaging. Ophthalmology 1993; 100: 475-87. val circulation. Ophthalmology 1990; 97: 456-61.
3.8.5.Fadenoperacin
Juan A Garca de Oteyza Fdez.-Cid, Gonzalo Garca de Oteyza Delbes
La fadenoperacin de Cppers ha representado convergente a divergente) por predominio del

uno de los avances ms importante de la Estrabolo- antagonista homolateral.
ga del ltimo tercio del siglo XX y ello no solamente Los lmites de retroinsercin de un msculo
por lo que represent desde el punto de vista quirr- vienen marcados por su arco de contacto, el
gico sino tambin por el cambio de pensamiento que cual vara en relacin a la longitud axial del
introdujo en investigadores y clnicos acercando dos ojo y la edad. Cuanto mayor es el retroceso
entidades hasta entonces ignoradas como son el es- muscular, la fuerza rotatoria disminuye por
trabismo y el nistagmus. Por ello, hemos credo con- acortamiento del brazo de la palanca(2) (fig.1).
veniente introducir un captulo independiente espec-
fico de este tema. Estas premisas de respeto del equilibrio agonis-
ta/antagonista y del arco de contacto son vlidas y
Por los estudios realizados a finales de los 60 y aplicables a los casos de estrabismo concomitante
principios de los 70 sobre fisiologa motora ocular y divergente o convergente en los que la concomitan-
acerca de las consecuencias de los desplazamientos cia debe ser conservada despus de la operacin(3).
de los msculos sobre los movimientos del ojo, se Cppers haba realizado, siguiendo las indica-
lleg a las siguientes conclusiones: ciones de Bietti y Bagolini(4), grandes retroinsercio-
nes de los rectos medios para intentar solucionar
La retroinsercin excesiva de un msculo, sin algunos tipos de nistagmus, comprobando que en
ser contrarrestada por la reseccin correspon- muchos casos se produca una divergencia postqui-
diente a nivel del msculo antagonista homo- rrgica en posicin primaria de mirada. Para sol-
lateral, provoca un cabalgamiento excesivo de ventar este problema ide un procedimiento de de-
los filamentos de miosina con los de actina a bilitamiento muscular que siendo importante (ms
nivel de la sarcmera, que dificultan la con- all del ecuador) respetara a su vez el equilibrio con
traccin muscular (1). El relajamiento muscu- el antagonista homolateral y para ello practic a di-
lar inducido provoca transformaciones en su cho msculo una miectoma de la misma longitud
estructura que a la larga le lleva a un estado de que el retroceso. Con ello consigui el efecto par-
rigidez sin elasticidad, esto es a la contractura tico deseado manteniendo el equilibrio tnico con
del mismo con la consiguiente limitacin del el recto lateral pero evitando la relajacin muscular
movimiento en el campo de accin del ms- responsable de la divergencia postquirrgica y las
culo retroinsertado. Asimismo, se producir transformaciones que llevan ms tarde a la contrac-
un cambio en la posicin del ojo (si estaba tura del msculo operado. En 1994, Scott(5) publica
una tcnica parecida en la que reseca el msculo en
la misma cantidad que lo retrocede.
Posteriormente Cppers se dio cuenta de que la
miectoma realizada, haca de la intervencin un
procedimiento mutilante e irreversible y lleg a la
conclusin de que fijando el msculo retroecuato-
rialmente por unas suturas a ms de 12mm de la
insercin anatmica consegua el mismo objetivo
paresiante pero con menos dao y haba la posibili-
dad de deshacer el procedimiento en caso necesario.
Cppers denomina su tcnica como procedimien-
to del hilo(3).
Desde entonces han sido numerosos los inten-
tos de cambiar el nombre de la tcnica hacia un
Figura 1: La retroinsercin excesiva de un msculo lleva a apelativo ms descriptivo como el de miopexia re-
su paresia y contractura. troecuatorial(6), mioescleropexia retroecuatorial(7) o
la desafortunada sutura de fijacin posterior (8). desplazamiento muscular si bien algo ms cuidado-
Sin embargo, el apelativo que ha perdurado es el de sos, porque tanto la profundidad como la estrechez
operacin del hilo o simplemente faden. del campo operatorio dificultan este paso.
Por lo tanto el principio de la intervencin es Es muy importante tener siempre bien localiza-
crear una segunda insercin muscular. La disminu- das las venas vorticosas a ambos lados del msculo
cin de la accin del msculo est en relacin con la ya que siempre se encuentran en las proximidades
distancia de colocacin de las suturas y la talla del del lugar de colocacin de las suturas. Asimismo
globo. En la prctica para que el procedimiento sea hay que controlar en todo momento la arteria ciliar
eficaz se deben colocar los hilos entre 12 y 14mm de larga posterior que transcurre por la parte inferior
la insercin original en el caso del recto interno. Las del msculo en direccin posteroanterior.
bases geomtricas sobre las cuales se fundamenta la En la descripcin de su tcnica, Cppers desin-
intervencin han sido exhaustivamente explicadas serta el msculo para tener un campo operatorio
por Cppers(3). ms amplio y pasa las suturas en la zona central del
Esta intervencin no modifica el ngulo de des- vientre muscular reinsertando de nuevo el msculo
viacin en posicin primaria de la mirada pero en su lugar original si no tena prevista una retroin-
disminuye la eficacia del msculo en su campo de sercin asociada. Mhlendyck(10) ancla el msculo
accin provocando una paresia del mismo. A este a la esclera de igual manera que Cppers pero sin
procedimiento se le puede asociar una retroinser- desinsertarlo.
cin muscular la cual s variar la posicin del glo- Esta tcnica, farragosa, fue rpidamente suplida
bo en posicin primaria para corregir el factor est- por otras variantes que simplificaban extraordinaria-
tico de la desviacin. mente la intervencin y eran ms rpidas e igual de
eficaces. En ninguno de los procedimientos propues-
tos se desinserta el msculo salvo que se asocie una
TCNICA QUIRRGICA. vdeo17 retroinsercin. Las diversas variantes se polarizan
en la forma de anudar el msculo en la esclera y as,
Al ser el recto medio el msculo en el que se Deller(6) partiendo de la variante de Decker(11) fija el
practica esta ciruga con mayor frecuencia, la des- msculo por medio de dos puntos uno a cada lado
cripcin de la tcnica siempre ir referida a dicho englobando los tercios externos del mismo ajustn-
msculo. dolo primero con una triple lazada seguida de una
La incisin conjuntival a realizar puede ser tan- doble y finalmente una simple para, de esta manera,
to la lmbica de Harms como la de Swan. Es im- no realizar un estrangulamiento de la vasculariza-
portante liberar todos los alerones y adherencias cin muscular. Este procedimiento es el que a noso-
perimusculares evitando lesionar el msculo y la tros nos resulta ms fcil y sencillo y es el que utili-
vaina perimuscular, teniendo buen cuidado al ha- zamos de forma rutinaria. Qur(12) realiza el anclaje
cer la diseccin de no provocar una hernia de grasa del msculo por medio de un punto en la esclera que
orbitaria en el campo operatorio, la cual complica pasa luego por debajo del mismo dando un nuevo
notablemente el acto quirrgico y adems puede ser punto escleral en el otro lado para acabar anudando
responsable de problemas adherenciales y resulta- los cabos por encima del msculo en su totalidad. Es
dos indeseados. lo que se conoce con el nombre de sanglage. Cas-
Como la zona en la cual se emplazan las sutu- tiella(13) realiza tambin una ciruga similar aunque
ras est situada entre 12 y 14 mm de la insercin no pasa la sutura por debajo del msculo sino por
anatmica es imprescindible un buen ayudante que encima. Es el llamado hilo en puente.
traccione bien del msculo con un gancho y que ex- Aunque en los estudios originales de Adels-
ponga un amplio campo operatorio ayudndose de tein (14) se deca que la inervacin motora persiste
un buen separador de Desmarres o de Bonn en la en el sector proximal del msculo, la inactividad
zona donde se colocarn las suturas. de esta porcin lleva a la larga a la atrofia de las
Las suturas utilizadas para fijar el msculo de- fibras musculares. Es por esto que si es necesario,
ben ser de material no reabsorbible como Dacron o por cualquier motivo, realizar una reintervencin es
Mersilene de 5/0 aunque hay autores como Castie- mejor llevarla a cabo a los 6 meses de la primera,
lla(9) que ocasionalmente utilizan suturas reabsorbi- pues las adherencias a la esclera y la atrofia muscu-
bles para disminuir el efecto de la ciruga. Las agujas lar no se han constituido todava.
deben ser espatuladas y mejor semicirculares. Bajo el mismo principio de accin, otros auto-
El paso de la aguja por la esclera debe ser similar res han sugerido procedimientos cuyo objetivo es
al que efectuamos en el resto de procedimientos de crear una zona adherencial musculo-escleral. As
Weiss (15) utiliza su falso hilo, Joulou (16) diater-

mia retroecuatorial, Vukov(17) termocauterizacin y
Flick(18) la realiza con un pegamento tisular.
En el caso de tener prevista una retroinsercin
muscular es conveniente pasar previamente las su- Figura 2:Aunque en PPM (a la izquierda) la paciente
turas por la esclera a la distancia prevista antes de est ortofrica, la faden en RMI ha provocado una limita-
desinsertar el msculo pues la traccin que podemos cin de la adduccin del ojo izquierdo en dextrovoversin.
ejercer con un gancho a nivel de la insercin original
es mayor. Una vez desplazado el msculo se procede INDICACIONES
en un segundo tiempo al paso de las suturas.
La fadenoperacin, por tanto: Cuando Cppers public en la SEE la opera-
cin del hilo, limit su utilizacin al fenmeno de
Modifica o anula el arco de contacto del ms- blocaje en el nistagmus para eliminar el efecto del
culo disminuyendo el efecto rotador sobre el impulso inervacional, y a la terapia de la fijacin
globo en beneficio del efecto de traccin. excntrica para provocar un impulso inervacional
Tiene una escasa o nula influencia sobre la elevado en la mirada de frente(3). En dicha publi-
posicin primaria de mirada salvo que se pro- cacin concluye diciendo que con prudencia se
duzca un estiramiento exagerado del msculo debera ensayar este procedimiento en casos des-
durante la intervencin o se asocie una ciruga esperados.
convencional. En el Congreso de la ISA (20) propone su inter-
Respeta el tono muscular. vencin para:
Crea una paresia artificial modificando en
teora el factor inervacional. Se produce un Provocar o aumentar impulsos nerviosos en
reajuste en la inervacin de tal manera que la una direccin determinada de la mirada.
inervacin suplementaria enviada al msculo Creacin de una parlisis artificial de acuerdo
operado influye sobre el sinergista contrala- con el principio de parlisis del ojo derecho/
teral. parlisis del ojo izquierdo para restaurar un
Es reversible. Est claro que cualquier mscu- movimiento binocular coordinado.
lo que se opera sufre modificaciones tanto his- Prevencin de la manifestacin de numerosos
tolgicas como fisiolgicas(19). En este sentido factores inervacionales como en el nistagmus.
podramos decir que la faden es parcialmente
reversible al igual que el resto de tcnicas en
las que se manipulan los msculos y tejidos A)Provocar un aumento de impulsos nerviosos
perimusculares. enuna direccin determinada de la mirada
Las recidivas se suelen presentar antes de los seis La faden en la fijacin excntrica fue una de
meses siguientes de la operacin y se deben o bien las primeras indicaciones de Cppers y que
a que el anclaje no se realiz suficientemente atrs levant una gran expectacin porque abra
o bien a una insuficiente presa escleral con la con- la posibilidad de recuperar casos de amblio-
siguiente migracin hacia delante de las suturas. pas profundas en las cuales otros mtodos
Las reintervenciones no son ms complicadas haban fracasado. La indicacin est basada
de ejecutar que una retroinsercin simple, si bien en la observacin de que existen casos de fi-
a veces puede resultar dificultosa la diseccin de la jacin excntrica que se recentran en alguna
parte de msculo anterior a la faden. Por ello no posicin de la mirada (fijacin excntrica con
deben llevarse a cabo ms all de seis a doce meses elemento partico). La faden colocada en el
despus, ya que las adherencias son ocasionalmente msculo antagonista al presuntamente par-
tan slidas que resulta imposible pasar un gancho tico creara de esta manera una modificacin
entre el msculo y la esclera. del valor espacial de la retina que conducira
La faden produce una limitacin del movimiento a un recentramiento de la fijacin(3).
lo cual es en s mismo el objetivo de la intervencin. En ciertas ptosis (21) en las que el ojo afecto
Esta limitacin es hasta cierto punto incontrolable est en ligera hipotropa y con un buen signo
(no siempre se produce), puede resultar antiesttica de Bell, la faden en el recto superior contrala-
en alguna posicin de la mirada aunque tambin teral puede solventar el problema en posicin
puede ceder con el paso del tiempo (fig.2). primaria de mirada.
B)Creacin de una parlisis artificial segn Cppers la patogenia de un elevado nmero

elprincipio paresia/contraparesia de casos de estrabismo convergente a los que
denomin bloqueo. La forma mayor o ms
La realizacin de una faden en el msculo si- intensa de este cuadro de nistagmus bloquea-
nergista contralateral del paralizado pretende una do lo constituye el llamado por Cppers sn-
doble accin: drome de bloqueo del lactante, que asocia
una adduccin bilateral (fijacin cruzada) a
Por un lado, al crear una paresia en el msculo una pseudoparlisis de los rectos laterales.
operado y disminuir la capacidad de rotacin Las formas menores o lbiles se caracte-
del mismo mejorar el movimiento conjugado rizan por una variabilidad en el tiempo y/o
hacia el lado del msculo originalmente para- espacio y/o una incomitancia (de versin, la-
lizado. teralidad, lejos-cerca, etc.).
Por otro, para que el msculo operado pueda
contraerse deber recibir un mayor impulso En 1976 Qur (24) corrobor electrooculogrfi-
inervacional, lo que por la ley de Hering afec- camente que en ms de un 60% de las endotropas
tar tambin a su agonista contralateral (el apareca una disinergia cintica disociada (diferente
paralizado) y mejorar su funcin. a la de las parlisis) que coincida con la descripcin
clnica de bloqueo descrita por Cppers.
La ventaja de la intervencin radica en que no Pero, para poder etiquetar un estrabismo con-
se va a modificar la posicin de los ojos en PPM vergente de bloqueo haba que demostrar que:
y nicamente la intervencin surtir efecto cuando
los ojos se movilicen en el campo de accin del ms- La endotropa es la consecuencia de un nis-
culo paralizado. tagmus.
Por estos mismos argumentos se puede utilizar La aduccin es un fenmeno de bloqueo.
en los sndromes restrictivos como el de Duane(22,23) Existe un ngulo variable.
en el que una faden sobre el recto medio del ojo sano
mejorar la esttica en la lateroversin afectada. Para ello se describieron una serie de maniobras
y tests cuyo objetivo era desenmascarar el nistag-
mus [nistagmus en la mirada lateral que se mani-
C)Prevencin de la manifestacin de numerosos fiesta antes que en mirada extrema (25)], evidenciar
factores inervacionales una limitacin de la aduccin [maniobra de Cp-
pers, signo del STOP de Corcelle (26)] o demostrar
Si bien en su primera indicacin Cppers slo la variabilidad angular [diferencia del ngulo de es-
habl del nistagmus en este bloque de indicaciones, trabismo en la oscuridad(27)]. Como la positividad
lo cierto es que rpidamente otros autores incorpo- de las pruebas se daba en un alto porcentaje de en-
raron a todos aquellos tipos de desequilibrios ocu- dotropas, muchos estrablogos llegaron a afirmar
lomotores de tipo inervacional como por ejemplo que el nmero de bloqueos que vean en sus con-
la DVD. sultas oscilaban entre el 60 y el 80%(28,29). Nosotros
Para Cppers los nistagmus se pueden clasificar en 1981 publicamos un trabajo clnico en el que el
con arreglo a sus mecanismos de compensacin 100% de endotropas estudiadas encontrbamos al-
gn signo de bloqueo, llegando por ello a afirmar
1. Sin mecanismo de compensacin: que posiblemente todas las endotropas tienen al
Nistagmus pendular. nistagmus como factor desencadenante, siendo el
2. Con mecanismo de compensacin limitado: estrabismo un mecanismo motor para contrarres-
Sensorial: tarlo total o parcialmente(30).
Nistagmus latente. Paralela y simultneamente a las teoras de Cp-
Motor: pers sobre el nistagmus como base patognica del
Tortcolis. estrabismo convergente, Weiss(31) introduce los tr-
Convergencia (adduccin uni o bilateral). minos de espasmo (contraccin muscular fcilmen-
Mixto: Combinacin de las anteriores. te relajable), y contractura (contraccin muscular
3. Con mecanismos de compensacin mlti- difcilmente relajable) para explicar la variabilidad
ples desarrollados de manera ptima y que e incomitancia de muchos estrabismos, oponindo-
se sustituyen o relevan continuamente entre se a aceptar el nistagmus como base patognica de
ellos para bloquear el nistagmus. sta es para los mismos.
Bien sea como consecuencia de un bloqueo en Por lo tanto si asumimos como cierto que la fa-
aduccin de un nistagmus o por un espasmo en den es la ciruga de los ojos rectos y que su meca-
convergencia de origen no acomodativo, la faden se nismo de accin es puramente adherencial deduci-
postula como la intervencin idnea para todos aque- remos perfectamente sus indicaciones.
llos casos de estrabismo en los que hay un componen-
te dinmico o variable.
As pues, desde entonces se admite que en todo 1.Endotropas congnitas (sndrome del bloqueo
estrabismo hay que distinguir: dellactante)
Un ngulo mnimo o esttico ligado a facto- Fue una de las indicaciones principales de la fa-
res msculo-ligamentosos o de contractura y den y nosotros la aplicbamos de forma sistemti-
subsidiario de una ciruga clsica o convencio- ca, aislada y bilateral en todos los casos(34,35). Nos
nal. Representa el mnimo ngulo encontrado vimos obligados a asociarla a ciruga convencional
a lo largo de varias exploraciones, de lejos y ante la inconstancia e imprevisibilidad de los re-
con un cover-test unilateral y poco disociante. sultados, y al asumir que este tipo de endotropas
Un ngulo mximo o dinmico esencialmente presentan asimismo un ngulo esttico importante.
variable e imputable al espasmo en convergen- Durante unos aos asociamos ciruga convencional
cia o bloqueo subsidiario de la faden. Repre- de retroinsercin-reseccin sobre el ojo no domi-
senta el mximo ngulo encontrado en clnica nante y en la actualidad retroinsercin bimedial(36),
y se explora de cerca, con un test morfoscpi- siempre y cuando no se asocie un importante tort-
co y un cover-test muy disociante (fig.3). colis discordante en cuyo caso preferimos las am-
plias retroinserciones de los rectos medios(37).
Tras una primera poca de confusin (las indi-
caciones no estaban claras) y euforia (serva para
todo), el tiempo, seguimiento y experiencia sobre 2. Endotropas variables(38-43)
los resultados fueron colocando las cosas en su
sitio y aunque las indicaciones se hayan restrin- Constituyen la indicacin principal. Son aque-
gido, la faden sigue teniendo numerosas indica- llas en las que una vez descartado el factor aco-
ciones y ventajas con respecto a otras tcnicas modativo, el ngulo puede variar en el tiempo y/o
quirrgicas. espacio (44). Los signos clnicos ms caractersticos
Para poder encontrar sentido a esta interven- de este tipo de endotropas son la hiperaduccin o
cin hay que contestarse a dos preguntas claves(32): exceso de convergencia no acomodativo y la inco-
mitancia de al menos 10dp entre lejos y cerca, en
Es la ciruga de los ojos rectos en PPM? Si versin, o en mirada lateral.
la respuesta fuera que no, la faden no tendra Nosotros en el momento actual seguimos distin-
ninguna ventaja con respecto a la retroinser- guiendo entre ngulo mnimo y ngulo mximo y
cin retroecuatorial simple. realizamos una ciruga clsica asociada a una fa-
Es una ciruga inervacional o adherencial? den(45). Tanto la dosificacin como las indicaciones
Aunque en sus inicios se intent explicar su especficas en el captulo de las endotropas siguen
mecanismo de accin como reequilibradora siendo las mismas que las expuestas por Susn en
de inervaciones o anuladora de impulsos iner- 1993(46):
vacionales excesivos, lo cierto es que la faden
juega un papel adherencial o de freno sobre el Cuando el ngulo mnimo es cero (disociando
msculo al que se aplica y por ello la frase que al mximo) indicamos una faden bilateral.
en su da utilic de forma grfica, la faden es En nuestra experiencia(47) la faden con suturas
un freno para las pasiones del recto medio(33) no reabsorbibles no modifica el ngulo mni-
creo que sigue siendo vlida hoy en da. mo cuando ste es igual a cero. Su utilizacin
disminuye la incomitancia en un 60% siendo
el porcentaje de xitos con esta tcnica del
60%. Fueron reintervenidos el 30% de casos
de los que solo 3 (6,4%) por exotropa.
Si el ngulo mnimo es menor de 15dp, a la
Figura 3: Componente esttico y dinmico de los estrabis- faden bilateral asociamos un retroceso del
mos variables. recto medio del ojo desviado de 2-3mm.
Por encima de 20dp realizamos siempre una Parlisis del III n.c.: En la parlisis completa
ciruga convencional asociada a una faden la faden no tiene indicacin alguna. En las in-
bilateral. Nosotros no variamos nuestra do- completas que afectan a un msculo:
sificacin de ciruga convencional cuando la Recto medio: Tanto en la parlisis total
asociamos con la faden a diferencia de Roth y como en la parcial hay autores(57,59) que pre-
Speeg-Schatz(48) que disminuyen 1/3 las cifras conizan una faden en el recto lateral contra-
de ciruga convencional con el argumento de lateral a 15mm de la insercin escleral.
que la faden aumenta un 50% el efecto de un Recto superior: En los casos en los que el ojo
retroceso. paralizado es el fijador, siempre y cuando la
En todos los casos el resultado postoperato- funcin del msculo no est muy afectada, la
rio inmediato debe ser de ligera divergencia, faden en el recto superior contralateral est
o incluso no debe sorprendernos una gran di- indicada asociada o no al debilitamiento del
vergencia, la cual est en relacin directa al oblicuo inferior contralateral. La pseudoptosis
estiramiento al que se haya podido someter originada por la hipotropa del ojo afecto cuan-
al msculo para la colocacin de las suturas do el sano es fijador se puede tambin benefi-
(strech-effect), por la invasin de grasa u otros ciar de una faden en el recto superior sano(60).
factores adherenciales en el campo operato- Recto inferior: Tanto en los casos de ojo sano
rio. La evolucin postoperatoria demuestra fijador como en los de ojo afecto fijador se
que el efecto inicial cede con el paso del tiem- puede practicar una faden en el recto inferior
po y por ello nosotros no realizamos una rein- contralateral(55,61).
tervencin antes de los seis meses.
5. Sndromes de retraccin
3. Endotropas recidivantes
En el Sndrome de Duane se ha propuesto la fa-
Endotropas en las que se ha realizado previa- den en el recto medio del ojo sano(62,63) asociada o
mente una ciruga convencional de recesin-resec- no a ciruga sobre el ojo afecto. Nosotros, al igual
cin muscular as como en los casos en los que se que Puerto-Hdez. y cols.(22),, realizamos una faden
haba colocado una faden (asociada o no a recesin sobre el agonista contralateral del msculo paresia-
del recto medio) y en las que persiste una incomi- do asociada a una retroinsercin del recto medio
tancia de cerca acusada, colocamos en un segundo del ojo afecto en los casos con tortcolis con motivo
tiempo una faden en el recto medio retroinsertado no tanto de aumentar los impulsos inervacionales
o la situamos ms atrs de la previamente realizada en ste, sino para armonizar el movimiento de los
al igual que Cornand(49) y Mathieu(50). ojos en el campo de accin del msculo paralizado.
4. Parlisis oculomotoras 6. Desviacin vertical disociada
Siguiendo el principio paresia/contraparesia, la Al principio fue una de las indicaciones ms espe-

faden se ha utilizado sobre todo en las de tipo ho- ranzadoras y propuesta por numerosos autores(6467).
rizontal. Se debe realizar siempre de forma bilateral sola o
asociada a una retroinsercin del recto superior.
Parlisis del IV n.c.: En los casos en que se Sin embargo, con el tiempo la fuimos abandonando
debe tocar el recto inferior contralateral hay porque solo era (inconstantemente) eficaz en DVD
autores que prefieren realizar de entrada una poco marcadas y adems la tcnica resultaba muy
faden en dicho msculo (51-53) y otros que la engorrosa por tenerse que realizar siempre en las
asocian a su retroinsercin(54). proximidades de la insercin del oblicuo superior.
Parlisis del VI n.c.: Salvo en los casos de
parlisis total (el ojo no abduce en absoluto)
donde es prioritaria una tcnica de transposi- 7.Nistagmus
cin muscular, en el resto de los casos, sea cual
sea el ojo fijador, una faden en el recto medio La utilizacin de la faden en los nistagmus
contralateral asociada o no a retroinsercin pendulares (en los cuatro msculos horizontales)
puede mejorar el cuadro clnico(55,56). como tcnica de inmovilizacin propuesta por
varios autores (68,69) para disminuir la amplitud y B)Postoperatorias

frecuencia del mismo se revel bien pronto como
ineficaz a pesar de que en los primeros casos ob- Dolor: No es una complicacin en s misma
servamos una mejora los primeros das. En los pero es ms frecuente con esta ciruga que
nistagmus en resorte con tortcolis utilizbamos con la convencional. Es ms acusado con el
al principio la faden sola o asociada a retroinser- movimiento del ojo en el campo de accin del
cin de los msculos de la fase lenta. Sin embargo, msculo intervenido.
esta tcnica tambin la hemos abandonado en el Rechazo a la sutura: Se pueden presentar
momento actual y la hemos sustituido por amplias granulomas inflamatorios aunque son raros y
retroinserciones. tambin reaccin inflamatoria a la sutura que
puede aparecer expulsada a nivel conjuntival.
COMPLICACIONES
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3.8.6. Ciruga de estrabismo con suturas ajustables

Jorge Torres Morn, Carlos Laria Ochata
INTRODUCCIN tura ajustable en un tiempo con ajuste intraopera-

torio para tratamiento de estrabismos horizontales,
Las primeras referencias de que disponemos so- afirmando una estabilidad en los resultados similar
bre esta tcnica datan de finales de los aos 70. Los a la tcnica en dos tiempos clsica(10).
oftalmlogos que desarrollaron y emplearon esta Klyve va ms all y empleando la anestesia tpi-
tcnica intentaban ganar fiabilidad y garantizar un ca y el ajuste intraoperatorio en un tiempo, propone
resultado postoperatorio mejor, en un tipo de inter- la utilidad de esta tcnica en casos de gran variabi-
vencin que presenta en ocasiones una gran varia- lidad en sus resultados como las reintervenciones y
bilidad en su resultado. las paresias(11).
Fue en 1977 Scott y en ese mismo ao y en los Aunque carezcamos de estudios prospectivos
siguientes Helveston, Rosenbaum y Jampolski los randomizados que comparen los resultados de la
que describen la tcnica empleando suturas ajusta- ciruga no ajustable versus la ajustable o incluso las
bles en pacientes mayores de 15 aos, recalcando tcnicas ajustables entre ellas (uno o dos tiempos
que encontraban buenos resultados con un menor para el ajuste), no son pocos los autores que por su
porcentaje de reintervenciones y con ausencia de experiencia clnica defienden la conveniencia de tc-
complicaciones significativas(1-4). nicas ajustables ya que siempre nos van a brindar
Tras estos trabajos originales encontramos otros una segunda oportunidad para obtener el resultado
en que se ofrecen resultados tras aos de experien- pretendido.
cia en pacientes ajustados en las primeras 24 horas,
previniendo al cirujano de que no existe garanta de
xito seguro, debido a los cambios a medio y largo INDICACIONES
plazo que acontecen en la funcin muscular, factor
que debe ser tenido en cuenta en el planteamiento La pregunta fundamental nos la hacemos al
quirrgico. Por ello se debe hipo y/o hipercorregir plantear cul es el perfil de paciente ideal para ser
en ocasiones, segn el caso(5). candidato a esta tcnica.
El ajuste diferido, despus de las primeras 24 No encontramos consenso en la indicacin se-
horas, permitira que el paciente se adaptase a los gn la complejidad del estrabismo a tratar, pero
cambios inervacionales generados tras la interven- lo que es curioso es que el factor edad, que siem-
cin, sin la interferencia de la anestesia local o gene- pre es el que primero nos viene a la mente, no pa-
ral y esto sera til sobre todo en diplopas particas rece ser tanto problema en la opinin de muchos
o de origen restrictivo(6). autores.
Fells es el primer autor que defiende esta tcni- Respecto a la complejidad del caso a tratar con
ca ajustable para estrabismos complejos verticales sutura ajustable, autores como Pratt-Johnson no
(tiroideos y paresias de oblicuo superior de larga se muestran partidarios de emplearla en fracturas
evolucin), siempre que el paciente tenga una bue- mltiples de rbita, tras descompresin en oftalmo-
na capacidad fusional(7). patas tiroideas y en estrabismos con variabilidad
En la evolucin de la tcnica se propone incluso del ngulo, sin embargo Keech difiere y opina que
el cierre diferido de la conjuntiva para permitir la en casos complejos estara especialmente indicada,
mejor visualizacin del msculo durante el ajuste, ya que en su experiencia al intervenir estos casos,
tras unas horas de la operacin(8). es precisamente en los que el porcentaje de reajuste
Otro hito fundamental es el comienzo de la rea- diferido es muy alto(12,13).
lizacin de ciruga estrabolgica bajo anestesia lo- Respecto a la edad existen publicaciones que de-
cal para reducir la morbilidad especialmente en el fienden la utilizacin de las suturas ajustables en es-
grupo de pacientes entre 12 y 77 aos(9). trabismo infantil entre los 7 y los 15 aos, en casos
Derivado del conocimiento de la tcnica qui- nuevos as como en reintervenciones, con resultados
rrgica y las posibilidades de la anestesia local es exitosos tras ajuste diferido 24 horas en un 74%. In-
Chow el primer autor que describe la tcnica de su- sistiendo en que la colaboracin fue adecuada en la
mayora de los casos para el reajuste y sin describir Tcnica en dos tiempos:
complicaciones significativas inherentes a la tcnica Anestesia general o retro-peribulbar + Ajuste
en este subgrupo(14). diferido
Bajo nuestra opinin pensamos que la experien-
cia del cirujano con esta tcnica es la que ha de de- La tcnica de sutura ajustable nos permite
terminar la indicacin adecuada. Se debe recordar el reajuste de la posicin muscular en el periodo
a su vez que la coordinacin con el equipo de anes- postoperatorio con el paciente despierto. Para ello
tesilogos es fundamental. es requisito habitual realizarlo antes de las 48 ho-
La posibilidad del reajuste en uno o dos tiempos ras de la intervencin original, aunque algunos au-
ofrece una garanta mayor al paciente indeciso o te- tores proponen ajustes a ms largo plazo. El ms-
meroso de la extremadamente infrecuente diplopa culo puede no haber recuperado ntegramente su
postoperatoria. funcin muscular o incluso pueden quedar efectos
Por lo tanto, parece lgico pensar que en el caso residuales de la anestesia (cuando sta no es tpi-
que estas tcnicas no representen una molestia ex- ca) si se realiza en menos de 6 horas.
cesiva para el paciente durante o tras la interven- La ciruga inicial puede realizarse con anestesia
cin, respecto a los mtodos tradicionales, debe ser local o general. Cuando empleamos anestsicos lo-
una posibilidad que tenemos que tener en mente, cales, es preferible evitar aqullos de larga accin,
sin entrar en cuestiones sobre cul es el caso ms como bupivacana, pues la aquinesia puede durar
indicado. ms de 12 horas, por lo que preferiremos la inyec-
cin local de lidocana con hiluronidasa y sin epi-
nefrina, pues el efecto de la lidocana suele ser de
TCNICAS DISPONIBLES. vdeo18 aproximadamente 2-3 horas, por lo que con un
margen de seguridad podremos hacer el ajuste si lo
Fells es el primero en describir las tres posibi- deseamos en el mismo da(16).
lidades de sutura ajustable en ciruga estrabolgi- Realizaremos una incisin limbal por delante de
ca(15). la insercin muscular, aadiendo una o dos incisio-
nes de descarga en los cuadrantes temporal supe-
Anestesia general y ajuste segn duccin in- rior e inferior o nasal superior e inferior, segn el
traoperatoria. sta se hace habitualmente y msculo que abordemos, o bien realizaremos una
no se considera dentro de la tcnica ajustable. incisin en frnix de forma convencional (fig.1).
Anestesia general con ajuste diferido bajo Procederemos al abordaje convencional del
anestesia tpica. msculo con el gancho y mediante una sutura do-
Tcnica en un tiempo con anestesia tpica y blemente armada, procederemos a sujetar el ms-
ajuste intraoperatorio: culo previamente a su desinsercin, con especial
Anestesia tpica con sedacin profunda. precaucin de no cortar la sutura en dicha manio-
Anestesia tpica sin sedacin profunda. bra (figs.2, 3 y 4).
Figura 1: Tipos de incisin conjuntival. Incisin desde limbo (A). Incisin desde frnix (B).
Figura 2: Se comienza suturando uno de los extremos del vientre muscular a nivel de su insercin con un punto simple (A y B).
Figura 3: Se realizan varias pasadas de la otra aguja sobre el vientre muscular (A y B). Por ltimo, aprovechamos el asa
final para fijar el otro extremo del msculo (C). Aspecto final tras la transferencia completa de la sutura (D).
Figura 4: Seccin del msculo con tijera (A). El msculo ha sido seccionado en su totalidad (B).
Los bordes de la incisin se sujetan con dos fr- posterior. Esta primera aguja no ser pasada en su
ceps con cierre de Castroviejo 0,5mm, lo cual nos totalidad, sino que la dejaremos a la mitad de su
va a permitir mantener el ojo sujeto, con una buena paso hasta que insertemos la segunda aguja, la cual
exposicin del campo quirrgico, adems de posibi- lo har con una inclinacin respecto a la primera
litarnos una buena referencia de los bordes de dicha que da el aspecto de espadas cruzadas, con la fi-
incisin. Tras el anclaje del msculo con la tcnica nalidad de evitar el corte inadvertido de la primera
habitual y con la misma sutura doblemente armada sutura por el paso de la segunda aguja (fig.5).
con aguja espatulada pasaremos una primera agu- Seguidamente se pasan las dos agujas y se trac-
ja por el centro de la insercin escleral intentando ciona de ambas suturas, anudndolas a una distan-
profundizar a la mitad de su grosor, teniendo es- cia que nos posibilite la simetra de las mismas y
pecial precaucin de no dejar el anclaje superficial por tanto que al traccionar realicemos un desplaza-
para evitar posibles roturas en la manipulacin miento simtrico de los bordes de la insercin.
Figura 5: Se pasan las dos agujas por la insercin paralelas, pero con una ligera convergencia en su trayectoria.
Figura 6: Las dos suturas de ambos extremos musculares han sido transferidas a su insercin original (A). Se mide la
cantidad de retroinsercin con comps calibrado (B).
Necesitamos seguidamente crear un punto de la primera lazada sea suficientemente fuerte para
anclaje de la sutura a la distancia deseada; para ello evitar el fcil deslizamiento. Seguidamente proce-
con un vycril de 6-0 anudaremos las suturas de ma- deremos a anudar esta sutura a una distancia que
nera conjunta a la distancia deseada mediante un nos proporcione un bucle de manipulacin. Es im-
nudo deslizante. Este nudo deslizante es fundamen- portante que la longitud de esta sutura (nudo desli-
tal en la tcnica ajustable, pues debe ser lo suficien- zante) sea notoriamente menor a la de la sutura de
temente firme para que permita el posicionamiento traccin, pues ello es lo que nos va a permitir en el
sin desplazamiento y por otro lado lo suficiente- postoperatorio diferenciarlas fcilmente. Si por el
mente deslizante para que nos permita ajustarlo en contrario dejamos ambas suturas a igual distancia,
el postoperatorio. Para ello solemos emplear tres podemos tener la confusin entre la sutura de trac-
lazadas simples, haciendo especial nfasis en que cin y la sutura deslizante (figs.6 y 7).
Figura 7: (A) Lazada provisional a la distancia prevista. (B) Se muestra cmo colocar los cabos adheridos a la piel en
caso de realizar un ajuste diferido antes de la sutura conjuntival.
Figura 8: Se comprueba la correcta medicin con la lazada provisional y en caso positivo se procede a realizar el nudo
definitivo (A y B).
La cantidad de retroinsercin deseada es ajus- consistir en pedir al paciente que mire en direccin
tada moviendo el globo en direccin contraria al contraria al msculo diana. Conjuntamente trac-
msculo diana, pudiendo ayudarnos de una sutura cionaremos en direccin opuesta de la sutura de
de traccin mediante un vicril de 6-0 anclado a es- traccin de anclaje lmbico y traccionaremos de la
clera cerca del limbo y que ser til no solo intrao- sutura muscular para acercar el msculo a la inser-
peratoriamente, sino tambin en el ajuste postope- cin (anteriormente). Seguidamente deslizaremos
ratorio (fig.8). la sutura con el nudo deslizante hasta la posicin
Seguidamente se completa el cierre conjuntival requerida. En el caso de que el msculo haya sido
(puede posponerse hasta despus del ajuste o dejar retrocedido de forma insuficiente, los pasos iniciales
una sutura preanudada) y las suturas ajustables se son los mismos para conseguir separar el nudo de la
sujetan al prpado mediante un steri-strip (fig.9), esclera, pero en vez de deslizar el msculo hacia la
pudiendo ocluirse el ojo si es necesario para evitar insercin, lo que haremos ser sujetar con un porta
frotamientos inadvertidos, a menos de que se trate agujas la sutura muscular entre el nudo y la inser-
de ciruga bilateral. Asimismo se emplear el trata- cin escleral, para posteriormente deslizar el nudo
miento habitual antibitico postoperatorio. corredizo lejos de la insercin.
En el ajuste diferido, cuando un msculo que Tras haber posicionado el nudo deslizante en su
ha sido retrocedido con un leve exceso, el reajuste lugar correcto, pediremos al paciente que mire en la
Figura 9: Suturas ajustables adheridas a canto externo con steri-strip.

direccin del msculo intervenido para aposicionar Tcnica en un tiempo: Anestesia tpica asociada
definitivamente la sutura, confirmando lo adecua- asedacin profunda basal con ajuste intraoperatorio
do de nuestro ajuste. Si este ajuste no fuese correc-
to, repetiramos los pasos anteriores en base a la Esta tcnica se realiza completamente en quir-
nueva posicin. Una vez que el ajuste es conside- fano. Para el ajuste el anestesilogo revierte la seda-
rado correcto, cortamos el nudo de la sutura mus- cin y tras unos minutos se comprueba en la misma
cular y procedemos a anudarla sobre el nudo corre- mesa de operaciones con el paciente despierto. Para
dizo para asegurar de forma definitiva la posicin, hacer los ajustes pertinentes y cerrar se vuelve a se-
teniendo especial cuidado de no ejercer tracciones dar al paciente.
de la sutura para evitar reajustes no deseables. El Existen distintas opciones segn el frmaco em-
exceso de sutura se corta, as como la sutura desli- pleado por el anestesilogo, ya sea Propofol intra-
zante y la sutura de traccin. Si no hemos cerrado venoso solo, Fentanilo asociado a Midazolam in-
previamente la conjuntiva, sta puede cerrarse en travenoso, Nalbufina intravenosa, o Remifentanilo
este momento. en bomba de infusin intravenosa asociado a Pro-
El ajuste en general debe ser realizado dentro pofol. Todas ellas con un buen manejo parecen ser
de las 8 a 24 horas posteriores a la ciruga, pues eficaces(23-26).
hacerlo transcurrido este tiempo es muy difcil
dado que el msculo ya ha podido crear una im-
portante adherencia a la esclera que dificulte su Tcnica en un tiempo: Anestesia tpica sin sedacin
movilidad(17). profunda con ajuste intraoperatorio
Hay que tener precaucin si se emplean sedan-
tes para el ajuste, pues pueden interferir en la posi- Es importante comentar previamente al pacien-
cin ocular y por tanto darnos un ajuste errneo. te las sensaciones que va a experimentar durante el
Una buena alternativa es el empleo de tetracana proceso as como que debe mirar en la direccin que
aplicada directamente sobre la zona de la sutura. le indiquemos para mostrar la zona a intervenir. Se
Tambin puede ser eficaz la ropivacana subteno- debe evitar tracciones activas por nuestra parte que
niana pues no parece interferir en la contractilidad ya que sern molestas para el paciente.
muscular. En nios algn autor defiende el uso de Al principio de la curva de aprendizaje es acon-
midazolam va intranasal(18,19). sejable:
Respecto al momento ms adecuado para
el ajuste tampoco encontramos consenso entre Empezar con cirugas simples, no reinterven-
los distintos autores, ya que algunos propugnan ciones.
el ajuste precoz, incluso el mismo da de la in- Mejor retroinserciones de rectos horizontales
tervencin mientras que otros prefieren hacer- o de recto inferior, ya que las resecciones son
lo incluso das ms tarde por lo que proponen algo ms complejas tcnicamente.
incisiones en fornix, el uso de viscoelsticos e Dejar las reintervenciones, y los estrabismos
incluso dispositivos de silicona para retrasar la con participacin de msculos oblicuos o los
adherencia del msculo y estructuras adyacentes nistagmus para el final.
a la esclera(20-22).
El ajuste postoperatorio se debe realizar con la Se comienza con la instilacin en el ante-quir-
correccin ptica del paciente. fano de 2-3 gotas de anestsico doble (clorhidrato
No son frecuentes las complicaciones en esta de tetracana + oxibuprocana), separadas por 5
ciruga en relacin al resto de intervenciones de es- minutos y una vez en la sala de operacin y antes
trabismo. Debemos guardar las medidas de asepsia de colocar el blefarostato se aplicar lidocana al
habituales cuando realicemos los ajustes postope- 2%, vehiculizada en un gel como la metilcelulosa
ratorios, especialmente cuando se realizan en el o similar y esperaremos unos minutos a que haga
gabinete oftalmolgico. Puede aparecer irritacin su efecto.
conjuntival por el roce de los nudos de la sutura, El paciente est monitorizado en todo momento.
los cuales podemos recortar si fuese necesario en Al necesitar una va venosa, el anestesilogo
un plazo de 3 semanas postciruga sin temor a que suele inyectar midazolam a dosis ansioltica para
el msculo se deslice. Debemos tener cuidado con los primeros compases de la intervencin. En gene-
las tracciones que ejerzamos en el reajuste por el ral no hace falta ms, aunque en ocasiones especial-
riesgo de bradicardia y de desencadenar el reflejo mente en reintervenciones si al paciente le duele, se
culo-cardaco. puede utilizar un mrfico a dosis analgsica como
Figura 10: Se pasan las dos agujas con la sutura cortada, sin la ayuda de gancho, a nivel de la insercin. Aprovechamos el
movimiento activo del ojo por parte del paciente.
el Fentanilo o Propofol intravenoso en algn mo- cin, ya que al no utilizar ganchos solo tendremos
mento. La Atropina intravenosa es mandataria en como referencia la visin directa de la insercin. De
todos los casos para evitar cuadros vasovagales y entrada se debe disecar lo justo, solo en la parte ms
bradicardias durante la intervencin. anterior (excepto en resecciones) de los alerones y
Las reintervenciones a veces son ms molestas membranas intermusculares y al dar los puntos del
y ser precisa una instilacin ms frecuente de li- msculo no apurar excesivamente la insercin. Una
docana tpica. En estos casos no es raro observar vez anudado el msculo emplearemos la propia su-
despitelizacin o queratitis generalmente leve en el tura para traccionar de forma progresiva y suave y
postoperatorio por toxicidad epitelial. disecar la parte posterior del alern (fig.10).
En caso de molestia importante o mala colabo- La cauterizacin de puntos sangrantes no es es-
racin del paciente se puede reconvertir a anestesia pecialmente molesta.
local mediante una inyeccin subtenoniana de lido- La traccin muscular es dolorosa, por lo que
cana al 2% sin vasoconstrictor a una dosis aproxi- evitaremos usar ganchos en la medida de lo posi-
mada de entre 1 a 2 centmetros cbicos. ble, incluso cuando vayamos a dar los puntos mus-
Se requiere de un ambiente relajado, evitan- culares. Si debemos traccionar del vientre, ser de
do ruidos bruscos. La luz del microscopio debe forma progresiva y nunca enrgica. Debido a esto
ajustarse lo ms baja posible. Se debe hablar con siempre es ms recomendable, como mencionamos
el paciente con tranquilidad, no ponerle nervioso, anteriormente, iniciar esta tcnica en retroinser-
animarle incluso si lo hace mal al principio cuando ciones de msculos vrgenes, a ser posible horizon-
le pedimos que mueva el ojo en una determinada di- tales.
reccin. Al final el paciente se relaja y generalmente En retroinserciones, la tcnica de anclaje una vez
colabora sin problema. Al principio solo toca el ci- desinsertado el msculo, es la sutura flotante con
rujano y va acostumbrando al paciente a todas las anclaje a la insercin primitiva (figs. 11 y 12). En
sensaciones (incluso al poner el blefarostato). resecciones una vez seccionado el mun proximal
Los colirios alfa-agonistas favorecen la vaso- se reinserta en la insercin primitiva. Se mide la
constriccin y evitan el sangrado a la hora de la cantidad de milmetros con un comps calibrado
incisin y pensamos que son de utilidad instilados (fig.13). Slo se emplea de forma primaria un do-
unos minutos antes de la intervencin(27). ble anclaje escleral en patologas como el nistagmus
La mayor inervacin sensorial la encontramos para asegurarnos que el msculo se adhiere al glo-
en la conjuntiva por lo que seremos especialmen- bo en la posicin deseada y no por delante.
te cuidadosos para evitar tracciones. La cpsula de Se proceder a incorporar al paciente en la
Tenon no duele y la ayuda para exponer el cam- mesa de quirfano antes del cierre conjuntival, con
po quirrgico se realizar a travs de ella. Con una su refraccin adecuada puesta en gafas, si es que
simple hemosteta el ayudante acaricia la Tenon y la la tuviera. Las suturas musculares se pueden dejar
eleva mostrando el plano de diseccin. anudadas de forma definitiva o realizar una lazada
Sern ms cmodas en esta tcnica las incisiones simple provisional hasta despus de la comproba-
amplias pues nos facilitarn una ptima visualizacin (fig.14).
Figura 11: Con la ayuda de la traccin suave de las suturas procedemos a la seccin del vientre muscular a nivel de la
insercin.
Figura 12: Se pasan las dos agujas a travs de la insercin.
Realizaremos el cover test tanto directo como cin residual de cerca y de lejos con barras de
alterno intentando no disociar excesivamente al prismas.
paciente al principio. Miraremos asimismo las Al principio le mandaremos fijar objetos rea-
ducciones y vergencias y evaluaremos si el resul- les no luminosos, posteriormente luminosos y fi-
tado es el adecuado o hemos provocado alguna nalmente podremos aplicar filtro rojo o varilla de
incomitancia no deseada. Mediremos la desvia- Maddox en uno de los ojos para disociar y evaluar
Figura 13: Tras la medicin con comps calibrado de cada sutura por separado se comprueba la correcta posicin del
msculo.
aos que recibieron ciruga ajustable en msculos

rectos horizontales y verticales, con seguimiento m-
nimo de 2 meses y un 66% de 6 meses, describe una
tendencia a la adecuada correccin en endotropa
primaria y leve hipercorreccin en las reinterven-
ciones de endotropa, tendencia a hipocorreccin
en exotropa primaria y consecutiva, y tendencia
a hipercorreccin en los verticales (con inversin).
Basndose en estas observaciones recomienda in-
tentar la ortotropa en endotropas, hipercorregir
entre 5-7 dioptras prismticas en exotropas e hi-
pocorregir en verticales en torno a 1 2 dioptras
prismticas en la sala de quirfano o en consulta en
ajuste diferido(30).
Vlez y colaboradores en su trabajo comprueban
que el ajuste diferido se puede realizar segn las
preferencias del cirujano en un mayor o menor lap-
so de tiempo, sin modificar de forma significativa
el resultado a largo plazo en la mayor parte de los
casos, y advierten de un mayor riesgo de nauseas y
Figura 14: Antes de la tpica con ajuste intraoperatorio y vmitos, e incomodidad para el paciente conforme
tras la ciruga. ms precoz sea el ajuste(31).
Karaba en un estudio comparativo de la tcnica
toda la foria residual. Esto es enormemente til en en una fase versus la tcnica de ajuste en dos tiem-
estrabismos verticales por fibrosis y contractura de pos concluye que aunque ambas tcnicas son tiles
recto inferior y es fundamental para un perfecto y no muestran diferencias respecto a la alineacin
ajuste en pacientes con diplopa. postoperatoria en el tratamiento de endotropas, la
Finalmente al cerrar es importante cubrir bien tcnica en una fase se muestra mejor en trminos
con la conjuntiva la insercin muscular. Los puntos de molestias postoperatorias a corto y medio plazo
profundos, en caso de molestar, pueden ser retirados respecto a la ciruga en 2 fases. En aquellos pacien-
a partir de las 3 semanas sin riesgo de deslizamiento. tes colaboradores en los que el primer procedimien-
to es posible realizarlo sera la tcnica de eleccin
para l(32).
RESULTADOS GENERALES CON SUTURAS En una revisin de la evidencia existente Sunda-
AJUSTABLES EN CUALQUIERA DE SUS ram en el ao 2005 no puede obtener conclusiones
MODALIDADES sobre si una tcnica (ajustable versus no ajustable)
es mejor que otra en trminos de alineamiento a lar-
Agnello y colaboradores en su serie de 77 pacien- go plazo, o en qu casos es preferible una u otra tc-
tes refieren xito sin ajustar en un 38%, y que precisa- nica, recomendando estudios de alta calidad rando-
ron ajuste secundario en un 62%. De este grupo solo mizados y controlados para aclarar estas cuestiones
un 6% sufri descompensacin del estrabismo a lar- y obtener resultados clnicamente validados(33).
go plazo, pero tuvieron un 4% de malos alineamien-
tos a corto plazo. Finalmente, tras reoperarles, solo
tuvieron 2 pacientes del total con inadecuado resul- CONCLUSIONES FINALES
tado. El seguimiento oscil entre 1 y 24 meses(28).
Wisnicky y colaboradores en un retrospectivo La tcnica ajustable en cualquiera de sus moda-
de 290 intervenciones con sutura ajustable reali- lidades parece permitir al cirujano dejar el ojo en
zada en diferentes estrabismos, afirman una tasa ortotropa, hipocorreccin o hipercorreccin leve,
de reoperaciones de 9,7% por un 20% en casos sin dependiendo del tipo de desviacin, previniendo los
ajustables, lo cual indica que adecuadamente indi- resultados inesperados, especialmente en reinterven-
cada es la tcnica ideal puesto que reduce el nmero ciones, problemas particos y restrictivos en general.
de reintervenciones(29). Adems, esta tcnica puede estar especialmente in-
Weston analizando resultados de desviaciones dicada en personas con dbil fusin o solo presente
postoperatorias en 201 pacientes entre los 14 y 75 en determinadas posiciones del campo visual.
En nuestras manos y con la experiencia adquiri- 15. Fells P (1987). Techniques and applications of adjusta-
da en aos, la tcnica de ajuste intraoperatorio en ble sutures. Aust N Z J Ophthalmol. 15(1): 6.
un tiempo bajo anestesia tpica es en la mayor par- 16. Brown DR, P. E., Repka MX (1992). Recovery of
extraocular muscle function after adjustable suture
te de los casos el tratamiento de eleccin ya que nos strabismus surgery under local anesthesia. J Pediatr
permite de una manera simple y efectiva ajustar a Ophthalmol Strabismus. 29(1): 4.
aquellos pacientes que lo precisan, en un entorno 17. Spierer A (2000). Adjustment of sutures 8 hours vs
adecuado (quirfano) bajo monitorizacin, y no 24 hours after strabismus surgery. Am J Ophthalmol
encontramos de forma habitual diferencias entre el 129(4): 3.
resultado observado intraoperatorio y el encontra- 18. Walters G, S. O., Bradbury JA (2001). The use of sub-
tenon ropivacaine in managing strabismus with adjusta-
do en las revisiones posteriores.
ble sutures. JAAPOS 5(2): 3.
Segn hemos podido observar existe consenso 19. Hakim OM, E.-H. Y., Haikal MA (2005). Releasable
en que las suturas ajustables representan una al- adjustable suture technique for children. J AAPOS
ternativa eficaz y creemos que a pesar de la mayor 9(4): 4.
molestia intra o postoperatoria que puedan generar 20. Howard CW, S. A. (1986). Use of adjustable sutures: a
estn justificadas. helpful modification. Ann Ophthalmol. 18(2): 3.
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3.8.7. Nuevas tcnicas

Sonia Lpez-Romero Moraleda, Elvira Lpez Arroquia
3.8.7.1. Utilizacin de membrana amnitica en la ciruga de estrabismo
El uso de membrana amnitica durante la ciruga darios a procesos fibrticos tras otras cirugas ocula-
de estrabismo es una tcnica coadyuvante promete- res (retina, glaucoma, pterigin, entre otras)(1,2).
dora para reducir y prevenir la formacin de adhe- Su empleo se basa en sus propiedades para pro-
rencias y tejido cicatricial, especialmente en reinter- mover la epitelizacin e inhibir la inflamacin, fi-
venciones de estrabismo, sobre todo si existe un brosis y vascularizacin.
componente restrictivo, y en los estrabismos secun- Se puede usar tanto en cirugas debilitantes como
de refuerzo. La tcnica consiste en crear un manguito
de membrana rodeando al msculo(3). Para ello, tras
desinsertar el msculo, se pasa entre ste y la escle-
ra una capa de membrana amnitica de 515mm
aproximadamente, con la cara estromal hacia arriba.
Tras suturar el msculo a la esclera, se dobla la mem-
brana para envolver al msculo y crear el manguito
(figs.1 y 2). Es preferible que el manguito quede prxi-
mo a la nueva insercin. No precisa suturar la mem-
brana. Se cierra la conjuntiva con la tcnica habitual.
Otra de las indicaciones de la membrana amni-
tica en la ciruga del estrabismo es ayudar al cierre
de la herida en aquellos casos en que la conjuntiva
por s sola no puede, por ejemplo, en reintervencio-
nes en los que la conjuntiva est fibrosada y tensa y
se rompe con facilidad. Tambin se puede utilizar
para cubrir defectos conjuntivales tras resecciones
de cicatrices o granulomas conjuntivales(4). Se colo-
Figura 1: Deslizando la membrana debajo del msculo. ca una capa de membrana amnitica sobre la esclera
y se sutura o bien con puntos sueltos o continuos de
vicryl 8/0 a los bordes de la conjuntiva. vdeo19.
Figura 2: Manguito de membrana amnitica rodeando al Figura 3: Parche de membrana amnitica cubriendo el de-
msculo. fecto.
3.8.7.2. MISS (Minimally Invasion Strabismus Surgery)
Consiste en la realizacin de dos incisiones radia- desgarre la conjuntiva al introducir y manipular los
les paralelas al borde superior e inferior del msculo instrumentos.
a intervenir, para realizar despus una retroinsercin En caso de realizar ciruga del hilo con MISS o
o un plegamiento muscular(5). La longitud de las in- ciruga de oblicuos las incisiones se hacen con for-
cisiones es 1mm menor a la retroinsercin que se va ma de L.
a realizar y de la misma medida que el acortamiento En caso de transposicin, en MISS se hace trans-
que queremos realizar sobre el msculo. posicin parcial, para preservar vasos ciliares. Si se
Para realizar la retroinsercin se realizan dos realiza transposicin total, se precisan 6 incisiones.
incisiones paralelas al borde superior e inferior del MISS no permite ciruga ajustable. En la actua-
msculo, desde su insercin. Despus con unas ti- lidad, Mojon est desarrollando tcnica de ciruga
jeras Wescott se crea un tnel entre la tenon y el ajustable para MISS as como instrumentos ms
msculo, conectando las dos incisiones. A con- pequeos para facilitar esta tcnica.
tinuacin, se diseca el msculo y se sujeta con un
gancho. Posteriormente, desplazando ligeramente
la conjuntiva y la tenon que lo cubre, se pasan dos Complicaciones especficas
suturas, una por cada borde muscular. Antes de
cortar el tendn, se pasa la sutura por la esclera, Sangrado (el autor recomienda reconvertir).
despus ya se corta el tendn y se sutura el msculo Hasta en un 5% de los casos hay que recon-
a la esclera. vertir a incisin limbar.
El tnel no se hace si vamos a realizar un plega- Desgarros de conjuntiva.
miento. En ese caso, hacemos una diseccin margi- Desgarros de Tenon. Pueden provocar cicatriz
nal del msculo para realizar el plegamiento ms sobre el msculo.
fcilmente.
Tcnicamente, es la incisin ms complicada
pues apenas se expone el msculo y casi no se libera Ventajas de MISS
del tejido circundante(6). Tampoco permite retroin-
sertar la conjuntiva ni tratar patrones alfabticos MISS la puede realizar un solo cirujano sin
con el desplazamiento vertical de las inserciones. necesidad de ayudante.
No se han descrito un mayor ndice de complica- No necesita disecar tanto tejido para despla-
ciones intraoperatorias, con esta tcnica que con las zar y anclar el msculo.
tcnicas habituales. En reintervenciones: MISS evita reoperar
conjuntiva perilmbica traumatizada, as hay
menos riesgo de hiperemia mantenida y cica-
Inconvenientes de la tcnica triz engrosada.
Respeta la vascularizacin limbar.
Riesgo de cortar las suturas al desinsertar el Segn su autor, se produce menor inflama-
msculo. cin postquirrgica y mejor AV en el postope-
Posicin variable de las suturas en el msculo, ratorio inmediato, que otorgan mayor confort
demasiado cerca o lejos de la insercin. al paciente.
Errores en la medida, medicin oblicua, no
perpendicular, medidas que no pasan por los En principio, no debe haber hipo ni hipercorrec-
bordes de la insercin, medidas muy cercanas cin si se hace todo igual que con tcnica ms tra-
o demasiado separadas entre s. dicional.
La sutura en la esclera antes de cortar el ms-
culo no se puede hacer en caso de msculos fi-
brosados (Duane, tiroideos,...). En estos casos Consejos para empezar:
es mejor elegir otra incisin.
Empezar por retrocesos pequeos, de unos de
En pacientes con conjuntiva menos elstica hay 4mm.
que hacer incisiones ms grandes para que no se Los pacientes ideales son de 14-40 aos.
Se ha propuesto realizar incisiones an ms pe- tion. American journal of ophthalmology 2001; 132:
queas que las que ya realizaba con la MISS. A la 280-2.
nueva tcnica la denomina TRASU (sutura trans- 3. Sheha H, Casas V, Hayashida Y. The use of amniotic
membrane in reducing adhesions after strabismus sur-
conjuntival)(6). La tcnica es parecida a la MISS, sal- gery. Journal of AAPOS: the official publication of the
vo que en este caso la incisin se realiza 2,5mm ms American Association for Pediatric Ophthalmology
pequea que la retroinsercin que se quiere realizar. and Strabismus / American Association for Pediatric
Para suturar a esclera, al ser la incisin tan peque- Ophthalmology and Strabismus 2009; 13: 99-101.
a, necesariamente tiene que pasar la aguja luego a 4. Mocan MC, Azar NF. Amniotic membrane transplan-
travs de conjuntiva, para posteriormente, mediante tation for the repair of severe conjunctival dehiscence
after strabismus surgery with adjustable sutures. Ameri-
un porta agujas, se retrae con cuidado la aguja y se
can journal of ophthalmology 2005; 140: 533-4.
sutura el msculo bajo la conjuntiva. vdeo20. 5. Mojon DS. Comparison of a new, minimally invasi-
ve strabismus surgery technique with the usual limbal
approach for rectus muscle recession and plication. The
BIBLIOGRAFA British journal of ophthalmology 2007; 91: 76-82.
6. Kushner BJ. Comparison of a new, minimally invasi-
1. Strube YN, Conte F, Faria C, Yiu S, Wright KW. Am- ve strabismus surgery technique with the usual limbal
niotic membrane transplantation for restrictive strabis- approach for rectus muscle recession and plication. The
mus. Ophthalmology 2011; 118: 1175-9. British journal of ophthalmology 2007; 91: 5.
2. Yamada M, Shinoda K, Hatakeyama A, Nishina S, 7. Mojon DS. A new transconjunctival muscle reinsertion te-
Mashima Y. Fat adherence syndrome after retinal chnique for minimally invasive strabismus surgery. Journal
surgery treated with amniotic membrane transplanta- of pediatric ophthalmology and strabismus 2010; 47: 292-6.
3.8.8.Reoperaciones
Alicia Galn Terraza
Cuando se plantea volver a operar un estrabis- en posicin primaria. La alteracin de la duccin se

mo puede ser por diferentes motivos: puede deber a:
Hipocorreccin. Restriccin en el lado opuesto a la duccin

Hipercorreccin. alterada.
Aparicin de una desviacin que no exista Paresia por un msculo lesionado o excesiva-
previamente y que puede ser o no, consecuen- mente retroinsertado.
cia de la ciruga.
El diagnstico diferencial entre las dos opciones
La reoperacin puede ser precoz o tarda, inclu- vendr dado por el test de duccin, que si es positi-
so muchos aos despus. vo ser un cuadro restrictivo y si es negativo ser un
En ocasiones no se conoce qu ciruga se le ha cuadro partico.
hecho anteriormente, qu msculos han sido opera- Siempre que exista una alteracin de la duccin
dos y a veces ni siquiera hacia dnde desviaba antes nos veremos obligados a intervenir el msculo ope-
de la primera intervencin. rado, con lo que el pronstico es peor debido a que
La ciruga sobre un msculo ya operado, con el resultado de la ciruga es ms impredecible.
mayor o menor grado de cicatrizacin y por tanto
de fibrosis, es mucho ms impredecible que la rea-
lizada sobre un msculo intacto. Por ello, siempre TCNICA QUIRRGICA PARA
que se pueda, hay que intentar realizar la reinter- REINTERVENCIONES EN LAS QUE
vencin de estrabismo sobre msculos no interveni- DEBEMOS OPERAR UN MSCULO
dos previamente, sin embargo esto no ser posible PREVIAMENTEOPERADO
en muchas circunstancias.
Al planificar una reintervencin se debe valorar, Incisin conjuntival
adems de la desviacin, las ducciones. Si existe
una alteracin de la duccin, se tratar de un estra- La mejor incisin para una reintervencin es la
bismo incomitante de manera que en una direccin incisin lmbica ya que nos proporcionar mayor
de la mirada el ngulo de desviacin ser mayor que campo quirrgico, pero en ocasiones es tanta la fi-
Figura 1: Paciente intervenido previamente en el que se observa una exotropa del ojo derecho con una importante alteracin
en la duccin de ese ojo ya que en aduccin no pasa de la lnea media. La reintervencin debe realizarse obligatoriamente sobre
el ojo derecho para solucinar la duccin, ya sea por una restriccin a nivel del recto lateral o una paresia del recto medio.
Figura 2: Resultado postoperatorio del paciente de la figura 1. En la ciruga se observ que el test de duccin era positivo
hacia la aduccin y que al soltar el recto lateral el test se negativiz por lo que se realiz un retroceso del recto lateral que
haba sido resecado en exceso y una pequea reseccin del recto medio.
Figura 3: En las reintervenciones una vez cogido el msculo en el gancho se diseca la conjuntiva por encima (1). Si se
realiza un ojal en la conjuntiva (2), se coge por debajo del mismo con la pinza para seguir disecando en un plano ms
profundo (3).
brosis y adherencias que debemos iniciar por una En ocasiones en los msculos retrocedidos se
incisin en frnix en una zona en la que no exista forma un pseudotendn desde la insercin primiti-
cicatrizacin para posteriormente ir amplindola. va hasta la nueva(1) que puede confundir y creyen-
Se separar la conjuntiva poniendo suturas en sus do que se trata de un tendn muscular muy fino lo
extremos libres que quedarn tensadas mediante vamos disecando hasta que al llegar a la insercin
una pinza mosquito. comprobamos que es all donde se inicia el tendn
Cuando la cicatrizacin es muy importante por- verdadero (fig.4).
que sean msculos operados varias veces o haya Una vez disecado por completo el tendn del
habido una complicacin quirrgica, lo primero msculo que haba sido previamente operado,
es localizar el msculo para evitar seccionarlo du- realizamos la ciruga planificada previamente, au-
rante la diseccin de los tejidos. Para ello localiza- mentando el retroceso o adelantando la insercin
remos una zona de esclera limpia, habitualmente muscular si haba sido previamente retrocedida, o
ms fcil en la zona intermedia entre dos mscu- realizando la reseccin. Se debe considerar que la
los rectos consecutivos. Por esa zona introducire- reseccin en un msculo ya operado debe ser menos
mos el gancho. Es mejor utilizar un gancho fino generosa ya que ha perdido elasticidad y podra pro-
y sin oliva en la punta. Intentaremos introducirlo ducir mas restriccin al movimiento hacia el lado
por los dos bordes musculares liberando las ad- opuesto (fig.5). Por ello siempre que se pueda hay
herencias existentes entre el msculo y la esclera. que evitar las resecciones en msculos ya operados.
Una vez tengamos el msculo aislado, si es preci- La sutura conjuntival debe ser meticulosa, com-
so, sustituiremos el gancho por uno ms ancho y probando que no queden restricciones sobre todo
con oliva para que lo sujete mejor. A continuacin en aquellos casos en los que la conjuntiva est fi-
empezamos la diseccin por encima del msculo brosa y engrosada. En el caso de que la sutura de
liberndolo de la conjuntiva evitando en lo posible la conjuntiva provoque restriccin, se suturar ms
hacer ojales en la misma (fig.3). Para ello, en caso hacia atrs, dejando si es necesario la esclera desnu-
de que tengamos en el gancho mucho tejido, los da o en casos extremos se puede necesitar hacer un
cortes de diseccin deben ir hacia ese tejido fibroso colgajo de conjuntiva para que cubra la zona de la
situado encima del msculo evitando la conjunti- insercin muscular. vdeos 21, 22 y 23.
va, pero cuando tenemos en el gancho muy poco Se puede utilizar la inyeccin de corticoides
tejido muscular, la diseccin se debe realizar ms subtenonianos para disminuir la cicatrizacin de
hacia la conjuntiva. los tejidos en las reintervenciones a pesar de que su
Debido a que el tejido cicatricial puede sangrar efecto no ha sido totalmente comprobado(2).
mucho, el secado con hemostetas por el ayudante es En los ltimos aos se ha sugerido la utilizacin
fundamental. En ocasiones puede ser til empujar de membrana amnitica en casos con gran tenden-
el tejido que queda por encima del msculo con una cia a la cicatrizacin excesiva (ver captulo 3.8.7).
gasa que envuelve una pinza lo que permite simul-
tneamente la diseccin roma y el secado.
Si se ve que aparece un paquete de grasa es me- MSCULO PERDIDO
jor intentar separarlo y no romperlo porque las
adherencias que puede producir despus sern an Un caso especial de reintervencin es cuando un
mayores. msculo queda separado de la esclera como conse-
Figura 4: Reintervencin-pseudotendn. En una reintervencin se localiza el msculo y se aisla, se ponen los puntos obser-
vndose que es un tejido muy laxo (1, 2, 3), se secciona de su insercin escleral y se observa que por debajo esta el verdadero
msculo que se coge con un gancho (4, 5, 6). Se extirpa el pseudotendon muscular y se ponen las suturas en el msculo,
seccionndolo de la esclera (7, 8, 9).
Figura 5: Exotropia tras ciruga de pterigion en la que se haba lesionado el recto medio izquierdo. Se observa estrabismo
incomitante por paresia de recto medio izquierdo A1-2-3. Tras reseccin del recto medio se observa una endotropia del ojo
izquierdo con dficit en la abduccion del ese ojo como consecuencia de la reseccin efectuada en un msculo previamente
fibrosado por la cicatriz B1-2-3. Por ello se realiza un retroceso en el recto medio que consigue mejorar las ducciones del
ojo izquierdo hacia ambos lados C1-2-3.
cuencia de una ciruga de estrabismo, de pterigion,

de desprendimiento de retina (3), de ciruga de se-
nos(4) o traumtica.
El msculo perdido, ms grave y difcil de so-
lucionar es el recto medio, ya que es el nico que
no tiene adherencias a los otros msculos y puede
retraerse ms libremente hacia el fondo de la rbita.
En el postoperatorio inmediato se observa un dfi-
cit total de la duccin con aumento de la hendidura
palpebral.
Se debe intentar recuperar el msculo de in-
mediato. No se debe buscar el msculo junto a la
esclera sino a travs de la tenon y del septum inter-
muscular a donde todava puede estar adherido(5,6).
En ocasiones hay duda de si lo que se ha recupe-
rado son fibras musculares o no. Puede ayudar el Figura 6: Msculo deslizado dentro de su vaina. Se observa
color ms rojizo que tienen las fibras musculares como junto al gancho el tendn es ms estrecho y ms blan-
comparado con el tejido de alrededor. En caso de co. Las fibras musculares aparecen unos 5-7mm por detrs.
duda es mejor suturar ese tejido e inyectar toxina
botulnica en el antagonista. En un segundo tiem- den romper dentro de la cpsula y se observa como
po se valorar la necesidad de una transposicin sta queda adelgazada en su zona anterior porque
muscular. vdeo24. las fibras musculares se han retrado hacia atrs.
Sucede en estrabismos antiguos, frecuentemente de
etiologa paraltica o mioptica, en msculos con-
MSCULO DESLIZADO tracturados, y en pacientes ancianos (fig.6 ).
Es una forma leve de msculo perdido en el que,

debido a una mala tcnica quirrgica, slo se ha co- BIBLIOGRAFA
gido con la aguja la cpsula muscular pero no las
fibras musculares que se retraen hacia atrs desli- 1. Swan KC. Pseudotendons after extraocular muscle sur-
zndose dentro de la cpsula. En el postoperatorio gery. Transactions of the American Ophthalmological
precoz la posicin primaria puede ser correcta y Society 1976; 74: 82-90.
la desviacin aparece en los siguientes das cuan- 2. de Carvalho LE, Alves MR, da Silva MA, Gaal Vadas
do se recupera la funcin muscular y el msculo se MF. Experimental strabismus surgery using triamci-
va retrayendo dentro de su cpsula. Se observa una nolone: outcomes and effects on inflammatory res-
ponse. Arquivos brasileiros de oftalmologia 2007; 70:
alteracin de la duccin importante pero no tan-
209-15.
to como en el msculo perdido(7). Se debe realizar 3. MacEwen CJ, Lee JP, Fells P. Aetiology and manage-
la reintervencin de inmediato ya que el cuadro es ment of the detached rectus muscle. The British jour-
progresivo. A nivel de la insercin se observa la cp- nal of ophthalmology 1992; 76: 131-6.
sula del msculo, fina y de color ms blanquecino y 4. Eitzen JP, Elsas FJ. Strabismus following endoscopic
siguindola hacia atrs se detecta el engrosamiento intranasal sinus surgery. Journal of pediatric ophthal-
donde ya existen las fibras musculares(8). Sin hacer mology and strabismus 1991; 28: 168-70.
5. Murray AD. Slipped and lost muscles and other tales
excesiva traccin se pasa la sutura por las fibras
of the unexpected. Philip Knapp Lecture. Journal of
musculares y se reinserta en la esclera, extirpan- AAPOS: the official publication of the American As-
do el tejido de la cpsula muscular que queda por sociation for Pediatric Ophthalmology and Strabismus/
delante. Si ha pasado tiempo las fibras musculares American Association for Pediatric Ophthalmology
estarn contracturadas y fibrosadas por lo que han and Strabismus 1998; 2: 133-43.
perdido elasticidad y el avance a la insercin primi- 6. Plager DA, Parks MM. Recognition and repair of the
tiva puede ser excesivo (ver captulo 3.10). lost rectus muscle. A report of 25 cases. Ophthalmo-
logy 1990; 97: 131-6; discussion 6-7.
Msculo roto dentro de su cpsula: En ocasiones 7. Parks MM, Bloom JN. The slipped muscle. Ophthal-
se puede observar un fenmeno similar al del ms- mology 1979; 86: 1389-96.
culo deslizado y es que en una traccin prolongada 8. Bloom JN, Parks MM. The etiology, treatment and pre-
e intensa entre los dos ganchos antes de seccionar el vention of the slipped muscle. Journal of pediatric
tendn con la tijera, las fibras musculares, se pue- ophthalmology and strabismus 1981; 18: 6-11.

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3

3.8.1. Introduccin. Test de duccin. Incisin conjuntival.

INTRODUCCIN que mire hacia la direccin deseada, pero no es va-

Figura 4: Incisin limbica. Explicacin en el texto.

se insina el borde del gancho y se corta la tenon que

se coge el msculo con un gancho y una vez ste

Si se ha hecho incisin en frnix se puede cerrar

TOMA DEL MSCULO gancha alguna fibra perteneciente al oblicuo supe-

3.8.2. Retroceso y reseccin de los msculos rectos

RETROCESO MUSCULAR se debe realizar con la mxima meticulosidad e in-

Figura 1: Una vez colocadas las suturas se realiza la sec-

Figura 3: Paso de la aguja por la esclera.

RESECCIN MUSCULAR una vez disecado el msculo, un milmetro por de-

Figura 5: Reseccin muscular. Explicacin en el texto.

Plicatura muscular la insercin muscular hace que el efecto mximo del

Desplazamiento vertical de los rectos horizontales

Se utiliza en las siguientes circunstancias:

En patrn alfabtico Figura 8: Patrn V significa mayor XT o menor ET al mi-

Si se desplaza el recto superior hacia el lado nasal

3.8.3. Ciruga de los oblicuos

3.8.3.1. Ciruga en el msculo oblicuo superior

INTRODUCCIN TCNICAS DE REFUERZO

INCICLOTORSIN. Con esta tcnica se consigue aumentar todas las

Plegamiento del tendn.

y de la magnitud de la desviacin previa. Se pasa

La tcnica de Harada-Ito se usa para corregir

TCNICAS DE DEBILITAMIENTO Retroceso del tendn

Tenotoma y tenectoma Para realizar el retroceso del tendn del obli-

Figura 8: Se muestra los

Figura 9:A. Se pasan dos suturas de

Figura 10:Alargamiento del tendn. A.

3.8.3.2. Ciruga en el msculo oblicuo inferior

Las indicaciones de ciruga en el msculo oblicuo Miotoma.

Parlisis del oblicuo superior TCNICA QUIRRGICA GENERAL

separador de Bonn se expone con facilidad el mscu- Toma del msculo

Despus de exponer el msculo con las tcnicas

Figura 3: El separador de Bonn permite visualizar el m

dependiendo de la cantidad de hiperfuncin del

El punto de insercion de Fink es 6mm poste-

Figura 6: A. Aislamiento del msculo. B. Colocacin de sutura de 6-0 (Vicril).

La transposicin anterior se realiza siguiendo

TCNICAS DE REFUERZO BIBLIOGRAFA

3.8.4. Transposicin muscular

La transposicin muscular consiste en cambiar INCISIN CONJUNTIVAL

La transposicin del tendn muscular completo

Figura 3: Transposicin de los rectos verticales sobre

y no paralelas, similar a la tcnica descrita por

Figura 6: Transposicin parcial: tcnica de Jensen.

del cuerpo muscular por el que se pasan dos ganchos Modificaciones

La fadenoperacin de Cppers ha representado convergente a divergente) por predominio del

Weiss (15) utiliza su falso hilo, Joulou (16) diater-

B)Creacin de una parlisis artificial segn Cppers la patogenia de un elevado nmero

4. Parlisis oculomotoras 6. Desviacin vertical disociada

Siguiendo el principio paresia/contraparesia, la Al principio fue una de las indicaciones ms espe-

varios autores (68,69) para disminuir la amplitud y B)Postoperatorias

3.8.6. Ciruga de estrabismo con suturas ajustables

INTRODUCCIN tura ajustable en un tiempo con ajuste intraopera-

El punto de insercion de Fink es 6mm poste-

B)Creacin de una parlisis artificial segn Cppers la patogenia de un elevado nmero

Hipocorreccin. Restriccin en el lado opuesto a la duccin