Departamento Acadmico de Medicina Humana.

2013 I - II
Curso: Medicina Interna. Sede: Hospital Nacional Dos de Mayo
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Mariano G Quino Florentini Profesor Asociado UNMSM

I. NOMBRE Y CODIGO.
- Nombre : HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CIE 10 : K92.2

II. DEFINICION.
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es una emergencia mdico-
quirrgica que se define como aquella hemorragia del tracto
digestivo cuya fuente de sangrado se encuentra por encima del
ligamento de Treitz.
La Hematemesis se define como el vomito de sangre e indica un
origen alto. La sangre puede ser fresca y de color rojo brillante, o
antigua con aspecto de borra de caf. La Melena se define como la
eliminacin de deposiciones de color negro alquitranado y olor
ftido. La hematoquecia designa la evacuacin de sangre roja
brillante, mezclada con heces o sola, a travs del recto

III. FRECUENCIA
- La HDA es alrededor de 5 veces ms frecuente que la baja.
Representa el 80% del sangrado digestivo. Su incidencia en el
varn es el doble que en la mujer y se incrementa
marcadamente con la edad. Tiene una mortalidad del 11% que
se incrementa en >60 aos con mltiples condiciones co-
mrbidas.
- Aproximadamente el 80% de los casos deja de sangrar
espontneamente sin recurrencia; la mayor mortalidad y
morbilidad ocurre en el restante 20% quienes tienen un
sangrado constante o recurrente.

IV. ETIOLOGA.
Hospital Nacional Dos de Mayo (1998)
- lcera duodenal 22.4%
- lcera Gstrica 21%
- Gastritis erosiva 21.2%
- Vrices esfago gstricas 10%
- Neoplasia Maligna Gstrica 5%
- Anomalas vasculares: Lesin Deulafoy, ectasia vascular,
ectasia vascular gstrica antral, telangiectasia hemorrgica
hereditaria.
- Lesin Mallory Weiss, Fstula Aortoentrica, Hemobilia

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

Hay numerosos factores de riesgo que predisponen al desarrollo
de una lcera y a la hemorragia ulcerosa ulterior; los ms
importante son:
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 - Acido gstrico,
- Helicobacter pylori,
- AINE,
- Trastornos subyacentes y otros factores clnicos: enfermedades
cardiovasculares y cerebro vasculares (como factores
predictivos independientes de HDA relacionada con lcera
peptica), enfermedad pulmonar crnica y la cirrosis.
- Alendronato,
- Etanol,
- Anticoagulantes,
- Hospitalizacin prolongada.

VI. CUADRO CLINICO

a. Diagnostico
Evaluacin Inicial y Examen Fsico
- Los pacientes con sangrado agudo deben ser evaluados
inmediatamente.
- La Presin Arterial y la Frecuencia Cardiaca reflejan el
volumen, la velocidad del sangrado y el grado de
compensacin cardiovascular.
- Determinar el estado hemodinmico, estado de conciencia y
vas areas permeables.
- La magnitud del sangrado puede ser:
Leve.- prdida de sangre <10%, estabilidad
hemodinmica.
Moderado.- prdida de sangre de 10-20%, hipotensin,
taquicardia, ortostatismo.
Masivo.- prdida de sangre de 20-25%, hay shock
(hipotensin en reposo), taquicardia>120.
- Piel: palidez, petequias, equimosis, signos de hepatopata
crnica.
- Abdomen: signos de hipertensin portal, tumoracin
abdominal, dolor, RHA.
- Tacto rectal.
Historia Clnica
- Edad, Sntomas: Hematemesis, Melena, hematoquecia.
- Otros sntomas: dolor epigstrico, nuseas, vmitos,
disfagia, baja ponderal.
- Antecedentes: Drogas: AINE, anticoagulantes, OH.
Enfermedades anteriores y condiciones comrbidas.

b. Signos de alarma
- Cada de hematocrito en los controles sucesivos.
- Re-sangrado.
- Hipotensin, taquicardia.

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 c. Complicaciones
- La mayor complicacin es el shock hipovolmico y el paro
cardio respiratorio. Para prevenir o manejarlo si se presenta
se tendr en cuenta lo siguiente:
- Los pacientes con grave compromiso de las funciones
vitales, sangrado masivo, o alto riesgo de re-sangrado sern
internado en UCI.
- La endoscopia diagnostica y teraputica se realizara en el
ambiente de UCI con monitoreo de FC y saturacin de
oxigeno.

d. Diagnostico diferencial
- Deber diferenciarse con la Hemorragia Digestiva Baja
Aguda (Divertculos, Ectasias vasculares, Neoplasias,
Enfermedad inflamatoria intestinal, Colitis isqumica, por
radiaciones o inespecfica; Hemorroides, Lesin del Intestino
delgado, Lesin de Dieulafoy, Ulceraciones colnicas, varices
rctales).
- 6. EXMENES AUXILIARES
- La Resucitacin, incluyendo la estabilizacin de la Presin
arterial y reposicin del volumen intra-vascular, debe presidir
a las medidas diagnosticas o teraputicas.

VII. EXAMENES AUXILIARES.

a. De Patologa Clnica.
- Hematocrito: Los cambios en el Hematocrito no refleja
tempranamente la magnitud del sangrado. El tiempo que
transcurre para que el lquido extracelular ingrese al intra-
vascular restituyendo volumen y diluyendo el Hematocrito
es de 24 a 72 horas.
- Leucocitos
- Urea: El incremento de la urea ocurre despus de una HDA >
1000ml. Es el resultado de la deplecin de volumen y de la
absorcin incrementada de productos nitrogenados
provenientes de la digestin de protenas sanguneas.
- Creatinina
- Perfil de coagulacin
- Grupo sanguneo y RH.

b. De imgenes.
- La radiologa no es contributoria para diagnostico o
tratamiento.

c. De exmenes especializados complementarios.

Endoscopa Digestiva Alta
Utilidad: Diagnstica, Pronostica y Teraputica

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 Indicaciones:
- Sospecha Hemorragia variceal.
- Edad > 60 aos
- Hipotensin o shock
- Signos clnicos de sangrado activo
- Severas enfermedades co-mrbidas (cardiopata coronaria,
EPOC, ACN, IRC, Neoplasias)
- Severa coagulopata.
- Re-sangrado o sangrado en paciente hospitalizado.

VIII. MANEJO SEGN COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

a. Plan de trabajo
Los exmenes auxiliares, estudios de imgenes y exmenes especiales
descritos arriba.
Interconsulta a ciruga.

b. Lugar y forma de atencin

Emergencia
Hospitalizacin

c. Tratamiento convencional
Medidas Generales
- Resucitacin y estabilizacin: Evaluar y estabilizar en forma
inmediata el estado hemodinmico del paciente.
- Proteccin de la va area: Intubacin endo-traqueal con o
sin ventilacin mecnica en: Hematemesis masiva,
Compromiso del estado de conciencia, Insuficiencia
respiratoria.
- Reemplazo rpido de fluidos: Para optimizar la circulacin
del remanente de glbulos rojos existentes, mediante la
Insercin de lneas venosas perifricas. Administrar
soluciones cristaloides o expansores plasmticos, y
mantener flujo urinario > 40ml/hr
- En ancianos o con cardiopata severa, monitorizar PVC o
medir presin en cua de capilar pulmonar.
- Suplemento de Oxgeno en pacientes con oxigenacin
inadecuada y HDA moderada y grave:
- Transfusin: Indicacin
- Transfundir paquetes globulares en pacientes en los que
persiste la inestabilidad de los signos vitales o un
hematocrito reducido (20 -25%). Transfusin plasma freso
congelado: en pacientes con coagulopata o por cada 4-6
paquetes globulares.
- Transfusin de plaquetas: Plaquetopenia severa (tratar de
mantener plaquetas > 70,000), transfundir 6 unidades de
plaquetas por c/10 unidades de paquetes globulares.

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Teraputica
Sonda Naso gstrica
- En algunos pacientes la colocacin de SNG debe ser
considerado debido a que los hallazgos puede tener un valor
pronostico.
- Aunque algunas literaturas no apoyan la colocacin de SNG,
la deteccin de Sangre Roja en ella ha mostrado tener un
peor pronstico y la necesidad de Endoscopia de
Emergencia.
- Adems, la presencia de sangre rojo brillante en aspirado
por SNG es un predictor independiente de re-sangrado.
- Utilidad:
Diagnstica: HDA vs HDB
Evaluacin de recurrencia de sangrado
Lavado gstrico previo a EDA.
Evita encefalopata en cirrticos.

Aspirado SNG y Mortalidad

- SNG clara + melena 5%
- SNG poso de caf + melena 8%
- SNG rojo rutilante + melena 12%
- SNG rojo rutilante + hematoquecia 29%
Una vez estabilizado al paciente es necesario
- Establecer el origen de la hemorragia
- Detener la hemorragia activa
- Tratar el trastorno subyacente
- Prevenir la recurrencia de la hemorragia.

Endoscopia Digestiva Alta:

Utilidad:
- Diagnstica: determina la localizacin de la lesin
sangrante
- Pronstico: Aspecto endoscpico de la base de la lcera
es el mejor indicador de riesgo de resangrado
(clasificacin Forrest)
- Forrest I, IIa y IIb grupo de riesgo de resangrado, se
hospitalizarn en emergencia o UCI.
- Teraputica:
- Objetivos: Detener el sangrado, prevenir resangrado,
- Indicaciones: lcera con sangrado activo (Forrest I), lcera
con vaso visible no sangrante (Forrest IIa), lcera con
cogulo adherido (Forrest IIb).

Mtodos de Hemostasia Endoscpica

Mtodos de Inyeccin:
- Adrenalina: 1/10,000 1/20,000 VT: 10 20 ml

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 Mecanismo: Taponamiento o compresin vascular por el
volumen inyectado. Vasoconstriccin.

- Sustancias esclerosante: Polidocanol 1%, Etanolamina 5%,

Alcohol Absoluto .
Mecanismo: Necrosis tisular y trombosis vascular.

Mtodos Trmicos:
- Contacto: Probeta calienta: compresin y sello de vasos 2-
5mm.
- Electrocoagulacin: Monopolar y Bipolar.
- No contacto: Argn Beam, Lser.

Mtodos Mecnicos:
- Hemoclips. Mecanismo: cierre mecnico del vaso.

Terapia Combinada:
- Ventaja: disminuye el resangrado en lceras con sangrado
activo.
- Adrenalina + Esclerosante
- Mtodo trmico
- Hemoclip.
- Para un manejo apropiado es importante la estratificacin
clnica (No endoscpica) de pacientes en categoras de
bajo y alto Riesgo para resangrado y mortalidad.
- El xito del manejo esta en identificar pacientes con Alto
Riesgo de evolucin desfavorable en base a variables
clnicas, laboratoriales y criterios endoscpicos.
- En las primeras 24 horas los criterios y endoscopicos de
bajo riesgo permiten el alta y reduccin de la estancia
hospitalaria. En pacientes de bajo riesgo se ha
demostrado la reduccin de costos de 43% a 91% con el
uso e la endoscopia en las primeras 24 horas.
- Efecto del Tratamiento Endoscpico sobre la lcera
Peptica sangrante segn el aspecto de la lesin (Forrest)
utilidad pronostica

Tasa de Tasa de
Hemorragia recurrente Mortalidad (%)
Aspecto (Forrest) (%)

Sin Con Sin Con

Tratamien Tratamien Tratamien Tratamien
to to to to

Hemorragia activa 55 20 11 <5

(I)

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 Vaso Visible (IIa) 43 15 11 <5

Coagulo adherido 22 5 7 <3

(IIb)

Mancha plana (roja- 10 <1 3 <1

marrn) (IIc)

Base limpia (III) <1 2

Un hallazgo de estigmas endoscopicos de bajo riesgo (Forrest III

y IIc) no es indicativo para hemostasia endoscopica.
Se puede intentar remover el coagulo y trartar la lesin del
lecho ulceroso que se presente.
Un estigma de sangrado de alto riesgo (Forrest I y IIa) es una
indicacin para la terapia hemosttica endoscopica.
Los inhibidores de bomba de protones Endovenoso seguido de
infusin continua, son efectivos en disminuir el resangrado en
pacientes que recibieron terapia endoscopica exitosa.
Se debe considerar la evaluacin por Ciruga en los pacientes
que falla la terapia endoscpica

d. Tratamiento coadyuvante
No existe tratamiento coadyuvante eficaz

e. Educacin sanitaria
Consejera sobreconsumo de alcohol y de medicamentos no prescritos
sobretodo AINES.

f. Criterios de alta
- Estigmas endoscpicos de bajo riesgo.
- No re-sangrado en las 48 horas siguientes a la terapia
endoscopica.
- Inicio de dieta.
Pronstico
- Factores clnicos de mal pronstico
- Edad > 60 aos
- Condiciones co-mrbidas
- Causa de la hemorragia (varices sangrantes > otras).
- Sangre roja en el vomito o la materia fecal.
- Shock o hipotensin en el momento de la presentacin.
- Cantidad creciente de unidades de sangre transfundidas.
- Hemorragia activa en el momento de la endoscopia.
- Hemorragia proveniente de ulceras extensas (mas de 2
cm.).
- Inicio de la hemorragia en el hospital.
- Ciruga de emergencia.

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IX. OTROS :
- Los pacientes con Ectasia Vascular identificadas con claridad
o activamente sangrantes se recomienda el tratamiento
endoscpico con electrocoagulacin bipolar o coagulacin
con argn-plasma.
- En hemorragia digestiva de origen dudoso, requiere otros
mtodos diagnsticos como la centello grafa con tecnecio-
99, angiografa, enteroscopa, capsula endoscpica.

X. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA.
- Sleisenger & Fordtrans, Gastrointestinal and Liver Disease, 7ma
edition, 2002.
- Alan Barkun, MD; Marc Bardou, MD; John K. Marshall, MD;
Consensus Recommendations for Managing patients with
Nonvariceal Upper gastrointestinal Bleeding. Clinical
Guidelines. Nov 2003, Annals of Internal Medicine, Vol 139,
Number 10.
- John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan,
Evidence Based Gastroenterology and Hepatology, BMJ Books
1999.
- Gastroenterologic Emergencies, Gastroenterology Clinics of
North America; Vol 32, Number 4, December 2003.

XI. RECURSOS MATERIALES

Los que la gua indica.

XII. FECHA DE ELABORACION: Mayo 2009.

FECHA DE ACTUALIZACION: Setiembre 2010.

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