CAPÍTULO VIII: HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS AGUDAS

CAPÍTULO VIII

Hemorragia de vías digestivas bajas agudas

Eduardo Londoño Schimmer MD, FACS, MASCRS

Departamento de Cirugía, Servicio de Cirugía de Colon y Recto
Fundación Santa Fe de Bogotá

DEFINICIÓN

E s el sangrado que se origina distal al liga-

mento de Treitz, a una rata mayor o igual
a 30 mL/h, y que produce anemia, inestabili-
Incidencia: la HVDB aguda es más frecuen-
te en los pacientes mayores de 50 años. En
el grupo de pacientes ancianos (>65 años) la
dad hemodinámica y/o la necesidad de trasfu- tasa de mortalidad en casos de hemorragia
sión sanguínea. La hemorragia puede ser masiva es 10-15%.
oculta, lenta, moderada o severa. Su tiempo
de evolución debe ser menor de 72 horas.
DEFINICIONES GENERALES
Generalidades: la hemorragia de vías digesti-
vas bajas (HVDB) constituye un problema Hematoquezia: es la evacuación rectal de
diagnóstico tanto para el internista como para sangre roja fresca o de color marrón. En 11-
el cirujano; por esta razón se requiere una eva- 20% de los pacientes con hemorragia de vías
luación multidisciplinaria, eficiente y ordenada. digestivas altas (HVDA), éste puede ser el sín-
La prioridad es estabilizar inicialmente al pa- toma principal porque el tiempo de tránsito
ciente, y efectuar un proceso diagnóstico ló- intestinal es menor de tres horas, o bien por-
gico para cada caso en particular, orientado a que existe una alta rata de sangrado.
un tratamiento individualizado.
Melena: evacuación de material negro, féti-
La HVDB tiende a ser autolimitada en 80-90% do. Resulta de la degradación bacteriana de
de los casos; sin embargo, recidiva en 10-25% la hemoglobina de la sangre estancada en la
de los pacientes. En el Reino Unido, 8% de luz intestinal. Usualmente se asocia con la
las admisiones hospitalarias se deben a he- HVDA, pero en pacientes con tránsito colónico
morragia gastrointestinal y es la causa de lento, un sangrado de colon proximal puede
muerte en 6.000 pacientes al año. Represen- presentarse como melena.
ta 500 a 1.200 admisiones por cada millón de
habitantes. En el estudio de Vernava y cola-
boradores la HVDB es el 0,7% de las admisio- ETIOLOGÍA
nes hospitalarias en un Centro Médico de Ve-
teranos. A pesar de los avances en los méto- Después de los 65 años, la enfermedad diver-
dos diagnósticos durante los últimos 20 años, ticular del colon es la causa más frecuente y
en 8-12% de los pacientes con HVDB no es representa entre el 30 y el 40% de los casos.
posible identificar el origen del sangrado. El riesgo estimado de sangrado en pacientes

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con enfermedad diverticular es de 4-48%, y comas, linfomas, etc). En el paciente con trau-
en promedio es de 17% (14). En 80% de los ma abdominal se debe descartar la probabili-
pacientes con HVDB secundaria a enferme- dad de hematobilia.
dad diverticular, el sangrado se autolimita y
cesa espontáneamente. Sin embargo, luego
de un primer episodio de sangrado el riesgo DIAGNÓSTICO
de resangrado es de 25%, y luego de un se-
gundo episodio es de 50%. Este algoritmo de manejo se refiere al sangra-
do agudo; se remite al lector a otras revisio-
Las malformaciones arterio-venosas son la se- nes en las que se incluye el sangrado digesti-
gunda causa de HVDB; incluyen las ectasias vo bajo de tipo crónico.
vasculares, la angiodisplasia y los angiomas.
La colitis puede ser la causa de sangrado en En el paciente con HVDB que consulta en for-
el 9-21% de los casos. Incluye la colitis isqué- ma aguda el servicio de urgencias, la primera
mica, las infecciosas, la enfermedad inflamato- prioridad es establecer el estado hemodiná-
ria intestinal y la proctitis post-irradiación. Las mico del paciente. Cuando es evidente que el
neoplasias del colon y el sangrado post-poli- paciente presenta una hemorragia activa, se
pectomía representan el 11 al 14% de las debe instaurar de inmediato la resucitación
casos. siguiendo el ABC de la misma, protegiendo la
vía aérea, asegurando la ventilación y esta-
No se debe olvidar que entre el 11 y el 13% bleciendo dos líneas venosas calibre 14 o 16
de los pacientes que consultan por HVDB el para iniciar la infusión de cristaloides (Lactato
sangrado es de origen anal o rectal bajo. En de Ringer, solución salina normal).
este grupo de patologías se incluyen las he-
morroides internas, la fisura anal, las fístulas Se toman muestras sangre para determinacio-
anales, las várices rectales y el síndrome de nes de laboratorio (incluyendo hemoclasifi-
la úlcera rectal solitaria. cación) y reserva de glóbulos rojos: hemato-
crito, hemoglobina (recordar que su valor pue-
En aproximadamente 10-15% de los pacien- de no revelar el grado de pérdida de volumen
tes con sangrado rectal activo, el sitio de san- sanguíneo debido a una hemoconcentración
grado se localiza proximal al ligamento de y puede disminuir significativamente luego de
Treitz. Por lo tanto, es mandatorio descartar la hidratación), creatinina, nitrógeno ureico en
esta posibilidad mediante endoscopia de vías sangre, electrolitos séricos, glicemia, pruebas
digestivas altas. La colocación de una sonda de coagulación, incluido un tiempo de sangría.
nasogástrica y la aspiración gástrica son un
método poco fidedigno para descartar esta En los pacientes de más de 50 años, o con
posibilidad, por lo que preferimos la confirma- factores de riesgo cardiovascular, se debe
ción endoscópica. practicar un electrocardiograma. Se debe co-
locar una sonda vesical y llevar el paciente a
En 3-5% de los casos la HVDB se origina en monitoría si su estado hemodinámico o con-
el intestino delgado. Su evaluación es muy dición general lo requieren. El descenso de la
difícil. La causa más frecuente son las mal- tensión arterial en 10 mm de Hg o el aumento
formaciones arterio-venosas, el divertículo de de la frecuencia cardiaca en 10 pulsaciones
Meckel con mucosa gástrica ectópica ulcera- por minuto al cambiar de la posición de decú-
da y las neoplasias (leiomiomas, leiomiosar- bito supino a sentado indica una pérdida de

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aproximadamente 15% del volumen sanguí- positiva para sangre o cuando sea negativa
neo circulante; una taquicardia marcada con en el paciente con inestabilidad hemodinámi-
taquipnea, asociada a hipotensión y alteración ca. En nuestro servicio hemos adoptado como
del estado mental indica una pérdida sanguí- rutina la realización de una endoscopia de vías
nea de más de 1.500cc (30% del volumen cir- digestivas altas en el paciente con hemato-
culante. quezia y que haya presentado inestabilidad
hemodinámica, o bien que se encuentre he-
Mientras todas las medidas anteriores se lle- modinámicamente estable. Si el paciente se
van a cabo, se debe completar una excelente encuentra inestable y mientras se lleva a cabo
anamnesis, incluyendo el tiempo de evolución la reanimación y estabilización, si es posible
y la duración del sangrado, los síntomas aso- practicar una endoscopia de vías digestivas
ciados como dolor abdominal, cambios en el altas en la sala de urgencias, se debe proce-
hábito intestinal, fiebre, urgencia y tenesmo y der, sin que esto demore el traslado del pa-
pérdida de peso, los antecedentes familiares ciente al área de arteriografía.
y personales de sangrado digestivo, enferme-
dad ulcerosa, consumo de aspirina o de anti- Para establecer la causa de la HVDB se utili-
inflamatorios no esteroideos, uso de antico- zan otros métodos diagnósticos, entre los cua-
agulantes, coagulopatía, hepatopatías, diverti- les se incluyen la colonoscopia diagnóstica,
culosis, neoplasias, irradiación, enfermedad la arteriografía selectiva y la gamagrafía o
inflamatoria intestinal, cirugía anal y malfor- escintigrafía con glóbulos rojos marcados.
maciones arterio-venosas.
La colonoscopia es el método diagnóstico de
Determinación del sitio de sangrado: el elección en el paciente hemodinámicamente
examen físico debe ser completo y debe in- estable con sangrado activo pero de baja in-
cluir una evaluación integral para descartar tensidad, o bien en aquellos pacientes en quie-
síndromes que cursan con malformaciones nes el sangrado se ha detenido; se prepara el
arterio-venosas (por ejemplo el síndrome de paciente de manera convencional, con solu-
Osler-Weber-Rendu que cursa con telangiec- ciones como la fosfosoda (Fleet) o bien solu-
tasias). Se debe practicar un examen proctoló- ciones con polietilenglicol (Nuletely, Colite), por
gico completo: inspección, tacto rectal, anos- vía oral o por sonda nasogástrica. Estas pre-
copia y rectosigmoidoscopia rígida. En 11% paraciones permiten una excelente limpieza
de los pacientes en quienes se pensó que el del colon en un tiempo promedio de 2-4 ho-
origen del sangrado intestinal era bajo se en- ras. En los pacientes en que el sangrado es
contró que la causa era de origen alto; por lo todavía importante, pero hemodinámicamente
tanto, en la mayoría de los casos se debe prac- permanecen estables, la colonoscopia puede
ticar una endoscopia de vías digestivas alta. practicarse sin preparación previa o bien pre-
La utilización de la sonda nasogástrica como via colocación de enemas, y con este proce-
método diagnóstico en estos casos es muy dimiento se puede identificar la causa en 74-
controvertida, pues una aspiración positiva 85% de los casos. Una de las ventajas de la
confirma la presencia de sangrado digestivo colonoscopia es que puede ser terapéutica
alto pero la ausencia de sangre no descarta mediante el uso de la coagulación endoscó-
la posibilidad de sangrado duodenal. De pica por diversos métodos.
acuerdo con Zuccaro, se debe por lo tanto
practicar una endoscopia de vías digestivas En el paciente hemodinámicamente inestable,
altas cuando la aspiración nasogástrica sea que ingresa en shock hipovolémico con

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sangrado activo, el examen de elección es la localización errónea en 3-59% de los casos.

arteriografía selectiva que permite la identifica- En nuestro servicio la escintigrafía con glóbu-
ción del sangrado cuando la hemorragia ocu- los rojos marcados se utiliza en casos de san-
rre a una rata mayor o igual a 0,5 mL/min. La grado digestivo bajo intermitente, cuando el
sensibilidad de la arteriografía se encuentre paciente se encuentra hemodinámicamente
entre 40% y 86%, con una morbilidad de 2%. estable y la colonoscopia diagnóstica y la en-
Los falsos negativos pueden ser secundarios doscopia de vías digestivas alta han sido ne-
a una hemorragia intermitente que puede ser gativas, es decir en el paciente en quien no
el resultado de un vasoespasmo arterial y coa- se ha logrado establecer el origen del san-
gulación intermitente. En estos casos se pue- grado.
de inyectar papaverina para producir un efecto
vasodilatador que reproduzca la hemorragia La decisión quirúrgica, sin embargo, no puede
y facilite la determinación del sitio de sangrado. basarse únicamente en los hallazgos de la
La arteriografía se practica por vía femoral, escintigrafía, excepto en casos muy especia-
iniciando el procedimiento con una arteriogra- les. Se debe complementar con una arterio-
fía selectiva de la arteria mesentérica supe- grafía selectiva. Si a pesar de los métodos
rior. Si no se encuentra el sitio de sangrado, arteriográficos el origen exacto del sangrado
se cateteriza la mesentérica inferior, y si ésta no se puede establecer y el paciente persiste
a su vez es negativa, se debe explorar el tron- con sangrado o reaparece el sangrado, se
co celiaco. En situaciones de emergencia la debe considerar la necesidad de cirugía (3).
arteriografía es positiva en 87% de los casos. En los paciente jóvenes (<40 años) se debe
evaluar mediante escintigrafía con Tc99 per-
La escintigrafía (gamagrafía) con TC99m es nactato la posibilidad de mucosa gástrica
un método no invasor que ayuda a localizar el ectópica con ulceración y sangrado a partir
área de sangrado de según la concentración de un divertículo de Meckel (sensibilidad del
del radiomarcador en uno de los cuadrantes 85-95%).
del abdomen. Es un examen muy sensible que
detecta hemorragia de baja rata (0,05-0,1 mL/ El uso del enema de bario está absolutamen-
min). te contraindicado como método diagnóstico o
“terapéutico”. Empíricamente se pensaba que
Existen dos métodos: el Tc99m coloide-sulfu- el bario producía “oclusión” del sitio de san-
rado y los glóbulos rojos marcados de TC99m. grado en el caso de la enfermedad diverticular
La ventaja del primero es que no requiere pre- complicada con sangrado. Este estudio no
paración y que se puede inyectar de inmedia- sólo no permite la realización de otros estu-
to. Sin embargo, el sistema reticuloendotelial dios de imágenes diagnósticas durante varios
produce una aclaración muy rápida del pro- días, sino que si por algún motivo es necesa-
ducto (vida media de 2-3 minutos). rio llevar al paciente a cirugía el riesgo de una
peritonitis química con alto riesgo de mortali-
El método con glóbulos rojos marcados con dad es prohibitivo.
TC99m es el de elección, porque posee una
vida media más larga y permite hacer la eva-
luación, incluso 24 horas después de la in- TRATAMIENTO
yección. Este método posee una sensibilidad
de 80-98%. Sin embargo, la certeza diagnós- El paciente con compromiso hemodinámico o
tica varía entre 52% y 78% (34-36), y da una mayor de 65 años con sangrado moderado a

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severo y el paciente con enfermedades de selectiva, utilizando catéteres 2 ó 3 Fr. Se

base (cardiovasculares, pulmonares, renales) debe conocer muy bien el mapa vascular
debe ser remitido a la unidad de cuidado in- del sitio del colon que se va a embolizar, a
tensivo para monitoría permanente. fin de disminuir el riesgo de isquemia y pos-
terior necrosis. Sin embargo, puede ser una
El tratamiento puede ser de tres tipos: medida terapéutica muy útil en el paciente
hemodinámicamente inestable, porque per-
1. Endoscópico: mite controlar el sangrado rápidamente,
- termo y electrocoagulación (alto riesgo continuar la resucitación, mejorar su con-
de perforación). dición y hace posible llevarlo a cirugía en
- fotocoagulación con NdYAG láser para mejores condiciones. La arteriografía tie-
las malformaciones arteriovenosas. ne una tasa de morbilidad de 2-4%, que
2. Angiográfico: incluye alergia al medio de contraste, falla
- vasopresina supraselectiva y selectiva renal secundaria al medio de contraste,
(malformaciones A-V, y enfermedad sangrado del sitio de punción o embolismo
diverticular). a partir de una placa ateromatosa o de un
- embolización selectiva, procedimiento trombo mural.
que se asocia con una tasa de morbili- 3. Quirúrgico
dad de 14-72 %, por trombosis arterial El tratamiento quirúrgico de emergencia es
distal y falla renal. necesario en 10-25% de los casos.
Si el sitio de sangrado se identifica duran-
te la arteriografía, se debe iniciar una infu- Indicaciones:
sión de vasopresina selectivamente a tra- 1. Trasfusión de 3 ó más unidades de glóbu-
vés del catéter de arteriografía, siempre y los rojos durante la resucitación y eviden-
cuando no exista contraindicación para su cia de sangrado persistente.
uso, en dosis de 0,2 a 0,4 m/min. A los 20 2. Trasfusión de 4 ó más unidades de glóbu-
minutos de iniciada la infusión se repite la los rojos en 24 horas para mantener esta-
arteriografía, y si el sangrado se ha con- bilidad hemodinámica.
trolado se debe mantener la infusión selec- 3. Sangrado persistente por más de 72 horas.
tiva de vasopresina durante 6 a 12 horas. 4. Resangrado antes de 7 días, con inestabi-
El paciente es llevado nuevamente a arte- lidad hemodinámica.
riografía, y si no hay evidencia de sangrado 5. Tipo y grupo sanguíneo de difícil consecu-
se retira el catéter. La vasopresina contro- ción.
la el sangrado en 36-100% de los casos.
La posibilidad de resangrado es de 22- Cuando el sitio de sangrado ha sido identifi-
71%. La vasopresina produce contracción cado antes de la operación, la resección debe
del músculo liso especialmente en los ca- ser segmentaria, un procedimiento que tiene
pilares, vénulas y arteriolas. Es necesaria menor morbi-mortalidad y riesgo de resangra-
una monitoría estricta del paciente en la do. En un paciente hemodinámicamente ines-
unidad de cuidado intensivo durante la in- table, con sangrado activo y en quien la arte-
fusión de vasopresina, por la posibilidad de riografía es negativa, y que debe ser llevado
espasmo coronario. La embolización supra- a cirugía, no se debe practicar una colectomía
selectiva con coágulos autólogos, espira- segmentaria a ciegas, pues el riesgo de rere-
les de Gianturco, espirales de platino o par- sangrado es mayor a 75% y la mortalidad al-
tículas de polivinil alcohol debe ser muy canza 50%.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Entre 5% y 10% de los casos son sometidos 9. Bloomfield RS, Rockey DC, Shetzline MA.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

a) Si el examen proctológico demuestra la causa de sangrado obviar la endoscopia de vías digestivas altas; si la clínica lo amerita colonoscopia complementaria
b) Si es posible practicar la endoscopia de vías digestivas altas en la sala de urgencias, mientras se realiza la resucitación, se debe practicar, siempre y cuando no demore el
traslado del paciente al área de arteriografía
c) Estable luego de resucitación
d) Se aplica flujograma del paciente estable