Articles-7510 Recurso 1

Compendio
de Circulares que instruyen

a las Entidades Acreditadoras
sobre la interpretacin de las
normas del Sistema de
Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Salud
Intendencia de Prestadores de Salud

Superintendencia de Salud
Subdepartamento de Gestin de Calidad en Salud
Versin N4, aprobada por Resolucin Exenta IP/N1860,

de 24 de noviembre de 2017.
1
PRESENTACIN
La presente Versin N4 del Compendio de Circulares que instruyen a las

Entidades Acreditadoras sobre la interpretacin de las normas del Sistema de
Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud constituye un documento
oficial de la Intendencia de Prestadores, en el cual se contiene, ordenadamente, la
versin oficial y vigente de un conjunto de normativas dictadas por esta
Intendencia con anterioridad a la Resolucin Exenta IP/N1860, de 24 de
noviembre de 2017, que lo aprueba, las que se dictan en ejercicio de las facultades
establecidas en el N2 de los Acpites II de los Manuales de todos los Estndares
Generales de Acreditacin para Prestadores Institucionales vigentes y tienen por
propsito fundamental uniformar los criterios que aqullas deben emplear en sus tareas
de evaluacin en los procedimientos de acreditacin que se les asignan aleatoriamente.
Para el adecuado ejercicio de la antedicha atribucin, la Intendencia de Prestadores ha

establecido un procedimiento, regulado por la Circular Interna IP N3, de 27 de junio de
2012, a fin que, al dictar tales circulares, ella cuente con la debida asesora. Con tal
propsito, dicho procedimiento contempla la participacin de una instancia asesora
Comit Asesor para la Interpretacin de las Normas del Sistema de
Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud, la cual est integrada
por funcionarios de esta Intendencia, as como por representantes del Ministerio de
Salud y del Instituto de Salud Pblica, instancia a la cual tambin se ha invitado a
participar a representantes de las Entidades Acreditadoras, a fin de recibir sus aportes,
as como para garantizar participacin y transparencia en sus procesos de anlisis.
Las instrucciones a las Entidades Acreditadora contenidas en dichas normativas son el

resultado de las principales respuestas que la Intendencia de Prestadores ha otorgado a
las consultas que cotidianamente se reciben en esta Intendencia respecto del correcto
sentido y alcance que se debe dar a las normas del Sistema de Acreditacin de
Prestadores Institucionales de Salud, las que, mayoritariamente, son formuladas por los
representantes de los prestadores interesados en obtener su acreditacin, as como por
parte de las Entidades Acreditadoras, durante los procedimientos de acreditacin que les
corresponde ejecutar.
Tambin es finalidad de este Compendio contribuir al conocimiento y mejor comprensin

del conjunto de las normas del antedicho Sistema por parte de todos los profesionales y
prestadores institucionales interesados en l, as como contribuir a la certeza jurdica de
todos los actores del Sistema. Lo anterior, tanto para que las entidades sepan a qu
atenerse en los procedimientos de acreditacin y en la ejecucin correcta de sus
evaluaciones, as como para que los prestadores puedan ejercer oportunamente el
derecho que les asiste a ser evaluados correctamente.
El Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud ha tenido un

vertiginoso proceso de desarrollo e implementacin en los ltimos 8 aos, habindose
ejecutado, desde la inauguracin de este Sistema, en 2009, hasta el presente, un total
de 513 procedimientos de acreditacin a diversos tipos de prestadores institucionales
por parte de las 35 entidades acreditadora que han sido autorizadas por esta Intendencia
hasta la fecha.
Asimismo, el desarrollo del Sistema de Acreditacin ha recibido un importante impulso

desde la normativa que rige la Garanta Explcita de Calidad del Rgimen General de
Garantas en Salud, la que, desde el ao 2016, ha incorporado, de manera progresiva,
2
la exigencia de la acreditacin a los diversos tipos de prestadores institucionales, para
el otorgamiento de las prestaciones garantizadas por ese Rgimen.
Lo anterior, unido a la intensa actividad de fiscalizacin de esta Intendencia y del

Instituto de Salud Pblica, de los procedimientos de acreditacin ejecutados, ha
generado una jurisprudencia administrativa que signific la dictacin, desde agosto de
2010 a mayo de 2016, de un total de 19 circulares interpretativas de la normativa del
Sistema de Acreditacin, lo que gener un frrago normativo que complejiz su
adecuada comprensin, por lo que se ha estimado conveniente reunir toda la
normativa de esas 19 circulares en la Circular IP/N39, de 21 de noviembre
recin pasado, la cual sustituye todos los textos de las 19 circulares
interpretativas anteriores, manteniendo el sentido de las mismas.
La Circular IP/N39, de 21 de noviembre de 2017, antes sealada conforma el

Acpite I de la presente Versin N4 del Compendio, se estructura en el mismo orden
que se ha seguido en las Circulares interpretativas dictadas hasta la fecha, esto es,
respetando el orden jerrquico de las normas del Sistema de Acreditacin para los
Prestadores Institucionales. As, en primer lugar, se presentan las aclaraciones
formuladas a las normas del Reglamento del Sistema de Acreditacin, aprobado
por el Decreto Supremo N15, de 2007, del Ministerio de Salud, y en segundo lugar, se
presentan las interpretaciones que se han efectuado a las normas de los diversos
Manuales de los Estndares de Acreditacin aprobados por los respectivos Decretos
Exentos del antedicho Ministerio, en ejercicio de sus atribuciones legales. A su vez, el
orden de presentacin de las aclaraciones a las normas de los Manuales sigue el orden
de las normas que se contienen en ellos.
Se debe tener presente que la antedicha Circular contiene en N1 un Prembulo, en

el cual se proporciona informacin relevante respecto del formato y contenido de la
misma.
En el Acpite II de esta Versin N4 del Compendio, se contiene el texto actualmente

vigente de la Circular IP/N37, de 31 de mayo de 2017, que DICTA INSTRUCCIONES
A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS SOBRE EL SENTIDO Y ALCANCE QUE DEBEN
DAR A LAS OBLIGACIONES ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO DEL SISTEMA
DE ACREDITACIN PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD, PARA
LOS EFECTOS DE LA FISCALIZACIN DEL DEBIDO CUMPLIMIENTO DE LAS
NORMAS QUE INDICA Y DEROGA LA CIRCULAR IP/N26, DE 27 DE SEPTIEMBRE
DE 2013, en su texto actualizado tras la dictacin de la Resolucin Exenta
IP/N1697, de 18 de octubre de 2017; y
Por su parte, en el Acpite III de esta Versin N4 del Compendio se contienen los
Oficios Circulares dictados hasta esta fecha por los cuales se remiten ORIENTACIONES
TCNICAS a las Entidades Acreditadoras, en diversas materias.
Por ltimo, debe tenerse presente que el texto vigente de este Compendio se mantendr
publicado permanentemente en la pgina web de esta Superintendencia
(www.supersalud.gob.cl).
DR. ENRIQUE AYARZA RAMREZ

INTENDENTE DE PRESTADORES
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Santiago, noviembre de 2017.-
3
NDICE
PORTADA 1
PRESENTACIN 2
NDICE 5
RESOLUCIN APROBATORIA DE LA VERSIN N4 DE ESTE COMPENDIO 7
Acpite I: LA CIRCULAR IP/N39, de 21 de NOVIEMBRE de 2017, QUE

INSTRUYE A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS SOBRE EL SENTIDO Y
ALCANCE QUE DEBEN DAR, EN LOS PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN
QUE EJECUTEN, A LAS NORMAS DEL SISTEMA DE ACREDITACIN DE
9
PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD QUE SE INDICAN Y
SUSTITUYE LOS TEXTOS DE LAS INSTRUCCIONES CONTENIDAS EN LAS
CIRCULARES INTERPRETATIVAS DE LAS NORMAS DE ESE SISTEMA
DICTADAS HASTA LA FECHA
Acpite II: LA CIRCULAR IP/N37, DE 31 MAYO DE 2017, QUE DICTA

INSTRUCCIONES A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS SOBRE EL
SENTIDO Y ALCANCE QUE DEBEN DAR A LAS OBLIGACIONES
ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO DEL SISTEMA DE ACREDITACIN
67
PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD, PARA LOS EFECTOS
DE LA FISCALIZACIN DEL DEBIDO CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
QUE INDICA Y DEROGA LA CIRCULAR IP/N26, DE 27 DE SEPTIEMBRE
DE 2013
Acpite III: OFICIOS CIRCULARES DICTADOS HASTA ESTA FECHA,

MEDIANTE LOS CUALES SE REMITEN ORIENTACIONES TCNICAS A
108
LAS ENTIDADES ACREDITADORAS
1. Oficio Circular IP/N5, de 24 de noviembre de 2017, que sustituye las

ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN EN TERRENO
109
remitidas mediante Ord. Circular IP/N2, de 19 de agosto de 2010, por
las que se sealan.-
2. Oficio Circular IP/N5, de 6 de mayo de 2013, que remite ACTUALIZACIN DE
LAS ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN DE LA
118
TRAZABILIDAD DE BIOPSIAS Y COMPONENTES SANGUNEOS y deja sin
efecto el Oficio Circular IP N8, de 2011.-
4
3. Oficio Circular IP/N6 de 24 de noviembre de 2014, que remite
ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN EN TERRENO DEL
CUMPLIMIENTO DEL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL EN 127
LA MANIPULACIN DE MUESTRAS CLNICAS, EN LABORATORIO
CLNICO.-
4. Oficio Circular IP/N6, de 24 de noviembre de 2017, que remite texto corregido
de las ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN DEL
CUMPLIMIENTO DE LA EXIGENCIA SOBRE REALIZACIN DE LA 137
EVALUACIN PERIDICA.-
5
Intendencia de Prestadores
Unidad de Asesora Tcnica
Unidad de Apoyo Legal
RESOLUCIN EXENTA IP/N 1860
SANTIAGO, 24 DE NOVIEMBRE DE 2017
VISTOS:
Lo dispuesto en el Artculo 121 N 1 y 3 del D.F.L. N 1/2005, del Ministerio de Salud y
en el Reglamento sobre el Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales de
Salud, aprobado por el Decreto Supremo N 15, de 2007, del Ministerio de Salud, todo
ello en relacin a lo previsto en el N2 de los Acpites II de los Manuales de los
Estndares Generales de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud
vigentes; la Circular IP N32, de 15 de octubre de 2014, que establece y organiza el
Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin
para Prestadores Institucionales de Salud; en el N6 de la Circular IP N39, de 21 de
noviembre de 2017; en la Resolucin Exenta SS/N964, de 31 de mayo de 2017, y en
la Resolucin Afecta SS/N67 de 14 de agosto de 2015;
CONSIDERANDO:
Que, conforme lo dispuesto en el N6 de la Circular IP N39, de 21 de noviembre de
2017, se debe proceder a emitir por esta Intendencia la Versin N4 del Compendio
de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para
Prestadores Institucionales de Salud;
Y TENIENDO PRESENTE las facultades que me confieren las normas legales y

reglamentarias antes sealadas, vengo en dictar la siguiente
RESOLUCIN:
1 APRUBASE LA VERSIN N4 DEL COMPENDIO DE CIRCULARES

INTERPRETATIVAS SOBRE LAS NORMAS DEL SISTEMA DE ACREDITACN PARA
PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD, el cual contendr los siguientes
acpites:
Acpite I: La Circular IP/N39, de 21 de noviembre de 2017, que INSTRUYE A LAS

ENTIDADES ACREDITADORAS SOBRE EL SENTIDO Y ALCANCE QUE DEBEN DAR,
EN LOS PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN QUE EJECUTEN, A LAS NORMAS DEL
SISTEMA DE ACREDITACIN DE PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD
QUE SE INDICAN Y SUSTITUYE LOS TEXTOS DE LAS INSTRUCCIONES
CONTENIDAS EN LAS CIRCULARES INTERPRETATIVAS DE LAS NORMAS DE ESE
SISTEMA DICTADAS HASTA LA FECHA;
Acpite II: La Circular IP/N37, que DICTA INSTRUCCIONES A LAS ENTIDADES

ACREDITADORAS SOBRE EL SENTIDO Y ALCANCE QUE DEBEN DAR A LAS
OBLIGACIONES ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO DEL SISTEMA DE
6
ACREDITACIN PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD, PARA LOS
EFECTOS DE LA FISCALIZACIN DEL DEBIDO CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
QUE INDICA Y DEROGA LA CIRCULAR IP/N26, DE 27 DE SEPTIEMBRE DE
2013, en su texto actualizado tras la dictacin de la Resolucin Exenta IP/N1697,
de 18 de octubre de 2017; y
Acpite III: Oficios Circulares dictados hasta esta fecha por los cuales se remiten
ORIENTACIONES TCNICAS a las Entidades Acreditadoras.
2 TNGASE COMO TEXTO OFICIAL DE LA VERSIN N4 DEL COMPENDIO

referido en el numeral precedente, el texto debidamente timbrado y firmado por el
Encargado de la Unidad de Apoyo Legal de esta Intendencia.
3 MANTNGASE Y ARCHVESE el original del texto oficial de la Versin N4 en la

Unidad de Apoyo Legal de esta Intendencia.
4 PUBLQUESE EN LA PGINA WEB de esta Superintendencia la Versin N4 del

Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de
Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud que se aprueba por la
presente resolucin.
5 DJASE SIN EFECTO la Circular IP/N32, de 15 de octubre de 2014.
6 VIGENCIA: La Versin N4 del Compendio antes referido entrar en vigencia

desde su notificacin a las Entidades Acreditadoras.
7 NOTIFQUESE la presente resolucin por carta certificada a los representantes

legales de las Entidades Acreditadoras autorizadas.
COMUNQUESE Y REGSTRESE
PATRICIA ECHEVERRA JARA

INTENDENTA DE PRESTADORES (S)
7
Acpite I
LA CIRCULAR IP/N39, DE 21 DE
NOVIEMBRE DE 2017, que
INSTRUYE A LAS ENTIDADES
ACREDITADORAS SOBRE EL
SENTIDO Y ALCANCE QUE DEBEN
DAR, EN LOS PROCE-DIMIENTOS DE
EVALUACIN QUE EJECUTEN, A LAS
NORMAS DEL SISTEMA DE
ACREDITACIN DE PRESTADORES
INSTITUCIONALES DE SALUD QUE
SE INDICAN Y SUSTITUYE LOS
TEXTOS DE LAS INSTRUCCIONES
CONTENIDAS EN LAS CIRCULARES
INTERPRE-TATIVAS DE LAS
NORMAS DE ESE SISTEMA
DICTADAS HASTA LA FECHA
8
CIRCULAR IP N 39
SANTIAGO, 21 DE NOVIEMBRE DE 2017
INSTRUYE A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS SOBRE EL SENTIDO Y ALCANCE QUE

DEBEN DAR, EN LOS PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN QUE EJECUTEN, A LAS NORMAS
DEL SISTEMA DE ACREDITACIN DE PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD QUE SE
INDICAN Y SUSTITUYE LOS TEXTOS DE LAS INSTRUCCIONES CONTENIDAS EN LAS
CIRCULARES INTERPRETATIVAS DE LAS NORMAS DE ESE SISTEMA DICTADAS HASTA LA
FECHA.-
VISTOS: Lo dispuesto en el numeral 1 del Artculo 121 del D.F.L. N1, de 2005, del Ministerio de
Salud, en relacin con lo previsto en el N2 de los Acpites II de los Manuales de los Estndares
Generales de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada y para Prestadores
Institucionales de Atencin Abierta, para Prestadores Institucionales de Atencin Psiquitrica
Cerrada, para Centros de Dilisis, para prestadores institucionales de Servicios de Esterilizacin, de
Imagenologa, de Laboratorios Clnicos, de Servicios de Quimioterapia y de Radioterapia,
aprobados, respectivamente, mediante los Decretos Exentos N18, de 2009, Nos. 33, 34, 35, 36 y
37, de 2010, y Nos. 346 y 347, de 2011, todos del Ministerio de Salud; en el Reglamento del
Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud, aprobado por el D.S. N15, de
2007, del Ministerio de Salud; la Circular Interna IP N4, de 7 de octubre de 2010, relativa al
procedimiento de interpretacin de las normas del Sistema de Acreditacin antes referido; en la
Resolucin Exenta SS/N964, de 31 de mayo de 2017, y en la Resolucin Afecta SS/N67 de 14 de agosto de
2015;
CONSIDERANDO:
1) Que el debido cumplimiento de los objetivos sanitarios de las normas del Sistema de
Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud exige una adecuada uniformidad de
criterios en la ejecucin de sus evaluaciones y en la adopcin de sus decisiones por parte de
las Entidades Acreditadoras;
2) Las mltiples solicitudes y consultas para la aclaracin del sentido y alcance de las normas del
antedicho Sistema de Acreditacin formuladas a la Intendencia de Prestadores, especialmente
de parte de las Entidades Acreditadoras y representantes de los diversos tipos de prestadores
institucionales del pas;
3) Que los numerales 2 de los Acpites II de los Manuales de los Estndares Generales de
Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada y para Prestadores
Institucionales de Atencin Abierta, as como los relativos a los Estndares Generales de
Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Psiquitrica Cerrada, Centros de
Dilisis, Servicios de Esterilizacin, Servicios de Imagenologa, Laboratorios Clnicos, Servicios
de Quimioterapia y de Radioterapia, aprobados por los respectivos Decretos Exentos del
Ministerio de Salud sealados en los Vistos precedentes, facultan a esta Intendencia de
Prestadores para que, mediante circulares de general aplicacin, determine el sentido y alcance
9
de las normas reglamentarias que rigen el procedimiento de acreditacin, as como el de las
normas de los antedichos Manuales, con el fin de uniformar y facilitar los procedimientos de
acreditacin de los prestadores institucionales de salud y asegurar la claridad y uniformidad de
los criterios evaluativos de las Entidades Acreditadoras;
4) Que, en virtud de tal normativa, las antedichas circulares son de obligatorio cumplimiento para
las Entidades Acreditadoras, desde que se les notifican, siendo de su responsabilidad hacer que
sus evaluadores las cumplan rigurosamente, todo lo cual ser fiscalizado por esta Intendencia
de conformidad a sus facultades legales y reglamentarias;
5) Que, el Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud ha tenido un intenso
proceso de desarrollo e implementacin en los ltimos 8 aos, habindose ejecutado, desde la
inauguracin de este Sistema, en 2009, hasta el presente, un total de 513 procedimientos de
acreditacin a diversos tipos de prestadores institucionales por parte de las 35 entidades
acreditadora que han sido autorizadas por esta Intendencia hasta la fecha;
6) Que, el desarrollo del Sistema de Acreditacin antes sealado, as como la normativa que rige
la Garanta Explcita de Calidad del Rgimen General de Garantas en Salud, la que, desde
2016, ha incorporado, de manera progresiva, la exigencia de la acreditacin a los diversos tipos
de prestadores institucionales, para el otorgamiento de las prestaciones garantizadas por ese
Rgimen, todo lo cual intensifica creciente inters de los mismos por someterse a las normas
de este Sistema;
7) Que, lo anterior, unido a la intensa actividad de fiscalizacin de esta Intendencia y del Instituto
de salud Pblica, de los procedimientos de acreditacin ejecutados, ha generado una
jurisprudencia administrativa que ha significado la dictacin, desde agosto de 2010 a la fecha,
de 19 circulares interpretativas de la normativa del Sistema de Acreditacin;
8) Que, tal cantidad y diversidad de circulares interpretativas, si bien han sido compendiadas,
generan un frrago normativo que, a esta altura del desarrollo del Sistema y para asegurar su
sano desarrollo futuro, se ha estimado conveniente reunir toda la normativa de esas 19
circulares en la presente Circular, la que sustituye los textos de las instrucciones contenidas en
dichas circulares; y
9) Que, adems, el Comit Asesor para la Interpretacin de Normas del Sistema de Acreditacin
de Prestadores Institucionales, establecido por la Circular Interna IP N 3, de 27 de junio de
2012, ha recomendado a esta Intendenta formular nuevas interpretaciones a las normas de
ese Sistema y, por lo mismo, dictar nuevas instrucciones a las Entidades Acreditadoras,
relativas al sentido y alcance que deben dar a las normas del Sistema de Acreditacin para
Prestadores Institucionales de Salud, las que se indican, en cada caso, como nuevas
interpretaciones e instrucciones;
Y TENIENDO PRESENTE las facultades que me confieren las normas legales y reglamentarias
antes sealadas,
VENGO EN DICTAR LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES A LAS ENTIDADES

ACREDITADORAS:
1. Prembulo:
Informacin relevante respecto al formato de la presente Circular Interpretativa de las

Normas del Sistema de Acreditacin
Con el objetivo de facilitar la consulta de los usuarios a las norma de la presente Circular
Interpretativas de las Normas del Sistema de Acreditacin, se ha estructurado el formato que a
continuacin se indica.
10
Las instrucciones y normas de esta Circular se presentan ordenadas de manera secuencial de la
siguiente forma:
I. Aclaraciones e interpretaciones en relacin a contenidos del REGLAMENTO DE

ACREDITACIN
II. Aclaraciones e interpretaciones en relacin a las instrucciones contenidas en los MANUALES

DE LOS ESTNDARES DE ACREDITACIN
III. Aclaraciones e interpretaciones en relacin al alcance y aplicabilidad de ciertos PUNTOS DE

VERIFICACIN
IV. Aclaraciones e interpretaciones en relacin a ciertas DEFINICIONES utilizadas en los

MANUALES DE ACREDITACIN
V. Aclaraciones e interpretaciones de normas de las pautas de cotejo, segn CARACTERSTICA
VI. Aclaraciones e interpretaciones especficas a diversos ESTNDARES DE ACREDITACIN
Cada aclaracin consta de un nmero que le identifica, el cul es nico para dicha aclaracin.
Es importante puntualizar que en relacin las aclaraciones e interpretaciones segn caractersticas

de los Manuales (V), se debe considerar que:
Cuando en la primera columna aparece slo la identificacin de la caracterstica es porque

dicha interpretacin o aclaracin es aplicable para el ESTNDAR DE ATENCIN CERRADA Y
ATENCIN ABIERTA, ejemplo: EQ 2.1.
Cuando en la primera columna aparece la identificacin de la caracterstica y otra(s) sigla(s),

es porque dicha interpretacin o aclaracin es aplicable a ese o esos ESTNDARES DE
ACREDITACIN. Ejemplo: CAL 1.2 AC/APC.
Las siglas que identifican a los ESTNDARES son las siguientes:
AC: Atencin Cerrada

AA: Atencin Abierta
APC: Atencin Psiquitrica Cerrada
CD: Centros de Dilisis
SI: Servicios de Imagenologa
LC: Laboratorios Clnicos
SQ: Servicios de Quimioterapia
SR: Servicios de Radioterapia
SE: Servicios de Esterilizacin
Las nuevas interpretaciones e instrucciones se encuentran identificadas como NUEVA.
2. INSTRYESE A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS respecto de la forma en que se deben

interpretar las siguientes normas:
11
I. Aclaraciones o interpretaciones en relacin a contenidos del
REGLAMENTO DE ACREDITACIN
NMERO 1
Norma: Artculos 4,5 y 6 del Reglamento del Sistema de Acreditacin
Sobre cmo debe efectuarse la constatacin en aquellos casos en los cules dentro del prestador institucional
que desea acreditarse existen espacios asistenciales que poseen diferente dependencia administrativa y/o clnica.
La finalidad del Sistema de Acreditacin es la de promover la seguridad de los pacientes y por tanto de los procesos
clnicos desarrollados por el prestador que desee acreditarse, independiente de las figuras administrativas o
contractuales que dicho prestador convenga con terceros.
Por tanto si en un mismo prestador institucional, ya sea de atencin abierta o cerrada funcionan y se encuentran
integrados diversos espacios asistenciales con diversas autorizaciones sanitarias, tales como consultas mdicas,
salas de procedimientos, entre otros, la Entidad Acreditadora deber incluir dentro de sus constataciones dichos
espacios, para que todos ellos sean evaluados en un mismo proceso de acreditacin.
En caso de situaciones distintas a las descritas se debe solicitar un pronunciamiento formal a la Intendencia de
Prestadores respecto a la atingencia de un proceso conjunto o separado.
Observacin: La instruccin sealada entrar en vigencia respectos de los procesos de acreditacin que se soliciten
despus de un ao de la dictacin de la presente Circular.
NMERO 2
Norma: Artculos 4, 5 y 6 del Reglamento del Sistema de Acreditacin
Sobre cmo debe efectuarse la constatacin en aquellos casos en los cuales un prestador institucional de Servicios
de Apoyo (ejemplos: Laboratorio Clnico, Servicios de Imagenologa, Servicios de Esterilizacin, etc.) se encuentra
al interior del prestador institucional de atencin cerrada o abierta en proceso de evaluacin.
Tal como se menciona en la aclaracin anterior, la finalidad del Sistema de Acreditacin es la de promover la
seguridad de los pacientes y por tanto de los procesos clnicos desarrollados por el prestador que desee acreditarse,
independiente de las figuras administrativas o contractuales que dicho prestador convenga con terceros. En
consecuencia, si un prestador de Servicios de Apoyo se encuentra al interior de las dependencias del prestador
que se evala, corresponde evaluar el prestador institucional que desee acreditarse abarcando todos los procesos
clnicos que se ejecutan en sus dependencias. Por tanto, aquellos prestadores institucionales de Servicios de Apoyo
que se encuentren al interior de un prestador de atencin abierta o cerrada deben ser incluidos en el proceso de
acreditacin de dicho prestador. A modo de ejemplo: Un Laboratorio Clnico que no pertenece al Hospital evaluado
y se encuentra al interior de sus dependencias, debe ser evaluado en conjunto con dicho Hospital bajo las exigencias
del Estndar de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada. Si el dicho prestador de Servicios
de Apoyo desea adems acreditarse por el Estndar que corresponda a sus Servicios, ejemplo: Estndar de
Acreditacin para Laboratorios Clnicos, puede solicitar su acreditacin por dicho Estndar a la Superintendencia de
Salud.
En caso de situaciones distintas a las descritas se debe solicitar un pronunciamiento formal a la Intendencia de
Prestadores respecto a la atingencia de un proceso conjunto o separado.
Observacin: La instruccin sealada entrar en vigencia respectos de los procesos de acreditacin que se
soliciten despus de un ao de la dictacin de la presente Circular.
12
NMERO 3
Norma: Artculo 10 del Reglamento del Sistema de Acreditacin
Sobre si en los procesos de acreditacin de prestadores que pertenecen a una red, pueden participar los
Encargados de Calidad de dicha red de prestadores.
Atendido que el Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Salud ha sido diseado para evaluar
establecimientos de salud especficos y no redes de prestadores, es de inters del Sistema que los procesos de
calidad sean liderados por los responsables directos del establecimiento, de modo que todos los requerimientos del
sistema de acreditacin sean de cargo de los directivos y profesionales locales.
Si bien es razonable que los encargados de calidad de la red participen en la etapa preparatoria del proceso de
acreditacin, durante el proceso de acreditacin la interlocucin con la Entidad Acreditadora slo la deben tener los
responsables y profesionales locales del establecimiento. Los Encargados de Calidad de la red, podrn participar
como observadores del procedimiento de acreditacin, pero en ningn caso podrn obstruir el normal
desenvolvimiento de dicho procedimiento ni sustituir a los directivos locales en el mismo.
NMERO 4
Sobre la Autorizacin Sanitaria vigente como requisito de ingreso al Sistema de Acreditacin.
La existencia legal de un prestador institucional de salud, y de cada una de sus dependencias, es el resultado de la
dictacin y vigencia de las respectivas resoluciones de la Autoridad Sanitaria que autorizan la instalacin y/o
funcionamiento de dichos prestadores y de sus diversas instalaciones, equipos, as como de su ampliacin,
modificacin y traslado.
Atendido lo dispuesto en el inciso final del Artculo 7 del Cdigo Sanitario, la Autorizacin Sanitaria debe dictarse
en forma previa al inicio del funcionamiento del referido prestador institucional.
Po otra parte, se deber obtener la respectiva Autorizacin Sanitaria en los dems casos que seala el Artculo 129
del Cdigo Sanitario, esto es, en caso de ampliacin, modificacin o traslado de establecimientos pblicos y
particulares de asistencia mdica, tales como Hospitales, Maternidades, Clnicas, Policlnicos, Sanatorios,
Laboratorios Clnicos, Institutos de Fisioterapia y Psicoterapia. La referencia al Servicio Nacional de Salud en la antes
sealada disposicin, debe entenderse hoy hecha respecto del Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo.
Los procedimientos de acreditacin de los prestadores institucionales se efectan por cada establecimiento de
salud, es decir, dicen relacin con un establecimiento determinado, segn cmo ste haya sido descrito y definido
en las respectivas resoluciones de la Autoridad Sanitaria que autoriz su instalacin, funcionamiento o modificacin
y, en consecuencia, no cabe solicitar la acreditacin para redes de establecimientos asistenciales, aunque
pertenezcan a una misma persona natural o jurdica o se encuentren fsicamente cercanos.
Cuando se solicita la acreditacin de un determinado prestador institucional, , se deber acompaar:
a) Copia autntica de la resolucin o certificado de la Autoridad Sanitaria que autoriz la instalacin y el
funcionamiento de dicho prestador institucional, o de los que den cuenta de ello;
b) Copias autnticas de las dems resoluciones, certificados o documentos oficiales de la Autoridad Sanitaria,
mediante los cuales sta haya autorizado la ampliacin, modificacin o traslado del establecimiento o de sus
dependencias; y
c) Copias autnticas de las dems resoluciones, certificados o documentos oficiales mediante las cuales la Autoridad
Sanitaria haya autorizado la instalacin, operacin o funcionamiento de las dems reas, equipos u otras
dependencias, que se ubiquen dentro de dicho establecimiento y en los que se desarrollen funciones asistenciales
o actividades que, de conformidad con la reglamentacin vigente, requieran de una Autorizacin Sanitaria
especfica, tales como las salas de toma de muestras, los Laboratorios Clnicos, los Centro de Dilisis, calderas,
autoclaves y operadores de los mismos, las instalaciones radiactivas o los equipos generadores de radiaciones
ionizantes.
13
Las copias de las resoluciones, certificados u otros documentos oficiales de la Autoridad Sanitaria sealados en los
literales precedentes se considerarn autnticas, en la medida que hayan sido autorizadas ante Notario Pblico o
ante ministro de fe de la Autoridad Sanitaria.
No se requerir acompaar todos los documentos antes sealados, en los casos de resoluciones sobre
Autorizaciones Sanitarias que abarquen, conjuntamente, las diversas dependencias, instalaciones o equipos del
establecimiento a que se refieren las letras a), b) y c) precedentes.
Tratndose de los establecimientos pblicos de salud, el requisito de Autorizacin Sanitaria vigente, para los efectos
de someterse al procedimiento de acreditacin debe considerarse;
Respecto de aquellos establecimientos que se encontraban en funcionamiento al da 8 de febrero de 2006:
a) Hospitales dependientes de los Servicios de Salud: De conformidad a lo dispuesto en el N 2 del citado D.S. N
152/05, los hospitales dependientes de los Servicios de Salud actualmente en funcionamiento, no requerirn de
nueva autorizacin en conformidad con el presente decreto, sin perjuicio de lo cual, para los efectos de someterse
al procedimiento de acreditacin debern demostrar previamente ante la Secretara Regional Ministerial de Salud
competente su cumplimiento de los requisitos que establece el Reglamento de Hospitales y Clnicas..
b) Establecimientos de salud pblicos de atencin abierta: De conformidad a lo dispuesto en el N 2 del citado D.S.
N 141, las salas de procedimiento y pabellones de ciruga menor de establecimientos pblicos de salud,
actualmente en funcionamiento, no requerirn de nueva autorizacin en conformidad con el presente decreto, sin
perjuicio de lo cual, para los efectos de someterse al procedimiento de acreditacin debern demostrar previamente
ante la Secretara Regional Ministerial de Salud competente su cumplimiento de los requisitos que establece el
Reglamento sobre Salas de Procedimiento y Pabellones de Ciruga Menor..
Los Hospitales y establecimientos de atencin cerrada dependientes de otros organismos pblicos, como los de las
Fuerzas Armadas o de universidades pblicas, se rigen, en cuanto a su autorizacin sanitaria, por sus leyes especiales
y a falta de stas por las reglas generales del Cdigo Sanitario.
La norma referida en la letra b) precedente se aplica a toda clase de establecimientos de atencin abierta o
ambulatoria dependiente de cualquier organismo pblico, tales como consultorios de dependencia municipal o de
corporaciones municipales, salvo que, en cuanto a su autorizacin sanitaria, se encuentren sometidos a leyes
especiales.
Cumplirn el requisito de autorizacin sanitaria vigente los establecimientos de salud pblicos sealados en las
letras a) y b) cuando junto a la Solicitud de Acreditacin acompaen copia autntica de la resolucin del Secretario
Regional Ministerial de Salud respectivo, que tenga por demostrado el cumplimiento de los requisitos que establece
el Reglamento de Hospitales y Clnicas o el Reglamento sobre Salas de Procedimiento y Pabellones de Ciruga Menor,
segn el caso.
NMERO 5
Sobre el derecho a presentar la Solicitud de Acreditacin cuando en un prestador se estn desarrollando
actividades de construccin y/o remodelacin de sus dependencias.
Slo puede solicitarse la acreditacin respecto de las dependencias del prestador que cuenten con Autorizacin
Sanitaria de funcionamiento vigente. Respecto de las dependencias que el prestador tenga en construccin y/o
remodelacin el interesado deber acompaar a su Solicitud de Acreditacin los documentos justificativos relativos
a las respectivas actividades de ampliacin, modificacin o remodelacin.
En todo caso, el procedimiento de acreditacin en tales situaciones, slo abarcar las dependencias que cuenten
son sus respectivas Autorizaciones Sanitarias de funcionamiento vigentes.
14
NMERO 6
Sobre el derecho de las Entidades Acreditadoras a ser incluidas en los procedimientos de designacin aleatoria.
La Entidad Acreditadora, una vez que le fuere notificada la resolucin que ordena incorporar a un determinado
prestador institucional al proceso de designacin aleatoria de la Entidad que ejecutar el respectivo procedimiento
de acreditacin, podr comunicar a la Intendencia su renuncia a su derecho a ser incorporada a dicho procedimiento
de designacin, en virtud de afectarle una causal de conflicto de inters respecto de dicho prestador institucional o
por otro motivo fundado.
La renuncia a dicho derecho se efectuar oportuna y formalmente ante la Intendencia de Prestadores por el
representante legal de la Entidad Acreditadora o por quien acredite personera suficiente a ese efecto, pudiendo
hacerse hasta dos horas antes de la hora sealada en la resolucin que orden el respectivo procedimiento de
designacin aleatoria. Asimismo, dicho representante legal podr formular tal renuncia ante la Intendencia va
correo electrnico, siempre que dicha comunicacin se enve desde el correo electrnico que tuviere debidamente
registrado ante esta Intendencia.
Las Entidades que renuncien a participar en un sorteo convocado para la designacin aleatoria de la Entidad
Acreditadora llamada a ejecutar la evaluacin de un prestador en particular, debern remitir su renuncia a esta
Intendencia, a travs del correo de acreditacin (acreditacion@superdesalud.gob.cl). En el correo electrnico antes
sealado, el representante legal de la Entidad deber expresar clara y explcitamente los hechos especficos que
motivan tal renuncia, tales como los eventuales conflictos de inters que le afecten o los otros motivos fundados
que le afecten.
NMERO 7
Sobre la utilizacin de documentos electrnicos o dispositivos electrnicos para el cumplimiento de las exigencias
normativas del Sistema de Acreditacin.
En virtud de la Ley N 19.799, de 2002, sobre Documento Electrnico y Firma Electrnica, en nuestro pas se
estableci la equivalencia legal entre el soporte papel y el soporte electrnico para toda clase de documentos, salvo
las excepciones legales.
Por regla general por tanto, es admisible en el Sistema de Acreditacin el uso de documentos electrnicos o
dispositivos electrnicos de cualquier clase para el cumplimiento de sus exigencias.
Entre las excepciones legales a la equivalencia del soporte papel y el soporte electrnico, se encuentra el caso de
los documentos en que consta el consentimiento informado de los pacientes, los que deben ser firmados por stos
y por tanto, deben conservarse en soporte papel.
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NMERO 8
Norma: Ttulo V del Reglamento del Sistema de Acreditacin, De los Aranceles
Sobre los aranceles aplicables a los procesos de acreditacin de los prestadores institucionales consistentes en
establecimientos de Atencin Psiquitrica Cerrada, Centros de Dilisis, Servicios de Esterilizacin, Servicios de
Quimioterapia, Servicio de Radioterapia, Servicios de Imagenologa y Laboratorios Clnicos.
Los aranceles aplicables a los procesos de acreditacin de los prestadores institucionales que a continuacin se
sealan son los siguientes
a) Los prestadores institucionales de Atencin Psiquitrica Cerrada (Hospitales y Clnicas Psiquitricas), para efectos
arancelarios, son considerados como prestadores institucionales de atencin cerrada de baja complejidad, de modo
que el arancel que les es aplicable asciende a 150 UTM
b) Los Centros de Dilisis, que funcionan de forma separada de un prestador institucional de atencin abierta o
cerrada, para efectos arancelarios, son considerados como prestadores de atencin abierta de mediana
complejidad, de modo que el arancel que les es aplicable asciende a 160 UTM
c) Los prestadores institucionales de Servicios de Esterilizacin, que funcionan de forma separada de un prestador
institucional de atencin abierta o cerrada, para efectos arancelarios, son considerados como prestadores de
atencin abierta de baja complejidad, de modo que el arancel que les es aplicable asciende a 140 UTM
d) Los prestadores institucionales de Servicios de Quimioterapia, que funcionan de forma separada de un prestador
atencin abierta de mediana complejidad, de modo que el arancel que les es aplicable asciende a 160 UTM
e) Los prestadores institucionales de Servicios de Radioterapia, que funcionan de forma separada de un prestador
atencin abierta de alta complejidad, de modo que el arancel que les es aplicable asciende a 180 UTM.
f) En el caso de los aranceles aplicables a los procesos de acreditacin de los prestadores institucionales de Servicios
de Imagenologa y Laboratorios Clnicos, a que se refieren respectivamente, los Decretos Exentos Nos. 36 y 37, de
2010, del Ministerio de Salud, se deber aplicar el arancel de atencin abierta que les corresponda, segn el nivel
de complejidad del prestador, atendiendo para ello a la clasificacin para estas dos clases de prestadores,
establecida por el Decreto Exento N 118 de 2011, de ese mismo Ministerio. Esto es, para los de baja complejidad
el arancel corresponder a 140 UTM, para los de mediana complejidad asciende a 160 UTM y para los de alta
complejidad es de 180 UTM.
En todo caso, al pronunciarse sobre la solicitud de acreditacin de un prestador institucional, la Intendencia de

Prestadores fijar el arancel que le es aplicable en dicho procedimiento de acreditacin.
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II. Aclaraciones o interpretaciones en relacin a las
INSTRUCCIONES CONTENIDAS EN LOS MANUALES DE LOS ESTNDARES DE ACREDITACIN
Norma: Acpite II de los Manuales de los Estndares Generales de Acreditacin para los Prestadores
Institucionales de Salud: Instrucciones y Criterios a emplear por las Entidades Acreditadoras
NMERO 1
Sobre si es posible que los directivos de un prestador sometido al procedimiento de acreditacin puedan
subsanar alguna falencia constatada por la Entidad Acreditadora durante la visita de evaluacin y antes que
sta concluya (por ejemplo, subsanando la debida formalizacin o falta de la firma correspondiente en los
documentos exigidos por el Estndar), con el fin de obtener su aceptacin como vlidos por la Entidad
Acreditadora.
En ningn caso, y respecto de ninguna caracterstica, corresponde que la Entidad Acreditadora admita que se
efecten acciones correctivas durante su visita de evaluacin para los efectos de cumplir un requisito exigido por
el Sistema de Acreditacin.
NMERO 2
Sobre el alcance de la retrospectividad de las evaluaciones en un proceso de reacreditacin.
La regla general sobre el alcance de la retrospectividad de las evaluaciones en los procedimientos de acreditacin
se encuentra establecida en el N1 del Acpite II de los diversos Manuales de los Estndar de Acreditacin
vigentes, el que seala -para la generalidad de las Caractersticas- que "el alcance retrospectivo de las mediciones
abarcar el perodo de 6 meses anteriores al proceso de evaluacin de la respectiva acreditacin. Una vez
acreditado el prestador, el alcance retrospectivo en el siguiente proceso de acreditacin ser de tres aos".
Sin embargo excepcionalmente existen ciertas caractersticas y elementos medibles que establecen
expresamente, en ellos mismos, plazos diversos para las evaluaciones retrospectivas, los que se encuentran
explicitados en las Pautas de Cotejo. Tal es el caso por ejemplo, de la retrospectividad sealada en el mbito de
Recursos Humanos, cuando se trata del personal que cumple funciones transitorias, en los elementos medibles
de las caractersticas RH 1.1 y RH 1.2, los cuales exigen un ao de retrospectividad para la evaluacin de sus
respectivas habilitaciones legales, lo cual debe aplicarse para la primera acreditacin y para las sucesivas
reacreditaciones. Sin embargo, respecto del personal que ejerce funciones permanentes, tratndose de una
reacreditacin, se aplica la regla general de retrospectividad de tres aos, ya que los elementos medibles no
contemplan un plazo especial a su respecto.
NMERO 3
Sobre las exigencias relativas a la forma de verificar las caractersticas que se refieren a las compras de
prestaciones a terceros.
En este caso habr que distinguir dos situaciones:
a) Mientras la Garanta Explcita de Calidad del Rgimen General de Garantas (AUGE) no contemple la exigencia
de acreditacin para el prestador al cual se compran las prestaciones, el prestador que las adquiera y que desee
acreditarse solo deber demostrar que ese tercero cuenta con la Autorizacin Sanitaria que corresponda, la cual
deber constar en su original o ser copia autentificada ante Notario o ante el Ministro de fe del organismo que
emiti el documento;
b) Si la Garanta Explcita de Calidad del Rgimen General de Garantas (AUGE), establece la exigencia de
acreditacin para el prestador al cual se compran las prestaciones, el prestador que las adquiera y desee
acreditarse deber demostrar que ese tercero se encuentre acreditado.
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NMERO 4
Sobre cmo debe constatar la Entidad Acreditadora que se compran prestaciones a un prestador con
autorizacin sanitaria vigente, cuando este ltimo es un prestador pblico dependiente de un Servicio de Salud
cuyo inicio de funcionamiento es anterior al da 9 de febrero de 2006.
En virtud de lo dispuesto en el N2 del D.S. N152/05, Ministerio de Salud, publicado en el Diario Oficial de 8 de
febrero de 2006, los Hospitales dependientes de los Servicios de Salud, en funcionamiento a esta ltima fecha,
no requieren de una nueva Autorizacin Sanitaria, otorgada de conformidad con el Reglamento de Hospitales y
Clnicas (D.S. N161, de 1982, del Ministerio de Salud). Asimismo, mediante N2, del D.S. N141/05, MINSAL, se
dispuso que las salas de procedimiento y los pabellones de ciruga menor de establecimientos pblicos de salud,
que se encontraban en funcionamiento a esa misma fecha, no requieren de nueva autorizacin otorgada de
conformidad con el Reglamento sobre Salas de Procedimientos y Pabellones de Ciruga Menor (D.S. N283/97,
MINSAL).
Por tanto, los medios idneos para que se constate por la Entidad Acreditadora la Autorizacin Sanitaria de los
Hospitales dependientes de los Servicios de Salud y de las salas de procedimiento y los pabellones de ciruga
menor de establecimientos pblicos de salud, que se encontraban en funcionamiento al da 8 de febrero de 2006,
estarn constituidos por cualquier medio que genere conviccin en la Entidad respecto de dicha circunstancia,
el que consignar en su respectivo informe, los que podrn ser documentos oficiales que acrediten su
funcionamiento a esa fecha, tales como un certificado emitido por el Director del Servicio de Salud, del Director
del Hospital o de la Municipalidad o de la Corporacin Municipal respectiva, as como del Director del respectivo
Consultorio o CESFAM.
Si el funcionamiento de tales Hospitales o centros asistenciales pblicos de atencin abierta antes sealados, al
8 de febrero de 2006, fuese un hecho pblico y notorio, la Entidad as lo consignar en su informe.
Los servicios de apoyo de esa clase de prestadores pblicos que iniciaron su funcionamiento, o que modificaron
su estructura, despus del 8 de febrero de 2006, requieren la obtencin de su Autorizacin Sanitaria de
conformidad con los respectivos reglamentos vigentes.
NMERO 5
Sobre la retrospectividad de evaluacin para un proceso de reacreditacin, para aquellas caractersticas que
en el proceso de acreditacin precedente se dieron por incumplidas. NUEVA
Para aquellos casos en los cuales la caracterstica fue constatada como incumplida, ya sea porque el prestador
no cumpli con la exigencia o no se present evidencia del cumplimiento, el perodo de retrospectividad a
evaluar en el siguiente proceso de acreditacin ser de 2 aos, considerando que en los primeros 12 meses
sucesivos a su proceso de acreditacin debe elaborar e implementar las exigencias pertinentes. Los 24 meses o
2 aos de evaluacin, comenzarn a regir retrospectivamente desde la fecha en la cual la Entidad Acreditadora
comienza el proceso de evaluacin en terreno en el prestador.
III. Aclaraciones o interpretaciones en relacin a las

INSTRUCCIONES CONTENIDAS EN LAS PAUTAS DE COTEJO DE LOS MANUALES DE LOS ESTNDARES DE
ACREDITACIN
Norma: Letra A. de las Pautas de Cotejo de los Manuales de Acreditacin :
Elementos Medibles y Puntos de Verificacin
NMERO 1
Sobre cmo deben constatarse aquellos Servicios Clnicos que atienden diversos tipos de pacientes y a los
cules por ende les aplica ms de un punto de verificacin de los explicitados en las diversas Pautas de Cotejo,
como por ejemplo un Servicio Mdico-Quirrgico o un Pensionado.
Tal como se seala en la letra A. Elementos Medibles y Puntos de Verificacin de las diversas Pautas de Cotejo,
Si la organizacin del prestador que solicita la acreditacin es distinta a la prevista en el Manual, se evaluar de
acuerdo a la funcionalidad de las distintas estructuras. En tal sentido, si en un Servicio Mdico-Quirrgico existen
18
pacientes de Medicina y Ciruga, le son aplicables en la evaluacin ambos puntos de verificacin, as tambin
sera el caso de un Pensionado que por ejemplo atiende pacientes de Medicina , Ciruga y Gineco-Obstetricia,
siendo en esta situacin aplicables los tres puntos de verificacin.
NMERO 2
Sobre quin debe seleccionar para la constatacin los CECOF y Postas Rurales, en los procedimientos de
acreditacin de los establecimientos de los cuales dependen.
Considerando lo establecido en la letra A. de la Introduccin a la Pauta de Cotejo del Manual del Estndar
General de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Abierta. El cual seala la seleccin al azar
de CECOF y Postas Rurales. Se aclara que esta seleccin debe ser realizada por la Entidad Acreditadora,
aplicando una metodologa consistente con la seleccin aleatoria.
Norma: Letra B. de las Pautas de Cotejo de los Manuales de Acreditacin:
Requisitos para el cumplimiento de los elementos medibles.
1. Existe un documento escrito sobre.
NMERO 3
Sobre los requisitos formales que deben cumplir en los prestadores pblicos los documentos para ser estimados
como documento de carcter institucional, segn las exigencias del Manual de Acreditacin
En los organismos pblicos el carcter institucional de un documento se adquiere a travs de un acto

administrativo que lo aprueba y oficializa como tal. Dicho acto administrativo estar, normalmente, constituido
por una resolucin, debidamente fechada y firmada por el Director del establecimiento que aprob tal documento.
Dicho acto administrativo puede tambin adoptar la forma de un oficio, ordinario o memorndum, debidamente
fechados y firmados, todos los cuales pueden ser incluidos o adjuntados al mismo documento.
Respecto de los prestadores institucionales pblicos que utilizan sistemas informticos para mantener sus
documentos institucionales, se requiere de una resolucin u otra clase de acto administrativo, dictado por el
Director del establecimiento, que ordene tal forma de mantencin de los documentos institucionales, as como la
forma en que tales documentos se ingresan a dicho sistema informtico y cmo se resguarda su integridad, de
modo que ellos no sean vulnerables a modificaciones por parte de personas no autorizadas.
NMERO 4
Sobre si en el caso de los prestadores institucionales pblicos, es exigible que en los puntos de verificacin de
aquellas caractersticas que exigen un documento de carcter institucional, se exhiba al mismo tiempo en cada
uno de ellos, el acto administrativo que haya aprobado dicho documento (resolucin, memorndum, oficio u
otro).
En el caso de los prestadores institucionales pblicos, no constituye una exigencia que el acto administrativo de
oficializacin de cada uno de los documentos de carcter institucional (resolucin, memorndum, oficio u otro)
conste en cada uno de los puntos de verificacin, siempre que la Entidad tenga acceso al respectivo acto
administrativo cuando lo requiera, pudiendo tales actos encontrarse archivados centralmente, si as lo
determinase el prestador (por ej.: en la Direccin u Oficina de Partes).
19
NMERO 5
Sobre si resulta admisible, para los efectos de las exigencias del Sistema de Acreditacin, que el Director o
Gerente del prestador institucional delegue su firma en un funcionario de su dependencia para la aprobacin
de los documentos de carcter institucional exigidos en los diversos Estndares de Acreditacin.
Los documentos de carcter institucional exigidos en los diversos Estndares de Acreditacin deben ser aprobados
por el Director o Gerente del prestador institucional, con el fin de contribuir al respaldo explcito que debe emanar
desde la mxima autoridad de los prestadores, para la implementacin y desarrollo de la seguridad y calidad
asistencial en el establecimiento. En consecuencia, para efectos de la constatacin del cumplimiento de esta
exigencia de los Estndares de Acreditacin, la Entidad Acreditadora no podr admitir que los documentos de
carcter institucional se encuentren firmados por profesionales en quienes se haya delegado la firma del Director
o mxima autoridad del prestador evaluado.
NMERO 6
Sobre si los documentos de carcter institucional de los prestadores que pertenecen a una red, ya sea del mbito
pblico o privado, deben ser aprobados por la autoridad a nivel central o por la autoridad local, ejemplo,
Director del establecimiento.
Los documentos institucionales firmados por una autoridad central ya sea del mbito privado (ej: Directores o
Gerentes nacionales) o pblicos (ej: Encargados de Salud Municipal, Directores de Servicio de Salud), que sin
embargo no cuentan con la aprobacin de la mxima autoridad a nivel local del prestador en evaluacin, no
cumplen con la exigencia relativa a un documento de carcter institucional propio.
NMERO 7
Sobre si resulta admisible que aquellos prestadores institucionales que compran servicios, por ejemplo de
Anatoma Patolgica, Laboratorio Clnico, entre otros, exhiban documentos que contengan procedimientos que
pertenecen al tercero, para as dar por cumplidas caractersticas referentes a dichas prestaciones.
La responsabilidad del cumplimiento de las exigencias contenidas en los diversos Estndares recae en el prestador
que desea acreditarse y no sobre terceros a quienes compran servicios. En aquellos casos en que los documentos
que deban ser exhibidos a la Entidad Acreditadora pertenezcan a un tercero a quien se compra la prestacin, la
Entidad deber constatar que estos documentos hayan sido aprobados por la ms alta autoridad del prestador en
evaluacin, si se tratase de documentos de carcter institucional, o por la Unidad Clnica evaluada, en el caso de
otros documentos. En cualquier caso, para validar tales documentos, ellos debern referirse a la realidad del
prestador que est siendo evaluado.
20
Norma: Letra B. de las Pautas de Cotejo de los Manuales de Acreditacin:
Requisitos para el cumplimiento de los elementos medibles.
3. Se ha definido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento del
4. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del
5.Se constata directamente el cumplimiento de
NMERO 8
Sobre cmo constatar documentos, indicadores, umbrales y evaluacin peridica de una caracterstica, cuando
a un mismo Servicio Clnico le es aplicable ms de un punto de verificacin.
Si a un mismo Servicio Clnico le son aplicables varios puntos de verificacin de una misma caracterstica, por
ejemplo un Servicio Mdico-Quirrgico que cuenta con Medicina y Ciruga, o un Pensionado que cuenta con
Medicina, Ciruga y Ginecobstetricia), la Entidad constatar los documentos respectivos y que se haya definido
un indicador y umbral de cumplimiento por cada punto de verificacin sealado en la Pauta de Cotejo.
Casa prestador podr definir un mismo indicador para todos los puntos de verificacin que le sean aplicables o
indicadores distintos, siempre que cada punto de verificacin que le sea aplicable, cuente con la definicin de un
indicador y su umbral.
En el caso de que el Prestador haya definido un mismo indicador para todos los puntos de verificacin, al
momento de constatar la evaluacin peridica, stos pueden evaluarse como un indicador nico, siempre que
dicha evaluacin efectivamente comprenda cada uno de los diversos tipos de pacientes que solicita la pauta de
cotejo, segn los puntos de verificacin de la Pauta en la caracterstica constatada. Tales pueden ser por ejemplo,
los casos de las Caractersticas GCL 1.12, sobre Proceso de Identificacin de Paciente, y GCL 1.3 relativa a la
evaluacin y manejo del dolor agudo.
NMERO 9
Sobre la forma de constatacin de las caractersticas que exigen evaluacin peridica, y esta evaluacin es
realizada en forma centralizada.
Tal como seala el N3 de la letra B. de la Introduccin a la Pauta de Cotejo de los diversos Manuales de los
Estndares vigentes, si la Entidad constatase o fuera informada por el prestador que la evaluacin se ha realizado
en forma centralizada, dicha evaluacin debe constatarse en el Punto de Verificacin y, posteriormente ser
corroborada en el lugar desde donde eman la evaluacin.
La corroboracin se realizar solicitando al encargado de reportar el cumplimiento de las caractersticas del
respectivo punto de verificacin, que identifique el lugar de evaluacin centralizada.
NMERO 10
Sobre a quienes debe incluirse en las constatacin de las caractersticas cuyos elementos medibles exigen la
ejecucin de entrevistas y no sealan especficamente quines deben ser entrevistados
Las entrevistas se deben efectuar a todo el personal que durante la evaluacin se desempee en los Puntos de
Verificacin sealados en las caractersticas que se constaten (ejemplo AOC 1.1, INS 1.1). Es decir, tanto el
personal sanitario como no sanitario, e independientemente del tipo de relacin contractual que dicho personal
mantenga con el prestador institucional evaluado (incluye tanto al personal externo como al personal propio).
Se excluyen de tales constataciones al voluntariado (tales como Damas de Rojo, de Caf, etc), los alumnos de
pregrado y aquellos funcionarios de las Fuerzas de Seguridad y de Orden (Carabineros, Detectives, Gendarmes,
etc.) que se encuentren a cargo de la custodia de un paciente o en funciones activas no sanitarias.
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IV. Aclaraciones o interpretaciones en relacin al alcance y aplicabilidad de los
PUNTOS DE VERIFICACIN
NMERO 1
Sobre qu dependencias del prestador en evaluacin comprenden el punto de verificacin General.
Dicho punto corresponde a cualquier dependencia del prestador institucional en evaluacin, aunque este no
constituya un punto de verificacin dentro de la pauta de cotejo respectiva
NMERO 2
Sobre si en los CECOF y Postas Rurales de los Manuales de Atencin Abierta deben efectuarse
constataciones relativas a puntos de verificacin como Urgencia, Dental, Kinesiologa, etc.
En los CECOF y Postas Rurales que pertenezcan al prestador de atencin abierta evaluado, solo se realizar
la constatacin de aquellas caractersticas que contemplen expresamente tales puntos de verificacin,
independiente que en dichos establecimientos se otorguen prestaciones diversas, tales como atenciones de
Urgencia, Dental, Kinesiologa, etc.
NMERO 3
Sobre cuntas de las Unidades de Toma de Muestras deben ser evaluadas en prestadores institucionales
de atencin cerrada o abierta que cuentan con dichas Unidades, ya sea en sus dependencias o fuera de ellas.
Conforme al criterio utilizado en la constatacin del Estndar de Acreditacin para Laboratorios Clnicos, si el
prestador en evaluacin cuenta con ms de tres Unidades de Toma de Muestras, la Entidad Acreditadora
seleccionar tres de ellas al azar. Las salas de toma de muestras a evaluar deben seleccionarse de entre todas
con las que cuente el prestador, independiente si se encuentran fsicamente en sus dependencias o no.
NMERO 4
Sobre qu caractersticas, en las cuales Toma de Muestras constituye un punto de verificacin, son
aplicables a un prestador institucional de atencin cerrada, de atencin abierta o de atencin psiquitrica
cerrada, que compra servicios de Laboratorio Clnico pero cuenta(n) con Sala(s) de Toma de Muestras en sus
instalaciones.
Si el prestador institucional no cuenta con Laboratorio Clnico y compra dichos servicios, pero posee sala(s) de
toma de muestras en sus instalaciones, sea(n) o no de su dependencia y gestin, le sern aplicables todas
aquellas caractersticas del Estndar en las cuales Toma de Muestras constituye un Punto de Verificacin.
Asimismo, a los prestadores de atencin cerrada les sern aplicables las caractersticas APL 1.1 y AOC 1.3; en el
caso de los prestadores de atencin abierta, las caractersticas APL 1.1 y AOC 1.2.; y, en el caso de los
prestadores de atencin psiquitrica cerrada, la caracterstica APL 1.1.
NMERO 5
Sobre cmo constatar el punto de verificacin Farmacia en aquellos prestadores institucionales que
nicamente cuenten con Botiqun.
En estas circunstancias, la Entidad Acreditadora deber constatar todas aquellas caractersticas que contengan
como punto de verificacin Farmacia.
soliciten despus de seis meses de la dictacin de la presente Circular.
22
NMERO 6
Sobre el punto de verificacin Unidad de Hemodinamia y las caractersticas del Manual de Acreditacin
para Atencin Cerrada que le son aplicables.
Le son aplicables las siguientes caractersticas, aun cuando en algunas de ellas no figure explcitamente el punto
de verificacin Hemodinamia o Unidad de Hemodinamia.
- DP 2.1 sobre consentimiento informado
- GCL 1.1 sobre evaluacin pre-anestsica, si se utiliza anestesia general o regional y los procedimientos
se realizan en pabelln.
- GCL 1.4 sobre reanimacin cardiopulmonar
- REG 1.3 sobre entrega al paciente de informacin relevante acerca de las prestaciones realizadas
- EQ 2.2 sobre mantenimiento de equipos en lo referido a imagenologa
- EQ 3.1 sobre equipos que deben ser operados por personal autorizado (en equipos de imagenologa)
- API 1.2 sobre seguridad de los procedimientos imagenolgicos
NMERO 7
Sobre si las prestaciones de Medicina Nuclear deben ser consideradas en la constatacin del punto de
verificacin API (Imagenologa).
No deben ser incluidas estas prestaciones para la constatacin de las caractersticas en las cuales Imagenologa
constituye un punto de verificacin, por lo tanto las exigencias de los Manuales de Acreditacin no son
constatables en la actualidad en los Servicios/Unidades que otorgan prestaciones de Medicina Nuclear.
NMERO 8
Sobre la aplicabilidad del punto de verificacin APD de los Estndares de Acreditacin para atencin
cerrada en aquellos prestadores que slo realizan procedimientos de dilisis en pacientes agudos.
El punto de verificacin del Manual antes sealado dicen relacin con la dilisis de pacientes crnicos y no de
pacientes agudos. En consecuencia, no resultan aplicable la constatacin de las caractersticas en las cuales
APD figura como punto de verificacin, en aquellos prestadores que solo realizan procedimientos de dilisis
en agudos.
NMERO 9
Aplicabilidad del punto de verificacin APQ del Manual del Estndar para la Acreditacin de Prestadores
Institucionales de Atencin Cerrada, en aquellas Unidades Clnicas distintas a una Unidad de Quimioterapia,
pero que ingresan pacientes para administrar protocolos de quimioterapia. NUEVA
Atendiendo que el objetivo es resguardar la seguridad de los pacientes que siguen un protocolo de
quimioterapia, y que los puntos de verificacin estn relacionados con el otorgamiento o no de una
determinada prestacin, le es aplicable el punto de verificacin APQ a aquellas Unidades Clnicas que cuentan
con pacientes que son hospitalizados con el objetivo de administrar quimioterapia en el contexto de un
protocolo de tratamiento.
soliciten despus de seis meses de la dictacin de la presente Circular
NMERO 10
Aplicabilidad de los puntos de verificacin Ciruga, Cir Adulto, Cir Infantil y Traumatologa en aquellos
prestadores institucionales de atencin cerrada que no realiza procedimientos y/o intervenciones
quirrgicas mayores en sus dependencias, pero se les derivan pacientes quirrgicos para cursar su post
operatorio. NUEVA
En este caso le son aplicables las caractersticas que contengan dichos puntos como puntos de verificacin, con
el objetivo de resguardar la seguridad de las prestaciones asociadas al cuidado postquirrgico que otorgan estos
prestadores.
soliciten despus de seis meses de la dictacin de la presente Circular.
23
NMERO 11
Sobre si el punto de verificacin Traumatologa incluye las prestaciones otorgadas a pacientes peditricos
y adultos. NUEVA
Efectivamente, el punto de verificacin Traumatologa es genrico y como tal deben incluirse en l tanto las
prestaciones asociadas a traumatologa infantil y traumatologa adulto.
NMERO 12
Sobre como la Entidad Acreditadora debe reconocer y clasificar los puntos de verificacin que corresponden
a reas Tcnicas de Laboratorio Clnico (Bioqumica, Microbiologa y Hematologa). NUEVA
La Entidad Acreditadora para constatar las exigencias en los puntos de verificacin asociados a las reas tcnicas
de Laboratorio Clnico, deber identificar qu tipo de prestaciones y/o tcnicas realiza el Laboratorio, utilizando
como referencia las Normas Tcnicas Bsicas para la Autorizacin Sanitaria, anexo Laboratorios Clnicos y en
caso de duda respecto a la pertinencia de determinadas prestaciones a una rea tcnica consultar a esta
Intendencia.
V. Aclaraciones o interpretaciones en relacin a

DEFINICIONES utilizadas en los MANUALES DE ACREDITACIN
NMERO 1
Sobre qu debe entenderse por Ciruga Mayor Ambulatoria para los efectos del Sistema de Acreditacin y,
en especial, para los fines previstos en las Pautas de Cotejo de los diversos Manuales de los Estndares de
Acreditacin que la sealan como Punto de Verificacin.
Para los efectos del Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Salud, se define la Ciruga Mayor
Ambulatoria (CMA) como aquellos procesos quirrgicos (incluyendo procedimientos teraputicos y/o
diagnsticos) que requieran de la administracin de anestesia general, regional y/o sedacin profunda y/o que
implique entrada a cavidades estriles como peritoneo, pleura o cavidad ocular, sin requerir un cuidado post
operatorio complejo, el cual puede realizarse en una Unidad de Recuperacin u otra destinada a este fin,
permitiendo que el paciente sea dado de alta durante el mismo da o en un plazo no mayor a 12 horas.
En la constatacin de las caractersticas cuyo punto de verificacin sea PQ esto es Pabellones Quirrgicos,
este punto incluye al pabelln o pabellones de CMA.
NMERO 2
Sobre si, para los efectos de las actuales exigencias del Sistema de Acreditacin, la Ciruga Oftalmolgica
Refractiva, constituye una Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA).
Atendida la definicin precedente de Ciruga Mayor Ambulatoria, la Ciruga Oftalmolgica Refractiva debe ser
considerada como tal y por ende le resultarn aplicables las caractersticas en las cuales CMA constituye un Punto
de Verificacin de la Pauta de Cotejo respectiva, independiente del lugar donde se realice la prestacin (Por
Ejemplo: Pabelln o sala de procedimientos oftalmolgicos).
NMERO 3
Sobre qu debe entenderse por procedimiento de Imagenologa Intervencional para los efectos del Sistema
de Acreditacin (caractersticas DP 2.1 y REG 1.3).
Se entiende por procedimiento de Imagenologa Intervencional para efectos del Sistema de Acreditacin de
Salud como, el uso de mtodos guiados por imgenes para acceder a cavidades, rganos o sistemas, con el
objeto de inyectar medios de contraste en forma selectiva, obtener muestras y/o tratar percutneamente
algunas condiciones que de otro modo requeriran ciruga. Las tcnicas incluyen el uso de balones, catteres,
micro-catteres, stents, etc..
Ejemplos de estos procedimientos se encuentran en Nota Tcnica N 8 (2015) Procedimientos de Imagenologa
Intervencional: Definiciones.
24
NMERO 4
Sobre cules medicamentos antineoplsicos deben considerarse en las constataciones de las caractersticas
relacionadas con el punto de verificacin APQ. NUEVA
Deben considerarse todos aquellos frmacos aprobados como antineoplsicos ya sea por el Instituto Chileno de
Salud Pblica (ISP) o alguna Agencia Internacional del Medicamento (Food and Drug Administration de Estados
Unidos, European Medicines Agency, etc).
VI. ACLARACIONES E INTERPRETACIONES DE

NORMAS DE LAS PAUTAS DE COTEJO SEGN CARACTERSTICA
MBITO DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
Caracterstica Materia de aclaracin o interpretacin

DP 1.1 AC NMERO 1
DP 1.1 AA Sobre la forma de constatar el cumplimiento de la exigencia de la caracterstica DP 1.1,
DP 1.1 APC atendida la entrada en vigencia la Ley 20.584.
DP 1.1 LC En virtud de lo dispuesto en el Artculo 8 de la Ley N 20.584, que regula los derechos y deberes
DP 1.1 CD que tienen las personas en relacin con acciones vinculadas a su atencin en salud y la
DP 1.1 SI Resolucin Exenta N 605/2012/MINSAL, se estableci el contenido de la Carta de Derechos y
DP 1.1 SQ Deberes de las Personas en relacin con la Atencin de Salud y se aprob el Manual Tcnico
DP 1.1 SR que contiene la Normativa Grfica que establece el correcto uso de la Carta de Derechos y
Deberes de los Pacientes en las Instituciones de Salud.
Como consecuencia de tales normas, resulta obligatorio para todos los prestadores
institucionales e individuales, pblicos y privados, mantener en lugar pblico y visible una
impresin de la Carta de Derechos y Deberes, de acuerdo a las indicaciones del Manual Tcnico
antes referido, debiendo asegurarse que todas las personas que acceden a sus dependencias
puedan visualizarla.
La constatacin de esta exigencia se realiza verificando que se cumpla lo descrito en la normativa
mencionada.
DP 2.1 NMERO 2
Sobre la cantidad de elementos medibles que posee esta caracterstica.
Esta caracterstica posee slo dos elementos medibles :
1) Relativo a los documentos de carcter institucional que en cada Estndar se sealan
2) Relativo a la constatacin del uso de consentimiento informado en los casos que en cada
Estndar se sealan.
En consecuencia, se aclara que existe un error en los ejemplares de las Pautas de Cotejo
correspondiente Manuales de los Estndares de Acreditacin para Atencin Cerrada y Abierta.
DP 2.1 NMERO 3
DP 2.1 APC Sobre quin debe obtener el consentimiento informado (y por lo tanto quin debe firmar el
DP 2.1 SI formulario).
DP 2.1 SR Para los efectos del Sistema de Acreditacin, resulta aceptable que el consentimiento informado
DP 2.1 SQ del paciente en los procedimientos de mayor riesgo sealados en el primer elemento medible,
lo obtenga y, por tanto, quien firme el formulario, sea el mdico que ejecuta directamente el
25
procedimiento o intervencin, o bien, otro profesional mdico tratante del mismo perfil y del
mismo prestador.
DP 2.1 NMERO 4
DP 2.1 APC Sobre la generalidad o especificidad de los formularios destinados a dejar constancia del
DP 2.1 SI consentimiento informado del paciente.
DP 2.1 SR Tanto la caracterstica DP 2.1 de los diferentes Manuales de los Estndares de Acreditacin,
DP 2.1 SQ como la Ley N20.584 y su Reglamento sobre Entrega de informacin y Expresin de
Consentimiento Informado en las Atenciones de Salud, no exigen que la antedicha informacin
deba constar en un formulario especfico por cada procedimiento o ser uno genrico, siempre
que en l conste que se ha recibido la informacin por parte del paciente o de su representante
legal, quedando a discrecin del prestador, de acuerdo a sus recursos y realidad local, poseer
formularios genricos o especficos para los diversos tipos de procedimientos.
DP 2.1 NMERO 5
DP 2.1 APC Sobre el uso de timbres para identificacin del profesional que informa y obtiene el
DP 2.1 SI consentimiento del paciente en el documento en que consta dicho consentimiento Informado.
DP 2.1 SR Es aceptable la utilizacin de un timbre que de cuenta del nombre del profesional que informa
DP 2.1 SQ y obtiene el consentimiento del paciente.
DP 2.1 NMERO 6
DP 2.1 APC Sobre el uso de abreviaturas en los formularios de constancia del consentimiento informado
DP 2.1 SI de los pacientes.
DP 2.1 SR
DP 2.1 SQ Atendidas las exigencias del Sistema de Acreditacin y, especialmente, las normas de la Ley N
20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relacin a las acciones
vinculadas a su atencin en salud, as como lo previsto en el Reglamento sobre Entrega de
Informacin y Expresin de Consentimiento Informado en las Atenciones de Salud, aprobado
por el DS N31/2012/MINSAL no resulta aceptable el uso de abreviaturas en los documentos en
que se deje constancia de la informacin proporcionada al paciente con el objeto de obtener su
consentimiento informado.
DP 2.1 NMERO 7
DP 2.1 APC Sobre en cul prestador institucional debe obtenerse el consentimiento informado del
DP 2.1 SI paciente, cuando stos son derivados desde un prestador institucional a otro para efectuar el
DP 2.1 SR procedimiento clnico.
DP 2.1 SQ En caso de derivacin de un paciente el consentimiento informado debe ser obtenido por
profesionales del prestador institucional donde efectivamente se ejecute el procedimiento.
DP 2.1 NMERO 8
DP 2.1 APC Sobre la digitalizacin de los documentos que dan cuenta del consentimiento Informado del
DP 2.1 SI paciente.
DP 2.1 SR Los documentos que dan cuenta del consentimiento informado del paciente deben mantenerse
DP 2.1 SQ en papel, debidamente firmados por el paciente o su representante legal, en su caso, y del
profesional que haya obtenido dicho consentimiento, independientemente de que las fichas
clnicas del prestador se encuentren en soporte electrnico.
26
DP 2.1 NMERO 9
DP 2.1 APC Sobre si en el caso de personas analfabetas, resulta admisible reemplazar la firma del paciente
DP 2.1 SI y/o representante legal de los formularios de consentimiento informado, por la huella dactilar.
DP 2.1 SR Segn las actuales exigencias del Sistema de Acreditacin, y en virtud de lo dispuesto en la Ley
DP 2.1 SQ N20.584, sobre derechos y deberes que tienen las personas en relacin con acciones vinculadas
a su atencin en salud, en el caso de las personas analfabetas, resulta admisible el reemplazo de
la firma por el registro de la huella dactilar del paciente y/o su representante legal, segn el caso.
Tales situaciones excepcionales debern encontrarse explcitamente descritas en el documento
de carcter institucional exigido en el primer elemento medible de la caracterstica DP 2.1
DP 2.1 AC NMERO 10
Sobre si es necesario obtener consentimiento informado para los partos por va vaginal y por
ende incluirlo en las constataciones de esta caracterstica.
No constituye una exigencia del Estndar la constatacin de dicho consentimiento. En todo caso,
s corresponde su constatacin en el caso de las cesreas.
DP 3.1 NMERO 11
DP 3.1 APC Sobre la definicin del concepto de investigacin en seres humanos, para efectos de las
DP 3.1 SI actuales exigencias del Sistema de Acreditacin.
DP 3.1 SR Considerando la Ley N 20.584, sobre Derechos y Deberes que tienen las personas en relacin
DP 3.1 SQ a las acciones vinculadas a su atencin en salud, as como las disposiciones del Reglamento
DP 2.1 LC sobre Investigacin Cientfica en el ser humano, su genoma y prohibicin de la clonacin
humana (aprobado por el D.S. N 114/2010/MINSAL), debe entenderse por investigacin
cientfica biomdica en seres humanos como toda investigacin que implique una
intervencin fsica o psquica o interaccin con seres humanos, con el objetivo de mejorar la
prevencin, diagnstico, tratamiento, manejo y rehabilitacin de la salud de las personas o
de incrementar el conocimiento biolgico del ser humano. La investigacin cientfica
biomdica en seres humanos incluye el uso de material humano o de informacin disponible
identificable".
Para los efectos de las constataciones durante un proceso de acreditacin no deben ser
considerados como investigacin cientfica biomdica en seres humanos aquellas actividades
en las cuales se recolectan datos para procedimientos propios de la gestin sanitaria
hospitalaria o de instituciones de salud (como por ejemplo: vigilancia de infecciones
intrahospitalarias, encuestas de satisfaccin usuaria,etc).
DP 3.1 NMERO 12
DP 3.1 APC Sobre si cada prestador debe tener un Comit tico Cientfico para cumplir esta caracterstica.
DP 3.1 SI No. La exigencia consiste en que el prestador tenga claramente identificado el Comit tico
DP 3.1 SR Cientfico al que sern sometidos los protocolos de investigacin. Dicho Comit puede ser
DP 3.1 SQ propio o externo al prestador.
27
DP 4.1 AA NMERO 13
Sobre si para el cumplimiento de esta caracterstica, es suficiente que los convenios
docentes asistenciales de los prestadores de Atencin Abierta hayan sido firmados por una
autoridad a nivel central tal como: Alcalde, Director Municipal de Salud, Director de red
entre otros.
Los convenios docentes asistenciales pueden ser suscritos por la respectiva autoridad a nivel
central, sin embargo adems la Entidad Acreditadora deber constatar que tales convenios
hayan sido aprobados localmente por el Director del establecimiento evaluado.
DP 4.2 NMERO 14
DP 4.2 APC Sobre si para la constatacin del cuarto elemento medible de esta caracterstica son
DP 4.2 SR admisibles las evaluaciones realizadas por los centros formadores (resultados acadmicos o
DP 4.2 SQ de supervisin).
No son aceptables las evaluaciones acadmicas ni el resultado de las supervisiones definidas o
efectuadas por los centros formadores.
Los programas de supervisin a los que alude el Estndar de Acreditacin son los que desarrolla
el propio prestador para velar por que la actividad docente no afecte la seguridad ni los
derechos de los pacientes y deben ser independientes de la supervisin que realice el centro
formador.
DP 5.1 NMERO 15
DP 5.1 APC Sobre si para cumplir esta caracterstica es necesario que cada prestador cuente con un
DP 5.1 SR Comit de tica Asistencial
DP 5.1 SQ
Atendido lo dispuesto en la Ley N 20.584, sobre Derechos y Deberes que tienen las personas
en relacin a las acciones vinculadas a su atencin en salud y en el Reglamento para la
constitucin y funcionamiento de los Comits de tica Asistencial, aprobado por el D.S. N62,
de 2013, las Entidades Acreditadoras deben constatar esta exigencia segn lo sealado en el
Artculo 2 de este Reglamento, el cual seala que los Comits de tica Asistencial podrn
constituirse en todos los prestadores institucionales, tanto pblicos como privados, siendo
obligatoria su creacin en establecimientos de atencin cerrada, hospitales del Sistema
Nacional de Servicios de Salud que hayan obtenido su reconocimiento como establecimientos
de autogestin en red, establecimientos de salud de carcter experimental u otros que se
clasifiquen como de alta complejidad o especializacin.
Los establecimientos que no cuenten con un Comit debern adscribirse al Comit de otro
prestador institucional que lo haya constituido.
DP 5.1 NMERO 16
DP 5.1 APC Sobre cmo deben constatar las Entidades Acreditadoras el cumplimiento de la exigencia de
DP 5.1 SR haber descrito en un documento de carcter institucional las situaciones que deben
DP 5.1 SQ someterse a evaluacin tica.
Atendido lo dispuesto en la Ley N 20.584, sobre Derechos y Deberes que tienen las personas
en relacin a las acciones vinculadas a su atencin en salud y en el Reglamento para la
constitucin y funcionamiento de los Comits de tica Asistencial, aprobado por el D.S. N62,
de 2013, esta Intendencia instruye a las Entidades Acreditadoras en el sentido que las
situaciones que deben someterse a evaluacin tica descritas en el documento de carcter
28
institucional respectivo, a que se refiere el segundo elemento medible de esta caracterstica
deben ser al menos las que seala el Artculo 13 de dicho Reglamento:
1.- En caso de duda del profesional tratante acerca de la competencia de la persona para
adoptar una decisin autnoma, siempre que previamente se haya realizado una evaluacin
clnica integral que no hubiese logrado aclarar dicha duda.
2.- En el caso que se estime que la decisin autnoma manifestada por la persona o su
representante legal la expone a graves daos a su salud o a riesgo de morir, que seran evitables
prudencialmente siguiendo los tratamientos indicados y siempre que el profesional tratante
haya agotado todas las instancias de informacin que hubiesen permitido a la persona o a su
representante alcanzar una decisin autnoma.
3.- En el caso de una posible aplicacin de alta forzosa por parte de la direccin del
establecimiento, a propuesta del profesional tratante, cuando la persona expresare su voluntad
de no ser tratada, de interrumpir el tratamiento, o se negare a cumplir las prescripciones del
profesional tratante.
4.- En el caso de personas con discapacidad psquica o intelectual que no se encuentran en
condiciones de manifestar su voluntad, respecto de las cuales se analice la posible indicacin y
aplicacin de tratamientos invasivos de carcter irreversible, sin perjuicio de la aplicacin de la
reglamentacin particular que regula la materia.
MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)
CAL 1.1 (todos NMERO 17

los Sobre la condicin profesional que debe constatar la Entidad Acreditadora en el profesional
Estndares) a cargo del Programa de Calidad a nivel institucional.
El profesional a cargo del Programa de Calidad a nivel institucional debe poseer un ttulo
profesional universitario. En consecuencia, no es suficiente para el cumplimiento de esta
exigencia la posesin de un ttulo tcnico.
CAL 1.2 AC NMERO 18

CAL 1.2 APC Sobre que atributos deben considerarse en las metas de calidad formuladas por el prestador
de atencin cerrada evaluado en la constatacin de esta caracterstica.
Las metas de calidad deben haberse estructurado considerando que:

Deben ser coherentes con los objetivos del programa de calidad institucional
Deben ser claramente formuladas y medibles
Deben expresar un valor alcanzable
Debe haberse definido un plazo para alcanzarlas.
29
MBITO GESTIN CLNICA(GCL)
GCL 1.1 AC NMERO 19

Sobre cmo evaluar el segundo y tercer elementos medibles de esta caracterstica en el
Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada,
cuando todos los pabellones de un prestador institucional son de uso indiferenciado.
En estos casos deben separarse las categoras de pacientes que son sometidos a ciruga: ciruga
general en hospitalizados, ciruga mayor ambulatoria y ciruga gneco-obsttrica.
GCL 1.1 NMERO 20

GP 1.1 SI Sobre el profesional que debe hacer la evaluacin pre-anestsica y por ende figurar como tal
en el registro pertinente.
La evaluacin pre-anestsica debe ser realizada por los profesionales que hayan sido definidos
a esos efectos en el documento de carcter institucional que establece el procedimiento
respectivo.
GCL 1.1 NMERO 21

GP 1.1 SI Sobre la forma de constatar la participacin de los profesionales en el procedimiento de
evaluacin pre-anestsica, a que se refieren el primer y cuarto elementos medibles de esta
caracterstica.
El documento de carcter institucional a que se refiere el primer elemento medible de esta

caracterstica, debe describir explcitamente todo el procedimiento de evaluacin pre-
anestsica lo cual incluye la identificacin en el registro (formulario papel o digital)
correspondiente de quien la realiz.
En aquellos casos en que el profesional que realiz la evaluacin preanestsica sea diferente
al profesional que otorga la anestesia, la Entidad deber verificar que este ltimo deja
constancia que ha tomado conocimiento de dicha evaluacin, lo cual debe encontrarse descrito
en el documento que contiene el procedimiento de evaluacin preanestsica.
GCL 1.1 NMERO 22

GP 1.1 SI Sobre los atributos mnimos del formulario que da cuenta de la presencia de evaluacin pre-
anestsica, a fin de dar por cumplido el cuarto elemento medible de esta caracterstica.
La Entidad constatar como presencia de evaluacin pre-anestsica el registro de los atributos

mnimos que hayan sido definidos por el prestador para el formulario de dicha evaluacin.
En caso de que el documento no contenga una declaracin explcita de los atributos que deben
ser registrados en los formularios de las evaluaciones pre-anestsicas, la Entidad Acreditadora,
constatar el cumplimiento del registro de todos los atributos que se contengan en el
formulario de Evaluacin Pre-anestsica.
30
GCL 1.1 NMERO 23
Sobre si resulta aplicable la caracterstica GCL 1.1, relativa al procedimiento de evaluacin
pre anestsica, en los procedimientos imagenolgicos que utilizan anestesia regional o
general.
S resulta aplicable, puesto que la caracterstica es aplicable a todos los procedimientos u

intervenciones quirrgicas que se realicen en los puntos de verificacin de la pauta de cotejo y
que requieran de la utilizacin de anestesia regional y general.
Para efectos de la asignacin del puntaje el resultado de la evaluacin se consignar en la
columna del punto verificador Pabelln General (PQ) en el Manual del Estndar de
Acreditacin para Prestadores de Atencin Cerrada y en la columna del punto verificador
Pabelln de Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) para el Manual para Prestadores de Atencin
Abierta.
GCL 1.1 AC NMERO 24

Sobre si es necesario constatar la evaluacin pre-anestsica realizada en los partos.
Cuando en los partos se utilice alguna de las modalidades de anestesia a que hace referencia
esta caracterstica (regional, general), el prestador debe realizar la evaluacin pre-anestsica y
as ser constatado por la Entidad Acreditadora
El resultado de la evaluacin se consignar en la columna correspondiente al punto de
verificacin PQ Obst-gine.
GCL 1.2 AC NMERO 25

GCL 1.3 AA Sobre la aplicabilidad de las caractersticas en las cuales Vacunatorio constituye un punto
de verificacin en aquellas instituciones que: administran vacunas a pacientes en
Servicios/Unidades Clnicas y/o participan ocasionalmente en campaas de vacunacin (ej.
influenza) y/o slo administran vacunas a sus funcionarios, pero que no poseen un
vacunatorio propiamente tal.
Si el prestador administra vacunas, aplican las exigencias de esta caracterstica en el punto de

verificacin Vacunatorio, aunque no exista una dependencia con esa denominacin o se
administren exclusivamente a sus funcionarios. La constatacin debe realizarse en los lugares
donde se realice el almacenamiento y administracin de las vacunas.
GCL 1.5 AC NMERO 26

Sobre cmo debe constatarse la caracterstica GCL 1.5 en el caso de prestadores de atencin
cerrada, cuyas Unidades de Pacientes Crticos (UPC) cuenten con camas indiferenciadas.
El Glosario de Trminos de los diferentes Manuales de Acreditacin, seala que la UPC es

aquella: Estructura que rene a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y a la Unidad de
Tratamiento Intermedio (UTI) de un establecimiento. En consecuencia, si en el prestador
evaluado existen camas indiferenciadas en la UPC, es decir, que segn la necesidad asistencial
puede constituir una cama para paciente de cuidados intensivos (UCI) o de cuidados
intermedios (UTI), la Entidad Acreditadora constatar que el prestador haya definido, en el
documento de carcter institucional pertinente, los criterios de ingreso y egreso a cada Unidad
(UTI y UCI mdicas, quirrgicas o cardiolgicas, entre otras).
31
GCL 1.8 AC NMERO 27
GCL 1.7 AA Sobre en cuales prestadores institucionales deben existir o en su defecto tener acceso a un
GCL 1.1 SQ Comit Oncolgico Mdico.
GCL 1.4 SR Debe existir o tener acceso a un Comit Oncolgico Mdico, en todos aquellos prestadores
institucionales, en los cules se adopten decisiones sobre el tratamiento oncolgico ya sea
mdico y/o quirrgico de pacientes hospitalizados o ambulatorios.
GCL 1.10 AC NMERO 28

Sobre a cules prestadores institucionales de salud les es aplicable, y por ende constatable,
la caracterstica GCL 1.10 AC
La caracterstica GCL 1.10 AC, ser constatable por la Entidad Acreditadora en todo prestador
que cuente con pacientes hospitalizados. Lo anterior, debido a que los criterios de derivacin
y egreso de pacientes con intento de suicidio pueden ser aplicables a cualquier paciente que
se encuentre hospitalizado, independiente de su diagnstico de ingreso.

GCL 1.8 AA Sobre la aplicabilidad de las caractersticas GCL 1.11 AC y GCL 1.8 AA, en aquellos prestadores
que no cuentan con ningn tipo de pabelln quirrgico pero poseen Salas de
Procedimientos(no de procedimientos endoscpicos) en las cuales se obtienen biopsias.
En consideracin a la relevancia que, para la seguridad de la atencin de los pacientes posee la
implementacin de un sistema de trazabilidad de las muestras, independiente del lugar fsico
donde sean obtenidas, en el caso de aquellos prestadores que no cuentan con Pabelln
Quirrgico, pero obtienen biopsias en Salas de procedimientos (que no constituyan Salas
de Procedimientos Endoscpicos), la Entidad Acreditadora constatar el cumplimiento de las
caractersticas GCL 1.11 en AC y GCL 1.8 en AA. En tales casos, el puntaje de la evaluacin ser
asignado en la columna correspondiente, en los puntos de verificacin PQ en Atencin
Cerrada y Pabelln de Ciruga Menor en Atencin Abierta.
En este caso, adems, son aplicables las caractersticas APA 1.1 (compra de servicios de
Anatoma Patolgica), APA 1.2 (etapa pre-analtica) y AOC 1.3 AC y 1.2 AA (notificacin de
resultados crticos).

GCL 1.8 AA Sobre la aplicabilidad de la caracterstica GCL 1.11 AC y 1.8AA en prestadores que no poseen
ninguno de los puntos verificadores sealados en la caracterstica, ni tampoco salas de
procedimientos, sin embargo obtienen muestras de biopsias.
En tales casos al prestador slo le es aplicable el primer elemento medible de dicha
caracterstica, donde debern ser considerados los diversos tipos de muestras de biopsias.
La Entidad Acreditadora deber efectuar la constatacin donde el prestador evaluado
determine, por ejemplo: Gerencia o Direccin del Prestador, Unidad de Calidad y consignarlo
en la columna correspondiente a APA u Anatoma Patolgica.

Sobre la aplicabilidad de esta caracterstica en aquellos prestadores institucionales de
atencin cerrada que no poseen otros pabellones ms que el de ciruga menor y en el cual se
obtienen muestras de biopsias.
Considerando la importancia que, para la seguridad de la atencin de los pacientes, posee la
trazabilidad de las muestras de biopsias, en el caso de aquellos prestadores que no cuentan
con otro pabelln que no sea el de ciruga menor, y en el cual se obtienen muestras de biopsias,
32
la Entidad constatar la exigencia de la caracterstica GCL 1.11 en el pabelln de ciruga menor.
En estos casos, la Entidad asignar el puntaje de su evaluacin en la columna correspondiente
al punto de verificacin PQ.

GCL 1.8 AA Sobre las exigencias que el primer elemento medible de estas caractersticas formula a los
contenidos del documento de carcter institucional, en lo relativo al registro rotulacin,
traslado y recepcin de biopsias.
La Entidad Acreditadora constatar que el documento de carcter institucional del prestador

evaluado contenga los procedimientos que permitan conocer el histrico, la ubicacin y la
trayectoria de las muestras de biopsias, incluyendo en l, los relativos a las fases pre-analtica,
analtica y post analtica.
Cuando se verifique la existencia de un documento de carcter institucional que describe el
registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias, la Entidad podr considerar que en el
documento se haga referencia a los procedimientos de las fases pre-analtica, analtica y post-
analtica que se encuentran descritos en los protocolos que dan cumplimiento a las
caractersticas APA 1.2 y APA 1.3. Los prestadores institucionales debern contar en los puntos
de verificacin con todos los documentos que den cumplimiento a la caracterstica.

GCL 1.8 AA Sobre el trayecto que ser evaluado al constatar la trazabilidad de las muestras de biopsias,
para dar por cumplido el Segundo Elemento Medible de estas caractersticas.
La constatacin de la trazabilidad abarcar desde que se obtienen dichas muestras, hasta que
el informe del resultado del anlisis de las mismas se encuentre en la ficha clnica del paciente,
o en un registro de recepcin del informe por parte del paciente o su representante, o que en
la ficha clnica del paciente conste que fue informado del examen (a travs del registro de la
evolucin mdica u otro registro), segn lo determine el propio Prestador.

GCL 1.8 AA Sobre si para dar por cumplidas estas caractersticas , la Entidad puede admitir que el
traslado de las muestras de biopsias, desde el prestador que las obtuvo hasta el Laboratorio
de Anatoma Patolgica, lo efecten personas diversas al personal designado para tales
efectos, tales como el mismo paciente, alguno de sus familiares, el mdico u otras personas.
Las exigencias del Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Salud tienen como
objetivo principal que tales prestadores proporcionen seguridad y calidad en la atencin de los
pacientes. En tal sentido, exige de los prestadores que deseen acreditarse hacerse
responsables institucionalmente de las biopsias que ellos extraigan, aun cuando el anlisis de
las mismas sea realizado por terceros. Por lo mismo, slo es admisible que las muestras sean
trasladadas por parte del personal que haya sido designado explcitamente para tales efectos
por el prestador o por el Laboratorio de Anatoma Patolgica externo.
33
GCL 1.8 AA Sobre si para los efectos de las actuales exigencias del Sistema de Acreditacin contenidas
en las caractersticas GCL 1.11 AC y 1.8 AA, relativas a la trazabilidad de las muestras de
biopsias, resulta admisible que la Entidad Acreditadora valide la trazabilidad en aquellos
casos en que ella se interrumpa por una causa administrativa (ejemplo: no pago de la
prestacin), siendo las muestras no analizadas y/o eliminadas.
Atendiendo que, para la seguridad de los pacientes, resulta fundamental asegurar la
trazabilidad de las muestras de biopsias, y dada la imposibilidad en algunos casos, de obtener
nuevas muestras en el evento que stas no sean procesadas, ser admisible que la Entidad
valide la trazabilidad de la muestra, aunque no conste el informe del resultado de su anlisis
en la ficha clnica del paciente, o en un registro de recepcin del informe por parte del paciente
o su representante, o que en la ficha clnica del paciente no conste que fue informado del
examen, slo en los casos en que la interrupcin de dicha trazabilidad ocurra por causas
tcnicas relacionadas estrictamente a los procesos pre, post y analtico, como por ejemplo, en
el caso de rechazo de la muestra por el Servicio de Anatoma Patolgica, por no cumplir ella
con los criterios tcnicos establecidos para su debido procesamiento.
Por tanto, la Entidad no podr validar la interrupcin de la trazabilidad en aquellos casos en
que las muestras no son trazadas hasta el final del proceso por causas administrativas como el
no pago de la prestacin asociada a su anlisis.

GCL 1.8 AA Sobre si con posterioridad a la entrega del informe del resultado de biopsias o incorporacin
de ste en la Ficha Clnica, es objeto de constatacin el destino que se da a los respaldos de
las mismas (lminas, tacos) para efectos de evaluar la trazabilidad de las muestras de
biopsias.
La evaluacin de la trazabilidad de las muestras de biopsias concluye con la entrega del informe
o la incorporacin de ste a la ficha clnica. Por tanto, el destino que se d a los respaldos, no
es objeto de evaluacin de la trazabilidad de las biopsias.

GCL 1.8 AA Sobre si deben considerarse parte de la evaluacin de las caractersticas GCL 1.11 AC y GCL
1.8 AA las muestras citolgicas obtenidas para ser analizadas en el Laboratorio de Anatoma
Patolgica.
Atendida la definicin que los Glosarios de los Manuales de los Estndares de Acreditacin
vigentes dan al concepto de biopsia, a saber, remocin de clulas o tejidos orgnicos para
ser examinados macro y microscpicamente con la finalidad de formular un diagnstico, lo
cual constituye un concepto ms amplio que el comnmente utilizado, debe aclararse lo
siguiente:
a) Para los efectos del Sistema de Acreditacin slo sern objeto de constatacin las muestras
citolgicas que se extraen con la finalidad de ser analizadas por Laboratorios de Anatoma
Patolgica.
b) El documento exigido en el primer elemento medible de dichas caractersticas siempre debe
considerar los diversos tipos de muestras citolgicas analizadas por Laboratorios de Anatoma
Patolgica; y
c) En la evaluacin del segundo elemento medible, la Entidad Acreditadora efectuar su
actividad de constatacin, en los puntos de verificacin que seala la Pauta de Cotejo.
34
GCL 1.8 AA Sobre si las muestras obtenidas en prestaciones de procuramiento de rganos y tejidos,
Banco de tejido y Banco de clulas madres deben considerarse como muestras de biopsias
para efectos de la constatacin por parte de la Entidad Acreditadora.
No deben ser consideradas como biopsias para los efectos del Sistema de Acreditacin.

En qu punto de verificacin de la pauta de cotejo debe consignarse el cumplimiento de la
exigencia relativa a la identificacin en los recin nacidos sanos.
La identificacin de los recin nacidos sanos debe incluirse en la constatacin, tal como se
seala en el primer elemento medible de la caracterstica GCL 1.12. Los recin nacidos sanos
pueden encontrarse en diversos espacios asistenciales, lo que vara segn la organizacin de
cada prestador, independientemente de donde sea constatada la caracterstica GCL 1.12 en los
recin nacidos sanos, el puntaje deber ser consignado en la columna del punto de verificacin
Neo.

GCL 1.9 AA Sobre como constatar el cuarto elemento medible relativo a la identificacin de los
GCL 1.5 APC pacientes.
La identificacin de los pacientes deber constatarse en instrumentos que figuren en el
paciente y no solo en su entorno (ejemplo: brazalete de identificacin en mueca u otra
localizacin), de modo que se asegure que, en cualquier circunstancia dicho paciente resulte
identificable.
En caso que la Entidad constatase que la identificacin no figura en el paciente, deber
cerciorarse que dicho caso corresponde a una situacin excepcional, atendiendo a una
determinada condicin clnica que impida que dicha identificacin conste en el paciente (como
podra ser en el caso de algunos pacientes psiquitricos o grandes quemados). Dicha situacin
deber figurar en el documento institucional que describa el procedimiento de identificacin
de pacientes del Prestador exigido en el primer elemento medible.

GCL 1.5 APC Sobre si, para evaluar el cumplimiento del cuarto elemento medible de estas caractersticas,
se deben evaluar slo los tipos de pacientes sealados en el primer elemento medible, o si,
adems, deben evaluarse las restantes categoras de pacientes que haya definido el
prestador en su documento de carcter institucional.
Si un prestador establece que identificar categoras de pacientes adicionales a las establecidas
en el Estndar, se debe evaluar si ha cumplido o no con ello. En consecuencia, todas las
categoras de pacientes sern constatadas por la Entidad Acreditadora, en los puntos de
verificacin que contiene la pauta de cotejo y que le son aplicables al prestador.

GCL 1.4 AA Sobre la aplicabilidad de esta caracterstica en un prestador que no tiene un policlnico de
anticoagulantes orales.
Las Entidades Acreditadoras debern aplicar esta caracterstica en la evaluacin de todos los
prestadores institucionales en los que se maneje TACO de manera ambulatoria, tengan o no
un policlnico especfico para ello.
35
GCL 1.2 AC NMERO 43
GCL 1.3 AA Sobre la aplicabilidad de esta caracterstica en aquellos procedimientos realizados en
hospitalizacin domiciliaria y/o atencin domiciliaria
Las exigencias de estas caractersticas, no son constatables en las prestaciones realizadas en

hospitalizacin domiciliaria o atencin en el domicilio del paciente.
GCL 1.3 NMERO 44

Sobre si en la constatacin del cuarto elemento medible de esta caracterstica deben
considerarse los partos vaginales NUEVA
El cuarto elemento medible de GCL 1.3 se encuentra orientado a la evaluacin y manejo del
dolor agudo en pacientes quirrgicos, por lo tanto no es constatable en las pacientes que han
tenido un parto vaginal.
GCL 2.1 AA NMERO 45

Sobre si en la caracterstica GCL 2.1 del Estndar General de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Atencin Abierta, relativa a la prevencin de eventos adversos asociados
a ciruga mayor ambulatoria, resultan aplicables el segundo y tercer elementos medibles en
el punto de verificacin Direccin o Gerencia del prestador.
Por un error de transcripcin el punto verificador Direccin o Gerencia del prestador en los
Elementos Medibles Segundo y Tercero no se encuentra achurado, en circunstancias que es
evidente que no resultan aplicables las exigencias de dichos Elementos Medibles en el
antedicho punto de verificacin.
GCL 2.3 AC GCL NMERO 46

2.2 AA Sobre si resulta correcto concluir que no aplica el tercer elemento medible de esta
GCL 2.3 APC caracterstica cuando en el proceso de evaluacin en terreno el prestador demuestra que no
GCL 2.1 CD hubo eventos centinela en el perodo de anlisis.
GP 2.1 SI
GCL 2.1 SR Si los evaluadores constatan que no hubo eventos centinelas en el perodo de anlisis,
GCL 2.2 SQ verificando a su vez la existencia de un sistema de vigilancia que de respaldo a esa conclusin,
el tercer elemento medible de esta caracterstica no aplica en dicha evaluacin.
GCL 2.3 AC GLC NMERO 47

2.2 AA GCL 2.3 Sobre si a propsito de la constatacin del tercer elemento medible de esta caracterstica y
APC en ausencia de eventos centinelas en el prestador, corresponde exigir al prestador evaluado
GCL 2.1 CD el anlisis de otro evento adverso.
GP 2.1 SI
GCL 2.1 SR Si durante el perodo evaluado no se presentaron l o los eventos centinelas, definidos por el
GCL 2.2 SQ prestador para su vigilancia, estando ello debidamente registrado en el sistema de vigilancia,
no corresponde exigir al prestador anlisis de otros eventos adversos. El tercer elemento
medible de esta caracterstica es explcito en cuanto a que, la exigencia es respecto de los
eventos centinelas que han sido definidos por el prestador evaluado.
36
GCL 2.3 AC GLC NMERO 48
2.2 AA Sobre si es admisible que el anlisis de los eventos centinelas se efecte de manera
GCL 2.3 APC centralizada en el prestador evaluado.
GCL 2.1 CD
GP 2.1 SI Debe sealarse que el objetivo de este componente (GCL-2), es prevenir y vigilar la ocurrencia
GCL 2.1 SR de eventos adversos, con el objeto que se aprenda de ellos, en especial sobre su prevencin.
GCL 2.2 SQ Si bien es posible que el anlisis de eventos centinela se realice de manera centralizada, la
exigencia contenida en el tercer elemento medible de esta caracterstica slo se podr
constatar cmo cumplida si el prestador evaluado demuestra que en dicho anlisis participan
los jefes y profesionales del o los Servicios donde el evento ocurri, de modo que los resultados
de estos anlisis se encuentran en conocimiento del personal de dichas Unidades. Es por ello
que la constatacin del anlisis de eventos centinela se realiza en cada uno de los Servicios y
Unidades Clnicas que se comprenden en la Pauta de Cotejo para esta caracterstica.
GCL 3.1 AC NMERO 49

Sobre si para dar cumplimiento del segundo elemento medible de la caracterstica GCL 3.1,
el profesional no mdico, que all se refiere, solo puede ser Enfermera(o).
La exigencia del segundo elemento medible de la caracterstica GCL 3.1 AC debe entenderse
en correspondencia con lo dispuesto en el Componente GCL 3 del mbito de Gestin Clnica:
el prestador ejecuta un Programa de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias
(IIH) de acuerdo a orientaciones tcnicas vigentes del MINSAL.
Actualmente tales orientaciones se contienen en la Norma Tcnica N 124, sobre Programas
de prevencin y control de las Infecciones Asociadas a la Atencin de Salud (IAAS), aprobada
por el Decreto Exento N 350, de 2011, del Ministerio de Salud, y de conformidad con lo
dispuesto en el literal a.2 de su numeral 1.5, para el ejercicio de la funcin de Encargado(a) del
Programa de IAAS, en el caso del personal no mdico solo resulta admisible designar a un(a)
profesional de la Enfermera.
GCL 3.3 AC NMERO 50

GCL 3.2 AA Sobre si para el cumplimiento del segundo elemento medible debe establecerse ms de un
GCL 3.2 CD indicador y umbrales de cumplimiento por cada punto de verificacin.
GCL 3.2 APC
GP 1.7 SI Para determinar el cumplimiento de dicho elemento medible basta con la definicin de un
GP 1.6 LC GCL indicador y umbral de cumplimiento por cada punto de verificacin, el cual podra ser
3.2 QT transversal a todos ellos, siempre que sea pertinente al punto de verificacin respectivo.
GCL 3.3 AC NMERO 51

GCL 3.2 AA Sobre a qu tipo de catteres vasculares se refiere la exigencia del primer elemento medible
de esta caracterstica. NUEVA
En este caso deben considerarse para la constatacin todos los tipos de catteres: tanto
centrales como perifricos, atendiendo las definiciones contenidas en la Norma Tcnica N124
de 2012 (MINSAL).
37
GCL 3.2 AC NMERO 52
GCL 3.1 AA Sobre el indicador y evaluacin peridica de vigilancia de infeccin de herida operatoria que
debe constatarse en aquellos prestadores que no realizan ninguna de las cirugas que forman
parte de los indicadores de referencia nacional (Norma Tcnica N124 de 2012), pero realizan
cirugas mayores. NUEVA
En este caso el prestador debe definir el indicador a vigilar segn su contexto asistencial y
epidemiolgico (tipo de cirugas realizadas, riesgo de infeccin, etc), ya que el que no realice
ninguna de las cirugas que figuran en los indicadores de referencia nacional establecidos por
el MINSAL, no lo exime de realizar la vigilancia de la infeccin de la herida operatoria en cirugas
mayores.
MBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)
AOC 1.1 NMERO 53

AOC 1.1 APC Sobre que con qu detalle constatar la Entidad Acreditadora en las entrevistas el
AOC 1.1 LC procedimiento definido para el caso que ocurra una emergencia con riesgo vital dentro de la
AOC 1.1 CD institucin: Qu y cunto del procedimiento se debe consultar, y si pueden haber diferencias
AOC 1.1 SI de roles, segn los diversos tipos de personal entrevistado del establecimiento evaluado
AOC 1.1 SR (profesionales, tcnicos, administrativos y otros).
AOC 1.1 SQ
Se debe consultar sobre el conocimiento que se tenga del procedimiento en general, sobre el
papel especfico que cumple en l la persona a quien se est entrevistando y sobre las
responsabilidades que tiene asignadas segn ese procedimiento. Por lo tanto, puede haber
diferencias en las respuestas de los distintos tipos de personal entrevistado (profesionales,
tcnicos, administrativos u otros), de acuerdo a los roles y responsabilidades que les han sido
asignados.
AOC 1.1 NMERO 54

AOC 1.1 APC Sobre si de las exigencias establecidas por esta caracterstica se deduce el deber de capacitar
AOC 1.1 LC en reanimacin cardiopulmonar a todo el personal que atiende pacientes directamente, y si
AOC 1.1 CD ello es aplicable tambin al personal administrativo.
AOC 1.1 SI
AOC 1.1 SR El personal debe conocer el procedimiento en general y, especficamente, las funciones que
AOC 1.1 SQ tiene asignadas de acuerdo a l. Por tanto, para cierto personal puede limitarse, por ejemplo,
a que sepan a quin deben llamar en caso de una emergencia, si deben activar algn tipo de
seal de alarma (ej. cdigo azul) o a conocer las medidas bsicas que deben adoptar frente a
un paciente que sufre una emergencia.
En todo caso, se aclara que realizar capacitacin en reanimacin cardiopulmonar al personal
administrativo no es una exigencia de los Estndares de Acreditacin, lo que no impide que la
institucin la realice si lo estima pertinente.
38
AOC 1.1 AC NMERO 55
Sobre si resulta aplicable el punto verificador Procedimientos Endoscpicos, de la
Caracterstica AOC 1.1, cuando tales procedimientos se realizan nicamente al interior del
pabelln quirrgico.
La intencin de esta exigencia es proveer atencin oportuna en caso de emergencia,

principalmente en aquellos lugares que por sus caractersticas pueden no contar con los
requerimientos para otorgarla. Considerando que el Pabelln Quirrgico s cuenta con dichas
particularidades, es que, en el caso que los procedimientos endoscpicos se realicen
exclusivamente en tales pabellones, no resulta aplicable el punto verificador PRO
Endoscpicos de esta caracterstica.
AOC 1.2 AC NMERO 56
Sobre si se debe constatar la categorizacin de pacientes en Servicio de Urgencia Obsttrica.
La constatacin del punto de verificacin Urgencia debe considerar los diversos tipos de
pacientes que acuden a ella. Por ello si el prestador cuenta con, u otorga atenciones de
urgencia gineco-obsttrica, dichos pacientes deben incluirse en la categorizacin que exige la
caracterstica AOC 1.2.
AOC 1.2 AC NMERO 57

Sobre si el sistema de priorizacin de urgencia puede ser realizado por personal
administrativo.
El sistema de priorizacin de urgencia debe operar con personal de salud, ya sea tcnicos o
profesionales habilitados para el ejercicio de sus respectivas profesiones, entendiendo que son
ellos quienes cuentan con las competencias para realizar tal priorizacin.
AOC 1.3 AC NMERO 58

AOC 1.2 AA Sobre la aplicabilidad de esta caracterstica en una evaluacin, cuando en el prestador
AOC 1.3 SI institucional se han externalizado los servicios relativos a exmenes diagnsticos.
AOC 1.3 LC Las Entidades Acreditadoras no podrn declarar inaplicable esta caracterstica en la evaluacin
de un prestador, cuando en ese prestador se hayan externalizado los servicios relativos a
exmenes diagnsticos. La responsabilidad de notificar las situaciones de riesgo detectadas a
travs de exmenes diagnsticos en las reas de Anatoma Patolgica, Laboratorio e
Imagenologa cuya ejecucin fue ordenada por profesionales del prestador institucional que
est siendo evaluado, es de dicho prestador, independientemente de dnde se hayan
procesado los exmenes.
AOC 1.3 AC NMERO 59

Sobre si esta caracterstica es aplicable a las Unidades de Centros de Sangre que tienen en
sus dependencias reas tcnicas de Laboratorio Clnico.
Si el prestador ha definido que la notificacin de resultados crticos de exmenes de reas
tcnicas del Laboratorio Clnico que se realizan en el Centro de Sangre se efecten en dicho
centro, entonces la constatacin se realizar en el Centro de Sangre y los resultados de tales
constataciones deben consignarse, junto con los propios del Laboratorio Clnico, en la columna
APL de la Pauta de Cotejo.
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AOC 2.1 AC NMERO 60
Sobre a cules prestadores les aplica la caracterstica AOC 2.1, considerando que en la versin
impresa del Manual del Estndar General para Prestadores Institucionales de Atencin
Cerrada, se incluye una nota que restringe su aplicacin slo a las instituciones que no
disponen de Unidades de Pacientes Crticos.
La nota al pie, contenida en la versin de dicho Manual impresa por la Superintendencia de
Salud, constituye un error de transcripcin, toda vez que dicha nota no existe en el Manual
oficialmente aprobado por el Decreto Exento N 18, de 2009, del Ministerio de Salud.
Por tanto, debe aclararse que la Caracterstica AOC 2.1 aplica a todos los prestadores de
atencin cerrada, independientemente de su complejidad.
AOC 2.2 AC NMERO 61

AOC 2.2 APC Sobre cmo se constata la caracterstica AOC 2.2 relativa a la entrega de turnos.
Por parte del prestador se debe demostrar que la entrega de turno se hace por escrito,
utilizando registros, tales como hojas de entrega de turnos, hojas de enfermera, libros de
novedades, u otros equivalentes, o por medios electrnicos. Dichos registros escritos deben
informar sobre las condiciones relevantes de los pacientes relacionadas con su seguridad.
MBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
RH 1.1 NMERO 62
RH 1.2 Sobre la forma cmo se constata el cumplimiento de esta caracterstica, relativa a la
(todos los habilitacin legal de profesionales y tcnicos para ejercer sus respectivas profesiones (salvo
Estndares) el caso de los Tcnicos Paramdicos, que son tratados en el numeral siguiente)
La Entidad Acreditadora, en primer lugar, verificar tales habilitaciones mediante el uso del
Registro de Prestadores Individuales de Salud de la Superintendencia de Salud, dejando
constancia de ello.
Enseguida, y slo respecto de aquellos profesionales que no se encuentren inscritos en el
referido Registro, la Entidad podr efectuar tal constatacin a travs de los siguientes medios:
1) Certificados de ttulos emitidos por la respectiva universidad, o por otro establecimiento de
educacin superior reconocido por el Estado;
2) Certificado de registro del ttulo respectivo en el Ministerio de Relaciones Exteriores, o en el
Ministerio de Educacin, en los casos que los tratados internacionales as lo autoricen;
3) Resolucin de la SEREMI de Salud respectiva que autoriza el desempeo a profesionales que
acreditaren poseer un ttulo profesional otorgado en el extranjero;
4) Tratndose de los prestadores pblicos, mediante copias autnticas de las resoluciones de
la Contralora General de la Repblica que aprueben las respectivas contrataciones y siempre
que en ellas se seale claramente la profesin respectiva;
5) Las certificaciones del Servicio de Registro Civil e Identificacin acerca de la condicin
profesional de una persona y la certificacin contenida en la cdula de identidad;
6) Solo en el caso de los mdicos, adems, podrn utilizarse alguno de los siguientes medios:
6.1.) Por el respectivo certificado de aprobacin del EUNACOM, tratndose de mdicos
titulados en el extranjero, que no han revalidado su ttulo en Chile y que se desempearen en
establecimientos de la red del Sistema de Servicios de Salud o de dependencia municipal;
6.2.) Tratndose de mdicos especialistas titulados en el extranjero y que ejerce su
especialidad en un establecimiento del sector pblico y que no han revalidado su ttulo en
Chile, por la respectiva certificacin de tal especialidad otorgada en Chile por una Entidad
Certificadora autorizada por el Ministerio de Salud (v.gr., CONACEM) o mediante la inscripcin
40
de la misma en el Registro de Prestadores Individuales de Salud de la Superintendencia de
Salud;
6.3.) Tratndose de mdicos afectos a lo dispuesto en el inciso primero del artculo 7 de la Ley
N20.816 (conocida como Ley Miscelnea), que hayan obtenido una especialidad en el
extranjero y que no han revalidado su ttulo en Chile, mientras no hayan obtenido la
certificacin de tal especialidad por una Entidad Certificadora que hubieren solicitado,
mediante el certificado de dicha entidad de encontrarse en trmite tal solicitud;
Los certificados y resoluciones antes referidos deben constar en documentos originales o ser
copia fiel de su original, esto es ante notario pblico, ministro de fe del organismo pblico que
emite el certificado, o ante el ministro de fe del Prestador Institucional pblico evaluado que
cuenta con la autorizacin para ejercer tales funciones.
RH 1.2 NMERO 63
(todos los Sobre la forma en que se constata el cumplimiento de esta caracterstica, tratndose de los
Estndares) Auxiliares Paramdicos y Auxiliares de Enfermera
Los Auxiliares Paramdicos a que se refieren los elementos medibles de esta caracterstica, son
profesionales auxiliares regulados a nivel legal en el inciso segundo del Artculo 112 del Cdigo
Sanitario y, en el caso de los Auxiliares de Enfermera, su regulacin de rango legal se
encuentra en el Decreto Ley N 2.147, de 1978.
La habilitacin de los Auxiliares Paramdicos, en sus distintos tipos, se encuentra regulada por
el Reglamento para el ejercicio de las profesiones auxiliares de la medicina, odontologa y
qumica y farmacia y otras, aprobado por el Decreto Supremo N90, de 2015, del Ministerio
de Salud, el cual entr en vigencia, por su publicacin en el Diario Oficial el 17 de enero de
2017. Este nuevo reglamento deroga el anterior decreto que regulaba esta materia, que se
contena en el Decreto Supremo N1.704, de 1993, as como el reglamento que regulaba a los
Auxiliares de Enfermera, que se contena en el Decreto Supremo N 261, de 1978, ambos de
ese mismo Ministerio.
El reglamento actualmente vigente regula los siguientes tipos de Auxiliares Paramdicos:
1. Auxiliar Paramdico de Odontologa;
2. Auxiliar Paramdico de Farmacia;
3. Auxiliar Paramdico de Alimentacin;
4. Auxiliar Paramdico de Enfermera;
5. Auxiliar Paramdico de Radiologa e Imagenologa;
6. Auxiliar Paramdico de Laboratorio Clnico y Servicios de Sangre;
7. Auxiliar Paramdico de Esterilizacin;
8. Auxiliar Paramdico de Anatoma Patolgica.
Quienes a la entrada en vigencia del nuevo reglamento contaban con autorizacin de la
autoridad para desempearse como:
1) Auxiliar Paramdico de Alimentacin;
2) Auxiliar Paramdico de Radiologa;
3) Auxiliar Paramdico de Radioterapia, Laboratorio y Banco de Sangre;
4) Auxiliar Paramdico de Odontologa;
5) Auxiliar Paramdico de Farmacia; o
6) Auxiliar de Enfermera,
Conservan su respectiva habilitacin.
Para los efectos de la constatacin de tales habilitaciones, la Entidad Acreditadora, en primer
lugar, verificar sus respectivas habilitaciones mediante el uso del Registro de Prestadores
Individuales de Salud de la Superintendencia de Salud, dejando constancia de ello.
41
Respecto de aquellos profesionales auxiliares de la salud que no se encuentren inscritos en el
referido Registro, las Entidades Acreditadoras constatarn su habilitacin legal verificando la
existencia de los respectivos certificados de competencias emitidos por la autoridad sanitaria
regional respectiva, o mediante las copias autnticas de la resolucin de la autoridad sanitaria
que los habilit como tales.
Los certificados y resoluciones antes referidos deben constar en documentos originales o ser
copia fiel de su original, esto es, autentificada ante Notario Pblico o por funcionario pblico
del organismo que emite el documento (Ej.: SEREMI de Salud) o por el ministro de fe del
prestador institucional de salud pblico debidamente autorizado para ejercer tales funciones.
Debe tenerse presente, adems, que el nuevo reglamento antes sealado, contempla una
norma transitoria, con vigencia de tres aos (hasta el 17 de enero de 2010), en favor de
personas que se encuentren desempeando labores de apoyo en las reas de Odontologa,
Farmacia, Alimentacin, Enfermera, Radiologa e Imagenologa, Laboratorio Clnico y Servicios
de Sangre, Esterilizacin y Anatoma Patolgica, sin la correspondiente autorizacin de la
autoridad sanitaria regional respectiva, los cuales, en ese perodo transitorio, debern ser
reconocidos como auxiliares paramdicos si a su respecto se certificare por el Director Tcnico
del establecimiento de salud respectivo, o por el jefe de servicio respectivo, que han
desempeado esas labores por un plazo de 3 aos, continuos o discontinuos, certificacin que
deber ser inscrita en Registro de Prestadores Individuales de Salud de la Superintendencia de
Salud. Por tanto, la habilitacin de esta clase transitoria de auxiliares paramdicos deber
constatarse por las Entidades Acreditadoras mediante el uso del antedicho Registro.
Finalmente, se aclara que la referencia que en la columna de Observaciones de la Pauta de
Cotejo de esta caracterstica se formula respecto del curso de 1600 horas segn Programa del
MINSAL, debe entenderse referido a los requisitos que el D.S. N 1.704/93, del Ministerio de
Salud, exige a quienes ejercen las profesiones auxiliares de la Medicina, Odontologa y Qumica
y Farmacia; el requisito horario anterior es ligeramente diverso en el caso de los Auxiliares de
Enfermera, regulados por el D.S. N 261/78, del Ministerio de Salud, para quienes la extensin
mnima del curso de formacin es de nueve meses calendario, con un mnimo de 1.500 horas.
Debe tenerse presente, a ese respecto, que dichas exigencias son evaluadas por la autoridad
sanitaria respectiva al momento de otorgar el certificado de competencia que habilita al
profesional auxiliar.
Se aclara, por tanto, que no es funcin de la Entidad Acreditadora evaluar la extensin horaria
de tales cursos de formacin, sino la existencia de los certificados o resoluciones que al
respecto hayan emitido las autoridades sanitarias.
RH 1.1 NMERO 64
RH 1.2 Sobre si las certificaciones de los Ministros de Fe, designados formalmente en los prestadores
(todos los institucionales pblicos, relativas a la autenticidad de los ttulos profesionales u otros
Estndares) documentos que atestiguan las respectivas habilitaciones legales de sus profesionales y
tcnicos, son aptas para constatar su habilitacin legal
Las certificaciones de los Ministros de Fe de los prestadores institucionales pblicos,
debidamente instituidos como tales, sobre la autenticidad de documentos que atestiguan la
habilitacin profesional de funcionarios que en ellos se desempean para fines de su
nombramiento o contratacin, son suficientes para satisfacer las exigencias de las
caractersticas RH 1.1 y RH 1.2 de los Estndares Generales de Acreditacin actualmente
vigentes. Las Entidades Acreditadoras podrn exigir al prestador institucional evaluado que se
les exhiba copia autntica del acto administrativo que instituy a tales Ministros de Fe.
42
RH 1.1 NMERO 65
RH 1.2 Sobre cmo deben ser evaluados, en los procesos de acreditacin, los profesionales y
(todos los tcnicos, que pertenecen a profesiones diversas a las sealadas en los elementos medibles
Estndares) de las caractersticas RH 1.1 y 1.2 de los diferentes Estndares de Acreditacin, tales como
Bacterilogos, Fisioterapeutas, Podlogos, Arsenaleras u otros.
En el mbito de Recursos Humanos de los Estndares del Sistema de Acreditacin slo son
materia de constatacin por las Entidades Acreditadoras las certificaciones de las
habilitaciones legales relativas a las profesiones que se sealan expresamente en los Elementos
Medibles de las caractersticas RH 1.1 y RH 1.2. Por tanto, respecto de los dems profesionales
o tcnicos que poseen ttulos o habilitaciones no considerados en dichos elementos medibles,
como es el caso de los Bacterilogos, Fisioterapeutas, Podlogos u otros, no resultan aplicables
a su respecto las constataciones que exigen dichos elementos medibles.
RH 1.2 NMERO 66
(todos los Sobre si los certificados de los ttulos Tcnicos de Nivel Medio obtenidos desde la pgina web
Estndares) Ministerio de Educacin, resultan suficientes para la constatacin de la caracterstica RH 1.2
relativa a la habilitacin legal del personal.
La exhibicin de los certificados dispuestos por el Ministerio de Educacin a travs de su

pgina web www.ayudamineduc.cl, en la que consta el otorgamiento del ttulo de Tcnico de
Nivel Medio, resulta suficiente para demostrar la habilitacin del personal tcnico, sin requerir
una oficializacin complementaria, siempre que la Entidad Acreditadora se forme conviccin
respecto de la autenticidad de tales certificados por medio del uso del respectivo cdigo
verificador de tales certificados en dicha pgina web.
RH 1.1 NMERO 67
RH 1.2 (todos Sobre si los profesionales que han completado su formacin, pero cuyo ttulo est en trmite,
los Estndares) pueden desempearse en un prestador institucional e incluirse en las constataciones de
estas caractersticas.
De acuerdo a la legislacin vigente, los profesionales universitarios de la salud, son habilitados
legalmente para ejercer su respectiva profesin por el otorgamiento del ttulo respectivo por
parte de una Universidad reconocida por el Estado. Tal ttulo es el resultado de la dictacin de
un acto formal de otorgamiento, efectuado por cada establecimiento de educacin superior
de conformidad con lo que dispongan sus estatutos, normalmente constituido por una
resolucin, que emana de la instancia que tales estatutos sealen. Por tanto, mientras tal acto
formal o resolucin no se haya emitido, la persona no se encuentra habilitada legalmente para
ejercer su profesin.
Por el contrario, si dicho acto ya se hubiere emitido, pero no se hubiere entregado a su titular
el diploma u otra clase de documento ritual, de aqullos que tradicionalmente certifican el
otorgamiento del ttulo respectivo, la persona se encuentra habilitada legalmente, lo que se
puede hacer constar solicitando a la Universidad que le emita el correspondiente certificado
del hecho de haberse dictado la resolucin que dispuso el otorgamiento del ttulo respectivo.
Por tanto, se aclara tambin que los certificados emanados de las universidades que dan
cuenta que el ttulo se encuentra en trmite" no son habilitantes para el ejercicio profesional
de la persona a que se refieren.
43
RH 1.1 NMERO 68
RH 1.2 (todos Sobre cmo se evala el recurso humano cuando existe un decreto de emergencia o de alerta
los Estndares) sanitaria vigente
Los estudiantes y dems recursos humanos que se encontrasen en las condiciones que seale
el Decreto de Emergencia o Alerta Sanitaria dictado por el Ministerio de Salud, se encuentran
legalmente habilitados slo para ejercer las funciones asistenciales que les seale
expresamente dicho Decreto, debiendo la Entidad Acreditadora constatar que se cumplan las
condiciones que dicho Decreto haya sealado, para cada caso.
RH 1.1 NMERO 69
RH 1.2 Sobre el lugar o punto de verificacin de los elementos medibles de estas tres caractersticas,
RH 1.3 cuando el prestador evaluado pertenece a una red de prestadores de salud.
(todos los
Estndares) Las Entidades Acreditadoras deben constatar todas las caractersticas del Manual del Estndar
de Acreditacin en el recinto del prestador evaluado y en el Punto de Verificacin que indique
en la respectiva Pauta de Cotejo. En consecuencia, los certificados de ttulos habilitantes deben
estar accesibles para la Entidad Acreditadora, en el prestador evaluado, independientemente
que el establecimiento pertenezca a una red de prestadores de salud.
RH 1.1 NMERO 70
RH 1.2 Sobre cmo establecer la distincin entre las categoras de personal transitorio o
(todos los permanente del prestador.
Estndares) De conformidad con las definiciones contenidas en los Glosarios de los respectivos Manuales
de acreditacin, para los efectos del sistema de acreditacin, se entiende por:
Personal que cumple funciones permanentes, al personal que ha sido contratado a
permanencia en la institucin, independientemente de la modalidad contractual empleada; y
por Personal que cumple funciones transitorias, al personal que acude transitoriamente a
la institucin para efectuar un reemplazo o a cubrir necesidades imprevistas,
independientemente de la modalidad contractual.
Atendido lo anterior, debe considerarse que, para los efectos del sistema de acreditacin, no
es relevante para la distincin entre estas categoras, la forma de contratacin de los
profesionales, de modo que la habilitacin de todos ellos deber verificarse en el proceso de
acreditacin.
RH 1.1 NMERO 71
RH 1.2 (todos Sobre si el personal que realiza exclusivamente actividades de docencia clnico-asistencial
los Estndares) debe ser considerado como personal permanente o transitorio.
Dicho personal debe ser considerado como personal que cumple funciones transitorias.
RH 1.1 NMERO 72
RH 1.2 Sobre si resultan aplicables las caractersticas RH 1.1 y RH 1.2, respecto de los docentes que,
(todos los no realizando labores asistenciales, sin embargo asisten a los establecimientos, con el fin de
Estndares) dictar charlas u otras actividades similares.
Atendido que tales profesionales no realizan labores asistenciales en el prestador evaluado,
ellos no son objeto de las evaluaciones a que se refieren tales caractersticas.
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RH 1.3 NMERO 73
RH 1.3 APC Sobre la forma de constatar las especialidades y subespecialidades de los mdicos y
RH 1.3 CD odontlogos.
RH 1.3 SI Segn el nuevo Reglamento de Certificacin de las Especialidades de los Prestadores
RH 1.3 SQ Individuales de Salud y de las Entidades que la Otorgan, aprobado por el D.S. N8, de 2013, de
RH 1.3 SR los Ministerios de Salud y de Educacin, y publicado en el Diario Oficial con fecha 1 de julio de
2013, durante el actual Rgimen Transitorio de reconocimiento de especialidades se reconocen
como certificadas las especialidades de mdicos y odontlogos que se encuentren en las
situaciones que se sealan los Artculos 2 y 3 Transitorios de ese reglamento.
Atendido lo anterior, para acogerse a ese reconocimiento los profesionales interesados deben
solicitar la incorporacin de su especialidad en el Registro Nacional de Prestadores Individuales
de la Superintendencia de Salud y solo a partir de su inscripcin en ese Registro se genera el
reconocimiento oficial y pblico de la especialidad respectiva.
En consecuencia, las Entidades Acreditadoras slo podrn constatar la certificacin de las
especialidades de los mdicos y odontlogos, verificando la inscripcin de tales especialidades
o subespecialidades en el antes referido registro pblico.
RH 1.3 NMERO 74
RH 1.3 APC Sobre si la certificacin de especialidades mdicas y odontolgicas a que se hace alusin en
RH 1.3 CD esta caracterstica, slo considera las que estn consignadas en los listados del Reglamento
RH 1.3 SI de Certificacin de Especialidades de los Prestadores Individuales de Salud y de las Entidades
RH 1.3 SQ que las Otorgan, aprobado por el D.S. N8/2013, de los Ministerios de Salud y Educacin.
RH 1.3 SR El Sistema de Certificacin de Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores
Individuales de Salud, regulado por el reglamento antedicho, incorpora nominativamente a las
especialidades y subespecialidades cuya certificacin y reconocimiento oficial se rigen por sus
normas. Tal incorporacin se efecta mediante su inclusin en el listado de especialidades
primarias y derivadas (subespecialidades) que se contiene en el Artculo 2 de dicho
Reglamento.
En consecuencia, slo las especialidades primarias y derivadas de la Medicina y de la
Odontologa, que se encuentran comprendidas en esa disposicin reglamentaria pueden ser
evaluadas en el marco de los procedimientos de acreditacin de prestadores institucionales.
RH 1.3 NMERO 75
RH 1.3 APC Sobre si la inscripcin del ttulo universitario de especialista en el Registro Nacional de
RH 1.3 CD Prestadores Individuales de esta Superintendencia es exigible en las constataciones de la
RH 1.3 SI Caracterstica RH 1.3, en aquellos casos en que tal inscripcin resulta imposible de ser
RH 1.3 SQ efectuada atendida la normativa vigente.
RH 1.3 SR En las constataciones de la Caracterstica RH 1.3 no resulta exigible la inscripcin del ttulo
universitario de especialidad cuando ello sea jurdicamente imposible, atendida la normativa
vigente. Tal es el caso de situaciones como cuando la especialidad no ha sido incorporada al
listado de especialidades del Reglamento de Certificacin de Especialidades de los Prestadores
Individuales de Salud, o en el caso de imposibilidad de inscripcin de un ttulo universitario de
especialidad obtenido en el extranjero y del cual se posee copia debidamente legalizada. En
consecuencia, estos especialistas no son parte de la constatacin de esta caracterstica.
Los mdicos y odontlogos que se encuentren en tales situaciones podrn solicitar a esta
Intendencia un pronunciamiento formal respecto de tales situaciones de imposibilidad.
45
RH 2.1 (todos NMERO 76
los Estndares) Sobre si los programas de induccin y orientacin deben incluir al personal transitorio del
prestador.
RH 2.2 S, estos programas deben incluir a todo el personal, tanto al permanente como al transitorio
RH 2.2 APC y, cualquiera sea la forma de contratacin de los mismos, ya sea directa o a travs de terceros.

los Estndares) Sobre cmo se determina el denominador para calcular la cobertura de los programas de
induccin y orientacin en el caso del personal que ingres a la institucin en el ltimo ao.
RH 2.2 Para estos efectos se debe considerar como personal nuevo a todas las personas que
RH 2.2 APC ingresaron durante el ltimo ao, ya sea como personal permanente o transitorio.
Respecto del personal que reingresa al establecimiento, y que tuvo vnculo previo con ste,
slo deben ser considerados para tales programas si la vinculacin se hubiere interrumpido por
ms de un ao.
RH 2.2 NMERO 78
RH 2.2 APC Sobre la forma de constatar que se ha ejecutado el programa de orientacin de que trata
esta caracterstica.
La Entidad Acreditadora deber verificar el cumplimiento del programa de orientacin a travs
de las nminas que identifican al personal que ha recibido la orientacin, pudiendo constatar
la efectiva ejecucin de este a travs de:
- Entrevistas al personal nuevo
- Constancia documental de haber recibido la orientacin, firmada por parte del personal
nuevo
- Constancia en las hojas de vida del personal nuevo u otros antecedentes equivalentes.
RH 2.2 NMERO 79
RH 2.2 APC Sobre si es admisible la informacin centralizada acerca del cumplimiento de los programas
de orientacin ejecutados en los Servicios Clnicos y de Apoyo.
Ello es admisible, sin embargo debe tenerse presente que la constatacin en terreno de esta
caracterstica no considera la Direccin del prestador evaluado como punto de verificacin,
sino determinados Servicios y Unidades Clnicas. Lo anterior, porque, a diferencia de la
induccin del personal (caracterstica RH 2.1), la orientacin deber ser ejecutada por la misma
Unidad Clnica donde desempear sus funciones la persona recin ingresada.
los Estndares) Sobre las exigencias del programa de capacitacin incluido en esta caracterstica
Es el propio prestador el que debe definir el programa de capacitacin que entregar al

personal. En ese sentido, el Glosario del Estndar define qu debe entenderse por tal programa
y sus exigencias. Dicho programa y su cronograma deben constar por escrito, y sealar la forma
en que se dar cumplimiento a la cobertura exigida en el segundo elemento medible, no
exigiendo el Estndar vigente un mnimo de horas para su ejecucin. A modo de ejemplo, las
capacitaciones en RCP, pueden ser en RCP bsica o avanzada, segn lo establezca el prestador
en su programa.
Asimismo, dicho programa debe incluir a todo el personal clnico, ello incluye al personal que
ejerce funciones transitorias.
La capacitacin podr ser ejecutada por profesionales de la propia institucin y en caso que
sea ejecutada por organismos o profesionales externos, el Estndar vigente no exige que tales
organismos o profesionales cuenten con alguna clase de certificacin oficial para tales efectos.
46
los Estndares) Sobre si es posible exhibir a las Entidades Acreditadoras registros centralizados de las
capacitaciones.
Los registros de asistencia a la capacitacin pueden centralizarse. Sin embargo, lo que debe
constatarse en los Servicios Clnicos, no es la asistencia de las personas a capacitacin, da por
da, sino el registro de la cobertura y periodicidad de la capacitacin al personal del
establecimiento, todo ello con la finalidad que la jefatura respectiva tenga conocimiento de la
cobertura de sus programas de capacitacin y pueda disear y actualizarlos peridicamente.

los Estndares) Sobre qu porcentaje de cumplimiento de la cobertura de las capacitaciones se debe
demostrar en el primer proceso de acreditacin y con qu retrospectividad.
La programacin de la capacitacin debe ser razonable y atingente a la realidad del prestador,

de modo que se asegure la cobertura del 100% de capacitacin en el plazo de 5 aos. Por lo
mismo, ello no significa que dicho programa deba estar ejecutado en su totalidad al momento
en que la Entidad Acreditadora efecte sus constataciones en terreno.
Dicha programacin debe estar desagregada segn los puntos de verificacin que seala la
Pauta de Cotejo al respecto y de acuerdo a la realidad local del prestador.
Asimismo, si bien no se exige demostrar un determinado grado de cobertura mnima ya
ejecutada, el prestador debe demostrar que ya ha iniciado las capacitaciones, toda vez que el
segundo elemento medible se refiere a capacitaciones realizadas.
La retrospectividad de la evaluacin de esta caracterstica en el primer procedimiento de
acreditacin abarca un perodo de 6 meses.
RH 4.1 NMERO 83
RH 4.2 Sobre la aplicabilidad de estas caractersticas atendiendo las diversas formas de presentacin
RH 4.1 SQ de los medicamentos antineoplsicos y los riesgos asociados a su manipulacin por parte del
RH 4.2 SQ personal. NUEVA
Estas caractersticas sern aplicables al personal involucrado en la preparacin y

administracin de medicamentos antineoplsicos, especficamente a :
Personal encargado de la preparacin de frmulas parenterales y a quienes los asisten
directamente en esa tarea.
Personal que administra el preparado en terapia oncolgica parenteral y a quienes lo asisten
en esa tarea de manera permanente.
Estas recomendaciones provienen del Protocolo de Vigilancia Epidemiolgica de Trabajadores
Expuestos a Citostticos (Resolucin exenta N1093, MINSAL, 2016).
RH 4.3 AC NMERO 84
RH 4.2 APC Sobre si las exigencias de la caracterstica RH 4.3, resultan aplicables respecto de los alumnos
de pregrado.
Las exigencias de dicha caracterstica slo son aplicables al personal sanitario, permanente y
transitorio del prestador en proceso de acreditacin. Por tanto, dicha caracterstica no aplica
respecto de los alumnos de pregrado.
47
MBITO REGISTROS (REG)
REG 1.1 NMERO 85

REG 1.1 APC Sobre la forma de constatar el cumplimiento de la caracterstica REG 1.1, la cual dispone que
REG 1.1 CD el prestador institucional cuenta con ficha clnica nica e individual
REG 1.1 SQ
REG 1.1 SR Como lo define el Artculo 12 de la Ley 20.584, que regula los derechos y deberes que tienen
las personas en relacin a su atencin de salud, la Ficha Clnica es el instrumento obligatorio
en que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes reas relacionadas con
la salud de una persona, que cumple la finalidad de mantener integrada la informacin
necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al paciente.
En ese contexto, la Entidad Acreditadora constatar para establecer el cumplimiento del Primer
Elemento Medible de la Caracterstica REG 1.1, que el prestador evaluado haya descrito en un
documento de carcter institucional los procedimientos implementados para asegurar que la
Ficha Clnica de los pacientes, permita a los diversos profesionales que intervengan en su
atencin, acceder a la integridad de los antecedentes que conforman dicha Ficha, es decir, a
cada una de sus partes, independiente del soporte que se utilice (electrnico, papel o ambos).
Dicho documento deber establecer los mecanismos que se emplearn para asegurar la
identificacin inequvoca de cada Ficha Clnica, considerando un cdigo nico de identificacin,
as como el procedimiento explcito de acceso para los profesionales involucrados en la
atencin del paciente. En caso que la Ficha Clnica se encuentre en ms de un soporte, la
Entidad constatar que se describa, adems, cmo se vincularn sus diversas partes,
asegurando el acceso a la integridad de la informacin por parte de ellos.
Para la constatacin del segundo elemento medible, la Entidad Acreditadora constatar que
en el prestador evaluado se hayan aplicado los procedimientos descritos en el documento
institucional, en cuanto a cdigo nico de identificacin, al procedimiento de acceso y, de ser
el caso, a la debida vinculacin de las diversas partes.
REG 1.1 NMERO 86

REG 1.1 APC Sobre si el Dato de Atencin de Urgencia (DAU) es parte de la Ficha Clnica y, por tanto, objeto
de evaluacin segn las exigencias de la Caracterstica REG 1.1.
Conforme a la definicin de Ficha Clnica de los Glosarios de los Manuales de los Estndares
de Acreditacin vigentes, as como en cumplimiento de las exigencias de la Ley N20.584, que
regula los derechos y deberes que tienen las personas en relacin a las acciones vinculadas a
su atencin en salud, y lo ya aclarado en el numeral anterior, el Dato de Atencin de Urgencia
(DAU) constituye parte de la Ficha Clnica.
48
REG 1.2 AC NMERO 87
Sobre qu registros, de los sealados en el primer elemento medible, le son aplicables a cada
punto de verificacin para la constatacin de esta caracterstica. NUEVA
La Entidad Acreditadora deber constatar el cumplimiento de las exigencias de los elementos

medibles aplicables, respecto de los registros sealados con una X en cada punto de verificacin.
Direccin PQ UPC Ad Med Cir Ad Pediatra Obs Gine Consultas URG
Ingreso mdico X X X X X X
Protocolo operatorio X X
Protocolo de anestesia X X
Evolucin diaria de X X X X X X
paciente hospitalizado
Epicrisis X X X X X X
Registro de consultas X X
profesionales
ambulatorios
Interconsultas X X X X X X X X
Atencin de Urgencia X X
Hoja de Atencin de X X X X X X X
Enfermera
REG 1.3 AC NMERO 88

Sobre qu registros, de los sealados en el primer elemento medible, le son aplicables a cada
punto de verificacin para la constatacin de esta caracterstica. NUEVA
La Entidad Acreditadora deber constatar el cumplimiento de las exigencias de los elementos

medibles aplicables, respecto de los registros sealados con una X en cada punto de verificacin.
Pabellones Pro Dental APR APQ API Ciruga Med Ped Neo Urg
de CMA Endoscpicos Adulto
Alta de la X X X X
hospitalizacin
Alta de X X
tratamiento de
Radioterapia
y/o
Quimioterapia
Atencin de X
Urgencia
Procedimientos X X X
diagnsticos y
49
teraputicos
ambulatorios
Ciruga Mayor X
Ambulatoria
REG 1.4 NMERO 89

REG 1.4 APC Sobre el plazo en que se debe guardar y respaldar la Ficha Clnica.
REG 1.4 SQ De conformidad con lo dispuesto en el Artculo 11 del REGLAMENTO SOBRE FICHAS CLNICAS,
REG 1.4 SR aprobado por el D.S. N41/2012 del Ministerio de Salud: Las fichas clnicas deben ser conservadas
en condiciones que garanticen el adecuado acceso a las mismas, que se establece conforme a este
reglamento, durante el plazo mnimo de quince aos contados desde el ltimo ingreso de
informacin que experimenten.
Lo anteriormente sealado, es aplicable a toda clase de prestadores de salud, tanto institucionales
como individuales, ya sean del mbito pblico como del privado, segn lo expresa el Artculo 1
de ese Reglamento.
REG 1.4 NMERO 90

REG 1.4 APC Sobre si el Sistema de Acreditacin ha definido exigencias sobre custodia y respaldos en los casos
REG 1.4 SQ de uso de Ficha Clnica electrnica.
REG 1.4 SR Las exigencias en relacin a las Fichas Clnicas en materia de procedimientos para evitar prdidas,
mantener la integridad de los registros, su la confidencialidad y el tiempo durante el cual se
considera que los registros deben conservarse, rigen para los prestadores, cualquiera sea el tipo
de soporte que utilicen para las Fichas Clnicas, ya sea que las lleven en soporte papel o
informtico.
En caso de uso de Ficha electrnica, el prestador debe demostrar a la Entidad Acreditadora que
cuenta con sistemas de respaldo que aseguran los atributos mencionados.
La circunstancia que el sistema de archivos electrnicos en el prestador evaluado se encuentre
externalizado, no modifica en forma alguna la responsabilidad del prestador sobre el sistema de
Fichas Clnicas.
MBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)
EQ 1.1 NMERO 91
EQ 1.1 APC Sobre qu personal tcnico debe considerarse para la constatacin de esta caracterstica en lo
EQ 1.1 CD referente a equipamiento de Laboratorio Clnico. NUEVA
EQ 1.1 LC Para su cumplimiento se deben considerar como usuarios vlidos, a aquellos profesionales
EQ 1.1 SI consignados en el artculo N18 del Decreto Supremo N20/2012 (Reglamento de Laboratorios
EQ 1.1 SR Clnicos) .
EQ 1.1 SQ
EQ 2.1 NMERO 92
EQ 2.1 APC Sobre si el Programa de Mantenimiento Preventivo de los equipos debe incluir aquellos equipos
EQ 2.1 CD que se encuentren en garanta y/o en comodato.
EQ 2.1 LC El Programa de Mantenimiento Preventivo debe incluir todo el equipamiento existente en la
EQ 2.1 SI institucin, por tanto, debe extenderse a todos los equipos indicados en esta caracterstica que
50
EQ 2.1 SR posea el prestador incluyndose, aqullos que se encuentren o se hayan recibido en comodato o
EQ 2.1 SQ en su perodo de garanta.
EQ 1.1 SE
EQ 2.2
EQ 2.1 NMERO 93
EQ 2.1 APC Sobre qu debe entenderse por ambulancia de urgencia para los efectos de la constatacin de
esta caracterstica.
Las ambulancias de urgencias son aquellas que se utilizan en el traslado de pacientes en situacin
de urgencia o que pudieren presentar una situacin de urgencia. Por tanto, esta exigencia es
aplicable a las ambulancias de traslado de pacientes que, por su situacin clnica, pudieren
presentar una situacin de urgencia durante dicho trayecto.
EQ 2.1 NMERO 94
EQ 2.1 APC Sobre si las ambulancias de Servicio de Atencin Mdica de Urgencia (SAMU) que prestan
servicios al prestador que desee acreditarse, deben considerarse dentro de la constatacin de
esta caracterstica.
Dadas las particularidades tcnico-administrativas de este Servicio, en la actualidad dichas
ambulancias no deben incluirse dentro de las ambulancias de urgencia que se constatan en EQ
2.1.
EQ 2.1 NMERO 95
EQ 2.1 APC Sobre si en el segundo elemento medible de la caracterstica EQ 2.1 de los diferentes Manuales
EQ 2.1 CD de Acreditacin, debe entenderse comprendido entre los equipos crticos denominados como
EQ 2.1 SI Monitores-desfibriladores, el equipo Desfibrilador Externo Automtico (DEA).
EQ 2.1 SQ El DEA debe entenderse comprendido dentro de los equipos crticos denominados por los
EQ 2.1 SR Estndares de Acreditacin como Monitores Desfibriladores, a fin de asegurar su
mantenimiento preventivo considerando su eventual utilizacin en pacientes con riesgo vital.
EQ 2.1 NMERO 96
Sobre si la Revisin Tcnica vigente de las ambulancias de urgencia constituye evidencia
suficiente para constatar el mantenimiento preventivo de stas. NUEVA
La Revisin Tcnica no constituye una mantencin preventiva propiamente tal, para los efectos
del Sistema de Acreditacin, por lo que la Entidad Acreditadora no podr dar por cumplida la
exigencia contenida en el segundo y tercer elementos medibles de esta caracterstica, si el
prestador slo cuenta con la revisin tcnica vigente de sus ambulancias.
EQ 2.1 NMERO 97
Sobre la aplicabilidad de esta caracterstica sobre las ambulancias de urgencia de transporte
areo. NUEVA
En la actualidad, las exigencias de EQ 2.1 no son aplicables a las ambulancias de urgencia de
transporte areo, considerando que la caracterstica fue formulada para evaluar el mantenimiento
preventivo del transporte terrestre de urgencia de los prestadores y que para el transporte areo
debern desarrollarse instrucciones particulares, entendiendo su mayor complejidad.
51
EQ 2.2 NMERO 98
EQ 3.1 Sobre si deben ser considerados los equipos de Autoclaves de Laboratorio y/o SEDILE (Servicios
Dietticos de Leche), en la evaluacin de las caractersticas EQ 2.2 y EQ 3.1.
Los Autoclaves de Laboratorio, as como los SEDILE, no deben ser considerados en la evaluacin
de las caractersticas EQ 2.2 y EQ 3.1, atendido que estos equipos no se utilizan para la
esterilizacin de material clnico propiamente tal.
EQ 2.2 NMERO 99
Sobre si la evaluacin de la caracterstica EQ 2.2 debe considerar los equipos de medicin de
exmenes de Laboratorio Clnico que se utilizan directamente en las Unidades Clnicas.
Los equipos de medicin de exmenes de Laboratorio Clnico que se utilizan directamente en las
Unidades Clnicas no son homologables a los equipos comprendidos en las actuales exigencias del
Sistema de Acreditacin. Por lo mismo, no se encuentran actualmente comprendidos en las
evaluaciones exigidas por el Sistema de Acreditacin.
MBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
INS 1.1 AC NMERO 100

INS 1.1 APC Sobre si es admisible que el informe de evaluacin del riesgo de incendio sea realizado por una
empresa externa del rea de la prevencin, por un bombero u otro profesional del rea de la
prevencin de riesgos.
Es admisible, siempre que ese informe se entregue a la Compaa de Bomberos local y que a lo
menos conste por escrito su recepcin en dicha Compaa de Bomberos.
INS 1.1 NMERO 101

(todos los Sobre cmo se constata la exigencia respecto a la red seca y red hmeda si el prestador
Estndares) institucional en evaluacin slo posee extintores.
Slo se debe constatar el cumplimiento de esta caracterstica respecto de los dispositivos de

control de incendio existentes en el prestador. Por tanto, en el caso planteado slo corresponder
constatar la recarga vigente de extintores.
INS 3.1 NMERO 102

Todos los Sobre la aplicabilidad de esta caracterstica en aquellos prestadores insertos en una
Estndares infraestructura o edificacin que no corresponde exclusivamente a la de un prestador
institucional de salud (ejemplo: un Centro Comercial, un edificio privado, etc) . NUEVA
En este caso igualmente le resultan aplicables las exigencias de INS 3.1, pudiendo exhibir a la
Entidad Acreditadora los antecedentes aportados por las administraciones de las dependencias
fsicas donde se encuentren.
52
MBITO SERVICIOS DE APOYO (AP)
COMPONENTE LABORATORIO CLNICO (APL)
APL 1.3 NMERO 103

APL 1.3 APC Sobre el criterio que debe utilizarse para clasificar los exmenes de Laboratorio Clnico en las
GP 1.3 LC reas tcnicas (Microbiologa, Hematologa y Bioqumica) que figuran como Puntos de
Verificacin en las Caractersticas APL 1.3 en AC, AA y en Atencin Psiquitrica Cerrada (APC) y
GP 1.3 (LC)
La Entidad Acreditadora debe considerar la clasificacin del Instituto de Salud Pblica, contenida
en su Programa de Control de Calidad Externa (PEEC) y las Normas Tcnicas Bsicas para la
obtencin de la Autorizacin Sanitaria de los Establecimientos Asistenciales (aprobadas por el
D.S. N58, de 2008, del Ministerio de Salud), segn las cuales, a modo de ejemplo, el examen de
Orina Completa pertenece al rea de Bioqumica.
APL 1.4 NMERO 104

APL 1.4 APC Sobre si para cumplir con el requisito de control de calidad externo, se debe estar
GP 1.4 LC necesariamente adscrito al Programa de Evaluacin Externa de la Calidad del Instituto de Salud
Pblica (PEEC-ISP) y, si respecto de las determinaciones no consideradas en dicho programa es
obligatorio para las instituciones comprar dichos servicios a empresas extranjeras.
El programa de control externo de la calidad a que hace referencia esta caracterstica del Sistema
de Acreditacin no se refiere exclusivamente al que realiza el Instituto de Salud Pblica, sino a
cualquier programa de control de calidad equivalente a ste ejecutado por empresas que pueden
ser nacionales o extranjeras.
En ese sentido, para dar por establecido razonablemente que el Laboratorio participa en un
Programa de Control Externo de la Calidad se debe probar que la globalidad de los procesos que
en l se ejecutan se encuentran sometidos a alguno de dichos programas, lo que significa que a
ellos se aplican, al menos, a un subprograma de cada rea Tcnica, segn las definiciones
existentes en el PEEC-ISP.
A modo de ejemplo, si el Laboratorio realiza exmenes del rea de Qumica Clnica, debiera estar
adscrito, al menos, al Subprograma de Qumica sangunea o al de Qumica de orina cuantitativa, o
a cualquier otro Subprograma de esa rea.
Para estos efectos, y en tanto no se demuestre mejor evidencia, o se dicten normativas al efecto,
las Entidades Acreditadoras entendern que las reas Tcnicas y sus respectivos Subprogramas
son las que determine el Programa Anual de Control de Calidad Externa establecido por el Instituto
de Salud Pblica de Chile y que se encuentre vigente el da de inicio de las evaluaciones.
53
APL 1.4 NMERO 105
APL 1.4 APC Sobre la forma de constatar la caracterstica APL 1.4 AC, AA, APC y GP 1.4 LC relativa a la
GP 1.4 LC participacin del Laboratorio en un Programa de Control de Calidad Externo.
La Entidad constatar el Primer Elemento Medible exigiendo al prestador evaluado que haya
participado en al menos en un Subprograma de cada rea Tcnico-administrativa de la cual realiza
prestaciones. Para tales efectos, es el prestador quien decidir que Subprograma por rea exhibir
a la Entidad.
En cuanto a la constatacin del 2 Elemento Medible relativo al anlisis y las acciones de mejora
en caso de incumplimiento de los requisitos establecidos en el Programa de Control de Calidad
Externo en el perodo evaluado, la Entidad solicitar todos los resultados de los controles con
incumplimiento del Programa de Control de Calidad presentado por el prestador, para evaluar si
se realiz el anlisis y acciones de mejora mencionadas.
APL 1.4 NMERO 106

APL 1.4 APC Sobre si es aplicable el Segundo Elemento Medible de las caractersticas APL 1.4 y GP 1.4 LC, a
GP 1.4 LC los Controles de Calidad Externa calificados como cuestionables, cuando los prestadores se
encuentran adscritos al PEEC del ISP.
No, a los prestadores adscritos al PEEC del ISP, el segundo elemento medible de estas
caractersticas nicamente les es aplicable en los casos calificados como Insatisfactorios.
APL 1.4 NMERO 107

APL 1.4 APC Sobre qu debe entenderse por registros de participacin en Programa de Evaluacin Externa
GP 1.4 LC de la Calidad, para efectos de la constatacin del primer elemento medible de la caracterstica
APL 1.4 y GP 1.4.
Son aquellos documentos (en soporte papel o digital) que evidencian la participacin del prestador
evaluado en tales programas durante el perodo de retrospectividad evaluado, tales como
informes de resultados, registros de envo, certificados de participacin, u otros.
APL 1.4 NMERO 108

APL 1.4 APC Sobre la aplicabilidad del segundo elemento medible de esta caracterstica, en el caso que el
GP 1.4 LC prestador en evaluacin no posea resultados insatisfactorios en el Programa de Evaluacin
Externa de la Calidad (PEEC). NUEVA
No es constatable el segundo elemento medible en este caso, si la Entidad Acreditadora constata

que no existen resultados insatisfactorios.
COMPONENTE FARMACIA (APF)
APF 1.2 AC NMERO 109

Sobre el carcter local o central del Comit de Farmacia, u otra estructura tcnica semejante que
cumpla dichas funciones, y la constatacin de la exigencia contenida en el primer elemento
medible de esta caracterstica en prestadores de atencin cerrada de baja complejidad. NUEVA
Atendiendo las diversas realidades a nivel nacional de los prestadores institucionales de atencin
cerrada de baja complejidad y la Norma General Tcnica N 113 (MINSAL), Sobre Organizacin y
Funcionamiento de los Comits de Farmacia y Teraputica para la Red Asistencial de Salud Pblica,
54
la Entidad Acreditadora constar la formacin y funcionamiento del Comit de Farmacia u otra
figura tcnica semejante, los cuales pueden ser locales, es decir de dependencia directa del
prestador o de dependencia de un tercero, siempre qu en este ltimo caso exista participacin
directa del prestador evaluado.

APF 1.2 APC Sobre el sentido y alcance del concepto "stock mnimo" al que alude esta caracterstica.
En el Glosario de los diversos Manuales de los Estndares Generales de acreditacin se define
stock mnimo de medicamentos e insumos, como la "existencia o reserva mnima de
medicamentos e insumos clnicos que se debe mantener para asegurar el otorgamiento
oportuno de un tratamiento mdico impostergable".
Por tanto, caen dentro de esta categora, por ejemplo, los medicamentos e insumos (catteres,
sondas, etc.) relacionados con cuadros que demandan intervencin oportuna e impostergable, los
cuales deben ser definidos por cada prestador segn su contexto clnico asistencial Ejemplo:
Sndrome coronario, arritmias, retencin urinaria aguda, Sndrome bronquial obstructivo agudo.
Dichos medicamentos e insumos, debern estar disponibles de manera independiente a los carros
de paro del prestador, atendido que stos son para la atencin exclusiva de un paro cardio-
respiratorio.

Sobre a cules Unidades crticas se refiere esta caracterstica.
El prestador institucional debe definir, en un documento de carcter institucional, cules son las
unidades de pacientes de mayor riesgo, en las que debe mantenerse el stock mnimo de
medicamentos e insumos. Dicho stock debe estar definido de acuerdo a la clase de pacientes que
se atienden en el prestador, comprendiendo entre tales Unidades al menos, a las Unidades de
Paciente Crtico, pudiendo comprender adems otras Unidades que atienden pacientes de mayor
riesgo, tales como el Servicio de Urgencia, Pabelln Quirrgico, Dilisis u otras que el propio
prestador seale en su documento institucional.

APF 1.4 AA Sobre si las muestras mdicas de frmacos e insumos al interior de las consultas mdicas deben
APF 1.4 APC cumplir con el tem de almacenamiento establecido en esta caracterstica.
Las consultas mdicas no constituyen puntos de verificacin de esta caracterstica en los Manuales
actualmente vigentes, por tanto, esta caracterstica no les es aplicable.

APF 1.5 AA Sobre la aplicabilidad de esta caracterstica para el caso de medicamentos antineoplsicos que
APF 1.2 SQ son utilizados para patologas no neoplsicas.
Las Entidades Acreditadoras debern aplicar en sus evaluaciones las exigencias de esta
caracterstica, atendido que el riesgo de manejo de antineoplsicos es inherente a su accin
farmacolgica, independiente de su forma de presentacin y va de administracin.
APF 1.6 NMERO 114

APF 1.7 AC Sobre la aplicabilidad de las caractersticas APF 1.6 y 1.7 y 1.2 (SQ) cuando el prestador compra
APF 1.2 SQ los preparados nutricin parenteral y/o de preparados de medicamentos antineoplsicos.
La Entidad deber llevar a cabo la evaluacin de las caractersticas APF 1.6 y APF 1.7, aun cuando
el prestador evaluado compre a terceros los preparados de medicamentos antineoplsicos y
55
nutricin parenteral. Cuando no cuente con Unidad de Farmacia, el prestador deber definir cul
ser el Punto de Verificacin, pudiendo ser ste la Direccin del prestador, la Unidad de Calidad u
otras.
COMPONENTE ESTERILIZACIN (APE)
APE 1.2 NMERO 115

APE 1.2 APC Sobre si se puede considerar cumplido el primer elemento medible de esta caracterstica,
APE 1.2 SI cuando se efectan en los Servicios Clnicos actividades previas al lavado centralizado.
En los Servicios Clnicos y antes de la ejecucin de las etapas propias del lavado centralizado, es
admisible que se proceda a la remocin de todo resto de materia orgnica visible, siempre que
ello se efecte slo por medio de arrastre mecnico con agua fra, evitando la manipulacin
innecesaria de los materiales y equipos. Asimismo, en el caso que no sea posible el traslado
inmediato de los materiales y equipos desde los Servicios Clnicos, no es obstculo al cumplimiento
de este elemento medible que se procure evitar que la materia orgnica se seque, por ejemplo,
envolviendo el material en compresas hmedas o sumergindolo en un recipiente con agua con
o sin detergente de uso hospitalario.
APE 1.2 NMERO 116

APE 1.2 APC Sobre si es aplicable la caracterstica APE 1.2 relativa a la centralizacin de las etapas de lavado,
APE 1.2 SI preparacin y esterilizacin, respecto del material clnico que se lava y prepara, pero que no se
esteriliza, como por ejemplo en el caso del material de oxigenoterapia.
Atendido que la exigencia se refiere al material que requiere ser esterilizado y no de material que
a pesar de ser lavado y preparado, no requiere ser esterilizado, como puede ser el caso o material
de oxigenoterapia, no aplican, en tales casos las exigencias de la Caracterstica APE 1.2.
APE 1.2 NMERO 117

APE 1.2 APC Sobre si se cumplen las exigencias de esta caracterstica cuando en un prestador existen
APE 1.2 SI autoclaves de sobremesa para el procesamiento de material clnico, instalados fuera del Servicio
o Central de Esterilizacin.
Atendido lo previsto en el segundo elemento medible de la caracterstica APE 1.2, todos los
equipos de esterilizacin para el procesamiento de material clnico deben estar en la Central de
Esterilizacin.
APE 1.3 NMERO 118
APE 1.3 APC Sobre cules de los procedimientos sealados en el primer elemento medible de la
Caracterstica APE 1.3 deben ser evaluados en los prestadores que slo compran material estril
desechable.
A estos prestadores slo les aplica la constatacin de los siguientes procedimientos contemplados
en el primer elemento medible de esta caracterstica:
- Recepcin de material esterilizado fuera de la institucin y Distribucin.
La Entidad Acreditadora deber evaluar el cumplimiento del segundo y tercer elementos medibles
tal y como se evala en otras circunstancias.
56
APE 1.3 NMERO 119
APE 1.3 APC Sobre cules de los procedimientos sealados en el primer elemento medible de la caracterstica
APE 1.3 deben ser evaluados en los prestadores que compran el proceso completo de
esterilizacin (lavado, secado, inspeccin, preparacin, esterilizacin) a un tercero.
En estos casos, la Entidad Acreditadora slo debe evaluar el primer elemento medible de dicha
caracterstica, en lo relativo a los procedimientos relacionados con:
- Transporte de material contaminado
- Recepcin de material esterilizado fuera de la Institucin y
- Distribucin.
El documento a que se refiere dicho elemento medible debe estar basado en los documentos
establecidos por la Central de Esterilizacin que procesa el material y a la cual se le compra dicho
servicio.
La Entidad Acreditadora deber evaluar el cumplimiento del segundo y tercer elementos medibles
tal y como se evala en otras circunstancias.
APE 1.4 NMERO 120

Sobre cmo evaluar la caracterstica APE 1.4, en un prestador de atencin cerrada o abierta, que
no cuenta con ninguno de los puntos de verificacin expresados en la Pauta de Cotejo, sin
embargo almacena material estril.
En tales casos los elementos medibles de la caracterstica APE 1.4 se deben verificar por la Entidad
Acreditadora en el lugar principal de almacenamiento de material estril de la institucin,
utilizando la columna Servicio de Esterilizacin de la respectiva Pauta de Cotejo.
Cuando ocurra esta situacin, el evaluador y la Entidad Acreditadora debern explicitar en sus
registros y en su informe final, que el punto de verificacin efectivo fue dicho sitio de
almacenamiento.
COMPONENTE TRANSPORTE DE PACIENTES (APT)
Componente NMERO 121

APT Sobre si son objeto de evaluacin los mviles del Servicio de Atencin Mdica de Urgencia
(SAMU) dependientes del Servicio de Salud respectivo, en el prestador pblico que desea
acreditarse.
En tales casos, no aplica el Componente APT de los diferentes Estndares en las evaluaciones,
atendiendo las particularidades tcnico-administrativas del Servicio de Atencin Mdica de
Urgencia (SAMU).
Componente NMERO 122

APT Aplicabilidad del componente APT para el transporte areo de urgencia. NUEVA
En la actualidad las exigencias del componente Unidad de Transporte de pacientes Servicio de

Movilizacin (APT) no son aplicables a las ambulancias de urgencia de transporte areo,
considerando que las caractersticas del componente fueron formuladas para evaluar el
transporte terrestre de los prestadores y que para el transporte areo debern formularse
consideraciones tcnicas particulares.
57
APT 1.2 NMERO 123
APT 1.2 APC Sobre la interpretacin de la frase lmites de responsabilidad establecidos en el primer
elemento medible.
Tal como en todas las normas del sistema, la intencin de esta caracterstica es velar por la
seguridad de los pacientes. En este caso se trata de evitar que se produzcan vacos en el proceso
de entrega de los pacientes desde un prestador a otro, como por ejemplo, que los pacientes
queden en salas de espera, o que las ambulancias deban esperar durante largo tiempo la decisin
de hospitalizacin de un paciente. Dado que la caracterstica exige la existencia de un documento
de carcter institucional que fije, entre otras materias, los lmites de responsabilidad en la entrega
de los pacientes, la intencin de esta exigencia es que las decisiones tcnico sanitarias relativas a
dicha entrega protocolizadas y no sean llevadas a cabo de manera circunstancial o arbitraria por
los tripulantes de los vehculos de emergencia.
APT 1.2 NMERO 124
APT 1.2 APC Sobre si se aplica esta caracterstica a un prestador cuando el servicio de transporte se encuentra
externalizado.
En esa circunstancia, no resulta aplicable esta caracterstica a ese prestador.
COMPONENTE DILISIS (APD)
APD 1.2. AC NMERO 125

Sobre si a un prestador institucional de atencin cerrada que externaliza los servicios de dilisis
de pacientes crnicos, le es aplicable la caracterstica obligatoria APD 1.2.
Cuando un prestador externaliza tales servicios derivando a los pacientes a un Centro de Dilisis
fuera de las dependencias del prestador institucional que desea acreditarse, esta caracterstica no
resulta aplicable.
APD 1.4 NMERO 126

Sobre cul es la regulacin vigente a que hace referencia el segundo elemento medible de esta
caracterstica.
La regulacin vigente a que se refiere dicho elemento medible es la que se contiene al respecto
en el Reglamento sobre Centros de Dilisis, aprobado por el D.S. N2.357, de 1994, del MINSAL.
COMPONENTE ANATOMA PATOLGICA (APA)
APA 1.2 NMERO 127

GP 1.4 SI Sobre la aplicabilidad de la caracterstica APA 1.2, en el caso de prestadores que no poseen
Servicio de Anatoma Patolgica y donde las biopsias obrenidas en el establecimiento se envan
a distintos prestadores de servicios de Anatoma Patolgica para su anlisis.
El Sistema de Acreditacin persigue que el prestador institucional proporcione seguridad a los
pacientes respecto de todas las prestaciones que se otorgan en l, lo que incluye la seguridad de
las biopsias obtenidas por el prestador, aun cuando el anlisis de las mismas sea realizado por
terceros. Por lo mismo, el prestador institucional que desee acreditarse, aun cuando el anlisis de
58
las biopsias que se tomaron en l no se efecten en ese mismo establecimiento, deber dar
cumplimiento a las caractersticas:
APA 1.1
APA 1.2 (AC/AA), GP 1.4 (SI): sobre procedimientos explcitos y evaluacin sistemtica de la etapa
preanaltica. En este caso, el lugar de verificacin debe ser la Direccin o Gerencia del Prestador.
Asimismo, en esta situacin recordamos que deben ser aplicables las caractersticas :
GCL 1.11 AC o GCL 1.8 AA, relativa al registro, rotulacin, traslado y recepcin de las biopsias y
AOC 1.3 AC, o AOC 1.2 AA sobre notificacin oportuna de situaciones de riesgo detectadas a travs
de exmenes diagnsticos.
APA 1.3 NMERO 128

Sobre a qu tipo de control de calidad se refiere la exigencia contenida en el primer elemento
medible de esta caracterstica. NUEVA
Las Entidades Acreditadoras debern constatar exclusivamente el protocolo de control de calidad

interno.
COMPONENTE QUIMIOTERAPIA (APQ)
APQ 1.3 NMERO 129

Sobre la aplicabilidad de la Caracterstica APQ 1.3, en aquellos prestadores que administren
medicamentos antineoplsicos, por va parenteral, intratecal y/o intravtrea, para patologas
que no constituyen neoplasias malignas, por ejemplo en el caso de la Artritis Reumatoide.
Atendido que en estos casos el riesgo de administracin es inherente a la accin farmacolgica e

independiente del objetivo teraputico, debe concluirse que la aplicabilidad de la caracterstica
APQ 1.3 no se refiere exclusivamente a tratamientos antineoplsicos que se otorgan en el contexto
de un protocolo de quimioterapia para neoplasias malignas.
Por tanto, para efectos de las actuales exigencias de los Estndares de Acreditacin, la Entidad
constatar esta caracterstica en todos aquellos prestadores institucionales que administren
tratamientos antineoplsicos por va parenteral, intratecal o intravtrea, independiente del
nmero de casos de administracin.
En el caso de aquellos prestadores institucionales que administren tratamientos antineoplsicos
por las vas de administracin antes sealadas, les sern aplicables las exigencias del primer
elemento medible de la caracterstica APQ 1.3. en el sentido que el documento de carcter
institucional deber contener los dos primeros tems all referidos:
-Administracin de medicamentos antineoplsicos.
Disposicin y eliminacin de desechos de medicamentos antineoplsicos y residuos
contaminados.
Adems resultan aplicables las evaluaciones correspondientes al segundo y tercer elementos
medibles, relativos al indicador, umbral de cumplimiento y evaluacin peridica. (El cul puede
ser un solo indicador s as lo establece el prestador).
Por ltimo, se instruye a las Entidades en el sentido que deben excluir de la aplicabilidad de esta
caracterstica el tratamiento antineoplsico por va oral.
59
COMPONENTE IMAGENOLOGA (API)
API 1.2 NMERO 130

GP 1.5 SI Sobre que procedimientos deben constatarse en la exigencia del primer elemento medible de
esta caracterstica relativa a los procedimientos a realizar para prevenir eventos adversos
asociados al uso de medio de contraste endovenoso.
Deben constatarse todas aquellas actividades que el prestador haya establecido para tal efecto las
cuales pueden incluir: aplicacin de encuestas de riesgo, protocolizacin del procedimiento de
instalacin de va venosa, entre otras.
COMPONENTE KINESIOTERAPIA Y REHABILITACIN KINSICA(APK)
APK 1.2 NMERO 131

APK 1.3 Sobre la aplicabilidad de estas caractersticas en los casos de prestadores institucionales que no
poseen Unidades de Kinesioterapia, pero compran dichos servicios a profesionales debidamente
habilitados.
Si las prestaciones compradas se efectan dentro de las dependencias del prestador, son
aplicables a dicho prestador las caractersticas APK 1.2 y APK 1.3. Si las prestaciones se entregan
fuera del establecimiento, slo le es aplicable la caracterstica APK 1.1., sobre compra de servicios
a terceros.
COMPONENTE MEDICINA TRANSFUSIONAL APTR /COMPONENTE ATENCIN DE DONANTES APDS/

COMPONENTE CENTROS DE SANGRE APCS
APTr NMERO 132

APDs Sobre cmo se evala un Banco de Sangre, y la consiguiente aplicabilidad de las Caractersticas
APCS de los Componentes de Medicina Transfusional (APtr) de Donantes de Sangre ( APDs) y Centros
de Sangre (APCs).
a) Se evaluar como Centro de Sangre si slo realiza la produccin y no realiza Atencin de
Donantes ni administra transfusiones;
b) Se evaluar como Centro de Sangre y Unidad de Atencin de Donantes si hace las funciones
productivas y adems atiende donantes;
c) Se evaluar como Centro de Sangre, Unidad de Atencin de Donantes y Unidad de Medicina
Transfusional si realiza las tres funciones;
d) Se evaluar como Centro de Sangre y Unidad de Medicina Transfusional si realiza funciones
productivas y administra las transfusiones;
e) Se evaluar como Unidad de Medicina Transfusional si slo administra las transfusiones;
f) Se evaluar como Unidad de Medicina Transfusional y Unidad de Atencin de Donantes, si
administra transfusiones, y atiende donantes; y
g) Se evaluar como Unidad de Atencin de Donante si slo atiende Donantes
Asimismo debe entenderse que la trazabilidad inequvoca, (entendida como un sistema
organizado de registros, que permite ubicar e identificar inequvocamente la sangre y sus
componentes en cualquier etapa del proceso, desde el donante que lo origina hasta el receptor
del componente especfico y viceversa), es transversal, independiente de la etapa de la prestacin
que otorgue el establecimiento, entendiendo por esto que resulta aplicable la trazabilidad
completa, si en l, se realiza cualquiera de las etapas de APTr, APDs y/o APCs.
60
APTr NMERO 133
APDs Sobre qu caractersticas de los Componentes APTr, APCs y APDs, debe evaluar la Entidad en
APCs aquellos prestadores que compran a terceros los servicios de transfusin de hemocomponentes
y en que los pacientes son transfundidos en el prestador evaluado por el tercero al cual le
compra la prestacin.
En tales casos resultan aplicables las caractersticas relativas a la compra, procedimientos de
transfusin y trazabilidad de los hemocomponentes, esto es, las Caractersticas APTr 1.1 , APTr 1.2
y APTr 1.3.
Observacin: la instruccin antes sealada entrar en vigencia respecto de los procesos de
acreditacin que se soliciten despus de seis meses dictada la presente Circular.
COMPONENTE ATENCIN DE DONANTES (APDS)
APDs 1.1 NMERO 134

APDs 1.2 Sobre qu caractersticas del Componente Unidad de Donantes de Sangre (APDs), del mbito
de Servicios de Apoyo, de los Estndares Generales de Atencin Cerrada y Abierta, resultan
aplicables y constatables respecto de los procedimientos de donacin de hemocomponentes
por afresis.
Como dicho procedimiento se encuentra ligado a la figura de un donante, para efectos de un
proceso de acreditacin la Entidad Acreditadora constatar que el prestador haya incluido los
procedimientos de donacin por afresis en el cumplimiento de las exigencias de las
caractersticas evaluadas en el Componente APDs, independiente de que los procedimientos no
se lleven a cabo en la Unidad de Donantes o el prestador no cuente con dicha Unidad.
En el caso de prestadores de Atencin Cerrada que no cuenten con atencin de donantes de
sangre, pero realicen procedimientos de donacin de hemocomponentes por afresis, les ser
aplicable, adems, la caracterstica CAL 1.2, en el punto de verificacin APDs.
VI. Aclaraciones e Interpretaciones especficas por ESTNDAR DE ACREDITACIN
ESTNDAR DE ACREDITACIN PARA LABORATORIOS CLNICOS
Caracterstica NMERO 1
obligatoria Sobre cul es la sexta caracterstica obligatoria del Manual de Acreditacin de Laboratorios
Clnicos
Por un error de numeracin, en el antedicho Manual la sexta caracterstica obligatoria es

identificada con un cdigo equivocado, toda vez que se la identifica con el cdigo AOC 1.2, en
circunstancias que el cdigo correspondiente a la caracterstica que debe ser cumplida
obligatoriamente es AOC 1.3, referida al procedimiento de notificacin de resultados crticos.
GP 1.7 LC NMERO 2
Sobre la participacin de qu profesionales debe considerar la Entidad Acreditadora en la
constatacin del segundo y tercer elementos medibles de esta caracterstica
Para el cumplimento de esta caracterstica se deben considerar como usuarios vlidos, a aquellos
profesionales consignados en el artculo N18 del Decreto Supremo N20/2012 (Reglamento de
Laboratorios Clnicos).
61
AOC 1.2 LC NMERO 3
Sobre si aplica esta caracterstica a un Laboratorio Clnico cuyo tiempo de espera es breve o
atiende a pacientes de bajo riesgo.
Todos los Laboratorios que deseen acreditarse deben definir y utilizar un sistema de priorizacin
de la atencin de sus pacientes, de conformidad a la exigencia que esta caracterstica indica.
RH LC NMERO 4
Sobre cmo se debe evaluar el mbito Competencias del Recurso Humano en los Laboratorios
que venden servicios a terceros y administran directamente las salas de tomas de muestras que
en estos terceros se encuentran.
Son constatables todas las caractersticas del mbito RH .
INS 1.1 NMERO 5

Sobre la aplicabilidad de esta caracterstica en el Estndar de Laboratorios Clnicos, en aquellos
prestadores que no poseen el punto verificacin Toma de Muestras, ya sea en sus
instalaciones o fuera de ellas.
Atendida la relevancia de la exigencia contenida en la caracterstica INS 1.1 y que en ella figura
Toma de Muestras como nico punto de verificacin, en el caso que el prestador evaluado no
cuente con dicho punto, ya sea al interior de sus dependencias o fuera de ellas, la Entidad
Acreditadora igualmente constatar dicha caracterstica.
INS 1.1 Plan de prevencin de incendios: se constatar el primer y segundo elementos medibles
donde el prestador institucional lo determine; y el tercer elemento medible donde corresponda
por la organizacin estructural del prestador.
En tales casos, para efectos de la sumatoria del puntaje, el resultado de la evaluacin se consignar
en una de las columnas que contemple la caracterstica.
ESTANDAR DE ACREDITACIN PARA CENTROS DE DILISIS
GCL 1.6 CD NMERO 6

Sobre la aplicabilidad de la caracterstica GCL 1.6 en aquellos prestadores de Centros de Dilisis
que indican transfusiones a sus pacientes, pero que los derivan a otro prestador para realizar el
procedimiento de transfusin.
En consideracin a la relevancia que para la seguridad de los pacientes en hemodilisis tiene la
estandarizacin de los criterios de indicacin mdica de transfusin, la Entidad Acreditadora debe
constatar los tres elementos medibles de la caracterstica GCL 1.6 , aun cuando en el prestador
solo se efecte la indicacin y no la administracin de la transfusin.
AOC 1.1 CD NMERO 7

INS 2.1 CD Sobre si la Entidad, para evaluar el cumplimiento de las caractersticas AOC 1.1, INS 2.1 y RH
RH 4.2 CD 4.2 en la evaluacin de los Centros de Dilisis, solo debe constatar sus exigencias en el Punto
de Verificacin Direccin o Gerencia del Prestador.
La Entidad, para evaluar el cumplimiento de las caractersticas de los Estndares Generales de
Acreditacin para Centros de Dilisis, deber efectuar su constatacin entrevistando tanto al
personal de la Direccin o Gerencia de Prestador, como al personal que realiza funciones clnicas
en las salas de procedimientos o similares.
62
RH 2.1 CD NMERO 8
Sobre la retrospectividad que debe constatar la Entidad Acreditadora en los procesos de
acreditacin, respecto del segundo elemento medible de esta caracterstica. NUEVA
La retrospectividad que se debe constatar para el segundo elemento medible de RH 2.1 para los
procesos de acreditacin en los Centros de Dilisis, es de un ao.
ESTANDAR DE ACREDITACIN PARA PRESTADORES DE ATENCIN PSQUITRICA CERRADA
APC NMERO 9
Sobre qu debe considerarse como Sala de procedimientos, en la Pauta de Cotejo del Estndar
General de Acreditacin para Prestadores de Atencin Psiquitrica Cerrada.
Son aquella(s) dependencia(s) que el prestador de Atencin Psiquitrica Cerrada haya
implementado y destinado para realizar los procedimientos de terapia electroconvulsivante y
tratamientos aversivos.
DP 2.1 APC NMERO 10

Sobre qu debe entenderse, por tratamientos con eventos adversos complejos, sealados en
los Elementos Medibles de la Caracterstica DP 2.1, a efectos de la obtencin del consentimiento
informado, en el Estndar de Acreditacin para Prestadores de Atencin Psiquitrica Cerrada.
Considerando lo dispuesto en el Reglamento de Internacin de personas con enfermedades
mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan (aprobado por el D.S. N570, de 1998,
del Ministerio de Salud) y en la Norma Tcnica para el Uso Clnico de Clozapina, contenida en el
Programa Nacional de Antipsicticos Atpicos (MINSAL, 2000), debe entenderse que el
tratamiento con eventos adversos complejos comprende al menos, el tratamiento
farmacolgico con Clozapina.
DP 1.3 NMERO 11
Sobre cmo debe constatarse el tercer elemento medible de esta caracterstica, considerando
que son recomendaciones emanadas de una Comisin externa al prestador. NUEVA
La Entidad constatar si existen o no recomendaciones formuladas al prestador en evaluacin, por
parte de la Comisin Regional de Proteccin de los Derechos de las Personas con Enfermedades
Mentales y que, en la eventualidad de que existan tales recomendaciones, stas se hayan
cumplido. En caso de no existir recomendaciones en el perodo evaluado, la Entidad debe verificar
que exista un registro emitido por dicha Comisin que declare dicha situacin. En caso de no existir
una Comisin en la regin del prestador evaluado deber acudir a la Comisin Nacional.
REG 1.2 APC NMERO 12

Sobre el cuarto elemento medible de la caracterstica REG 1.2 del Estndar General de
Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Psiquitrica Cerrada, relativo a la
constatacin de la legibilidad y contenidos mnimos de protocolos operatorios y epicrisis.
Por un error de transcripcin en la Pauta de Cotejo de la Caracterstica REG 1.2 del Estndar
antedicho, se exige constatar los protocolos operatorios, en circunstancias que la Entidad
Acreditadora en estos casos slo debe constatar la legibilidad y contenidos mnimos de las
epicrisis.
63
ESTANDAR DE ACREDITACIN PARA PRESTADORES DE SERVICIOS DE ESTERILIZACIN
RH 4.2 SE NMERO 13
Sobre si la Entidad, para evaluar el cumplimiento de esta caracterstica, solo debe constatar sus
exigencias en el punto de verificacin Direccin o Gerencia del Prestador.
La Entidad, para evaluar el cumplimiento de las caractersticas de los Estndares Generales de
Acreditacin para Centros de Dilisis, deber efectuar su constatacin entrevistando tanto al
personal de la Direccin o Gerencia de Prestador, como al personal que realiza funciones clnicas
en las salas de procedimientos o similares.
ESTNDAR GENERAL DE ACREDITACIN PARA PRESTADORES DE SERVICIOS DE QUIMIOTERAPIA
GCL 1.1 NMERO 14

GCL 1.5 Sobre si son constatables las exigencias del segundo y tercer elementos medibles de estas
GCL 1.7 caractersticas, en el punto de verificacin Direccin o Gerencia del Prestador. NUEVA
GCL 2.1 Se aclara que existe un error de transcripcin en el texto del Estndar, al no estar las celdas
GCL 3.2 correspondientes debidamente achuradas y que por lo tanto no son constatables en el punto
REG 1.2 Direccin o Gerencia tales exigencias, sino solamente en el punto de verificacin Unidad de
REG 1.3 Quimioterapia.
3. SUSTITYENSE, a contar de esta fecha, los textos de las instrucciones a las Entidades
Acreditadoras contenidos en las Circulares Interpretativas que a continuacin se sealan, por las
instrucciones sealadas en el N2 precedente de esta Circular, a saber:
a) De la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010;
b) De la Circular IP N11, de 4 de abril de 2011;
c) De la Circular IP N13, de 30 de junio de 201;
d) De la Circular IP N15, de 30 de septiembre de 2011;
e) De la Circular IP N16, de 26 de octubre de 2011;
f) De la Circular IP N17, de 30 de diciembre de 2011;
g) De la Circular IP N22, de 20 de septiembre de 2012;
h) De la Circular IP N23, de 26 de octubre de 2012;
i) De la Circular IP N24, de 16 de mayo de 2013;
j) De la Circular IP N25, de 14 de agosto de 2013
k) De la Circular IP N26, de 27 de septiembre de 2013;
l) De la Circular IP N27, de 2 de diciembre de 2013;
m) De la Circular IP N30, de 5 de junio de 2014;
n) De la Circular IP N31, de 1 de julio de 2014;
o) De la Circular IP N32, de 15 octubre de 2014;
p) De la Circular IP N33, de 16 de diciembre de 2014;
q) De la Circular IP N34, de 5 de enero de 2015;
r) De la Circular IP N35, de 21 de agosto de 2015; y
s) De la Circular IP N36, de 4 de mayo de 2016.
4. ACLRASE que la sustitucin de los textos de las instrucciones a las Entidades Acreditadoras
contenidas en las circulares sealadas en el numeral anterior no significa la derogacin de
tales instrucciones. EXCEPTANSE de lo anterior aquellas instrucciones e interpretaciones
que hayan sido expresamente derogadas en Circulares sealadas en el numeral anterior.
64
5. VIGENCIA DE LAS NORMAS DE LA PRESENTE CIRCULAR:
5.1. La presente Circular entrar en vigencia desde su notificacin, por carta

certificada, a las Entidades Acreditadoras; y
5.2. EXCEPTANSE de lo anterior, las instrucciones de la presente Circular para las

cules sta les ha asignado, expresamente, en cada caso, un plazo especial diverso para
su entrada en vigencia.
6. INCORPRENSE los contenidos de la presente Circular a la versin N4 del Compendio de

Normas del Sistema de Acreditacin.
7. NOTIFQUESE por carta certificada la presente circular a los representantes legales de

las Entidades Acreditadoras.
8. TNGASE PRESENTE que , conforme a lo dispuesto en el Artculo 41 de la Ley N19.880,

la presente circular es susceptible de los recursos administrativos de reposicin y
jerrquico, dentro del plazo de 5 das siguientes a su notificacin ante este Intendente;
asimismo, en subsidio del recurso antedicho, podr interponerse el recurso jerrquico. Si
slo se interpusiere este ltimo recurso, deber interponerse para ante la Superintendente,
dentro del plazo antedicho. Asimismo, cualquier interesado podr solicitar aclaracin de la
presente circular.
COMUNQUESE, REGSTRESE Y PUBLQUESE EN LA PGINA WEB DE ESTA

SUPERINTENDENCIA.

INTENDENTA DE PRESTADORES DE SALUD (S)
JVP/HOG
Distribucin:
- Representantes Legales de las Entidades Acreditadoras (a sus correos electrnicos)
- Jefe del Departamento de Calidad y Seguridad de la Atencin del Ministerio de Salud
- Director Instituto de Salud Pblica de Chile
- Jefa de la Seccin Fiscalizacin Laboratorios Clnicos del Instituto de Salud Pblica de
Chile (a su correo electrnico)
- Superintendente de Salud
- Agentes Regionales
- Jefa Subdepartamento de Gestin de Calidad en Salud IP
- Encargado Unidad de Gestin en Acreditacin IP
- Encargada Unidad de Fiscalizacin en Calidad IP
- Encargado Unidad de Apoyo Legal IP
- Analistas Subdepartamento de Gestin de Calidad en Salud IP
- Analistas Unidad de Asesora Tcnica IP
- Ing. E. Javier Aedo M., Funcionario Registrador IP
- Oficina de Partes
- Archivo
65
Acpite II
LA CIRCULAR IP/N37, DE 31 MAYO
DE 2017, QUE DICTA INSTRUC-
CIONES A LAS ENTIDADES
ACREDITADORAS SOBRE EL
SENTIDO Y ALCANCE QUE DEBEN
DAR A LAS OBLIGACIONES
ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO
DEL SISTEMA DE ACREDITACIN
PARA PRESTADORES
INSTITUCIONALES DE SALUD, PARA
LOS EFECTOS DE LA
FISCALIZACIN DEL DEBIDO
CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
QUE INDICA Y DEROGA LA
CIRCULAR IP/N26, DE 27 DE
SEPTIEMBRE DE 2013
66
Unidad de Fiscalizacin en Calidad
CIRCULAR IP/N37 (*)
SANTIAGO, 31 DE MAYO DE 2017
DICTA INSTRUCCIONES A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS SOBRE EL

SENTIDO Y ALCANCE QUE DEBEN DAR A LAS OBLIGACIONES
ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO DEL SISTEMA DE ACREDITACIN
PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD, PARA LOS EFECTOS
DE LA FISCALIZACIN DEL DEBIDO CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
QUE INDICA Y DEROGA LA CIRCULAR IP/N26, DE 27 DE SEPTIEMBRE
DE 2013. -
(*) TEXTO MODIFICADO POR RESOLUCIN EXENTA IP/N1697,

DE 18 DE OCTUBRE DE 2017
VISTOS: Lo dispuesto en los numerales 1 y 3 del Artculo 121 del D.F.L.N1, de 2005,
del Ministerio de Salud; en la Ley N19.880; en el Artculo Sexto de la Ley N20.416; en
los Artculos 22, 23, 25, 27, 28, 29, 37 y dems pertinentes del Reglamento del Sistema
de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud, aprobado por el D.S.
N15, de 2007, del antedicho Ministerio; lo previsto en el N2 de los Acpites II de los
Manuales de los Estndares Generales de Acreditacin para Prestadores Institucionales
de Atencin Cerrada y para Prestadores Institucionales de Atencin Abierta, para
Prestadores Institucionales de Atencin Psiquitrica Cerrada, para Centros de Dilisis,
para Prestadores Institucionales de Servicios de Esterilizacin, de Imagenologa, de
Laboratorios Clnicos, de Servicios de Quimioterapia y de Radioterapia, aprobados,
respectivamente, mediante los Decretos Exentos N18, de 2009, Nos. 33, 34, 35, 36 y
37, de 2010, y Nos. 346 y 347, de 2011, todos del Ministerio de Salud; en la Resolucin
Exenta SS/N8, de 4 de enero de 2016, y en la Resolucin Afecta SS/N67 de 14 de
agosto de 2015;
CONSIDERANDO:
1. - Que el correcto funcionamiento del Sistema de Acreditacin para Prestadores

Institucionales de Salud, supone el oportuno y cabal ejercicio de la funcin de
fiscalizacin del mismo y que la ley confa a esta Intendencia;
67
2.- Que las presentes instrucciones tienen por objeto determinar el sentido y alcance
de las obligaciones a que estn sujetas las entidades acreditadoras durante los
procedimientos de acreditacin para los que hayan sido designadas aleatoriamente,
garantizando que, en las evaluaciones que efecten con motivo de dichos
procedimientos, empleen siempre los criterios objetivos, no discriminatorios e
imparciales, comnmente aceptados y cientficamente fundados, que exige el artculo
23 del Reglamento del Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de
Salud, as como los contenidos mnimos que, en cumplimiento de la obligacin antedicha,
debe contener el expediente del procedimiento de acreditacin, el cual debe encontrarse
permanentemente disponible en sus oficinas para la fiscalizacin de la Intendencia de
Prestadores;
3. - Que, asimismo, resulta relevante, para los mismos efectos antedichos, clarificar y
mantener actualizados los criterios de fiscalizacin de las entidades por parte de esta
Intendencia a las necesidades del Sistema de Acreditacin y a la experiencia de
fiscalizacin de esta Intendencia, motivo por el cual esta normativa debe ser revisada
peridicamente;
Y TENIENDO PRESENTE las facultades que me confieren las normas legales y

reglamentarias antes sealadas,
VENGO EN DICTAR LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES:
1. Las entidades acreditadoras debern estar siempre en condiciones de justificar

las evaluaciones, conclusiones y decisiones que se contienen en los informes de
acreditacin que emitan, proveyndose de los medios de prueba necesarios para
corroborar los hallazgos y constataciones que sirven de fundamento para las
referidas evaluaciones, conclusiones y decisiones, los cuales se debern
mantener adecuadamente custodiados y ordenados en el expediente del
respectivo procedimiento de acreditacin. Dicho expediente deber hallarse
permanentemente a disposicin de esta Intendencia para su fiscalizacin.
2. Para dar debido cumplimiento a las obligaciones que les impone el Artculo 23 del
Reglamento del Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de
Salud, en adelante el Reglamento, las entidades acreditadoras debern ceirse
a las siguientes normas:
2.1.1 De la correcta confeccin del expediente de acreditacin
Conforme lo dispone en los incisos segundo y tercero del Artculo 23 del Reglamento, la
Entidad Acreditadora deber conformar un expediente individual para cada proceso de
acreditacin que efecte, en el cual se incorporarn todos los antecedentes del mismo,
as como los registros de los hallazgos y constataciones efectuadas, de modo que ellos
permitan fundamentar las evaluaciones y decisiones que adopte durante el
procedimiento y en su informe final, pudiendo obtener copias u otras formas de registros
de sus hallazgos. El expediente se encontrar permanentemente disponible en las
oficinas de la entidad para su fiscalizacin por la Intendencia de Prestadores.
Para dar debido cumplimiento a la obligacin antedicha, las Entidades Acreditadoras

debern adoptar las siguientes medidas:
68
i. Formalizar un procedimiento interno para la debida confeccin, mantencin
actualizada y debida conservacin del expediente individual de cada
procedimiento de acreditacin o reacreditacin que le corresponda ejecutar,
procedimiento que ser de obligatorio cumplimiento para todos los integrantes
de la Entidad Acreditadora y por cuyo debido cumplimiento cada Entidad
Acreditadora ser responsable ante esta Intendencia;
ii. El procedimiento interno precedentemente sealado deber contemplar, como

contenidos mnimos, los siguientes:
a) Que todos los evaluadores de la Entidad, en las constataciones y

evaluaciones que efecten, utilicen el mismo material de registro e
instrumentos de respaldo de aqullas, ya sea en formato fsico y/o digital;
b) Que los registros fsicos y/o digitales, tales como pautas de cotejo, planillas
Excel, formularios, libreta de apuntes y dems tipos de respaldos utilizados,
identifiquen claramente la caracterstica y elemento medible al que
correspondan, as como, el nombre del evaluador que los haya efectuado y
la fecha en que lo efectu. Adems, tales registros y respaldos debern
estar ordenados en el expediente, de acuerdo a los mbitos, caractersticas
y elementos medibles correspondientes, segn el Estndar de Acreditacin
aplicado;
c) Que los respaldos fotogrficos sean de buena calidad y resolucin, los que
debern quedar en el expediente del proceso, ordenados de acuerdo a lo
indicado en el literal anterior;
d) Que todos los documentos que den cuenta del desarrollo de las diferentes
etapas del procedimiento de acreditacin y de las diversas actuaciones que
hayan tenido lugar en l se contengan en dicho expediente. Entre tales
documentos debern encontrarse todos aqullos que fueren remitidos por
esta Intendencia a la Entidad, va correo electrnico, tales como, las actas
de fiscalizacin del cronograma, todas las versiones de los informes de
acreditacin fiscalizados, y las diversas resoluciones que esta Intendencia
dicte en relacin al procedimiento de acreditacin de que se trate;
e) Que asegure la debida disponibilidad del expediente en sus Oficinas, para

la oportuna fiscalizacin del mismo por parte de esta Intendencia,
cualquiera sea el momento en que ella se ejecute;
f) Que asegure el debido resguardo y conservacin, fsico y/o digital, del

expediente, as como la adopcin de medidas que aseguren la
confidencialidad del mismo, disponiendo un acceso restringido a aqul, slo
de parte de los directivos de la Entidad, de su Director Tcnico y de los
profesionales evaluadores que dicho Director Tcnico disponga; y
g) Que asegure la conservacin y mantencin del antedicho expediente por

parte de la Entidad Acreditadora por un plazo de, a lo menos, cinco aos
desde la fecha de la resolucin que declara el trmino del procedimiento de
acreditacin y, si se hubiere deducido algn recurso administrativo contra
dicha resolucin, cinco aos desde la fecha de la resolucin que se
pronuncie respecto del ltimo recurso administrativo intentado.
69
iii. Sobre las medidas a adoptar por la Entidad Acreditadora para la fiscalizacin
del expediente de un procedimiento de acreditacin por parte de esta
Intendencia:
a) La presentacin del expediente de acreditacin durante una actividad de

fiscalizacin, en cuanto al contenido del mismo, de los registros y
documentos de respaldos de las caractersticas evaluadas y dems
componentes del mismo, deber ser efectuada por el Representante Legal
de la Entidad Acreditadora o por quien l designe formalmente, debiendo
dicho representante permanecer presente en tal actividad de fiscalizacin
durante todo el tiempo que ella dure;
b) El expediente del proceso de acreditacin, debe estar completo, ordenado

y disponible para su fiscalizacin, desde el momento en que la Entidad
Acreditadora remita el informe de acreditacin correspondiente a esta
Intendencia;
c) La actividad de fiscalizacin de dicho expediente podr referirse a una parte

o a la totalidad del mismo.
2.1.2. Del registro y respaldo de los hallazgos y constataciones efectuados
i. Respecto a la informacin revisada durante la etapa de evaluacin en terreno,

la entidad acreditadora deber adoptar todas las medidas necesarias para
registrar y respaldar los hallazgos y constataciones efectuadas respecto del
cumplimiento o incumplimiento de cada una de las caractersticas y elementos
medibles del respectivo Estndar y, finalmente, de los hechos que
fundamentan su decisin de dar por acreditado o no acreditado al prestador
evaluado.
En tal sentido, la entidad acreditadora deber estar siempre en condiciones de
dar razn de todos los hallazgos, constataciones, evaluaciones y decisiones
que figuren en los expedientes y en los informes de acreditacin, ante
cualquier acto de fiscalizacin de esta Intendencia, y frente a eventuales
discrepancias, reclamos o recursos de reposicin que interponga el prestador
evaluado. Lo anterior resulta particularmente relevante, tratndose del
registro y respaldo de los hallazgos y constataciones relativos a los elementos
medibles de caractersticas de obligatorio cumplimiento que el informe
respectivo estime como no cumplidas.
ii. Se entender que la Entidad Acreditadora cumple con las obligaciones

antedichas si demuestra a esta Intendencia que, durante la ejecucin del
respectivo proceso de acreditacin o reacreditacin, ha ejecutado las
siguientes acciones:
a) Haber dictado un protocolo interno respecto a la forma en que sus

profesionales evaluadores deben dejar registro y respaldo de sus hallazgos
y constataciones, el que es de obligatorio cumplimiento para sus
evaluadores. Sin perjuicio de lo anterior, deber demostrar que ha dado
estricto cumplimiento a las instrucciones que se sealan a continuacin.
b) Los registros y respaldos de los hallazgos y constataciones que

fundamentan sus evaluaciones, conclusiones y decisiones, considerarn el
uso de los siguientes medios probatorios:
70
Toma de fotografas: En la verificacin del cumplimiento, y en especial
del incumplimiento, de aquellas caractersticas que son susceptibles
de ser constatadas con la observacin del comportamiento de uno o
ms de los funcionarios del establecimiento, o en la verificacin de
elementos y/o situaciones que puedan ser registradas a travs de
este medio, como por ejemplo, en la caracterstica APL 1.5, en la
verificacin de elementos de proteccin personal en las reas del
laboratorio; en la caracterstica DP 1.1, relativa a la carta de derechos
y deberes de los pacientes; en la caracterstica INS 1.1, en la
constatacin de la recarga vigente de extintores y accesibilidad de las
redes secas y hmedas; en la caracterstica APE 1.2, en la verificacin
de que las etapas de lavado y preparacin del material se realizan en
forma centralizada; entre otras.
En las situaciones antes sealadas se podr, alternativa o

complementariamente, hacer uso de videos.
Se previene a la entidad acreditadora que, en la constatacin y

evaluacin de los diversos documentos exigidos en las caractersticas
evaluadas, y en particular en constatacin de la evaluacin peridica
de los indicadores, respecto de los resultados presentados por los
prestadores y los constatados por la entidad, la sola toma de
fotografas de tales documentos, informes o pautas expuestas, no
constituye un medio probatorio idneo del hecho de haber efectuado
correctamente tales constataciones y evaluaciones. La Entidad deber
demostrar que el evaluador, durante la visita en terreno, revis y
registr la informacin constatada y que, en caso de haber sido
necesario, aclar tales antecedentes tenidos a la vista, in situ, con el
referente del prestador.
Grabaciones: En el caso de las caractersticas cuyos elementos

medibles contemplen la realizacin de entrevistas a los funcionarios
del prestador evaluado, tales entrevistas debern ser respaldadas a
travs de grabaciones, u otros medios probatorios fidedignos de
anloga naturaleza, debiendo identificarse en dicha grabacin el
nombre del entrevistado, la fecha y hora de la entrevista, la Unidad
en que l se desempea y el punto de verificacin del Estndar a que
tal constatacin corresponda. Previo a la entrevista se deber advertir
al funcionario del prestador, que ser grabado y que dicha grabacin
es estrictamente confidencial. Asimismo, la Entidad podr hacer uso
de grabaciones en constataciones de otras caractersticas que no
contemplen entrevistas, si as lo estimare necesario como respaldo
complementario para tales constataciones
Copias fsicas y/o digitales de los documentos revisados,

particularmente de aqullos en los que se hayan detectado
incumplimientos al Estndar de acreditacin. El evaluador de la
Entidad Acreditadora, siempre podr requerir al prestador la
impresin de la parte del documento o registro clnico que considere
necesario para su labor, especialmente para respaldar los hallazgos
que haya efectuado.
71
Al respecto, se aclara que no es pertinente que la entidad requiera al
prestador evaluado de copia de todos los documentos revisados en las
evaluaciones efectuadas, sino solo de aqullos que considere
gravitantes para respaldar alguna constatacin o resultado en
particular.
Uso de timbres: Destinados a la identificacin de los documentos y

registros fsicos revisados.
Es obligatorio que todos los documentos revisados por la entidad

acreditadora con ocasin de la evaluacin de un prestador en proceso
de acreditacin, sean timbrados en la pgina en donde se constaten
los atributos que exige el elemento medible pertinente y/o se verifique
el incumplimiento de ste o de una caracterstica solicitada por el
Estndar. En el caso de las fuentes primarias que dan sustento a la
medicin de los indicadores, la entidad debe timbrar aquellas que
considere gravitantes para respaldar alguna constatacin o resultado
en particular.
Las caractersticas del timbre y su utilizacin, deben ser las siguientes:
o Tipo: SLIM STAM, rectangular, dimensin del texto 4 cm x 1cm,

letra mayscula.
o Texto: Nombre del evaluador o Director Tcnico y nombre de la

entidad acreditadora (Usar nombre habitual o de fantasa).
o Inmediatamente bajo el timbre, el evaluador deber estampar su

media firma y la fecha de la revisin, tal como se muestra en este
ejemplo:
NOMBRE DEL EVALUADOR
NOMBRE ENTIDAD ACREDITADORA
29/07/13 media firma
o Los profesionales de la entidad acreditadora, evitarn timbrar las

cartulas de los documentos, a menos que ello sea estrictamente
necesario para documentar un incumplimiento o que ello se
considere gravitante para respaldar alguna constatacin o resultado
en particular. Tratndose de las fichas clnicas, se deber tener
especial cuidado en que tales timbrajes no afecten en modo alguno
los datos contenidos en ellas.
c) SE PREVIENE a las Entidades Acreditadoras que la obstruccin o falta de

colaboracin de parte del prestador evaluado para que ella obtenga los
respaldos de las constataciones que efecte durante el procedimiento de
acreditacin deben ser informadas a la Intendencia de Prestadores, a fin
que ella evale la adopcin de alguna de las medidas previstas en el
Artculo 25 del Reglamento.
72
3. Para el debido cumplimiento de lo dispuesto en los Artculos 22, 23, 25, 27, 28 y
29 en relacin a lo dispuesto en los Artculos 37 y siguientes del Reglamento del
Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud, aprobado
por el D.S. N15, de 2007, del Ministerio de Salud, las entidades acreditadoras
debern asegurar un debido y transparente desarrollo de los procedimientos de
acreditacin para los que sean designadas, dando estricto cumplimiento a las
siguientes instrucciones, en las materias que a continuacin se sealan:
3.1 De los plazos reglamentarios
3.1.1. Las Entidades Acreditadoras en la ejecucin de los procedimientos de acreditacin

de un prestador institucional para los que fueren designadas, debern siempre
dar cumplimiento estricto a los plazos establecidos en el Reglamento, as como a
los que establezca esta Intendencia en las Circulares de General Aplicacin y en
las instrucciones particulares que ella dicte en cada caso.
Las Entidades Acreditadoras, adicionalmente, debern tener presente que,
normalmente, dentro de tales plazos deben ejecutar determinadas acciones, las
que se efectuarn en la forma que el Reglamento o las instrucciones antes
referidas de esta Intendencia sealen.
3.1.2. Los plazos antes sealados son de das hbiles, entendindose que son inhbiles
los das sbados, domingos y festivos. Dichos plazos son de das cabales, por lo
que se computarn desde el da siguiente a aqul en que se notifique la resolucin
respectiva o se ejecute el acto de tramitacin que en cada caso corresponda.
Tratndose del plazo de 30 das hbiles para la ejecucin del procedimiento de
acreditacin en terreno por parte de la Entidad Acreditadora y la emisin del
respectivo informe, previsto en el inciso segundo del Artculo 22 del Reglamento,
dicho plazo se contabilizar desde el primer da de la evaluacin en terreno.
3.1.3. Los plazos establecidos en el Reglamento para los procedimientos de acreditacin

y a los que la entidad acreditadora deber dar estricto acatamiento y
cumplimiento, son los siguientes:
Etapas del Proceso de Actividad que debe realizar la Entidad/

Plazo Mximo
Acreditacin Observaciones
Aceptacin o rechazo de la 5 das hbiles siguientes a la - Ingreso de la aceptacin de la designacin
designacin para efectuar el fecha de notificacin del acta en el Sistema Informtico de Acreditacin
proceso de acreditacin. de la designacin aleatoria. (SIA), cambiando el estado desde designacin
notificada a designacin aceptada.
- Por el contrario, si le afecta un conflicto de
inters con el prestador a evaluar, o algn
otro motivo fundado, rechazar la
designacin en el SIA y, adems, explicitar
los motivos fundados de tal rechazo, a travs
del correo de acreditacin.
Pago de la primera cuota del 10 das hbiles siguientes a la - Ingreso en el SIA, de la fecha y datos de la
arancel de acreditacin por el fecha de notificacin de la factura y la fecha del pago efectivo de la
prestador a evaluar. aceptacin por parte de la primera cuota del arancel realizado por el
entidad acreditadora. prestador.
- La entidad, debe registrar el pago el mismo
da en que l se hizo efectivo.
- Asimismo, deber reportar a la IP, los casos
en que el prestador no paga en la fecha que
corresponda, o si est en conocimiento de que
73
Plazo Mximo
el prestador tiene alguna dificultad para
cumplir con el pago en la fecha sealada y, en
su caso, solicitar a la Intendencia que se
tenga por desistido al prestador de su
solicitud de acreditacin.
Fijacin y comunicacin al 5 das hbiles siguientes a la Ingreso de la fecha de inicio de la evaluacin
prestador a evaluar de la fecha fecha del pago efectivo de la en el SIA, cambiando el estado de la solicitud,
de inicio de la evaluacin en primera cuota del arancel. desde el estado de designacin aceptada al
terreno. de planificada.
Plazo dentro del cual debe 40 das hbiles siguientes a la
- Si el prestador solicitante de acreditacin est
encontrarse la fecha fijada por fecha del pago efectivo de la en desacuerdo con la fecha fijada en el SIA
la Entidad como da de inicio de primera cuota del arancel. por la Entidad Acreditadora para el inicio de
la evaluacin en terreno. la evaluacin en terreno, deber comunicar
su desacuerdo a la Intendencia de
Prestadores dentro del plazo de 5 das hbiles
siguientes a la notificacin de tal fecha por el
SIA. Tras or a ambas partes, la Intendencia
de prestadores resolver al respecto. Si la
Intendencia resolviere una nueva fecha de
inicio de las evaluaciones, la Entidad
Acreditadora dispondr de un plazo de 5 das
hbiles para aceptar la nueva fecha y, en caso
contrario, o si nada dijera al respecto, el
procedimiento se declarar desierto y se
proceder a la designacin aleatoria de una
nueva entidad acreditadora para ese
procedimiento.
- Si por causa justificada, el prestador
necesitare que la evaluacin en terreno se
inicie en un da que exceda de este plazo de
40 das hbiles, deber formular una peticin
en tal sentido a la Intendencia de
Prestadores, a fin que ella resuelva,
acompaando los antecedentes justificatorios
correspondientes. La Entidad Acreditadora
no podr, por s sola, aceptar esta clase de
peticiones del prestador a evaluar, debiendo
en tales casos orientar al prestador para que
formule su peticin ante la Intendencia de
Prestadores.
Plazo para la remisin del 20 das hbiles previos a la - Envo del cronograma de evaluaciones, va
cronograma de evaluaciones y fecha fijada para el inicio de correo electrnico de acreditacin, a la
para su aprobacin por la las evaluaciones en terreno. jefatura de la Unidad de Fiscalizacin en
Intendencia de Prestadores. Calidad.
- Revisin del cronograma por la Unidad
antedicha y remisin a la Entidad
Acreditadora de las instrucciones para la
correccin del mismo.
- Remisin a dicha Unidad del cronograma
corregido dentro del plazo instruido.
- Aprobacin del cronograma por dicha
Unidad.
- Envo por parte de la Entidad Acreditadora
del cronograma aprobado al prestador
solicitante de acreditacin.
PREVINESE a las Entidades Acreditadoras

respecto de la posibilidad de declaracin de la
74
Plazo Mximo
desercin del procedimiento de acreditacin,
en el evento previsto en el numeral 3.2.13
de la presente Circular.
Plazo para la ejecucin de las 30 das hbiles desde la fecha - Ingreso de la fecha de trmino de las
constataciones y evaluaciones, de inicio de la evaluacin en evaluaciones en el SIA, lo que deber ocurrir,
y para la emisin del informe terreno, siendo el primer da a ms tardar, el da 30, contado desde la
del procedimiento de de la evaluacin en terreno el fecha de inicio de las evaluaciones en terreno.
acreditacin. primer da de dicho plazo. As, por ejemplo, si el inicio de la evaluacin
fue el da 08/05/2017, el plazo de 30 das
hbiles se cumplir a las 24:00 horas del da
16/06/2017.
- Dentro de dicho plazo de 30 das la Entidad
Acreditadora deber remitir a la Intendencia
de Prestadores, o al Instituto de Salud
Pblica, en su caso, el informe de
acreditacin, en la forma que a esos efectos
esta Intendencia haya instruido.
- Si la entidad acreditadora comunicara que
ha procedido a terminar sus valuaciones antes
del da 30 del plazo antedicho, deber remitir
el informe dentro de los 5 das hbiles
siguientes a tal comunicacin, siempre y
cuando esto no sobrepase los 30 das totales
de la evaluacin antes sealados. As, por
ejemplo, si comunica el cierre de la
evaluacin antes del da 25 de esta etapa, a
partir de esa fecha, contar con 5 das para la
remitir el informe correspondiente, pero si tal
comunicacin se efectuare despus del da 25
solo contar con los das que resten hasta el
da 30 para efectuar tal envo.

acerca de la necesidad de dar oportuno
cumplimiento a este plazo, bajo
apercibimiento de la declaracin de
desercin del procedimiento de
acreditacin, conforme lo previsto en los
Artculos 22 y 27 del Reglamento, y de la
obligacin de restitucin del arancel que
les hubiere sido pagado por el prestador
evaluado.
Entrega del informe de 30 das hbiles desde la fecha Envo del informe de acreditacin a la IP, al
acreditacin a la Intendencia de de inicio de la evaluacin en correo
Prestadores terreno. informesacreditacion@superdesalud.gob.cl
En los casos de procedimientos de

acreditacin de Laboratorios Clnicos, cuya
competencia fiscalizadora es ejercida por el
Instituto de Salud Pblica tal envo debe
hacerse al correo
fiscalizacin.acreditacion@ispch.cl
Solicitud de prrroga para el Antes del vencimiento del - La prrroga deber ser solicitada por el
trmino de las evaluaciones y plazo de 30 das hbiles Representante Legal de la Entidad
para la entrega del informe de contados desde la fecha de Acreditadora, desde su correo oficial al correo
acreditacin. inicio de la evaluacin en de acreditacin de la Intendencia de
terreno. Prestadores.
- La solicitud deber ser dirigida al
Intendente de Prestadores, o al Director del
75
Plazo Mximo
Instituto de Salud Pblica, en su caso,
explicitando los motivos fundados que la
justificaran y el nmero de das de prrroga
que se solicitan.
- La Intendencia, evaluar los motivos de la
solicitud y proceder a aprobarla o rechazarla,
total o parcialmente, segn el mrito de los
antecedentes. En caso de aprobarla, la
Intendencia as lo declarar, pudiendo
conceder una prrroga igual o menor al
nmero de das solicitados por la Entidad.
- Debe tenerse presente que, conforme lo
dispuesto en el Artculo 22 del Reglamento,
el plazo podr ser ampliado solo por una vez
y hasta por un perodo mximo igual (30 das
hbiles adicionales).
Instrucciones para la correccin El que se seale por la - Se instruye a la Entidad Acreditadora que
del informe del procedimiento Intendencia de Prestadores realice las correcciones que se indiquen
de acreditacin emitido, en la respectiva instruccin de dentro del plazo que en cada caso se seale,
dictadas en la etapa de correccin. a fin que el informe d debido cumplimiento a
fiscalizacin del mismo. lo dispuesto en el artculo 27 del Reglamento
de Acreditacin. Dichas instrucciones se
impartirn de conformidad a lo previsto en el
Ordinario Circular IP/N1, de 12 de enero de
2017.
- La Entidad Acreditadora deber dar cabal,
estricto y oportuno cumplimiento a las
instrucciones de correccin del informe que
se dicten por esta Intendencia, o por el
Instituto de Salud Pblica, en su caso, en el
ejercicio de sus facultades de fiscalizacin del
informe del procedimiento de acreditacin.
- El plazo para la presentacin del informe
corregido, se indicar en el correo electrnico
en el que se instruye la correccin del informe
y se contabilizar desde el da siguiente hbil
a la notificacin del citado correo, remitido a
travs del correo de acreditacin al correo del
Representante Legal de la Entidad
Acreditadora. Adicionalmente, en el correo de
notificacin se explicitar la fecha y hora
lmite en que vence el plazo para la entrega
del informe corregido.

que el incumplimiento total o parcial de tales
instrucciones, o el incumplimiento del plazo
instruido para su cumplimiento en cada caso,
podr dar lugar al inicio del correspondiente
sumario sancionatorio contra la Entidad
Acreditadora infractora.
Completacin y cierre del 2 das hbiles siguientes a la Una vez que concluya la fiscalizacin del
check-list del informe del instruccin de la Intendencia informe del procedimiento de acreditacin por
procedimiento acreditacin de Prestadores, a travs del parte de esta Intendencia, se comunicar tal
contenido en el SIA correo de acreditacin. conclusin a la Entidad Acreditadora,
mediante correo electrnico dirigido al de su
Representante Legal, instruyndosele cerrar
debidamente el check-list en el SIA, cuyos
contenidos debern ser concordantes con los
contenidos del informe del procedimiento de
76
Plazo Mximo
acreditacin remitido a esta Intendencia, o
con los contenidos del ltimo informe
corregido, en su caso.
Pago de la segunda cuota del 5 das hbiles siguientes a la - Tras el pago efectivo de la segunda cuota
arancel de acreditacin. notificacin de la Resolucin del arancel de acreditacin por parte del
Exenta de la Intendencia que prestador evaluado, la entidad acreditadora
ordena dicho pago al deber proceder de la misma manera que se
prestador evaluado. le instruy precedentemente en cuanto a
cmo proceder tras el pago de la 1 cuota.
TNGASE PRESENTE que la Entidad

Acreditadora debe registrar el pago en el SIA
inmediatamente despus que ste se haga
efectivo.
Si el prestador evaluado 5 das hbiles siguientes a la

- Una vez decepcionado en la Intendencia el
estuviere en situacin de recepcin del Plan de Plan de Correccin de las deficiencias
ser acreditado con Correccin elaborado por el prestador y su Cronograma
observaciones: Plazo para de cumplimiento, ella lo enviar va correo
declarar la suficiencia o electrnico a la Entidad Acreditadora a fin que
insuficiencia del Plan de sta se pronuncie respecto de la suficiencia o
Correccin presentado por el insuficiencia de dicho Plan y su Cronograma
prestador para subsanar las deficiencia sealadas en el
informe de la Entidad Acreditadora dentro del
plazo mximo de 6 meses, as como su
adecuacin a lo instruido en la Circular
IP/N14, de 19 de julio de 2011, que
establece la priorizacin de las
caractersticas de los Estndares
Generales de Acreditacin que deber
respetar el Plan de Correccin que
presenten los prestadores
institucionales de salud que estn en
condiciones de ser acreditados con
observaciones.
- Dentro del plazo de 5 da hbil la Entidad
emitir dicho pronunciamiento fundado,
declarando acreditado al prestador
evaluado, si aprobare el Plan de Correccin y
su Cronograma, o declarndolo no
acreditado, si los rechazare, o no se
hubiere presentado oportunamente dicho
Plan por parte del prestador ante la
Intendencia de Prestadores, segn sta le
hubiere informado va correo electrnico.
- El pronunciamiento de la Entidad se enviar a
la Intendencia, dentro del plazo antedicho,
mediante carta enviada a la Intendencia de
Prestadores, va correo electrnico, suscrita
con la firma electrnica avanzada del
Representante Legal de la Entidad
Acreditadora y la firma electrnica simple del
Director Tcnico.
- La Intendencia de Prestadores proceder a
fiscalizar dicho pronunciamiento e instruir
las correcciones que correspondan, debiendo
la Entidad Acreditadora cumplir las
instrucciones que se emitan al respecto
dentro de los plazos que se sealen en tales
instrucciones.
77
3.1.4. TNGASE PRESENTE por las Entidades Acreditadoras que todos los plazos
reglamentarios y los que se contengan en las instrucciones generales o
particulares de esta Intendencia son susceptibles de ser prorrogados, siempre
que se cumplan los siguientes requisitos:
a) Que la prrroga la solicite el Representante Legal de la Entidad
Acreditadora, por escrito o desde su correo electrnico oficial;
b) Que la solicitud explicite los hechos que la justifiquen y el tiempo adicional
de prrroga que se solicita;
c) Que se soliciten antes del vencimiento del plazo de que se trate; y
d) Que la prrroga sea acogida y declarada formalmente por esta
Intendencia.
La decisin de la Intendencia respecto de la solicitud de prrroga ser notificada,
a travs del correo de acreditacin, al correo oficial del Representante Legal de
la entidad y en ella se explicitar la cantidad de das de prrroga que se conceden
y la fecha lmite en que se deber cumplir con la actuacin que corresponda en
cada caso, por ejemplo, la fecha lmite en que se deber remitir el informe de
acreditacin.
PREVINESE a las Entidades Acreditadora que ellas solo podrn entrar a gozar
de la prrroga de los plazos una vez que sean notificadas de la decisin de la
Intendencia de Prestadores antes sealada y solo en los estrictos trminos que
esa decisin seale.
3.1.5. Para facilitar el control de los plazos reglamentarios, que deber dar
cumplimiento la entidad acreditadora de aquellos procesos de acreditacin que
tenga en curso, se pone a disposicin de stas, la planilla Excel Resumen de
Procesos de Acreditacin utilizada por la Unidad de Fiscalizacin en Calidad de
la Intendencia de Prestadores, para la fiscalizacin de los plazos normativos.
PRESTADOR INSTITUCIONAL Prestador XXX

N de Solicitud de Acreditacin xxx
FECHAS DEL PROCESO DE ACREDITACIN FECHA
Fecha designacin aleatoria 16-01-2017
Fecha notificacin designacin a EA y prestador 16-01-2017
Fecha limite aceptacin/rechazo EA 23-01-2017
Fecha aceptacin designacin EA 16-01-2017
Va de aceptacin designacin Sistema
Fecha notificacin aceptacin EA al prestador 16-01-2017
Va de notificacin al prestador Sistema
Fecha limite pago prestador 1 cuota arancel 30-01-2017
Fecha efectiva pago prestador 1 cuota arancel 30-01-2017
Fecha lmite para fijacin de fecha de inicio 06-02-2017
evaluacin EA
Fecha remisin del cronograma de evaluaciones 13-02-2017
en terreno
Fecha notificacin inicio evaluacin/EA 02-02-2017
Va de notificacin inicio evaluacin Sistema
Fecha lmite para inicio evaluacin 27-03-2017
Fecha inicio evaluacin planificada 13-03-2017
Fecha efectiva inicio evaluacin 13-03-2017
Fecha lmite entrega informe de acreditacin 24-04-2017
Fecha efectiva entrega informe de acreditacin No aplica
Fecha solicitud de prrroga del informe 24-04-2017
Va de solicitud de prorroga Correo
Fecha autorizacin de prorroga 24-04-2017
78
N de das hbiles autorizados de prorroga 4
Fecha lmite entrega del informe con prorroga 28-04-2017
Fecha cierre de evaluacin (Check list) 08-05-2017
5 das hbiles
En caso de Acreditacin con Observaciones: desde envo del
Fecha lmite para aprobar o rechazar el Plan de Plan de
Correccin y su Cronograma Correccin desde
la Intendencia
3.1.6. Una vez aceptada la designacin de un proceso de acreditacin, la Entidad

Acreditadora, a travs de su Representante Legal, deber comunicarse con el
Representante Legal del prestador, para iniciar la coordinacin del proceso y
asegurar que se d debido cumplimiento a los plazos sealados
precedentemente, especialmente para tratar sobre las siguientes materias:
i. Forma de pago de las cuotas del arancel correspondiente; y
ii. Fecha de inicio de la evaluacin en terreno, a fin de prevenir eventuales
desacuerdos al respecto.
3.2. Del cronograma para la evaluacin en terreno
3.2.1. La confeccin del cronograma por parte de la Entidad Acreditadora, deber dar
cuenta del Estndar a evaluar, del tipo de prestador de que se trate y su
estructura organizacional, tamao, complejidad, cartera de prestaciones, puntos
de verificacin, servicios y unidades, componentes y caractersticas del Estndar
aplicables, y dems circunstancias atingentes, en funcin de lo cual propondr el
nmero presumible de das de evaluacin y el nmero de evaluadores suficientes
para efectuar debida, adecuada e ntegramente la evaluacin al prestador
solicitante de acreditacin.
3.2.2. Para la confeccin del cronograma de evaluaciones en terreno, y para la adopcin

de las decisiones acerca del nmero de das y de evaluadores que participarn en
la visita de evaluacin en terreno, la Entidad Acreditadora deber considerar,
especialmente, los siguientes aspectos:
i. Tipo y complejidad del prestador a evaluar;
ii. Estndar de Acreditacin a evaluar;
iii. Si se trata de un primer proceso de acreditacin o uno de reacreditacin;
iv. Tamao del prestador, planta fsica, distribucin, composicin y nmero de

unidades o servicios con los que cuenta y de los puntos de verificacin;
v. Documentos entregados por la Unidad de Gestin en Acreditacin relativos al

prestador a evaluar: Ficha tcnica actualizada, si corresponde; resoluciones
sanitarias e informe de autoevaluacin. Esta documentacin ser remitida,
mediante correo electrnico, a la Entidad Acreditadora, luego de que sta haya
aceptado la designacin del prestador institucional, y sea solicitada
formalmente por su Representante Legal o su Director Tcnico al Encargado
de la Unidad antedicha; (* El literal v. de este numeral fue sustituido por
este texto, segn lo dispuesto en el literal b) del N2 de la Resolucin
Exenta IP/N1697, de 18 de octubre de 2017)
79
vi. Informacin general proporcionada por el prestador a la Entidad Acreditadora,
tales como, cartera de prestaciones, estructura organizacional, distribucin de
los puntos de verificacin que le aplican y las unidades que componen cada
uno de ellos, planos de sus dependencias y pronunciamientos de diversa ndole
que hubieren sido efectuados por la Intendencia de Prestadores respecto de
alguna materia que sea atingente al proceso de acreditacin del prestador.
Respecto de tales pronunciamientos o de las repuestas de esta Intendencia a
consultas que el prestador hubiere efectuado a ella, la Entidad Acreditadora
podr consultar ante sta respecto de su autenticidad, vigencia e integridad;
vii. Nmero de caractersticas del Estndar que seran aplicables en la evaluacin

del prestador;
viii. Experiencia clnica y competencias profesionales de los evaluadores, acordes

a las Unidades y puntos de verificacin del prestador que le sean asignados
para evaluar. Lo anterior, de conformidad con las competencias demostradas
en los respectivos procedimientos de aprobacin de la inclusin del respectivo
evaluador en el cuerpo de evaluadores de la Entidad de que se trate.
3.2.3. La Entidad Acreditadora deber elaborar un cronograma para llevar a cabo la

evaluacin en terreno del prestador en proceso de acreditacin, el que debe
presentarse considerando, al menos, los siguientes contenidos:
i. Identificacin de los evaluadores y Director Tcnico.
ii. Tabla en formato Excel o Word con la siguiente informacin y distribucin:

Fecha, horario (desde hasta), evaluador, punto de verificacin, unidad o
servicio, caractersticas a evaluar, caractersticas que no aplican, referente del
prestador.
iii. Se instruye el siguiente formato de cronograma
FORMATO DE CRONOGRAMA PARA LA EVALUACIN DE PRESTADORES EN TERRENO
Nombre del prestador a evaluar:

Perodo de evaluacin en terreno:
N de das de evaluacin en terreno:
N total de das de trabajo evaluador en el terreno:
Nombre del Director Tcnico del proceso:
Nmero de evaluadores:
Nombre y profesin de los evaluadores:
Evaluador Puntos de Unidad o Caract. Referente
Fecha Horario Caractersticas
Entidad verificacin servicio NA Prestador
Directivos
21-12-2016 08:30 09:00 Equipo EA Reunin de Inicio
prestador
Director
21-12-2016 09:00 17:00 Equipo EA Direccin Revisin Documentos
Mdico
DT y
21-12-2016 17:00 17:30 Reunin de equipo
Evaluadores
DP 4.2, CAL 1.2,
GCL 1.1, GCL 1.2,
Pabelln
22-12-2016 08:30 13:00 Evaluador 1 PQ GCL 1.3, GCL 1.4, GCL 1.5 Referente 1
General
GCL 1.7, GCL
1.11, GCL 1.12,
80
GCL 2.1, GCL 2.3,
GCL 3.3, RH 2.2,
RH 3.1, RH 4.2,
REG 1.2, INS 2.1,
APF 1.2, APF 1.5,
APE 1.2, APE 1.4
DP 4.2, CAL 1.2,
GCL 1.1, GCL 1.2,
GCL 1.3, GCL 1.4,
GCL 1.7, GCL
1.11, GCL 1.12,
Pabelln GCL 2.1, GCL 2.3,
22-12-2016 08:30 13:00 Evaluador 2 PQ GCL 1.5 Referente 2
CMA GCL 3.3, RH 2.2,
RH 3.1, RH 4.2,
REG 1.2, REG 1.3,
INS 2.1, APF 1.2,
APF 1.5, APE 1.2,
APE 1.4
22-12-2016 13:00-14:00 Receso Almuerzo
Pabelln
22-12-2016 14:00 17:00 Evaluador 1 PQ Continuacin GCL 1.5 Referente 1
General
Pabelln
22-12-2016 14:00 17:00 Evaluador 2 PQ Continuacin GCL 1.5 Referente 2
CMA
22-12-2016 17:00 17:30 DT y Evaluadores Reunin de equipo
Puntos de verificacin que NA: Pabelln GO
*Los datos contenidos en este ejemplo son slo referenciales, la Entidad Acreditadora deber ajustarlo a la realidad de cada
prestador a evaluar.
3.2.4. En el formato antes sealado se debern considerar todos los das de evaluacin,
y la Entidad Acreditadora lo adecuar conforme a la estructura organizacional y
administrativa del prestador.
3.2.5. El cronograma deber contemplar el tiempo suficiente para la evaluacin de cada

una de las caractersticas y puntos de verificacin correspondientes. Deber
considerar, especialmente, las caractersticas que incluyen indicadores y la
evaluacin peridica respectiva, lo que implica la revisin de informes de
resultados y constatacin de estos, a travs de la revisin de las fuentes primarias
utilizadas, as como, tambin, contemplar los tiempos necesarios para la revisin
de fichas clnicas, en aquellas caractersticas que lo requieren.
3.2.6. Por otra parte, los tiempos asignados a las evaluaciones debern estar en
concordancia con las competencias del evaluador y, en especial, con su
experiencia previa en la participacin de otros procesos de acreditacin en los
que se hubiere aplicado el mismo Estndar de Acreditacin. Lo anterior, resulta
particularmente obligatorio de considerar cuando se trate de un evaluador que
enfrenta su primer proceso de acreditacin.
3.2.7. TNGASE PRESENTE en esta materia que el Director Tcnico debe estar
permanentemente abocado a la funcin que le seala el Reglamento, esto es, a
dirigir el trabajo de los evaluadores. Por tanto, en aquellos casos en que dicho
Director Tcnico, adems, se encuentre aprobado por la Intendencia de
Prestadores como integrante del cuerpo de evaluadores de la Entidad, no podr
ejercer este ltimo rol sino en la medida que sea un Director Tcnico Suplente,
aprobado por dicha Intendencia, el que dirija tal procedimiento de acreditacin.
Sin perjuicio de lo anterior, excepcionalmente, y considerando los antecedentes
de cada caso, se podrn aprobar cronogramas que consideren la ejecucin de
evaluaciones por tales Directores Tcnicos en procedimientos de acreditacin o
reacreditacin a prestadores institucionales de Atencin Abierta de Mediana o
81
Baja Complejidad, as como en la evaluacin de los Estndares de Acreditacin
para Centros de Dilisis, para Servicios de Esterilizacin, para Servicios de
Imagenologa, para Laboratorios Clnicos, para Servicios de Quimioterapia y para
Servicios de Radioterapia.
3.2.8. El horario asignado a las evaluaciones en terreno, en los distintos puntos de

verificacin, no podr exceder el horario hbil de trabajo del prestador evaluado,
debiendo respetarse el horario de almuerzo de sus funcionarios. Cualquier
necesidad de la Entidad Acreditadora que deba hacer excepcin a la instruccin
precedente, deber ser previamente concordada con el representante del
prestador en evaluacin.
3.2.9. Para asegurar la correcta ejecucin de un proceso de acreditacin, que considere

una debida y cabal evaluacin de las caractersticas que aplican en la evaluacin
del prestador, la confeccin del cronograma deber tener en consideracin los
siguientes criterios generales:
a) Tratndose de la evaluacin en terreno de prestadores institucionales de

Atencin Cerrada y de Alta complejidad:
i. Para la evaluacin en terreno se asignarn los das de trabajo

evaluador en las cantidades ms aproximadas posibles a las que
continuacin se sealan, equivaliendo cada da de trabajo
evaluador a una jornada completa de trabajo de tales
profesionales. En los casos en que un evaluador, en alguno o
algunos de los das de la evaluacin en terreno, slo se ha de
desempear por media jornada (maana o tarde), ello debe ser
contabilizado como 0,5 da de trabajo evaluador.
ii. Tratndose de prestadores institucionales de Atencin Cerrada y

de Alta Complejidad, se asignar una cantidad lo ms aproximada
posible a los 30 (treinta) das de trabajo evaluador, en
casos tales como el de prestadores institucionales de la
envergadura del Hospital de Tom, Hospital San Jos de Coronel,
Hospital de Quilpu, Clnica Ciudad del Mar, Clnica Vespucio y
otros similares;
iii. Tratndose de prestadores institucionales de Atencin Cerrada y

de Alta Complejidad, de mayor envergadura que los antes
sealados, tales como los Hospitales Base de los Servicios de
Salud y algunas clnicas privadas, tales como, el Hospital Doctor
Hernn Henrquez Aravena de Temuco, el Hospital Barros Luco
Trudeau, el Hospital Regional de Arica Dr. Juan No Crevani, la
Clnica Alemana de Santiago, la Clnica Las Condes, la Clnica
Santa Mara, y similares, se asignar una cantidad lo ms
aproximada posible a los 40 (cuarenta) das de trabajo
evaluador;
b) Tratndose de la evaluacin en terreno de prestadores institucionales de

Atencin Cerrada de Mediana y Baja Complejidad y de los
prestadores evaluados por los dems Estndares de Acreditacin
vigentes, se asignar una cantidad de das de trabajo evaluador
suficientes, considerando las caractersticas y particularidades propias de
82
cada prestador y las instrucciones sealadas en los numerales 3.2.1 y
siguientes precedentes;
c) En todo caso, la Intendencia de Prestadores fiscalizar la suficiencia de los

das de trabajo evaluador" en mrito del cronograma propuesto y la
realidad del prestador solicitante de acreditacin, en cada caso especfico.
(* El numeral 3.2.9. fue sustituido por este texto, segn lo dispuesto en el

literal c) del N2 de la Resolucin Exenta IP/N1697, de 18 de octubre
de 2017)
3.2.10. El cronograma deber remitirse a la Intendencia de Prestadores, va correo

electrnico de acreditacin, con, al menos, 10 das hbiles de anticipacin
a la fecha de inicio de la evaluacin para la fiscalizacin correspondiente y para
la ejecucin de las correcciones y ajustes a que haya lugar, de acuerdo a las
instrucciones impartidas por la Intendencia al efecto. Una vez que el cronograma
sea aprobado por la Unidad de Fiscalizacin en Calidad de esta Intendencia, la
Entidad Acreditadora lo remitir al prestador, pudiendo este ltimo formular sus
propias observaciones al mismo ante esta Intendencia.
(* El numeral 3.2.10. fue sustituido por este texto, segn lo dispuesto en el

numeral i., del literal d), del N2 de la Resolucin Exenta IP/N1697, de
18 de octubre de 2017)
3.2.11. La Unidad de Fiscalizacin en Calidad, en el ejercicio de sus facultades

fiscalizadoras y con el fin de conseguir una programacin de la evaluacin en
terreno que se ajuste a la realidad del prestador evaluado, verificar que el
cronograma presentado asegure una debida, adecuada y justa evaluacin para
el prestador, para lo cual revisar el nmero de das de evaluacin planificados,
el total de das de trabajo evaluador considerado, el nmero de evaluadores que
participarn en el proceso de acreditacin, y los puntos de verificacin que stos
evaluarn de acuerdo a la experiencia profesional y competencias tcnicas
demostradas ante esta Intendencia y por las cuales fueron incorporados al
cuerpo de evaluadores de la Entidad respectiva.
3.2.12. Las Entidades Acreditadoras debern colaborar activamente a fin que, durante
la fiscalizacin del cronograma se logre una programacin que cumpla los
objetivos antes sealados y que asegure una debida, adecuada y justa
evaluacin del prestador solicitante de acreditacin. Para tales efectos, ellas
debern dar oportuno cumplimiento a las instrucciones que se le dicten durante
la fiscalizacin del cronograma que ella haya propuesto, evitando que cualquier
tardanza en tales cumplimientos provoquen que dicha Entidad se coloque en
situacin de no poder cumplir con el inicio oportuno del procedimiento de
evaluacin en terreno, esto es, en la fecha fijada para tal inicio.
En tal sentido, SE PREVIENE a las Entidades Acreditadoras que, si las

tardanzas u omisiones en el cumplimiento de las instrucciones de
correccin del cronograma la colocaren en situacin de imposibilidad de
cumplir con el inicio de las evaluaciones en la fecha fijada al efecto en
el procedimiento respectivo, dicho procedimiento ser declarado
desierto, ordenndose, en lo principal, la devolucin de la parte del
arancel que hubiere sido pagado por el prestador y la incorporacin de
83
este ltimo al siguiente procedimiento de designacin aleatoria de
entidades acreditadoras.
3.2.13. Cuando la entidad remita el cronograma al prestador, debe solicitarle que

complete la ltima columna de ste, identificando a los referentes que
presentarn las caractersticas en cada uno de los puntos de verificacin.
3.2.14. Cualquier cambio que se efecte al cronograma aprobado por la Intendencia,

antes o durante la evaluacin en terreno, deber ser informado a esta de
inmediato, a travs del correo de acreditacin.
3.3. De las actividades previas a la evaluacin en terreno
3.3.1. La Entidad Acreditadora podr solicitar al prestador que le enve copia de los
documentos que sern objeto de evaluacin en el proceso de acreditacin
respectivo, solo una vez que el cronograma de evaluacin presentado por
ella haya sido aprobado por esta Intendencia. Al respecto se instruye lo
siguiente: (* El encabezado de este numeral 3.3.1. fue sustituido por este
texto, segn lo dispuesto en el numeral ii., del literal d), del N2 de la
Resolucin Exenta IP/N1697, de 18 de octubre de 2017)
i. La Entidad Acreditadora, podr solicitar la documentacin correspondiente al

prestador a evaluar, solo despus que la Intendencia haya fiscalizado y
aprobado el cronograma de evaluacin en terreno propuesto por la
Entidad Acreditadora y solo podr solicitar los documentos que se
sealan expresamente en el Anexo de la presente Circular;
ii. La solicitud debe ser hecha al correo del Representante Legal del prestador,
con copia al correo de acreditacin. En dicho correo explicitar los documentos
solicitados y la fecha en la que el prestador deber remitrselos, la que no
podr ser anterior a los 15 das hbiles previos al inicio de las
evaluaciones en terreno;
iii. A fin de asegurar un debido y adecuado procedimiento de evaluacin, SE

PREVIENE a las Entidades Acreditadoras que la lectura de los documentos de
manera previa a la evaluacin en terreno por parte de sus evaluadores, no
exime a stos de su deber de constatar debidamente tales documentos en los
puntos de verificacin sealados en las Pautas de Cotejo del respectivo
Estndar de Acreditacin, ni exime a la Entidad Acreditadora de su deber de
asegurar que ello se cumpla, debindose constatar, en tales casos, que en
tales puntos de verificacin, los documentos que en ellos se encuentren, son
exactamente los mismos que los que remiti el prestador y que ellos
tuvieron a la vista, que leyeron y revisaron;
iv. Asimismo, SE PREVIENE a las Entidades Acreditadoras que los documentos

vlidos para la evaluacin de las caractersticas, son aquellos que el prestador
presente durante la evaluacin en terreno, cualesquiera hayan sido los
documentos que le hubieren sido remitidos por el prestador a la Entidad
previamente;
v. Los documentos que podrn ser solicitados para revisar de manera anticipada
al terreno, son solo aquellos exigidos de manera explcita en las Pautas
84
de Cotejo de los diferentes Estndares de Acreditacin y que se
sealan en el Anexo adjunto a la presente Circular. En consecuencia, SE
PROHBE requerir al prestador a evaluar la remisin de cualquier documento
que no se encuentre sealado expresamente en dicho Anexo, tales como
listados de pacientes, listados de funcionarios, fichas clnicas u otros, con el
fin de tomar muestras en constatacin de caractersticas del Estndar, u otros
similares.
3.3.2. Sin perjuicio de lo anterior, en esta etapa la Entidad Acreditadora podr solicitar
al prestador a evaluar informacin general relativa a aspectos del prestador que
no sern materia de las evaluaciones y que le ayudarn a planificar la debida
ejecucin de sus evaluaciones en terreno y a definir el cronograma, tales como,
la cartera de prestaciones, su estructura organizacional y los planos de la planta
fsica.
3.3.3. Asimismo, la Entidad Acreditadora podr visitar las dependencias del prestador,
realizar reuniones de coordinacin, video conferencias, entre otras,
consensuando dichas actividades con el Representante Legal del prestador.
Dichas actividades debern ser programadas por la entidad y, en caso de requerir
desplazamientos, la Entidad Acreditadora no podr exigir al prestador o sus
representantes que se trasladen a sus dependencias, sino que ella deber
trasladarse al prestador, salvo acuerdo en contrario. De las reuniones que se
efecten entre las Entidades y los prestadores en esta etapa, la entidad deber
levantar acta, firmada por ambas partes.
3.3.4. TNGASE PRESENTE que, en todo lo no modificado por los numerales

precedentes, mantiene su vigencia la Circular IP/N33, de 16 de diciembre de
2016.
3.4. Del desarrollo de la evaluacin en terreno
3.4.1. La Entidad Acreditadora deber ajustarse al cronograma aprobado por esta

Intendencia, sin perjuicio de poder efectuar siempre las correcciones que sean
necesarias, de modo de asegurar la debida ejecucin de todas las constataciones
que deba realizar, y que le permitan fundamentar la adopcin de sus decisiones
respecto al cumplimiento o incumplimiento de las exigencias de los Estndares
evaluados. Tales correcciones debern ser informadas a esta Intendencia
de inmediato, pudiendo esta Intendencia siempre observarlas y fiscalizar su
adecuacin a las normas precedentes.
3.4.2. De la reunin de inicio de la evaluacin en terreno: El da de inicio de la

evaluacin en terreno, como primera actividad, la Entidad Acreditadora sostendr
una reunin con los directivos, jefaturas y/o encargados del prestador, en la que,
por la Entidad, debern asistir su Director Tcnico y los evaluadores que darn
inicio a las evaluaciones. Los temas principales a tratar en dicha reunin sern, a
lo menos, los siguientes:
i. Objetivos del proceso de acreditacin y de la evaluacin en terreno;
ii. Presentacin del equipo de evaluadores;
85
iii. Periodo de retrospectividad que abarcarn las evaluaciones, que corresponda
al proceso;
iv. Forma en que se desarrollarn las constataciones (Revisin de documentos,

visita a servicios clnicos, entrevistas a los funcionarios, etc.);
v. Medidas que adoptar la Entidad Acreditadora durante la evaluacin, para

dejar registro y respaldo de los hallazgos y constataciones que efecte, as
como para fundamentar las decisiones que adopte con respecto a la evaluacin
de todas las caractersticas del Estndar de que se trate, tales como, toma de
fotografas, grabaciones, solicitud de copias, timbraje de documentos, etc., de
acuerdo a lo establecido en la presente Circular;
vi. Acordar las reuniones ordinarias entre la Entidad Acreditadora y el prestador,

las que se efectuarn durante los das planificados para la visita en terreno,
designndose los interlocutores vlidos para las comunicaciones y
coordinaciones de rutina entre la Entidad Acreditadora y el prestador, as como
para las reuniones ordinarias y extraordinarias que sean necesarias. En el caso
de la Entidad Acreditadora, el interlocutor siempre deber ser el Director
Tcnico del proceso. Por su parte, el interlocutor del prestador ser la mxima
autoridad del prestador evaluado o quien ste designe libremente y por escrito,
dejndose constancia de ello en el acta de la reunin de inicio. TNGASE
PRESENTE que las Entidades Acreditadoras no estn facultadas para
cuestionar de manera alguna la designacin hecha por dicha autoridad del
prestador;
vii. Consultar sobre las prestaciones que no estn incluidas en la cartera del
prestador, y sobre los puntos de verificacin y caractersticas que no aplican
en las evaluaciones. Lo anterior deber, posteriormente, ser corroborado por
la Entidad Acreditadora durante la evaluacin en terreno, a travs de hechos
o documentos fidedignos y objetivables;
viii. En los procedimientos de acreditacin que sean objeto de fiscalizacin en

terreno por parte de esta Intendencia, se deber informar al prestador acerca
de ese hecho y sobre la identidad del encargado del equipo de fiscalizadores
de la Intendencia de Prestadores, debiendo asegurarse por la Entidad
Acreditadora la presencia de dicho encargado en todas las reuniones a
realizarse entre la entidad y el prestador, sean stas regulares o
extraordinarias, tanto las requeridas de parte de la entidad, como las que
requiera el prestador en evaluacin;
ix. Informar sobre el derecho que asiste tanto al prestador como a la Entidad
Acreditadora a efectuar consultas formales a la Intendencia de Prestadores, en
aqullos casos en que el prestador y/o la Entidad Acreditadora tengan dudas
con respecto a la aplicabilidad y/o metodologa de evaluacin de una o ms
caractersticas especficas y sobre cualquier otro aspecto relativo a la
normativa aplicable en el procedimiento de evaluacin;
x. La Entidad Acreditadora podr comunicar su decisin respecto de la admisin

de la presencia y participacin de los profesionales del equipo de calidad y/o
de los Servicios de Salud o de las Direcciones Corporativas o de la Red a la
que pertenezca el prestador en evaluacin, en las constataciones que se
efecten en los diferentes puntos de verificacin. En los casos en que se
86
autorice que alguno de los profesionales antes sealados presencien y
acompaen a los evaluadores en su trabajo en los distintos puntos de
verificacin, el Director Tcnico de la Entidad Acreditadora deber informar
que tales profesionales externos al prestador evaluado, no podrn responder
en lugar del personal del prestador en evaluacin que sea entrevistado ni
intervenir de modo alguno en las respuestas a las preguntas efectuadas por el
evaluador, debiendo limitarse su actuacin a la sola observacin de las
constataciones que se efecten;
xi. Informar sobre la posibilidad que el cronograma de evaluacin pueda sufrir

modificaciones, de acuerdo al desarrollo de las evaluaciones en terreno y que
los cambios necesarios sern comunicados por los canales formales que se
acuerden al prestador y, va correo electrnico, a la Intendencia de
Prestadores;
xii. Definir el tiempo que dispone el prestador para realizar una presentacin de
su establecimiento, si l quisiere.
3.4.3. De la reunin de inicio, el Director Tcnico de la entidad, levantar un acta, la

que debe ser firmada por l y por el representante del prestador. La copia de la
citada acta ser entregada al prestador, a ms tardar, al inicio del segundo da
de evaluacin.
3.4.4. La evaluacin considerar tanto una medicin contempornea, es decir al

momento de la evaluacin, como retrospectiva. El alcance retrospectivo de las
mediciones abarcar el perodo de 6 meses, en la primera acreditacin, o tres
aos, en el caso de reacreditaciones, anteriores al inicio del proceso de evaluacin
en terreno. Todas las evaluaciones debern dar cuenta del periodo de
retrospectividad del proceso de acreditacin, informado en la reunin de inicio de
evaluacin en terreno.
3.4.5. Para los procesos de reacreditacin, en aquellos prestadores institucionales

acreditados que fueron fiscalizados en el perodo intermedio, y a los cuales se les
requiri un plan de mejoras para las caractersticas obligatorias que se
encontraban incumplidas, la Intendencia de Prestadores establecer un periodo
de retrospectividad excepcional, a partir de la aprobacin del plan de mejoras.
Esta situacin ser notificada a la Entidad Acreditadora, a travs de un Ordinario
IP, con anterioridad al inicio de la evaluacin en terreno. La entidad deber dar
cabal cumplimiento y acatamiento a lo instruido en el citado Ordinario.
3.4.6. Fuera del horario de evaluacin establecido en el cronograma, la Entidad

Acreditadora podr trabajar en las dependencias del prestador, previa
autorizacin de ste, en actividades que no impliquen evaluacin en terreno ni
requieran la presencia de los referentes del prestador, tales como, randomizacin
o revisin de fichas clnicas, cotejo de respaldos, revisin y resumen del trabajo
del da, entre otras.
3.4.7. De las funciones del Director Tcnico en la evaluacin en terreno: El

Director Tcnico, adems del cumplimiento de las obligaciones que se le asignan
en las restantes normas del Sistema de Acreditacin, en la evaluacin en terreno
debe cumplir con su rol especfico, desempeando la funcin principal que le
asigna la reglamentacin vigente, cual es la de dirigir el trabajo de los
evaluadores, segn lo dispone el artculo 10 del Reglamento.
87
En tal sentido, TNGASE PRESENTE que el debido ejercicio de tal funcin de
direccin implica la supervisin directa del trabajo de los evaluadores en el
desarrollo de las evaluaciones en los diversos puntos de verificacin del
prestador, entregando su orientacin y apoyo a los profesionales evaluadores
para la correcta ejecucin de sus constataciones y evaluaciones, corrigiendo
oportunamente los errores en que ellos incurran, cuando corresponda. Asimismo,
PREVINESE a las Entidades Acreditadoras que ellas responden jurdicamente
ante esta Intendencia de las conductas de sus Directores Tcnicos.
Asimismo, PREVINESE a las Entidades Acreditadoras que debern adoptar las

medidas necesarias para que sus Directores Tcnicos efecten la funcin de
direccin y supervisin antedicha, con especial dedicacin, respecto de los
evaluadores con poca experiencia en procesos de acreditacin y en aquellos casos
en que tales evaluadores, habiendo sido fiscalizados en procesos previos, han
sido objeto de observaciones por parte de esta Intendencia, particularmente si
se le hubieren representado faltas en las metodologas de evaluacin utilizadas,
en el trato a los referentes del prestador o en el manejo de situaciones de
conflicto.
Asimismo, y en el sentido antes sealado, INSTRYESE a las Entidades

Acreditadoras en el sentido que el rol del Director Tcnico de la Entidad
Acreditadora durante la evaluacin en terreno, implica el cabal cumplimiento de,
a lo menos, los siguientes deberes especficos:
i. Ejercer la direccin y coordinacin del proceso en todos sus aspectos,

incluyendo los aspectos logsticos inherentes al proceso de evaluacin en
terreno;
ii. Entregar de herramientas de trabajo a los evaluadores;
iii. Instruir a los evaluadores sobre la metodologa de evaluacin y la

retrospectividad a aplicar, sealando las excepciones que correspondan en los
procesos de reacreditacin;
iv. Distribuir adecuadamente la carga de trabajo entre los evaluadores;
v. Realizar reuniones tcnicas con sus evaluadores para visualizar el desarrollo

del proceso, revisando diariamente con su equipo los hallazgos encontrados
en las constataciones efectuadas;
vi. Frente a situaciones en que exista riesgo de incumplimiento por parte del
prestador, especialmente de caractersticas de obligatorio cumplimiento, el
Director Tcnico con su equipo evaluador, debern revisar los respaldos que
fundamentan los hallazgos y solicitar al da siguiente al prestador, toda otra
informacin o medios que se requieran para hacerse la conviccin acerca del
incumplimiento y fundamentar objetiva y adecuadamente su efectividad. De
ser necesario, volver a realizar la evaluacin en los puntos verificadores que
correspondan;
vii. Asegurar que, en la evaluacin de una misma caracterstica que deba ser
evaluada en distintos puntos de verificacin, por parte de diferentes
evaluadores, se aplique la misma metodologa de evaluacin y
88
retrospectividad, particularmente, cuando se trata de la evaluacin peridica
de los indicadores o de constataciones especficas, como por ejemplo, en el
caso del cuarto elemento medible de la caracterstica AOC 1.3;
viii. Dar a conocer los puntos de verificacin en donde realizar las entrevistas y
constataciones en puntos especficos, tales como, en las caractersticas DP 1.2
y AOC 1.1, segn lo solicitado en el elemento medible de las caractersticas
que correspondan;
ix. Mantener y supervisar el debido resguardo de la confidencialidad de la

informacin entregada por el prestador, con ocasin de las evaluaciones
efectuadas en el proceso;
x. Supervisar y velar por el debido cumplimiento del cronograma, realizar

oportunamente los ajustes que correspondan y estar permanentemente atento
a las necesidades de reprogramacin de evaluaciones pendientes, cuidando
que ello provoque la menor alteracin posible al normal desarrollo de las
actividades en el prestador evaluado y asegurando que se respeten
permanentemente los horarios acordados con el prestador, as como que ste
tenga establecido como horarios de almuerzo y salida;
xi. Coordinarse permanentemente con el interlocutor del prestador y realizar las

reuniones ordinarias acordadas y las extraordinarias que sean necesarias
durante el terreno, especialmente frente a situaciones de conflicto o
discrepancias entre el prestador y la entidad, en la constatacin de una o ms
caractersticas.
xii. Levantar acta de la reunin y entregar copia de la misma, debidamente

firmada por los asistentes, al prestador.
xiii. Realizar las consultas que correspondan a la Intendencia de Prestadores,

frente a dudas respecto a la aplicabilidad de las caractersticas o puntos de
verificacin del prestador, o cualquier situacin anmala que se detecte
durante la evaluacin en el terreno, a travs del canal formal dispuesto para
ello, debiendo especificar que se trata de un proceso en etapa de
evaluacin, a fin que esta Intendencia d prioridad a la respuesta.
3.4.8. Con respecto al comportamiento y presentacin del Director Tcnico durante la

evaluacin en terreno del prestador, las Entidades Acreditadoras debern
asegurar, como mnimo, lo siguiente:
i. Que mantenga un trato formal y respetuoso en todo momento y circunstancia

con el prestador evaluado y sus funcionarios;
ii. Que favorezca el desarrollo del trabajo de evaluacin en un ambiente tranquilo

y libre de conflictos;
iii. Que mantenga una comunicacin fluida con el prestador evaluado, a travs de
los canales formales establecidos y respetando al interlocutor designado por el
prestador;
iv. Que se encuentre presente durante el desarrollo de toda la evaluacin

en terreno, durante todos los das y en los horarios programados;
89
v. Que utilice vestimenta semi-formal, lo que incluye el uso obligatorio de bata
blanca para desplazarse por las Unidades y Servicios Clnicos del prestador;
vi. Que utilice la identificacin de la Entidad Acreditadora.
3.4.9. El Director Tcnico Suplente de la Entidad Acreditadora, ejercer su funcin slo

en ausencia del Director Tcnico Titular, o cuando este ltimo no est ejerciendo
como tal, y en los trminos que lo disponga la Resolucin Exenta que lo aprueba
como tal. En el ejercicio de dicha suplencia, le sern aplicables a l todas las
funciones y obligaciones establecidas respecto de los directores tcnicos titulares
en el Reglamento, en la presente Circular y en las dems instrucciones que esta
Intendencia dicte al efecto.
3.4.10. Durante un proceso de acreditacin, el Director Tcnico deber ser uno

solo, desde el inicio y hasta su completa finalizacin, a fin de asegurar su
ordenado desarrollo, as como para que pueda dar cuenta integral de todo lo que
aconteci en ese proceso. Slo en virtud de un caso fortuito o una situacin
de fuerza mayor, debidamente justificada ante la Intendencia de Prestadores
por parte la Entidad Acreditadora que corresponda, se podr autorizar a| esta
ltima que intervenga otro Director Tcnico en un procedimiento de acreditacin
iniciado por otro.
3.4.11. El Director Tcnico, sea el titular o suplente, es responsable de la elaboracin y

firma del informe de los procesos de acreditacin en los que particip, de
conformidad con la normativa respectiva.
3.4.12. De las funciones de los profesionales evaluadores durante la evaluacin

en terreno: La Entidad Acreditadora y su Director Tcnico debern asegurar que
el trabajo de los evaluadores de la Entidad Acreditadora durante la evaluacin en
terreno, considere, al menos, las siguientes actividades:
i. Que, al iniciar la evaluacin en un punto de verificacin, indique a su

contraparte la o las caractersticas que evaluar y explique la metodologa que
utilizar;
ii. Requerir las exigencias de la respectiva caracterstica y de sus elementos
medibles, de acuerdo a lo que se disponga en la respectiva Pauta de Cotejo
del Manual del Estndar de Acreditacin en evaluacin;
iii. En las evaluaciones que efecte, dar estricto cumplimiento a las instrucciones
de la Intendencia de Prestadores relativas a la interpretacin de los Estndares
de Acreditacin que se contengan en las respectivas Circulares emitidas y que
se encontraren vigentes;
iv. Utilizar siempre metodologas de evaluacin que sean objetivables, no

arbitrarias, cientficamente fundadas, comnmente aceptadas y demostrables.
Cuando use una metodologa distinta a las contenidas en las recomendaciones
que haya efectuado al efecto la Intendencia de Prestadores, tales como las que
se contienen en el Oficio Circular IP/N2, de 2010, debe fundamentar su opcin
sealando los principios cientficos, empricos o razones prcticas que justifican
su decisin;
90
v. Aplicacin de los perodos de retrospectividad que corresponda en cada una de
las caractersticas evaluadas. Lo anterior incluye que, en la revisin de los
documentos que, aparentemente, no alcancen la retrospectividad exigida, se
solicite al prestador el documento anterior, a fin de verificar si el elemento
medible ha sido cumplido al menos en una cantidad de tiempo igual a la
requerida por el Manual del Estndar de Acreditacin pertinente;
vi. Para las entrevistas, y previo a la realizacin de stas, tener definidas las
preguntas y los criterios de cumplimiento con que se validarn las respuestas
de los entrevistados, lo que, adems, deber ser coincidente con lo
determinado en el protocolo del prestador y consistente con lo exigido en la
Pautas de Cotejo del Estndar evaluado;
vii. Ser metdico y ordenado en la recoleccin de la informacin en los puntos

de verificacin;
viii. Registrar adecuadamente los hallazgos encontrados en las pautas e

instrumentos de trabajo proporcionados por la Entidad Acreditadora;
ix. Timbrar y media-firma de la documentacin evaluada, en el lugar en que

verifica la descripcin de los requerimientos del elemento medible evaluado.
De lo contario, timbrar y media-firma en el tem del documento en que
deberan haberse contenido las exigencias del Estndar;
x. Resguardar y mantener la confidencialidad de la informacin proporcionada

por el prestador;
xi. Abstenerse de emitir juicios o calificaciones, respecto de cualquier actividad

que observe en el prestador evaluado, as como respecto de los documentos
que se le presenten, los servicios y unidades visitadas o de las personas con
las que interacte en la etapa de evaluacin, sin perjuicio de su obligacin de
informar al Director Tcnico respecto de eventuales infracciones a normativas
sanitarias sobre el debido funcionamiento del establecimiento en evaluacin;
xii. Mantener una comunicacin fluida con su Director Tcnico y solicitar su

orientacin o ayuda cuando lo requiera;
xiii. Cuando se encuentre frente a una situacin de eventual incumplimiento de

una caracterstica obligatoria, informarla y verificarla con el Director Tcnico
3.4.13. Adems, La Entidad Acreditadora deber asegurar que el comportamiento y

presentacin de sus evaluadores durante la evaluacin en terreno del prestador,
se ajuste, como mnimo, a las siguientes exigencias:
i. Que mantenga un trato formal y respetuoso en todo momento y circunstancia

con el prestador evaluado y sus funcionarios;
ii. Que propicie un ambiente de desarrollo para el trabajo de evaluacin tranquilo

y libre de conflictos;
iii. Que mantenga la calma frente a situaciones de conflicto;
91
iv. Que se presente con los referentes del prestador en cada punto de verificacin
que le corresponda evaluar, antes de iniciar las constataciones o entrevistas.
v. Utilizacin de vestimenta semi-formal, lo cual incluye el uso obligatorio de bata

blanca para desplazarse por las Unidades y Servicios Clnicos del prestador;
vi. Utilizacin de la identificacin de la Entidad Acreditadora.
3.4.14. De las reuniones entre la Entidad Acreditadora y el prestador evaluado

durante la evaluacin en terreno:
Durante la visita en terreno, se efectuarn las reuniones ordinarias entre el
prestador evaluado y la Entidad Acreditadora que se hayan acordado en la
reunin de inicio.
La Entidad Acreditadora podr solicitar reuniones extraordinarias con el prestador
evaluado, siempre que lo estime necesario para el normal desarrollo del
procedimiento de acreditacin y ejecucin de las constataciones y evaluaciones
que correspondan y, especialmente, cuando detecte situaciones que pudieren
afectar el transcurso normal de la evaluacin o necesitare aclarar temas
relevantes que pudieren incidir en el cumplimiento de las caractersticas, de todo
lo cual se levantar un acta por el Director Tcnico de la Entidad Acreditadora o
por alguno de los evaluadores que l designe, entregndose copia de la misma al
prestador evaluado. Dichas reuniones extraordinarias debern estar siempre
acotadas a un objetivo preciso.
Asimismo, la Entidad Acreditadora siempre deber acoger la solicitud del
prestador evaluado para reunirse con ella extraordinariamente, debiendo
procederse en la misma forma sealada precedentemente.
3.4.15. De las Consultas a la Intendencia de Prestadores durante la evaluacin

en terreno:
La Entidad Acreditadora podr realizar consultas a la Intendencia, relativas a la

correcta interpretacin de los Estndares, durante el desarrollo de la evaluacin
en terreno, y posterior a esta durante toda la etapa de evaluacin, ingresando a
la pgina web de la Superintendencia de Salud, acceso Prestadores/Observatorio
de calidad/Consulta proceso de acreditacin/Consultas tcnicas sobre la
acreditacin de prestadores institucionales. Debe marcar en identificacin de la
consulta el men En proceso de evaluacin de la Entidad Acreditadora en
terreno, para que se d prioridad a la respuesta.
3.4.16. Respecto de las consultas que ingresen las entidades acreditadoras y/o
prestadores en proceso de acreditacin, durante la etapa de evaluacin completa,
se instruye que ellas deben ser precisas y claras. Asimismo, SE PREVIENE a las
Entidades y prestadores evaluados que esta Intendencia, en sus respuestas,
no puede pronunciarse respecto del cumplimiento o incumplimiento de
elementos medibles o de una caracterstica en particular, atendido que,
durante esta etapa del procedimiento, dichas decisiones constituyen una
facultad exclusiva de responsabilidad de la Entidad Acreditadora
correspondiente.
3.4.17. Por otra parte, si la Entidad Acreditadora requiere realizar consultas atingentes
al desarrollo del proceso de acreditacin, a la normativa relativa al cumplimiento
de plazos, o a las facultades y obligaciones de la Entidad y del prestador evaluado,
92
entre otras, debe remitirlas a la Encargada de la Unidad de Fiscalizacin en
Calidad, a travs del correo acreditacion@superdesalud.gob.cl.
3.4.18. De la reunin final o de cierre de la visita en terreno: Al trmino de la

etapa de evaluacin en terreno, la Entidad Acreditadora realizar una reunin de
cierre con el prestador evaluado, segn las siguientes reglas:
i. A ella deben asistir:

a) El Director Tcnico de la Entidad, as como los evaluadores que
participaron en el proceso y se encontraren presentes; y
b) Los directivos y encargados del prestador evaluado;
ii. La Entidad dar cuenta, en trminos generales, sobre el desarrollo de la

evaluacin y sobre el nivel de cumplimiento del cronograma establecido;
iii. La Entidad informar si se logr recopilar toda la informacin necesaria para

la elaboracin del informe, as como que, de ser necesario, har ejercicio de
su facultad de volver a las instalaciones del prestador para completar la
informacin necesaria a esos efectos, hasta el da 30, contado desde la fecha
de inicio de la evaluacin en terreno, o hasta la fecha a que esta Intendencia
haya prorrogado dicho plazo;
iv. La Entidad, asimismo, informar respecto de hallazgos relevantes que hayan

generado dudas en su constatacin, con relacin a algn documento,
actividad, hecho medible o caracterstica en particular, que sea gravitante para
el resultado de la evaluacin, especialmente respecto de aqullos referidos a
caractersticas obligatorias, y formular los requerimientos de aclaracin que
estime convenientes por parte del prestador;
v. Tras lo anterior, los representantes del prestador evaluado podrn solicitar a

la Entidad Acreditadora que precise las dudas planteadas y formular las
aclaraciones que estime pertinentes;
vi. La Entidad Acreditadora informar sobre los plazos reglamentarios y

actividades posteriores a la evaluacin en terreno;
vii. Por ltimo, ella informar acerca de la facultad que le asiste para solicitar una
prrroga a la Intendencia de Prestadores del plazo para el trmino de
evaluacin y para la entrega del informe de acreditacin, si ello llegara a ser
necesario.
3.4.19. De la reunin de trmino, el Director Tcnico de la entidad, levantar un acta,

la que debe ser firmada por todos los asistentes, consignndose si alguno rehsa
firmar y sus motivos, entregando copia de la misma al prestador evaluado. Copia
de dicha acta se remitir a la Intendencia de Prestadores conjuntamente con el
informe de acreditacin.
3.4.20. Las Entidades Acreditadoras que deseen que los prestadores evaluados
respondan una encuesta de satisfaccin usuaria, con respecto al trabajo y
comportamiento de la entidad acreditadora durante el procedimiento de
acreditacin, solo podrn hacerlo una vez que se haya notificado al prestador
evaluado la resolucin que ordena poner en su conocimiento el informe de
acreditacin y que dispone el trmino del respectivo procedimiento. Por tanto, la
93
entidad no podr aplicar tal clase de encuestas, o similares, al prestador evaluado
durante o al trmino de las evaluacin en terreno o en cualquier otra etapa
anterior a la sealada precedentemente.
3.4.21. Del deber de vigilancia respecto de las comunicaciones oficiales de la

Intendencia de Prestadores: Las entidades acreditadoras que se encuentren
desarrollando un proceso de acreditacin en cualquiera de sus etapas, debern
estar especial y permanentemente atentas a las notificaciones automticas
generadas por el Sistema Informtico de Acreditacin (SIA) de esta
Superintendencia, as como, respecto de toda la informacin remitida por la
Intendencia de Prestadores, a travs del correo
acreditacion@superdesalud.gob.cl.
Asimismo, debern informar a esta Intendencia respecto de cualquier situacin
de desperfecto del correo oficial del Representante Legal de la entidad, que no
les permita o no les d seguridad respecto de la recepcin de los correos que esta
Intendencia les enve, informando a ella, de inmediato, una nueva direccin
de correo alternativa de dicho representante, para ser utilizada mientras se
subsana la falla del correo oficial original.
3.5. De las actuaciones posteriores al trmino de la etapa de evaluacin
3.5.1. Los informes de acreditacin, deben ser elaborados en los formatos instruidos por
la Intendencia de Prestadores, conforme lo instruya la Circular vigente que esta
Intendencia haya dictado al respecto y su instructivo Anexo.
3.5.2. Antes de enviar el informe de acreditacin, la Entidad Acreditadora deber haber

ingresado la fecha en que ha completado el proceso de evaluacin en el Sistema
Informtico de Acreditacin, cambiando en este el estado de la solicitud, desde
planificada a evaluada.
3.5.3. Dentro de los cinco das hbiles siguientes a la fecha sealada en el numeral
anterior la Entidad Acreditadora deber enviar el informe de acreditacin a
la Intendencia de Prestadores, cuidando siempre que esos cinco das se
encuentren dentro de los 30 das hbiles, contados desde la fecha de
inicio de las evaluaciones en terreno. Por lo tanto, la entidad debe tener
presente que, si la fecha de trmino de las evaluaciones en el antes sealado
Sistema Informtico de Acreditacin (SIA) es anterior al da 25 de esta etapa,
deber remitir el informe de acreditacin, como mximo, al quinto da hbil de
dicha fecha, y que, en cambio, si esa fecha es posterior al da 25 deber enviarlo
dentro del perodo remanente del plazo de 30 das antes sealado.
3.5.4. En casos debidamente justificados, el plazo para la completa ejecucin de las

evaluaciones y entrega del informe antes sealado podr ser ampliado por una
sola vez y hasta por un periodo mximo igual de 30 das, siempre que tal
ampliacin sea solicitada con anterioridad al vencimiento del plazo original.
Si la Entidad Acreditadora hubiere obtenido de la Intendencia de
Prestadores una prrroga del plazo antes sealado, la fecha de trmino
de las evaluaciones que se ingrese al Sistema Informtico de
Acreditacin y la fecha de envo del informe a esta Intendencia deber
ser la misma y encontrarse dentro del plazo de prrroga que le hubiere sido
otorgado.
94
3.5.5. La Entidad Acreditadora deber enviar el informe de acreditacin a la Encargada
de la Unidad de Fiscalizacin en Calidad, a travs del correo institucional
destinado para estos efectos, a saber:
informesacreditacion@superdesalud.gob.cl.
3.5.6. La solicitud de prrroga del plazo para dar trmino a la etapa de

evaluacin y enviar el informe de acreditacin, as como, de las dems
solicitudes de prrrogas en esta etapa, debe ser dirigida por el Representante
Legal de la Entidad Acreditadora al Intendente de Prestadores, a travs del correo
de acreditacin (acreditacin@superdesalud.gob.cl), y cumplir los dems
requisitos sealados en el numeral 3.1.4 precedente.
TNGASE SIEMPRE PRESENTE por las Entidades Acreditadoras que solo
podrn gozar de dicha prrroga si la Intendencia de Prestadores accede
formalmente a la solicitud respectiva, esto es, desde que la decisin de dicha
Intendencia es notificada al correo electrnico del Representante Legal de la
Entidad por parte de la Encargada de la Unidad de Fiscalizacin en Calidad.
3.5.7. Junto con el informe de acreditacin, la Entidad Acreditadora deber remitir las
actas de las reuniones de inicio y de trmino de la evaluacin en terreno, y de las
de reuniones extraordinarias, si las hubo.
3.5.8. La elaboracin del informe de acreditacin por las Entidades Acreditadoras deber
efectuarse en los formatos oficiales que para tales efectos haya dispuesto la
Intendencia de Prestadores y dar estricto cumplimiento a las instrucciones de
completacin de los mismos contenidas en la Circular que la Intendencia de
Prestadores hubiera dictado especialmente para esos efectos y que se encontrare
vigente, as como a su instructivo anexo.
3.5.9. TNGASE PRESENTE por las Entidades Acreditadoras que la fiscalizacin de los
informes de acreditacin, se efectuar por la Unidad de Fiscalizacin en Calidad
de esta Intendencia, de conformidad con las normas dispuestas a esos efectos en
el Reglamento y en las instrucciones contenidas en las Circulares Internas y
Oficios Circulares que se dicten al efecto, normativas que estarn permanente y
oportunamente a disposicin de dichas entidades en la pgina web de esta
Superintendencia.
3.5.10 Del cierre del check-list: Una vez que la Unidad de Fiscalizacin en Calidad,
ha terminado la fiscalizacin del informe de acreditacin, as lo comunicar al
Representante Legal de la Entidad Acreditadora que corresponda, comunicacin
que se notificar a la Entidad a travs del correo de acreditacin dirigido al correo
oficial del Representante Legal. En dicha comunicacin se instruir a la Entidad
que debe cerrar el check-list en el Sistema Informtico de Acreditacin, utilizando
al efecto los contenidos del informe de acreditacin o, en su caso, si el informe
original hubiere sido corregido con posterioridad, segn la ltima versin del
informe de acreditacin remitido a esta Intendencia, corregido y fiscalizado por
dicha Unidad.
El cierre del check-list deber ser ejecutado por la Entidad Acreditadora dentro
del plazo de dos das hbiles, a contar del da siguiente hbil de la notificacin
antes sealada.
3.5.11. Cualquier problema o inconveniente que se presente en la ejecucin del cierre

del check-list, deber ser comunicado va correo electrnico de acreditacin a la
Encargada de la Unidad de Fiscalizacin en Calidad, con copia al Sr. Javier Aedo,
95
eaedo@superdesalud.gob.cl, quienes ejecutarn las gestiones tendientes a
resolver el inconveniente y avisar a la entidad cuando est solucionado.
3.5.12. Solo una vez que la Entidad Acreditadora haya ingresado el check-list
al Sistema Informtico de Acreditacin, la Unidad de Fiscalizacin en
Calidad, dar inicio al trmite para la elaboracin y notificacin de la
resolucin que ordena al prestador el pago de la segunda cuota del
arancel de acreditacin a la Entidad Acreditadora.
3.5.13. Cuando la Entidad Acreditadora reciba el pago efectivo de la segunda

cuota del arancel, deber ingresar de inmediato ese hecho al Sistema
Informtico de Acreditacin, tras lo cual la Unidad de Fiscalizacin en Calidad
proceder a los trmites finales del procedimiento de acreditacin respectivo,
mediante la emisin de la resolucin respectiva que ordenar poner en
conocimiento del informe de acreditacin al prestador institucional
correspondiente, la cual ser notificada al prestador institucional y a la Entidad
Acreditadora que haya ejecutado el procedimiento de acreditacin.
4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS:
4.1. Las Entidades Acreditadoras dispondrn de un plazo de 60 das hbiles, contados

desde la notificacin de la presente Circular a cada una de ellas, para formalizar el
procedimiento interno para la debida confeccin, mantencin actualizada y debida
conservacin del expediente de cada procedimiento de acreditacin, a que se
refiere el literal i., del numeral 2.1.1 de esta Circular;
4.2. Dentro del mismo plazo sealado en el numeral anterior, las Entidades
Acreditadoras debern formalizar el protocolo interno respecto a la forma en que
sus profesionales evaluadores deben dejar registro y respaldo de sus hallazgos y
constataciones, que se seala en la letra a), del literal ii., del numeral 2.1.2
de esta Circular;
5. DERGASE la Circular IP/N26, de 27 de septiembre de 2013.
6. VIGENCIA: La presente Circular entrar en vigencia desde su notificacin a cada una

de las Entidades Acreditadoras.
7. NOTIFQUESE la presente Circular a los representantes legales de las Entidades

Acreditadoras por carta certificada.
REGSTRESE Y PUBLQUESE EN LA PGINA WEB DE ESTA SUPERINTENDENCIA.
ENRIQUE AYARZA RAMREZ

INTENDENTE DE PRESTADORES DE SALUD
En cumplimiento del Artculo 41 de la Ley N19.880, se seala que la presente

Circular es susceptible de los recursos administrativos de reposicin y
jerrquico. El recurso de reposicin deber interponerse ante esta Intendencia
dentro del plazo de 5 das hbiles siguientes a su notificacin y, en subsidio,
96
podr interponerse el recurso jerrquico. Si slo se dedujere este ltimo
recurso, deber interponerse para ante el Superintendente, dentro del plazo de
5 das hbiles. Asimismo, cualquier interesado podr solicitar aclaracin de la
presente resolucin.
Adjunta: Anexo sobre Documentos que la Entidad Acreditadora puede solicitar

previo a la evaluacin en terreno segn el Estndar de Acreditacin
correspondiente.
CMB/JGM/HOG
DISTRIBUCIN:
- Representantes Legales de Entidades Acreditadoras (por carta certificada y correo
electrnico)
- Subsecretaria de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud
- Jefe del Departamento de Calidad y Seguridad de la Atencin, Divisin de Gestin y
Desarrollo de las Personas, Subsecretara de Redes Asistenciales
- Director del Instituto de Salud Pblica de Chile
- Jefa de la Seccin de Laboratorios Clnicos del instituto de Salud Pblica de Chile
- Superintendente de Salud
- Fiscal
- Agentes Regionales
- Jefa del Subdepartamento de Gestin de Calidad en Salud IP
- Encargada Unidad de Fiscalizacin en Calidad IP
- Encargado Unidad de Gestin en Acreditacin IP
- Encargada Unidad de Asesora Tcnica IP
- Encargado Unidad de Apoyo legal IP
- Funcionarios Analistas del Subdepartamento de Gestin de Calidad en Salud IP
- Archivo
97
ANEXO
Documentos que la Entidad Acreditadora puede

solicitar previo a la evaluacin en terreno segn el
Estndar de Acreditacin correspondiente
Elemento DOCUMENTOS contemplados en el ESTNDAR GENERAL DE ACREDITACIN PARA

mbito/Caracterstica
medible PRESTADORES INSTITUCIONALES DE ATENCIN CERRADA
DP 1.2 1EM Documento que describe el procedimiento de gestin de los reclamos.
DP 2.1 1EM Documento que describe la obtencin del consentimiento informado.
Documento que describe la obligacin de someter a aprobacin tica todas las
Dignidad del DP 3.1 1EM
investigaciones en seres humanos.
Paciente
DP 4.2 3EM Programa de supervisin de las actividades que pueden ejecutar los alumnos.
Documento que describe las situaciones que deben someterse y el procedimiento para la
DP 5.1 2EM
presentacin de casos al Comit de tica.
Gestin de la 1EM Documento que describe la poltica de calidad de la institucin.
CAL 1.1
Calidad 3EM Documento que define el programa de calidad.
GCL 1.1 1EM Documento que describe el procedimiento de evaluacin preanestsica.
GCL 1.2 1EM Documento que describe los procedimientos de atencin de enfermera.
GCL 1.3 1EM Documento que describe el procedimiento de la evaluacin y manejo del dolor agudo.
GCL 1.4 1EM Documento que describe el protocolo de reanimacin cardiopulmonar.
GCL 1.5 1EM Documento que describe los criterios de ingreso y egreso a unidades de paciente crtico.
GCL 1.6 1EM Documento que describe los criterios de indicacin de cesrea.
GCL 1.7 1EM Documento que describe los criterios de indicacin mdica de transfusin.
GCL 1.9 1EM Documento que describe el procedimiento de contencin fsica.
Documento que describe los criterios de ingreso, egreso y derivacin de pacientes con
GCL 1.10 1EM
intento de suicidio.
Gestin Documento que describe el procedimiento de registro, rotulacin, traslado y recepcin de
GCL 1.11 1EM
Clnica biopsias.
GCL 1.12 1EM Documento que describe el proceso de identificacin de pacientes.
GCL 1.13 1EM Documento que describe el procedimiento de manejo de uso de anticoagulantes orales.
Documento que describe las medidas de prevencin de eventos adversos asociados a
GCL 2.1 1EM
procesos quirrgicos
GCL 2.2 1EM
procesos asistenciales
Documento que describe el sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a la
GCL 2.3 1EM
atencin
GCL 3.2 1EM Documento que describe el sistema de vigilancia de IAAS.
GCL 3.3 1EM Documento que describe las medidas de control y prevencin de las IAAS.
AOC 1.1 1EM Documento que describe el sistema de alerta y organizacin en caso de emergencia.
Acceso, AOC 1.2 1EM Documento que describe el sistema de categorizacin de pacientes.
Oportunidad y Documento que describe el procedimiento de notificacin de las situaciones o resultados
AOC 1.3 1EM
Continuidad crticos.
de la Atencin AOC 2.1 1EM Documento que describe los elementos relacionados con la derivacin de pacientes.
AOC 2.2 1EM Documento que describe el sistema de entrega de turnos.
RH 2.1 1EM Programa de induccin.
RH 2.2 1EM Programa de orientacin.
Competencias RH 3.1 1EM Programa de capacitacin.
del Recurso RH 4.1 2EM Programa de control de riesgos.
Humano Documento que describe el procedimiento para el manejo de accidentes del personal con
RH 4.2 1EM
material contaminado con sangre, fluidos corporales y sustancias peligrosas.
RH 4.3 1EM Programa de vacunacin del personal.
REG 1.1 1EM Documento que describe la existencia de ficha clnica nica individual y su manejo.
Registros
REG 1.2 1EM Documento que describe los registros clnicos.
98
Documento que describe los informes de prestaciones que deben ser entregados al
REG 1.3 1EM
paciente.
Documento que describe los procedimientos de entrega, recepcin y conservacin de fichas
REG 1.4 1EM
clnicas.
EQ 1.1 1EM Documento que describe el procedimiento de adquisicin de equipamiento.
EQ 1.2 1EM Documento que describe un sistema del seguimiento de vida til de equipamiento relevante.
EQ 2.1 2EM Programa de mantenimiento preventivo del equipamiento.
Seguridad del
Programa de mantenimiento preventivo de equipos relevantes para la seguridad de los
Equipamiento EQ 2.2 1EM
pacientes en las unidades de apoyo.
Documento que describe el perfil tcnico o profesional del personal autorizado para operar
EQ 3.1 1EM
equipos relevantes.
INS 1.1 2EM Documento que describe el plan de prevencin de incendios.
Seguridad de INS 2.1 2EM Documento que describe el plan de evacuacin.
las INS 3.1 2EM Programa de mantenimiento preventivo de instalaciones.
Instalaciones Documento que describe el plan de contingencia en caso de interrupcin del suministro
INS 3.2 2EM
elctrico.
Documento que describe los procedimientos relacionados con el proceso de toma de
Servicios de APL 1.2 1EM
muestra y su traslado.
Apoyo
Documento que describe los procedimientos respecto de los procesos de las etapas
Laboratorio APL 1.3 1EM
analticas y post analticas.
Clnico
APL 1.5 1EM Documento que describe las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso.
2EM Documento que describe el procedimiento de adquisicin de medicamentos.
APF 1.2
3EM Documento que describe el procedimiento de adquisicin de insumos.
2EM Documento que define el stock mnimo de medicamentos e insumos.
APF 1.3
3EM Documento que describe el sistema de reposicin del stock mnimo.
Servicios de
APF 1.4 1EM Documento que describe los procedimientos de farmacia.
Apoyo
APF 1.5 1EM Documento que describe los procedimientos relacionados con medicamentos.
Farmacia
Documento que describe el procedimiento de preparacin, almacenamiento, distribucin y
APF 1.6 1EM
desecho de medicamentos antineoplsicos.
Documento que describe el procedimiento de elaboracin, almacenamiento y disposicin de
APF 1.7 1EM
frmulas de nutricin parenteral.
Servicios de APE 1.3 1EM Documento que describe los mtodos de esterilizacin y desinfeccin.
Apoyo APE 1.4 1EM Documento que describe el procedimiento de almacenamiento de material estril.
Esterilizacin APE 1.5 1EM Documento que describe el procedimiento de desinfeccin de alto nivel.
Servicios de
Apoyo
APT 1.2 1EM Documento que describe procedimientos relacionados con el transporte de pacientes.
Transporte de
Pacientes
Documento que describe los procedimientos de hemodilisis, peritoneo dilisis y sistema de
Servicios de APD 1.2 1EM
registros estandarizados.
Apoyo
APD 1.3 1EM Programa de capacitacin a pacientes y/o familiares en peritoneo dilisis.
Dilisis
APD 1.4 1EM Programa de control de calidad del agua tratada para hemodilisis.
Servicios de APR 1.2 2EM Documento que describe los procedimientos de radioterapia.
Apoyo APR 1.3 1EM Documento que describe el sistema de control de calidad de la radioterapia.
Radioterapia APR 1.4 1EM Documento que describe las caractersticas de los registros clnicos.
Servicios de APA 1.2 1EM Documento que describe los procesos de la etapa pre-analtica.
Apoyo
APA 1.3 1EM Documento que describe los procesos de la etapa analtica y post analtica.
Anatoma
Patolgica APA 1.4 1EM Documento que describe las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso
Servicios de APQ 1.2 1EM Documento que describe protocolos de tratamiento de quimioterapia y sistema de registros
Apoyo
APQ 1.3 1EM Documento que describe los procedimientos relacionados con quimioterapia
Quimioterapia
Documento que describe los procedimientos imagenolgicos que conllevan riesgos para los
Servicios de API 1.2 1EM
pacientes.
Apoyo
Documento que describe los requisitos de la solicitud de examen y las indicaciones que
Imagenologa API 1.3 1EM
deben entregarse al paciente antes y despus de los procedimientos.
Documento que describe los requisitos de preparacin del paciente previo a la ejecucin de
APK 1.2 1EM procedimientos de kinesioterapia respiratoria.
Servicios de
Apoyo
Documento que describe las contraindicaciones para ejecucin de procedimientos
Kinesioterapia
APK 1.3 1EM especficos y prevencin de eventos adversos relacionados con la rehabilitacin kinsica.
Servicios de
APTr 1.2 1EM Documento que describe los procedimientos relacionados con el proceso de transfusin.
Apoyo
99
Medicina
Transfusional
Servicios de
Apoyo
APDs 1.1 1EM Documento que describe los procedimientos de donacin de sangre.
Atencin de
Donantes
Servicios de
Apoyo
APCs 1.2 1EM Documento que describe los procedimientos para la entrega de productos.
Centro de
Sangre

mbito/Caracterstica
medible PRESTADORES INSTITUCIONALES DE ATENCIN ABIERTA
Dignidad del Documento que describe la obligacin de someter a aprobacin tica todas las
DP 3.1 1EM
Paciente investigaciones en seres humanos.
DP 5.1 2EM Documento que describe el procedimiento para la presentacin de casos al Comit de tica.
CAL 1.1
Calidad 3EM Programa de calidad.
GCL 1.1 1EM Documento que describe el procedimiento de evaluacin pre anestsico.
Documento que describe el sistema de seleccin de pacientes para ser sometidos a ciruga
GCL 1.2 1EM
mayor ambulatoria.
GCL 1.3 1EM Documento que describe los procedimientos de atencin de enfermera.
GCL 1.4 1EM Documento que describe el procedimiento de manejo de uso de anticoagulantes orales.
Documento que describe el procedimiento de registro, rotulacin, traslado y recepcin de
Gestin Clnica GCL 1.8 1EM
biopsias.
Documento que describe las medidas de prevencin de eventos adversos asociados a ciruga
GCL 2.1 1EM
mayor ambulatoria.
GCL 2.2 1EM
atencin.
GCL 3.1 1EM Documento que describe el sistema de vigilancia de infeccin de herida operatoria.
GCL 3.2 1EM Documento que describe las medidas de prevencin de IAAS.
Acceso, AOC 1.1 1EM Documento que describe el sistema de alerta y organizacin en caso de emergencia.
Oportunidad y Documento que describe el procedimiento de notificacin de las situaciones o resultados
AOC 1.2 1EM
Continuidad de crticos.
la Atencin AOC 2.1 1EM Documento que describe los elementos relacionados con la derivacin de pacientes.
Competencias
RH 3.1 1EM Programa de capacitacin.
del Recurso
RH 4.1 2EM Programa de control de riesgos.
Humano
Documento que describe el procedimiento para el manejo de accidentes del personal con
RH 4.2 1EM
material contaminado con sangre, fluidos corporales y sustancias peligrosas.
REG 1.2 1EM Documento que describe las caractersticas de los registros clnicos.
Documento que describe los informes que deben ser entregados al paciente respecto de las
Registros REG 1.3 1EM
prestaciones realizadas.
REG 1.4 1EM
clnicas.
Seguridad del
Programa de mantenimiento preventivo de equipos relevantes para la seguridad de los
pacientes en las unidades de apoyo.
EQ 3.1 1EM
equipos relevantes.
Seguridad de INS 1.1 2EM Documento que describe el plan de prevencin de incendios.
las INS 2.1 2EM Documento que describe el plan de evacuacin.
Instalaciones INS 3.1 2EM Programa de mantenimiento preventivo de instalaciones.
100
Documento que describe el plan de contingencia en caso de interrupcin del suministro
INS 3.2 2EM
elctrico.
Documento que describe los procedimientos relacionados con el proceso de toma de muestra
Servicios de APL 1.2 1EM
y su traslado.
Apoyo
Documento que describe los procedimientos respecto de los procesos de las etapas analticas
Laboratorio APL 1.3 1EM
y post analticas.
Clnico
APF 1.2
Servicios de Documento que describe los procedimientos de rotulacin, envasado y despacho de
APF 1.3 1EM
Apoyo medicamentos y envasado y despacho de insumos.
Farmacia APF 1.4 1EM Documento que describe los procedimientos relacionados con medicamentos.
Documento que describe el procedimiento de preparacin, almacenamiento, distribucin y
APF 1.5 1EM
desecho de medicamentos antineoplsicos.
Servicios de APE 1.3 1EM Documento que describe los mtodos de esterilizacin y desinfeccin.
Apoyo APE 1.4 1EM Documento que describe el procedimiento de almacenamiento de material estril.
Esterilizacin APE 1.5 1EM Documento que describe el procedimiento de desinfeccin de alto nivel.
Servicios de
Apoyo
Transporte de
Pacientes
Documento que describe los procedimientos de hemodilisis, peritoneo dilisis y sistema
Servicios de APD 1.2 1EM
estandarizado de registros.
Apoyo
APD 1.3 1EM Programa de capacitacin a pacientes y/o familiares en peritoneo dilisis.
Dilisis
APD 1.4 1EM Programa de control de calidad del agua tratada para hemodilisis.
Servicios de APR 1.2 1EM Documento que describe los procedimientos de radioterapia.
Apoyo APR 1.3 1EM Documento que describe el sistema de control de calidad de la radioterapia.
Radioterapia APR 1.4 1EM Documento que describe las caractersticas de los registros clnicos.
Servicios de APA 1.2 1EM Documento que describe los procesos de la etapa pre-analtica.
Apoyo
APA 1.3 1EM Documento que describe los procesos de la etapa analtica y post analtica.
Anatoma
Patolgica APA 1.4 1EM Documento que describe las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso
Servicios de APQ 1.2 1EM Documento que describe protocolos de tratamiento de quimioterapia y sistema de registros.
Apoyo
APQ 1.3 1EM Documento que describe los procedimientos relacionados con quimioterapia.
Quimioterapia
Documento que describe los procedimientos imagenolgicos que involucran procedimientos
Servicios de API 1.2 1EM
invasivos.
Apoyo
Documento que describe los requisitos de la solicitud de examen y las indicaciones que deben
Imagenologa API 1.3 1EM
entregarse al paciente antes y despus de los procedimientos.
Documento que describe los requisitos de preparacin del paciente previo a la ejecucin de
Servicios de APK 1.2 1EM
procedimientos de kinesioterapia respiratoria.
Apoyo
Documento que describe las contraindicaciones para ejecucin de procedimientos especficos
Kinesioterapia APK 1.3 1EM
y prevencin de eventos adversos relacionados con la rehabilitacin kinsica.
Servicios de
Apoyo
APTr 1.2 1EM Documento que describe los procedimientos relacionados con el proceso de transfusin.
Medicina
Transfusional
Servicios de
Apoyo
APDs 1.1 1EM Documento que describe los procedimientos de donacin de sangre.
Atencin de
Donantes

mbito/Caracterstica
medible CENTROS DE DILISIS
DP 2.1 1EM
DP 3.1 1EM Documento que describe el procedimiento para la presentacin de casos al comit de tica.
CAL 1.1
GCL 1.1 1EM Documento que describe los procedimientos de hemodilisis y peritoneo dilisis.
Gestin Clnica GCL 1.2 1EM Programa de capacitacin del procedimiento de peritoneo dilisis a pacientes y/o familiares.
GCL 1.3 1EM Programa de control de calidad del agua tratada para hemodilisis.
101
GCL 1.4 1EM Documento que describe procedimientos de enfermera.
Documento que describe procedimientos relacionados con el proceso de toma de muestra y
GCL 1.7 1EM
su traslado.
1EM Documento que describe el procedimiento de incorporacin de nuevos frmacos.
GCL 1.8
2EM Documento que describe el procedimiento de incorporacin de nuevos insumos.
GCL 1.9 1EM Documento que describe procedimientos relacionados con medicamentos.
GCL 1.10 1EM Documento que describe el procedimiento de almacenamiento de material estril.
GCL 2.1 1EM
atencin.
Documento que describe el sistema de vigilancia de infecciones del torrente sanguneo
GCL 3.1 1EM
asociada a accesos vasculares
GCL 3.2 1EM Documento que describe las medidas de prevencin de IAAS
Oportunidad y
AOC 2.1 1EM Documento que describe los elementos relacionados con la derivacin de pacientes.
Continuidad de
la Atencin AOC 2.2 1EM Documento que describe el sistema de entrega de turnos.
del Recurso RH 4.1 2EM Programa de control de riesgos.
Humano Documento que describe el procedimiento para el manejo de accidentes del personal con
RH 4.2 1EM
material contaminado con sangre o fluidos corporales.
Registros
Documento que describe los informes que deben ser entregados al paciente respecto de las
REG 1.3 1EM
prestaciones realizadas.
Seguridad del
Equipamiento
INS 3.2 2EM
elctrico.

mbito/Caracterstica
medible LABORATORIOS CLNICOS
Dignidad del
Paciente DP 2.1 1EM
CAL 1.1
GP 1.1 1EM Documento que describe el protocolo de reanimacin cardiopulmonar bsica.
GP 1.2 1EM
y su traslado.
GP 1.3 1EM Documento que describe los procedimientos de los procesos analticos y post analtico.
Gestin de
GP 1.5 1EM Documento que describe las condiciones de bioseguridad.
Procesos
Documento que describe los procedimientos relacionados con precauciones estndar y uso
GP 1.6 1EM
de antispticos.
GP 1.7 1EM Documento que describe el procedimiento de adquisicin de reactivos e insumos.
GP 1.8 1EM Documento que describe el procedimiento de almacenamiento de material estril.
Acceso, Documento que describe el sistema de alerta y organizacin en caso de que ocurra una
AOC 1.1 1EM
Oportunidad y emergencia.
Continuidad de AOC 1.2 1EM Documento que describe el sistema de priorizacin de la atencin de los pacientes.
la Atencin AOC 1.3 1EM Documento que describe la notificacin de resultados crticos.
del Recurso Documento que describe el procedimiento para el manejo de accidentes relacionados con
Humano RH 4.1 1EM sangre o fluidos corporales de riesgo.
Registros REG 1.1 1EM Documento que describe las caractersticas de los informes de resultado.
102
Documento que describe los procedimientos de entrega y conservacin de informes de
REG 1.2 1EM
resultados.
Seguridad del EQ 1.1 1EM Documento que describe el procedimiento para la adquisicin de equipamiento.
Equipamiento EQ 2.1 1EM Programa de mantenimiento preventivo de equipos.
Instalaciones INS 3.1 2EM Documento que describe el mantenimiento preventivo de las instalaciones.

mbito/Caracterstica
medible PRESTADORES INSTITUCIONALES DE ATENCIN PSIQUITRICA CERRADA
Dignidad del DP 3.1 1EM
Paciente
Documento que describe las situaciones que deben someterse y el procedimiento para la
DP 5.1 2EM
presentacin de casos al comit de tica.
CAL 1.1
GCL 1.1 1EM Documento que describe los procedimientos de enfermera.
GCL 1.2 1EM Documento que describe el protocolo de reanimacin cardiopulmonar avanzada.
GCL 1.3 1EM Documento que describe el procedimiento de contencin fsica de pacientes.
Documento que describe los criterios de ingreso, egreso y derivacin de pacientes con
GCL 1.4 1EM
intento de suicidio.
Gestin GCL 2.1 1EM
procesos asistenciales.
Clnica
Documento que describe las medidas de prevencin de eventos adversos asociados al tipo
GCL 2.2 1EM
de pacientes.
GCL 2.3 1EM
atencin.
Documento que describe las IAAS vigiladas, el procedimiento de vigilancia y los criterios de
GCL 3.1 2EM
notificacin.
GCL 3.2 1EM Documento que describe las medidas de prevencin de IAAS
Oportunidad y AOC 1.2 1EM Documento que describe el sistema de categorizacin de pacientes.
Continuidad AOC 2.1 1EM Documento que describe los elementos relacionados con la derivacin de pacientes.
de la Atencin AOC 2.2 1EM Documento que describe el sistema de entrega de turnos.
Competencias RH 2.2 1EM Programa de orientacin.
del Recurso RH 3.1 1EM Programa de capacitacin.
Humano RH 4.1 1EM Documento que describe el procedimiento para el manejo de accidentes.
RH 4.2 1EM Programa de vacunacin del personal.
REG 1.2 1EM Documento que describe los registros clnicos.
Documento que describe los informes de prestaciones que deben ser entregados al
paciente.
REG 1.4 1EM
clnicas.
Seguridad del
EQ 2.1 2EM Programa de mantenimiento preventivo de equipos crticos.
Equipamiento
EQ 3.1 1EM
equipos relevantes.
INS 3.2 2EM
elctrico y de agua potable.
Servicios de Documento que describe los procedimientos relacionados con el proceso de toma de
APL 1.2 1EM
Apoyo muestra y su traslado.
103
Laboratorio Documento que describe los procedimientos respecto de los procesos de las etapas
APL 1.3 1EM
Clnico analticas y post analtica.
APF 1.1
Servicios de
2EM Documento que define el stock mnimo de medicamentos e insumos.
Apoyo APF 1.2
3EM Documento que describe el sistema de reposicin del stock mnimo.
Farmacia
APF 1.3 1EM Documento que describe los procedimientos de farmacia.
APF 1.4 1EM Documento que describe los procedimientos de farmacia en las unidades clnicas.
Servicios de APE 1.3 1EM Documento que describe los mtodos de esterilizacin.
Apoyo
APE 1.4 1EM Documento que describe el procedimiento de almacenamiento de material estril.
Esterilizacin
Servicios de
Apoyo
Transporte de
Pacientes

mbito/Caracterstica
medible SERVICIOS DE IMAGENOLOGA
Dignidad del DP 2.1 1EM Documento que describe la obtencin del consentimiento informado.
Paciente Documento que describe la obligacin de someter a aprobacin tica todas las
DP 3.1 1EM
CAL 1.1
GP 1.1 1EM Documento que describe el procedimiento de evaluacin pre-anestsica.
GP 1.2 1EM Documento que describe los procedimientos de enfermera.
GP 1.3 1EM Documento que describe el protocolo de reanimacin cardiopulmonar bsica y/o avanzada.
Documento que describe los procedimientos de obtencin, registro, rotulacin, traslado y
GP 1.4 1EM
recepcin de biopsias.
GP 1.5 1EM Documento que describe los procedimientos imagenolgicos de mayor riesgo
Gestin de
Documento que describe la solicitud de exmenes e indicaciones en procedimientos
Procesos GP 1.6 1EM
imagenolgicos
GP 1.7 1EM Documento que describe las medidas de prevencin de IAAS.
GP 1.8 1EM Documento que describe el procedimiento de adquisicin de frmacos e insumos.
GP 1.9 1EM Documento que describe los procedimientos relacionados con medicamentos.
GP 1.10 1EM Documento que describe el procedimiento de almacenamiento de material estril.
GP 2.1 1EM Programa de vigilancia de eventos adversos.
Documento que describe el sistema de alerta y organizacin en caso de que ocurra una
Acceso, AOC 1.1 1EM
emergencia.
Oportunidad y
AOC 1.2 1EM Documento que describe el sistema de ordenamiento y priorizacin de los pacientes.
Continuidad de
AOC 1.3 1EM Documento que describe la notificacin de resultados crticos.
la Atencin
AOC 2.1 1EM Documento que describe el procedimiento de derivacin de pacientes.
Competencias
del Recurso
RH 4.1 2EM Programa de control de riesgos a exposiciones.
Humano
RH 4.2 1EM Documento que describe el procedimiento para el manejo de accidentes.
REG 1.1 1EM Documento que describe las caractersticas de los informes de resultado
Documento que describe los procedimientos de entrega y conservacin de informes de
resultados.
REG 1.3 1EM Documento que describe la informacin escrita que debe ser entregada al paciente.
EQ 1.1 1EM Documento que describe el procedimiento para la adquisicin de equipamiento.
Seguridad del EQ 2.1 1EM Programa de mantenimiento preventivo de equipos.
Equipamiento Documento que describe el perfil tcnico o profesional del personal autorizado para operar
EQ 3.1 1EM
equipos relevantes.
las INS 3.1 2EM Documento que describe el mantenimiento preventivo de las instalaciones.
Instalaciones Documento que describe el plan de contingencia en caso de interrupcin de suministro
INS 3.2 1EM
elctrico.
104
mbito/Caracterstica
medible SERVICIOS DE RADIOTERAPIA
Dignidad del
Paciente DP 3.1 1EM
CAL 1.1
GCL 1.2 1EM Documento que describe los procedimientos relacionados con protocolos de radioterapia.
GCL 1.3 1EM Documento que describe el sistema de control de calidad de la radioterapia.
Gestin Clnica GCL 1.4 1EM Documento que describe el protocolo de reanimacin cardiopulmonar bsica.
GCL 1.5 1EM Documento que describe el procedimiento almacenamiento de material estril.
GCL 2.1 1EM Documento que describe el sistema de vigilancia de eventos adversos
Acceso,
AOC 1.1 1EM Documento que describe el sistema de alerta y organizacin de la atencin de emergencia.
Oportunidad y
Continuidad de
AOC 2.1 1EM Documento que describe el sistema de derivacin.
la Atencin
Competencias
del Recurso
Humano
REG 1.1 1EM Documento que describe la existencia de ficha clnica nica y su manejo.
Registros
REG 1.3 1EM Documento que describe el sistema de registro de entrega y recepcin de fichas.
REG 1.4 1EM Documento que describe la informacin escrita que debe ser entregada al paciente.
Seguridad del
EQ 2.1 1EM Documento que describe el programa de mantenimiento preventivo de equipos crticos.
Equipamiento
EQ 3.1 1EM Documento que describe el perfil tcnico o profesional del personal autorizado
Instalaciones INS 3.1 2EM Documento que describe el mantenimiento preventivo de las instalaciones.

mbito/Caracterstica
medible SERVICIOS DE RADIOTERAPIA
DP 3.1 1EM
DP 4.2 3EM Programa de supervisin de las prcticas clnicas relevantes ejecutadas por los alumnos.
CAL 1.1
GCL 1.1 1EM Documento que describe los procedimientos de enfermera.
GCL 1.2 1EM Documento que describe el protocolo de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada.
Documento que describe los protocolos de tratamiento de quimioterapia y sistema de
GCL 1.5 1EM
registro.
GCL 1.6 1EM Documento que describe los procedimientos de disposicin y eliminacin de desechos.
GCL 1.7 1EM
Gestin Clnica de exmenes de laboratorio.
GCL 1.8 1EM Documento que describe el procedimiento de adquisicin de medicamentos e insumos.
Documento que describe el sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a procesos
GCL 2.1 1EM
mdicos.
GCL 2.2 1EM
atencin.
GCL 3.1 2EM Documento que describe el sistema de vigilancia de infecciones.
GCL 3.2 1EM Documento que describe las medidas de prevencin de IAAS.
Acceso,
AOC 1.1 1EM Documento que describe el sistema de alerta y organizacin de la atencin de emergencia.
Oportunidad y
Continuidad de
AOC 2.1 1EM Documento que describe el sistema de derivacin.
la Atencin
105
Competencias
del Recurso
RH 4.1 2EM Programa de control de riesgos a exposicin a sustancias peligrosas.
Humano
REG 1.1 1EM Documento que describe la existencia de ficha clnica nica y su manejo.
Registros REG 1.3 1EM Documento que describe los informes que deben ser entregados al paciente.
REG 1.4 1EM
clnicas.
Seguridad del
EQ 2.1 1EM Documento que describe el programa de mantenimiento preventivo de equipos crticos.
Equipamiento
EQ 3.1 1EM Documento que describe el perfil tcnico o profesional del personal autorizado.
INS 3.2 2EM
elctrico.
Servicios de
Documento que describe el procedimiento de preparacin, almacenamiento y distribucin de
Apoyo APF 1.2 1EM
medicamentos antineoplsicos.
Farmacia
Servicios de
Apoyo APE 1.2 1EM Documento que describe el procedimiento de almacenamiento de material clnico estril.
Esterilizacin
Elemento DOCUMENTOS contemplados en el ESTNDAR DE ACREDITACIN PARA

mbito/Caracterstica
medible SERVICIOS DE ESTERILIZACIN
CAL 1.1
GP 1.1 1EM Documento que describe los mtodos de esterilizacin y desinfeccin.
Gestin de GP 1.2 1EM Documento que describe los procedimientos de esterilizacin.
Procesos GP 1.3 1EM Documento que describe el procedimiento de almacenamiento de material estril.
GP 1.4 1EM Documento que describe el procedimiento de compra de insumos y material de uso clnica.
Competencias
del Recurso
Humano
Registros REG 1.1 1EM Documento que describe las caractersticas de los registros.
EQ 1.1 1EM Programa de mantenimiento preventivo de equipos relevantes.
Seguridad del
equipos relevantes.
INS 3.2 1EM
elctrico.
UNIDAD DE FISCALIZACIN EN CALIDAD
106
Acpite III
OFICIOS CIRCULARES DICTADOS

HASTA ESTA FECHA, MEDIANTE LOS
CUALES SE REMITEN
ORIENTACIONES TCNICAS A
LAS ENTIDADES ACREDITADORAS:
1) Oficio Circular IP/N5, de 24 de noviembre de 2017, que sustituye
las ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN EN
TERRENO remitidas mediante Ord. Circular IP/N2, de 19 de
agosto de 2010, por las que se sealan;
2) Oficio Circular IP/N5, de 6 de mayo de 2013, que remite

ACTUALIZACIN DE LAS ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA
CONSTATACIN DE LA TRAZABILIDAD DE BIOPSIAS Y
COMPONENTES SANGUNEOS y deja sin efecto el Oficio Circular
IP N8, de 2011;
3) Oficio Circular IP/N6 de 24 de noviembre de 2014, que remite

ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN EN
TERRENO DEL CUMPLIMIENTO DEL USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCIN PERSONAL EN LA MANIPULACIN DE MUESTRAS
CLNICAS, EN LABORATORIO CLNICO;
4) Oficio Circular IP/N6, de 24 de noviembre de 2017, que remite

texto corregido de las ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA
CONSTATACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LA EXIGENCIA SOBRE
REALIZACIN DE LA EVALUACIN PERIDICA.
107
1) Ord. Circular IP/N5, de 24 de noviembre de 2017, que
sustituye las Orientaciones Tcnicas para la constatacin en
terreno remitidas mediante Ord. Circular IP/N2, de 19 de
agosto de 2010.-
ORD. CIRCULAR IP/N5
ANT.: Ord. Circular IP/N2, de 19 de

agosto de 2010.-
MAT.: Sustituye las Orientaciones

Tcnicas para la constatacin en
terreno remitidas mediante Ord.
Circular IP/N2, de 19 de agosto de
2010, por las que se sealan en el
texto adjunto.-
SANTIAGO, 24 de noviembre de 2017
DE : PATRICIA ECHEVERRA JARA

A : REPRESENTANTES LEGALES DE ENTIDADES ACREDITADORAS
Atendida la necesidad de mantener en permanente revisin, para su actualizacin

y perfeccionamiento, las normativas tcnicas dictadas por esta Intendencia para el
desarrollo y adecuada implementacin del Sistema de Acreditacin de Prestadores
Institucionales, as como de la experiencia que se deriva de los procedimientos de
acreditacin desarrollados a la fecha, se ha estimado conveniente actualizar y
perfeccionar el texto de las Orientaciones Tcnicas para la constatacin en terreno que
les fueran remitidas, en su oportunidad, mediante el Ord. Circular IP/N2, de 19 de
agosto de 2010, texto que se sustituye por el que se adjunta en esta oportunidad,
quedando, por tanto, sin efecto el Ord. Circular, de 2010, antes sealado. Las
108
Orientaciones Tcnicas que se remiten en esta oportunidad comenzarn a regir desde la
notificacin a Uds. del presente Ordinario.
Debe tenerse presente que el antes sealado instrumento se dicta en ejercicio de

las facultades de interpretar las normas de los Manuales de los Estndares de
Acreditacin, facultad que posee esta Intendencia de Prestadores respecto de las normas
del Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Salud, segn lo previsto
en el numeral 2 del Acpite II de todos los antedichos Manuales que contienen los
Estndares Generales de Acreditacin actualmente vigentes, aprobados por el Decreto
Exento N 18, de 2009, por los Decretos Exentos N 33, N 34, N 35, N 36 y N 37,
todos estos ltimos de 2010, as como por los Decretos Exentos Nos. 346 y 347, ambos
de 2011, todos del Ministerio de Salud.
SE ACLARA a las Entidades Acreditadoras que, si bien la dictacin de las

antedichas Orientaciones Tcnicas constituyen el ejercicio por parte de esta Intendencia
de las potestades jurdicas antes referidas, la naturaleza tcnica del contenido de tales
Orientaciones determina que ellas poseen el carcter normativo de
Recomendaciones Tcnicas dirigidas a las Entidades Acreditadoras para su
mejor proceder en las situaciones en que sean aplicables y as deben ser
entendidas y aplicadas por ellas.
Por tanto, se aclara que el carcter de tales Orientaciones no es el de

instrucciones de obligatorio cumplimiento en todos los casos a que ellas se
refieren.
Sin perjuicio de lo anterior, SE PREVIENE que, en caso que la Entidad

Acreditadora desestimare la aplicacin de las recomendaciones de estas Orientaciones
Tcnicas, deber fundamentar explcitamente su decisin de prescindir de ellas,
sealando claramente, en el respectivo Informe de Acreditacin, los otros
principios cientficos, metodolgicos o razones prcticas que justifican tal
decisin.
Les saluda atentamente,

109
ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN EN TERRENO
I. Introduccin
En algunas caractersticas de los estndares de acreditacin se incluye al final de la
respectiva pauta de cotejo una etapa de constatacin directa. Ello implica encontrar
evidencia tangible del cumplimiento de la caracterstica, y comparar los niveles de
cumplimiento registrados por el prestador con la realidad. Para estos efectos, segn sea el
caso, el evaluador podr realizar inspecciones visuales, recabar opiniones del personal,
revisar fichas clnicas, registros de procedimientos, cirugas, u otras actividades clnicas.
Este documento contiene recomendaciones sobre la forma de llevar a cabo la constatacin
en terreno de tales caractersticas y los criterios para determinar el cumplimiento de los
respectivos elementos medibles.
II. Recomendaciones
Las recomendaciones especficas se ordenan de acuerdo a las distintas situaciones que, para
efectos de la constatacin, es posible distinguir en las pautas de cotejo de los manuales de
los estndares generales de acreditacin.
Situacin 1: Existe un indicador definido, que ha sido evaluado

peridicamente por el prestador, y es necesario verificar retrospectivamente
si el grado de cumplimiento real coincide con el del indicador.
Ejemplos de esta situacin son:

Caracterstica Elemento medible
GCL 1.1 Se constata presencia de evaluacin pre-anestsica en
pacientes intervenidos.
GCL 1.3 Se constata evaluacin y manejo del dolor agudo en pacientes
post-operados de acuerdo al procedimiento local.
REG 1.2 Se constata legibilidad y contenidos mnimos de: protocolos
operatorios y epicrisis.(1)
(1) Tener presente que el indicador evaluado por el prestador podra referirse no a los
protocolos operatorios y epicrisis, sino a otro(s) de los registros contemplados en la
110
caracterstica, que incluyen, por ejemplo, el ingreso mdico, las interconsultas, los registros
de atencin de Urgencia, o las hojas de atencin de enfermera. En tal caso, la constatacin
se realizar segn los criterios entregados ms adelante en esta seccin, bajo el ttulo Qu
hacer cuando en uno o ms de los puntos de verificacin, el prestador no posee un indicador
definido, o pese a disponer de l, no ha realizado la evaluacin peridica?
El criterio general de cumplimiento a aplicar en estos casos es que los resultados de la

constatacin en terreno sean consistentes con el resultado del indicador reportado por el
prestador. Por ejemplo, si la evaluacin del prestador arroj un 60% de cumplimiento del
proceso durante un semestre, la constatacin debe dar cuenta de que efectivamente, el
proceso se cumpli en esa proporcin de casos durante el mismo perodo.
Para que el criterio sealado se cumpla, deben darse 2 condiciones:
a. Representatividad
La muestra para la constatacin debe ser representativa del perodo. Para ello la primera
condicin es que los registros revisados correspondan al mismo perodo al que se refiere el
indicador, y adems, que abarquen el perodo completo, no slo una ventana de tiempo
dentro de ste. Por ejemplo, si el indicador se construy sobre la base de informacin de
un semestre, la muestra debera extraerse de entre todos los registros de ese semestre.
Debiera evitarse, en consecuencia, el error comn de revisar registros consecutivos del
perodo ms reciente (por ejemplo, los casos del mes anterior).
Adems, las fichas o registros a analizar deben ser obtenidos mediante un muestreo
aleatorio o sistemtico.
b. Precisin
Asumiendo que la muestra es representativa, el resultado de la constatacin tendr de
todas maneras un margen de error por azar, que debe ser considerado al comparar ambas
cifras (la de la constatacin realizada por el acreditador y la del indicador calculado por el
prestador). Para que este margen no sea demasiado amplio, es importante que la muestra
tenga el tamao adecuado. Ello depender bsicamente de la proporcin de cumplimiento
que muestre el indicador. Mientras ms se aleje el resultado del indicador del 50% de
cumplimiento (en un sentido u otro, hacia el 0% o hacia el 100%), menor ser el tamao de
muestra necesario.
En trminos simples, el intervalo de confianza del resultado obtenido en la constatacin en
terreno debe incluir el valor del indicador reportado por el prestador.
Procedimiento
Sobre la base de estos principios, y considerando que el proceso de constatacin debe ser
lo ms simple posible, se recomienda a continuacin un procedimiento a seguir, de carcter
escalonado, que permite evitar tener que constatar cada vez el total de la muestra
recomendada en trminos tericos.
1. La muestra terica recomendada se muestra en la tabla siguiente:
111
Tabla N1
Porcentaje de Muestra Mnimo a constatar

Porcentaje mnimo a en la muestra
cumplimiento recomendada
constatar en la (n/muestra)
reportado por el a constatar
muestra*
prestador (n)
50%-55% 40 33% 13/40
56%-60% 40 38% 15/40
61%-65% 40 44% 18/40
66%-70% 40 49% 20/40
71%-75% 30 52% 16/30
76%-85% 30 60% 18/30
86%-90% 30 69% 20/30
*Lmite inferior del IC 95% para la proporcin (porcentaje) del
cumplimiento reportado aplicado a la muestra.
.
2. Identificar, dentro del universo, las fichas o registros que constituirn la muestra,
mediante un procedimiento de muestreo aleatorio o sistemtico, y solicitar acceso
a ellos.
3. Revisar los primeros 7 registros. Esta etapa es todo o nada. Si los 7 registros
satisfacen el criterio definido en el indicador para el numerador, el elemento
medible puede considerarse cumplido y el proceso de constatacin finaliza. En caso
contrario basta que uno no cumpla- se debe proceder del modo sealado en el
punto siguiente.
4. Completar la revisin de la muestra (los 30 o 40 registros segn corresponda). El

resultado debe ser igual o mayor al % mnimo indicado en la Tabla. Por ejemplo, si
el indicador arroj un 75% de cumplimiento, la revisin de las 30 fichas en el proceso
de constatacin debe entregar como resultado al menos un 52% de cumplimiento
en la muestra (16 de 30 fichas). En caso contrario, la constatacin debe considerarse
rechazada.
El siguiente ejemplo ilustra la aplicacin de estos criterios:
Constatacin de presencia de evaluacin pre- anestsica en pacientes intervenidos (GCL 1.1)

1. El prestador presenta los resultados de evaluaciones semestrales realizadas en los ltimos
3 aos. El porcentaje de cumplimiento promedio de las evaluaciones pre anestsicas en
cirugas con anestesia general y regional en el ltimo ao (2009) es de 85%, y en el ao
anterior (2008), 86%.
112
2. Para la constatacin se decide tomar una muestra del perodo 2008. Como el nivel de
cumplimiento reportado para ese perodo es 86%, segn la Tabla se debe seleccionar una
muestra de 30 fichas.
3. El hospital cuenta con un registro informtico de las cirugas mayores. El ao 2008 se
practicaron 4.000 cirugas con anestesia general o regional. Se decide aplicar un muestreo
sistemtico, seleccionando 1 de cada 130 (4.000/30) cirugas del listado. Se obtiene as una
lista de 30 fichas, que constituyen la muestra a analizar.
4. Se comienza a revisar las fichas. Las primeras 3 incluyen evaluacin pre anestsica, pero la
cuarta no. Como no se cumple el criterio de 7 fichas consecutivas en cumplimiento, se pasa
a evaluar las 30.
5. De las 30 fichas revisadas, 21 cumplen (70%). Este porcentaje es mayor que el mnimo
necesario para considerar cumplida la constatacin, que sera, segn la tabla, de 69% (20
de 30). Por lo tanto, procede considerar cumplido el elemento medible.
Qu hacer cuando en uno o ms de los puntos de verificacin, el prestador no posee un

indicador definido, o pese a disponer de l, no ha realizado la evaluacin peridica?
En estos casos la constatacin se realizar de acuerdo a los siguientes criterios:
- La muestra ser de 30 casos.
- El porcentaje mnimo de cumplimiento ser de un 86%, lo que para la muestra implica
encontrar al menos 20 de los 30 casos en cumplimiento (69%).
- El criterio de cumplimiento (por ejemplo, qu se entender por evaluacin pre-anestsica
realizada) ser el sealado en el indicador, si lo hubiere, y en caso de no existir indicador, se
adecuar a lo que seale el protocolo respectivo.
Situacin 2: Existe un indicador definido, que ha sido evaluado

peridicamente por el prestador, y lo que se pide es constatar si las
condiciones existentes en la institucin en el instante de la visita son
consistentes con lo reportado por el prestador.
GCL 1.12 Se constata identificacin de pacientes.
En este tipo de constatacin no es posible verificar retrospectivamente que el indicador da

cuenta de la realidad de los hechos durante el perodo en que se aplic (ms all de lo que
pueda existir como constancia en las pautas de supervisin aplicadas). Por lo tanto, se
espera que a travs de ella el evaluador se forme una conviccin sobre el grado de
utilizacin de la prctica en el establecimiento durante el perodo al que se refiere el
indicador, y pueda detectar alguna inconsistencia manifiesta, que haga dudar de la validez
de la evidencia documental presentada por el prestador.
En estos casos la constatacin se realizar de acuerdo a los siguientes criterios:

- La muestra ser de 30 casos.
- El porcentaje mnimo de cumplimiento ser de un 86%, lo que para la muestra implica
encontrar al menos 20 de los 30 casos en cumplimiento (69%).
113
- El criterio de cumplimiento (por ejemplo, cundo se entender que se cumple la
identificacin del paciente) ser el sealado en el indicador, si lo hubiere, y en caso de
no existir indicador, se adecuar a lo que seale el protocolo respectivo.
Situacin 3: Se requiere constatar conocimiento de ciertas materias por parte

del personal.
En algunos casos, el verificador menciona en forma explcita un umbral de
cumplimiento, por ejemplo:
DP 3.1 Se constata: conocimiento de dicha obligacin, en al menos
90% de los profesionales mdicos entrevistados.
DP 5.1 Se constata conocimiento del procedimiento para acceder a
Comit de tica en al menos 90% de profesionales
mdicos...
Mientras que en otros casos no se entrega una referencia explcita:

AOC 1.1 Se constata: conocimiento del procedimiento en personal
entrevistado (sistema de alerta y organizacin en caso de que
ocurra una emergencia).
RH 4.2 Se constata conocimiento del procedimiento local para el
manejo de estos accidentes en el personal entrevistado.
INS 2.1 Se constata que el personal entrevistado tiene conocimiento
de aspectos generales del plan de evacuacin
a. Constataciones que requieren entrevista a profesionales mdicos del prestador y que

tienen un umbral definido
Para la constatacin en las caractersticas DP 3.1 y DP 5.1, que se verifican de manera
general en la institucin (no en puntos de verificacin especficos), y que adems poseen
umbrales definidos (90%), se aplicarn los siguientes criterios:
Mtodo de muestreo
Dada la dificultad para realizar un muestreo probabilstico en este caso, se recomienda
utilizar una aproximacin ms pragmtica, procurando que, en lo posible:
- Se incluyan profesionales de todos o la mayora de los servicios clnicos y de apoyo
visitados, en los que la caracterstica sea aplicable (aquellos en los que se
desempean mdicos).
- Exista entre los mdicos entrevistados representacin de distintos niveles
jerrquicos y de antigedad dentro de la institucin.
114
Tamao muestral y procedimiento de medicin
La muestra recomendada ser de 30 profesionales, pero se podr aplicar el mismo
procedimiento escalonado sealado en 1, es decir: Si los primeros 7 profesionales
encuestados responden adecuadamente, la constatacin puede considerarse cumplida. En
caso contrario basta que uno no cumpla- se deber completar las 30 entrevistas, de las
cuales al menos 24 (80%) debe cumplir (ver Tabla 1).
Qu hacer en caso de que existan menos de 30 profesionales mdicos para entrevistar?

Se entrevista al mximo de los presentes en el momento de la visita a terreno, y se considera
cumplida la constatacin si:
N Profesionales N Mnimo de N Profesionales N Mnimo de

encuestados respuestas positivas* encuestados respuestas positivas*
2-3 2 17 13
4 3 18 14
5 4 19 15
6-7 5 20-21 16
8 6 22 17
9-10 7 23 18
11 8 24 19
12 9 25 20
13 10 26-27 21
14-15 11 28 22
16 12 29 23
(*): Los IC95% de las proporciones resultantes incluyen el 90%, que es el umbral en estas
caractersticas.
b. Constataciones que requieren entrevista a tcnicos y profesionales del prestador y

que no tienen un umbral preestablecido
En estos casos la constatacin se realiza en varios puntos de verificacin. El primer criterio

a tener presente es que cada punto de verificacin se trata y analiza por separado.
Nuevamente aqu no resulta prctico realizar un muestreo probabilstico. En este caso se
recomienda seleccionar entre 2 y 10 miembros del personal por cada punto de verificacin,
considerando el tamao de ste, e incluir en lo posible representantes de los distintos
estamentos que se desempean en el rea. Hecho esto, los criterios de cumplimiento
sugeridos son los mismos definidos en el punto anterior, a saber:
115
N Personas N Mnimo de
encuestadas respuestas
positivas
2-3 2
4 3
5 4
6-7 5
8 6
9-10 7
Situacin 4: No existe exigencia de indicador, y tampoco se especifica un

umbral de cumplimiento en la caracterstica

DP 2.1 Se constata uso de consentimiento informado.
Para esta clase de caractersticas, se recomienda usar la misma muestra de fichas utilizadas
en la constatacin de GCL 1.1 (evaluaciones pre-anestsicas) y REG 1.2 (protocolos
operatorios), aplicando iguales criterios de aprobacin, para un nivel de cumplimiento de
86%, es decir, al menos un 69% de cumplimiento en la muestra de 30 fichas (20 de 30).
Octubre 2017.
116
2) Oficio Circular IP N5, de 6 de mayo de 2013, que REMITE
ACTUALIZACIN DE ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN
DE LA TRAZABILIDAD DE BIOPSIAS Y COMPONENTES SANGUNEOS Y DEJA
SIN EFECTO OFICIO CIRCULAR IP N8, DE 2011.

Unidad Tcnica Asesora
OFICIO CIRCULAR IP/N 5
ANT.: Oficio Circular IP/N8, de 2011.-
MAT.: Remite actualizacin de

Orientaciones Tcnicas para la
Constatacin de la Trazabilidad de
Biopsias y Componentes Sanguneos
y deja sin efecto Oficio Circular
IP/N8, de 2011.-
SANTIAGO, 06 de MAYO de 2013
DE : CARMEN MONSALVE BENAVIDES

INTENDENTA DE PRESTADORES (S)
A : REPRESENTANTES LEGALES
DE ENTIDADES ACREDITADORAS AUTORIZADAS
Atendido el permanente inters de esta Intendencia por perfeccionar y actualizar

las orientaciones tcnicas a las Entidades Acreditadoras para la mejor ejecucin de los
procedimientos de acreditacin de prestadores institucionales, as como para la
fiscalizacin de los prestadores acreditados, y considerando las mltiples consultas
recibidas por esta Intendencia por parte de prestadores que se encuentran en proceso de
preparacin para la acreditacin a este respecto, se ha estimado necesario actualizar el
texto del documento denominado Orientaciones Tcnicas para la Constatacin
de la Trazabilidad de Biopsias y Componentes Sanguneos, que se remitiera a las
Entidades Acreditadoras mediante Oficio Circular IP/N8, de 1 de diciembre de
2011, todo ello, adems, con el fin de promover criterios comunes y uniformes para
interpretar y verificar el cumplimiento de las exigencias de los Manuales de los Estndares
Generales de Acreditacin vigentes, en cuanto a la trazabilidad de biopsias y componentes
sanguneos para transfusin.
En virtud de lo anterior, por medio del presente Ordinario Circular pongo en su
conocimiento el nuevo texto de las Orientaciones Tcnicas para la Constatacin
de la Trazabilidad de Biopsias y Componentes Sanguneos, quedando, por tanto,
sin efecto el Oficio Circular IP/N8, de 1 de diciembre de 2011, y su documento adjunto,
los que deben entenderse sustituidos, para todos los efectos, por el presente Oficio
Circular y el documento que ahora se adjunta.
117
El presente instrumento se dicta en aclaracin de lo sealado en los elementos
medibles de las caractersticas GCL 1.11, APTr 1.3, APDs 1.2 y APCs 1.4 de la Pauta de
Cotejo del Manual del Estndar General de Acreditacin para los Prestadores Institucionales
de Atencin Cerrada, y de las caractersticas GCL 1.8, APTr 1.3, y APDs 1.2 de la Pauta de
Cotejo del Manual del Estndar General de Acreditacin para los Prestadores Institucionales
de Atencin Abierta, as como deber entenderse aplicable a las diversas tareas de
constatacin en terreno de los dems estndares de acreditacin que se dicten, en esas
mismas materias.
En tal sentido, se previene que el texto actualizado de las Orientaciones
Tcnicas que se adjunta al presente Oficio, se limita a sustituir el texto de la letra
b., sobre Verificacin de la trazabilidad de componentes sanguneos del
documento que se adjuntara al Oficio Circular IP N8, de diciembre de 2011,
manteniendo, en todo el resto, su integridad.
Debe tenerse presente, adems, que el presente instrumento y su documento
adjunto sobre Orientaciones Tcnicas para la Constatacin de la Trazabilidad de Biopsias
y Componentes Sanguneos se dicta en ejercicio de las facultades de interpretar la norma
de los Manuales precedentemente sealados, facultad que posee esta Intendencia de
Prestadores respecto de las normas del Sistema de Acreditacin de Prestadores
Institucionales, segn lo previsto en el numeral 2 del Acpite II de todos los antedichos
Manuales que contienen los Estndares Generales de Acreditacin actualmente vigentes,
aprobados por el Decreto Exento N 18, de 2009, del Ministerio de Salud.
Sin perjuicio de lo anterior, SE ACLARA a las Entidades que, si bien la dictacin de
las antedichas Orientaciones Tcnicas constituyen el ejercicio por parte de esta Intendencia
de las potestades jurdicas antes referidas, la naturaleza cientfica y tcnica del contenido
de tales Orientaciones determina que ellas poseen el carcter normativo de
recomendaciones tcnicas dirigidas a las Entidades Acreditadora para su mejor
proceder en las situaciones en que sean aplicables y as deben ser entendidas y
aplicadas por ellas. Por tanto, su carcter no es el de una instruccin de obligatorio
cumplimiento para todos los casos, empero, en caso que la Entidad Acreditadora
desestimare su aplicacin, deber fundamentar explcita y debidamente su decisin de
prescindir de ellas en el respectivo Informe de Acreditacin.
Por ltimo, esta Intendencia reitera a Uds. y por su intermedio a las entidades que
representan, a sus Directores Tcnicos y profesionales evaluadores, la invitacin
permanente a informar y compartir con esta Intendencia los diversos problemas tcnicos
y dudas de interpretacin de cualquier ndole que se presenten en las evaluaciones que
realicen.
Quedando a vuestra disposicin, les saluda atentamente,
CARMEN MONSALVE BENAVIDES

118
ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA VERIFICACIN DE LA

TRAZABILIDAD DE BIOPSIAS Y COMPONENTES SANGUNEOS
I. Introduccin
Los estndares generales de acreditacin para prestadores institucionales de atencin abierta y

cerrada, incluyen entre sus exigencias, que los establecimientos de salud aseguren la trazabilidad de
las biopsias realizadas a los pacientes, y de los componentes sanguneos utilizados en terapia
transfusional.
Genricamente, la trazabilidad puede ser definida como un conjunto de procedimientos

preestablecidos que permiten conocer el histrico, la ubicacin y la trayectoria de un producto, o lote
de productos a lo largo de la cadena de suministros, en un momento dado.
En el caso de las biopsias, que suelen involucrar mltiples procesos y cambios de mano, el sentido
del estndar es evitar o corregir oportunamente errores asociados a la identificacin y tipificacin de
las biopsias y sus resultados, y posibilitar, en caso de dudas, la correcta identificacin del paciente al
que pertenece la muestra, contribuir a localizar muestras o informes extraviados, alertar sobre
resultados atrasados, y apoyar cualquier investigacin frente a un posible error en estos procesos.
En medicina transfusional, la trazabilidad es un sistema organizado de registros, que permite ubicar

e identificar la sangre y sus componentes en cualquier etapa del proceso, desde la donacin hasta su
destino final, ya sea transfusin o eliminacin. Este sistema debe identificar inequvocamente cada
donacin, cada tipo de componente sanguneo producido, y cada receptor de stos, as como los
estudios microbiolgicos e inmunohematolgicos practicados a la sangre. Adicionalmente, la correcta
identificacin de los componentes, del paciente y de las solicitudes, conforman un todo que permite
asegurar que las transfusiones se realicen finalmente de acuerdo a la indicacin mdica y en el
paciente correcto.
Los procedimientos de fiscalizacin de prestadores acreditados, y consultas realizadas por prestadores

que se encuentran en proceso de preparacin para la acreditacin, han puesto en evidencia que no
existen criterios comunes y uniformes para interpretar y verificar la trazabilidad de biopsias y
componentes sanguneos en los trminos sealados.
A ello se suma que, respecto de estos procesos asistenciales en particular, existen mltiples
modalidades de organizacin institucional, y adems, la cadena completa de actividades que abarca
el concepto de trazabilidad puede estar compartido entre distintos prestadores. A modo de ejemplo,
en lo que a transfusiones se refiere, existen prestadores que slo realizan atencin de donantes, otros
que slo realizan transfusiones, algunos funcionan exclusivamente como centros productores, los hay
que combinan dos de estas etapas, y otros que realizan las tres. A su vez un mismo centro puede
estar interconectado con varios prestadores a la vez, a los que presta o le entregan servicio. En el
119
caso de las biopsias se produce algo similar, y las etapas preanaltica, analtica y postanaltica pueden
desarrollarse con participacin de varios prestadores.
El presente texto, actualiza las orientaciones tcnicas al respecto, sustituyendo el texto

de la letra b., sobre Verificacin de la trazabilidad de componentes sanguneos, que
se adjuntara al Oficio Circular IP N8, de diciembre de 2011, mantenindose ntegro el
documento anterior en todos los restantes aspectos.
II. Recomendaciones
a. Verificacin de la trazabilidad de biopsias
1. Consideraciones previas
Los criterios que se entregan a continuacin son aplicables a las biopsias

bajo la definicin que a las mismas otorgan los manuales de acreditacin
en su Glosario, esto es, "remocin de clulas o tejidos orgnicos para
ser examinados macro y microscpicamente con la finalidad de formular
un diagnstico". Esta definicin posee un sentido ms amplio que el
comnmente aceptado, que se refiere slo a muestras histolgicas u
rganos, incluyndose en ella -como puede apreciarse-, y para los solos
efectos del Sistema de Acreditacin, las muestras citolgicas que se
extraen con la finalidad de ser analizadas por laboratorios de anatoma
patolgica, tales como el Papanicolau, entre otras.
La Circular IP N 15 del 30/09/2011 introdujo una aclaracin sobre la

situacin de aquellos prestadores que no poseen Servicio de Anatoma
Patolgica y que envan las biopsias tomadas en el establecimiento a
distintos prestadores de servicios de anatoma patolgica, seleccionados
generalmente por el profesional tratante, sin que en ello intervenga la
institucin. Ello muchas veces se asocia a la entrega de las muestras al
propio paciente o sus familiares, para el traslado al centro que realiza el
anlisis. La referida circular aclara que en tales casos es imprescindible
que la direccin del prestador institucional exija a todos los profesionales
que obtengan biopsias en la institucin el estricto cumplimiento de los
convenios de compra de prestaciones establecidos con dichos
proveedores externos, ponindolos en su conocimiento. Adems, que en
estos casos resulta plenamente aplicable al prestador la caracterstica
de servicios de apoyo APA 1.2, sobre procedimientos explcitos y
evaluacin sistemtica de la etapa preanaltica, las caractersticas GCL
1.11 (atencin cerrada) o GCL 1.8 (atencin abierta), relativas al
registro, rotulacin, traslado, recepcin y trazabilidad de las biopsias; y
las caractersticas AOC 1.3 (atencin cerrada), o la AOC 1.2 (atencin
abierta), sobre notificacin oportuna de situaciones de riesgo detectadas
a travs de exmenes diagnsticos (resultados crticos), cuestin que
supone a su vez que el prestador toma conocimiento del resultado del examen.
El sentido de estas exigencias es que el prestador debe hacerse

responsable del destino de las muestras obtenidas en sus dependencias,
vigilando que el ciclo que va desde la extraccin hasta la entrega de los
resultados al mdico y el paciente se complete adecuadamente. En ese
contexto, y adems por razones de bioseguridad, el transporte de las
120
muestras por parte del paciente o sus familiares es una prctica
desaconsejable.
2. Listas de chequeo para aplicacin en terreno
Las siguientes listas de chequeo permiten revisar el proceso de manejo

de las biopsias en lo que a su correcta identificacin y trazabilidad se
refiere. Para establecer un diagnstico definitivo sobre la trazabilidad de
las biopsias en un prestador en particular, su utilizacin debiera ser
complementada con uno o ms ejercicios de seguimiento de casos en
terreno:
A. Prestador sin servicio de anatoma patolgica (que enva las

biopsias a uno o ms servicios externos)
# Verificador SI/NO
Pabelln o sala de procedimientos donde se extraen biopsias. En cada
1 punto de obtencin de biopsias existe un sistema de registro(s) en el(los)
que consta:
Datos del caso (un caso es el tejido o tejidos o muestra(s) de un paciente para
diagnstico histopatolgico o citodiagnstico, dispuestos en uno o ms
contenedores, tubos o portaobjetos, correspondientes a un mismo procedimiento):
a) Identificadores del paciente (al menos 2, nombre completo con los dos
apellidos, y RUT o N Ficha Clnica)
1.1 b) Nmero de frascos, tubos o portaobjetos, y nmero o cdigo de identificacin

de cada uno de ellos si son ms de uno.
c) Tipo de muestra incluida en cada contenedor o soporte (rgano, tejido, sitio
anatmico, lesin, tumor, recorte, etc.)
d) Fecha de obtencin
e) Nombre del mdico cirujano o del profesional que obtiene la muestra
Registro de los cambios de mano de las muestras, desde que son envasadas y
etiquetadas hasta que son despachadas hacia anatoma patolgica. El N de
1.2
traspasos y quienes intervienen en ellos dependen de la modalidad de trabajo del
prestador, por lo que la verificacin debe adaptarse a sta.
Traspaso #1 (por ejemplo, entre el personal de quirfano y la secretaria de
pabelln):
o Identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)
o Identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)
1.2.1
o Fecha de recepcin
o Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras
traspasadas (ej., mediante una nmina, o mediante marcas o firmas
individuales para cada muestra recibida en los libros de registro)
Traspaso #2 (por ejemplo, entre la secretaria de pabelln y el estafeta encargado
del transporte de las muestras dentro del establecimiento):
1.2.2
traspasadas
121
Proceso de transporte y entrega de las muestras al(los) servicio(s) de
2
anatoma patolgica (verificable en el prestador que enva las muestras)
Entrega de las muestras al responsable del traslado (por ejemplo, entre la unidad
donde se centralizan las biopsias, y quien realiza el transporte fuera del
establecimiento):
o Se constata identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)
2.1
o Se constata identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)
o Fecha de recepcin
entregadas para despacho
Existe registro de las muestras ingresadas en anatoma patolgica, firmado por un
2.2
funcionario responsable de ese servicio.
Existe registro de las muestras rechazadas por anatoma patolgica (por ejemplo,
2.3
por mal etiquetado o malas condiciones de transporte).
Proceso de recepcin de los informes desde el(los) servicio(s) de anatoma
3
patolgica (debe verificarse en cada rea en la que se reciben informes)
Existe registro de los informes entregados por el(los) laboratorio(s) y su recepcin
3.1 conforme por parte del rea o persona que lo recibe (ej., la secretaria o el
mensajero).
El establecimiento verifica la recepcin de la totalidad de los informes
3.2 correspondientes a las muestras entregadas a cada laboratorio de anatoma
patolgica (excluyendo las rechazadas).
El establecimiento verifica la recepcin oportuna de los informes, de acuerdo a
3.3
plazos preestablecidos.
Existen registros que permiten verificar la incorporacin de cada informe en la ficha
3.4 clnica del paciente (independientemente de que se entregue copia del mismo al
paciente).
B. Prestador que ejecuta todas las etapas del proceso

(establecimientos que poseen servicio de anatoma patolgica)
NOTA: Los mismos criterios son aplicables en caso de que parte de las
muestras obtenidas en el establecimiento sean remitidas a un laboratorio
externo.
# Verificador SI/NO
Pabelln o sala de procedimientos donde se extraen biopsias. En cada
1 punto de obtencin de biopsias existe un sistema de registro(s) en el(los)
que consta:
Datos del caso (un caso es el tejido o tejidos o muestra(s) de un paciente para
diagnstico histopatolgico o citodiagnstico, dispuestos en uno o ms
contenedores, tubos o portaobjetos, correspondientes a un mismo
procedimiento):
a) Identificadores del paciente (al menos 2, nombre completo con los dos
apellidos, y RUT o N Ficha Clnica)
1.1 b) Nmero de frascos, tubos o portaobjetos, y nmero o cdigo de identificacin
de cada uno de ellos si son ms de uno.
c) Tipo de muestra incluida en cada contenedor o soporte (rgano, tejido, sitio
anatmico, lesin, tumor, recorte, etc.)
d) Fecha de obtencin
e) Nombre del mdico cirujano o del profesional que obtiene la muestra
122
Registro de los cambios de mano de las muestras, desde que son envasadas y
etiquetadas hasta que son despachadas hacia anatoma patolgica. El N de
1.2
traspasos y quienes intervienen en ellos dependen de la modalidad de trabajo del
prestador, por lo que la verificacin debe adaptarse a sta.
Traspaso #1 (por ejemplo, entre el personal de quirfano y la secretaria de
pabelln):
1.2.1 o Identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)
o Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las
muestras traspasadas (ej., mediante una nmina, o mediante marcas o
firmas individuales para cada muestra recibida en los libros de registro)
Traspaso #2 (por ejemplo, entre la enfermera del rea de procedimientos y una
unidad que centraliza las biopsias tomadas en distintos sectores del
establecimiento):
1.2.2 o Identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)

muestras traspasadas
Proceso de transporte y entrega de las muestras al(los) servicio(s) de
2 anatoma patolgica (debe verificarse en cada rea desde la que se
despachan muestras hacia anatoma patolgica)
Entrega de las muestras al responsable del traslado (este punto puede obviarse
si el traslado lo realiza la misma persona que dispuso las muestras para su
despacho a anatoma patolgica):
2.1 o Se constata identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)

o Se constata identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)
muestras entregadas para despacho
Existe registro de las muestras ingresadas en anatoma patolgica, firmado por
2.2
un funcionario responsable de ese servicio.
Existe registro de las muestras rechazadas por anatoma patolgica (por ejemplo,
2.3
por mal etiquetado o malas condiciones de transporte).
Proceso de ingreso de las muestras y procesamiento en el servicio de
3
anatoma patolgica, hasta la emisin de los informes
Existe un registro de todas las muestras ingresadas y rechazadas por el
3.1
laboratorio de anatoma patolgica.
3.2 El registro incluye todos los datos de identificacin de cada muestra.
3.3 Existe constancia de la causal de rechazo de cada muestra rechazada.
Existe un sistema de identificacin interno de las muestras que se aplica durante
3.4 toda la fase analtica (por ejemplo, mediante cdigo nico asignado al momento
de la recepcin).
Existe registro de todos los informes entregados por el laboratorio, y en caso de
3.5 que stos sean impresos, de su recepcin conforme por parte del rea o persona
que lo recibe (ej., la secretaria o el mensajero).
Proceso de recepcin de los informes entregados por el(los) servicio(s)
4
de anatoma patolgica(*)
Existe registro de los informes entregados por el(los) laboratorio(s), y en caso de
4.1 que stos sean impresos, de su recepcin conforme por parte del rea o persona
que lo recibe (ej., la secretaria o el mensajero).
123
El establecimiento verifica la recepcin de la totalidad de los informes
4.2 correspondientes a las muestras entregadas a cada laboratorio de anatoma
patolgica (excluyendo las rechazadas).
El establecimiento verifica la recepcin oportuna de los informes, de acuerdo a
4.3
plazos preestablecidos.
Existen registros que permiten verificar la incorporacin de cada informe en la
4.4 ficha clnica del paciente (independientemente de que se entregue copia del
mismo al paciente).
dem que en el escenario A., para las muestras que son enviadas a examen a un laboratorio de
(*)
anatoma patolgica externo, distinto al del prestador
b. Verificacin de trazabilidad de componentes sanguneos
La comprobacin de la trazabilidad en el contexto del Sistema Nacional de Acreditacin

de Prestadores Institucionales est orientada a asegurar que se cumplen las condiciones
mnimas de seguridad en esta materia. El anlisis individual de trazabilidad en un
prestador particular debe considerar sus procedimientos y organizacin local, y en
ltimo trmino solo puede demostrarse, en la prctica, realizando ejercicios de
trazabilidad en terreno.
El ejercicio de trazabilidad se realizar por ende, a travs de la cadena completa de

procesos, desde la donacin hasta el destino final, ya sea ste transfusin, eliminacin,
distribucin o transferencias de todos los componentes sanguneos.
La actualizacin de las siguientes listas de chequeo permite evaluar la trazabilidad de

los componentes sanguneos atendiendo a la organizacin actual del Sistema de Salud
nacional en la materia, y a la necesidad de aclarar conceptos, con el fin de utilizar
criterios comunes que permitan verificar la trazabilidad de manera objetiva en el marco
de un proceso de acreditacin.
Atendido lo antes sealado, se recomienda, por tanto, a las Entidades Acreditadoras

que, en el contexto de un Proceso de Acreditacin relativo a Prestadores Institucionales
de Salud en cuya cadena de procesos de hemocomponentes est involucrado un tercero
ya sea un Centro de Sangre, una UMT o Una Unidad de Atencin de Donantes- que
integren el Sistema Nacional de Servicios de Salud o pertenezcan a Prestadores
Institucionales de Salud privados, tengan en cuenta solicitar la informacin al Prestador
en proceso de acreditacin con la suficiente antelacin, considerando que debera existir
un plazo de no ms de 2 das hbiles desde la solicitud de los datos, que permitan
realizar el ejercicio de trazabilidad por parte del Prestador , y la provisin de esta
informacin por parte del tercero involucrado.
A. Criterios aplicables a una Unidad de Medicina Transfusional:
# VERIFICADOR S/No
1 Se registra al menos el origen, cdigo de componente, tipo de hemocomponente y la fecha y
hora de recepcin de la sangre ingresada a la UMT
2 La UMT tiene acceso a la siguiente informacin proporcionada por el Centro proveedor, a
demanda y en un plazo no superior a 48 horas (trazabilidad durante un proceso de acreditacin),
respecto de cualquier unidad seleccionada al azar de glbulos rojos, plaquetas, plasma y/o
crioprecipitados:
- Cdigo nico de donacin
124
- Resultado exmenes inmunohematolgicos
- Resultado exmenes microbiolgicos
- Fecha extraccin
3 Se realizan al menos trimestralmente ejercicios de trazabilidad de acuerdo a un protocolo
establecido, sobre al menos una unidad de cada tipo de producto utilizado en el perodo
4 Se registra el destino final : transfusin (cdigo de solicitud de la transfusin), eliminacin,
distribucin, almacenamiento o transferencias (dnde, cundo) de todas las unidades ingresadas
a la UMT
5 Es posible verificar que cualquier unidad ingresada y que no haya sido transfundida, distribuida
a otro establecimiento o desechada, se encuentra almacenada en condiciones adecuadas en la
UMT
B. Criterios aplicables a una Unidad de Atencin de Donantes:
# VERIFICADOR S/No
1 Se asigna un cdigo nico a la donacin, que permite su seguimiento dentro de la Unidad
2 Existe un registro fsico y/o informtico que permite vincular el cdigo nico de donacin con
informacin de contacto del donante en caso de ser necesario
3 Existe registro de la toma de muestras para exmenes microbiolgicos e inmunohematolgicos,
que incluye el cdigo nico de identificacin a que alude el punto 1
4 Existe registro del envo de sangre consignando da y hora del despacho
5 Existe registro de la recepcin de la sangre en el Centro de Sangre y/o UMT
6 La Unidad de Atencin de Donantes tiene acceso a la siguiente informacin , a demanda y en
un plazo no superior a 48 horas (trazabilidad durante un proceso de acreditacin), respecto de
cualquier unidad seleccionada al azar de glbulos rojos, plaquetas, plasma y/o crioprecipitados:
- Resultado exmenes inmunohematolgicos
- Resultado exmenes microbiolgicos
- Destino final: almacenamiento, transfusin (cdigo de solicitud de transfusin),
eliminacin, distribucin o transferencia.
C. Criterios aplicables a un Centro de Sangre:
# VERIFICADOR S/No
1 Existen registros que permiten vincular inequvocamente la sangre a los correspondientes
exmenes microbiolgicos e inmunohematolgicos
2 Existen registros que permiten conocer de manera inequvoca el fraccionamiento de que fue
objeto la sangre y vincular cada uno de los productos al cdigo de donacin
3 Es posible conocer el destino de distribucin de cada componente, incluyendo el Establecimiento,
producto y su destino: Si se encuentra almacenado, si fue transfundido (cdigo de solicitud de
transfusin), eliminado, distribuido o transferido a otro Establecimiento
4 Es posible constatar la eliminacin de todas las unidades con tamizaje positivo
NOTA: Los registros pueden ser fsicos o informticos. En este ltimo caso debe existir un
sistema de respaldo de la informacin que asegure su conservacin.
Mayo de 2013.
125
3) Oficio Circular IP N6, de 24 de noviembre de 2014, que REMITE
CUMPLIMIENTO DEL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL EN LA
MANIPULACIN DE MUESTRAS CLNICAS, EN EL LABORATORIO CLNICO.

ORD. CIRCULAR IP/N 6
ANT.: No hay.-
MAT.: Remite Orientaciones Tcnicas

para la Constatacin en terreno del
cumplimiento del uso de elementos de
proteccin personal en la
manipulacin de muestras clnicas, en
el Laboratorio Clnico.-
SANTIAGO, 24 de noviembre de 2014.
DE : ENRIQUE AYARZA RAMREZ

INTENDENTE DE PRESTADORES DE SALUD (TyP)
Atendidas las actuales exigencias del Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales

y los procedimientos de acreditacin desarrollados a la fecha, se ha evidenciado la necesidad de
dictar esta normativa tcnica destinada a las Entidades Acreditadoras en cuanto a criterios tcnicos
metodolgicamente idneos y pertinentes, a utilizar en los procedimientos de constatacin en
terreno, para verificar el cumplimiento del uso de elementos de proteccin personal en la
manipulacin de muestras clnicas, en los Laboratorios Clnicos. Todo ello con el fin de contribuir a
que las Entidades Acreditadoras puedan cumplir de la mejor manera posible con el mandato legal y
reglamentario del Artculo 23 del Reglamento del Sistema de Acreditacin para los Prestadores
Institucionales de Salud, a saber: En las evaluaciones que la entidad acreditadora efecte
durante y con motivo del procedimiento de acreditacin emplear siempre criterios
objetivos, no discriminatorios e imparciales, comnmente aceptados y cientficamente
fundados.
Las normas de bioseguridad evaluadas por los actuales Estndares, pretenden contribuir a la
instalacin progresiva de reglas bsicas que debe adoptar el personal que est en contacto o
manipula alguna muestra microbiolgica. Por lo tanto, estn orientadas bsicamente a preservar la
seguridad del personal y la integridad y calidad del material que es sujeto de anlisis. Aunque las
normas de bioseguridad no eliminan completamente el riesgo inherente a la manipulacin de
muestras clnicas, disminuyen la probabilidad de que ocurra un evento adverso.
126
Por medio del presente Ordinario Circular pongo en su conocimiento el instrumento de
Orientaciones Tcnicas para la constatacin en el Laboratorio Clnico del cumplimiento
del uso de elementos de proteccin personal en la manipulacin de muestras clnicas,
documento elaborado por esta Intendencia para guiar, facilitar y estandarizar el trabajo de
evaluacin que deben efectuar las Entidades Acreditadoras, durante el proceso de acreditacin.
El instrumento sealado precedentemente, se dicta en ejercicio de las facultades de
interpretar las normas del Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Salud, segn lo
previsto en el numeral 2 del Acpite II de todos los antedichos Manuales que contienen los
Estndares Generales de Acreditacin actualmente vigentes, aprobados por el Decreto Exento N 18,
de 2009, del Ministerio de Salud, y por los Decretos Exentos N 33, N 34, N 35, N 36 y N 37,
todos estos ltimos de 2010 y ese mismo Ministerio y Nos. 346 y 347, ambos de 2011, ese mismo
Ministerio..
En ejercicio de tales facultades, estas Orientaciones Tcnicas se dictan con el fin de
desarrollar y aclarar el numeral 5. del Acpite B. de la Pauta de Cotejo de los Manuales
de los Estndares Generales de Acreditacin actualmente vigentes, considerando la
metodologa ms adecuada para la antedicha evaluacin, y debiendo entendrselas como aplicable
a las diversas tareas de constatacin en terreno en las situaciones a que se refieren, y tanto respecto
de los actuales como de los futuros Estndares de Acreditacin que se dicten, mientras esta
Intendencia no las deje sin efecto o modifique.
SE ACLARA a las Entidades Acreditadoras que, si bien la dictacin de las antedichas
Orientaciones Tcnicas constituyen el ejercicio por parte de esta Intendencia de las potestades
jurdicas antes referidas, la naturaleza tcnica del contenido de tales Orientaciones determina que
ellas poseen el carcter normativo de Recomendaciones Tcnicas dirigidas a las Entidades
Acreditadoras para su mejor proceder en las situaciones en que sean aplicables y as deben
ser entendidas y aplicadas por ellas.
Por tanto, se aclara que el carcter de tales Orientaciones no es el de normas o
instrucciones de obligatorio cumplimiento en todos los casos, a que ellas se refieren.
Sin perjuicio de lo anterior, en caso que la Entidad Acreditadora desestimare la aplicacin de
las recomendaciones de estas Orientaciones Tcnicas, deber fundamentar su decisin de
prescindir de ellas, sealando en el respectivo Informe de Acreditacin, los principios
cientficos, metodolgicos o razones prcticas que justifican tal decisin.
Quedando a vuestra disposicin, les saluda atentamente,
DR. ENRIQUE AYARZA RAMREZ

INTENDENTE DE PRESTADORES DE SALUD (TyP)
127
ORIENTACIONES TCNICAS
PARA LA CONSTATACIN EN LABORATORIO CLNICO DEL
CUMPLIMIENTO DEL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
EN LA MANIPULACIN DE MUESTRAS CLNICAS.
I. Introduccin
Este documento contiene recomendaciones sobre la forma de llevar a cabo la
constatacin en terreno por parte de los evaluadores de las Entidades Acreditadoras
durante un proceso de Acreditacin, del cumplimiento del uso de Elementos de
Proteccin Personal (EPP) en la manipulacin de muestras clnicas en el Laboratorio
Clnico.
II. Definiciones a considerar para esta Orientacin Tcnica (1,2)
Elementos de Proteccin Personal: cualquier dispositivo, accesorio o vestimenta

utilizados por el trabajador con el propsito de protegerlo de uno o ms riesgos que
puedan amenazar su seguridad o su salud. La recomendacin de uso de los EPP en los
Laboratorios Clnicos depende del tipo de agente que se manipula y los riesgos a los que
se expone el trabajador.
Muestra clnica: material de origen humano que incluye fluidos orgnicos, de desecho
y/o tejidos, recogido con el propsito de obtener resultados que colaboren en el
diagnstico clnico, en el seguimiento y tratamiento de determinadas patologas.
Medidas de bioseguridad: conjunto de acciones concentradas en la disposicin

adecuada de muestras clnicas y residuos, para controlar y minimizar los riesgos de
transmisin y contaminacin, desde los lugares de generacin, favoreciendo el cuidado
de la salud y seguridad de los trabajadores y de la comunidad.
Precauciones estndares: son las precauciones bsicas para el control de infecciones

que se deben usar como un mnimo en todos los pacientes, incluyendo las muestras
clnicas provenientes de l, independiente del diagnstico o sospecha diagnstica, a fin
de minimizar el riesgo de transmisin de cualquier tipo de microorganismo, entre
pacientes, del paciente al trabajador de la salud y viceversa.
Nivel de Bioseguridad de un Laboratorio Clnico: conjunto de normas que describen

precauciones, prcticas especiales y procedimientos de descontaminacin para los
Laboratorios que trabajan con agentes infecciosos, basados en el grado de peligro que
representen estos agentes para los trabajadores y la poblacin.
128
Se establecen 4 niveles de bioseguridad, aumentando en cada nivel las prcticas
obligatorias de proteccin:
- Nivel 1: agentes que no representan una amenaza para la salud humana;

aparentemente no causaran enfermedad en personas saludables.
- Nivel 2: agentes con moderado riesgo de causar enfermedad para el personal y

bajo riesgo de ello para la comunidad.
- Nivel 3: agentes nativos o exticos que tienen potencial de ser transmitidos por va
respiratoria (aerosol) y que pueden causar infecciones potencialmente letales.
- Nivel 4: agentes peligrosos y exticos que poseen un alto riesgo de infeccin y/o
con riesgo de transmisin desconocido. Estos agentes suponen un alto riesgo de
enfermedad mortal, pueden ser transmitidas por va aerosol (respiratoria) y no
tienen vacuna o terapia disponible.
III. Constatacin
La constatacin debe realizarse en base a la observacin directa del personal

clnico que se encuentre en sus labores al momento de la visita. Si la Entidad
Acreditadora no pudiese constatar al personal clnico, porque no se encuentran
realizando ninguna tcnica al momento de su visita, se realizarn entrevistas que
incluyan la simulacin de procedimientos o tcnicas especficas con el fin de valorar la
utilizacin de los EPP acorde a lo establecido por el propio prestador.
a) Muestra a evaluar
La gran heterogeneidad en el tamao y tipo de prestaciones efectuadas por los

Laboratorios Clnicos de los diversos prestadores, imposibilita establecer un tamao
muestral que sea vlido para todos ellos. Por ello, se recomienda una aproximacin
similar a la utilizada en la evaluacin de otras caractersticas contenidas en los diversos
Estndares. Esto involucra un tamao muestral equivalente a 30 personas (Anexo N1:
clculo tamao muestral). Por tanto, si al momento de la visita en un
Laboratorio se encuentran 30 o menos personas ejerciendo sus labores, se
deber constatar a todas ellas, independiente si en dicho Laboratorio Clnico
trabajen ms de 30 personas. En consecuencia, es fundamental al iniciar la
evaluacin al Laboratorio informarse acerca del nmero de profesionales y tcnicos que
se encuentran en ese momento, para as determinar cuntas personas debern ser
constatadas (tal como se menciona previamente con un mximo de 30 personas).
Se debe procurar que se incluya en la evaluacin:

Tanto profesionales como tcnicos que se desempeen en el Laboratorio
al momento de la visita
Personal de todas las reas Tcnicas con las que cuenta el Laboratorio
Clnico, como por ejemplo Bioqumica, Hematologa, Inmunologa, entre
otras.
129
b) Umbral de cumplimiento
Del total de observaciones y/o entrevistas al menos el 90% debe cumplir con la
utilizacin de EPP en la manipulacin de muestras clnicas establecido en el
procedimiento local del prestador. Si en el Laboratorio se desempean ms de 30
personas (entre profesionales y tcnicos) al momento de la visita, se evaluarn
solo 30, de las cuales 27 deben cumplir con lo descrito en el procedimiento del
propio prestador en cuanto a la utilizacin de EPP.
En el caso de contar con menos de 30 profesionales y tcnicos para observacin

u entrevista al momento de la visita, se evaluar a todo el personal presente,
considerando el mismo umbral de cumplimiento de 90%, por lo que se deber observar
y/o entrevistar el nmero de personas indicadas en la tabla siguiente.
Tabla 1. Nmero de personas observadas y/o entrevistadas y nmero mnimo

de personas que deben cumplir (umbral) con la utilizacin de Elementos de
Proteccin Personal.
N mnimo N mnimo
N Personas N Personas
personas que personas que
observadas observadas
cumplen con la cumplen con la
y/o y/o
utilizacin de utilizacin de los
entrevistadas entrevistadas
los EPP EPP
3 2 17 15
4 3 18 16
5 4 19 17
6 5
20 - 21 18
7 6
8 7 22 19
9 8 23 20
24 21
10-11 9
25 22
12 10 26 23
13 11 27 24
14 12 28 25
15 13 29 26
16 14 30 27
130
IV. Recomendaciones para la observacin directa
El mtodo de constatacin a travs de la observacin requiere de tiempo para llevar a

cabo la observacin y el observador debe poseer conocimientos y competencias tcnicas
en la materia a evaluar.
Por ello, previo a la visita en terreno al Laboratorio Clnico, la Entidad Acreditadora debe
establecer claramente el objetivo de evaluacin en razn de, los Elementos de Proteccin
Personal (EPP) que deben utilizar las personas evaluadas en cada rea Tcnica que posea
el Laboratorio Clnico, durante la realizacin de un procedimiento que involucre
efectivamente un riesgo en la manipulacin u obtencin de muestras clnicas, descritas
en el documento exigido en el 1er Elemento Medible de las Caractersticas APL 1.5 AC-
AA y GP 1.5 LC de las Pautas de Cotejo de los Manuales de Acreditacin. Estos criterios
de uso de EPP establecidos por el prestador, deben ser consistentes con las precauciones
estndares y estar basados en criterios cientficamente objetivos y reconocidamente
aceptados de acuerdo al riesgo de exposicin asociado.
Se recomienda que la Entidad Acreditadora designe al o los/las profesional(es)

evaluadores(as) ms idneo(s) en el tema, quin(es) en base a su competencia tcnica
constatar(n) la exigencia en cada caso. La visita al Laboratorio idealmente debe ser
realizada por ms de una persona, procurando ubicarse en una posicin que no afecte
la dinmica de trabajo habitual y el desarrollo de las diferentes actividades propias de
la jornada.
En el caso particular de la constatacin en terreno, la Entidad Acreditadora slo llevar

a cabo la evaluacin en actividades que supongan un contacto directo o riesgo de
contacto con muestras clnicas y por tanto, no sobre reactivos.
A modo de ejemplo, se enumeran los EPP recomendados para el nivel de Bioseguridad

2 de la Gua de Seguridad para Laboratorios Clnicos del ISP de 2013 (1):
Delantal de trabajo en el Laboratorio

Pechera impermeable
Antiparra y protector facial
Mascarilla
Guantes
Proteccin de los pies (zapato cerrado, con punta cerrada, sin tacos)
Para considerar que un profesional o tcnico cumple con la utilizacin de los

EPP, debe verificarse que cumpla lo descrito al respecto en el procedimiento
local del Prestador.
131
A continuacin se expone un ejemplo de Bioseguridad en el rea Tcnica de
Hematologa:
HEMATOLOGA HEMATOLOGA HEMATOLOGA

Manipulacin de Realizacin de
muestras clnicas tincin de frotis
El personal debe
contar con: El personal debe usar El personal debe usar
- Delantal de trabajo adems: adems:
-Proteccin de pies - Guantes - Pechera impermeable
- Antiparras
Por lo tanto si se evala a un profesional o tcnico que se encuentra en el rea de

Hematologa, se considerar cumplido el uso de EPP si se encuentra con delantal de
trabajo y proteccin de pies.
Si se evala a un profesional o tcnico que se encuentra manipulando muestras clnicas

en Hematologa, se considerar cumplido el uso de EPP si se encuentra con delantal de
trabajo, proteccin de pies y guantes.
Por ltimo, si se evala a un profesional o tcnico que se encuentra realizando una
tincin de frotis, se considerar cumplido el uso de EPP si se encuentra con delantal de
trabajo, proteccin de pies, guantes, pechera impermeable y antiparras.
Es importante tener en cuenta que en esta constatacin no slo se evaluar que los EPP
estn presentes, sino que se utilicen para cumplir su objetivo, a modo de ejemplo
que la antiparra est en su posicin correcta cubriendo los ojos.
Asimismo debe entenderse que en el caso que el Prestador Institucional de Salud haya
normado el uso de otros EPP no incluidos en el listado de la Gua de Seguridad para
Laboratorios Clnicos del ISP de 2013 (Ej.: delantales de gnero, mascarillas N95, entre
otros), igualmente se deber llevar a cabo la constatacin de su utilizacin, segn lo
especificado en el procedimiento descrito en el documento del prestador.
La informacin recolectada en la observacin u entrevista debe ser registrada,

adjuntando el mayor nmero de datos que puedan ser de utilidad para la elaboracin
del Informe de Acreditacin*:
Fecha y Hora de la Evaluacin.

Identificacin del evaluador
Identificacin de las personas evaluadas
Tcnica o actividad durante la cual las personas fueron evaluadas
Tipo de elementos de proteccin personal (EPP) utilizados al momento de la
evaluacin.
*Anexo N 2: Planilla para la recoleccin de datos: constatacin en terreno

caractersticas APL 1.5 AC - AA y GP 1.5 LC.
132
V. Recomendaciones para la entrevista.
Agotadas las posibilidades de constatacin a travs de la observacin, si quien evala

no logra constatar a todo el personal presente al momento de la visita, llevar a cabo
la constatacin por medio de entrevistas.
A travs de la entrevista podemos obtener informacin confiable sobre determinados

hechos. Se debe tener claro previo a su realizacin, el objetivo de dicha entrevista y lo
que precisamos obtener a travs de ella.
La entrevista utilizada ser guiada para obtener informacin del uso de EPP en una
actividad que involucre un riesgo en la manipulacin de muestras clnicas, descritas en
el Documento exigido en el 1er Elemento Medible de las Caractersticas APL 1.5 AC-AA
y GP 1.5 LC, segn describa el propio Prestador en el documento que explicite las
condiciones de bioseguridad.
Continuando con el ejemplo de Bioseguridad en el rea Tcnica de Hematologa

entregado durante la constatacin a travs de la observacin, la entrevista con se
desarrollara de la siguiente manera:
Explicitar claramente que se indagar acerca del uso de EPP de acuerdo a lo

normado o definido por el prestador.
Solicitar al personal evaluado, que verbalice la seleccin, postura y utilizacin de
los EPP para una determinada tcnica.
Tal como en la observacin, se instruye que los antecedentes recogidos deben

ser siempre registrados, adjuntando el mayor nmero de datos que sean tiles
para la elaboracin del Informe de Acreditacin, para ello sugerimos utilice el
Anexo 2: Planilla de recoleccin de Datos, Constatacin En Terreno
Caractersticas APL 1.5 AC - AA y GP 1.5 LC.
Para elaborar una entrevista guiada se recomienda:

Que la persona que evala tenga claridad acerca de sus objetivo(s) o lo que se
pretende evaluar a travs de su realizacin.
Evitar preguntas cerradas (s/no)
Ajustar la pregunta para un tiempo adecuado de desarrollo de la respuesta
Anexo N 1:
El nmero recomendado de 30 personas a constatar se obtiene de la frmula
utilizada para calcular el tamao muestral para estimar una proporcin, cuando
desconocemos el tamao total de una poblacin (3):
N=z2 * p * q
d2
Y en la cual:
N= tamao de la muestra a evaluar
z = 1.962 (asumiendo un nivel de confianza del 95%)
p= Proporcin esperada (asumiendo un 90% de cumplimiento en el uso de EPP,
por tanto p= 0.9) (4)
q= (1-p)
d= precisin que utilizamos en nuestra estimacin (11%, por tanto d=0.11) 2
133
Anexo N2: Planilla de recoleccin de datos para la constatacin en
terreno.
Caractersticas APL 1.5 AC-AA y GP 1.5 LC.

Prestador:___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________
Evaluador (es):_____________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha: / / Hora:_____________________
Nombre Tipo Constatacin Utilizacin EPP*

profesional/tcnico rea Tcnica Actividad o Tcnica Observaciones
evaluado Observacin Entrevista Cumple No
Cumple
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
*Segn procedimiento establecido por el prestador.
134
Referencias:
1.- Instituto de Salud Pblica de Chile, Departamento Laboratorio Biomdico Nacional

y de Referencia. Documentos tcnicos para el Laboratorio Clnico: Gua de
Bioseguridad para Laboratorios clnicos. [Agosto del 2013, Santiago Chile].
Disponible en:
http://www.ispch.cl/biomedicos/publicaciones
2.- Amy Nelson, PhD, MPH, FOCUS Workgroup, Niveles de bioseguridad en el

Laboratorio, Enfoque en Epidemiologa de Campo, volumen 5 nmero 1, North
Carolina Center for Public Health PreparednessThe North Carolina Institute for
Public Health, Campus Box 8165 Chapel Hill, NC 27599-8165, E.E.U.U.[ 10/12/12].
Disponible en:
http://cphp.sph.unc.edu/focus/vol5/issue1/5-1BiosafetyLevels_espanol.pdf
3.- Pita Fernndez, S., Unidad de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica. Complexo

Hospitalario Universitario de A Corua CAD ATEN PRIMARIA 1996; 3: 138-14.
Determinacin del tamao muestral [acceso 23 de octubre de 2013]. Disponible
en:
http://www.fisterra.com/mbe/investiga/9muestras/9muestras2.asp
4.- Yassi A., Lockhart K., Copes R., Kerr M., Corbiere M., Bryce E. Determinants of
Healthcare Workers Compliance with Infection Control Procedures. Healthcare
Quarterly Vol. 10 No.1 2007; 47-50. Disponible en:
https://www.longwoods.com/articles/images/Baxter_HQ_vol10_no1_Yassi.pdf
135
4) Ord. Circular IP/N6, de 24 de noviembre de 2017, que remite
texto corregido de las Orientaciones Tcnicas para la
constatacin en terreno del cumplimiento de la exigencia sobre
realizacin de la evaluacin peridica.-
ORD. CIRCULAR IP/N6
ANT.: Ord. Circular IP/N3, de 17 de

noviembre de 2017.-
MAT.: Remite nuevo texto corregido

de las Orientaciones Tcnicas para la
constatacin en terreno del
cumplimiento de la exigencia sobre
realizacin de la evaluacin
peridica.-
SANTIAGO, 24 de noviembre de 2017
DE : PATRICIA ECHEVERRA JARA

Habindose constatado un error de transcripcin en el texto del documento titulado

Orientaciones Tcnicas para la constatacin en terreno del cumplimiento de la
exigencia sobre realizacin de la evaluacin peridica, que fuera remitido a Uds.
mediante el Ordinario Circular sealado en el Ant., adjunto al presente srvanse recibir el
texto corregido del mismo.
El error corregido se refiere solamente a la numeracin secuencial del acpite V. de
dicho documento, sobre el Procedimiento de constatacin de la evaluacin peridica.
Les saluda atentamente,

136

CUMPLIMIENTO DE LA EXIGENCIA SOBRE REALIZACIN
DE LA EVALUACIN PERIDICA
I. Introduccin
Las Entidades Acreditadoras en las evaluaciones que efecten durante y con

motivo del procedimiento de acreditacin emplearn siempre criterios objetivos,
no discriminatorios e imparciales, comnmente aceptados y cientficamente
fundados. (Reglamento del Sistema de Acreditacin, artculo 23).
La consistencia en la metodologa aplicada durante la evaluacin en terreno otorga

validez a los hallazgos de las Entidades Acreditadoras y permite garantizar a los
prestadores institucionales que el resultado del proceso de acreditacin reflejar
adecuadamente el nivel de cumplimiento de las exigencias contenidas en los
diversos Estndares de Acreditacin, particularmente, de aquellas referidas a los
elementos medibles en los cules la Entidad Acreditadora debe constatar la
ejecucin de la evaluacin peridica y el cumplimiento de determinados
procedimientos.
La sustentabilidad del Sistema de Acreditacin tiene relacin directa con la
objetividad de las evaluaciones, las cules sean el resultado de criterios
estandarizados y fiables.
Es importante sealar que el objetivo de la constatacin de la Entidad Acreditadora
es formarse conviccin acerca de la prctica habitual y sistemtica de un
prestador, el proceso de constatacin no constituye una investigacin cientfica,
por ende, las metodologas utilizadas, si bien consideran un sustento estadstico,
este no se aplica con el mismo rigor que le sera exigible a una investigacin para
demostrar determinada hiptesis o realizar comparaciones entre grupos.
El resultado de la constatacin debe siempre considerar tambin, la valoracin
global e integral de la Entidad Acreditadora respecto de la informacin recabada
en el proceso de evaluacin en terreno.
Con tal fin, se elaboran estas recomendaciones a las Entidades Acreditadoras,
sobre la forma de llevar a cabo la constatacin de la evaluacin peridica.
137
II. Contexto
Los elementos medibles o aquellos requisitos especficos que se evalan para

calificar el cumplimiento de cada una de las caractersticas de los Estndares,
habitualmente se configuran de la siguiente manera:
Elementos Medibles
1. Se ha designado el responsable de(tema de la caracterstica)
2. Se describe en un documento.(tema de la caracterstica) y se ha
definido responsable (s) de su aplicacin
3. Se ha definido un indicador y umbral de cumplimiento
4. Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica
5. Se constata el cumplimiento de.
Respecto de los tres primeros elementos medibles la constatacin apunta al

cumplimiento de atributos concretos, por lo que la Entidad Acreditadora no debe
aplicar ms que una metodologa de constatacin que le permita obtener
conviccin del cumplimiento de dichas exigencias, solicitando las evidencias
pertinentes. Nos remitiremos a la constatacin del nmero 4 de la tabla
precedente, el cul en la prctica habitualmente forma parte del tercer elemento
medible de las caractersticas de los diversos Estndares de Acreditacin.
III. Constatacin de la realizacin de la evaluacin peridica
Tal como se seala en la introduccin de la Pauta de Cotejo de los Manuales de los

diversos Estndares de Acreditacin, la constatacin tiene por objeto verificar que
los resultados de la evaluacin peridica del indicador se encuentren
disponibles en cada uno de los puntos de verificacin sealados en la pauta
de cotejo respectivo, as como la periodicidad establecida para su medicin.
Luego, se debe proceder a comprobar que los datos utilizados en la evaluacin
sean fidedignos. Para ello, la Entidad Acreditadora podr revisar fuentes primarias
y/ o secundarias de informacin. En el caso de que la evaluacin sea realizada en
forma centralizada, esta informacin ser corroborada en el lugar desde donde
eman la evaluacin. En caso de evidenciarse inconsistencias no atribuibles al azar,
el elemento medible debe considerarse no cumplido.
En consecuencia, las recomendaciones de constatacin se orientan a sistematizar
un procedimiento que permita cumplir con los objetivos sealados de una manera
prctica,
considerando las limitaciones de tiempo que conllevan un proceso de evaluacin en
terreno, pero la necesidad de contar con criterios objetivables y fiables de
evaluacin.
138
IV. Definiciones
Para efectos de estas recomendaciones:

Fuentes primarias corresponden a aquellas que pueden proveer informacin o
evidencia directa del objeto de evaluacin de un indicador. Pueden corresponder a
una pauta de supervisin de un procedimiento, la Ficha Clnica, una planilla de
datos, etc. Todo depender de las definiciones que el prestador haya establecido
acerca del mecanismo de recoleccin de informacin para alimentar un indicador.
Fuentes secundarias sern aquellas que interpretan o sintetizan fuentes primarias
de informacin permitiendo as obtener informacin o evidencia del objeto de
evaluacin de un indicador. Pueden corresponder tambin a pautas de evaluacin
(no de supervisin directa), checklists, planillas de datos, etc.
Casos es cada unidad que ha sido objeto de evaluacin del indicador.
V. Procedimiento de constatacin de la evaluacin peridica
Se describe secuencialmente la constatacin que podr realizar la Entidad

Acreditadora. Es importante destacar que los puntos 1 y 2 son imprescindibles
para el cumplimiento del elemento medible respecto a la constancia de la
evaluacin peridica. Slo una vez que la Entidad Acreditadora haya constatado
que ambos se cumplen, podr continuar con la constatacin, de lo contrario la
constancia de la evaluacin peridica no puede darse por cumplida.
1. Los resultados del indicador se encuentran disponibles en el punto de

verificacin correspondiente, considerando todo el perodo retrospectivo
evaluado.
Podr considerarse que exista una interrupcin en la continuidad de la evaluacin
relacionada con situaciones imprevistas o que no puedan ser controladas por el
prestador. En tal caso de evaluar cada situacin particular.
2. Se ha definido la periodicidad de medicin del indicador.

Ya sea mensual, trimestral o semestral, etc.
Una vez que la Entidad verifica que los puntos 1 y 2 precedentes se cumplen,
podr constatar segn los siguientes criterios (deber al menos considerar que se
cumplan dos de ellos, para dar el elemento medible por cumplido).
3. El prestador aplic un fundamento metodolgico para la evaluacin del

indicador que permite evidenciar que el prestador mide lo que estableci
medir.
La Entidad Acreditadora en este punto podr solicitar informacin respecto a cmo
se seleccionaron los casos evaluados, si se determin evaluar una muestra o el
universo de casos, y en caso de determinarse un tamao muestral cmo fue
estimado, adems de cmo fue aplicada y/o distribuida la evaluacin a lo largo del
perodo evaluado. El objetivo ser obtener una visin general de la
representatividad de la medicin del prestador y la ausencia de sesgos
139
importantes. Por otra parte la Entidad Acreditadora tambin podr verificar que
los instrumentos para la recoleccin de informacin del indicador, como una pauta
de supervisin de un determinado procedimiento, se encuentre construida de
manera tal que cumpla con el objetivo de la evaluacin establecida por el
prestador.
4. El resultado del indicador exhibido por el prestador es razonablemente

concordante con el resultado obtenido por la Entidad Acreditadora
durante la constatacin de los resultados del indicador.
En este caso se trata de una verificacin cuantitativa por parte de la Entidad
Acreditadora, de los indicadores que reportan un porcentaje de cumplimiento, ya
que realizar un ejercicio que permita aproximarse al resultado del indicador
obtenido por el prestador, sin la necesidad de replicar estrictamente todo el
procedimiento realizado por el prestador, pues sera poco prctico.
Si en la evaluacin del indicador, para un determinado perodo, los casos evaluados
son menos de 30, la Entidad Acreditadora incluir todos los casos para su
constatacin. Si se trata de un nmero mayor o igual a 30, la Entidad Acreditadora
deber seleccionar al azar 30 o 40 casos, segn el cumplimiento reportado de
dicho indicador (Tabla N1 adjunta). En esta sub-muestra la Entidad Acreditadora
obtendr un porcentaje de cumplimiento, aplicando los mismos criterios de
cumplimiento establecidos por el prestador en su evaluacin. Este porcentaje de
cumplimiento deber ser igual al calculado por el prestador en el caso que se
constaten todos los casos y en caso contrario igual o mayor al especificado en la
Tabla.
5. Existe evidencia de que la informacin reportada en las fuentes

secundarias es consistente con las fuentes primarias. Siempre que existan
ambos tipos de fuentes de informacin para un indicador, la Entidad Acreditadora
corroborar que los datos sean consistentes. En este sentido el objetivo no es una
valoracin cuantitativa de ellos (nmero mnimo de cumplimiento), sino una
corroboracin que permita otorgar evidencia respecto de que los datos sean
fidedignos, particularmente cuando el porcentaje de cumplimiento de un indicador
est basado en la informacin otorgada por fuentes secundarias. Se recomienda
utilizar al menos 5 fuentes primarias para valorar la fidelidad de los datos exhibidos
por el prestador.
Informacin relevante a considerar:
Lo descrito es aplicable a la constatacin por cada punto de verificacin de la

respectiva caracterstica en evaluacin de los diversos Manuales de Acreditacin.
Respecto al perodo de retrospectividad evaluado:

- Si este corresponde a seis meses: realizar la constatacin de la evaluacin
peridica por todo el perodo retrospectivo evaluado, esto implica que los
puntos 4 y 5 sern replicados por cada resultado que exista del indicador (por
ejemplo 2 resultados en caso de que la evaluacin sea trimestral). La
140
submuestra que se utilice debe ser seleccionada al azar del perodo evaluado
por el indicador.
- Si corresponde a tres aos: se realizar la constatacin de la evaluacin
peridica seleccionando al azar uno de los tres aos, y del ao seleccionado,
se determinar al azar una evaluacin peridica a constatar (reflejado en el
correspondiente resultado del indicador). La submuestra que se utilice debe
ser seleccionada al azar del perodo evaluado por el indicador.
Tabla N1
Muestra recomendada para la constatacin en terreno cuando los casos a

evaluar son mayores o iguales a 30.
Porcentaje de Muestra Mnimo a constatar

Porcentaje mnimo a en la muestra
cumplimiento recomendada
constatar en la (n/muestra)
reportado por el a constatar
muestra*
prestador (n)
50%-55% 40 33% 13/40
56%-60% 40 38% 15/40
61%-65% 40 44% 18/40
66%-70% 40 49% 20/40
71%-75% 30 52% 16/30
76%-85% 30 60% 18/30
86%-90% 30 69% 20/30
*Lmite inferior del IC 95% para la proporcin (porcentaje) del
cumplimiento reportado aplicado a la muestra.
141

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Compendio

de Circulares que instruyen

Intendencia de Prestadores de Salud

Subdepartamento de Gestin de Calidad en Salud

Versin N4, aprobada por Resolucin Exenta IP/N1860,

La presente Versin N4 del Compendio de Circulares que instruyen a las

Para el adecuado ejercicio de la antedicha atribucin, la Intendencia de Prestadores ha

Las instrucciones a las Entidades Acreditadora contenidas en dichas normativas son el

Tambin es finalidad de este Compendio contribuir al conocimiento y mejor comprensin

El Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud ha tenido un

Asimismo, el desarrollo del Sistema de Acreditacin ha recibido un importante impulso

Lo anterior, unido a la intensa actividad de fiscalizacin de esta Intendencia y del

La Circular IP/N39, de 21 de noviembre de 2017, antes sealada conforma el

Se debe tener presente que la antedicha Circular contiene en N1 un Prembulo, en

En el Acpite II de esta Versin N4 del Compendio, se contiene el texto actualmente

DR. ENRIQUE AYARZA RAMREZ

Santiago, noviembre de 2017.-

RESOLUCIN APROBATORIA DE LA VERSIN N4 DE ESTE COMPENDIO 7

Acpite I: LA CIRCULAR IP/N39, de 21 de NOVIEMBRE de 2017, QUE

Acpite II: LA CIRCULAR IP/N37, DE 31 MAYO DE 2017, QUE DICTA

Acpite III: OFICIOS CIRCULARES DICTADOS HASTA ESTA FECHA,

1. Oficio Circular IP/N5, de 24 de noviembre de 2017, que sustituye las

RESOLUCIN EXENTA IP/N 1860

SANTIAGO, 24 DE NOVIEMBRE DE 2017

Y TENIENDO PRESENTE las facultades que me confieren las normas legales y

1 APRUBASE LA VERSIN N4 DEL COMPENDIO DE CIRCULARES

Acpite I: La Circular IP/N39, de 21 de noviembre de 2017, que INSTRUYE A LAS

Acpite II: La Circular IP/N37, que DICTA INSTRUCCIONES A LAS ENTIDADES

2 TNGASE COMO TEXTO OFICIAL DE LA VERSIN N4 DEL COMPENDIO

3 MANTNGASE Y ARCHVESE el original del texto oficial de la Versin N4 en la

4 PUBLQUESE EN LA PGINA WEB de esta Superintendencia la Versin N4 del

5 DJASE SIN EFECTO la Circular IP/N32, de 15 de octubre de 2014.

6 VIGENCIA: La Versin N4 del Compendio antes referido entrar en vigencia

7 NOTIFQUESE la presente resolucin por carta certificada a los representantes

PATRICIA ECHEVERRA JARA

SANTIAGO, 21 DE NOVIEMBRE DE 2017

INSTRUYE A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS SOBRE EL SENTIDO Y ALCANCE QUE

VENGO EN DICTAR LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES A LAS ENTIDADES

Informacin relevante respecto al formato de la presente Circular Interpretativa de las

I. Aclaraciones e interpretaciones en relacin a contenidos del REGLAMENTO DE

II. Aclaraciones e interpretaciones en relacin a las instrucciones contenidas en los MANUALES

III. Aclaraciones e interpretaciones en relacin al alcance y aplicabilidad de ciertos PUNTOS DE

IV. Aclaraciones e interpretaciones en relacin a ciertas DEFINICIONES utilizadas en los

V. Aclaraciones e interpretaciones de normas de las pautas de cotejo, segn CARACTERSTICA

VI. Aclaraciones e interpretaciones especficas a diversos ESTNDARES DE ACREDITACIN

Es importante puntualizar que en relacin las aclaraciones e interpretaciones segn caractersticas

Cuando en la primera columna aparece slo la identificacin de la caracterstica es porque

Cuando en la primera columna aparece la identificacin de la caracterstica y otra(s) sigla(s),

Las siglas que identifican a los ESTNDARES son las siguientes:

AC: Atencin Cerrada

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2. INSTRYESE A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS respecto de la forma en que se deben

Norma: Ttulo V del Reglamento del Sistema de Acreditacin, De los Aranceles

En todo caso, al pronunciarse sobre la solicitud de acreditacin de un prestador institucional, la Intendencia de

III. Aclaraciones o interpretaciones en relacin a las

Norma: Letra B. de las Pautas de Cotejo de los Manuales de Acreditacin:

Requisitos para el cumplimiento de los elementos medibles.

1. Existe un documento escrito sobre.

En los organismos pblicos el carcter institucional de un documento se adquiere a travs de un acto