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    Formulario Oxigenoterapia

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    Este documento es un formulario de registro de visita domiciliaria por parte de un equipo de Atención Primaria de Salud para evaluar si un paciente cumple los requisitos para recibir oxígeno ambulatorio en su domicilio. El formulario recopila información sobre el paciente, su vivienda y las condiciones para la instalación segura de equipos de oxígeno, y concluye si es posible o no la instalación de un sistema de oxigenoterapia en el domicilio del paciente.

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    formulario oxigenoterapia chile

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    Formulario oxigenoterapia

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    Ministerio de Salud

    Formulario Nº 2
    Registro De Visita Domiciliaria Por Equipo APS
    Programa Nacional de Oxigeno Ambulatorio

    Fecha: Día_____ Mes _____ 20___

    Nombre _____________________________________________Rut______________________Previsión: Fonasa __

    Domicilio__________________________________________________Pobl./Villa__________________________

    Teléfonos: __________________________Comuna______________________ Región Metropolitana.

    Consultorio: ______________________________________ Hospital de Ingreso: Complejo Hospitalario San José.

    Nombre tutor responsable__________________________________ RUT:________________________

    Parentesco: _______________ Vive con el paciente: _______

    ¿ Cumple requisitos?: Contestar Sí ó No

    Vivienda con acceso vehicular : _________

    Zona de Ubicación: Urbana______ Rural______ Dificultad de acceso: ______

    Suministro eléctrico : ______

    ¿Tipo de Vivienda permite la instalación de oxigeno? : ________

    ¿La habitación del paciente permite acceso expedito al equipo de oxigeno? : ________

    Vive en Primer piso ______ Segundo piso ó más______ Dispone de Ascensor______

    ¿Las condiciones del piso de la habitación son adecuadas para la instalación de oxigeno? : ______

    Tierra_______ Cemento ó baldosa_______Madera______

    ¿Existe espacio físico suficiente para instalar equipo de oxigeno? : ______

    En caso de uso (actual o a futuro) de concentrador: Instalación eléctrica segura _____ Colgado_____ No tiene_____

    Observaciones__________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________

    Enchufes habitación en buen estado __________

    ¿Existe un Tutor adecuado? :___________

    CONCLUSIÓN (De acuerdo a la evaluación)

    ¿Es posible la instalación segura de un sistema de oxigenoterapia en el domicilio? :__________

    ¿Es posible el uso de un concentrador?:________

    Nombre de Profesional de APS : ____________________________ RUT ________________________


    Profesión: ___________________

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