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    Consentimiento Informado

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado de un paciente para un distrito de salud. El paciente da su consentimiento para que se realicen procedimientos diagnósticos, que el informe médico se envíe a las autoridades competentes, y que se revele su diagnóstico para fines legales. El paciente también confirma que el médico le ha explicado adecuadamente el propósito del informe y los riesgos y beneficios del tratamiento.

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado de un paciente para un distrito de salud. El paciente da su consentimiento para que se realicen procedimientos diagnósticos, que el informe médico se envíe a las autoridades competentes, y que se revele su diagnóstico para fines legales. El paciente también confirma que el médico le ha explicado adecuadamente el propósito del informe y los riesgos y beneficios del tratamiento.

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    consentimiento

    Título original

    CONSENTIMIENTO INFORMADO

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado de un paciente para un distrito de salud. El paciente da su consentimiento para que se realicen procedimientos diagnósticos, que el informe médico se envíe a las autoridades competentes, y que se revele su diagnóstico para fines legales. El paciente también confirma que el médico le ha explicado adecuadamente el propósito del informe y los riesgos y beneficios del tratamiento.

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    DISTRITO DE SALUD 13D10

    1. CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE


    INSTITUCION DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO COD. LOC NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA
    PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

    CEDULA

    APELLIDOS Y NOMBRES SERVICIO FECHA HORA

    SI NO
    A. EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERDA DE LOS MOTIVOS Y
    PROPOSITOS DEL LA EMISION DE ESTE INFORME.

    B. EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES


    QUE SE REALIZARAN EN ESTE INFORME.

    C. CONSIENTO A QUE SE REALICEN LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS NECESARIOS PARA ESTA


    EVALUACIÓN
    D. CONSIENTO A QUE SE REMITA EL PRESENTE CERTIFICADO A LA AUTORIDAD COMPETENTE.

    E. CONSIENTO A QUE SE CONOZCA EL DIAGNOSTICO PARA LOS FINES CONSIGUIENTES QUE DETERMINA
    LA AUTORIDAD.
    F. HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTIA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA LA
    EVALUACIÓN, PERO NO ACERCA DE LOS RESULTADOS

    G. HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS


    DEL TRATAMIENTO

    H. EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA RESPECTO A MI INTIMIDAD,


    A MIS CREECIAS RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DEL PRESENTE INFORME

    I. HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL


    MOMENTOS QUE YO LO CONSIDERE NECESARIO

    J. DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACION COMPLETA Y FIDEDIGNA


    SOBRE LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE
    DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS
    RESULTADOS DEL ESTA EVALUACION.
    K. AUTORIZO SE DE A CONOCER EL DIAGNÓSTICO DE MI SITUACIÓN DE SALUD DENTRO DE LOS
    PROCESOS LEGALES RESPECTIVOS. (CLÍNICA, DISCAPACIDAD, PSICOLÓGICA)

    FIRMA / HUELLA DIGITAL DEL PACIENTE

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