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    Formulario Apelacion Fonasa

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    Leodiaz7777777 Diaz
    Este documento presenta un formulario de recurso de reposición ante el rechazo o modificación de licencias médicas por parte del gobierno de Chile. Detalla la documentación requerida para diferentes causales de rechazo como licencias médicas injustificadas, diagnósticos irrecuperables, incumplimiento del reposo, licencias presentadas fuera de plazo o falta de vínculo laboral.

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    Descripción original:

    Formulario fonasa

    Título original

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    GOBIERNO DE CHILE

    SECRETARIA REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD


    SUBCOMISION DE MEDICINA PREVENTIVA E INVALIDEZ

    RECURSO DE REPOSICION
    RECHAZO O MODIFICACION DE LICENCIAS MEDICAS
    1. IDENTIFICACION DEL USUARIO

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

    -
    E-MAIL
    RUN E-MAIL TELEFONO

    DOMICILIO COMUNA

    INDIVIDUALIZACION DEL EMPLEADOR TELEFONO

    REGIMEN DE SALUD FONASA

    ISAPRE
    NOMBRE ISAPRE

    DETALLE DE LAS LICENCIAS RECLAMADAS


    MARQUE CON UNA X

    Nº LICENCIA Nº DIAS DESDE HASTA RECHAZO REDUCCION FECHA NOTIFICACION

    FUNDAMENTOS DE LA REPOSICION:

    EL INTERESADO (A) APORTA LA SIGUIENTE DOCUMENTACION:

    INFORME MEDICO EXAMENES RADIOGRAFIAS

    OTROS ANTECEDENTES (ESPECIFICAR)

    DECLARO QUE TODOS LOS ANTECEDENTES QUE FUNDAMENTAN EL PRESENTE RECURSO SON FIDEDIGNOS, Y ASUMO MI
    RESPONSABILIDAD DE COMPROBARSE LA FALSEDAD DE LOS MISMOS.

    FECHA FIRMA
    DOCUMENTACION EXIGIDA PARA INGRESO DE RECURSO DE REPOSICION POR RECHAZO DE LICENCIA
    MEDICA

    CAUSAL DE RECHAZO DOCUMENTACION NECESARIA


    Informe del médico tratante con los fundamentos del diagnóstico, tratamiento
    REPOSO INJUSTIFICADO seguido y fecha estimada de alta médica.
    Exámenes y estudios radiológicos
    Informe del médico tratante con los fundamentos del diagnóstico, tratamiento
    seguido y fecha estimada de alta médica.
    Exámenes y estudios radiológicos
    REDUCCIÓN DE REPOSO
    En caso de reducción por motivo reglamentario (hijo menor de un año superior a 7
    días) adjuntar licencia o licencias médicas de reemplazo para cubrir el período
    reducido.
    Informe del médico tratante con los fundamentos del diagnóstico, tratamiento
    seguido y fecha estimada de alta médica.
    DIAGNOSTICO Exámenes y estudios radiológicos.
    IRRECUPERABLE
    Cualquier antecedente que pruebe que el trabajador ha hincado trámite de pensión
    de invalidez en el régimen de pensión que corresponda (INP / AFP). También
    puede ser informe médico para desvirtuar que el diagnóstico es irrecuperable.
    Cualquier antecedente que justifique la asistencia a controles médicos, a
    exámenes, o tratamientos ambulatorios, o a la compra de medicamentos; o
    antecedentes que acrediten la realización de gestiones relacionadas con la
    INCUMPLIMIENTO DEL obtención de beneficios, como concurrir a cobrar un subsidio por incapacidad
    REPOSO laboral, trámites para solicitar horas médicas, realización de reclamos por la misma
    u otras licencia médica; o acreditar la realización de gestiones indispensables para
    la subsistencia que no afecten la recuperación de la salud, como compra de
    alimentos.

    Comprobante o Recibo para el trabajador, que acredita que la licencia médica ha


    sido tramitada ante el empleador dentro del plazo reglamentario respectivo (2 ó 3
    días hábiles contados desde el inicio del reposo, según sea trabajador dependiente
    del sector privado o público). En el caso de los trabajadores independientes, éstos
    disponen de dos días hábiles contados desde la emisión de la licencia.

    Certificado del empleador indicando la fecha en que recibió la licencia de parte del
    FUERA DE PLAZO
    trabajador.
    Comprobante de haber enviado la licencia dentro de plazo, por correo o empresa
    de transporte.
    Cualquier antecedente que permita acreditar fuerza mayor o caso fortuito que
    justifique la presentación de la licencia médica, fuera de plazo reglamentario
    siempre que se haya presentado dentro de su período de duración o vigencia.
    Antecedentes que acrediten la efectividad de los servicios prestados como
    FALTA DE VINCULO trabajador dependiente, que contengan las huellas laborales del trabajo invocado.
    LABORAL En el caso de los trabajadores independientes deben acompañar antecedentes que
    acrediten la realización de una actividad independiente que les genere ingresos.
    Adjuntar licencia médica de reemplazo y certificado de quien cometió el error en su
    ENMENDADURA
    caso.

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