Formulario Afiliacion Salud Liliana

SOLICITUD DE AFILIACIÓN DE SALUD
INFORMACIÓN DE AFILIACIÓN No CONTRATO

TIPO DE SOLICITUD TIPO DE PLAN TIPO DE CONTRATO Continuidad de contrato de
otra compañía NO
Afiliación Nueva Plan_Original_Plus Grupo Asociativo Inicio de vigencia
Emermedica (S.I.) NO Código Grupo Asociativo 27 Plan retorno NO Tarifa
DATOS BÁSICOS DEL CONTRATANTE (Los campos identificados con (*) aplican para contratos familiares cuando el contratante es persona jurídica).
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

LILIANA MEDINA REINA Para persona Jurídica favor diligenciar, Nombres y Apellidos del
Tipo documento Número de indentificación DV* Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Género Contacto principal
CC 52965773 2 6 1 0 1 9 8 3 F
Teléfono celular personal Teléfono fijo personal Correo electrónico personal Nivel de Estudios
3188495529 7120244 LILIME83@GMAIL.COM Universitaria
Dirección de residencia Barrio de residencia Ciudad de residencia ¿El contratante es beneficiario?

CLL 64A # 57 - 23 TR 8 AP 202 BOGOTÁ NO
DATOS LABORALES Para persona jurídica, favor diligenciar campos del contacto principal identificado con un asterisco (*). Para persona natural, favor diligenciar todos los campos.
Empresa donde labora Cargo actual

Ama de Casa
AUTORIZACIÓN PARA ENVÍO DE INFORMACIÓN. Los siguientes campos aplican únicamente para Contratantes/Subcontratantes:
Dirección para Residencia ¿Autorizo envío de ¿Autorizo envío de ¿Autorizo envío de

correspondencia: factura por correo SI Personal información por correo SI Personal información por SI Personal
electrónico? electrónico? Mensajes de texto?
DATOS DE CONTRATOS COLECTIVOS

Razón social NIT DV
DATOS BENEFICIARIOS
Identificación Fecha de nacimiento
No Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
Tipo Número d d m m a a a a
1 CC 52965773 LILIANA MEDINA REINA 2 6 1 0 1 9 8 3
2
3
4
Favor diligenciar los campos Teléfono Celular y Correo Electrónico para los beneficiarios mayores de 18 años.
No. Género Estado Civil Parentesco EPS
Teléfono celular Correo electrónico
1 F Casado (a) TITULAR EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A 3188495529 LILIME83@GMAIL.COM
2
3
4
No. Dirección de Residencia Barrio Residencia Ciudad Continuidad del contrato No. No. Novedad
1 CLL 64A # 57 - 23 TR 8 AP 202 BOGOTÁ
2
3
4
Nota: El contrato será expedido en el momento en el que se defina el estado médico de todos los usuarios.
LIQUIDACIÓN DE CONTRATO/ MODALIDAD Y FORMA DE PAGO- DATOS PARA SER DILIGENCIADOS POR AXA COLPATRIA
Liquidación de contrato
1. Valor a pagar según tarifa $ MODALIDAD DE PAGO FORMA DE PAGO
2. Otro descuentos $ Mensual Recaudo en banco
3. Subtotal = (1-2) $
4. Couta de afiliación $ DIRECTORIO FÍSICO
5. IVA = (3+4)*% $ SI
6. TOTAL RECAUDO (3+4+5) $

DATOS DEL ASESOR (En caso de tener participación de otra clave)
No. Clave No 2 Participación No. Clave 3 Participación
1 48576 2
SARLAFT
Información básica
Ciudad / Departamento de Nacimiento Ocupación / Oficio / Profesión Nacionalidad
BOGOTÁ / Distrito Capital COLOMBIA
Actividad económica
Actividad económica principal Cargo que ocupa (Asalariado) Indique (Comerciante o Independiente)
Hogar
CIIU Por favor indique el origen de sus fondos

CONYUGE
Indique (Goza de reconocimiento público) Fecha de Fecha de
NO vinculación Desvinculación
¿Goza de reconocimiento público?
¿Maneja recursos públicos y/u ostenta algún

¿Es servidor público? NO grado de poder público? NO
¿Tiene la condición de persona Indique (Persona PEP)

políticamente expuesta (PEP)? NO
¿Es usted representante legal de una Indique (Representante legal)

organización internacional? NO
¿Existe algún vínculo entre usted y
Nombre Cargo
una persona considerada
públicamente expuesta?
NO
Información de operaciones internacionales

¿Realiza operaciones internacionales? NO Tipo de transacción Cúal
Declaración de origen de los bienes y/o fondos

Los bienes y/o fondos relacionados o suministrados a AXA Colpatria en
desarrollo de las operaciones comerciales tienen como ORIGEN la Y provienen del siguiente país
siguiente fuente:
CONYUGE COLOMBIA
DATOS BANCARIOS
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Tipo documento Número de indentificación
LILIANA 0 MEDINA REINA CC 52965773
Dirección de residencia Teléfono celular personal Correo electrónico personal

CLL 64A # 57 - 23 TR 8 AP 202 3188495529 LILIME83@GMAIL.COM
Entidad bancaría Tipo de cuenta Número de cuenta bancaría AUTORIZACIÓN PARA

SI
BANCOLOMBIA Cuenta de Ahorros 29112006361 DEVOLUCIÓN DE DINERO

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Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Dirección de residencia Barrio de residencia Ciudad de residencia ¿El contratante es beneficiario?

Empresa donde labora Cargo actual

Dirección para Residencia ¿Autorizo envío de ¿Autorizo envío de ¿Autorizo envío de

DATOS DE CONTRATOS COLECTIVOS

1 CLL 64A # 57 - 23 TR 8 AP 202 BOGOTÁ

2. Otro descuentos $ Mensual Recaudo en banco

6. TOTAL RECAUDO (3+4+5) $

CIIU Por favor indique el origen de sus fondos

¿Maneja recursos públicos y/u ostenta algún

¿Tiene la condición de persona Indique (Persona PEP)

¿Es usted representante legal de una Indique (Representante legal)

Información de operaciones internacionales

Declaración de origen de los bienes y/o fondos

Dirección de residencia Teléfono celular personal Correo electrónico personal

Entidad bancaría Tipo de cuenta Número de cuenta bancaría AUTORIZACIÓN PARA

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