FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES

PERSONA NATURAL

NIT 860.037.013-6
Fecha de diligenciamiento 13D 12M A
2024
Calle 33 # 6B - 24, pisos 1, 2 y 3
Tel: (601) 285 5600 Ciudad villavicencio
Bogotá D.C. - Colombia Sucursal
Somos Grandes Contribuyentes
Tipo de solicitud
IVA Régimen Común - Autorretenedores

En el evento en que el potencial cliente no cuente con la información solicitada en este formulario,
deberá consignar dicha circunstancia en el espacio correspondiente

Clase de vinculación Tomador Asegurado Beneficiario Afianzado Proveedor Intermediario Otro

Indique los vínculos existentes entre tomador, asegurado, afianzado y beneficiario:

(individualización del producto)

Tomador - Asegurado Familiar Comercial Laboral Otra ¿Cuál?

Tomador – Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra ¿Cuál?
Asegurado – Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra ¿Cuál?

1. Información básica
Primer apellido Segundo apellido Nombres
Tipo de documento Número Fecha de expedición D M A Lugar de expedición
Fecha de nacimiento D M A Lugar de nacimiento Nacionalidad 1 Nacionalidad 2
E-mail E-mail habilitado para facturación electrónica
Dirección (residencia) Departamento Ciudad Celular
Actividad principal Sector CIIU (Cod.)
Tipo de actividad ¿Cuál? Ocupación Cargo
Empresa donde trabaja Dirección (oficina)
Ciudad Departamento Teléfono
¿Qué tipo de producto y/o servicio comercializa? (independientes o comerciantes)
Ingresos mensuales (pesos) Egresos mensuales (pesos)
Activos (pesos) Pasivos (pesos)
Patrimonio (activos – pasivos, pesos) Otros ingresos (pesos)
Concepto otros ingresos mensuales
¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente (PEP)*? (ver definición en el pie de página) Sí No
¿Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada PEP? Sí No
Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores es afirmativa, sírvase a diligenciar el Anexo 1 de conocimiento mejorado para PEP y vinculados.
¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos? Sí No
¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países? Sí No
Indique
*En caso de encontrarse ubicado en una jurisdicción diferente a Colombia, por favor adjunte el certificado de identificación fiscal expedido por la autoridad competente del país de residencia.

2. Declaración de origen fondos

Declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal
Colombiano.
2. La información suministrada en la solicitud y en este documento es veraz, verificable y la sociedad se compromete a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos o actividades terroristas.
4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio)
Origen de fondos

* Persona Expuesta Políticamente (PEP):

Los servidores públicos de cualquier sistema de nomenclatura y clasificación de empleos de la administración pública, nacional y territorial, cuando tengan asignadas o delegadas funciones
relacionadas en el (Decreto 830 de 2021) y los particulares que tengan a su cargo la dirección o manejo de recursos en los movimientos o partidos políticos”.

COM-1-R-004 Versión 2023 - Página 1 de 3

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3. Actividades en operaciones internacionales

¿Realiza transacciones en moneda extranjera? Sí No ¿Cuál? Indique otras operaciones

¿Posee productos financieros en el exterior? Sí No ¿Posee cuentas en moneda extranjera? Sí No

Tipo de producto Identificación o número del producto Entidad Monto Ciudad País Moneda

4. Información sobre reclamaciones en seguros

¿Ha presentado reclamaciones o ha recibido indemnizaciones en seguros en los dos últimos años? Sí No

Año Ramo Compañía Valor Resultado

5. Autorización de tratamiento de datos personales consumidores financiero

Declaro que, la Compañía Mundial de Seguros S.A. identificada con NIT No. 860.037.013-6 en su calidad de Responsable del Tratamiento de Datos Personales me ha informado: 1) Que la Política de Tratamiento
de Datos Personales se encuentran en la página web https://www.segurosmundial.com.co/legal/; 2) Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños, adolescentes y aquellas que
versen sobre datos sensibles y en consecuencia no he sido obligado a responderlas; 3) Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012, en especial
me asiste el derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suprimir mis datos personales.

Autorizo de manera previa, expresa e informada a la Compañía Mundial de Seguros S.A. y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, que tengan participación accionaria o sean asociados, domiciliadas en
Colombia y/o en el exterior, terceros contratados por esta o a quien la represente, en adelante LA COMPAÑÍA para que realice el tratamiento de mis datos personales para las siguientes finalidades:

(i) Tramitar mi solicitud de vinculación como consumidor financiero, usuario, cliente o cliente potencial; (ii) Negociar, celebrar y ejecutar el contrato de seguro; (iii) Ejecutar y cumplir los contratos que celebre
LA COMPAÑÍA con entidades en Colombia o en el extranjero para cumplir con su objeto social; (iv) El control y prevención de fraude, lavado de activos, financiación del terrorismo, financiación de la proliferación
de armas de destrucción masiva, soborno o corrupción; (v) Controlar el cumplimiento de requisitos relacionados con el Sistema de Seguridad Social Integral; (vi) Ejecutar acciones, investigaciones y estudios de
perfilamiento comercial, técnico, estadístico, actuarial, de analítica, de tendencias de mercado, inteligencia de negocios, hábitos de consumo, definición de patrones; inteligencia artificial; encuestas de
satisfacción en la experiencia de cliente; (vii) Enviar información sobre los productos, servicios, eventos, actividades de índole comercial, alianzas y publicidad de LA COMPAÑÍA, a través de los medios físicos o
virtuales registrados; (viii) Consultar, almacenar, administrar, transferir, procesar y reportar mi comportamiento financiero a los Operadores de la Información; (ix) Transferir o transmitir los datos personales a
terceros contratados ubicados en el territorio nacional o en el extranjero, en cumplimiento de obligaciones legales y/o contractuales; (x) Recolectar, almacenar, actualizar, usar, y conservar mis datos personales
sensibles, tales como, datos sobre mi estado de salud, que sean indispensables para la prestación del servicio contratado con LA COMPAÑÍA, en caso de que aplique; (xi) Recolectar, almacenar, actualizar, usar,
y conservar los datos personales de mis hijos o representados menores de edad, en calidad de su representante legal o tutor, que sean indispensables para la prestación del servicio contratado con LA
COMPAÑÍA, en caso de que aplique; (xii) Acceder a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar, usar, y en general dar un tratamiento a toda la información contenida en mi historia laboral del RAIS
(Régimen de Ahorro individual con Solidaridad) por las veces que se requiera, y a la información que se encuentre administrada por la Asociación Colombiana de Administradoras Fondos de Pensiones (Asofondos
de Colombia) y por las Administradoras de Fondos de Pensiones en las que he estado vinculado; (xiii) Tramitar y gestionar felicitaciones, solicitudes, peticiones o quejas o requerimientos de autoridades en
ejercicio de sus funciones; (xvi) Las demás finalidades que se determinen con base a la ejecución de los procesos de Seguros Mundial, en todo caso que estén acorde a la Ley.

LA COMPAÑÍA conservará mis datos personales mientras sea necesario para el cumplimiento de cualquier obligación legal y contractual o para la atención de cualquier queja o reclamo judicial o extrajudicial.

Autorizo de manera previa, expresa e informada a LA COMPAÑÍA para tratar mis datos personales para las finalidades anteriormente descritas: Sí No

Autorizo recibir comunicaciones comerciales y publicitarias personalizadas de LA COMPAÑÍA a través de sus canales autorizados: Sí No

Con la firma del presente documento autorizo a LA COMPAÑÍA a realizar gestión de cobranza en caso de que así se requiera, por los siguientes canales: llamada telefónica, correo electrónico, SMS o WhatsApp.

En caso de no autorizar el contacto por alguno de los canales anteriormente mencionados, por favor especifique cuál desea excluir

6. Firma y huella

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado
es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento.

Firma cliente o representante legal Índice derecho

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7. Información entrevista 8. Confirmación de la información

Lugar de la entrevista Fecha de verificación D M A

Fecha de la entrevista D M A Hora de confirmación

Hora de la entrevista Nombre y cargo de quien verifica

Observaciones Firma
Observaciones

Nombre del intermediario

Nombre del asesor
Resultado de la entrevista Aprobado Rechazado

Anexo 1 – Conocimiento mejorado de PEP

En cumplimiento del Decreto 830 de 2021, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como PEP o vinculado

Vínculo/ Tipo de Número de Fecha de Fecha de

relación* Nombre identificación identificación expedición Nacionalidad Entidad Cargo desvinculación

*Vínculo/relación
1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos)
2. Segundo de afinidad (yernos, nueras, suegros, cuñados, abuelos del cónyuge o compañero/a permanente del PEP
3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes)
4. Sociedad conyugal de hecho o derecho

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