SOLICITUD DE POSTULANTE

Señores
MUNICIPALIDAD DE SAN ISIDRO
Presente

Yo,…………………..….…….………………………………………………………………
……..…………… (nombres y apellidos) identificado(a) con DNI
Nº………….…………….., mediante la presente le solicito se me considere para
participar en el Proceso CAS Nº …………. -- -20 -MSI, para la contratación de
......................................…………………………………. (nombre del puesto) para la
……………………………. (unidad orgánica)
Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos
básicos y el perfil de puesto establecido en las Bases del proceso, para lo cual
adjunto mi Curriculum Documentado con la documentación correspondiente y las
declaraciones juradas requeridas.

San Isidro,………..de………………del 20….

…………………………………..…………
FIRMA

Indicar marcando con un aspa (x), Condición de Discapacidad:

Adjunta Certificado de Discapacidad (SI) (NO)

Tipo de Discapacidad:
Física ( ) ( )
Auditiva ( ) ( )
Visual ( ) ( )
Mental ( ) ( )

Indicar marcando con un aspa (x):

Licenciado de las Fuerzas Armadas (SI) (NO)

1
 DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, ………..……………………………………………………………………….…… con DNI

Nº ……………………………… y domicilio real en
..................…………….…………………………………………………………………………
…………………………………...... DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

 Encontrarme en ejercicio y en pleno goce de mis derechos civiles.

 No encontrarme inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el
Estado o para desempeñar función pública o para contratar con el Estado.
 No contar con sentencia condenatoria firme por delito doloso.
 No percibir ingresos por parte del Estado.
 No registrar con antecedentes penales* ni policiales.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de

lo establecido en el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de
la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General modificado por el
Decreto Legislativo N° 1272.

(*) Ley N° 29607

Lima, __ de _____________ de 20 __.

Firma: …………………………………………
DNI: ……………………………………………
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2
 DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO

Yo, ……………………………………………………………..…………………………
identificado con D.N.I. Nº ………………………………, DECLARO BAJO
JURAMENTO, lo siguiente:

 No tener conocimiento que en la Municipalidad familiares hasta el 4º grado de

consanguinidad, 2º grado de afinidad, que por razón de matrimonio o unión de
hecho o convivencia, que gozan de la facultad de nombramiento y contratación
de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección

 Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N°

26771, modificado por Ley N° 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N° 021-2000-PCM y sus modificatorias Decreto Supremo N° 017-
2002-PCM y Decreto Supremo N° 034-2005-PCM. Asimismo, me comprometo
a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO.

Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que:

 No cuento con pariente(s) o cónyuge que presten servicios en la

Municipalidad.

 Si cuento con pariente(s) o cónyuge que presten servicios en la

Municipalidad, cuyos datos son los siguientes:

Relación Apellidos y Nombres Área de Trabajo

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de

lo establecido en el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de
la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General modificado por el
Decreto Legislativo N° 1272.

Lima, _____ de _____________ de 20 ___

Firma: …………………………………………
DNI: ……………………………………………
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DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE
LA FUNCIÓN PÚBLICA

Yo, ..……………………………………………………………………………………… con

DNI Nº …………………… y domicilio real en
……………………………..............................................……………………………………
…………... DECLARO BAJO JURAMENTO, que tengo conocimiento de la siguiente
normatividad:

 Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11°
de la Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.
 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley
del Código de Ética de la Función Pública.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda

circunstancia.

Lima, _____ de _____________ de 20 ___

Firma: …………………………………………
DNI: ……………………………………………
Huella Digital

4
 DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL
REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

Yo, ……….………………………………………………………………………………………,
identificado con DNI Nº …….…………………….., con domicilio en
…………………………………………………….………………………………………………
…………..., de acuerdo a lo dispuesto en la Ley Nº 28970, Ley que crea el Registro de
Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº
002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo
Ejecutivo del Poder Judicial, DECLARO BAJO JURAMENTO:

 No me encuentro inscrito en el “Registro de Deudores Alimentarios

Morosos”

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de

lo establecido en el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de
la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General modificado por el
Decreto Legislativo N° 1272.

Lima, _____ de _____________ de 20 ___

Firma: …………………………………………
DNI: ……………………………………………
Huella Digital

5
 AUTORIZACIÓN DE VERIFICACION DE DATOS PERSONALES
(Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales)

Yo, _____________________________________________ identificado/a con DNI

____________________, postulante para el proceso de selección CAS N° …..- 20..,
autorizo a la Municipalidad de San Isidro o a una entidad tercera contratada por esta, a
validar la información de mis datos personales en fuentes accesibles públicas y/o
privadas.

Asimismo, pongo a su disposición las referencias laborales de mis 03 últimos centros

laborales:

CENTRO LABORAL JEFE INMEDIATO TELEFONO

San Isidro, …… de ……………….. de 20…..

Firma: …………………………………………
DNI: ……………………………………………
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6
 DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SIDO SANCIONADO EN EL
EJERCICIO PROFESIONAL DE LA ABOGACÍA POR MALA PRÁCTICA
PROFESIONAL (*)

Yo, ……….………………………………………………………………………………………,
identificado con DNI Nº …….…………………….., con domicilio en
…………………………………………………….………………………………………………
…………..., con Registro N° ………. del Colegio de Abogados de ……………………..,
de acuerdo a lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº 1265, Ley que crea el Registro
Nacional de Abogados por Mala Práctica Profesional, aprobado por Decreto Supremo
Nº 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Ministerio
de Justicia y Derechos Humanos, DECLARO BAJO JURAMENTO:

 No cuento con sanción que me suspenda de ejercer la profesión de abogado o

de desarrollar patrocinio legal en favor de terceros, por lo que no me encuentro
inscrito en el Registro Nacional de Abogados por Mala Práctica Profesional.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de

lo establecido en el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de
la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General modificado por el
Decreto Legislativo N° 1272.

Lima,_____ de _____________ de 20 ___

Firma: …………………………………………
DNI: ……………………………………………
Huella Digital

(*) Esta declaración sólo será presentada por los profesionales en Derecho.

7
DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRASE INHABILITADO PARA EL
EJERCICIO PROFESIONAL (*)

Yo, ……….………………………………………………………………………………………,
identificado con DNI Nº …….…………………….., con domicilio en
…………………………………………………….………………………………………………
…………..., con Registro N° ………. del Colegio de ….……………… (nombre del
Colegio Profesional) de …………………….., DECLARO BAJO JURAMENTO: no me
encuentro Inhabilitado para el ejercicio de la Profesión, pudiendo corroborar esta
situación en la página web del Colegio Profesional al cual pertenezco, cuya dirección
electrónica es la siguiente: ………………………………… (Dirección Electrónica).

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de

lo establecido en el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de
la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General modificado por el
Decreto Legislativo N° 1272.

Lima,_____ de _____________ de 20 ___

Firma: …………………………………………
DNI: ……………………………………………
Huella Digital

(*) Esta declaración sólo será presentada en los procesos donde se requiera la habilitación
profesional del postulante y cuando ésta no pueda ser verificada vía internet.
En el caso que el Colegio Profesional no cuente con el servicio de información de habilidad vía
web, el postulante deberá presentar la papeleta de habilidad.

8
 DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL

REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI)

.......................................................................,……………..identificado (a) con DNI N°

.............................., con domicilio en .................................................................., declaro
no encontrarme inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles
(REDERECI) y, por lo tanto, de no contar con ninguno de los impedimentos
establecidos en el artículo 5 de la Ley N° 303531 (Ley que crea el Registro de
Deudores de Reparaciones Civiles- REDERECI) para acceder al ejercicio de la función
pública y contratar con el Estado.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de

lo establecido en el artículo 411 del Código Penal, concordante con el artículo 33 del
Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado por el Decreto Supremo N° 006-2017-JUS.

En mérito a lo expresado, firmo el presente documento

En............................., a los............... días del mes de......................... de 201...

.........................................
Firma

DNI N°...........................................

1 “Artículo 5. Impedimento para acceder al ejercicio de la función pública y contratar con el Estado
Las personas inscritas en el REDERECI están impedidas de ejercer función, cargo, empleo, contrato o comisión de
cargo público, así como postular y acceder a cargos públicos que procedan de elección popular. Estos
impedimentos subsisten hasta la cancelación íntegra de la reparación civil dispuesta.
Lo dispuesto en el párrafo anterior es inaplicable a las personas condenadas por delitos perseguibles mediante el
ejercicio privado de la acción penal”.

9
 DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTOS DE OFIMATICA

Yo,………………..………………………………………………………………...identificado(a) con
D.N.I. Nº ….…..……………, con RUC N° ……………………………, domiciliado(a) en
………..……………………………………………………….…., postulante al Proceso CAS N°
………MSI-201…… al amparo del Principio de Veracidad señalado en el numeral 1.7 del
artículo IV del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42° de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, modificado por el Decreto Legislativo N° 1272, declaro
bajo juramento conocer y manejar los programas de Microsoft Office, de acuerdo al
siguiente cuadro:

NIVEL ALCANZADO
OFIMATICA
(Marcar con una “X” el nivel alcanzado)
Básico Intermedio Avanzado

Procesador de textos
Hojas de cálculo
Programa de Presentaciones
Otros (Especificar)

Declaro además que tengo pleno conocimiento de las normas que se mencionan en esta
Declaración Jurada y me ratifico en la información proporcionada, y que la falta de veracidad
de lo manifestado dará lugar a las sanciones y responsabilidades administrativas y judiciales,
conforme a lo dispuesto en la normatividad vigente.

Lima, ………… de ………………… del 201

………………..……………………
Firma del Postulante

__________________________________________________
Es obligatorio presentar el presente formato, caso contrario descalifica al postulante.

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