ANEXO Nº 1.

Declaración Jurada Simple Veracidad de Información

Yo…………………………………………………………….…………….....................................................................................,

RUT:………………………………………………., Domiciliada en …………………………………………………………..

……………………………………………………………………., Comuna de …………………………………………,

declaro, que:

1. La información contenida en la Formulario de postulación Línea Individual del

“Fondo de Apoyo a la creación y desarrollo del emprendimiento femenino de la

Región de Los Lagos” línea de emprendimiento Pesca Artesanal, se ajustan a la

realidad.

2. La documentación adjunta presentada es copia fiel de los originales.

3. Autorizo al SERNAMEG a verificar la información referida a beneficios obtenidos

anteriormente.

Firma Postulante

PUERTO MONTT, ___/___/2017

 ANEXO Nº 2. Declaración Jurada Simple Probidad

Yo…………………………………………………………….…………….....................................................................................,

RUT:………………………………………………., Domiciliada en …………………………………………………………..

……………………………………………………………………., Comuna de…………………………………………,

Declaro no poseer parentesco en primer y/o segundo grado por consanguineidad o afinidad

con funcionarias/os del SERNAMEG o las/os evaluadores encargados de evaluar y seleccionar

los proyectos de la convocatoria.

Firma Postulante

PUERTO MONTT, ___/___/2017

 ANEXO Nº 3. Carta de compromiso de Aporte Propio

Yo…………………………………………………………….…………….....................................................................................,

RUT:………………………………………………., Domiciliada en …………………………………………………………..

……………………………………………………………………., Comuna de…………………………………………,

Me comprometo a cumplir con el aporte propio para la realización del proyecto que presento

al “Fondo de Apoyo a la creación y desarrollo del emprendimiento femenino de la

Región de Los Lagos” línea de emprendimiento Pesca Artesanal.

El monto del aporte propio es: $_____________________________________________________________

(El monto debe coincidir con el cuadro de APORTE PROPIO del presupuesto de compra indicado en el formulario de postulación)

Firma Postulante

PUERTO MONTT, ___/___/2017

 Registro Oficina de Partes

Uso interno SERNAMEG

ANEXO Nº 4
Formulario de postulación para Iniciativas Individuales
Completar con información requerida o marcar con "x" según corresponda
1. DATOS PERSONALES

1.1 Nombre postulante

1.2 RUT

1.3 Dirección

Provincia
1.4 Comuna

1.5 Cédula de Identidad

Urbana
1.6 Zona de residencia
Rural

1.7 Teléfono de contacto

1.8 Correo electrónico

1.9 Número de Cuenta Bancaria Tipo de Banco

Cuenta

2. CARACTERIZACION DE LA POSTULANTE
Es el principal sustento económico del hogar y
Jefa de
tiene responsabilidades familiares (hijos/as u otras
hogar
personas a cargo).
2.1 ¿Cuál es su actual situación? Seleccione Jefa de Tiene una responsabilidad económica secundaria
alternativa. núcleo en el hogar y tiene responsabilidades familiares.
No Cuando uno no tiene la principal responsabilidad
jefa de económica en el hogar.
hogar

Si
2.2 ¿Ud. ha recibido capacitaciones?
No

1.-
En caso de haber recibido capacitación, señale en que área se capacitó. 2.-

3.-
2.3 ¿Ud. ha recibido financiamiento? Si
No

En caso de responder si, señale: el o los montos que

recibió y la institución que le otorgó el dinero.

2.4 ¿Ud. pertenece a alguna organización?

SI

NO

En caso de responder sí, indique cuál

______Recolectora de Orilla

______Armadora
2.5 Indique cual es la categoría que UD. posee
en el Registro Pesquero Artesanal (RPA) de
Sernapesca.
______Pescadora Artesanal

______Buzo
 Nombre del Proyecto

Descripción del Proyecto

(Señale y explique cuál es su actual actividad productiva; lugar de trabajo, actuales condiciones de trabajo, otra
información pertinente)
 ¿Cómo mejorará su actual actividad productiva con el financiamiento solicitado?

¿Cuál es la mayor dificultad que enfrenta en su actividad productiva?

¿Cuál ha sido el aporte propio que ha realizado para desarrollar su actividad productiva?

(Señale los implementos, equipos, maquinarias e instalaciones que ha adquirido con recursos propios)
¿Cómo vende o venderá sus productos o servicios?

¿Quiénes son sus actuales y/o futuros clientes?

 Presupuesto de Compra

DETALLE DE COMPRA RECURSOS SOLICITADOS

Descripción productos a adquirir (Colocar valores con IVA incluido)

TOTAL RECURSOS SOLICITADOS $

En caso que los recursos solicitados sean superiores a $ 500.000 (con

IVA incluido) deberá colocar diferencia en este cuadro como $
APORTE PROPIO

COSTO TOTAL DEL PROYECTO $

(Suma de celdas TOTAL RECURSOS SOLICITADOS + APORTE PROPIO)

NOTA: Aquellos proyectos que consideren aporte propio deberán adjuntar

obligatoriamente el Anexo 3 “Carta de compromiso de APORTE PROPIO”.
 ANEXO Nº 5. Ficha de Admisibilidad

Nombre
postulante:
Marcar con
cruz o VºBº DOCUMENTACION OBLIGATORIA

Formulario de postulación para iniciativas individuales contiene toda la

información requerida (Anexo 4).

Adjunta fotocopia por ambos lados de Cédula de Identidad vigente.

Adjunta Certificado de Inscripción RPA vigente en la región de Los Lagos

Adjunta certificado/s de operación/es emitido por Sernapesca que acredita

desembarque durante el periodo 01/01/2014 al 31/05/2017.

Adjunta declaración jurada simple sobre veracidad de la información

(Anexo 1).

Adjunta declaración jurada simple sobre probidad (Anexo 2).

Adjunta carta de compromiso de APORTE PROPIO, Anexo 3 (Solo para los

casos que consideran aporte propio).

Adjunta certificado de residencia

Adjunta Certificado de cuenta bancaria vigente.

Adjunta al menos 3 fotografías del emprendimiento a postular.

Adjunta 1 Cotización por tienda de los productos indicados en el

presupuesto de compra del formulario de postulación.

Recursos solicitados corresponden a lo establecido en las bases del concurso.

ANTES DE CERRAR EL SOBRE SE SOLICITA

VERIFICAR LA DOCUMENTACIÓN
OBLIGATORIA