HISTORIA CLINICA

Unidad Médica: ISSSTE. Hospital Regional 1° de Octubre Clave: 090-201-00

Servicio: PEDIATRÍA (Hospitalización)

Interrogatorio Directo Interrogatorio Indirecto

Fecha: 07-02-2018

 FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Harley MarianSandoval Meza Cédula o Expediente: SAPH800802/8

No. De cama: 218
Edad: 1 año 3 meses Fecha de nacimiento: 27-Octubre-2016 Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Ciudad de México Nacionalidad: Mexicana Grupo étnico: Ninguno
Persona responsable (Informante): Cinthia Marlen Meza López Parentesco: Madre
Edad: 36 años Escolaridad: Licenciatura en educación preescolar Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica Grupo étnico: Ninguno Estado civil: Unión libre
Domicilio: Norte 64 A 3520, Colonia 7 de Noviembre, Delegación Gustavo A. Madero, Ciudad de México,
Código postal 07840 Teléfono: 57514480
Nombre del padre: Hugo Sandoval Pacheco Edad: 37 años Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: Administrativo en la PGR Religión: Católica Estado civil: Unión libre
*Mismo domicilio y teléfono

 ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuela paterna finada, desconoce la edad, con antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2 de más de 30 años
de evolución y patología de la glándula tiroides para lo cual recibió tratamiento médico, desconoce causa
de su muerte. Abuelo paterno de 70 años de edad, refiere sano.
Abuelo materno de 60 años de edad y abuela materna de 57 años de edad, refieren sano.
Madre de 36 años de edad, alérgica a ambroxol y al epitelio de gato, sin algún otro antecedente de
importancia. Padre de 37 años de edad, refiere alcoholismo positivo de manera ocasional (máximo 1-2
veces por mes), tabaquismo y toxicomanías interrogadas y negadas. Tía paterna de 32 años de edad con
el diagnóstico de Esclerosis Múltiple de 16 años de evolución, bajo tratamiento médico.
Hermana de 8 años de edad y hermano de 3 años de edad, sanos.
Diagnóstico de familia: extensa, funcional, abuelos y padres se encargan del cuidado de los menores.

 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

A. PRENATALES
Datos de la madre: G: 3 P: 3 C: 3 A: 0
Producto del tercer embarazo, con un control prenatal por facultativo cada mes, con 4 USG. Durante el
tercer trimestre de embarazo la madre cursó con pielonefritis, para lo cual recibió tratamiento médico. Sin
complicaciones agregadas. Alimentación adecuada en calidad y cantidad, refiere ingesta de ácido fólico y
vitaminas desde 3 meses antes del embarazo y durante el mismo. Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías
durante el periodo gestacional interrogadas y negadas.
B. PERINATALES
Producto de 39 SDG, obtenido por vía abdominal mediante cesárea iterativa a causa de una mala
dilatación, sin complicaciones, atendido en el Hospital Regional 1° de Octubre. Llora y respira al nacer, no
amerita maniobras de reanimación especiales.
Peso: 3.200 kg Talla: 53 cm Apgar: 8/9 Silverman: 0
C. POSNATALES
No ameritó estar en incubadora, refiere haber permanecido dos días en observación como requisito de la
unidad hospitalaria antes de ser dado de alta.
D. DESARROLLO PSICOMOTOR
 Sostén cefálico: 4 meses
 Sonidos guturales: 4 meses
 Rodamiento: 2 meses
 Monosílabos y bisílabos: 10 meses
 Sedestación con ayuda: 5 meses
 Primera sonrisa: 3 meses
 Sedestación sin ayuda: 6 meses
 Gateo: 9 meses
 Bipedestación: 1 año

E. OTROS
Inicio de la dentición a los 4 meses. Seno materno hasta los 30 días, uso posterior de fórmula (Nidal, Nestle)
en cantidad de 4 oz inicialmente con posterior aumento hasta llegar a las 9 oz tres veces por día.
Ablactación a los 6 meses: frutas (manzana, pera) y verduras (chayote) hervidas, ingesta de huevo y pollo
al año de edad y se agrega recientemente pescado a la dieta.
Alimentación balanceada en calidad y cantidad, refiere ingesta únicamente de alimentos preparados en el
hogar. Realiza 4 comidas al día (desayuno, comida, colación y cena) que por lo general constan de pollo
3/7, pastas 3/7, cereales 7/7, leche 7/7, huevo 2/7, pescado 1/7, frutas 7/7, verduras 7/7, leguminosas 3/7.
En cuanto al consumo de líquidos refiere ingesta de agua a libre demanda y te ocasional (limón, manzana).
Habita en casa propia, techo de loza, las paredes de tabique y el suelo de cemento, dos niveles, 4
recámaras, 2 baños. Cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios (agua
potable, luz, drenaje), limpieza cada 3 días. Cohabita con 9 personas. Zoonosis positiva a razón de un
perro que no entra a la casa.
Aseo personal adecuado, baño diario con agua tibia, jabón neutro. Cambio de ropa interior y exterior en
promedio 2 veces por día. Lavado de manos antes y después de comer. Aún no realiza lavado de dientes.
Corte de uñas cada dos semanas. Niega limpiar sus oídos con hisopos.
Realiza 2 siestas durante el día a las 2 pm con una duración promedio de 20 minutos y a las 6 pm con
duración aproximada de 1 hora. No refiere problemas para conciliar el sueño
Grupo sanguíneo: O Rh +. Refiere esquema de vacunación incompleto al día de hoy sin presentar cartilla
de vacunación:
 Tuberculosis  Triple viral (sarampión, rubeola, paperas)
 Polio  Neumococo a los 2 y 4 meses
 Pentavalente (DPT, Hb, Hib) a los 2 y 4  Hepatitis a los 2 y 6 meses
meses  Rotavirus a los 2 y 4 meses
  ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega enfermedades congénitas, alergias a medicamentos o alimentos, intoxicaciones, enfermedades

crónicas, hospitalizaciones previas, transfusiones, cirugías, traumatismos y accidentes automovilísticos.
Refiere no haber presentado varicela, paperas, sarampión ni rubeola hasta el momento del interrogatorio.

 PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento hace 8 días con tos no productiva, no cianozante, no disneizante, no hemetizante, que
se acompañó de rinorrea hialina y fiebre de 38°C a los 2 días de iniciado el cuadro, por lo cual recurre a
facultativo y recibe tratamiento a base de Paracetamol (5 ml) y Alvin plus (3 dosis al día) con mejoría parcial.
Acude posteriormente con médico particular para una segunda opinión y recibe cambio de tratamiento a
Bencilpenicilina (3 dosis) y Naproxeno.
El día domingo 4 de febrero del presente año, nuevamente presenta fiebre de más de 38°C y dificultad
respiratoria por lo que ingresa a Hospital Infantil de San Juan de Aragón, donde se inicia manejo con MNB
y esteroide sin mejoría por lo que es referido a ésta unidad.
Al ingreso a urgencias presenta fiebre de 38.7°C y dificultad respiratoria a expensas de aleteo nasal, tiraje
intercostal y supraclavicular. Se realiza medición con oxímetro de pulso encontrándose saturación de
oxígeno de 89%. Se establece el diagnóstico de Bronconeumonía y se decide iniciar manejo con esteroide
intramuscular y nebulizaciones con Combivent + esteroide.
Es canalizado al área de hospitalización el día 5 de febrero del presente año por persistencia de síntomas.

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Refiere no haber perdido o ganado peso durante su estancia en pediatría, con pérdida de apetito desde
dos días antes de su ingreso a la unidad hospitalaria que ha ido mejorando. No presenta fiebre, escalofríos,
diaforesis ni prurito. Grado bajo de astenia, adinamia y malestar general que han ido disminuyendo desde
el momento de su ingreso al servicio de urgencias hasta la actualidad. No presenta cefalea ni mareo.
Sentido del olfato, vista y gusto sin alteraciones al momento del interrogatorio.
Niega dolor en el pecho, palpitaciones, disnea, calambres, cianosis, sibilancias. Refiere boca seca al
momento del interrogatorio, ya no presenta dificultad respiratoria pero sí tos productiva sobre todo en los
minutos posteriores a las nebulizaciones que recibe y que va disminuyendo conforme al transcurso del día.
Náuseas, vómito, agruras, indigestión, inflamación, constipación y diarrea negados. Defecación no
presente desde hace 3 días, presencia de meteorismo. Orina abundante, color amarillo-transparente, sin
olor “fuerte” o raro, la describe como “normal para la paciente”. Niega hematuria y disuria.
Niega presencia de mialgias y artralgias en las extremidades. Conserva fuerza muscular.
Dermatológico y neurológico interrogados, sin datos de relevancia.

 SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA

Peso: 8.5 kg Estatura: 68 cm P. cefálico: 45 cm P. braquial: 14.3 cm

SatO2: 95% Temperatura axilar: 36.2°C FR: 27 rpm FC: 91 lpm
  EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente femenina, consciente; orientada, alerta, de edad aparente a la cronológica, íntegra y con buen
estado nutricional. Facie expresiva, ligeramente pálida pero con buena hidratación de mucosas y
tegumentos. Piel tibia, sin lesiones aparentes, llenado capilar adecuado. Actitud poco cooperadora,
fácilmente irritable. Posición libremente escogida. Sin alteraciones de la marcha. La paciente no viste ropa
de hospitalización, está canalizada en el brazo izquierdo.
Craneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis, cuero cabelludo íntegro, cabello abundante, negro, corto
y grosor delgado con adecuada implantación, sin pediculosis ni seborrea. La piel cabelluda no presenta
soluciones de continuidad ni cicatrices.
Rostro ligeramente ovalado, perfil convexo, frente angosta, cejas abundantes de implantación y simetría
adecuada. Ojos pequeños; cornea transparente, esclerótica integra, de coloración blanca, hidratada y sin
presencia de lesiones. Reflejo corneal presente, sin presencia de neoformaciones. Conjuntiva tarsal y
vulvar de adecuada coloración, bien vascularizadas. Iris íntegro, de color café oscuro, pupilas isocoricas,
normorreflexicas. Orificio lagrimal permeable, pequeño, de forma ovoide, de volumen normal y estado de
la superficie sin alteraciones, no hay edema en párpados. Nariz corta y ancha, tabique nasal sin desviación,
no doloroso, mucosa hidratada no edematosa, de coloración normal, con presencia de mucosidad y
algunas costras de lado derecho. Narinas permeables.
Labios íntegros, comisuras simétricas, volumen del labio superior con relación al inferior de características
homogéneas, movimientos normales, sin cicatrices ni lesiones de continuidad y sin presencia de aftas ni
nevos. Cavidad oral permeable con 8 piezas dentarias correspondientes a los incisivos, encías sin
alteraciones, lengua sin alteraciones. Faringe hiperemica +/+++ con escasa descarga hialina posterior, no
hay presencia de exudados ni enantema. Amígdalas grado I, sin criptas, exudados ni eritema.
Cuello cilíndrico, simétrico con tráquea central y desplazable sin dolor, pulsos carotideos homócrotos y
sincrónicos, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.

Tórax simétrico normolíneo, sin lesiones aparentes, no presenta edema. Adecuados movimientos de
amplexión y amplexación, no presenta cianosis ni uso de músculos accesorios para la respiración, campos
pulmonares con rudeza respiratoria bilateral acentuada en la región basal derecha (estertores) al momento
de la espiración, sin sibilancias. No se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de
tono e intensidad adecuados, choque de la punta en 5º espacio intercostal izquierdo a la altura de la línea
media clavicular, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos.

Abdomen plano, simétrico, sin lesiones aparentes y adecuada coloración, no presenta edema, timpánico
con ruidos peristálticos normales, borborigmos presentes. Blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda. No hay datos de irritación peritoneal ni visceromegalia.

Extremidades integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con

pulsos distales presentes y sincrónicos, llenados capilares menores de dos segundos, no hay presencia de
edema ni dolor a la palpación superficial y profunda. Sin datos de onicofagia.
Función cerebral y exploración de pares craneales no se evaluó por falta de cooperación de la paciente,
aparentemente sin alteraciones. Glasgow 15/15. Sistema motor íntegro, fuerza muscular (++++), adecuada
sensibilidad.

 ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

* Resultados de los últimos estudios de laboratorio correspondientes al día 05 de febrero de 2018. En

color azul los valores considerados por debajo de lo normal y en rojo aquellos elevados:
BIOMETRÍA HEMÁTICA:

Leucocitos Eritrocitos HGB HCT MCV MCH Plaquetas NEU LYMPH

11.16 3.92 10.40 31.60 80.6 26.5 395 66.90% 27.10%

MONO EO BASO IG NEU LYMPH MONO EO BASO

4.80% 0.00% 0.40% 0.8% 7.46 x10^3/uL 3.02x10^3/uL 0.54x10^3/uL 0 0.05x10^3/uL

COAGULACIÓN:
TP Testigo TP INR / TP TTP
12.20 seg 12.1 seg 1.01 20.90 seg

QUÍMICA CLÍNICA (SANGUINEA):

Glucosa BUN Urea Creatinina

191 11.00 23.54 0.37

ELECTROLITOS SERICOS:

Sodio Potasio Cloro Calcio Fósforo Magnesio Procalcitonina

143 4.10 105 9.5 3.6 2.2 1.47

* Resultados de la última radiografía correspondiente al día 05 de febrero de 2018:

Radiografía PA de tórax de paciente femenina de 1 año y 3 meses de edad, en bipedestación. Se valora
en inspiración, sin rotación y adecuada penetración. Se observan tejidos blandos sin alteraciones. Huesos
con adecuada densidad, cintura escapular íntegra, 11 costillas contables con bordes aproximadamente
paralelos, sin datos de fracturas, espacios intercostales iguales a ambos lados del tórax con leve
horizontalización a nivel de T1 y hasta T7 que sobresale mayoritariamente en hemitórax derecho. Cuerpos
vertebrales borrosos pero distinguibles con apófisis espinosas dispuestas a lo largo de la línea media que
se aprecian mejor en la parte alta del tórax, perdiéndose detrás del corazón. Se aprecia tráquea como una
tenue columna aérea (flecha naranja) que baja por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a
nivel del cayado aórtico. Pulmones con datos de exudado inflamatorio multifocal centrado en las grandes
vías aéreas, infiltrado intersticial difuso perihiliar bilateral con predominio derecho (flecha amarilla) y datos
que se corresponden con consolidación en parches con pérdida de volumen y ausencia de broncograma
aéreo. Hemidiafragma derecho más alto que el izquierdo. Silueta cardiaca sin alteraciones, no hay datos
de cardiomegalia, derrame pericárdico ni lesiones ocupantes. Se descartan otras alteraciones.
Impresión diagnóstica por radiología: Bronconeumonía
  IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 Lactante mayor eutrófica
 Bronconeumonía

 PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO

Tratamiento médico integral: Antibioticoterapia, Inhaloterapia, vigilancia de datos de dificultad respiratoria

(aleteo nasal, tiraje intercostal, disociación toraco-abdominal).

* Indicaciones médicas del día 07-02-2018

1. Dieta normal + leche entera 180 cc cada 8 horas.

2. Yelko heparinizado.
3. Medicamentos:
 Ceftriaxona (100 mg/kg/día) 425 mg IV cada 12 horas [3/10 días]
 Omeprazol 9 mg IV cada 24 hrs
 Metilprednisolona (4 mg/kg/día) 9 mg IV cada 6 horas
 Inhaloterapia:
MNB con Combivent 1.5 cc + 1.5 cc de solución salina al 0.9% cada 6 horas
MNB con Pulmicort 150 mcg + 1.5 cc de solución salina al 0.9% cada 12 horas
02 con Puritan al 40% para mantener saturación arriba de 92%
4. Medidas generales:
 SVT Y CGE
 Rutina de sala
 Control de líquidos
 Cuantificación estricta de uresis
 Balance hídrico por turno
 Curva térmica
 Oximetría de pulso continua
 Vigilar datos de dificultad respiratoria
 Reportar eventualidades

 PRONÓSTICO

Paciente femenina con los antecedentes, diagnósticos y manejo antes referidos, hemodinamicamente
estable, a nivel neurológico, sin deterioro, buen nivel ventilatorio, con riesgo bajo de complicación.
Pronóstico bueno para la vida y reservado para la función de acuerdo a evolución clínica.

 COMENTARIO

Elaboró: Equipo 3. Infectología.

 Arancibia Córdova Alejandra Ivonne

 Gorostieta Ordaz Elisa Gloria
 Mena Arias Cipatli del Jesús

Est.Me 4° año. Facultad de Medicina. UNAM.