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LA MALARIA Y EL DENGUE
EN LA HISTORIA DE LA
SALUD PÚBLICA PERUANA:
1821-2011
(Estudio de Investigación 2013, CON/CON N° 130111261)
LIMA – PERÚ
2014
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La malaria y el dengue en la historia de la salud pública: 1821-2011, Carlos Bustíos y Col.
Colaboradores:
1. Afiche contra las enfermedades palúdicas. (Tomado de "El Estado, la Salud Pública y la Asistencia Pública", en
Perú en Cifras 1944-1945, 1945; p. 753)
2. Número de casos de malaria por año: 1952-1967, MSPAS. (Tomado de la Tesis Doctoral Epidemiología de la
Malaria en el Perú, de Leopoldo Cuzquen Mendoza. UNMSM, 1976; p. 5 y 27)
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La malaria y el dengue en la historia de la salud pública: 1821-2011, Carlos Bustíos y Col.
CONTENIDO
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Introducción 5
Capítulo Primero: 7
REPÚBLICA PERUANA TEMPRANA: SISTEMA DE SANIDAD PÚBLICA Y LA
ENDEMIA MALÁRICA
Capítulo Segundo: 30
PERÚ 1903-1935: SISTEMA DE SALUBRIDAD PÚBLICA Y CAMPAÑAS
ANTIMALÁRICAS EN UN ESTADO OLIGÁRQUICO
Capítulo Tercero: 61
PERÚ 1935-1968: SISTEMA DE SALUD PÚBLICA Y LOS PROGRAMAS AN-
TIMALÁRICOS EN UN ESTADO POPULISTA
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La malaria y el dengue en la historia de la salud pública: 1821-2011, Carlos Bustíos y Col.
Capítulo Cuarto: 94
PERÚ 1969-1992: SISTEMA SECTORIAL DE SALUD Y LA LUCHA CONTRA
LA MALARIA Y EL DENGUE EN UN ESTADO DESARROLLISTA
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La malaria y el dengue en la historia de la salud pública: 1821-2011, Carlos Bustíos y Col.
INTRODUCCIÓN
Para los fines de este trabajo, hemos asumido que la práctica de la Salud Pública se pro-
pone y se realiza a través del “sistema oficial de salud”, entendido como el “conjunto de
entidades de salud creadas o constituidas por el Estado Nacional a través de normas ju-
rídicas específicas, para el cumplimiento de determinadas funciones que tienen la finali-
dad de mejorar la salud de los individuos y de la población, utilizando para la presta-
ción de servicios finales el conocimiento científico-tecnológico, aplicado por personal
profesional, técnico, auxiliar y comunitario que ha recibido la capacitación formal co-
rrespondiente, en el marco jurídico-político y ético moral vigente en un determinado
espacio y tiempo histórico”. Luego, hemos partimos de la idea de que la historia de los
resultados del proceso de formulación y aplicación de las estrategias de prevención y
control de las enfermedades metaxénicas en nuestro país – particularmente la malaria y
el dengue – solo puede ser comprendida como parte de la historia de los alcances y limi-
taciones de las intenciones y realizaciones de las modalidades organizativas de un sis-
tema de salud oficial, formalizados en los sucesivos períodos socio históricos del Estado
Republicano Peruano, en el contexto nacional e internacional de un mundo occidental
que, actualmente, está en proceso de globalización.
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La malaria y el dengue en la historia de la salud pública: 1821-2011, Carlos Bustíos y Col.
Los resultados del análisis crítico de la información escrita disponible y los testimonios
recogidos durante el estudio se presentan en cinco capítulos, que corresponden cronoló-
gicamente a esos períodos sociohistóricos. En el sexto y último capítulo se presentan los
comentarios y conclusiones finales del estudio, en el que se destaca, en primer lugar, que
en cada periodo las autoridades nacionales pertinentes utilizaron un diferente enfoque
político-sanitario para identificar, describir, explicar y enjuiciar los problemas de sa-
lud-enfermedad de la población. En segundo lugar, que a partir de los resultados de este
enjuiciamiento estas autoridades diseñaron y aplicaron una particular modalidad de or-
ganización de los recursos públicos destinados a dar una respuesta eficaz a los problemas
de salud-enfermedad considerados prioritarios. En tercer lugar, que los cambios en estas
modalidades se sustentaban en argumentos cognitivos y normativos considerados váli-
dos y vigentes en cada uno de aquellos períodos. Argumentos que justificaron y legiti-
maron las intenciones formales y las realizaciones concretas de las estrategias de lucga
contra la nalaria y el dengue. También se destaca que, debido a la debilidad o la falta de
autenticidad de estos argumentos, la viabilidad de aquellas intenciones y la efectividad
de esas realizaciones nunca alcanzaron niveles socialmente satisfactorios.
Los autores agradecen los auspicios académicos otorgados a esta obra por el Comité de
Historia y Filosofía de la Medicina de la Academia Nacional de Medicina, presidido por
el Dr. Roger Guerra-García Cueva, así como la colaboración, en el desarrollo de la
misma, de la Lic. Alicia Ríos Terrones, Encargada de la Biblioteca Central del Minis-
terio de Salud.
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
Capítulo Primero
REPÚBLICA PERUANA TEMPRANA: SISTEMA DE
SANIDAD PÚBLICA Y LA ENDEMIA MALÁRICA
El Perú colonial
La organización de la higiene pública en la colonia
Las enfermedades epidémicas en el Perú pre-republicano
Las “fiebres intermitentes” y la “cascarilla”
Origen de la malaria y el dengue en América
Aspectos políticos
Aspectos económicos
Desigualdad económica, social y política
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
El Perú colonial
La organización social en el Perú, durante los tres siglos de vida colonial y virreinal, se
caracterizó por ser estamental, jerarquizada, racialmente discriminatoria y corporativa.
Según las leyes coloniales existían formalmente en el Perú dos repúblicas o estamentos:
La República de Españoles y la República de los Indios. El Rey gobernaba ambas re-
públicas aunque con leyes distintas, que señalaban los derechos y obligaciones particu-
lares de cada una de ellas. A partir de una lógica de segregación racial, había que for-
malizar las desigualdades entre los “cristianos antiguos”, que tienen la “sangre pura”,
de los “cristianos nuevos”, que tienen la “sangre sucia”. En principio, indios y españo-
les sólo debían vincularse en función de la evangelización de las almas y de la explota-
ción de los indios en beneficio de la metrópoli [1].
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
glamentaron todos los aspectos de la vida del país. Entre estas nuevas instituciones esta-
ban, en el campo del cuidado de la salud, el Real Tribunal del Protomedicato y, final-
mente, la Junta Central de Vacuna [1]. .
El Cabildo de Lima, al igual que los otros cabildos, tenía como una de sus funciones el
resguardar a la ciudad contra las epidemias, por lo que tuvo que ordenar varias veces la
cuarentena para los barcos que venían de Panamá. Al respecto, José Riva Agüero co-
menta que los cabildantes trataban todo lo vinculado con “las precauciones higiénicas y
cuarentenas contra la peste, como la establecida contra la epidemia que devastaba Mé-
xico por los años de 1560 y contra los valles del Norte en 1589” [2].
Cuando el aislamiento del Nuevo Mundo fue roto por la Conquista, se inició el mayor
proceso de migración biológica conocido en la historia de la humanidad: en cuestión de
décadas, incluso años, especies vegetales, animales y microorganismos cruzaron el
Atlántico en los navíos europeos para asentarse y propagarse en las nuevas tierras ame-
ricanas, modificando ecosistemas y cambiando paisajes. Arribaron a América nuevos
vectores, como otras especies de mosquitos y la pulga; así como nuevos hospederos bio-
lógicos, como ratas y ratones, equinos, cerdos, caprinos, bovinos y gatos domésticos
Una de las consecuencias de esta migración biológica, fue el inicio en América Hispana
de “plagas” o epidemias caracterizadas, durante el primer siglo colonial, por su rápida
propagación y su alta letalidad entre los indígenas. Esta letalidad ha sido estimada entre
el 30 y el 50% de los casos. Características que se explican por la ausencia de experien-
cia inmunológica específica de los indígenas que, además, estaban debilitados como
consecuencia de la guerra, el hambre y el trabajo forzado. Posteriormente, la epidemio-
logía de estas enfermedades se modificaría gradualmente, debido a que los nativos se
hicieron más resistentes y los gérmenes menos virulentos. Al inicio del siglo XVII, la
población americana había sufrido los rigores de enfermedades hasta entonces desco-
nocidas en el continente: sarampión, rubéola, viruela, parotiditis, gripe, dengue, bleno-
rragia, lepra entre otras.
En el siglo XVI ocurrieron epidemias de muy alta letalidad, diecisiete de ellas califica-
das por J. Lastres [2] como “grandes plagas”, las cuales contribuyeron de manera signi-
ficativa a la despoblación indígena. Otros cronistas o historiadores aceptan que durante
este siglo coincidieron en el Perú varias epidemias de sarampión y viruela; y que otra de
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
influenza recorrió el país en 1558-1560, reapareciendo desde Lima hasta Piura durante
1581-1591. En 1546 una epidemia cuyos signos eran fiebre y sangrado, alcanzó al área
andina; algunos cronistas la reportaron como peste [4].
Las numerosas epidemias que asolaron al Perú colonial fueron descritas de manera poco
exacta, por lo que es difícil reconocer, en cada brote epidémico, de que enfermedad se
trataba. Hay en los informes de la época noticias sobre “berrugas”, “pestilencias”, “al-
fombrillas”, “tabardillos”, “pestes”, “contagio”, “fiebres”, “calenturas pútridas”, etc. Sin
embargo, de acuerdo a estudios de J. Polo [8] y H. Valdizán [9], la mayor parte de ellas
eran, probablemente, de viruela y sarampión; y, con menor frecuencia, de tifus exante-
mático, paperas e influenza. En los siglos XVII y XVIII se informaron sobre varios
brotes epidémicos de sarampión y viruela [10]. Entre 1719 y 1720 se produjo en el sur
del Virreinato del Perú una gran epidemia de etiología desconocida.
En tiempos pre-hispánicos
Existen datos históricos sobre la presencia de las “fie br es int er mit ent es” o “ter-
cianas” en la población peruana prehispánica, así como del conocimiento de las rela-
ciones de esta afección con el clima “caliente” de ciertas áreas geográficas del país. En-
tre ellos la existencia del vocablo quechua chucchu, para designar al “frío de la fiebre” o
al “temblor que produce la fiebre intermitente”; así como el muy antiguo temor de los
nativos de asentar sus poblados en los valles “calientes” de la Costa y de la Selva Alta.
Chiriboga y Donaire [12] citan al cronista Pedro Pizarro (1515-1602) cuando co-
mentaba: “La Nazca está a 60 leguas de Lima, es valle de Yunga… algunos ríos que
salen de la tierra a la mar del norte, do se hacen unos valles y que están poblados…; son
estos valles muy enfermos para la gente serrana y de mucha arboleda y cañaverales”; así
como al Padre Christian Falcón cuando éste informaba: “Y yo tengo relación que el In-
ga aunque compelía a los indios a servir personalmente, jamás compelía a los serranos
a baxar a los llanos ni a entrar a la coca si no fuese por delito que mereciese castigo de
muerte…”. El conocimiento que tenían los antiguos peruanos de las inclemencias de
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
los valles cálidos de los Andes Orientales, parece ser corroborado por la construcción
de sus grandes ciudades en la frontera de estas regiones.
Desde antes de la conquista del Perú, la malaria era una enfermedad endémica en el
sur y la costa mediterránea de España, a la que se hacía referencia – con los términos
de “terciana”, “cuartana”, “fiebres intermitentes”, “calenturas estacionales” – en los
textos médicos españoles. Además, de acuerdo con las concepciones miasmáticas de la
época, el contagio de esta enfermedad estaba vinculado con los efluvios desprendidos
de las aguas estancadas en los cultivos del arroz. Es por ello, que la regulación de la
ubicación de los arrozales, por razones de salubridad, se remonta a un Privilegio de
1342 de Pedro IV, por el que se prohibía su cultivo cerca de la ciudad de Valencia de-
bido al temor del contagio: “el cultivo de arrozales causaba muertes, ya que los vapores
corruptos que exhalaban los arroces contagiaban a los moradores” [13].
Ese mismo temor a los efluvios miasmáticos está explícito en las llamadas Ordenanzas
de Poblaciones que la Corona Española expidió en 1571 y 1573. En ellas se definen las
condiciones ambientales que debían tener los espacios donde se ubicarían los nuevos
pueblos a ser creados en sus colonias: “aire puro y suave, sin exceso de calor o frío”,
“aguas muchas y buenas para beber y regar”, “que no tengan cerca lagunas, ni pantanos
en que se críen animales venenosos, ni haya corrupción de aires, ni de aguas”. Poste-
riormente, en las memorias de la Real Academia de Medicina de Madrid, publicadas el
año 1797, se mantiene dicho temor: “ni aún en sitios naturalmente pantanosos se debe
permitir (el cultivo del arroz) en las inmediaciones de los pueblos” [13].
“Para los médicos de la época las tercianas eran consecuencia del ambiente corrupto gene-
rado por las aguas encharcadas. El contagio nacía en el agua pútrida y que se trasmitía a
través del aire. El autor de esta teoría: Giovanni María Lancisi, consideraba que las mias-
mas no provenían solamente de la putrefacción del agua, sino de la materia orgánica en
descomposición de los animales e insectos que vivían en los pantanos” (Peset, M. y Pe-
set, J. L, 1972, pp. 342).
En concordancia con esas concepciones y temores, en tiempos del Perú colonial y vi-
rreinal, los cronistas, autoridades y médicos españoles y criollos informaban sobre la
presencia de aquellas fiebres en las cálidas tierras de los “valles de la coca”, así
como los efectos de las mismas en la salud de la población. Por ejemplo, con re-
lación a estos valles, Fray Reginaldo de Lizá rraga (1545-1602) decía: “la tierra
es muy contraria a la salud de los pobres indios y aún a la de los e spañoles, sino
que a nosotros no nos da la enfermedad de las narices como a los indios. Es tierra
llena de Montaña, calurosísima como hemos visto y abundantísima de lluvias,
pero el interés la hace habitable por más indios que en ella perezcan” [14].
Además, a comienzos del siglo XVII indígenas peruanos dieron a conocer al resto del
mundo las propiedades medicinales del llamado – en quechua – yara-chucchu; vocablo
que traducido, en español, significó “árbol de la fiebre intermitente” o “palo de las ca-
lenturas” y, luego, “quina” o “cascarilla”. Según los historiadores, indígenas de la pro-
vincia de Loja en la Audiencia de Quito que mantenían en secreto este conocimiento, se
lo revelaron a los españoles hacia 1630, cuando el cacique Pedro de Leyva recomendó
su uso a un misionero jesuita, enfermo de tercianas, quien se curó rápidamente. Este
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Los estudiosos del origen de la malaria en América están tratando de compatibilizar los
resultados de algunos trabajos arqueológicos e históricos realizados en el pasado, con
los que están ofreciendo últimamente las investigaciones genéticas al respecto de dicho
tema. Algunos historiadores postulan que el Plasmodium vivax, fue introducida por po-
blaciones asiáticas cuando migraron hacia América en la época precolombina por el es-
trecho de Behring (Knell A., 1999). Otros, han descartado esta hipótesis sobre la base
que de haberse establecido P. vivax en tierras bajas de centroamérica, probablemente no
hubiera permitido el florecimiento de algunas culturas indígenas como la Maya (Gabal-
dón A., 1972). En el caso de P. falciparum, existe consenso en que fue introducido, a
través del tráfico de esclavos desde el África ecuatorial occidental a partir del siglo XVI
(Knell A., 1999). En relación a P. malariae, existe la controversia si esta especie co-
rresponde a P. brasilianum, una especie de malaria de primates americanos; y por lo
tanto ésta, podría ser la única especie autóctona, de no haber sido introducida en la
misma forma que el P. falciparum [17].
Por otro lado, M. Allison, S. Guillen y colaboradores han realizado estudios anatomo-
patológicos en momias de nativos de la cultura Cabuza – que migraron del altiplano
peruano al norte de la costa de Chile – concluyendo que la malaria provocada por el P.
vivax existía en el Perú hace más de 1.700 años y que, la causada por el P. falciparum
no estaba presente en esos nativos [18].
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
tinción entre los tres continentes, con las muestras africanas situadas en el medio”. Si
bien la distancia geográfica hace que existan grandes diferencias genéticas entre el pará-
sito de América del Sur y el de Asia, el estudio también encontró que la población sur-
americana de P. falciparum se subdivide claramente en dos grupos genéticos principales
completamente independientes. Uno de ellos en el norte, con una marcada presencia en
Colombia; y otro en el sur, identificado en Brasil, Bolivia o la Guayana Francesa (Pro-
ceedings of the National Academy of Sciences, 109 (2). enero 2012) [17].
Al respecto de esos dos grupos genéticos, debe recordarse que los millones de africanos
esclavos desplazados a América, entre 1560 y 1852, desembarcaban en los puertos de
Bahía o Río de Janeiro (ambos en Brasil), cuando eran llevados por portugueses, o en
los de puertos de Veracruz (México) y Cartagena (Colombia), cuando los traficantes
eran españoles. Todos estos datos históricos son consistentes con las particularidades
genéticas halladas en las muestras. Lo más probable es que la llegada de la infección
"fuera un proceso recurrente", que se prolongó tanto como el tráfico de esclavos a lo
largo de los tres siglos. Los Andes actuaron como una barrera natural durante este tiem-
po y evitaron que los dos grupos diferenciados de P. falciparum se mezclaran y homo-
geneizaran, postulan los autores [17, 18].
Por otro lado, existe una controversia sobre el origen del dengue y su vector, los datos
históricos reseñan que esta enfermedad es conocida desde 1585, cuando el pirata Fran-
cis Drake desembocó en la costa occidental de África, y perdió más de 200 hombres
después de haber sufrido picaduras de una población de mosquitos. Las primeras epi-
demias compatibles con dengue clásico en Latinoamérica y el Caribe parecen haberse
dado en las Antillas Francesas en 1635 y en Panamá en 1699 [19].
Sin embargo, las primeras epidemias de dengue, sustentadas en reportes clínicos, datan
de 1779-1780 en Asia, África y América del Norte. La ocurrencia casi simultánea de los
brotes en tres continentes parecería indicar que estos virus y el mosquito vector que los
transporta han estado ampliamente distribuidos en las áreas tropicales desde hace más
de 230 años. Durante gran parte de este tiempo, se pensaba que el dengue era una en-
fermedad leve y no mortal, que afectaba a las personas que visitaban las áreas tropica-
les. En general, se dieron largos intervalos (10-40 años) entre las epidemias más impor-
tantes, principalmente porque la introducción de un nuevo serotipo en una población
susceptible se daba solamente si los virus y su mosquito vector podían sobrevivir el len-
to transporte en veleros entre los centros poblados [20].
Aspectos políticos
Efecto y causa de esta inestabilidad política era la debilidad del Estado Peruano desde el
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Aspectos económicos
El Perú inició su vida republicana con la herencia de una economía colonial desarticula-
da, en medio de una difícil situación de empobrecimiento general. Recién en 1834, la
producción agrícola y minera comenzó a recuperarse en el país, con base a la exporta-
ción de algodón, salitre y guano. En la década de 1830, la Revolución Industrial en Eu-
ropa había convertido al guano y otros fertilizantes en recursos naturales básicos para el
desarrollo de las nacientes potencias industriales y tuvieron, por ende, una alta deman-
da internacional. En el Perú, la fácil explotación y venta de sus recursos de guano hicie-
ron que la exportación de este producto dominara la vida económica nacional durante
cerca de 40 años y aportó los recursos financieros requeridos para un período del proce-
so peruano que Basadre denominó de “prosperidad falaz”.
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Por otro lado, entre 1849 y 1880 el lucrativo negocio de importar trabajadores desde la
China al Perú, permitió iniciar la expansión de la siembra del arroz en el país, en parte a
la mayor demanda del producto por estos trabajadores. Los contratos demandaban alre-
dedor de 700 gramos de arroz por persona por día. Poco a poco fue consolidándose el
crecimiento de los campos de cultivo inundado de arroz en los valles de la Costa, desde
el sur hasta el norte. Al respecto, debe precisarse, primero, que el arroz ya había sido
introducido al Perú por los españoles en la segunda mitad del siglo XVI, localizándose
en los valles costeros del sur; y, segundo, que esta expansión se produjo no obstante la
creencia generalizada que los “efluvios miasmáticos” desprendidos de las aguas estan-
cadas en los arrozales significaban un peligro para la salud de las poblaciones cercanas a
esos cultivos. Además, el cultivo de arroz requería que los campesinos agrícolas trabaja-
ran largas horas respirando esos efluvios y, muchas veces, con el agua hasta la cintura.
Hasta la guerra del Pacífico la demanda de fuerza de trabajo agrícola de la costa fue cu-
bierta por la importación de esos culíes y, luego, de japoneses. No obstante, la migra-
ción asiática para este tipo de trabajo resultó muy costosa para sus empleadores, así
como tuvo que ser interrumpida por problemas internacionales. Por tal razón, desde la
década de 1880 se tuvo que optar por el fomento de la captación de la población andina
como mano de obra para las actividades agrícolas. La búsqueda de una mejor y más
amplia movilidad geográfica para esta población fue uno de los argumentos con que se
justificó la construcción de las vías ferroviarias que unían a la Sierra con la Costa.
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
con parte de los gastos de los pasajes, manutención temporal y con semillas para quie-
nes fueran a las zonas de la selva baja hasta entonces casi deshabitadas.
Con relación a estas desigualdades sociales, recordemos a Gonzáles Prada cuando de-
nunciaba en 1894, desde una posición indigenista, la existencia una enorme “distancia
entre el país legal y el país real, en el que las condiciones coloniales de explotación (de
‘nuestros indios’) no habían variado, mientras las constituciones y las leyes disponían lo
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
contrario… Desde las haciendas de la costa… las estancias de la sierra… la nación tiene
que dividirse en señores y siervos” [23].
Durante la marcha del Ejército Libertador por el territorio peruano, en265especial por la
Sierra, las enfermedades que afectaron a los soldados fueron, principalmente la mala-
ria, el tifus exantemático, la verruga peruana, el soroche, las broncopulmonares y
las parasitosis intestinales. Al respecto, Juan Lastres relata que el ejército sanmar-
tiniano, en Huaura, y el ejército virreinal, en su acampamiento en Aznapuquio, fue-
ron diezmados por la malaria y la disentería en el año 1821. Sobre la epidemia de
Huaura, Juan Lastres transcribe parte de un documento del chileno B. Vicuña Ma-
ckena, donde éste relata: “Junto con los calores del estío en 1821, cayó sobre el ejérci-
to Libertador esta terrible peste tropical que es conocido en el Perú con el nombre de
tercianas... De los cuatro mil hombres que habían desembarcado en Pisco, tres mil es-
taban en los hospitales a mediados de abril de 1821, y había días en que morían 30 a
50 soldados...”. Además, el mismo Lastres comenta que la epidemia de malaria se
presentó en Aznapuquio, sede del Estado Mayor del virrey Pezet, con una menor in-
tensidad que la de Huaura, “porque los peruanos que componían casi totalmente al
Ejército Real, eran menos propensos a adquirir las tercianas que los argentinos” del
ejército libertador [24].
Sobre ese episodio epidémico de Huaura otro historiador informa: “Entre enero y junio
de 1821 en las tropas liberadoras en Huaura, se desató una gran epidemia de paludismo,
terciana y disentería, enfermando a muchos patriotas, por tanto grandes bajas en el ejér-
cito. Hubo más de 2,500 enfermos en los hospitales de Huaura, Huacho, Supe, Barran-
ca, Pativilca y en las haciendas de Huayto, Galpón y el Ingenio. En abril pasaban los 3
mil y en mayo 1,131 enfermos. La epidemia hacía estragos en el ejército, sin distingos:
jefes, oficiales, clases, soldados. El propio San Martín cayó muy enfermo, a punto de
morir… En realidad, la epidemia no pudo ser controlada por falta de medicina… La es-
casa medicina que había pronto se agotó. Los doctores…, así como los sepultureros no
se daban tiempo para atender a los afectados. Don Guillermo Geraldino, dueño de la
farmacia Espíritu Santo de Lima, envió con varios topiqueros una botica entera surtida
sobre todo de sulfato de quinina, y luego con el cura español Lucas Pellicer, salvándose
así cientos de vidas” (E. Rosas, 1976, p. 117-118) [25].
La malaria y la disentería que habían adoptado ese carácter epidémico en los campa-
mentos militares, también estaban asolando a la población de Lima. Cuando los restos
de las tropas de San Martín entraron a Lima, el 10 de julio de 1821, la situación em-
peoró: “La ciudad de Lima no pudo escapar del terrible flagelo, y en un momento dado
la metrópoli virreynal se convirtió en un receptáculo de apestados. Sus hospitales esta-
ban repletos de enfermos y no bastando para contener su crecido número... fue necesa-
rio que los religiosos de San Francisco de Paula abandonaran su convento. Los falleci-
mientos no bajaban de veinte soldados por día, y hubo casos en que se llegó a ciento
siete, como sucedió en el hospital de Santa Ana” [24].
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Después de las epidemias que acompañaron la marcha del Ejército Libertador por el te-
rritorio peruano, no se informaron en el país, por varios años, otros brotes epidémicos
con esas características. En el resto del siglo XIX, otras “enfermedades pestilenciales”,
en especial la fiebre amarilla – que amenazó con hacerse presente a fines de 1833 –
concentraron la atención de las autoridades políticas peruanas. El incremento del co-
mercio marítimo del país con el resto del mundo había aumentado los riesgos de inva-
sión de esas enfermedades, procedentes de otros puertos del litoral americano o de los
países “exóticos”.
Desde que se iniciara la primera línea férrea en el Perú, allá por 1851, el Plan de cons-
trucción de vías ferroviarias – eje del Proyecto Económico Civilista – se había visto
dificultado en su progresión, hacia el interior del país, por la presencia endémica de la
disentería y de la malaria. Durante la construcción del tramo Lima a La Oroya del Fe-
rrocarril Central, se pobló la zona central del tramo con numerosos trabajadores – ex-
tranjeros en su mayoría – debilitados por la malnutrición, la malaria y la disentería. En
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
estas circunstancias, los campamentos fueron asolados por la aparición en 1870 de una
“epidemia espantosa y compleja” que causó la muerte de cientos de trabajadores. En
1871 el Gobierno peruano nombró una Comisión de Estudios “para investigar la natura-
leza de las enfermedades dominantes tanto en el hospital de Cocachacra como en los
campamentos en que residen los trabajadores" que construían dicho tramo. El informe
de la Comisión señala hechos de suma importancia acerca de la malaria y la verruga pe-
ruana. Así, describe la presencia de numerosos casos de malaria y señala a la remoción
de tierras como un factor importante en la epidemia que afectaba a esta población. Epi-
demia que después de varios años fue identificada sin lugar a dudas como una forma
epidémica de la verruga peruana [33].
Estas Juntas debían efectuar acciones de sanidad marítima y de sanidad terrestre. Las
primeras, dirigidas a evitar el ingreso al país de las “enfermedades exóticas”, como el
cólera morbus, la fiebre amarilla y la peste. Las segundas, orientadas a la conservación
y aplicación de la vacuna antivariólica, así como a mantener el orden y la higiene del
espacio público urbano.
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
Las Juntas Superiores tenían que vigilar que las Juntas Municipales cumplieran las re-
glas generales que – en casos de “infección” o para prevenirla - prescribiera la Junta
Suprema, informar a ésta la “topografía médica” del departamento, recibir y distribuir la
vacuna a las Juntas Municipales. Por su parte, las Juntas Municipales debían cuidar que
se cumplieran las medidas de salubridad y de control de las “enfermedades contagiosas”
enumeradas en la norma; además, debía informar inmediatamente cuando “se descubran
algunos indicios de peste, epidemia o epizootía”, para que la Junta Suprema expidiera
las “ordenes convenientes”. Finalmente, el Decreto de 1826 señalaba las disposiciones,
vinculadas a la cuarentena y al aislamiento, que debían cumplir las Juntas Litorales [34].
“… la llamada ‘Junta Suprema de Sanidad’ con sus dependencias casi siempre en receso,
sólo da señales de vida cuando alguna epidemia amenaza a la capital, y entonces toda su in-
fluencia, todas las medidas dictadas, tropiezan con innumerables resistencias o dificultades
nacidas de la falta de conveniente organización, pues ese cuerpo simplemente consultivo,
sin facultades ejecutivas de ningún género, solo se limita – y ni puede hacer tampoco más –
á dar a las autoridades ideas generales sobre las medidas diversas que deben adoptarse en
determinados casos, medidas que nuestros gobiernos aplican sin dirección facultativa y las
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
ejecuta casi siempre mal. Pero esto no es todo; la ‘Junta Suprema de Sanidad’ solo vive la
vida efímera de las epidemias, después de ellas la salud pública no preocupa su atención, ya
los gobiernos no necesitan sus consejos”. (E. Odriozola, 1896, p. 130)
El nuevo Reglamento General de Sanidad, vigente desde el 1887, que precisaba las fun-
ciones de los escalones del Servicio de Sanidad tampoco pudo ser cumplido aceptable-
mente. Dieciséis años después del inicio de su vigencia, se hacía el siguiente comenta-
rio [37]. “Nuestra ‘Junta Suprema de Sanidad’ y sus dependencias, tal como están cons-
tituidas, con los recursos y atribuciones que poseen, no desempeña, en realidad, ningún
papel… Su labor se encuentra reducida a dictar una u otra medida administrativa de ca-
rácter eventual, naturalmente inaplicable, por falta de toda organización, porque ni tiene
a quien encomendar su cumplimiento….” (F. Graña, 1903, pp. 89-90).
Las características geográficas del Perú lo convierten en uno de los territorios del mun-
do con mayor diversidad climática; variedad de climas, a la cual la cultura incas y antes
que ellos las culturas pre-incas lograron adaptarse con éxito, según opinión de la mayo-
ría de expertos. Tradicionalmente se distinguen en el territorio peruano tres regiones
naturales: la Costa (planicie costera), la Sierra (los Andes) y la Selva (montaña), cada
una contiene especiales nichos ecológicos y microclimas. En los valles de la Costa y
en la Selva del Perú – a diferencia de lo que se observa en la Sierra – existen condicio-
nes ecológicas que favorecen la presencia de vectores como el Aedes Aegypti y el
Anopheles y, por tanto, la transmisión natural del dengue y la malaria. Para compren-
der las bases científicas de este hecho es necesario entender las características de cada
una de las regiones naturales que se distinguen en el Perú.
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
En la Costa existen dos regiones climáticas distintas: la de clima subtropical árido, que
comprende la Costa Central y la Costa Sur, con una temperatura anual promedio de
18,2°C; y la de clima semitropical, ubicada en la Costa Norte con una temperatura
anual promedio de 24°C. Las lluvias periódicas que caen en la Costa Norte son favora-
bles al desarrollo de una abundante vegetación de gramíneas y de densos bosques. La
Costa como totalidad está atravesada por valles de reducida extensión separados por
áreas desérticas donde las precipitaciones pluviales son excepcionales. Factores ambien-
tales que favorecen la vida de los mosquitos en la Costa son la temperatura moderada,
y la alta humedad, alrededor del 70%, que favorecen el desarrollo del Anopheles en casi
cualquier época del año, especialmente en los meses de marzo y abril, cuando al final
del verano de la Costa y del período de lluvias en la Sierra disminuye el caudal de los
ríos que descienden desde los Andes y el agua que llega al litoral se estanca formando
filtraciones, pantanos y otros depósitos de agua. En esta agua estancada es donde se
crían las larvas de los mosquitos [38, 39].
Por último, en la Selva se distinguen tres regiones climáticas: Ceja de Selva, Selva Alta
y Selva Baja. La primera se caracteriza por un clima tropical, con una temperatura anual
promedio que fluctúa entre los 22°C y 26°C, lo que la hace la más lluviosa del Perú la
segunda tiene también un clima tropical, con una temperatura anual de 31°C, lo que la
hace la más caliente; y la tercera tiene un clima cálido y húmedo, con precipitaciones
que no sobrepasan los 3.000 mm anuales. En estas tres regiones climáticas, donde los
ríos son más caudalosos y las lluvias más persistentes, la base ecológica de la malaria es
distinta a la de la Costa. La época con menos malaria es la de mayor precipitación plu-
vial debido a que la intensidad de las lluvias impide la conservación de los criaderos de
larvas. Durante la estación seca (julio y agosto), disminuye el torrente de los ríos y se
forman pantanos y pozas donde se crían las larvas. La malaria es más intensa en la Ceja
de Selva, que está más cercana a la Sierra. En los lugares de baja altura (entre 80 y 8oo
metros sobre el nivel del mar) de la Selva Baja, las lluvias son frecuentes y es más di-
fícil la vida de los Anopheles [38, 39].
En nuestro país, el Ae. aegypti fue detectado por primera vez en el año 1852. Este mos-
quito habría ingresado por la frontera norte desde la región de Guayaquil (Ecuador), ex-
tendiéndose progresivamente a lo largo de la Costa, incluyendo a Lima [40]. La ecolo-
gía del Ae. aegypti lo ubica por debajo de los 1.200 metros sobre el nivel del mar,
aunque existen registros de brotes poco frecuentes a mayor altitud. Con respecto a los
parámetros climatológicos, como precipitación pluvial y temperatura media anual, con-
dicionados también por la altitud y latitud, el dengue se presenta con mayor intensidad
en las zonas con temperaturas promedio por arriba de los 25ºC y mayor precipitación
pluvial anual. Los centros urbanos concentran la mayor cantidad de casos debido a la
densidad y a la dinámica poblacional que promueven el contacto entre individuos sus-
ceptibles e infectados y a las deficiencias de la infraestructura urbana que favorecen la
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
Tal como se adelantó en páginas anteriores, las observaciones acerca de las relaciones
del clima con la malaria en el Perú son antiguas. Bajo el término genérico de “tierras
calientes”, los incas se referían a la Costa y a los valles orientales de los Andes, así co-
mo a los males que estas tierras podrían generar a los hombres andinos. Durante el vi-
rreinato también se realizaron observaciones similares. Hipólito Unanue en su obra
acerca del clima de Lima, describió la periodicidad de los “años lluviosos” que eran
acompañados de “muchos daños porque precipitadas las lluvias en torrentes que no se-
guían las veredas de los que baxan de la sierra, arruinaron los sembrados”. Pero no solo
Lima tenía esas condiciones, sino toda la Costa: “los tufos de las aguas y aguas podri-
das, que se hallan estancadas por todos los valles, yá por la incuria de sus moradores,
yá que por lo baxo de los sitios en que forman sus depósitos no permiten secarlos… Es-
tas causas reunidas hacen que desde la ensenada de Tumbes hasta el despoblado de Ata-
cama sean numerosísimas las fiebres intermitentes en esta parte baxa del Perú”. Tam-
bién describió el comportamiento estacional de la malaria en la Costa, enfatizando que
las “tercianas” son más frecuentes entre marzo y abril. Por tal razón las denomina “fie-
bres remitentes de otoño”, que según sus observaciones son muy graves cuando “las va-
riaciones entre el frío y el calor son fuertes y el tiempo es seco” [16].
Por otro lado, el Perú prehispánico era un país boscoso. La llegada de los españoles, sin
embargo, fue el inicio del cambio del paisaje peruano. La introducción de nuevos culti-
vos y el desarrollo de obras de canalización para aprovechar el agua de los ríos crearon
condiciones propicias para el desarrollo de la malaria en la Costa: “La costa peruana
(desde Tumbes hasta Tacna) en buena parte no es naturalmente propicia para el desarro-
llo de focos naturales de malaria: es la acción del hombre, sumada a los cambios climá-
ticos y demográficos, la que la convirtió en una zona afectada por la malaria”. Además,
fue en los tiempos del virreinato cuando la madera de sus bosques se utilizó como
combustible para la fundición de metales y la minería. Las áreas forestales, desde en-
tonces, han sido objeto de una extracción desmedida de especies valiosas que provocan
deforestación, degradación y fragmentación del ecosistema [42, 43].
El arrasamiento de bosques para hacer cultivos agrícolas ha sido una constante en la his-
toria republicana del Perú y supone grandes pérdidas ecológicas y económicas, ya que el
cambio de uso del suelo es, históricamente, hacia una agricultura migratoria precaria
insostenible y que consiste en la tala y quema del bosque por campesinos de escasos
recursos que logran efímeras cosechas, pues el suelo se empobrece a los pocos años, lo
cual les lleva a repetir el proceso en nuevas áreas. Esta deforestación lleva a los mos-
quitos a buscar nuevos lugares donde expandirse, y se dispersan por zonas pobladas
donde esta enfermedad apenas se conocía [42].
Asimismo, con relación a lo señalado al final del párrafo anterior, el desarrollo de obras
de infraestructura vial en la segunda mitad del siglo XIX produjo cambios importantes,
tanto desde el punto de vista poblacional como ambiental que se manifestó en cambios
en el perfil epidemiológico peruano. Es así, por ejemplo, en una de las más antiguas
obras de infraestructura vial peruana fue la construcción del ferrocarril central, que
además de movilizar población susceptible a enfermedades transmisibles, movilizó tie-
rras y produjo cambios en la flora y fauna locales que modificaron el comportamiento
de agentes etiológicos, vectores y reservorios de enfermedades metaxénicas [43].
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
Es el contexto del mundo occidental de la primera mitad del siglo XIX, tratando de en-
contrar una respuesta a las grandes epidemias, se intensificó la discusión sobre el origen
y la transmisión de enfermedades infecciosas, entre los defensores del contagio inani-
mado y los defensores del contagium vivum. Los primeros, “anticontagionistas”, coinci-
dían en asumir como válidas las teorías “atmosféricas-miasmáticas”, que subrayaban el
papel del deterioro del ambiente físico en el surgimiento y difusión de dichas enferme-
dades. En el caso de las “fiebres palúdicas”, se aceptaba que su causa estaba en los
"efluvios" o "emanaciones de los terrenos palúdicos". Efluvios pestilentes procedentes
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
Desde un enfoque opuesto al anterior, los “contagionistas” sostenían que la causa de las
infecciones y de las epidemias era el contagium vivum (contagio viviente), es decir un
organismo vivo. Pero, antes de los descubrimientos de Pasteur y Koch, ninguna teoría
contagionista resistía la confrontación con los hechos. Recién en 1834 el agrónomo ita-
liano A. Bassi demostró objetivamente que cierta enfermedad de los gusanos de seda
(la muscardina) era provocada por un hongo que podía transmitirse de un gusano a otro
[47]. Además, solo a partir del año 1855, después de una dura polémica acerca del ori-
gen de la célula, se descartó la idea de la “generación espontánea” o abiogénesis.
Al respecto de esta discusión, existe consenso entre los historiadores que en la primera
mitad del siglo XIX, las teorías contagionistas, defendidas por los médicos políticamen-
te conservadores, tuvieron su mayor declinación; mientras que las anticontagionistas
sostenidas por médicos políticamente radicales alcanzaba el mayor respeto en la comu-
nidad científica. Los postulados anticontagionistas de la Higiene Pública y de la Medi-
cina Social habían fundamentado cognitivamente, con éxito, el desarrollo de la Medi-
cina Urbana y la creación de la Medicina Estatal británica. Sólo con la revolución bac-
teriológica estas teorías iniciarían su devaluación cognitiva.
Desde el año 1875, los descubrimientos de Louis Pasteur y Robert Koch, dieron co-
mienzo al progreso espectacular de la Bacteriología, más tarde una subdisciplina de la
Microbiología. Progreso que dio origen a una nueva etapa de la Medicina – hasta ese
momento orientada por avances empíricos de la Clínica –, provocando su ingreso defi-
nitivo en el campo de las ciencias naturales. La denominada “mentalidad etiopatológi-
ca” dio origen a la teoría del germen, que explica la enfermedad como el resultado de la
agresión directa y unilineal de un agente biológico específico a un organismo humano
susceptible. La simplicidad de la Bacteriología para identificar el agente de la enferme-
dad a través del método experimental y sus iniciales éxitos en la lucha contra las enfer-
medades infecciosas explican la rápida aceptación del “paradigma microbiano”, que fue
hegemónico en la comunidad médica en las siguientes décadas, desplazando a las teo-
rías “atmosféricas-miasmáticas” en la orientación de la enseñanza y la práctica tanto de
la Medicina como de la Salud Pública [48].
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
Sin embargo, recién en el año 1881, Carlos Juan Finlay, como representante del go-
bierno cubano ante la Conferencia Sanitaria Internacional, presentó por primera vez su
teoría de la transmisión de la fiebre amarilla por un agente intermediario, el mosquito.
Su hipótesis fue recibida con frialdad y escepticismo. De regreso a Cuba, en junio de
1881, realizó experimentos con voluntarios y comprobó su hipótesis. En agosto de ese
mismo año presentó ante la Academia de Ciencias Médicas de La Habana su trabajo El
mosquito hipotéticamente considerado como agente transmisor de la fiebre amarilla, sin
recibir mayor atención de la comunidad científica de su país [41].
En ese nuevo contexto científico, el médico militar francés Charles Louis Alphonse La-
verán, prestando servicios en África, descubrió en el año 1880 que no era una bacteria la
causa de la malaria sino, de manera distinta a lo que se creía, un protozoario. Laveran
había observado y descrito el parásito causal pero los científicos italianos Ettore Mar-
chiafava y Angelo Celli fueron los que finalmente lo ubicaron, a nivel taxonómico, co-
mo Plasmodium, en 1885. Un año después, Camille Golgi diferenció y describió en
detalle al P. vivax y al P. Malariae. En 1889-1990, Angelo Celli y Ettore Marchiafava
describen el P. falciparum en Italia. Posteriormente, después de algo más de dos déca-
das, en el año 1922, J. W. W. Stephens identificaría y descubriría el P. ovale en un pa-
ciente del África del Este [51].
Diecisiete años después de Laveran, en 1897, Ronald Ross (1857-1932), trabajando co-
mo médico militar en el Servicio Médico de la India, hizo el descubrimiento del pará-
sito malárico en las paredes estomacales del mosquito de género Anopheles. Luego, en
el año siguiente, habiendo trazado el desarrollo del plasmodium en el mosquito, Ross
pudo demostrar que la hembra de este mosquito es el huésped y el transmisor, por su
picadura, de la malaria de las aves. La demostración de la trasmisión de la malaria en el
hombre, mediada por los mosquitos, sería demostrada ese mismo año de 1898, por Gio-
vani Batista Grassi y sus colaboradores en un hospital de Roma [51].
Hacia el fin del siglo XIX y en el nuevo contexto mundial, la lucha antipalúdica co-
menzó a efectuarse con un mayor conocimiento de las causas parasitarias de la enfer-
medad y del complejo ciclo epidemiológico entre el hematozoario que causa el palu-
dismo, los vectores y los reservorios humanos. Este mayor conocimiento se sumó a la
existencia de un fármaco de larga tradición en la medicina occidental, la quinina, que
resultaba eficaz para luchar contra el paludismo, y a la cristalización de los postulados
de la higiene social. El esclarecimiento de la etiología y la fisiopatología del paludismo
no desplazaron el interés por las zonas que, en el ámbito de las teorías miasmáticas, te-
nía el "ambiente palúdico", es decir, por todas las colecciones líquidas que solían pre-
sentarse en las zonas de paludismo. Identificadas ahora como reservorios de las larvas
de los mosquitos vectores, centraron el interés de los estudiosos del paludismo.
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Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
01. Bustíos, Carlos. Título II. Período de la conquista y el virreinato. En Historia de la Salud en el Perú.
Volumen II. Lima. Academia Peruana de la Salud. 2009; pp. 23-167 .
02. Lastres, Juan. Historia de la Medicina Peruana. Volumen II: La Medicina en el Virreynato. Imprenta
Santa María. Lima: 1951.
03. Lastres, Juan. “Capítulo VIII. El Cabildo de Lima y la Vacuna”. En Historia de la Viruela en el Pe-
rú. Salud y Bienestar Social. III ( 9). Lima: Mayo-Diciembre de 1954, p. 91-97.
04. Instituto Nacional de Cultura. Perú: Descubrimiento y Conquista. Edición cultural coleccionable
diseñada por Editora Nacional S.A. Asesoría: Scarlett O’Phelan. Diario “Expreso”, Lima, 1999.
05. Arancibia, Alejandro. Apuntes para la Historia de la Población del Perú. Época Colonial. Documentos
del I-Seminario Nacional de Población y Desarrollo. Centro de Estudios de Población y Desarrollo. Para-
cas. Diciembre 5-11-1965; p. 39-54.
06. Cordero de Campillo, M. Las grandes epidemias en la América colonial. Arc. Zootec.. 50. 2001; pp.
597-612.
07. Maradona, José. La colonización de América y las infecciones. En Historia de las enfermedades in-
fecciosas. Oviedo. Ediciones de la Universidad de Oviedo. 2010; pp. 103-110.
08. Polo, José Toribio. Apuntes sobre las epidemias en el Perú. Lima, 1913.
10. Del Busto, José Antonio. Conquista y Virreinato. Enciclopedia Temática del Perú II. Editor. Orbis
Ventures S.R.C. Empresa Editora El Comercio S.B.Lima 2004.
11. Instituto Nacional de Cultura. . Perú: Virreinato. Edición cultural coleccionable diseñada por Adobe
Editores S.A. Asesora: Scarlett O’Phelan. Diario “Expreso”, Lima, 1999.
12. Chiriboga J. y Donayre, R. Epidemiología de los Andes y el problema de las migraciones humanas.
Publicaciones de la Dirección General de Salud Pública, Departamento de Malaria. Lima, sin fecha de
edición; pp. 10, 11, 25, 26.
13. Peset, M y J. L. Cultivos de arroz y paludismo en la Valencia del siglo XVIII», en Hispania, n.° 121,
1972; pp. 277-375.
14. Pardal, Ramón. Medicina Aborigen Americana. Buenos Aires. Editorial Renacimiento. 1ra. Edición,
1937.
15. Calancha, Augusto de la. Crónica Moralizadora de la Provincia del Perú. Barcelona. 1639.
16. Unanue, Hipólito. Observaciones sobre el clima de Lima y su influencia en los seres organizados, en
especial el hombre. En Obras Científicas y Literarias de Hipólito .Unanue. Tomo I. Colección Clásicos
de la Medicina Peruana. Lima: 1975; p. 3-36.
17. Yacindang, Erhab; Elguero, Eric, and al. Multiple independent introductions of Plasmodium falcipa-
rum in South America. Proceedings of the National Academy of Sciences, 109 (2). enero 2012; pp. 511-
516.
18. Allison, Marvin; Guillen, Sonia; an al. Malaria: a native precolumbian american disease. VCU Medi-
cal Center.Virginia Commonwealth University. Instituto Mallqui, Ilo Perú. s/f. Disponible en Internet:
htpp//www.pathology.vcu.edu/research/paleo/Malaria_Research.pdf.
27 | P á g i n a
Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
19. Halstead SB. Dengue hemorrhagic fever-a public health problem and a field for research. Bull World
Health Organ 1980; 58: 1-21.
21. Contreras, Carlos. ¿Ahondó o redujo el Estado la desigualdad en el Perú? Una mirada desde la histo-
ria. En Desigualdad distributiva en el Perú, dimensiones. Lima. J. León Castillo y J. M. Iguíñiz E. (edito-
res). Fondo Editorial de la Pontificia universidad Católica sdel Perú, 2011; pp. 23-56.
22. Manrique, Nelson. Sociedad. Enciclopedia Temática del Perú VII. Lima. El Comercio. s/f.
23. Gonzáles Prada, Manuel. Páginas Libres, Primera Edición: Paul Du Pont, 1894, pp. 185-189.
24. Lastres, Juan. La Cultura Peruana y la Obra de los Médicos de la Emancipación. Editorial San Mar-
cos. Lima-Perú: 1954.
25. Rosas Cuadros, Emilio. La provincia de Chancay en la colonia y emancipación. Lima. Edición del
autor., 1976; p. 117-118.
26. Eyzaguirre, Rómulo. Las Epidemias Amarílicas en Lima. La Crónica Médica. XXV(459), 15 febrero
1908, p.38-41; XXV(460), 29 febrero 1908, p. 52-56; XXV (461),15 marzo 1908, p. 71-72; XXV(472),
31 agosto 1908, p. 248-251; XXV(478), 30 noviembre 1908, p. 360-366.
27. Basadre, Jorge. Historia de la República del Perú. 1822-1933. Tomo VI. Lima. Editorial Universita-
ria. 1968; pp. 110-113, 231, 235.
28. Sociedad Médica Unión Sanfernandina. Boletín: Lazareto Central. La Crónica Médica. V (42). Lima,
junio 30 de 1887, p. 209-216.
29. Casapia, Martín; Valencia, Pedro. Dengue clásico y dengue hemorrágico. Módulos técnicos. Serie de
documentos monográficos. Lima. Oficina General de Epidemiología e Instituto Nacional de Salud. Mi-
nisterio de Salud, 2000; p. 9.
30. Arce Julián. Sobre la supuesta endemicidad de la fiebre amarilla en la costa del Perú. Anales de la
Facultad de Medicina. Lima.1919.
31. Lastres, Juan. Capítulo XII y XIII. En, Historia de la Viruela en el Perú. Salud y Bienestar Social.
III ( 9). Lima: Mayo-Diciembre de 1954; p. 117-133.
32. Zapater, José María. Observaciones climatológicas de Jauja. Gaceta Médica. Año III, 1878; p. 122.
33. Arce, Julián. Lecciones sobre Verruga Peruana o Enfermedad de Carrión. Anales de la Facultad de
Medicina (de Lima). Año I, Nº 1. Lima, 1918.
34. Lavorería, Eduardo. Prontuario de Legislación Sanitaria del Perú. 1870-1920 (Tomos I y II). Edición
Lavorería. Lima, Perú, 1928.
35. Odriozola, Ernesto. La Medicina Preventiva en sus relaciones con la Higiene Pública. La Crónica
Médica. Año XIII. Nº 177. Lima, mayo 15 de 1896; pp. 129-134.
36. Academia Libre de Medicina de Lima. Sección Editorial. Los progresos de la Higiene en el Perú”. El
Monitor Médico. Año I, Nº 1. Lima, Junio 1º de 1885; pp. 2-6.
37. Graña, Francisco. La Cuestión Higiénica. Tesis para optare por el Grado de Bachiller de Medicina.
Lima. Imprenta Torres Aguirre. Unión 150; 1903.
38. Ministerio del Ambiente. Segunda Comunicación Nacional del Perú al Convenio Marco de las Na-
ciones Unidas sobre el Cambio Climático. Lima. Fondo Editorial del MINAM, Junio 2010.
28 | P á g i n a
Cap. 1° Endemia malárica en la República Temprana, Carlos Bustíos y Col.
39. Blog de Jaqueli Alvares 12 junio 2013. El regreso de las epidemias. Salud y Sociedad en el siglo XX.
En Internet: psicopositivo.blogspot.com/.../el-regreso-de-las-epidemias-salud-y.html
40. Andrade C, Cáceres A, Vaquerizo A, Ibáñez-Bernal, Cachay L. Reappearance of Ae. aegypti (Díptera:
Culicidae) in Lima, Peru. Mem Inst Oswaldo Cruz 2001; 96(5): pp. 657-658.
42. Ministerio del Ambiente y Ministerio de Agricultura. El Perú de los Bosques. Lima, 2011.
43. Ministerio de Salud. 2. El medio ambiente. En La malaria en el Perú: pasado, presente y futuro. Li-
ma. Ministerio de Salud. Proyecto Vigía USAID, 2006; pp. 44-57.
44 Arce, Julián. Epidemia de Chiclayo. Memoria sobre dicha experiencia del Comisionado Médico. Mo-
nitor Médico, Lima. Vol. IV, Nº 91, marzo 1889; pp. 298-302.
45 Avendaño, Leonidas. Epidemia de Moyobamba. Informe Oficial. Crónica Médica. Lima. Vol. 5 Nº 91;
dic. 1888; pp. 443-444.
46 Lastres, Juan. Historia de la Medicina Peruana. Volumen III: La Medicina en la República. Lima. Im-
prenta Santa María, 1951; pp. 290-301.
47. Porter J. R. - Agostino Bassi bicentennial (1773-1973). Bacteriol Rev. September; 37(3), 1973; pp.
284–288.
48. Bustíos, Carlos. Cuidado de la salud poblacional en el mundo occidental: 555 años de historia. Lima.
CONCYTEC. 2013.
49. De Zulueta, Julián. Malaria and Mediterranean history. Parassitología. Vol. XV, Nº 1-2, 1973; pp. 1-
15.
50. Crosby, Alfred W. Imperialismo ecológico. La expansión biológica de Europa. 900-1900. Barcelona.
Crítica, 1988.
52. World Health Organization. Global malaria control and elimination: report of technical review. Ge-
neva: WHO; 2008.
53. World Health Organization. Report on development of malaria erradication Programme. Provisional
minutes of the third meeting, Commitee on Programme and Budget. Geneva: WHO; 1963
____________________________________________________________________________________
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Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.
Capítulo Segundo
PERÚ 1903-1935: SISTEMA DE SALUBRIDAD
PÚBLICA Y CAMPAÑAS ANTIMALÁRICAS
EN UN ESTADO OLIGÁRQUICO
2.1. EL ESTADO PERUANO OLIGÁRQUICO
Aspectos políticos
Aspectos económicos
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Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.
Aspectos políticos
Desde el año 1895, la “oligarquía” ejerció directamente el poder político formal del Es-
tado y estableció un dominio casi absoluto sobre la sociedad peruana. Ejercicio que se
caracterizó por una fuerte tendencia a monopolizar el poder real con la consiguiente
neutralización de las capas medias y la casi exclusión de las clases populares. Uno de
los instrumentos empleados para este propósito fue el Partido Civil. A partir de ese año
y hasta 1919, el Perú experimentó un período de estabilidad política y de crecimiento
económico sin precedentes – con una hegemonía ideológica civilista – que será recor-
dado por Basadre con el nombre del período de la “República Aristocrática”.
Para A. Flores Galindo [1] el oncenio del régimen de Leguía, fue el intento sistemáti-
co, a veces temerario, de construir la “Patria Nueva” quitando el poder político a la an-
tigua oligarquía-civilista y entregándolo a un nuevo grupo dominante, vinculado con el
capital extranjero, que iba surgiendo y ampliándose a medida que avanzaba el proceso
leguiísta. Por su parte, J. Cotler [2] lo define como el período de la consolidación de la
dominación imperialista y emergencia de las fuerzas populares antioligárquicas, en el
que nace el Perú moderno.
Desde los años veinte, Haya y Mariátegui encabezaron y representaron un fuerte senti-
miento antioligárquico de los sectores populares y medios de la sociedad peruana. Las
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Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.
contradicciones del nuevo “bloque en el poder” leguiísta con los sectores populares pro-
vocaron movilizaciones de obreros, a ellas se sumaron las de los sectores medios empo-
brecidos y postergados por los procesos de concentración monopólica. Orientados por
nuevas corrientes ideológicas, surgen organizaciones sindicales, políticas y culturales
que de manera casi inevitable, desarrollaron tendencias antiimperialistas y antioligár-
quicas, que generaron la “eclosión de una conciencia nacional en el Perú”. La respuesta
del Gobierno fue endurecer las medidas represivas [1]. Luego, los efectos en el país del
crack financiero de Wall Street (1929) desencadenaron una profunda crisis económica
en el Perú, la que precipitó la caída del gobierno de Leguía el 22 de agosto de 1930.
Al caer el régimen de Leguía, a la crisis económica se sumó una gran crisis política que
paralizó al país. El triunfo de Sánchez Cerro en los comicios electorales de octubre de
1931, lejos de restablecer el orden agudizó la polarización de las masas populares. Se
producen los hechos sangrientos de Trujillo. El 30 de abril de 1933, menos de un mes
después de promulgarse la Constitución Política de 1933, el presidente Sánchez Cerro
fue asesinado. En esta coyuntura, la Asamblea Constituyente eligió al General Oscar
Benavides para completar el período presidencial de Sánchez Cerro. Benavides era, en-
tonces, Jefe de la Defensa Nacional, y representaba la garantía de la unidad del Ejérci-
to. Al término de este período, la oligarquía civilista estaba debilitada ideológicamente
y se vio obligada a establecer un pacto con el Ejército, para mantener el orden social
vigente. Con este propósito, se iniciará en el siguiente período sociohistórico una nueva
gestión de gobierno con políticas sociales más progresistas, en comparación con el pa-
sado, que fueron acompañadas con políticas coactivas de seguridad interna [3].
Aspectos económicos
Crecimiento económico
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Nacional Agraria. Entidad que, canalizando las demandas de los hacendados de la Costa
norte, orientó al Estado Oligárquico hacia la aplicación de políticas en favor del desa-
rrollo agrícola. Resultados de esta política fueron las gigantescas plantaciones azucare-
ras que terminaron concentrando la propiedad de la tierra en el valle de Chicama. Sus
nuevos propietarios simbolizaban la era civilista marcada por la inyección del capital
extranjero y el trabajo de los indios "enganchados" que formaron el proletariado agríco-
la. La estructura de la propiedad agraria fue más estable en Lambayeque, donde las fa-
milias Pardo y Aspíllaga mantuvieron la propiedad de sus haciendas.
La exportación del algodón siguió en importancia a la del azúcar. Las zonas de mayor
producción fueron Piura, Ica y los valles del norte de Lima. Al finalizar el siglo XIX, la
exportación llegaba a las 6 mil toneladas; antes de la Primera Guerra Mundial éstas lle-
garon a más de 20 mil y hacia 1923 casi duplicaron su volumen. El arroz, finalmente,
era cultivado en Lambayeque donde, al amparo de fuertes derechos proteccionistas, se
lograban cosechas orientadas básicamente al mercado interno, aunque una parte era
exportada a Chile, Ecuador y Bolivia a través de los puertos de Éten y Pacasmayo. En
este departamento existían haciendas con molinos propios para su pilado [6, 7]. Al
igual que los empresarios azucareros, los hacendados del algodón y del arroz, utilizaban
el sistema de “habilitación-enganche” para captar mano de obra agrícola.
Las empresas agrícolas de la costa lograron acumular durante los años de la Primera
Guerra Mundial excedentes que fueron invertidos en compra de tierras e instalación de
nuevos ingenios y de otros recursos tecnológicos. Al mismo tiempo el gobierno impul-
saba, aunque con limitaciones, obras de irrigación como la de las Pampas del Imperial
de Cañete. El progreso de esas empresas se expresaba en el incremento del área cultiva-
da; ésta, medida en miles de hectáreas, había aumentado entre 1918 y 1930: de 50 a 53,
para el azúcar; de 78 a 134 para el algodón; y, de 31 a 47 para el arroz. Cabe mencionar
que las técnicas de cultivo del arroz eran las tradicionales, con inundación permanente,
en cuyas pozas se reproducen principalmente los vectores de la malaria [7].
Por otro lado, en la Selva, con la explotación del caucho iniciada en el año 1880 se esta-
ba incorporando, de manera forzada y cruenta, a los pueblos nativos selvicolas en la
economía regional como fuerza de trabajo semiesclava. Solo en la cuenca del Putuma-
yo, durante la primera década del siglo XX, murieron 40.000 nativos de los 50.000 que
antes vivieron allí. Una minoría de esta población que sobrevivió, optó por dirigirse a
las zonas mas alejadas y refugiarse en ellas, ante el temor que posteriores contactos con
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El fin de este “boom” marcó un hito para la población de la Selva, incluyendo a la nue-
va población rural conformada por los migrantes que había llegado a esas plantaciones y
se quedaban sin trabajo. Pronto las orillas de los principales ríos y de las primeras ca-
rreteras de la Amazonía, se poblaron de estos inmigrantes y sus descendientes, conver-
tidos ya en colonos (San Román 1994: 184). En estos poblados, la práctica económica
más importante fue la agricultura de autoconsumo y la extracción temporal de ciertos
productos, de acuerdo con la demanda comercial de Iquitos. Posteriormente, la inver-
sión en infraestructura vial terminaría acercando los espacios de Selva alta a los espa-
cios andinos, sometiendo a los primeros a un proceso de ocupación progresiva por los
pobladores de los segundos [8].
Desigualdades económicas
Pero más allá de la escasa información estadística económica disponible, las evidencias
cotidianas de las deplorables condiciones de vida y de salud de la población indígena de
la sierra y de la selva, así como del abandono que el Estado seguía haciendo de ella,
eran denunciadas como inhumanas y, por tanto, injustas, tanto por los líderes del mo-
vimiento indigenista, iniciado en el país antes de los años 20, así como por los líderes
de los movimientos políticos antioligárquicos de los años 30.
Según Nelson Manrique [12], “el sentido común racista” continuaba siendo ampliamen-
te aceptado en el Perú de la primera mitad del siglo XX y fue condensando y expuesto
por Alejandro D. Deustua, conspicuo civilista y uno de los intelectuales de mayor in-
fluencia en la formación del sistema educativo peruano. Las ideas racistas del siglo
XIX, sobre la inferioridad biológica del indígena, continuaban alcanzando a casi toda
la sociedad en sus diversas variantes, formando parte del sentido común de las gentes,
incluso de los intelectuales progresistas.
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Desde los inicios del siglo XX, en medio de la Era Bacteriológica, las autoridades civi-
listas adoptaron un nuevo enfoque teórico, para sustentar cognitivamente la reforma
del sistema oficial de salud. Las ideas ambientalistas, dominantes en el período anterior,
fueron desplazadas por las proposiciones de la nueva teoría del germen. A estas últi-
mas se sumarón los postulados de la Puericultura francesa y, luego, los principios epi-
demiológicos y administrativos promovidos por la Fundación Rockefeller y la Oficina
Sanitaria Panamericana. Por otra parte, el nuevo sistema oficial de salud era justifica-
do, en su legitimidad, con un discurso práctico-moral de carácter utilitarista, procesado
por la elite civilista y, posteriormente, por los dirigentes de la “Patria Nueva”.
La población indígena andina, explotada por el gamonalismo serrano, así como la po-
blación selvática continuaba sin acceso al sistema oficial de salud. En palabras del es-
critor Ciro Alegria, el mundo continuaba siendo “ancho y ajeno” para la población an-
dina.
Diecisiete años después, al final del año 1933, los resultados de la aplicación de esta
modalidad de organización del cuidado de la salud poblacional fueron comentados, de
manera dura aunque desapasionada, por el sanitarista peruano Luis Ángel Ugarte, en-
tonces Médico Sanitario Departamental del Cuzco. Este comentario se presenta a conti-
nuación, en sus partes más importantes, de manera casi textual. Con relación a la estruc-
tura central de la Dirección de Salubridad Pública: “…organismo esencialmente buro-
crático… Los funcionarios… llegan al cargo sin preparación especial, muchas veces sin
aptitudes y sin concepto de la importantísima misión que les encomienda; por otra parte,
concientes de su irresponsabilidad técnica y de su situación precaria esencialmente su-
peditada a la política personalista que los ha llevado al cargo, convierten a su vez la re-
partición que les está encomendada, en una agencia de colocaciones”. Con relación a las
Oficinas Departamentales de Salubridad: “Desgraciadamente… ha quedado… limitado
al establecimiento de Oficinas Sanitarias sin el personal ni material más rudimentario
para el desempeño de sus funciones y por consiguiente a simples mecanismos burocráti-
cos. Por otra parte en 1930 (…) “nunca han tenido ni tienen existencia real, pues un
médico con el título de Sanitario Departamental no puede constituir por sí solo una Ofi-
cina Técnica si carece de personal auxiliar y de los más elementales medios para reali-
zar la labor sanitaria más insignificante”. Con relación a las Municipalidades: “Los
Consejos Municipales están encargados de la higiene personal de las poblaciones, de los
servicios demográficos y estadísticos, y en parte de la vacunación antivariólica. Con ex-
cepción tal vez de Lima y, a veces, de alguna otra ciudad importante, carecen en la ge-
neralidad de los casos del más elemental concepto de su misión al respecto; en el mejor
de los casos se limitan a dictar ordenanzas aisladas en determinados aspectos de higiene
local, sin preocuparse posteriormente de hacerlas cumplir” (L. A. Ugarte, 1935, citado
por C. Bustíos, 2004, p. 480-482) [3].
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Desde finales del siglo XIX, el discurso gubernamental sobre el impacto de la ende-
mia malárica sobre la economía agrícola comenzó a cambiar. Las autoridades civilistas
tenían que resolver con urgencia el problema de la pérdida de las dos fuentes principa-
les de ingresos nacionales y fiscales: el guano y el salitre. Para ello era esencial el
desarrollo de las haciendas y plantaciones de productos agrícolas de exportación, así
como de la mayor afluencia de capitales extranjeros en nuevos espacios económicos.
Es en esta situación de urgencia que la Ley de Colonización de Tierras de Montaña fue
promulgada el 21 de noviembre de 1898. En ella se establecen incentivos para la colo-
nización de la Selva y la transformación de los terrenos adjudicados en áreas de uso
agrícola, así como se otorga gran importancia económica y sanitaria de la fuerza de tra-
bajo andina. En 1903 el Ministro de Fomento, Dr. Manuel Barrios, al fundamentar la
creación de la Dirección General de Salubridad, declaraba en la Cámara de Senado-
res lo siguiente: “El paludismo, que en unión de la tuberculosis y el alcoholismo, cons-
tituye el factor más poderoso de la morbilidad y mortalidad en los valles de la costa, de
cuyos establecimientos agrícolas aleja a los inmigrantes y a los trabajadores de la sie-
rra, es otra enfermedad infecciosa que puede ser también combatida” [3].
Desde inicios del siglo XX, de manera paralela con la expansión de las haciendas y em-
presas agrícolas, la migración temporal de los trabajadores agrícolas de la Sierra hacia la
Costa se intensificó. También se prefería a la fuerza laboral serrana en las nuevas ha-
ciendas de la Selva, debido a que, por lo general, los nativos selváticos no trabajaban
disciplinadamente. Esta mayor demanda de fuerza laboral, de parte de las haciendas
costeñas, se daba entre los meses de marzo y agosto, durante los períodos de siembra y
cosecha, que coincidían, a su vez, con los de mayor densidad anofelina. Esta última fa-
vorecida por los criaderos de mosquitos multiplicados por los efectos de la acumula-
ción de agua estancada; similar acumulación existía casi todo el año en las nuevas plan-
taciones de la Selva.
Pronto se hizo evidente que la alta exposición a estos riesgos epidemiológicos, sumada a
la falta de experiencia inmunológica específica de gran parte de los operarios “engan-
chados” provocaba pérdidas importantes, causadas por la malaria, en la disponibilidad
física efectiva y en la productividad de esta fuerza de trabajo. Pérdidas que ponían en
peligro la rentabilidad de las inversiones agrícolas y, por ende, el éxito de la política
económica de los gobiernos civilistas. El año 1916, el Dr. Francisco Graña, catedrático
de Higiene de la Universidad de Lima, destacaba las relaciones entre la frecuencia de la
malaria y el tipo de cultivo agrario, opinando que la mayor barrera que bloqueaba el
desarrollo de la agricultura de exportación en el país era esta enfermedad, en tanto difi-
cultaba la migración de trabajadores indígenas a la Costa [14].
“Es la malaria, razón primaria de esa angustiosa y perpetua carencia de brazos para la
agricultura, barrera limitadora de la inmigración de los indios a la costa…Desde luego, en
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los valles de la costa existe una perfecta relación entre la frecuencia de la enfermedad y el
género del cultivo. Así, las zonas arroceras son profundamente palúdicas. Menos los cam-
pos dedicados a la caña de azúcar y algodón; muy poco o nada aquellas en que se cultiva
el maíz y las raíces. Y bien se sabe que el arroz y la caña fueron traídos por los españoles”
(F. Graña, 1919, Tercera edición 1940, pp. 17-18)
Sin embargo, más allá del cambio en el discurso gubernamental y médico, la interven-
ción oficial sobre el problema de la malaria se limitaría, por muchos años más, en la
campaña de control en Chanchamayo (1907), la primera efectuada en el país, y en la
formalización de normas legales y administrativas que, por lo general, no fueron cum-
plidas. Al respecto de éstas y otras limitaciones a la intervención sanitaria, el mismo F.
Graña criticaba: “Desde 1906 guardan los archivos parlamentarios un magnifico pro-
yecto de ley de la profilaxia de las enfermedades infectocontagiosas. Esta base legal es
el punto de partida de toda medida preventiva. Su aprobación fue impedida, sin em-
bargo, a impulsos de un errado respeto a la libertad individual, que se creyó vulnerada
por la declaración obligatoria y aislamiento… Cuando el individuo se convierte en un
peligro para la colectividad, permitirle que propague sus males no es respetar su liber-
tad, sino autorizar su daño” [14].
Al inicio del “oncenio” de Leguía las autoridades sanitarias reconocían que el palu-
dismo era endémico en la Costa, en algunos valles de la Sierra y en todos los cen-
tros poblados de la Selva, así como el incumplimiento de las normas de profilaxia del
paludismo dictadas anteriormente. El año 1925, en cumplimiento de una Resolución
Suprema del 10 de agosto de 1923 se publicó la obra Estudios sobre Geografía Médica
y Patología del Perú [16], con la autoría de los doctores Sebastián Lorente, Director de
Salubridad, y Raúl Flores, Director del Instituto de Vacuna y Seroterapia. En esta pu-
blicación se trata, entre otros problema, el de la endemia malárica en la costa del Pe-
rú, que es calificada como “uno de los más inquietantes problemas que hay que resol-
ver en nuestro país, pues su extensión considerable y los estragos que ella produce en
los pobladores de los valles, son causa de la decadencia de estas regiones agrícolas”.
“Tenemos seguramente mas de cien mil palúdicos en todo el territorio de la Costa, e im-
portamos al país por año alrededor de 5,000 kilos de quinina por lo que pagamos alrede-
dor de 3,000 libras peruanas. El Estado adquiere anualmente más o menos quinientos ki-
los (10% de ese total) para su servicio sanitario, quinina que se reparte gratuitamente, y
esto se sucede año a año… El precio que se vende la quinina en la mayor parte de las po-
blaciones del Perú no permite a la gente pobre (sin acceso al servicio sanitario) que es la
victima especial del paludismo, adquirir este producto en cantidad suficiente para su com-
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En el Prefacio de ese libro [16], los autores expresan de manera transparente las ideas
etnográficas y sociales dominantes en el pensamiento de las autoridades sanitarias de la
“Patria Nueva”, tal como lo podemos apreciar con la lectura de algunos párrafos de
dicho Prefacio:
“ Una población… en la cual se mezclan varios factores étnicos que todavía no han con-
seguido fusionarse… que mantiene… la más confusa y abigarrada heterogeneidad racial,
una población formada, al menos en un 75%, por indígenas que el régimen económico-
social derivado de la Conquista ha reducido a un grado extremo de miseria, de depresión e
ignorancia; una población dispersa en un inmenso y en gran parte abrupto territorio, de
viabilidad incipiente y escasa, en el cual los pueblos se encuentran separados por grandes
distancias … que impiden que circulen… las corrientes de la Civilización; una población
alojada en ciudades y caseríos que carecen generalmente de las más elementales condi-
ciones de salubridad y de higiene… una población, en fin, rezagada en el camino del pro-
greso sanitario, en la cual hay que mirar, sin embargo, el cimiento y el eje del engrande-
cimiento nacional, que reclama del Estado la más vigilante, intensa y metódica acción de
tutela de los intereses de su salud y de su vitalidad” (Lorente y Flores, 1925, p. ii).
Coincidiendo con Lorente y Flores en la magnitud del problema sanitario, en ese mismo
año de 1925, la Comisión de Higiene de la Cámara de Diputados afirmaba sobre la
malaria lo siguiente: “Es el más grave de todos los problemas por resolver en nues-
tra actualidad sanitaria…. Despuebla nuestros valles, aniquila la raza, detiene el
desarrollo de nuestras industrias costaneras, centros principales de la agricultura. La
mayoría (de palúdicos) pertenece a la raza india y en ellos se presentan las formas
más graves y por lo tanto de más alta mortalidad… Se opone a la inmigración inte-
rior de la Sierra a la Costa…” [17, 18].
Dos años después, el Dr. Alberto L. Barton [19], –microbiólogo peruano, graduado en
la Escuela de Medicina Tropical de Londres – expresaba, en una comunicación al
Primer Congreso Nacional de Medicina, similar opinión a la emitida por esa Comisión
con relación a la gravedad social del problema malárico:
“El paludismo es, sin duda, una de las más terribles plagas del Perú, aunque ignora-
mos las cifras de los atacados, así como las pérdidas de vida que ocasionaba. Los r e-
gistros de Lima… arrojan para el último quinquenio un promedio de 137.02 muertos
por año;…el número de asistidos en sus hospitales alcanza a 3,900 durante el año
1926, no comprendiendo…a los asistidos en los consultorios gratuitos cuyo número…
es mucho mayor. La letalidad por paludismo es pequeña… Sus efectos son, sin em-
bargo, mucho más hondos… haciéndolo susceptible a otras infecciones de carácter
mortal (…) Hay que reconocer, sin embargo que la importancia… es principalmente
de órden económico. Sus consecuencias se dejan sentir de modo especial, en la agri-
cultura. La prosperidad y desarrollo de esta industria básica nacional siente intensa-
mente los efectos del paludismo disminuyendo el número de braceros, elevando los
jornales y ocasionando gastos crecidos en su asistencia…” (A. Barton, 1927, pp. 5-6).
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con indiferencia los estragos de esas dos enfermedades, “basta que se presenten a l-
gunos casos de peste, fiebre de Malta, lepra, viruela o cualquier entidad exótica, para
suscitar viva alarma en el público, la prensa y las autoridades sanitarias. Esta actitud,
seguramente, no se conforme con los principios de la más sana lógica” [19].
Los sanitaristas de la época, tal como destaca el historiador Marcos Cueto [20], ya
comentaban que un obstáculo para el éxito de las primeras campañas antimaláricas
era la percepción que las clases populares tenían de la malaria, viéndola como una
condición muy distinta a la de otra enfermedad infecciosa. Estaban difundidas en el
imaginario popular las ideas que las “tercianas” de los niños solo eran una manifesta-
ción del “susto”; así como que se podían adquirir por permanecer mucho tiempo en
el agua o por ingerir frutos verdes y que el mejor tratamiento eran las infusiones de
hierbas amargas para “sacar el frío o el susto” al afectado. Asimismo, se creía que en
los manantiales, quebradas y en secciones de río vivían duendes o demonios que en-
fermaban a los viajeros. Para pasar sin peligro por estos lugares debían llevarse de-
terminados objetos y cumplirse ritos de protección. También se recomendaba evitar
pasar por esos lugares a ciertas horas, las cuales “eran las mismas en que prolifera-
ban los mosquitos”. En la Selva y el año 1924 se informaba, a su vez, que debido a
las experiencias negativas de los fracasos terapéuticos por insuficiencia en la autoin-
dicación de la quinina o, al contrario, por la toxicidad de las dosis elevadas de la
misma, los médicos tenían que recetarla con otros nombres para “que no sea recono-
cida” [21]. Por otro lado, los trabajadores maláricos de las haciendas costeñas tenían
un motivo para negar su enfermedad: el temor a ser separados del trabajo [22].
Además, para la población nacida en la costa era natural convivir con una gran cantidad
de mosquitos y con la malaria, una manera de distinguir a los forasteros era cuando al-
guien se quejaba de los insectos o de una fiebre alta intermitente. A comienzos de siglo
XX durante las epidemias de malaria en Loreto los pobladores favorecían el contagio de
los niños para evitar infecciones posteriores más agudas. Los indígenas de Paucartambo
y Apurímac consideraban a la malaria como una enfermedad que era propia de los
arrieros y de los comerciantes que transportaban mercancías entre los valles [15, 20].
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dos del estudio de Clark fueron muy favorables para la posibilidad de una “coloniza-
ción europea en vasta escala” en la Selva Central peruana [24].
“La salud extraordinaria de la población europea así como la indígena, puede ser tomada
como el mejor índice de la salubridad del clima. Garantizando precauciones ordinarias,
no se debe temer una infección malárica y, la disentería ocurre muy rara vez. Compa-
rando el clima de Chanchamayo con el de otros países tropicales que conozco, no va-
cilo en afirmar que se debe considerar como de los mejores que hay… Los indios autóc-
tonos de la región son… representantes típicos de la salubridad del clima no muestran
signos de paludismo, o de otras dolencias tropicales, son de una salud excepcional y de
verdadera virilidad, llegando hasta una edad considerable” (Clark, 1891, p. 10).
Pero Clark no había considerado que en la última década del siglo XIX ya se estaba
expandiendo la base económica de la región, así como produciéndose un cambio en la
composición de la producción agrícola, donde la predominancia de la caña de azúcar
sería reemplazada por la del cultivo del café. Tanto es así, que el ritmo de crecimiento
demográfico de la Selva Central estaría básicamente determinado en el futuro por las
alzas periódicas del precio del café. Los efectos ambientales de la utilización intensiva
de nuevas tecnologías de producción, sumados a los de la vulnerabilidad inmunológi-
ca frente al plasmodium de un importante contingente de inmigrantes – colonos euro-
peos e indígenas andinos – que llegaban a trabajar a las nuevas haciendas, crearon una
nueva situación epidemiológica, ahora favorable a la malaria. En esta nueva situación
y al no haberse garantizado las “precauciones ordinarias” indicadas por Clark, se desen-
cadenó en el año 1907 una epidemia de malaria de grandes proporciones.
En el año 1907, informado el Gobierno de “la situación aflictiva que atraviesa el dis-
trito de Chanchamayo, con motivo de la epidemia de paludismo que reina en él”, así
como sobre el poco éxito de las primeras medidas adoptadas “para dominar sus estra-
gos”, sus autoridades dictaron la Resolución Suprema del 9 de septiembre. En ella
se ordenaba a la Dirección de Salubridad Pública llevar a cabo las “medidas profilácti-
cas y curativas” que esa situación requería. Además, precisaba que los egresos que el
cumplimento de la Resolución demande “se cargarán a la partida Nº 47 del Pliego Ex-
traordinario de Fomento del Presupuesto General de la República” [25, 26].
“Se resuelve: 1º.- Fundar, en dos lugares centrales del valle de Chanchamayo, enferme-
rías dispensarios a cargo, cada una, de un médico, en la que se hospitalice a los epidemia-
dos más graves i se atienda a los demás con medicamentos i alimentos.- 2º.- Nombrar con
el carácter de interino, un médico sanitarista para los Valles de Chanchamayo y de Vitoc,
que se encargue, al mismo tiempo, de la vulgarización de la profilaxia antimalárica . 3º.-
Poner en venta… a precios de costo, quinina, otras drogas antimaláricas i tela metálica,
por cuenta del Estado que las importará. 4º.- Propagar los conocimientos de profilaxia an-
timalárica por medio de cartillas, de cuya redacción se encargará la Dirección de Salubri-
dad Pública y mediante la enseñanza correspondiente en las escuelas de la región…” (La-
vorería, 1928, p. 116).
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Nueve meses después de la expedición de aquella primera norma, el Gobierno dictó una
nueva Resolución Suprema, fechada el 1º de julio de 1908 [25, 26]. En ella se afirma,
primero, que la campaña contra la malaria, en Chanchamayo, se ha organizado debida-
mente, “mediante el establecimiento de enfermerías-dispensarios en las diversas zonas
en que se dividido esa región y la formación de cuadrillas de saneamiento que funciona-
rán bajo la dirección de un ingeniero sanitario”; y, luego, se enfatiza que se requiere “la
cooperación decidida de los hacendados de ese distrito, que son beneficiados directa-
mente i a quienes el Gobierno auxilia proporcionándoles la quinina necesaria para la
profilaxia de sus operarios”. Finalmente, en la parte resolutiva de la nueva norma se de-
talla la forma en que dichos hacendados debían cooperar en la campaña contra la mala-
ria, que el Gobierno llevaba a cabo en esa región:
“…1º.- Impidiendo que se formen en las cercanías de las casas, estancamiento de agua,
que pudieran servir de criaderos de larvas. 2º.- Impidiendo la existencia de pantanos en
sus posesiones. 3º.- Defendiendo las rancherías de la invasión de los zancudos… 4º.- Lle-
vado una estadística sanitaria detallada de sus operarios, la que presentarán mensualmente
al médico de la zona…5º.- Cumpliendo y haciendo cumplir a todas las personas que de
ellos dependan, el régimen preventivo que se dicte…” (Lavorería, 1928, p. 129).
Ocho años después de iniciada la campaña de Chanchamayo, se dictó una tercera Reso-
lución Suprema, fechada el 25 de febrero de 1916, referida a la situación de la malaria
en los valles de Chanchamayo, Vitoc y Monobamba [26]. Esta vez rubricada por el
nuevo Ministro de Fomento, Dr. Belisario Sosa; y, durante la gestión del Dr. Abel S.
Olaechea, nuevo Director General de Salubridad Pública. En la parte considerativa de la
norma, se afirma que la primera campaña antipalúdica en esos valles se efectuó en
“atención a la obligación” del Estado de proteger la salud y la vida de todos los habitan-
tes del país, así como por razón de su deber de “propender al sostenimiento i desarrollo
de todas las industrias”. Destacando, luego, que no obstante los logros obtenidos en los
primeros meses de la campaña, ésta “no ha dado los favorables resultados que de ella
debían esperarse” en el mediano plazo. Hecho insatisfactorio que se expresaba en las al-
tas tasas de morbi-mortalidad de la malaria en la región: “hasta el punto de que dicha en-
fermedad es el factor principal de la despoblación de Junín”.
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La parte resolutiva de esta tercera norma, consta de seis ítems. En el primero, se enume-
ran las cinco obligaciones de los hacendados de dichos valles en la operación de la cam-
paña. En el segundo, se autoriza a la Sociedad filantrópica de Chanchamayo, “que recibe
una subvención fiscal para el mantenimiento de la enfermería de La Merced, para que
pueda cobrar a los hacendados los servicios de asistencia a sus peones, manteniendo la
atención gratuita de los palúdicos menesterosos. En el tercero, quinto y sexto item, se
señalan las competencias y obligaciones del médico sanitario en la ejecución y el control
del cumplimiento de lo dispuesto en la resolución. En el cuarto, las obligaciones y las
competencias de las municipalidades de la región en la profilaxia del paludismo, entre
ellas la de “drenar los pantanos que existan en los terrenos de su propiedad” [25].
“1º.- Los hacendados de los valles de Chanchamayo, Vitoc y Monobmba están obligados;
A) proporcionar alojamientos higiénicos a los operarios que tienen a su servicio… que de-
berán estar protegidos contra la entrada a ellos de los zancudos; B) A desecar por drenaje
los charcos o pantanos de sus propiedades en una extensión de 300 metros alrededor de las
habitaciones i a petrolizar periódicamente los pantanos o charcos que no puedan desecarse
por drenaje; C) A distribuir gratis la quinina como preventiva, a los empleados y jornaleros
que tenga a su servicio; D) A dar, gratis, asistencia médica i medicamentos a los mismos,
en el caso de que contraigan el paludismo; E) A participar quincenalmente al médico sani-
tario… los casos de paludismo que se presenten en las haciendas…” (E. Lavorería, 1928,
p. 291)
El 23 de noviembre de 1916 se aprobó la Ley N.º 2364, “Ley de Profilaxia del Pa-
ludismo” [25, 26], sustentada en las experiencias positivas y negativas de la campaña del
valle de Chanchamayo. Era Ministro de Fomento, Belisario Sosa; Presidente del Sena-
do, Amador F. del Solar; Presidente de Diputados, el jurista, J. M. Manzanilla; y, Direc-
tor General de Salubridad, Abel S. Olaechea. En el primer artículo de la noma, se or-
dena al Poder Ejecutivo, por vez primera en el Perú, organizar en la República “ la
defensa contra el paludismo en conformidad con las disposiciones de esta ley”. Las
principales disposiciones eran las siguientes:
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“Art. 2º.- En las regiones o en los valles donde grasa el paludismo con carácter endémi-
co, están obligados a precaver y a dispensar asistencia médica, respecto de esa enfer-
medad, a todas las personas que les presten sus servicios como empleados, operarios o
dependientes: a) los propietarios o quienes los representen… de los fundos agrícolas o
ganaderos y de los establecimientos industriales o comerciales… b) los empresarios de
obras públicas, como ferrocarriles, carreteras, canales de irrigación, etc. que se ejecuten
…”. “Art. 3º.- Para que un valle o una región sean considerados como palúdicos y les
sean aplicadas las prescripciones de esta Ley deberán ser declarados como tales por el
Poder Ejecutivo , previas las comprobaciones correspondientes y atendiendo a la decisión
que, en vista de ellas, formule el Consejo Superior de Higiene”. “Art. 4º.- La defensa
contra el paludismo comprenderá: (a) el saneamiento de los terrenos reconocidos co-
mo focos de la endemia; (b) la protección de las habitaciones contra los insectos
transmisores del germen de dicha enfermedad; (c) la destrucción de dichos insectos y de
sus larvas; y, (d) la distribución gratuita de la quinina a todas las personas expuestas
a la infección palúdica”. “Art, 5º.- El saneamiento de que se ocupa el inciso a) del artícu-
lo anterior, se efectuará con arreglo a lo que disponen los artículos 69 a 75 del capítulo
VII del Código de Aguas”. “Art. 21.- Los infractores de esta ley serán penados con
multas que le impondrá el Poder Ejecutivo. El monto de estas multas será de una a 25 li-
bras, según la gravedad de la infracción…”. “Art. 27º.- “La Dirección de Salubridad
Pública será la Oficina Superior encargada de vigilar el cumplimiento de esta ley, co-
rrespondiéndole la dirección de los estudios y trabajos de que ella trata y la organiza-ción
y control del servicio correspondiente” (Ley Nº 2364).
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minado, otros han prescindido por completo de dar cumplimiento de esas disposicio-
nes legales”. Luego, en su parte resolutiva, formaliza la organización del Servicio de
Profilaxia Antipalúdica en la Provincia de Chanchamayo, así como establece un nuevo
plazo de tres meses para el cumplimiento de la anterior RS: “vencidos dichos plazos
se procederá a imponer a los remisos las penas señaladas en la ley Nº 2364”.
La mayor importancia formal asignada al prolema malárico por parte del nuevo go-
bierno de Leguía se expresó, primero, e n l a Resolución Suprema (RS) del 15 de ma-
yo de 1920 que fijó rígidamente en dos kilómetros la distancia mínima que debía
existir entre los cultivos de arroz y los centros poblados; así como en la Resolución
Legislativa 619, del 14 de junio de1923, que amplió los alcances de esa RS en el
ámbito de Trujillo, ordenando que el cultivo de algodón, caña de azúcar y de arroz,
se efectuara a una distancia, por lo menos, de dos kilómetros de esta ciudad. Y, lue-
go, en el Decreto Supremo de 19 de septiembre de 1924 que aprobó el reglamento
definitivo de la Ley N.º 2348 de profilaxia de las enfermedades infectocontagiosas de
noviembre de 1916, que buscaba mejorar los registros de la morbilidad por enferme-
dades transmisibles. Por vez primera en el país, ocho años después de promulgada la
Ley Nº 2364, se incluía al paludismo en la relación de enfermedades de declaración
obligatoria, aunque sólo en las zonas declaradas palúdicas en los términos de lo seña-
lado en esta Ley [25, 26].
Finalmente, solo once años después de la vigencia formal de la Ley 2364, con el des-
plazamiento de la vieja oligarquía-civilista agraria de la conducción del Gobierno, se
pudo aprobar, por Decreto Supremo del 5 de agosto de 1927 el Reglamento de la di-
cha Ley. Aunque ello no significó, en la realidad, un mejoramiento significativo en el
cumplimiento de lo dispuesto en la norma; debido, entre otras razones, a la crisis de
1930. Este Reglamento s e ñ a l ó la organización y las funciones del Servicio Sanitario
Antipalúdico en las regiones declaradas malár icas, así como las responsabil i-
dades de los hacendados en la profilaxia del paludismo, de manera descontextualiza-
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“Arts. 24º y 25º.- En tanto que las obras de saneamiento no puedan efectuarse en la forma
de desecación y drenaje de los terrenos pantanosos, se procederá, por sus propietarios , a
petrolizar dichos pantanos y a adoptar las medidas necesarias para la destrucción de las
larvas… además de la petrolización, consistirán en la construcción de pequeñas acequias
de desagüe, en rellenos de pantanos… o su drenaje, en limpieza de acequias, lagunas,
charcos o pantanos”. “Art. 27º.- la protección de las habitaciones contra el ingreso de los
zancudos… se hará por medio de telas metálicas colocadas…en las habitaciones en que
pasan la noche o parte de ella, los empleados u operarios de los fundos, establecimientos u
otras públicas…”. “Art. 31º.- La destrucción de los zancudos en las habitaciones se hará
por medio de las fumigaciones con azufre o polvo de pirextro…”. Art. 37º.- Los propieta-
rios o conductores de los fundos o establecimientos… deben conforme a la misma ley,
suministrar, gratuitamente, quinina o plasmoquina a las personas que le prestan servicios
y están expuestas a la infección palúdica…”. Art. 38º.- La administración de la quinina…
como preventivo del paludismo, debe ser hecha en cada fundo o establecimiento, en con-
formidad con las prescripciones del médico respectivo, y presenciada por el propietario,
conductor o persona responsable encargada de ello…”Art. 43º.- Loa propietarios o con-
ductores de los fundos o establecimientos… están obligados a comunicar, semanalmente
al personal del Servicio Antimalárico de la Región, los casos de paludismo que ocurran
entre el personal de su dependencia” [25, 26].
En resumen, al igual que en otros países, la lucha antimalárica se concibió como una
estrategia a ser aplicada en tres niveles: en el del individuo enfermo, para hacer desa-
parecer el foco de infección; en el del zancudo, para impedir la transmisión; y en el
del individuo sano, para protegerlo contra la picadura del mosquito infectado. Se ata-
caba al “agente causal y al zancudo trasmisor”, mediante acciones profilácticas y tera-
péuticas con quinina, recomponiendo los terrenos de cultivo y haciendo el saneamiento
del medio ambiente con la construcción de avenamientos y drenajes, así como con el
uso del verde de París y el petróleo como larvicidas. Medidas complementarias fueron
la fumigación y la protección de las viviendas con mosquiteros y telas metálicas. La
atención de los enfermos consistía en la administración de quinina; sin embargo, la can-
tidad y la calidad de la quinina disponible en el país no era siempre la adecuada. Ade-
más, se daba el hecho que, a pesar de ser la quina oriunda de los Andes, el Perú debía
importar quinina, lo que elevaba su costo de venta y limitaba su disponibilidad y su de-
manda económica en el mercado interno [27].
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Entre las numerosas resoluciones supremas (RS) compiladas por Lavorería y Estrella
[25, 29], vinculadas con la lucha antimalárica y aprobadas entre 1923 y 1932, se en-
cuentran las siguientes:
RS de 7 de abril de 1923: cobro a los propietarios y conductores de los fundos agrí-
colas, por las estancias de obreros palúdicos en los hospitales de beneficencia.
RS de 23 de mayo de 1924: canalización inmediata de las acequias de la Magda-
lena del Mar, criaderos de zancudos.
RS de 3 de junio de 1925: saneamiento de un terreno en La Merced.
RS de 9 de octubre de 1925: estudio de la desecación de las lagunas del valle de
Tambo.
RS de 8 de enero de 1926: estudio de desecación de terrenos pantanosos por las
comisiones técnicas de aguas.
RS de 14 de agosto de 1925: establecimiento de dispensario antipalúdico en Nazca.
RS de 9 de octubre de 1925: desecación de lagunas y terrenos p antanosos en el
valle del Tambo.
RS de 8 de enero de 1926: los ingenieros jefes de las comisiones técnicas de
aguas procederán a ejecutar estudios de los terrenos pantanosos de su jurisdic-
ción, enviando sus informes a la Dirección de Salubridad los documentos pert i-
nentes, para su utilización por ésta en la campaña antipalúdica.
R S de 28 de mayo de 1926: asigna a la Dirección de Salubridad la función de
efectuar directamente el control del cumplimiento de la asistencia médica malárica
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Como era de esperar, la aprobación del Reglamento de la Ley 2364 generó una polé-
mica pública desde dos posiciones antagónicas sobre las responsabilidades asig-
nadas en el control de la endemia malárica. La primera, de los hacendados y
empresarios agrícolas que consideraban a la malaria como una fatalidad inev i-
table que imponía una tremenda carga a sus operaciones y que existía una incl i-
nación natural de los andinos para adquirir la enfermedad. Desde esta posición,
el control de la malaria solo debía limitarse a evitar poblar ciertos valles y lo-
calidades que se evidenciaban como focos de la enfermedad. La segunda, de a l-
gunos médicos y autoridades sanitarias que, teniendo discrepancias sobre la
susceptibilidad racial del andino a la malaria, coincidía n en afirmar que la in-
cidencia y severidad de esta enfermedad en los migrantes andinos estaba co n-
dicionada por las condiciones de trabajo coercitivo e insalubre que les imponían
el sistema de enganche con el que habían llegado a los valles de la costa [29].
La polémica alcanzó los periódicos y las revistas cuando, durante los primeros años del
“oncenio” de Leguía, se trató sobre el cumplimiento de lo dispuesto en la Resolución
Suprema del 15 de mayo de 1920, que fijó en dos kilómetros la distancia mínima que
debía existir entre los cultivos de arroz y los centros poblados, así como en la Reso-
lución Legislativa 619, del 14 de junio de1923, que amplió los alcances de la ante-
rior norma, en el ámbito de Trujillo. De un lado se ubicaron los médicos sanitaristas,
insistiendo que dicha distancia debía ser de dos kilómetros, y del otro los empresarios
arroceros, “un grupo más conexionado que los hacendados serranos pero menos po-
deroso que los azucareros”, oponiéndose a esa propuesta. Los arroceros, tenían cierto
poder porque el arroz era un ingrediente básico de la dieta nacional, su cultivo esta-
ba protegido por aranceles desde comienzos del siglo XX y el área cultivada estaba
creciendo. En 1932 la Academia Nacional de Medicina aprobó una moción de C. E.
Paz Soldán en el que se advertía de “la amenaza malárica del arroz”. Al contrario, en la
conferencia arrocera de ese mismo año se negó que existiera una relación directa entre
el arroz y la malaria y se criticó la obligación de realizar obras de saneamiento [28].
acequias; además, afirmaba que la aplicación de la ley antimalárica era utópica porque
era imposible destruir a todos los mosquitos, y que no se podía suprimir el cultivo de
arroz porque causaría carestía, desempleo y hambre en el país Su conclusión final fue
definitiva: “Si el arroz es un mal, hay que reconocer que es un mal necesario” [28].
Con relación a El Niño de 1925-1926, que afectó en ambos años toda la costa norte y
parte de la costa central del país, Basadre [32] comenta en su Historia de la República
del Perú: “… las grandes lluvias e inundaciones de 1925-1926, verdadera catástrofe que
causó gravísimos daños”. Además, sus efectos negativos sobre la salud de la población
de Tumbes alcanzaron, según un testigo de la época, una escala nunca conocida en el
país. “Paludismo, beriberi, disentería y otras enfermedades tropicales hicieron gran
número de víctimas. Tan grande fue la mortandad que hubo en Tumbes días en que no
se dieron abasto para enterrar a los muertos.” [33]. Estos hechos obligaron al Gobierno
a enviar personal médico y auxilios materiales a las áreas afectadas con el propósito de
exterminar las plagas de insectos y, de esa manera, controlar las epidemias [31, 34].
“En 1925, la forma maligna que caracterizó al paludismo, que con carácter epidémico in-
vadió los departamentos del norte, como consecuencia de las inundaciones ocurridas en
esa época, hizo pensar a las autoridades de nuestro vecino del norte (Ecuador) en la exis-
tencia de fiebre amarilla en nuestro país. Felizmente las comisiones sanitarias enviadas
por la Dirección de Salubridad a las zonas amagadas demostraron la inexactitud de los
rumores circulantes… El paludismo, que nos arrebata buen número de braceros, que de-
generan la raza y que es un peligro para el porvenir económico-industrial de nuestro país
es actualmente atacado con toda intensidad” (Dirección de Salubridad Pública, 1929).
Antecedentes
La Convención es una de las once provincias del departamento del Cusco, en una
zona de la selva alta o ceja de la selva de difícil acceso, atravesada por un río llama-
do Urubamba, una voz quechua que se traduce como “tierras de insectos”. Parte im-
portante de la historia de esta provincia en los últimos 160 años se resume en la his-
toria de su producción agrícola destinada, fundamentalmente, a los mercados forá-
neos, así como en la historia de las colonizaciones y migraciones destinadas a ga-
rantizar la disponibilidad de la fuerza de trabajo necesar ia. Migraciones que fueron
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Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.
coincidentes con las cosechas de los principales productos de la zona, las cuales re-
querían de mucha mano de obra agrícola.
Hasta la década de 1930, una parte importante de la historia oficial de esta provincia
es la que trata de grandes epidemias de enfermedades transmisibles que, en diferen-
tes momentos, constituyeron un gran freno para el crecimiento económico de la zo-
na. Epidemias que se caracterizaron por su rápida expansión, su alta letalidad, y sus
efectos negativos en la capacidad productiva de la población, en circunstancias de
carencia de medicamentos y de escaso acceso a los servicios del sistema oficial de
salud. Los intelectuales y los cronistas de la zona han registrado ocho de esas epi-
demias ocurridas antes del año 1930, entre ellas dos de malaria: una en el año 1887,
que diezmó a la población de la cuenca del Urubamba; y, la segunda sucedida en
1897, que iniciándose en las “haciendas de Quellouno” se difundió a toda la provin-
cia, provocando grandes daños [35].
“El flagelo comenzó, dice el Obispo Sarasola por las zonas más internadas del Coribe y
rápidamente se fue extendiendo por ambos lados del río Urubamba sin perdonar alturas ,
ni rincón algunos…Según el mismo testimonio en tanto que los indios machiguengas,
oriundos de la selva, en el Coribeni apenas presentan una defunción por cien atacados, los
indios que proceden de las punas y están al servicio de los hacendados, han caído en una
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proporción que llegan al 40% y aún al 50% (…) 25,000 enfermos y 5,000 muertos calcu-
la el Padre Sarazola… 6,000 enfermos afirma haber asistido el Dr. Toranzo en las zo-
nas de Quillabamba y haciendas aledañas 15,000 enfermos es la cifra que supone el Dr.
Ugarte. 5,975 hospitalizados en el hospital del Cuzco” (C. E. Paz Soldán, 1933, p. 4-5).
“Sin embargo, poco es lo que pudo hacerse con los exiguos recursos asignados que apenas
ascendían a 750 soles. Un médico estimaba el costo de la campaña, solamente en relación
a las telas metálicas y mosquiteros, en 33,600 soles. Para agravar aún más la situación, era
muy difícil entonces encontrar en el Cusco… la quinina. Estas dificultades llevaron a al-
gunas autoridades políticas cusqueñas a exigir una pronta intervención del Gobierno Cen-
tral” (M. Cueto, 1991, p. 170).
El Dr. Samuel Geller [42], médico titular de La Convención, en carta del 25 de noviem-
bre de 1932, dirigida al Obispo Monseñor Sabas, informaba que “la enfermedad se
desarrolló últimamente en forma epidémica y que abarca todo el distrito de Echarati,
parte de Occobamba y parte de Quillabamba. Es la subterciana o fiebre perniciosa. La
cantidad de enfermos es enorme, habiendo lugares donde todos están atacados. No hay
atención de ninguna clase. Los hacendados no se interesan por la gente salvas rarísimas
excepciones, la cual queda abandonada completamente, sin medicinas, destinada fatal-
mente a morir o que la enfermedad se les haga crónica, con gran perjuicio para los en-
fermos, para los mismos hacendados y, en fin, para la salud del valle. (…) He recorrido
los siguientes lugares (14 poblados)… habiendo asistido a un total de 300 enfermos.
Fuera de esa cantidad hay otros enfermos que no les he podido atender porque viven en
alturas muy diseminadas en las montañas. Entre los enfermos atendidos he distribuido
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Durante este período, los gastos del establecimiento estuvieron a cargo de los domini-
cos, algunos hacendados y un grupo de señoras de la Liga Antipalúdica del Cuzco. De-
bido a que la demanda de hospitalización desbordaba la oferta correspondiente, los pa-
cientes sólo eran internados mientras tenían fiebre y luego se retiraban a sus viviendas
con algunas indicaciones que no evitaban las recaídas. Posteriormente, en 1938, se
construiría un nuevo y definitivo Hospital en Quillabamba [40, 41].
Por la Ley Nº 7749, del 11 de mayo de 1933, se destinaron las rentas fiscales y locales
que se recaudaran en los valles de La Convención y Lares a la “campaña de erradica-
ción de la epidemia” . El retraso de la respuesta gubernamental se explica por la coyun-
tura de crisis política que atravesaba el país bajo el gobierno del comandante Luis Sán-
chez Cerro quien había asumido el poder en diciembre de 1931. La inestabilidad del
régimen se agravó por la coyuntura política de ese entonces, que terminaría con el ase-
sinato de Sánchez Cerro en abril de 1933.
“Lo que ocurrió fue que un médico o un grupo de sanitarios (no médicos), recorrían
el valle de un extremo al otro, atendiendo por pocos días a quienes se reportaron
de enfermos… Por ello, los sanitarios fueron llamados popularmente como ‘repart i-
dores de quinina’, ya que muchas veces no hacían nada mas que eso (Córtes, 1938).
Durante su estadía en el Cusco, Camacho dispuso que el control de la distribución
de la quinina por medio de carnets que consignaban las cant idades recibidas. Como
es de suponer estos carnets no pudieron ser controlados. La falta de vigilancia de es-
te precario sistema se reflejo cuando un médico regresó a la comunidad y encontró
que los enfermos no habían tomado las dosis diarias de quinina (Ugarte, 1932)… El
uso de mosquiteros y de metas metálicas fue también de dudosa efectividad… Las
mayoría de casas eran de caña y madera…(en tanto) el único tipo de construcciones
donde la tela podía ser útil era en las de adobe o piedra (…) los mosquiteros repart i-
dos… muchas veces fueron utilizados como vestido o como abrigo para dormir” (M.
Cueto, 1991, pp. 176-177).
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Hasta el final del período, la profilaxia de la malaria en la Ceja de la Selva se había li-
mitado a la promoción, poco exitosa, de la construcción de viviendas lejos de criaderos,
a limpiar los depósitos de agua, y a usar mosquiteros. Al respecto, algunos médicos co-
mo Guillermo Almenara [44] – futuro Director General de Salubridad (1936-1938) y
Ministro de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social (1938-1939) – consideraban que
el control del paludismo en la Selva solo sería posible como parte de un proceso de co-
lonización interior de carácter integral, y no por medidas sanitarias aisladas. De acuerdo
a las ideas de Almenara, este proceso debía ser dirigido “con valentía” a “enseñar a los
naturales la técnica de bien vivir, de bien recibir, de bien producir y de bien retribuir”,
para que puedan desarrollar actividades colonizadoras que tengan como fin “desenvol-
ver la riqueza por la transformación de los medios agrícolas, instrucción social a los
pueblos que carecen de medios para salir de su condición primitiva por estar alejado de
la civilización”. Para ello, era esencial acercarlos “a las vías de comunicación y por
ellas, a los centros… donde el Estado pueda atenderlos y educarlos hasta que adquieran
vida propia relacionada”. En la sesión del 20 de octubre de 1933 de la Academia Nacio-
nal de Medicina, expresaba, con relación a los resultados de la lucha contra epidemia
de La Convención y Lares, lo siguiente:
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Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.
“Hasta ahora se viene considerando a la malaria como una enfermedad de la clase pobre y
por ello los métodos… y la legislación antimalárica han fracasado; la malaria… es una
enfermedad de la clase agraria…. Y si una epidemia de paludismo se instala en los valles
de las condiciones que hemos descrito… no se debe esperar nunca que medidas paliativas,
insuficientemente aplicadas, como la quinina del Estado, el esfuerzo médico aislado, la
desanofelización, puedan controlarla. Sucederá que la huída de los migrantes, el cambio
estacional, la resistencia bio humana adquirida u otra circunstancias agregada, rebajarán
la virulencia del parásito o disminuirán las posibilidades de inoculación y con ello la in-
tensidad de la epidemia; (para finalmente) arraigarse en forma endemo-epidémica… Re-
partir la quinina de sujeto en sujeto, estando éstos separados por kilómetros de distancia,
vencer la incredulidad y la desconfianza de los indios… es obra imposible (…) Sanear in-
tegralmente los valles respetando el capricho y las costumbres de sus moradores, nómades
por naturaleza y migrantes por necesidad, es obra dispendiosa e inútil por ahora,… Es
utópico pensar en canales de desecación a lo largo de estos valles, la petrolización de los
charcos o pantanos…Un saneamiento moderno significa resolver muchos problemas bio-
lógicos, sociales, políticos y económicos…” (G. Almenara, 1933, pp, 448-449).
Por su parte, en el año 1934, Paz Soldán publicó Instrucciones contra la malaria [45],
con el propósito de “disipar entre tantas creencias falsas, la muy arraigada de considerar
la Malaria fatalidad ineluctable de nuestros valles agrícolas litoráneos, compañera del
agricultor en sus faenas, trágico tributo inevitable que se ha de pagar a la tierra que se
cultiva”. En esta publicación señalaba, desde un enfoque eugenésico dominante en esos
años, los factores sociales de la “malarización” de los obreros rurales:
“Por orden de influencia he aquí cuales son esos factores: a) la miseria, compañera de
nuestros jornaleros rurales y de sus familias; b) la ignorancia casi absoluta en que viven
sepultos…; c) la alimentación insuficiente…; d) la falta de abrigo conveniente… que de-
fienda los cuerpos durante el sueño, la hora de la infección malárica; e) el horror … a la
quinina… recurriendo a los brebajes y pócimas caseras; f) el olvido que se tiene de la in-
fancia rural… niños entregados… a la malarización… los más peligrosos reservorios de
parásitos…; g) las intoxicaciones por el alcohol y la coca, venenos raciales…; h) la in-
mundicia en que viven estas legiones de obreros. Para concluir, recordemos… palabras
del profesor Sargent…: ‘La malaria, es, dice, la enfermedad de las poblaciones paupérri-
mas”· (C. E. Paz Soldán, 1934, pp. 23-24).
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donar tal empresa de bien público a la sola iniciativa privada, pretendiendo, por imperio
de la ley y de la pena, convertir a cada propietario o contratista rurales en un técnico de la
Higiene, en un malariólogo. La cooperación social será siempre indispensable y preciosa
para obtener resultados perdurables y benéficos en la gran cruzada contra la Peste Verde,
pero esta cooperación deberá ser sustantivamente económica, ya en forma de tributación
espacial, ya mediante la prestación de servicios personales… tanto la ley 2364 cuanto el
reglamento que la completa – que consignan muy atinados principios – deben ser revisa-
dos en el día, ya que no sólo no se han aplicado, sino que, en nuestra opinión, son inapli-
cables, y aún en el caso de que lo fueren, no se alcanzarán con esas normas legales el do-
minio de la Malaria”. (C .E. Paz Soldán, 1934, pp. 88-89).
2.7. LUCHA ANTIMALÁRICA EN EL MUNDO OCCIDENTAL
DURANTE EL PRIMER TERCIO DEL SIGLO XX
El mejor método de control de la malaria fue un tema de fuerte debate durante las pri-
meras décadas del siglo XX. Battista Grassi, sugería la apretada malla de protección
contra la picadura del mosquito. Robert Koch, pensaba que era posible erradicar la ma-
laria, dando de manera profiláctica la quinina. Ross no estaba de acuerdo con estas dos
opiniones. S. P. James opinó que la malaria sólo desaparecería con la mejora de la vi-
vienda y la separación de los mosquitos de los seres humanos; de esta manera, la mala-
ria se consideraba una enfermedad social y, por tanto, el remedio era mejorar las con-
diciones de vida de las poblaciones expuestas: mejoramiento de la vivienda, nutrición,
salud y educación, junto con modernas prácticas agrícolas. Se asumía que este mejora-
miento había sido la causa de la desaparición de la malaria en el norte de Europa e In-
glaterra. En efecto, de 10.000 casos ingresados en el Hospital St. Thomas de Londres,
entre 1860 y 1870, solo se registraba cuatro o cinco casos anuales alrededor de 1925.
También alguien opinaba que no se debía hacerse nada, para permitir el desarrollo de la
inmunidad, incluso a costa de una vida de algunos jóvenes [47, 48].
Por otro lado, las desastrosas consecuencias de la malaria para los ejércitos contendien-
tes en la Primera Guerra Mundial estimularon las investigaciones correspondientes que
condujeron a los dos primeros quimioprofilácticos de síntesis efectivos contra la mala-
ria: la pamaquina en la década de 1920 y la cloroquina en los años treinta. A esta lucha
contra la malaria contribuyeron grupos de investigadores y sanitarios de muchos países
cuyos conocimientos y experiencias se intercambiaban y validaban o no, en reuniones
de expertos [47, 48].
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El período en que fue dominante este tipo de control correspondió a la primera mitad
del siglo XX. Tipo de control denominado “ecológico-ambientalista” por R. Barradas,
dado el papel central que se asignaba al medio ambiente [50].
“Predominaba la idea que la malaria se producía como la interacción de tres grupos de
factores – unos de tipo etiológico, otros relacionados con el vector y otros vinculados con
el huésped – todos mediados por el ambiente. Este último comprendía una serie de varia-
bles y circunstancias que eran necesarias para la supervivencia de las poblaciones de
plasmodios, anofelinos y seres humanos y que favorecían el contacto entre ellas, y eso
permitía que se consolidara el llamado ‘mecanismo de reservorio’, es decir, que se instala-
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01. Flores Galindo, Alberto. El Estado Oligárquico. En Obras Completas II. SUR Casa de Estudios del
Socialismo. Lima, 1994; p. 129-157.
02. Cotler, Julio. “3. La formación capitalista dependiente: la República Aristocrática y el enclave capita-
lista. En Clases, Estado y Nación en el Perú, Perú Problema 17. Instituto de Estudios Peruano. Lima,
1987; p. 119-184.
03. Bustíos, Carlos. Cuatrocientos años de la Salud Pública en el Perú (1533-1933). Lima. CONCYTEC y
Fondo Editorial UNMSM, 2004; p. 185-352.
04. Thorp, Rosemary y Geoffrey Bertram. Perú 1890-1970. Crecimiento y políticas en una economía
abierta. Lima. F.F. Ebert/Mosca Azul, 1985.
05. Valdizán, José. Sección II: Economía Republicana. En El Perú republicano: 1821-2011/ J. Valdizán
y otros. Lima: Universidad de Lima, Fondo Editorial, 2012.; pp. 103-239.
06. Orrego, Juan. La República Aristocrática: la agricultura de exportación. Rumbo al Bicentenario. Blog
de Juan Luis Orrego Penagos. Disponible en Internet: blog.pucp.edu.pe/…/la-republica-aristocratica-la-
agricultura-de-exportación.
07. Bardella, Gianfranco. Un Siglo en la Vida Económica del Perú 1889-1989- Lima. Banco de Crédito
del Perú. 1989.
08. Massot, Emilie 2012. Autonomía cultural y hegemonía desarrollista en la Amazonía peruana: El caso
de las comunidades mestizas-ribereñas del Alto-Momón”, 2012., pp. 4-8. Disponible en Internet: de-
siguALdades.net Working Paper Series, No. 25, Berlin: eporto n des.net Research Network on In-
terdependent Inequalities in Latin America.
09. Contreras , Carlos. ¿Ahondó o redujo el Estado la desigualdad en el Perú? Una mirada desde la histo-
ria. En Desigualdad distributiva en el Perú, dimensiones. Lima. J. León Castillo y J. M. Iguíñiz E. (edito-
res). Fondo Editorial de la Pontificia universidad Católica del Perú, 2011; pp. 23-56.
10. Hunt, Shane. Evolución de los salarios reales en el Perú. En Economía N° 5. Lima: Dpto. de Econo-
mía de la PUCP. 1980.
11. Hunt, Shane. La formación de la economía peruana. Distribución y crecimiento en la historia del Perú
y América Latina. Lima: BCR, IEP, PUCP. 2011.
12. Manrique, Nelson. Sociedad. Enciclopedia Temática del Perú VII. Lima. El Comercio. s/f.
13. Bustíos, Carlos. Historia de las reformas de los Sistemas de Cuidado de la Salud Poblacional en la
República del Perú. Lima. 2013.
14. Graña Francisco. La población del Perú a través de la historia. discurso de apertura de la Universidad
en el año 1916. Tercera Edición. Lima. Imprenta Torres Aguirre, 1940.
15. Cueto, Marcos. The meanings of control and eradication of malaria in the Andes. Parassitologia. 40,
1998; pp. 177-182.
16. Lorente, Sebastián; Flores, Raúl. Estudios sobre Geografía Médica y Patología del Perú. Lima. Im-
prenta Americana-Plazuela del Teatro, 1925.
58 | P á g i n a
Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.
17. Comisión de Higiene de la Cámara de Diputados. Exposición de motivos y proyecto de ley de salu-
bridad pública. La Crónica Médica Médica, 42 (739). Enero 1925; pp. 25-30.
18. Comisión de Higiene de la Cámara dr Diputados. Exposición de motivos y proyecto de ley de salubri-
dad pública. La Crónica Médica Médica, 42 (740). Febrero 1925; pp. 51-61.
19. Barton, Alberto. La lucha contra el paludismo. Comunicación al Primer Congreso Nacional de Medi-
cina. Lima, 1927.
20. Blog de Jaqueli Alvares 12 junio 2013. El regreso de las epidemias. Salud y Sociedad en el siglo XX.
En Internet: psicopositivo.blogspot.com/…/el-regreso-de-las-epidemias-salud-y.html.
21. Weiss, Pedro; Rojas, Héctor; y Guzmán Barrón, Alberto. Informe presentado por la Comisión
organizada por la Dirección de Salubridad para estudiar la región de Madre de Dios, Lima. I mprenta
Americana, 1924.
22. Paz Soldán, Carlos E. El malarigenismo en el valle de Cañete. Lima. La Reforma Médica, 1936.
23. Kuczynski-Godard, Maxime. Observaciones higiénicas en la Perené Colny. En: La Colonia del Pere-
né. Segunda Memoria. Lima. Ediciones de la Reforma Médica, 1939.
24. Clark P. D. G. Report on the Central Territory of Peru. London. Edición de la Peruvian Corporation.
Limited, 1891; p. 10.
25. Lavorería, Eduardo. Prontuario de la Legislación Sanitaria en el Perú. 1870-1920 (Tomo I ) y 1921-
1928 (Tomo II). Lima, Edición Lavoreria. 1928.
26. Servicio Nacional Antimalárico. La lucha antimalárica en el Perú: Leyes, decretos y resoluciones que
la regulan .Lima. Publicaciones de la Dirección General de Salubridad. Perú. Ministerio de Salud Pública
y Asistencia Social.; 1 ed; 1945.
27. Oficina Sanitaria Panamericana . Malaria. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. Año 13, Nº
2. Febrero 1934; pp, 233-236.
28. Cueto, Marcos. Identidad regional y malaria en el Perú. En: El regreso de las epidemias: salud y so-
ciedad en el Perú del Siglo XX. Lima. IEP, 1997; pp.138-152.
29. Estrella Ruíz, Jorge. Prontuario de la Legislación Sanitaria del Perú. 1928-1935 (Tomo III). Lima,
Librería e Imprenta D. Miranda, 1939.
30. Organización Panamericana de la Salud.. Fenómeno El Niño, 1997-1998. Washington, D.C. : OPS,
2000. (Serie Crónicas de Desastres, 8).
31. Rocha Felices, Arturo. Las famosas lluvias de 1925 y 1926 ¿el primer meganiño del siglo XX?. IV
Congreso Internacional HIDRO 2011. Obras de Saneamiento, Hidráulica, Hidrología y Medio Ambiente.
Lima, mayo 2011.
32. Basadre Jorge. Historia de la República del Perú, Tomo 14 Empresa Editora El Comercio, Lima,
2005.
33. Petersen, George. Estudios climatológicos del noroeste peruano. Boletines de la Sociedad Geológica
del Perú, Tomo VII, Fasc. 2, Lima, 1935.
34. Dirección General de Salubridad Púbica. Dirección de Salubridad Pública. Augusto B. Leguía. 1929.
Disponible en Internet: augustobleguia.org.pe/libros/…/ SALUBRIDAD.pdf.
59 | P á g i n a
Cap. 2° Campañas antimaláricas 1903-1935, Carlos Bustíos y Col.
36. Chiriboga, Jorge. La malaria en los valles de “La Convención” (Andes orientales del sur del Perú).
Lima; Perú. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Dirección General de Salud Pública. Depar-
tamento de Malaria; 1 ed; Oct. 1947.
37. Ballón del C., A. La más terrible epidemia de malaria ocurrida en el Perú. Boletín del SNEM. Lima,
1960, julio-agosto, Año 1, Nº 4, p.12. Imprenta del SCISP. Edic. bimensual.
38. Paz Soldán, Carlos E. La pandemia malárica de las zonas cálidas del Cuzco. La Reforma Médica.
XIX(174), Noviembre 1933.
39. Dirección General de Salubridad. La lucha Antimalárica en el Perú. Modalidad especial de campaña
que se sigue en los valles montañosos del Alto Urubamba. Publicaciones de la Dirección General de Sa-
lubridad Pública. Editorial Universal S.A. Lima, 1938, abril, Tomo II, Nº 4; pp. 4-5.
40. Menéndez Rua., Ángel. Paso a la civilización, obra histórica en la que se estudia el aspecto religioso
y su descentralización en la provincia de La Convención. Lima. Sanmarti. 1948.
41. Cueto, Marcos. Epidemia y sociedad en el Valle de La Convención, 1932. Allpanchis, 38, 1991; pp.
153-188.
42. Geller, Samuel. Carta al Obispo Monseñor Sabas Sarasola. Cusco: 25 de noviembre de 1932.
44,. Almenara, Guillermo. La Colonización Interior y el Saneamiento del Oriente. La Reforma Médica.
Año XIX, Nº 175, 15 noviembre de 1933; pp. 446-452.
45. Paz Soldán, Carlos E. Instrucciones contra la malaria. Lima. Ediciones de La Reforma Médica, 1934.
46. Chapin; C. V. The Sources and Modes of Infection. John Wiley & Sons, New York, 1910.
49. Nájera, José. El paludismo y las actividades de la Organización Mundial de la Salud. Bol Of Sanit
Panam 111 (2), 1991; pp. 131-151.
50. .Barradas, Rita. Organización tecnológica del control de la malaria en Sao Paulo, Brasil, de 1930 a
1990. Revista Panamericana de Salud Pública 1 (5), 1997; pp, 335-343.
_________________________________________________________________________________
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
Capítulo Tercero
PERÚ 1935-1968: SISTEMA DE SALUD PÚBLICA Y
PROGRAMAS ANTIMALÁRICOS EN UN ESTADO
POPULISTA
3.1. EL ESTADO PERUANO POPULISTA
Aspectos políticos
Aspectos económicos
Cambios en el acceso a la Amazonía entre 1943-1968
Antecedentes
Programa para la Erradicación Global de la Malaria: 1955-1968
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
Aspectos políticos
En América Latina, luego de la crisis económica de los años 30, la inestabilidad políti-
ca, la falta de democracia y la fragilidad de los partidos políticos permitieron el aumento
de la capacidad de movilización de sectores populares y una mayor presencia de los
mismos en el escenario político. Eran movilizaciones definidas, actualmente, como
“populistas”. Es decir, como movilizaciones políticas multiclasistas y nacionalistas,
organizadas por una fracción de clase del “bloque en el poder”, liderada por un persona-
je carismático, que obtiene el apoyo masivo de las clases populares al proponer y/o rea-
lizar políticas aparentemente reformistas (el ejemplo clásico fue el peronismo). Al lle-
gar al gobierno, el populismo crea un nuevo estilo o forma de hacer política. Se aban-
dona el esquema de abstencionismo que preconizaba el Estado Liberal y se pasa a una
situación donde al Estado asume supuestamente el papel del promotor de reformas para
elevar el bienestar de los sectores populares. En el cumplimiento de este papel, el po-
pulismo tiende a actuar de manera “voluntarista” y solo en el corto plazo, agotándose en
el asistencialismo. Este tipo de asistencialismo estatal pudo ser aplicado en los países
latinoamericanos, mientras la coyuntura económica mundial lo permitió [1, 2].
Los años del período 1935-1968 son los que corresponden a un Estado Peruano que
constitucionalmente se definía como democrático en lo político y liberal en lo económi-
co y que en la práctica actuó, de manera similar a lo observado entre otros países lati-
noamericanos, como un Estado Populista. Los historiadores distinguen, entre esos años,
gobiernos populistas de facto y constitucionales, autoritarios y demoliberales, que esen-
cialmente trataron de mantener, con distinto estilo, el orden social vigente. Para ello,
combinaron, con diferentes énfasis, una política de seguridad interna centrada en la re-
presión de los movimientos laborales y campesinos más radicales, y una política social
asistencialista y clientelística. Esta última, para legitimarse y ampliar, por ende, su espa-
cio de gobernabilidad y su autonomía frente al poder real [1, 2].
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
Aspectos económicos
Crecimiento económico
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
En este período, se asiste a la tercera etapa del desarrollo de la gran minería peruana.
Hay dos a tres décadas de expansión de la economía occidental donde se reactiva y ace-
lera la demanda internacional de minerales. El incremento de la actividad minera priva-
da transnacional generó la aparición y/o desarrollo de nuevos centros mineros. Por otro
lado, las necesidades de movilización de recursos en apoyo de esas actividades implica-
ron la construcción de vías de comunicación en lugares antes inaccesibles, así como el
desarrollo del comercio y de los servicios. Sin embargo, a pesar del dinamismo econó-
mico que provocaba la actividad minera, las relaciones entre las empresas mineras, el
Estado y los trabajadores y/o pobladores de zonas aledañas, antes agrícolas y ganade-
ras, no fueron cordiales. Éstas se caracterizaron por la falta de respeto a los derechos
de las comunidades sobre sus tierras, la sobreexplotación de la mano de obra y conflic-
tos sobre propiedad, condiciones de trabajo y, finalmente, contaminación. Una constante
en estas situaciones de conflicto fue el apoyo que las compañías mineras extranjeras tu-
vieron por parte de los sucesivos gobiernos, caracterizando los reclamos de los trabaja-
dores y/o comuneros como subversivos, revueltas sin sentido o animadas por cuestiones
políticas en lugar de reconocer la naturaleza real de tales conflictos [2, 5, 7, 8. 9]. Al
respecto, es aleccionador leer el libro de Manuel Scorsa, Redoble por Rancas, que narra
la lucha colectiva entre los comuneros de los Andes Centrales y la empresa estadouni-
dense Cerro de Pasco Corporation entre los años 1950 y 1962 [10].
El “problema agrario”
Desde 1917 hasta 1959, el sector agropecuario lideró, en el marco del modelo primario
exportador, el crecimiento económico en el Perú. Esta situación cambió radicalmente
cuando a finales de la década de 1950 se alienta el proceso de sustitución de importa-
ciones industriales. A partir de entonces, la agricultura pasa a ser un sector cuyo dina-
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
No obstante ese impulso al desarrollo agrícola, éste seguía siendo parcial y desigual en
el país, con empresas altamente tecnificadas y latifundios tradicionales precapitalistas.
La mayoría de latifundios continuaban explotando a los campesinos mediante “sistemas
serviles”. La persistente descapitalización del agro y el intercambio desigual entre el
campo y la ciudad, incrementaron la secular pauperización del campesino, acentuada
por la “explosión demográfica” que empezó a partir de los años cincuenta, y la sequía
que hubo en el sur entre los años 1955 y 1958. Junto con el incremento de la inmigra-
ción rural hacia los centros urbanos en búsqueda de trabajo, se asistió a los movimientos
campesinos por la tierra que tuvieron un desarrollo sin precedentes entre 1957 y 1965,
con importantes repercusiones en el escenario político nacional. Estas movilizaciones se
hicieron violentas en el Cusco, especialmente en los valles de La Convención y Lares,
y comenzaron a ampliarse en el resto del país. Esta situación obligó al gobierno a tomar
algunas medidas de reforma agraria, no sin antes reprimir a los sectores más activos de
dichas movilizaciones. El 28 de marzo de 1963 se promulgó la Ley 14444 que declaró
como zona inicial de una primera reforma agraria circunscrita a los valles donde se ha-
bían efectuado las mayores luchas. Pero al continuar los abusos y las represalias del
gamonalismo, los campesinos reiniciaron las “tomas de tierras” que se multiplicaron
durante 1963 y sobre todo a principios de 1964. Se produjeron enormes movilizaciones
campesinas y muchas de las tierras de las haciendas tradicionales fueron así recupera-
das. La anunciada segunda reforma agraria tuvo que ser dada en 1964 a través de la Ley
15037, aunque solo permitía la expropiación de las tierras de las haciendas tradicionales
más pobres, sin afectar a los grandes terratenientes. El problema agrario quedó latente.
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
“La desigualdad es más pronunciada que en muchos países subdesarrollados: el 50% del
ingreso nacional va a 10% más rico de la población; el decil más pobre recibe el 1% del
ingreso, mientras que el 1% más rico recibe el 31% del ingreso nacional. El rango de in-
gresos resultante puede resumirse así: la persona que se encuentre en el decil más rico re-
cibe casi 50 veces más ingresos que el decil más pobres… Los agricultores independientes
también muestran grandes diferencias: los de la sierra se encuentran preferentemente den-
tro del 50% más pobre del país y los de la costa y selva en el 50% más rico” (R. Webb,
A. Figueroa, 1975, p. 115-118).
Con relación a las políticas redistributivas aplicadas por los gobiernos populistas, tanto
R. Webb como A. Figueroa coinciden en opinar que sus resultados no fueron los espe-
rados. El primero señala que la distribución del ingreso empeoró entre 1950-1966, en
tanto que muchos campesinos y otros trabajadores independientes sufrieron una dismi-
nución en sus ingresos reales y “quienes más necesitaban han sido los menos favoreci-
dos” [12]. Figueroa hace el siguiente comentario sobre las estimaciones de Webb:
“Este período (1950-1966) fue de rápido crecimiento: 2.5% per capita anual. El cuartil más
rico aumento su ingreso real en una proporción mucho mayor que el resto de la población
(4%). La población rural aumentó su ingreso en sólo 1.3% y el grupo más pobre, formado
de pequeños propietarios campesinos (el 30% más pobre del país) se mantuvo práctica-
mente estancado. Luego, el cuartil más rico fue el grupo que se benefició relativamente del
crecimiento… los grupos más pobres son preferentemente personas que viven en el cam-
po; y el cuartil más rico es preponderantemente urbano” (R. Webb, A. Figueroa, 1975, p.
159, 161).
Hacia comienzos de la década del cuarenta, las demandas políticas y económicas inter-
nacionales derivadas de la Segunda Guerra Mundial revalorizaron la importancia estra-
tégica y económica de la Selva peruana y, en consecuencia, de la política de coloniza-
ción interna. Hubo un renovado interés del Estado, el Ejército, los empresarios y las or-
denes religiosas por la modernización de la Selva. Esta revalorización se expresaría en
el campo del cuidado de la salud poblacional en el especial apoyo que el MSPAS co-
menzó a prestar a los servicios de salud en la Selva, especialmente a través del Servicio
Cooperativo Interamericano de Salud Pública. Por su parte, Barclay [14], afirma que el
interés del Estado en la Amazonía había aumentado en esa década por dos razones: una
económica, promover el comercio de ciertos productos regionales a mercados interna-
cionales; otra de carácter militar, preocupación por mantener las fronteras delimitadas
con Colombia y Ecuador. Además, en los años cuarenta, con la construccion y mejora-
miento de las carreteras de penetracion a Pucallpa y a la Selva Central, se focalizo y
aceleró la expansion de colonos provenientes de los Andes. Las politicas de Estado de
esos años alentaron la migracion de colonos hacia la Selva Central con el fin de ampliar
la frontera agricola para cultivos.
Según Jesús San Román [13], entre los años 1943 y 1970 se inicia la integración física
de la Selva al resto del país. El mejoramiento de las comunicaciones, tanto por tierra
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
como por aire, entre la Costa y la Selva, posibilita el intercambio humano y crea un vo-
lumen, relativamente importante, de comercio. Las nuevas vías dinamizaron la vida
económica de la Selva. Pucallpa se convierte en polo comercial de la selva alta. Las
líneas comerciales hasta ese momento atadas fuertemente al cauce natural de los ríos
sufrieron profundos cambios tomando también la dirección de la costa. La idea básica
de esta política de integración "sería incorporar tierras productivas", buscando una sali-
da a la presión demográfica de la costa y a la miseria del campesino andino. Se multi-
plican los caseríos, siguiendo las carreteras, y aumenta rápidamente el índice de pobla-
ción urbana. Iquitos se convierte en ciudad burocrática, cabeza del centralismo regional.
En esos años inicia sus actividades en la región el Instituto Lingüístico de Verano.
Durante la década del sesenta, paralelamente a ese mayor interés por la Selva, se esta-
ban produciendo en el país conflictos, cada vez más violentos, por la propiedad de la
tierra agrícola a lo largo de la región andina, entre las comunidades y los latifundios. En
este contexto se crea el Instituto de Reforma Agraria y Colonización (1963), encargado
de orientar los procesos de cambio en la estructura de la tenencia de tierras a partir de
ampliación de la frontera agrícola en la Amazonía, sin realizar cambios en la estructura
de posesión y usufructo de la misma. El objetivo político era producir una mayor oferta
de alimentos, una mayor producción agraria per cápita y más tierra para los campesinos
minifundistas, evitando el cambio en la propiedad de la tierra en el resto del país. En la
opinión de Barclay, aunque no se alcanzó dicho objetivo, la inversión en infraestructura
vial terminó acercando los espacios de selva alta a los espacios andinos, facilitando el
proceso de ocupación de la Amazonía por los campesinos andinos.
El tercer modelo de organización del sistema oficial de salud en el Perú es el del Minis-
terio de Salud Pública, vigente en los gobiernos del Estado Populista (1935-1968). Su
instrumentación se inicia en 1935, al inicio del gobierno de Benavides, con la Ley del
Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social (MSPTPS), que ubica a la auto-
ridad de salud en el primer nivel político-administrativo, como miembro del Consejo de
Ministros. Años después, en diciembre de 1942, se promulgó la Ley 9676, por la cual
las direcciones de Trabajo y de Asuntos Indígenas, del MSPTPS, se transfirieron al Mi-
nisterio de Justicia. La misma norma ordenó que el Ministerio de Salud Pública se de-
nominara Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). El nuevo sistema
de salud pública fue entendido por los gobernantes populistas como un instrumento de
acumulación del “capital humano”, necesario para el crecimiento económico, así como
un medio de legitimación para ampliar los espacios de gobernabilidad del país [15, 16].
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
A diferencia del sistema de salubridad, el nuevo sistema de salud pública – ahora con-
ducido por un Ministro del ramo – se caracterizó por su fuerza política y financiera que
permitió la creación y/o fortalecimiento de nuevas entidades y dependencias públicas
que constituyeron el Subsector Público de Salud, así como un rápido y significativo
crecimiento de la infraestructura de atención médica. Entre las entidades del Subsector
Público en Salud que permitieron el desarrollo de esta infraestructura, destaca el Fondo
Nacional de Salud y Bienestar. Pero, este enorme esfuerzo financiero se había orientado
a crear medios asistenciales, especialmente hospitalarios – en detrimento de los preven-
tivos – sin haber previsto la sostenibilidad financiera futura de sus costos operativos y
de mantenimiento. Además, esos hospitales se concentraron en el área urbana y sus ni-
veles de eficiencia y equidad estaban lejos de ser satisfactorios. La tasa de 2,52 camas
hospitalarias por mil habitantes, alcanzada en 1964, sería la más alta registrada en el
país, luego, descendería de manera sostenida y progresiva [2, 15, 16].
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
proceso de esta desactivación, las unidades centrales de los Servicios Nacionales pasa-
ron, primero, a conformar un gran Departamento de Especialidades Sanitarias, órgano
de la nueva Dirección General de Salud que luego, a partir de mayo de 1946, se descon-
centraron en los Departamentos Técnicos (de Tuberculosis, Malaria, Venereología, Le-
pra, Peste, Fiebre Amarilla, etc.), ahora con funciones normativas independientes. Cada
Departamento Técnico orientaba las campañas que correspondían a su campo de espe-
cialidad. Campañas que debían hacerse efectivas de manera descentralizada, mediante
las Unidades Sanitarias, en todo el país [2, 15].
Por otra parte, en 1934 se informó oficialmente que 191 localidades de 11 departamen-
tos del Perú estaban infestadas con Ae. Aegypti, iniciándose en 1938, las primeras cam-
pañas de control antiaédica. En septiembre de 1947, el Consejo Directivo de la Organi-
zación Panamericana de la Salud aprobó la Resolución que dio inició a la campaña con-
tinental de erradicación del Ae. Aegypti, mosquito vector del dengue y de la fiebre ama-
rilla. En 1948, el MSPAS del Perú implementó y ejecutó con gran intensidad en el país
dicha campaña. Diez años después, en 1958, se anunció la erradicación del vector Ae.
Aegypti del territorio peruano. Entre 1948 y 1962 el A. aegypti desapareció de 21 países
de la Región de las Américas [17, 18].
El día 10 de mayo de 1950 se suscribió, a solicitud del Gobierno del Perú, un Acuerdo
Cooperativo entre el MSPAS y la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP), para el desa-
rrollo de un programa de lucha contra las enfermedades transmisibles. En cumpli-
miento del Acuerdo, la conducción y ejecución de los programas y de las campañas
estuvó a cargo de una nueva DIVISIÓN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES,
que se constituyó como una repartición de la Dirección General de Salud Pública del
MSPAS. La OSP proporcionó asistencia técnica y recursos financieros adicionales
para la ejecución de los gastos operativos y de equipo. La vigencia del Acuerdo se fijó
en cinco años y podía ser ampliado de mutuo acuerdo. Los aportes financieros del
Gobierno Peruano y la OSP para los fines del Acuerdo se fijaban anualmente por con-
venio mutuo. El Acuerdo fue suscrito por el Dr. Alberto López Ministro de Salud Pú-
blica y Asistencia Social y el Dr. Fred L Soper, Director de la OSP [19].
Luego, esta nueva División sería formalizada, por Decreto Supremo 87 del 6 de agosto
de 1951, cuando el Gobierno modificó la organización del MSPAS. .El primer Jefe de
la División fue Enrique Villalobos. El Dr. Abraham Horwitz, Jefe Interino de la Zo-
na IV de Lima de la OSP durante el año 1951, sirvió de Asesor y de Inspector Gene-
ral de los Programas de la División. Al iniciar sus operaciones, la División organizó
sus recursos en siete Departamentos que cumplían funciones específicas: Epidemio-
logía, Inmunizaciones, Lucha contra Vectores, Peste, Lepra, Venereología, y Sanidad
Internacional. Luego, en 1952 se creó, dentro de la misma División, el Departamento
de Salud Pública Veterinaria. El Departamento de Epidemiología, dirigido por Carlos
Quiroz Salinas, efectuó estudios epidemiológicos, bacteriológicos y entomológicos
sobre la malaria, la peste, el tifus, la distribución del triatoma infestans, los efectos
de los insecticidas, y estableció el registro hospitalario de casos de enfermedades
transmisibles [20]. Oportunamente se constituyó un Comité Ejecutivo formado por
los Jefes de Departamentos que integraban la División, presidida por Villalobos y t e-
niendo como Asesor a Horwitz. Al relatar estos hechos, el Dr. Nilo Vallejo destaca
que una característica de esta División fue que por primera vez, los Jefes de los De-
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
Al principio del período, los problemas de salud colectiva valorados como los de mayor
magnitud y trascendencia, por las autoridades de salud, eran: las enfermedades infecto-
contagiosas endémicas, la mortalidad infantil, las enfermedades carenciales y la pneu-
moconiosis. Entre las infectocontagiosas preocupaban, especialmente, la tuberculosis y
el paludismo. El Ministro de Salud Pública C. Carvallo [22], después de lamentar la
existencia de una alta mortalidad general en el país, enumera en 1940 los principales
problemas de salud, según regiones naturales, de la manera siguiente:
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
Antecedentes
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
Ese mismo año de 1954, la OSP inició un ambicioso esfuerzo por erradicar la malaria
del continente americano, al que se sumaron otros organismos de cooperación, como el
UNICEF. Por lo común, las campañas nacionales comenzaban con un acuerdo tripartito
entre la OSP, el UNICEF y los países. Estos acuerdos estipulaban que las responsabili-
dades del UNICEF era proveer vehículos, materiales y equipos de fumigación. Por su
parte, la OSP brindaba cooperación técnica y expertos. Finalmente, los gobiernos asegu-
raban la legislación adecuada y los trabajadores locales, entre ellos los líderes de la
campaña. Estos acuerdos estipulaban, además, la creación un organismo nacional espe-
cializado y prácticamente autónomo, dedicado a la erradicación de la malaria [30].
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
En el año de 1957, se efectuaron los preparativos para iniciar el PEGM. Las agencias
internacionales hicieron un gran despliegue para señalar que con esta estrategia se aca-
baría con la malaria en un tiempo limitado de cinco a diez años. La erradicación de la
malaria fue definida en el sexto informe del Comité de Expertos de la OMS (1957) co-
mo “el final de la transmisión de la malaria y la eliminación de los reservorios de casos
infectivos en una campaña limitada en el tiempo y llevada a cabo con tal perfección
que, cuando termine, no se restablezca la transmisión” [28].
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
Poco después, desde 1965, este programa internacional comenzó a desmoronarse, debi-
do a una serie de factores a ser comentados en párrafos posteriores. El programa fue cri-
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
ticado por ser aplicado de manera inflexible, como si fuera una operación militar: ade-
más, recibió poco apoyo o la oposición de las poblaciones locales. Finalmente, los pa-
rámetros definidos rígidamente por la OMS fueron haciéndose cada vez más insosteni-
bles económica y técnicamente en los países subdesarrollados, motivando su retiro del
programa y dando como resultado el recrudecimiento o la reaparición de la malaria en
diferentes zonas donde se había eliminado anteriormente.
Las resistencias tanto del vector al insecticida, como del parásito a los fármacos antima-
láricos, comenzaron a presentarse tempranamente, constituyéndose dos de las principa-
les restricciones para el éxito del Programa. Los primeros casos de falla terapéutica a
la cloroquina, el medicamento de uso más extendido, se informaron en la década de
1950 en Suramérica y el sureste asiático. En 1959, Silvio Maberti demuestra y publica
por vez primera el desarrollo de la quimioresistencia de P. falciparum y P. vivax en
Venezuela. Desde entonces, se han reportado niveles variables de resistencia a este
medicamento en la mayor parte de las áreas endémicas para la malaria,
En el año 1947, se presentó el primer caso de resistencia al DDT de parte del Aedes
taeniorhynchus y Ae. Sollicitans. En 1956 el Comité de Expertos de la OMS en Insecti-
cidas comunicó que se habían hallado signos seguros de resistencia al DDT en cinco
especies de anofelinos. Luego, el mismo Comité informó que en el año 1968 el número
de especies que habían adquirido resistencia al DDT llegaba a 15, mientras que las re-
sistentes al dieldrin eran 36. En este último Informe [36] se comentaba: “En muchos
lugares los principales vectores del paludismo han adquirido resistencia a los insectici-
das durante los programas de erradicación… Los efectos han variado desde una simple
incomodidad hasta un obstáculo aparentemente insuperable” (17º Informe CEI-OMS,
1970, p. 21). Desde entonces, más de 100 especies de mosquitos han sido reportadas
como resistentes a uno o más insecticidas, y más del 50% son anofelinos [31].
Otras restricciones fueron: la no inclusión de gran parte del África en su ámbito de ac-
ción, así como la imposición de una estrategia uniforme para todos los países y áreas,
haciendo caso omiso de la diversidad de la malaria y de la economía de las naciones,
especialmente en los nuevos gobiernos emergentes después de la dominación colonial.
Asimismo, factores sociales y políticos que impidieron la aplicación eficaz de medidas
de control: las guerras y los movimientos masivos de población, las dificultades en la
obtención de una financiación sostenida de los países donantes y la falta de participa-
ción de la comunidad. Todo ello hizo que el mantenimiento a largo plazo del esfuerzo
global se hiciera insostenible. Cada vez era más evidente que era posible reducir e in-
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
En 1962, Rachel Carson publicó Primavera silenciosa [40] que, por su contenido, es-
timuló la preocupación pública generalizada sobre los efectos nocivos del uso del DDT
y de otros pesticidas sobre el ambiente. A través de una serie de audiencias legales en
los Estados Unidos instigada por los abogados y los científicos que trabajan con el
Fondo de Defensa del Medio Ambiente, el DDT fue prohibido eventual o rigurosamen-
te restringidos en la mayoría de los Estados. En 1972, la Agencia de Protección Am-
biental de EE.UU. prohibió todo uso del DDT que no fuera esencial para la salud pú-
blica. Prohibiciones similares fueron instituidas por Suecia en 1969 y más tarde en la
mayor parte de los países desarrollados. Sin embargo, el DDT se sigue utilizando en
algunos países en desarrollo para controlar la malaria.
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
En el primer año del gobierno de Manuel Prado fue creado, por Decreto Supremo
de 13 de enero de 1941, el Servicio Nacional Antimalárico y Sanidad Rural, como
dependencia de la Dirección General de Salubridad del MSPTPS. Este Servicio
Nacional debía actuar como “órgano de acción-técnico-administrativa de los traba-
jos de prevención y asistencia médica que ejecute el Estado en cuanto a paludismo;
y de coordinación, orientación y supervigilancia técnica de las actividades simila-
res a cargo de instituciones u organismos públicos o particulares, a los que co m-
prende la ley Nº 2364” [41, 42]. El SNA recibiría, durante esos seis años, el apoyo
de organismos de cooperación externa para el mejor desarrollo de sus acciones. El
apoyo de la Fundación Rockefeller se inició en diciembre de 1941, una de sus pri-
meras interveniones fue en el control experimental antilarvario de los Anopheles en el
distrito de Lurín, teniendo a Mala como área de comparación (leer más adelante).
Al final del primer Gobierno de Manuel Prado, el SNA había alcanzado los si-
guientes logros:
Tenía en funcionamiento cinco Servicios Departamentales: Lima y Callao,
Cuzco, Ayacucho, valle de Moche, valle de Camaná y valle de Tambo; así c o-
mo una Brigada Móvil para emprender una campaña de emergencia cuando
fuera necesario.
La Campaña Antimalárica a su cargo tenía como órganos de acción ocho se r-
vicios de control de la endemia malárica – seis en la costa (Lima-Callao,
Chancay, Huaral, Cañete, Camaná, Tambo y Moche); y dos en la sierra (Aya-
cucho y Cuzco) – ; 29 dispensarios; dos hospitales: el de Quillabamba, en el
valle de la Concepción, y el de Cuquipata, en el valle de Lares. Además, est a-
ba por terminarse el hospital de San Miguel de La Mar, en Ayacucho, con ca-
pacidad para 40 camas, y se había iniciado la construcción del hospital de Ca-
maná con igual capacidad arquitectónica.
Se habían realizado obras de drenaje, desecación de pantanos y eliminación de
anofeles por medio de “sustancias gérmicidas”. Un área no inferior a 700.000 m2
había sido sometido al drenaje, eliminándose los criaderos del anofeles. El lugar
de preferencia en este programa de saneamiento fue el valle de Camaná. El 11 de
septiembre de 1942 se prohibió el cultivo de arroz en el valle de Ocoña, por aplica-
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
Los logros señalados y el incremento del gasto público en la lucha antimalárica, indican
la prioridad que el gobierno del Prado otorgó al problema malárico en algunos de los
valles de la Costa, del Cuzco y Ayacucho. En julio de 1945, el Ministro de Salud Públi-
ca, C. Carvallo, comentaba: “La erradicación del paludismo, en extensas zonas de
nuestro país, es empresa que está en función de los factores tiempo, dinero y suf i-
ciente personal técnico. Por tal razón, el Gobierno ha procurado en todo momento,
conceder las mayores sumas de dinero para luchar contra dicha enfermedad, como
lo demuestran estas cantidades S/. 223,367 en 1939 y 1'300,000 en 1944” [21].
Sin embargo, a pesar de esos logros y de que el gasto se había casi sextuplicado en
apenas seis años, la incidencia de la malaria se incrementó brusca y fuertemente en los
años 1944 y 1945. Sólo en el de 1944 se comprobaron 95.349 casos de paludismo que
provocaron 3.613 muertes [45]. Este hecho epidemiológico, aparentemente contradic-
torio con aquella prioridad, puede entenderse como el resultado de la interacción de
múltiples factores negativos, entre los cuales se pueden mencionar – además de los
enumerados por el Ministro – la focalización de las campañas, las limitaciones tecno-
lógicas de la época, las resistencias de origen cultural y económico a las campañas, las
migraciones internas siempre crecientes, etc.
Para el malariólogo Fausto Fernández [35], una de las causas, probablemente funda-
mental, de esa alta incidencia fue una extraordinaria producción anofelina por razones
climatológicas, que desbordó en muchos sitios las áreas de influencia ordinaria, presen-
tándose en lugares donde no había habido malaria en años anteriores. Además, precisa
que en nuestro país los métodos llamados clásicos de lucha antimalárica (asistencia
médica preventiva y curativa, larvicidas y saneamiento ambiental), sólo tuvieron resul-
tados satisfactorios en el valle de Chancay-Huaral, Chimbote y el valle de Cañete.
Al respecto, debemos recordarr que antes de 1945 la tecnología disponible sólo permi-
tía la destrucción de las larvas del vector y la administración de quinina. Solo después
de la II Guerra Mundial, con el descubrimiento de los modernos insecticidas, DDT es-
pecialmente, y la síntesis de las 4-aminoquinolinas (cloroquina) se pudo centrar la lu-
cha antimalárica en la muerte del mosquito adulto y en el tratamiento efectivo de los
casos del paludismo.
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
El aumento brusco de casos maláricos en el país durante los años 1944 y 1945, co-
mentado en párrafos anteriores, trajo como consecuencia que las autoridades sanita-
rias del nuevo Gobierno aceptaran emplear el DDT en las campañas. Los primeros
rociamientos intradomiciliarios con DDT, en el país, se efectuaron en 1946 y est u-
vieron a cargo de la Fundación Rockefeller (FR) en tres localidades de Pisco, así
como en las áreas urbanas de cuatro valles aledaños. Los resultados fueron epide-
miológicamente exitosos y con menor costo que los alcanzados con los larvicidas.
La conclusión en base a tales resultados fue que “la distribución del DDT una vez al
año podía constituir el método único para preservar de la malaria a la población en-
tera”; también se recomendó “abandonar los otros medios de lucha” y “mientras se
realizan los estudios en otras regiones, limitar el programa de lucha antimalárica el
objeto de la eliminación, mediante el DDT, de la endemia malárica en la costa del
Perú”. Al final de 1947, el MSPAS, con la ayuda de la Fundación, había fumigado
16 de los 34 valles de la costa, iniciándose un nuevo decrecimiento de la incidencia
de la enfermedad en esta región (Tabla Nº 1) [47].
Además, continuando con los intentos de terminar los conflictos con los arroceros, se
aprobó el Decreto Supremo del 11 de marzo de 1948 destinado a promover la concerta-
ción de los agricultores de los valles de la costa con el Departamento de Malaria, para el
mejor cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 2364. Concertación que se tradujo en un
Convenio por el cual los conductores de los fundos de dichos valles contribuirían, a pro-
rrata, con un 25 % del costo total de la fumigación con DDT. La contribución se opera-
ría mientras se prestaba el servicio sanitario [48].
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
TABLA Nº 1
INCIDENCIA Y MORTALIDAD DE MALARIA. PERÚ 1941-1950
_________________________________________________________
AÑOS Nº DE CASOS MORB* Nº MUERTES MORTA*
Fausto Fernández [49], hizo el año 1953, utilizando cifras proporcionadas por el Depar-
tamento de Bioestadística del MSPAS, el siguiente análisis de las tendencias de la inci-
dencia de la malaria en la década 1939-1948:
Creación y organización
El año 1951, el Departamento de Lucha contra los Vectores y Roedores fue creado
como un órgano de la nueva División de Enfermedades Transmisibles del MSPAS.
El Departamento de Malaria había sido desactivado, debido a que las autoridades
habían asumido erróneamente que el DDT era la única arma necesaria para la erra-
dicación del paludismo. El nuevo Departamento estuvo encargado de la desinsec-
tación de los valles del país para conseguir el control de la malaria y otras enfe r-
medades transmitidas por insectos, mediante la aplicación de DDT y hexacloruro
de benceno. Organizado como una estructura encargada de la Campaña Nacional
de Control de enfermedades transmitidas por vectores, tenía su sede directiva en
Lima y varias subdivisiones ejecutivas ubicadas en varios departamentos de la
Costa. Estas subdivisiones tenían la tendencia a delegar autoridad y responsabili-
dad de ejecución en los Servicios Periféricos del MSPAS de ese ento nces.
Las subdivisiones bajo la responsabilidad directa y con personal propio del nuevo
Departamento fueron tres: (i) Servicio Regional del Norte, en el ámbito de los de-
partamentos de Tumbes, Piura y Lambayeque y parte de los de Cajamarca y Ama-
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
zonas; (ii) Sector Lima, en los valles de Rímac y Carabayllo; y, (iii) Se ctor Lurín-
Mala-Cañete, en el departamento de Lima. El resto de subdivisiones eran cinco y
funcionaban bajo la responsabilidad de los Servicios Periféricos del MSPAS y con
personal del mencionado Departamento, y tenían los siguientes ámbitos de acción:
(i) La Libertad y Ancash, a cargo del SCISP; (ii) sector Huacho Chancay Barran-
ca, a cargo del Programa Lima-Pativilca con sede en Huacho; (iii) departamento de
Ica, a cargo del Servicio Sanitario de Ica; (iv) Arequipa, a cargo del Servicio Sani-
tario de Arequipa; y, (v) Moquegua y Tacna, a cargo del Servicio Sanitario de
Tacna. Además, en la región selvática del Cuzco se delegó la ejecución de la ca m-
paña al Servicio Sanitario Departamental, cediéndole personal técnico [50].
Al final del año 1953, el Departamento había logrado realizar el rociado con DDT de
la parte del área malárica que era abordable por carretera. Oportunidad en que las au-
toridades informaron, con optimismo, que ya se habían alcanzado en la Costa las me-
tas de cobertura previstas en términos de población protegida, casas tratadas y super-
ficie pared-techo cubierta en los sectores programados. Tres años después, en 1956,
las mismas autoridades informaban que las campañas de control de la malaria que
se desarrollaban en los valles de la costa y en los interandinos de las pr ovincias de
Jaén, Bagua, Cajamarca y Cajabamba, habían conseguido reducir la endemicidad en
forma significativa; pero que, sin embargo, las coberturas no habían sido regulares,
ni en el tiempo, ni en el espacio. En realidad, la información oficial sobre la morbi-
lidad de la malaria en el país señalaba, para los años del período 1951-1956, fuertes
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
TABLA Nº 2
INCIDENCIA Y MORTALIDAD DE MALARIA. PERÚ 1950-1956
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AÑOS Nº DE CASOS MORB* Nº MUERTES MORTA*
Fundación Rockefeller
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
Las actividades del nuevo Servicio Especial se iniciaron en diciembre de 1941. Una de
sus primeras actividades fue el control experimental de los Anopheles en un valle de la
costa. Se escogió Lurín para el ensayo, y Mala como área de comparación, y se optó por
el control del vector a través de larvicidas. En aquella época, todavía no se conocían
los insecticidas de acción residual como el DDT y por lo tanto no se trataba de des-
truir los mosquitos adultos, sino las larvas de los Anopheles utilizando el verde de
París y el petróleo según los casos, así como desecando las zonas pantanosas por
medio de drenajes, al mismo tiempo que se procedía a tratar a los enfermos. La
concepción era que como los valles de la costa eran verdaderos islotes biológicos
separados uno de otros por extensas zonas desérticas, podían eliminarse las larvas
de cada valle uno por uno, con poco peligro de reinfección debido a que el á mbito
del vuelo de los Anopheles no les permitía pasar de un valle a otro. En efecto, la
reaparición de los mosquitos después de aquellos rociamientos tardó más de dos
meses, lo cual fue un éxito. Alentados por tales resultados, personal de la Funda-
ción dedetizó todo el valle de Pisco, así como las áreas urbanas de cuatro valles
aledaños, logrando resultados significativos en términos de reducción de la incide n-
cia. En todos los casos la malaria se redujo a niveles mínimos. Dos ventajas adicio-
nales del DDT era que costaba menos de la mitad que el Verde de París y era mu-
cho más efectivo. Sin embargo, durante el desarrollo del ensayo se presentaron
problemas no previstos: migración de la población entre áreas infectadas y no infec-
tadas de los valles, personal sanitario insuficiente y aparición de nuevas especies de
Anopheles. A mediados de 1943 se cerró el ensayo, siendo la conclusión final: el
control de la densidad de mosquitos en un valle típico de la costa peruana era efec-
tivo con los métodos tradicionales, pero era muy caro y casi imposible si se buscaba
erradicar la especie [48].
“Hasta 1943, el control a través de los larvicidas en Lurín pareció ser un éxito…. Sin
embargo, la verdadera complejidad de la situación se reveló a comienzos de abril de
1943 cuando las lluvias de la sierra cesaron y los ríos bajaron su caudal dejando cha r-
cas y brazos empozados donde aparecieron nuevos criaderos de mosquitos… a finales
de abril las larvas… podían encontrarse en abundancia en toda la extensión del río. la
expansión de larvas no solo era el resultado de los cambios climáticos sino también de
las actividades económicas de la población. Las larvas aumentaron en la época en que
se realizaba la cosecha de algodón… (que) dejo a los funcionarios de la FR sin la mano
de obra necesaria para luchas contra las larvas” (M. Cueto, 1990, p. 16).
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
SCISP
Con relación a la lucha contra el paludismo, las acciones más importantes del SCISP se
efectuaron en Chimbote, donde se mantenía una endemia malárica de elevados índi-
ces La campaña antimalárica en esta ciudad efectuada exitosamente a través de activi-
dades orientadas hacia un saneamiento integral. Consistió fundamentalmente en la
desecación y drenaje de extensos pantanos (sumaban 887.000 m2), que rodeaban a
la población y eran conocidos como focos palúdicos; la instalación de sistemas de
agua potable y de desagüe; y la construcción de un hospital [2, 56].
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
El Director Ejecutivo del SNEM era Jefe administrativo y ejecutivo del Servicio y
asumía todas sus responsabilidades ante el MSPAS, la Junta Permanente y las Age n-
cias Internacionales Asociadas (OPS/OMS, UNICEF e ICA) de la marcha del Pro-
grama, de su correcto funcionamiento administrativo y económico y del logro de los
objetivos fijados al SNEM. Hasta 1960, del total de recursos fina ncieros ejecutado
por el SNEM, el 61 % fue aportado por el Gobierno Peruano (Fondo Nacional de
Salud y Bienestar Social), y el 39 % por las tres agencias internacionales. Su perso-
nal profesional eran médicos, ingenieros y biólogos, todos ellos especializados en
malariología en el extranjero. Personal a tiempo completo, que hasta el año 1964 –
mientras se mantuvo vigente el Convenio Tripartito citado – tuvieron condiciones
salariales y de trabajo muy superiores al resto del personal del MSPAS [2, 51, 55].
El Servicio inició sus operaciones a mediados de 1957, usando como medida fun-
damental de ataque el rociamiento domiciliario con insecticidas de acción res i-
dual, acompañada de la búsqueda activa de casos para evaluar los result ados del
rociamiento. La campaña fue organizada en cuatro etapas precisas y ordenadas de
acuerdo a las recomendaciones orientadoras de la OMS (leer páginas anteriores). La
primera, o preparatoria, duraba un año y consistía en la delimitación de la zona de
trabajo, la capacitación del personal y el establecimiento de puestos de vigilancia. La
segunda etapa, de ataque, duraba hasta cuatro años y consistía en la aplicación
semestral de DDT a las viviendas y la administración de medicamentos hasta inte-
rrumpir la transmisión. Simultáneamente, se evaluaba los resultados con muestras
de sangre obtenidas en los puestos de vigilancia. La tercera, o de consolidación, que du-
raba entre uno y tres años, empezaba cuando se conseguía la interrupción de la transmi-
sión, al eliminar los mosquitos adultos y los criaderos, y se atendía a todos los enfer-
mos. En esta penúltima etapa, se suspendía la aplicación de insecticidas y los sanita-
rios se dedicaban a la vigilancia epidemiológica y a la identificación y tratamiento de
casos sorpresivos. La cuarta y última etapa, denominada de mantenimiento, servía para
confirmar la ausencia de malaria y declarar su erradicación; a diferencia de las anterio-
res, era ejecutada por los Servicios Periféricos del MSPAS [59].
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
por personal propio del SNEM, por el sistema de Búsqueda de Casos a Domicilio,
constituía la evaluación activa [59].
Mediante la Ley 13908 del 13 de enero de 1962 fue creado – con el fin de reemplazar
al SCISP – el Servicio Especial de Salud Pública (SESP) como entidad del Subsector
Público Independiente en el ámbito del Sector Salud. Dos años después, en cumpli-
miento del Convenio 14, del 30 de abril de 1964, celebrado entre la Dirección General
de Salud, el Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social y el SESP, el SNEM pasó a
ser una de las dependencias de este último [2]. Con esta nueva ubicación administrati-
va, el SNEM dejo de tener presencia en el Despacho Ministerial, en tanto su Director
Ejecutivo ya no dependía directamente del Director General de Salud Pública, sino del
Director del SESP; asimismo, sus problemas económicos-contables aumentaron, debi-
do a que sus órganos de apoyo administrativo fueron incorporados a la Dirección del
SESP, y a que toda propuesta de incremento de haberes de su personal debía ser apro-
bado sucesivamente por el Consejo Directivo del SESP y el Ministro de Salud y Asis-
tencia Social, para hacerse efectiva.
En 1957, el problema que debía ser enfrentado por el SNEM tenía las siguientes ca-
racterísticas [51]:
Una superficie malárica activa de 961.171,63 kms2 que representaba el 74,7% del
territorio nacional.
Una población en áreas maláricas de 2’726.181 habitantes, es decir el 29.6% de la
población nacional de ese año; en la práctica la mayor parte de ella ubicada en me-
dios rurales, y el 67,9% asentada en la costa.
Una incidencia de paludismo en las áreas maláricas de 308 casos por cien mil habi-
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
Por otra parte, se incorporó a partir de 1967, como una medida complementaria al ro-
ciado, la medicación colectiva radical en algunas áreas de la costa, los valles interan-
dinos y la selva, con una población total de 38.460 personas. Nueva medida, que se
sumaba a la medicación preventiva a febriles y sospechosos, y la selectiva radical de
14 días a positivos y colaterales, empleadas desde el inicio del Programa, [51, 59].
En lo que se refiere a la evolución de las tasas: en el año 1958, con una búsqueda de
casos incipiente, se registró una tasa de 89,5 por cien mil habitantes, que luego
mostró una tendencia claramente descendente entre 1958-1963, y más bien estacio-
naria entre 1964 y 1968, alcanzado este último año su nivel mínimo de 16,1 (Tabla
Nº 3). Reducción a expensas principalmente de la Costa, que en 1968 alcanzaba una
tasa de apenas 6 casos por cien mil. Se produjeron repuntes en 1965 para la costa
norte (luego de unas fuertes lluvias) y en 1967 en los valles interandinos y llano ama-
zónico que, luego, fueron controlados.
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
TABLA Nº 3
INCIDENCIA GENERAL DE MALARIA. PERÚ: 1957-1968
_______________________________________________________
AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*
Al final del año 1967, el Dr. Pedro A. Russac [61], nuevo director del SNEM, explicaba
que la reducción del número de los rociamientos con insecticidas de acción residual –
registrada en años anteriores – estaba prevista en el plan en ejecución, pues obedecía a
que en muchas áreas se había concluido la tasa de ataque y se había ingresado a la fase
de consolidación. No obstante, reconocía la existencia de algunos aspectos críticos a ser
atendidos:
Un territorio en que se distinguían áreas en que la campaña estaba en diversas fases
de avance, entre las cuales, además, había un flujo migratorio importante;
En la costa, áreas de persistencia de la transmisión malárica debido a: fallas opera-
cionales, migraciones de tipo vertical generadas principalmente por las actividades
agrícolas, construcción de casas nuevas y agresión a las superficies rociadas;
En los valles interandinos, áreas de difícil acceso geográfico y con pobladores “selví-
colas semicivilizados” que forman y abandonan localidades con frecuencia;
En la selva, que aportaba el mayor número de casos, solo se había logrado mantener
un programa de control antes que uno de erradicación. En esta región hay dificulta-
des de acceso y casas con poca superficie rociable;
La poca eficacia de la vigilancia epidemiológica llevada a cabo por los servicios de
salud estables, que además son escasos y poco eficientes.
En realidad, las autoridades del SNEM, estimaban que en 1968 se había logrado in-
terrumpir la transmisión en casi toda la costa, en la mayor parte de la región interan-
dina y selva alta y el sector sur del llano amazónico. Pero, advertían que esta int e-
rrupción sólo alcanzaba a parte de la extensa área malárica del Perú (961,171 km2.,
equivalente al 75 % del territorio nacional). Área que tenía la siguiente distribución:
160,521 km2 en la Costa, incluyendo los valles y las tierras incorporadas o por in-
corporar a la agricultura; 239,690 km2 en los valles interandinos de la yunga fluvial
y de la selva alta; y 560,960 Km2 en la Selva Baja o llano amazónico [51, 59].
En la Selva fue evidente la gran magnitud de los esfuerzos que debían ser realizadas
para el control de la malaria en las tribus selváticas. Se conocía muy poco sobre estas
tribus que reunían en conjunto a unas setenta mil personas, distribuidas en diez grupos
idiomáticos. El trabajo tuvo que apoyarse en la acción de los maestros bilingües del Ins-
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Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
Según los responsables del SNEM, las medidas más importantes tomadas en la campa-
ña fueron: el énfasis nacionalista del trabajo sanitario, la mejora del registro epidemio-
lógico, la importancia asignada a la educación sanitaria y la relación fluida del personal
del programa con la población. Estas medidas coexistían con disposiciones más tradi-
cionales como multas y premios por casos denunciados. El entrenamiento de los
encargados subrayaba el "prestigio" nacional y profesional que produciría la
erradicación. Asimismo, se trató de evitar que los sanitarios cometieran abusos, ro-
bos y cobros indebidos por un servicio que era gratuito. Más de treinta años después
del mencionado Congreso, Villalobos reiteraría su apreciación sobre el Programa
hecha en esa oportunidad, ampliando su testimonio de la manera siguiente [62]:
“El esfuerzo y mérito de la lucha antimalárica estuvo en nosotros los médicos y los
ingenieros que la impulsamos… no sólo había que luchar contra el parásito, sino lu-
char contra los hombres, porque nuestro trabajo no contó siempre con el apoyo de
las autoridades superiores del Ministerio. Cuando el Programa de Err adicación de la
Malaria se puso en manos tripartitas.., yo puedo decir que siempre encontramos ma-
yor apoyo en las organizaciones internacionales… mi lucha debió hacerse muchas
veces contra la gente de mi propio Gobierno (…) fuimos realmente místicos en
nuestro trabajo. Nuestros médicos, ingenieros, biólogos fueron, sin excepción, al ex-
tranjero a perfeccionarse… llegamos a tener gente de gran pureza, que tenía mucho
amor y mística por el trabajo sanitario” (E. Villalobos, 1985, p.4).
02. Bustíos, Carlos. La Salud Pública, la Seguridad Social y el Perú Demoliberal (1933-1968). Facultad
de Medicina UNMSM. CONCYTEC. Lima, 2005.
03. Tamayo, José. Nuevo Compendio de Historia del Perú. Lima. Cuarta Edición. CEPAR, enero 1995.
04. Cotler, Julio. El Perú llega a los 80. La Revista Nº 1/marzo 1980; pp. 5-6.
05. Thorp, Rosemary; Bertram, Geoffrey. Perú 1890-1977: Crecimiento y Políticas en una economía
abierta. Lima. 1ra. ed. 1989.
06. Bardella, Gianfranco. Un siglo en la vida económica del Perú. 1889-1989. Lima. Banco de Crédito del
Perú, mayo 1989.
07. Valdizán, José. Sección II. Economía republicana. En El Perú Republicano: 1821-2011. Valdizan,
Armas, Palacios, Seiner. 1ra edición, Lima: Universidad de Lima, Fondo Editorial, 2012; pp.103-240.
08. Robles, Román. Minería y Comunidades Campesinas (Ponencia). III Congreso Nacional de Investiga-
ciones Antropológicas del Perú. Universidad Nacional de San Agustín. Arequipa. Agosto 2001.
09. Seiner, Lizardo. Sección I. Territorio, población y medio ambiente. En El Perú Republicano: 1821-
2011. Valdizán, Armas, Palacios, Seiner. 1ra. ed. Lima. Universidad de Lima, Fondo Editorial, 2012; pp.
15-102.
90 | P á g i n a
Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
10. Scorza. Manuel. Redoble por Rancas. Lima. Manuel Scorza, 1970.
11. Hopkins, Raúl. La producción agropecuaria en el Perú, 1944-1969. Una aproximación estadística.
Departamento de Economía, Pontificia Universidad Católica del Perú. Serie: Documentos de Trabajo Nº
42. Noviembre, 1979. En Internet: departamento.pucp.edu.pe/economia/images/documentos/DDD42.pdf.
12. Webb, Richard; Figueroa, Adolfo. Distribución del ingreso familiar en el Perú. Lima. Instituto de Es-
tudios Peruanos. Noviembre de 1975.
13. San Román, Jesús. Perfiles históricos de la Amazonía Peruana. Iquitos. Centro de Estudios Teológicos
de la Amazonía Centro Amazónico de Antropología y Aplicación Práctica Instituto de Investigaciones de
la Amazonía Peruana. 1994.
14. Barclay Rey de Castro, F. (1991). Amazonía, 1940-1990 : el extravío de una ilusión. Lima :
PUCP. CISEPA, 1991.
15. Bustíos, Carlos. La Salud Pública, la Seguridad Social y el Perú Demoliberal (1933-1968). Lima.
CONCYTEC, Facultad de Medicina UNMSM. 2005.
16. Bustíos, Carlos. Historia de las reformas de los Sistemas de Cuidado de la Salud Poblacional en la
República del Perú. Lima. 2013.
17. Leiva, Nélida; Cáceres, Omar. Variabilidad genética de Aedes aegypti en algunas áreas del Perú
usando SSCP. Rev Peru Med Exp Salud Publica 21(3), 2004; pp, 157-166.
18.. Andrade C, Cáceres A, Vaquerizo A, Ibáñez-Bernal S, Cachay L. Reappearance of Ae. aegypti (Díp-
tera:Culicidae) in Lima, Peru. Mem Inst Oswaldo Cruz 2001; 96(5); pp. 657-658.
19. Vallejos, Nilo. Testimonios de personajes de la Salud Pública Peruana, Entrevista efectuada por el Dr.
Manuel Campos Sánchez el 25 de marzo de 1984. Escuela de Salud Pública del Perú. 1985.
20. Fernández, Fausto. Departamento de Lucha contra los Vectores. Labor cumplida en 1953. Salud y
Bienestar So cial. III (7). Enero-Febrero 1954; pp. 119-137.
21. Carvallo, Constantino. Memoria del Ministro de Salud Pública. y Asistencia Social. Julio 1941-Julio
1945. Lima. Imprenta Torres Aguirre S.A. Perú, 1945.
22. Carvallo, Constantino. La palabra oficial del Ministerio ded Salud Pública, Trabajo y Previsión So-
cial en la Cámara de Diputados. Boletín de la Dirección General de Salubridad. Año 1940; p. 28.
23. Gamio, Enrique. Aspectos demográficos del paludismo en la costa del Perú. Boletín Sociedad Geo-
gráfica de Lima. 54, 1937; p. 49.
24. Cueto, Marcos. The meanings of control and erradication of malaria in the Andes. Parassitologia. 40,
1998; pp. 177-182.
25. Rebagliati, Raúl. Situación epidemiológica dd las enfermedades transmisibles en el Perú. Boletín de
la Dirección General de Salubridad. Año 1940; pp. 80-86.
27. Cornejo Ubilluz, Joaquín. Las enfermedades transmisibles en el Perú. I Congreso Nacional de Salud
Pública (Huampaní) 19-25 noviembre 1962; pp. 144-171.
28. Nájera, José. El paludismo y las actividades de la Organización Mundial de la Salud. Bol Of Sanit
Panam 111 (2), 1991; pp. 131-151.
29. Soper F. Proyectos nacionales de erradicación de la malaria en las Américas. V Principios generales
91 | P á g i n a
Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
de los programas de erradicación en el hemisferio occidental. Washington, D.C.: OPS. 1972; p. 505-
516.
30. Cueto, Marcos. El valor de la salud. La historia de la Organización Panamericana de la Salud. Wa-
shington D.C. OPS, 2004 (Publicación Científica Nº 600).
31. Franco S. El paludismo en América Latina. Jalisco: Universidad de Guadalajara; 1990; p.133.
32. Blair S. Formación del discurso de la parasitología. Concepto hospedero parásito, caso especifíco: la
malaria, 1940-1990 en Colombia. Medellin: Universidad Nacional de Colombia; 2006.
34. Barradas, Rita. Organización tecnológica del control de la malaria en Sao Paulo, Brasil, de 1930 a
1990. Revista Panamericana de Salud Pública 1 (5), 1997; pp, 335-343.
35. Organización Mundial de la Salud. Aplicación de la estrategia mundial de lucha contra el paludismo.
Informe Grupo de Estudios de la OMS sobre la aplicación del Plan Mundial de Acción de Lucha Contra
el Paludismo 1993-2000. Ginebra: WHO; 1993.
36. World Health Organization. Terminología del paludismo y de la erradicación del paludismo. Geneva:
WHO; 1964.
37. World Health Organization. Global malaria control and elimination: report of technical review. Ge-
neva: WHO; 2008.
38. World Health. Organization. Informal consultation on malaria elimination: settinsg up the WHO
agenda. Tunis, 21-16 February 2006.
39. Organización Mundial de la Salud. Resistencia a los insecticidas y lucha contra los vectores. 17º In-
forme del Comité de Expertos ded la OMS en Insecticidas. Serie de Informes Técnicos Nº 443. Ginebra,
1970.
40. Carson, Rachel. Silent Spring (Boston: Houghton Mifflin, 1962), Mariner Books, 2002.
41. Estrella, Jorge. Prontuario de Legislación Sanitaria del Perú. Tomo IV. (Primera y Segunda parte).
Lima. Librería e Imprenta D . Miranda. Julio 1947.
42. Servicio Nacional Antimalárico. La lucha antimalárica en el Perú: Leyes, decretos y resoluciones que
la regulan .Lima. Publicaciones de la Dirección General de Salubridad. Perú. Ministerio de Salud Pública
y Asistencia Social.; 1 ed; 1945.
43. Villalobos, Enrique. El Informe del Dr. E. Villalobos. En Malaria y sembríos del arroz en el valle del
Camaná. Lima. Dirección General de Salud., 1942; pp. 19-22.
44. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. El Estado, la Salud Pública y la Asistencia Social.
En Perú en Cifras 1944-1945. Lima. Darío Sint Marie. Director-Editor. 1945; pp. 741-759.
45. Franco, Rodrigo. Memoria del Ministro de Salud Pública y Asistencia Social. Lima. 1960.
46. Corradetti, Augusto. Caracteres del problema de malaria en la Costa, Sierra y Selva del Perú, y líneas
generales de un plan de lucha nacional contra la malaria. Lima. Publicaciones de la Dirección General de
Salud Pública. Departamento de Malaria. Diciembre 9 de 1947.
47. Dirección General de Salud Pública. La malaria en el valle de Cañete, desarrollo de la campaña anti-
malárica en el lapso 1944-1948. Lima. Departamento de Malaria. 1949.
92 | P á g i n a
Cap. 3° Programas antimaláricos 1935-1968, Carlos Bustíos y Col.
48. Cueto, Marcos. Una reforma fallida: la Fundación Rockefeller, la malaria y la Salud Pública en el
Perú: 19401949. Revista Peruana de Ciencias Sociales. Vol. 2, Nº 2. Mayo-agosto 1990; p. 929.
49. Fernández, Fausto. Endemo-epidemiología de la malaria en el Perú. Salud y Bienestar Social. Vol. 1
(1). Lima, Perú. Enero-Febrero 1985; pp. 31-32.
50. Chirinos, Alfredo. Las Leyes de Salud en el Perú 1945-2000. Lima. Juan Gutemberg. Editores-
Impresores, 2001.
52. Dirección Nacional de Estadísticas y Censos. Anuario Estadístico del Pereú 1956-1957. Lima. Minis-
terio de Hacienda y Comercio MCMLIX., 1959.
53. Dirección General de Salud Pública. Informes de las Divisiones, Salud y Bienestar Social. Vol. 1 (1).
Lima, Perú. Enero-Febrero 1953; pp. 112-117.
54. División de Enfermedades Transmisibles. Informe de los Departamentos. Salud y Bienestar Social.
Vol. 1 (3). Lima, Perú. Enero-Febrero 1985; pp. 31-32.
55. Cúzquen, Leopoldo. La epidemiología de la malaria en el Perú. Tesis Doctoral. Programa Académico
de Medicina Humana UNMSM. Lima, 1976..
56. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. El Servicio Cooperativo Interamericano de Salud
Pública. 1942-1960. Lima-Perú. 1961.
57. Sánchez, Temístocles. Capítulo 6: Prevención y control de las enfermedades transmisibles. En: Cien
años de Cooperación al Perú. Lima. Organización Panamericana de la Salud; 2002; pp. 117-214.
58. Franco, Rodrigo. Servicio Nacional de erradicación de la malaria. En: Memoria del Ministro de Salud
Pública y Asistencia Social. Lima. MSPAS; 1960, pp. 22-29.
59. Sánchez, Temístocles. La erradicación de la malaria en las Américas y en el Perú. Tesis doctoral. Li-
ma. Universidad Peruana Cayetano; 1976.
61. Russac, Pedro. Estado de la erradicación de la malaria en el Perú al 30.XII.1967. VIII Congreso Inter-
nacional de Medicina Tropical y Malaria. Teherán.1968.
62. Villalobos, Enrique. Testimonios de personajes de la Salud Pública Peruana, Entrevista efectuada por
el Dr. Manuel Campos Sánchez el 23 de agosto de 1984. Escuela de Salud Pública del Perú. 1985.
_____________________________________________________________________________________
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Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
Capítulo Cuarto
PERÚ 1969-1992: SISTEMA SECTORIAL DE SALUD Y
LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE EN
UN ESTADO DESARROLLISTA
4.1. EL ESTADO PERUANO DESARROLLISTA O INTERVENCIONISTA
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Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
Al final de la década de 1960 el Perú era uno de los países con una distribución del in-
greso más desigual en Sudamérica: el 20% de la población más pobre recibía solo el
3,5% del ingreso (Thorp, 1985, p. 454) [1]. Existía, además, un consenso en la opinión
pública que dos de los principales responsables de esta situación eran: (i) el capitalismo
extranjero, pues el 50% de las exportaciones, el 40% de la industria y el 62% de la ban-
ca estaban bajo su control; y, (ii) la oligarquía agroexportadora, señalada como la cau-
sante de frustrar los intentos reformistas del Estado, que buscaran una mejor distribu-
ción de la riqueza [2].
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Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
En resumen, a partir del año 1969, luego del fracaso de las políticas populistas en las
décadas anteriores, los gobiernos aplicaron políticas económicas intervencionistas, que
tenían como finalidad combatir el subdesarrollo económico y social, utilizando técnicas
de planificación normativa como instrumentos de racionalización política. Con este
propósito se fortaleció el Sistema Nacional de Planificación del Desarrollo Económico y
Social (SNP), creado en 1962, que tenía como órgano central al Instituto Nacional de
Planificación (INP). La importanca que llegó a tener el SNP explica que en la Constitu-
ción Política de 1979 se incluyera, por única vez durante la historia constitucional pe-
ruana, una explícita referencia a la planificación del desarrollo: “El Estado formula la
política económica y social mediante planes de desarrollo que regulan la actividad de
los demás sectores. La planificación una vez concertada es de cumplimiento obligato-
rio” (Art.. 11º de la CPP 1979).
Sin embargo desde el inicio del segundo gobierno de Belaúnde (1980), los fundamentos
del modelo liberal adoptado en el campo económico, serían de hecho contradictorios a
los de la planificación del desarrollo, en tanto aquellos planteaban una menor interven-
ción estatal en la regulación del mercado interno y externo de bienes y servicios, así
como el uso de criterios economicistas en la priorización del gasto público. Luego, las
motivaciones que orientaron el comportamiento del gobierno de García no serían con-
cordantes con las propuestas de los planificadores del desarrollo. Por tales razones el
SNP se fue debilitándose progresiva e irremediablemente [3].
96 | P á g i n a
Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
Después de 24 años de aplicar los gobiernos nacionales, con distintos estilos y énfasis,
un modelo intervencionista-desarrollista, el Perú enfrentaba “una profunda crisis eco-
nómica, combinada con una crisis de partidos políticos, en un ambiente de violencia y
terror, que, en su conjunto, generaron la mayor crisis del Estado Peruano después de la
Segunda Guerra Mundial”. Una de las primeras medidas que adoptó el Gobierno de
Emergencia y de Reconstrucción Nacional fue la desactivación del SNP y el INP, que
habían sido creados 30 años antes para racionalizar la acción del Estado en el campo del
desarrollo económico-social nacional [4, 5].
La primera gran reforma estructural efectuada por el GRFA fue la Agraria (Decreto Ley
Nº 17716 del 23 de junio de 1969), pero esta no tuvo los resultados sociales esperados.
Con relación a la población beneficiada, por ejemplo, quedaron marginados de la
reasignación de tierra un millón de minifundistas con menos de 3 hectáreas. El resulta-
do más significativo fue quizá la “liquidación no solo de la clase terrateniente tradicio-
nal, sino también de la burguesía agraria propietaria, fenómeno sin par en América La-
tina” [6]. Las haciendas costeras se reestructuraron en 604 cooperativas agrarias de
producción (CAP). A su vez, los latifundios serranos se transformaron en 60 sociedades
agrícolas de interés social (SAIS) [2].
La reforma agraria tampoco tuvo los resultados económicos esperados. En los años si-
guientes, la incesante emigración masiva de campesinos hacia las ciudades y el incre-
mento de las importaciones de los alimentos, fueron elocuentes indicadores tanto de las
limitaciones internas de esta reforma, como de las restricciones derivadas de los efectos
de una política económica que relegó al agro una función subsidiaria del crecimiento
industrial. Por último, la sequía del bienio 1979-1980 terminó por afectar la producción
agraria, que en promedio descendió cerca del 5,3% en 1980, aunque en el caso del azú-
car y del arroz la producción cayó hasta en un 30% [2]. En una mirada retrospectiva, se
puede considerar que la racionalidad política primó sobre la económica. Se buscó la li-
quidación de una fuente de poder político, como en el caso de los complejos agroindus-
triales, antes que una mejor eficiencia en la explotación.
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Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
Las pérdidas directas causadas por este fenómeno se estimaron en US$ 1.000 millones,
de los cuales 800 corresponden al Norte, como consecuencia de las lluvias excesivas, y
200 millones a la Sierra Sur, por efectos de la sequía. El impacto económico de este
desastre se reflejó en la disminución significativa del producto interno bruto (PIB) del
Perú, que descendió hasta en un 12% [8, 9]
Se considera que 512 personas perdieron la vida por manifestaciones directas del fenó-
meno El Niño, y que 8.500 murieron por efectos indirectos: accidentes y enfermedades
diversas. Con relación a la morbilidad en las áreas afectadas por dicho fenómeno, se
registró un marcado aumento (307%) de los casos de enfermedades diarreicas agudas
(EDA) y de otras enfermedades infecciosas intestinales, entre ellas la fiebre tifoidea.
Igualmente se incrementaron las infecciones respiratorias agudas (IRA), en más de
106%, y el paludismo aumentó en 250%. La rabia canina y la peste bubónica también se
incrementaron. El sector de la salud vio afectada su infraestructura sanitaria registrando
101 establecimientos dañados por un monto de US$ 1.130.000 millones [8].
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Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
El aumento del cultivo comercial de la coca como materia prima de la cocaina desde
fines de los setenta contribuyo a aumentar la deforestacion, de manera que muchos agri-
cultores adoptaron el cultivo ilegal, inicialmente a lo largo de las carreteras de los pro-
yectos especiales. Los posteriores esfuerzos para combatir el cultivo ilegal se tradujeron
en un desplazamiento de los cultivos y por lo tanto de la deforestacion hacia áreas mas
inaccesibles. Asi mismo, con la politica de sustitucion de cultivos, se incentivaron las
actividades agricolas con cultivos comerciales, entre otros metodos mediante la mejora,
rehabilitacion o construccion de carreteras, lo cual contribuyo a aumentar las tasas de
deforestacion en las zonas de intervencion.
Como consecuencia de esta situación social, el Estado se repliega a las áreas urbanas
más seguras y las poblaciones de las zonas de emergencia quedan abandonadas de
atención de los servicios públicos básicos como educación, salud, agricultura, infraes-
tructura económica y seguridad: el 36% de los 1.770 distritos del país se encontraban
en dichas zonas, por lo que los funcionarios municipales y sectoriales locales corrían un
alto riesgo, por la campaña de terror y los asesinatos selectivos en su contra. Los alcal-
des renunciaban, los profesores, médicos y agentes sanitarios se replegaron a las capita-
les de provincias, la mayoría de los comerciantes y transportistas “colaboraban” con los
“terrucos” para poder continuar sus actividades y negocios (Tapia, 1993) [12].
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Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
Entre 1981 y 1990, los ingresos reales del sector privado se redujeron en 65,6%, mien-
tras que los ingresos reales del sector público experimentaron una caída aún más abrup-
ta. La remuneración real del gobierno general de 1990 representó solo el 15,6% de la
que correspondió al año 1981.Por el lado de los trabajadores no asalariados, las tenden-
cias fueron análogas. Entre 1980 y 1990, el ingreso real de los trabajadores indepen-
dientes urbanos se habría reducido en 76,6% mientras que el poder adquisitivo de los
trabajadores independientes del sector rural se habría visto reducido en 82,3%. Por otra
parte, desde mediados de la década de 1980 hasta su fin, la desigualdad creció debido al
aumento de la incidencia de la pobreza y al pequeño crecimiento de 1985-1987, seguido
por la brusca caída de 1988-1992. Además, en la década del ochenta —la “década per-
dida”— y en especial al final de dicha década, la política fiscal fue regresiva [13].
Según Barclay (1991) [15], el Estado siguió enfatizando, en la década de 1970, los
programas de colonización, con el fin de incrementar los cultivos de exportación y la
producción de alimentos. Así, “la colonización de la selva conseguía ser un complemen-
to de la Reforma Agraria y ya no su reemplazo”. Al mismo tiempo, se dejaron de lado
los proyectos aislados de producción y se comenzó a aprovechar la estructura vial y los
procesos de integración que gracias a éstos se dieron, y se fomentó el intercambio y uni-
ficación de zonas ya articuladas. En la década de 1980 se promovió la extensión pro-
ductiva agrícola de carácter comercial basada en el monocultivo, como el maíz y el
arroz, con el fin de colocar la producción más fácilmente en el mercado.
Aquel desborde económico y demográfico provocó una aceleración del proceso de defo-
restación, cuyos efectos sobre la infestación de los mosquitos y la incidencia de las en-
fermedades metaxénicas ya se han comentado en el primer capítulo. En general la defo-
restación anual en el país aumentó de 36.000 km2 en 1985 a 45.000 km2 en 1990, lo
que implica un promedio anual para ese quinquenio de casi 2.000 km2, equivalentes a
200 mil hectáreas perdidas. Se aceleró el arrasamiento de los bosques por una agricul-
tura migratoria precaria no sostenible. Paralelamente, la población selvática censada
creció de un total de 1,3 millones en 1981 a otro de 2 millones en 1993, lo que implica-
ba un incremento demográfico anual de 3,7%. Por otro lado, tal como ya se comentó, se
incrementó la actividad cocalera en la selva alta, así como el narcotráfico, produciendo
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Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
una abundancia económica efímera en ciudades como Iquitos, Pucallpa, etc. “Durante
los años ochenta y los noventa, el grupo insurgente Sendero Luminoso alentó a los pe-
queños productores de coca a financiar el asentamiento en sus tierras y apoyar una cam-
paña guerrillera de izquierda contra el Estado peruano; dichas actividades provocaron
deforestación en partes remotas de la selva” (Bedoya y Klein 1996) [16].
Teniendo como ente rector del Sector al Ministerio de Salud, se intentó afirmar la Auto-
ridad sectorial del Ministro de Salud, primero, con la creación del Sistema Nacional
Coordinado de Servicios de Salud, y, luego, con la Integración Funcional del Ministe-
rio de Salud-Instituto Peruano de Seguridad Social, fracasándose en ambos intentos. Sin
embargo, se formularon y ejecutaron planes sectoriales de salud, conformados por pro-
gramas de atención integral, a cargo de estructuras desconcentradas en un ámbito de-
partamental, zonal o regional. En la segunda mitad del período, se trató de aplicar en
el país la Estrategia de Atención Primaria de Salud, entendida como un proceso de “de-
mocratización de la salud”. Estrategia que constituyó un desafío a los sistemas de salud
convencionales, para que mejoraran su desempeño democratizando los esfuerzos orien-
tados a la protección social de la salud.
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Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
que se agravaría por los efectos colaterales de la violencia senderista. Al final del pe-
ríodo, en medio de una de las peores crisis económica y política de la historia nacional,
los servicios de salud y de la seguridad social estuvieron al borde del colapso [17].
Al igual que en otros países latinoamericanos, los éxitos iniciales y sucesivos del
PNEM, medidos en términos de número de casos registrados anualmente, se detuvieron
desde el final del anterior período. De 2.110 casos de malaria registrados en 1968, la
incidencia nacional se eleva a 3.166 casos en 1969, a 10.036 en 1972, a 12.485 en
1974, y a 18.463 casos en 1976; alcanzando un pico en el año 1977, con un total de
32.410 casos. Para luego descender, en los siguientes tres años, con cifras de 20.375 ca-
sos, 17.127 casos y 14.982 casos, respectivamente (Tabla Nº 1) [18, 19, 20]. Desde
1970, reaparecen brotes de paludismo en áreas donde se había interrumpido la transmi-
sión y habían sido declaradas en fase de mantenimiento como Cañete y Chincha (1970)
y el valle del Chillón (1974), y en fase de consolidación como Piura y Lambayeque
(1970) y los valles interandinos de Apurímac, Chuzgón, Condebambas y Crisnejas
(1971-1973) [21].
TABLA Nº 1
INCIDENCIA GENERAL DE MALARIA. PERÚ: 1969-1980
_______________________________________________________
AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*
Asimismo, de acuerdo con las cifras presentadas en la Tesis Doctoral del malariólogo L.
Cuzquen [19], el valor del índice parasitario anual malárico – número de casos de palu-
dismo por cien mil habitantes de las áreas endémicas – había aumentado rápidamente en
apenas seis años, quintuplicándose entre 1968 a 1974: de un valor inicial, para todo el
país, de 45 a otro final de 233 por cien mil. El incremento de dicho índice y durante
ese mismo lapso fue notoriamente distinto a nivel de cada una de las tres regiones ma-
láricas identificadas por el PNEM: en la costa aumentó once veces (de a 6 a 67 por
cien mil); en los valles interandinos seis veces (de 53 a 321 por cien mil); y, en el llano
amazónico algo más de cuatro veces (de 234 a 971 por cien mil). Se había iniciado en
el país un grave deterioro de la situación epidemiológica de la malaria.
102 | P á g i n a
Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
“El problema malárico de nuestro país muestra tendencia creciente desde 1969, tanto des-
de el punto de vista de su incidencia, como del de su distribución geográfica, Esta tenden-
cia es particularmente notable en el sector norte de nuestro territorio. En el sector norte
del país reside el 90% del problema malárico…. Son factores condicionantes importan-
tes… los ambientales, particularmente favorables para la perpetuación de la malaria en el
sector norte y menos favorable a medida que la latitud sur de las áreas maláricas crece…
Todos los vectores se mostraron susceptibles a la acción letal de los insecticidas… En el
sector norte del llano amazónico, por ahora, sólo podemos aspirar a reducir la endemici-
dad malárica. Hasta niveles tales que le quiten su condición de problema de salud públi-
ca” (L. Cuzquen, 1976, pp. 122-123).
TABLA Nº 2
INCIDENCIA GENERAL DE MALARIA. PERÚ: 1981-1992
_______________________________________________________
AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*
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Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
La ecología de este vector explica su presencia en lugares ubicados por debajo del ran-
go de los 1.200 metros sobre el nivel del mar, aunque existen algunos registros de la
misma a mayor altitud. Desde la década de 1950, los sanitaristas peruanos, con el apoyo
de la OPS/OMS, habían logrado eliminar el Aedes aegypti del ámbito nacional. Luego
de muchos años de haberlo considerado erradicado, este vector fue detectado nueva-
mente en el año 1984 y en la ciudad de Iquitos, por funcionarios del Ministerio de Sa-
lud. De ahí en adelante se fue ampliando su presencia en el país, es así que en 1985
solo el 1% de las viviendas estaban infestadas, mientras que en 1988 se encontró al
mosquito en el 26% de las examinadas. De Iquitos se expandió hacia San Martín y
Huánuco. En los siguientes años su presencia se reportó en la región oriental, la selva
central y la región norte del país. En el año 2000 el Ae. aegypti ya había infestado 111
distritos del país (repartidos en 12 departamentos) encontrándose incluso en Lambaye-
que, La Libertad, Ancash y Lima.
En julio de 2001 Sevilla A. et al. [24] reportaron la presencia de Ae. aegypti en la ciu-
dad de Lima (distrito del Rímac), señalaron además que hasta esa fecha este mosquito
había sido colectado en al menos 15 de los 24 departamentos del país. Además, en el
año 2002, se notificó su presencia en los distritos de Ate Vitarte y Puente Piedra (Lima),
convirtiéndose en un riesgo potencial para la salud de la población limeña.
Con respecto a los parámetros climatológicos de la presencia del dengue, esta enferme-
dad se presenta con mayor intensidad en las zonas con temperaturas promedio por arri-
ba de los 25ºC y mayor precipitación pluvial anual. Los parámetros de selección de
riesgo son: alto, por debajo de los 200 metros sobre el nivel del mar; moderado, por
arriba de los 200 hasta los 600 metros y bajo por arriba de los 600 metros. Los centros
urbanos concentran los casos de dengue debido a la densidad y a la dinámica poblacio-
nal que promueven el contacto entre individuos susceptibles e infectados y a las defi-
ciencias de la infraestructura urbana que favorecen la proliferación y mantenimiento de
los criaderos del vector.
Seis años después del inicio de la reinfestación del Aedes aegypti, comenzaron a repor-
tarse, entre marzo y junio de 1990, casos clínicos compatibles con el dengue clásico en
diversas ciudades amazónicas. Pronto se verificó – en laboratorios del Instituto de In-
vestigaciones Médicas de la Armada de los Estados Unidos de América – la existencia
de un brote epidémico de dengue clásico a Serotipo 1 y 4 en las ciudades de Iquitos, y
otras de la Amazonía que ya estaban infestadas por el vector. Antes de este brote, no se
había documentado ningún caso de dengue autóctono en el Perú [27, 28].
104 | P á g i n a
Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
Si bien los primeros casos de esta epidemia se dieron en Iquitos, luego se fue extendien-
do rápidamente a diversas ciudades de la selva, como Tarapoto, Pucallpa y otras ciu-
dades amazónicas. Para posteriormente extenderse al norte del Perú, particularmente
Piura y Tumbes, así como La Libertad, Lambayeque, entre otros, para finalmente llegar
a Lima. Al realizar el cálculo de la tasa de ataque durante aquel primer rebrote del den-
gue, en la ciudad de Iquitos se estimó que unas 76.000 personas, de una población total
de 305.000 habitantes, podrían haber padecido la enfermedad. Del total de muestras de
sangre tomadas se aislaron virus en 93 de ellas: 79, pertenecían al serotipo 1; 12 al se-
rotipo 4; y, dos al grupo de virus alfa [27].
Pero la OMS no llegó a definir el nuevo concepto de “control” del paludismo, ni tampo-
co a precisar que el programa de su aplicación debía ser entendida como una etapa ne-
cesaria y útil, hacia el logro de aquel objetivo final. Pocos fueron los países que reco-
nocieron la necesidad de cambiar y adecuar los objetivos y los medios de sus programas
de erradicación a los requerimientos una nueva estrategia de control. Además, “el au-
mento del costo de los insecticidas y del trasporte en los años setenta redujo drástica-
mente la capacidad operativa de los programas, la calidad de las actividades y la moral
del personal” [30].
105 | P á g i n a
Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
Debido a esos cambios y otras limitaciones, la reducción de las medidas de control en-
tre 1972 y 1976 provocó un enorme aumento del orden de 3,2 veces en los casos de
malaria a nivel mundial. Además, la pulverización con DDT nunca erradicó los mos-
quitos en ningún lugar, y la reducción más persistente de las infecciones por P. vivax
eran mucho menores que para las causadas por P. falciparum, aunque éstas volvieron
con mayor fuerza cuando las medidas de control disminuyeron. El creciente intercam-
bio de poblaciones entre países palúdicos y países libres de malaria fue responsable del
aumento continuo en el número de casos de paludismo importado en los países desarro-
llados. Desde 1976, varias nuevas bolsas de transmisión de la malaria comenzaron a
formarse y extenderse [31].
En el año 1970, el director general de la OMS H. Mahler ya había propuesto una nue-
va estrategia de de cuidado de la salud basada en la participación comunitaria La pro-
puesta de Mahler, fue consolidándose hacia 1978, cuando fue aprobada en la XXXI
Asamblea Mundial de la Salud, mediante la Resolución WHO 31.45. En ella se insta a
los países a reorientar los programas nacionales de salud y se pidió a la OMS prestar
asesoría técnica. Este mismo año, se diseñó el Programa de Control de la Malaria con la
meta de disminuir la mortalidad y la morbilidad. Este programa debía estar incorporado
a los sistemas de salud de cada país y sugería continuar sin interrupciones las prácticas
operativas diseñadas. El concepto de “erradicación” fue sustituido por el de “control
como parte de la atención primaria de salud” [32].
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La erradicación de la malaria había sido definida por la OMS (1957) como “el final de
la transmisión de la malaria y la eliminación de los reservorios de casos infectivos en
una campaña limitada en el tiempo y llevada a cabo con tal perfección que, cuando ter-
mine, no se restablezca la transmisión”. Pero al final de la década de 1960 ya era muy
evidente que esta definición exigía, por un lado, condiciones epidemiológicas y ecológi-
cas que permitiera aplicar las medidas propuestas por el programa para interrumpir la
transmisión y, por otro lado, condiciones operativas óptimas de una red adecuada de
servicios de salud que garantizara el mantenimiento de esa interrupción, condiciones
que no existían ni existen en nuestro país [21].
“En efecto, …el PNEM nunca fue global, fue más bien regional; tampoco fue en un plazo
definido, pues hubieron avances y retrocesos que alargaron los plazos más allá de 1970, y
finalmente no contó con servicios de salud extendidos y desarrollados. Los logros inicia-
les del programa fueron principalmente en la costa, región en la que se venía aplicando
DDT desde 1946… Sin embargo, se mantuvieron áreas con transmisión persistente en la
costa y valles interandinos del norte, las partes altas de muchos valles de la costa y la ver-
tiente oriental de los andes donde jamás se pudo aplicar un programa de erradicación (…)
se abandonó la lucha del estado larvario y las obras de saneamiento; tampoco se intervino
tempranamente en las obras de infraestructura de impacto ambiental y poblacional…”
(Ministerio de Salud, Perú, 2007, p. 70)
El Decreto Ley Nº 17523 de marzo de 1969, Ley Orgánica del Sector Salud, suprimió al
Servicio Especial de Salud Pública (SESP), como organismo del Subsector Público In-
dependiente, incorporándolo al Ministerio de Salud como una estructura ejecutiva del-
mismo: la Dirección General de Programas Especiales de Salud. Estructura “encargada
de dirigir, coordinar y controlar el desarrollo de los programas que, por su índole, re-
quiere de una organización especial” (art. 16º). Posteriormente, la Resolución Ministe-
rial Nº 000218-69-SA-DS reglamentó la organización de dicha Dirección General, seña-
lando como uno de sus órganos a la Dirección de Erradicación y Control de Enfermeda-
des Transmisibles (DECET), a cargo del Programa Nacional de Erradicación de la Ma-
laria (PNEM) y el Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas [3].
Un año después, en 1970, se celebró un nuevo Convenio Tripartito celebrado por el Go-
bierno Peruano con la OPS/ OMS y UNICEF para el control de la malaria, con una vi-
gencia de cinco años (1970-1974), que estableció condiciones de financiamiento por
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A partir de 1970, los avances alcanzados por el SNEM en el período anterior no pudie-
ron ser sostenidos por un PNEM que actuaba, con recursos cada vez más escasos, en
circunstancias cada vez más difíciles. Tratando de enfrentar el deterioro epidemiológico
ya comentado, el número de rociamientos con DDT se duplicó en la costa y en los va-
lles interandinos, para atender nuevamente las áreas que, habiendo alcanzando la fase
de consolidación, ya no eran rociadas con el insecticida. Por tal razón, la tendencia de
dicha actividad, a diferencia de la de los últimos ocho años, se tornó progresivamente
ascendente: en 1972 se efectúan 266.541 rociamientos a nivel nacional, un 73% más de
lo ejecutado en 1968. La necesidad de actuar rápidamente, con personal cada vez más
escaso, sobre casos dispersos o de difícil acceso, impulsó al Programa a reemplazar la
medicación de 14 días por las de tres días con el método triconjugado (cloroquina, pri-
maquina y pirimetamina), cuando las circunstancias operativas y económicas lo exigían.
La medicación colectiva radical por tres días se comenzó a utilizar a una mayor escala
que en años anteriores; en 1973 abarcó a una población de 53.331 personas. [19, 20].
No obstante que era conocida esta difícil situación, las autoridades financieras siguieron
sin atender las demandas presupuestarias del PNME; es así, por ejemplo, que para los
bienios 1973-1974 y 1975-1976 el programa solicitó montos de 240 y 463 millones de
soles, aunque solo se le asignaron 128 y 187 millones de soles, respectivamente. Situa-
ción financiera que alcanzó niveles críticos, considerando que a partir de 1973 se había
perdido totalmente el apoyo económico del UNICEF [34].
Ante aquella grave situación del PNEM, el Ministerio de Salud conformó en el año
1973, por Resolución Ministerial 000229-73-SA/DS una Comisión Nacional de Recopi-
lación de Información Necesaria, presidida por el Dr. Roger Ravello, para evaluar el
PNEM. Información que debía ser analizada por un Grupo de Trabajo Especial, al que
se le encargaría hacer las recomendaciones pertinentes, en el que participarían expertos
internacionales invitados con este fin por el Gobierno.
En marzo de 1974, los directivos de la Oficina Central del Programa Nacional de Erra-
dicación de la Malaria (PNEM), encabezados por el Dr. Pedro A. Russac, presentaron
un Informe de Situación, siguiendo la Guía que para tal fin utilizaba la OMS. En este
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Con relación a las deficiencias administrativas se informa que “casi desde sus inicios la
Campaña ha venido adoleciendo” de tales deficiencias, aunque éstas se incrementaron a
partir de 1964. Entre ellas se mencionan: alejamiento de la dirección del Programa del
nivel de decisión política; déficit creciente de personal profesional y de campo; cargos
administrativos ocupados por personal no capacitado; dificultad para cubrir plazas va-
cantes; cuadros directivos incompletos; rigidez administrativa en el manejo de los recur-
sos; y, bajas remuneraciones. Con relación a esta última deficiencia, se comenta que si
bien inicialmente existieron “haberes elevados”, éstos al no crecer en la medida que se
incrementaba el costo de vida se hicieron poco atractivos, más aún cuando cada vez
eran menos “acordes con las exigencias y severas condiciones de trabajo”; lo que oca-
sionó el “progresivo alejamiento del personal, tanto profesional como de campo”, hasta
el extremo que, a fines de 1973, “el personal profesional en funciones era de 15 funcio-
narios, mientras los requerimientos mínimos era de 27”. Estas condiciones creaban cada
vez más dudas sobre la calidad de las operaciones del Programa, debido al acentuado
déficit de personal profesional necesario para adiestrar, supervisar y controlar la buena
ejecución del PNEM. En la década de 1970 la calidad de las operaciones dependían,
finalmente, del personal no profesional de mando medio, el cual si bien – en una alta
proporción – estaba constituido por elementos de gran experiencia, carecía del apoyo y
guía del personal profesional.
En lo que se refiere a las deficiencias financieras se comenta que se iniciaron hace mu-
chos años. En 1962, ya se informaba que “Las Zonas del SNEM trabajan con presupues-
tos completamente insuficientes… llegan con sumo retraso y se comienza a sufrir re-
ducciones del presupuesto aprobado”. Estas limitaciones se acentuaron en 1967, año en
lo que fue necesario suspender actividades en algunas áreas”. A partir de 1969 la situa-
ción se agravó al establecerse nuevas rigideces para la ejecución presupuestaria. En re-
sumen se mencionan las siguientes deficiencias: presupuestos insuficiente; dificultad
para ejecutarlos en su totalidad, debido a la escasa elasticidad y flexibilidad administra-
tiva; remisión de fondos con retraso a las zonas de operaciones; atención de emergen-
cias sin incremento de recursos, o entregados de manera poco oportuna.
Con relación a las deficiencias operativas se destacan las siguientes. Coberturas incom-
pletas de áreas bajo acciones de rociado, por motivos económicos. Interrupción de ci-
clos por falta de oportunidad en la entrega de fondos. Factores climáticos imprevistos,
como las lluvias e inundaciones. De 1969 a 1973, déficit de vehículos en buenas condi-
ciones para el trabajo de campo. Falta de insecticidas, por retardo de remesas o dificul-
tades aduaneras. Índices bajos de exploración, en áreas en fase de consolidación. Co-
berturas insuficientes en operaciones de medicación colectiva, por motivos económicos.
Operaciones de calidad dudosa, por insuficiencia de los recursos apropiados.
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A partir del retiro total del apoyo del UNICEF, se hizo efectiva la transferencia a las
Direcciones Regiones de Salud, primero, de las operaciones antimaláricas y, luego, de
los recursos que el PNEM todavía tenía asignado en el nivel periférico el Ministerio.
Por otro lado, al aumentar las limitaciones financieras derivadas de la crisis económica
nacional 1975-1976, las autoridades nacionales no pudieron hacer efectiva la promesa
de incrementar los recursos locales. Adicionalmente, en ese proceso de reasignación y
transferencia se cometieron graves errores administrativos que dificultaron aún más las
operaciones del programa antimalárico. Armando Becerra Hidalgo [37], alto funciona-
rio del Ministerio encargado de supervisar los servicios periféricos comentaría, años
después, estos errores:
“En esta trasferencia hubo la más grande improvisación. Los Servicios Periféricos no ha-
bían participado, anteriormente, en la programación y ejecución del PNEM (programa
vertical), sin embargo se les dejaba la responsabilidad de su desarrollo. Por otra parte, las
actividades de mantenimiento y desarrollo no fueron debidamente reprogramadas, ni se
diseñó la nueva organización que los servicios debían adoptar. Tampoco se capacitó al
nuevo personal que debía participar. No hubo financiamiento adecuado que asegurase la
ejecución de las actividades, ni el mantenimiento de la flota de vehículos transferidos en
mal estado. A esto hay que añadir las trabas burocráticas que siguieron retardando la ad-
quisición del DDT y de los medicamentos…” (A. Becerra, 1988, p.24.)
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La década de los años ochenta significó para la gran mayoría de los países latinoameri-
canos una “década perdida” para su desarrollo, poniendo de manifiesto el agotamiento
del modelo de organización social, económica y política, vigente desde la década de los
años cincuenta. En esas nuevas circunstancias, se asistió a una reemergencia de la mala-
ria en varios países de América Latina. En páginas anteriores ya se comentó que en
1983 se efectuó en Brasilia la IV Reunión de Directores de los Servicios Nacionales de
Erradicación de la Malaria, en la cual se recomendó a los gobiernos la estrategia de es-
tratificación operativa de la malaria. El Perú siguió la recomendación pero no la imple-
mentó apropiadamente por razones que luego se comentan [35].
“En los últimos once años han aparecido brotes en áreas de consolidación… aumento del
número de casos en áreas de fase de ataque… y deterioro en las áreas de mantenimiento…
será muy difícil eliminar los focos ya establecidos en áreas de consolidación y manteni-
miento y al mismo tiempo interrumpir la transmisión áreas de ataque con el mismo siste-
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Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
ma y dinámica con que se conduce las actividades antimaláricas y los recursos disponi-
bles en la actualidad” (M. del Río, 1983)
“La estrategia actual del Programa de Control de la Malaria prioriza las acciones de con-
trol en los departamentos de la Costa Norte, donde ocurre el 70% de los casos, y donde
los vectores no son resistentes a los insecticidas en uso. En segundo término se actúa en
los valles interandinos y la selva central, pero en forma selectiva dada la resistencia (terro-
rista) en áreas de conflicto. Finalmente, como única alternativa viable por el momento en
la Amazonía, se dá énfasis a la medicación…” (Ministerio de Salud, 1990, p. 16).
Según Neyra, Cabezas y Ruebush [41], durante todo este período y, luego, hasta el año
1994, el Programa utilizó dos esquemas de tratamiento antipalúdico: el presuntivo y el
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“Las autoridades sanitarias responsables del control de la malaria, asumieron a priori una
elevada eficacia de la CQ para el tratamiento de la malaria por P. vivax y P. falciparum.
La administración masiva de esquemas presuntivos en desmedro de esquemas radicales en
las áreas con transmisión inestable de malaria, con reducción de la vigilancia hemática,
una cobertura baja y suspensión de los rociamientos residuales en las áreas endémicas,
probablemente contribuyeron en forma importante a mantener la transmisión de la mala-
ria; ocasionando serios problemas para su control durante la siguiente década” (Neyra,
Cabezas y Ruebush, 2003, p, 165).
Al final del período, en un estudio de campo realizado, entre 1991 y 1992, en el norte
(Catacaos y Alto Piura) y en la Amazonía (Madre de Dios), se constató un nivel discreto
de conocimientos de la población sobre la malaria, la persistencia de algunas actitudes
y prácticas desfavorables para su control, así como la creciente debilidad del progra-
ma pertinente. Con respecto a los conocimientos de los entrevistados sobre el origen de
la malaria, la mitad de ellos identificó a los mosquitos como responsables de la trans-
misión de la enfermedad, pocos señalaron al Anopheles como el “mosquito trasmisor”;
además, persistían otras opiniones sobre tal origen: “debilidad corporal”, “desequilibrio
entre lo frío y lo caliente” y la “voluntad de Dios”, las cuales tendrían importancia al
tomar decisiones terapéuticas. Asimismo, la mayoría de los entrevistados percibía a la
malaria como un problema “grave”, aunque de menor importancia que los de tipo eco-
nómicos u otros vinculados con su subsistencia. Por tal razón, continuaban con activi-
dades productivas que los ponían en mayor contacto con los mosquitos, a pesar de estar
concientes que de esta manera aumentaban su riesgo a enfermar. En lo que se refiere al
tratamiento de la malaria, la mayoría conocía o consumía cloroquina, aunque ignoraba
la dosificación apropiada; casi no se conocía la primaquina; y, era frecuente el uso de
antipiréticos como parte del tratamiento. Por último, con relación a la prevención de la
malaria, la tercera parte (32-36%) de los entrevistados expuso ideas sobre el uso de los
mosquiteros, mucho menos (6 al 9%) sobre los rociamientos de insecticida a las vivien-
das y muy pocos conocían los métodos de control ambiental, como drenaje de las
charcas o criaderos alrededor de la vivienda, o de control de larvas. La opinión de los
entrevistados sobre la actuación de los colaboradores voluntarios era, por lo general,
poco favorable [41].
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Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
En el desarrollo del mismo estudio, los investigadores observaron que uno de los prin-
cipales problemas del control de la malaria era el gran número de casos de malaria que
no se registraban. Entre las causas de este subregistro se mencionaban las siguientes:
problemas en la recolección de muestras de gota gruesa, el frecuente autodiagnóstico y
autotratamiento, así como el hecho que los casos atendidos en la práctica privada no
eran informados a las autoridades sanitarias. Otro problema era la intermitencia de los
rociamientos intradomiciliarios con insecticidas; muchas viviendas dejaban de ser ro-
ciadas por períodos superiores a un año, la proporción era especialmente alta en el norte,
Los “colaboradores voluntarios” con frecuencia no disponían de antimaláricos ni con
láminas para la toma de muestras de “gota gruesa”. Al respecto, no se debe olvidar que
el año 1991 era el de la profundización de la mayor crisis económica del país [41].
En resumen, existe un consenso general en afirmar que durante las décadas de los se-
tenta y de los ochenta se asistió a un deterioro creciente de las acciones de vigilancia y
control de la malaria en el país. La deficiente organización y orientación estratégica
técnico-normativa, la insuficiencia creciente de personal con experiencia en la gestión y
en la operación del programa, el escaso desarrollo de una política de medicamentos an-
timaláricos y la ausencia de vigilancia de la resistencia a los antimaláricos, condicionó
la debilidad de aquellas acciones. Situación que se agravaría, en la segunda mitad de la
década de los ochenta y en los inicios de la década de los noventa, por los problemas
nacionales ya comentados.
El brote del dengue en Iquitos del año 1990 sorprendió a las autoridades sanitarias na-
cionales, regionales y locales peruanas, las cuales no tenían ninguna experiencia sobre
el control de una epidemia del dengue, enfermedad de la que solo se habían informados
casos aislados en la década de 1950, todos ellos diagnosticados clínicamente. Además,
el sistema oficial de salud estaba casi en colapso, en medio de una de las peores crisis de
nuestra historia. Por estas y otras razones, el Estado no estaba en capacidad de dar una
respuesta oportuna al primero ni a los siguientes brotes de dengue que estaban apare-
ciendo en Iquitos, Tarapoto, Pucallpa y otras ciudades de la Amazonía.
Reconociendo esta situación, el MINSA convocó, alrededor del mes de mayo de 1990,
a expertos cubanos en el control del dengue para asesorar a las autoridades sanitarias.
Lon expertos que llegaron al país fueron los Drs. Francisco Zamora, Erick Martínez y
José San Martín, profesionales del Ministerio de Salud Pública de Cuba. En este país se
tenía gran experiencia en el problema, por estar enfrentando desde muchos años antes
epidemias de esta enfermedad. Además se efectuó, con el concurso de los expertos, el
Taller de elaboración de las Normas para la Prevención y Control del Dengue.
En junio del mismo año 1990 se recibió, en la Unidades Departamental de Salud (UDE)
de Loreto y de San Martín, la asesoría del consultor OPS Dr. Rafael Figueredo en el
control del dengue quien, acompañado del Director Nacional del Programa de Control
de Malaria, expuso la experiencia cubana en dicho control y en la política de erradica-
ción del Aedes aegypti. En el caso de la UDE de San Martín, recibida esa asesoría se
reorganizaron las brigadas de control del Aedes aegypti, que adoptaron la denominación
de Brigadas de Control del Dengue; se nebulizó espacialmente al frío, por primera vez,
las áreas correspondientes al aeropuerto y al hospital de Tarapoto, con el insecticida
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El Dr. Luis Suáres Ognio, en ese entonces médico serumista en un Centro de Salud ubi-
cado en la provincia de Moyobamba hace el siguiente relato. “En marzo de 1990 llegó
a Moyobamba el brote del dengue iniciado en de Iquitos. Y en circunstancias de no
recibir alguna directiva o apoyo técnico del MINSA (Lima), los médicos locales forma-
ron una Comisión Multisectorial para la lucha contra el dengue. La Comisión incluía
las subcomisiones de: Tratamiento de casos, Vigilancia Epidemiológica, Control de
Vectores y la de Educación e Información a la población, Para fines de mayo se tenía
registrado alrededor de 250 casos probables de dengue, a todos se les tomó muestras
que fueron enviadas a Lima al Instituto Nacional de Salud. Agravando la situación epi-
demiológica, el 29 de mayo de 1990 sucedió el sismo de Moyobamba que produjo la
muerte de 135 personas y más de 800 heridos. La atención médica de las victimas del
terremoto pasó a ser una acción prioritaria, y para el mes de agosto ya no se hablaba de
nuevos casos de dengue”. En junio de ese año, había llegado a Moyobamba la delega-
ción, presidido por Figueredo, permaneciendo un día para prestar un tardío asesora-
miento: “Nuevamente nos quedamos solos…. después de todo la epidemia de dengue en
Moyobamba no fue tan severa como la ocurrida en Iquitos o en Tarapoto, no se si algu-
nas características climáticas de la zona, mas húmeda y alta que las otras ciudades o las
medidas que se tomaron al aparecer los primeros casos, ayudaron a que el brote no fuera
mas intenso” [42]. Años después, el Dr. Suárez sería el Director General de la Oficina
General de Epidemiología del MINSA.
02. Valdizán, José. Sección II. Economía republicana. En El Perú Republicano: 1821-2011. Valdizan,
Armas, Palacios, Seiner. 1ra.
03. Bustíos, Carlos. Crisis de los Sistemas de Salud Pública y de Seguridad Social en el Perú: 1968-1990.
Lima. Facultad de Medicina UNMSM, 2007.
04. Gonzales de Olarte, Efraín. La economía política peruana de la era neoliberal 1990-206. En Dinámi-
ca política-.económica de los países andinos. Murakami, Yusuke (editor). Lima, IEP-CIAS, Center Inte-
grated Area Studies; Kyoto University (América Problema, 34); 2012, pp. 295-341.
05. Bustíos, Carlos. Perú. La Salud Pública al final del Segundo Milenio. Primera parte 1990-1997. Con-
sejo Superior de Investigaciones UNMSM. 2000.
06. Mejía, José. Perú 1969-1980. La penúltima reforma agraria latinoamericvana. Comercio Exterior.
32(4), México, abril de 1982; pp. 442-450.
07. Velazco, Jackeline. Características de la Agricultura Peruana desde la Segunda Mitad del Siglo XX.
Universidad de Barcelona Departamento de Historia e Instituciones Económicas.Barcelona, Mayo 2013.
08. Organización Panamericana de la Salud. Capítulo 11. Perú. Antecedentes. En Crónicas de Desastres -
Fenómeno El Niño 1997-1998. OPS; 2000; p. 288.
09. Corporación Andina de Fomento. Las lecciones de El Niño. Perú. Memorias del Fenómeno El Niño
1997-1998. Retos y propuestas para la región andina. Unidad de Publicaciones de la Corporación Andina
de Fomento (CAF). Caracas-Venezuela, Octubre de 2000.
116 | P á g i n a
Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
10. Oficina de Naciones Unidas contra la droga y el delito. Desarrollo Alternativo en el Área Andina.
Guía Técnica. UNDOC, s/f.
11. Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe final (Perú: 1980-2000). Tomo I - Exposición gene-
ral – El proceso, los hechos, las víctimas. Lima. UNMSM y PUCP, 2004.
12. Tapia, Carlos. El poder y la subversión. En El Poder en el Perú. Lima. Editorial Apoyo, 1993.
13. Mendoza, Waldo; Leyva Jenneth; y Flor, José Luis. La distribución del ingreso en el Perú: 1980-2010.
En Desigualdad distributiva en el Perú, dimensiones. Lima. J. León Castillo y J. M. Iguíñiz E. (editores).
Fondo Editorial de la Pontificia universidad Católica del Perú, 2011; pp. 23-56.
14. San Román, Jesús. Perfiles históricos de la Amazonía Peruana. Iquitos. Centro de Estudios Teológicos
de la Amazonía Centro Amazónico de Antropología y Aplicación Práctica Instituto de Investigaciones de
la Amazonía Peruana. 1994.
15. Barclay Rey de Castro, F. Amazonía, 1940-1990 : el extravío de una ilusión. Lima : PUCP. CISEPA,
1991.
16. Stephen G. Perz . Carlos E. Aramburú . Jason Bremner . Cambios poblacionales y uso del sueloen la
cuenca amazónica. Una comparación entre Brasil, Bolivia, Colombia,Ecuador, Perú y Venezuela. En
Amazonía, procesos demográficos y ambientales. Aramburú, Carlos; Bedoya Garland, Eduardo (Edito-
res). Consorcio de Investigación Económica y Social. Lima, marzo de 2003; pp. 11-62.
17. Bustíos, Carlos. Historia de las reformas de los Sistemas de Cuidado de la Salud Poblacional en la
República del Perú. Lima. 2013.
18. Sánchez, Temístocles. La erradicación de la malaria en las Américas y en el Perú. Tesis doctoral. Li-
ma. Universidad Peruana Cayetano; 1976.
19. Cúzquen, Leopoldo. La epidemiología de la malaria en el Perú. Tesis Doctoral. Programa Académico
de Medicina Humana UNMSM. Lima, 1976; pp. 63, 84.
22. Ministerio de Salud. Pinillos, Luis. La Salud en el Perú. Estrategia de Gestión. Lima, 1999.
23. Andrade C, Cáceres A, Vaquerizo A, Ibáñez-BernalS, Cachay L. Reappearance of Ae. aegypti (Dípte-
ra: Culicidae) in Lima, Peru. Mem Inst Oswaldo Cruz 2001;96(5); pp. 657-658.
24. Sevilla A. C.; Cáceres, A. C.; Vaquerizo, A; Ibañez-Bernal, S.; Sulca, C.I. Reappearance of Aedes
aegypty (Diptera: Culicidae) en Lima, Perú. Mem Knst Oswaldo Cruz. Vol. 96, 2001; pp. 657-658.
25. Reiskind MH, Baisley KJ, Calampa C, Sharp TW, Watts DM, Wilson ML. Epidemiological and eco-
logical characteristics of past dengue virus infection in Santa Clara, Peru. Tropical Medicine and Interna-
tional Health 2001; 6; pp. 212-218.
26. Oficina General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Situación del dengue en el departamento de
Lima y en la provincia constitucional del Callao. Boletín Epidemiológico Semanal 2002; 11(39): pp. 1-9.
27. Giraldo, Antonio. Primer brote de Dengue documentado en la Región Amazónica del Perú. Bol Of
Sanit Panam 114 (6), 1993; pp. 53-519.
28. Mostorino, Rosa; Rosas, Ángel; Gutiérrez, Victoria; Anaya, Elizabeth; Cobos, Miguel; García, Ma-
117 | P á g i n a
Cap. 4° Lucha contra la malaria y el dengue 1969-1992, Carlos Bustíos y Col.
ría. Manifestaciones clínicas y distribución geográfica de los serotipos del dengue en el Perú -Año 2001.
Rev Peru Med Exp Salud Publica; 19 (4), 2002; pp. 171-180.
29. Bueno, César; Vela, Felipe; Llontop, Augusto; Carranza, José. Dengue en San Martín. Seis años de
experiencia. Serie: Hojas Amazónicas de Salud Pública Nº 2. Región San Martín. MINSA. INS. CCET.
Proyecto Vigía, 1996.
30. Nájera, José. El paludismo y las actividades de la Organización Mundial de la Salud. Bol Of Sanit
Panam 111 (2), 1991; pp. 131-151.
31. World Health Organization. Global malaria control and elimination: report of technical review. Ge-
neva: WHO; 2008.
32. World Health Organization. Malaria control strategy. Report by the Director General. Geneva: WHO;
1978.
33. Farid MA. El programa antipalúdico: de la euforia a la anarquía. Foro Mundial de la Salud. 1980; (1-
2); pp. 1-22.
34. Sánchez, Temístocles. Capítulo 6: Prevención y control de las enfermedades transmisibles. En: Cien
años de Cooperación al Perú. Lima. Organización Panamericana de la Salud; 2002: pp. 117-214.
35. .Barradas, Rita. Organización tecnológica del control de la malaria en Sao Paulo, Brasil, de 1930 a
1990. Revista Panamericana de Salud Pública 1 (5), 1997; pp. 335-343.
36. Comisión Mixta de Trabajo. Revisión del Programa de Erradicación de la Malaria. Informe 2-24 de
mayo 1974, Lima, Perú. Citado en la referencia Nº 18 del Dr. Temístocles Sánchez.
37. Becerra, Armando. La salud en el Perú. Una etapa crítica 1970-1984. Lima. Univesidad Peruana Ca-
yetano Heredia, 1988.
38. Del Río, Manuel. Estado actual del Programa de Control de la Malaria en el Perú. En Estado actual de
la lucha antimalárica en las Repúblicas Latinoamericanas. Caracas, Venezuela. 1983.
39. Ministerio de Salud. Plan de Desarrollo del Sector Salud 1988. Sistema de Planes de Desarrollo de
Corto Plazo. Lima. Dirección Técnica de Planificación Sectorial. Ministerio de Salud, 1988.
40. Ministerio de Salud. Política Nacional de Salud. Principales logros 1985-1990. Lima. Dirección Téc-
nica de Planificación Sectorial. Ministerio de Salud, Junio 1990.
41. Neyra, Daniel; Cabezas, César; Ruebush, Trenton, El proceso de adecuación y cambio en la política
del tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum en el Perú, 1990.2001. Rev prtu med exp salud
exp salud publica, 20 (3), 2003; pp. 162-172.
43. La Epidemia de Dengue de 1990 en Moyobamba, San Martín. Jueves, 26 de febrero de 2009. Perú
Blog personal de Luis Suárez Ognio, médico epidemiólogo Peruano. Disponible en Internet: hygeiape-
ru.blogspot.com/2009/.../la-epidemia-de-dengue-de-1990-en.ht.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
Capítulo Quinto
PERÚ 1992-2011: NUEVO SISTEMA DE SALUD Y LUCHA
CONTRA LA MALARIA Y EL DENGUE
EN UN ESTADO NEOLIBERAL
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Dos años después de aquel reajuste económico, se produjo un claro punto de quiebre en
la tendencia del crecimiento del PBI nacional. Los estragos del fenómeno de El Niño
1997-1998 sumados a los efectos de la crisis económica asiática y rusa al comercio ex-
terior provocaron un debilitamiento económico del país. Además, por el lado de lo po-
lítico, todas las decisiones del gobierno se subordinaron a las necesidades de una nueva
reelección presidencial. Los resultados de las elecciones generales efectuadas el año
2000 dieron nuevamente el triunfo a Fujimori. Sin embargo, a diferencia de su primera
reelección, estos resultados fueron fuertemente cuestionados en su legitimidad, a nivel
nacional e internacional. Luego, apenas 49 días después de juramentar como presiden-
te reelecto por segunda vez, Fujimori tomó la inesperada decisión de convocar a nuevas
elecciones generales para abril de 2001. El 13 de noviembre de 2000, Fujimori salió del
Perú con destino a Brunei; seis días después renunció desde Japón a la presidencia de la
República. Al final del segundo milenio, luego de nueve y medio años de aplicación
permanente de un programa de ajuste estructural, el Perú se encontraba nuevamente en
una situación de crisis económica, política y, especialmente, moral.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
Durante la segunda gestión de Alan García (2006-2011) se continuó con la política eco-
nómica neoliberal iniciada por Fujimori y seguida por Toledo. En este quinquenio se
vio crecer el PBI en un promedio anual de 7,2%. La minería y los precios internaciona-
les de los metales fueron importantes responsables de estas cifras. Parte de la bonanza
en las exportaciones peruanas se debió a una agresiva política de firma de TLC que si
bien pudo haber sido más provechosa para con el Perú —en la protección de la biodi-
versidad y en el tema de medicinas, por ejemplo—, significó la llegada de los produc-
tos peruanos a nuevos mercados. Además del TLC con EE.UU., Chile y China, se han
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
firmado TLC con la Unión Europea y otros países. Asimismo, se aplicó una política de
austeridad gubernamental, que permitiría, en teoría, un importante ahorro fiscal. El
punto favorable en el gobierno de Alan García son las más de 130 mil obras a nivel de
todo el territorio nacional. Gracias a un adecuado manejo de la economía, el Perú pudo
superar sin mayores sobresaltos la recesión mundial que golpeó a las principales eco-
nomías del mundo. Desde 2002, en el contexto de América Latina, Perú ha mostrado
uno de los mejores desempeños económicos en términos de crecimiento del PBI, acom-
pañado de una baja inflación y un tipo de cambio estable. Aunque la tasa de pobreza
sigue siendo elevada (por encima del 50% de la población en 2004 según el criterio de
la línea de pobreza nacional), ha ido disminuyendo de manera sostenida.
Pero donde están las mayores críticas a esta gestión de García, al igual que en el caso de
Toledo, es en las malas cifras en términos de desigualdad social, que no se condicen
con los niveles de riqueza que el país genera (leer más adelante). Perú ocupaba al final
de este período el puesto 13 de 17 países latinoamericanos en el índice de la ONU que
mide la igualdad de oportunidades. Por otro lado, el escándalo de los “petro audios”
(2008) y, luego, las irregulares adjudicaciones de terrenos por parte de Cofopri provo-
caron acusaciones de corrupción al gobierno y a dirigentes del Partido Aprista. Final-
mente, faltó un mejor manejo de los conflictos sociales, especialmente los ambientales.
El 5 de junio de 2009, los indígenas de Bagua se manifestaron violentamente contra los
decretos gubernamentales que regulaban la explotación de las tierras eriazas para la ex-
plotación de recursos naturales. En el intento de desbloquear las carreteras fallecieron
34 indígenas y 24 policías, lo que generó la caída del segundo Gabinete de García.
Además, cada vez era más evidente que desde el inicio de la década de 1990, los parti-
dos políticos tradicionales se habían devaluando y eran reemplazados, en su papel de
intermediarios entre la ciudadanía y el Estado, por nuevos movimientos sociales En las
elecciones nacionales del 2011, el Partido Aprista de García no presentó candidato a la
presidencia y, en las elecciones parlamentarias, obtuvo apenas cuatro escaños de los 137
en disputa. Oportunidad en que es elegido como presidente el ex Coronel (EP) Ollanta
Humala. Éste había sido candidato de la Alianza Gana Perú, nueva agrupación política
que logró 47 escaños en el Parlamento.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
nado por nuestros últimos gobernantes como el líder del crecimiento económico en
América Latina, el de la inflación baja, el de la reducción de la pobreza, parece seguir
siendo un país muy desigual. Se parece al que encontraron Webb y Figueroa en 1975. El
análisis de la distribución del ingreso – aproximado desde las cuentas nacionales con los
ingresos reales promedio de los trabajadores – muestra que el Perú en 2010 es un país
más desigual que a inicios de la década del ochenta. La distribución del ingreso, medida
con las series del Gini corregidas con información de las cuentas nacionales muestra un
resultado similar. El Gini de 2010 es exactamente igual al 1980: 0,60.
Para destacar al lento crecimiento de los ingresos laborales durante el período, éstos son
comparados con los alcanzados en 1981. De esta manera, si bien el sueldo medio real
del sector privado de 2010 es 60,8% más elevado que el de 1990, representa apenas el
55,5% del nivel alcanzado en 1981. De forma más drástica, si bien entre 1990 y 2010
hubo un crecimiento de 36,7% en el sueldo medio real de los trabajadores del sector pú-
blico, dicho sueldo representa solo el 21,3% del nivel alcanzado en 1981. Estos resulta-
dos del análisis se replican para el caso de los trabajadores independientes. Finalmente,
en lo que respecta a la economía campesina, si bien se produjo un importante crecimien-
to del poder adquisitivo de los bienes producidos al interior de la economía respecto de
los bienes industriales importados, esta medida del poder adquisitivo en 2009 represen-
taba apenas 62,6% de su valor en 1980. Todo ello sugiere un proceso de empobreci-
miento relativo de la fuerza laboral asalariada y no asalariada aún no resuelto
En ese mismo sentido, durante el periodo 2000-2010 el PBI per cápita en términos
reales se elevó en aproximadamente 50%. Sin embargo, el salario real del sector privado
cayó en 5,3% y los sueldos en el sector público se redujeron en aproximadamente un
punto porcentual. En lo que respecta a los trabajadores no asalariados, se observa un
crecimiento respecto de los niveles alcanzados en 2000 pero a una tasa mucho menor de
la que sustenta el crecimiento del ingreso nacional promedio. Ello sugiere que la ten-
dencia hacia una mayor desigualdad se ha reforzado en lugar de debilitarse con el cre-
cimiento económico: “aún persiste un componente regresivo fuerte tanto en la política
tributaria como en la de gasto, y existe evidencia indirecta que apunta a una reducción
de la calidad de los servicios públicos en relación a la situación hace veinte años”.
“La explicación del problema parece estar en el estilo de crecimiento económico de una
economía abierta fundamentada en la exportación de productos primarios y en la incapa-
cidad del Estado para modificar, a través de la política fiscal, la distribución del ingreso
generada por el mercado. En primer lugar, el crecimiento peruano de las últimas décadas
ha resultado en una estructura productiva muy heterogénea. Hay un problema de empleo
suficiente y de calidad, pero directamente asociado a la existencia de muy bajos niveles de
productividad. Otro problema importante es la falta de integración geográfica, que permi-
te el crecimiento de la desigualdad territorial y sofoca la posibilidad de un mercado in-
terno. Ello a su vez refuerza la dinámica de crecimiento hacia afuera y los mecanismos
por los cuales el crecimiento económico beneficia solo a ciertas regiones y genera de-
sigualdad” (Mendoza, Leyva y Flor , 2011, p. 101).
El 11 de junio de 1992, tres meses después del “autogolpe”, se dio el Decreto Ley Nº
25548 que desactivó el Instituto Nacional de Planificación, órgano central del Sistema
Nacional de Planificación del Desarrollo; asumiendo sus funciones normativas el Minis-
terio de Economía y Finanzas. Se trataba de reducir al máximo las intenciones de las
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
La Constitución Política de 1993 reemplazó a la del año 1979, eliminando todos los
obstáculos jurídicos que impedían la realización de políticas neoliberales en el país. El
objetivo central de esta nueva Carta Constitucional fue el de desmantelar un aparato
estatal intervencionista ineficiente e ineficaz para crear un Estado mercado-centrista
cuyas políticas están orientadas por las señales del mercado. A diferencia de la Consti-
tución de 1979, en la nueva Carta de 1993 no se hace ninguna referencia a la planifi-
cación del desarrollo.
La “política social” del Estado Neoliberal peruano tiene como estrategia central la de
promover la penetración y dominio del capital privado en los espacios sociales rentables
(seguros, servicios educativos, atención médica, servicios de saneamiento), con el fin de
mercantilizar el bienestar de la sociedad de acuerdo con la doctrina neoliberal. De ma-
nera concordante con esas ideas, implementa en el país una modalidad de organización
del cuidado de la salud de carácter neoliberal y, por tanto, economicista.
Esta nueva modalidad, tiene como ejes de argumentación: la necesidad de una actitud
pragmática respecto a la vida social y política, la subsidariedad de la acción del Estado,
la responsabilidad individual en el acceso a la atención médica y el carácter esencial-
mente economicista de la racionalidad de la acción en la promoción y la protección de
la salud. Estos argumentos fueron procesados y, luego, utilizados por los gobiernos pe-
ruanos que se sucedieron entre los años 1992 y 2010 – con distintos estilos y énfasis –
para sustentar las reformas del sistema de salud nacional, del sistema de seguridad so-
cial y del sistema de gestión ambiental en el Perú.
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de los servicios correspondientes. La población afectada alcanzó a algo más de 3,2 mi-
llones de habitantes, y los daños sufridos en su infraestructura ascenderían a los 71 mi-
llones de dólares. Como efectos inmediatos de la elevación de la temperatura ambiental
y del colapso de los sistemas de agua potable y alcantarillado, aumentaron las enferme-
dades diarreicas agudas y el cólera. Simultáneamente, la exposición de las personas en
las áreas anegadas y la concentración de partículas de polvo en el aire incrementaron las
infecciones respiratorias y las enfermedades infecciosas de la piel, sobre todo en las zo-
nas que sufrieron inundaciones de aguas servidas [9, 10].
Como efectos mediatos, los cambios ecológicos producidos han favorecido la reproduc-
ción de insectos vectores y de los roedores que transmiten enfermedades infecciosas, y
por ende se ha observado un aumento de los casos de paludismo por Plasmodium falci-
parum y vivax, sobre todo en el norte del país; asimismo, se informó en 1999 sobre ca-
sos de peste bubónica en la sierra Norte. Los departamentos más afectados fueron los de
la costa norte e Ica. Los brotes de dengue fueron menores gracias a las actividades pre-
ventivas desarrolladas antes del impacto, tales como la recolección sistemática de resi-
duos efectuada en diversas ciudades del norte y de la Amazonía peruana [9, 10].
En la Amazonía
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
la difusión de un vector antropofílico eficaz, el An. darlingi , las larvas de este vector
han sido halladas en diferentes fuentes de agua alrededor de la ciudad de Iquitos (char-
cos), incluyendo piscigranjas”. De otra manera, en San Martín, el incremento estuvo
relacionado con la ampliación de la frontera agrícola y grandes extensiones de cultivo
de arroz, utilizando el riego por estancamiento/inundación; situación que se agravó con
la presencia del An. Albimanus. Desde 2004 San Martín ocupa el primer lugar en áreas
sembradas y en la producción de arroz a nivel nacional [14].
En el año 2002, el índice plasmodium vivax (IVA) promedio para el total de los distri-
tos con población indígena selvática en los departamentos amazónicos fue de 21,75 ca-
sos por mil habitantes, cerca de diez veces el valor calculado para el Perú que era de
2,49. En este mismo año, los valores de dicho índice en los distritos con población in-
dígena eran mucho más altos que los registrados para el total de cada uno de los depar-
tamentos amazónicos, con la excepción de Loreto. Además, desde el año 1990 la Direc-
ción General de Epidemiología está alertando sobre la creciente incidencia de las en-
fermedades emergentes como el dengue, HIV/SIDA y, especialmente, la hepatitis B en
los pueblos indígenas amazónicos [11, 12, 13, 15].
En la Costa
En los últimos 30 años, la producción de arroz en el Perú ha crecido 4,88 veces, pasan-
do de 587,3 miles de toneladas (MINAG, promedio 1979 - 1981) a 2.867,2 miles de to-
neladas (MINAG, promedio 2008-2010). Este crecimiento en la producción se ha dado
por el incremento del área sembrada como de la productividad de este cultivo. A fines
de los setenta se sembraban alrededor de 131 mil hectáreas, mientras que actualmente
se siembran más de 390 mil hectáreas – bajo riego por inundación permanente – un
aumento de casi el triple en área de producción. En el Perú, el arroz es el primer produc-
to en área sembrada y cosechada, muy por encima del café, papa y maíz amarillo. Se ha
constituido en un componente esencial de la canasta básica familiar de los peruanos. Las
principales plantaciones arroceras seguían en la Costa Norte y, más recientemente, en
la Amazonía (San Martín, Amazonas, Loreto) [16].
En 1997 se realizaron en la Costa norte estudios para identificar los factores de riesgo
ambiental para la malaria. Un factor de riesgo importante fue la estación del año, con
un riesgo mayor en abril y mayo luego de las lluvias; hecho relacionado con la existen-
cia de un mayor número de “criaderos” para la reproducción del vector, siendo el riesgo
mayor cuando tales criaderos estaban más cerca del “pueblo” o escenario ecológico, y
de la “ubicación de la vivienda” dentro del pueblo. Asimismo, otros factores que favo-
recen este mayor riesgo son: la cercanía a la vivienda del agua para la irrigación, la
existencia de espacios entre la pared y el techo en los dormitorios, así como la residen-
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
La misma información oficial señala que, en los últimos años, el vector An. Albimanus
ha ido ampliando su área de distribución, desde las zonas de costa norte (regiones arro-
ceras por excelencia) hacia el interior del país, primero a Jaén (Cajamarca) y Bagua
(Amazonas), hasta que finalmente la vigilancia entomológica registró su presencia en
San Martín en el año 2002. Con el agravante, que en todas estas regiones las poblacio-
nes de este vector son resistente a los insecticidas utilizados por el sistema oficial de
salud. (http:// www. ins. gob.pe/portal/jerarquia/4/553/reportes-speciales/jer.553. Repor-
te de Vigilancia Laboratorial de Resistencia de los Vectores a los Insecticidas).
El sustento político del nuevo modelo del sistema de salud poblacional se deriva de un
concepto dual y contradictorio del servicio de salud y del medicamento; por una parte,
bienes públicos esenciales para los ciudadanos que los necesitan y, por otra, una mer-
cancía sujeta a las leyes del mercado, donde se producen con fines de lucro. De manera
concordante con este concepto dual, institucionalizado en la Constirución de 1993, las
medidas legales para la liberación del mercado farmacéutico, se iniciaron con el Decre-
to Ley 25596, del año 1992, eliminando el control del precio de venta del medicamento,
que comenzó a ser comercializado como cualquier otra mercancía. En el mes de mayo
de 1997 se promulga la Ley Nº 26790, de Modernización de la Seguridad Social en
Salud, que crea definitivamente las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Luego en el
reglamento de esta última norma, se precisa que se ha iniciado la creación de un Sis-
tema de Seguridad Social en Salud, conformado por dos regímenes: el contributivo, a
cargo de EsSalud y complementado por las EPS privadas; y el estatal o no contribut i-
vo, a cargo del MINSA. En julio del mismo año se había promulgado la Ley General de
Salud, que sustituyó al Código Sanitario de 1969.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
La reforma del anterior sistema sectorial de salud se fundamentó, con un enfoque teóri-
co economicista, en las proposiciones de la Economía de la Salud, la Gerencia Social y
la Epidemiología difundidas por las Escuelas de negocios o de la industria del bienestar.
Y se justificó con principios del liberalismo político en salud, promovidos por el Banco
Mundial, a través de sus publicaciones, en el marco del llamado “consenso de Washing-
ton”. Enfoque que al institucionalizarse en la Constitución Política de 1993 estableció
las bases jurídicas de una política nacional de salud que se limita a garantizar el libre
acceso a prestaciones de salud y pensiones a través de entidades públicas, privadas o
mixtas.
Actualmente, el sistema oficial de salud se muestra cada vez más incapaz para enfren-
tar, de manera socialmente satisfactoria, a los problemas emergentes y reemergentes de
la salud colectiva. Desde el inicio de este período, las organizaciones representativas de
la orden médica y de los trabajadores de salud se opusieron, sin mayor éxito, a este
nuevo modelo organizativo. Las frecuentes huelgas médicas nacionales “en defensa de
la vida y la salud” es una expresión de esa oposición [17]. El 8 de enero de 2013, el
Gobierno, aceptando la existencia de esta situación, encargaría al Consejo Nacional de
Salud la reforma del Sector Salud y el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud.
Aumento de su incidencia a nivel nacional en la década de 1990 [18, 19, 20, 21].
Desde los inicios de la década de 1990 hubo un incremento sin precedentes de la inci-
dencia de la malaria en las regiones de mayor endemicidad del país, la Amazonia y la
Costa Norte, que expresaba la existencia de serias dificultades en el manejo apropiado
del problema malárico. Como consecuencia de este hecho, la notificación de casos con-
firmados de malaria aumentó, a nivel nacional, de 33.705 en 1991 a 247.229 en 1998;
con una incidencia parasitaria anual que se elevó de 152,0 a 996,9 por cien mil habi-
tantes. Esta última se constituiría en la más alta tasa registrada en la historia del país.
Entre los años 1995 y 1999, el número anual de casos siempre fue superior a los
180.000 Tabla Nº 1) [18].
En esa década de 1990, se reconocieron tres regiones con alto riesgo para la transmi-
sión de malaria: la costa norte (Piura y Tumbes), la región amazónica (Loreto) y la selva
central (Junín y Pasco). En las dos primeras existía una alta incidencia de malaria por P.
falciparum, y en la última, un predominio de malaria por P. vivax. Entre 1991 y 1996,
los casos reportados anualmente desde la Región de Loreto se incrementaron en más de
100 veces; de 850 a 102.000 casos. Este incremento se asoció con la reintroducción y
dispersión de un vector muy eficiente como el Anopheles darlingi, en esta zona del país.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
TABLA Nº1
INCIDENCIA GENERAL DE MALARIA. PERÚ: 1991-2000
_______________________________________________________
AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*
1991 33.705 152,0 1996 211.561 885,1
1992 54.922 243,1 1997 180.338 740,0
1993 95.222 413,8 1998 247.229 996,9
1994 122.039 521,1 1999 201.273 797,7
1995 190.521 799,3 2000 57.264 223,1
__________________________________________________
Por otra parte, en la Costa Norte hubo una reemergencia de malaria por P. vivax y por
P. falciparum entre 1998 y 1999, como consecuencia de las lluvias e inundaciones pro-
vocados por el fenómeno de “El Niño”. El número total de casos de malaria en esta úl-
tima zona se incrementó de 15.000 en 1997 a 101.000 en 1998, descendiendo a 65.000
casos en 1999; en este contexto, los casos de P. falciparum se elevaron rápidamente de
6.000 en 1997 a 51.000 en 1998 [19, 20].
En 1999, en 541 distritos del país se reportaron casos de malaria, de estos, 148 distritos
tenían un alto riesgo de transmisión de malaria. Existe consenso, que el incremento de la
incidencia de la malaria en la costa norte y cuenca amazónica estuvo asociada a una
dispersión e intensificación de la resistencia de cepas de P.falciparum a la cloroquina y
sulfadoxina-pirimetamina, que había limitado el impacto de los esfuerzos efectuados
por el Estado y los servicios de salud para reducir este problema sanitario [19, 20].
Esa nueva tendencia comenzó a preocupar, desde su inicio, a las autoridades sanitarias,
sobre todo, cuando se evidenció que había nuevas áreas afectadas (Madre de Dios y An-
cash) y que se agravaban las tasas de incidencia específica en las áreas ya existentes
(Loreto, Jaen, Bagua, Tumbes, Sullana, Piura y Lambayeque). Esa preocupación fue
aún mayor, en 1999, cuando de 541 distritos del país que reportaron casos de malaria,
148 distritos tenían un alto riesgo de transmisión de malaria y, peor aún, se evidenció
que el 43% de todos los casos de malaria reportados en ese año correspondió a P. falci-
parum (66.650 casos). Además, entre 1995 y 1999 se reportaron más de 200 casos de
muertes por malaria, de los cuáles 43 ocurrieron en 1998 [21].
Entre fines de los años ochenta y principios de los noventa, la malaria por P. falciparum
en el Perú se limitaba a pequeños brotes a partir de casos importados que eran controla-
dos de manera relativamente fácil mediante intervenciones focales; así, por ejemplo, en
1992 se notificaron 725 casos de este tipo de malaria, que representaban el 1,6% de la
talidad registrada para todos tipos de paludismo. Sin embargo, a partir del año 1993 se
presenta un aumento marcado de su incidencia anual, que alcanzó, a nivel nacional,
una cifra de 6.575 casos. Incidencia que en los siguientes años se incrementaría de ma-
nera rápida y sostenida hasta alcanzar un valor máximo de 77.108 casos en 1998, más
de 100 veces que el registrado seis años antes (Tabla Nº 2) [16, 20]. La proporción de
casos de malaria por P. falciparum con relación al total, se había incremento de 1,6%
en 1992 a 35,0% en 1998.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
TABLA Nº 2
INCIDENCIA MALARIA P. FALCIPARUM . PERÚ: 1992-1999
_______________________________________________________
AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*
1992 725 4 1996 38.738 209
1993 6.575 45 1997 52.719 218
1994 10.003 94 1998 77.108 340
1995 25.356 163 1999 66.953 266
__________________________________________________
Las autoridades sanitarias de esos años de la décaaa de 1990 [16] , señalaban como
causas de ese nuevo comportamiento epidemiológico a los siguientes hechos:
Aparición en algunas zonas de cepas de P. falciparum resistente a la cloroquina,
evidenciada por reportes del MINSA y las primeras investigaciones efectuadas.
Factores climáticos: el fenómeno de El Niño, que produjo acumulación de criaderos
de los vectores, sobre todo en la costa norte.
Cambios en el modelo de desarrollo agrícola. La ampliación y aumento del cultivo
de arroz que incrementa la presencia de criaderos del vector.
Ingreso en Loreto de un vector altamente eficiente, como es el Anopheles darlingi
(Aramburú, 1999); y avance progresivo de A. albimanus en la costa norte.
Aparición de resistencia de los vectores a los insecticidas.
Aumento del desplazamiento de las personas y vehículos por intercambio comercial
fronterizo (tanto en Tumbes como en Loreto) y migración, lo que favorece que el
vector y personas portadoras del parásito lleguen a una zona endémica.
Recién a partir del año 2006, los indicadores de incidencia de la malaria mostraron una
tendencia hacia su decrecimiento sostenido, que se inició con una reducción de 87.805
casos (TIA: 314,2 por cien mil) en 2005 a 60.884 (TIA: 214,4 por cien mil) en 2006.
Para seguir con esta disminución y alcanzar en el año 2011 un total de 22.897 casos
registrados (TIA: 77 por cien mil habitantes). Cifra que era apenas la cuarta parte de la
registrada en el año 2002 (Tabla Nº 3).
TABLA Nº 3
INCIDENCIA GENERAL DE MALARIA. PERÚ: 2000-2011
_______________________________________________________
AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*
2000 57.264 223,1 2006 60.884 214,4
2001 86.400 331,2 2007 50.958 184,7
2002 85.778 320,9 2008 38.383 137,9
2003 79.530 295,5 2009 36.959 125,6
2004 81.844 297,1 2010 29.397 98,9
2005 87.805 314,2 2011 22.897 77,0
__________________________________________________
En este mismo año del 2011, el 90% del total de los casos eran por P. vivax, y el 10%
por P. falciparum; además, el 45,6 % de los casos por P. vivax y el 95,6% de los casos
de P. falciparum procedían de Loreto. Esta tendencia hacia el decrecimiento general,
observada en esos años, puede ser atribuida, en parte, a la intervención del Proyecto de
Control de la Malaria en las Zonas Fronterizas de la Región Andina (PAMAFRO) en
Perú, desde el año 2005 hasta el 2009; así como de la Red Amazónica de Vigilancia de
la Resistencia a los Antimaláricos (RAVREDA-AMI). No obstante, en el año 2008 el
Perú ocupaba el tercer lugar en reportar el mayor número de casos de malaria entre los
países de Sud América y el Caribe.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
TABLA Nº 4
INCIDENCIA DE MALARIA P. FALCIPARUM. PERÚ: 2000-2011
_____________________________________________________
AÑOS Nº CASOS MORB* AÑOS Nº CASOS MORB*
El Aedes aegypty continuó reinfestando el pais. En 1992 se reportó la presencia del vec-
tor en las DISA de Junín y San Martín, y en 1993 en la de Pasco. A partir de 1994, su
área de infestación alcanzó la Costa Norte, primero a Tumbes y, luego, a Piura, La Li-
bertad, Jaén y Bagua, coincidiendo con un intenso flujo migracional entre la Amazonía
y la Costa Norte. En marzo de 2000 se notificó la presencia del vector en el distrito del
Rímac en Lima. En junio de ese mismo año la DISA de Ancash notificó la presencia del
Aedes en la ciudad de Casma. El año 2001, desde la ciudad de Puerto Maldonado se
comunicó la presencia del vector. En el año 2002, 18 DISA notificaron infestación aé-
dica que comprometía geográficamente a 147 distritos en el país. Un año antes, el MIN-
SA había comunicado que 154 distritos habían sido reportados como infestados, pero
muchos de ellos tenían índices médicos menores del 1%. Las áreas de transmisión de la
enfermedad son de bajo riesgo cuando dicho índice está entre valores de 0,1% a 1%, de
mediano riesgo entre 1 y 5%, y de alto riesgo cuando es mayor del 5% [24].
De acuerdo a una publicación del Institutop Nacional de Salud del año 2002, el vector
estaba presente en 14 departamentos del país: Loreto, Ucayali, San Martín, Huánuco,
Tumbes, Piura (DISA Piura y Luciano Castillo), Lambayeque, Cajamarca (Jaén), Ama-
zonas, La Libertad, Pasco, Junín, Madre de Dios y Lima. Diez años después, en el Perú
el Aedes aegypti estaba disperso en 17 departamentos distribuidos en 281 distritos don-
de habitan alrededor de 13 millones de personas. Todos ellos tienen transmisión actual
o antecedentes recientes de transmisión de dengue [25].
El dengue clásico (DC) en el Perú se asentó inicialmente en tres grandes áreas, a partir
de las cuales comenzó a expandirse a otras en el resto del país: la Amazonía, la costa
norte y la selva central. Desde 1991 se han seguido presentando casos en estas mismas
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
En el año 2001 el número total de casos de dengue clásico probables fue de 23.526, de
los cuales se han confirmado 976, la mayoría de ello ocurrido en la costa norte del país,
que comprende los departamentos de Tumbes, Piura y la Libertad. El 50% de ese total
correspondió a Piura. En 2004, 15 departamentos presentaban notificación activa de
DC con casos esporádicos de DH y desde abril del 2005 la Dirección de Salud Norte de
Lima detectó y controló gracias a la oportuna intervención del Instituto Nacional de Sa-
lud (INS) y la Oficina General de Epidemiología (OGE) del Ministerio de Salud (MIN-
SA), el primer brote epidémico de DC en la ciudad capital.
TABLA Nº 5
CASOS NOTIFICADOS DEL DENGUE. PERÚ: 1990-2011
___________________________________________________
AÑOS Nº CASOS AÑOS Nº CASOS .
1990 7.838 2001 23.526
1991 714 2002 8.085
1992 1.971 2003 3.349
1993 897 2004 9.547
1994 1.023 2005 5.637
1995 2.791 2006 4.022
1996 6.397 2007 6.344
1997 1.365 2008 12.824
1998 988 2009 13.326
1999 496 2010 16.842
2000 5.557 2011 28.084
_______________________________________________
Con relación al primer brote en Lima. Estando presente, desde el añ0 2000, el vector
Aedes aegypti en Lima y existiendo entre los inmigrantes, personas infectadas por el
virus del dengue en etapa de viremia, era previsible la infección del vector y su transmi-
sión a pobladores residentes en Lima, lo cual ocurrió entre marzo y abril de 2005 en una
epidemia al norte de esta metrópoli, en el distrito de Comas. Luego, se repetiría brotes
de dengue en los años 2007, 2009 y 2010.
Durante el año 2010, se notificaron 16.842 casos de dengue a nivel nacional, el 80% de
los casos correspondieron a los departamentos de Piura, Madre de Dios, Loreto y Tum-
bes; identificándose la circulación de 04 serotipos del virus dengue 1, 2, 3 y 4. Durante
este año, 15 departamentos notificaron casos confirmados de dengue.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
El 2011, fue el año epidémico con la incidencia más alta y el mayor número de falleci-
dos en la historia del dengue en nuestro país. La epidemia se inició en octubre del 2010
en la ciudad de Iquitos, capital del departamento de Loreto. Por la gran demanda de
atención médica de pacientes con signos de alarma y graves, este brote produjo, en los
primeros días de su aparición, casi el colapso de los servicios de emergencias de los es-
tablecimientos de salud de esta ciudad.
La epidemia se caracterizó por la circulación, por primera vez, en la selva peruana, del
genotipo denominado asiático/americano del virus dengue 2 (VD2), el cual fue detecta-
do en al menos la mitad de los fallecidos que tuvo Loreto. El segundo departamento en
incidencia y cantidad de fallecidos fue Madre de Dios, donde circuló predominantemen-
te, el VD1 y VD3 similar a los serotipos circulantes en el estado vecino de Acre, Brasil
durante el 2011. Este brote fue favorecido por la culminación de la carretera Interoceá-
nica Sur que atraviesa el departamento de norte a sur y llega a los departamentos de
Cusco y Puno. Precisamente, Cusco departamento sin antecedente del vector ni casos
autóctonos debutó con un brote durante el mes de febrero, en una localidad que es atra-
vesada por dicha vía cerca de la frontera con el departamento de Madre de Dios.
Se notificaron a nivel nacional 29.810 casos, de los cuales el 84% son casos confirma-
dos y el 16% restante casos probables. De este total, el 99,34% eran casos de dengue
clásico y el restante 0.66% de dengue grave. Se notificaron un total de 31 muertes por
dengue, con una letalidad de de 0,104%; aunque la letalidad para los casos de dengue
grave alcanzó al 15,67%.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
Trece años después de su aprobación, los objetivos del Plan de Acción Mundial contra
el Paludismo, en su forma revisada en 2011, consisten en reducir prácticamente a cero
las muertes por paludismo a nivel mundial para fines de 2015, reducir los casos de palu-
dismo en el mundo en un 75% para finales de 2015 y erradicar el paludismo para 2015
en un mínimo de 8 a 10 nuevos países (desde 2008) y en la región de Europa de la
OMS. La Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo pidió un total estimado en 5.100
millones de dólares al año para garantizar la cobertura universal de las intervenciones
contra la malaria y lograr esas ambiciosas metas.
El financiamiento nacional de las actividades para combatir la malaria en los países au-
mentó y en el 2009 ascendió a aproximadamente US$ 179 millones en la Región. Esta
sigue siendo la procedencia primaria de los fondos para la lucha contra la malaria en las
Américas. La cantidad total de inversiones y compromisos del Fondo Mundial de Lucha
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria para los proyectos relacionados con la mala-
ria en la Región asciende aproximadamente a $334 millones [40].
Además, posteriores mandatos del Consejo Directivo de la OPS dieron mayor orienta-
ción para el trabajo concerniente a la malaria en la Región. Esos mandatos incluyen los
documentos: a) Eliminación de las enfermedades desatendidas y otras infecciones rela-
cionadas con la pobreza (CD49/9 [2009]), en el que se menciona la malaria; y b) El con-
trol integrado de vectores: una respuesta integral a las enfermedades de transmisión vec-
torial (CD48/13 [2008]), en el que se promueve el control integrado de los vectores co-
mo elemento esencial de la lucha contra las enfermedades metaxénicas.
Las actividades concertadas que organizaron los países y las instituciones colaboradoras
en el marco descrito en el Plan Estratégico Regional contribuyeron a una reducción de
52% de la morbilidad por la malaria en la Región entre el año 2000 y el 2009, una re-
ducción de 69% de las defunciones relacionadas con esta enfermedad y el logro de las
metas de reducción de la carga de malaria en 18 de los 21 países de la Región donde la
enfermedad es endémica [40].
Las campañas de erradicación del A. Aegypti en la Región de las Américas fueron muy
exitosas en la década de 1950 1960. Sin embargo, en los últimas décadas, la incidencia
de dengue en la Región ha tenido una tendencia ascendente, con picos epidémicos cada
vez mayores. Esto puede deberse a la acumulación, en ese lapso, de grandes grupos po-
blacionales susceptibles a la infección, a la circulación de diferentes serotipos del virus,
al aumento de la virulencia y la patogenicidad de las cepas circulantes y a la disemina-
ción del vector a nuevas áreas de la Región. En la actualidad se informan casos de den-
gue en más de 30 países de las Américas.
Hasta hace pocos años, los modelos para el control del dengue no eran suficientemente
integrados y participativos y no abordaban el problema en toda su magnitud y dimen-
siones. Su principal deficiencia era que no rebasaban las fronteras del sector salud, por
lo que no tenían alcance intersectorial. La falta de un tratamiento específico y de una
vacuna efectiva contra el dengue obliga a diseñar nuevas estrategias que rompan los es-
quemas verticales tradicionales y que impulsen cambios conductuales y el empodera-
miento de los ciudadanos según las particularidades de cada país.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
En el año 2003, durante el 44º Consejo Directivo de la OPS/OMS, se instó a los países
miembros a considerar al dengue como un problema de prioridad nacional reconociendo
el impresionante incremento en el número de casos registrados desde mediados de la
década de 1990 y afirmando que no es Salud el único sector responsable de su preven-
ción y control por lo que, para limitar el daño, parece necesario articular una mirada in-
tegral que permita conjugar los esfuerzos del sector público, privado y las comunidades.
Es en este sentido, que se aprobó la Resolución CD44.R9, cuyo objetivo era promover
un cambio en el enfoque de los programas nacionales pertinentes. Esa resolución conte-
nía nuevas recomendaciones sobre las formas y los métodos que se debían aplicar a la
cooperación técnica de la Organización, introducía el modelo de la Estrategia de Ges-
tión Integral-dengue (EGI-dengue) y creaba un Grupo Técnico de trabajo sobre el den-
gue en la Región (GT-dengue internacional) [41, 42].
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
Cambios en la organización
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Entre estos estudios, los efectuados, entre diciembre de 1998 y marzo de 1999, en tres
puestos centinelas ubicados en el norte del país y otros tres ubicados en Loreto. Los
resultados en el norte del país muestran que la resistencia a la CQ era mayor al 30%, y
que no existía resistencia a la SP. De manera distinta, en Loreto existía una resistencia
mayor al 30% tanto para la CQ como para la SP. Tales resultados señalaban que la CQ
no debía ser utilizada en ambas regiones para el control de la malaria, y que, además, la
SP tampoco debe continuar siendo utilizada para tal fin en la región de Loreto.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
En agosto de 1999, teniendo como antecedente los datos recogidos de esas fuentes acer-
ca de la eficacia de CQ y SP, el MINSA convocó en Lima a un Seminario-Taller de
Evaluación y Validación de la Política Nacional de Medicamentos Antimaláricos. Even-
to que contó con la participación de las Oficinas Técnicas del nivel central del MINSA,
representantes técnicos de las Direcciones Regionales de Salud y de las instituciones
científicas que investigaban el tema. Además, esta reunión contó con la asesoría de ex-
pertos internacionales en este tema procedentes de la CDC de Atlanta y el apoyo técnico
y financiero del Proyecto Vigía. En esta reunión hubo consenso en la necesidad de una
nueva política de medicamentos antimaláricos en base a terapia de combinación, reco-
mendando la introducción de la mefloquina (MQ) más artesunatos (AS) en la cuenca
amazónica y SP-AS en la costa norte.
En septiembre de 1999, se actualizó la Norma Nacional para la Prevención y Control
de la Malaria en el Perú, modificando los contenidos de la atención curativa de la mala-
ria en base a la terapia de combinación recomendada. Asimismo, se aprobó la Política
Nacional de Medicamentos Antimaláricos para el Control de la Malaria ( R.M. 497-99-
SA/DM), iniciándose la implementación normativa de la tercera etapa de “terapia de
combinación”, en la cual “se establece nuevas líneas de tratamiento de combinación con
artesunato para malaria falciparum en la Macro Región Costa Norte y la Macroregión
Amazonía…(así como un) nuevo nivel de falla terapéutica para rotar los antimaláricos
(30%)” (Neyra, Cabezas y Ruebush, 2003, p. 169) [48].
Con estos cambios en la política de medicamentos, el Perú se convirtió en el primer país
en América Latina en implementar una terapia de combinación antipalúdica utilizando
Sulfadoxina Pirimetamina/Artesunato y Mefloquina/Artesunato para el tratamiento de
infecciones por P. falcíparum; siendo el primer país en el mundo que adoptaba dos es-
quemas de terapia de combinación simultáneos en uso, como primera línea de trata-
miento antipalúdico para distintas regiones en el territorio nacional.
Un mes después, en octubre de 1999, el Ministerio de Salud y el PCMOEM abordaron
los procedimientos técnico administrativos para programar, adquirir y distribuir los
nuevos esquemas antimaláricos, incluyéndolos en el Plan Operativo para el Control de
la Malaria 2000-2001. Simultáneamente, la Dirección General de Medicamentos, In-
sumos y Drogas (DIGEMID) actualizó e incorporó en el Petitorio Nacional de Medica-
mentos y el Registro Nacional de Medicamentos del MINSA el uso de la MQ y el AS
como antimaláricos aprobados y registrados en el país.
En el año 2000 se llevaron a cabo dos investigaciones sobre la eficacia de los esquemas
de combinación terapéutica propuestas, así como la tolerancia de los pacientes a dichos
esquemas, con la participación del INS, las DISAS Tumbes y Loreto, el apoyo finan-
ciero del Proyecto Vigía, y la asistencia técnica del Instituto de Investigaciones de En-
fermedades Tropicales de la Marina de Estados Unidos (NMRCD - Perú). Una de ellas,
entre marzo y junio del 2000, consistió en una evaluación de la eficacia y tolerancia de
la monoterapia con SP y la terapia de combinación SP-AS en dos centros de salud en
Piura. La otra, se realizó entre marzo y agosto del año 2000, en el Hospital de Apoyo
Iquitos y un Centro de Salud de Loreto para estudiar la eficacia y tolerancia del uso de
la MQ sola y la de MQ-AS, en la cuenca amazónica. Los resultados de ambas investiga-
ciones mostraron que estas combinaciones tenían una alta eficacia y que no provoca-
ban reacciones adversas graves.
En junio del 2000, se hace pública la decisión del Gobierno de iniciar la implementa-
ción y aplicación de los nuevos esquemas de tratamiento antimalárico. El equipo técnico
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
a cargo de este proceso hace las siguientes recomendaciones para ser utilizadas tempo-
ralmente contra los casos de malaria por P. falciparum no complicado: Costa Norte:
SP/AS; y, Región Amazónica: QN y tetraciclina (o MQ/AS). La gestante y los niños
menores de ocho años podrían ser tratados con QN y clindamicina [51].
En diciembre del 2000, durante el primer mes del Gobierno de Transición de Paniagua,
que reemplazó al régimen de Fujimori, y habiéndose terminado los estudios de evalua-
ción de esa terapia de combinación con el artesunato, el MINSA-PCMOEM convocó a
una reunión técnica en Lima para presentar y discutir los resultados y conclusiones de
los estudios efectuados. Basándose en los resultados y las discusiones técnicas, se acor-
dó implementar las dos nuevas terapias de combinación en el país. En esta misma
reunión se discutió la organización y características de un Sistema de Vigilancia de la
Resistencia a Medicamentos Antimaláricos en el Perú y una Comisión Técnica Nacional
de Farmacovigilancia de la Resistencia a Medicamentos Antimaláricos.
En agosto del 2001, en el primer mes del nuevo gobierno de Toledo, el MINSA a través
de la DGSP – PCMOEM mediante R.D. Nº 094-2001-DGSP aprobó la Directiva Na-
cional Nº 005-2001-DGSP-DEAIS-DPRD-PCMOEM – Atención Curativa de Malaria:
nuevos esquemas terapéuticos de la Malaria en el Perú – actualizando los esquemas de
terapia de combinación con SP-AS y MQ-AS y ordenando su implementación en el
país. El PCMOEM con apoyo del Grupo Técnico Nacional de Malaria fueron responsa-
bles de implementar la nueva terapia de combinación.
Para el año 2000, los costos del cambio de la política de medicamentos antimaláricos
significaron una inversión inicial de US $ 635.507 para adquirir los nuevos medicamen-
tos; cinco veces más que los costos estimados para adquirir los antimaláricos para el año
1999. Para el año 2001, el costo de los antimaláricos de combinación se redujo a US $
269.375. Las adquisiciones se efectuaron mediante compra internacional y en el merca-
do farmacéutico nacional por los laboratorios que ofertaban MQ y AS localmente. El
tiempo de demora entre el requerimiento y recepción de los nuevos antimaláricos fue de
seis meses para el bienio 1999-2000, con un considerable retraso para la adquisición de
AS por falta de disponibilidad en el mercado nacional y dificultades en su adquisición
internacional por problemas administrativos del MINSA. Para el bienio 2000-2001 el
retraso en el abastecimiento de MQ y AS fue entre 6 y 8 meses por dificultades adminis-
trativas y logísticas asociadas al cambio de política de adquisiciones en el MINSA.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
suficiente en enero del 2003. Posteriormente, en el año 2004 el Gobierno Peruano esta-
bleció un convenio con la OPS para la adquisición de estos fármacos.
No obstante los avances normativos, en los primeros años de la década del 2000 se ob-
servó una disminución de la calidad de la gestión y la operación de los programas de
prevención y de control de las enfermedades metaxénicas. Es así, que hubo muchos
problemas administrativos y técnicos que no pudieron evitarse o superarse oportuna-
mente; entre estos últimos, no se logró incorporar al manejo cotidiano de estas enferme-
dades las actividades de prevención señaladas en el PCMOE, así como no se llegó a im-
plementar medidas para la prevención de brotes estacionales y/o asociados a fenómenos
climatológicos, quedando la población expuesta a los mismos.
En la década de 1990 y los primeros años de la siguiente década, tal como ya se descri-
bió para el caso de la malaria, las acciones y recursos que correspondieron a la preven-
ción y control del dengue se organizaron, para fines operativos, como simples compo-
nentes de estructuras verticales, conducidas desde el nivel central del MINSA. En este
caso, como uno de los componentes del denominado Programa Nacional de Control de
Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas (PNCMOEM) que, a su vez, era un com-
ponente del Programa de Enfermedades Transmisibles.
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
En este contexto, es claro que las condiciones en las que se desarrollaban las actividades
de control vectorial del dengue por parte del sector salud no eran suficientes, en tanto
existen otros sectores involucrados en el mantenimiento de las condiciones que favore-
cen la dispersión del Aedes aegypti, lo que hace necesario que esta labor trascienda del
sector salud.
El conocimiento anticipado de la llegada del fenómeno El Niño, así como las experien-
cias de 1982-1983, había permitido preparar planes de contingencia en las diversas di-
recciones regionales de salud del país, para encarar acciones efectivas que disminuyeran
el riesgo de enfermedad y muerte entre la población y de daños a la infraestructura, y en
general a la actividad económica y comunitaria. Luego, la capacitación de los equipos
de evaluación de daños en cada dirección de salud posibilitó una rápida estimación pre-
liminar para canalizar el tipo de ayuda necesaria en cada lugar. Además, la Red Nacio-
nal de Epidemiología permitió conocer diariamente la situación de salud en todo el país
y poder dirigir así acciones efectivas para el control de enfermedades [9, 10].
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
Durante El Niño y debido a las lluvias intensas y a la formación de miles de charcos que
se convirtieron en criaderos de vectores, se observó un aumento de casos de malaria fal-
ciparum, vivax y dengue, alcanzando el máximo pico en la Semana Epidemiológica N°
23 de 1998. En todas las zonas afectadas por el paludismo y el dengue se efectuaron las
siguientes actividades de prevención y control: fumigación espacial; rociado intradomi-
ciliario; búsqueda activa de casos febriles y toma de muestras de gota gruesa; tratamien-
to de casos y quimioprofilaxis; identificación, mapeo y tratamiento de criaderos median-
te control físico, químico y biológico; aplicación de larvicidas químicos (Temephos);
cloración de agua y distribución de cloro; desinfección de los sistemas de almacena-
miento de agua; campañas de eliminación de residuos que podrían ser criaderos poten-
ciales de mosquitos Aedes. Es necesario precisar que no se reportaron fallecidos por
malaria y por dengue en las zonas afectadas por el Fenómeno El Niño [9, 10].
Para hacer frente a la demanda de atención de las diversas patologías trazadoras, el sec-
tor de la salud brindó atención médica gratuita de 12 y 24 horas en los puestos y centros
de salud. De este modo, a través de los Comités Operativos de Emergencia del sector de
la salud en cada región, presidido por la Dirección Regional de Salud e integrada por el
Instituto Peruano de Seguridad Social, la Sanidad Policial, la Cruz Roja, ADRA del Pe-
rú y otras instituciones, se brindó atención en forma de brigadas en establecimientos,
carpas móviles y ambulancias. En total, las atenciones médicas brindadas por las briga-
das de intervención del Ministerio de Salud ascendieron a 247.261 [9, 10].
El eje de las necesidades de salud del MAIS, opera a través de dos tipos de programas
(PAIS y PAFAM), así como del cumplimiento de lineamientos técnicos para la genera-
ción de comunidades y entornos saludables. Los PAIS (Programas de Atención Integral
de Salud por Etapas de Vida), norman los procesos de atención y cuidado de la salud de
las personas y se dirigen a grupos específicos (niño, adolescente, adulto y adulto mayor)
diferenciados. Por su parte, los PAFAM (Programas de Atención Integral a la Familia),
norman los procesos de atención de atención y cuidado de la salud de la familia.
El eje de las prioridades sanitarias del MAIS, opera a través de las Estrategias Sanitarias
Nacionales y Regionales. Su propósito es reducir el impacto de problemas de salud pú-
blica considerados prioritarios por la población. Las estrategias atraviesan todas las eta-
pas de la vida identificadas en el Eje de necesidades, no tienen estructura orgánica, re-
quieren de mecanismos propios para el seguimiento de su evolución epidemiológica y
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
de los procesos clave para la producción de servicios que se relacionan con estos pro-
blemas.
El 27 de julio del 2004, mediante la RM 771-2004 MINSA, se presento al país las Diez
Estrategias Sanitarias Nacionales (ESN), “con la finalidad de dar énfasis a temas fun-
damentales para la salud del país… Su característica principal es la intersectorialidad y
búsqueda del impacto sobre los factores que dan origen y mantienen el problema de sa-
lud, con la mejor relación costo-efectividad” [54] Las diez ESN son las siguientes:
De acuerdo a este ROF, el Ministerio de Salud es el ente rector del Sector Salud que
conduce, regula y promueve la intervención del Sistema Nacional Coordinado y Des-
centralizado de Salud con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana, a
través de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de su salud y del desa-
rrollo de un entorno saludable, con pleno respeto por los derechos fundamentales de la
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Por otra parte, según el Art. 9 de la Ley N° 27867, Ley Orgánica de los Gobiernos Re-
gionales [56], publicada el 18 de noviembre de 2002 , los gobiernos regionales son
competentes para “promover y regular actividades y/o servicios en materia de agricultu-
ra, pesquería, industria… educación, salud y medio ambiente, conforme a Ley”. En este
sentido y acorde con este proceso de descentralización, se fueron transfiriendo funcio-
nes en materia de salud a los Gobiernos Regionales, entre las cuales se incluyen aque-
llas relacionados con la administración de las políticas de salud de la región, en concor-
dancia con las políticas nacionales y los planes sectoriales.
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De acuerdo a la Dirección General de Salud de las Personas, al final de 2010, los logros
obtenidos en el caso de la malaria eran tres: (i) reducción del 50% de la mortalidad du-
rante el período; (ii) reducción del riesgo ambiental mediante la técnica de riego por
“secas intermitentes, en el cultivo del arroz” en la costa norte, (iii) incremento del por-
centaje de aceptación de la población de comunidades nativas al uso de mosquitero. En
el caso del dengue, se habría fortalecido la capacidad de respuesta del recurso humano
que maneja los casos de dengue y dengue severo de áreas en riesgo [59].
Limitaciones de la ESNMx
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La desaparición de los bosques está llevando a los mosquitos a buscar nuevos lugares
donde expandirse, y se dispersan por zonas pobladas. La picadura de este insecto en se-
res humanos se incrementa considerablemente en las áreas deforestadas asociadas a la
construcción de infraestructura de carretera. Así lo demuestra un estudio publicado en el
American Journal of Tropical Medicine and Hygiene (2006) [64] que recoge las con-
clusiones de un trabajo de campo a largo plazo hecho en áreas amazónicas del Perú con
diversos grados de degradación, en los que el principal factor de transmisión de la mala-
ria es el mosquito Anopheles darlingi. Se comprobó que en los lugares deforestados,
especialmente en aquellas cercanas a la pista de la carretera, el vector tenía una tasa de
picadura 278 veces mayor que en las áreas consideradas como bosque.
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Sin embargo de los avances alcanzados por la aplicación de la ESNMx, durante los años
2011 y 2012, el país ha soportado los eventos epidémicos de dengue de mayor magnitud
y gravedad de su historia. Los eventos se concentraron principalmente en la ciudad de
Iquitos (Loreto), San Martín, Ucayali y Jaén (Cajamarca), relacionados con la introduc-
ción y circulación del genotipo América/Asia del serotipo DENV2, el cual está asociado
a epidemias de gran magnitud con casos graves y defunciones. Alrededor de 13 millo-
nes de peruanos viven en áreas con riesgo de contraer la enfermedad. El Gobierno reco-
nocía, en junio del 2013, que: “el riesgo de que persista y/o se amplíen las áreas de ries-
go, es permanente por factores relacionados con el crecimiento urbano no controlado ni
planificado que genera problemas de saneamiento básico, expresados en la falta de dis-
ponibilidad de servicios de agua y alcantarillado, así como un inadecuado ordenamiento
ambiental. Aunándose a ello, el alto flujo migratorio y el desconocimiento del riesgo y
la falta de sensibilidad frente a esta grave enfermedad” [66].
La implementación del proyecto se realizó a través del MINSA y la Agencia de los Es-
tados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). El ámbito fue nacional y su du-
ración de 1998 a 2007. Su propósito era fortalecer las capacidades locales y nacionales
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Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
A junio del año 2002, a través del Proyecto se habían realizado 18 estudios, diseñados y
en proceso de implementación otros 12 proyectos de investigación aplicada, así como
44 publicaciones con las contrapartes peruanas. El componente de vigilancia es el que
mayor ejecución y realización de actividades ha tenido [67].
La iniciativa Amazon Malaria Initiative (AMI) fue lanzada en 2001 por la Oficina de
Enfermedades Infecciosas en América Latina y el Caribe de la USAID (USAID/LAC),
como mecanismo para focalizar sus recursos financieros y técnicos para apoyar la
Alianza Hacer Retroceder la Malaria (Roll Back Malaria Partnership) en América La-
tina. Con fuerte énfasis en la importancia de promover la coordinación de esfuerzos en-
tre todos los miembros de la Alianza en la Región. AMI es implementada por socios de
USAID: (i) la OPS/OMS, la cual funciona como Secretariado de AMI y apoyo técnico
principal para RAVREDA; (ii) los Centros para el Control y Prevención de Enfermeda-
des de los Estados Unidos (CDC); (iii) el programa Rational Pharmaceutical Manage-
ment Plus de Management Sciences for Health (MSH/RPM Plus); y (v) el Programa de
Información y Calidad de Medicamentos de United States Pharmacopoeia (USP/DQI).
156 | P á g i n a
Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
01. Valdizán, José. Sección II. Economía republicana. En El Perú Republicano: 1821-2011. Valdizán,
Armas, Palacios, Seiner. 1ra ed. Lima. Universidad de Lima. Fondo Editorial, 2012; pp.103-240.
02. Palacios, Raúl. Sección III. Estado y Política. En El Perú Republicano: 1821-2011. Valdizán, Armas,
Palacios, Seiner. 1ra ed. Lima. Universidad de Lima. Fondo Editorial, 2012; pp.241-394.
03. Bustíos, Carlos. Perú. La Salud Pública al final del Segundo Milenio. Primera parte 1990-1997. Con-
sejo Superior de Investigaciones UNMSM. 2000.
04. Panfichi, Aldo y Coronel, Omar. “Cambios en los vínculos entre la sociedad y el Estado en el Perú:
1968-2008”. En Cambios Sociales en el Perú. 1968-2008. Orlando Plaza (coordinador). Pontificia Uni-
versidad Católica del Perú. Facultad de Ciencias Sociales. CISEPA. 2009; pp. 1-42.
05. Velazco, Jackeline. Características de la Agricultura Peruana desde la Segunda Mitad del Siglo XX.
157 | P á g i n a
Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
06. Secretaría Técnica del Acuerdo Nacional. Políticas de Estado. Acuerdo Nacional. Sétima edición.
Lima, agosto de 2008.
07. Mendoza, Waldo; Leyva Jenneth; y Flor, José Luis. La distribución del ingreso en el Perú: 1980-2010.
En Desigualdad distributiva en el Perú, dimensiones. Lima. J. León Castillo y J. M. Iguíñiz E. (editores).
Fondo Editorial de la Pontificia universidad Católica del Perú, 2011; pp. 23-56.
08. CEPAL. Panorama social de América Latina 2007. CEPAL. Naciones Unidas. Santiago de Chile,
2011.
10. Corporación Andina de Fomento. Las lecciones de El Niño. Perú. Memorias del Fenómeno El Niño
1997-1998. Retos y propuestas para la región andina. Unidad de Publicaciones de la Corporación Andina
de Fomento (CAF). Caracas-Venezuela, Octubre de 2000.
11. Bustíos, Carlos. Título IV: Período de la República. Área Salud y desarrollo. Estado de salud de los
pueblos indígenas de la Amazonía. En Historia de la Salud en el Perú. Vol 25. Otros avances en la inves-
tigación histórica. Lima. Academia Peruana de Salud. Primera Edición 2013; pp. 8931-8947.
12. Ministerio de Salud. Análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de la Amazonía perua-
na. Lima. Oficina General de Epidemiología, 2003. Serie Análisis de la Situación de Salud y Tendencias
Nº 006.
13. Ministerio de Salud. Análisis de la situación de salud del pueblo de la provincia de Purús. Ucayali.
Lima. Dirección General de Epidemiología, 2009. Serie Análisis de la Situación de Salud y Tendencias
Nº 19.
14. Ministerio de Salud. La malaria en el Perú: pasado, presente y futuro. Lima. Ministerio de Salud.
Proyecto Vigía USAID, 2006.
15. Benavides, Martín; Mena, Magrith; y Ponce, Carmen. Estado de la Niñez Indígena en el Perú. Lima.
INEI y UNICEF, 2010.
16. Ministerio de Salud. Política Nacional de Medicamentos para el Control de la Malaria en el Perú. Li-
ma; Perú. Ministerio de Salud; 1999.
17. Bustíos, Carlos. Historia de las reformas de los Sistemas de Cuidado de la Salud Poblacional en la
República del Perú. Lima. 2013.
18. Dirección General de Epidemiología del MINSA. Tabla 6.17. Evolución de los casos notificados de
malaria y tasas de incidencia, 1982-2011. En PERÜ: Compendio Estadístico 2012. Lima. INEI, 2012.
19. Organismo Andino de Salud / Convenio Hipólito Unanue. El impacto de las reformas en salud Co-
lombia, Ecuador, Perú y Venezuela. Informe Final. Bogota, Octubre de 2007.
20. Vargas Herrera, Javier. Prevención y control de la Malaria y otras enfermedades trasmitidas por vec-
tores en el Perú. Revista Peruana de Epidemiología. 2003, 11(1), 2003; pp. 1-18.
21. Suárez, Luis; Sánchez, Temístocles; Neyra, José y otros, Capítulo octavo: Control de enfermedades
transmisibles y zoonosis. En: La Historia de la Salud en el Perú. Volumen 12. Lima, Academia Peruana
de Salud; 2010.
22. Dirección General de Epidemiología del MINSA. Casos y tasas de malaria por departamentos, según
tipo de plasmodium. 2001-2012. Base de la Dirección General de Epidemiología.
23. Mateo, Susan. ¿Reemergencia de la malaria en el Perú: Reflexiones sobre el control de la malaria. Bol
158 | P á g i n a
Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
24. Ramírez, Gladys; Nunura, Juan. Dengue y dengue hemorrágico. En Historia de la Salud en el Perú.
Vol 12. Control de enfermedades transmisibles y zoonosis. Lima. Academia Peruana de Salud. Primera
Edición 2010; pp. 193-208.
25. Instituto Nacional de Salud. Distribución de los principales insectos vectores de enfermedades en el
Perú. Lima. Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud, 2002 (Documento Técnico: Enfermedades
emergentes y reemergentes: 4).
26. Dirección General de Epidemiología del MINSA. Tabla 6.25. Evolución de casos notificados de den-
gue clásico, según departamento, 2002-2011. En PERÜ: Compendio Estadístico 2012. Lima. INEI, 2012.
27. Lachira, Arnaldo Alban. Situación actual del dengue en el Perú. Reunión conjunta contra el dengue.
Guayaquil 17-18 de mayo 2012 (Power Point).
28. Arrasco, Juan. Editorial Situación actual del dengue en el Perú. Bol Epidemiol (Lima), 2011; 20 (33);
pp. 35-36.
29. Arrasco, Juan. Editorial Situación actual del dengue en el Perú. Bol Epidemiol (Lima), 2012; 21 (3);
pp. 35-36.
30. Organización Mundial de la Salud Conferencia Ministerial sobre el Paludismo: informe del Director
General’(EB9114) de la Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 25 de noviembre de 1992.
31. World Health Organization. Malaria control strategy. Report by the Director General. Geneva: WHO;
1978.
32. .Barradas, Rita. Organización tecnológica del control de la malaria en Sao Paulo, Brasil, de 1930 a
1990. Revista Panamericana de Salud Pública 1 (5), 1997; pp, 335-343.
33. Editorial.. “Hacer retroceder el Paludismo”: La Estrategia Mundial Actual de Control y Prevención.
Revista Médica Hondureña. Vol. 57-Nº 2. 1999; p. 128.
34. Organización Mundial de la Salud. Hacer retroceder el paludismo. Informe de la Secretaría sobre los
progresos alcanzados. Consejo Ejecutivo 107º Reunión. EB107/25. 1 de diciembre de 2000
35. Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe de 2012; pp. 42-43.
36. World Health Organization. Global malaria control and elimination: report of technical review. Ge-
neva: WHO; 2008.
37. Organización Mundial de la Salud. Eliminación de la malaria OMS. Manual de terreno para países
endémicos de moderada y baja transmisión. Malaria en las Américas. Ginebra: WHO; 2007.
38. Organización Panamericana de la Salud. Guía para la reorientación de los programas de control de la
malaria con miras a la eliminación. Fecha de consulta: 8 de julio de 2011. Disponible en Internet:
http://www.usaidami.com/extras/Guia_para_la_reorientacion_control_malaria_revisada.pdf.
39. World Health Organization. Wold Malaria Report 2011, Geneva. WHO; 2011; pp. xxi-xxvi
40. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia y Plan de Acción contra la Malaria. 51º Consejo-
Directivo. 63º sesión del Comité Regional OPS/OMS. Washington, D.C., EUA, del 26 al 30 de septiem-
bre del 2011 (CD51/11).
41. OPS/OMS. Prevención y control del dengue: estrategia de gestión Integrada para la prevención y el
control del dengue. Disponible en Internet: www.paho.org/.../index.php?...control-del-dengue%3A-
estrategia.
159 | P á g i n a
Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
42. San Martín J. L. y Brathwaite O. La Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y el Control
del Dengue en la Región de las Américas". Rev Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health 21 (1),
2007.
43. World Bank. Peru. Improving Health Care for the Poor. A World Bank Country Study. The World
Bank. Washington, D.V. August 1999.
44. Ministerio de Salud. Manual de normas y procedimientos técnicos para ejecutar las actividades anti-
maláricas en los niveles de atención I y II. Dirección de Enfermedades Transmisibles, 1993.
45. Ministerio de Salud del Perú. Doctrina, normas y procedimientos para el control de la malaria en el
Perú.Dirección General de Salud de las Personas Dirección del Programa de Control de Enfermedades
Transmisibles. Lima: MINSA; 1994.
46. Ministerio de Salud del Perú. Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermedades Meta-
xénicas Metas de gestión nacional. Dirección General de Salud de las Personas., Directiva No 002-96-
PCMOEM. Lima: MINSA; 1996.
47. Ministerio de Salud del Perú. Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermedades Meta-
xénicas. Directiva nacional Nº 005-1996 del PNCMOEM. Ministerio de Salud- Lima: MINSA; 1996.
48. Neyra, Daniel; Cabezas, César; Ruebush, Trenton, El proceso de adecuación y cambio en la política
del tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum en el Perú, 1990.2001. Rev prtu med exp salud
exp salud publica, 20 (3), 2003; pp. 162-172.
49. Ruebush, Trenton K.; Levin, Andrew; Gonzaga, Victor; Neyra, Daniel; and Marquin˜o, Wilmer.
Evaluation of a simple operational approach for monitoring resistance to antimalarial drugs in Peru Tro-
pical Medicine and International Health. Volume 8, Nº 10 , october 2003; pp 910–916. ´
50. Ruebush, Trenton K.; Marquin˜o, Wilmer; Zegarra, Jorge; Neyra, Daniel; Villaroel, Rodolfo; Avila,
Juan; Díaz, César; and, Beltran, Efraín. Practical aspects of in vivo antimalarial drugs efficacy testing in
the Americas. Am. J. Trop. Med. Hyg., 68(4), 2003; pp. 391–397.
52. Ministerio de Salud. Dengue clásico y dengue hemorrágico:Ministerio de Salud, OGE, INS, 2000.
53. Ministerio de Salud . Plan de Implementación de la Estrategia de Riego con Secas Intermitentes en el
Cultivo de Arroz para el Control Vectorial de la Malaria en Regiones Priorizadas del Perú: R.M. N° 730-
2010/MINSA / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud.Ambiental – Lima: 2011.
54. Ministerio de Salud. Memoria Ministerio de Salud 2001-2006. Editado e impreso por MAD Corp S.
A. USAID/PERÚ. 2006.
55. Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del Ministerio de Salud (DS N° 023-2005- SA),
58. Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud para la Atención de Malaria y la Malaria Grave en el
Perú. Disponible en Internet: www.ins.gob.pe/insvirtual/.../FINAL%20MALARIA%2028.12.10[1].pdf .
59. Ministerio de Salud. Situación de la gestión de la ESN Prevención y Control de las Enfermedades
Metaxénicas. Disponible en Internet: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/.../metaxenicas/situacion_gestion _Enf_
160 | P á g i n a
Cap. 5° Lucha contra la malaria y el dengue 1992-2011, Carlos Bustíos y Col.
Metaxenic...:
60. Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud para la Implementación de la Vigilancia y Control del
Aedes Aegypti, Vector del Dengue en el Territorio Nacional: Ministerio de Salud. Dirección General de
Salud Ambiental – Lima: Ministerio de Salud; 2011.
61. Ministerio de Salud. Aprendiendo de la experiencia: Lecciones aprendidas para la preparación y res-
puesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú / Dirección General de Salud Ambiental --
Lima: Ministerio de Salud; 2011.
62. Macro-Región del Norte. Plan Macroregional de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxé-
nicas. XI Reunión de la Macro-Región del Norte. USAID-Perú, PRAES. Mayo 2006.
63. Ministerio del Ambiente y Ministerio de Agricultura. El Perú de los Bosques. Lima, 2011.
65. Yasuoka, J. y Levins, R. Impact of deforestation and agricultural development on Anopheline ecology
and malaria epidemiology. In: Am. J. Trop. Med. Hyg., 76(3), 2007; pp. 450–460
66. República del Perú. Plan Nacional Multisectorial e Intergubernamental de Prevención y Control de
Dengue en el Perú, 2013 (Decreto Supremo Nº 007-2013-SA del 17 de junio del 2013).
67. Salinas, Wilfredo. Evaluación de medio término del Proyecto Vigía. Informe preliminar. Proyecto
Vigía MINSA/USAID. Junio 2002.
68. Quintana, Fernando. Incrementando el acceso de las poblaciones pobres en extrema pobreza a
intervenciones de prevención y control de malaria con un enfoque multisectorial. Proyecto AMI –
RAVREDA en Perú. Julio 2009.
69. Ministerio de Salud. Ficha de Proyecto de Equipo de Evaluación OCI: Proyecto Control de Malaria en
Zonas Fronterizas de la Región Andina (PAMAFRO): 2005-2010, Informe 30 julio 2009. Disponible en
Internet: www.minsa.gob.pe/.../EVAL_PAMAFRO_FONDO_MUNDIAL2008.pdf.
______________________________________________________________________
161 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Capítulo Sexto
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES
AL INICIO DEL SIGLO XXI
6.1. RESULTADOS DEL PROCESO DE LUCHA CONTRA LA MALARIA Y EL
DENGUE ALREDEDOR DEL AÑO 2012
162 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Al inicio del siglo XXI, los objetivos de las estrategias de lucha contra la malaria, ini-
ciadas en el mundo hace más de 100 años, aún no han sido alcanzados. Además, cuan-
do se logró avances significativos en la reducción de la incidencia del paludismo en los
países en desarrollo – especialmente durante la década de 1960 – éstos no pudieron ser
sostenibles en el tiempo. Actualmente, el grado de éxito de esta lucha que aun no cul-
mina se mide a través del progreso hacia tres objetivos o metas mundiales a ser alcanza-
dos para el año 2015: la meta 6.C del sexto Objetivo de Desarrollo del Milenio: “haber
detenido y comenzado a reducir la incidencia de la malaria…”; las metas fijadas por la
Asamblea Mundial de la Salud; y los objetivos establecidos a través del Plan de Acción
Mundial contra el Paludismo. Al respecto de estos objetivos y metas, la Dra. Margaret
Chan, directora general de la OMS [1], comenta:
“Los datos del Informe mundial sobre el paludismo 2011 permiten demostrar que se están
consiguiendo avances significativos y sostenibles en la lucha contra uno de los mayores
problemas de salud pública… No obstante, señales inquietantes indican que dicho avance
podría frenarse, sobre todo teniendo en cuenta las reducciones previstas en los fondos des-
tinados a financiar el acceso universal a las medidas de prevención y control del paludis-
mo… Los próximos años serán fundamentales en la lucha contra el paludismo. La expe-
riencia nos ha enseñado lo frágiles que pueden ser los avances… Ante las perspectivas de
incertidumbre económica y las amenazas potenciales de la resistencia tanto del parásito a
los fármacos antipalúdicos como del mosquito a los insecticidas, no debemos perder nues-
tra determinación…”. (WHO, M. Chan, 2011, p. xxi).
En efecto, al final del año 2012 la malaria seguía siendo una de las tres principales en-
fermedades, junto con el VIH y la tuberculosis, en los países en desarrollo. Aún provo-
caba más de dos millones de muertes anuales en el mundo y continuaba en la condición
de endémica en 104 países, de los cuales 99 tienen transmisión sostenida y en cinco paí-
ses se ha reintroducido. El 90% de los casos se concentra en el África. En el Informe
mundial sobre el paludismo 2012, la OMS reitera, además, que las dos principales ame-
nazas biológicas que podrían suponer un retroceso importante para los esfuerzos por
combatir la malaria son: la resistencia en aumento del parásito, en Asia Sudoriental, a la
artemisinina, clave en el tratamiento de primera línea para el paludismo por P. falcipa-
rum; y la creciente resistencia de los mosquitos a los insecticidas, que supone una ame-
naza en materia de lucha contra los vectores (Naciones Unidas, 2013, p. 6) [2].
Con relación al dengue, en diciembre del año 2012, la OMS informaba que en las últi-
mas décadas ha aumentado significativamente la incidencia de dengue en el mundo.
Más de 2.500 millones de personas — 40% de la población mundial— están en riesgo
de contraer el dengue. Se calcula que cada año se producen entre 50 y 100 millones de
infecciones por el virus del dengue. Antes de 1970, solo nueve países habían sufrido
epidemias de dengue grave. Sin embargo, ahora la enfermedad es endémica en más de
100 países. Cada año, unas 500.000 personas que padecen dengue grave —niños en una
gran proporción— necesitan hospitalización. Aproximadamente un 2,5% fallecen [3].
163 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
décadas, las enfermedades infecciosas siguen amenazando al mundo. Son varios los fac-
tores que de manera conjunta contribuyen a la reemergencia de enfermedades que se
creían vencidas y la emergencia de nuevas enfermedades. Uno de estos factores, es la
globalización de los viajes y el comercio (Gráfico Nº 1). El movimiento internacional de
viajeros está creciendo de manera exponencial; según la Organización Mundial de Tu-
rismo, en 1950 los países de destino recibieron 25 millones de viajeros y para el año
2010 esa cifra había pasado a 1.000 millones. Este incremento del flujo migratorio está
cambiando, ciertamente, la epidemiología de las enfermedades infecciosas. El viajero
siempre se encuentra expuesto a contraer este tipo de enfermedades, por ejemplo la ma-
laria y el dengue, en el país o lugar que visita. Las cuales, por lo general, no existen en
el lugar de origen del viajero, pero que son endémicas en el país o lugar a donde viaja,
lo cual lo convierte en un sujeto altamente susceptible a infectarse o convertirse en por-
tador y desarrollar la sintomatología al regresar a su país. Dicho de otra manera, un via-
jero puede recorrer grandes distancias en avión, y pasar de una zona a otra, de un país a
otro, incluso de un continente a otro, en cuestión de horas, y encontrarse en lugares con
condiciones ecológicas o zonas epidemiológicas completamente distintas, permitiendo a
través de ese recorrido la importación y la exportación de agentes patógenos, enferme-
dades y en ocasiones incluso vectores. Los casos importados de malaria y del dengue,
por ejemplo, han comenzando a representar un dilema médico-sanitario en países no
endémicos, muy distantes de las zonas tropicales [4].
Además, según la OMS (1996) la malaria es la enfermedad transmitida por vectores más
sensible al cambio climático a largo plazo. Un aumento de temperatura de apenas me-
dio grado centígrado puede traducirse en un incremento en la abundancia de mosquitos
164 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
El clima también afecta a los arbovirus que causan, por ejemplo, el dengue, la fiebre del
Nilo Occidental, etc. En el caso del dengue, en los estudios de laboratorio se ha obser-
vado que la tasa de replicación vírica en el mosquito vector aumenta directamente con la
temperatura. Pruebas con el modelo pertinente indican que esta asociación es muy
fuerte, y que cuando el modelo se aplica retrospectivamente, los cambios en la tempera-
tura están fuertemente correlacionados con los cambios históricos en la incidencia del
dengue. Además, los primeros brotes notificados del virus del Nilo Occidental en Esta-
dos Unidos ocurrieron en los veranos de 1999 y de 2002, probablemente como conse-
cuencia del transporte aéreo internacional. En este brote del 2002 apareció una cepa
mutada más virulenta de dicho virus; los análisis recientes indican que esta cepa se de-
bió claramente a las temperaturas más altas, lo que sugiere que el mayo riesgo de en-
fermedad puede resultar del aumento de las olas de calor en el futuro [6].
El MINSA informa que en los últimos 10 años, se ha reportado en el Perú entre 150 y
200 mil casos de enfermedades metaxénicas, siendo la malaria y dengue las más fre-
cuentes. De la misma forma estima que alrededor de 20’000.000 de los peruanos resi-
dimos en áreas de riesgo de las metaxénicas, en distintos estratos y nichos eco-
epidemiológicos. Con relación a la afectación por grupos etáreos, señala que ésta es si-
milar para todos los grupos, aunque el grupo de mayor riesgo está constituido por los
niños, madres gestantes y ancianos. Además, afirma que si bien es conocido que la ma-
laria, el dengue y otras enfermedades metaxénicas, constituyen un serio problema en las
etnias amazónicas, no se tiene información exacta sobre su incidencia y dispersión entre
las mismas, como también es limitada la información sobre la situación de otras pobla-
ciones excluidas.
En el Perú, la tasa anual de los casos de malaria mostraba desde el año 2002 una ten-
dencia sostenida a la disminución con picos de mayor frecuencia en los años 2005 y
2012. Este último pico se asoció a la gran inundación que sufrió Iquitos y otras ciudades
de la cuenca del río Amazonas en los primeros meses del año 2012. Son 18 departamen-
tos los que notifican casos de paludismo todos los años; el 92,83% del total de casos
entre los años 2003 y 2012 se concentran en seis departamentos (Loreto, Madre de Dios,
San Martín, Ayacucho, Tumbes y Ucayali). En el año 2012, el Perú continuaba en la
lista mundial de los 104 países endémicos donde la malaria es considerada como una
enfermedad reemergente, cuatro años antes ocupaba el tercer lugar en reportar casos de
malaria entre los países de Sud América y el Caribe. Con relación a la tendencia obser-
vada en el período 2009-2012, hay un incremento en la incidencia tanto de la malaria
por P. Vivax, como por P. falciparum. Hasta la semana epidemiológica 52-2012 fueron
165 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
notificados en el Perú un total de 31.490 casos de malaria, con una tasa de incidencia de
104,5 por cien mil habitantes. De este total, 27.521 correspondieron a malaria por P.
vivax y 3.969 a casos de P. falciparum, con tasas de incidencia de 91,3 y de 13,2 por
cien mil habitantes, respectivamente. El 79,3% de los casos notificados provienen de
Loreto. La mayor tasa de incidencia del año 2012 se registró en Loreto: 2.480,75 por
cien mil habitantes. Se registraron ochos fallecidos, todos en Loreto, con una tasa de
letalidad de 0,03% a nivel nacional: seis casos por malaria P. falciparum y dos casos
por malaria P. vivax [7, 8].
166 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
2012, un total de 12’760.848 personas habitan en escenarios que tienen riesgo de trans-
misión de dengue. A diferencia de otros mosquitos, este tiene hábitos diurnos y domés-
ticos, los periodos en que se intensifican las picaduras son el principio de la mañana y
el atardecer, antes de que oscurezca. En cada periodo de alimentación, el mosquito
hembra pica a muchas personas [9, 10, 11].
Se ha hecho evidente en los últimos años que las principales zonas de transmisión de la
malaria en el Perú presentan características tan distintas entre sí, que es posible distin-
guir dos patrones epidémicos de malaria: el de la “Costa Norte” y el de la “Selva”. Los
factores determinantes de la presencia de la enfermedad en cada uno de ellos son clara-
mente distintos, por lo que requieren ser abordados de diferente manera para su adecua-
do control.
El patrón epidémico “Costa Norte”, establecido en las provincias más pobres del depar-
tamento de Piura (donde existía uno de los tres focos residuales de malaria del país ha-
cia 1970), se caracteriza por la existencia de áreas receptivas para el vector en los valles
costeños y la movilización de personas desde un foco residual nunca extinguido de la
zona del alto Piura, quienes viajan atraídas por las actividades agrícolas intensivas en
mano de obra que se desarrollan en el medio y bajo Piura. La situación de vecindad con
Ecuador y el hecho de compartir un mismo vector (Anopheles albimanus), que es capaz
y competente en la transmisión de P. falciparum, han favorecido también la aparición
de casos de malaria maligna donde sólo había P. vivax, aunque en menor proporción
que en la selva. La población más afectada en la costa norte es la que reside en las vi-
viendas precarias de las zonas periféricas y se dedica a labores agrícolas en los arroza-
les. Esta situación revela que las actividades productivas de arroz preparan y mantienen
el habitat donde vive y se reproduce el mosquito vector de la enfermedad
167 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Aunque desde mediados del siglo XX la Salud Pública oficial ha adoptado modelos ex-
plicativos multicausales, las investigaciones epidemiológicas y las intervenciones sani-
tarias siguen privilegiando, en sus prácticas, las explicaciones de corte reduccionista y
positivista. Modelos que alcanzan su máximo nivel de sofisticación estadística en la
moderna Epidemiología del riesgo. Sofisticación que junto con los avances conseguidos
en biología genética y molecular tienden a ser incorporados al cuidado de la salud colec-
tiva soslayando los factores sociales, políticos, culturales y ambientales. Como conse-
cuencia, los avances de la Salud Pública, en términos de mejoramiento de la salud co-
lectiva, tienden a ser muy limitados en la época actual, caracterizada por una transición
epidemiológica polarizada y desigual [15, 16].
En este modelo reduccionista dominante se considera que las redes establecidas entre
las condiciones participantes en el proceso de salud-enfermedad (denominadas causas, o
efectos, según su lugar en la red) son tan complejas, que forman una unidad imposible
de conocer completamente; aceptando la naturaleza multicausal de la enfermedad, don-
de intervienen factores de riesgo personales que no son visibles desde el exterior: la
“caja negra”. Sugiriendo que, por ende, la Epidemiología debe limitarse a la búsqueda
de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la
cadena causal, por lo que se hace innecesario conocer todos los factores intervinientes
en el origen de la enfermedad. Así, una de las ventajas de este modelo es la posibilidad
de aplicar medidas correctivas parcialmente eficaces, aún en ausencia de explicaciones
etiológicas completas.
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Frente a las limitaciones del modelo “caja negra” para explicar y comprender los proce-
sos de salud-enfermedad en las poblaciones, en la actualidad se han planteado varios
modelos teóricos causales para dar respuestas a las exigencias que la Salud Pública hace
a la Epidemiología. Se están desarrollando diferentes opciones teóricas desde la Eco-
epidemiología y la vertiente histórico-social, de los cuales surgen nuevos modelos:
La metáfora de las “cajas chinas” (Susser).
La teoría del capital social (Kawachi, Poundstone).
Perspectiva del curso de vida (Krieger, Davey-Smith y MacLeod, Marmot).
La teoría ecosocial de Krieger
El sistema causal de la ecología de enfermedades infecciosas (Wilcox y Colwell).
La salud de los ecosistemas (Rapport; Jorgensen e col.; Aron& Patz).
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Pero tal como lo señalan Ana V. Diez-Roux [19], y Rita Barradas [20], el análisis
multinivel no es fácil y, por consiguiente, la Epidemiología Crítica o Social sigue
enfrentando un conjunto de dilemas y desafíos para su desarrollo y aplicación. Plantea
problemas teóricos, metodológicos, de técnicas de análisis y de la disponibilidad de los
datos pertinentes, que todavía están por resolver. El aspecto más difícil parece ser la
formulación de una teoría causal que integre variables individuales y grupales de
múltiples niveles y explique las relaciones e interacciones entre niveles macro y micro.
La complejidad de esta formulación es una dificultad, pero esa misma complejidad
refleja mejor las limitaciones del modelo multicausal positivista que hasta hoy
prevalece en la Salud Pública oficial. Cada vez es más claro que los procesos causales o
determinantes de enfermedad comprenden diversos niveles y probablemente involucran
la interacción de variables de nivel micro y de nivel macro, pareciendo necesario,
entonces, comenzar a desarrollar modelos etiológicos que integren esos niveles para
incluir así ambos tipos de variables en los estudios epidemiológicos. El análisis
multinivel es una manera de comenzar a reincorporar una dimensión poblacional o
social a la investigación epidemiológica, con el fin de que ésta aporte elementos
concretos para orientar, de manera más eficaz, la formulación, aplicación y evaluación
de políticas sociales sustentadas de manera auténtica en los derechos humanos.
170 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
El marco conceptual elaborado por la CSDH el año 2005 distingue entre los determi-
nantes sociales a los estructurales y los intermediarios o intermedios, de acuerdo con
su distinto rol como generadores de estratificación social o como facilitadores de la ex-
posición o vulnerabilidad diferencial. Los factores estructurales (causas de las causas)
generan los factores intermediarios (causas), los cuales, a su vez, determinan las de-
sigualdades en salud [21]. En el esquema del marco conceptual de los determinantes
sociales se distinguen, tres componentes que se identifican en el Gráfico Nº 2 adjunto:
171 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
ses sociales menos favorecidas. Además, el pago de los servicios de salud puede lle-
var a la pobreza a la población de estas clases sociales.
tico por especies oportunistas de la fauna silvestre (ej, artrópodos succionadores de san-
gre) ; y, (iii) invasión del hábitat natural por especies silvestres que se transforman en
receptores de agentes patógenos, especialmente en bosques alterados y fragmentados
adyacentes a los asentamientos humanos. Finalmente, a “nivel de población”, esas nue-
vas dinámicas de las especies, determinan cambios en la “dinámica huésped-agente pa-
tógeno”: cambios de huésped, ingreso en el umbral de persistencia del patógeno, ampli-
ficación de la transmisión e intercambio genético (nuevos patógenos). Cambios que
favorecen la aparición de la enfermedad emergente.
El Enfoque Ecosistémico, desarrollado desde la segunda mitad del siglo XX por el in-
vestigador canadiense Jean Lebel en su libro Salud: un enfoque Ecosistémico (2005)
[24], nos propone un análisis sistémico de las interacciones que existen entre el ambien-
te natural y social y las condiciones de vida y salud de las personas para mejorar la
apreciación de las relaciones que existen entre las actividades humanas, las condiciones
de los ecosistemas, la salud humana y las políticas públicas.
“La economía, el ambiente y las necesidades de la comunidad afectan la salud del ecosis-
tema. Enfocándose en uno solo de esos factores en detrimento de los otros se compromete
la posibilidad de un ecosistema sostenible. El enfoque de Ecosalud es entonces parte del
proceso de desarrollo sostenible. Promueve la acción positiva en el ambiente y mejora la
salud y el bienestar de la comunidad.” (J. Lebel, 2005).
En los últimos años el desarrollo teórico de este enfoque ha evolucionado desde una
aproximación (Lebel, 2005) basada en tres pilares metodológicos – transdisciplina, par-
ticipación y equidad – a una mirada distinta (Charron, 2012), con base a seis principios,
que incluyen el pensamiento sistémico, la investigación transdisciplinaria, la participa-
ción social, la sosteniblidad social y ambiental, la equidad de género y social, y el acer-
camiento de la brecha entre conocimiento y acción [25]. El enfoque se concentra en el
análisis holístico del problema y el desarrollo local – donde se aborda el contexto social
y ecológico en el que los humanos viven – y se caracteriza por dar igual importancia a
la gestión ambiental, a los factores económicos y a las aspiraciones de la comunidad.
Intrínsicamente involucra a investigadores y otros especialistas, a miembros de la co-
munidad tanto a ciudadanos comunes, como a quienes toman las decisiones, y no sólo a
los representantes del gobierno u otros grupos, sino también a aquellos con influencia
debido a su conocimiento, experiencia y liderazgo.
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Este enfoque fue aplicado, con resultados exitosos y sostenibles, en la prevención y con-
trol de la malaria, en Uganda y Tanzania, así como en Venezuela. En este último caso,
se trata del Proyecto Wesoichay [17], que examinó la relación entre deforestación, eco-
logía de anofelinos y transmisión de malaria en el contexto de comunidades indígenas y
campesinas en la cuenca del río Caura donde hay una incidencia y persistencia de mala-
ria relativamente alta, al presumir que la deforestación asociada a la economía del conu-
co (actividades agrícolas itinerantes) en un contexto de cambio demográfico y socio-
cultural, está generando cambios ecológicos locales que potencialmente facilita la dis-
ponibilidad de criaderos de anofeles (Gráfico Nº 4) .
Este enfoque fue aplicado también, entre marzo del 2003 al 2006, en la prevención y
control del dengue, en La Habana, con resultados exitosos. Consistió en el diseño, im-
plementación y evaluación de una estrategia intersectorial para prevenir la transmisión
de dengue en el Municipio Cotorro situado al sureste de La Habana, donde existían
factores favorables para la proliferación del vector, entre ellos la urbanización, el inade-
cuado saneamiento, el suministro deficitario de agua que conlleva a su conservación en
depósitos muchas veces desprotegidos, los hábitos domésticos del vector [26].
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Juan Gabriel Piñeros [28], del Grupo de Malaria de la Universidad de Antioquía, Mede-
llín, Colombia, en su Ensayo Malaria y determinantes sociales de salud: un nuevo
marco heurístico desde la medicina social latinoamericana, plantea la necesidad de un
cambio en la concepción de la malaria, configurándola como un proceso de carácter
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Las mismas autoridades sanitarias del país reconocían las limitaciones de las estrategias
de prevención y control de las enfermedades metaxénicas actualmente utilizadas. Es
así, que el Dr. Edward Cruz, en su condición de Director General de la Dirección Gene-
ral de Saneamiento Ambiental del MINSA reconocía, el año 2011, que la malaria seguía
siendo la enfermedad transmitida por vectores más importante en el Perú, y aún cuando
se habían realizado avances significativos en cuanto a su diagnóstico y tratamiento, sub-
sistían las condiciones medioambientales que favorecen la proliferación de sus vectores,
así como la resistencia de éstos vectores a diversos tipos de insecticidas. Para sustentar
la existencia de estas condiciones medioambientales, cita a la OPS cuando, en el año
2000, comentaba que la malaria persiste como un gran problema de salud pública debi-
do a que la población residente en áreas de alto riesgo de transmisión de malaria “viven
… en un escenario con pobreza, precariedad de las viviendas, migración, desconoci-
miento del riesgo por parte de las personas, poca participación de la comunidad, modifi-
cación no planificada del medio ambiente, nuevas fronteras agrícolas y extractivas,
etc.”. Asimismo comentaba, en esa oportunidad, que las actividades de prevención y
control de la malaria en el Perú son casi siempre recurrentes, repitiéndose una o más
veces cada año, no obstante que su contribución a disminuir el riesgo de transmisión es
relativamente limitada. Destacando, además, que se continuaba con la forma clásica de
control vectorial de la malaria, a través de la aplicación de insecticidas de efecto resi-
dual en el interior de las viviendas; a pesar que en los últimos años el Instituto Nacional
de Salud había demostrado que las poblaciones de Anopheles albimanus en las regiones
de la costa norte y el nor-oriente son resistentes a los diversos tipos de insecticidas uti-
lizados para dicho control: “lo cual limita enormemente el uso de este tipo de interven-
ciones para el control vectorial de la malaria”. Opinando, finalmente, que “prácticamen-
te la única manera de contribuir a disminuir el riesgo de transmisión de malaria en el
largo plazo y sin crear costos reiterados es, cuando es factible, la modificación de las
condiciones ambientales que favorecen la transmisión, principalmente la existencia de
cuerpos de agua que sirvan de sitios de proliferación de estos vectores” [29].
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Por su parte, el Dr. Martín Yagui Moscoso [30], médico-epidemiólogo, director general
de la Dirección General de Epidemiología, en una entrevista efectuada en el año 2013,
comenta que el MINSA reconoce la importancia de los determinantes sociales y extra-
sectoriales en la situación epidemiológica nacional y , en el caso particular de las en-
fermedades metaxénicas, de los vinculados con el tipo de vivienda, el acceso a los ser-
vicios de agua y desagüe, el almacenamiento de agua de consumo, la acumulación de
inservibles, el manejo de residuos sólidos, así como la adopción de hábitos que fomen-
ten el ordenamiento del medio y eviten la creación de criaderos de larvas. Pero, que la
provisión de agua potable y de servicios de saneamiento ambiental y limpieza pública
no depende del sector salud sino de otros sectores y de los gobiernos locales. Por este
motivo, tal como Yagui destaca, el MINSA está dando actualmente gran impulso a la
suscripción de convenios con los gobiernos locales o distritales – una especie de tipo de
acuerdos de gestión – en el que se relaciona incentivos económicos a los municipios
con el mejoramiento de determinados índices de saneamiento del medio, por ejemplo,
la reducción de los índices aédicos: “es un compromiso que asume un gobierno local
frente a un estímulo propuesto…hay actualmente iniciativas (exitosas) de estímulos
municipales en otros sectores, el de residuos sólidos por ejemplo, y eso mismo quere-
mos hacer, por ejemplo, en Dengue”. Al respecto, señala que el MINSA espera que en
el año 2014 los recursos financieros pertinentes sean incluidos explícitamente en el Pre-
supuesto del Sector Salud. También destaca, los avances que el Instituto Nacional de
Salud está realizando en los medios de diagnóstico precoz de las enfermedades metaxé-
nicas: después de ocho años de investigación operativa “ha desarrollado el Tariki-
Dengue que es un kit que permite el diagnóstico del dengue en apenas dos horas, y está
próximo a lanzar el Tariki para fiebre amarilla, que detecta inmuno globulina de fiebre
amarilla”. En abril del 2013 el Tariki-Dengue – detecta anticuerpos contra el dengue
utilizando la tecnología Elisa – se distribuía en 13 ciudades endémicas del país. Estos
avances mejorarán la efectividad en el diagnóstico, sobre todo donde se carece de labo-
ratorio, y disminuirá el riesgo de muerte por una detección tardía de la enfermedad.
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Al respecto de aquel desfase, el Dr. Alarcon [31], señala el conflicto entre la racionali-
dad política, la administrativa y la técnica en la toma de decisiones vinculadas con el
179 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
cuidado de la salud colectiva en nuestro país. Los políticos son sujetos pragmáticos con
una visión de corto plazo, “quieren resultados inmediatos e impactantes en la opinión
pública” que le permitan acumular poder en el sector y en el ámbito que le corresponde
actuar como autoridad gubernamental. Los “funcionarios” de confianza, encargados de
operativizar con eficiencia las decisiones políticas, “están pensando (por lo general) en
cumplir sus funciones con el mínimo esfuerzo” compatible con su estabilidad burocráti-
ca, por lo que “de ninguna manera se quieren comprometer (de manera auténtica) en la
realización de una política multisectorial” de cambio, porque saben que es una tarea
compleja, controversial y, por tanto, esforzada que solo podría alcanzar resultados tan-
gibles en el largo plazo. Por su lado, los técnicos también entran un poco en el juego
del funcionario: “si yo le propongo a la autoridad que haga algo”, cuyos resultados
pueda comprometer su estabilidad, “me va a mandar de paseo, mejor le propongo que
compre medicamentos. Además, es un buen negocio”.
Los epidemiólogos entrevistados siguen sin aceptar las propuestas alternativas que tie-
nen su origen en la Epidemiología Social o Crítica, por similares razones a las señala-
das en páginas anteriores. Se argumenta que los trabajos que utilizan el enfoque crítico
o social de esa Epidemiología presentan muy escasas evidencias que sustenten la vali-
dez de sus conclusiones o propuestas, “en eso es lo que hay que trabajar”. Mientras que
del lado de la Epidemiología de riesgos hay muchos trabajos que evidencian la utilidad
de sus modelos matemáticos en proporcionar información “objetiva” para tomar deci-
siones, e instituir medidas operativas en el control de una enfermedad infecciosa: “son
una buena prueba del éxito de las medidas A, B, C, y D” [31]. No obstante, reconocen
también la existencia de evidencias sobre las limitaciones de la Epidemiología de los
riesgos para explicar y comprender en su integridad los procesos de las enfermedades
metaxénicas en países en desarrollo y, por ende, la escasa sostenibilidad de la eficacia
social de las propuestas estratégicas derivadas de su aplicación.
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
“La mayoría del personal profesional que trabaja en las áreas rurales son serumistas que
no han sido formados en la zona y no tienen algún tipo de familiaridad con las enfer-
medades metaxenicas. Por lo tanto, hay ubicarlos en el contexto regional y en la diná-
mica de trabajo del sector y del gobierno local, así como adiestrarlos en el funciona-
miento de los planes y programas pertinentes. Pero, cuando han completado su capaci-
tación y adiestramiento ya están terminando su SERUMS y son reemplazados por nue-
vos serumistas” [32]. No hay una preocupación institucional para reclutar, ubicar y
mantener recursos humanos de acuerdo con sus mejores competencias. Entonces, hay
una permanente rotación anual del personal profesional y técnico que impide la acumu-
lación de personal con las características apropiadas a las dinámicas institucionales y
contextuales.
Finalmente, Yagui [30], señala que de acuerdo a los resultados de las evaluaciones de
la implementación actual de las actividades de control y la prevención de las enferme-
dades metaxénicas “hay una preocupación creciente de las autoridades sanitarias por
incrementar la oferta, la captación y la retención de los diversos tipos de personal téc-
nico competentes en la fumigación, en la vigilancia entomológica, en el control focal
vectorial, etc. Desde la desactivación de la Escuela Nacional de Salud Pública, no hay
ninguna entidad encargada de la formación de este tipo de personal”. Las universidades
se concentran en la formación de los profesionales, en los doctorados, en los magíster; y
sus Escuelas Tecnológicas no atienden a esa preocupación. Frente a este vacío en el
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Según el historiador Marcos Cueto [34, 35], las respuestas del Estado Peruano a las
epidemias del cólera (1991) y del dengue (1995) hicieron evidente la continuidad de
un patrón tradicional en la práctica gubernamental. Cuyo origen, en el campo sanitario,
se remonta a los programas de la Fundación Rockefeller en la década de 1920, conduci-
dos de manera vertical y autoritaria por expertos sanitarios que “dirigían a la pobla-
ción” en la lucha contra las epidemias. Práctica gubernamental y sanitaria que fue for-
talecida desde el año 1992 por el impacto de las políticas de privatización, subsidiarie-
dad y de focalización sobre los servicios públicos del Estado Peruano. “La salud públi-
ca fue convertida en un recurso del Estado para que la población más pobre sobreviva a
los peores estragos de la enfermedad generalizada y mantenga su dependencia a una dis-
tribución limitada de beneficios. Este patrón está caracterizado, además, por programas
verticales –una sanidad definida desde arriba–; intervenciones fragmentadas de corta
duración con resultados efímeros que generan expectativas de corto plazo; la hegemonía
e imposición de la medicina occidental sobre otras prácticas sanitarias como la indígena;
la separación artificial entre prevención y tratamiento (favoreciendo al último); y la
obliteración de los determinantes sociales a favor de un enfoque biomédico, que busca
con ansiedad una ‘bala mágica’ o una tecnología específica para contener las enferme-
dades epidémicas”.
Patrón tradicional de práctica gubernamental que, en opinión de Cueto [34, 35], pro-
movió una cultura de la sobrevivencia en el sistema oficial de salud, que se expresó –
más allá del discurso político –en aquellas respuestas sanitarias débiles, temporales y
asistenciales, así como en la discriminación, el estigma y la culpabilización de los afec-
tados por esas dos epidemias (enfermos, pobres o sectores marginados de la sociedad),
los cuales son sindicados como los responsables de las mismas, por persistir en estilos
de vida antihigiénicos. Además, la mayoría de la población pobre interiorizó esta cultu-
ra, llegando a considerar a los servicios de salud no como un derecho ciudadano, sino
como concesiones que, ocasionalmente, puede dar el Estado y que en el mejor de los
casos consisten en un hospital, un medicamento, una vacuna; es decir que la salud pú-
blica es solo una respuesta estatal a las emergencias, y los ciudadanos son receptores
pasivos que, a lo sumo, deben ser “sensibilizados” para que acepten las medidas dicta-
das desde el Estado.
“El legado más negativo del patrón de la cultura de la sobrevivencia es la tolerancia al de-
terioro de las condiciones de vida y la popularización de la idea que la salud pública, en el
mejor de los casos, puede mejorar el acceso a ciertos recursos que tiene el Estado, pero no
modificar las condiciones sociales que producen la enfermedad… refuerza la inequidad
social, la dependencia del poder, la pasividad de la comunidad y la reiteración de un viejo
recurso del Estado frente a las carencias sociales: el estigma y la culpabilización de las
víctimas. La búsqueda de un origen externo de la epidemia, sean los "sucios" para el cóle-
ra o los "narcos"… para el dengue fue un recurso del Estado para eludir la solución de los
problemas de saneamiento. La atribución a un origen externo parecía eximir de culpa a las
autoridades sanitarias y políticas y acentuó la percepción popular – difundida por los me-
dios de comunicación – que las epidemias eran una responsabilidad de "otros" o de indi-
viduos, que escogían el ser marginales y parecían no tener consideración por su prójimo”
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Son numerosos los estudios geográficos en el mundo sobre las relaciones económicas y
políticas del territorio boscoso y su influencia en la transmisión de Malaria. Ellos afir-
man que la incidencia de esta enfermedad ha sido impulsada por las transformaciones
de los ecosistemas, como consecuencia de la migración humana y la apertura de tierras
para la producción agrícola y la extracción de recursos naturales. Sugiriendo que la ac-
ción combinada de la rápida expansión de la frontera demográfica y el aumento de la
presión poblacional, con un uso extensivo e inadecuado de los recursos naturales, de-
termina un rápido proceso de deforestación y ocupación desordenada del territorio. En-
tre estos estudios se ubica el de Luis A. Escobedo [36], geógrafo peruano, asistente de
investigación de GRADE, responsable de la publicación Bosques tropicales y salud
pública: aportes desde la geografía al análisis de la incidencia de la Malaria en la sel-
va de Loreto. En la Introducción de esta publicación, el autor hace los siguientes co-
mentarios: “Desde hace más de veinte años, los procesos de deforestación en la Amazo-
nía han sido relacionados con cuestiones de desarrollo económico, utilización de las tie-
rras, proyectos de titulación y concesión, gobernanza e integración macroregional. No
obstante, algo que ha dejado de ser agenda de evaluación, es el análisis de la relación
del bosque con la salud pública…”. Entre las principales conclusiones transcribimos las
siguientes:
“Para el caso particular de Loreto… la población migrante y local ha sido expuesta a es-
pacios abiertos (por la desforestación), en donde el anopheles darlingi ha podido infectar.
Muestra de ello, es la gran cantidad de infectados en la década de 1940… y el rebrote de
la misma a mediados de 1990. En este contexto, el paralelismo mostrado en las políticas
de colonización e inversión, así como de erradicación y prevención, nos hacen caer en
cuenta que no ha existido una idea común o un conocimiento integral de la relación entre
el bosque tropical y la población migrante, fuerza de trabajo que ha buscado nuevos fren-
tes agrícolas para la producción, y que tiene una fuerte conexión con los continuos proce-
sos de establecimiento poblacional de los alrededores… La cuarta parte del total de la su-
perficie deforestada de la amazonía se encuentra en Loreto. Cerca del 40% de la pobla-
ción de esta región de dedica a actividades relacionadas al agro y a la extracción… En
cuanto a los registros totales (de la malaria), se evidencia una tendencia a la disminución
de la incidencia sin llegar a los mínimos establecidos en el año 2000... En términos gene-
rales, lo que muestra los mapas es la existencia de distritos más vulnerables dentro del
área de estudio, en términos de asociaciones espaciales… No es de sorprender… que los
distritos que tienen una interacción mas estrecha con la ciudad (Iquitos), también tengan
una interacción mas fuerte con la enfermedad que el resto de la región y, por ende, una
mayor vulnerabilidad a ella… Finalmente, en cuanto al análisis de imágenes de satélite,…
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
muestra con mucha precisión los patrones de asentamiento históricos de la región. Las
concentraciones urbanas van tomando forma a partir del emplazamiento poblacional en
las riveras de los ríos” (Escobedo, 2010, pp. 58-60).
Mayor conocimiento de los grupos sociales sobre las conductas que dan origen o favo-
recen la difusión de una enfermedad, no implica necesariamente un cambio en las acti-
tudes y en las prácticas correspondientes. Por ejemplo, todas las encuestas sobre cono-
cimientos, actitudes y prácticas que se hicieron este último año en la Región Amazóni-
ca, previamente, durante y después del brote de dengue hemorrágico, muestran que a
través de la educación sanitaria la gente ya sabe cómo se origina y se mantiene la en-
fermedad, sin embargo este conocimiento no origina cambios en su actitud ni sus prác-
ticas con relación a los inservibles, al cuidado de los reservorios, etc. Durante la cam-
paña pasa la brigada de vigilancia por los hogares para dar más información a poblado-
res que ya están informados pero que, finalmente, no van a utilizar la información reci-
bida para cambiar sus actitudes y prácticas. Hay que entender que lo cultural no se re-
duce a que los grupos sociales conozcan o no conozcan lo que es más conveniente para
su bienestar en un determinado contexto. Ni tampoco implica que el personal de salud
sepa más sobre la “cultura” de las comunidades. Sino que implica saber que existen
hábitos, conductas, comportamientos que se sustentan en los resultados de sus relacio-
nes cotidianas con otras personas y con el ecosistema en el que viven, ya sea en sus
comunidades rurales, en las periferias de las ciudades o en el centro de la ciudad. Rela-
ciones y resultados que han sido poco estudiados y no suelen ser considerados en las
políticas y en las prácticas del Ministerio de Salud [37, 27].
“Una rápida mirada sobre el enfoque Ecosalud permitió reflexionar sobre los desafíos de
incorporar los determinantes sociales y ambientales a las actividades de vigilancia y con-
trol del dengue, mientras que el debate de gestión del conocimiento orientado al aprendi-
zaje alertó sobre la necesidad de sistematizar los intercambios de experiencia entre regio-
nes y analizar más críticamente las experiencias vividas identificando aprendizajes y
formulando lecciones como forma de mejorar la calidad de las intervenciones... en torno
de seis ejes de análisis que incluyen: i) las estrategias de gestión, ii) l sostenibilidad de las
acciones d trabajo con la comunidad, iii) la movilización de los recursos para el financia-
miento de las actividades, iv) la investigación operativa, v) la incidencia en políticas y la
mejora de la gestión administrativa; y vi) la diseminación del conocimiento y la informa-
ción” (A. Santandreu, citado en MINSA, 2011, p. 28-29).
Finalmente afirma, que hay aspectos de la problemática de las metaxénicas que no han
sido considerados de manera suficiente en la formulación y la aplicación de las estrate-
gias vigentes, debido a la forma en que se abordó y enfocó el estudio de dicha proble-
mática. Por tal razón, mejorar la propuesta estratégica vigente podría no ser suficiente,
siendo necesario plantear una propuesta distinta, que sea el producto consensual de un
abordaje transdisciplinario, intersectorial y participativo del problema. “Si no se logra
estudiar y hacer investigación operativa, mejorar la calidad de la información que voy
construyendo para disponer de mejores índices; sino se logra mejorar la capacidad de
184 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
En efecto, después de ocho años de presencia del Aedes en los distritos de Lima Sur y
no obstante aplicar la estrategia de gestión integral promovido por la OPS/OMS emer-
gió el primer brote epidémico del dengue en la historia de Lima Sur. El 3 de marzo del
2013 se presentó el primer caso autóctono en la localidad de Tablada de Lurín, distrito
de Villa María del Triunfo, y a partir del día 20 la incidencia de casos se incrementó de
manera sostenida. Hasta el 17 de abril del 2013 se notificaron en el distrito 326 casos,
83 casos confirmados y 243 probables. El serotipo identificado por el Instituto Nacional
de Salud es el DENV - 1. La presencia del vector y de casos importados procedentes de
zonas del interior del país fueron los principales determinantes para la ocurrencia del
brote. El brote convocó a muchas instituciones y movilizo más de 500 personas durante
los dos meses que duró la campaña [38].
“Sin embargo, hemos tenido muchas dificultades para cambiar – a través de la educación
sanitaria, inspecciones y visita casa por casa de los agentes comunitarios – las mentalida-
des de las personas del distrito, especialmente en las que no disponen de servicios de
agua domiciliarios, con relación a la costumbre de utilizar galoneras y tanques para alma-
cenar agua; además, muchas veces son renuentes a colocar en estos depósitos el larvicida
destinado a evitar que los mismos se conviertan en criaderos del vector, por temor que el
larvicida afecte a la salud de la familia. Asimismo, la gente no quiere, no se acostumbra,
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
no tiene la voluntad de usar la arena húmeda, en vez de un recipiente de agua, para depo-
sitar su ofrenda floral en el Cementerio de Virgen de Lourdes, el más grande de Latinoa-
mérica, ubicado en el distrito de villa María del Triunfo. Otras dificultades tienen su ori-
gen en el hecho que Lima Sur es un conjunto de ‘distritos dormitorio’ con una población
que establece, por razones de trabajo o comerciales, un tráfico frecuente con zonas ale-
dañas donde existen altos riesgos de adquirir la enfermedad y que puede regresar como
‘casos importados’ o reservorios de la enfermedad. Un ejemplo, es el intenso comercio
que existe entre los distritos de Lima Sur y el departamento de Pucallpa, que es una de
las principales áreas endémicas del dengue del país” (Leonardo Rojas, 2013).
En el escenario histórico peruano descrito, la malaria, desde los inicios del siglo XX, y
el dengue, desde su reemergencia en 1990, aparecen como enfermedades metaxénicas
que lograron generar en el país respuestas normativas, administrativas y operativas de
parte de las distintas modalidades del sistema oficial de salud, orientadas por las estra-
tegias mundiales y regionales de prevención y control de estas enfermedades. Respues-
tas que se aplicaron dentro de los límites establecidos por las debilidades y fortalezas de
dicho sistema, así como por las amenazas y oportunidades presentes en el contexto na-
cional, latinoamericano y mundial. Los resultados de la aplicación de estas respuestas
no siempre significaron avances significativos en la lucha contra esas enfermedades y
pocas veces, dichos avances, pudieron ser sostenibles en el tiempo, por razones que
hemos comentado y comentaremos más adelante.
Limitaciones estratégicas
Los cambios en las estrategias aplicadas en nuestro país en la lucha contra la malaria y
el dengue, tuvieron su origen en las resoluciones o acuerdos aprobados en las reunio-
nes mundiales o regionales convocadas, al respecto de estas enfermedades, por las or-
ganizaciones internacionales de salud. Hasta la década de 1970, tales estrategias fueron
diseñadas – por “malariólogos” internacionales – para ser aplicadas de manera descon-
textualizada en todos los países y áreas, haciendo abstracción de la diversidad de esas
enfermedades y de la economía de las naciones. Posteriormente, se adoptaron orienta-
ciones de descentralización y estratificación en un intento de contextualizar los proble-
186 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
mas y de considerar esa diversidad. Actualmente, existe un consenso en que los cambios
acordados y aprobados en estas resoluciones tenían y tienen serias limitaciones teóri-
cas y metodológicas que se hicieron evidentes a través de las experiencias recogidas
durante su aplicación en los países en desarrollo. Limitaciones cognitivas derivadas del
paradigma positivista de investigación, utilizado por los expertos que estuvieron encar-
gados de diseñar esas estrategias y operaciones [39, 40].
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
port 2000-Health system: Improving perfomance [42], publicado por la OMS en junio
del 2000, con datos del comportamiento o desempeño de los sistemas de salud de 191
Estados miembros de la OMS, se señala que con relación al indicador “nivel global de
la capacidad de respuesta del sistema de salud”, el Perú se ubica en el puesto 172º en el
mundo, y en el último lugar entre los países de América del Sur. Además, que de
acuerdo al indicador “distribución de la capacidad de respuesta del sistema de salud”,
el Perú estaba en el lugar 161º en el mundo, mientras que en América del Sur solo esta-
ba mejor ubicado que Bolivia (178º) y Ecuador (152º).
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Pero estas adecuaciones administrativas y financieras – tal como era previsible en aque-
llas circunstancias – nunca pudieron ser instrumentadas de la manera inicialmente
programada, y siempre quedaron inconclusas. Muy tempranamente se manifestaron, en
cada caso, las debilidades del sistema nacional de salud que les dificultarían alcanzar
los objetivos propuestos. Una de esas debilidades, siempre presente, es la escasa capa-
cidad de la Autoridad Sectorial en Salud para ejercer su función rectora a nivel nacional
sobre un sistema oficial de salud que permanecía, reiteramos, fragmentado y segmenta-
do. Debilidad rectora que aumentó significativamente desde el año 2003 con la incor-
poración de la variable “descentralización” en la organización y funciones del Estado y,
por tanto, en la del sistema oficial de salud. Los establecimientos y programas de salud
administrados por la Autoridad Sectorial en Salud (MINSA) fueron transferidos a la
administración descentralizada de las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) de
los Gobiernos Regionales, cuyas capacidades eran, por lo general, insuficientes para
conducir, dirigir y gestionar los servicios de salud, en el marco del conjunto de compe-
tencias transferidas.
“La naturaleza compartida del ejercicio de las funciones de salud pública por el MINSA y
los gobiernos regionales ha permitido la existencia de vacíos de responsabilidad y de ges-
tión resultando, por ejemplo, en el debilitamiento de las acciones de vigilancia, preven-
ción y control de brotes epidémicos. El inadecuado ejercicio compartido de las funciones
de salud pública se ha vinculado, en la práctica, con una fragmentación del sistema en los
diferentes niveles de gobierno, contribuyendo a un desempeño sanitario poco efectivo”
(Consejo Nacional de Salud, 2013, p. 28).
Las debilidades del sistema oficial de salud mostradas durante la aplicación de las es-
trategias de lucha contra la malaria y el dengue, son las mismas que el sistema tenía y
tiene para enfrentar otros problemas de salud, en tanto están vinculadas con la prioridad
realmente asignada por los gobiernos del Estado Peruano a los objetivos de su política
social y, más específicamente, a los de su política de salud, durante su historia republi-
cana. Prioridad que se manifiesta, antes que en el discurso político, en la participación
de los distintos niveles y sectores de actividad gubernamental en el gasto público total.
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
clusos los populistas – terminaron aplicando políticas sociales que, más allá de la su-
puesta autenticidad de sus intenciones, tuvieron, finalmente, efectos redistributivos li-
mitados, debido a que la primacía y la prioridad asignadas a los sectores sociales siem-
pre estuvieron subordinadas a las otorgadas a los sectores productivos. Subordinación
que fue mucho mayor que la observada para el promedio de la Región de América La-
tina y El Caribe. Es así, por ejemplo, que de acuerdo a cifras oficiales, para el bienio
2004-2005, el nivel del gasto social público en el Perú fue significativamente menor que
el calculado para dicha Región, medido tanto por el porcentaje del gasto social respecto
al PBI (9,2% versus 15,9%), como por el gasto social por habitante (211 dólares versus
691 dólares a valores del año 2000) [46].
Esa menor participación de los sectores sociales en el gasto público total dependió,
principalmente, de los resultados efectivos de la correlación de las fuerzas (económicas,
sociales y políticas) existente en el país en un determinado período. Históricamente, las
fuerzas conservadoras que apoyan el statu quo y priorizan el crecimiento económico
han sido dominantes en esta correlación. Actualmente, tales fuerzas controlan el escena-
rio político a través de los medios masivos de comunicación, controlan la vida social
mediante una serie de organizaciones conservadoras (los gremios empresariales, las
iglesias, etc.), así como controlan la economía a través de las inversiones de las grandes
empresas productivas, extractivas y financieras. De manera contraria, las fuerzas pro-
gresistas que priorizan el cambio democrático del orden social y promueven la redistri-
bución económica a través de las políticas sociales, carecieron del apoyo organizativo
suficiente para definir y defender una propuesta que, siendo distinta a la oficial, pueda
viabilizarse y sostenerse en el país. Además, la participación comunitaria en las deci-
siones políticas vinculadas con la satisfacción de sus necesidades, nunca se hizo efectiva
a través de sus organizaciones auténticas, continuando siendo un tema en debate: nece-
sidad, estrategia o excusa para la manipulación de la comunidad.
Según la publicación World Development Indicators 2012 [47], los valores de los indi-
cadores del gasto total en salud en el Perú son muy inferiores al promedio del conjunto
de 21 países de América Latina. Con relación al indicador gasto total en salud como %
del PBI, éste varía en un rango de 4,3% (Bolivia) y de 10,9% (Costa Rica), con un
promedio subregional de 7,5%; mientras que en el Perú se registra un valor de 5,1%,
superando sólo a Venezuela (4,9%) y Bolivia. Asimismo, con relación al gasto total en
salud como US$ percápita, este indicador varía en un rango de 76 (Haití) y 1.287 (Ar-
gentina), con un promedio subregional de 845; mientras que en el Perú es de US$ 302.
Por otro lado, en el análisis nacional de los determinantes de estos resultados insatisfac-
torios se aprecia que, además de las limitaciones de las estrategias aplicadas, las restric-
ciones provocadas por las debilidades del sistema oficial de salud; así como por la baja
prioridad asignada por el Estado a la lucha contra esas enfermedades hay otros determi-
nantes o factores exógenos al sistema oficial de salud y difíciles de ser controlables por
otros sectores gubernamentales que explican, en gran parte, la persistencia de la trans-
misión de estas enfermedades. Nos referimos a las desiguales condiciones sociales, eco-
nómicas y culturales de las poblaciones expuestas que, al marcar claramente las zonas
en riesgo y endémicas de la malaria y el dengue, hacen ingresar en el análisis las varia-
bles de pobreza, de comportamiento humano y de búsqueda de fuentes de trabajo.
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Según cifras de la Oficina de las Naciones Unidas Contra las Drogas y el Delito
(ONUDD), Perú tenía 60.400 hectáreas plantadas con coca en el 2012. Las zonas endé-
micas bajo el control del narcotráfico tienen características que favorecen la transmisión
de la malaria y el dengue: gran desplazamiento de poblaciones de susceptibles y porta-
dores del parásito; suspensión parcial o total de las operaciones de control vectorial y
dificultades para el diagnostico y tratamiento oportuno; degradación del ambiente que
lleva a la formación de criaderos de mosquitos vectores [51].
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
agente etiológico que crean la resistencia a los insecticidas y a los fármacos, respecti-
vamente; el deterioro del ambiente por la desforestación. Asimismo, el Dr. Oscar Feo y
sus colaboradores [54] informan que en los países andinos hay evidencias de una aso-
ciación entre El Niño y las epidemias de malaria y dengue, y otras enfermedades meta-
xénicas.
“El calentamiento global altera la distribución geográfica de las especies que transmiten
enfermedades. En un mundo más cálido y húmedo, los mosquitos, las garrapatas y los
roedores expanden su presencia a latitudes y altitudes superiores, cambiando los patrones
de transmisión y distribución estacional de muchas enfermedades. Por ejemplo los efectos
climáticos del Fenómeno del Niño, permitieron que la densidad de vectores de la malaria
y del mismo dengue aumentara y se hicieran más frecuentes los casos de estas enferme-
dades… Asimismo, no podemos dejar de comentar el incremento de los episodios de olas
de frío o de friaje en nuestro país, que en el año 2007 provocaron la muerte de decenas
de personas en el altiplano; además, ahora aparecen estos friajes en los departamentos de
la selva, donde antes no existían” (Náquira, 2012).
En la Amazonía peruana el mosquito Aedes darlingi pica 200 veces más en lugares de-
forestados con más del 80% de deforestación, que en lugares con menos del 30% de de-
forestación. En la región amazónica del Perú a lo largo de la nueva carretera Iquitos-
Nauta, en lo que había sido selva virgen intacta, hay ahora criaderos de peces, los árbo-
les se cortan para hacer carbón y cada vez hay más enfermos de paludismo. La falta de
los árboles permite que la luz solar caliente los charcos transformándolos en criaderos
de mosquitos [57, 58].
Las razones de los mayores riesgos de letalidad o de infecciosidad del dengue en la Cos-
ta Norte y la Amazonía se muestran en los reportes o informes de la presencia de nue-
vos serotipos de dengue (DEN 1, 2 y 3) en esas áreas, la cual incrementa la incidencia
del dengue hemorrágico [59, 60]. No hay tratamiento específico del dengue ni del den-
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gue grave, pero la detección oportuna y el acceso a la asistencia médica adecuada dis-
minuyen las tasas de mortalidad por debajo del 1%. La prevención y el control del den-
gue dependen exclusivamente de las medidas eficaces de lucha antivectorial. Ha sido
difícil obtener una vacuna contra el dengue, pero en fecha reciente se han logrado algu-
nos adelantos.
Los resultados para el control de Anopheles han sido limitados, a pesar del uso de insec-
ticidas potentes. En los últimos años han aparecido con bastante frecuencia el fenómeno
de la resistencia por parte del vector. Se informa sobre el incremento de casos de mala-
ria grave por la introducción de anófeles con mayor capacidad vectorial para el P. falci-
parum como el A. albimanus [61] y el A darlingi.
Existen muchos motivos por los que en la actualidad no hay disponible una vacuna con-
tra la malaria que pueda administrarse de forma rutinaria en los programas de vacuna-
ción de los países endémicos. El primer motivo es de índole biológico; los parásitos son
organismos mucho más complejos que las bacterias y los virus. En el caso concreto del
Plasmodium en cada estadio de su ciclo biológico su envoltura antigénica se modifica
confundiendo al sistema inmune. Esto dificulta saber cuáles son los antígenos funda-
mentales que desencadenan una respuesta inmune eficaz. Pero hay otros motivos. Uno
es el hecho de que la malaria y otras enfermedades tropicales no afectan a los países
desarrollados, y por tanto, no se destinan suficientes recursos en investigación y desa-
rrollo de medicamentos y vacunas contra estas enfermedades, lo que sumado a los esca-
sos recursos económicos de los países afectados hace que muchas empresas farmacéuti-
cas consideren poco rentable investigar en vacunas contra la malaria [63, 64].
.
6.5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. La malaria y el dengue son problemas de la salud pública mundial, que desde inicios
del siglo XX han sido objeto, sucesivamente, de distintas estrategias internacionales
de control, de erradicación y de eliminación de estas enfermedades, sin haber obtenido,
hasta la fecha, resultados socialmente satisfactorios y sostenibles, especialmente en paí-
ses en desarrollo. Respuestas estratégicas que tienen de común haber sido formuladas,
en cada oportunidad, por expertos internacionales que estudiaron tales problemas utili-
zando el paradigma positivista y una concepción biomédica del proceso salud enferme-
dad, sin considerar en su análisis las capacidades del sistema oficial de salud encargadas
de aplicarlas, ni las variables contextuales de carácter político, social y ecológico exis-
tentes en los países en desarrollo.
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3. En el caso de la lucha contra malaria, los sucesivos estadios del proceso organizativo
de la aplicación de esas respuestas estratégicas y programáticas en el país fueron, desde
los inicios del siglo XX, los siguientes:
Campañas focalizadas en la eliminación de los brotes epidémicos, así como la apli-
cación de la Ley de Profilaxia Antipalúdica en las zonas declaradas formalmente
como maláricas, a cargo de la Dirección General de Salubridad Pública (1907-
1937).
Campaña Nacional de Control, conducida de manera vertical por una estructura cen-
tral del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), ejecutada por los
Servicios Departamentales Antimaláricos del mismo MSPAS (1937-1956).
Programa Nacional de Erradicación vertical, a cargo del órgano central y los órganos
periféricos del Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM) y, luego, del
Servicio Especial de Salud Pública (SESP). Ejecutado sin participación de los Servi-
cios Periféricos del MSPAS (1957-1968).
Programa Nacional de Erradicación horizontal, a cargo de los Servicios Periféricos
del Ministerio de Salud (MINSA), previa desactivación del SESP (1969-1994);
Programa Nacional de Control descentralizado y estratificado, integrado a los Servi-
cios Generales de Salud del MINSA (1994-2003).
Componente de la Estrategia Nacional de Prevención y Control de Enfermedades
Metaxénicas, de ejecución descentralizada, enmarcado dentro del modelo de atención
integral de la salud; actualmente aplicada por las Direcciones Generales de Salud de
los Gobiernos Regionales (2004-2011).
En el caso particular de la lucha contra el dengue, ella está organizada, desde el año
2004, como otro componente de la Estrategia Nacional de Prevención y Control de En-
fermedades Metaxénicas; actualmente con una estrategia de gestión integral y descen-
tralizada.
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Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
195 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
02. Naciones Unidas. A/67/825. Informe del Director General de la Organización Mundial de la Salud,
presentado de conformidad con la resolución 66/289 de la Asamblea. Sexagésimo séptimo período de
sesiones. de la Asamblea General de Naciones Unidas, 13 abril 2013.
03. OMS. Centro de Prensa. Dengue y dengue hemorrágico. Nota descriptiva Nº 117. Diciembre 2012.
En Internet: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/.
04. Bueno, Rubén; Jimenez, Ricardo. ¿Pueden la malaria y el dengue reaparecer en España?. Gaceta Sanitaria].
Vol.24, n.4, 2010; pp. 347-353.
05. Patz, Jonathan. Capítulo Once. Cambio climático. En Salud ambiental de lo Global a lo Local. Ho-
ward Frumkin, Editor. Washington D.C. Organización Panamericana de la Salud, 2010; pp.257-290.
06. Patz, Jonathan; Christenson, M. Capítulo 10. El cambio climático y la salud. En Determinantes am-
bientales y sociales de salud. Washington D.C. Organización Panamericana de la Salud, 2010; pp.215-
232.
07. Guzmán, Jessica, Nayhua, Laura. Situación epidemiológica de la Malaria en el Perú (Hasta la SE 52º
2012). Bol Epidemiol (Lima) 2012; 21 (52); pp. 888-891.
08. Mateo, S. y Cabrera, R. . Situación epidemiológica de la Malaria en el Perú (al 16 de marzo de 2013).
Bol Epidemiol (Lima) 2013; 22 (11); pp. 199- 202.
09. Instituto Nacional de Salud. Distribución de los vectores de las principales enfermedades en el Perú.
Lima. Ministerio de Salud, 2002. (Documento técnico: Enfermedades emergentes y reemergentes).
10. Dirección General de Epidemiología. Capítulo I- Aspectos epidemiológicos y generales del dengue.
Curso Virtual Prevención y Control del Dengue. Ministerio de Salud. 2013.
11. Nayhua, Laura. Situación epidemiológica del dengue en el Perú, 2012 (SE 1 a la SE 52º 2012). Bol
Epidemiol (Lima) 2013; 22 (02); pp. 029 a 035.
12. Ministerio de Salud. Política Nacional de Medicamentos para el Control de la Malaria en el Perú. Li-
ma; Perú. Ministerio de Salud; 1999.
13. Vargas Herrera, Javier. Prevención y control de la Malaria y otras enfermedades trasmitidas por vec-
tores en el Perú. Revista Peruana de Epidemiología. 2003, 11(1), 2003; pp. 1-18.
14. Mateo, Susan. ¿Reemergencia de la malaria en el Perú: Reflexiones sobre el control de la malaria. Bol
Epidemiol. (Lima). 2013; 22,. Semana Epidemiológica Nº 22; pp. 474-475.
16. Álvarez Hernández, Gerardo. Limitaciones metodológicas de la epidemiología moderna y una alter-
nativa para superarlas: la epidemiología sociocultural. Región y sociedad v.20 n.spe2 México 2008.
17. Gobierno Bolivariano de Venezuela. Enfoque Eco Salud para la prevención y control de la malaria en
áreas remotas con población indígena en la región del Caura, Guayana-Venezuela. Acoana. Kuyujani.
196 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
Ministerio del Poder Popular para la Salud Centro de Investigaciones Biomédicas BIOMED. Mayo 2010.
18. Kaplan G. Whats wrong with soial epidemiology and how can we mahe it better? Eonidemiol Rev
2004, 26; pp. 124-135.
19. Diez-Roux, Ana. Hacia la recuperación del contexto en epidemiología: variables y falacias ene el
análisis multinivel. American Journal of Public Healyh. Vol. 88. Nº 21, 1998; pp. 216-222.
20. Barradas, Rita. Epidemiología social. Revista Brasileira de Epidemiología . Vol. 8, Nº 1. Sao Paulo.
Mar. 2005; pp. 7-17.
24. Lebel, Jean. 2005. Salud: un enfoque ecosistémico. IDRC y Alfaomega, Bogotá, Colombia.
25. Charron, Dominique (Editor). Ecohealth Research in Practice. Innovative Aplications o fan
Ecosysrem Approach to Health. Ottawa. International Development Research Centre. 2012.
26. Díaz, Cristina; Torres, Ysel: y col. Estrategia intersectorial y participativa con enfoque de ecosalud
para la prevención de la transmisión de dengue en el nivel local. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25
Sup 1. 2009; pp.559-570.
27. Ministerio de Salud. Aprendiendo de la experiencia: Lecciones aprendidas para la preparación y res-
puesta en el control vectorial ante brotes de dengue en el Perú / Ministerio de Salud. Dirección General de
Salud Ambiental -- Lima: Ministerio de Salud; 2011.
28. Piñeros, Juan Gabriel. Malaria y determinantes sociales de salud: un nuevo marco heurístico desde la
medicina social latinoamericana. Biomédica. Vol. 30, 2010; pp. 178-187.
29. Ministerio de Salud . Introducción. En Plan de Implementación de la Estrategia de Riego con Secas
Intermitentes en el Cultivo de Arroz para el Control Vectorial de la Malaria en Regiones Priorizadas del
Perú: R.M. N° 730-2010/MINSA / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud.Ambiental – Lima:
2011; pp. 9-12.
30. Entrevista al epidemiólogo y docente universitario Dr. Martín Yagui Moscoso, Director General de
Epidemiología del Ministerio de Salud. Entrevista efectuada el 15 de septiembre del 2013.
31. Entrevista al epidemiólogo, investigador y docente universitario Dr. Jorge Alarcón, miembro perma-
nente del Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión de la UNMSM, del cual ha sido Director du-
rante el periodo 2011-2013, actualmente coordinador de la Maestría en Epidemiología de la UNMSM
Entrevista efectuada el 19 de septiembre del 2013.
32. Entrevista al epidemiólogo y docente universitario, Dr. Javier Vargas Herrera, Director Ejecutivo de
Epidemiología y Coordinador Regional del Programa de Control de la Malaria y otras enfermedades me-
taxénicas, de la Dirección Regional de Loreto en el año 1997, actualmente Director de la Oficina General
de Información y Sistemas del Instituto Nacional de Salud. Entrevista efectuada el 9 de agosto del 2013.
33. Entrevista al epidemiólogo y docente universitario Dr. Hernán Sanabria Rojas, médico infectòlogo
del Instituto Nacional de Salud. Entrevista efectuada el 18 de octubre del 2013.
34. Cueto, Marcos. Cólera y dengue en Lima al final del siglo XX y comienzos del siglo XXI y la cultura
de la sobrevivencia. En Historia social urbana. Espacios y flujos. Quito. Ed. Eduardo Kingman Garcés.
Colección 50 años. FLACSO. 2009; pp. 253-272.
35. Cueto, Marcos. Epidemias en las ciudades: El caso del dengue. En Revista Argumentos, año 3, n° 2,
197 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
37. Entrevista al licenciado uruguayo-peruano Alaín Santandreu, sociólogo y asesor en Gestión del Co-
nocimiento. Investigador en ECOSALUD ECOSAD Consorcio por la Salud, Ambiente y Desarrollo.
Entrevista efectuada el 15 de septiembre del 2013.
38. Entrevista al Dr. Leonardo Rojas Mezarina, Supervisor II de la Dirección de Saneamiento Básico,
Higiene Alimentaria y Zoonosis de la Dirección de Salud II Lima Sur, médico especialista en administra-
ción de salud. Entrevista efectuada el 20 septiembre del 2013.
39. Nájera, José El paludismo y las actividades de la Organización Mundial de la Salud. Bol Of Sanit
Panam 111 (2), 1991; pp. 131-151.
40. Blair, Silvia. Retos para la eliminación de la malaria en Colombia: un problema de saber o poder.
Biomédica. 32 (Sup), 2012; pp. 131-148.
41. Macro-Región del Norte. Plan Macroregional de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxé-
nicas. XI Reunión de la Macro-Región del Norte. USAID-Perú, PRAES. Mayo 2006.
42. World Health Organization. World Health Report 2000-Health system: Improving perfomance.
World Health Organization, 2000.
43. Consejo Nacional de Salud. Lineamientos y medidas de reforma en salud. Lima-Perú, Julio 2013.
44. Alarcón Jorge. Prevención y control de la malaria en el Perú, MINSA, Proyecto Vigía, 2000.
45. Grupo Levir. Sistematización de los Procedimientos para el Control Integrado de Vectores para Mala-
ria y Dengue que se aplican en tres DISAS del Perú, Ministerio de Salud, Proyecto Vigía, 2001.
46. CEPAL. Panorama social de América Latina 2007. CEPAL. Naciones Unidas. Santiago de Chile,
mayo de 2008.
47. The World Bank. World Development Indicators, 2012.
48. Ministerio de Salud. Análisis de la Situación de Salud de la Malaria en el Perú. Oficina General de
Epidemiología, 2002; p:12.
49. Limache L. Zonificación ecológica económica de la Región San Martín, Gobierno regional de San
Martín, 2003.
50. Ministerio de Salud. Salud y agricultura sostenibles: un reto del futuro. Riego intermitente en el culti-
vo del arroz para el control vectorial de la malaria en la Costa peruana. Estudio de factibilidad. DIGESA,
Proyecto Vigía, Lima, 2002; pp: 11-13.
51. Naciones Unidas. Monitoreo de Cultivos de Coca para el 2002, Peru. Oficina contra la Droga y el
Delito, 2003.
52. OPS. Dengue y dengue hemorrágico en las Americas: Guias para su prevention y control; Publica-
ción Científica No. 548, Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organización
Mundial de la Salud, 1995.
53. Bueno y col. Dengue en San Martín, Ministerio de Salud, Hojas Amazónicas de Salud Pública No. 2,
1998
54. Feo, Oscar, Solano, Elisa, Beingolea, Luis et al. Cambio climático y salud en la región andina. Rev.
perú. med. exp. salud publica, ene./mar. 2009, vol.26, no.1; pp. 83-92.
198 | P á g i n a
Cap. 6° Comentarios y conclusiones, Carlos Bustíos y Col.
55. Entrevista al médico Dr. César Náquira, Presidente del Comité Permanente de Población y Ambiente
de la Academia Nacional de Medic ina y ex Jefe del Instituo Nacional de Salud. Entrevista efectuada el 9
de agosto del 2012, por las Magister Martha Martina y Ruth Arroyo.
56. Ministerio de Salud. Análisis de situación de salud de la malaria en el Perú según provincias biogeo-
gráficas, Oficina General de Epidemiología, 2002.
58. Yasuoka, J. y Levins, R. Impact of deforestation and agricultural development on Anopheline ecology
and malaria epidemiology. In: Am. J. Trop. Med. Hyg., 76(3), 2007; pp. 450–460.
59. Hales S, Wet N, Maindonald J, Woodwart A. Potential effect of population and climate changes on
global distribution of dengue fever: an empirical model, 2002; 360(14); pp. 830-834.
60. Ministerio de Salud. Boletín Epidemiológico Semanal, Oficina General de Epidemiología; 13(43):1.
2004: http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/artrevista/pdf/vol19su/malaria.pdf
62. Arrow, Kenneth. Malaria: cuando se cruzan la biología y la economía. Finanzas & Desarrollo. Marzo
2004; pp. 20-21.
63. Costa-I-Font, Jean; Font Vilalta, Monserrat. Por un sistema de precios diferenciales de los medica-
mentos. Comercio Exterior. Vol. 55, Nº 5, Mayo 2005; pp. 418-424.
____________________________________________________________________________________
199 | P á g i n a