Fonoaudiología Iberoamericana

Revista Árete: ISSN. 1657-2513

2010, vol. 10, No. 1, 7-14

MANEJO OROFARINGEO DURANTE

LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT). Revisión Sistemática

Johanna Rodríguez Riaño1

Angélica Espítia Montenegro2

Fecha de Recepción: 23 de Septiembre de 2010.

Fecha de Aprobación: 25 de Octubre de 2010.

Resumen

El manejo orofaríngeo durante la IOT es un procedimiento poco documentado dentro del grupo
interdisciplinar de manejo de las Unidades de Cuidado Intensivo, lo que refleja acciones empíri-
cas con pobres bases científicas que influyen negativamente en la atención oportuna y con cali-
dad de esta población. El objetivo de la presente revisión es analizar los hallazgos de la eviden-
cia acerca de manejo deglutorio y oromotor durante la IOT. Para esto, se realizó una búsqueda
sistemática de estudios publicados entre el 1 de enero de 2000 hasta el 1 de octubre de 2009, en
las bases de datos Pubmed, Medline, Hinari, y Science Direct. Se realizó un análisis crítico, por
escases de evidencia no se logró hacer análisis estadístico. Los resultados demuestran un total
de aproximadamente 150 articulos en bases de datos como Pubmed (248), Hinari (176), Medline
(518) y Science Direct (150), el 80% de estos cruzados entre bases de datos. Se seleccionaron
exclusivamente publicaciones que incluyeran manejo deglutorio en pacientes adultos durante
el proceso de IOT, sólo dos estudios cumplían con este parámetro. La evidencia aporta uso de
protocolos durante la IOT, de evaluación orofaríngea inicial para predecir éxito o fracaso del pro-
ceso de extubación y de estimulación orofaríngea preventiva para minimizar efectos deglutorios
post extubación. Esta investigación pone en evidencia la escases de investigación en el manejo
orofaringeo rehabilitador y preventivo durante la IOT y hace un llamado a la investigación en el
área para generar acuerdos basados en la evidencia científica, que garanticen acciones interdis-
ciplinarias de calidad en el manejo de pacientes con esta condición.

Palabras clave: Tragar, disfagia, la intubación endotraqueal, la intubación orotraqueal y UCI.

1
Fonoaudióloga. Universidad Nacional de Colombia. Candidata a la Maestria en Neurociencias. Universidad Nacional
de Colombia. Docente. Institución Universitaria Iberoamericana. ljrodriguezr@laibero.net
2
Fonoaudióloga. Institución Universitaria Iberoamericana. Fonoaudióloga de la Fundación Hospital San Carlos.
aespitiam_026@hotmail.com.

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SECCIÓN ACADÉMICA
MANAGEMENT OROPHARYNGEAL DURING
TRACHEAL INTUBATION (IOT). Systematic Review

Abstract

The management oropharyngeal during IOT is a little procedure documented in the interdiscipli-
nary group of management of intensive care units, reflecting poor empirical actions with scientific
bases affecting the timely and quality care for this population. The aim of this review is To analy-
ze the findings of the evidence on swallowing and oral motor operation during the IOT. For this
We conducted a systematic search of studies published between 1 January 2000 to October 1,
2009, in the databases Pubmed, Medline, Hinari, and Science Direct. We performed a critical
analysis, slight evidence did not do statistical analysis The results show approximately 150 arti-
cles in databases such as Pubmed (248) Hinari (176) Medline (518) and Science Direct (150),
80% of these cross-database. Publications were selected to include only adult patients manage
swallowing during the IOT, only two studies met with this parameter. The evidence makes use
of protocols during the IOT, initial oropharyngeal assessment to predict success or failure of ex-
tubation process and to minimize stimulation preventive effects oropharyngeal swallowing post
extubation This research highlights the scarcity of research in the oropharyngeal rehabilitative
and preventive management during the IOT and calls for research in the area to generate agree-
ments based on scientific evidence, ensuring quality interdisciplinary actions in handling Patients
with this condition.

Key words: Swallowing, Dysphagia, Endotracheal intubation, Orotracheal intubation and ICU.

INTRODUCCIÓN soporte ventilatorio es vital para la superviven-

cia del paciente, la calidad de vida y las secuelas
Al interior de una Unidad de Cuidado Intensivo adversas requieren también manejo temprano
(UCI) de adultos una de las mayores preocupa- para lograr reversar esas condiciones adversas.
ciones de los especialistas, es el proceso de extu- La IOT se lleva a cabo introduciendo un tubo por
bación oportuno y las dificultades que subyacen la cavidad oral hasta la tráquea para favorecer el
a este. En este contexto es claro que existen con- acceso de aire a la vía aérea baja, el cual se fija
diciones que requieren la intubación orotraqueal a la cavidad oral. Dentro de las complicaciones
(IOT) como manejo inicial, y aunque esta deci- más frecuentes durante el proceso se reconocen
sión está condicionada por la patología de base; la intubación esofágica, aspiración bronquial,
es claro que la condición de intubación prolon- lesiones de tejidos blandos, luxación mandibu-
gada afecta directamente los procesos degluto- lar, hemorragias y pérdida de piezas dentarias
rios y de defensa-protección de la vía aérea. (Laborde M. 2004). Los efectos de la intubación
orotraqueal en la función deglutoria y comuni-
Estas situaciones se convierten en un circulo in- cación pueden ser directos, por el impacto del
deseable dentro de una UCI ya que, aunque el tubo orotraqueal sobre las estructuras laríngeas

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Fonoaudiología Iberoamericana

(­edema de cuerdas vocales y supraglótico, granu- Esta revisión sistemática apunta precisamente a
loma laríngeo, subluxación de cartílagos aritenoi- identificar la evidencia científica, que vislumbre
des, espasmo laríngeo, parálisis de nervio laríngeo la necesidad de la rehabilitación deglutoria de
recurrente), condiciones adversas que inevitable- pacientes durante la IOT y de los parámetros o
mente comprometen protección de la vía aérea y normas para la ejecución estos procedimientos
las funciones fonatoria y deglutoria, al modificar- de manejo en esta población y así definir el al-
se anatómica o fisiológicamente el proceso. Los cance rehabilitador desde la fonoaudiología de
efectos indirectos aparecen en condiciones post pacientes con IOT.
extubación cuando la funcionalidad orotomotora
y respiratoria disminuyen o se modifican y apa- MATERIALES Y MÉTODOS
recen alteraciones en coordinación deglución-
respiración, odinofagia, incompetencia glótica, Se realizó una búsqueda de literatura científica en
causados por los diversos tipos de ventilación que las bases de Pubmed, Medline, Hinari, y Science
dejan secuelas en la fisiología normal y pueden Direct; con el fin de buscar evidencia científica
favorecer aspiración de secreciones y alimento. que soporte el manejo deglutorio y/o fonoaudio-
(Domínguez L. y Gómez G., 2004). lógico en pacientes durante la intubación oro/oro-
traqueal, que estuvieran publicados entre el 1 de
La literatura reporta masivamente el manejo de- enero de 2000 hasta el 1 de octubre de 2009. Los
glutorio en condiciones post extubación enfoca- términos de búsqueda utilizados fueron “ICU”,
do a rehabilitar las secuelas, generalmente es el “swallowing”, “dysphagia”, “endotracheal intu-
fonoaudiólogo quien asume esta responsabilidad bation” y “orotracheal intubation”, estas fueron
y su actuar inicia con la creación de una detalla- relacionadas con el conector “and”. Se usaron
da historia que permita determinar los factores como filtro de búsqueda rango de edad adultos
que afectan el proceso de la deglución, seguido mayores de 19 años, ensayos clínicos, metanáli-
de la valoración del estado mental y físico del sis, ensayos clínicos aleatorios y revisiones.
paciente (estado de conciencia, comunicativo,
examen de pares craneales, antecedentes clíni- Bajo los parámetros de búsqueda se obtuvieron
cos, órganos fonoarticuladores, condiciones res- de Pubmed 248, de Hinari 176, de y de Medli-
piratorias, función oromotora y reflejos orales) y ne 518 y de Science Direct 150, donde el 80%
la exploración del proceso de deglución en cada de los mismos se cruzaban entre búsquedas.
fase (fase preparatoria oral, oral y faríngea). Es- Se planteó como criterio principal de inclusión
tas exploraciones clínicas suelen complemen- dentro del análisis de literatura, los estudios que
tarse de evaluaciones instrumentales como en- incluyeran algún tipo de manejo deglutorio en
doscopia, videofluroscópia, cinedeglución, entre pacientes adultos durante su proceso de intu-
otras, que nos permitan esclarecer puesto que es- bación orotraqueal, solo dos estudios cumplían
tos son métodos de evaluación que provee mayor con este parámetro de inclusión y aportaban al
información. El trago de bario (cinedeglución o actual objeto de estudio. Los demás estudios
esofagograma), permite identificar claramente revisados aportaban datos acerca del manejo
las alteraciones funcionales y/o estructurales que de la deglución y la función oromotora antes
repercuten en la función deglutoria, inclusive, o después del proceso de intubación lo que no
con diferentes texturas y cantidad de alimento se mostraba pertinente a este análisis; o tenían
(Baumgartner C., Bewyer E., Bruner D., 2008). en cuenta otro tipo de procedimientos como la

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SECCIÓN ACADÉMICA
intubación naso traqueal o la ventilación mecá- En esta investigación los autores plantean un
nica en traqueostomía. seguimiento prospectivo de 55 pacientes con un
promedio de edad de 45 años y un promedio de
RESULTADOS días de intubación de 16; a todos ello se apli-
có un protocolo de evaluación antes de la extu-
La búsqueda sistemática de literatura mostró bación, que consistía en tres pruebas diseñadas
una amplia área de investigación y análisis re- para evaluar (1) el cuello, la motilidad oral, la-
lacionada con los efectos adversos post extuba- bial y lingual, (2) el reflejo nauseoso, y (3) el
ción, en general los estudios apuntaban al ma- deglutorio. Siete pacientes fueron re intubados
nejo rehabilitador de la disfagia y la disfonía dentro de las 24 horas pos extubación por razo-
producto de condiciones de intubación prolo- nes independientes a función orofaríngea (shock
gada, extubaciones fallidas y reintubación. La séptico, edema laríngeo, bronco espasmo, pro-
evidencia del manejo deglutorio durante la IOT blemas cardiacos y respiratorios y falla renal).
es mínima, solo se encontraron dos estudios
dentro de los criterios de inclusión. El primero, Del total de 46 pacientes extubados, 9 fueron
norteamericano, se plantea a la evaluación de- reintubados por disfunción orofaríngea y bajo
glutoria oromotora durante la IOT, como herra- control de secreciones orotraqueales. Los auto-
mienta de amplia confiabilidad en la predicción res reportan que la evaluación inicial permitió
de extubación fallida o exitosa; en el segundo predecir 7 de 9 extubaciones fallidas. Con estos
artículo se plantea un protocolo de manejo oro- resultados proponen como predictores indepen-
motor preventivo durante la IOT y se evalúan dientes de reintubación, la motilidad cervical y
sus alcances y resultados en las condiciones de- la función deglutoria; el reflejo vagal como úni-
glutorias y fonatorias post extubación; ambos co predictor significativo de tos efectiva y de la
artículos muestran estas acciones profesionales presencia de secreciones pulmonares excesivas,
llevadas a cabo por profesionales en fisioterapia aunque la presencia de este reflejo no garantizar
y en terapia ocupacional tienen un alto nivel de la protección contra aspiración de secreciones.
eficiencia. La eficiencia de la función deglutoria se conside-
ró independiente a la necesidad de aspiración y
Colonel P. y cols (2008), toman como antece- ninguna prueba fue predictiva para disfagia.
dentes para su estudio la premisa que la extuba-
ción fallida puede deberse a una disfunción de Aunque los autores reportan que la predicción
la deglución que causa obstrucción de las vías de reintubación suele ser difícil bajo diversas
respiratorias y bajas respuestas en la capacidad condiciones médicas como las alteraciones neu-
para toser y expectorar secreciones faríngeas. rológicas, destacan el valor de la evaluación ini-
Ellos plantean como objetivo del estudio deter- cial propuesta, para comprobar la funcionalidad
minar si la evaluación de la función orofarín- orofaríngea y la permeabilidad de la vía aérea,
gea antes de extubar al paciente es útil y puede incluso, en pacientes con algún déficit de con-
servir como predictor de éxito o fracaso en el ciencia. Como conclusión proponen desde sus
proceso de extubación, esto dependiendo de la resultados la utilidad de la evaluación de las alte-
capacidad del paciente para el manejo de se- raciones deglutorias antes de la extubación para
creciones y la deglución o expectoración de las la predicción de la extubación, mediante pruebas
mismas. iniciales al lado de la cama y plantean la evalua-

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Fonoaudiología Iberoamericana

ción simultanea del avance respiratorio y la fun- de la estimulación en el grupo experimental fue
ción orofaríngea como claves en la decisión, sin en promedio de 7 días.
embargo, aclaran que sus resultados deben ser
confirmados en otros estudios de cohortes más Después de la extubación, se comparó la severi-
grandes que permitan replicar y hacer un segui- dad de la disfagia a través de estudio videofluo-
miento especifico de los procedimientos. roscópico con cinco tipos de textura mezcladas
con bario (puré de fruta, yogurt, pudín, liquido
El segundo estudio de Ho Hwang y cols (2007), espeso y liquido claro), se evalúan episodios de
plantean como objetivo, evaluar el efecto de la aspiración, de aspiración silenciosa, volumen de
estimulación oromotora preventiva en pacien- ingesta, tiempo de transito oral, tiempo de trán-
tes intubados para favorece la recuperación de sito faríngeo, tiempo de tránsito orofaríngeo y de
la función deglutoria a largo plazo. Se propone eficiencia de la deglución orofaríngea, después
la hipótesis que la estimulación orofaríngea pre- de la extubación. Los resultados mostraron que
ventiva durante el proceso de intubación estimu- la evaluación clínica no mostró diferencias es-
lación podría impedir la disminución o pérdida tadísticamente significativas entre grupos en la
de la propiocepción, la atrofia muscular y los aparición de neumonía por aspiración, duración
cambios de los mecano/quimiorreceptores en la de la estancia en unidad de cuidados intensivos,
orofaringe, contribuyendo así a la recuperación días de inicio de vía oral y días para el alta. La
de los trastornos de la deglución después de la evaluación deglutoria tampoco mostró diferen-
extubación. Se seleccionaron dos grupos de pa- cias significativas entre los grupos en episodios
cientes; 15 a los que se aplicó el protocolo de de aspiración, aspiración silenciosa, volumen de
estimulación preventiva y al cual denominaron ingesta y tiempo de tránsito faríngeo; hubo sin
grupo experimental y 18 pacientes a los que no embargo, diferencias significativas en las medi-
se aplico el protocolo de estimulación y a quie- das de tiempo de tránsito oral, donde el tiempo
nes llamaron grupo control. Todos eran pacien- en el grupo experimental fue significativamente
tes con por lo menos 48 horas de intubación, los más corto que la del grupo control; el tiempo de
grupos fueron conformados aleatoriamente y la tránsito orofaríngeo y la eficiencia de la deglu-
duración promedio en días de intubación fue 15 ción orofaríngea donde el grupo experimental
días para ambos grupos. mostro un rendimiento significativamente supe-
rior al del grupo de control.
Los autores proponen un protocolo de estimu-
lación oromotora preventiva consistente en es- Los resultados de este estudio sugieren que la
timulación táctil y térmica, estimulación oral, estimulación orofaríngea preventiva puede dis-
masaje oral, manipulación digital en cartílago minuir los efectos adversos post extubación,
tiroides y ejercicios-movimientos de cuello, du- gracias al mantenimiento de la musculatura in-
rante 15 minutos, dos veces al día, seis días por volucrada en procesos de deglutorios. A pesar de
semana, en posición semisentado entre 30 y 45 que no hubo diferencias estadísticamente signifi-
grados de inclinación; desde el tercer día des- cativas en los volúmenes de ingesta y el tiempo
pués de intubación hasta la extubación y la toma de tránsito faríngeo, la eficiencia en la deglución
de la videofluroscopia. Tanto el grupo experi- orofaríngea está fuertemente correlacionada con
mental como el grupo control recibieron higiene el tiempo de transito orofaríngeo en los pacientes
oral (cepillado de dientes y/o limpieza de secre- con disfagia leve. Se reconoció que la aspiración
ciones orales con gasa a necesidad). La duración intermitente es probable que ocurra debido a la

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SECCIÓN ACADÉMICA
exposición de alimento en la bolsa vallecular y ciencias y propicia decisiones médicas unilatera-
los senos piriformes. Aunque en el estudio se ob- les, con procedimientos quirúrgicos que busquen
servó aumento de residuos faríngeos durante la suplir dificultades a nivel deglutorio y de protec-
fase faríngea de la deglución, en ambos grupos ción de vía aérea. Estos procedimientos necesa-
fue imposible describir con certeza la cantidad, rios en muchos casos pero prematuros en otros,
de acuerdo al tránsito por vallecula y senos pi- excluyen y limitan el actuar del rehabilitador y
riformes. Los autores reportan como limitacio- del rol profesional, a esto se suma la limitada
nes para el estudio, dificultades en la realización evidencia científica respecto a la labor fonoau-
del estudio videofluoroscópico derivados de las diológica rehabilitadora dentro de la UCI adultos
dificultades deglutorias y la incapacidad para y en el manejo del paciente intubado.
determinar el estado de referencia inicial de la
función deglutoria de cada paciente antes de la CONCLUSIONES
intubación. Proponen este estudio como un en-
sayo positivo que proporciona información fa- En el panorama clínico actual los pocos fonoau-
vorable para investigaciones futuras, avanzadas diólogos que cumplen un rol asistencial en pa-
acerca de las ventajas clínicas y la importancia cientes durante la IOT, desempeñan acciones de
de la estimulación preventiva orofaríngea/deglu- evaluación/diagnóstico, tratamiento, asesoría y
toria durante el proceso de IOT. consejería, basándose en guías de manejo clínico
creadas con mínimos parámetros de rigurosidad
DISCUSIÓN científica y más bien delimitados por procesos
internos institucionales, lo que no permite homo-
La investigación del manejo orofaríngeo y deglu- genizar acciones rehabilitadoras en esta pobla-
torio en procesos de intubación y extubación, en ción y por el contrario estas acciones se basan en
su mayoría apunta a procesos de rehabilitación conocimientos particulares y técnicas empíricas
post extubación, dirigidos a la restauración de que no permiten determinar el beneficio para la
procesos oromotores y faríngeos que se ven afec- condición del paciente y para la institución.
tados inevitablemente tras cualquier proceso inva-
sivo utilizado para mantener la función respirato- La falta de literatura sobre el manejo rehabilita-
ria. Durante este análisis de literatura se evidenció dor y preventivo de la deglución, durante la IOT,
los limitados aportes a la investigación referente la variabilidad de tratamientos y de diagnósticos
a evaluación y manejo de procesos deglutorios ponen en riesgo la credibilidad y la calidad en
oromotores durante la IOT y el desconocimiento la atención y manejo de esta población, esto es
acerca del manejo orofaríngeo y oromotor en la aun más evidente si se tiene en cuenta, que no
prevención de alteraciones deglutorias desde el todos los profesionales expertos en manejo de
momento mismo de este procedimiento invasivo. la deglución tienen acceso a una UCI adultos,
ni manejan la rehabilitación de la deglución en
La escasez de protocolos y guías de manejo para pacientes críticos. Estas condiciones hacen que
el manejo deglutorio y orofaríngeo del paciente el trabajo rehabilitador y preventivo degluto-
con IOT y el hecho de que son pocas las UCI rio durante la IOT, se vea limitado en cuanto a
adultos que cuentan con la presencia del fonoau- oportunidad, eficiencia y eficacia, criterios que
diólogo especialista en la evaluación y manejo proporcionan validez y confiabilidad a una la-
de la deglución, limitan la cobertura en atención bor profesional como la del fonoaudiólogo.
preventiva y rehabilitadora de este tipo de defi- Este análisis de la evidencia es un llamado a la

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Fonoaudiología Iberoamericana

investigación en esta área y a la generación de Barker J., Martino R., Reichardt B., Hickey E.
protocolos y acuerdos, basados en la evidencia J. & Ralph-Edwards A.(2009) Incidence
científica que permitan acciones responsables and impact of dysphagia in patients recei-
por parte de los grupos interdisciplinarios, que ving prolonged endotracheal intubation af-
participan conjuntamente en la atención y ma- ter cardiac surgery. Department of Speech-
nejo de pacientes, dentro de una UCI adultos, Language Pathology, Toronto General
que garanticen la atención con calidad desde la Hospital. Can J Surg, 52 (2), 119–124.
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