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    Cefalea en Emergencia

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    Este documento resume la evaluación de pacientes que acuden a emergencias con cefalea. Describe tres escenarios clínicos que requieren atención urgente: 1) Cefalea de inicio súbito o severo, 2) Cefalea con déficits neurológicos o alteración del estado de conciencia, 3) Cefalea en pacientes inmunocomprometidos como los que viven con VIH. Enfatiza la importancia de una historia clínica detallada para identificar signos de alarma y guiar exámenes adicionales.

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    Cefalea en Emergencia

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    Este documento resume la evaluación de pacientes que acuden a emergencias con cefalea. Describe tres escenarios clínicos que requieren atención urgente: 1) Cefalea de inicio súbito o severo, 2) Cefalea con déficits neurológicos o alteración del estado de conciencia, 3) Cefalea en pacientes inmunocomprometidos como los que viven con VIH. Enfatiza la importancia de una historia clínica detallada para identificar signos de alarma y guiar exámenes adicionales.

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    Este documento resume la evaluación de pacientes que acuden a emergencias con cefalea. Describe tres escenarios clínicos que requieren atención urgente: 1) Cefalea de inicio súbito o severo, 2) Cefalea con déficits neurológicos o alteración del estado de conciencia, 3) Cefalea en pacientes inmunocomprometidos como los que viven con VIH. Enfatiza la importancia de una historia clínica detallada para identificar signos de alarma y guiar exámenes adicionales.

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    Cefalea en Emergencia

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    Este documento resume la evaluación de pacientes que acuden a emergencias con cefalea. Describe tres escenarios clínicos que requieren atención urgente: 1) Cefalea de inicio súbito o severo, 2) Cefalea con déficits neurológicos o alteración del estado de conciencia, 3) Cefalea en pacientes inmunocomprometidos como los que viven con VIH. Enfatiza la importancia de una historia clínica detallada para identificar signos de alarma y guiar exámenes adicionales.

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    EMERGENCIA

    REBAGLIATI

    Dr Felipe Reyes Flores


    Medicina de Emergencia y Desastres
    Emergencia - Rebagliati
    EMERGENCIA

    INTRODUCCIÓN
    REBAGLIATI

    • 4ta causa de atención y representa el 3% de todas las visitas a


    Emergencia
    • 70-90% de población ha sufrido al menos 1 episodio de cefalea y 5% ha
    visitado la EMG
    • Gasto EEUU: $5.6-7.2 billones/año
    • Existen mas de 300 condiciones medicas que producen cefalea . pero el
    mayor porcentaje son benignas.
    • Meta en emergencia:
    • Alivio del dolor (OJO : la rpta no diferencia 1ria de 2ria)
    • Identificar o excluir una cefalea secundaria :
    – una vez excluida : dx de cefalea primaria es seguro
    • Estudios de TAC y RM poco útiles si no existen signos de alarma
    • Lo mas importante es la historia clínica
    EMERGENCIA

    REBAGLIATI

    • PRIMARIA: (25-55% de cefaleas)


    – Tensional : 14% acuden a EMG
    – Migraña: 8% acuden a EMG

    • SECUNDARIA: (33-39% de cefaleas)


    – Parte de complejo sintomático de otra enfermedad, es
    el grupo de riesgo
    – 1-16% Patología grave (HSA, Masa, meningitis o
    Hemorragia intracraneal)
    EMERGENCIA

    Evaluación del Paciente


    REBAGLIATI

    CEFALEA

    Historia y
    Examen Físico
    Signos de ALARMA

    TAC o RMN (*)

    D/C Cefalea SECUNDARIA

    Cefalea Primaria

    (*) Estudios demuestran baja sensibilidad y especificidad


    de estudios de imágenes en ausencia de signos de alarma
    EMERGENCIA

    Historia Clínica (Anamnesis) REBAGLIATI

    1.- ¿Por qué este episodio le trae a Emergencia?


    2.- ¿Cuándo empezó?/¿Ha tenido episodios
    previos?
    3.- ¿Cómo empezó el dolor?
    4.- ¿En qué parte le duele?
    5.- ¿Cómo es el dolor?
    6.- ¿De qué enfermedades sufre?
    7.- ¿Qué otros síntomas tiene?
    EMERGENCIA

    ¿ PORQUE ACUDE A EMERGENCIA?


    REBAGLIATI

    • Tres razones:
    1. Cefalea más severa que nunca:
     ”Síndrome de la primera o la peor”
    2. Cefalea + características nuevas o “atemorizantes”
     Síndrome de acompañantes “atemorizantes”
    3. Cefalea sin respuesta a tratamiento casero
     Síndrome del “colmo”

    • S. Del Primer o Peor: HSA, infarto hipofisiario, Hemorragia intracraneal


    • S. De acompañantes “atemorizantes”: lesión masa, ACV
    EMERGENCIA

    ¿Cómo empezó su dolor?


    REBAGLIATI
    • ¿EDAD DE INICIO? / ¿TIENE EPISODIOS SIMILARES?
    ø EDAD > 50 AÑOS:
    ø LESION QUE OCUPA ESPACIO
    ø ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES
    ø ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
    ø EDAD DE INICIO:
    ø MIGRANA INICIA ANTES DE LOS 30 AÑOS
    ø CEFALEA TIPO CLUSTER INICIO ENTRE 20 A 50 AÑOS
    ø CEFALEA TENSIONAL ANTES DE LOS 50 AÑO (40% ANTES DE LOS
    20 AÑOS)
    EN GENERAL:
    PACIENTES CON HISTORIA DE ATAQUES SIMILARES PREVIOS UNA
    CAUSA SERIA ES POCO PROBABLE.
    PERO , PORQUE ACUDE A EMERGENCIA?
    EMERGENCIA
    •COMO SE INICIA LA CEFALEA?/EVENTOS ASOCIADOS

    ø Naturaleza de inicio: REBAGLIATI


    ø Cefalea que despierta x 1 era vez: Masa ,ACV
    Pero migraña y cluster también despiertan.
    ø Rapidez de instalación
    ø Inicio paroxístico y duración sostenida d/c HSA
    ø Asociada a actividad sexual : cefalea tipo pesadez que aumenta rápido durante
    el orgasmo o explosiva  ruptura de aneurisma
    ø Actividad física: cefalea de ejercicio
    ø Migraña / cluster / cefalea tensional
    ø Eventos asociados
    ø Trauma : post TEC ,hemorragia IC)
    ø Periparto : trombosis senos sagital o vena cortical o apoplejía hipofisiaria
    ø Fiebre : etiología infecciosa
    ø Stress / fatiga / depresión / hambre  migraña o cefalea tensional
    ø Ingestión de medicación ,alcohol, nitratos ,café  origen tóxico.
    EMERGENCIA

    ¿QUE PARTE DE LA CABEZA DUELE MAS?


    REBAGLIATI

     Cefalea en hemicránea o unilateral :origen vascular ,


    o Migraña: fronto-temporal unilateral, 20% bilateral, irradia a ojo, cara,
    cuello, hombro homolateral
    o Cluster: unilateral, órbita y pómulo, irradia a cráneo o cuello, raro
    generaliza, 15% cambio de lado
     Cefalea bilateral ,en banda: tensional.
     Si la cefalea se limita a la región periorbitaria d/c patología ocular
     Dolor otico : patología local o d/c tumor del angulo pontocerebeloso o
    lesiones dentro del seno lateral
     Neuralgia del trigémino
     Cefalea por arteritis de las células gigantes. Región Temporal
    EMERGENCIA

    •¿Que características tiene el dolor ? REBAGLIATI

     Migraña dolor tipo latido o pulsátil que aumenta gradualmente


     Cefalea tipo cluster sensación de quemadura o perforación profunda (“como
    un fierro al rojo vivo atravesando mi ojo”)

     Cefalea tensional dolor en banda


     Tumor :Cefalea tipo pesadez, sorda
     Cefalea por rotura de aneurisma o MAV :dolor intenso o latido continuo.
     ACV: pulsátil
     Neuralgia V: choques eléctricos, paroxismos breves
    EMERGENCIA

    ¿ De qué enfermedades sufre? REBAGLIATI

     Cáncer, Inmunosupresión: causa orgánica, d/c metastasis


     VIH (+): infecciones oportunistas: Meningitis criptococócica,
    toxoplasmosis, linfoma primario
     Enf Lyme: estancia en bosques, rash o proceso gripal
     Obesidad: seudotumor cerebral
    EMERGENCIA

    ¿ QUE OTROS SINTOMAS ASOCIADOS PRESENTA?


    REBAGLIATI

     Establecer relación temporal: antes, durante o después


     Masa intracraneal se asocia a n/v (vómitos en proyectil 50%)
     Vómitos en : meningitis, ACV, hemorragias IC
     Arteritis de cel gigantes: dolor en zonas del cráneo, debilidad mialgias, artralgias,
    polimialgias reumáticas, febricula.,Claudicación mandibular
     Cefalea post traumática asociado a síntomas muy inespecificos debilidad,daño en la
    memoria
     Migraña asociado a síntomas múltiples aura fotofobia ,nauseas c/s vómitos
     Cefalea tipo cluster : lacrimacion, inyeccion conjuntival , congestión nasal , ptosis
    ,miosis, sudoración, ,nausea (solo40%), vómitos raro
     Cefalea tensional usualmente ausencia de síntomas asociados.
    EMERGENCIA

    Escenario 1
    Cefalea + inicio súbito o severo
    REBAGLIATI
    ”Síndrome de la primera o la peor cefalea”
    • Imágenes:
    • HSA disminuye sensibilidad pasadas las 6 hora → PL
    • Disección de art cervical:
    • síntomas unilaterales severos en cabeza y cuello + déficit neurológico
    • Trombosis venosa cerebral ( 2 a 13% inicia en forma severa)

    • Cefalea de inicio severo + dolor ocular + molestias visuales


    • Glaucoma agudo de ángulo cerrado
    • Otras :
    • Aplopejia pituitaria
    • Hipotension intracraneal espontanea
    • Sindrome de vasoconstricion cerebral reversible
    • Encefalopatia reversible.
    EMERGENCIA

    Escenario 2
    Cefalea + déficit neurológico y trastorno de conciencia
    REBAGLIATI
    • Neuroimagen sin duda.
    • Causas
    • Vasculares
    • Cancer
    • Trauma
    • Infeccion
    • Toxicas /metabólicas: Monoxido de carbono
    • Cualquier patología que aumente la PIC
    • Cefalea mas común en ACV hemorrágico y HSA
    • En ACV isquémico es mas frecuente en mujeres, jóvenes y en ACV isquémico de la
    circulación posterior
    • Cefalea unilateral+ dolor facial o cuello : Disección de arteria carótida
    • cefalea + de nervios craneales:
    • Parálisis de II par (nervio óptico): isquemia cerebral,arteritis temporal o patologia
    ocular primaria.
    • Parálisis del III par(nervio oculomotor): aneurisma de la cominicante posterior
    EMERGENCIA

    Escenario 3
    Cefalea + HIV u inmunocomprometidos por otra causa
    REBAGLIATI

    • Pacientes con HIV+ cefalea : 24% a 36% mas de probabilidad de tener patología craneal
    • Toxoplasmosis,meningitis criptococosida,linfomas
    • Pacientes con terapia inmunosupresora (transplantados):
    • Susceptibles un 4% a 29% de patologia del SNC:Bacterias ,hongos,Viral,parasitos
    • Complicaciones neurotóxicas no infecciosas,Cancer del SNC,etc.

    • Cefalea + fiebre +linfadenopatía + dolor de garganta + mialgias


    • 60-100% fotofobia
    • 82% tiene cefalea secundaria
    EMERGENCIA
    Escenario 4
    cefalea + edad avanzada
    REBAGLIATI

    American College of Emergency Physicians (ACEP) Clinical Policy:


    Pacientes > 50 años con cefalea que requieren neuroimagen en Emergencia
    Cefalea + hallazgo anormal nueva en el examen neurologico TC cerebral sin contrate
    (ej.deficit focal,t.sensorio ,funcion cognitiva alterado) Recomendacion B
    Cefalea severa de inicio subito TC cerebral sin
    contrate
    Paciente HIV positivocon cefalea de inicio nuevo TCRecomendacion B
    cerebral sin contrate
    Recomendacion B
    Paciente > 50 años con cefalea pero TC sin contraste
    con examen neurologico normal Recomendacion C

    • Pacientes >65 años con cefalea tienen una incidencia mayor al 15% de cefalea secundaria severa.
    • Pacientes > 50 años tienen 4 veces mas patologias severas que pacientes mas jovenes.
    EMERGENCIA

    Escenario 5
    Cefalea + Embarazo
    REBAGLIATI
    • Preeclampsia y eclampsia
    • Embarazo mayor de 20 semanas hasta 6 semanas post parto con mayor riesgo
    en la primera semana post parto
    • Embarazo :estado protrombotico aumenta la posibilidad de ACV y Trombosis venosa
    cerebral : tercer trimestre y periodo post parto
    • En el embarazo aumento de la glándula pituitaria en un 136% : incrementa el riesgo
    de apoplejía pituitaria
    EMERGENCIA

    Escenario 6
    Cefalea + coagulopatia
    REBAGLIATI

    • Pacientes con TVC hasta en un 34% pueden ser inherentes o adquiridos:


    • deficiencia de proteina C/S
    • Deficiencia de antitrombina
    • Mutacione del Factor V Leiden
    • Anticonceptivos orales
    • Pacintes con desordenes de sangrado: hemorragia intracerebral > si esta asociado a trauma
    • Hemofilia A/B
    • Enfermedad VOn Willenbrand
    • Pacientes anticoagulados :
    • 12% a 20% riesgo de sangrado intracerebral
    • ojo con la expansion del hematoma : monitorizar deterioro neurologico.
    EMERGENCIA

    Escenario 7
    Cefalea + Cáncer REBAGLIATI

    • Puede ser por efecto del cancer mismo o por la terapia


    • Sintomas mas comunes:Cealea ,nauseas ,vomitos y anormalidades neurologica
    • Cancer primario y metastasico causantes de cefalea en 60%
    • Canceres mas frecuentes de metastasis:
    • Pulmon : 19.9%
    • Melanoma : 6.9%
    • Renal: 6.5% • deficit neurologico
    • desordenes psiquiatricos
    • Mama: 5.1% • convulsiones.
    • Colorectasl: 1.8 %
    • Cancer de cerebro rara vez produce cefalea solo 2% a 8%
    • Riesgo de Hemorragfia IC
    • 1% a 11% mas comun de metastasis de tumores solidos
    EMERGENCIA

    Escenario 8
    Cefalea y fiebre
    REBAGLIATI

    • Toxico + T. Sensorio Puncion Lumbar

    TC cerebral s/c • ≥ 60 años


    • Inmunocomprometido
    • Historia de enfermedad SNC
    Riesgo de herniacion • Convulsiones
    • T sensorio
    • Deficit focal
    • Papiledema
    • Absceso cerebral :
    • 70% reporta cefalea y solo 50% fiebre :triada cefalea fiebre y deficit neurologico solo 20%

    • otros caso de fiebre no infecciosa:


    • HSA Ocurre en dias posteriores al evento y esta asociado a aumeto de las mortalidad e incapacidad funcional
    • Aplopejia pituitaria
    • Arteritis a celulas gigantes
    EMERGENCIA

    Signos de Alarma
    REBAGLIATI
    ALARMA DX Diferencial Seguimiento

    Inicio <50 años Arteritis temporal, masa VSG, NeuroRx

    Inicio Súbito HSA, infarto hipofisiario, MAV, Neuroimágenes,


    masa PL si TC(-)
    Aumento de Masa, hematoma subdural, Neuroimágenes,
    frecuencia o severidad sobredosis de drogas Dosaje de
    drogas
    Reciente inicio en VIH Meningitis, absceso cerebral, Neuroimágenes,
    o Cáncer metástasis PL si TAC (-)
    Enf-sistémica (Fiebre, Meningitis, encefalitis, enf. Lyme, Neuroimàgenes,
    rigidez nucal, rash) infección sistémica, PL, serologìa
    Focalización Masa, MAV, ACV, colagenopatía Neuroimágenes,

    Papiledema Masa, seudotumor, meningitis NeuroRX, PL

    Post -Trauma Hemorragia, H.sub o epidural, NeuroRx, Rx CC


    Cefalea postraumática
    EMERGENCIA

    REBAGLIATI

    Gracias
    EMERGENCIA

    REBAGLIATI
    EMERGENCIA

    REBAGLIATI
    EMERGENCIA

    REBAGLIATI
    EMERGENCIA

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    EMERGENCIA

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    EMERGENCIA

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