Tesis Artritis Reumatoide

Eficacia de los marcadores bioquímicos para
el diagnóstico y pronóstico de la Artritis

Reumatoide en pacientes que acuden a una
consulta de atención especializada
José Luis García de Veas Silva
Tesis Doctoral
Sevilla 2015
Eficacia de los marcadores bioquímicos para el
diagnóstico y pronóstico de la Artritis Reumatoide en
pacientes que acuden a una consulta de atención
especializada
José Luis García de Veas Silva
Tesis Doctoral
Sevilla 2015
I
ISBN 978-84-608-1897-7
© José Luis García de Veas Silva, Septiembre 2015, Sevilla
II
Universidad de Sevilla
Facultad de Medicina
Departamento de Bioquímica Médica y Biología Molecular
Programa de Doctorado de Bioquímica Médica
Eficacia de los marcadores bioquímicos para el

diagnóstico y pronóstico de la Artritis Reumatoide en
pacientes que acuden a una consulta de atención
especializada
Trabajo realizado para optar al grado de Doctor en Químicas

por el Licenciado José Luis García de Veas Silva
Directoras de Tesis
Dra. Concepción González Rodriguez

Dra. Blanca Hernández Cruz
Tutor de Tesis
Dr. Raimundo Goberna Ortiz
III
IV
DOÑA CONCEPCIÓN GONZÁLEZ RODRIGUEZ, Facultativa
Especialista de Área en la Unidad de Bioquímica Clínica del Hospital
Universitario Virgen Macarena de Sevilla hace constar que el trabajo
titulado: “Eficacia de los marcadores bioquímicos para el diagnóstico
y pronóstico de la Artritis Reumatoide en pacientes que acuden a
una consulta de atención especializada”, ha sido realizado por JOSÉ
LUIS GARCÍA DE VEAS SILVA bajo mi dirección, en la Unidad de
Bioquímica Clínica del Hospital Universitario Virgen Macarena de la UGC
Intercentro de Laboratorio de los Hospitales Universitarios Virgen
Macarena y Virgen del Rocio de Sevilla.
A mi juicio reúne los méritos suficientes para ser presentado como Tesis
Doctoral ante el tribunal correspondiente en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Sevilla.
Y para que así conste a todos los efectos, firmo el presente certificado en
Sevilla a 1 de Julio de dos mil quince.
1 de Julio de 2015, Sevilla
V
VI
DOÑA BLANCA HERNÁNDEZ CRUZ, Facultativa Especialista de Área
en la Unidad de Gestión Clínica de Reumatología del Hospital
Universitario Virgen Macarena de Sevilla hace constar que el trabajo
LUIS GARCÍA DE VEAS SILVA bajo mi dirección, en la Unidad de
VII
VIII
DON RAIMUNDO GOBERNA ORTIZ, Catedrático del Departamento de
Bioquímica Médica, Biología Molecular e Inmunología de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Sevilla hace constar que el trabajo
LUIS GARCÍA DE VEAS SILVA bajo mi tutela, en la Unidad de
Fdo. Dr. Raimundo Goberna Ortiz

IX
X
A mis padres, por darme más de lo que nunca podré agradecer.
A Blanca y Concha, estímulos fundamentales de este trabajo,

gracias por la confianza depositada en mí y la dedicación sin límites.
A los pacientes con Artritis Reumatoide, causa y fin de esta tesis.
XI
XII
Agradecimientos
Me gustaría expresar mi más sincero agradecimiento:
A mi familia, a quienes debo lo que soy, por enseñarme el valor del trabajo y la
humildad y por su confianza y apoyo. Especialmente a mis padres que me estimularon
a superarme y que son un ejemplo de esfuerzo y dedicación al trabajo.
A las Dras. Concha González y Blanca Hernández por confiar en este proyecto y
darme la oportunidad de realizarlo bajo su dirección, por enseñarme la importancia del
rigor en el trabajo y aconsejarme profesionalmente. También por inculcarme el interés
por la Autoinmunidad y la Bioestadística, sin ellas no hubiera sido posible este trabajo
ni mi desarrollo profesional en el área de la Autoinmunidad.
Al Dr. Raimundo Goberna por haberme dado la posibilidad de formarme en la Unidad

de Bioquímica Clínica y por transmitirme su sentido de la responsabilidad y disciplina
durante mi periodo de formación, por su gran interés en la carrera investigadora de los
residentes del laboratorio y por las labores de tutor de este trabajo de investigación.
Al Dr. Víctor Sánchez Margalet por abrime las puertas al campo de la investigación
clínica, guiarme y ayudarme en mis inicios en la investigación con el estudio realizado
sobre el lavado broncoalveolar.
A todos los facultativos de la Unidad de Bioquímica Clínica, por enseñarme y compartir

sus conocimientos y destrezas en el ámbito asistencial, científico y docente. Con ellos
inicie mis primeros pasos en el mundo del laboratorio clínico. En especial a la Dra.
Carmen Bermudo por introducirme en el apasionante mundo de las gammapatías
monoclonales; a los Dres. Antonio Barco y Félix López Elorza por todos los
conocimientos transmitidos en el área de marcadores tumorales y a la Dra. Pilar
Sánchez por la excelente rotación en el laboratorio de hormonas y marcadores
tumorales. Todos ellos son ejemplo de esfuerzo y del buen trabajo.
A la Dra. Carmen Bermudo también por su constante interés, apoyo e insistencia en

acabar esta tesis, por proponerme varios proyectos, casos clínicos y estudios de
investigación. Gracias por enseñarme a publicar, aconsejarme, exigirme y superarme
cada vez más en el trabajo.
XIII
A mis compañeros residentes durante mi formación en Bioquímica Clínica, por su
ayuda, consejos y compañía en esa etapa, especialmente a Silvia, Vicky, Berta, Rufino
y Carmen. A Elvira y Manu por enseñarme fisiopatología en mis primeros meses en el
hospital y hacerme más fácil la adquisición de conocimientos médicos.
A las técnicos del Laboratorio de Urgencias por la ayuda que nos han prestado a los
residentes en las guardias día a día, haciéndonos más llevadero el trabajo y
permitiéndome aprovechar ratos para recopilar datos de pacientes para la tesis.
A los miembros de la Unidad de Reumatología por su apoyo técnico y científico en la

elaboración de la presente tesis. En especial a Nadia y Victoria por atender todas mis
consultas que tuve al inicio de este trabajo. A Nadia y Manu por sus estudios previos a
mi tesis realizados sobre Artritis Reumatoide Precoz que han servicio de base para la
posterior realización de este trabajo.
Al numeroso personal de la Unidad de Bioquímica Clínica por haber contribuido con su

trabajo al desarrollo del mío y especialmente, a los integrantes del Laboratorio de
Autoinmunidad.
A los pacientes incluidos en este estudio ya que sin ellos este trabajo no hubiera sido
posible.
Por último, a todos los compañeros del Hospital Universitario Virgen Macarena, y a
todos aquellos que aunque no aparezcan aquí mencionados, han contribuido de una
forma u otra a que este trabajo se haya hecho realidad, a los que en algún momento
de la elaboración de esta tesis hicieron su aportación.
A todos ellos, mi mayor reconocimiento y gratitud.
XIV
XV
XVI
Tabla de Contenidos
ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS 5
FIGURAS 9
TABLAS 13
PARTE I INTRODUCCIÓN 17
1 Artritis Reumatoide 19
1.1 Epidemiologia y morbimortalidad 19

1.2 Patogénesis 20
1.3 Manifestaciones clínicas 23
1.4 Diagnóstico 26
1.5 Marcadores de inflamación 30
1.6 Evolución clínica y pronóstico 32
1.7 Tratamiento 34
2 Etiología de la Artritis Reumatoide 37
2.1 Factores genéticos 37
2.1.1 Función de los genes HLA 38

2.1.2 Hipótesis del Epitopo Compartido 39
2.1.3 Relevancia clínica del Epitopo Compartido 43
2.1.4 Implicaciones mecanísticas del Epitopo Compartido 44
2.1.5 Hipótesis del epitopo protector o modelo RAP (RA-protection) 45
2.1.6 Otros genes asociados a la Artritis Reumatoide 47
2.1.7 Estudios de ligamiento 47
2.1.8 Estudios de asociación de genes candidatos y genoma completo 48
2.1.9 Genes no HLA asociados a la Artritis Reumatoide 49
2.2 Factores Ambientales 52
2.2.1 Género y factores hormonales 52

2.2.2 Factores dietéticos 53
2.2.3 Consumo de café 54
2.2.4 Consumo de alcohol 54
2.2.5 Exposición a agentes ocupacionales 55
2.2.6 Factores socioeconómicos 55
2.2.7 Agentes infecciosos 56
2.2.8 Hábito Tabáquico 58
2.2.8.1 Hábito Tabáquico y Artritis Reumatoide 58

2.2.8.2 Hábito Tabáquico y severidad de la enfermedad 60
2.2.8.3 Hábito Tabáquico, factor reumatoide y epitopo compartido 61
1
3 Citrulinización. Hipótesis del epitopo compartido citrulinado 63
3.1 Citrulinización 63
3.2 Hipótesis del Epitopo Compartido Citrulinado 65
3.3 Hábito tabáquico, epitopo compartido y citrulinización 67
3.4 Fenotipos clínicos de la enfermedad 70
3.5 Periodontitis y citrulinización 71
4 Autoanticuerpos en Artritis Reumatoide 74
4.1 Factor Reumatoide 74
4.1.1 Prevalencia del factor reumatoide 75

4.1.2 Utilidad clínica del factor reumatoide 77
4.2 Anticuerpos contra proteínas y péptidos citrulinados 78
4.2.1 Anticuerpos anti-factor perinuclear (AFP) 79

4.2.2 Anticuerpos anti-queratina (AKA) 80
4.2.3 Anticuerpos anti-filagrina (AFA) 81
4.2.4 Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-CCP) 82
4.2.5 Utilidad clínica de los anti-CCP 84
1) Diagnóstico de AR 84
2) Diferenciar la AR de otras patologías 85
3) Diagnóstico de AR precoz o de inicio reciente 87
4) Pronóstico de la AR y predicción de enfermedad severa 89
5) Monitorización de las intervenciones terapéuticas 91
4.2.6 Anticuerpos anti-vimentina citrulinada (anti-Sa) 93

4.2.7 Anticuerpos anti-vimentina mutada citrulinada (anti-MCV) 94
4.3 Otros anticuerpos en Artritis Reumatoide 95
4.3.1 Anticuerpos anti-ribonucleoproteína heterogénea nuclear A2 96

4.3.2 Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) 96
4.3.3 Anticuerpos anti-alfa enolasa 97
4.3.4 Anticuerpos anti-glucosa-6-fosfato isomerasa (anti-GPI) 97
4.3.5 Anticuerpos anti-alfa enolasa péptido-1 citrulinado (anti-CEP) 97
4.3.6 Anticuerpos anti-fosfolípidos (aPL) 97
4.3.7 Anticuerpos antinucleares (ANA) 97
PARTE II HIPÓTESIS & OBJETIVOS 99
1 Justificación 101
2 Hipótesis del estudio 103
3 Objetivos del estudio 105
3.1 Objetivo general 105

3.2 Objetivos específicos 105
2
PARTE III MATERIALES & MÉTODOS 107
1 Población y ámbito de estudio 109
2 Diseño del estudio 109
3 Periodos de tiempo 110
4 Aspectos éticos de la investigación 111
5 Pacientes y controles. Criterios de inclusión y exclusión 111
5.1 Pacientes 111

5.2 Controles sanos 112
6 Diagnóstico de los pacientes y grupos de estudio 113
7 Evaluación de los pacientes por el reumatólogo 114
7.1 Parámetros que miden el grado de actividad inflamatoria 115

7.2 Evaluación de la discapacidad del paciente 119
7.3 Evaluación del daño estructural 119
8 Metodología analítica 120
8.1 Obtención de las muestras biológicas 120

8.2 Determinación de anticuerpos anti-CCP 120
8.3 Determinación del Factor Reumatoide 124
8.4 Determinación del Epitopo Compartido 125
8.5 Determinación de la Proteína C Reactiva 126
8.6 Determinación de la Velocidad de Sedimentación Globular 126
8.7 Determinación de Anticuerpos Antinucleares 127
9 Variables del estudio 131
9.1 Definición de las variables del estudio 131

9.2 Planificación de las variables durante el estudio 136
10 Análisis estadístico 137
11 Plan de trabajo y cronograma 142
PARTE IV RESULTADOS 145
1 Características demográficas 147
2 Descripción de variables clínicas 151
3 Descripción de variables bioquímicas 153
4 Asociación entre los anticuerpos anti-CCP y FR 158
5 Valor diagnóstico de los biomarcadores en una consulta de Atención Primaria 160
3
6 Valor diagnóstico de los biomarcadores en una consulta especializada de Artritis 163
Precoz
7 Asociación entre el epitopo compartido y los anticuerpos anti-CCP y FR en los 165

pacientes con Artritis Reumatoide
8 Asociación entre el hábito tabáquico y los anticuerpos anti-CCP y FR en los 169

pacientes con Artritis Reumatoide
9 Interacción entre el hábito tabáquico y el epitopo compartido sobre los anticuerpos en 175
los pacientes con Artritis Reumatoide
10 Valor pronóstico de los anticuerpos anti-CCP 185
11 Valor pronóstico del Factor Reumatoide 189
12 Valor pronóstico del Epitopo Compartido 194
PARTE V DISCUSIÓN 199
PARTE VI CONCLUSIONES 229
PARTE VII ANEXOS 233
Anexo 1: Aprobación del proyecto de investigación 235

Anexo 2: Consentimiento informado 239
Anexo 3: Hoja de recogida de datos 245
Anexo 4: Cuestionario HAQ 249
Anexo 5: Determinación del Epitopo Compartido 255
Anexo 6: Determinación de ANAs por IFI 269
Anexo 7: Tablas de datos del estudio pronóstico 279
Anexo 8: Comunicaciones a Congresos y Jornadas 287
PARTE VIII BIBLIOGRAFÍA 291
4
ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
25[OH]D 25-hidroxivitamina D
AC Artritis por cristales
ACR American College of Rheumatology
ACPA Anticuerpos contra proteínas y/o péptidos citrulinados
AFA Anticuerpos anti-filagrina
AI Artritis indiferenciada
AINES Antiinflamatorios no esteroideos
AKA Anticuerpos anti-queratina
ANAs Anticuerpos antinucleares ó anticelulares
ANCAs Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos
ANOVA Análisis de la varianza
Anti-CCP Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico
Anti-CCP1 Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico de primera generación
Anti-CCP2 Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico de segunda generación
Anti-CCP3 Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico de tercera generación
Anti-CEP Anticuerpos anti-alfa enolasa péptido-1 citrulinado
Anti-DNA Anticuerpos anti-DNA de doble cadena
Anti-GPI Anticuerpos anti-glucosa-6-fosfato isomerasa
Anti-MCV Anticuerpos anti-vimentina mutada citrulinada
Anti-RA33 Anticuerpos anti-ribonucleoproteína heterogénea nuclear A2
Anti-Sa Anticuerpos anti-vimentina citrulinada
Anti-TNF Fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral
AFP Anticuerpos anti-factor perinuclear
aPL Anticuerpos anti-fosfolípidos
AR Artritis Reumatoide
AT Artromialgias no inflamatorias
AUC Área bajo la curva (Area under curve)
BAL Lavado broncoalveolar
CCP Péptido citrulinado cíclico
CCP1 Péptido citrulinado cíclico de primera generación
CCP2 Péptido citrulinado cíclico de segunda generación
CCP3 Péptido citrulinado cíclico de tercera generación
CPA Péptidos citrulinados
COMP Proteína oligomérica de matriz del cartílago
COXIB Inhibidores selectivos de ciclooxigenasa-2
CV Coeficientes de variación
CTLA4 Antígeno linfocitario citotóxico 4
DAS Disease Activity Score sobre 44 articulaciones y basado en la VSG
DAS-PCR DAS calculado con la formulación basada en la PCR
DAS28 Disease Activity Score sobre 28 articulaciones y basado en la VSG
5
DAS28-PCR DAS28 calculado con la formulación basada en la PCR
DHEA Dehidroepiandrosterona
DE Desviación estándar
DO Densidad óptica
E Especificidad
EA Espondilitis anquilosante
EC Epítopo compartido
EGP Evaluación global de la enfermedad por el paciente
EGM Evaluación global de la enfermedad por el médico
ELISA Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas
EITC Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo
EMTC Enfermedad mixta del tejido conectivo
EPISER Estudio de prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española
ET Error típico
EULAR European League Against Rheumatism
EVA Evaluación del dolor por el paciente
Fab Fragmento de unión al antígeno de las inmunoglobulinas
FARMES Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
Fc Fracción constante de las inmunoglobulinas
FR Factor reumatoide
GGT Gamma glutamil transferasa
GOT Transaminasa glutámico oxalacético
GPT Transaminasa glutámico pirúvico
GWAS Estudios de asociación de genoma completo (genome wide association studies)
HA Hipotiroidismo autoinmune
HAQ Health Assessment Questionnarie
HLA Antígeno leucocitario humano (Human Leukocyte Antigen)
HLA-DRB1 Región génica codificante de la cadena beta del MHC humano de clase II
hnRNPs Ribonucleoproteínas nucleares heterogéneas
HSPs Proteínas de choque térmico (Heat Shock Proteins)
IC95% Intervalo de confianza al 95%
IFI Inmunofluorescencia indirecta
IL-1 Interleucina 1
IL-6 Interleucina 6
IL-17 Interleucina 17
ILs Interleucinas
IFN-γ Interferon gamma
IRF-5 Factor regulador del interferon 5
IT Índice de Tabaquismo
LES Lupus eritematoso sistémico
LFN Leflunomida
LR+ Razón de verosimilitud positiva (Likelihood ratio positivo)
6
LR- Razón de verosimilitud negativa (Likelihood ratio negativo)
Me (IQR) Mediana (Rango Intercuartílico)
MHC Complejo mayor de histocompatibilidad humano
MMPs Metaloproteinasas
MTX Metotretaxo
NAD Recuento o número de articulaciones dolorosas basado en 28 articulaciones
NAI Recuento o número de articulaciones inflamadas basado en 28 articulaciones
NSC Normal Scores Transformation
OPGL Ligando de unión a la Osteoprotegerina
OR Odd Ratio
P. gingivalis Porphyromonas gingivalis
PAD Peptidil arginil desaminasa
PADI4 Peptidil arginil desaminasa tipo 4
paq. paquetes
PCR Proteína C reactiva
PPAD Peptidil arginil desaminasa bacteriana
PSA Artritis psoriásica
PTPN22 Proteína tirosina fosfatasa no receptor 22
RANKL Ligando de unión al Receptor Activador del Factor Nuclear Kappa-B
RAP Modelo de protección de la AR (RA-protection)
ROC Característica Operativa del Receptor (Receiver Operating Characteristic)
RR Riesgo relativo
RUNX1 Factor de transcripción relacionado con runt 1
S Sensibilidad
SER Sociedad Española de Reumatología
SLC22A4 Transportador soluble de cationes orgánicos 4
SNPs Polimorfismos de un solo nucleótido
snRNPs Ribonucleoproteínas nucleares pequeñas
SS Síndrome de Sjögren
STAT4 Transductor de señal y activador de la transcripción tipo 4
T2T Treat to target
TCR Receptor de células T
TNF-α Factor de necrosis tumoral alfa
TNFR2 Receptor 2 del factor de necrosis tumoral
TRAF1 Factor 1 asociado al receptor del TNF
VHC Virus de la hepatitis C
VSG Velocidad de sedimentación globular
VN Valores normales o de referencia
VPN Valor predictivo negativo
VPP Valor predictivo positivo
WTCCC Welcome Trust Case Control Consorcium
7
8
FIGURAS
Figura 1. Vías de señalización de citoquinas implicadas en la AR
Figura 2. Patogénesis de la AR
Figura 3. Afectación simétrica de articulaciones
Figura 4. Radiografías anteroposterior de manos pacientes con AR
Figura 5. Manifestaciones extraarticulares de la AR
Figura 6. Curso de la AR
Figura 7. Progresión radiográfica de la AR
Figura 8. Tipos de agente biológicos empleados en la terapia para la AR
Figura 9. Presentación de un antígeno y activación de linfocitos T CD4
Figura 10. Mapa genético de la región HLA (Human Leukocyte Antigen).
Figura 11. Localización del “epitopo compartido” en la molécula HLA de clase II y

secuencias de aminoácidos que codifican para el epitopo compartido
Figura 12. Hipótesis del EC protector
Figura 13. Estudio de asociación de genoma completo (GWAS) en AR
Figura 14. Estudio de asociación de genoma completo (GWAS) en AR
Figura 15. Teoría del mimetismo molecular
Figura 16. Índice de tabaquismo
Figura 17. Conversión de la arginina a citrulina por acción de la peptidilarginil

desaminasa (PAD)
Figura 18. Hipótesis etiológica del modelo de desarrollo de una AR con anti-CCP
positivos desde un estado pre-enfermedad a una poliartritis crónica que cumple los
criterios de AR
Figura 19. Riesgo relativo (RR) para el desarrollo de AR en fumadores actuales con
diferentes número de copias de alelos del EC comparado con no fumadores
Figura 20. Clasificación de los fenotipos clínicos de la AR según la presencia de anti-

CCP
Figura 21. Enfermedad periodontal agresiva
Figura 22. Hipótesis etiológica para P. gingivalis y citrulinización y su participación en

la AR
Figura 23. Isotipos de Factor Reumatoide
9
Figura 24. Detección de anticuerpos anti-factor perinuclear mediante IFI
Figura 25. Detección de anticuerpos anti-queratina mediante IFI
Figura 26. Péptido citrulinado cíclico de primera generación (CCP1)
Figura 27. Actividad de la enfermedad medida durante tres años de seguimiento en

pacientes con AR temprana
Figura 28. Grupos de pacientes incluidos en el estudio
Figura 29. Homúnculos empleados para el recuento de articulaciones dolorosas e

inflamadas
Figura 30. Escala empleada para la evaluación del dolor por el paciente, la evaluación
global de la enfermedad por el paciente y por el médico
Figura 31. Clasificación de los sujetos incluidos en el estudio
Figura 32. Índice de tabaquismo en los sujetos fumadores de cada grupo estudiado
según el hábito tabáquico
Figura 33. Manifestaciones extraarticulares presentes en los pacientes en la visita

basal
Figura 34. Patrones por IFI observados en los pacientes con ANAs positivos
Figura 35. Frecuencia de los genotipos del EC en los distintos grupos
Figura 36. Frecuencia del carácter heterocigoto y homocigoto del EC
Figura 37. Frecuencia de las combinaciones alélicas del epitopo compartido en los
grupos AR, NOAR y CONTROL
Figura 38. Porcentaje de anticuerpos anti-CCP y FR positivos en cada una de las

entidades clínicas que se asocian al grupo NOAR.
Figura 39. Curva ROC de los marcadores bioquímicos de los pacientes en el grupo
AR respecto al grupo NOAR+CONTROL
Figura 40. Curva ROC de los marcadores bioquímicos de los pacientes en el grupo
AR respecto al grupo NOAR
Figura 41. Niveles de anti-CCP (U/mL) en pacientes con AR según el EC
Figura 42. Niveles de FR (UI/mL) en pacientes con AR según el EC
Figura 43. Niveles de anti-CCP (U/mL) en pacientes con AR según el hábito tabáquico
Figura 44. Niveles de FR (UI/mL) en pacientes con AR según el hábito tabáquico
Figura 45. Niveles de anti-CCP (U/mL) en pacientes con AR según el índice de

tabaquismo.
10
Figura 46. Niveles de FR (UI/mL) en pacientes con AR según el índice de tabaquismo
Figura 47. Porcentaje de pacientes con anti-CCP positivos y negativos según el hábito
tabáquico en los pacientes diagnosticados de AR y con EC positivo
Figura 48. Porcentaje de pacientes con anti-CCP positivos y negativos según el hábito
tabáquico en los pacientes diagnosticados de AR y con EC negativo
Figura 49. Porcentaje de pacientes con anti-CCP positivos y negativos según el índice
de tabaquismo en los pacientes diagnosticados de AR y con EC negativo
Figura 50. Porcentaje de pacientes con anti-CCP positivos y negativos según el índice
de tabaquismo en los pacientes diagnosticados de AR y con EC positivo
Figura 51. Niveles de anti-CCP (U/mL) en los pacientes con AR según las
combinaciones de las variables epitopo compartido y hábito tabáquico
Figura 52. Niveles de FR (UI/ml) en los pacientes con AR según las combinaciones de
las variables epitopo compartido y hábito tabáquico
Figura 53. Erosiones articulares en la visita basal y a lo largo del seguimiento
Figura 54. Evolución para el índice DAS28 a lo largo del seguimiento en los pacientes
con anti-CCP negativo (<120 U/mL) y con anti-CCP positivo (>120 U/mL)
Figura 55. Evolución para el índice HAQ a lo largo del seguimiento en los pacientes
con FR negativo (<60 UI/mL) y con FR positivo (>60 UI/mL)
con EC negativo y positivo
con EC negativo y positivo
Figura 62. Tira de reacción utilizada en la hibridación reversa
Figura 63. Protocolo de actuación ante un paciente con sospecha clínica de

enfermedad autoinmune sistémica.
11
Figura 68. Evolución para el índice DAS28 a lo largo del seguimiento en los con FR
negativo (<20 UI/mL) y con FR positivo (>20 UI/mL)
12
TABLAS
Tabla 1. Criterios de clasificación para la AR del American College of Rheumatology

(1987)
Tabla 2. Criterios de clasificación para AR de 2010
Tabla 3. Clasificación de los alelos HLA-DRB1 implicados en la susceptibilidad a la AR
Tabla 4. Riesgo específico para los alelos del EC HLA-DRB1 para AR severa relativo
a DRX/DRX calculado usando la frecuencia observada en controles
Tabla 5. Distribución de los alelos del EC y positividad para los anti-CCP
Tabla 6. Prevalencia del factor reumatoide en enfermedades reumáticas y no

reumáticas
Tabla 7. Sensibilidad y especificidad de los anticuerpos anti-CCP y del FR IgM
Tabla 8. Sensibilidad y especificidad del ensayo CCP2
Tabla 9. Prevalencia de los anti-CCP en presencia de otras enfermedades reumáticas

y no reumáticas.
Tabla 10. Variables del modelo predictivo de una artritis persistente erosiva
Tabla 11. Características de estudios longitudinales sobre los niveles de FR y anti-

CCP durante el tratamiento con inhibidores del TNF-α
Tabla 12. Clasificación de la actividad inflamatoria del paciente según la definición

original y la definición actual recomendada para el índice de actividad DAS28.
Tabla 13. Definición de las variables incluidas en el estudio
Tabla 14. Planificación de las variables incluidas en el estudio
Tabla 15. Cronograma de trabajo
Tabla 16. Características demográficas de los pacientes en la visita basal
Tabla 17. Índice de tabaquismo en los sujetos fumadores de cada grupo estudiado
según el hábito tabáquico
Tabla 18. Características clínicas de los pacientes en la visita basal
Tabla 19. Variables bioquímicas de los pacientes en la visita basal
Tabla 20. Asociación entre los anticuerpos anti-CCP y el factor reumatoide en los
pacientes con AR
pacientes del grupo NOAR
13
Tabla 22. Valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, LR+, LR- y OR
diagnóstico de los marcadores bioquímicos en los pacientes del grupo AR respecto al
grupo NOAR+CONTROL
Tabla 23. Área bajo la curva ROC de los marcadores bioquímicos de los pacientes en
el grupo AR respecto al grupo NOAR+CONTROL

diagnóstico de los marcadores bioquímicos en los pacientes del grupo AR respecto al
grupo NOAR
Tabla 25. Área bajo la curva ROC de los marcadores bioquímicos de los pacientes en
el grupo AR respecto al grupo NOAR
Tabla 26. Asociación entre el epitopo compartido y la presencia de anticuerpos anti-

CCP y FR en los pacientes con AR
Tabla 27. Niveles de anti-CCP (U/mL) y FR (UI/mL) en pacientes con AR según el EC
Tabla 28. Asociación entre el hábito tabáquico y la presencia de anticuerpos anti-CCP

y FR en los pacientes con AR
Tabla 29. Niveles de anti-CCP (U/mL) y FR (UI/mL) en pacientes con AR según el

hábito tabáquico
Tabla 30. Asociación entre el índice de tabaquismo y la presencia de anti-CCP y FR

en los pacientes con AR

consumo de tabaco
Tabla 32. Asociación entre los anticuerpos anti-CCP y el hábito tabáquico en los
pacientes con AR estratificado según el EC
Tabla 33. Asociación entre los anticuerpos anti-CCP y el índice de tabaquismo en los
pacientes con AR estratificado según el EC
Tabla 34. Análisis multivariante por regresión logística de las variables que influyen
independientemente en la presencia de anticuerpos anti-CCP en los pacientes con AR
Tabla 35. Niveles de anti-CCP (U/mL) y FR (UI/mL) en pacientes con AR según la

combinación de las variables epitopo compartido y hábito tabáquico

combinación de las variables epitopo compartido y índice de tabaquismo
Tabla 37. Modelo lineal general univariante para el estudio de la interacción entre el
epitopo compartido y el hábito tabáquico sobre los niveles de anti-CCP y de FR
Tabla 38. Características basales de los pacientes con AR estratificados según la

positividad para los anticuerpos anti-CCP
Tabla 39. Datos de las variables clínicas (erosiones, DAS28 y HAQ) recopilados para
los pacientes con anti-CCP negativo (<120 U/mL) y con anti-CCP positivo (>120 U/mL)
durante los 3 años de seguimiento
14
positividad para el FR
los pacientes con FR negativo (<60 UI/mL) y con FR positivo (>60 UI/mL) durante los 3
años de seguimiento
Tabla 42. Características basales de los pacientes con AR estratificados según el EC
los pacientes con EC negativo y con EC positivo durante los 3 años de seguimiento
Tabla 44. Especificidad de los PN MIX
Tabla 45. Preparación de los reactivos para la determinación del epitopo compartido
Tabla 46. Especificidad de los PN MIX
Tabla 47. Protocolo para la SSP-PCR
Tabla 48. Localización y patrón de fluorescencia asociados a cada uno de los

antígenos.

positividad para los anticuerpos anti-CCP
los pacientes con anti-CCP negativo (<40 U/mL) y con anti-CCP positivo (>40 >U/mL)
durante los 3 años de seguimiento

positividad para el FR
los pacientes con FR negativo (<20 UI/mL) y con FR positivo (>20 UI/mL) durante los 3
años de seguimiento
15
16
I
Introducción
18
Artritis
1 Reumatoide
La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica

caracterizada por una inflamación crónica de las articulaciones sinoviales. Las
manifestaciones de la inflamación son el dolor, el aumento del volumen, el eritema y la
rigidez matinal. La sinovitis inflamatoria afecta habitualmente a las articulaciones
diartrodiales con una distribución simétrica. La inflamación sinovial produce la
destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares
características en fases posteriores. Esta destrucción de las articulaciones contribuye
a un deterioro considerable de la función física.
1.1 Epidemiologia y morbimortalidad
La prevalencia de la AR en la población mundial se sitúa alrededor del 0,5-1%

con una frecuencia en mujeres tres veces mayor que en hombres. También se ha
observado una mayor frecuencia en población urbana frente a rural. La prevalencia
más alta se encuentran en tribus de indios americanos (>1,2%) y en grupos de
esquimales. Por el lado contrario, la prevalencia más bajas se han descrito en los
países asiáticos y africanos.
En España, el estudio EPISER estimó una prevalencia de la AR en mayores de

20 años del 0,5% (IC95% de 0,3-0,9). La relación entre mujeres/hombres y entre áreas
urbanas/rurales fue de 4:1 en ambos casos. El pico de frecuencia se presentó entre
los 40-60 años1.
Además, la AR produce una reducción de la esperanza de vida con un

incremento de mortalidad asociados a enfermedades cardiovasculares (principalmente
enfermedad coronaria), respiratorias, infecciosas y neoplasias malignas. Los enfermos
con AR tienen un incremento en mortalidad de 2-3 veces mayor que la población sin
AR de edad y sexo similar2,3.
19
1.2 Patogénesis
Aunque la patogénesis de la enfermedad no está esclarecida en su totalidad,

existen factores genéticos y ambientales que predisponen a su desarrollo. La AR es
resultado de la activación de células T y B autorreactivas que actúan conjuntamente y
producen una inflamación sinovial con infiltración celular junto a un proceso de
remodelado y destrucción ósea. El proceso de destrucción ósea y del cartílago
articular en la AR se resume brevemente a continuación4-6:
Las células T CD4+ activadas como respuesta a un antígeno extraño estimulan

a monocitos, macrófagos y fibroblastos sinoviales para producir las citoquinas IL-1, IL-
6 y TNF-α a través de procesos de señalización intercelular por medio de antígenos de
superficie CD69 y CD11 así como a través de la liberación de mediadores solubles
como interferon-γ e IL-17. Las citoquinas claves que intervienen en el proceso
inflamatorio de la enfermedad son IL-1, IL-6 y TNF-α. La IL-1 y el TNF-α estimulan a
los fibroblastos sinoviales, osteoclastos y condrocitos que liberan MMPs y diversas
sustancias cuyo fin último es el daño del tejido conectivo de la matriz extracelular de
las articulaciones. Estos son los principales mediadores del daño articular en la AR.
Además, las células T CD4+ expresan los ligandos RANKL y OPGL que
estimulan la osteoclastogénesis produciendo la degradación del hueso. Los linfocitos,
los macrófagos y los fibrobastos activados pueden estimular también la angiogénesis;
esto explicaría la vascularización incrementada encontrada en el tejido sinovial de
pacientes con AR. Las células endoteliales en el tejido sinovial se activan y expresan
moléculas de adhesión que promueven el reclutamiento de células inflamatorias como
neutrófilos hacia las articulaciones. Los neutrófilos liberan elastasa y proteasa que
degradan los proteoglicanos en la capa superficial del cartílago. La erosión temprana
del cartílago y del hueso está asociada a la formación de un “pannus” proliferativo, es
decir, tejido inflamatorio de granulación vascular de origen sinovial que recubre el
cartílago y que está compuesto por células sinoviales proliferadas, pequeños vasos
sanguíneos, proteínas estructurales, proteoglicanos y células inflamatorias. El pannus
causa destrucción del tejido articular situado en la zona de unión entre la membrana
sinovial y el cartílago produciendo lo que se conoce como erosiones articulares. Las
células T CD4+ activadas también estimulan a las células B para producir
inmunoglobulinas entre las que se incluyen anticuerpos contra proteínas y/o péptidos
20
citrulinados y el FR. El rol patogénico exacto del FR es desconocido pero parece estar
implicado en la activación del complemento a través de la formación de
inmunocomplejos (Figura 1).
Figura 1. Vías de señalización de citoquinas implicadas en la AR. Se muestran los

principales tipos de células y vías de señalización que están implicadas en la destrucción
articular medida por TNF-α y IL-1 en AR. Imagen tomada de Choy y cols4.
De acuerdo a esos eventos, la AR se puede dividir en dos etapas que

corresponden a la AR temprana y establecida. En la articulación normal, el tejido
sinovial está formado por la membrana sinovial y el tejido conectivo subyacente. Las
células sinoviales se designan de tipo A (sinoviocitos similares a macrófagos) y de tipo
B (sinoviocitos similares a fibroblastos). En la AR temprana, la membrana sinovial se
hace más gruesa debido a la hiperplasia e hipertrofia de las células sinoviales. Las
células T (principalmente CD4+) y las células B (algunas de las cuales se convertirán
en células plasmáticas) infiltran la membrana sinovial. Estas células también se
21
encuentran en el líquido sinovial junto con un gran número de neutrófilos. En estas
etapas iniciales de la AR, la membrana sinovial empieza a invadir el cartílago. En la
AR establecida, las células sinoviales proliferan en número y estado de activación. El
pannus proliferativo se comporta como una tumoración localmente invasiva que
destruye el cartílago y el hueso subcondral. El pannus consiste de sinoviocitos de tipo
A y B junto a células plasmáticas4. La patogénesis de la AR se resume en la Figura 2.
Figura 2. Patogénesis de la AR. Se muestran los cambios que tienen lugar en una
articulación de un paciente con AR. Imagen tomada de Choy y cols4.
22
1.3 Manifestaciones clínicas
La AR es una enfermedad que se manifiesta como poliartritis de pequeñas

articulaciones y/o grandes articulaciones. Esta afectación de las grandes y pequeñas
articulaciones es de forma simétrica en la mayoría de casos (Figura 3). Las
manifestaciones articulares básicas se caracterizan por tumefacción, dolor y
deformidad. En algunos pacientes, el comienzo de la enfermedad se caracteriza por
astenia y dolor musculo-esquelético hasta que se hace evidente la sinovitis.
Figura 3. Afectación simétrica de articulaciones. La AR afecta generalmente a las

articulaciones de forma simétrica. Afecta tanto a las articulaciones pequeñas (interfalángicas
proximales, metacarpofalángicas, metatarsofalángicas y muñecas) como a las grandes
articulaciones (codos, hombros, rodillas, tobillos y caderas).
El dolor inflamatorio de las articulaciones se caracteriza por ser de tipo

continuo, más intenso en reposo, de predominio nocturno y que va acompañado de
rigidez matutina. Los daños estructurales generalmente son irreversibles, están
causados por la sinovitis crónica y aparecen conforme avanza la enfermedad. Entre
los daños estructurales irreversibles (Figura 4) encontramos pérdida de cartílago,
presencia de erosiones óseas y deformidades de manos.
23
1 2
Figura 4. Radiografías anteroposterior de manos pacientes con AR. En la

radiografía Nº1 las flechas señalan las erosiones óseas típicas en la mano de una paciente. En
la radiografía Nº2 se observan alteraciones típicas de la AR: inflamación de tejidos blandos
alrededor de las articulaciones metacarpofalángicas y muñeca, con estrechamiento difuso del
espacio en las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y radiocarpiana.
Se observan erosiones articulares en la primera articulación carpometacarpiana. Osteopenia
articular rodea todas las articulaciones. En la radiografía Nº3 se observan disminución de los
espacios articulares y erosiones óseas en las articulares metacarpofalángicas, interfalángicas y
carpos de ambas mano. Las manos presentan deformidad en ráfaga característica de un
estadio avanzado de la enfermedad. Fuente de las imágenes: Autor (2015).
Aunque la localización fundamental de las lesiones producidas en la AR es la

membrana sinovial, a veces se pueden ver afectadas otras estructuras lo que
convierte a la AR en una enfermedad sistémica y no órgano específica. Estas
24
alteraciones que afectan a órganos diferentes de las articulaciones se denominan
manifestaciones extraarticulares (Figura 5):
a) Nódulos reumatoides: son las manifestaciones extraarticulares más

características de la AR. Generalmente se asocian a enfermedad severa y FR
positivo. Suelen ser subcutáneos pero a veces aparecen en la sinovial y en
otras zonas. Son de consistencia firme y redondeados, pueden ser móviles
sobre los planos profundos o estar adheridos al periostio o los tendones.
b) Vasculitis: es una complicación rara y cualquier vaso del organismo puede

resultar afectado. El signo clínico más frecuente es la presencia de infartos
digitales que en ocasiones evoluciona a gangrena. En las manifestaciones
secundarias de las vasculitis encontramos úlceras crónicas en miembros
inferiores, arteritis necrotizante de vasos mesentéricos, coronarios y renales.
c) Manifestaciones pulmonares: las manifestaciones pulmonares son

frecuentes. Dentro de estas manifestaciones encontramos la pleuritis (con o sin
derrame), fibrosis intersticial progresiva, nódulos pulmonares. El líquido del
derrame pleural se caracteriza por ser un exudado con cifras muy bajas de
glucosa, factor reumatoide positivo y complemento bajo.
d) Manifestaciones cardiovasculares: se pueden presentar derrame pericárdico

con o sin pericarditis. Los nódulos reumatoides cardiacos se demuestran en
estudios de autopsia y se observan en el miocardio y las válvulas y pueden
causar alteraciones en la conducción aunque son una manifestación
extraordinariamente rara.
e) Manifestaciones oculares: más del 25% de los pacientes pueden presentar

xeroftalmia y xerostomía pero sólo de un 10 a un 15% de ellos reúnen los
criterios necesarios para el diagnóstico del Síndrome de Sjögren (SS)
Secundario.
f) Manifestaciones hematológicas: con frecuencia puede aparecer anemia

normocítica hipocrómica debido a pérdidas crónicas por vía gastrointestinal,
niveles bajos de hierro, absorción deficiente y eritropoyesis alterada. Otras
alteraciones presentes pueden ser leucocitosis y trombocitosis.
25
g) Síndrome de Felty: triada formada por AR, neutropenia (<2.000/mm3) y
esplenomegalia que se observa en enfermos con larga evolución y
seropositividad. Su tratamiento requiere un control exhaustivo de la actividad
inflamatoria de la AR.
Figura 5. Manifestaciones extraarticulares de la AR. Las imágenes corresponden a

nódulos reumatoides, enfermedad pulmonar intersticial y vasculitis.
1.4 Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad se basa en la historia clínica y los hallazgos de

la exploración en la que se debe objetivar sinovitis presente al menos durante 6
semanas, apoyado por datos de laboratorio y radiológicos. Con propósito de
clasificación de los pacientes se emplean los criterios de clasificación para la AR
establecidos por el American College of Rheumatology (ACR)7 en el año 1987.
Estos criterios fueron establecidos con el objetivo de clasificar a los pacientes

con AR, diferenciarlos de otras enfermedades y no como una herramienta diagnóstica.
Por lo tanto, sirven para definir poblaciones homogéneas de pacientes para estudios
clínicos, permiten comparar poblaciones y generalizar los resultados de la población
estudiada a otras poblaciones (Tabla 1).
Por ello, son poco sensibles a la hora de diagnosticar pacientes en fase

temprana de la enfermedad y no son útiles para el diagnóstico y manejo individual de
un paciente8. El diagnostico precoz de la enfermedad es fundamental para evitar la
destrucción articular que provoca erosiones óseas.
26
Uno de los principales retos del reumatólogo es el diagnóstico precoz de la AR
junto con un inicio del tratamiento rápido e intenso con FARMES. El daño articular
provocado por la AR se inicia de manera temprana y se ha demostrado que los
tratamientos aplicados de forma precoz son más efectivos que cuando se aplican de
forma tardía9,10. Esta instauración precoz del tratamiento aumenta la probabilidad de
controlar la inflamación y el daño estructural. Así, se conoce como “ventana de
oportunidad terapéutica” al tiempo transcurrido desde el inicio de la clínica hasta la
aparición de alteraciones estructurales11,12.
Criterio Definición
Rigidez matutina Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora.
Artritis de 3 o más Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados

grupos articulares simultáneamente y ser objetivados por un médico.
Artritis de las
Al menos una articulación de las manos debe estar inflamada
articulaciones de la
(carpo, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales).
mano
Afectación simultánea del mismo grupo articular (definido en el

Artritis simétrica
criterio 2) en ambos lados del cuerpo.
Nódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies de

Nódulos reumatoides extensión o en zonas yuxta-articulares observados por un
médico.
Factor reumatoide Presencia de valores elevados de factor reumatoide por

positivo en suero cualquier método con un resultado en controles inferior al 5%.
Alteraciones radiológicas típicas de AR en radiografías

Alteraciones posteroanteriores de las manos. Debe existir erosión u
radiológicas osteoporosis yuxta-articular clara y definida en articulaciones
afectadas.
Tabla 1. Criterios de clasificación para la AR del American College of

Rheumatology (1987)7. Los pacientes que cumplen ≥4/7 criterios son clasificados como AR.
Los criterios 1-4 han de estar presentes al menos durante 6 semanas. Los 14 grupos
articulares a tener en cuenta en el criterio nº 2 son: interfalángicas proximales,
metacarpofalángicas, muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas.
La AR temprana o de inicio reciente se define cuando el tiempo transcurrido

desde el inicio de los síntomas hasta que el paciente se diagnostica es inferior a 2
años. Recientemente, este tiempo se ha desplazado hacia los 12 primeros meses13.
27
La destrucción articular evidenciada por daño radiológico, discapacidad y
pérdida de la masa ósea axial y periférica ya se produce en estos dos primeros años
siendo en el primer año de evolución donde se evidencia una tasa de progresión
radiológica más acelerada14,15. Este diagnóstico temprano de la AR ayuda a identificar
individuos que pueden desarrollar una enfermedad severa y destructiva para que
pueda ser iniciado el tratamiento adecuado dentro de la ventana de oportunidad
terapéutica y antes que se produzcan daños irreversibles en el paciente.
Los criterios de la ACR de 1987 tienen una sensibilidad entre el 79 y el 80%

para la AR establecida con una especificidad entre el 90 y el 93%. Sin embargo,
cuando estos criterios son aplicados a pacientes con AR de inicio reciente o temprana,
la sensibilidad se sitúa entre el 77 y el 88% y se observa una disminución importante
en su especificidad comprendida entre el 33 y 77% según la formulación empleada (en
texto o en árbol de decisión)16.
En 2010 se publicaron los nuevos criterios de clasificación para la AR resultado

del trabajo conjunto entre el ACR y la European League Against Rheumatism
(EULAR). Estos criterios se crearon para mejorar los criterios de clasificación de la AR
usados hasta ahora y con la finalidad de emplearlos tanto para el diagnóstico
individual como para la clasificación de los pacientes y sobre todo en las formas
tempranas de AR17.
En un estudio comparando los criterios de clasificación de la ACR de 1987

frente a los criterios de clasificación de la ACR/EULAR de 2010 se observó que estos
últimos criterios clasificaban más pacientes con AR en fase temprana que los primeros
con una capacidad discriminatoria aceptable18.
Estos nuevos criterios de diagnóstico y clasificación para la AR (Tabla 2) se

deberán aplicar a una población diana que debe cumplir dos características:
• Presentar al menos una articulación con sinovitis clínica (al menos una
articulación inflamada).
• Que dicha sinovitis no pueda explicarse por otra enfermedad.
28
Criterios de clasificación para AR de 2010 (ACR/EULAR) Puntos
1. Afectación articular
1 articulación grande afectada 0

2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeñas afectadas (con/sin afectación articulaciones grandes) 2
4-10 articulaciones pequeñas afectadas (con/sin afectación articulaciones grandes) 3
> 10 articulaciones (al menos una articulación pequeña) 5
2. Serología
FR y Anti-CCP negativos 0
FR y/o Anti-CCP positivos bajos (<3 VN) 2
FR y/o Anti-CCP positivos altos (>3 VN) 3
3. Reactantes de fase aguda
PCR y VSG normales 0

PCR y/o VSG elevadas 1
4. Duración de los síntomas
Inferior a 6 semanas 0
Igual o superior a 6 semanas 1
Tabla 2. Criterios de clasificación para AR de 201017. El paciente ha de tener una

puntuación ≥6/10 en el sistema de puntuación de la tabla para ser clasificado como AR.
Aquellos pacientes que tienen una puntuación <6/10 no se clasifican como AR aunque pueden
ser reevaluados y los criterios pueden cumplirse en el tiempo. Las articulaciones grandes se
refieren a los hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos. Las articulaciones pequeñas se
refieren a metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, metatarsofalángicas, interfalángica
del pulgar y carpos.
29
Uno de los cambios más significativos de estos criterios es la inclusión de la
valoración de los marcadores serológicos de la AR y de los reactantes de fase aguda.
Dentro de los marcadores serológicos, además del FR se valora por primera vez la
presencia de los anticuerpos anti-peptido citrulinado cíclico (anti-CCP). Pero, no sólo
considera la ausencia o presencia de los mismos (positivo o negativo) sino que
introduce una ponderación según el título de los mismos. Por lo tanto, la ponderación
de los pacientes con los dos marcadores negativos, aquellos pacientes que tienen uno
o ambos marcadores positivos con títulos bajos, y aquellos pacientes que tienen
marcadores positivos con títulos altos es diferente17. Algunas consideraciones
importantes relativas a esos nuevos criterios se exponen a continuación:
1) Las manifestaciones tardías de la enfermedad (erosiones y nódulos

articulares) dejan de formar parte de los criterios de clasificación al ser una
expresión tardía ya que estos criterios están destinados al diagnóstico precoz
de la enfermedad. Aquellos pacientes que presenten erosiones típicas de AR
son clasificados como tales.
2) Los pacientes que presenten una enfermedad de larga evolución (activa o

inactiva) pero que el estudio de los datos retrospectivos del mismo permita su
clasificación con estos criterios, pueden ser clasificados como AR definitiva.
3) En escenarios de artritis de muy reciente comienzo denominada así a la

que tiene inicio de síntomas ≤3 meses, los individuos pueden que no
cumplan en un momento dado los criterios pero pueden ser reevaluados con el
paso del tiempo y cumplir los criterios.
1.5 Marcadores de inflamación
La PCR y la VSG son los marcadores empleados más usualmente como

reactantes de fase aguda para evaluar la actividad de la enfermedad y la progresión.
Se elevan en condiciones inflamatorias, infecciones y en neoplasias. Estos reactantes
de fase aguda no son específicos pero se correlacionan bien con la actividad de la
enfermedad y el daño radiográfico en la AR19-22. Existen otros marcadores de actividad
inflamatoria como las ILs, el TNF-α y las MMPs que se emplean generalmente en
estudios de investigación.
30
En un estudio por Lindqvist y cols. realizado en una cohorte de pacientes con
AR temprana y tras 10 años de seguimiento se encontró que a los 5 años de
seguimiento, una VSG elevada era predictor de desarrollo de daño articular en manos
y pies. Junto a la VSG; el FR IgA, COMP y los anti-CCP también predijeron el
desarrollo de daño articular. Sin embargo, a los 10 años de seguimiento, sólo los anti-
CCP y la PCR basales explicaron las variaciones en el índice radiológico de Larsen23.
Los niveles de VSG se tienden a correlacionar con la actividad de la

enfermedad así como con la severidad de la enfermedad y podrían ser útiles en la
monitorización de la respuesta terapéutica24,25. Sin embargo, el 25-50% de los
pacientes con AR presentan valores normales de VSG y más de un cuarto de los
pacientes con una enfermedad severa o muy severa tienen valores de VSG de 20
mm/h o inferiores, es decir, en el rango de normalidad26,27. Además, la VSG se ve
influenciada por factores como la edad, el género, los niveles de fibrinógeno, anemia y
la hipergammaglobulinemia28,29.
La PCR es más sensible que la VSG para identificar los cambios en la

actividad de la enfermedad y se aconseja como medida de actividad. A diferencia de la
VSG, la PCR puede ser medida en muestras de suero almacenado correctamente y es
independiente de la concentración de hemoglobina. No obstante, los niveles de PCR
también se elevan con la edad y el género influye en los niveles de PCR siendo mayor
en mujeres que en hombres30.
La elevación conjunta de PCR y VSG son fuertes indicadores de progresión

radiológica frente al aumento aislado de PCR. En un estudio con 147 pacientes, la
ausencia o la progresión del daño articular radiológico después de dos años de
seguimiento fue correctamente prevista en 83 pacientes usando una combinación de
marcadores de actividad de la enfermedad al comienzo (evaluado por la PCR, VSG o
DAS) junto con la presencia de genes DR4 y FR positivo31.
VSG y PCR han demostrado que son igualmente útiles como componentes
de fase aguda en los criterios de remisión de la ACR. El Disease Activity Score (DAS)
y el Disease Activity Score de 28 articulaciones (DAS28) incluyen la VSG en su
cálculo. La fórmula para calcular el DAS28 con la PCR (DAS28-PCR) subestima la
actividad de la enfermedad y sobreestima la mejora de la actividad de la enfermedad
comparada con el DAS2832.
31
1.6 Evolución clínica y pronóstico
La evolución clínica de los pacientes es una variable difícil de predecir debido a

que la mayoría de ellos presentan actividad mantenida en el tiempo aunque de
carácter fluctuante, acompañado de un grado variable de deformidad articular y
deterioro funcional. La progresión más rápida tiene lugar durante los seis primeros
años de la enfermedad y después la evolución es más lenta. Tras 10-12 años, más del
70% de los pacientes presentan signos de incapacidad o de deformidad articular.
En 1999 Kirwan33 publicó una revisión de la literatura con la intención de

estudiar la relación existente entre inflamación, lesión y discapacidad en esta
enfermedad (Figura 6).
Figura 6. Curso de la AR33. Aunque la inflamación articular puede ser moderada en el

tiempo debido a la acción del tratamiento, la lesión radiológica (Rx) sigue progresando y
paralela a ella la discapacidad del paciente. Esta concordancia entre discapacidad y lesión
radiológica no se da en los primeros años en los que parece que la discapacidad es
consecuencia de la inflamación articular.
Existen una serie de factores que se pueden encontrar presentes en el momento

del diagnóstico y que suponen un peor pronóstico:
- FR positivo, sobre todo a títulos altos

- Sexo femenino
- Presencia de nódulos reumatoides
32
- Portador del EC HLA-DRB1 *0401/0404 positivo
- Recuento elevado de articulaciones dolorosas e inflamadas
- Presencia de erosiones radiológicas
- Bajo nivel de estudios
- Elevación de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG)
- Anti-CCP positivos
- Presencia de manifestaciones extraarticulares
- HAQ elevado en la visita inicial
La presencia de uno o más de estos factores implica enfermedad con peor

pronóstico. Aquellos pacientes que carecen de estos factores van a presentar cuadros
más indolentes y que evolucionan más lentamente. El objetivo terapéutico consiste en
conseguir la mínima actividad inflamatoria posible y mantenerla durante el máximo
tiempo posible. Los tratamientos más precoces y más intensos mejoran el pronóstico
de la AR entendida en términos de incapacidad funcional, daño estructural y/o
mortalidad.
Como se expondrá en un apartado posterior, el EC HLA-DRB1 se asocia al

desarrollo de una AR más erosiva y severa asociándose a la presencia de
manifestaciones extraarticulares. Es probable que el EC no sea responsable directo de
ese peor pronóstico sino que influye indirectamente vía producción de anticuerpos
anti-CCP34-36. El uso combinado del FR y los anti-CCP presentan un mayor valor
predictivo para una AR erosiva que cada uno de ellos por separado37.
Por ejemplo, en un estudio por Kroot y cols. se concluyó que los enfermos con
AR que tienen anti-CCP positivos desarrollan un daño radiológico más severo a los
seis años que en aquellos donde son negativos estos anticuerpos. Otros factores que
influyeron en el daño radiológico fueron la presencia de FR positivo y el índice
radiológico inicial. Sin embargo, en la discapacidad funcional influyeron el sexo, la
edad al inicio, la presencia de FR positivo y el índice de actividad DAS inicial38.
33
Figura 7. Progresión radiográfica en la AR. Las imágenes muestran la evolución de las
lesiones radiográficas y las deformidades en manos del seguimiento de una paciente con AR
durante 21 años y mala respuesta al tratamiento. Debajo del tiempo en años se encuentra el
valor del índice de Sharp para esa fecha. El índice de Sharp se emplea para cuantificar el daño
de la progresión radiográfica causada por la enfermedad. Este índice emplea 27 articulaciones
en cada mano y muñeca y le otorga a cada una de ellas una puntuación distinta para el
estrechamiento del espacio articular y las erosiones articulares.
1.7 Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con AR ha mejorado mucho en los últimos años

gracias al conocimiento acerca de la fisiopatología de la enfermedad. Este tratamiento
se basa en tres pilares fundamentales:
1) Terapia no farmacológica que consiste en educación del paciente sobre la

enfermedad, reposo y desarrollo de ejercicio y terapia funcional.
34
2) Tratamiento farmacológico: nuevos medicamentos y nuevas estrategias de
tratamiento, como el tratar dentro de la ventana de oportunidad terapéutica y
siguiendo pautas de control estricto de la actividad inflamatoria y persiguiendo
objetivos terapéuticos determinados.
3) Cirugía indicada en aquellos casos donde encontramos destrucción ósea y

articular grave que provoca alteración funcional.
La Sociedad Española de Reumatología (SER) ha establecido unas

recomendaciones para el tratamiento farmacológico de los pacientes con AR. Estas
recomendaciones se resumen a continuación39.
En la AR de inicio reciente se recomienda que todos los pacientes sean

tratados con FARMES tan pronto se establezca el diagnóstico clínico de la
enfermedad independientemente del cumplimiento de los criterios de clasificación de
la ACR para AR. El tratamiento inicial de todos los pacientes que no hayan sido
tratados con ningún FARMES es el metrotexato (MTX) por su excelente perfil de
eficacia y seguridad. Junto al MTX, la leflunomida (LFN) ha demostrado una mayor
eficacia que el resto de FARMES.
En la AR de inicio sin marcadores de mal pronóstico (erosiones articulares,

ANTI-CCP positivo, FR positivo, presencia de manifestaciones extraarticulares, HAQ
superior a 1 o elevada carga inflamatoria) se podría valorar el tratamiento con otros
FARMES con menor perfil de toxicidad y menor complejidad en la monitorización como
la salazopirina o los antipalúdicos. Se recomienda valorar el fracaso terapéutico o la
toxicidad de los FARMES en un plazo máximo de tres meses y, en consecuencia,
considerar el cambio de tratamiento. El objetivo del tratamiento debe ser la remisión
(DAS28<2,6) o mantener un estado de actividad mínima de la enfermedad
(DAS28<3,2).
En la AR de inicio reciente se recomienda la utilización de glucocorticoides

por vía oral a dosis bajas como terapia modificadora de la enfermedad pero siempre
en combinación con un FARMES. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y
los inhibidores selectivos de ciclooxigenasa-2 (COXIB) mejoran los síntomas y
signos de la AR pero no se consideran FARMES ya que no modifican la progresión
radiológica.
35
En una AR inicial en la que se prevé un curso especialmente incapacitante por
las características de la enfermedad, del paciente o de la actividad laboral de éste,
puede estar indicada la terapia combinada de inicio con MTX y un agente anti-TNF,
con el objetivo de inducir una rápida remisión e intentar retirar el agente anti-TNF y
mantener la remisión de la AR con el MTX en monoterapia.
La terapia biológica (Figura 8) se valorará en aquellos pacientes donde el

tratamiento con un FARMES relevante como MTX o LFN no haya conseguido el
objetivo terapéutico. Los fármacos biológicos anti-TNF (infliximab, adalimumab,
golimumab, certolizumab y etanercept), el tocilizumab y el abatacept tienen indicación
a fallo de FARMES. El rituximab se empleará cuando falle otra terapia biológica previa.
Infliximab Adalimumab Golimumab Certolizumab Etanercept Abatacept Tocilizumab
Inhibe
Anticuerpos
Anticuerpos anti-TNF activación
anti-IL6
células T
Anticuerpos Proteínas de fusión Anticuerpo
Humano Proteína Proteína

Quimera Humano Humano Humanizado
pegilado humana humana
Componentes de la estructura de los anticuerpos empleados en terapia biológica
Figura 8. Tipos de agentes biológicos empleados en la terapia para la AR. Los

agentes biológicos empleados en AR pueden estar dirigidos contra el TNF (infliximab,
adalimumab, golimumab, certolizumab y etanercept), contra el receptor de la IL-6 (tocilizumab)
o impiden que las células presentadoras de antígenos envíen una señal coestimuladora a las
células T con el fin de activarlas (abatacept). Todos los agentes biológicos son anticuerpos
excepto el etanercept y abatacept que son proteínas de fusión.
36
Etiologı́a de la
2 Artritis Reumatoide
Aunque la etiología de la enfermedad no es bien conocida, la AR es una

enfermedad de origen multifactorial y secundaria a uno o varios factores que
intervienen en una población. Es evidente que factores genéticos y ambientales están
implicados en el desarrollo de la enfermedad como se observa tanto en estudios de
concordancia de datos en gemelos como en un gran número de estudios genéticos y
epidemiológicos40. Además, la interacción entre ambos factores puede ser
determinante en el desarrollo de la enfermedad41,42.
2.1 Factores genéticos
La AR es una enfermedad autoinmune que tiene un fuerte componente

genético en su patogénesis como se demuestra en estudios realizados en gemelos y
en familiares de primer grado. En dichos estudios se observó la presencia de una
concordancia de la enfermedad de entre el 12.3 y 15.4% para gemelos monocigotos
comparado con el 3.5% en gemelos dicigotos. Para familiares de primer grado la
concordancia fue de entre el 2 y 4% mientras que en la población general fue de entre
el 0,5 y 1%. La prevalencia de la AR puede aumentar hasta un 12% en familiares
directos de los pacientes40,43,44.
Con estos estudios se estimó que el componente genético presenta un impacto

considerable en la susceptibilidad a la enfermedad y supone entre un 50 y un 60% de
los factores desencadenantes de la misma45,46. Diversas combinaciones de alelos
susceptibles localizados en varios genes están implicados en el desarrollo de la AR.
Aunque el gen HLA-DRB1 es el principal y mejor conocido factor genético asociado a
la AR; representa sólo una parte del riesgo en dicha patología. Estudios de asociación
apoyan el papel de otros genes no HLA, incluyendo entre ellos a PADI4, SLC22A4,
RUNX1, y PTPN22.
37
2.1.1 Función de los genes HLA
Las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase II se

expresan en la superficie de las células presentadoras de antígeno y están formadas
por dos cadenas polipeptídicas denominada α y β unidas de forma no covalente
(Figura 9).
Presentación de antígeno y
activación de linfocitos T CD4+
Estructura de la molécula MHC

de clase 2
Figura 9. Presentación de un antígeno y activación de células T CD4+. La imagen

corresponde a la activación de los linfocitos T ante la presencia de un antígeno extraño. Las
moléculas del MHC de clase II se expresan en la superficie de las células presentadoras de
antígeno y están formadas por dos cadenas polipeptídicas denominadas alfa y beta unidas de
forma no covalente. Intervienen en la activación y diferenciación de los linfocitos T mediante la
presentación de antígenos a través de la interacción MHC-TCR y ayuda a las células B en la
producción de anticuerpos.
38
Estas moléculas son las encargadas de presentar los péptidos a las células T
+
CD4 interviniendo en el mantenimiento de la tolerancia frente a lo propio y la
inducción y regulación de la respuesta inmune adaptativa contra patógenos. Las
cadenas α y β de las moléculas del MHC de clase II son codificadas por los genes
HLA de clase II: HLA-DR, HLA-DP y HLA-DQ que se localizan en el brazo corto del
cromosoma 6 humano47. Esta región tiene una elevada densidad génica con
aproximadamente 220 genes, muchos de ellos con funciones inmuno reguladoras
(Figura 10).
Figura 10. Mapa genético de la región HLA. La región HLA abarca 4·106 nucleótidos en
el cromosoma 6p21.1 a p21.3 con los genes de clase II, III y I localizados desde el centrómero
(Cen) hasta el telómero (Tel). Las moléculas HLA de clase I restringen la función de los
linfocitos CD8+ citotóxicos y median la respuesta inmune contra antígenos endógenos y
objetivos infectados por virus. Las moléculas de clase II están implicadas en la presentación de
antígenos exógenos a las células T ayudadoras o colaboradoras. Por último, las moléculas de
clase III contiene genes que codifican proteínas que no tienen relación con la inmunidad
mediada por células que, sin embargo modulan o regulan la respuesta inmune a través de
varios intermedios como el factor de necrosis tumoral α (TNF- α) o las proteínas del
complemento (C2, C4)47.
Las cadenas α y β están codificadas por las regiones HLA-DRA y HLA-DRB1

respectivamente y presentan regiones constantes y variables. Existen dos variedades
de HLA-DRA (α1 y α2) y una amplia gama de HLA-DRB1.
2.1.2 Hipótesis del Epítopo Compartido
El factor genético más importante para el desarrollo de la AR se asocia con la

región génica HLA y contribuye entre un 30 y un 50% de la susceptibilidad genética
39
total hacia el desarrollo de la enfermedad48,49. Las primeras evidencias de la
asociación entre la región HLA y la AR se remontan a la década de los años setenta
donde se observó una mayor frecuencia de individuos con el serotipo HLA-Dw4 en
pacientes con AR comparado con controles sanos. En 1978 Stastny señalo que el
70% de los pacientes caucásicos con AR eran HLA-Dw4 positivos comparados con el
28% de controles sanos. Este serotipo HLA-Dw4 estaba ligado a un conjunto de alelos
del gen HLA-DRB150-52. Desde entonces los genes HLA han sido los más estudiados y
mejor caracterizados en relación a la predisposición al desarrollo de la enfermedad.
Tras esta descripción inicial del serotipo HLA-Dw4 (subtipo de HLA-DR4) se demostró
que no es uno, sino varios de los alelos HLA-DRB1*04 (DRB1*0401, *0404, *0405 y
*0408) los que estaban asociados con la AR. La familia de alelos DR4 contiene al
menos 22 miembros pero sólo algunos están relacionados con la AR. Posteriormente
se describió la asociación de la enfermedad con otros alelos HLA-DRB como *0101,
*0102 y *100153-55.
Los dos alelos DRB1*0401 y DRB1*0404 dan cuenta de la asociación inicial

observada entre el serotipo DR4 y la enfermedad en caucásicos. Por otro lado, la
asociación serológica con DR1 se ha observado en pacientes caucásicos que son
negativos para DR456. Este conjunto de alelos fuertemente asociados con la patogenia
de la enfermedad codifican una secuencia conservada de cinco aminoácidos
Q/R70K/R71R72A73A74 [Glutamina/Arginina-Lisina/Arginina-Arginina-Alanina-Alanina] entre las
posiciones 70-74 de la tercera región hipervariable (HVR3) en la cadena beta de la
molécula HLA DRB1 que se conocen como “EC” y condiciona la susceptibilidad a la
70
AR: QKRAA74, 70
QRRAA74 y 70
RRRAA74. Esta secuencia esta codificada por los
alelos HLA-DR4 (DRB1*0401, *0404, *0405 y *0408), HLA-DR1 (DRB1*0101 y *0102)
y HLA-DR10 (DRB1*1001).
Estos residuos constituyen uno de los dominios en α-hélice de una región que
es fundamental en el proceso de reconocimiento antigénico y que determina un bolsillo
de unión a péptidos (Figura 11). Los aminoácidos arginina o lisina en la posición 71
tienen carga positiva haciendo que este hueco tenga alta afinidad por residuos con
cargas negativa o polares sin carga.
40
“Secuencia del epitopo compartido”
Q/R70 K/R71 R72 A73 A74
70
QKRAA74
70
QRRAA74
70
RRRAA74
Figura 11. Localización del “EC” en la molécula HLA de clase II y secuencias de

aminoácidos que codifican para el EC. El recuadro marca la posición de la tercera región
hipervariable entre los aminoácidos 70-74 de la molécula HLA de clase II. En esta región el EC
o la secuencia DERAA puede estar presente. Estos residuos o aminoácidos son esenciales
para la formación de un hueco o bolsillo de unión a péptidos denominado bolsillo p4. Adaptado
de Boot y cols57.
En base a estas observaciones, en 1987 Gregersen y colaboradores fueron los

primeros en unificar los alelos HLA-DRB1 asociados a AR y plantearon la “Hipótesis
del EC” según la cual las moléculas del EC HLA-DRB1 se unen a ciertos péptidos
generando una respuesta inmune que predisponen a padecer AR58-60.
Según esta hipótesis, el EC está directamente implicado en la patogénesis de

la AR mediante la presentación de péptidos a células T artritogénicas. La presencia de
estos alelos no solo incrementa el riesgo de padecer AR sino que su presencia se
asocia a un peor pronóstico reflejado en pacientes con un mayor grado de destrucción
articular y presencia de manifestaciones extraarticulares61-63.
La hipótesis ha sido reforzada por el notable hecho de que entre algunas

poblaciones étnicas donde el genotipo DR4 es raro; los alelos asociados con la AR
contienen el EC. Un ejemplo lo encontramos la población nativa americana de los
indios Yakima que presentan una alta prevalencia de AR y donde la enfermedad se
caracteriza por ser severa con un comienzo precoz, alta frecuencia de erosiones
radiológicas, nódulos reumatoides y FR positivo64. Sin embargo, en esta población los
alelos DR4 son raros y la AR está asociada con el alelo DRB1*140265. La
secuenciación de este alelo reveló que los aminoácidos en las posiciones 70-74
70
corresponden a la secuencia QRRAA74 del EC. De este modo, el alelo DRB1*1402
(QRRAA) se incorporó a los alelos del EC asociados con la AR (Tabla 3).
41
Secuencia Subvariedad
Especificidad Alelos Especificidad
de alelos
DR HLA-DRB1 Dw
Aminoácidos HLA-DRB1
QRRAA DR1 0101 DRB1*0101 Dw1

QKRAA DR4 0401 DRB1*0401 Dw4

QRRAA DR4 0404 DRB1*0404 Dw14.1
QRRAA DR4 0408 DRB1*0408 Dw14.2
RRRAA DR10 1001 DRB1*1001 -

Tabla 3. Clasificación de los alelos HLA-DRB1 implicados en la susceptibilidad a

la AR66,67. Secuencia de los aminoácidos de las posiciones 70-74 de la cadena DRB1
pertenecientes a los distintos alelos de las especificidades HLA implicadas en la susceptibilidad
a la AR. Estas variedades de alelos se conocen como el EC. Las variedades serológicas
relacionadas con los productos de los genes HLA-DRB1*01 y HLA-DRB1*04 se denominan
HLA-DR1 y HLA-DR4 respectivamente. A su vez, las variedades HLADRB1*01 o HLA-
DRB1*04 presentan subvariedades que se expresan con otro par de dígitos situados después
del nombre principal: HLA-DRB1*0101, HLA-DRB1*0102, etc.
La asociación de los alelos HLA-DRB1 con la AR es la única sólidamente

replicada en todos los grupos étnicos estudiados47:
• En los americanos y europeos del norte los alelos con mayor prevalencia son
los HLA DRB1*04 (*0401, *0404) y HLA-DRB1*010168-70.
• En los japoneses el alelo DR4 más prevalente es DRB1*0405 que está

asociado al EC71. En los pacientes chinos con AR los alelos más frecuentes
son DRB1*0405 y DRB1*040472.
• En los italianos, judíos israelíes y españoles el alelo DR4 es raro siendo más
frecuente los alelos DR1 y DR10. Dentro de estos alelos, el más característico
en la población española es HLA-DRB1*010156,73-75. En la población húngara,
los subtipos DRB1*0405 y DRB1*0408 del alelo DR4 están involucrados en la
susceptibilidad a la AR76.
42
• En las poblaciones nativas americanas de los indios Yakima, Tlingit y Pima, el
alelo DRB1*1402 confiere susceptibilidad para el desarrollo de AR65,77. En los
indios Chippewa también está presente el alelo DR478.
2.1.3 Relevancia clínica del Epítopo Compartido
El EC se asocia a un riesgo aumentado en 2.5 veces de desarrollar AR. Pero el

EC no es sólo un marcador de mayor riesgo para la AR sino que también es una
herramienta con valor pronóstico en el curso clínico y severidad de la enfermedad
como se demuestra en varios estudios79-82.
La existencia de una correlación entre los alelos DR4 y la presencia de una

enfermedad más severa y erosiva caracterizada por la severidad de los cambios
radiográficos se ha descrito en muchos estudios80,83-85. Esta asociación entre los alelos
DR4 y una enfermedad erosiva también se ha confirmado en pacientes no caucásicos
como japoneses y coreanos86,87. En coreanos, por ejemplo, el alelo DRB1*0405 se
asoció a la presencia de una enfermedad con erosiones óseas, deformación de
articulaciones y manifestaciones extraarticulares. Sin embargo, no todos los estudios
han encontrado correlación entre el EC y la severidad de la enfermedad88-90.
La fuerza de la asociación entre los alelos del EC y la susceptibilidad a la AR

difiere entre los alelos DRB1. El alelo DRB1*0401 confiere un alto riesgo con un RR de
3 mientras que los alelos DRB1*0101, *0404 y *1001 exhiben un riesgo moderado con
un RR de 1,591. Las combinaciones específicas entre los alelos positivos del EC son
importantes en la susceptibilidad a la enfermedad. La presencia de los alelos DR4
confiere un mayor riesgo de desarrollar AR que los alelos no-DR4 asociados al EC,
como los alelos DR1. En la población caucásica se ha encontrado una jerarquía de
riesgo según las combinaciones particulares de los alelos DR. El RR para la
combinaciones heterocigotas DR1/X y DR4/X (donde X es un alelo distinto a DR4 y
DR1) son de 3 y 5, respectivamente; mientras que para las combinaciones
homocigotas son de 5 para DR1/DR1, 15 para DR4/DR1 y 25 para DR4/DR492 (Tabla
4).
43
Combinaciones Casos AR Controles
RR Significación
alélicas n (%) n (%)
DR4/DR4 50 (22) 11 (3,7) 25 < 0,00001

DR4/DR1 47 (20) 15 (5,1) 15 < 0,00001
DR4/DRX 70 (30) 70 (23,6) 5 < 0,00001
DR1/DR1 5 (2) 5 (1,6) 5 < 0,01
DR1/DRX 29 (13) 50 (16,8) 3 < 0,0001
DRX/DRX 29 (13) 146 (49,1) 1 -
Tabla 4. Riesgo específico para los alelos del EC HLA-DRB1 para AR severa
relativo a DRX/DRX calculado usando la frecuencia observada en controles92.
Los pacientes homocigotos para el EC DR4 u otros dos alelos positivos no

muestran buenos resultados tras la medicación con metrotrexato en comparación con
aquellos pacientes que tienen un EC heterocigoto o negativo. Los pacientes
homocigotos para DR4 muestran mejores resultados con una terapia con etanercept o
una medicación combinada93,94.
2.1.4 Implicaciones mecanicistas del Epítopo Compartido
En la actualidad, el mecanismo subyacente en la acción del EC no está

totalmente claro. En base al rol que presentan las moléculas del MHC clase II en la
unión a antígenos específicos y presentación de los mismos a las células T CD4+
podemos decir que en su acción estarían involucradas la presentación de auto-
péptidos artritogénicos95, el mimetismo molecular con antígenos extraños96 y la
selección de células T97. En un intento de explicar como el EC funciona en su
contribución a la AR se han desarrollado diferentes modelos:
• Un modelo sugiere que ciertos péptidos patogénicos pueden ser presentados a

las células T sólo por los alelos positivos del EC.
• Otro modelo sugiere que estos péptidos alteran las células T específicas que
son positivamente seleccionadas en el timo y conduciría a un repertorio
diferente de células T que podrían incluir células T patogénicas autorreactivas.
44
• Un tercer modelo propone que la molécula HLA es procesada y entonces el EC
sería el antígeno relevante unido por otra molécula HLA.
• Una última teoría sugiere el reconocimiento directo de las células T por el EC

en vez de péptidos específicos.
En varios de estos modelos, el concepto de mimetismo molecular juega un

papel importante. En este escenario, la homología existente entre residuos específicos
polimórficos de la molécula HLA y aminoácidos de proteínas potencialmente
antigénicas derivadas de agentes infecciosos podría conducir a un reconocimiento
anormal de un auto-péptido. Un ejemplo de ello es la secuencia idéntica encontrada
entre el EC y una porción de la glicoproteína gp110 del virus de Epstein-Barr98.
Aunque todas estas hipótesis son plausibles; son difíciles de conciliar debido a
que los datos que apoyan la respuesta específica a antígenos como evento primario
en la AR son pocos concluyentes en la actualidad como se comentará más adelante.
2.1.5 Hipótesis del EC protector o modelo RAP
En el año 1998, Zanelli y cols. sugirieron otro modelo donde los locus DQB1 y
DQA1 determinarían la susceptibilidad a la AR mientras que determinados alelos
DRB1 actuarían como protectores y modularían este efecto. En este modelo de
protección de la AR (RAP o RA-protection) los alelos que predisponen a la
enfermedad son DQB1*0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *0401 y *0402 combinados
con DQA1*0301 o *0302 y DQB1*0501 combinado con DQA1*0101 o *0104. Los
alelos protectores DRB1 (*0103, *0402, *1102, *1103, *1301 y *1302) se denominan
70
DERAA74 por presentar esa secuencia de aminoácidos común en la región
hipervariable 70-7499-101 (Figura 12).
70
Esta secuencia DERAA74 corresponde a los aminoácidos Aspártico-
Glutámico-Arginina-Alanina-Alanina y se encuentra presente en el 29% de la población
general. La presencia de la secuencia DERAA confiere un menor riesgo de desarrollar
AR tanto en presencia o ausencia del EC. De este modo, los pacientes DERAA
positivos con una copia del EC comparados con los pacientes DERAA negativos con
una copia del EC presentan una progresión radiográfica menos severa99,102.
45
Alelos protectores Alelos que predisponen
DRB1 DQB1 (DQ3 y DQ5) y DQA1
70
D E R A A74 DQB1*0301
DQB1*0302
Aspártico70Glutámico71 DQB1*0303
Arginina72Alanina73Alanina74 DQB1*0304 DQA1*0301
DQB1*0305
DQB1*0401
X DQA1*0302
DRB1*0103 DQB1*0402
DRB1*0402
DRB1*1102
DRB1*1103
DRB1*1301
DQB1*0501
X DQA1*0101
DQA1*0104
DRB1*1302
Figura 12. Hipótesis del EC protector99-101. Los alelos correspondientes al EC protector

presentan la secuencia DERAA entre las posiciones 70-74 y que protegen al sujeto de
desarrollar AR. Las combinaciones alélicas entre los alelos DQB1 y DQA1 predisponen al
desarrollo de AR.
Así, esta nueva hipótesis reconoce un nuevo EC DRB1 denominado DERAA

que es reconocido por péptidos mientras que las moléculas DQ en vez de las
moléculas DR son las que predisponen en la enfermedad. De este modo, junto a los
alelos HLA-DRB1 que contribuyen al desarrollo de la AR, nos encontramos otra serie
de alelos HLA-DRB1 que confieren protección contra ella.
Pascual y colaboradores encontraron en la población del sur de España que los

alelos DQ5 (DQB1*0501/DQA1*0101) y DQ3 (DQB1*03 y *04 combinados con
DQA1*03) predisponen los sujetos a padecer AR independientemente de los alelos
del EC DRB1. Los sujetos homocigotos DQ3/3 tenían el mayor riesgo de desarrollar
AR y las moléculas DQ3 influían más que las DQ5 en la predisposición a la
enfermedad101.
En un estudio de cohortes se demostró que la presencia de la secuencia

DERAA es un fuerte predictor independiente de un mejor pronóstico pero sólo en
aquellos pacientes que no presentaban enfermedad erosiva en el momento de
inclusión en el estudio103. Los alelos que codifican la secuencia DERAA se consideran
que ejercen un efecto protector frente a una AR con anti-CCP positivo asociándose a
bajos niveles de dichos anticuerpos104.
46
2.1.6 Otros genes asociados a la Artritis Reumatoide
Aunque el papel del EC HLA-DRB1 es relevante en la predisposición genética

a la AR, sólo supone no más de 1/3 de la contribución genética total. Esto implica que
existen otros genes que influyen en la enfermedad pero que no se encuentran en la
región HLA. A la hora de estudiar estos genes que confieren susceptibilidad a la AR se
han empleado dos aproximaciones: estudios de asociación y estudios de ligamiento.
Con estos estudios se han encontrado otros polimorfismos genéticos que contribuyen
al desarrollo de la enfermedad.
2.1.7 Estudios de ligamiento
El objetivo de los estudios de ligamiento de genoma completo consiste en

identificar regiones cromosómicas que predisponen hacia la enfermedad mediante el
análisis de cosegregación de loci (transmisión conjunta de dos o más genes ligados en
un mismo cromosoma) y enfermedad en familiares afectados por una determinada
enfermedad. Para ello se estudian marcadores repartidos por todo el genoma y si un
marcador está en ligamiento con un locus de susceptibilidad, los miembros afectados
de la familia tendrán el mismo alelo del marcador.
Se han identificado numerosas regiones de ligamiento en AR. El primer estudio

de rastreo genómico realizado en familias caucásicas de pacientes con AR reveló la
existencia de 14 regiones candidatas. Se han realizado varios estudios de ligamiento
en poblaciones de Europa, Reino Unido, Japón y EEUU y los resultados obtenidos
confirman la importancia del locus HLA y aportan datos que apuntan a la existencia de
aproximadamente 50 loci de susceptibilidad no-HLA105-112. Pero sólo unos pocos de
estos loci han mostrado ligamiento en más de un estudio y son por tanto, los más
prometedores a la hora de localizar genes candidatos asociados a la AR.
Tras identificar las posibles regiones cromosómicas de ligamiento y con objeto

de identificar los genes candidatos en los loci de ligamiento se realizan estudios de
mapeado fino y de asociación para buscar dichos genes de susceptibilidad a la AR.
Una región de interés en AR corresponde al locus 1p36105,106 que contiene los genes
TNFR2 y PADI4. Los resultados obtenidos no son del todo sólidos por falta de
confirmación de los mismos. Estos resultados indican una evidencia relativamente
débil de ligamiento debido a que esto genes no-HLA presentan un efecto moderado o
47
bajo en la predisposición a la enfermedad además de observarse discrepancias entre
los distintos estudios realizados113. Estas discrepancias se deben a que los estudios
incluyen unos pocos cientos de familias y el poder estadístico alcanzado no es
suficiente para detectar los locus de susceptibilidad a AR ya que los locus contribuyen
individualmente con un efecto modesto.
2.1.8 Estudios de asociación de genes candidatos y genoma completo
El objetivo de los estudios de asociación están enfocados en detectar si existe

asociación entre uno o varios polimorfismos genéticos y la enfermedad. Se basan en
estudios caso-controles donde se analizan las diferencias en la distribución de los
alelos entre individuos afectados por la enfermedad y un grupo control de individuos
sanos.
Los estudios de asociación pueden ser en base a pequeñas regiones

cromosómicas que contienen genes candidatos o de genoma completo (GWAS). En
el año 2007 fue llevado a cabo el primer estudio de GWAS asociado a la AR por el
Welcome Trust Case Control Consorcium (WTCCC) en Reino Unido. En dicho estudio
se demostró una asociación entre la AR con las regiones de susceptibilidad HLA-
DRB1 en posición 6p21 y PTPN22 en posición 1p13114,115 (Figura 13).
Figura 13. Estudio de asociación de genoma completo en AR114. En este estudio

realizado en Reino Unido por el WTCCC se estudiaron 2000 casos y 3000 controles. Los
cromosomas se señalan con alternación de colores azul y celeste. Las señales de asociación
con valores de significación que oscilan entre 10-5 y 5·10-7 se encuentran marcadas de color
vede. Las señales de asociación más fuertes se localizaron en las regiones de HLA-DRB1 en el
cromosoma 6 y PTPN22 en el cromosoma 1. Además, se observó también asociación de otros
9 SNPs con la AR (valores de p entre 10-5 y 5·10-7).
48
Tras este primer estudio se realizó otro estudio donde se incluyeron pacientes
AR con anti-CCP positivos y controles de Suecia y Norteamérica115. Al igual que en el
caso anterior, las señales de asociación más fuertes con la enfermedad se localizaron
en las posiciones 6p21 (HLA-DRB1) y 1p13 (PTPN22). Además, Plenge y
colaboradores encontraron niveles de significación elevados en la región 9p33-34 del
cromosoma 9 correspondiente al locus TRAF1-C5 y que incluye a los genes TRAF1 y
C5. Asimismo, describieron una asociación significativa entre una variante del locus
TRAF1-C5 y un riesgo elevado de AR con anti-CCP positivos (Figura 14).
Figura 14. Estudio de asociación de genoma completo en AR115. Genotipado de

297.086 polimorfismos (SNPs) en 1522 pacientes con artritis reumatoide positivos para anti-
CCP y 1850 controles procedentes de las cohortes NARAC (North American Rheumatoid
Arthritis Consortium) y EIRA (Swedish Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis).
Se muestra el trazado de los SNPs de acuerdo a su localización en cada cromosoma frente al -
Log10 P. La línea azul horizontal separa a los SNPs que son significativos a lo largo del genoma
(p=5·10-8). Los SNPs asociados al MHC (donde residen los genes HLA-DRB1) y a PTPN22
alcanzan una asociación significativa. Múltiples SNPs en en locus TRAF1-C5 en el cromosoma
9 también presenta una asociación significativa (p=2·10-8). El locus TRAF1-C5 contiene dos
genes relacionados con la inflamación crónica: TRAF1 que codifica el TNF receptor-associated
factor 1 y C5 que codifica el componente 5 del complemento.
2.1.9 Genes no HLA asociados a la Artritis Reumatoide
Los resultados obtenidos con los estudios de ligamiento y asociación son un

reflejo de la complejidad de la susceptibilidad genética de la AR. De todos los genes
identificados en estos estudios, aquellos más estrechamente relacionados con la AR
son el HLA-DRB1 y PTPN22. Sin embargo, diversos estudios han confirmados otros
genes relacionados con la enfermedad como STAT4, PAD1-4, TRAF1-C5, la región
intergénica 6q23 y el gen IRF-5.
49
Gen PTPN22: el gen PTPN22 (protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 22) se
localiza en el cromosoma 1p13 y codifica una proteína tirosina fosfatasa linfoide (Lyp)
expresada en linfocitos. Esta proteína funciona como un regulador negativo de la
activación espontánea de los linfocitos T mediante desfosforilación e inactivación de
quinasas (tirosina quinasa Csk) y sus sustratos116,117 en las rutas de señalización
intracelular desencadenada por la unión del TCR en los linfocitos T118,119. Esta proteína
Lyp es uno de los más poderosos inhibidores de la activación de linfocitos T.
Un polimorfismo de un solo nucleótico (SNP) en el alelo 1858 del gen PTPN22

(C1858T; sustitución de una citosina 1858C por una timina 1858T) codifica la
sustitución de un aminoácido en la posición 620 (R620W; cambio de una arginina
R620 por un triptófano W620) de la proteína Lyp afectando a la señalización
intracelular a través de las quinasas120. Esta variante W620 del gen PTPN22 se une a
la quinasa Csk de forma menos eficiente que el alelo R620 lo que se traduce en fallos
en la eliminación de linfocitos T auto-reactivos durante el proceso de selección en el
timo con un aumento en el número de linfocitos T auto-reactivos. Estos linfocitos T que
escapan a una selección negativa persisten en la circulación y los individuos con este
polimorfismo W620 son más propensos a fenómenos autoinmunes121.
La variante W260 del gen PTPN22 es el segundo factor genético de

susceptibilidad más importante en la AR. La frecuencia de un SNP en el gen PTPN22
estaba incrementada en pacientes con AR frente a controles sanos en estudios
realizados tanto en norteamericanos como europeos caucásicos pero no en
coreanos122. Este polimorfismo también está asociado con otras enfermedades
autoinmunes como diabetes mellitus tipo 1, artritis juvenil idiopática, tiroiditis de
Hashimoto, enfermedad de Addison y LES. Pero no se encuentra asociación en otras
patologías como esclerosis múltiple, psoriasis y artritis psoriásica (PSA)120,121,123-125. El
gen PTPN22 es un buen candidato como marcador genético de la susceptibilidad en
algunas enfermedades autoinmunes lo que sugiere que existen diferencias en la
etiología entre estos dos conjuntos de enfermedades autoinmunes.
Gen STAT4: gen localizado en el cromosoma 2q y que codifica un factor de

trascripción Stat4 (signal transducer and activator of transcription 4) que transmite
señales inducidas por varias citoquinas entre las que se encuentran IL-12 y IL-23126.
La diferenciación de las células T colaboradoras tipo 1 (Th1) y la producción de IFN-γ
son cruciales en la respuesta inmune mediada por células. En estos procesos, IL-12
es un regulador importante ejerciendo su efecto a través de este factor de
50
transcripción Stat4127. El factor de transcripción Stat4 también está implicado en la
diferenciación de células Th17 (células T CD4+ que secretan IL-17) que juegan un
papel importante en procesos inflamatorios crónicos a través de señalizaciones
mediadas por IL-12 y IL-23128.
Una variación alélica de STAT4 confiere un alto riesgo tanto de AR como de

LES. A nivel experimental se ha demostrado que ratones deficientes en STAT4 son
resistentes a modelos de enfermedades autoinmunes incluyendo artritis. A diferencia
de otros genes como PTPN22 y PAD1, STAT4 es el primer gen no-HLA que está
asociado con AR tanto en caucásicos como en asiáticos129-131.
Gen PAD1-4: gen localizado en 1p36 y que codifica para enzimas dependientes de
calcio denominados peptidilarginina desaminasas (PADs) responsables de una
modificación post-traduccional de residuos de peptidilarginina a peptidilcitrulina que
constituye una diana antigénica para anticuerpos anti-CCP presentes en muchos
pacientes con AR. De los tipos de PAD, los tipos 2 y 4 son los que se consideran que
se encuentran más comúnmente en la membrana sinovial donde la citrulinización de
las proteínas de la matriz crearía potenciales péptidos antigénicos132,133. Además, los
niveles de PAD-2 y PAD-4 están correlacionados con el nivel de inflamación del tejido
sinovial en pacientes con AR134.
Ciertos polimorfismos de PAD4 se asocian con el desarrollo de AR. En el año

2003, Suzuki y colaboradores estudiaron en una población japonesa los SNPs y
observaron asociación entre haplotipos funcionales del gen PADI4 y AR. Identificaron
4 haplotipos de PADI4 estando el haplotipo 2 de PADI4 asociado a un incremento de
la susceptibilidad a AR135. Sin embargo, estos resultados no se han corroborado en
poblaciones europeas como demuestra en estudios realizados en pacientes con AR en
Francia136, España137 y Reino Unido138,139. Sin embargo, un estudio realizado en
población coreana confirmo dicha asociación140.
Estos estudios ponen de manifiesto que algunos de los polimorfismos

asociados con la AR presentan diferencias en cuanto al efecto según el grupo étnico.
Las variantes asociadas con PAD4 parecen tener un efecto más fuerte en asiáticos del
este y un menor efecto en europeos. De forma similar, el alelo de riesgo W620 del gen
PTPN22 descrito anteriormente es muy raro en asiáticos y por lo tanto, no juega un
papel en la susceptibilidad a la AR en dicha población141,142.
51
Genes TRAF1-C5: como se ha mencionado previamente, el locus TRAF1-C5 contiene
dos genes relacionados con la inflamación crónica: el gen TRAF1 que codifica el TNF
receptor-associated factor 1 y el gen C5 que codifica el componente 5 del
complemento. Una variante del locus TRAF1-C5 se asoció a un riesgo elevado de AR
con anti-CCP positivos115.
Región intergénica 6q23: la región intergénica 6q23 se ha asociado con

susceptibilidad a la AR tanto en norteamericanos como en ingleses143,144. La
asociación de esta región es compleja con al menos tres variantes independientes que
contribuyen a la susceptibilidad a la AR145.
Gen IRF-5: el gen IRF-5 se asocia con suceptibilidad a la AR y contribuye a la

modulación del fenotipo erosivo de la enfermedad. Las variantes genéticas del gen
IRF-5 contribuyen a una etiología y patogénesis única de la enfermedad asociada a
pacientes con anti-CCP negativos. De hecho, la AR se debería considerar como dos
entidades clínicas distintas; una con anti-CCP positivos y otra con anti-CCP negativos
que presentarían distinta patogénesis molecular.
2.2 Factores Ambientales
Los factores ambientales de riesgo inciden sobre la base genética predispuesta

para iniciar el proceso autoinmune de la enfermedad. Se han propuesto una gran
variedad de factores ambientales y asociados al estilo de vida diario que influyen en el
desarrollo de la enfermedad aunque la evidencia científica no es concluyente en
algunos de ellos146,147. Aunque el hábito tabáquico es el factor ambiental más
importante asociado a un mayor riesgo de padecer la enfermedad; en los últimos años
y junto al hábito tabáquico ha adquirido importancia la infección por la bacteria
Porphyromonas gingivalis.
2.2.1 Género y factores hormonales
Las mujeres son de dos a tres veces más susceptibles de desarrollar AR que
los hombres, en parte debido a los efectos de estimulación de los estrógenos en el
sistema inmune. Los estrógenos inhiben las células T supresoras y realzan la función
de las células T colaboradores. Además, el receptor de estrógenos se encuentra
presente en las células sinoviales y células T de memoria describiéndose
polimorfismos del receptor que se relacionan con la AR146,148.
52
En mujeres, la presencia de factores hormonales queda reflejada en la mayor
susceptibilidad de desarrollar AR durante los años fértiles observándose una mejora
en un tercio de los casos durante el embarazo149,150. Además, se ha puesto de
manifiesto que una menopausia precoz (edad<45 años) favorece el desarrollo de AR,
señalando la influencia de cambios hormonales durante el periodo fértil en el
desarrollo de AR en mujeres post-menopaúsicas151. En mujeres con una lactancia
prolongada por más de 12 meses se observó una disminución en el riesgo de
desarrollar AR152. El efecto de la lactancia prolongada es dosis dependiente con una
tendencia significativa hacia un menor riesgo cuando mayor es la duración del periodo
de lactancia153.
En hombres con AR se observaron niveles de hormonas sexuales masculinas

disminuidas, sobre todo testosterona, comparado con controles sanos mientras que en
mujeres con AR no se observaron diferencias en los niveles de hormonas sexuales
comparado con controles sanos154,155. En otro estudio se han encontrado también
niveles más bajos de la hormona DHEA y niveles más altos de estradiol en hombres
con AR, correlacionándose este último con el grado de inflamación156. Sin embargo, no
está claro si los cambios en los niveles hormonales en hombres son resultado de la
inflamación crónica o los hombres con niveles alterados de testosterona y estrógenos
presentan un riesgo elevado de desarrollar AR.
El género ejerce una influencia importante en el fenotipo de la enfermedad

incluyendo la edad de inicio de la AR y la producción de autoanticuerpos. Comparados
con mujeres, los hombres presentan una edad de inicio de la enfermedad más tardía,
son más propensos a tener FR positivo y presentan mayores títulos de anti-CCP157.
2.2.2 Factores dietéticos
Se ha estudiado la implicación de la vitamina D en la etiología de muchas

enfermedades autoinmunes como LES, diabetes tipo 1 y esclerosis múltiple. La
vitamina D presenta varios efectos en el sistema inmune entre los que destacan la
inhibición de citoquinas pro-inflamatorias, estimulación de citoquinas anti-inflamatorias
y regulación del sistema inmune innato y adaptativo a través del receptor de la
vitamina D158-161. Algunos estudios ponen de manifiesto la asociación inversa entre el
consumo de vitamina D y el riesgo de padecer AR y entre los niveles séricos de
vitamina D y la evolución de la enfermedad162. Patel y colaboradores encontraron una
53
relación inversa entre los niveles del metabolito 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) y los
marcadores de gravedad de la enfermedad como el número de articulaciones
inflamadas, el índice de actividad compuesto DAS28 y el índice de discapacidad física
HAQ163. Resultados similares se encontraron en otro estudio donde los niveles de
25[OH]D estaban inversamente relacionados con el DAS28, HAQ y la evaluación
global de la enfermedad por el paciente164. Sin embargo, el papel de la vitamina D en
el desarrollo de la AR no está completamente definido ya que otros estudios no
muestran dicha relación entre el consumo de vitamina D y el desarrollo de AR165.
El consumo de ácidos grasos omega 3 marinos ejerce el efecto a través de las

vías de las prostaglandinas y leucotrienos disminuyendo los mediadores de
inflamación. Varios estudios señalan que el consumo de pescado presenta un efecto
protector modesto en el riesgo a desarrollar AR, mejora los síntomas y retrasa la
progresión de la enfermedad166-170. El efecto protector de los ácidos grasos se
apreciaría en la dieta mediterránea donde es frecuente el consumo de pescados y
aceite de oliva. No se ha observado una asociación entre el consumo de carne roja y
el riesgo a desarrollar AR171.
2.2.3 Consumo de café
Se han realizado varios estudios para ver el efecto del consumo de café sobre
la AR. Pero en estos estudios basados en el consumo de café no se han encontrado
resultados concluyentes, sino todo lo contrario ya que son discrepantes. Karlson y
colaboradores en un estudio prospectivo realizado en mujeres y durante un periodo de
20 años no encontraron asociación entre el consumo de café total, café con cafeína,
café descafeinado, té y cafeína con el riesgo de desarrollar AR172.
Sin embargo, en otro estudio se observó que el consumo de café descafeinado

estaba asociado al desarrollo de AR mientras que el consumo de té presentaba una
asociación inversa173. Pedersen y colaboradores encontraron que el consumo elevado
de café (>10 tazas /día) estaba asociado al riesgo de RA con anti-CCP positivos174.
2.2.4 Consumo de alcohol
El consumo de alcohol se asocia a un efecto protector sobre la AR

disminuyendo tanto el riesgo de desarrollar la enfermedad174-177 como el riesgo de
54
progresión en pacientes con AR evidenciado por una menor progresión radiográfica en
consumidores de alcohol frente a no consumidores178.
El consumo de alcohol exhibe un efecto protector dosis dependiente (no

consumo, consumo bajo, moderado y alto). En dos estudios casos-control se observó
que el consumo de alcohol está asociado con una atenuación del efecto del hábito
tabáquico y del EC HLA-DRB1 respecto a desarrollar AR con anti-CCP positivos174. En
un estudio reciente el consumo moderado de alcohol estuvo asociado con un riesgo
reducido de AR (OR=0,48; IC95% 0,22–1,05) mientras que el consumo infrecuente de
alcohol fue un predictor de AR (OR=3,47; IC95% 1,91–6,30)179.
2.2.5 Exposición a agentes ocupacionales
La exposición ocupacional al polvo y a las fibras puede incrementar el riesgo de

desarrollar AR. La exposición a polvo de sílice se asoció a un riesgo incrementado de
desarrollar AR según un estudio realizado en Suecia en hombres que han trabajado en
la industria minera y de la construcción. Esta asociación fue independiente del hábito
tabáquico180. Una alta exposición al polvo de sílice puede causar inflamación crónica y
fibrosis en los pulmones y otros órganos tal que la inflamación conduciría a una
respuesta inmune humoral y por lo tanto un mayor riesgo de AR seropositiva.
Posteriormente, en un estudio realizado en hombres en contacto con el polvo

de sílice, se concluyó que la exposición a la sílice combinado con el hábito tabáquico
presentó un riesgo elevado de desarrollar AR seropositiva para anti-CCP (OR=7,36;
IC95% 3,31-16,38) pero no para AR seronegativa (OR=1,16; IC95% 0,35-3,87). Estos
resultados sugieren que diferentes exposiciones por inhalación pueden interactuar con
efecto aditivo o sinérgico en la etiología de la AR seropositiva para anti-CCP181.
2.2.6 Factores socioeconómicos
El estatus socioeconómico influye en el curso de la enfermedad aunque

también podría influir en el riesgo de padecer AR. Bengstsson y colaboradores
encontraron una asociación inversa entre el estatus socioeconómico y el riesgo de
desarrollar AR en un estudio de casos y controles en Suecia182. En dos estudios se ha
encontrado que un bajo estatus socioeconómico junto con el hábito tabáquico son
factores independientes de riesgo en AR179,183.
55
2.2.7 Agentes infecciosos
Los agentes infecciosos tanto virus (Epstein-Barr, Parvovirus B19) como

bacterias (Proteus mirabilis, Mycobacterium tuberculosis, Eschericlia coli,
Porphyromonas gingivalis y algunas especies de Mycoplasma) están considerados
como posibles factores desencadenantes de la AR184-190. Sin embargo los resultados
obtenidos no han generado suficiente evidencia de la implicación de la mayoría de
agentes infecciosos en la contribución a la AR.
Algunos virus y bacterias presentan secuencias de péptidos idénticas a los

autoantígenos, por lo que la infección con esos agentes pueden llegar a inducir una
respuesta inmune que produce una reacción cruzada con el autoantígeno denominada
mimetismo molecular. Esta hipótesis explicaría la inducción de la autoinmunidad por
estos agentes infecciosos (Figura 15). Varios hallazgos respaldan la asociación entre
el virus de Epstein Barr (EBV) y la AR:
• El EBV es un activador policlonal de las células B, incluyendo aquellas que

expresan el FR.
• Los pacientes con AR presentan una respuesta inmune humoral y celular

incrementada a ciertos antígenos de EBV, Brucella ovis y Lactobacillus lactis
que expresan la secuencia QKRAA. Dicha secuencia es la misma encontrada
en el EC191.
• Los pacientes con AR pueden presentar una carga viral de EBV incrementada.
Esto quedó demostrado en un estudio donde se encontró que los pacientes
con AR tenían una carga de DNA de EBV incrementada en 10 veces
comparada con controles sanos. Esta carga de DNA permaneció estable
durante el tiempo y no se modificó durante el tratamiento de los pacientes con
FARMES192.
56
Secuencias de péptidos
idénticos a los autoantígenos
Figura 15. Teoría del mimetismo molecular. Algunos virus o bacterias pueden presentar
una secuencia proteica en su estructura que es similar a autoantígenos presentes en el
individuo. La infección por estos microorganismos activa a las células T dando lugar a una
respuesta inmune por producción de anticuerpos específicos por las células B. Sin embargo,
estos anticuerpos responderán también hacia el autoantígeno como si se tratara del agente
infeccioso mediante un fenómeno de mimetismo molecular al presentar ambos secuencias
peptídicas idénticas.
Los superantígenos son proteínas con capacidad de activar múltiples clones de

células T a través de un proceso independiente del MHC. Ejemplo de superantígenos
lo encontramos en ciertas endotoxinas secretadas por estafilococos y en las proteínas
de choque térmico (HSPs). Éstas últimas son proteínas inducidas por agresiones
ambientales como el calor, agentes infecciosos o daño oxidativo. La primera
descripción de la asociación entre HSPs, infección y AR se observó en un estudio
sobre artritis inducida por adyuvante de Freund en ratas193. La artritis inducida por
adyuvante de Freund en ratas es uno de los modelos farmacológicos más
comúnmente utilizado para la evaluación de medicamentos efectivos en el tratamiento
de esta enfermedad.
La hipótesis más factible que implicaría a las HSPs como factor causante de
AR reside en que esas proteínas comparten determinantes antigénicos con otras
proteínas y resultarían en el desarrollo de reactividad cruzada (por mimetismo
57
molecular) con anticuerpos que podrían inducir una respuesta autoinmune. Ejemplos
lo encontramos en dos proteínas que presentan la secuencia QKRAA del EC: gp110
de EBV y dnaJ de Escherichia coli. La molécula dnaJ es una HSPs que es fuertemente
antigénica. Los anticuerpos específicos contra dnaJ presentan una reactividad cruzada
con células positivas para DRB1*0401 pero no para células que expresan otros
alelos194.
El papel de la periodontitis y la infección por bacteria Porphyromonas gingivalis

en la AR se desarrollará en un apartado ulterior dedicado a la citrulinización.
2.2.8 Hábito Tabáquico
El hábito tabáquico juega un rol crucial en la patogénesis de muchas

enfermedades que afectan a una gran proporción de la población mundial como
ateroesclerosis, cáncer de pulmón, enfermedad coronaria y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. El humo de cigarro consiste en una mezcla de más de 4000
sustancias tóxicas entre las que se incluyen la nicotina, agentes carcinógenos,
compuestos orgánicos, solventes, radicales libres y monóxido de carbono195.
En los últimos años, el tabaco también se ha asociado a enfermedades

autoinmunes como AR196, LES197, esclerosis múltiple198,199, cirrosis biliar primaria200,
espondilitis anquilosante201, PSA202 y enfermedad de Crohn203. El consumo de tabaco
afecta a la respuesta inmune tanto humoral como celular y podría tener efectos pro-
inflamatorios e inmunosupresores.
2.2.8.1 Hábito Tabáquico y desarrollo de Artritis Reumatoide
Vessey describió por primera vez y de forma inesperada una asociación entre
el hábito tabáquico y la primera derivación al hospital por AR en un estudio sobre el
efecto de los anticonceptivos orales en la enfermedad204. Desde este primer estudio y
hasta la fecha se han realizado múltiples trabajos tanto de cohortes como de casos y
controles que ponen de manifiesto la importancia del tabaquismo en la AR196,205-214.
58
Índice de Tabaquismo (paquetes/año)
(𝐧𝐮𝐦𝐞𝐫𝐨 𝐝𝐞 𝐜𝐢𝐠𝐚𝐫𝐫𝐨𝐬 𝐚𝐥 𝐝í𝐚) ∗ (𝐚ñ𝐨𝐬 𝐟𝐮𝐦𝐚𝐧𝐝𝐨)

𝐈𝐓 =
𝟐𝟎
1 paquete/año = 1 paquete al día durante un año
20 paquetes/año = 1 paquete al día durante 20 años
Punto de corte>20 paquetes/año

Grandes fumadores
Figura 16. Índice de tabaquismo. El índice de tabaquismo (IT) se define como el producto
entre el “número de cigarros fumado al día” y los “años que lleva fumando” dividido por el valor
numérico de 20. Se expresa en paquetes/año y se ha establecido un punto de corte superior a
20 paquetes/años para definir a grandes fumadores.
A fecha de hoy, el tabaco está considerado como el principal factor ambiental

asociado a un riesgo elevado de padecer AR. Pero no sólo eso, sino que también
influye en la evolución clínica del paciente. Tanto la duración como la intensidad del
hábito tabáquico están relacionadas con el desarrollo de AR:
• Un estudio de casos y controles demostró que las mujeres con un índice de

tabaquismo de 20 paquetes/año o superior presentan un riesgo mayor de
parecer AR frente a no fumadoras215.
• Un estudio similar realizado en mujeres trabajadoras en hospitales demostró

que las mujeres que fuman más de 25 cigarros al día durante más de 20 años
(>25 paquetes/año) experimentaron un riesgo incrementado de padecer AR.
Concluyeron que la duración pero no la intensidad del hábito tabáquico estaba
asociado a un riesgo incrementando de AR216.
• Otro estudio ha demostrado una fuerte asociación entre AR y un hábito

tabáquico elevado (historial de 41 a 50 paquetes/año) en pacientes sin historia
familiar de AR207.
59
Como destacan estos estudios, tanto los años de consumo de tabaco como la
cantidad diaria de cigarros fumados son factores de riesgo para la AR; pero la
duración del hábito tabáquico (≥20 años) parece ser un factor más decisivo que la
intensidad. No obstante, al menos es necesario 10 años sin fumar para reducir el
riesgo de padecer AR. Incluso se ha observado en algún estudio que se precisarían
20 años sin fumar para reducir el riesgo212,214,216.
El efecto del tabaco se manifiesta en ambos géneros. Olsson y colaboradores

encontraron que tanto hombres como mujeres fumadores activos tenían un riesgo
incrementado de AR (OR=2,9 con IC95% 1,4-6,4 y OR=1,8 con IC95% 1,1-2,9;
respectivamente). En ex fumadores, el efecto sólo se observó en hombres (OR=2,3;
IC95% 1,2-4,4)217.
En un meta-análisis Sugiyama y colaboradores concluyeron que el tabaco es

un factor de riesgo importante en el desarrollo de la AR siendo el riesgo mayor en
hombres que en mujeres. Este riesgo de desarrollar AR fue dos veces mayor en
hombres fumadores frente a no fumadores; mientras que en mujeres fue 1.3 veces
mayor. Sin embargo, en grandes fumadores (≥20 paquetes/año) parece que el riesgo
se invierte y es superior para mujeres que para hombres218.
2.2.8.2 Hábito Tabáquico y severidad de la enfermedad
El tabaco también se relaciona con la severidad de la enfermedad. Un estudio

puso de manifiesto que el hábito tabáquico y especialmente un índice superior a 25
paquetes/año se correlacionó de modo significativo con un FR positivo, presencia de
erosiones y nódulos reumatoides219. En varios estudios se observaron que el hábito
tabáquico incrementó la presencia de manifestaciones extraarticulares como nódulos
reumatoides, vasculitis y enfermedad pulmonar intersticial220-223.
Sin embargo, encontramos discrepancias ya que aunque la mayoría de

estudios indican que los pacientes fumadores presentan una AR con una peor
evolución definida por mayor actividad y discapacidad de la enfermedad, otros
estudios señalan que la evolución de la enfermedad es similar en fumadores y no
fumadores, como puede observarse a continuación.
60
En los primeros estudios realizados para abordar el efecto del tabaquismo
sobre la progresión radiográfica en pacientes con AR de larga evolución se observó
una mayor progresión de lesiones radiográficas en los pacientes fumadores219,224-226.
En una cohorte de mujeres con AR se observó un mayor daño radiológico evaluado
por el índice de Larsen y un nivel mayor de discapacidad medido por el parámetro
HAQ en pacientes fumadores comparados con pacientes no fumadores227. No
obstante, en estudios posteriores ya se encontraron resultados discordantes donde la
progresión radiológica de la enfermedad no estaba influida por el hábito tabáquico228-
230
.
En uno de estos estudios discordantes, Westhoff y colaboradores revelaron

que el hábito tabáquico no influyó en el marcador de actividad DAS28 ni en los índices
de puntuación radiográfica pero los fumadores necesitaron más dosis o combinaciones
de FARMES, incluso terapia biológica. Esto indicaría un reducido potencial de esos
fármacos debido al tabaco o una mayor actividad de la AR que sólo podría ser
controlado con una mayor dosis de FARMES229. Otros estudios han confirmado que
los pacientes fumadores responden peor a los FARMES, especialmente MTX.
En un reciente estudio realizado en seis cohortes para determinar el efecto del

tabaco en la progresión del daño articular se observó que aunque los fumadores
presentaban un daño articular mayor; el efecto del tabaco sobre el daño articular
estaba mediado vía anti-CCP y el tabaco no era un factor independiente para la
progresión radiológica en AR231.
2.2.8.3 Hábito Tabáquico, factor reumatoide y epítopo compartido
Desde hace tiempo se conoce que el consumo de tabaco está asociado a la

producción de FR232,233. En los primeros trabajos donde se estudió la relación entre el
hábito tabáquico y la AR se observó la existencia de una mayor frecuencia de FR
positivo y títulos más elevados en pacientes fumadores frente a no fumadores224,234. En
el estudio de Stolt y colaboradores; fumadores actuales, ex fumadores y fumadores
ocasionales de ambos sexos presentaron un mayor riesgo de desarrollar AR con FR
positivo pero no AR con FR negativo comparado con no fumadores. Este riesgo sólo
se observó entre sujetos que habían fumado 20 años o más (RR=2,6; IC95% 1,8-3,6)
y fue evidente con una intensidad de 6-9 cigarros/día (RR=2,6; IC95% 1,3-4,7)234.
61
En un estudio posterior, se confirmaron estos resultados en sujetos fumadores
donde el riesgo de desarrollar AR con FR positivo es mayor que el riesgo de
desarrollar AR con FR negativo y además dicho riesgo estaba modificado por el
género235. En otro estudio se observó una correlación positiva entre el hábito tabáquico
y los niveles de FR. El isotipo IgA estuvo asociado a una enfermedad más severa225.
Westwood y colaboradores han sugerido que la AR con FR positivo difiere de aquella
que presenta el FR negativo236.
En un estudio con pacientes con AR de inicio reciente, el hábito tabáquico

estuvo asociado con una mayor actividad de la enfermedad y mayores niveles de FR
IgA durante los dos primeros años. Además, la positividad para el FR IgA y no para el
isotipo IgM predijo un peor pronóstico en estos pacientes228. El FR es comúnmente
determinado por un test que determina el isotipo IgM pero varios estudios han indicado
que el isotipo IgA puede ser un mejor indicador pronóstico en los pacientes con
AR237,238.
El tabaquismo es un factor de riesgo importante en el desarrollo de la AR,

particularmente en individuos portadores de los alelos HLA-DRB1 del EC. Esta
afirmación quedó demostrada en un estudio de casos y controles realizado en Suecia,
donde se observó una interacción genética-ambiental entre el consumo de tabaco y
los alelos del EC en el desarrollo de AR con FR positivo. El RR de AR con FR positivo
fue alto con un valor de 7,5 (IC95% 4,2-13,1) en fumadores actuales con alelos del
EC. Aquellos fumadores con una copia de los alelos del EC presentaron un RR de 5,5
(IC95% 3,0-10,0) mientras que en aquellos fumadores con dos copias de los alelos del
EC el RR fue muy alto con un valor de 15,7 (IC95% 7,2-34,2). Sin embargo, no se
encontró asociación entre el hábito tabáquico, los alelos del EC o la interacción entre
ambos en el desarrollo de AR con FR negativo235.
62
Citrulinizació n.
3 Hipó tesis del epı́topo compartido citrulinado
Como se ha expuesto en el apartado anterior, la AR es una enfermedad

autoinmune que presenta una compleja etiología donde influyen tanto factores
genéticos como ambientales. El descubrimiento de los anticuerpos contra proteínas
y/o péptidos citrulinados ha modificado la hipótesis del papel de los alelos HLA-DRB1
que codifican para el EC como factor de susceptibilidad en AR.
3.1 Citrulinización
Los anti-CCP son anticuerpos que van dirigidos contra secuencias peptídicas
que han sufrido un proceso de citrulinización. En estas secuencias peptídicas, el
determinante antigénico es un residuo de citrulina que es un aminoácido no esencial
producido vía modificación postraduccional de la arginina por acción de la enzima
peptidil arginil desaminasa (PAD). Dicha enzima se activa en los procesos de
apoptosis e inflamatorios y requiere la movilización de calcio libre (Ca2+) para su
actividad239 (Figura 17).
Figura 17. Conversión de la arginina a citrulina por acción de la peptidilarginil

desaminasa (PAD) 239. La citrulinización constituye un cambio postraduccional producido por
la enzima peptidilarginina deaminasa (PAD) sobre residuos de arginina produciendo citrulina.
Se pasa de un residuo con carga positiva a otro con carga negativa.
63
En presencia de altas concentración de calcio (por ejemplo, cuando las células
mueren por apoptosis) esta enzima, que se encuentra presente en monocitos y
granulocitos, convierte el grupo amino con carga positiva de la arginina en un grupo
carbonilo sin carga de la citrulina. De este modo, la citrulinización produce un pequeño
cambio en la masa molecular y la pérdida de una carga positiva en las proteínas
modificadas.
La enzima PAD presenta varias isoformas de las cuales se ha descrito cinco en

mamíferos y con una distribución característica: PAD1-4 y PAD6. PAD1 y PAD3 se
encuentran principalmente en la epidermis y folículo piloso mientras que PAD2 se
expresa en varios tejidos como músculo, cerebro y células hematopoyéticas. PAD4
(anteriormente conocida como PAD5) se encuentra principalmente en células
hematopoyéticas (granulocitos, monocitos y macrófagos). En los pacientes con AR se
encuentran en abundancia durante el proceso de inflamación sinovial las isoformas
PAD2 y PAD4. Estas isoformas se localizan en el citoplasma de las células donde la
concentración de Ca2+ es muy baja239.
La citrulinización es un proceso fisiológico que ocurre dentro de las células que

van a experimentar apoptosis. Estas células son reconocidas y eliminadas por células
del sistema inmune como macrófagos. Pero en los procesos inflamatorios cuando las
células mueren por necrosis se rompe la membrana celular liberándose las PAD al
espacio extracelular donde las concentraciones de Ca2+ son elevadas. Esto provoca la
activación de las PAD y son capaces de citrulinar proteínas y secuencias peptídicas.
En la sinovial inflamada existen macrófagos que expresan PAD2 y granulocitos con
PAD4 que citrulinizan proteínas extracelulares como el fibrinógeno240 o intracelulares
como la vimentina241.
Esta citrulinización de proteínas y péptidos permite que tanto la filagrina como

otras proteínas presentes en la articulación como vimentina, colágeno tipo II o fibrina
sean reconocidas por el sistema inmune dando lugar a la correspondiente respuesta
inmunológica con producción de anticuerpos en el contexto de una posible
predisposición genética y con intervención de factores ambientales como veremos a
continuación.
64
Los productos de la citrulinización no sólo se han identificado en la sinovial
inflamada sino también en otros tejidos sometidos a situaciones de estrés como los
pulmones de los fumadores242 y las encías de sujetos con periodontitis243.
3.2 Hipótesis del Epítopo Compartido Citrulinado
En base a la presencia de residuos con carga positiva en el EC existe la

hipótesis de que las moléculas HLA que contienen el EC se unirían preferentemente a
péptidos que tienen carga negativa o son no polares en la posición de anclaje p4. Un
estudio en ratones transgénicos para el alelo HLA-DRB1*0401 señaló que el EC
puede estar implicado en la iniciación de una respuesta autoinmune hacia
autoantígenos citrulinados. La conversión de arginina a citrulina en un péptido modelo
seleccionado, en la posición que interactúa con el EC, incrementó la afinidad de la
unión del péptido con el MHC lo que conduciría a una eficiente activación de las
células T CD4+ en esos ratones. Esto resultados señalan que la citrulinización podría
influir en la inmunogenicidad y antigenicidad de las proteínas.
La citrulinización de péptidos podría incrementar la afinidad de los péptidos

citrulinados por las moléculas HLA-DRB1 del EC244. Estos péptidos citrulinados
podrían corresponderse con los péptidos artritogénicos que se unen a las moléculas
del EC para su presentación a las células T descritos en la teoría del EC de
Gregersen58.
En la última década se ha propuesto que los alelos del EC se asocian con un

subgrupo de pacientes con AR y anti-CCP positivos. De esta manera, se ha
demostrado que los alelos HLA-DRB1 predisponen exclusivamente al desarrollo de AR
con anti-CCP positivos y no al de AR con anti-CCP negativos. Huizinga y
colaboradores observaron que en pacientes con AR con anti-CCP positivos; el OR que
describe la asociación de dos copias de alelos del EC con anti-CCP positivos fue de
11,7 (IC95% 6,5-21,1; p<0,0001) mientras que para un solo alelo del EC fue de 4,3
(IC95% 2,8-6,6; p<0,0001). No se observó dicha asociación en los pacientes AR con
anti-CCP negativos donde los OR correspondientes a una y dos copias de alelos
fueron de 1,2 (IC95% 0,9-1,8) y 1,3 (IC95% 0,7-2,6) respectivamente245 (Tabla 5).
Además, el FR y los anti-CCP con frecuencia suelen ocurrir simultáneamente y

el EC también está asociado al FR. Se ha analizado si esas asociaciones son
independientes. El resultado ha mostrado que la asociación entre EC y FR es
65
secundaria a la asociación entre EC y anti-CCP245,246. En una cohorte de pacientes con
Artritis Indiferenciada (AI) se observó que el EC no contribuye independiente hacia la
progresión a AR pero si al desarrollo de anti-CCP. El EC estaba asociado a niveles
más altos de dichos anticuerpos246.
Controles AR con anti-CCP positivos AR con anti-CCP negativos

EC (n=423) (n=195) (n=213)
n (%) n (%) OR (IC95%) n (%) OR (IC95%)
+/+ 26 (6) 49 (25) 11,7 (6,5-21,1) 16 (8) 1,3 (0,7-2,6)

+/- 153 (6) 107 (55) 4,3 (2,8-6,6) 88 (41) 1,2 (0,9-1,8)
-/- 244 (58) 39 (20) 1,0 109 (51) 1,0
Tabla 5. Distribución de los alelos del EC y positividad para los anti-CCP245. Se ha

empleado la ausencia de copias de alelos del EC en los controles sanos como grupo de
referencia. Los alelos siguientes fueron clasificados como EC positivo: DRB1*0101, *0102,
*0104, *0401, *0404, *0405, *0408, *0413, *0416, *1001 y *1402.
Un hecho importante de los anti-CCP es que pueden aparecer antes del

comienzo de la clínica de la enfermedad, incluso años sin que se observen signos
clínicos de artritis. Una vez que están presentes, la probabilidad de desarrollar AR es
muy alta sugiriendo una íntima relación entre la inmunidad contra antígenos
citrulinados y AR. Esto implicaría que la producción de anti-CCP y el desarrollo de la
AR serían dos eventos distintos247,248.
Estos resultados expuestos apoyan fuertemente la hipótesis de que las

moléculas HLA que contienen los alelos del EC jugarían un rol importante en la
activación de las células T CD4+ de forma preferente mediante la presentación de
antígenos citrulinados y generando una respuesta inmunológica con producción de
anticuerpos frente a esos antígenos citrulinados249.
En base a estos y otros estudios se ha formulado un nuevo modelo para la

patogénesis de la AR en las que el EC y los anti-CCP juegan un rol fundamental y
donde intervienen factores genéticos y ambientales245,249-253. Este “Modelo del
Epítopo Compartido Citrulinado” consta de dos fases bien diferenciadas.
En la primera etapa tiene lugar la inducción de anti-CCP. Como se ha

descrito previamente, la citrulinización es un proceso fisiológico que ocurre durante la
66
apoptosis en múltiples localizaciones del cuerpo254,255. No obstante, la citrulinización
también puede ocurrir durante la inflamación o por acción de factores ambientales y
este proceso resultaría en la generación de neo-epítopos citrulinados que a diferencia
de las proteínas citrulinadas generadas de manera fisiológica ocurren de forma
extracelular247,256. Precisamente, en esta primera etapa la citrulinización de las
proteínas iniciaría una respuesta de las células T restringida a las moléculas de HLA
clase II pero sólo en individuos con EC positivo. Posteriormente, las células T
ayudarían a las células B a secretar anti-CCP249. La presencia de anti-CCP puede
preceder varios años el desarrollo de la AR.
En la segunda etapa tiene lugar una expresión de antígenos citrulinados

en la articulación que está inflamada. La expresión de antígenos citrulinados en las
articulaciones inflamadas sería reconocida por los anti-CCP generados en la etapa
anterior. Este reconocimiento daría lugar a la formación de inmunocomplejos y
activación de la vía del complemento con atracción y activación de granulocitos,
monocitos, macrófagos y mastocitos. La respuesta inmunológica entraría en un círculo
vicioso donde la inflamación produciría más antígenos para ser procesados y con una
posible perpetuación de la respuesta como resultado249,251.
Aunque la inflamación es un fenómeno relativamente abundante en la vida

diaria, sólo un porcentaje de la población inferior al 1% desarrolla anti-CCP. Esto es
debido a que tanto la acumulación de factores genéticos como ambientales son
necesarios para el desarrollo de antígenos citrulinados y posterior producción de anti-
CCP.
3.3 Hábito tabáquico, epítopo compartido y citrulinización
Klareskog y colaboradores postularon que el tabaco en el contexto del EC HLA-

DRB1 puede desencadenar reacciones inmunes restringidas a antígenos modificados
por citrulinización257: la reacción inflamatoria local y necrosis que produce el tabaco a
nivel pulmonar originaría una citrulinización de proteínas. Estas proteínas citrulinadas
constituirían el sustrato para la activación de una respuesta inmune local con
producción de anti-CCP. Estos acontecimientos corresponderían con la fase de
inducción de anti-CCP del modelo del EC citrulinado (Figura 18).
67
Posteriormente, ante la presencia de un proceso inflamatorio articular se
produciría la citrulinización de péptidos y proteínas formándose inmunocomplejos con
los anti-CCP circulantes que desencadenaría una respuesta inmune con liberación de
mediadores de inflamación como interleucinas y TNF-α (que se corresponde con la
segunda etapa del modelo del EC citrulinado)258.
Figura 18. Hipótesis etiológica del modelo de desarrollo de una AR con anti-CCP
positivos desde un estado pre-enfermedad a una poliartritis crónica que cumple
los criterios de AR. 1.La exposición durante un tiempo prolongado al humo de tabaco actúa
como el desencadenante que induce la activación local de enzimas PAD con la consiguiente
citrulinización de péptidos y proteínas presentes en los pulmones. 2.La activación de las células
presentadoras de antígenos en respuesta a señales de peligro derivadas de los componentes
tóxicos del tabaco, conduciría a un aumento en el consumo, procesado y presentación de
péptidos citrulinados (CPA) a las células T CD4+ en el contexto del EC HLA-DRB1 y que
iniciarían una proliferación y diferenciación con producción de citoquinas y formación de células
T de memorias CPA-específicas. 3.Activación de células B CPA-específicas mediado por las
células T CD4+. 4.Proliferación y diferenciación de células B CPA-específicas con producción
de anti-CCP. 5.Formación de células B de memoria CPA-específicas. 6.Un segundo evento
inflamatorio tiene lugar a nivel sinovial en las articulación con activación local de enzimas PAD
y citrulinización de proteínas y péptidos sinoviales. 7.Tras el reclutamiento de anti-CCP de
múltiples especificidades en la articulación tienen lugar la formación de inmunocomplejos CPA-
anti-CCP. Los complejos CPA-anti-CCP se unen a los receptores Fc expresados en las células
presentadoras de antígeno lo que conduce a la producción de citoquinas pro-inflamatorias
(principalmente TNF) y un incremento de la presentación de CPA en el contexto del EC HLA-
DRB1. Esto conduce a una activación adicional de células T patógenas y células B que
incrementan la producción de anti-CCP. 8.Se establece un círculo vicioso con inflamación
259
crónica de la sinovial y el desarrollo de AR. Tomado y traducido de Klareskog y cols .
68
Basándose en dicha hipótesis, se estudió la presencia de proteínas y péptidos
citrulinados en las células del BAL de fumadores (sanos y con inflamación pulmonar)
y no fumadores sanos. Se observó que los fumadores presentaron un mayor
porcentaje de macrófagos que los no fumadores en el BAL (94% vs 89%). En el BAL
de los fumadores sanos se detectó un 13,7% de células positivas para citrulina
mientras que para los fumadores con inflamación pulmonar este porcentaje fue mayor
con un valor de 28,5%. En los no fumadores sanos no se encontraron células positivas
para anticuerpos contra proteínas citrulinadas257. En un estudio posterior, se encontró
un aumento significativo en la expresión de PAD2 en las células bronquioalveolares
del BAL de fumadores frente a no fumadores sanos260.
En los resultados de Klareskog y colaboradores se puso de manifiesto la

existencia de una interacción entre los alelos del EC y uno de los principales factores
ambientales implicados en la AR, el tabaquismo. Dicha interacción, predispone a la
presencia de anti-CCP (Figura 19).
Figura 19. Riesgo relativo (RR) para el desarrollo de AR en fumadores actuales

con diferentes número de copias de alelos del EC comparado con no fumadores.
Número de copías de alelos del EC: negativo (0 copias), heterocigoto (1 copia), homocigoto (2
copias). (A) RR para AR seropositiva para anti-CCP. (B) RR para AR seronegativa para anti-
CCP. Tomado y traducido de Klareskog y cols266.
El tabaquismo se encuentra fuertemente asociado con los anti-CCP174,261. En

un estudio se demostró que la exposición al tabaco incrementa el riesgo de anti-CCP
pero sólo en pacientes con EC positivo. Esta interacción entre tabaquismo y EC que
conduce a anti-CCP fue específica para la AR y no se observó en la AI. Este efecto
también se encontró con el FR pero la interacción tabaquismo-EC está principalmente
asociada a los anticuerpos anti-CCP262.
69
La presencia de dos copias de los alelos del EC multiplica por veinte el riesgo
de AR con anti-CCP positivos en fumadores257. Este riesgo se manifiesta
especialmente en fumadores intensos263. Los alelos HLA-DRB1*0401, *0404, *0405 y
*0408 confieren el mayor riesgo de desarrollar anti-CCP y la interacción entre
tabaquismo y EC fue mayor en el caso de los alelos HLA-DRB1*0101, *0102 y
*1001264. En un estudio llevado a cabo en Francia en un grupo de 274 pacientes con
AR, la presencia de al menos de un alelo del EC (especialmente el alelo DRB1*0401)
se relacionó con la presencia de anti-CCP; el hábito tabáquico estaba asociado con los
anti-CCP sólo en presencia del EC y la dosis acumulada de cigarros fumados estaba
relacionada con el título de los anticuerpos anti-CCP265. Todos estos resultados ponen
de manifiesto la existencia de una asociación entre el hábito tabáquico y la presencia
de los alelos del EC con anti-CCP positivos en pacientes con AR.
3.4 Fenotipos clínicos de la enfermedad
En base al modelo del EC citrulinado; la AR puede ser dividida en dos

subgrupos distintos de entidad clínica de la enfermedad según la seropositividad para
los anti-CCP: AR con anti-CCP positivos y AR con anti-CCP negativos. Cada uno de
estos subgrupos parece tener una posible identidad genética distinta; mientras que los
alelos HLA-DRB1 del EC y el gen PTPN22 estarían restringidos a la AR con anti-CCP
positivos, otros genes como IRF-5 parecen conferir riesgo para la AR con anti-CCP
negativos48 (Figura 20).
Figura 20. Clasificación de los fenotipos clínicos de la AR según la presencia de

anti-CCP.
70
El gen IRF-5 se asocia con suceptibilidad a la AR y contribuye a la modulación
del fenotipo erosivo de la enfermedad. Las variantes genéticas del gen IRF-5
contribuyen a una etiología y patogénesis única de la enfermedad asociada a
pacientes con anti-CCP negativos. De hecho, la AR se debería considerar como dos
entidades clínicas distintas; una con anti-CCP positivos y otra con anti-CCP negativos
que presentarían distinta patogénesis molecular.
3.5 Periodontitis y citrulinización
Algunos de los agentes infecciosos pueden jugar un papel importante en el

desarrollo de la enfermedad en un contexto de predisposición genética y no de forma
aislada, interactuando con otros factores de riesgo. Dentro de estos agentes
destacamos la bacteria Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) que es la principal
causante de la periodontitis. En numerosos estudios la enfermedad periodontal se ha
asociado a AR y se ha sugerido una relación con la severidad de la misma243,267-273.
P. gingivalis es la única bacteria conocida que expresa la enzima peptidil arginil

desaminasa bacteriana (PPAD) que es responsable del proceso de citrulinización de
proteínas produciendo una inflamación crónica y erosiva con destrucción del hueso
periodontal. Además, P. gingivalis expresa otras proteinasas que pueden jugar un
papel en este proceso274.
Figura 21. Enfermedad periodontal agresiva. En la imagen de la izquierda se observa

las encías de un sujeto sano mientras que la imagen de la derecha corresponde a un paciente
de 33 años con una enfermedad periodontal agresiva. En la imagen de este paciente se
observa pérdida de masa ósea alrededor de los dientes y pérdida de los dientes frontales
superiores. El paciente tiene un buen nivel de limpieza de dientes y sin otras patologías
presentes. La enfermedad periodontal no refleja siempre una negligencia oral. La respuesta
variable al biofilm de placa microbiana produce una variación individual marcada en la
susceptibilidad a la enfermedad275.
71
Dos de los principales factores de riesgo asociado con la AR, el EC y el tabaco
están asociados con la periodontitis y la infección por P. gingivalis. Los fumadores
presentan un mayor riesgo de desarrollar periodontitis severa y pérdida de masa ósea
en comparación con no fumadores276. El efecto del tabaco en el tejido periodontal
depende del número de cigarros fumados al día y la duración del hábito277. P.
gingivalis se encuentra en niveles significativamente mayores en el periodonto de
fumadores comparado con no fumadores posiblemente como resultado del efecto
deletéreo del tabaco sobre las capacidades inflamatorias del tejido periodontal.
Además, los fumadores responden peor al tratamiento de la enfermedad
275,278,279
periodontal . Es importante señalar que la relación existente entre AR y
periodontitis es independiente del tabaquismo272.
Los alelos HLA-DRB1 del EC se han asociado a la periodontitis. Katz y

colaboradores reportaron una alta frecuencia de los alelos DR4 en individuos con
periodontitis. Este alelo estuvo presente en el 80% de los pacientes con periodontitis
rápidamente progresiva comparado con el 38% de controles sanos270,280,281. La AR y la
periodontitis presentan una fisiopatología similar caracterizada por una inflamación
destructiva. La citrulinización de proteínas por la enzima PPAD de P. gingivalis y la
posterior generación de autoanticuerpos que producirían una respuesta autoinmune en
AR representa una posible unión entre esas dos patologías282-284 (Figura 22).
De esta manera, la citrulinización de proteínas y/o péptidos in vivo por parte de

P. gingivalis nos llevaría a la hipótesis de que en sujetos genéticamente susceptibles
(portadores de los alelos del EC) la presencia de estos péptidos y/o proteínas
citrulinados puede contribuir a la pérdida de tolerancia hacia antígenos citrulinados
endógenos dando lugar a una producción de anti-CCP y contribuyendo al desarrollo de
AR190,274. En un estudio con sujetos afectados con AR y parientes sanos se documentó
que los anticuerpos anti-P. gingivalis estaban asociados con los anticuerpos anti-CCP
pero no con el FR285.
Así, junto al hábito tabáquico, el agente infeccioso P. gingivalis estaría

asociado con AR con anti-CCP positivos en sujetos portadores del EC demostrándose
que la periodontitis y en particular dicha bacteria se asocian con citrulinización y AR.
72
Figura 22. Hipótesis etiológica para P. gingivalis y citrulinización y su
participación en la AR. a. Cavidad Oral: la infección por P. gingivalis conduce a una
citrulinización de proteínas humanas y/o bacterianas tanto por PPAD (peptidilarginina
deiminasa de P. gingivalis), PAD (peptidilarginina deiminasa humana) o ambas. Ante la
presencia de señales de peligro como DNA y lipopolisacáridos bacterianos (LPS), las células T
patogénicas son activadas por las células presentadoras de antígenos APCs (antígenos
citrulinados en el contexto del EC HLA-DRB1). Estas células T median la activación de las
células B patogénicas resultando en la producción de anticuerpos específicos dirigidos contra
proteínas citrulinadas (anti-CCP). b. Articulaciones: un segundo evento inflamatorio ocurre en
las articulaciones conduciendo a la citrulinización de proteínas de la articulación por la enzima
PAD (peptidilarginina deiminasa humana) y la producción de inmmunocomplejos en la
articulación. El resultado es la perpetuación de un proceso inflamatorio que causaría AR
282
crónica. Tomado y traducido de Lundberg y cols .
73
Autoanticuerpos
4 en Artritis Reumatoide
Una de las razones por la que la AR es considerada una enfermedad de

naturaleza autoinmune es la presencia de autoanticuerpos en el suero de los
pacientes. Se han descrito diversos autoanticuerpos en la enfermedad:
• Anticuerpos dirigidos contra antígenos de los cartílagos como el colágeno de

tipo II286,287 y la glicoproteína-39 del cartílago humano288.
• Anticuerpos dirigidos contra enzimas de la ruta glicolítica como la glucosa-6-
fosfato isomerasa289 y la creatinina quinasa290.
• Anticuerpos dirigidos contra inmunoglobulinas como el FR.
• Anticuerpos dirigidos contra proteínas y/o péptidos citrulinados como la
filagrina, el fibrinógeno y la vimentina291,292.
• Anticuerpos antinucleares (ANAs)
• Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCAs)
Sin embargo, sólo algunos de estos anticuerpos son específicos de la

enfermedad. Entre los que encontramos el FR y los anticuerpos que van dirigidos
contra proteínas y/o péptidos citrulinados.
4.1 Factor Reumatoide
Desde la inclusión del FR en los criterios de clasificación de la ACR de 1987,

su determinación en suero ha sido una de las más habituales en los pacientes con AR.
Inicialmente descritos por Waaler y Rose en 1940, estos anticuerpos reactivos van
dirigidos contra la porción C terminal del fragmento Fc de la inmunoglobulina IgG y son
producidos por las células B de la sinovial. Aunque el isotipo más común es IgM,
también se ha descrito la presencia de anticuerpos IgG e IgA (Figura 23). Estos
anticuerpos aparecen en el 60-80% de pacientes con AR aunque no son específicos
de esta enfermedad293-295.
74
Figura 23. Isotipos de Factor Reumatoide. El FR son anticuerpos que van dirigidos
contra la porción Fc de la molécula de IgG. Estos anticuerpos son principalmente de isotipo IgM
pero también existen de clase IgG e IgA. Fuente de la imagen: Autor (2015).
Hoy en día, el origen de la síntesis de FR no se conoce en su totalidad. Una

respuesta inmune anormal parece seleccionar, vía estimulación antigénica, FR de alta
afinidad del repertorio natural de anticuerpos del individuo236. Este hecho puede
acontecer en enfermedades reumáticas y en algunas enfermedades inflamatorias
caracterizadas por exposición crónica a un antígeno. Además, el desarrollo de FR tras
algunas infecciones sugiere que representan una respuesta hacia los anticuerpos que
han reaccionado con los microorganismos296.
De la misma manera, el papel biológico que desempeña el FR no está definido

de forma clara en la actualidad. Las posibles funciones incluyen la unión y procesado a
antígenos presentes en inmunocomplejos, presentación de antígenos a células T en el
contexto de las moléculas HLA, amplificación de la respuesta humoral frente a
infecciones por bacterias o parásitos y el aclaramiento de inmunocomplejos. La
producción del FR en la sinovial, la formación de complejos inmunes-FR que fijan
complemento y el reclutamiento y activación de células T, células B y macrófagos
contribuyen a la inflamación y daño articular en la AR297.
4.1.1 Prevalencia del factor reumatoide
El FR positivo se puede presentar tanto en pacientes con enfermedades

reumáticas, como en aquellos con enfermedades no reumáticas e incluso en sujetos
sanos298. Dentro de las enfermedades reumáticas encontramos un grupo que
comparten características clínicas similares como poliartritis simétrica y síntomas
75
constitucionales. En este grupo incluimos a la AR, el SS, el LES, la enfermedad mixta
del tejido conectivo (EMTC), la crioglobulinemia mixta (tipos II y III) y la polimiositis y
dermatomiositis (Tabla 6).
Enfermedad FR positivos (%)

Artritis
Artritis reumatoide 60-80
Artritis idiopática juvenil 15
Artritis psoriásica <15
Enfermedades autoinmunes sistémicas
Síndrome de Sjögren primario 70
Lupus eritematoso sistémico 30
Enfermedad mixta del tejido conectivo 25
Polimiositis/Dermatomiositis 20
Esclerosis Sistémica 20
Infecciones bacterianas
Endocarditis bacteriana subaguda 40
Tuberculosis 15
Sífilis 8-37
Infecciones víricas
Hepatitis infecciosa A, B, C 25
EBV y CMV 20
Coxsakie B 15
Herpesvirus 10-15
Dengue 10
VIH 10-20
Sarampión 8-15
Parvovirus 10
Rubeola 15
Infecciones por parásitos
Enfermedad de Chagas 15-25
Malaria 15-18
Oncocercosis 10
Toxoplasmosis 10-12
Otras enfermedades
Crioglobulinemia 70
Cirrosis hepática 25
Macroglobulinemia de Waldenström 30
Enfermedad pulmonar intersticial 25
Tabla 6. Prevalencia del factor reumatoide en enfermedades reumáticas y no

reumáticas. Las principales entidades clínicas que se asocian a una alta prevalencia de FR
son el SS y las crioglobulinemias mixtas de tipo II y III con frecuencia también asociadas al
virus de hepatitis C. Mientras que los pacientes con AR y la mayoría de pacientes con SS
presentan elevaciones sostenidas del FR policlonal; los pacientes con enfermedad
linfoproliferativa y crioglobulinemia mixta de tipo II, así como un pequeño porcentaje de
pacientes con SS pueden tener FR monoclonal circulando en sangre.
76
Para la AR, aunque el FR presenta una sensibilidad razonable entre el 60-80%,
su especificidad es baja (70-80%)299,300. La sensibilidad del FR puede llegar a ser
hasta del 90% pero eso depende tanto del método empleado para determinar el FR
como de la severidad y duración de la enfermedad de los pacientes en los distintos
estudios realizados. Los isotipos IgG e IgA se encuentran ocasionalmente en
pacientes con AR en ausencia de FR IgM301,302. Sin embargo, estos isotipos pueden
presentar valor pronóstico ya que se asocian a una enfermedad más severa303,304.
En las patologías no reumáticas caracterizadas por una estimulación antigénica

crónica se induce normalmente la producción de FR. Entre ellas destacamos las
enfermedades infecciosas, enfermedades pulmonares intersticiales y algunas
neoplasias de células B como principales dentro de este grupo (Tabla 6). Pero no sólo
en las enfermedades reumáticas y no reumáticas encontramos el FR positivo, sino
además en un bajo porcentaje de individuos sanos, especialmente en personas
mayores. En sujetos jóvenes sanos, la frecuencia es del 4% mientras que en personas
mayores sin enfermedades reumáticas aumenta hasta un 25%305,306.
El FR está incluido dentro de los criterios de clasificación para la AR de la ACR

(1987) aunque no es imprescindible para el diagnóstico de la enfermedad7. Los
pacientes que expresan el FR denominados antiguamente como “seropositivos”
presentan un curso más agresivo de la enfermedad que aquellos pacientes en los que
no se expresa y que se conocen como “seronegativos”299,307.
El hábito tabáquico, un factor de riesgo para el desarrollo de una AR más

severa, se asocia con una prevalencia incrementada de FR. En un estudio de casos y
controles, Padyukov y colaboradores encontraron que el riesgo de desarrollar AR con
FR positivo asociado al EC estaba fuertemente influenciado por la presencia del
consumo de tabaco. En dicho estudio; el tabaco, los genes del EC y la combinación de
esos dos factores no incrementaron el riesgo de desarrollar AR con FR negativo235.
4.1.2 Utilidad clínica del factor reumatoide
En la AR, la evidencia de fenómenos autoinmunes precede a menudo la clínica

de la enfermedad. El FR se ha encontrado hasta casi 30 años antes del diagnóstico
clínico de la enfermedad y sujetos con títulos elevados de FR son más propensos al
desarrollo de AR en un futuro308-310. Sin embargo, el valor diagnóstico del FR es
77
limitado. El 30% de los pacientes con AR tienen el FR negativo, aunque este
porcentaje puede ser superior al 50% en las fases tempranas de la enfermedad311.
La presencia de FR y anti-CCP positivos en sujetos aparentemente sanos

incrementa la probabilidad de tener AR con un riesgo relativo aproximado del 70%
para ambos anticuerpos simultáneos (312). Sin embargo, la mayoría de personas
asintomáticas con un FR positivo no progresan a AR o LES. Por ello, la medida del FR
se puede considerar un test de screening pobre para enfermedades reumáticas
futuras309. El FR puede tener algún valor pronóstico respecto a las manifestaciones
clínicas y actividad de la enfermedad como la severidad de las erosiones articulares.
La AR con FR positivo se encuentra frecuentemente asociada a una enfermedad
articular más agresiva y a menudo complicada con presencia de manifestaciones
extraarticulares en comparación con la AR con FR negativo. Como ejemplos
destacamos:
- Los nódulos reumatoides y la vasculitis ocurren casi exclusivamente en los

pacientes con FR positivo313-315. Esos hallazgos se encuentran asociados con
una mortalidad incrementada316.
- La progresión radiográfica puede presentar una evolución más rápida en

aquellos pacientes que presentan un FR positivo en la evaluación inicial23,317,318.
- En un estudio retrospectivo de casos-controles de 135 mujeres con AR precoz

se encontró que aquellas pacientes con un FR positivo persistente tenían más
erosiones, nódulos, enfermedad extraarticular, discapacidad funcional y
actividad de la enfermedad que los individuos con FR negativo o intermitente
sobre un periodo de seguimiento de seis años319.
- Los títulos altos de FR tienden a correlacionarse con enfermedad severa y

persistente, presencia de nódulos reumatoides y manifestaciones
extraarticulares297.
4.2 Anticuerpos contra proteínas y péptidos citrulinados
Durante las tres últimas décadas se han descrito distintos autoanticuerpos que
reconocen determinantes antigénicos que contienen péptidos y/o proteínas que han
sido modificados mediante citrulinización. Estos anticuerpos incluyen los anticuerpos
78
anti-factor perinuclear (AFP), anti-queratina (AKA), anti-filagrina (AFA), anti-vimentina
citrulinada (anti-Sa) y anti-péptido citrulinado cíclico (anti-CCP)239.
La caracterización de autoantígenos que contienen como epítopo el

aminoácido no estándar citrulina, se ha convertido en uno de los más importantes
descubrimientos en el estudio de pacientes con AR. Como se ha visto anteriormente,
la citrulina resulta de la modificación post-transcripcional por desaminación de residuos
de arginina presentes en péptidos y proteínas humanas por acción de la enzima
PAD239. Los anticuerpos contra proteínas y péptidos citrulinados constituyen una gran
familia de anticuerpos que aportan una buena sensibilidad y una especificidad
excelente. Estos anticuerpos se han empleado en el diagnóstico de la AR desde el
descubrimiento de los AFP hace aproximadamente 50 años y más tarde de los AKA.
4.2.1 Anticuerpos anti-factor perinuclear (AFP)
Estos anticuerpos fueron descritos por primera vez en pacientes con AR en el

año 1964 por Mandema y Nienhuis. Se detectaban mediante inmunofluorescencia
indirecta usando epitelio bucal como sustrato (Figura 24) y presentaban una
especificidad para la AR entre el 73 y 99% con una sensibilidad menor, del 49 al
87%320-322.
Figura 24. Detección de anticuerpos anti-factor perinuclear mediante IFI. Patrón de

tinción característico por IFI en células de mucosa bucal de un suero de un paciente con AR y
AFP positivos. Los bordes de la célula de la mucosa bucal están marcados por una línea
discontinua. El núcleo de la célula está teñido en rojo mientras que los gránulos de
queratohialina están teñidos por los anticuerpos del paciente vía anticuerpo IgG marcado con
un marcador fluorescente. Tomado de van Venrooij y colaboradores323.
79
Westgeest y colaboradores encontraron que el título de los AFP se correlaciona
con la gravedad de la enfermedad. Entre los pacientes con FR positivo identificó a
pacientes con peor pronóstico y esa asociación con la gravedad de la enfermedad fue
más clara en el grupo de pacientes con FR negativo324.
4.2.2 Anticuerpos anti-queratina (AKA)
Los AKA se identificaron en 1979 en pacientes con AR mediante IFI sobre

sustrato de esófago de rata (Figura 25). Se observó un patrón característico de líneas
paralelas en la capa córnea del esófago325. Presentaban una sensibilidad de entre el
40 al 60% con una especificidad del 88 al 99%326. Mediante un ensayo de Western blot
o inmunoblot para la detección de AKA empleando tres antígenos proteicos extraídos
del epitelio de esófago de rata se encontró que tenían una sensibilidad del 43 al 50%
con una especificidad del 99% para AR327.
Figura 25. Detección de anticuerpos anti-queratina mediante IFI. Imagen

característica por IFI de AKA formado por un patrón lineal de tinción definido por una
fluorescencia laminada del estrato corneo en el tercio medio de tejido de esófago de rata. La
fluorescencia homogénea afecta al estrato corneo mientras que la fluorescencia del estrato
basal o del estrato espinoso debería ser excluida ya que estos dos últimos patrones no son
específicos de AR. Tomado de A.R. Bradwell et al., Atlas of tissue autoantibodies (2008)380.
Sin embargo, aunque los AKA presentaban una elevada especificidad para la
AR; estos anticuerpos y los AFP nunca fueron empleados ampliamente debidos tanto
a la variabilidad en la interpretación y la valoración de las imágenes por IFI como a la
dificultad de estandarización de los sustratos.
80
4.2.3 Anticuerpos anti-filagrina (AFA)
El estudio de los AFP y AKA conllevó a la apreciación de que ambos tipos de

anticuerpos reconocían la filagrina como antígeno diana. La filagrina es una proteína
filamentosa implicada en la organización de estructuras del citoesqueleto en las
células epiteliales. Así, se introdujo el término AFA para designar a estos anticuerpos
asociados con la AR328,329. Pero esta especificidad compartida está directamente
relacionada con la citrulinización de las proteínas diana, es decir, la presencia de
residuos de citrulina es esencial para que la filagrina fuera reconocida por los AFA. La
filagrina deriva de la profilagrina por rotura proteolítica y posterior citrulinización de
residuos de arginina. Girbal-Neuhauer y cols. demostraron que los epítopos de
filagrina contienen residuos de citrulina291,330.
Se han desarrollado ensayos por inmunoblot y por ELISA que emplean filagrina
purificada de piel humana para la detección de AFA. La sensibilidad en la mayoría de
los casos oscila entre el 40 y 50% pero puede variar de forma considerable
probablemente por diferencias en el grado de citrulinización(331-334). Sin embargo,
presentan una alta especificidad para la AR (>90%) comprendida entre el 95 y 99%331-
335
. Vincent y cols. detectaron AFA por inmunoblot en el 41% de pacientes con AR con
una especificidad del 99%. Cuando se combinaba la determinación de AFA con la de
AKA se logró una mayor sensibilidad (64%) sin pérdida de especificidad331. Se ha
encontrado que la determinación de AFA por ELISA es algo más sensible (47-54%)
que el ensayo por inmunoblot336,337. La diferencia en los resultados para los ensayos
AFA, AKA y AFP y la influencia de la preparación del antígeno implica que varios
epítopos son reconocidos.
La sensibilidad de los ensayos AFA parece ser dependiente del método de

purificación de la filagrina. Así, es muy difícil conseguir cantidades suficientes de
filagrina purificada recombinante y más aún, con una cantidad reproducible de
residuos de citrulina. Todo ello dificulta la estandarización del ensayo. La identificación
de epítopos citrulinados en los AFA condujo al desarrollo de ensayos que emplean
péptidos citrulinados como antígenos diana. De esta manera, los problemas asociados
a los AFA no se presentarían cuando se emplean dichos péptidos citrulinados como
antígeno. Así, los ensayos que emplean péptidos citrulinados se han desarrollado
desde entonces y como alternativa a los anticuerpos APF, AKA y AFA338,339.
81
4.2.4 Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-CCP)
En el año 1998, Schellekens y cols. presentaron una nueva técnica para

detectar los anticuerpos antifilagrina citrulinada. Consistían en péptidos lineales
citrulinados y se investigaron nueve péptidos citrulinados diferentes. Las sensibilidades
clínicas para la AR oscilaban entre el 27 y 65% con especificidades clínicas entre el 97
y 99%338.
Para aumentar la sensibilidad del ensayo, Schellekens y cols. introdujeron en el

año 2000 un péptido citrulinado cíclico CCP1 derivado de la secuencia de filagrina
como antígeno en la prueba de ELISA. Estos péptidos presentaban una estructura en
anillo debido a la existencia un puente disulfuro intramolecular y donde los epítopos de
citrulina estaban expuestos de forma óptima para ser reconocidos por los anticuerpos.
Este CCP1 fue empleado como sustrato antigénico para la primera generación de anti-
CCP denominados anti-CCP1 (Figura 26). Con estos CCP1, la técnica ELISA aumentó
considerablemente su sensibilidad hasta el 68% mientras que la especificidad se elevó
hasta el 98%, muy próximo al 100%339.
HQCHQESTXGRSRGRCGRSGS
H = Histidina G = Glicina
Q = Gutamina R = Arginina
C = Cisteína S = Serina
E = Ácido Gutámico T = Treonina
X = Citrulina
Figura 26. Péptido citrulinado cíclico de primera generación (CCP1)339. Secuencia

de aminoácidos que constituyen el CCP1. La X corresponde al aminoácido no esencial
citrulina. Las dos C corresponden a dos cisteínas que se encuentran unidas mediante un
puente disulfuro establecido entre sus átomos de azufre confiriendo una estructura cíclica.
Aunque la sensibilidad de los anti-CCP1 era superior a los anticuerpos clásicos

AKA, AFP y mayoría de ensayos AFA, no llegaba a alcanzar la sensibilidad del FR
IgM. El péptido empleado en el ensayo anti-CCP1 derivaba de secuencias de filagrina,
pero la filagrina no se expresa en la sinovial y lo más probable es que no sea el
antígeno natural de los anti-CCP1335. De este modo, otros péptidos podrían
potencialmente proporcionar mejores epítopos para la detección de estos anticuerpos.
Tras la aparición de este primer ensayo con estructura cíclica del antígeno citrulinado,
se han ido desarrollando nuevas generaciones de anticuerpos anti-CCP (anti-CCP2 y
82
anti-CCP3) así como ensayos para otros antígenos diana como la vimentina citrulinada
(anticuerpos anti-Sa y anti-MCV).
Para el desarrollo de la segunda generación de anti-CCP, se estudiaron varias

librerías de péptidos conteniendo citrulina frente a sueros de pacientes con AR y se
obtuvieron péptidos noveles que se incorporaron en una segunda generación de anti-
CCP denominados anti-CCP2. Los péptidos citrulinados cíclicos en el ensayo-CCP2
no presentaban homología con la filagrina u otra proteína conocida. Esta segunda
generación de ensayos anti-CCP2 fue desarrollada para capturar los determinantes
antigénicos detectados por los anticuerpos APF, AKA, AFA, anti-Sa y anti-CCP1340.
Con estos anti-CCP2 se consiguió una mayor sensibilidad frente a los anti-CCP1 sin
pérdida de especificidad. La sensibilidad aumentó del 68% al 82% en el diagnóstico de
la AR mientras que la especificidad fue superior al 98%. La sensibilidad fue
comparable al FR que tenía una sensibilidad del 80%341. Por último, los anticuerpos de
tercera generación o anti-CCP3 presentaban una sensibilidad del 4.3% superior a los
anti-CCP2 en AR sin pérdida de especificidad342. El ensayo anti-CCP3 que detecta
anticuerpos de tipo IgG ha sido modificado posteriormente para la detección tanto de
anticuerpos de tipo IgG como IgA denominándose este nuevo ensayo anti-CCP3.1.
El desarrollo y caracterización de autoantígenos citrulinados cíclicos en los

ensayos anti-CCP se puede considerar como uno de los más importantes
descubrimientos serológicos en Reumatología en los últimos quince años. Estos
anticuerpos cambiaron el panorama del diagnóstico de la AR debido a la buena
sensibilidad y excelente especificidad de los resultados. En la actualidad el ensayo
anti-CCP2 permanece como el “gold estándar” y es el más empleado para la
cuantificación de anti-CCP en suero. El ensayo anti-CCP2 por ELISA se encuentra
comercialmente disponible a través de varias compañías y todos presentan el mismo
péptido CCP2 al estar patentado para su comercialización. Aunque todos estos
ensayos emplean el mismo péptido, se observan pequeñas diferencias en su perfil
diagnóstico305. Eso es debido a que aunque el antígeno empleado es el mismo; el
material del soporte solido puede diferir y las variables del ensayo empleado (buffer,
conjugado, tiempo de incubación) también pueden ser distintas y contribuyen a las
pequeñas diferencias observadas.
Aunque el término anti-CCP se emplea para referirnos a los anticuerpos anti-

péptido citrulinado cíclico en general; el uso de los términos anti-CCP1, anti-CCP2 y
anti-CCP3 se emplean para designar el tipo de ensayo específico que se ha empleado
83
a la hora de determinar los anti-CCP. Sin embargo, en la actualidad, el término ACPA
ha ido reemplazando al de anti-CCP a la hora de designar estos anticuerpos. Este
término es un concepto más general que no sólo englobaría a los anti-CCP sino otras
especificidades dirigidas contra otros péptidos y proteínas citrulinados.
4.2.5 Utilidad clínica de los anti-CCP
Un marcador serológico ideal se debe caracterizar por presentar una alta

sensibilidad y especificidad para la enfermedad en cuestión así como ser detectable
en las etapas iniciales o precoces de dicha enfermedad. Por último y no menos
importante, debe ser capaz de pronosticar la evolución de la enfermedad.
1) Diagnóstico de AR
Como se ha enunciado, uno de los más importantes requisitos que ha de

cumplir un marcador serológico es que debe ser específico para la enfermedad y
presentarse en un alto porcentaje de pacientes. Varios estudios basados en ensayos
con CCP1 y CCP2 han mostrado que son muy específicos para la AR presentando
una excelente especificidad (90-100%) con una buena sensibilidad (41-88%) (Tabla 7).
Anti-CCP FR IgM
Referencias
Generación
S (%) E (%) S (%) E (%)
de péptidos
CCP1 68 96 - - Schellekens y cols.339
CCP1 41 98 62 84 Bizarro y cols.343
CCP1 43 98 50 93 Jansen y cols.344
CCP1 56 90 73 82 Bas y cols.345
CCP1 88 89 70 82 Suzuki y cols.346
CCP1 47 97 - - Zeng y cols.347
CCP2 82 98 80 88 Van Venrooij y cols.341
CCP2 66 90 72 80 Lee y cols.348
CCP2 80 99 - - Van Venrooij y cols.349
CCP2 71 95 91 31 Girelli y cols.350
Tabla 7. Sensibilidad y especificidad de los anti-CCP y del FR IgM. La especificidad

de los ensayos de anticuerpos anti-CCP es en todos los casos notablemente más alta que para
la determinación del FR. La sensibilidad oscila entre el 41 y el 88% siendo parecida a la del FR.
Las diferencias entre los resultados de los distintos estudios se debe en parte a las
características de las poblaciones elegidas: pacientes con AR frente a pacientes con otras
enfermedades reumáticas, enfermedades infecciosas y/o controles sanos.
84
Cuando se analizan las curvas ROC de eficacia diagnóstica; el área bajo la
curva era mayor para los anti-CCP que para otras determinaciones como el FR y los
AFA346. Al presentar los anti-CCP una especificidad bastante superior lo convierten en
un marcador ideal para la AR en vez del FR. De hecho, el 40% de los pacientes con
FR negativo y síntomas clínicos de AR presentan los anti-CCP positivos. Por
consiguiente, el uso combinado del FR con los anti-CCP mejoraría la precisión
diagnóstica en la enfermedad.
Prujin y cols. reunieron datos de 154 estudios para evaluar el rendimiento

estadístico del ensayo anti-CCP2. En dicha evaluación aproximadamente el 75% de
los pacientes con una AR establecida y el 61% de pacientes con una AR de inicio
reciente presentaron los anti-CCP2 positivos351 (Tabla 8).
Grupo de Anti-CCP2
pacientes N S (%) E (%)
positivo
Artritis Reumatoide 17.359 12.431 72

De inicio 4.397 2.677 61
Establecida 12.980 9.754 75
Controles 20.222 960 5 95

No AR 15.461 911 6 94
Sanos 7.761 49 1 99
Tabla 8. Sensibilidad y especificidad del ensayo CCP2351. Snsibilidad y especificidad

acumulada del ensayo CCP2 obtenida tras agrupar 154 estudios independientes publicados
entre 2002 y 2009.
2) Diferenciar la AR de otras patologías
Varias patologías pueden ser confundidas con la AR es sus etapas iniciales. En

varios estudios se pone de manifiesto que los anti-CCP ayudan a los clínicos a
distinguir la AR de enfermedades que pueden ser confundidas con la AR, sobre todo
en aquellos casos donde el FR no es discriminante. Aunque los anti-CCP son
altamente específicos para la AR, se han encontrado en un 5-13% de pacientes con
PSA y en un menor porcentaje de pacientes con SS primario352,353.
85
La presencia de anti-CCP se ha reportado en pacientes con LES y SS primario.
Normalmente la presencia de estos anticuerpos se ha asociado con artritis erosiva o
deformante354-359. Por ejemplo, en un estudio, el 17% de una cohorte de 335 pacientes
con LES eran anti-CCP positivos mientras que en otro estudio el 10% de 155
pacientes con SS primario eran anti-CCP positivos355,359. Sin embargo, en tales casos
algunos expertos sugieren que esos pacientes deberían ser reclasificados como
síndromes de solapamiento LES-AR (también conocido como “rhupus”) y SS primario-
AR respectivamente358.
La AR y el LES pueden ser difíciles de distinguir en las primeras etapas.

Pacientes con LES de inicio reciente pueden ser diagnosticados por error como AR
porque tienen FR positivo y presentan poliartritis erosiva. Mediwake y cols. estudiaron
una cohorte de pacientes con LES donde demostraron que los anti-CCP podían
discriminar entre AR y LES con FR positivo. Sin embargo, los anticuerpos anti-RA33 y
el FR no fueron útiles para realizar dicha discriminación360.
Hallazgos similares se han reportado en pacientes con PSA. En un estudio

realizado en una cohorte de pacientes con PSA, los anti-CCP fueron positivos en una
pequeña proporción de pacientes con PSA que presentaban artritis erosiva y
participación del múltiples articulaciones361. Los anti-CCP pueden ser una herramienta
útil a la hora de diferenciar PSA de AR, especialmente en las formas de PSA
denominadas “AR-like” que no presentan elementos pertenecientes a
espondiloartropatías362.
Algunos pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC)

presentan manifestaciones extrahepáticas como artropatía la cual es común en el 20%
de dichos pacientes. La artritis que presentan estos pacientes es similar a la que
acontece en la AR y consiste en una poliartritis inflamatoria simétrica que implica a las
articulaciones pequeñas. Con menor frecuencia se presenta como una mono u
oligoartritis de articulaciones grandes363,364. Como el FR positivo es común en muchos
pacientes infectados por el VHC sobre todo en aquellos con crioglobulinemia mixta, el
FR no se puede emplear para distinguir la infección por VHC de la AR365,366.
En contraste al FR, los anti-CCP raramente se presentan en el suero de

pacientes infectados por VHC. En un estudio de 50 pacientes con VHC sin
crioglobulinemia, ninguno de ellos fue positivo para los anti-CCP2 (44% fueron
positivos para FR) mientras que en 29 pacientes con VHC y crioglobulinemia sólo
86
fueron positivos los anti-CCP2 en dos pacientes (76% fueron positivos para FR). Esos
dos pacientes presentaban valores de anti-CCP2 en el límite de positividad y se
definieron como falsos positivos por uniones no específicas en el ensayo ELISA367. En
la Tabla 9 se muestra la prevalencia de los anti-CCP2 en presencia de otras
enfermedades reumáticas y no reumáticas obtenidas de tres revisiones sistémicas368-
370
.
Aggarwal y cols. Bizarro y cols. Avouac y cols.

(2009) (2007) (2006)
Enfermedad
Positivos Positivos Positivos
N N N
(%) (%) (%)
Artritis psoriásica 1343 9 1003 7 424 8
Lupus eritematoso sistémico 1078 8 1448 4 567 9
Síndrome de Sjögren 609 6 915 3 521 5
Espondiloartropatías 431 2 459 3 181 3
Esclerodermia 380 7 342 4 - -
Artritis idiopática juvenil 169 8 519 5 - -
Vasculitis 107 5 245 2 67 1
Polimiositis
75 0 201 0 - -
Dermatomiositis
Polimialgia reumática 146 0 252 6 49 0
Osteoartritis 182 2 387 3 - -
Fibromialgia 74 3 10 0 - -
Enfermedad tiroidea
- - 93 1 - -
autoinmune
Enfermedad mixta del tejido
conectivo
- - 94 2 - -
Síndrome antifosfolípido - - 11 0 - -
Hepatitis C 258 3 588 1 219 3
Cáncer - - 52 0 - -
Sujetos sanos - - 4905 0 1561 0
Tabla 9. Prevalencia de los anti-CCP en presencia de otras enfermedades

reumáticas y no reumáticas368-370. Prevalencia de la determinación de anti-CCP obtenido
en tres estudios diferentes. Los resultados muestran una elevada especificidad de la prueba.
3) Diagnóstico de AR precoz o de inicio reciente
Las estrategias terapéuticas actuales se basan en un tratamiento precoz de los

pacientes ya que la mayor parte del daño articular acontece en los dos primeros años
para el 90% de los pacientes. Así, el diagnóstico precoz de la enfermedad es crucial.
87
Los criterios de clasificación para la AR de la ACR (1987) difícilmente se cumplen en
los primeros meses de la enfermedad. En algunos casos, los síntomas de la
enfermedad son leves e inespecíficos y los pacientes no cumplen dichos criterios. Por
lo tanto, es necesaria la detección de un anticuerpo específico de la enfermedad.
Los anti-CCP pueden preceder a la aparición de la AR durante varios años.

Rantapaa-Dahlqvist y cols. analizaron la sangre de 83 donantes que con posterioridad
desarrollaron AR. Los anti-CCP2 se detectaron en el 25% de los sujetos en un periodo
de 1,5 a 9 años antes del comienzo de los primeros síntomas de la enfermedad. En el
año y medio anterior a la presentación de los primeros síntomas, la sensibilidad de los
anti-CCP2 se incrementó hasta el 52%. Más del 70% de los pacientes fueron anti-
CCP2 positivos en su primera visita al clínico. El FR también se detectaba en el suero
de los controles pero con una menor sensibilidad. Concluyeron que los anti-CCP2
tenían la mayor capacidad para predecir el futuro desarrollo de AR371.
Los anti-CCP se detectan aproximadamente en el 50-60% de pacientes con AR

temprana, normalmente después de 3-6 meses de síntomas con una especificidad
comprendida entre el 95 y el 98%. En un estudio realizado por Van Gaalen y cols.
evaluaron a 936 pacientes con artritis de inicio reciente, donde 318 (34%) de ellos
fueron clasificados como AI. Usando los anticuerpos anti-CCP2 se observó progresión
desde AI hasta AR en el 93% de los pacientes con anti-CCP positivo y sólo en el 25%
de los pacientes con anti-CCP negativo a los tres años de seguimiento. Tras el análisis
multivariante se identificó que la poliartritis, artritis simétrica, presencia de erosiones en
radiografías y anticuerpos anti-CCP eran factores pronósticos de AR. Este estudio
puso de manifiesto que los anti-CCP en pacientes con AI indican una alta probabilidad
de progresar a AR372.
La medida de los anti-CCP es útil en el diagnóstico diferencial de poliartritis

temprana debido a la alta especificidad para la AR que presentan dichos anticuerpos.
En una revisión sistémica por Avouac y cols. concluyeron que los anti-CCP2 eran
altamente predictores de un futuro desarrollo de AR tanto en sujetos sanos como en
pacientes con AI373. El uso combinado de títulos altos de anti-CCP (≥100 U/ml) junto a
un FR positivo mejora la especificidad en el diagnóstico de la AR374,375. Sin embargo,
en los pacientes con AR y reumatismo palindrómico, los anticuerpos anti-CCP
estuvieron presentes en el 55% de ambas condiciones lo que indicó que el reumatismo
palindrómico estaba estrechamente relacionado y a menudo progresa a AR376.
88
Los nuevos criterios de clasificación de AR de la ACR/EULAR (2010) que se
emplean en pacientes con AR temprana han incluido a los anti-CCP junto con el FR
como marcadores serológicos de diagnóstico y clasifican según los títulos a los casos
más graves de la enfermedad17. Recientemente Infantino y cols. indicaron que la mejor
combinación para el screening de AR temprana era el empleo de anti-CCP junto con el
FR IgM e IgA377.
4) Pronóstico de la AR y predicción de enfermedad severa
Varios estudios ponen de manifiesto que la presencia de anti-CCP positivos en

pacientes con AR temprana desarrollan una enfermedad más erosiva y por lo tanto
más agresiva que en aquellos pacientes donde éstos son negativos. Kroot y cols.
determinaron los anti-CCP en la visita inicial en 273 pacientes y evaluaron el daño
radiológico articular mediante el índice de Larsen. A los seis años de seguimiento
encontraron que los pacientes con anti-CCP positivos habían desarrollado un daño
radiológico más severo38. En otros estudios se ha confirmado la superioridad de los
anti-CCP frente al FR IgM a la hora de predecir enfermedad erosiva. Los anti-CCP son
un predictor independiente de daño radiológico y progresión378.
Sin embargo, en otros estudios se demuestran que la combinación de los

anticuerpos anti-CCP junto con el FR IgM aumenta la capacidad de predecir una
enfermedad erosiva y progresiva37,307,379. Visser y cols. desarrollaron un modelo
pronóstico (Tabla 10) que predice tres formas de desenlace en pacientes con artritis
precoz: autolimitada, persistente no erosiva y persistente erosiva. El modelo
comprende siete variables muy similares a las incluidas en los criterios ACR (1987)
junto a la inclusión novedosa de los anti-CCP2.
Estos valores predictivos constituyen una base valiosa a la hora de tomar

decisiones terapéuticas en una fase temprana de la artritis. El reconocimiento
temprano de una artritis persistente erosiva permitirá una intervención temprana con
FARMES y un mejor control de la enfermedad, con el consiguiente beneficio en el
pronóstico de los enfermos381.
89
Criterios Definición
1 Duración de los síntomas en la visita inicial

2 Rigidez matutina ≥ 1 hora
3 Artritis ≥ 3 grupos articulares
4 Dolor en la compresión bilateral de articulaciones metatarsofalángicas
5 FR IgM positivo (> 5 UI)
6 Anti-CCP2 positivos (> 92 UI)
7 Presencia de erosiones en radiografías de manos y pies
Tabla 10. Variables del modelo predictivo de una artritis persistente erosiva381. La
aplicación del modelo en 524 pacientes consecutivos con artritis precoz tras dos años de
seguimiento dio lugar a tres valores predictivos clínicamente relevantes para cada paciente:
uno para la artritis de evolución limitada, otro para la artritis persistente no erosiva y otro para la
artritis persistente erosiva. El área bajo la curva de eficacia diagnóstica fue de 0,84 para la
distinción entre artritis de evolución limitada y la persistente y de 0,91 entre la artritis
persistente no erosiva y la artritis persistente erosiva. Para los criterios de clasificación de la
ACR (1987) los valores correspondientes eran considerablemente más bajos: 0,78 y 0,79
respectivamente.
Syversen y cols. evaluaron una cohorte longitudinal de pacientes con AR

durante un periodo de 10 años y encontraron que los anti-CCP, FR IgM, VSG y el
género femenino eran predictores independientes de progresión radiográfica.
Propusieron que podían ser combinados en un algoritmo para una mejor predicción del
daño radiológico. Además encontraron que los pacientes con niveles elevados de anti-
CCP eran propensos a mayor progresión radiográfica concluyendo que el nivel de anti-
CCP podría aportar valor pronóstico382
Se plantea la cuestión de que si los niveles de anti-CCP en suero tienen

relevancia en el pronóstico de la enfermedad. En un estudio por Ursum y cols. se
sugirió que no era el caso. Ellos afirmaron que aunque la positividad de anti-CCP en
suero refleja una enfermedad más agresiva, la cantidad de anti-CCP en suero no era
relevante383. De igual modo, Laki y cols. alcanzaron una conclusión similar al no
encontrar diferencia de actividad en pacientes con cantidad moderada de anti-CCP
frente aquellos con niveles altos384.
En un seguimiento durante 3 años de pacientes con AR temprana se observó

que el estatus de los anti-CCP al momento del diagnóstico era un valioso predictor del
curso de la enfermedad en términos de marcadores de actividad de la enfermedad:
90
PCR, VSG, DAS28, evaluación global de la enfermedad por el médico y el recuento de
articulaciones inflamadas385 (Figura 27).
Figura 27. Actividad de la enfermedad medida durante tres años de seguimiento

en pacientes con AR temprana. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según la
positividad para los anti-CCP al momento del diagnóstico. Los marcadores de actividad
evaluados fueron DAS28, PCR, VSG, NAI y EGM. La positividad para anti-CCP al diagnóstico
predijo mayor actividad de la enfermedad durante los tres años de seguimiento. Tomado y
traducido de Kastbom y cols385.
Rönnelid y cols. obtuvieron resultados similares en un estudio longitudinal

durante 5 años de seguimiento. La presencia de anti-CCP al diagnóstico predijo un
curso menos favorable de la enfermedad con mayor progresión radiológica386. No
obstante, en otro estudio longitudinal realizado en una cohorte de pacientes españoles
con AR durante dos años de seguimiento no se encontró diferencias para el DAS28
según la positividad para los anti-CCP387.
5) Monitorización de las intervenciones terapéuticas
Una disminución en los títulos de anti-CCP se puede observar en pacientes

con un tratamiento precoz efectivo a base de terapia biológica junto con FARMES. No
obstante, como se ha observado en varios estudios longitudinales, la disminución en
91
los títulos de anti-CCP es menos frecuente y de menor magnitud que la observada
para el FR IgM388 (Tabla 11).
Disminución Disminución
Pacientes Seguimiento
Tratamiento FR IgM Anti CCP Referencias
(n) (semanas)
(%) (%)
No Bobbio-Pallavicini y
Infliximab/MTX 30 78 50 389
apreciable cols.
390
Infliximab/MTX 62 46 65 25 Vis y cols.
Alessandri y cols.
Infliximab/MTX 43 24 20 15 391
Caramaschi y cols.
Infliximab/MTX 27 22 50 Sin efecto 392
De Rycke y cols.
Infliximab/MTX 62 30 50 Sin efecto 393
394
Etanercept/MTX 90 12 36 31 Chen y cols.
395
Adalimumab/MTX 57 48 40 30 Atzeni y cols.
Tabla 11. Características de estudios longitudinales sobre los niveles de FR y

anti-CCP durante el tratamiento con inhibidores del TNF-α. En los diversos estudios
se señala el porcentaje de disminución de los títulos de FR y anti-CCP desde la visita inicial
hasta el final del seguimiento de los pacientes.
En algunos de estos estudios se pone de manifiesto la importancia de los anti-

CCP2 en la elección de la estrategia terapéutica a seguir. En uno de ellos, se indica
que el tratamiento anti TNF-α en AR resulta en una disminución de los títulos séricos
de FR y anti-CCP2 en pacientes que muestran mejoría clínica. Estos resultados
sugieren que esas medidas pueden ser un complemento útil en la evaluación de la
eficacia al tratamiento396.
En otro estudio en pacientes con AR, se han observado cambios en los títulos
de los distintos isotipos de FR durante el tratamiento397. Una reducción en el título del
FR se observó tras el tratamiento con infliximab en pacientes con AR refractaria,
mientras que los anticuerpos anti-CCP no se modificaron. En este estudio se concluyó
que los anti-CCP y el FR eran anticuerpos independientes en AR398.
Posteriormente Kozart y cols. evaluaron el potencial valor de los niveles de

anti-CCP para medir la regresión de la enfermedad en pacientes tratados con
infliximab. Encontraron que aunque la enfermedad mejoraba con el uso de infliximab,
los niveles de anti-CCP no cambiaron. Este estudió evidenció que la cuantificación de
los anti-CCP en pacientes con AR es inapropiada para monitorizar la terapia con
infliximab399. Sin embargo, ellos encontraron una correlación entre la remisión de la
92
enfermedad y el FR IgM lo que parece indicar que es una medida efectiva para
monitorizar el tratamiento. No obstante, en un reciente trabajo por Bohler y cols. se
demostró que los niveles de anti-CCP y FR disminuyeron significativamente tras seis
meses de terapia biológica. Esta reducción de ambos anticuerpos estuvo
estrechamente relacionada con la reducción de la actividad de la enfermedad400.
En una cohorte de 188 pacientes con AR en tratamiento con adalimumab se

demostró que la disminución en los niveles del FR IgM se asoció con un descenso en
los valores de PCR y VSG lo que sugiere que el FR pudiera actuar como un marcador
de actividad inflamatoria. En relación con los anti-CCP, los autores encontraron que el
descenso en los niveles de los marcadores de inflamación no estaba relacionado con
los anti-CCP positivos o con cambios en los niveles de anti-CCP. Concluyeron que los
anti-CCP eran un marcador estable sin relación con la actividad de la enfermedad401.
4.2.6 Anticuerpos anti-vimentina citrulinada (anti-Sa)
Los anti-Sa son otros anticuerpos relacionados que reaccionan con una
proteína del citoesqueleto, la vimentina citrulinada. La vimentina citrulinada se ha
descrito como un autoantígeno relevante expresado en el tejido sinovial. Esta proteína
se ha aislado en bazo, placenta y pannus reumatoide402. La sensibilidad de este
anticuerpo es baja en las etapas iniciales pero aumenta conforme avanza la
enfermedad403,404. Estos anticuerpos son tres veces más prevalentes en pacientes con
una enfermedad agresiva y erosiva.
En un estudio de seguimiento durante un año de pacientes con AR, la

seropositividad para anti-Sa predijo un mayor recuento de articulaciones afectadas,
más presencia de erosiones óseas y un tratamiento más agresivo403. Hueber y
colaboradores demostraron que los anti-Sa presentaban una especificidad para AR
aproximadamente del 98%405. En una revisión por Van Steendam y cols.406 se
proporcionó tres argumentos sobre la importancia de la vimentina citrulinada en AR:
1) Los alelos del EC se encuentran estrechamente vinculados a anticuerpos

contra vimentina citrulinada.
2) La vimentina citrulinada se encuentra presente en las articulaciones de los

pacientes con AR.
93
3) Los péptidos con vimentina citrulinada se unen mejor a HLA-DR que los alelos
sin vimentina citrulinada.
En base los resultados de esta revisión, los autores concluyeron que los
anticuerpos anti-Sa eran mejor predictores de severidad de la enfermedad al
compararlos con anti-CCP, FR y EC.
Sin embargo, el mayor inconveniente de estos anticuerpos es su sensibilidad

significantemente menor en relación a los anti-CCP2. Así, en una comparación entre
los anticuerpos anti-Sa y anti-CCP en una población clínica ambulatoria que consta de
pacientes con AR, otras enfermedades del tejido conectivo y espondiloartropatías407 se
observó que los anti-Sa presentaban una menor sensibilidad que los anti-CCP (44
frente a 72%, respectivamente) con una especificidad similar (96 frente a 94%,
respectivamente). Los anti-CCP y anti-Sa fueron discordantes en 47 de 87 pacientes
con AR. Los resultados sugieren que los anti-Sa pueden ser un ensayo
complementario cuando los anti-CCP son negativos en pacientes con sospecha de
AR.
4.2.7 Anticuerpos anti-vimentina mutada citrulinada (anti-MCV)
Los anti-MCV son autoanticuerpos que reconocen una isoforma natural de

vimentina la cual se encuentra en pacientes con AR y donde residuos de arginina han
sido reemplazados por glicina408,409. Esas proteínas mutadas no están necesariamente
citrulinadas lo que nos llevaría a pensar que el ensayo anti-MCV sería capaz de
detectar anticuerpos que no pueden ser detectados por el ensayo anti-CCP2410. Sin
embargo, en otro estudio fallaron en corroborar estos resultados. Encontraron que los
anti-CCP2 presentaron mayor especificidad diagnóstica y valor predicitivo que el FR y
anti-MCV concluyendo que los anti-MCV son una herramienta diagnóstica inferior al
compararlos con los anti-CCP2411.
El valor diagnóstico y pronóstico de los anti-MCV fue analizado en una revisión

sistemática de 14 estudios realizada en el año 2010 donde la mayoría empleaban
ensayos disponibles comercialmente412. Las conclusiones obtenidas fueron:
- En 10 estudios casos-control; la sensibilidad osciló del 64 al 84% mientras que

la especificidad osciló del 79 al 96%.
94
- En los estudios casos-control, la especificidad de los anti-MCV para AR fue
ligeramente menor que la especificidad para los anti-CCP.
- Se encontró una asociación moderada entre los anti-MCV y la progresión

radiológica y comparable a la que presentan los anti-CCP.
- Ninguno de los estudios ha analizado el valor diagnóstico añadido de los anti-

MCV a los anti-CCP y FR.
- La heterogeneidad de los estudios, la elección de la población de estudio y la

metodología empleada han limitado la obtención de conclusiones en conjunto,
especialmente en el estudio del valor pronóstico de los anti-MCV.
En un estudio posterior en donde se evaluó una cohorte longitudinal de

pacientes con AR durante un periodo de 10 años, se encontró que los anti-MCV
predijeron el daño articular de manera comparable a los anti-CCP. Los OR para la
progresión radiográfica aumentaron tanto en presencia de los anti-MCV (OR=7,3;
IC95% 3,2-16,5) como los anti-CCP (OR=5,7; IC95% 2,6-12,5). Los anti-MCV
presentaron una asociación más fuerte con la progresión de las erosiones que con la
disminución del espacio articular. El OR para la progresión radiográfica no sólo
aumento con la presencia de los anti-MCV sino también se relacionó con niveles
elevados de anti-MCV413.
Recientemente se ha observado que un nivel positivo alto de anti-MCV se

asocia a cambios destructivos más pronunciados en las articulaciones. Dicha
asociación no se encontró para los anti-CCP y el FR IgM. En dicho estudio
concluyeron que los pacientes con niveles altos de anti-MCV son especialmente
propensos a una progresión radiográfica rápida y necesitaran un tratamiento agresivo
precoz414.
4.3 Otros anticuerpos en Artritis Reumatoide
La utilidad de otros anticuerpos en el diagnóstico y pronóstico de la AR es

escasa. Los pacientes con AR pueden presentar muchos otros autoanticuerpos que no
son específicos de la enfermedad entre los que destacamos los ANAs, anti RA33, anti-
cardiolipina, ANCAs, anti-glucosa-6-fosfato, anti-calpastatina y anti-colágeno tipo II.
95
4.3.1 Anticuerpos anti-ribonucleoproteína heterogénea nuclear A2 (Anti-RA33)
Las ribonucleoproteínas nucleares heterogéneas (hnRNPs) y las

ribonucleoproteínas nucleares pequeñas (snRNPs) son componentes esenciales de
los espliceosomas. El sistema inmune de pacientes con AR, LES y EMTC reaccionan
frente a este complejo funcional. Sin embargo, comparado con los pacientes con LES
y EMTC, los pacientes con AR tienen una respuesta más restringida a los
espliceosomas: presentan una respuesta inmune hacia la proteína A2 del componente
hnRNPs pero no reaccionan con las proteínas del componente snRNPs. Los
anticuerpos anti-RA33 son anticuerpos dirigidos contra la proteína A2 constituyente de
la unidad hnRNPs de los espliceosomas415. La presencia de anti-RA33 se asocia con
la presencia de artritis en pacientes con LES y EMTC sugiriendo una relación entre
este anticuerpo y la enfermedad articular inflamatoria autoinmune en general416.
Se ha postulado que los anti-RA33 son un marcador precoz y estable de AR.

En un estudio realizado en Austria se observó que siete pacientes con artritis precoz
no diagnosticados como AR y con anti-RA33 positivos fueron clasificados como AR a
los tres años de seguimiento. Estos resultados sugieren que los anti-RA33 ayudarían a
discriminar AR precozmente de otras formas de artritis de inicio y, en ausencia de un
diagnóstico establecido, serían predictivo de AR417. No obstante, la presencia de anti-
RA33 no se asocia con un riesgo aumentado de daño articular radiográfico
progresivo418.
4.3.2 Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCAs)
La utilidad de los ANCAs radica en el momento que aparece vasculitis como

posible complicación en la AR. Los aspectos no relacionados con vasculitis de la
actividad, severidad y cronicidad de la AR no han presentado una correlación
consistente con el estatus de ANCAs.
Sin embargo, en un estudio realizado en pacientes con AR precoz se encontró

que los p-ANCA eran un marcador precoz de enfermedad erosiva progresiva durante
un periodo de seguimiento de 7 años419. No obstante, en pacientes con AR y ausencia
de vasculitis sistémica, los ANCAs presentan poca utilidad clínica.
96
4.3.3 Anticuerpos anti-alfa enolasa
En un estudio se encontró que los anticuerpos anti-alfa enolasa, un enzima de

la ruta de la glucolisis, se encuentra presente en el suero de pacientes con AR reciente
y podría tener valor diagnóstico y pronóstico en dichos pacientes420.
4.3.4 Anticuerpos anti-glucosa-6-fosfato isomerasa (anti-GPI)
La glucosa6-fosfato isomerasa es una enzima ubicua que interviene en la vía

glucolítica. Se ha descrito títulos elevados de estos anticuerpos en suero y líquido
sinovial de pacientes con AR421. Los anti-GPI se encuentran presentes en un
porcentaje muy bajo en pacientes con AR422. Algunos datos sugieren que la
prevalencia de anti-GPI se puede correlacionar con manifestaciones
423
extraarticulares .
4.3.5 Anticuerpos anti-alfa enolasa péptido-1 citrulinado (anti-CEP)
La positividad de anticuerpos frente a la alfa-enolasa péptido-1 citrulinado ha

mostrado una alta asociación con los alelos del EC y el hábito tabáquico424. Sin
embargo, el rol patogénico de estos anticuerpos no está claro debido en parte a la falta
de asociación con la actividad de la enfermedad.
4.3.6 Anticuerpos anti-fosfolípidos (aPL)
Al contrario que ocurre en el LES, en la AR no se ha relacionado a estos

anticuerpos con el síndrome anti-fosfolípido. No obstante, se ha descrito que la
presencia de estos anticuerpos en el contexto de una AR puede representar un factor
de riesgo para la presencia de fenómenos trombóticos425,426.
4.3.7 Anticuerpos antinucleares (ANAs)
Se han descrito en un 10-30% de pacientes con AR y son más frecuentes en

pacientes con FR positivo, SS asociado o pacientes de edad avanzada. Normalmente
presentan un patrón de IFI homogéneo (en su mayoría son anti-histonas) y a titulo
bajo. Sin embargo, no se han descrito diferencias entre pacientes con AR según la
presencia de ANAs. Los anticuerpos anti Ro/SSA se han relacionado con una
97
enfermedad más agresiva y con más manifestaciones extraarticulares. No se emplean
en el diagnóstico clínico de la AR y su sensibilidad es del 52%.
98
II
Hipótesis & Objetivos
100
1 Justificació n
La AR es una enfermedad crónica que provoca un grave sufrimiento a la

persona que la padece, provocando una discapacidad importante en fases
evolucionadas de la enfermedad y con pérdida de la calidad de vida. Esta es una de
las enfermedades que más discapacidad provocan siendo el impacto económico muy
significativo tanto para la sociedad como para el paciente. Este impacto económico
incluye disminución de la capacidad laboral, estrés en las relaciones, pérdida de
oportunidades de trabajo y disminución de los ingresos económicos del individuo.
El diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad es fundamental porque

reduce la actividad, la progresión y la mortalidad asociada. Con ello se evita el
deterioro casi inevitable de las articulaciones del enfermo y por lo tanto mejora su
calidad de vida. El diagnóstico de los pacientes se basa en los criterios de clasificación
de la ACR de 1987. Sin embargo, estos criterios no son útiles en las etapas iniciales
de la enfermedad. Para ello, la ACR y la EULAR desarrollaron conjuntamente en 2010
nuevos criterios de clasificación que son útiles en las fases tempranas de la
enfermedad.
Estos criterios nuevos introducen cambios en la valoración clínica y dan mucha

importancia a los hallazgos analíticos: marcadores serológicos (FR y anti-CCP) y
reactantes de fase aguda (PCR y VSG). Además, la enfermedad tiene un importante
componente genético definido por el EC HLA-DRB1 cuya presencia se asocia a
formas más severas de la enfermedad.
La determinación de los marcadores serológicos junto con el EC permitirá

identificar los individuos que acuden a las consultas con artritis de inicio y presentan
una mayor predisposición al desarrollo de formas graves y agresivas de la
enfermedad. Así, estos pacientes se podrán beneficiar de un tratamiento precoz y
eficaz evitando el avance de la enfermedad y los problemas asociados a ella.
101
102
2 Hipó tesis del estudio
Hipótesis 1: La utilidad diagnóstica (S, E, VPP, VPN, LR+, LR- y área bajo la curva
ROC) de los marcadores bioquímicos (FR, anti-CCP y EC) en el diagnóstico de la AR
de inicio en una cohorte de enfermos que se atienden en una consulta especializada
de reumatología es elevada.
Hipótesis 2: Dentro de los factores etiológicos asociados a AR; el hábito tabáquico

(factor ambiental) y el EC HLA-DRB1 (factor genético) interaccionan entre sí e influyen
en los niveles de los autoanticuerpos FR y anti-CCP.
Hipótesis 3: Los marcadores bioquímicos (FR, anti-CCP y EC) son útiles para
establecer pronóstico ya que permiten identificar subgrupos de pacientes con AR de
inicio con diferentes niveles de gravedad de la enfermedad.
103
104
3 Objetivos del estudio
3.1 Objetivo General
Determinar la relación entre FR, anti-CCP y EC con el diagnóstico y pronóstico

de pacientes que acuden por primera vez a la consulta de artritis precoz de la Unidad
de Reumatología con sospecha de AR.
3.2 Objetivos Específicos
a) Calcular la prevalencia de AR en una consulta especializada de artritis precoz.
b) Calcular la prevalencia de otras enfermedades reumáticas en una consulta

especializada de artritis precoz, como parte del diagnóstico diferencial.
c) Describir las variables demográficas, clínicas y bioquímicas de los sujetos

incluidos en el estudio.
d) Describir la prevalencia del FR, anti-CCP y EC en los sujetos incluidos.
e) Determinar el valor diagnóstico del FR, anti-CCP y EC en los sujetos que

acuden a las consultas en términos de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN,
LR+, LR- y curvas ROC.
f) Determinar la asociación existente entre el FR, anti-CCP y EC en los pacientes

diagnosticados de AR.
g) Determinar el efecto de la interacción entre el EC y el hábito tabáquico sobre el

FR y los anti-CCP en los pacientes diagnosticados de AR.
105
h) Describir la relación existente entre los marcadores bioquímicos y las variables
clínicas de gravedad de la enfermedad al momento del diagnóstico en los
pacientes diagnosticados de AR.
i) Determinar el valor pronóstico de los marcadores bioquímicos en los pacientes

diagnosticados de AR en la visita inicial.
106
III
Materiales & Métodos
108
1 Població n y á mbito de estudio
El estudio se realizó en el Área Hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla; área

con una población asignada como hospital de referencia provincial de 483.618
usuarios. Esta población asignada corresponde a los distritos de Sevilla (270.444
usuarios), Sevilla Norte (209.566 usuarios) y Guadalquivir (3.608 usuarios). La
población de estudio se formó por pacientes con artritis de inicio que acudieron por
primera vez a la Consulta de la Unidad de Artritis Precoz del Servicio de Reumatología
del Hospital Universitario Virgen Macarena. Esta consulta se inició en 2005 a cargo de
un único Reumatólogo tratante con 13 años de experiencia en el diagnóstico de
patología reumática inflamatoria. Los pacientes que acudían a dicha consulta eran
referidos desde atención primaria predominantemente (90%), de otras especialidades
o consulta de urgencias.
2 Diseñ o del estudio
En la realización de este estudio de investigación se han seguido las distintas

etapas de la metodología científica. En una primera etapa, tras reuniones con las
directoras de la tesis, se marcó un objetivo inicial y se procedió a una revisión
bibliográfica con la finalidad de elaborar un marco teórico que sirviera de guía para el
diseño del estudio. Dicha revisión versó sobre marcadores clínicos y bioquímicos con
valor diagnóstico y pronóstico en artritis reumatoide. A partir de ahí, se definió el objeto
de la investigación y se diseñaron las hipótesis del estudio.
En una segunda etapa, se plantearon los objetivos específicos del estudio así
como las características de los individuos que compondrían el estudio, las variables de
estudio y los recursos materiales y humanos necesarios para llevarlo a cabo. Se
diseñó un estudio cuyos fundamentos metodológicos están basados en:
• Establecer grupos de estudio y las características de cada uno de ellos.
109
• Recopilar para cada uno de los sujetos incluidos en el estudio las variables
demográficas, clínicas y bioquímicas potencialmente relacionadas con los
objetivos fijados.
En la tercera y última etapa, se procedió al análisis y tratamiento estadístico

de los datos y representación de resultados terminando con la obtención de las
conclusiones del estudio.
Para ello, se diseñó un estudio analítico observacional, ambispectivo y

longitudinal (3 años) de una población de pacientes que acudieron con artritis de inicio
a las Consultas de la Unidad de Artritis Precoz. Es un estudio prospectivo a partir del
diagnóstico y retrospectivo en relación con la consulta de los datos. Para ello, se
consultaron las historias clínicas de los pacientes previamente solicitadas a la Unidad
de Archivo del Hospital recogiendo las variables y parámetros definidos. Las historias
fueron solicitadas al administrativo de la Unidad de Archivo mediante la hoja de
solicitud debidamente cumplimentada con los datos del solicitante y motivo de consulta
de la historia clínica requerida.
En aquellos casos en los que no estaba registrado en la historia clínica algún

resultado de las variables bioquímicas, éstas se han obtenido a través del archivo del
sistema informático (LIS) de la Unidad de Bioquímica Clínica del hospital. La revisión
de los resultados de los parámetros bioquímicos y clínicos no repercutió en la atención
del paciente. Todos los datos existentes en las historias clínicas de los pacientes y
analizados en este estudio han sido solicitados por el reumatólogo de forma rutinaria
para la atención del paciente con sospecha de AR.
3 Periodos de tiempo
El periodo de estudio fue desde Enero de 2008 hasta Diciembre de 2011. El

periodo de recogida de datos se inició en Enero de 2010 hasta Diciembre de 2011 con
una duración de 2 años.
110
4 Aspectos é ticos de la investigació n
El proyecto de investigación fue aprobado por la Comisión de Ética e

Investigación Sanitaria del Área Hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla (Anexo 1). En
todo momento se respetaron los principios de equidad, confidencialidad, respeto, no
maleficencia y demás requisitos anotados en las Guías de Buena Práctica Clínica447.
Se asignó un código numérico a cada enfermo y la identificación del paciente

estuvo resguardada en el Hospital con el fin de asegurar la confidencialidad en el
manejo de los datos. Debe entenderse que en ningún momento este proyecto significó
una modificación en la conducta clínica habitual ni en los tratamientos a seguir en los
pacientes.
Pacientes y controles
5 Criterios de inclusió n y exclusió n
5.1 Pacientes
Los pacientes se seleccionaron consecutivamente de la Consulta de la Unidad

de Artritis Precoz del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Virgen
Macarena. Los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes fueron confirmados
para cada uno de los pacientes del estudio.
• Criterios de inclusión: para la inclusión de cada paciente en nuestro estudio

fue condición indispensable:
1. Consulta en la Unidad de Artritis Precoz del Servicio de Reumatología del

Hospital Universitario Virgen Macarena.
2. La determinación del EC HLA-DRB1.
3. La determinación de los autoanticuerpos (anti-CCP y FR) en la visita inicial.
111
• Criterios de exclusión: se excluyeron aquellos pacientes que presentaron
algunas de las siguientes características:
1. Ausencia de diagnóstico confirmado.

2. Pacientes menores de 18 años de edad.
3. Pacientes no valorados por el Servicio de Reumatología.
Se seleccionaron consecutivamente 229 pacientes que acudieron al Hospital

Universitario Virgen Macarena con artritis de inicio y que satisfacían los criterios de
inclusión. Tras la aplicación de los criterios de exclusión, este grupo quedó reducido a
211 pacientes. En los 18 pacientes excluidos las causas de exclusión fueron la
ausencia de diagnóstico confirmado en 15 pacientes y edad inferior a 18 años en 3
pacientes.
5.2 Controles sanos
Individuos sanos (principalmente cónyuges y amigos) que acompañaron a los

pacientes a la Unidad de Artritis Precoz del Servicio de Reumatología y sin relación
génica con los pacientes. Se les realizó una extracción de sangre en la Unidad de
Extracciones del Departamento de Bioquímica del Hospital Universitario Virgen
Macarena previa información y obtención de consentimiento informado (Anexo 2). Este
grupo estuvo formado por 65 sujetos sanos en los que se confirmaron los siguientes
criterios de inclusión y exclusión:
• Criterio de inclusión (controles)
1. Individuos pareados en edad (± 4 años), sexo y hábito tabáquico con

los pacientes con AR.
• Criterios de exclusión (controles)
1. Sujetos con otra enfermedad inflamatoria (articular o sistémica),

infecciosa o autoinmune.
2. Velocidad de sedimentación o proteína C reactiva elevadas.
3. Patología concomitante que pudiera interferir en la interpretación de los
resultados.
112
Diagnó stico
6 de los pacientes y grupos de estudio
A los pacientes que acudieron a las Consultas de Artritis Precoz y con objeto
de establecer el diagnóstico de AR, se emplearon como criterios los dos siguientes
“gold standard” o patrones oro:
1) Según el juicio clínico del reumatólogo tratante.
2) Según los criterios de clasificación de la ACR de 1.987. El clínico consideró

que el paciente tenía AR al reunir cuatro o más criterios. Cabe señalar que
cuando se inició el proyecto los Criterios de Clasificación del ACR/EULAR no
estaban disponibles ya que fueron publicados con posterioridad.
De acuerdo a estos dos criterios, los 211 pacientes incluidos en el estudio se

clasificaron en dos grupos definidos a continuación:
• Grupo AR: formado por 106 pacientes que fueron diagnosticados de AR según
el juicio clínico del reumatólogo tratante y apoyados en los criterios de
clasificación de la ACR 1987.
• Grupo NOAR: constituido por 105 pacientes que fueron diagnosticados de

otras enfermedades reumáticas distintas a la AR. El diagnóstico de estas
enfermedades reumáticas se estableció según los distintos criterios
7,427-435
diagnósticos o de clasificación vigentes .
A estos dos grupos de pacientes se les sumó el tercer grupo de sujetos controles:
• Grupo CONTROL: formado por 65 sujetos sanos con las características

definidas en el apartado anterior.
Los 106 pacientes diagnosticados de AR se siguieron durante un periodo de 3

años. A los 12 meses, el grupo se redujo a 82 pacientes, disminuyendo a 68 pacientes
a los 24 meses y a 59 pacientes a los 36 meses (Figura 28).
113
Figura 28. Grupos de pacientes incluidos en el estudio.
Evaluació n
7 de los pacientes por el reumató logo
La primera evaluación de un paciente con AR en la consulta del reumatólogo

incluye la historia clínica, exploración física, pruebas radiográficas y analítica de
sangre.
En la historia clínica se anotan los datos personales del paciente, los datos
sociodemográficos y los antecedentes familiares y personales. Los datos
sociodemográficos incluyen el sexo, la edad, el nivel de estudios y la situación laboral.
También se recopila los hábitos tóxicos del paciente; consumo de alcohol, hábito
tabáquico calculando el índice de tabaquismo y consumo de drogas.
114
En los antecedentes familiares y personales se recopilan: antecedentes
familiares de AR y otras patologías reumáticas, intervenciones quirúrgicas, alergias,
transfusiones, etc. El clínico también interroga por la historia previa de la enfermedad
así como el tiempo de evolución, sus manifestaciones clínicas y si ha recibido
tratamiento previo.
La exploración física del paciente incluye una evaluación detallada del

aparato locomotor con especial atención a la presencia de tumefacción, dolor,
deformidades, presencia de nódulos subcutáneos, alteraciones cutáneas y cualquier
otro síntoma relacionado con la artritis.
Las pruebas de laboratorio realizadas al paciente consisten en un

hemograma, reactantes de fase aguda (PCR y VSG), FR, EC, anti-CCP, bioquímica
hepática (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina y albúmina) y renal (creatinina, urea,
glucosa, sodio, potasio), calcio, proteínas y análisis básico de orina. También se les
solicitan ANAs y serología hepática (virus B y C de la hepatitis). En caso de duda y si
fuera necesario, se solicitan otras pruebas según indicación clínica como anti-DNA,
ANCAs, anticuerpos frente al parvovirus B-19, etc.
En esta evaluación inicial del paciente y en las de seguimiento de la

enfermedad se valorará un conjunto de parámetros que nos permiten conocer el grado
de actividad inflamatoria, de discapacidad funcional y de daño estructural de la
enfermedad. Todas estas variables se recogen en una hoja o formulario de
seguimiento del paciente (Anexo 3).
7.1 Parámetros que miden el grado de actividad inflamatoria
En la evaluación del grado de actividad inflamatoria el reumatólogo emplea el

recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas, la evaluación del dolor, la
evaluación global de la enfermedad por el paciente y el clínico, la determinación de los
reactantes de fase aguda (PCR y VSG) y el índice de actividad compuesto DAS28.
a) Recuentos articulares
El reumatólogo realiza un recuento simplificado de 28 articulaciones mediante

métodos validados. Los recuentos articulares se basan en la cuantificación de la
presencia o ausencia de dolor (“número de articulaciones dolorosas basado en 28
115
articulaciones” o NAD) y tumefacción (“número de articulaciones tumefactas o
inflamadas basado en 28 articulaciones” o NAI). Las articulaciones dolorosas o
tumefactas se van señalando en homúnculos empleados para ello (Figura 29). Las
articulaciones incluidas en el recuento son las interfalángicas proximales,
metacarpofalángicas, muñecas, codos, hombros y rodillas.
Figura 29. Homúnculos empleados para el recuento de articulaciones dolorosas

e inflamadas. Para cada paciente se realiza el recuento de articulaciones dolorosas y el
recuento de articulaciones tumefactas o inflamadas. Las 28 articulaciones que se emplean
en el recuento se encuentran marcadas en gris en el homúnculo.
b) Evaluación del dolor
La evaluación del dolor (EVA) la realiza el propio enfermo y con una escala
visual numérica horizontal de 10 cm dividida en 10 segmentos iguales de 1 cm
mediante marcas verticales (Figura 30). En esta escala, los extremos están marcados
con los indicadores que indican “ningún dolor” (0) o “máximo dolor” (10).
Figura 30. Escala empleada para la evaluación del dolor por el paciente, la
evaluación global de la enfermedad por el paciente y por el médico.
116
c) Evaluación global de la enfermedad
La evaluación global de la enfermedad es realizada desde la perspectiva

tanto del paciente (EGP) como del médico (EGM). Al igual que para la evaluación del
dolor, se emplea una escala visual numérica horizontal de 10 cm dividida en 10
segmentos iguales de 1 cm mediante marcas verticales (Figura 30). En esta escala,
los extremos están marcados con indicadores que indican “muy bien” (0) o “muy mal”
(10).
d) Reactantes de fase aguda
Los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) están relacionados con la actividad
inflamatoria de la enfermedad. La medición de estos reactantes son de gran ayuda en
el seguimiento de los procesos inflamatorios y sus niveles están asociados a la
intensidad de la inflamación subyacente. Se encuentran incluidos dentro de las
determinaciones de laboratorio rutinarias.
e) Índice de actividad compuesto DAS28
El empleo de los índices de actividad compuestos resume la información de

varios parámetros en un solo indicador y son válidos para la evaluación de la actividad
de la enfermedad. El DAS28 es un índice basado en el recuento de 28
articulaciones dolorosas y tumefactas y que emplea la VSG en su formulación.
Este índice se define según la ecuación436:
DAS28 (4v) = 0,56(√NAD) + 0,28(√NAI) + 0,70(ln VSG) + 0,014(EGP)
El parámetro EGP hace referencia a la evaluación global de la enfermedad

efectuada por el paciente previamente definido. La escala que se emplea para el EGP
en la ecuación es de tipo analógica por lo que hay que convertir las puntuaciones de la
escala numérica que va de 0 a 10 en sus correspondientes valores de 0 a 100 para el
cálculo del índice. Existe una formulación alternativa que emplea tres variables (NAD,
NAI y VSG) en vez de cuatro:
DAS28 (3v) = [0,56(√NAD) + 0,28(√NAI) + 0,70(ln VSG)]·1,08 + 0,16
117
Los valores del índice DAS28 varían entre 0 y 10 y constituyen la base de los
criterios de mejoría de la EULAR. La actividad inflamatoria puede variar dependiendo
del paciente, del momento evolutivo o de la respuesta al tratamiento. Se distinguen
cuatro estados de actividad inflamatoria: remisión, actividad baja, moderada o alta.
Según los valores del DAS28 y atendiendo a la definición original o la definición actual
basada en el consenso de reumatólogos experimentados; el clínico clasifica la
actividad inflamatoria del paciente según los puntos de corte definidos a tal efecto
(Tabla 12).
Definición actual
Actividad inflamatoria Definición original
recomendada
Remisión < 2,6 < 2,4
Actividad baja < 3,2 < 3,6
Actividad moderada 3,2 < DAS28 < 5,1 3,6 < DAS28 < 5,5
Actividad alta ≥ 5,1 ≥ 5,5
Tabla 12. Clasificación de la actividad inflamatoria del paciente según la

definición original437 y la definición actual recomendada438 para el índice de
actividad DAS28.
El DAS28 basado en la VSG ha sido extensamente validado para su uso en

ensayos clínicos en combinación con los criterios de respuesta de la EULAR439-441. Se
ha desarrollado una formulación alternativa que emplea la PCR (DAS28-PCR) en vez
de la VSG y que también se formula con cuatro y tres variables. Ambos son
instrumentos recomendados para la medición de la actividad de la AR en la práctica
clínica.
DAS28-PCR (4v) = 0,56(√NAD)+0,28(√NAI)+0,36(ln (PCR+1)) +0,014(EGP)+0.96
DAS28-PCR (3v) = [0,56(√NAD) + 0,28(√NAI) + 0,36(ln (PCR+1))]·1,10 + 1,15
El DAS28-PCR se correlaciona bien con el DAS28 (valores de r>0,9) pero con

tendencia a dar valores absolutos más bajos que éste por lo que ambos índices no son
118
intercambiables. El DAS28-PCR parece infravalorar la actividad de la enfermedad de
0,5 a 1 puntos y, consecuentemente, sobrevalora la respuesta a los tratamientos
respecto al DAS28, sobreestimando la mejoría en hasta el 10-12% de casos442,443. En
ambos cálculos es importante introducir en la fórmula la VSG en mm/h y la PCR en
mg/dL.
En este estudio hemos empleado el índice DAS28 que emplea la VSG y

basado en 3 variables y para clasificar la actividad inflamatoria del paciente se
ha empleado la definición actual recomendada referida en la Tabla 12. Excluimos el
uso del índice DAS28 con cuatro variables debido a la variabilidad por parte del
paciente a la hora de definir la puntuación en el índice EGP y a la falta del dato en la
historia clínica de algunos pacientes.
7.2 Evaluación de la discapacidad del paciente
La discapacidad física del paciente atribuida a la enfermedad se mide mediante

el cuestionario HAQ (Health Assessment Questionnarie). El HAQ es un cuestionario
estandarizado que se basa en la opinión del enfermo sobre su enfermedad. Este
cuestionario evalúa aquellos aspectos de la salud del paciente que se ven más
afectados por la enfermedad.
Consta de 20 ítems sobre la discapacidad física percibida para realizar

actividades básicas de la vida cotidiana agrupadas en ocho áreas denominadas de la
“a” hasta la “h”: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene
personal, alcanzar, prensión y otras actividades (Anexo 4). El HAQ se puntúa de 0
(excelente función física) a 3 (muy mala función física).
7.3 Evaluación del daño estructural
Para la evaluación del daño estructural se emplea la presencia o ausencia de

erosiones evaluada cualitativamente mediante radiografías de manos y pies. Las
radiografías se repetirán con una periodicidad anual durante la evolución de la
enfermedad. La presencia de erosiones y la rapidez con la que aparecen se asocian a
un peor pronóstico.
119
8 Metodologı́a analı́tica
8.1 Obtención de las muestras biológicas
La obtención de las muestras biológicas tuvo lugar en la Sala de Extracciones

de la Unidad de Bioquímica Clínica del Hospital Universitario Virgen Macarena. Se
realizó mediante punción en la vena antecubital, obteniéndose sangre venosa y
recolectándose en los siguientes contenedores:
a) Tubo seco siliconado con gel separador y paredes siliconadas para la

obtención del suero tras coagulación de la muestra. Se recolectan
aproximadamente 7 ml de sangre para la determinación del factor
reumatoide, anticuerpos anti-CCP, PCR y ANAs.
b) Tubo de EDTA-K3 que inhibe el proceso de coagulación eliminando el calcio

de la sangre. Se recolectan 7 ml para la determinación del EC y VSG.
Las muestras extraídas son enviadas al laboratorio para su procesamiento y

realizar los análisis pertinentes. Las muestras en tubo con gel separador, una vez
coaguladas, se centrifugan a 3500 rpm durante 6 minutos y tras ello se obtiene el
suero y se procede a realizar las determinaciones correspondientes. Las muestras en
tubo de EDTA-K3 no se centrifugan y realizan las determinaciones directamente.
8.2 Determinación de anticuerpos anti-CCP
Para la determinación de los anti-CCP se emplea un análisis cuantitativo ELISA

que detecta anticuerpos IgG anti-CCP3 en suero del paciente (QUANTA LiteTM CCP3
IgG ELISA de INNOVA Diagnostics Inc., San Diego, USA). Para ello emplea un
péptido de tercera generación denominado CCP3 que presenta un 5% más de
sensibilidad en la detección de pacientes con AR que los péptidos de segunda
generación ó CCP2. Este ensayo basado en péptido de tercera generación es el que
120
se emplea de rutina en nuestro laboratorio por lo que las determinaciones de anti-CCP
se han realizado con dicho ensayo.
a) Procedimiento de trabajo
El antígeno usado en esta técnica es un péptido sintético cíclico con citrulina de

gran sensibilidad y especificidad. El antígeno se encuentra unido a una placa con
micropocillos. Cada uno de los calibradores, controles prediluidos y sueros diluidos del
paciente se añaden al pocillo correspondiente. A continuación, cualquier anticuerpo
IgG anti-CCP presente se une al antígeno inmovilizado. El resto de componentes no
unidos se elimina mediante lavado y se añade el conjugado anti IgG humano marcado
con peroxidasa de rábano a cada pocillo. Un segundo paso de incubación permite que
el conjugado se una a los anticuerpos presentes. Tras un lavado se elimina el
conjugado sobrante, se añade un sustrato cromogénico y se incuba de forma que la
actividad enzimática presente en el pocillo es proporcional a la intensidad de color
desarrollado. El ensayo puede ser evaluado fotométricamente comparando la
intensidad de color en las muestras con la de los estándares.
b) Procedimiento del ensayo
El procesamiento analítico y el cálculo de los resultados están automatizados

en el autoanalizador Zenit SP+ (Menarini Diagnostics, Florence, Italy). El
procedimiento del ensayo consta de los siguientes pasos:
1) Todos los reactivos han de estar a temperatura ambiente (20-26 ºC) antes de
empezar el ensayo. Poner el número necesario de tiras en el soporte.
2) Agregar 100 µl de los controles prediluidos CCP3 IgG ELISA positivo débil,
CCP3 IgG ELISA positivo fuerte, CCP3 IgG ELISA calibradores, ELISA
negativo y las muestras diluidas en los pocillos correspondientes. Incubar 30
minutos a temperatura ambiente en una superficie plana. El tiempo de
incubación empieza después de la adición de la última muestra.
3) Lavado: aspirar el contenido de cada pocillo. Agregar 200-300 µl de solución de

lavado a todos los pocillos y aspirar. Repetir esta secuencia dos veces más
para un total de tres lavados. Es importante que cada pocillo esté
121
completamente vacío después de cada paso de lavado. Mantener la misma
secuencia para la aspiración que la usada para la adición de muestras.
4) Agregar 100 µl de conjugado IgG HRP a cada pocillo. El conjugado se debe

tomar con una pipeta en las condiciones más asépticas posibles y siguiendo
buenas técnicas de laboratorio. Aspirar solamente la cantidad de conjugado
necesaria para el ensayo. Para evitar cualquier contaminación potencial
microbiana y/o química, nunca devolver el conjugado sin usar a su recipiente
original. Incubar los pocillos 30 minutos como en el paso 2.
5) Lavado: repetir el paso 3.
6) Agregar 100 µl de cromógeno TMB a cada pocillo e incubar 30 minutos en

oscuridad a temperatura ambiente.
7) Agregar 100 µl de solución de parada a cada pocillo. Mantener la misma

secuencia y temporalización que la efectuada en la adición de cromógeno.
Agitar suavemente la placa para mezclar bien los pocillos.
8) Leer la absorbancia de cada pocillo a 450 nm en un plazo máximo de una hora.

Se emplea el método de lectura bicromática utilizando 620 nm como longitud
de onda de referencia.
9) Para considerar válidos los resultados deben considerarse satisfechos todos

los criterios especificados a continuación, si alguno de ellos no se cumple la
prueba debe considerarse inválida y repetirse.
• La absorbancia del control CCP3 IgG positivo fuerte debe ser superior a la del
control CCP3 IgG positivo débil y la de este debe ser superior a la del control
negativo.
• El control CCP3 IgG positivo fuerte debe tener una absorbancia mayor que 1,0
mientras que la del control negativo no debe exceder de 0,2.
• La absorbancia del control CCP3 IgG positivo débil debe ser superior al doble
del control negativo, u oscilar alrededor de 0,25.
122
• Los controles ELISA negativo y CCP3 IgG positivo fuerte están pensados para
monitorizar problemas de reactivo de magnitud substancial. El control CCP3
IgG positivo fuerte no puede asegurar precisión alguna en el punto de corte del
ensayo. Si lo hará el control positivo débil.
c) Cálculo de resultados cuantitativos
Para calcular los resultados se emplea el procedimiento cuantitativo con el

empleo de una curva de calibrado:
• Determinar el valor medio para todas las lecturas duplicadas

• Trazar la absorbancia media de las muestras en la curva estándar según sus
valores en unidades. Utilizar el polinomio de interpolación cúbica (polinomio de
tercer orden) o un ajuste de línea punto a punto para trazar la curva.
• Determinar la concentración desconocida de CCP3 en unidades en el eje X a
partir de la absorbancia correspondiente en el eje Y.
d) Interpretación de los resultados
La técnica ELISA es muy sensible y es capaz de detectar pequeñas diferencias

entre poblaciones de pacientes. Los valores presentados a continuación son sólo
valores sugeridos. Cada laboratorio debe establecer su propio rango normal basado
en su propia metodología, controles, equipo y población de pacientes. La muestra
puede clasificarse con un valor negativo, positivo débil, positivo moderado o positivo
fuerte según la tabla siguiente:
Resultado Unidades (U/mL)
Negativo <20
Positivo débil 20-39
Positivo moderado 40-59
Positivo fuerte ≥60
• Un resultado positivo indica la presencia de anticuerpos anti-CCP3 IgG y

sugiere la posibilidad de AR.
123
• Un resultado negativo indica la ausencia de anticuerpos anti-CCP3 IgG o
niveles inferiores al punto de corte del ensayo.
• Se sugiere que el laboratorio informe del equipo empleado. Los valores

obtenidos con equipos de diferentes fabricantes pueden variar y no pueden
intercambiarse entre ellos.
En el laboratorio empleamos un punto de corte de 40 U/mL para considerar

un resultado positivo. El ensayo presentó un CV intra- e interensayo de <8,0% y
<7,0%, respectivamente.
8.3 Determinación del Factor Reumatoide
El FR se determina en una muestra de suero humano mediante un método

inmunoturbidimétrico potenciado con látex en el autoanalizador ADVIA 2400 de
ADVIA® Chemistry Systems (Siemens Healthcare Diagnostics, Illinois, USA). El FR
son anticuerpos dirigidos contra el fragmento Fc de la IgG. La mayoría de los FR son
anticuerpos IgM, pero pueden ser IgG e IgA. Este método inmunoturbidimétrico
potenciado con látex que mide la concentración de FR en suero, se basa en el
principio de que la concentración del analito depende de la intensidad de la luz
dispersada causada por los agregados de látex. Las partículas de látex recubiertas
con el anticuerpo se aglutinan rápidamente en la presencia de FR, dando lugar a la
formación de agregados.
a) Principios del procedimiento
El reactivo de látex para el FR es una suspensión de partículas uniforme de

látex de poliestireno recubiertas de IgG humana. Cuando se mezcla suero que
contiene FR con el reactivo de látex, se produce una aglutinación que da lugar a un
aumento de turbidez. Esta turbidez puede medirse a 571 nm. La concentración de FR
en el suero se determina a partir de una curva de calibración.
b) Valores esperados
El rango de referencia para este método es <20 UI/mL. Estos rangos se

proporcionan únicamente como referencia. Como en el caso de cualquier otro análisis
124
diagnóstico, cada laboratorio debe establecer su propio rango normal. En el
laboratorio empleamos el punto de corte de 20 UI/mL para considerar un resultado
positivo. El ensayo presentó un CV intra- e interensayo de <3,4% y <3,5%,
respectivamente.
8.4 Determinación del Epitopo Compartido
Para la determinación del EC se emplea una técnica de hibridación reversa que

es una variante de hibridación en fase soluble (conjunto de técnicas en las que la
primera hibridación tiene lugar en fase soluble, en contraste con las técnicas de
hibridación en fase sólida).
Para ello, el ADN extraído es sometido a una PCR con mezclas de cebadores
preparados de modo que se obtiene la amplificación de la secuencia deseada. En
nuestro caso, consiste en amplificar la gran mayoría de variantes conocidas del gen
HLA DRB1 y otros dos genes comunes (SSB y α-1-antitripsina) que sirven como
control positivo de la PCR.
Para ello se emplean 4 mezclas de cebadores (Primers Nucleotides Mix for

Shared Epitope 1, 2, 3 y 4) en cuatro reacciones independientes de PCR y que se
denominan: PN MIX SE1, PN MIX SE2, PN MIX SE3 Y PN MIX SE4.
El ADN amplificado por PCR es desnaturalizado y mezclado con sondas de

detección libres acopladas a biotina. En este momento, el conjunto es puesto en
contacto con tiras en las cuales existen, inmovilizadas, sondas de captura con
secuencias correspondientes a los oligonucleótidos que queremos detectar.
Posteriormente, el ADN no hibridado es lavado.
Por último, se añade anticuerpos anti-biotina conjugados con fosfatasa alcalina

unida a estrepavidina. Añadiendo a continuación el sustrato correspondiente
(BCIP/NBT) se observa un cambio de color en la zona donde se produjo la hibridación.
De este modo, se obtienen patrones característicos para cada subtipo de epitopo
compartido (si existen) así como sondas que sirven de control de la PCR.
En el Anexo 5 se encuentra detallado el proceso de determinación del EC.
125
8.5 Determinación de la Proteína C Reactiva
La PCR se determina en una muestra de suero mediante un método

inmunoturbidimétrico potenciado con látex en el autoanalizador ADVIA 2400 de
ADVIA® Chemistry Systems (Siemens Healthcare Diagnostics, Illinois, USA). Esta
determinación se emplea para la detección y evaluación de infecciones, daño tisular,
procesos inflamatorios y enfermedades asociadas. Los incrementos en los valores de
PCR no son específicos de muchas enfermedades por lo que no deberían ser
interpretados sin una evaluación clínica completa.
Este método inmunoturbidimétrico potenciado con látex que mide la

concentración de PCR en suero se basa en el principio de que la concentración del
analito depende de la intensidad de la luz dispersada causada por los agregados de
látex. Las partículas de látex recubiertas con el anticuerpo se aglutinan rápidamente
en la presencia de PCR, dando lugar a la formación de agregados.
a) Principios del procedimiento
El reactivo de látex para la PCR es una suspensión de partículas uniforme de

látex de poliestireno recubiertas de anticuerpos anti-PCR. Cuando se mezcla suero
que contiene PCR con el reactivo de látex, se produce una aglutinación que da lugar a
un aumento de turbidez. Esta turbidez puede medirse a 571 nm. La concentración de
PCR en el suero se determina a partir de una curva de calibración obtenida con un
juego de calibradores.
b) Valores esperados
El rango de referencia para este método en nuestro laboratorio es de 0-5 mg/L

para adultos. El ensayo presentó un CV intra- e interensayo de <5,2% y <5,1%,
respectivamente.
8.6 Determinación de la Velocidad de Sedimentación Globular
La VSG se determina en un microfotómetro capilar TEST-1 THL (RAL S.A.,

Barcelona, España). El TEST-1 THL es un analizador automático para la
determinación de la VSG. Es un análisis cinético que emplea la técnica de stopped
126
flow (flujo interrumpido) para la medida donde los resultados se muestran en mm/h en
el rango desde 2 a 120 mm/h. Este analizador realiza un mezclado de muestras
programable en velocidad (60, 32 y 24 RPM) y en número de rotaciones, de 2 a 1000
rotaciones (recomendado 32 RPM, 96 rotaciones, unos 3 minutos). El primer resultado
está disponible a los 3 minutos y 20 segundos. Cada 20 minutos aparece un nuevo
resultado. El volumen mínimo de muestra necesario son 500 microlitros. Se considera
positivo un valor superior a 20 mm/h para mujeres y superior a 30 mm/h para
hombres. El ensayo presentó un CV intra- e interensayo de <6,6% y <6,8%,
respectivamente.
8.7 Determinación de Anticuerpos Antinucleares
Los ANAs son anticuerpos dirigidos contra antígenos celulares, ya sean

nucleares, nucleolares o citoplasmáticos que se detectan e identifican por
inmunofluorescencia indirecta sobre un sustrato antigénico de células HEp-2. La
utilidad fundamental de los ANAs es diagnóstica. Presentan una sensibilidad elevada y
un alto valor predictivo negativo para enfermedad autoinmune sistémica.
En Atención Especializada el laboratorio responde a la solicitud de ANAs con

la realización simultánea de una prueba de cribado semicuantitativa de ANAs por
ELISA y otra prueba mediante inmunofluorescencia indirecta. En esta última prueba se
establece una la dilución inicial 1:80 y se informan los títulos y patrones de
inmunofluorescencia observados. La descripción de esta prueba por IFI y los
algoritmos que se derivan de ella figuran en el Anexo 6.
En Atención Especializada se realizan asociados al cribado de ANA para

obtener con ello la máxima sensibilidad. Su especificidad depende del punto de corte.
En personas sanas: >1/40 (20-30%), >1:80 (10-12%), >1:160 (5%) y >1:320 (3%). En
Atención Primaria se atenderá la solicitud por IFI cuando se justifique la misma al
laboratorio.
Determinación de Anticuerpos Antinucleares por ELISA
Para la determinación de los ANAs de forma semicuantitativa en suero humano

se emplea el ensayo QUANTA LiteTM ANA ELISA (INNOVA Diagnostics Inc., San
Diego, USA) basado en la técnica ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
127
Este ensayo detecta de forma colectiva, en un solo pocillo, la cantidad total de ANAs
respecto de la cromatina (ADN de doble cadena e histonas), Sm/RNP, SS-A, SS-B,
Scl-70, centrómeros y PCNA, así como los anticuerpos respecto de antígenos
citoplasmáticos importantes desde el punto de vista del diagnóstico, como Jo-1,
mitocondrias M2 y proteína P ribosomal. Las muestras de suero que den positivo para
antígenos indefinidos mediante el test tradicional de anticuerpos por
inmunofluorescencia indirecta en células HEp-2 también son detectables.
a) Procedimiento de trabajo
Los antígenos individuales altamente purificados, más los extractos de núcleos

y nucléolos de HEp-2, se unen a la superficie de una placa de micropocillos. Entre los
antígenos se incluyen la cromatina (ADN de doble cadena e histonas), Sm/RNP, SS-A,
SS-B, Scl-70, centrómeros, PCNA, Jo-1, mitocondrias (M2) y proteínas P ribosomales,
así como extractos nucleares y nucleolares de HEp-2 purificados.
Se añaden controles y muestras convenientemente diluidas en pocillos

separados, uniéndose durante la incubación los anticuerpos anti ANA al antígeno que
los recubre. El resto de componentes no unidos se elimina mediante lavado y se
añade conjugado anti IgG humana a cada pocillo. Un segundo paso de incubación
permite que el conjugado se una a los anticuerpos presentes. Tras un lavado que
elimina el conjugado sobrante, se añade un sustrato cromogénico y tras incubación la
actividad enzimática presente en el pocillo es proporcional a la intensidad de color
desarrollado. El ensayo puede ser evaluado fotométricamente comparando la
intensidad de color en las muestras con la de los controles.
b) Procedimiento de ensayo
Al igual que ocurre para los anti-CCP, el procesamiento analítico y el cálculo de

los resultados están automatizados en el autoanalizador Zenit SP+ (Menarini
Diagnostics, Florence, Italy). El procedimiento del ensayo consta de los siguientes
pasos:
1) Todos los reactivos han de estar a temperatura ambiente (20-26 ºC) antes de
empezar el ensayo. Poner el número necesario de tiras en el soporte.
128
2) Agregar 100 µl de los controles prediluidos ANA ELISA positivo débil, ANA
ELISA positivo fuerte, ANA ELISA negativo y las muestras prediluidas en los
pocillos. Cubrir los pocillos e incubar 30 minutos a temperatura ambiente en
una superficie plana. El tiempo de incubación empieza después de la adición
de la última muestra.
3) Lavado: aspirar el contenido de cada pocillo. Agregar 200-300 µl de solución de

lavado a todos los pocillos y aspirar. Repetir esta secuencia dos veces más
para un total de tres lavados. Invertir la placa y golpearla suavemente en
material absorbente para eliminar cualquier fluido residual tras el último lavado.
Es importante que cada pocillo esté completamente vacío después de cada
paso de lavado. Mantener la misma secuencia para la aspiración que la usada
para la adición de muestras.
4) Agregar 100 µl de conjugado anti-IgG marcado con peroxidasa de rábano a

cada pocillo. El conjugado se debe tomar con una pipeta en las condiciones
más asépticas posibles y siguiendo buenas técnicas de laboratorio. Aspirar
solamente la cantidad de conjugado necesaria para el ensayo. Para evitar
cualquier contaminación potencial microbiana y/o química, nunca devolver el
conjugado sin usar a su recipiente original. Incubar los pocillos 30 minutos
como en el paso 2.
5) Lavado: repetir el paso 3.
6) Agregar 100 µl de cromógeno TMB a cada pocillo e incubar 30 minutos en

oscuridad a temperatura ambiente.
7) Agregar 100 µl de solución de parada a cada pocillo. Mantener la misma

secuencia y temporalización que la efectuada en la adición de cromógeno.
Agitar suavemente la placa para mezclar bien los pocillos.
8) Leer la absorbancia (DO) de cada pocillo a 450 nm en un plazo máximo de una

hora. Si se desea seguir el método de lectura bicromática puede utilizarse 620
nm como longitud de onda de referencia.
129
9) Para considerar válidos los resultados deben considerarse satisfechos todos
los criterios especificados a continuación, si alguno de ellos no se cumple la
prueba debe considerarse inválida y repetirse.
• La absorbancia del control ANA positivo fuerte debe ser superior a la del
control ANA positivo débil y la de este debe ser superior a la del control
negativo.
• El control ANA positivo fuerte debe tener una absorbancia mayor que 1.0
mientras que la del control negativo no debe exceder de 0.15.
• La absorbancia del control ANA positivo débil debe ser superior al doble del
control negativo, u oscilar entre 0.15.
• Los controles ELISA negativo y ANA positivo fuerte están pensados para
monitorizar problemas de reactivo de magnitud substancial. El control ANA
positivo fuerte no puede asegurar precisión alguna en el punto de corte del
ensayo.
c) Cálculo de resultados semicuantitativos (método de proporciones)
La reactividad para cada muestra se calcula dividiendo la densidad óptica de la

muestra por la densidad óptica del control ANA positivo débil. El valor es multiplicado
por el número de las unidades del control ANA positivo débil encontrado en la etiqueta.
Valor de la muestra (unidades) = DO muestra · Valor ELISA positivo débil (unidades)

DO ELISA positivo débil
La reactividad de la muestra está relacionada de manera no lineal con la

cantidad de anticuerpo presente. Mientras que los aumentos y disminuciones en la
concentración de anticuerpos del paciente se reflejarán en el aumento o disminución
correspondiente de la reactividad, los cambios no son proporcionales. Si se deseara
una cuantificación más precisa de la cantidad de anticuerpo, puede informarse como el
título de anticuerpo de la muestra la última dilución positiva de una serie de diluciones
seriadas de la muestra.
130
d) Interpretación de los resultados
La técnica ELISA es muy sensible y es capaz de detectar pequeñas diferencias

entre poblaciones de pacientes. Los valores presentados a continuación son sólo
valores sugeridos. Cada laboratorio debe establecer su propio rango normal basado
en su propia metodología, controles, equipo y población de pacientes. Se considera
un resultado positivo con un valor ≥80 unidades mediante esta técnica.
• Un resultado positivo indica la presencia de anticuerpos anti-ANA y sugiere la

posibilidad de enfermedades reumáticas como AR, LES, SS, ES y EMTC.
• Un resultado negativo indica que no se ha detectado ninguno de los

anticuerpos testeados o que las cantidades de dichos anticuerpos se
encuentran por debajo del umbral negativo del ensayo.
• Se sugiere que el laboratorio informe del equipo empleado. Los valores

obtenidos con equipos de diferentes fabricantes pueden variar y no pueden
intercambiarse entre ellos.
El ensayo presentó un CV intra- e interensayo de <7% y <11%,

respectivamente.
9 Variables del estudio
9.1 Definición de las variables del estudio
En la Tabla 13 se recopilan la definición de las variables incluidas en el estudio

especificando los sujetos a los que se les determina, el nivel de medición y la
definición operativa de la misma concluyendo con la codificación de las variables
cualitativas.
131
Nivel de
Variables Sujetos Definición operativa Codificación
medición
Nominal Características fenotípicas del 0 = Masculino
Sexo Todos
Dicotómica sujeto. 1 = Femenino
Cuantitativa
Edad Todos Fecha de nacimiento. No aplicable
Discreta
Grupo AR Nominal Antecedentes familiares de AR en 0 = No
Antecedentes familiares de AR
Grupo NOAR Dicotómica la familia del paciente. 1 = Si
Nominal Hábito tabáquico definido como no 0 = No fumador
Hábito tabáquico Todos
Dicotómica fumador o fumador (ex o activo). 1 = Fumador (ex fumador o fumador activo)
Hábito tabáquico definido como no 0 = No fumador
Nominal
Hábito tabáquico Todos fumador, ex fumador o fumador 1 = Ex fumador
Politómica
activo. 2 = Fumador activo
Cuantitativa Índice de tabaquismo definido por
Índice de tabaquismo Todos paquetes/año: No aplicable
Continua (Nº cigarros al día x Nº años fumando)/20
Índice de tabaquismo definido por 0 = Negativo
Nominal
Índice de tabaquismo Todos paquetes/año: 1 = Bajo (1-20 paquetes/año)
Politómica (Nº cigarros al día x Nº años fumando)/20 2 = Alto (>20 paquetes/año)
Grupo AR Nominal Consumo de alcohol por el 0 = No
Consumo de alcohol
Grupo NOAR Dicotómica paciente. 1 = Si
Grupo AR Nominal Coexistencia en el paciente de otra 0 = No
Enfermedad autoinmune previa
Grupo NOAR Dicotómica autoinmune previa a la AR. 1 = Si
0 = Polimialgias
1 = Poliartralgias
Grupo AR Nominal Forma de debut de la clínica del
Forma de inicio de los síntomas 2 = Monoarticular
Grupo NOAR Politómica paciente
3 = Oligoarticular
4 = Poliarticular
Grupo AR Nominal Tiempo de diagnóstico inferior o 0 = No
Diagnóstico precoz (≤2 años)
Grupo NOAR Dicotómica igual a 2 años. 1 = Si
132
Tiempo transcurrido desde el inicio de
Grupo AR Cuantitativa
Tiempo de diagnóstico los síntomas hasta que el paciente es No aplicable
Grupo NOAR Continua diagnosticado de AR por el clínico
Grupo AR Nominal Rigidez matutina articular que dura 0 = No
Rigidez matutina positiva
Grupo NOAR Dicotómica al menos una hora. 1 = Si
Inflamación simultánea de al
Grupo AR Nominal 0 = No
Artritis ≥3 grupos articulares menos 3 grupos articulares en el
Grupo NOAR Dicotómica 1 = Si
paciente.
Grupo AR Nominal Inflamación al menos de una 0 = No
Artritis de la mano
Grupo NOAR Dicotómica articulación de la mano. 1 = Si
Afectación simultánea del mismo
Artritis simétrica grupo articular en ambos lados del
cuerpo.
Grupo AR Nominal Presencia de 0 = No
manifestaciones
Manifestaciones extraarticulares extraarticulares de AR en el paciente.
Grupo AR Nominal Presencia de nódulos subcutáneos 0 = No
Nódulos reumatoides
Grupo NOAR Dicotómica y observados por el clínico. 1 = Si
Grupo AR Nominal Cumplimiento por el paciente de ≥4 0 = No
Número de criterios ACR (1987) ≥4
Grupo NOAR Dicotómica criterios ACR (1987). 1 = Si
Descripción por parte del paciente
Dolor articular nocturno de dolores articulares nocturnos
que lo despiertan del sueño.
Grupo AR Nominal Presencia de erosiones articulares 0 = No
Erosiones articulares
Grupo NOAR Dicotómica evidenciadas en las radiografías. 1 = Si
Grupo AR Nominal Presencia de un HAQ ≥1 como 0 = No
HAQ ≥1
Grupo NOAR Dicotómica marcador de mal pronóstico. 1 = Si
Grupo AR Nominal Presencia de un DAS28 ≥5,5 como 0 = No
DAS28 ≥5,5
Grupo NOAR Dicotómica marcador de mal pronóstico. 1 = Si
Grupo AR Cuantitativa Duración de la rigidez matutina en
Rigidez matutina (minutos) No aplicable
Grupo NOAR Continua minutos.
Número articulaciones inflamadas
NAI (sobre 28 articulaciones) en el paciente basado en recuento No aplicable
Grupo NOAR Discreta
de 28 articulaciones. De 0 a 28.
133
Número articulaciones dolorosas
NAD (sobre 28 articulaciones) en el paciente basado en recuento No aplicable
Grupo NOAR Discreta
de 28 articulaciones. De 0 a 28.
Número de criterios ACR (1987)
Número de criterios ACR (1987) que cumple el paciente. De 0 a 7 No aplicable
Grupo NOAR Discreta
criterios.
Valor del índice de actividad
Indice de función física HAQ funcional HAQ obtenido al rellenar No aplicable
Grupo NOAR Continua
el cuestionario HAQ. De 0 a 3.
Valor del índice DAS28 basado en
Indice de actividad DAS28 la VSG y que emplea 3 variables No aplicable
Grupo NOAR Continua
en la fórmula. De 0 a 10.
Evaluación global de la
Evaluación global de la Grupo AR Cuantitativa
enfermedad desde la perspectiva No aplicable
enfermedad por el paciente - EGP Grupo NOAR Continua
del paciente (EGP). De 0 a 10 cm.
Evaluación global de la
Evaluación global de la Grupo AR Cuantitativa
enfermedad desde la perspectiva No aplicable
enfermedad por el médico - EGM Grupo NOAR Continua
del médico (EGM). De 0 a 10 cm.
Grupo AR Cuantitativa Evaluación del dolor realizada por
Evaluación del dolor - EVA No aplicable
Grupo NOAR Continua el paciente. De 0 a 10 cm.
0 = Negativo
Nominal Determinación del epitopo 1 = Positivo
Epitopo compartido Todos
Politómica compartido por hibridación reversa. 2 = Heterocigoto
3 = Homocigoto
0 = DRB1*01-QRRAA / Negativo
1 = DRB1*04-QKRAA / Negativo
Determinación del epitopo 2 = DRB1*04-QRRAA / Negativo
Nominal compartido por hibridación reversa 3 = DRB1*01-QRRAA / DRB1*04-QRRAA
Alelos del epitopo compartido Todos
Politómica expresando las combinaciones 4 = DRB1*01-QRRAA / DRB1*04-QKRAA
alélicas obtenidas. 5 = DRB1*04-QKRAA / DRB1*04-QKRAA
6 = DRB1*04-QKRAA / DRB1*04-QRRAA
7 = DRB1*04-QRRAA / DRB1*04-QRRAA
134
Determinación del epitopo
0 = Negativo
Nominal compartido por hibridación reversa
Genotipos del epitopo compartido Todos 1 = HLA DR1 positivo
Politómica expresado como el genotipo (DR1
2 = HLA DR4 positivo
o DR4) que presenta el paciente.
Presencia de anti-CCP positivo
Nominal 0 = No
Anti-CCP positivo (>40 U/mL) Todos definido por un punto de corte >40
Dicotómica 1 = Si
U/mL.
Seropositividad para el FR al
Nominal 0 = No
FR positivo (>20 UI/mL) Todos diagnóstico con un punto de corte
Dicotómica 1 = Si
>20 UI/mL.
Nominal Presencia de anti-CCP y FR 0 = No
Anti-CCP y FR positivos Todos
Dicotómica positivos. 1 = Si
Nominal Presencia de PCR elevada con un 0 = No
PCR elevada (>5 mg/L) Todos
Dicotómica valor superior a 5 mg/L. 1 = Si
Presencia de VSG elevada con
VSG elevada (>30 mm/h en Grupo AR Nominal 0 = No
una valor superior a 30 mm/h en
hombres y >20 mm/h en mujeres) Grupo NOAR Dicotómica 1 = Si
hombres y >20 mm/h en mujeres.
Detección de anticuerpos
ANA positivo (≥1/80) antinucleares positivos por IFI al
diagnóstico a título≥1/80.
Cuantitativa Concentración de anti-CCP por el
Anti-CCP (U/mL) Todos No aplicable
Continua método ELISA.
Cuantitativa Concentración de FR medido por
FR (UI/mL) Todos No aplicable
Continua método inmunoturbidimétrico.
Cuantitativa Concentración de PCR medido por
PCR (mg/L) Todos No aplicable
Continua método inmunoturbidimétrico.
Grupo AR Cuantitativa Determinación de la VSG por
VSG (mm/h) No aplicable
Grupo NOAR Continua análisis cinético
0 = Corticoides
Nominal Tipo de tratamiento que recibe el
Tratamiento Grupo AR 1 = FARMES
Politómica paciente.
2 = Terapia Biológica
Tabla 13. Definición de las variables incluidas en el estudio.
135
9.2 Planificación de las variables durante el estudio
Primer Segund Tercer
Variables Basal
año o año año
Sexo x
Edad x
Antecedentes familiares de AR x
Hábito tabáquico x
Índice de tabaquismo x
Consumo de alcohol x
Enfermedad autoinmune previa x
Tiempo de diagnóstico x
Diagnóstico precoz (≤2 años) x
Forma de inicio de los síntomas x
Rigidez matutina positiva x x x x
Artritis ≥3 grupos articulares x x x x
Artritis de la mano x x x x
Artritis simétrica x x x x
Manifestaciones extraarticulares x x x x
Nódulos reumatoides x x x x
Número de criterios ACR (1987) ≥4 x
Dolor articular nocturno x x x x
Erosiones articulares x x x x
HAQ ≥1 x
DAS28 ≥5,5 x
Rigidez matutina (minutos) x x x x
NAI (sobre 28 articulaciones) x x x x
NAD (sobre 28 articulaciones) x x x x
Número de criterios ACR (1987) x
Índice de función física HAQ x x x x
Índice de actividad DAS28 x x x x
EGP (cm) x x x x
EVA (cm) x x x x
EGM (cm) x x x x
Epitopo compartido positivo x
Alelos del epitopo compartido x
Genotipos del epitopo compartido x
Anti-CCP positivo (>40 U/mL) x
FR positivo (>20 UI/mL) x
Anti-CCP y FR positivos x
PCR elevada (>5 mg/L) x
VSG elevada (>30 mm/h en
x
hombres y >20 mm/h en mujeres)
ANA positivo (≥1/80) x
Anti-CCP (U/mL) x
FR (UI/mL) x
PCR (mg/L) x x x x
VSG (mm/h) x x x x
Tratamiento x x x x
Tabla 14. Planificación de las variables incluidas en el estudio.
136
En la tabla 14 se encuentra la planificación de las variables incluidas en el
estudio. Las variables en el estado basal o año cero se han determinado a los grupos
según consta en la tabla anterior de definición de las variables. Las variables al primer,
segundo y tercer año se han medido sólo para los pacientes pertenecientes al grupo
AR.
10 Aná lisis estadı́stico
Para realizar el análisis estadístico de los datos, se diseñó una base de datos
en el Editor del software SPSS para Windows versión 19 (Chicago, Illinois, USA) para
almacenar los datos. El análisis estadístico se realizó con el mismo programa. La
metodología estadística estuvo formada por una parte descriptiva y otra analítica.
• Estadística descriptiva
El estudio descriptivo de las variables demográficas, clínicas y bioquímicas de

los sujetos se llevó a cabo mediante el cálculo de estadísticos descriptivos básicos.
Las variables cualitativas, tanto nominales (categóricas) como ordinales, fueron
descritas mediante frecuencias absolutas y porcentajes de cada una de las categorías,
en los casos necesarios se realizaron gráficos de distribución de frecuencias
(histogramas). Las variables cuantitativas continuas fueron descritas con el valor de la
mediana (Me) como medida de tendencia central y el rango intercuartílico (IQR) como
medida de dispersión: Me (IQR). No obstante, se calcularon medias, valores máximo,
mínimo, rango y la desviación estándar.
• Estadística analítica bivariante
En el estudio analítico, la comparación entre las distintas variables se llevó a

cabo dependiendo de la naturaleza entre las variables implicadas. Para relacionar una
variable cualitativa con otra variable cualitativa, se construyeron tablas de contingencia
2x2 y se empleó el test de Chi cuadrado con la corrección de Yates o el test exacto de
Fisher en tablas 2x2 cuando fuera necesario (si las frecuencias esperadas eran <5%
en más de un 20% de las casillas).
137
Para las variables cuantitativas, en primer lugar se comprobó la normalidad en
su distribución mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov aplicándose pruebas no
paramétricas en aquellos casos en los que la variable no cumplía condiciones de
normalidad. Para comparar una variable cuantitativa con una variable cualitativa se
usaron los tests no paramétricos de la U de Mann-Whitney y de Krustal-Wallis si la
variable cualitativa presentaba dos o más categorías respectivamente. En el caso de
variables continuas y/o distribución normal se emplearon pruebas paramétricas (t de
student y análisis de varianza o ANOVA).
• Rendimiento diagnóstico de los marcadores bioquímicos
El estudio del rendimiento diagnóstico de los marcadores bioquímicos se

evaluó mediante las medidas de validez: S, E, VPP, VPN, LR+ y LR-. Se construyeron
curvas ROC que relacionaron la fracción de verdaderos positivos (sensibilidad) con la
fracción de falsos positivos (1-especificidad) para cada uno de los marcadores
bioquímicos y las combinaciones empleadas de los mismos. La significación de dichas
curvas se evaluó a partir del área bajo la curva y del cálculo de los correspondientes
IC95%. La mayor exactitud de una prueba diagnóstica se traduce en un
desplazamiento de la curva hacia “la izquierda y arriba”. Se realizaron comparaciones
entre las distintas curvas ROC mediante el software Medcalc 12.0 que empleó la
metodología descrita por DeLong y colaboradores444. Para la evaluación de la utilidad
clínica de los marcadores bioquímicos o biomarcadores en el diagnóstico de la AR en
pacientes con sospecha se decidió realizar dos estudios:
a) En primer lugar, se estudió el rendimiento diagnóstico sobre el grupo de los

pacientes diagnosticados de AR (grupo AR) tomando como referencia o
control el grupo definido por la combinación de los grupos NOAR y CONTROL
siendo representativo de la situación que se presenta en una consulta de
Atención Primaria.
b) En segundo lugar, se repitió el estudio entre el grupo AR y tomando como

referencia sólo el grupo NOAR lo que correspondería a la situación de una
consulta especializada de Artritis Precoz.
138
• Efecto del EC y hábito tabáquico sobre los anticuerpos
En los 106 pacientes diagnosticados de AR se estudió el efecto del EC y del

hábito tabáquico sobre la presencia (variables cualitativas) y los niveles (variables
cuantitativas) de los anticuerpos anti-CCP y FR:
a) Presencia de los anticuerpos anti-CCP y FR en pacientes con AR: se

estudió mediante un análisis bivariante usando tablas de contingencia y
aplicando el test de Chi cuadrado. Se aplicó la corrección de Yates y el test
exacto de Fisher si fuese necesario. Se obtuvieron los correspondientes OR
con sus intervalos de confianza al 95%.
b) Niveles de los anticuerpos anti-CCP y FR en pacientes con AR: se estudió

mediante los test no paramétricos de la U de Mann-Whitney y de Krustal-Wallis
según corresponda. El contraste a posteriori de Games-Howell se empleó
cuando fue necesario para identificar entre que grupos existen diferencias
significativas. La prueba no paramétrica U de Mann-Whitney se empleó para
comparar los niveles de anticuerpos en las variables categóricas de dos
niveles. La prueba no paramétrica de Krustal-Wallis se usó para comparar los
niveles de anticuerpos entre los grupos de variables categóricas de tres niveles
o más.
Con la finalidad de estudiar los factores independientes que influyen sobre la

presencia y los niveles de los anticuerpos se han empleado dos modelos de análisis
multivariantes en el estudio de las variables predictoras independientes. Para ello, las
variables que mostraron una asociación estadística significativa (p<0,05) o
clínicamente relevante con un nivel de significación a lo sumo de p=0,2 se estudiaron
mediante los correspondientes modelos multivariantes.
En el primero de ellos, se realizó un análisis de Regresión Logística

Multivariante donde se estudió el efecto del hábito tabáquico y el EC así como su
posible interacción sobre la presencia de los anticuerpos anti-CCP y FR. El método
utilizado fue “paso hacia atrás”. Las covariables introducidas en el modelo fueron las
que mostraron una asociación estadística significativa o fueron clínicamente relevantes
en el análisis bivariante. Como factores de confusión se emplearon las variables sexo
139
y edad. Las variables categóricas estudiadas fueron el EC, hábito tabáquico, índice
tabáquico y las interacciones entre ellas.
Como medida de asociación, para la interpretación de los resultados y

valoración de la magnitud de la asociación, se tomó como referencia la OR con su
intervalo de confianza al 95%.
El segundo análisis multivariante consistió en un Modelo Lineal General

Univariante basado en el ANOVA de dos factores. Con este modelo se estudió el
efecto del hábito tabáquico, el índice de tabaquismo y el EC así como su interacción
sobre los niveles séricos de los anticuerpos anti-CCP y FR. Estos modelos factoriales
de análisis de la varianza sirven para evaluar el efecto individual y conjunto de dos o
más factores (variables independientes categóricas) sobre una variable dependiente
cuantitativa. Los criterios de selección de covariables fueron los mismos que para la
regresión logística binaria. Al igual que en el caso anterior utilizó las variables sexo y
edad como factores de confusión siendo las variables estudiadas en el modelo el EC,
el hábito tabáquico, el índice de tabaquismo y la interacción entre ambos.
La significación estadística se complementa con el coeficiente Eta2 que estima

la significación práctica. Este coeficiente es un índice de la proporción de la varianza
explicada por cada factor sobre la variable dependiente. Según el criterio de Cohen, el
factor asociado tiene relevancia clínica cuando este coeficiente es superior al 10%.
Al aplicar el Modelo Lineal General Univariante basado en el ANOVA, las

variables cuantitativas anti-CCP y FR que seguían una distribución no parámétrica
tuvieron que ser normalizadas mediante una transformación de variables denominada
“normal scores transformation” (NSC). Para ambos casos de modelos multivariantes;
se realizaron varios modelos y se eligió aquel que presentara un mayor R2 y que
tuviera sentido clínico, es decir, que fuese significativo desde un punto de vista
estadístico y clínico.
• Estudio del valor pronóstico de los marcadores bioquímicos en los

pacientes diagnosticados de AR
De los 106 pacientes con AR incluidos en el estudio se realizó el seguimiento

de los mismos durante un periodo de 3 años (Figura 28). A los 3 años de seguimiento,
los datos completos sólo estaban disponibles para 59 pacientes; los cuales
140
constituyeron el grupo de pacientes para el estudio pronóstico. Los 47 pacientes
restantes no se incluyeron en el estudio pronóstico a 3 años debido a algunas de las
siguientes causas: pérdidas de algunos pacientes durante el seguimiento, tiempo de
seguimiento inferior a 3 años o ausencia de datos esenciales (DAS28, HAQ y
erosiones articulares) en alguno de los puntos de seguimiento. No obstante, tanto los
pacientes incluidos en el estudio pronóstico (n=59) como los excluidos (n=47)
contituyeron un grupo homogéneo al diagnóstico sin encontrarse diferencias
estadísticas significativas entre ambos grupos en cuanto a las variables demográficas,
clínicas y bioquímicas de los mismos.
De este modo, el valor pronóstico de los marcadores bioquímicos anti-CCP, FR

y EC en la visita basal se estudió frente a las variables de desenlace DAS28, HAQ y
erosiones articulares durante el seguimiento en la visita basal, a los 12 meses, 24
meses y 36 meses de los 59 pacientes incluidos en el estudio pronóstico.
El test de Chi cuadrado se empleó para la comparación entre proporciones

mientras que el test de la U de Mann-Whitney se empleó para comparar niveles en los
diferentes grupos en la visita basal. El test de Wilcoxon se usó para evaluar los
cambios en los parámetros DAS28 y HAQ durante el seguimiento a lo largo del tiempo
mientras que para estudiar las diferencias entre grupos a lo largo del seguimiento se
empleó el test de la U de Mann-Whitney.
Los nuevos criterios para la clasificación de la AR del año 201017

introdujeron una ponderación para los anticuerpos FR y anti-CCP según se
encuentren positivos a títulos bajos (<3VN) y a títulos altos (>3VN). Por ello, a la
hora de determinar el valor pronóstico se dividirán los pacientes en dos grupos
según la positividad para los anticuerpos a títulos positivos bajos (40 U/mL para
anti-CCP y 20 UI/mL para FR) y a títulos altos (120 U/mL para anti-CCP y 60 UI/mL
para FR). En los resultados se muestran el estudio para los puntos de corte de 120
U/mL para anti-CCP y 60 UI/mL para FR. Los resultados para los puntos de corte de
40 U/mL para anti-CCP y 20 UI/mL para FR se encuentran tabulados y con las gráficas
correspondientes en el Anexo 7.
En todos los contrastes de hipótesis realizados con técnicas estadísticas, se ha

aceptado la existencia de significación estadística para una confianza superior al 95%
admitiendo un valor aleatorio inferior al 5% (p<0,05).
141
• Cálculo del tamaño de muestra
Para la hipótesis 1 (análisis de la utilidad diagnóstica) se decidió incluir a todos

los pacientes que se atendieran en la unidad con diagnóstico confirmado por el
reumatólogo de cualquier tipo de artritis y elegir a todos aquellos que durante el primer
año de seguimiento se confirmara el diagnóstico de AR. Como grupo de comparación
sin artritis se seleccionaron todos aquellos pacientes que acudieron a la consulta con
artritis durante el mismo periodo a quienes se les diagnosticaron otras enfermedades
reumáticas distintas a la AR (grupo NOAR), además de los controles sanos (grupo
CONTROL). Se decidió calcular el poder estadístico de las estimaciones a posteriori.
Para los análisis multivariantes, siguiendo un abordaje estadístico basado en

recomendaciones, se decidió seleccionar siete pacientes por cada una de las variables
independientes incluidas en el modelo.
11 Plan de trabajo y cronograma
Este estudio se realizó durante un periodo de 4 años donde el trabajo que se

realizó en cada año se detalla a continuación.
a) Primer año
- Diseño del proyecto

- Revisión de la literatura
- Diseño de objetivos, hipótesis y variables del estudio
- Diseño y selección de la muestra
- Selección de los pacientes que cumplen criterios de inclusión.
- Petición de las historias clínicas a la Unidad de Archivo del Hospital y recogidas
de las variables demográficas, clínicas y de laboratorio de dichos pacientes.
- Recopilación de las variables en una base de datos.
b) Segundo año
142
- Petición de las historias clínicas a la Unidad de Archivo del Hospital y recogidas
de las variables demográficas, clínicas y de laboratorio de dichos pacientes.
- Recopilación de las variables en la base de datos.
- Revisión de la base de datos, corrección de errores y completar los datos que
faltan.
c) Tercer y cuarto año
- Revisión de las últimas novedades en la literatura

- Tratamiento estadístico de los datos y obtención de resultados.
- Escritura de la tesis doctoral.
AÑO
FASES DEL ESTUDIO
1º 2º 3º 4º
Diseño del proyecto
Revisión de la literatura
Diseño de objetivos, hipótesis y variables del
estudio.
Selección de los pacientes y controles que
cumplen criterios de inclusión.
Recogidas de variables demográficas, clínicas y
de laboratorio en la base de datos.
Revisión de la base de datos, corrección de
errores y completar datos que faltan
Tratamiento estadístico de datos y obtención de
resultados.
Escritura de la tesis doctoral.
Tabla 15. Cronograma de trabajo
143
144
IV
Resultados
146
1 Caracterı́sticas demográ ficas
La población inicial de estudio abarcó 211 pacientes consecutivos que

mostraron síntomas de artritis de inicio y acudieron a la Consulta Especializada de
Artritis Precoz. De ellos, 106 pacientes fueron diagnosticados de AR (grupo AR)
según el juicio clínico del reumatólogo y apoyado en los criterios de clasificación de la
ACR 1987. La prevalencia de AR en dicha consulta fue del 50% (IC95% 43-57).
Los 105 pacientes restantes (grupo NOAR) fueron diagnosticados de otras

enfermedades reumáticas según los criterios vigentes: 61 pacientes con AI (29% del
total de pacientes), 32 con AT (15%), 4 con PSA (2%), 3 con EA (1,5%), 3 con EITC
(1,5%), 1 con LES (0,5%) y 1 con AC (0,5%). El grupo CONTROL estuvo formado por
65 sujetos sanos sin patología reumática. El número total de sujetos estudiados
ascendió a 276 individuos con la suma de estos tres grupos: AR (38%), NOAR (38%) y
CONTROL (24%).
AI (N= 61, 58%)
AT (N=32, 30%)
PSA (N=4, 4%)
NOAR (N=105, 38%) EA (N=3, 3%)
SUJETOS
CONTROL (N=65, 24%) EITC (N=3, 3%)
(N=276, 100%)
AR (N=106, 38%) LES (N=1, 1%)
AC (N=1, 1%)
Figura 31. Clasificación de los sujetos incluidos en el estudio. Para el grupo NOAR
los porcentajes hacen referencia al número de pacientes con respecto al grupo NOAR (N=65) y
no con respecto al total de sujetos estudiados (N=276).
147
Las características demográficas de los sujetos estudiados se resumen en la
Tabla 16. De ellos, 209 (76%) fueron mujeres; 76 (72%) en el grupo AR, 83 (79%) en
el grupo NOAR y 50 (76%) en el grupo CONTROL. Se observó un predominio de la
enfermedad (relación 3:1) en el sexo femenino respeto al masculino. No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos AR y NOAR
en cuanto al género, antecedentes familiares de AR y consumo de alcohol.
La mediana de edad de los pacientes diagnosticados de AR fue de 53 años.

Sin embargo, en el grupo NOAR se observó que la presentación de enfermedad fue
significativamente más temprana.
AR NOAR CONTROL
Parámetros (n=106) (n=105) (n=65) Valor p (1)
n (%) n (%) n (%)
Género Femenino 76 (72) 83 (79) 50 (76) 0,5

Antecedentes familiares de AR 22 (21) 18 (17) - 0,7
Hábito tabáquico 0,1
No fumador 68 (64) 74 (70) 35 (54)
Fumador (ex o activo) 38 (36) 31 (30) 30 (46)
Hábito tabáquico 0,2
No fumador 68 (64) 74 (70) 35 (54)
Ex fumador 13 (12) 11 (11) 7 (11)
Fumador activo 25 (24) 20 (19) 23 (35)
Índice de tabaquismo < 0,0001
Negativo 68 (65) 75 (71) 38 (59)
Bajo (1-20 paquetes/año) 12 (10) 22 (21) 22 (33)
Alto (>20 paquetes/año) 26 (25) 8 (8) 5 (8)
Consumo de alcohol 32 (30) 26 (25) - 0,4
Enfermedad autoinmune previa 11 (10) 3 (3) - 0,02
Diagnóstico precoz (≤ 2 años) 83 (83) 83 (87) - 0,3
Forma inicio de los síntomas < 0,0001
Poliarticular 70 (69) 40 (41) -
Oligoarticular 21 (21) 23 (24) -
Monoarticular 8 (8) 9 (9) -
Poliartralgias 2 (2) 20 (21) -
Polimialgias 0 5 (5) -
Parámetros Me (IQR) Me (IQR) Me (IQR) Valor p (2)
Edad (años) 53 (45-62) 49 (36-56) 49 (41-60) 0,01

Índice de tabaquismo
30 (18-45) 6 (3-21) 9 (5-20) < 0,0001
(paquetes/año)
(1)
Tabla 16. Características demográficas de los pacientes en la visita basal.
(2)
Prueba de Chi cuadrado entre los grupos AR, NOAR y CONTROL. Prueba no paramétrica de
Krustal-Wallis entre los grupos AR, NOAR y CONTROL.
148
Entre los tres grupos no se observaron diferencias estadísticamente
significativas en relación al hábito tabáquico (no fumador vs. fumador). La prevalencia
de fumadores fue ligeramente superior en el grupo AR (36%) en relación al grupo
NOAR (30%) pero inferior al grupo CONTROL (46%). Al estratificar el hábito tabáquico
como “no fumador”, “ex fumador” y “fumador activo” no se observaron diferencias
significativas entre los grupos. Sin embargo, se encontraron diferencias
estadísticamente significativas para el índice de tabaquismo entre el grupo AR y los
grupos NOAR y CONTROL. Así, el 25% de los pacientes con AR presentaron un IT de
gran fumador (>20 paquetes/año) mientras que en los otros dos grupos este
porcentaje fue del 8% en ambos casos.
Para el índice de tabaquismo se observó una mediana de 30 paquetes/año en

el grupo AR mientras que para los grupos NOAR y CONTROL disminuyó a 6 y 9
paquetes/año, respectivamente (Tabla 16). En los sujetos fumadores de cada uno de
los tres grupos estudiados, el índice de tabaquismo se estratificó según el hábito
tabáquico, es decir, según los individuos sean “fumadores activos” o “ex fumadores”
(Tabla 17).
Índice de Tabaquismo (paquetes/año)
AR NOAR CONTROL
Hábito Tabáquico (n=38) (n=31) (n=30)
Me (IQR) Me (IQR) Me (IQR)
Ex fumador 45 (36-56) 4 (1-17) 5 (3-10)

Fumador activo 26 (18-31) 7 (4-29) 10 (5-20)
Valor p (1) 0,008 0,2 0,3
Tabla 17. Índice de tabaquismo en los sujetos fumadores de cada grupo

estudiado (AR, NOAR y CONTROL) según el hábito tabáquico (“ex fumador” y
“fumador activo”). (1) Prueba no paramétrica U de Mann-Whitney entre los grupos “ex
fumador” “fumador activo” para cada una de las categorías de sujetos.
En el grupo AR se observó que el índice de tabaquismo fue superior en los “ex

fumadores” frente a “fumadores activos” con valores de 45 y 26 paquetes/año,
respectivamente (Tabla 17, figura 32). Por el contrario, en los grupos NOAR y
CONTROL el índice de tabaquismo fue superior en los “fumadores activos” pero las
diferencias no fueron significativas entre los dos grupos definidos por el hábito
tabáquico.
149
Figura 32. Índice de tabaquismo en los sujetos fumadores de cada grupo
estudiado (AR, NOAR y CONTROL) según el hábito tabáquico (“ex fumador” y
“fumador activo”).
En cuanto a la coexistencia en el paciente de una enfermedad autoinmune

previa, se observó un mayor porcentaje en el grupo AR (10%) en relación al grupo
NOAR (3%) siendo estadísticamente significativo. Las enfermedades autoinmunes
presentes en el grupo AR fueron 6 casos con HA, 2 con HA más SS, 2 hipertiroidismos
autoinmunes y 1 LES. En el grupo NOAR todos los pacientes con enfermedad
autoinmune previa fueron diagnosticados de AI y las patologías autoinmunes previas
asociadas fueron 3 casos con HA.
Al inicio del estudio, en la mayoría del grupo AR (83%) el diagnóstico de la

enfermedad fue precoz, con un tiempo trascurrido desde la aparición de los síntomas
hasta el diagnóstico inferior o igual a dos años. Un bajo porcentaje del grupo AR (17%)
en la consulta inicial estuvo constituido por pacientes con una enfermedad
evolucionada y activa. El debut clínico de la enfermedad en los pacientes del grupo AR
fue de predominio poliarticular (69%) mientras que en el grupo NOAR fue diverso con
predominio de formas poliarticular (41%), poliartralgias (24%) y polimialgias (21%). Sin
embargo, en el grupo NOAR, sólo se observó una asociación estadísticamente
significativa con las formas de inicio de tipo poliartralgias y polimialgias.
150
2 Descripció n de variables clı́nicas
En la Tabla 18 se resumen las características clínicas de los pacientes en su

primera visita a la Consulta Especializada de Artritis Precoz. El cumplimiento de los
criterios de clasificación de AR del ACR (1987) es significativamente mayor en el
grupo AR que en el grupo NOAR. Así, la rigidez matutina, presencia de artritis de 3 ó
más grupos articulares, artritis de las articulaciones de la mano, artritis simétrica,
nódulos reumatoides y erosiones articulares predominaron en el grupo AR frente al
grupo NOAR. No se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de
pacientes con dolor nocturno en ambos grupos.
AR NOAR
Parámetros (n=106) (n=105) Valor p (1)
n (%) n (%)
Rigidez matutina positiva 53 (50) 24 (23) <0,0001

Artritis ≥3 grupos articulares 88 (84) 43 (41) <0,0001
Artritis mano 95 (90) 59 (57) <0,0001
Artritis simétrica 80 (76) 39 (38) <0,0001
Manifestaciones
22 (21) 9 (9) 0,01
extraarticulares
Nódulos reumatoides 7 (7) 0 0,007
Criterios ACR (1987) ≥4 82 (78) 27 (26) <0,0001
Dolor articular nocturno 43 (41) 34 (35) 0,4
Erosiones articulares 64 (60) 24 (23) <0,0001
HAQ ≥1 55 (66) 24 (39) 0,002
DAS28 ≥5,5 53 (51) 22 (21) <0,0001
Parámetros Me (IQR) Me (IQR) Valor p (2)
Rigidez matutina (minutos) 45 (0-120) 0 (0-30) <0,0001

NAI (sobre 28 articulaciones) 10 (4-15) 2 (0-10) <0,0001
NAD (sobre 28 articulaciones) 10 (3-17) 2 (0-10) <0,0001
Nº criterios ACR (1987) 5 (4-6) 2 (1-4) <0,0001
HAQ 1,3 (0,5-2) 0,1 (0-1,6) <0,0001
DAS28 5,2 (3,7-6,4) 3,1 (2,2-4,9) <0,0001
EVA (cm) 6 (3,9,-8) 7 (3,5 -8,1) 0,7
EGP (cm) 5 (3-7) 3 (1-7,2) 0,008
EGM (cm) 5 (4-7) 4 (2-6) 0,04
(1)
Tabla 18. Características clínicas de los pacientes en la visita basal. Prueba de
(2)
Chi cuadrado entre los grupos AR y NOAR. Prueba no paramétrica U de Mann-Whitney entre
los grupos AR y NOAR.
151
Las manifestaciones extraarticulares estaban presentes en el 21% de los
pacientes AR frente al 9% del grupo NOAR (Figura 33). Los nódulos reumatoides,
característicos de una enfermedad avanzada se encontraron en el 6% de los pacientes
del grupo AR y estuvieron ausentes en el grupo NOAR. La presencia de marcadores
de mal pronóstico como un HAQ>1 ó DAS28≥5,5 fue significativamente mayor en el
grupo AR frente al grupo NOAR. En ambos grupos, los pacientes manifestaron que
experimentaron rigidez matutina en el 50% de los casos del grupo AR y en el 23% de
los casos en grupo NOAR. La duración de la rigidez matutina fue de 45 (0-120)
minutos en el grupo AR.
10
GRUPO AR GRUPO NOAR
Manifestaciones extraarticulares (%)
4 4
3
2
0 1
0
Nódulos Síndrome de Xeroftalmia Xerostomia
reumatoides Sjögren
Tipo de manifestación extraarticular
Figura 33. Manifestaciones extraarticulares presentes en los pacientes en la

visita basal.
El índice compuesto de actividad DAS28 y el índice de función física HAQ de la

enfermedad fueron significativamente más elevados, y por lo tanto representativos de
un peor pronóstico, en los pacientes del grupo AR frente al grupo NOAR. La mediana
del DAS28 fue de 5,2 (3,7-6,4) y de 3,1 (2,2-4,9), respectivamente. La puntuación HAQ
fue de 1,3 (0,5-2) en el grupo AR y de 0,1 (0-1,6) en el grupo NOAR. Del mismo modo;
los recuentos de articulaciones dolorosas e inflamadas (NAD y NAI respectivamente)
fueron significativamente mayores en el grupo AR.
152
Los pacientes del grupo AR presentaron a la entrada en el estudio una
actividad alta de la enfermedad (DAS28 de 5,2) con un deterioro de la integridad
estructural articular (60% de pacientes con erosiones en la visita inicial) y que
condiciona una importante pérdida de la capacidad funcional (HAQ de 1,3) y de la
calidad de vida.
3 Descripció n de variables bioquı́micas
Las variables bioquímicas (anti-CCP, FR, PCR, VSG, ANA y EC) para cada
uno de los grupos estudiados se resumen en la Tabla 19. Los anti-CCP fueron
positivos en 69 de los 106 pacientes del grupo AR siendo su prevalencia del 65% y en
4 de los 105 pacientes del grupo NOAR con una prevalencia del 4%. Los anti-CCP
positivos no se detectaron en el grupo CONTROL. En el grupo NOAR, el diagnóstico
de los cuatro pacientes con anti-CCP positivos fue de AI que durante su seguimiento
evolucionaron a AR.
El FR fue positivo en 86 de los 106 pacientes del grupo AR con una prevalencia
del 81%. La prevalencia del FR en los grupos NOAR (25 de 105 pacientes) y
CONTROL (7 de 65 sujetos) fue del 24% y 10% respectivamente. Los diagnósticos de
los pacientes con FR positivo en el grupo NOAR correspondieron a 15 AI, 8 AT, 1 PSA
y 1 EITC. De los sujetos estudiados, un 60% presentaron positividad concomitante
para los anti-CCP y FR en el grupo AR. En el grupo NOAR se redujo a un 4% que
corresponde a la positividad de los anticuerpos anti-CCP en dicho grupo mientras que
en el grupo CONTROL no se presentó la positividad simultánea de ambos anticuerpos
(p<0,0001).
Los niveles de los reactantes de fase aguda PCR y VSG fueron mayores en el
grupo AR en relación a los otros dos grupos (NOAR y CONTROL) con diferencias
estadísticamente significativas para ambos parámetros. Setenta y seis pacientes
presentaron cifras elevadas de PCR en el grupo AR con una prevalencia del 72%. En
los grupos NOAR y CONTROL estuvo elevada en 55 (53%) y 14 (21%) pacientes,
respectivamente. Treinta y seis pacientes (34%) presentaron cifras de VSG elevadas
en el grupo AR mientras que para el grupo NOAR ocurrió en 14 pacientes (13%).
153
AR NOAR CONTROL
Parámetros (n=106) (n=105) (n=65) Valor p (1)
n (%) n (%) n (%)
Anti-CCP positivo (>40 U/mL) 69 (65) 4 (4) 0 <0,0001

FR positivo (>20 UI/mL) 86 (81) 25 (24) 7 (10) <0,0001
Anti-CCP y FR positivos 64 (60) 4 (4) 0 <0,0001
PCR elevada 76 (72) 55 (53) 14 (21) <0,0001
VSG elevada 36 (34) 14 (13) - <0,0001
ANA positivo (≥1/80) 22 (29) 13 (15) - 0,02
Epitopo compartido positivo 77 (73) 65 (62) 17 (26) <0,0001
Heterocigoto 60 (57) 60 (57) 17 (26)
Heterocigoto DR1 27 (26) 37 (35) 11 (17)
Heterocigoto DR4 33 (31) 23 (22) 6 (9)
Homocigoto 17 (16) 5 (5) 0
Alelos del epitopo compartido <0,0001
DRB1*01-QRRAA / Negativo 27 (25) 37 (35) 11 (17)
DRB1*04-QKRAA / Negativo 12 (11) 5 (5) 0
DRB1*04-QRRAA / Negativo 21 (20) 18 (17) 6 (9)
DRB1*01-QRRAA / DRB1*04-QRRAA 1 (1) 5 (5) 0
DRB1*01-QRRAA / DRB1*04-QKRAA 6 (6) 0 0
DRB1*04-QKRAA / DRB1*04-QKRAA 2 (2) 0 0
DRB1*04-QKRAA / DRB1*04-QRRAA 5 (5) 0 0
DRB1*04-QRRAA / DRB1*04-QRRAA 3 (3) 0 0
Genotipos del epitopo compartido <0,0001
Negativo 29 (27) 40 (38) 48 (74)
Positivo DR1 27 (26) 37 (35) 11 (17)
Positivo DR4 43 (40) 23 (22) 6 (9)
Positivo DR1 / DR4 7 (7) 5 (5) 0
Anti-CCP (U/mL) 133 3,2 2,8

<0,0001
(11-280) (1,4-8) (1,6-5,6)
FR (UI/mL) 61,8 17 12
<0,0001
(31-178) (11-20) (10-14)
PCR (mg/L) 11,2 5,9 0,9
<0,0001
(3,9-30,5) (1,5-12,8) (0,4-4,6)
VSG (mm/h) 20 10
- <0,0001
(10-40) (5-21)
(1)
Tabla 19. Variables bioquímicas de los pacientes en la visita basal. Prueba de
(2)
Chi cuadrado entre los grupos AR, NOAR y CONTROL. Prueba no paramétrica de Krustal-
Wallis entre los grupos AR, NOAR y CONTROL.
Los ANAs, dirigidos contra antígenos contenidos en el núcleo celular, fueron

positivos en 22 pacientes (29%) del grupo AR y estuvieron presentes en 13 pacientes
(15%) del grupo NOAR: 6 pacientes con AI, 2 con AT, 1 con PSA, 3 con EITC y 1 con
LES. En la figura 34 se encuentran los patrones por IFI obtenidos en los pacientes con
ANAs positivos.
154
Figura 34. Patrones por IFI observados en los pacientes con ANAs positivos.
El patrón moteado fue el patrón más frecuente tanto en los pacientes AR como
en los pacientes NOAR. Dentro de los pacientes con AR y que presentaron el patrón
moteado por IFI, tres de ellos presentaron asociados un SS. Una paciente con AR y
patrón homogéneo a título 1/320 por IFI presentó un solapamiento AR y LES que se
conoce como “rhupus” y presentó una combinación de características clínicas típicas
de AR y de LES.
Para los valores cuantitativos de las variables bioquímicas anti-CCP, FR, PCR
y VSG se observaron diferencias estadísticamente significativas siendo éstas variables
más elevadas en el grupo AR en relación a los otros dos grupos. Así, valores
significativamente más elevados de anti-CCP se encontraron en el grupo AR frente a
los grupos NOAR y CONTROL (133 vs. 3,2 vs. 2,8 U/mL respectivamente, p<0,0001).
De manera similar, se encontraron mayores concentraciones para el FR en el grupo
AR frente a los grupos NOAR y CONTROL (61,8 vs. 17 vs. 12 UI/mL respectivamente,
p<0,0001) y para la PCR (11,2 vs. 5,9 vs. 0,9 mg/L respectivamente, p<0,0001). Para
la VSG, las medianas de concentraciones fueron de 20 mm/h para el grupo AR y de 10
mm/h para el grupo NOAR (p<0,0001).
155
La positividad para el EC, secuencia génica ampliamente relacionada con la
fisiopatología de la AR, presentó una mayor prevalencia en el grupo AR comparado
con los grupos NOAR y CONTROL (p<0,0001). La prevalencia del EC fue del 73% (77
pacientes), 62% (65 pacientes) y 26% (17 individuos) en los grupos AR, NOAR y
CONTROL, respectivamente. La presencia del EC positivo se relacionó con el
diagnóstico de AR mientras que el EC negativo se asoció al grupo CONTROL
(p<0,0001).
De los 77 pacientes con el EC positivo en el grupo AR, 60 (57%) de ellos

fueron heterocigotos y los 17 (16%) restantes fueron homocigotos. En el grupo NOAR
la presencia de las formas heterocigotas fue idéntica al grupo AR (60 pacientes, 57%)
mientras que sólo 5 pacientes (5%) presentaron el EC homocigoto. En el grupo
CONTROL no se observó el EC homocigoto mientras que el EC heterocigoto se
presentó en 17 pacientes (26%). Dentro de los distintos subtipos del EC (Figura 35),
la presencia de los alelos HLA DR4, asociados a un mal pronóstico en la enfermedad,
predominó en el grupo AR presentándose en 43 pacientes (40%) mientras que en los
grupo NOAR y CONTROL la presencia fue significativamente menor apareciendo en
23 (22%) y 6 (9%) pacientes, respectivamente (p<0,0001). Los alelos HLA DR1
predominaron en el grupo NOAR (35%,) mientras que la ausencia de las secuencias
génicas del EC predominó en el grupo CONTROL.
100%
9% 5% 7%
17% 22%
80%
40%
Porcentaje
60% HLA DR1/DR4

35%
HLA DR4
HLA DR1
40% 26%
74%
Negativo
20% 38%
27%
0%
CONTROL NOAR AR
Figura 35. Frecuencia de los genotipos del EC en los distintos grupos.
156
Al estratificar el EC como negativo, heterocigoto HLA DR1, heterocigoto HLA
DR4 y homocigoto; se observó que la presencia de las formas homocigotas y
heterocigotas HLA DR4 se asociaron con el grupo AR y el heterocigoto HLA DR1 con
el grupo NOAR (p<0,0001) (Figura 36).
100% 5%
9%
16%
17% 22%
80%
31%
Homocigoto
Porcentaje
60%
35%
Heterocigoto DR4
40% 74% 26% Heterocigoto DR1
Negativo
20% 38%
27%
0%
CONTROL NOAR AR
Figura 36. Frecuencia del carácter heterocigoto y homocigoto del EC.
Las combinaciones alélicas presentes en los sujetos estudiados se

distribuyeron como se detalla en la tabla 19 y la figura 37. En el grupo CONTROL
predominó el EC negativo (74%) (p<0,0001).
Figura 37. Frecuencia de las combinaciones alélicas del epitopo compartido en

los grupos AR, NOAR y CONTROL.
157
La combinación alélica DRB1*01-QRRAA/NEGATIVO, la más frecuente en
nuestra población, predominó en el grupo NOAR (35%) mientras que la combinación
DRB1*04-QRRAA/NEGATIVO presentó una frecuencia similar en los grupos AR (20%)
y NOAR (17%). La forma DRB1*04-QKRAA/NEGATIVO predominó en el grupo AR
(11%) en relación a los otros dos grupos.
En cuanto a las combinaciones homocigotas; éstas estaban ausentes en el

grupo CONTROL y la combinación DRB1*01-QRRAA/DRB1*04-QRRAA fue
significativamente más frecuente en el grupo NOAR. El resto de combinaciones
homocigotas, presentes en un bajo porcentaje cada una de ellas, se presentaron
exclusivamente en el grupo AR: DRB1*01-QRRAA/DRB1*04-QKRAA (6%), DRB1*04-
QKRAA/DRB1*04-QKRAA (2%), DRB1*04-QKRAA/DRB1*04-QRRAA (5%) y
DRB1*04-QRRAA/DRB1*04-QRRAA (3%).
Asociació n
4 entre los anticuerpos anti-CCP y FR
En el grupo AR se obtuvo una buena significación de la asociación entre anti-

CCP y FR (χ2=17,4; p<0,0001, Tabla 20). Sesenta y cuatro (60%) de los 106 pacientes
tuvieron positivos los anticuerpos anti-CCP y FR mientras que 15 pacientes (14%)
fueron doble negativos. El FR fue positivo en el 81% de los pacientes con AR (86 de
106) mientras que los anti-CCP fueron positivos en el 65% de los pacientes con AR
(69 de 106 pacientes). Los anti-CCP positivos se presentaron en 5 pacientes (5%) con
FR negativo y el FR positivo en 22 pacientes (21%) con anti-CCP negativos.
Anti CCP Anti CCP

Total
positivo negativo
FR positivo 64 (60) 22 (21) 86 (81)

FR negativo 5 (5) 15 (14) 20 (19)
Total 69 (65) 37 (35) 106 (100)
pacientes con AR. Datos expresados como n (%).
158
En el grupo NOAR (χ2=13,3; p<0,0001, Tabla 21), 4 pacientes (4%) tuvieron
positivos ambos anticuerpos (anti-CCP y FR) mientras que ambos anticuerpos fueron
negativos en 80 pacientes (76%). El FR fue positivo en 21 pacientes (20%) con anti-
CCP negativo mientras que los anticuerpos anti-CCP positivos no se presentaron en
pacientes con FR negativo.
Anti CCP Anti CCP

Total
positivo negativo
FR positivo 4 (4) 21 (20) 25 (24)

FR negativo 0 80 (76) 80 (76)
Total 4 (4) 101 (96) 105 (100)
pacientes del grupo NOAR. Datos expresados como n (%).
En la figura 38 se representa el porcentaje de anticuerpos positivos presente en

cada patología asociada al grupo NOAR.
35% 33% 33%

ANTI-CCP
30%
FR
25% 25%
25% 23%
Porcentaje
20%
15%
10%
5% 4%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
AI (n=61) AT (n=32) PSA (n=4) EA (n=3) EITC (n=3) LES (n=1) AC (n=1)
Figura 38. Porcentaje de anticuerpos anti-CCP y FR positivos en cada una de las

entidades clínicas que se asocian al grupo NOAR.
159
En el grupo CONTROL, ningún sujeto presentó anti-CCP positivos mientras
que el FR fue positivo en 7 sujetos (11%) y negativo en 58 sujetos (89%) de los 65
individuos que constituyeron este grupo.
Valor diagnó stico de los biomarcadores

5 en una consulta de Atenció n Primaria
Los parámetros empleados para describir el valor diagnóstico de los

marcadores bioquímicos en una consulta de Atención Primaria se encuentran en las
tablas 22 y 23. Teniendo en cuenta los puntos de corte sugeridos por el fabricante y
empleados en el laboratorio (Tabla 22); los anti-CCP (cut-off de 40 UI/mL) y FR (cut-off
de 20 UI/mL) presentaron una S, E, VPP y VPN para el diagnóstico de AR de 66%,
98%, 95% y 82% y de 81%, 81%, 73% y 87%, respectivamente. Para el reactante de
fase aguda PCR, el valor de estos parámetros fue de 72%, 59%, 52% y 78%
respectivamente.
Los anti-CCP mostraron una mayor especificidad que FR y PCR, mostrando el

FR una mayor sensibilidad que todos los demás. Se estudiaron combinaciones de los
marcadores obteniendo con la combinación “anti-CCP+FR” una sensibilidad del 60% y
una especificidad del 98% idéntica a los anticuerpos anti-CCP. Si a esta combinación
incorporamos el marcador de inflamación PCR; disminuyó la sensibilidad al 46% y la
especificidad no mejoró. La adición del FR y PCR no mejoró la sensibilidad de los
anticuerpos anti-CCP y mantuvo la misma especificidad. Con la combinación “anti-
CCP o FR” se obtuvo la mayor sensibilidad en atención primaria pero con una
especificidad idéntica al FR.
Los resultados obtenidos muestran que los anti-CCP tuvieron un VPP del 95%
superior tanto al resto de marcadores y combinaciones. Esto indica que en el 95% de
los pacientes con esa prueba positiva se confirmaría la presencia de AR. El VPN más
alto se obtuvo con la combinación “anti-CCP o FR” llegando a ser del 90%. Para el EC
la sensibilidad fue del 72% similar a la PCR pero presentó la especificidad más baja
(50%) en relación al resto de marcadores. El VPN fue idéntico a la combinación “anti-
CCP+FR+PCR” pero el VPP fue el más bajo de todos los parámetros (48%).
160
Parámetros S E VPP VPN LR+ LR- OR (IC95%) Valor p
Anti-CCP 66 98 95 82 27,5 0,4 80,69 (27,68-235,28) < 0,0001

Anti-CCP+FR 60 98 94 80 25,2 0,4 63,24 (21,79-183,51) < 0,0001
Anti-CCP+FR+PCR 46 98 92 75 25,7 0,6 47,85 (14,36-159,50) < 0,0001
Anti-CCP o FR 86 81 74 90 4,6 0,2 26,16 (13,42-51,02) < 0,0001
FR 81 81 73 87 4,3 0,2 18,54 (9,97-34,48) < 0,0001
PCR 72 59 52 78 1,8 0,5 3,80 (2,24-6,43) < 0,0001
EC 72 50 48 75 1,5 0,6 2,66 (1,57-4,48) < 0,0001

diagnóstico de los marcadores bioquímicos en los pacientes del grupo AR
respecto al grupo NOAR+CONTROL.
Los anticuerpos anti-CCP tuvieron un LR+ muy superior al FR como se aprecia

en la tabla 22. Con las combinaciones “anti-CCP+FR” y “anti-CCP+FR+PCR” no se
mejoró y disminuyó ligeramente el LR+. El LR+ de la combinación “anti-CCP o FR”
estuvo limitado por el FR. Asimismo, con el FR se obtuvo el LR- más bajo. Se
construyeron las curvas ROC para cada uno de los marcadores bioquímicos y las
combinaciones empleadas de los mismos (Figura 39).
Biomarcadores
Figura 39. Curva ROC de los marcadores bioquímicos de los pacientes en el

grupo AR respecto al grupo NOAR+CONTROL.
161
Como se observa en la figura 39, la mayor exactitud corresponde a las
combinaciones “anti-CCP+FR+PCR” y “anti-CCP+FR” con un área bajo la curva de
0,94 y 0,93 respectivamente (Tabla 23). El AUC para los anti-CCP fue de 0,89
mientras que para el FR fue superior con un valor de 0,90. Según la curva ROC, el
punto de corte más apropiado de los anticuerpos anti-CCP para el diagnóstico de AR
fue de 22 U/mL (S=71%, E=94%), mientras que para el FR fue de 26 UI/mL (S=78%,
E=88%).
No se encontraron diferencias significativas entre el AUC de “anti-

CCP+FR+PCR” con “anti-CCP+FR” (p=0,2) y entre las curvas de los anti-CCP y del
FR (p=0,5). Sin embargo, la diferencia resultó significativa entre la curva de los anti-
CCP con las curvas de “anti-CCP+FR+PCR” (p=0,005), “anti-CCP+FR” (p=0,002) y
PCR (p<0,0001). Las combinaciones “anti-CCP+FR+PCR” y “anti-CCP+FR”
presentaron una mayor exactitud diagnóstica en relación a los anticuerpos anti-CCP
aislados mientras que la exactitud de la PCR fue inferior a los anticuerpos anti-CCP.
Para el FR, las diferencias fueron significativas con las curvas de PCR
(p<0,0001), “anti-CCP+FR” (p=0,003) y “anti-CCP+FR+PCR” (p=0,003). Las
diferencias entre las curvas de PCR con “anti-CCP+FR+PCR” y “anti-CCP+FR” fueron
significativas (p<0,0001).
Parámetros AUC E.T. IC95%
Anti-CCP + FR + PCR 0,94 0,01 0,92-0,97

Anti-CCP + FR 0,93 0,02 0,90-0,97
FR 0,90 0,02 0,86-0,94
Anti-CCP o FR 0,89 0,02 0,84-0,93
Anti-CCP 0,89 0,02 0,84-0,93
PCR 0,72 0,03 0,66-0,78
Tabla 23. Área bajo la curva ROC de los marcadores bioquímicos de los
pacientes en el grupo AR respecto al grupo NOAR+CONTROL.
162
Valor diagnó stico de los biomarcadores en
6 consulta especializada de Artritis Precoz
Para una Consulta Especializada de Artritis Precoz se estudiaron los mismos

parámetros empleados para describir el valor diagnóstico que en el caso anterior
correspondiente a una consulta de Atención Primaria. Los resultados obtenidos se
detallan en las tablas 24, 25 y en la figura 40.
Parámetros S E VPP VPN LR+ LR- OR (IC95%) Valor p
Anti-CCP 66 96 95 74 17,4 0,4 49,10 (16,72-144,15) < 0,0001

Anti-CCP+FR 60 96 94 71 15,9 0,4 38,48 (13,17-112,43) < 0,0001
Anti-CCP+FR+PCR 46 96 94 64 15,9 0,6 29,23 (8,72-98,00) < 0,0001
Anti-CCP o FR 86 73 78 84 3,6 0,2 19,41 (9,57-39,37) < 0,0001
FR 81 76 78 80 3,4 0,3 13,76 (7,10-26,68) < 0,0001
VSG 50 72 64 59 1,8 0,7 2,60 (1,43-4,63) 0,001
PCR 72 47 58 63 1,3 0,6 2,34 (1,31-4,15) 0,004
EC 72 38 54 58 1,2 0,7 1,63 (0,91-2,92) 0,09

diagnóstico de los marcadores bioquímicos en los pacientes del grupo AR
respecto al grupo NOAR
De todos los marcadores bioquímicos; los anticuerpos anti-CCP mostraron la

mayor especificidad (96%) mientras que la combinación “anti-CCP o FR” presentó la
mayor sensibilidad (86%). Con la combinación “anti-CCP+FR” se obtuvo una
sensibilidad menor (60%) que para los anti-CCP pero la especificidad fue idéntica a los
anti-CCP (96%).
Con la incorporación de la PCR a estos dos marcadores “anti-CCP+FR+PCR”

se obtuvo una sensibilidad más baja aún (46%) con un aumento de la especificidad en
una unidad (97%) en relación a los anti-CCP. Los anti-CCP presentaron el VPP más
alto (95%) siendo superior al resto de marcadores y combinaciones. En cambio, el
VPN más alto se obtuvo con la combinación “anti-CCP o FR” (84%). La adición de
marcadores a los anti-CCP siguió un patrón similar a una consulta de Atención
Primaria, con disminución de la sensibilidad y sin aumentar de manera significativa la
especificidad excepto para el caso de “anti-CCP o FR” donde se obtuvo la mayor
sensibilidad.
163
El EC presentó una sensibilidad (72%) idéntica a la PCR con E, VPP y VPN
muy bajos siendo estos resultados no significativos (p=0,09). Para los anti-CCP el LR+
fue superior al FR y a las combinaciones entre los marcadores bioquímicos. El FR
presentó el LR- más bajo. El LR+ disminuyó respecto a Atención Primaria para todos
los parámetros presentando los anti-CCP el valor superior. Los LR- no se modificaron
para los anti-CCP y las combinaciones “anti-CCP+FR+PCR”, “anti-CCP+FR” y “anti-
CCP o FR” en relación a Atención Primaria.
En la figura 40, se representan las curvas ROC para estos marcadores. El

mayor área bajo la curva y por tanto la mayor exactitud de una prueba se corresponde
a las combinaciones “anti-CCP+FR+PCR” y “anti-CCP+FR” con un AUC de 0,93 y 0,92
respectivamente (tabla 25). El AUC para los anti-CCP fue de 0,88 mientras que para el
FR fue ligeramente menor con un valor de 0,87 e idéntico a la combinación “anti-CCP
o FR”. Según la curva ROC, el punto de corte más apropiado de los anticuerpos anti-
CCP para el diagnóstico de AR fue de 38 U/mL (S=66%, E=96%), mientras que para el
FR fue de 32 UI/mL (S=73%, E=90%).
Biomarcadores
Figura 40. Curva ROC de los marcadores bioquímicos de los pacientes en el

grupo AR respecto al grupo NOAR.
164
No se encontraron diferencias significativas entre el área bajo las curvas de
“anti-CCP+FR+PCR” con “anti-CCP+FR” (p=0,3), anti-CCP con FR (p=0,8) y PCR con
VSG (p=0,3). La diferencia resultó significativa entre la curvas de los anticuerpos anti-
CCP con las combinaciones “anti-CCP+FR+PCR” (p=0,004) y “anti-CCP+FR” (p=0,01)
mientras que para el FR las diferencias también fueron significativas con ambas
combinaciones; “anti-CCP+FR” (p=0,001) y “anti-CCP+FR+PCR” (p=0,001).
Para los reactantes de fase aguda PCR y VGS, las diferencias resultaron
significativas entre sus curvas y las definidas por “anti-CCP+FR” (p<0,0001), “anti-
CCP+FR+PCR” (p<0,0001), anti-CCP (p<0,0001) y FR (p<0,0001).
Parámetros AUC E.T. IC95%
Anti-CCP + FR + PCR 0,93 0,02 0,89-0,96

Anti-CCP + FR 0,92 0,02 0,88-0,95
Anti-CCP 0,88 0,02 0,83-0,92
Anti-CCP o FR 0,87 0,03 0,82-0,92
FR 0,87 0,03 0,82-0,92
VSG 0,67 0,04 0,59-0,75
PCR 0,64 0,04 0,56-0,71
Tabla 25. Área bajo la curva ROC de los marcadores bioquímicos de los
pacientes en el grupo AR respecto al grupo NOAR.
Asociació n entre el epitopo compartido

y los anticuerpos anti-CCP y FR en los
7 pacientes con Artritis Reumatoide
En los 106 pacientes diagnosticados de AR (grupo AR) se estudió la asociación

entre el EC y los anticuerpos anti-CCP y FR para determinar si la presencia del EC se
correlaciona con la presencia del FR, anti-CCP o ambos anticuerpos. Como se
observa en la tabla 26, la presencia del EC estuvo asociado con la presencia de anti-
CCP con un OR de 2,68 (IC95% 1,11-6,46). En los pacientes con EC positivo, el 71%
de ellos tuvieron los anti-CCP positivos en contraste a los pacientes con EC negativo
donde este porcentaje se redujo al 48%. Sin embargo, para el FR, otro anticuerpo
relacionado con el EC, no se encontró asociación significativa.
165
En aquellos casos donde ambos anticuerpos fueron positivos (“anti-CCP y FR
positivos”), no se encontró asociación significativa entre el EC y la presencia
concomitante de ambos anticuerpos aunque se observó un mayor porcentaje de
pacientes con EC positivo y con “anti-CCP y FR positivos”.
Anti-CCP Anti-CCP
Epitopo compartido negativo positivo OR IC95% Valor p (1)
(n=37) (n=69)
Negativo 15 (52) 14 (48) 1,00 - -

Positivo 22 (29) 55 (71) 2,68 1,11-6,46 0,03
Positivo Heterocigoto 18 (30) 42 (70) 2,50 1,00-6,24 0,04
Positivo Homocigoto 4 (23) 13 (77) 3,48 0,92-13,25 0,05
FR negativo FR positivo
Epitopo compartido OR IC95% Valor p (1)
(n=20) (n=86)
Negativo 8 (28) 21 (72) 1,00 - -

Positivo 12 (16) 65 (84) 2,06 0,74-5,73 0,1
Anti-CCP y/o Anti-CCP y

Epitopo compartido FR negativo FR positivo OR IC95% Valor p (1)
(n=42) (n=64)
Negativo 15 (52) 14 (48) 1,00 - -

Positivo 27 (35) 50 (65) 1,98 0,84-4,72 0,1
Tabla 26. Asociación entre el epitopo compartido y la presencia de

anticuerpos anti-CCP y FR en los pacientes con AR. Datos expresados como n (%).
(1)
Prueba de Chi cuadrado
Al categorizar el EC positivo como heterocigoto y homocigoto, no se observó

asociación significativa con la presencia de FR y de ambos anticuerpos (Tabla 26). Sin
embargo, para la presencia de anticuerpos anti-CCP, la asociación fue significativa
con el EC positivo heterocigoto con un OR de 2,50 (IC95% 1,00-6,24, p=0,04) y
mostró una significancia estadística marginal para el EC positivo homocigoto con un
OR de 3,48 (IC95% 0,92-13,25, p=0,05).
166
Para determinar si los niveles de anticuerpos en suero (anti-CCP y FR) estaban
relacionados con la presencia del EC, se estudió la asociación entre el EC y los
niveles de dichos anticuerpos (Tabla 27).
Epitopo compartido
Negativo Heterocigoto Homocigoto Positivo
Valor p
(n=29) (n=60) (n=17) (n=77)
Anti-CCP 17,5 177 207 177 < 0,0001 (1)

(U/mL) (7,3-34) (15,9-280) (45-320) (16-301) <0,0001 (2)
FR 33,2 77,3 92 83 < 0,0001 (1)

(UI/mL) (20-59) (39,5-225,5) (35-210) (39-224) 0,001 (2)

EC. Datos expresados como mediana (IQR). (1) Prueba no paramétrica U de Mann-Whitney
entre las categorías del EC definidas por negativo/positivo. (2) Prueba no paramétrica de
Krustal-Wallis entre las categorías del EC definidos por negativo/heterocigoto/homocigoto.
Los niveles de los anticuerpos anti-CCP (Tabla 27 y Figura 41) fueron de 17,5
(7,3-34) U/mL en los pacientes que tenían el EC negativo, 177 (15,9-280) U/mL en
aquellos con EC heterocigoto, 207 (45-320) U/mL en aquellos con EC homocigoto o
con dos alelos del EC y de 177 (16-301) U/mL en pacientes con EC positivo (formado
por la combinación de las categorías heterocigotos y homocigotos). Se encontraron
diferencias significativas en los niveles de anti-CCP entre los grupos del EC definidos
por negativo/positivo (p<0,0001), negativo/heterocigoto (p<0,0001) y
negativo/homocigoto (p=0,001). Entre los grupos heterocigoto/homocigoto no
existieron diferencias estadísticamente significativas (p=0,9).
Del mismo modo, los niveles para el FR (Tabla 27 y Figura 42) fueron de 33,2
(20-59) UI/mL, 77,3 (39,5-225,5) UI/mL, 92 (35-210) UI/mL y 83 (39-224) UI/mL para
los pacientes con EC negativo, heterocigoto, homocigoto y positivo respectivamente.
Las diferencias significativas encontradas entre los niveles de FR se apreciaron entre
los grupos del EC negativo/positivo (p<0,0001), negativo/heterocigoto (p=0,001) y
negativo/homocigoto (p=0,01). Al igual que ocurre con los anti-CCP, entre los grupos
heterocigoto/homocigoto no se observaron diferencias estadísticamente significativas
(p=0,9).
167
Figura 41. Niveles de anti-CCP (U/mL) en pacientes con AR según el EC.
Figura 42. Niveles de FR (UI/mL) en pacientes con AR según el EC.
168
Asociació n entre el há bito
tabá quico y los anticuerpos anti-CCP y FR
8 en los pacientes con Artritis Reumatoide
Se estudió la asociación entre el hábito tabáquico y los anticuerpos anti-CCP y

FR para determinar si el hábito tabáquico se correlaciona con la presencia del FR, los
anti-CCP o ambos autoanticuerpos (Tabla 28).
Anti-CCP Anti-CCP
Hábito tabáquico negativo positivo OR IC95% Valor p (2)
(n=37) (N=69)
No Fumador 29 (43) 39 (57) 1,00 - -

Fumador (1) 8 (21) 30 (79) 2,79 1,12-6,97 0,03
Ex Fumador 2 (15) 11 (85) 4,09 0,84-19,88 0,06
Fumador activo 6 (24) 19 (76) 2,36 0,84-6,64 0,1
Hábito tabáquico OR IC95% Valor p (2)
(n=20) (n=86)
No Fumador 17 (25) 51 (75) 1,00 - -

Fumador (1) 3 (8) 35 (92) 3,89 1,06-14,28 0,04
Ex Fumador 1 (8) 12 (92) 4,00 0,48-33,08 0,2
Fumador activo 2 (8) 23 (92) 3,83 0,82-17,98 0,1

Hábito tabáquico FR negativo FR positivo OR IC95% Valor p (2)
(n=42) (n=64)
No Fumador 32 (47) 36 (53) 1,00 - -

Fumador (1) 10 (26) 28 (74) 2,49 1,05-5,91 0,04
Ex Fumador 3 (23) 10 (77) 2,96 0,75-11,72 0,1
Fumador activo 7 (28) 18 (72) 2,29 0,85-6,18 0,1
Tabla 28. Asociación entre el hábito tabáquico y la presencia de anticuerpos

anti-CCP y FR en los pacientes con AR. Datos expresados como n (%). (1) La categoría
“Fumador” engloba a ex fumadores y fumadores activos. (2) Prueba de Chi cuadrado.
El hábito tabáquico estuvo asociado con la presencia de anti-CCP positivos con

un OR de 2,79 (IC95% 1,12-6,97). En los pacientes fumadores, el 79% de ellos
presentaron los anti-CCP positivos en contraste con los pacientes no fumadores donde
169
este porcentaje fue del 57%. Para el FR se obtuvo un OR de 3,89 (IC95% 1,06-14,28)
siendo el FR positivo en el 92% y 75% de los pacientes con hábito tabáquico positivo y
negativo respectivamente. En los pacientes con anti-CCP y FR positivos, ambos
anticuerpos fueron positivos simultáneamente en el 74% de los pacientes fumadores
con un OR 2,49 (IC95% 1,05-5,91).
Al separar a los pacientes fumadores en los dos grupos “ex fumador” y

“fumador activo”; no se observaron diferencias estadísticamente significativas con la
presencia de anti-CCP, FR o ambos anticuerpos (Tabla 28). Del mismo modo que para
el EC; se estudió la asociación entre el hábito tabáquico y los niveles de anticuerpos
para determinar si los niveles de los anticuerpos (anti-CCP y FR) estaban relacionados
con el hábito tabáquico (Tabla 29).
Hábito tabáquico
No Fumador
Ex Fumador Fumador (1)
Fumador activo Valor p
(n=13) (n=38)
(n=68) (n=25)
Anti-CCP 39,5 200 127,55 177 0,02 (2)

(U/mL) (6,6-210,5) (59,5-318) (16,9-290,5) (17,5-301) 0,05 (3)
FR 43 78 89 83,5 0,01 (2)

(UI/mL) (20,5-128) (67,2-285) (34,6-215) (41-258) 0,04 (3)

hábito tabáquico. Datos expresados como mediana (IQR). (1) La categoría “Fumador”
engloba tanto a “ex fumadores” como “fumadores activos”. (2) Prueba no paramétrica U de
Mann-Whitney para comparar entre los grupos definidos por “fumador” y “no fumador”. (3)
Prueba no paramétrica de Krustal-Wallis para comparar entre grupos definidos por “no
fumador”, “ex fumador” y “fumador activo”.
La concentración de anti-CCP (tabla 29 y figura 43) fue de 177 (17,5-301) U/mL

en los pacientes fumadores y de 39,5 (6,6-210,5) U/mL en los pacientes no fumadores.
Las diferencias entre ambos grupos fueron significativas (p=0,02). Las
concentraciones para los ex fumadores fueron de 200 (59,5-318) U/mL mientras que
para los fumadores activos fueron de 127,55 (16,9-290,5) U/mL. El análisis estadístico
entre no fumadores, ex fumadores y fumadores activos mostró un resultado marginal
(p=0,05).
170
Figura 43. Niveles de anti-CCP (U/mL) en pacientes con AR según el hábito
tabáquico.
Figura 44. Niveles de FR (UI/mL) en pacientes con AR según el hábito tabáquico.
171
Para el FR (Tabla 29 y Figura 44), los niveles fueron de 83,5 (41-258) UI/mL y
de 43 (20,5-258) UI/mL para los pacientes fumadores y no fumadores,
respectivamente. Las diferencias encontradas entre los niveles fueron
estadísticamente significativas (p=0,01). Las concentraciones para los ex fumadores
fueron de 78 (67,2-285) UI/mL mientras que para los fumadores activos fueron de 89
(34,6-215) UI/mL. En los test post-hoc sólo se encontraron diferencias significativas en
los niveles de FR entre los pacientes no fumadores y ex fumadores (p=0,03).
Por último, en los pacientes con AR también se estudió si la cantidad de tabaco

consumido influía sobre los anticuerpos anti-CCP y FR. En primer lugar se estudió la
asociación entre el índice de tabaquismo y la presencia de anticuerpos (Tabla 30).
Anti-CCP Anti-CCP
Índice de Tabaquismo negativo positivo OR IC95% Valor p (1)
(n=37) (n=69)
IT Negativo 29 (43) 39 (57) 1,00 - -

IT Bajo (1-20 paq./año) 6 (50) 6 (50) 0,90 0,20-2,54 0,7
IT Alto (>20 paq./año) 2 (8) 24 (92) 8,93 1,95-40,82 0,005
Índice de Tabaquismo OR IC95% Valor p (1)
(n=20) (n=86)
IT Negativo 17 (25) 51 (75) 1,00 - -

IT Bajo (1-20 paq./año) 2 (17) 10 (83) 1,67 0,33-8,37 0,5
IT Alto (>20 paq./año) 1 (4) 25 (96) 8,33 1,05-66,22 0,04

Índice de Tabaquismo FR negativo FR positivo OR IC95% Valor p (1)
(n=42) (n=64)
IT Negativo 32 (47) 36 (53) 1,00 - -

IT Bajo (1-20 paq./año) 7 (58) 5 (42) 0,64 0,18-2,20 0,5
IT Alto (>20 paq./año) 3 (11) 23 (89) 6,82 1,87-24,85 0,004
Tabla 30. Asociación entre el índice de tabaquismo y la presencia de anti-CCP y

FR en los pacientes con AR. Datos expresados como n (%). (1) Prueba de Chi cuadrado.
Un índice de tabaquismo alto estuvo asociado con la presencia de anti-CCP

positivos con un OR de 8,93 (IC95% 1,95-40,82). En ellos, el 92% presentaron los
anti-CCP positivos en contraste con los pacientes con un índice de tabaquismo bajo y
172
negativo donde los porcentajes descendieron al 50 y 57%, respectivamente. Para el
FR se obtuvo un OR de 8,33 (IC95% 1,05-66,22) siendo el FR positivo en el 96% y
83% de los pacientes con índice de tabaquismo alto y bajo respectivamente. En los
pacientes con anti-CCP y FR positivos, éstos fueron positivos simultáneamente en el
89% de los pacientes con índice de tabaquismo alto (OR 6,82 con IC95% de 1,87-
24,85) mientras que en los pacientes con índice de tabaquismo bajo el porcentaje fue
del 42%.
En segundo lugar se evaluaron los niveles de los anticuerpos según el índice

de tabaquismo (Tabla 31 y figuras 45 y 46). La concentración de los anticuerpos anti-
CCP fueron de 192,5 (29-309,5) U/mL en los pacientes con índice de tabaquismo alto
y de 29,3 (11,5-240) U/mL en los pacientes con índice de tabaquismo bajo. Para el FR,
sus concentraciones fueron de 100 (56,9-266) UI/mL y de 76,2 (34,8-92) UI/mL,
respectivamente. En los pacientes no fumadores, los niveles de anti-CCP y FR fueron
de 39,5 (6,6-210,5) U/mL y de 43 (21-128) UI/mL, respectivamente.
Índice de tabaquismo
Bajo Alto
Negativo
(1-20 paq./año) (>20 paq./año) Valor p (1)
(n=68)
(n=12) (n=26)
Anti-CCP (U/mL) 39,5 (6,6-210,5) 29,3 (11,5-240) 192,5 (29-309,5) 0,03
FR (UI/mL) 43 (21-128) 76,2 (34,8-92) 100 (56,9-266) 0,03

(1)
consumo de tabaco. Datos expresados como mediana (IQR). Prueba no paramétrica de
Krustal-Wallis entre las categorías del índice de tabaquismo.
En los test post-hoc se encontraron diferencias significativas entre los

pacientes con IT negativo y alto para los niveles de anti-CCP (p=0,01) y de FR
(p=0,01).
173
Figura 45. Niveles de anti-CCP (U/mL) en pacientes con AR según el índice de
tabaquismo.
Figura 46. Niveles de FR (UI/mL) en pacientes con AR según el índice de

tabaquismo.
174
Interacció n entre el há bito tabá quico
y el epitopo compartido sobre los anticuerpos
9 en los pacientes con Artritis Reumatoide
Según los resultados obtenidos en los dos apartados anteriores, la presencia

de los anticuerpos anti-CCP estuvo asociada con el EC (p=0,03 Tabla 26), el hábito
tabáquico (p=0,03; Tabla 28) y un índice de tabaquismo alto (p=0,005; Tabla 30). En el
caso del FR, esta asociación no fue estadísticamente significativa para el EC (Tabla
26) pero si fue para el hábito tabáquico (p=0,04; Tabla 28) y un índice de tabaquismo
alto (p=0,04; Tabla 30). De esta manera, sólo se procedió a estudiar la posible
interacción entre el EC y el hábito tabáquico sobre los anticuerpos anti-CCP. En
primera instancia, se estudió el efecto del hábito tabáquico en relación al EC sobre los
anticuerpos anti-CCP. Para ello, los pacientes fueron estratificados de acuerdo a la
presencia del EC y se evaluó si la presencia del hábito tabáquico aumentó el riesgo de
anti-CCP positivos en presencia o ausencia del EC.
Anti-CCP Anti-CCP
negativo positivo OR IC95% Valor p (2)
(n=37) (n=69)
EC negativo (N=29)
No Fumador 11 (55) 9 (45) 1,00 - -

(1)
Fumador 4 (44) 5 (56) 1,53 0,31-7,44 0,6
EC positivo (N=77)
No Fumador 18 (37) 30 (63) 1,00 - -

Fumador (1) 4 (14) 25 (86) 3,75 1,12-12,53 0,02
Tabla 32. Asociación entre los anticuerpos anti-CCP y el hábito tabáquico en los
pacientes con AR estratificado según el EC. Datos expresados como n (%). (1) La
(2)
categoría “Fumador” engloba tanto a “ex fumadores” como “fumadores activos”. Prueba de
Chi cuadrado.
En los pacientes con EC positivo (Tabla 32 y figura 47), el hábito tabáquico

estuvo asociado con un OR de 3,75 (IC95% 1,12-12,53; p=0,02) para la presencia de
anticuerpos anti-CCP. Sin embargo, en los pacientes con EC negativo (Tabla 32 y
175
figura 48), la presencia del hábito tabáquico no se tradujo en un riesgo significativo de
presentar anticuerpos anti-CCP siendo el OR de 1,53 (IC95% 0,31-7,44; p=0,6).
Figura 47. Porcentaje de pacientes con anti-CCP positivos y negativos según el

hábito tabáquico en los pacientes diagnosticados de AR y con EC positivo
(n=77). El porcentaje hace referencia a los pacientes con anti-CCP positivos y negativos
dentro de cada categoría del hábito tabáquico.

hábito tabáquico en los pacientes diagnosticados de AR y con EC negativo
dentro de cada categoría del hábito tabáquico.
176
A continuación, se estudió además si existía asociación entre el EC y el índice
de tabaquismo sobre la presencia de anticuerpos anti-CCP. En este caso, los
pacientes fueron estratificados de acuerdo a la presencia del EC y se evaluó si el
índice de tabaquismo, definido por “negativo”, “bajo (1-20 paquetes/año)” y “alto (>20
paquetes/año)” aumenta el riesgo de anti-CCP positivos en presencia o ausencia del
EC.
En los pacientes con EC negativo (Tabla 33 y figura 49), el índice de

tabaquismo no se asoció significativamente a un mayor porcentaje de anticuerpos anti-
CCP positivos. Sin embargo, en los pacientes con EC positivo (Tabla 33 y figura 50)
un índice de tabaquismo alto se asoció con un mayor porcentaje de anticuerpos anti-
CCP positivos (OR de 12,00; IC95% 1,48-97,17).
Anti-CCP Anti-CCP
negativo positivo OR IC95% Valor p (1)
(n=37) (n=69)
EC negativo (N=29)
IT Negativo 11 (55) 9 (45) 1,00 - -
IT Bajo 3 (75) 1 (25) 0,41 0,03-4,62 0,5
IT Alto 1 (20) 4 (80) 4,89 0,46-51,86 0,2
EC positivo (N=77)
IT Negativo 18 (37) 30 (63) 1,00 - -
IT Bajo 3 (37) 5 (63) 1,00 0,21-4,69 1,0
IT Alto 1 (5) 20 (95) 12,00 1,48-97,17 0,02
Tabla 33. Asociación entre los anticuerpos anti-CCP y el índice de tabaquismo

en los pacientes con AR estratificado según el EC. Datos expresados como n (%). (1)
Prueba de Chi cuadrado.
177
índice de tabaquismo en los pacientes diagnosticados de AR y con EC negativo
dentro de cada categoría del índice de tabaquismo.

índice de tabaquismo en los pacientes diagnosticados de AR y con EC positivo
dentro de cada categoría del índice de tabaquismo.
178
Por último, para comprobar si los factores estudiados (EC, hábito tabáquico e
índice de tabaquismo) estaban asociados independientemente con la presencia de
anticuerpos anti-CCP y confirmar la existencia de una interacción significativa entre
ellos se obtuvo un modelo de regresión logística. En este modelo (Tabla 34), los
únicos factores independientemente relacionados con la presencia de anti-CCP fueron
la presencia del EC y de un índice de tabaquismo alto. El R2 del modelo fue del 30%.
Análisis Univariante Análisis Multivariante
Variables OR (IC95%) Valor p OR (IC95%) Valor p
EC positivo 2,68 (1,11-6,46) 0,03 2,77 (1,07-7,12) 0,03

EC heterocigoto 2,50 (1,00-6,24) 0,04 - -
EC homocigoto 3,48 (0,92-13,25) 0,05 - -
Fumador (1) 2,79 (1,12-6,97) 0,03 - -
Ex fumador 4,09 (0,84-19,88) 0,06 - -
IT alto (>20 paquetes/año) 8,93 (1,95-40,82) 0,005 9,55 (2,07-4,03) 0,004
Términos de
OR (IC95%) Valor p OR (IC95%) Valor p
interacción
EC positivo x IT alto - - 5,34 (0,5-63,06) 0,2
Tabla 34. Análisis multivariante por regresión logística de las variables que
influyen independientemente en la presencia de anticuerpos anti-CCP en los
pacientes con AR. (1) La categoría “Fumador” engloba a “ex fumadores” y “fumadores
activos”. En el análisis univariante se resumen las variables independientes asociadas con la
presencia de anti-CCP (Tablas 26, 28 y 30) y que se incluyeron inicialmente en el modelo
multivariante. Variables de confusión: sexo, edad. Variable dependiente: anticuerpos anti-CCP.
En relación a los niveles séricos de los anticuerpos; se analizó si los niveles

de anticuerpos anti-CCP y FR estaban asociados con el hábito tabáquico (definido
como no fumador y fumador) en presencia del EC; es decir, tras observar que el EC y
el hábito tabáquico por separado estaban asociados con niveles más altos de anti-
CCP y de FR (tablas 27 y 29) se estudió la interacción de estos factores genéticos y
ambientales. Para ello, se agruparon los pacientes en cuatro grupos definidos por la
combinación de dichas variables: “EC negativo/No fumador”, “EC negativo/Fumador”,
“EC positivo/No fumador” y “EC positivo/Fumador” y se compararon los niveles de anti-
CCP y FR en cada grupo como primera aproximación (Tabla 35 y figuras 51 y 52).
179
EC negativo EC negativo EC positivo y EC positivo y
no fumador y fumador no fumador fumador Valor p (1)
(N=20) (N=9) (N=48) (N=29)
Anti-CCP 23,9 14,6 99 203,8

< 0.0001
(U/mL) (7-36,5) (8,4-21,8) (7,1-272,7) (84-318)
FR 32 45,8 64,4 100

< 0.0001
(UI/mL) (20-48,7) (33,1-77) (27-190) (67,2-285)

combinación de las variables epitopo compartido y hábito tabáquico. Datos
expresados como mediana (IQR). (1) Prueba no paramétrica de Krustal-Wallis para comparar
entre los 4 grupos definidos por las posibles combinaciones entre EC y el hábito tabáquico.
Los niveles de los anticuerpos anti-CCP (Tabla 35 y Figura 51) fueron de 23,9
(7-36,5) U/mL en el grupo “EC negativo/No fumador”, 14,6 (8,4-21,8) U/mL para “EC
negativo/Fumador”, 99 (7,1-272,7) U/mL para “EC positivo/No fumador” y 203,8 (84-
318) U/mL para “EC positivo/Fumador”. Se encontraron diferencias significativas entre
el grupo de referencia “EC negativo/No fumador” y los grupos definidos por “EC
positivo/No fumador” (p<0,0001) y “EC positivo/Fumador” (p<0,0001). Las diferencias
también fueron significativas entre el grupo “EC negativo/Fumador” y los grupos
definidos por “EC positivo/No fumador” (p<0,0001) y “EC positivo/Fumador”
(p<0,0001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos “EC negativo/No fumador” y “EC negativo/Fumador” (p=0,3) y los grupos “EC
positivo/No fumador” y “EC positivo/Fumador” (p=0,2).
Para el FR (Tabla 35 y Figura 52), los niveles de los anticuerpos fueron de 32

(20-48,7) UI/mL en el grupo “EC negativo/No fumador”, 45,8 (33,1-77) UI/mL para “EC
negativo/Fumador”, 64,4 (27-190) UI/mL para “EC positivo/No fumador” y 100 (67,2-
285) UI/mL para “EC positivo/Fumador”. Las diferencias encontradas se apreciaron
entre los mismos grupos que para los anticuerpos anti-CCP: “EC negativo/No fumador”
con “EC positivo/No fumador” (p=0,001) y “EC positivo/Fumador” (p<0,0001); “EC
negativo/Fumador” con “EC positivo/No fumador” (p=0,01) y “EC positivo/Fumador”
(p=0,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos “EC negativo/No fumador” y “EC negativo/Fumador” (p=0,7) y los grupos “EC
positivo/No fumador” y “EC positivo/Fumador” (p=0,5).
180
combinaciones de las variables epitopo compartido y hábito tabáquico.
Figura 52. Niveles de FR (UI/ml) en los pacientes con AR según las

combinaciones de las variables epitopo compartido y hábito tabáquico.
181
Del mismo modo que se procedió para el hábito tabáquico, se estudió si los
niveles de los anticuerpos estaban asociados con el índice de tabaquismo en
presencia del EC. Para ello, las categorías del índice de tabaquismo definidos por
“Negativo” y “1 a 20 paquetes/año” se fusionaron en una nueva categoría para
simplificar los cálculos quedando la variable redefinida como “≤20 paquetes/año” y
“>20 paquetes/año. Los pacientes se agruparon en cuatro grupos definidos por la
combinación de dichas variables y se compararon los niveles de anti-CCP y FR en
cada grupo como primera aproximación (Tabla 36 y figuras 53 y 54).
EC negativo EC negativo y EC positivo y EC positivo y

y IT≤20 IT>20 IT≤20 IT>20
Valor p (1)
paquetes/año paquetes/año paquetes/año paquetes/año
(N=23) (N=6) (N=57) (N=20)
Anti-CCP 13 16,9 99 214,9

< 0.0001
(U/mL) (5,5-35,6) (10,2-26) (10,6-280) (127,6-339,1)
FR 32 45,1 64,4 180

< 0.0001
(UI/mL) (20-48,7) (33-62) (27-190) (75,9-285)

combinación de las variables epitopo compartido y índice de tabaquismo. Datos
expresados como mediana (IQR). (1) Prueba no paramétrica de Krustal-Wallis para comparar
entre los 4 grupos definidos por las posibles combinaciones entre EC e IT.
Para los anticuerpos anti-CCP (Tabla 36 y figura 53) se encontraron diferencias

significativas entre el grupo de referencia “EC negativo/IT≤20” y los grupos definidos
por “EC positivo/IT≤20” (p<0,0001) y “EC positivo/IT>20” (p<0,0001). Las diferencias
también fueron significativas entre el grupo “EC negativo/IT>20” y los grupos definidos
por “EC positivo/IT≤20” (p<0,0001) y “EC positivo/IT>20” (p<0,0001). Para el resto de
agrupaciones las diferencias no fueron significativas.
En el caso del FR (Tabla 36 y figura 54), las diferencias encontradas se

apreciaron entre el grupo “EC negativo/IT≤20” con los grupos “EC positivo/IT≤20”
(p<0,0001) y “EC positivo/IT>20” (p<0,0001) y entre el grupo “EC negativo/IT>20” con
“EC positivo/IT>20” (p<0,03). Para la combinación “EC negativo/IT>20” con “EC
positivo/IT≤20” se obtuvo una significación marginal (p=0,06).
182
combinaciones de las variables epitopo compartido e índice de tabaquismo.
Figura 54. Niveles de FR (UI/ml) en los pacientes con AR según las

combinaciones de las variables epitopo compartido e índice de tabaquismo.
183
En el contexto de los resultados expuestos, con esta primera aproximación se
aprecia una posible interacción entre el hábito tabáquico y el EC y entre el índice de
tabaquismo y el EC sobre los títulos de anticuerpos anti-CCP y FR y por lo tanto, sobre
el grado de respuesta de inmunidad humoral adaptativa específica para la AR. De este
modo, con estos resultados se planteó un modelo lineal general univariante (Tabla 37)
para ver cuáles eran los factores independientes que podrían influir en los niveles
séricos de anti-CCP y FR. Para los niveles de anticuerpos anti-CCP se observaron
diferencias estadísticamente significativas para el EC (p=0,002), el índice de
tabaquismo (p=0,03) y la interacción epitopo compartido-índice de tabaquismo
(p=0,03). En cuanto a la significación práctica del modelo, éste presentó un coeficiente
Eta2 del 32% lo que indica que los factores incluidos en el modelo explican el 32% de
la variable dependiente (niveles séricos de anti-CCP). Dentro del modelo, el EC
explicó el 40% de la varianza de los niveles de anti-CCP mientras que el índice de
tabaquismo y la interacción entre ambos factores explicaron el 68% y 30% de la
variable dependiente, respectivamente.
Coeficiente
Potencia Valor p
Eta2 (%)
Modelo 1: Anti-CCP 32 0,65 0,02
Epitopo compartido 40 0,91 0,002

Índice de tabaquismo 68 0,90 0,03
Epitopo compartido x Índice de tabaquismo 30 0,45 0,03
Edad 3 0,6 0,5
Género femenino 1 0,10 0,6
Modelo 2: Factor Reumatoide 21 0,88 0,01
Modelo 21 0,88 0,01

Epitopo compartido 12 0,86 0,003
Hábito tabáquico 1 0,13 0,3
Epitopo compartido x Hábito tabáquico 1 0,62 0,7
Género femenino 1 0,13 0,4
Edad 2 0,17 0,3
Tabla 37. Modelo lineal general univariante para el estudio de la interacción entre
el epitopo compartido y el hábito tabáquico sobre los niveles de anti-CCP y de
FR. Variables independientes incluidas inicialmente en el modelo: epitopo compartido, hábito
tabáquico, índice de tabaquismo y las interacciones entre ellos. Variables de confusión: sexo,
edad. Variable dependiente: anticuerpos anti-CCP para el modelo 1 y FR para el modelo 2.
184
En cuanto a los niveles de FR sólo se observaron diferencias estadísticamente
significativas para el EC (p=0,003) donde este factor explicó el 12% de la varianza de
la variable dependiente presentando también una baja relevancia clínica. La
significación práctica del modelo fue del 21%.
Valor pronó stico

10 de los anticuerpos anti-CCP
Las características demográficas y clínicas de los 59 pacientes incluidos en el

estudio se resumen en la tabla 38 para el punto corte definido para un valor de
anti-CCP de 120 U/mL en la visita inicial. La mediana de edad de los pacientes fue de
53 (42-59) años siendo el 70% de ellos mujeres. No se encontraron diferencias
significativas en la visita basal para la edad y el sexo.
Todos los Anti-CCP Anti-CCP

pacientes negativo positivo
Parámetros Valor p (1)
(n=59) (n=32) (n=27)
n (%) n (%) n (%)
Género femenino 41 (70) 25 (78) 16 (59) 0,1

Erosiones articulares 42 (71) 25 (78) 17 (63) 0,2
HAQ ≥1 35 (59) 17 (53) 18 (67) 0,3
DAS28 ≥5,5 33 (56) 18 (56) 15 (56) 0,9
Pacientes que inician
36 (61) 15 (47) 21 (78) 0,02
tratamiento con MTX
Edad 53 (42-59) 52 (39-60) 54 (42-59) 0,7

FR (UI/mL) 57,6 (20-115) 34,2 (20-68,4) 85,5 (38,5-258) 0,001
PCR (mg/L) 13,3 (6,3-31,4) 11,6 (5,8-32,9) 14,7 (6,3-26-3) 0,9
VSG (mm/h) 30 (13-50) 34,5 (12,45,5) 29 (13-54) 0,7
NAI 11 (4-16) 11 (4-15) 11 (4-17) 0,6
NAD 15 (4-20) 12 (4-21) 16 (4-20) 0,7
HAQ 1,35 (0,5-2) 1,26 (0,68-1,94) 1,38 (0,5-2) 0,8
DAS28 5,7 (4,2-6,7) 5,7 (4,3-6,7) 5,7 (4,0-6,7) 0,9

positividad para los anticuerpos anti-CCP (punto de corte de 120 U/mL). Las
variables están expresadas como proporciones n (%) y valores de mediana (IQR) ya sean
cualitativas o cuantitativas, respectivamente. El valor p hace referencia a la diferencia entre
grupos con anti-CCP negativo (≤120 U/mL) y anti-CCP positivo (>120 U/mL). (1) Prueba de Chi
cuadrado. (2) Prueba no paramétrica U de Mann-Whitney.
185
El daño radiológico de los pacientes se evaluó mediante la presencia de
erosiones articulares en las radiografías anteroposteriores de manos y pies. Las
erosiones articulares óseas se observaron en el 71% de los pacientes en la visita
basal pero las diferencias no fueron significativas entre pacientes con anti-CCP
positivo y negativo (63% y 78% respectivamente) Del mismo modo, las diferencias
tampoco fueron significativas para la presencia de un marcador de actividad
DAS28≥5,5 y una puntuación en el cuestionario de discapacidad HAQ>1 según la
positividad para los anti-CCP. Sin embargo, se observaron diferencias significativas en
el porcentaje de pacientes que iniciaron terapia con MTX siendo del 47% en pacientes
con anti-CCP negativos frente a un 78% en aquellos con anti-CCP positivos (p=0,02).
Los niveles de anti-CCP en la visita inicial fueron de 114 (26-247) U/mL

para todos los pacientes incluidos en el seguimiento, positivos en el 46% de ellos.
Su valor fue de 255 (205,4-332,5) U/mL en el grupo con anti-CCP positivos mientras
que en el grupo con anti-CCP negativo fue de 36,5 (6,0-70,8) U/mL. En relación a las
variables cuantitativas sólo se observaron diferencias significativas para los niveles de
FR (p=0,001) y no para el resto de parámetros: PCR, VSG, DAS28, HAQ, NAI y NAD.
Durante el seguimiento de los pacientes, aquellos que presentaban los anti-CCP
negativo presentaron un mayor porcentaje de erosiones articulares que se igualó para
ambos grupos a los 36 meses. No obstante, las diferencias entre grupos no fueron
significativas (Figura 53).
100
anti-CCP negativo Anti-CCP positivo
90 90 90
80 84 85
78 79
Erosiones (%)
60
63
40
20
0
Basal 12 meses 24 meses 36 meses
Tiempo
Figura 53. Erosiones articulares en la visita basal y a lo largo del seguimiento.

Las barras representan el porcentaje de sujetos que presentan erosiones articulares en los
grupos con anti-CCP negativo (≤120 U/mL) y anti-CCP positivo (>120 U/mL).
186
La actividad de la enfermedad medida por la puntuación DAS28 (Figura 54) fue
similar para los pacientes con y sin anti-CCP positivos en la visita basal. Así, el DAS28
fue de 5,7 (4,0-6,7) para los pacientes con anti-CCP positivos y de 5,7 (4,3-6,7) para
los pacientes con anti-CCP negativos. En los pacientes con anti-CCP positivos; el
DAS28 descendió significativamente desde el valor inicial de 5,7 (4,0-6,7) en la visita
basal a niveles de 3,7 (2,8-4,7), 3,4 (2,6-4,5) y aumentó a 3,7 (2,5-4,2) a los 12, 24 y
36 meses de seguimiento respectivamente (p=0,001). Para aquellos con anti-CCP
negativos, la evolución fue desde un valor inicial de 5,7 (4,3-6,7) a niveles de 3,4 (2,1-
4,9), 2,9 (1,8-3,6) y 2,5 (2,0-3,3) respectivamente (p<0,0001).
6
Anti-CCP negativo
5,5
Anti-CCP positivo
5
4,5
DAS28
p=0,01
4 p=0,04 *
3,5 *
3
2,5
2
Tiempo
Figura 54. Evolución para el índice DAS28 a lo largo del seguimiento en los
pacientes con anti-CCP negativo (≤120 U/mL) y con anti-CCP positivo (>120
U/mL). Los pacientes fueron divididos en dos grupos según la positividad para los anti-CCP al
momento del diagnóstico según el punto de corte definido por 120 U/mL. * Diferencias
estadísticamente significativas encontradas entre grupos con anti-CCP positivo y negativo.
Los pacientes con anti-CCP positivos presentaron valores más altos de la

puntuación DAS28 que aquellos con anti-CCP negativos. Aunque la puntuación del
DAS28 descendió significativamente tanto en los pacientes positivos como negativos
para los anti-CCP; las diferencias encontradas entre grupos de pacientes con anti-
CCP positivos y negativos sólo fueron significativas a los 24 (3,4 vs. 2,9) y 36 meses
(3,7 vs. 2,5) con una significación de p=0,04 y p=0,01 respectivamente.
Al igual que ocurre con el DAS28; en la visita basal el cuestionario de

discapacidad HAQ presentó valores similares para los pacientes con anti-CCP
positivos y negativos siendo de 1,38 (0,5-2,0) y 1,26 (0,68-1,94) respectivamente.
Durante la evolución a lo largo del tiempo (Figura 55), en los pacientes con anti-CCP
187
positivos el valor del índice HAQ disminuyo continuamente hasta los 24 meses tras lo
que aumentó ligeramente a los 36 meses (p=0,01).
2
1,8 Anti-CCP negativo
1,6 Anti-CCP positivo

1,4
1,2
HAQ
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Tiempo
Figura 55. Evolución para el índice HAQ a lo largo del seguimiento en los
pacientes con anti-CCP negativo (≤120 U/mL) y con anti-CCP positivo (>120
U/mL). Los pacientes fueron divididos en dos grupos según la positividad para los anti-CCP al
momento del diagnóstico según el punto de corte definido por 120 U/mL.
Sin embargo, en los pacientes con anti-CCP negativos, los valores

disminuyeron hasta los 12 meses, permanecieron constante hasta los 24 meses y
descendieron levemente a los 36 meses (p=0,001). A los 24 y 36 meses, los valores
del HAQ fueron superiores en los pacientes con anti-CCP negativos frente a los que
tenían anti-CCP positivos. Las diferencias a lo largo del tiempo del índice HAQ entre
los grupos con anti-CCP positivos y negativos no fueron significativas.
En la tabla 39 se encuentran los datos relativos al seguimiento de los pacientes

para las erosiones articulares, DAS28 y HAQ. Del mismo modo que como se ha
procedido para el punto de corte de 120 U/mL; el análisis de los datos con el punto de
corte 40 U/mL para los anti-CCP fue similar pero sin encontrarse significación alguna
entre grupos con anti-CCP positivo y negativo. Los resultados obtenidos se encuentran
en el Anexo 7.
188
Anti-CCP Anti-CCP
Parámetros negativo positivo
(n=32) (n=27)
Erosiones n (%) n (%) Valor p (1)
Visita basal 25 (78) 17 (63) 0,2

12 meses 27 (84) 21 (79) 0,5
24 meses 29 (90) 23 (85) 0,5
36 meses 29 (90) 24 (90) 0,8
DAS28 Me (IQR) Me (IQR) Valor p (2)
Visita basal 5,7 (4,3-6,7) 5,7 (4,0-6,7) 0,7

12 meses 3,4 (2,1-4,9) 3,7 (2,8-4,7) 0,1
24 meses 2,9 (1,8-3,6) 3,4 (2,6-4,5) 0,04
36 meses 2,5 (2,0-3,3) 3,7 (2,5-4,1) 0,01
HAQ Me (IQR) Me (IQR) Valor p (2)
Visita basal 1,26 (0,68-1,94) 1,38 (0,5-2,0) 0,8

12 meses 0,63 (0,0-1,59) 0,70 (0,3-1,38) 0,6
24 meses 0,65 (0,13-1,5) 0,34 (0,13-1,5) 0,9
36 meses 0,50 (0,0-1,23) 0,44 (0,13-1,35) 0,6
Tabla 39. Datos de las variables clínicas (erosiones, DAS28 y HAQ) recopilados
para los pacientes con anti-CCP negativo (≤120 U/mL) y con anti-CCP positivo
(>120 U/mL) durante los 3 años de seguimiento. Los pacientes fueron divididos en dos
grupos según la positividad para los anti-CCP al momento del diagnóstico para un punto de
corte de 120 U/mL. El valor p hace referencia a la diferencia entre grupos con anti-CCP
negativo y anti-CCP positivo. (1) Prueba de Chi cuadrado. (2) Prueba no paramétrica U de Mann-
Whitney.
Valor pronó stico

11 del Factor Reumatoide
En la visita basal, el 47% de los pacientes presentaba el FR positivo con

niveles superiores a 60 UI/mL mientras que para el 53% restante era negativo. La
mediana de los niveles de FR en los pacientes con FR positivo fue de 128 (85-243)
UI/mL mientras que en el grupo con FR negativo fue de 22 (20-35,5) UI/mL. En la tabla
40 se presentan los datos de los pacientes según la positividad para el FR. No se
observaron diferencias significativas para la edad y el sexo entre ambos grupos.
189
Se observó un mayor porcentaje de pacientes con una puntuación HAQ>1 en
el grupo con FR positivo (p=0,02). Sin embargo, no se encontraron diferencias
significativas para la presencia de erosiones articulares, la actividad elevada de la
enfermedad definida por un DAS28≥5,5 y el porcentaje de pacientes que inician
terapia con MTX.
Todos los
pacientes
(N=59)
n (%) n (%)
n (%)
Género femenino 41 (70) 24 (77) 17 (60) 0,1

HAQ ≥1 35 (59) 14 (45) 21 (75) 0,02
DAS28 ≥5,5 33 (56) 16 (52) 17 (61) 0,4
36 (61) 16 (52) 20 (71) 0,2
tratamiento con MTX
Edad 53 (42-59) 50 (34-59) 55 (46-60) 0,2

Anti-CCP (U/mL) 114 (26-247) 45 (8,5-185) 205 (78,5-294,5) 0,009
PCR (mg/L) 13,3 (6,3-31,4) 12,1 (5,7-32,9) 14,3 (7,1-28,1) 0,8
VSG (mm/h) 30 (13-50) 25 (12-42) 33 (21-52) 0,3
NAI 11 (4-16) 10 (4-16) 12 (6-16) 0,6
NAD 15 (4-20) 11 (4-18) 15 (4-23) 0,7
HAQ 1,35 (0,5-2) 1 (0,34-2,16) 1,6 (1,1-1,84) 0,3
DAS28 5,7 (4,1-6,6) 5,5 (4,1-6,6) 5,9 (4,7-6,6) 0,5

positividad para el FR (punto de corte de 60 UI/mL). Las variables están expresadas
como proporciones n (%) y valores de mediana (IQR) ya sean cualitativas o cuantitativas,
respectivamente. El valor p hace referencia a la diferencia entre grupos con FR negativo (≤60
UI/mL) y FR positivo (>60 UI/mL). (1) Prueba de Chi cuadrado. (2) Prueba no paramétrica U de
Mann-Whitney.
Los pacientes con FR positivo presentaban niveles superiores de anti-CCP con

una mediana de 205 (78,5-294,5) U/mL frente a aquellos con FR negativo donde los
niveles eran de 45 (8,5-185) U/mL. No se observaron diferencias significativas en el
resto de variables cuantitativas: PCR, VSG, NAI, NAD, HAQ y DAS28.
En relación al daño articular, ambos grupos de pacientes presentaron el mismo

porcentaje de erosiones articulares en la visita basal (71%). Durante el seguimiento de
los pacientes se observó un mayor porcentaje de pacientes con erosiones articulares
en el grupo con FR positivo pero sin llegar a ser significativas las diferencias existentes
(Figura 56).
190
100
93
80 87 89 87
80 82
Erosiones (%) 71 71
60
40
20
0
Tiempo

grupos con FR negativo (≤60 UI/mL) y FR positivo (>60 UI/mL).
Para el índice de actividad DAS28 (Figura 57); en aquellos pacientes

pertenecientes al grupo con FR positivo se observó una mayor actividad de la
enfermedad de acuerdo al parámetro DAS28 pero las diferencias entre grupos no
fueron significativas.
6
FR negativo
5,5
FR positivo
5
4,5
DAS28
4
3,5
3
2,5
2
Tiempo
pacientes con FR negativo (≤60 UI/mL) y con FR positivo (>60 UI/mL). Los
pacientes fueron divididos en dos grupos según la positividad para el FR al momento del
diagnóstico según el punto de corte definido por 60 UI/mL.
191
En ambos grupos el valor de DAS28 disminuyo continuamente siendo
significativa tanto para el grupo con FR positivo (p<0,0001) como para el grupo con FR
negativo (p<0,0001). En el primer grupo disminuyó de un valor inicial de 5,9 (4,7-6,6) a
un valor de 3,1 (2,2-3,7) a los 36 meses. Del mismo modo, en el grupo de pacientes
con FR negativo, disminuyó desde un valor de 5,5 (4,1-6,6) hasta 2,7 (2,1-3,7).
Para el índice HAQ se observó una mayor puntuación en pacientes con FR

positivo (Figura 58). En ellos, el valor inicial fue de 1,6 (1,1-1,84) y disminuyó a 1,0
(0,34-1,63) a los 12 meses permaneciendo constante a los 24 meses con un valor de
1,0 (0,25-1,50). A los 36 meses la puntuación de índice descendió hasta 0,5 (0,19-
1,36). Sin embargo, para los pacientes con FR negativo, la puntuación HAQ también
disminuyó pero fue más moderada con un leve incremento a los 36 meses.
2
1,8 FR negativo
1,6 FR positivo
1,4
1,2
HAQ
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Tiempo
En la visita basal no se encontraron diferencias significativas para el HAQ entre

los grupos con FR positivo y negativo y tampoco se apreciaron en los sucesivos
puntos de control durante el seguimiento de los pacientes. Durante el seguimiento de
los pacientes, las diferencias a lo largo del tiempo fueron significativas para los dos
grupos: FR positivo (p=0,006) y FR negativo (p=0,002).
192
Los datos relativos al seguimiento de los pacientes para las erosiones
articulares, DAS28 y HAQ se localizan en la tabla 41. Del mismo modo que como se
ha procedido para el punto de corte de 60 UI/mL; el análisis de los datos con el punto
de corte 20 UI/mL para el FR mostró resultados similares sin encontrarse significación
alguna entre grupos con FR positivo y negativo. Los resultados se encuentran en el
Anexo 7.
Parámetros
(n=31) (n=28)
Visita basal 22 (71) 20 (71) 0,9

12 meses 25 (80) 23 (82) 0,8
24 meses 27 (87) 25 (89) 0,7
36 meses 27 (87) 26 (93) 0,5
Visita basal 5,5 (4,1-6,6) 5,9 (4,7-6,6) 0,5

12 meses 3,5 (2,1-4,5) 3,8 (2,8-4,9) 0,1
24 meses 2,8 (2,1-4,1) 3,2 (2,4-4,1) 0,4
36 meses 2,7 (2,1-3,7) 3,1 (2,2-3,7) 0,5
Visita basal 1 (0,34-2,16) 1,6 (1,1-1,84) 0,2

12 meses 0,4 (0,06-1,4) 1,0 (0,34-1,63) 0,1
24 meses 0,3 (0,13-1,31) 1,0 (0,25-1,50) 0,3
36 meses 0,38 (0,06-1,23) 0,5 (0,19-1,36) 0,3
para los pacientes con FR negativo (≤60 UI/mL) y con FR positivo (>60 UI/mL)
durante los 3 años de seguimiento. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según
la positividad para el FR al momento del diagnóstico para un punto de corte de 60 UI/mL. El
valor p hace referencia a la diferencia entre grupos con FR negativo y FR positivo. (1) Prueba de
Chi cuadrado. (2) Prueba no paramétrica U de Mann-Whitney.
193
Valor pronó stico
12 del Epitopo Compartido
En la visita basal, treinta y ocho (64%) de los 59 pacientes con AR incluidos

en el seguimiento tenían el EC positivo. Según la agrupación basada en el EC; no se
encontraron diferencias significativas en el género y edad de los pacientes (Tabla 42).
Los parámetros clínicos de la enfermedad DAS28 y erosiones articulares no difieren
según el EC. Sin embargo, para un índice HAQ>1 se observó una significación
estadística marginal (p=0,05). No obstante, al igual que ocurrió con los anti-CCP, hubo
un mayor grupo de pacientes con EC positivo que empezaron terapia basada en MTX
(p=0,03).
Todos los
EC negativo EC positivo
pacientes
(n=59)
n (%) n (%)
n (%)
Género femenino 41 (70) 15 (71) 26 (68) 0,8

HAQ ≥1 35 (59) 9 (43) 26 (68) 0,05
DAS28 ≥5,5 33 (56) 12 (57) 21 (55) 0,9
Inicio terapia con MTX 36 (61) 9 (42) 27 (71) 0,03
Edad 53 (42-59) 50 (36-58) 55 (45-59) 0,5

Anti-CCP (U/mL) 114 (26-247) 37 (8-87) 189 (60-261) 0,02
FR (UI/mL) 57,6 (20-115) 31 (20-38,5) 76,2 (43-210) 0,001
PCR (mg/L) 13,3 (6,3-31,4) 8,67 (3,27-30,5) 15,8 (7,44-31,4) 0,2
VSG (mm/h) 30 (13-50) 22 (10-43) 33 (20-54) 0,1
NAI 11 (4-16) 9 (4-15) 12 (6-16) 0,6
NAD 15 (4-20) 9 (4-17) 15 (4-22) 0,8
HAQ 1,35 (0,5-2) 1 (0,3-1,75) 1,38 (0,88-2) 0,2
DAS28 5,7 (4,1-6,6) 5,6 (3,4-6,6) 5,8 (4,6-6,7) 0,4
Tabla 42. Características basales de los pacientes con AR estratificados según el

EC. Las variables están expresadas como proporciones n (%) y valores de mediana (IQR) ya
sean cualitativas o cuantitativas, respectivamente. El valor p hace referencia a la diferencia
entre grupos con EC negativo y EC positivo. (1) Prueba de Chi cuadrado. (2) Prueba no
paramétrica U de Mann-Whitney.
El EC positivo estuvo fuertemente asociado tanto con los anti-CCP (p=0,02)

como con el FR (p=0,001) en la visita basal. Los pacientes con EC positivo
presentaban un anti-CCP de 189 (60-261) U/mL y un FR de 76,2 (43-210) UI/mL en
194
comparación a aquellos con EC negativo donde dichos anticuerpos fueron de 37 (8-
87) U/mL y de 31 (20-38,5) UI/mL, respectivamente. No se encontraron diferencias
significativas para los marcadores de inflamación (PCR y VSG) y para las variables
clínicas DAS28, HAQ, NAD y NAI entre pacientes con EC positivo y negativo.
En la visita basal; se observó un mayor porcentaje de pacientes con erosiones

articulares en el grupo con EC negativo (81%) frente a aquellos con EC positivo (66%).
Durante el seguimiento de los pacientes, el porcentaje de pacientes con erosiones
articulares fue superior en el grupo con EC negativo (Figura 59). En el grupo con EC
positivo el porcentaje fue aumentando desde un valor inicial del 66% hasta alcanzar el
90% a los 36 meses. Sin embargo, las diferencias entre grupos de pacientes con EC
positivo y negativo no fueron estadísticamente significativas.
100
90 90 87 90 90
80
81
76
Erosiones (%)
60 66
40
20
0
Tiempo

grupos de pacientes con EC negativo y EC positivo.
Para el índice DAS28 se observaron valores similares entre los pacientes con
EC positivo y negativo durante el seguimiento. En ambos grupos, la puntuación del
DAS28 disminuyó a lo largo del tiempo de manera significativa con un nivel de
significación de p<0,0001 para el grupo con EC positivo y de p=0,004 para el grupo
con EC negativo (Figura 60).
195
6
EC negativo
5,5
EC positivo
5
4,5
DAS28
4
3,5
3
2,5
2
Tiempo
pacientes con EC negativo y positivo. Los pacientes fueron divididos en dos grupos
según la positividad para el EC.
En los pacientes con EC positivo, el índice HAQ disminuyó continuamente

hasta los 24 meses a partir del cual aumento hasta los 36 meses (p<0,0001). Sin
embargo, en los pacientes con EC negativo, el índice HAQ disminuyó hasta los 12
meses para aumentar a los 24 meses y volver a disminuir a los 36 meses (p=0,09;
NS) (Figura 61). Los pacientes con EC positivo y negativo no difieren
significativamente en las puntuaciones DAS28 y HAQ en cualquier punto durante
el seguimiento (Tabla 43).
2
1,8 EC negativo
1,6 EC positivo
1,4
1,2
HAQ
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Tiempo
pacientes con EC negativo y positivo. Los pacientes fueron divididos en dos grupos
según la positividad para el EC.
196
Los datos relativos al seguimiento de los pacientes para las erosiones
articulares, DAS28 y HAQ se localizan en la tabla 43.
Parámetros
(n=21) (n=38)
Visita basal 17 (81) 25 (66) 0,2

12 meses 19 (90) 29 (76) 0,2
24 meses 19 (90) 33 (87) 0,6
36 meses 19 (90) 34 (90) 0,9
Visita basal 5,6 (3,4-6,6) 5,8 (4,6-6,7) 0,4

12 meses 3,5 (2,0-4,1) 3,8 (2,7-4,9) 0,2
24 meses 3,1 (1,9-4,1) 3,1 (2,4-4,1) 0,7
36 meses 3,1 (2,0-3,8) 2,9 (2,2-3,7) 0,9
Visita basal 1 (0,3-1,75) 1,38 (0,88-2) 0,2

12 meses 0,38 (0,13-1,5) 0,75 (0,3-1,6) 0,3
24 meses 0,55 (0,13-1,5) 0,38 (0,13-1,5) 0,8
36 meses 0,25 (0,0-1,5) 0,5 (0,2-1,20) 0,6
para los pacientes con EC negativo y con EC positivo durante los 3 años de
seguimiento. El valor p hace referencia a la diferencia entre grupos con EC negativo y EC
positivo. (1) Prueba de Chi cuadrado. (2) Prueba no paramétrica U de Mann-Whitney.
197
198
V
Discusión
200
La AR es una enfermedad autoinmune sistémica que afecta entre el 0,5-1% de
la población. La incidencia anual de la enfermedad es de 3 casos por 10.000
habitantes con una prevalencia aproximada del 1%. Su repercusión socioeconómica
es muy elevada con costes directos e indirectos y alrededor del 5% de las bajas
laborales en España se deben a la AR. El daño articular es responsable en gran parte
de la discapacidad de estos pacientes452.
Así, el diagnóstico precoz y, por tanto, la prevención del daño articular con el
tratamiento adecuado es fundamental en los pacientes con AR. Además, la
identificación de marcadores pronósticos de la enfermedad puede ayudar a modificar
el curso de la enfermedad.
El presente estudio fue realizado para analizar el valor de los biomarcadores,

especialmente los autoanticuerpos, en pacientes con AR. Se trata de un estudio
observacional, ambispectivo, de práctica clínica diaria que incluyó tanto pacientes
seguidos a través del tiempo como a un grupo de sujetos control. La muestra incluida
en el presente estudio es representativa de la población que es atendida en la práctica
clínica habitual en nuestra área hospitalaria y que acuden a las consulta de artritis
precoz con sospecha de AR del Área Hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla.
En este estudio se pretende reflejar la realidad del manejo clínico de los

pacientes con artritis precoz y que acuden a las consultas especializadas con
sospecha de AR. En la consulta de artritis precoz se obtuvo una prevalencia de AR del
50%. Sin embargo, este valor es muy superior a la prevalencia de la AR en la
población de España, situada en el 0,5%1. Esto se debe a que son dos situaciones
distintas: por un lado la prevalencia de la enfermedad en población adulta y por otro
lado, la obtenida en nuestro estudio, que refleja la realidad en una consulta
especializada de artritis precoz.
Características demográficas, clínicas y bioquímicas de los pacientes
Este estudio descriptivo de los pacientes con AR representa a un grupo de

pacientes con características clínicas y serológicas típicas de la patología articular
inflamatoria: una mayor frecuencia en el sexo femenino (72%), con una mediana de
edad de 53 años, alto porcentaje de pacientes con FR positivo (81%), con reactantes
201
de fase agua elevados y afectación predominantemente poliarticular. De este modo,
las características principales de los pacientes con AR, tanto demográficas como
clínicas y serológicas, al diagnóstico son similares a otros estudios realizados en
nuestra área geográfica como se encuentra recogido en la literatura científica453.
La mediana de edad de los pacientes con AR estudiados se sitúa en 53 (45-62)

años. Este resultado se encuadra con los descritos por Carmona y cols. que señalaron
que la AR es una enfermedad que aparece con más frecuencia entre la cuarta y sexta
décadas de la vida1. De igual modo, en los grupos NOAR y CONTROL hay un
predominio del sexo femenino pero la edad de presentación de la enfermedad en
ambos grupos fue inferior al grupo AR.
La AR es una enfermedad con una base genética conocida. Prueba de ellos es

que en los pacientes con AR, el 21% de ellos declararon que tenían familiares
afectados por dicha enfermedad. Castañeda y cols. encontraron que el 12% de los
pacientes con AR precoz tenían antecedentes familiares de AR mientras que en los
pacientes con AR establecida este porcentaje descendió al 7%454. Al igual que nuestro
estudio, este trabajo se realizó en condiciones de práctica clínica habitual pero en todo
el territorio español mientras que el nuestro fue en un área geográfica concreta del sur
de España. Esta variabilidad en el porcentaje de pacientes con familiares afectos de
AR entre los dos estudios puede ser debido a influencia de distintos factores
ambientales y también porque pueden existir sesgos de memoria debido a que
algunos pacientes pueden ser imprecisos en la información suministrada.
Destaca que estos pacientes, tanto AR como NOAR, son atendidos por el
reumatólogo, en el 83% y 87% de los casos respectivamente, en un tiempo inferior a
dos años desde la aparición de los primeros síntomas. De ello se deduce que los
pacientes presentaron un diagnóstico precoz de la enfermedad. Este tiempo se ha
reducido de más de 4 años en el periodo 2001-2002 a menos de dos en la fecha en
que se realizó el estudio y representa un claro avance en la estrategia T2T (Treat to
Target) del tratamiento de la enfermedad. Esta estrategia T2T propone que la meta
terapéutica en AR debería ser la remisión clínica o en su defecto, un estado de bajo
nivel de actividad. La reducción en el tiempo se debe principalmente a la creación de
las consultas especializadas de artritis precoz que están enfocadas a pacientes que
presentan artritis de inicio en atención primaria, como una vía de derivación rápida y
fácil en la que el tiempo entre que se manifiesta la artritis y es reconocida por el
médico de atención primaria hasta que lo ve el reumatólogo debe ser menor de dos
202
meses. El tiempo en que el reumatólogo inicia el tratamiento y establece el diagnóstico
no debe superar las seis semanas. Además, esta derivación a las consultas de artritis
precoz en el menor tiempo posible es fundamental para instaurar un tratamiento
precoz con FARMES en pacientes con AR para prevenir el daño articular irreversible
que se produce en las primeras etapas de la enfermedad, de acuerdo con la estrategia
T2T y los actuales protocolos de actuación vigentes.
En nuestro estudio, el 78% de los pacientes con AR cumplieron los criterios de

clasificación ACR de 1987. Si comparamos nuestros resultados con un estudio
reciente sobre el manejo de la AR en España455, en dicho estudio este porcentaje
ascendió a un 94%. Sin embargo, el porcentaje de pacientes con erosiones articulares
entre ambos estudios fue similar con presencia de erosiones en el 60% de los
pacientes de nuestro estudio y en el 59% de los pacientes del estudio español,
proporción importante de pacientes con enfermedad erosiva.
Un inconveniente que tenemos que tener en cuenta son los comentados

sesgos de memoria a la hora de definir el inicio de los síntomas por parte de los
pacientes. En base a ello y debido a alto porcentaje de pacientes con erosiones
articulares (60%), podemos considerar que dentro del grupo de pacientes con AR que
presentaron un diagnóstico precoz (83%) puede que haya un porcentaje de ellos
donde el diagnóstico no haya sido tan precoz como han referido en las consultas a la
hora de describir el comienzo de los síntomas. Esto es particularmente cierto cuando
los pacientes tienen un inicio insidioso o tipo palindrómico de la enfermedad.
El porcentaje de pacientes con manifestaciones extraarticulares fue similar en

los dos estudios, encontrándose en el 21% y en el 24% de los pacientes,
respectivamente455. Las manifestaciones más frecuentes que encontramos fueron el
SS en el 8% de los pacientes con AR y los nódulos reumatoides presentes en el 6%
de ellos. Los resultados obtenidos están de acuerdo con estudios previos donde las
manifestaciones extraarticulares predominantes fueron los nódulos reumatoides y el
SS. Cabe destacar que en un estudio realizado en 15 países europeos se observa una
variación en la prevalencia de las manifestaciones extraarticulares siendo del 15%
(Holanda, Italia) al 30% (Alemania, Gran Bretaña, Dinamarca y Polonia) con un 23%
para España456.
También encontramos un porcentaje de pacientes que presentaron xeroftalmia

o xerostomía sin diagnóstico clínico de SS al momento del estudio. En el grupo NOAR,
203
la presencia de manifestaciones extraarticulares fue inferior en porcentaje y se limitaba
a SS, xeroftalmia o xerostomía. Se puede considerar que existe cierto sesgo en la
búsqueda de manifestaciones extraarticulares de forma minuciosa en la consulta de
artritis precoz.
Los hallazgos clínicos encontrados en el presente estudio, significativamente

más alterados para los pacientes con AR en relación al grupo NOAR, excepto el dolor
articular nocturno y la evaluación del dolor, son consistentes con lo reportado por
varios autores450,451. Con relación a la actividad y compromiso funcional, los pacientes
con AR mostraron niveles elevados de DAS28 y una discapacidad funcional moderada
evidenciado por una puntuación de DAS28 de 5,2 y un HAQ de 1,3 en comparación al
grupo NOAR donde estas puntuaciones fueron de 3,1 y 0,1 respectivamente. El
DAS28 de los pacientes con AR al diagnóstico fue idéntico al obtenido por Blanco y
cols. en un estudio descriptivo de pacientes con AR en España450.
Un dato interesante es que el 51% de los pacientes con AR presentó un índice

DAS28≥5,5 reflejo de una elevada actividad articular y que se encuentra en
consonancia con el alto porcentaje de pacientes con erosiones articulares al
diagnóstico. Junto a estos hallazgos, los pacientes con AR se caracterizan por
presentar al diagnóstico una mediana de 10 articulaciones inflamadas y de 10
articulaciones dolorosas con una rigidez matutina positiva en el 50% de casos y
refiriendo una duración de 45 minutos. Estos resultados obtenidos para las variables
clínicas en los pacientes con AR están en concordancia con un estudio multicéntrico
realizado en España en 34 Servicios de Reumatología donde se estudiaron las
variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes451. Nuestros resultados son un
reflejo de la situación de la AR en nuestra área e indican que no es tan benigna como
se consideraba en un principio con un alto porcentaje de pacientes con erosiones
articulares en la visita inicial.
En relación a las variables bioquímicas de los sujetos, en nuestro estudio

hemos encontrado diferencias significativas en los niveles de anticuerpos, anti-CCP y
FR, entre pacientes AR, NOAR y el grupo CONTROL (Tabla 19). Los pacientes con
AR presentaron niveles más altos que los grupos NOAR y CONTROL.
De los 106 pacientes con AR, el 65% de ellos presentaron los anti-CCP
positivos mientras que el 86% presentaron el FR positivo. La presencia de ambos
204
anticuerpos estuvo fuertemente asociado con la AR. Ninguno de los sujetos del grupo
control presentaron valores elevados de anti-CCP mientras que el FR estuvo elevado
en el 10% de los sujetos control, a títulos muy bajos, menos de 2xDE del límite
superior. Resultados similares fueron reportados por Low y cols. y Sockalingam y cols.
donde los anti-CCP fueron negativos en los individuos control457,458. Sin embargo,
Payet y cols. señalaron recientemente que aunque los anti-CCP son anticuerpos
específicos de la AR, pueden observarse en otras enfermedades reumáticas
inflamatorias como la PSA pero en un bajo porcentaje de pacientes459.
Estos estudios, junto con nuestro análisis, reflejan la variabilidad respecto a la

frecuencia de anticuerpos en distintas regiones del mundo, lo cual estaría relacionado
con la presencia de factores genéticos y ambientales particulares en cada población.
Junto a los anticuerpos, en los pacientes con AR encontramos un aumento
significativo de los marcadores de inflamación sistémicos PCR y VSG. Este hallazgo
es similar al reportado en estudios previos460,461. Esta variabilidad es también la
responsable de las diferencias en las manifestaciones clínicas ya comentadas.
Aunque los ANAs están presentes en un 25-30% de los pacientes con AR, la
presencia de estos anticuerpos no figura entre los criterios de la ACR/EULAR del año
2010 para la clasificación de la AR17,462 debido a su pobre sensibilidad y especificidad
diagnóstica. En nuestro estudio, los ANAs estuvieron presentes en el 29% de los
pacientes con AR. Los resultados obtenidos señalan que la detección de ANAs en los
pacientes con AR nos obligaría a descartar la existencia de un SS o de un LES dada la
posibilidad de un síndrome de solapamiento y la dificultad de establecer uno u otro
diagnóstico en algunos pacientes con enfermedad de reciente inicio.
En los pacientes del grupo NOAR, con resultados negativos o positivos débiles
de los anti-CCP, FR o ambos, es útil la valoración de los ANAs y de sus antígenos
específicos para realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades
autoinmunes sistémicas como LES, SS, esclerodermia y los comentados síndromes
de superposición. Estos hallazgos son de enorme utilidad clínica y permiten al
reumatólogo orientar de modo diferente el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
los enfermos con patología autoinmune.
La asociación entre la AR y el EC se ha constatado en múltiples estudios desde

su primera descripción por Gregersen y cols. en el año 1987 cuando estableció la
205
“Hipótesis del EC”58. Respecto al análisis de los alelos implicados en la enfermedad,
concretamente el EC HLA-DRB1, se encontró una mayor frecuencia en el grupo AR en
relación los grupos NOAR y CONTROL. La prevalencia que hemos encontrado en los
pacientes con AR es del 73%, ligeramente superior a la obtenida por Pascual y cols.
en un estudio realizado en Granada en una muestra de 160 pacientes y donde
apreciaron una prevalencia del 60% (IC95% 52,4-67,6%)101. En dicho estudio, el
genotipo Negativo/Negativo apareció en un 40% de los pacientes con AR mientras que
en nuestro estudio fue del 27%. En otro estudio realizado en el área norte de España,
en una cohorte de 187 pacientes con AR y donde estudiaron la relación entre EC,
inflamación y eventos cardiovasculares, encontraron una prevalencia del 67% (IC95%
64-70%) y más próxima al resultado obtenido por nosotros463. Estas diferencias
pueden provenir de sesgos de selección de pacientes estudiados: población general,
consultas de atención primaria, consultas de pacientes con artritis o consultas de
reumatología de hospitales de tercer nivel que agrupan casos muy graves de la
enfermedad.
En el estudio de Pascual y cols.101 el genotipo más frecuente entre los

pacientes fue el DRB1*01(10)/Negativo, grupo donde ellos englobaron conjuntamente
los dos genotipos DRB1*01 y DRB1*10. El porcentaje de los pacientes con al menos
un alelo DRB1*01(10) en su genotipo fue del 36%, con un alelo DRB1*04 un 30% y de
un 6,3% para la combinación DRB1*01(10)/DRB1*04. Si comparamos esos resultados
con nuestros pacientes con AR; el porcentaje de pacientes con un alelo DRB1*01 fue
del 26%, con un alelo DRB1*04 del 40% y con combinaciones DRB1*01/DRB1*04 fue
del 7%. Al contrario que en dicho estudio, el genotipo más frecuente fue DRB1*04
mientras que el genotipo DRB1*10 no estuvo presente en nuestros pacientes con AR.
Por otro lado, en los pacientes del grupo NOAR predomino el genotipo DRB1*01
mientras que en el grupo CONTROL predominó la ausencia de los genes del EC
(74%).
Si atendemos a la dosis génica, la presencia de formas heterocigotas del EC

fue similar en los pacientes de los grupos AR y NOAR mientas que aquellas formas
que eran homocigotas predominaron en el grupo AR y estando ausentes en los sujetos
CONTROL. En los pacientes con AR, los subtipos específicos de los alelos del EC
HLA-DRB1 se han reportado como incrementados en determinadas poblaciones y
difieren entre distintos grupos étnicos estudiados. Por ejemplo, en las poblaciones de
ascendencia europea, los alelos DRB1*0401, DRB1*0404 y DRB1*0101 son los más
206
comunes asociados con la AR mientras que el alelo DRB1*0405 predomina en
poblaciones asiáticas y el alelo DRB1*1402 en los indios Yakima65,68,71,445.
Una limitación que hemos encontrado en nuestro estudio del EC es que el

ensayo empleado determina los alelos que presenta el paciente, es decir, lo que se
conoce como motivos o secuencias de aminoácidos QRRAA, QKRAA, etc. y el
genotipo que presentan ya sea DR1 o DR4 pero no determinan el subtipo específico
que presenta el paciente. Esto implica que un paciente con un alelo DR4-QRRAA
puede presentar los subtipos DRB1*0404 o DRB1*0405 pero sin llegar a saber cuál
presenta en sí. Eso impide conocer cuál es la distribución de los subtipos específicos
en nuestra población como se ha realizado en la mayoría de estudios.
Los genes que codifican la severidad de la enfermedad, entre los que destacan
los alelos DRB1*04 que presentan el motivo QKRAA y que juega un rol fundamental
en la predisposición a la AR, tienen una menor prevalencia en España que en otros
países del norte de Europa, lo que podría explicar la menor prevalencia y gravedad de
la enfermedad en el sur de Europa en comparación con las poblaciones del norte101,464.
No obstante, y contrariamente a esos estudios, en nuestros pacientes hemos

encontrado un predominio de los alelos DRB1*04 y principalmente del motivo QKRAA
ya sea su presencia en forma heterocigota o como homocigota presentes en las
combinaciones DRB1*01-QRRAA/DRB1*04-QKRAA, DRB1*04-QKRAA/DRB1*04-
QKRAA y DRB1*04-QKRAA/DRB1*04-QRRAA. Esta alta prevalencia de estas formas
DRB1*04 se traduciría en el elevado porcentaje de erosiones articulares al diagnóstico
(60%) junto al alto número de pacientes con un DAS28≥5,5 en nuestro estudio (51%).
En concordancia con nuestros resultados, un estudio realizado en el Reino Unido
refiere la importancia de los alelos DRB1*04-QKRRA en la predisposición y severidad
de la enfermedad465. Hay que señalar que los alelos DRB1*04-QKRAA estuvieron
ausentes en los sujetos CONTROL mientras que en los pacientes NOAR estuvieron
presentes, pero en un porcentaje muy bajo (5%) y en forma heterocigota DRB1*04-
QKRRA/Negativo. Un dato interesante es que las formas homocigotas se presentaron
exclusivamente en los pacientes AR excepto la combinación DRB1*QRRAA/DRB1*04-
QRRAA que se dio predominantemente en el grupo NOAR.
207
Por otro lado, aunque España y los países europeos más meridionales
presentan una alta prevalencia del hábito tabáquico, es necesaria su interacción con
otros factores como el EC para activar la citrulinización de proteínas y la posterior
aparición de AR235,257. En este estudio se observó que aunque el hábito tabáquico fue
similar en los tres grupos estudiados, en el grupo AR se observó un mayor porcentaje
de pacientes con un IT elevado, y por lo tanto, niveles más altos de dicha variable. Es
interesante señalar que los pacientes con AR y ex fumadores presentaron niveles más
altos del IT que los que eran fumadores activos.
Asociación entre los anticuerpos anti-CCP y FR
El número total de pacientes con AR que presentaron positivos los anti-CCP y

FR simultáneos fueron de 64 (60%). El diagnóstico de la AR seronegativa, referida al
FR, era tradicionalmente un desafío diagnóstico ya que muchos pacientes podrían ser
erróneamente clasificados como artritis viral, reactiva, cristalina o psoriásica. En
nuestro estudio hemos obtenido que aunque entre ambos anticuerpos existió una
buena asociación, los anti-CCP fueron positivos sólo en el 5% de los pacientes con FR
negativos mientras que el FR fue positivo en el 21% de los pacientes con anti-CCP
negativos (Tabla 20). Este resultado ayuda a confirmar la hipótesis de que anti-CCP y
FR son anticuerpos distintos asociados a la enfermedad, con etiopatogenia diferente y
que definirían distintas entidades clínicas236.
Muchas enfermedades autoinmunes o reumáticas presentan síntomas clínicos

comunes a la AR como artritis poliarticular y simétrica con presencia de FR positivo
que mimetizan a la AR. Dentro de estas enfermedades encontramos al LES, PSA,
PMR, reumatismo palindrómico o artropatía asociada al VIH. En nuestro estudio, los
pacientes del grupo NOAR presentaron los anti-CCP negativos excepto 4 de ellos
(4%) mientras que el FR fue positivo en 25 pacientes (24%). Ambos anticuerpos
fueron negativos en el 76% de estos pacientes. Estos resultados resaltan que los anti-
CCP son útiles para distinguir la AR de otras enfermedades con manifestaciones
clínicas similares donde el FR sería poco útil o el diagnóstico puede ser incierto
proporcionando un valor añadido al diagnóstico. Estos datos se encuentran en
consenso con diversos estudios realizados354,466-468.
En este contexto, un buen biomarcador de la enfermedad debería de ser

detectado lo más precoz como fuese posible en el curso de la enfermedad. En este
estudio, los 4 pacientes en el grupo NOAR que presentaron los anti-CCP positivos y
208
que fueron diagnosticados de AI al no cumplir criterios de clasificación de AR, una vez
finalizado el estudio, terminaron cumpliendo los criterios de AR. Este hecho pone de
manifiesto la capacidad pronostica de los anti-CCP en pacientes con AI a la hora de
predecir el desarrollo de AR.
No obstante, sería interesante realizar el seguimiento de los pacientes con AI

del estudio para ver cuantos evolucionan a lo largo del tiempo a AR. De esta manera,
podríamos valorar el papel pronóstico de los anti-CCP y el FR en la progresión a AR.
Se ha demostrado que la presencia de anti-CCP es un factor pronóstico para el futuro
desarrollo de AR469,470. Estos anticuerpos pueden aparecer en el suero de los
pacientes varios años antes del desarrollo de la AR ya que el desencadenante inicial
para su desarrollo puede ocurrir mucho antes de la aparición de los primeros
síntomas310.
De este modo, la monitorización de los anti-CCP en pacientes con un riesgo

elevado de desarrollar AR, nos podría ayudar a seleccionar sujetos en los que dichos
anticuerpos se estén elevando a lo largo del tiempo para que se puedan beneficiar de
un tratamiento precoz. Como consecuencia de ello, se conseguiría una reducción
importante del tiempo desde la primera visita al reumatólogo y el comienzo de la
intervención terapéutica lo cual se traduciría en una disminución del daño articular.
Este tiempo es lo que se conoce tradicionalmente como ventana de intervención
terapéutica. En este contexto, los anti-CCP presentarían un valor adicional como
herramienta predictiva en el manejo de la enfermedad471.
Por último, los anti-CCP no fueron positivos en ningún sujeto del grupo
CONTROL pero el FR fue positivo en 7 sujetos. La ausencia de los anti-CCP en los
individuos sanos y en las enfermedades del grupo NOAR (excepto los 4 casos con AI)
nos confirma su alta asociación con la AR. Aunque la valoración clínica de los
pacientes es fundamental, el empleo de los anticuerpos asociados a la enfermedad
nos ayudaría a diagnosticar a pacientes con manifestaciones clínicas similares en AR
u otras patológicas autoinmunes.
Valor diagnóstico de los biomarcadores en una consulta de Atención Primaria
Dentro de la población de pacientes estudiada y que acudió a la consulta de

artritis precoz, el 50% de ellos presentó otro diagnóstico distinto de AR constituyendo
el grupo NOAR lo que es un porcentaje no despreciable de pacientes que son
209
derivados a dicha consulta pero que deberían ser previamente derivados a otras
consultas monográficas de enfermedades sistémicas, artropatías, etc. Por ello es
importante, estudiar no sólo el valor de los marcadores bioquímicos en una consulta
de artritis precoz, donde van a acudir pacientes AR y NOAR y que constituye la base
de nuestro estudio, sino también en una consulta de atención primaria. En nuestro
caso, está formada por los dos grupos anteriores de pacientes (AR y NOAR) junto a un
grupo CONTROL como representación conjunta de todos ellos en dicha consulta.
El diagnóstico de la AR es clínico pero se apoya en las pruebas del laboratorio

sobre todo en etapas muy tempranas de la enfermedad donde los cambios
radiológicos específicos de la enfermedad como las erosiones articulares no llegan a
ser evidentes. De esta manera, con los biomarcadores se consigue una mayor
precisión en la identificación de pacientes y un tratamiento precoz. Esto es
particularmente interesante hoy en día donde el tratamiento de la enfermedad ha
evolucionado con la introducción precoz de los FARMES ya sea en monoterapia o
combinados con otros fármacos.
En una consulta de Atención Primaria el espectro de individuos que acuden es

muy amplio: pacientes con AR, pacientes con enfermedades reumáticas distintas a la
AR y sujetos que no presentan patología de origen inflamatorio y/o articular. Por ello,
es fundamental que dicha consulta funcione como un filtro de cribado o tamizaje que
nos permita seleccionar aquellos pacientes con sospecha clínica a fin de ser derivados
a una consulta de atención especializada, para confirmar el diagnóstico de AR. Para
ello, es fundamental el uso de pruebas diagnósticas que presenten una alta
sensibilidad.
En las enfermedades autoinmunes, como la AR, se emplean los anticuerpos en

el diagnóstico, pronóstico y monitorización de los pacientes. Sin embargo, como es
cierto para cualquier test de laboratorio, la interpretación de dicho test depende de la
situación clínica (probabilidad pre-test), las características del test (sensibilidad,
especificidad y ratios de verosimilitud) y por último, la causa de la aplicación de dicho
test (confirmación o exclusión de un diagnóstico). La presencia del FR en un paciente
con artritis incrementa la probabilidad de diagnóstico de AR y, en un paciente
diagnosticado de AR, aumenta el riesgo de desarrollo de erosiones, manifestaciones
extraarticulares y un peor pronóstico. Sin embargo, el FR también se encuentra
presente en varias enfermedades autoinmunes como SS, LES, artritis idiopática juvenil
y esclerosis sistémica que se pueden presentar con signos clínicos de poliartritis472 y
210
más aún en muchas enfermedades no reumáticas que cursan con artritis como
infecciosas, linfoproliferativas, etc.
En el presente estudio, los datos para una consulta de atención primaria, el FR

presentó una sensibilidad moderada del 81% que se encuentra en concordancia con la
obtenida en estudios previos473,474 y una especificidad idéntica del 81%. Sin embargo,
para los anti-CCP la sensibilidad (66%) fue inferior al FR pero presento una muy
buena especificidad (98%). No obstante, en la revisión bibliográfica realizada se ha
documentado una variación considerable en la sensibilidad diagnóstica de los anti-
CCP entre diversos estudios y que oscila entre el 41-80% (Tabla 7). Entre los factores
que pueden influir en dicha variabilidad incluimos el tipo de ensayo empleado ya sean
anti-CCP de primera, segunda o tercera generación; el punto de corte empleado para
definir un resultado positivo y que varía significativamente entre los estudios; las
características clínicas de los pacientes evaluados e incluso la etnicidad de los
pacientes.
Aunque los anti-CCP se han estudiado en un gran número de grupos étnicos,

su patogénesis no es conocida en su totalidad. Así, algunos factores desencadenantes
que estarían relacionados con el origen étnico podrían tener un efecto sobre la
producción de anticuerpos en la AR y por lo tanto en la variabilidad de la sensibilidad
obtenida en los estudios realizados. También hay que considerar que los anti-CCP
constituyen un grupo heterogéneo de anticuerpos que van dirigidos contra distintos
epitopos en las moléculas de citrulina. Por ello, el suero de cada paciente va a
contener distintos tipos de anticuerpos contra péptidos y proteínas citrulinadas y que
cada ensayo específico va a ir dirigido contra un antígeno específico. Por el contrario a
la sensibilidad, la especificidad obtenida para los anti-CCP fue superior que para el
FR. La especificidad del FR se encuentra en concordancia con estudios previos293.
Para los anti-CCP existe un consenso entre los distintos estudios realizados acerca de
la alta especificidad que presenta y que está comprendida entre el 95 y 100%475,476. En
cuanto al resto de biomarcadores (PCR y EC) presentaron una baja sensibilidad junto
a una baja especificidad en el estudio por lo que no se deberían considerar prioritarios
en el estudio diagnóstico de estos pacientes en una consulta de atención primaria.
Esta elevada especificidad sitúa a la determinación de los anti-CCP como una valiosa
prueba confirmatoria en el contexto de pacientes atendidos en consultas
especializadas de reumatología.
211
Nuestro estudio mostró que la combinación “anti-CCP o FR” incrementó la
sensibilidad al 86% y la especificidad permaneció similar al FR con un valor del 81%.
Por otro lado, con las combinaciones “anti-CCP+FR” y anti-CCP+FR+PCR” la
sensibilidad disminuyo en ambas combinaciones en relación al FR mientras que la
especificidad aumentó a la de los anti-CCP. Esta disminución en la sensibilidad de las
combinaciones es debido a que estuvo limitada por la sensibilidad de los anti-CCP. Sin
embargo, el uso combinado de estos biomarcadores tiene cierta controversia. Mientras
algunos estudios sugieren que el FR y anti-CCP deberían ser utilizados en
combinación para conseguir unas propiedades diagnósticas óptimas, otros estudios
sólo encontraron un pequeño valor diagnóstico adicional combinando ambos
biomarcadores.
En un reciente estudio realizado en Italia por Infantino y cols.377, han

encontrado que la mejor combinación para el cribado de pacientes con sospecha de
AR fueron los anti-CCP combinados con el FR IgM o IgA. Con las combinaciones
“anti-CCP + FR IgM” y “anti-CCP + FR IgM + FR IgA” consiguieron una mejora en la
sensibilidad pero con una menor especificidad. En nuestro caso, no ocurrió como en
este estudio sino que la mejor combinación fue “anti-CCP o FR” con la que se obtuvo
la mayor sensibilidad.
Se comparó la precisión diagnóstica de los distintos biomarcadores. El área

bajo la curva para los anti-CCP y FR fue de 0,89 y 0,90 respectivamente, no
encontrándose diferencia respecto a la precisión diagnóstica en una consulta de
atención primaria. Este resultado que hemos obtenido es similar a otros estudios446
pero difiere de otros que señalan que los anti-CCP presentaron un mejor rendimiento
diagnóstico que el FR477,478. Estas diferencias encontradas pueden ser debidas a los
distintos puntos de corte empleados, diferentes poblaciones de pacientes y tamaños
poblacionales estudiados, como se ha reseñado. De hecho, para una consulta de
atención primaria, el punto de corte recomendado por nuestro estudio es menor (22
U/mL) que en atención especializada. Con las combinaciones “anti-CCP+FR” y “anti-
CCP+FR+ PCR” aumento ligeramente el área de las curvas a valores de 0,93 y 0,94
respectivamente.
Sin embargo, las diferencias en los niveles de anti-CCP y FR entre los

pacientes con AR y los otros grupos fue altamente significativa (p<0,0001) lo que
enfatiza que ambos biomarcadores presentaron un rendimiento diagnóstico similar en
atención primaria.
212
En un meta-análisis por Sun y cols.479 concluyeron que tanto el FR como los
anti-CCP son pruebas útiles y complementarias en el diagnóstico de la AR y, como
ocurre en nuestro estudio de una consulta de atención primaria, la combinación de
ambos anticuerpos puede incrementar el valor diagnóstico proporcionando un
importante valor clínico. Por tanto, con los resultados obtenidos la combinación “anti-
CCP o FR” sería la mejor combinación en atención primaria a la hora de realizar un
cribado de pacientes para derivarlos a una consulta especializada de artritis precoz.
Valor diagnóstico de biomarcadores en una consulta especializada de Artritis

Precoz
Para estudiar el valor diagnóstico de los biomarcadores en una consulta

especializada de artritis precoz, éstos se determinaron en una población que acuden a
dicha consulta para evaluar su capacidad de diferenciar entre AR y otras formas de
artropatías inflamatorias en la primera visita. En este escenario, se obtuvo una alta
especificidad para los anti-CCP del 96% mientras que para el resto de biomarcadores
fue inferior. Sin embargo, la mayor sensibilidad se obtuvo para la combinación “anti-
CCP o FR” con un valor de 86% pero a su vez presentó una especificidad menor del
73%. La alta especificidad obtenida con los anti-CCP resultó en un alto VPP del 95%
mientras que para el VPN se obtuvieron valores cercanos para ambos biomarcadores,
siendo del 80% para el FR y del 74% para los anti-CCP.
El mayor VPP de los anti-CCP comparados con el FR es explicado por el

hecho de que la especificidad es más importante que la sensibilidad a la hora de
determinar el VPP de un test. Con la combinación de biomarcadores, no se obtuvo una
mejora significativa en la especificidad en relación a los anti-CCP. Asimismo, el VPP
fue similar a los anti-CCP mientras que el VPN disminuyo en relación al obtenido para
el FR. Los resultados obtenidos de sensibilidad y especificidad para los anti-CCP se
encuentran de acuerdo con estudios previos realizados donde la sensibilidad se sitúa
en torno al 64-74% y la especificidad entre el 90-99%346,348,385,480-482. En un estudio
similar realizado en el área mediterránea por Alexiou y cols. se obtuvieron resultados
similares para los anti-CCP con una sensibilidad del 63% y una especificidad del 92%.
Sin embargo, para el FR la sensibilidad fue menor en dicho estudio con un valor del
59% mientras que la especificidad fue algo superior y de 87%483.
213
En otro reciente estudio basado en una consulta especializada de artritis
precoz se obtuvo una sensibilidad y especificidad para el FR de 67 y 79%
respectivamente, mientras que para los anti CCP fue de 79% y 98%,
respectivamente484. Las especificidades obtenidas son similares a las nuestras pero
los valores de sensibilidad difieren entre ambos estudios. Con la presencia de uno u
otro anticuerpo (anti-CCP o FR) la sensibilidad aumento al 85% como ocurre con
nuestro estudio donde dicho aumento fue del 86%.
Las diferencias que se pueden encontrar entre distintos estudios pueden ser
explicadas por las características de las cohortes estudiadas e incluso los distintos
puntos de corte empleados en los ensayos de determinación de anticuerpos y la
generación del ensayo empleado en el caso de los anti-CCP. Con el descubrimiento y
posterior desarrollo de las distintas generaciones de anticuerpos anti-CCP, en la
actualidad nos encontramos con el que podemos considerar como el marcador
serológico específico más adecuado para el diagnóstico precoz de la AR. Los
resultados obtenidos en nuestra población indican que los anti-CCP son en una
herramienta fundamental para confirmar el diagnóstico de AR en los pacientes con
artritis de inicio derivados a una consulta de atención especializada. En cambio, el FR,
dada su inespecificidad, se puede encontrar presente en pacientes con otras
enfermedades autoinmunes e infecciosas como se ha comentado, incluso en una
considerable proporción de pacientes sanos, particularmente en sujetos ancianos236.
En relación a la precisión diagnóstica de los distintos biomarcadores obtuvimos

que el área bajo la curva para los anti-CCP y FR fue de 0,88 y 0,87 respectivamente,
no encontrándose diferencia respecto a la precisión diagnóstica en una consulta
especializada. En este caso, el punto de corte recomendado para los anti-CCP por el
estudio es de 38 U/mL, muy próximo al punto de corte que empleamos en el
laboratorio. Con el empleo de las combinaciones “anti-CCP+FR” y “anti-CCP+FR+
PCR” aumento ligeramente el área de las curvas a valores de 0,92 y 0,93
respectivamente, mientras que para la combinación “anti-CCP o FR” fue idéntica a la
obtenida para el FR.
Es necesario señalar que encontramos un grupo reducido de pacientes (14%,

Tabla 20) donde tanto los anti-CCP como el FR fueron negativos. Este hecho es
observable en la mayoría de los estudios realizados donde un porcentaje de pacientes
tienen negativos ambos anticuerpos. Por ello, sería de ayuda diagnóstica el desarrollo
de ensayos múltiplex con varios anticuerpos que incluyan distintas especificidades de
214
antígenos citrulinados como de isotipos de FR (IgM, IgG e IgA) o el desarrollo de
nuevos marcadores para estos pacientes. En esta línea encontramos un reciente
trabajo realizado por Melguizo y cols. donde señalaron que la adición de nuevos
marcadores de estrés oxidativo como hidroperóxidos lipídicos o proteínas carboniladas
serían útiles en el diagnóstico de pacientes con anti-CCP negativos485.
También es necesario comentar que la cuantificación de las cadenas ligeras

libres en suero, empleadas en el diagnóstico, pronóstico y monitorización de pacientes
con mieloma múltiple, se perfilan como un posible nuevo biomarcador en la AR. Se ha
demostrado que el incremento policlonal de las cadenas ligeras libres precede al
desarrollo de la AR y que el aumento de kappa libre y lambda libre están
correlacionados con diversos parámetros de la enfermedad entre los que destacan el
DAS28 y los niveles de anti-CCP, FR, PCR y VSG486,487. De este modo, los niveles de
cadenas ligeras libres podrían ser empleados como marcadores de la actividad de la
enfermedad y en la evaluación de la progresión de la misma.
En este contexto, la AR queda definida no como una entidad única sino como
una entidad que según la presencia de determinados anticuerpos presentaría una
expresión clínica determinada y un pronóstico distinto. Por último señalar que la alta
especificidad que presentan los anti-CCP es el aspecto más valioso de este ensayo lo
que explicaría uno de los motivos de su inclusión en los criterios diagnósticos de la AR
de la ACR/EULAR (2010)17. Además, la adición de los anti-CCP a estos criterios ha
reforzado el rol del laboratorio clínico en el diagnóstico de la AR.
Efecto del epitopo compartido y del hábito tabáquico sobre los anticuerpos en
los pacientes con Artritis Reumatoide
Los estudios genéticos realizados han demostrado que los alelos HLA están
implicados en un amplio número de enfermedades inflamatorias crónicas. En el caso
que nos ocupa, el principal gen asociado con la AR es el EC HLA-DRB1 que incluye a
los alelos DRB1*01, DRB1*04 y DRB1*1058. La mayoría de estos estudios en AR se
han realizado en el continente europeo, sobre todo en los países de la zona norte,
demostrando una consistencia en sus resultados. La evidencia científica de los últimos
años señala que los alelos del EC HLA-DRB1 están asociados sólo con un subgrupo
de pacientes con AR caracterizados por la presencia de anti-CCP y/o FR235,245,257,488.
Un estudio reciente de GWAS en pacientes con anti-CCP positivos apoya la idea de
que distintos factores genéticos de riesgo intervienen en los distintos subgrupos de
215
pacientes definidos por el estado de los anti-CCP por lo que dichos subgrupos
deberían ser estudiados y tratados como entidades separadas489.
En nuestro estudio, realizado en pacientes del área sur de España, se ha

validado que la presencia del EC confiere un riesgo de desarrollar AR con anti-CCP
positivos (OR=2,68, IC95% 1,11-6,46) de la misma manera que se observó en los
estudios realizados en el norte de Europa. Cuando estratificamos el EC como
heterocigoto y homocigoto se observó que el aumento de la dosis génica trajo consigo
el consiguiente aumento del OR coincidiendo con estudios precedentes. El OR para el
EC homocigoto fue de 3,48 (IC95% 0,92-13,25) mientras que para el EC heterocigoto
fue de 2,50 (IC95% 1,00-6,24). Sin embargo, tanto para el FR como para la presencia
simultánea de ambos anticuerpos no se encontró una asociación significativa. Estos
datos obtenidos sugieren que el EC se asocia principalmente a la presencia de anti-
CCP y no del FR en los pacientes estudiados en nuestra área geográfica.
Pero no solo eso, cuando estudiamos los niveles de anti-CCP según el EC,
observamos que aunque los pacientes con EC positivo presentaban niveles superiores
de anti-CCP, al estratificar el EC según la dosis génica, en los pacientes homocigotos
los niveles de anti-CCP fueron superiores a los pacientes heterocigotos. Sin embargo,
las diferencias entre estos dos grupos no llegaron a ser significativas.
Sorprendentemente, para el FR si se observó una asociación entre los niveles de FR
según el EC. Al igual que para los anti-CCP, las diferencias no llegaron a ser
significativas entre los estados heterocigoto y homocigoto.
En un estudio similar realizado por Balsa y cols. en nuestra área geográfica

encontraron una asociación dosis dependiente entre la presencia de los alelos del EC
y los títulos de anti-CCP y FR. Sin embargo, estudiaron otros alelos como HLA-DR3 y
los alelos que codifican la secuencia protectora DERAA pero sus resultados no
apoyaron el efecto protector de dichos genes104.
Esta falta de significación entre los niveles de anticuerpos y la dosis génica que
hemos obtenido en nuestros resultados puede ser debido a tres razones. En primer
lugar a que el EC HLA-DRB1 no es el único factor genético que influye en los
anticuerpos sino que hay otros genes tanto protectores como de susceptibilidad que
no hemos estudiado ya que no se determinan en la práctica clínica diaria. En segundo
lugar, al bajo número de pacientes que constituyen el grupo homocigoto tras la
estratificación lo que limita la interpretación de los resultados y por lo que sería
216
necesario un nuevo estudio incluyendo más pacientes para validar el efecto de la dosis
génica en nuestro entorno. Y por último, que no hemos prescindido de valores
extremos ya que consideramos que no son como tales sino que intervienen varios
factores genéticos y ambientales en sus niveles.
Bien es conocido que el hábito tabáquico afecta tanto a la repuesta inmune

celular como humoral ya que presenta tanto efectos pro-inflamatorios como
inmunosupresores. De esta manera, su presencia se asocia a muchas enfermedades
autoinmunes como LES, esclerosis múltiple, cirrosis biliar primaria, y como no, el caso
que nos ocupa, la AR. El hábito tabáquico representa, sin lugar a dudas, el factor
ambiental de riesgo más destacado y argumentado para el desarrollo de la AR. Desde
la primera observación a finales de los años 80 de la asociación del tabaquismo con la
AR en un conjunto de mujeres204, consecutivos estudios tanto de casos y controles
como de cohortes han identificado el tabaquismo como un importante factor de riesgo
en la AR. Varios estudios han reportado un mayor riesgo de padecer AR asociado a un
consumo acumulado de tabaco41,146,214.
Heliövara y cols.208 encontraron que la exposición al humo de tabaco puede

desencadenar la producción del FR y contribuir al desarrollo de la AR mientras que
Uhlig y cols.205 identificaron al hábito tabáquico como un factor de riego independiente
para el desarrollo de AR en hombres, especialmente en la AR seropositiva para el FR
(OR 4,77 IC95% 2,09-10,90). Igualmente, en un estudio realizado en mujeres
encontraron que la duración pero no la intensidad del hábito tabáquico estuvo
asociado con un riesgo incrementado de AR, tanto seropositiva como seronegativa
para el FR41. Sin embargo, en un estudio por Costenbader y cols.214 encontraron que
tanto la duración como la intensidad del hábito tabáquico estaban directamente
relacionadas con el desarrollo de AR, en particular, con la AR seropositiva. En dicho
estudio la asociación se dio tanto en fumadores activos como en ex fumadores.
Por ello, en nuestros pacientes también estudiamos el efecto del hábito

tabáquico sobre la presencia de anticuerpos. De los resultados obtenidos se extrajo
que el hábito de fumar, ya sea entendido como ex fumador o fumador activo, se asoció
tanto con la presencia de anti-CCP (OR=2,79; IC95% 1,12-6,97) como con el FR
(OR=3,89; IC95% 1,06-14,28) y ambos anticuerpos a la vez (OR=2,49; IC95% 1,05-
5,91) al igual que refieren los trabajos anteriormente mencionados. Por el contrario, al
estratificar los fumadores como ex fumadores y fumadores en activo, los resultados no
llegaron a ser significativos. Apoyaría el hallazgo de Costenbader y cols.214 donde
217
señalan que la asociación se da independientemente del estado actual de exposición
al tabaco, afectando tanto a fumadores activos como ex fumadores.
En los pacientes fumadores, un parámetro que se emplea habitualmente es el

índice de tabaquismo que mide la cantidad de tabaco consumido en paquetes/año y
que tiene en cuenta los años que llevan fumando el paciente. Por ello, en los pacientes
con AR estudiamos la relación entre el índice de tabaquismo y la presencia de los
distintos anticuerpos. Se obtuvo que un índice de tabaquismo alto (>20 paquetes/año)
estuvo asociado con la presencia de anti-CCP (OR=8,93; IC95% 1,95-40,82), FR
(OR=8,33; IC95% 1,05-66,22) y ambos anticuerpos a la vez (OR=6,82; IC95% 1,87-
24,85) (Tabla 30). Sin embargo, para un índice de tabaquismo bajo, con un consumo
comprendido entre 1 y 20 paquetes/año, no se obtuvo una asociación significativa con
la presencia de los anticuerpos. Parte de esa falta de significación podría ser explicada
por el número bajo de pacientes contenidos en esa categoría. La evaluación de los
niveles de anticuerpos en los pacientes con AR y según el índice de tabaquismo
avalan los resultados mencionados sobre la presencia de anticuerpos. De este modo,
obtuvimos resultados similares donde los pacientes con índice de tabaquismo alto
presentaron niveles más altos de dichos anticuerpos, tanto para los anti-CCP como el
FR.
Al estudiar los niveles de anticuerpos según el hábito tabáquico se observó que

los fumadores presentaron niveles más altos tanto de anti-CCP como de FR que los
no fumadores. Es interesante señalar que para los anti-CCP, se observó que los ex
fumadores presentaron niveles más altos de dichos anticuerpos que los fumadores
activos. Este hecho sería atribuible a que presentaban un mayor índice de tabaquismo
en relación a los fumadores activos (Tabla 17).
Aunque la etiología de la AR no se conoce en su totalidad, los hallazgos de los

últimos años sugieren que el hábito de fumar actuaría como un desencadenante
ambiental para la AR induciendo una inmunidad contra residuos de citrulina en sujetos
que poseen alelos del EC. Como describió Klareskog y cols.259, el EC y el hábito
tabáquico no influyen por separado en los anticuerpos sino que, interaccionan entre
ellos y dicha interacción confiere un riesgo de desarrollar AR pero restringida sólo a lo
que se conoce como enfermedad seropositiva, es decir, al subgrupo de AR
seropositiva para el FR y/o los anti-CCP pero no para la AR seronegativa a dichos
autoanticuerpos.
218
Nuestros resultados apoyan estas hipótesis sólo para los pacientes con AR y
anti-CCP positivos, confirmándose que los pacientes fumadores con el EC positivo
tenían asociados una mayor reactividad hacia los anti-CCP positivos con un OR de
3,75 (IC95% 1,12-12,53) (Tabla 32). En el grupo de fumadores hubo un 86% de
pacientes con anti-CCP positivos mientras que en el grupo de no fumadores este
porcentaje descendió al 63%. Sin embargo, en los pacientes con EC negativo no se
encontró una asociación significativa entre el hábito tabáquico y la presencia de anti-
CCP positivos lo cual confirma los resultados de estudios previos174,235,257,262,490.
En los pacientes con AR y sólo en aquellos que eran portadores de los alelos
del EC, se observó también una asociación entre el EC y el IT sobre la presencia de
anti-CCP. En los pacientes con EC positivo y un IT alto se observó un mayor
porcentaje de pacientes con anti-CCP positivos (95%) que en el resto de grupos. Para
los pacientes con EC negativo no se observó una asociación significativa al igual que
ocurrió con el hábito tabáquico. En los pacientes con EC positivo se encontró que el IT
alto (OR=12,00; IC95% 1,48-97,17), y por lo tanto la intensidad del consumo de
tabaco, estuvo más fuertemente asociada que el hábito de fumar en sí (OR=3,75;
IC95% 1,12-12,53) con un riesgo incrementado de anti-CCP positivos.
Aunque muchos de los estudios realizados solo evalúan la interacción entre el

EC y el hábito tabáquico encontrándose una interacción significativa entre ambos
factores, el número de estudios que tienen en cuenta tanto el hábito tabáquico como el
IT es menor. En uno de ellos, Karlson y cols.41 encontraron una fuerte interacción
genético-ambiental entre el EC y el tabaquismo cuando se estatifico según el IT más
que al estratificar según el hábito tabáquico para el desarrollo de AR seropositiva. En
el modelo de regresión obtenido por nosotros, encontramos que tanto el EC como el IT
fueron las únicas variables independientes asociadas con la presencia de anti-CCP
(Tabla 34), pero para el término de interacción entre ambos factores no se alcanzó el
nivel de significación estadístico. Es interesante señalar que en el modelo multivariante
el IT presentó un OR mayor que el EC. En dicho modelo obtuvimos un coeficiente de
determinación R2 del 30% lo que pone de manifiesto el carácter multifactorial de la AR
y que los factores estudiados explicarían independientemente como máximo el 30% de
la presencia de los anti-CCP. Por ello, aparte de los factores estudiados hay que
considerar que intervienen más factores en la producción de anti-CCP.
Al referirnos a los niveles de anticuerpos en los pacientes con AR encontramos

que tanto el hábito tabáquico como un índice de tabaquismo alto en presencia de los
219
alelos del EC influyeron conjuntamente en los niveles de anti-CCP y FR objetivándose
una interacción entre los dos factores (Tablas 35 y 36). Del mismo modo que nosotros,
van der Helm-van Mil y cols. obtuvieron resultados idénticos para los anti-CCP264. Tras
realizar el correspondiente análisis multivariante identificamos que el EC, el IT y la
interacción entre ambos factores fueron las únicas variables que independientemente
influyeron en los niveles de anti-CCP. Para el FR la única variable independiente que
influyó en sus niveles fue el EC.
Aparte del EC y el hábito tabáquico, considerados los principales factores que

influyen en la AR, otros factores relacionados como la dieta mediterránea junto a otros
factores asociados al entorno geográfico y cultural podrían tener un mayor impacto de
lo esperado en la etiología de la enfermedad171,491,492,494,495. Navarro Compán y cols.
sugieren que la interacción entre el estrés oxidativo y el hábito tabáquico incrementa el
riesgo de AR515.
Un dato interesante es que uno de los factores ambientales que ha tomado

relevancia en los últimos años y que parece presentar un papel interesante en la
etiología de la AR es la periodontitis producida por la infección de la bacteria P.
gingivalis243. Podemos considerar una limitación el hecho de que este dato no estaba
recopilado en todos los pacientes con AR incluidos en nuestro estudio por lo que no
fue posible evaluar dicha variable. Otra limitación que tenemos en nuestros resultados
es que no hemos incluido en el estudio otros genes relacionados con la enfermedad y
que no se determinan en nuestro hospital en la práctica clínica diaria.
Recientemente Wagner y cols. han desarrollado un ensayo multiplex que

contienen 16 péptidos y proteínas citrulinadas detectadas en el tejido sinovial de
pacientes con AR. Con este ensayo se pueden detectar en pacientes con anti-CCP
negativos otras especificidades de anticuerpos contra proteínas y péptidos citrulinados
y se mejoraría la sensibilidad diagnostica de los anti-CCP496. En respectivos trabajos
realizados por Kokkonen y cols. y por Lundberg y cols. también estudiaron la
respuesta de los anticuerpos a diversos péptidos citrulinados de alfa-enolasa,
vimentina, fibrinógeno, filagrina y colágeno tipo II en AR497,498.
Estos trabajos mencionados sugieren que el hábito tabáquico y la presencia de

los alelos del EC y/o PTPN22 contribuyen al desarrollo de otras especificidades de
anticuerpos contra péptidos citrulinados en AR aparte de los anti-CCP. Sin embargo,
220
son necesarios más estudios para entender la complejidad de los distintos subgrupos
serológicos en la AR.
Valor pronóstico de los biomarcadores en los pacientes con Artritis Reumatoide
En la actualidad el pronóstico de la AR ha mejorado considerablemente debido

a una mejor atención médica unido a la introducción precoz de los FARMES. Sin
embargo, no cabe duda de que hoy en día encontramos un porcentaje de pacientes
con una enfermedad agresiva y altamente incapacitante. Por todos es conocido el
hecho de que el curso clínico de la AR varía de un paciente a otro encontrando
aquellos en los que se consiguen un control completo de la enfermedad llegando
incluso a alcanzar una remisión completa mientras que en otros se observa un curso
agresivo e incapacitante de la enfermedad. En este contexto nos preguntamos si es
posible predecir la evolución de la AR o si ciertos parámetros podrían ayudan a
establecer el pronóstico de los pacientes.
Bajo estos supuestos, se hace necesario establecer factores pronósticos al

momento del diagnóstico para seleccionar aquellos pacientes con un curso más
desfavorable de la enfermedad. Para ello, estudiamos el posible valor pronóstico que
puedan presentar los marcadores bioquímicos anti-CCP, FR y EC en una cohorte de
pacientes recién diagnosticados de AR durante un periodo de seguimiento de 3 años.
Como medidas de desenlace seleccionamos el daño estructural evaluado por la
presencia de erosiones, discapacidad del paciente mediante el cuestionario HAQ y la
actividad de la enfermedad evaluada por la puntuación DAS28.
En el año 2010, los nuevos criterios de clasificación de AR de la ACR/EULAR17

incluyeron a los anti-CCP como nuevo criterio a tener en cuenta. Pero no sólo ello,
sino que tanto a los anti-CCP como el FR se les ponderaba con distinta puntuación ya
se encuentren positivos por encima del valor de referencia o tres veces por encima de
dicho valor. Así, en base a esta distinta valoración de los anticuerpos estratificamos a
los pacientes en dos grupos según los dos puntos de corte definidos para los anti-
CCP (40 y 120 U/mL) y el FR (20 y 60 UI/mL) y realizamos un estudio longitudinal.
Estos estudios están caracterizados porque se realiza una medición basal de los
parámetros que van a estratificar los pacientes, en nuestro caso los biomarcadores, y
se siguen la evolución de las variables clínicas a estudiar durante un periodo
determinado de tiempo.
221
Según los resultados que hemos obtenido para un punto de corte de 120
U/mL para los anti-CCP, los pacientes con anti-CCP positivos al diagnóstico no están
exentos de presentar una menor respuesta al tratamiento con MTX valorado a través
de la puntuación del DAS28. Éstos presentaron valores superiores del índice DAS28
pero mientras que en los pacientes con anti-CCP negativos se observó una tendencia
a lo largo del tiempo a disminuir el DAS28; en los pacientes con anti-CCP positivos se
observó la misma tendencia pero a los 36 meses se produjo una inversión con un
aumento de nuevo del DAS28. En estos pacientes sería interesante valorar la inclusión
precoz de terapia biológica para conseguir una mayor respuesta valorada según el
DAS28. Si bien la utilidad pronóstica de los anti-CCP se ha descrito en otras series, en
este estudio, los pacientes con niveles elevados de anti-CCP mostraron mayor
actividad de la enfermedad, pero sin poder obtener conclusiones sólidas debido al
reducido tamaño muestral.
Para el cuestionario HAQ los anti-CCP no aportaron valor pronóstico. Durante

el primer año, el HAQ presentó una tendencia a disminuir en los dos grupos
estabilizándose su valor a lo largo del tiempo. Por último, en la evaluación del daño
estructural por la presencia de erosiones articulares, no se observaron diferencias
significativas entre grupos. Aunque el grupo con anti-CCP positivo mostró un menor
porcentaje de pacientes con erosiones articulares al diagnóstico, éstas fueron
aumentando ligeramente hasta igualarse en ambos grupos a los 36 meses. En última
instancia, para un punto de corte de 40 U/mL para los anti-CCP no se observó
capacidad pronostica significativa en relación a ninguna de las tres medidas de
desenlace de la AR.
Varios estudios38,499,500 han evaluado los anti-CCP como factor pronóstico de

daño articular y han concluido que el daño articular es mayor en pacientes con anti-
CCP positivos. Visser y cols.381 desarrollaron un modelo de predicción en pacientes
con AR y encontraron que los anti-CCP estuvieron fuertemente asociados a artritis
erosiva y esta asociación fue mayor que la encontrada con el FR. Vencovsky y cols.307
y Forslind y cols.378 también evaluaron el poder predictivo de los anti-CCP en
pacientes con AR temprana. Estos anticuerpos predijeron la progresión del índice de
Larsen dos años antes que el FR, sin observarse beneficios adicionales con el uso de
ambos anticuerpos. En el estudio de Nell y cols. los anti-CCP presentaron un VPP de
88% para la evolución a enfermedad erosiva comparado con un VPP de 78% para el
FR a títulos altos501.
222
En un estudio realizado por Van der Helm-van Mil y cols., donde se
compararon dos grupos de pacientes con anti-CCP positivos y negativos en una
clínica de artritis precoz y durante un periodo de seguimiento de 4 años, no se
encontraron diferencias significativas en la rigidez matutina, actividad de la
enfermedad, PCR, NAI y NAD al diagnóstico. En el seguimiento de los pacientes,
aquellos con los anti-CCP positivos presentaron más articulaciones inflamadas y una
destrucción radiológica más severa concluyendo que el fenotipo de los pacientes con
AR era similar respecto a la presentación clínica pero difiere respecto al curso de la
enfermedad según la positividad para los anti-CCP502. Al igual que en el estudio
realizado por Van der Helm-van Mil y cols., nosotros no hemos encontrado diferencias
en la presentación clínica del fenotipo de los pacientes con AR con respecto a los
parámetros PCR, VSG, NAI, NAD, HAQ, DAS28 y erosiones articulares según los anti-
CCP. Al igual que para los anti-CCP, en la presentación clínica no se encontraron
diferencias para estos parámetros según el FR (punto de corte de 60 UI/mL) y el EC
excepto para la variable HAQ>1.
Resultados similares fueron obtenidos por Kastbom y cols. en un estudio donde

compararon las características clínicas de la enfermedad al diagnóstico para pacientes
con AR. En dicho estudio no se observaron diferencias significativas en la visita basal
para el NAI, PCR, DAS28 entre pacientes con y sin anticuerpos anti-CCP positivos.
Durante el seguimiento de los pacientes en un periodo de tres años encontraron que
los anti-CCP fueron un mejor predictor del curso de la enfermedad que el FR385.
Recientemente, Mouterde y cols., de la misma manera que ocurrió en nuestro estudio,
encontraron que el fenotipo de los pacientes con AR precoz con o sin anti-CCP y/o FR
positivos no se corresponde a una presentación clínica particular503. Por otro lado
señalan que la progresión radiográfica al año fue mayor sólo en los pacientes con anti-
CCP positivos que en el resto de grupos de pacientes.
Sin embargo, según se detalla en diversos estudios, la utilidad de los anti-CCP

como marcador es controvertida. Como marcador de la actividad y remisión de la
enfermedad su utilidad es moderada y son precisos más estudios para profundizar en
su validez en este aspecto. Como marcador pronóstico, desde el punto de vista de
progresión radiológica, su utilidad también es moderada y, si bien en la mayoría de
estudios se asocia con una peor progresión radiológica, algunos resultados
contradictorios hacen aconsejables más estudios que confirmen con certeza los
hallazgos38,307,344,345,502,504-506.
223
En relación al FR y para un punto de corte de 60 UI/mL no se observaron
diferencias significativas en el DAS28, HAQ y presencia de erosiones a lo largo del
tiempo. Sin embargo, para la variable HAQ se observó que aunque las diferencias no
fueron significativas estadísticamente entre grupos si podría presentar cierto valor
clínico. La diferencia en valor absoluto de la variable HAQ en cada momento del
seguimiento entre los dos grupos fue de 0,6 al diagnóstico, de 0,6 a los 12 meses, de
0,7 a los 24 meses y de 0,1 a los 36 meses. En los tres primeros puntos de
seguimiento se puede considerar esa diferencia relevante desde un punto de vista
clínico mientras que en el último punto llega a ser mínima la diferencia entre ambos
grupos. De estos resultados se desprende que sería necesario aumentar el número de
pacientes para determinar si el FR es capaz de discriminar entre los dos grupos o no.
Considerando un punto de corte de 20 UI/mL para el FR no se observó capacidad
pronostica significativa en relación a las medidas de desenlace de la AR al igual que
ocurrió con el EC cuando se empleó como parámetro pronóstico.
Numerosos estudios han coincidido en que el FR positivo es un importante

predictor de daño articular durante los años de la enfermedad aunque a largo plazo
también estuvo asociado a un peor pronóstico345,501,507. Jansen y cols. concluyeron que
la progresión radiográfica a un año estuvo precedida por el FR positivo344. En un
estudio por Kuru y cols. encontraron mayores valores para los índices de Larsen,
DAS28, HAQ, PCR y VSG en pacientes con valores de FR positivo508. Este hecho no
ocurrió en nuestro caso, donde no se observaron diferencias significativas para las
variables estudiadas al diagnóstico (DAS28, NAI, NAD, HAQ, PCR y VSG). En un
estudio reciente y al contrario a nuestros resultados, Viatte y cols.509 señalan que en
pacientes con AR, la presencia del EC positivo estuvo asociado con severidad
radiológica, mortalidad y peor respuesta al tratamiento.
En nuestro estudio pronóstico de los biomarcadores en AR podemos

considerar que tenemos dos limitaciones; una condicionada por el tipo de variable
elegida para valorar el daño radiográfico y otra debido al número de pacientes
estudiados. En la revisión bibliográfica y con respecto al daño articular, la mayoría de
los estudios han estudiado el valor pronóstico de los anti-CCP y el resto de
biomarcadores de forma cuantitativa en relación a los índices de daño articular y no de
manera cualitativa en relación al porcentaje de pacientes con erosiones. En nuestro
estudio hemos encontrado el inconvenientes de que no se ha podido recopilar el valor
del daño articular mediante el índice de Sharp-van der Heijde o el índice de Larsen
donde se evalúan las erosiones y la disminución del espacio articular. Eso es debido a
224
que dichos índices no estaban disponibles para un alto porcentaje de los pacientes por
lo que se decidió no hacer un estudio cuantitativo sino de carácter cualitativo. Con el
uso de los índices se podría haber obtenido resultados más esclarecedores en
relación al daño articular. Tampoco pudimos realizar un abordaje pronóstico basado en
un modelo de regresión logística multivariante ya que debido al bajo número de
pacientes en seguimiento durante 3 años sería necesario aumentar la cohorte de
pacientes para que nos permitan introducir un número adecuado de variables
pronosticas en el modelo y obtener un resultado satisfactorio. Si bien no hubo
diferencias entre los 59 pacientes incluidos en el estudio pronóstico y los 47 pacientes
perdidos de seguimiento, la naturaleza de los datos limita las conclusiones.
En resumen, según nuestros resultados, el estatus de los anti-CCP al momento

del diagnóstico se podría considerar como el único biomarcador valorable en el curso
de la enfermedad y, por lo tanto, aportaría valor pronóstico en los pacientes
diagnosticados de AR. En nuestra cohorte de pacientes, el punto de corte establecido
por el fabricante de 40 U/mL no presentó valor pronóstico sino que fue el punto de
corte de 120 U/mL, asociado a una mayor puntuación en los criterios de clasificación
de ACR/EULAR 2010, el que presentó cierto valor pronóstico en la valoración del
DAS28 durante el tratamiento de los pacientes. Este resultado pone de manifiesto que
los puntos de corte empleados para el pronóstico no tienen por qué coincidir con los
puntos de corte empleados en el diagnóstico y/o establecidos por el fabricante.
Aunque se ha investigado mucho sobre el valor pronóstico de los

biomarcadores, el anti-CCP permanece como el biomarcador preferido que puede
aportar cierta información a la respuesta de los pacientes al tratamiento. Por ello, sería
recomendable ampliar el estudio con más pacientes o diseñar otro estudio con una
cohorte mayor para evaluar la utilidad de los biomarcadores, y principalmente los anti-
CCP, en el pronóstico de la enfermedad evaluado según las variables de gravedad de
la enfermedad.
Es necesario señalar la influencia que puede tener el tratamiento ya que

muchos estudios realizados no analizan adecuadamente la estrategia terapéutica
empleada. Por ejemplo, en un estudio sobre factores al inicio de la enfermedad en 142
pacientes con AR de inicio y en seguimiento durante 6 años se encontró que los
pacientes con FR positivo al inicio no tenían una mayor progresión radiográfica pero,
por el contrario, si la tenían el grupo de pacientes donde el FR era positivo al cabo de
un año iniciada la terapia510.
225
En ese sentido, nuestro estudio longitudinal está formado por pacientes que
iniciaron tratamiento tras el diagnóstico y los estudiamos durante un periodo de tres
años. Sin embargo, no fue posible analizar los cambios en la estrategia terapéutica
empleada dado el tamaño muestral de pacientes en seguimiento. Durante el periodo
de seguimiento, algunos pacientes empezaron terapia con biológicos. Sería deseable
haber incluido los cambios en el tratamiento durante el seguimiento de los pacientes.
Pero debido al tamaño de la muestra y los diversos tratamientos se hubiese generado
varios grupos de pocos pacientes que nos dificultarían el análisis estadístico. Por ello
se optó por prescindir de cambios en el tratamiento de los pacientes y una
interpretación más general de los resultados evolutivos.
A pesar de las limitaciones señaladas y de acuerdo a los hallazgos

bibliográficos podemos considerar que no existe una única variable o factor pronóstico
que pueda predecir de una manera fiable la evolución hacia una enfermedad grave
siendo necesaria la combinación de distintas variables para incrementar el poder
predictivo. Así, se hace necesario identificar nuevas variables con valor pronóstico y
combinarlas a las actuales con el fin de diseñar una estrategia terapéutica en base a
estos factores pronósticos y evaluar su eficiencia a corto y largo plazo. En este
contexto, los anticuerpos anti-MCV parecen presentar una mayor sensibilidad que los
anti-CCP a la hora de definir un grupo de pacientes con AR precoz y actuar como un
prometedor marcador diagnóstico y pronóstico en AR. Los pacientes con anti-CCP y
anti-MCV positivos simultáneamente presentaron un peor desenlace de la enfermedad
con una tasa más rápida de destrucción articular511.
Paralelamente a este estudio, Wagner y cols. encontraron que los anti-MCV

eran un importante biomarcador diagnóstico en AR y que los niveles de dicho
anticuerpo se correlacionaron bien con la actividad de la enfermedad512. En otro
estudio, Boire y cols. encontraron que los anticuerpos anti-Sa presentaron un mejor
valor pronóstico en la destrucción articular que los anti-CCP y el FR505.
Consideraciones finales
Hoy en día, la AR es una enfermedad que se gestiona considerablemente

mejor que en el pasado debido tanto a los avances en el diagnóstico como en el
tratamiento. Nuestro creciente conocimiento en la relación de los biomarcadores con la
226
AR ha sido y sigue siendo una parte importante de este progreso. Las mejoras en el
conocimiento de la etiología de la enfermedad nos han permitido mejorar la habilidad
de los clínicos a la hora de diagnosticar la enfermedad en un estadio precoz.
Los autoanticuerpos son marcadores esenciales en el estudio de las

enfermedades autoinmunes sistémicas. En el caso de pacientes con sospecha de AR;
el FR y los anti-CCP son herramientas muy útiles en el diagnóstico, y muestra de ello
es su inclusión en los criterios diagnósticos de ACR/EULAR del año 201017. De esta
manera, se ha empezado a identificar subgrupos de pacientes clínicamente relevantes
que se puedan beneficiar de una medicina personalizada468,513,514.
En la actualidad tenemos una amplia variedad de anticuerpos dirigidos contra

distintos péptidos o proteínas citrulinadas cuya combinación, y junto con los distintos
isotipos IgM, IgG y IgA de FR, pueden aportar un adecuado valor diagnóstico y
pronóstico en pacientes con AR. No obstante, son necesarios más estudios para
obtener resultados relevantes. La identificación de nuevos biomarcadores como las
cadenas ligeras libres y los marcadores de estrés oxidativo junto con el desarrollo de
nuevos ensayos de anticuerpos citrulinados493, dirigidos contra las diversas
especificidades antigénicas de péptidos y proteínas citrulinados, nos va a permitir una
mejor definición de la AR así como de los subtipos que presenta y, por tanto,
establecer mejor el pronóstico de los pacientes y la aplicación de tratamientos
individualizados.
El actual estudio presenta algunas limitaciones o debilidades como se ha

detallado en la discusión. Sin embargo, los resultados obtenidos nos permiten obtener
conclusiones que son importantes en la práctica clínica diaria para el estudio de los
pacientes con AR. Las ventajas del estudio son que nos permiten conocer la utilidad
diagnóstica de los biomarcadores de autoinmunidad, conocer la asociación entre
tabaquismo-autoinmunidad y AR y por último, perfilar la presencia de títulos mayores a
120 U/mL de anti-CCP como una variable de mal pronóstico estructural.
Finalmente, otro de los beneficios del estudio fue la presentación de

comunicaciones a congresos nacionales e internacionales y ponencias a jornadas
científicas junto a la consolidación de la determinación de los anti-CCP en la práctica
clínica diaria en atención primaria desde que se introdujeran en la cartera de servicio
de la Unidad de Bioquímica Clínica en el año 2005, con el beneficio que conlleva en el
diagnóstico precoz de la enfermedad. Del mismo modo se encontró que la medición
227
del EC es una prueba que por su coste no aporta mayor utilidad diagnóstica y su uso
se encuentra limitado a ciertos casos precisos como en familias con multicasos de AR
o en pacientes con una rápida progresión radiográfica.
228
VI
Conclusiones
230
1.- La prevalencia de la AR en una consulta especializada de artritis precoz es del
50%.
2.- La prevalencia de otras enfermedades reumáticas en una consulta especializada

de artritis precoz es del 50%. Dentro de ellas, predominan la AI (58%) y la AT (30%)
siendo minoritarias el resto de entidades: PSA, EA, EITC, LES y AC.
3.- Las variables demográficas, clínicas y bioquímicas de los pacientes con AR son
similares a las descritas en otros estudios en población mediterránea y española. La
presentación clínica de los pacientes con y sin biomarcadores positivos, referido a los
anti-CCP, FR y EC, fue similar.
4.- Los anticuerpos anti-CCP y FR presentan una alta asociación con la AR aunque el
FR también está presente en un reducido grupo de pacientes del grupo NOAR a títulos
bajos.
5.- La cuantificación de los anti-CCP es fundamental en aquellos pacientes donde el

FR es negativo o donde el diagnóstico diferencial con otras enfermedades reumáticas
es complicado.
6.- El EC presenta una alta asociación la con AR. La presencia del genotipo DR4,
asociado a un peor pronóstico, se asocia fuertemente con la AR en nuestra población.
231
7.- En una consulta de atención primaria, la combinación “anti-CCP o FR” presenta el
mejor valor diagnóstico para realizar un cribado de pacientes con sospecha de AR y
derivarlos a una consulta especializada de artritis precoz.
8.- En una consulta especializada de artritis precoz, los anti-CCP presentan una alta
especificidad para la AR que a su vez resulta en un alto VPP y nos permite confirmar
el diagnóstico de AR en dicha consulta.
9.- El EC y el tabaquismo son factores de riesgo para el desarrollo de anti-CCP y FR.

En los pacientes con EC positivo la intensidad del consumo de tabaco estuvo más
fuertemente asociada que el hábito de fumar con un riesgo incrementado de anti-CCP
positivos observándose una interacción entre ambos factores.
10.- Cuando se diagnostica la AR, los anti-CCP poseen valor pronóstico.

Independientemente del tratamiento empleado y con un punto de corte de 120 UI/mL,
los pacientes con anti-CCP positivos poseen una AR más activa a los tres años de
evolución de la enfermedad.
232
VII
Anexos
234
Anexo 1
Aprobació n del proyecto de investigació n
235
236
237
238
Anexo 2
Consentimiento informado
239
240
Consentimiento informado del paciente
SERVICIO DE REUMATOLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA
AVDA. DR. FEDRIANI S/N
41071 SEVILLA
NOMBRE DEL PACIENTE: .
INTRODUCCIÓN
La UGC de Reumatología y la UGC de Bioquímica Clínica del Hospital Universitario

Virgen Macarena solicitan su participación para un proyecto consistente en determinar
el valor diagnóstico y pronóstico de marcadores bioquímicos (factor reumatoide,
anticuerpos anti-CCP y epitopo compartido) en pacientes con ARTRITIS
REUMATOIDE EN FASE TEMPRANA, que usted padece. Por ello, se le pide que
otorgue su consentimiento informado para que se consulte su historia clínica para la
investigación de estos parámetros implicados en la enfermedad. Este documento se
le proporciona para darle información suficiente para que pueda entender los posibles
riesgos y beneficios derivados de su participación en este proyecto, decidiendo si
desea participar o no en el mismo, ya que la participación es absolutamente voluntaria.
Su decisión acerca de participar o no en el proyecto no afectará a la atención

médica que le proporcionen sus médicos.
Antes de tomar una decisión, lea atentamente este documento. Haga tantas preguntas
como desee hasta asegurarse de que lo ha entendido y desea participar. También
puede consultar antes de decidirse con el médico, enfermera, familiares o amigos.
NATURALEZA Y OBJETIVO DEL PROYECTO. PROCEDIMIENTO DEL PROCESO
El estudio que se va a desarrollar consisten en investigar si algunas sustancias que se

producen durante el proceso inflamatorio de la Artritis Reumatoide pueden servir,
cuando se determinan en una fase precoz de la enfermedad, para identificar individuos
o poblaciones con mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave, con mayor grado de
daño radiológico o deterioro de la función física. Para ello, se consultaran los
resultados clínicos y analíticos de las visitas habituales en las que el médico hará una
valoración del estado de su enfermedad. El equipo investigador estará formado por
miembros de la UGC de Reumatología dirigidos por el Dr. Federico Navarro y por
miembros de la UGC de Bioquímica Clínica, bajo la dirección de las Doctoras
Concepción González Rodriguez y Blanca Hernández Cruz.
RIESGOS
Su participación no supone ningún riesgo para usted.
241
COMPENSACIÓN
Usted no recibirá ningún tipo de compensación económica o de cualquier otro tipo por
su participación.
CONFIDENCIALIDAD
Toda la información que se obtenga, así como la información clínica referente a usted
utilizada en las investigaciones futuras, será considerada confidencial y tratada en
consecuencia. Para garantizar el anonimato de su identidad (asegurar que la
información de sus datos no se relaciona con su identidad), sus resultados en la base
de datos se identificaran con un código numérico y no con su nombre. Sólo este
código, y nunca su identidad, aparecerán en las bases de datos donde figure la
información clínica referida a usted. La relación entre su código y su identidad quedará
custodiada por una persona autorizada del equipo investigador, adoptándose medidas
estrictas para que tal información no esté disponible más que para esa persona
autorizada, que en ningún caso podrá desvelar su identidad a terceros.
NUEVOS HALLAZGO Y RESULTADOS
Las implicaciones médicas de los resultados de este estudio, si es que las hay, sólo
serán conocidas cuando se haya completado el proyecto de investigación. Es posible
que los resultados de las investigaciones sean publicados en la literatura científica,
pero entendiendo estos resultados como los obtenidos de la totalidad de las muestras,
nunca los resultados individuales. Si este fuera el caso, su identidad permanecerá
completamente confidencial y nunca formará parte de ninguna publicación.
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA
Su participación en el proyecto de investigación es totalmente voluntaria. Si firma

el consentimiento informado, confirmara que desea participar. Puede negarse a
participar o retirar su consentimiento en cualquier momento después de firmarlo y
sin tener que explicar los motivos. Su no participación o retirada posterior del
consentimiento no afectará en modo alguno a su asistencia médica presente o
futura.
OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN ADICIONAL
Usted puede contactar con cualquier miembro de la UGC de Reumatología de

Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla si le surge cualquier duda sobre
su participación en este proyecto o sobre sus derechos como paciente. En todo
momento se pondrán los medios necesarios para facilitarle la información más
adecuada.
242
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO Y FIRMA
PROYECTO: “Eficacia diagnóstica y pronostica de marcadores bioquímicos

en pacientes que acuden a Consulta de Reumatología con sospecha de
Artritis Reumatoide de inicio”.
Yo, (nombre del paciente),
He leído la información que se me ha entregado.

He podido hacer preguntas sobre el proyecto.
He recibido suficiente información sobre el mismo.
He hablado de ello con .
Comprendo que mi participación es voluntaria.
Comprendo que puedo retirar mi consentimiento:
1. Cuando quiera.
2. Sin tener que dar explicaciones.
3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.
Presto libremente mi conformidad para participar en el proyecto.
.
FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE FECHA
Yo he explicado por completo los detalles relevantes de este proyecto al paciente

y/o la persona autorizada a dar el consentimiento en su nombre.
.
FIRMA NOMBRE FECHA
Se entrega copia de este documento al paciente.
243
244
Anexo 3
Hoja de recogida de datos
245
246
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS, AR
Fecha_____________________
Edad____________________.
Tratamiento Actual:
1._______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4._______________________________________________________________
5._______________________________________________________________
6._______________________________________________________________
7._______________________________________________________________
8._______________________________________________________________
9._______________________________________________________________
10. ______________________________________________________________
Evolución________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________.
RM ___________. DN SI □ NO □
CONSIDERANDO SU ARTRITIS REUMATOIDE, COMO SE ENCUENTRA HOY DE:

LA INFLAMACIÓN
1.- Hoy se siente usted: (marque con una "X" la mejor opción)
MUY _ ___ MUY
BIEN MAL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
EL DOLOR
2.- En relación al dolor, marque con una "X" el punto que mejor describa su
situación actual:
SIN _ DOLOR
DOLOR MAXIMO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.- EVALUACIÓN GLOBAL DEL MÉDICO:
MUY _ _ ___ MUY
BIEN MAL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
247
RECUENTO DE 28 ARTICULACIONES
DOLOROSAS _______
INFLAMADAS _______
VSG________. PCR_________. DAS28( )______. HAQ________.
Exploración física
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Eventos adversos y analítica anormal

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Cambios en el tratamiento
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________.Próxima cita:_______________________.
248
Anexo 4
Cuestionario HAQ
249
250
Cuestionario HAQ (Health Assessment Questionnarie)
En el cuestionario HAQ cada ítem puntúa de 0 a 3 según la siguiente escala:
0 = sin dificultad
1 = con alguna dificultad
2 = con mucha dificultad
3 = incapaz de hacerlo
El cuestionario cuenta con varias cuestiones correctoras que preguntan sobre la

necesidad de utilizar algún tipo de utensilio o la ayuda de otra persona para realizar las
actividades descritas en cada uno de los 20 ítems. Estas preguntas modifican la
puntuación de las áreas a las que afectan. En el caso de los utensilios se pregunta
sobre la necesidad de utilizar:
- Bastón o muletas, andador, silla de ruedas: afectan al área d) caminar – pasear

- Cubiertos de mango ancho: afecta al área c) comer
- Asiento o barra especial para el baño, asiento alto para el retrete: afectan al
área e) higiene personal
- Abridor para tarros previamente abiertos: afecta al área g) prensión.
La necesidad de ayuda de otra persona puede afectar a todas las áreas. Para rellenar
el cuestionario y evaluar la discapacidad física el paciente sigue las siguientes reglas:
a) Primero, escoger la puntuación más alta de los 2 ó 3 ítems que componen

cada una de las 8 áreas del cuestionario: a) vestirse, b) levantarse, c) comer,...
h) otras actividades.
Por ejemplo, si en la categoría “c) comer” el enfermo ha contestado lo siguiente:
¿Es usted capaz de...
1.- Cortar un filete de carne [1] (con alguna dificultad)

2.- Abrir un cartón de leche nuevo? [2] (con mucha dificultad)
3.- Servirse la bebida? [0] (sin dificultad)
251
Se puntuará como [2], o sea el valor más alto de los tres ítems que componen la
categoría.
b) Modificar la puntuación de cada área según las cuestiones correctoras, si fuera

necesario. Si un área obtiene una puntuación de [2] ó [3] no es necesario mirar
las cuestiones correctoras. Pero si obtiene una puntuación menor de [2], se
debe tener en cuenta que la indicación por parte del enfermo de que precisa
algún UTENSILIO o de la AYUDA DE OTRA PERSONA para cualquiera
actividad relacionada con dicha área, obliga a asignar al área correspondiente
una puntuación de [2].
Por ejemplo; si en el área “d) caminar” el enfermo ha contestado:
¿Es usted capaz...
1.- Caminar fuera de casa por un terreno llano? [0] (sin dificultad)
2.- Subir cinco escalones? [1] (con alguna dificultad)
Pero más abajo marca una cruz indicando que utiliza muletas, la puntuación del área
“caminar” será [2] en vez de [1].
c) Calcular la media. Hallar la media de los 8 valores correspondientes a las 8

áreas descritas: a) vestirse, b) levantarse, c) comer,... h) otras actividades; esa
será la puntuación directa (PD) del cuestionario de capacidad funcional HAQ.
La puntuación directa una vez transformada según el baremo del HAQ puede
oscilar entre 0 (no incapacidad) y 3 (máxima incapacidad). En el caso de no
contestar algún ítem se asigna el valor más alto de los restantes ítems que
formen dicha área. Si hubiera una o dos áreas completas sin respuesta la
suma de las 7 ó 6 áreas restantes se dividiría por 7 ó 6, respectivamente, para
obtener el valor medio, que estará entre cero y tres (0-3). Un cuestionario con
menos de 6 áreas contestadas, probablemente carece de validez.
252
Le rogamos lea atentamente cada pregunta y marque con una X la respuesta que mejor
describa su estado durante la ÚLTIMA SEMANA.
Con algo Con Incapaz

Sin de mucha de
En esta última semana, ¿es Ud. capaz de.. dificultad dificultad dificultad hacerlo
(VESTIRSE Y ASEARSE)
..vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones y
atarse los cordones de los zapatos?    
...enjabonarse la cabeza?    
(LEVANTARSE)
...levantarse de una silla sin brazos?    
...acostarse y levantarse de la cama?    
(COMER)
...cortar un filete de carne?    
...abrir un cartón de leche nuevo?    
...servirse bebida?    
(CAMINAR-PASEAR)
...caminar fuera de casa por un terreno llano?    

...subir cinco escalones?    
Señale qué UTENSILIOS utiliza habitualmente para realizar estas actividades:

bastón o muletas
silla de ruedas
andador
cubiertos de mango ancho
Señale para qué actividades necesita la AYUDA DE OTRA PERSONA:

vestirse, asearse
levantarse
comer
caminar, pasear
253
Marque con una X la respuesta que mejor describa su estado durante la ÚLTIMA
SEMANA.
Con algo Con Incapaz

Sin de mucha de
En esta última semana, ¿es Ud. capaz de... dificultad dificultad dificultad hacerlo
(HIGIENE PERSONAL)
..lavarse y secarse todo el cuerpo?    

...sentarse y levantarse del retrete?    
...ducharse?    
(LEVANTARSE)
...coger un paquete de azúcar de 1 kg de una
estantería colocada por encima de su cabeza?    
...agacharse y recoger ropa del suelo?    
(PRENSIÓN)
...abrir la puerta de un coche?    

...abrir tarros cerrados que ya antes habían sido
abiertos?    
...abrir y cerrar los grifos?    
(OTRAS ACTIVIDADES)
...hacer los recados y las compras?    

...entrar y salir de un coche?    
...hacer tareas de casa como barrer o lavar los
platos?    
Señale qué UTENSILIOS utiliza habitualmente para realizar estas actividades:

asientos o barra especial para el baño
asientos altos para el retrete
abridor para tarros previamente abiertos
otros
Señale para qué actividades necesita la AYUDA DE OTRA PERSONA:
higiene personal
abrir y cerrar cosas Total HAQ:
254
Anexo 5
Determinació n del Epitopo Compartido
255
256
Determinación del Epitopo Compartido HLA-DRB1
1. Fundamento de la técnica
El kit “HLA-DRB1 Shared Epitope QKRAA/QRRAA/RRRAA” de la compañía

®
GenID GmbH permite una rápida y segura detección de los motivos QKRAA, QRRAA
y RRRAA (Código de letras de los aminoácidos: Q glutamina, K lisina, R arginina, A
alanina) en la tercera región hipervariable de la región de alelos HLA-DRB1.
La técnica para la determinación del epitopo compartido consiste en una

hibridación reversa que es una variante de la hibridación en fase soluble (conjunto de
técnicas en las que la primera hibridación ocurre en fase soluble en contraste a las
técnicas de hibridación en fase sólida). El ADN extraído es sometido a una PCR con
mezclas de cebadores preparados de modo que obtengamos la amplificación de la
secuencia deseada.
En nuestro caso, el objetivo consiste en amplificar la gran mayoría de las

variantes conocidas del gen HLA-DRB1 y otros genes comunes que nos servirán como
control positivo de la PCR. Para ello, empleamos cuatro mezclas de cebadores ó
Primers Nucleotides MIX (PN MIX) en cuatro reacciones de PCR independientes y que
se denominan: PN MIX SE1, PN MIX SE2, PN MIX SE3 y PN MIX SE4. De este modo,
potencialmente podríamos amplificar los genes de la tabla 44. Los genes humanos
La/SSB y alfa-1 antitripsina serán amplificados en todo caso en el PN MIX
correspondiente y servirán como control (Tabla 44).
Alelos DRB1 Controles

PN MIX
amplificados amplificados
PN-SE1 DR1 La/SS-B

PN-SE2 DR4 Alfa-1 antitripsina
PN-SE3 DR7, 10 La/SS-B
PN-SE4 DR3, 8, 9, 11-16 Alfa-1 antitripsina
Tabla 44. Especificidad de los PN MIX. Alelos HLA-DRB1 selectivamente amplificados

con los mixes PN-SE1 a PN-SE4 y los controles correspondientes empleados para cada PN
MIX.
257
Tras concluir el proceso de amplificación mediante PCR, el ADN es
desnaturalizado y mezclado con sondas de detección acopladas a biotina. En este
momento, el conjunto es puesto en contacto con tiras en las cuales existen
inmovilizadas, sondas de captura con secuencias correspondientes a los
oligonucleótidos que queremos detectar. Posteriormente, el ADN no hibridado es
lavado. Por último, añadimos anticuerpos antibiotina conjugados con fosfatasa alcalina
y unida a estreptavidina. Añadiendo el sustrato correspondiente (BCIP/NBT) se
observa un cambio de color en la zona donde se produjo la hibridación. De este modo,
obtenemos patrones característicos para cada subtipo de epitopo compartido.
2. Extracción del ADN
El ADN se va a extraer de una muestra de sangre del paciente con el kit de

extracción Genomic DNA Purification Kit de Puregene®. Los pasos ordenador a seguir
en la extracción del ADN se detallan en los siguientes puntos.
1. Extracción de la muestra
La sangre debe ser extraída en tubos con EDTA.
2. Lisis celular
Preparar una gradilla con 6 tubos de plástico para pipetear reactivos y 2xN
eppendorf de 1,5 mL para las muestras (donde N=número de muestras). Rotular los
eppendorfs por pares (1-1´, 2-2´, etc.) ya que se emplearan dos eppendorfs por
muestra. En los 6 tubos de plástico preparar los reactivos necesarios para la
extracción del ADN (Tabla 45).
Tubo Denominación Contenido
1 RBC SOL N x 900 µL de RBC LYSIS SOLUTION

2 CEL SOL N x 300 µL de CELL LYSIS SOLUTION
3 PRO SOL N x 100 µL de PROTEIN PRECIPITATION SOLUTION
4 ISOP100 N x 300 µL de ISOPROPANOL al 100%
5 ET70 N x 300 µL de ETANOL al 70%
6 HYD SOL N x 100 µL de ADN HYDRATION SOLUTION
Tabla 45. Preparación de los reactivos para la determinación del epitopo

compartido. N hace referencia al número de muestras a analizar.
258
A continuación seguir los siguientes pasos para realizar la lisis celular:
- Añadir 900 µL del tubo 1 (RBC SOL) a un eppendorf de 1,5 mL (rotulado como
1 para el caso de la muestra número 1).
- Añadir 300 µL de sangre total de la muestra del paciente.
- Incubar la mezcla un minuto a temperatura ambiente.
- Invertir 10 veces el tubo con suavidad durante la incubación.
- Centrifugar 20 segundos a 12000 rpm. Tras la centrifugación se obtiene pellet
en el fondo del tubo y un sobrenadante.
- Quitar el sobrenandante usando una pipeta y dejando en el tubo unos 20 µL de
líquido residual.
- Voltear 10 segundos para resuspender el pellet en el líquido residual.
- Añadir 300 µL del tubo 2 (CEL SOL) y homogeneizar bien para producir el
lisado de las células. Llegado a este punto, la técnica se puede detener y
conservar los tubos 18 meses a temperatura ambiente.
3. Precipitación de proteínas
- Añadir 100 µL del tubo 3 (PRO SOL) al lisado de las células.

- Voltear 20 segundos para mezclar la solución de precipitación de proteínas de
manera uniforme con el lisado celular.
- Centrifugar durante 1 minuto a 12000 rpm. Las proteínas precipitadas forman
un pellet de color marrón. La zona superior será más clara, casi transparente o
muy levemente marrón.
- En caso de que el pellet no sea compacto, volver a voltear, incubar en gradilla
refrigerada durante 5 minutos y centrifugar de nuevo.
4. Precipitación del ADN
- Añadir 300 µL del tubo 4 (ISOP100) en eppendorf rotulado como 1´.

- Añadir el sobrenadante del eppendorf 1 al eppendorf 1´. El eppendorf 1 es
desechado y a partir de ahora se trabajara con el rotulado como 1´.
- Mezclar la muestra invirtiéndola con suavidad 50 veces el eppendorf. El ADN
se verá como una pequeña “nube blanquecina y tenue” flotando.
- Centrifugar a 12000 rpm durante 2 minutos. El ADN precipitará como un pellet
blanquecino.
259
- Eliminar el sobrenandante con una pipeta y añadir 300 µL del tubo 5 (ET70).
- Invertir el tubo suavemente varias veces para lavar el pellet de ADN. El pellet
de ADN debe ser visible aunque de forma tenue.
- Centrifugar a 12000 rpm durante 2 minutos y al finalizar invertir el eppendorf
para eliminar el etanol.
5. Hidratación del ADN
- Añadir 100 microlitos del tubo 6 (HYD SOL).

- Incubar a 65ºC durante 30 minutos para acelerar la rehidratación.
- Vortear 5 segundos a potencia media.
- Dar un spin de centrifuga de tal manera que la muestra quede en el fondo.
- El ADN extraído se puede guardar a 2-8ºC.
- El rendimiento de la extracción es de unos 10000 ng de ADN. La concentración
de ADN es aproximadamente de 100 ng/mL. Para medir el rendimiento
obtenido se emplea un espectrofotómetro UV para medir la concentración de
ADN obtenido tras el procesado de la muestra.
3. Amplificación de fragmentos HLA-DRB1 por SSP-PCR
La amplificación del ADN se realiza con el kit Amplification of “Fragments of the

HLA-DRB1 Gene with Sequence-Specific Primers (SSP-PCR)” de GenID® GmbH. Para
ello, los alelos HLA-DRB1 son amplificados en 4 reacciones específicas de PCR (SSP-
PCR). Para la SSP-PCR se necesita un mínimo de 150 ng de ADN.
En la SSP-PCR, la amplificación tiene éxito cuando un alelo está presente para

uno de los cebadores específicos marcados con biotina. Los PN MIXES contienen un
control interno como control positivo para el éxito de la PCR y que pueden ser los
genes La/SSB o alfa-1 antitripsina según el tipo de PN MIX (tabla 46). Como los
controles positivos también son detectados por hibridación reversa, no es necesario
analizar los productos de PCF mediante electroforesis en gel.
PN-SE2 amplifica todos los subtipos DRB1*04 y los raros subtipos DRB1*1122,
DRB1*1410 y DRB9*0101. Estos últimos pueden ser distinguidos de los subtipos
DRB1*04 en la hibridación reversa.
260
Variedad Controles
PN MIX Alelos DRB1 amplificados
serológica amplificados
PN-SE1 DR1 DRB1*0101-0111 La/SS-B

DRB1*04011-0450
DRB1*1122
PN-SE2 DR4 Alfa-1 antitripsina
DRB1*1410
DRB9*0101
DRB1*0701-0708
PN-SE3 DR7, 10 La/SS-B
DRB1*1001
DRB1*03011-0328
DRB1*11011-1154
(excepto 1122 y 1130)
DRB1*1201-1210
DRB1*1301-1365
DRB1*1401-1448
PN-SE4 DR3, 8, 9, 11-16 Alfa-1 antitripsina
(excepto 1410, 1439 y 1446)
DRB1*0801-0829
DRB1*09012-0903
DRB1*15011-1515
DRB1*16011-1608
DRB5*01011-0205
Tabla 46. Especificidad de los PN MIX. Alelos HLA-DRB1 selectivamente amplificados

con los mixes PN-SE1 a PN-SE4 y los controles correspondientes empleados para cada PN
MIX. Todos los alelos conocidos del gen DRB1 son amplificados por los cuatro PN MIXES. Hay
algunas excepciones en algunos subtipos muy raros como DRB1*1130, *1439 y *1446. Para
interpretar la tabla y los resultados, los dos primeros dígitos suelen corresponder con la
nomenclatura serológica (Por ejemplo, HLA-DRB1*04 corresponde con la variedad serológica
HLA-DR4). Los dígitos tercero y cuarto corresponden con subvariedades algunas de las cuales
presentan el epitopo compartido. A la hora de interpretar los resultados sólo nos interesan las
subvariedades que presentan el epitopo compartido.
1. Preparación de las mezclas para la SSP-PCR
Las mezclas para la PCR se deben preparar en un lugar libre de ADN

amplificado. Usar tubos de reacción de DNAsas y pipetas estériles. Se van a llevar a
cabo 4 reacciones de amplificación con cada muestra de ADN. Para cada
amplificación los siguientes reactivos son necesarios:
261
- Gradilla para eppendorf de 100 µL y gradilla para eppenderf de 1,5 mL
- 4 eppendorf de 1,5 mL para pre-pipetear los PN MIXES 1, 2, 3 y 4
- 1 eppendorf para la MASTER MIX
- N eppendorf como muestras para analizar haya
- PN MIXES: PN-SE1, PN-SE2, PN-SE3 y PN-SE4 y TAQ polimerasa
- Buffer de la polimerasa (10X POLYMERASE BUFFER)
- Cloruro de magnesio 50 mM
- Agua bidestilada estéril
- Pipetas automáticas para manejar volúmenes de entre 0,5 y 200 µL
- Puntas de pipetas, eppendorfs de 1,5 mL y 100 µL estériles
El buffer de la polimerasa, la TAQ polimerasa y la solución de cloruro de

magnesio se deben almacenar a -20ºC y antes de trabajar con ellas se deben
descongelar. Los PN MIXES se deben almacenar refrigerados a 4ºC. Considerando N
como el número de muestras; los pasos para preparar las mezclas para la PCR se
exponen a continuación.
- En primer lugar hay que preparar los tubos para los PN MIXES y la MASTER
MIX. Los tubos han de ser estériles. Sacar los reactivos del congelador y del
frigorífico el tiempo imprescindible.
- A continuación rotular 4 eppendorf de 1,5 mL con los rotulos PNSE1, PNSE2,
PNSE3 y PNSE4.
- Añadir en cada uno de estos eppendorf la siguiente cantidad de cada PN MIX:
PNSE1 = N x 35 µL de PN SE1 + 2 µL de PN SE1

- Para preparar la MASTER MIX en un eppendorf de 1,5 mL añadir X µL de los

siguientes reactivos, siendo X = (N x 4)+2:
X x 5 µL de (10X POLYMERASE BUFFER)

X x 2 µL de Cloruro de Magnesio 50 mM
X x 4,5 µL de agua bidestilada estéril
X x 0,5 µL de TAQ polimerasa
262
- En una gradilla pequeña para eppendorfs de PCR (100 µL), colocamos 4
eppendorfs estériles numerados del 1 al 4 para cada una de las muestras y un
eppendorf para el blanco (B). Para dos muestras sería:
11 12 13 14 Muestra 1
21 22 23 24 Muestra 2
B Blanco
- Añadir 12 µL de la MASTER MIX a cada uno de los eppendorf de 100 µL.

- Añadir 35 µL de primers PNSE1, PNSE2, PNSE3 y PNSE4 según corresponda
a cada tubo y en el tubo del blanco (B) añadir PNSE1,2,3,4 variando cada vez
que hagamos la técnica, para gastar cada vez una de las mezclas de primers.
- Añadir en cada tubo 3 µL de muestra excepto en el tubo del blanco (B) donde
se añaden 3 µL de agua bidestilada estéril.
- Con este último paso, las muestras están listas para la PCR.
2. Protocolo para la SSP-PCR
Ciclos Tiempo Temperatura
1 ciclo 5 minutos 95ºC
20 segundos 95ºC
20 ciclos
2 minutos 63ºC
10 segundos 95ºC
20 ciclos 30 segundos 60ºC
30 segundos 72ºC
1 ciclo 8 minutos 72ºC
Final - 4ºC
Tabla 47. Protocolo para la SSP-PCR
3. Hibridación SSOP
Con la hibridación SSOP (Secuence Specific Oligonucleotide Probes)

procedemos al último paso de la técnica “HLA-DRB1 Shared Epitope
®
QKRAA/QRRAA/RRRAA” de GenID GmbH.
263
Los reactivos se deben guardar a 4ºC. Además de los reactivos, necesitamos
pipetas de 200-1000 µL, una pipeta de 10-40 µL y un baño con temperatura controlada
(+/- 1ºC) y agitador. Se emplea un termómetro de suficiente precisión para vigilar la
temperatura. Para realizar la hibridación SSOP se siguen los siguientes pasos.
- Situar el termostato del baño a 47ºC e introducir un termómetro de suficiente

precisión para vigilar estrechamente la temperatura.
- Cuando la temperatura sea la óptima hay que introducir en el baño las
soluciones números 2 y 3 del kit “HLA-DRB1 Shared Epitope
QKRAA/QRRAA/RRRAA” para precalentarlas.
- En una gradilla se prepara una solución 1/100 del conjugado. Si N es el
número de tiras que vamos a hibridar (N = número de muestras), hay que
preparar N x 10 µL de concentrated conjugate en N x 1000 µL de conjugate
buffer.
- Identificar cada pozo de reacción que vamos a utilizar relacionándolo con la
muestra a analizar.
- Añadir 40 µL de agente desnaturalizante (solución 1) formando una gota.
- Para la primera hibridación, añadir 20 µL de mezcla de PNSE1/PNSE2
(PNSE3/PNSE4 en la segunda hibridación si fuera necesario) en el pozo de
reacción sobre la gota de agente desnaturalizante.
- Añadir con cuidado 1 mL de buffer de hibridación (solución 2).
- Tomar la tira del tubo con pinzas identificando el número de la tira y
relacionándolo con el número de la muestra y el pocillo. Colocar la tira en el
pocillo de reacción y debe ser cubierta completamente con el fluido.
- Incubar 30 minutos la muestra a 47ºC en el baño con agitación.
- Tirar el tampón de hibridación completamente y lavar las tiras dos veces por un
minuto cada vez a temperatura ambiente y con solución de lavado (solución 3)
precalentada.
- Para secar, poner la placa de los pocillos con las muestras sobre un papel
absorbente.
- Añadir 1 mL de solución 3 precalentada en el pozo de reacción e incubarla 15
minutos en el baño a 47ºC en agitación.
- A partir de aquí continuar a temperatura ambiente. Quitar la solución 3
utilizando el papel absorbente. Lavar dos veces por un minuto cada vez con la
solución 4 en un agitador horizontal.
264
- Añadir 1 mL de conjugado diluido (1/100) con la solución 5. Incubar 30 minutos
en el agitador horizontal a temperatura ambiente.
- Quitar el conjugado y lavar tres veces con la solución 6, un minuto cada vez un
agitador horizontal. Tirar la solución 6 y secar con papel absorvente.
- Añadir 1 mL de sustrato (solución 7) e incubar 10-20 minutos a temperatura
ambiente hasta observar las franjas de color de los controles y el test.
- Lavar dos veces con agua destilada para parar la reacción y tomar las tiras de
los pozos de reacción con pinzas y secarlas con papel absorbente.
4. Interpretación de los resultados
Para analizar el epitopo compartido, diferentes alelos del HLA-DRB1 son

amplificados en 4 PCR específicas para 4 grupos HLA-DRB1 (SSP-PCR). En las tiras
hay definidas 14 zonas de reacción que corresponden a zonas de control y sondas de
genes (Figura 62).
Control del conjugado
Control de especificidad
Control de amplificación 1
Control de amplificación 2
Control universal DRB1
Sonda DRB1*01
Sonda DRB1*04, *07
Sonda DRB1*1001/1002
Sonda 1 del epitopo compartido
Figura 62. Tira de reacción utilizada en la hibridación reversa.
265
1. Interpretación de los resultados de la primera hibridación de los
productos de la PCR mezcla de PN-SE1 y PN-SE2
En la primera hibridación sólo pueden ser detectados los alelos HLA-DRB1*01

y HLA-DRB1*04. Las combinaciones que se obtiene son las siguientes:
Columna 1) Alelo 1: DRB1*04-QKRAA

Si la sonda DRB1*04 y también las sondas 1 y 5 hibridan, un alelo DRB1*04 con el
epitopo compartido QKRAA, al menos, está presente. En este caso, se debe realizar
una segunda hibridación con los amplicones PN-SE3 y PN-SE4 para evaluar si el otro
alelo es también DRB1*04-QKRAA, si el segundo alelo presenta otra variedad de
epitopo compartido o si el segundo alelo no presenta el epitopo compartido.
Columna 2) Alelo 1: DRB1*04-QRRAA

epitopo compartido QRRAA, al menos, está presente. En este caso, se debe realizar
una segunda hibridación con los amplicones PN-SE3 y PN-SE4.

Alelo 2: DRB1*04-QRRAA
Si la sonda DRB1*04 y las sondas 1, 2 y 5 se hibridan o revelan, están presentes
ambos alelos del epitopo compartido.
Columnas 4) y 5) Alelo 1: DRB1*01-QRRAA

Si la sonda DRB1*01 y las sondas del epitopo compartido 2 y 5 (y raras veces sólo la
sonda 2) se revelan; al menos, un alelo DRB1*01 con el epitopo compartido QRRAA
está presente. En este caso, se debe realizar una segunda hibridación con los
amplicones PN-SE3 y PN-SE4.

epitopo compartido QKRAA, al menos, está presente. En este caso, se debe realizar
una segunda hibridación con los amplicones PN-SE3 y PN-SE4.
266
Si la sonda DRB1*01 y las sondas 1, 2 y 5 se hibridan o revelan, están presentes
ambos alelos del epitopo compartido.

Alelo 2: DRB1*04-QKRAA
Si las sondas DRB1*01 DRB1*04 y las sondas 1, 2 y 5 se hibridan o revelan, están
presentes ambos alelos del epitopo compartido.

Si las sondas DRB1*01 DRB1*04 y las sondas 2 y 5 se hibridan o revelan, están
presentes ambos alelos del epitopo compartido.
Si la muestra no contiene ninguno de los alelos del grupo DRB1*01 y DRB1*04

y sólo el conjugado y los controles de amplificación se tiñen, se debe realizar una
segunda hibridación con los amplicones PN-SE3 y PN-SE4 para comprobar si existe
algunas de los siguientes alelos no-DR1/no-DR4 del epitopo compartido:
DRB1*1001/1002-RRRAA
DRB1*14-QKRAA
DRB1*11-/*13-/*14-QRRAA
2. Interpretación de los resultados de la segunda hibridación de los

productos de la PCR mezcla de PN-SE3 y PN-SE4
En la segunda hibridación se detectan todos los alelos conocidos HLA-DRB1

excepto los que pertenecen a los grupos DRB1*01 y DRB1*04. Si el control universal
DRB1 se detecta, un alelo no-DR1 o no-DR4 está presente.
Si el control universal DRB1 no se detecta, ningún alelo DRB1 está presente en

esta segunda hibridación. Esto significa que el alelo detectado en la primera
hibridación debe ser homocigoto.
267
Columna 1) Alelo 2: el segundo alelo es QKRAA
Un alelo DRB1 adicional con el epitopo compartido QKRAA está presente, si las
sondas 1 y 5 junto con el control universal se hibridan.
Columna 2) Alelo 2: el segundo alelo es QRRAA

Un alelo DRB1 adicional con el epitopo compartido QRRAA está presente, si las
sondas 2 y 5 junto con el control universal se hibridan.
Columna 3) Alelo 2: el segundo alelo es DRB1*1001 o DRB1*1002

Un alelo DRB1*1001/1002 adicional con la secuencia RRRAA está presente si junto
con el control universal, se hibridan las sonda DRB1*1001/02 y la sonda 5 del epitopo
compartido.
Columna 4) Alelo 2: no porta el epitopo compartido

Un alelo DRB1 sin el epitopo compartido está presente, si junto al control universal se
obtiene un patrón de hibridación a los distintos anteriormente en las columnas 1 a 3.
Columna 5) El alelo 1 de la primera hibridación es homocigoto

Si el control universal DRB1 no se desarrolla, ningún alelo DRB1 está presente. Esto
significa que el alelo detectado en la primera hibridación es homocigoto.
268
Anexo 6
Determinació n de ANAs por IFI
269
270
Determinación de Anticuerpos Antinucleares por IFI
La determinación de los ANAs por el ensayo NOVA Lite® Hep-2 se basa en

una técnica de inmunofluorescencia indirecta para la determinación de ANAs de tipo
IgG en suero humano. La IFI es el método de referencia que se emplea para la
determinación de ANAs. La localización y el patrón de fluorescencia asociado a cada
uno de los antígenos detectables por IFI se detallan en la tabla 48.
PATRÓN DE
LOCALIZACIÓN ANTÍGENO
FLUORESCENCIA
Homogéneo/ Periférico ds-DNA, Histonas, Nucleosomas
Moteado RNP, Sm, SSA/Ro y SSB/La
Granular difuso Topoisomerasa I, Scl70

RNA-polimerasa I, NOR 90, Nucleolina o
NUCLEAR Nucleolar PM/Scl,
Fibrilarina o U3nRNP
PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) o
Pleomórfico
Ciclina I
Centromérico (CENP A, B y C) y Nuclear
Moteado fino
Dots (Coilina-p80, Sp100)
Membrana nuclear
En anillo
(Laminina, Gp210)
Moteado granular fino t-RNA sintetasa (Jo-1)
Mitocondrial Complejo PDH
Ribosomal RNP Ribosomal

CITOPLASMA
Citoesquelético o Actina, Vimentina,
Filamentoso Citoqueratina, Tropomiosina
Aparato Golgi Aparato Golgi
Lisosómico Lisosómico
Fibras del Huso Tubulina
Polos del Huso Aparato mitótico nuclear (NuMA)
MITÓTICA Centromérico CENP-A, B y C
Centríolos Enolasa 48
Cuerpo medio Cuerpo medio (MSA-2)
Tabla 48. Localización y patrón de fluorescencia asociados a cada uno de los

antígenos.
271
1. Fundamento de la técnica
El propósito de este procedimiento es definir las pautas a seguir para la

realización de la técnica de inmunofluorescencia indirecta con el ensayo NOVA Lite®
HEp-2 ANA hasta su terminación para proceder a la visualización de patrones en
microscopio de fluorescencia así como la interpretación de los patrones obtenidos y
establecer posteriormente el estudio de otros parámetros que completan el estudio de
la patología que queremos confirmar o descartar.
La técnica IFI se basa en la incubación del suero del paciente diluido con un
sustrato tisular o celular para favorecer la unión antígeno-anticuerpo. En un segundo
paso, si esta unión se ha producido al existir anticuerpos en el suero del paciente, al
poner en contacto este complejo antígeno-anticuerpo con una proteína antihumana
marcada con fluoresceína (conjugado), se produce la unión de ellos. Finalmente, se
procede a visualizar las muestras en el microscopio de fluorescencia de modo que
aquellas que son positivas exhibirán un color verde manzana fluorescente que
corresponde a las áreas de la célula donde los anticuerpos del paciente se han unido.
2. Material necesario
 Tubos 5 ml
 puntas de pipeta desechables
 Gradillas
 Guantes desechables
 Cubreobjetos
 Filtro de papel
 Cubetas de lavado
3. Reactivos
 Portaobjetos con substrato HEp-2 (células epiteliales humanas): 6 ó 12

portaobjetos/pocillos.
 Conjugado de anticuerpos anti-IgG humana (Cabra) marcados con fluoresceína
en tampón con Azul de Evans y un 0.09% de azida sódica, 15mL.
272
 Control de Patrón ANAs Titulable, 1 vial de tampón con un 0.09% de azida
sódica y anticuerpos de suero humano anti-HEp-2, prediluido, 0.5mL.
 Control Negativo para Sistemas IFA, 1 vial de tampón con un 0.09% de azida
sódica y sin anticuerpos de suero humano anti-HEp-2, prediluido, 0.5mL.
 Concentrado de PBS II (40x), suficiente para 2000 mL.
 Medio de Montaje, 0.09% de azida sódica, 7mL.
 Cubreobjetos
Los reactivos se almacenan a 4ºC.
4. Equipo necesario
 Centrífuga
 Pipetas automáticas (10-100-200-1000 µl)
 Temporizador
 Cámara húmeda
 Microscopio de fluorescencia
5. Antes de empezar
1. Llevar todos reactivos y muestras a la temperatura ambiente (20-26°C) y agitar
2. Diluya el concentrado de PBS II
IMPORTANTE: Diluya el concentrado de PBS II a 1:40 añadiendo el contenido de la

botella de concentrado de PBS II a 975mL de agua destilada o desionizada y mezcle
completamente. El tampón de PBS II se utiliza para diluir las muestras de pacientes y
como tampón de lavado. El tampón diluido puede almacenarse un máximo de 4
semanas a una temperatura de 2-8 C.
3. Diluya las Muestras de los Pacientes
a. Screening Inicial: Diluya las muestras de los pacientes a 1:80 con un tampón de
PBS II diluido (esto es, añada 50 L de suero a 1.95mL del tampón de PBS II).
273
b. Titulación: La inmunofluorescencia indirecta se realiza a titulación inicial 1/80.
Realice series de diluciones dobles a partir de la dilución inicial de screening para
todas las muestras positivas con el tampón de PBS II diluido (p. ej. 1:160,... 1:2560).
6. Procedimiento del ensayo
1. Preparación de los portaobjetos con substrato: Espere a que el portaobjetos con

substrato alcance la temperatura ambiente antes de extraerlo de su funda. Etiquételo
y colóquelo en una cámara húmeda adecuada. Añada 1 gota (20-25 L) de control
positivo y negativo sin diluir en los pocillos 1 y 2 respectivamente. Añada 1 gota (20-
25 L) de la muestra del paciente diluida a los pocillos restantes.
2. Incubación del portaobjetos: Incube el portaobjetos durante 30 + 5 minutos en una

cámara húmeda (una servilleta de papel humedecida colocada plana en el fondo de
un recipiente cerrado de plástico o cristal le permitirá mantener las condiciones de
humedad adecuadas). No permita que el substrato se seque durante el procedimiento
de ensayo.4
3. Lavado de los portaobjetos: Tras la incubación, utilice un frasco de lavado o una

pipeta para lavar suavemente el suero con el tampón de PBS II diluido. Oriente el
portaobjetos y el chorro del tampón PBS II de forma que le permita evitar, en la
medida de lo posible, que la solución pase por encima de varios pocillos a la vez.
Evite dirigir el chorro directamente sobre los pocillos para que no se dañe el substrato.
Si está deseado, ponga los portaobjetos en un tarro de Coplin del almacenador
intermediario diluido de PBS II por hasta 5 minutos.
4. Adición de conjugado fluorescente: Expulse el exceso de tampón PBS II. Sitúe el

portaobjetos de nuevo en la cámara húmeda y cubra inmediatamente cada pocillo con
una gota de conjugado fluorescente. Incube los portaobjetos durante otros 30 + 5
minutos.
5. Lavado de los portaobjetos: Repita el paso 3.
6. Cubreobjetos: Los procedimientos para los cubreobjetos varían de un laboratorio a

otro; sin embargo, recomendamos el siguiente procedimiento:
a. Sitúe un cubreobjetos en una toallita de papel.
274
b. Aplique el medio de montaje siguiendo una línea continua en el borde inferior del
cubreobjetos.
c. Elimine el exceso de tampón PBS II y ponga en contacto del borde inferior del
portaobjetos con el borde del cubreobjetos. Deje caer suavemente el portaobjetos
sobre el cubreobjetos de forma que el medio de montaje fluya hacia el borde superior
del portaobjetos sin que se formen burbujas de aire ni se queden atrapadas.
7. Procedimiento de lectura
La lectura de la técnica de inmunofluorescencia indirecta se realiza en el

microscopio de fluorescencia siendo una lectura semicuantitativa mediante titulación.
El microscopio de fluorescencia consta de una fuente de luz de longitud de onda
múltiple que se mueve a través de un filtro excitador que solo permite que pase la
radiación excitada de la longitud de onda deseada. Esta radiación es reflejada por un
filtro dicromático y enfocada por la lente del objetivo sobre la muestra, las moléculas
fluorescentes de la muestra se excitan y emiten luz (por fluorescencia) de una longitud
de onda específica y mayor. Esta luz es enfocada por el objetivo y la mayor parte pasa
a través del filtro dicromático y no se refleja. Un filtro de barrera final bloquea toda la
luz residual con la frecuencia de la radiación de excitación.
Lectura de resultados
Reacción Negativa. Se considerará una muestra como negativa si la tinción

específica es igual o inferior al Control Negativo. Las muestras pueden mostrar
diversos grados de tinción de fondo debido a los anticuerpos heterófilos o a niveles
inferiores de autoanticuerpos contra algunos constituyentes del citoplasma, como las
proteínas contráctiles.
Reacción Positiva. Se considerará una muestra como positiva si la tinción específica

es superior al Control Negativo. Determinar el patrón de tinción de cada muestra y
ponderar su intensidad.
8. Interpretación de resultados
1. Se considera lectura final en una titulación el último título positivo anterior a un título
negativo. Se considera la dilución 1/160 como indicador de patología autoinmune y en
275
ese caso completamos el estudio con parámetros asociados a la patología que
queremos confirmar o descartar.
2. Interpretación de patrones: Pueden presentarse diversos patrones de tinción nuclear

y/u citoplasmática dependiendo de los tipos y de las cantidades relativas de
autoanticuerpos presentes en la muestra. Los principales patrones de tinción que
pueden presentarse se describen:
a) Homogéneo: Tinción sólida del núcleo con o sin enmascaramiento aparente

de los nucleolos. Antígenos Nucleares presentes: ADN de doble cadena,
ADN de cadena simple, histona. Enfermedad asociada: Las valoraciones
elevadas sugieren la presencia de LES; las valoraciones inferiores sugieren la
presencia de LES u otras enfermedades del tejido conectivo.
b) Periférico: Tinción sólida, primordialmente alrededor de la región más exterior

del núcleo y tinción más débil hacia la parte central del núcleo. Antígenos
Nucleares presentes: ADN de doble cadena, ADN de cadena simple,
histonas. Enfermedad asociada: Las valoraciones elevadas sugieren la
presencia de LES; las valoraciones inferiores sugieren la presencia de LES u
otras enfermedades del tejido conectivo.
c) Moteado: Tinción fina o de apariencia granulosa del núcleo, generalmente sin

tinción fluorescente de los nucleolos. Antígenos Nucleares presentes: Sm,
RNP, Scl-70, SS-A, SS-B, y otros sistemas antígeno/anticuerpo todavía sin
caracterizar. Enfermedad asociada: Las valoraciones elevadas sugieren la
presencia de LES (anticuerpo antiSm), enfermedades combinadas del tejido
conectivo (anticuerpo anti-RNP), escleroderma (anticuerpo anti-Scl-70), o el
complejo síndrome de Sjogren-sicca (anticuerpo anti-SS-B); las valoraciones
inferiores sugieren otras enfermedades del tejido conectivo.
d) Nucleolar: Tinción con motas grandes y gruesas en el núcleo, generalmente

un número inferior a 6 por célula, con o sin motas finas ocasionales.
Antígenos Nucleares presentes: 4-6S ARN y otros antígenos nucleares
desconocidos. Enfermedad asociada: Las valoraciones elevadas son
frecuentes en escleroderma y síndrome de Sjogren.
e) Centromérico: Patrón de tinción con motas discretas. Las motas del núcleo
son muy discretas y normalmente son múltiplos de 46. Antígenos Nucleares
276
presentes: Centrómeros cromosómicos (cinetocoro). Enfermedad asociada:
Altamente indicativa del síndrome de CREST, una variante de la esclerosis
sistémica progresiva. CREST es un tipo de PSS con calcinosis prominente,
además del fenómeno Raynaud, dismotilidad esofágica y lesiones limitadas de
la piel (frecuentemente confinadas a la cara o los dedos), telangiectasia.
f) Mitocondrial: Moteado discreto del citoplasma y relativamente moderado en el

área del núcleo. Antígenos presentes: Varios tipos de antígenos
mitocondriales. Enfermedad asociada: Las valoraciones elevadas indican
cirrosis biliar primaria.
g) Aparato mitótico (tipo NuMA): Tinción de los polos del huso mitótico (“patrón
triangular o en forma de plátano”). Las fibras del huso son negativas o
débilmente positivas, con un patrón más lineal en células en telofase. Un
patrón nuclear moteado fino con nucleolos negativos se ve en células en
reposo y telofase pero también pueden ser negativas.
3. Se informarán título y patrón de inmunofluorescencia.
Un resultado positivo de ANAs con sospecha de enfermedad autoinmune

sistémica se seguirá de la determinación del cribado de ENAs y de la medida de
anticuerpos anti-dsDNA (Figura 63). Cuando la prueba de cribado sea positiva se
realizará la determinación independiente de cada uno de los anticuerpos incluidos en
el cribado de ENAs (anticuerpos anti- Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Sm, anti-
Scl70 y anti-Jo1).
En función de los patrones de inmunofluorescencia y de la sospecha

diagnóstica el laboratorio puede iniciar pruebas de inmunotransferencia para su
estudio. Para estudiar los antígenos responsables de los patrones de
inmunofluorescencia obtenidos, determinar antígenos infrecuentes, confirmar
resultados conflictivos de los inmunoanálisis automatizados o estudiar pacientes que
precisen un estudio más complejo se emplean perfiles que permiten determinar
dichos antígenos de forma simultánea e individualizada. Estos perfiles mediante
inmunotransferencia son cualitativos. Existen los siguientes perfiles para las
enfermedades autoinmunes sistémicas:
277
a) Perfil de anticuerpos antinucleares: incluye anti-Ro/SSA 60kD, anti-Ro/SSA
52kD, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Sm, anti-Scl70, anti-Jo1, anti-RNP
ribosomal, anti-PCNA, anti-histonas, anti-Pm/Scl, anti-nucleosomas y anti-
proteínas centroméricas B.
b) Perfil de anticuerpos de polimiositis/dermatomiositis: incluye anti-Jo1, anti-

PL7, anti-PL12, anti-Ku, anti-Mi2, anti-Pm/Scl, amti-SSA/Ro 52 kD y anti-SRP.
c) Perfil de esclerosis sistémica: Scl-70, CENP A, CENP B, RP11, RP155,

fibrillarina, NOR90, TRP155, fibrillarina To, PM-Scl100, PM-Scl75, Ku, Ro-52 y
PDGFR.
Figura 63. Protocolo de actuación ante un paciente con sospecha clínica de

enfermedad autoinmune sistémica.
278
Anexo 7
Tablas de datos del estudio pronó stico
279
280
Datos para Anti-CCP con un punto de corte de 40 U/mL
Todos los Anti-CCP Anti-CCP

pacientes negativo positivo
Parámetros Valor p (1)
(n=59) (n=19) (n=40)
n (%) n (%) n (%)
Género femenino 41 (70) 15 (79) 26 (65) 0,2

HAQ ≥1 35 (59) 10 (53) 25 (63) 0,5
DAS28 ≥5,5 33 (56) 11 (58) 22 (55) 0,8
36 (61) 11 (58) 25 (63) 0,7
tratamiento con MTX
Edad 53 (42-59) 47 (33-57) 55 (46-60) 0,2

FR (UI/mL) 57,6 (20-115) 20 (20-47) 64 (37,3-143,9) <0,0001
PCR (mg/L) 13,3 (6,3-31,4) 10,1 (4,14-32,5) 15 (6,5-31,4) 0,6
VSG (mm/h) 30 (13-50) 16 (10-43) 34 (22-52) 0,1
NAI 11 (4-16) 9 (5-14) 12 (5-17) 0,5
NAD 15 (4-20) 15 (5-20) 13 (4-20) 0,4
HAQ 1,35 (0,5-2) 1,20 (0,68-1,78) 1,38 (0,69-2,0) 0,6
DAS28 5,7 (4,1-6,6) 5,5 (4,6-6,4) 5,8 (4,0-6,8) 0,8

positividad para los anticuerpos anti-CCP. Las variables están expresadas como
proporciones n (%) y valores de mediana (IQR) ya sean cualitativas o cuantitativas,
respectivamente. (1) Prueba de Chi cuadrado. (2) Prueba no paramétrica U de Mann-Whitney.
100
anti-CCP negativo anti-CCP positivo
90 93
80 85 84 84
73 74
Erosiones (%)
60 68
40
20
0
Tiempo

grupos con anti-CCP negativos (≤40 U/mL) y anti-CCP positivos (>40 U/mL).
281
6
Anti-CCP negativo
5,5
Anti-CCP positivo
5
DAS28 4,5
4
3,5
3
2,5
2
Tiempo
pacientes con anti-CCP negativo (≤40 U/mL) y con anti-CCP positivo (>40 U/mL).
Los pacientes fueron divididos en dos grupos según la positividad para los anti-CCP al
2
1,8 Anti-CCP negativo
1,6 Anti-CCP positivo

1,4
1,2
HAQ
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Tiempo
pacientes con anti-CCP negativo (≤40 U/mL) y con anti-CCP positivo (>40 U/mL).
Los pacientes fueron divididos en dos grupos según la positividad para los anti-CCP al
282
Anti-CCP Anti-CCP
(n=19) (n=40)
Visita basal 13 (68) 29 (73) 0,7

12 meses 14 (74) 34 (85) 0,3
24 meses 16 (84) 36 (90) 0,5
36 meses 16 (84) 37 (93) 0,3
Visita basal 5,5 (4,6-6,4) 5,8 (4,0-6,8) 0,8

12 meses 3,4 (2,2-4,7) 3,6 (2,8-4,8) 0,4
24 meses 3,1 (1,8-4,0) 3,1 (2,5-4,0) 0,5
36 meses 2,7 (2,1-3,3) 3,1 (2,2-3,8) 0,3
Visita basal 1,20 (0,68-1,78) 1,38 (0,69-2,0) 0,6

12 meses 0,22 (0,0-1,34) 0,75 (0,3-1,5) 0,3
24 meses 1,0 (0,13-1,5) 0,3 (0,13-1,5) 0,6
36 meses 0,63 (0,0-1,38) 0,50 (0,14-1,23) 0,8
para los pacientes con anti-CCP negativo (≤40 U/mL) y con anti-CCP positivo
(>40 U/mL) durante los 3 años de seguimiento. Los pacientes fueron divididos en dos
grupos según la positividad para los anti-CCP al momento del diagnóstico. El valor p hace
referencia a la diferencia entre grupos con anti-CCP negativo y anti-CCP positivo. (1) Prueba de
Chi cuadrado. (2) Prueba no paramétrica U de Mann-Whitney.
283
Datos para FR con un punto de corte de 20 UI/mL
Todos los
pacientes
Parámetros (N=15) (N=44) Valor p (1)
(N=59)
n (%) n (%)
n (%)
Género femenino 41 (70) 12 (80) 29 (66) 0,3

HAQ ≥1 35 (59) 7 (47) 28 (64) 0,3
DAS28 ≥5,5 33 (56) 7 (47) 26 (59) 0,4
36 (61) 10 (67) 26 (59) 0,6
tratamiento con MTX
Edad 53 (42-59) 53 (39-63) 52 (43-59) 0,9

Anti-CCP (U/mL) 114 (26-247) 9 (4,5-107,5) 162 (59,8-257,8) 0,004
PCR (mg/L) 13,3 (6,3-31,4) 27,6 (5,75-43,7) 12,26 (6,4-25,6) 0,5
VSG (mm/h) 30 (13-50) 16 (11-46) 33 (20-50) 0,4
NAI 11 (4-16) 6 (3-14) 12 (6-17) 0,1
NAD 15 (4-20) 9 (4-18) 15 (4-21) 0,6
HAQ 1,35 (0,5-2) 1 (0,5-2,2) 1,4 (0,9-1,8) 0,8
DAS28 5,7 (4,1-6,6) 4,9 (3,9-6,5) 5,8 (4,4-6,7) 0,4

positividad para el FR. Las variables están expresadas como proporciones n (%) y valores
(1)
de mediana (IQR) ya sean cualitativas o cuantitativas, respectivamente. Prueba de Chi
cuadrado. (2) Prueba no paramétrica U de Mann-Whitney.
100
91 93
80 84
80 80
73 73
Erosiones (%)
60 67
40
20
0
Tiempo

grupos con FR negativo (≤20 UI/mL) y FR positivo (>20 UI/mL).
284
6
FR negativo
5,5
FR positivo
5
DAS28 4,5
4
3,5
3
2,5
2
Tiempo
Figura 68. Evolución para el índice DAS28 a lo largo del seguimiento en los con
FR negativo (≤20 UI/mL) y con FR positivo (>20 UI/mL). Los pacientes fueron divididos
en dos grupos según la positividad para el FR al momento del diagnóstico según el punto de
corte definido por 20 UI/mL.
2
1,8 FR negativo
1,6 FR positivo
1,4
1,2
HAQ
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Tiempo
285
FR FR
(n=15) (n=44)
Visita basal 10 (67) 32 (73) 0,7

12 meses 11 (73) 37 (84) 0,4
24 meses 12 (80) 91 (40) 0,3
36 meses 12 (80) 93 (41) 0,1
Visita basal 4,9 (3,9-6,5) 5,8 (4,4-6,7) 0,4

12 meses 3,2 (2,0-4,0) 3,7 (2,7-4,9) 0,2
24 meses 2,5 (1,8-3,5) 3,2 (2,4-4,3) 0,2
36 meses 2,4 (1,8-3,0) 3,2 (2,2-3,8) 0,04
Visita basal 1 (0,5-2,2) 1,4 (0,9-1,8) 0,8

12 meses 0,4 (0,14-1,15) 0,65 (0,19-1,56) 0,6
24 meses 0,55 (0,25-1,25) 0,38 (0,13-1,5) 0,8
36 meses 0,6 (0,14-1,13) 0,5 (0,08-1,3) 0,9
para los pacientes con FR negativo (<20 UI/mL) y con FR positivo (>20 UI/mL)
durante los 3 años de seguimiento. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según
la positividad para el FR al momento del diagnóstico. El valor p hace referencia a la diferencia
entre grupos con FR negativo y FR positivo. (1) Prueba de Chi cuadrado. (2) Prueba no
paramétrica U de Mann-Whitney.
286
Anexo 8
Comunicaciones a Congresos y Jornadas
287
288
9º Congreso Nacional del Laboratorio Clínico, 7-9 Octubre 2015, Madrid
J.L. García De Veas Silva, C. González Rodriguez, B. Hernández Cruz. Valor

pronóstico de los anticuerpos contra péptidos y proteínas citrulinadas en
pacientes con Artritis Reumatoide. Libro de Comunicaciones (9º Congreso Nacional
del Laboratorio Clínico) 2015.
8º Congreso Nacional del Laboratorio Clínico, 15-17 Octubre 2014, Sevilla
J.L. García De Veas Silva, C. González Rodriguez, B. Hernández Cruz, F. Navarro

Sarabia. Factores genéticos (HLA-DRB1) y ambientales (Tabaquismo) en el
desarrollo de anticuerpos contra péptidos citrulinados en Artritis Reumatoide.
Libro de Comunicaciones (8º Congreso Nacional del Laboratorio Clínico) 2014:11
(011). ISBN: 978-84-697-1164-4
XII Jornadas del Comité Científico (SEQC), 12-13 Mayo 2014, Madrid
CURSO: Artritis Reumatoide: Optimización de recursos e impacto de los nuevos

fármacos.
PONENCIA PRESENTADA: Relevancia de los factores genéticos y ambientales

en el desarrollo y pronóstico de la Artritis Reumatoide
2014 American Association for Clinical Chemistry Annual Meeting, July 27-31,
Chicago (USA)
J.L. García de Veas Silva, B. Hernández Cruz, C. González Rodriguez, V. Sánchez

Margalet, F. Navarro Sarabia. Diagnostic utility of autoantibodies and HLA-DRB1
Shared Epitope in patients with recent onset Rheumatoid Arthritis. Clin Chem
2014;60(s10):S107 (A-365)
289
9th International Congress on Autoimmunity, Nice (France), March 26-30, 2014
García de Veas Silva J.; González Rodriguez C.; Hernández Cruz B.; Melguizo Madrid
E.; Navarro Compán V.; Navarro Sarabia F. Diagnostic value Of Anti-cyclic
citrullinated peptide antibodies And HLA-DRB1 Shared Epitope in Andalusian
Patients With Rheumatoid Arthritis
García de Veas Silva J.; González Rodriguez C.; Hernández Cruz B.; Melguizo Madrid
E.; Navarro Compán V.; Navarro Sarabia F. HLA-DRB1 Shared Epitope And
Smoking In The Development Of Anti-cyclic Citrullinated Antibodies
V Congreso Nacional de Laboratorio Clínico, 9-11 de Noviembre 2011, Málaga
García de Veas Silva JL, González Rodriguez C, Hernández Cruz B, Navarro Sarabia
F. Valor diagnóstico de los anti-CCP y el epitopo compartido HLA-DRB1 en
pacientes andaluces con sospecha de artritis reumatoide. Rev Lab Clin
2011;4(Esp congr):12 (A-0026). ISSN: 1888-4008
2011 American Association for Clinical Chemistry Annual Meeting, July 24-28,
Atlanta (USA)
García de Veas Silva JL, González Rodríguez C, Hernández Cruz B, Navarro Sarabia
F, Sánchez Margalet V, Fabiani Romero F. Diagnostic value of anti-cyclic
citrullinated peptide antibodies and HLA-DRB1 shared epitope in Andalusian
patients with rheumatoid arthritis. Clin Chem 2011;57(s10):A206 (E-106)
290
VIII
Bibliografía
292
(1) Carmona L, Villaverde V, Hernandez-Garcia C, Ballina J, Gabriel R, Laffon A, et al. The prevalence of
rheumatoid arthritis in the general population of Spain Rheumatology (Oxford) 2002 Jan;41(1):88-95.
(2) Naz SM, Symmons DP. Mortality in established rheumatoid arthritis Best Pract Res Clin Rheumatol
2007 Oct;21(5):871-883.
(3) Navarro-Cano G, Del Rincon I, Pogosian S, Roldan JF, Escalante A. Association of mortality with
disease severity in rheumatoid arthritis, independent of comorbidity Arthritis Rheum 2003 Sep;48(9):2425-
2433.
(4) Choy EHS, Panayi GS. Cytokine Pathways and Joint Inflammation in Rheumatoid Arthritis. N Engl J
Med 2001 03/22; 2014/07;344(12):907-916.
(5) Firestein GS. Inhibiting Inflammation in Rheumatoid Arthritis N Engl J Med 2006;354(1):80-82.
(6) McInnes IB, Schett G. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2011 12/08;
2014/07;365(23):2205-2219.
(7) Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American
Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis Arthritis Rheum
1988 Mar;31(3):315-324.
(8) Machold KP, Stamm TA, Eberl GJ, Nell VK, Dunky A, Uffmann M, et al. Very recent onset arthritis--
clinical, laboratory, and radiological findings during the first year of disease J Rheumatol 2002
Nov;29(11):2278-2287.
(9) van der Heide A, Jacobs JW, Bijlsma JW, Heurkens AH, van Booma-Frankfort C, van der Veen MJ, et
al. The effectiveness of early treatment with "second-line" antirheumatic drugs. A randomized, controlled
trial Ann Intern Med 1996 Apr 15;124(8):699-707.
(10) Anderson JJ, Wells G, Verhoeven AC, Felson DT. Factors predicting response to treatment in
rheumatoid arthritis: the importance of disease duration Arthritis Rheum 2000 Jan;43(1):22-29.
(11) Boers M. Understanding the window of opportunity concept in early rheumatoid arthritis Arthritis
Rheum 2003 Jul;48(7):1771-1774.
(12) Raza K, Buckley CE, Salmon M, Buckley CD. Treating very early rheumatoid arthritis Best Pract Res
Clin Rheumatol 2006 Oct;20(5):849-863.
(13) Huizinga TW, Machold KP, Breedveld FC, Lipsky PE, Smolen JS. Criteria for early rheumatoid
arthritis: from Bayes' law revisited to new thoughts on pathogenesis Arthritis Rheum 2002 May;46(5):1155-
1159.
(14) van der Heijde DM. Joint erosions and patients with early rheumatoid arthritis Br J Rheumatol 1995
Nov;34 Suppl 2:74-78.
(15) van der Heijde DM, van Leeuwen MA, van Riel PL, van de Putte LB. Radiographic progression on
radiographs of hands and feet during the first 3 years of rheumatoid arthritis measured according to
Sharp's method (van der Heijde modification) J Rheumatol 1995 Sep;22(9):1792-1796.
(16) Banal F, Dougados M, Combescure C, Gossec L. Sensitivity and specificity of the American College
of Rheumatology 1987 criteria for the diagnosis of rheumatoid arthritis according to disease duration: a
systematic literature review and meta-analysis Ann Rheum Dis 2009 Jul;68(7):1184-1191.
(17) Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO,3rd, et al. 2010 Rheumatoid
arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism collaborative initiative Arthritis Rheum 2010 Sep;62(9):2569-2581.
(18) Van der Linden MPM, Knevel R, Huizinga TWJ, van der Helm-van Mil AHM. Classification of
rheumatoid arthritis: comparison of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the 2010
293
American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria. Arthritis Rheum. 2011
Jan;63(1):37–42.
(19) Plant MJ, Williams AL, O'Sullivan MM, Lewis PA, Coles EC, Jessop JD. Relationship between time-
integrated C-reactive protein levels and radiologic progression in patients with rheumatoid arthritis Arthritis
Rheum 2000 Jul;43(7):1473-1477.
(20) van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, van der Heijde DM, Te Meerman GJ, van Riel PL, Houtman PM,
et al. The acute-phase response in relation to radiographic progression in early rheumatoid arthritis: a
prospective study during the first three years of the disease Br J Rheumatol 1993 Jun;32 Suppl 3:9-13.
(21) Graudal N, Tarp U, Jurik AG, Galloe AM, Garred P, Milman N, et al. Inflammatory patterns in
rheumatoid arthritis estimated by the number of swollen and tender joints, the erythrocyte sedimentation
rate, and hemoglobin: longterm course and association to radiographic progression J Rheumatol 2000
Jan;27(1):47-57.
(22) Yildirim K, Karatay S, Melikoglu MA, Gureser G, Ugur M, Senel K. Associations between acute phase
reactant levels and disease activity score (DAS28) in patients with rheumatoid arthritis Ann Clin Lab Sci
2004 Autumn;34(4):423-426.
(23) Lindqvist E, Eberhardt K, Bendtzen K, Heinegard D, Saxne T. Prognostic laboratory markers of joint
damage in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2005 Feb;64(2):196-201.
(24) Lane SK, Gravel JW,Jr. Clinical utility of common serum rheumatologic tests Am Fam Physician 2002
Mar 15;65(6):1073-1080.
(25) Nam J, Villeneuve E, Emery P. The role of biomarkers in the management of patients with rheumatoid
arthritis Curr Rheumatol Rep 2009 Oct;11(5):371-377.
(26) Wolfe F, Michaud K. The clinical and research significance of the erythrocyte sedimentation rate J
Rheumatol 1994 Jul;21(7):1227-1237.
(27) Sokka T, Pincus T. Most patients receiving routine care for rheumatoid arthritis in 2001 did not meet
inclusion criteria for most recent clinical trials or american college of rheumatology criteria for remission J
Rheumatol 2003 Jun;30(6):1138-1146.
(28) Kushner I. C-reactive protein in rheumatology Arthritis Rheum 1991 Aug;34(8):1065-1068.
(29) Miller A, Green M, Robinson D. Simple rule for calculating normal erythrocyte sedimentation rate Br
Med J (Clin Res Ed) 1983 Jan 22;286(6361):266.
(30) Wener MH, Daum PR, McQuillan GM. The influence of age, sex, and race on the upper reference limit
of serum C-reactive protein concentration J Rheumatol 2000 Oct;27(10):2351-2359.
(31) van der Heijde DM, van Riel PL, van Leeuwen MA, van 't Hof MA, van Rijswijk MH, van de Putte LB.
Prognostic factors for radiographic damage and physical disability in early rheumatoid arthritis. A
prospective follow-up study of 147 patients Br J Rheumatol 1992 Aug;31(8):519-525.
(32) Matsui T, Kuga Y, Kaneko A, Nishino J, Eto Y, Chiba N, et al. Disease Activity Score 28 (DAS28)
using C-reactive protein underestimates disease activity and overestimates EULAR response criteria
compared with DAS28 using erythrocyte sedimentation rate in a large observational cohort of rheumatoid
arthritis patients in Japan Ann Rheum Dis 2007 Sep;66(9):1221-1226.
(33) Kirwan JR. Conceptual issues in scoring radiographic progression in rheumatoid arthritis J Rheumatol
1999 Mar;26(3):720-725.
(34) de Vries RR, Huizinga TW, Toes RE. Redefining the HLA and RA association: to be or not to be anti-
CCP positive J Autoimmun 2005;25 Suppl:21-25.
(35) Klareskog L, Widhe M, Hermansson M, Ronnelid J. Antibodies to citrullinated proteins in arthritis:

pathology and promise Curr Opin Rheumatol 2008 May;20(3):300-305.
294
(36) van der Helm-van Mil AH, Wesoly JZ, Huizinga TW. Understanding the genetic contribution to
rheumatoid arthritis Curr Opin Rheumatol 2005 May;17(3):299-304.
(37) Kuru O, Bilgici A, Birinci A, Ulusoy H, Durupinar B. Prognostic value of anti-cyclic citrullinated peptide
antibodies and rheumatoid factor in patients with rheumatoid arthritis. Bratisl Lek Listy. 2009
Jan;110(10):650–4.
(38) Kroot EJ, de Jong BA, van Leeuwen MA, Swinkels H, van den Hoogen FH, van't Hof M, et al. The
prognostic value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset rheumatoid
arthritis Arthritis Rheum 2000 Aug;43(8):1831-1835.
(39) Tornero Molina J, Sanmarti Sala R, Rodriguez Valverde V, Martin Mola E, Marenco de la Fuente JL,
Gonzalez Alvaro I, et al. Update of the Consensus Statement of the Spanish Society of Rheumatology on
the management of biologic therapies in rheumatoid arthritis Reumatol Clin 2010 Jan-Feb;6(1):23-36.
(40) MacGregor AJ, Snieder H, Rigby AS, Koskenvuo M, Kaprio J, Aho K, et al. Characterizing the
quantitative genetic contribution to rheumatoid arthritis using data from twins Arthritis Rheum 2000
Jan;43(1):30-37.
(41) Karlson EW, Chang SC, Cui J, Chibnik LB, Fraser PA, De Vivo I, et al. Gene-environment interaction
between HLA-DRB1 shared epitope and heavy cigarette smoking in predicting incident rheumatoid arthritis
Ann Rheum Dis 2010 Jan;69(1):54-60.
(42) Criswell LA, Saag KG, Mikuls TR, Cerhan JR, Merlino LA, Lum RF, et al. Smoking interacts with
genetic risk factors in the development of rheumatoid arthritis among older Caucasian women Ann Rheum
Dis 2006 Sep;65(9):1163-1167.
(43) Bali D, Gourley S, Kostyu DD, Goel N, Bruce I, Bell A, et al. Genetic analysis of multiplex rheumatoid
arthritis families Genes Immun 1999 Sep;1(1):28-36.
(44) Seldin MF, Amos CI, Ward R, Gregersen PK. The genetics revolution and the assault on rheumatoid
arthritis Arthritis Rheum 1999 Jun;42(6):1071-1079.
(45) Seldin MF, Amos CI, Ward R, Gregersen PK. The genetics revolution and the assault on rheumatoid
arthritis Arthritis Rheum 1999 Jun;42(6):1071-1079.
(46) MacGregor AJ, Snieder H, Rigby AS, Koskenvuo M, Kaprio J, Aho K, et al. Characterizing the
quantitative genetic contribution to rheumatoid arthritis using data from twins Arthritis Rheum 2000
Jan;43(1):30-37.
(47) Newton JL, Harney SM, Wordsworth BP, Brown MA. A review of the MHC genetics of rheumatoid
arthritis Genes Immun 2004 May;5(3):151-157.
(48) Bowes J, Barton A. Recent advances in the genetics of RA susceptibility Rheumatology (Oxford) 2008
Apr;47(4):399-402.
(49) Imboden JB. The immunopathogenesis of rheumatoid arthritis Annu Rev Pathol 2009;4:417-434.
(50) McMichael AJ, Sasazuki T, McDevitt HO, Payne RO. Increased frequency of HLA-Cw3 and HLA-Dw4
in rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 1977 Jun;20(5):1037-1042.
(51) Stastny P. Association of the B-cell alloantigen DRw4 with rheumatoid arthritis N Engl J Med 1978 Apr
20;298(16):869-871.
(52) Stastny P. Mixed lymphocyte cultures in rheumatoid arthritis J Clin Invest 1976 May;57(5):1148-1157.
(53) Ollier WE, Harrison B, Symmons D. What is the natural history of rheumatoid arthritis? Best Pract Res
Clin Rheumatol 2001 Mar;15(1):27-48.
(54) Woodrow JC, Nichol FE, Zaphiropoulos G. DR antigens and rheumatoid arthritis: a study of two
populations Br Med J (Clin Res Ed) 1981 Nov 14;283(6302):1287-1288.
295
(55) Sanchez B, Moreno I, Magarino R, Garzon M, Gonzalez MF, Garcia A, et al. HLA-DRw10 confers the
highest susceptibility to rheumatoid arthritis in a Spanish population Tissue Antigens 1990 Oct;36(4):174-
176.
(56) Juan MD, Belmonte I, Barado J, Laso JM, Figueroa M, Arnaiz-Villena A, et al. Differential associations
of HLA-DR antigens with rheumatoid arthritis (RA) in Basques: High frequency of DR1 and DR10 and lack
of association with HLA-DR4 or any of its subtypes Tissue Antigens 1994;43(5):320-323.
(57) Boots AM, Hubers H, Kouwijzer M, den Hoed-van Zandbrink L, Westrek-Esselink BM, van Doorn C, et
al. Identification of an altered peptide ligand based on the endogenously presented, rheumatoid arthritis-
associated, human cartilage glycoprotein-39(263-275) epitope: an MHC anchor variant peptide for immune
modulation Arthritis Res Ther 2007;9(4):R71.
(58) Gregersen PK, Silver J, Winchester RJ. The shared epitope hypothesis. An approach to
understanding the molecular genetics of susceptibility to rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 1987
Nov;30(11):1205-1213.
(59) Gregersen PK, Moriuchi T, Karr RW, Obata F, Moriuchi J, Maccari J, et al. Polymorphism of HLA-DR
beta chains in DR4, -7, and -9 haplotypes: implications for the mechanisms of allelic variation Proc Natl
Acad Sci U S A 1986 Dec;83(23):9149-9153.
(60) Gregersen PK, Shen M, Song QL, Merryman P, Degar S, Seki T, et al. Molecular diversity of HLA-
DR4 haplotypes Proc Natl Acad Sci U S A 1986 Apr;83(8):2642-2646.
(61) Gorman JD, Lum RF, Chen JJ, Suarez-Almazor ME, Thomson G, Criswell LA. Impact of shared
epitope genotype and ethnicity on erosive disease: a meta-analysis of 3,240 rheumatoid arthritis patients
Arthritis Rheum 2004 Feb;50(2):400-412.
(62) Turesson C, Schaid DJ, Weyand CM, Jacobsson LT, Goronzy JJ, Petersson IF, et al. The impact of
HLA-DRB1 genes on extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthritis Arthritis Res Ther
2005;7(6):R1386-93.
(63) Hall FC, Weeks DE, Camilleri JP, Williams LA, Amos N, Darke C, et al. Influence of the HLA-DRB1
locus on susceptibility and severity in rheumatoid arthritis QJM 1996 Nov;89(11):821-829.
(64) Ferucci ED, Templin DW, Lanier AP. Rheumatoid arthritis in American Indians and Alaska Natives: a
review of the literature Semin Arthritis Rheum 2005 Feb;34(4):662-667.
(65) Willkens RF, Nepom GT, Marks CR, Nettles JW, Nepom BS. Association of HLA-Dw16 with
rheumatoid arthritis in Yakima Indians. Further evidence for the "shared epitope" hypothesis Arthritis
Rheum 1991 Jan;34(1):43-47.
(66) Marsh SG, Albert ED, Bodmer WF, Bontrop RE, Dupont B, Erlich HA, et al. Nomenclature for factors
of the HLA system, 2010 Tissue Antigens 2010 Apr;75(4):291-455.
(67) Lee KW, Park MH. New HLA nomenclature (2010) and its clinical application in Koreans. Korean J
Lab Med. 2010;30(3):203–17
(68) Ronningen KS, Spurkland A, Egeland T, Iwe T, Munthe E, Vartdal F, et al. Rheumatoid arthritis may
be primarily associated with HLA-DR4 molecules sharing a particular sequence at residues 67-74 Tissue
Antigens 1990 Nov;36(5):235-240.
(69) Fries JF, Wolfe F, Apple R, Erlich H, Bugawan T, Holmes T, et al. HLA-DRB1 genotype associations
in 793 white patients from a rheumatoid arthritis inception cohort: frequency, severity, and treatment bias
Arthritis Rheum 2002 Sep;46(9):2320-2329.
(70) Wordsworth BP, Lanchbury JS, Sakkas LI, Welsh KI, Panayi GS, Bell JI. HLA-DR4 subtype
frequencies in rheumatoid arthritis indicate that DRB1 is the major susceptibility locus within the HLA class
II region Proc Natl Acad Sci U S A 1989 Dec;86(24):10049-10053.
(71) Ohta N, Nishimura YK, Tanimoto K, Horiuchi Y, Abe C, Shiokawa Y, et al. Association between HLA
and Japanese patients with rheumatoid arthritis Hum Immunol 1982 Oct;5(2):123-132.
296
(72) Molkentin J, Gregersen PK, Lin X, Zhu N, Wang Y, Wang Y, et al. Molecular analysis of HLA-DR beta
and DQ beta polymorphism in Chinese with rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1993 Aug;52(8):610-612.
(73) Yelamos J, Garcia-Lozano JR, Moreno I, Aguilera I, Gonzalez MF, Garcia A, et al. Association of
HLA-DR4-Dw15 (DRB1*0405) and DR10 with rheumatoid arthritis in a Spanish population Arthritis Rheum
1993 Jun;36(6):811-814.
(74) Schiff B, Mizrachi Y, Orgad S, Yaron M, Gazit E. Association of HLA-Aw31 and HLA-DR1 with adult
rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1982 Aug;41(4):403-404.
(75) de Vries N, Ronningen KS, Tilanus MG, Bouwens-Rombouts A, Segal R, Egeland T, et al. HLA-DR1
and rheumatoid arthritis in Israeli Jews: sequencing reveals that DRB1*0102 is the predominant HLA-DR1
subtype Tissue Antigens 1993 Jan;41(1):26-30.
(76) Kapitany A, Zilahi E, Szanto S, Szucs G, Szabo Z, Vegvari A, et al. Association of rheumatoid arthritis
with HLA-DR1 and HLA-DR4 in Hungary Ann N Y Acad Sci 2005 Jun;1051:263-270.
(77) Williams RC, Jacobsson LT, Knowler WC, del Puente A, Kostyu D, McAuley JE, et al. Meta-analysis
reveals association between most common class II haplotype in full-heritage Native Americans and
rheumatoid arthritis Hum Immunol 1995 Jan;42(1):90-94.
(78) Harvey J, Lotze M, Arnett FC, Bias WB, Billingsley LM, Harvey E, et al. Rheumatoid arthritis in a
Chippewa band. II. Field study with clinical serologic and HLA-D correlations J Rheumatol 1983
Feb;10(1):28-32.
(79) Wagner U, Kaltenhauser S, Sauer H, Arnold S, Seidel W, Hantzschel H, et al. HLA markers and
prediction of clinical course and outcome in rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 1997 Feb;40(2):341-351.
(80) Nepom GT, Gersuk V, Nepom BS. Prognostic implications of HLA genotyping in the early assessment
of patients with rheumatoid arthritis J Rheumatol Suppl 1996 Mar;44:5-9.
(81) Meyer JM, Evans TI, Small RE, Redford TW, Han J, Singh R, et al. HLA-DRB1 genotype influences
risk for and severity of rheumatoid arthritis J Rheumatol 1999 May;26(5):1024-1034.
(82) Valenzuela A, Gonzalez-Escribano MF, Rodriguez R, Moreno I, Garcia A, Núñez-Roldan A.

Association of HLA shared epitope with joint damage progression in rheumatoid arthritis. Hum Immunol.
1999 Mar;60(3):250–4.
(83) Young A, Jaraquemada D, Awad J, Festenstein H, Corbett M, Hay FC, et al. Association of HLA-
DR4/Dw4 and DR2/Dw2 with radiologic changes in a prospective study of patients with rheumatoid
arthritis. Preferential relationship with HLA-Dw rather than HLA-DR specificities Arthritis Rheum 1984
Jan;27(1):20-25.
(84) Calin A, Elswood J, Klouda PT. Destructive arthritis, rheumatoid factor, and HLA-DR4. Susceptibility
versus severity, a case-control study Arthritis Rheum 1989 Oct;32(10):1221-1225.
(85) van Zeben D, Hazes JM, Zwinderman AH, Cats A, Schreuder GM, D'Amaro J, et al. Association of
HLA-DR4 with a more progressive disease course in patients with rheumatoid arthritis. Results of a
followup study Arthritis Rheum 1991 Jul;34(7):822-830.
(86) Wakitani S, Murata N, Toda Y, Ogawa R, Kaneshige T, Nishimura Y, et al. The relationship between
HLA-DRB1 alleles and disease subsets of rheumatoid arthritis in Japanese Br J Rheumatol 1997
Jun;36(6):630-636.
(87) Kim HY, Min JK, Yang HI, Park SH, Hong YS, Jee WH, et al. The impact of HLA-DRB1*0405 on
disease severity in Korean patients with seropositive rheumatoid arthritis Br J Rheumatol 1997
Apr;36(4):440-443.
(88) Eberhardt K, Fex E, Johnson U, Wollheim FA. Associations of HLA-DRB and -DQB genes with two
and five year outcome in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1996 Jan;55(1):34-39.
297
(89) Valenzuela-Castano A, Garcia-Lopez A, Perez-Vilches D, Rodriguez-Perez R, Gonzalez-Escribano
MF, Nunez-Roldan A. The predictive value of the HLA shared epitope for severity of radiological joint
damage in patients with rheumatoid arthritis. A 10 year observational prospective study J Rheumatol 2000
Mar;27(3):571-574.
(90) Rau R, Herborn G, Zueger S, Fenner H. The effect of HLA-DRB1 genes, rheumatoid factor, and
treatment on radiographic disease progression in rheumatoid arthritis over 6 years J Rheumatol 2000
Nov;27(11):2566-2575.
(91) Fernando MM, Stevens CR, Walsh EC, De Jager PL, Goyette P, Plenge RM, et al. Defining the role of
the MHC in autoimmunity: a review and pooled analysis PLoS Genet 2008 Apr 25;4(4):e1000024.
(92) Wordsworth P, Pile KD, Buckely JD, Lanchbury JS, Ollier B, Lathrop M, et al. HLA heterozygosity
contributes to susceptibility to rheumatoid arthritis Am J Hum Genet 1992 Sep;51(3):585-591.
(93) O'Dell JR, Nepom BS, Haire C, Gersuk VH, Gaur L, Moore GF, et al. HLA-DRB1 typing in rheumatoid
arthritis: predicting response to specific treatments Ann Rheum Dis 1998 Apr;57(4):209-213.
(94) Criswell LA, Lum RF, Turner KN, Woehl B, Zhu Y, Wang J, et al. The influence of genetic variation in
the HLA-DRB1 and LTA-TNF regions on the response to treatment of early rheumatoid arthritis with
methotrexate or etanercept Arthritis Rheum 2004 Sep;50(9):2750-2756.
(95) Wucherpfennig KW, Strominger JL. Selective binding of self peptides to disease-associated major
histocompatibility complex (MHC) molecules: a mechanism for MHC-linked susceptibility to human
autoimmune diseases J Exp Med 1995 May 1;181(5):1597-1601.
(96) La Cava A, Nelson JL, Ollier WE, MacGregor A, Keystone EC, Thorne JC, et al. Genetic bias in
immune responses to a cassette shared by different microorganisms in patients with rheumatoid arthritis J
Clin Invest 1997 Aug 1;100(3):658-663.
(97) Bhayani HR, Hedrick SM. The role of polymorphic amino acids of the MHC molecule in the selection
of the T cell repertoire J Immunol 1991 Feb 15;146(4):1093-1098.
(98) Roudier J, Rhodes G, Petersen J, Vaughan JH, Carson DA. The Epstein-Barr virus glycoprotein
gp110, a molecular link between HLA DR4, HLA DR1, and rheumatoid arthritis Scand J Immunol 1988
Apr;27(4):367-371.
(99) Zanelli E, Huizinga TW, Guerne PA, Vischer TL, Tiercy JM, Verduyn W, et al. An extended HLA-DQ-
DR haplotype rather than DRB1 alone contributes to RA predisposition Immunogenetics 1998 Nov-
Dec;48(6):394-401.
(100) van der Horst-Bruinsma IE, Visser H, Hazes JM, Breedveld FC, Verduyn W, Schreuder GM, et al.
HLA-DQ-associated predisposition to and dominant HLA-DR-associated protection against rheumatoid
arthritis Hum Immunol 1999 Feb;60(2):152-158.
(101) Pascual M, Nieto A, Lopez-Nevot MA, Ramal L, Mataran L, Caballero A, et al. Rheumatoid arthritis in
southern Spain: toward elucidation of a unifying role of the HLA class II region in disease predisposition
(102) van der Helm-van Mil AH, Huizinga TW, Schreuder GM, Breedveld FC, de Vries RR, Toes RE. An
independent role of protective HLA class II alleles in rheumatoid arthritis severity and susceptibility Arthritis
Rheum 2005 Sep;52(9):2637-2644.
(103) Carrier N, Cossette P, Daniel C, de Brum-Fernandes A, Liang P, Menard HA, et al. The DERAA
HLA-DR alleles in patients with early polyarthritis: protection against severe disease and lack of
association with rheumatoid arthritis autoantibodies Arthritis Rheum 2009 Mar;60(3):698-707.
(104) Balsa A, Cabezon A, Orozco G, Cobo T, Miranda-Carus E, Lopez-Nevot MA, et al. Influence of HLA
DRB1 alleles in the susceptibility of rheumatoid arthritis and the regulation of antibodies against
citrullinated proteins and rheumatoid factor Arthritis Res Ther 2010;12(2):R62.
298
(105) Cornelis F, Faure S, Martinez M, Prud'homme JF, Fritz P, Dib C, et al. New susceptibility locus for
rheumatoid arthritis suggested by a genome-wide linkage study Proc Natl Acad Sci U S A 1998 Sep
1;95(18):10746-10750.
(106) Shiozawa S, Hayashi S, Tsukamoto Y, Goko H, Kawasaki H, Wada T, et al. Identification of the gene
loci that predispose to rheumatoid arthritis Int Immunol 1998 Dec;10(12):1891-1895.
(107) Tamiya G, Shinya M, Imanishi T, Ikuta T, Makino S, Okamoto K, et al. Whole genome association
study of rheumatoid arthritis using 27 039 microsatellites Hum Mol Genet 2005 Aug 15;14(16):2305-2321.
(108) John S, Shephard N, Liu G, Zeggini E, Cao M, Chen W, et al. Whole-genome scan, in a complex
disease, using 11,245 single-nucleotide polymorphisms: comparison with microsatellites Am J Hum Genet
2004 Jul;75(1):54-64.
(109) Osorio Y Fortea J, Bukulmez H, Petit-Teixeira E, Michou L, Pierlot C, Cailleau-Moindrault S, et al.

Dense genome-wide linkage analysis of rheumatoid arthritis, including covariates Arthritis Rheum 2004
Sep;50(9):2757-2765.
(110) Jawaheer D, Seldin MF, Amos CI, Chen WV, Shigeta R, Etzel C, et al. Screening the genome for
rheumatoid arthritis susceptibility genes: A replication study and combined analysis of 512 multicase
families Arthritis & Rheumatism 2003;48(4):906-916.
(111) Jawaheer D, Seldin MF, Amos CI, Chen WV, Shigeta R, Monteiro J, et al. A genomewide screen in
multiplex rheumatoid arthritis families suggests genetic overlap with other autoimmune diseases Am J
Hum Genet 2001 Apr;68(4):927-936.
(112) MacKay K, Eyre S, Myerscough A, Milicic A, Barton A, Laval S, et al. Whole-genome linkage
analysis of rheumatoid arthritis susceptibility loci in 252 affected sibling pairs in the United Kingdom
Arthritis Rheum 2002 Mar;46(3):632-639.
(113) Worthington J. Investigating the genetic basis of susceptibility to rheumatoid arthritis J Autoimmun
2005;25 Suppl:16-20.
(114) Wellcome Trust Case Control Consortium. Genome-wide association study of 14,000 cases of seven
common diseases and 3,000 shared controls Nature 2007 Jun 7;447(7145):661-678.
(115) Plenge RM, Seielstad M, Padyukov L, Lee AT, Remmers EF, Ding B, et al. TRAF1-C5 as a risk
locus for rheumatoid arthritis--a genomewide study N Engl J Med 2007 Sep 20;357(12):1199-1209.
(116) Hill RJ, Zozulya S, Lu YL, Ward K, Gishizky M, Jallal B. The lymphoid protein tyrosine phosphatase
Lyp interacts with the adaptor molecule Grb2 and functions as a negative regulator of T-cell activation Exp
Hematol 2002 Mar;30(3):237-244.
(117) Bottini N, Musumeci L, Alonso A, Rahmouni S, Nika K, Rostamkhani M, et al. A functional variant of
lymphoid tyrosine phosphatase is associated with type I diabetes Nat Genet 2004 Apr;36(4):337-338.
(118) Gregersen PK. Pathways to gene identification in rheumatoid arthritis: PTPN22 and beyond Immunol
Rev 2005 Apr;204:74-86.
(119) Rhee I, Veillette A. Protein tyrosine phosphatases in lymphocyte activation and autoimmunity Nat
Immunol 2012;13(5):439-447.
(120) Begovich AB, Carlton VE, Honigberg LA, Schrodi SJ, Chokkalingam AP, Alexander HC, et al. A
missense single-nucleotide polymorphism in a gene encoding a protein tyrosine phosphatase (PTPN22) is
associated with rheumatoid arthritis Am J Hum Genet 2004 Aug;75(2):330-337.
(121) Vang T, Congia M, Macis MD, Musumeci L, Orru V, Zavattari P, et al. Autoimmune-associated
lymphoid tyrosine phosphatase is a gain-of-function variant Nat Genet 2005 Dec;37(12):1317-1319.
(122) Kochi Y, Suzuki A, Yamada R, Yamamoto K. Genetics of rheumatoid arthritis: underlying evidence of
ethnic differences J Autoimmun 2009 May-Jun;32(3-4):158-162.
299
(123) Chung SA, Criswell LA. PTPN22: its role in SLE and autoimmunity Autoimmunity 2007
Dec;40(8):582-590.
(124) Eliopoulos E, Zervou MI, Andreou A, Dimopoulou K, Cosmidis N, Voloudakis G, et al. Association of
the PTPN22 R620W polymorphism with increased risk for SLE in the genetically homogeneous population
of Crete Lupus 2011 Apr;20(5):501-506.
(125) Hinks A, Barton A, John S, Bruce I, Hawkins C, Griffiths CE, et al. Association between the PTPN22
gene and rheumatoid arthritis and juvenile idiopathic arthritis in a UK population: further support that
PTPN22 is an autoimmunity gene Arthritis Rheum 2005 Jun;52(6):1694-1699.
(126) Watford WT, Hissong BD, Bream JH, Kanno Y, Muul L, O'Shea JJ. Signaling by IL-12 and IL-23 and
the immunoregulatory roles of STAT4 Immunol Rev 2004 Dec;202:139-156.
(127) Morinobu A, Gadina M, Strober W, Visconti R, Fornace A, Montagna C, et al. STAT4 serine
phosphorylation is critical for IL-12-induced IFN-gamma production but not for cell proliferation Proc Natl
Acad Sci U S A 2002 Sep 17;99(19):12281-12286.
(128) Mathur AN, Chang HC, Zisoulis DG, Stritesky GL, Yu Q, O'Malley JT, et al. Stat3 and Stat4 direct
development of IL-17-secreting Th cells J Immunol 2007 Apr 15;178(8):4901-4907.
(129) Remmers EF, Plenge RM, Lee AT, Graham RR, Hom G, Behrens TW, et al. STAT4 and the risk of
rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus N Engl J Med 2007 Sep 6;357(10):977-986.
(130) Finnegan A, Grusby MJ, Kaplan CD, O'Neill SK, Eibel H, Koreny T, et al. IL-4 and IL-12 regulate
proteoglycan-induced arthritis through Stat-dependent mechanisms J Immunol 2002 Sep 15;169(6):3345-
3352.
(131) Lee HS, Remmers EF, Le JM, Kastner DL, Bae SC, Gregersen PK. Association of STAT4 with
rheumatoid arthritis in the Korean population Mol Med 2007 Sep-Oct;13(9-10):455-460.
(132) Vossenaar ER, Radstake TR, van der Heijden A, van Mansum MA, Dieteren C, de Rooij DJ, et al.
Expression and activity of citrullinating peptidylarginine deiminase enzymes in monocytes and
macrophages Ann Rheum Dis 2004 Apr;63(4):373-381.
(133) Chang X, Yamada R, Suzuki A, Sawada T, Yoshino S, Tokuhiro S, et al. Localization of

peptidylarginine deiminase 4 (PADI4) and citrullinated protein in synovial tissue of rheumatoid arthritis
Rheumatology (Oxford) 2005 Jan;44(1):40-50.
(134) Foulquier C, Sebbag M, Clavel C, Chapuy-Regaud S, Al Badine R, Mechin MC, et al. Peptidyl
arginine deiminase type 2 (PAD-2) and PAD-4 but not PAD-1, PAD-3, and PAD-6 are expressed in
rheumatoid arthritis synovium in close association with tissue inflammation Arthritis Rheum 2007
Nov;56(11):3541-3553.
(135) Suzuki A, Yamada R, Chang X, Tokuhiro S, Sawada T, Suzuki M, et al. Functional haplotypes of
PADI4, encoding citrullinating enzyme peptidylarginine deiminase 4, are associated with rheumatoid
arthritis Nat Genet 2003 Aug;34(4):395-402.
(136) Caponi L, Petit-Teixeira E, Sebbag M, Bongiorni F, Moscato S, Pratesi F, et al. A family based study
shows no association between rheumatoid arthritis and the PADI4 gene in a white French population Ann
Rheum Dis 2005 Apr;64(4):587-593.
(137) Martinez A, Valdivia A, Pascual-Salcedo D, Lamas JR, Fernandez-Arquero M, Balsa A, et al. PADI4
polymorphisms are not associated with rheumatoid arthritis in the Spanish population Rheumatology
(Oxford) 2005 Oct;44(10):1263-1266.
(138) Barton A, Bowes J, Eyre S, Spreckley K, Hinks A, John S, et al. A functional haplotype of the PADI4
gene associated with rheumatoid arthritis in a Japanese population is not associated in a United Kingdom
population Arthritis Rheum 2004 Apr;50(4):1117-1121.
(139) Burr ML, Naseem H, Hinks A, Eyre S, Gibbons LJ, Bowes J, et al. PADI4 genotype is not associated
with rheumatoid arthritis in a large UK Caucasian population Ann Rheum Dis 2010 Apr;69(4):666-670.
300
(140) Kang CP, Lee HS, Ju H, Cho H, Kang C, Bae SC. A functional haplotype of the PADI4 gene
associated with increased rheumatoid arthritis susceptibility in Koreans Arthritis Rheum 2006 Jan;54(1):90-
96.
(141) Plenge RM, Padyukov L, Remmers EF, Purcell S, Lee AT, Karlson EW, et al. Replication of putative
candidate-gene associations with rheumatoid arthritis in >4,000 samples from North America and Sweden:
association of susceptibility with PTPN22, CTLA4, and PADI4 Am J Hum Genet 2005 Dec;77(6):1044-
1060.
(142) Gregersen PK, Behrens TW. Genetics of autoimmune diseases--disorders of immune homeostasis
Nat Rev Genet 2006 Dec;7(12):917-928.
(143) Plenge RM, Cotsapas C, Davies L, Price AL, de Bakker PI, Maller J, et al. Two independent alleles
at 6q23 associated with risk of rheumatoid arthritis Nat Genet 2007 Dec;39(12):1477-1482.
(144) Thomson W, Barton A, Ke X, Eyre S, Hinks A, Bowes J, et al. Rheumatoid arthritis association at
6q23 Nat Genet 2007 Dec;39(12):1431-1433.
(145) Orozco G, Hinks A, Eyre S, Ke X, Gibbons LJ, Bowes J, et al. Combined effects of three
independent SNPs greatly increase the risk estimate for RA at 6q23 Hum Mol Genet 2009 Jul
15;18(14):2693-2699.
(146) Karlson EW, Deane K. Environmental and gene-environment interactions and risk of rheumatoid
arthritis Rheum Dis Clin North Am 2012 May;38(2):405-426.
(147) Liao KP, Alfredsson L, Karlson EW. Environmental influences on risk for rheumatoid arthritis Curr
Opin Rheumatol 2009 May;21(3):279-283.
(148) Ansar Ahmed S, Dauphinee MJ, Talal N. Effects of short-term administration of sex hormones on
normal and autoimmune mice J Immunol 1985 Jan;134(1):204-210.
(149) Nelson JL, Hughes KA, Smith AG, Nisperos BB, Branchaud AM, Hansen JA. Remission of
rheumatoid arthritis during pregnancy and maternal-fetal class II alloantigen disparity Am J Reprod
Immunol 1992 Oct-Dec;28(3-4):226-227.
(150) Nelson JL, Hughes KA, Smith AG, Nisperos BB, Branchaud AM, Hansen JA. Maternal-fetal disparity
in HLA class II alloantigens and the pregnancy-induced amelioration of rheumatoid arthritis N Engl J Med
1993 Aug 12;329(7):466-471.
(151) Pikwer M, Bergstrom U, Nilsson JA, Jacobsson L, Turesson C. Early menopause is an independent
predictor of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2012 Mar;71(3):378-381.
(152) Pikwer M, Bergstrom U, Nilsson JA, Jacobsson L, Berglund G, Turesson C. Breast feeding, but not
use of oral contraceptives, is associated with a reduced risk of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2009
Apr;68(4):526-530.
(153) Karlson EW, Mandl LA, Hankinson SE, Grodstein F. Do breast-feeding and other reproductive
factors influence future risk of rheumatoid arthritis? Results from the Nurses' Health Study Arthritis Rheum
2004 Nov;50(11):3458-3467.
(154) Heikkila R, Aho K, Heliovaara M, Knekt P, Reunanen A, Aromaa A, et al. Serum androgen-anabolic
hormones and the risk of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1998 May;57(5):281-285.
(155) Tengstrand B, Carlstrom K, Hafstrom I. Bioavailable testosterone in men with rheumatoid arthritis-
high frequency of hypogonadism Rheumatology (Oxford) 2002 Mar;41(3):285-289.
(156) Tengstrand B, Carlstrom K, Fellander-Tsai L, Hafstrom I. Abnormal levels of serum

dehydroepiandrosterone, estrone, and estradiol in men with rheumatoid arthritis: high correlation between
serum estradiol and current degree of inflammation J Rheumatol 2003 Nov;30(11):2338-2343.
301
(157) Jawaheer D, Lum RF, Gregersen PK, Criswell LA. Influence of male sex on disease phenotype in
familial rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 2006 Oct;54(10):3087-3094.
(158) Canning MO, Grotenhuis K, de Wit H, Ruwhof C, Drexhage HA. 1-alpha,25-Dihydroxyvitamin D3

(1,25(OH)(2)D(3)) hampers the maturation of fully active immature dendritic cells from monocytes Eur J
Endocrinol 2001 Sep;145(3):351-357.
(159) Kamen DL, Cooper GS, Bouali H, Shaftman SR, Hollis BW, Gilkeson GS. Vitamin D deficiency in
systemic lupus erythematosus Autoimmun Rev 2006 Feb;5(2):114-117.
(160) Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk
of multiple sclerosis JAMA 2006 Dec 20;296(23):2832-2838.
(161) Arnson Y, Amital H, Shoenfeld Y. Vitamin D and autoimmunity: new aetiological and therapeutic
considerations Ann Rheum Dis 2007 Sep;66(9):1137-1142.
(162) Merlino LA, Curtis J, Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Saag KG, et al. Vitamin D intake is
inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women's Health Study Arthritis
Rheum 2004 Jan;50(1):72-77.
(163) Patel S, Farragher T, Berry J, Bunn D, Silman A, Symmons D. Association between serum vitamin D
metabolite levels and disease activity in patients with early inflammatory polyarthritis Arthritis Rheum 2007
Jul;56(7):2143-2149.
(164) Haque UJ, Bartlett SJ. Relationships among vitamin D, disease activity, pain and disability in
rheumatoid arthritis Clin Exp Rheumatol 2010 Sep-Oct;28(5):745-747.
(165) Costenbader KH, Feskanich D, Holmes M, Karlson EW, Benito-Garcia E. Vitamin D intake and risks
of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis in women Ann Rheum Dis 2008 Apr;67(4):530-
535.
(166) James MJ, Gibson RA, Cleland LG. Dietary polyunsaturated fatty acids and inflammatory mediator
production Am J Clin Nutr 2000 Jan;71(1 Suppl):343S-8S.
(167) Simopoulos AP. Omega-3 fatty acids in inflammation and autoimmune diseases J Am Coll Nutr 2002
Dec;21(6):495-505.
(168) Stamp LK, James MJ, Cleland LG. Diet and rheumatoid arthritis: a review of the literature Semin
Arthritis Rheum 2005 Oct;35(2):77-94.
(169) Rosell M, Wesley AM, Rydin K, Klareskog L, Alfredsson L, EIRA study group. Dietary fish and fish oil
and the risk of rheumatoid arthritis Epidemiology 2009 Nov;20(6):896-901.
(170) Pedersen M, Stripp C, Klarlund M, Olsen SF, Tjonneland AM, Frisch M. Diet and risk of rheumatoid
arthritis in a prospective cohort J Rheumatol 2005 Jul;32(7):1249-1252.
(171) Benito-Garcia E, Feskanich D, Hu FB, Mandl LA, Karlson EW. Protein, iron, and meat consumption
and risk for rheumatoid arthritis: a prospective cohort study Arthritis Res Ther 2007;9(1):R16.
(172) Karlson EW, Mandl LA, Aweh GN, Grodstein F. Coffee consumption and risk of rheumatoid arthritis
Arthritis Rheum 2003 Nov;48(11):3055-3060.
(173) Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Merlino L, Mudano AS, Burma M, et al. Coffee, tea, and caffeine
consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women's Health Study Arthritis Rheum
2002 Jan;46(1):83-91.
(174) Pedersen M, Jacobsen S, Klarlund M, Pedersen BV, Wiik A, Wohlfahrt J, et al. Environmental risk
factors differ between rheumatoid arthritis with and without auto-antibodies against cyclic citrullinated
peptides Arthritis Res Ther 2006;8(4):R133.
302
(175) Kallberg H, Jacobsen S, Bengtsson C, Pedersen M, Padyukov L, Garred P, et al. Alcohol
consumption is associated with decreased risk of rheumatoid arthritis: results from two Scandinavian case-
control studies Ann Rheum Dis 2009 Feb;68(2):222-227.
(176) Pedersen M, Jacobsen S, Klarlund M, Pedersen BV, Wiik A, Wohlfahrt J, et al. Environmental risk
factors differ between rheumatoid arthritis with and without auto-antibodies against cyclic citrullinated
peptides Arthritis Res Ther 2006;8(4):R133.
(177) Scott IC, Tan R, Stahl D, Steer S, Lewis CM, Cope AP. The protective effect of alcohol on
developing rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis Rheumatology (Oxford) 2013
May;52(5):856-867.
(178) Nissen MJ, Gabay C, Scherer A, Finckh A, Swiss Clinical Quality Management Project in
Rheumatoid Arthritis. The effect of alcohol on radiographic progression in rheumatoid arthritis Arthritis
Rheum 2010 May;62(5):1265-1272.
(179) Bergstrom U, Jacobsson LT, Nilsson JA, Wirfalt E, Turesson C. Smoking, low formal level of
education, alcohol consumption, and the risk of rheumatoid arthritis Scand J Rheumatol 2013;42(2):123-
130.
(180) Stolt P, Kallberg H, Lundberg I, Sjogren B, Klareskog L, Alfredsson L, et al. Silica exposure is
associated with increased risk of developing rheumatoid arthritis: results from the Swedish EIRA study Ann
Rheum Dis 2005 Apr;64(4):582-586.
(181) Stolt P, Yahya A, Bengtsson C, Kallberg H, Ronnelid J, Lundberg I, et al. Silica exposure among
male current smokers is associated with a high risk of developing ACPA-positive rheumatoid arthritis Ann
Rheum Dis 2010 Jun;69(6):1072-1076.
(182) Bengtsson C, Nordmark B, Klareskog L, Lundberg I, Alfredsson L, EIRA Study Group.

Socioeconomic status and the risk of developing rheumatoid arthritis: results from the Swedish EIRA study
Ann Rheum Dis 2005 Nov;64(11):1588-1594.
(183) Bergstrom U, Jacobsson LT, Nilsson JA, Berglund G, Turesson C. Pulmonary dysfunction, smoking,
socioeconomic status and the risk of developing rheumatoid arthritis Rheumatology (Oxford) 2011
Nov;50(11):2005-2013.
(184) Ebringer A, Khalafpour S, Wilson C. Rheumatoid arthritis and Proteus: a possible aetiological
association Rheumatol Int 1989;9(3-5):223-228.
(185) Holoshitz J, Klajman A, Drucker I, Lapidot Z, Yaretzky A, Frenkel A, et al. T lymphocytes of

rheumatoid arthritis patients show augmented reactivity to a fraction of mycobacteria cross-reactive with
cartilage Lancet 1986 Aug 9;2(8502):305-309.
(186) Venables P. Epstein-Barr virus infection and autoimmunity in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis
1988 Apr;47(4):265-269.
(187) Deighton CM, Gray J, Bint AJ, Walker DJ. Specificity of the proteus antibody response in rheumatoid
arthritis Ann Rheum Dis 1992 Nov;51(11):1206-1207.
(188) Hoffman RW, O'Sullivan FX, Schafermeyer KR, Moore TL, Roussell D, Watson-McKown R, et al.
Mycoplasma infection and rheumatoid arthritis: analysis of their relationship using immunoblotting and an
ultrasensitive polymerase chain reaction detection method Arthritis Rheum 1997 Jul;40(7):1219-1228.
(189) Gilroy CB, Keat A, Taylor-Robinson D. The prevalence of Mycoplasma fermentans in patients with
inflammatory arthritides Rheumatology (Oxford) 2001 Dec;40(12):1355-1358.
(190) Wegner N, Lundberg K, Kinloch A, Fisher B, Malmstrom V, Feldmann M, et al. Autoimmunity to

specific citrullinated proteins gives the first clues to the etiology of rheumatoid arthritis Immunol Rev 2010
Jan;233(1):34-54.
303
(191) La Cava A, Nelson JL, Ollier WE, MacGregor A, Keystone EC, Thorne JC, et al. Genetic bias in
immune responses to a cassette shared by different microorganisms in patients with rheumatoid arthritis J
Clin Invest 1997 Aug 1;100(3):658-663.
(192) Balandraud N, Meynard JB, Auger I, Sovran H, Mugnier B, Reviron D, et al. Epstein-Barr virus load
in the peripheral blood of patients with rheumatoid arthritis: accurate quantification using real-time
polymerase chain reaction Arthritis Rheum 2003 May;48(5):1223-1228.
(193) van Eden W, Thole JE, van der Zee R, Noordzij A, van Embden JD, Hensen EJ, et al. Cloning of the
mycobacterial epitope recognized by T lymphocytes in adjuvant arthritis Nature 1988 Jan
14;331(6152):171-173.
(194) Albani S, Keystone EC, Nelson JL, Ollier WE, La Cava A, Montemayor AC, et al. Positive selection
in autoimmunity: abnormal immune responses to a bacterial dnaJ antigenic determinant in patients with
early rheumatoid arthritis Nat Med 1995 May;1(5):448-452.
(195) Costenbader KH, Karlson EW. Cigarette smoking and autoimmune disease: what can we learn from
epidemiology? Lupus 2006;15(11):737-745.
(196) Hernandez Avila M, Liang MH, Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner B, et al. Reproductive
factors, smoking, and the risk for rheumatoid arthritis Epidemiology 1990 Jul;1(4):285-291.
(197) Bengtsson AA, Rylander L, Hagmar L, Nived O, Sturfelt G. Risk factors for developing systemic
lupus erythematosus: a case-control study in southern Sweden Rheumatology (Oxford) 2002
May;41(5):563-571.
(198) Pugliatti M, Harbo HF, Holmoy T, Kampman MT, Myhr KM, Riise T, et al. Environmental risk factors
in multiple sclerosis Acta Neurol Scand Suppl 2008;188:34-40.
(199) Hedstrom AK, Baarnhielm M, Olsson T, Alfredsson L. Tobacco smoking, but not Swedish snuff use,
increases the risk of multiple sclerosis Neurology 2009 Sep 1;73(9):696-701.
(200) Gershwin ME, Selmi C, Worman HJ, Gold EB, Watnik M, Utts J, et al. Risk factors and comorbidities
in primary biliary cirrhosis: a controlled interview-based study of 1032 patients Hepatology 2005
Nov;42(5):1194-1202.
(201) Mattey DL, Dawson SR, Healey EL, Packham JC. Relationship between smoking and patient-
reported measures of disease outcome in ankylosing spondylitis J Rheumatol 2011 Dec;38(12):2608-
2615.
(202) Li W, Han J, Qureshi AA. Smoking and risk of incident psoriatic arthritis in US women Ann Rheum
Dis 2012 Jun;71(6):804-808.
(203) Higuchi LM, Khalili H, Chan AT, Richter JM, Bousvaros A, Fuchs CS. A prospective study of
cigarette smoking and the risk of inflammatory bowel disease in women Am J Gastroenterol 2012
Sep;107(9):1399-1406.
(204) Vessey MP, Villard-Mackintosh L, Yeates D. Oral contraceptives, cigarette smoking and other factors
in relation to arthritis Contraception 1987 May;35(5):457-464.
(205) Uhlig T, Hagen KB, Kvien TK. Current tobacco smoking, formal education, and the risk of
rheumatoid arthritis J Rheumatol 1999 Jan;26(1):47-54.
(206) Reckner Olsson A, Skogh T, Wingren G. Comorbidity and lifestyle, reproductive factors, and
environmental exposures associated with rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2001 Oct;60(10):934-939.
(207) Hutchinson D, Shepstone L, Moots R, Lear JT, Lynch MP. Heavy cigarette smoking is strongly
associated with rheumatoid arthritis (RA), particularly in patients without a family history of RA Ann Rheum
Dis 2001 Mar;60(3):223-227.
304
(208) Heliovaara M, Aho K, Aromaa A, Knekt P, Reunanen A. Smoking and risk of rheumatoid arthritis J
Rheumatol 1993 Nov;20(11):1830-1835.
(209) Hazes JM, Dijkmans BA, Vandenbroucke JP, de Vries RR, Cats A. Lifestyle and the risk of
rheumatoid arthritis: cigarette smoking and alcohol consumption Ann Rheum Dis 1990 Dec;49(12):980-
982.
(210) Symmons DP, Bankhead CR, Harrison BJ, Brennan P, Barrett EM, Scott DG, et al. Blood
transfusion, smoking, and obesity as risk factors for the development of rheumatoid arthritis: results from a
primary care-based incident case-control study in Norfolk, England Arthritis Rheum 1997 Nov;40(11):1955-
1961.
(211) Voigt LF, Koepsell TD, Nelson JL, Dugowson CE, Daling JR. Smoking, obesity, alcohol
consumption, and the risk of rheumatoid arthritis Epidemiology 1994 Sep;5(5):525-532.
(212) Stolt P, Bengtsson C, Nordmark B, Lindblad S, Lundberg I, Klareskog L, et al. Quantification of the
influence of cigarette smoking on rheumatoid arthritis: results from a population based case-control study,
using incident cases Ann Rheum Dis 2003 Sep;62(9):835-841.
(213) Krishnan E, Sokka T, Hannonen P. Smoking-gender interaction and risk for rheumatoid arthritis
Arthritis Res Ther 2003;5(3):R158-62.
(214) Costenbader KH, Feskanich D, Mandl LA, Karlson EW. Smoking intensity, duration, and cessation,
and the risk of rheumatoid arthritis in women Am J Med 2006 Jun;119(6):503.e1-503.e9.
(215) Voigt LF, Koepsell TD, Nelson JL, Dugowson CE, Daling JR. Smoking, obesity, alcohol
consumption, and the risk of rheumatoid arthritis Epidemiology 1994 Sep;5(5):525-532.
(216) Karlson EW, Lee IM, Cook NR, Manson JE, Buring JE, Hennekens CH. A retrospective cohort study
of cigarette smoking and risk of rheumatoid arthritis in female health professionals Arthritis Rheum 1999
May;42(5):910-917.
(217) Olsson AR, Skogh T, Wingren G. Aetiological factors of importance for the development of
rheumatoid arthritis Scand J Rheumatol 2004;33(5):300-306.
(218) Sugiyama D, Nishimura K, Tamaki K, Tsuji G, Nakazawa T, Morinobu A, et al. Impact of smoking as
a risk factor for developing rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies Ann Rheum Dis
2010 Jan;69(1):70-81.
(219) Saag KG, Cerhan JR, Kolluri S, Ohashi K, Hunninghake GW, Schwartz DA. Cigarette smoking and
rheumatoid arthritis severity Ann Rheum Dis 1997 Aug;56(8):463-469.
(220) Nyhall-Wahlin BM, Jacobsson LT, Petersson IF, Turesson C, BARFOT study group. Smoking is a
strong risk factor for rheumatoid nodules in early rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2006 May;65(5):601-
606.
(221) Struthers GR, Scott DL, Delamere JP, Sheppeard H, Kitt M. Smoking and rheumatoid vasculitis
Rheumatol Int 1981;1(3):145-146.
(222) Nagai S, Hoshino Y, Hayashi M, Ito I. Smoking-related interstitial lung diseases Curr Opin Pulm Med
2000 Sep;6(5):415-419.
(223) Turesson C, O'Fallon WM, Crowson CS, Gabriel SE, Matteson EL. Extra-articular disease
manifestations in rheumatoid arthritis: incidence trends and risk factors over 46 years Ann Rheum Dis
2003 Aug;62(8):722-727.
(224) Wolfe F. The effect of smoking on clinical, laboratory, and radiographic status in rheumatoid arthritis
J Rheumatol 2000 Mar;27(3):630-637.
305
(225) Masdottir B, Jonsson T, Manfredsdottir V, Vikingsson A, Brekkan A, Valdimarsson H. Smoking,
rheumatoid factor isotypes and severity of rheumatoid arthritis Rheumatology (Oxford) 2000
Nov;39(11):1202-1205.
(226) Papadopoulos NG, Alamanos Y, Voulgari PV, Epagelis EK, Tsifetaki N, Drosos AA. Does cigarette
smoking influence disease expression, activity and severity in early rheumatoid arthritis patients? Clin Exp
Rheumatol 2005 Nov-Dec;23(6):861-866.
(227) Mattey DL, Hutchinson D, Dawes PT, Nixon NB, Clarke S, Fisher J, et al. Smoking and disease
severity in rheumatoid arthritis: association with polymorphism at the glutathione S-transferase M1 locus
Arthritis Rheum 2002 Mar;46(3):640-646.
(228) Manfredsdottir VF, Vikingsdottir T, Jonsson T, Geirsson AJ, Kjartansson O, Heimisdottir M, et al. The
effects of tobacco smoking and rheumatoid factor seropositivity on disease activity and joint damage in
early rheumatoid arthritis Rheumatology (Oxford) 2006 Jun;45(6):734-740.
(229) Westhoff G, Rau R, Zink A. Rheumatoid arthritis patients who smoke have a higher need for
DMARDs and feel worse, but they do not have more joint damage than non-smokers of the same
serological group Rheumatology (Oxford) 2008 Jun;47(6):849-854.
(230) Mikuls TR, Hughes LB, Westfall AO, Holers VM, Parrish L, van der Heijde D, et al. Cigarette
smoking, disease severity and autoantibody expression in African Americans with recent-onset rheumatoid
arthritis Ann Rheum Dis 2008 Nov;67(11):1529-1534.
(231) de Rooy DP, van Nies JA, Kapetanovic MC, Kristjansdottir H, Andersson ML, Forslind K, et al.
Smoking as a risk factor for the radiological severity of rheumatoid arthritis: a study on six cohorts Ann
Rheum Dis 2014 Jan 3.
(232) Tuomi T, Heliovaara M, Palosuo T, Aho K. Smoking, lung function, and rheumatoid factors Ann
Rheum Dis 1990 Oct;49(10):753-756.
(233) Jonsson T, Thorsteinsson J, Valdimarsson H. Does smoking stimulate rheumatoid factor production
in non-rheumatic individuals? APMIS 1998 Oct;106(10):970-974.
(234) Stolt P, Bengtsson C, Nordmark B, Lindblad S, Lundberg I, Klareskog L, et al. Quantification of the
influence of cigarette smoking on rheumatoid arthritis: results from a population based case-control study,
using incident cases Ann Rheum Dis 2003 Sep;62(9):835-841.
(235) Padyukov L, Silva C, Stolt P, Alfredsson L, Klareskog L. A gene-environment interaction between

smoking and shared epitope genes in HLA-DR provides a high risk of seropositive rheumatoid arthritis
Arthritis Rheum 2004 Oct;50(10):3085-3092.
(236) Westwood OM, Nelson PN, Hay FC. Rheumatoid factors: what's new? Rheumatology (Oxford) 2006
Apr;45(4):379-385.
(237) Teitsson I, Withrington RH, Seifert MH, Valdimarsson H. Prospective study of early rheumatoid
arthritis. I. Prognostic value of IgA rheumatoid factor Ann Rheum Dis 1984 Oct;43(5):673-678.
(238) Houssien DA, Jonsson T, Davies E, Scott DL. Rheumatoid factor isotypes, disease activity and the
outcome of rheumatoid arthritis: comparative effects of different antigens Scand J Rheumatol
1998;27(1):46-53.
(239) Vossenaar ER, Zendman AJ, van Venrooij WJ, Pruijn GJ. PAD, a growing family of citrullinating
enzymes: genes, features and involvement in disease Bioessays 2003 Nov;25(11):1106-1118.
(240) Masson-Bessiere C, Sebbag M, Girbal-Neuhauser E, Nogueira L, Vincent C, Senshu T, et al. The

major synovial targets of the rheumatoid arthritis-specific antifilaggrin autoantibodies are deiminated forms
of the alpha- and beta-chains of fibrin J Immunol 2001 Mar 15;166(6):4177-4184.
(241) Vossenaar ER, Despres N, Lapointe E, van der Heijden A, Lora M, Senshu T, et al. Rheumatoid
arthritis specific anti-Sa antibodies target citrullinated vimentin Arthritis Res Ther 2004;6(2):R142-50.
306
(242) Makrygiannakis D, Hermansson M, Ulfgren AK, Nicholas AP, Zendman AJ, Eklund A, et al. Smoking
increases peptidylarginine deiminase 2 enzyme expression in human lungs and increases citrullination in
BAL cells Ann Rheum Dis 2008 Oct;67(10):1488-1492.
(243) Koziel J, Mydel P, Potempa J. The link between periodontal disease and rheumatoid arthritis: an
updated review Curr Rheumatol Rep 2014 Mar;16(3):408-014-0408-9.
(244) Hill JA, Southwood S, Sette A, Jevnikar AM, Bell DA, Cairns E. Cutting edge: the conversion of
arginine to citrulline allows for a high-affinity peptide interaction with the rheumatoid arthritis-associated
HLA-DRB1*0401 MHC class II molecule J Immunol 2003 Jul 15;171(2):538-541.
(245) Huizinga TW, Amos CI, van der Helm-van Mil AH, Chen W, van Gaalen FA, Jawaheer D, et al.
Refining the complex rheumatoid arthritis phenotype based on specificity of the HLA-DRB1 shared epitope
for antibodies to citrullinated proteins Arthritis Rheum 2005 Nov;52(11):3433-3438.
(246) van der Helm-van Mil AH, Verpoort KN, Breedveld FC, Huizinga TW, Toes RE, de Vries RR. The
HLA-DRB1 shared epitope alleles are primarily a risk factor for anti-cyclic citrullinated peptide antibodies
and are not an independent risk factor for development of rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 2006
Apr;54(4):1117-1121.
(247) Chapuy-Regaud S, Sebbag M, Baeten D, Clavel C, Foulquier C, De Keyser F, et al. Fibrin

deimination in synovial tissue is not specific for rheumatoid arthritis but commonly occurs during
synovitides J Immunol 2005 Apr 15;174(8):5057-5064.
(248) Vossenaar ER, van Venrooij WJ. Citrullinated proteins: sparks that may ignite the fire in rheumatoid
arthritis Arthritis Res Ther 2004;6(3):107-111.
(249) van Gaalen F, Ioan-Facsinay A, Huizinga TW, Toes RE. The devil in the details: the emerging role of
anticitrulline autoimmunity in rheumatoid arthritis J Immunol 2005 Nov 1;175(9):5575-5580.
(250) De Vries RRP, Huizinga TWJ, Toes REM. HLA and RA revisited: citrullinated food for the SE
hypothesis, the DR6 effect, and NIMA. Hum Immunol. 2006 Jun;67(6):454–9.
(251) de Vries RR, Huizinga TW, Toes RE. HLA and RA revisited: citrullinated food for the SE hypothesis,
the DR6 effect, and NIMA Hum Immunol 2006 Jun;67(6):454-459.
(252) van Gaalen FA, van Aken J, Huizinga TW, Schreuder GM, Breedveld FC, Zanelli E, et al.
Association between HLA class II genes and autoantibodies to cyclic citrullinated peptides (CCPs)
influences the severity of rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 2004 Jul;50(7):2113-2121.
(253) Feitsma AL, van der Voort EI, Franken KL, el Bannoudi H, Elferink BG, Drijfhout JW, et al.
Identification of citrullinated vimentin peptides as T cell epitopes in HLA-DR4-positive patients with
rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 2010 Jan;62(1):117-125.
(254) Asaga H, Yamada M, Senshu T. Selective deimination of vimentin in calcium ionophore-induced

apoptosis of mouse peritoneal macrophages Biochem Biophys Res Commun 1998 Feb 24;243(3):641-
646.
(255) Tsuji Y, Akiyama M, Arita K, Senshu T, Shimizu H. Changing pattern of deiminated proteins in
developing human epidermis J Invest Dermatol 2003 May;120(5):817-822.
(256) Vossenaar ER, Smeets TJ, Kraan MC, Raats JM, van Venrooij WJ, Tak PP. The presence of
citrullinated proteins is not specific for rheumatoid synovial tissue Arthritis Rheum 2004 Nov;50(11):3485-
3494.
(257) Klareskog L, Stolt P, Lundberg K, Kallberg H, Bengtsson C, Grunewald J, et al. A new model for an
etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA-DR (shared epitope)-restricted immune reactions
to autoantigens modified by citrullination Arthritis Rheum 2006 Jan;54(1):38-46.
(258) Klareskog L, Ronnelid J, Lundberg K, Padyukov L, Alfredsson L. Immunity to citrullinated proteins in

rheumatoid arthritis Annu Rev Immunol 2008;26:651-675.
307
(259) Klareskog L, Malmstrom V, Lundberg K, Padyukov L, Alfredsson L. Smoking, citrullination and
genetic variability in the immunopathogenesis of rheumatoid arthritis Semin Immunol 2011 Apr;23(2):92-
98.
(260) Makrygiannakis D, Hermansson M, Ulfgren AK, Nicholas AP, Zendman AJ, Eklund A, et al. Smoking
increases peptidylarginine deiminase 2 enzyme expression in human lungs and increases citrullination in
BAL cells Ann Rheum Dis 2008 Oct;67(10):1488-1492.
(261) Lee DM, Phillips R, Hagan EM, Chibnik LB, Costenbader KH, Schur PH. Quantifying anti-cyclic
citrullinated peptide titres: clinical utility and association with tobacco exposure in patients with rheumatoid
arthritis Ann Rheum Dis 2009 Feb;68(2):201-208.
(262) Linn-Rasker SP, van der Helm-van Mil AH, van Gaalen FA, Kloppenburg M, de Vries RR, le Cessie
S, et al. Smoking is a risk factor for anti-CCP antibodies only in rheumatoid arthritis patients who carry
HLA-DRB1 shared epitope alleles Ann Rheum Dis 2006 Mar;65(3):366-371.
(263) Pedersen M, Jacobsen S, Garred P, Madsen HO, Klarlund M, Svejgaard A, et al. Strong combined
gene-environment effects in anti-cyclic citrullinated peptide-positive rheumatoid arthritis: a nationwide
case-control study in Denmark Arthritis Rheum 2007 May;56(5):1446-1453.
(264) van der Helm-van Mil AH, Verpoort KN, le Cessie S, Huizinga TW, de Vries RR, Toes RE. The HLA-
DRB1 shared epitope alleles differ in the interaction with smoking and predisposition to antibodies to cyclic
citrullinated peptide Arthritis Rheum 2007 Feb;56(2):425-432.
(265) Michou L, Teixeira VH, Pierlot C, Lasbleiz S, Bardin T, Dieude P, et al. Associations between genetic
factors, tobacco smoking and autoantibodies in familial and sporadic rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis
2008 Apr;67(4):466-470.
(266) Klareskog L, Alfredsson L, Rantapaa-Dahlqvist S, Berglin E, Stolt P, Padyukov L. What precedes

development of rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis 2004 Nov;63 Suppl 2:ii28-ii31.
(267) Mercado FB, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM. Relationship between rheumatoid arthritis and
periodontitis J Periodontol 2001 Jun;72(6):779-787.
(268) Rosenstein ED, Greenwald RA, Kushner LJ, Weissmann G. Hypothesis: the humoral immune
response to oral bacteria provides a stimulus for the development of rheumatoid arthritis Inflammation
2004 Dec;28(6):311-318.
(269) de Smit MJ, Brouwer E, Vissink A, van Winkelhoff AJ. Rheumatoid arthritis and periodontitis; a
possible link via citrullination Anaerobe 2011 Aug;17(4):196-200.
(270) Marotte H, Farge P, Gaudin P, Alexandre C, Mougin B, Miossec P. The association between
periodontal disease and joint destruction in rheumatoid arthritis extends the link between the HLA-DR
shared epitope and severity of bone destruction Ann Rheum Dis 2006 Jul;65(7):905-909.
(271) Bartold PM, Marshall RI, Haynes DR. Periodontitis and rheumatoid arthritis: a review J Periodontol
2005 Nov;76(11 Suppl):2066-2074.
(272) de Pablo P, Dietrich T, McAlindon TE. Association of periodontal disease and tooth loss with
rheumatoid arthritis in the US population J Rheumatol 2008 Jan;35(1):70-76.
(273) Mikuls TR, Payne JB, Reinhardt RA, Thiele GM, Maziarz E, Cannella AC, et al. Antibody responses
to Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) in subjects with rheumatoid arthritis and periodontitis Int
Immunopharmacol 2009 Jan;9(1):38-42.
(274) Mikuls TR. Help stop tooth decay...and prevent RA? J Rheumatol 2010 Jun;37(6):1083-1085.
(275) Farquharson D, Butcher JP, Culshaw S. Periodontitis, Porphyromonas, and the pathogenesis of
rheumatoid arthritis Mucosal Immunol 2012 Mar;5(2):112-120.
308
(276) Kinane DF, Chestnutt IG. Smoking and periodontal disease Crit Rev Oral Biol Med 2000;11(3):356-
365.
(277) Ramon J, Echeverria J. Effects of smoking on periodontal tissues J Clin Periodontol 2002;29(8):771-
776.
(278) Baumert Ah MK, Johnson GK, Kaldahl WB, Patil KD, Kalkwart KL. The effect of smoking on the
response to periodontal therapy J Clin Periodontol 1994;21(2):91-97.
(279) Haffajee AD, Socransky SS. Relationship of cigarette smoking to the subgingival microbiota J Clin
Periodontol 2001;28(5):377-388.
(280) Katz J, Goultschin J, Benoliel R, Brautbar C. Human leukocyte antigen (HLA) DR4. Positive
association with rapidly progressing periodontitis J Periodontol 1987 Sep;58(9):607-610.
(281) Bonfil JJ, Dillier FL, Mercier P, Reviron D, Foti B, Sambuc R, et al. A "case control" study on the role
of HLA DR4 in severe periodontitis and rapidly progressive periodontitis. Identification of types and
subtypes using molecular biology (PCR.SSO) J Clin Periodontol 1999 Feb;26(2):77-84.
(282) Lundberg K, Wegner N, Yucel-Lindberg T, Venables PJ. Periodontitis in RA-the citrullinated enolase
connection Nat Rev Rheumatol 2010 Dec;6(12):727-730.
(283) Janssen KM, Vissink A, de Smit MJ, Westra J, Brouwer E. Lessons to be learned from periodontitis
Curr Opin Rheumatol 2013 Mar;25(2):241-247.
(284) Quirke AM, Lugli EB, Wegner N, Hamilton BC, Charles P, Chowdhury M, et al. Heightened immune
response to autocitrullinated Porphyromonas gingivalis peptidylarginine deiminase: a potential mechanism
for breaching immunologic tolerance in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2014 Jan;73(1):263-269.
(285) Hitchon CA, Chandad F, Ferucci ED, Willemze A, Ioan-Facsinay A, van der Woude D, et al.
Antibodies to porphyromonas gingivalis are associated with anticitrullinated protein antibodies in patients
with rheumatoid arthritis and their relatives J Rheumatol 2010 Jun;37(6):1105-1112.
(286) Morgan K, Clague RB, Reynolds I, Davis M. Antibodies to type II collagen in early rheumatoid
arthritis Br J Rheumatol 1993 Apr;32(4):333-335.
(287) Cook AD, Rowley MJ, Mackay IR, Gough A, Emery P. Antibodies to type II collagen in early
rheumatoid arthritis. Correlation with disease progression Arthritis Rheum 1996 Oct;39(10):1720-1727.
(288) Sekine T, Masuko-Hongo K, Matsui T, Asahara H, Takigawa M, Nishioka K, et al. Recognition of

YKL-39, a human cartilage related protein, as a target antigen in patients with rheumatoid arthritis Ann
Rheum Dis 2001 Jan;60(1):49-54.
(289) Schaller M, Burton DR, Ditzel HJ. Autoantibodies to GPI in rheumatoid arthritis: linkage between an
animal model and human disease Nat Immunol 2001 Aug;2(8):746-753.
(290) Schubert D, Schmidt M, Zaiss D, Jungblut PR, Kamradt T. Autoantibodies to GPI and creatine
kinase in RA Nat Immunol 2002 May;3(5):411; author reply 412-3.
(291) Schellekens GA, de Jong BA, van den Hoogen FH, van de Putte LB, van Venrooij WJ. Citrulline is
an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific
autoantibodies J Clin Invest 1998 Jan 1;101(1):273-281.
(292) Nielen MM, van der Horst AR, van Schaardenburg D, van der Horst-Bruinsma IE, van de Stadt RJ,
Aarden L, et al. Antibodies to citrullinated human fibrinogen (ACF) have diagnostic and prognostic value in
early arthritis Ann Rheum Dis 2005 Aug;64(8):1199-1204.
(293) Bas S, Perneger TV, Kunzle E, Vischer TL. Comparative study of different enzyme immunoassays
for measurement of IgM and IgA rheumatoid factors Ann Rheum Dis 2002 Jun;61(6):505-510.
309
(294) Shmerling RH, Delbanco TL. The rheumatoid factor: an analysis of clinical utility Am J Med 1991
Nov;91(5):528-534.
(295) Visser H, Gelinck LB, Kampfraath AH, Breedveld FC, Hazes JM. Diagnostic and prognostic
characteristics of the enzyme linked immunosorbent rheumatoid factor assays in rheumatoid arthritis Ann
Rheum Dis 1996 Mar;55(3):157-161.
(296) Fehr T, Bachmann MF, Bucher E, Kalinke U, Di Padova FE, Lang AB, et al. Role of repetitive
antigen patterns for induction of antibodies against antibodies J Exp Med 1997 May 19;185(10):1785-
1792.
(297) Firestein GS. Immunologic mechanisms in the pathogenesis of rheumatoid arthritis J Clin Rheumatol
2005 Jun;11(3 Suppl):S39-44.
(298) Shmerling RH, Delbanco TL. The rheumatoid factor: An analysis of clinical utility Am J Med
1991;91(5):528-534.
(299) Bas S, Perneger TV, Seitz M, Tiercy JM, Roux-Lombard P, Guerne PA. Diagnostic tests for
rheumatoid arthritis: comparison of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, anti-keratin antibodies and
IgM rheumatoid factors Rheumatology (Oxford) 2002 Jul;41(7):809-814.
(300) SHARIF S, EGHBAL S, GHARIBDOOST F, Kbarian MA, SHAHRAM F, NADJI A, et al. Comparative
study of anti-CCP and RF for the diagnosis of rheumatoid arthritis APLAR Journal of Rheumatology
2007;10(2):121-124.
(301) Gioud-Paquet M, Auvinet M, Raffin T, Girard P, Bouvier M, Lejeune E, et al. IgM rheumatoid factor
(RF), IgA RF, IgE RF, and IgG RF detected by ELISA in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1987
Jan;46(1):65-71.
(302) Bonagura VR, Wedgwood JF, Agostino N, Hatam L, Mendez L, Jaffe I, et al. Seronegative
rheumatoid arthritis, rheumatoid factor cross reactive idiotype expression, and hidden rheumatoid factors
Ann Rheum Dis 1989 Jun;48(6):488-495.
(303) Eberhardt KB, Truedsson L, Pettersson H, Svensson B, Stigsson L, Eberhardt JL, et al. Disease
activity and joint damage progression in early rheumatoid arthritis: relation to IgG, IgA, and IgM rheumatoid
factor Ann Rheum Dis 1990 Nov;49(11):906-909.
(304) van Leeuwen MA, Westra J, van Riel PL, Limburg PC, van Rijswijk MH. IgM, IgA, and IgG
rheumatoid factors in early rheumatoid arthritis predictive of radiological progression? Scand J Rheumatol
1995;24(3):146-153.
(305) Lutteri L, Malaise M, Chapelle JP. Comparison of second- and third-generation anti-cyclic
citrullinated peptide antibodies assays for detecting rheumatoid arthritis Clin Chim Acta 2007 Nov-
Dec;386(1-2):76-81.
(306) Thelier N, Assous N, Job-Deslandre C, Meyer O, Bardin T, Orcel P, et al. Osteoarticular involvement
in a series of 100 patients with sarcoidosis referred to rheumatology departments J Rheumatol 2008
Aug;35(8):1622-1628.
(307) Vencovsky J, Machacek S, Sedova L, Kafkova J, Gatterova J, Pesakova V, et al. Autoantibodies can
be prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2003
May;62(5):427-430.
(308) Halldorsdottir HD, Jonsson T, Thorsteinsson J, Valdimarsson H. A prospective study on the

incidence of rheumatoid arthritis among people with persistent increase of rheumatoid factor Ann Rheum
Dis 2000 Feb;59(2):149-151.
(309) Nielsen SF, Bojesen SE, Schnohr P, Nordestgaard BG. Elevated rheumatoid factor and long term
risk of rheumatoid arthritis: a prospective cohort study BMJ 2012 Sep 6;345:e5244.
310
(310) Nielen MM, van Schaardenburg D, Reesink HW, van de Stadt RJ, van der Horst-Bruinsma IE, de
Koning MH, et al. Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: a study of serial
measurements in blood donors Arthritis Rheum 2004 Feb;50(2):380-386.
(311) Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis Best Pract Res Clin Rheumatol 2005 Feb;19(1):55-
72.
(312) Juby AG, Davis P, McElhaney JE, Gravenstein S. Prevalence of selected autoantibodies in different
elderly subpopulations Br J Rheumatol 1994 Dec;33(12):1121-1124.
(313) Masi AT, Maldonado-Cocco JA, Kaplan SB, Feigenbaum SL, Chandler RW. Prospective study of the
early course of rheumatoid arthritis in young adults: comparison of patients with and without rheumatoid
factor positivity at entry and identification of variables correlating with outcome Semin Arthritis Rheum
1976 May;4(4):299-326.
(314) Alarcon GS, Koopman WJ, Acton RT, Barger BO. Seronegative rheumatoid arthritis. A distinct
immunogenetic disease? Arthritis Rheum 1982 May;25(5):502-507.
(315) Westedt ML, Herbrink P, Molenaar JL, de Vries E, Verlaan P, Stijnen T, et al. Rheumatoid factors in
rheumatoid arthritis and vasculitis Rheumatol Int 1985;5(5):209-214.
(316) Erhardt CC, Mumford PA, Venables PJ, Maini RN. Factors predicting a poor life prognosis in
rheumatoid arthritis: an eight year prospective study Ann Rheum Dis 1989 Jan;48(1):7-13.
(317) Listing J, Rau R, Muller B, Alten R, Gromnica-Ihle E, Hagemann D, et al. HLA-DRB1 genes,
rheumatoid factor, and elevated C-reactive protein: independent risk factors of radiographic progression in
early rheumatoid arthritis. Berlin Collaborating Rheumatological Study Group J Rheumatol 2000
Sep;27(9):2100-2109.
(318) Combe B, Dougados M, Goupille P, Cantagrel A, Eliaou JF, Sibilia J, et al. Prognostic factors for
radiographic damage in early rheumatoid arthritis: a multiparameter prospective study Arthritis Rheum
2001 Aug;44(8):1736-1743.
(319) van Zeben D, Hazes JM, Zwinderman AH, Cats A, van der Voort EA, Breedveld FC. Clinical
significance of rheumatoid factors in early rheumatoid arthritis: results of a follow up study Ann Rheum Dis
1992 Sep;51(9):1029-1035.
(320) NIENHUIS RL, MANDEMA E. A New Serum Factor in Patients with Rheumatoid Arthritis; the
Antiperinuclear Factor Ann Rheum Dis 1964 Jul;23:302-305.
(321) Janssens X, Veys EM, Verbruggen G, Declercq L. The diagnostic significance of the antiperinuclear
factor for rheumatoid arthritis J Rheumatol 1988 Sep;15(9):1346-1350.
(322) Vivino FB, Maul GG. Histologic and electron microscopic characterization of the antiperinuclear
factor antigen Arthritis Rheum 1990 Jul;33(7):960-969.
(323) van Venrooij WJ, van Beers JJ, Pruijn GJ. Anti-CCP antibodies: the past, the present and the future
Nat Rev Rheumatol 2011 Jun 7;7(7):391-398.
(324) Westgeest AA, Boerbooms AM, Jongmans M, Vandenbroucke JP, Vierwinden G, van de Putte LB.
Antiperinuclear factor: indicator of more severe disease in seronegative rheumatoid arthritis J Rheumatol
1987 Oct;14(5):893-897.
(325) Young BJ, Mallya RK, Leslie RD, Clark CJ, Hamblin TJ. Anti-keratin antibodies in rheumatoid
arthritis Br Med J 1979 Jul 14;2(6182):97-99.
(326) Hoet RM, Boerbooms AM, Arends M, Ruiter DJ, van Venrooij WJ. Antiperinuclear factor, a marker
autoantibody for rheumatoid arthritis: colocalisation of the perinuclear factor and profilaggrin Ann Rheum
Dis 1991 Sep;50(9):611-618.
311
(327) Gomes-Daudrix V, Sebbag M, Girbal E, Vincent C, Simon M, Rakotoarivony J, et al. Immunoblotting
detection of so-called 'antikeratin antibodies': a new assay for the diagnosis of rheumatoid arthritis Ann
Rheum Dis 1994 Nov;53(11):735-742.
(328) Sebbag M, Simon M, Vincent C, Masson-Bessiere C, Girbal E, Durieux JJ, et al. The antiperinuclear
factor and the so-called antikeratin antibodies are the same rheumatoid arthritis-specific autoantibodies J
Clin Invest 1995 Jun;95(6):2672-2679.
(329) Palosuo T, Lukka M, Alenius H, Kalkkinen N, Aho K, Kurki P, et al. Purification of filaggrin from
human epidermis and measurement of antifilaggrin autoantibodies in sera from patients with rheumatoid
arthritis by an enzyme-linked immunosorbent assay Int Arch Allergy Immunol 1998 Apr;115(4):294-302.
(330) Girbal-Neuhauser E, Durieux JJ, Arnaud M, Dalbon P, Sebbag M, Vincent C, et al. The epitopes
targeted by the rheumatoid arthritis-associated antifilaggrin autoantibodies are posttranslationally
generated on various sites of (pro)filaggrin by deimination of arginine residues J Immunol 1999 Jan
1;162(1):585-594.
(331) Vincent C, Simon M, Sebbag M, Girbal-Neuhauser E, Durieux JJ, Cantagrel A, et al. Immunoblotting
detection of autoantibodies to human epidermis filaggrin: a new diagnostic test for rheumatoid arthritis J
Rheumatol 1998 May;25(5):838-846.
(332) Nogueira L, Sebbag M, Vincent C, Arnaud M, Fournie B, Cantagrel A, et al. Performance of two
ELISAs for antifilaggrin autoantibodies, using either affinity purified or deiminated recombinant human
filaggrin, in the diagnosis of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2001 Sep;60(9):882-887.
(333) Slack SL, Mannik M, Dale BA. Diagnostic value of antibodies to filaggrin in rheumatoid arthritis J
Rheumatol 1998 May;25(5):847-851.
(334) Vincent C, Nogueira L, Sebbag M, Chapuy-Regaud S, Arnaud M, Letourneur O, et al. Detection of

antibodies to deiminated recombinant rat filaggrin by enzyme-linked immunosorbent assay: a highly
effective test for the diagnosis of rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 2002 Aug;46(8):2051-2058.
(335) van Boekel MA, Vossenaar ER, van den Hoogen FH, van Venrooij WJ. Autoantibody systems in
rheumatoid arthritis: specificity, sensitivity and diagnostic value Arthritis Res 2002;4(2):87-93.
(336) Palosuo T, Lukka M, Alenius H, Kalkkinen N, Aho K, Kurki P, et al. Purification of filaggrin from
human epidermis and measurement of antifilaggrin autoantibodies in sera from patients with rheumatoid
arthritis by an enzyme-linked immunosorbent assay Int Arch Allergy Immunol 1998 Apr;115(4):294-302.
(337) Paimela L, Palosuo T, Aho K, Lukka M, Kurki P, Leirisalo-Repo M, et al. Association of

autoantibodies to filaggrin with an active disease in early rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2001
Jan;60(1):32-35.
(338) Schellekens GA, de Jong BA, van den Hoogen FH, van de Putte LB, van Venrooij WJ. Citrulline is
an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific
autoantibodies J Clin Invest 1998 Jan 1;101(1):273-281.
(339) Schellekens GA, Visser H, de Jong BA, van den Hoogen FH, Hazes JM, Breedveld FC, et al. The
diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide Arthritis
Rheum 2000 Jan;43(1):155-163.
(340) Mewar D, Wilson AG. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: a review Biomed Pharmacother 2006
Dec;60(10):648-655.
(341) van Venrooij WJ, Hazes JM, Visser H. Anticitrullinated protein/peptide antibody and its role in the
diagnosis and prognosis of early rheumatoid arthritis Neth J Med 2002 Nov;60(10):383-388.
(342) dos Anjos LM, Pereira IA, d 'Orsi E, Seaman AP, Burlingame RW, Morato EF. A comparative study
of IgG second- and third-generation anti-cyclic citrullinated peptide (CCP) ELISAs and their combination
with IgA third-generation CCP ELISA for the diagnosis of rheumatoid arthritis Clin Rheumatol 2009
Feb;28(2):153-158.
312
(343) Bizzaro N, Mazzanti G, Tonutti E, Villalta D, Tozzoli R. Diagnostic accuracy of the anti-citrulline
antibody assay for rheumatoid arthritis Clin Chem 2001 Jun;47(6):1089-1093.
(344) Jansen AL, van der Horst-Bruinsma I, van Schaardenburg D, van de Stadt RJ, de Koning MH,
Dijkmans BA. Rheumatoid factor and antibodies to cyclic citrullinated Peptide differentiate rheumatoid
arthritis from undifferentiated polyarthritis in patients with early arthritis J Rheumatol 2002 Oct;29(10):2074-
2076.
(345) Bas S, Genevay S, Meyer O, Gabay C. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, IgM and IgA
rheumatoid factors in the diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis Rheumatology (Oxford) 2003
May;42(5):677-680.
(346) Suzuki K, Sawada T, Murakami A, Matsui T, Tohma S, Nakazono K, et al. High diagnostic
performance of ELISA detection of antibodies to citrullinated antigens in rheumatoid arthritis Scand J
Rheumatol 2003;32(4):197-204.
(347) Zeng X, Ai M, Tian X, Gan X, Shi Y, Song Q, et al. Diagnostic value of anti-cyclic citrullinated
Peptide antibody in patients with rheumatoid arthritis J Rheumatol 2003 Jul;30(7):1451-1455.
(348) Lee DM, Schur PH. Clinical utility of the anti-CCP assay in patients with rheumatic diseases Ann
Rheum Dis 2003 Sep;62(9):870-874.
(349) Van Venrooij WJ, van de Putte LBA, van den Hoogen FHJ. Anti-cyclic citrullinated peptide antibody
in early rheumatoid arthritis: comment on the editorial by Scott. Arthritis Rheum. 2003 Mar;48(3):857;
author reply 857–8.
(350) Girelli F, Foschi FG, Bedeschi E, Calderoni V, Stefanini GF, Martinelli MG. Is Anti Cyclic citrullinated
peptide a useful laboratory test for the diagnosis of rheumatoid arthritis? Eur Ann Allergy Clin Immunol
2004 Apr;36(4):127-130.
(351) Pruijn GJ, Wiik A, van Venrooij WJ. The use of citrullinated peptides and proteins for the diagnosis of
rheumatoid arthritis Arthritis Research & Therapy 2010;12(1):203.
(352) Shibata S, Tada Y, Komine M, Hattori N, Osame S, Kanda N, et al. Anti-cyclic citrullinated peptide
antibodies and IL-23p19 in psoriatic arthritis J Dermatol Sci 2009 Jan;53(1):34-39.
(353) Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Lama N, Bonacci E, Bobbio-Pallavicini F, Montecucco C, et al. Anti-cyclic

citrullinated peptide antibodies in primary Sjogren syndrome may be associated with non-erosive synovitis
Arthritis Res Ther 2008;10(3):R51.
(354) Gottenberg JE, Mignot S, Nicaise-Rolland P, Cohen-Solal J, Aucouturier F, Goetz J, et al.

Prevalence of anti-cyclic citrullinated peptide and anti-keratin antibodies in patients with primary Sjogren's
syndrome Ann Rheum Dis 2005 Jan;64(1):114-117.
(355) Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Lama N, Bonacci E, Bobbio-Pallavicini F, Montecucco C, et al. Anti-cyclic

citrullinated peptide antibodies in primary Sjogren syndrome may be associated with non-erosive synovitis
Arthritis Res Ther 2008;10(3):R51.
(356) Mohammed K, Pope J, Le Riche N, Brintnell W, Cairns E, Coles R, et al. Association of severe
inflammatory polyarthritis in primary Sjogren's syndrome: clinical, serologic, and HLA analysis J Rheumatol
2009 Sep;36(9):1937-1942.
(357) Qing YF, Zhang QB, Zhou JG, Yuan GH, Wei J, Xing Y, et al. The detecting and clinical value of
anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in patients with systemic lupus erythematosus Lupus 2009
Jul;18(8):713-717.
(358) Chan MT, Owen P, Dunphy J, Cox B, Carmichael C, Korendowych E, et al. Associations of erosive
arthritis with anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and MHC Class II alleles in systemic lupus
erythematosus J Rheumatol 2008 Jan;35(1):77-83.
313
(359) Kakumanu P, Sobel ES, Narain S, Li Y, Akaogi J, Yamasaki Y, et al. Citrulline dependence of anti-
cyclic citrullinated peptide antibodies in systemic lupus erythematosus as a marker of deforming/erosive
arthritis J Rheumatol 2009 Dec;36(12):2682-2690.
(360) Mediwake R, Isenberg DA, Schellekens GA, van Venrooij WJ. Use of anti-citrullinated peptide and
anti-RA33 antibodies in distinguishing erosive arthritis in patients with systemic lupus erythematosus and
rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2001 Jan;60(1):67-68.
(361) Bogliolo L, Alpini C, Caporali R, Scire CA, Moratti R, Montecucco C. Antibodies to cyclic citrullinated
peptides in psoriatic arthritis J Rheumatol 2005 Mar;32(3):511-515.
(362) Popescu C, Zofota S, Bojinca V, Ionescu R. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in psoriatic
arthritis--cross-sectional study and literature review J Med Life 2013 Dec 15;6(4):376-382.
(363) Olivieri I, Palazzi C, Padula A. Hepatitis C virus and arthritis Rheum Dis Clin North Am 2003
Feb;29(1):111-122.
(364) Zuckerman E, Yeshurun D, Rosner I. Management of hepatitis C virus-related arthritis BioDrugs

2001;15(9):573-584.
(365) Newkirk MM. Rheumatoid factors: what do they tell us? J Rheumatol 2002 Oct;29(10):2034-2040.
(366) Leone N, Pellicano R, Ariata Maiocco I, Modena V, Marietti G, Rizzetto M, et al. Mixed
cryoglobulinaemia and chronic hepatitis C virus infection: the rheumatic manifestations J Med Virol 2002
Feb;66(2):200-203.
(367) Wener MH, Hutchinson K, Morishima C, Gretch DR. Absence of antibodies to cyclic citrullinated
peptide in sera of patients with hepatitis C virus infection and cryoglobulinemia Arthritis Rheum 2004
Jul;50(7):2305-2308.
(368) Avouac J, Gossec L, Dougados M. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein
antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review Ann Rheum Dis 2006 Jul;65(7):845-851.
(369) Bizzaro N, Tonutti E, Tozzoli R, Villalta D. Analytical and diagnostic characteristics of 11 2nd- and
3rd-generation immunoenzymatic methods for the detection of antibodies to citrullinated proteins Clin
Chem 2007 Aug;53(8):1527-1533.
(370) Aggarwal R, Liao K, Nair R, Ringold S, Costenbader KH. Anti-citrullinated peptide antibody assays
and their role in the diagnosis of rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 2009 Nov 15;61(11):1472-1483.
(371) Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, Hallmans G, Wadell G, Stenlund H, et al. Antibodies
against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid
arthritis Arthritis Rheum 2003 Oct;48(10):2741-2749.
(372) van Gaalen FA, Linn-Rasker SP, van Venrooij WJ, de Jong BA, Breedveld FC, Verweij CL, et al.
Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis in patients with
undifferentiated arthritis: a prospective cohort study Arthritis Rheum 2004 Mar;50(3):709-715.
(373) Avouac J, Gossec L, Dougados M. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein
antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review Ann Rheum Dis 2006 Jul;65(7):845-851.
(374) Li H, Song W, Li Y, Liu Y, Bai J, Li X, et al. Diagnostic value of anti-cyclic citrullinated peptide
antibodies in northern Chinese Han patients with rheumatoid arthritis and its correlation with disease
activity Clin Rheumatol 2010 Apr;29(4):413-417.
(375) Li H, Song W, Li Y, Liu Y, Bai J, Li X, et al. Diagnostic value of anti-cyclic citrullinated peptide
antibodies in northern Chinese Han patients with rheumatoid arthritis and its correlation with disease
activity. Clin Rheumatol. 2010 Apr;29(4):413–7.
314
(376) Salvador G, Gomez A, Vinas O, Ercilla G, Canete JD, Munoz-Gomez J, et al. Prevalence and clinical
significance of anti-cyclic citrullinated peptide and antikeratin antibodies in palindromic rheumatism. An
abortive form of rheumatoid arthritis? Rheumatology (Oxford) 2003 Aug;42(8):972-975.
(377) Infantino M, Manfredi M, Meacci F, Sarzi-Puttini P, Ricci C, Atzeni F, et al. Anti-citrullinated peptide
antibodies and rheumatoid factor isotypes in the diagnosis of rheumatoid arthritis: an assessment of
combined tests Clinica Chimica Acta 2014;436:237-242.
(378) Forslind K, Ahlmen M, Eberhardt K, Hafstrom I, Svensson B, BARFOT Study Group. Prediction of
radiological outcome in early rheumatoid arthritis in clinical practice: role of antibodies to citrullinated
peptides (anti-CCP) Ann Rheum Dis 2004 Sep;63(9):1090-1095.
(379) Vencovsky J, Machacek S, Sedova L, Kafkova J, Gatterova J, Pesakova V, et al. Autoantibodies can
be prognostic markers of an erosive disease in early rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2003
May;62(5):427-430.
(380) Hughes RG, Surmacz, MJ, Karim AR, Bradwell AR. Atlas of tissue autoantibodies.Third Edition
2008.Published by The Binding Site Ltd.
(381) Visser H, le Cessie S, Vos K, Breedveld FC, Hazes JM. How to diagnose rheumatoid arthritis early:
a prediction model for persistent (erosive) arthritis Arthritis Rheum 2002 Feb;46(2):357-365.
(382) Syversen SW, Gaarder PI, Goll GL, Odegard S, Haavardsholm EA, Mowinckel P, et al. High anti-
cyclic citrullinated peptide levels and an algorithm of four variables predict radiographic progression in
patients with rheumatoid arthritis: results from a 10-year longitudinal study Ann Rheum Dis 2008
Feb;67(2):212-217.
(383) Ursum J, Bos WH, van Dillen N, Dijkmans BA, van Schaardenburg D. Levels of anti-citrullinated
protein antibodies and IgM rheumatoid factor are not associated with outcome in early arthritis patients: a
cohort study Arthritis Res Ther 2010;12(1):R8.
(384) Laki J, Lundstrom E, Snir O, Ronnelid J, Ganji I, Catrina AI, et al. Very high levels of anti-citrullinated
protein antibodies are associated with HLA-DRB1*15 non-shared epitope allele in patients with rheumatoid
arthritis Arthritis Rheum 2012 Jul;64(7):2078-2084.
(385) Kastbom A, Strandberg G, Lindroos A, Skogh T. Anti-CCP antibody test predicts the disease course
during 3 years in early rheumatoid arthritis (the Swedish TIRA project) Ann Rheum Dis 2004
Sep;63(9):1085-1089.
(386) Ronnelid J, Wick MC, Lampa J, Lindblad S, Nordmark B, Klareskog L, et al. Longitudinal analysis of
citrullinated protein/peptide antibodies (anti-CP) during 5 year follow up in early rheumatoid arthritis: anti-
CP status predicts worse disease activity and greater radiological progression Ann Rheum Dis 2005
Dec;64(12):1744-1749.
(387) Sanmarti R, Graell E, Perez ML, Ercilla G, Vinas O, Gomez-Puerta JA, et al. Diagnostic and
prognostic value of antibodies against chimeric fibrin/filaggrin citrullinated synthetic peptides in rheumatoid
arthritis Arthritis Res Ther 2009;11(5):R135.
(388) Bobbio-Pallavicini F, Caporali R, Bugatti S, Montecucco C. What can we learn from treatment-
induced changes in rheumatoid factor and anti-citrullinated Peptide antibodies? J Rheumatol 2008
Oct;35(10):1903-1905.
(389) Bobbio-Pallavicini F, Alpini C, Caporali R, Avalle S, Bugatti S, Montecucco C. Autoantibody profile in

rheumatoid arthritis during long-term infliximab treatment Arthritis Res Ther 2004;6(3):R264-72.
(390) Vis M, Bos WH, Wolbink G, Voskuyl AE, Twisk JW, Van de Stadt R, et al. IgM-rheumatoid factor,
anti-cyclic citrullinated peptide, and anti-citrullinated human fibrinogen antibodies decrease during
treatment with the tumor necrosis factor blocker infliximab in patients with rheumatoid arthritis J Rheumatol
2008 Mar;35(3):425-428.
315
(391) Alessandri C, Bombardieri M, Papa N, Cinquini M, Magrini L, Tincani A, et al. Decrease of anti-cyclic
citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor following anti-TNFalpha therapy (infliximab) in
rheumatoid arthritis is associated with clinical improvement Ann Rheum Dis 2004 Oct;63(10):1218-1221.
(392) Caramaschi P, Biasi D, Tonolli E, Pieropan S, Martinelli N, Carletto A, et al. Antibodies against cyclic
citrullinated peptides in patients affected by rheumatoid arthritis before and after infliximab treatment
Rheumatol Int 2005 Nov;26(1):58-62.
(393) De Rycke L, Verhelst X, Kruithof E, Van den Bosch F, Hoffman IE, Veys EM, et al. Rheumatoid
factor, but not anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, is modulated by infliximab treatment in
rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2005 Feb;64(2):299-302.
(394) Chen HA, Lin KC, Chen CH, Liao HT, Wang HP, Chang HN, et al. The effect of etanercept on anti-
cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor in patients with rheumatoid arthritis Ann
Rheum Dis 2006 Jan;65(1):35-39.
(395) Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Dell'Acqua D, de Portu S, Cecchini G, Cruini C, et al. Adalimumab clinical
efficacy is associated with rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptide antibody titer reduction: a
one-year prospective study Arthritis Res Ther 2006;8(1):R3.
(396) Alessandri C, Bombardieri M, Papa N, Cinquini M, Magrini L, Tincani A, et al. Decrease of anti-cyclic
citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor following anti-TNFalpha therapy (infliximab) in
rheumatoid arthritis is associated with clinical improvement Ann Rheum Dis 2004 Oct;63(10):1218-1221.
(397) Bobbio-Pallavicini F, Alpini C, Caporali R, Avalle S, Bugatti S, Montecucco C. Autoantibody profile in

rheumatoid arthritis during long-term infliximab treatment Arthritis Res Ther 2004;6(3):R264-72.
(398) De Rycke L, Verhelst X, Kruithof E, Van den Bosch F, Hoffman IE, Veys EM, et al. Rheumatoid
factor, but not anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, is modulated by infliximab treatment in
rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2005 Feb;64(2):299-302.
(399) Kolarz B, Majdan M, Dryglewska M, Darmochwal-Kolarz D. Antibodies against cyclic citrullinated

peptide don't decrease after 6 months of infliximab treatment in refractory rheumatoid arthritis Rheumatol
Int 2011 Nov;31(11):1439-1443.
(400) Bohler C, Radner H, Smolen JS, Aletaha D. Serological changes in the course of traditional and
biological disease modifying therapy of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 2013 Feb;72(2):241-244.
(401) Bos WH, Bartelds GM, Wolbink GJ, de Koning MH, van de Stadt RJ, van Schaardenburg D, et al.
Differential response of the rheumatoid factor and anticitrullinated protein antibodies during adalimumab
treatment in patients with rheumatoid arthritis J Rheumatol 2008 Oct;35(10):1972-1977.
(403) Hayem G, Chazerain P, Combe B, Elias A, Haim T, Nicaise P, et al. Anti-Sa antibody is an accurate
diagnostic and prognostic marker in adult rheumatoid arthritis J Rheumatol 1999 Jan;26(1):7-13.
(404) Escalona M, Lopez-Longo FJ, Gonzalez CM, Monteagudo I, Rodriguez-Mahou M, Grau R, et al.
Anti-Sa sera from patients with rheumatoid arthritis contain at least 2 different subpopulations of anti-Sa
antibodies J Rheumatol 2002 Oct;29(10):2053-2060.
(405) Hueber W, Hassfeld W, Smolen JS, Steiner G. Sensitivity and specificity of anti-Sa autoantibodies
for rheumatoid arthritis Rheumatology (Oxford) 1999 Feb;38(2):155-159.
(406) Van Steendam K, Tilleman K, Deforce D. The relevance of citrullinated vimentin in the production of
antibodies against citrullinated proteins and the pathogenesis of rheumatoid arthritis Rheumatology
(Oxford) 2011 May;50(5):830-837.
(407) Lopez-Longo FJ, Rodriguez-Mahou M, Sanchez-Ramon S, Estecha A, Balsera M, Plaza R, et al.

Anti-cyclic citrullinated peptide versus anti-Sa antibodies in diagnosis of rheumatoid arthritis in an
316
outpatient clinic for connective tissue disease and spondyloarthritis J Rheumatol 2006 Aug;33(8):1476-
1481.
(409) Bang H, Egerer K, Gauliard A, Luthke K, Rudolph PE, Fredenhagen G, et al. Mutation and
citrullination modifies vimentin to a novel autoantigen for rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 2007
Aug;56(8):2503-2511.
(410) Bang H, Egerer K, Gauliard A, Luthke K, Rudolph PE, Fredenhagen G, et al. Mutation and
citrullination modifies vimentin to a novel autoantigen for rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 2007
Aug;56(8):2503-2511.
(411) Al-Shukaili A, Al-Ghafri S, Al-Marhoobi S, Alkaabi J. Evaluation of anti-mutated citrullinated vimentin

antibodies, anti-cyclic citrullinated Peptide antibodies and rheumatoid factor in omani patients with
rheumatoid arthritis Int J Rheumatol 2012;2012:285854.
(412) Luime JJ, Colin EM, Hazes JM, Lubberts E. Does anti-mutated citrullinated vimentin have additional
value as a serological marker in the diagnostic and prognostic investigation of patients with rheumatoid
arthritis? A systematic review Ann Rheum Dis 2010 Feb;69(2):337-344.
(413) Syversen SW, Goll GL, van der Heijde D, Landewe R, Lie BA, Odegard S, et al. Prediction of
radiographic progression in rheumatoid arthritis and the role of antibodies against mutated citrullinated
vimentin: results from a 10-year prospective study Ann Rheum Dis 2010 Feb;69(2):345-351.
(414) Avdeeva AS, Aleksandrova EN, Novikov AA, Smirnov AV, Cherkasova MV, Nasonov EL. The
relationship of antibodies to modified citrullinated vimentin and markers of bone and cartilage destruction
in rheumatoid arthritis Int J Rheumatol 2014;2014:464585.
(415) Hassfeld W, Steiner G, Studnicka-Benke A, Skriner K, Graninger W, Fischer I, et al. Autoimmune

response to the spliceosome. An immunologic link between rheumatoid arthritis, mixed connective tissue
disease, and systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum 1995 Jun;38(6):777-785.
(416) Isenberg DA, Steiner G, Smolen JS. Clinical utility and serological connections of anti-RA33
antibodies in systemic lupus erythematosus J Rheumatol 1994 Jul;21(7):1260-1263.
(417) Hassfeld W, Steiner G, Graninger W, Witzmann G, Schweitzer H, Smolen JS. Autoantibody to the
nuclear antigen RA33: a marker for early rheumatoid arthritis Br J Rheumatol 1993 Mar;32(3):199-203.
(418) Combe B, Dougados M, Goupille P, Cantagrel A, Eliaou JF, Sibilia J, et al. Prognostic factors for
radiographic damage in early rheumatoid arthritis: a multiparameter prospective study Arthritis Rheum
2001 Aug;44(8):1736-1743.
(419) Mustila A, Paimela L, Leirisalo-Repo M, Huhtala H, Miettinen A. Antineutrophil cytoplasmic

antibodies in patients with early rheumatoid arthritis: an early marker of progressive erosive disease
Arthritis Rheum 2000 Jun;43(6):1371-1377.
(420) Saulot V, Vittecoq O, Charlionet R, Fardellone P, Lange C, Marvin L, et al. Presence of

autoantibodies to the glycolytic enzyme alpha-enolase in sera from patients with early rheumatoid arthritis
Arthritis Rheum 2002 May;46(5):1196-1201.
(421) Schaller M, Burton DR, Ditzel HJ. Autoantibodies to GPI in rheumatoid arthritis: linkage between an
animal model and human disease Nat Immunol 2001 Aug;2(8):746-753.
(422) Matsumoto I, Lee DM, Goldbach-Mansky R, Sumida T, Hitchon CA, Schur PH, et al. Low prevalence
of antibodies to glucose-6-phosphate isomerase in patients with rheumatoid arthritis and a spectrum of
other chronic autoimmune disorders Arthritis Rheum 2003 Apr;48(4):944-954.
(423) van Gaalen FA, Toes RE, Ditzel HJ, Schaller M, Breedveld FC, Verweij CL, et al. Association of
autoantibodies to glucose-6-phosphate isomerase with extraarticular complications in rheumatoid arthritis
317
(424) Mahdi H, Fisher BA, Kallberg H, Plant D, Malmstrom V, Ronnelid J, et al. Specific interaction
between genotype, smoking and autoimmunity to citrullinated alpha-enolase in the etiology of rheumatoid
arthritis Nat Genet 2009 Dec;41(12):1319-1324.
(425) Seriolo B, Fasciolo D, Sulli A, Cutolo M. Homocysteine and antiphospholipid antibodies in

rheumatoid arthritis patients: relationships with thrombotic events Clin Exp Rheumatol 2001 Sep-
Oct;19(5):561-564.
(426) Gladd DA, Olech E. Antiphospholipid antibodies in rheumatoid arthritis: identifying the dominoes
Curr Rheumatol Rep 2009 Feb;11(1):43-51.
(427) Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The 1982 revised criteria
for the classification of systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum 1982 Nov;25(11):1271-1277.
(428) Petri M. Review of classification criteria for systemic lupus erythematosus Rheum Dis Clin North Am
2005 May;31(2):245-54, vi.
(429) Alarcon-Segovia D, Cardiel MH. Comparison between 3 diagnostic criteria for mixed connective
tissue disease. Study of 593 patients J Rheumatol 1989 Mar;16(3):328-334.
(430) van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis.
A proposal for modification of the New York criteria Arthritis Rheum 1984 Apr;27(4):361-368.
(431) Kammer GM, Soter NA, Gibson DJ, Schur PH. Psoriatic arthritis: a clinical, immunologic and HLA
study of 100 patients Semin Arthritis Rheum 1979 Nov;9(2):75-97.
(432) Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis J Rheumatol Suppl 1991 Feb;27:10-12.
(433) Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the
classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and
Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association Arthritis Rheum 1986
Aug;29(8):1039-1049.
(434) Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of
Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand Arthritis Rheum 1990
Nov;33(11):1601-1610.
(435) Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Preliminary criteria for the
classification of the acute arthritis of primary gout Arthritis Rheum 1977 Apr;20(3):895-900.
(436) Prevoo ML, van 't Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, van Riel PL. Modified
disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective
longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis Arthritis Rheum 1995 Jan;38(1):44-48.
(437) van Riel PLCM. Clinical outcome measures in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis
2000;59(90001):28-31.
(438) Aletaha D, Ward MM, Machold KP, Nell VP, Stamm T, Smolen JS. Remission and active disease in
rheumatoid arthritis: defining criteria for disease activity states Arthritis Rheum 2005 Sep;52(9):2625-2636.
(439) Vander Cruyssen B, Van Looy S, Wyns B, Westhovens R, Durez P, Van den Bosch F, et al. DAS28
best reflects the physician's clinical judgment of response to infliximab therapy in rheumatoid arthritis
patients: validation of the DAS28 score in patients under infliximab treatment Arthritis Res Ther
2005;7(5):R1063-71.
(440) Smolen JS, Han C, Bala M, Maini RN, Kalden JR, van der Heijde D, et al. Evidence of radiographic
benefit of treatment with infliximab plus methotrexate in rheumatoid arthritis patients who had no clinical
improvement: a detailed subanalysis of data from the anti-tumor necrosis factor trial in rheumatoid arthritis
with concomitant therapy study Arthritis Rheum 2005 Apr;52(4):1020-1030.
318
(441) Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, Kavanaugh AF, Chartash EK, Segurado OG. Long term
efficacy and safety of adalimumab plus methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: ARMADA 4 year
extended study Ann Rheum Dis 2006 Jun;65(6):753-759.
(442) Inoue E, Yamanaka H, Hara M, Tomatsu T, Kamatani N. Comparison of Disease Activity Score
(DAS)28- erythrocyte sedimentation rate and DAS28- C-reactive protein threshold values Ann Rheum Dis
2007 Mar;66(3):407-409.
(443) Castrejon I, Ortiz AM, Garcia-Vicuna R, Lopez-Bote JP, Humbria A, Carmona L, et al. Are the C-
reactive protein values and erythrocyte sedimentation rate equivalent when estimating the 28-joint disease
activity score in rheumatoid arthritis? Clin Exp Rheumatol 2008 Sep-Oct;26(5):769-775.
(444) DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areas under two or more correlated
receiver operating characteristic curves: a nonparametric approach Biometrics 1988 Sep;44(3):837-845.
(445) Willkens RF, Nepom GT, Marks CR, Nettles JW, Nepom BS. Association of HLA-Dw16 with
rheumatoid arthritis in Yakima Indians. Further evidence for the "shared epitope" hypothesis Arthritis
Rheum 1991 Jan;34(1):43-47.
(446) Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, Tsuji G, Nakazawa T, Kawano S, et al. Meta-analysis:

diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid
arthritis Ann Intern Med 2007 Jun 5;146(11):797-808.
(447) Sociedad Española de Reumatología. Actualización de la Guía de Práctica Clínica para el manejo
de la AR en España. España: Sociedad Española de Reumatología; 2011.
(448) Dawidowicz K, Allanore Y, Guedj M, Pierlot C, Bombardieri S, Balsa A, et al. The interferon
regulatory factor 5 gene confers susceptibility to rheumatoid arthritis and influences its erosive phenotype.
Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):117–21.
(449) Sigurdsson S, Padyukov L, Kurreeman FAS, Liljedahl U, Wiman A-C, Alfredsson L, et al. Association
of a haplotype in the promoter region of the interferon regulatory factor 5 gene with rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum. 2007 Jul;56(7):2202–10.
(450) Blanco FJ, Ballina J, Carbonell J, Martín-Mola E, Tornero J, Ramírez E, et al. [Descriptive study of
the use of DMARD in patients with rheumatoid arthritis or persistent arthritis who start drug treatment in
Spain (FIRST)]. Reumatol Clin. Elsevier; 2011 Jan 1;7(2):88–93.
(451) Villaverde García V, Balsa A, Carmona L, Sanmartí R, Maese J, Pascual D, et al. [What are patients
with early rheumatoid arthritis like in Spain? Description of the PROAR cohort]. Reumatol Clin. 2009
Jan;5(3):115–20.
(452) Lajas C, Abasolo L, Bellajdel B, Hernández-García C, Carmona L, Vargas E, et al. Costs and
predictors of costs in rheumatoid arthritis: a prevalence-based study. Arthritis Rheum. 2003 Feb
15;49(1):64–70.
(453) Balsa A, Gijón J, Pascual-Salcedo D, Tinturé T, Victoria Irigoyen M, Rodríguez-Lozano C, et al.

Características clínicas de la artritis familiar en España. Estudio de 73 familias. Med Clin (Barc). 2000
Jan;114(1):3–6.
(454) Castañeda S, Navarro F, Fernández-Carballido C, Tornero C, Marced E, Corteguera M. [Differences

in the management of early and established rheumatoid arthritis]. Reumatol Clin. 2011 Jan;7(3):172–8.
(455) Maese J, García De Yébenes MJ, Carmona L, Hernández-García C. Management of Rheumatoid

Arthritis in Spain (emAR II). Clinical Characteristics of the Patients. Reumatol Clínica. 2012 Sep;8(5):236–
42.
(456) Sokka T, Kautiainen H, Toloza S, Mäkinen H, Verstappen SMM, Lund Hetland M, et al. QUEST-RA:
quantitative clinical assessment of patients with rheumatoid arthritis seen in standard rheumatology care in
15 countries. Ann Rheum Dis. 2007 Nov;66(11):1491–6.
(457) Low JM, Chauhan AK, Kietz DA, Daud U, Pepmueller PH, Moore TL. Determination of anti-cyclic
citrullinated peptide antibodies in the sera of patients with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol. 2004
Sep;31(9):1829–33.
319
(458) Sockalingam S, Khuan CS, Sthaneshwar P. Prevalence of anti cyclic citrullinated peptide antibodies
in Malaysian rheumatoid arthritis patients and its correlation with disease activity. Int J Rheum Dis. 2009
Sep;12(3):211–5.
(459) Payet J, Goulvestre C, Bialé L, Avouac J, Wipff J, Job-Deslandre C, et al. Anticyclic citrullinated
peptide antibodies in rheumatoid and nonrheumatoid rheumatic disorders: experience with 1162 patients.
J Rheumatol. 2014 Dec;41(12):2395–402.
(460) Van der Heijde DM, van Riel PL, van Leeuwen MA, van ’t Hof MA, van Rijswijk MH, van de Putte LB.
Older versus younger onset rheumatoid arthritis: results at onset and after 2 years of a prospective
followup study of early rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1991 Sep;18(9):1285–9.
(461) El-Labban AS, Omar HASA, El-Shereif RR, Ali F, El-Mansoury TM. Pattern of Young and Old Onset
Rheumatoid Arthritis (YORA and EORA) Among a Group of Egyptian Patients with Rheumatoid Arthritis.
Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2010 Jan;3:25–31.
(462) Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH. Evidence-based guidelines for the use of immunologic
tests: antinuclear antibody testing. Arthritis Rheum. 2002 Aug;47(4):434–44.
(463) Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Lopez-Diaz MJ, Piñeiro A, Garcia-Porrua C, Miranda-

Filloy JA, et al. HLA-DRB1 and persistent chronic inflammation contribute to cardiovascular events and
cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2007 Feb 15;57(1):125–32.
(464) Balsa A, Minaur NJ, Pascual-Salcedo D, McCabe C, Balas A, Fiddament B, et al. Class II MHC
antigens in early rheumatoid arthritis in Bath (UK) and Madrid (Spain). Rheumatology (Oxford) 2000
Aug;39(8):844–9.
(465) McDonagh JE, Dunn A, Ollier WE, Walker DJ. Compound heterozygosity for the shared epitope and
the risk and severity of rheumatoid arthritis in extended pedigrees. Br J Rheumatol. 1997 Mar;36(3):322–7.
(466) Takasaki Y, Yamanaka K, Takasaki C, Matsushita M, Yamada H, Nawata M, et al. Anticyclic

citrullinated peptide antibodies in patients with mixed connective tissue disease. Mod Rheumatol. 2004
Jan;14(5):367–75.
(467) Caspi D, Anouk M, Golan I, Paran D, Kaufman I, Wigler I, et al. Synovial fluid levels of anti-cyclic
citrullinated peptide antibodies and IgA rheumatoid factor in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and
osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2006 Feb 15;55(1):53–6.
(468) Kourilovitch M, Galarza-Maldonado C, Ortiz-Prado E. Diagnosis and classification of rheumatoid

arthritis. J Autoimmun. 2014 Jan;48-49:26–30.
(469) Vittecoq O, Incaurgarat B, Jouen-Beades F, Legoedec J, Letourneur O, Rolland D, et al.

Autoantibodies recognizing citrullinated rat filaggrin in an ELISA using citrullinated and non-citrullinated
recombinant proteins as antigens are highly diagnostic for rheumatoid arthritis. Clin Exp Immunol. 2004
Jan;135(1):173–80.
(470) Fernández-Suárez A, Reneses S, Wichmann I, Criado R, Núñez A. Efficacy of three ELISA

measurements of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in the early diagnosis of rheumatoid arthritis.
Clin Chem Lab Med. 2005 Jan;43(11):1234–9.
(471) Raza K, Filer A. The therapeutic window of opportunity in rheumatoid arthritis: does it ever close?
Ann Rheum Dis. 2015 May;74(5):793–4.
(472) Abdel-Nasser AM, Mahmoud MH, El Mansoury TM, Osman AM. Anti-CCP2 is an adjunct to, not a
surrogate for, rheumatoid factor in the diagnosis of rheumatoid arthritis: diagnostic utility of anti-CCP2
antibodies in Egyptian patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 2008 Jan;37(5):329–36.
(472) Aggarwal A. Role of autoantibody testing. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014 Dec;28(6):907–20.
(473) Vasiliauskiene L, Wiik A, Høier-Madsen M. Prevalence and clinical significance of antikeratin

antibodies and other serological markers in Lithuanian patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.
2001 May;60(5):459–66.
(474) Hill JA, Al-Bishri J, Gladman DD, Cairns E, Bell DA. Serum autoantibodies that bind citrullinated
fibrinogen are frequently found in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2006 Nov;33(11):2115–
9.
320
(475) Tampoia M, Brescia V, Fontana A, Maggiolini P, Lapadula G, Pansini N. Anti-cyclic citrullinated
peptide autoantibodies measured by an automated enzyme immunoassay: Analytical performance and
clinical correlations. Clin Chim Acta. 2005 May 355(1-2):137–44.
(476) Herold M, Boeser V, Russe E, Klotz W. Anti-CCP: history and its usefulness. Clin Dev Immunol.
2005 Jun;12(2):131–5.
(477) García-Berrocal B, González C, Pérez M, Navajo JA, Moreta I, Dávila C, et al. Anti-cyclic citrullinated
peptide autoantibodies in IgM rheumatoid factor-positive patients. Clin Chim Acta. 2005 Apr;354(1-2):123–
30.
(478) Grootenboer-Mignot S, Nicaise-Roland P, Delaunay C, Meyer O, Chollet-Martin S, Labarre C.

Second generation anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP2) antibodies can replace other anti-filaggrin
antibodies and improve rheumatoid arthritis diagnosis. Scand J Rheumatol. 2004 Jan;33(4):218–20.
(479) Sun J, Zhang Y, Liu L, Liu G. Diagnostic accuracy of combined tests of anti cyclic citrullinated
peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis: a meta-analysis. Clin Exp Rheumatol.
2015 Jan;32(1):11–21.
(480) Zendman AJW, van Venrooij WJ, Pruijn GJM. Use and significance of anti-CCP autoantibodies in
rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2006 Jan;45(1):20–5.
(481) De Rycke L, Peene I, Hoffman IEA, Kruithof E, Union A, Meheus L, et al. Rheumatoid factor and
anticitrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: diagnostic value, associations with radiological
progression rate, and extra-articular manifestations. Ann Rheum Dis. 2004 Dec;63(12):1587–93.
(482) Manivelavan D, C K V. Anti-cyclic citrullinated Peptide antibody: an early diagnostic and prognostic
biomarker of rheumatoid arthritis. J Clin Diagn Res. 2012 Oct;6(8):1393–6.
(483) Alexiou I, Germenis A, Ziogas A, Theodoridou K, Sakkas LI. Diagnostic value of anti-cyclic
citrullinated peptide antibodies in Greek patients with rheumatoid arthritis. BMC Musculoskelet Disord.
2007 Jan;8:37.
(484) Chang P-Y, Yang C-T, Cheng C-H, Yu K-H. Diagnostic performance of anti-cyclic citrullinated
peptide and rheumatoid factor in patients with rheumatoid arthritis. Int J Rheum Dis. 2015 May 4.
(485) Melguizo E, Navarro V, Hernández B, Santos K, Arrobas T, Domínguez C, et al. Diagnostic utility of
oxidative damage markers for early rheumatoid arthritis in non-smokers and negative anti-CCP patients.
An Sist Sanit Navar. 2014 Jan;37(1):109–15.
(486) Deng X, Crowson CS, Rajkumar S V., Dispenzieri A, Larson DR, Therneau TM, et al. Elevation of
Serum Immunoglobulin Free Light Chains During the Preclinical Period of Rheumatoid Arthritis. J
Rheumatol. 2015 Jan 15;42(2):181–7.
(487) Ye Y, Li S-L, Xie M, Jiang P, Liu K-G, Li Y-J. Judging disease activity in rheumatoid arthritis by
serum free kappa and lambda light chain levels. Kaohsiung J Med Sci. 2013 Oct;29(10):547–53.
(488) Kallberg H, Padyukov L, Plenge RM, Ronnelid J, Gregersen PK, van der Helm-van Mil AHM, et al.
Gene-gene and gene-environment interactions involving HLA-DRB1, PTPN22, and smoking in two
subsets of rheumatoid arthritis. Am J Hum Genet. 2007 May;80(5):867–75.
(489) Padyukov L, Seielstad M, Ong RTH, Ding B, Rönnelid J, Seddighzadeh M, et al. A genome-wide
association study suggests contrasting associations in ACPA-positive versus ACPA-negative rheumatoid
arthritis. Ann Rheum Dis. 2011 Feb;70(2):259–65.
(490) Too C, Yahya A, Murad S, Dhaliwal J, Larsson P, Muhamad N, et al. Smoking interacts with HLA-
DRB1 shared epitope in the development of anti-citrullinated protein antibody-positive rheumatoid arthritis:
results from the Malaysian Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis (MyEIRA). Arthritis Res
Ther. 2012 Jan;14(2):R89.
(491) Sköldstam L, Hagfors L, Johansson G. An experimental study of a Mediterranean diet intervention

for patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2003 Mar;62(3):208–14.
(492) Alamanos Y, Drosos AA. Epidemiology of adult rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev. 2005
Mar;4(3):130–6.
321
(493) Verheul MK, Fearon U, Trouw LA, Veale DJ. Biomarkers for rheumatoid and psoriatic arthritis. Clin
Immunol. 2015 Apr 28
(494) Jutley G, Raza K, Buckley CD. New pathogenic insights into rheumatoid arthritis. Curr Opin
Rheumatol. 2015 May;27(3):249–55.
(495) Catrina AI, Deane KD, Scher JU. Gene, environment, microbiome and mucosal immune tolerance in
rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2014 Dec 23
(496) Wagner CA, Sokolove J, Lahey LJ, Bengtsson C, Saevarsdottir S, Alfredsson L, et al. Identification
of anticitrullinated protein antibody reactivities in a subset of anti-CCP-negative rheumatoid arthritis:
association with cigarette smoking and HLA-DRB1 “shared epitope” alleles. Ann Rheum Dis. 2015
Mar;74(3):579–86.
(497) Lundberg K, Bengtsson C, Kharlamova N, Reed E, Jiang X, Kallberg H, et al. Genetic and
environmental determinants for disease risk in subsets of rheumatoid arthritis defined by the
anticitrullinated protein/peptide antibody fine specificity profile. Ann Rheum Dis. 2013 May;72(5):652–8.
(498) Kokkonen H, Brink M, Hansson M, Lassen E, Mathsson-Alm L, Holmdahl R, et al. Associations of

antibodies against citrullinated peptides with human leukocyte antigen-shared epitope and smoking prior to
the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther [Internet]. 2015 Jan;17:125.
(499) Meyer O, Labarre C, Dougados M, Goupille P, Cantagrel A, Dubois A, et al. Anticitrullinated

protein/peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage.
Ann Rheum Dis. 2003 Feb;62(2):120–6.
(500) Van Jaarsveld CH, ter Borg EJ, Jacobs JW, Schellekens GA, Gmelig-Meyling FH, van Booma-
Frankfort C, et al. The prognostic value of the antiperinuclear factor, anti-citrullinated peptide antibodies
and rheumatoid factor in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 1999 Jan;17(6):689–97.
(501) Nell VPK, Machold KP, Stamm TA, Eberl G, Heinzl H, Uffmann M, et al. Autoantibody profiling as
early diagnostic and prognostic tool for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Dec;64(12):1731–6.
(502) Van der Helm-van Mil AHM, Verpoort KN, Breedveld FC, Toes REM, Huizinga TWJ. Antibodies to
citrullinated proteins and differences in clinical progression of rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2005
Jan;7(5):R949–58.
(503) Mouterde G, Lukas C, Goupille P, Flipo R-M, Rincheval N, Daurès J-P, et al. Association of anticyclic
citrullinated peptide antibodies and/or rheumatoid factor status and clinical presentation in early arthritis:
results from the ESPOIR cohort. J Rheumatol. 2014 Aug;41(8):1614–22.
(504) Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, Berglin E, Holmdahl R, Toes REM, et al. Anti-carbamylated protein
antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-
citrulline peptide antibodies and association with radiological damage. Arthritis Res Ther. 2015 Jan;17:25.
(505) Boire G, Cossette P, de Brum-Fernandes AJ, Liang P, Niyonsenga T, Zhou ZJ, et al. Anti-Sa
antibodies and antibodies against cyclic citrullinated peptide are not equivalent as predictors of severe
outcomes in patients with recent-onset polyarthritis. Arthritis Res Ther. 2005 Jan;7(3):R592–603.
(506) Hafström I, Engvall I-L, Rönnelid J, Boonen A, van der Heijde D, Svensson B. Rheumatoid factor
and anti-CCP do not predict progressive joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated
with prednisolone: a randomised study. BMJ Open. 2014 Jan;4(7):e005246.
(507) Vittecoq O. Rheumatoid factor is the strongest predictor of radiological progression of rheumatoid
arthritis in a three-year prospective study in community-recruited patients. Rheumatology. 2003 Mar
14;42(8):939–46.
(508) Kuru O, Bilgici A, Birinci A, Ulusoy H, Durupinar B. Prognostic value of anti-cyclic citrullinated peptide
antibodies and rheumatoid factor in patients with rheumatoid arthritis. Bratisl Lek Listy. 2009
Jan;110(10):650–4.
(509) Viatte S, Plant D, Han B, Fu B, Yarwood A, Thomson W, et al. Association of HLA-DRB1 Haplotypes
With Rheumatoid Arthritis Severity, Mortality, and Treatment Response. JAMA. 2015 Apr 28;313(16):1645.
(510) Möttönen T, Paimela L, Leirisalo-Repo M, Kautiainen H, Ilonen J, Hannonen P. Only high disease
activity and positive rheumatoid factor indicate poor prognosis in patients with early rheumatoid arthritis
treated with “sawtooth” strategy. Ann Rheum Dis. 1998 Sep;57(9):533–9.
322
(511) Mathsson L, Mullazehi M, Wick MC, Sjöberg O, van Vollenhoven R, Klareskog L, et al. Antibodies
against citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis: higher sensitivity and extended prognostic value
concerning future radiographic progression as compared with antibodies against cyclic citrullinated
peptides. Arthritis Rheum. 2008 Jan;58(1):36–45.
(512) Wagner E, Skoumal M, Bayer PM, Klaushofer K. Antibody against mutated citrullinated vimentin: a
new sensitive marker in the diagnosis of rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2009 Sep;29(11):1315–21.
(513) Sakkas LI, Bogdanos DP, Katsiari C, Platsoucas CD. Anti-citrullinated peptides as autoantigens in
rheumatoid arthritis-relevance to treatment. Autoimmun Rev. 2014 Nov;13(11):1114–20.
(514) Atzeni F, Benucci M, Sallì S, Bongiovanni S, Boccassini L, Sarzi-Puttini P. Different effects of

biological drugs in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev. 2013 Mar;12(5):575–9.
(515) Navarro-Compán V, Melguizo-Madrid E, Hernández-Cruz B, Santos-Rey K, Leyva-Prado C,

González-Martín C, et al. Interaction between oxidative stress and smoking is associated with an
increased risk of rheumatoid arthritis: a case-control study. Rheumatology (Oxford). 2013 Mar;52(3):487–
93.
323
324
325
La Artritis Reumatoide es una enfermedad autoinmune
sistémica, inflamatoria y crónica que afecta al 0,5-1% de la población.
Se asocia a daño articular severo y provoca un grave sufrimiento a la
persona que la padece, derivando en una discapacidad importante en
fases evolucionadas de la enfermedad y con pérdida de la calidad de
vida. El diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad es
fundamental porque reduce la actividad, la progresión y la mortalidad
asociada a la enfermedad. Además, la identificación de marcadores
pronósticos de la enfermedad nos ayudaría a modificar el curso de la
enfermedad. Con ello se evita el deterioro casi inevitable de las
articulaciones del enfermo y por lo tanto se conseguiría una mejora en
su calidad de vida.
Los nuevos criterios de clasificación de Artritis Reumatoide del

año 2010 (ACR/EULAR) introducen cambios importantes en la
valoración clínica y dan mucha importancia a los hallazgos analíticos:
marcadores serológicos (Factor Reumatoide y anti-CCP) y reactantes
de fase aguda (PCR y VSG). Además, la enfermedad tiene un importante
componente genético definido por el epitopo compartido HLA-DRB1
cuya presencia se asocia a formas más severas de la enfermedad.

Tesis Artritis Reumatoide

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Tesis Artritis Reumatoide

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Tesis Artritis Reumatoide

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Eficacia de los marcadores bioquímicos para

el diagnóstico y pronóstico de la Artritis

José Luis García de Veas Silva

José Luis García de Veas Silva

Eficacia de los marcadores bioquímicos para el

Trabajo realizado para optar al grado de Doctor en Químicas

Dra. Concepción González Rodriguez

Dr. Raimundo Goberna Ortiz

1 de Julio de 2015, Sevilla

1 de Julio de 2015, Sevilla

Fdo. Dr. Raimundo Goberna Ortiz

A Blanca y Concha, estímulos fundamentales de este trabajo,

A los pacientes con Artritis Reumatoide, causa y fin de esta tesis.

Me gustaría expresar mi más sincero agradecimiento:

Al Dr. Raimundo Goberna por haberme dado la posibilidad de formarme en la Unidad

A todos los facultativos de la Unidad de Bioquímica Clínica, por enseñarme y compartir

A la Dra. Carmen Bermudo también por su constante interés, apoyo e insistencia en

A los miembros de la Unidad de Reumatología por su apoyo técnico y científico en la

Al numeroso personal de la Unidad de Bioquímica Clínica por haber contribuido con su

A todos ellos, mi mayor reconocimiento y gratitud.

1.1 Epidemiologia y morbimortalidad 19

2 Etiología de la Artritis Reumatoide 37

2.1 Factores genéticos 37

2.1.1 Función de los genes HLA 38

2.2 Factores Ambientales 52

2.2.1 Género y factores hormonales 52

2.2.8.1 Hábito Tabáquico y Artritis Reumatoide 58

4 Autoanticuerpos en Artritis Reumatoide 74

4.1 Factor Reumatoide 74

4.1.1 Prevalencia del factor reumatoide 75

4.2 Anticuerpos contra proteínas y péptidos citrulinados 78

4.2.1 Anticuerpos anti-factor perinuclear (AFP) 79

4.2.6 Anticuerpos anti-vimentina citrulinada (anti-Sa) 93

4.3 Otros anticuerpos en Artritis Reumatoide 95

4.3.1 Anticuerpos anti-ribonucleoproteína heterogénea nuclear A2 96

PARTE II HIPÓTESIS & OBJETIVOS 99

2 Hipótesis del estudio 103

3 Objetivos del estudio 105

3.1 Objetivo general 105

1 Población y ámbito de estudio 109

2 Diseño del estudio 109

3 Periodos de tiempo 110

4 Aspectos éticos de la investigación 111

5 Pacientes y controles. Criterios de inclusión y exclusión 111

5.1 Pacientes 111

6 Diagnóstico de los pacientes y grupos de estudio 113

7 Evaluación de los pacientes por el reumatólogo 114

7.1 Parámetros que miden el grado de actividad inflamatoria 115

8 Metodología analítica 120

8.1 Obtención de las muestras biológicas 120

9 Variables del estudio 131

9.1 Definición de las variables del estudio 131

10 Análisis estadístico 137

11 Plan de trabajo y cronograma 142

PARTE IV RESULTADOS 145

1 Características demográficas 147

2 Descripción de variables clínicas 151

3 Descripción de variables bioquímicas 153

4 Asociación entre los anticuerpos anti-CCP y FR 158

5 Valor diagnóstico de los biomarcadores en una consulta de Atención Primaria 160