ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE FIEBRE POR DENGUE Y FIEBRE HEMORRÁGICA POR DENGUE.

ANVERSO

IMPORTANTE: ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE, SIN ACENTOS Y SIN ABREVIATURAS.

No. de expediente: Folio de caso:

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

DATOS DEL NACIMIENTO

RFC: CURP

Fecha de nacimiento: Estado: Municipio:

Día Mes Año
Edad: Años Meses Días Sexo: M F

RESIDENCIA ACTUAL

Calle y Núm. Colonia Estado

Jurisdicción Municipio Localidad

Teléfono:
Entre calle Y calle Código Postal LADA Número Telefónico

DOMICILIO LABORAL

Callle y Núm. Colonia o Localidad Estado

Sitio donde pasa mayor parte del tiempo: Trabajo Casa Escuela Otro Especifique:
Municipio

¿Habla lengua indígena? Si No Desconoce ¿Cuál? ¿Es indígena? Si No Desconoce

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

Nombre de la Unidad CLUES

Clave de la Unidad Institución

Fecha de solicitud de atención: Fecha de primer contacto con los servicios de salud como caso probable de Fiebre Hemorrágica por Dengue:
Día Mes Año Día Mes Año
Diagnóstico probable: Diagnóstico final:

III. DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Procedencia: De la Jurisdicción: De otra jurisdicción dentro del Estado: De otro Estado:

¿Ha visitado otros lugares en las ultimas dos semanas?: Si No

País Estado Municipio Localidad

IV. CUADRO CLÍNICO

Fecha de inicio de fiebre: Temperatura: °C

Día Mes Año

Fiebre: Cefalea: Mialgias: Artralgias: Dolor retroocular: Exantema:

Otros:

Signos de alarma: Vómito persistente Dolor abdominal intenso: Otros: Especifique:

Escape de líquido: Fecha de inicio de signos y síntomas:

Día Mes Año

Petéquias: Equimosis: Hematomas: Torniquete positivo: Ascitis: Edema:

Derrame pleural: Piel moteada: Otros:

Hemorragias: Fecha de inicio de signos y síntomas:

Día Mes Año

Gingivorragia: Epistaxis: Hematemesis: Melena: Otros:

 REVERSO

V. VIGILANCIA HOSPITALARIA

¿Fue hospitalizado? Si No Manejo ambulatorio: Fecha de ingreso:

Día Mes Año

Nombre de la Unidad Tratante CLUES

Servicio de atención:
Clave de la Unidad Institución Urgencias médicas Terapia intensiva
Medicina Interna Ginecobtreticia
¿Acudió a unidad de primer nivel? Si No Número de veces que acudió: Pediatría Otras, especifique:
Terapia intermedia

Diagnóstico inicial hospitalario: Fiebre por Dengue: Fiebre Hemorrágica por Dengue: Estado del paciente: Grave No grave

Comorbilidad Embarazo: Trastornos hemorrágicos: Diabetes: Hipertensión: Enf. ulcero péptica:

Inmunosupresión: Cirrosis hepática: Otros: Especifique:

Seguimiento Hematológico

En caso de haber datos de escape de líquidos o hemorragias, realizar *:

Día Mes Año
Fecha: Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albúmina: g/dl
3
Fecha: Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10 Albúmina: g/dl
Fecha: Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albúmina: g/dl
3
Fecha: Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x10 Albúmina: g/dl
Fecha: Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albúmina: g/dl
Fecha: Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albúmina: g/dl
* Repetirlas de acuerdo a la evolución del enfermo.

Datos de Egreso Fecha de egreso:

Día Mes Año

Mejoría: Referido a: Número de veces referido:

Unidad Médica Institución

Alta voluntaria: Defunción: Fecha de defunción:

Día Mes Año

VI. ESTUDIOS DE LABORATORIO

Fecha de toma de muestra: Se tomo muestra para laboratorio: Si No

Día Mes Año

Fecha de recepción de muestra: Folio de laboratorio:

Día Mes Año

NS1 ELISA IgM ELISA IgG Aislamiento PCR Prueba Rápida

Fecha de resultado:
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Serotipo Serotipo
Resultado: + - + - + - 1 2 3 4 Neg. 1 2 3 4 Neg. + -

Muestra rechazada: Causa: Lipemica: Hemolizada: Muestra Insuficiente: Días de transito:

VII. OBSERVACIONES

Nombre y firma de quien llenó el formato. Nombre y firma de quien autorizó.