Código: GAS-ASS-03-POE02-

FOR01
FICHA SOCIOECONÓMICA Versión: 1.1
Vigencia: Noviembre 2023

N° EMGIRS-EP-GOP-CSSA-TS-2024-_____ LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN

Lugar de aplicación: Frente Operativo de trabajo: Fecha: 1/20/2024

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Apellidos y Nombres: N° de cédula/Pas:

Lugar de Fecha de
Nacionalidad Estado civil actual:
naciemiento Nacimiento
Tipo de
Edad: AÑOS Género: Teléfonos celular y fijo:
sangre:
Tene discapacidad Tipo de discapacidad: Consta la discapacidad en cédula
Especifique sustituto de
¿Enfermedades? Especifique: Sustituto
que familiar:

¿Alergias? Especifique:

Correo Electrónico:

DATOS DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE/

Nombres y apellidos: Número de cédula:
Fecha de nacimiento: Lugar:

Ocupación: Teléfono: Lugar de trabajo:

CONTACTOS DE EMERGENCIA
Nombres y apellidos: Parentesco Contacto celular

AFINIDADES
Practica algún tipo de deporte Que deporte:
Tienen un hobbie Que hobbie:

DATOS LABORALES

Fecha de ingreso: Cargo:

Jefe inmediato: Tipo de contrato:

Horario de trabajo: Lugar de trabajo:

Observaciones:
DATOS ACADÉMICOS
Titulo de tercer
Nivel de estudios: Titulo de cuarto nivel
nivel
Universidad del tercer Universidad del cuarto
nivel: nivel:
DOMICILIO

Dirección: Parroquia:
Tiempo de residencia:
Referencia: Barrio o sector:

DATOS DE VIVIENDA

Tenencia de la vivienda Deuda:

Tipo de vivienda
Número de dormitorios
Sala 1 Cocina 1 Comedor 1 Baños

Materia predominante en la construcción de la vivienda

Paredes:

Techos:

Pisos:

Acceso a servicios Agua SI Luz SI Alcantarillado SI Manejo de desechos SI

básicos:
Convencional Gas SI Internet SI
Para ir a su lugar de
trabajo se transporta en Propio Público Empresa
movilización:
 Distribución de la vivienda (sala, cocina, baño, habitaciones etc) Captura de google maps

ENTRADA
CUARTO COCINA COMEDOR

SALA
BAÑO BAÑO

CUARTO
CUARTO CUARTO

Datos núcleo familiar (solo de las personas con quienes vive)

Nivel de Estado Tipo y grado de

Apellidos y nombres Fecha de Nacimiento Parentesco Edad Actividad Laboral Lugar de estudio o Trabajo
instrucción civil discapacidad

Datos hijos que no vivan con el o la colaboradora

Nivel de Estado Tipo y grado de
Apellidos y nombres Fecha de Nacimiento Parentesco Edad Actividad Laboral Lugar de estudio o Trabajo
instrucción civil discapacidad

Observaciones:

ECONOMÍA FAMILIAR
Ingresos Egresos
Sueldo neto 0.00 Alimentación 0.00
Ingreso Cónyugue/Pareja 0.00 Arriendo 0.00
Pensión Alimenticia 0.00 Agua potable 0.00
Otros - Consultoria 0.00 Energía Eléctrica 0.00
Horas extras del colaborador/a 0.00 Internet 0.00
Horas extras de la pareja 0.00 Salud/ seguro privado 0.00
Aporte otros miembros de la familia 0.00 Educación 0.00
Recreación 0.00
Transporte 0.00
Vestuario 0.00
Prestamo en cooperativa u otro banco 0.00
Préstamo quirografario 0.00
Préstamos hipotecarios del BIESS 0.00
Tarjetas de crédito 0.00
Cuentas Streamining / TV Cable /Netflix / Otros 0.00
Plan celular del Colaborador/a 0.00
Plan celular de la pareja 0.00
Pensión Alimenticia 0.00
Total de ingresos: 0.00 Total de egresos: 0.00
NÚCLEO FAMILIAR
Relaciones
 Violencia Intrafamiliar Tipo
Consumo de Consumo de otras
Consumo de Alcohol Frecuencia Frecuencia NO
Tabaco drogas

INFORMACIÓN MASCOTAS Y ANIMALES

Tiene mascotas Cuantas mascotas tiene 0 Describa que mascotas tiene:

Sus mascotas viven dentro de su domicilio

APORTES DE TRABAJO SOCIAL DE SER NECESARIO:

Firmas:

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LCDA. KARINA ARIAS 0
Trabajadora Social Trabajador/Servidor