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Rehabilitación cognitiva en un caso de

alteraciones neuropsicológicas y funcionales por
Traumatismo Craneoencefálico severo

ARTICLE · JANUARY 2009

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5 AUTHORS, INCLUDING:

Margarita Giraldo Francisco Lopera

University of Antioquia University of Antioquia
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Carvajal-Castrillón, Julián; Henao A., Eliana; Uribe P., Claramónika; Giraldo C.,
Margarita; Lopera R., Francisco

Rehabilitación cognitiva en un caso de alteraciones neuropsicológicas y funcionales por

Traumatismo Craneoencefálico severo
Revista Chilena de Neuropsicología, vol. 4, núm. 1, 2009, pp. 52-63
Universidad de la Frontera
Temuco, Chile

Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=179317756008

Revista Chilena de Neuropsicología

ISSN (Versión impresa): 0718-0551
editor@neurociencia.cl
Universidad de la Frontera
Chile

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2009. Vol. 4. Nº 1. 52-63. ISSN 0718-0551 (versión en línea).
www.neurociencia.cl ISSN 0718-0551 (versión impresa).

Caso Clínico / Artículo de Revisión:

Rehabilitación cognitiva en un caso de alteraciones neuropsicológicas y funcio-

nales por Traumatismo Craneoencefálico severo1.
Cognitive rehabilitation in a neuropsychological and functional impairments case by severe
traumatic brain injury.

Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 52-63

Publicado online: 30 julio 2009
(Rec.: 02 de junio de 2009. Acep.: 15 de julio de 2009)

Julián Carvajal-Castrillón a1, Eliana Henao A. a2, Claramónika Uribe P. a3, Margarita Giraldo C.
a4, Francisco Lopera R.a5

a Grupo de Neurociencias de Antioquia.1. Psicólogo.2. Psicóloga-Neuropsicóloga.3. Fonoaudióloga.4. Médica-Neuróloga. 5.

Médico-Neurólogo. Coordinador Grupo de Neurociencias de Antioquia. Profesor titular de la Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia, Medellín, Colombia

Resumen

Introducción: el traumatismo craneoencefálico es en la actualidad una de las principales causas de incapacidad en la población joven,
debido a que las alteraciones físicas y/o cognitivas, ocasionadas por la lesión, limitan el desempeño en actividades laborales, académi-
cas y sociales de la persona afectada. Las secuelas cognitivas de tipo atencional y mnésico interfieren en actividades de la vida diaria y
requieren intervención a través de un programa de rehabilitación cognitiva. Caso clínico: paciente de sexo masculino, 24 años de edad,
11 años de escolaridad, sufre traumatismo craneoencefálico severo. Transcurrido el período agudo, al alta, presentó múltiples alteracio-
nes cognitivas, con compromiso en las actividades cotidianas. Se planea e inicia programa de rehabilitación para déficit neuropsicológi-
cos, utilizando estrategias de restitución y sustitución. La intervención se realiza por un año, tres sesiones por semana. Se realizó se-
guimiento neurológico y neuropsicológico antes, durante y después; se observó mejoría en los procesos cognitivos y en la funcionalidad
del paciente durante la rehabilitación. Conclusiones: la rehabilitación cognitiva es actualmente una herramienta terapéutica útil en el tra-
tamiento del paciente con lesión cerebral, ya que puede ser efectiva más allá de la recuperación espontánea, en tanto mejorara proce-
sos cognitivos y dificultades en actividades diarias secundarias a daño cerebral traumático.

Palabras Clave: Neuropsicología clínica. Rehabilitación cognitiva. Alteraciones cognitivas. Trauma craneoencefálico.

Abstract

Introduction: traumatic brain injury is in the present one of the most important causes of disability in young people, because cognitive and
physical impairments limit patient`s work, academic and social activities performance. Cognitive consequences -specially mnesic, atten-
tional and executive consequences- interfer in daily life activities. For this reason it is necessary to intervent altered areas through a
cognitive rehabilitation program. Clinic case: male patient 24 years old, 11 years of education has severe traumatic brain injury. After
acute period, when he go out from the hospital, he showed multiple cognitive impairments that affected daily life activities. A cognitive re-
habilitation program is planned and started by using substitution and restitution strategies. Intervention is carried on along one year in
three sessions per week. Neurological and neuropsychological monitoring was made before, during and alter the program; an improve-
ment in cognitive processes and patient’s functionality was observed during rehabilitation. Conclusions: cognitive rehabilitation process
can be more effective so far than spontaneous recovery as rehabilitation can improve cognitive processes of a patient with neuropsy-
chological impairments and alterations in daily life activities, secondary to traumatic brain injury. Cognitive rehabilitation is in the present
a therapeutic skill useful for treatment of brain injured patient.

Key words: Clinic neuropsychology. Cognitive rehabilitation. Cognitive impairments. Traumatic brain injury.

1 Agradecimiento: al CODI y la Universidad de Antioquia por la financiación del programa de sostenibilidad 2009-2010 al Grupo de Neurociencias de
Antioquia (GNA). Al paciente y su familia por la adherencia al tratamiento, y al servicio de rehabilitación cognitiva del GNA, en especial a la segunda y
tercera autora.
* Correspondencia: Calle 62 # 52-59, Edificio Sede de Investigación Universitaria (SIU), Área asistencial, Grupo de Neurociencias de Antioquia,
Medellín, Colombia. julian.carvajal@neurociencias.udea.edu.co. Fax: (034) 219 64 44.
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Introducción. mejorar la calidad de vida del paciente al promover un mejor
desempeño y una mayor autonomía para las actividades
En la actualidad son muy frecuentes las lesiones cerebrales personales, familiares, sociales y laborales de su vida coti-
traumáticas (TEC), siendo reportadas en varios países, diana (Castillo, 2002; Fernández-Guinea, 2001; Lorenzo &
incluyendo Colombia, como la principal causa de incapaci- Fontán, 2001; Mateer, 2003; Sohlber & Mateer, 1989; Wil-
dad en las personas menores de 40 años (Andersson, son, 1991).
Björklund, Emanuelson & Stalhammar, 2003; Jennett, 1996; Esta intervención ha demostrado ser eficaz en el tra-
Takeuchi & Guevara, 1999; Yunes, 1993), debido a las tamiento de trastornos atencionales, lingüísticos, mnésicos y
secuelas físicas y cognitivas que comienzan a ser evidentes ejecutivos posteriores a accidente cerebrovascular (Forn &
una vez ha pasado el período agudo. Las alteraciones neu- Mallol, 2005), neoplasia cerebral (Portmann, Russo & Pra-
ropsicológicas que se presentan del 40 al 74% de casos con dos, 2000), esquizofrenia (Vargas, 2004) y TEC (Cicerone et
TEC y persisten después del primer año en un 31 al 63% al, 2005; Rohling, Faust, Beverly & Demakis, 2009). Sin
(Kersel, Marsh, Havill & Sleigh, 2001), pueden hacer que a la embargo, la rehabilitación cognitiva del TEC tiene una limita-
persona afectada se le dificulte la socialización y que su ción importante, que consiste en la dificultad para la genera-
rendimiento laboral o académico sea inferior al que tenía lización del proceso a todos los pacientes, pues el grupo de
antes de la lesión, lo cual conlleva problemas emocionales, personas con TEC es muy heterogéneo (Mateer, 2003;
familiares, sociales y laborales, evidenciados en un incre- Silver, MaCallister & Yudofsky, 2004), debido a diversos
mento del riesgo de divorcio, la pérdida del contacto con factores como la extensión y localización del daño, la perso-
amigos y una tendencia al aislamiento social (Ginarte, 2002; nalidad, la edad y estilo de vida premórbido del paciente, la
Mateer, 2003; Ojeda del Pozo, Ezquerra-Iribarren, Urruticoe- estimulación recibida después de la lesión, la red de apoyo
chea-Sarriegui, Quemada-Ubis & Muñoz-Céspedes, 2000; social, entre otros (Ginarte, 2007). En este sentido, presen-
Téllez, 2005; Uribe, 2006). tamos la intervención de las funciones cognitivas alteradas
Las secuelas cognitivas del TEC consisten principal- en un caso, y cómo estas pueden evolucionar durante un
mente en alteraciones en la atención, la memoria y la función programa estructurado de rehabilitación cognitiva.
ejecutiva (Apalategui, Ojeda, Lachen & Ciordia, 2003; Ma-
chuca, León-Carrión & Barroso, 2006; Silver, MaCallister & Caso Clínico.
Yudofsky, 2004) que interfieren en actividades realizadas por
el paciente con anterioridad, es decir tienen un impacto Paciente de sexo masculino, 24 años de edad, 11 años de
significativo en la calidad de vida, pues dificultan la reinser- escolaridad, quien trabajaba como auxiliar de bodega, sufre
ción social, académica y ocupacional, incluso en mayor TEC severo al ser golpeado con un adobe y herido por arma
grado que las secuelas físicas (Mateer, 2003; Santos & de fuego (recibió seis impactos en tórax). Ingresa al servicio
Bauselas, 2005). Por esta razón se hace necesario intervenir de urgencias con Glasgow 8 (sin apertura ocular, sonidos
lo alterado, en cuanto al funcionamiento cognitivo y el des- incomprensibles y localiza estímulos dolorosos). Se le realiza
empeño en las actividades del paciente, a través de un traqueostomía y neurocirugía (esquirlectomía por fractura
programa de rehabilitación cognitiva, la cual se caracteriza parietal izquierda deprimida, cierre de duramadre y hemato-
por ser una de las direcciones fundamentales de la neurop- ma extradural). Las dos primeras semanas estuvo en coma
sicología clínica (Mateer, 2003) y se define como un proceso en cuidados intensivos y dos semanas más en hospitaliza-
terapéutico (Sohlber & Mateer, 1989) que se encarga de la ción. Al alta, el paciente presentaba mutismo, síndrome
intervención de los procesos cognitivos alterados a través de amnésico, dificultad para la marcha, cambios comportamen-
estrategias de restitución, sustitución y compensación (Casti- tales, principalmente agresividad y dependencia para las
llo, 2002; Fernández-Guinea, 2001; Lorenzo & Fontán, 2001; actividades básicas diarias y sin control de esfínteres. Los
Mateer, 2003; Moreno-Gea & Blanco-Sánchez, 2000), para días siguientes presentó tres crisis convulsivas tónico-
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clónicas generalizadas, en un período de 15 días, que fue-

ron tratadas con Carbamazepina 600mg, mientras que los
cambios comportamentales se manejaron con Haloperidol.
Según reporte subjetivo de su familia, dos meses después
del TEC recupera el control de esfínteres y empieza a reco-
nocer a familiares cercanos. En esta época disminuye la
agresividad y recupera parcialmente la marcha. El paciente
no realizaba ninguna actividad, permanecía en su casa sin
sostén cefálico y en cuanto al lenguaje, se le dificultaba
comprender y, aunque decía algunas palabras, no se pre-
Figura I. Estudio de resonancia magnética de encéfalo en la
sentaba intención comunicativa clara. que se aprecia encefalomalacia frontal izquierda y fractura
parieto-occipital izquierda con depresión de fragmentos
En la evaluación neurológica realizada cinco meses
óseos.
después del TEC se encuentra un paciente con desorienta-
ción en tres esferas, labilidad afectiva, irritabilidad ocasional, Seguimiento neuropsicológico.
alteración del sueño, no logra dormir bien y balanceo del
tronco constante. La madre del paciente, quien lo acompaña Para realizar el seguimiento neuropsicológico, con el objetivo
en consulta, reporta que después del accidente no ha podido de conocer el curso durante la intervención de las alteracio-
volver a leer ni a escribir ni siquiera su nombre. En cuanto al nes cognitivas y funcionales en este caso, se realizaron tres
lenguaje, la acompañante afirma que al paciente se le en- evaluaciones neuropsicológicas una al inicio de la rehabilita-
tiende lo que quiere decir pero él no comprende. Durante el ción, la siguiente a los seis meses y la última al año de
examen físico y la apreciación del estado mental, el paciente haber iniciado el proceso de intervención. Los resultados
permanece sentado con balanceo de tronco, se encuentra la cuantitativos se consignan en la Tabla I. Para valorar el
marcha alterada con aumento de la base de sustentación, rendimiento cognitivo del paciente se evaluó estado cognitivo
pabellón auricular izquierdo reconstruído y hundimiento en global, atención, memoria, lenguaje, función ejecutiva,
cráneo temporoparietal izquierdo. Al preguntarle su nombre praxias, velocidad psicomotora y funcionalidad.
lo responde correctamente, reconoce a su madre y dice su Se empleó la prueba Minimental State Examination
nombre, pero no sabe el de su padre ni el de sus hermanas. (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) para valorar el rendi-
Dice que no recuerda lo que le pasó. No sabía el nombre de miento neuropsicológico global; para evaluar la atención
su barrio, el teléfono de su casa ni el número de su cédula; focalizada, sostenida, selectiva y alternante se utilizó una
de su trabajo sólo recordó la empresa en la que laboraba, versión modificada de la Prueba Ejecución Visual Continua
pero no su oficio. Comprende algunas órdenes sencillas, no (Conners, 1994), el Test Making Trail Part A and B (Raptan,
denomina los objetos. Se determina una afasia, amnesia y 1956), la subprueba Dígitos y Símbolos de la Escala Wechs-
síndrome prefrontal como secuelas de TEC severo con daño ler de Inteligencia para adultos (Wechsler, 1997). El almace-
axonal difuso. Se recomienda entonces resonancia magnéti- namiento y la evocación, inmediata y diferida, de información
ca de encéfalo (Ver Figura I), evaluación neuropsicológica, verbal y visual se valoraron mediante las pruebas Escala de
rehabilitación cognitiva, y se formula Memantina 10mg 2 Memoria de Wechsler (Wechsler, 1945), Curva de Memoria
tabletas al día, Amitriptilina 25mg en la noche, y continuar Verbal (Ardila, Rosselli & Puente, 1994) Memoria de una lista
con Carbamazepina y Haloperidol. de palabras (Aguirre-Acevedo, 2007; Morris et al, 1989),
evocación de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Oste-
rrieth, 1944), evocación de Praxias Construccionales (Agui-
rre-Acevedo, 2007; Morris et al, 1989) y un cuestionario de
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quejas subjetivas de memoria (paciente y familiar). El len- damente superados, además el paciente actualmente se
guaje se examinó a través de la prueba Denominación del encuentra orientado en las tres esferas, las alteraciones en
Boston abreviada (Aguirre-Acevedo, 2007; Morris et al, atención focalizada y sostenida han remitido y el paciente
1989), la versión corta del Token Test (Spellacy & Spreen, realiza un procesamiento cognitivo de información de una
1969) y el test Fluidez verbal semántica (Benton & Hamsher, manera más rápida y eficaz. Aunque la memoria sigue es-
1989). Por medio del Test de Clasificación de tarjetas Wis- tando alterada, ha mejorado la memoria inmediata y la capa-
consin modificado (Nelson, 1976) y la prueba de Fluidez cidad para almacenar y recordar palabras, textos e imáge-
verbal fonológica (Benton & Hamsher, 1989), se observó y nes; en lenguaje, la comprensión verbal es normal, la fluidez
midió la función ejecutiva del paciente. Las praxias visuo- verbal semántica y fonológica, al igual que la denominación,
constructivas se evaluaron con la copia de la Figura Comple- mejoraron, aunque siguen estando alteradas; cálculo, las
ja de Rey-Osterrieth (Osterrieth, 1944) y la copia de Praxias habilidades matemáticas no se han recuperado; en función
Construccionales (Aguirre-Acevedo, 2007; Morris et al, ejecutiva, los comportamientos perseverativos han disminuí-
1989). Haciendo uso de las escalas Lawton & Brody (Lawton do y el paciente posee mejores habilidades para la categori-
& Brody, 1969) y Functional Status Questionnaire (Jette & zación de estímulos, el desempeño y la independencia del
Davies, 1986) se cuantificó el desempeño y la independencia paciente para las actividades instrumentales complejas de la
del paciente para las actividades básicas e instrumentales de vida diaria ha mejorado, pues actualmente maneja su propia
la vida diaria y la calidad de vida. medicación, realiza labores domésticas, usa el teléfono
normalmente y realiza pequeñas compras. Persisten pro-
Evaluaciones neuropsicológicas. La primera evaluación blemas cognitivos en atención alternante, almacenamiento y
neuropsicológica se realiza con el fin de obtener una línea de evocación de información, denominación, habilidades mate-
base acerca del desempeño cognitivo y funcional del pacien- máticas, planeación, regulación y monitoreo de su cognición
te para conocer habilidades conservadas y alteradas, dise- y conducta y desempeño funcional.
ñar el programa de intervención y observar como evolucio- La tercera evaluación se realiza al año de haber co-
nan las alteraciones durante la rehabilitación. En esta eva- menzado la rehabilitación, seis meses después de la segun-
luación hay hallazgos de desorientación en tiempo, lugar y da valoración neuropsicológica, momento en el cual ha
persona, afasia semántica, alteración en atención sostenida, finalizado la intervención en atención y memoria. Persisten
selectiva y alternante, amnesia anterógrada y retrógrada en el paciente déficit como la acalculia, baja fluidez verbal,
inespecífica (semántica, episódica y procedimental), acalcu- alteración leve en la comprensión lectora y disfunción ejecu-
lia, agrafia y alexia, disfunción ejecutiva, bradipsiquia y alte- tiva leve. En la funcionalidad solo se encuentra comprometi-
ración funcional (dependencia para las actividades instru- do el manejo del dinero debido al trastorno del cálculo. En
mentales complejas como usar el teléfono, manejar la medi- esta valoración no se encuentran problemas atencionales ni
cación y el dinero, hacer compras, usar transporte y realizar mnésicos, tampoco dificultades para la denominación, ade-
tareas domésticas simples). Inmediatamente después de la más se observa una adecuada velocidad para el procesa-
evaluación, el paciente inicia la rehabilitación cognitiva, miento de la información.
enfocada principalmente a la recuperación de las habilidades
comunicativas del paciente, por su relevancia en el cuadro
clínico y la importancia de los procesos lingüísticos en la
implementación de estrategias para intervenir otras altera-
ciones como las mnésicas.
La segunda evaluación se realiza seis meses después
de iniciado el proceso de rehabilitación cognitiva. Respecto a
la primera evaluación, los déficit lingüísticos están modera-
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Evaluación 1 Evaluación 2 Evaluación 3

Minimental State/30 22 30 30
Orientación y tiempo/5 1 5 5
Orientación y lugar/5 5 5 5
Memoria de fijación/3 3 3 3
Atención y cálculo/5 1 5 5
Memoria de evocación/3 3 3 3
Lenguaje/8 8 8 8
Praxias/1 1 1 1
Ejecución visual continua - - -
Aciertos/16 16 16 16
Tiempo en segundos 96 34 22
Dígitos y símbolos (WAIS III) 2 3 5
TMT A - - -
Aciertos/24 24 24 24
Tiempo en segundos 415 81 34
TMT B - - -
Aciertos/24 11 24 24
Tiempo en segundos 300 164 92
Memoria lista de palabras - - -
Total/30 10 9 18
Intrusiones 1 0 0
Evocación diferida/10 3 3 8
Intrusiones 2 0 0
Reconocimiento total/10 9 7 10
Escala Wechsler de memoria - - -
Información/6 2 4 4
Orientación/5 4 5 5
Control mental/9 0 4 5
Dígitos/15 5 9 9
Memoria lógica/23 5 9.5 11
Memoria visual/14 3 9 13
Pares asociados/21 8 9 18.5
Coeficiente de memoria 55 78 101
Curva de memoria verbal - - -
Palabras primer ensayo/10 4 5 5
Palabras último ensayo/10 6 8 10
Ensayos/10 10 10 6
Evocación diferida/10 3 6 10
Figura de Rey (copia)/36 32 29 32
Tiempo en segundos 235 158 135
Figura de Rey (evocación)/36 14 17.5 24
Tiempo en segundos 235 250 189
Praxias construccionales (copia)/11 9 11 11
Praxias construccionales (evocación)/11 7 11 11
Quejas subjetivas de memoria (pacien- 40 12 8
te)/45
Quejas subjetivas de memoria (fami- 17 29 9
liar)/45
Fluidez semántica (total) 6 14 25
Test denominación Boston (abreviado)/15 6 10 15
Token Test 15 31 33
Fluidez fonológica (total) 6 10 20
Test Wisconsin (abreviado) - - -
Aciertos/48 6 19 30
Errores 42 29 18
Categorías/6 1 2 3
Porcentaje de perseveración 75% 41.7% 27.1%
Functional Status Questionnaire
Actividades básicas de la vida diaria 63 100 100
Actividades instrumentales de la vida 34 69 96
diaria
Salud mental 37 81 90
Desempeño laboral 19 68 96
Actividades sociales 17 100 100
Escala Lawton & Brody/30 21 12 9

Tabla I. Resultados cuantitativos de las evaluaciones neuropsicológicas realizadas.

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Programa de rehabilitación cognitiva. necesidad de comenzar con la intervención del trastorno

lingüístico, ya que para intervenir las demás funciones cogni-
Condición del paciente al inicio del programa. Al inicio del tivas es primordial mejorar las habilidades del lenguaje en el
programa de intervención neuropsicológica habían transcu- paciente. Además los síntomas más relevantes del cuadro
rrido cinco meses del TEC, se presentaba mayor compromi- clínico en ese momento fueron las dificultades léxico-
so de las habilidades comunicativas respecto otras funciones semánticas. Seis meses después de iniciado el proceso de
cognitivas. Se evidenciaban también alteraciones comporta- intervención en el lenguaje, la escritura, la comprensión
mentales que consistían en apatía, aplanamiento afectivo, lectora y el cálculo, se abordan otros procesos como la
hiperoralidad y conducta de utilización. En cuanto a las atención y la memoria.
funcionalidad, presentaba dependencia para actividades
instrumentales complejas de la vida diaria, las cuales no se Objetivos de la intervención. El objetivo general fue inter-
debían a déficit motores, sino al trastorno cognitivo del pa- venir los procesos cognitivos alterados con el fin de mejorar
ciente, pues los únicos síntomas sensorio-motores que se el desempeño y la dependencia del paciente en las activida-
observaron en el paciente fueron marcha alterada y hemipa- des familiares, sociales y laborales de la vida diaria. Se
resia izquierda leve. plantean además objetivos más específicos:
- Estimular procesos cognitivos de recuperación semánti-
Nivel premórbido del paciente. No se reportan anteceden- co-lexical.
tes de enfermedades que pudieran alterara el desarrollo - Recuperar las habilidades de reconocimiento grafémico,
cognitivo y motor. Tampoco tenía antecedentes de dificulta- tanto para la lectura como para la escritura
des en el proceso escolar. El paciente, al finalizar el bachille- - Estimular procesos cognitivos para la recuperación
rato, por motivaciones personales, decide trabajar como conceptual y operativa del manejo numérico y del cálcu-
vendedor y posteriormente como auxiliar de bodega, oficio lo.
en el que laboró por un año, momento en el cual sufre el - Entrenar los niveles básicos de la atención
TEC. En este trabajo tenía la labor de recibir y contar la - Mejorar las capacidades mnésicas tanto de almacena-
mercancía que llegaba al almacén, además supervisar la miento como de evocación para material verbal y visual.
existencia de productos en el sitio de venta. Según su fami- - Aumentar la velocidad en el procesamiento de la infor-
lia, se ha desempeñado bien laboralmente con responsabili- mación.
dad y sin presentar dificultades de interacción. Además, - Mejorar la funcionalidad del paciente.
siempre ha presentado buenas habilidades sociales y ha
compartido con sus amigos gustos como el deporte. Implementación del programa. Debido a las características
del cuadro clínico del paciente, la intervención comienza con
Expectativas y quejas principales del paciente y su fami- el abordaje terapéutico del lenguaje. Este procedimiento se
lia. El paciente llega a la terapia de rehabilitación por remi- llevó a cabo por una fonoaudióloga, quien teórica y metodo-
sión de la neuróloga tratante. La mayor preocupación de la lógicamente, apoyó su intervención en los modelos de eva-
familia en ese momento se centró en la perdida de las habili- luación y rehabilitación del lenguaje propuestos por la neu-
dades comunicativas. El paciente no manifestó ningún tipo ropsicología cognitiva (Cuetos, 1998)
de expectativas debido al compromiso en la espontaneidad En lenguaje se intervinieron tres aspectos: compren-
de su lenguaje expresivo. sión y expresión verbal, lectura y escritura, razonamiento
lógico-verbal y numeración y cálculo. La comprensión verbal
Planeación y diseño del programa de intervención. Al se ejercitó desde el nivel lexical hasta la semántica del len-
inicio del programa de rehabilitación cognitiva se plantea la guaje, teniendo en cuenta la semántica de la palabra, la
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frase, la oración y del texto, por medio de tareas organizadas comprensión y resolución de problemas matemáticos de
en orden jerárquico según esta estructura, que involucraron aplicación a las actividades de su vida cotidiana y manejo del
aspectos de identificación de palabras por concepto y nom- dinero.
bre, denominación, asociación palabra-imagen, categoriza- Luego de seis meses de rehabilitación cognitiva cen-
ción, establecimiento de relaciones semánticas, descripcio- trada en las dificultades del lenguaje, se inicia la intervención
nes, asociación frase-oración, seguimiento instruccional y en atención y memoria, al considerarse que las alteraciones
representación mental y síntesis de textos. En la habilidad en la comunicación se encuentran moderadamente supera-
expresiva verbal el aspecto sobre el cual se dirigió la inter- das, lo que posibilita el entrenamiento en otras áreas, espe-
vención terapéutica fue la construcción sintáctica, la cual se cialmente en memoria, pues al reestablecerse la unidad
ejercitó simultáneamente con la comprensión mediante semántica del paciente se facilita el aprendizaje y el uso de
actividades como parafraseo de las ideas extraídas de las estrategias que mejoran los procesos mnésicos (Muñoz-
lecturas que se le hacen, narración con apoyo de historietas Céspedes & Tirapu, 2001; Ostrosky-Solis & Lozano-
en imágenes secuenciadas, respuestas a preguntas elabo- Gutierrez, 2003; Wilson, 1996). No obstante, la intervención
radas con diferentes tiempos verbales, reorganización de las en el lenguaje continua a cargo de la fonoaudióloga y de
palabras de una oración y las ideas de un texto, resúmenes manera simultánea se desarrolla la rehabilitación de la aten-
orales y exposición de temas. ción y la memoria, en la que se utilizan tareas de papel y
Para la lectura se llevaron a cabo actividades de reco- lápiz de los programas Enfócate (García, 1998), Escucha
nocimiento de grafemas, reconocimiento del significado de (López & Cañoto, 2000) y Memoria 65+ (Valencia & Pérez,
las palabras, frases y oraciones con y sin apoyo visual, 2000) y otros ejercicios diseñados por el terapeuta basados
comprensión de instrucciones escritas y comprensión de en los mismos principios teóricos y metodológicos de estos
textos descriptivos, narrativos y de contenido académico. De programas. Además se empleó el programa informático
acuerdo al nivel de recuperación semántica, se exigía una Parrot Software (Parrot Software, 2004). Este proceso es
comprensión literal o de carácter interpretativo. Para la escri- llevado a cabo por un psicólogo con entrenamiento en dia-
tura, de igual manera, se comenzaron a ejercitar los aspec- gnóstico y rehabilitación neuropsicológica. Las sesiones se
tos básicos de los automatismos gráficos de las letras por realizan con una intensidad de una hora dos veces por se-
copia, y de manera simultánea, se recuperaron y consolida- mana.
ron las reglas de conversión fonema-grafema. Se realizaron Para la rehabilitación de la atención se tomó como
tareas en su orden de construcción: conciencia fonológica, modelo clínico la propuesta de Sohlberg y Mateer, (Sohlberg
dictado de palabras, frases y oraciones, denominación escri- & Mateer, 1987), quienes, a partir de algunos pacientes con
ta, escritura descriptiva y espontánea. daño cerebral, proponen varios procesos atencionales:
Para recuperar el manejo conceptual del número y los arousal, atención sostenida, selectiva, dividida y alteranante.
procesos de cálculo operativo, se elabora un plan que inicia Se utilizaron entonces tareas organizadas en complejidad,
con nociones básicas de lectura y escritura al dictado de iniciando con el entrenamiento de los procesos atencionales
dígitos, comprensión del sistema decimal para manejo de básicos (Ginarte-Arias, 2002). La rehabilitación de la aten-
multidígitos y encolumnamiento de cantidades numéricas. ción se basó en el mecanismo de restitución que ha demos-
Para abordar las operaciones de cálculo, se comenzó con la trado ser efectivo en la intervención de trastornos atenciona-
habilidad para descomponer cantidades numéricas con les posteriores a TEC (Cicerone et al, 2005; Rohling, Faust,
apoyo de su representación gráfica. A partir del manejo de Beverly & Demakis, 2009).
esta habilidad se continúo con la realización de operaciones La intervención de la atención sostenida se realizó
de cálculo mental sencillas, la identificación de los signos mediante tareas de ejecución continua, conteo de elemen-
operativos, la semántica de las operaciones básicas, sus tos, copia en secuencia de estímulos, copia de textos y
algoritmos para desarrollarlas, hasta llegar finalmente a la ejercicios de cálculo continuo. En la rehabilitación de la
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atención selectiva se emplearon tareas de cancelación de en primer lugar a corto plazo mediante ejercicios de visuali-
estímulos visuales y en general, ejercicios a los que se zación, repetición y elaboración cognitiva de la información.
añade un distractor visual o auditivo. También se emplearon Las variables de tiempo, cantidad de información y tareas de
tareas de escucha atenta y reacción determinada por estí- interferencia fueron útiles para retener y consolidar la infor-
mulos auditivos específicos. Para el entrenamiento en aten- mación presentada. También fue útil la técnica de asociación
ción alternante se trabajaron ejercicios que implicaban aten- para favorecer el aprendizaje, a través de tareas de memori-
der a un tipo de palabra o secuencia correcta de entre otras zación de pares y secuencias de palabras. En la mayoría de
presentadas auditivamente y luego cambiar para atender a ocasiones las asociaciones fueron generadas por el pacien-
otro tipo distinto de palabra o secuencia o la atención para te, lo que incrementa su efectividad. Para favorecer la evo-
señalar primero unos estímulos y luego otros. De igual ma- cación de información se recurrió a las mismas estrategias
nera, fueron útiles ejercicios de cálculo continuo en los cua- de asociación utilizadas en el entrenamiento del almacena-
les se alternaba la realización de operaciones aritméticas miento. Además se reforzaron durante toda la terapia las
simples y tareas de lectura donde se alterna la atención estrategias de visualización y categorización suponiendo que
entre palabras escritas en diferentes formas, tamaños y al obtener un adecuado almacenamiento, el paciente mejora-
colores. Por último para la atención dividida fueron útiles ría la evocación. (Muñoz-Céspedes & Tirapu, 2001; Ostros-
tareas en las que el paciente debía prestar atención a dos o ky-Solis & Lozano-Gutierrez, 2003; Wilson, 1996).
más estímulos, por ejemplo leer un párrafo de forma com-
prensiva y atender al tiempo a una palabra concreta, seguir Discusión.
determinadas instrucciones mientras se realiza un conteo
numérico o unir números mientras se pronuncian palabras El tipo de patología neurológica de este paciente puede
de acuerdo a un requerimiento semántico o fonológico (Ma- generar deterioro cognitivo y funcional significativo en la fase
taró-Serrat, Pueyo-Benito & Jurado-Luque, 2003; Muñoz- aguda y durante los primeros días posteriores al TEC, luego
Céspedes & Tirapu, 2001; Ríos-Lago, Muñoz-Céspedes & se espera una mejoría progresiva por la recuperación espon-
Paúl-Lapedriza; Sohlberg & Mateer, 1987). tánea (Junqué, Bruna & Matarró, 2003; Kraus & Chu, 2005).
Para el tratamiento de los problemas de memoria, se Debido a estas características del TEC (Zarranz, 2008), la
realizó una intervención basada en la sustitución que ha intervención cognitiva comúnmente genera mejoría en los
demostrado ser efectiva en el abordaje de los trastornos de procesos neuropsicológicos del paciente (Cicerone et al,
memoria (Cicerone et al, 2005). Se siguió la propuesta de 2005). En este caso se presentó esta situación, el aumento
Wilson (1996), quien postula una terapia que comience con en el desempeño cognitivo del paciente se evidenció con el
el entrenamiento en el proceso de registro de información, paso de las sesiones de rehabilitación neuropsicológica.
continúe con el almacenamiento y finalice con la evocación. Además de esto, se suma otra variable al proceso de
Para cada uno de estos procesos se utilizaron técnicas de intervención y es la edad, pues es uno de los factores que
visualización, asociación y categorización (Muñoz-Céspedes influye en la recuperación (Ginarte, 2007). El paciente del
& Tirapu, 2001; Wilson, 1996). presente caso inició el proceso de rehabilitación cognitiva a
Las tareas que se emplearon para la rehabilitación del la edad de 24 años. Otros pacientes reportados en la literatu-
registro de información implicaron procesos atencionales de ra con secuelas cognitivas post-TEC en los que se observó
observación detallada, visualización y verbalización. De igual una buena recuperación después de la rehabilitación neu-
forma se utilizó la técnica de la categorización, con el fin de ropsicológica, presentaron edades similares. (Apalategui et
que el paciente aprendiera a organizar la información antes al, 2003; Quintanar, Solovieva, Bonilla, Sánchez & Figueroa,
de intentar memorizarla. Para mejorar el almacenamiento, 2002; Roig, Bagunyá, Aloy & Sarrias, 1989).
comenzó a trabajarse con la memorización de información
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En cuanto al proceso de intervención, las habilidades 15 meses, con una frecuencia de tres sesiones por semana,
lingüísticas fueron el primer foco en la terapia debido a su obteniendo mejoría en la atención, en otros procesos neu-
relevancia en el cuadro clínico. Luego de una intervención ropsicológicos y en la funcionalidad. Muñoz-Céspedes &
basada metodológicamente en el mecanismo de la restitu- Ruano (1995) reportaron un paciente de 29 años con TEC
ción que ha demostrado ser útil (Cicerone et al, 2005; Roh- severo por accidente laboral, quien mejoró alteraciones
ling, Faust, Beverly & Demakis, 2009) y teóricamente en el postraumáticas, luego de la intervención, principalmente en
modelo cognitivo del lenguaje (Cuetos, 1998), el paciente atención, memoria y función ejecutiva.
presentó una mejoría progresiva en la fluidez verbal, tanto En el paciente presentado, al momento de iniciar la in-
semántica como fonológica, en denominación, en compren- tervención habían transcurrido once meses después del
sión, verbal, en lectura y escritura. Otros estudios sobre la TEC, por lo cual, la mejoría en esta función podría atribuirse
rehabilitación cognitiva del lenguaje en TEC que han em- a la intervención cognitiva más que a la recuperación espon-
pleado estrategias basadas en la restitución han demostrado tánea, que en este momento del cuadro debería estar más
ser exitosos, es el caso del paciente de 30 años reportado estable (Santos & Bauselas, 2005).
por Quintanar et al, (2002) el cual, tras adquirir una afasia La velocidad en el procesamiento de la información
motora posterior a TEC, logró una mayor fluencia verbal que comúnmente está alterada en el TEC (Junqué, Bruna &
después de una terapia de dos sesiones en la semana por Mataró, 2003) fue mayor al final de la terapia ubicándose
doce meses. Por su parte, Cuetos (2003) intervino a tres dentro de lo normal tal como se ha visto en casos similares.
pacientes que presentaron trastorno anómico post-TEC, Roig et al (1989) reportaron el caso de un paciente que
mediante un software especializado, realizando un trata- presentó TEC severo por accidente de tránsito, ocasionán-
miento de siete meses en promedio, tiempo en el que se dole bradipsiquia y otras alteraciones neuropsicológicas.
evidenció mejoría en la denominación de objetos. Después de dos años y medio de rehabilitación cognitiva
Al realizar la primera evaluación neuropsicológica se obtuvo una velocidad de procesamiento de información
encontró alteración atencional, tal como se ha evidenciado normal, además alcanzó mejores habilidades atencionales y
en TEC (Mataró-Serrat, Pueyo-Benito & Jurado-Luque, 2003; mnésicas.
McCullagh & Feinstein, 2005). Los procesos atencionales La memoria también se encontraba alterada, lo que es
mejoraron en el paciente, las alteraciones en esta función no frecuente después del TEC (Junqué, Bruna & Matarró, 2003;
se encontraron en la última evaluación ni volvieron a ser McCullagh & Feinstein, 2005) y fue tratada haciendo uso de
referidas por él ni su familia. Luego de la intervención del estrategias apoyadas en el mecanismo de sustitución tal
lenguaje se inició la estimulación de la atención, mediante el como se ha sugerido en la literatura (Muñoz-Céspedes &
mecanismo de la restitución tal como se ha realizado ante- Tirapu, 2001; Ostrosky-Solis & Lozano-Gutierrez, 2003;
riormente en el abordaje terapéutico de los trastornos aten- Wilson, 1996), pues ha demostrado eficacia en el abordaje
cionales (Apalategui et al, 2003; Arango, Premuda & Marqui- de los trastornos amnésicos (Cicerone et al, 2005). Si bien
ne, 2006; Mataró-Serrat, Pueyo-Benito & Jurado-Luque, hubo cambios en la memoria entre la primera y la segunda
2003; Muñoz-Céspedes & Ruano, 1995; Ríos-Lagi, Muñoz- evaluación, los mayores cambios en esta función se presen-
Céspedes & Paúl-Lapedriza, 2007; Roig et al, 1989) demos- taron entre la segunda y la tercera, alcanzando límites de
trando ser eficaz (Cicerone et al, 2005; Rohling, Faust, Be- normalidad, lo que se reflejó además en la funcionalidad del
verly & Demakis, 2009). Al final de la terapia el paciente paciente, en la disminución de sus quejas de memoria y en
presentó habilidades atencionales adecuadas. Otras investi- las de su familia, demostrándose así la generalización de lo
gaciones han arrojado resultados similares. Apalategui et al, trabajado en las sesiones de rehabilitación. La terapia enfo-
(2003) documentaron una paciente de 27 años con altera- cada en esta función inició un año después del TEC, período
ción atencional y otras secuelas cognitivas secundarias a en el que la recuperación espontánea no era tan marcada
TEC, que realizó un proceso de rehabilitación cognitiva por como al principio del cuadro clínico (Santos & Bauselas,
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2005). Al final del tratamiento el paciente presentó mejores El cálculo fue la habilidad cognitiva más resistente du-
habilidades mnésicas en registro, almacenamiento y evoca- rante el proceso de rehabilitación neuropsicológica. Si bien,
ción de material verbal y visual, lo cual ha sido observado en en un año de intervención se alcanzaron logros como recu-
otras investigaciones de rehabilitación cognitiva posterior a perar la suma y la resta, el paciente continúo con problemas
TEC, tomando como muestras casos únicos (Apalategui et para realizar operaciones matemáticas simples, lo cuál le
al, 2003; Muñoz-Céspedes & Ruano, 1995; Roig et al, 1989) ocasiona al momento de la última evaluación la única dificul-
y grupos (Delgado-Losada, 2001; Salazar et al, 2000; Tiers- tad funcional, pues el paciente es dependiente para manejar
ky et al, 2005). su propio dinero. Esto podría explicarse por la complejidad
Las quejas de memoria subjetivas del paciente dismi- de las habilidades aritméticas, las cuáles requieren del buen
nuyeron, mientras que las del familiar tuvieron un incremento funcionamiento de varios procesos cognitivos como la aten-
significativo en la segunda evaluación. Puede suponerse que ción, la memoria operativa y la función ejecutiva (Jacubovich,
esto se presentó porque al inicio del programa las mayores 2006).
dificultades del paciente se encontraban en las habilidades El objetivo principal de los programas de rehabilitación
lingüísticas lo cual, al ser más notorio para su familia, des- cognitiva es que el paciente recupere hasta donde sea posi-
plazó las quejas de memoria a un segundo plano. Además la ble su independencia para las actividades diarias, es decir,
funcionalidad del paciente y las demandas que recibía del un programa podría juzgarse como eficaz siempre que las
medio al momento de iniciar la terapia, no le exigían mayo- intervenciones tengan validez ecológica (Machuca, León-
res recursos mnésicos, por lo que este trastorno fue menos Carrión & Barroso, 2006). Durante la intervención cognitiva,
notorio que la alteración lingüística. En la segunda evalua- el paciente mejoró su funcionalidad, se encontró buen des-
ción las quejas de memoria se hicieron mayores debido a empeño e independencia en las actividades instrumentales
que este era el problema principal del paciente, ya que los complejas de la vida diaria, además su interacción social y
trastornos en el lenguaje habían mejorado. Al final las esca- su actividad laboral fue similar a la premórbida cuando finali-
las de quejas de memoria del paciente y del familiar son zó la rehabilitación. El paciente podrá retornar a su oficio,
bajas, se encuentran dentro de los límites normales. pues cuenta con los recursos cognitivos y comportamentales
Aunque la función ejecutiva no se intervino directa- necesarios. En la funcionalidad solo persistieron dificultades
mente, se observa durante el curso de la rehabilitación mejo- en el manejo del dinero debido al trastorno del cálculo. La
ra en la categorización de estímulos, disminución en la can- mejoría funcional puede atribuirse tanto al aumento en el
tidad de errores perseverativos y adquisición de habilidades desempeño cognitivo como a las tareas ecológicas que dan
para idear, iniciar, corregir y culminar planes de acción. Sin validez a la intervención y la hacen más eficaz (Mateer,
embargo, los puntajes en tareas de función ejecutiva no 2003).
alcanzaron límites de normalidad, a diferencia de otras fun- Las evaluaciones neuropsicológicas evidencian un
ciones que si fueron intervenidas directamente como la cambio clínico en todas las funciones cognitivas, principal-
atención y la memoria que sí alcanzaron valores de normali- mente en aquellas que fueron intervenidas directamente
dad. Es decir la función ejecutiva mejoró por una interven- como el lenguaje, la atención y la memoria. De igual forma la
ción indirecta, ya que algunas tareas cuyo objetivo central es funcionalidad evolucionó favorablemente. Comparando el
estimular determinado proceso neuropsicológico, pueden desempeño del paciente con los baremos para su edad y su
involucrar algunos componentes de la función ejecutiva y escolaridad, se encuentra que sus habilidades cognitivas al
otros procesos de pensamiento. Es el caso de las tareas de final de la intervención en orientación, atención, memoria,
asociación y categorización para mejorar procesos mnésicos denominación y velocidad de procesamiento, están dentro
(Muñoz-Céspedes & Tirapu, 2001; Ostrosky-Solis & Lozano- de los límites normales. Otros procesos neuropsicológicos
Gutierrez, 2003; Wilson, 1996). como la fluidez verbal y la función ejecutiva, aunque mejora-
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