Formulario de Reclamo DCF

FORMULARIO DE RECLAMO
I.- DATOS PERSONALES DEL RECLAMANTE:
Nombre del Titular (Persona Natural):
Documento de Identidad N° RUC
Razón Social (Persona Jurídica) (1):

RUC
Nombre del Representante (2):
DNI
Teléfono(s) de contacto:
Casa Trabajo Celular
Dirección del domicilio:
Correo(s) electrónico(s):
Si Usted consigna un correo electrónico en la casilla precedente, éste servirá como un medio de comunicación a
través del cual se le requerirá información adicional y se le notificará la Resolución emitida por esta instancia.
(1) Conforme al Reglamento de la Defensoría del Cliente Financiero, las personas jurídicas que se encuentran facultadas para presentar su
reclamo ante esta instancia son: Micro Empresa aquella cuyas ventas anuales no superen las 150 UIT y Pequeña Empresa aquella que sus
ventas anuales sean mayores a 150 UIT y no superen las 1 700 UIT. La persona jurídica deberá ser aquella que recibió el servicio y/o producto
objeto del reclamo o intervino en la operación como garante del cliente.
(2) La designación de un representante es optativa en el caso de personas naturales (siempre que sea el propio reclamante quien suscriba el
formulario). En el caso de personas jurídicas, la designación es obligatoria, debiendo consignarse al representante legal con poderes vigentes
inscritos en los Registros Públicos.
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-
II.- DATOS GENERALES DEL RECLAMO:
Entidad financiera ante la cual se interpuso el reclamo

en primera instancia:
Agencia u oficina donde se presentó el reclamo

Primera Instancia:
Fecha en la cual se interpuso el reclamo en Primera

Instancia:
Producto sobre el cual recae el reclamo:

(Ejm.: Tarjeta de Crédito, Cta.Cte., Cta. Ahorros)
Número(s) del (los) producto(s):
III.- DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS Y ARGUMENTOS QUE SUSTENTAN EL RECLAMO :

(Detallar los hechos ocurridos, indicando fechas, importes, operaciones y/o consumos, entre otros)
Vigente desde el 08 de enero de 2016

1
IV.- SOLUCIÓN QUE ESPERA OBTENER DE LA ENTIDAD FINANCIERA:
(Ejm.: monto a ser devuelto por la entidad financiera)
IV.- SOLUCION QUE SE ESPERA OBTENER DE LA ENTIDAD FINANCIERA :

(Ejemplos: Monto a ser devuelto por la entidad financiera; Cumplimiento de oferta publicitaria; Rectificación de datos ante Central
de Riesgos )
V.- OTROS:
i. Declaro que no mantengo reclamo alguno, en trámite o resuelto ante otra autoridad (SBS, INDECOPI, Poder Judicial, Centro de
Arbitraje), por la misma materia cuestionada ante la Defensoría del Cliente Financiero.
ii. Autorizo a la Defensoría del Cliente Financiero a solicitar a la(s) entidad(es) financiera(s) involucrada(s) con mi reclamo, la
información y/o documentación referida a mis cuentas u otros que sean necesarios para resolver el presente reclamo, para uso
exclusivo de este procedimiento y guardando la confidencialidad pertinente.
iii. Al designar un representante ante la Defensoría del Cliente Financiero, otorgó a dicha persona las facultades para intervenir en mi
nombre y representación en el procedimiento, asistir a reuniones, audiencias, celebrar conciliaciones relacionadas al reclamo
presentado (aceptando y/o formulando propuestas a las entidades financieras), así como desistirse del reclamo o dar por concluido el
mismo.
iv. Autorizo a la Defensoría del Cliente Financiero para que remita a la dirección de correo electrónico consignada en el presente
formulario, la información y/o documentación relacionada a mi reclamo.
v. Declaro haber revisado en su totalidad el presente formulario y conocer los alcances del Reglamento de la Defensoría del Cliente
Financiero, aceptando todas las disposiciones estipuladas en dichos documentos, dando cumplimiento a todos los requisitos
necesarios para que se dé inicio al trámite de mi reclamo.
Firma: ............................................................... Nº Documento de Identidad: .....................................
NOTA: Todos los campos del formulario deben ser llenados para dar inicio a la tramitación del reclamo (de no corresponder, consignar una raya),
presentándose el mismo por duplicado en las oficinas de la Defensoría del Cliente Financiero, ubicada en Calle 41 Nº 975, Corpac – San Isidro.
Asimismo, debe adjuntarse la siguiente información: Persona Natural: (i) copia simple del documento de identidad (vigente) del titular; (ii) copia
simple de su representante (de ser el caso); (iv) copia de la carta y/o solicitud de reclamo presentada en primera instancia ante la entidad
financiera y cualquier otro documento que permita sustentar los hechos alegados; Persona Jurídica: (i) copia simple del documento de identidad
(vigente) de su representante legal; (ii) vigencia de poderes del representante legal emitida con no más de un mes de antigüedad; (iii) copia de la
declaración jurada anual del impuesto a la renta del ejercicio inmediato anterior o, en su defecto, las declaraciones juradas mensuales de los
pagos a cuenta del impuesto; (iv) copia de la carta y/o solicitud de reclamo presentada en primera instancia ante la entidad financiera y cualquier
otro documento que permita sustentar los hechos alegados.
Vigente desde el 08 de enero de 2016

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Nombre del Titular (Persona Natural):

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Razón Social (Persona Jurídica) (1):

Nombre del Representante (2):

Dirección del domicilio:

Entidad financiera ante la cual se interpuso el reclamo

Agencia u oficina donde se presentó el reclamo

Fecha en la cual se interpuso el reclamo en Primera

Producto sobre el cual recae el reclamo:

Número(s) del (los) producto(s):

III.- DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS Y ARGUMENTOS QUE SUSTENTAN EL RECLAMO :

Vigente desde el 08 de enero de 2016

IV.- SOLUCION QUE SE ESPERA OBTENER DE LA ENTIDAD FINANCIERA :

Firma: ............................................................... Nº Documento de Identidad: .....................................

Vigente desde el 08 de enero de 2016

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