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    Caso Clinico Almenara

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    CHRISTOFER CARDENAS SERRANO
    Este resumen clínico describe el caso de una mujer de 82 años que presenta un tumor renal incidental en el riñón izquierdo. La paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y una lesión valvular cardíaca. Los exámenes de laboratorio e imágenes muestran una masa renal de 27x27 mm en el polo inferior del riñón izquierdo. El diagnóstico es de neoplasia renal incidental y se discutirán las opciones terapéuticas teniendo en cuenta la morbilidad de la paciente.

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    Este resumen clínico describe el caso de una mujer de 82 años que presenta un tumor renal incidental en el riñón izquierdo. La paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y una lesión valvular cardíaca. Los exámenes de laboratorio e imágenes muestran una masa renal de 27x27 mm en el polo inferior del riñón izquierdo. El diagnóstico es de neoplasia renal incidental y se discutirán las opciones terapéuticas teniendo en cuenta la morbilidad de la paciente.

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    Fundada el 24 de agosto 1932

    HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA


    IRIGOYEN - SERVICIO DE UROLOGIA
    RESUMEN DEL CASO CLINICO
    FILIACION:

    NOMBRE: I. M. V.
    EDAD: 82 años SEXO: Femenino
    EST. CIVIL: Viuda RELIGION: Católica OCUPACION: Su casa
    NATURAL: Palpa PROCEDENCIA: Comas

    ANAMNESIS

    ENFERMEDAD ACTUAL:
    Tiempo de enfermedad : 2 años
    Forma de inicio : insidiosa
    Curso : intermitente
    Signos y síntomas principales : dolor lumbar izquierdo, dolor abdominal en flanco
    izquierdo

    RC:
    Paciente inicia enfermedad a inicios del 2009 con malestar general, dolor abdominal y luego dolor
    lumbar izquierdo leve. Niega episodios de hematuria en toda su vida. Acude a consulta externa de
    Medicina Interna del HNGAI, donde le realizan exámenes de laboratorio y de imágenes. En la
    reevaluación se encuentra en la TAC masa renal izquierda no concluyente. Posteriormente es
    transferida al consultorio de Urología donde es evaluada, realizándose un UROTEM, siendo
    hospitalizada posteriormente.

    ANTECEDENTES PERSONALES:

    1.- Generales:
    Hábitos nocivos: ninguno

    2.- Fisiológicos:
    Nacida de parto eutócico

    3.- Antecedentes patológicos:


    Hipertensión arterial, en tratamiento con Enalapril 10mg c/ 24h
    Diabetes Mellitus 2, en tratamiento con dieta y Glibenclamida 5mg c/24h
    Doble lesión valvular aórtica: Estenosis leve y regurgitación moderada
    Ca vulva ( 30 sesiones de RT)

    INTERVENCIONES QUIRURGICAS:
    Exéresis de tumor de vulva (2004)
    Prótesis de cadera parcial (2005)

    EXAMEN FISICO

    1. Funciones vitales: PA: 100/70 FC. 76x’ F.R. 16 x’ Tº: 36,8 ºC

    2. Examen general:
    Paciente despierta, orientada en espacio y persona, en AREG, REN, REH.
    Piel: Moderada palidez en piel y mucosas.
    TCSC: no edema en miembros inferiores. Ulcera de presión sacra.
    3.- Examen regional:
    Aparato respiratorio: tórax asimétrico. Amplexación disminuida. Cifoescoliosis leve.
    Percusión: Sonoridad conservada. Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
    pulmonares. No ruidos agregados.
    Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos y regulares en frecuencia normal e
    intensidad elevadas, soplo sistólico II/ VI.
    Abdomen: simétrico. Abdomen blando, depresible. Dolor a la palpación profunda en flanco
    izquierdo. Hígado no palpable. Bazo no palpable. No matidez desplazable.
    GU: PPL(-) PRU(-)
    Ex. Neurológico: Glasgow 15. LOTP. No signos de focalización. No signos meníngeos.
    Escala de Karnofsky 40 (Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales).

    EXAMENES AUXILIARES

    EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO:


    Hemograma: Hb: 9,84 g/dl Leucocitos: 6,01 mil/cc Abastonados; 0%
    Examen de orina: Leucocitos: 1-2/c Hematíes: 1-2/c Bacterias (-)
    Creatinina: 0,54 mg/dl Glicemia: 62 mg/dl
    Perfil de coagulación: TP: 10.7 seg INR 1,02 Plaquetas: 247, ml/cc

    EXAMENES AUXILIARES DE IMÁGENES:


    UROTEM: Imagen tumoral en polo inferior de riñón izquierdo, de densidad heterogénea y de
    bordes definidos que sobresale casi completamente sobre la superficie renal. Medidas: 27x27 mm.
    Fase contrastada muestra captación heterogénea con zonas de hipocaptación central que
    sugieren necrosis.

    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

    Incidentaloma: NM renal izquierda

    ¿QUE HACER?
    PLAN DE TRABAJO:
    Se discutirán las opciones terapéuticas apropiadas, teniendo en cuenta la morbilidad que presenta
    la paciente

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