Caso Clinico Osteomuscular

HISTORIA CLNICA (OSTEOMUSCULAR)
Fecha y hora de HC: 13.11.15./ 18 horas.
TIPO DE HISTORIA CLINICA: DIRECTA
HC: CONFIABLE
Falta:
Fecha y hora de Admisin EMG
Fecha y hora de Hospitalizacin Mdica
Hospital
N de cama
I: ANAMNESIS
Filiacin
1. Nombre:
2. Edad: 31 aos
3. Sexo: femenino
4. Estado civil: conviviente
5. Ocupacin: su casa
6. Grado de instruccin: secundaria completa
7. Lugar de nacimiento: Casma
8. Domicilio: Casma
9. Lugar de Procedencia: Casma.
10. Religin: Catlica
11. Raza: Mestiza.
Falta:
Nacionalidad
Lugar de nacimiento especificado
Fecha de nacimiento
Domicilio especificado
Telfono
Persona responsable
DNI
Motivo de consulta o internacin, que incluye:
Signos
Sntomas
Cronologa
HISTORIA SOCIAL:
Paciente vive con hijos, esposo y mam.
RHD: consume alimentos de todo tipo, sin restriccin alguna.
ENFERMEDAD ACTUAL
Sntoma principal: Fiebre.
TE: 3 das. FI: Insidioso C: Progresivo
Relato de la enfermedad
Tres das antes de ingreso paciente presenta malestar general y astenia. Dos das antes de su ingreso se agrega
fiebre (T 38C) asociado a cefalea y destellos oculares, adems de coluria. Paciente necesita estar encamada ms
de la mitad del da por la presencia de sntomas descritos.
Por esta sintomatologa, traen a hospital en fecha descrita y se decide su internamiento por emergencia.
Falta:
Funciones biolgicas de ingreso, que incluye:

Apetito
Sed
Orina
Deposiciones
Sueo
Peso
ANTECEDENTES PERSONALES
1. MEDICOS:
Mononucleosis infecciosa en el 2006
Estudio dermatolgico por ANA positivos.
2. QUIRURGICOS: No refiere
3. ALERGIAS: No refiere.
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. Hbitos nocivos: Ninguno.
No alcohol
No tabaco
No drogas
Falta:
Antecedentes personales fisiolgicos

Enfermedades de la infancia
Antecedentes de medio
ANTECEDENTES FAMILIARES: Desconoce.
Falta:
Antecedentes epidemiolgicos
FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: Disminuido
SUEO: Aumentado
SED: Aumentada
ORINA: Disminuida, colrica
DEPOSICIONES: Estreimiento.
II: EXAMEN FISICO:
Signos vitales:
PA: 90/60 mm Hg
FR: 22 x minuto
FC: 150 x minuto
PULSO: 150 x minuto
TEMP.: 38.5C
Falta:
Somatometra, que incluye:

Peso
Talla
IMC
Circuferencia abdominal
1. EXAMEN GENERAL: MMEG, REN, MEH,
Falta:
Orientacin
Actitud
Decbito, pasivo o activo (indiferente, preferencial y obligado)
Hbito constitucional
Facie
2. Sistema tegumentario: Piel palidez +++/+++, mucosas secas, llenado capilar mayor de 2 segundos, se
palpa adenopatas submandibulares bilaterales.
3. CABEZA:
a. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. cabello: buena implantacin y distribucin
c. ojos: pupilas foto reactivas
d. nariz: sin alteraciones
e. boca: mucosa lingual seca, piezas dentarias completas.
4. CUELLO: no doloroso a la movilizacin, no IY.
5. TORAX:
APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: sin alteracin
b. PALPACION: sin alteracin
c. AUSCULTACION: MV pasa bien en ACP
d. PERCUSION: sin alteracin
Falta:
Inspeccin: Tipo respiratorio, frecuencia respiratoria y profundidad respiratoria,

tipo de trax.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45 (-).

b.- PALPACION: No thrill. No se palpa IVI. No dolorabilidad
c.- AUSCULTACION: RCR, taquicrdicos, soplo sistlico panfocal.
d.- PERCUSION: rea precordial conserva matidez cardiaca.
6. ABDOMEN:
a. INSPECCION: plano.
b. PALPACION: No dolorabilidad a la palpacin superficial ni profunda, no visceromegalia
c. PERCUSION: no alteraciones
d. AUSCULTACION: RHA presentes adecuados.
7. SISTEMA UROGENITAL: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO.
8. NEUROLOGICO: ECG: 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6). No signos menngeos.
III.- EXMENES AUXILIARES:

o Hemograma: L: 7200. Ab: 2%.
o Hb: 4 gr/ dl. Hto: 10.8 %. VCM: 133.3 fl, HCM: 49.9 pg., CHCM: 37 gr/dl. Plaquetas:
220,000/mm3.
o Frotis sanguneo: intensa anisocitosis, de predominio macroctico,, serie blanca con intensos
rasgos reactivos, , frecuentes megaloplaquetas, 16% de eritroblastos.
o Test de gestacin: positivo.
o LDH: 1657 U/L. BT: 3.1 mg/dl, BI: 2.5 mg/dl.
o Test de Coombs directo positivo.
o Fibringeno: 413 mg/dl.
o Glucosa: 80 mg/dl, Urea: 38 mg/dl, Creatinina: 1 mg/dl
o Sedimento urinario: leucocituria, nitritos negativos, urobilingeno positivo, bilirrubina +
o Rx Trax PA: dentro de lmites normales
o EKG: taquicardia sinusal

RESOLUCIN
1. Datos bsicos
Mujer
31 aos
Ama de casa
Casma
Fiebre (38.5C)
Malestar general
Astenia
Cefalea
Destellos oculares
Coluria
MNI diagnosticada en el 2006
ANA positivos
Hiporexia
Hipersomnio
Polidipsia
Oliguria
Constipacin
Hipotensin (PA:90/60mmHg)
Taquipnea (FR:22rpm)
Taquicardia (FC:150lpm)
AMEG
AREN
AMEH
Piel plida
Mucosas secas
Llenado capilar >2s

Adenopatas submandibulares bilaterales
Anemia severa
Taquicardia sinusal
Soplo sistlico
LDH: 1657 U/L. BT: 3.1 mg/dl, BI: 2.5 mg/dl.
2. Problemas de Salud
1) Sindrome mielodisplasico
2) Sindrome febril
3) Anemia severa
4) Taquicardia sinusal
5) Sindrome astnico
6) Adenopatas submandibulares bilaterales
7) Taquicardia
8) Taquipnea
9) Hipotensin
10) Gestacin
11) Soplo sistlico
12) Hiperbilirrubinemia a predominio indirecto
3. Hiptesis Diagnsticas
1) Hydrops fetalis inmune
2) Anemia hemolitica
3) Incompatibilidad sangunea
4) Sd de hellp
5) Sindrome antifosfolipidico
6) Artritis reactiva
7) Enfermedad de behcet

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HISTORIA CLNICA (OSTEOMUSCULAR)

Fecha y hora de HC: 13.11.15./ 18 horas.

TIPO DE HISTORIA CLINICA: DIRECTA

Paciente vive con hijos, esposo y mam.

RHD: consume alimentos de todo tipo, sin restriccin alguna.

Sntoma principal: Fiebre.

TE: 3 das. FI: Insidioso C: Progresivo

Funciones biolgicas de ingreso, que incluye:

Antecedentes personales fisiolgicos

II: EXAMEN FISICO:

Somatometra, que incluye:

1. EXAMEN GENERAL: MMEG, REN, MEH,

Inspeccin: Tipo respiratorio, frecuencia respiratoria y profundidad respiratoria,

a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45 (-).

8. NEUROLOGICO: ECG: 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6). No signos menngeos.

III.- EXMENES AUXILIARES:

o Test de gestacin: positivo.

o LDH: 1657 U/L. BT: 3.1 mg/dl, BI: 2.5 mg/dl.

o Test de Coombs directo positivo.

o Fibringeno: 413 mg/dl.

o Glucosa: 80 mg/dl, Urea: 38 mg/dl, Creatinina: 1 mg/dl

o Sedimento urinario: leucocituria, nitritos negativos, urobilingeno positivo, bilirrubina +

o Rx Trax PA: dentro de lmites normales

o EKG: taquicardia sinusal

MNI diagnosticada en el 2006

Llenado capilar >2s

LDH: 1657 U/L. BT: 3.1 mg/dl, BI: 2.5 mg/dl.

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