3 Olas

TERAPIA COGNITIVO- de los tratamientos psicológicos basados en
CONDUCTUAL: evidencia y con fundamento empírico de

PASADO, PRESENTE Y TENDENCIAS acuerdo a los índices de las organizaciones en
FUTURAS1 salud mental1819. A partir del 2007, el Conse-
jo Americano para Educación de Posgrado en
Leonidas Castro Camacho, Ph.D., ABPP23 Medicina estableció que en los programas de
Residencia en Psiquiatría en los Estados Uni-
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se dos, se debe dar entrenamiento en Terapia
ha convertido en el primer tratamiento no Cognitivo-Conductual20. En el 2010 el Insti-
farmacológico de elección en una diversidad tuto Nacional de Salud y Excelencia Clínica
de trastornos psicológicos y problemas de NICE del Reino Unido estableció el progra-
salud a lo largo del ciclo vital. Numerosos ma Improving Access to Psychological The-
ensayos aleatorizados y meta-análisis han rapies IAPT (Facilitación del acceso a las
mostrado su eficacia en condiciones tan di- terapias psicológicas) mediante el cual asig-
nó un presupuesto inicial de 400 millones de
versas como trastornos emocionales y ansie-
dad en adultos y en niños1, trastornos severos libras para entrenar mediante un sistema es-
del desarrollo como autismo y retardo men- calonado y dar empleo a 6.000 terapeutas en
tal2, intervención en refugiados3, trastornos Terapia Cognitivo-Conductual en un período
de la conducta alimentaria4, trastorno de es- comprendido entre 2010 y 2015. Para el 2011
trés post-traumático5, trastornos de personali- se habían entrenado 3.700 terapeutas y se
dad67, trastornos somatomorfos8, esquizofre- había atendido a 72.000 personas con trastor-
nia9, trastornos afectivos y depresión10, tras- nos de ansiedad y depresión. La meta es ex-
tornos de abuso de sustancias y alcoholismo11 tender estos servicios a otros trastornos y a
y problemas de relación en pareja12 , entre otros grupos de población como niños y adul-
otros. Igualmente, consistente con los plan- tos mayores21.
teamientos de Kandel sobre los efectos de la Sin embargo, a pesar de la consolidación de
psicoterapia a través de cambios neurobioló- la TCC como un método de tratamiento psi-
gicos13, hay evidencia preliminar que indica cológico bien establecido, y de su reconoci-
que hay cambios específicos en sistemas neu- miento por los sistemas de salud de los prin-
robiológicos como resultado de intervención cipales países y del número creciente de pu-
cognitivo-conductual 141516 . Además, ha de- blicaciones y presentaciones científicas sobre
mostrado ser un coadyuvante eficaz en la el tema, aún hay falta de claridad y de infor-
facilitación de la adherencia al tratamiento mación precisa en muchos medios médicos,
médico de diversas condiciones, así como en psiquiátricos y psicológicos, en los que toda-
la prevención y tratamiento en dolor crónico, vía se observan concepciones erróneas y cari-
rehabilitación, cáncer y enfermedad cardio- caturescas de la TCC. Como se ha observado
vascular, entre otras17. Por consiguiente, dife- en la historia de la ciencia, los cambios sue-
rentes tipos de tratamiento bajo la sombrilla len generar resistencia, lo cual explica que
general de la TCC constituyen más del 90% aún haya visiones sesgadas sobre la TCC.
Por consiguiente, este capítulo tiene varios
1
Para ser publicado en JM Escobar y M Uribe (Eds). propósitos. Primero, presentar la TCC dentro
Avances en Psiquiatría: Un modelo biopsicosocial del contexto de su desarrollo histórico, lo
(2013). Bogotá: Uniandes. No citar sin autorización.
2 Departamento de Psicología, Universidad de los
cual permite apreciar en perspectiva el punto
Andes
en el que se encuentra actualmente, y los pro-
3 Departamento de Salud Mental, Fundación Santa Fe bables cursos de desarrollo futuro. En se-
de Bogotá gundo lugar, como resultado del recuento
2 Terapia Cognitivo-Conductual
histórico, será posible apreciar que, más que acuerdo y de debate, así como as tendencias
una “escuela de psicoterapia”, la TCC com- de desarrollos futuros y sus implicaciones en
prende una amplia gama de aproximaciones el campo de la medicina, la psiquiatría, la
basadas en evidencia que, aunque tienen unas psicología clínica y las ciencias de la salud,
características comunes, que hacen que se en general.
agrupen bajo la misma sombrilla de la TCC, Evolución de la Terapia Cognitivo-
presentan importantes diferencias teóricas, Conductual
conceptuales y de procedimiento y están diri-
gidas a diferentes tipos de problema. Sin em- A diferencia de muchos sistemas de psicote-
bargo, como se verá a lo largo de este capítu- rapia, en los cuales es posible identificar un
lo, estas diferencias constituyen complemen- inspirador y líder que tiene una influencia
tos en la construcción de un gran rompecabe- central y marca su desarrollo y, como se de-
zas que busca aumentar nuestra comprensión mostrará más adelante, justamente por no ser
y eficacia en los tratamientos. Con base en tal una escuela de psicoterapia, la TCC es el re-
análisis comparativo, será entonces posible sultado de la contribución de múltiples inves-
extraer las características fundamentales de la tigadores tanto básicos en diferentes discipli-
TCC. No se busca una definición, ya que no nas, como fisiología, psicología experimen-
se trata de una entidad estática sino de un tal, neurociencias y psicobiología, como clí-
proceso en continua evolución que se man- nicos, especialmente en psicología clínica y
tiene consistente con lineamientos epistemo- en psiquiatría, que a lo largo de varias déca-
lógicos y metodológicos. Por lo tanto, en la das han ido identificando piezas de un gran
medida en la que se analiza el desarrollo his- rompecabezas que gradualmente va confor-
tórico, se hará una descripción de los diferen- mando la ciencia clínica actual22. Como es
tes tipos de terapia, sus fundamentos teóricos característico del desarrollo del conocimiento
y la evidencia que los respalda. Una vez acla- en la ciencia, se trata de un proceso acumula-
rada las naturaleza dinámica de la TCC, se tivo mediante el cual los nuevos hallazgos se
hará una breve descripción de los aspectos agregan a los anteriores y dan lugar a mode-
clínicos y de procedimiento en la TCC, de los más completos y efectivos. Como resulta-
las diferentes modalidades de intervención y rá evidente en la siguiente revisión, la TCC
de los aspectos más importantes en el proceso está y seguirá en continua evolución. Para
de evaluación y formulación del caso clínico efectos de la comprensión de su desarrollo, se
como medio para realizar el plan de trata- describirán las contribuciones de tres etapas o
miento. Teniendo en cuenta la amplitud del generaciones en TCC. Cada una se construye
campo y la gran variedad de aplicaciones de sobre la anterior, lo cual permite complemen-
la TCC descrita anteriormente, y puesto que tar y, en algunos casos, revaluar el material
la descripción detallada de los principales de las etapas anteriores.
procedimientos de evaluación e intervención Primera generación: Terapia del Comporta-
está más allá de los objetivos de este capítulo, miento
se busca iniciar al lector interesado en la pro-
fundización personal en temas más específi- La Terapia del Comportamiento tiene sus
cos, mediante referencias relacionadas con orígenes en la investigación básica de labora-
cada tema en la literatura científica y en la torio en fisiología y psicología sobre procesos
Web. Para concluir, con base en la descrip- de aprendizaje. A partir de los hallazgos de
ción de los principales enfoques en TCC den- investigación en condicionamiento clásico de
tro de una perspectiva histórica, se resumirán Pavlov, Bechterev y Sechenov a finales del
las principales conclusiones sobre sus carac- Siglo XIX y comienzos del Siglo XX, se hi-
terísticas fundamentales, los elementos de cieron algunos intentos aislados no sistemáti-
Leonidas Castro Camacho 3
cos para aplicar los hallazgos de laboratorio a ción al estímulo fóbico que se manifestaba en
la solución de problemas clínicos como fo- una disminución gradual y eventual desapari-
bias específicas23, enuresis24 y alcoholismo25. ción de la respuesta de ansiedad. Aunque este
Sin embargo, solamente a partir de la década procedimiento producía mejores resultados
de los 50s, se comenzaron a desarrollar inten- cuando se hacía ante la situación real (DS In
tos sistemáticos y organizados de aplicar los Vivo), también era efectiva cuando se reali-
hallazgos de laboratorio a la solución de pro- zaba mediante visualizaciones en imagina-
blemas clínicos en tres áreas geográficas dife- ción (DS Imaginaria). Wolpe atribuyó este
rentes, y con diversos énfasis tanto en la rai- efecto a lo que denominó el “principio de
gambre teórica, como en los medios de apli- inhibición recíproca”, es decir, que la res-
cación y el tipo de problemas tratados. puesta de relajación, mediada por la rama
Desensibilización sistemática. En Suráfrica, parasimpática del SNA, inhibía recíproca-
Joseph Wolpe, un médico psiquiatra con gran mente a la respuesta de activación emocional,
interés en la aplicación de la ciencia básica a mediada por la rama simpática, y de esa for-
ma progresivamente predominaba la activa-
problemas clínicos fue el primero en desarro-
llar, con base en los hallazgos del laboratorio ción parasimpática. Sin embargo, posterior-
experimental de aprendizaje, un método psi- mente se demostró que esta hipótesis sobre e
cológico para tratar problemas de ansiedad, la mecanismo de cambio no fue respaldada por
desensibilización sistemática (DS). De hecho, la investigación empírica5. En efecto, aunque
al aplicar los resultados de una línea de inves- la efectividad de la desensibilización sistemá-
tigación básica a la solución de un problema tica, en comparación con placebo, fue verifi-
clínico4, así como el ser el primero en publi- cada varios años después en uno de los pri-
car el primer manual protocolizado de inter- meros ensayos aleatorizados,27 estudios pos-
vención para el tratamiento de un trastorno de teriores demostraron que al eliminar el entre-
ansiedad26, se le considera el pionero en el namiento en relajación del procedimiento de
desarrollo de la terapia del comportamiento, DS, y dejar solamente el componente de ex-
ya que su propuesta inspiró una gran cantidad posición gradual, igual se seguía observando
de estudios de investigación en la siguiente el mismo nivel de efectividad, lo cual no
década. Wolpe tuvo una gran influencia de apoyaba la hipótesis original de Wolpe y lle-
Spence, un psicólogo experimental norteame- vó a que se realizara investigación adicional
ricano que trabajaba en procesos de aprendi- sobre los mecanismos activos de cambio28.
zaje a partir de los estudios de I. Pavlov, de Este curso de investigación fue precursor de
C. Hull, y en los trabajos del fisiólogo inglés, los métodos actuales de exposición en tras-
Sherrington, quien hizo muy valiosas contri- tornos de ansiedad.
buciones al estudio de la fisiología de los Por consiguiente, una primera pieza del rom-
reflejos. En esa línea de ideas, demostró que pecabezas descubierto por Wolpe, fue el pa-
al exponer a un paciente fóbico en forma gra- pel del aprendizaje asociativo en el manteni-
dual, es decir a través de una jerarquía de miento de conductas fóbicas y de la extinción
dificultad creciente de características del es- y la prevención de respuestas de evitación en
tímulo fóbico, mientras simultáneamente se su tratamiento, lo que ha estimulado toda un
inducía un estado de relajación profunda, u

otras respuestas incompatibles con la ansie- 5 Este es un ejemplo ilustrativo sobre la forma en la
dad, se observaba un efecto de desensibiliza- que ha evolucionado la TCC con base en la prueba
empírica de la teoría: los cambios no se dan a partir de
argumentos de autoridad ni de apreciación subjetiva,
4 Lo que actualmente se conoce como Investigación sino de lo que demuestran los datos de investigación
Translacional. empírica.
área de investigación y refinamiento de pro- tos clínicos para el tratamiento de problemas

cedimientos clínicos que sigue vigente en el clínicos32. En 1963, fundó la revista Beha-
presente. Después de emigrar a los Estados viour Research and Therapy, que sigue sien-
Unidos, Wolpe continuó teniendo una gran do una de las más importantes fuentes de
influencia en el desarrollo de investigación y publicación de trabajos en ciencia clínica en
en la formación de psiquiatras y psicólogos la actualidad. En consonancia con los desa-
clínicos en terapia del comportamiento, como rrollos en Suráfrica, uno de los principales
se puede apreciar por la revista que fundó y aportes a la consolidación de la Terapia del
aún sigue vigente Journal of Behavior The- Comportamiento en el Reino Unido fue, por
rapy and Experimental Psychiatry. una parte, la integración entre el conocimien-
Terapia del comportamiento. Simultánea- to en investigación básica y las aplicaciones a
mente con los desarrollos iniciales en Surá- una gran cantidad de trastornos dentro de un
frica, en el Reino Unido se estaba gestando contexto de prestación de servicios en salud
un movimiento similar, bajo el liderazgo de y, por otra, la formación avanzada en destre-
zas de intervención clínica y en investigación
Hans Eysenck, un psicólogo que hizo grandes
aportes al estudio cuantitativo y las bases tanto en psicopatología como en tratamiento.
biológicas de la personalidad29. Como Direc- El grupo de Maudsley tuvo un papel funda-
tor del Departamento de Psicología en el Ins- mental en el desarrollo posterior de la Terapia
tituto de Psiquiatría del Hospital Maudsley en del Comportamiento a nivel internacional.
Londres, y dentro del programa de formación Modificación de Comportamiento. El tercer
de doctorado en Psicología Clínica, constitu- lugar en el que se desarrolló la primera gene-
yó un equipo de psicólogos clínicos y psi- ración en Terapia del Comportamiento fue en
quiatras que diseñaron un programa organi- los Estados Unidos. Sin embargo, a diferen-
zado de investigación con miras a desarrollar cia de los dos anteriores, su crecimiento tuvo
métodos de tratamiento con base en los estu- lugar fundamentalmente en medios académi-
dios del laboratorio en aprendizaje y aplicado cos y laboratorios de investigación en las
principalmente en un ambiente hospitalario. universidades, y estuvo especialmente influi-
Por consiguiente, el desarrollo de la terapia do, más que por el condicionamiento Pavlo-
del comportamiento en el Reino Unido tuvo viano, por las investigaciones de laboratorio
lugar fundamentalmente en el contexto de en condicionamiento operante de B.F. Skin-
formación en una Escuela de Medicina y en ner. En efecto, a pesar de que la tradición
permanente contacto con pacientes tanto hos- investigativa en aprendizaje se remontaba a
pitalizados como ambulatorios. Al igual que los trabajos de Thorndike a principios del
en Suráfrica, estos desarrollos iniciales tuvie- siglo XX, fue solamente a partir de los plan-
ron mayor influencia de teorías derivadas del teamientos de Skinner sobre la forma en la
condicionamiento Pavloviano y, por su natu- que el ambiente selecciona ciertas conductas
raleza, se aplicaban especialmente en pacien- sobre otras, a través de refuerzo diferencial,
tes con diferentes tipos de problemas emo- de forma similar a la teoría de Darwin sobre
cionales: ansiedad, fobias específicas, agora- la selección que hace el ambiente de unos
fobia y trastorno obsesivo-compulsivo, así organismos sobre otros, que desarrolló una
como a pacientes con disfunciones sexua- teoría sistemática sobre el comportamiento y
les30. En 1959, Eysenck utilizó por primera los principios que rigen su modificación 33.
vez el término “Terapia del Comportamien- Aunque el interés de los primeros trabajos era
to” en un artículo publicado31 y un año des- más de tipo investigativo que clínico, es de-
pués publicó el primer libro editado en el que cir, buscaba evaluar qué tan generales eran
reúne la descripción de diversos procedimien- los hallazgos en el laboratorio, a partir de los
resultados iniciales prometedores en términos como pataletas, enuresis, o problemas de

de los procesos de cambio de comportamien- conducta en los que se trabaja fundamental-
to, rápidamente fue evidente el poder de estos mente mediante el entrenamiento de media-
procedimientos para resolver problemas muy dores, como padres o maestros, en formas
severos de comportamiento. El desarrollo de efectivas de manejo del comportamiento de
la metodología del análisis funcional, en el los niños. Los procedimientos basados en
cual se busca establecer relaciones entre con- manejo de contingencias tuvieron aplicacio-
ductas específicas, los factores antecedentes nes especialmente en problemas severos de
ante los que tienden a ocurrir, y las conse- desarrollo como autismo y retardo mental y
cuencias, como refuerzo y castigo, permitió evolucionaron en lo que actualmente se co-
ampliar considerablemente el rango de apli- noce como Análisis Conductual Aplicado
caciones más allá de las fundamentadas en (Applied Behavior Analysis, ABA)6. Una pie-
condicionamiento Pavloviano que eran de za adicional del rompecabezas que se agregó
mayor utilidad en problemas emocionales y a los primeros desarrollos, fue la importancia
ansiedad. Por lo tanto, se comenzaron a hacer de los factores ambientales y contextuales,
aplicaciones sistemáticas a problemáticas tan tanto a nivel de antecedentes como de conse-
diversas como: manejo de problemas de cuentes, y la posibilidad de identificar los
comportamiento infantil, enuresis, problemas factores pertinentes mediante un adecuado
de comportamiento frecuentes en trastornos análisis funcional con el fin de alterar el
severos del desarrollo y autismo, como con- comportamiento y facilitar respuestas más
ducta autolesiva y mutismo electivo, esquizo- adaptativas y funcionales. Como se verá más
frenia, tics y síndrome de Gilles de la Touret- adelante, el papel de las consecuencias en el
te, fobia escolar, fetichismo, disfunciones mantenimiento del comportamiento y en la
sexuales, déficit de lenguaje y comunicación, motivación continúan siendo un elemento
anorexia, ceguera histérica, hiperactividad, fundamental en las intervenciones en TCC.
entrenamiento en habilidades sociales, entre Para recapitular, en el desarrollo de la prime-
otros34. Hacia mediados de 1960 surgió el ra generación en terapia de comportamiento
término Modificación de Comportamiento, se sentaron bases fundamentales para el futu-
para referirse a este nuevo campo de aplica- ro desarrollo de la TCC. La primera y más
ciones de condicionamiento operante para importante, es el compromiso claro y explí-
lograr cambios permanentes y desarrollar cito con una metodología científica basada
nuevos aprendizajes en personas cuyos défi- en la investigación empírica como medio
cits conductuales interferían severamente con fundamental para determinar la etiología
su funcionamiento. Una diferencia adicional de trastornos psicopatológicos y para
de los procedimientos basados en condicio- desarrollar y someter a prueba nuevos
namiento Pavloviano, en los que se trabaja métodos de intervención. Esta característica,
directamente con el paciente, es que en los continúa siendo central y es un punto de
procedimientos de modificación de compor- acuerdo en la diversidad de enfoques que
tamiento la intervención se centra más en el conforman la TCC. El método de seleccionar
ambiente físico y social. Por ejemplo, los un problema clínico significativo y estudiarlo
programas de economías de fichas con pa- a la luz de la investigación en ciencias bási-
cientes psicóticos institucionalizados, se cen- cas, que es común en medicina, mostró tener
traban en el entrenamiento del personal del
un gran valor en el desarrollo de procedi-
hospital y en la aplicación de incentivos sin mientos psicológicos para aliviar el malestar
necesidad de hacer un trabajo de terapia indi-
vidual con cada paciente35. Algo similar ocu-
rre con los problemas de conducta infantil, 6
http://www.abainternational.org/index.asp
humano. En segundo lugar, y gracias a los nicos y los investigadores percibieron una
desarrollos en Suráfrica y el Reino Unido, se serie de vacíos, ya que los modelos basados
identificaron las primeras piezas del rompe- en condicionamiento solamente podían dar
cabezas para tener una mejor comprensión de cuenta de una parte limitada de los procesos
los factores de aprendizaje y condicionamien- complejos del comportamiento humano. Por
to en el desarrollo y en el tratamiento de dife- una parte, comenzaron a surgir críticas sobre
rentes trastornos emocionales. Precisamente la insuficiencia de considerar solamente fac-
por el éxito de estas primeras intervenciones tores de aprendizaje y condicionamiento y no
en ansiedad, surgió una de las primeras críti- tener en cuenta otros procesos básicos como
cas, basadas más en falta de información y en percepción, procesos cognitivos, o procesos
concepciones erróneas en el sentido en el que sociales. Además, en la década de los 70s en
la TCC solamente funciona con fobias. Aun- psicología surgió lo que se ha denominado la
que, pudo ser cierto a finales de la década de “revolución cognitiva”, en diferentes áreas de
los 50s, como veremos más adelante, es to- investigación en psicología experimental y
talmente infundada en la actualidad. En tercer psicología social. Dentro de este contexto
lugar, y consistente con el propósito de en- surgió la segunda generación en el desarrollo
tender con mayor precisión los mecanismos de la TCC.
a través de los cuales la experiencia produce Segunda generación: Terapia Cognitivo-
cambios en las personas, los desarrollos ba- Conductual
sados en el condicionamiento operante aña-
dieron una pieza adicional de gran valor, esto Puesto que los modelos tradicionales de con-
es, el papel de los factores del ambiente y el dicionamiento eran insuficientes para enten-
contexto que mantienen muchos de los pro- der procesos simbólicos y cognitivos que
blemas de comportamiento y que permitieron caracterizan al ser humano como diferente de
desarrollar métodos efectivos de intervención otros organismos, se fue haciendo cada vez
en condiciones severas que no eran suscepti- más evidente la necesidad de incorporar otros
bles de un abordaje psicoterapéutico conven- procesos en la intervención terapéutica. Sin
cional, como los problemas severos del desa- embargo, a diferencia de la primera genera-
rrollo o la esquizofrenia, ente otros. La apli- ción en la cual los procedimientos terapéuti-
cación de procedimientos efectivos para ayu- cos se derivaron principalmente de la investi-
dar a una persona seriamente discapacitada gación básica, la terapia cognitiva, aunque
por limitaciones en su comunicación, en len- fue naturalmente influida por el movimiento
guaje o en aprendizaje a desarrollar formas de cognitivo en psicología experimental, evolu-
tener una vida funcional y de mayor calidad cionó fundamentalmente a partir del trabajo
abrió un nuevo campo de acción que continua clínico en psicoterapia, especialmente los
vigente y en continuo desarrollo. En cuarto trabajos de Albert Ellis y A.T. Beck. A me-
lugar, a pesar de que los avances basados en diados de la década de 1960, hubo un surgi-
condicionamiento Pavloviano y operante se miento del interés en los procesos cognitivos
desarrollaron en forma paralela, en esa etapa en psicología experimental36, y en psicología
no hubo una clara integración ni a nivel in- social 37 . Términos como procesamiento de
vestigativo, ni a nivel de aplicación. Más bien información, memoria, expectativa se volvie-
se observó una especialización en cada uno ron comunes en la literatura científica. En esa
de los enfoques por parte de diferentes profe- misma época, Albert Bandura, un psicólogo
sionales. que había estudiado en profundidad la forma
de aprendizaje por imitación y el papel del
Finalmente, como es de esperar en la cons- modelamiento en el desarrollo de nuevas
trucción del conocimiento científico, los clí- conductas, propuso la teoría de aprendizaje
social38, en la que planteaba la importancia mundo y sobre la persona42. A partir de en-

de los procesos simbólicos en lo que llamó el tonces centró su trabajo investigativo en el
determinismo recíproco: el comportamiento, papel causal de los estilos de pensamiento
las influencias ambientales y los factores negativo en la depresión. En efecto, hasta
cognitivos interactúan continuamente de for- entonces se creía que la tendencia a tener una
ma recíproca. Este modelo dio lugar a su teo- visión negativa del mundo era uno de los
ría de auto-eficacia, según la cual, las creen- síntomas o manifestaciones de la depresión.
cias de un individuo sobre su eficacia perso- Sin embargo, para Beck era al contrario. Es
nal, o su capacidad para ejecutar exitosamen- decir se trataba más bien de un cambio en el
te estrategias de afrontamiento son factores supuesto causal: el paciente deprimido no
determinantes para poder ejecutar dichas tenía una visión negativa del mundo porque
conductas39. estuviera deprimido. Estaba deprimido por-
Terapia Racional-Emotiva. En el campo de la que tenía una visión negativa del mundo!
psicoterapia, Albert Ellis, un psicólogo clíni- En ese sentido, planteó el concepto central de
co con formación psicoanalítica desarrolló un la terapia cognitiva que se mantiene en las
modelo de terapia, la Terapia Racional Emo- concepciones cognitivas actuales: los factores
tiva, en el que destacaba el papel de las ideas ambientales actúan sobre la persona, no en
irracionales en muchos de los trastornos psi- forma directa, sino a través de la interpreta-
cológicos y propuso un tratamiento para iden- ción que hace de lo que ocurre a su alrededor.
tificarlas y modificarlas 40 41 . El trabajo de A partir de la experiencia, la persona aprende
Ellis posteriormente se incorporó al campo ciertas formas de interpretar la realidad. Estas
general de la TCC y tuvo y aún tiene una creencias sobre el mundo sirven, por una par-
gran influencia en terapeutas centrados en te de filtro para percibir más aquellos eventos
procesos cognitivos. o acontecimientos compatibles con su creen-
Terapia Cognitiva7. Aaron T Beck, un psi- cia y también de explicación que, a su vez
quiatra de formación psicoanalítica, pero con contribuye a mantener esas creencias. Estos
un gran interés en la aplicación de la metodo- esquemas o creencias básicas que son patro-
logía científica en la comprensión de proce- nes estereotipados de interpretar la realidad
sos en psicopatología y en el desarrollo de de la misma forma, se tienden a activar ante
tratamientos con fundamentación empírica, estresores ambientales. Pueden ser el resulta-
fue el primero en introducir la terapia cogni- do de un conjunto de distorsiones cognitivas
tiva. En sus estudios iniciales, Beck estaba o errores de pensamiento que es preciso iden-
interesado en someter a prueba la hipótesis tificar para poder cambiar o reestructurar.
psicoanalítica sobre el papel de la hostilidad Entre estas distorsiones se pueden mencionar
vuelta sobre sí mismo en pacientes con de- el pensamiento dicótomo, o todo o nada, me-
presión. Para tal efecto, realizó un estudio diante el cual la persona solamente considera
sobre el contenido de los sueños de pacientes extremos en la realidad, v.g., perfecto o me-
depresivos y, aunque no encontró una mayor diocre, éxito total o fracaso, etc. puede llevar
frecuencia de contenidos hostiles en compa- a sacar conclusiones erróneas. Sobregenerali-
ración con la encontrada en pacientes no de- zación, que consiste en sacar conclusiones
primidos, sí identificó una tendencia a tener generales a partir de eventos particulares: “Si
un patrón negativo de pensamiento sobre el una persona en particular me falla, eso quiere
decir que todas las personas me van a fallar”,
o inferencia arbitraria, que consiste en sacar
7
conclusiones apresuradas sin consideras otras
http://www.academyofct.org/i4a/pages/index.cfm?pag explicaciones alternativas: “Si ...no me llamó,
eid=1
quiere decir que no quiere hablar conmigo”. Después de más de una década de investiga-
Por consiguiente, la identificación de los pen- ción en terapia cognitiva de la depresión,
samientos automáticos, así como de los erro- Beck y su equipo de colaboradores publica-
res o distorsiones cognitivas, y de los estilos ron un manual de tratamiento: Terapia Cogni-
o tendencias a hacer las mismas interpreta- tiva de la Depresión, en el que se describía
ciones estereotipadas de los eventos externos, detalladamente el procedimiento de aplica-
es decir los esquemas, se convierten en el ción clínica a lo largo de 15 sesiones y en el
objetivo terapéutico fundamental. Los estados que describía sistemáticamente la agenda y
emocionales, como los que se encuentran en desarrollo de cada sesión. Igualmente, propu-
ansiedad y depresión, son el resultado de es- sieron un plan de investigación con medidas
quemas disfuncionales que son primordial- permanentes para evaluar la efectividad del
mente responsables por la depresión. Por lo tratamiento44. En el inicio del manual, clara-
tanto, al cambiar las interpretaciones, o los mente define la terapia cognitiva:
procesos cognitivos, se produce un cambio en “ La terapia cognitiva es un procedi-
las emociones y en el comportamiento conse-
miento activo, directivo, estructurado y
cuente. de tiempo limitado que se utiliza para
En 1967, en un libro detallado y exhaustivo tratar distintas alteraciones psiquiátricas
sobre el estado del arte en el estudio de la (por ejemplo, la depresión, la ansiedad,
depresión, Beck fijó las pautas para el desa- las fobias, problemas relacionados con
rrollo de la terapia cognitiva de la depresión. el dolor, etc.). Se basa en el supuesto
En primer lugar propuso su modelo de la teórico subyacente de que los efectos y
tríada cognitiva: el paciente depresivo se ca- la conducta de un individuo están de-
racteriza por tener una visión negativa de sí terminados en gran medida por el modo
mismo, del mundo y del futuro, como factor que tiene dicho individuo de estructurar
causal en trastornos del estado de ánimo. En el mundo... La terapia cognitiva se sirve
segundo lugar, describió un instrumento bre- de una amplia variedad de estrategias
ve para medir la depresión, que posteriormen- cognitivas y conductuales8. El objetivo
te se ha convertido en un estándar en la eva- de las técnicas cognitivas es delimitar y
luación de la depresión clínica, el Inventario poner a prueba las falsas creencias y los
de Depresión de Beck, y además propuso un supuestos desadaptativos específicos del
método para tratar la depresión basado en la paciente. El método consiste en expe-
identificación y cuestionamiento de pensa- riencias de aprendizaje altamente espe-
mientos automáticos depresogénicos y en la cíficas dirigidas a enseñar al paciente las
prueba de realidad de dichos pensamientos43. siguientes operaciones: (1) controlar los
En suma, tanto desde una perspectiva teórica pensamientos automáticos negativos
e investigativa, con las propuestas de Bandu- (cogniciones); (2) identificar las rela-
ra y otros investigadores en psicología social ciones entre cognición, afecto y conduc-
y psicología cognitiva como desde la pers- ta; (3) examinar la evidencia a favor y
pectiva clínica, con los planteamientos de en contra de sus pensamientos distor-
Ellis y de Beck, se sentaron las bases para el sionados; (4) sustituir estas cogniciones
desarrollo de lo que se ha denominado la “re- desviadas por interpretaciones más rea-
volución cognitiva” en la década de los 70s. listas; y (5) aprender a identificar y mo-
Sin embargo, no fue sino en la década de los dificar las falsas creencias que le pre-
70s cuando la terapia cognitiva se estableció
como una sólida alternativa a los tratamientos
farmacológicos tradicionales de la depresión. 8
Itálicas mías
disponen a distorsionar sus experien- no se puede confundir la terapia cogniti-

cias.” (p. 13). va simplemente con una forma superfi-
A continuación se describirán los componen- cial de “pensar positivamente”. Por el
tes centrales de la terapia cognitiva de la contrario, es un proceso mucho más pro-
depresión propuesta por Beck. fundo a través del cual es necesario
identificar y cambiar la forma en la cual
(1) Evaluación y psicoeducación. En la se- se está interpretando la realidad.
sión inicial, además de evaluar, se busca (4) Identificación y modificación de esque-
darle información al paciente sobre la mas o creencias nucleares que predis-
naturaleza de las emociones y el papel ponen a que continúen las malas inter-
de los pensamientos y la actividad en el pretaciones de la realidad. A partir de la
mantenimiento de la depresión. Desde identificación de pensamientos automá-
un comienzo se entrena al paciente a lle- ticos, y a través de diálogo socrático y
var un registro detallado, sobre la rela- de un procedimiento que se denomina la
ción entre situaciones disparadoras, pen- flecha descendente, es posible llegar a
samiento y reacciones conductuales. identificar los esquemas profundos o las
(2) Programación de actividades. A partir creencias básicas en los cuales se fun-
de la primera sesión, se inicia la inter- damentan los pensamientos automáticos
vención conductual a través de progra- y las emociones negativas. Una vez
mación de actividades de dominio (acti- identificadas esas creencias, se procede
vidades que buscan lograr un objetivo, a hacer una reestructuración para reem-
como hacer un trabajo, o arreglar la ca- plazarlas por creencias funcionales y
sa, y que dan un sentido de control) y de flexibles.
placer (actividades que se realizan por el
gusto de hacerlas) de una forma gradua- Es interesante anotar, que a pesar de que el
da. programa se denominó Terapia Cognitiva,
(3) Identificación y cuestionamiento de pen- en la realidad y como explícitamente lo re-
samientos automáticos. Se entrena al conocen, se trata de una combinación de
paciente, primero en la sesión, y luego a procedimientos cognitivos y conductuales.
través de tareas, en identificar los pen- Posteriormente, ha habido una serie de avan-
samientos automáticos y, mediante diá- ces en la terapia cognitiva y, como se des-
logo socrático, examinar la evidencia a prende del título del texto más reciente de
favor y en contra de cada pensamiento y terapia cognitiva, se ha cambiado el nombre
generar pensamientos alternativos más de terapia cognitiva por el de terapia cogniti-
realistas. Dentro de este proceso también vo-conductual45. De hecho, en un estudio de
se utilizan procedimientos conductuales, desmantelamiento sobre los componentes
de prueba de realidad, para someter a activos de la Terapia Cognitiva de la Depre-
prueba las cogniciones y creencias, en lo sión, se encontró que el componente de acti-
que Beck denomina la utilización de ex- vidad, más que el cognitivo era el responsa-
perimentos conductuales. Además del ble por la efectividad del tratamiento46. Estos
trabajo durante la sesión, el paciente re- resultados dieron lugar a la Terapia de Acti-
cibe instrucciones para registrar los pen- vación para la depresión que ha demostrado
samientos disfuncionales asociados con ser una alternativa eficaz al tratamiento de la
emociones negativas, así como los erro- depresión ya que produjo resultados compa-
res de pensamiento, y con base en lo an- rables al tratamiento con medicación47.
terior, en generar pensamientos alterna-
tivos más funcionales. En este sentido,
Terapia Cognitivo-Conductual9. A partir de (2) Automonitoreo. El entrenamiento en au-

este trabajo, se desarrollaron y sometieron a tomonitoreo tanto de las respuestas de ansie-
prueba nuevos protocolos de intervención en dad y los factores antecedentes y consecuen-
los que se incorporaban módulos conductua- tes asociados (análisis funcional) como del
les, como por ejemplo exposición o activa- estado de ánimo es un elemento fundamental
ción, y cognitivos, especialmente reestructu- en todas las intervenciones en TCC, ya que
ración cognitiva y se consolidó seriamente a le permite al paciente llevar un control per-
partir de la década de los 80s un enorme cre- manente sobre sus avances y además tomar
cimiento de protocolos de intervención en un papel activo frente a su proceso de cam-
TCC aplicada a una gran diversidad de tras- bio.
tornos. Para ilustrar un protocolo modelo de (3) Reentrenamiento en respiración. El reen-
intervención en TCC, se describirá el trata- trenamiento en respiración diafragmática es
miento no farmacológico del pánico que ha un coadyuvante en el tratamiento, ya que en
demostrado efectividad en múltiples estudios varios estudios de investigación clínica se ha
y que en la actualidad es el tratamiento basa-
demostrado el papel de la hiperventilación en
do en evidencia recomendado para este tipo el desarrollo del pánico y cierta efectividad
de trastorno. del reentrenamiento en respiración diafrag-
A lo largo de más de dos décadas de investi- mática.
gación de laboratorio y con pacientes clíni- (4) Relajación aplicada es un método de
cos sobre la naturaleza de los trastornos relajación progresiva señalizada que ha suge-
emocionales y de ansiedad, Barlow y su rido que puede ayudar a los pacientes en
equipo de colaboradores en el Center for situaciones de pánico, aunque aún no es clara
Anxiety and Related Disorders (CARD)10 en la forma en la que actúa. Más que tener un
la Universidad de Boston, desarrollaron un efecto directo sobre la reducción de la ansie-
protocolo no farmacológico para el trata- dad, al igual que la respiración señalada,
miento del trastorno de pánico48 que ha sido parecería proporcionarle al paciente una per-
ampliamente investigado y que ha demostra- cepción de control de la situación, ya que se
do altos niveles de efectividad. Al igual que ha observado que la percepción de falta de
todos los protocolos en TCC, incluye varios control contribuye significativamente al au-
componentes. mento de ansiedad.
1. Psicoeducación y motivación para el (5) Revaloración cognitiva. Puesto que, tan-
cambio. Se proporciona una clara explica- to en la observación clínica como en varias
ción al paciente sobre la naturaleza del tras- investigaciones se ha demostrado que la ma-
torno de pánico, los factores que lo mantie- la interpretación, o más aún, la interpretación
nen, y la forma en la que este tratamiento catastrófica de las sensaciones corporales
específicamente se dirige a contrarrestar los contribuye significativamente a mantener el
factores de mantenimiento. Igualmente se ciclo del pánico, la información detallada,
guía al paciente en un proceso de motivación proporcionada en la psicoeducación, junto
en el que vea que las ventajas de participar con el entrenamiento en reinterpretación y
activamente en el tratamiento superan am- revaloración cognitiva busca darle herra-
pliamente las incomodidades que pueda sen- mientas al paciente para contrarrestar los
tir, especialmente en la fase de exposición. pensamientos catastróficos sobre las conse-
cuencias percibidas de las sensaciones corpo-
rales.
9
http://www.abct.org/Home/
10
http://www.bu.edu/card/
(6) Exposición interoceptiva y exposición in importancia del contexto en la reaparición

vivo. Este es el elemento central de este tra- del temor. Por lo tanto, se asegura que el
tamiento. Puesto que se ha demostrado el tratamiento se aplique en una gran diversidad
papel de la evitación como uno de los facto- de contextos y situaciones sin que haya nin-
res que mantienen la falsa alarma del pánico, gún tipo de evitación sutil que pueda coad-
ya que no permite que el núcleo lateral de la yuvar al resurgimiento del pánico.
amígdala procese la información adecuada Respecto de la efectividad de este tratamien-
respecto de que las señales corporales no son to, numerosos estudios con tratamientos que
objetivamente peligrosas y, por lo tanto no se incluyen la mayoría de los componentes des-
dé la extinción49, en este módulo del trata- critos, producen tasas de mejoría en el rango
miento se hacen dos tipos de exposición. En del 70-80% y altas tasas terminales, es decir,
los ejercicios de exposición interoceptiva, se dentro de los rangos normativos de funcio-
busca inducir deliberadamente las señales namiento entre el 50-70% para casos de tras-
fisiológicas del pánico (v.g., sensación de torno de pánico con niveles mínimos de ago-
mareo y parestesias, mediante hiperventila-
rafobia50. Dos meta-análisis mostraron tama-
ción, aumento del ritmo cardíaco, mediante ños de efectos muy grandes de 1.55 y 0.90
actividad física, etc.), el número de veces para el tratamiento con TCC del trastorno de
suficiente y durante el tiempo necesario para pánico5152. Además, los resultados obtenidos
corregir las apreciaciones erróneas sobre se mantienen en períodos de seguimiento de
dichas señales y permitir la extinción de la hasta dos años53. En cuanto a la comparación
respuesta emocional. La forma de aplicación con el tratamiento farmacológico, en un en-
del procedimiento, así como la duración de sayo aleatorizado con 312 pacientes con tras-
las exposiciones es fundamental ya que si se torno de pánico tratados entre 1991 y 1998
aplican de forma incorrecta pueden producir en 4 clínicas diferentes de investigación se
el efecto contrario. En los casos de agorafo- comparó el efecto del tratamiento farmaco-
bia, se realizan sesiones de exposición in lógico con Imipramina solo, TCC sola, pla-
vivo, en las cuales, partiendo de una jerar- cebo solo, TCC+Impiramina, y
quía de evitación, se procede a exponer gra- TCC+placebo. Los resultados indicaron que
dualmente al paciente a las situaciones que ambos tratamientos, Imipramina y TCC so-
menos generan pánico y, en forma gradual, los, fueron superiores al placebo aunque en-
se van introduciendo los ítems que van pro- tre ellos no se observaron diferencias al final
duciendo niveles mayores de ansiedad sin del tratamiento. El tratamiento combinado de
permitir conductas de escape o de evitación farmacoterapia y TCC no mostró superiori-
sutil. El elemento crítico en las sesiones de dad sobre cada uno de los tratamientos por
exposición es la eliminación de señales de separado. Sin embargo, a los 6 meses de se-
seguridad, como otras personas, celulares, guimiento se encontró un mayor porcentaje
amuletos, medicamentos, y naturalmente, no de recaídas en el grupo de tratamiento far-
escapar o tratar de salir de la situación. Aun- macológico que en el de TCC sola, y curio-
que inicialmente estas sesiones se hacen en samente los pacientes en el grupo combinado
compañía del terapeuta, quien guía al pacien- mostraron mayores niveles de recaídas que
te en la prevención de respuestas de escape o los de TCC sola, sugiriendo un efecto nega-
evitación, gradualmente el paciente debe tivo de la adición de la medicación en las
realizarlas sin ninguna compañía.
ganancias a largo plazo de la TCC54.
(7) Prevención de recaídas. Este componen- Finalmente, en la década de los 90s se desa-
te del tratamiento busca evitar las recaídas rrollaron y sometieron a prueba una gran
con base en la investigación que muestra la cantidad de formatos de TCC que han mos-
trado eficacia en una gran cantidad de estu- La tercera generación en Terapia Cognitivo-
dios en diversos problemas. Puesto que exis- Conductual: Aceptación y Consciencia Ple-
te una enorme cantidad de literatura al res- na.
pecto y un recuento detallado de las aplica- Así como la década de los 70s se caracterizó
ciones a los diferentes trastornos está más por la “revolución cognitiva”, la última dé-
allá de los objetivos de este capítulo, sim- cada representa un resurgimiento en el inte-
plemente se enumerarán algunas de las mu- rés en las emociones y consecuentemente el
chas fuentes en las que se documenta la efec- desarrollo de nuevos modelos de terapia ba-
tividad de la aplicación de la TCC a una am- sados en una evolución teórica con respecto
plia gama de problemática clínica: Trastorno a las generaciones anteriores. Mientras que
de Estrés Post-traumático 55 , ansiedad so- en el desarrollo de la segunda generación en
cial 56 , insomnio 57 , trastorno obsesivo- la cual hubo una contra-reacción a la resis-
compulsivo58, depresión5960, trastorno bipo- tencia conductual a considerar factores inter-
lar61, esquizofrenia y otros trastornos psicóti- nos como los cognitivos, se puede decir, que
cos6263, alcoholismo64, abuso de sustancias65,
como es común en la historia de la ciencia,
trastornos de conducta alimentaria66, disfun- hubo un excesivo énfasis en la predominan-
ción sexual67 y conflicto de pareja68, entre cia de los factores cognitivos como principal
otros, sin mencionar las aplicaciones en pro- factor etiológico de la mayoría de los trastor-
blemas de comportamiento en niños y en nos psiquiátricos. Esta primacía de la cogni-
problemas de salud. ción se vio cuestionada, entre otras cosas,
Para resumir, la TCC de segunda generación por los avances en el conocimiento en neuro-
representa la integración de las piezas del ciencias, específicamente a partir de los tra-
rompecabezas identificadas en la primera bajos de LeDoux sobre las vías emocionales
generación con nuevas y muy importantes en el cerebro71. El descubrimiento de la se-
piezas en la comprensión de las múltiples gunda vía en el procesamiento emocional en
causas del comportamiento y en el desarrollo el cerebro llevó a replantear el predominio de
de nuevos esquemas de tratamiento. El papel factores cognitivos en la experiencia emo-
de los procesos cognitivos y simbólicos, así cional. En efecto, además de la tradicional
como de las complejas formas de transfor- vía alta, es decir, talámico-cortical, en la cual
mación de información ciertamente hizo un los impulsos provenientes de los órganos
aporte fundamental para entender la función sensoriales llegan al tálamo y de ahí a la cor-
de los procesos verbales y el pensamiento en teza donde son procesados en áreas prima-
el mantenimiento de muchos trastornos. Por rias, de asociación y corteza pre-frontal, para
otra parte, con el desarrollo del movimiento continuar a las estructuras del sistema límbi-
de la medicina basada en evidencia69 y de la co, como el hipocampo y la amígdala y, de
práctica basada en evidencia en psicología70 esa forma, activar la respuesta de alarma,
y teniendo en cuenta las raíces de la TCC en LeDoux descubrió la segunda vía rápida, o
el compromiso con la auto-evaluación y la vía directa talámico-amigdalina, que proyec-
investigación de eficacia estimularon un ver- ta directamente del tálamo al sistema límbi-
tiginoso desarrollo en el que se integraron co, y específicamente al núcleo lateral de la
aproximaciones conductuales y cognitivas al amígdala. Por lo tanto, la reacción de defensa
tratamiento de una gran cantidad de proble- se produce de una forma más rápida, antes de
mas, algunos de ellos que correspondían a llegar a la corteza, es decir, antes de ser
categorías diagnósticas, pero otros a proble- consciente, lo cual mostró la importancia de
máticas que no necesariamente correspon- los procesos inconscientes pre-cognitivos y
dían a diagnósticos sindrómicos. afectivos en la experiencia emocional. Es
decir, que si bien los procesos cognitivos largo plazo. Una tercera característica de las
eran de utilidad para explicar una parte de la terapias de tercera generación, y estrecha-
experiencia, probablemente relacionada con mente relacionada con el papel de la acepta-
la vía alta y el papel de la corteza prefrontal, ción, es la importancia que tienen los proce-
no necesariamente lograban explicar los dimientos dirigidos a aumentar la atención
comportamientos mediados por vía baja, que plena, como una forma de focalizar la aten-
solamente se pueden modificar a través de ción en la experiencia presente, tanto interna
experiencia directa, por ejemplo, terapia de como externa, sin hacer juicios de valor y
exposición, ya que la amígdala no procesa que a su vez constituye una útil herramienta
información verbal compleja. para contrarrestar, tanto la rumiación sobre el
Paralelamente a estos avances en neurocien- pasado como la preocupación sobre el futuro,
cia afectiva, surgieron por diferentes cami- actividades que han demostrado jugar un
nos nuevas propuestas de tratamiento que, papel importante en varios trastornos emo-
aunque mantienen muchas de las caracterís- cionales como ansiedad generalizada y de-
presión. Aunque estos procedimientos se
ticas de la TCC tradicional, proponen cam-
bios fundamentales en varios sentidos. En introdujeron a partir de filosofías orientales y
primer lugar, se propone un cambio de énfa- técnicas de meditación como el Mindful-
sis centrado en la reducción de síntomas en ness11, su introducción al cuerpo de conoci-
TCC tradicional y el foco en trastornos espe- miento científico es independiente de sus
cíficos, hacia un nuevo énfasis en los valores orígenes filosóficos o religiosos, y en occi-
y sentido de vida, o hacia nuevas formas de dente se han estudiado científicamente los
experimentar la experiencia, que sirven de procesos psicológicos, especialmente aten-
vehículo para cambios específicos. En se- cionales, y neurobiológicos que subyacen a
gundo lugar, a diferencia del énfasis en TCC estos procedimientos. Por lo tanto, el
en procedimientos que buscan cambiar com- Mindfulness es una de las formas de promo-
portamientos, pensamientos y emociones, en ver la aceptación de la experiencia presente.
los enfoques de tercera generación, el énfasis En cuarto lugar, y en la misma dirección, hay
se hace en un equilibrio entre aceptación y un cambio de énfasis de enfocarse en los
cambio. En efecto, muchas de estas propues- cambios en el pensamiento y en su conteni-
tas parten de la observación de que hay un do, para centrarse en el contexto y en méto-
efecto paradójico en los intentos de cambio dos experienciales de enfrentar y aprender a
cuando la respuesta no depende del control tolerar tanto situaciones internas, como emo-
voluntario, como ocurre en estados emocio- ciones negativas, como externas que generan
nales, ansiedad y estado de ánimo: entre más malestar72. Finalmente, en diferentes grados,
se intenta cambiar, más se intensifica el pro- estas nuevas propuestas le asignan mayor
blema. Y viceversa, en la medida en la que importancia a los valores individuales y, en
se desiste de intentos para cambiar, simple- general, al sentido de vida de las personas.
mente dejando fluir la experiencia, es más Aunque hay diferentes énfasis en estas pro-
probable que siga su curso natural. Como se puestas, a continuación se describirán con
explicará más adelante, la aceptación no es mayor detalle algunas representativas, ya que
sinónimo de resignación, ni se aplica a todas dentro del alcance de este capítulo no es po-
las situaciones. Es un proceso activo de ob-
11
Aunque literalmente Mindfulness se puede traducir
servación y enfrentamiento de la experiencia al castellano como Plenitud Mental, se ha usado el
y de no incurrir en las acciones de evitación, término Consciencia Plena o Atención Plena para
que si bien pueden producir un alivio inme- referirse a la atención centrada en la experiencia pre-
diato, contribuyen a mantener el problema a sente y por razones de uso difundido, se utilizará el
término original en inglés.
sible una revisión exhaustiva. Sin embargo, diariamente por períodos entre 30 y 40 minu-
la descripción de los procedimientos ofrece tos.
una muestra adecuada para tener una idea Aunque, como todos los procedimientos, la
más precisa de la naturaleza de estos trata- práctica del Mindfulness no es aplicable a
mientos. todos los casos, y en algunos, como en esta-
Consciencia plena: Mindfulness 12 . Una de dos agudos de depresión, puede no estar in-
las primeras influencias en el desarrollo de dicada, no es un procedimiento que se use
las terapias de tercera generación en la déca- por sí solo, sino en combinación con otros
da de los 90s fue la incorporación de la prác- procedimientos, hay creciente evidencia de
tica del Mindfulness a problemas clínicos, la utilidad del Mindfulness en una diversidad
tanto médicos como emocionales. Más que de condiciones. Se han hecho algunos estu-
una técnica o un conjunto de técnicas, el dios preliminares en los que se muestra su
Mindfulness es un estilo de vida. Aunque eficacia en una diversidad de condiciones
tiene sus raíces en las prácticas orientales de médicas como dolor crónico 76 , soriasis 77 ,
meditación, el empleo actual del Mindfulness fibromialgia 78 y esclerosis múltiple79 , entre
se ha centrado en sus características básicas, otros, aunque falta realizar estudios con gru-
independientemente de sus raíces espiritua- po de control en los que se puede evaluar en
les73. En pocas palabras, Mindfulness consis- forma más estricta la contribución de la me-
te en centrar deliberadamente la atención en ditación.
la experiencia presente y sin hacer juicios. A comienzos del 2000, teniendo en cuenta la
Inicialmente fue introducida por Jon Kabat- tendencia a recurrencias de depresión des-
Zinn, un biólogo molecular entrenado en pués del tratamiento, un grupo de psicólogos,
técnicas de meditación en el Oriente, y que Segal, Williams y Teasdale adaptaron el mo-
inicialmente las aplicó para tratar dolor cró- delo de Kabat-Zinn para prevenir las recaí-
nico 74 . Posteriormente desarrolló un pro- das en depresión, y desarrollaron la Terapia
grama de entrenamiento en la aplicación de Cognitiva de la Depresión basada en
Mindfulness para el manejo de estrés, el Mindfulness (Mindfulness-based Cognitive
Programa de Reducción de Estrés basado en Therapy of Depression, MBCT) 13 80 . Dos
Mindfulness (Mindfulness Based Stress Re- estudios controlados encontraron que la
duction Program, MBSR) 75 . El programa MCBT era eficaz en prevenir las recaídas en
original consta de 8 sesiones de entrenamien- pacientes depresivos recuperados y que ha-
to en meditación guiada que comprende cen- bían sufrido múltiples recurrencias de episo-
trar la atención en la experiencia presente, dios anteriores8182. Aunque aún se descono-
mediante escaneo corporal, meditación sen- cen los mecanismos de acción del Mindful-
tado/a, meditación caminando, atención en ness, en un estudio aleatorizado controlado
respiración y meditación yoga. Estos proce- con fMRI se encontró mayor activación ante-
dimientos se combinan con prácticas dirigi- rior en la actividad del hemisferio izquierdo,
das de atención en el momento presente en disminución en la activación de la amígdala
diversas actividades cotidianas como comer, y mejoría en el sistema inmunológico en
bañarse, hacer ejercicio, etc. Además de las pacientes que habían tenido 8 semanas de
sesiones prácticas, es importante un com- entrenamiento en comparación con un grupo
promiso del paciente a realizar los ejercicios comparable de pacientes que no habían teni-
do experiencia en Mindfulness83. Sin embar-
go, quedan por aclarar los mecanismos a
12
http://www.mindfulness-
salud.org/multimedia/videos/jon-kabat-zinn-en-
13
espanol/ http://www.mbct.com/
través de los cuales se producen estos cam- tructuración cognoscitiva y el énfasis en el

bios en la función cerebral. Algunas hipóte- cambio de la TCC. Abandonaban rápidamen-
sis consideran que la atención centrada en la te el tratamiento o reaccionaban con ira. Por
experiencia, inhibe la actividad cognoscitiva otra parte, dada la complejidad de los casos,
de la corteza prefrontal, que es característica no era factible aplicar los procedimientos
de la rumiación y de la preocupación, y de usuales de TCC ya que era difícil tratar al
esa forma disminuye la activación de la mismo tiempo la gran cantidad de crisis ge-
amígdala. Sin embargo, hace falta aún reali- neradas cada semana, como intentos de sui-
zar mucha más investigación controlada so- cidio, conductas de auto-lesión, depresión,
bre los efectos del Mindfulness y sobre sus abuso de sustancias y ansiedad, entre otras, y
mecanismos de acción. Por otra parte, como al mismo tiempo dedicar el tiempo progra-
se mencionó más arriba, hay que tener en mado en sesiones para proporcionar herra-
cuenta que, como procedimiento, se usa ge- mientas y entrenar habilidades más funciona-
neralmente como un complemento de otras les. No es que las técnicas no fueran efecti-
intervenciones conductuales más que como vas, sino que por sí solas podían generar un
un tratamiento en sí mismo. Esto se ilustrará alto grado de malestar, ya que las pacientes
en las siguientes descripciones de terapias de sentían que el énfasis en cambio era invali-
tercera generación. dante. Por otro lado, Linehan y su grupo de
Terapia Conductual Dialéctica (Dialectical investigadores descubrieron que cuando,
Behavior Therapy, DBT)14. Hacia finales de además del énfasis en cambio, también ha-
los 70s, Marsha Linehan, una psicóloga clí- cían énfasis en aceptación o en validación,
nica con amplio entrenamiento y experiencia las pacientes comenzaban a colaborar más y
en TCC, trató de aplicar dicho tratamiento a a no sabotear el tratamiento. Es decir, al ha-
pacientes adultas con historia crónica de in- cer énfasis en aceptar, más que juzgar sus
tentos de suicidio, ideación suicida, tenden- reacciones, y entender que dentro de su con-
cia a conducta auto lesiva y automutilación, texto, muchas de sus reacciones tenían senti-
y que, en su mayoría, cumplían con los crite- do a corto plazo, a pesar de tener efectos
rios diagnósticos de Trastorno Límite de nocivos a largo plazo, y en la necesidad de
Personalidad (TLP) y presentaban problemas cambiar aquellas reacciones no funcionales,
adicionales como ansiedad, depresión, tras- un equilibrio entre aceptación y cambio, se
torno bipolar, trastorno de estrés post- generaban mucho menos resistencias y había
traumático y abuso de alcohol y de sustan- mucho más probabilidad de lograr el bienes-
cias, entre otros. Puesto que la TCC había tar. A partir de esta experiencia desarrollaron
demostrado altos índices de efectividad en el un método modificado de TCC al que deno-
tratamiento de una diversidad de problemas, minaron Terapia Conductual Dialéctica,
junto con su equipo de colaboradores intentó DBT848586.
aplicar los procedimientos estándar de la La DBT parte del supuesto de que las con-
TCC como entrenamiento en habilidades, ductas auto lesivas son estrategias de afron-
asignación de ejercicios, reestructuración tamiento aprendidas para poder enfrentar
cognitiva, entre otras y, aunque en algunos emociones intensas y negativas. A pesar de
casos daba resultado, en muchos otros se que las emociones positivas y negativas son
encontró con varias dificultades al trabajar parte normal de la vida, en algunas personas
con este grupo de pacientes. En primer lugar, existe una tendencia, que puede ser de origen
a las pacientes les parecía invalidante la rees- biológico, o como consecuencia de traumas
físicos o emocionales, o como resultado de
trastornos del estado de ánimo, a experimen-
14
http://behavioraltech.org/resources/whatisdbt.cfm
tar con mayor intensidad y duración tales cho de que el abuso de alcohol le funciona a
estados emocionales. Cualquiera de estos corto plazo porque le ayuda a reducir los
factores por sí solos o en combinación, pue- niveles de ansiedad, aunque no implica que
den dar lugar a una vulnerabilidad emocio- el terapeuta esté de acuerdo en que el abuso
nal que produce alteraciones en los meca- de alcohol es la mejor forma de enfrentar la
nismos de regulación emocional, lo cual lle- ansiedad. Hay varios niveles de validación.
va a inestabilidad emocional y, en general, El más básico implica estar alerta a lo que la
en las relaciones y en el funcionamiento en otra persona expresa, mostrando respeto por
la vida. Sin embargo, esta vulnerabilidad lo que dice, siente o hace, y tratar al pacien-
emocional interactúa con ambientes familia- te, no como un enfermo mental, sino como
res invalidantes, en los que se trata de desca- una persona que está al mismo nivel. En un
lificar o juzgar los estados emocionales. Para siguiente nivel, se trata de que el paciente
hacerle frente a esta situación, la DBT tiene aprenda a aceptar la experiencia de malestar
tres estrategias fundamentales. Primero, es o de dolor, más que usar conductas autodes-
una forma de TCC en la cual, más que ha- tructivas para neutralizarlo, para lo cual se
cer énfasis en la discusión verbal o análisis les enseñan habilidades específicas.
de los problemas, se centra en el aprendizaje La tercera característica de la DBT es la Dia-
de nuevas habilidades y comportamientos. léctica, en la que se supone que: (1) en la
Los pacientes llevan registros detallados de realidad todo está interconectado, (2) el
sus conductas problema en un diario sema- cambio es constante e inevitable, y (3) los
nal. También asisten a sesiones de grupo de opuestos se pueden integrar. El equilibrio
entrenamiento en diversos tipos de habilida- entre aceptación y cambio es el centro de la
des en los que aprenden a través de juegos de dialéctica fundamental, del que derivó el
roles, por ejemplo, nuevas formas de interac- nombre de esta terapia. Dialéctica quiere
tuar con los demás, o a centrar la atención en decir sopesar e integrar hechos o ideas con-
el momento presente mediante práctica de tradictorias en una síntesis que busca resol-
Mindfulness, o a aplicar procedimientos para ver contradicciones aparentes. En DBT se
regular las emociones. Además, se exponen a busca, por lo tanto, integrar estas dos fuerzas
sentimientos, pensamientos o situaciones que aparentemente contradictorias: equilibrio
les producen temor o malestar y que tienden entre pasión y razón, responder a las necesi-
a evitar, y se les entrena a cambiar formas dades propias y a las de los otros, actividades
autodestructivas de pensamientos y a aprende dominio y de placer.
der, orientados por el terapeuta, a identificar
las conductas disfuncionales que son refor- A nivel clínico, el objetivo fundamental de la
zadas por el entorno, así como las funciona- DBT es ayudar a los pacientes a crear formas
les que reciben castigo. En resumen, las cua- de vida que tienen valor. Para lograrlo, la
tro principales estrategias de cambio en DBT DBT organiza el tratamiento en cuatro eta-
son: (1) entrenamiento en habilidades, (2) pas. La Etapa I: moverse de “estar fuera de
terapia de exposición, (3) terapia cognitiva, y control” a “estar en control”, busca inicial-
(4) manejo de contingencias. mente (1) reducir y eliminar las conductas
que constituyen una amenaza a la vida, por
La segunda característica de la DBT es la ejemplo, intentos de suicidio, autolesión in-
Validación/Aceptación. La validación no tencional, (2) reducir y eliminar conductas
implica estar de acuerdo, sino entender y que interfieren con el tratamiento; por ejem-
aceptar que la conducta ocurre en un contex- plo, no asistir a las sesiones o no realizar los
to y que puede tener sentido, aunque no sea ejercicios de práctica, etc. (3) Disminuir las
funcional. Por ejemplo, puede validar el he- conductas que interfieren con la calidad de
vida, por ejemplo, depresión, fobias, trastor- reciben medicación por problemas como
nos de conducta alimentaria, ausentismo trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar,
escolar o laboral, descuido por problemas de o episodios psicóticos transitorios.
salud, problemas financieros, conflicto inter- La DBT ha recibido amplio respaldo empíri-
personal, etc. (4) Aprender habilidades como co en múltiples estudios y está clasificada
centrar la atención en el momento presente, como un tratamiento basado en evidencia87.
como Mindfulness, iniciar nuevas relaciones, En dos ensayos aleatorizados auspiciados por
mejorar las existentes o terminar las disfun- el Instituto Nacional de Salud Mental
cionales, entender cómo funcionan las emo- (NIMH) y el Instituto Nacional de Abuso de
ciones y cómo tolerarlas sin tener que recu- Drogas, se demostró que la DBT es más
rrir a conductas autodestructivas. La Etapa efectiva que el Tratamiento Usual (TU) en el
II: Moverse de no tener conexión con las tratamiento del TLP solo o comórbido con
emociones a experimentar las emociones en abuso de sustancias8889. Los pacientes que
su totalidad busca ayudar a los pacientes a recibieron DBT, a diferencia de los que reci-
experimentar los sentimientos y emociones
bieron TU, mostraron niveles significativa-
sin tener que disociarse, hacer evitación o mente menores de abandono de la terapia,
tener síntomas de TEPT. La idea en esta eta- mostraron una probabilidad significativa-
pa es pasar de un estado de desesperación mente menor de tener conductas parasuici-
silenciosa a aprender a sentir las emociones das, reportaron significativamente menos
sin suprimirlas o sin permitir que gobiernen conductas parasuicidas y mostraron menor
la vida. La Etapa III: Construir una vida frecuencia de hospitalizaciones, menos días
normal resolviendo problemas normales de de hospitalización y mostraron mayores pun-
la vida, busca proporcionar herramientas que tajes en la Escala de Ajuste Global. De forma
le ayuden al paciente a resolver problemas similar, en el estudio sobre comorbilidad con
normales de la vida como conflictos de pare- abuso de sustancias, además de replicar los
ja, insatisfacción laboral, metas profesiona- resultados del estudio anterior sobre la mejo-
les, etc. La Etapa IV: Moverse de un sentido ría en los criterios diagnósticos del TPL, se
de vacío a plenitud, busca ayudarle a la per- encontró que era más efectiva que el TU en
sona a encontrar un sentido de vida de los niveles de reducción del abuso de sustan-
acuerdo a sus valores personales o a su desa- cias. Los estudios de seguimiento muestran
rrollo espiritual. Estos objetivos se cumplen que no solamente se mantienen los resulta-
a través de tres actividades fundamentales: dos sino que los pacientes que han tenido
terapia individual, generalmente una sesión a DBT muestran mayores progresos en medi-
la semana de 1 o 1½ horas, una sesión de das de ajuste global y de ajuste social. Desde
grupo de dos horas de duración en la cual los primeros ensayos se han realizado y se
aprenden cuatro tipos de habilidades: (1) continúan realizando múltiples ensayos con-
Consciencia plena o Mindfulness, (2) efecti- trolados con resultados similares9091. A pesar
vidad interpersonal, (3) regulación emocio- de que la DBT se desarrolló inicialmente
nal y (4) tolerancia al malestar, y contacto para el tratamiento de TLP, en la actualidad
telefónico permanente con el terapeuta cuan- se está aplicando a otros problemas como
do haya impulsos por conducta auto lesiva. depresión mayor 92 , emergencias psiquiátri-
En este tratamiento, el terapeuta es el res- cas93, adolescentes con problemas de con-
ponsable por coordinar las diferentes activi-
ducta oposicional y desafiante94, entre otros.
dades y contactos con profesionales del
equipo como psiquiatras, orientadores voca-
cionales, líderes de los grupos, etc. En algu-
nas situaciones, algunos pacientes también
Terapia de Aceptación y Compromiso (Ac- cial para lograr la flexibilidad psicológica, es

ceptance and Committment Therapy, ACT)15. decir, la capacidad de escoger entre una am-
En la década de los 90s, Steven Hayes, un plia gama de alternativas consistentes con los
psicólogo clínico con sólida formación en el valores personales. Al paciente se le enseña
área conductual y en investigación básica de que los intentos por controlar sensaciones
laboratorio en psicología del aprendizaje, y negativas como ansiedad social, sensaciones
con una base teórica sobre el papel del len- de pánico, o tristeza, no solo no son efecti-
guaje y la cognición en la comprensión del vas, sino que pueden llegar a exacerbar la
comportamiento complejo, y sus colaborado- sensación negativa a largo plazo. Por ejem-
res propusieron la Terapia de Aceptación y plo, cuando una persona tiene dificultades
Compromiso95, en la cual, siguiendo la tradi- para dormir, los intentos conscientes para
ción de conocimiento acumulativo que se ha tratar de “controlar” su sueño solamente lle-
descrito a lo largo de este capítulo, mantiene van a aumentar los niveles de alerta y de
los principios básicos de la TCC, especial- ansiedad que, justamente van a empeorar el
mente su compromiso con la metodología insomnio. Es decir, de acuerdo con esta teo-
empírica como fuente de conocimiento y ría, más grave que el problema mismo, son
como forma de someter a prueba sus princi- los intentos fallidos que hace la persona por
pios y procedimientos, así como la necesidad controlarlo, ya que por lo general lo aumen-
de una clara especificación de los métodos ta. Por consiguiente, a diferencia de la TCC,
de tratamiento. Sin embargo, ACT incorpora ACT promueve la aceptación de estos esta-
nuevos elementos y, en cierta forma, propo- dos, como sensaciones y pensamientos, sin
ne una importante modificación en la direc- tratar de cambiarlos. En segundo lugar, ACT
ción de desarrollo futuro de la TCC. En efec- trata de aumentar la consciencia psicológica
to, ACT propone ir más allá de muchas de plena en el momento presente, incluyendo
las explicaciones lineales, centradas en tras- sensaciones internas y experiencias externas,
tornos específicos de la TCC y propone un para lo cual utiliza procedimientos de entre-
enfoque más dinámico, holístico e integral, namiento en Mindfulness. En tercer lugar,
aunque manteniendo la precisión de los mé- ACT lleva al paciente a distanciamiento de
todos tradicionales conductuales. Está basa- sus pensamientos. La “defusión cognitiva” ,
do en la teoría del contextualismo funcional, a diferencia de la Terapia Cognitiva, más que
un área de la filosofía de la ciencia centrada buscar cambiar los pensamientos, trata de
en la importancia de centrarse en las relacio- que el paciente los acepte como pensamien-
nes con el contexto96. Además de los proce- tos, se distancie de ellos y los vea en otro
dimientos conductuales y cognitivos, y en la contexto, es decir, como pensamientos y no
misma línea de la TCC de Linehan, Hayes le como realidades. En cuarto lugar, ACT bus-
da una importancia central al papel de la ca disminuir el exceso de focalización en el
aceptación de la experiencia individual como “yo conceptualizado”, es decir en la tenden-
forma de contrarrestar la evitación experiencia a equiparar una reacción particular con la
cial que contribuye a la sensación de males- personalidad total. Finalmente, ACT resalta
tar en muchos trastornos. Hay varias caracte- la importancia de la clarificación de valores
rísticas nuevas de esta propuesta. Primero, la personales para poder lograr una “acción
importancia de ayudarle al paciente a aumen- comprometida”, es decir, escogencias de
tar su nivel de aceptación de experiencias cursos de acción que conducen a la realiza-
como pensamientos y sentimientos así como ción de los valores personales.
a disminuir su nivel de evitación experien- La anterior descripción permite apreciar los
puntos en común que tiene ACT con la TCC,
15
http://contextualpsychology.org/act
pero también sus diferencias. En forma simi- La Terapia Cognitivo-Conductual

lar a la DBT, ACT se centra más en la acep- en la práctica clínica
tación que en el cambio. Sin embargo, a dife- La TCC, más que un conjunto de técnicas, es
rencia de la DBT que se desarrolló funda- un método para aproximarse a entender los
mentalmente como respuesta a un trastorno factores determinantes y causales del com-
particular como el TLP, ACT es más una portamiento, tanto funcional como disfun-
filosofía del proceso terapéutico que lleva a cional, y como tal, se puede aplicar en dife-
que se esté aplicando en una gran diversidad rentes formatos, según las necesidades de los
de problemas y de situaciones. A pesar de su pacientes, los recursos existentes y el alcance
relativamente breve existencia, hay una gran o cubrimiento de la intervención. En la apli-
cantidad de investigación que respalda la cación de esta metodología, es importante
efectividad de ACT en el tratamiento de incorporar elementos que faciliten la efecti-
condiciones tan diversas como psicosis 97 , vidad de la intervención, como son los facto-
dolor crónico 98 , estrés laboral 99 , TOC 100 , res de relación terapéutica y otros elementos
ansiedad y depresión101, manejo de diabe-
no específicos que inciden en el éxito de la
tes102 y adicción a la heroína103 entre otros. intervención. Finalmente, como ocurre en
Para concluir esta sección, se ha tratado de cualquier forma de intervención en medicina
ofrecer una perspectiva general de las princi- y salud mental, los procedimientos deben ser
pales formas de TCC en tres etapas de su el resultado, más allá de un diagnóstico, de
contexto histórico, las cuales se han ido un proceso de evaluación detallado de la
desarrollando a partir del conocimiento acu- combinación de factores que contribuyen a
mulado de investigación básica y clínica, de un problema en un paciente particular. Por
evoluciones teóricas y de necesidades prácti- consiguiente, a continuación se describirán
cas. Teniendo en cuenta la enorme extensión los diferentes formatos de aplicación de la
del material y la gran cantidad de publica- TCC, así como las características de la eva-
ciones en TCC, el material cubierto en este luación e implementación de los procedi-
capítulo es claramente limitado e insuficien- mientos.
te, ya que no es posible incluir todos los pro- Formatos de intervención
blemas y trastornos, los contextos y situacio-
nes ni las aplicaciones específicas en distin- A pesar de que la TCC se ha desarrollado en
tas etapas del ciclo vital, como infancia, ni- gran parte dentro del contexto tradicional de
ñez, adolescencia, edad adulta y geriatría. la consulta individual o de grupo, como se
Sin embargo, las descripción de los principa- señaló anteriormente, muchas de las inter-
les procedimientos, los supuestos teóricos en venciones se han hecho en formatos diferen-
los que se basan, las áreas de aplicación y la tes y, en la actualidad, con base en los avan-
evidencia empírica que los sustenta propor- ces en tecnología y medios de comunicación
cionan una base inicial para que el lector se están desarrollando importantes innova-
interesado pueda profundizar en temas espe- ciones en la forma en la que se prestan los
cíficos con base en las referencias bibliográ- servicios. No basta con desarrollar tratamien-
ficas incluidas. Con el fin de tener una visión tos efectivos. Es necesario diseñar medios
más completa de la práctica de la TCC, a eficientes que tengan un amplio cubrimiento
continuación se harán algunas precisiones y que permitan que el mayor número de per-
sobre los aspectos clínicos de la aplicación sonas tengan acceso a servicios efectivos en
de la TCC. salud mental.
Intervención individual intensiva. Este for-
mato corresponde al método usual de presta-
ción de servicios en psicoterapia, es decir en paciente o para la entidad que cubre el trata-
un contexto de consulta individual en el que miento, consume una mayor cantidad de
un paciente individual, o una pareja solicitan tiempo y tiene un limitado cubrimiento. En
los servicios profesionales en salud mental, efecto, solo una minoría de las personas con
ya sea dentro de un contexto de práctica pri- necesidades en salud mental tienen la posibi-
vada o de salud subsidiada. Por lo general, el lidad de acceso a estos servicios.
paciente que consulta por iniciativa propia o Intervención estandarizada indivi-
que es remitido por otras personas, presenta dual/grupal. A partir del auge de la práctica
un motivo o queja, que sirve de base para el basada en evidencia y del desarrollo de estu-
desarrollo de la intervención. Dentro de este dios de investigación y ensayos aleatorizados
formato, la intervención está dirigida a cubrir que requieren una clara especificación, es-
las necesidades del paciente en sus diferentes tandarización y estructuración de procedi-
áreas de ajuste o de problemas. Es decir, se mientos de intervención, en las dos últimas
tratan múltiples problemas u objetivos décadas ha habido un incremento en el dise-
terapéuticos en un solo paciente. Puesto
ño de protocolos y de tratamientos “manuali-
que las circunstancias que dan lugar a dife- zados”. Por lo general, un protocolo o ma-
rentes problemáticas son únicas en cada nual de tratamiento incluye una descripción
individuo, se requiere hacer una evaluación detallada de (1) tipo de pacientes o proble-
exhaustiva y un proceso de formulación clí- mas específicos a los cuales está dirigido, (2)
nica que, como se describirá más adelante, es formas de evaluación, cuestionarios o regis-
el proceso central para tomar decisiones clí- tros que se van a utilizar tanto para selección
nicas sobre el tipo de intervención que tiene como para medición continua de los resulta-
mayores probabilidades de responder a las dos, (3) un número predeterminado y fijo de
necesidades particulares del paciente. Con sesiones, en promedio de 12 a 20 sesiones
base en la formulación clínica se diseña un semanales, aunque puede haber protocolos
plan altamente estructurado de tratamiento de 1 o 2 sesiones de duración104105 y (4) una
con objetivos precisos y que evoluciona a descripción detallada de la estructura de cada
partir de un proceso de evaluación continua sesión, así como de los ejercicios de práctica
de los resultados. A pesar de que los trata- que se deben realizar entre sesiones. Por
mientos en TCC son de duración limitada, en consiguiente, a diferencia de la intervención
promedio unos pocos meses, dependiendo de individual intensiva, en la intervención indi-
la naturaleza del problema, no es posible vidual estandarizada se trata un solo pro-
determinar con precisión de antemano un blema, en tiempo limitado, en uno o en
número fijo de sesiones, ya que los criterios varios pacientes a la vez. Por ejemplo, se-
de terminación del tratamiento dependen del gún el protocolo de trastorno de pánico o de
cumplimiento de los objetivos planteados ansiedad social, se trata solamente ese pro-
conjuntamente con el paciente en el inicio blema en un número limitado de sesiones en
del tratamiento y de los indicadores de pro- uno o en varios pacientes que comparten la
greso previamente especificados. La princi- misma problemática. Es decir, en este forma-
pal ventaja de este formato es que permite to se sacrifica la profundidad del estudio del
profundizar en las diferentes áreas de pro- caso individual y la posibilidad de tratar múl-
blema del paciente y abordarlas de una forma tiples problemas por la eficiencia en un nú-
integral y adecuada a los recursos y condi-
mero limitado de sesiones y en la cobertura.
ciones individuales. Su principal desventaja, Por lo tanto, esta forma de tratamiento puede
por otra parte, es su poca eficiencia: puesto ser indicada en condiciones de recursos limi-
que requiere un profesional individual por tados de tiempo o en centros en los que el
consultante, implica un alto costo para el
volumen alto de pacientes que comparten la mas se hacen accesibles vía WEB para una
misma problemática puede aumentar la efi- diversidad de problemas como TEPT107, an-
ciencia de la intervención. Tal y como se siedad108109 y depresión110 los cuales, aunque
describió en la Terapia Conductual Dialécti- están en las fases iniciales de investigación
ca, con el fin de maximizar las ventajas de han mostrado resultados preliminares prome-
ambas modalidades, con frecuencia se com- tedores. Cabe mencionar en esta sección el
binan los dos formatos en el mismo grupo de uso de los avances tecnológicos en la terapia
pacientes. de realidad virtual en el tratamiento de dife-
Intervención ambiental. A diferencia de las rentes tipos de trastornos emocionales en los
dos modalidades anteriores en las que la in- cuales se utiliza terapia de exposición. Me-
tervención se hace directamente con el pa- diante el empleo de equipos audiovisuales o
ciente, en la intervención ambiental la inter- a través de computadores, se simulan estímu-
vención se hace a partir de modificaciones en los auditivos, visuales o proprioceptivos ca-
el ambiente, ya sea a través de entrenamiento racterísticos de situaciones generadoras de
ansiedad, lo cual facilita el control de presen-
de mediadores, como padres, maestros, per-
sonal de enfermería, líderes comunitarios, tación de los estímulos en terapias de exposi-
etc. o de programas de contingencias o con- ción. Hay numerosos estudios que documen-
secuencias programadas generalmente en un tan la efectividad de la terapia de realidad
medio institucional con una población cauti- virtual en diferentes tipos de trastorno111.
va, como un hospital, una institución educa- La aplicación individualizada de la Terapia
tiva, una institución carcelaria o en un medio Cognitivo-Conductual en la práctica clínica.
comunitario106. La ventaja de esta modali- Como se ha evidenciado a lo largo de este
dad, naturalmente radica en la gran cobertura capítulo, la TCC se ha construido con base
y alcance para grandes segmentos de la po- en el conocimiento acumulativo sobre el
blación. papel de diversos procesos neurobiológicos y
Intervención vía WEB. A partir de la demos- psicológicos, como el aprendiza-
tración de la efectividad de muchas interven- je/condicionamiento, la cognición, la impor-
ciones de TCC a nivel de terapia individual, tancia del contexto y el ambiente y el papel
en los últimos 5 años a surgido el interés de de la aceptación y tolerancia. Por otro lado,
hacer accesibles estos tratamientos a través uno de los pilares de la TCC es su claro én-
de la WEB y de otros medios de comunica- fasis biopsicosocial, según el cual se consi-
ción como teléfonos inteligentes16. Aunque dera la influencia recíproca de múltiples cau-
inicialmente se hicieron las primeras pro- sas que interactúan dando lugar a diferentes
puestas vía TeleSalud, a través del uso de comportamientos y a distintos problemas
medios como Skype o portales especializa- psicológicos. Por consiguiente, al igual que
dos para proporcionar servicios a pacientes ocurre en medicina, a nivel clínico no existe
individuales o a grupos de pacientes, en la un manual de procedimientos ni un conjunto
actualidad se están desarrollando sistemas a estándar de técnicas, ni mucho menos pana-
través de los cuales los protocolos y progra- ceas que tengan resultado en todas las pro-
blemáticas ni en todos los individuos. El
16
Véanse aplicaciones disponibles en el App Store, hecho de que un procedimiento particular no
(www.apple.com) para iPod/iPhone/iPad como: ABC produzca resultado, puede deberse no a que
Assessment (www.behaviorworks.org) para realizar en sí mismo sea ineficaz, sino a que está
análisis funcional; Thought Diary Pro y Triple Co- inadecuadamente formulado. La efectividad
lumn, para entrenar en reestructuración cognitiva; y
de un procedimiento, no radica en el proce-
PE Coach para entrenar en tratamiento de exposición
prolongada en PTSD. dimiento en sí mismo, sino en su relación
con los factores causales que mantienen un miento que responda a las necesidades parti-
problema. Mientras que en cierto tipo de culares del paciente.
problemas, como la ansiedad social, en la Aunque tradicionalmente en salud mental los
cual hay una clara participación de actividad procedimientos clínicos han estado basados
de la corteza prefrontal, la reestructuración en las categorías diagnósticas, en los últimos
cognitiva ha mostrado contribuir a los resul- años ha habido una crítica creciente a la
tados del tratamiento, en otros problemas inadecuación del diagnóstico psiquiátrico
como las fobias específicas, en la que hay un para decidir tipos de tratamiento. En efecto,
predominio de las vías talámico-amigdalinas, aunque los modelos de clasificación diagnós-
no ha demostrado añadir ningún beneficio tica tienen utilidad para la comunicación
sobre el tratamiento de exposición. Por lo entre distintos profesionales en el campo de
tanto, no se trata de aplicar todos los proce- la salud mental, tienen limitadas implicacio-
dimientos en todos los casos, sino que es nes en cuanto a la etiología de los trastornos
necesario decidir en qué situación particular psiquiátricos, y mucho menos implicaciones
se requiere determinado tipo de intervención.
para decidir el tipo tratamiento diferencial. A
Con frecuencia en el campo de la salud men- diferencia de lo que ocurre en medicina, en
tal, los criterios para tomar decisiones clíni- donde con frecuencia los diagnósticos médi-
cas sobre el curso de la intervención se ba- cos tienen implicaciones etiológicas, es de-
san, no tanto en las necesidades del paciente, cir, se tienden a agrupar un conjunto de sín-
sino en disponibilidad de técnicas, lo que se tomas que tienen una variable causal común,
ha denominado el sesgo de disponibilidad. por ejemplo, una enfermedad infecciosa, y
Como dice el antiguo adagio: “Si lo único que por lo tanto tienen claras implicaciones
que tenemos es un martillo, a todo le vamos para el tratamiento, en el diagnóstico psi-
a ver cara de clavo”. Si la intervención se quiátrico la clasificación con frecuencia es
basa en técnicas específicas, se corre el peli- más sindrómica que etiológica, es decir, las
gro de acomodar al paciente a las técnicas categorías diagnósticas tienden a agrupar
que tenemos a nuestra disposición, más que conjuntos de síntomas sin claras implicacio-
ofrecerle las mejores alternativas dirigidas a nes etiológicas y, por lo tanto de tratamiento.
sus necesidades particulares, con base en la Como claramente lo afirma Kupfer, en su
mejor evidencia disponible. En otras pala- agenda del desarrollo del DSM5 de la Aso-
bras, si lo único que tenemos es terapia cog- ciación Psiquiátrica Americana, “..la investi-
nitiva, podemos caer en el error de aplicarles gación centrada exclusivamente en refinar
a todos los pacientes técnicas cognitivas, o si los síndromes definidos en el DSM puede
lo único que tenemos es tratamiento farma- nunca permitir descubrir su etiología de
cológico, tendremos la tendencia de acomo- base17. Para que eso ocurra, puede requerir-
dar a todos los pacientes a tratamiento con se un cambio aún desconocido de paradig-
medicación, así no esté claramente relacio- ma.”112. Por lo tanto, la planeación del trata-
nado con los factores causales. Por consi- miento, más que estar basada en un diagnós-
guiente, con el fin de evitar los sesgos de tico particular, se debe fundamentar en una
disponibilidad, es necesario realizar una eva- formulación clínica individualizada.
luación detallada y una adecuada conceptua- La formulación clínica es un método para
lización y formulación clínica del caso con el organizar la información de un caso, o de un
fin de determinar los factores relevantes de problema particular, con el fin de identificar
mantenimiento en cada caso particular que un conjunto de hipótesis sobre los factores
sirvan de base al diseño de un plan de trata-

17
Negrillas mías
que mantienen un problema particular y la raleza de los trastornos y de evaluar la

forma en la que tales factores interactúan efectividad de las intervenciones.
entre sí para explicar los factores causales y 2. Biopsicosocial. El comportamiento, tanto
con esa base diseñar un plan de interven- funcional como disfuncional, es el resul-
ción113. En ese sentido, se puede afirmar que tado de la compleja interacción de múlti-
el tratamiento está guiado por la formulación ples factores: biológicos/genéticos, indi-
de los factores causales, más que por el diag- viduales ambientales y socioculturales y
nóstico mismo. Por lo general, en TCC es no se puede atribuir a una sola causa. De
necesario realizar una evaluación inicial ex- acuerdo con lo anterior, no hay un solo
haustiva sobre (1) la naturaleza del problema proceso causal sino una compleja interac-
y su relación con factores contextuales actua- ción que, aunque tiene regularidades, va-
les, (2) los factores históricos y de desarrollo, ría en forma idiosincrática en distintos in-
así como las vulnerabilidades y factores de dividuos. En ese sentido, las causas del
predisposición tanto biológicos como am- comportamiento se pueden ubicar en tres
bientales, (3) las características individuales, dimensiones: el ambiente, el individuo y
incluyendo posibles factores biológicos, su historia previa. Los factores biológicos
cognitivos, de aprendizaje, motivacionales, y genéticos interactúan en un individuo
emocionales y afectivos que dan lugar a de- particular con la experiencia a lo largo de
terminado problema 114 . La evaluación da la vida para dar lugar a lo que la persona
lugar a una formulación clínica sobre el caso es en un momento dado. La aplicación de
particular, que a su vez sirve de base para la una intervención, por consiguiente, debe
planeación y la evaluación de la interven- tener en cuenta las características particu-
ción. En ese sentido, queda desvirtuada la lares de cada individuo, ya que dichas in-
crítica que con frecuencia se hace a la TCC teracciones son únicas.
en el sentido de que solamente está dirigida a 3. Coherencia causal. Los diferentes proce-
los síntomas y no a las causas. Por el contra- sos afectados: biológico, cognitivo, de
rio, la intervención se diseña con base en la aprendizaje, de motivación, entre otros,
formulación y en los múltiples factores cau- requieren procedimientos específicos de
sales que dan lugar a determinada problemá- acuerdo a su naturaleza causal. No hay un
tica. tratamiento único que pueda responder
Conclusiones y tendencias futuras a la multiplicidad de procesos causales
y sus interacciones. Por lo tanto, no se
Para concluir, después de haber descrito las puede hablar de la terapia cognitivo-
diferentes formas en la que la Terapia Cogni- conductual, como no se puede hablar de
tivo-Conductual se ha aplicado a diferentes terapia psicofarmacológica, en general.
tipos de problemas y poblaciones mediante Los resultados dependen de que los pro-
diferentes procedimientos, debe quedar claro cedimientos utilizados sean coherentes
que más que una escuela de psicoterapia, es con las hipótesis sobre procesos causales.
una metodología que agrupa distintos tipos 4. Tratamiento basado en formulación. El
de aproximación que, aunque con diferentes tratamiento individual se basa en una
énfasis, comparten los mismos principios formulación clínica en la cual se integran
comunes: los factores históricos individuales y vul-
1. Basada en evidencia. Compromiso con la nerabilidades, las variables biológicas, los
metodología científica como medio para elementos contextuales y ambientales y
adquirir conocimiento y como forma de los procesos básicos como repertorio de
someter a prueba hipótesis sobre la natu- aprendizaje, sistema cognitivo, motiva-
ción/necesidades y factores emocionales
para dar lugar al diseño de un plan de in- mientos dirigidos a modificar factores
tervención. La formulación se utiliza tanto ambientales o contextuales, entrenamiento
para el diseño de un tratamiento que res- de mediadores, o intervenciones basadas
ponda a las necesidades de un individuo en Internet u otras tecnologías de comuni-
particular, como al diseño de un protocolo cación como TeleSalud.
que responda a un grupo de individuos 9. Relación terapéutica. El tratamiento es un
que compartan el mismo problema. proceso colaborativo, por lo cual el esta-
5. Participación activa del paciente. La blecimiento de una sólida relación tera-
formulación clínica se discute explícita- péutica basada en la empatía y en el res-
mente con el paciente, quien participa ac- peto por los valores y creencias del pa-
tivamente en su elaboración, y permite ciente son condiciones esenciales para el
que tenga un conocimiento detallado de la éxito de la intervención.
naturaleza de su problema, de los factores 10. Evaluación permanente. Hay un proceso
de mantenimiento y que participe activa- permanente de evaluación de la inter-
mente en el plan de tratamiento. vención con el paciente que permite la
6. Tratamiento individualizado. Con base en autocorrección mediante la revisión de
una formulación individual sobre los fac- la formulación en la que está basado el
tores causales, el terapeuta diseña un plan tratamiento.
de tratamiento de acuerdo con las necesi- A pesar del rápido proceso de desarrollo
dades particulares del paciente y con base de la Terapia Cognitivo-Conductual, queda
en la mejor evidencia disponible demos- aún mucho camino por recorrer. Hay varias
trada mediante investigación empírica. direcciones en las que se pueden prever los
Sin embargo, la formulación no solamente desarrollos futuros y que están marcando la
es aplicable a un caso individual sino investigación actual dirigida a:
también servir de base para diseñar proto-
colos aplicables a grupos homogéneos de 1. Aumentar la efectividad clínica de las
personas. intervenciones. Aunque se han demostra-
7. Sesiones/tratamiento estructurado. El do grados de efectividad comparables o
tratamiento y las sesiones son altamente superiores a otros tratamientos en distin-
estructurados, centrados en el presente, tos problemas, aún hay casos en los que
dirigidos a objetivos específicos, de natu- no hay respuesta al tratamiento. Por lo
raleza activa, en la cual el paciente desa- tanto, se está realizando investigación so-
rrolla nuevas estrategias y aprende a ser bre las características de las personas que
su propio terapeuta. En tal sentido, el tra- no responden al tratamiento y se busca de
tamiento no está restringido a la sesión te- identificar con mayor precisión las condi-
rapéutica, sino que comprende todas las ciones individuales y contextuales que
actividades de la persona, quien, a través pueden mediar o moderar la efectividad
de ejercicios guiados por el terapeuta, in- de la intervención.
tegra todos los procedimientos a su vida 2. Determinar los ingredientes activos de los
cotidiana entre sesiones. tratamientos. Las investigaciones sobre
8. Formatos de intervención. La TCC se eficacia y efectividad clínica están dando
puede aplicar en diferentes formatos de lugar a determinar cuáles son los ingre-
intervención, desde la modalidad tradi- dientes activos de un tratamiento y, sobre
cional de terapia individual, incluyendo todo, en qué tipo de problema y con qué
protocolos individuales o grupales alrede- características de persona pueden estar
dor de un objetivo específico que compar- más indicados. De esa forma, se pueden
te un grupo de personas, hasta los trata-
desarrollar intervenciones que tengan un tamente probable que el énfasis futuro en

mayor grado de precisión y eficiencia. TCC se centre en programas de preven-
3. Desarrollar procedimientos de formula- ción dirigidos a los elementos causales
ción clínica. Con base en la necesidad de específicos que han mostrado en investi-
responder a las características particulares gación que contribuyen al desarrollo de
de los pacientes, se está desarrollando in- diferentes tipos de trastorno.
vestigación que permita tomar decisiones 7. Diseminar y difundir tratamientos de
sobre el mejor tipo de intervención que probada efectividad. No basta con desa-
responda a las características individuales rrollar tratamientos efectivos, sino que es
de los pacientes. necesario desarrollar los medios para que
4. Desarrollar tratamientos combinados con dichos tratamientos estén disponibles a la
terapia farmacológica. Se está desarro- mayor cantidad de usuarios. Por lo tanto,
llando investigación sobre las condiciones una de las prioridades de investigación ac-
en las cuales la terapia farmacológica tual es el desarrollo de modelos de entre-
puede contribuir a la TCC, en especial te- namiento del mayor número de profesio-
niendo en cuenta factores de dosis y punto nales de salud mental en competencias pa-
de intervención y de retiro de la medica- ra la aplicación de estos tratamientos uti-
ción115116117, así como en la que ciertos lizando metodologías escalonadas de en-
fármacos pueden potenciar el efecto de trenamiento a multiplicadores121.
procedimientos como la exposición118 . Con base en el anterior análisis, es posible
5. Aumentar la eficiencia de la intervención. prever futuros desarrollos basados en mayor
El siguiente paso después de demostrar evidencia disponible, con mayores niveles de
eficacia, es lograr eficiencia. Esto es, au- eficiencia y probablemente dirigidos ya no a
mentar los beneficios y disminuir los cos- trastornos específicos basados en el diagnós-
tos, ya sea en tiempo de administración y tico tradicional sino a procesos transdiagnós-
en complejidad del tratamiento. Por una ticos comunes a una diversidad de problemá-
parte, la propuesta de protocolos unifica- ticas.
dos transdiagnósticos que estén dirigidos
no a trastornos específicos sino a factores Lo que se puede concluir en este capítulo, es
causales comunes a diferentes diagnósti- que los rótulos o los términos que definen
cos permiten anticipar resultados prome- una terapia particular, pueden ser efímeros.
tedores en el desarrollo de intervenciones El término Terapia Cognitivo-Conductual
más eficientes119. En segundo lugar, en un constituye una marca provisional que puede
futuro cercano es probable que se favo- ser transitoria y dar lugar a otros tipos de
rezca el desarrollo de modelos de inter- rótulos. Lo que permanece es el claro com-
vención que trasciendan la modalidad tra- promiso con la metodología de la ciencia y
dicional de consulta individual. Trata- de la evidencia empírica como medio de
mientos modulares en los que se combi- desarrollo y de ampliación del conocimiento.
nan intervenciones en diferentes procesos La gran ventaja del desarrollo de interven-
transdiagnósticos, más que en diferentes ciones basadas en la metodología científica
trastornos, tienen un mayor futuro en la es que la posibilidad de avance es ilimitada y
medida en la que son más costo- que es auto-correctiva, lo cual hace posible
efectivas120. el desarrollo de métodos más eficientes que
6. Desarrollar programas de prevención. En contribuyan de una forma efectiva no sola-
la medida en la que aumentan los cono- mente a aliviar el sufrimiento sino a mejorar
cimientos en psicopatología y en factores la calidad de vida de las personas.
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