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    Registro de Enrega Epp

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    William Gomez
    Este documento registra la entrega de 25 muestras de suelo a una persona. Cada muestra fue tomada de un punto específico en un terreno y fue etiquetada con un código para identificación. El destinatario firmó para recibir las muestras de suelo.

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    Este documento registra la entrega de 25 muestras de suelo a una persona. Cada muestra fue tomada de un punto específico en un terreno y fue etiquetada con un código para identificación. El destinatario firmó para recibir las muestras de suelo.

    Descripción original:

    sgsst

    Título original

    registro de enrega epp

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    SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO: FSGSST-25-CODEV

    FORMATO VERSION: 002


    ENTREGA DE EQUIPOS DEPROTECCION PERSONAL Pagina

    DATOS DE LA EMPRESA
    RAZON SOCIAL: CORPORACION DEO VOLENTE SRL NRO RUC: 20450753115
    DOMICILIO: JR ESPINAR I 18 WABCHAQ CUSCO CUSCO ACTIVIDAD ECONOMICA:
    Direccion, Dist., Prov., Dep.
    LUGAR DE ENTREGA:
    ACTIVIDAD A REALIZAR : cenbrado y mantenimiento de plantones Almacen - Quincemil
    PROYECTO: REFORESTACION NRO TRABAJADORES:

    FECHA DE FECHA DE
    NRO CONCEPTO DESCRIPCION DEL EPP TALLA CANT OBSERVACION
    ENTREGA RENOVACION
    1 Casco
    2 CABEZA Cortabiento
    3 Barbiquejo
    4 Protector facial
    5 Bloqueador
    ROSTRO
    6 Careta de soldador
    7 Otros
    8 Tipo Tapon
    OIDOS
    9 Tipo Copa
    10 OJOS Lentes (claro/oscuro)
    11 Respirador anti gases
    12 Respirador anti polvo
    BOCA
    13 Respirador anti humo
    14 Respirador facial
    15 Polo manga larga
    16 Camisa manga larga
    17 Pantalon
    18 CUERPO Poncho de plastico
    19 Capotin
    20 Pantalon de cuero/gamuza Soldador
    21 Saco de cuero/gamuza Soldador
    22 Guantes de Badana
    23 Guantes de cuero simples
    24 Guantes de cuero reforzado
    MANOS
    25 Guantes de nitrilo
    26 Guantes de jebe
    27 Guantes para soldar
    28 Escarpines de cuero/gamuza
    29 Zapatos punta de acero
    30 PIES Botas de cuero punta de acero
    31 Botas de jebe punta de acero
    32 Rodilleras
    COLABORADOR:
    Yo...................................................…....…………………….......................….., identificado con DNI N° .......………............. con
    cargo......................................……………………...….......…, declaro haber recibido los siguientes Equipos de Protección
    Personal, haber sido informado de los trabajos y zonas en los que debo utilizar dicho equipo y haber recibido las
    instrucciones para su correcto uso.

    FIRMA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Aceptando el compromiso, se solicita que:
    a. Utilizar este equipo durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de
    uso se encuentra señalizada.
    b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado
    y conservación. RESPONSABLE DEL REGISTRO
    c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.
    d. Al momento de solicitar un equipo de reemplazo, debe entregar el equipo dañado.
    a. Utilizar este equipo durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de
    uso se encuentra señalizada.
    b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado
    y conservación.
    c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.
    d. Al momento de solicitar un equipo de reemplazo, debe entregar el equipo dañado.

    NOMBRE COMPLETO FIRMA


    SISTEMA DE GESTION ADMINISTRATIVA CODIGO: F-EME-32-CODEV

    FORMATO VERSION: 003

    ACTA - ENTREGA DE MUESTRAS DE SUELO PAGINA: 001

    HORA: FECHA: CIUDAD:


    APELLIDOS Y NOMBRES QUIEN RECEPCIONA

    AL SR:

    DNI:

    DE LA EMPRESA:

    CON DIRECCION EN:


    SE LE HACE ENTREGA DE LAS SIGUIENTES MUESTRAS :

    ITEM CANTIDAD DETALLE LUGAR INSPEC. CODIGO DE OBSERVACION


    LA MUESTRA
    1 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-1 De los puntos en GPS de SGS
    2 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-2 De los puntos en GPS de SGS
    3 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-3 De los puntos en GPS de SGS
    4 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-4 De los puntos en GPS de SGS
    5 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-5 De los puntos en GPS de SGS
    6 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-6 De los puntos en GPS de SGS
    7 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-7 De los puntos en GPS de SGS
    8 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-8 De los puntos en GPS de SGS
    9 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-9 De los puntos en GPS de SGS
    10 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-10 De los puntos en GPS de SGS
    11 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-11 De los puntos en GPS de SGS
    12 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-12 De los puntos en GPS de SGS
    13 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-13 De los puntos en GPS de SGS
    14 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-14 De los puntos en GPS de SGS
    15 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-15 De los puntos en GPS de SGS
    16 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-16 De los puntos en GPS de SGS
    17 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-17 De los puntos en GPS de SGS
    18 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-18 De los puntos en GPS de SGS
    19 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-19 De los puntos en GPS de SGS
    20 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-20 De los puntos en GPS de SGS
    21 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-1 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
    22 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-2 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
    23 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-3 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
    24 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-4 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
    25 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-5 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
    26 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-6 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
    27 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-7 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
    28 1 Frasco blanco C/C PAD-A-PC P-8 /HO De los puntos en GPS de HUNT OIL
    29 7 Frasco blanco S/C - - -
    30 12 CELPACK C/C - - -
    31 2 CULER AZULES TAPA BLANCA - - -
    31
    31
    31
    NOTA: C/C: Con Contenido
    Toma de muestras de SGS y HUNT OIL , para su analisis S/C: Sin Contenido
    correspondiente

    REGISTRO ELEBORADO POR: ENTREGADO POR: RECEPCIONADO POR:


    NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

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