Caso Clínico

NEFROPATÍA LÚPICA. CASO CLÍNICO Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Nephropathy Lupus. Clinical Case and Literature review
Isis Judith Fajardo Hernández,* Sinia Coralia Andrade Sánchez,* Genis José Ramos Escalante,*
Sherry Gabriela Melgar Manchamé,* Tania Soledad Licona Rivera.**

RESUMEN PALABRAS CLAVE

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es Lupus Eritematoso Sistémico, Nefritis
una enfermedad de carácter autoinmune Lúpica, Sistema Inmune.
sistémica, de etiología desconocida, sin
embargo se estima que factores genéticos y ABSTRACT
ambientales contribuyen a la aparición de la Lupus Erythematous Systemic (SLE) is a
enfermedad. Su incidencia es mayor en disease of autoimmune character systemic,
mujeres en edad reproductiva. Una de sus of unknown etiology, however it is estimated
complicaciones es la Nefropatía Lúpica, la that genetic factors and environmental contri-
cual puede ser mortal para el paciente, por bute to the onset of the disease. Its incidence
lo que se requiere un diagnóstico oportuno y is higher in women of reproductive age. One
tratamiento eficaz para mejorar su calidad of the complications is the kidney disease
de vida. Un ejemplo de dicha complicación lupus, which can be fatal for the patient, so it
es el caso clínico desarrollado en el requires a timely diagnosis and effective
presente artículo. Paciente femenina de 18 treatment to improve their quality of life. An
años de edad, con LES diagnosticada hace example of this complication is the case
un año, ingresó a la sala de Nefrología del clinically developed in the present article.
Hospital Mario Catarino Rivas (HMCR) con Female patient of 18 year old with SLE diag-
historia de 7 días de evolución de ascitis nosed a year ago, joined the ward Mario
progresiva acompañado de dolor epigástri- Catarino Rivas (HMCR) with 7 days of evolu-
co y disnea progresiva. Laboratorialmente tion of progressive ascites accompanied by
con: C3: 62.4mg/dl, C4: 5.0mg/dl, anticuer- pain history epigastric and progressive
pos antinucleares (ANA): positivo, nitrógeno dyspnea. Laboratorial: C3: 62.4mg/dl, C4:
ureico en sangre (BUN) 91.6 mg/dl, creatini- 5.0mg/dl, antinuclear antibody (ANA) positi-
na 5.5 mg/dl. No se realizó biopsia renal por ve, blood urea nitrogen (BUN) 91.6 mg/dl,
falta de insumos en el hospital. La paciente creatinine 5.5 mg/dl. Not held renal biopsy
fallece a los 7 días de su hospitalización. due to lack of supplies in the hospital. The
Discusión Se puede sospechar nefritis en patient dies within 7 days of your hospitaliza-
paciente que padece lupus, si hay hematu- tion. Discussion may be suspected nephritis
ria u orina de apariencia espumosa, asimis- patient with lupus, if hematuria or urine foamy
mo si sufre de hipertensión arterial o mues- appearance, also if you have high blood
tra signos de edema, características presen- pressure or shows signs of edema, features
tes en la paciente de nuestro caso clínico.
present in the patient in our case report.
*Estudiantes de la carrera de Medicina de cuarto año. Escuela Univer-
sitaria de las Ciencias de la Salud EUCS. Universidad Nacional Autóno-
ma de Honduras en el Valle de Sula. KEY WORDS
** Profesor Titular, EUCS, UNAH-VS, Pediatra
Dirigir correspondencia a isisjudith@hotmail.com
Lupus Erythematous Systemic, Lupus
Recibido: 8 de Agosto 2,014 Aprobado 15 de Octubre 2,014 Nephritis, Immune System.

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INTRODUCCIÓN cabello (parafenilendiamina).(1,9)

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es
una enfermedad crónica multisistémica de Un 90% de los casos con LES corresponden
origen autoinmune, en la cual hay presencia a mujeres en edad reproductiva entre 16-55
de anticuerpos citotóxicos e inmunocomple- años(1,2,10), con un porcentaje de 78% al 98%
jos circulantes que producen daño tisular, según las series de estudios realizados en
fallo orgánico y en ocasiones hasta la muer- comparación con los hombres.(1-6,11-13) En un
te.(1-4) En el 2004, en Nueva York durante el estudio realizado en las salas de Medicina
VII Congreso Internacional del Lupus Siste- Interna del Hospital Escuela Universitario en
mico se instituyo el 10 de Mayo como el día Tegucigalpa en el año 2006, se tomó una
exclusivo para esta enfermedad, con el fin muestra de 100 casos con Lupus y demostró
de dar a conocer cómo afecta a alrededor de una mayor frecuencia en mujeres que en
5 millones de personas en el mundo y de la hombres con una relación 8:2.(2)
que se diagnostican cada año más de 100
mil nuevos casos a nivel mundial.(5) En el LES, el riñón sufre daño inflamatorio
que ocasiona la pérdida de su función y
El LES es causado por interacciones entre puede conducir a Insuficiencia renal crónica
ciertos genes de predisposición y factores terminal (IRCT), pero no todas las formas de
ambientales, originando respuestas inmuni- afectación renal evolucionan indefectible-
tarias anormales.(4,6,7) El resultado final de mente a la IRCT.(6) Si bien es cierto que la
estas anormalidades es la producción sos- evolución de la afección renal en el LES
tenida de auto anticuerpos patógenos y la suele ser difícil de predecir, existen factores
formación de complejos inmunitarios que se de tipo demográficos, clínicos, inmunológi-
unen a ciertos tejidos provocando: secues- cos e histopatológicos que tratan de estimar
tro y destrucción de células revestidas de el pronóstico de la nefropatía lúpica,(1) que
IgG, liberación de factores de la quimiotaxis, se estima afecta a más de la mitad de los
fijación y segregación de proteínas que pacientes con LES.(13)
forman el complemento.(1,6,8)
Clasificación de la Nefritis Lúpica según la
Entre los factores ambientales relacionados OMS (1995):(1,8,13)
con LES se mencionan: la exposición a la
luz ultravioleta, sustancias químicas y Clase I: Glomérulos normales: Ningún
fármacos como ser: procainamida, hidra- hallazgo significativo (con todas las técni-
lazina, clorpromacina, isoniazida, propiltio- cas) como también resultado normal por
uracilo, alfa metildopa, fenitoína, feno- histología, pero depósitos por Inmunofluo-
barbital, aminas aromáticas, tricloroetileno, rescencia ó Microscopía electrónica.
sílice y molibdeno(3,4,9). También sustancias
encontradas en las dietas como ser: alfalfa, Clase II: Alteraciones mesangiales puras
psoralenos, fenilalanina y tirosina.(1,6,9) Algu- (mesangiopatía): Ensanchamiento mesan-
nos estudios mencionan como desencade- gial y/o leve hipercelularidad (+) ó hipercelu-
nantes de LES el tabaquismo y tintes para laridad moderada (++).

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Clase III: Glomerulonefritis focal y seg- habilidades, para poder diagnosticarlo tem-
mentaria: Lesiones necrotizantes activa, pranamente.
lesiones activas y esclerosantes y lesiones
esclerosantes. CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de paciente
Clase IV: Glomerulonefritis difusa (proli- femenina de 18 años de edad, procedente
feración mesangial severa, endocapilar o de Tocoa, Colon, quien fue ingresada en la
mesangiocapilar y/o extensos depósitos sala de nefrología del Hospital Mario Catari-
subendoteliales): Sin lesiones segmenta- no Rivas (HMCR) con historia de 7 días de
rias, pero presenta lesiones necrotizantes evolución de ascitis progresiva, acompaña-
activas, lesiones activas y esclerosantes y da de dolor epigástrico irradiado en forma de
lesiones esclerosantes. cinturón, tipo cólico, intensidad 10/10 en la
escala análoga del dolor, exacerbado con la
Clase V: Glomerulonefritis membranosa ingesta de alimentos y atenuado con aceta-
difusa: Glomerulonefritis membranosa pura, minofén (1g c/8 horas). Acompañado de
asociada con lesiones de clase II, III y IV. disnea progresiva de moderados a peque-
ños esfuerzos, que se atenuaba con el
Clase VI: Glomerulonefritis esclerosante reposo. Concomitantemente presentaba
avanzada. fiebre no cuantificada y tos de 1 día de evo-
lución de expectoración verdosa, ortopnea
Para el diagnostico de nefritis Lúpica primero la cual la obligaba a adquirir una posición en
se realiza un examen físico, el cual mostrará semifowler, utilizando 3 almohadas. Edema
signos de disminución de la función renal con bilateral asimétrico de miembros inferiores
edema.(2,10) La presión arterial puede estar más marcado en la pierna izquierda, sin
elevada, se pueden escuchar sonidos anor- cambio de coloración, frio, de consistencia
males a nivel cardíaco y pulmonar.(10) blanda, sin predominio de horario, acompa-
ñado de mialgias.
Los exámenes que se pueden llevar a cabo
abarcan: Título de ANA, BUN y creatinina, Entre sus antecedentes patológicos de
niveles de complemento (C3, C4), análisis importancia: diagnosticada con LES e hiper-
de orina y proteína en orina. La biopsia renal tensión arterial hace un año en dicho hospi-
no se utiliza para diagnosticar la nefritis tal; estuvo ingresada por un derrame pleural
lúpica, sino para determinar cuál es el trata- izquierdo, por lo cual ameritó toracotomía en
miento adecuado.(3,10,13) el momento del diagnóstico de la enferme-
dad. Además en esa ocasión presentó
El objetivo del presente artículo, es exponer síndrome convulsivo.
un caso de Nefropatía Lúpica, ya que en las
salas de nuestros hospitales se está viendo Laboratorialmente:
una considerable incidencia de dicha com- C3:62.4mg/dl, C4:5.0mg/dl, Anticuerpos
plicación en pacientes con LES obligando al Antinucleares (ANA): positivo; hemograma
médico a enriquecer sus conocimientos y con leucocitosis y neutrofilia; creatinina

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creatinina: 5.2mg/dl y potasio: 4.1; ultrasoni- niños. Los factores hormonales pueden
do doppler: esteatosis hepática leve, engro- explicar por qué el Lupus ocurre con mayor
samiento de la pared vesicular, aumento de frecuencia en mujeres que en hombres y que
la ecogenicidad renal a nivel cortical en sea más frecuente a partir de la adolescen-
forma atenuada, sin alteración de la relación cia, cuando aumenta la producción de estró-
cortico medular ni tamaño, esplenomegalia, genos en el organismo. Desde hace mucho
dilatación portal y ascitis. tiempo a los reumatólogos les ha preocupa-
do este hecho, mientras continúan las inves-
El tratamiento farmacológico que recibió: tigaciones no se puede decir que las hormo-
ácido fólico 3mg al día; Prednisona 50mg 2 nas provoquen Lupus, aún se desconoce la
tabletas por día; Omeprazol 20mg cada 12 razón exacta de la mayor frecuencia en
horas; Enalapril 20mg al día; Metocloprami- mujeres a partir de la adolescencia.(14)
da 1 ampolla intravenosa cada 8 horas;
Vancomicina 1g cada 8 horas y bicarbonato. Si bien es cierto que sus orígenes y causas
son desconocidos, sin embargo se cree que
DISCUSIÓN: existen factores que pueden influir en su
El Lupus es una extraña afección autoinmu- desarrollo: ambientales o genéticos,(6,7) pero
nitaria, sistemática y crónica. Por lo general en nuestro caso clínico, nada de lo anterior
la edad de presentación es entre los 17 y 45 parece ser la etiología, porque la paciente
años, con una edad promedio de 30.5 años. no presenta antecedentes familiares de
Desconociéndose una explicación a este padecimiento de esta enfermedad, ni expo-
fenómeno, no obstante se cree que está sición a sustancias nocivas.
relacionado con la disminución de la
respuesta inmunológica que sucede en La enfermedad de Lupus se clasifica en dife-
forma progresiva con la evolución de la rentes tipos: Lupus eritematoso sistémico,
enfermedad.(2) Todo lo anterior coincide con discoide, cutáneo subagudo, neonatal y otro
nuestro caso clínico, ya que la paciente se tipo que puede ser causado por medicamen-
encontraba en el rango de edad reproducti- tos.(6) El tipo de enfermedad de la paciente
va, es del sexo femenino y raza mestiza. de nuestro estudio era Lupus Eritematoso
Otra de las literaturas consultadas nos ase- Sistémico porque presentaba afectación de
vera que el 90% de los pacietes correspon- varios órganos manifestándose con: edema,
den a mujeres en edad reproductiva al hipertensión arterial, derrame pleural,
momento del diagnóstico, aunque son sus- disnea, dolor articular, ascitis, trombosis
ceptibles las personas de cualquier género, venosa profunda, pseudoalopecia y antece-
edad y grupo étnico; en conclusión la preva- dentes de convulsiones. Además presenta-
lencia más alta se encuentra en mujeres que ba la mayor de las complicaciones médicas:
en hombres.(6) Cabe destacar que la mani- diagnóstico de Nefritis lúpica aún sin deter-
festaciones clínicas de lupus en el género minar en el grado en que se encontraba. (7,11)
masculino son mucho más severas que en
mujeres. En la infancia las niñas son afecta- Se puede sospechar que un paciente
das 4,5 veces más frecuentemente que los padece nefritis lúpica o una glomerulopatía

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si la orina es sanguinolenta o de apariencia des, y esto se explica porque de acuerdo a

espumosa, asimismo si sufre de hiperten- la literatura aquellos pacientes con proble-
sión arterial o muestra signos de edema en mas graves o que suponen riesgo de vida,
manos y pies,(6, 7) características presentes tales como inflamación en los riñones, com-
en la paciente de nuestro caso clínico, a promiso pulmonar o cardíaco y síntomas
quien se le realizó un análisis de sangre en relacionados con el sistema nervioso cen-
el cual reveló la presencia de ANA positivos, tral, necesitan un tratamiento más "agresi-
C3 y C4 disminuidos, Creatinina aumenta- vo”; recientemente en los países desarrolla-
da, BUN aumentado; todo esto generalmen- dos se ha utilizado mycofenolate para tratar
te se encuentra cuando la persona padece esta enfermedad renal grave derivada del
de esta enfermedad y junto a un examen de lupus.(11,14) También se incluyen altas dosis
orina puede detectar si ha habido daño en el de corticosteroides, como prednisona y
riñón, siendo esta una de las mayores com- medicamentos que suprimen el sistema
plicaciones de L.E.S.(11) inmunológico. Dentro de los inmunosupre-
sores se incluye la azatioprina, ciclofosfami-
También es necesario afirmar que la biopsia da y ciclosporina. Referente a la alimenta-
renal es la norma de oro para corroborar y ción esta debe ser completa en cuanto a los
dar seguimiento al diagnóstico de muchas nutrientes, y hasta la fecha no se ha logrado
enfermedades renales, logrando así un con- vincular ningún tipo de alimento a esta
trol de posibles recaídas, entre ellas tenemos enfermedad.(6, 7, 10, 13)
la nefritis lúpica, porque solamente así se
puede confirmar la gravedad de la enferme- El pronóstico para una persona con esta
dad. Esta complicación se presenta cuando enfermedad depende de la severidad de sus
los auto anticuerpos del Lupus afectan las complicaciones. Según investigaciones, el
estructuras para el filtrado glomerular. Ese desenlace clínico para personas con LES ha
proceso anómalo conduce a inflamación mejorado en años recientes, ya que muchos
renal y podría derivar en la presencia de de los pacientes presentan síntomas leves.
hematuria, proteinuria, o alteración de la Las causas principales de muerte en el
función renal e incluso insuficiencia renal y primer decenio de la enfermedad son activi-
requerir diálisis o un trasplante de riñón.(7, 11) dad de la enfermedad sistémica, insuficiencia
Desafortunadamente la paciente no tuvo la renal e infecciones; después, episodios
oportunidad de realizarse una biopsia renal, tromboembólicos que se tornan en causas
y debido a la falta de insumos en el hospital de mortalidad de frecuencia creciente. (6) La
se hizo difícil la clasificación de la nefritis enfermedad tiende a ser más activa en los
lúpica, sin embargo creemos que su estadio primeros años después del diagnóstico y en
era avanzado porque falleció rápidamente. pacientes menores de 40 años.

Hoy en día se cuenta con tratamiento para la La paciente de nuestro caso clínico falleció
Nefritis Lúpica que consiste en corticosteroi- al año después de ser diagnosticada con
des e inmunosupresores. Nuestra paciente Lupus Eritematoso Sistémico debido a com-
consumía en dosis elevadas corticosteroi- plicaciones con la Nefritis Lúpica y además

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ya presentaba trombosis venosa profunda; cas preventivas, siendo un diagnóstico

dos de las principales causas de muerte en tardío en la enfermedad y complicando así
los primero años de la enfermedad. la calidad de vida del paciente ó como el
caso de nuestra paciente siendo el motivo
Conclusión: Según los datos recopilados y de muerte.
el caso presentado se llega a la conclusión
que la nefritis lúpica es una de las complica-
ciones más frecuentes que presentan los AGRADECIMIENTOS
pacientes con lupus sistémico, siendo la Al Dr. Manuel Amílcar Rocha Meza, médico
complicación con índice de mortalidad internista con subespecialidad en nefrolo-
elevada, y en nuestro país lamentablemen- gía, Jefe del servicio de nefrología del
te no se cuenta con el material médico nece- HMCR, por su asesoría y aportes valiosos
sario para su tratamiento e incluso hay brindados para la elaboración de este caso
carencia para realizar las pruebas diagnósti- clínico.

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