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Lupus y embarazo

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Lupus y embarazo.
Lupus and Pregnancy.

* Dr. José Luis Gallo Vallejo

** Dra. Nuria Rodríguez Ruiz

RESUMEN Determinados fármacos puede inducir un cuadro

Se ha realizado una revisión bibliográfica para aclarar clínico similar al LES o incluso la producción de
el manejo actual del Lupus Eritematoso Sistémico en autoanticuerpos sin repercusión clínica.
el embarazo. Se exponen además las consecuencias Las complicaciones más frecuentes son los abortos,
de esta enfermedad sobre el desarrollo de la gestación, la muerte fetal, la prematuridad, el crecimiento
la influencia de ésta última sobre la clínica y los intrauterino retardado y el lupus neonatal. Los
resultados adversos maternofetales derivados de este anticuerpos potencialmente perjudiciales sobre la
trastorno autoinmune. gestación son los antifosfolípidos (anticoagulante
PALABRAS CLAVE: Lupus y embarazo; Anticuerpos lúpico y anticardiolipinas) y anti-Ro y anti-La.
antifosfolipídicos; Manejo Con un correcto asesoramiento preconcepcional y
un adecuado seguimiento durante el embarazo y el
ABSTRACT puerperio, se puede encarar con una gran probabilidad
It has made a literature review to clarify the current de éxito la maternidad en estas pacientes.
management of systemic lupus erythematosus in
pregnancy. Also discussed are the consequences of EPIDEMIOLOGÍA
this disease on the development of pregnancy, the La enfermedad predomina en la mujer con una
influence of the latter on the clinical and maternal- relación mujer/hombre de 9 a 1, principalmente
derived adverse results of this autoimmune disorder. entre la segunda y cuarta década de vida, siendo su
KEYWORDS: Lupus and pregnancy; prevalencia aproximada de 1:1000, con diferencias
Antiphospholipid antibodies; Management entre las razas. Es menos frecuente y menos grave
en las mujeres blancas que en las de raza negra o
INTRODUCCIÓN asiáticas.
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una La incidencia de LES se estima que es en España del
enfermedad multisistémica y autoinmune, que se 2,2 por cada 100.000 habitantes/año y la prevalencia
presenta con frecuencia en mujeres jóvenes y, por es del 34,1 por 100.000 habitantes.
tanto, en su etapa reproductiva (afecta a una de Incide en el 85% de los casos en mujeres en edad
cada 1.000 mujeres en edad reproductiva), estando reproductiva con prevalencia en este período de
asociada a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad 1/500 y aparece por primera vez en el embarazo en
perinatal. el 20% de los casos. La incidencia y prevalencia de
Se engloba en un grupo heterogéneo de entidades la enfermedad han aumentado en las últimas décadas,
que se caracterizan por un mecanismo patogénico siendo el incremento más acusado en países como
común: una reacción inmunológica contra antígenos Italia, España y la población afrocaribeña británica.
propios promovida por anticuerpos. Esta adecuada El síndrome antifosfolipídico se presenta en el 50
y/o exagerada respuesta del sistema inmune origina % de pacientes afectadas de LES ; sin embargo, tan
la formación de inmunocomplejos que se depositarán sólo un porcentaje inferior al 10% de las mujeres
en diferentes tejidos. con síndrome antifosfolipídico primario acabarán
En la patogenia del LES influyen también factores desarrollando un LES.
genéticos, ambientales (exposición a la luz solar,
virus de Epstein-Barr, tóxicos…) y hormonales. DIAGNÓSTICO

* Jefe de Sección. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Rev. Latin. Perinat. 17 (3) 2014
Virgen de las Nieves de Granada. Profesor Asociado de la Universidad de Granada.
** Médico Residente. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves de Granada.
Granada. España
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La enfermedad suele presentarse siguiendo un elevación de la VSG y PCR; o alteraciones en la

patrón multisistémico, que será el que se mantendrá orina, como proteinuria o un sedimento patológico.
sucesivamente en los siguientes brotes. El diagnóstico Otros parámetros son más específicos, como la
se establece tanto por la clínica como por las pruebas hipocompletemia (CH 50, C3 y C4) o la presencia
de laboratorio. de autoanticuerpos. Entre los autoanticuerpos, los
Las manifestaciones clínicas son muy variables en el anticuerpos antinucleares (ANA) se encuentran
lupus, pudiendo presentarse con uno o varios síntomas: elevados (títulos superiores a 1/160) en prácticamente
fatiga, fiebre, pérdida de peso, alopecia, artralgias, todas las enfermas de LES, existiendo una relación
exantema malar, síntomas neurológicos, inflamación directa entre el título y el valor predictivo positivo
articular, serositis, etc. También debe sospecharse en de la prueba. La posibilidad de presentar LES en
pacientes que presentan púrpura, adenopatías difusas, ausencia de ANA se reduce al 0.14%.
hepatoesplenomegalia, neuropatías, test de Coombs Los anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipina y
positivo o abortos de repetición. anticoagulante lúpico) se encuentran con frecuencia
Los síntomas más frecuentes al diagnóstico son: elevados y su presencia se asocia con abortos
manifestaciones cutáneas (73%), artritis o artralgias de repetición y fenómenos trombóticos. Otros
(67%), fatiga (50%) y fiebre (36%). autoanticuerpos como los anti-DNA bicatenario (ds-
El diagnóstico se establece cuando se cumplen 4 o más DNA) y los anti-Sm son altamente específicos para
de los criterios diagnósticos del Colegio Americano el lupus, aunque no son muy sensibles. La presencia
de Reumatología que se muestran en la tabla 1. La de anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB se asocian
sensibilidad y especificidad de estos criterios alcanza con lupus neonatal. Otros autoanticuerpos que pueden
el 96%. Es importante tener en cuenta que las estar elevados son los anti-RPN y anti- proteína P
TABLA 1 Ribosomal.
Criterios diagnósticos de LES
Eritema malar EFECTO DEL LES SOBRE EL EMBARAZO
Eritema discoide Las mujeres con LES presentan, por regla general,
Fotosensibilidad embarazos con complicaciones: un tercio finalizarán
Úlceras orales mediante cesárea, el 33% tendrá un parto prematuro
Artritis que afecte a 2 o más articulaciones periféricas y más del 20% se complicará con preeclampsia (4).
Pleuropericarditis El aumento de actividad lúpica, particularmente
Alteraciones renales: proteinuria > 0.5g/24h, cilindros celulares en
sedimento
antes de la concepción y tempranamente en el curso
Convulsiones y/o psicosis del embarazo, incrementa de manera significativa
Alteraciones hematológicas: anemia hemolítica, leucopenia, los riesgos de estas complicaciones. En la revisión
linfopenia o trombocitopenia
sistemática y metaanálisis llevada a cabo por Un
Alteraciones inmunológicas: Ac. antifosfolípido, Ac anti- DNA, Ac.
Anti- Sm o serología sifilítica falsamente positiva Smyth y cols (11) en 2010, sobre los resultados del
Presencia de Anticuerpos antinucleares embarazo en pacientes con LES y nefritis lúpica,
Anti-ADN: deoxyribonucleic acid antibody ‘anticuerpos contra el hallan que las complicaciones maternas incluyen:
ácidodesoxirribonucleico’; anti-Sm: anticuerpo anti- Smith. brote de lupus (25,6%), hipertensión (16,3%), nefritis
Adaptado de Serra Zantop y cols10 (2010)
(16,1%), preeclampsia (7,6%) y eclampsia (0,8%).
pacientes que no presentan un mínimo de 4 criterios Aborto espontáneo (16,0%), muerte fetal (3,6%),
para poder ser diagnosticadas de LES deben ser muerte neonatal (2,5%) y retraso del crecimiento
controladas, ya que un porcentaje importante acabará intrauterino (12,7%), con una tasa de nacimientos
cumpliéndolos en el futuro. prematuros del 39,4%.
Desglosemos éstas y otras posibles complicaciones:
Una vez establecido la sospecha clínica, las pruebas de 1. En las mujeres con LES la incidencia de abortos y
laboratorio son útiles para establecer el diagnóstico, pérdidas fetales oscila entre el 5 y el 20%, similar al
aunque, en ocasiones, son los hallazgos casuales en la del la población general, llegando a ser sin embargo
analítica los que llevan a la sospecha del lupus. superior al 50% en gestantes con nefritis lúpica a
El laboratorio puede revelar alteraciones expensas de muertes fetales durante la segunda mitad
hematológicas como leucopenia, trombopenia o de la gestación.
anemia; alteraciones analíticas bioquímicas, como La incidencia de pérdidas fetales depende del grado
elevación de la creatinina sérica, hipoalbuminemia, de actividad del LES, de la existencia de afectación

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renal o neurológica y de la existencia de determinados LES que mostraron nefritis lúpica (11) asocian la
anticuerpos, especialmente los anti-Ro/SSA y anti- prematuridad y la hipertensión durante el embarazo.
La/SSB, y sobre todo de anticuerpos antifosfolípidos. Además, anticuerpos antifosfolípidos positivos se
La presencia de proteinuria, trombocitopenia asociaron con un mayor riesgo de hipertensión en
e hipertensión durante el primer trimestre del estas pacientes.
embarazo, pero sobre todo el antecedente de Es de destacar que los trastornos hipertensivos
pérdidas gestacionales previas, son factores de riesgo del embarazo son cada vez más factores de riesgo
independientes de pérdida gestacional. Las pacientes de futuras enfermedades cardiovasculares, que es
que presenta cualquiera de estos signos tienen un la principal causa de morbilidad y mortalidad en
riesgo de pérdida de embarazo de un 30-40%. pacientes con LES. Por lo tanto, el momento óptimo
En pacientes con lupus, la incidencia de abortos, si del embarazo en pacientes con LES con nefritis lúpica
se compara con su historia reproductiva previa al puede tanto disminuir los eventos hipertensivos del
diagnóstico de LES, aumenta 4.7 veces. Incluso se embarazo y tener un impacto a largo plazo sobre los
ha observado una mayor incidencia de resultados eventos cardiovasculares en el futuro.
perinatales adversos en pacientes que todavía no 4. Riesgo de preeclampsia:
han desarrollado la enfermedad, pero que terminarán Es más frecuente en la población americana, con una
presentándola. proporción importante de mujeres afroamericanas y
2. Además de aborto y muerte fetal, estas pacientes una tasa de preeclampsia en la población general del
tienen riesgo de manifestaciones trombóticas venosas 5 al 8%. Las pacientes con LES presentan incidencias
y arteriales. La etiología de una oclusión vascular de esta patología del 13 al 31%, según las series. La
puede ser difícil de distinguir en una paciente con preeclampsia es más común en mujeres con nefritis
LES. Las causas de estos fenómenos trombóticos son lúpica e insuficiencia renal en el momento de la
la vasculitis lúpica o la presencia del síndrome de concepción.
anticuerpos antifosfolípidos (SAAF). Otros factores de riesgo que se asocian a la
Es importante distinguir la causa, ya que el SAAF es preeclampsia en estas pacientes son: edad materna ≥
tratado con drogas anticoagulantes o antiplaquetarias, 40 años, primera gestación, historia personal previa
mientras que una vasculitis por LES es tratada con de preeclampsia, lupus activo en el momento de la
inmunosupresores. concepción, anticuerpos anti ds- DNA, anticuerpos
3. Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto antirribonucleoproteína, complemento bajo, obesidad
prematuro: (IMC ≥ 35 kg/m2 ), preexistencia de hipertensión y
La incidencia de prematuridad en las pacientes con diabetes.
LES se estima en un 33%, casi siempre espontánea No es fácil de diferenciar la preeclampsia de un
y, en muchas ocasiones, relacionada con una rotura brote de nefritis lúpica, ya que la proteinuria, HTA
prematura de membranas. Una parte de los partos y deterioro de la función renal son comunes en las
prematuros son yatrógenos, por el deterioro de la dos entidades (Tabla 2). Los datos que ayudan
condición materna (agravamiento de la enfermedad, a diferenciarlas son el aumento del ácido úrico
nefritis lúpica…) o por afectación fetal. Al respecto, sérico que sugiere preeclampsia y, por otro lado,
se sabe que solo una de cada dos pacientes con LES la actividad de lupus, la presencia de hematuria y
tiene un recién nacido a término y con peso adecuado cilindros, la actividad serológica y la disminución
para la edad gestacional. del complemento en casos de nefritis lúpica. Ambos
No existe consenso sobre la incidencia de la
TABLA 2
enfermedad sobre el Crecimiento Intrauterino Diferenciación de la nefritis lúpica
Retardado (CIR). activa de la preeclampsia
En una paciente con nefritis lúpica preexistente, Hallazgos clínicos y Nefritis lúpica Preeclampsia
de laboratorio activa
la aparición de hipertensión (o agravamiento de
ella), proteinuria y deterioro de la función renal Hipertensión Antes de la Después de la
Proteinuria 20ª semana 20ª semana
puede deberse a una activación del LES o a una Sedimento urinario ≥ 300 mg/día ≥ 300 mg/dl
Ácido úrico Hematuria, cilindros Normal
preeclampsia sobreañadida. Este estado hipertensivo ≤ 5.5 mg/dl > 5.5 mg/dl
puede ser una causa importante de muerte fetal tardía Niveles de anticuerpos
DNA Crecientes Estables o negativos
y/o parto prematuro. Calcio en orina/24 horas ≥ 195 mg/día < 195 mg/día
Niveles complemento Descenso ≥ 25% Normales
Un gran número de metaanálisis en pacientes con
Baer y cols¹³ 2011(modificado)

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procesos pueden coexistir, pues se debe tener en pasiva que afecta al feto/ neonato y se caracteriza
cuenta que la enfermedad renal supone un alto riesgo por la presencia de alguna/s de las siguientes
de complicaciones hipertensivas del embarazo. manifestaciones: bloqueo cardíaco congénito (BCC),
5. Las complicaciones maternas durante el embarazo, lesiones cutáneas transitorias (eritema cutáneo, que
como el ictus, la enfermedad trombótica (trombosis afecta preferentemente a la cara y el cuero cabelludo,
venosa profunda, embolismo pulmonar), infecciones, y que puede llegar a extenderse por todo el cuerpo),
sangrado, trombocitopenia, necesidad de transfusión citopenia y/o manifestaciones hepáticas y sistémicas
e, incluso muerte materna, se encuentran elevadas en en recién nacidos de madres afectas de lupus u otras
las pacientes gestantes con lupus. enfermedades reumáticas con anticuerpos anti-Ro/
SSA y anti-La/SSB.
EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE EL LES Las manifestaciones fetales/neonatales se deben
Los efectos del embarazo sobre la actividad del LES al paso transplacentario de autoanticuerpos. Su
son difíciles de evaluar, ya que es una enfermedad incidencia oscila entre el 2 y el 7% de las pacientes
caracterizada por exacerbaciones y remisiones. Si con anticuerpos anti-Ro/SSA y el riesgo de tener otro
bien numerosos estudios retrospectivos han puesto hijo afecto tras un primero con el síndrome se cifra
de manifiesto un empeoramiento del LES con el entre el 10 y 19%, y aumenta al 50% con dos hijos
embarazo, estudios prospectivos recientes con grupos enfermos.
control han aportado datos discordantes. Cabe señalar que las manifestaciones suelen ser
Atendiendo al hecho que alrededor del 50% de leves y transitorias. Las lesiones generalmente
mujeres presentan actividad lúpica medible durante aparecen después de las primeras semanas de vida y
el embrazo y que entre el 15 y el 30 % presentan una desaparecen durante los primeros seis meses de edad,
actividad elevada, cabe considerar que el embarazo coincidiendo con el aclaramiento de autoanticuerpos
probablemente aumente la actividad de la enfermedad. maternos de la circulación del niño. Sin embargo, el
Pese a que los brotes durante el embarazo y el BCC, una vez establecido, es irreversible y se asocia
postparto en pacientes con LES son frecuentes en a una elevada morbimortalidad. Éste puede aparecer
cualquier trimestre de gestación y puerperio, éstos intraútero a partir de la 16ª semana de gestación. Más
suelen ser cutáneos, articulares y hematológicos del 50% de los casos se producen entre la 16ª y las 24ª
leves. La incidencia de brotes cutáneos varía del 25 al semanas, aunque puede aparecer incluso a término.
90% según diferentes series con criterios diagnósticos Las mujeres que presenta hipotiroidismo constituyen
discordantes, la de trombocitopenia varía del 10 un subgrupo de pacientes con especial riesgo de BCC.
al 40% y la de artritis se cifra en el 20%, si bien la No hay evidencia de que la terapia fetal (corticoides,
incidencia de dolores articulares es sensiblemente plasmaféresis o inmunoglobulinas vía materna)
mayor. revierta el BCC completo (grado 2), aunque, si es
Es muy importante reconocer un brote lúpico, ya incompleto (grado 1), cabe la posibilidad de reversión
que puede significar un problema grave, tanto para la total o parcial
gestante como para el feto. Dada la baja incidencia de mujeres con anti-Ro/SSA
El riesgo de nefritis lúpica oscila entre el 4 y el 30 %, y anti-La/SSB, es muy poco probable que puedan
según las series. El 20-30% de las mujeres que han realizarse estudios prospectivos con corticosteroides
tenido nefritis lúpica previa al embarazo padecerían fluorados en estas pacientes. Hasta que no se disponga
un nuevo brote durante la gestación. Una cuarta parte de la evidencia científica de este tipo de estudios,
de las pacientes que presentan un empeoramiento la publicación de numerosos casos de empleo de
de la función renal por nefritis lúpica durante el dexametasona para bloqueos cardíacos incompletos
embarazo presentarán a su vez una persistencia del abre la puerta al empleo de esta alternativa terapéutica
deterioro después del embarazo, pese al empleo de en estos casos.
tratamientos agresivos. Son, por tanto, pacientes con
una tasa más elevada de complicaciones maternas. SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAAF)
Los anticuerpos antifosfolípidos son un grupo
SÍNDROME DE LUPUS ERITEMATOSO heterogéneo de autoanticuerpos que se unen a
NEONATAL los fosfolípidos aniónicos de las membranas de
Este síndrome puede ser considerado un modelo las células endoteliales e inducen así un fenotipo
de enfermedad autoinmune adquirida de forma procoagulante. Sólo dos tipos tienen relevancia

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clínica: el anticoagulante lúpico (AL) y los anticuerpos TABLA 3

anticardiolipina (aCL). Esquema de tratamiento de SAAF + gestación
Su presencia se asocia con episodios de trombosis CONDICIONES TRATAMIENTO
arterial o venosa y a una importante morbilidad
Mujeres sin antecedentes No realizar tratamiento.
gestacional, que culmina en la muerte inexplicable del obstétricos ni médicos
desfavorables.
feto a partir de la 10ª semana de gestación, nacimientos Niveles de aCL IgG o IgM
prematuros desde la 34ª semana relacionados con inferiores a 20 U GPL o MPL.
AL negativo.
preeclampsia o insuficiencia placentaria graves, y
Mujeres sin los criterios No debe hacerse tratamiento
abortos de repetición espontáneos sin que se pueda diagnósticos de SAAF. en principio, aunque puede
demostrar la presencia de alteraciones maternas Niveles de aCL <20 U GPL y/o aceptarse, en determinados
AL positivo. casos, la administración
morfológicas, hormonales o cromosómicas. de AAS a bajas dosis,
iniciándola en la 6ª semana.
Los criterios que hacen recomendable la investigación
del SAAF son: Mujeres con antecedentes de Heparina a dosis profilácticas
más de dos abortos y/o muertes + AAS.
• 3 o más abortos de primer trimestre consecutivos. fetales, y/o CIR y/o preeclampsia
de inicio precoz o
• Pérdidas fetales inexplicadas del 2º o 3º trimestre. severo y/o trombosis placentaria.
• Preeclampsia grave de inicio precoz. Niveles de aCL > 35 U GPL y/o
AL positivo.
• Síndrome HELLP.
Mujeres con antecedentes Heparina dosis plenas + AAS.
• Prematuridad por preeclampsia grave y/o de trombosis Warfarina en el postparto
insuficiencia placentaria. placentaria y/o trombosis
arterial o venosa.
• Desprendimiento precoz de placenta de etiología Niveles de aCL > 35 U GPL y/o
AL positivo.
desconocida.
• CIR de etiología desconocida. Pacientes con fracasos en los dos Heparina dosis plenas + AAS
grupos anteriores asociado a plasmaféresis o
• Serología luética falsamente positiva. inmunoglobulina
(aún experimental)
• TTPA alargado más de 5 segundos con respecto al
plasma control. embarazo y debe continuarse durante el puerperio
• Trombosis arterial o venosa en <50 años, con o (hasta 6 semanas postparto en pacientes sin
sin factores de riesgo, o trombosis a-v recurrente a antecedentes o, en caso de mujeres con antecedentes
cualquier edad. trombóticos, se sustituirán en el postparto por
Nota: En el último consenso de la Sociedad Española anticoagulantes orales tan pronto como sea posible).
de Ginecología y Obstetricia (SEGO) sobre abortos
de repetición, se considera que si hay dos o más ASESORAMIENTO PREGESTACIONAL DE
abortos se solicite dentro del estudio de estas parejas LA PACIENTE CON LES
los aCL y AL. Dado que el LES afecta fundamentalmente a mujeres
Se llega al diagnóstico cuando, a la existencia de en edad reproductiva y que la fertilidad es normal
algunos de estos cuadros clínicos, se asocia la en fases de remisión de la enfermedad, no resulta
presencia en sangre de aCL a título medio o alto, y infrecuente la consulta pregestacional de mujeres
de AL en dos o más determinaciones realizadas con afectas que se plantean quedarse embarazadas. En
ocho semanas de intervalo. este asesoramiento preconcepcional, cuyo objetivo
En el tratamiento (Tabla 3) se recomienda, como es estimar el riesgo de complicaciones maternas y
terapia primaria, la heparina a dosis profilácticas fetales y dar información sobre el plan terapéutico, se
(5000-10000 U/día) asociada a bajas dosis de deberá evaluar:
ácido acetilsalicílico (AAS) (80-100 mg/día). Igual - La historia obstétrica
de eficaz es la heparina de bajo peso molecular - La presencia de daño irreversible
(HBPM). Para evitar la osteoporosis como efecto - La presencia de actividad lúpica
secundario derivado de la heparina, se recomienda - Los medicamentos que recibe la mujer en ese
asociar suplementos de calcio (1000mg/día) y momento
vitamina D (450-800mg/día). La prednisona (40 - La existencia de otras condiciones médicas crónicas,
mg/día), asociada a AAS, es igualmente eficaz, pero como hipertensión arterial o diabetes mellitus
presenta más efectos secundarios. Nunca debe usarse Si bien la fertilidad de las pacientes con LES no suele
simultáneamente con heparina. encontrarse disminuida, en algunos casos pueden
El tratamiento debe iniciarse una vez confirmado el producirse ciclos anovulatorios durante los episodios

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de actividad de la enfermedad, sobre todo en relación El control del LES debe establecerse antes de que la
al tratamiento con altas dosis de corticoides o en caso gestación se produzca, ya que está demostrado que
de insuficiencia renal. el pronóstico, tanto materno como fetal, es mejor
En pacientes tratadas con ciclofosfamida puede cuando la enfermedad está inactiva al menos 6 meses.
aparecer un fallo ovárico posterior de hasta el 59% Se desconoce si el embarazo produce un aumento
de las mujeres, sobre todo si han sido tratadas por de brotes, pero sí se sabe que estos pueden ocurrir
vía oral. Este aspecto debe tenerse en cuenta en las por igual durante los tres trimestres de gestación y el
pacientes que no hayan cumplido su deseo genésico y puerperio.
a las que se plantee el tratamiento con éste fármaco. Durante la gestación, los brotes se presentan como
La gestación no debe aconsejarse hasta pasados de enfermedad renal o síntomas constitucionales,
6 a 12 meses de remisión clínica y ante la evidencia dermatológicos o articulares. La identificación y el
de que no hay repercusión orgánica importante, seguimiento de estos brotes resulta difícil durante el
especialmente renal. embarazo debido a las modificaciones fisiológicas
Pueden considerarse en remisión renal aquellas que se producen, aunque en la actualidad se dispone
pacientes que presentan durante 6 meses una de índices de actividad del lupus adaptado a la mujer
estabilización de su función renal (creatinina <1.5 embarazada.
g/dl, aclaramiento de creatinina > 65ml/min y El seguimiento y tratamiento de la paciente debe
normalización de la tensión arterial), un sedimento ser coordinado entre el reumatólogo y el obstetra
urinario negativo, una proteinuria inferior a 1g/día y especializado en gestaciones de alto riesgo. Se debe
una normalización del nivel de C3. valorar la actividad de la enfermedad, al menos
Aunque la determinación de los anticuerpos anti-Ro TABLA 5
y anti-La no es esencial en el manejo de las pacientes Protocolo de seguimiento de la gestante con LES
con LES, debido a la relación entre los anticuerpos
Primera visita *Examen físico
y su capacidad de provocar un bloqueo cardíaco *Tensión arterial
fetal, se recomienda su evaluación en pacientes que *Estudio de la función renal
expresen el deseo de quedar gestantes para establecer *Hemograma
un protocolo de control prenatal que incluya una *Determinación de LAC, aCL, Anti Ro/SSA,
ecocardiografía fetal alrededor de las 16 semanas y Anti La/SSB, Ac anti-dsDNA
posteriores controles seriados. *Estudio de complemento ( CH50 , C3 y C4)

En pacientes sin enfermedad activa, pero con una

Al final de cada *Estudio de la función renal
TABLA 4 trimestre *Determinación de aCL y anti-dsDNA
Contraindicaciones de embarazo en mujeres con LES
*Estudio de complemento ( CH50 , C3 y C4)
- Hipertensión pulmonar grave
- Enfermedad pulmonar restrictiva grave (CVF < 1 litro)
- Insuficiencia cardíaca Semanalmente a partir *Perfil biofísico
- Fracaso renal crónico (Cr > 2,8 mg/dl) de la semana 32
*Registro cardiotocográfico
- Preeclampsia grave previa o HELLP a pesar de tratamiento con
aspirina o heparina
- Ictus en los 6 meses previos *Sedimento de orina
Durante el puerperio
- Brote grave de lupus en los 6 meses previos *Estudio de la función renal
Cr: creatinina; CVF:capacidad vital forzada *Hemograma
Ugarte y cols18 (2012). *Determinación de Ac anti-dsDNA
*Estudio de complemento ( CH50 , C3 y C4)

insuficiencia renal moderada secundaria a brotes LAC: anticoagulante lúpico; aCL: anticuerpos anticardiolipina;
Ac anti-ds. DNA: anticuerpos antiácido desoxirribonucleico
lúpicos previos, suele producirse un empeoramiento bicatenario.
de la función renal a mayor velocidad de la que se Adaptado de Serra Zantob B 10 y cols (2010)

produce en mujeres no gestantes. En más de la mitad

de estas pacientes puede aparecer o empeorar una una vez por trimestre o, con mayor frecuencia, si la
hipertensión arterial durante la gestación. paciente presenta un lupus activo. Un esquema de
El embarazo estará contraindicado en las siguientes control podría ser el resumido en la tabla 5.
situaciones (Tabla 4). Cabe tener en cuenta que el tratamiento con
SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE CON LES corticoides puede facilitar una reinfección materna
A.- CONTROL MATERNO por toxoplasmosis. En estas pacientes habrá que

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monitorizar los títulos de inmunoglobulinas anti- progresión de una centralización del flujo fetal y de
toxoplasma, incluso en mujeres previamente la edad gestacional. La evaluación del Doppler en
inmunizadas. arteria umbilical combinada con otras pruebas de
B.-CONTROL FETAL bienestar fetal reduce el riesgo de muerte fetal en un
Dado el riesgo de aborto espontáneo (20-30%), 38%.
pérdida fetal (6-10%), CIR (20-25%) y prematuridad No existe consenso respecto a la utilidad de la
(25%), se recomiendan controles ecográficos fetales valoración mediante Doppler del flujo uterino
mensuales. o umbilical como herramienta de cribado de
Las principales complicaciones asociadas al LES con complicaciones obstétricas en las pacientes con
repercusión fetal son los estados hipertensivos del lupus. Parece razonable su utilización en casos de alto
embarazo y la preeclampsia, la pérdida gestacional riesgo, como pacientes con LES y aPL, enfermedad
(aborto y muerte fetal), el parto pretérmino, CIR y el renal, HTA o antecedente de preeclampsia o muerte
LES neonatal congénito con el bloqueo cardíaco en fetal.
su mayor grado de expresión. La azatioprina, único agente citotóxico permitido
El control fetal va encaminado a anticipar y, si es en el tratamiento de la gestante con LES, se asocia
posible, diagnosticar precozmente estas situaciones a CIR y alteración de la inmunidad del neonato. No
para adaptar el seguimiento, tratamiento y finalización obstante, las mujeres que precisan de este fármaco
del embarazo para obtener los mejores resultados para controlar la enfermedad se pueden quedar
maternofetales. embarazadas con un control estricto del crecimiento
El riesgo fetal, en la mayoría de estas afecciones, fetal.
esta directamente relacionado con la insuficiencia En pacientes con anticuerpos anti-Ro/SSA o anti-
placentaria. Se calcula que el CIR puede estar presente La/SSB, los controles ecográficos cardíacos están
en hasta el 40% de las gestaciones. Esta insuficiencia, encaminados a detectar anomalías precoces o bloqueo
a menudo, se asocia con alteraciones hipertensivas de primer o segundo grado.
y es más frecuente en aquellas pacientes que ya Aunque el cribado del BCC se puede realizar
presentan hipertensión crónica e insuficiencia renal mediante ecografía, para la detección de bloqueos de
antes del embarazo. primer grado resulta de gran utilidad el empleo del
Aunque en la práctica no existen alternativas de equivalente al intervalo PR del electrocardiograma
tratamiento fetal antes de la 23-24 semanas, se obtenido mediante ecocardiografía con Doppler
aconsejan controles ecográficos cada 4 semanas a pulsado. Frente a contracciones atriales prematuras,
partir de la 18-20 semanas para detectar los casos con derrame pericárdico moderado, disminución de la
anomalías de crecimiento y oligoamnios. función ventricular izquierda u ondas bifásicas en
El control mediante registro cardiotocográfico y perfil la vena cava a edades gestacionales muy precoces,
biofísico modificado se aconseja cada semana a partir cabe considerar el tratamiento intraútero para evitar
de las 32 semanas, dado el riesgo de pérdida fetal la aparición de bloqueo completo o su progresión a
(nivel de evidencia III). grados mayores.
Estas pruebas deben ser interpretadas con cautela Los controles ecográficos deberían iniciarse a partir
en edades gestacionales tempranas, ya que tanto de la 16ª semana para detectar los casos de inicio más
el test no estresante como el perfil biofísico fueron precoz, y dado que la progresión de un intervalo PR
diseñados para ser aplicados en fetos a término o normal a un bloqueo cardíaco completo puede ocurrir
cerca del término. en una semana, el control antenatal de las gestaciones
En las pacientes con brote lúpico, hipertensión de madres con anticuerpos anti-Ro/SSA o anti-La/
arterial (HTA) , proteinuria, CIR o anticuerpos SSB debería incluir ecocardiografías semanales o,
antifosfolípidos, los controles ecográficos se como mínimo, cada 2 semanas.
realizarán con mayor frecuencia. No obstante, TRATAMIENTO
intervalos entre las ecografías inferiores a dos El embarazo en la mujer con LES requiere un
semanas no se recomiendan, debido a que pueden seguimiento estrecho por un equipo multidisciplinar
causar errores en la estimación del peso fetal. que incluya un obstetra especializado en alto riesgo
En caso de aparecer un CIR, los controles se y un facultativo experto en el manejo de esta
realizarán mediante ecografía y Doppler, planificando patología (internista, reumatólogo…), debiendo ser
la extracción fetal en función de la aparición y el tratamiento individualizado.

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Durante la gestación, como consecuencia a la (vasculitis, nefritis y afección neuropsiquiátrica)

exposición a niveles elevados de estrógenos, y tras - Inmunosupresores, para manifestaciones graves,
el parto, existe un mayor riesgo de que se produzcan añadidos a los corticoides.
exacerbaciones agudas de la enfermedad. Asimismo, Los fármacos comúnmente empleados en el
el riesgo fetal es también superior en estas mujeres. Por tratamiento del LES son los siguientes:
ello, es importante que el LES permanezca durante
este período lo más inactivo posible, para mejorar los ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
resultados fetales y disminuir la morbilidad materna. Los inhibidores de la COX-1 y la COX-2 son
Los 5 puntos fundamentales en el tratamiento del considerados seguros en cuanto al riesgo de
LES durante el embarazo son: teratogenicidad.
- Mantener la enfermedad inactiva durante la Los datos sobre los inhibidores de la COX-2,
gestación meloxicam y celecoxib, son limitados, por lo que
- Monitorizar el crecimiento y desarrollo fetal parece prudente evitar su empleo durante el embarazo.
- Intensa monitorización en el momento de detectar Todos (excepto el AAS a dosis menores de 100mg/
distres fetal día) se deben suspender a partir de la 32ª semana,
- Interrupción de la gestación cuando el distres fetal debido al riesgo de cierre prematuro del ductus
sea muy manifiesto arterioso fetal y de hipertensión pulmonar del recién
- Tener disponible una unidad de cuidados intensivos nacido.
neonatales
Cabe diferenciar cuatro situaciones: CORTICOSTEROIDES
1.) La paciente con LES activo que desea quedarse El fármaco recomendado para el control de la
embarazada: en este caso, debería desaconsejarse la actividad lúpica es la prednisona: 1mg/kg/día (2-3
gestación hasta que hayan transcurrido 6-12 meses semanas) hasta controlar el brote, volviendo después
con la enfermedad inactiva. Aún así, existe el riesgo a la dosis mínima efectiva (15mg/día). Por sus
de presentar brotes durante el embarazo. potenciales efectos secundarios con dosis mayores
2.) La paciente con LES inactivo pero que precisa de 20 mg/día (riesgo de preeclampsia y diabetes
de tratamiento para evitar recaídas y desea quedarse gestacional), es por lo que se aconseja mantener la
embarazada: en este caso, debería adaptarse el dosis de prednisona siempre por debajo de los 20
tratamiento y emplear fármacos compatibles con mg/día.
la gestación antes de que la paciente se quede En efecto, aunque el potencial teratógeno de la
embarazada. prednisona y de la prednisolona es bajo, su empleo
3.) La paciente con LES activo en tratamiento con durante el primer trimestre se asocia a un incremento
fármacos no contraindicados durante la gestación del riesgo del labio leporino, paladar hendido y
que se queda embarazada: en este caso, no deberían retraso del crecimiento intrauterino. A su vez, el
realizase cambios en el tratamiento. tratamiento materno crónico con altas dosis se socia
4.) La paciente en tratamiento con fármacos a un riesgo incrementado de HTA, preeclampsia,
teratógenos que se queda embarazada: en este caso, insomnio, depresión, osteopenia, supresión adrenal,
cabe valorar la posibilidad de cambiar el tratamiento insuficiencia útero-placentaria, intolerancia a la
y facilitar un adecuado asesoramiento sobre los glucosa y rotura prematura de membranas.
riesgos de malformación fetal y las posibilidades En caso de tratamientos prolongados con
de diagnóstico prenatal de las malformaciones corticosteroides, se recomienda administrar
relacionadas con el fármaco. suplementación con calcio para prevenir osteopenia.
El tratamiento farmacológico des LES durante el El empleo de dexametasona o betametasona deberá
embarazo se basa en 4 pilares fundamentales: considerarse en casos en los que se pretenda tratar
- AINEs, para manifestaciones menores al feto por un bloqueo cardíaco incompleto, o para
- Antipalúdicos, principalmente hidroxicloroquina. la maduración pulmonar fetal previa a la extracción
Se recomienda mantenerlo durante la gestación, ya fetal a edades gestacionales ≤ a 34 semanas.
que previene recaídas. Sobre todo, para síntomas El empleo de deflazacort, a la dosis habitual (6mg/día)
articulares y en la piel. no tiene evidencia suficiente acerca de la seguridad en
- Corticoides, en dosis bajas para manifestaciones mujeres gestantes.
menores y en altas dosis para manifestaciones graves Si la paciente ha sido tratada con glucocorticoides

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durante más de un mes en el último año, debe recibir congénitas es similar al de la población no expuesta.
hidrocortisona 100mg cada 6h en el parto para evitar El fármaco debe ser metabolizado en el hígado a su
una crisis addisoniana. Se hará una disminución forma activa, la 6-mercaptopurina. El hecho de que el
progresiva de la dosis después del parto en 100mg/24h hígado fetal inmaduro carezca de la enzima inosnato-
hasta la dosis previa o hasta suspenderlos (si no pirofosforilasa, hace que sea incapaz de transformar
recibía tratamiento), en los 3-5 días siguientes. la azatioprina en su forma activa y algunos autores
consideran que este hecho confiere cierta protección
FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES al feto.
1.- ANTIMALÁRICOS 3.- CICLOSPORINA
Si bien la cloroquina atraviesa la placenta y se acumula Aunque su uso ha sido asociado a CIR, se han descrito
en determinados tejidos fetales, especialmente en el más de 600 embarazos expuestos a tratamientos
oído interno, su empleo a dosis terapéuticas durante con ciclosporina sin observarse un incremento de
el embarazo no se ha asociado con un incremento de la incidencia de malformaciones ni alteraciones en
la incidencia de defectos congénitos. el desarrollo posterior de los hijos de las madres
La hidroxicloroquina ( Dolquine®: 200mg/día) tiene tratadas. Generalmente se suele usar , en combinación
menor tendencia que la cloroquina a acumularse en con azatioprina, para la la nefritis lúpica activa en el
los tejidos fetales, y dado que la toxicidad de este embarazo.
fármaco se correlaciona con la acumulación tisular, 4.- MICOFENOLATO MOFETIL
se aconseja el empleo de hidroxicloroquina frente Es un fármaco que ha demostrado ser teratógeno
a cloroquina. No se asocia con un mayor riesgo de (fundamentalmente, malformaciones del cuerpo
defectos congénitos, abortos espontáneos, partos calloso), por lo que debe ser evitado en pacientes que
prematuros, muerte fetal o disminución en el número buscan una gestación. Debido a su larga vida media,
de nacidos vivos. debe evitarse en el embarazo, por lo menos durante 6
Su uso durante el embarazo se ha asociado a una semanas tras suspender el tratamiento.
menor frecuencia de problemas maternofetales
con el consecuente incremento de neonatos vivos. FÁRMACOS CITOTÓXICOS
Ha demostrado que evita las exacerbaciones de la 1.- METOTREXATE
enfermedad. Por todo ello, se considera un fármaco Está contraindicado durante el embarazo y éste debe
seguro en embarazo y lactancia. posponerse, al menos durante tres meses tras cesar el
El tratamiento con antimaláricos no se debe suspender tratamiento.
durante el embarazo. Es fundamental mantener la 2.- CICLOFOSFAMIDA
hidroxicloroquina durante todo el embarazo, pues Es un teratógeno probado para la especie humana
se ha visto que, si se suspendiera su administración, y debe evitarse la gestación hasta transcurridos tres
dicho hecho conllevaría a una exacerbación de la meses desde la finalización del tratamiento. A veces
enfermadad, a la aparición de brotes lúpicos y a ha sido necesario su uso en el tercer trimestre en
una mayor incidencia de partos prematuros., Si la varias pacientes con nefritis lúpica grave que no
mujer expresa su deseo de iniciar una gestación, es han respondido a altas dosis de corticosteroides y
preferible la hidroxicloroquina que la cloroquina. otros fármacos inmunosupresores, con muy malos
2.- AZATIOPRINA ( 50mg/día) resultados perinatales (muerte fetal intraútero).
La experiencia sobre el tratamiento con azatioprina
durante el embarazo proviene fundamentalmente de NUEVOS FÁRMACOS
pacientes trasplantadas, sin que se haya observado La experiencia con los Inhibidores del factor de
un incremento de malformaciones fetales. Es el necrosis tumoral (TNF), el anticuerpo monoclonal
fármaco inmunosupresor de elección en el embarazo. Adalimumab y el receptor soluble p75 TNF
A dosis altas, puede resultar teratógeno, pero, a Etanercept, es todavía demasiado limitada para
dosis habituales, es un fármaco seguro. La FDA lo aportar datos sobre su seguridad durante el embarazo.
sigue considerando categoría D (potencialmente Algunos autores abogan por detener su administración
teratógeno), estableciendo este riesgo en base a al quedar la mujer embarazada, mientras que otros
estudios con población muy limitada en modelos no interrumpen el uso del fármaco durante toda la
animales. Sin embargo, en estudios recientes, gestación.
se demuestra que el riesgo de malformaciones Los efectos a largo plazo de la exposición intrauterina

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a inhibidores del TNF no se conocen. Los datos - HBPM puede ser discontinuada la noche previa al
existentes acerca de los anti-TNF reseñan un número parto (o fraccionada la dosis en períodos de 12 horas).
de malformaciones no superior al esperable en la - Se suspende durante el trabajo de parto y parto.
población general, pero se trata de datos en número - La profilaxis debe continuar en el postparto inmediato
escaso y obtenidos de forma no controlada. (6-8hrs). Si existe hemorragia, el tratamiento se
El empleo de Rituximab debe ser detenido antes de demora 1-2 días.
la gestación. La escasa experiencia con este fármaco - Riesgos: aumento del sangrado (por falta de
apunta a posibles efectos indeseables sobre los contracción uterina, laceraciones del tracto genital),
linfocitos del recién nacido. hematomas, etc.
Por el contrario, los inhibidores de la calcineurina - En la primera semana postparto puede pasarse de
no aumentan el riesgo de anomalías congénitas. Así, heparina a warfarina v.o, aunque algunos mantienen
el tratamiento con tacrolimus puede ser continuado la HBPM de 1-12 semanas tras el parto.
durante el embarazo cuando esté indicado, a la - En general, el tratamiento debe prolongarse
mínima dosis efectiva posible. 8-12 semanas después del parto a fin de evitar
complicaciones tromboembólicas en la madre.
ANTICOAGULANTES Y LES Y LACTANCIA
ANTIPLAQUETARIOS Se desconoce el efecto de la lactancia sobre la actividad
El tratamiento se inicia a partir de la primera prueba de la enfermedad y ésta debe fomentarse, excepto en
de embarazo positiva o una vez diagnosticado el mujeres que requieran tratamiento con ciclofosfamida,
embarazo por ultrasonografía (5-7 semanas): azatiprina, ciclosporina A o metotrexate en el período
-En pacientes con SAAF secundario y sin historia puerperal. Estos son medicamentos que aparecen en
de tromboembolismo, se emplea el AAS a dosis de grandes cantidades en la leche materna, lo que puede
100mg/día, a no ser que requieran de esteroides por provocar daño al lactante. En las pacientes cuya
indicación materna. utilización sea indispensable, se debe, pues, suprimir
-En pacientes con antecedentes de manifestaciones la lactancia materna.
trombóticas y SAAF secundario debe usarse heparina Dada la inmadurez del metabolismo neonatal, el AAS
subcutánea (Enoxaparina: Clexane® 40mg/12- debe ser empleado con cautela durante la lactancia y
24h sc) más AAS a dosis bajas, hasta alcanzar 6-8 deben evitarse dosis elevadas.
semanas postparto. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos como
La combinación de heparina no fraccionada (HNF) el ibuprofeno, la indometacina o el naproxeno se
y aspirina puede reducir la pérdida de embarazos en consideran seguros durante la lactancia, si bien deben
un 54%. Se necesitan ensayos controlados aleatorios evitarse en caso de ictericia neonatal.
(ECA) más amplios, con una ocultación adecuada de El uso de prednisona, prednisolona e hidroxicloroquina
la asignación, que exploren las diferencias potenciales son compatibles con la lactancia.
entre la HNF y la HBPM. Algunos autores ensalzan Entre otros fármacos compatibles con la lactancia
las ventajas de la HBPM (a pesar de un costo más materna podemos citar a los AINES, el AAS (aunque
alto en comparación con la HNF) en relación a tres deberán evitarse dosis elevadas) y los corticoides. No
parámetros básicos: facilidad de administración, existe evidencia clara sobre el uso de la ciclosporina
riesgo de trombocitopenia y riesgo de osteopenia. y la azatioprina. El resto se consideran incompatibles.
Empson y cols16 afirman que la dosis óptima de En cuanto a los fármacos antihipertensivos, la alfa-
heparina para maximizar los beneficios y minimizar metildopa debe ser suspendida en el postparto
el daño es desconocida. También estos autores inmediato, por un aumento en la incidencia de
afirman que se necesitan más ECA para evaluar los depresión postparto. Sí es posible el uso de IECAs
efectos adversos de la aspirina y la heparina, y que para el tratamiento de la HTA, así como el labetalol
estos ensayos deben ser grandes y tener un adecuado y el nifedipino.
ocultamiento de la asignación.
Con respecto al parto: SEGUIMIENTO POSTPARTO
- El AAS debe ser suspendido el día del parto El parto puede ser el desencadenante de nuevos
(algunos lo suspenden entre 5-6 semanas antes del problemas, como el desarrollo de un bote lúpico o
parto), debido a su posible efecto negativo asociado a de una trombosis. Por ello, estas pacientes deben ser
la anestesia epidural. reevaluadas de forma ambulatoria en el transcurso de

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las cuatro semanas siguientes, siendo recomendable Norby SM, Garovic VD. A systematic review and
que en esta visita puerperal se lleva a cabo una meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with
valoración clínica que incluya una analítica con systemic lupus erythematosus and lupus nephritis.
complemento, anti_DNA y sedimento urinario, para Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Nov;5(11):2060-8
descartar la presencia de actividad lúpica. 12. Andreoli L, M Fredi, Nalli C, R Reggia,
Lojacono A, M. Motta, Tincani A. Pregnancy
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