CASO CLINICO –EMERGENCIA

"Año de la Consolidación del Mar de Grau"

Universidad nacional
“”San Luis Gonzaga de Ica””
“Facultad de enfermería“

SERVICIO:
EMERGENCIA

 SUPERVISORA DEL SERVICIO: LIC.ANTONIA

HUAMAN.
 COORDINADORA :LIC.YRMA RÍOS DEL ÁGUILA
 ALUMNA:

BENDEZU VALDEZ RUTH NOEMÍ.

 CICLO :IX

ICA-PERU

2016
CASO CLINICO –EMERGENCIA

Este presente trabajo esta dedicado primeramente a Dios ,

a mis padres y docentes que hicieron todo lo posible para
llegar hasta aquí y poder desenvolverme y actuar
adecuadamente ante una emergencia.
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La enfermera debe contar con los conocimientos y preparación suficientes para

orientar en forma oportuna todos sus esfuerzos, no solamente hacia brindar el
tratamiento específico a la persona con (CAD), sino también hacia la prevención y
detección temprana de sus complicaciones. Los datos sobre los cuales se establece
el diagnóstico médico son clínicos, electrocardiográficos y de laboratorio,
herramientas en las que se basa la enfermera para realizar su intervención. La
Intervención de enfermería se presta al paciente y a su familia mediante elementos
interactivos del proceso de enfermería: observación, diagnóstico de enfermería,
planeación, intervención y evaluación. La observación y valoración física realizada
por la enfermera se inicia con la asistencia al dolor; debe valorar el tipo de dolor,
localización, duración y causa que lo desencadena. El significado del dolor para el
paciente y el resultado de la respuesta emocional son factores esenciales para que
la enfermera lo asista. El miedo y la ansiedad producida por el dolor pueden
aumentar el trabajo y la frecuencia cardíaca por estimulación simpática. El examen
físico revela información sobre la situación actual del paciente. Los datos obtenidos
son correlacionados con los hallazgos clínicos y de laboratorio sobre los cuales se
establece el plan de cuidado de enfermería. Con base en los hallazgos y datos
enunciados la enfermera identifica y define los problemas reales y/o potenciales que
presenta. Para cada uno planea actividades que conduzcan a su solución y de esta
forma prevé que la atención proporcionada sea de calidad.

La Cetoacidosis Diabetica (CAD) constituye todavía una causa importante de

morbilidad en pacientes mal tratados. La incidencia anual en el mundo desarrollado
y en nuestro país es de alrededor de 4-8 episodios por cada 1000 pacientes por año
y la mortalidad representa de forma global hasta un 20%

El inicio de los síntomas puede ser brusco y manifestarse la enfermedad por la

presencia de complicaciones, a veces graves, que en la mayoría de los casos
requieren de atención y Cuidados Intensivos.
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Capitulo I

“MARCO TEORICO”
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CETOACIDOSIS DIABETICA
1. DEFINICIÓN
La cetoacidosis diabética es un grave trastorno metabólico caracterizado por
hiperglucemia >300mg/dl, hiperosmolaridad y acidosis metabólica. Es más
frecuente en pacientes con diabetes mellitus insulinodependientes.
En los diabéticos diagnosticados, su causa desencadenante suele ser una situación
estresante que incrementa las necesidades de insulina, aunque también puede
obedecer a una descompensación de la enfermedad por no haber seguido
correctamente el tratamiento prescrito. Hay otros factores que precipitan la
Cetoacidosis diabética como:
La infección, tanto de vías urinarias como respiratorias, la cirugía, los traumatismos.
En ciertas ocasiones, la cetoacidosis diabética constituye la manifestación inicial de
la diabetes del adulto no diagnosticada
2. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Fase inicial:
 Poliuria, polidipsia, pérdida de peso
 Astenia intensa
Signos de deshidratación:
 Mala turgencia de la piel
 Sequedad de mucosas
 Sequedad y enrojecimiento de los labios y la lengua
 Taquicardia
 Hipotensión
 Aliento cetósico (con olor a frutas maduras)
 Respiración de Kussmaul: las respiraciones aumentan la frecuencia e
intensidad
 Náuseas y vómitos
 Peritonismo
Fase de descompensación:
 Piel seca, enrojecida y templada debido a la dilatación del lecho vascular
periférico
 Hipotermia por pérdida de calor a través de los vasos dilatados
 Alteración progresiva del nivel de conciencia, coma
 Hipotensión, shock
Cetoacidosis diabética
3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Monitorización hemodinámica: ECG, T/A, FC, Ta, Sat. O2
 Analítica completa: hemograma y bioquímica
 Radiografía de tórax

4. TRATAMIENTO:
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 Control de signos vitales
 Determinar y tratar la causa desencadenante
 Reposición de volumen mediante la inserción de 2 o más catéteres IV,
cortos
 de calibre grueso (14G – 16G)
 Insulina rápida en bolos intravenoso 0,2 unidades/Kg (en función de la
glucemia
 previa). Mantenimiento con perfusión continua
 Reposición de electrolitos
 Bicarbonato i.v. si pH < 7.10
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CASO CLINICO

Día 24/01/16

10:30am: Paciente adulta identificado con nombre C.F.M. de sexo Femenino

con Diagnóstico médico: DMT II , ingresa al servicio de emergencia en
compañía de sus familiar, AMEG, LOTEP, refiere tener sangrados en la orina
,nauseas ,vómitos ,disminución de la fuerza en hemicuerpo izquierdo.

- Se canaliza vía periférica

- Se efectiviza hemograma completo, Grupo y Factor, CPK (elevada en el
suero sugiere lesiones en el corazón, en el cerebro o en los músculos
esqueléticos.)
- Sedimento urinario( urea y creatinina)

Se administra medicación prescrita:

- NPO
- NaCl 9%1000 I II CHORRO III gts x´(clna 9/º.. +clk 20%) 200cc/h
- Omeprazol 20mg VO c/24hrs
- Ceftriazona 2gr EV c/24h post cultivo
-Insulina cristalina 10 UI STAT
- Insulina cristalina 100 UI + 90CC CLNA 9%.
-SONDA FOLEY
-BH

Siendo las 2:30pm, paciente pasa a observación con S. V.:

P/A: 130/80mmhg FC: 82x´

So2: 99%

Se efectiviza AGA, Rx. de tórax, exámenes de laboratorio.

Paciente con signos vitales, se hospitaliza en medicina especialidades:

PA: 130/70mmhg So2:96% FC: 82x´ FR: 20x´

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I. ANAMNESIS:

1. NOMBRE : CARRASCO FLORES Miriam

2. EDAD : 40 años
3. SEXO : Femenino
4. RAZA : Mestizo
5. ESTADO CIVIL : Casada
6. LUGAR DE NACIMIENTO : Pisco
7. FECHA DE NACIMIENTO : 13/06/1975
8. PROCEDENCIA : Pisco
9. DIRECCIÓN : San Clemente – calle Abancay 121
10. GRADO DE INSTRUCCIÓN : Técnico superior

10. OCUPACIÓN : Ama de casa

11. RELIGIÓN : Católica
12. FAMILIAR RESPONSABLE : Rosa Carrasco Flores (Mama).
13. CELULAR : 95623533
14. TIPO DE ANAMNESIS : Mixta
15. FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 24/01/2016
16. FECHA DE INGRESO AL SERVICIO : 28/01/2016
17. FECHA DE HISTORIA CLÍNICA : 29/01/2016

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

1. TIEMPO DE ENFERMEDAD : 11 día
2. FORMA DE INICIO : Insidioso
3. CURSO : Progresivo
4. SÍNTOMAS PRINCIPALES:
a. Parestesias de miembro superior e inferior izquierdo
b. Vómitos
c. Hematuria
5. RELATO/INTERROGATORIO:
Paciente y familiar refieren que 8 horas antes del ingreso presenta temblor y ligera
disminución de la fuerza en miembro inferior izquierda, agregándose a la hora los
mismos síntomas en miembro superior izquierda, 3 horas antes del ingreso presenta
vómitos de contenido líquido, 2 horas antes del ingreso refiere que después de
miccionar al limpiarse nota rastros de sangre mezclada con la orina, una hora antes
del ingreso vuelve a a miccionar y al limpiar nota coágulos de sangre que semejan
a la menstruación, motivos por el cual acude a emergencia.
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6. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

a. HAMBRE/APETITO : Disminuido
b. SED : Aumentado
c. SUEÑO : Aumentado
d. ORINA : 02 vez/noche, con rastros de sangre.
e. HECES : conservada

III. ANTECEDENTES

1. FISIOLÓGICOS:

a. PRENATALES: Refiere que su madre no tuvo controles prenatales.

b. NATALES: Parto eutócico, atendida por partera.

2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

a. ENFERMEDADES DE LA PRIMERA INFANCIA: No refiere.

b. ENFERMEDADES EN LA EDAD PREESCOLAR: No refiere
c. ENFERMEDADES DE LA ADULTEZ:
 Hipertensión Arterial diagnosticada el 2012 con tratamiento con
losartan.
 Pancreatitis aguda en el 2014 y en el 2015
 Preeclamsia en su único embarazo en el 2009
d. TRAUMATISMOS: Niega
e. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: Niega
f. QUIRURGICOS: Cesaría en el 2009.
g. ALERGIAS A MEDICINAS: Analgésico que no recuerda el nombre.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

 PADRE : Cáncer de prostata

 MADRE : Niega
 HERMANOS : Niega
 OTROS FAMILIARES: Niega
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4. ANTECEDENTES GENERALES

i. VIVIENDA : material noble, cuanta con servicios básicos.

ii. ALIMENTACION : Dieta completa
iii. VESTIDO : Acorde al sexo y estación.
iv. SITUACION SOCIOECONOMICA: Regular
v. CRIANZA DE ANIMALES : 6 gatos
vi. HÁBITOS NOCIVOS : Niega.
vii. VIAJES :Niega
IV. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

1. SIGNOS VITALES:

PULSO: 86lpm TEMP: 37°C PA: 130/70mmHg FR:20 rpm

2. EXAMEN GENERAL:

a. ECTOSCOPÍA: Paciente de sexo femenino que aparenta su edad

cronológica, en regular estado general, regular estado de hidratación,
regular estado de nutrición, afebril, que ventila espontáneamente, con
fascie simétrica, portadora de catéter venoso central
b. PIEL Y ANEXOS : Tibia, húmeda, elástica, con llenado
capilar < 2´´.
c. TCSC : Distribución acorde al sexo. Ausencia de
edemas.
d. SISTEMA LINFÁTICO : No adenopatías.
e. SISTEMA MUSCULAR : Trofismo conservado.
f. SISTEMA OSTEOARTICULAR : Sin limitaciones a la movilidad
pasiva.

3. EXAMEN REGIONAL:

a. CABEZA: Normocéfalo sin lesiones aparentes.

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b. CUELLO: Móvil, no se evidencia Ingurgitación yugular. Portadora de
catéter venoso central
c. TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO: Amplexación y elasticidad
conservada, Murmullo Vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares
d. CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos.
e. ABDOMEN: Globoso, blando/depresible, no doloroso a la palpación.
Ruidos Hidroaéreos presentes. Ausencia de signos de irritación
peritoneal.
f. GENITOURINARIO: PRU (-) inferior PPL (-)
g. SISTEMA NERVIOSO: Paciente despierta, orientada en tiempo espacio
y persona, fuerza muscular conservada
V. DIAGNÓSTICOS

A. SINDRÓMICO:
SIGNOS SÍNTOMAS

Sangrado uretral Parestesias de miembros izquierdos

Vomito

B. TOPOGRAFICO:
 Alteración de composición sanguínea
 Lesión de vías urinarias

C. NOSOLOGICO:
 Acidosis metabólica por AGA
 ITU.
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Valoración según Dominios y Clases

Dominio 1: Promoción de la salud

- Clase 1: Toma de conciencia de la salud

- Clase 2: Gestión de la salud

 Recibe control médico periódico (+)

 Economía familiar: regular (+)
 Vestimenta limpia (+)

DOMINIO NO ALTERADO

Dominio 2: Nutrición

- Clase 1: ingestión
- Clase 2: digestión
- Clase 4: metabolismo

 Normal estado de nutrición (+)

 Tolera dieta (+)
 No presenta intolerancia alimentaria (+)
 Buena higiene bucal (+)
 Abdomen distendido, globuloso, doloroso. (-)

- Clase 5: Hidratación

 Edema (-)
 Mucosa oral húmeda (+)
 Sed aumentada (+)

DOMINIO NO ALTERADO

Dominio 3: Eliminación

- Clase 1: Sistema urinario

 Hábito vesical normal (+)

 Sin uso de sonda vesical (+)

- Clase 2: Sistema gastrointestinal

 Estreñimiento (-)
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- Clase 3: Sistema tegumentario

 Diaforesis (-)

- Clase 4: Sistema pulmonar

 No hay signos de cianosis (+)

 No uso de tubo endotraqueal (+)

DOMINIO NO ALTERADO

Dominio 4: Actividad y reposo

- Clase 1: Reposos y sueño

 Dificultad para dormir (-)

- Clase 3: equilibrio d energía:

 No presenta fiebre (-)

- Clase 4: respuestas cardiovasculares respiratorios

 Frecuencia cardiaca aumentada (-)

 Presión arterial elevada (+)
 Actividad respiratoria normal (+)

DOMINIO NO ALTERADO

Dominio 5: Percepción y cognición

- Clase 1: Atención
- Clase 3: Sensación y percepción
 Si identifica a personas (+)
 Comunicación tipo verbal (+)

DOMINIO NO ALTERADO
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Dominio 7: Rol/ relaciones

 MADRE de familia (+)

 Es efectivo el rol que desempeña
dentro de la familia (+)

DOMINIO NO ALTERADO

Dominio 10: Principios vitales

- Clase 1: valores
 Religión :CATOLICA (+)

DOMINIO NO ALTERADO

Dominio 11: Seguridad y protección

- Clase 4: Peligros ambientales

 Piel sudorosa y fría (-)

DOMINIO NO ALTERADO

Dominio 12: Confort

- Clase 1: Confort físico

 Paciente se muestra ansioso. (-)

DOMINIO ALTERADO

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

 Peso/talla; acorde (+)

 Talla/edad; acorde (+)

DOMINIO NO ALTERADO
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DX DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES

1. Déficit en el volumen Al final de la estancia Canalización de al
de líquidos y del paciente en menos una vía periférica
electrolitos relacionado Urgencias habrá
Reposición de líquidos
con el aumento de mejorado su estado
y electrolitos según
glucosa en sangre, de hidratación.
prescripción por vía I.V.
manifestado por
sequedad de piel y Comprobar perfusión
mucosas, polidipsia. horaria.
Balance hídrico en cada
turno. Comunicar al
médico si es negativo.
Comprobar el nivel de
hidratación cada hora
durante las 8 primeras
horas y cada 2 horas en las
16 siguientes.
Cuidados bucales.

. Alteración en el Al finalizar la estancia Administrar insulina

equilibio ácido-base , en Urgencias el según prescripción
relacionado con el paciente habrá
Valorar constantes
aumento de cuerpos mejorado su acidosis
vitales ( T.A., F.C. ,F.R.
ceónicos en sangre y metabólica.
Y Tª ) cada hora las 8
disminución de
primeras horas y cada
bicarbonato en sangre.
dos horas las
siguientes 16.
Controlar glucosuria
y cetonuria en cada
micción si no esta
sondado
Control de glucemia
cada hora.
Valorar posibles
alteraciones en la
respiración
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(Respiración de
Kussmaul).
Valorar dolor
abdominal, náuseas,
vómitos.
Monitorizar al
paciente y detectar
arritmias.
Valorar signos de
edema cerebral:
Cefaleas, cambios de
nivel de conciencia,
midriasis, delirio,
incontinencia, vómitos
y bradicardia.
Avisar al médico en
caso de aparición de
signos de edema
cerebral y /o arritmias.
3. Complicación Observar al paciente
potencial: por si aparecen signos y
Hipoglucemia. síntomas de
hipoglucemia.
Si aparecen, realizar
control de glucemia y
notificar al médico.
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DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES

4. Déficit de 1. El paciente Revisar con la familia las
conocimientos sobre demostrará antes del técnicas de análisis en
los factores alta , conocer los sangre y orina y el material
desencadenantes , factores necesario para ello.
signos y síntomas y desencadenantes ,
Revisar la acción de la
prevención de la signos y síntomas para
insulina rápida, así como su
cetoacidosis detectar la cetoacidosis
empleo en el tratamiento de
diabética , así como el modo de
la cetoacidosis.
actuación.
Revisar la dieta
anticetosica y su forma de
administración
Si hay presencia de
cuerpos cetónicos:
 Reposo
Hacer hincapié en la
importancia de no suspender
el tratamiento y ponerse en
contacto con el médico ante
la aparición de
complicaciones
( infección , vómitos , cirugía
)
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ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

En general, podemos decir que la recepción, el nivel de cuidados y actuaciones en

un paciente con cetoacidosis diabética dependerá del estado de su nivel de
conciencia, del balance de líquidos y del estado metabólico, por lo que algunos
pacientes precisarán de unos cuidados y vigilancia intensiva y pasaremos al área
de observación (cama)

1. Anamnesis básica: Alergias conocidas, enfermedades intercurrentes, etc...

2. Toma de constantes vitales: Tensión Arterial (TA), temperatura (Tª ),

respiraciones(rpm), frecuencia cardiaca (FC), glucemia (reflolux). Se procede a la
monitorización del paciente.

3. Canalizar una (o dos) vía venosa y extracción de sangre para analítica

completa:

- Hematocrito, hemoglobina, fórmula y recuento leucocitario.

- Glucosa, urea, creatinina, amilasa, CPK, osmolaridad, sodio, potasio y cloro en

sangre.

- Coagulación, en función de la causa probable de la cetoacidosis (hemorragia,

ACVA, IAM).

- Administración de fluidoterapia prescrita.

4. Orina completa con sedimento, especificando glucosa, cuerpos cetónicos,

sodio y creatinina en orina. Se sondaje vesical ante la existencia de alteración del
nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica o dificultad en la recogida de la
orina para llevar un control horario de diuresis.

5. Gases arteriales: Aunque para la estimación del pH y el bicarbonato sirva

sangre venosa, la primera determinación es preferible que se haga con sangre
arterial si existe cetonuria.

6. ECG. Monitorización.

7. Se pedirá una radiografía (Rx) de tórax, si el estado clínico del paciente lo

permite, en caso contrario, se pedirá Rx portátil.

8. Administración de oxígeno (si PO2 80mmHg).

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9. SNG si disminución del nivel de conciencia, vómitos persistentes o dilatación
gástrica.

10. Dieta absoluta si alteración de la conciencia o vómitos persistentes.

11. Administrar tratamiento prescrito:

-Se deberán tratar los posibles factores desencadenantes.

-Reposición de líquidos, sueros de ClNa 0’9%, el paciente puede precisar de

grandes cantidades de líquidos. El déficit suele oscilar entre 3 y 5 litros en la
cetoacidosis diabética. Al principio, la perfusión de líquidos es rápida, pudiendo
empezar a una velocidad de 1 a 3 litros por hora en adultos sin insuficiencia
cardiaca.

- Insulina: Se requieren dosis bajas y continuas, usaremos insulina rápida a razón

de 0’1 UI/Kg/hora inicialmente, administrada IV mediante bomba de infusión. Es
importante, antes de iniciar la perfusión continua, mezclar una solución que
contenga una concentración de 1 UI insulina por cada 10 ml de disolvente para
que luego se purgue todo el sistema intravenoso con esta solución, así
recubriremos las paredes del equipo de goteo y prevenimos que se absorba la
insulina durante la perfusión.

PAUTA DE INSULINOTERAPIA EN BOMBA

Se preparan 50 UI de insulina rápida en 500 ml de salino 0’9% (1 UI =10 ml)

1. Bolo inicial de 10 UI IV de insulina rápida

2. Se inicia la perfusión con bomba a un ritmo de 50 – 60 ml/h (5-6 UI/h)

3. Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl se reduce la perfusión a 20-40 ml/h.

(2-4 UI/h). Se ajusta dosis con glucemia capilar horaria.

-En la fase de recuperación, cuando el nivel de glucemia desciende (por debajo de

250 mgr/dl), añadir suero glucosado al 5%, con esto se equilibra la insulina
administrada. También tras comprobar la mejoría, cambiar la perfusión continua
de insulina por administración de insulina subcutánea.

-Potasio: Existen controversias, la mayoría indican un comienzo con un ritmo de

10–30 mEq/h, sólo si el potasio plasmático es <6 mEq/l y la diuresis es >40 ml/h.

- Bicarbonato: El objetivo es conseguir un pH >7’2. Se utiliza a dosis de 50–100

mEq/l en 1-2 horas sólo si:

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 pH<7’1
 pH<7’2 en hipotensión severa, coma profundo o fallo ventricular izquierdo
 bicarbonato <9 mEq

iv. Hiperpotasemia con cambios en el ECG.

CONTROL Y CUIDADOS

1. Registrar ingresos y pérdidas.

2. Valorar la turgencia de la piel y el estado de las membranas mucosas.

3. Mantenimiento de la vía aérea en pacientes inconscientes.

4. Mantenimiento de vías venosas y catéteres.

5. Frecuentes cambios de posición y cuidados de la piel.

6. Valoración continua del nivel de conciencia.

7. Información continua al paciente y familia de todas nuestras actividades,

evolución y derivación del paciente según su estado.
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ANEXOS
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BIBLIOGRAFÍA

 Alarcón F. Judith. Actualización en seguridad del paciente, colima. Disponible

en artículo PDF.

 Ferré Carme. Guía de Cuidados de Enfermería. Disponible en PDF.

 Giacaman Patricio. Monitorización Hemodinámica, en: Programa de Medicina

Intensiva apuntes de Medicina Intensiva PDF

 Kozier, Bárbara. Actividad y ejercicio en: Fundamentos de Enfermería,

conceptos, proceso y práctica. Editorial Pearson, Madrid, 2008 .pp 1117

 Integridad de la piel y cuidado de la herida en: Fundamentos de Enfermería,

conceptos, proceso y práctica. Editorial Pearson, Madrid, 2008 .pp 904

 Líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico en: Fundamentos de Enfermería,

conceptos, proceso y práctica. Editorial Pearson, Madrid, 2008 .pp 1142