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    Nota de Enfemeria

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    Delgado Ceballos Alexandra
    Este documento presenta las notas de enfermería para el paciente Juan Benítez de 60 años que ingresó al hospital por una crisis asmática. El resumen incluye los datos personales del paciente, su motivo de ingreso, signos vitales, tratamiento recibido y pendientes antes de ser dado de alta. Se entrega el paciente despierto pero manifiesta querer irse a su casa creyendo que su enfermedad es una maldición.

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    Este documento presenta las notas de enfermería para el paciente Juan Benítez de 60 años que ingresó al hospital por una crisis asmática. El resumen incluye los datos personales del paciente, su motivo de ingreso, signos vitales, tratamiento recibido y pendientes antes de ser dado de alta. Se entrega el paciente despierto pero manifiesta querer irse a su casa creyendo que su enfermedad es una maldición.

    Descripción original:

    Recibo y entrega de turno.

    Título original

    NOTA DE ENFEMERIA-

    Derechos de autor

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    NOTAS DE ENFEMERIA

    RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

    ALEXANDRA DELGADO CEBALLOS

    JHONATAN DELGADO CASTILLO

    ENF. SANDRA JOHANA NARVAEZ

    CENTRO DE CAPACITACION CENCAC

    SEDE: LIDO

    AUX. DE ENFEMERIA

    SANTIAGO DE CALI, 16 ENERO DEL 2020


    NOTAS DE ENFEMERIA

    RECIBO Y ENTREGA DE TURNO

    FECHA: 15/01/2020

    NOMBRE COMPLETO: JUAN BENÍTEZ


    N.DOCUMENTO:651286 EDAD: 60 Años RH: O+ H.CL: #356
    SERVICIO: HOSPITALIZACION HABITACION: #6 EPS: N/S

    MOTIVO DE CONSULTA: CRISIS ASMÁTICA

    FECHA Y HORA OBESERVACIONES


    DE INGRESO

    17-01-2020 Recibo paciente masculino ubicado en cama, en


    7 AM posición Semi-fowler, despierto, orientado en tiempo,
    lugar y persona, en compañía de familiar (esposa), quien
    refiere que ya se realizaron actividades de la vida diaria
    MOTIVO DE con ayuda del personal de salud. Paciente que lleva
    INGRESO: Crisis hospitalizado tres semanas se observa agresivo, no
    asmática tolera la vía oral, por lo cual se utiliza la nutrición enteral
    a través de sonda nasogástrica.
    ENFERMEDAD
    DE BASE: Asma, Ingresa por una crisis asmática, presentando síntomas
    Hipertensión, como Cefalea y Emesis (dolor de cabeza, náuseas y
    Diabetes, vomito), con antecedentes personales patológicos:
    controlada. Asma, HTA (Hipertensión), DM controlada (Diabetes
    mellitus), antecedentes familiares: cáncer de pulmón
    ANTECEDENTES (padres fallecidos). Paciente se encuentra con signos
    FAMILIARES: vitales estables, dentro de los parámetros normales, a
    Cáncer de pulmón excepción de la Frecuencia respiratoria (35 RPM), que
    se encuentra por encima de estos valores (Taquipnea).
    D. OBJETIVOS: T.A F.C F.R T
    140/90 60 LPM 35 RPM 36.C
    SIGNOS mm/Hg
    VITALES:

    VALORACION: Se observa paciente pálido con edema generalizado, con


    Céfalo-caudal soporte de oxigeno por cánula nasal a 3L, con sonda
    Nasogástrica permeable, recibiendo 60 C.C Hora, con
    acceso venoso con tapón heparinizado en miembro
    superior derecho con sonda vesical a cistoflo, en el cual
    DISPOSITIVOS se observa poca cantidad de diuresis.

    Se administra tratamiento ordenado: glucometria cada 4


    Horas, Hipoglucemiantes (insulina, según esquema) y
    Antihipertensivos (Enalapril, cada 12 Horas), analgesia
    MEDICAMENTOS Dipirona, AMP X 2.5 G, solo si hay dolor y protector
    gástrico Ranitidina Amp x 20 mg cada 12 Horas.

    D. SUBJETIVO: Paciente se queja constantemente de un fuerte dolor en


    Lo que el paciente el pecho y refiere “sentirse ahogado, que le impide
    refiere. respirar con normalidad, que no se siente capaz de
    caminar sin ayuda “.

    -Se realiza cambios de posición cada 2 horas


    PLAN DE - Se realiza baño e higiene en cama con ayuda de
    CUIDADOS DE familiar.
    ENFEMERIA:
    - Se realizo toma de paraclínicos: Hemograma y
    Registro de Uroanálisis.
    actividades de - Se realizaron pruebas de Función Renal con resultado
    enfermería Creatinina 2.1 mm/dc. BUN 25 mg/dc y Glicemia Pre y
    realizadas de Post 200.
    acuerdo al
    diagnóstico. -Control de líquidos: Administrados y eliminados, el cual
    arrojo un balance positivo, es decir que está reteniendo
    líquidos.
    -Controlar y vigilar los signos vitales, especialmente la
    F.C, F.R y sO2 (saturación de oxigeno).

    -Se realiza examen físico: presenta edema generalizado.

    - Se brinda la información al médico de planta y ordena


    valoración, por psicología y trabajo social, para que se le
    brinde orientación y acompañamiento, y posteriormente
    se realice el debido proceso para ingreso a seguridad
    social en salud.
    - Tramite de ingreso
    EVOLUCION O - Se brinda educación al familiar sobre cuidados con la
    INVOLUCION patología
    DEL PCTE
    Entrego paciente sentado, despierto, orientado en
    tiempo, lugar y persona manifestó que quiere irse a su
    RESULTADOS casa “que nadie lo puede curar, porque lo que él tiene no
    PENDIENTES es una enfermedad, sino una maldición o brujería”.

    -Queda pendiente valoración por Cardiología


    Gastroenterología, fisioterapeuta, nutricionista,
    psicología, trabajo social.

    - Resultado de paraclínicos (Hemograma y Uroanalisis), -


    -Resultado de RX de tórax, y toma de
    electrocardiograma (EKG) y Terapeuta Respiratorio.

    FIRMA ALEXANDRA DELGADO C.


    BIBLIOGRAFIA

     Ibarra A. y García M. Registros de enfermería. [Seriada en

    línea] 2007.

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