Hoja de Anotaciones de Enfermeria.......

Formato con fines académicos de catedra para el ejercicio de la aplicación del PAE Modelo Comunitario de El Salvador, Dorothea
Elizabeth Orem. PAE en el establecimiento. / Mass. Licda. Claude Quintanilla Enfermería en salud comunitaria II/ UNAB
HOJA DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA
N° DE EXPEDIENTE: 2256-18
NOMBRE COMPLETO: María Rosa Ramo Figueroa EDAD: 29 años
FECHA DESCRIPCION DEL EVENTO FIRMA

Y Y
HORA SELLO
22/03 DATOS DE IDENTIFICACION: Fecha de nacimiento: 4 marzo 1988
/2018 Dirección: Caserío Los Torres, Casa frente al portón azul de la tienda de don lencho
Teléfono: 7896-1706 Diagnostico Medico: Embarazo de 20 semanas + anemia
1:00 Referido de: Atención Voluntaria
pm Jefe de familia: Alcides Noé Martínez Parentesco: pareja actual (unión libre)
Fecha de consulta o reporte: 22 marzo 2018
VALORACION: (Datos Subjetivos que orienten al diagnóstico, datos objetivos que orienten al diagnóstico, examen físico
contributivo al diagnóstico, signos vitales: PA, FC, FR, FCF, T° FORMULA OBSTETRICA EMBARAZADAS, medidas antropométricas,
PESO, TALLA, IMC, PERIMETRO CEFALICO NIÑOS menor de 2 años, AU EMBARAZADAS, resultados de exámenes de laboratorio si los
hubiese.)
Usuaria refiere que desde hace 1 mes se siente débil, decaída, en ocasiones con mareo, náuseas
y vomito en todo lo que come y con pérdida del apetito, ha sentido leve dolor abdominal
cuando percibe los movimientos de su bebe, no se toma el ácido fólico, ni el hierro, por el mal
sabor que tiene y a veces hasta lo vomita, se lo tomaba por la mañana, pero mejor compro
multivitaminas que le indicaron, además refiere, no presencia de salida de líquido por la vagina.
Al preguntar sobre sus hábitos alimenticios expreso que no come los tres tiempos, porque no le
queda lugar y porque casi todo le da ganas de vomitar.
Al realizar valuó físico su aspecto general se observa limpio, y ordenado, sus facies con palidez
de conjuntivas y mucosas, perdida de tres molares superiores, caries dental, no se palpan
ganglios inflamados, glándulas mamarias con pezones normales, foco fetal presente, no
evidencia de flujo vaginal, ni edema en miembros. Al tomar signos vitales se encuentran, PA
90/60 mmhg, FC 89 FR 19 FCF 135 T 37°C, Formula obstétrica G 1 P 0 P 0 A 0 V 0 peso 49. 3 kg
talla 1.60 mts, AU 13 cm, sus exámenes de laboratorio tomados indican glucosa de 86 mg/dl,
hemoglobina de 10.5 mg/dl, Hematocrito 28 mg/ dl general de orina negativo, evaluación
médica con seguimiento.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Identificación del diagnóstico según condición del paciente, redacción según
NANDA. (Dominio, clase, código, fecha de validación) (problema- etiología-signos y síntomas: formato PES
Dominio 2 Nutrición Clase 1 Ingestión. Validación (1975, 2000).
00002 Desequilibrio Nutricional: Inferior a las necesidades corporales R/C Incapacidad para
digerir los alimentos E/P anemia Hb. 10.5mg/dl, palidez de mucosas
REQUISITOS AFECTADOS: Desarrollo N°(Descripción): 1

SISTEMA DE ENFERMERÍA A UTILIZAR: Apoyo Educativo – parcialmente compensatorio
RESPONSABLE DEL CUIDADO: Usuaria
OBJETIVO: (5 Elementos, sujeto, verbo, acción, criterio, tiempo) NOC
Usuaria conozca los beneficios del consumo de hierro en su dieta diaria.
ACTIVIDADES e INTERVENCIONES (NIC)

ENFERMERA EJECUCION RESULTADOS
Revisión de carnet materno, SOAPIE Las intervenciones
de enfermería
puntualidad al asistir a sus
contribuyen a
controles. resolver el
diagnostico
Utilizar técnica co- escucha establecido.
sobre hábitos alimenticios.
Importancia del consumo de

hierro en la dieta diaria y los
alimentos que los contienen.
Importancia del consumo de

micronutrientes.
Tiempos fragmentados de
comida durante el día (5),
porciones pequeñas.
Enseñar técnicas de Buenos

hábitos en el tiempo de
comida, no realizar otras
actividades
Dar a conocer algunas de las

posibles Complicaciones al
bebe y a ella por la deficiencia
de hierro durante el
embarazo.
Apoyo de la pareja
Control de hemoglobina y
hematocrito en 1 mes. (23
abril )
Cita control médico y

nutrición en 1 mes (23 abril)
USUARIO
COMPROMISOS: me comprometo a mejorar mis hábitos alimenticios, y a tratar de tomarme el

hierro y las vitaminas que me den.
OBSERVACIONES: usuaria se observa atenta, colaboradora, expresa deseos de mejorar su

condición de salud y evitar riesgos en la vida de su bebe y ella misma, refirió que será puntual
en asistir a sus citas y controles en el establecimiento.
FIRMA DEL USUARIO:___________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE______________________________________________

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HOJA DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA

NOMBRE COMPLETO: María Rosa Ramo Figueroa EDAD: 29 años

FECHA DESCRIPCION DEL EVENTO FIRMA

REQUISITOS AFECTADOS: Desarrollo N°(Descripción): 1

ACTIVIDADES e INTERVENCIONES (NIC)

Importancia del consumo de

Importancia del consumo de

Enseñar técnicas de Buenos

Dar a conocer algunas de las

Cita control médico y

COMPROMISOS: me comprometo a mejorar mis hábitos alimenticios, y a tratar de tomarme el

OBSERVACIONES: usuaria se observa atenta, colaboradora, expresa deseos de mejorar su

FIRMA DEL USUARIO:___________________________________________________________

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