Modelo Referencial FORMATO

FORMULARIO 3
IPEN
._T'TUTO ".AU,,"NQ Oficina Técnica de la Autoridad Solicitud de
••••"NIl""'. M.lCL" •.••
Nacional Licencia Individual o Revalidación
Presentar este fonnulario de solicitud a la O TAN, conjuntamente con los otros requisitos del TUPA
Revalidación de licencia O n.• de licencia:

Licencia nueva Llenar solo las secciones 1 y 6 del fonnulario, y finnar.
Llenar las secciones 1 a 5 del fonnulario y finnal1o. (Si actualiza datos llene también las secciones correspondientes)
1.
DATOS PE~ALEC)SL S~IRR0)-iA . CARL05 I'HcoU\ c::.
Apellidos. 4'" M. . Nombres .
DNI Nro.: ... J~.6~(e¡º-... Di~n de correo electrónico ~..c:,.¡::>~...
.C9-.VCP.l.V\~ "':t~h~9.
Dirección &v 'rNAYN A CA ~ ~1~L DistritoG.-,~~.... ..•.
~:~:;:~:fi;~g~~~~~q9..?{'.' ;~;~;ono móvil:' .. ~'q~~~;º'te:f'.~.~::

:::
..•
::: .
2. TIPO DE LICENCIA A SOLICITAR
(Indicar el tipo de licencia individual y luego la práctica para la cual solicita la licencia)
Tipo de Iicenda: Práctica:
Teleterapia O Braquiterapia O
Manipulación y producción de radioisótopos: O Fabricadón de fuentes de radiación: O
Gestión de desechos radiactivos: O Irradiador autoblindado O Irradiador panorámico O
Radiografía industrial: O Medidores portátiles: O Perfilaje de pozos: O

Minería de uranio (laboratorio o planta experimental): O
Operador 'ti. Medicina nuclear. O Rayos X dental: O Diagnóstico veterinario con rayos X: O
Diagnóstico médico con rayos X: ~ Indicar: Densitometria ósea:

Radiografía general:
Rayos X espedal: ~
(Mamografia, cardiologla, Iitoricia,
intervencionismo, TAe)
Manipulación de fuentes en:
Investigación y enseñanza con fuentes Radiactivas (actividad mayor a 185 MBq) O
Trazadores radiactivos O
Análisis por activación neutrónica O
Vigilancia y control de objetos con aceleradores ylo material radiactivo O
Teieterapia O Braquiterapia O Medicina nuclear: O Diagnóstico médico'con rayos X: O
Producción de radioisótopos: O Fabricación de fuentes de radiadón: O

Ofidal de
protección Gestión de desechos radiactivos: O Irradiador autoblindado O Irradiador panoramico O
radiológica O
Radiografía industrial: O Medidores portátiles: O Perfilaje de pozos: O
Minería de uranio (Iaboratório o planta experimental): O .
Instalación, mantenimiento y reparación de fuentes de radiación ionizante: O (especificar las tuentes)

Equipos de rayos X médico O
Medidores nucleares O
Equipos con fuentes abierta s O
Fuentes intensas O
(irradiadores, cobaltoterapia,
Servicios O aceleradores, plantas de
producción y otras)
Control de calidad de equipos de rayos X médico y dental O
Control de calidad en medicina nuclear O Calibradón de equipos y haces de radiadón O
Control operativo O (especificar tipo de fuentes con que tratará): .............. ........ ............ ......
Físico médico O Teleterapia O Braquiterapia O Diagnóstico médico con rayos X O Medicina nuclear O
Dosimetrista O Teleterapia O Braquiterapia O
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FORMULARIO 3
Oficina Técnica de la Autoridad Solicitud de

Nacional Licencia Individual o Revalidación
3. INDICAR LOS TIPOS DE FUENTES CON QUE TRABAJARÁ Y LAS FUNCIONES QUE DESARROLLARÁ:
I.~=~.~~~.:~~>:~:-?:
..~:::~:::
:~:i~~: :~.:~~?~~~':::'H' H.HH . HH.I
.....
4. FORMACiÓN BASICA: Profesional Técnico o Otro o

Título/Bachiller/ Certificado/Diploma Duración de estudios Lugar
Entidad
obtenido
0-.10•.•0 ~ O loAt:::> c:..O
eN ~A-1)ioLo~íA U. N . tJ\. '5. M
5. EXPERIENCIA:
El suscrito declara que tiene experiencia/entrenamiento de 1 años 1 meses horas en la práctica para la cual solicita la
licencia, en los siguientes lugares:
Persona de referencia
Empresa, entidad o Fecha ¿Utilizaba
(Desdelhasta) dosímetro?
Nro. consultorio Nombre completo Teléfono
SI P!f NaO
2 SIO NaO
3
SIO NaO
La(s) tarea(s) específica(s) desarrollada(s) en su experiencia o entrenamiento son:
(a)
O~~ .Dé l2A'IOS >< bENEí2.AL
.•..•.....•.•.•..•.•..•...•.......•...............•.....•.••....•.•...••........•.•.•.•.......••..•.......••.......••..••••.....•.••......•...••...................•••..
(b)
1~..:E.\(, ~LAD(J :DE :P6Li CJJI..AS
...............•...•......•..................................•..•.......•....................•.................•............••........•...........•.••..........••......
(e) .....•..........•................................•...........................•.........•.•.••.....•...............•......••...................•.......................•.
(d) ..............................•...•......•..•..............•.........•.•...........••........•......................•..............•....................................
6. INFORMACION SOBRE LAS LABORES REALIZADAS EN LOS DOS ULTIMaS AÑOS:
Datos de la empresa, entidad o consultorio

Empresa, entidad o Desde / hasta
Funciones realizadas
Nro. consultorio Dirección Teléfono
Firma del solicitanteHHH HHH~HHH'

NOmbreyapellidos:0~? N ¡c.oLA~ ~A.t-J\tD~ c.)R-Q..UTIA.
OJ~c..a 0<0 'DEi A€=-¡o::.TO D 6 2.-01'+
Lugar y fecha: HHHHHHHHHH'.I. HHHHH'
Los datos proporcionados en esta solicitud y los Anexos adjuntos tienen carácter de declaración jurada y están
sujetos a la aplicación del Articulo 32 de la Ley 27444.
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Revalidación de licencia O n.• de licencia:

~:~:;:~:fi;~g~~~~~q9..?{'.' ;~;~;ono móvil:' .. ~'q~~~;º'te:f'.~.~::

Tipo de Iicenda: Práctica:

Radiografía industrial: O Medidores portátiles: O Perfilaje de pozos: O

Diagnóstico médico con rayos X: ~ Indicar: Densitometria ósea:

Producción de radioisótopos: O Fabricación de fuentes de radiadón: O

Instalación, mantenimiento y reparación de fuentes de radiación ionizante: O (especificar las tuentes)

Control de calidad en medicina nuclear O Calibradón de equipos y haces de radiadón O

Dosimetrista O Teleterapia O Braquiterapia O

Oficina Técnica de la Autoridad Solicitud de

4. FORMACiÓN BASICA: Profesional Técnico o Otro o

La(s) tarea(s) específica(s) desarrollada(s) en su experiencia o entrenamiento son:

6. INFORMACION SOBRE LAS LABORES REALIZADAS EN LOS DOS ULTIMaS AÑOS:

Datos de la empresa, entidad o consultorio

Firma del solicitanteHHH HHH~HHH'

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