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Rinitis, sinusitis y alergia

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 Revista Alergia México 2009;56(6):204-16

Artículo de revisión

Rinitis, sinusitis y alergia

Blanca Estela del Río-Navarro,* Fernando Mitsutoshi Ito-Tsuchiya,** Benjamín Zepeda-Ortega***

RESUMEN

Los padecimientos alérgicos e infecciosos de la mucosa nasal representan dos de las enfermedades más frecuentes de las vías aéreas
superiores crónicas en niños y adultos jóvenes. Son un problema de salud pública de gran magnitud debido a su alta prevalencia,
lo que ocasiona gran presión asistencial en términos de consultas ambulatorias, deterioro significativo de la calidad de vida para el
paciente y sus familiares; además, implica un fuerte impacto en la comunidad por los altos costos socioeconómicos que generan. Es
indispensable conocer su fisiopatología para realizar el diagnóstico oportuno y con ello proporcionar el tratamiento adecuado para
disminuir su recurrencia.
Palabras clave: rinitis alérgica, sinusitis.

ABSTRACT

The allergic and infectious diseases of the nasal mucous represent two of the most frequent and chronic upper airways diseases in
children and young adults. They are a public health problem of great magnitude due to the high prevalence that causes a great welfare
pressure in terms of ambulatory consultations, significant deterioration of the quality of life so much for the patient who suffers them,
like for the relatives and affect the community for the high socioeconomic costs that these generate. It is indispensable to know the
physiopathology to be able to realize in time a suitable diagnosis and with it to offer a treatment adapted to diminish it recurrence.
Key words: allergic rhinitis, sinusitis.

L
a afección nasal y de los senos paranasales Debido a que la inflamación de los senos paranasales
son enfermedades con alta prevalencia en la (sinusitis) es precedida, en la mayoría de los casos, por
edad pediátrica que deterioran significativa- inflamación de la mucosa de la cavidad nasal (rinitis),
mente la calidad de vida de los pacientes. Su es frecuente utilizar el término “rinosinusitis”.
diagnóstico y tratamiento aún generan controversia, pues El predominio de enfermedades alérgicas se ha ele-
suelen superponerse diferentes factores desencadenantes, vado considerablemente en los últimos 20 a 30 años,1,2
como agentes infecciosos, alérgicos y ambientales. con el efecto de que ahora se les considera una carga
importante dentro de las sociedades occidentales. Los
síntomas principales de alergia en niños pequeños son
dermatitis (eccema), alteraciones gastrointestinales y
* Alergóloga pediatra. Jefa del Departamento de Alergia e sibilancias, mientras que en los niños mayores predomi-
Inmunología Clínica Pediátrica, Hospital Infantil de México
Federico Gómez. nan el asma, la rinitis y la conjuntivitis.3 Es importante
** Alergólogo pediatra. Puebla, Puebla. establecer el diagnóstico y tratamiento adecuados de la
*** Alergólogo pediatra. Jefe de la División de Enseñanza e
Investigación del Hospital para el Niño del Instituto Materno rinitis alérgica, porque su impacto se refleja en la calidad
Infantil del Estado de México. de vida y en el padecimiento de otras comorbilidades,
Correspondencia: Dra. Blanca Estela del Río Navarro. Depar-
como el asma.
tamento de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Infantil de
México Federico Gómez. Dr. Márquez 162, colonia Doctores, Definiciones
CP 06720, México, DF.
Correo electrónico: blancadelrio@yahoo.com.mx
Recibido: agosto, 2009. Aceptado: septiembre, 2009. Rinitis
Este artículo debe citarse como: Del Río-Navarro BE, Ito-Tsuchiya Inflamación de la mucosa que reviste la nariz, que se
FM, Zepeda-Ortega B. Rinitis, sinusitis y alergia. Rev Alerg Mex distingue por uno o más de los siguientes síntomas: es-
2009;56(6):204-16.
La versión completa de este artículo también está disponible en: tornudo, prurito, rinorrea y obstrucción nasal. La rinitis
www.nietoeditores.com.mx frecuentemente se acompaña de síntomas que afectan las

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 Rinitis, sinusitis y alergia

estructuras cercanas, como los ojos, los oídos, los senos Epidemiología
paranasales y la garganta.4 La rinitis alérgica es una enfermedad con elevada
prevalencia, que se ha incrementado en los países in-
Sinusitis dustrializados en las últimas décadas. Sin embargo, son
Inflamación de la mucosa que reviste los senos paranasa- pocos los estudios epidemiológicos efectuados en la
les, secundaria a procesos infecciosos o no infecciosos, población infantil y los factores de riesgo aún no están
caracterizada por descarga nasal (anterior o posterior, bien establecidos.8,9 Por ello y con la finalidad de cono-
que puede ser hialina o mucopurulenta), halitosis, tos cer la prevalencia de diferentes enfermedades alérgicas
persistente, obstrucción nasal, dolor o presión facial, en la infancia, se creó un protocolo de investigación
cefalea y alteraciones olfatorias. internacional denominado: Estudio Internacional sobre
El uso de los términos sinusitis y rinosinusitis ha ge- Asma y Alergias en la Infancia (The International Study
nerado gran controversia. El término “sinusitis” sugiere of Asthma and Allergies in Childhood, por sus siglas en
que la enfermedad es la manifestación de un proceso inglés, ISAAC),10,11 que constituye una investigación
infeccioso en los senos paranasales, mientras que el de epidemiológica en todo el mundo de las tres enferme-
“rinosinusitis” indica que la mucosa nasal y sinusal se dades alérgicas más frecuentes en la población infantil:
encuentran afectadas simultáneamente por un proceso asma, rinitis alérgica y eccema atópico, mediante una
inflamatorio.5,6 metodología común, desarrollada en tres fases. En la
fase I se midió la prevalencia de los síntomas en la
Clasificación población de referencia, constituida por los niños de 6
La rinitis se clasifica, por evolución y origen, como se a 7 y de 13 a 14 años de edad, respectivamente. En la
muestra en el cuadro 1, mientras que la sinusitis, como fase II se realizaron pruebas diagnósticas y en la fase
se indica en el cuadro 2. III se volvió a determinar la prevalencia de los síntomas
alérgicos para estimar la tendencia temporal después de
RINITIS ALÉRGICA cinco años.
La prevalencia en Europa es de 15%, en Estados
Definiciones Unidos entre 18 y 30%, en Australia de 35% y en Méxi-
Hipersensibilidad alérgica co se estima una prevalencia de 5.5% para los grupos
Conjunto de signos y síntomas reproducibles objetiva- estudiados.12,13
mente, iniciados por la exposición a un estímulo definido La rinitis alérgica y el asma son enfermedades co-
a una dosis tolerada por sujetos sanos. mórbidas: un alto porcentaje de pacientes con rinitis
(20-40%) tiene asma, mientras que 30 a 50% de los casos
Atopia con asma tiene rinitis. Se ha sugerido que el tratamiento
Tendencia personal o familiar de producir anticuerpos óptimo de la rinitis puede prevenir o retrasar la aparición
IgE en respuesta a bajas dosis de alergenos, habitual- del asma y disminuir la enfermedad existente.
mente proteínas, expresando síntomas típicos de asma, La prevalencia de rinitis alérgica incluye síntomas
rinoconjuntivitis o eccema. de rinoconjuntivitis en 8.5% de los pacientes escolares
de todo el mundo. En México la prevalencia general de
Rinitis alérgica rinoconjuntivitis en pacientes escolares es de 11.6%,
Inflamación crónica de la mucosa nasal que resulta de sobre todo en el Distrito Federal (17.2%), Villahermosa
alguna reacción de hipersensibilidad mediada inmuno- (13.9%) y Mérida (13.5%). Mientras que la prevalencia
lógicamente por IgE, con la subsiguiente liberación de global de síntomas de rinitis en el mismo grupo es de
mediadores inflamatorios, activación y reclutamiento 30.3%, principalmente en el Distrito Federal (centro:
celular en respuesta a la exposición a ciertos alerge- 46% y norte: 42%), Villahermosa (32.4%) y Mérida
nos (polen, moho, epitelio de animales o ácaros del (38.8%). En adolescentes de todo el mundo se estimó la
polvo).7 prevalencia de síntomas de rinoconjuntivitis en 12 meses

Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009 205

Del Río Navarro BE y col.

Cuadro 1. Clasificación de la rinitis

Tiempo de evolución Rinitis aguda: menos de 14 días
Rinitis crónica: más de 14 días
Origen Rinitis alérgica
Origen
• Mediada por IgE
• No mediada por IgE (eosinófilos)
Periodicidad
• Intermitente (antes estacional)
• Persistente (antes perenne)
Gravedad
• Leve
• Moderada-grave

Rinitis no alérgica
Infecciosa
• Aguda: viral, bacteriana.
• Crónica: difteria, Klebsiella, bacilo de la tuberculosis, bacilo de Hasen (lepra),
agentes micóticos (Mucor, Aspergillus, etc.).

No infecciosa
• Vasomotora (neurogénica o idiopática).
• No alérgica con eosinofilia.
• Ocupacional: químicos, polvos industriales, contaminación.
• Hormonal: pubertad, embarazo, enfermedad tiroidea.
• Inducida por medicamentos: antinflamatorios no esteroides, ácido acetilsalicílico,
antihipertensivos, descongestionantes tópicos, estrógenos orales, cocaína.
• Asociada con alteraciones inmunológicas: síndrome de Churg-Strauss, lupus eritematoso
sistémico, síndrome de Sjogren, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener.
• Alteraciones anatómicas: desviación septal, poliposis, hipertrofia adenoidea, atresia de
coanas, neoplasias, cuerpo extraño.
• Alteraciones genéticas: fibrosis quística, síndrome de discinesia ciliar primaria.
• Procesos atróficos: adultos mayores con complicaciones posquirúrgicas o posradioterapia.
• Alteración del sentido del gusto (asociado con alimentos picantes o especias).
Modificado de: Quillen DM, Feller DB. Diagnosing rhinitis: allergic vs non allergic. Am Fam Physician 2006;73:1583-90.

Cuadro 2. Clasificación de la sinusitis de 14.6%, más alta en África (18%) y América Latina
Tiempo de evolución (17.3%), y baja en el norte y este de Europa (9.2%).
• Aguda: menos de 30 días (menos de cuatro semanas), En México la prevalencia general de rinoconjuntivitis
con curación completa de los síntomas. en adolescentes es de 15.4%, sobre todo en Mexicali
• Aguda recurrente: cuatro o más episodios por año,
al menos de siete días de duración, sin signos
(28.1%), Villahermosa (17.7%), Mérida (15.7%) y
ni síntomas entre los episodios. Distrito Federal (centro 14.7%). La prevalencia global
• Subaguda: 30 a 90 días (entre cuatro a doce semanas, de síntomas de rinitis en adolescentes es de 30.3%.
pero menos de tres meses), en ocasiones hasta 120 días.
En México fue más alta en Mexicali (41.3%), Mérida
• Crónica: entre 90 y 120 días (más de 12 semanas).
• Exacerbación de la sinusitis crónica: síntomas por más (39.7%), Villahermosa (39.5%) y Distrito Federal (cen-
de tres meses, con episodios de agudización tro 35.3%, norte 29.5%).14
Recurrente
• Pacientes que mejoran su estado con el tratamiento,
pero experimentan múltiples episodios. Fisiopatología (figura 1)
Resistente La reacción alérgica se inicia a partir de la inhalación de un
• Pacientes que no responden con el tratamiento conven- alergeno, que al ponerse en contacto con la mucosa nasal se
cional
Complicada
encuentra con las células dendríticas, las cuales lo fagocitan
• Complicación local o general en cualquier fase. y procesan. Los antígenos procesados son presentados a las

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 Rinitis, sinusitis y alergia

Figura 1. Fisiopatología de la rinitis alérgica.15,16

células T cooperadoras a través de un mecanismo en el que secretan acetilcolina, sustancia que estimula la actividad
intervienen el complejo mayor de histocompatibilidad de glandular. Las cininas son potentes vasodilatadores que
clase II de la célula dendrítica y el receptor de las células originan edema y dolor local.
T. El linfocito Th2, por medio de las interleucinas IL-4 e
IL-13, estimula la secreción de IgE. Reacciones de fase tardía (figura 3)
La respuesta linfocitaria varía según el tipo de cito- Se manifiesta 3 a 12 horas después de la exposición
cina que produce. El linfocito Th1 secreta, básicamente: al alergeno. Se distingue por acumulación de células
IL-2, interferón gamma (INF-γ) y factor de necrosis inflamatorias en la mucosa nasal, que desde el punto
tumoral (TNF). El linfocito Th2 secreta: IL-4, IL-5, IL-6, de vista clínico se caracteriza por congestión nasal. Al
IL-9, IL-10 e IL-13 y promueve la síntesis y secreción inicio aumenta la concentración periférica de neutrófilos,
de IgE, mientras que los Th1 la inhiben.15,16 eosinófilos y linfocitos T, y después de 96 horas sólo
persiste la eosinofilia y linfocitosis.
Reacciones de fase temprana (figura 2) Las citocinas secretadas por los linfocitos Th2 man-
Las manifestaciones clínicas de la rinitis alérgica co- tienen y amplifican el fenómeno inflamatorio en la vía
rresponden a una reacción de hipersensibilidad tipo I. respiratoria. La IL-5 estimula la acumulación de eosi-
Al principio, cuando un paciente sensibilizado se pone nófilos y su activación, e inhibe la apoptosis. La IL-4
en contacto con el alergeno correspondiente, la IgE e IL-13 estimulan la secreción de RANTES, eotaxina,
específica lo capta y forma un complejo que se une a cofactor proteínico de membrana y el factor quimiotác-
los receptores de alta afinidad de las células cebadas y tico de los eosinófilos en los fibroblastos. Estas células
de los basófilos, donde se explica en forma didáctica la tienen receptores para IgE, que al activarse promueve
secuencia de la liberación de mediadores preformados, la degradación de la membrana plasmática con la sub-
mediadores secundarios derivados del ácido araquidó- siguiente síntesis de leucotrienos y prostaglandinas. Los
nico y citocinas. leucotrienos atraen eosinófilos al sitio de la inflamación,
En la fase temprana la liberación de histamina y facilitan la permeabilidad capilar, aumentan el edema
otros mediadores provocan el estornudo, prurito nasal y y la secreción de las glándulas mucosas, y potencian la
rinorrea. Las fibras nerviosas del sistema parasimpático acción de las cininas.17

Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009 207

Del Río Navarro BE y col.

Figura 2. Reacción de fase temprana en la rinitis alérgica.

Figura 3. Reacción de fase tardía en la rinitis alérgica.

Los radicales libres de oxígeno producidos por los inflamatoria intensa, que provoca la hiperactividad nasal
eosinófilos, como el anión superóxido y el peróxido de distintiva a través de la secreción de diversas sustancias
hidrógeno, dañan el epitelio y promueven la reacción por las células implicadas en la reacción inflamatoria,

208 Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009

 Rinitis, sinusitis y alergia

principalmente la proteína básica mayor, proteína ca- secundaria al edema crónico de la vía aérea, manifes-
tiónica, peroxidasa y neurotoxina de los eosinófilos. taciones de otras enfermedades alérgicas, como asma,
Estas proteínas dañan el epitelio de la vía respiratoria e dermatitis atópica o alergia a alimentos) son la piedra
incrementan su actividad al exponer las fibras nerviosas angular para el diagnóstico de rinitis alérgica; aunado
locales por la destrucción del epitelio protector; además, a esto, en la práctica pediátrica serían útiles la determi-
la producción de endopeptidasa neutral se interrumpe y, nación de IgE sérica total y la biometría hemática para
debido a que los neuropéptidos secretados por las fibras valorar la concentración de eosinófilos (la cuenta de más
nerviosas no pueden degradarse, el efecto inflamatorio de 500 eosinófilos totales es sugerente de enfermedad
se prolonga de manera indefinida. alérgica, siempre y cuando se descarten otras causas de
La infiltración de diferentes células, primordialmente eosinofilia [parasitosis]). Al obtener estos datos, el paso
de los eosinófilos y de diversas citocinas, provoca la siguiente es referir al paciente con el alergólogo pediatra
obstrucción nasal.17 para efectuarle pruebas diagnósticas específicas.
El antecedente familiar aporta datos importantes de la
Clasificación enfermedad alérgica. Estudios prospectivos han demos-
Según la Iniciativa de Rinitis Alérgica y su Impacto en trado que si un familiar en primer grado (padre, madre
el Asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, o hermano) padece alergia, existe posibilidad de 40 a
ARIA), desarrollada en conjunto con la Organización 60% de que su hijo sea alérgico. Si ambos padres son
Mundial de la Salud (OMS), la clasificación se basa en alérgicos, la posibilidad de padecer alguna enfermedad
la intensidad de los síntomas (leve, moderada-grave), alérgica se incrementa entre 60 y 80%.
tiempo de manifestación (intermitente, persistente) y Los pacientes preescolares padecen frecuentemente
calidad de vida de los pacientes (cuadro 3). alergia relacionada con alergenos intradomiciliarios,
como ácaros del polvo, mohos y epitelios de animales; la
Cuadro 3. Clasificación ARIA de la rinitis alérgica. Tiempo de alergia a pólenes requiere, por lo menos, dos temporadas
manifestación, intensidad y calidad de vida18
de exposición para inducir los síntomas relacionados. En
Intermitente Persistente escolares, la alergia al polen es común, aunque puede
Síntomas que duran menos de Síntomas que duran más de ocurrir más tempranamente. La alergia a alimentos es
cuatro días a la semana cuatro días a la semana
una causa poco común de rinitis alérgica; no obstante,
Leve Moderada-grave (uno o más)
No interfiere con el sueño Interfiere con el sueño
puede haber reactividad nasal con algún alimento, como
No interfiere con las activi- Interfiere con las actividades los síntomas producidos por anafilaxia. Además de los
dades diarias, deportivas, diarias, deportivas y recrea- alergenos, existen sustancias irritantes que incrementan
recreativas, laborales y es- tivas
el proceso inflamatorio en la vía aérea. Es importante
colares Dificultades laborales y es-
colares interrogar acerca de tabaquismo pasivo, contacto con
humo de leña o carbón, gases relacionados con el uso
de estufas, vapores de cloro en albercas, pinturas, sol-
La rinitis alérgica se subdividió previamente, con base ventes, insecticidas, perfumes, aromatizantes, polvos
en la duración de la exposición, en estacional, perenne derivados de la construcción u otras sustancias volátiles
y ocupacional; sin embargo, esta subclasificación no es cercanas.
del todo satisfactoria.18,19 La mucosa nasal se explora mediante rinoscopia an-
terior, cuyos hallazgos más importantes son inflamación,
Diagnóstico coloración rosa-pálido y puentes de secreción hialina. Sin
La historia clínica y la exploración física (el rascado embargo, esta apariencia característica puede reemplazar-
frecuente de la nariz “saludo alérgico” o las gesticula- se por otra menos clásica, como una mucosa que parece
ciones faciales para aliviar el prurito nasal, los círculos estar sana, en ocasiones eritematosa, con secreciones
periorbitales obscuros llamados “ojeras alérgicas” in- espesas, algunas veces amarillentas o verdosas, y puede
dican estasis venosa y linfática crónica en esa región, o no haber infección de las vías aéreas superiores.

Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009 209

Del Río Navarro BE y col.

Los niños con enfermedad nasal crónica pueden Antihistamínicos

experimentar disfunción de la trompa de Eustaquio, Los antagonistas de receptores de histamina H1 consti-
secundaria a edema e inflamación en el orificio tubario. tuyen una alternativa útil y práctica en el control de los
Con frecuencia se observan membranas timpánicas opa- síntomas de la rinitis, sobre todo la rinorrea, el prurito
cas, con poco movimiento a la neumatoscopia y líquido y los estornudos; sin embargo, no son tan efectivos para
sugerente de otitis concomitante.20 disminuir la congestión nasal.23
El cuadro 4 muestra el diagnóstico diferencial para Cada grupo de antihistamínicos tiene características
rinitis alérgica, según el grupo etario, y la figura 4 señala farmacológicas diferentes, según su farmacocinética,
las causas de rinitis no alérgica y su tratamiento. vida media y efectos secundarios. Éstos se clasifican
en antihistamínicos de primera generación (bromfeni-
Fármacos asociados con rinitis ramina, clorfeniramina, clorpiramina, difenhidramina
1. Analgésicos: antinflamatorios no esteroides, aspiri- e hidroxicina), que al atravesar la barrera hematoen-
na. cefálica producen sedación; por tanto, su prescripción
2. Antihipertensivos: inhibidores de la enzima conver- tiene reservas en pacientes sensibles a dichas sales; y
tidora de angiotensina, amiodarona, b-bloqueadores. antihistamínicos de segunda generación: azelastina,
3. Psicotrópicos: risperidona, clorpromazina, ami- cetirizina, ebastina, loratadina, terfenadina. Entre los
triptilina. fármacos más recientes se encuentran: fexofenadina,
4. Inhibidores de la fosfodiesterasa-5: sildenafil, desloratadina y levocetirizina.
tadalifil, verdenafil. El poco efecto sedante de estos fármacos, así
5. Otros: cocaína, gabapentina. como la facilidad de administración (cada 12 a 24
h), los ha colocado como un método terapéutico
Tratamiento importante. 24
El tratamiento de la rinitis alérgica se orienta a restaurar
la función nasal, el paso aéreo, controlar las secreciones, Descripción de la actividad y farmacocinética de los an-
corregir las alteraciones estructurales e infecciosas y tihistamínicos H1
evitar complicaciones y secuelas. Mecanismo de acción: los agonistas inversos (antago-
A continuación se resumen los medicamentos para el nistas) del receptor H1 se indican preferentemente por
control de la rinitis alérgica.21,22 su estado inactivo.
Cuadro 4. Diagnóstico diferencial por grupo de edad

Hasta 1 año de edad Rinitis infecciosa: infección de las vías aéreas superiores, sinusitis, sífilis, Chlamydia.
Rinitis alérgica: alergenos intramuros, alergia a alimentos.
Rinitis no alérgica: irritativa, obstructiva (trisomía 21, atresia de coanas), tumores (encefalocele, me-
ningocele), enfermedad por reflujo gastroesofágico, química.
1 a 3 años de edad Rinitis infecciosa: infección de las vías aéreas superiores, sinusitis, síndrome de discinesia ciliar.
Rinitis alérgica: alergenos intra y extramuros, alergia a alimentos.
Rinitis no alérgica: irritativa, obstructiva (hipertrofia adenoidea y de cornetes, cuerpo extraño), enfer-
medad por reflujo gastroesofágico.

3 a 12 años de edad Rinitis infecciosa: infección de las vías aéreas superiores, sinusitis, síndrome de discinesia ciliar.
Rinitis alérgica: alergenos intra y extramuros.
Rinitis no alérgica: cambios térmicos, del gusto, reflejo (sol), irritativa, medicamentosa (descongestivos
tópicos), obstructiva (hipertrofia adenoidea y de cornetes, cuerpo extraño, pólipos), tumores.

12 a 18 años de edad Rinitis infecciosa: infección de las vías aéreas superiores, sinusitis.
Rinitis alérgica: alergenos intra y extramuros.
Rinitis no alérgica: cambios térmicos, del gusto, reflejo, irritativa, medicamentosa (cocaína), idiopática
(vasomotora), obstructiva (hipertrofia adenoidea y de cornetes, pólipos, desviación septal), tumoral
(angiofibroma).

210 Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009

 Rinitis, sinusitis y alergia

Rinitis no alérgica

Inflamatoria Inducida por fármacos No inflamatoria

RNASE Irritante/ocupacional

Esteroides tópicos Evitar exposición

Descongestivos
Antihistamínicos

Atrófica Vasomotora Hormonal Rinitis medicamentosa

Debridación Bromuro de ipratropio Cromonas Régimen de retiro

Lavados Considerar corticoesteroides del descongestivo con
Antibióticos cobertura de corticoesteroides
tópicos

Figura 4. Rinitis no alérgica.

Farmacocinética: en los antihistamínicos de primera Los descongestivos orales más comunes son efe-
generación no se ha estudiado óptimamente la farmaco- drina, pseudoefedrina (no disponible en México) y
cinética en adultos sanos ni en niños. Los de segunda fenilpropanolamina, generalmente en combinación con
generación se han estudiado ampliamente en ambos antihistamínicos o antinflamatorios. Tienen adecuado
grupos (cuadro 5). efecto descongestivo, pero sus efectos secundarios
Entre los efectos adversos se incluyen: cefalea, som- (excitación o depresión del sistema nervioso central,
nolencia, fatiga, nerviosismo, erupción cutánea, dolor insomnio, somnolencia, alucinaciones, cefalea, taqui-
abdominal, hipercinesia. cardia, anorexia, exantema, sequedad de boca y nariz,
retención urinaria) limitan, en ocasiones, su prescrip-
Descongestivos ción.25
La congestión nasal es el síntoma más común en los
pacientes con rinitis alérgica y el de más difícil control. Corticoesteroides
Los simpaticomiméticos tópicos se clasifican, según Representan el tratamiento de elección en los pacientes
su efecto, en corta o larga duración. Entre los primeros con rinitis alérgica, pues su efecto principal consiste en
se encuentran la efedrina, nefazolina, fenilefrina y te- modificar la síntesis proteica y de esta forma ejercer
trahidrozolina; mientras que los segundos incluyen la su acción antinflamatoria. La eficacia de los cortico-
oximetazolina y xilometazolina. esteroides tópicos es excelente, porque disminuyen
Su efecto ocurre en pocos minutos y puede durar hasta los síntomas nasales (congestión) y los resultados son
12 horas; sin embargo, su consumo excesivo produce un superiores al compararlos con los antihistamínicos. Los
rebote vasoconstrictor, después de ingerirlos por más de corticoesteroides tópicos son inocuos, universalmente,
cinco a siete días. No deben indicarse en niños menores y los efectos secundarios son, en específico, locales
de dos años, adultos hipertensos ni en ancianos. (irritación, epistaxis y candidiasis en las mucosas), con

Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009 211

Del Río Navarro BE y col.

Cuadro 5. Farmacocinética de los antihistamínicos H1

Anti-H1 Concentración Eliminación terminal Eliminación sin Interacciones clíni- Inicio/duración

máxima vida media (h) cambios en orina/ cas relevantes con de acción
heces (%) otros fármacos

Clorfenamina 2.8 ± 0.8 27.9 ± 8.7 n/a Posible 3/24

Difenhidramina 1.7 ± 1.0 9.2 ± 2.5 n/a Posible 2/12
Hidroxicina 2.1 ± 0.4 20.0 ± 4.1 n/a Posible 2/24
Cetirizina 1.0 ± 0.5 6.5-10 60/10 Poco probable 1/≥24
Desloratadina 1-3 27 41/47 Poco probable 2/≥24
Fexofenadina 2.6 14.4 11/80 Poco Probable 2/24
Ebastina 2.6-5.7 10.3-19.3 75-95/0 n/a 2/≥24
Levocetirizina 0.8 ± 0.5 7 ± 1.5 86/13 Poco probable 1/>24
Loratadina 1.2 ± 0.3 (1.5 ± 0.7) 7.8 ± 4.2 (24 ± 9.8) trazas Poco probable 2/24
Azelastina 5.3 ± 1.6 22-27.6 2(3)/0 No 0.5/12
Olopatadina 0.5 7.1-9.4 59.73/n/a No 0.25/12

2 a 6% en la mayor parte de las series reportadas.26 Los Control ambiental

corticoesteroides tópicos nasales incluyen: acetónido de Educar al paciente y a su familia acerca de la exposi-
triamcinolona, budesonida y propionato de fluticasona; ción a los alergenos es un aspecto fundamental en el
entre los más recientes se encuentran: furoato de mome- tratamiento de la rinitis alérgica (figura 5). Desafortuna-
tasona, ciclesonida y furoato de fluticasona. damente, en muchas ocasiones es difícil y poco práctico.
Evitar el ejercicio al aire libre durante las estaciones de
Antagonistas de leucotrienos polinización (primavera-verano), el contacto estrecho
Los antagonistas de cisteinil-leucotrienos se han postu- con mascotas y la limpieza adecuada del hogar son me-
lado como coadyuvantes en el control de los síntomas didas útiles que el paciente debe conocer y llevar a cabo
de rinitis alérgica, sobre todo en combinación con anti- para obtener resultados satisfactorios en el tratamiento
histamínicos de segunda generación. Los antagonistas de su enfermedad.
de cisteinil-leucotrienos disminuyen la hiperreactividad
nasal y son eficaces en el tratamiento de pacientes con
poliposis nasal y rinosinusitis.27 Los antagonistas de Persistente
leucotrienos comprenden montelukast, pranlukast y moderada-
Persistente grave
zafirlukast; mientras que los inhibidores de leucotrienos, leve
Intermitente
incluyen a zileutón (no disponible en México).
moderada-
grave
Inmunoterapia Intermitente
leve Corticoesteroides tópico nasal
Consiste en la administración repetida y controlada
de alergenos específicos para pacientes con padeci- Cromona tópica
mientos donde está implicada la IgE, en quienes se Antagonistas del receptor cis-LT1 por vía oral
reduce la gravedad de la enfermedad con la exposición Antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico
espontánea a los alergenos. En conjunto con el control Descongestionante tópico nasal (menos de 10 días) u oral
ambiental, son las únicas intervenciones capaces de
Evitar el contacto con alergenos e irritantes
reducir, a largo plazo, los síntomas de las enfermedades
Valorar la inmunoterapia
alérgicas. Algunos estudios demuestran la eficacia de
la inmunoterapia en la reducción de la evolución de Figura 5. Esquema de tratamiento de la rinitis alérgica según
rinitis a asma. ARIA.

212 Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009

 Rinitis, sinusitis y alergia

SINUSITIS fosas nasales y de los senos paranasales, secundaria a

procesos infecciosos y no infecciosos. La mayor parte
Los niños manifiestan, en promedio, entre seis y ocho de las infecciones virales provoca sinusitis bacteriana
infecciones de las vías aéreas respiratorias superiores (80%), mientras que el componente alérgico es signifi-
por año, de las cuales 5 a 10% se complican con rino- cativo en el resto de los casos (20%).29
sinusitis (alteración común en la práctica pediátrica y
otorrinolaringológica). Epidemiología
En la mayoría de los casos es difícil diferenciar entre La rinosinusitis representa una alteración con un alto
alguna infección viral de las vías aéreas superiores y y claro incremento en su prevalencia. Entre los pade-
la rinosinusitis aguda. Los niños pueden sufrir rino- cimientos alérgicos y virales de la vía aérea superior,
sinusitis crónica cuando falla el tratamiento médico la rinosinusitis constituye una de las alteraciones más
convencional. frecuentes del aparato respiratorio. Actualmente, México
Los senos paranasales corresponden a cavidades no cuenta con datos estadísticos que refieran la inci-
neumáticas alrededor de la cavidad nasal, constituidos dencia de este padecimiento, mientras que los reportes
por cuatro componentes anatómicos: seno maxilar, et- del Centro Nacional de Estadística de Salud de Estados
moidal, esfenoidal y frontal (dos en número par [frontal y Unidos indicaron que la sinusitis fue el padecimiento
maxilar] y dos cavidades únicas [etmoidal y esfenoidal]), más frecuente que afectó a 31.2 millones de individuos
cuya forma, tamaño y extensión son diferentes en cada en 1985 y aumentó a 50 millones en 1993.30
individuo. El desarrollo y neumatización de los senos
paranasales varían según la edad del paciente: desde Fisiopatología
el nacimiento existen los senos maxilares y etmoidal; La sinusitis es un proceso inflamatorio que afecta la
al año inicia la neumatización de los senos frontales y membrana mucosa de uno o más senos. La rinosinusitis
finaliza entre los seis y ocho años; mientras que el seno aguda es generalmente precedida por la inflamación
esfenoidal inicia su neumatización a los tres y finaliza inducida por alguna infección viral en los senos; entre 5
a los 12 años de edad. y 10% de las infecciones de las vías aéreas superiores en
La fisiología de los senos paranasales depende del los niños evoluciona a rinosinusitis aguda. El crecimien-
adecuado drenaje de las secreciones, mediante la per- to y la debilidad inmunológica de la membrana mucosa
meabilidad del ostium u orificios de drenaje, integridad y el bloqueo del seno por la infección viral son factores
del aclaramiento mucociliar y calidad de las secrecio- que se piensa causan sobreinfección bacteriana del
nes mucosas. La mucosa de los senos paranasales está seno paranasal estéril, sobre todo por microorganismos
constituida por epitelio ciliar columnar estratificado, locales. La rinosinusitis crónica se origina por alguna
glándulas submucosas y células caliciformes. Las alteración en la ventilación y el drenaje de los senos,
glándulas submucosas producen una capa de moco secundario al bloqueo osteomeatal del meato medio,
superficial que contiene inmunoglobulinas y proteínas que produce cambios inflamatorios en la mucosa nasal
específicas y no específicas, como lactoferrina, con de los senos paranasales.
potente acción bactericida. Las bacterias o sustancias Los mecanismos patológicos que originan que la
extrañas atrapadas en el revestimiento superficial rinosinusitis se convierta en un evento crónico son la
del moco se transportan por aclaramiento mucociliar disfunción mucociliar, mucostais, hipoxia consecutiva
hacia el ostium, donde drenan su contenido dentro de y descarga de productos microbianos.
la cavidad nasal, con la eliminación posterior hacia la El origen de la rinosinusitis puede ser alérgico,
nasofaringe.28 irritativo o infeccioso (viral, bacteriano o micótico
La sinusitis es mejor conocida como rinosinusitis, [Aspergillus, Rhizopus y Fusarium en pacientes in-
pues la cavidad nasal suele estar afectada; incluso, existe munodeficientes]), la causa viral (rinovirus, influenza,
la tendencia actual de reemplazar el término de sinusitis parainfluenza y adenovirus) es la más frecuente. La
por rinosinusitis. Es la inflamación de la mucosa de las rinosinusitis de origen bacteriano representa sólo 0.5 a

Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009 213

Del Río Navarro BE y col.

2% de las rinosinusitis agudas y generalmente evolu- - Sinusitis aguda: comprende síntomas de hasta 12
ciona después de un episodio viral. S. pneumoniae, H. semanas o seis episodios al año.
influenzae y M. catarrhalis son los microorganismos - Sinusitis aguda recurrente: episodios recurrentes
encontrados en 75% de los casos de rinosinusitis agu- con curación completa de los síntomas.
da, mientras que en la rinosinusitis crónica, los agentes - Sinusitis crónica: síntomas por más de 12 semanas o
aislados frecuentemente son S. aureus, S. pyogenes, P. más de seis episodios al año (cuadro 2, clasificación
aeruginosa, bacterias anaerobias y agentes micóticos. de sinusitis).
El líquido obtenido de la irrigación de los senos
paranasales en pacientes con rinosinusitis crónica con- Manifestaciones clínicas
tiene neutrófilos, eosinófilos, mastocitos y basófilos. Las manifestaciones clínicas de rinosinusitis aguda
Las altas concentraciones de histamina, leucotrienos incluyen: obstrucción nasal, rinorrea (en ocasiones
y prostaglandina D2 indican la participación de dichas purulenta), secreción retronasal, cefalea grave que co-
células en la inflamación crónica de los senos. La múnmente se proyecta a los senos paranasales; vómito,
infusión continua de neutrófilos se atribuye al efecto sobre todo secundario a episodios de tos. En pacientes
quimiotáctico de IL-8, la cual es sintetizada por las cé- con rinosinusitis crónica los síntomas son menos graves
lulas epiteliales, glandulares y los leucocitos. También, y se distinguen por obstrucción nasal y cefalea ines-
la función de la IL-3 es importante, pues se sintetiza pecífica. Los signos y síntomas mayores son: rinorrea
por las células T activadas y permite la estimulación, purulenta, descarga nasal posterior, fiebre igual o mayor
diferenciación y activación de macrófagos, neutrófilos, de 39°, dolor a la presión facial e hiposmia o anosmia.
mastocitos y eosinófilos. Los signos y síntomas menores incluyen: halitosis, cefa-
La rinorrea prolongada (más de 10 días) permite lea, edema periorbitario, tos persistente y dolor dental.
pronosticar la infección bacteriana (90% en pacientes
de entre dos y seis años y 70% en mayores de seis años Diagnóstico
de edad).31 Desde el punto de vista clínico, se diagnostica por el
El cuadro 6 muestra los microorganismos más tiempo de evolución de los síntomas. El diagnóstico de
frecuentemente encontrados según el tiempo de evo- rinosinusitis se establece con la historia clínica, examen
lución. físico y técnicas adicionales (estudios de imagen, prue-
bas alérgicas y parámetros inflamatorios).
Clasificación El diagnóstico diferencial de rinosinusitis se realiza
Desde el punto de vista clínico, debe establecerse la con: rinitis viral, alérgica o no alérgica, inducida por
distinción entre rinosinusitis aguda, aguda recurrente y fármacos, anormalidades sistémicas (fibrosis quística,
crónica, para lo cual se utiliza la clasificación modificada discinesia ciliar, meningocele, meningoencefalocele),
por Luna y Kennedy: causas mecánicas (cuerpo extraño, mucocele, piocele,
Cuadro 6. Causas de la rinosinusitis

Características clínicas Microorganismos frecuentes Microorganismos poco frecuentes

Sin criterios de duración ni gravedad Rinovirus, adenovirus, virus

influenza y parainfluenza
Rinorrea >10 días o fiebre ≥39º C con tos S. pneumoniae (30%) S. pyogenes
diurna ≥3 días o cefalea intensa H. influenzae (20%) S. aureus
M. catarrhalis (20%) Gérmenes gramnegativos
Estéril (30%)
Enfermedad dental Anaerobios
Subaguda (4 a 12 semanas) o Factores no infecciosos: alérgicos, irritan- S. aureus
crónica (>12 semanas) tes ambientales, fibrosis quística, alteracio- Anaerobios
nes anatómicas

214 Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009

 Rinitis, sinusitis y alergia

desviación septal), tumores benignos o malignos, y La intervención quirúrgica se indica cuando falla el
rinitis secundaria a síndrome de Wagener, sarcoidosis, tratamiento conservador; las indicaciones absolutas son:
inmunodeficiencia, sensibilidad al ácido acetilsalicílico complicaciones orbitarias o intracraneales, sospecha de
e infecciones específicas. complicaciones sépticas y de algún proceso maligno en
Dentro de la exploración física es necesaria la rinos- crecimiento.33,34
copia anterior y posterior. La endoscopia de la cavidad El cuadro 7 muestra las dosis adecuadas de antibió-
nasal y nasofaríngea con endoscopio óptico rígido es el ticos y su espectro bactericida.
estándar de referencia en la evaluación clínica (realizado
Cuadro 7. Tratamiento antibiótico en rinosinusitis
por otorrinolaringólogos). La tomografía computada en
plano coronal o axial es el mejor estudio de imagen para Antibiótico Dosis Agente causal
evaluar el sistema de los senos paranasales.32 Amoxicilina 90 mg/kg/día Neumococo
M. catarrhalis
Tratamiento H. influenzae
En pacientes con rinosinusitis aguda de origen bacte- Amoxicilina + ácido 90 mg/kg/día Neumococo
clavulánico M. catarrhalis
riano se indican antibióticos, antihistamínicos en caso H. influenzae
de proceso alérgico asociado, corticoesteroides tópicos Anaerobios
para disminuir el proceso inflamatorio y analgésicos, Staphylococcus
sólo para el tratamiento del dolor. En la sinusitis cró- Cefuroxima 30 mg/kg/día Staphylococcus B
lactamasa
nica sólo se ha demostrado evidencia terapéutica con
Clindamicina 15 a 40 mg/kg/día Staphylococcus
corticoesteroides tópicos y analgésicos para aliviar el Anaerobios
dolor. Claritromicina 15 mg/kg/día Neumococo
Los objetivos del tratamiento son: disminuir la evolu- M. catarrhalis
ción del proceso infeccioso y evitar las complicaciones, H. influenzae
como osteomielitis facial, trombosis del seno cavernoso,
meningitis, celulitis periorbitaria y abscesos cerebrales. La solución salina hipertónica es un tratamiento co-
Para la selección del antibiótico debe considerarse mún, que por su acción osmótica reduce el edema de
la exposición previa al tratamiento con antimicrobianos la mucosa y mejora el flujo nasal, además de su acción
(uno a tres meses), edad del paciente, asistencia o no a mecánica para eliminar el exceso de secreciones.
guarderías y hallazgos microbiológicos.
La amoxicilina es el antimicrobiano de primera Conclusiones
elección. Su resistencia es más frecuente en niños me-
nores de dos años de edad que han recibido antibióticos La rinitis alérgica es una enfermedad respiratoria
en los últimos tres meses antes de iniciar el cuadro. importante debido a su elevada prevalencia, gran
En pacientes con reacciones alérgicas a β-lactámicos impacto en la calidad de vida, desempeño, produc-
pueden prescribirse macrólidos, como azitromicina y tividad en el trabajo y la escuela, carga económica
claritromicina. La respuesta del antibiótico se valora y a su asociación con el asma. Esta enfermedad se
entre 48 y 72 horas después de su inicio, con disminu- asocia con sinusitis y otras comorbilidades, como la
ción de la descarga nasal y estado general del paciente. conjuntivitis. Debe considerarse un factor de riesgo
La duración adecuada del tratamiento de la sinusitis de asma. Se ha propuesto una nueva clasificación,
no complicada varía de 10 a 14 días, aunque no se ha con base en la gravedad de los síntomas y resultados
establecido en forma precisa. Se recomienda continuar de la calidad de vida. Según la clasificación, se ha
siete días más después del control de los síntomas, para propuesto un abordaje terapéutico. El tratamiento
asegurar la erradicación total del germen. Se indica combina evitar el alergeno (cuando sea posible), tra-
el esquema de tres semanas para los pacientes con tamiento farmacológico, inmunoterapia y educación
sinusitis complicada. del paciente y sus familiares.

Revista Alergia México  Volumen 56, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2009 215

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