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    Datos Personales:: HOJA DE DIAGNOSTICO No.: - FECHA

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    Mauricio Castillo
    Este documento contiene un formato de hoja de diagnóstico médico que recopila datos personales, de salud y síntomas de un paciente. Incluye secciones sobre datos personales, estilo de vida, alimentación, salud, patologías, medicamentos, síntomas y medidas antropométricas. El propósito es recabar información relevante para el tratamiento del paciente.

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    Descripción original:

    DIAGNOSTICO SEGUN PADECIMIENTOS

    Título original

    Dmn

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    HOJA DE DIAGNOSTICO No.

    : ____________________
    FECHA: ____________________

    DATOS PERSONALES:
    NOMBRE: ______________________________________________________________ EDAD: _______________
    DIRECCIÓN: _____________________________ COL.: _____________________ DEL.: ____________________
    TELÉFONO/CELULAR: _____________________OF.: ______________ E-MAIL: ___________________________
    EDO. CIVIL: ________________ HIJOS: _________ PESO: ___________ Kg. CONFLEXIÓN: ______________
    ESTATURA: ___________ ¿VIVE CON SU FAMILIA?: ________________ ¿EMBARAZO?: ___________________

    DATOS GENERALES:
    ACTIVIDAD LABORAL: OFICINA CALLE DE PIE SENTADO AMBOS
    HORARIO: ______________________ HORA DE COMIDA: __________________________________________
    ¿CUANTAS HORAS DUERME AL DIA? ___________ ¿DESPIERTA DURANTE LA NOCHE? _____________
    ¿CUAL ES LA CAUSA? ________________ ¿PADECE ANSIEDAD? _______ ¿SE DEPRIME CON FRECUENCIA?
    _____________ ¿SE ENOJA FÁCILMENTE? _______ ¿TIENE ALGÚN RESENTIMIENTO? ___________________
    ¿HACE EJERCICIO? _____ ¿CUAL? ____________________ ¿CON QUE FRECUENCIA? ___________________
    FUMA: _____________________ CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS: __________________________________

    ALIMENTACIÓN:
    COMIDA: POLLO RES CERDO PESCADO VERDURAS PAN
    ¿CON QUE FRECUENCIA?: _____________________________________________________________________
    ¿CANTIDAD DE LÍQUIDOS AL DÍA?: AGUA DE FRUTAS TÉ CAFÉ REFRESCOS
    CANTIDAD ______________________ ALIMENTOS ENLATADOS O BEBIDAS DE DIETA: ___________________
    PRECOCIDOS: _____________________ COMIDA RÁPIDA (CHATARRA): ________________________________
    JUGOS ARTIFICIALES: _________________________ ¿CADA CUANDO? ________________________________
    DESCRIBA SU ALIMENTACIÓN: __________________________________________________________________

    SALUD:
    ¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? _________________ ¿CUAL?: _________________ ES CRÓNICA: _______
    ¿LE HAN PRACTICADO ALGUNA CIRUGÍA? ________ ESPECIFIQUE: __________________________________
    PROBLEMAS DE SALUD ANTERIORMENTE: _______________________________________________________
    ¿TIENE SOBREPESO? _________ Kg. ¿DESDE CUANDO? _____________________________________
    ¿LO HA ATENDIDO ALGÚN DOCTOR ESPECIALIZADO? _______ ¿CUAL FUE EL TRATAMIENTO? ___________
    ¿TRATAMIENTOS REDUCTIVOS?_______________ DESCRÍBALOS: ___________________________________

    PATOLOGÍAS / MEDICAMENTOS
    HEPÁTICAS: _______________ RENALES: _______________ INTESTINALES: ____________________________
    NERVIOSAS: _______________ ENDOCRINAS: _____________ VÍAS RESPIRATORIAS: ____________________
    CARDIOVASCULARES: _________________ ÓSEAS: _______________ MUSCULARES: ___________________
    PRESIÓN BAJA: _____________ PRESIÓN ALTA: _______________ DIABETES: __________________________
    HIPOGLUCEMIA: _______ ALERGIAS: _______ CORTICOIDES: ________ ANTICONCEPTIVOS: __________
    DISPOSITIVOS (DIU): ________________ MARCAPASOS: _______________ ANFETAMINAS: _______________
    BARBITÚRICOS: _______________________________ ANTIDEPRESIVOS: ______________________________
    DAÑO EN LA COLUMNA: ______________________ DESEQUILIBRIO HORMONAL: ________________________

    INSTITUCIÓN MEDICA A LA QUE PERTENECE: ISSTE ___________ IMSS: ___________


    NOMBRE SU DOCTOR: ______________________________ TELÉFONO/CELULAR: _______________________

    PADECE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:


    DOLOR DE CABEZA: ___________________ NAUSEAS: ___________________ MAREOS: __________________
    ADORMECIMIENTO EN BRAZOS O PIERNAS, SENSACIÓN DE PESADEZ: _______________________________
    PIEL SENSIBLE, RESECA, BRILLOSA ó DELGADA: _______________________ INSOMNIO: ________________
    FALTA DE APETITO: _________ MALA DIGESTIÓN: __________________ ESTREÑIMIENTO: _______________
    EVACUACIONES AL DIA: _________ INFLAMACIÓN ABDOMINAL: _________ ACIDEZ ESTOMACAL: _________
    CUANTAS VECES ORINA AL DÍA: ___________________ ORINA CON DOLOR: ___________________________
    INFLAMACIÓN EN LAS EXTREMIDADES: ______________ INFLAMACIÓN EN LOS PARPADOS: _____________
    TONO AMARILLENTO EN LA ESCLERÓTICA (carnosidad o nube): _______ PROBLEMAS VISUALES: __________
    TONO AMARILLO EN LAS PALMAS DE LAS MANOS: _________ CANSANCIO EXTREMO: ___________________
    FALTA DE MEMORIA: ____________ ATAQUES EPILÉPTICOS: ___________ CLAUSTROFOBIA _____________
    OTRO: ______________________________________________________________________________________

    MEDIDAS (EN CASO DE TRATAMIENTO REDUCTIVO):


    Brazo derecho: _____________ Brazo izquierdo: _____________ Busto: _____________ Talle: _____________
    Cintura: ___________ Cadera: ___________ Pierna derecha: _____________ Pierna izquierda: _____________

    FECHA TRATAMIENTO:
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________
    _____________________ _____________________________________________________________________

    COMENTARIOS / SUGERENCIAS:
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________

    CONFIRMO Y ACEPTO, BAJO MI RESPONSABILIDAD, QUE LAS RESPUESTAS QUE HE DADO SON
    CORRECTAS Y VERDADERAS, SIN OMITIR INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL BUEN DESARROLLO DE
    MI TRATAMIENTO.

    _______________________________
    NOMBRE

    ENCUESTA DE SALUD
    1. ¿Sabía usted que en México, 23 millones de personas padecen de sobrepeso u obesidad y que miles de ellos
    podrían morir años más tarde de infarto, embolia, hipertensión o diabetes, resultado de sus malos hábitos
    alimenticios?
    Si __________ No ____________

    2. En su familia (abuelos, padres o tíos), alguno ha padecido de:

    Diabetes Si Hipertensión Si Infarto Si Cáncer Si Embolia Si


    No No No No No

    3. Frecuentemente padece usted o alguien de su familia:

    Estrés Si Ansiedad Si Depresión Si Irritabilidad Si Fatiga Crónica Si


    No No No No No

    4. ¿Lleva acabo algún programa de nutrición para curar o evitar padecer esas enfermedades?
    Si ______ No _______

    5. ¿Cree indispensable conocer y llevar acabo un programa de salud preventivo?


    Si ______ No _______

    6. ¿Sabía usted que a través del consumo de antioxidantes, la eliminación de toxinas y evitando el estrés, se puede
    retrasar el envejecimiento, logrando así una vida más prolongada, digna y saludable?

    Si ______ No _______

    Si llama o acude a nuestras instalaciones en los siguientes 7 días, programando su cita, recibirá un
    DESCUENTO del 50% en su tratamiento facial o corporal, además de 20 minutos de hidromasaje
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    NOMBRE: _______________________________________ EDAD: _______ TEL/CEL.: ______________________


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    CLAUDIO BERNARD 122 – 603, COL. DOCTORES, DEL. CUAUHTEMOC


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