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    Historia Clinica

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    diana lewis
    Miguel Hernández Ortiz de 16 años acudió a consulta por molestias digestivas y dolor de cabeza. Tras realizar una exploración física y pruebas de sangre y orina, se diagnosticó que sus síntomas están relacionados con un trauma de la infancia y se caracterizan principalmente por miedo y ansiedad. Se recomendó tratamiento con condicionamiento operante, psicología gestalt y cognitiva para ayudarlo a superar sus pensamientos y conductas negativas asociadas al trauma.

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    Miguel Hernández Ortiz de 16 años acudió a consulta por molestias digestivas y dolor de cabeza. Tras realizar una exploración física y pruebas de sangre y orina, se diagnosticó que sus síntomas están relacionados con un trauma de la infancia y se caracterizan principalmente por miedo y ansiedad. Se recomendó tratamiento con condicionamiento operante, psicología gestalt y cognitiva para ayudarlo a superar sus pensamientos y conductas negativas asociadas al trauma.

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    historia clínica

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    Miguel Hernández Ortiz de 16 años acudió a consulta por molestias digestivas y dolor de cabeza. Tras realizar una exploración física y pruebas de sangre y orina, se diagnosticó que sus síntomas están relacionados con un trauma de la infancia y se caracterizan principalmente por miedo y ansiedad. Se recomendó tratamiento con condicionamiento operante, psicología gestalt y cognitiva para ayudarlo a superar sus pensamientos y conductas negativas asociadas al trauma.

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    Miguel Hernández Ortiz de 16 años acudió a consulta por molestias digestivas y dolor de cabeza. Tras realizar una exploración física y pruebas de sangre y orina, se diagnosticó que sus síntomas están relacionados con un trauma de la infancia y se caracterizan principalmente por miedo y ansiedad. Se recomendó tratamiento con condicionamiento operante, psicología gestalt y cognitiva para ayudarlo a superar sus pensamientos y conductas negativas asociadas al trauma.

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    HISTORIA CLINICA

    Fecha: ____21/07/2019

    DATOS PERSONALES.
    NOMBRE COMPLETO: ___Miguel Hernández Ortiz___________________________
    FECHA DE NACIMIENTO: ______4 de septiembre de 2004_____________________
    EDAD: ____16 años_____________________________________________________
    DOMICILIO:_________20 de Noviembre____________________________________
    SEXO: ______________Masculino_________________________________________
    ESTADO CIVIL: ____Soltero______________________________________________

    ANTECEDENTES.
     FAMILIARES.
    a) MADRE: ____Depresión____________________________________________
    b) PADRE:
    _______NO_______________________________________________________
    __________________________
    c) HERMANOS:
    __NO____________________________________________________________
    ______________________
    d) ABUELOS:__NO__________________________________________________
    __________________________________

    El paciente inició con episodios de ansiedad y pánico acompañados con


    sintomatología diversa: “empiezo a tener miedo cuando estoy en la calle
    caminando no puedo respirar bien, me duele la cabeza y el estómago, me
    mareo y empiezo a sudar.

    HABITOS HIGIENICOS:

    ֍ Baño diario: _______5 veces por semana_________________________________


    ֍ Lavado de manos: ______Diario____________________________
    ֍ Higiene bucal: _______diario_______________________________
    ֍ Actividad física: ______No_______________________________
    a. ACTIVIDAD FISICA Y ACTIVIDADES DE OCIO:
    ______________________________________________
    b. OCUPACION:
    ֍ Anterior (tipo, ambiente, higiene, jornada de
    trabajo):______NO___________________________________________________
    __________________________________
    ֍ Actual (tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo):____Venta de celulares, 5
    hrs. Higiene regular_____________________________________
    c. RECIDENCIA:
    ֍ Lugar de origen: ____Xalapa, ver________________________________
    ֍ Lugar de residencia: ____Xalapa_____________________________
    d. TOXICOMANIAS:
    ֍ Alcoholismo: ___No_____________________________________
    ֍ Tabaquismo: ___No____________________________________
    ֍ Drogadicción: ____No___________________________________
    ֍ Otros:_____________________________________________

    I. MOTIVO DE LA CONSULTA.
    ___molestias digestivas y dolor de
    cabeza_____________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


    SISTEMA DIGESTIVO
    ¿TIENES FRECUENTES DOLORES DE ESTÓMAGO? Sí
    ¿TIENES ESTREÑIMIENTO? ¿CON QUE FRECUENCIA? Varios días a la semana
    ¿TIENES DIARREA? ¿CON QUE FRECUENCIA? No
    ¿TIENES NAUSEAS O/Y VOMITO? Sí
    ¿TIENES AGRURAS? No
    ¿TE HAS DESPARACITADO? ¿CUÁNDO Y CON QUE? NO

    SISTEMA RESPIRATORIO
    ¿TIENES FRECUENTEMENTE TOS? No
    ¿TIENES DOLOR DE PECHO? Sí
    ¿TIENES DOLOR DE ESPALDA? No
    SISTEMA CIRCULATORIO
    ¿TIENES PALPITACIONES? No
    ¿PRESENTAS FATIGA AL REALIZAR ESFUERZOS FISICOS? Sí
    ¿TIENES DOLOR DE PECHO? Sí
    ¿TE HAS HINCHADO DE CARA, MANOS O PIERNAS? No
    ¿TIENES MAREOS? Sí
    ¿TIENES DOLOR DE CABEZA FRECUENTE? Sí
    ¿TIENES ZUMBIDO DE OIDOS? Sí
    ¿TIENES ADORMECIMIENTO DE ALGUNA PARTE DE TU CUERPO? No
    ¿TIENES CALAMBRES? No
    SISTEMA NERVIOSO
    ¿DUERMES BIEN? No
    ¿CUÁNTAS HORAS DUERMES? 5 hrs diarias
    ¿TIENES PROBLEMAS DE VISION? Sí
    ¿TIENES PROBLEMAS DE AUDICIÓN? No
    ¿TIENES PROBLEMAS DE OLFATO? No

    II. EXPLORACION FISICA.


     INSPECCION: __estomago con aspecto
    convexo________________________________________
    _________________________________________________________
     AUSCULTACION:
    _Hipoactivos__________________________________________________________
    ___________________________
     PALPACION:
    _____Dolorosa_________________________________________________________
    ______________________________
     PERCUSION:
    ___hiperresonancia_____________________________________________________
    ___________________________________

    III. DIAGNOSTICO.
    ___________________________________________________________________________
    _____Se realizo una exploración física para determinar si los síntomas estaban
    relacionados con una con alguna enfermedad, se solicitó una prueba de sangre y orina y
    se llegó a la conclusión de que sus molestias están relacionadas con un trauma de la
    infancia, el principal síntoma es el miedo y la ansiedad con desencadenante
    previo._____________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    IV. TRATAMIENTO.
    ___________________________________________________________________________
    ___Condicionamiento Operante. Disminuir la ansiedad de lo que hace que sus conductas
    se mantengan Debe de comprobar con su experiencia que las situaciones que el piensa
    no traen consecuencias como el cree.
    ___________________________________________________________________________
    ___Psicología Gestalt. El paciente crea una imagen que permita experimentar seguridad
    emocional para que logre un contacto con la experiencia presente y se terminen los
    pensamientos
    negativos.__________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___Psicología Cognitiva. Reconocer lo que siente cuando tenga ansiedad e interfiera en
    la memoria en la que el quiere comportarse. Utilizar su capacidad de razonar y observar
    las situaciones que le causan miedo e ir poco a poco eliminar lo negativo y las
    alteraciones de su pensamiento y así lograr nuevas formar de manejar las situaciones en
    las que lo pasa
    mal._______________________________________________________________________

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