Cuidados Paliativos MexicoSS

Cuidados Paliativos
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc
C UIDADOS P ALIATIVOS
Evidencias y recomendaciones
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-440-11
1
Cuidados Paliativos
2
Cuidados Paliativos
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CP 06600, México, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atnención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica en Cuidados Paliativos, México: Secretaría de Salud, 2010.
Esta guía puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
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Cuidados Paliativos
CIE-10: Z51.5 Atención paliativa

GPC: Cuidados Paliativos
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Laura del Pilar Torres Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Jefa de Área de Desarrollo de GPC. Sistema Nacional de
Arreola M en Ciencias Social División de Excelencia Clínica. CUMAE Investigadores N I
Autores:
Dr. Elizabeth Araceli Instituto Mexicano del Seguro Médica de base, Hospital General UMAE Colegio Mexicano de
Anestesiologa, Algología
Arteaga Labra Social CMN La Raza Anestesiología
Dra. Virginia Gordillo Pediatría, Anestesiología, Instituto Mexicano del Seguro Médica adscrita a la Clínica de Dolor. Colegio Mexicano de
Alvarez Algología Social UMAE Hospital de Pediatría CMNSXXI Anestesiología
Médica adscrita a la Clínica de Dolor y
Instituto Mexicano del Seguro Colegio Mexicano de
Dr. Sergio Mendez Acuña Anestesiología, Algología cuidados paliativos, Hospital General de
Social Anestesiología
Zona #15 Reynosa Tamaulipas
Jede de la Clínica de Dolor y cuidados
Dr. José Alberto Flores Instituto Mexicano del Seguro Colegio Mexicano de
Anestesiología, Algología paliativos, Hospital de Especialidades
Cantisani Social Anestesiología
UMAE 25 Monterrey Nuevo León
Dr. Benjamín Domínguez Universidad Nacional Autonóma Sociedad Mexicana de
Dr. En Psicología Académico
Trejo de Mexico Cuidados Paliativos
Dra. María Luisa Peréz Instituto Mexicano del Seguro Médica Adscrita, Clínica del dolor, Hospital Colegio Mexicano de
Anestesiología,Algología
Carranco Social de Onología CMNSXXI Anestesiología
Psicológa, Ivonne Nalliely Universidad Nacional Autonóma Sociedad Mexicana de
Psicología, M en Ciencias Académico
Pérez Sanchez de México Cuidados Paliativos
Secretaría de Salud. Dirección
Dra. María Guadalupe Peréz Sociedad Mexicana de
M en Administración General de Calidad y Educación Coordinadora del Programa PALIAR
Cabello Cuidados Paliativos
en Salud. DGCES
Anestesiología Jefe de la Clínica de Dolor y Cuidados

Dr. José de Jesús Salvador Instituto Mexicano del Seguro Colegio Mexicano de
Paliativos Hospital de Oncología, UMAE
Villafaña Tello Algología Social Anestesiología
CMNSXXI
Validación
Dr. María de la Luz Lina Hematología, Dra.

Universidad Panamericana> <Jefa de departamento de Bioética> Sociedad de Bioética
Casas Martínez Ciencias, Bioética
Dra. Ma. Del Rocío Guillén Colegio Mexicano de
Anestesiología, Algología Instituto Nacional de Cancerología Médica Adscrita
Núñez Anestesiología
Dra. Ma. Del Socorro Anestesiología Instituto Mexicano del Seguro Jefatura de Prestaciones Médicas, Sistema Nacional de
Romero Figueroa Dra. en Ciencias Médicas Social Delegación Estado de México Poniente Investigadores
Asociación Mexicana para el
Dr. José Luis Sanchéz Instituto Jalisciense de Alivio al estudio y tratamiento del
Anestesiología Director General, Guadalajara Jalisco
Montes Dolor y Cuidados Paliativos Dolor y Cuidados Paliativos,
Estado de Jalisco, AC.
Dr. Francisco Armando M en Gerencia en Instituto Jalisciense de Alivio al estudio y tratamiento del
Subdirector Médico
Rodríguez Álvarez Servicios de Salud Dolor y Cuidados Paliativos Dolor y Cuidados Paliativos,
Dra. Karla Margarita Anestesiología, Algología Instituto Jalisciense de Alivio al estudio y tratamiento del
Coordinadora de Desarrollo Institucional
Madrigal Renteria y paliativista Dolor y Cuidados Paliativos Dolor y Cuidados Paliativos,
Dra. Rosa Margarita Álvarez Anestesiología, algología, Instituto Jalisciense de Alivio al estudio y tratamiento del
Médico Adscrito
Álvarez paliativista Dolor y Cuidados Paliativos Dolor y Cuidados Paliativos,
4
Cuidados Paliativos
Índice
Autores y Colaboradores ........................................................................................................................ 4
1. Clasificación ........................................................................................................................................... 7
2. Preguntas a responder en esta guía.................................................................................................. 8
3. Aspectos generales ............................................................................................................................. 10
3.1 Antecedentes ................................................................................................................................. 10
3.2 Justificación................................................................................................................................... 11
3.3 Propósito ........................................................................................................................................ 12
3.4 Objetivo de esta guía ................................................................................................................... 12
3.5 Definición ....................................................................................................................................... 12
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................... 13
4.1 Introducción a los Cuidados Paliativos .................................................................................. 14
4.1.1 Aspectos Organizativos de los Cuidados ........................................................................ 14
4.1.2 Conceptos relevantes ......................................................................................................... 17
4.1.2.1 Autonomía ...................................................................................................................... 17
4.1.2.2 Calidad de vida.............................................................................................................. 18
4.1.2.3 Sufrimiento .................................................................................................................... 18
4.2 Control de síntomas .................................................................................................................... 20
4.2.2 Predicción de la Supervivencia en pacientes oncológicos y no oncológicos ......... 21
4.2.3 Abordaje de los síntomas en cuidados paliativos ........................................................ 23
4.2.4 Astenia, anorexia-caquexia y deshidratación ................................................................ 23
4.2.4.1. Astenia y anorexia-caquexia ...................................................................................... 23
4.2.4.2 Deshidratación............................................................................................................... 25
4.2.4.3 Tratamiento del dolor................................................................................................. 26
4.2.5 Ascitis ...................................................................................................................................... 30
4.2.6 Urgencias Paliativas............................................................................................................ 31
4.2.6.1 Compresión medular (figura 1)................................................................................. 31
4.2.6.2 Convulsiones ................................................................................................................. 33
4.2.6.3 Hemorragia .................................................................................................................... 35
4.2.6.4 Hipercalcemia ................................................................................................................ 37
4.2.7 Control de síntomas respiratorios .................................................................................. 38
4.2.7.1 Disnea (Algoritmo 1. Tratamiento de la disnea) .................................................. 38
4.2.7.2 Tos..................................................................................................................................... 40
4.2.7.3 Síndrome de la vena cava superior (figura 2) ...................................................... 42
4.2.8 Manejo de síntomas digestivos.......................................................................................... 43
4.2.8.1 Cuidados de la boca, Mucositis, Xerostomía, Candidiasis ..................................... 43
4.2.8.2 Nausea y Vomito ............................................................................................................ 46
4.2.8.3 Estreñimiento ................................................................................................................. 48
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Cuidados Paliativos
4.2.8.4 Oclusión intestinal ....................................................................................................... 49

4.2.8.5 Hipo ................................................................................................................................... 51
4.2.9 Piel y Mucosas....................................................................................................................... 52
4.2.9.1 Prurito ............................................................................................................................. 53
4.2.10 Manejo de síntomas urinarios ........................................................................................ 54
4.2.11 Síntomas psicológicos y psiquiátricos ........................................................................... 54
4.2.11.1 Depresión ...................................................................................................................... 54
4.2.11.2 Ansiedad ........................................................................................................................ 55
4.2.11.3 Insomnio. ....................................................................................................................... 57
4.2.11.4 Delirium. ....................................................................................................................... 58
4.3 Apoyo psicosocial, espiritual, atención a la familia, sedación y duelo............................ 60
4.3.1 Duelo....................................................................................................................................... 60
4.3.2 Sedación Paliativa ................................................................................................................ 63
4.3.3 Comunicación efectiva. ....................................................................................................... 65
4.4. Organización de los servicios en la atención paliativa...................................................... 68
4.4.1 Capacitación del equipo interdisciplinario de los cuidadores formales e
informales y del paciente. (figura 3) ........................................................................................ 69
5. Anexos .................................................................................................................................................... 72
5.1 Protocolo de Búsqueda .............................................................................................................. 72
5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación ........................ 74
5.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad .............................................................................. 76
5.4 Medicamentos utilizados en la atención de cuidados paliativos ...................................... 90
5.5 Algoritmos ..................................................................................................................................... 93
6. Glosario de términos y abreviaturas.............................................................................................. 97
7. Bibliografía. .......................................................................................................................................... 99
8. Agradecimientos. .............................................................................................................................. 102
9. Comité académico. ............................................................................................................................ 103
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ................................................................ 104
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ......................................................................... 105
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Cuidados Paliativos
1. Clasificación
Catálogo maestro: IMSS-440-11
Profesionales de <Médico Anestesiólogo, Algólogo, Psiquiatra, Psicólogo(a), Enfermera

la salud.
Clasificación de
CIE-10: Z51.5 Atención paliativa
la enfermedad.
Categoría de
Primer, Segundo y Tercer nivel de atención
GPC.
Personal dedicado a la salud en contacto con los pacientes que requieren cuidados paliativos (médicos, enfermeras, psicólogos, trabajador social y otros relacionados con la práctica de este
Usuarios
servicio).
potenciales.
Tipo de
organización Instituto Mexicano del Seguro Social, Universidad Autónoma de México, Dirección General de Educación y Calidad SSA.
desarrolladora.
Población Pacientes pediátricos y adultos con diagnóstico de enfermedades crónicas, evolutivas, incurables con síntomas múltiples, asociados a la enfermedad y que presentan trastornos en la dinámica
blanco. familiar, económica y social
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
patrocinador.
Intervenciones y
actividades Intervenciones farmacológicas, no farmacológicas, sedación paliativa
consideradas.
1. Oportunidad en la atención de los pacientes que requieren cuidados paliativos.

2. Control adecuado de los síntomas en pacientes con cuidados paliativos.
3. Percepción de satisfacción del usuario y su familia
Impacto 4. Disminución en los tiempos de estancia prolongada en los servicios de urgencias y/o admisión continúa
esperado en 5. Número de pacientes en etapa terminal que se egresan a su domicilio bajo un programa de cuidados paliativos.
salud. 6. Disminución en el número de mortalidad intrahospitalaria.
7. Uso racional y consumo de opioides para control de síntomas en los usuarios de cuidados paliativos.
8. Mejora de la calidad de vida
9. Satisfacción del paciente, familia y profesional de la salud con el proceso de la atención en cuidados paliativos
Adopción de guìas de práctica clínica ò elaboración de guía de nueva creación: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales previamente elaboradas, evaluación de
Metodología1. la calidad y utilidad de las guías/revisiones/otras fuentes, selección de las guías/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, selección de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, selección o elaboración de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: enfoque a responder preguntas clínicas mediante la adopción de guías y/o enfoque a preguntas clínicas mediante la revisión sistemática de evidencias en una guía de nueva
creación
Elaboración de preguntas clínicas.
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de búsqueda. especificar cuáles se utilizaron, de las siguientes:
Revisión sistemática de la literatura.
Búsquedas mediante bases de datos electrónicas.
Método de Búsqueda de guías en centros elaboradores o ó compiladores.
validación y Búsqueda en páginas Web especializadas
adecuación. Búsqueda manual de la literatura.
Número de fuentes documentales revisadas: 30
Guías seleccionadas: 8
Revisiones sistemáticas: 4
Ensayos controlados aleatorizados: número de ensayos clínicos aleatorizados seleccionados 4
Reporte de casos: número de reportes de casos seleccionados
Otras fuentes seleccionadas: número de otras fuentes seleccionadas
Validación del protocolo de búsqueda: institución que validó el protocolo de búsqueda.

Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos.
Método de Validación interna: institución que validó por pares>
validación Revisión institucional: Institución que realizó la revisión>
Validación externa: institución que realizó la validación externa
Verificación final: institución que realizó la verificación
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
interés
Registro y
Catálogo maestro: IMSS-440-11
actualización
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía puede contactar al CENETEC a
través del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
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Cuidados Paliativos
2. Preguntas a responder en esta guía
1. ¿Cuál es la necesidad de establecer una guía de práctica clínica en cuidados paliativos en

México?
2. ¿Cuáles son los pacientes susceptibles de recibir cuidados paliativos?
3. ¿Quiénes son los responsables en la calidad de la atención de estos pacientes?
4. ¿Qué criterios son importantes a investigar en los cuidados paliativos?
5. ¿Qué prevalencia existe de los síntomas de los cuidados paliativos?
6. ¿Cómo se van a tratar los diferentes síntomas de pacientes con cuidados paliativos?
7. ¿En qué nivel de atención corresponde el manejo de cada uno de los síntomas?
8. ¿Cuáles son los criterios de inclusión para la atención domiciliaria en paciente paliativo?
Comunicación efectiva con el paciente y su familia
9. ¿Cuáles son los criterios que deben ser considerados para una comunicación efectiva?
10. ¿Cuáles son los aspectos éticos que se deben considerar para la comunicación efectiva?
Control de Síntomas
11. ¿Cuáles son los instrumentos y /o escalas que evalúan los síntomas y estado funcional más
frecuentes en cuidados paliativos?
12. ¿Cuál es el abordaje más efectivo para el manejo de astenia, anorexia, caquexia?
13. ¿Cuál es el mejor abordaje en el manejo del dolor?
14. ¿Cómo deben manejarse las urgencias paliativas; compresión medular, convulsiones, hemorragia
e hipercalcemia?
15. ¿Cuál es la mejor evidencia para el manejo de los síntomas respiratorios; disnea, tos, síndrome de
la vena cava superior?
16. ¿Cuál es la mejor evidencia para el manejo de los síntomas digestivos; cuidados de la boca,
náusea y vómito, estreñimiento, oclusión intestinal, hipo?
17. ¿Cuál es la mejor evidencia para el abordaje de cuidados de la piel y mucosas?
18. ¿Cuál es la mejor evidencia para el manejo de los síntomas genitourinarios?
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Cuidados Paliativos
19. ¿Cuál es la mejor evidencia para el manejo de los síntomas psicológicos y psiquiátricos;
depresión, ansiedad, insomnio, delirium?
Apoyo psicosocial, espiritual, atención a la familia, en la agonía, sedación y duelo
20. ¿Cómo se define la etapa agónica?

21. ¿Cuáles son los criterios para indicar la sedación terminal?
22. ¿Cómo se identifica la etapa del duelo y ¿ a quién corresponde el apoyo?
23. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado para abordar el duelo en el paciente y su cuidador
principal?
24. Cuál es el papel del cuidador primario informal en la atención de cuidados paliativos?
25. ¿Cuáles son los requisitos necesarios para la atención psicológica para el cuidador informal?
26. ¿A quién le corresponde informar el diagnóstico, pronóstico y evolución de la enfermedad?
Capacitación del equipo interdisciplinario, cuidadores formales e informales del paciente
27. ¿Quién es el responsable de la coordinación del equipo interdisciplinario de cuidados paliativos?

28. ¿Cuál debe ser la formación de los profesionales del equipo de salud en la atención de los
cuidados paliativos?
29. ¿Cuál es la capacitación básica y esencial que se necesita en el cuidador informal?
30. ¿Cuál es la función de enfermería, en los cuidados paliativos?
31. ¿Cuál es la función de trabajo social, en los cuidados paliativos?
32. ¿Cuál es la función de las promotoras voluntarias en los cuidados paliativos?
9
Cuidados Paliativos
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
Hasta el siglo XIX, el alivio de síntomas fue la tarea principal del tratamiento médico, ya que las
enfermedades evolucionaban básicamente siguiendo su historia natural. Durante el siglo XX la
medicina cambió de orientación, concentrando sus esfuerzos en descubrir las causas y curas de las
enfermedades, el manejo sintomático fue relegado a segundo plano e incluso despreciado por la
comunidad médica. Es así como no es sorprendente que en la actualidad, la medicina esté orientada
fundamentalmente a prolongar las expectativas de vida de la población más que a velar por la
calidad de ésta.
Sin embargo el aumento de la expectativa de vida y la disminución de la tasa de natalidad se ha
acompañado de una mayor incidencia de enfermedades crónicas degenerativas en las últimas cuatro
décadas. Actualmente la esperanza de vida promedio mundial es de 65 años, 7 años más de lo que
se esperaba a finales de los años 60. Se prevé que para el año 2025, un tercio de la población
mundial tendrá más de 65 años.
Por otra parte, las enfermedades crónicas son la causa actual del 60% de las muertes prematuras a
nivel mundial (García - García 2009). Entre ellas, las principales enfermedades relacionadas con el
fallecimiento de la población son las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos.
El cáncer es un problema de salud pública. Cada año aproximadamente 9 millones de personas

enferman de cáncer en el mundo, 70% de ellos fallece por tal enfermedad. (WHO, 2007). Según la
Organización panamericana de la salud (OPS, 2006), para el 2020 se espera 840, 000 defunciones
por cáncer y uno de los aspectos más olvidados es la atención de cuidados paliativos.
Durante la Edad Media los hospicios (hospitales en francés) fueron lugares de acogida para
peregrinos, proporcionándoles no sólo alimento y refugio sino también cuidados a los que venían
gravemente enfermos o moribundos En la década de los sesenta se originan, en distintos países pero
principalmente en Inglaterra, movimientos que nacieron de la reacción de pacientes graves
incurables y de sus familias y que tenían como objetivo mejorar el apoyo a enfermos en fase
terminal. El origen etimológico de la palabra paliativo es la palabra latina pallium, que significa
manto o cubierta, haciendo alusión al acto de aliviar síntomas o sufrimiento (Mount BM, 2003).
Actualmente existen alrededor de 8000 servicios de Cuidados Paliativos (CP) en el mundo, en
aproximadamente 100 países diferentes. Estos servicios son diversos e incluyen: Unidades móviles
de apoyo intrahospitalario, Unidades de Cuidados Paliativos intrahospitalarias, Casas de Reposo para
pacientes terminales, Unidades hospitalarias diurnas, Equipos de control ambulatorio y de apoyo
domiciliario.
En México no se tienen suficientes datos sobre qué porcentaje de pacientes requiere este tipo de
cuidados, en Canadá menos del 10% de las familias tiene acceso a unidades de cuidados paliativos
(Dumont et. al, 2006) en tanto que en España se calcula, que sólo uno de cada tres pacientes que
fallece por cáncer recibe asistencia paliativa adecuada durante los últimos meses de su vida
(Cubedo, 2006).
10
Cuidados Paliativos
En México en la década de los 60´s surgió la Medicina del Dolor, a partir de entonces se han
desarrollado centros especializados en el manejo del mismo así como en las instituciones de salud
mexicanas aunadas al compromiso serio de insertar servicios de manejo del dolor en los hospitales
del sector salud. El 3 de Julio de 1990 en el Diario Oficial de la Federación aparece la Norma
Técnica No. 329 para la organización, funcionamiento e ingeniería sanitaria de los servicios de
terapéutica del dolor por cáncer. La reforma de la Ley General de Salud en materia de cuidados
paliativos publicada en el diario oficial de la federación el 5 de enero de 2009 adiciona un título VIII
BIS brindándole carácter de obligatoriedad.
El constante desarrollo de estas Clínicas del Dolor, sumado a la gran demanda de atención de los
enfermos y al incremento de casos de enfermedades oncológicas y otros padecimientos incurables,
hace necesario la creación de un especialista en dolor (algiologo) que se involucre en la Medicina
paliativa.
3.2 Justificación
Los cuidados paliativos son especialmente importantes en países poco desarrollados (Institute for
clinical system improvement (ICSI). Health care guidelines: palliative care. 3ed, 2009), debido a
que dos tercios de los casos ocurren en estos países (WHO, 2007). Gran porcentaje de pacientes
son diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad, cuando ya no es posible la curación pero
cuando aún se puede aliviar el sufrimiento empleando intervenciones de bajo costo (Institute for
clinical system improvement (ICSI). Health care guidelines: palliative care. 3ed, 2009) lo cual es un
requisito necesario debido a que estos países solo cuentan con el 5% de los recursos totales para el
control del cáncer lo que lleva a que los pacientes fallezcan en condiciones deplorables: sin la
analgesia adecuada y sin los cuidados que una enfermedad terminal requiere (WHO, 2007).
Los cuidados paliativos no deben reservarse únicamente para las últimas etapas de la vida, sino
deben aplicarse de manera conjunta al tratamiento curativo, el cual intenta modificar la enfermedad,
disminuye mientras la enfermedad progresa en tanto que el cuidado paliativo se incrementa cuando
el paciente se acerca al final de la vida (International asociation for hospice and palliative care in the
developing World, 2005; Guía de práctica clínica sobre Cuidados Paliativos, 2008).
Además los cuidados paliativos deben ser extensivos a la familia aun después de la muerte del
paciente (International asociación for hospice and palliative care in the developing World, 2005;
Guía de práctica clínica sobre Cuidados Paliativos, 2008). Es necesario considerar la
implementación de los cuidados paliativos en los niños, población sobre la cual no se tiene mucha
información debido a que los tabús respecto a que los niños no deben morir que están presentes en
la población sobre todo en los países desarrollados (Newberry et al, 2006).
De lo anterior podemos concluir que la mayor parte de nuestra población pasará por una fase de
enfermedad terminal, más o menos prolongada, con una gran demanda en recursos humanos y
económicos lo cual representa un reto a nuestros sistemas de salud, además de que la presencia de
múltiples síntomas, cambiantes y progresivos tendrán gran impacto sobre el propio paciente, su
familia y el equipo asistencial. Por lo que es necesario crear guías de intervención adecuadas a la
población mexicana en el ámbito de los CP.
11
Cuidados Paliativos
3.3 Propósito
El propósito de la presente guía de práctica clínica es proporcionar al profesional en salud los

elementos más importantes para el abordaje del paciente fuera de expectativa curativa (PaFEC) que
requiere de cuidados paliativos en los tres niveles de atención.
3.4 Objetivo de esta guía
La guía de práctica clínica: sobre Cuidados Paliativos, forma parte de las guías que integrarán el
catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de
Acción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que
considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
Objetivo General
Servir como instrumento para mejorar la calidad de atención en salud, de pacientes con
padecimientos avanzados, progresivos e incurables con un pronóstico de vida limitado en los tres
niveles de atención a la salud.
Esta guía pone a disposición del equipo interdisciplinario, las recomendaciones basadas en la mejor
evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales en la toma de
decisiones sobre:
El manejo de pacientes que requieren cuidados paliativos

La comunicación efectiva entre el equipo interdisciplinario, y el paciente (oncológico y no
oncológico) y su familia.
Las estrategias más costo efectivas para el control del dolor
Las estrategias para el manejo de los síntomas, digestivos, respiratorios, neurológicos,
genitourinarios, hepatorrenales, psicológicos y psiquiátricos entre otros.
La capacitación del personal de salud, el cuidador informal y el paciente sobre la importancia
de apoyo psicosocial y espiritual para el manejo de la sedación, la agonía y el duelo.
3.5 Definición
La OMS define los cuidados paliativos, como el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y
familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a
través de la prevención y el alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana y la
impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.
Es importante resaltar que un paciente susceptible de recibir cuidados paliativos es aquel que cursa
con una enfermedad o condición avanzada crónica e incurable que puede incluir trastornos
infecciosos, traumáticos, metabólicos, degenerativos y oncológicos independientemente del
pronóstico de tiempo de sobrevida.( Billings, A. 1998, WHO definition of palliative care,2007)
12
Cuidados Paliativos
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año
de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. La valoración del riesgo para el desarrollo de
UPP, a través de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clínico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas,
metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en

corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y
posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación:

E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibióticos en 20% en niños con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
13
Cuidados Paliativos
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía
E Evidencia
R Recomendación
/R Punto de buena práctica
4.1 Introducción a los Cuidados Paliativos

4.1.1 Aspectos Organizativos de los Cuidados
El enfermo tiene derecho a recibir CP a nivel

domiciliario y hospitalario. Los objetivos a nivel
organizativo consisten en asegurar que los servicios
se otorguen con calidad y calidez y que estén
4
E disponibles para todos los pacientes de forma
continua y permanente, que exista una
GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
coordinación entre los distintos niveles y que se
establezcan competencias y criterios claros de
derivación.
14
Cuidados Paliativos
Tanto a nivel domiciliario como hospitalario existe

evidencia de los beneficios de los CP. A pesar de
que los estudios presentan algunos problemas en su 1+/2+
E diseño, muestran un consistente beneficio en la GPC Cuidados Paliativos
satisfacción de los cuidadores y un efecto modesto España, 2008
en los resultados sobre los pacientes, dolor, control
de síntomas, disminución de la ansiedad).
Los modelos de CP que se apoyan en los diferentes

1+/2+
niveles de atención médica obtienen una mayor
E satisfacción de los profesionales de salud y una
España, 2008
mejoría en el resultado del servicio. (Cuadro 1)
Se ha mostrado que las redes sociales son una

fuente importante de apoyo para los cuidadores de
E los pacientes con cáncer, se encontró un
NICE,2004
A
incremento significativo de las actividades sociales
durante el período de tratamiento.
La revisión para establecer criterios de derivación

entre los diferentes niveles de atención concluye
que el segundo y tercer nivel pueden otorgar un
adecuado tratamiento a casos complejos, si el 4
E primer nivel de atención capta los casos no GPC Cuidados Paliativos
oncológicos, procurando continuidad en los España, 2008
cuidados, incrementando el número de muertes en
domicilio y disminuyendo el número de consultas a
urgencias.
No hay evidencia sobre cuál es el mejor modelo

organizativo, la mayoría de los programas
contemplan varios niveles de atención,
dependiendo de la cantidad y diagnóstico de los
pacientes. 4
E El primer nivel: Debería evaluar las necesidades de GPC Cuidados Paliativos
los pacientes y responder, de acuerdo a sus España, 2008
capacidades en cuanto a conocimientos,
habilidades, competencias y recursos. También
saber cuándo derivar a los pacientes a otro nivel de
atención.
El segundo nivel debería proporcionar la atención a

pacientes con necesidades más complejas. Realizar 4
E pruebas diagnósticas complementarias o GPC Cuidados Paliativos
tratamientos específicos ante síntomas de difícil España, 2008
control.
15
Cuidados Paliativos
Las intervenciones paliativas deben basarse en las

necesidades del enfermo y de su familia más que en
D
R un plazo de supervivencia esperada.
Todos los PaFEC (Paciente fuera de expectativa
España, 2008.
curativa) deberían tener acceso a un nivel básico de
cuidados en todos los ámbitos de atención.
Las Instituciones de Salud deben promover la

capacitación de sus profesionales para proporcionar D
R CP básicos, además de la accesibilidad de los GPC Cuidados Paliativos
cuidados especializados independientemente del España, 2008
nivel de atención.
Las Instituciones de Salud deberían garantizar la

R coordinación entre los diferentes servicios y niveles B
de atención, así como garantizar la continuidad de GPC Cuidados Paliativos
cuidados, durante las 24 horas, los 365 días del año España, 2008
Los CP deberían ser proporcionados, por un equipo B

R interdisciplinario de acuerdo a su nivel de atención GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
La forma de proporcionar los niveles de atención

depende de las características del medio (rural,
/R urbano) y de los recursos disponibles de acuerdo a Punto de buena práctica.
la Institución de Salud que pertenezca.
El paciente en situación terminal tiene derecho a

recibir atención médica integral cuando lo requiera
/R así como dejar voluntariamente la institución de Punto de buena práctica.
salud en que esté hospitalizado y optar por recibir
los cuidados paliativos en un domicilio particular.
El médico proporcionara los cuidados paliativos

desde el momento en que se diagnostica el estado
terminal de la enfermedad y se haya informado al
enfermo las opciones que existan de cuidados
/R Paliativos, respetando su decisión y (Ley General de
Punto de buena práctica.
Salud en Materia de Cuidados Paliativos,
CAPÍTULO IV Artículo 166 Bis 9) pidiendo el
consentimiento informado del enfermo por escrito
ante dos testigos, para los tratamientos o medidas a
tomar respecto de la enfermedad terminal.
16
Cuidados Paliativos
Se sugiere brindar al paciente toda la información

de forma clara sobre las condiciones y efectos de su
enfermedad y los tipos de tratamientos por los
cuales puede optar y así poder solicitar al mismo el
/R consentimiento informado por escrito para la
Punto de buena práctica
aplicación o no de tratamientos, medicamentos y
cuidados paliativos. (Ley General de Salud en
Materia de Cuidados Paliativos)
4.1.2 Conceptos relevantes

4.1.2.1 Autonomía
La autonomía del paciente es uno de los cuatro

principios básicos de la bioética, base de la
deontología médica y clave de una buena práctica 4
E en salud, que adquiere relevancia en las decisiones GPC Cuidados Paliativos
al final de la vida. Es la capacidad de realizar actos España, 2008
con conocimiento de causa, información suficiente,
y en ausencia de coacción interna o externa.
La autonomía del paciente reconoce que la persona

enferma tiene derecho a decidir libremente, después
4
E de recibir la información adecuada, entre las
opciones clínicas disponibles. Reconoce también
España, 2008
que todo paciente o usuario tiene derecho a negarse
al tratamiento.
Es recomendable consultar la reciente modificación

/R de La Ley General de Salud Mexicana en materia de
cuidados paliativos (2009), lo referente a la Punto de buena práctica
autonomía.
La autonomía es la capacidad del paciente de

/R realizar actos con conocimiento de causa,
información suficiente, y en ausencia de coacción
interna o externa, es uno de los cuatro principios
básicos de la bioética, base de la deontología
médica y clave de una buena práctica en salud, que
adquiere relevancia en las decisiones al final de la
vida y en el aprovechamiento de sus capacidades
físicas
17
Cuidados Paliativos
4.1.2.2 Calidad de vida.
Según la OMS, la calidad de vida es: "la percepción

que un individuo tiene de su lugar en la existencia,
en el contexto de la cultura y del sistema de valores
en los que vive y en relación con sus objetivos, sus 4
E expectativas, sus normas, sus inquietudes. Está
influida por la salud física del sujeto, su estado España, 2008
psicológico, su nivel de independencia, sus
relaciones sociales y su relación con los elementos
esenciales de su entorno".
La calidad de vida se centra en aspectos físicos o

mentales del paciente, en la capacidad de llevar una
vida normal y una vida social satisfactoria, el logro
de los objetivos personales, los sentimientos de 4
E felicidad y de satisfacción, así como la dimensión
existencial o espiritual.
GPC Cuidados
España, 2008
Paliativos
En la calidad de vida pueden identificarse cuatro

dominios: bienestar físico, psicológico, social y
espiritual.
4.1.2.3 Sufrimiento
El sufrimiento es un complejo estado afectivo y

cognitivo negativo, caracterizado por la sensación
4
E amenazante de la integridad, la impotencia para
acer frente a dicha amenaza y por el agotamiento
España, 2008
de los recursos personales y psicosociales que le
permitirían afrontarla.
18
Cuidados Paliativos
El PaFEC, presenta sufrimiento por los síntomas

físicos, psicológicos y el estado existencial, así como 4
E la percepción de ser una carga para sí mismo y para GPC Cuidados Paliativos
los demás España, 2008
El cuidador, presenta sufrimiento por factores

psicosociales, incertidumbre, el sentimiento de
impotencia, el miedo a la muerte del enfermo, la 4
E alteración de los roles y estilos de vida, problemas GPC Cuidados Paliativos
económicos, la pena y el pesar por el deterioro del España, 2008
enfermo, carga económica y los conflictos entre los
cuidadores.
En los profesionales de la salud se presenta el

sufrimiento por la exposición constante al
sufrimiento del paciente, por la pérdida de
pacientes. La frustración, impotencia y el 4
E sentimiento de fracaso, la excesiva presión laboral, GPC Cuidados Paliativos
carencia de recursos, dificultad en la toma de España, 2008
decisiones terapéuticas, dificultades en la
comunicación con el enfermo y con sus familiares.
El sufrimiento es complejo y requiere una

evaluación interdisciplinaria para construir una
alternativa terapéutica eficaz que dé respuesta a los
R problemas del paciente y de su familia. Se debe
realizar una monitorización y evaluación continua GPC
D
Cuidados Paliativos
con objeto de modificar el plan de cuidados según España, 2008
las necesidades del enfermo y de su familia.
El PaFEC, presenta síntomas físicos, psicológicos y

del estado existencial, así como la percepción de ser
/R una carga para sí mismo y para los demás, sin
embargo, también posee la capacidad de resiliencia Punto de buena práctica
que le ayuda a afrontar las crisis y aprovecharlas
para ser transformado, convirtiendo su situación en
un trampolín que lo impulse a ir más allá del dolor.
19
Cuidados Paliativos
En los profesionales de salud se puede presentar

cansancio emocional por exposición constante a
experiencias humanas dolorosas,
despersonalización, que se manifiesta en la
/R deshumanización del trato como autodefensa Punto de buena práctica
inconsciente y pérdida en el nivel de la realización
profesional (burnout) lo que afecta la toma de
decisiones terapéuticas, la comunicación con el
enfermo y con sus familiares
4.2 Control de síntomas
Las escalas MSAS, Rotterdam Symptom Checklist,

Worthing Chemotherapy Questionnaire, Oncology
Treatment Toxicity Scale y The Computerized
Symptom Assessment Instrument son apropiadas 3
E para la valoración inicial y seguimiento. GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
Las de MDASI; ESAS (Edmonton), SDS CAMPAS-R
y Condensed MSAS son apropiadas para el
seguimiento. (Cuadro 2)
La valoración de los síntomas del PaFEC debe ser

multidisciplinaria, individualizada, continua y
adaptada al enfermo y su familia y continua.
R D
En el caso de que se opte por el uso de escalas de GPC Cuidados Paliativos
valoración de síntomas, se recomienda el uso de España, 2008
instrumentos validados
Un control efectivo de síntomas incluye una

R valoración personalizada y el tratamiento de cada D
síntoma; la información al enfermo y a su familia, y GPC Cuidados Paliativos
la consideración de sus preferencias España, 2008
20
Cuidados Paliativos
La vía de tratamiento preferente debe ser la vía

R oral. Cuando esta no es posible, se recomienda D
utilizar la vía subcutánea. (fentanilo y GPC Cuidados Paliativos
buprenorfina) España, 2008
4.2.2 Predicción de la Supervivencia en pacientes oncológicos y

no oncológicos
La estimación clínica de la supervivencia en los

pacientes oncológicos avanzados es un predictor
2++
independiente de la supervivencia real.
E GPC Cuidados Paliativos
La experiencia clínica mejora la precisión España, 2008
pronóstica, pero empeora cuando la relación
médico-paciente es muy cercana
La estimación es más precisa cuanto menor sea el

tiempo de supervivencia y en enfermos con un
E índice de Karnofsky inferior a 40. (Cuadro 3.)
2++
España, 2008
Los factores pronósticos en pacientes con cáncer

asociados a la supervivencia son: el estado funcional
E (Karnofsky), la estimación clínica de la 4
supervivencia, el deterioro cognitivo, la anorexia, la GPC Cuidados Paliativos
disnea, la xerostomía, la pérdida de peso y la España, 2008
disfagia
La escala Palliative Prognostic Score (PaP score)

(Cuadro 4) es útil en los pacientes con cáncer
E avanzado, basándose en la función de su GPC Cuidados Paliativos
2+
probabilidad de supervivencia a los 30 días. Y tiene España, 2008
poco valor en pacientes no oncológicos.
21
Cuidados Paliativos
En pacientes con ICC y FEVI <30%, el Seattle Heart 2+

E Failure Model predice de forma aceptable la GPC Cuidados Paliativos
supervivencia a uno, dos y cinco años España, 2008
En pacientes con enfermedad hepática avanzada, el

MELD (Model for End Liver Disease) predice la 2+
E supervivencia a los tres meses de forma aceptable GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
La escala de Walter clasifica de forma aceptable el

riesgo de mortalidad al año en pacientes mayores de
70 años hospitalizados, en base a seis factores 2+
E pronósticos: sexo masculino, índice Katz GPC Cuidados Paliativos
modificado, comorbilidad (índice Charson), cáncer, España, 2008
creatinina >3 mg/dl y albúmina <3-3,4 g/dl; pero
requiere mayor validación
Para la estimación de la supervivencia en enfermos

con cáncer avanzado, se recomienda la impresión
clínica y tener en cuenta la presencia de factores
R pronósticos, el estado funcional (Karnofsky) o la C
escala pronóstica PaP (Palliative Prognostic Score). GPC Cuidados Paliativos
Esta última se recomienda en oncología, ya que no España, 2008
ha sido validada en otros ámbitos.
En enfermos no oncológicos, los modelos

predictivos de supervivencia precisan una mayor
validación. Es preferible considerar los factores de
R mal pronóstico de cada enfermedad o escalas C
validadas (Seattle Heart Failure Model para ICC y GPC Cuidados Paliativos
MODEL para insuficiencia hepática), siempre España, 2008
teniendo presente la incertidumbre y el curso poco
predecible de las enfermedades no oncológicas.
Se debe de ser claro, preciso y sutil en la forma en

/R que se dice el pronóstico. Es necesaria la revisión y Punto de buena práctica.
validación al sistema Nacional de Salud Mexicano.
22
Cuidados Paliativos
4.2.3 Abordaje de los síntomas en cuidados paliativos
A nivel mundial, los centros especializados en IV

cuidados paliativos en los diferentes niveles de NICE, 2004
E atención constan de equipos interdisciplinarios, GPC Cuidados Paliativos
capacitados, que dependen de los recursos España, 2008
disponibles y asignados para brindar la mejor
atención al paciente y su familia
Se propone implementar y adaptar dicho modelo en D

los tres niveles de atención en el sector salud NICE 2004
R D
España, 2008
El ingreso a las unidades de cuidados paliativos

debe ir precedido de la firma del consentimiento
/R informado y seguir la Norma Oficial del Expediente Punto de buena práctica.
Clínico
4.2.4 Astenia, anorexia-caquexia y deshidratación

4.2.4.1. Astenia y anorexia-caquexia
Se entiende por astenia el estado que incluye

cansancio ante mínimos esfuerzos, disminución de
la capacidad funcional, sensación de debilidad
definida como la sensación anticipada de
E incapacidad de iniciar cualquier actividad, 4
disminución de la capacidad de concentración, GPC Cuidados Paliativos
alteración de la memoria y labilidad emocional. La España, 2008
astenia es el síntoma más frecuente en CP; puede
presentarse hasta en el 90% de los casos. Son
muchos los factores implicados y pueden aparecer
en diferentes momentos en un mismo paciente
23
Cuidados Paliativos
La anorexia, definida como falta de apetito, y la

pérdida de peso pueden acompañar a la astenia en
4
E estos pacientes.
La caquexia es el cuadro de desnutrición y pérdida
España, 2008
de peso que puede asociarse a la astenia, sobre
todo en la fase final del paciente en CP.
La evaluación inicial por parte del equipo ante un

paciente con astenia, anorexia-caquexia incluye la
identificación y, si es posible, el tratamiento de las
D
R causas desencadenantes; el consejo sobre
actividades diarias; reposo y sueño adaptados a
España, 2008
cada situación, y una exploración de las
expectativas y creencias sobre la alimentación de
los pacientes y cuidadores.
La astenia puede tener un componente subjetivo

individual muy importante. Es necesario que el
equipo tenga en cuenta que cada paciente precisa
R adaptar sus actividades a su nueva situación. Una
D
correcta comunicación, apoyo y consejo por parte
España, 2008
del equipo puede reducir la carga que supone la
disminución de la capacidad funcional para el
paciente y sus cuidadores.
Los corticoides son eficaces en el tratamiento de la 4

E astenia y anorexia en pacientes en CP. GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
Acetato de megestrol es más eficaz que placebo e 1++

E igual que los corticoides en la mejora del apetito y GPC Cuidados Paliativos
en el peso España, 2008
En caso de necesidad de tratamiento farmacológico,

los corticoides, en primer lugar, y el acetato de A
R megestrol, como segunda opción, son los fármacos GPC Cuidados Paliativos
de elección. No se recomienda el uso de hidracina. España, 2008
Se requieren más estudios con metilfenidato.
Los tratamientos farmacológicos con pentoxifilina,

ciproheptadina o melatonina muestran resultados 1+
E contradictorios en el tratamiento de la anorexia- GPC Cuidados Paliativos
caquexia. España, 2008
24
Cuidados Paliativos
Hidracina no es eficaz en el tratamiento de la 1+

E anorexia-caquexia. GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
Es importante reconocer que la astenia, anorexia

caquexia, constituye un gran problema de confort
/R para el mayor número de enfermos en fase Punto de buena práctica
avanzada.
4.2.4.2 Deshidratación
Existe escasa evidencia que relacione el aporte de 3

E fluidos con el alivio de síntomas como boca seca, GPC Cuidados Paliativos
sed y estado confusional España, 2008
La vía oral es de elección para el aporte de líquidos; D

R siempre que se pueda debe evitarse el uso de la vía GPC Cuidados Paliativos
parenteral España, 2008
La administración de líquidos por vía parenteral

requiere una valoración individualizada, sopesando
R ventajas e inconvenientes. Esta valoración debería D
incluir las expectativas sobre la administración de GPC Cuidados Paliativos
fluidos del paciente y su familia España, 2008
Si se opta por la rehidratación parenteral, puede

considerarse en primer lugar la vía subcutánea,
siempre que se cuente con los medios necesarios y
R personal preparado.
D
En caso de imposibilidad de las vías SC y
España, 2008
endovenosa, puede considerarse el uso de la vía
rectal
En caso de optar por la rehidratación parenteral

/R fuera del ámbito hospitalario, la hipodermoclisis es Punto de buena práctica.
la primera opción que debe considerarse
25
Cuidados Paliativos
4.2.4.3 Tratamiento del dolor
La valoración del dolor requiere una evaluación

4
multidisciplinaria (nocicepción, percepción y
E expresión), determinar la causa y medir la
España, 2008
intensidad
NICE,2004
En los pacientes oncológicos con dolor, este puede

estar provocado por el cáncer (78%), por los 3
E tratamientos de cáncer (19%) y por causas ajenas GPC Cuidados Paliativos
al cáncer y su tratamiento (3%). España, 2008
Con la escalera analgésica de la OMS se logra un 3

E control adecuado del dolor entre el 45% y el 100 % GPC Cuidados Paliativos
de los pacientes oncológicos, aunque esto no ha España, 2008
sido evaluado con Estudios Clínicos Aleatorizados
En el primer escalón de la escalera analgésica, se

indican AINE, preferentemente para el tratamiento
del dolor de leve a moderado en el paciente que no 4
E ha recibido opioides. GPC Cuidados Paliativos
Los AINE limitan su utilización por la gastropatía y España, 2008
nefropatía asociadas con su uso prolongado (en
mayores de 65 años, en historias de úlcera y en uso
concomitante de corticoides).
El segundo escalón de la escalera analgésica. Los 4

opioides de este nivel están indicados en pacientes
E con dolores de leves a moderados y en general, GPC Cuidados Paliativos
antes de decidir el uso de agonistas puros más España, 2008
potentes.
En el tercer escalón de la escalera analgésica. La

morfina ha constituido la primera línea de 4
E tratamiento por vía oral o subcutánea, por ser un GPC Cuidados Paliativos
fármaco de fácil titulación debido a sus cuatro horas España, 2008
de promedio de vida activa, prolongables hasta el
doble en los pacientes geriátricos
26
Cuidados Paliativos
1+
La evidencia es controversial con relación a la
E asociación de AINE +Opioides. GPC Cuidados
España, 2008
Paliativos
Los fármacos coadyuvantes son eficaces en el 1+

E tratamiento del dolor, en los pacientes en Cuidados GPC Cuidados Paliativos
paliativos. España, 2008
1+
Fentanilo oral transmucosa tiene la misma
E efectividad que la morfina oral, para el dolor
España, 2008
irruptivo.
Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), 1+

E anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
pregabalina) y los opioides son eficaces en el alivio
del dolor neuropático
Existe poca evidencia de que el tratamiento 1+

E combinado de fármacos con distintos mecanismos
de acción mejore la respuesta al tratamiento, y lo
España, 2008
único que se ha observado es que se incrementen
los efectos adversos.
Calcitonina no mejora el dolor ni la morbilidad

E asociada a las metástasis óseas. La radioterapia es
eficaz en el alivio del dolor y la morbilidad asociada GPC
1++
Cuidados Paliativos
a las metástasis cerebrales España, 2008
La radioterapia ya sea en dosis única o fraccionada 1++

E es eficaz en el alivio del dolor asociado a metástasis
óseas, riesgo de fracturas y compresión medular y
España, 2008
puede asociarse con un pequeño aumento en la
necesidad de retratamiento NICE,2004
Los bisfosfonatos son eficaces en el alivio del dolor 1++

E y disminuyen las complicaciones asociadas a las GPC Cuidados Paliativos
metástasis óseas. Estos hallazgos son más España, 2008
consistentes para el cáncer de mama y, en menor NICE,2004
medida, para el de próstata
27
Cuidados Paliativos
De los Bifosfonatos el Pamidronato IV y el Ácido 1++

E zoledrónico IV son los más eficaces en el alivio de la GPC Cuidados Paliativos
morbilidad asociada a las metástasis óseas España, 2008
NICE,2004
Los radioisótopos son moderadamente eficaces en 1++

E el alivio del dolor asociado a las metástasis óseas GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
NICE,2004
Existe evidencia controvertida y escasa sobre la 1+

efectividad de las terapias alternativas en el GPC Cuidados Paliativos
E tratamiento del dolor en cuidados paliativos España, 2008
NICE,2004
El dolor es una experiencia multidimensional que D

R requiere una evaluación multidimensional GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
NICE,2004
En la atención al dolor en Cuidados Paliativos se

recomienda realizar una evaluación integral, D
R teniendo en cuenta su origen, etiología, intensidad y GPC Cuidados Paliativos
repercusión sobre el enfermo y su familia. España, 2008
El equipo interdisciplinario que trata el dolor en D

R Cuidados Paliativos debería capacitar al paciente y a GPC Cuidados Paliativos
su familia en el correcto uso de las medidas España, 2008
analgésicas propuestas.
Las escalas para medir la intensidad del dolor son las C

R herramientas más prácticas y sencillas para la GPC Cuidados Paliativos
autoevaluación. España, 2008
Para valorar el dolor, se recomienda el uso de D

R escalas validadas como la Escala Visual Análoga GPC Cuidados Paliativos
(EVA) o el Cuestionario Breve del Dolor (Cuadro 5, España, 2008
6)
28
Cuidados Paliativos
En el tratamiento farmacológico del dolor, se D

R recomienda utilizar la escalera analgésica de la GPC Cuidados Paliativos
OMS. Se deben utilizar los fármacos según la España, 2008
intensidad del dolor y la comorbilidad de cada
paciente
La evaluación del dolor y la eficacia del tratamiento

debe ser continua y requiere ser documentada,
efectuarse a intervalos regulares y después de iniciar
D
el tratamiento, se debe instruir a los pacientes para
R informar sobre algún cambio en las características
España, 2008
del dolor para permitir así una reevaluación
apropiada y la consiguiente modificación en el
tratamiento.
D
Se debe tener cuidado con uso excesivo de opioides
R en el paciente que está experimentando un delirium GPC Cuidados Paliativos
o somatización. España, 2008
La administración de analgésicos debe ser gradual,

monitorizada e individualizada. A,B
R Morfina oral es el tratamiento de elección en el GPC Cuidados Paliativos
tercer escalón de analgesia. España, 2008
B
Morfina es el fármaco de elección en el dolor GPC Cuidados Paliativos
R irruptivo. El tratamiento alternativo es fentanilo España, 2008
oral transmucoso.
Las terapias alternativas no constituyen un D

R tratamiento de primera línea para el dolor en GPC Cuidados
España, 2008
Paliativos
pacientes en cuidados paliativos.
B
R Los pacientes con metástasis óseas dolorosas deben
recibir analgesia conforme a la escalera de la OMS,
España, 2008
comenzando por los AINE
29
Cuidados Paliativos
No se debe infravalorar el dolor de un paciente, es

decir, debemos creer en el paciente.
La evaluación del manejo multimodal del dolor debe
ser efectuada por un profesional en el área, con
adecuación a las circunstancias de salud del
paciente y los recursos existentes.
/R Se recomienda el uso de un laxante, siempre que se Punto de buena práctica
indique el uso de un opioide.
En nuestro país una de las prácticas más comunes
en el manejo del dolor intratable en cáncer es el
intervencionismo de mínima invasión, efectuado
por Anestesiólogos Algólogos.
4.2.5 Ascitis
La ascitis puede presentarse entre un 15% y un

50% de los pacientes con cáncer. Es mucho más
4
frecuente en determinados tipos de tumores, como
E el de pulmón, ginecológico, de páncreas o colon.
España, 2008
Hasta un 20% de los casos lo son por neoplasia
desconocida.
Una Revisión Sistemática (RS) reciente estudió la

2+/3
E evidencia existente sobre las medidas utilizadas en
la práctica: paracentesis, diuréticos y derivaciones
España, 2008
peritoneo-venosas.
La paracentesis, diuréticos y derivaciones

E peritoneo-venosas alivian los síntomas producidos
3
por la ascitis.
España, 2008
D
R En caso de ascitis maligna que precise tratamiento GPC Cuidados Paliativos
sintomático puede utilizarse la paracentesis. España, 2008
30
Cuidados Paliativos
Puede plantearse el tratamiento con diuréticos en

D
R casos muy seleccionados en los que se sospeche la
presencia de niveles de renina elevados, y en ascitis
España, 2008
por cirrosis avanzada.
Las derivaciones peritoneo-venosas deben D

R plantearse en casos seleccionados tras el fracaso de GPC Cuidados Paliativos
las medidas anteriores. España, 2008
Es altamente recomendable que el paciente con

ascitis maligna, sea monitoreado a menudo ya que
/R los grandes volúmenes de líquido en abdomen, Punto de buena práctica
producen síntomas asociados a la misma, que
desmerecen la calidad de vida.
4.2.6 Urgencias Paliativas

4.2.6.1 Compresión medular (figura 1)
Se estima que la compresión medular maligna

(CMM) podría afectar al 3%-5% de los pacientes
con cáncer y que el 10% de los pacientes con
metástasis ósea pueden desarrollarla. La tendencia a 4
E producir metástasis ósea y CMM depende del tipo GPC Cuidados Paliativos
de tumor. El más frecuente es el mieloma, seguido España, 2008
del cáncer de próstata, mama y pulmón. La
localización más frecuente es en tórax (7%),
lumbosacra (20%) y cervical (10%)
La supervivencia media tras el diagnóstico de CMM

es de seis meses.
La CMM se considera una urgencia médica, por lo
que resulta esencial sospecharla ante pacientes con
E dolor de espalda y debilidad en extremidades
4
inferiores. Los trastornos de la función de esfínteres
España, 2008
y de la sensibilidad aparecen en fases más
avanzadas. Los retrasos diagnósticos se relacionan
con la falta de reconocimiento de los síntomas
neurológicos iniciales.
31
Cuidados Paliativos
En pacientes seleccionados, la radioterapia y la 2+

E cirugía obtienen tasas de respuesta del 64% y el GPC Cuidados Paliativos
85%, respectivamente. España, 2008
La cirugía combinada con la radioterapia mejora la 1+

E supervivencia, la capacidad y el tiempo de GPC Cuidados Paliativos
deambulación, en comparación con la radioterapia España, 2008
sola.
Ante un paciente con CMM se debe realizar una

valoración individual que incluya nivel y número de
compresiones espinales, tipo de tumor y extensión, D
R pronóstico vital y funcional, grado de afectación GPC Cuidados Paliativos
neurológica, preferencias del paciente y España, 2008
disponibilidad de tratamiento con radioterapia y
cirugía.
La cirugía combinada con la radioterapia es el B

R tratamiento de elección en pacientes seleccionados GPC Cuidados Paliativos
con pronóstico vital superior a 3 meses. España, 2008
2+
Los corticoides, dosis elevadas de dexametasona GPC Cuidados Paliativos
E (100 mg IV en bolos), asociados a la radioterapia, España, 2008
aumentan la tasa de respuesta al tratamiento
B
Se recomienda administrar corticoides a dosis altas, GPC Cuidados Paliativos
R tanto en el tratamiento con radioterapia como con España, 2008
cirugía.
Se recomienda que a los enfermos susceptibles de

/R padecer una potencial compresión medular maligna,
se les haga monitoreo diagnostico anticipado con
estudios de imagen.
32
Cuidados Paliativos
4.2.6.2 Convulsiones
Una convulsión es un episodio de contracciones

musculares involuntarias generalizadas. El estatus
epiléptico se define como una crisis que dura más 4
E de 30 minutos o la sucesión de dos o más crisis sin GPC Cuidados Paliativos
recuperar completamente la conciencia. Sin España, 2008
embargo, se debe tratar activamente una crisis a
partir de cinco minutos de duración.
En los pacientes oncológicos, las convulsiones

pueden deberse a diversos factores:
•Tumores cerebrales primarios y
metástasis cerebrales.
•Quimioterapia: especialmente si es a
dosis altas o en insuficiencia hepática
o renal. 4
E • Trastornos metabólicos. GPC Cuidados Paliativos
• Síndromes paraneoplásicos. España, 2008
•Complicaciones cerebrovasculares
(trombosis de senos venosos,
hemorragias cerebrales).
• Infecciones del SNC.
• Radioterapia craneal (encefalopatía aguda por
radiación y necrosis diferida).
El diagnóstico etiológico después de una crisis exige

una anamnesis, exploración física y exploraciones 4
E complementarias (analítica, EEG, estudios de GPC Cuidados Paliativos
imagen) cuya realización se debe individualizar en España, 2008
función del estado del paciente y de sus
preferencias.
33
Cuidados Paliativos
El tratamiento de una crisis convulsiva en un

paciente paliativo es igual que en otro paciente
cualquiera. En la mayoría de los casos, una crisis
epiléptica se resuelve espontáneamente en
segundos o minutos. Sin embargo, si se prolonga, 4
E precisará atención urgente. GPC Cuidados
España, 2008
Paliativos
Ante una crisis convulsiva de comienzo reciente, el
objetivo es minimizar la posibilidad de lesiones. Para
ello, los allegados del paciente deben ser educados
acerca de cómo actuar.
La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la 1+

E prevención primaria de convulsiones en los GPC Cuidados Paliativos
pacientes con neoplasias cerebrales. España, 2008
En caso de precisarse tratamiento para prevenir

nuevas crisis, la elección del tratamiento tiene que
realizarse de forma individualizada, teniendo en D
R cuenta los tipos de crisis; la experiencia de uso; los GPC Cuidados Paliativos
efectos secundarios; y la posibilidad de España, 2008
interacciones farmacológicas, incluida la
quimioterapia.
1+
E Diazepam intravenoso o vía rectal y midazolam
subcutáneo son eficaces en el control de las crisis GPC Cuidados Paliativos
convulsivas. España, 2008
El tratamiento inicial de la crisis convulsiva es B

R diazepam IV o rectal. La opción alternativa es GPC Cuidados Paliativos
midazolam subcutáneo. España, 2008
Se recomienda que el paciente que padece crisis

/R convulsivas, siempre se encuentre acompañado.
34
Cuidados Paliativos
4.2.6.3 Hemorragia
El 6%-10% de los pacientes con cáncer avanzado

tienen episodios de sangrado clínicamente
significativo, que puede manifestarse de maneras
diversas: hematemesis, melena, hemoptisis,
hematuria, epistaxis, sangrado vaginal o úlcera
cutánea sangrante, entre otras. 4
E Es importante identificar a los pacientes con riesgo GPC Cuidados Paliativos
hemorrágico elevado, especialmente aquellos con España, 2008
posibilidad de sufrir un sangrado masivo, como los
pacientes con cáncer de cabeza y cuello, y los que
tienen una mala situación funcional o mal
pronóstico previo.
La hemorragia puede ser debida a una causa

anatómica local, como el daño vascular producido 4
E por la invasión tumoral, o ser consecuencia de un GPC Cuidados Paliativos
proceso sistémico, como la infiltración de la médula España, 2008
ósea, la acción de ciertos fármacos o la insuficiencia
hepática.
El tratamiento de los episodios debe ser

individualizado y depende de diversos factores,
como la posibilidad de reversión o control de la 4
E causa del sangrado, la existencia de episodios GPC Cuidados Paliativos
previos y su respuesta al tratamiento recibido, la España, 2008
situación clínica actual y el pronóstico vital del
paciente, además de sus valores y preferencias.
No existen estudios de intervención sobre las

E 4
medidas aplicables en los pacientes con hemorragia GPC Cuidados Paliativos
en FFV, por lo que las recomendaciones se realizan España, 2008
en base a consensos y revisiones narrativas.
35
Cuidados Paliativos
Se recomienda, en los pacientes de riesgo, la

elaboración de un plan de acción con instrucciones
a los cuidadores, incluidas las siguientes:
a) Disponer en la cabecera del paciente una
palangana y toallas de color oscuro para comprimir
el punto de hemorragia y absorber y disimular la
sangre. D
b) Colocar al paciente en decúbito lateral y GPC Cuidados Paliativos
R semifowler en caso de hematemesis o hemoptisis España, 2008
para prevenir el ahogamiento.
c) Preparar una jeringa precargada con midazolam
para realizar una sedación de emergencia con 5-10
mg. administrados por vía parenteral, preferible-
mente subcutánea se facilitará el procedimiento si
se deja insertada previamente una mariposa, que
podría repetirse en caso necesario.
Se debe advertir y preparar a los cuidadores de los D

R pacientes de riesgo sobre la posibilidad de un GPC Cuidados Paliativos
sangrado masivo. España, 2008
Es necesario ofrecer disponibilidad de atención

D
R urgente con la mayor cobertura horaria posible,
incluido un teléfono de contacto directo en caso de
España, 2008
sangrado masivo.
Se recomienda que a los enfermos con sangrado

activo y potencialmente fatal o grave, deban de ser
/R hospitalizados, evaluados y tratados según la Punto de buena práctica
importancia del mismo, según el profesional a
cargo.
36
Cuidados Paliativos
4.2.6.4 Hipercalcemia
• Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
La hipercalcemia ocurre en el 10%-20% de los

pacientes con cáncer, tanto en tumores sólidos 4
E como en leucemia. Los tumores que se asocian con GPC Cuidados Paliativos
mayor frecuencia a hipercalcemia son los de mama, España, 2008
pulmón, próstata y mieloma múltiple.
La hipercalcemia tumoral puede darse por tres

mecanismos: metástasis osteolíticas (frecuente en
cáncer de mama y pulmón), hipercalcemia humoral
(secreción tumoral de proteína relacionada con la
4
E hormona paratiroidea, causa frecuente en tumores
sólidos no metastásicos y algunos pacientes con
España, 2008
linfomas no-Hodgkin) y producción tumoral de
calcitriol (causa de la mayoría de las hipercalcemias
en la enfermedad de Hodgkin y en un tercio de los
linfomas no-Hodgkin)
La hidratación es necesaria, aunque por sí sola 4

raramente permite normalizar los niveles de calcio,
E y es necesario monitorizarla para evitar la GPC Cuidados Paliativos
sobrecarga de fluidos España, 2008
El tratamiento de elección de la hipercalcemia grave A

R es la hidratación junto con fármacos
hipocalcemiantes.
España, 2008
Los bisfosfonatos por infusión IV consiguen la

normocalcemia en el 70% de los pacientes en 2-6
E días y son bien tolerados. Las dosis altas de
1+
aminobisfosfonatos potentes parecen ser más
España, 2008
eficaces
Los bisfosfonatos por vía IV son los fármacos de

A
elección en la hipercalcemia aguda; se recomiendan
R dosis altas de aminobisfosfonatos potentes (como
España, 2008
ácido zoledrónico o pamidrónico).
37
Cuidados Paliativos
Calcitonina de salmón por vía IM o SC es eficaz

aproximadamente en un tercio de los pacientes y
4
reduce los niveles de calcio en cuatro horas, con
E más rapidez que los bisfosfonatos, pero raramente
se alcanza la normocalcemia y su eficacia se limita a
España, 2008
las primeras 48 horas
Es altamente recomendable que a pacientes

/R susceptibles de desarrollar hipercalcemia, sean
monitoreados con pruebas de laboratorio en la Punto de buena práctica
determinación de calcio sérico.
4.2.7 Control de síntomas respiratorios

4.2.7.1 Disnea (Algoritmo 1. Tratamiento de la disnea)
La disnea se define como una experiencia subjetiva

de molestia para respirar que consiste en
sensaciones cualitativamente distintas que varían 2+/3
E en intensidad. Su prevalencia en pacientes bajo CP GPC Cuidados Paliativos
es elevada; puede alcanzar el 85% en los pacientes España, 2008
con ICC y más del 90% entre los pacientes con
EPOC.
Se deben tratar las causas reversibles de la disnea 2+/3

que tienen tratamiento específico, como la GPC Cuidados Paliativos
insuficiencia cardiaca, la exacerbación de la EPOC y España, 2008
E el asma, el broncoespasmo, las arritmias cardiacas, Reddy S, et.al.Dyspnea in
la anemia, el derrame pleural o pericárdico, la Patients with Advanced
infección bronquial, el embolismo pulmonar o el Cancer. 2009
síndrome de la vena cava superior.
En muchas ocasiones, el uso de broncodilatadores

mejora la disnea del paciente con obstrucción
reversible de la vía aérea.
2+/3
E La radioterapia y la quimioterapia pueden ser útiles
en la disnea producida por afectación neoplásica
España, 2008
pulmonar primaria o metastásica. La evaluación de
estas dos medidas en esta situación no es objeto de
esta GPC.
38
Cuidados Paliativos
Valorar la intensidad de los síntomas relatada.

1+/2
Puede utilizarse una escala visual analógica para
E valorar la intensidad de la disnea o la efectividad de
España, 2008
los tratamientos
Los estudios con relación a la efectividad del uso de 1+/2

E oxígeno para mejorar la disnea en reposo y la de GPC Cuidados Paliativos
esfuerzo no son concluyentes. España, 2008
En los pacientes con cáncer la evidencia no es

concluyente, pero en algunos ensayos pequeños 1+
E con diseño cruzado se ha mostrado que los GPC Cuidados Paliativos
pacientes pueden beneficiarse con el uso de España, 2008
oxígeno
Las escalas para evaluar la disnea en CP, son

diversas pero fundamentalmente se usan en el
E contexto de la investigación
2+
España, 2008
Los opioides por vía oral o parenteral son fármacos

1+
E eficaces en el tratamiento de la disnea en
enfermedades avanzadas (Cuadro 7)
España, 2008
La ventilación no invasiva puede mejorar los

síntomas, prolongar la supervivencia, mejorar la 2+/3
E calidad de vida en pacientes con disnea cuya causa GPC Cuidados Paliativos
sean las enfermedades neurológicas motoras en España, 2008
estadios avanzados.
Los corticoides producen alivio de la disnea en 2+/3

E pacientes con obstrucción tumoral de la vía aérea, GPC Cuidados Paliativos
EPOC y Asma. España, 2008
C-D
Identificar las causas susceptibles de tratamiento
específico contra las que requieren de tratamiento
España, 2008
R sintomático.
Evaluación con escala Edmonton Symptom
C
E[Shekelle
Assessment System ESAS(Cuadro 2)
Watson, et al., 2005
39
Cuidados Paliativos
Se recomienda valorar la intensidad de los síntomas D

R relatada por el paciente GPC Cuidados Paliativos
España, 2008.
Se debe evaluar que la respuesta individual del B

R paciente para valorar la continuidad del manejo con GPC Cuidados Paliativos
oxígeno España, 2008
Tratamiento sintomático: se sustenta en tres

medidas generales
Oxigenoterapia
B
Terapia farmacológica
R Medidas generales de apoyo
España, 2008
Acompañamiento permanente
Ambiente ventilado
Terapia de relajación
Identificar las causas reversibles con tratamiento

/R específico aun en pacientes terminales
Evitar la intubación para la ventilación mecánica del Punto de buena práctica.
paciente
4.2.7.2 Tos
La tos es un síntoma que se encuentra presente en

el 4 al 86% de los pacientes con cáncer de pulmón
y en el 23 %- 37% en otros cánceres. Las causas de
3+
E tos en los pacientes oncológicos pueden estar
relacionadas o no con su enfermedad principal.
España, 2008
(Cuadro 8) En los pacientes con enfermedades
crónicas no malignas puede presentarse en el 59%
de los casos
En los casos de tos primaria producida por cáncer de

3
pulmón, el tratamiento específico con
E quimioterapia y sobre todo con radioterapia es una
España, 2008
medida de probada eficacia
40
Cuidados Paliativos
En algunos casos de neoplasia de pulmón distintas III

de la de células pequeñas, la braquiterapia puede ser NICE 2004
E una opción a considerar si persiste la tos a pesar de 3
la radioterapia paliativa GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
La elección del fármaco y de las vías de

administración depende de la situación individual
3
E del paciente, de los efectos secundarios o
interacciones, y de la experiencia de uso en CP. En
España, 2008
caso de precisar un opioide puede optarse por
dihidrocodeína .
Cromoglicato sódico se ha mostrado eficaz en la tos 1+

E en pacientes con cáncer de pulmón resistentes a GPC Cuidados Paliativos
tratamiento convencional España, 2008
Identificar causas que requieren manejo específico y

causas que requieren manejo sintomático
Manejo sintomático:
A
R -Medidas Generales: Drenaje postural,
fisioterapia pulmonar
España, 2008
-Medidas Farmacológicas: Mucolíticos,
expectorantes, antitusígenos periféricos y/o
centrales.
Los pacientes con tos en CP precisan una

evaluación individualizada para diagnosticar y, en la D
R medida de lo posible, tratar las causas específicas de GPC Cuidados Paliativos
la tos. En el caso del cáncer pulmonar debería España, 2008.
valorarse la quimioterapia paliativa
Para la elección de fármacos, se recomienda valorar

D
R otros síntomas acompañantes (dolor, disnea), el
uso previo de opioides y posibles interacciones
España, 2008.
farmacológicas y la vía de administración
En pacientes con cáncer de pulmón en los que la tos C

R no responde a los tratamientos habituales, puede GPC Cuidados Paliativos
utilizarse cromoglicato disódico España, 2008
En caso de precisar tratamiento para la tos debida a

D
R la EPOC puede utilizarse codeína, dihidrocodeína o
dextrometorfano
España, 2008
41
Cuidados Paliativos
4.2.7.3 Síndrome de la vena cava superior (figura 2)
El síndrome de vena cava superior (SVCS) está

E constituido por un conjunto de síntomas y signos
4
derivados de la obstrucción parcial o total del
España, 2008
retorno venoso de la vena cava superior
La causa más frecuente de SVCS la constituyen las

enfermedades neoplásicas (78-85%) y, dentro de
éstas, el carcinoma de pulmón (65% de los casos).
La variedad de células pequeñas es el subtipo más
prevalente. Tras el cáncer de pulmón se encuentran
4
los linfomas, sobre todo los linfomas no Hodgkin
E (8% de los casos). Entre un 10 y un 20% está
España, 2008
producido por enfermedades benignas, como puede
ser el bocio tiroideo o la obstrucción de catéteres
venosos. Actualmente hay un aumento de la
incidencia de SVCS secundario a la colocación de
catéteres centrales.
El signo de Botermann consiste en el aumento de la

cianosis, del edema facial y de la congestión cefálica
cuando se elevan los brazos por encima de la cabeza
Además de la sospecha clínica del SVCS suelen ser
necesarias las siguientes pruebas complementarias
(fig. 2) 4
E 1. Gasometría arterial: para valorar el grado de GPC Cuidados Paliativos
insuficiencia respiratoria. España, 2008
2. Radiografía de tórax: en el 80-90% de los casos
puede objetivarse una anomalía. En muchas
ocasiones se objetiva un ensanchamiento
mediastinal
Actualmente el SVCS se considera una urgencia

“relativa”, y casi nunca está justificado administrar
D
R tratamiento radioterápico urgente hasta no tener el
diagnóstico histológico. Esto se debe a que las dos
España, 2008
causas más frecuentes (el carcinoma microcítico de
pulmón y los linfomas) son quimiosensibles
42
Cuidados Paliativos
Las medidas generales para conseguir alivio

sintomático.
1. Elevación de la cabecera de la cama a 45-90°
para disminuir la presión venosa.
2. Oxigenoterapia a alto flujo. D
R 3. Diuréticos para reducir el edema. GPC Cuidados Paliativos
4. Corticoides, cuyo uso está extendido a pesar de España, 2008
ser controvertido. Pueden producir una disminución
del componente inflamatorio asociado al tumor y
son especialmente útiles en el caso de SVCS
secundario a un linfoma.
La quimioterapia es el tratamiento de elección en el

carcinoma microcítico de pulmón y en los linfomas.
En ambos casos se utiliza la poliquimioterapia
asociada o no a la radioterapia según su extensión
La radioterapia es una parte muy importante del D
R tratamiento en los tumores menos quimiosensibles. GPC Cuidados
España, 2008
Paliativos
En general, se administra una dosis total de 50-60
Gy con distintos fraccionamientos. El campo de
radiación debe abarcar el mediastino, los ganglios
hiliares
Es altamente recomendable que a pacientes

/R susceptibles de desarrollar SVCS, sean
monitoreados con radiografías de tórax, examen Punto de buena práctica.
clínico, pruebas respiratorias y gases arteriales
4.2.8 Manejo de síntomas digestivos

4.2.8.1 Cuidados de la boca, Mucositis, Xerostomía, Candidiasis
Los cuidados de la boca son muy importantes en el 4

paciente que se encuentra en cuidados paliativos. GPC Cuidados Paliativos
E Se deben tratar de prevenir los problemas orales por España, 2008
medio de una buena higiene e hidratación para una
correcta alimentación y comunicación del paciente.
43
Cuidados Paliativos
Propósito de una buena higiene oral:

Mantener labios y mucosa oral limpios
Eliminar la placa y los restos
Prevenir infección oral, enfermedad
periodontal, caries y halitosis 4
E Aliviar el dolor y el malestar y mantener la GPC Cuidados Paliativos
ingesta oral España, 2008
Minimizar el malestar psicológico y el
aislamiento y fomentar la comunicación
familiar
Mantener la dignidad del paciente
La mucositis es una reacción inflamatoria que se

manifiesta en forma de eritema o ulceraciones y
puede acompañarse de xerostomía y cambios en el 4
E sentido del gusto. (Cuadro 9) Afecta la calidad de GPC Cuidados Paliativos
vida de los pacientes y prolonga la estancia España, 2008
hospitalaria e interfiere con la administración de los
tratamientos
Los tratamientos que ofrecen algún resultado

positivo en la prevención de la mucositis en al
menos dos ECA son amifostina, pasta o pastilla
1+
antibiótica y enzimas hidrolíticas. Las astillas de
E hielo son efectivas en pacientes que reciben
España, 2008
quimioterapia con 5-FU. En un solo ECA se
muestran efectivos bencidamina, fosfato de calcio,
miel cuidados de la boca, sulfato de zinc
La xerostomía es la sensación subjetiva de boca 3

E seca que no siempre se acompaña de una GPC Cuidados Paliativos
disminución detectable de la producción de saliva. España, 2008
Pilocarpina oral (5-10 mg/8 horas) es eficaz en el

1+
tratamiento de la xerostomía. Produce efectos
E secundarios debido a su acción
España, 2008
colinérgica(sudoración, rinitis, molestias urinarias
La candidiasis es la infección micótica más

frecuente en pacientes con cáncer; el 27% de los
1+
E pacientes ingresados en oncología presentan
candidiasis con sintomatología clínica y, en
España, 2008
pacientes inmunodeprimidos , la candidiasis puede
ser el origen de una diseminación sistémica
44
Cuidados Paliativos
Los tratramientos tópicos con miconazol,

1+
clotrimazol y nistatina y los orales fluconazol e
E itraconazol, son eficaces en el tratamiento de la
España, 2008
candidiasis de los pacientes en CP
Existe evidencia débil de que el ketoconazol puede 1+

E erradicar la candidiasis oral en los pacientes tratados GPC Cuidados Paliativos
con quimioterapia España, 2008
La indicación del tratamiento farmacológico

preventivo debe realizarse de acuerdo con el riesgo D
R de desarrollar mucositis, riesgo basado en la GPC Cuidados Paliativos
situación clínica y en la modalidad y dosificación del España, 2008
tratamiento (radioterapia o quimioterapia
No hay evidencia suficiente para recomendar el

tratamiento de la mucositis con enjuagues de
R alopurinol, factores estimulantes del crecimiento de B
granulocitos o inmunoglobulinas, por lo que la base GPC Cuidados Paliativos
del tratamiento tiene que ser la higiene cuidadosa España, 2008
de la boca y la analgesia.
En los pacientes con xerostomía, además de la D

R higiene de la boca, se pueden utilizar estimulantes GPC Cuidados Paliativos
de la salivación, hielo o saliva artificial España, 2008.
En el caso de precisarse tratamiento farmacológico

A
R de la xerostomía está indicada la pilocarpina,
teniendo en cuenta su beneficio y la posibilidad de
España, 2008
efectos secundarios
La candidiasis no relacionada directamente con

radioterapia o quimioterapia puede ser tratada en B
R primer lugar con antifúngicos tópicos (miconazol o GPC Cuidados Paliativos
clotrimazol) en caso necesario con fármacos orales España, 2008
como itraconazol y fluconazol
En los pacientes oncológicos con neutropenia o alto

riesgo de padecerla que van a recibir tratamientos
con quimioterapia y radioterapia, los antifúngicos
A
R que se absorben en el tracto gastrointestinal total o
parcialmente (fluconazol, ketoconazol, itraconazol,
España, 2008.
miconazol y clotrimazol) son el tratamiento de
elección en la prevención de la candidiasis oral.
45
Cuidados Paliativos
4.2.8.2 Nausea y Vomito
Las náuseas y vómitos se presentan entre 6% y

3
68% de los pacientes oncológicos y los porcentajes
E oscilan entre 30% y 50% en pacientes con SIDA,
España, 2008
insuficiencia cardiaca o renal
La evidencia sobre los vómitos anticipatorios es

escasa. Se ha localizado una revisión reciente. Se
sabe que la incidencia e intensidad de los vómitos
en el tratamiento inicial determinan la aparición del
fenómeno, por lo que una profilaxis correcta puede
disminuir su aparición. Los pacientes menores de
50 años, la disfunción familiar y los trastornos
I, II
emocionales previos son también factores de riesgo.
NICE 2004
Existe evidencia consistente sobre la eficacia de la
E psicoterapia con técnicas conductuales
1+
(desensibilización sistemática) o de relajación, lo
España, 2008
que obliga a disponer de personal especializado.
Existen algunos ensayos clínicos con un número
reducido de pacientes en los que las
benzodiazepinas (alprazolam 0,5-2 mg/día y
lorazepam), añadidas al tratamiento antiemético y
al apoyo psicológico, mejoraron los vómitos
anticipatorios.
Dexametasona, los antagonistas 5HT3 y

1+/3
metoclopramida son eficaces en la profilaxis de los
E vómitos en pacientes sometidos a quimioterapia o
España, 2008
radioterapia
Los antagonistas de 5HT3 y los corticoides son más

eficaces que metoclopramida en la profilaxis de los
1+
E vómitos de los pacientes sometidos a quimioterapia
La combinación de dexametasona con antagonistas
España, 2008
5HT3 es más eficaz que la monoterapia en
pacientes con riesgo bajo a moderado
46
Cuidados Paliativos
Dexametasona (4-8 mg/12 horas),

metoclopramida (5-10 mg/8 horas) o
domperidona (20 mg/6 horas), y la combinación 4
E de dexametasona con cualquiera de los anteriores GPC Cuidados Paliativos
son eficaces en el tratamiento de los vómitos España, 2008
irruptivos tras tratamiento con quimioterapia o
radioterapia
Identificar causas que requieren manejo específico y A

R causas que requieren manejo sintomático GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
El tratamiento de las náuseas y vómitos en el

paciente en FFV requiere una valoración cuidadosa
R de la etiología y factores implicados (hipertensión
endocraneal por invasión tumoral, trastornos GPC Cuidados Paliativos
metabólicos, fármacos, afectación visceral, etc.) España, 2008
para poder realizar un tratamiento individualizado
En los vómitos irruptivos tras el tratamiento con

quimioterapia o radioterapia pueden utilizarse los
D
R corticoides, domperidona, metoclopramida o
combinaciones de corticoides con metoclopramida
España, 2008
o domperidona, dependiendo de la intensidad de los
síntomas
Metoclopramida es el tratamiento de elección en

los pacientes con náuseas y vómitos sin relación
B
R con la quimioterapia o la radioterapia. Los
antagonistas de 5HT3 pueden añadirse a la terapia
España, 2008
convencional en caso de escaso control de
síntomas.
En los vómitos anticipatorios puede utilizarse la

B
psicoterapia mediante técnicas conductuales.
R Alprazolam y lorazepam pueden utilizarse como
España, 2008
terapia añadida al consejo y a la psicoterapia
47
Cuidados Paliativos
4.2.8.3 Estreñimiento
El estreñimiento está presente en el 65% de los

pacientes oncológicos y hasta en el 70% de los que 3
E cursan con insuficiencia renal. En los pacientes que GPC Cuidados Paliativos
reciben opioides puede estar presente hasta en el España, 2008
87% de los casos
Las pautas de tratamiento utilizadas en la población

general referidas a la alimentación y al ejercicio 3
E físico son de difícil aplicación en los CP, por lo que GPC Cuidados Paliativos
la utilización de laxantes es una necesidad casi España, 2008
obligada
Lactulosa, sen, polietilenglicol, dantrón combinado

con poloxámero e hidróxido de magnesio 1+
E combinado con parafina líquida son eficaces en el GPC Cuidados Paliativos
tratamiento del estreñimiento en pacientes en CP España, 2008
que reciben o no opioide.
Se recomienda el uso de laxantes (sen, lactulosa

sola o asociada a sen, polietilenglicol, sales de A
R magnesio y parafina líquida) junto a una dieta GPC Cuidados Paliativos
adecuada (fibra e hidratación suficiente) y ejercicio España, 2008
adaptado
B
R La prescripción de opioides debe acompañarse de
medidas preventivas, incluidos los laxantes
España, 2008
D
R En el caso de impactación fecal pueden utilizarse GPC Cuidados Paliativos
laxantes por vía rectal (supositorios o enemas España, 2008
48
Cuidados Paliativos
4.2.8.4 Oclusión intestinal
La oclusión intestinal es el proceso que impide la Ia

propulsión distal del contenido gastrointestinal. Es E:[Shekelle]
E una urgencia médica que puede presentarse con Wong Th, Tan YM, 2009.
cierta frecuencia en el paciente oncológico (3- Fundación PEMEBA,
15%), especialmente en cáncer abdominal y 2005
pélvico avanzado (hasta 51%).
El tratamiento quirúrgico paliativo (colostomía,

resección intestinal), parece disminuir la sobrevida
y afecta la calidad de vida por lo que no es el de
elección; los factores de peor pronóstico, que
constituyen contraindicaciones relativas y/o
absolutas son:
a) Edad >65 años.
b) Mal estado general y nutricional.
Ia
c) Enfermedad peritoneal difusa*.
E:[Shekelle]
E d) Ascitis, masas palpables, metástasis a
Wong Th, Tan YM, 2009.
distancia*.
Fundación PEMEBA,
e) Radioterapia abdominal previa, con o sin
2005.
quimioterapia, especialmente en los últimos
6 meses.
f) Múltiples sitios de obstrucción.
g) Obstrucción del intestino delgado.
h) Cirugía abdominal previa, no relacionada a
resección del tumor.
i) Albúmina < 21 g/L.
* Contraindicaciones absolutas.
Ia
La cirugía y la colocación de prótesis metálicas
E:[Shekelle]
autoexpandibles/stents (PMA) son tratamientos
Feuer DJ, Broadley KE,
eficaces en pacientes seleccionados con OIM
E El procedimiento acorta la estancia hospitalaria,
2008
Jatoi A , 2004
pero su efectividad es variable en las series
1+
reportadas. La prótesis puede desplazarse u
ocasionar perforación en raros casos.
España, 2008
49
Cuidados Paliativos
Ia
E:[Shekelle]
El tratamiento endoscópico con colocación de PMA Feuer DJ, Broadley KE,
E requiere un menor tiempo de hospitalización que la 2008
cirugía paliativa 1+
España, 2008
El uso de esteroides (dexametasona, 6–16 mg) ha

demostrado cierta eficacia, aunque en una revisión
Ia
de Cochrane se identificó un NNT de 6 en base a
E:[Shekelle
E ECA. La morbilidad asociada al tratamiento es
mínima y no afecta la sobrevida.
Feuer DJ, Broadley KE,
2008
Otro de los fármacos empleados por su efecto
Jatoi A , 2004
antisecretor es el octreótide; se ha reportado
beneficio en el alivio de los síntomas de la
obstrucción inclusive en las primeras 24 h de uso.
Los pacientes con OIM requieren una valoración D

individual que tenga en cuenta su situación E:[Shekelle]
funcional, incluidas las contraindicaciones Feuer DJ, Broadley KE,
R quirúrgicas; la localización de la obstrucción; sus 2008
preferencias; la disponibilidad de las técnicas Jatoi A , 2004
quirúrgicas o endoscópicas, y la experiencia con GPC Cuidados Paliativos
ellas en el medio donde se trata al paciente España, 2008
C
E:[Shekelle]
La cirugía y la colocación endoscópica de prótesis Feuer DJ, Broadley KE,
R metálicas autoexpandibles (PMA/stents) pueden 2008
utilizarse en pacientes con OIM seleccionados Jatoi A , 2004
España, 2008
C
E:[Shekelle]
El tratamiento médico de la obstrucción intestinal Jatoi A , 2004
debe incluir analgésicos, antieméticos y Feuer DJ, Broadley KE,
R antisecretores. Pueden utilizarse, como terapia 2008
añadida, corticoides y butilescopolamina GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
50
Cuidados Paliativos
Este cuadro agudo requiere una evaluación caso por

caso para determinar la mejor acción. Debido a la
/R variedad de decisiones clínicas, la información al Punto de buena práctica.
familiar debe ser amplia para evitar conflictos
posteriores.
4.2.8.5 Hipo
Es un reflejo respiratorio definido por la contracción 3

E espasmódica, súbita e involuntaria de una de las GPC Cuidados Paliativos
caras del diafragma, que origina un sonido peculiar y España, 2008
característico.
Los pacientes con hipo persistente o intratable 3

E responden en grado variable a medidas no GPC Cuidados Paliativos
farmacológicas y a algunos fármacos España, 2008
El baclofeno es el fármaco más estudiado, por lo 3

E que puede ser la primera droga a utilizar en estos GPC Cuidados Paliativos
casos. Algunos autores desaconsejan clorpromazina España, 2008
por los efectos adversos
El tratamiento del paciente con hipo persistente o

intratable requiere una valoración cuidadosa y D
R tratamiento de las posibles causas. En caso de GPC Cuidados Paliativos
persistir el hipo, se debe intentar un tratamiento España, 2008
con medidas físicas
En caso necesario puede usarse un tratamiento

farmacológico (baclofeno, metoclopramida,
haloperidol, nifedipino o gabapentina), teniendo en D
R cuenta las interacciones y efectos secundarios en GPC Cuidados Paliativos
cada caso. Baclofeno es el fármaco inicial si no España, 2008
existe contraindicación para su uso. Puede usarse
solo o combinado con omeprazol
51
Cuidados Paliativos
Si no se puede controlar el hipo con medidas D

R farmacológicas orales puede utilizarse el midazolan GPC Cuidados Paliativos
parenteral España, 2008
/R Agotar las medidas iniciales y farmacológicas antes

de considerar el intervencionismo.
4.2.9 Piel y Mucosas
El origen de lesiones es multifactorial: inflamación IV

E de la piel, úlceras por decúbito, embolización GPC Cuidados Paliativos
tumoral, extensión local de tumores malignos, España, 2008s
infección secundaria de las lesiones
Es importante considerar las medidas de prevención

de úlceras por decúbito: movilización frecuente
(cada 2 horas), lubricación adecuada de la piel, D
R protección de salientes óseas, uso de colchón de GPC Cuidados Paliativos
agua, aseo diario, especialmente de la zona genital, España, 2008.
no elevar la cabecera de la cama más de 30 grados y
mantener una adecuada limpieza y lubricación
Se recomienda utilizar superficies de apoyo en A

R pacientes con alto riesgo de desarrollar UPP. (Ver GPC Cuidados Paliativos
GPC úlcera por presión) España, 2008
Se recomienda la capacitación al paciente y familiar

/R en el cuidado de los estomas y colocación de las Punto de buena práctica.
bolsas de drenaje.
52
Cuidados Paliativos
4.2.9.1 Prurito
I
Se estima que puede estar presente en el 27% de los España, 2008
E paciente con tumores y hasta en el 80% si cursan 1b
con colestasis. E:[Shekelle]
Bruera E,2007.
2+/3
Los fármacos que han mostrado eficacia para aliviar GPC Cuidados Paliativos
E el prurito en series de pacientes
encuentran:ondansetrón, naltrexona, talidomida,,
se España, 2008.
1b
antihistamínicos H1 y H2, mirtazapina E:[Shekelle]
Bruera E,2007.
1+
E Paroxetina es eficaz en el alivio del prurito no España, 2008
dermatológico en población en CP 1b
E:[Shekelle]
Bruera E, 2007.
Se debe identificar la causa subyacente del prurito,

con especial hincapié en los fármacos. Deben evitarse D
R factores agravantes, como el alcohol, las comidas GPC Cuidados Paliativos
picantes, el calor, el uso de ropa ajustada, la España, 2008
utilización de jabones con detergentes.
Proporcionar cuidados generales de la piel que D

R incluyan una hidratación suficiente y prevención de GPC Cuidados Paliativos
lesiones de rascado. España, 2008
En caso necesario se administrarán tratamientos D

R farmacológicos según el origen del prurito y la GPC Cuidados Paliativos
respuesta terapéutica. España, 2008
53
Cuidados Paliativos
4.2.10 Manejo de síntomas urinarios
Tenesmo vesical: es el dolor que se presenta en el

área hipogástrica, acompañado de la sensación de 4
E micción incompleta, puede asociarse a otros GPC Cuidados Paliativos
síntomas; polaquiuria, disuria, nicturia y urgencia España, 2008
urinaria, puede presentarse retención o
incontinencia.
La evidencia para el manejo del tenesmo vesical se

basa solo en consenso de expertos. El tratamiento 4
E no farmacológico consiste en insistir sobre hábitos GPC Cuidados Paliativos
regulares de micción, ingesta adecuada de líquidos y España, 2008
evitar cafeína y alcohol
Los fármacos que pueden utilizarse para el

tratamiento del tenesmo vesical en CP, son los D
R anticolinérgicos, antiespasmódicos, AINE, GPC Cuidados Paliativos
corticoides y anestésicos locales. España, 2008
4.2.11 Síntomas psicológicos y psiquiátricos

4.2.11.1 Depresión
Se presenta del 3 al 82% de los pacientes II

dependiendo de la enfermedad de base y del estado E:[Shekelle]
de progreso de la misma. Berna, et al 2010.
E Cualquier evento aversivo puede alterar los neuro
circuitos que regulan la emoción y al mismo tiempo
disminuye la tolerancia al dolor
Las terapias no farmacológicas son eficaces en la 1+

E depresión leve a moderada de los pacientes en CP GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
54
Cuidados Paliativos
Los antidepresivos tricíclicos y los Inhibidores 1+

E selectivos de la recaptura de serotonina(ISRS) son GPC Cuidados Paliativos
eficaces en el tratamiento de la depresión en el España, 2008
paciente en CP
Existen grupos de pacientes en CP con mayor riesgo 2+

E de suicidio GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
La evaluación inicial del paciente deprimido en CP D

comprende identificación y abordaje de causas GPC Cuidados Paliativos
R potencialmente tratables, valoración de los efectos España, 2008
adversos e interacciones con psicofármacos de los
tratamientos farmacológicos previos y estimación del
posible riesgo de suicidio
B
Considerar las intervenciones psicosociales, incluida España, 2008
R la psicoterapia por el personal del equipo que le 1a
atiende, y si el caso lo requiere, por personal E:[Shekelle]
especializado Schneider, 2010
Si el caso lo requiere pueden usarse fármacos B

R antidepresivos (ISRS o tricíclios) teniendo en cuenta GPC Cuidados Paliativos
sus propiedades farmacológicas España, 2008
4.2.11.2 Ansiedad
La ansiedad es un estado de malestar caracterizado

por la presencia de síntomas somáticos,
4
conductuales, cognitivos y emocionales:
E:[Shekelle]
E • Somáticos: tensión muscular, temblor, disnea,
palpitaciones, inestabilidad, sudoración anormal,
Stark y House, 2000
diarrea, etc.
España, 2008
• Conductuales: irritabilidad, inquietud, etc.
• Cognitivos: pensamientos negativos, miedo o
preocupación por el futuro.
55
Cuidados Paliativos
Se presenta del 13 al 82% de los pacientes

dependiendo de la enfermedad de base y del estado
4
de progreso de la misma.
E:[Shekelle]
E Puede estar presente antes del diagnóstico, se
exacerba con la pérdida de autonomía
Stark y House, 2000
Se relaciona con mala calidad de vida y mayor
España, 2008
malestar relacionado a síntomas somáticos, así como
mayor uso de fármacos.
El tratamiento de la ansiedad requiere una

D
R evaluación individual del paciente en CP , considerar
las causas desencadenantes, tratamientos asociados
España, 2008
y las preferencias del paciente
El tratamiento depende de la causa, la forma de

presentación y el contexto en que se produce la
consulta
Tratamiento no farmacológico:
- Tratamiento de problemas físicos de base y
R suspensión de los medicamentos implicados. D
- Entrega escalonada de las malas noticias. GPC Cuidados Paliativos
- Descartar depresión mayor. España, 2008
- Psicoterapia de apoyo y terapia cognitivo
conductual.
- Técnicas de relajación.
Tratamiento farmacológico:
Uso racional e individualizado de benzodiazepinas
(BZD), antidepresivos (tricíclicos, heterocíclicos)
R pueden ser eficaces en la ansiedad que acompaña a la D
depresión y en el trastorno de pánico, neurolépticos GPC Cuidados Paliativos
típicos (haloperidol, clorpromazina) o atípicos España, 2008
(olanzapina, risperidona, quetiapina) pueden ser
útiles cuando la ansiedad no se controla con BZD
La valoración y tratamiento farmacológico debe ser

realizada por un médico PSIQUIATRA debido a las
presencia de efectos secundarios importantes para el
/R paciente teniendo en cuenta los más comunes como
pueden ser: exacerbación de los síntomas sobre todo
al inicio del tratamiento, manías o hipomanías,
alteraciones sexuales, pesadillas, entre otros.
56
Cuidados Paliativos
4.2.11.3 Insomnio.
El insomnio es un trastorno heterogéneo que incluye

la dificultad en la conciliación del sueño (insomnio I, II
E inicial), en el mantenimiento (insomnio intermedio), GPC Cuidados Paliativos
el despertar demasiado temprano (insomnio tardío), España, 2008
y el sueño no reparador.
El sueño está alterado en el 50% o más de los I, II

E pacientes que sufren un cáncer avanzado y puede
llegar hasta el 70%, dependiendo de la enfermedad GPC Cuidados Paliativos
de base España, 2008
El insomnio puede aparecer como reflejo de las

I, II
complejas reacciones psicológicas que tienen lugar
E en personas que se encuentran en la FFV, por un
control deficiente de los síntomas, o como
España, 2008
consecuencia de los tratamientos
Antes de determinar el tratamiento más adecuado es

necesario indagar sobre
A
1) Molestias físicas que le dificulten el sueño
R 2) Fármacos que pueden alterar el sueño
España, 2008
3) Factores psicológicos: preocupaciones, ansiedad,
depresión y otros que le dificulten dormir al paciente.
Corregir los factores etiológicos:

R Higiene del sueño. (Cuadro 10)
Técnicas de relajación A
Tratamiento farmacológico: las benzodiacepinas GPC Cuidados Paliativos
Abordaje psicoterapeútico de los sentimientos que se España, 2008
se acentúan durante la noche
La valoración y tratamiento farmacológico debe ser

/R realizada por un médico PSIQUIATRA debido a la
presencia de efectos secundarios importantes para el Punto de buena práctica
paciente
57
Cuidados Paliativos
4.2.11.4 Delirium.
Delirium: se define como un estado confesional

agudo que resulta de una disfunción cerebral difusa.
Es el problema más frecuente en los pacientes en la I, II
E fase final de la vida (FFV) 28 al 83% y puede estar 1/ A
presente hasta en el 90% de los pacientes durante GPC Cuidados Paliativos
sus últimos días. (Cuadro 11) España, 2008
Está asociado con incremento de la morbilidad y
mortalidad
4
La intensidad es variable, algunas formas leves que se España, 2008
manifiestan como intranquilidad o dificultad para 3
E conciliar el sueño, pueden pasar desapercibidas, ya E:[Shekelle]
que los síntomas se atribuyen a cualquier otra Del Fabbro, Shalinidalal
circunstancia del paciente. 2006
Bruera, 2006.
Gagnon, 2008
Entre los instrumentos que pueden ayudar al

diagnóstico se encuentra el Confusion Assessment 4
E Method (CAM), especialmente en su forma reducida GPC Cuidados Paliativos
de cuatro criterios, es un instrumento validado y España, 2008
simple de detección de delirium. (Cuadro 12)
1+
E El Haloperidol es eficaz en el control del delirium en
los pacientes con CP, con una buena tolerancia
España, 2008
Lorazepam puede ser útil como terapia añadida a 4

E haloperidol en el caso de delirium con ansiedad o GPC Cuidados Paliativos
agitación. España, 2008
Hay insuficiente evidencia acerca de la 1+/-

E hipodermoclisis en el delirium, puede ser útil en el GPC Cuidados Paliativos
caso de que sea un efecto secundario de los opioides España, 2008
58
Cuidados Paliativos
D
La atención inicial al paciente con delirium debería España, 2008
R incluir la identificación y tratamiento de las causas
desencadenantes, con especial atención al consumo
C
E:[Shekelle]
de determinados fármacos Del Fabbro, Shalinidalal
y Bruera 2006.
Gagnon, 2008
B
España, 2008
R Haloperidol es el fármaco de elección para el
tratamiento del delirium
C
E:[Shekelle]
Del Fabbro, Shalinidalal
y Bruera 2006.
Gagnon, 2008
Se recomienda reservar la utilización de

antipsicóticos atípicos para casos seleccionados en
los que haloperidol está contraindicado o no se
D
tolera. En situaciones como las demencias con
R cuerpos de Lewy o en enfermos de parkinson, en las
España, 2008
que no se recomienda el uso de haloperidol o
risperidona, puede ser necesario recurrir a otros
antipsicóticos, como olanzapina, clozapina o
quetiapina
Hacer diagnóstico diferencial con depresión,

demencia y otros (ver anexos) en caso de delirium
/R hipoactivo, para el diagnóstico puede ayudar la
valoración cognitiva (Minimental) pero es necesaria
la valoración del PSIQUIATRA para su tratamiento.
59
Cuidados Paliativos
4.3 Apoyo psicosocial, espiritual, atención a la familia,

sedación y duelo
4.3.1 Duelo
La mayoría de las personas afrontan de forma 2+

E efectiva el duelo, del 10%-20% de las personas GPC Cuidados Paliativos
tienen dificultades en el proceso de adaptación España, 2008
El 70% de las personas que enfrentan pérdidas

2+
significativas cursan adaptativamente y no
E requieren atención profesional especializada. El
España, 2008
30% es muy vulnerable y puede requerir atención
especializada
La valoración de los factores de riesgo implica

cuatro categorías de información:
a) Características de la enfermedad, de los CP y de
E la naturaleza de la muerte 2+
b) Características del doliente, edad, rasgos GPC Cuidados Paliativos
dependientes, estructura vulnerable de personalidad España, 2008
c) Relaciones interpersonales, búsqueda de apoyo y
comunicación efectiva y afectiva
d) Características del fallecido
En el duelo normal no es eficaz la intervención,

2+
incluso pueden ser perjudicial; en duelo de riesgo
E puede haber un cierto beneficio; y en duelo
España, 2008
complicado es eficaz
60
Cuidados Paliativos
Las intervenciones evaluadas en los distintos

estudios son muy variables, pero la evidencia actual
no permite concluir cuál es la terapia más eficaz,
excepto el apoyo psicológico en el duelo en niños y 1+/2+
E adolescentes y en el duelo de riesgo, las terapias de GPC Cuidados Paliativos
orientación psicodinámicas y cognitivo- España, 2008
conductuales en el duelo complicado, y la
psicoterapia junto con antidepresivos en la
depresión asociada al duelo
La identificación del riesgo de duelo complicado

debería realizarse con base en:
a) Los factores de riesgo D
R b) El juicio clínico
c) La información acerca del entorno familiar
España, 2008
Se requieren estudios que validen las escalas
disponibles (Index Risk de Parkes y Weiss).
No se recomiendan las intervenciones formales o

estructuradas en el duelo normal
En el duelo normal se recomienda proporcionar
información acerca del duelo y sobre los recursos D
R disponibles, y apoyo emocional básico GPC Cuidados Paliativos
En el duelo de riesgo se recomienda realizar un España, 2008
seguimiento regular, con apoyo emocional,
valorando individualmente la necesidad de
psicoterapias específicas y estructuradas
Se recomienda derivar a psicología y psiquiatría a las

personas con duelo complicado.
B-D
Los profesionales que atienden a los PaFEC y a sus
R familiares deberían tener una capacitación en duelo
que contemple cuidados básicos a los dolientes y
España, 2008
permita detectar a las personas con duelo
complicado y derivarlas
61
Cuidados Paliativos
Proporcionar información acerca del duelo y los

recursos disponibles.
Antes de la muerte:
-Instruir a la familia para que pueda dar medidas de
confort al paciente
-Asegurar que la familia pueda tener acceso a
grupos de apoyo o especialistas en salud mental
-Animar a la familia a hablar con su paciente aun si
este no puede escucharlos
-Favorecer que paciente y familia puedan
despedirse
Después de la muerte: D
-Sugerir uso de técnicas de distracción o alto al E:[Shekelle]
pensamiento para combatir pensamientos intrusivos Payas, 2008
R sobre la muerte o la persona fallecida. D
-Alentar a la familia a hablar sobre sus miedos y GPC Cuidados Paliativos
preocupaciones. España, 2008
- Resolución de problemas, entrenamiento en toma
de decisiones
- Técnicas de relajación para situaciones de
ansiedad o insomnio.
- Reestructuración cognitiva, entrenamiento en
afrontamiento de situaciones nuevas.
- En duelos complicado: Se realizarán
intervenciones psicoterapéuticas específicas y se
establecerá un diagnóstico diferencial entre duelo y
depresión mayor y/o el uso apropiado de
psicofármacos si se requiere
Se recomienda que la atención al duelo sea

R otorgada por un profesional de la salud (médicos, Punto de buena práctica.
enfermeras y psicólogos).
62
Cuidados Paliativos
4.3.2 Sedación Paliativa
Cuando el dolor u otro síntoma llegan a ser 4

intratables a pesar de los esfuerzos de su manejo, la GPC Cuidados Paliativos
E sedación paliativa es un recurso que debe utilizarse. España, 2008
Esto puede hacerse con la administración de 3-4
medicamentos no opioides. Institute for Clinical
Systems
Improvement,2009
Existen varios tipos de sedación: Intermitente

(presenta períodos de alerta), Continua
4
E (disminución del nivel de conciencia de forma
permanente); Superficial (permite la comunicación
España, 2008
del paciente, verbal o no verbal) o Profunda
(mantiene al paciente en estado de inconsciencia).
La sedación paliativa se define como la disminución

del nivel de conciencia de un paciente sin expectativa 4
E curativa con la administración de fármacos, en dosis GPC Cuidados Paliativos
y combinaciones requeridas, tanto como sea preciso España, 2008
para aliviar adecuadamente uno o más síntomas
refractarios y con su consentimiento explícito.
La sedación en la agonía (caso particular de la

sedación paliativa) se define como la administración
deliberada de fármacos para lograr el alivio,
4
E inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento
físico o psicológico, mediante la disminución
España, 2008
suficientemente profunda y previsiblemente
irreversible de la conciencia en un paciente cuya
muerte se prevé muy próxima.
Los fármacos más utilizados para la sedación son las 3

E benzodiazepinas (midazolam), los neurolépticos GPC Cuidados Paliativos
(levomepromazina), los barbitúricos (fenobarbital) y España, 2008
los anestésicos (propofol).
El 75%-100% de los pacientes responden a la 3

E sedación. Midazolam es el fármaco más usado. GPC Cuidados Paliativos
España, 2008
63
Cuidados Paliativos
El proceso de sedación paliativa o en la agonía

requiere:
a) Una indicación terapéutica correcta (sufrimiento
físico o psíquico refractario en el final de la vida del
enfermo) efectuada por un médico e idealmente,
validada por otro médico.
D
b) Consentimiento explícito del enfermo, o de la
R familia cuando el paciente se considere
España, 2008
incompetente.
c) Los profesionales implicados deben tener una
información clara y completa del proceso y efectuar
el registro en la historia clínica.
d) La administración de los fármacos debe ser en las
dosis y combinaciones necesarias hasta lograr el nivel
de sedación adecuado.
La correcta prescripción de la sedación paliativa en la

agonía requiere:
a) Una cuidadosa evaluación del diagnóstico del final
de la vida.
b) Presencia de síntomas y de sufrimiento físico o D
R psíquico refractario. GPC Cuidados Paliativos
c) Una evaluación de la competencia del paciente a España, 2008
la hora de tomar la decisión.
El consentimiento verbal aunque se considera
suficiente, se recomienda se realice por escrito.
Siempre debe quedar constancia en la historia clínica.
En el paciente no competente, el consentimiento se

debe realizar en el siguiente orden:
a) Primero, mediante consulta al Registro de
Instrucciones Previas o Voluntades Anticipadas. D
R b) En ausencia de instrucciones previas, el equipo GPC Cuidados Paliativos
médico debe valorar los deseos del paciente con la España, 2008
familia o los allegados, considerando los valores y los
deseos previamente expresados.
c) En ausencia de b), se recomienda pactar la
sedación con la familia.
Se recomienda la utilización de midazolam como

D
R primera opción para la sedación para la mayoría de
los síntomas, y levomepromazina cuando el delirium
España, 2008
es el síntoma predominante.
64
Cuidados Paliativos
Se recomienda el uso de opioides para la inducción

de la sedación paliativa, solo cuando el síntoma
refractario es el dolor o la disnea y también en el caso D
R de que el paciente los estuviera tomando GPC Cuidados Paliativos
previamente. España, 2008
Se recomienda monitorizar el nivel de sedación del
paciente, utilizando para ello la escala de Ramsay
(Cuadro 13.)
Además de la predicción clínica, puede ser de utilidad

D
el empleo de instrumentos validados para estimar la
R supervivencia o el estado funcional, como el índice
España, 2008
PaP o la escala funcional de Karnofsky, así como los
factores pronósticos.
4.3.3 Comunicación efectiva.
La comunicación eficaz es una herramienta

2b
fundamental en los cuidados paliativos, es un factor
E:[Shekelle]
indispensable para mantener la adherencia al
E tratamiento, mejora la satisfacción del paciente y la
Barclay et al, 2007
familia con el servicio que recibe y mejorar la
adaptación del paciente a la enfermedad
Según la literatura los elementos para llegar a una

comunicación eficaz son:
-Prepararse previamente para el encuentro (busca un
C
ambiente confortable, tener una esquema general del
R tema a tratar, preparar posibles respuestas a
E:[Shekelle]
Barclay et al, 2007
preguntas complicadas)
-Mostrar empatía haciendo uso del lenguaje verbal y
no verbal (Mantener contacto visual)
-Usar un lenguaje adecuado y explicar términos que
pudieran ser complejos de entender
65
Cuidados Paliativos
El acceso a la información es un derecho de todos los

pacientes, cada uno tiene derecho a decidir con
apoyo y conocimiento de causa aspectos
importantes para su ida como el proceso de salud –
enfermedad, como por lo que la comunicación 4/D
E honesta es un imperativo ético para el profesional de GPC Cuidados Paliativos
la salud, que debe englobar el respeto de los deseos y España, 2008
valores de los pacientes, el principio de autonomía,
permitiendo la organización de los cuidados según las
prioridades y preferencias de los pacientes y
facilitando la toma de decisiones compartida.
La comunicación inadecuada entre pacientes y

tratantes contribuye a problemas en el tratamiento
del paciente: 1a
E - Concepciones inadecuadas sobre el
tratamiento y los analgésicos.
E:[Shekelle]
Oldenmenger, et al,
- Pobre comunicación del paciente con el 2009.
especialista sobre su dolor y otros problemas
médicos
Malas Noticias: cualquier información capaz de

alterar drásticamente la visión de un paciente sobre
4/C
su futuro, tanto al comunicar el diagnóstico de una
E enfermedad considerada mortal como al informar del
fracaso de la terapéutica curativa que se le
España, 2008
administra [Protocolo de seis etapas de Buckman
para malas noticias (Cuadro 14)
Del 50%-70% de los pacientes con cáncer desean

que se les comunique su diagnóstico, pero una parte
1b
E sustancial de los pacientes (entre el 16%-58%) y
sobre todo de los familiares (61%-73%) prefieren
E:[Shekelle]
Bruera, 2007.
que no se les revele el diagnóstico.
Brindar educación al paciente: mejora su

1a
conocimiento sobre sus síntomas y puede rectificar
R “mitos” sobre el dolor (automedicación), que
E:[Shekelle]
Oldenmenger, 2009.
finalmente se refleja en la intensidad del mismo.
66
Cuidados Paliativos
Aspectos éticos y legales de la información y la comunicación en cuidados paliativos

Artículo 29 del REGLAMENTO DE LA LEY

GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE
4/C
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION
REGLAMENTO DE LA
MEDICA.- Todo profesional de la salud, estará
R obligado a proporcionar al usuario y, en su caso, a sus
LEY GENERAL DE
SALUD. Diario Oficial de
familiares, tutor o representante legal, información
la Federación.
completa sobre el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento correspondientes.
Aspectos relevantes en la comunicación del

diagnóstico, pronóstico y tratamientos disponibles.
-Cuando el paciente sea incompetente deberá
determinarse si la incompetencia es transitoria o
permanente.
-En el caso del paciente no competente para tomar
una determinada decisión, deberían considerarse los
deseos previamente expresados por el paciente y
recogidos por su historia clínica, su representante
legal o familiar.
R -Suministro de información completa, que incluya las
opciones terapéuticas disponibles, sus beneficios, GPC
4/C
Cuidados Paliativos
riesgos e inconvenientes esperados. España, 2008
-En el caso de que al profesional sanitario se le
planteen dudas relacionadas con la decisión a tomar
(idoneidad de las opciones que se proponen,
competencia del enfermo, discrepancias con el
representante, etc.), se recomienda la valoración por
otros profesionales expertos o por comités de ética
asistencial.
-Información de la decisión al equipo sanitario.
-Registro del proceso de la toma de decisiones en la
historia clínica.
67
Cuidados Paliativos
4.4. Organización de los servicios en la atención paliativa
IV, D
El paciente de reciente diagnostico iniciará el manejo
R de los síntomas en el primer nivel de atención.
España, 2008
(figura 2)
Los síntomas que sean clasificados como de

D
intensidad moderada de acuerdo a las escalas se
R atenderán en el segundo nivel de atención donde se
España, 2008
dispondrá de elementos para el manejo
intervencionista.
Al tercer nivel de atención le corresponderá el

D
tratamiento de aquellos síntomas que posean una
R intensidad severa, y se realizarán técnicas
España, 2008
intervencionistas más complejas sólo si el paciente
es candidato a las mismas.
En la etapa terminal de la enfermedad, siempre que

el paciente tenga un control adecuado de sus
síntomas (EVERA leve, ESAS y EVA de 1 a 3) podrá D
R ser contra referido al primer o segundo nivel, de GPC Cuidados Paliativos
acuerdo a la normatividad vigente. España, 2008
La atención psicológica y del duelo deberá otorgarse
en los tres niveles de atención por los servicios de
salud mental.
68
Cuidados Paliativos
-Enfermedad avanzada y/o terminal, postrado en

cama con Karnofsky menor a 50, ECOG 3 y 4, PPS
menor de 50%.
-Paciente postrado, con expectativa de vida no
determinada (secuelas severas de asfixia perinatal,
D
trastornos neurodegenerativos, geriátricos con
R condiciones psiquiátricas, complicaciones de
España, 2008
obesidad mórbida, otros trastornos neurológicos,
etc.)
-Se manejará la visita domiciliaria de acuerdo a la
normatividad vigente en cada nivel de atención, con
la regionalización y área de influencia
correspondiente.
4.4.1 Capacitación del equipo interdisciplinario de los cuidadores

formales e informales y del paciente. (figura 3)
-Médico especialista con capacitación en el área de D

R dolor y cuidados paliativos dentro de un programa GPC Cuidados Paliativos
educativo formal con duración mínima de 11 meses. España, 2008
La coordinación de un programa de cuidados

D
paliativos se hará siempre en forma
interdisciplinaria, de acuerdo a los recursos
España, 2008
disponibles en cada nivel de atención.
En el primer nivel, corresponde la coordinación al

D
R médico familiar, con una capacitación formal en
cuidados paliativos que cuente con reconocimiento
España, 2008
oficial.
69
Cuidados Paliativos
En el segundo nivel, la coordinación se realizará por

un médico oncólogo, en el caso de los niños un
médico pediatra u oncólogo pediatra, con
D
capacitación formal y reconocimiento oficial en
R cuidados paliativos, o un médico anestesiólogo o
España, 2008
Algólogo con dicha capacitación; la participación de
este último es esencial en los equipos en los que
otro profesional de la salud coordine el programa.
En el tercer nivel de atención, el coordinador del

programa será un médico especialista que cuente D
con capacitación formal y reconocimiento oficial en GPC Cuidados Paliativos
R cuidados paliativos; la participación de un médico España, 2008
anestesiólogo o Algólogo capacitado es esencial en
este equipo.
-Todos deben de contar con una cédula profesional

que avale su ejercicio laboral. D
R -Deben de contar además con capacitación especial GPC Cuidados Paliativos
presencial y con práctica clínica dirigida a los España, 2008
cuidados paliativos avalada formalmente
Se ha mencionado que la coordinación de este tipo

de programa puede no ser exclusiva del médico
/R anestesiólogo/algólogo; sin embargo su Punto de buena práctica.
participación se considera imprescindible por
tratarse el dolor de uno de los síntomas cardinales
en los cuidados paliativos.
El equipo de Cuidados Paliativos debe de contar con

atención multidisciplinaria y estar formado por los
/R siguientes elementos profesionales de la salud:
Médicos (Familiares y especialistas) Punto de buena práctica.
Enfermeras (Auxiliares, Generales y especialistas)
Psicólogos Clínicos, Trabajo Social)
70
Cuidados Paliativos
El equipo de Cuidados Paliativos debe de existir en

los tres niveles de atención. Los modelos de equipos
en segundo y tercer nivel se formaran de acuerdo a
/R la complejidad de la institución y la estructura. Punto de buena práctica.
Deben de existir los equipos de atención de
asistencia a domicilio, ya sea en el segundo y primer
nivel de atención.
Las acciones de cuidados paliativos serán llevadas a

cabo por un programa de cuidados paliativos, que
/R cuente con la enumeración de las competencias de Punto de buena práctica.
cada uno de los miembros del equipo, y deben de
existir indicadores para la autoevaluación.
La capacitación de los recursos humanos debe de

/R llevarse a cabo en el tercer nivel de atención.
71
Cuidados Paliativos
5. Anexos
5.1 Protocolo de Búsqueda
PROTOCOLO DE BÚSQUEDA.
Cuidados Paliativos
La búsqueda se realizó en los sitios específicos de Guías de Práctica Clínica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y
PubMed.
Criterios de inclusión:
Documentos escritos en idioma inglés o español.
Publicados durante los últimos 10 años.
Documentos enfocados a diagnóstico o tratamiento.
Criterios de exclusión:
Documentos escritos en idiomas distintos al español o inglés.
Estrategia de búsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consistió en buscar guías de práctica clínica relacionadas con el tema:
Cuidados paliativos, control del dolor en PubMed.
La búsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los últimos 10 años, en idioma inglés o español, del
tipo de documento de guías de práctica clínica y se utilizaron términos validados del MeSh. Se utilizó el término MeSh:
palliative care. En esta estrategia de búsqueda también se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): definition,
Classification, diagnosis, ethics, drug therapy, epidemiology, prevention and control, opioids y se limitó a la población de
adultos mayores de 65 años de edad. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 11 resultados, de los cuales se utilizaron
4 guías por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboración de la guía.
Protocolo de búsqueda de GPC.

Resultado Obtenido
("Palliative Care/adverse effects"[Mesh] OR "Palliative Care/classification"[Mesh] OR "Palliative
Care/economics"[Mesh] OR "Palliative Care/ethics"[Mesh] OR "Palliative Care/instrumentation"[Mesh] OR "Palliative
Care/legislation and jurisprudence"[Mesh] OR "Palliative Care/methods"[Mesh] OR "Palliative Care/mortality"[Mesh]
OR "Palliative Care/nursing"[Mesh] OR "Palliative Care/organization and administration"[Mesh] OR "Palliative
Care/psychology"[Mesh] OR "Palliative Care/standards"[Mesh] OR "Palliative Care/statistics and numerical
data"[Mesh] OR "Palliative Care/trends"[Mesh] OR "Palliative Care/utilization"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms]
AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR
Consensus Development Conference[ptyp] OR Consensus Development Conference, NIH[ptyp]) AND (English[lang] OR
Spanish[lang]))
Algoritmo de búsqueda
1. Palliative Care [Mesh]

2. Classification [Subheading]
3. Economics [Subheading]
72
Cuidados Paliativos
4. Ethics [Subheading]
5. Instrumentation [Subheading]
6. Legislation and jurisprudence [Subheading]
7. Methods [Subheading]
8. Mortality [Subheading]
9. Nursing [Subheading]
10. Organization and administration [Subheading]
11. Psychology [Subheading]
12. Standards [Subheading]
13. Utilization[Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4
8. #1 And #7
9. 2005[PDAT]: 2010[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 and # 10
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #15 AND #12
18. Aged 80 and over [MesSH]
19. #17 AND #18
20. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18
Segunda etapa
Una vez que se realizó la búsqueda de guías de práctica clínica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos de
utilidad, se procedió a buscar guías de práctica clínica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realizó la búsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guías de práctica clínica, en 6 de estos
sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la elaboración de la guía.
No. Sitio Obtenidos Utilizados
1 NGC 2 1
2 TripDatabase 34 4
3 NICE 1 1
4 Singapure Moh Guidelines 0 -
5 AHRQ 1 1
6 SIGN 1 1
Totales 40 8
Tercera etapa
Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de desorden de
ansiedad. Se obtuvieron 7 RS, 3 de los cuales tuvieron información relevante para la elaboración de la guía
73
Cuidados Paliativos
5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos
clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá. En palabras de
David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar
decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et
al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor
información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero L , 1996).
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios

relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificación de
la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al,
2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico del diseño de los
estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et
al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares
entre sí.
A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopción y
adaptación de las recomendaciones.
74
Cuidados Paliativos
Método adoptado para determinar la evidencia y grado de recomendación usado para la guía de práctica
clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. 2008.
Niveles de evidencia científica y grados de recomendación de SIGN
Niveles de evidencia científica

1++ Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de
sesgo.
1+ Metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de
sesgo.
1- Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y
controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de
establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos.
Grados de recomendación
A Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población
diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.
B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la población diana
de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1
++ ó 1+
C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la población diana
de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2
++
D Evidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+
75
Cuidados Paliativos
5.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad
Cuadro 1. Niveles de atención para el manejo de los síntomas

Primer Nivel de Atención Segundo Nivel de Atención Tercer Nivel de Atención
Leve (1 - 3) Moderado (4 – 6) Severo (7 -10)
Curación Paliativos
Enfermedad Paciente terminal

Intervencionismo
Medicina Alternativa Medicina Alternativa Lisis simpática
Dispositivo subcutáneo Dispositivo subcutáneo Disectomia
Intervencionismo Vertebroplastia
Bloqueo peridural lumbar Bloqueo sacro iliaco
Bloqueo del ganglio estelar
Bloqueo de plexo celiaco
Bloqueo hipogástrico superior
Bloqueo transforaminal
Bloqueo interlaminar
Bloqueo caudal
Estimulación Espinal
Nota:
Los síntomas se miden con la escala ESAS.
El paciente terminal puede contrarreferirse al primer nivel de atención.
76
Cuidados Paliativos
Cuadro 2. ESCALA EDMONTON SYMPTOM ASSESMENT SYSTEM (ESAS) - Sistema de evaluación de

síntomas de Edmonton
Listado de 10 escalas numéricas que evalúan el promedio de intensidad de diferentes síntomas en un período de tiempo
determinado (24 horas, 48 horas, 1 semana), según la condición del paciente. Se pide al paciente que seleccione el
número que mejor indique la intensidad de cada síntoma.
Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton (ESAS)
Mínimo síntoma Intensidad Máximo síntoma
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo dolor
Sin cansancio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo cansancio
Sin náusea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima náusea
Sin depresión 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima depresión
Sin ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima ansiedad
Sin somnolencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima somnolencia
Buen apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin apetito
Máximo bienestar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo malestar
Sin falta de aire 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima falta de aire
Sin dificultad para dormir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima dificultad para dormir
77
Cuidados Paliativos
Cuadro 3. Valoración Funcional de Karnofsky

Escala Valoración Funcional
100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad
90 Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad
80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad
70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o trabajo activo
60 Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo
50 Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del día
40 Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado más del 50% del día
30 Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo
20 Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y tratamiento activo
10 Moribundo
0 Fallecido
Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas.
Es un elemento predictor independiente de mortalidad, tanto en patologías oncológicas y no oncológicas.
Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del paciente.
Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses siguientes.
Cuadro 4. Palliative Prognostic Score (PaP Score)

Variable Puntos
Disnea
Presente 1
Ausente 0
Anorexia
Presente 1,5
Ausente 0
Estimación Clínica(semanas)
>12 0
11-12 2
9-10 2,5
7-8 2,5
5-6 4,5
3-4 6
1-2 8,5
Índice de Karnofsky
30 0
10-20 2,5
Leucocitos totales por mm3
8500 0
8501-11000 0,5
>11000 1,5
Porcentaje de linfocitos
<12 2,5
12-19,9 1
20 0
Grupos de riesgo
A (Probabilidad de sobrevivir a 30 días 0-5,5
>70%)
B (Probabilidad de sobrevivir a 30 días 30- 5,6-11
70%) 11,1-17,5
C (Probabilidad de sobrevivir a 30 días
<30%)
78
Cuidados Paliativos
Cuadro 5. ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la
máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos
extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor
intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique
la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.
Sin dolor ___________________________________________________ Máximo dolor
La Escala numérica (EN) es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la ausencia del síntoma a
evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione el número que mejor indique la intensidad
del síntoma que se está evaluando. Es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado.
Escala numérica (EN)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Máximo
dolor dolor
La Escala categórica (EC) se utiliza cuando el paciente no es capaz de cuantificar sus síntomas con las escalas
anteriores, expresando la intensidad de los síntomas en categorías, lo que resulta mucho más simple. Se suele
establecer una relación entre categorías y un equivalente numérico
Escala categórica (EC)

0 4 6 10
Nada Poco Bastante Mucho
Escala visual analógica de intensidad:
Consiste en un línea recta horizontal, de 10 cm de longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor.
Al extremo izquierdo aparece la ausencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable.
Escala visual analógica de intensidad

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Insoportable
Escala visual analógica de mejora:

Consiste en la misma línea recta donde en el extremo izquierdo aparece la no mejora y en el derecho la mejora
completa.
Escala visual analógica de mejora

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Mejora
mejora
79
Cuidados Paliativos
Cuadro 6.CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR (CBD)

1. Indique en el diagrama las zonas donde siente dolor sombreando la parte afectada. Marque una cruz en la zona que más
le duele.
Delante Detrás
Derecha Izquierda, Izquierda Derecha
2. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad máxima de su dolor en la
última semana.
Ningún 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor
dolor imaginable
3. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad mínima de su dolor en la
última semana.
dolor imaginable
4. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad media de su dolor.
dolor imaginable
5. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad de su dolor ahora mismo.
dolor imaginable
6. ¿Qué tipo de cosas le alivia el dolor (p. ej, caminar, estar de pie, levantar algo)?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
7. ¿Qué tipo de cosas empeora el dolor (p. ej., caminar, estar de pie, levantar algo)?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
8. ¿Qué tratamiento o medicación está recibiendo para el dolor?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
9. En la última semana, ¿hasta qué punto le han aliviado los tratamientos o medicación para el dolor? Por favor, rodee con
un círculo el porcentaje que corresponda al grado de alivio que ha sentido.
Ningún 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Alivio
alivio total
10. Si toma medicación, ¿cuánto tarda en volver a sentir dolor?
1. La medicación para el dolor no me ayuda nada 5. 4h
2. 1h 6. De 5 a 12h
3. 2h 7. Más de 12h
4. 3h 8. No tomo medicación para el dolor
80
Cuidados Paliativos
11. Marque con una cruz la casilla que considere adecuada para cada una de las respuestas.
Creo que mi dolor es debido a:
Sí No A. Los efectos del tratamiento (p. ej., medicación, operación, radiación, prótesis)
Sí No B. Mi enfermedad principal (la enfermedad que actualmente se está tratando y evaluando)
Sí No C. Una situación no relacionada con mi enfermedad principal (p. ej, artrosis)
Por favor, describa esta situación:
_____________________________________________________________________
12. Para cada una de las siguientes palabras, marque con una cruz «sí» o «no» si ese adjetivo se aplica a su dolor.
Dolorido/continuo Sí No Mortificante (calambre) Sí No
Palpitante Sí No Agudo Sí No
Irradiante Sí No Sensible Sí No
Punzante Sí No Quemante Sí No
Agotador Sí No
Fatigoso (pesado) Sí No Entumecido (adormecido) Sí No
Penetrante Sí No Penoso Sí No
Persistente Sí No Insoportable Sí No
13. Rodee con un círculo el número que mejor describa hasta qué punto el dolor le ha afectado en los siguientes
aspectos de la vida, durante la última semana.
A. Actividades en general
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
B. Estado de ánimo
C. Capacidad de caminar
D. Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas)
E. Relaciones con otras personas
F. Sueño
G. Disfrutar de la vida
81
Cuidados Paliativos
14. Prefiero tomar mi medicación para el dolor:

1. De forma regular
2. Sólo cuando lo necesito
3. No tomo medicación para el dolor
15. Tomo mi medicación para el dolor (en un período de un día):
1. No todos los días 4. 5 a 6 veces al día
2. 1 a 2 veces al día 5. Más de 6 veces al día
3. 3 a 4 veces al día
16. ¿Cree que necesita una medicación más fuerte para el dolor?
1. Sí 2. No 3. No lo sé
17. ¿Cree que debería tomar más dosis de la medicación para el dolor que las que le ha recetado el médico?
18. ¿Está preocupado/a porque toma demasiada medicación para el dolor?
Si la respuesta es «sí», ¿por qué?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
19. ¿Tiene problemas con los efectos secundarios de su medicación para el dolor?
1. Sí 2. No
¿Qué efectos secundarios?
________________________________________________________________________________________
20. ¿Cree que necesita recibir más información sobre su medicación para el dolor?
1. Sí 2. No
21. Otros métodos que uso para aliviar mi dolor son (por favor, marque con una cruz todo lo que se le aplique):
Compresas calientes Compresas frías Técnicas de relajación
Distracción Biofeedback Hipnosis
Otros Por favor, especifique ________________________________________________
22. Otras medicaciones no recetadas por mi médico y que tomo para el dolor son:
________________________________________________________________________________________
Cuadro 7 Manejo farmacológico de la disnea.

Grupo de Fármacos Indicaciones Observaciones
Opioides Disminución de la sensibilidad del Existe evidencia pobre de su utilidad por vía de la
centro respiratorio y el mecanismo nebulización
pulmonar, disminución de angustia y Efectivos por vía oral y parenteral.
agotamiento
Psicotrópicos Disnea como manifestación de crisis
de pánico o ansiedad severa
Corticoesteroides Obstrucción maligna Se recomienda por poco tiempo dado sus efectos
Hiper-Reactividad Bronquial por adversos
asma y EPOC.
Síndrome de vena cava superior.
Broncodilatadores Asma y EPOC No se ha estudiado su efecto en paciente con astenia
y debilidad muscular generalizada.
Antiespasmódicos Estertores premortem Único fármaco con evidencia (butilhioscina)
82
Cuidados Paliativos
Cuadro 8. Causas de tos en el paciente con cáncer avanzado

Relacionadas con el tumor No relacionadas directamente con el tumor
• Masa tumoral • Goteo postnasal
• Derrame pleural • IECA y otros fármacos
• Derrame pericárdico • Asma
• Atelectasias • EPOC
• Obstrucción de la vena cava superior • Bronquiectasia
• Infecciones • Tromboembolismo pulmonar
• Fístulas en el esófago o en las víasrespiratorias • Insuficiencia cardiaca
• Linfangitis carcinomatosa • Reflujo gastroesofágico
• Complicaciones de la radioterapia y quimioterapia • Irritación timpánica
Cuadro 9. Alteraciones de la cavidad oral.

Síntoma Definición Tratamiento
Xerostomia Sensación subjetiva e boca seca que no Correcta Higiene de la boca
siempre se acompaña de una causa detectable Uso de estimuladores o sustitutos de saliva ( piña,
de problemas en la salivación hielo frappé, té de manzanilla con gotas de limón)
Mucositis Reacción inflamatoria que se manifiesta como Tratamiento no farmacológico: aseo adecuado de la
eritema o ulceraciones; puede acompañarse cavidad oral.
de xerostomía, candidiasis y cambios en el Tratamiento farmacológico: pasta dental con
sentido del gusto antibióticos, bencidamina, fosfato de calcio, povidona,
sulfato de zinc, colutorios magistrales, fluconazol,
Ketoconazol, intraconazol, clotrimazol y nistatina
Disfagia Dolor a la deglución. Depende de la causa subyacente. Medidas generales de
hidratación y dieta blanda.
Cuadro 10. Higiene del Sueño

• Mantener en lo posible un horario regular, sobre todo el despertar de la mañana.
• Evitar tiempos innecesarios en la cama durante el día.
• Dormir la siesta sólo cuando sea necesaria, evitando la última hora de la tarde si es posible.
• Llevar un horario con actividades durante el día.
• Minimizar las interrupciones del sueño durante la noche: ruidos, medicación, etc.
• Eliminar estímulos desagradables, tanto a la vista como al tacto, al oído o al olfato.
• Identificar antes de acostarse problemas o asuntos que le han preocupado durante el día, tratando de abordarlos con un
enfoque activo de resolución.
• Evitar medicaciones estimulantes u otras sustancias (cafeína, nicotina) sobre todo en las horas previas a acostarse.
• Mantener un adecuado alivio del dolor durante la noche, preferentemente con analgésicos de vida media larga.
• Usar la medicación adecuada tras la evaluación del insomnio.
83
Cuidados Paliativos
Cuadro 11. Diferencias entre Delirium, Demencia, Depresión y Psicosis

Características Delirium Demencia Depresión Psicosis
Presentación de la Agudo Insidioso Variable Variable
enfermedad
Curso de la Rápido y fluctuante Lenta constante y La intensidad varia Variable
enfermedad progresiva a lo largo del día
Reversibilidad Algunas veces No reversible Reversible Variable
Nivel de Desorientado Lúcido hasta las Generalmente Intacta aunque en lagunas
conciencia y últimas etapas normal modalidades el paciente se
orientación muestra indiferente al medio
Atención Problemas en la Problemas en la La atención es La atención es pobre.
memoria y memoria a corto memoria a corto pobre. Memoria intacta
cognición plazo. plazo. Memoria intacta
Problemas para Con problemas en la
enfocar la atención atención y
concentración
deterioro cognitivo
global
Síntomas Ideación psicótica Poco frecuentes Ideación elaborada Ideación es elaborada y puede
psicóticos breve y NO elaborada relacionada al haber contenido paranoide
(alucinaciones e ánimo depresivo
ilusiones )
EEG Variación del 80 al Variación del 80 al Normal Normal
90% de los casos 90% de los casos
Tomado de Del Fabbro, et al, 2006
Cuadro 12. ESCALA CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) - Método de evaluación de confusión
Herramienta para diagnosticar delirium, contestando si la característica está presente en el paciente.
1. Comienzo agudo y curso fluctuante

¿Existe evidencia de algún cambio agudo en el estado mental con respecto al basal del paciente?
¿La conducta anormal es durante el día, alternando períodos normales con estados de confusión de severidad variable?
2. Desatención
¿Tuvo el paciente dificultad en enfocar la atención, por ejemplo estuvo distraído o perdió en algún momento el hilo de lo que
estaba diciendo?
3. Pensamiento desorganizado
¿Tuvo el paciente pensamientos incoherentes, o mantuvo una conversación irrelevante, poco lógica o con ideas poco claras; o
inexplicablemente cambió de tema de conversación?
4. Alteración de conciencia
Observando al paciente, se considera normal al estado ALERTA.
Estados anormales:
VIGILANTE (hiperalerta, muy sensible a estímulos ambientales)
SOMNOLIENTO (Fácilmente de despertar)
ESTUPOROSO (Difícil de despertar)
COMA (Imposible de despertar)
DELIRIUM: características 1 y 2, y características 3 ó 4.
84
Cuidados Paliativos
Cuadro 13. ESCALA DE RAMSAY

Nivel I Paciente agitado, angustiado
Nivel II Paciente tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III Paciente con respuesta a estímulos verbales
Nivel IV Paciente con respuesta rápida a la presión glabelar o estímulo doloroso
Nivel V Paciente con respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulo doloroso
Nivel VI Paciente sin respuesta
Cuadro 14: Protocolo de 6 etapas de Buckman

Primera: Preparar el contexto físico más adecuado
Buscar el espacio físico adecuado, evitar pasillos y habitaciones compartidas
Informar personalmente y evitar usar el teléfono porque no podemos prever la respuesta emocional ni modular la
información según esta respuesta.
Propiciar que el paciente esté acompañado cuando le vayamos a informar o esperar con él hasta que llegue algún
familiar
Evitar las horas nocturnas para dar la información.
El ritmo de información deba de ser más lento pero siempre veraz.
El profesional debe buscar un tiempo sin prisa (evitar que le pasen llamadas telefónicas, ofrecer un tiempo de
calidad, sentarse junto o enfrente del paciente y mirarlo a los ojos).
Usar frases cortas y vocabulario lo más neutro posible: no curable en lugar de incurable, tumor en lugar de cáncer,
etc.
Comentar al paciente o al familiar que puede preguntar todo lo que desee.
Segunda: Averiguar cuánto sabe el paciente
Realiza preguntas indirectas abiertas sobre lo que sabe el paciente respecto a su padecimiento y pronostico
(Ejemplo: ¿Qué piensa usted sobre este problema, su dolor en el pecho, su tos, etc.?— ¿Qué le han dicho sobre su
enfermedad)
Estar atento al estado emocional del paciente: observar lo que el paciente dice y a lo que evita decir, así como
advertir la falta de concordancia entre comunicación no verbal y verbal.
En una segunda fase podemos introducir preguntas sobre el futuro, sobre todo en el tipo de pacientes que
sospechemos no saben nada de la naturaleza de su problema. Por ejemplo: ¿Qué planes tiene usted con respecto a
su futuro?
Tercera: Encontrar lo que el paciente quiere saber
Preguntar directamente qué nivel de información puede asimilar. Por ejemplo: Si el problema fuera grave, ¿cuánto
le gustaría saber sobre él?, o, ¿Le gustaría que le explicara todos los detalles sobre su problema o hay alguien más a
quien le gustaría que se lo contara?
Esperar a que el paciente pida más información
Aceptar el silencio, evasivas o negativa del paciente a ser informado pero ofreciéndole siempre una nueva
posibilidad si más tarde desea hablar del tema: "ahora veo que no te apetece hablar, si otro día lo deseas podemos
hablar".
Cuarta: Compartir la información
Si el paciente en la anterior fase ha expresado su deseo de compartir toda la información procederemos a ello. Si el
paciente lo negó, pasaremos a discutir el plan terapéutico.
Partir de la información que el paciente tiene
Decidir los objetivos de la entrevista: qué aspectos informativos y educacionales van a ser tratados. Es esencial
tener una agenda clara, siempre muy abierta a la agenda del propio paciente.
Abordar elementos del diagnóstico, tratamiento, pronóstico o apoyo del paciente en función de las necesidades.
Ser consciente del derecho del paciente a tomar sus propias decisiones, en relación al tratamiento principalmente,
85
Cuidados Paliativos
y que ello no genere frustración en el profesional si no coincide con su visión de la situación.

Proporcionarse la información al enfermo solo o acompañado por otra persona.
Quinta: Responder a los sentimientos del paciente
Manejar el silencio: Puede emplearse para reafirma la reflexión en el paciente ante una afirmación muy directa
como: "a veces creo que no me voy a curar" y cuando el paciente se conmueve, llora o se irrita. Un silencio
empático mirándole a la cara,
Manejo de la escucha activa: Esperar a que el paciente acabe antes de empezar a hablar.
Uso de validación emocional: generar empatía con el uso de frases como: "entiendo que debes estar sufriendo
mucho", y la legitimación de esta emoción: "cualquiera en tu lugar sufriría".
Asertividad. Que el paciente crea que sabemos lo que hacemos y que se sienta respetado en sus opiniones.
transmitir seguridad y que nuestras opiniones estén fundamentadas.
Sexta: Planificación y seguimiento del proceso
El seguimiento debe ser consensuado por ambos. El profesional debe dejar claro al paciente que siempre estará a
su disposición para lo que necesite.
Estar atento a los problemas o preocupaciones del enfermo.
Movilizar todas las fuentes de apoyo familiar o social que sean necesarias en cada momento.
Debe aclararse la continuidad de nuestra atención en estos aspectos comunicacionales tanto como en el proceso
físico.
Debe planificarse una determinada estrategia en relación al número de visitas, fases del tratamiento, etc. El
paciente debe comprobar que controlamos la situación.
Al final de las entrevistas resumir lo dicho, asegurándonos de que el paciente ha entendido, siendo este momento
final el adecuado para dar toda la esperanza e información positiva de que dispongamos,
Evaluación de las estrategias utilizada-s
El tratante debe valorar sus propias emociones, ideas o acciones tras la entrevista.
Evaluar el impacto producido en el paciente, comprobar la asimilación de la información: pedir al paciente un
resumen final, su estado emocional tras la entrevista (¿Cómo se encuentra?).
86
Cuidados Paliativos
Figura 1. Flujograma sobre Compresión Medular

COMPRESION MEDULAR
OSTEOPOROSIS
MALIGNA FRACTURAS PATOLOGICAS
TUMORES INTRAMEDULARES MALFORMACIONES VASCULARES
TUMORES EXTRAMEDULARES INFARTOS MEDULARES
SANGRADOS TUMORALES
FRATURAS PATOLOGICAS
DOLOR NEUROPATICO EXTREMO

PARESTESIAS
PARARAPARESIAS
PARA Y CUADRIPEJIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA CIRUGIA
CIRUGIA ESTEROIDES
ESTEROIDES BIFOSFONATOS
BIFOSFONATOS
TERAPIA FISICA Y REHABILITACION
87
Cuidados Paliativos
Figura 2. Sospecha clínica de Síndrome de Vena Cava Superior
88
Cuidados Paliativos
Figura 3. Equipo de salud en el servicio de cuidados paliativos en los tres niveles de atención
89
Cuidados Paliativos
5.4 Medicamentos utilizados en la atención de cuidados paliativos
No. CLAVE GRUPO

MEDICAMENTO PRESENTACION INDICACIÓN EN CP POR IAHPC LGS ART. 226 LISTA MODELO OMS (MEDICAMENTOS ESENCIALES)
1 2500 0.25 mg comprimidos
2499 ALPRAZOLAM Ansiolítico II No incluido
2 mg, comprimidos
2 3305 25 mg comprimidos Depresión
AMITRIPTILINA III 24.2.1 - Trastornos depresivos
Dolor Neuropático
3 2153 8 mg/ml inyectable
2141 BETAMETASONA Antiinflamatorio glucocorticoide IV No incluido
4 mg/2 ml inyectable
4 0271 150 mg inyectable
BUPIVACAINA Anestésico local de larga duración IV 1.2 Anestésicos locales
5 4026 0.3 mg inyectable
2097 BUPRENORFINA 30 mg Parche Analgésico Narcótico II No incluido
2100 0.2mg tableta sublingual
6
1207 Nausea
1206 10 mg comprimido IV
Congestión respiratoria terminal
BUTILHIOSCINA 10 mg/ml inyectable No incluido
Dolor visceral
1 mg/ml solución oral
Vómito
7 2608 5 - Anticonvulsivos/antiepilépticos
CARBAMAZEPINA 200 mg comprimido Dolor neuropático IV 24.2.2 - Trastornos bipolares
8 2133 IV
CLINDAMICINA 300 mg comprimidos Infecciones bacterianas 6.2.2 Otros antibacterianos
9 Anticonvulsivo
2613 CLONAZEPAM 2.5 mg/ml solución oral Antiepiléptico II No incluido.
Ansiolítico
10 4028 IV
CLONIXINATO DE LISINA 100mg/2ml inyectable Dolor-leve a moderado No incluido
11
3432 Anorexia
4241 0.5 mg comprimidos IV
Nausea 3 - Antialérgicos y anafilaxia
DEXAMETASONA 4 mg/ml inyectable
Dolor neuropático 8.3 - Hormonas y antihormonas
Vómito
12 0107 65 mg cápsulas Analgésico agonista opioide

DEXTROPOXIFENO II No incluido
Dolor - leve a moderado
13 3417 100 mg comprimidos
5501 DICLOFENACO Dolor - leve a moderado IV No incluido
75 mg inyectable
14 Inductor del sueño.
0406 10 ml inyectable Alergias.
DIFENHIDRAMINA No incluido
0405 60 ml oral Nauseas.
. Mareos y Vómito. IV
15 4027 4.2 mg parche
242 FENTANILO Dolor - moderado a severo I No incluido
0.5 mg/10 ml inyectable
16 4483 20 mg comprimidos
FLUOXETINA Antidepresivo IV 24.2.1 Medicamentos utilizados en los trastornos depresivos
17 2308 IV
FUROSEMIDA 20mg/2 ml Diurético 12.4 Medicamentos utilizados en la insuficiencia cardíaca
18 4359 IV
GABAPENTINA 300 mg comprimidos Dolor neuropático No incluido
19 Delirio
15 ml solución oral
4477 HALOPERIDOL Nausea 24.1- Trastornos psicóticos
5 mg/ml inyectable
3253 Vómito IV
90
Cuidados Paliativos
Agitación terminal
20 2113 Tabletas 2 mg Analgésico Narcótico I No incluido

HIDROMORFONA Dolor- moderado a severo
21 3302 25 mg comprimidos Antidepresivo III No incluido
IMIPRAMINA
22 0226 ámpulas II No incluido
KETAMINA Anestésico general
23 3422 Antiinflamatorio No Esteroideo No incluido
KETOROLACO 30mg/ml inyectable Dolor- moderado a severo IV
Analgésico No narcótico
24 2148 35 g ungüento 35 g ungüento IV
0264 LIDOCAINA 115 ml aerosol 115 ml aerosol Anestésico Local
0262 1 g/50 ml inyectable 1 g/50 ml inyectable
25 Dolor - moderado a severo 24.5 -Programas de dependencia por sustancias
9230 METADONA 10 mg comprimidos I
26 1241 IV Antiemético
10mg/2 ml inyectable 10mg/2 ml inyectable
1242 METOCLOPRAMIDA Analgésico
10 mg comprimidos 10 mg comprimidos
Gastroprocinético
27 4057 Sedante
No incluido
Hipnótico
3mg/15 ml Inyectable Insomnio II
MIDAZOLAM
Ansiolítico
Miorrelajante
Anticonvulsivo
28 2102
9169 50 mg/2 ml inyectable

4029 200mg/20 ml inyectable Dolor - moderado a severo 1.3 Medicación preoperatoria y sedación para procedimientos breves
MORFINA 30 mg/5 ml oral Disnea I 2.2 - Analgésicos opiáceos
10 mg comprimidos
30 mg comprimidos
29 0291 Miorrelajante IV
0.5 mg/ml inyectable 20. Miorrelajantes (de acción periférica) e inhibidores de la
NEOSTIGMINA Bloqueador neuromuscular
Colinesterasa
Anticolesterásico
30 0104
500 mg comprimidos
PARACETAMOL Dolor - leve a moderado. 2.1 - Analgésicos no opiáceos y AINEs
IV
31 0269 IV
ROPIVACAÍNA 2 mg/ ml inyectable Anestésico local No incluido
32 1272 8.6 mg comprimido IV
SENÓSIDOS Estreñimiento 17.4 - Laxantes
33 3629 10% inyectable 5 - Anticonvulsivos/antiepilépticos
SULFATO DE MAGNESIO Anestésico IV 24.2.2 - Trastornos bipolares
34 5365 Antiepiléptico
25 mg comprimidos
TOPIRAMATO Antimigrañoso IV No incluido
Analgésico adyuvante
35
50 mg comprimidos/capsulas
2106 100mg/1ml solución oral Dolor - leve a moderado No incluido
TRAMADOL
50mg/ml inyectable IV
36 2096 37.5 mg/325 mg comprimidos Dolor – moderado a severo

TRAMADOL & PARACETAMOL IV No incluido
37 4362 IV
TOXINA BOTULINICA 100 U inyectable Dolor No incluido
38 4488 IV
VENLAFAXINA 75 mg Capsulas Depresión No incluido
91
Cuidados Paliativos
TABLA DE POTENCIAS ANALGÉSICAS DE OPIOIDES DEL INSTITUTO PALIA
OPIOIDE POTENCIA ORAL POTENCIA PARENTERAL
Morfina 1 2/3 subcutánea

1/3 intravenosa
1/10 de la IV peridural
1/100 de la IV subaracnoideo
Codeina 1/12 __________
Dextropropoxifeno 1/15 __________
Tramadol 1/4 1/10
Buprenorfina 60-80 sublingual 30-40
Metadona 5 a 12 5 a 12
Fentanil ________ 80 – 100
Hidromorfona 5 5
Oxicodona 1.5 ________
Nalbufina ________ 1/3
92
Cuidados Paliativos
5.5 Algoritmos
93
Cuidados Paliativos
94
Cuidados Paliativos
95
Cuidados Paliativos
96
Cuidados Paliativos
6. Glosario de términos y abreviaturas.
Alucinaciones: son percepciones sensoriales que ocurren cuando la persona esta consiente y que
no tienen relación con ningún evento externo. En otras palabras, ver o escuchar cosas que no
existen.
Anhedonia: falta de reactividad a los estímulos habitualmente resultaban placenteros
Ilusiones: Alteración de la percepción en la que existe una interpretación errónea de un estímulo
externo real.
Cuidador primario informal: Es aquella persona del entorno del enfermo que asume
voluntariamente el rol de tomar decisiones en nombre del paciente y cubrir necesidades básicas de
este, ya sea de forma directa, realizando tareas de ayuda, o indirecta, determinando dónde, cómo y
cuándo se tiene que dar el cuidado.
Cuidador formal: Es aquél que recibe un pago por sus servicios y recibió capacitación y educación
para proporcionar cuidados.
Cuidados paliativos en niños: Los cuidados paliativos en niños representan un campo especial,
aunque relacionado a los cuidados paliativos en adultos. La OMS definió los cuiados palitivos
apropiados para niños y su familia como los cuidados activos y totales para el cuerpo, la mente y el
espíritu, también incluye dar soporte a la familia,
Diario del dolor y cuidados paliativos: Es un documento que contiene una matriz de registro de la
evolución de los síntomas y estado cognitivo del paciente medidos con escalas específicas; contiene
un área especial para el control de opioides, incluye citas y teléfonos de contacto a la clínica.
Encarnizamiento: obstinación terapéutica, distanasia. Consiste en retrasar el advenimiento de la
muerte todo lo posible, por todos los medios, incluyendo intervenciones quirúrgicas y/o medidas de
reanimación u otros procedimientos no habituales, aunque no haya esperanza alguna de curación y
eso signifique infligir al moribundo sufrimientos añadidos a los que ya padece, manteniéndolo en
condiciones lamentables.
Equipo interdisciplinario: El equipo ideal debe incluir: coordinador del programa, Médico algólogo
y paliativista, servicio de salud mental (psicólogo, psicooncólogo, psiquiatra, tanatólogo), Médico
en Terapia Física y Rehabilitación, Enfermeras, Trabajadora social y Asistente médica, todos ellos
con capacitación y aval formal para su práctica dentro del equipo. Este modelo debe adaptarse a los
recursos de cada nivel de atención.
Fase final de la vida (FFV): Se emplea como sinónimo del concepto de fase terminal, con un
pronóstico de vida igual o inferior a 6 meses.
Paciente Terminal: Se define en la NOM-011-SSA3-2007 como todo paciente en fase terminal de
una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con síntomas intensos, múltiples, multifactoriales
y cambiantes, sin posibilidad de reaccionar positivamente a un tratamiento curativo; con amplias
posibilidades de que su muerte sobrevenga a causa de ese padecimiento.
Tanatólogo: Especialista que trabaja con las personas cuya muerte está cercana, ayudándole a que
su vida restante tenga calidad, sea productiva y con creatividad para que muera con aceptación y
dignidad.
Enfermo competente : Enfermo capaz de otorgar el consentimiento verbal, sobre el procedimiento
a realizar.
Enfermo incompetente: Enfermo que no es capaz de decidir en ese momento el procedimiento
que se le puede otorgar (Ej. sedación paliativa ) si no hubiera dejado constancia escrita de sus
97
Cuidados Paliativos
deseos en relación a las decisiones en el final de la vida, el equipo médico lo debe valorar con su
familia o allegados, considerando los valores y los deseos previamente expresados.
Sufrimiento: Es un complejo estado afectivo y cognitivo negativo, caracterizado por la sensación
que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia
para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales
que le permitirían afrontarla.
Sedación paliativa: se define como la disminución del nivel de conciencia de un paciente sin
expectativa curativa con la administración de fármacos, en dosis y combinaciones requeridas, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su
consentimiento explícito.
98
Cuidados Paliativos
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int/cancer/palliative/definition/en/ [Acceso marzo 2007].
101
Cuidados Paliativos
8. Agradecimientos.
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboración de

esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales de salud, la
organización de las reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, la realización del
protocolo de búsqueda y la concepción del documento, así como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN
Secretaria
Srita. Martha Alicia Carmona Caudillo División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Mensajería
Sr. Carlos Hernández Bautista División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Edición
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Lic. Abraham Ruiz López
(Comisionado UMAE HG CMN La Raza)
102
Cuidados Paliativos
9. Comité académico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica Coordinación de Unidades Médicas de Alta
Especialidad / CUMAE
Dr. José de Jesús González Izquierdo Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de Práctica Clínica
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Je fe de área
Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos
Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos
Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond Hernández Comisionado a la División de Excelencia Clínica
Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
103
Cuidados Paliativos
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial. Directorio institucional.
Secretaría de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. José Ángel Córdova Villalobos Dr. Santiago Echevarría Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Médicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando José Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atención Médica
Director General
Dr. José de Jesús González Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
del Estado / ISSSTE
Lic. Jesús Villalobos López Dra. Leticia Aguilar Sánchez
Director General Coordinadora de Áreas Médicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Dr. Arturo Viniegra Osorio
Lic. María Cecilia Landerreche Gómez Morín División de Excelencia Clínica
Titular del organismo SNDIF
Petróleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Juan José Suárez Coppel
Director General
Secretaría de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretaría de la Defensa Nacional

General Guillermo Galván Galván
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
104
Cuidados Paliativos
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica
Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez

Presidenta
Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud
M en A María Luisa González Rétiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernández San Román
Secretario Técnico
Director de Evaluación de Tecnologías en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernández Ávila
Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Romeo Rodríguez Suárez
Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg
Titular
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Titular
Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ríos
Titular
Director General Adjunto de Priorización del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Ángel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael Ángel Delgado Nieto
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México
Dr. Santiago Echevarría Zuno
Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Titular
Director Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernández Vega Albafull
Titular
Directora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragón
Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluación del Desempeño
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Titular
Directora General de Información en Salud
Dr. James Gómez Montes
Titular 2011-2012
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. José Armando Ahued Ortega
Titular 2011-2012
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. José Jesús Bernardo Campillo García
Titular 2011-2012
Secretario de Salud Pública y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Dra. Mercedes Juan López
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud
Dr. Jesús Eduardo Noyola Bernal
Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bañuelos Téllez
Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud
105

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Esta guía puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

CIE-10: Z51.5 Atención paliativa

Anestesiología Jefe de la Clínica de Dolor y Cuidados

Dr. María de la Luz Lina Hematología, Dra.

4.2.8.4 Oclusión intestinal ....................................................................................................... 49

Catálogo maestro: IMSS-440-11

Profesionales de <Médico Anestesiólogo, Algólogo, Psiquiatra, Psicólogo(a), Enfermera

1. Oportunidad en la atención de los pacientes que requieren cuidados paliativos.

Validación del protocolo de búsqueda: institución que validó el protocolo de búsqueda.

2. Preguntas a responder en esta guía

1. ¿Cuál es la necesidad de establecer una guía de práctica clínica en cuidados paliativos en

Comunicación efectiva con el paciente y su familia

20. ¿Cómo se define la etapa agónica?

Capacitación del equipo interdisciplinario, cuidadores formales e informales del paciente

27. ¿Quién es el responsable de la coordinación del equipo interdisciplinario de cuidados paliativos?

El cáncer es un problema de salud pública. Cada año aproximadamente 9 millones de personas

El propósito de la presente guía de práctica clínica es proporcionar al profesional en salud los

3.4 Objetivo de esta guía

El manejo de pacientes que requieren cuidados paliativos

La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía

/R Punto de buena práctica

4.1 Introducción a los Cuidados Paliativos

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El enfermo tiene derecho a recibir CP a nivel

Tanto a nivel domiciliario como hospitalario existe

Los modelos de CP que se apoyan en los diferentes

Se ha mostrado que las redes sociales son una

La revisión para establecer criterios de derivación

No hay evidencia sobre cuál es el mejor modelo

El segundo nivel debería proporcionar la atención a

Las intervenciones paliativas deben basarse en las

Las Instituciones de Salud deben promover la

Las Instituciones de Salud deberían garantizar la

Los CP deberían ser proporcionados, por un equipo B

La forma de proporcionar los niveles de atención

El paciente en situación terminal tiene derecho a

El médico proporcionara los cuidados paliativos

Se sugiere brindar al paciente toda la información

4.1.2 Conceptos relevantes

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La autonomía del paciente es uno de los cuatro

La autonomía del paciente reconoce que la persona

Es recomendable consultar la reciente modificación

La autonomía es la capacidad del paciente de

4.1.2.2 Calidad de vida.

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Según la OMS, la calidad de vida es: "la percepción

La calidad de vida se centra en aspectos físicos o

En la calidad de vida pueden identificarse cuatro

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El sufrimiento es un complejo estado afectivo y