Cirugia Pared Abdominal

25,5 mm
15 GUÍAS CLÍNICAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS
15
Fernando Domínguez Cunchillos

Juan Blas Ballester Sapiña
Gonzalo de Castro Parga
CIRUGÍA DE LA MAMA

CIRUGÍA DE LA MAMA
SECCIÓN DE PATOLOGÍA DE LA MAMA
Portada AEC Cirugia de la mama.indd 1 17/10/17 17:47

Guías Clínicas de la Asociación Española
de Cirujanos
CIRUGÍA DE LA MAMA
EDITORES
Sección de Patología de la Mama

© Copyright 2017. Fernando Domínguez Cunchillos, Juan Blas Ballester Sapiña,
Gonzalo de Castro Parga.
© Copyright 2017. Asociación Española de Cirujanos.
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es responsabilidad exclusiva de los autores.
La Editorial declina toda responsabilidad sobre el mismo.
ISBN 1.ª Edición: 978-84-95913-97-5

ISBN 2.ª Edición: 978-84-17046-18-7
Depósito Legal: M-27661-2017
Impreso en España
Printed in Spain
CIRUGÍA DE LA MAMA
Editores
F. Domínguez Cunchillos
J. B. Ballester Sapiña
G. de Castro Parga
Autores
A. Abascal Amo M. Fraile Vasallo
B. Acea Nebril G. Freiría Barreiro
J. Aguilar Jiménez C. A. Fuster Diana
L. Alfaro Galán P. Garaulet González
A. Alonso Amigo R. García Berrio
L. Apesteguía Ciriza A. García-Vilanova Comas
F. M. Armas Serrano A. García Novoa
P. Armendáriz Rubio E. García Olivares
C. Artieda Soto A. García Villanueva
J. B. Ballester Sapiña J. Á. Garijo Álvarez
T. Balsa Marín M.ª Á. Gil Olarte
R. Barriga Sánchez J. Gómez Ramírez
E. Buch Villa P. J. González Noguera
C. Bueno Muiño M. González Pérez
R. Calpena Rico I. Gutiérrez Giner
P. Cansado Martínez J. R. Hernández Hernández
F. Carabantes Ocón J. J. Illarramendi Mañas
F. J. Cardenal Murillo C. Jiménez Mazure
G. de Castro Parga M. J. Lamas González
M.ª V. Collado Guirao P. C. Lara Jiménez
L. Comín Novella I. Larrañaga Blanc
A. Corominas Cishek D. Legupin Tubío
M. Á. Corral Sánchez J. M. de León Carrillo
S. de la Cruz Sánchez R. León Ledesma
C. Díaz Carballada M. Lloret Sáez-Bravo
M. Díaz-Miguel Maseda M. Á. Lorenzo Campos
J. Díez Izquierdo M. Á. Lorenzo Liñán
F. Domínguez Cunchillos A. Manuel Vázquez
M. Fernández Venegas M.ª I. Manzano Martín
Sección de Patología de la Mama

Asociación Española de Cirujanos
Y. A. Martínez Mateo R. Robles Fraguas
D. Martínez Ramos L. Rodrigo Hernanz
F. J. Medina Cano J. M. Rodríguez Alonso
J. Medrano González F. X. Rodríguez Alsina
J. M.ª Miguelena Bobadilla R. Rodríguez Fernández
A. Moral Duarte I. Rodríguez Prieto
C. Moreno Sanz A. Rodríguez Sánchez
T. Muñoz Fernández C. A. Rodríguez Sánchez
M.ª A. Nieto Gallo R. Rojo Blanco
E. Olivo Valverde E. Salgado Pascual
R. Orellana García F. Sánchez de Pedro
M. Oset García S. Sánchez-Molero Pérez
S. Ortega Ruiz M.ª A. Santana Borbones
J. Petrement Briones M. Á. Sanz de Pablo
M.ª E. Pertejo Muñoz A. Sierra García
R. Pardo García L. Simón Monterde
L. Pina Insausti V. Soria Aledo
R. de la Plaza Llamas J. M.ª Sousa Vaquero
R. M.ª Quintana de la Cruz G. Tadeo Ruiz
J. M. Ramia Ángel R. Tobalina Bonis
D. Ramírez Soler N. Torres Waldhaus
L. Rabadán Ruiz J. A. Torró Richart
M. Ramos Boyero J. M. del Val Gil
T. Ramos Grande V. Vega Benítez
M. Ribeiro González E. Veloso Veloso
F. Ripoll Orts F. Vicente García
A. Riquelme Oliveira V. Vigorita
S. Rivas Fidalgo F. Villalba Ferrer
J. Rivero Déniz L. Zubiaga Toro
Presentación
Han pasado ya diez años desde la presentación de la primera edición de la Guía

de Cirugía de la Mama de la Asociación Española de Cirujanos (AEC). Los avan-
ces de la medicina, especialmente en el campo de la oncología y en el manejo
multidisciplinar de la patología mamaria, hacen necesarias nuevas actualizaciones
de conocimientos, por lo que considerábamos que este tiempo era un periodo más
que suficiente para proceder a una actualización de la guía clínica mediante la
elaboración de una segunda edición.
En la Sección de Patología de la Mama de la AEC se asumió el reto con ilusión
y cariño para que hoy, esta segunda edición de la Guía ya sea una realidad. Desde
la Junta Directiva de la Sección se distribuyó y se coordinó el trabajo de más de
110 cirujanos, miembros de la Sección y expertos en patología mamaria, que han
participado como autores y coautores de los diferentes capítulos.
Desde su creación, la Sección de Patología de la Mama está integrada por ciru-
janos de todo el país que tenemos en común el interés por este campo de la cirugía
y que en la actualidad trabajamos la mama dentro de los servicios de cirugía o
incorporados a unidades multidisciplinares de patología mamaria. En los últimos
años la Sección ha experimentado un crecimiento progresivo, lo cual es indicador
de nuevas incorporaciones de cirujanos jóvenes que nos han ido estimulando para
mantener un buen nivel de trabajo.
A lo largo del tiempo, la Sección ha desarrollado y participado en múltiples ac-
tividades: reuniones, congresos nacionales, cursos de formación en cirugía onco-
plástica, cursos de formación para residentes y especialistas quirúrgicos, y, sobre
todo, ha sido capaz de crear el clima para favorecer el aprendizaje y compartir
experiencias entre nosotros mismos. La elaboración de una guía como esta no es
más que el reflejo y la culminación de todos estos aspectos en un documento al
que podamos recurrir para aprender y revisar los temas que necesitemos.
Por último, y no menos importante, como editores, queremos resaltar nuestro
agradecimiento a la Asociación Española de Cirujanos, a su Directiva y a su Co-
mité Científico por el apoyo y las facilidades para que este proyecto haya podido
desarrollarse.

Prólogo
Hace diez años, en el prólogo de la primera Guía Clínica de Cirugía de la

Mama de la Asociación Española de Cirugía (AEC), expresaba mi satisfacción
por el honor recibido, que atribuía al reconocimiento de mi dedicación a la difu-
sión del estudio interdisciplinario de la mama normal y patológica, defendiendo
el papel importante de la Cirugía, que venía obligada a asumir la necesidad del
trabajo conjunto con todas las especialidades relacionadas.
En estos años, el interés creciente en la investigación del cáncer de mama, fun-
damentado en la interdisciplinaridad de la Senología, que ya es universalmente
aceptada, ha proporcionado grandes avances científicos que aportan nuevos conoci-
mientos con repercusión en la clínica. Es imprescindible una puesta al día de la Guía
Clínica para incorporar las aportaciones útiles y estar preparados para asumir tam-
bién las que continuamente se van produciendo. Sin embargo, esto no es fácil, hay
que separar lo sensacional de lo sensacionalista y dar información fundamentada y
útil. Según el Institut of Medicine (IOM), una Guía debe contener un “Conjunto de
recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales
en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando
las opciones de diagnóstico y/o tratamiento más adecuados al abordaje de un pro-
blema de salud o una condición clínica específica”. Esto no se resuelve con unos
simples protocolos, ni es un proceso estático. Hay que profundizar y analizar las
aportaciones para ofrecer al cirujano toda aquella información que sirva, además,
para crear un criterio que se pueda ir actualizando y demostrar que la Cirugía sigue
teniendo gran importancia y necesita adaptaciones para seguir integrada en el con-
cepto de la Senología/Mastología, que, debe reconocerse, ha representado el funda-
mento imprescindible para todas las mejoras alcanzadas en la práctica asistencial.
Pienso que Fernando Domínguez, Blas Ballester y Gonzalo de Castro han com-
prendido bien esta necesidad y nos presentan un trabajo que repasa ampliamente
los múltiples aspectos precisos para que la Cirugía siga ocupando el papel que le
corresponde en la solución de los problemas de las afecciones mamarias, funda-
mentado en el estudio global e integrador de la mama normal y patológica. Por la
selección de los temas y la forma de exponerlos, podría considerarse este libro,
más que una simple guía, como un tratado de Patología Mamaria, pero ya hemos
visto que, para que se cumpla la definición que de Guía hace el IOM, no basta
con unos protocolos limitados a un área concreta. En el complejo estado de los
conocimientos en este momento, creo imprescindible el esfuerzo que se ha hecho
de ofrecer también la información teórica necesaria para que el lector interesado
adquiera su propio criterio y esté en condiciones de irlo adaptando a los cambios
que siguen produciéndose.
Quiero insistir en la oportunidad de esta nueva edición y de su amplio formato,
pues estamos en un momento de tal desarrollo de conocimientos –especialmente
en relación con el cáncer de mama, pero sin olvidar la importancia epidemiológi-
ca de la patología benigna, con aportaciones casi constantes de logros sensaciona-
les (y, a veces, demasiado sensacionalistas)– que nos puede hacer creer que ya te-
nemos la solución del problema, o al menos de una parte. Seamos conscientes de
que, a lo largo de la historia, cada vez que ha aparecido una nueva teoría, un nuevo
enfoque de tratamiento, una nueva técnica quirúrgica, nuevos fármacos, nuevas
tecnologías, nuevas estrategias (que ahora llamamos cambios de paradigmas), por
parte de nuestros antepasados y podría ser que en nosotros mismos, ha habido la
sensación de poder tener dominado el cáncer. No es así, adelantamos mucho y, tal
vez, el mayor adelanto viene resumido en este momento por la “personalización”
de la enfermedad y por ende del tratamiento; logro sin duda de la aplicación del
concepto defendido por la Senología, que es hora de reconocer que representó un
auténtico cambio de paradigma. Pero aún no tenemos la solución.
Si centramos nuestra atención en el papel de la Cirugía, se acepta que a lo lar-
go de la historia ha habido dos grandes etapas: la del empirismo y la científica,
cuyo inicio se centra en la época de Halsted. Creo que no es justa esta división si
aceptamos empírico como “basado en la observación de los hechos”, y científico,
“ajustado a los principios de una ciencia”; siempre la idea ha sido atacar la causa
de la enfermedad aceptada en aquel momento En la primera época, los resulta-
dos no eran buenos porque la teoría etiopatogénica era errónea, pero debemos
concederles la consideración de científico porque en estos momentos seguimos
sin conocer toda la verdad del cáncer de mama. Debemos reconocer que, si bien
tenemos muchos conocimientos, no sabemos aún qué es el cáncer de mama y ya
aceptamos que pueden incluirse enfermedades diferentes; en este sentido, para
establecer el tratamiento nos seguimos basando fundamentalmente en experimen-
tos, estadísticas, ensayos, etc. y, por lo tanto, deberíamos aceptar que seguimos
siendo empíricos, aunque con muchas más evidencias que nuestros antepasados.
Sirva esta caricaturización para reflexionar que sabemos mucho, curamos más,
pero no tenemos la clave para la solución del problema. Esto nos ha de llevar a reco-
nocer nuestras limitaciones y estimularnos a seguir estudiando con la mente abierta y
reflexionando para ofrecer el mejor tratamiento a nuestras pacientes para las que, aún
no tenemos la panacea y mientras esperamos a poder fundamentar nuestra actuación
en bases científicas exactas, debemos conocer todas las posibilidades que tenemos
para ofrecer la mejor en cada caso y esto solo se logra con el criterio que debemos
adquirir con el estudio actualizado y amplio que nos ofrecen obras como esta Guía.
Quiero acabar insistiendo en que la endogamia científica en Cirugía es impo-
sible para solucionar el problema y simplemente seguir las “modas” puede ser
incluso peligroso. Se necesita el conocimiento interdisciplinario amplio e inte-
grador. La nueva edición de la Guía es una aportación necesaria y, al prologarla
de nuevo, agradezco que los editores hayan seguido pensando en mí, o más con-
cretamente en lo que represento, demostrando que no se olvida que los logros del
presente vienen de los esfuerzos de muchos en el pasado y que aún queda futuro.
Miguel Prats Esteve

Director honorífico del Máster
de Patología Mamaria-Senología
de la Universidad de Barcelona
Autores
A. Abascal Amo
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
B. Acea Nebril
Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña
J. Aguilar Jiménez
Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia
L. Alfaro Galán
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
A. Alonso Amigo
Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid
L. Apesteguía Ciriza
Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona
F. M. Armas Serrano
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria
P. Armendáriz Rubio
C. Artieda Soto
J. B. Ballester Sapiña
Hospital Universitario de La Ribera. Alcira, Valencia
T. Balsa Marín
Hospital General Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina, Toledo
R. Barriga Sánchez
Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid
E. Buch Villa
Hospital de Sagunto. Sagunto, Valencia
C. Bueno Muiño
Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla, Madrid
R. Calpena Rico
Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante
P. Cansado Martínez
F. Carabantes Ocón
Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga
F. J. Cardenal Murillo
Complejo Hospitalario de Cáceres. Cáceres
G. de Castro Parga
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo, Pontevedra
M.ª V. Collado Guirao

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
L. Comín Novella
Hospital General Obispo Polanco. Teruel
A. Corominas Cishek
M. Á. Corral Sánchez
Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real
S. de la Cruz Sánchez
C. Díaz Carballada
M. Díaz-Miguel Maseda
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid
J. Díez Izquierdo
M. Fernández Venegas
M. Fraile Vasallo
G. Freiría Barreiro
C. A. Fuster Diana
Hospital General Universitario de Valencia. Valencia
P. Garaulet González
R. García Berrio
A. García-Vilanova Comas
A. García Novoa
E. García Olivares
Hospital Universitario Mútua Terrassa. Terrassa, Barcelona
A. García Villanueva
J. Á. Garijo Álvarez
M.ª Á. Gil Olarte

Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real
J. Gómez Ramírez
P. J. González Noguera
Hospital Universitario de La Ribera. Alcira, Valencia
M. González Pérez
I. Gutiérrez Giner
J. R. Hernández Hernández
J. J. Illarramendi Mañas
C. Jiménez Mazure
Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga
M. J. Lamas González
P. C. Lara Jiménez
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran
Canaria
I. Larrañaga Blanc
D. Legupin Tubío
Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga
J. M. de León Carrillo
R. León Ledesma
Hospital Universitario de Getafe. Getafe, Madrid
M. Lloret Sáez-Bravo
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran
Canaria
M. Á. Lorenzo Campos
Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería
M. Á. Lorenzo Liñán
A. Manuel Vázquez
M.ª I. Manzano Martín

Y. A. Martínez Mateo
D. Martínez Ramos
Hospital Universitario General de Castellón. Castellón
F. J. Medina Cano
Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga
J. Medrano González
J. M.ª Miguelena Bobadilla

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
A. Moral Duarte
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
C. Moreno Sanz
T. Muñoz Fernández
M.ª A. Nieto Gallo

E. Olivo Valverde
R. Orellana García
M. Oset García
S. Ortega Ruiz
R. Pardo García
M.ª E. Pertejo Muñoz

J. Petrement Briones
L. Pina Insausti
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
R. de la Plaza Llamas
Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara
R. M.ª Quintana de la Cruz

J. M. Ramia Ángel
Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara
D. Ramírez Soler
Hospital Comarcal de Huercal-Overa. Huercal-Overa, Almería
L. Rabadán Ruiz
M. Ramos Boyero
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca-IBSAL. Salamanca
T. Ramos Grande
M. Ribeiro González
Hospital Regional Universitario Málaga. Málaga
F. Ripoll Orts
Hospital Universitario y Politécnico de La Fe. Valencia
A. Riquelme Oliveira
S. Rivas Fidalgo
J. Rivero Déniz
Hospital Universitario Mútua Terrassa. Terrasa, Barcelona
R. Robles Fraguas
L. Rodrigo Hernanz
J. M. Rodríguez Alonso
Hospital de Poniente. El Ejido, Almería
F. X. Rodríguez Alsina
R. Rodríguez Fernández
I. Rodríguez Prieto
A. Rodríguez Sánchez
C. A. Rodríguez Sánchez
R. Rojo Blanco
E. Salgado Pascual
F. Sánchez de Pedro
S. Sánchez-Molero Pérez
M.ª A. Santana Borbones

M. Á. Sanz de Pablo
A. Sierra García
Clínica Ruber. Madrid
L. Simón Monterde
Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón. Castellón
V. Soria Aledo
Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia
J. M.ª Sousa Vaquero

G. Tadeo Ruiz
R. Tobalina Bonis
N. Torres Waldhaus
J. A. Torró Richart
Hospital Público Lluís Alcanyís. Xátiva, Valencia
J. M. del Val Gil

Hospital General Obispo Planco. Teruel
V. Vega Benítez
E. Veloso Veloso
F. Vicente García
V. Vigorita
F. Villalba Ferrer
L. Zubiaga Toro
Índice
SECCIÓN I. GENERALIDADES
Capítulo 1. Anatomía quirúrgica de la mama

Embriología y desarrollo........................................................................ 32
Anatomía................................................................................................ 32
Capítulo 2. Fisiología y desarrollo de la glándula mamaria

Introducción........................................................................................... 44
Periodo fetal embrionario e infancia: mamogénesis.............................. 45
Pubertad: telarquia.................................................................................. 47
Ciclo menstrual...................................................................................... 50
Embarazo................................................................................................ 50
Lactancia: lactogénesis........................................................................... 52
Menopausia............................................................................................ 54
Vías de señalización en el desarrollo mamario...................................... 55
Capítulo 3. Conceptos anatomopatológicos de interés

para el cirujano
Introducción........................................................................................... 58
Métodos diagnósticos............................................................................. 58
Diagnósticos histológicos....................................................................... 61
Capítulo 4. D iagnóstico por imagen de la patología

mamaria. Radiología intervencionista
Introducción........................................................................................... 71
Técnicas clásicas.................................................................................... 71
Métodos de obtención percutánea de muestras aptas para análisis
histológico dirigidos por técnicas de imagen....................................... 72
Marcaje de lesiones previo a procedimientos quirúrgicos..................... 74
Otras técnicas diagnósticas (miscelánea)............................................... 76
Técnicas intervencionistas con finalidad terapéutica............................. 76
Capítulo 5. Papel de la Medicina Nuclear en patología

mamaria
Introducción........................................................................................... 86
Cirugía radioguiada................................................................................ 86
Estadificación......................................................................................... 91
Capítulo 6. L as unidades de patología mamaria

como unidades de gestión clínica
Aspectos epidemiológicos del cáncer de mama..................................... 98
Antecedentes históricos de las unidades de patología mamaria
en Europa.............................................................................................. 98
Características de las UPM.................................................................... 99
Objetivos de las UPM............................................................................ 100
Nuevos modelos organizativos de las UPM........................................... 100
Estructura de las UPM como UGC........................................................ 101
Indicadores y estándares de calidad....................................................... 104
Acreditación de las UPM....................................................................... 106
Capítulo 7. Cribado en cáncer de mama: luces y sombras

Introducción........................................................................................... 110
Historia del cribado................................................................................ 110
Beneficios del cribado............................................................................ 113
Sesgos de los programas de cribado....................................................... 116
Riesgos del cribado................................................................................ 118
Controversias del cribado....................................................................... 119
Resumen................................................................................................. 122
Capítulo 8. Formación del cirujano en patología mamaria

Formación en general............................................................................. 126
¿Cómo es la formación actual de los residentes en España?.................. 127
Mantenimiento de la competencia de los especialistas.......................... 131
Obtención de una acreditación específica: BOARD Europeo
en Cirugía de Mama............................................................................. 132
Diploma de Honor de Cirugía de la Mama de la UEMS
(Union Européenne des Médicins Spécialistes)................................... 133
Troncalidad y áreas de capacitación específica...................................... 134
Capítulo 9. C
irugía mayor ambulatoria en patología
mamaria
Introducción y conceptos....................................................................... 138
Tipos de procedimientos y unidades en CMA........................................ 139
Criterios de selección de pacientes......................................................... 139
Selección de procedimientos en patología mamaria.............................. 140
Patología mamaria aceptada en CMA.................................................... 141
Resultados y control de las complicaciones........................................... 141
Capítulo 10. V
ías clínicas para patología quirúrgica
de la mama
Introducción........................................................................................... 146
Diferencias entre vías clínicas y guías de práctica clínica..................... 146
Ventajas y limitaciones prácticas............................................................ 147
Vías clínicas para patología quirúrgica de la mama............................... 148
Indicadores............................................................................................. 148
Capítulo 11. C
ontrol de calidad en patología mamaria
Introducción........................................................................................... 154
Calidad en el proceso de atención al cáncer de mama........................... 154
Conclusiones.......................................................................................... 165
SECCIÓN II. SEMIOLOGÍA GENERAL
Capítulo 12. Nódulo palpable de mama

Introducción........................................................................................... 170
Estudio del nódulo.................................................................................. 170
Pauta de actuación.................................................................................. 174
Capítulo 13. Lesiones no palpables de mama

Introducción........................................................................................... 182
Tipos....................................................................................................... 182
Criterios de diagnóstico. Indicaciones quirúrgicas................................. 182
Algoritmos.............................................................................................. 183
Actitud, táctica y técnica........................................................................ 185
Métodos de localización......................................................................... 185
Tratamiento complementario................................................................. 186
Pronóstico............................................................................................... 186
Capítulo 14. S ecreción por el pezón
Introducción........................................................................................... 190
Tipos y causas de secreción por el pezón............................................... 190
Diagnóstico............................................................................................. 195
Tratamiento............................................................................................ 198
Capítulo 15. Dolor mamario. El sujetador

Dolor mamario....................................................................................... 202
El sujetador............................................................................................. 211
SECCIÓN III. PATOLOGÍA BENIGNA
Capítulo 16. Alteraciones congénitas de la mama

Concepto................................................................................................. 220
Clasificación........................................................................................... 220
Diagnóstico y tratamiento...................................................................... 220
Capítulo 17. Ginecomastia

Definición............................................................................................... 228
Prevalencia............................................................................................. 228
Clasificación........................................................................................... 228
Fisiopatología......................................................................................... 229
Etiología................................................................................................. 230
Riesgo asociado a cáncer de mama........................................................ 232
Diagnóstico............................................................................................. 232
Tratamiento............................................................................................ 234
Complicaciones...................................................................................... 237
Capítulo 18. T umores benignos del pezón y del sistema

ductal
Introducción........................................................................................... 240
Papiloma intraductal............................................................................... 240
Adenoma del pezón................................................................................ 244
Adenoma siringomatoso......................................................................... 245
Hiperqueratosis nevoide......................................................................... 246
Otros tumores benignos del pezón......................................................... 247
Capítulo 19. M astitis

Introducción........................................................................................... 250
Concepto................................................................................................. 250
Clasificación........................................................................................... 250
Mastitis agudas....................................................................................... 251
Mastitis crónicas..................................................................................... 254
Galactoforitis crónica supurativa recidivante......................................... 259
Capítulo 20. Tumores benignos y traumatismos de la mama

Tumores benignos de la mama............................................................. 264
Tumores benignos epiteliales............................................................... 264
Tumores fibroepiteliales....................................................................... 270
Tumores mioepiteliales........................................................................ 273
Tumores mesenquimales...................................................................... 274
Tumor inflamatorio.............................................................................. 276
Traumatismos mamarios....................................................................... 278

Cerrados............................................................................................... 278
Abiertos: heridas................................................................................... 280
Quemaduras y causticaciones............................................................... 280
Capítulo 21. Lesiones premalignas y de alto riesgo de mama

Introducción........................................................................................... 284
Cicatriz radial......................................................................................... 284
Lesiones papilares.................................................................................. 285
Lesiones proliferativas intraepiteliales mamarias.................................. 288
SECCIÓN IV. PATOLOGÍA MALIGNA
Capítulo 22. E
volución histórica del tratamiento
quirúrgico del cáncer de mama................................. 297
Capítulo 23. C áncer de mama: epidemiología, factores

de riesgo y presentación clínica
Epidemiología........................................................................................ 314
Incidencia............................................................................................... 314
Mortalidad.............................................................................................. 315
Factores de riesgo................................................................................... 315
Formas de presentación clínica.............................................................. 326
Capítulo 24. F actores de pronóstico y estadificación

del cáncer de mama. Plataformas genómicas
y clasificación molecular del cáncer de mama
Factores pronósticos y estadificación..................................................... 330
Plataformas genómicas y clasificación molecular
del cáncer de mama.............................................................................. 342
Capítulo 25. Consejo genético. Cáncer de mama y ovario
Cáncer de mama hereditario. Cáncer de mama familiar........................ 352
Criterios de selección para realización de test genético......................... 352
Interpretación del resultado del estudio genético................................... 353
Riesgo de cáncer de mama y ovario en BRCA1 y BRCA2..................... 354
Riesgo-beneficio de la realización del test genético.............................. 354
Actitud ante el paciente de alto riesgo genético..................................... 355
Tratamiento y pronóstico en mujeres con cáncer
de mama y mutación BRCA1/2............................................................ 358
Capítulo 26. Carcinoma ductal in situ

Epidemiología del carcinoma ductal in situ........................................... 362
Hallazgos en imagen.............................................................................. 362
Anatomía patológica. Patología molecular. Carcinoma microinvasivo.... 366
Tratamiento quirúrgico del carcinoma ductal in situ.............................. 367
Tratamiento adyuvante del carcinoma ductal in situ.............................. 368
Seguimiento............................................................................................ 369
Capítulo 27. Carcinoma oculto de mama

Introducción........................................................................................... 372
Definición............................................................................................... 372
Incidencia............................................................................................... 372
Diagnóstico............................................................................................. 373
Diagnóstico diferencial.......................................................................... 376
Actitud terapéutica................................................................................. 376
Pronóstico............................................................................................... 378
Recomendaciones................................................................................... 378
Capítulo 28. C áncer de mama multifocal, multicéntrico

y bilateral
Cáncer de mama multifocal y multicéntrico........................................ 382
Introducción......................................................................................... 382
Definición............................................................................................. 382
Estadio.................................................................................................. 382
Histología............................................................................................. 383
Diagnóstico........................................................................................... 383
Tratamiento........................................................................................... 384
Pronóstico............................................................................................. 385
Cáncer de mama bilateral..................................................................... 386

Introducción......................................................................................... 386
Riesgo de cáncer de mama bilateral..................................................... 386
Pronóstico............................................................................................. 388
Tratamiento........................................................................................... 388
Capítulo 29. Enfermedad de Paget de la mama

Introducción........................................................................................... 392
Epidemiología........................................................................................ 392
Presentación clínica................................................................................ 392
Etiopatogenia y anatomía patológica..................................................... 393
Diagnóstico............................................................................................. 394
Tratamiento............................................................................................ 394
Capítulo 30. Carcinoma de mama localmente avanzado

Definición y magnitud del problema...................................................... 398
Actitud diagnóstica y terapéutica........................................................... 398
Perspectiva histórica y metaanálisis de la quimioterapia
neoadyuvante (QTNA)......................................................................... 400
Esquemas de QTNA en función de la biología molecular del CLAM... 403
Tratamiento hormonal neoadyuvante..................................................... 404
Algoritmo de manejo del CLAM........................................................... 406
Capítulo 31. Carcinoma inflamatorio de mama

Introducción........................................................................................... 410
Presentación clínica y diagnóstico......................................................... 410
Estudios complementarios...................................................................... 411
Biopsia y diagnóstico anatomopatológico.............................................. 413
Estudio de extensión............................................................................... 413
Pronóstico............................................................................................... 414
Tratamiento............................................................................................ 415
Tratamientos futuros............................................................................... 418
Capítulo 32. Cáncer de mama asociado al embarazo

Introducción/definición.......................................................................... 422
Epidemiología........................................................................................ 422
Manifestaciones clínicas........................................................................ 423
Diagnóstico............................................................................................. 423
Características anatomopatológicas....................................................... 426
Tratamiento............................................................................................ 427
Pronóstico............................................................................................... 432
Capítulo 33. C áncer de mama en el varón
Introducción........................................................................................... 436
Epidemiología........................................................................................ 436
Anatomía, fisiología y desarrollo de la mama masculina...................... 436
Presentación clínica................................................................................ 438
Diagnóstico y estadificación.................................................................. 438
Anatomía patológica.............................................................................. 439
Tratamiento del cáncer de mama masculino.......................................... 440
Pronóstico............................................................................................... 441
Capítulo 34. T umores malignos infrecuentes de la mama

Introducción........................................................................................... 444
Tumores epiteliales malignos infiltrantes de la mama........................... 444
Tumores mesenquimales malignos infiltrantes...................................... 449
Tumores linfoproliferativos de la mama: linfoma maligno.................... 450
Tumores metastásicos en la mama......................................................... 451
Tumores mixtos de la mama.................................................................. 451
Capítulo 35. P apel de la cirugía en la paciente con cáncer

de mama en estadio IV
Introducción........................................................................................... 456
Papel de la cirugía locorregional en la enfermedad
metastásica primaria............................................................................. 456
Evidencias sobre la cirugía del tumor primario en cáncer
de mama metastásico............................................................................ 457
Conclusiones y propuesta de algoritmo de actuación............................ 461
Cirugía de las metástasis de cáncer de mama........................................ 462
Capítulo 36. T
ratamiento sistémico de quimioterapia
en estadios precoces de cáncer de mama
Tratamiento adyuvante........................................................................... 470
Tratamiento neoadyuvante..................................................................... 472
Tratamiento hormonal adyuvante........................................................... 473
Capítulo 37. T ratamiento radioterápico en el cáncer

de mama
Introducción........................................................................................... 480
Radioterapia y técnicas de tratamiento................................................... 480
Radioterapia adyuvante a cirugía........................................................... 483
Radioterapia en recidivas....................................................................... 487
Radioterapia tras reconstrucción mamaria............................................. 489
Toxicidad de la radioterapia................................................................... 490
Conclusiones.......................................................................................... 490
Resumen de las indicaciones de radioterapia en cáncer de mama......... 491
Capítulo 38. S eguimiento y control de la paciente tratada

de cáncer de mama
Introducción........................................................................................... 496
Riesgo de recidiva después del tratamiento del cáncer de mama.......... 496
Pacientes que deben ser sometidas a seguimiento................................. 497
Controles y pruebas que se deben realizar............................................. 497
Recomendaciones para el seguimiento y control................................... 500
Capítulo 39. C onsejo preconcepcional en la mujer

diagnosticada de cáncer de mama
Introducción/epidemiología................................................................... 506
Gonatoxicidad del tratamiento oncológico............................................ 506
Preservación de la fertilidad en cáncer de mama................................... 508
Técnicas empleadas................................................................................ 510
Gestación tras cáncer de mama.............................................................. 512
Embarazo en paciente con antecedente de cáncer de mama.................. 513
Anticoncepción en pacientes con antecedente de cáncer de mama........ 513
Capítulo 40. Calidad de vida en la mujer tratada de cáncer

de mama
Introducción........................................................................................... 518
Resultado estético y calidad de vida...................................................... 518
Efectos adversos del tratamiento............................................................ 521
Rehabilitación multimodal en pacientes con cáncer de mama............... 526
SECCIÓN V. CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Capítulo 41. Biopsia quirúrgica de la mama

Introducción........................................................................................... 534
Procedimientos diagnósticos en patología de mama.............................. 534
Biopsia quirúrgica.................................................................................. 538
Biopsia cutánea...................................................................................... 540
Biopsia quirúrgica de la lesión palpable................................................. 540
Biopsia quirúrgica de la lesión no palpable............................................ 542
Perspectivas de futuro: la biopsia líquida............................................... 547
Capítulo 42. C irugía conservadora en el cáncer de mama:
indicaciones y aspectos técnicos
Concepto................................................................................................. 550
Requisitos mínimos e indicaciones del tratamiento conservador........... 550
Contraindicaciones................................................................................. 551
Técnica operatoria.................................................................................. 551
Factores que influyen en el resultado estético........................................ 553
Tratamiento complementario................................................................. 553
Capítulo 43. Mastectomías: indicaciones y aspectos técnicos

Introducción e incidencia....................................................................... 556
Indicaciones generales de mastectomía.................................................. 556
Tipos de mastectomías: descripción y técnica quirúrgica...................... 558
Elección del tipo de mastectomía........................................................... 564
Capítulo 44. Cirugía de la axila en el cáncer de mama:

ganglio centinela y linfadenectomía axilar
Introducción........................................................................................... 568
Diseminación linfática en el cáncer de mama........................................ 568
Métodos de evaluación de la axila......................................................... 569
Actitud quirúrgica sobre la axila............................................................ 574
Biopsia del ganglio centinela en circunstancias especiales.................... 577
Capítulo 45. Cirugía oncoplástica conservadora.

Principios básicos, indicaciones y limitaciones
Introducción........................................................................................... 584
Fundamentos de la cirugía oncoplástica conservadora.......................... 585
Indicaciones de la cirugía oncoplástica conservadora............................ 588
Limitaciones para la cirugía oncoplástica conservadora........................ 594
Errores que se deben evitar en la indicación de cirugía
oncoplástica.......................................................................................... 596
Capítulo 46. T écnicas de cirugía oncoplástica conservadora.

Diseño de patrones. Indicaciones y técnicas
quirúrgicas
Introducción........................................................................................... 602
Anatomía de la mama. Aspectos prácticos............................................. 602
Indicaciones de técnicas de oncoplastia por segmentos......................... 603
Técnicas quirúrgicas. Remodelación y patrones de oncoplastia............ 604
Capítulo 47. R econstrucción mamaria posmastectomía:
inmediata y diferida
Introducción........................................................................................... 618
Toma de decisión de reconstrucción mamaria....................................... 618
Objetivo de la reconstrucción mamaria.................................................. 619
Momento para realizar la reconstrucción mamaria................................ 619
Técnicas reconstructivas mamarias posmastectomía............................. 620
¿Qué técnica de reconstrucción utilizar?................................................ 625
Reconstrucción del complejo areola-pezón............................................ 626
Simetría de la segunda mama. Tratamiento de la mama contralateral... 627
Seguimiento de la reconstrucción mamaria........................................... 627
Valoración psicológica de las pacientes con reconstrucción
posmastectomía.................................................................................... 628
Capítulo 48. Complicaciones en cirugía mamaria

Concepto................................................................................................. 630
Complicacicones generales.................................................................... 630
Complicaciones vasculares y linfáticas.................................................. 637
Complicaciones sistémicas..................................................................... 640
Complicaciones específicas de las técnicas........................................... 640
Capítulo 49. Tratamiento del linfedema

Introducción........................................................................................... 648
Fisiopatología......................................................................................... 648
Grados del linfedema............................................................................. 649
Prevención.............................................................................................. 649
Diagnóstico............................................................................................. 650
Tratamiento............................................................................................ 651
Sección I
Generalidades
• CAPÍTULO 1 •
Anatomía quirúrgica de la mama

Y. A. Martínez Mateo, R. Robles Fraguas, M.ª I. Manzano Martín
Embriología y desarrollo
Anatomía
Vascularización
Inervación
Drenaje linfático
Pared torácica y músculos
Hueco axilar
31
Guía de Cirugía de la Mama
EMBRIOLOGÍA Y DESARROLLO
E
l desarrollo de la glándula mamaria se inicia hacía la 4.ª semana de desarro-
llo, en la que aparecen las líneas mamarias o lácteas (milk lines) constituidas
por engrosamientos ectodérmicos bilaterales distribuidos de forma craneo-
caudal desde la axila hasta la región inguinal por delante de los somitos.
En la 6.ª semana se desarrollan las placodas, que no son más que engrosamien-
tos formados por varias capas de células ectodérmicas que se desarrollan en la
línea mamaria. Se forman unos 5-7 pares de placodas. En el ser humano solo se
desarrollarán un par de estas placodas, las localizadas a nivel torácico, el resto
involucionarán. En los mamíferos el número de pares de mamas es variable y está
en relación con el número de crías.
En la 7.ª semana se desarrollan gemaciones o yemas primarias en las placodas
formándose el botón primario. Este botón en el hombre queda atrófico.
En el 4.º mes de desarrollo embrionario aparecen las yemas secundarias que en
el 6.º mes de vida irán diferenciándose y conformando la glándula mamaria con
sus ductos y células, apareciendo los esbozos de los conductos galactóforos y del
pezón. Este proceso se estabiliza en el 8.º mes de desarrollo y se mantiene hasta
la pubertad.
En la pubertad el desarrollo se completará regulado por hormonas y durante el
embarazo y la lactancia alcanzará su máximo desarrollo. A partir de los 40 años
y, más acentuado por lo cambios hormonales de la menopausia, comienzan los
procesos involutivos en la mama con sustitución del tejido glandular por tejido
graso y conjuntivo. Todos estos ciclos de evolución e involución mamaria durante
los ciclos menstruales, embarazo, lactancia y menopausia exponen a las células
mamarias a modificaciones y riesgo de degeneración maligna.
ANATOMÍA
Las glándulas mamarias son dos formaciones anatómicas de origen ectodérmico

en situación subcutánea en la pared anterior del tórax sobre el músculo pectoral
mayor, a ambos lados de la línea media, desde la segunda hasta la sexta costilla y
delimitadas medialmente por el borde lateral del esternón y lateralmente por la línea
axilar anterior. Presentan una prolongación hacia la axila que se conoce como “cola
de Spencer” y que hace que el cuadrante superoexterno de la
mama tenga mayor cantidad de tejido glandular. Esta distribu-
ción de tejido glandular de la mama es relevante a la hora de la
Presentan una prolonga- cirugía para evitar deformidades, como se verá más adelante.
ción hacia la axila que se Por debajo de la piel se encuentra la fascia superficial de la
conoce como “cola de Spen- pared torácica anterior, que se continúa con la fascia abdo-
cer” y que hace que el cua- minal superficial de Camper, y por debajo de ella, el tejido
drante superoexterno de la adiposo subcutáneo y la glándula mamaria. La cara anterior
mama tenga mayor canti- de la glándula mamaria es convexa e irregular, en ella se ob-
dad de tejido glandular. servan numerosas depresiones separadas por unas crestas fi-
broglandulares, conocidas como “crestas de Duret”, que se
32
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MAMA
insertan en unas bandas de tejido conectivo denso proveniente de la cara profunda

de la dermis, conocidos como “ligamentos suspensorios de Cooper”, y mediante
los cuales la mama está fija en su cara anterior. Estos ligamentos dividen el tejido
graso preglandular en pequeños pelotones conocidos como “celdas adiposas de
Duret”. El conocimiento de esto es importante, ya que ante cualquier proceso
que suponga un acortamiento de estos ligamentos se objetivará una depresión o
umbilicación del tejido cutáneo. La cara posterior es ligeramente cóncava y se
fija a la pared torácica por la bolsa de Chassaignac, que constituye un plano de
deslizamiento y disección retroglandular (Figura 1.1).
10
9
2 8
3 7
4 Figura 1.1. Corte anatómico
transversal de la mama (tomado
5 de EMC). 1. Cresta de Duret.
2. Músculo areolar. 3. Pezón.
4. Seno galactóforo. 5. Conduc-
tos galactóforos. 6. Celdas adi-
6 posas de Duret. 7. Bolsa serosa
de Chassaignac. 8. Tejido adi-
poso posterior. 9. Pectoral menor.
10. Pectoral mayor.
Cada lóbulo mamario posee un sistema de conductos que se van agrupando

hacia la periferia hasta conformar el conducto excretor galactofórico, que antes
de desembocar en el pezón presenta una dilatación llamada seno o ampolla galac-
tofórica. El número de conductos que se abren al pezón es de 10 a 20.
En la piel de la cara anterior de la mama, encontramos un área hiperpigmentada,
circunferencial de entre 3 y 6 cm de diámetro conocida como “areola mamaria”.
En esta areola, en su periferia, se encuentran varias prominencias de pequeño ta-
maño conocidas como “tubérculos de Morgagni”, que no son más que el orificio
de excreción de glándulas sebáceas y glándulas accesorias de Morgagni. En la
parte central de la areola existe una formación sobreelevada que es el pezón, el
cual contiene fibras de músculo liso paralelas a los conductos galactóforos y dos
anillos musculares circulares, cuya contracción permite la erección del pezón y la
lactancia. La piel del pezón y la areola no poseen glándulas sudoríparas, el resto
de piel de la mama sí las posee.
33
Vascularización
La vascularización arterial de la mama se realiza de forma radial, desde la pe-

riferia al pezón, por varias ramas arteriales que irrigarán diferentes sectores ma-
marios (Figura 1.2):
– Procedentes de la arteria subclavia: ramas procedentes de la arteria mamaria
interna o torácica interna (aporta el 60 % de la circulación total mamaria),
que atraviesan el 3.er a 5.º espacio intercostal. Irrigan la porción medial de la
mama (CSI y CII). Se anastomosan con la arteria torácica lateral y confor-
man el plexo arterial preglandular.
– Procedentes de la arteria axilar: ramas de la arteria torácica superior (irriga
CSI), rama pectoral de la arteria acromiotorácia (irriga al margen superior
de la glándula, CSI y CSE), ramas de la arteria escapular inferior (irriga
CIE), ramas de la mamaria externa o torácica lateral. Las ramas proceden-
tes de la arteria torácica lateral suponen un 30 % del aporte total e irrigan
fundamentalmente al CSE. Presentan anastomosis con las perforantes de la
mamaria interna, y en menor medida con las ramas de las intercostales. El
resto de ramas mencionadas son fuentes menores de aporte arterial.
– Procedentes de la aorta torácica: ramas anteriores y laterales de las arterias
intercostales 3.ª a 6.ª. Aportarán riego fundamentalmente al CIE. Su irriga-
ción supone un 10 % del aporte total.
Estas ramas arteriales se anastomosan unas a otras, conformando tres plexos:
plexo subdérmico (que irrigará dermis y epidermis hasta el CAP, dando ramos que
siguen los ligamentos de Cooper para anastomosarse con el plexo preglandular),
plexo preglandular (irrigará la glándula y a través de ramas de la torácica lateral
será el principal responsable de la irrigación del CAP) y plexo retroglandular
(irriga principalmente los cuadrantes inferiores y se encuentra formado por ramas
de las intercostales).
F
G Figura 1.2. Vascularización
de la mama (tomado de Her-
nández Muñoz GA. Lesiones
H benignas de la mama). A.
A Rama pectoral de la arteria
toracoacromial. B. Arteria
B I torácica externa. C. Arteria
toracodorsal. D. Ramas ma-
C marias de la arteria torácica
externa. E. Arterias intercos-
D tales. F. Rama deltoidea
J de arteria toracoacromial.
G. Arteria subclavia. H. Ar-
E teria intermamaria. I. Ramas
perforantes anteriores de la
arteria intermamaria. J. Plexo
arterial perimamario.
34
El drenaje venoso es satélite de las arterias. Se inicia en

la red capilar de los plexos mencionados, formando plexos Estas ramas arteriales
venosos (superficial y profundo). El plexo superficial se ense anastomosan unas a
cuentra centrado en el pezón, forma a nivel del complejo otras, conformando tres
areola-pezón una red circunferencial llamado “círculo veno- plexos: plexo subdérmico,
so de Haller” y drena desde la periferia a las venas mamaria plexo preglandular y plexo
interna, axilar y yugular interna. El plexo venoso profundo retroglandular.
drena a la vena mamaria interna, vena torácica lateral y ve-
nas intercostales. Estas venas intercostales van a comunicar
mediante ramos posteriores intercostales avalvulares con el plexo venoso para-
vertebral o plexo venoso vertebral de Batson, relacionado con la aparición de
metástasis hematógenas vertebrales en el carcinoma de mama.
Inervación
La inervación de la mama pertenece a nervios simpáticos que acompañan a las

arterias en su recorrido y que proceden de ramas perforantes del segundo al sexto
nervio intercostal, de la rama supraclavicular del plexo cervical y de las ramas
torácicas del plexo braquial. Todos estos ramos inervan la piel, el músculo areolar,
músculo mamilar, lóbulos glandulares y vasos sanguíneos.
Especial mención merece la rama lateral del segundo in-
tercostal, ya que se trata de un nervio largo que discurre por El nervio intercostobra-
el hueco axilar, el nervio intercostobraquial, y que puede ser quial puede ser lesionado
lesionado en la disección quirúrgica de la axila, lo que su- en la disección quirúrgica
pondría una hipoestesia o anestesia de la piel del fondo de de la axila.
la axila y de la cara superoexterna de la extremidad superior.
Drenaje linfático
El drenaje linfático del organismo está sujeto a una gran cantidad de variaciones
interindividuales, pero siguiendo unos patrones generales que suelen encontrarse
(Figura 1.3). La glándula mamaria es una zona rica en tejido linfático y presenta
varias estaciones ganglionares, cuya importancia radica en la afectación o no de
sus estructuras ante la presencia de neoplasias malignas, ya que se trata de un
factor pronóstico determinante que condiciona la actitud terapéutica que se ha de
seguir.
El origen de los vasos linfáticos mamarios se encuentra en el tejido conjuntivo
interlobulillar y en las paredes de los conductos galactóforos. Los vasos eferentes
que parten de este origen drenan en el plexo cutáneo subareolar una fina red de
conductillos que rodean ampliamente al pezón. Existe una vía de drenaje alter-
nativa a esta que drena desde el origen a diminutos vasos linfáticos situados en
la aponeurosis profunda subyacente. Esta vía no participa en el drenaje linfático
normal ni en la difusión precoz del carcinoma mamario, y es fundamental en caso
de que exista obstrucción de las vías habituales de drenaje linfático.
35
Figura 1.3. Drenaje linfático mamario.
Desde las vías eferentes glandulares procedentes del ya nombrado plexo cutá-
neo subareolar, se dirige la linfa rodeando el borde axilar anterior, en dirección a
la aponeurosis axilar, a los ganglios linfáticos pectorales y algunos vasos comu-
nican directamente con estaciones ganglionares subescapulares. Existe gran va-
riabilidad en el trazado linfático, pero se distinguen fundamentalmente tres áreas
ganglionares, que no tienen que ver con los niveles de Berg (véase más adelante),
sino que se trata de una división anatómica.
Región superior de la glándula
El drenaje se dirige a los ganglios axilares apicales y se realiza desde aquí,

estación o no, en grupos ganglionares, que suelen ser pequeños e inconstantes,
infraclaviculares o interpectorales. Los ganglios axilares reciben más del 75 %
de la linfa de la mama, el resto está a cargo de ganglios paraesternales de la parte
media y más lateral de la glándula, que acompañan a las ramas perforantes de la
arteria mamaria interna (véase más abajo).
Ganglios mamarios internos (paraesternales)
Existen 4 a 5 ganglios en cada lado del esternón, siguiendo el recorrido de arte-

rias de los espacios intercostales a lo largo de cada arteria mamaria interna. Reco-
gen linfa de vasos aferentes de la glándula mamaria, pero también de estructuras
profundas de la pared abdominal anterior, de la región supraumbilical, de la cara
superior del hígado (estación ganglionar situada por detrás de la apófisis xifoides)
y de las estructuras más profundas de la pared torácica anterior.
36
Por vía aferente los ganglios mamarios internos drenan en los grupos ganglio-
nares traqueobronquiales y braquiocefálicos, que se unen en el llamado tronco
broncomediastínico, que a su vez desemboca en la unión yugulosubclavia de for-
ma directa (lo más frecuente), en grandes venas situadas cerca de esta unión, en
el tronco subclavio derecho e izquierdo o directamente en el conducto torácico.
Ganglios intercostales
Gran variabilidad en número y tamaño, también recogen linfa de la cara postero-

lateral del tórax, además de la glándula mamaria correspondiente. Los correspon-
dientes a los espacios intercostales del 4.º al 7.º inferiores confluyen en un tronco,
que vehicula la linfa a un confluente abdominal o bien al conducto torácico.
Pared torácica y músculos
La pared torácica está constituida por componentes óseos, cartilaginosos y

musculares. Encontramos que la caja torácica está constituida por doce pares de
costillas cuya articulación posterior se realiza con las doce vertebras torácicas y
en su parte anterior las diez primeras costillas con los cartílagos costales se arti-
culan con las caras laterales del esternón. En los espacios intercostales encontra-
mos tres músculos –intercostal anterior, medio y posterior– y en la cara inferior
de las costillas, el paquete vasculonervioso intercostal.
Recubriendo la parrilla costal se encuentra una serie de músculos relevantes
para la cirugía de la mama que se exponen a continuación:
– Pectoral menor: se extiende desde la cara anterior de la 3.ª, 4.ª y 5.ª costillas
hasta la apófisis coracoides. Se encuentra recubierto por su fascia, que cra-
nealmente se extiende hasta la clavícula y caudalmente a la cara profunda de
la piel axilar. Está inervado por el nervio del pectoral menor.
– Pectoral mayor: se extiende desde la clavícula, esternón, seis primeros car-
tílagos costales y aponeurosis del recto anterior del abdomen hasta el borde
externo de la corredera bicipital del húmero. Inervado por el nervio torácico
anterior o pectoral. Este músculo está recubierto por la fascia profunda, que
en la mastectomía debe ser extirpada, y sobre esta se sitúa la glándula mama-
ria. Entre las fibras de origen clavicular y esternocostal existe un hiato o sur-
co interpectoral que en la mastectomía radical permite al cirujano preservar
las fibras más craneales de este músculo.
– Serrato mayor: se extiende desde la cara anterior de las diez primeras costi-
llas, simulando unos dientes de sierra, hasta la porción medial de la cara an-
terior de la escápula. El nervio torácico largo o respiratorio de Bell penetra
caudalmente por las fibras musculares tras atravesar el hueco axilar. Se ha de
tener cuidado con este nervio durante la linfadenectomía, ya que su lesión
provocaría la parálisis total o parcial de este músculo y la aparición de una
scapula alata. El serrato mayor debe conservarse íntegro y sin daño, pues
participa en la reconstrucción mamaria.
37
– Dorsal ancho: músculo amplio que se extiende desde las vértebras dorsales,
sacro y cresta iliaca hasta el fondo de la corredera bicipital del húmero. Este
músculo se encuentra inervado por el toracodorsal, nervio que atraviesa el
hueco axilar y discurre por detrás de la vena axilar. Es importante no sec-
cionar el nervio, ya que supondría la incapacidad de la acción de trepar e
impediría la vascularización de este músculo, que constituye una alternativa
quirúrgica en la reconstrucción mamaria.
– Subescapular: se origina en la fosa subescapular y se inserta en el troquín
humeral, caudal a la vena axilar. Es importante preservar las ramas nerviosas
del subescapular, que terminan en la cara superoanterior, para mantener la
función rotatoria del brazo.
Hueco axilar
La anatomía quirúrgica de la axila es la de una pirámide truncada cuadrangular

entre el brazo y la pared torácica, con importante contenido vasculonervioso que
conecta el cuello y el brazo. Los límites son:
– Vértice: ligamento suspensorio de la axila de Gerdy o fascia clavipectoral de
Richet.
– Pared anterior: músculos pectoral mayor, pectoral menor y músculo subcla-
vio y sus respectivas fascias.
– Pared posterior: músculo subescapular, músculo redondo mayor y músculo
dorsal ancho.
– Pared medial: músculo serrato, las cuatro o cinco primeras costillas y sus
respectivos músculos intercostales.
– Pared lateral: corresponde a la corredera bicipital donde se insertan los
músculos de la pared anterior y posterior del tórax.
La axila contiene en su interior (Figura 1.4) el paquete vasculonervioso destina-
do a la extremidad superior con sus ramas, las ramas cutáneas externas de algunos
nervios intercostales, el nervio torácico largo, el nervio toracodorsal, el nervio
intercostobraquial, los nervios torácicos anteriores o pectorales, medial y lateral,
una parte de la vena cefálica y los ganglios linfáticos axilares.
Es importante conocer la arteria axilar y sus ramas. En función de su rela-
ción con el pectoral menor se divide en tres porciones. En la primera porción da
la rama torácica superior. En la segunda: la rama acromitorácica y la torácica
lateral o mamaria externa. Y en la tercera: la rama subescapular, la circunfleja
humeral anterior y la circunfleja humeral posterior. La vena axilar y sus ramas
discurren paralelas a las arterias antes descritas. La vena cefálica alcanza la vena
axilar tras perforar la fascia clavipectoral.
En su recorrido por la axila, la arteria se asocia con los cordones medial, la-
teral y posterior del plexo braquial. Del cordón lateral se originan dos nervios
musculocutáneos y el nervio pectoral lateral, que inerva al pectoral mayor. Del
cordón medial, ramos cutáneos, dos ramas terminales y el nervio pectoral medial,
que inerva al pectoral mayor y se anastomosa con el nervio pectoral lateral. Del
cordón posterior, los nervios subescapulares superior e inferior, el nervio tora-
codorsal y dos ramos terminales. Ramos adicionales del plexo braquial son el
38
1 4
10
2
c d
b
B
3
a
6 8
5
3
7
9
11
2
Figura 1.4. Contenido de la fosa axilar (vista anterior disecada). 1. Músculo deltoides.
2. Músculo pectoral mayor. 3. Músculo pectoral menor. 4. Músculo bíceps braquial. 5. Ner-
vio mediano. 6. Arteria axilar. 7. Vena axilar. 8. Músculo bíceps braquial. 9. Músculo dorsal
ancho. 10. Apófisis coracoides de la escápula. 11. Arteria toracodorsal. Regiones gangliona-
res: a. Ganglios linfáticos paramamarios; b. Ganglios subescapulares; c. Ganglios centrales;
d. Ganglios interescapulares; e. Ganglios laterales; f. Ganglios apicales.
nervio torácico largo o respiratorio de Bell y el intercostobraquial. Como ya se

ha mencionado anteriormente, durante la disección axilar se ha de tener mucho
cuidado para no lesionar ninguno de estos nervios.
En el hueco axilar se encuentra también una red de ganglios linfáticos (Figura 1.5)
que se clasifican en 5 grupos:
– Inferior de la vena axilar o humeral. Compuesto por cuatro o seis ganglios
que reciben el drenaje linfático de la extremidad superior y drenan al grupo
escapular o central
– De la mamaria externa. Cuatro o cinco ganglios que reciben la mayoría del
drenaje linfático de la mama y que en su mayor parte drena al grupo central;
si bien, pueden drenar directamente en el grupo subclavicular.
– Escapular. Seis o siete ganglios que reciben el drenaje linfático de la parte
posterior del tronco y cuello y que drenan al grupo subclavicular.
– Central. Tres o cuatro ganglios que reciben parte del drenaje linfático de la
glándula mamaria directamente. Además, reciben el drenaje linfático de los
grupos anteriores. Drena a los ganglios infraclaviculares. Dada su localiza-
ción superficial entre la piel y la fascia axilar, si existe aumento del tamaño
de estos ganglios, puede ser detectada por palpación axilar en la exploración.
39
– Subclavicular o apical. Seis o doce ganglios, situados por encima del borde
medial del pectoral menor, que reciben el drenaje linfático de todos los de-
más grupos axilares. Este grupo drena a través del tronco subclavio a la vena
yugular, vena subclavia o a la unión de ambas.
Se debe mencionar también el grupo interpectoral o ganglios de Rotter. Se trata
de uno a cuatro ganglios localizados entre ambos pectorales que también reciben
drenaje linfático de la glándula mamaria y drenan al grupo central y subclavicular.
Niveles de Berg
Si bien en época de Hals- Berg hizo una clasificación de interés quirúrgico de los gru-
ted se decía que había que pos de ganglios linfáticos axilares en relación con su situa-
extirpar los tres niveles, en ción respecto al pectoral menor, diferenciando los denomina-
el momento actual se ha dos niveles de Berg (Figura 1.5). Estos niveles han de tenerse
demostrado que es suficien- en cuenta a la hora de practicar una linfadenectomía axilar.
te con la extirpación de los Si bien en época de Halsted se decía que había que extirpar
dos primeros. los tres niveles, en el momento actual se ha demostrado que
es suficiente con la extirpación de los dos primeros. Son los
siguientes:
– Nivel I: ganglios localizados laterales e inferiores al pectoral menor, es decir,
por fuera del borde externo del músculo pectoral menor.
– Nivel II: ganglios localizados por detrás del pectoral menor.
– Nivel III: ganglios localizados a nivel medial y superior, desde el borde inter-
no del músculo pectoral menor hasta la aponeurosis costoclavicular.
III
II
Figura 1.5. Niveles de

Berg.
BIBLIOGRAFÍA
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41
• CAPÍTULO 2 •
Fisiología y desarrollo de la glándula

mamaria
S. Sánchez-Molero Pérez, E. Olivo Valverde, A. Alonso Amigo,
J. Petrement Briones
Introducción
Periodo fetal embrionario e infancia:
mamogénesis
Fisiopatología en la mamogénesis
Pubertad: telarquia
Ciclo menstrual
Embarazo
Lactancia: lactogénesis
Menopausia
Vías de señalización en el desarrollo mamario
Células madre stem cell mamarias
43
INTRODUCCIÓN
L
a mama es una glándula exocrina especializada para la producción y
secreción láctea necesaria para alimentar a la progenie en el posparto.
Así, aunque su desarrollo se inicia durante la embriogénesis, la ma-
yor parte ocurre durante la edad reproductiva de la mujer,
adaptando su morfología inicial en respuesta a la influen-
cia hormonal y los cambios cíclicos que comienzan en la
Está formada por una pubertad y continúan durante el embarazo y la lactancia,
parte epitelial, derivada hasta el momento de la involución.
del ectodermo, compuesta Está formada por una parte epitelial, derivada del ecto-
de ductos y unidades se- dermo, compuesta de ductos y unidades secretoras lobu-
cretoras lobuloalveolares loalveolares y una parte mesenquimal que forma la almoha-
y una parte mesenquimal dilla grasa y contiene vasos sanguíneos, linfáticos, nervios
que forma la almohadilla y fibroblastos. Dentro del primordio mamario, las células
grasa y contiene vasos san- epiteliales proliferan y rellenan el mesénquima subyacen-
guíneos, linfáticos, nervios te para formar el árbol ductal-alveolar, que durante la edad
reproductiva se ramificará preparando los acinos para la
y fibroblastos.
producción y secreción láctea tras su diferenciación termi-
nal en el embarazo, cuando la mama alcanza su desarrollo
completo (Figura 2.1).
Una vez completada la lactancia, el tejido mamario es remodelado a su esta-
do basal para futuros embarazos. La llegada del climaterio pone fin a la edad
reproductiva y determina la involución de la glándula. Durante estos periodos
la mama se somete a continuos ciclos controlados de crecimiento, prolifera-
ción, diferenciación y apoptosis de sus células. En cada ciclo menstrual, las
células epiteliales duplican su número, alcanzando una expansión de hasta
10 veces durante su diferenciación y compromiso hacia el tipo alveolar secretor
durante el embarazo, para regresar a su población basal al terminar la lactan-
cia, en este momento se eliminan las células alveolares productoras de leche,
en uno de los ejemplos más evidentes de muerte celular
programada regulada fisiológicamente. Esta plasticidad o
Esta plasticidad o ca- capacidad de modificar su morfología durante las etapas
pacidad de modificar su del desarrollo es el resultado de complejas, y hasta ahora
morfología durante las no bien conocidas, interacciones locales entre el epitelio y
etapas del desarrollo es el el mesénquima, sometidas a regulación hormonal sistémi-
resultado de complejas in- ca a través de distintos receptores, factores de crecimiento
teracciones locales entre el local y un gran número de vías de señalización intracelular
con múltiples conexiones entre ellas.
epitelio y el mesénquima.
El desarrollo de la glándula puede verse afectado por fac-
tores genéticos, ocurre en varios estadios y está regulado
por influencias hormonales. Entender la fisiología normal
de estos procesos ha permitido avanzar en la comprensión del desarrollo de
anomalías y conocer las posibles dianas terapéuticas sobre las que se puede
actuar.
44
FISIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA GLÁNDULA MAMARIA
Costilla
Pectoral menor
Pectoral mayor
Fascia pectoral
Mama no
Ligamento suspensorio
lactante
Borde del Espacio retromamario
pectoral
}
mayor Profundo Capas
de la fascia
Superficial superficial
Areola
Tejido adiposo
Pezón
Lóbulo secretor
con alveolos
Posibles
extensiones Mama
del tejido lactante
mamario
Brote
Epitelio mamario
Ducto lactífero
Lóbulo secretor
6 semanas 12 semanas Feto tardío Neonato

Cortes del epitelio mamario durante el desarrollo embrionario
Gota de grasa
Proteína secretora
Célula mioepitelial
Célula
mioepitelial Lámina basal
Histología: no lactante (nulípara) Lactancia Célula secretora
Figura 2.1. Esquema anatómico e histológico del desarrollo funcional de la glándula mamaria.
PERIODO FETAL, EMBRIONARIO E INFANCIA:

MAMOGÉNESIS
La mamogénesis comienza entre la 4.ª y la 6.ª semanas del embarazo. Las líneas
mamarias, engrosamientos bilaterales ectodérmicos, formadas por una capa de
2 a 4 células, se desarrollan a cada lado de la línea ventral del embrión, exten-
diéndose desde la axila a la ingle. Entre la 6.ª y 7.ª semanas las líneas mamarias
involucionan, como respuesta a un estímulo inductor del mesénquima y perma-
necen únicamente las crestas mamarias de la región torácica, con una capa de 4 a
6 células donde se situarán las glándula definitivas, dando lugar en este momento
a los brotes mamarios primarios, que son una invaginación de la epidermis en el
mesénquima subyacente, Cada brote mamario primario dará lugar a varios brotes
secundarios, que bajo la estimulación de las hormonas sexuales placentarias ori-
ginarán los conductos galactóforos y sus ramas. Este proceso continúa hasta poco
antes del nacimiento (Figura 2.2).
45
Figura 2.2. Desarro-

A B llo de las líneas ma-
marias.
En un recién nacido a término, la mama está compuesta por lóbulos dispues-

tos de manera radial que drenan a través de los ductos lactilíferos al interior de
una ampolla que vacía en el pezón, que en este momento consiste en una depre-
sión en el centro de una areola engrosada que contiene glándulas de Montgo-
mery (glándulas sebáceas que mantienen el pezón y la areola lubricados y cuya
parte visible son los tubérculos de Montgomery). Existen entre 6 y 8 conductos
permeables que vacían en el pezón y hasta 25 conductos adicionales que vacían
en la superficie areolar. Estos conductos terminan en un fondo de saco y están
formados por una capa de epitelio rodeada de otra capa de células mioepitelia-
les. Estas estructuras reciben el nombre de “dúctulos” y son las unidades precur-
soras de las unidades lobuloalvelorares que serán las productoras de leche. Esta
glándula mamaria rudimentaria es igual en ambos sexos. Poco después del naci-
miento, el pezón se evierte por la proliferación del mesodermo que lo rodea, y la
areola se hiperpigmenta levemente. El desarrollo de tejido eréctil en el complejo
areola-pezón (CAP) permite que el pezón protruya más aún
bajo estimulación. El plexo linfático subareolar, al igual que
El plexo linfático suba- los ductos, deriva del ectodermo.
reolar, al igual que los duc- En la infancia, no hay diferencias en el desarrollo entre
tos, deriva del ectodermo. sexos. Hasta los 2 años de edad puede haber una gran dis-
paridad en cuanto a diferenciación de estructuras epiteliales.
En esta etapa, durante el desarrollo normal, la mayoría de las
estructuras mamarias involucionan, produciéndose cambios
quísticos y apocrinos muy parecidos a los que aparecen en mujeres posmeno-
paúsicas, permaneciendo únicamente unos pocos ductos entre el estroma cuando
desaparece la influencia hormonal materna.
Fisiopatología en la mamogénesis
Las etapas iniciales del desarrollo fetal son relativamente independientes de la

influencia hormonal. Sin embargo, los esteroides maternos durante la última etapa
46
del desarrollo intrauterino estimulan la secreción de prolactina en el recién naci-

do, lo que puede provocar secreción de leche, conocida como “leche de brujas”,
que aparece a partir de 2-3 días tras el nacimiento y puede persistir hasta 2-3 se-
manas cuando disminuye la influencia hormonal materna. Si no puede secretarse,
por razones mecánicas, puede dar lugar a infecciones estafilocócicas, o quedar
retenido en el epitelio, formando un lactocele, que se resuelve con el tiempo. En
un 10 % de los recién nacidos, especialmente en los postérmino, puede observarse
un aumento de volumen de la glándula mamaria, mal llamado “mastitis neonatal”,
ya que carece de componente inflamatorio.
La ausencia de mamas o amastia es rara y resulta de una interrupción en el
desarrollo de la cresta mamaria en la 6.ª semana de vida uterina. La hipoplasia
mamaria puede ser resultado también de traumatismos, infección o radioterapia
prepuberal.
En cualquier caso, las alteraciones congénitas de la mama, como el síndrome
de Poland, amastia, politelia, pezón plano etc. serán tratadas ampliamente en otro
capítulo de esta guía y no son objeto de este.
PUBERTAD: TELARQUIA
El desarrollo mamario o telarquia, comienza entre los 10 y los 12 años, habi-

tualmente 1 o 2 años antes de la menarquia. Está desencadenado por los estróge-
nos, principalmente el 17-β-estradiol, liberado por la maduración del ovario al
ser estimulado por las hormonas folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH)
secretadas por la hipófisis anterior como respuesta a la hormona hipotalámica
liberadora de gonadotropinas (HGRH).
La presencia de testosterona y su unión a los receptores del estroma conlleva la in-
volución de la mama masculina. En el síndrome de feminización testicular, a pesar de
haber testosterona, no están presentes dichos receptores, lo que culmina en el desarro-
llo de los caracteres sexuales secundarios femeninos en estos varones. En un 7 % de
los hombres puede aparecer hiperplasia o ginecomastia en la pubertad, generalmente
transitoria y provocada por un aumento en la proporción estradiol/progesterona.
En la mujer, por una parte, aparecen los cambios histológicos sobre el epitelio y
el mesénquima, no bien conocidos y por otra, los macroscópicos, bien conocidos
y divididos por Tanner en 1962 en 5 etapas, en una clasificación que se sigue uti-
lizando a día de hoy (Figura 2.3):
1. Estadio 1: preadolescente con elevación del pezón.
2. Estadio 2: brote mamario. La areola aumenta de tamaño. Los pezones y la
areola protruyen en un ligero montículo.
3. Estadio 3: aumento de tamaño de pezón y areola sin clara delimitación.
4. Estadio 4: proyección de la areola y el pezón para formar una sobreelevación
por encima de la superficie mamaria.
5. Estadio 5: madurez, proyección únicamente de la papila, por retroceso de la
areola al contorno mamario.
En el mesénquima hay un incremento del tejido graso y fibroso que en la mujer
adulta no lactante suponen un 80 % del estroma.
47
A B
A B
A B
A B
A B
5 Figura 2.3. Etapas del

desarrollo mamario.
El sistema ductal inmaduro prepúberal experimenta una progresión secuencial ha-

cia la formación de un sistema maduro lobuloalveolar compuesto por lóbulos o uni-
dades funcionales de la mama. En la fase de crecimiento ductal, los ductos aumentan
de tamaño con un engrosamiento de su epitelio y del tejido conectivo circundante. La
diferenciación de las células madre epiteliales en el árbol ductal origina estructuras
tubulares que, en su parte distal, se ramifican formando racimos terminales que son
48
el lugar de mayor proliferación epitelial. Estos racimos son el punto de partida para el
avance del pezón hacia la almohadilla grasa circundante o mesénquima (Figura 2.4).
En la fase lobuloalveolar, estas estructuras terminales se dividen formando brotes
alveolares. Los primeros años tras la menarquia, con la aparición de la ovulación,
grupos de 8 a 11 de estos brotes alveolares vacían en un ducto terminal formando lo
Figura 2.4.
Correlación anató-
mico-histológica de
los distintos estadios
F del desarrollo ma-
mario. A. Mama
prepuberal. B. Pu-
bertad. C. Mama
madura. D. Embara-
zo. E. Lactancia. F.
Posmenopausia.
49
que se denomina “lóbulo virginal” o lóbulo de tipo I predominantes en la mujer en

esta etapa del desarrollo. Bajo la influencia cíclica de las hormonas ováricas algunos
de estos lóbulos se someten a mayor división y diferenciación, constituyendo los
lóbulos de tipo II, con alveolos más pequeños, aproximadamente la mitad de tamaño,
pero cuatro veces más numerosos que en los de tipo I por cada ducto. Estos lóbulos
son los predominantes alrededor del comienzo de la tercera década de la vida femeni-
na. La mayor concentración de estas estructuras se da en el cuadrante supero-externo
de la mama.
El embarazo será el desencadenante para la maduración de estos lóbulos a ló-
bulos de tipo III que progresarán a su mayor grado de diferenciación o lóbulos de
tipo IV durante la lactancia, para sufrir una involución tras ella.
CICLO MENSTRUAL
Durante la edad fértil
los cambios histológicos Durante la edad fértil los cambios histológicos de la mama
de la mama acompañan acompañan a las fases del ciclo menstrual en respuesta a los
a las fases del ciclo mens- cambios hormonales que tienen lugar durante el mismo. Vo-
gel, en 1981, dividió estos cambios en cinco fases:
trual en respuesta a los
– Folicular precoz: días 3-7, alveolos compactos, con luz
cambios hormonales que
muy pequeña situados en un estroma muy denso y que pa-
tienen lugar durante este.
recen formados por un único tipo de células epiteliales.
– Folicular: del día 8 al 14. El epitelio se estratifica en tres
tipos de células: luminal, mioepitelial y célula intermedia.
– Lútea: marcada por el inicio de la ovulación, alrededor del día 14, y dura del
15 al 20 aproximadamente. Consiste en un aumento global del tamaño de
los lóbulos resultado del aumento de la luz y el tamaño de los alveolos que
presentan productos de secreción, vacuolización de las células mioepiteliales
con incremento de su contenido en glucógeno y disminución de la consisten-
cia del estroma.
– Secretora: días 21 a 27 aproximadamente. En este momento existe el mayor
tamaño de los lóbulos y número de alveolos. En esta fase hay síntesis activa
de proteínas y secreción apocrina por parte de las células epiteliales lumina-
les. El pico de actividad mitótica se da entre los días 22 y 24 tras el pico de
progesterona, y el segundo pico de estrógenos.
– Fase menstrual: entre los días 28 y 2. Asociada con la caída de estrógenos
y progesterona. Disminuye la secreción apocrina y los lóbulos reducen su
tamaño, disminuyendo el número de alveolos sin regresar por completo a la
línea basal del ciclo anterior. Esta proliferación positiva parece ocurrir hasta
la menopausia, cuando la regresión es evidente (Figura 2.5).
EMBARAZO
Durante el embarazo se dan dos fases que preparan a la glándula para la lactan-
cia. La primera, consiste en la proliferación de los ductos distales para crear más
50
Folicular
Menstruación precoz Folicular Lútea Secretora
LH
Progesterona
FSH
Estrógenos
28 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Figura 2.5. Cambios hormonales del ciclo menstrual.
lóbulos y más alveolos en cada lóbulo. El proceso es muy heterogéneo: puede

haber lóbulos en reposo, mientras otros tienen intensa actividad proliferativa que
llevará a la formación de lóbulos de tipo III y tipo IV. Los lóbulos de tipo III son
los más abundantes al final del primer trimestre y tienen hasta 10 veces más alveo-
los que los del tipo I. Los lóbulos del tipo III son aún más abundantes si el primer
embarazo se da antes de la tercera década de vida y son la estructura dominante en
la mujer que ha dado a luz hasta la cuarta década de vida, momento en que empie-
zan a ser menos abundantes y a involucionar hacia el tipo I o II tras la menopausia.
Hacia la mitad del embarazo, la estructura lobuloalveolar está preparada y co-
mienza la diferenciación de los lóbulos en unidades secretoras. Disminuye la pro-
liferación y la formación de alveolos y estos se diferencian en acinos. Durante el
último trimestre, las células epiteliales se rellenan de gotitas de grasa, los acinos
se rellenan con calostro, una secreción rica en proteínas, y el tejido graso y conec-
tivo son sustituidos por proliferación glandular. La mama aumenta de tamaño por
distensión de los acinos y aumento de la vascularización.
Estrógenos, progesterona y prolactina desempeñan un importante papel en la
preparación de la mama para la lactancia. Como en la pubertad, la progesterona
que comienza a aumentar en la semana 8 y continúa haciéndolo hasta el puerperio
tiene un papel fundamental en la diferenciación de la glándula. El lactógeno pla-
centario (HPL) de la familia de la PRL, con menos actividad pero 30 veces más
abundante en el momento del parto, podría contribuir también al desarrollo y la
maduración de la mama gestacional.
51
La prolactina prepara la mama para la lactancia. Si bien estrógenos y proges-

terona son necesarios para la expresión del receptor de PRL, paradójicamente, la
progesterona reduce la unión al receptor y antagoniza los efectos de la PRL sobre
este. La progesterona puede suprimir de manera directa la produción de caseína
de la leche, estimulando la producción de un factor inhibidor de la transcripción e
inhibiendo la lactogénesis.
LACTANCIA: LACTOGÉNESIS
La capacidad de producir y secretar leche se denomina lactogénesis. Puede di-

vidirse en dos partes: la primera se basa en la síntesis de elementos exclusivos de
la leche con cambios en las células del epitelio alveolar y aumento en las estruc-
turas que secretan proteínas (retículo endoplásmico, mitocondrias y aparato de
Golgi). Se activan las vías de producción de grasa, proteínas complejas y lactosa,
pero la secreción a la luz del alveolo en este momento (entre la 15-20 semana
de gestación) es mínima. Los alveolos rellenos de calostro, leche inmadura y
con aumento de vascularización contribuyen al aumento de volumen mamario al
final de la gestación. El lóbulo de tipo IV, formado durante el embarazo, persiste
en la lactancia.
La segunda fase de la lactogénesis consiste en el inicio de secreción de leche
que comienza con el parto. El producto inicial se denomina calostro y combina
elementos nutricionales con inmunidad pasiva hacia el feto. Tras esto, disminuye
la cantidad de proteínas e inmunoglobulinas para acabar dando lugar a la leche
madura compuesta de grasas y proteínas en una solución de lactosa. La grasa,
lactosa y proteínas tienen secreción de tipo apocrina (con ro-
tura del citoplasma). Lactosa y proteínas también se secretan
de forma merocrina (por exocitosis). La secreción de leche
Existen dos fases en la madura comienza a las 30 o 40 horas tras el parto y supone
involución de la mama un volumen de 1-2 ml/g de tejido mamario al día. La tasa de
tras las la lactancia. La producción de leche es constante en los 6 primeros meses de
primera es reversible, y lactancia. Durante la lactancia, el plexo linfático del estroma
está asociada con la acu- aumenta en proporción, las uniones interepiteliales se ensan-
mulación de leche. chan y permiten una mejor absorción de partículas y líquidos,
y mejorar el aclaramiento de la mama.
Tras el destete, la mama involuciona y regresa a un esta-
do parecido al de antes del embarazo: los lóbulos disminu-
La segunda fase se carac- yen de tamaño, con un descenso del número de alveolos por
teriza por la remodelación ducto. Los ductos, a diferencia de la involución posmeno-
tisular activa, incluyendo paúsica, no se ven afectados. Existen dos fases en la invo-
la destrucción de las mem- lución de mama tras la lactancia. La primera es reversible
branas basales y la estruc- y está asociada con la acumulación de leche, y se desenca-
tura alveolar y la pérdida dena o bien por distorsión física de las células luminales
irreversible de la función de epiteliales o por acumulación de factores inductores de la
la glándula mamaria. apoptosis de la leche. La segunda fase se caracteriza por la
remodelación tisular activa, incluyendo la destrucción de
52
las membranas basales y la estructura alveolar y la pérdida irreversible de la

función de la glándula mamaria.
La prolactina (y los péptidos relacionados) es la principal hormona en la sín-
tesis de proteínas y el mantenimiento de la lactancia. La producción de caseína,
la proteína principal de la leche, no ocurre en ausencia de PRL. Esta hormona
es secretada en cantidades progresivamente crecientes a lo largo del embarazo y
alcanza su pico justo antes del parto. El factor inhibidor de prolactina, el factor
lúteo o los esteroides placentarios, especialmente la progesterona, impiden a la
prolactina cumplir su función. Los glucocorticoides, junto con la prolactina, ac-
túan en la diferenciación del epitelio mamario y estimulan la síntesis y secreción
de leche. Tanto los glucocorticoides como sus receptores están aumentados al
final del embarazo y en la lactancia. La progesterona se une a los receptores de
glucocorticoides y actúa como un antagonista de los mismos.
En el posparto, tras el descenso de la progesterona, la PRL junto con los corti-
coides inician la segunda fase de la lactogénesis. El estímulo neural provocado
por la succión promueve la liberación de PRL de la hipófisis anterior, que se une
a su receptor de membrana.
Se han descrito sustancias que estimulan la secreción de prolactina como los es-
trógenos, péptidos hipotalámicos, hormona liberadora de tirotropina (TRH), pép-
tido intestinal vasoactivo y factores locales como el EGF o FGF. La TRH puede
mejorar la secreción de leche en mujeres que amamantan de forma interrumpida
aumentando los niveles de PRL, ya que estas mujeres tienen unos niveles menores
que las que amamantan de forma continua. En la glándula mamaria se produce
síntesis de PRL, lo que contribuye a los altos niveles de esta que se encuentran
en la leche. La maduración del sistema hipotálamohipofisario del feto y el recién
nacido es modulada tanto por la PRL de la leche como por la PRL del líquido
amniótico secretada por la decidua uterina.
La oxitocina es responsable de la liberación de leche acumulada. El estímulo
de la succión sobre el complejo areola-pezón asciende por las raíces aferentes T4,
T5 y T6, desencadenando la liberación de oxitocina por la hipófisis posterior. El
llanto de un bebé puede estimular la secreción de oxitocina, mientras que el dolor
puede inhibirla. La oxitocina estimula la contracción de las células mioepiteliales
que rodean el acino y los pequeños ductos, resultando en la expulsión de leche al
interior de los senos lactilíferos.
Lactógenos (hormonas que estimulan la producción de leche), hormona de
crecimiento (GH), prolactina (PRL) y lactógeno placentario humano (HPL)
son hormonas estructuralmente similares y podrían, en algunos casos, tener
una función intercambiable. El déficit de uno de ellos no es suficiente para pro-
vocar una anomalía del desarrollo y función mamaria. Se ha visto que mujeres
con enanismo de causa hipofisaria o mujeres con adenoma hipofisario interve-
nido o con bajos niveles de HPL tienen embarazos normales y son capaces de
amamantar.
Los glucocorticoides y las hormonas lactogénicas humanas actúan como facto-
res de supervivencia celular durante las fases de lactancia e involución. Un des-
censo en los niveles de estos permite la apoptosis y progresar a la segunda fase
de la involución.
53
MENOPAUSIA
La menopausia sobreviene por la ausencia de folículos ováricos, que da

como resultado una ausencia de síntesis de estradiol y progesterona ováricos
y amenorrea.
A medida que la mujer se acerca a la menopausia hay un aumento en el número
de lóbulos de tipo I y un descenso en el número de lóbulos de tipos II y III. Al
final de la quinta década, todas las mujeres tienen un predominio de lóbulos de
tipo I. Independientemente de la edad, las mujeres nulíparas tienen de un 65 a un
80 % de lóbulos de tipo I, entre un 10 y un 35 % de lóbulos de tipo II y de un 0 a
un 5 % de lóbulos de tipo III. Las mujeres que han dado a luz tienen un 70-90 %
de lóbulos de tipo III hasta el comienzo de la menopausia. Tras la cuarta década
de vida las mamas empiezan a involucionar y tras la menopausia los porcentajes
son similares a las mujeres nulíparas.
El climaterio es similar para cualquier mujer, independientemente de su es-
tado de paridad y se extiende desde los 45 a los 55 años aproximadamente. Se
produce un descenso del epitelio glandular seguido por la fase posmenopaúsica
que suele darse sobre los 50 años y en ella se produce la apoptosis de las célu-
las del epitelio glandular y una regresión del estroma interlobulillar que es sus-
tituido por grasa, mientras que el tejido intralobular es sustituido por colágeno.
La involución menopaúsica tiene como resultado una disminución del número
de ductos y lóbulos. La grasa se dispone entre separaciones fibrosas, no existen
cuadrantes bien definidos ni planos fasciales. También disminuye el número de
linfáticos. Solo persisten islotes residuales de tejido ductal dispersos entre el
tejido graso y fibroso.
Varios estudios epidemiológicos han señalado el embarazo precoz como fac-
tor protector sobre el cancer de mama. Al estudiar las diferencias histológicas
existentes, entre los lóbulos de tipo I, II y III de mujeres que han dado a luz y
mujeres nulíparas, se ha encontrado que los lóbulos tipo de I (los más indife-
renciados) tienen la mayor tasa de proliferación y el mayor porcentaje de cé-
lulas que expresan receptores de estrógenos y de progesterona; también tienen
el mayor índice de angiogénesis y porcentaje de vasos sanguíneos por alveolo
y no tienen expresión de inhibidor de proteasas, impor-
tante en la apoptosis. En la diferenciación hacia lóbulo de
Parece que la iniciación tipo III disminuyen tanto la expresión de receptores de
estrógenos y progesterona como el índice angiogénico y
de un proceso tumoral
aparece la expresión del inhibidor de proteasas. Tras la in-
puede tener que ver con la
volución durante la menopausia, el porcentaje de lóbulos
acción de un carcinógeno, de tipo I es similar en las mujeres que parieron que en las
sobre un epitelio mamario nulíparas, sin embargo, el índice proliferativo es mayor en
altamente proliferativo, los lóbulos de tipo I de las mujeres nulíparas. Pareciera
como el que puede en- que la iniciación de un proceso tumoral puede tener que
contrarse en los lóbulos ver con la acción de un carcinógeno, sobre un epitelio ma-
de tipo I de la mujer nu- mario altamente proliferativo, como el que puede encon-
lípara. trarse en los lóbulos de tipo I de la mujer nulípara.
54
VÍAS DE SEÑALIZACIÓN EN EL DESARROLLO

MAMARIO
Debido a las dificultades para obtener tejido humano en las diferentes etapas del
desarrollo mamario, gran parte de lo que conocemos hoy en día es extrapolado
de estudios realizados en ratones, por lo que podrían existir discordancias. Su uso
se justifica en la homología del 80 % de los genes humanos con los del ratón. Sin
embargo, es difícil encontrar estudios que resalten las diferencias entre ambas
especies a nivel celular o molecular.
Los estadios iniciales del desarrollo mamario son relativamente independientes
de la influencia hormonal sistémica. En lugar de esto, son dependientes de interac-
ciones entre el epitelio y el mesénquima, del mismo modo que otros tejidos como
los dientes o el pelo.
Se han descrito genes expresados durante la embriogénesis mamaria que inclu-
yen el factor de crecimiento fibroblástico-7 (FGF-7), HOX, tenascina-C, synde-
can-1, o los factores de transcripción de la familia t-box, BCL-2 y otros como el
factor de crecimiento epidérmico. Los genes Lef-1, el péptido relacionado con la
hormona paratiroidea y su receptor (PTHrP/PTHR-1) son imprescindibles para el
desarrollo mamario, de manera que una delección en cualquiera de ellos provoca
un fracaso en la mamogénesis.
La vía de señalización a través de PTHrP, que se expresa en el epitelio mamario,
permite el desarrollo del brote primario; la señal es recibida por las células del
mesénquima que expresan su receptor. La interrupción de esta vía causa un fallo
antes de que comience la ramificación del brote primario. La expresión ectópica
de PTHrP es capaz de causar que las células de la dermis adyacente adquieran
características del mesénquima mamario y se diferencien en un pezón. Por tanto
la PTHrP puede cambiar el destino de las células que la rodean.
El síndrome ulnarmamario presenta alteraciones en las extremidades, glándulas
apocrinas, dientes y desarrollo genital causados por alteraciones en la inducción epi-
telio-mesénquima provocadas por mutaciones en el gen TBX-3 de la familia TATA.
El síndrome de “miembro-mama” incluye anomalías severas en la mano o en el
pie unido a aplasia o hipoplasia de la mama o el pezón la alteración responsable se
sitúa en el CRS 3q27 y pueden verse afectadas otras estructuras donde también es
importante la interacción entre el epitelio y el mesénquima, como los dientes o las
glándulas apocrinas. La diversidad fenotípica hace pensar en la participación de
otros genes e influencias ambientales en el desarrollo mamario de estos pacientes.
La importancia continua del mesénquima en la proliferación y diferenciación
epitelial es evidente en el crecimiento ductal y lobuloalveolar durante la pubertad.
Se han sugerido algunos genes que pueden mediar los efectos de estrógenos y
progesterona como el factor inhibidor de leucemia (LIF), RANKL, wnt-4 y pépti-
dos relacionados con factores de crecimiento (EGF-like) o factores derivados del
estroma como el factor de crecimiento relacionado con la insulina IGF-I o IGF-II
y FGF. Esta hipótesis se apoya en el hecho de que las células que proliferan en el
epitelio mamario no expresan receptores de estrógenos (ER) ni de progesterona
(PR), pero están próximas a las células que los expresan.
55
El factor de crecimiento de los hepatocitos (HGF)/factor de dispersión (SF), pro-

ducido por los fibroblastos de la mama, estimula la proliferación de células luminales
e induce la ramificación y morfogénesis de células mioepiteliales que producen un
incremento del crecimiento ductal al actuar sobre su receptor (c-met) del epitelio
ductal. Moléculas de adhesión como las alfa-2 y beta-1 integrinas pueden facilitar
esta interacción paracrina. La hidrocortisona potencia el efecto del HGF, TGF-a y
EGF también inducen el crecimiento en longitud de los ductos, pero en menor grado.
Las neurorregulinas (NRG), de la familia de los factores de crecimiento EGF,
también son secretadas por el estroma. Una de ellas, la heregulina, puede activar el
receptor de EGF y contribuir al crecimiento lobuloalveolar y la actividad secretora.
La dieta puede afectar al crecimiento de la glándula y su composición grasa. Las
dietas ricas en grasas no saturadas promueven el crecimiento del parénquima y la
formación de tumores y potencian los efectos proliferativos del EGF.
En cuanto a las vías que regulan la involución posmenopaúsica mamaria, se
conoce muy poco, son mediadas fundamentalmente por caspasas.
Células madre stem cell mamarias
La plasticidad de algunas células del adulto les permite, como en el caso de las
hematológicas, dar lugar a diferentes líneas celulares. En la mama, las céulas epi-
teliales derivan de células con propiedades de stem cell; de las cuales se han des-
crito tres tipos: células formadoras de colonias mioepiteliales, células formadoras
de colonias luminales y células bipotenciales que pueden dar lugar a cualquiera de
las dos anteriores. Estudios recientes en ratones parecen indicar que estas células
derivan de una célula madre pluripotencial común.
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56
• CAPÍTULO 3 •
Conceptos anatomopatológicos
de interés para el cirujano
M.ª A. Nieto Gallo, M. Fraile Vasallo, I. Rodríguez Prieto
Introducción
Métodos diagnósticos
Citología de secreción de mama
Punción aspiración con aguja fina (PAAF)
Biopsia cutánea
Biopsia con aguja gruesa (BAG) o asistida
por vacío (BAV)
Piezas quirúrgicas
Ganglio centinela
Linfadenectomía axillar
Diagnósticos histológicos
Carcinomas infiltrantes
57
INTRODUCCIÓN
L
a unidad de patología mamaria, como equipo multidisciplinar de profesio-
nales sanitarios, tiene como objetivo prioritario el diagnóstico y tratamien-
to de las enfermedades de la mama. El patólogo constituye un elemento
esencial de este grupo, ya que es imprescindible para el diagnóstico y la valora-
ción de los especímenes quirúrgicos.
Los informes de anatomía patológica deben ser claros, sencillos y completos.
Para aportar claridad a un informe es necesario que no existan equívocos en cuan-
to a la terminología.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
En un servicio de anatomía patológica se pueden recibir diferentes tipos de

muestras.
Citología de secreción de mama
Se reciben extensiones de la secreción en laminillas en seco (sin fijar), que pos-

teriormente se tiñen con técnica de Papanicolau.
Los posibles diagnósticos son:
– Muestra escasa o insuficiente para el diagnóstico.
– Citología negativa para células malignas. Indicativo de patología funcional.
– Citología sospechosa de patología orgánica.
– Citología positiva para malignidad.
Se realiza tanto en lesiones palpables como en lesiones no palpables de mama

y/o axila. Se puede apoyar en la ecografía y precisa un citólogo experto.
Tiene una sensibilidad y especificidad que se aproxima a la de la biopsia si se
realiza correctamente y se interpreta con exactitud, y junto a los hallazgos clínicos
y de imagen (triple test) puede diferenciar entre lesiones benignas y malignas.
Se recomienda en los siguientes casos:
– Para confirmar benignidad.
– Para el seguimiento de pacientes oncológicas.
– En adenopatías patológicas o indeterminadas.
Categorías:
– C1. No representativo de la lesión o insuficiente para el diagnóstico.
– C2. Benigno: el material es representativo y suele permitir el diagnóstico de
un proceso benigno concreto.
– C3. Indeterminado o atípico (alteraciones que aconsejan estudio histológi-
co): con baja probabilidad de corresponder a un proceso maligno.
58
CONCEPTOS ANATOMOPATOLÓGICOS DE INTERÉS PARA EL CIRUJANO
– C4. Sospechoso de malignidad: indicativo de realiza-

ción de biopsia aun con clínica o mamografía de be- La PAAF tiene una sen-
nignidad. sibilidad y especificidad
– C5. Maligno: presencia de criterios citológicos de ma- que se aproxima a la de
lignidad (valor predictivo positivo [VPP] del 99 %). la biopsia si se realiza co-
rrectamente y se interpre-
ta con exactitud, y junto a
Biopsia cutánea
los hallazgos clínicos y de
Sirve para confirmar un diagnóstico de cáncer de mama en
imagen (triple test) puede
estadio pT4b/d, enfermedad de Paget de pezón o de cualquier diferenciar entre lesiones
otra patología dermatológica no propiamente mamaria. benignas y malignas.
Biopsia con aguja gruesa (BAG) o dirigida por estereotaxia

asistida por vacío (BAV)
Ante una imagen radiológica sospechosa (palpable o no), e independientemente

de la edad de la paciente, se realizará BAG (en caso de lesión nodular) o BAV
(para microcalcificaciones o distorsiones) con el fin de etiquetar histológicamente
la lesión, siempre que técnicamente sea posible. Se puede realizar con ayuda de la
ecografía, mamografía y/o con resonancia magnética.
Categorías:
– B1. Tejido normal.
– B2. Lesión benigna.
– B3. Lesión de potencial maligno incierto (hiperplasia epitelial ductal atípi-
ca, neoplasia lobulillar intraepitelial, cicatriz radial-lesión esclerosante com-
pleja, lesiones papilares, lesiones de células columnares con atipia, tumor
phyllodes). Se consideran de carácter dudoso, sospechosas o frecuentemente
asociadas a neoplasia.
– B4. Lesión maligna (escasamente representada o con problemas técnicos que
dificulten su valoración).
– B5. Lesión maligna.
Cuando la biopsia se haya realizado por existir microcalcificaciones en el estu-
dio radiológico, es necesario que el patólogo confirme su presencia o ausencia en
la muestra remitida.
Piezas quirúrgicas
Se pueden realizar tumorectomías diagnósticas o terapéuticas, segmentecto-

mías, cuadrantectomías y mastectomías, con o sin linfadenectomía. En ocasiones,
las piezas no palpables llegan al laboratorio de anatomía patológica con el arpón
que se utiliza para su marcaje preoperatorio.
Las piezas con imágenes radiológicas sospechosas, a partir de lesiones BI-RADS 4
(Breast Imaging Reporting and Data System), deben recibirse orientadas desde quiró-
59
fano (con hilos de sutura o grapas) en tres de sus márgenes o en

Se recomienda seguir un dos si se ha resecado piel. En el servicio de anatomía patológica,
protocolo de orientación y deben medirse, hacer constar si se reciben con huso cutáneo y
tintura de los márgenes en pintar los márgenes de resección con tinta china. Se recomienda
seguir un protocolo de orientación y tintura de los márgenes en
cada hospital, para mini-
cada hospital, para minimizar los errores.
mizar los errores.
El tallado de la pieza está protocolizado, incluyendo sec-
ciones representativas de la lesión y/o de las zonas sospecho-
sas, secciones del parénquima mamario sin lesión y de los
márgenes de resección.
El tallado de la pieza
está protocolizado, inclu-
yendo secciones represen- Ganglio centinela
tativas de la lesión y/o
de las zonas sospechosas, La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es el
secciones del parénquima procedimiento de elección para la estadificación axilar del
mamario sin lesión y de cáncer de mama y permite seleccionar un subgrupo de pa-
los márgenes de resección. cientes en los que la linfadenectomía axilar no aportaría nin-
gún beneficio adicional.
El diagnóstico de la BSGC debe ser, siempre que se pueda,
intraoperatorio, excepto en el caso de la mamaria interna. Se
El diagnóstico de la recomienda limitar el estudio a 2 ganglios centinelas, aunque
se aceptan hasta 3.
BSGC debe ser, siempre
que se pueda, intraopera-
torio. Procedimientos para el estudio del ganglio
centinela
a) Técnica molecular (OSNA-one step nucleic acid amplification). Es la única

técnica que permite el estudio del ganglio centinela (GC) en su totalidad, por
lo que actualmente es considerada por algunos autores el procedimiento de
elección. Se basa en el análisis por amplificación de ARNm de la citoquera-
tina 19 (CK19).
El tiempo necesario para el diagnóstico es de unos 30 minutos, dependiendo
del número de ganglios que haya que estudiar. Se recomienda incluir la grasa
periganglionar en parafina para su estudio histológico diferido.
Los tumores que no expresen CK19 o muestren una expresión heterogénea
< 30 % no deben ser estudiados por este método. Por ese motivo, sobre la BAG
diagnóstica se deberá hacer un estudio inmunohistoquímico (IHQ) para CK19.
b) Estudio histológico. Se pueden realizar cortes por congelación para el diag-
nóstico intraoperatorio del GC cuando no se disponga del método OSNA o
en caso de ganglios linfáticos de menos de 50 mg o que superen el número de
muestras que se puedan estudiar en una misma medición cuantitativa (previa
comunicación al quirófano).
Se realizan cortes por congelación a distintos niveles capaces de detectar
metástasis de más de 2 mm.
60
Como el examen intraoperatorio no permite el análisis del GC en su totali-

dad, en los casos negativos debe completarse con un estudio diferido del GC
restante. No existe un protocolo estándar en cuanto al número de cortes que
se deben hacer en el estudio diferido. Se pueden hacer, por ejemplo, entre 5
y 10 cortes, tiñendo los impares con hematoxilina-eosina y dejando los pares
para ampliar el estudio histológico con técnicas inmunohistoquímicas (CK
AE1-AE3, CK19, CK7 o CAM5.2).
El estudio histológico definitivo del GC se puede demorar entre 3 y 5 días.
c) Otros procedimientos. En caso de no disponer de ninguno de los anteriores,
o como primer paso antes del estudio histológico, se podría realizar citología
por raspado o impronta de cada sección del ganglio por ambas caras para rea-
lizar un estudio intraoperatorio y posteriormente completarlo con el estudio
definitivo tras inclusión en parafina.
Diagnóstico de infiltración del ganglio centinela

Clasificación de los GC afectados, según el método de estudio, de acuerdo con
el sistema TNM de estadificación (8.ª edición) y sus equivalencias en número de
copias de ARNm-CK19:
1. Macrometástasis (pN1):
– ≥ 2 mm.
– ≥ 5.000 copias de ARNm-CK19.
2. Micrometástasis (pN1mic):
– Entre 0,2 y 2 mm o > 200 células tumorales en un corte.
– Entre 250 y 5.000 copias de ARNm-CK19.
3. Células tumorales aisladas (pN0):
– ≤ 0,2 mm o < 200 células tumorales en un corte [pN0(i+)].
– Entre 100 y 250 copias de ARNm-CK19 [pN0 (mol+)].
Linfadenectomía axilar
Es la resección en bloque del tejido linfograso axilar que En el diagnóstico defi-

contiene los ganglios linfáticos. nitivo se debe informar
En el estudio macroscópico de la pieza se deben buscar to- del número de ganglios
dos los ganglios, hacer constar el rango de tamaño e incluir aislados y afectados y, si
al menos una hemisección de cada uno para estudio diferido. existieran, del tamaño de
En el diagnóstico definitivo se debe informar del número de las metástasis (según el
ganglios aislados y afectados y, si existieran, del tamaño de las sistema TNM de estadifi-
metástasis (según el sistema TNM de estadificación, 8.ª edición). cación, 8.ª edición).
DIAGNÓSTICOS HISTOLÓGICOS
En los siguientes capítulos de esta guía se tratarán en profundidad las lesiones no
tumorales, tumores benignos, lesiones precursoras y lesiones tumorales malignas.
61
En referencia a los conceptos de anatomía patológica de interés para los ciru-

janos, nos centraremos, por su importancia y frecuencia, en la exposición de los
datos que puede aportar el patólogo para el manejo multidisciplinar de los carci-
nomas infiltrantes de mama.
Carcinomas infiltrantes
La mayoría surgen del componente ductal de la unidad ducto-lobulillar terminal.

En este apartado debe estudiarse la clasificación histológica y una serie de con-
ceptos muy útiles para adoptar con rigor la actitud terapéutica (grado histológico,
tamaño, etc.).
Clasificación histológica
1. Carcinoma infiltrante de tipo no especial (NST): comúnmente conocido
como carcinoma ductal infiltrante, es el más frecuente de los tumores infil-
trantes. Representa un grupo heterogéneo de tumores que no tiene caracterís-
ticas suficientes para ser incluido en un grupo histológico más específico.
Variantes raras: carcinoma pleomórfico, carcinoma con células gigantes es-
tromales de tipo osteoclástico, carcinoma con características coriocarcino-
matosas, carcinoma con características melanóticas.
2. Subtipos especiales:
– 2A. Carcinoma lobulillar infiltrante: compuesto por células no cohesivas,
dispuestas individualmente en hileras en un estroma fibroso. Se suele aso-
ciar con carcinoma lobulillar in situ. Variantes histológicas: tipo sólido,
pleomórfico, variante túbulo-lobular y grupo mixto.
– 2B. Carcinoma tubular: compuesto por estructuras tubulares bien diferen-
ciadas, con luces tapizadas por una capa de células. Tiene un pronóstico
particularmente favorable.
– 2C. Carcinoma cribiforme: presenta un patrón de crecimiento similar al
carcinoma intraductal cribiforme. Pronóstico excelente.
– 2D. Carcinoma mucinoso: se caracteriza por grupos de células pequeñas y uni-
formes que flotan en grandes lagos de mucina extracelular. Buen pronóstico.
– 2E. Carcinomas con características medulares: incluyen el carcinoma medu-
lar, el carcinoma medular atípico y un subgrupo NST. Presentan alguna de
estas características: borde circunscrito o expansivo, patrón de crecimiento
sincitial, alto grado nuclear, infiltrado linfoide prominente. Mal pronóstico.
– 2F. Carcinoma con diferenciación apocrina: las células tumorales mues-
tran las características citológicas de las células apocrinas.
– 2G. Carcinoma con diferenciación a células en anillo de sello: se caracte-
riza por abundante mucina intracelular que desplaza el núcleo creando la
típica morfología de célula en anillo de sello.
– 2H. Carcinoma metaplásico: grupo de tumores que se caracterizan porque
el epitelio neoplásico se diferencia hacia escamoso y/o mesenquimal (fu-
siforme, condroide, óseo, rabdomioide).
62
3. Tipos raros: carcinoma con características neuroendocrinas, carcinoma se-

cretor, carcinoma papilar infiltrante, carcinoma de células acinares, carcino-
ma mucoepidermoide, carcinoma polimorfo, carcinoma oncocítico, carcino-
ma rico en lípidos, carcinoma de células claras rico en glicógeno, carcinoma
sebáceo y tumores de tipo glándula salival/anejo cutáneo.
Grado histológico (de Nottingham)

La importancia del grado de diferenciación tumoral en el cáncer de mama es un
hecho que ha sido demostrado en numerosos estudios, como factor predictivo de
metástasis a distancia y peor supervivencia global en pacientes con tumores poco
diferenciados, independientemente de otros factores pronósticos, como el tamaño
tumoral o el estado de los ganglios axilares. Algunas evidencias sugieren que,
además de ser un factor pronóstico, el grado de diferenciación puede ser un factor
predictivo de respuesta a la quimioterapia, por lo que se utiliza para tomar deci-
siones de tratamiento adyuvante. La combinación del tipo histológico y del grado
proporciona una mejor estimación del pronóstico que el grado histológico solo.
Aunque se puede dar una aproximación del grado histológico en las muestras de
biopsia, es indicativo informarlo en las piezas quirúrgicas, donde el muestreo del
tumor es más amplio.
El sistema de Nottingham (modificación del sistema de Scarf-Bloom-Richardson)
ha sido aceptado como el más reproducible entre observadores, y adoptado por los
programas. Es un sistema semicuantitativo basado en tres parámetros (Tabla 3.1).
TABLA 3.1
VALORACIÓN DEL SCORE DE NOTTINGHAM
Puntos
Formación de túbulos y glándulas
> 75 % 1
10-75 % 2
< 10 % 3
Pleomorfismo nuclear
Leve 1
Moderado 2
Severo 3
Mitosis
Dependiente del área del microscopio 1-3
Puntuación total
Grado I 3-5
Grado II 6-7
Grado III 8-9
63
Tamaño
El tamaño tumoral del carcinoma infiltrante es un factor pronóstico importante.

La forma más fiable para medir el tumor es el estudio histológico; se puede
requerir ayuda del estudio macroscópico o del radiológico. En algunos casos la
medición puede ser difícil (múltiples tumores, focos muy próximos, fragmenta-
ción, microinvasión, etc.).
Invasión vasculolinfática
Se define como la presencia de carcinoma en la luz de pequeños vasos alejados

de la masa tumoral principal. Aunque se asocia a metástasis ganglionar, es un
factor pronóstico independiente para la recurrencia local o a distancia.
Márgenes de resección
Se considera “margen li- Se considera “margen libre histológico” cuando no hay tin-
bre histológico” cuando no ta sobre las células cancerosas.
hay tinta sobre las células Según el consenso de la Sociedad de Cirugía Oncológica
cancerosas. y de la Sociedad Americana de Radioterapia “no tinta sobre
el tumor” es el criterio estándar para considerar un margen
negativo en los carcinomas invasivos en la era de la terapia
multidisciplinar. Este criterio está asociado con bajos índices
Según el consenso de de recidiva local, disminuye los índices de rescisión, mejora
la Sociedad de Cirugía los resultados estéticos y disminuye los costes sanitarios, jus-
Oncológica y de la Socie- to lo contrario que provoca intentar alcanzar márgenes más
dad Americana de Radio- amplios.
terapia “no tinta sobre En los casos en los que se demuestre afectación de algún
el tumor” es el criterio margen, se debe llevar a cabo una nueva cirugía. Es impres-
cindible el marcaje de la pieza, de forma protocolizada, para
estándar para considerar
conocer el estado de los nuevos márgenes de resección.
un margen negativo en los
carcinomas invasivos en
la era de la terapia multi- Estudios complementarios
disciplinar.
Actualmente se realizan una serie de estudios comple-
mentarios encaminados a encuadrar el tumor según la
clasificación molecular y orientar hacia la actitud tera-
Es imprescindible el
péutica.
marcaje de la pieza, de
De preferencia, se realizarán sobre el material de biopsia,
forma protocolizada, para por estar fijado de una forma más homogénea y, por tanto,
conocer el estado de los mejor preservado. Se considera un tiempo de fijación óptimo
nuevos márgenes de resec- para las muestras sobre las que se va a realizar la determina-
ción. ción de HER2 entre 6 y 72 horas.
64
Receptores hormonales de estrógenos (ER) y progesterona (PR)
ER es un factor de transcripción nuclear que, cuando se activa por la hormo-

na estrogénica, estimula el crecimiento de las células epiteliales normales de la
mama. La proliferación también se puede activar en las células del carcinoma
infiltrante que expresan ER.
ER regula la expresión de PR; por lo tanto, la presencia de PR indica que la vía es-
trógeno-ER está intacta y funcional. Una vez expresado, PR se activa por la hormo-
na de la progesterona, que también estimula el crecimiento de las células tumorales.
En la medida de lo posible, se recomienda realizar el estudio inmunohisto-
químico en biopsia con tejido mamario sano para control interno de la técnica.
Debe informarse sobre:
– Porcentaje de núcleos de células tumorales positivos.
– Intensidad de la positividad (leve, moderada o intensa).
– En casos negativos, si existe o no control interno, y si es valorable.
Estudio de sobreexpresión de la proteína HER2
La determinación de HER2 debe realizarse a cualquier paciente con cáncer de

mama infiltrante, tanto en estadios iniciales como en recaídas.
Se recomienda utilizar métodos de inmunohistoquímica (IHQ) (Tabla 3.2) o
hibridación in situ (HIS) (Tabla 3.3) aprobados por la Food and Drug Adminis-
tration (FDA).
En caso de IHQ 2+ dudoso, debe solicitarse una nueva determinación (bien
sea sobre la misma muestra utilizando HIS o bien sobre una nueva muestra, si es
posible, utilizando IHQ o HIS).
En el caso de HIS dudoso, se debe solicitar una nueva determinación, bien sobre
la misma muestra utilizando IHQ o HIS con una sonda del cromosoma 17 alterna-
tiva, o bien, si hay otra muestra disponible, por IHQ o HIS.
TABLA 3.2
DETERMINACIÓN DE HER2 (EN EL COMPONENTE INFILTRANTE) REALIZADO
POR UN MÉTODO DE IHQ VALIDADO
IHQ 0 Ausencia de tinción o tinción incompleta y casi imperceptible en ≤ 10 % de

negativo las células tumorales infiltrantes
IHQ 1+ Tinción de membrana incompleta, casi imperceptible, en > 10 % de las
negativo células tumorales infiltrantes
Tinción de membrana incompleta y/o débil/moderada en > 10 % de las
IHQ 2+
células tumorales o completa e intensa en ≤ 10 % de las células tumorales
dudoso
infiltrantes
IHQ 3+ Tinción completa e intensa de la membrana en > 10 % de las células
positivo tumorales infiltrantes
IHQ: inmunohistoquímica.
65
TABLA 3.3
DETERMINACIÓN DE HER2 (EN EL COMPONENTE INFILTRANTE).
TEST VALIDADO DE HIS CON SONDA DE DOBLE SEÑAL
HER2/CEP17 HER2/CEP17
Relación ≥ 2,0 Relación < 2,0
N.º medio de N.º medio de N.º medio de N.º medio de N.º medio de
copias HER2 copias HER2 copias HER2 copias HER2 ≥ copias HER2
≥ 4,0 < 4,0 ≥ 6,0 4,0 y < 6,0 < 4,0
HIS positivo HIS positivo HIS positivo HIS dudoso HIS negativo
HIS: hibridación in situ.
Índice proliferativo (Ki-67)
Informa sobre el porcentaje de positividad nuclear.
Citoqueratina 19
Es necesaria si posteriormente se estudia el GC mediante OSNA.
Otros marcadores inmunohistoquímicos
Existen marcadores inmunohistoquímicos que no se utilizan de rutina y no suele

ser habitual su referencia en el informe histológico de las piezas. E-cadherina en
ocasiones es de utilidad para diferenciar el carcinoma lobulillar del ductal; acti-
nas, proteína p63, CK5/6, CD10, como marcadores mioepiteliales para valorar
posible infiltración; CK7, CK20, GATA3, en tumores de origen desconocido y
proteína p53 con valor pronóstico.
Clasificación molecular
Con las determinaciones anteriormente descritas se llega a poder estimar el tipo

de tumor según la siguiente clasificación molecular, que tiene implicaciones pro-
nósticas y terapéuticas (Tabla 3.4).
Grado de regresión posneoadyuvancia

El estudio macroscópico de una pieza recibida tras neoadyuvancia se realiza
de la misma manera que en una pieza normal (medidas, tinción de márgenes, in-
clusión de secciones, etc.); sin embargo, el estudio microscópico y el diagnóstico
deben incluir los siguientes parámetros:
66
TABLA 3.4
APROXIMACIÓN A LOS DIFERENTES SUBTIPOS DE LA CLASIFICACIÓN
MOLECULAR SEGÚN LA CARACTERIZACIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA
DE LOS TUMORES MAMARIOS
ER PR HER2 CK5/6 Ki-67

Luminal A + +/ – – < 14 %
Luminal B + + –/+ > 14 %
HER2 – – + Alto
Basal – – – +
No clasificable – – – –
– Tamaño del lecho tumoral residual. Puede ser de ayuda la presencia de clips
o de fibrosis para localizar la zona, aunque en ausencia de marcadores puede
resultar complicado.
– Distancia del o de los focos tumorales a los márgenes de resección.
– Porcentaje de carcinoma infiltrante residual.
– Grado histológico.
– Invasión vasculolinfática.
– Presencia de carcinoma in situ residual.
– En caso de linfadenectomías, número de ganglios aislados, ganglios afecta-
dos y tamaño de las metástasis.
Existen más de ocho sistemas propuestos para clasificar el grado de respuesta
tumoral al tratamiento neoadyuvante. Conocer el estadio (sistema TNM) antes y
después del tratamiento es importante y aporta información pronóstica adicional.
Estadificación
El sistema de estadificación más utilizado para el cáncer de mama es el sistema
TNM publicado por el American Joint Committee of Cancer (AJCC)/Union for
International Cancer Control (UICC), 8.ª edición.
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68
• CAPÍTULO 4 •
Diagnóstico por imagen

de la patología mamaria.
Radiología intervencionista
L. Apesteguía Ciriza, F. Domínguez Cunchillos, L. Pina Insausti
Introducción
Técnicas clásicas
Neumoquistografía
Neumooncografía
Galactografía
Drenaje de colecciones
Métodos de obtención percutánea de muestras
aptas para análisis histológico dirigidos
por técnicas de imagen
Marcaje de lesiones previo a procedimientos
quirúrgicos
Colocación de arpón metálico bajo guía
ecográfica
mamográfica
de RM
Técnicas con participación de medicina
nuclear (ROLL y SNOLL)
Otras técnicas diagnósticas (miscelánea)
Marcaje de lesiones previa a quimioterapia
neoadyuvante
Inyección de radiotrazadores para biopsia
selectiva del ganglio centinela
Colocación de marcadores con otros
objetivos
69
Técnicas intervencionistas con finalidad
terapéutica
Sistemas de biopsia extirpativa dirigida
por imagen
Sistemas de BAV de grueso calibre para
extirpación de lesiones benignas
Técnicas de ablación térmica para
tratamiento de lesiones benignas
y malignas
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LA PATOLOGÍA MAMARIA. RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
INTRODUCCIÓN
E
n radiología mamaria se definen como técnicas intervencionistas aquellos
procedimientos realizados en los departamentos de radiología que utilizan
técnicas de imagen junto a algún tipo de punción percutánea o técnica inva-
siva del sistema ductal. Comenzaron a utilizarse hace aproximadamente 25 años,
están muy ligadas al diagnóstico de lesiones no palpables (LNP) y, por tanto, re-
lacionadas también con la puesta en marcha de los programas
masivos de detección precoz de cáncer de mama mediante
mamografía.
Se definen como técni-
Proponemos clasificarlas en cinco grandes grupos:
cas intervencionistas aque-
1. Técnicas clásicas (anteriores a 1990).
2. Métodos de obtención percutánea de muestras aptas para llos procedimientos realiza-
análisis histológico. dos que utilizan técnicas
3. Marcaje de lesiones previo a procedimientos quirúrgicos. de imagen junto a algún
4. Otras técnicas diagnósticas (miscelánea). tipo de punción percutá-
5. Técnicas intervencionistas con finalidad terapéutica. nea o técnica invasiva del
sistema ductal.
TÉCNICAS CLÁSICAS
Se recogen en este apartado algunas técnicas que se vienen realizando con an-
terioridad a 1990. Algunas de ellas se encuentran actualmente en desuso o en
franco retroceso, superadas por desarrollos tecnológicos más resolutivos, como la
ecografía, elastografía, biopsia percutánea, tomosíntesis, etc.
Neumoquistografía
Se trata de una técnica
Consiste en la punción con aguja hueca de un quiste, su cada vez menos necesaria,
vaciamiento completo con jeringa, sustitución de esta jeringa en general muy bien susti-
por otra cargada con aire y la introducción posterior de dicho tuida por la ecografía.
aire en el interior del quiste. Finalmente, se realizan tomas
mamográficas ortogonales a fin de evaluar la ausencia de cre-
cimientos papilares en el interior del quiste. Puede hacerse por palpación o bajo
control ecográfico en quistes de tamaño pequeño o simplemente no palpables.
Se trata de una técnica cada vez menos necesaria, en general muy bien susti-
tuida por la ecografía. Sin embargo, en algunas situaciones puede ayudar a dife-
renciar papilomas intraquísticos de detritus en el interior de la cavidad quística.
Neumooncografía
Es la punción de un nódulo sólido con una aguja hueca, la inyección de este

aire en su interior y la realización posterior de proyecciones mamográficas; puede
aportar algunos datos radiológicos de interés para orientar hacia un patrón interno
71
de características benignas o malignas. La ecografía de alta resolución, elastogra-

fía y, sobre todo, las técnicas de biopsia percutánea han llevado esta técnica a su
práctica desaparición.
Galactografía
Técnica clásica pero todavía vigente que consiste en la canulación de un poro

galactofórico que presenta telorrea o telorragia, introducción de una pequeña
cantidad de contraste yodado a través de la cánula y, posteriormente, realización
de mamografías en distintas proyecciones con el objetivo de identificar procesos
patológicos intragalactofóricos, principalmente papilomas únicos o múltiples y
carcinomas. No siempre resulta diagnóstica, ya que presenta
dificultades de canulación y posibilidad de rotura del sistema
No siempre resulta diag- ductal, que no tiene complicaciones pero impide un estudio
nóstica, ya que presenta adecuado de los conductos. Las indicaciones de esta prueba
dificultades de canulación deben ser estrictas y estar limitadas a telorreas serosas o he-
y posibilidad de rotura del morrágicas, especialmente las que se producen a través de un
sistema ductal. único poro.
Drenaje de colecciones
La ecografía es la técnica de elección para la evacuación ecoguiada de colecciones

serosas, oleosas o purulentas. En el caso de abscesos, a menudo es necesario realizar
evacuaciones repetidas o bien dejar colocado un drenaje intracavitario. Aunque algu-
nos abscesos pueden evacuarse con agujas finas de calibre 21 gauges (G), a menudo
suelen emplearse catéteres de drenaje de calibre 14 G.
MÉTODOS DE OBTENCIÓN PERCUTÁNEA DE MUESTRAS

APTAS PARA ANÁLISIS HISTOLÓGICO DIRIGIDOS
POR TÉCNICAS DE IMAGEN
Este segundo grupo de indicaciones de técnicas intervencionistas es quizás el

más ampliamente difundido y utilizado desde hace varios años. El objetivo es
conseguir un diagnóstico lo más preciso posible que permita evitar biopsias qui-
rúrgicas innecesarias o bien disponer de toda la información necesaria antes de
proceder al tratamiento quirúrgico de las lesiones malignas.
Interesa resaltar que, después de cada resultado obtenido mediante biopsia per-
cutánea (BP), es imprescindible realizar un análisis de correlación radiopatológica,
es decir, comparar los resultados obtenidos con los esperados en función de las ca-
racterísticas de la imagen radiológica. Si entre los resultados radiológicos y los his-
tológicos no existe una adecuada correlación y además estos últimos son benignos,
procede la repetición del procedimiento. A menudo, este ejercicio de correlación
deberá hacerse en connivencia con el patólogo responsable de cada caso.
72
Se clasifican, según la técnica de imagen que guía el dis-

positivo: Después de cada resul-
– Dirigida por ultrasonidos-ecografía. tado obtenido mediante
– Dirigida por mamografía-estereotaxia. biopsia percutánea (BP),
– Dirigida por resonancia magnética (RM). es imprescindible realizar
Y según el procedimiento de extracción y el tipo de aguja un análisis de correlación
utilizada: radiopatológica.
– Punción-aspiración con aguja fina (PAAF).
– Punción-biopsia con aguja gruesa (BAG).
– Punción-biopsia asistida por vacío (BAV).
Es posible cualquiera de las combinaciones entre las tres técnicas de imagen y
las agujas utilizadas. Sin embargo, la experiencia dicta que cada técnica de ima-
gen suele conllevar la utilización preferente de alguna técnica de biopsia concreta.
De este modo, la ecografía es la técnica más polivalente, ya que se suele emplear
para dirigir la realización de PAAF y BAG, así como en algunos casos de BAV.
Mediante estereotaxia se suelen guiar los procedimientos de BAV y raramente de
BAG, pero no es útil para la PAAF. Por último, la RM es fundamentalmente útil
para el guiado de procedimientos de BAV y raramente de BAG.
La PAAF, que es un sistema de punción con aguja fina y hueca, extrae solamente
material apto para citología. Las ventajas de la PAAF son su bajo coste, rapidez,
mínima agresividad, ausencia de complicaciones en manos expertas y la posibili-
dad de obtener un diagnóstico citológico en un corto espacio de tiempo. Sin em-
bargo, presenta porcentajes elevados de muestras insuficientes y falsos negativos,
que en algunas series llegan hasta el 35,4 %. Suele reservarse para la evacuación
de quistes sintomáticos o que presentan ecos internos, para el diagnóstico de nó-
dulos de baja sospecha (BI-RADS 3), nódulos accesorios a otra lesión principal
(carcinomas multicéntricos o multifocales), nódulos de difícil localización (próxi-
mos a la pared torácica, etc.) y nódulos en mujeres de edad muy avanzada o es-
casamente colaboradoras por problemas mentales o cognitivos. Asimismo, tiene
también un papel en la valoración de adenopatías axilares.
La BAG es un procedimiento capaz de extraer cilindros de tejido con sistemas de
tipo corte y calibres de 14 G o más gruesos. Técnica muy útil, económica y exenta
de complicaciones importantes, es considerada de elección para punción ecoguiada o
estereotáxica de lesiones nodulares BI-RADS 4 y 5. Desde sus inicios ha demostrado
ser una técnica fiable y reproducible entre distintos centros, con considerables ven-
tajas sobre la PAAF: disminuye enormemente las muestras insuficientes, permite un
estudio histológico (pudiendo complementarse con tinciones inmunohistoquímicas)
y disminuye también los resultados falsos negativos. A diferencia de la PAAF precisa
la inyección de anestésico local y debe disponerse de un mayor espacio de seguridad
alrededor del nódulo para compensar el avance del dispositivo de corte. Esta limita-
ción hace que su empleo pueda verse más dificultado en zonas comprometidas como
la axila o en lesiones muy profundas o muy próximas a la pared torácica.
La BAV es un método de extracción de muestras mixto (corte y aspiración),
que permite extraer numerosas muestras con una única inserción de la cánula. Ha
supuesto un avance importante con relación a la BAG, ya que obtiene muestras
de mayor calibre y además mucho más numerosas. Esto ha hecho que encuentre
73
su mayor utilidad en el diagnóstico de lesiones complejas, como las microcalci-

ficaciones, densidades asimétricas amplias, quistes complejos y otras lesiones.
Al igual que en la BAG se emplea anestésico local y no presenta complicaciones
reseñables, más allá de los hematomas habituales posbiopsia.
En relación con las técnicas de imagen, la ecografía es la más utilizada y de
primera elección en lesiones visibles por ultrasonidos. Ello es así porque permite
dirigir la punción en tiempo real, en una postura cómoda para la paciente. Sin
embargo, requiere de un entrenamiento adecuado por parte del radiólogo.
La estereotaxia localiza las lesiones realizando dos proyecciones mamográficas
en un ángulo conocido (habitualmente -15º y +15º). Aunque puede emplearse
para la localización de cualquier lesión detectada en mamografía, lo habitual es
emplearla para las lesiones que no sean identificables mediante ecografía. Por lo
tanto, es de utilidad máxima para microcalcificaciones, algunas asimetrías y casos
puntuales de nódulos.
La RM está generalmente reservada para la biopsia percutánea (BP) de lesio-
nes no visibles por mamografía ni por ecografía, ya que la BP dirigida por RM
es más laboriosa y la disponibilidad de equipos es menor. Es preferible realizar
un second-look ecográfico o mamográfico antes de recurrir a la biopsia por RM.
Habitualmente, las BP dirigidas por RM se realizan mediante sistemas de BAV.
Se admite que todos los sistemas de biopsia existentes presentan unas ciertas tasas
de infraestimación, es decir que lesiones histológicamente atípicas en BP pueden ser
finalmente carcinomas in situ o infiltrantes y lesiones catalogadas como carcinomas
in situ pueden corresponder a carcinomas infiltrantes en su diagnóstico posquirúrgi-
co. Estas tasas de infraestimación, sin embargo, son más bajas cuanto mayor sea el
número de muestras extraídas y el calibre de las cánulas y, por tanto, son menores
para las biopsias realizadas con sistemas de BAV (infraestimación 11 %) que para las
realizadas con BAG (infraestimación 20 %). Por ello, se considera que las lesiones
dispersas o no nodulares, caracterizadas por grupos de microcalcificaciones o distor-
siones parenquimatosas no nodulares precisan sistemas de biopsia con agujas muy
gruesas (10 G o menor) y número de muestras elevado.
Cuando se realiza BP sobre agrupaciones de microcalcificaciones, tanto el ra-
diólogo como el patólogo responsables deberán buscar y encontrar en las mues-
tras extraídas un número suficiente de microcalcificaciones. Ello no debe impedir
que durante la biopsia estereotáxica de estas lesiones se realice también un mues-
treo de zonas de densidad próximas a las calcificaciones, tratando de encontrar
pequeñas áreas de infiltración o microinfiltración.
MARCAJE DE LESIONES PREVIO A PROCEDIMIENTOS

QUIRÚRGICOS
Entre el grupo de técnicas utilizadas para la localización de lesiones no palpa-

bles para su extirpación quirúrgica existen algunas muy antiguas, aunque todavía
muy vigentes, como la biopsia dirigida por arpón metálico colocado por mamo-
grafía, junto a otras mucho más novedosas y que incluyen técnicas de medicina
nuclear, como las técnicas denominadas ROLL y SNOLL.
74
Colocación de arpón metálico bajo guía ecográfica
Actualmente es la más utilizada para señalar lesiones no palpables de cara a

su extirpación para biopsia o tratamiento conservador. Consiste en la colocación
ecoguiada de un hilo de alambre metálico que atraviesa la piel desde el exterior
y presenta un extremo profundo en forma de anzuelo, señalando la lesión. Si la
lesión es muy irregular en su forma, o consiste en microcalcificaciones segmenta-
rias, es aconsejable emplear dos o más arpones para señalizar los márgenes de la
lesión. La ecografía es la técnica de elección cuando la lesión
es visible por ultrasonidos. Si la lesión ya ha sido confirmada
como maligna mediante BP, en ese mismo acto se realiza la Es la más utilizada
inyección intratumoral o peritumoral del radiofármaco nece- para señalar lesiones no
sario para la biopsia selectiva del ganglio centinela, cuando palpables de cara a su
esté indicada, y debe complementarse mediante una ecogra- extirpación para biopsia o
fía de la pieza quirúrgica extirpada que confirme la inclusión tratamiento conservador.
de la lesión en su interior.
Colocación de arpón metálico bajo guía mamográfica
Procedimiento muy utilizado desde hace más de 25 años, tanto para marcaje de
lesiones malignas (tratamiento conservador) como para marcaje de lesiones pre-
vio a biopsia quirúrgica de lesiones que no se han podido diagnosticar con certeza
mediante BP. Puede realizarse mediante sistema estereotáxico o mediante el mé-
todo clásico del compresor fenestrado, de Kopans. Se realiza junto a la inyección
del radiofármaco, si procede, y debe complementarse mediante la realización de
radiografías de la pieza quirúrgica.
Colocación de arpón metálico bajo guía de RM
Técnica reservada exclusivamente para lesiones detectables por RM y no por

ecografía ni por mamografía. Obliga a la utilización de material compatible con
RM (titanio).
Técnicas con participación de medicina nuclear (ROLL y SNOLL)
Tanto el ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization) como el SNOLL

(Sentinel Node Occult Lesion Localization) son técnicas de localización de lesio-
nes no palpables en las que se emplean radiotrazadores. El fundamento consiste
en la inyección del radiotrazador en la lesión problema, que es detectada en el
quirófano mediante el empleo de una sonda intraoperatoria. Las ventajas de esta
técnica de localización consisten en acortar el tiempo de la intervención, evitar
la colocación de arpones metálicos y conseguir una mejor delimitación del tejido
que se ha de extirpar. La técnica SNOLL combina además del ROLL la inyección
de radiotrazador para la localización del ganglio centinela.
75
OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS (MISCELÁNEA)
Marcaje de lesiones previa a quimioterapia neoadyuvante
El desarrollo de la quimioterapia neoadyuvante en los últimos años ha sido muy

importante, y también el porcentaje de tumores malignos tratados con neoadyu-
vancia, en los que se consigue una respuesta completa. Ello obliga a marcar con
elementos metálicos las lesiones malignas, previniendo la posible desaparición
completa de las lesiones al finalizar la neoadyuvancia, los cuales guiarán la colo-
cación de los arpones en el momento del tratamiento quirúrgico.
Frecuentemente es necesario dejar colocados dos o tres marcadores, a fin de
tener una mejor referencia sobre la situación y extensión de la lesión maligna en
el momento de la cirugía posneoadyuvancia. Se trata de procedimientos cada vez
más habituales en la tarea actual del radiólogo mamario y también muy sencillos
de realizar. La colocación se realiza generalmente bajo control ecográfico, procu-
rando la máxima precisión posible.
Inyección de radiotrazadores para biopsia selectiva

del ganglio centinela
Como ya se ha comentado, el radiólogo especializado es el responsable de in-

yectar el radiotrazador en el interior del tumor o en sus inmediaciones, cuando se
realiza la técnica de biopsia selectiva del ganglio centinela en lesiones no palpa-
bles. Existe cierta controversia sobre el lugar en que se debe realizar la inyección
en carcinomas de carácter multicéntrico o multifocal.
Colocación de marcadores con otros objetivos
Ocasionalmente, el radiólogo mamario especializado se ve obligado a colocar

un marcador metálico en algunas lesiones que no es capaz de localizar con seguri-
dad en todas las proyecciones mamográficas o en la ecografía. El marcador se co-
locará por ultrasonidos si la lesión dudosa es claramente detectable por ecografía,
pero no tanto por mamografía. Por el contrario, el marcador será depositado por
estereotaxia cuando la lesión sea solamente visible en una proyección mamográ-
fica, pero no en las otras ni en ecografía. El reciente desarrollo de técnicas como
la tomosíntesis ha venido a auxiliar parcialmente al radiólogo en este problema.
TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS CON FINALIDAD

TERAPÉUTICA
Sistemas de biopsia extirpativa dirigida por imagen
Desde hace más de 15 años varias empresas del sector y grupos de trabajo han
venido explorando sistemas capaces de conseguir una extirpación completa de
76
pequeñas lesiones benignas, atípicas e incluso malignas, en un medio no quirúr-

gico. Se trata de conseguir una colaboración entre radiólogos y cirujanos, a fin
de extraer las pequeñas lesiones “en bloque”, bajo la guía de técnicas de imagen
como la estereotaxia y la ecografía (US). Procedimientos conocidos como ABBI
y SITE-SELECT han sido utilizados con resultados variables. Más recientemente
se ha desarrollado un nuevo dispositivo (INTACT®) que persigue la extirpación
radiodirigida de pequeñas lesiones mediante la introducción de una cánula que
despliega posteriormente una cestilla formada por hilos metálicos de radiofre-
cuencia, que cauterizan el tejido circundante a la lesión, permitiendo su extirpa-
ción percutánea íntegra.
Sistemas de BAV de grueso calibre para extirpación

de lesiones benignas
Algunos grupos de trabajo de nuestro país han publicado resultados interesantes

en la extirpación de lesiones benignas, sobre todo fibroadenomas y papilomas,
mediante la utilización de sistemas de BAV de grueso calibre (8 G). Se trata de la
extirpación, dirigida por US o estereotaxia de numerosas muestras de la lesión,
hasta conseguir su extirpación completa. La tasa de recidivas en estos casos es
relativamente elevada.
Técnicas de ablación térmica para tratamiento de lesiones

benignas y malignas
En el último decenio se ha suscitado un creciente interés por el tratamiento

mínimamente invasivo de lesiones mamarias de carácter maligno, principalmente
tumores infiltrantes. Entre estas técnicas mínimamente invasivas destacan los pro-
cedimientos de ablación térmica, todavía en fase de investigación, con resultados
preliminares prometedores, aunque con algunos inconvenientes de índole práctica
y económica. La ablación térmica consiste en la aplicación
directa de calor o frío en el interior de los tumores, con el
objetivo de destruirlos. Las principales técnicas de ablación La ablación térmica
empleadas en el tratamiento del cáncer de mama son cinco:
consiste en la aplicación
radiofrecuencia (RFA), ultrasonidos focalizados de alta in-
directa de calor o frío en el
tensidad (HIFU), láser, microondas y crioterapia.
Existe creciente evidencia científica de que los pequeños car-
interior de los tumores, con
cinomas infiltrantes de mama pueden ser eficazmente tratados el objetivo de destruirlos.
mediante la aplicación de técnicas mínimamente invasivas,
particularmente la RFA. Todavía permanecen algunas dudas y
serán necesarios ensayos clínicos de fase III, bien diseñados y realizados, que permi-
tan comparar estas técnicas con la cirugía conservadora, en términos de progresión
tumoral local y supervivencia, antes de confirmarlas como alternativa válida.
Salvo la ablación transcutánea por HIFU, el resto requiere la inserción percutá-
nea intratumoral de una cánula o aplicador. La morfología de la zona de ablación
77
suele ser ovalada o esferoidal y el objetivo ideal del tratamiento es destruir el

tumor y un margen de tejido circundante de 5-10 mm. Es importante colocar la
cánula-electrodo en el centro del tumor y a ser posible siguiendo su eje mayor,
para garantizar que la zona de ablación incluya el volumen total planificado. El
tipo y tamaño del aplicador empleado deberá garantizar un efecto térmico de vo-
lumen suficiente.
La técnica más utilizada para guiar la inserción del aplicador es la US, seguida de
la RM y, con mucha menos frecuencia, la estereotaxia. La utilización de la US como
guía requiere que la lesión sea perfectamente identificable por ecografía y presente
buena delimitación con el parénquima adyacente. La inserción del aplicador debe
ser muy precisa y por ello debe ser realizada por radiólogos expertos en punción
ecoguiada, usando equipos de alta resolución. A menudo es difícil monitorizar el
efecto del tratamiento, debido a la instauración, lenta y progresiva, de una zona
hiperecoica mal definida, constituida por microburbujas de vapor de agua y otros
productos de la vaporización tisular, que impide visualizar el tejido subyacente.
La RM supera a la US en la definición de la extensión local del carcinoma infil-
trante, permitiendo monitorizar el tratamiento de forma no invasiva mediante el em-
pleo de secuencias específicas termosensibles. La RM también permite monitorizar
la temperatura mediante la incorporación de sensores térmicos, ubicados en la punta
de algunos aplicadores, que proporcionan información muy útil sobre la respuesta al
tratamiento (disminución, total o parcial, de la captación del carcinoma infiltrante).
No obstante, el uso de la RM es todavía limitado por motivos de índole práctica,
como menor disponibilidad, tiempo prolongado de ocupación de la sala, frecuente
incompatibilidad de la mayoría de sistemas ablativos con la RM o los artefactos
producidos por el aplicador.
A continuación se repasan algunos detalles relacionados con las cinco técnicas
de ablación térmica actualmente disponibles.
Radiofrecuencia
La radiofrecuencia (RFA) consiste en la inserción intratumoral de un electrodo,

a través del cual se aplica una corriente alterna de alta frecuencia que induce agi-
tación oscilante de los iones tisulares, esto produce calor por fricción que eleva la
temperatura local y ocasiona finalmente coagulación tisular.
El daño tisular depende de la temperatura y duración del calentamiento. La
homeostasis celular se mantiene por debajo de 40 ºC. El calentamiento a 45 ºC
durante varias horas produce daño celular irreversible, mientras que a 50-55 ºC
el mismo efecto se consigue en escasos minutos. Entre 60 y 100 ºC se produce
coagulación tisular inmediata, con daño irreversible de las enzimas citosólicas y
mitocondriales.
La técnica más empleada como guía es la US. El tipo y tamaño del electrodo
determinan la extensión de la zona de ablación. Existen diferentes modelos (elec-
trodos multifilamento expansibles, electrodos enfriados internamente, electrodos
de perfusión). Los sistemas disponibles producen volúmenes de ablación esferoi-
dales, con diámetros de entre 2 y 5 cm.
78
Los efectos adversos son infrecuentes e incluyen la posibilidad de quemadura

cutánea o de pared torácica, lo que hace desaconsejable el uso de la RFA para
tumores localizados a menos de 1 cm de estas estructuras.
Es imprescindible haber realizado un estudio histológico e inmunohistoquímico
completo del tumor antes de la RFA. En las series con comprobación quirúrgica
posterior, el estudio histológico de la pieza quirúrgica con hematoxilina-eosina
(H-E) puede presentar grados variables de necrosis coagulativa, caracterizados
por deshidratación celular, picnosis nuclear y eosinofilia citoplasmática más o me-
nos intensas, pudiendo llegar hasta la destrucción celular completa. Puede haber
células aparentemente normales en la zona de coagulación tisular que, sin embar-
go, se demuestran inviables en el estudio específico mediante la NADH-diaforasa.
El estudio diagnóstico previo debe incluir todas las técnicas de imagen dis-
ponibles, incluida, a ser posible, la RM, ya que es necesario conocer todas las
características del tumor (tamaño, morfología, márgenes, componente in situ y
multiplicidad), factores determinantes en la selección de los casos. También es
obligada la estadificación ganglionar, mediante punción ecoguiada de adenopatías
axilares sospechosas (si las hay) o mediante biopsia del ganglio centinela, en caso
contrario. La demostración de afectación axilar no contraindica la ablación.
Si se decide utilizarla como alternativa a la cirugía conservadora, la RFA tie-
ne como desventaja la imposibilidad de estudiar histológicamente el margen de
ablación. Por ello, es aconsejable excluir el carcinoma ductal in situ puro y los
tumores invasivos con componente in situ extenso, habitualmente indetectable
por US. El carcinoma lobulillar infiltrante es también excluido en muchas series,
por razones similares.
La RFA es el método de ablación térmica más utilizado en el tratamiento local
experimental de los tumores malignos de mama y los resultados publicados son
consistentes: la RFA produce destrucción completa del tumor en el 90-100 % de
los casos. Esta conclusión se sustenta también en numerosas revisiones bibliográ-
ficas sistemáticas publicadas en los últimos años.
El número de series en las que la RFA no se siguió de tratamiento quirúrgico
posterior es menor y todas ellas son estudios experimentales longitudinales,
sin grupo control. El seguimiento del lecho tumoral es esencial en estos casos,
pero todavía es objeto de debate y, aunque la mayoría de autores proponen
la combinación de técnicas de imagen (fundamentalmente RM) y de punción
percutánea, aún no existe consenso en cuanto al tipo y secuencia de estudios
necesarios. La serie más numerosa sin comprobación quirúrgica es la de Oura,
que incluyó a 54 pacientes con carcinomas de hasta 2 cm y, tras un seguimiento
medio de 15 meses, no detectó progresión tumoral local ni metástasis ganglio-
nar o a distancia en ningún caso. Las técnicas de seguimiento fueron explora-
ción física, punción-citología, US y RM.
Podemos concluir que la RFA es una técnica efectiva, bien tolerada bajo anes-
tesia local en entorno ambulatorio y con escasos efectos adversos. No obstante,
la verdadera demostración de la ausencia de viabilidad celular tras la RFA deberá
conseguirse mediante el seguimiento a largo plazo de pacientes no intervenidas
quirúrgicamente, comparando tasas de progresión tumoral local y supervivencia
en pacientes tratadas con RFA más radioterapia y en las tratadas con la terapia
79
actualmente establecida (cirugía conservadora más radioterapia). Mientras tanto,

una indicación potencial de la RFA incluiría pacientes ancianas o con patología in-
tercurrente que contraindique la cirugía, siempre con estricto consentimiento infor-
mado. La experiencia de nuestro grupo en este aspecto es escasa, ya que, aunque se
sometió a RFA a 35 pacientes, solo una no fue intervenida posteriormente; era una
mujer de 78 años, tratada exclusivamente mediante RFA con anestesia local. La
paciente, tras una ablación indolora y sin complicaciones, continúa en seguimiento
6 años más tarde, sin signos de recurrencia y con resultados estéticos excelentes.
Más recientemente se plantean nuevas opciones terapéuticas, como combinación
de RFA con quimioterapia liposomal, que podría potenciar la necrosis térmica. Asi-
mismo, la administración intralesional de interleucinas (IL-7 e IL-15) tras la RFA
podría desencadenar una respuesta inmunitaria antitumoral que inhibiría la progre-
sión tumoral local o de metástasis, lo que abre otra posible línea terapéutica futura.
Ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU)
Es la única técnica termoablativa que no requiere la inserción de un aplicador

intratumoral, por lo que la piel permanece íntegra. Consiste en focalizar un haz de
US de 0,5 a 4 MHz, en un punto concreto localizado a la distancia precisa del ge-
nerador. La energía acústica, al transformarse en calor, consigue un calentamiento
del tejido diana que ocasiona coagulación tisular. La piel y tejidos circundantes
muestran un incremento insignificante de la temperatura.
El volumen de tejido lesionado por cada haz de US es mínimo, por lo que la des-
trucción del volumen tumoral completo, con un margen de seguridad, requiere la
superposición de múltiples haces de forma planificada. Ello prolonga la duración
del procedimiento, que oscila entre 45 y 150 minutos.
La técnica de imagen más utilizada es la RM, que posibilita la monitorización
de la ablación mediante el uso de secuencias específicas termosensibles. El proce-
dimiento es generalmente bien tolerado bajo anestesia local y no conlleva compli-
caciones importantes, si bien está limitado por la baja disponibilidad de la RM y
su prolongada duración. La US también se ha utilizado como guía.
En general, se consiguen mejores resultados en las series guiadas por US. Las
experiencias con esta técnica incluyen series con cirugía y sin cirugía posterior y
los resultados son muy heterogéneos, con porcentajes de ablación completa entre
20 y 100 %.
Laserterapia
Esta técnica utiliza fibras ópticas, insertadas en el tejido, para administrar ener-
gía luminosa, que incrementa la temperatura local, ocasionando, en última instan-
cia, coagulación tisular.
La inserción de las fibras ópticas puede guiarse por diferentes técnicas de ima-
gen. La RM, en concreto, puede utilizarse tanto para guiar la correcta colocación
de las fibras como para monitorizar el proceso de ablación térmica.
80
El procedimiento suele ser bien tolerado bajo anestesia local y habitualmente

no conlleva complicaciones importantes. Las primeras referencias se remontan a
principios de los noventa y desde entonces pocas series han sido publicadas.
Microondas
Es la técnica menos conocida. Es un método electromagnético que induce des-

trucción tumoral mediante dispositivos con frecuencias comprendidas entre 900
y 2.450 MHz.
Exige la inserción intratumoral ecoguiada de una antena que emite radiación
electromagnética, la cual crea un campo eléctrico oscilante que interacciona con
las moléculas de agua, lo que genera calor por fricción.
Las series publicadas son escasas y con resultados dispares, generalmente pobres.
Crioablación o crioterapia
Se fundamenta en la destrucción tisular mediante congelación, que conduce a la

disrupción de las membranas e induce la muerte celular. Técnicamente, consiste
en la aplicación directa de temperaturas citotóxicas (< -20 ºC) mediante la inser-
ción de una criosonda en el tejido. En los dispositivos actuales la congelación en
la punta de la sonda se produce por descompresión de gas argón, según el efecto
Joule-Thompson.
El método comprende dos ciclos consecutivos de congelación-descongelación.
Durante el primero, se crea una “bola de hielo” anecoica que aumenta progresi-
vamente hasta abarcar el volumen tisular planificado. A diferencia de la RFA, el
margen anterior de la bola de hielo está muy bien definido y es bien visible por
ecografía, por lo que permite controlar la extensión de la lesión térmica en tiempo
real. La descongelación subsecuente es pasiva, por interrupción del flujo de argón,
y su objetivo es sensibilizar las células para el siguiente ciclo de congelación. Tras
finalizar el segundo ciclo, se realiza un último ciclo de descongelación activa, por
helio, que facilita la extracción de la criosonda.
La indicación más frecuente es la ablación de fibroadenomas y sobre ello se
han publicado varias series, con gran número de pacientes. La técnica es indolora,
dado el efecto anestésico del frío, y carece de complicaciones. Los resultados son
excelentes en términos de desaparición de la masa palpable, aunque la desapari-
ción completa del nódulo puede requerir meses, incluso años. La crioterapia es
aceptada por la FDA (Food and Drug Administration) como método idóneo para
pacientes que deseen un tratamiento de fibroadenoma sin cirugía.
Más recientemente, se han publicado series de crioterapia en tumores malignos
inferiores a 2 cm, con buenos resultados en términos de efectividad (destrucción
tumoral completa en el 78 %) y ausencia de complicaciones.
La crioterapia ha sido también utilizada para localización prequirúrgica de car-
cinomas no palpables, como alternativa al uso de arpones. Mediante experimen-
tación en ratones, se ha descrito un efecto inmunológico de la crioterapia, que
81
induciría una respuesta de linfocitos T antitumorales específicos en los ganglios

que drenan el tumor y también respuestas sistémicas natural killer antitumorales,
efectos que reducirían el riesgo de recidiva.
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83
• CAPÍTULO 5 •
Papel de la Medicina Nuclear

en patología mamaria
F. M. Armas Serrano, M.ª A. Santana Borbones, V. Vega Benítez,
J. R. Hernández Hernández
Introducción
Cirugía radioguiada
Biopsia del ganglio centinela
Cirugía radioguiada de lesiones no palpables
(ROLL)
Estadificación
Gammagrafía ósea en el cáncer de mama
PET-TC en el cáncer de mama
85
INTRODUCCIÓN
L
a Medicina Nuclear se define como la rama de la Medicina que emplea los
isótopos radiactivos, las radiaciones nucleares, las variaciones electromag-
néticas de los componentes del núcleo y técnicas biofísicas afines para la
prevención, diagnóstico, terapéutica e investigación médica. En los últimos años
hemos asistido al desarrollo de nuevas técnicas de esta especialidad que han desem-
peñado un papel importante en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico en el cáncer
de mama, hasta el punto de que en la actualidad casi no se contempla el abordaje de
esta patología sin la participación, en algún punto, de la Medicina Nuclear.
Los procedimientos llevados a cabo por el médico nuclear tienen en común la
administración de un radiotrazador por diferentes vías (intravenosa, intralesional), la
adquisición de imágenes y, en ocasiones, la localización quirúrgica de determinadas
estructuras. El término radiotrazador hace referencia a una sus-
tancia emisora de radiación (gamma, positrones, etc.) que por
Los procedimientos lle- sus características puede ser detectada por distintos detectores
de radiación: gammacámaras, sondas de detección, tomógrafos
vados a cabo por el médico
PET, etc.
nuclear tienen en común
Los procedimientos y/o exploraciones de Medicina Nu-
la administración de un
clear que tienen interés en la patología mamaria pueden divi-
radiotrazador, la adqui- dirse en dos grandes grupos:
sición de imágenes y, en – Cirugía radioguiada: procedimientos empleados en el acto
ocasiones, la localización quirúrgico para la localización del ganglio centinela o le-
quirúrgica de determina- siones no palpables.
das estructuras. – Estadificación: exploraciones como la gammagrafía ósea o
el PET para la detección de metástasis a distancia.
CIRUGÍA RADIOGUIADA
La cirugía radioguiada consiste en la localización de determinadas estructuras me-

diante el uso de radiotrazadores. Estas sustancias son administradas previamente al
acto quirúrgico, y durante el mismo se utilizan sondas de detección de radiación
gamma que guían al cirujano en la localización del foco radiactivo, que procede
generalmente del tumor o del ganglio o ganglios centinela. Se trata, por tanto, de una
disciplina a caballo entre la Cirugía y la Medicina Nuclear que requiere la colabora-
ción de especialistas de ambas ramas. La primera de estas técnicas que se desarrolló
fue la biopsia del ganglio centinela, y a raíz de ella surgió la localización de lesiones
no palpables de mama (ROLL, Radioguided Occult Lesion Localization) y la combi-
nación de ambas (SNOLL, Sentinel Node Occult Lesion Localization).
Biopsia del ganglio centinela
El ganglio centinela (GC) se define como el primer ganglio de una cadena que
recibe el flujo linfático desde el tumor primario y, por lo tanto, el primero en aco-
86
PAPEL DE LA MEDICINA NUCLEAR EN PATOLOGÍA MAMARIA
ger las células tumorales diseminadas por esta vía. El valor

clínico del GC reside en su valor predictivo sobre el estado El valor clínico del GC
ganglionar axilar, ya que en el modelo actual de la enfer- reside en su valor predicti-
medad se acepta que si el GC no contiene células tumorales vo sobre el estado ganglio-
tampoco el resto de los ganglios axilares presentará afecta- nar axilar.
ción metastásica.
Se trata de “una técnica diagnóstica aceptada como el pro-
cedimiento de elección para la estadificación axilar del cán-
cer de mama”. Su empleo permite seleccionar qué grupo de pacientes no recibe
beneficio adicional con la realización de una linfadenectomía axilar.
El fundamento de la técnica se basa en reproducir el drenaje linfático del tumor
para localizar la primera estación ganglionar a la que llegarían las células tumora-
les diseminadas por esta vía. Para ello se inyectan trazadores (isotópicos o coloran-
tes), capaces de drenar por vía linfática, alcanzar el GC, ser fagocitados o retenidos
en él, y que puedan ser detectados posteriormente, por su color (en el caso de los
colorantes) o por la emisión de radiación (radiotrazadores).
La técnica consta de los siguientes cuatro pasos:
– Inyección del radiotrazador.
– Adquisición de imágenes y marcaje cutáneo.
– Cirugía radioguiada.
– Análisis anatomopatológico.
Inyección del trazador
Cuando apareció la técnica muchos grupos utilizaban colorantes aisladamente

o en combinación con radiotrazadores, pero en la actualidad se considera que es
necesaria la utilización de radiotrazadores y se desaconseja el uso exclusivo de
colorante. Los nanocoloides de albúmina, el coloide de estaño y el sulfuro de re-
nio son los radiotrazadores más utilizados, y la actividad total administrada suele
oscilar entre 0,5 y 3 mCi inyectados entre las 2 y 24 horas antes de la cirugía.
También existe un consenso sobre la localización de la inyección, pues se admi-
ten las localizaciones intratumorales/peritumorales y periareolar y/o subdérmica.
En el caso de lesiones ya extirpadas, se aconseja la inyección periareolar, perica-
vitaria o intradérmica sobre la piel suprayacente.
Adquisición de las imágenes y marcaje cutáneo
La administración de radiotrazadores permite la adquisición de gammagrafías,

que son el registro gráfico del drenaje linfático desde el lugar de inyección hasta
el GC.
La realización de una gammagrafía previa a la intervención se basa en la nece-
sidad de comprobar la migración del radiotrazador inyectado y en la de descartar
drenajes extraaxilares. En el caso de ausencia de migración axilar, se recomienda
la reinyección del trazador.
87
El médico nuclear, bajo visión gammagráfica y con ayuda de una fuente radiac-
tiva, localiza el punto de piel suprayacente al GC y realiza un marcaje cutáneo en
dicha localización, como guía inicial en el proceso quirúrgico.
Cirugía radioguiada
La secuencia temporal en cuanto a la realización de la biopsia depende de si se

efectúa análisis intraoperatorio del GC. Iniciar la intervención por la axila evita
contaminaciones axilares de tejido mamario y optimiza el tiempo de quirófano
cuando el estudio patológico del GC se realiza por técnica molecular. Sin embar-
go, en el caso de realizar el estudio en diferido, es indiferente realizar la biopsia
antes o después de la tumorectomía.
La sonda de detección gamma emite una señal acústica que orienta hacia el
lugar en el que se encuentra el GC y ayuda al cirujano en su localización. Una vez
extirpado, se comprueba que la señal emitida proviene del GC y se rastrea el lecho
axilar en busca de otros posibles focos de radiactividad (ganglios secundarios). Se
recomienda completar el acto con una exploración digital en busca de adenopatías
palpables sospechosas no radiactivas pero susceptibles de ser biopsiadas.
Análisis anatomopatológico
El último consenso sobre la biopsia del GC recomienda el análisis intraopera-

torio del GC siempre que sea posible, pues afirma que de este modo se aumenta
la eficiencia de la técnica. Existen básicamente dos formas de analizar el GC:
técnicas moleculares y estudio histológico.
El análisis anatomopatológico del GC es comentado con detalle en el capítulo
de conceptos de anatomía patológica.
Criterios de indicación de la biopsia del GC
La biopsia del GC apareció como una técnica capaz de reemplazar la linfade-

nectomía en casos no necesarios. Al comienzo, los criterios de indicación eran
muy estrictos y estaba restringida a un grupo seleccionado de pacientes con tu-
mores de muy pequeño tamaño, sin cirugía previa sobre la mama, etc. El paso de
los años y la evidencia científica han demostrado que la técnica es segura y que
se puede aplicar en un abanico más amplio de pacientes. Por ese motivo, en la
actualidad ya no constituyen criterios de contraindicación los casos con biopsia
escisional previa, con cirugía mamaria plástica de aumento o reducción, ni tampo-
co los tumores multifocales o multicéntricos. Incluso en las recurrencias locales
previamente tratadas con cirugía conservadora y biopsia del GC tampoco hay
justificación para contraindicar una nueva biopsia, aunque en estos casos dismi-
nuyen las probabilidades de migración y el porcentaje de fallos en la localización
del GC se eleva.
88
Aunque los criterios para la realización de la técnica del ganglio centinela no son
iguales según las distintas fuentes consultadas, según la última propuesta de consen-
so de la biopsia del GC publicada por la SESPM (Sociedad Española de Senología y
Patología Mamaria), en el cáncer de mama es recomendable el diagnóstico histoló-
gico de carcinoma para la realización de la técnica, aunque también puede conside-
rarse indicado en casos de pruebas de imagen altamente sugestivas de carcinoma y
citología compatible con carcinoma:
– Carcinomas infiltrantes T1, T2 y T3, con axila negativa (clínica, ecográfica y
patológicamente si precisa).
– Carcinomas intraductales en los cuales se indica mastectomía o presentan
alto riesgo de microinfiltración basándose en: tamaño
mayor de 3 cm, palpable, alto grado histológico y come-
donecrosis. En la actualidad, casi la
A la vista de los anteriores criterios se puede deducir que única contraindicación ab-
en la actualidad casi la única contraindicación absoluta para soluta para la realización
la realización de la técnica es la existencia de afectación de la técnica es la existen-
metastásica ganglionar evidenciada mediante análisis anato- cia de afectación metastási-
mopatológico. Aun así, también se excluyen los carcinomas ca ganglionar evidenciada
inflamatorios, los que han recibido radioterapia axilar previa mediante análisis anato-
a dosis de 50 Gy, y los carcinomas localmente avanzados con
mopatológico.
afectación ganglionar, en ausencia de tratamiento sistémico
primario.
Cirugía radioguiada de lesiones no palpables de mama

(ROLL)
El GC no es la única estructura que se puede localizar gracias a la emisión de

radiación gamma, ya que la inyección de un radiotrazador en el seno de una lesión
mamaria permite localizarla de igual forma que se hace con el centinela, es decir,
usando una sonda de detección intraoperatoria.
Se denomina ROLL (Radioguided Occult Lession Localization) a la localiza-
ción y extirpación radioguiada de lesiones no palpables de mama, que son habi-
tualmente asintomáticas, pero que se diagnostican mediante técnicas de imagen,
motivo por el cual casi todas ellas llegan procedentes del screening.
Las lesiones no palpables de mama se dividen básicamente en tres tipos:
1. Distorsión y opacidades del parénquima mamario, que pueden ser signos
tempranos de malignidad.
2. Microcalcificaciones: en relación con sus características de tamaño, forma,
número y localización las agruparemos en:
– Aparentemente benignas: que serán destinadas a control periódico, pu-
diendo valorar la punción con aguja fina (PAAF) o gruesa (BAG) dirigida
por estereotaxia.
– Sospechosas: que (tras ser estudiadas con PAAF o BAG) estarán desti-
nadas a la biopsia quirúrgica previo marcaje de la misma, con posterior
comprobación radiológica de la pieza.
89
3. Nódulos no palpables: los dividiremos en:

– Nódulos aparentemente benignos: que podrán ser fácilmente tipificables
en ocasiones como ganglios intramamarios, lipomas o fibroadenomas.
Pero en otras ocasiones no serán tipificables, en cuyo caso nos apoyare-
mos en la ecografía que los identificará como sólidos o quísticos y en la
PAAF o BAG que determinará si es precisa su extirpación o es suficiente
el control periódico.
– Nódulos aparentemente malignos: casi todos ellos están destinados al
marcaje prequirúrgico y a su biopsia y posterior estudio radiológico de la
pieza.
Por lo tanto, no en todas las lesiones ocultas de mama está indicada la extir-
pación, ya que hay que tener en cuenta no solo los hallazgos radiológicos, sino
también los obtenidos tras PAAF y/o BAG, así como las características clínicas
de la paciente, la edad, los antecedentes personales y familiares, etc. La técnica
ROLL está indicada para aquellas lesiones de mama no palpables y sospechosas
de malignidad sin diagnóstico anatomopatológico previo y susceptibles de ser
biopsiadas quirúrgicamente, y para aquellas en las que se ha confirmado la malig-
nidad y que también deben ser extirpadas.
Existe un último grupo de lesiones en las que está igualmente indicada la reali-
zación del ROLL, y es el formado por aquellos casos en los que un tumor maligno
era inicialmente palpable, pero tras el tratamiento neoadyuvante (generalmente
poliquimioterapia) desaparece a la exploración física y la paciente es susceptible
de recibir un tratamiento conservador de la mama.
También existe una probable limitación de la técnica, y es el caso particular de
lesiones que no son palpables, pero que tienen un tamaño considerable (microcal-
cificaciones extensas y/o dispersas, lesiones mayores de 2 cm). Hay que tener en
cuenta que la técnica ROLL, al igual que otras técnicas de marcaje preoperatorio,
localiza el centro de la lesión, pero si esta es muy grande probablemente haya zonas
de la lesión alejadas de dicho centro en las que no se detecte radiactividad, pero que
deben ser incluidas también en la pieza de resección. Para superar este inconve-
niente hay grupos que utilizan dos marcadores (en este caso semillas radiactivas),
para delimitar los márgenes de la zona con calcificaciones dispersas. Y de la misma
manera, hay otros centros en los que se realizan dos inyecciones en los límites de
la lesión en vez de inyectar el radiotrazador en el centro de esta. Por último, existen
autores que no recomiendan realizar el ROLL en lesiones mayores de 2 cm.
Como ya se ha avanzado, cuando la lesión que se va a extirpar con la técnica
ROLL tiene un diagnóstico preoperatorio de malignidad o una alta sospecha, pue-
de estar indicada también la realización conjunta de la biopsia del GC. El grupo
de Milán ha acuñado el término SNOLL (Sentinel Node and Occult Lesion Loca-
lization) para designar la realización simultánea de ambas técnicas. Sin embargo,
este término no ha tenido una amplia difusión, ya que en la literatura especializada
hay autores que prefieren referirse por separado a cada uno de los procedimientos,
porque en algunas pacientes puede estar indicada solo la técnica ROLL, en otras
solo la biopsia del GC y en otras pueden estar indicadas ambas. En este último
caso se habla de “cirugía radioguiada o radiodirigida de lesiones no palpables de
mama y del GC”.
90
ESTADIFICACIÓN
La gammagrafía ósea (GO) en el cáncer de mama
La mayoría de las metástasis óseas se originan como lesiones intramedulares.

Más del 90 % de las metástasis óseas se encuentran en la médula ósea (esquele-
to axial) en los adultos. El hueso normal se encuentra en constante remodelado,
manteniendo un equilibrio entre actividad osteoblástica (formadora) y osteoclás-
tica (resortiva). Ante la presencia de una lesión metastásica en la médula ósea co-
mienzan a producirse cambios reactivos en la formación y destrucción del hueso.
Las metástasis agresivas de rápido crecimiento tienden a ser líticas, considerando
la esclerosis un indicativo de lesión de crecimiento más lento.
El lugar más frecuente de metástasis a distancia en el cán-
cer de mama es el hueso. La columna vertebral es el lugar El lugar más frecuente
más frecuentemente afectado, seguido por las costillas. El es- de metástasis a distancia
ternón puede afectarse por diseminación directa desde la ca- en el cáncer de mama es
dena mamaria interna. La apariencia de las metástasis óseas el hueso.
en el cáncer de mama es lítica, esclerótica o mixta.
La mayoría de pacientes con metástasis óseas están asinto-
máticos y las metástasis se detectan de forma incidental en screening rutinario o
cuando aumentan los marcadores tumorales. La aparición de síntomas va ligada
al aumento del tamaño de la lesión, con la consiguiente destrucción ósea, que
puede provocar colapso o fractura o la presencia de complicaciones, tales como
compresión medular o invasión de una raíz nerviosa.
El propósito de las técnicas de imagen es identificar las metástasis óseas lo antes
posible para determinar la plena extensión de la enfermedad, evaluar la presencia
de complicaciones secundarias a las metástasis (fracturas patológicas, compresión
medular), monitorizar la respuesta a la terapia y, ocasionalmente, guiar la biopsia
para confirmación histológica. Los métodos de detección por imagen incluyen va-
rias modalidades que se basan en la visualización directa de la infiltración tumoral
o en la detección de la reacción ósea al proceso maligno, pasando a llamarse
modalidades de imagen morfológica (Rx, TC, RM) y modalidades de imagen fun-
cional (GO planar, SPECT-TC, PET-TC). Se analizarán fundamentalmente estas
últimas modlidades.
La detección de metástasis óseas en los estudios radiológicos necesita de una
destrucción de hueso considerable. Así, la bibliografía cita entre un 30-70 % de
desmineralización para poder visualizar una metástasis ósea en una radiografía.
La TC puede detectar afectación cortical, pero es muy limitada en la afectación de
médula ósea. Una vez que se ha producido destrucción ósea, la TC presenta unos
rangos de sensibilidad entre 71-100 %.
Por su parte, la GO planar es capaz de detectar metástasis tempranas, llegando
a adelantarse a la radiología general entre los 2-18 meses. La GO es la modalidad
de imagen más utilizada para la detección de metástasis óseas, por su amplia dis-
ponibilidad y por su valoración de cuerpo completo en tiempo y coste razonables.
En contraste con la radiología, cambios tan pequeños como un 5-10 % en la ratio
91
de la lesión con el hueso normal son suficientes para detectar anormalidades en

la GO. Las sensibilidades de detección de metástasis óseas de la GO publicadas
varían entre el 62 y el 100 %, con una especificidad del 78-100 %.
La captación de la GO refleja la actividad metabólica esquelética y depende
del flujo sanguíneo local y de la actividad osteoblástica. De aquí se deduce que la
GO es segura en la detección de metástasis de mama y próstata y menos sensible
en la detección de tumores en los que predominan las lesiones líticas sin mínima
reacción osteoblástica o con ella. Las lesiones líticas pueden aparecer “frías” y se
pasan por alto con frecuencia.
A pesar de la alta sensibilidad, el Tc99m-MDP no es un trazador tumor-específico
y también puede acumularse en lesiones óseas benignas. La detección de una úni-
ca lesión o de pocas lesiones en la GO planar a menudo requiere la necesidad de
realizar una TC para superar la limitada especificidad de la GO.
El añadido del SPECT (tomografía por emisión de fotón único) a la adquisi-
ción de la imagen planar ha mejorado la precisión diagnóstica, al aumentar la
especificidad de la imagen, como por ejemplo en la columna vertebral, en la que
diferentes patologías tienden a afectar a distintas regiones de la vértebra. Las me-
tástasis vertebrales afectan a la región posterior del cuerpo vertebral y al pedículo,
adyacente a la red venosa. El SPECT es más sensible para detectar lesiones óseas
que la GO planar y se describen entre un 20-50 % más lesiones en la columna
comparado con la imagen planar. El estudio híbrido SPECT-TC puede aumentar
aún más la precisión en la localización anatómica.
Indicaciones de la GO en el cáncer de mama
El riesgo de afectación ósea depende del estadoo de la enfermedad y varía entre

el 0,8 y el 2,6 % en estadios precoces (I y II), y entre 16,85 y 40,5 % en estadios
avanzados (III y IV). Por lo tanto, el screening rutinario en pacientes asintomá-
ticos con estadios precoces no se recomienda. La GO está indicada en pacientes
con enfermedad avanzada o cuando existe sospecha clínica de afectación ósea.
Es interesante destacar que la GO tiene alguna limitación para valorar la res-
puesta a la terapia, ya que los hallazgos de la GO deberían mostrar una disminu-
ción de la intensidad de captación o una desaparición de las lesiones objetivadas
en un estudio basal cuando la respuesta fuese favorable. Sin embargo, el proceso
reparativo también se asocia con un aumento de actividad osteoblástica, no siendo
capaz de diferenciar empeoramiento de respuesta completa. El “fenómeno flare”
es un patrón de imagen en la GO en pacientes que están recibiendo terapia anti-
hormonal y se caracteriza por un incremento de captación como resultado de una
estimulación osteoblástica durante el proceso reparativo del hueso. Las lesiones
líticas no visibles en la GO antes de la terapia se hacen evidentes como hiper-
captaciones nuevas, que pueden ser mal interpretadas como progresión de enfer-
medad. Por lo tanto, las GO realizadas dentro de los primeros meses después de
iniciado el tratamiento deben interpretarse con cautela para evitar interrupciones
injustificadas del tratamiento. La secuencia de aparición temporal del “fenómeno
flare” se establece entre los 3 y 6 meses, con disminución de la intensidad de
92
captación a partir del 6.º mes. Otras modalidades de imagen, como la TC, son
las encargadas de diferenciar entre progresión y regresión de enfermedad en este
periodo de tiempo basándose en los cambios de partes blandas.
PET-TC en el cáncer de mama
La tomografía por emisión de positrones (PET) se caracteriza por su alta reso-

lución, cortes tomográficos de cuerpo completo y su capacidad de cuantificación
de la intensidad del trazador. Al igual que el resto de las técnicas de medicina
nuclear, la PET es capaz de evidenciar cambios funcionales en la médula ósea y
en el hueso antes de que ocurran las alteraciones morfológicas.
Existen dos trazadores PET que se usan para valorar la enfermedad ósea malig-
na y son el flúor-18 (F18)-fluoride y la FDG (fluorodesoxiglucosa)-F18.
F18-fluoride PET
Su mecanismo de captación es similar al del Tc99m-MDP. La acumulación del F18
refleja el aumento de flujo sanguíneo regional y de recambio óseo, que caracteriza
estas lesiones. La captación ósea de F18-fluoride es dos veces mayor que la de
Tc99m-MDP y es más sensible, principalmente para lesiones líticas.
El F18-fluoride PET-TC no es una modalidad de imagen realizada de forma ruti-
naria para detectar enfermedad ósea maligna. Se utiliza principalmente en pacien-
tes con alto riesgo de enfermedad metastásica ósea, es decir, con alta sospecha clí-
nica de metástasis óseas o/y gammagrafía ósea negativa, y en estirpes tumorales
en las que predominan lesiones óseas líticas.
En el cáncer de mama se han publicado altas sensibilidades de detección de
metástasis óseas, tanto líticas como blásticas, incluso en pequeñas metástasis de
médula ósea.
FDG-F18
Al ser una análogo de la glucosa, el FDG-F18 es atrapado en la célula tumoral, y
su ventaja es que detecta enfermedad esquelética y de partes blandas. La sensibi-
lidad estimada para detección de metástasis óseas está comprendida en un rango
entre 62 y 100 %, y rangos de especificidad entre 96 y 100 %.
La médula ósea normal presenta una baja intensidad de captación de FDG-F18,
sin embargo los pequeños cambios medulares que preceden a una reacción osteo-
blástica son objetivables. Estas metástasis tempranas pueden no ser evidenciadas
por la gammagrafía ósea ni la TC.
Los estudios sugieren que FDG-F18 PET es más sensible en detectar metásta-
sis líticas que metástasis escleróticas. Se asume que existe mayor avidez en las
líticas por su alta ratio glucolítica y la relativa hipoxia que caracteriza a este tipo
de lesiones, en contraste con las metástasis escleróticas, relativamente acelulares,
menos agresivas y no tan propensas a la hipoxia.
93
En el cáncer de mama, al igual que en el resto de tumores, la FDG-F18 PET obje-

tiva metástasis líticas con mínima reacción osteoblástica de forma predominante,
que son pasadas por alto en la gammagrafía ósea. Por lo tanto, se recomienda el
uso complementario de ambas para optimizar la detección de los tipos de metás-
tasis.
En la detección de cáncer de mama primario, la avidez FDG-F18 PET está in-
fluenciada por el fenotipo, con factores tales como el alto grado de proliferación o
el índice de proliferación Ki-67 y el receptor estrogénico negativo particularmen-
te asociado con una disminución de la captación de la enfermedad primaria. Las
indicaciones actuales para detección de cáncer de mama primario se limitan a los
carcinomas localmente avanzados, ya que tiene algunas limitaciones como son:
tumores menores de 1 cm, subtipos histológicos bien diferenciados (carcinoma
tubular y carcinoma in situ) y carcinoma lobular.
En la valoración de recurrencias, tanto locorregionales como a distancia, se uti-
liza como método complementario a las técnicas de imagen convencionales tanto
morfológicas como funcionales.
En lo referente a la recaída ósea, la FDG-F18 PET supera a la gammagrafía ósea
en la detección de metástasis predominantemente líticas, pero su habilidad para
detectar las blásticas es controvertida.
La FDG-F18 también se utiliza en valoración de respuesta a la terapia. Hasta
la fecha, los estudios prospectivos de evaluación de respuesta que usan FDG-F18
PET como trazador han sido en neoadyuvancia. En este contexto, los cambios
de captación después de los primeros ciclos de quimioterapia pueden diferenciar
entre pacientes con tumores respondedores de los no respondedores.
En lo que respecta a la valoración de respuesta a la terapia en las metástasis
óseas, son pocos los estudios prospectivos hasta ahora; sin embargo, en estudios
retrospectivos la FDG-F18 PET se ha evaluado en la respuesta de las metástasis
óseas y se ha encontrado una fuerte correlación entre disminución de la intensidad
de captación y respuesta clínica.
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95
• CAPÍTULO 6 •
Las unidades de patología mamaria

como unidades de gestión clínica
A. García Villanueva, M.ª V. Collado Guirao, R. Rojo Blanco
Aspectos epidemiológicos del cáncer de mama

Antecedentes históricos de las unidades
de patología mamaria en Europa
Características de las UPM
Objetivos de las UPM
Nuevos modelos organizativos de las UPM
Estructura de las UPM como UGC
Consideraciones generales
Estructura/organización
Indicadores y estándares de calidad
Acreditación de las UPM
97
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DEL CÁNCER DE MAMA
E
l cáncer de mama es el tumor más frecuente en los países desarrollados.
En el conjunto de nuestro país ocupa el tercer lugar en incidencia, tras el
colorrectal y el de pulmón. Sin embargo, es el más frecuente en la mujer
española y se estima una incidencia para el año 2015 de unos 22.000 nuevos ca-
sos. Esta incidencia es similar a las de la Europa mediterránea y central, Portugal
e Irlanda, e inferior a las del Reino Unido, Francia, Alemania, Suiza, Bélgica y
Holanda.
La supervivencia ha ido mejorando a escala mundial desde la década de los
noventa; en nuestro país el índice de supervivencia es ligeramente superior a la
media europea (82,8 % vs. 79,4 %).
A pesar de la notable mejoría de su pronóstico, el cáncer
de mama representa un importante problema sanitario en Eu-
El cáncer de mama es ropa (370.000 nuevos casos/año) y en nuestro país, con un
el mejor exponente de la elevado impacto social y económico.
El cáncer de mama es el mejor exponente de la necesidad
necesidad del tratamiento
del tratamiento multidisciplinar en oncología. Los avances
multidisciplinar en onco-
en el conocimiento de su biología nos hablan de un cáncer
logía. heterogéneo y el progreso constante de las diferentes discipli-
nas de diagnóstico y tratamiento involucradas orienta hacia
un tratamiento individualizado, personalizado. Estas realida-
des son responsables de la mejor supervivencia de las pacientes y de la menor
morbilidad asociada a los procedimientos. Todo ello hace imprescindible que las
pacientes sean atendidas en unidades multidisciplinares y por profesionales espe-
cializados en la patología mamaria.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LAS UNIDADES

DE PATOLOGÍA MAMARIA EN EUROPA
Se tuvo conciencia en la Unión Europea del importante problema de salud que

representaba el cáncer de mama, de que la calidad de la atención en los distintos
Estados Miembros no era uniforme y de que existían entre ellos diferencias con-
siderables en los índices de supervivencia.
Los antecedentes de la estructura actual de las unidades de patología mama-
ria (UPM) en Europa se establecieron en Reino Unido en los primeros años de
la década de los noventa del siglo pasado, a partir de la elaboración de un plan
director de la atención oncológica en Inglaterra y Gales en el año 1995 (A policy
framework for commissioning cancer services).
En dicho informe se concluye que el paciente es el centro del proceso asisten-
cial; que los pacientes oncológicos deben recibir asistencia de alta calidad con un
enfoque multidisciplinar y que debe realizarse en centros oncológicos de referen-
cia o en las cancer units incluidas en hospitales generales. Estas unidades deben
disponer de personal especializado, con especial dedicación, dotación tecnológica
y económica adecuadas, y programas de formación continuada.
98
LAS UNIDADES DE PATOLOGÍA MAMARIA COMO UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA
En el año 1998 la British Association of Surgical Oncology

(BSGO) presentó una guía con sus criterios para una UPM El paciente es el centro
ideal, basada en dichos informes. del proceso asistencial;
La primera conferencia europea sobre cáncer de mama se los pacientes oncológicos
celebró en Florencia en 1998, organizada conjuntamente por deben recibir asistencia de
EUSOMA (European Society of Mastology), EORTC (Euro-
alta calidad, multidiscipli-
pean Organization for the Research and Treatment of Cancer)
nar, en centros oncológi-
y Europa Donna, y en ella se hizo la recomendación unáni-
cos de referencia o en las
me de que todas las mujeres tengan acceso a ser tratadas en
unidades multidisciplinares especializadas en patología de la cancer units de hospitales
mama. generales.
La EUSOMA, recogiendo el espíritu y las recomendacio-
nes referidas, establece sus requisitos y guías clínicas para
las UPM, en el año 2000, como nueva forma de trabajo que
garantice una asistencia de calidad a todas las mujeres con
Todas las mujeres de-
cáncer de mama en los países miembros de la Unión. berían tener acceso al
En el año 2003 se aprobó una resolución del Parlamento tratamiento en unidades
Europeo en Estrasburgo sobre el cáncer de mama en la Unión multidisciplinares especia-
Europea, en la que se hizo un llamamiento para que todas las lizadas en patología de la
mujeres con cáncer de mama de todos los Estados Miembros mama.
fueran atendidas en unidades multidisciplinares especializa-
das y que se estableciera una red de centros acreditados con
estas características. Igualmente se insistía en la formación adecuada del personal
implicado y en el establecimiento de auditorías para garantizar el cumplimiento
de los estándares de calidad y la mejoría continua de la misma.
CARACTERÍSTICAS DE LAS UPM
Una UPM debe ser un servicio independiente con capacidad de autogestión

que integra un equipo multidisciplinar y que trabaja en una unidad de espacio
propia con el objetivo de conseguir unos estándares de calidad definidos por las
sociedades nacionales e internacionales y que ofrece una cartera de servicios a sus
pacientes con cáncer de mama para atender a sus necesidades, clínicas, físicas y
psicológicas.
Las UPM tienen en común establecer sus propios objetivos y velar por su cum-
plimiento, pero su estructura puede diferir dependiendo del modelo sanitario y de
la peculiaridad organizativa de cada hospital a los que deben adaptarse para ser
eficaces. No tienen lugar en ellas los personalismos, ni tienen porqué adaptarse a
las jerarquías establecidas con criterios tradicionales.
Debe ser un grupo afín, con comunicación fluida entre sus miembros que per-
mita rapidez en la toma de decisiones, implicado de manera voluntaria en la pa-
tología de la mama, con una estructura sencilla y una jerarquía aceptada y basa-
da en criterios de liderazgo y reconocimiento profesional, con deseos de mejora
constante y que considere como principal objetivo la atención integral y eficiente
de las mujeres con patología de mama. El sistema estatutario no favorece la es-
99
tructura de las UPM, pero el empeño y perseverancia de profesionales con ideas

claras vence estos obstáculos.
Ninguna organización social puede transformarse ni funcionar eficaz y eficien-
temente si los miembros que la componen no consideran como propios los proble-
mas y las aspiraciones del conjunto y estas consideraciones deben estar presentes
en la organización de las UPM.
OBJETIVOS DE LAS UPM
Los objetivos de las UPM se exponen a continuación:

– Asistencia integral y de calidad de la patología mamaria.
– Prevención/diagnóstico temprano, en conexión con los programas de cribado
de cáncer de mama.
– Docencia:
• Programas de educación en senología para la población, en aspectos de
prevención, diagnóstico y tratamiento.
• Programas y cursos de formación para especialistas.
• Cursos de formación para MIR, medicina de familia, atención primaria,
pregrado, enfermería, técnicos, etc.
– Investigación:
• Estudios multicéntricos.
• Ensayos clínicos.
• Investigación básica en cáncer de mama.
– Formación continuada de los miembros de la UPM.
Requisitos para su implementación:
– Cartera de servicios claramente definida.
– Marco institucional: aceptación real de la UPM por los profesionales y diri-
gentes de los hospitales.
– Espacio físico único/consulta diferenciada.
– Responsable/coordinador de la unidad.
– Definición realista de objetivos.
– Disponibilidad de recursos humanos y materiales adecuados.
– Disponibilidad de sistemas eficaces de informatización para la evaluación de
los resultados.
– Posibilidad de autonomía de gestión e incentivación para sus miembros.
NUEVOS MODELOS ORGANIZATIVOS DE LAS UPM
“La organización de la asistencia también contribuye a la mejora de los re-

sultados del cáncer […] no solo las mejoras terapéuticas“ (Dr. J. M. Borrás
Andrés/coordinador de la Estrategia Nacional del Cáncer del Sistema Nacional
de Salud/1.ª Reunión de Coordinadores de UPM/2012).
Las UPM son unidades asistenciales, constituidas por múltiples especialida-
des, relacionadas con esa patología, atendidas por profesionales con especial
100
formación y dedicación preferente o exclusiva, en perfecta

conjunción y en las que se obtienen los mejores resultados Las UGC suponen una
para las pacientes. nueva forma organizativa
Las UGC (unidades de gestión clínica) suponen una nueva de las unidades asistencia-
forma organizativa de las unidades asistenciales sanitarias, y les sanitarias, y las UPM
las UPM lo son, para facilitar la gestión clínica y la atención
lo son, para facilitar la ges-
integral y eficiente de las pacientes, dotando a los profesio-
tión clínica y la atención
nales de una mayor autonomía de gestión. Es imprescindible
integral y eficiente de las
la implicación y la participación activa y responsable de los
profesionales para conseguir los objetivos. pacientes, dotando a los
La gestión clínica (GC) es útil para favorecer el entendi- profesionales de una ma-
miento entre los gestores y los profesionales de la salud, tra- yor autonomía de gestión.
tando de hacer más clínica la gestión y más gestora la clínica.
Es importante resaltar que compromete no solo a los profe-
sionales sanitarios, sino también a los gestores y responsables institucionales de
hospitales y otras estructuras sanitarias. Es por tanto básica la estabilidad y la
profesionalidad de los gestores/directores médicos.
Una serie de circunstancias favorecen la implantación y el desarrollo progresivo
de las UPM:
– Agotamiento del modelo jerárquico en las instituciones sanitarias y de las
expectativas profesionales de los médicos.
– Necesidad de la participación de los profesionales para un mejor funciona-
miento del sistema sanitario.
– Impulsar el sentido de pertenencia a la organización.
– Cambios jurídicos, tendencia hacia nuevas formas de gestión en la dirección
de los hospitales y de los responsables sanitarios.
– Una gestión que contempla al paciente como centro del sistema.
Los elementos esenciales y los objetivos de la GC se adaptan perfectamente a la
atención integral del cáncer de mama en las UPM:
– Considera a las pacientes el centro del proceso asistencial.
– Nuevo modelo organizativo orientado al proceso asistencial, que se contem-
pla en su totalidad.
– Búsqueda de la eficacia, la eficiencia y la calidad de la asistencia.
– Autonomía de gestión (asignatura pendiente).
– Autoevaluación y orientación hacia una mejora continua de la calidad.
– Mayor implicación de los profesionales en la gestión de recursos para aten-
derla.
ESTRUCTURA DE LAS UPM COMO UGC
Consideraciones generales
Las consideraciones generales que se deben tener en cuenta son las siguientes:
– Deben atender todo el espectro de la patología de la mama y desde los pro-
gramas de cribado hasta la enfermedad sistémica avanzada.
101
– Elaborar protocolos escritos de diagnóstico y de tratamiento para todos los

estadios, basados en la evidencia científica y adaptados a las peculiaridades
de cada centro. Actualización periódica de dichos protocolos.
– Para ser eficientes se recomienda su ubicación en hospitales grandes o de
mediano tamaño, con un área al menos de 250.000-300.000 habitantes. Uni-
dades funcionales en hospitales de menor tamaño, que per se no puedan
cumplir todos los objetivos de las UPM son recomendables y factibles, pero
relacionadas con las UPM de hospitales de referencia.
– Base de datos propia con la información diagnóstica, anatomopatológica, te-
rapéutica y del seguimiento. Esta información debe estar disponible para la
autoevaluación y la auditación periódicas, de acuerdo con los objetivos defi-
nidos de las unidades. Es fundamental para ello la figura del data manager.
– Debe atender un número suficiente de casos (más de 150 nuevos casos de
cáncer de mama/año según EUSOMA), para mantener la experiencia del
equipo y la eficiencia de la unidad, y sus miembros deben tener una forma-
ción específica y una dedicación preferente/exclusiva a esta patología.
Estructura/organización
Es necesaria la creación de un comité permanente dentro de la propia UPM,

constituido por no más de 5-6 personas para que sea operativo. Se reunirá perió-
dicamente para dilucidar cuestiones organizativas, de programación, gestión, de
relación con la dirección del hospital o con el área sanitaria, detección de proble-
mas de funcionamiento, etc. que afecten a la UPM.
La UPM debería ser la estructura que integre y coordine la asistencia de la pato-
logía mamaria en el hospital y a ser posible la única puerta de entrada a la misma.
Esto no debe ser impuesto, sino consensuado, reconocido en el propio hospital,
a veces en un proceso complejo de negociación con los diferentes profesionales,
jefes de los servicios implicados y las direcciones y gerencias de los hospitales.
La procedencia de las pacientes puede ser variada:
– Programas de cribado.
– Ambulatorios/centros de atención primaria.
– Urgencias.
– Consultas/otros servicios del propio hospital.
– Otros hospitales.
– Otras procedencias.
Espacio de consulta diferenciada
Es muy importante contar con un espacio único, común, confortable para los
integrantes de la unidad y para las pacientes, y ubicado de modo ideal próximo al
área de radiodiagnóstico y de anatomía patológica. Facilita la relación entre las
distintas especialidades, las estrategias y las decisiones de diagnóstico y trata-
miento, la información y la relación con las pacientes y agiliza los circuitos asis-
102
tenciales. Al menos deberían pasar consulta, con la periodicidad que se considere,

los oncólogos médicos y radioterápicos, cirujanos y ginecólogos, radiólogos, ci-
rujano plástico y enfermería.
Área quirúrgica propia

Debe aspirarse a ella. El desarrollo y la evolución de las propias unidades con
un mayor número de pacientes atendidas, la complejidad de los procedimientos
de diagnóstico y tratamiento (biopsia de GC, etc.) y la dependencia e interrelación
con otras especialidades (cirugía plástica, radioterapia intraoperatoria, etc.) hacen
sentir su necesidad. Permite organizar una programación más adecuada, un mejor
aprovechamiento de los recursos humanos y técnicos y menos interferencias con
las áreas quirúrgicas propias de los servicios.
Sesión clínica multidisciplinaria semanal

En ella se presentan los casos que se tratarán a lo largo la semana, con la deci-
sión del esquema terapéutico y dejando constancia documental de las decisiones
adoptadas. Los casos que se adaptan al protocolo se comentan de modo más so-
mero, no aquellos que planteen problemas o dudas de diagnóstico o tratamiento,
que serán discutidos de modo individual. Igualmente se elevará un acta con la de-
cisión final consensuada, cuya copia constará en la historia clínica de la paciente.
Coordinador de la UPM
Su figura es fundamental para el equilibrio y la eficiencia de la organización.

Debe ser aceptado y consensuado por todos; idealmente con dedicación exclusiva
a la unidad y con capacidad de liderazgo en el grupo. Cada unidad lo elige según
las características propias, pudiendo ser cualquier miembro, elegido de modo in-
definido o con la periodicidad que se acuerde. Lo importante es que la resultante
sea una unidad que trabaje en armonía, con objetivos aceptados por todos, buen
espíritu de trabajo y colaboración, y con la intención de una mejora continua en
la atención de las pacientes.
Componentes de la UPM
Deberá estar compuesta por miembros de cada una de las especialidades im-
plicadas, en número proporcional a la participación en el proceso asistencial, al
peso asistencial de cada unidad y con especial/exclusiva dedicación a la UPM.
La composición varía a medida que progresan los conocimientos sobre el cáncer
de mama, de manera que los componentes actuales son diferentes a los de hace
unos años y serán muy distintos a los de un futuro próximo, que seguro incluirá a
biólogos, bioquímicos, genetistas, etc.
103
El equipo central estaría formado por:

– Cirujanos/ginecólogos.
– Oncólogos médicos.
– Oncólogos radioterapeutas.
– Anatomopatólogos.
– Radiólogos.
Miembros asociados, igualmente importantes en su estructura y funcionamiento:
– Cirugía plástica.
– Rehabilitación.
– Genetista.
– Psicooncología.
– Medicina nuclear.
– Cuidados paliativos.
– Enfermera gestora de casos/enfermería.
– Administrativos/data manager.
Cada especialidad implicada en la patología de la mama debe tener unos están-
dares de calidad y objetivos específicos, una tecnología adecuada para lograrlos y
una formación actualizada de su personal en esta patología.
Los profesionales que ejecuten la cirugía deben estar capacitados para realizar
con seguridad los distintos procedimientos sobre la mama (tumorectomías, mas-
tectomías) y las áreas ganglionares (biopsia de ganglio centinela, linfadenectomías
axilares, etc.), así como las técnicas de reconstrucción o remodelación mamaria bá-
sicas, especialmente en aquellas unidades que no dispongan de cirujanos plásticos.
La recomendación de EUSOMA es que al menos cada cirujano encuadrado en una
UPM debería realizar 50 intervenciones al año. Es difícil en nuestro medio aconsejar
un número mínimo si consideramos que en la encuesta realizada por la Dra. B. Merck
el 23,8 % de las unidades estaban en hospitales con menos de
200 camas; la recomendación de EUSOMA no parece realista.
La EUSOMA reco- La existencia en nuestro país de un 9 % de cirujanos en una
mienda que cada cirujano UPM con dedicación exclusiva y del 45,2 % con dedicación
encuadrado en una UPM preferente nos permite concluir que para estos casos, en general
debería realizar al menos pertenecientes a hospitales de más de 200 camas, el número de
50 intervenciones al año. 50 casos/año podría ser adecuado para justificar la eficiencia de
estas unidades, pero no es un criterio absoluto de calidad.
En hospitales de menor tamaño existen unidades funciona-
les competentes con cirujanos con dedicación indistinta a la patología de la mama
o a otras patologías. Para estas unidades es difícil establecer un número mínimo
de intervenciones al año, en todo caso inferior a 50 casos/año por cirujano, pero
pueden alcanzar criterios de calidad adecuados encuadradas en UPM de hospita-
les de referencia y actuando con protocolos comunes.
INDICADORES Y ESTÁNDARES DE CALIDAD
¿Qué indicadores de calidad se deberían contemplar? La supervivencia de las

pacientes con cáncer de mama es el indicador más importante de la efectividad
104
asistencial, pero existen otros muchos que miden la calidad del proceso. La in-
formación de los indicadores adoptados por cada unidad debe quedar registrada
y es la herramienta fundamental para la autoevaluación en el cumplimiento de
los objetivos y la progresión en la calidad asistencial de las pacientes. Algunos
indicadores que se pueden destacar son:
– Tratamiento conservador > 60 %.
– Reconstrucción mamaria > 60 %.
– Falsos negativos en la biopsia del ganglio centinela < 5 %.
– Biopsias prequirúrgicas > 90 %.
– Supervivencia global y libre de enfermedad.
– Recidivas locorregionales < 5 % a los 5 años tras tratamiento conservador.
– Resultado estético bueno-excelente tras tratamiento conservador: 75-80 %.
– Estudio de márgenes/porcentaje de reintervenciones.
– Primera visita en un plazo no superior a las 2 semanas desde la solicitud.
– Intervalo de tiempo de confirmación diagnóstica-intervención quirúrgica de
entre 7-15 días.
– Tratamiento sistémico poscirugía entre 3-4 semanas.
Los estándares de calidad que la SESPM considera para la acreditación de
UPM son:
1. Reconocimiento de las UPM como unidades independientes por sus centros
sanitarios, que aquellas tengan al menos una antigüedad de 3 años y con un
espacio común/consulta diferenciada propia.
2. Equipos multidisciplinares integrados por especialistas en todas las discipli-
nas involucradas en el diagnóstico y tratamiento, con reuniones periódicas
para la discusión individualizada de los casos clínicos.
3. Formación continuada, acreditada de los miembros de la unidad.
4. Protocolos escritos, actualizados, de diagnóstico, tratamiento y seguimiento
del cáncer de mama.
5. Proveer atención a la patología mamaria benigna, a la prevención y diagnós-
tico precoz del cáncer de mama y de los estudios genéticos.
6. Servicios de soporte a las pacientes con cáncer de mama (psicosocial,
educación sanitaria, prevención de linfedema, etc.) y de información
sobre resultados de ensayos clínicos y de los progresos diagnósticos y
terapéuticos.
7. Base de datos propia para autoevaluación y mejora de la calidad y disponible
para una auditoría. Este es un aspecto de cumplimiento difícil en las UPM
y la SESPM trata de facilitarlo ofreciendo el sistema SIRUMA (Sistema de
Información en Red de Unidades de Mama).
8. Registro de la actividad asistencia de 3 años, de acuerdo con los indicadores
de calidad establecidos.
9. Dotación tecnológica adecuada y actualizada para el proceso de diagnóstico
y tratamiento.
A diferencia de EUSOMA, el Comité de Acreditación de la SESPM no con-
sidera un requisito imprescindible que en una UPM sean atendidos un número
determinado de nuevos casos de cáncer de mama al año.
105
ACREDITACIÓN DE LAS UPM

La acreditación se entiende, en general, como el reconocimiento por una tercera
parte autorizada de la competencia de una entidad para la realización de una acti-
vidad determinada, perfectamente definida, con una orientación decidida hacia la
calidad y mejora continua.
El origen de la acreditación en nuestro ámbito se sitúa en
el III Congreso de Cirujanos de Norteamérica (1912), con
La acreditación se en- la iniciativa de E. Coldman para establecer una evaluación
tiende como el reconoci- externa de los hospitales.
miento por una tercera En nuestro país la acreditación asistencial ha tenido escaso de-
parte autorizada de la sarrollo, si bien la Generalitat de Catalunya inició el camino al
establecer una ley de mínimos que permitió concertar el sistema
competencia de una en-
sanitario público con centros sanitarios de instituciones diversas.
tidad para la realización
Esta iniciativa evoluciona de un modo evidente en la medida en
de una actividad determi-
que se percibe su importancia respecto al futuro de la organiza-
nada, perfectamente defi- ción de nuestro sistema sanitario. En un futuro inmediato el hos-
nida, con una orientación pital será muy diferente del actual. Es posible que siga siendo el
decidida hacia la calidad y centro del sistema, pero en una transformación continua, no ho-
mejora continua. mogénea. En unos hospitales crecerán más unos servicios que en
otros, que a su vez desarrollarán otras áreas diferentes, resultando
así hospitales asimétricos, con servicios heterogéneos, específi-
cos y más competitivos, en los que un sistema de acreditación será una exigencia.
Mediante el proceso de acreditación se verifica el cumplimiento por parte de las
UPM de su propio plan de trabajo, su orientación hacia la calidad total y el logro
de sus objetivos e indicadores de resultados.
La Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM) en el año
1997 fue pionera en el mundo al establecer unos requisitos mínimos de calidad
para la acreditación de las unidades de mama hospitalarias. Posteriormente han
sido actualizados y agrupados en el Protocolo Nacional de Acreditación, regulado
por la Normativa de Acreditación de Unidades de Mama. Las normas se centran
en criterios y estándares de procesos de gestión, asistenciales y de resultados, ha-
ciendo énfasis en la atención al paciente y adecuando los requisitos a la realidad
sanitaria del país y de los hospitales.
Los centros, que solicitan voluntariamente la acreditación, llevan a cabo previa-
mente un proceso de autoevaluación que posteriormente ha de ser comprobado
por la auditoria externa.
La acreditación para las UPM es una recomendación de la normativa europea
y de nuestro Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) en
la búsqueda de la máxima calidad asistencial para las pacientes con cáncer de
mama. Pretende que las UPM acreditadas sean reconocidas por las pacientes, los
profesionales y las autoridades sanitarias. La solicitud surge como una necesidad
de reconocimiento y de autoevaluación de las propias unidades, después de un pe-
riodo de funcionamiento satisfactorio. Desde el año 2012 se celebran anualmente
reuniones de coordinadores de UPM, auspiciadas por el MSSSI/SESPM, reflejo
del interés y la importancia crecientes de las UPM en nuestro país.
106
A pesar de todo, aún queda mucho camino que recorrer

para el desarrollo pleno de las UPM en España. En la encues- La acreditación para
ta realizada por la Dra. B. Merck sobre 88 UPM se pusieron las UPM es una recomen-
en evidencia nuestros logros y nuestros puntos débiles. Entre dación de la normativa
estos últimos destacan: europea y de nuestro Mi-
– Radiólogos con dedicación a la patología mamaria: 59,7 %.
nisterio de Sanidad, Servi-
– Patólogos con dedicación a la patología mamaria: 64,2 %.
cios Sociales e Igualdad en
– No disponen de servicio de oncología médica: 25 %.
– No disponen de servicio de oncología radioterápica: 68 %.
la búsqueda de la máxima
– No disponen de servicio de gestor de datos (data mana- calidad asistencial para
ger): 89 %. las pacientes con cáncer
– No disponen de servicio de consulta diferenciada: 45 %. de mama.
– No disponen de servicio de psicooncología: 63 %.
– Cirujanos con dedicación exclusiva/preferente: 54 %.
El objetivo de la autogestión de las UPM como verdaderas UGC es una asigna-
tura pendiente y son muy pocas las que han alcanzado el desarrollo pleno.
La profesionalidad, la implicación y la dedicación de los miembros de las UPM
harán posible la mejora continua en la calidad de la asistencia de nuestras pacien-
tes con cáncer de mama.
BIBLIOGRAFÍA
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dad de los pacientes. Madrid: Fundación MAPFRE, Ediciones Díaz de Santos; 2008. p. 147-153.
107
• CAPÍTULO 7 •
Cribado en cáncer de mama:

luces y sombras
J. M.ª Sousa Vaquero, F. J. Medina Cano, L. Alfaro Galán, D. Legupin Tubío
Introducción
Historia del cribado
Condiciones de un programa de cribado
según la OMS
Control de calidad
Beneficios del cribado
Reducción de la mortalidad debida
al cribado en ensayos aleatorizados
Reducción de la mortalidad debida a
screening en estudios poblacionales
Sesgos de los programas de cribado
Sesgo de punto final
Sesgo de selección o voluntario sano
Sesgo de adelanto del diagnóstico
(lead time bias)
Sesgo de duración de la enfermedad
(length bias)
Riesgos del cribado
Falsos positivos
Sobrediagnóstico y sobretratamiento
Cáncer inducido por la radiación
Cáncer de intervalo
Controversias del cribado
Tipos de estudio
Edad de inicio y finalización del cribado
Balance riesgo-beneficio
Resumen
109
INTRODUCCIÓN
S
e define como cribado o screening a la aplicación de una prueba cuya fi-
nalidad es detectar una enfermedad o trastorno potencial en una persona
sin síntomas conocidos de esa enfermedad. La Sociedad Estadounidense de
Cáncer recomienda cuatro principios:
– Eficacia demostrada de la prueba para mejorar la morbili-
Cribado o screening dad o la mortalidad.
se define como la aplica- – Los beneficios deben ser superiores a los riesgos.
ción de una prueba cuya – Los costes deben ser razonables en relación con el resul-
finalidad es detectar una tado previsto.
enfermedad o trastorno po- – La recomendación debe ser práctica y factible.
tencial en una persona sin El screening o cribado, por tanto, utiliza una prueba para
síntomas conocidos de esa examinar a una población asintomática con respecto a una
enfermedad. enfermedad determinada para identificar a los enfermos y,
así, permitir que sea tratada en un estadio temprano, cuando
hay más probabilidades de curación.
HISTORIA DEL CRIBADO

Condiciones de un programa de cribado según la OMS
En 1968, Wilson y Jugner plantearon para la Organización Mundial de la Salud

(OMS) una serie de criterios que debe cumplir un programa de cribado:
– Los relativos a la enfermedad:
• Que sea un problema de salud relevante y prevalente, con una incidencia
elevada y causa de importante morbimortalidad, teniendo en cuenta los años
de vida perdida en función de a qué segmento de edad afecta la enfermedad.
• Que se conozca su historia natural y a partir de qué momento no se puede
prevenir la mortalidad.
• Que exista un tiempo desde el momento en que se puede detectar la enfer-
medad hasta que aparezcan los síntomas (fase preclínica detectable).
• Que exista un tratamiento eficaz para los pacientes cuya enfermedad se
detecte precozmente gracias a dicho programa.
– Los relativos a la prueba de cribado: que debe ser válida, fiable y aceptable
en términos de seguridad.
– Los relativos al programa de cribado: que debe ser efectivo, factible y eva-
luable en términos de coste económico.
El cáncer de mama reúne todos los requisitos para ser objeto de un programa
de detección precoz, dada su alta incidencia y prevalencia, su historia natural
bien conocida (se estima que desde el inicio de las lesiones precursoras hasta su
extensión sistémica pueden transcurrir 10 a 15 años), la existencia de una fase
subclínica que puede durar hasta 3 años, la existencia de tratamiento eficaz en
fases precoces (que alcanza tasas de supervivencia de hasta el 90 % a 5 años), o la
existencia de pruebas adecuadas para el diagnóstico en dicha fase subclínica con
una sensibilidad del 90 %, como es la mamografía.
110
CRIBADO EN CÁNCER DE MAMA: LUCES Y SOMBRAS
En la Unión Europea se realizaron una serie de recomendaciones generales res-

pecto al cribado; la más importante es que, en el contexto de las estrategias de salud
pública, siempre se debería priorizar la prevención primaria frente al diagnóstico pre-
coz de la enfermedad o prevención secundaria. No obstante, dado que, con respecto
al cáncer de mama los principales factores de riesgo (sexo y edad) no son modifica-
bles, y que la actuación sobre el resto de factores intervenibles como obesidad, al-
cohol, dieta, tratamientos hormonales, etc. producirían un descenso de la mortalidad
poco significativo, se hace más importante promover la prevención secundaria de la
enfermedad mediante cribado mamográfico a partir de los 50 años.
Control de calidad
Los principales indicadores de los programas de cribado según las Guías

Europeas se detallan en la tabla 7.1.
TABLA 7.1
PRINCIPALES INDICADORES DE LOS PROGRAMAS DE CRIBADO
SEGÚN LAS GUÍAS EUROPEAS
Nivel Nivel
Indicador del rendimiento
aceptable aconsejable
Proporción de mujeres invitadas que participan en el cribado > 70 % > 75 %
Proporción de mujeres con exploración de cribado
97 % > 97 %
radiográficamente aceptable
Proporción de mujeres satisfechas con el servicio de cribado 97 % > 97 %
Proporción de mujeres informadas del procedimiento y
100 % 100 %
programa establecido para la recepción de resultados
Proporción de mujeres a las que se les realiza una repetición
<3% <1%
técnica de la exploración de cribado
Proporción de mujeres a las que se les realizan imágenes
adicionales en el momento de la exploración de cribado a fin <5% <1%
de esclarecer los aspectos mamográficos
Proporción de mujeres recitadas para otras valoraciones:
• Exploraciones de cribado iniciales <7% <5%
• Exploraciones de cribado subsiguientes <5% <3%
Tasa de detección de cáncer de mama, expresada como
múltiplo de la tasa de incidencia de cáncer de mama
subyacente, prevista en ausencia de cribado (IR):
• Exploraciones de cribado iniciales 3 x IR > 3 x IR
• Exploraciones de cribado subsiguientes 1,5 x IR > 1,5 x IR
Tomado de: Guias_radiologicas - Cap4_Guias_radiologicas.pdf; http://www.cribadocancer.com/
images/archivos/mama/documentacion/guias_europeas/archivos/Cap4_Guias_radiologicas.pdf
PAAF: punción-aspiración con aguja fina.
(Continúa en la página siguiente)
111
TABLA 7.1
SEGÚN LAS GUÍAS EUROPEAS (CONTINUACIÓN)
Nivel Nivel
Tasa de cánceres de intervalo como proporción de la tasa
de incidencia de cáncer de mama subyacente, prevista, en
ausencia de cribado:
• En el primer año (0-11 meses) 30 % < 30 %
• En el segundo año (12-23 meses) 50 % < 50 %
Proporción de cánceres detectados mediante cribado que son
10 % 10-20 %
carcinoma ductal in situ
Proporción de los cánceres detectados mediante cribado que
son del estadio II+:
• Exploraciones de cribado iniciales 25 % < 25 %
• Exploraciones de cribado subsiguientes 20 % < 20 %
Proporción de los cánceres detectados mediante cribado que
son nodonegativos:
• Exploraciones de cribado iniciales 70 % > 70 %
• Exploraciones de cribado subsiguientes 75 % > 75 %
Proporción de cánceres invasivos detectados mediante
cribado de ≤ 10 mm de tamaño:
• Exploraciones de cribado iniciales ≥ 20 % ≥ 25 %
• Exploraciones de cribado subsiguientes ≥ 25 % ≥ 30 %
Proporción de cánceres invasivos detectados mediante
50 % > 50 %
cribado de < 15 mm de tamaño
Proporción de lesiones no palpables productoras de
anormalidades mamográficas extirpadas con éxito en la 95 % > 95 %
primera intervención de biopsia de localización
Proporción de procedimientos PAAF guiados por imágenes
< 25 % < 15 %
con resultado insuficiente
Ratio de biopsias quirúrgicas abiertas benignas/malignas:
• Exploraciones de cribado iniciales ≤ 1:2 ≤ 1:4
Proporción de guías colocadas a 1 cm de una lesión no
90 % > 90 %
palpable antes de la escisión
Proporción de carcinoma ductal in situ sin disección axilar 95 % > 95 %
112
TABLA 7.1
SEGÚN LAS GUÍAS EUROPEAS (CONTINUACIÓN)
Nivel Nivel
Proporción de mujeres con tiempo de espera
(días laborables):
• Entre la exploración de cribado y el resultado de la
15 dl 10 dl
exploración de cribado
• Entre el resultado y el día de la cita de valoración ofrecido
5 dl 3 dl
a la mujer
• Entre la decisión quirúrgica de intervenir y la primera fecha
90 % > 90 %
de 3 semanas de ingreso ofrecida de ≤
La calidad de un programa de screening puede evaluarse siguiendo los criterios

de control de calidad de cribado elaborados por el Sistema Nacional de Salud
Británico. La Comisión Europea publicó las Guías Europeas de Garantía de Ca-
lidad en Diagnóstico y Screening de Cáncer de Mama que, ya en su 4.ª edición de
2006, recomiendan una serie de normas para epidemiólogos, radiólogos, técnicos,
patólogos y cirujanos que posibiliten la unidad de criterios sobre efectividad de
un programa de cribado. Entre estas normas destacan un índice de revisiones del
5 %, más de 5 cánceres por cada 1.000 mujeres cribadas, de los que 1,5 deberían
ser menores de 10 mm y al menos el 10 % de carcinoma in situ y un índice de
cánceres de intervalo de menos de 1 por cada 1.000 mujeres o menos de un 30 %
de los cánceres diagnosticados en el programa.
BENEFICIOS DEL CRIBADO
Reducción de la mortalidad debida al cribado en ensayos

aleatorizados
El mejor método para probar la eficacia de dicho programa de detección precoz

es el ensayo controlado aleatorizado, es decir, dividiendo al azar una gran pobla-
ción en un grupo que se somete al cribado mamográfico y otro grupo de referencia
no cribado. Entre los años sesenta-ochenta se realizaron siete grandes ensayos que
incluían a cerca de 500.000 mujeres en Norteamérica y Europa y otro posterior a
esa fecha; dichos ensayos difirieron en el diseño, el reclutamiento de participan-
tes, las intervenciones (tanto de detección como de tratamiento), la gestión del
grupo control, el cumplimiento de la asignación a los grupos de cribado y control
y el análisis de los resultados.
113
Existen básicamente ocho ensayos aleatorizados sobre screening en cáncer de

mama: New York y Canadá (NBSS) en Norteamérica, Edimburgo y UK Age Trial
en Reino Unido, y Malmö, Two-County (Ostergotland y Kopparberg), Gotem-
burgo y Estocolmo en Suecia. En la tabla 7.2 se resumen cronológicamente y se
describen esquemáticamente sus aspectos principales.
Así, varios países europeos y americanos comenzaron implementando progra-
mas de cribado mamográficos en los años ochenta y noventa tras la publicación
de estos ensayos randomizados, algunos metaanálisis y estudios observacionales,
en los que se comunicaba una reducción de entre el 25 y el 30 % en la tasa de
mortalidad de cáncer de mama, aunque dicha reducción se sitúa entre el 9-15 %
tras diversos ajustes estadísticos.
TABLA 7.2
RESUMEN DE LOS PRINCIPALES ENSAYOS SOBRE CRIBADO DE CÁNCER
DE MAMA
Mujeres
Tipo de Intervalo Seguimiento
Estudio Año Duración Reclutamiento cribadas/ Edad Rondas Proyección
estudio (meses) (años)
control
Health
Insurance
Miembros del plan de 30.239
Plan of 1963 3,5 40-64 M + EF 12 4 2 18
salud, New York 30.256
Greater New
York
Todas las mujeres
nacidas entre 1927- 21.088 2, luego
Malmö I y II 1976 8,8 45-70 M 18-24 9 15
1945 residentes en 21.195 1o2
Malmö, Suecia
Mujeres procedentes
Swedish Two de los condados 77.080
1977 6,5 40-74 M + AE 24-33 3 1 20
County de Ostergötland y 55. 985
Kopparberg en Suecia
Mujeres residentes en 22.944
Edinburgh 1978 6,4 45-64 M + EF 24 2-4 2, luego 1 14
dicha ciudad 21344
15 centros en Canadá
25.214 M + EF
Canadá I 1980 4,6 con participantes 40-49 12 4-5 2 13
25.216 + AE
autoseleccionadas
15 centros en Canadá
19. 711
Canadá II 1980 4,6 con participantes 50-59 M + EF 12 4-5 2 13
19. 694
autoseleccionadas
AE: autoexploración; EF: exploración física; M: mamografía.
Modificado de: Screening for Breast Cancer: Systematic Evidence Review Update for the U. S. Preventive Services Task Force. Prepa-
red For: Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services. 540 Gaither Road. Rockville,
MD 20850. www.ahrq.gov. Contract Number 290-02-0024, Task Order Number 2.
114
TABLA 7.2
RESUMEN DE LOS PRINCIPALES ENSAYOS SOBRE CRIBADO DE CÁNCER
DE MAMA (CONTINUACIÓN)
Mujeres
A Tipo de Intervalo Seguimiento
Estudio Duración Reclutamiento cribadas/ Edad Rondas Proyección
ño estudio (meses) (años)
control
Residentes en el
40.318
Stockholm 1981 4,6 sudeste de Estocolmo, 40-64 M 24-48 2 1 11
19. 943
Suecia
Mujeres nacidas en
desde 1923-1944 20.724
Göteborg 1982 6,4 39-59 M 18 5 2, luego 1 12
que residían en 28.809
Gotemburgo, Suecia
23 unidades de
screening del
53.884
UK Age Trial 1991 11 Nacional Health 39-41 M 12 4-6 2, luego 1 10
106.956
Service en Inglaterra,
Escocia y Gales
AE: autoexploración; EF: exploración física; M: mamografía.
Modificado de: Screening for Breast Cancer: Systematic Evidence Review Update for the U. S. Preventive Services Task Force. Prepa-
red For: Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services. 540 Gaither Road. Rockville,
MD 20850. www.ahrq.gov. Contract Number 290-02-0024, Task Order Number 2.
Reducción de la mortalidad debida a screening en estudios

poblacionales
El efecto del screening sobre la mortalidad en estudios poblaciones puede apre-

ciarse en la figura 7.1.
RR (95 % CI) Weight (%)

New York (1963) 0,83 (0,70-1,00) 16,9 %
Malmö I (1976) 0,81 (0,61-1,07) 9,5 %
Kopparberg (1977) 0,58 (0,45-0,76) 10,7 %
Östergötland (1978) 0,76 (0,61-0,95) 13,0 %
Canada I (1980) 0,97 (0,74-1,27) 10,2 %
Canada II (1980) 1,02 (0,78-1,33) 10,2 %
Stockholm (1981) 0,73 (0,50-1,06) 6,0 %
Göteborg (1982) 0,75 (0,58-0,98) 10,7 %
UK Age Trial (1991) 0,83 (0,66-1,04) 12,8 %
Overal (I2 = 31,7 %, p = 0,164) 0,80 (0,73-0-89)
0,5 0,8 1 1,25 1,5

RR (95 % CI)
Fuente: The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380(9855):1778-86.
Figura 7.1. Efecto del cribado sobre la mortalidad en los principales ensayos.
115
Aunque los ensayos controlados aleatorizados sobre el cribado en cáncer de mama

han mostrado resultados sobre cómo dicho cribado reduce la mortalidad de cáncer
de mama en condiciones ideales, los estudios poblacionales (por ejemplo ensayos
controlados no randomizados de poblaciones a las que se aplica screening vs. las que
no, y estudios de casos-control en comunidades) proporcionan información sobre la
reducción de la mortalidad que dichos programas de cribado originan en poblaciones
reales, y es de vital importancia comprobar si la reducción en muertes de los ensayos
se mantiene en los servicios de screening implantados en los diversos países.
En Estados Unidos, la contribución del screening mamográfico en la reducción
de la mortalidad por cáncer de mama se cifra entre el 28 al 65 % del total del 24 %
de reducción de mortalidad habida entre esos años, y el resto se atribuye a avances
en terapias adyuvantes.
Países como Canadá (24 %), Dinamarca (25 %), Finlandia (22 %), Islandia
(35 %), España (36 %) o Italia (36 %) igualmente han publicado descensos en la
mortalidad por cáncer de mama desde la introducción de servicios de screening.
SESGOS DE LOS PROGRAMAS DE CRIBADO

En la historia natural del cáncer de mama existen dos fases: una etapa en la que
la enfermedad no se detecta clínicamente (subclínica, preclínica o de latencia) y
otra clínica en la que los síntomas la hacen perceptible. A su vez, hay que definir
el periodo de detección durante la fase de latencia (sojourn time), que se extiende
desde que se puede detectar la enfermedad en cualquier tipo de prueba hasta la
aparición de las manifestaciones clínicas, y el periodo de adelanto diagnóstico
(lead time), que es el periodo comprendido desde que se diagnostica con cribado
y el comienzo de la fase clínica (Figura 7.2).
El conocimiento del crecimiento tumoral es importante
para diseñar ensayos clínicos y programas de cribado; así, un
estudio estima que el tumor duplica su tamaño en un tiempo
El diagnóstico precoz que oscila entre 80 y 260 días, y que el tiempo de latencia
por screening mamográ- desde que puede ser diagnosticado por screening hasta que se
fico provocará un apa- hace sintomático oscila entre 1,3 a 4,2 años.
rente aumento de la su- Incluso en el caso de que el tratamiento del cáncer de mama
pervivencia motivado por no sea efectivo, el diagnóstico precoz por screening mamo-
varios tipos de sesgos. gráfico provocará un aparente aumento de la supervivencia
motivado por varios tipos de sesgos.
Sesgo de punto final
Uno de los factores que pueden dar lugar a confusión es el end-point o punto
final de los estudios, que en el caso de los ensayos aleatorizados es la mortalidad
por cáncer de mama, pero también puede ser reflejada la “mortalidad por otros
cánceres” y la “mortalidad por todas las causas”. Debido a una mala clasificación
de la causa de la muerte, la mortalidad por cáncer de mama puede ser un resultado
no fiable que provoque un sesgo favorable al cribado.
116
(Sojourn time)
Enfermedad
Enfermedad Enfermedad asintomática
sintomática
no detectable detectable
invasiva
T0 T1 Tiempo
T2
(Lead time)
(Delay time)
Los test de cribado

detectan la enfermedad
preclínica
Tomado de: Bae JM. Methodological issues for determining intervals of subsequent cancer screening.
Epidemiol Health 2014;36:e2014010.
Figura 7.2. Historia natural del cáncer de mama.
Sesgo de selección o voluntario sano
Las mujeres que acuden voluntariamente a dichos programas presentan en ge-

neral mejor estado de salud y menor mortalidad general y por cáncer de mama, lo
cual hace que el screening tienda a aportar datos más beneficiosos de los que en
realidad le corresponden.
Sesgo de adelanto del diagnóstico (lead time bias)
Dado que el cribado mamográfico permite adelantar el diagnóstico de la en-

fermedad antes de que la clínica comience, el intervalo entre dicho diagnóstico
(asintomático) y el final natural de dicha enfermedad es mayor que el intervalo
existente entre el inicio de la sintomatología y el final de la enfermedad, lo que
hace aparentar un aumento en la supervivencia, sin que en realidad el diagnóstico
precoz haya mejorado el pronóstico, solo que la paciente ha conocido durante más
tiempo su enfermedad.
Sesgo de duración de la enfermedad (length bias)
Este sesgo ocurre debido a la heterogeneicidad del cáncer, que presenta un

amplio espectro de actividad biológica, de modo que algunos pacientes presen-
117
tan tumores agresivos, de rápido crecimiento con cortos periodos asintomáticos

mientras otros son menos agresivos, de crecimiento más lento y con periodos
asintomáticos más prolongados y, por lo tanto, más fácil y frecuentemente iden-
tificados en un programa de screening, de modo que pueden parecer mejorar la
supervivencia cuando en realidad solo ha ocurrido que dicho programa ha selec-
cionado los de mejor pronóstico.
RIESGOS DEL CRIBADO
Falsos positivos
Se considera falso-positivo a aquel resultado mamográfico del que se deriva una

recomendación para estudio diagnóstico complementario de imagen o de muestra
de tejido en una mujer que no tiene ningún hallazgo de cáncer de mama en el
plazo de un año.
La tasa de falsos positivos es más alta en mujeres jóvenes
dado que la lectura es más difícil y la incidencia de cáncer
La tasa de falsos posi- menor, y también es mayor si la mamografía es anual en lugar
tivos es más alta en mu- de bienal.
jeres jóvenes y también es Según las Guías de Calidad Europeas, la razón de biopsias
mayor si la mamografía es benignas/malignas en exploraciones iniciales y subsiguientes
anual. debe ser como mínimo menor o igual a 1:2, siendo lo desea-
ble 1 por cada 4.
Sobrediagnóstico y sobretratamiento
El efecto extremo del sesgo de duración de la enfermedad es el llamado

“sobrediagnóstico”. El término sobrediagnóstico se aplica a la enfermedad
que se detecta mediante cribado que no habría causado morbilidad ni mor-
talidad de no haberse diagnosticado; es decir, obliga a pacientes a recibir
tratamiento y causa morbilidad médica y psicológica sin reducir la morta-
lidad por un cáncer que, si no se hubiese descubierto, no hubiese generado
ningún perjuicio.
Este sobrediagnóstico se identifica cuando el número de cánceres detectados
por cribado excede al número de cánceres diagnosticado en el grupo de control;
sin este sesgo ambos grupos deberían igualarse a largo plazo, aunque los del gru-
po de cribado se diagnostiquen más precozmente. La explicación podría radicar
en el hecho conocido de que algunos casos de carcinoma in situ de la mama no
desarrollan carcinoma invasivo.
La consecuencia lógica del diagnóstico excesivo es el sobretratamiento y se
estima que el uso de mamografía de cribado podría haber incrementado el número
de mastectomías hasta en un 20 % debido al número de casos de carcinoma in situ
que se tratan con dicha técnica.
118
Cáncer inducido por radiación
Las radiaciones ionizantes son un factor de riesgo de desarrollo de cáncer de

mama, pero precisa altas dosis y edad precoz para desarrollar su efecto carcinoge-
nético. En un modelo estadístico de la Radiological Society of North America los
resultados mostraron que en 100.000 mujeres que recibieran 3,7 mGy en ambas
mamas en un screening anual desde los 40 a 55 años y bienal hasta los 74 años se
provocarían 86 casos de cáncer, 11 muertes debido a la radiación y 136 años de
vida perdidos, pero la detección precoz salvaría 497 vidas y más de 10.600 años
de vida.
Aunque el riesgo de cáncer de mama inducido por la radiación en mujeres con
mutaciones BRCA diagnosticadas no parece claramente aumentado, el hecho de
iniciar el cribado como media a los 35 años y la existencia de estudios que sí
parecen aumentar dicho riesgo hace que en dichas mujeres deban utilizarse estas
pruebas diagnósticas con mayor cautela.
Cáncer de intervalo
Un caso especial de tumores sintomáticos serían los cánceres de intervalo, en-

tendidos estos como los que se presentan en una población sometida a cribado
mamográfico en el periodo de tiempo comprendido entre un screening normal y
la siguiente invitación a screening. Generalmente se refleja que entre un 10-20 %
de los casos de cáncer en una cohorte invitada a un programa de screening mamo-
gráfico son diagnosticados entre rondas de examen mamográfico.
Algunos artículos refieren que los tumores que aparecen de novo tras una ma-
mografía normal (verdaderos tumores de intervalo) pueden tener mayor velocidad
de crecimiento y peor pronóstico que los que ya estaban en dicha mamografía
pero no fueron diagnosticados (falso negativo). Exhiben generalmente un com-
portamiento más agresivo que los detectados por screening, con un porcentaje
mayor de afectación ganglionar, mayor tasa de mortalidad y menor supervivencia.
CONTROVERSIAS DEL CRIBADO
Tipos de estudio
Mamografía
Es la exploración complementaria que ha demostrado La mamografía es la ex-

mayor eficacia en la detección del cáncer de mama en fase ploración complementaria
preclínica y que continúa siendo el método de cribado reco- que ha demostrado mayor
mendado por las sociedades científicas pese a la aparición de eficacia en la detección
nuevas pruebas. del cáncer de mama en
Existe variabilidad en cuanto a si deben ser una o dos las fase preclínica.
proyecciones mamográficas practicadas, pero sí existe con-
119
senso en cuanto a que la proyección oblicua medio lateral debe ser la utilizada en
el caso de que se realice una sola, dado que es la que con más probabilidad puede
incluir a todo el tejido mamario (y prolongación axilar) con una sola imagen y
detectar un mayor número de tumores mamarios. La proyección craneocaudal es
la siguiente proyección relevante en el cribado del cáncer de mama, pues permite
aplicar mayor compresión. Ambas, correctamente aplicadas, exploran de forma
completa todo el tejido mamario.
La doble proyección aumenta la tasa de detección de tumores infiltrantes
menores de 15 mm hasta en un 45 %, podría incrementar el porcentaje de carci-
nomas in situ en un 3 %, evita hasta un tercio de derivaciones hospitalarias por
falsos positivos y evita 6 de cada 1.000 biopsias respecto a
la proyección única, de manera que hasta un 65 % de lesio-
nes visibles en una proyección única puede resolverse con
El estudio mamográfico
otra proyección.
que utiliza las dos proyec- Según las Guías Europeas de Control de Calidad de los
ciones de cada mama ha programas de cribado del cáncer de mama, el estudio ma-
demostrado ser más eficaz. mográfico que utiliza las dos proyecciones de cada mama ha
demostrado ser más eficaz, especialmente en la primera ron-
da de cribado.
Existen varias opciones de lectura de la mamografía:
– Única lectura: la más barata pero que menos cánceres detecta.
– Doble lectura independiente: la que diagnostica más tumores pero también
genera más derivaciones hospitalarias.
– Doble lectura consensuada: diagnostica los mismos casos, pero reduce el
número de derivaciones independientes.
– Doble lectura simultánea: poco operativa.
El sistema de doble lectura radiológica aumenta la sensibilidad de la explo-
ración de cribado entre un 5-15 %. Por otra parte, para cumplir los estándares
de las Guías Europeas de Calidad de los programas de cribado, se exige que los
radiólogos encargados de realizar las lecturas mamográficas informen más de
5.000 mamografías anuales.
Con respecto a la periodicidad, no parece que la mamografía de screening anual
reporte beneficios evidentes respecto a la bienal; así lo corrobora un estudio ob-
servacional entre mujeres de 50 a 69 correspondientes a programas de screening
en EE. UU. (anual) y Noruega (bienal) en los que no se apreciaron diferencias
respecto a la tasa de diagnóstico ni el estadio.
Otras técnicas
Actualmente no existe evidencia para recomendar la ecografía como método de

cribado poblacional en el cáncer de mama, aunque sí es un método complementa-
rio a la mamografía eficaz para caracterizar las lesiones vistas en la mamografía.
La mamografía digital ha demostrado una capacidad de diagnóstico de cáncer
de mama similar a la convencional, pero con una mayor precisión en las mujeres
perimenopáusicas, menores de 50 años o con mamas densas.
120
Los sistemas CAD (Computer-aided Detection System), diseñados como forma

de ayuda a radiólogos en la interpretación de imágenes, pueden mejorar la sensi-
bilidad del cribado mamográfico de forma limitada, pero esta ventaja puede ser
neutralizada al generar una tasa de rellamada mayor y una tasa de sobrediagnós-
tico más alta. El alto coste y los estudios publicados sobre los programas CAD,
que no han demostrado mejorar las tasas de mortalidad, no han favorecido su
implantación.
La resonancia magnética nuclear (RMN) es una técnica de imagen con mejor
sensibilidad que la mamografía, pero menor especificidad de las lesiones diag-
nosticadas, lo que hace aumentar los falsos positivos y el número de biopsias in-
necesarias, por lo que no se recomienda como método de cribado en la población
general. Los resultados de varios estudios sugieren que la RMN debería ser la
técnica de screening en mujeres de alto riesgo de cáncer de mama.
La tomosíntesis tiene mayor sensibilidad y especificidad, presenta mayor ca-
pacidad en caracterizar diversas anormalidades de la mama y con una dosis de
radiación menor, por lo que dicha técnica ha generado muchas expectativas.
Edad de inicio y finalización del cribado Existe acuerdo científi-

co sobre la capacidad del
Existe un gran nivel de acuerdo científico sobre la capaci- cribado poblacional para
dad del cribado poblacional para reducir la mortalidad por
reducir la mortalidad por
cáncer de mama, pero persiste la controversia sobre a qué
cáncer de mama, pero
edad deberían iniciar el programa las mujeres.
persiste la controversia
Esta incertidumbre se basa en la falta de evidencias sóli-
das sobre las mamografías periódicas en el tramo de edad sobre a qué edad deberían
de 40-49 años debido a: iniciar el programa las
– La menor incidencia del cáncer de mama en edades jóve- mujeres.
nes hace que el programa de cribado pierda efectividad.
– A la mayor densidad mamográfica de las mujeres jóve-
nes, lo que disminuye la precisión diagnóstica.
– Un comportamiento biológico más agresivo en este grupo de edad que limi-
taría su eficacia al disminuir la capacidad de la mamografía en la detección
de lesiones incipientes.
– Un menor periodo preclínico de la enfermedad (una de las condiciones para
establecer un programa de cribado), que oscila entre una media de 2,46 años
en mujeres entre 40-49 años hasta 4,23 años en mujeres entre 60-69 años.
Con respecto a las mujeres mayores de 70 años, la mamografía de cribado tam-
bién parece tener un efecto menos beneficioso que para el grupo de 50 a 69 años.
Una menor esperanza de vida disminuye lógicamente el potencial del programa
para prolongarla, pese a que pueda diagnosticar tumores en etapas más tempranas
y, además, el carcinoma ductal in situ aumenta con la edad, y no está claro que su
tratamiento a esa edad afecte a la mortalidad. Los pocos estudios para esa edad
no han demostrado mejoras en la mortalidad por cáncer de mama, a pesar de ello,
se ha sugerido prolongar la edad del cribado mientras la esperanza de vida sea al
menos de 10 años.
121
Balance riesgo-beneficio
Es evidente que el cáncer de mama es la mayor causa de muerte por cáncer

en las mujeres y es probable que la detección temprana mediante programas de
cribado mamográfico reduzca la mortalidad, pero el gran número de revisiones
sobre el tema proporciona una idea de las controversias e incertidumbres respecto
a los mismos. Existe variación en las políticas de cribado entre continentes, entre
países del mismo continente e incluso entre regiones dentro del mismo país, como
sucede en España.
Con respecto al balance riesgo/beneficio, los metaanálisis publicados concluyen
que los programas de detección precoz de cáncer de mama reducen la mortalidad
de forma global entre un 9-15 %, y que dicha reducción es mayor en mujeres de
más de 50 años, por lo que el Consejo de la Unión Europea publicó en su diario
oficial de 2 de diciembre de 2003 la recomendación de realizar programas de
cribado en cáncer de mama. Así, una revisión publicada en 2012 en el Journal
of Medical Screening sobre los resultados de los programas de cribado europeos
confirma el beneficio del cribado en términos de muertes evitadas y muestra que
este beneficio compensa el daño causado por el sobrediagnóstico.
RESUMEN
En resumen, podría afirmarse:

– Beneficios del cribado: los estudios metodológicamente más válidos indican
una reducción de la mortalidad por cáncer de mama del 25-31 %.
– Sobrediagnóstico: la estimación más plausible del sobrediagnóstico es del
6,5 % (1-10 %).
– Falsos positivos: el riesgo acumulado de tener un resultado falso positivo
de una mujer de 50-51 años que se criba cada 2 años hasta los 68-69 años
(10 exploraciones consecutivas) es del 20 % (8-21 %), del
17 % si se considera las mujeres a las que solo se han reali-
zado procedimientos no invasivos y del 3 % si se considera
El cribado mamográfi-
a las mujeres a las que se ha realizado algún procedimiento
co ha pasado por varias invasivo (biopsia).
etapas: primera de altas Podríamos decir que el cribado mamográfico ha sufrido
expectativas como método una primera etapa en la que se generaron altas expectativas
eficaz para disminuir las como método eficaz para disminuir las tasas de mortalidad
tasas de mortalidad del del cáncer de mama, una posterior en la que se puso en en-
cáncer de mama; segunda, tredicho enfatizando los riesgos y efectos adversos del pro-
cuestionado por los riesgos, ceso, y la actual, en la que se considera globalmente, y por
y actual, aceptado como las sociedades sanitarias más aceptadas internacionalmente,
método eficaz en la re- como un método que ha probado su eficacia en la reducción
ducción de la mortalidad, de la mortalidad por la enfermedad, pero cuyos riesgos de-
pero con riegos que deben ben ser tenidos en cuenta a la hora de informar a las mujeres
ser tenidos en cuenta. que van a ser incluidas y aceptan someterse a programas de
screening. Esto debe tenerse en cuenta sobre todo en las más
122
jóvenes (menores de 50 años), en las que la estrategia más acertada podría ser
iniciar dicho cribado en función del riesgo individualizado de padecer un cáncer
de mama según factores de riesgo personales y familiares, utilizando para ello las
herramientas informáticas de las que se disponen en la actualidad (por ejemplo,
modelo de Gail).
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124
• CAPÍTULO 8 •
Formación del cirujano en patología

mamaria
J. M.ª Miguelena Bobadilla, F. Domínguez Cunchillos
Formación en general
¿Cómo es la formación actual de los residentes
en España?
Mantenimiento de la competencia
de los especialistas
Obtención de una acreditación específica: BOARD
Europeo en Cirugía de Mama
Diploma de Honor de Cirugía de la Mama
de la UEMS (Union Européenne des Médicins
Spécialistes)
Troncalidad y áreas de capacitación específica
125
FORMACIÓN EN GENERAL
P
arece pertinente en el siglo xxi, al hablar de formación en general y de for-
mación médica en particular, plantear previamente una serie de conceptos
que han modificado el paradigma clásico del proceso formativo basado en
objetivos de aprendizaje a un proceso basado en resultados de aprendizaje (lear-
ning outcomes) y competencias. Los objetivos del aprendizaje representarían las
bases y los contenidos fundamentales del programa formativo para la obtención
de los resultados previstos.
Los resultados de aprendizaje y competencias representan afirmaciones con-
cretas sobre lo que se espera que la persona en formación sea capaz de demostrar
que puede realizar al concluir el periodo formativo y deben ser observables/obje-
tivables y evaluables. Además, se entiende por competencias las combinaciones
dinámicas de conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para realizar de
forma eficaz determinadas tareas.
Un buen modelo para entender las competencias clínicas es el propuesto por
Miller, estructura en forma de pirámide en cuatro escalones: “saber” (conocimien-
tos), “saber cómo” (saber aplicar los conocimientos), “mostrar cómo” (habilida-
des técnicas y procedimientos) y “hacer”(desarrollo profesional). Resulta por tan-
to coherente considerar que tales conceptos deberían fundamentar la proposición,
ejecución y control de cualquier programa formativo.
Además, es necesario concretar el nivel o grado de formación que se pretende
alcanzar, definiendo asimismo, como en el caso de formación en cirugía de la
mama, el grupo al que está dirigido el proceso: MIR (médico
interno residente), cirujano general o cirujano con especial
dedicación a este tipo de patología.
La cirugía de la mama La cirugía de la mama forma parte clásicamente del nú-
forma parte clásicamente cleo fundamental en la formación y espectro competencial de
del núcleo fundamental la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo,
en la formación y espec- junto con la cirugía endocrina, la cirugía de pared abdominal,
tro competencial de la la cirugía esofagogástrica, la cirugía hepatobiliopancreática,
especialidad de Cirugía la cirugía coloproctológica y hace referencia a la patología
General y del Aparato Di- quirúrgica de la mama tanto benigna como, fundamentalmen-
gestivo. te, maligna (cáncer de mama).
También en el momento actual hay que considerar diversos
aspectos importantes implicados en este tipo de cirugía:
– El tratamiento quirúrgico de las enfermedades de la mama se ha incorporado
plenamente a la “cartera de servicios” y espectro formativo de la especialidad
de Obstetricia y Ginecología.
– La definitiva incorporación de técnicas de cirugía reconstructiva posmastec-
tomía y de cirugía oncoplástica, en el ámbito de la cirugía “conservadora”,
ha justificado la incorporación de la especialidad de Cirugía Plástica en estas
áreas, potenciando habitualmente eficientes sinergias quirúrgicas y de trabajo
en equipo, pero con la aparición de conflictos competenciales en otras oca-
siones.
126
FORMACIÓN DEL CIRUJANO EN PATOLOGÍA MAMARIA
Este tipo de cirugía que constituye un “área frontera” pue-

de llevarse a cabo eficientemente por cirujanos generales y Este tipo de cirugía
ginecólogos, en el ámbito quirúrgico no especializado de un que constituye un “área
hospital general o de un hospital de referencia. En ambos frontera” puede llevarse
casos además, tanto si existe como si no existe una unidad a cabo eficientemente por
específica “orgánica o funcional” de mama, hay que tener en cirujanos generales y gine-
cuenta que:
cólogos.
1. El núcleo fundamental de esta patología está constitui-
do por el tratamiento del cáncer de mama, tanto en sus
aspectos de diagnóstico clínico, diagnóstico precoz (pro-
cedente de programas de screenning), y de cirugía profiláctica (cáncer here-
ditario, consejo genético).
2. La decisión terapéutica se establece en el contexto de protocolos, en el seno
de comités multidisciplinarios de tumores de mama.
3. La cirugía conservadora y las técnicas oncoplásticas y reconstructivas for-
man parte actualmente del arsenal terapéutico y cartera de servicios vigentes
en el tratamiento de las pacientes con patología fundamentalmente maligna
de la mama.
Por todo ello, hay que considerar en la formación en esta área diversos niveles
teniendo en cuenta el ámbito competencial: 1) del residente de Cirugía General y
del Aparato Digestivo; 2) mantenimiento de la competencia (formación continua-
da y desarrollo profesional continuo), y 3) especial dedicación a esta área.
¿CÓMO ES LA FORMACIÓN ACTUAL

DE LOS RESIDENTES EN ESPAÑA?
La formación especializada en general y la quirúrgica en particular, teniendo en

cuenta el fundamento del sistema formativo MIR, con la adecuada articulación
de sus tres pilares fundamentales (programa formativo, servicios acreditados y
tutor) constituye desde W. S. Halsted un complejo proceso iniciático y docente,
capaz de conseguir homogénea e independientemente del lugar de formación su
objetivo fundamental: trasformar a un licenciado en Medicina en un especialista
quirúrgico con competencias similares y con capacidad de potenciar o completar
ulteriormente su formación en algún área de capacitación específica como la ci-
rugía mamaria, de acuerdo con las especificaciones del propio programa y de la
Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias
(LOPS).
En nuestro país, la cirugía de la mama se desarrolla con eficacia y seguridad tan-
to en servicios quirúrgicos generales no estructurados en unidades funcionales o en
aquellos que sí lo están y dispongan o no a su vez de unidad de cirugía de mama.
Constituye un aspecto fundamental en la formación quirúrgica general y especia-
lizada, por dos razones fundamentales: en primer lugar por la frecuencia de dicha
patología y, en segundo lugar, por la accesibilidad y sistematización de un área
anatómica y de unas técnicas de nivel medio de complejidad que permiten un ópti-
mo aprendizaje, progresión y ulterior reproducción autónoma o tutorizada de estas.
127
Para ello el programa de la especialidad (Tabla 8.1) plan-

En relación con la ciru- tea unos objetivos formativos que se aproximan a los del
gía de la mama, el progra- European Board of Surgery. En relación con la cirugía de
ma explicita una serie de la mama, el programa explicita una serie de conocimientos
conocimientos teóricos que teóricos que el médico residente debe adquirir en su perio-
el médico residente debe do formativo: patología del desarrollo mamario, procesos
adquirir en su periodo for- inflamatorios e infecciosos (mastitis), tumores benignos de
la mama, lesiones preneoplásicas, tumores malignos de la
mativo.
mama y reconstrucción mamaria.
Y aunque, según el contenido del programa formativo, no
es hasta R4, cuando el residente se implica específicamente
en la formación en la patología y cirugía de la mama, con la rotación por una uni-
dad de cirugía endocrina y de la mama durante 2- 3 meses y la realización de un
curso oficial de cirugía mamaria, como los propuestos por la Sección de Patología
Mamaria de la Asociación Española de Cirugía (AEC) (Tabla 8.2), sería deseable
que la formación en cirugía de la mama se iniciase precozmente y en diferentes
ámbitos en el itinerario formativo de los residentes de Cirugía.
En este contexto, y haciendo referencia a los resultados objetivables en la for-
mación quirúrgica, el programa explicita el número de intervenciones mínimo que
debería realizar el residente a lo largo de su formación en relación con la cirugía
de la mama.
TABLA 8.1
PROGRAMA DE LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO
DIGESTIVO (2007)*
Cirugía de la mama
Contenido Patología del desarrollo mamario. Procesos inflamatorios e infecciosos
teórico del (mastitis). Tumores benignos de la mama. Lesiones preneoplásicas.
programa Tumores malignos de la mama. Reconstrucción mamaria
Rotación por 2-3 meses Curso estructurado de cirugía R4
una unidad de la mama Sección de Patología de
de cirugía la Mama de AEC
endocrina y de *Debería implicarse Número de intervenciones:
la mama*: R4 activamente y participar Cirugía de mama benigna (cirujano): 15
en todas las sesiones del Cirugía cáncer de mama (cirujano): 15
Comité de Tumores de Reconstrucción mamaria (ayudante): 5
Mama
Aunque en general, la formación del residente en Cirugía de la mama parece

realizarse adecuadamente, sería importante potenciar, estructurar y especificar en
el itinerario docente de cada residente un periodo de rotación en alguna unidad
específica de cirugía de mama.
Por otra parte, la patología benigna de la mama, la biopsia “guiada por ar-
pón”, la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) y algún tipo de cirugía
oncoplástica constituirían algunos de los principales procedimientos, poten-
cialmente incluibles en los programas de Cirugía Mayor Ambulatoria, con las
128
TABLA 8.2
CURSOS DE FORMACIÓN DE SECCIÓN DE PATOLOGÍA DE LA MAMA DE LA AEC
Curso básico Curso avanzado
Dirigido a R1, R2, R3 Dirigido a R4, R5 y cirujanos generales
Hospitales: Complejo Hospitalario Universi- Hospitales: Hospital de Badajoz (Badajoz),
tario de Vigo (Pontevedra), Hospital Univer- Hospital de Torrecárdenas (Almería), Hos-
sitario Virgen del Rocío (Sevilla), Fundación pital Universitario Insular de Gran Canaria
Jiménez Díaz (Madrid), Hospital de Sagunto (Las Palmas de Gran Canaria), Hospital
(Sagunto, Valencia), Hospital de Calatayud Universitario de Torrejón (Torrejón de Ardoz,
(Calatayd, La Rioja), Hospital Universitario Madrid), Hospital Clínico Universitario de
i Provincial La Fe (Valencia), Complejo Hos- Valencia (Valencia), Consorcio Hospital
pitalario de Navarra (Pamplona), Hospital General de Valencia (Valencia), Hospital
de Sant Pau (Barcelona) Universitario de Ciudad Real (Ciudad Real)
Programa teórico: Programa teórico:
1. Introducción a la patología mamaria: 1. Programas de cribado poblacional
formación de especialistas en patología 2. Anatomía de la mama desde el punto
mamaria. Unidades de mama. de vista práctico y de la oncoplastia
Principales motivos de consulta en
3. Consejo genético
patología mamaria. ¿Cómo transmitir
información a una paciente? 4. Breve resumen de la patología benigna
y cómo programarla
2. Anatomía quirúrgica y fisiología de la
glándula mamaria 5. Tipos de programas quirúrgicos (local,
corta estancia, general, etc.)
3. Aspectos básicos de diagnóstico por
imagen en patología mamaria 6. Actualización en el diagnóstico del
cáncer de mama
4. Medicina Nuclear en patología
mamaria: BSGC, PET, ROLL, SNOLL 7. Cirugía de las lesiones no palpables
5. Aspectos básicos de anatomía 8. Cirugía oncoplástica. Diseño de
patológica mamaria patrones. Indicaciones. Complicaciones
6. Patología benigna de la mama y su 9. Cirugía axilar en el cáncer de mama
manejo multidisciplinar 10. Vías clínicas de diagnóstico y de
7. Cáncer de mama: generalidades y tratamiento
evolución histórica del tratamiento 11. Papel de la Oncología en el cáncer de
quirúrgico mama (hormonoterapia, inducción y
8. Técnicas quirúrgicas básicas en el adyuvancia)
tratamiento de la patología mamaria. 12. Plataformas genómicas y clasificación
¿Cómo lo hago? molecular
9. Terapias complementarias: Oncología 13. Planificación del tratamiento global del
Médica desde el punto de vista de los cáncer de mama
cirujanos, y Oncología Radioterápica 14. Planificación práctica de intervenciones
10. Linfedema y su tratamiento quirúrgicas
BSGC: biopsia selectiva del ganglio centinela; PET: tomografía por emisión de positrones;
ROLL: Radioguided Occult Lesion Localization; SNOLL: Sentinel Node Occult Lesion Localization;
RM: resonancia magnética.
http://www.aecirujanos.es/secciones/patologiadelamama.php
129
TABLA 8.2
CURSOS DE FORMACIÓN DE SECCIÓN DE PATOLOGÍA DE LA MAMA
DE LA AEC (CONTINUACIÓN)
Contenido práctico: intervenciones Contenido práctico: intervenciones

Exéresis de tumoraciones benignas, Cirugía del cáncer de mama en lesiones
tratamiento de la fístula periareolar no palpables:
Cirugía mamaria: tumorectomía, arpón, eco-ROLL, SNOLL
mastectomía, localización de lesiones no
palpables Cirugía oncoplástica conservadora,
utilización de diferentes patrones
Cirugía axilar: biopsia selectiva del
ganglio centinela, linfadenectomía axilar Reconstrucción mamaria inmediata
Diagnóstico por imagen: mamografía y Injerto de grasa autóloga

ecografía, intervencionismo mamario:
BAG, biopsia por estereotaxia,
localización prequirúrgica de lesiones no
palpables, RM
BSGC: biopsia selectiva del ganglio centinela; PET: tomografía por emisión de positrones;
ROLL: Radioguided Occult Lesion Localization; SNOLL: Sentinel Node Occult Lesion Localization;
RM: resonancia magnética.
implicaciones de tipo técnico y de gestión que conlleva. Por ello, y teniendo en

cuenta que habitualmente se trata de pacientes seleccionados y programas es-
tandarizados, posiblemente la participación estructurada del residente en estos
programas y al margen de rotaciones específicas constituiría uno de los aspec-
tos más adecuados, convenientes y pendientes de planificar en su formación en
Cirugía de la mama.
Sin embargo, en muchas ocasiones, la realización y el aprendizaje y perfec-
cionamiento de técnicas más especializadas y fundamentalmente oncoplásticas
por el staff, en diferentes puntos de la curva de aprendizaje, en unidades espe-
cíficas de cirugía de la mama o en servicios o unidades con implicación impor-
tante en este tipo de cirugía, podría repercutir negativamente en el aprendizaje
práctico de estas técnicas en los residentes.
Recientemente se ha publicado el Real Decreto 639/2014, de 25 de julio,
por el que se regula la troncalidad, la reespecialización troncal y las áreas de
capacitación específica (ACE), que va a suponer una drástica modificación del
programa formativo de la Especialidad de Cirugía General (CG) y del Aparato
Digestivo (AD). Resulta por tanto un momento trascendente, en el que la Sec-
ción de Patología de la Mama podría y debería posicionarse adecuadamente
para proponer y tutelar las modificaciones específicas en el nuevo programa de
CG y del AD.
130
MANTENIMIENTO DE LA COMPETENCIA
DE LOS ESPECIALISTAS
Aunque el programa formativo actual especifica entre sus objetivos el de “ini-
ciar la formación complementaria en alguna de las áreas de capacitación según
las circunstancias de cada residente y cada hospital”, el resultado final es el de
un especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo que debe afrontar y
demostrar su competencia clínica y quirúrgica específica.
Independientemente del estatus asistencial, de la antigüedad y del medio en el
que se desarrolle su actividad clínica y hospitalaria, en relación con la patología
de la mama resulta fundamental el planteamiento y disponibilidad de medios ade-
cuados que faculten para la obtención y/o mantenimiento o perfeccionamiento de
la competencia en esta área.
Dichos medios genéricamente considerados en la LOPS y definidos como
“formación continuada” y “desarrollo profesional continuo” tendrían diferentes
responsables y patrocinadores como: servicios sanitarios autonómicos, unidades
clínicas acreditadas, colegios oficiales de médicos y sociedades científicas; así
como diferentes ámbitos de aplicación: especialistas en general o especialmente
implicados en dicha patología y/o en unidades específicas.
Los diferentes métodos para su consecución y que serían en muchos casos com-
plementarios, serían:
1. La realización de cursos específicos como el de nivel avanzado propuesto por
la Sección de Patología de la Mama de la AEC y/o los más especializados de
Cirugía Oncoplástica en diferentes centros de referencia.
2. La obtención de un Máster o Diploma de Experto Universitario en centros
acreditados.
3. Las estancias oficiales en alguna unidad específica de cirugía de la mama, pre-
ferentemente entre las acreditadas según las recomendaciones de EUSOMA
(European Society of Mastology).
4. La integración en una unidad específica o la asunción de una especial dedica-
ción en el servicio de cirugía del que forme parte.
5. La asistencia y participación habitual en los congresos, simposios, reuniones
nacionales e internacionales organizados por entidades y sociedades cientí-
ficas competentes: Asociación Española de Cirujanos, Sociedad Española de
Senología y Patología Mamaria, etc.
En muchos casos se trataría de justificar los requerimientos planteados por
EUSOMA en relación con los criterios mínimos exigidos sobre el ámbito qui-
rúrgico, para la acreditación de unidades específicas (Tabla 8.3).
Un aspecto fundamental en la formación específica de los cirujanos en cirugía
oncológica mamaria hace referencia, de acuerdo con las especificaciones de
EUSOMA, a las técnicas de cirugía oncoplástica y de cirugía reconstructiva
básica (las técnicas convencionales y más complejas de reconstrucción mamaria
serían competencia, en general, de los cirujanos plásticos específicos).
La competencia en estas técnicas comprendería los siguientes aspectos: técnica
oncológica apropiada para la extirpación del tumor; remodelación inmediata del
defecto/deformidad resultante; reposición del complejo areola-pezón, y corrección
131
TABLA 8.3
REQUERIMIENTOS DE EUSOMA: CRITERIOS MÍNIMOS EN EL ÁMBITO
QUIRÚRGICO
Unidades de mama. Requerimientos de EUSOMA

– La unidad debe atender al menos 150 casos nuevos/año para mantener la
experiencia del equipo y asegurar su rendimiento
– Debe incluir al menos 2 cirujanos con dedicación exclusiva, que realicen más de
50 intervenciones quirúrgicas cada uno al año
– Tratamiento de las enfermedades benignas
– Los cirujanos del equipo deben ser capaces de realizar las técnicas fundamentales de
cirugía oncoplástica y al menos una reconstructiva básica
– Realización protocolizada de la biopsia del ganglio centinela
– Debe proporcionar docencia a los profesionales y estudiantes
– Debe organizar un curso formativo anual de ámbito local o nacional
de la asimetría en la mama contralateral. Sus indicaciones y técnicas quedarían

sintetizadas en la tabla 8.4.
OBTENCIÓN DE UNA ACREDITACIÓN ESPECÍFICA:

BOARD EUROPEO EN CIRUGÍA DE MAMA
El acceso y la obtención de un Diploma Europeo oficial de Especialista en Ci-

rugía de la Mama (European Board of Surgery Qualification in Breast Surgery),
otorgado y acreditado por la División de Cirugía de Mama de la Sección de Ci-
rugía de la Unión Europea de Médicos Especialistas, aunque sin vinculación ni
correspondencia con un título oficial de Especialidad, constituye, en tanto no se
establezcan o aprueben oficialmente en nuestro país los Diplomas de Área de Ca-
pacitación Específica, un documento de prestigio y trascendencia tanto desde el
punto de vista operativo como curricular para cirujanos especialmente implicados
o con especial dedicación en las unidades de mama.
TABLA 8.4
INDICACIONES Y TÉCNICAS GENERALES EN CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA*
Cirugía oncoplástica: indicaciones

Tipo I (Clough et al., 1998): la mama tratada presenta
una apariencia normal, sin deformidad, pero hay una Mamoplastias verticales
asimetría en el volumen o aspecto respecto a la mama Mamoplastia rotación inferior
contralateral Mamoplastia horizontal
Tipo II (Clough et al., 1998): la mama tratada presenta Mamoplastia lateral
una deformidad que puede ser corregida con una Mamoplastia de reducción
reconstrucción parcial de la mama a partir de su propio (mama contralateral)
tejido
*Clough et al., 1998.
132
La División de Cirugía de Mama trabaja en estrecha co-

laboración con EUSOMA y la Sociedad Europea de Onco- El acceso y la obtención
logía Quirúrgica (ESSO). La división asesora en cuestiones de un Diploma Europeo
relacionadas con la formación y la práctica profesional en la oficial de Especialista en
cirugía de mama en Europa, en beneficio de la formación en Cirugía de la Mama cons-
cirugía de mama y el cuidado del paciente. tituye un documento de
El objetivo principal de esta división es promover y fomen- prestigio y trascendencia
tar un elevado nivel de atención en cirugía de mama en Eu-
en las unidades de mama.
ropa, planteando una formación de alta calidad y la acredita-
ción. Para ello, cuenta con un plan de estudios y un protocolo
de evaluación y certificación de la competencia.
Básicamente los criterios fundamentales exigidos para el acceso al examen para
la obtención de la calificación de “Fellow of European Board of Surgery in Breast
Surgery”, están expresados en la tabla 8.5.
TABLA 8.5
CRITERIOS EXIGIDOS PARA ACCEDER AL PROCESO PARA LA OBTENCIÓN
DEL BOARD EUROPEO EN CIRUGÍA DE MAMA
1. Certificación oficial de su especialidad (Cirugía/Ginecología) y de su actividad clínica

2. Certificación de haber trabajado en una unidad de cirugía de mama que atienda al
menos 150 nuevos casos de cáncer de mama al año
3. Justificación/certificación de haber asistido por lo menos a un curso de capacitación
nacional/internacional en cirugía de mama y haber asistido al menos a un congreso
internacional sobre patología de mama en los últimos 3 años
4. Presentación de un registro de la cirugía de mama realizada firmado por el jefe
de servicio/unidad/director del hospital/presidente de la Sociedad Quirúrgica o
Ginecológica Nacional
5. Haber publicado un artículo científico en el ámbito de la patología mamaria en una
revista indexada o escrito un capítulo de un libro de texto nacional o internacional
sobre cirugía o patología mamaria o haber presentado alguna comunicación en un
congreso internacional sobre patología mamaria
6. Debe ser capaz de demostrar que cumple con los conocimientos teóricos y las
habilidades prácticas clínicas requeridas
DIPLOMA DE HONOR DE CIRUGÍA DE LA MAMA

DE LA UEMS (UNION EUROPÉENNE DES MÉDICINS
SPÉCIALISTES)
Un punto que podría resultar de interés en casos especiales sería la posibilidad de

obtener un diploma de honor que reconocería la experiencia y prestigio de algunos
cirujanos de mama que contribuyen y/o han contribuido activamente con su activi-
dad, aportaciones y prestigio al desarrollo del campo de la cirugía de la mama.
Las condiciones para su acceso están especificadas en la tabla 8.6.
133
TABLA 8.6
REQUERIMIENTOS GENERALES PARA LA SOLICITUD DE UN DIPLOMA
DE HONOR
– CV completo del solicitante

– Carta de presentación del solicitante destacando las razones por las que considera
que es digno de un diploma de honor
– Dos cartas de presentación/”recomendación”, de un colega nacional y otro
internacional
– Certificación de su actividad y experiencia clínica como consultor/cirujano, durante al
menos 10 años
– Presentación de al menos 10 publicaciones indexadas en PubMed, de las cuales al
menos 3 estarían publicadas en los últimos 5 años
– Justificación/certificación de “posición de liderazgo” en base a la práctica
especializada de la cirugía de la mama:
• Si pertenece a la universidad/hospital universitario: por el decano y director del
hospital en la universidad
• Si el hospital no es universitario: por el director del hospital y representante
nacional en la Sección UEMS de Cirugía/División de Cirugía de Mama
http://www.uemssurg.org/divisions/breast-surgery/honorary-diploma
TRONCALIDAD Y ÁREAS DE CAPACITACIÓN

ESPECÍFICA
Recientemente se publicó el Real Decreto 639/2014, de 25 de julio, por el que

se regula la troncalidad, la reespecialización troncal y las denominadas áreas de
capacitación específica (ACE): “Aquellas que abarcan un conjunto de conoci-
mientos, habilidades, actitudes, añadidos en profundidad o en extensión a los exi-
gidos por el programa oficial de una o varias especialidades, siempre y cuando ese
conjunto de competencias sean objeto de un interés asistencial, científico, social
y organizativo relevante”, posibilitando la obtención de un diploma de especiali-
zación de ACE.
La solicitud para la creación de un ACE, de las que actualmente no existe
ninguna en nuestra especialidad, podrá realizarse por las consejerías de sanidad
de las comunidades autónomas o por una o varias comisiones nacionales de es-
pecialidad. Para ello deberán justificarse los siguientes requisitos: 1) representar
un incremento significativo de las competencias profesionales exigidas por los
programas oficiales de las especialidades implicadas; 2) existir un interés asis-
tencial, científico, social y organizativo relevante que requiera la dedicación de
un número significativo de profesionales, y 3) la imposibilidad de que dichas
competencias puedan ser satisfechas a través de la formación de otras especiali-
134
dades, de otros Diplomas de Capacitación Específica o de Calificación y Acredi-

tación Avanzada.
Una vez aprobada el ACE, el acceso y acreditación ulterior estarán regulados por
un programa formativo específico, tutelado y evaluado, con reserva de la plaza de
origen y con la consideración de especialistas en formación en régimen de resi-
dencia. El acceso al proceso formativo para la obtención de un diploma de ACE se
realizará a través de las convocatorias anuales estatales que se establezcan y será
necesario estar en posesión del título de especialista correspondiente y acreditar un
mínimo de 2 años de ejercicio profesional efectivo en la especialidad, a contabili-
zar desde la fecha de constitución del ACE.
Cuando se apruebe un ACE, se constituirá un Comité Nacional de Área primi-
genio que se integrará en el Consejo Nacional de Especialidades y estará formado
por 6 vocales propuestos por la Comisión Nacional de la Especialidad, de entre
especialistas que posean el diploma de ACE, tengan reconocido prestigio y una
experiencia profesional en el ACE de al menos 5 años, en los 7 anteriores a la
entrada en vigor de este Real Decreto. Otra cuestión es que existan especialistas
que cumplan tales requisitos, porque resulta difícil que los haya con diploma de
ACE antes de constituirse el área.
Este comité de área ejercerá las siguientes funciones: proponer el programa
formativo oficial, establecer los criterios de evaluación, colaborar con los tutores
y con los responsables de las comunidades autónomas en materia de formación
sanitaria especializada en la organización de las actividades docentes.
De forma única y excepcional, podrán optar a la obtención del diploma aque-
llos especialistas que, en la fecha de creación del ACE, ostenten un título de
especialista que les permita acceder, si acreditan una experiencia profesional vin-
culada al ámbito del área de al menos 4 años previos a la publicación en el BOE
de la primera convocatoria ordinaria en la que se oferten plazas de formación
para la misma.
El correspondiente comité de área examinará las solicitudes y emitirá un in-
forme sobre la adecuación entre la actividad asistencial docente investigadora
desarrollada por el aspirante y su equivalencia con las competencias derivadas de
lo previsto en el programa formativo. Si el informe es favorable, el aspirante será
admitido a la realización, en convocatoria única, de una prueba teórico-práctica
que versará sobre el programa formativo oficial.
En ese sentido, sería necesaria la propuesta de la Asociación Española de
Cirujanos, a través de la Sección de Patología de la Mama, de un proyecto
coherente y adecuado al ámbito clínico, hospitalario y legislativo actual, que
debería incluir un programa formativo estructurado tanto para residentes (en
el nuevo programa formativo troncal) como para especialistas en sus diferen-
tes expectativas: actualización y mantenimiento de la competencia (forma-
ción continuada y desarrollo profesional continuo) y de acceso a la obtención
de un Diploma de Área de Capacitación Específica en Cirugía de la Mama.
La propuesta formativa permitiría definir con precisión los objetivos de los
programas formativos, así como establecer “la hoja de ruta” (Tabla 8.7) que
permitiese optimizar el acceso y la capacitación de los residentes y cirujanos
en este área.
135
TABLA 8.7
ESQUEMA GENERAL DE “HOJA DE RUTA”
Propuesta formativa
1. Residente
2. Especialista (FC)
3. Especialista (DPC)/(acceso a ACE)
Objetivos
Programa teórico/ Métodos/atividades formativas: Técnicas y procedimientos
conceptual cursos/máster/diplomas
BIBLIOGRAFÍA
Acea B. Cirugía oncoplástica conservadora en el cáncer de mama. Indicaciones y límites en su
aplicación quirúrgica. Cir Esp. 2005;78(1):12-8.
BOE n.º 110, 8 mayo 2007:19864-73.
EUSOMA. The requirements of a specialist breast unit. Eur J Cancer. 2000;36:2288-93.
Fuerte Ruiz S. La formación del residente en cirugía de la mama. Cir Esp. 2010;87:282-7.
http://www.uemssurg.org/divisions/breast-surgery
Martínez F, Ortegón B. Formación en reconstrucción mamaria y cirugía oncoplástica. Cir Esp.
2008;83(3):105-7.
Merck B, Cansado P, Fernández-Frías A, Rodríguez A, Costa D, Lacueva FJ, et al. Aplicación
de los criterios de EUSOMA en las unidades funcionales de mama de los países miembros de
la Unión Europea. Cir Esp. 2005;77(2):65-9.
Merck B, Ramos JM, Cansado P, Ballester JB, Martínez F, Ramos M, et al. Adecuación de las
unidades de mama españolas a los criterios de EUSOMA. Cir Esp. 2005;77:221-5.
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2010;88:432.
Miguelana JM, Morales-García D, Iturburu I, Alcázar JA, Serra X, Docobo F, López de Cenar-
ruzabeitia I, et al. Formación en cirugía general en España: Troncalidad y Areas de capac-
itación específica. Cir Esp. 2015;93:147-51.
Miguelena JM, Landa JI, Jover JM, Docobo F, Morales D, Serra X, et al. Formación en cirugía
general y del aparato digestivo: nuevo programa, mismos retos. Cir Esp. 2008;84:67-70.
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Cir Esp. 2016; 94: 323-30.
Targarona E, Jover JM, Gutiérrez JC, Turrado V, Parrilla P. ¿Qué operan los residentes es-
pañoles durante la residencia?: análisis de la aplicabilidad del programa de la especialidad
de Cirugía General y Digestiva al finalizar el periodo de residencia. Cir Esp. 2015;93:152-8.
136
• CAPÍTULO 9 •
Cirugía mayor ambulatoria

en patología mamaria
M. Á. Lorenzo Liñán, S. Ortega Ruiz, D. Ramírez Soler
Introducción y conceptos
Tipos de procedimientos y unidades en CMA
Criterios de selección de pacientes
Selección de procedimientos en patología mamaria
Patología mamaria aceptada en CMA
Resultados y control de las complicaciones
137
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
L
a cirugía mayor ambulatoria (CMA) se define como aquellos procedimien-
tos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos realizados con anestesia gene-
ral, regional o local –con o sin sedación– que requieren cuidados postope-
ratorios de corta duración, por lo que no precisan ingreso hospitalario. Se aplican
a pacientes sin patologías asociadas que impliquen comorbilidad y suele tratarse
de intervenciones de complejidad moderada.
Se distinguen así de los programas complementarios de cirugía de corta estancia
(CE), planteados para cirugías de mayor complejidad, de manera que, si una vez
realizada la intervención y tras el periodo de recuperación, el paciente incumple
alguno de los criterios de alta previamente establecidos se indica su hospitaliza-
ción –habitualmente entre 24 y 72 horas–.
La calidad de una unidad de CMA (UCMA) viene determinada por dos pará-
metros: el índice de sustitución (IS) y el índice de ingreso (II). El IS consiste en el
porcentaje de intervenciones programadas en régimen ambulatorio para cada pro-
ceso; mientras que el II es el porcentaje de pacientes que, propuestos para CMA,
ingresan finalmente por cualquier motivo. Cuanto mayor sea el IS y menor el II,
mejor será la calidad de dicha unidad. La creación de estas unidades ha permitido
la cirugía ambulatoria de procesos tradicionalmente asociados a ingreso hospitala-
rio, con la consiguiente racionalización en el gasto económico
y reducción de listas de espera, sin afectar a la calidad del
La calidad de una uni- procedimiento y con alta satisfacción por parte de usuario.
dad de CMA (UCMA) Actualmente, más del 30 % del total de intervenciones reali-
zadas en un servicio de cirugía general se realizan en régimen
viene determinada por dos
ambulatorio; este porcentaje es superior al 60 % si nos referi-
parámetros: el índice de
mos exclusivamente a la cirugía mamaria (IS). La proporción
sustitución (IS) y el índice de ingresos inesperados (II) no debe superar globalmente el
de ingreso (II). 10 % en procedimientos de cirugía general y el 5 % para uni-
dades de mama acreditadas.
El Sistema Nacional de Salud publica desde 1993 una guía
de CMA donde se recogen los procedimientos realizables y el volumen que se
debe realizar de cada uno de ellos; esta guía es actualizada y renovada periódica-
mente por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
El papel de la CMA en la cirugía de la mama, aceptado ampliamente para pato-
logía benigna, se ha afianzado en los últimos tiempos también en el tratamiento de
lesiones malignas. El desarrollo de los programas de screening, la aceptación ge-
neralizada de la cirugía conservadora y de la biopsia selectiva del ganglio centinela
(BSGC), junto a la creación de unidades específicas de patología mamaria (UPM)
y la comprensión del paciente y de su entorno de los beneficios de un régimen
ambulatorio, son los factores que han permitido este auge. Trabajos pioneros como
el de Clark y cols. (1992), que propone el alta al día siguiente tras una mastecto-
mía radical modificada, y el Goodman (1993), con una serie de 223 pacientes con
cáncer de mama (CM) tratadas con cirugía sin ingreso, contribuyeron a su desa-
rrollo inicial. Posteriormente han sido numerosas las publicaciones que confirman
la seguridad del procedimiento, la escasez de complicaciones, los beneficios en la
138
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN PATOLOGÍA MAMARIA
recuperación física, psicológica y social para la paciente, así

como las ventajas económicas para el sistema. El papel de la CMA en la
cirugía de la mama, acepta-
do ampliamente para patolo-
TIPOS DE PROCEDIMIENTOS Y UNIDADES gía benigna, se ha afianzado
EN CMA también en el tratamiento
de lesiones malignas.
Se consideran procedimientos susceptibles de CMA aquellos
integrados en los niveles II y algunos del tipo III de la Clasifica-
ción de Davis, basada en el tipo de atenciones o en la vigilancia
postoperatoria:
– Tipo I: procedimientos menores que pueden practicarse en la consulta con
anestesia local y no requieren ningún cuidado especial en el postoperatorio.
– Tipo II: procedimientos con anestesia local, regional, general o con sedación
y que requieren cuidados postoperatorios, pero no intensivos ni prolongados,
y en los cuales la analgesia puede ser de tipo oral.
– Tipo III: intervenciones que posteriormente requerirán cuidados prolongados
del entorno hospitalario, pero no necesariamente en el propio centro.
– Tipo IV: intervenciones quirúrgicas que requieren medidas hospitalarias es-
pecializadas o críticas en el postoperatorio.
Una unidad de CMA o de cirugía sin ingreso (UCSI) se compone de profe-
sionales sanitarios que ofrecen asistencia multidisciplinar a procesos quirúrgicos
frecuentes en un entorno que debe cumplir unos criterios funcionales, estructu-
rales y organizativos, de manera que se garanticen la calidad y la efectividad del
procedimiento. Se describen cuatro tipos de unidades, en función de su nivel de
independencia de los sistemas tradicionales de atención quirúrgica:
– Tipo I (de 1.er nivel): se ubican en el propio hospital, con el que comparte sus ele-
mentos físicos (quirófanos, habitaciones, personal, etc.). Son menos costosas,
al utilizar recursos establecidos, pero pierden el carácter diferencial de calidad
para el paciente. Se establecen en hospitales con previsiones de CMA limitadas.
– Tipo II (de 2.º nivel): constan de unidad de admisión propia, aunque compar-
ten el resto de infraestructuras y personal con el propio hospital.
– Tipo III (de 3.er nivel): constan de espacio físico delimitado dentro del hospi-
tal, con dotaciones propias y personal con doble dependencia (hospitalaria y
UCMA). Precisan de una inversión económica mayor, pero se consideran efi-
cientes cuando se realiza un alto número de intervenciones (más de 3.000/año).
– Tipo IV (de 4.º nivel): recursos humanos e instalaciones independientes del
hospital y específicas de CMA. Requieren inversiones cuantiosas y planifica-
ción específica. En caso de complicaciones, los pacientes han de ser remiti-
dos al hospital de referencia.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES
La adecuada selección de pacientes para cirugía en régimen ambulatorio es fun-

damental para obtener los resultados esperados. Tanto el cirujano como el anes-
139
tesista y el personal de enfermería deben realizar el estudio preoperatorio para

definir si el candidato es adecuado en función de las características propias y del
procedimiento quirúrgico que se va a realizar. La información sobre la interven-
ción debe ser clara y exhaustiva, incluyendo además los días
anteriores y posteriores a ella. El paciente y sus acompañan-
La adecuada selección tes deben comprender y aceptar, mediante la lectura y firma
de pacientes para cirugía del consentimiento informado específico, cuál es su papel
en régimen ambulatorio es dentro de la cirugía sin ingreso.
fundamental para obtener Los criterios de inclusión, que se recogen en la tabla 9.1,
los resultados esperados. dependen de las características individuales, del entorno y de
la técnica quirúrgica o anestésica.
A priori, cualquier paciente es candidato a CMA. La edad
no supone una contraindicación, ya que se valorará la edad biológica y no la
cronológica. Los pacientes deben pertenecer a los grados I y II de la clasificación
de la American Society of Anesthesiologists (ASA); alguno de grado III podría
beneficiarse de un régimen de CMA, siempre que se evalúen de forma individua-
lizada los riesgos y se ajuste previamente el tratamiento domiciliario. La cirugía
oncológica y oncoplástica de la mama no contraindica que el procedimiento se
realice de forma ambulatoria. La obesidad severa se considera contraindicación
relativa y debe ser evaluada individualmente.
TABLA 9.1
CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN CMA
Características del – Edad < 65 años (relativo)
paciente – Aceptación y comprensión del procedimiento por parte
del paciente
– ASA* I, II o III compensado
– Sin tratamiento anticoagulante
Dependientes del – Posibilidad de acceso a un hospital o servicio de urgencias
entorno – Vivienda acondicionada
– Disponibilidad de familiar responsable
Dependientes de la – Sin complicaciones hemorrágicas o problemas
técnica quirúrgica- cardiorrespiratorios intraoperatorios o en el postoperatorio
anestésica inmediato
*American Society of Anesthesiologist.
SELECCIÓN DE PROCEDIMIENTOS EN PATOLOGÍA

MAMARIA
La patología mamaria potencialmente realizable en régimen ambulatorio inclu-

ye tanto patología benigna como maligna, y cada vez es mayor el porcentaje de
procedimientos (IS) que se realiza anualmente. Los factores recientes más deter-
minantes en la ampliación del número de procedimientos son:
140
– Desarrollo de programas de cribado (screening), con aumento en la detección

de tumores subclínicos o de pequeño tamaño y neoplasias precoces.
– Aplicación de técnicas de cirugía conservadora y oncoplástica para tumores
en estadio precoz o tras tratamiento neoadyuvante, con resultados óptimos
desde el punto de vista oncológico y estético.
– Generalización de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) y dismi-
nución del índice de linfadenectomías axilares.
– Creación de comités oncológicos multidisciplinares, con estrecha colabo-
ración entre oncólogos, patólogos, radiólogos, psicólogos y cirujanos en la
aplicación de vías clínicas y protocolos de tratamiento combinado.
– Avances en radiología con personal médico especialmente dedicado e instru-
mentos más precisos: ecografía, mamografía, resonancia magnética, etc.
– Percepción social del beneficio del ajuste del gasto obtenido por la cirugía sin
ingreso o de CE, manteniendo la calidad del proceso.
PATOLOGÍA MAMARIA ACEPTADA

EN CMA El proceso ideal realiza-
ble en régimen ambulato-
El proceso ideal realizable en régimen ambulatorio debe rio debe ser de complejidad
ser de complejidad leve o moderada, duración inferior a 2 ho-
leve o moderada, con míni-
ras y sin apertura de la cavidad abdominal o torácica, con mí-
mas pérdidas hemáticas,
nimas pérdidas hemáticas, con posibilidad de recuperación,
posibilidad de recupera-
deambulación y tolerancia precoz, y con opción de analgesia
por vía oral. ción, deambulación y tole-
Los procesos patológicos, benignos y malignos de la mama, rancia precoz, y con opción
susceptibles de ser tratados en régimen de CMA se recogen de analgesia por vía oral.
en la tabla 9.2.
RESULTADOS Y CONTROL DE LAS COMPLICACIONES
Independientemente de la patología que se va a tratar, los resultados de

una UCMA especializada dependerán de una información amplia y detalla-
da –tanto al paciente como a sus familiares– para que entiendan y acepten
los objetivos y el beneficio del procedimiento, de una correcta planificación
multidisciplinar, de una técnica quirúrgica depurada para
minimizar las complicaciones y de un equipo humano
convencido y dispuesto a atender al paciente en su con-
junto. La CMA en cirugía de
En pacientes seleccionadas, la CMA en cirugía de la mama la mama es factible, segu-
es factible, segura y obtiene beneficios psicológicos y físi- ra y obtiene beneficios psi-
cos para la paciente, además de económicos para el sistema. cológicos y físicos para la
La tasa de ambulatorización oscila entre el 87-100 %, con paciente, además de eco-
una tasa de readmisión baja (II), que no supera el 3 % en nómicos para el sistema.
la mayoría de series publicadas (0-7 %). Los test de control
141
TABLA 9.2
PATOLOGÍA MAMARIA ACEPTADA EN CMA
Patología benigna
Nódulo sólido mamario
Quiste mamario
Patología benigna del sistema ductal terminal:
– Papiloma intracanalicular
– Papilomatosis
– Absceso crónico retroareolar
– Fístula periareolar
Lesiones no palpables (biopsia quirúrgica radiodirigida)
Ginecomastia
Procedimiento de cirugía plástica-reconstructiva:
– Colocación de prótesis o expansores
– Recambio de prótesis
– Reconstrucción del complejo areola-pezón
– Mastopexias y plastias de reducción mamaria
– Trasplante de grasa autólogo (fat graafing)
Patología maligna
(potencialmente realizable en régimen de CMA)
Nódulo sólido mamario
Biopsia selectiva de ganglio centinela
Resección local:
– Tumorectomía
– Ampliación de márgenes
Resección mamaria segmentaria, cuadrantectomía
Linfadenectomía axilar*
Mastectomía simple
Mastectomía radical*
*Se prefiere programar como procedimiento de corta estancia.
realizados indican un alto grado de satisfacción (8,97/10), menor tasa de distrés

perioperatorio y un mejor ajuste emocional comparado con pacientes ingresadas.
Las complicaciones más frecuentes son aquellas relacionadas con la herida qui-
rúrgica: infección, hematoma y seroma. La más frecuente es el seroma axilar, con
una incidencia de entre el 25-45 % de las intervenciones, sin diferencias entre
pacientes tratadas de modo ambulatorio o con ingreso, y que solo requerirá eva-
cuación mediante aspiración en el 15 %-20 % de los casos.
142
La actitud en relación con el uso de drenaje axilar no difiere del de las pacientes
ingresadas. Por regla general, las pacientes tratadas quirúrgicamente de cáncer de
mama con hospitalización (tratamiento conservador o mastectomías) son dadas
de alta a las 48-72 horas con drenaje axilar y/o mamario con las mismas reco-
mendaciones para su manejo que las pacientes en régimen ambulatorio. Facilita
el manejo domiciliario por parte de pacientes y familiares el uso de drenajes aspi-
rativos de fácil manipulación disponibles en la mayoría de hospitales. El drenaje
será retirado a los 6-7 días de la intervención, en consulta, salvo excepciones.
Conviene recordar que el uso de drenajes reduce pero no elimina la incidencia de
seromas, aunque sí incrementa la incomodidad de la paciente, las posibilidades
de infección y los costes económicos. Por ello, algunos autores proponen, con
buenos resultados, mantener el drenaje solo 24 horas en los casos de corta estancia
y/o la utilización de mecanismos alternativos como la compresión local, suturas y
el uso de trombina bovina para reducir el riesgo.
La anestesia en las pacientes ambulatorias debe cumplir los objetivos de la ci-
rugía sin ingreso, es decir, tiempos de recuperación cortos y mínimos efectos
secundarios de los fármacos empleados. Los efectos adversos suelen relacionarse
con la duración de la intervención y los de mayor incidencia son el ortostatismo,
náuseas y vómitos (0,8-12 %). Son determinantes en el retraso del alta y en la tasa
de reingresos y deben ser prevenidos en el postoperatorio inmediato con antiemé-
ticos. Los efectos indeseables derivados de la relajación muscular y de la intuba-
ción orotraqueal pueden ser evitados con el uso de mascarilla laríngea. Técnicas
de anestesia locorregional (epidural torácica, bloqueos paravertebrales o anestesia
local con sedación) ofrecen buenos resultados y permiten una recuperación más
rápida, con menor porcentaje de náuseas y vómitos, además del beneficio analgé-
sico inherente a los bloqueos.
El dolor postoperatorio se ve influido por el tipo de incisión, por la técnica
quirúrgica y por la duración de la intervención. Debe ser con-
trolado mediante vía oral y, según la escala analgésica re-
comendada por la OMS, con analgésicos o antiinflamatorios Debe tenerse en cuenta
no esteroideos (AINE), reservando los opiáceos débiles para para el buen funciona-
rescate. Son infrecuentes los reingresos por deficiente control miento y la obtención de
del dolor (1-2 %). óptimos resultados el pa-
Debe tenerse en cuenta para el buen funcionamiento y la pel de la enfermería.
obtención de óptimos resultados el papel de la enfermería.
El personal de enfermería se encarga de cuidados directos
e indirectos, dirigidos al paciente y su entorno, y realizados
tanto en la consulta como en la recepción del paciente en el hospital. Además,
serán los encargados de explicar la forma correcta de realización de las curas de
la herida, el cuidado y vaciado de los drenajes, recomendaciones en cuanto a hi-
giene, alimentación y otros aspectos de interés al alta. Este proceso continúa con
la evaluación del paciente a las 24 horas (habitualmente de manera telefónica), el
control de la calidad del trabajo realizado y la gestión de la unidad, si es llevado a
cabo por este estamento. Debe existir un teléfono de referencia, al que el paciente
puede recurrir en caso de complicación o duda, y que será atendido por personal
de la unidad.
143
BIBLIOGRAFÍA
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144
• CAPÍTULO 10 •
Vías clínicas para patología

quirúrgica de la mama
F. Ripoll Orts
Introducción
Diferencias entre vías clínicas y guías de práctica
clínica
Ventajas y limitaciones prácticas
Vías clínicas para patología quirúrgica
de la mama
Indicadores
145
INTRODUCCIÓN
E
n los sistemas sanitarios de nuestro entorno existen distintos aspectos que
caracterizan el momento en el que vivimos, a saber: la excesiva variabilidad
de la práctica clínica, el progresivo aumento de los costes, la mayor partici-
pación de los pacientes en las decisiones clínicas, la gestión por procesos y la ne-
cesidad de información tanto de los profesionales sanitarios como de los gestores.
El objetivo de la gestión clínica es optimizar la calidad asistencial, pero con-
trolando a su vez el gasto sanitario, lo cual pasa por disminuir la variabilidad
indeseable de la práctica clínica, que consiste en que grupos de pacientes con
una situación clínica similar reciben una asistencia diferente en procedimientos,
diagnósticos y tratamientos terapéuticos, y en estancia hospitalaria. Ello determi-
na que similar patología lleve asociada un consumo de recursos diferentes. Esta
variabilidad de la práctica dificulta, por una parte, que los profesionales conozcan
bien cuáles son sus resultados y, por otra, que no sea posible que se comparen con
otros mediante estándares reconocidos.
La vía clínica (VC) es una herramienta que facilita la atención sistemática y
multidisciplinar del paciente, ya que permite la estandarización del trabajo, veri-
ficar la actuación de los profesionales y medir de un modo sencillo los resultados.
Es una herramienta de coordinación, pues detalla las actividades del día a día en
la atención del enfermo con un diagnóstico específico, consi-
guiendo así la optimización de la secuencia de actos médicos,
La vía clínica es una sin dejar tiempos muertos ni retrasar decisiones claves del
herramienta que facilita proceso por falta de información.
la atención sistemática y La forma de presentación más común que adoptan las vías
multidisciplinar del pa- clínicas es la de una matriz tareas-tiempo, tipo diagrama de
ciente. Gantt, donde en el eje de las abscisas se coloca el tiempo
en divisiones por días o incluso horas y la ubicación del en-
fermo, y en el eje de las ordenadas se distribuyen todas las
acciones e intervenciones cuidadosamente distribuidas (eva-
La forma de presenta- luaciones y asistencias, determinaciones o test de laboratorio,
ción más común que adop- tratamientos médicos y cuidados de enfermería, medicación,
tan las vías clínicas es la de actividad, fisioterapia, dieta, información y apoyo al enfermo
una matriz tareas-tiempo. y/o familiar, criterios de ingreso o de alta (Tabla 10.1).
DIFERENCIAS ENTRE VÍAS CLÍNICAS Y GUÍAS

DE PRÁCTICA CLÍNICA
Ambos procedimientos son planes previstos para pacientes con una determi-
nada enfermedad, actividades de diseño de calidad con los mismos objetivos de
disminuir la variabilidad injustificada y ayudar en la toma de decisiones sobre un
problema clínico concreto.
Aunque son herramientas similares, y tienden a confundirse entre los profe-
sionales, no son iguales. Según Van Dam y cols. (2013) la diferencia entre una
VC y una guía de práctica clínica (GC) es que esta última define las numerosas
146
VÍAS CLÍNICAS PARA PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA MAMA
TABLA 10.1
MATRIZ TEMPORAL DE GANTT
Acciones/tiempo Día 1 Día 2

Evaluaciones
Test
Monitorización
Tratamiento médico
Cuidados de enfermería
Dieta
Educación paciente/familia
Planificación del alta
Criterios del alta
Tomado de: Manual de Calidad Asistencial-SCIAS-Hospital de Barcelona.
opciones terapéuticas aceptables dentro de un tratamiento estándar, mientras que

una VC dirige a los profesionales hacia un tratamiento único con efectos adversos
predecibles y mínimo coste.
Así, Zander y cols. (1992) describen las VC como herramientas de gestión clíni-
ca que organizan y determinan la secuencia y la duración de las intervenciones de
todo tipo de personal sanitario (cirujanos, enfermeras, admi-
nistrativos, etc.) y departamentos (cirugía, anestesia, diges-
tivo, etc.) para un particular tipo de caso (por ejemplo, una La GC es una expo-
intervención quirúrgica). Son diseñadas por y, específicas,
sición de principios o
para cada servicio o unidad funcional.
recomendaciones desarro-
Por otra parte, la GC es una exposición de principios o re-
comendaciones desarrolladas sistemáticamente para facilitar
lladas sistemáticamente
la toma de decisiones apropiadas en la atención a los pacien- para facilitar la toma de
tes en situaciones clínicas específicas. decisiones en situaciones
clínicas específicas.
VENTAJAS Y LIMITACIONES PRÁCTICAS
Las VC surgieron inicialmente en la industria y posteriormente fueron desarrolla-

das en sanidad como una herramienta de gestión. En general, a las VC se les atribu-
ye una serie de beneficios derivados de su aplicación, como por ejemplo: reducción
de estancias, reducción de costes, reducción de ingresos en la unidad de cuidados
intensivos (UCI), reducción de complicaciones, incremento en la satisfacción del
paciente, reducción de reingresos, reducción de pruebas invasivas, reducción de
analíticas, aumento de ambulatorización, reducción de medicación y hemoderiva-
dos, reducción del tiempo de quirófano, etc., mejorando, en definitiva, la actuación
147
terapéutica y la satisfacción de los enfermos y los profesionales. Como se obser-

va, es en la eficiencia donde se logran los mejores resultados.
Inicialmente este tipo de beneficios eran más bien teóricos, ya que se basaban
en trabajos y estudios con poca evidencia científica. Sin embargo, progresiva-
mente la calidad de los trabajos sobre las VC ha mejorado y actualmente se puede
afirmar que las VC benefician tanto a los pacientes como a los profesionales y a
la propia Administración. A los pacientes, proporcionándoles información y me-
jorando su calidad percibida. A los profesionales, simplificándoles el proceso clí-
nico, mejorando los resultados y protegiéndoles de las demandas, y consiguiendo
una mayor implicación de ellos y de la organización en la mejora continua. Por
último, son positivas para la Administración, ya que aumenta la eficiencia de los
procesos, reciben menos reclamaciones y estimulan la coordinación entre servi-
cios hospitalarios y de estos con atención primaria, además de que tienen utilidad
en la docencia y la investigación.
VÍAS CLÍNICAS PARA PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

DE LA MAMA
La patología mamaria incluye una serie de procedimientos que afectan a pato-

logía benigna, y otros que implican a patología maligna, susceptibles de sistema-
tización mediante VC. Tanto unos como otros pueden llevarse a cabo con cirugía
con ingreso hospitalario o sin él, con ciertas particularidades en algunos de ellos.
La mayoría, sino toda la patología mamaria, puede ser tratada mediante cirugía
sin ingreso. Parte de la patología mamaria maligna puede realizarse como cirugía
sin ingreso y otra parte deberá llevarse a cabo con ingreso hospitalario aunque,
según nuestra experiencia, no superior a 24 horas.
De modo global podemos diferenciar dos tipos de vías: unas para procedimiento
sin ingreso y otras para procedimientos con ingreso (Tablas 10.2 y 10.3).
INDICADORES
Según el Institute of Medicine, la calidad es el grado en que los servicios de

salud, a nivel individual o poblacional, mejoran la probabilidad de obtener un
resultado de salud esperado y en concordancia con el conocimiento científico y
profesional existente. En este sentido, los indicadores son herramientas que nos
permiten medir el nivel de calidad de la práctica asistencial.
La vía clínica (VC) permite la estandarización del trabajo,
verificar la actuación de los profesionales y medir de un modo
Los indicadores son sencillo los resultados. Es decir, permite evaluar el proceso
herramientas que nos para obtener información sobre lo que hacemos y cómo lo ha-
permiten medir el nivel cemos, y en caso necesario, qué aspectos deben mejorar, cam-
de calidad de la práctica biar o utilizar adecuadamente. Esta evaluación es un aspecto
asistencial. imprescindible para que puedan mejorarse los procesos, y en
ella deben participar todos los estamentos implicados en la VC.
148
TABLA 10.2
VÍA CLÍNICA DE CIRUGÍA DE MAMA SIN INGRESO
Consulta externa Día de la intervención
– Cirujano: evaluación completa, – Radiólogo: localización lesión
consentimiento informado, – Cirujano: realización del
protocolos del estudio clínico procedimiento. Informe
Médico
(investigación) familia/paciente. Informe alta
– Anestesista: evaluación. – Anestesista: antestesia.
Informe de preanestesia Informe alta UCSI
Enfermera gestora de casos: Enfermería quirófano:
– Información del día de ingreso – Check list quirófano
(hora, lugar, etc.)
Enfermería – Revisión documentación (HC,
consentimiento informado,
biobanco, radiología, medicina
nuclear, etc.)
– Medicación habitual del – Profilaxis TBE (según
paciente protocolo)
Medicación
– Profilaxis TBE (según protocolo) – Profilaxis antibiótica
– Medicación preanestesia – Analgesia
– Libre – Reposo 2-3 horas tras la
Actividad cirugía
– Deambulación progresiva
– Libre – Inicio tolerancia 2-3 horas
Dieta/fluidos
– Ayuno desde las 24:00 horas – Dieta basal en el domicilio
– Sujetador tras la cirugía
Procedimientos/
– Ducha a las 24 horas de la
cuidado herida
cirugía. Secado
– Ducha el mismo día de la – Ducha a las 24 horas de la
Higiene
intervención cirugía
– Reafirmar tipo cirugía, – Imagen corporal; resultado
Psicosocial
incisión, etc.
– Informar sobre el proceso y – Informar a los familiares de la
cuidados cirugía
Información – Informe de alta
– Recomendaciones
– Cita en consulta UFM
– Estudio preoperatorio completo – Alta en 4-6 horas tras
– Información exhaustiva al cirugía. Analgesia, control
Objetivos
paciente emesis, tolerancia dieta,
deambulación
Modificado de: Ruiz P, Alcalde J, Landa JI. Gestión Clínica en Cirugía. Edición de Gestión de Calidad.
Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Arán Ediciones; 2005.
HC: historia clínica; TBE: tromboembólica; UFM: Unidad Funcional de Mama; USCI: Unidad de Cirugía
sin Ingreso.
149
TABLA 10.3
VÍA CLÍNICA DE CIRUGÍA DE MAMA CON INGRESO
Primer día
postoperatorio
– Cirujano: – Radiólogo: – Revisión heridas,
evaluación localización lesión drenajes
completa, – Medicina nuclear: – Valorar posibilidad
consentimiento ganglio centinela de alta
informado, – Cirujano: – Informe de alta si
protocolos estudio realización procede
Médico clínico procedimiento.
– Antestesista: Biobanco. Informe
evaluación. Informe familia/paciente.
de preanestesia Prealta
– Antestesista:
antestesia. Informe
alta UCSI
Enfermera gestora de – Check list quirófano Enfermera
casos: hospitalización:
– Información del día – Revisión drenaje,
de ingreso (hora, constantes, control
lugar, etc.) y cura herida
– Revisión – Informe de alta
documentación – Cita en consulta
Enfermería
(HC, consentimiento externa
informado, Rehabilitación:
biobanco, – Profilaxis lifedema
radiología, si precisa;
medicina nuclear…) pauta ejercicio,
información, cita en
consulta externa
– Medicación – Profilaxis TBE (según – Analgesia oral
habitual paciente protocolo) – Profilaxis TBE (si
– Profilaxis TBE – Profilaxis antibiótica procede)
Medicación
(según protocolo) – Analgesia
– Medicación
preanestesia
– Libre – Reposo 4-6 horas – Deambulación
tras la cirugía normal
Actividad
– Deambulación
progresiva
Modificado de Ruiz P, Alcalde J, Landa JI. Gestión Clínica en Cirugía. Edición de Gestión de Calidad.
sin Ingreso.
150
TABLA 10.3
VÍA CLÍNICA DE CIRUGÍA DE MAMA CON INGRESO (CONTINUACIÓN)
Primer día
postoperatorio
– Libre – Inicio de la – Dieta basal
– Ayuno desde las tolerancia 2-3 horas
Dieta/fluidos 24:00 horas – Dieta progresiva
– Retirar fluidos si
ingesta oral
– Sujetador tras la – Sujetador tras la

cirugía en quirófano cirugía
Procedimientos/
– Ducha a las
cuidado herida
24 horas de la
cirugía. Secado
– Ducha el mismo día – Ducha a las

Higiene de la intervención 24 horas de la
cirugía
– Reafirmar tipo de – Imagen corporal; – Imagen corporal;

Psicosocial cirugía, incisión, resultado resultado
etc.
– Informar sobre – Informar a los – Informe paciente

proceso y cuidados familiares de la y familiar del
cirugía estado
Información – Informe de alta
– Recomendaciones
– Cita en consulta
UFM
– Estudio – Control del dolor – Control del dolor

preoperatorio – Ingesta oral – Retirada drenajes,
completo si es posible
– Deambulación
– Información – Información
exhaustiva al paciente y
Objetivos paciente familiares
– Cita en consulta
externa UFM y
rehabilitación (si
precisa)
Modificado de Ruiz P, Alcalde J, Landa JI. Gestión Clínica en Cirugía. Edición de Gestión de Calidad.
sin Ingreso.
151
Los indicadores van a servir para evaluar la VC. Su continua evaluación y segui-
miento deberían garantizar la efectividad de una VC. Desde los trabajos de Donabe-
dian, se definen tres tipos de indicadores: de estructura, de proceso y de resultado.
En el análisis de las VC los más utilizados son los de proceso, los cuales miden una
actividad asistencial realizada.
Entre los indicadores deben incluirse como mínimo aquellos relativos a dimensio-
nes esenciales de la calidad como eficacia, seguridad, satisfacción y eficiencia, pero
pueden añadirse todos los que se consideren relevantes en la evaluación del proceso.
Así, ejemplos de indicadores son: aquellos de inclusión adecuada de pacientes
en la VC (implantación de la VC), cumplimiento de protocolos (pacientes con do-
cumentación completa, índice de cirugía sin ambulatorización, razón de estancia
preoperatoria, días de estancia en el hospital en aquellos que precisen ingreso,
pacientes con informe de alta, etc.), indicadores de cumplimiento de aspectos ad-
ministrativos (pacientes no presentados, fecha de cita en consulta externa al alta,
prealta antes de 24 horas, etc.), junto con los de seguridad del paciente (análisis
de efectos adversos, participación en el registro SINEA), eficiencia (consumo de
recursos, rendimiento quirúrgico, gasto farmacológico por alta ponderada, etc.), y
satisfacción del paciente (información administrada al paciente y familiares, trato,
hostelería, etc., todo ello medido mediante los cuestionarios de satisfacción).
BIBLIOGRAFÍA
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152
Control de calidad en patología

mamaria
J. Aguilar Jiménez, V. Soria Aledo
Introducción
Calidad en el proceso de atención al cáncer
de mama
Aspectos generales. Acreditación de unidades
de mama
Criterios de estructura: el comité de mama
Medidas de estructura, proceso y resultado
en la calidad de la atención a pacientes
con cáncer de mama: la aportación
de distintas organizaciones
Monitorización de la calidad de la atención
al cáncer de mama
Fuentes de los datos. Bases de datos
Diseño de calidad. Vías clínicas en atención
al cáncer de mama
Conclusiones
153
INTRODUCCIÓN
E
l tratamiento quirúrgico de la patología mamaria y, específicamente, del
cáncer de mama, puede parecer –en muchas ocasiones erróneamente– no
tan complejo desde un punto de vista técnico si lo comparamos con otros
aspectos de la especialidad de Cirugía General. Por este motivo se aborda en mu-
chos centros y por muchos cirujanos con formación y experiencia muy distintas.
Sin embargo, en los últimos años, la introducción de nuevas técnicas (biopsia
selectiva del ganglio centinela, técnicas de reconstrucción, cirugía conservado-
ra oncoplástica, etc.) y las cada vez más amplias posibilidades en cuanto a las
estrategias del tratamiento (regímenes diversos de quimioterapia neoadyuvante,
cirugía mínimamente invasora de la axila, nuevas aplicaciones y esquemas de
radioterapia, etc.) han hecho que la variabilidad en el tratamiento se amplíe enor-
memente en una tendencia progresiva que se va encuadrando dentro del nuevo
paradigma de la “medicina personalizada”.
A pesar de las evidentes ventajas de seleccionar el mejor tratamiento para cada
paciente y cada situación, no podemos sustraernos a la necesidad de establecer
ciertas pautas y minimizar la variabilidad no deseada; esto es, la que no redunda
en beneficio del paciente, sino que se debe a una falta de estandarización o de pro-
tocolización en actividades que deberían realizarse siempre ajustadas a un mismo
patrón.
Por todo lo anterior, resulta obvio que el control de calidad
en la atención a la paciente con cáncer de mama es un asunto
El control de calidad en del máximo interés para asegurar unos cuidados adecuados
la atención a la paciente para las pacientes afectadas por una enfermedad tan frecuen-
con cáncer de mama es un te y con una asistencia tan dispersa.
asunto del máximo interés En la nueva edición de la guía de Gestión Clínica en Ciru-
para asegurar unos cuida- gía de la Asociación Española de Cirujanos se describen los
dos adecuados para las conceptos básicos relacionados con la gestión de la calidad
en el ámbito sanitario, por lo que en este capítulo nos cen-
pacientes afectadas.
traremos en criterios más específicos en cuanto al cáncer de
mama y las unidades de patología mamaria.
CALIDAD EN EL PROCESO DE ATENCIÓN AL CÁNCER

DE MAMA
Por centrar nuestra visión sobre este asunto, se debería empezar afirmando
que el objetivo de la preocupación por la calidad del proceso de atención al
cáncer de mama no debe ser entendido como una cuestión genérica o “políti-
camente correcta” que “siga el juego” a los “calidólogos”, “gestores” u otros
“burócratas”. Al contrario, hay que intentar alejarse de esa retórica, ya que el
control de calidad puede proporcionar herramientas muy valiosas para alcanzar
objetivos concretos en los que los intereses de todos los clínicos se alinean con
los de las pacientes de cáncer de mama, a saber: prevenir su muerte prematura,
aumentar su calidad de vida, ayudar a su recuperación en los distintos episodios
154
CONTROL DE CALIDAD EN PATOLOGÍA MAMARIA
del enfermar o de las secuelas del tratamiento, asegurar que tengan una expe-
riencia positiva sobre sus cuidados y tratarlas y cuidarlas en un entorno seguro,
protegiéndolas del daño evitable.
Aspectos generales. Acreditación de unidades de mama
Existe en esta misma Guía un capítulo específico sobre unidades de mama que
incluye información sobre su acreditación, por lo que no nos extenderemos en
este punto. Simplemente quisiéramos comentar aquí, antes de atender aspectos
más específicos, que el proceso de acreditación es un aspecto del control de ca-
lidad que debe ser abordado por las distintas unidades y servicios que atienden a
pacientes con cáncer de mama en su búsqueda de la excelencia. Como establece
la SESPM (Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria), “acreditar es
dar seguridad de que una persona o entidad posee facultades para desempeñar una
comisión. En este sentido la acreditación es un apoyo a la Unidad Acreditada y un
compromiso de esta con la Sociedad que la acredita”.
El Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS) del Ministerio
de Sanidad establece como línea estratégica (Estrategia 7): “[…] los requisitos
básicos comunes y las garantías de seguridad y calidad que deben ser cumplidas
para la apertura y funcionamiento de centros sanitarios a nivel del SNS” y, den-
tro de ella, “elaborar y promulgar una normativa sobre criterios comunes para
la autorización de centros y servicios sanitarios [...] y elaborar una propuesta de
criterios comunes en calidad y seguridad”, así como “promover la evaluación ex-
terna mediante la acreditación de certificadores de centros y servicios sanitarios y
la elaboración de normas de certificación”, si bien este nivel de acreditación solo
afecta a “Centros, Servicios y Unidades de Referencia” y no sería de aplicación
estricta a entidades más funcionales como la mayoría de las unidades de mama
que existen en nuestro país.
En nuestro ámbito, ofrecen posibilidades de acreditación la SESPM (desde
1997, en una iniciativa pionera en este sentido) y, a en el ámbito europeo, la
EUSOMA (European Society of Mastology), las británicas BASO (British As-
sociation of Surgical Oncology) y ABS (Association of Breast Surgery) y, en
colaboración con la European School of Oncology, la Breast Cancer Center Ne-
twork. De estas distintas instituciones y de sus requisitos para la acreditación y
de otras agencias de salud como el NICE (National Institute for Health and Care
Excellence) se obtendrán muchos de los conceptos, criterios e indicadores a los
que se hará referencia en este capítulo.
Criterios de estructura: el comité de mama
Más allá de los distintos criterios estructurales que las diferentes organizaciones
definen como “requisitos mínimos de calidad” y que, en muchos casos, resultarían
excesivamente restrictivos y disuasorios a la hora de promover una organización
adecuada en muchos ámbitos (por ejemplo, el número mínimo de cánceres de
155
mama intervenidos por año y por cirujano) creemos que determinados criterios de
proceso o, mejor aún, de resultado pueden ser de mayor utilidad para asegurar la
calidad de la asistencia a pacientes con cáncer de mama.
Sin embargo, entre los criterios de estructura y desde nuestro punto de vista,
resulta particularmente interesante abordar, a modo de ejemplo práctico (y uni-
versalmente exigido por cualquier agencia acreditadora), el diseño y la actuación
del “comité de mama” o, como se denomina en el ámbito anglosajón, o para
EUSOMA, el multidisciplinary case management meeting (MDM). Estos comi-
tés o ámbitos de decisión han surgido en función de la creciente complejidad del
tratamiento del cáncer de mama en los últimos años (y, por extensión, de y hacia
muchas otras enfermedades oncológicas), lo que ha llevado a la necesidad de
coordinar grupos multidisciplinares que, en el caso del cáncer de mama, reúnen a
enfermeras especializadas, cirujanos, ginecólogos, oncólogos, patólogos, radiólo-
gos, etc. para discutir, a través de contribuciones independientes, el caso concreto
de cada paciente, permitiendo la toma de decisiones coordinada y consensuada
sobre su plan diagnóstico y terapéutico. Su correcto funcionamiento puede oscilar
desde una perspectiva más literalmente multidisciplinar (con opiniones y tomas
de decisión fragmentadas) hasta un aspecto más interdisciplinar (con decisiones
compartidas que tienen en cuenta todo el proceso asistencial desde los puntos
de vista de todos los actores implicados) o, incluso, transdisciplinar, donde los
expertos adaptan modos y pautas de actuación tradicionalmente atribuidos a otras
especialidades.
Durante un cierto tiempo se dudó de la contribución de los MDM a la mejora en
los resultados del tratamiento del cáncer de mama, sin embargo, algunos estudios
bien diseñados los han asociado con mejoras en la supervivencia (un 18 % de
mejora en mortalidad específica por cáncer de mama a los 5 años y un 11 % sobre
mortalidad por cualquier causa). Estos comités, que pueden considerarse un crite-
rio estructural en cuanto a las medidas de calidad en el proceso asistencial de las
pacientes con cáncer de mama, sin embargo suelen tener una configuración y una
frecuencia de reunión variable, lo que los hace a su vez objeto potencial de medi-
das y de programas de mejora de su calidad. A diferencia de Reino Unido, donde
existen guías de práctica concretas desde que fueron inicialmente recomendados
en el informe Calman-Hine de 1995, en muchos otros países no existen guías
ni recomendaciones específicas sobre la configuración y/o el funcionamiento de
estos comités, a pesar de la opinión mayoritaria de que pro-
porcionan decisiones más precisas, basadas en las mejores
Durante un cierto tiem- evidencias y, por tanto, una mejor calidad del tratamiento.
po se dudó de la contri- A falta de una normativa específica en nuestro contexto, exis-
bución de los MDM a la ten algunas herramientas de evaluación y de formación (véa-
mejora en los resultados se bibliografía) que pueden ayudar a mejorar los comités en
del tratamiento del cáncer los que participan los profesionales dedicados al tratamiento
de mama, sin embargo, de pacientes con cáncer de mama.
algunos estudios los han También, a pesar de que estas evidencias científicas que
asociado con mejoras en indican que los comités multidisciplinares mejoran la calidad
la supervivencia. de la atención que se presta a las pacientes con cáncer de
mama, este podría ser el momento –unas dos o tres décadas
156
después de la aparición de los primeros de estos comités– de reevaluar su estruc-

tura, modelo y flujo de trabajo y sus implicaciones para el aprendizaje comparti-
do, la autoevaluación, la retroalimentación, etc., de forma que, en estos tiempos
de contención de costes y maximización de la excelencia, los equipos dedicados
a la asistencia del cáncer de mama aspiren a funcionar lo mejor que se pueda con
los recursos disponibles.
Medidas de estructura, proceso y resultado en la calidad

de la atención a pacientes con cáncer de mama:
la aportación de distintas organizaciones
En la atención sanitaria del cáncer de mama resulta complejo un control de cali-

dad basado en los resultados, es decir, fundamentalmente: tasas de supervivencia,
recidivas, complicaciones, satisfacción percibida, calidad de vida de la paciente
tras el tratamiento, etc., sobre todo si se tienen en cuenta los rangos admisibles en
este contexto y la dificultad posterior para articular medidas de corrección cuando
solo se ven los resultados de una actividad que implica un tiempo usualmente muy
prolongado desde el primer contacto con las pacientes y las primeras medidas
empleadas. Por esto la mayor parte de guías y criterios de acreditación basan sus
indicadores en medidas de proceso. Estas medidas pretenden fundamentalmente
evitar la variabilidad indeseada en el proceso de atención a las pacientes con cán-
cer de mama y, si bien han sido establecidas por múltiples agencias e institucio-
nes, la forma de establecer o construir estos estándares ha variado ampliamente
desde el más clásico modelo RAND basado en un consenso de tipo Delphi modi-
ficado, hasta modelos mixtos de revisión por expertos y recuperación de datos en
un ciclo iterativo como el del NCCN (National Comprehensive Cancer Network)
que ha llevado incluso a la definición de fórmulas para establecer las áreas de
“alta prioridad de mejora”. Existen medidas establecidas por diferentes organi-
zaciones casi para cualquier aspecto de la asistencia al cáncer de mama. Para el
cribado poblacional mamográfico, por ejemplo, las más frecuentes son el por-
centaje de participación, la adherencia al programa, la tasa de rellamada, la tasa
de derivación, el porcentaje de “cánceres de intervalo”, los tiempos de atención o
diagnóstico, etc.; en cuanto al tratamiento, la proporción de cirugía conservadora
respecto al número de mastectomías, el porcentaje de pacien-
tes que reciben radioterapia tras cirugía conservadora, la tasa
de hormonoterapia en tumores susceptibles de este tratamien-
to, etc. De entre todos estos “repertorios de calidad” y por su
En la atención sanita-
cercanía al espíritu que anima la gran proporción de pacientes ria del cáncer de mama re-
atendidas por los sistemas públicos de salud de nuestro país, sulta complejo un control
destaca el del instituto NICE de Reino Unido: en la tabla 11.1 de calidad basado en los
ilustramos esta situación con el list of statements (criterios de resultados.
calidad) de su Guía de Calidad.
Cada uno de estos criterios generales del NICE se asocia
a su vez a una ficha que le desarrolla en detalle y proporciona una guía sobre las
medidas de calidad que se deben realizar, el significado del criterio para cada uno
157
TABLA 11.1
CRITERIOS DE CALIDAD DE LA GUÍA NICE
1. Las personas que consultan por síntomas que hacen sospechar un cáncer de mama se
remitirán a una unidad que realice los procedimientos diagnósticos que corresponden
según el Programa de Cribado de Mama del NHS (National Health Service).
2. A las personas con un cáncer de mama infiltrante temprano, se les realizará una evalua-
ción ecográfica de la axila; si se identifican adenopatías se realizará la biopsia guiada
por ecografía (con aguja fina o BAG). A las que no tengan evidencia de adenopatías, se
les ofrecerá una biopsia de ganglio centinela cuando se realice la cirugía axilar.
3. Las personas que sean sometidas a cirugía conservadora por cáncer de mama tem-
prano, que puede incluir técnicas de oncoplastia, serán intervenidas de forma que se
minimice la posibilidad de recidiva y se consiga un buen resultado estético.
4. Las personas con un cáncer de mama temprano que sean sometidas a mastectomía
deben considerar las opciones de la reconstrucción inmediata o diferida.
5. Las personas con un diagnóstico nuevo de cáncer de mama o aquellas con recaída
de la enfermedad (si es apropiado clínicamente) deben disponer de la evaluación de
los receptores de estrógenos y de HER2 y sus resultados en 2 semanas para permitir
la planificación del tratamiento sistémico por el equipo multidisciplinar.
6. A las personas con un cáncer de mama temprano, independientemente de su edad,
se les ofrecerá cirugía, radioterapia y el tratamiento sistémico apropiado, a no ser
que una comorbilidad significativa lo impida.
7. Las personas con cáncer de mama temprano no serán sometidas a pruebas diagnós-
ticas para descartar metástasis sistémicas en ausencia de síntomas.
8. Las personas con cáncer de mama temprano serán incluidas en el proceso de toma de
decisiones sobre el tratamiento adyuvante, que se basa en la evaluación de factores
pronósticos y predictivos y en los potenciales beneficios y efectos secundarios.
9. A las personas que reciban tratamiento por cáncer de mama temprano se les ofrecerá
una información y un apoyo personalizado, incluyendo un plan de cuidado y segui-
miento escrito y detalles sobre cómo contactar con un profesional sanitario concreto.
10. A las mujeres tratadas por un cáncer de mama temprano se les realizará una mamografía
anual durante 5 años tras el tratamiento. Después de 5 años, aquellas de 50 años o mayo-
res de esta edad participarán del programa de cribado de cáncer de mama en los inter-
valos habituales, mientras que las mujeres menores de esta edad continuarán recibiendo
mamografías anuales hasta que se incorporen al programa rutinario de cribado del NHS.
11. Se discutirá en el equipo multidisciplinar el tratamiento y los cuidados de las personas
que desarrollen una recaída local, regional o metástasis a distancia.
12. Las personas con recaída de un cáncer de mama o con un cáncer de mama avan-
zado tendrán acceso a una “enfermera de caso”, que es una enfermera especialista
cuyo papel es proporcionar una continuidad en los cuidados y apoyo, la derivación a
servicios psicosociales cuando sea necesario y la colaboración con otros profesiona-
les sanitarios, incluyendo al médico de familia y los servicios de cuidados paliativos.
13. Las personas que desarrollen metástasis cerebrales o en pequeño número, potencial-
mente resecables, y mantengan un buen performance status y no tengan (o tengan
mínima) enfermedad a distancia, serán remitidas a un equipo multidisciplinar de
neurociencias cerebrales.
158
de los agentes implicados, la fuente de los datos y las guías relevantes y las defi-
niciones necesarias. A modo de ejemplo, traducimos en la tabla 11.2 el desarrollo
sobre el criterio 3 de los expuestos en la tabla 11.1.
TABLA 11.2
CRITERIOS DE CALIDAD DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA DE LA GUÍA NICE
Criterio 3: Cirugía conservadora
Criterio: Las personas que sean sometidas a cirugía conservadora por cáncer de mama
temprano, que puede incluir técnicas de oncoplastia, serán intervenidas de forma que se
minimice la posibilidad de recidiva y se consiga un buen resultado estético.
Medida de calidad
De estructura: existencia de protocolos locales clínicos y administrativos que aseguren
que las personas con cáncer de mama temprano que sean sometidas a cirugía
conservadora, que puede incluir el uso de técnicas de oncoplastia, reciban una
operación capaz de minimizar las posibilidades de recaída y conseguir un buen
resultado estético.
De proceso: proporción de pacientes con un cáncer de mama temprano que se someten
a cirugía conservadora:
– Numerador: el número de personas en el denominador que son sometidas a cirugía
conservadora.
– Denominador: el número de personas con cáncer de mama temprano que son
intervenidas quirúrgicamente.
Resultado:
a) Tasa de mastectomías.
b) Tasa de reintervención tras la primera cirugía conservadora.
c) Tasa de recaída local de cáncer de mama:
– Numerador: el número de personas en el denominador que tienen una recaída
local.
sometidas a cirugía conservadora.
d) Satisfacción del paciente con el resultado de la cirugía conservadora:
– Numerador: número de personas en el denominador que se declaran satisfechas
con el resultado cosmético de la cirugía conservadora.
sometidas a cirugía conservadora.
¿Qué significa el criterio de calidad para cada agente?

Proveedores de servicio: se aseguran de que los sistemas están implementados de
forma que las personas con cáncer de mama temprano que sean sometidas a cirugía
conservadora, lo que puede suponer técnicas de oncoplastia, reciban una intervención
en la que se minimice la posibilidad de recidiva y se consiga un buen resultado estético.
159
TABLA 11.2
CRITERIOS DE CALIDAD DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA DE LA GUÍA NICE
(CONTINUACIÓN)
¿Qué significa el criterio de calidad para cada agente?

Profesionales sanitarios: se aseguran de que las personas con cáncer de mama
temprano que sean sometidas a cirugía conservadora, lo que puede suponer técnicas de
oncoplastia, reciban una intervención en la que se minimice la posibilidad de recidiva y
se consiga un buen resultado estético. También deberán registrar las recaídas.
Comisionados [agentes responsables de las decisiones sobre compra de servicios
de distintos proveedores para los ciudadanos]: asegurar que contratan servicios que
incluyan intervenciones, incluyendo técnicas de oncoplastia, tanto para minimizar la
posibilidad de recidiva como para conseguir un buen resultado estético.
Personas con cáncer de mama temprano que reciben una intervención que extirpa el
tumor y una pequeña cantidad de tejido a su alrededor (cirugía conservadora) que
puede incluir técnicas que mejoran el resultado, una intervención que minimiza el riesgo
de que el cáncer vuelva a aparecer y permite un buen aspecto estético.
Guías relacionadas:
NICE clinical guideline 80; recomendación 1.5.1. (prioridad clave de implementación).
Fuente de los datos

Estructura: registro local de datos.
Proceso: auditoría nacional sobre mastectomía y reconstrucción de mama. Datos
disponibles en: www.ic.nhs.uk.
Resultado:
a y c) en la auditoría nacional sobre mastectomía y reconstrucción de mama [datos 2011].
b y d) en los registros locales de datos.
Definiciones:
La cirugía conservadora puede incluir la escisión local amplia y la reconstrucción
parcial.
Estos estándares de calidad del NICE no son ítems aislados, sino que se integran
en un entramado documental que incluye la guía de Mejora de los resultados en
cáncer de mama, el Manual para servicios sobre cáncer: medidas en cáncer de
mama, guías de Medicina Basada en Evidencia, documentos que referencian las
políticas locales o institucionales, documentos de apoyo para los comisionados e,
incluso, información para los pacientes sobre los estándares de calidad. La conexión
de los criterios de calidad con las guías de referencia da cohesión a todo el sistema
de atención y permite a los usuarios (pacientes y profesionales) dotarse de herra-
mientas que son coherentes con los objetivos que se pretenden alcanzar. De hecho,
el propio instituto afirma que estos criterios se destinan explícitamente a mejorar la
estructura, el proceso y los resultados de la atención sanitaria y “no son una nueva
lista de objetivos o indicadores obligatorios para gestores”.
160
En esta guía de calidad de cáncer de mama del NICE llama también la atención
que no se especifican los niveles deseados a alcanzar mediante las medidas de
calidad, sino que se comenta que “los estándares de calidad se dirigen a mejorar la
calidad de la atención, así que el objetivo ideal debe ser llegar al 100% (o al 0 en
los que no deben producirse)” y que se estima que esto, además, no siempre resul-
ta apropiado o posible, ya que estos estándares deben ajustarse a las condiciones
personales de los pacientes atendidos y/o locales de donde se presta el servicio.
De forma similar, pero en nuestro ámbito, los estándares de calidad propuestos
por la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM [véase
bibliografía]) se dirigen más a medidas de tipo estructural que a pormenorizar las
características que debe tener una unidad de mama para ser acreditada y los servi-
cios que deben proporcionar dichas unidades, no entrando a pormenorizar indica-
dores de proceso o resultado que podrían resultar útiles para la monitorización de
la calidad o procesos de mejora continua, si bien se exige la disponibilidad de los
datos para poder realizar una auditoría.
En EE. UU., el programa de acreditación nacional de Breast Centers del Ame-
rican College of Surgeons (posterior a la iniciativa europea de acreditación de
unidades de mama) dispone de un amplio documento, pero de lectura muy reco-
mendable, que define diversos estándares que incluyen el liderazgo de la unidad
(rendición de cuentas, guías de práctica clínica, comité de mama interdisciplinar),
el manejo clínico (aproximación multidisciplinar, diagnóstico, estadificación, es-
tándares de la cirugía, de oncología médica y radioterápica, patient navigation
[control del circuito de atención], enfermería, apoyo y rehabilitación), la investi-
gación (información e incorporación a ensayos clínicos), las relaciones con la co-
munidad (educación, prevención y programas de detección precoz), la formación
de los profesionales y la mejora de la calidad (medida de la calidad y programas
de mejora).
Por otra parte y de forma semejante al NICE, la Asociación de Cirugía de Mama
(dentro de la Asociación Británica de Oncología Quirúrgica [ABS at BASO]) tam-
bién dispone de guías de práctica clínica donde se incluyen los criterios de calidad.
Monitorización de la calidad de la atención al cáncer

de mama
El proceso de monitorización de los indicadores clave que se hayan elegido en

el contexto de la estrategia de calidad deseada para la atención al cáncer de mama
resulta esencial al objetivo de la mejora continua de la calidad.
Como ejemplo de los denominados procesos de inspección, se describe aquí la
monitorización realizada por el Servicio Murciano de Salud (SMS) de la atención
al cáncer de mama en las distintas Áreas de Salud de la Región.
Para este estudio, denominado “Evaluación de la Estrategia de Cáncer de Mama
en el Servicio Murciano de Salud” se definieron una serie de indicadores (véase
tabla 11.3) y se extrajeron datos a partir de un muestreo aleatorio de 30 casos
por hospital, a partir de sus historias clínicas, Conjunto Mínimo Básico de Datos
(CMBD) de hospitalización y consulta de actas del comité de mama.
161
TABLA 11.3
INDICADORES EVALUADOS EN LA ESTRATEGIA DEL CÁNCER DE MAMA
DEL SISTEMA MURCIANO DE SALUD
Existencia de comité de mama

Existencia de protocolo asistencial multidisciplinar
Indicadores
Biopsia selectiva de ganglio centinela
de estructura
Consulta de rehabilitación (linfedema)
Apoyo psicológico
% de pacientes valoradas por el comité de mama
% de especificación de TNM preoperatorio en la historia clínica
Indicadores % de especificación de TNM en el informe de anatomía patológica

de proceso % cirugía conservadora
% de linfadenectomías con ≥ 10 ganglios recuperados
% de pacientes con RH+ que reciben tratamiento hormonal
Indicadores Intervalo diagnóstico-terapeutico (% < 28 días)

de resultado Intervalo entre el tratamiento quirúrgico y adyuvante (% < 42 días)
Se realizó un primer muestreo (2009) y una revaluación (2012) y se calculó,

para cada indicador y cada hospital, su estimación puntual, el intervalo de con-
fianza al 95 % y la tasa de variación. Estas medidas, a su vez, se compararon con
las obtenidas desde los informes del Ministerio de Sanidad (datos de 2009) y se
exponen, a modo de ejemplo, algunas de estas medidas en la tabla 11.4.
Esta monitorización permitió a la agencia evaluadora (EMCA) alcanzar las si-
guientes conclusiones:
1. El porcentaje de casos valorados por el comité de mama se incrementó al
73,8 %.
2. El porcentaje de pacientes con cáncer de mama que tienen cirugía conserva-
dora se incrementó entre los dos periodos, pero no de manera estadísticamen-
te significativa.
3. El porcentaje de pacientes con un intervalo entre confirmación diagnóstica y
primer tratamiento igual o menor a 28 días aumentó de manera significativa,
pero la variabilidad entre hospitales resultó elevada y ha aumentado entre la
primera y la segunda evaluación.
4. El porcentaje de pacientes con un intervalo entre la cirugía y el primer tra-
tamiento adyuvante igual o menor a 42 días disminuyó pero de forma no
significativa. En este indicador la variabilidad entre hospitales es elevada y
ha aumentado además entre la primera y la segunda evaluación.
¿Cuáles serían, por tanto, las ventajas de esta inspección? Con las conclusiones
a las que llega la agencia evaluadora, donde además (aunque no se muestra en
162
TABLA 11.4
MONITORIZACIÓN 2009-2012
Criterio SMS 2009 SMS 2012 RV 2009 RV 2012 MS 2009
% de pacientes
50,8 73,8 59,1
valoradas por el NC NC
(43,8-57,7) (67,6-80,1) (56,5-61,7)
comité de mama
% de cirugía 54,7 59,1 65,69

2,86 1,56
conservadora (47,8-61,7) (52,1-66,1) (63,0-68,1)
Intervalo
diagnóstico- 56,0 73,8 43,6
2,00 2,50
terapéutico (48,9-63,1) (67,6-80,1) (40,9-46,3)
(% < 28 días)
Intervalo entre
el tratamiento
60,0 66,7 66,3
quirúrgico y 1,23 2,00
(52,9-67,0) (60,0-73,5) (63,7-68,9)
adyuvante
(% < 42 días)
No se muestran los datos desagregados por hospitales. MS: Ministerio de Sanidad; NC: no calculable;
RV: razón de variación; SMS: Servicio Murciano de Salud.
la tabla) se dispone de datos desagregados para cada hospital, se pueden diseñar

medidas de mejora de acuerdo con el benchmark, esto es, con la imitación de
los protocolos y circuitos de atención de aquellos centros que obtienen mejores
resultados en cada uno de los indicadores medidos. De la misma forma, para
cada centro, existe la posibilidad de identificar las oportunidades de mejora más
evidentes para cada uno de ellos. Sin embargo, como se decía al principio de este
capítulo, esta monitorización basada en la inspección supone siempre medidas
a posteriori, por lo que otros métodos de monitorización continua en forma de,
por ejemplo, gráficos de control, pueden resultar más ágiles a la hora de plantear
medidas correctoras.
En la figura 11.1 se puede observar uno de estos gráficos, donde se aprecia la
variación obtenida en los tiempos de atención totales a pacientes derivadas desde
el cribado radiológico al aplicar una medida de mejora en el circuito asistencial
(integración de la Unidad de Mama en nuestro Centro e incorporación de las téc-
nicas de diagnóstico radiológico percutáneo en los años 1999-2000). Los gráficos
de control son un sistema de control estadístico (gráfico) de la calidad que con-
siste en un muestreo comparativo frecuente con muestras pequeñas que determina
si los valores que se obtienen del indicador que se mide están dentro de los límites
esperados y cuyo objetivo es determinar estabilidad o variabilidad en un proceso
determinado. Las líneas rojas muestran los límites no tolerables de variación en
el proceso (el hallazgo de datos fuera de este rango supone la existencia de un
sistema no controlado).
163
Tiempo total
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-5
5 10 15 20 25 30 35 40 45
Comparación etapa IIA vs. IIB
Datos en días desde la derivación de la paciente de cribado a tratamiento inicial.
Figura 11.1. Gráfico de control antes-después de integración de radiología y cirugía como

Unidad de Mama inicial en el Hospital Morales Meseguer, años 1999-2000.
Fuentes de los datos. Bases de datos
Un problema habitual es poder disponer de los datos. En la mayoría de los

entornos clínicos actuales, incluso en muchas unidades consolidadas y a pesar de
la progresiva informatización de los hospitales, no es sencillo disponer de datos
fiables, ágiles, de un verdadero “cuadro de mandos” de las mismas.
No es frecuente, desde luego, disponer de un administrativo o de un data mana-
ger dedicado a alimentar las bases de datos normalmente construidas ad hoc por
algún miembro de la unidad, por lo que suelen ser los propios clínicos, en muchas
ocasiones y en el mejor de los casos, los que recuperan puntualmente los datos de
forma retrospectiva mediante la consulta de las historias clínicas para construir
los indicadores recogidos en la memoria anual de la unidad
o para realizar alguna comunicación científica o una publica-
ción concreta.
No es frecuente, desde
Se dispone de diversas herramientas online para la ges-
luego, disponer de un ad-
tión de datos en patología mamaria. EUSOMA proporciona
ministrativo o de un data una base de datos para las unidades acreditadas en su entor-
manager dedicado a ali- no (disponible previo registro en http://www.eusomadb.org/
mentar las bases de datos. app2/index.php).
En nuestro país, la SESPM ha desarrollado el sistema de-
nominado SIRUMA (Sistema de Información en Red de Uni-
dades de Mama), una base de datos de indicadores de calidad de la actividad
asistencial en patología benigna y maligna de la mama dirigida a las unidades
de mama españolas que deseen comparar sus indicadores de calidad con el resto
164
de unidades dadas de alta en el sistema, accesible desde http://siruma.sespm.es/

login. Esta base permite tanto la monitorización de los resultados propios como la
comparación con los datos agrupados del resto de unidades autorizadas.
Diseño de calidad. Vías clínicas en atención al cáncer

de mama
Además de los procesos de monitorización, como aspecto aún más completo para
el abordaje de la gestión de la calidad, existe el denominado “diseño de calidad”,
esto es, la generación a priori de los procesos de atención y del mapa de cuidados
que seguirá cada paciente desde su contacto inicial con el sistema. Este diseño
de calidad pretende que esta se obtenga de una forma que podría calificarse como
preventiva o, mejor, inmanente al propio sistema: que la calidad se haga ineludible.
Como se comenta en el capítulo previo de esta guía, las vías clínicas son planes
asistenciales que se aplican a pacientes con un curso clínico predecible. Pretenden
abarcar todas las dimensiones de la calidad asistencial, tanto los aspectos más
relacionados con los profesionales sanitarios (calidad científico-técnica, optimi-
zación de la atención y coordinación entre profesionales sanitarios) como con
los pacientes (información, participación y ajuste de las expectativas) o con los
gestores (eficiencia, evaluación continua y gestión de costes).
La elaboración en las unidades de una vía clínica del cáncer de mama está ple-
namente justificada, ya que se trata de un proceso frecuente, de curso clínico, en
general, predecible y con una fragmentación asistencial notable muy precisada de
una coordinación estricta de los distintos procesos.
CONCLUSIONES
La variabilidad en la atención a un proceso tan frecuente y complejo como el

cáncer de mama afectará a los resultados clínicos que obtengan las pacientes. El
control de calidad en este proceso es un asunto esencial que incluye la monitori-
zación estricta de indicadores bien construidos –la mayoría “indicadores de pro-
ceso”– capaces de garantizar unos resultados óptimos. Para esto resultan impres-
cindibles no solo un alto grado de compromiso de los profesionales responsables
de la atención a las pacientes con cáncer de mama en la evaluación de su práctica
asistencial, sino también programas de acreditación promovidos por las distintas
sociedades que pueden ser de gran ayuda para disminuir esta innecesaria e incon-
veniente variabilidad asistencial.
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166
Sección II
Semiología general
Nódulo palpable de mama

T. Balsa Marín, J. Díez Izquierdo, R. Tobalina Bonis, R. Rodríguez Fernández
Introducción
Estudio del nódulo
Historia clínica
Exploración física
Estudios de imagen
Toma de muestras para estudio
anatomopatológico
Pauta de actuación
Nódulo de mama palpable en pacientes
de hasta 30 años de edad
Nódulo de mama palpable en pacientes
mayores de 30 años de edad
169
INTRODUCCIÓN
E
l nódulo mamario definido como nódulo palpable –definido como lesión
dominante, distinto del tejido circunvecino y que provoca, ocasionalmente,
asimetría mamaria– es una causa frecuente de consulta médica que genera
ansiedad y preocupación tanto en las pacientes como en los médicos debido a la
sospecha de un origen maligno.
En EE. UU. se estima una cifra de 614.000 consultas anuales. En la mayoría
de los casos, la aparición de los nódulos mamarios se debe a causas benignas
y las más frecuentes son los tumores bifásicos (fibroadenomas y cistosarcoma
fillodes), los quistes mamarios (quistes clínicamente evidentes), áreas promi-
nentes de cambios fibroquísticos (placas fibrosas) y la necrosis grasa. Sin em-
bargo, entre un 9-11 % de los casos, el nódulo palpable de la mama se debe a
un cáncer. La probabilidad de que esto ocurra varía con la
edad de la paciente. Así, la probabilidad de encontrar un
Entre un 9-11 % de los cáncer de mama en el estudio de un nódulo mamario es
casos, el nódulo palpable del 1 % en mujeres menores de 40 años, 9 % para edades
de la mama se debe a un de 41-55 años y 37 % en pacientes > 55 años. Por ello es
cáncer. necesario realizar un diagnóstico diferencial adecuado que
no siempre es sencillo.
ESTUDIO DEL NÓDULO
En el enfoque práctico, es necesario realizar una historia y examen físico

meticulosos, así como exámenes radiológicos adecuados y, si procede, estudio
anatomopatológico. Deben recordarse aspectos semiológicos y considerar en el
examen tamaño, localización, consistencia, superficie, límites, fijación a piel o
planos profundos de la lesión palpable. En la piel se deberá evaluar la presencia
de retracción, ulceración, eritema, edema, nódulos dérmicos, y en el pezón, la re-
tracción, derrame, ulceración y edema. En la axila es preciso buscar adenopatías,
evaluar su número, consistencia y localización. El examen físico proporciona una
información útil, pero generalmente limitada, por lo que es necesario complemen-
tarlo con técnicas de imagen y estudio de anatomía patológica (tríada diagnóstica).
Historia clínica
Se debe indagar sobre factores de riesgo para cáncer mamario, tales como la
edad, antecedentes neoplásicos de mama u ovario en familiares, tanto de primero
como de segundo orden, estado del portador de mutaciones BRCA1 y BCRA2, en
la paciente o sus familiares, ingesta de alcohol, patología mamaria previa, biop-
sias previas con su respectivo resultado histopatológico, uso de medicamentos
hormonales, índice de masa corporal, etc.
De cualquier modo, aunque deben identificarse las circunstancias que aumen-
tan el riesgo de desarrollar un cáncer de mama, todo nódulo mamario sospecho-
170
NÓDULO PALPABLE DE MAMA
so debe ser estudiado independientemente de los factores de

riesgo, ya que en el 75 % de las pacientes estos no son iden- Cualquier nódulo ma-
tificables. mario sospechoso debe ser
estudiado independiente-
mente de los factores de
riesgo.
Un examen clínico de la mama completa incluye una eva-
luación de los dos senos, pared torácica y axilas. En las mu-
jeres premenopáusicas, se hace mejor la semana posterior a la menstruación por
encontrarse las mamas menos congestivas.
Con la paciente en bipedestación se debe valorar la existencia de asimetría,
secreción por pezón, masas y cambios en la piel, tales como signos inflamatorios,
erupciones o retracción o inversión del pezón.
Posteriormente, con la paciente en posición de supino, deben palparse las mamas,
axilas, huecos supraclaviculares, cuello y cara anterior del tórax, intentando iden-
tificar masas y valorando su localización, tamaño y consistencia. De igual forma,
en caso de tratarse de lesiones previamente conocidas, deberá valorarse cualquier
cambio que se haya producido. Asimismo, debe valorarse la existencia de secreción
a través del pezón y sus características, si existiese, u otros cambios a ese nivel.
Las masas benignas generalmente no causan ningún cambio en la piel y son
lisas, su consistencia puede ser elástica o firme, con márgenes bien definidos y
móviles. Aunque las masas de consistencia dura, mal definidas, inmóviles y fijas
a la piel circundante sugieren la existencia de una neoplasia, la presencia de es-
tos hallazgos no es diagnóstica, ni su ausencia puede descartar su existencia. El
engrosamiento difuso y simétrico, principalmente en los cuadrantes superiores
externos, puede indicar cambios fibroquísticos.
Las infecciones como la mastitis y celulitis tienden a ser eritematosas, sensibles
y calientes al tacto y pueden ser más circunscritas si se ha formado un absceso.
Síntomas similares pueden ocurrir en pacientes con cáncer de mama inflamatorio.
Por lo tanto, debe tenerse precaución en la evaluación de pacientes con sospecha
de infecciones mamarias.
Dado que en la mayoría de las lesiones no existen hallaz-
gos físicos distintivos, el estudio con técnicas de imagen es Dado que en la mayoría
necesario en casi todos los casos, tanto para caracterizar la de las lesiones no existen
lesión palpable como para descartar la existencia de lesiones hallazgos físicos distinti-
adicionales; no obstante, si la lesión no se identifica por téc- vos, el estudio con técnicas
nicas de imagen (mamografía/ecografía), la toma de decisio- de imagen es necesario en
nes diagnósticas se basará en las características determinadas casi todos los casos.
en la exploración física.
Estudios de imagen
El proceso diagnóstico de la lesión palpable precisa de la integración de los

datos de la exploración física con los aportados por las técnicas de imagen. Ante
171
la presencia de una lesión palpable a través de la exploración física, la técnica de

imagen por la que iniciar el estudio diagnóstico se indicará en función de la edad
de la paciente y de los antecedentes familiares de cáncer de mama.
En el estudio diagnóstico debe garantizarse la completa correlación
clínico-radiológica, y no debe asumirse que una lesión identificada en estudios
de imagen corresponde a la anomalía palpable hasta que no se demuestre su
correlación exacta. Para ello, si hubiese duda, se puede marcar la lesión palpable
con marcadores radioopacos en mamografía y realizar la ecografía combinada
con la exploración física. Asimismo, debe tenerse en
cuenta que la negatividad en estudios de imagen no des-
La negatividad en estu- carta actuaciones diagnósticas posteriores.
dios de imagen no descar- Los dos estudios básicos en el diagnóstico de una lesión
ta actuaciones diagnósti- palpable son la mamografía y la ecografía, entre las cua-
cas posteriores. les es muy importante establecer una buena correlación, ya
que sobre ellas se estructuran los algoritmos expuestos más
adelante. A pesar del estudio combinado de ambas técnicas,
aproximadamente el 1-3 % de las mujeres con una anormali-
Aproximadamente el dad clínicamente sospechosa y pruebas de imagen negativas
1-3 % de las mujeres con (mamografía y ultrasonido normales) podría tener cáncer de
mama. Aunque existen otras técnicas disponibles, su empleo
una anormalidad clínica-
no es habitual en el estudio de estas lesiones.
mente sospechosa y prue-
La mamografía es la principal prueba de imagen diagnós-
bas de imagen negativas tica en la evaluación de pacientes con masas. Son necesarias,
(mamografía y ultrasoni- al menos, dos proyecciones, preferiblemente con un marca-
do normales) podría tener dor de piel sobre el área sospechosa. Puede ser necesaria la
cáncer de mama. realización de estudios complementarios, ya que la sensibi-
lidad de la mamografía de diagnóstico es de alrededor del
90 %, y la especificidad de hasta el 88 %. La tasa de falsos
negativos de la mamografía es conocida entre el 8 y el 10 %. La sensibilidad de la
técnica, disminuye en caso de mamas densas.
La ecografía mamaria actualmente es una herramienta imprescindible para el
estudio complementario de alteraciones mamográficas y/o lesiones mamarias pal-
pables. Una de sus funciones más importantes es determinar si un nódulo detecta-
do en la mamografía o en la exploración clínica es quístico o sólido. La ecografía
permite diagnosticar los quistes simples con gran precisión y, además, en la valo-
ración de los nódulos sólidos nos aporta más datos que nos permiten distinguir, en
función de la morfología, orientación, márgenes, límites de la lesión, patrón eco-
génico, transmisión acústica posterior y tejido circundante, aquellos que más pro-
bablemente sean benignos de los que tienen mayor probabilidad de ser malignos.
La ecografía tiene una sensibilidad superior a la mamografía en la detección de
lesiones en mujeres con tejido mamario denso. Su empleo como un complemen-
to de la mamografía puede aumentar la precisión hasta en un 7,4 %. Con respecto
a las lesiones sólidas clínicamente palpables, la especificidad de la ecografía es
superior a la mamografía: 97 % versus 87 %. Sin embargo, su principal limita-
ción es que se trata de una técnica dependiente del operador con una sensibilidad
menor que la mamografía.
172
La resonancia magnética nuclear (RMN) es un estudio de imagen altamente

sensible, pero menos específico que la mamografía, lo que provoca un gran núme-
ro de falsos positivos que incrementa el número de biopsias innecesarias. Además
de no detectar microcalcificaciones, este estudio no ha demostrado ningún impac-
to en la sobrevida de las pacientes.
La ecografía Doppler se ha intentado utilizar en la caracterización de lesiones
de mama, basándose en que las lesiones malignas tienen mayor vascularización;
sin embargo, esto no es exclusivo de estas lesiones, por lo que se considera una
herramienta poco útil para diferenciar lesiones benignas de malignas.
La elastografía es un estudio que tiene como principio los diferentes índices
de compresibilidad de las lesiones benignas o malignas. Sin embargo, permanece
aún en investigación; de corroborarse su utilidad podría disminuir el número de
biopsias en lesiones benignas.
La tomosíntesis de la mama, aprobada por la FDA (Food and Drug Adminis-
tration) en 2011, consiste en un método en el que el tubo de rayos X se mueve a
través de un arco de incursión de 15 grados y se obtienen 15 imágenes de baja do-
sis durante 15 segundos, imágenes en 2D y 3D en una sola compresión; también
pueden realizarse reconstrucciones en 3D de un grosor de 1 mm, con una dosis
de radiación similar a la de una mamografía en dos proyecciones. Los beneficios
que se han encontrado con el uso de la tomosíntesis son: mejor visualización de la
lesión, mejora en el análisis de los márgenes de la lesión, reducción de los falsos
positivos y mejor precisión en la ubicación de la lesión.
Toma de muestras para estudio anatomopatológico
Después de realizar las ayudas diagnósticas de mamografía y ecografía a la pacien-

te con nódulo palpable de la mama, se procede a conocer las características anatomo-
patológicas del nódulo. En el caso de lesiones palpables, la caracterización histológi-
ca está indicada en todos los casos, excepto en induraciones de baja sospecha clínica
y en las que se identifique únicamente parénquima glandular con las técnicas de ima-
gen, ya que la probabilidad de cáncer es similar a la población general. Se consideran
opciones adecuadas para la obtención de muestras para estudio anatomopatológico la
punción aspiración con aguja fina (PAAF), la biopsia con aguja
gruesa (BAG) y, por supuesto, la biopsia quirúrgica.
La punción percutánea (citológica o con aguja gruesa) se La punción percutánea
efectuará tras completar el estudio de imagen, ya que, de lo (citológica o con aguja
contrario, pueden presentarse problemas de interpretación por- gruesa) se efectuará tras
que tanto la PAAF como la BAG pueden originar cambios en completar el estudio de
la lesión que dificulten su interpretación en técnicas de imagen. imagen.
Por otra parte, debe tenerse en cuenta que un resultado
negativo en la punción no descarta malignidad y puede dar
lugar a retrasos diagnósticos. Asimismo, la toma de decisiones terapéuticas ba-
sadas únicamente en un resultado de malignidad de la punción puede dar lugar
a infraestimaciones de la extensión real de la enfermedad (no detección de otras
focos tumorales ipsilaterales o contralaterales).
173
La PAAF es un procedimiento simple, rápido y relativamente indoloro, donde

la muestra se toma usando una jeringa de 10 ml unida a una aguja de calibre 23
y la aplicación de presión negativa. Está indicada para las mujeres de todas las
edades, no requiere anestesia local y se puede realizar usando ultrasonido para
guiar la aguja en la lesión.
Cuando se realiza por personal entrenado (citopatólogo y clínico), se asocia con
una alta tasa de diagnóstico preciso, con una frecuencia de muestras satisfactorias
que van desde 89 a 98 %, pero es una técnica muy operador dependiente y llega a
tasas de falsos negativos del 9,6 %. Los estudios han demostrado una sensibilidad
del 87 % y una especificidad del 99,5 %. En manos expertas, la rentabilidad diag-
nóstica de la PAAF va del 96 al 98 %.
La BAG proporciona cilindros de un calibre de 14 G. El procedimiento se aso-
cia con una especificidad del 85-100 % y una sensibilidad del 80-95 %. La sensi-
bilidad aumenta cuando el procedimiento se realiza guiado por imagen (99 % en
lesiones palpables y el 93 % en las lesiones no palpables) y se toman múltiples
núcleos (se aconseja un mínimo de 4-6 cilindros).
Los especímenes se pueden utilizar para diferenciar entre carcinoma in situ
y carcinoma invasivo, y para identificar factores de pronóstico e inmunohisto-
químicos (receptores hormonales, ki-67, citoqueratina 19, etc.).
La biopsia quirúrgica, bien escisional o incisional, es el estándar de oro para
evaluar masas mamarias. Se realiza en quirófano bajo anestesia local o general:
– La biopsia escisional está indicada en pacientes con lesiones clínicamente
sospechosas en las que las imágenes y el resultado de las biopsias son equí-
vocos, o no puede establecerse una correcta correlación entre los hallazgos
radiológicos y los del estudio anatomopatológico. Con el aumento del uso de
la BAG, la necesidad de una biopsia por escisión de diagnóstico ha disminui-
do significativamente.
– La biopsia incisional generalmente se utiliza para el diagnóstico de tejido en
tumores grandes cuando la BAG no es diagnóstica.
PAUTA DE ACTUACIÓN
La actuación diagnóstica cuando se ha detectado un nódulo palpable en la

mama difiere en función de la edad de la paciente; la edad de corte oscila en las
diferentes guías entre los 30 y los 45 años. La principal diferencia entre ambos
grupos de edad es el mayor riesgo de presencia de cáncer de mama entre las
pacientes de mayor edad. En este capítulo se adoptará la edad de 30 años como
corte para diferenciar los dos grupos etarios.
Nódulo de mama palpable en pacientes de hasta 30 años

de edad
Dada la baja posibilidad de presencia de neoplasia en este grupo de pacientes,

ante una masa o nódulo mamarios en los que la sospecha clínica de cáncer de
174
mama sea baja (basada en la historia clínica y la exploración física) puede esta-
blecerse un periodo de observación, durante uno o dos ciclos menstruales, para
valorar la evolución de la lesión. Si tras ese periodo de tiempo la lesión desapa-
rece, no sería necesaria la realización de más estudios complementarios; en caso
contrario, o si la sospecha de inicio no fuese baja, se indicará la realización de
otros estudios (Figura 12.1).
Una vez comprobada la existencia de un nódulo mamario palpable y decidida
la realización de estudios complementarios, en una paciente de 30 años la téc-
nica de inicio es realizar una ecografía mamaria, acompañada o no de mamo-
grafía; esta última, en este grupo de edad, tendría unas indicaciones concretas
que se exponen más adelante. La toma de muestras de la lesión por medio de
PAAF o BAG no es recomendable antes de la realización de pruebas de imagen.
Masa mamaria palpable

Mujer < 30 años
Control 2-3 Sospecha clínica

No No
meses Familia de riesgo
Sí
Persistencia Estudio
Sí Estudio ecográfico mamográfico
Crecimiento
Lesión
No visible
Sí
Alta Quiste
Aspecto de la
Seguimiento clínico Simple lesión BI-RADS 1, 2, 3 BI-RADS 4
Alta
Evacuación
BI-RADS 3
Quiste complicado Sospecha
Nódulo sólido BI-RADS 4 clínica
Quiste complejo Baja Alta
Nódulo sólido
Seguimiento Seguimiento
PAAF/BAG PAAF/BAG
PAAF/BAG PAAF/BAG
Biopsia quirúrgica
BAG: biopsia con aguja gruesa; PAAF: punción aspiración con aguja fina.
Figura 12.1. Algoritmo diagnóstico en nódulo de mama palpable en mujeres menores de

30 años.
175
La actuación posterior vendrá determinada por los hallazgos ecográficos, aun-

que, como se ha mencionado anteriormente, en ausencia de lesiones visibles en
técnicas de imagen, las decisiones se basarán en la exploración física y en los
antecedentes de la paciente:
– En caso de que el estudio ecográfico muestre la presencia de un quiste simple,
y la exploración física sea concordante con estos hallazgos, solo se realizará
una punción evacuación si fuese muy sintomático, si existiesen dudas sobre
su naturaleza quística (presencia de ecos probablemente artefactuales por
efecto de la ganancia), si su localización se correlacionase claramente con
síntomas referidos por la paciente (mastalgia focal no cíclica), o si aumentase
de tamaño de forma significativa respecto a estudios previos. De otro modo,
no sería necesaria la realización de otros estudios ni controles especiales.
– Si se realiza la evacuación del quiste:
• En caso de que el contenido del quiste no sea hemático, no es necesario
enviar el material para estudio anatomopatológico. Se realizará exéresis de
la lesión si esta recidivase.
• En caso de que el contenido del quiste sea hemático debe enviarse este
material para estudio anatomopatológico, y establecer una correcta corre-
lación entre su resultado y los hallazgos radiológicos.
– Cuando los hallazgos ecográficos sean de categoría (BI-RADS 3) en forma
de lesión sólida, o de quiste complicado, definido así por no presentar crite-
rios de quiste simple, pero sin flujo ni componente sólido en su interior:
• Si el grado de sospecha clínica de neoplasia es bajo, puede establecerse
un seguimiento clínico y radiológico (ecografía/mamografía) trimestral o
semestral durante 3 años, indicando la realización de estudio tisular en
caso de crecimiento de la lesión.
• Si la sospecha clínica no es baja, la paciente pertenece a grupos de riesgo
o demanda un estudio histológico, se tomarán muestras de tejido para su
análisis.
– Cuando los hallazgos ecográficos sean de categoría BI-RADS 4 o 5, ya sea
por una lesión sólida, como por un quiste complejo (es decir, que presente
en su interior tanto elementos quísticos como sólidos), debe realizarse toma
de muestras para estudio anatomopatológico y repetirse en caso de falta de
concordancia entre el resultado de la biopsia y los hallazgos radiológicos.
– A diferencia de las pacientes de mayor edad, la indicación de mamografía en
pacientes menores de 30 años se hará en los siguientes casos:
• Aquellos en los que la ecografía no demuestre lesiones (BI-RADS 1) y
exista una alta sospecha de patología neoplásica, la paciente presente una
mutación genética o pertenezca a una familia de alto riesgo.
• En los casos en los que la sospecha clínica sea baja y no se muestren lesiones
en el estudio ecográfico (BI-RADS 1), se indicará la realización de una ma-
mografía previa a la toma de muestra para estudio histológico si a lo largo
del seguimiento clínico se apreciase aumento de tamaño del nódulo.
– En caso de que la mamografía resultase normal o con hallazgos de baja sospe-
cha de neoplasia (BI-RADS 1, 2 o 3), y en los casos de baja sospecha clínica
de neoplasia, podría realizarse una toma de muestra por medio de BAG o esta-
176
blecerse un seguimiento en el que se realizaría control clínico semestralmente,

durante 2 años, para comprobar la estabilidad del nódulo. La exéresis estaría
indicada en caso de crecimiento de la lesión o cambio de aspecto.
La toma de muestras para el estudio puede realizarse por medio de PAAF o
BAG, o biopsia abierta si esta es demandada por la paciente. La biopsia abierta,
en cualquier caso, estaría indicada si tras la realización de PAAF o BAG los resul-
tados anatomopatológicos no fuesen congruentes con los hallazgos ecográficos,
o si apareciesen lesiones de riesgo como hiperplasia atípica, carcinoma lobulillar
in situ o no fuese posible descartar un tumor phyllodes. Igualmente, si existe una
clara sospecha de lesión focal intraquística está indicada la biopsia quirúrgica,
ya que la punción con aguja gruesa no proporciona material suficiente para el
diagnóstico diferencial histopatológico entre papiloma o carcinoma intraquístico.
Nódulo de mama palpable en pacientes mayores de 30 años

de edad
En este grupo de pacientes, la observación clínica sin otros estudios no es una

opción válida. Cuando la sospecha clínica sea baja o de sospecha de lesión quísti-
ca, en pacientes menores de 40 años podría comenzarse con la realización de eco-
grafía. En cualquier otro caso, el estudio debe comenzarse con una mamografía
bilateral (Figura 12.2):
– Cuando los hallazgos mamográficos sean de sospecha de neoplasia (BI-
RADS 4 y 5), debe realizarse un estudio anatomopatológico de la lesión,
previa comprobación de la coincidencia topográfica de la lesión palpable y
las halladas por mamografía:
• Una vez obtenida la muestra para su estudio anatomopatológico, es nece-
sario que se establezca la congruencia del resultado del análisis anatomo-
patológico con las imágenes mamográficas; cuando estos resultados no
sean congruentes, será necesario repetir los estudios realizados, incluida
la toma de muestra de tejido. En caso de persistir la discordancia, la lesión
debe ser resecada.
• La lesión también deberá ser resecada en caso de que los hallazgos de ana-
tomía patológica y radiología sean congruentes y los primeros muestren
la existencia de una lesión atípica o premaligna, entre las que se incluyen:
hiperplasia intraductal atípica, carcinoma intraductal, hiperplasia lobulillar,
carcinoma lobulillar in situ, papiloma intraductal, papiloma atípico, carcino-
ma papilar intraductal.
• Si el resultado de la biopsia o PAAF es de benignidad y los hallazgos de
mamografía son compatibles con dichos hallazgos, puede establecerse un
control clínico y radiológico, semestral a lo largo de 2 años, y alta poste-
rior, si se demuestra la estabilidad de la lesión.
– En caso de que la mamografía muestre lesiones incluidas en las categorías
BI-RADS 1, 2 o 3, el estudio mamográfico debe completarse con una ecogra-
fía mamaria. La actitud tras este estudio será similar a la indicada anterior-
mente para el caso de que se trate de una paciente menor de 30 años.
177
Masa mamaria palpable

Mujer > 30 años
Quiste Seguimiento
simple Evacuación
Estudio BI-RADS 2
mamográfico
BI-RADS 3
Quiste Seguimiento
Aspecto de la ¿Lesión complicado PAAF/BAG
Sí
lesión visible? Nódulo sólido
No
BI-RADS 4
PAAF/BAG
Quiste
Estudio Biopsia
BI-RADS 2, 3 complejo
ecográfico quirúrgica
Nódulo sólido
BI-RADS 4, 5 Aspecto de la BI-RADS 1 Seguimiento

lesión Sin alteraciones PAAF/BAG
PAAF/BAG
Benigno Seguimiento
Concordancia
Sí
Rx-AP
Lesión
Resección
Preinvasiva
No Maligno Tratamiento
PAAF/BAG Concordancia No Resección

Rx-AP
AP: anatomía patológica; BAG: biopsia con aguja gruesa; PAAF: punción-aspiración con aguja fina.
Figura 12.2. Algoritmo diagnóstico de nódulo palpable en mujeres mayores de 30 años.
Es importante insistir en la necesidad de establecer una correcta correlación entre

la imagen radiológica y el resultado del estudio anatomopatológico y en la indica-
ción de repetir la toma de muestras, incluso por medio de la resección de la lesión,
hasta conseguir un diagnóstico seguro.
En los casos de lesiones BI-RADS 3, aunque la preferencia
Es necesario establecer cuando se trata de lesiones palpables es la toma de mues-
una correcta correlación tras para estudio anatomopatológico, podría establecerse un
entre la imagen radiológi- control evolutivo si no existen factores de riesgo conocidos
ca y el resultado del estu- y cuando la sospecha clínica sea baja. Si la decisión es esta-
dio anatomopatológico. blecer un control evolutivo, este debe ser a corto plazo, cada
3-6 meses, durante un periodo no inferior a los 2 años.
178
BIBLIOGRAFÍA
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179
Lesiones no palpables de mama

A. Sierra García, J. B. Ballester Sapiña, P. J. González Noguera
Introducción
Tipos
Criterios de diagnóstico. Indicaciones quirúrgicas
Algoritmos
Actitud, táctica y técnica
Métodos de localización
Tratamiento complementario
Pronóstico
181
INTRODUCCIÓN
E
ntendemos como lesión no palpable (LNP) de la mama aquella no detec-
table mediante la exploración clínica, ni por parte de la paciente ni del
médico, y que sí se detecta en mamografías rutinarias, de revisión o de
campañas de detección precoz del cáncer de mama u otras
pruebas radiológicas (ecografía, resonancia magnética, etc.).
Dentro del contexto actual de las citadas campañas, de una
Cada vez es más fre-
mejor educación sanitaria y de la concienciación sobre el pro-
cuente el diagnóstico de
blema del cáncer por parte de la mujer, es cada vez más fre-
estas lesiones subclínicas
cuente el diagnóstico de estas lesiones subclínicas y se puede
y se puede afirmar que un afirmar que un 30 % del conjunto de los cánceres diagnosti-
30 % del conjunto de los cados en la actualidad corresponden a este tipo de lesiones.
cánceres diagnosticados en De esta forma, el cirujano oncológico se enfrenta a un cáncer
la actualidad correspon- en etapas iniciales y de mejor pronóstico, con una mayor pro-
den a LNP. babilidad de aplicar técnicas conservadoras en su tratamiento.
TIPOS
Todas las lesiones radiológicas pueden ser no palpables, ya que esta caracterís-
tica se debe fundamentalmente a su tamaño. Por tanto, las lesiones no palpables
pueden tratarse de:
– Microcalcificaciones.
– Nódulos.
– Imágenes estrelladas.
– Desestructuraciones del parénquima mamario.
– Asimetrías de zona respecto a la mama opuesta.
– Lesiones mixtas, en las que aparecen asociadas dos o más de las anteriores
descritas.
Estas LNP pueden corresponder a lesiones malignas como el carcinoma ductal
infiltrante (CDI), carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) o carcinoma in situ (CIS);
pero también pueden ser lesiones preinvasivas (hiperplasia ductal atípica, hiper-
plasia lobulillar, etc.) o lesiones benignas (como son la condición fibroquística,
ectasias ductales, hiperplasia sin atipia, cicatriz radial, adenosis, papilomas, etc.).
En este contexto, y aunque la especificidad no es absoluta, hay que destacar la
correspondencia entre determinadas microcalcificaciones (agrupadas y heterogé-
neas) con la existencia de carcinoma intraductal.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO. INDICACIONES

QUIRÚRGICAS
Cuando en la mamografía aparecen imágenes de lesiones no palpables, se deben ti-
pificar y, según sus características, se podrán clasificar dentro de las distintas catego-
rías BI-RADS en las que se apoya el radiólogo para sentar la indicación quirúrgica.
182
LESIONES NO PALPABLES DE MAMA
Existen, además, unos factores de riesgo, entre los que destacan la edad, los
antecedentes familiares de cáncer de mama, la existencia de mastopatías y carci-
noma en dicha mama o en la opuesta, que son importantes para valorar la posible
malignidad o benignidad de estas lesiones mamográficas y que apoyan el criterio
de indicar o no la realización de una biopsia quirúrgica.
Según los criterios de la clasificación BI-RADS, se indica la necesidad de biop-
sia a partir de BI-RADS 4 y en el caso de la categoría BI-RADS 3 puede reali-
zarse biopsia ante duda razonable del médico, deseo de la paciente y, sobre todo,
ante cambios sospechosos en su seguimiento o datos derivados de otras técnicas
diagnósticas.
Las lesiones no palpables de la mama pueden extirparse
bajo dos indicaciones fundamentales: Según los criterios de la
1. Con criterio de biopsia, ante lesiones BI-RADS 3 cuyas clasificación BI-RADS, se
circunstancias aconsejen su extirpación o BI-RADS 4 indica la necesidad de biop-
con core-biopsia no concluyente. sia a partir de BI-RADS 4.
2. Para tratamiento quirúrgico de carcinomas no palpa-
bles.
ALGORITMOS
Microcalcificaciones
BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4-5
Seguimiento
Estables/ Cambio/
disminuyen aumento
Alta BAG
BAG: biopsia con aguja gruesa; BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System.
Figura 13.1. Algoritmo de manejo diagnóstico de las microcalcificaciones mamarias.
183
Nódulos
Sólido
Quiste Quiste
simple complejo
BI-RADS 2 BI-RADS 3-4-5
Seguimiento
Estable/ Cambio/
disminuye aumento
PAAF/
Alta BAG
biopsia
quirúrgica
BAG: biopsia con aguja gruesa; BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System.
Figura 13.2. Algoritmo de manejo diagnóstico de las lesiones nodulares mamarias.
BAG
Lesiones no palpables
Benigno Alto riesgo Maligno
Concuerda No
concuerda
Seguimiento
Estables/ Cambio/
disminuyen aumento
Biopsia Tratamiento
Alta BAG
quirúrgica quirúrgico
BAG: biopsia con aguja gruesa.
Figura 13.3. Algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico tras la BAG de lesiones no palpa-

bles de mama.
184
ACTITUD, TÁCTICA Y TÉCNICA
Una vez diagnosticada la lesión no palpable y decidida la necesidad de la biop-

sia, el cirujano, de acuerdo con el radiólogo, planificará la sistemática que va a
seguir para la realización de la biopsia usando algún método de localización.
Aunque los aspectos técnicos de la realización de la biopsia se detallan en otro
capítulo, parece obligado tratar aquí sobre los distintos procedimientos de locali-
zación de lesiones no palpables.
MÉTODOS DE LOCALIZACIÓN
Los métodos de localización de la lesión no palpable son:
– Arpón. Es la técnica más ampliamente utilizada. Se puede usar en todo tipo
de lesiones y guiado por ecografía o por estereotaxia. Puede presentar como
inconvenientes disconfort para la paciente, migración del arpón antes o du-
rante las maniobras quirúrgicas, sección del arpón, tasas elevadas de márge-
nes positivos (14 -47 %), etc.
– Marcaje con colorantes. Se ha utilizado azul de metileno o partículas de
carbón, pero es una técnica en desuso.
– ROLL: Radioguided Occult Lesion Localisation. Se utiliza un marcador ra-
diactivo que son macroagregados de albúmina con Tc99 que se inyecta in-
tratumoral en el caso del ROLL. Como ventajas se puede elegir la incisión
más adecuada sin depender del arpón, se obtienen tasas mayores de exéresis
completa de la lesión, un mejor centrado de la lesión y un menor porcentaje
de márgenes afectados en comparación con el arpón. Desventajas: conta-
minación del trayecto de la aguja, extravasación o difusión por los ductos y
precisa utilización de sonda de detección gamma.
Si hay que realizar al mismo tiempo la biopsia selectiva del ganglio centinela
se realiza SNOLL (Sentinel Node and Occult Lesion Localisation) inyectan-
do como marcador nanocoloide de albúmina con Tc99 unas horas antes o el
día anterior, y permite tanto localizar la lesión no palpable como realizar la
biopsia selectiva del ganglio centinela.
– Ecografía intraoperatoria. Se puede utilizar en lesiones ecovisibles y tam-
bién en otras lesiones que se hayan marcado con un marcador ecovisible
(HidroMARK®). Precisa ecógrafo en quirófano con sondas adecuadas y
aprendizaje de ecografía mamaria.
– Semillas radiactivas con I125. Se inyecta una semilla de titanio marcada con
I125 en la lesión. Se puede inyectar varios días o meses antes, debido a la vida
media larga del I125, por lo que es más fácil organizar el marcaje con vistas a
la cirugía. Precisa utilización de sonda de detección gamma. El procedimien-
to es similar a la técnica ROLL.
– Sentimag®: Se utiliza como trazador una suspensión de partículas de óxido
de hierro superparamagnético (Sienna+®) que se inyectan dentro de la lesión.
Para la localización hay que utilizar una sonda magnética (Sentimag®). El
procedimiento de actuación es muy parecido a la técnica ROLL, pero con la
185
ventaja de no utilizar isótopos radiactivos. Como desventaja puede quedar

una pigmentación en la piel en el sitio de inyección.
Con esta técnica también se puede realizar al mismo tiempo la biopsia selec-
tiva del ganglio centinela MagSNOLL con resultados y procedimiento pare-
cidos al SNOLL.
En lo que se refiere a la realización o no de biopsia intraoperatoria, después del
obligado precedente control radiológico, nunca debe realizarse en el caso de que
se trate de microcalcificaciones, ya que para mayor seguridad, los patólogos pre-
fieren su estudio diferido. En el caso de los nódulos, pueden estudiarse de forma
intraoperatoria y actuar, tras el informe del patólogo, como habitualmente se hace
con la práctica de la cirugía conservadora en las lesiones palpables. En general, si
se trata de carcinoma intraductal, con márgenes amplios es suficiente, para luego
complementarlo con radioterapia oportuna. Teóricamente, en ningún caso de CIS
sería necesaria la linfadenectomía axilar, pero sí estaría indi-
cada en determinados casos la BSGC.
La práctica de la mastectomía, en principio, no es frecuen-
En lo que se refiere a la te en la cirugía de las lesiones no palpables. Solamente en
realización o no de biopsia casos muy especiales como pueden ser microcalcificaciones
intraoperatoria, después cancerosas muy extensas, que obligarían a grandes exéresis,
del obligado precedente que dejarían una mama inestética, o en el caso de lesiones
control radiológico, nunca multicéntricas cancerosas, que tampoco permitiría ser con-
debe realizarse en el caso servadores.
de que se trate de micro-
calcificaciones.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
El tratamiento adyuvante, en caso de malignidad, no difiere

del de cualquier tipo de cirugía oncológica conservadora, es
decir la práctica sistemática de radioterapia postoperatoria.
El tratamiento adyu-
El tratamiento sistémico (quimioterapia y/u hormonoterapia
vante, en caso de malig-
y/o trastuzumab) se dejaría para los carcinoma infiltrantes
nidad, no difiere del de
con axila positiva o para aquellos como los no infiltrantes o
cualquier tipo de cirugía infiltrantes con axila negativa, pero con factores de riesgo por
oncológica conservadora. parte de la mujer y porque desde el punto de vista oncológico
así lo aconseje (véase capítulo 36).
PRONÓSTICO
En el caso de corresponder a carcinomas, las LNP van a tener por lo general

mejor pronóstico que las lesiones palpables, debido a que estas suelen estar en
estadios más avanzados. Así, la mayoría corresponden a carcinomas subclínicos,
en sus estadios más tempranos y, por ello, tras un tratamiento correcto, mostrarán
mejores resultados pronósticos que los demás cánceres. Esta es la razón de la
práctica de las campañas de detección precoz, dirigidas a mejorar la supervivencia
global y libre de enfermedad, y a disminuir la incidencia de recidivas y metástasis.
186
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187
Secreción por el pezón

E. Buch Villa
Introducción
Tipos y causas de secreción por el pezón
Lactancia
Secreción del pezón por causas fisiológicas
Galactorrea
Mastitis periductal y ectasia ductal
Papiloma intraductal
Carcinoma
Diagnóstico
Estudio de laboratorio
Estudio de imagen
Estudio citológico
Tratamiento
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico
189
INTRODUCCIÓN
La telorrea o secreción por el pezón es uno de los prin-

Solo el 5-12 % de las cipales motivos en la consulta de patología mamaria, ya
mujeres que acuden a con- que alrededor del 5 % de las consultas son por este motivo.
sulta por secreción tienen A pesar del alto grado de angustia que genera la secreción
una patología maligna. por el pezón, frecuentemente es de origen benigno; solo del
5-12 % de las mujeres que acuden por secreción tienen una
patología maligna. La incidencia de telorrea asciende a un
8-9 % del total de la patología benigna.
Las características clí- Las características clínicas de la secreción que suelen relacio-
nicas de la secreción que narse con un proceso benigno son: bilateralidad, multiorificial
suelen relacionarse con un y que aparece solo con la manipulación del pezón. A la inversa,
proceso benigno son: bila- el riesgo de cáncer es mayor cuando la secreción es espontánea,
teralidad, multiorificial y uniorificial, con sangre (telorragia) y, sobre todo, cuando estos
que aparece solo con la ma- signos se asocian a la edad, superior a 40 años (Tablas 14.1-
nipulación del pezón. 14.3). Sin embargo, entre el 50 y el 80 % de las mujeres pueden
tener algún tipo secreción por el pezón a lo largo de su vida
fértil sin que tengan ninguna patología asociada.
TIPOS Y CAUSAS DE SECRECIÓN POR EL PEZÓN
Lactancia
Dentro de la lactancia podemos distinguir entre la leche y el calostro.

Durante el embarazo y el puerperio, las glándulas mamarias producen leche
TABLA 14.1
CARACTERÍSTICAS MÁS FRECUENTES DE LAS SECRECIONES A TRAVÉS
DEL PEZÓN Y SU ORIENTACIÓN CLÍNICA HACIA LA BENIGNIDAD
O MALIGNIDAD DE LA PATOLOGÍA ACOMPAÑANTE
Benigna Maligna
Lateralidad Bilateral Unilateral

Número de ductos Multiorificial Uniorificial
Salida de sangre No Sí
Espontáneo No Sí
Blanco
Sanguinolenta
Seroso
(desde seroso/rosado/
Color Marrón pajizo
marrón/negro)
Gris
Trasparente
Verde
Asociación con masa No Sí
190
SECRECIÓN POR EL PEZÓN
TABLA 14.2
NOMBRE DE LA SECRECIÓN SEGÚN SU COLOR Y ORIENTACIÓN HACIA
LA CAUSA MÁS FRECUENTE QUE LA PRODUCE
Nombre Coloración Orientación diagnóstica
Galactorrea Lechosa Aumento prolactina
Telorragia Hemática Papiloma/carcinoma
Seroacuosa Displasia/carcinoma
Cremosa Ectasia ductal
Telorrea
Pastosa Comedomastitis
Purulenta Galactoforitis
TABLA 14.3
FACTORES PREDICTIVOS DE MALIGNIDAD EN LAS PACIENTES
DIAGNOSTICADAS DE PAPILOMA RECOGIDOS EN LA BIBLIOGRAFÍA
Clínicos Radiológicos Anatomopatológicos

Edad avanzada (> de 50 años) Lesión > 1 cm Papiloma asociado a
Masa palpable Periférica atipias
Presencia de secreción Distancia al pezón > 3 cm
Antecedentes de cáncer de Lesión múltiple
mama familiar Asociado a
microcalcificaciones
Margen no circunscrito
Quiste complejo
en respuesta a una serie de fuerzas físicas y bioquímicas.

La secreción de leche puede continuar durante al menos El riesgo de cáncer es
6 meses a 1 año después de finalizar la lactancia dentro mayor cuando la secreción
de la normalidad. es espontánea, uniorifi-
La presencia de sangre, en esta etapa, puede verse en el 20 % cial, con sangre (telorra-
de las mujeres durante el 2.º o 3.er trimestre del embarazo y en gia) y, sobre todo, cuando
la lactancia; generalmente es benigna y no requiere tratamiento estos signos se asocian a la
alguno.
edad, superior a 40 años.
Secreción del pezón por causas fisiológicas
Suele ser bilateral, multiorificial y de color blanco o claro, aunque puede haber
variedad de colores, incluyendo amarillo (pajizo), verde, marrón o gris. Probable-
mente son debidas a que la glándula mamaria es una glándula apocrina modifica-
da (Figura 14.1A).
191
Galactorrea
Es la secreción láctea de la glándula mamaria fuera del periodo puerperal o

más allá de 6 meses a 1 año tras el parto en una madre no lactante. La secreción
frecuentemente es bilateral, multiorificial, de color blanco y debe ser diferenciada
de la purulenta.
Frecuentemente su causa es la hiperprolactinemia, que puede ser secundaria a
medicamentos, tumores endocrinos (adenoma hipofisario), alteraciones endocri-
nas y fármacos (Tabla 14.4). De entre ellas, la causa más frecuente es el prolacti-
noma, en un 25 %.
Otras causas pueden ser la estimulación crónica del pezón por la ropa (por
ejemplo, un ajuste inadecuado de un sujetador) o la insuficiencia renal crónica
que induce un aumento de la prolactina en un 50 %, aunque la galactorrea es rara
en estos casos.
El 50 % de los casos de galactorrea son idiopáticos, por lo que su diagnóstico
es etiológico por exclusión. El 16 % de los casos idiopáticos desarrollarán un
prolactinoma durante su seguimiento.
Mastitis periductal y ectasia ductal
La secreción de la mastitis periductal suele ser purulenta y se asocia a cua-

dros intermitentes de mastitis (Figura 14.1B). Esta secreción puede volverse más
densa, tipo comedo (grumosa, densa y pegajosa) (Figura 14.1C), denominándose
comedomastitis. Suele acompañarse de una dilatación importante del ducto, y si
la enfermedad progresa, los cambios inflamatorios y la fibrosis consiguiente dan
como resultado la formación de masas semejantes a tumores, que deben diferen-
ciarse del cáncer.
La secreción suele ser unilateral y uniorificial, persistente y espontánea. Aunque

puede ser serosa (clara o amarilla), frecuentemente es sanguinolenta (desde rosa a
rojo a negruzca) (Figura 14.1D).
El papiloma es la causa más común de la secreción patológica del pezón (52-
57 %). Se trata de un tumor papilar que crece en el revestimiento del conducto
de mama. Suelen producir telorragia o sangre franca. Los papilomas solitarios
pueden acompañarse de áreas de atipia o carcinoma ductal in situ (CDIS). Debe
diferenciarse de la hiperplasia papilar que suele afectar a la
unidad ductolobulillar, la cual también produce telorragias.
El papiloma es la causa La recomendación estándar para diagnóstico/tratamiento
más común de la secreción de los papilomas es la extirpación, siempre que hayan sido
patológica del pezón (52- diagnosticados por biopsia con aguja gruesa, aunque este si-
57 %). gue siendo un tema de debate. Actualmente, existen numero-
sos autores que abogan por un control estricto de la paciente
192
A B
C D
Figura 14.1. A. Secreción de características benignas. B. Secreción de tipo purulento.

C. Secreción de tipo comedo. D. Secreción sanguinolenta.
cuando ha sido diagnosticado con biopsia por aspiración y no se han encontrado

factores pronósticos de malignidad acompañantes (Tabla 14.4).
Los casos restantes de telorragia suelen ser causados por ectasia ductal (33 %)
u otros procesos benignos.
Carcinoma
Tanto los cánceres invasivos como no invasivos pueden

producir telorrea/telorragia, pero raramente no están acom-
pañados de una masa. Los cánceres, invasivos
La neoplasia maligna más común asociada con la secreción o no, pueden producir
del pezón, en ausencia de otros hallazgos, es el CDIS. telorrea/telorragia, pero
La edad es un predictor del riesgo de cáncer en mujeres con raramente no están acom-
secreción del pezón. En una serie de mujeres con secreción pañados de una masa.
aislada del pezón, presentaban malignidad el 3 % de las mu-
jeres con < 40 años, 10 % en aquellas con edades comprendi-
das entre 40 a 60 años y 32 % por encima de los 60.
193
TABLA 14.4
POSIBLES CAUSA DE HIPERPROLACTINEMIA, INCLUYENDO VARIAS CAUSAS
FISIOLÓGICAS Y VARIAS CAUSAS PATOLÓGICAS
Fisiológicas Fármacos
– Embarazo y lactancia Antagonistas dopaminérgicos:
– Estimulación del pezón – Metclopramida
– Estrés – Domperidona
– Sulpirid
Enfermedades hipotalámicas
– Cisaprida
– Tumores primarios o metastásicos – Risperidona
– Enfermedades granulomatosas Neurolépticos:
– Lesiones vasculares
– Tioridacina
– Postradioterapia
– Clorpromazina
– Sección del tallo hipofisario
– Haloperidol
Enfermedades hipofisarias – Sulipiride
– Flufenacina
– Prolactinoma – Flupentixol
– Acromegalia
– Adenomas hipofisarios no secretores Antidepresivos:
– Silla turca vacía – Tricíclicos
– Hipofisitis linfocítica – Inhibidores de recaptación de la
– Enfermedad de Cushing serotonina
– Inhibidores monoaminooxidasa
Causas neurogénicas
Ansiolíticos:
– Lesiones de la pared torácica – Benzodiacepinas
– Lesiones de la médula espinal
Cardiovasculares:
Otras – Verapamilo
– Metildopa
– Hipotiroidismo primario
– Reserpina
– Insuficiencia renal crónica
– Cirrosis hepática Opiáceos:
– Insuficiencia suprarrenal – Cocaína
– Síndrome de ovario poliquístico – Morfina
– Macroprolactinemia idiopática – Heroína
– Infecciones locales (mastitis, herpes
zóster) Inhibidores de las proteasas:
– Ritonavir
– Indinavir
– Zidovudina
Estrógenos
Otros:
– Bezafibrato
– Omeprazol
– Antagonistas H2.
Tomado de: Alberta Clinical Practice Guidelines Program (ACPGP).
194
DIAGNÓSTICO
Una minuciosa historia clínica que recoja todos los antecedentes anteriormente
descritos y el examen físico de ambas mamas, pezones y axilar es el primer paso.
Los objetivos específicos del examen físico son los de siempre ante cualquier
patología mamaria:
– Detectar cambios en la piel y observar la simetría y el contorno de los senos,
la posición de los pezones, las cicatrices y patrón vascular, así como cualquier
evidencia de retracción de la piel, formación de hoyuelos, edema o eritema,
ulceración o formación de costras en el pezón y cambios en el color de la piel.
– Obtener una secreción de los pezones para identificar el conducto o conduc-
tos patológicos. La presión en el sentido horario alrededor de la areola puede
ayudar a identificar el sitio específico o conducto que está produciendo la se-
creción. Además, se deben evaluar sus características de viscosidad y color.
– Diagnosticar y documentar las masas mamarias acompañantes.
– Identificar las áreas de piel lesionadas a nivel del complejo areola y pezón,
por ejemplo eczemas, abscesos, eritemas y enfermedad de Paget.
– Debe observarse si la secreción proviene de un ducto o de múltiples ductos
del pezón.
– La secreción multiorificial bilateral no sanguinolenta, independientemente
del color (por ejemplo, leche, marrón, verde, amarilla, azul, gris), necesitará
una correcta evaluación médica y estudio diagnóstico para descartar causas
endocrinas.
– La descarga unilateral y uniorificial es más probable que signifique la exis-
tencia de patología subyacente, como el papiloma o carcinoma de mama in-
traductal.
– En contraste, la descarga bilateral y multiorificial es menos probable que
represente enfermedad, posiblemente sea funcional, pero deber ser estudiada
igualmente.
Estudio de laboratorio
La secreción multiorificial deberá ser evaluada con una prueba de embarazo,

niveles de prolactina, pruebas de función renal y tiroidea. Estas pruebas no están
indicadas para la evaluación de la secreción unilateral. Además, es necesaria la
evaluación por un endocrino si hay otras alteraciones sistémicas, tales como irre-
gularidades menstruales, infertilidad, dolores de cabeza.
Estudio de imagen
Las pruebas de imagen van orientadas a determinar el ducto enfermo y descartar

patología asociada (Figura 14.2).
195
Observación
> 40 Educar a no exprimir el pezón y ante cambios en el color
de la secreción volver a consultar
Multiorificial
No esporádica
Mamografía
< 40 Educar a no exprimir el pezón y Actuar según BI-RAD
ante cambios en el color de la
secreción volver a consultar
Telorrea
SIN masa
< 30 Ecografía
± mamografía
Uniorificial BI-RAD 1-3 RM Exeresis
Expontánea o quirúrgica
Serosa o galacto
Sanguinolenta
BI-RAD 4-5 Biopsia Benigna

< 30 Ecografía +
mamografía
Maligna
Tomado de: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis. Version 1. 2016.
BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System; RM: resonancia magnética.
Figura 14.2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico recomendado por National Comprehensive

Cancer Network (NCCN), 2016.
Mamografía
La sensibilidad y especificidad de la mamografía para la detección de lesiones

de cáncer o de alto riesgo, tales como papiloma o atipia, es del 7 al 10 % y del 94
al 100 %, respectivamente. Asimismo, tiene un valor predictivo positivo en solo el
16,7 %, por lo que ante un diagnostico negativo radiológico y una secreción por el
pezón sospechosa hay que realizar la escisión quirúrgica del conducto.
Ecografía
La ecografía es útil para el diagnóstico de la enfermedad ductal, ya que puede

visualizar los conductos dilatados y cualquier nódulo dentro de ellos. La ecogra-
fía tiene una sensibilidad del 97 %, especificidad del 60 % y un valor predictivo
positivo en las secreciones del 95 %.
Permite diagnosticar nódulos de menos de 0,5 mm de diámetro y, además, se
puede utilizar para la realización de la biopsia y colocación de un marcador metá-
lico, que facilitará la localización de la lesión y la inserción de una guía metálica
para su extirpación quirúrgica.
196
Galactografía
La galactografía es un estudio delicado, que requiere experiencia. La lesión in-

traductal aparecerá como un defecto de llenado del ducto o una irregularidad en su
pared. La galactografía solo se puede realizar si la secreción del pezón es reprodu-
cible en el examen físico y si el diámetro del conducto permite la introducción de
una cánula. La galactografía se asocia a una sensibilidad del 76 % y especificidad
del 11 %, y su valor predictivo positivo es del 19 %.
Debe tenerse en cuenta que la ausencia de una lesión en la galactografía no
excluye un cáncer.
No debe realizarse en pacientes con mastitis, absceso mamario, ya que podría
empeorar la inflamación. Asimismo, puede ser la causa de una mastitis si se in-
yectase demasiado material de contraste o se aplicase demasiada presión durante
la inyección, lo que provocaría la perforación del conducto y la extravasación de
material de contraste.
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) tiene una moderada especificidad en el diag-

nóstico de las secreciones mamarias, por lo que no debe sustituir al estudio con
mamografía y ecografía. Sin embargo, tiene una alta sensibilidad en el diagnós-
tico del cáncer de mama, por lo que no se debe subestimar el aporte de la RM en
paciente con sospecha de malignidad.
Existe una variante (ducto-RM) que une la RM y la galactografía. Esta técnica
proporciona una imagen tridimensional y puede mostrar la forma precisa y la
ubicación del conducto anormal y la lesión en la mama.
Ductoscopia
La ductoscopia requiere una secreción reproducible y la capacidad de canular y

dilatar el conducto que se va a estudiar.
Consiste en introducir una pequeña cánula de fibra óptica en el ducto;
el procedimiento se puede realizar en la consulta o en la sala de operacio-
nes. Los dispositivos más modernos tienen un diámetro exterior de 0,9 mm,
0,2 mm, y disponen de un canal de trabajo que puede ser utilizado para la
insuflación y toma de muestras de tejido. Es una prueba en debate en la bi-
bliografía especializada.
Estudio citológico La citología es raramen-

te útil y su realización no
La citología es raramente útil y no se recomienda de forma se recomienda de forma
sistemática su realización, ya que tiene una sensibilidad y es- sistemática.
pecificidad del 17 y 66 %, respectivamente.
197
Biopsia
Debe realizarse una
biopsia y colocación de Siempre que exista una sospecha de enfermedad maligna,
clip para valorar su evolu- debe realizarse una biopsia y colocación de clip para va-
ción o facilitar su posterior lorar su evolución o facilitar su posterior tratamiento. Ac-
tratamiento, siempre que tualmente, el tipo de biopsia recomendada sería la biopsia
exista una sospecha de en- por vacío, la cual aportaría menos falsos negativos por su
fermedad maligna. mayor muestreo.
TRATAMIENTO
Tratamiento médico
Si el origen de la secreción fuese yatrogénico producido por un tratamiento

médico y la evaluación completa de las mamas es negativa, la paciente debe
ser informada de que su telorrea es un efecto secundario de su medicación. Si
afecta mucho a la paciente, puede ser revaluada por el médico que inició el
tratamiento.
La hiperprolactinemia deberá ser tratada dependiendo de su origen.
Una vez que se ha realizado un estudio completo de la secreción y se ha des-

cartado la malignidad, ante una secreción uniorificial se recomienda la exére-
sis del conducto para el diagnóstico definitivo. Con mayor
motivo, en los casos en los que la biopsia percutánea no
Una vez que se ha rea- ha sido posible o no se ha obtenido un diagnóstico defini-
lizado un estudio comple- tivo, hay que realizar la escisión del ducto para confirmar
to de la secreción y se ha el diagnóstico.
descartado la malignidad, Para la exéresis del conducto, generalmente se aborda a
ante una secreción unio- través de una incisión en el límite de la areola, extrayendo,
rificial se recomienda la al menos, de 2 a 3 cm de tejido distal al pezón. Si la mujer
está en edad fértil, hay que intentar preservar los ductos no
exéresis del conducto para
afectados para facilitar la posible lactancia futura.
el diagnóstico definitivo.
La exéresis del conducto se hará previa localización del
ducto con secreción. Se puede localizar con una sonda lagri-
mal, colocada suavemente en el conducto o mediante otras
técnicas, como puede ser la colocación de una guía en su interior bajo control
endoscópico y que facilitará la localización del papiloma en el interior del ducto.
En ocasiones no es necesaria la extirpación del conducto y puede extirparse un
papiloma único mediante ductoscopia.
Es posible también la realización de una escisión central total, en cuyo caso se
informará a la paciente de la imposibilidad de lactancia futura; esta intervención
se dejará para las secreciones multiorificiales.
198
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200
Dolor mamario. El sujetador

J. M. de León Carrillo, E. Buch Villa
Dolor mamario
Concepto y epidemiología
Clasificación
Etiopatogenia
Diagnóstico del dolor mamario
Tratamiento
El sujetador
Razones para el uso del sujetador
Elegir el sujetador adecuado
201
DOLOR MAMARIO
Concepto y epidemiología
E
l dolor mamario, mastalgia o mastodinia, es el síntoma mamario que origi-
na el mayor número de consultas en atención primaria y en la consulta de
patología mamaria. Afecta a dos tercios de la población femenina a lo largo
de su vida. Generalmente es secundario a un proceso benigno, sin embargo, pro-
voca ansiedad, miedo y angustia porque se asocia de manera
inmediata con el cáncer de mama.
El dolor de mama es el La mayoría de las veces, tras descartar una patología malig-
síntoma mamario que orina, suele desaparecer o disminuir espontáneamente y puede
gina el mayor número de ser infravalorado por el médico e incluso infratratado.
consultas en atención pri- Sin embargo, varios estudios han confirmado que las pa-
maria y en la consulta de cientes con mastalgia intensa sufren morbilidad psicológica,
por lo que es importante determinar el impacto en la calidad
patología mamaria.
de vida de la paciente que se queja de dolor mamario, ya que
es la razón principal de la utilización de medicación.
Clasificación
Clásicamente se ha divido el dolor mamario en tres grupos (Tabla 15.1):

– El propiamente glandular, que a su vez puede ser de carácter cíclico relacio-
nado con el ciclo menstrual o mastodinia, y el no cíclico sin relación con el
ciclo menstrual o mastalgia.
– El dolor de origen extramario debido a patología de los órganos y estructuras
anatómicas de vecindad, con dolor referido e irradiado a la glándula mamaria.
– El dolor yatrogénico generalmente relacionado con medicamentos y/o prendas
de lencería de sujeción incorrectas que son causas directas de dolor mamario.
Etiopatogenia
Dolor glandular
Dolor cíclico: mastodinia
El termino mastalgia cíclica, introducido por Dogliotti y Mansel, está relacio-

nado con el ciclo menstrual, generalmente aparece a partir de la ovulación y se
extiende durante la fase premestrual.
Su incidencia es del 65 % del dolor mamario y se localiza generalmente en los
cuadrantes superoexternos. Suele ser bilateral, con irradiación axilar y a la cara
interna del brazo y afecta a mujeres de entre 30 y 35 años, generalmente asociado
a una condición fibroquística.
La teoría más prevalente sobre su origen es que está relacionado con factores
neuroendocrinos: los estrógenos que estimulan la proliferación de los elementos
202
DOLOR MAMARIO. EL SUJETADOR
TABLA 15.1
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA EL DOLOR MAMARIO
Mastalgia
Mastitis
Relativo a la mama Traumatismo mamario
Tromboflebitis/enfermedad de Mondor
Tumores benignos/malignos de mama
Dolor de pared costal
Costocondritos o síndrome de Tietze
Musculoesquelético Traumatismo en la pared costal/fractura costal/fibromialgia
Radiculopatía cervical, dolor de hombre Shoulder pain
Herpes zóster
Enfermedad coronaria/angina/pericarditis
Embolia pulmonar
Miscelanea
Reflujo gastroesofágico
Colelitiasis/colecistitis
ductales, la progesterona que a su vez estimula la proliferación

del estroma y la prolactina que estimula la secreción ductal La incidencia de la
contribuyendo a la etiología del dolor cíclico; aunque se ha mastodinia es del 65 %
descrito un hiperestrogenismo relativo por déficit parcial de del dolor mamario y se
la progesterona, no se ha llegado a demostrar claramente en localiza en los cuadrantes
estudios analíticos. El aumento de estrógenos ejerce un efec- superoexternos. Suele ser
to similar al de la histamina sobre la microcirculación de la
bilateral, con irradiación
mama, que determina un aumento del flujo sanguíneo antes de
axilar y a la cara interna
la menstruación con un incremento medio en el volumen ma-
mario de entre 15 a 30 cc. La plenitud mamaria premenstrual del brazo, afecta a mujeres
puede atribuirse a un aumento del edema interlobulillar y a la de entre 30 y 35 años y
potenciación de la proliferación ducto-acinar bajo la influencia está asociado a una condi-
de los estrógenos y los progestágenos. Estos cambios fisioló- ción fibroquística.
gicos son percibidos por muchas mujeres como dolorosos e
incapacitantes; se produce un aumento de la tensión mamaria
y se necesita tratamiento aproximadamente en un 15 % de los
casos. Habitualmente, tras producirse la menstruación, con un La mastalgia se repre-
rápido descenso de las hormonas sexuales tiene lugar una re- senta un 35 % del dolor
gresión de la actividad secretora del epitelio y disminuye el mamario y un 10 % de los
edema tisular y la sintomatología álgida mamaria. dolores mamarios severos,
y no está relacionado con
Dolor no cíclico: mastalgia el ciclo menstrual.
Representa un 35 % del dolor mamario y un 10 % de los

dolores mamarios severos, y no está relacionado con el ciclo menstrual.
203
El dolor puede ser constante o intermitente, generalmente unilateral, localizado

en un punto determinado de la mama. La edad media de aparición oscila entre los
40-45 años. Aunque la mastalgia puede ser la primera manifestación de un cáncer
de mama, suele estar asociada a diferentes enfermedades mamarias generalmente
benignas, como son:
– Mamas grandes y ptósicas: pueden causar dolor mamario por estiramiento
de los ligamentos de Cooper. Suele asociarse con dolor en el cuello, espalda,
hombro y cefalea, así como una erupción en el surco submamario secundario
a eczema de contacto con sobreinfección por hongos o potenciado por un
sujetador inadecuado.
– Dieta, estilo de vida: el papel de la dieta y el estilo de vida es incierto. Los
estudios controlados no han demostrado un efecto de la metilxantina como
la cafeína en los cambios fibroquísticos de la mama. Aunque las pacientes
comentan alivio del dolor con la ausencia del consumo de cafeína, posible-
mente sea a través de un efecto placebo.
La nicotina puede aumentar el dolor de mama, al incrementar los niveles de
epinefrina y mediante el efecto estimulador de la epinefrina sobre el AMP
(adenosín monofosfato) cíclico. Por lo tanto, dejar de fumar puede estar aso-
ciado con una reducción de la mastalgia, aunque este efecto también puede
estar relacionado con un efecto placebo.
– Patología del árbol galactofórico, principalmente la ectasia ductal: carac-
terizada por la distensión y dilatación de los conductos subareolares, que
pueden estar afectados por procesos inflamatorios, generalmente asociados
al consumo de tabaco, con destrucción de la membrana basal periductal, di-
latación ductal, rotura de dichos conductos y emigración del material lipídico
intraductal hacia el estroma, originando procesos inflamatorios y mastitis pe-
riductal, que en su inicio suele ser abacteriana, pero puede evolucionar hacia
la formación de un nódulo subareolar por reacción cicatricial y fibrosa. El
estudio de Peters y cols. (2003), que valoró ecográficamente el diámetro de
los conductos mamarios, demuestra que las pacientes con mastalgia presen-
tan mayor dilatación ductal que las asintomáticas; mientras estas presentan
un diámetro medio ductal de 1,8 mm, las afectas de mastalgia presentan un
diámetro medio de 2,34 mm en las mastalgias cíclicas y de 3,89 mm en las
acíclicas.
– Mastitis o abscesos de mama: es más común en mujeres lactantes en el
1.er mes posparto, al iniciar la lactancia. El pezón y la piel areolar a menu-
do sufren procesos inflamatorios hasta que el pezón está en condiciones de
succión. Esta inflamación produce obstrucción relativa al flujo de leche que
puede, en ese momento, ser colonizada por bacterias de la piel (fundamen-
talmente Staphylococos aureus o estreptococos) que terminarán por desa-
rrollar la mastitis.
El pecho se vuelve difusamente doloroso, hinchado y eritematoso, con una
superficie de fluctuación cuando ha desarrollado un absceso, y se acompa-
ña de sintomatología general y fiebre. Este mismo proceso ocurre también
en las mujeres no lactantes, generalmente causado por la obstrucción de un
galactóforo, secundaria al acúmulo de detritus intraductales por metaplasia
204
escamosa del árbol galactofórico, relacionada con el tabaco, principal origen

de la galactoforitis recidivante.
– En la mama con signos inflamatorios siempre hay que realizar el diagnóstico
diferencial con el carcinoma inflamatorio, que se presenta con dolor y signos
flogósicos, y que progresa rápidamente hacia una mama dura y engrosada. La
piel de la mama es caliente, edematizada, con aspecto de “piel de naranja”, de
color rojo violáceo y generalmente cursa sin fiebre ni leucocitosis.
– Hidrosadenitis supurativa: puede producir en la mama la aparición de nódu-
los y dolor.
– Enfermedad de Mondor: descrita por Henry Mondor, es una afección de baja
incidencia (0,5-0,8 %) que afecta a mujeres con una edad media de 45 años.
Es una tromboflebitis superficial de la vena toracoepigastrica o torácica late-
ral, caracterizada por un cordón subcutáneo con retracción cutánea que afecta
a la mama y a la pared abdominal. Generalmente sin causa aparente, aunque
se han descrito asociaciones con traumatismo local, intervención quirúrgica
previa, proceso inflamatorio o cáncer de mama. Es obligatorio realizar un
diagnóstico diferencial, mediante estudios de imagen con mamografía, eco-
grafía y Doppler, donde a veces se identifica la vena afectada con el trombo
en su interior.
Su curso es benigno y se resuelve espontáneamente en varios meses sin dejar
secuelas. El tratamiento es sintomático con antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y reposo de la zona con un sujetador adecuado, no es necesaria la
antiagregación plaquetaria ni anticoagulación.
– Mastopatía fibroquística (MFQ), con macroquistes complicados por proce-
sos inflamatorios o sangrado intraquistico, origina nodularidad y dolor se-
lectivo mamario, a veces con un diagnóstico diferencial clínico difícil con la
enfermedad neoplásica.
– Embarazo: en especial en el 1.er trimestre.
– Cicatrices y esteatonecrosis secundarias a intervenciones quirúrgicas mama-
rias o traumatismos son posibles causas de dolores crónicos mamarios.
– Tumores de mama benignos que en su crecimiento pueden originar dolor
mamario: fibroadenomas o tumores fibroepiteliales.
– Cáncer de mama: la presencia de dolor como único síntoma de cáncer de
mama es extremadamente bajo y varía entre un 0,5 a 3,3 %. El dolor también
puede ocurrir después de una biopsia del tumor, pero en ese caso no puede ser
asociado con el cáncer en sí. Por ejemplo, un estudio de casos y controles de-
mostró que en mujeres remitidas para mamografía la incidencia de cáncer de
mama fue similar en la mama dolorosa (0,5 %) que en la mama no dolorosa
(0,5 %) y en las mujeres sin dolor de mama sometidas a
revisión de rutina (0,7 %). En conjunto, estos resultados
sugieren que las mujeres que se presentan con mastalgia La presencia de dolor
pueden estar tranquilas razonablemente, ya que su ries- como único síntoma de
go de cáncer de mama es similar a una mujer sin mastal- cáncer de mama es extre-
gia, en ausencia de un examen anormal. madamente bajo y varía
– Dolor de mama en el hombre, generalmente debido a entre un 0,5 a 3,3 %.
ginecomastia.
205
Dolor extramamario
– Síndrome de Tietze u osteocondritis de la unión condrocostal de los primeros
cartílagos esternocostales: origina dolor acompañado de signos flogísticos
locales, que se exacerban con la presión. Es de evolución tórpida y requiere
tratamiento con AINE y a veces infiltración de la articulación condrocostal
con anestésicos locales y esteroides.
– Herpes zóster torácico con dolor neurítico intercostal.
– Patología de órganos de vecindad: pleuropulmonar (neumonías y pleuritis),
patología esofagogástrica (trastornos motores esofágicos, hernia de hiato con
reflujo gastroesofágico [RGE], distensión gaseosa gástrica), biliopancreático
(cólicos biliares y pancreatitis) y cardiaco (cardiopatía isquémica y pericarditis).
– Síndrome postoracotomía: es un trastorno poco común en el que una herida
quirúrgica en el tórax puede estar asociado con una elevada concentración
de prolactina, dolor de mama y galactorrea. Un efecto similar se observa con
otras formas de irritación crónica de la pared torácica, incluyendo quema-
duras y rozaduras de la ropa que cubre el pezón (síndrome del corredor de
fondo o del ciclista).
– Patología de la columna cervicodorsal y musculatura paravertebral: este
dolor generalmente se presenta en mujeres de edad avanzada en las que los
problemas vertebrales y paravertebrales cervicales y de la parte superior del
tórax se acumulan con la edad. Se asocia a contracturas de la musculatura pa-
raespinal que causan una radiculopatía que ocasiona dolor e hiperestesia de
la región mamaria. Los estudios por imagen de la columna cervical y región
dorsal pueden diagnosticar la etiología del dolor.
– Fibromialgia y artritis.
– Sobrecarga del músculo pectoral mayor: relacionado con actividades depor-
tivas o laborales. El dolor puede ser reproducido al pedir a la paciente que
coloque su mano plana sobre la pala iliaca y empuje hacia adentro.
Dolor yatrogénico
– Fundamentalmente secundario a los tratamientos hormonales: anticoncep-
tivos o sustitutorios; desaparece la sintomatología con la disminución de la
dosis o supresión de la medicación.
– Uso de sujetadores inapropiados con talla y copas incorrectas que deforman
y comprimen la mama, provocando traumatismos con lesiones de esteatone-
crosis, eccematosas y lesiones del manguito de los rotadores.
– Medicamentos que origina dolor mamario (Tabla 15.2).
Diagnóstico del dolor mamario
Se debe realizar una historia clínica con anamnesis bien orientada y detallada,
enfocada a descartar patología orgánica o neoplásica como responsable del cua-
dro álgido mamario.
206
TABLA 15.2
MEDICACIÓN ASOCIADA A DOLOR MAMARIO*
Hormonas: Antihipertensivos y medicación cardiológica:

– Estrógenos – Espirolactona**
– Progesterona – Metildopa
– Minoxidil
Combinación de medicación:
– Digoxina**
– Anticonceptivos orales
– Reserpina**
– Tratamiento hormonal sustitutorio
Antimicrobianos:
Dietilbestrol
– Ketoconazol**
Clomifeno – Metronidazol**
Ciproterona Miscelanea:
– Cimetidina, famotidina, ranitidina y
Antidepresivos, antisicóticos y ansiolíticos:
omeprazol
– Sertralina (y otros inhibidores de la
– Ciclosporina
serotonina).
– Domperidona
– Venlafaxina
– Penicilamina
– Mirtazapina
– Metadona**
– Clordiazepoxido
– Carboprostona, dinoprostona y otras
– Amitriptilina
prostaglandinas
– Doxepina**
– Haloperidol (y otros antipsicóticos)
*Información obtenida desde Medline y Micromedex.
**Medicación que causa galactorrea y ginecomastia y dolor mamario. Otra medicación no incluida en el
listado puede estar asociada a dolor mamario.
En el interrogatorio clínico se deben realizar las siguientes

preguntas: Se realizará una histo-
– ¿En qué lugar de la mama aparece el dolor? ria clínica con anamnesis
– ¿El dolor es bilateral? bien orientada y detallada,
– ¿Es un dolor continuo? enfocada a descartar pato-
– ¿Cómo es de severo el dolor? logía orgánica o neoplásica
– Si es discontinuo, ¿tiene picos en la mitad del ciclo y como responsable del cua-
antes de la menstruación? dro álgido mamario.
– ¿Está asociado con el uso de tratamiento anticonceptivo
o tratamiento hormonal sustitutorio, o toma alguna me-
dicación?
– ¿Comenzó después de un aborto o parto?
– ¿Ha realizado algún ejercicio repetitivo no usual? (pintar la casa, remar, etc).
– ¿Tiene algún problema de espalda o de hombro?
– ¿Existen síntomas locales, sistémicos, como fiebre o eritema?
– ¿Hay una historia de traumatismo reciente en el pecho?
– ¿El dolor afecta su capacidad para realizar su vida cotidiana?
Es interesante tratar de registrar en la historia clínica la intensidad del dolor por
medio de cuestionarios del tipo Escala Visual Analógica, de forma que podamos
evaluar la eficacia de las diferentes terapias empleadas.
207
Se debe realizar una exploración minuciosa mamaria y de

las regiones axilares. El punto clave en el examen físico de una
Si el dolor es difuso y
mujer con dolor de mama es buscar signos sugestivos de ma-
presenta síntomas clásicos
lignidad, como una masa, secreción del pezón patológica, cam-
de dolor cíclico, no es ne- bios en la piel o en el complejo areola-pezón (CAP).
cesario ningún estudio de Si el dolor es difuso y presenta síntomas clásicos de dolor
imagen mamario. cíclico, no es necesario ningún estudio de imagen mamario.
Sin embargo, algunas pacientes no se sienten cómodas sin
un estudio de imagen. En ese contexto clínico, una ecografía
de mama es el estudio óptimo para las mujeres menores de
30 años sin factores de alto riesgo para el cáncer de mama.
Para las mujeres mayores de 30 años, mamografía y eco-
Lo fundamental del tra- grafía. Ante un hallazgo clínico sospechoso, se realizará una
tamiento es excluir proce- mamografía en mujeres de cualquier edad.
sos patológicos subyacen- Para las mujeres con dolor focal no cíclico, debería com-
tes graves, establecer un pletarse su diagnóstico con ecografía y mamografía.
diagnóstico y explicarlo de
forma sencilla y compren-
Tratamiento
sible, para tranquilizar a
la paciente. Solo un 11 % Lo fundamental del tratamiento de las mujeres con dolor
presentará un dolor que, de mama es excluir procesos patológicos subyacentes graves,
por su duración e inten- establecer un diagnóstico y explicárselo de una forma senci-
sidad, requerirá un trata- lla y comprensible, lo que tranquiliza a la mayoría de ellas y
miento específico. mejora su síntoma. Solo un 11 % presentará un dolor que por
su duración e intensidad requirá un tratamiento específico.
Medidas generales
Como se ha mencionado anteriormente, es muy importante una adecuada infor-
mación y educación a la paciente sobre su síntoma álgido, por el grado de angustia
y cancerofobia que conlleva esta sintomatología:
– Dieta baja en grasas saturadas: con consumo de hidratos de carbono complejos
y evitar la obesidad ha sido eficaz en algunos estudios observacionales.
– Dieta baja en metilxantinas: aunque no está demostrado que la supresión de
la cafeína sea útil, sí ha provocado mejoría en algunas mujeres.
– Utilización de un sujetador adecuado: es un hecho olvidado con excesiva
frecuencia y a pesar de ello de gran importancia, por lo que al final de este
capítulo se dedica un apartado específico a este tema. Solo con el uso de un
sujetador adecuado mejoran el 30 % de las mastodinias y se evitan patologías
derivadas por su mal uso.
Tratamientos no endocrinos
– Diuréticos: se han utilizado ampliamente para contrarrestar la presunta re-
tención de agua en la fase lútea del ciclo, pero con resultados ineficaces.
208
– Vitaminas E, A y B, linestrol, ácido mefenámico, antihistamínicos: no han

demostrado diferencia significativa con el uso de placebo.
– Evening Primrose Oil (EPO): diferentes estudios que comparan el EPO con
omega 3 y placebo no evidencian beneficios. El uso de ácido gamma-linoleico,
ácido graso insaturado de cadena larga que se encuentra en el aceite de onagra y
de borraja, obtiene respuestas dispares, y Preece y cols. (1982) demostraron en
su estudio la eficacia en la mastalgia cíclica pero ningún efecto en las acíclicas.
Sin embargo, Mansel y cols. (2007) en un estudio de 555 pacientes no encon-
traron un beneficio activo de las pacientes que tomaban ácido gammalinoleico
debido principalmente a la respuesta hasta en un 40 % en la disminución de los
síntomas del grupo placebo; a pesar de ello, muchos médicos recomiendan a
sus pacientes este producto como tratamiento inicial del dolor de mama por la
baja incidencia de efectos secundarios.
– Centella asiática: es un extracto de una planta rica en saponinas que tiene
efecto diurético, flebotónico y cicatrizante muy empleada en latinoamerica,
sin evidencia científica.
– Vitex agnus castus: mostró una ligera disminución en las puntuaciones de las
escalas analógicas visuales (54 %) comparadas con el grupo placebo (40 %)
y con escasos efectos secundarios.
– Suplementos de yodo: tratamiento basado en que la deficiencia de yodo en ratas
produce hiperplasia del epitelio mamario y carcinoma. Se observó una mejoría
del dolor en el 65 % frente al 33 % en el grupo placebo, sin efectos secundarios.
Kessler (2004), con dosis de 3 a 6 mg de yodo, demostró que mejoraba el dolor
en el 40 % de las pacientes en comparación con un 8 % del grupo placebo.
– Analgésicos y AINE: se ha evidenciado una importante utilidad de estos fár-
macos tanto por vía oral para los casos severos, como acetaminofen (para-
cetamol), metamizol, salicilatos o AINE por vía oral o, preferiblemente, en
aplicación tópica en forma de gel; se recomienda piroxican, ketoprofeno,
etofenamato o diclofenaco tópico aprobado por la FDA (Food and Drug Ad-
ministration) para este uso, a dosis de una aplicación cada 12 horas, con una
evidente mejoría con este fármaco en comparación con el placebo.
– Acupuntura: tiene buenos resultados en el tratamiento del síndrome pre-
menstrual.
– Cinesioterapia con masajes mamarios que aumenten el drenaje linfático ma-
mario: mejora la congestión y el edema mamario y consigue hasta un 60 %
de mejoría del dolor mamario.
– La cirugía solo tiene indicación en la exéresis de lesiones tumorales o quistes
complicados; no está indicada la mastectomía en ningún caso de mastalgias
que no responden a tratamiento médico, por lo que se recomienda una valo-
ración psiquiátrica de estas pacientes.
Tratamientos endocrinos
En la mastodinia o mastalgia cíclica, la mayor parte de los tratamientos se han

centrado en la reducción de los efectos de los estrógenos o la prolactina sobre las
209
células de la mama, en la creencia de que esta hiperestimula-

ción hormonal es el factor predominante en el dolor mamario
El danazol, andrógeno intenso, aunque como ya se ha indicado, hay poca evidencia
sintético, es el único medi- científica a favor de esta hipótesis.
camento aprobado por la Las pacientes en tratamiento con anticonceptivos hormo-
FDA para el tratamiento nales o tratamientos hormonales sustitutorios que presentan
de la mastalgia. dolor mamario deben disminuir la dosis de estrógenos en los
primeros y ajustar la dosis o suspender los segundos. Sin em-
bargo, por el contrario, se han descrito mejorías en dolores
cíclicos con el empleo de anticonceptivos hormonales:
– Danazol: andrógeno sintético, es el único medicamento aprobado por la FDA
para el tratamiento de la mastalgia. A dosis de 200 mg/día es efectivo hasta en
el 93 % para aliviar el dolor de mamas y sensibilidad, pero causa efectos an-
drogénicos significativos –cefaleas, nauseas, depresión, incremento de peso,
hirsutismo e irregularidad menstrual en más de dos tercios de las pacientes–,
que generalmente limitan su uso y dan lugar a la interrupción del tratamiento.
Para evitar estos efectos se administró el tratamiento en la fase lútea con una
reducción significativa del dolor y con efectos secundarios similares al grupo
control.
– Bromocriptina: un inhibidor de la prolactina, también es eficaz a dosis de
2,5 mg dos veces al día, pero tiene una elevada incidencia de efectos secun-
darios, fundamentalmente náuseas y mareos, que obligó a la interrupción
del tratamiento en un 29 % de los casos. La cabergolina a dosis de 0,5 mg,
dos veces por semana, se emplea con los mismos efectos beneficiosos y sin
los efectos secundarios de la primera.
– Maleato de lisurida: un agonista de la dopamina con bue-
nos resultados, pero con efectos secundarios, fundamen-
La progesterona ha de- talmente náuseas en un 17 %, que limitan su utilización.
mostrado un efecto positi- – En cuanto a la progesterona como tratamiento de la mas-
talgia cíclica, tanto por vía tópica mamaria como en apli-
vo en el 65 % de pacien-
cación vaginal o por vía oral, ha demostrado un efecto
tes en el tratamiento de
positivo en el 65 % de pacientes en el tratamiento de la
la mastalgia, con escasos
mastalgia, con escasos efectos secundarios. Efectos no co-
efectos secundarios. rroborados totalmente con los progestágenos sintéticos por
su elevado índice de efectos secundarios, como el acetato
de medroxiprogesterona a dosis de 20 mg/día en la fase
lútea, que no ha evidenciado diferencias significativas con el uso de placebo
en el tratamiento de la mastalgia, y la gestrinona (19-noresteroide sintético)
con la que se observó un efecto de reducción de la mastalgia importante, pero
con un 44 % de efectos secundarios.
– Antiestrógenos: actualmente está muy extendido el uso del tamoxifeno, un
agonista y antagonista parcial de los receptores de estrógenos, para el tra-
tamiento del dolor mamario rebelde a tratamiento médico. Sin embargo, su
indicación no está autorizada, aunque su seguridad está probada en estudios
de prevención de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo. La dosis indi-
cada es de 10 mg diarios durante un periodo de 4-6 meses, con una eficacia
210
terapéutica entre el 75 y 89 %, y el efecto secundario más frecuente son los

sofocos en un 27 %. El incremento de dosis a 20 mg no mejora el índice de
respuesta, pero sí el incremento de efectos secundarios: sofocos, sequedad
vaginal, artralgias, calambres en miembros inferiores, fenómenos tromboem-
bolicos, hiperplasia endometrial con riesgo escaso de cáncer endometrial y
cataratas. Su efecto es superior al danazol y a la bromocriptina y tiene un
menor porcentaje de efectos secundarios.
El tamoxifeno puede administrarse por vía transcutánea;
disminuye los efectos secundarios al evitar el transito he- La indicación del ta-
pático. El 4-hidroxitaminofeno está disponible comercial-
moxifeno no está autoriza-
mente, conocido como Aminofen®. Se trata de un gel que
da, aunque su seguridad
utiliza alcohol como vehículo transdérmico y se emplea en
dosis de 4 mg diarios repartidos en dos aplicaciones, en la
está probada en estudios
fase lútea del ciclo menstrual, durante 4 ciclos; se ha evi- de prevención de cáncer de
denciado una mejoría en la mastalgia cíclica. mama en mujeres de alto
Otros moduladores selectivos de los receptores estrogéni- riesgo.
cos (MSRE, conocidos también como SERM, por sus si-
glas en inglés) han mostrado su eficacia en el tratamiento
del dolor mamario, como el toremifeno en dosis de 20 mg
El tamoxifeno puede ad-
diarios con menos efectos secundarios y el ormeloxifeno en
dosis de 30 mg diarios durante 3 meses, con una disminu- ministrarse por vía trans-
ción en la Escala Visual Analógica de dolor en la mastalgia cutánea.
cíclica de 10 a 3 en la primera semana de tratamiento.
– Se han empleado antigonadotrópicos para el tratamien-
to del dolor cíclico severo. La goserelina, agonista de la hormona liberadora
de hormona luteinizante (LHRH), que suprime el ciclo menstrual, eliminan-
do la fluctuación fisiológica estradiol/progesterona, produce una reducción
significativa del dolor mamario durante el tiempo de tratamiento, general-
mente 6 meses, para volver el cuadro álgido progresivamente en los siguien-
tes meses tras la supresión del tratamiento.
– Ingram y cols. (2002) realizaron un estudio aleatorizado con isoflavonas para
determinar si son efectivas en la mastalgia cíclica y encontraron una reducción
del 44 y 31 %, respectivamente, en las pacientes tratadas con 40 y 80 mg diarios
y solo un 13 % en las tratadas con placebo, con escasos efectos secundarios.
En la práctica habitual, el tratamiento con analgésicos y un
sujetador adecuado pueden ser útiles para muchas mujeres con
mastalgia. Otros medicamentos, como el tamoxifeno y danazol, El tratamiento con
pueden utilizarse en mujeres con mastalgia severa, pero tienen analgésicos y un sujetador
efectos adversos significativos y las pacientes deben ser infor- adecuado pueden ser úti-
mados de los riesgos potenciales antes de su indicación. les para muchas mujeres
con mastalgia.
EL SUJETADOR
La elección de la ropa interior utilizada diariamente debe ser minuciosa y a

sabiendas de la existencia de diferentes tallas y copas, ya que numerosas casas
211
comerciales solo trasmiten la parte de moda que acarrea esta pieza y sin duda es
una de las causas de dolor mamario más frecuente. Su consecuencia es que más
de la mitad de las consultas sobre dolor mamario se pueden achacar directamente
al uso inadecuado del sujetador.
La primera patente de sujetadores fue en el año 1907 por
El sujetador no solo sir- Pierre Poiret; sin embargo, en la actualidad la mayoría de mu-
ve para cubrir el pecho, jeres sigue confundiendo su tallaje. En el estudio de Puertas y
sino que tiene como fun- cols. (1998) se muestra que el 70 % de las mujeres no elegían
damento sujetar y estabi- adecuadamente su sujetador.
lizar la mama, dejándola Hay que tener en cuenta que el sujetador no solo sirve para
libre dentro de la copa. cubrir el pecho, sino que tiene como fundamento sujetar y
estabilizar la mama, dejándola libre dentro de la copa.
Razones para el uso del sujetador
La mama sana, con el tiempo o por exceso de grasa, comienza a caer y a desli-
zarse hacia fuera, con lo que el aporte sanguíneo sufre cierta dificultad. Asimismo,
los movimientos de los brazos pueden afectar a las mamas, que reciben traumatis-
mos continuos sino están sujetas.
Según los estudios de Scurr y Haake (2010), de la Universidad de Portsmouth,
durante el ejercicio el pecho puede desplazarse hasta 9 cm en cada paso y durante
una marcha en una distancia de 1.600 m las mamas rebotarían 135 veces. Un
buen sujetador reduce esta cifra en un 74 %. Las mamas carecen de músculos;
son los ligamentos de Cooper y la piel los responsables de su sujeción, y ambas
estructuras tienden a ceder con el paso del tiempo por pérdida de su elasticidad.
Los embarazos, la obesidad, el adelgazamiento rápido, la falta de cuidado diario
e hidratación de la piel, los deportes violentos etc. provocan
la caída de la mama.
El uso de un sujetador Si a todo lo mencionado anteriormente se asocia un soporte
adecuado es recomenda- inadecuado puede aparecer dolor mamario, disconfort, mi-
graña, cefaleas, alteraciones posturales, deformidades de la
ble. Para diferentes activi-
columna vertebral y cervicodorsalgias, entre otras afecciones.
dades de la vida deberían
Esto lleva a pensar que el uso de un sujetador adecuado es
usarse diferentes tipos de recomendable desde el punto de vista de la salud, sabiendo
sujetador. además que para diferentes actividades de la vida (deporte,
trabajo, dormir, etc.) se deberían usar diferentes tipos de su-
jetador.
Un sujetador adecuado puede evitar:
– Dolores de espalda apoyando/sujetando bien el pecho.
– Durezas o deformación del tejido mamario.
– Sobrecargas en la elasticidad de la piel del escote, que igual que la de la cara,
va perdiendo elasticidad como parte del proceso normal de envejecimiento.
– Roturas del ligamento de Cooper con la actividad deportiva si se usa un suje-
tador deportivo.
– La patología del surco mamario como eczema o candidiasis entre otros.
212
Elegir el sujetador adecuado
Durante una consulta se puede pensar que la paciente lleva un sujetador inade-
cuado cuando tiene los siguientes signos:
– Los tirantes finos que se marcan profundamente en el hombro, probablemen-
te porque su pecho es grande y pesado.
– Las copas son demasiado pequeñas y la mama sale por fuera de las copas.
O demasiado grandes y la mama baila en su interior.
– El sujetador está mal ajustado; no existe una sujeción adecuada ni por los
laterales, ni por la parte inferior del pecho (surco), ni en la zona central.
– Refiere eccema del surco, disconfort en la axila, contusiones, presión sobre la
axila, dolor, formación de quistes, necrosis grasa.
Existen diferentes características del sujetador que deberían conocerse en el
momento de su elección, como conocer que el sujetador tiene dos medidas bási-
cas: la talla y la copa (Figura 15.1):
1. La talla viene definida por la medida del contorno torácico, bien apretado. Se
calcula sumando 15 cm al contorno torácico medido en cm a nivel del surco
mamario (contorno torácico en cm + 15).
2. La copa viene definida por la profundidad del pecho y se calcula midiendo
el contorno a la altura del complejo areola-pezón, empezando y terminando
la medida en el centro de ambos pechos a la altura del esternón, restando el
contorno torácico a nivel del surco (contorno copa-contorno torácico). La
diferencia se traslada a una tabla para obtener el dato aproximado de la copa
que se debe utilizar (Tabla 15.3).
Así bien; dos mujeres pueden tener el mismo contorno bajo el pecho (y por
lo tanto tener la misma talla) y distinta profundidad de pecho (por lo tanto,
distinta copa) (Figura 15.2).
1 2
Figura 15.1. Descripción gráfica de cómo deben medirse los contornos para la talla (1)
y la copa (2).
213
TABLA 15.3
TABLA DE CORRESPONDENCIA: DIFERENCIA DE CONTORNOS
Y TALLA DE COPA
Diferencia Copa
< 12 AA
12 A
13-15 B
16-18 C
19-21 D
22-24 E
25-27 F
28-30 G
31-33 H
34-36 I
Fuente: Puertas, 2012.
Medidas sobre
91 94 97 100 103 el pecho
80 80 80 80 80
Medidas bajo
el pecho
A B C D E
Figura 15.2. Representación gráfica de mujer con igual talla y diferente copa.
3. Los aros no indican la copa. Son una estructura metálica plana y con acabado
redondeado en las puntas. Con relación a la talla, la evolución del aro acabará
siendo más o menos grande. Y si la talla es la misma, el aro se irá abriendo
debido a la evolución de la copa. Unos aros incorrectos producirán: durezas
en las mamas, ulceraciones, contusiones, necrosis grasa, pigmentación, pre-
sión en las axilas e incluso formación de quistes.
4. Los tirantes deben sujetar el 90 % del peso de la mama, por lo que cuanto
mayor sea el peso de la mama, mayor debe ser la anchura del tirante. Así
se evitarán dolores cervicodorsales, cefaleas, alteraciones neurológicas,
hundimientos en los hombros, parestesias, dolor irradiado al brazo y es-
palda.
214
5. Ajuste: se sabe que un sujetador está bien ajustado cuando:

– El tejido mamario rellena la copa del sujetador sin que sobresalga nada y está
firme pero confortable.
– Los aros están reposando planos en la caja torácica y contienen todo el
seno.
– La entrecopa está pegada al esternón.
– El pecho cabe en la copa sin que se produzcan pliegues o estiramientos del
tejido.
– Los tirantes están bien regulados, bajan rectos y no molestan ni producen
surcos ni en los hombros ni en la espalda.
– La espaldilla del sujetador no sube por la espalda, ya que su nivel correcto es
el surco proyectado en la espalda.
– El pezón se posiciona justo entre la mitad del hombro y el codo.
– El sujetador permanece sujeto y no se mueve cuando se levantan los brazos.
Debido a la pérdida de elasticidad en los lavados, los sujetadores deben ser
reajustados cada pocos meses.
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216
Sección III
Patología benigna
Alteraciones congénitas de la mama

Y. A. Martínez Mateo, F. J. Cardenal Murillo, L. Rodrigo Hernanz
Concepto
Clasificación
Diagnóstico y tratamiento
Alteraciones del número
Alteraciones del tamaño
Alteraciones de la forma
Alteraciones de la pigmentación
219
CONCEPTO
L
as alteraciones congénitas de la mama son debidas a un desarrollo anormal
de la glándula mamaria, desde el periodo embrionario hasta la pubertad. En
la mayoría de los casos dicha alteración es debida a factores hormonales,
pero también el microambiente local y las interacciones ce-
lulares durante el desarrollo de la glándula mamaria influyen
Las alteraciones conen la aparición de dichas anomalías.
génitas de la mama son Afectan aproximadamente a un 10 % de las mujeres y un
debidas a un desarrollo porcentaje menor de varones. Las manifestaciones clínicas
son muy variadas y podemos encontrar desde alteraciones
anormal de la glándula
que pueden pasar desapercibidas hasta alteraciones muy lla-
mamaria, desde el perio-
mativas. Estas alteraciones no solo afectan a la paciente des-
do embrionario hasta la de el punto de vista físico, sino también, lo que suele ser más
pubertad. importante, en el aspecto psicológico.
CLASIFICACIÓN
Las alteraciones congénitas de la mama se pueden clasificar desde distintos

puntos de vista (número, tamaño, forma, etc.) (Tabla 16.1).
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Alteraciones del número
Por exceso:
– Polimastia o mamas supernumerarias: existencia de más de dos mamas

completas o tejido mamario a lo largo de la línea mamaria embrionaria por
alteración en la regresión de esta durante el desarrollo embriológico. Las
localizaciones más frecuentes son bajo la mama normal y en la región axilar.
Dichas mamas pueden estar constituidas por tejido mamario sin pezones o
con pezones acompañantes y se denominan polimastia simple o total, respec-
tivamente. En este último caso (polimastia total) puede producirse secreción
láctea que, generalmente, se manifiesta durante el embarazo. Al igual que las
mamas normales pueden desarrollar procesos neoplásicos. El tratamiento de
esta anomalía es quirúrgico y consiste en su extirpación.
– Mama aberrante o ectópica o accesoria: se denomina así a la existencia de
tejido mamario fuera de la línea mamaria embrionaria y no suelen tener pezón
ni orificios secretores. Ocurre en un 2-6 % de la población. Algunos autores
hacen distinciones entre mama aberrante, ectópica o accesoria, en función de
su localización respecto a la cresta mamaria. La localización más frecuente
es la axilar, aunque también se pueden encontrar en la región paraesternal o
clavicular, aunque con mucha menos frecuencia. Al igual que en la polimastia
220
ALTERACIONES CONGÉNITAS DE LA MAMA
TABLA 16.1
De la mama:
– Polimastia
– Mama ectópica
Por exceso – Mama aberrante
Del pezón:
Número – Politelia
De la mama:
– Amastia
Por defecto – Amazia
Del pezón:
– Atelia
De la mama:
– Hipermastia
– Gigantomastia
Por exceso – Ginecomastia
Del pezón:
Tamaño – Hipertelia
De la mama:
– Hipomastia
Por defecto
Del pezón:
– Hipotelia
De la mama:
– Anisomastia
– Ptosis
Forma Del pezón:

– Plano
– Umbilicado
– Hendido o fisurado
– Excavado
– Hiperpigmentación
Pigmentación – Hipopigmentación
– Vitíligo
De la mama: lateralización/elevación/descenso
Situación
Del pezón: lateralización/elevación/descenso
se puede producir degeneración; la incidencia del cáncer

de mama en la mama ectópica es de un 0,3 % de todos los La incidencia del cán-
cánceres de mama. Este es uno de los motivos por los que cer de mama en la mama
se recomienda su extirpación quirúrgica. ectópica es de un 0,3 %
– Politelia: existencia de pezones supernumerarios, es de- de todos los cánceres de
cir de pezones sin glándula mamaria acompañante a lo mama.
largo de la línea mamaria embrionaria por alteración en
221
la regresión de esta. Es la anomalía más frecuente, aparece en el 1-2 % de

la población general. Su localización más frecuente es en la mama, general-
mente en el cuadrante ínfero-interno, pero pueden aparecer
en la línea que va desde la axila hasta los genitales. No preci-
Es la anomalía más fre- san tratamiento, salvo que ocasionen molestias porque se lo-
cuente, aparece en el 1-2 % calicen en zonas de roce o presión o por problemas estéticos,
de la población general. en cuyo caso está indicada la exéresis quirúrgica.
Por defecto:
– Amastia: ausencia de tejido mamario y complejo areola-pezón producida

por desaparición del esbozo principal mamario durante el desarrollo embrio-
lógico. Cuando la ausencia de tejido mamario ocurre y existe el complejo
areola-pezón, se denomina amazia, pero algunos autores no hacen distin-
ción entre ambos términos. Es una anomalía muy poco frecuente y suele ser
de afectación unilateral. Puede asociarse a otras malformaciones dentro del
contexto de síndromes como el síndrome de Poland (ausencia total o par-
cial del músculo pectoral mayor, anomalías de la mano homolateral, como
sindactilia, malformaciones pectorales, cervicales, intratorácicas e incluso
braquiales); síndrome de Aredyld (lipoatrofia, diabetes mellitus, hipotricosis
generalizada, displasia ectodérmica, alteraciones renales, anomalías dentales
y otras alteraciones) o displasias ectodérmicas (con frecuencia se producen
alteraciones en la piel, oculares, glándulas sudoríparas y salivares, en las
uñas y en los dientes), entre otros. El tratamiento de esta alteración consiste
en la reconstrucción mamaria.
– Atelia: ausencia de uno o ambos pezones con areola asociada o sin ella. Es
una alteración poco frecuente y puede darse sobre una mama normal. Al
igual que el resto de las alteraciones congénitas del desarrollo, puede formar
parte de distintos síndromes (síndrome de Poland, síndrome de Charge, dis-
plasia ectodérmica, progeria, etc.). Por motivos estéticos, puede realizarse
reconstrucción quirúrgica del pezón.
Alteraciones del tamaño
Por exceso:
– Hipermastia o hipertrofia mamaria: crecimiento excesivo de los elementos

que componen la glándula mamaria de una o ambas mamas. El grado máxi-
mo de esta alteración se conoce como gigantomastia. Suele asociarse a ptosis
mamaria. Dado el elevado peso de la mama, se producen alteraciones en la
columna cervical y en la piel del surco inframamario. El tratamiento se lleva
a cabo mediante mamoplastia de reducción de una o ambas mamas, tras es-
tudio hormonal y, preferentemente, cuando exista un índice de masa corporal
normal.
222
– Ginecomastia: desarrollo de una o ambas glándulas ma-

marias normales en el hombre, que puede ser debido, Ginecomastia: desarro-
entre otras causas, a ausencia de regresión de la línea llo de una o ambas glán-
mamaria embrionaria. Además de la alteración estética, dulas mamarias normales
en ocasiones producen secreción láctea. Su tratamiento en el hombre.
es la mastectomía subcutánea respetando el complejo
areola-pezón (CAP).
– Hipertelia o hipertrofia del pezón: se trata de la presen-
cia de un pezón con tamaño mayor de 10-12 mm en su proyección lateral. Es
una alteración poco frecuente y puede asociarse a hipomastia. Al igual que en
la politelia, si no ocasiona molestias no es necesaria la exéresis.
Por defecto:
– Hipomastia o micromastia: atrofia del tejido mamario, por escaso desarro-

llo de los elementos mamarios (hipotrofia) o escasa multiplicación de estos
(hipoplasia). Puede ser adquirida por traumatismos, cirugías, quemaduras,
radioterapia o infecciones, pero en otros casos es congénita. En ocasiones
puede acompañarse de otras malformaciones como en el síndrome de Turner
(alteraciones musculoesqueléticas, obstrucción linfática, infertilidad y altera-
ciones gonadales, alteraciones cardiovasculares, renales, oculares, auditivas,
entre otras), o el síndrome de Poland, entre otros, aún menos frecuentes. El
tratamiento de esta alteración es la cirugía reconstructiva de la mama, una
vez completado el desarrollo de la mujer.
– Hipotelia o microtelia: presencia de pezón de un tamaño menor de 10-12 mm
en su proyección lateral. Puede asociarse a hipertrofia mamaria. Por motivos
estéticos puede realizarse reconstrucción del pezón.
Alteraciones de la forma
– Anisomastia o asimetría mamaria: es la presencia de mamas de diferente

tamaño. Fisiológicamente existe asimetría leve de las mamas, que prácti-
camente pasa desapercibida, al igual que hay una asimetría de todo el or-
ganismo. La asimetría patológica generalmente es debida a la presencia de
amastia, hipomastia y/o hipertrofia unilateral o bilateral. Tras la valoración,
bien por motivos clínicos o en ocasiones estéticos, el tratamiento quirúrgico
consiste en la simetrización mamaria por medio de mamoplastias de reduc-
ción o aumento.
– Ptosis mamaria: mama péndula en la que el pezón en lu-
gar de dirigirse hacia el frente “mira” hacia el suelo. En Fisiológicamente existe
función de su altura y de su relación con el surco infra- asimetría leve de las ma-
mamario se distinguen cuatro grados de ptosis mamaria. mas, que prácticamente
Esta situación se da en mamas grandes y en paciente me- pasa desapercibida.
nopáusicas en las que la fijación de los tejidos cede con
223
la consecuente caída de la mama. En la exploración física se podrá observar

que, al elevar los brazos, la mama y el pezón no ascienden en su proyección
lateral. Debido a la profundidad del surco inframamario se pueden ocasionar
dermatitis, erosiones, etc. Debe diferenciarse de la pseudoptosis, en la que
hay un aumento de la mama, pero el pezón continua en su situación normal,
proyectado en la cara anterior de la mama, mirando al frente y a la misma
altura que el surco inframamario.
– Pezón plano: pezón que no presenta proyección lateral en la mama, sino que
queda a la altura de esta, generalmente causado por acortamiento de los duc-
tos mamarios o alteraciones en el desarrollo de las fibras musculares. Supone
un problema para la lactancia materna.
– Pezón umbilicado: grado avanzado del pezón plano donde este se encuentra
como hundido en un cráter. Genera problemas de lactancia e infecciones si
no se tiene cuidado en la higiene.
– Pezón hendido o fisurado: alteración congénita en la que se presenta el pezón
seccionado en dos partes por una hendidura transversa. Esta alteración no
supone problema para la lactancia y no requiere tratamiento quirúrgico.
– Pezón huidizo o excavado: es un pezón con desarrollo normal, pero deprimi-
do en la mama, generalmente por el uso de sujetadores con excesiva presión
sobre la mama. El tratamiento es el cambio de sujetador.
Alteraciones de la pigmentación
Se producen en el complejo areola-pezón. Son alteraciones que, de forma con-

génita, son muy poco frecuentes y sin repercusión clínica ni estética. La hiperpig-
mentación durante el embarazo y la lactancia es fisiológica.
En las pacientes que presentan vitíligo esta región también puede alterarse y se
objetiva entonces una hipopigmentación.
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225
Ginecomastia
G. Tadeo Ruiz, M. Á. Corral Sánchez, F. Sánchez de Pedro, C. Moreno Sanz
Definición
Prevalencia
Clasificación
Fisiopatología
Etiología
Ginecomastias fisiológicas
Ginecomastias inducidas por fármacos
Ginecomastias patológicas
Ginecomastias idiopáticas
Riesgo asociado a cáncer de mama
Diagnóstico
Tratamiento
Técnica quirúrgica
Complicaciones
227
DEFINICIÓN
S
egún el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas utilizamos el
término “ginecomastia” para referirnos a un volumen excesivo de las ma-
mas en el hombre. Histológicamente se define como una proliferación
benigna del tejido glandular de la mama masculina y clínicamente por la pre-
sencia de una masa de consistencia elástica que se extiende concéntricamente
desde el pezón. Es importante no confundir la verdadera ginecomastia, pro-
ducida por un desarrollo excesivo del volumen mamario
masculino por tejido glandular, de la pseudoginecomastia
o lipomastia, en la cual el volumen se produce por acúmulo
Es importante no conde tejido adiposo.
fundir la verdadera gine-
comastia de la pseudogi-
necomastia o lipomastia, PREVALENCIA
en la cual el volumen se
produce por acúmulo de La ginecomastia es la causa más frecuente de patología ma-
tejido adiposo. maria en el varón. Dependiendo de los criterios usados para
el diagnóstico, la incidencia de ginecomastia varía entre un
30-35 % en la población adulta hasta un 60 % en el recién
nacido, el adolescente y el paciente anciano.
Con más frecuencia es bilateral, pero en un 20-25 % de los casos puede afectar
a una sola mama.
Los pacientes con índice de masa corporal superior a 25 kg/m² tienen mayor
propensión a desarrollar ginecomastia o pseudoginecomastia, con prevalencias
superiores al 80 %.
CLASIFICACIÓN
Existen varias clasificaciones que recogen los diferentes tipos de ginecomastia,

según su naturaleza, etiología y grado de desarrollo mamario.
En 1934 Webster tipificó la ginecomastia según su histología en glandular, gra-
soglandular y simple grasa primaria. Pero quizás la más usada sea la clasificación
de Simon, que en 1973 categorizó la ginecomastia según su tamaño en tres tipos
(Figura 17.1):
– Tipo 1: pequeño aumento mamario visible sin piel redun-
dante.
La técnica quirúrgica – Tipo 2: moderado aumento de tamaño mamario:
empleada para su correc- • 2A: sin piel redundante.
ción será diferente según el • 2B: con piel redundante.
grado de ginecomastia que – Tipo 3: severo aumento de volumen mamario con piel re-
presente el paciente. dundante.
La técnica quirúrgica empleada para su corrección será di-
ferente según el grado de ginecomastia que presente el pa-
ciente.
228
GINECOMASTIA
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Figura 17.1. Clasificación de Simon de la ginecomastia. Tipo 1: pequeño aumento visible

de la mama, sin piel redundante. Tipo 2: aumento moderado del tamaño de la mama sin piel
o con piel redundante. Tipo 3: marcado aumento del tamaño mamario con piel redundante
(mama péndula).
FISIOPATOLOGÍA
La ginecomastia del varón se desarrolla como resultado de un desequilibrio

entre los estrógenos, que estimulan el tejido mamario, y los andrógenos, que an-
tagonizan este efecto.
A pesar de que la principal hormona sexual del varón es la testosterona produ-
cida en los testículos y en la mujer son los estrógenos procedentes de los ovarios,
estas hormonas se secretan en ambos sexos, de manera que pequeñas cantidades
de estrógenos son producidos por los testículos. Además, sus metabolitos presen-
tan cierto grado de efectos cruzados.
Las glándulas adrenales producen también androsterona. Tanto la testosterona
como la androsterona pueden transformarse en estrógenos bajo los efectos de la
aromatasa, convirtiendo la testosterona en estradiol y la androsterona en estrona.
229
Por tanto, un aumento de los niveles de estrógenos o una disminución de an-

drógeno o un aumento de la aromatasa pueden incrementar los estrógenos en la
sangre y favorecer el desarrollo mamario en el varón.
ETIOLOGÍA
Los estudios hormonales en pacientes con ginecomastia han demostrado la pre-

sencia de un exceso relativo o absoluto de estrógenos, con un déficit de andróge-
nos o un defecto en el receptor de los andrógenos.
Etiológicamente y con fines didácticos se pueden clasificar las gineco-
mastias en fisiológicas, inducidas por fármacos, patológicas e idiopáticas
(Tabla 17.1).
Ginecomastias fisiológicas
Las ginecomastias fisiológicas se dan en las fases neonatal, puberal y senil de

la vida:
– La ginecomastia neonatal es un proceso transitorio debido al efecto de los es-
trógenos maternos. Puede presentarse hasta en el 60 % de los recién nacidos
y se resuelve en semanas o meses.
– La ginecomastia puberal se desencadena de forma transitoria a partir de los
14 o 15 años. Se produce un aumento del volumen mamario sin otra sintoma-
tología acompañante. De manera transitoria se ha detectado un exceso relati-
vo de estradiol en relación con la testosterona. Su incidencia varía según los
autores, pero se aproxima al 65 % hacia los 14 años. Desaparece en la mayor
parte de los casos tras 12, 14 meses de evolución y solo un 8 % de los casos
persiste al cabo de los 3 años.
– En la ginecomastia senil se presenta un aumento de la aromatización perifé-
rica de la testosterona a estrógenos por la aromatasa del tejido graso debido
al aumento de peso normal con la edad, junto con una disminución de la
secreción de testosterona y un aumento de los estrógenos circulantes. Parece
que la presencia de aromatasa es mayor en el tejido celular subcutáneo de la
mama, lo que explicaría el aumento selectivo de tejido subcutáneo junto con
tejido glandular mamario. Algunos autores han observado una prevalencia
del 57 % en los hombres mayores de 45 años.
Ginecomastias inducidas por fármacos
Las ginecomastias también pueden deberse a determinados fármacos que

actúan a distintos niveles del metabolismo de los estrógenos y testosterona,
bien por efecto estrogénico directo, estimulación de su producción, inhibi-
ción de la síntesis de testosterona o reduciendo la sensibilidad de los andró-
genos (Tabla 17.1).
230
GINECOMASTIA
TABLA 17.1
CAUSAS DE GINECOMASTIA
Fisiológica
Neonatal
Puberal
Senil
Inducida por drogas
Antiandrógenos Espirolactona, flutamida, finasteride, bicalutamida
Antibióticos Isoniacida, ketoconazol, metronidazol
Agentes antihipertensivos Amlodipino, dilciacen, nifedipina, verapamilo, captopril,
enalapril
Agentes gastrointestinales Cimetidina, ranitidina, omeprazol
Hormonas Anabolizantes, estrógenos, HCG, hormona del
crecimiento, agonistas GnRH
Drogas ilegales, alcohol Marihuana, metadona
Drogas psiquiátricas Agentes psicotrópicos, antidepresivos tricíclicos
Otros Antiretrovirales, metotrexate, estatina
Patológicas
Disminución en la producción de andrógenos
– Hipogonadismo primario (testicular)
– Hipogonadismo secundario (central)
Disminución de los efectos de los andrógenos
– Síndrome de insensibilidad a los andrógenos
– Deficiencia en la 5α-reductasa
– Deficiencia de la 17β hidroxiesteroide-dehidrogenasa
Incremento en la producción de estrógenos
– Tumor adrenal
– Tumor testicular
– Tumor secretor de HCG
– Síndrome familiar de exceso de aromatasa
Enfermedades crónicas
– Hepática
– Tirotoxicosis
– Obesidad
– Enfermedad renal
– Malnutrición
Idiopáticas
GnRH: hormona relacionada con gonadotropina; HCG: gonadotropina coriónica humana.
231
Ginecomastias patológicas
Aproximadamente en un
25 % de las ocasiones no Las ginecomastias patológicas son debidas a una alteración
se encuentra la causa de la metabólica producida por enfermedades renales crónicas, ci-
ginecomastia. rrosis, desnutrición, hipogonadismo o tumores productores
de estrógenos.
Ginecomastias idiopáticas
Aproximadamente en un 25 % de las ocasiones no se encuentra la causa de la

ginecomastia (Figura 17.2).
Etiología de la ginecomastia
Ginecomastia
persistente puberal 25 %
Medicamentos 25 %
Idiopática 25 %
Malnutrición
o cirrosis 8 %
Enfermedades
gonadales 15 %
Hipertiroidismo 1 %
Enfermedad renal 1 %
Figura 17.2. Causas más frecuentes de ginecomastia.
RIESGO ASOCIADO A CÁNCER DE MAMA
El riesgo de cáncer de mama en la población masculina

es muy bajo comparado con el de la mujer. Solo un 1 % de
No se ha detectado
todos los cánceres de mama se dan en el hombre. No se ha
mayor riesgo de cáncer de detectado mayor riesgo de cáncer de mama en hombres con
mama en hombres con gi- ginecomastia respecto a la población que no la presenta, sal-
necomastia respecto a la vo los pacientes con síndrome de Klinefelter. Como en este
población que no la presen- grupo el riesgo es 60 veces superior a la población normal, se
ta, salvo los pacientes con recomiendan técnicas de escisión quirúrgica completa para
síndrome de Klinefelter. el tratamiento de la ginecomastia, ya que permiten el estudio
completo de la glándula.
DIAGNÓSTICO
En la mayoría de las ocasiones, la evaluación clínica completa es suficiente para

establecer un diagnóstico etiológico de la ginecomastia, establecer los estudios
complementarios necesarios y proponer el tratamiento adecuado.
232
GINECOMASTIA
La historia debe reflejar la edad del paciente, el tiempo de evolución, síntomas

asociados, ingesta de medicamentos o drogas, así como las repercusiones psi-
cológicas. Es necesario descartar hepatopatías, hipotiroidismo o hipertiroidismo,
enfermedades de las glándulas suprarrenales, alcoholismo o insuficiencia renal
crónica. Debe realizarse un interrogatorio cuidadoso sobre el uso de medicamen-
tos asociados con ginecomastia como antihipertensivos, antibióticos, psicotrópi-
cos u hormonas.
Debe realizarse un examen físico completo, evaluándose el fenotipo, los ca-
racteres sexuales secundarios, y no olvidar nunca la palpación testicular para de-
terminar su tamaño y localización, así como la presencia de nódulos, o tumores.
En cuanto a la exploración mamaria, se debe determinar si el aumento de vo-
lumen es predominantemente graso (pseudoginecomastia), si la consistencia de
la palpación es blanda o por proliferación glandular y si la
consistencia es firme.
La mayoría de los autores consideran glándula masculina Casi todos los autores
patológica cuando se puede palpar un botón mamario re- consideran glándula mas-
troareolar mayor de 2 cm. Si la consistencia de la prolifera- culina patológica cuando
ción es pétrea, existe retracción de la piel, crecimiento ex- se puede palpar un botón
céntrico al pezón o secreción, se debe realizar el diagnóstico mamario retroareolar ma-
diferencial con carcinoma. Debe establecerse también el gra- yor de 2 cm.
do de ptosis mamaria y la existencia o no de piel redundante
(Figura 17.3).
Figura 17.3. Diferencias

a la exploración entre
ginecomastia, pseudo-
ginecomastia y otros
desórdenes mamarios.
El explorador presiona
la areola entre sus de-
dos. En la ginecomastia
se palpa una masa de
consistencia gomosa
concéntrica a la areola
que se diferencia del teji-
do graso redundante. En
la pseudoginecomastia
no se evidencian diferen-
cias entre los tejidos de
alrededor. En el cáncer
Modificado de Braunstein GD. Clinical practice. la consistencia es pétrea
Gynecomastia. N Engl J Med 2007;357:1229-37. y no suele ser concéntri-
ca a la areola.
233
No existen exámenes complementarios rutinarios, por lo que deben establecerse

según los hallazgos clínicos.
La presencia de un desarrollo moderado y bilateral de las glándulas mamarias es
normal durante la pubertad y no requiere estudio. Si el examen físico revela sig-
nos de feminización, alteración del tamaño o la morfología testicular, alteración
pilosa y fenotipo eunucoide debe descartarse la presencia de tumor feminizante
mediante un estudio hormonal, ecografía testicular o cariotipo si se sospecha sín-
drome de Klinefelter.
La ecografía y, cuando sea posible su realización, la mamografía deben formar
parte del estudio inicial del paciente con ginecomastia permitiendo el diagnóstico
diferencial con la lipomastia, para descartar la presencia de nódulos o lesiones
mamarias patológicas y para establecer el tratamiento quirúrgico correcto.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ginecomastia fisiológica está pocas veces indicado. En la

ginecomastia puberal, el 90 % de los casos cederá espontáneamente. Si persiste
más de 18-24 meses es poco probable que ceda con tratamiento médico. Basán-
dose en las alteraciones endocrinas que se producen en la ginecomastia, se ha
establecido el tratamiento médico con testosterona o antiestrógenos. Sin embargo,
dichos tratamientos han tenido escaso éxito.
El tratamiento con tamoxifeno puede ser más eficaz en aque-
llos casos de ginecomastia de menos de 6 meses de evolución
El tratamiento quien la que predomina el tejido ductal, con un estroma muy celu-
rúrgico está indicado en lar. En la ginecomastia de más de 1 año de evolución predomina
la fibrosis y la hialinización con mínima proliferación celular
aquellos pacientes con
de los ductos. Por ese motivo, las ginecomastias de larga evolu-
problemas psicológicos im-
ción no regresan con el tratamiento médico y es en estos casos
portantes que deterioran
en los que el tratamiento quirúrgico aporta beneficios.
su calidad de vida, o en
aquellos con crecimiento
continuo de tejido mama- Técnica quirúrgica
rio o dolor.
El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacien-
tes con problemas psicológicos importantes que deterioran su
calidad de vida, o en aquellos con crecimiento continuo de tejido mamario o dolor.
La técnica quirúrgica depende del grado de ginecomastia y de la proporción y
distribución de los diferentes componentes (piel, tejido subcutáneo y glándula).
Básicamente se pueden dividir las técnicas en tres tipos:
– Exéresis quirúrgica simple: indicada para aquellos casos de ginecomastia de
grado I de Simon, hipertrofia glandular retroareolar con poco o nulo tejido
subcutáneo.
– Exéresis glandular y liposucción: en aquellos casos con hipertrofia glandular
retroareolar más crecimiento moderado de tejido graso, sin necesidad de ac-
tuar sobre la piel redundante (tipo 2 de Simon).
234
GINECOMASTIA
– Exéresis quirúrgica y resección cutánea: indicada en aquellos casos de exce-

so cutáneo en los que puede ser necesario corregir la posición del complejo
areola pezón (tipo 3 de Simon).
Exéresis quirúrgica simple
El procedimiento se puede realizar tanto con anestesia local como general y

se suele realizar en régimen ambulatorio, dependiendo del tipo de paciente y del
tamaño de la lesión, y siguiendo los criterios de inclusión en cirugía ambulatoria
que tenga cada centro.
Aunque se han descrito múltiples incisiones para su abordaje quirúrgico, noso-
tros preferimos el acceso mediante la realización de una incisión periareolar en la
mitad inferior, lo que nos da una perfecta exposición de los tejidos para su extir-
pación. Se realiza una disección del complejo areola-pezón dejando un grosor de
tejido glandular de unos 8 mm, evitando así el hundimiento del pezón y resultados
estéticos indeseados. Posteriormente, se libera la piel periareolar con un plano de
disección que permita asegurar la irrigación de la piel evitando su necrosis, así
como irregularidades por sobrecorrección o adherencias cutáneas en el postopera-
torio. Posteriormente, se procede a la disección del plano profundo sobre la fascia
del pectoral mayor, prestando especial atención a realizar la exéresis de forma
biselada en la zona periférica para obtener un contorno torácico homogéneo, sin
irregularidades visibles o palpables. La hemostasia debe ser cuidadosa y, depen-
diendo del tamaño del tejido resecado, se deja un drenaje aspirativo. El cierre se
realiza con sutura subcutánea y periareolar intradérmica (Figura 17.4).
A B C
Figura 17.4. Diferentes incisiones cutáneas para la exéresis de la ginecomastia. La más utiliza-
da es la incisión de Webster o incisión semicircular infraareolar (A), si se precisa más campo
quirúrgico se puede ampliar dicha incisión lateralmente (B). Para pequeñas ginecomastias algu-
nos autores esconden la cicatriz en la base del pezón (C).
Exéresis quirúrgica glandular y liposucción
Debe realizarse un marcaje preoperatorio cuidadoso delimitando las zonas de

extirpación glandular para exéresis y las zonas más periféricas grasas para lipo-
succión.
Tras realizar la extirpación quirúrgica, como se ha descrito previamente, se pro-
cede a la infiltración del tejido periférico graso marcado previamente con una
235
solución de 1 l de suero fisiológico, mezclado con 1 ml de adrenalina para reducir

el sangrado. Si además el procedimiento es con anestesia local, se pueden añadir
30 ml de lidocaína al 2 % con 10 ml de bicarbonato sódico 1M para disminuir
las molestias de escozor que provoca el anestésico. Con ello se consigue una
tumescencia del tejido infiltrado. Es importante conseguir la uniformidad en la
tumescencia infiltrando en varias capas.
A continuación, y a través de la incisión quirúrgica, se procede a realizar
la aspiración de la grasa. El procedimiento se puede iniciar con cánulas de
4-4,7 mm de diámetro para las zonas más profundas. Se realizan así múltiples
pases en abanico a través de la incisión cutánea, mientras la mano contralate-
ral protege la piel. Posteriormente, se continúa con un repaso más superficial
con cánulas de 3 mm de grosor para lograr una mejor homogeneidad en el
contorno cutáneo.
La técnica de cierre es similar a cuando se realiza exéresis simple.
Exéresis quirúrgica y resección cutánea
En los casos de grandes ginecomastias con mamas muy ptósicas puede ser ne-
cesaria la exéresis de la piel redundante con recolocación del complejo areola
pezón.
Una técnica muy utilizada por los excelentes resultados estéticos es la incisión
circumareolar. En estos casos, una vez realizada la exéresis de la glándula, se rea-
liza un diseño de exéresis cutánea marcando una incisión periareolar completa y
otra incisión circular concéntrica cuyo diámetro variará según el exceso cutáneo
que necesitemos resecar. Si es necesario elevar el complejo areola-pezón, en lugar
de un círculo se puede realizar un óvalo para ascender la areola. Posteriormente,
se realiza la exéresis glandular como se ha indicado previamente, respetando el
pedículo superior para la irrigación del pezón (Figura 17.5).
A B
Figura 17.5. Detalle del marcaje del patrón circunareolar para exéresis de piel y simetrización
del pezón en paciente con ginecomastia juvenil unilateral con creación de un óvalo de desepi-
telización (A). Detalle de la sutura cutánea una vez finalizado el procedimiento (B).
236
GINECOMASTIA
En caso de excesos cutáneos y mamas muy ptósicas, pueden ser necesarios

patrones de reducción mamaria semejantes a los realizados en la mama femenina.
Mientras que la exéresis cutánea simple de la ginecomas-
tia es una técnica que todo cirujano general debe conocer y
dominar, estas técnicas de reducción mamaria se derivaban
a unidades de cirugía plástica. El dominio de las técnicas La exéresis cutánea sim-
oncoplásticas en las unidades de patología mamaria de los ple de la ginecomastia es
servicios quirúrgicos permite que puedan ser realizadas por una técnica que todo ciru-
cirujanos generales. jano general debe conocer
y dominar.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes son el seroma y el hematoma, que se deben

evitar con una hemostasia cuidadosa y la colocación de drenajes aspirativos cerra-
dos en caso de grandes ginecomastias.
En ocasiones, el resultado estético puede ser insatisfactorio por una exéresis
excesiva y se producen depresiones del contorno mamario o, por el contrario, en
caso de resecciones incompletas se pueden observar irregularidades en el contor-
no mamario por la presencia de glándula residual.
Cuando existan depresiones o deformidades del contorno, hundimiento cutáneo
o retracciones de la piel, pueden resultar útiles para su corrección técnicas de
lipofilling y relleno con grasa autóloga.
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238
Tumores benignos del pezón

y del sistema ductal
P. Cansado Martínez, L. Zubiaga Toro, R. Calpena Rico
Introducción
Formas de presentación
Diagnóstico
Anatomía patológica
Tratamiento
Adenoma del pezón
Adenoma siringomatoso
Hiperqueratosis nevoide
Otros tumores benignos del pezón
Neurofibroma
Verruga
Leiomioma
Pseudolinfoma del pezón
Hemangioma
Fibroma
239
INTRODUCCIÓN
L
a mama está formada por piel, tejido celular subcutáneo y tejido propia-
mente mamario que contiene elementos epiteliales y estroma. El estroma,
que constituye la mayor parte del volumen mamario, está compuesto por
tejido adiposo y tejido conectivo fibroso. Los elementos epiteliales son los con-
ductos ramificados que conectan el pezón con los lóbulos, que son las unidades
funcionales de la mama.
Los motivos de consulta en relación con patología del pezón se dividen en dos
grandes grupos: las alteraciones morfológicas del pezón y la secreción no relacio-
nada con la lactancia. Es conocida por la población general la relación existente
entre los cambios en el pezón y la posibilidad de que pueda existir una neopla-
sia y por este motivo estos síntomas generan una notable ansiedad a la paciente.
El estudio de la patología mamaria se centra habitualmente en su problema más
importante: el cáncer de mama; sin embargo, la patología benigna del pezón es
frecuente, lo que hace que sea necesario conocerla para realizar un correcto diag-
nóstico diferencial.
Las lesiones tumorales benignas del pezón pueden plantear en ocasiones gran-
des dificultades para distinguirlas clínicamente de las malignas. Asimismo, las
imágenes radiológicas o el examen histológico pueden generar también dudas
diagnósticas. En líneas generales, es fundamental una correcta anamnesis y una
exploración física meticulosa; existen una serie de datos que pueden ser útiles
para la orientación del caso:
– La edad de la paciente es un factor importante que se debe tener en cuenta, ya
que, normalmente, las lesiones benignas aparecen en mujeres más jóvenes.
– Una historia de larga evolución sugiere que la lesión es benigna.
– Las lesiones bilaterales suelen ser benignas.
– Cuando existe retracción del complejo areola-pezón de origen benigno tien-
de a ser central y más simétrica que en los casos malignos.
– La secreción por el pezón se denomina telorrea. Cuando la secreción es he-
mática se conoce como telorragia. En principio, la secreción más sospechosa
es la monoorificial hemática o serohemática, así como la acuosa. Las secre-
ciones que orientan hacia benignidad son las bilaterales, pluriorificiales y de
color blanquecino o verdoso. El planteamiento diagnóstico de la telorrea y
telorragia no es objeto de este capítulo, puesto que existe uno específico para
este síntoma en la presente guía.
– Otros síntomas como el prurito, erosión o liquenificación pueden aparecer
tanto en lesiones benignas como en malignas y no resultan tan útiles para
orientar el caso.
PAPILOMA INTRADUCTAL
Las lesiones papilares constituyen un conjunto de lesiones proliferativas que se
desarrollan en el sistema ductal de la mama. Son más frecuentes en la parte cen-
tral de la mama, pero pueden ocurrir periféricamente en cualquier cuadrante de la
240
TUMORES BENIGNOS DEL PEZÓN Y DEL SISTEMA DUCTAL
mama. El papiloma intraquístico es la denominación que se le da al papiloma que

se encuentra dentro de un conducto quísticamente dilatado. Los papilomas com-
plejos grandes que tienen un componente quístico se suelen
denominar cistadenomas papilares, mientras que los comple-
tamente sólidos han sido clasificados como adenoma ductal y Aunque la mayoría de
adenomioepitelioma. las lesiones papilares son
Aunque la mayoría de las lesiones papilares son benig- benignas, estas pacientes
nas, estas pacientes tienen 1,5-2 veces más de probabili- tienen 1,5-2 veces más de
dad de desarrollar un cáncer de mama que el resto de la probabilidad de desarro-
población femenina. Hay evidencia de que la hiperplasia llar un cáncer de mama
ductal atípica y el carcinoma ductal in situ se asocian con
que el resto de la pobla-
determinadas lesiones papilares, particularmente con la pa-
ción femenina.
pilomatosis difusa.
Formas de presentación
Es una lesión de frecuente diagnóstico que puede tener distintas formas de pre-
sentación: secreción patológica por el pezón, lesión palpable o hallazgo radio-
lógico. A menudo forman tumoraciones palpables que pueden alcanzar tamaños
considerables, mientras que en otras ocasiones son microscópicos.
Normalmente se clasifican según su localización anatómica:
– Papilomas solitarios, de localización central o subareolar, que normalmente
son únicos, pueden ser palpables y suelen presentarse con secreción serosa o
sanguinolenta por el pezón. La telorrea o telorragia constituye la tercera cau-
sa de consulta, tras la mastalgia y los nódulos, y los papilomas son responsa-
bles del 80-95 % de los casos. Los papilomas infartados pueden originar una
secreción hemorrágica.
– Papilomatosis difusa, de localización periférica, que son generalmente más
pequeños pero que pueden ser múltiples, bilaterales y recurrentes. Esta
denominación se aplica cuando existe un mínimo de cinco papilomas en
un segmento mamario. Pueden ser un hallazgo radiológico como nódulo o
microcalcificaciones, o bien pueden presentarse como una tumoración pal-
pable. En ocasiones pueden provocar telorragia.
Diagnóstico
El diagnóstico por imagen de las lesiones papilomatosas es un desafío para el

radiólogo, puesto que la mamografía no tiene la suficiente sensibilidad para de-
tectar estas lesiones por su reducido tamaño. Las lesiones más grandes no tienen
ninguna característica específica propia de los papilomas.
El uso cada vez más frecuente de la ecografía ha incrementado la detección
de papilomas, ya que permite objetivar la dilatación del conducto así como
anomalías intraductales. Normalmente los papilomas se describen como una
tumoración intraductal hipoecóica bien definida, una masa intraquística o un
241
patrón sólido que rellena por completo el conducto. La ecografía no es capaz de

distinguir lesiones papilares benignas de aquellas con atipias o malignas, pues-
to que no hay criterios ecográficos específicos. Existen estudios que plantean
la utilidad de la ecografía con contraste en la distinción entre lesiones benignas
y lesiones malignas o con atipias, con resultados prometedores. El diagnósti-
co diferencial radiológico incluye los cambios fibroquísticos, fibroadenomas y
tumores phyllodes.
Otra prueba que puede realizarse en el caso de que la paciente presente telorrea
es la galactografía. Esta es una prueba que se ha considerado durante mucho
tiempo la prueba principal para el estudio de telorragias. Una de sus utilidades
es que permite localizar la lesión para facilitar su resección. Permite visualizar
ectasia ductal, defectos de replección o irregularidades de la pared del ducto, pero
no siempre permite establecer la causa de la telorrea ni si se trata de una lesión
benigna o maligna. Por otra parte, un estudio negativo no excluye un carcinoma
subyacente. Otra de sus desventajas es que solo se puede canular el conducto pro-
blema si hay secreción en el momento de la prueba.
La resonancia magnética tiene una sensibilidad del 97 % a la hora de detectar
lesiones intraductales. Los papilomas aparecen como una lesión realzada por el
contraste dentro de un conducto dilatado. Esta prueba no permite distinguir entre
lesiones benignas y lesiones malignas, por lo que no desaparece la necesidad de
biopsiar la lesión.
La biopsia con aguja gruesa puede complementarse con un examen citológico
en el caso de que exista secreción por el pezón, aunque este no siempre es diag-
nóstico.
Los papilomas forman parte de los cambios fibroquísticos de la mama y repre-

sentan un 5 % de todas las lesiones proliferativas. Usualmente forman un nódulo
mural aislado que protuye dentro de la luz del conducto, pero ocasionalmente se
presentan como nódulos múltiples, separados o agrupados. Algunos papilomas
crecen en forma de masas blandas friables que obliteran el espacio.
Histológicamente consisten en lesiones polipoideas compuestas por un estroma
fibrovascular, una capa de mioepitelio y una segunda capa de epitelio colum-
nar o cuboideo. Los papilomas se acompañan a menudo de otras lesiones como
metaplasia apocrina, adenosis, hiperplasia epitelial o esclerosis periductal, dando
lugar a lesiones complejas. Pueden asociarse a hiperplasia con atipias y entonces
pasan a llamarse papilomas atípicos, que pueden ser difíciles de distinguir de los
carcinomas intraductales. Otra causa de confusión son las anomalías citológicas
o las áreas de metaplasia escamosa que aparecen en papilomas infartados. La
distinción entre papilomas benignos y papilomas malignos o con atipias con una
biopsia con aguja gruesa es difícil por la limitada cantidad de material, la frag-
mentación de las lesiones y la heterogeneidad intralesional de los papilomas. Por
todas estas razones, se suele recomendar la escisión de todas las lesiones papilares
manifestadas en biopsias con aguja gruesa.
242
Tratamiento
La decisión de extirpar una lesión que es benigna según la biopsia con aguja
gruesa se basa tanto en la probabilidad de hallar enfermedad maligna coexis-
tente oculta como en el potencial premaligno de estas lesiones. Los papilomas
con atipias deberían tratarse mediante escisión, ya que aparecerá un carcinoma
en la pieza quirúrgica en el 20-60 % de los casos. También se recomienda si
existe discordancia entre la imagen y el resultado de la biopsia. La existencia
de telorrea se considera un criterio clásico de indicación quirúrgica, si bien no
se ha demostrado que exista mayor riesgo de lesión neoplásica asociada cuan-
do esto ocurre. En este caso, parte de la indicación quirúrgica es el control de
los síntomas. Se emplea el término “micropapiloma” para
describir lesiones muy pequeñas, de alrededor de 2 mm, sin
lesión masa asociada, que suele hallarse en las biopsias con Los papilomas con
aguja gruesa (BAG) y que normalmente no se considera atipias deberían tratarse
necesario ampliar la biopsia. mediante escisión, ya que
El tratamiento de las lesiones diagnosticadas como aparecerá un carcinoma
papilomas benignos por BAG es controvertido. Históri- en la pieza quirúrgica en
camente el porcentaje de carcinoma in situ o infiltrante
el 20-60 % de los casos.
diagnosticado tras la escisión de un papiloma sin atipias
oscila entre el 2 y el 12 %, según las series, por lo que,
para evitar que pueda dejarse sin tratamiento, se suele re-
comendar la escisión de todos los papilomas intraductales. En estudios de
seguimiento a largo plazo el riesgo relativo de neoplasia en estas pacientes
es el mismo de la hiperplasia ductal usual. Aunque hay estudios que apoyan
la escisión de todos los papilomas intraductales, hay otros que están cuestio-
nando esta indicación. Uno de los problemas de todos estos estudios es que
las lesiones papilares incluidas no son homogéneas y ello contribuye a la
disparidad de resultados, con diagnóstico postoperatorio
de neoplasia entre el 0 y el 38 %. Actualmente diversos
estudios apoyan que, en casos seleccionados –pacientes
asintomáticas, lesiones no palpables– podría evitarse la Aunque hay estudios
escisión si no hay atipias en la BAG y existe concordancia que apoyan la escisión
con la imagen radiológica, puesto que se ha comprobado de todos los papilomas in-
que en estos casos el porcentaje de falsos negativos es traductales, hay otros que
prácticamente nulo. están cuestionando esta
Una vez que se ha extirpado el papiloma solitario no es indicación.
necesario realizar ningún tratamiento adicional a no ser
que existan atipias, en cuyo caso está en discusión la ne-
cesidad de realizar quimioprevención hormonal. El ries-
go de cáncer de mama en una mujer con papilomatosis difusa no está bien
definido, pero puede ser mayor que en el caso de papiloma solitario. En un
estudio retrospectivo se estableció que la presencia de múltiples papilomas
sin atipia se asociaba a un riesgo relativo (RR) de 3,01, que ascendía a 7 de
existir atipias. Ello también plantea la posibilidad de asociar hormonotera-
pia profiláctica en estas mujeres.
243
ADENOMA DEL PEZÓN
También llamado papilomatosis florida, papilomatosis sub-

La importancia de reco- areolar, adenomatosis erosiva, adenoma intraductal benigno,
nocer esta enfermedad be- adenoma papilar o adenomatosis papilar superficial. Su fre-
cuencia es del 1-2 %. La importancia de reconocer esta en-
nigna es evitar la confusión
fermedad benigna es evitar la confusión clínica o histológica
clínica o histológica con la
con la enfermedad de Paget.
enfermedad de Paget. La lesión es casi siempre unilateral pero se han descrito casos
bilaterales y en mamas supernumerarias, así como casos aisla-
dos en hombres y niños. Afecta a mujeres en la tercera o cuarta
década de la vida, aunque puede diagnosticarse en mujeres de todas las edades.
Se presenta como una lesión tumoral en el pezón, más o menos firme, habitual-
mente de menos de 1 cm, que puede acompañarse de secreción serosa, serosangui-
nolenta o incluso hemorrágica. También es posible que presente sangrado y erosión
del tumor, especialmente si es exofítico. El crecimiento del tumor es lento, lo que
hace que puedan referir síntomas de varios años de evolución. La paciente también
puede referir dolor o prurito, por lo general leves. La superficie del pezón puede
estar granulada, ulcerada, enrojecida, verrugosa o costrosa (Figura 18.1). Cuando
el adenoma es pequeño puede palparse como un engrosamiento del pezón pero sin
lesión concreta.
Figura 18.1. Adenoma de

pezón: tumoración exofí-
tica que desplaza el resto
del pezón y con alteracio-
nes en su superficie.
Es un tumor caracterizado por hiperplasia epitelial florida que nace de los ga-
lactóforos. Histológicamente se caracteriza por un crecimiento papilar y/o adeno-
matoso que se conecta con la superficie epidérmica y está recubierto por un epi-
telio de tipo secretor o apocrino. En algunas ocasiones muestra proliferación del
estroma y quistes de queratina hacia la superficie. Se relaciona con la mastopatía
fibroquística. Su asociación con el cáncer de mama es dudosa.
Puede adoptar distintos patrones histológicos que presentan correlato clínico, si
bien ninguno tiene valor pronóstico:
– Patrón de papilomatosis esclerosante. Generalmente se presenta como una
masa con secreción serosa. Con frecuencia tiene áreas focales de necrosis en
244
los ductos hiperplásicos y mitosis, características que pueden llevar a confu-

sión con un carcinoma.
– Patrón de papilomatosis. Se presenta como erosión cutánea y secreción he-
morrágica en una zona indurada del pezón. Puede ser similar clínicamente a
la enfermedad de Paget.
– Patrón de adenosis. Se suele presentar con secreción hemorrágica o serosa.
Histológicamente puede confundirse con un carcinoma.
– Patrón mixto. Constituye una combinación de los patrones anteriores.
La presencia de una capa de células mioepiteliales se considera el hallazgo histo-
lógico fundamental para distinguir un adenoma de un carcinoma, por lo que deben
usarse marcadores mioepiteliales. El diagnóstico de adenoma puede ser sugerido
por los hallazgos citológicos de una muestra por raspado de la superficie del pezón.
También es posible diagnosticarlo preoperatoriamente por punción-aspiración con
aguja fina (PAAF) o por biopsia con aguja gruesa, aunque es necesaria la escisión
completa de la lesión para hacer un estudio histológico adecuado.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con la enfermedad de Paget, carcinoma
ductal in situ de bajo grado, carcinoma tubular, adenoma siringomatoso infiltrante
y papiloma subareolar solitario.
El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica convencional, que usual-
mente requiere la extirpación del pezón. También puede realizarse cirugía micro-
gráfica de Mohs si se desea ser más conservador, ya que permite la extirpación
completa de la lesión respetando al máximo el tejido sano. El inconveniente de
esta técnica radica en la duración de la cirugía, al tener que valorar el estado
de todos los márgenes mediante biopsias intraoperatorias.
Asimismo, se han comunicado casos de buen resultado con
crioterapia. Es importante la resección completa de la lesión, El tratamiento de elec-
ya que suele recidivar en caso contrario, si bien se han des- ción es la escisión quirúr-
crito casos de pacientes que han permanecido asintomáticas gica convencional, que
después de una resección incompleta. usualmente requiere la
extirpación del pezón.
ADENOMA SIRINGOMATOSO
Fue descrito por Rosen en 1983, quien lo denominó así por su parecido a los
siringomas cutáneos. Es un tumor benigno pero localmente infiltrante, muy poco
frecuente y que es difícil distinguir radiológica e histológicamente de una neopla-
sia de mama, lo que puede conducir a tratamientos quirúrgi-
cos radicales innecesarios.
La edad media de presentación es 40 años, aunque puede Es un tumor benigno
diagnosticarse a cualquier edad. Es muy raro en hombres, y pero localmente infiltran-
de hecho solo se ha descrito un caso. te, muy poco frecuente y
Se presenta como un nódulo firme en el pezón o subareolar, que es difícil distinguir
normalmente unilateral que, a veces, alcanza los 3 cm de diá- radiológica e histológica-
metro. Puede ser doloroso, causar telorrea, prurito o provocar mente de una neoplasia
la retracción del pezón. La ulceración o la erosión no son de mama.
propias de los adenomas siringomatosos. Se trata de un tumor
245
que infiltra localmente, pero no tiene tendencia a metastatizar. No hay evidencia

de asociación con el cáncer de mama.
La ecografía muestra una masa mal definida y heterogénea. Los hallazgos ma-
mográficos pueden sugerir malignidad al presentarse como lesiones subareola-
res, densas, estrelladas. Los bordes pueden ser irregulares y en ocasiones hay
calcificaciones. Es difícil diagnosticarlo con BAG o PAAF, así como en cortes
por congelación, y puede ser confundido con un carcinoma, especialmente con
un carcinoma tubular. En su diagnóstico diferencial también puede ser difícil de
distinguir de un adenoma, enfermedad de Paget, carcinoma tubular o carcinoma
adenoescamoso de bajo grado. La inmunohistoquímica es clave para realizar el
diagnóstico diferencial con neoplasias malignas.
Desde un punto de vista histológico, se trata de un tumor mal definido cuyo
origen real permanece desconocido, aunque siempre se le ha relacionado con los
conductos de las glándulas sudoríparas del pezón y la areola. Es decir, se trata
de un tumor que se desarrolla a partir de la piel con afectación parenquimatosa
secundaria por infiltración del estroma así como de la región perineural. Los cri-
terios histológicos para su diagnóstico son:
1. Localización en la dermis del pezón o en la areola.
2. Infiltración del músculo liso o de los nervios.
3. Presencia de células mioepiteliales alrededor de los túbulos.
4. Presencia de quistes rellenos de material “queratínico”.
5. Ausencia de actividad mitótica o necrosis.
El tratamiento de elección es la escisión completa, lo cual puede requerir la resec-
ción del pezón. Las lesiones con márgenes afectos tienen una tasa de recidivas del
33-56 %. La mayoría de las recidivas se manejan con la rescisión local, aunque se
puede llegar a la extirpación del complejo areola-pezón con posterior reconstrucción.
HIPERQUERATOSIS NEVOIDE
Descrita por primera vez por Tauber en 1923. Es una enfermedad rara de etio-
logía desconocida. Suele afectar a mujeres jóvenes, normalmente en la segunda y
tercera décadas de la vida. Se caracteriza por la aparición de lesiones hiperquera-
tósicas e hiperpigmentadas, a veces de aspecto verrucoso, que afectan a la areola
y el pezón. Esta afectación es conjunta en el 83 % de los casos. Es característico
que las lesiones unilaterales se hagan bilaterales después de un embarazo. Tam-
bién se ha descrito en hombres en tratamiento con dietiletilbestrol por cáncer de
próstata, lo que apoya la teoría de que pueden estar causados por cambios en los
niveles de estrógenos.
Fue clasificada por Levy-Frenckel en 1938 en tres tipos:
– Tipo I: asociado con nevus epidérmicos.
– Tipo II: asociado con dermatosis como la acantosis nigricans, enfermedad de
Darier, eczema crónico, linfoma cutáneo de células T o eritrodermia.
– Tipo III: forma aislada de etiología desconocida.
Debe hacerse diagnóstico diferencial con la enfermedad de Paget, carcinoma de
células basales, dermatofitosis y enfermedad de Bowen. Cuando la enfermedad
246
está completamente establecida suele ser de fácil diagnóstico al ser las lesiones
muy características. La dificultad radica en las formas iniciales y unilaterales. Hay
que descartar malignidad mediante historia, examen físico y biopsia cutánea.
El tratamiento es empírico y se realiza por cuestiones estéticas, a veces con
resultados cosméticos impredecibles. No existe consenso acerca del mejor tra-
tamiento. Habitualmente se inicia con el uso de sustancias tópicas (queratolíti-
cos, corticoides, ácido retinoico, calcipotriol), seguida por técnicas más agresivas
(crioterapia, láser, escisión quirúrgica con injerto cutáneo).
OTROS TUMORES BENIGNOS DEL PEZÓN
La piel que cubre el pezón tiene abundantes terminaciones sensitivas así como
glándulas sudoríparas y sebáceas, mientras que carece de folículos pilosos. Los
tubérculos de Morgagni, que están localizados en la periferia de la areola, son
elevaciones formadas por la apertura de los conductos de las glándulas de Mont-
gomery, que pueden ser considerados como glándulas sebáceas de gran tamaño.
Todas estas estructuras pueden desarrollar tumores benignos con características
similares a los que se desarrollan en otras áreas cutáneas, lo que da lugar a una
gran diversidad de tumores.
Neurofibroma
Son tumores benignos que nacen de los nervios periféricos. Se trata de nódulos
elásticos de tamaños variables. Se presentan en la pubertad. Su tratamiento es la
resección quirúrgica o ablación con láser.
Verruga
Tumor benigno no doloroso, ocasionalmente pediculado. El diagnóstico dife-

rencial incluye los queratoacantomas, carcinoma escamoso y carcinoma de célu-
las basales.
Leiomioma
Se trata de un tumor muy poco frecuente, que se caracteriza por producir dolor
crónico. El tratamiento es la completa escisión del tumor, ya sea quirúrgica o con
láser. Tiene un bajo índice de recidivas.
Pseudolinfoma del pezón
También conocido como lymphadenosis cutis benigna. Es un proceso prolife-

rativo benigno poco frecuente. Puede aparecer como consecuencia de traumatis-
mos, mordiscos, tatuajes. Se desconoce su etiología.
247
Hemangioma
Tumor extremadamente raro que se presenta como lesión sangrante en el pezón.
Fibroma
Es un tipo de tumor muy raro. Hay pocos casos descritos en la literatura cien-
tífica. Se trata de una tumoración con consistencia blanda, de color marronáceo
y superficie verrucosa, y que a veces son péndulos. Su tratamiento es la escisión
quirúrgica.
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248
Mastitis
D. Ramírez Soler, M. Á. Lorenzo Liñán, M. Á. Lorenzo Campos
Introducción
Concepto
Clasificación
Mastitis agudas
Mastitis del neonato
Mastitis puerperal
Mastitis no puerperales
Mastitis necrotizante
Mastitis crónicas
Galactocele
Mastitis residual
Mastitis esclerosante
Mastitis asociadas a procesos autoinmunes
Mastitis infecciosas
Mastitis parasitarias
Galactoforitis crónica supurativa recidivante
Cuadro clínico
Tratamiento
249
INTRODUCCIÓN
E
l estudio de las mastitis, su conocimiento y su adecuado enfoque prác-
tico son muy importantes debido a que algunas de ellas pueden simular
un cáncer de mama y a que su tratamiento precoz y adecuado suele
ser resolutivo, evita su cronificación y un innecesario consumo de recursos
sanitarios.
La creciente comunicación e interdependencia entre los distintos países ha
propiciado la aparición de enfermedades casi erradicadas en nuestro medio (tu-
berculosis, filariasis), de tal forma que las mastitis derivadas de estos procesos,
considerados entidades cada vez menos frecuente en los países desarrollados, úl-
timamente han aumentado su frecuencia.
CONCEPTO
La mastitis es la res-
puesta inflamatoria de las Es la respuesta inflamatoria de las estructuras que
estructuras de la glándula conforman la glándula mamaria frente a la agresión de
mamaria frente a una microbios, parásitos, agentes químicos, hormonales, au-
agresión. toinmunes o físicos. Se excluyen del desarrollo de este
capítulo los procesos inflamatorios que afectan a la piel
(dermatitis) y a los anejos cutáneos (foliculitis) que, aun-
que localizados en la mama, no son propios de ella.
CLASIFICACIÓN
Por su ubicación, distinguimos: mastitis glandulares y de la placa areolar (ga-
lactoforitis crónica supurativa recidivante). En ambos casos pueden manifestarse
de forma aguda o crónica.
Mastitis glandulares:
– Agudas:
• Mastitis del neonato.
• Mastitis puerperales.
• Mastitis no puerperales.
• Mastitis necrotizante.
– Crónicas:
• Galactocele.
• Mastitis residual.
• Mastitis esclerosante.
• Mastitis autoinmunes: mastitis granulomatosa inespecífica.
• Mastopatía diabética.
• Mastitis infecciosas crónicas: tuberculosa, sifilítica, actinomicótica.
• Mastitis parasitarias.
Mastitis de la placa areolar (galactoforesis crónica superativa recidivante).
250
MASTITIS
MASTITIS AGUDAS
Simplificando, podemos decir que las mastitis agudas son

de aparición y evolución rápidas y en ellas predominan las Las mastitis agudas son
manifestaciones inflamatorias. En general, los antibióticos de aparición y evolución
elegidos se administrarán por vía endovenosa y su elección rápidas y en ellas predomi-
requiere de juicio clínico, del ajuste a los gérmenes causales nan las manifestaciones
más habituales en cada caso y del patrón de resistencia del
inflamatorias.
centro hospitalario.
Mastitis del neonato
Alrededor de un tercio de los recién nacidos (RN) presentan una tumefacción

del botón mamario por la influencia de las hormonas maternas que vía placentaria
pasan a la circulación del feto. El proceso, fisiológico y transitorio, desaparece
progresivamente a los 6-8 días como consecuencia de la deprivación hormonal
materna tras el nacimiento. Esta tumefacción puede acompañarse de telorrea de
color blanquecino (“leche de brujas”).
En ocasiones, la manipulación o compresión de este botón tumefacto puede
producir una mastitis, generalmente unilateral, con fiebre y afectación del estado
general. El diagnóstico debe ser precoz y tratarse con amoxicilina y ácido cla-
vulánico en dosis de 10 a 150 mg/kg/día en intervalos de 6 horas. Su tratamiento
tardío puede ocasionar la destrucción del botón mamario que se manifiesta como
amastia unilateral tras la telarquia (Figura 19.1). Puede desarrollarse un absceso
que debe drenarse mediante una incisión lo más periférica posible y en su parte
más declive. Del cultivo de su contenido suelen aislarse Staphylococcus aureus y,
con menos frecuencia, Escherichia coli.
Figura 19.1. Amastia unilateral por

destrucción del botón mamario tras
un absceso en la infancia.
Mastitis puerperal
Es la inflamación de uno o varios lóbulos mamarios acompañada o no de in-

fección y suele ser unilateral. Asociada a la lactancia, suele ser conocida también
251
como mastitis de la lactación. Aunque es posible su aparición tardía, el 95 % de

los casos aparecen en las primeras 12 semanas de lactancia.
A cualquier mujer lactante con dolor en una mama, acompañado o no de sínto-
mas inflamatorios, se le debe realizar un cultivo de la leche de ambas mamas para
confirmar o descartar una mastitis infecciosa.
Se distinguen tres tipos: agudas, subagudas y subclínicas.
La mastitis aguda representa un 10-15 % de los casos y se manifiesta por una
intensa inflamación local y afectación del estado general (fiebre, escalofríos y
dolores musculares y articulares).
La leche materna no es estéril (Tabla 19.1) y a través del denominado circuito
entero-mamario todas las bacterias intestinales de la madre aparecen en ella y
se transmiten al niño a través de la lactancia; de tal forma que, hijos nacidos por
cesárea, a los 3 días del nacimiento y tras la ingesta del calostro, tienen en su in-
testino la misma microbiota intestinal materna.
TABLA 19.1
FLORA HABITUAL DE LA LECHE MATERNA
Estafilococos epidermidis
Estreptococos
Lactobacilus
Enterococos
Escherichia coli
Tomado de: Rodríguez JM, Jiménez E, Merino V, et al. Microbiología de la leche humana en condiciones
fisiológica. Acta Pediátrica Española. 2008;66:77-82.
El origen de la mastitis está en el denominado síndrome de posición inadecua-

da al mamar (Tabla 19.2), círculo vicioso que determina una insuficiente extrac-
ción de leche con ingurgitación del seno, seguida de obstrucción canalicular y
disbiosis de la microbiota de la glándula mamaria.
De entre los gérmenes comúnmente aislados, en el 75 % de los casos se trata de
estafilococo áureo.
El tratamiento requiere reposo, antiinflamatorios (ibuprofeno, 600 mg/12 ho-
ras), analgésicos, extracción de la leche y ciprofloxacino de 500 mg/12 horas o
trimetroprim sulfametoxazol de 800 mg/12 horas. La asociación del vaciado del
seno a los antibióticos reduce el tiempo de duración de la mastitis y permite con-
tinuar la lactancia en casi todos los casos.
Entre un 3-11 %, por tratamiento inadecuado o tardío, se desarrolla un absceso
que es una complicación grave. Aunque no siempre es efectivo, el absceso puede
puncionarse con una bránula del n.º 14, con localización ecoguiada, en los casos
de abscesos profundos, y proceder a la evacuación y cultivo de su contenido. Los
casos rebeldes se drenarán mediante incisión periareolar lo más alejada posible de
los cuadrantes superiores de la mama y en la porción más declive de la colección,
252
MASTITIS
TABLA 19.2
SÍNDROME DE POSICIÓN INADECUADA AL MAMAR
Grietas y erosión con dolor de pezones

Succión persistente
Reflejo de eyección exagerado por aumento excesivo de la prolactina
Insuficiente vaciado del seno: ingurgitación
Insatisfacción del bebé
Escaso aumento de peso
Suplementación alimenticia
Abandono de la lactancia
Tomado de: González Rodríguez C. Síndrome de la posición inadecuada al mamar. An Esp Pediatr.
1996;45:527-9.
dejando un drenaje de tipo Penrose. Tras el cultivo, antibioticoterapia específica si

el cuadro no ha remitido. Aunque la supresión de la lactancia es controvertida, se
indica en caso de abscesos con supuración activa a través del pezón.
Mastitis no puerperales
Son mastitis agudas, no asociadas a la lactancia y habitualmente periféricas, que

suelen afectar a un solo lóbulo mamario. Clínicamente se manifiesta como una
mastitis puerperal.
Por lo general son infecciones polimicrobianas con flora mixta aerobia (Strepto-
coco anginosus, Proteus mirabilis y Enterococcus) y anaerobia (Peptostreptococ-
cus, Fusobacterium, Prevotella). Sus causas son diversas y pueden ser factores
adyuvantes a su aparición la existencia, en determinados casos, de inmunode-
presión por diabetes, VIH, tratamiento crónico con corticoides, quimioterapia o
tratamientos inmunodepresores.
El tratamiento se realizará mediante cobertura antibiótica empírica con erta-
penem de 1 g/24 horas en monoterapia o bien linezolid de 600 mg/12 horas y
metronidazol de 500 mg/8 horas. Tras el cultivo, antibioticoterapia específica si el
cuadro no ha remitido. En caso de absceso, se seguirá la misma actitud interven-
cionista que en los debidos a mastitis puerperales.
Mastitis necrotizante
Es un proceso grave de baja incidencia. Aparece en pacientes menopáusicas

pluripatológicas y con frecuencia anticoaguladas, diabéticas o inmunodepri-
midas.
253
El origen suele ser un traumatismo en la mama o la radioterapia adyuvante tras

cirugía por cáncer de mama.
Se caracteriza por la aparición de necrosis más o menos extensa de la glándula
precedida de un proceso inflamatorio en el que destaca el enfisema y la crepita-
ción local debido a la producción de gas por la flora anaerobia asociada. La infec-
ción suele ser polimicrobiana, generalmente por Streptococcus beta-hemolítico
con otras bacterias anaerobias.
El tratamiento, como en toda infección necrotizante de tejidos blandos, requie-
re un diagnóstico temprano, abordaje terapéutico agresivo, con desbridamientos
quirúrgicos repetidos de los tejidos desvitalizados, y antibioticoterapia combina-
da por vía endovenosa. No hay antibiótico eficaz si no se practica la extirpación
completa del tejido desvitalizado. Se recomienda penicilina G (2 MU/4 horas)
asociada a clindamicina (600 mg/8 horas).
MASTITIS CRÓNICAS
Las mastitis crónicas son procesos inflamatorios poco fre-

cuentes, donde predomina el componente tumoral. De inicio
Las mastitis crónicas por lo general insidioso y progresión lenta, sus manifesta-
son procesos inflamatorios ciones clínicas son tardías, y generalmente poco floridas e
poco frecuentes, donde incluso asintomáticas. A veces son secundarias a una mastitis
predomina el componente aguda persistente insuficientemente tratada. En la mayoría
tumoral. de los casos será necesario un estudio histopatológico para
concretar el diagnóstico, ya que tanto la clínica como los es-
tudios de imagen suelen ser similares a los hallados en un
cáncer de mama.
Galactocele
El galactocele es un pseudoquiste de retención por la oclusión de un conducto

galactóforo. Se debe pensar en él si aparece un nódulo asociado a signos inflama-
torios durante la lactancia o tras la supresión de esta.
La ecografía, dados los signos inflamatorios, debe ser la exploración inicial. Se
suele evidenciar una estructura quística simple o multilobulada con finos septos
con densidad heterogénea; sin embargo, en algunos casos evolucionados, la pared
es irregular o es una lesión hipoecoica o mixta a veces con sombra acústica, lo que
hace sospechar la existencia de un cáncer.
Algunos pueden regresar espontáneamente; por lo tanto, inicialmente debe
adoptarse una actitud conservadora. En ocasiones, una suave presión digital sobre
el nódulo consigue la evacuación de su contenido. El tratamiento inicial debe ser
mediante punción, aspiración con una bránula del n.º 14, y la realización de cul-
tivo en todos los casos.
En los más evolucionados, la caseificación de la leche lo convierte en un nódulo
sólido, duro y doloroso cuyo tratamiento es la extirpación.
254
MASTITIS
El galactocele infantil es una entidad muy rara que aparece en el periodo neona-
tal. De causa desconocida, podría deberse a una hiperprolactinemia y suele resol-
verse mediante punción y extracción de su contenido.
Mastitis residual
Es la mastitis crónica más frecuente y se trata de un proceso de larga evolución

con periodos de exacerbación y de remisión, que suele ser secundario a una mas-
titis aguda o a un absceso no definitivamente resuelto. A la exploración se eviden-
cia un área con signos inflamatorios, indurada, sensible y dolorosa, generalmente
adherida a la piel con edema de esta y múltiples adenopatías axilares. En los casos
muy evolucionados es posible el desarrollo de fístulas. La norma es que la pacien-
te no presenta fiebre ni leucocitosis. Se debe obtener cultivo y antibiograma para
indicar el antibiótico más adecuado. En algunos casos es necesario el drenaje,
desbridamiento y extirpación de las posibles fístulas. Cuando existan dudas, se
debe realizar una biopsia para excluir un cáncer de mama.
Mastitis esclerosante
Clínicamente similar a un cáncer, se manifiesta como una zona dura, irregular,

de bordes imprecisos y dolorosa. Mamográficamente no se aprecia una imagen
tumoral definida, pero sí una reacción fibrosa importante. La citología muestra cé-
lulas espumosas, macrófagos y otros elementos propios de la inflamación crónica.
Su tratamiento suele ser con antinflamatorios y si el proceso no se resuelve debe
plantearse la extirpación de la zona.
Mastitis asociadas a procesos autoinmunes
Granulomatosa inespecífica o idiopática
Es una rara inflamación crónica granulomatosa benigna del estroma mamario,

por lo general en una paciente joven que ha tenido hijos, embarazo reciente y/o
lactancia, cuyas manifestaciones clínicas y pruebas de imagen pueden simular un
cáncer localmente avanzado en el 50 % de los casos.
Suele debutar como una zona de endurecimiento unilateral que a veces se acom-
paña de signos inflamatorios asociados, dolorosa a la palpación y nunca locali-
zada en la zona areolar. Los casos cronificados con frecuencia suelen presentar
microabscesos que suelen fistulizar.
Descrita por primera vez por Kessler y Wolloch, estos autores sugieren un origen
autoinmune dadas las similitudes con otros procesos de esta etiología, su buena
respuesta a los corticoides y su frecuente asociación a procesos autoinmunes: en-
fermedad de Churg-Strauss, amiloidosis, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener,
lupus eritematoso sistémico, mastitis eosinofílica, enfermedad de Graves, tiroiditis
255
de Hashimoto y eritema nodoso, entre otros. También se ha sugerido como etiolo-

gía una respuesta inmune local a la extravasación de secreciones lácteas desde los
lobulillos, que provoca una reacción a cuerpo extraño, o bien un origen hormonal,
lo que hace que haya que considerar la incidencia creciente de esta patología du-
rante el uso de anticonceptivos orales. Por último, se especula sobre la existencia
en su origen de algún organismo infeccioso aún no identificado.
La mamografía y la resonancia magnética (RM) son inespecíficas. En la ecogra-
fía la presencia de múltiples lesiones hipoecoicas, agrupadas a menudo, contiguas
y algunas veces asociadas con una masa voluminosa hipoecoica, puede sugerir la
posibilidad de mastitis granulomatosa, pero en general el diagnóstico diferencial
mediante ecografía es difícil.
La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) no posibilita el diagnóstico y este
se logra mediante biopsia con aguja gruesa (BAG) o biopsia excisional.
Histológicamente se evidencia una reacción inflamatoria granulomatosa de los lo-
bulillos, en ocasiones con necrosis grasa y acúmulos de polimorfonucleares que con-
forman abscesos que pueden conducir a la fibrosis con distorsión de la arquitectura
lobulillar, atrofia, degeneración del epitelio y dilatación de los conductos mamarios.
Respecto al tratamiento, no existe consenso. Se debe iniciar corticoterapia a dosis
de 1 mg/kg/día con un promedio de 25-40 mg de prednisona y descender gradual-
mente las dosis a lo largo de un periodo de 4-8 semanas hasta llegar a 5 mg/día. En
las recurrencias, o cuando hay intolerancia a los corticoides, puede ser de utilidad y
con buenos resultados, el uso del metotrexate 10-15 mg/semana durante 4 semanas.
La extirpación está indicada en aquellos casos rebeldes o de limitada respuesta al
tratamiento médico. No son infrecuentes las recaídas, por lo que se recomienda el
seguimiento de las pacientes.
Mastopatía diabética
La mastopatía diabética representa menos del 1 % de las lesiones benignas de la

mama y fueron Soler y Khardori quienes la relacionan con la diabetes por primera
vez en 1984.
Suele presentarse en mujeres, con mucha menos frecuencia en hombres, diabé-
ticos insulinodependientes o no, de larga evolución y mal controlados, en forma
de induración poco dolorosa de bordes indefinidos. La edad de aparición suele ser
entre los 25 y 40 años, aunque se han descrito casos en pacientes posmenopáusicas.
Presenta las mismas características clínicas, mamográficas y ecográficas de un
cáncer de mama. La RM con contraste puede ser útil para el diagnóstico diferen-
cial, ya que la mastopatía diabética no se realza con contraste a diferencia del
cáncer de mama.
La BAG y sobre todo la PAAF, debido a la baja o nula celularidad de la lesión,
no suelen obtener material suficiente y el diagnóstico definitivo requiere con fre-
cuencia la exéresis de la lesión.
En opinión de algunos autores, la fibrosis queloide y el infiltrado linfocitario
con células B, en el contexto clínico-radiológico, serían suficientes para estable-
cer el diagnóstico.
256
MASTITIS
Tras la extirpación, no es infrecuente la recidiva con focos multicéntricos uni-

laterales o bilaterales, lo que complica el seguimiento de estas pacientes ante el
riesgo de que algún foco sea realmente un cáncer. Con el objetivo de evitar repe-
tidas extirpaciones, ante la presencia de posteriores focos, se recomienda realizar
un seguimiento anual mediante RM y BAG en caso de duda diagnóstica.
Mastitis infecciosas
Mastitis tuberculosa
Descrita por vez primera en 1829 por Astley Cooper. La de origen primario
es inusual y, en la mayoría de casos, hay antecedentes de un proceso pulmonar
antiguo. Su incidencia en nuestro medio es baja (0,1 % de los procesos mama-
rios), aunque últimamente ha aumentado debido a múltiples factores como son los
movimientos migratorios, marginación, VIH (el 30 % de los pacientes con SIDA
pueden presentar tuberculosis extrapulmonar y la mastitis tuberculosa podría ser
la primera manifestación del SIDA), viajes a países subdesarrollados donde la
incidencia es elevada (1-4 %), etc.
Suele presentarse en mujeres entre los 20 y los 40 años, aunque puede aparecer
también en hombres. Su incidencia aumenta con el número de hijos.
La manifestación clínica es una masa o tumefacción sin reacción inflamatoria
local (“abscesos fríos”), generalmente localizada en el cuadrante superoexterno
o en el centro de la mama. Afecta a un solo cuadrante y suelen ser unilaterales.
Pueden asociarse o no a drenaje espontáneo y formación de tractos fistulosos (Fi-
gura 19.2). Hasta el 40 % de las pacientes pueden cursar con adenopatías axilares
asociadas y solo una quinta parte tiene síntomas sistémicos constitucionales. Ra-
ramente hay secreción por el pezón.
Figura 19.2. Paciente con tumor fistulizado en la mama derecha. En la foto de la derecha se
puede observar cómo quedó después de la cirugía y de terminar el tratamiento antituberculoso.
Tomado de: Pinto Paz ME, Rodríguez Piazze L, Bautista García F, et al. Mastitis crónica gra-
nulomatosa tuberculosa. Diagnóstico y tratamiento de 28 casos. Rev Senol Patol Mamar.
2014;27(1):27-33.
257
La mamografía es inespecífica. En la ecografia, la coexistencia de nódulos hi-

poecoicos con ecos en su interior, abscesos y tractos fistulosos, además de adeno-
patías axilares, puede orientar el diagnóstico. La RM evidencia asimetría mamaria
y posibles microabcesos. La radiografía de tórax puede ser de utilidad para des-
cartar o poner de manifiesto una tuberculosis pulmonar.
El diagnóstico es difícil de realizar por estudio microbiológico. La citología puede
ser concluyente si se realiza reacción en cadena de la polimerasa (PCR); en caso con-
trario, se precisa estudio histológico para confirmar la existencia del bacilo de Koch.
El proceso se resuelve (tasas de curación del 90 %) con tuberculostáticos: rifam-
picina, isoniacida, pirazinamida durante 2 meses de tratamiento, seguido de la aso-
ciación de rifampicina, isoniacida, durante 4 meses (guía SAEI 2006, aún vigente).
No suelen recidivar. La presencia de abscesos, úlceras o de trayectos fistulosos
o la ausencia de respuesta al tratamiento médico puede requerir cirugía adaptada
al tipo y extensión de la lesión. La necesidad de mastectomía es excepcional.
Sífilis mamaria
Es muy rara en nuestro medio. La areola y el pezón son localizaciones frecuentes de

la sífilis primaria extragenital y es más frecuente en pacientes lactantes, por la inocu-
lación a través del pezón desde la boca del lactante con sífilis congénita. Puede mani-
festarse por el típico chancro de inoculación, o como simples escoriaciones y fisuras o
pápulas de bordes algo indurados. Independientemente de la morfología de la lesión,
siempre aparece una adenopatía satélite axilar indolora (bubón) de gran tamaño.
Las manifestaciones de la sífilis secundaria en la mama son excepcionales, y
adopta la forma de un nódulo doloroso que puede estar adherido a la piel y aso-
ciarse a una erupción eritematosa con rash cutáneo, fiebre, adenopatías, pérdida
de peso y anemia, tras 6-8 semanas después de la infección.
La mastitis en sífilis terciaria puede causar un endurecimiento indoloro de la
mama con retracción paulatina del pezón o manifestarse mediante una mastitis
gomosa (la aparición de unos nódulos con su zona central necrosada y abscesifi-
cada de consistencia gomosa).
Ante la sospecha clínica de esta entidad, la idoneidad de realizar pruebas no
treponémicas o treponémicas se decidirá de acuerdo con el microbiólogo.
El tratamiento sistémico de elección es la penicilina G benzatina IM, 2,4 MUI/
semana (3 semanas). Como alternativa, doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo
(4 semanas) o ceftriaxona 2 g im/24 horas (10 días) o azitromicina 500 mg/día (10 días).
A nivel local, a veces en las lesiones ulceradas es necesario realizar limpieza quirúrgica.
Mastitis actinomicótica
Es una infección bacteriana granulomatosa, muy poco frecuente, producida por

una bacteria anaerobia del grupo actinomices que se encuentra en la boca, colon
y vagina. Puede alcanzar la mama a través del pezón o ser un proceso secundario
a partir de una lesión pulmonar.
258
MASTITIS
Se manifiesta como un nódulo “leñoso”, irregular, doloroso y adherido a la piel

que puede fistulizarse y a su través exteriorizarse pus con pequeños gránulos de
1-1,5 mm de color amarillo azufre que son colonias de actinomices.
Tanto la mamografía, en la que únicamente se produce distorsión del parénqui-
ma, como la ecografía son inespecíficas. Se requiere estudio anatomopatológico
para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento implica la combinación del desbridamiento quirúrgico de los te-
jidos afectados y la administración de antibióticos durante unas 6 semanas. El
antibiótico de elección es la penicilina y en pacientes alérgicos se indicará eritro-
micina o cotrimazol.
Mastitis parasitarias
Filariasis
Producida por las filarias que suelen afectar a los ganglios linfáticos y provocar
elefantiasis. Algunas larvas pueden emigrar a la mama y originar nódulos repletos
de este parásito.
Fasciolosis
Se debe a un gusano trematodo que afecta principalmente al hígado. Produce una

gran eosinofilia. Algunas larvas pueden emigrar a la mama y producir abscesos.
GALACTOFORITIS CRÓNICA SUPURATIVA RECIDIVANTE
La patología inflamatoria de la placa areolar se asocia a la

patología de los conductos galactóforos (CG) y del tejido cir- La galactoforitis cróni-
cundante. La galactoforitis crónica supurativa recidivante es un
ca supurativa recidivante
proceso inflamatorio crónico del complejo areola-pezón (CAP),
es un proceso inflamato-
de etiología desconocida, que afecta a los CG principales.
rio crónico del complejo
Se admite como sustrato anatómico de esta entidad una dila-
tación del CG y la sustitución del epitelio cilíndrico, normal a areola-pezón, de etiología
nivel ductal retroareolar, por epitelio escamoso queratinizante, desconocida, que afecta a
poliestratificado (metaplasia pavimentosa) que normalmente los conductos galactóforos
tapiza los milímetros más distales del CG. La descamación de principales.
la capa córnea de este epitelio transformado en la luz del CG
lo dilata, obstruye y fisura, con la extravasación de su conteni-
do. Esto propicia la inflamación periductal (una mastitis química y secundariamente
bacteriana) y la subsiguiente aparición de un absceso que, dejado a su evolución
espontánea, se fistuliza invariablemente en el margen areolar. A veces el absceso no
fistuliza y se comporta como un quiste de inclusión epidérmica.
259
Se observa en mujeres en la edad media de la vida, sin relación con el ciclo mens-
trual, embarazo o lactancia, generalmente fumadoras. La nicotina favorece la apa-
rición de metaplasia escamosa en el CG, de tal forma que la incidencia de esta
patología aumenta en mujeres que consumen más de 10 cigarrillos al día. Cuando
esta patología se presenta en hombres se debe descartar infección por VIH.
Cuadro clínico
La paciente puede acudir a la consulta refiriendo dos procesos distintos:

– Tumoración yuxtareolar, con características inflamatorias, que incluye parte
del CAP, generalmente fluctuante, y que no suele acompañarse de fiebre ni
de alteración del estado general al ser un proceso abacteriano. Es la manifes-
tación clínica más frecuente.
– Fístula crónica en el margen areolar, de tórpida evolución con agudizacio-
nes iterativas. En la anamnesis descubrimos que esta fístula tiene su origen
en un absceso, más o menos lejano en el tiempo, con las características ya
descritas, que drenó espontáneamente o fue drenado mediante incisión. Esta
evolución, hasta la realización del tratamiento definitivo, es característica de
la entidad que nos ocupa.
En ambos casos suele estar presente la invaginación del pezón en grado variable.
Tratamiento
En fase de absceso el tratamiento médico no es efectivo y el drenaje, espontáneo

o quirúrgico, se resuelve en una fístula que mejora el proceso local y cierra pasados
unos días, pero recidiva la lesión una y otra vez, de tal forma que el absceso inicial
se transforma en una fístula crónica con agudizaciones de repetición (Figura 19.3).
Para evitar la fistulización crónica recidivante, en el primer episodio, bajo blo-
queo anestésico del CAP, se procede a la cateterización con una sonda lagrimal
del trayecto, partiendo del poro galactofórico que suele estar invaginado, del CG
implicado en el proceso hasta exteriorizar la sonda a través de la pared del absce-
A B
Figura 19.3. Galactoforitis crónica supurativa recidivante. A. Absceso drenado espontanea-

mente. B. Fístula crónica.
260
MASTITIS
so en su punto más fluctuante, que suele estar en el margen areolar. Utilizando la

sonda como pasahílos, o empleando un abbocath, que se habrá pasado usando la
sonda como guía, alojamos un asa de silicona en todo el trayecto cateterizado a
modo de sedal de drenaje (Figura 19.4).
Figura 19.4. Colocación del sedal. Secuencia.
En fase de fístula crónica, más o menos agudizada, la actitud clásica es la fistu-

lectomía; sin embargo, el uso del sedal también en estos casos sería muy conve-
niente como gesto previo al tratamiento definitivo.
El sedal, recurso habitual en la primera fase del tratamiento de determinados
abscesos o fístulas perianales agudas –entidad esta con la que ya ha sido compa-
rada la galactoforitis crónica supurativa recidivante–, permite la remisión del pro-
ceso inflamatorio agudo y define aproximadamente a las 6 u 8 semanas, en todo
su recorrido, un trayecto fistuloso, plenamente delimitado y fibroso (Figura 19.5).
Pasado este tiempo se realiza el tratamiento quirúrgico definitivo, que consiste
en la fistulotomía (puesta a plano) o fistulectomía (exéresis del trayecto y sutura
del lecho) que debe incluir el orificio de drenaje, el trayecto fistuloso y, sobre
todo, el poro galactóforo afectado (Figura 19.6). Se concluye con una plastia ever-
sión del pezón.
Figura 19.5. Proceso resuelto en fístula fibrosa. Figura 19.6. Resultado tras fistulectomía.
261
La fistulectomía tras la permanencia del sedal asegura la exéresis completa de

la fístula en todo su trayecto, ya que está delimitada plenamente, con una menor
extirpación de tejido mamario. Se elimina así la posibilidad de recidiva con un
resultado plástico superior al obtenido con el tratamiento convencional.
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262
Tumores benignos y traumatismos

de la mama
A. García-Vilanova Comas, C. A. Fuster Diana, F. Villalba Ferrer,
J. Medrano González
TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA
Tumores benignos epiteliales

Lesiones proliferativas intraductales
Proliferaciones epiteliales benignas
Neoplasias papilares intraductales
Tumores fibroepiteliales
Fibroadenoma
Variedades de fibroadenomas
Hamartoma mamario
Tumores mioepiteliales
Adenosis adenomioepitelial
Mioepiteliosis
Adenomioepitelioma
Tumores mesenquimales
Vasculares
No vasculares
Tumor inflamatorio
TRAUMATISMOS MAMARIOS
Cerrados
Hematoma
Esteatonecrosis
Abiertos: heridas
Quemaduras y causticaciones
263
TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA
S
e define como tumor benigno de la mama (TB) toda alteración morfológica
que se manifiesta clínicamente como un nódulo y cuyo origen no sea de
naturaleza maligna. Tienen crecimiento local y no dan metástasis, pero al-
gunos pueden tender a la recidiva local tras la exéresis.
Constituyen alrededor del 25 % de las consultas que se presentan en una unidad
especializada de patología mamaria. Algunos se descubren en exploraciones de
cribado y se estudian y tratan según la clasificación BI-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data System) que se les asigne.
En los TB la mamografía muestra una imagen de nódulo redondeado, de bordes
bien delimitados, a veces polilobulado. Puede tener macrocalcificaciones en su
interior y un halo de densidad graso periférico.
En la ecografía se visualiza una imagen de nódulo sólido, regular, de bordes
bien delimitados, homogéneo e hipoecoico, a veces polilobulado. Muy útil para
distinguirlos de colecciones líquidas: quistes y galactoceles.
Otras pacientes notan una tumoración palpable bien delimitada, móvil y no ad-
herida a la piel ni a planos profundos, de consistencia más bien elástica. Si la
paciente es menor de 40 años, probablemente será una lesión benigna, pero se
debe realizar la tríada diagnóstica de los tumores palpables de mama (exploración
clínica, imagen mamográfica/ecografica y punción-biopsia) para el diagnóstico
diferencial con el cáncer.
Es necesario no solo descartar un proceso de malignidad
con seguridad, sino conocer el riesgo que tiene cada lesión
Es necesario no solo benigna de degenerar en cáncer para adoptar una actitud co-
descartar un proceso de rrecta frente a ellas. Muchos estudios clasifican la patología
malignidad con seguridad, benigna mamaria según el riesgo de aparición del cáncer de
sino conocer el riesgo que mama.
tiene cada lesión benigna El tratamiento es quirúrgico. Las principales indicaciones
de degenerar en cáncer de cirugía son crecimiento, dolor, sospecha de malignidad y
para adoptar una actitud la petición de exéresis por la paciente. La amplitud de la ci-
correcta frente a ellas. rugía vendrá determinada por el riesgo de recidiva local que
presente la lesión.
En el presente capítulo se hace su estudio concreto si-
guiendo la clasificación de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) para los tumores benignos mamarios (Tabla 20.1), a la que se han
añadido los cambios fibroquísticos detectados como tumores palpables junto a
la adenosis.
TUMORES BENIGNOS EPITELIALES
Derivados del epitelio glandular mamario. Entre estos tumores están incluidas
las lesiones proliferativas intraductales, las proliferaciones epiteliales benignas y
las neoplasias papilares intraductales.
264
TUMORES BENIGNOS Y TRAUMATISMOS DE LA MAMA
TABLA 20.1
TUMORES BENIGNOS MAMARIOS
Tumores fibroepiteliales Lesiones mioepiteliales

– Fibroadenoma – Mioepiteliosis
– Tumor phyllodes (benigno, borderline, – Adenosis adenomioepitelial
maligno) – Adenomioepitelioma benigno
– Hamartoma mamario (adenofibrolipoma)
Tumores epiteliales Tumores mesenquimales
Neoplasias papilares intraductales: Tumores vasculares benignos:
– Papiloma central (papiloma solitario) – Hemangioma
– Papiloma periférico (papilomatosis – Angiomatosis (angioma difuso)
multiple, papilomatosis juvenil) – Hemangiopericitoma
– Papiloma atípico – Hiperplasia estromal
Proliferaciones epiteliales benignas: pseudoangiomatosa
– Adenosis: esclerosante, apocrina, Lipoma:

de ductos romos, microglandular,
adenoepitelial – Angiolipoma
– Adenomas: tubular, de la lactancia, Tumores de estirpe neural:
apocrino, pleomórfico, ductal
– Cicatriz radial/lesión esclerosante – Neurofibroma
compleja – Schwannoma (neurilemoma)
Lesiones proliferativas intraductales: Leiomioma

– Hiperplasia ductal usual, atípica, atipia
epitelial plana Miofibroblastoma
Tumores del pezón Tumor de células granulares

– Adenoma del pezón
Tomado de: Tavasoli F, Devilee P. Lyon:OMS-IARC; 2003.
Lesiones proliferativas intraductales
Las lesiones proliferativas intraductales se definen por un aumento en el número

de células en el espacio ductal. Son un grupo de lesiones que se originan en la uni-
dad terminal ducto lobulillar, se confinan a ella y tienen un riesgo menor o mayor
de progresar a carcinoma invasor.
La hiperplasia epitelial ductal usual (HDU) tiene células con bordes indistintos,
con variaciones en la forma y tamaño de los núcleos y se subclasifica en leve, mode-
rada o severa (florida), basándose en el grado de proliferación, características citoló-
265
gicas y patrón arquitectural, según el compromiso de la luz ductal. La atipia epitelial

plana se produce cuando las células ductales presentan atipias leves, sin sobrepasar
cinco capas ni llenar la luz del ducto. En la hiperplasia ductal atípica (HDA), desde
el punto de vista citológico, aparecen las mismas características que las células del
carcinoma ductal in situ (CDIS) de bajo grado.
Proliferaciones epiteliales benignas
Condicion fibroquística
Los cambios fibroquísticos se pueden presentar clínicamente como tumoracio-

nes y por eso se incluyen en este apartado. Los cambios fibroquísticos constituyen
el desorden benigno más frecuente de la mama. Afectan ge-
neralmente a mujeres premenopáusicas de entre 20 y 50 años.
Los cambios fibroquísti- Clínicamente se puede observar en el 50 % de las mujeres e
cos constituyen el desorden histológicamente en el 90 %.
benigno más frecuente de Mansel y Hughes postulan que el proceso fisiológico en
la mama. un seno normal produce algunos cambios en él por la ac-
ción fluctuante de varias hormonas. Estos cambios ocurren
en forma continuada: desde los debidos al periodo del de-
sarrollo, pasando por el periodo de cambios cíclicos, hasta los causados en la
etapa de involución y en pocas ocasiones los consideran fuera de rango normal
(aberraciones). Todo este proceso lo resumen con el término ANDI (Aberra-
tion of Normal Development and Involution), que estaría en consonancia con
la idea de no verlo como una enfermedad. Por tanto, el concepto de condición
fibroquística es fundamentalmente histológico y se debe reservar el término
enfermedad fibroquística solo para aquellos casos que presenten cuadro clínico
de mastalgia cíclica bilateral acusada mayor de 1 semana y mamas con indu-
ración o nodularidad.
Los cambios fibroquísticos se clasifican en formas cíclicas y no cíclicas. Las
formas cíclicas afectan a la mujer que tiene ciclos, se acentúan en el premenstruo,
son bilaterales y difusas, frecuentemente se asocian a etiología hormonal y suelen
responder al tratamiento médico.
Entre las proliferaciones cíclicas se encuentran la adenosis y la fibrosis.
Las formas no cíclicas afectan a cualquier mujer, no se acentúan más en el pre-
menstruo, son unilaterales y de localización más focalizada, no tienen etiología
definida y no responden al tratamiento médico.
Entre las proliferaciones no cíclicas encontramos el fibroadenoma, la hiper-
plasia lobulillar simple, la hiperplasia juvenil focalizada, la hipertrofia virginal,
la fibrosis, la papilomatosis displásica y el adenoma o papilomatosis florida del
pezón.
También pueden palparse como tumores ciertas lesiones no proliferativas tanto
cíclicas (quistes) como no cíclicas (ectasia ductal).
Su tratamiento es la extirpación completa cuando deben distinguirse de los tu-
mores malignos.
266
Proliferaciones no cíclicas
– Fibroadenoma. Se comenta más adelante como tumor fibroepitelial.
– Hiperplasia lobulillar simple. A veces se manifiesta como un nódulo liso que
sobresale de la superficie glandular pero haciendo cuerpo con esta. Histológi-
camente corresponde a un crecimiento focal del parénquima mamario típico
con consistencia aumentada y límites imprecisos.
– Hiperplasia juvenil focalizada. Entidad poco frecuente (1,4 % de las no cí-
clicas). Suele presentarse en mujeres jóvenes. Es un tumor localizado cerca
de la areola, con características clínicas similares al fibroadenoma y puede
ocasionar telorrea. Es multilobulado, con quistes en racimos y lesiones pro-
liferativas focalizadas de parénquima mamario normal. No suele producir
dolor ni molestias. Su tratamiento es la extirpación completa del tumor.
– Hipertrofia virginal. Aparece en la pubertad como consecuencia de un creci-
miento excesivo de la mama (macromastia) en respuesta a estimulo hormo-
nal e inflamatorio.
– Fibrosis. Se presenta en mujeres de entre 35 y 45 años de edad, bien de forma
nodular única, muy dura y con un tamaño que oscila entre los 2 a 5 cm de diá-
metro, o bien en forma difusa y bilateral. El tratamiento para la forma nodular
es la resección seguida del estudio histopatológico que confirme benignidad.
Para la forma difusa con dolor es preferible el tratamiento hormonal. Debe
distinguirse de otras proliferaciones de tejido conjuntivo (células fusiformes)
como son el tumor fibroso solitario, fascitis nodular, fibrosis posradioterapia
o posquirúrgica, la cicatriz radial o la fibromatosis mamaria.
– Papilomatosis displásica. Poco frecuente, se presenta como una zona indura-
da de 2 a 3 cm que puede manifestarse con telorragia. Histológicamente hay
lesiones multifocales friables de 1 a 2 mm de color oscuro, separadas entre sí
por parénquima sano. La papilomatosis es una progresión de la epiteliosis de
la hiperplasia ductal usual (proliferación intraductal). El diagnóstico diferen-
cial es con el papiloma benigno y el tratamiento es la exéresis quirúrgica.
– Adenoma del pezón. Aparece a cualquier edad. Inicialmente es un tumor cu-
bierto por la piel del pezón y posteriormente se exterioriza junto con una
superficie sangrante (requiere diagnóstico diferencial con la enfermedad de
Paget). No suele malignizarse y el tratamiento es la exéresis quirúrgica.
Proliferaciones cíclicas
Tras una etapa inicial de mastodinia, aparecen la adenosis (25 a 45 años) y la
etapa fibroquística (40-50 años):
– Adenosis. Existe un número o tamaño aumentado del componente glandular,
en su mayoría, de las unidades lobulares. En el examen clínico se puede
presentar como numerosos nódulos de diferente tamaño, predomina en el
cuadrante superoexterno, sus diámetros oscilan entre 1 mm y 1 cm; también
se puede presentar como un único nódulo dominante (nódulo de Stout o tu-
mor adenósico de Haagensen), que tiene forma irregular, bordes indefinidos,
sin movilidad en la glándula, pero no adherido a planos profundos ni a la
piel. Se han descrito variantes histológicas: esclerosante, apocrina, de ductos
267
ciegos, microglandular y adenomioepitelial, pero sin relación con el riesgo

de cáncer de mama. La adenosis esclerosante, con su proliferación de células
mioepiteliales y estroma, presenta un tacto más duro y de difícil diagnóstico
diferencial con cáncer, por lo que es frecuente realizar biopsias.
– Etapa fibroquística: predominan quistes de mayor tamaño, esclerosis y lobu-
lillos hipotróficos.
Lesiones no proliferativas
– Ectasia ductal. Proceso involutivo de los conductos galactóforos mayores,

con atrofia de su revestimiento epitelial y fenómenos degenerativos en la pa-
red que conllevan su dilatación. Los ductos pueden agrietarse con salida de la
secreción al estroma, provocando reacción a cuerpo extraño. Algunos autores
proponen un origen infeccioso del proceso. Es más propio de la mujer adulta
premenopáusica o menopáusica.
Generalmente es bilateral y con secreción viscosa pluriorificial. En ocasiones
puede palparse el ducto dilatado y adherido a la piel en la zona periareolar
(tumor varicocele mamario de Bloodgood). La infección aguda se trata con
antiinflamatorios y antibióticos. El tratamiento es quirúrgico si hay compli-
caciones como absceso, fístula o dudas diagnósticas.
– Quistes:
• Quiste simple: consiste en la dilatación de los conductos ocupados por
líquido. Su contenido es variable.
• Galactocele: es un quiste único que contiene leche líquida o espesa. Está
relacionado con la lactancia y suele desarrollarse cuando esta se interrum-
pe bruscamente.
Cicatriz radial/lesión esclerosante compleja

La cicatriz radial (menor de un centímetro) y la lesión esclerosante compleja
(mayor de un centímetro) son lesiones descubiertas en la mamografía, muchas
veces en los programas de cribado.
Radiológicamente se presentan como una distorsión arquitectural con microcal-
cificaciones asociadas o sin ellas. La presencia de un centro radiolucente, espículas
largas y disociación de la imagen entre las dos proyecciones convencionales sugiere
este diagnóstico, pero estos signos no son fiables y siempre se deben confirmar me-
diante estudio histológico. Puede ser difícil diferenciarlas de la patología maligna,
incluso con la histología, ya que microscópicamente están com-
puestas por bandas de estroma que se extienden radialmente
La mayoría de los auto- desde un centro retraído, parecido al carcinoma infiltrante.
res recomiendan su extirpa- La mayoría de los autores recomiendan su extirpación, ya que
ción, ya que un 8-17 % de un 8-17 % de las piezas quirúrgicas son positivas para maligni-
las piezas quirúrgicas son dad. Además, existe alguna evidencia de que las cicatrices ra-
positivas para malignidad. diales pueden ser lesiones premalignas, que pueden progresar
lentamente de cicatriz a hiperplasia y a carcinoma con el tiempo.
268
Adenomas
Son tumores de estirpe epitelial caracterizados por túbulos con disposición y

morfología regular, con muy escaso estroma. De baja frecuencia, suelen presen-
tarse en mujeres jóvenes. Si se extirpan su exéresis debe ser completa para evitar
recidivas.
Según su morfología puede clasificarse en varios subtipos:
– Adenoma tubular: es el adenoma puro, clínicamente aparece como un nódulo
bien definido, sin alteraciones secundarias de la piel o el pezón, más frecuen-
te entre los 20 y 35 años.
– Adenoma ductal: variante del anterior de aparición más tardía (50 años). Es
un tumor circunscrito e indurado compuesto de células ductales rodeadas por
fibrosis densa o por proliferación celular de tipo mioepitelial.
– Adenoma de la lactancia: masa mamaria palpable más común en mujeres jó-
venes embarazadas. Solo se presenta durante el embarazo o la lactancia. Son
masas bien circunscritas que normalmente miden de 2 a 4 cm. Puede requerir
biopsia para descartar cáncer en embarazo.
– Adenoma pleomórfico: muy infrecuente. Discreta masa firme solitaria de me-
nos de 2 cm. Tiene rasgos que semejan tumor de glándula salival, pero el más
característico es la metaplasia condroide y ósea. La calcificación es frecuente
y puede verse en una mamografía. Debe extirparse con margen por el riesgo
de recidiva local.
– Adenoma apocrino: constituido por células apocrinas. Muy infrecuente.
Neoplasias papilares intraductales
Corresponden a proliferaciones de células epiteliales y mioepiteliales que cu-

bren ejes fibrovasculares, creando estructuras arborescentes en la luz de un ducto.
Son más comunes entre mujeres de 30-50 años y las manifestaciones clínicas
más frecuentes son la telorragia –producida por la rotura de algún vaso del eje
fibrovascular– y la presencia de masa por crecimiento del papiloma, obstrucción
y dilatación del conducto con fibrosis periductal reactiva.
Según la clasificación histológica de la OMS se distinguen: papiloma central,
papiloma periférico y papiloma atípico.
Papiloma central
Más frecuente en la cuarta y quinta décadas de vida. Se localiza generalmente

en la región subareolar. El signo clínico más frecuente es la telorragia unilateral y
uniorificial por el pezón. Una masa palpable es menos frecuente. Macroscópica-
mente las lesiones palpables forman tumores bien circunscritos con masa luminal
en forma de coliflor, unida a la pared por uno o más pedículos de un ducto dilata-
do, con fluido seroso o serosanguinolento. Su tamaño oscila de pocos milímetros
a 3 o 4 centímetros.
269
Aunque la frecuencia de un carcinoma ductal in situ o inva-

Aunque la frecuencia sivo adyacente a un papiloma benigno es baja, hasta que no
existan estudios más concluyentes, la conducta más acepta-
de un carcinoma ductal
da frente al diagnóstico de una lesión papilar es la resección
in situ o invasivo adya-
completa de la lesión.
cente a un papiloma be- Solo en los casos de haber extirpado la lesión única por
nigno es baja, la conducta completo, tras realizar una biopsia asistida por vacío (BAV)
más aceptada es la resec- y si se trata de una lesión benigna y sin atipias podría consi-
ción completa de la lesión. derarse un seguimiento mediante mamografía y ecografía sin
necesidad de ampliación quirúrgica.
Papiloma periférico
Se localiza en la unidad terminal ductolobulillar. La edad promedio de presenta-

ción es similar al central o ligeramente más joven. Generalmente estos papilomas
periféricos son asintomáticos y no producen secreción por el pezón, ya que se
trata de un hallazgo microscópico. Son usualmente múltiples, lo que se denomina
“papilomatosis periférica”.
La imagen histológica es básicamente igual al central, pero se asocia más fre-
cuentemente con HDU, HDA, CDIS, adenosis esclerosante o cicatriz radial, con
mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.
Se debe realizar una resección amplia con márgenes de tejido sano tras loca-
lizar e identificar todos los conductos galactofóros afectados. Para ello es útil el
uso preoperatorio de la RM y la galactografía. Es una lesión recidivante si no se
extirpa en su totalidad.
Estas mujeres son clasificadas como mujeres con riesgo intermedio y el con-
trol con mamografía anual es suficiente. Si es un hallazgo patológico inciden-
tal tras una biopsia quirúrgica y si se considera que en la pieza se encuentra
toda la zona afecta, las pacientes deben someterse igualmente a un seguimien-
to anual.
Papiloma atípico
Se caracteriza por la presencia de proliferación epitelial atípica focal con bajo

grado nuclear. La capa de células mioepiteliales puede o no estar conservada.
TUMORES FIBROEPITELIALES
Fibroadenoma
Es el tumor benigno más frecuente de la mama, está formado por una pro-
liferación de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados y
predomina su carácter fibroso frente al glandular. Suele aparecer durante la
270
adolescencia y, aunque puede aparecer a cualquier edad,

es más frecuente en mujeres de 20 a 35 años. Se trata
El fibroadenoma es el
de una lesión estrógeno-dependiente, por lo que sufre
tumor benigno más fre-
cambios con relación al embarazo, la lactancia, toma de
cuente de la mama.
anticonceptivos orales e incluso con la terapia hormonal
sustitutiva. Puede incluso involucionar, en las mujeres
posmenopáusicas.
En la exploración física se manifiesta como nódulos duros o elásticos, bien de-
limitados, muy móviles, no fijos a la piel ni a planos profundos y, generalmente,
no dolorosos. La mayoría mide entre 1 y 3 cm. Generalmente son únicos, aunque
en un 20 % son múltiples y en un 15 % son bilaterales.
La ecografía es la primera prueba diagnóstica que se realiza, ya que la mayoría
de las veces aparece en mujeres menores de 35 años. Ecográficamente aparece
como un nódulo sólido, ovoideo o polilobulado, hipoecoico, homogéneo, regular
y de bordes bien definidos. Con una buena exploración clínica y la ecografía se
puede hacer el diagnóstico en la mayoría de los casos.
La mamografía está indicada en pacientes mayores de 35 años o menores per-
tenecientes a grupos de riesgo, fundamentalmente para despistar otras eventuales
patologías asociadas. Después de la menopausia suelen involucionar y calcificar-
se, dando la imagen característica de “palomitas de maíz”.
La biopsia con aguja gruesa (BAG) está indicada en caso de discordancia entre
las manifestaciones clínicas y las técnicas de imagen, en pacientes pertenecien-
tes a grupos de riesgo y en pacientes con indicación quirúrgica que rechacen la
intervención, sobre todo para confirmar el diagnóstico de benignidad y descartar
eventuales patologías asociadas.
Variedades de fibroadenomas
Fibroadenoma complejo
Se consideran fibroadenomas complejos a aquellos que La aparición de carci-

contienen cambios proliferativos de la mama, como mi- noma en el seno de un fi-
croquistes, adenosis esclerosante, metaplasia apocrina, broadenoma es una entidad
adenosis e hiperplasia ductal. Algunos autores consideran poco frecuente, con una in-
que pueden estar asociados a un mayor riesgo de cáncer cidencia de 0,1-0,3 %.
de mama. La aparición de carcinoma en el seno de un fi-
broadenoma es una entidad poco frecuente, con una inci-
dencia de 0,1-0,3 %.
Fibroadenoma juvenil
Suelen aparecer en mujeres jóvenes y adolescentes, crecen muy rápidamente

y llegan a alcanzar un tamaño considerable. Microscópicamente presentan una
hiperplasia glandular florida con una mayor celularidad del estroma.
271
Fibroadenoma gigante juvenil
Es un subtipo infrecuente de fibroadenoma juvenil, representa el 0,5-2 % de

todos los fibroadenomas. Se denomina así cuando el tumor alcanza un tamaño
mayor de 5 cm o un peso superior a 500 gramos (Figura 20.1). Aparece típica-
mente entre los 10-18 años y es la principal causa de macromastia unilateral y
asimetría mamaria en adolescentes. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con
la hipertrofia virginal (sería bilateral) y el tumor phyllodes.
El tratamiento de los fibroadenomas incluye:
– Observación: solo en pacientes jóvenes (< 35 años), pequeño tamaño (< 3 cm)
y en los ya conocidos y controlados que no han sufrido ningún cambio.
En nódulos de aparición reciente, en mujeres de edad y con factores de riesgo
de cáncer de mama, es preciso realizar al menos una BAG antes de decidir un
tratamiento expectante. Si se confirma la sospecha de fibroadenoma, a pesar
de ser una mujer de edad o con factores de riesgo, no es necesaria la exéresis
ya que el riesgo de malignización es escaso.
– Tumorectomía: está indicada la extirpación si el tamaño del tumor es mayor de
3 cm, produce dolor, presenta un crecimiento rápido o ansiedad marcada de la
paciente (cancerofobia). También está indicada siempre que haya duda diagnós-
tica, ya sea clínica, mamográfica, ecográfica o citohistológica.
La elección de la incisión depende del tamaño y de la localización en la mama.
Hay que realizarlas en lugares poco visibles, eligiendo si es posible incisiones pe-
riareolares o en el surco submamario, para evitar cicatrices deformantes e intentar
preservar la funcionalidad de la mama.
Actualmente, tanto la crioablación como la biopsia asistida por vacío (BAV)
guiada por ultrasonido, guía estereotáxica o RMN ofrecen enfoques mínimamen-
te invasivos para el tratamiento de fibroadenomas pequeños (< 2-3 cm) en casos
seleccionados.
Figura 20.1. Fibroadenoma gigante ju-

venil.
272
Tumor phyllodes
Es un tumor mixto, caracterizado por la presencia, por una parte, de tejido epi-
telial y, por otra, de tejido conectivo, con proliferación de elementos celulares del
estroma.
Puede presentar diferentes comportamientos: como una masa mamaria benigna,
tumor con tendencia a la recidiva local (hasta el 15 %) o como un sarcoma capaz
de metastatizar (5 %). Se tratará más específicamente en otro capítulo de esta guía.
Hamartoma mamario
También se denomina fibroadenolipoma. Es un tumor benigno, poco frecuente,

que suele aparecer en mujeres de entre 35 y 55 años. Está compuesto por una mez-
cla de tejidos maduros que normalmente forman la mama, es decir, por ductos,
lobulillos, estroma fibroso y tejido adiposo en diferentes proporciones, por lo que
se considera “una mama dentro de la mama”.
En la exploración clínica se evidencia una tumoración bien delimitada, elástica, de
difícil palpación, ya que su consistencia es similar a la del tejido mamario normal.
En la mamografía se muestra un nódulo de densidad mixta, bien delimitado, re-
dondeado o lobulado y de aspecto heterogéneo, con áreas radiolúcidas que repre-
sentan el tejido adiposo y áreas densas que corresponden al tejido fibroglandular.
Hay muy pocos casos descritos en la literatura especializada de carcinoma ductal
y/o lobulillar originados en el interior de hamartomas.
El tratamiento básico consiste en la exéresis de la lesión, pero, si se confirma
mediante biopsia la ausencia de atipias, se puede mantener una actitud expectante.
TUMORES MIOEPITELIALES
La mioepiteliosis y la adenosis adenomioepitelial no son estrictamente un tu-

mor, sino más bien proliferaciones benignas; el adenomioepitelioma es el tumor.
Adenosis adenomioepitelial
Lesión proliferativa benigna de estructuras tubulares redondeadas o irregulares,

delineadas por epitelio cuboidal o columnar. Hay una capa mioepitelial prominen-
te, focalmente hiperplásica. Es una lesión extremadamente rara y en la mayoría de
los casos descritos aparece rodeando a un adenomioepitelioma.
Mioepiteliosis
Es una proliferación multifocal de células mioepiteliales que crecen en peque-

ños ductos o alrededor de ellos y puede presentar dos variantes: intraductal o peri-
273
ductal. La variante periductal está frecuentemente asociada a esclerosis. Macros-

cópicamente es un área firme irregular. Puede haber atipia con actividad mitótica
y se denomina mioepiteliosis atípica.
Adenomioepitelioma
Proliferación sólida de células mioepiteliales fenotípicamente variables, alrede-

dor de espacios cubiertos de células epiteliales. Más frecuente en mujeres perime-
nopaúsicas. Son nódulos redondeados y bien delimitados, con tamaño promedio
de 2,5 cm. La mamografía y ecografía revelan generalmente una lesión única
retroareolar, bien delimitada, redondeada o discretamente lobulada, sin calcifica-
ciones intratumorales. La escisión local es el tratamiento de elección para estos
tumores benignos, ya que pueden malignizarse uno o ambos componentes simul-
táneamente. Si hubiera límites mal definidos y microcalcificaciones se sospechará
un comportamiento maligno.
TUMORES MESENQUIMALES
Vasculares
Hemangioma
Tumor benigno o malformación de vasos maduros. Los hemangiomas pueden

ser de tipo cavernoso, capilar o juvenil. Son lesiones con apariencia esponjosa
pardo-rojiza, bien circunscritas, generalmente pequeñas (0,5 a 2 cm) y raramente
palpables, por lo que no permiten la sospecha clínica. Pueden localizarse en el teji-
do fibroconectivo interglandular, en el tejido subcutáneo o en la fascia prepectoral.
Angiomatosis y hemangiopericitoma
La angiomatosis es una lesión que se caracteriza por la proliferación de peque-

ñas hendiduras o canales vasculares, vacíos, entremezclados con el tejido glan-
dular mamario, pero sin disecar este, lo cual es un elemento importante para el
diagnóstico diferencial con un angiosarcoma. Se presenta predominantemente en
pacientes jóvenes y tiene tendencia a recurrir localmente; sin embargo, no hay
evidencia de transformación maligna. El hemangiopericitoma es un tumor encap-
sulado o parcialmente encapsulado, que mide habitualmente entre 1 y 3 cm.
Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa
Es una proliferación estromal miofibroblástica pseudoangiomatosa benigna.

Clínicamente puede presentarse como una masa densa bien circunscrita, simu-
274
lando un fibroadenoma o un tumor filodes. La radiología no es específica. Puede

recidivar localmente, pero tiene buen pronóstico.
En los tumores vasculares se debe hacer diagnóstico diferencial con el angio-
sarcoma.
No vasculares
Miofibroblastoma
Se origina de miofibroblastos. Es más frecuente en varones. Se caracteriza por
ser un nódulo bien delimitado, no encapsulado, compuesto por células fusiformes,
dispuestas en haces al azar. Si se observan atipias nucleares con adipocitos, puede
confundirse con un tumor maligno. El diagnóstico diferencial debe establecerse
con la fascitis nodular, fascitis proliferativa, lipoma fusocelular, neurilemoma,
leiomioma y fibromatosis.
Fibromatosis
La fibromatosis mamaria o tumor desmoide mamario, también llamado fibro-
sarcoma de bajo grado, no metastatiza, pero tiene un crecimiento local agresivo.
Se caracteriza histológicamente por la proliferación de una población variable de
células alargadas, con escaso pleomorfismo y sin evidencia de actividad mitótica.
Clínica y radiológicamente parece una lesión tumoral, de aspecto infiltrativo, que
puede ser confundida con un carcinoma mamario. Su tratamiento requiere de una
exéresis completa, no como otras proliferaciones de células fusiformes, en las que
por su estabilidad puede ser suficiente el diagnóstico por BAG y la observación.
El diagnóstico preoperatorio favorece realizar una cirugía con márgenes amplios
para evitar la recidiva de estas lesiones.
Lipoma
Es un tumor benigno, compuesto por células adiposas maduras sin células epi-
teliales. Similar a los de otras localizaciones.
Tumor de células granulares

Se trata de una neoplasia, habitualmente benigna, que se origina en las células
de Schwann. El 8 % se presenta en la mama. Clínicamente pueden simular carci-
nomas al presentarse como masas nodulares o áreas mal delimitadas, con fibrosis
importante, fijados a tejidos profundos e incluso pueden producir retracción de
la piel. Radiológicamente pueden ser masas mal delimitadas, sin microcalcifica-
ciones. Pocos casos son malignos, metastatizando a ganglios linfáticos, pulmón,
hígado y huesos. El diagnóstico diferencial debe establecerse con el carcinoma
mamario, adenosis esclerosante, lesiones histiocitarias o metástasis.
275
Leiomiomas, neurilemomas, neurofibroma
Los leiomiomas son lesiones benignas sumamente raras en la mama. Deben di-
ferenciarse de los leiomiomas de la región del pezón, que son más frecuentes. Los
neurilemomas, schwannomas o actualmente denominados “tumores benignos de la
vaina nerviosa periférica” son lesiones bien circunscritas, indoloras, móviles, sin evi-
dencia de microcalcificaciones en la mamografía y masas hipoecoicas en ecografía.
Los neurofibromas casi siempre aparecen en pacientes con neurofibromatosis.
Estas lesiones se denominan “tumores benignos de células fusiformes del estroma
mamario” cuando no se puede precisar el origen celular con inmunohistoquímia.
TUMOR INFLAMATORIO
Las mastitis crónicas son resultado de un estímulo que provoca de modo reactivo
la proliferación de un tejido rico en células inflamatorias, fibroblastos y neofor-
mación vascular. La capacidad de imitar clínicamente a los carcinomas nodulares
mamarios hace que un porcentaje muy alto de estas lesiones inflamatorias crónicas
precisen de biopsia por punción o exéresis quirúrgica y análi-
sis por el patólogo. Ambos procesos pueden presentarse como
La capacidad de las zonas induradas mal delimitadas y acompañarse de retracción
mastitis crónicas para de la piel y presencia de adenopatías axilares.
imitar clínicamente a los Debe realizarse la tríada diagnóstica de los tumores de
carcinomas nodulares ma- mama (exploración clínica, imagen mamográfica/ecográfica
marios hace que un por- y punción-biopsia), y requiere además la evaluación histopa-
centaje muy alto precise tológica de las lesiones. Descartado el cáncer, se realizarán
de biopsia por punción o técnicas diagnósticas más específicas. Las principales causas
exéresis quirúrgica y análi- de mastitis crónica las hemos resumido en la tabla 20.2. En
sis patólogico. la figura 20.2 se aprecian imágenes de siliconomas que pro-
vocaron importante reacción inflamatoria a cuerpo extraño.
Figura 20.2. Múltiples siliconomas tras inyección

de silicona libre que provocan reacción a cuerpo
extraño.
276
TABLA 20.2
CAUSAS DE LOS TUMORES INFLAMATORIOS
Mastitis crónicas infecciosas Mastitis crónicas no infecciosas

Complicación de infecciones agudas Primarias de etiología dudosa
Tumor inflamatorio residual a infección o Ectasia ductal-mastitis periductal-mastitis de
fístulas por: celulas plasmáticas
– Mastitis aguda o abscesos previos mal Mastitis granulomatosa idiopática
curados
Lobulillitis linfocítica
– Galactoforitis crónica supurativa
recidivante
– Absceso subareolar recidivante de Zuska
Quistes o galactoceles infectados

recidivantes
Infección postoperatoria residual

Mastitis infecciosas específicas Enfermedades del tejido conjuntivo
Bacterianas: – Lupus eritematoso
– Tuberculosis – Esclerosis sistémica
– Lepra – Sindrome de Sjogren
– Polimiositis
– Sífilis y enfermedad de Pian
– Dermatomiositis
– Brucelosis – Sarcoidosis
– Salmonelosis – Vasculitis
– Actinomicosis Metabólicas
– Mastopatía diabética
Fúngicas – Amiloidosis mamaria
Parasitarias Postraumatica
– Necrosis grasa
– Cuerpos extraños mamarios
Postradioterapia
– Mastitis posradioterapia
– Morfea posradioterapia
Pseudotumores inflamatorios
– Mastitis esclerosantes asociadas a IgG 4
– Tumor inflamatorio miofibroblástico (no
asociado a IgG 4)
277
TRAUMATISMOS MAMARIOS
L
os traumatismos mamarios no son la prioridad en la valoración inicial de
la atención del politraumatizado, si bien deben orientarnos sobre los me-
canismos del accidente y valorar lesiones graves toracoabdominales en la
proximidad de la mama que precisen tratamiento más urgente, tanto en el recono-
cimiento inicial (ABC: vía aérea, ventilación, circulación) como en el reconoci-
miento secundario.
Aunque los traumatismos de partes blandas rara vez cons-
Los traumatismos ma- tituyen una urgencia quirúrgica, deben ser tratados tan pronto
marios no son la prioridad como el estado general del paciente lo permita. Pueden dife-
en la valoración inicial de rirse hasta 24 horas por patología asociada grave del paciente
la atención del politrau- o cuando deba ser trasladado a un centro especializado.
matizado. Se distinguen tres tipos principales: cerrados (contusiones),
abiertos (heridas) y quemaduras.
CERRADOS
Traumatismo resultante de la aplicación de energía a la mama sin producir herida.

En las niñas pequeñas a las que se comprime el botón mamario por la salida del
calostro existe riesgo de provocar una hipoplasia mamaria.
En adultos son más frecuentes por práctica deportiva, agresiones sexuales y
accidentes de tráfico.
En los accidentes de tráfico las lesiones generalmente resultan de la compresión
del tejido de la mama entre el tórax óseo y el cinturón de seguridad, dando lugar
a la aparición de erosiones y abrasiones cutáneas, hematoma de mama, necrosis
grasa postraumática en los senos (que pueden ser clínicamente indistinguibles del
cáncer de mama) y/o la rotura del parénquima mamario (Figura 20.3).
Figura 20.3. Trau-

matismo mamario
por cinturón de
seguridad.
278
Hematoma
La lesión más frecuentemente asociada es el hematoma, que variará desde

pequeñas equimosis a grandes colecciones de sangre palpables que pueden lle-
gar a provocar clínica de hipovolemia, con anemización progresiva en analíti-
cas sucesivas.
Un volumen importante de sangre dentro del tejido subcutáneo o mamario, de
horas o días de evolución, puede originar alteraciones del estado general de la pa-
ciente y picos de fiebre, apareciendo localmente dolor e inflamación. Hay riesgo
de infección por necrosis de zonas adyacentes.
Tratamiento del hematoma: el volumen y la evolución en el tiempo condiciona-
rán el tratamiento:
– Hematoma pequeño: aplicación de frío local, vendaje compresivo y analgé-
sicos sin efecto antiagregante.
– Hematoma infectado: procede tratarlo como un absceso, con desbridamiento
y drenaje.
– Hematoma de gran tamaño, expansivo: en paciente estable y con sangrado
activo por desgarros de arterias mamarias de gran calibre (visibles con an-
gio-TC), puede ser necesaria la embolización del vaso sangrante con control
radiológico o la intervención quirúrgica para evacuar el hematoma y realizar
hemostasia. En paciente inestable sin otro foco de sangrado, se recomienda
pasar directamente al quirófano sin intento de embolizar para realizar he-
mostasia quirúrgica. Es muy raro tener que completar en el quirófano una
mastectomía por avulsión.
Esteatonecrosis
La liponecrosis o esteatonecrosis mamaria es debida principalmente a un trau-

matismo accidental o yatrogénico en la mama que produce un hematoma, cuya
resolución desencadena una isquemia tisular con necrosis que rompe y fragmenta
las células grasas, con reacción inflamatoria crónica.
Se produce una cavidad quística con lesiones fibrosas adyacentes permanentes
que puede simular clínica y mamográficamente una lesión maligna, aunque otras
veces presenta imágenes radiológicas muy características de esteatonecrosis. La
RM también puede ser útil en estos casos.
La tumoración palpable del hematoma y la necrosis grasa pueden dar lugar a
sospecha de un carcinoma de mama, especialmente en mujeres añosas, tomado-
ras de medicación antiagregante, que no recuerdan el antecedente traumático.
Se debe realizar la tríada diagnóstica de los tumores palpables de mama (explo-
ración clínica, imagen mamográfica/ecográfica y biopsia dirigida por punción).
En controles sucesivos, la licuefacción central y reabsorción espontánea del
hematoma llevarán a su progresiva disminución de tamaño hasta desaparecer
y se confirmará la benignidad, pero en la liponecrosis la induración permanece
del mismo tamaño.
279
ABIERTOS: HERIDAS
El tratamiento básico de las heridas pretende eliminar tejidos desvitalizados y
cuerpos extraños, obtener una restauración fisiológica y aislar con apósitos.
En función del alcance de la lesión puede ser necesario el uso de anestesia ge-
neral, local o local con sedación.
En condiciones asépticas se realizará exploración de las estructuras anatómicas,
valoración del alcance de la lesión y limpieza de la herida, mediante lavados con
suero fisiológico, antisépticos y cepillado. Se eliminan los restos de cuerpos extra-
ños y tejido desvitalizado (Friedrich), intentando ser conservadores con objeto de
evitar posteriores defectos estéticos. Tras hemostasia de la herida, se realiza sutura
primaria, con drenaje, o bien sutura diferida a los 3-5 días en los siguientes casos:
– Herida muy contaminada o con muchos cuerpos extraños.
– Gérmenes muy patógenos.
– Heridas muy contusas y trayectos irregulares.
– Heridas con tratamiento demorado más de 24 horas.
Profilaxis antibiótica en las heridas potencialmente contaminadas: cloxacilina
o cefazolina que cubra gérmenes gram positivos. Antibióticos de más espectro
si existiese mayor contaminación (por ejemplo heridas por asta de toro), como
amoxicilina/ácido clavulánico.
Profilaxis antitetánica: según vacunación previa y se consideren las heridas
tetanígenas o no.
Profilaxis antirrábica: solo en zonas geográficas donde se han detectado casos.
QUEMADURAS Y CAUSTICACIONES
No se diferencian en tipos y tratamientos de otras áreas del cuerpo.

Pueden provocar cicatrices retráctiles con afectación psicológica que precisen
de cirugía reparadora.
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281
Lesiones premalignas y de alto

riesgo de mama
J. M. de León Carrillo, M. Fernández Venegas
Introducción
Cicatriz radial
Lesiones papilares
Adenomas del pezón
Papilomas intraductales
Papilomatosis juvenil
Lesiones proliferativas intraepiteliales mamarias
Hiperplasia ductal usual
Atipia epitelial plana
Hiperplasia ductal atípica
Neoplasia lobulillar
283
INTRODUCCIÓN
E
ntre los factores conocidos de riesgo de cáncer de mama: edad, sexo, re-
productivos, dietéticos, hormonales endógenos y exógenos, radiaciones
ionizantes, contaminación ambiental, familiares, mutaciones genómicas y
el antecedente previo de haber padecido un cáncer de mama, tienen una especial
relevancia las lesiones histopatológicas conocidas como preneoplasicas.
Las lesiones precursoras del cáncer de mama son un conjun-
to de procesos patológicos enmarcados según la clasificación
Las lesiones precursoras histológica de Ellis como B3 o lesiones de potencial maligno.
del cáncer de mama son un La generalización de los programas de detección precoz de
conjunto de procesos pato- cáncer de mama ha incrementado el diagnóstico de lesiones
lógicos enmarcados según no palpables y la biopsia percutánea se ha convertido en el
método de elección para confirmar anatomopatológicamente
la clasificación histológica
estas lesiones, como alternativa a la biopsia quirúrgica.
de Ellis como B3 o lesiones
Su incidencia constituye el 10 % de la cirugía de las le-
de potencial maligno. siones benignas de mama y su importancia radica en saber
cuál es su manejo y su verdadero potencial como precursores
confirmados del cáncer de mama.
Dupont y Page en 1985 fueron los primeros en realizar una revisión extensa que
tras un estudio retrospectivo con 10.000 biopsias benignas determinaron el riesgo
que presentaban están lesiones y las dividieron en tres grupos: lesiones no prolife-
rativas sin riesgo, lesiones proliferativas sin atipia con un riesgo relativo (RR) de
1,9 y lesiones proliferativas con atipias con RR de 5,3.
El objetivo de nuestra exposición es valorar las lesiones premalignas (LPM)
de alto grado, analizando su manejo diagnóstico y la actitud quirúrgica de las
mismas:
– Cicatriz radial.
– Lesiones papilares.
– Atipia epitelial plana.
– Hiperplasia ductal atípica.
– Neoplasia lobulillar.
CICATRIZ RADIAL
Pertenece al grupo de lesiones esclerosantes complejas. Es una lesión difícil de
distinguir del carcinoma infiltrante por su presentación mamográfica como una
lesión estelar. Fueron identificadas en 1928 por Semb, y Linell propuso el término
de “cicatriz radial”.
Su importancia es doble: primero, porque pueden simular carcinomas tanto en
el estudio de imagen como en la exploración clínica y microscópica, y, en segun-
do lugar, porque se asocian con un aumento del riesgo de cáncer posterior.
Su incidencia oscila entre un 4 y un 28 %, aunque el promedio de cicatrices
radiales encontradas en biopsias de mama por patología benigna es de un 7 %;
pueden ser multicéntricas y bilaterales.
284
LESIONES PREMALIGNAS Y DE ALTO RIESGO DE MAMA
En el examen macroscópico son lesiones muy similares al carcinoma escirro y

patológicamente se caracterizan por una distorsión de la arquitectura estrellada,
con una zona central fibroelástica y bandas de conjuntivo que atrapan lobulillos y
ductos, con áreas de adenosis lobulillar e hiperplasia ductal, con la presencia, la
mayoría de las veces, de microcalcificaciones. Pero con el dato patognomónico
patológico de la persistencia de células mioepiteliales confirmadas por análisis
inmunohistoquímico (IHQ) con marcadores para p63 y calponina.
Clínicamente suelen ser lesiones menores de 1 cm y las de mayor tamaño se
presentan como tumoración palpable e incluso con retracción cutánea por la trac-
ción de las bandas fibrosas.
En el estudio de imagen en mamografía se presentan como
una distorsión espicular con centro de menor densidad. Tiene un RR de 3 y exis-
Tiene un RR de 3 y existe una infraestimación en la biopsia te una infraestimación en
percutánea del 22 %. la biopsia percutánea del
El tratamiento va desde el seguimiento clínico-radiológico 22 %.
tras una biopsia asistida por vacío (BAV) con suficiente mate-
rial que permita descartar la presencia de un cáncer concomi-
tante, pero actualmente sigue recomendándose la exéresis de la
lesión con márgenes, por su asociación con carcinoma ductal in
El tratamiento va desde
situ (CDIS) y carcinoma infiltrante de bajo grado tipo tubular
(véase Adendum, página 294). el seguimiento clínico-radio-
lógico tras una BAV con
suficiente material, pero
LESIONES PAPILARES sigue recomendándose la
exéresis de la lesión, por su
Constituido por un grupo heterogéneo de lesiones con un asociación con CDIS y car-
potencial precursor variado. Son poco frecuentes, con una in- cinoma infiltrante de bajo
cidencia del 10 % de las lesiones mamarias benignas y menos grado tipo tubular.
de 1 % de los cánceres de mama, con apariencias clínicas,
radiológicas y patológicas distintas. Dentro de este grupo se
incluyen: el papiloma único o múltiple, la papilomatosis juvenil, el carcinoma
papilar intraductal, el carcinoma micropapilar invasor y el carcinoma papilar.
La forma de presentación clínica más común es la telorrea uniorificial espontá-
nea o masa palpable. Pueden ser asintomáticas, descubiertas casualmente en una
mamografía de cribado. Los hallazgos radiológicos son inespecíficos y no son
fiables para diferenciar entre lesiones benignas y malignas.
El hallazgo más frecuente en la mamografía es un nódulo único o múltiple, bien
delimitado, en el que un 25 % se asocia con calcificaciones de aspecto benigno,
con una apariencia sólida o mixta por ecografía dentro de un conducto dilatado
o en la pared de un quiste. En los casos de telorrea uniorificial espontánea estará
indicada la realización de galactografía en la que se observan defecto/s de reple-
ción intraductales murales bien definidos de contornos lisos o lobulados o una
dilatación ductal con obstrucción parcial o total del conducto.
La resonancia magnética (RM) puede ayudar a valorar aquellos casos de telorrea
uniorificial en los que no se puede realizar la galactografía y puede establecer la
extensión y distribución de las lesiones en pacientes con papilomatosis múltiple.
285
Las lesiones papilares representan un 5 % de las lesiones

La infraestimación de identificadas en las biopsias percutáneas. La infraestimación
la biopsia percutánea es de la biopsia percutánea es marcada, tanto para la biopsia con
marcada, tanto para la aguja gruesa (BAG) como para la BAV, varía según las series
BAG como para la BAV, entre un 0-67 %. En general existe consenso en recomendar
varía entre un 0-67 %. la escisión quirúrgica en cualquier lesión papilar con atipia
en la biopsia percutánea por su alto porcentaje de infraesti-
mación.
Sin embargo, es una cuestión debatida en la actualidad
la necesidad de tratamiento quirúrgico de papilomas benignos muestreados con
BAV y con hallazgos enteramente benignos sin atipias. Estas lesiones podrían ser
controladas con pruebas de imagen debido a la baja probabilidad de infraestima-
ción. En los últimos años los sistemas de BAV han disminuido el porcentaje de
infraestimación y se han convertido en una opción terapéutica en lesiones papila-
res únicas de pequeño tamaño.
A continuación se desarrollarán las tres lesiones papilares precursoras más fre-
cuentes.
Adenomas del pezón
Conocido también como papilomatosis florida de los conductos del pezón, ade-
noma papilar del pezón y adenomatosis erosiva del pezón. Son tumores sólidos
localizados en el pezón o región subareolar. Se manifiestan por telorrea o lesión
palpable retroareolar o tumoración que ocupa el pezón, exteriorizándose a veces
por un galactóforo. Son lesiones benignas y con escaso RR, 2. El tratamiento
consiste en su extirpación completa.
Papilomas intraductales
Se dividen en dos grupos: solitarios o centrales y periféricos o múltiples.
Papilomas intraductales solitarios

Tumores que afectan a mujeres de entre 30-50 años; su tamaño es inferior a
1 cm, generalmente pequeños, entre 3 a 4 mm, y pueden estar localizados en un
conducto principal o ser intraquísticos. El tumor suele estar unido a la pared por
un fino tallo, aunque puede ser sésil y de consistencia muy friable; suele debutar
con una secreción serosa o sanguinolenta persistente y suele ser diagnosticado
por citología de la secreción o en estudios de imagen (ecografía, galactografía o
ductoscopia).
Generalmente son benignos, pero se pueden asociar con alta frecuencia con
HDA (14 %) y CDIS de bajo grado (10 %), que es lo que le da su verdadero valor
como precursor (Rizzo y cols.). Aumentando el RR de 3,5 a 7 e incluso 13 cuando
son múltiples.
286
Su tratamiento es la extirpación, ya sea por microducectomía identificando el

conducto afectado, canalizándolo y, a veces, instilando un colorante en su interior,
o ductoscopia, en caso de disponer de la técnica y ser abordables por ella.
Papilomas intraductales múltiples Su tratamiento es la

extirpación, ya sea por mi-
Se define como papilomatosis múltiple a la presencia de, croducectomía identifican-
al menos, cinco papilomas separados dentro de un segmento do el conducto afectado,
de tejido mamario (con frecuencia se encuentran en número canalizándolo y, a veces,
considerablemente mayor) o de su presencia en, al menos, instilando un colorante en
dos bloques consecutivos del tejido de la pieza quirúrgica; de su interior, o ductoscopia.
localización periférica o subareolar en la mayoría de casos,
involucra a ductos adyacentes y se acompaña de fibrosis, de
manera que se presenta frecuentemente en forma de nódulo
o masa palpable. Existen múltiples datos acerca de la relación entre la papiloma-
tosis múltiple y un aumento de riesgo de cáncer de mama. Un grado variable de
atipia puede hallarse en este tipo de lesiones: cambios columnares con atipia hasta
hiperplasia atípica (HDA) e incluso CDIS en el tejido circun-
dante. Con un alto RR de desarrollar un cáncer (5-13).
Suelen afectar a mujeres de la quinta década de la vida, se
asocian clínicamente menos a telorrea, son periféricos y bila- El tratamiento de la
terales. papilomatosis múltiple se
Su diagnóstico con biopsia percutánea subestima la inciden- basa en la cirugía del ló-
cia de malignidad, por lo que el análisis histológico de la tota- bulo. Cuando la zona es
lidad de la pieza es obligado (Rizzo y cols.). extensa se debe contemplar
El tratamiento estaría basado en la cirugía del lóbulo, iden- la mastectomía simple con
tificando los conductos afectados y realizando una extirpación reconstrucción inmediata.
amplia, centrada en el canalículo principal; cuando la zona es
extensa se debe contemplar la mastectomía simple con recons-
trucción inmediata.
Papilomatosis juvenil
Descrita por Rosen en 1980, se observa en mujeres jóvenes y adolescentes,

con una media de 23 años, pero también se ha descrito en la cuarta década de la
vida. Suele cursar con una tumoración circunscrita y móvil; difícil de distinguir
de un fibroadenoma; histológicamente se asocia a los cambios fibroquísticos;
no son capsuladas y se asocian con una proliferación epi-
telial intensa con características muy similares al CDIS.
Comporta un elevado riesgo de cáncer de mama, en espe-
cial cuando es bilateral y concurren antecedentes familia- Su tratamiento es la exé-
res de un RR de 13. resis amplia con margen y,
Su tratamiento es la exéresis amplia con margen y, a veces, a veces, la mastectomía.
la mastectomía.
287
LESIONES PROLIFERATIVAS INTRAEPITELIALES

MAMARIAS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las lesiones proliferativas

intraepiteliales mamarias (clasificación de 2003 realizada por Tavasoli y refren-
dada en el consenso de San Gallen de 2005 por Viale), se dividen en dos grandes
grupos: las que tienen un fenotipo ductal y las de fenotipo lobulillar.
A. Fenotipo ductal:
– Hiperplasia ductal usual (HDU).
– DIN 1A: atipia epitelial plana (AEP).
– DIN 1B: hiperplasia atípica (HDA).
– DIN 1C: CDIS de bajo grado.
– DIN 2: CDIS de grado intermedio.
– DIN 3: CDIS de alto grado.
B. Fenotipo lobulillar:
– LIN 1: neoplasia lobulillar sin atipia o hiperplasia lobulillar (HL).
– LIN 2: neoplasia lobulillar atípica o hiperplasia lobulillar atípica (HLA).
– LIN 3: constituido por carcinoma lobulillar in situ (CLIS) y su variante
pleomórfica (CLISP) con células en anillo de sello, con necrosis acompa-
ñante y distensión máxima del acino, lo que le confiere especial relevancia
y agresividad.
Trataremos en este capítulo solo las lesiones proliferativas precursoras neoplá-
sicas, ya que no es objeto de nuestra exposición el CDIS.
Hiperplasia ductal usual (HDU)
Proliferación del epitelio ductal mayor de 2 capas de células con sobreexpresión

de E-cadherina, RH positivos y negatividad de c-erb-B2, distinguiendo entre:
– Hiperplasia leve entre 2 y 4 células.
– Hiperplasia florida mayor de 4 células.
No se considera un pre- No se considera un precursor con un RR bajo, entre 1,2-2,
y no tiene sustrato mamográfico, salvo cuando se asocia a
cursor con un RR bajo,
necrosis o microcalcificaciones.
entre 1,2-2, y no tiene sus-
Su diagnóstico con biopsia percutánea no requiere trata-
trato mamográfico, salvo miento quirúrgico, solo seguimiento.
cuando se asocia a necro-
sis o microcalcificaciones.
Atipia epitelial plana (DIN 1A)
Debido a los avances técnicos y al incremento diagnósti-

Su diagnóstico con biop- co de anomalías mamográficas, por la generalización de los
sia percutánea no requiere estudios de cribado mamográfico, con el aumento concomi-
tratamiento quirúrgico, tante del número de biopsias percutáneas de mama, se ha
solo seguimiento. detectado un número creciente de lesiones de células colum-
nares (CCL).
288
Estas lesiones corresponden a cambios epiteliales en la mama acordes con

unidades ducto-lobulillares terminales (UDLT) dilatadas, con presencia de epi-
telio columnar con células que se caracterizan por protrusiones apicales (apical
scouts), con presencia de secreción luminal que se puede calcificar. La clasifica-
ción más detalladamente descrita es la aplicada por Schnitt:
– CCC: cambios células columnares o adenosis de conducto ciego. Se caracte-
riza por una sola capa de células columnares.
– CCH: hiperplasia de células columnares con múltiples capas estratificadas
con acolchonamiento apical.
– AEP o FEA: atipia epitelial plana o flat epithelial atypia. Células monomór-
ficas con atipia citológica y hocicos apicales exagerados.
La lesión ahora conocida como FEA fue descrita originalmente por Azzopardi
como carcinoma de apego (clinging carcinoma in situ). En 2003 el Grupo de
Trabajo de Patólogos de Mama de la Organización Mundial de la Salud acuñó el
término de FEA.
Al igual que las otras lesiones de células columnares, se presenta habitual-
mente en mujeres de 30-50 años, de forma asintomática. Se detecta principal-
mente mediante mamografía. El hallazgo de presentación mamográfico más
frecuente es la detección de microcalcificaciones, más habitualmente del tipo
amorfas y también heterogéneas o pleomórficas finas, que son indistinguibles
de las microcalcificaciones presentes en otras LCC, en la HDA o el CDIS. La
FEA, cuando presenta traducción ecográfica, suele manifestarse como pequeña
imagen de nódulo hipoecogénico, irregular, de márgenes microlobulados o de
ecoestructura compleja, con calcificaciones asociadas o sin ellas. Esta forma de
presentación no es específica de la FEA y es similar a la observada en la HDA
y CDIS. Estos hallazgos ecográficos son útiles como guía para la realización de
la biopsia percutánea.
La FEA puede coexistir con hiperplasia ductal atípica (HDA), carcinoma ductal
in situ y carcinoma invasor de bajo grado, como es el carcinoma tubular, a dife-
rencia de las otras lesiones columnares. Tiene un RR de 2 y una infraestimación
en la biopsia percutánea del 3 al 30 %. La infraestimación es mayor cuando su
presentación clínica es como un nódulo en la ecografía, por lo que se recomienda
en estos casos la escisión quirúrgica. También es mayor con la BAG que con la
BAV y se recomienda esta última como técnica de elección.
La diferenciación entre CCC, CCH y FEA es clínicamente
significativa: CCC y CCH son consideradas lesiones benignas
y no son subsidiarias de tratamiento quirúrgico, mientras que CCC y CCH son consi-
FEA puede estar asociada e incluso ser un precursora del CDIS deradas lesiones benignas y
de bajo grado y de la HDA. Por lo tanto, la identificación de no son subsidiarias de tra-
FEA en la biopsia percutánea obliga, a pesar de la posibilidad tamiento quirúrgico. La
de sobretratamiento, ya que generalmente son lesiones de evo- identificación de FEA en
lución lenta, a la exéresis del resto de la lesión por la alta aso- la biopsia percutánea obli-
ciación a HDA y CDIS. ga a la exéresis del resto de
La posibilidad de seguimiento con pruebas de imagen sin la lesión por la alta asocia-
exéresis quirúrgica podría ser considerada en aquellos casos ción a HDA y CDIS.
en los que se consigue la extirpación completa de las micro-
289
calcificaciones mediante los cilindros obtenidos con la BAV y con un resultado de

FEA focal en el examen histológico.
La gestión posterior de las pacientes será su seguimiento radiológico con ma-
mografía anual.
Hiperplasia atípica (DIN 1b) (HDA)
Lesión neoplásica intraductal que no cumple todos los criterios citológicos y

arquitecturales propios del CDIS de bajo grado (BG) es una mezcla de HDU más
células de CDIS de BG. Lesión neoplásica intraductal con todos los criterios de
CDIS-BG de dimensiones reducidas, el límite cuantitativo se ha definido en 2 mm.
Es la lesión histológica más frecuente: el 20 % de las biopsias realizadas por
calcificaciones y el 5 % de todas las biopsias percutáneas.
Incremento de riesgo moderado: RR de carcinoma infiltrante entre 2,4-13 %,
rango influenciado si se asocia con una historia familiar de cáncer de mama.
Existen dos características histológicas que influencian el riesgo entre las mujeres
con hiperplasia atípica: la cuantificación de los focos por separado de hiperplasia
atípica (mayor número de focos se asocia con un riesgo más alto) y el grado de in-
volución glandular (cuanto mayor es el grado de involución, menor será el riesgo).
En estudios con seguimiento a largo plazo, la hiperplasia atípica se ha demostrado
que confiere un riesgo absoluto elevado, con una incidencia acumulativa de cáncer
de mama cercana al 30 % a los 25 años de seguimiento. Esta alta incidencia acumula-
tiva no es ampliamente reconocida y, por lo tanto, las mujeres con hiperplasia atípica
no son incluidas en muchas pautas de seguimiento y tratamiento de alto riesgo.
Su manifestación clínica principalmente es el hallazgo en la mamografía de
un área de microcalcificaciones amorfas o pleomórficas. Pueden aparecer solas o
asociadas a nódulos o distorsiones focales. Los hallazgos ecográficos representan
con frecuencia los de la lesión subyacente sobre la que se desarrolla la HDA y su
localización periférica o central. La HDA de origen periférico puede presentar un
aumento de tamaño anómalo de un grupo de UDLT con y sin calcificaciones aso-
ciadas. En caso de que la HDA sea central (surge en el interior de un papiloma),
puede aparecer como un nódulo sólido en el interior de un conducto ectásico. La
resonancia magnética (RM) de seguimiento realizada a pacientes de alto riesgo
con mutaciones genéticas ha contribuido al aumento de la detección de estas le-
siones. La HDA constituye la lesión premaligna más frecuentemente encontrada
en la BAV guiada por RM en todos los estudios, con un 51-61 % de todas las
lesiones. También es la que muestra mayor porcentaje de infraestimación. La pre-
sentación más frecuente de estas lesiones es el realce de tipo
no nodular de distribución lineal y ductal.
La infraestimación en La infraestimación en biopsia percutánea es del 50 % si
biopsia percutánea es del utilizamos una aguja de 14 G y si es de 9 G, del 20 %.
50 % si utilizamos una Su tratamiento es la extirpación de la lesión por la alta aso-
aguja de 14 G y si es de ciación con CDIS e infiltrante; una vez descartada la malig-
9 G, del 20 %. nidad, no necesita márgenes. No está indicada la mastecto-
mía de reducción de riesgo en HDA, salvo en los casos con
290
mutación germinal conocida, irradiación torácica previa en

mujeres menores de 30 años, agregación familiar y presencia Su tratamiento es la
de neoplasia lobulillar. extirpación de la lesión
Se ha postulado quimioprevencion con SERM (modulado- por la alta asociación con
res selectivos de los receptores de estrógenos) o IA (inhibido- CDIS e infiltrante; una
res de la aromatasa), aunque estos ensayos están centrados en vez descartada la malig-
la disminución del cáncer de mama en la población de riesgo. nidad, no necesita márge-
En cuatro ensayos clínicos de quimioprevencion, que compa-
nes. No está indicada la
raron SERM o IA con placebo, se han incluido pacientes con
mastectomía de reducción
HDA: NSABP, P-1: con tamoxifeno, MAP.3: con exemes-
de riesgo en HDA, salvo
tano, IBIS-I: con tamoxifeno, e IBIS-II: con anastrozol. Un
total de 2.009 mujeres con HDA fueron asignadas al azar para excepciones.
recibir un agente activo o placebo en estos ensayos y se ob-
servaron reducciones de riesgo en HDA que oscilaron desde
41 % hasta 79 %, lo que sugirió un beneficio aún mayor que
en la población total tratada con agente activo. Se ha postulado qui-
El seguimiento será anual con mamografía, aunque cada mioprevencion con SERM
vez se están demandando más estudios con RM. (moduladores selectivos de
los receptores de estróge-
nos) o IA (inhibidores de
Neoplasia lobulillar (LIN) la aromatasa),
Término propuesto por Haagensen en 1978. La neopla-
sia lobulillar incluye el espectro que va desde la hiperplasia
lobulillar atípica (HLA) hasta el CLIS. La tendencia actual es usar el nombre
genérico porque son la misma entidad nosológica y la diferencia es cuantitativa,
como en la HDA con el CDIS de bajo grado.
Proliferación de células pequeñas poco cohesivas, originadas en la unidad ducto-
lobulillar terminal, que causa variable grado de distensión de las unidades acinares.
Tienen en común la no expresión de E-cadherina, RH positivos y C-erb-2 negativo.
No tienen expresión clínica ni mamográfica y su diagnóstico suele ser incidental
en el estudio patológico de lesiones biopsiadas por otro motivo. Sin embargo, en
el caso de CLIS pleomórfico se observan con alta frecuencia microcalcificacio-
nes pleomórficas y amorfas; en ocasiones, se asocia con lesiones benignas como
fibroadenoma y adenosis esclerosante y en la misma pieza puede formar lesiones
híbridas ducto-lobulillares.
Su prevalencia es relativamente baja, su frecuencia asociado a carcinomas entre
1-3,8 % y en biopsias benignas entre 0,5-4 %. Suele ser multifocal, multicentrico
en un 85 % y bilateral en un 30 %.
La neoplasia lobulillar es un precursor no obligado para el cáncer invasor (duc-
tal o lobulillar) en cualquiera de las mamas, pero solo una minoría lo desarrolla.
La media de edad de las pacientes a las que se les diagnostica una neoplasia lo-
bulillar está sobre los 40-50 años, 10 años antes en las que se aprecia el intervalo
de mayor frecuencia de cáncer de mama infiltrante.
La incidencia acumulada de carcinoma invasor en las mujeres con neoplasia
lobulillar aumenta en 1 % anual y el riesgo es el mismo para ambas mamas, por
291
lo que el riesgo acumulado a lo largo de la vida es de un 30-40 % de desarrollar

un carcinoma infiltrante. El cáncer infiltrante puede aparecer en cualquiera de las
dos mamas, pero es tres veces más frecuente en la mama ipsilateral y el tipo de
neoplasia invasora que se objetiva entre un 25-50 % es un carcinoma lobulillar
invasor.
El RR es de 6,9 a 12 y se incrementa hasta un 13 si existen
antecedentes familiares de cáncer de mama en un familiar de
El RR es de 6,9 a 12 primer grado.
y se incrementa hasta un La infraestimación en la biopsia percutánea es de un 20 %
13 si existen antecedentes (10-35 %), por lo que su hallazgo obliga a realizar una biopsia
familiares de cáncer de quirúrgica por el elevado incremento de la asociación de un
mama en un familiar de CDIS o de una neoplasia invasora, que es mucho más frecuen-
primer grado. te en la variante pleomórfica.
Las estrategias terapéuticas deben tener en cuenta que el
riesgo es mayor para ambas mamas y en la mayoría de los
casos se opta por llevar a cabo una estricta vigilancia con
La quimioprofilaxis con estudio de imagen mamario con mamografía y RM para de-
tamoxifeno o con raloxifeno tectar de forma precoz el desarrollo de un cáncer.
o inhibidores de la aroma- La quimioprofilaxis con tamoxifeno (demostrada en los en-
tasa disminuyen entre un sayos BCPT, NSABP P-1, IBIS I) o con raloxifeno (NSABP
56-65 % la incidencia de P-2, STAR, CORE, MORE) o inhibidores de la aromatasa
de tercera generación, especialmente exemestano (ensayo
cáncer de mama invasivo
MAP3), disminuyen respectivamente entre un 56-65 % la
en pacientes con neoplasia
incidencia de cáncer de mama invasivo en pacientes con neo-
lobulillar confirmada.
plasia lobulillar confirmada.
La cirugía profiláctica con mastectomía bilateral disminuye
el riesgo en un 90-95 %, pero debe reservarse esta opción
para la concomitancia de antecedentes familiares y mamas de difícil seguimiento
con técnicas de imagen.
La actitud terapéutica más consensuada en la neoplasia lobulillar clásica es la
extirpación de la lesión, en especial en lesiones radiológicas discordantes con el
estudio patológico obtenido con BAG y no es obligatoria la presencia de márge-
nes libres, salvo en la variante pleomórfica, en la que es perentoria la presencia de
márgenes libres y si existe concomitantemente con un carcinoma infiltrante no es
una contraindicación del tratamiento conservador de la mama, aunque según Sas-
son existe un incremento de riesgo de un segunda neoplasia primaria a los 5 años.
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293
CICATRIZ RADIAL-ADENDUM
Se denomina cicatriz radial si su tamaño es inferior a 1 cm y lesión esclerosante

compleja si es superior.
El manejo diagnóstico y terapéutico de las lesiones preneoplásicas está en el lí-
mite del infradiagnóstico y el sobretratamiento como hemos visto en el desarrollo
del capítulo.
Como alternativa disponemos del sistema de escisión percutánea de mama In-
tact®-BLES (Elswood Group B. V., The Netherland-Intact Medical, Framingham,
EE. UU.), que ha sido utilizado como método de biopsia opcional a otros dispo-
sitivos de biopsia asistida por vacío y ha sido validado como un método seguro y
eficaz. Es un dispositivo automatizado que, mediante radiofrecuencia, realiza una
biopsia asistida por vacío en un único pase y que permite la escisión percutánea
en monobloque de lesiones mamarias.
El procedimiento se realiza bajo anestesia local, con una pequeña incisión en la
mama (6-8 mm) y de forma ambulatoria, con escasas complicaciones, y permite
la obtención de una lesión íntegra en un espécimen ovalado de 2 cm de diámetro
mayor, en lugar de varias pequeñas muestras cilíndricas fragmentadas, consigue
una muestra de tejido suficiente para el diagnóstico, preserva la arquitectura de
la lesión, y con ello la posibilidad de valorar los márgenes de resección, y evita
la cirugía en el 88 % de los casos de lesiones premalignas diagnosticadas en la
biopsia inicial con BAG o BAV. Este procedimiento puede ser considerado como
una opción diagnóstica y terapéutica en lesiones preneoplásicas menores de 2 cm,
minimizando el riesgo de infradiagnostico y sobretratamiento de estas lesiones
de riesgo.
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294
Sección IV
Patología maligna
Evolución histórica del tratamiento

quirúrgico del cáncer de mama
J. A. Torró Richart
297
D
ijo el sociólogo y filósofo Auguste Comte que para comprender una cien-
cia es necesario conocer su historia.
La presencia del cáncer va unida a la aparición de la vida animal, ha-
biéndose encontrado tumores en una docena de restos fósiles; el primer caso de
neoplasia ósea bien documentada se sitúa en el periodo Jurasico en un dinosaurio
Allosaurus fragilis, compatible con un condrosarcoma.
En el ser humano, se localizó en Kenia, en la mandíbula de un espécimen de
Homo erectus, compatible con linfoma de Burkitt. Palh en 1986 informó del ha-
llazgo de un sarcoma osteogénico y sarcomas de partes blan-
das provenientes del antiguo Egipto y Nubia.
La primera descripción La primera descripción del cáncer mamario aparece en el
del cáncer mamario apa- Papiro Quirúrgico de Edwin Smith, entre los años 3000-2500
rece en el Papiro Quirúr- antes de Cristo, en el que se trata el tumor mediante “el hierro
gico de Edwin. y el fuego”, haciendo hincapié en la dureza tumoral y en su
crecimiento infiltrativo. En el papiro de Nínive (2250 a. C.) se
hace referencia a la mastectomía, y más tarde, en 1500 a. C.,
en el Papiro de Ebers se describe por primera vez el cáncer con metástasis axilar,
tratándolo con extirpación o la simple cauterización (Figura 22.1).
En el año 2000 a. C., en el Yajiurveda, un tratado indio, se afirma que la “caute-
rización del tumor es mejor que su extirpación con el cuchillo”, lo que nos confir-
ma la existencia del tratamiento quirúrgico de la enfermedad.
La mastectomía también aparece unida a castigo físico. En el códice de Ham-
murabi (2250 a. C.) existe una cláusula en la que se condena a la extirpación de la
mama a la mujer que incumpla un contrato de lactancia para el hijo de un hombre
libre. Herodoto refiere que los escitas amputaban las mamas de las prisioneras, y
en la India era un castigo aplicado a las adúlteras.
Hipócrates (460-377 a. C.) afirma que con la menstruación aparece una congestión
de la mama que puede provocar la aparición del tumor y aconseja no actuar sobre ella
salvo en los casos en que el tumor esté ulcerado, en los que sí realizaba extirpación.
En torno al año 300 a. C. Alejandro Magno conquistó Alejandría, ciudad que
muy pronto se convirtió en la cuna de la Medicina con la aparición de la Escuela
Figura 22.1. Herramientas quirúrgicas. Templo de

Kom Ombo, Egipto.
298
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA
Alejandrina, en la que se compilaron y desarrollaron todos los conocimientos so-

bre Medicina de la época, y en la que destacan cirujanos como Herófilo de Calce-
donia y Erisístrato de Ceos, descubridor del colédoco, y Glauco de Tarentio, fun-
dador de la Escuela Empirista y precursor de la medicina basada en la evidencia.
Entre los años 25 a. C. y 50 d. C. vivió Aulo Cornelio Celso y escribió su tratado
de medicina De Re Medica Libri, en el que describe la técnica de ligadura o la
utilización de férulas e incluso la descripción de hasta 50 tipos de instrumentos
quirúrgicos.
Se tiene constancia en el siglo i a. C. de tratamientos no quirúrgicos, como pur-
gas, sangrías o la conocida “triaca magna” (remedio que contenía hasta 30 com-
ponentes, de muy difícil elaboración, procedente de la Escuela de Alejandría).
En el siglo ii de nuestra era, Galeno (131-203 d. C.) recoge la teorías humoralis-
tas de Hipócrates y describe el tumor como un “cangrejo” (cancrum) en el que las
patas corresponden a las venas ectásicas y establece como causa de la aparición
del tumor un exceso de bilis negra. Trataba los tumores ulcerados con aplicación
local de belladona, óxido de zinc y vitriolo azul (sulfato de cobre), e indicaba para
los tumores grandes la cirugía, dejando sangrar abundantemente para eliminar
el exceso de bilis negra y controlando posteriormente la hemorragia mediante
cauterización.
Leonidas en el siglo ii describe la retracción del pezón
como signo de la enfermedad y su técnica quirúrgica: “cor-
La primera descripción
tando con el cuchillo y quemando con el cauterio para impe-
dir la hemorragia”. de la mastectomía se debe
La primera descripción de la mastectomía se debe a Ecio a Ecio de Amida.
de Amida (siglo vi d. C.), aunque en realidad es una tras-
cripción de la intervención desarrollada por la Escuela de
Alejandría.
En el siglo vi, al final de la etapa alejandrina y de la medicina bizantina, Pablo
de Egina (607-690) publicó su Hypòmnema, un compendio de la historia de la
cirugía mamaria a través de las figuras de Celso, Galeno y Leonidas de Alejandría.
Las ideas humorales de Galeno y las quirúrgicas de Leónidas se mantienen
vigentes hasta la Edad Media, con la excepción de la medicina árabe, con figuras
como el persa de sobrenombre Al-Razi o Rhazes (865-932) (Figura 22.2), que
preconizó la extirpación completa de la mama, seguida de su cauterización; el
gran Avicena (Ali ibn Sina, 980-1037), que describe el cáncer mamario bilateral,
y en el califato de Córdoba Abul Qasim (siglos x-xi), con su obra Kitáb al-Tasrif
en la que aconsejaba extirpar la mama, aunque el tumor fuera pequeño, quemando
toda la mama con un cauterio circular.
Durante la Edad Media la medicina árabe tuvo una gran influencia, impulsada
en parte por la labor de la Escuela de Traductores de Toledo entre los siglos xii y
xiii. Europa empieza a recibir los conocimientos orientales al ser traducidas al la-
tín obras como el Canon Medicinae de Avicena o el Arte de Galeno, que sirvieron
como manuales a los universitarios hasta el siglo xvi.
Italia cobró protagonismo en la cirugía medieval a partir del siglo xi con la
aparición de la Escuela de Bolonia, con figuras como Hugo de Borgognoni (1160-
1252) y su hijo Teodorico de Borgognoni (1205-1296), introductor de importantes
299
Figura 22.2. Cubierta de Kitab-el-Mansuri Rhazes.
avances médicos como la antisepsia en cirugía y el uso de anestésicos, que pre-

sentó en su famoso tratado Chirurgia, que cubre todos los aspectos de la cirugía,
o Bruno de Longoburgo (1200-1286) con su Chirurgia Magna, de la cual tomó
varios capítulos Teodorico de Borgognoni al escribir su obra 15 años después.
Guillermo de Saliceto (1210-1278) fue otro profesor de la Escuela de Bolonia
y autor de Chirurgia, que se convirtió en manual de referencia para las facul-
tades de medicina de la Edad Media y en donde aparecen indicaciones sobre el
cáncer sorprendentes para los conocimientos de la época: “la enfermedad debe
tratarse amputando el órgano, ya que sus raíces se hunden en las venas que lo
rodean, llenas de sangre melancólica. Es necesario cortar esas venas y extirpar
las raíces“.
Guido de Lanfranc (1290-1368) huyó de Italia y se instaló en París, donde crea
la escuela francesa de cirugía de Montpellier, acabando como cirujano personal de
Felipe el Hermoso. Lo fue también Henry de Mondeville (1260-1320), profesor
de Anatomía de la Escuela de Montpellier, coincidiendo ambos en la incurabili-
dad del cáncer, sobre todo en su fase avanzada “Cancer quanto antiquior tanto
peior”. Guy de Chauliac (1290-1368), canónigo y médico de papas en Avignon,
fue el más destacado profesor de esta escuela y autor de Chirurgia Magna, siendo
además el primero en tratar heridas por arma de fuego, utilizadas por primera vez
en la batalla de Crécy, y que abogó por la exéresis completa de la mama.
En España Francisco Arces (1493-1571) aconsejaba incidir longitudinalmente
la mama y realizar ligaduras múltiples para “disolver” el tumor. En Guadalupe
(Cáceres) entre los siglos xiv-xvi se construyeron hospitales para atender a pere-
grinos, y se practicó por primera vez, y bajo indulto apostólico, la cirugía y disec-
ción durante los reinados de los Reyes Católicos, Carlos I y Felipe II.
Durante esta época, los tratamientos sistémicos se limitan a sangrías y purgas,
junto a tratamientos locales como aplicaciones de polvo de hojas de mirto, polvo
de rosa, aceite de violetas, jugo de lechuga, vitriolo azul y otros.
Con el Renacimiento, durante los siglos xiv (il Quattrocento) y el xv (il Cin-
quecento) aparece en Italia una filosofía de la ciencia y la sociedad basada en
el humanismo, con la fundación de nuevas universidades en las que se origina
300
el progreso científico que caracteriza a esta época, con especial intensidad en

las Ciencias Naturales, la Medicina y fundamentalmente la Anatomía, lo que
provoca un despegue definitivo en disciplinas como la Cirugía y la Anatomía
Patológica (Figura 22.3).
Figura 22.3. Estudio anatómico del brazo Leonardo,

da Vinci.
El espíritu científico impregna cada rama del saber bajo el principio del “revisio-
nismo crítico”, con un ansia de conocimientos que contagia a todos los gremios.
Antonio Benivieni, cirujano italiano del siglo xv anota minuciosamente todas sus
intervenciones y las autopsias que realiza a los pacientes que no sobreviven, pu-
blicándose en 1507 bajo el título De abditis nonnulius ac mirandis morborum et
sanationum causis (De las causas ocultas de las enfermedades).
Destaca Andrea Vesalio (1514-1564), profesor de Cirugía en Padua, médico del
emperador Carlos V y posteriormente de Felipe II en Madrid, autor del manual
de Anatomía que más influyó en los siguientes dos siglos: De humani corporis
fabrica, en donde corrige más de 200 errores de Galeno. Siguiendo las tendencias
de la época, realizaba la escisión quirúrgica amplia de la mama con ligadura de
los vasos sangrantes, desechando el empleo del cauterio.
De esta misma época es el español Miguel Servet (1511-1553), médico y teólo-
go que ejerció en Lyon y Viena, anatomista y autor de Christanismi restitutio, un
libro de carácter teológico que curiosamente pasaría a la posteridad por contener
en su “Libro V” el concepto de circulación pulmonar o menor. Defendió también
la mastectomía radical, incluyendo el músculo pectoral y las
adenopatías axilares.
Sin embargo, fue Fabricio D’Aquapendente (1533-1619)
el primer cirujano que recomienda realizar la extirpación Miguel Servet defendió
sistemática de las adenopatías axilares, secundándole otros la mastectomía radical,
cirujanos de la época como Bartolomeo Eustachio (1510- incluyendo el músculo
1574), catedrático de Anatomía de la Universidad de Pa- pectoral y las adenopatías
dua, Caspar Bauhin (1560-1624) y Van Den Spighel (1578- axilares.
1625).
301
Unos años más tarde, el alemán Johann Scultetus (Esculeto 1595-1645) publicó
su obra Armamentarium Chirurgicum, en donde presenta su técnica de mastecto-
mía utilizando unas ligaduras gruesas en la base de la mama para evitar la hemo-
rragia, destacando la importancia de la rapidez del procedimiento (Figura 22.4).
Figura 22.4. Armamentiarum

Chirurgicum de Johann Scul-
tetus.
Wilhelm Fabry o Fabricius Hildanus (1560-1634), cirujano alemán que pen-

saba que el cáncer se originaba en la leche, popularizó la mastectomía, publicó
póstumamente Observationum et Curationum Chirurgicarum Centuriae e inven-
tó un instrumento denominado “anillo de oro”, compuesto por dos cuchillas se-
micirculares que permitían realizar la mastectomía de forma rápida y limpia.
Progresivamente se aceptó la necesidad de extirpar la mama y los ganglios axila-
res palpables, pero en esa época no se conocían la anestesia y la antisepsia, por lo
cual las técnicas precisaban rapidez en la ejecución y estaban gravadas con una
gran mortalidad, provocada por las hemorragias y las infecciones; sin embargo,
se daba gran importancia a las medidas higiénico-dietéticas: evitar las comidas
calientes y aplicar frío local a la mama.
A partir del siglo xiv aparece la figura del “barbero” para referirse a un gremio
de “prácticos”, no médicos, desconocedores del latín y que realizaban interven-
ciones menores.
Aunque durante el Renacimiento van desapareciendo las diferencias de clase entre
médicos y cirujanos, los “barberos” siguen actuando libremente hasta la fundación
de la Académie Royale de Chirurgia en 1731 y la promulgación de la Ordenanza de
Luis XV prohibiendo a los barberos el oficio de la Cirugía (Figura 22.5).
Finalizando el periodo renacentista, a finales del siglo xvi surge una nueva ci-
rugía de la mano de Ambroise Paré (1510-1590), padre de la cirugía francesa y
médico personal de cinco reyes y cuya formación se inició como “barbero” y
luego pasó a trabajar en el Hôtel-Dieu de París; inició su actividad como cirujano
en el ejército francés, en donde se especializó en heridas de bala. Dado su origen
humilde y desconocimiento del latín (por lo que escribió toda su obra en francés),
sufrió cierto rechazo de la clase médica. Pero desde sus inicios se le consideró
un renovador, ya que llegó a diseñar algunos instrumentos quirúrgicos e incluso
302
Figura 22.5. Sutura de una herida

menor en la barbería. Gerrit Ludens
(1622-1683).
prótesis y dedicó parte de su obra a refutar costumbres, tradiciones o supersti-

ciones médicas sin fundamento científico. En el cáncer de mama adoptó también
una posición reseccionista, utilizando las ligaduras vasculares y considerando por
primera vez que las adenopatías axilares formaban parte de la evolución de la
enfermedad; aconsejaba además la aplicación de placas de plomo para evitar el
crecimiento tumoral y el empleo local de pomadas de mercurio o vinagre en los
cánceres ulcerados.
Con el siglo xviii se inicia la era de la Ilustración, que intentaba ofrecer bien-
estar a la población aplicando la razón con independencia crítica de la historia.
Aparece un fuerte despegue de las Ciencias Físicas y Biológicas y la Cirugía ad-
quiere identidad como disciplina médica especializada, con presencia de médicos
y cirujanos notables, algunos especializados en campos concretos.
Guillaume de Houppeville publicó en 1693 probable-
mente el primer libro dedicado al cáncer de mama, donde
se indica cómo hacer la amputación prolongando hacia la
Guillaume de Houppevi-
axila; por su parte, Lorenz Heister (1683-1758) presentó
lle publicó en 1693 proba-
su tratado Surgery, ampliamente utilizado por toda Euro-
pa, en el que describe por primera vez la apendicitis. blemente el primer libro de-
Se propaga el postulado del posible contagio, defen- dicado al cáncer de mama.
dido por Hauptmann (1607-1674) y posteriormente por
Tulp. Esta creencia se mantiene hasta el siglo xix y mo-
tiva que muchas pacientes con cáncer de mama no sean ingresadas en los hospi-
tales. Esta teoría dejó paso a otras que atribuían la enfermedad a causas locales
como los traumatismos, presión debida a los corpiños o a los simples manoseos.
En 1680 Silvio establece la teoría linfógena de la diseminación tumoral: ”la
linfa ácida o agria es la causante del cáncer de mama”, achaca el cáncer a una
coagulación y obstrucción de la linfa. En esta época se desarrolla también la idea
de la diseminación a distancia del cáncer por los vasos sanguíneos y linfáticos
hacia los pulmones, cerebro y huesos, denominando esta afectación a distancia
“metástasis” –Henri Le Dran (1685-1770)–.
303
Angelo Nannoni (1715-1790) publicó en 1746 un tratado de patología mama-

ria, Tratatto chirurgico delle malattie delle mammelle, en el que recomendaba la
extirpación inmediata con un margen amplio, junto con el pectoral mayor y los
ganglios axilares. Le Dran y Jean Louis Petit (1674-1760) fueron discípulos su-
yos; Petit fue primer presidente de la Real Academia Francesa de Cirugía en 1731
y en su Tratado de las enfermedades y las operaciones quirúrgicas describe el
torniquete y establece que los ganglios axilares constituyen las raíces del cáncer
de mama y que por tanto deben extirparse junto con el tumor y la aponeurosis del
músculo pectoral, aunque mantenía la areola y el pezón; sentó el precedente de la
mastectomía de Halsted, que se consagrará un siglo más tarde
y que si no arraigó en aquel momento fue por la gran mortali-
Angelo Nannoni (1715- dad y traumatismo que suponía este tratamiento.
1790) publicó en 1746 un Entre los siglos xviii y xix aparece en Escocia la saga inicia-
tratado de patología ma- da por un discípulo de Petit, Benjamin Bell (1749-1806), que
maria: Tratatto chirur- en su System of Surgery aconsejó las mastectomías radicales
gico delle malattie delle para tratar el cáncer de mama; sus hijos, Charles y John, con-
mammelle. tinuaron su trabajo.
Dada la elevada mortalidad y los malos resultados, de nue-
vo tuvieron auge los procedimientos no quirúrgicos para tra-
tar el cáncer de mama. Samuel Young (1811-1870) aplicó nuevamente los prin-
cipios de Paré, con técnicas de compresión continua con placas de plomo para
impedir el crecimiento. Arnott diseñó un corsé con un balón de aire que permi-
tía comprimir la mama de forma intermitente y Velpeau (1795-1867) publicó la
primera gran monografía francesa sobre las enfermedades mamarias (Traité des
maladies du sein et de la región mammaire), en el que incorpora el término de
“carcinoma en coraza” y divide la enfermedad en tres tipos de cáncer: el escirro,
encefaloide y fibroplástico.
Proliferan remedios locales como emplastos de hierbabuena, tabaco, arsénico,
ternera fresca, compresas empapadas en orina, o las novedosas descargas eléctri-
cas tras los innovadores estudios electrofisiológicos realizados por Luigi Galvani
(1737-1798).
En el siglo xix la Medicina y la Cirugía se integran en un mismo cuerpo de
conocimientos y enseñanzas, con importantes avances en el conocimiento del
cáncer de mama. Rudow Virchow (1821-1902), profesor en Berlín desde 1856,
desarrolla sus teorías celulares bajo el principio “omnis cellula e cellula” (toda
célula procede de otra célula), y concluye que el crecimiento de los tejidos y
tumores se origina por división de células preexistentes, descartando la “teo-
ría del blastema” de Carl Von Rokitansky (1821-1878), que defendía que las
células neoformadas procedían de “un exudado plástico de origen hemático
(albumina)”.
Johannes Peter Müller (1801-1858) afirma que las células tumorales pasan al
torrente sanguíneo para arraigar en otros órganos, desarrollando la metástasis, y
establece la idea de que el cáncer es inicialmente de carácter local y que por vía
linfática o sanguínea puede afectar a órganos distantes por medio de metástasis;
estas teorías constituyen la base fisiopatológica que marcó los tratamientos qui-
rúrgicos de la época.
304
La primera mastectomía reglada es descrita por Charles Hewitt Moore en 1867,

por lo que se le considera el padre de la cirugía moderna de mama. Demostró que
la recidiva no era debida más que a una técnica quirúrgica deficiente; indica que
debían extirparse en bloque la mama y los tejidos invadidos sin llegar a ver el
tumor, que debe quedar dentro de la pieza, extirpando en blo-
que los ganglios axilares y conservando el músculo pectoral,
pero sus principios no fueron seguidos por ser una interven- La primera mastecto-
ción demasiado importante para la época. mía reglada es descrita por
Al progreso de la Anatomía Patológica, a finales del siglo xix, Charles Hewitt Moore en
se suma la aparición de las técnicas anestésicas con éter que 1867, por lo que se le con-
utiliza el dentista de Boston William Th. Morton (1819-1868), sidera el padre de la ciru-
el empleo del cloroformo por Sir James Simpson (1811-1870)
gía moderna de mama.
al año siguiente, y la utilización de la antisepsia difundida por
el cirujano inglés Joseph Lister (1827-1912), empleando apli-
caciones locales de pomada fenicada (ácido fénico) y pulveriza-
ción del quirófano con fenol, o la aparición de los rayos X. Todas estas novedades ha-
cen que el cirujano pueda intervenir con el paciente sedado y con mayor refinamiento
quirúrgico al no precisar trabajar con la rapidez que se requería hasta ese momento,
por lo que las tasas de morbimortalidad mejoran y permiten tratamientos quirúrgicos
más agresivos con mejores resultados.
También es de destacar la observación de Sir Astley Cooper (1768-1841) de la
dependencia hormonal del cáncer de mama, y cómo evoluciona más lentamente
en las pacientes menopáusicas, por lo que propone la ooforectomía previa a la
mastectomía; distintos autores incorporarán más tarde esta técnica, e incluso su-
prarrenalectomías subtotales como medida para disminuir fuentes de estrógenos.
Durante muchos años se mantuvo el principio de comportamiento locorregio-
nal de la enfermedad: progresaba desde el tumor inicial e invadía posteriormente
los ganglios linfáticos axilares, pudiendo a continuación diseminarse al resto del
organismo, lo que motivó la teoría “mecanicista” que justificaba la agresividad
quirúrgica en el tratamiento, independientemente de su estadio clínico.
William Halsted (1852-1922) (Figura 22.6), formado en Europa y profesor de
Cirugía del Johns Hopkins Hospital en Baltimore, conmocionó al mundo quirúr-
gico en 1894 al publicar su Técnica de Mastectomía Radical Clásica (denomina-
da inicialmente Operación Completa), en la que inicia la intervención con la am-
putación de la mama mediante incisión vertical, incluyendo el músculo pectoral
mayor, añadiendo un tiempo después el pectoral menor, seguida de la disección
y vaciamiento axilar con la disección del paquete vascular. Preconiza una extir-
pación amplia de la piel, cubriendo el defecto con injertos cutáneos con técnicas
aprendidas durante su estancia en Alemania bajo la tutela de eminentes cirujanos
como Theodor Billroth, Volkman, Kustner, Heidenhain y Tiersch.
Su técnica cubre los conocimientos de la época sobre la propagación de la en-
fermedad: inicialmente local para pasar a locorregional por invasión de los gan-
glios linfáticos y, finalmente, sistémica por vía sanguínea.
En 1882, en el Roosevelt Hospital de New York, idea y practica su primera
mastectomía radical, y, tras la inauguración del Johns Hopkins Hospital en Balti-
more, pasa a ocupar la plaza de cirujano jefe en 1890, tratando a sus pacientes con
305
Figura 22.6. William Halsted (1852-

1922).
mastectomía radical, con una serie que presenta en dos publi-

William Halsted con- caciones en 1894: “The results of operations for the cure of
cáncer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital
mocionó al mundo quirúr-
from June 1889 to January 1890” (Johns Hopkins Hospital
gico en 1894 al publicar
Rep 1894;4:297-350 y Annals of Surgery 1894;20:497-555).
su Técnica de Mastecto- En 1894 Halsted había realizado 50 mastectomías radicales
mía Radical Clásica. y en su publicación presenta unos resultados sorprendentes
para la época: ninguna muerte operatoria y una supervivencia
del 45 % a los 3 años (Figura 22.7). En 1898 publicó su se-
gundo trabajo con 130 pacientes, con una supervivencia del 52 %, y en 1907, con
232 pacientes, el último de sus trabajos sobre sus resultados, en el que informaba
de una mortalidad operatoria del 1,7 %. En 1913 publicó un trabajo sobre las ven-
tajas del injerto de piel en el cierre de la mastectomía y su última comunicación
la hizo a los 69 años, en 1921, referida al linfedema del brazo que atribuía a una
técnica defectuosa al suturar a tensión los colgajos de piel que provoca una necro-
sis o infección que bloqueaba los vasos linfáticos.
Diez días después de la publicación de Halsted, Willy Meyer (1858-1932), nacido
y educado en Alemania y formado con Trendelemburg, residente en New York y pro-
fesor de Cirugía del Postgraduate Medical School, presenta una comunicación con
seis mastectomías con técnica similar a la descrita por Halsted: “An improved me-
thod for the radical operation for carcinoma of the breast” (Med Rec 1894;46:746-9).
Sin embargo, Meyer comenzaba disecando primero la axila y a continuación reali-
zaba la sección de las inserciones de los músculos pectorales mayor y menor en la
corredera bicipital y pared torácica y esternón asociada a la extirpación de la mama y
el vaciamiento axilar, con cierre primario de la herida operatoria.
Halsted y Meyer planificaron la mastectomía independientemente uno del otro,
pero Halsted realizó su intervención por primera vez en 1882, mientras que Meyer
306
Figura 22.7. Mastec-

tomía (W. Halsted).
lo hizo en 1891, por lo que por razones históricas la mastectomía lleva el nombre
de Halsted. Los buenos resultados obtenidos hicieron que la técnica se difundiera
rápidamente, aceptándose como el modelo de Cirugía Oncológica.
Las frecuentes recaídas motivaron que cirujanos con la misma idea mecanicista
idearan intervenciones más agresivas, dando lugar a la llamada “cirugía superra-
dical” o “cirugía radical ampliada”: William Sampson-Handley (1872-1962), en
1922, Wangestein y Dahl-Iversen (1951), siguiendo los preceptos halstedianos
abordaban el cuello y el mediastino anterior para ampliar el vaciamiento ganglio-
nar. Otros, como Margotini y Bucalossi (1949), Urban (1952), Sugarbaker (1953)
y Abrao Gentile (1955) defendieron la extirpación de la cadena linfática de la ma-
maria interna; Wangesteen en 1956 y Veronesi en 1967 ampliaron la extirpación
de los ganglios supraclaviculares y los mediastínicos y se llega al extremo de la
intervención propuesta por el brasileño Antonio Prudente, quien en 1949 reco-
mienda la amputación interés-cápulo-mamotorácica, que asocia la mastectomía
radical con la amputación del miembro superior si había invasión del paquete
vasculonervioso de la axila.
Esta radicalidad de las técnicas no consiguió su objetivo, no logró mejorar la
supervivencia e incrementó, por el contrario, la morbimortalidad y confirmó que
la supervivencia no solo estaba en relación con la magnitud de la exéresis, por lo
que debían existir otros factores biológicos.
Basándose en los estudios de Gray de 1939, en los que demuestra que los lin-
fáticos no penetran en los músculos pectorales mayor y menor, en 1948 Patey y
Dyson publican su trabajo en el British Journal of Cáncer, en el que proponen una
técnica menos agresiva al conservar el músculo pectoral mayor extirpando el pec-
toral menor. En 1963 Auchincloss y en 1965 Madden describen la intervención
que lleva su nombre y en la que conservando ambos músculos pectorales logran
los mismos resultados en el control de la enfermedad.
En el inicio del siglo XIX aparece otro importante avance científico: estudiando el
efecto de las descargas eléctricas a través de gases enrarecidos son descubiertos los
rayos catódicos por J. Plücker y W. Hittorf, los rayos X por Wilhelm Röentgen (1875-
1923) en 1895, y la radiactividad por Maria Slodowska Curie (1867-1934) en 1898.
307
A los 2 meses de la presentación de los rayos X, Emil Grübe (1845-1923),

cuando era estudiante de Medicina en Chicago, realizó la primera irradiación en
un cáncer de mama, y en Berlín Joseph Hirsch en 1914, utiliza el radium para
tratar el cáncer de mama sin cirugía. Geoffrey Keynes, en el St. Bartholomew de
Londres en 1924, utilizando la radioterapia lograba supervivencia a los 5 años del
77 % si no había afectación ganglionar. Crile, a partir de 1955, comienza a tratar
a sus pacientes mediante mastectomía simple o tumorectomía seguida de radiote-
rapia, así como Oliver Cope en el Hospital General de Massachussetts que a partir
de 1956 también realiza tumorectomía y posterior radioterapia pensando que la
enfermedad ya está desde el inicio extendida y no precisa una mayor mutilación.
El primer estudio comparativo, aunque retrospectivo, fue publicado en Gran
Bretaña en 1948 por Robert Mc Writer, en el que comparó la mastectomía de
Halsted con mastectomía simple seguida de radioterapia de la pared torácica y
cadenas linfáticas, concluyendo que no había diferencias en la supervivencia a
los 5 años. Desde este momento la aplicación de la radioterapia es progresiva y
decisiva en el control locorregional de la enfermedad.
A finales de la década de los sesenta aparecieron estudios de supervivencia
que demostraban la aparición de metástasis sin recidiva local ni afectación gan-
glionar previa, resultados que cuestionaban la teoría Halstediana. Bernard Fisher
(Figura 22.8), en la Universidad de Pittsburg, propone en 1968 la Teoría sisté-
mica alternativa: el cáncer es una enfermedad sistémica desde su comienzo, que
puede extenderse tanto por vía linfática como hemática, y en la que los ganglios
linfáticos regionales tienen más importancia biológica que anatómica, estando
interrelacionadas las dos rutas de diseminación, por lo que el crecimiento tumo-
ral va a depender de múltiples factores, biológicos, inmunológicos e incluso de
relación huésped-tumor.
En los años setenta se publicaron diversos trabajos que demostraban que tumo-
res de pequeño tamaño se podían tratar con extirpación del cuadrante mamario
que contiene el tumor asociado a linfadenectomía axilar y radioterapia.
Se inicia la época de la cirugía conservadora, de la mano de Jean-Maurice Spi-
talier y Robert Almaric del Instituto del Cáncer de Marsella, cuyos resultados
Figura 22.8. Bernard Fisher.
308
inicialmente fueron tratados como anecdóticos, hasta que se

conocieron los resultados de un ensayo llevado a cabo y apro- La época de la cirugía
bado por un comité de expertos de la Organización Mundial conservadora se inicia de
de la Salud (OMS) en 1969.
la mano de Jean-Maurice
Umberto Veronessi y Bruno Salvadori ponen en marcha en
Spitalier y Robert Almaric.
1973 el primer estudio clínico controlado, en el Instituto Na-
zionale di Tumori de Milán, sobre 701 pacientes, en el que se
compara la matectomía radical con la cirugía conservadora
asociada a linfadenectomia y radioterapia, confirmando que en estadios precoces
no aparecieron diferencias significativas en cuanto a supervivencia global e inter-
valo libre de enfermedad.
Fisher publicó en 1985 los resultados del National Surgical Adjuvant Breast
Proyect, estudio multicéntrico realizado en 34 hospitales que incluía a 1.843 pa-
cientes con estadios I y II, con tumores menores de 4 cm, demostrando que las
tasas de supervivencia no cambiaban realizando mastectomía o cirugía conserva-
dora asociada a radioterapia.
Estos trabajos y otros similares demostraron la efectividad del tratamiento con-
servador del cáncer de mama, conclusión a la que se llegó en 1991 en la National
Institutes of Health Consensus Conference, quedando la mastectomía relegada a
casos con estadios avanzados y en pacientes en las que la cirugía conservadora
no se puede realizar por diversas circunstancias como tamaño tumoral excesivo,
relación tumor/volumen mamario inadecuado, multicentricidad, tumores local-
mente avanzados, etc.
La cirugía conservadora persigue un doble objetivo: el control de la enfermedad
y la conservación estética de la mama. Sin embargo, esto no siempre se consigue,
ya que, en el intento de eliminar completamente la lesión, se provocan deformida-
des hasta en un 30 % de las pacientes, defectos clasificados en 1998 por Clough en
tres tipos según su gravedad. Estos resultados han motivado en los últimos años
la introducción de técnicas de cirugía plástica para mejorar el resultado estético,
originando el nuevo concepto de cirugía oncoplástica, en el que se realiza una
técnica oncológica adecuada para control tumoral, una remodelación inmediata
de la mama y, si precisa, recolocación del complejo areola-pezón e incluso correc-
ción de la asimetría contralateral.
También en las últimas décadas han aparecido grandes cambios en el manejo
de la axila, pasando de la linfadenectomía axilar realizada a todas las pacientes
a la aplicación del concepto de ganglio centinela enunciado en 1976 por Ramón
Cabañas al estudiar el drenaje linfático en el cáncer de pene, en el que se recomen-
daba la linfadenectomía solo si estaba afectado, y que Morton en 1992 aplicó para
estudio de extensión del melanoma utilizando colorante.
Los primeros en realizar el estudio del ganglio centinela en la mama fueron en
1996 David Krag, utilizando una inyección intratumoral de un coloide ligado al
tecnecio-99 y localizándolo en la axila mediante una sonda detectora de rayos
gamma, y Armando Giuliano utilizando colorante azul vital.
La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) en la actualidad está definiti-
vamente incorporada en el tratamiento y manejo del cáncer de mama, ya que evita
la realización de linfadenectomías innecesarias, con la incorporación últimamente
309
de nuevas técnicas de detección como el marcaje con verde fluorescente de indo-

cianina, la ecografía con contraste con microburbujas o el marcaje con nanopartí-
culas de hierro superparamagnéticas (Figura 22.9.).
Figura 22.9. Biopsia selecti-

va del ganglio centinela.
El cirujano oncológico no solo debe conocer el potencial del tratamiento qui-

rúrgico, sino también la participación de la quimioterapia y la radioterapia, que
mejoran y colaboran en el control de la enfermedad. Por lo que inevitablemente
al tratamiento quirúrgico se han incorporado avances en otras ramas de la Me-
dicina y la Oncología que han motivado el concepto de multidisciplinariedad en
el manejo de la enfermedad, con la participación conjunta al menos del cirujano
oncológico, el oncólogo médico y el radioterapeuta.
Los avances tecnológicos en equipos de imagen, con la digitalización, la reso-
nancia magnética y cuantificadora de angiogénesis, ecografía, tomosíntesis y cin-
tilografía, permiten un diagnóstico precoz de la enfermedad, aportando auténticos
biomarcadores de imagen.
Los cambios en el diagnóstico anatomopatológico, con la incorporación de la
inmunohistoquimica, la biología molecular con la nueva clasificación molecular,
carga tumoral y las plataformas genómicas, aportan información sobre factores
predictivos que permiten establecer grupos de buen o mal pronóstico.
La oncología ha incorporado tratamientos con creciente complejidad, con nue-
vos fármacos citotóxicos, modificadores de la respuesta biológica, anticuerpos
monoclonales, o la realización de quimioterapia neoadyuvante o preoperatoria
que facilita la resección completa, mejora la respuestas de las células neoplásicas
y aporta información sobre la sensibilidad tumoral y orienta la elección de agentes
quimioterápicos adyuvantes, pudiendo realizar tratamientos personalizados me-
diante la utilización de plataformas genómicas.
El descubrimiento de alteraciones genéticas ligadas a una mayor susceptibilidad
de desarrollar cáncer de mama ha motivado la realización de seguimientos inten-
sivos y/o tratamientos quirúrgicos profilácticos o “reductores de riesgo” como
mastectomías y salpingooforectomías bilaterales.
Finalmente, se ha incorporado la cirugía reconstructora de la mama, de la cual,
desde los inicios de la cirugía “moderna” nos han llegado intentos para realizarla.
310
Ignio Tansini en 1906 intentaba una plastia de rotación de la piel de la espalda

para cubrir el defecto provocado por la mastectomía. Ombredane lo intentó con
colgajo de músculo pectoral mayor. A partir del siglo XX se utilizaron diversos
materiales, como la esponja de Ivalón, y en el año 1963 Groning y Gerow pre-
sentaron las prótesis de silicona utilizadas en la actualidad. Más recientemente,
Bostwick, en 1979, describe el colgajo miocutáneo de dorsal ancho y Mc Graw la
técnica TRAM, que también ha evolucionado hacia modificaciones menos agresi-
vas con técnicas de microcirugía (DIEP y SIEA).
La tendencia a un diagnóstico cada vez más precoz mediante las campañas de
screening y los avances en el tratamiento hacen que cada vez se utilicen técnicas
quirúrgicas menos agresivas y se consiguan mejores resultados.
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312
Cáncer de mama: epidemiología,

factores de riesgo y presentación
clínica
N. Torres Waldhaus, A. Abascal Amo, A. Rodríguez Sánchez
Epidemiología
Incidencia
Mortalidad
Factores de riesgo
Factores de riesgo principales
Otros factores de riesgo
Factores inciertos
Factores controvertidos o que han sido
desmentidos
Formas de presentación clínica
313
EPIDEMIOLOGÍA
E
l cáncer de mama posee una creciente importancia en todo el mundo, con
implicaciones en todas las esferas de la vida. Según las previsiones de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), su prevalencia y mortalidad irán
en aumento en los próximos años y para el año 2025 habrá 2,5 millones de casos
nuevos de cáncer de mama en el mundo y 800.000 muertes, por lo que constituye
un problema de salud tanto por la frecuencia de la enfermedad como por la re-
percusión en la vida de las mujeres y en los sistemas sanitarios que les atienden.
La mama, al ser un órgano par, aumenta la exposición a la enfermedad. Una
de cada ocho mujeres, el 12,5 %, padecerá un cáncer de mama. Una de cada tres
consultará por una enfermedad mamaria y, aproximadamente, una de cada cinco,
será sometida a una biopsia.
INCIDENCIA
El cáncer de mama, a excepción de los tumores de piel no

El cáncer de mama re- melanomas, representa el tumor maligno más frecuente de
presenta el tumor maligno la población femenina en todo el mundo, tanto en los países
más frecuente de la pobla- desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo.
En el año 2014 en Europa, según los datos de la Agen-
ción femenina en todo el
cia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) se
mundo.
diagnosticaron 430.000 casos nuevos de cáncer de mama,
con una tasa de incidencia estandarizada de 110 casos por
100.000 mujeres/año.
La incidencia en España es menor que la de Estados Unidos, Canadá, Reino
Unido, Países Bajos, Bélgica, Alemania, Francia y Suiza; y similar al resto de
países de la Europa mediterránea, centroeuropeos, Portugal e Irlanda; España se
encuentra en una posición de incidencia intermedia entre los países de Europa
occidental y los del este.
En el año 2014 en España, según datos de la Sociedad Española de Oncología
Médica (SEOM) se diagnosticaron 26.000 casos nuevos de cáncer de mama,
con una tasa de incidencia estandarizada de 93,6 casos por 100.000 mujeres/
año. Dentro de España existe una distribución geográfica de incidencia notable-
mente variable según las Comunidades Autónomas, con una tasa de incidencia
en Cataluña de 83,9 casos/100.000 habitantes, mientras la media nacional es de
50,9 casos/100.000 habitantes.
La incidencia del cáncer de mama está, además, incremen-
tándose alrededor de un 2-3 % anualmente. Este incremento,
que se observa tanto en España como en el resto del mundo,
La incidencia del cáncer supone un contraste frente a la evolución de la mortalidad.
de mama está, además, in- La estimación, en la actualidad, es que una de cada ocho
crementándose alrededor de mujeres que alcancen la edad de 85 años desarrollará un cán-
un 2-3 % anualmente. cer de mama en el curso de su vida.
314
CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
MORTALIDAD
El cáncer de mama es el tumor que más mortalidad provoca en el sexo femenino
y una causa importante de morbilidad.
Aunque en todos los países tanto la incidencia como las cifras absolutas de mor-
talidad del cáncer de mama se han ido incrementado durante los últimos años, se
observa una disminución de la mortalidad, probablemente debido al diagnóstico
precoz, a los programas de cribado mamográfico, a los avances terapéuticos y a la
individualización de los tratamientos.
Desde los años noventa, la mortalidad por cáncer de mama está descendiendo,
tendencia observada a partir de 1994, con descenso de un 2,4 % anual; sin em-
bargo, en 2005 aún causó la muerte de 5.703 mujeres españolas, con una tasa de
mortalidad estandarizada de 18,6 por 100.000 mujeres/año (Figura 23.1).
25,0
22,0
20,0
Tasas x 100.000 mujeres
17,5
15,0 PECA: 0,5* PECA: -1,0*

12,5
10,0
7,5
5,0
2,0
0,0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
*PECA: porcentaje estimado de cambio anual o velocidad de cambio.
Figura 23.1. Tendencias de mortalidad específica por cáncer de mama en mujeres. Tasas
estandarizadas por edad según población mundial por 100.000 habitantes.
La supervivencia global a los 5 años, en Europa, es cercana

al 79 %, inferior a la observada en EE. UU. (90 %). En Espa- Desde los años noventa,
ña, la supervivencia global se sitúa en el 83 %, significativa- la mortalidad por cáncer de
mente más alta que la media europea. mama está descendiendo.
El estadio en el que se diagnostica el cáncer también influ-
ye en la supervivencia, que en el estadio I es mayor del 98 %
y descende en el estadio III al 24 %.
FACTORES DE RIESGO
La causa o causas que desarrollan o producen el cáncer de mama todavía no

están claras. Sin embargo, sí se han identificado numerosos iniciadores posibles,
promotores o factores de riesgo asociados.
315
Todas las mujeres quisieran saber qué pueden hacer para

La causa o causas que disminuir su riesgo de cáncer de mama. Algunos de los fac-
desarrollan o producen el tores asociados al cáncer de mama, como ser mujer, la edad
cáncer de mama todavía y los factores genéticos, no pueden cambiarse; sin embargo,
no están claras. otros muchos factores como el sobrepeso, el ejercicio, el ta-
baco, la comida y otros, pueden variarse (Tabla 23.1).
TABLA 23.1
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES EN EL CÁNCER DE MAMA
Promotores Protectores
Sedentarismo desde edad temprana Acividad física desde edad temprana
Consumo de alcohol Evitar consumo de alcohol
No lactancia materna Lactancia materna prolongada
Evitar THS prolongada, especialmente
Recibir THS prolongada y combinada
combinada
Sobrepeso Evitar sobrepeso
Consumo de carne roja y grasas animales Consumo de frutas y vegetales regularmente
THS: terapia hormonal sustitutiva.
Factores de riesgo principales
Sexo
Se presenta el 99 % de los cánceres de mama en las mujeres y el 1 % en varones.
Su incidencia proporcional mujer/hombre es 100/1 en todo el mundo, siendo Es-
paña uno de los países que mayor número de cánceres de mama en varones tiene.
Ser mujer es, por tanto, el factor más importante y principal de riesgo para que se
forme un cáncer de mama. Las células mamarias de la mujer crecen y cambian cons-
tantemente por la actividad de las hormonas femeninas, fundamentalmente estrógenos
y progesterona. Esta actividad aumenta notablemente el riesgo de cáncer de mama.
Edad
La edad y el envejecimiento son los factores más importantes y el principal fac-
tor de riesgo después del sexo. El riesgo de cáncer de mama aumenta al aumentar
la edad, como muchas otras enfermedades.
En edades entre los 30-39 años el riesgo es de 1 en 227, es decir, del 0,44 %; y
después de los 60 años el riesgo pasa a ser de 1 en 28, es decir, del 4 %. La inci-
dencia del cáncer de mama aumenta con la edad, duplicándose cada 10 años hasta
la menopausia, etapa en la que la tasa de crecimiento disminuye dramáticamente.
316
La mayoría de los casos de cáncer de mama se diagnostican entre los 35 y los

80 años, con una incidencia máxima entre los 45 y los 65 años, alrededor de los
años perimenopáusicos y posmenopáusics. Posteriormente, hay un pico de inci-
dencia entre los 75-79 años, que disminuye posteriormente.
Un 10 % aproximadamente se diagnostica en mujeres menores de 40 años, y
actualmente se muestra una tasa de incidencia ascendente en mujeres jóvenes
menores de 45 años, en torno a 30 casos/100.000 mujeres/año.
La incidencia aumenta también a medida que lo hace el nivel de desarrollo
económico que, junto al aumento progresivo de la esperanza de vida, tiene como
consecuencia que este tumor cada vez se diagnostica más en mujeres ancianas.
Hay estudios que indican que para el año 2035 se diagnosticará el 60 % de casos
nuevos en mujeres de más de 70 años.
El 85 % de los casos de cáncer de mama se produce en mujeres sin antecedentes
familiares, debido a mutaciones genéticas producto del proceso de envejecimien-
to más que a mutaciones heredadas.
La tendencia actual es a considerar la edad como un factor de riesgo, indepen-
diente para el cáncer de mama.
Otros factores de riesgo

Hormonales o reproductivos
Factores reproductivos u hormonales que aumenten la exposición a los estró-
genos endógenos, como la aparición temprana de la primera regla, la menopausia
tardía o el uso de terapia hormonal sustitutiva después de la menopausia, aumen-
tan el riesgo de cáncer de mama.
Exposición a estrógenos endógenos
Los estrógenos estimulan en la mujer el crecimiento de las células mamarias. La

exposición a esta hormona durante periodos prolongados de tiempo e ininterrum-
pidos puede aumentar el riesgo del cáncer de mama.
Algunos de estos factores de riesgo no se pueden controlar, como:
– Menarquia antes de los 12 años: la menarquia precoz aumenta el riesgo de
padecer cáncer de mama, tanto en mujeres premenopáusicas como en las
posmenopáusicas.
– Menopausia tras los 55 años: la menopausia tardía aumenta el riesgo. Parece
haber una correlación directa entre los niveles de estrógenos en la posmeno-
pausia y el riesgo en la mujer posmenopáusica; pero no se ha podido hallar
esta correlación en la premenopausia. Las mujeres con menopausia natural
después de los 55 años tienen el doble de probabilidad de desarrollar un cán-
cer de mama que las mujeres con menopausia antes de los 45 años.
Las mujeres que se someten a ooforectomía bilateral antes de los 35 años, tienen
solo el 40 % de riesgo de cáncer de mama respecto a las mujeres con menopausia
natural.
317
Embarazo y lactancia
El embarazo y la lactancia reducen la cantidad total de ciclos menstruales y

parece que también reducen el riesgo de cáncer de mama en el futuro.
Las mujeres que nunca han tenido un embarazo a término o que han tenido su
primer embarazo a término después de los 30-35 años tienen mayor riesgo de
desarrollar un cáncer de mama.
La primiparidad tardía, por encima de los 35 años, aumenta el riesgo tanto en
mujeres premenopaúsicas como en posmenopaúsicas.
En mujeres que tienen hijos, la lactancia puede reducir levemente el riesgo de
cáncer de mama en la posmenopausia, especialmente si amamantaron durante
más de 6 meses; siendo la diferencia más significativa entre 1,5 a 2 años.
La paridad aumenta el riesgo en la premenopausia y no parece ser un factor de
protección en la posmenopausia. En el cáncer de mama triple negativo, el emba-
razo parece aumentar el riesgo.
Las mujeres nulíparas tienen mayor riesgo en la posmenopausia que las multí-
paras.
Exposición a estrógenos exógenos
– Exposición a dietiletilbestrol. Las mujeres que recibieron el fármaco lla-

mado dietilestilbestrol (DES), que se utilizó para evitar abortos espontá-
neos entre la década de 1940 y 1960, tienen un riesgo ligeramente mayor
de desarrollar cáncer de mama; y las mujeres cuyas madres tomaron DES
durante su embarazo también pueden tener mayor riesgo de desarrollar la
enfermedad.
– Exposición a estrógenos en el ambiente. Las hormonas que ingerimos pre-
sentes en la carne o en pesticidas de las verduras y frutas, como el DDT, pro-
ducen sustancias similares al estrógeno cuando son absorbidas por el cuerpo.
– Anticonceptivos:
• El uso de anticonceptivos orales (ACO) no parece correlacionarse con
el cáncer de mama, aunque parece haber un ligero aumento de riesgo
en usuarias desde muy jóvenes y además durante largos periodos de
tiempo.
• Las mujeres que hayan dejado de utilizar anticonceptivos orales hace más
de 10 años no parecen tener mayor riesgo; parece bajar hasta el normal con
el paso del tiempo, una vez se deja de tomar la anticoncepción.
• Sin embargo, sí parece aumentar levemente el riesgo de desarrollar cáncer
de mama el uso reciente de anticonceptivos orales, pero solamente durante
un periodo limitado de tiempo.
• El acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, Depo-Provera®),
forma inyectable de progesterona, que se administra una vez cada 3 meses
como método anticonceptivo, parece tener efecto sobre el riesgo de cáncer
de mama. Las mujeres que lo utilizan actualmente parecen tener un riesgo
aumentado, pero no influye el riesgo si se usó hace más de 5 años.
318
Terapia hormonal sustitutiva
La terapia hormonal sustitutiva durante la menopausia (THS), terapia hormonal

posmenopáusica o terapia de restitución hormonal de larga duración, durante más
de 5 años, aumenta el riesgo un 30-40 %.
La progesterona no presenta un efecto protector sobre la mama, sino que au-
menta el riesgo, comparándolo con las pautas de estrógenos solos, a diferencia de
lo que ocurre con el cáncer de endometrio.
El uso de terapias de reemplazo hormonal combinadas, de estrógenos y proges-
terona, durante varios años, o el uso de estrógeno solo durante más de 10 años
aumentan el riesgo.
Estrés y ansiedad
No hay pruebas claras que indiquen que el estrés y la ansiedad pueden aumen-
tar el riesgo de cáncer de mama. No obstante, todo lo que reduzca el estrés, me-
jore el bienestar, el ánimo y el grado de satisfacción puede afectar notablemente
a la calidad de vida y algunos investigadores consideran que estas prácticas for-
talecen el sistema inmunitario.
Factores alimentarios
Peso
El tejido graso es la principal fuente de estrógenos del cuerpo tras la menopausia,

cuando los ovarios dejan de producir la hormona; una mayor cantidad de tejido graso
implica un mayor nivel de estrógenos, lo que aumenta el riesgo de cáncer de mama.
Factores con un claro impacto son la obesidad y el sobrepeso, que aumentan el
riesgo más de dos veces, especialmente en las mujeres posmenopáusicas.
Además, las mujeres que tienen sobrepeso tienden a tener niveles de insulina en
la sangre más elevados, que también se asocian a algunos tipos de cánceres, como
el cáncer de mama.
Las medidas que disminuyan el sobrepeso influirán favorablemente en una dis-
minución del riesgo del cáncer de mama.
El peso saludable durante la vida adulta, especialmente desde la menarquia has-
ta los 21 años, se asocia con una disminución del riesgo, mientras que la pérdida
de peso entre los 18 y los 30 años de edad asocia un 34 % de reducción del riesgo,
especialmente entre portadoras de mutaciones BRCA1.
Sin embargo, la relación entre el peso y el riesgo de cáncer de mama es com-
pleja; el riesgo parece aumentar en mujeres que suben de peso en su vida adulta,
pero es posible que no aumente en mujeres que han tenido exceso de peso desde
la infancia. Además, un exceso de grasa localizada en el área de la cintura afecta
al riesgo más que la misma cantidad de grasa localizada en las caderas y muslos.
Los investigadores creen que las células grasas de distintas partes del cuerpo
tienen diferencias que pueden explicar esta observación.
319
Dieta
No se ha determinado con certeza qué tipos de alimentos aumentan el riesgo,

pero la clase de alimentos de la dieta es presuntamente un factor de riesgo para
muchos tipos de cáncer, incluido el cáncer de mama.
Algunos estudios indican que la alimentación desempeña un papel en el riesgo,
y encontraron un riesgo aumentado de cáncer de mama en mujeres con niveles
más elevados de ciertos nutrientes, mientras que otros no encuentran evidencia
que lo demuestre.
La dieta mediterránea puede reducir un 30 % el riesgo de cáncer de mama. Su
efecto es más importante en los tumores triples negativos, más agresivos y com-
plejos. El consumo de frutas, verduras, pescado, legumbres y fibra alimentaria
tiene un efecto protector relativo.
Lo más recomendable es llevar una dieta con bajo contenido graso y rica en
frutas y vegetales. Se debe evitar la carne roja, la procesada en exceso y otras
grasas animales, incluidas las grasas lácteas del queso, la leche y el helado, ya
que pueden contener hormonas, factores de crecimiento, antibióticos y pesticidas.
Consumo de alcohol y bebidas alcohólicas
El consumo de alcohol y bebidas alcohólicas está claramente asociado al au-

mento de riesgo. El alcohol puede afectar la función renal y al control sobre los
niveles de estrógeno en la sangre, aumentando el riesgo.
En comparación con mujeres que no ingieren alcohol, aquellas que consu-
men una bebida alcohólica diaria tienen un aumento ligero del riesgo. Aque-
llas, que toman de dos a cinco bebidas al día tienen alrededor de 1,5 veces más
riesgo que las mujeres que no lo ingieren.
El consumo de alcohol aumenta el riesgo del 20 al 30 %, especialmente en pa-
cientes con antecedentes familiares de cáncer de mama.
Tabaco
Existen publicaciones que señalan que el tabaco aumenta el riesgo y otros que
encuentran mayor riesgo en ciertos grupos, como mujeres que comenzaron a fu-
mar antes de tener a su primer hijo.
Tanto el humo directo que aspira el fumador como el humo que inhala el fumador
pasivo contienen sustancias químicas que, en altas concentraciones, causan cáncer de
mama en roedores. Los químicos presentes en el humo del tabaco alcanzan el tejido
mamario y se han encontrado en la leche materna. Se está investigando si también el
“humo de segunda mano” aumenta el riesgo de cáncer de mama, pero la evidencia
es controvertida. El humo del tabaco puede tener diferentes efectos en el riesgo de
cáncer de mama, en los fumadores y en aquellas personas solo expuestas al humo.
Estudios de la Agencia de Protección Ambiental de California ven una evidencia
asociada al “humo de segunda mano” y el cáncer de mama “concordante con una
asociación causal” en las mujeres jóvenes y, principalmente, premenopáusicas.
320
Ejercicio y actividad física

Cada día hay más evidencias de que el ejercicio ayuda a reducir el riesgo. La
actividad física es preventiva del cáncer de mama, porque reduce los niveles de
estradiol, ayuda a disminuir la masa grasa y controla el sobrepeso.
La Sociedad Americana contra el Cáncer recomienda realizar ejercicio entre 45
y 60 minutos, al menos, 5 días a la semana. La realización de un ejercicio físico
moderado y continuo parece tener poder preventivo del cáncer de mama.
Para determinar cuánto ejercicio es necesario, un estudio de la Women’s Health
Initiative concluyó que caminar a paso ligero de 1,25 a 2,5 horas por semana re-
ducía a 18 % el riesgo de la mujer.
Exposición a radiaciones
Terapia de radiación en tórax
Recibir terapia de radiación en la zona del tórax a una edad temprana, en la

infancia o la juventud, como tratamiento para otro cáncer, aumenta significati-
vamente el riesgo de desarrollar un cáncer de mama. El mayor riesgo se produce
cuando la radiación se administra durante la etapa de desarrollo de las mamas,
durante la adolescencia.
Las mujeres que siendo niñas o adultas jóvenes recibieron radiación en el tórax
como tratamiento del linfoma u otros cánceres tienen un riesgo significativamente
mayor, que varía con la edad de la paciente en el momento de recibir la radiación;
además, si también recibió quimioterapia que detuvo un tiempo la producción de
hormonas ováricas reduce el riesgo.
La dosis que aumenta el riesgo es de 1-3 Gy sobre el tórax a edad temprana. La
radioterapia después de los 40 años no parece aumentar el riesgo.
Antecedentes personales
Densidad mamaria
Mujeres con mamas densas en la mamografía tienen un riesgo de 1,2 a 2 veces

mayor que mujeres con densidad promedio. Desafortunadamente, el tejido mama-
rio denso también puede causar menor precisión en el diagnóstico mamográfico.
Hay numerosos factores que pueden afectar a la densidad mamaria, como la
edad, la menopausia, cierta medicación, la terapia hormonal sustitutiva, el emba-
razo y la genética.
Patologías benignas mamarias
Mujeres con ciertas patologías benignas mamarias tienen un aumento del ries-
go, entre las que algunas se asocian más que otras.
321
Las diferenciamos dependiendo cómo afectan el riesgo:

– Lesiones no proliferativas: no están asociadas al crecimiento excesivo del
tejido mamario y no parecen afectar el riesgo.
Incluyen: fibrosis, quistes simples, enfermedad fibroquística o cambios fi-
broquísticos, hiperplasia leve, adenosis no esclerosante, ectasia ductal, tu-
mor filoide benigno, papiloma único, necrosis adiposa, fibrosis periductal,
metaplasia apocrina y escamosa, calcificaciones relacionadas con el epitelio,
tumores benignos como lipoma, hamartoma, hemangioma, neurofibroma,
adenomioepitelioma y mastitis.
– Lesiones proliferativas sin atipia: asocian un crecimiento excesivo de células
y parecen aumentar ligeramente el riesgo, en 1,5 a 2 veces respecto al riesgo
normal.
Incluyen: hiperplasia ductal usual, sin atipia, fibroadenoma, adenosis escle-
rosante, papilomatosis múltiple, cicatriz radial.
– Lesiones proliferativas con atipia: existe sobrecrecimiento de células y no son
normales. Tienen un efecto mayor en el riesgo, aumentándolo de 3,5 a 5 veces.
Incluyen: hiperplasia ductal atípica (HDA), hiperplasia lobulillar atípica.
Mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama y con hiperplasia
o hiperplasia atípica tiene un riesgo aún mayor de padecer cáncer de mama.
Las mujeres con HDA e historia familiar de cáncer de mama de primer grado
tienen un aumento de 9 veces el riesgo.
– Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): estas mujeres tienen un riesgo de 7 a
11 veces mayor de padecer cáncer de mama invasivo, en cualquiera de las
mamas. Por esta razón, las mujeres con CLIS deben realizarse mamografías
y revisarse en consultas de mama de forma periódica.
Otros antecedentes personales
Las mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama en una mama, tienen
un riesgo 3 a 4 veces mayor de padecer un nuevo cáncer en otra parte de la misma
mama o en la mama contralateral. Esto es diferente a la recurrencia del primer cáncer.
Mujeres que han tenido un carcinoma ductal in situ o carcinoma lobulillar in
situ, o antecedentes de enfermedad proliferativa benigna mamaria, tienen también
aumento del riesgo de cáncer de mama.
Antecedentes familiares de cáncer de mama

Una de cada cinco mujeres, alrededor del 20 % de todas las mujeres que padecen
un cáncer de mama, tiene algún familiar o historia familiar de cáncer de mama.
Con familiares de línea directa, madre, hija o hermana diagnosticadas de cáncer
de mama, o varios familiares de cáncer de mama u ovario, especialmente antes de
los 50 años, existe un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
El riesgo de una mujer de ser diagnosticada de cáncer de mama es del 12,5 %.
Este riesgo se duplica si tiene un familiar en primer grado, madre, hermana, hija;
y se multiplica por 4 o 6 veces si hay dos familiares de primer grado.
322
Hasta un 10 % del cáncer de mama en los países occidentales se debe a predis-

posición genética. La susceptibilidad al cáncer de mama generalmente se here-
da de forma autosómica dominante, con penetrancia limitada; esto significa que
puede transmitirse a través de ambos sexos y que algunos miembros de la familia
pueden transmitir el gen anormal, pero no desarrollar el cáncer.
Las mutaciones hereditarias relacionadas con el cáncer de mama aumentan el
riesgo. Todavía no se sabe cuántos genes pueden estar relacionados con el cáncer
de mama. Mujeres que llevan la mutación deletérea en cualquiera de los genes
BRCA: BRCA1 o BRCA2 tienen un riesgo significativamente aumentado de cán-
cer de mama o de ovario.
Ciertas mutaciones se producen con alta frecuencia en determinadas pobla-
ciones. Por ejemplo, alrededor del 2 % de las mujeres judías asquenazíes son
ya portadoras de BRCA1 185 del AG (deleción de dos pares de bases en la po-
sición 185), BRCA1 5382 inserción C (inserción de un par de extra base en la
posición 5382) o BRCA1 6174 del T (supresión de un solo par de bases en la po-
sición 6174); mientras que BRCA2 999 del 5 (supresión de cinco pares de bases
en la posición 999) representa aproximadamente la mitad de todos los cánceres
de mama familiar en Islandia.
Con frecuencia, los cánceres mamarios asociados a estas mutaciones afectan
ambas mamas y se presentan en mujeres más jóvenes que los que no están aso-
ciados con ellas.
Otras mutaciones genéticas que pueden también producir cánceres de mama
hereditarios, aunque se presentan con mucha menos frecuencia, son:
– ATM: ataxia-telangiectasia.
– TP53: síndrome de Li-Fraumeni. El gen TP53 provee instrucciones para pro-
ducir una proteína llamada p53 que ayuda a detener el crecimiento de las
células anormales.
– CHEK2: síndrome de Li-Fraumeni, que también puede ser causado por mu-
taciones hereditarias en el gen CHEK2.
– PTEN: síndrome de Cowden. El gen PTEN ayuda normalmente a regular el
crecimiento celular.
– CDH1: cáncer gástrico difuso hereditario. Las mujeres con mutaciones en
este gen también tienen un riesgo aumentado de padecer cáncer de mama
lobulillar invasivo.
– STK11: síndrome de Peutz-Jeghers.
– PALB2: el gen PALB2 produce una proteína que interactúa con la proteína
producida por el gen BRCA2. Aún no está claro si las mutaciones del gen
PALB2 también aumentan el riesgo de cáncer de ovario y de cáncer de mama
en hombres.
Raza
En general las mujeres de raza blanca tienen una probabilidad ligeramente ma-
yor que las mujeres de raza negra de padecer cáncer de mama, aunque estas últi-
mas tienen mayor probabilidad de morir a causa de este cáncer.
323
Sin embargo, en mujeres menores de 45 años el cáncer es más común en las

mujeres de raza negra afroamericanas. Las mujeres asiáticas, latinas y nativas
norteamericanas tienen un riesgo menor de desarrollar cáncer de mama y morir a
causa de ello (Figura 23.2).
Factores inciertos
Consumo de vitaminas en la alimentación
Como se ha visto anteriormente, muchos estudios han analizado la relación en-
tre los alimentos que consumimos y el riesgo de cáncer de mama, pero hasta el
momento los resultados han sido contradictorios.
Algunos de ellos han analizado los niveles vitamínicos y, una vez más, los re-
sultados fueron contradictorios; hasta el momento, ningún estudio ha demostrado
que consumir vitaminas reduce el riesgo.
Químicos en el ambiente
Numerosas investigaciones intentan entender las posibles influencias del medio am-
biente en el riesgo de cáncer de mama, con interés especial en los compuestos del am-
biente que contienen propiedades semejantes a las del estrógeno, como sustancias en-
contradas en algunos plásticos, ciertos cosméticos y productos del cuidado personal y
pesticidas, como DDE (diclorodifenildicloroetileno) y PCB (bifenilos policlorinados).
Esto causa una gran preocupación, pero actualmente ninguna investigación
muestra una clara asociación entre el riesgo de cáncer de mama y la exposición a
estas sustancias.
Desafortunadamente, el estudio de esos efectos en los humanos es difícil. Se
necesitan más estudios para definir mejor los posibles efectos de estas y otras
sustancias similares sobre la salud.
Trabajo nocturno
En algunos estudios se ha sugerido que las mujeres que trabajan durante la no-
che, por ejemplo enfermeras del turno de noche, podrían tener un mayor riesgo
de padecer cáncer de mama. Este es un hallazgo bastante reciente, y se están rea-
lizando más estudios para analizarlo. Algunos investigadores creen que el efecto
puede deberse a cambios en los niveles de melatonina, una hormona cuya produc-
ción es afectada por la exposición del cuerpo a la luz, aunque también se están
estudiando otras hormonas.
Factores controvertidos o que han sido desmentidos

Desodorantes
Según la evidencia disponible hasta este momento, existe poca, si es que hay al-
guna, razón para creer que los desodorantes aumenten el riesgo de cáncer de mama.
324
160
140
120
100
Tasa/100.000
80
60
40
20
Todas las razas Blancas Negras AI/AN A/PI Hispanas

0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Año del diagnóstico
40
35
30
25
Tasa/100.000
20
15
10
Todas las razas Blancas Negras AI/AN A/PI Hispanas

0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Año de la muerte
A/PI: asiáticas y nativas AI/AN: indígenas americanas

de las islas del Pacífico y nativas de Alaska
Figura 23.2. Evolución temporal de las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de mama
en las diferentes razas.
325
Sostenes
No existe una buena base clínica o científica para esto. Un estudio reciente,
realizado con más de 1.500 mujeres, no encontró asociación entre el uso del suje-
tador y el riesgo de cáncer de mama.
Aborto provocado
Varios estudios han aportado datos bastantes significativos de que los abortos
provocados o espontáneos no tienen un efecto general en el riesgo de cáncer de
mama.
Implantes mamarios
Diferentes trabajos concluyen que los implantes mamarios no aumentan el ries-

go de cáncer de mama.
Los implantes mamarios solo podrían estar asociados a un tipo de linfoma poco
común llamado linfoma anaplásico de células grandes.
FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
El cáncer de mama es una enfermedad poco sintomática en su inicio. La apari-

ción de una tumoración, en la mayoría de los casos detectada por la enferma, es la
manifestación inicial en el 75 % de los casos. Actualmente, debido a programas
de detección precoz están incrementándose los casos de lesiones no palpables.
El signo más frecuente por el que consulta la paciente es un nódulo palpable
en la mama, generalmente no doloroso. En la mayoría de los casos es el primer
síntoma del cáncer de mama, suele ser un nódulo o masa palpable reciente, de
características indoloras, duro y con bordes irregulares; aunque a veces, pueden
ser blandos, suaves y redondeados.
También es frecuente encontrar alguna retracción del pezón o alteraciones en la
piel de la mama.
En ocasiones, el cáncer de mama no causa ningún síntoma porque es demasia-
do pequeño para palparse o para provocar cambios detectables y con frecuencia
aparece una zona anómala en la mamografía de screening, que implica iniciar el
estudio completo.
Según la Asociación Americana del Cáncer cualquiera de los cambios inusuales
siguientes en la mama puede ser indicio de cáncer de mama:
– Inflamación de la mama o de una parte de ella.
– Irritación cutánea o formación de hoyos en la piel mamaria.
– Dolor mamario.
– Dolor en el pezón o inversión del pezón.
– Enrojecimiento, descamación o engrosamiento del pezón o de la piel mamaria.
326
– Secreción por el pezón, excepto secrección láctea.

– Tumoración en las axilas.
Estos cambios pueden ser también indicios de afecciones menos graves y no
cancerosas, como una infección o un quiste.
En la mayoría de las mujeres jóvenes el diagnóstico de cáncer de mama se rea-
liza al detectar un nódulo en la autoexploración y en las mujeres ancianas lo más
frecuente es también la palpación de un nódulo en autoexploración, seguida de la
existencia de signos inflamatorios, presencia de úlceras, eccemas, mastodinia, con
coexistencia de varios síntomas o signos.
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327
Factores de pronóstico
y estadificación del cáncer de mama.
Plataformas genómicas y clasificación
molecular del cáncer de mama
T. Ramos Grande, M. Ramos Boyero, C. A. Rodríguez Sánchez
Factores pronósticos y estadificación

Factores dependientes del tumor
Factores dependientes de la paciente
Índices pronósticos
Plataformas genómicas y clasificación molecular
del cáncer de mama
Clasificación molecular del cáncer de mama
Plataformas genómicas y su utilidad como
herramienta pronóstica y predictora
329
FACTORES PRONÓSTICOS Y ESTADIFICACIÓN
L
os factores de pronóstico, habitualmente denominados factores pronósticos
en el cáncer de mama, se definen como un grupo de características clíni-
cas o biológicas del tumor o del paciente que influyen de forma directa
en su evolución natural y que determinan el riesgo de recaida o progresión de la
enfermedad, definida por parámetros como la supervivencia libre de enfermedad
(SLE) o la supervivencia global (SG). Los factores pronósticos serán igualmente
útiles a la hora de decidir la necesidad de un tratamiento adyuvante adaptado al
mencionado riesgo de recaída.
La agrupación de los pacientes en categorías pronósticas
La agrupación de los (ejemplo: estadio) permitirá además evaluar los resultados
pacientes en categorías obtenidos con un determinado tratamiento y establecer com-
pronósticas permitirá esta- paraciones entre grupos homogéneos y, del mismo modo,
blecer comparaciones entre diseñar estudios adaptados al riesgo para desarrollar nuevas
grupos homogéneos. estrategias terapéuticas.
Adicionalmente, se entiende como factor predictor o pre-
dictivo aquel que determina la selección de un tratamiento
específico debido a la mayor probabilidad de respuesta. Al-
Factor predictor o pre- gunos factores son a la vez pronósticos y predictores (como
dictivo es aquel que depor ejemplo la presencia de receptores hormonales, que de-
termina la selección de terminan mejor pronóstico y predicen respuesta a terapia en-
un tratamiento específico docrina), mientras que otros pueden ser exclusivamente pro-
debido a la mayor proba- nósticos (como el tamaño tumoral).
bilidad de respuesta. Aunque existe una interacción dinámica entre todos los
factores pronósticos, para su mejor compresión se pueden
clasificar en (Tabla 24.1):
– Factores pronósticos dependientes del tumor, entre los que están los factores
cronológicos (ejemplo, la extensión anatómica en el momento del diagnósti-
co) y los factores biológicos (ejemplo, grado histológico, estado de recepto-
res, índice proliferativo, etc.).
– Factores dependientes del paciente como son la edad, estado menstrual, su
grado de inmunocompetencia o comorbilidades.
Factores dependientes del tumor

Factores clínicos
Son aquellos relacionados con el pronóstico del cáncer de mama basándose en
la extensión anatómica del tumor en el momento del diagnóstico.
Estado de los ganglios axilares
Hasta la llegada de las nuevas herramientas de predicción del riesgo mediante el

análisis genómico (plataformas genómicas), la presencia o ausencia de metástasis
330
FACTORES DE PRONÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
TABLA 24.1
CLASIFICACIÓN DE ALGUNOS DE LOS PRINCIPALES FACTORES
PRONÓSTICOS EN CÁNCER DE MAMA
Tamaño tumoral
Factores clínicos
Afectación axilar
(TNM)
Metástasis a distancia
Factores
dependientes del Estado de receptores hormonales
tumor Grado histológico
Factores
Índice de proliferación tumoral
biológicos
Estado de HER2/neu
Tipo histológico
Edad
Factores
Estado menstrual
dependientes del
Inmunocompetencia
paciente
Comorbilidades (Performance Status)
axilares ha sido el factor discriminante más importante para predecir el pronóstico

del cáncer de mama. La presencia de metástasis axilares es un indicador de riesgo
de recidiva e impacta desfavorablemente en la supervivencia global de las pacien-
tes. De manera global y de forma resumida, puede afirmarse que:
– Las metástasis axilares macroscópicas tienen peor pronóstico que las micros-
cópicas.
– El número de ganglios afectados condiciona el pronóstico, de manera que a
mayor número, peor pronóstico.
– La extensión según el nivel ganglionar es factor pronóstico. La afectación de
niveles II y III implica un mayor riesgo de recidiva.
– La afectación extracapsular ganglionar empeora el pronóstico.
– La afectación de los ganglios de la cadena mamaria interna se asocia con una
peor supervivencia y mayor riesgo de recaída de la enfermedad.
– La afectación de los ganglios supraclaviculares implica peor pronóstico.
Tamaño tumoral
Constituye un factor pronóstico independiente. En ausencia de invasión axilar

el tamaño tumoral, determinado en el estudio patológico, ha sido considerado clá-
sicamente factor pronóstico clínico de mayor relevancia. A mayor tamaño tumoral
más riesgo de desarrollar recidiva local y/o metástasis a distancia, con un impacto
negativo en SLE y SG, descendiendo la supervivencia (Tabla 24.2).
Estadificación del cáncer de mama
Basados en la extensión anatómica del cáncer de mama para la evaluación pro-

nóstica y para la determinación del tratamiento más adecuado, es necesario utilizar
331
TABLA 24.2
SUPERVIVENCIA EN SERIES CLÁSICAS DE PACIENTES CON GANGLIOS
NEGATIVOS SEGÚN EL TAMAÑO TUMORAL
Tamaño tumoral en mm N.º de pacientes Supervivencia a 5 años

<5 269 99,2
5-9 791 98,3
10-19 4.668 92,3
20-29 4.010 90,6
30-39 2.072 86,2
40-49 845 84,6
> 50 809 82,2
el sistema de clasificación y estadificación TNM (tamaño tumoral, afectación gan-

glionar, metástasis a distancia). Este sistema utiliza designaciones especificas para
clasificar el tamaño tumoral, la afectación ganglionar y las metástasis a distancia, y
después estos datos TNM son agrupados en categorías o estadios con pronósticos
similares.
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union International Con-
tre le Cancer (UICC) acordaron, en 1992, un sistema TNM para la clasificación y
estadificación del cáncer de mama. Ofrece los detalles con vistas a la clasificación
T, N y M. Se puede estadificar el cáncer de mama mediante diagnóstico clíni-
co (cTNM), evaluación quirúrgica (sTNM) o estudio patológico posquirúrgico
(pTNM). Este sistema de clasificación es simple, flexible, valora la extensión de
la enfermedad y proporciona información pronóstica. La última edición (8.ª) del
AJCC Cancer Staging System se ha publicado a finales de 2016 y, como novedad,
ha incorporado la inclusión de factores biológicos y plataformas genómicas. (Ta-
blas 24.3 y 24.4).
Métodos o procedimientos para la estadificación

El examen clínico de la mama y de los ganglios axilares, junto con una ma-
mografía y ecografía bilaterales, son los métodos habituales para la evaluación
clínica del tumor (T) y su extensión regional (N). La intención de valorar esta
extensión anatómica locorregional de la enfermedad es conocer si es resecable
quirúrgicamente.
La mamografía bilateral es obligatoria, ya que se pueden identificar un 2-3 %
de carcinomas contralaterales sin sospecha clínica. Los ultrasonidos son útiles en
la evaluación tumoral y multifocalidad en pacientes jóvenes y/o cuando el tumor
mamario no puede ser bien evaluado por mamografía.
Actualmente el examen físico y radiológico de la zona axilar y supra-
clavicular es el procedimiento estándar de estadificación ganglionar.
332
TABLA 24.3
CLASIFICACIÓN TNM SEGÚN LA 8.ª EDICIÓN DEL AJCC
(CANCER STAGING SYSTEM, 2016)
Clasificación del tumor primario (T). La clasificación clínica (cT) y patológica (pT) coinciden
Tumor (cT y pT) Clasificación
Tx El tumor primario no se puede medir
T0 No hay evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ: intraductal o enfermedad de Paget del pezón sin
Tis
tumor y sin componente invasivo
T1 Tumor ≤ a 2 cm de diámetro máximo
T1mi Micro invasión ≤ 0,1 cm de diámetro máximo
T1a > 0,1 cm pero ≤ 0,5 cm
T1b > 0,5 cm pero ≤ 1,0 cm
T1b > 1,0 cm pero ≤ 2,0 cm
T2 Tumor > 2,0 cm pero ≤ 5,0 cm
T3 Tumor > 5,0 cm
T4 Tumor de cualquier tamaño que se extienda a la piel o a la pared
torácica (la pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y
serrato anterior, pero no el pectoral mayor)
T4a Extensión a la pared torácica (músculos intercostales)
T4b Edema o ulceración de la piel o nódulos dérmicos satélites
T4c Extensión a ambos (4a y 4b)
T4d Carcinoma inflamatorio
La categoría T solo se refiere al componente invasor. En cáncer sincrónico, la T más alta. En caso de duda,
la T mas baja. Clasificación solo para carcinomas.
Clínica (cN) Patológica (pN)
Nx No se pueden clasificar pNx No se pueden clasificar
N0 GLR sin metástasis pN0 GLR sin metástasis

histológicas, sin más
estudios
pN0(i-) GLR sin metástasis

histológicas, con IHQ
negativa
333
TABLA 24.3
(CANCER STAGING SYSTEM, 2016) (CONTINUACIÓN)

pN0(i+) GLR sin metástasis
histológicas, con IHQ
positiva ≤ 2 mm
pN0(mol-) GLR sin metástasis
histológicas, con PCR
negativa
pN0(mol+) GLR sin metástasis
histológicas, con PCR
positiva
N1 Metástasis en ganglios axilares pN1 Micrometástasis o metástasis
móviles ipsilaterales en 1-3 GLR y/o metástasis
en ganglios centinela de
mamaria interna
pN1mi Micrometástasis (> 0,2 mm
pero ≤ 2 mm)
pN1a Metástasis (> 2 mm) de 1 a
3 ganglios axilares
pN1b Metástasis en ganglios
centinela de mamaria
interna
pN1c Metástasis de 1 a
3 ganglios axilares y
metástasis en ganglios
centinela de mamaria
interna
N2 GL axilares metastásicos fijos pN2 Metástasis entre 4 y
entre sí o a otras estructuras, 9 ganglios axilares,
o clínicamente aparentes en o en mamaria interna
mamaria interna y en ausencia clínicamente aparentes** y
de evidencia clínica de metástasis en ausencia de metástasis
axilares axilares
N2a GL axilares metastásicos fijos pN2a Metástasis entre 4 y
entre sí o a otras estructuras 9 ganglios axilares
N2b Metástasis solo en ganglios pN2b Metástasis solo en mamaria
clínicamente aparentes en interna clínicamente
mamaria interna y en ausencia aparentes y en ausencia
de evidencia clínica de metástasis de metástasis axilares
axilares
334
TABLA 24.3
N3 Metástasis ipsilaterales pN3 Metástasis en ≥ 10 ganglios

infraclaviculares o clínicamente* axilares o en GL
aparentes en mamaria infraclaviculares, o en
interna y evidencia clínica de metástasis en mamaria interna
metástasis axilares o metástasis clínicamente aparentes con
supraclaviculares 1-3 metástasis axilares,
o metástasis en ganglio
centinela de mamaria interna
y > de 3 ganglios axilares con
metástasis, o metástasis en
gangglios supraclaviculares
ipsilaterales
N3a Metástasis ipsilaterales pN3a Metástasis en ≥ 10 ganglios
infraclaviculares y evidencia axilares o en ganglios
clínica de metástasis axilares infraclaviculares
N3b Metástasis ipsilaterales pN3b Metástasis en mamaria interna
clínicamente aparentes en clínicamente aparentes con
mamaria interna y evidencia 1-3 metástasis axilares, o
clínica de metástasis axilares metástasis en ganglio centinela
de mamaria interna y >
de 3 ganglios axilares con
metástasis
N3c Metástasis supraclaviculares pN3c Metástasis supraclaviculares
ipsilaterales
Clasificación postratamiento (ypN):
La N postratamiento (ypN) se debería evaluar con métodos clínicos, como la N clínica
descrita arriba. El modificador “sn” solo se usa si se llevó a cabo una evaluación del
ganglio centinela después del tratamiento. Si no se dice otra cosa, se asume que la
evaluación del estado ganglionar axilar fue mediante linfadenectomia.
Se usará la clasificación X (ypNX) si no se revaluó el estado ganglionar postratamiento.
Las categorias N son las mismas que se usan para la pN.
GLR: ganglios linfáticos regionales. *Detectado clínicamente se define como encontrado mediante estudios
de imagen (excluyendo la linfografía isotópica) o mediante examen clínico que demuestra características
altamente sospechosas de neoplasia o una supuesta macrometástasis patológica sobre la base de una
biopsia de aspiración con aguja fina con examen citológico. La confirmacion de enfermedad metastásica
clínicamente manifiesta mediante aspiración con aguja fina sin biopsia escisional se designa con un
sufijo (f), por ejemplo cN3a(f). La biopsia por escisión de 1 ganglio linfático o la biopsia de un ganglio
centinela, ante la ausencia de asignacion pT, se clasifica como N clínico, por ejemplo cN1. La clasificación
patológica (pN) se usa para la escisión o biopsia del ganglio centinela solo en conjunción con una
asignación patológica T.
335
TABLA 24.3
Metástasis (M) Clasificación

Mx No se pueden medir
M0 No se evidencian metastasis
cM0(i+) M0 con presencia de células tumorales (depósitos < 2 mm) detectadas

microscópica o molecularmente en sangre periférica, médula ósea o
ganglios linfáticos no regionales
M1 Metástasis a distancia
TABLA 24.4
AGRUPACIÓN POR ESTADIOS ANATOMICOS Y GRUPOS PRONÓSTICOS
(AJCC, 2016)
Estadio Tumor (T) Ganglios (N) Metástasis (M)
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T0 N1mic M0
T1 N1mic M0
Estadio IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estadio IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
336
En la actualidad el estudio ecográfico axilar es imprescindible en el estudio del

cáncer de mama previo al tratamiento. En los casos donde la axila sea clínica-
mente negativa, otros métodos preoperatorios para diagnosticar la afectación
axilar, como son la RMN (resonancia magnética nuclear) y la PET (tomografía
de emisión de positrones), han cobrado interés reciente. La biopsia del ganglio
centinela axilar es un procedimiento para la estadificación axilar con una sensibi-
lidad próxima al 100 %. El número de ganglios axilares obtenidos después de una
linfadenectomía axilar, cuando esta se considera indicada, es un factor clave para
considerar esa linfadenectomía adecuada para la estadificación, ya que se precisa
que, al menos, sean 10 los ganglios aislados.
El objetivo de las exploraciones preoperatorias es diagnosticar metástasis a dis-
tancia y evitar una cirugía innecesaria inicial en las pacientes que las presenten.
En todas las pacientes con estadios iniciales de cáncer de mama (estadio I y
IIA), los procedimientos necesarios para una evaluación preoperatoria son una
historia clínica y una exploración general precisas buscando antecedentes de do-
lor óseo o abdominal, pérdida de peso y síntomas neurológicos. Además, debe
realizarse una analítica sanguínea basal que incluya pruebas funcionales hepáticas
y fosfatasa alcalina. En estos estadios iniciales, en ausencia de sospecha clínica
o analítica, no está indicado realizar de manera rutinaria estudios radiológicos de
extensión (Rx de tórax, gammagrafía ósea, ecografía abdominal, TC o PET). En
las pacientes con estadios operables más avanzados (estadios IIB y IIIA), el riesgo
de enfermedad a distancia es sensiblemente superior y puede considerarse indica-
do un estudio de extensión, aunque las pacientes en las que la rentabilidad de este
estudio es óptimo no están bien definidas y las pruebas necesarias son objeto de
controversia. Las indicaciones de estudio de extensión tras cirugía son las mismas
que en las pacientes que aún no han sido intervenidas.
Factores biológicos
Receptores hormonales (RE, RP)
Las determinaciones del estado de los receptores de estrógenos y de progeste-

rona (RE y RP) son procedimientos establecidos como rutinarios tanto con valor
pronóstico como predictor de eficacia del tratamiento endocrino de las pacientes
con cáncer de mama.
La presencia de receptores hormonales positivos predice la respuesta a los tra-
tamientos hormonales en enfermedad avanzada y disminuye el riesgo de recaída
en estadios tempranos. La expresión de los receptores hormonales se asocia con
otros indicadores de pronóstico bien establecidos, pero no con la afectación
ganglionar. Los tumores RE positivos son más propensos a ser histológicamen-
te bien diferenciados, a tener una fracción menor de células en división y a
ser diploides. También tienen menos probabilidad de estar asociados con muta-
ciones, pérdida o amplificación de genes relacionados con el cáncer de mama,
tales como p53 o HER2, todos los cuales se han asociado con peor pronóstico.
La ausencia de expresión de receptores de progesterona ha sido recientemente
337
relacionada con peor pronóstico y, como se analizará más adelante, constituye

un elemento útil en la nueva clasificación de subtipos intrínsecos de cáncer de
mama en función de datos inmunohistoquímicos.
Capacidad de invasión
Como es lógico, el pronóstico va a diferir completamente dependiendo de si el

cáncer es invasivo o no invasivo (in situ). El carcinoma lobulillar in situ se puede
considerar un marcador de riesgo de desarrollar un cáncer invasivo.
Por contra, después de su extirpación, el carcinoma ductal in situ o intraductal
tiene alta incidencia de recidivas locales (20 %), de las que cerca de la mitad po-
drían ser invasivas.
Tipo histológico
El tipo histológico es uno de los predictores clásicos de supervivencia a largo

plazo. Dentro de los carcinomas invasores existen ciertos tipos histológicos de
cáncer de mama que tienen mejor pronóstico que el carcinoma infiltrante común
o sin otra especificación. Este grupo de tipos histológicos especiales de cáncer de
mama invasor lo formarían el carcinoma papilar, tubular, coloide, medular típico
y microinvasivo. Representan únicamente la quinta parte de todos los cánceres
de mama.
Grado histológico
El grado histológico es reconocido como un factor pronóstico de gran relevan-

cia, aunque no sea utilizado como parámetro en la clasificación TNM. Su utilidad
como indicador de la agresividad tumoral está firmemente establecido, al tiempo
que han estado disponibles técnicas específicas y consistentes para su determina-
ción con resultados reproducibles.
Según los criterios de Bloom y Richardson –diferenciación celular, pleomor-
fismo celular/nuclear y frecuencia de hipercromatosis y mitosis–, los cánceres
de mama se pueden clasificar en tres grados histológicos (I: bien diferenciado,
II: moderadamente bien diferenciado y III: pobremente diferenciado). La impor-
tancia del grado de diferenciación tumoral en el cáncer de mama es un hecho que
ha sido demostrado en numerosos estudios como factor que predice el desarrollo
de metástasis a distancia y peor supervivencia global en pacientes con tumores
poco diferenciados, independientemente de otros factores pronósticos, como el
tamaño tumoral o el estatus de los ganglios axilares. Además de ser un factor
pronóstico, el grado de diferenciación puede considerarse un factor predictor de
respuesta a la quimioterapia y se utiliza para tomar decisiones de tratamiento ad-
yuvante. La combinación del tipo histológico y del grado proporciona una mejor
estimación del pronóstico que el grado histológico solo.
338
Invasión linfática o vascular
En una cuarta parte de las pacientes con cáncer de mama se identifican células
tumorales en los vasos linfáticos y sanguíneos. Su presencia está asociada a una
mayor incidencia en recidivas locales y metástasis a distancia.
Angiogénesis
El crecimiento y diseminación del cáncer depende de la angiogénesis, ya que

muy pocas poblaciones celulares tumorales pueden sobrevivir sin su propia su-
plencia sanguínea. Hay evidencia de que la angiogénesis tiene importancia en la
valoración de la agresividad biológica del cáncer de mama. En algunos estudios
se ha demostrado un peor pronóstico en los tumores que tienen un componente
de angiogénesis alto, demostrado bien por contaje microvascular o por métodos
inmunohistoquímicos o bioquímicos. Sin embargo, no se considera un factor pro-
nóstico validado en la práctica clínica habitual.
HER2/neu
Una sobreexpresión anormal de ciertos oncogenes, debido a la amplifi-

cación genética, promueve el crecimiento del cáncer a través de una gran
producción de factores de crecimiento autoestimulantes o por medio de altas
concentraciones de receptores de ciertos factores de crecimiento. El oncogén
HER2/neu codifica una glucoproteina transmembrana de 185 KD con acti-
vidad intracelular tirosina cinasa. Pertenece a la familia de los factores de
crecimiento epidérmicos que son fundamentales en la activación de señales
intracelulares y controlan el crecimiento y la diferenciación celular epitelial.
La familia de receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) consta
de cuatro miembros, designados de c-erbB-1 a c-erbB-4. De estos, el HER2/
neu (también denominado cErbB-2) ha sido extensamente estudiado como
biomarcador en el cáncer de mama.
El protooncogén HER2/neu, que codifica un receptor del factor de creci-
miento transmembrana, está sobreexpresado en el 15-25 % de los cánceres
invasivos y por encima del 80 % en los cánceres no invasivos, y su producto
es homólogo con el EGFR. La presencia de sobreexpresión o amplificación
de HER2 constituye un factor pronóstico desfavorable en ausencia de trata-
miento específico. La sobreexpresión de HER2/neu se debe determinar en
cada tumor nuevamente diagnosticado, sobre cada recurrencia o sobre tumo-
res resistentes al tratamiento. Los tumores HER2 positivos suelen ser más
resistentes a la quimioterapia y hormonoterapia, no obstante HER2 es un
factor predictor de la respuesta al tratamiento con anticuerpos monoclonales
específicos como trastuzumab, de modo que en la actualidad, el pronóstico
de la enfermedad de estas pacientes ha cambiado de manera drástica y es
mucho más favorable.
339
p53
La proteína p53 es el producto de un gen localizado en el cromosoma 17 y

su expresión anormal se considera un regulador negativo del crecimiento ce-
lular. Es la lesión genética mas comúnmente detectada en el cáncer de mama.
La mutación de p53 se considera un factor de mal pronóstico por determinar
pérdida de la función supresora, activación del crecimiento celular y aumento
del riesgo de progresión de la neoplasia. Se suele asociar a peor pronóstico
en cánceres recurrentes. No tiene, sin embargo, valor predictor de respuesta a
tratamientos específicos.
MIB-1, Ki-67, PCNA
Entre los métodos utilizados para medir la proliferación celular se encuen-

tran diversos anticuerpos monoclonales como el MIB-1, Ki-67 y el antígeno
nuclear de las células proliferativas (PCNA). El antígeno Ki-67 identifica las
células proliferantes dentro de un tumor, y, por tanto, cuanto mayor es su pre-
sencia, más agresivo se considera este desde el punto de vista proliferativo. La
positividad del Ki-67 se correlaciona con el grado de diferenciación tumoral,
invasión vascular, metástasis en ganglios linfáticos y se relaciona inversamente
con la presencia de receptores hormonales. En el momento actual, desempeña
un papel clave en la decisión sobre la administración de quimioterapia en tu-
mores de tipo luminal.
Ploidía
Como parámetro pronóstico, el análisis de la cinética celular de los carci-

nomas de mama tiene la ventaja de ser cuantificable, objetivo e independiente
del estado de los ganglios axilares. Esta característica puede ser evaluada por
análisis del ADN y la fracción de la fase S por citometría de flujo. La ploidía se
ha relacionado con un peor pronóstico cuando se asocia al estudio de la fracción
de la fase S del ciclo celular (síntesis de ADN), pero, sin embargo, no se emplea
de forma rutinaria dada la complejidad de su determinación y la necesidad de
equipos específicos.
Catepsina D
La catepsina D es una proteasa que tiene una acción proteolítica de la matriz

extracelular inducida por los estrógenos, sin estar claro si deriva de las células
tumorales o de los macrófagos, y que tiene propiedades sobre el crecimiento tu-
moral debido a que es capaz de degradar la membrana basal. Algunos estudios
sugieren que la catepsina D está asociada con una conducta tumoral más agresiva.
No se usa en la práctica clínica habitual.
340
Factores dependientes de la paciente
Edad
En pacientes con cánceres de mama con estadios clínicos similares, aquellas con
edades inferiores a los 35 años tienen, en diversas series, un peor pronóstico, tanto
en la probabilidad de desarrollar recaídas locales como en metástasis a distancia.
Por otro lado, a partir de la menopausia existe una correlación con la edad y la
presencia de receptores hormonales, de modo que según aumenta la edad aumenta
la frecuencia de tumores con receptores de estrógenos positivos.
Obesidad
La obesidad está considerada un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer
de mama y también afecta de manera negativa a la supervivencia en las mujeres
que han sido diagnosticadas de cáncer de mama, ya que presentan una mayor
probabilidad de recaída. Entre los posibles mecanismos relacionados, destaca una
actividad estrogénica elevada y la activación de vías relacionadas con diversos
receptores de membrana.
Immunocompetencia
En los últimos años ha habido contribuciones para el entendimiento de los me-
canismos inmunológicos en el cáncer de mama y sus posibles relaciones con el
pronóstico, el tratamiento y sus implicaciones preventivas. La respuesta inmuno-
lógica al tejido neoplásico dependerá de la antigenidad tumoral y de la situación
inmunológica del huésped. En la respuesta inmunológica se ha valorado la acu-
mulación focal de células linfáticas alrededor del tumor, perivenosas o histiocito-
sis sinusoidal ganglionar. Son cada vez más numerosos, por ejemplo, los estudios
que correlacionan la respuesta inmune local a tratamiento neoadyuvante con un
mejor pronóstico de las pacientes.
Índices pronósticos
Los índices pronósticos permiten la identificación de grupos de pacientes con

diferentes pronósticos utilizando la combinación de variables pronósticas inde-
pendientes. Existen diversos sistemas de puntuación, scores o índices, que permi-
ten un mayor conocimiento de la posible evolución concreta e, incluso, plantear
distintas indicaciones terapéuticas.
El Índice Pronóstico de Nottingham (IPN) es un índice derivado de un estudio
multivariante retrospectivo, capaz de predecir la supervivencia en pacientes con
cáncer de mama invasor. El índice está basado en el tamaño del tumor, estadio de
los ganglios linfáticos y grado histológico, y permite la estratificación de pacien-
tes en tres grupos pronóstico distintos.
341
Se calcula del siguiente modo: IPN = tamaño (cm) x 0,2 + grado (I-III) + puntuación
de ganglios linfáticos (1-3 de acuerdo con estadio A-C), modificado después de mues-
treo de 4 ganglios axilares junto con muestreo de ganglios mamarios internos, solo
para tumores localizados medialmente. Estadio A significa no afectación de ganglios
regionales; estadio B, afectación de ≤ 3 ganglios axilares o afectación de los ganglios
mamarios internos; estadio C, > 3 ganglios axilares o afectación tanto de ganglios ma-
marios internos como axilares. Valoración: bueno (I ≤ 3,4), moderado (3,4 < I ≤ 5,4) y
pobre (I > 5,4). Una puntuacion de IPN menor de 3,4 presenta un pronóstico significa-
tivamente bueno y no precisaría terapia adyuvante con quimioterapia. Su valor como
herramienta pronóstica en casos de riesgo intermedio ha quedado relegado a un se-
gundo plano como se verá más adelante, con la llegada de las plataformas genómicas.
El Índice Pronóstico de Van Nuys (IPVN) se emplea en carcinomas in situ,
pues conocemos que después de su extirpación tiene alta incidencia de recidivas
locales (20 %), de las cuales cerca de la mitad serán invasivas, con el consi-
guiente riesgo de metástasis y muerte de la paciente. El IPVN interrelaciona los
factores pronósticos de recidiva local y crea un índice pronóstico de recidiva
cuyo resultado puede servir de guía terapéutica. (véase tabla 24.5).
PLATAFORMAS GENÓMICAS Y CLASIFICACIÓN

MOLECULAR DEL CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea y compleja que engloba en-

tidades clínicas, morfológicas y moleculares muy diferentes. Esta variabilidad no
es posible explicarla únicamente con los datos clínicos revisados (ejemplo: tamaño
TABLA 24.5
ÍNDICE PRONÓSTICO DE VAN NUYS PARA CDIS
Puntuación
Fáctores 1 2 3
Tamaño en mm ≤ 15 16-40 ≥ 41
Márgenes en mm ≥ 10 1-9 <1
Anatomía No necrosis Necrosis Necrosis
patológica I.º y II.º I.º y II.º III.º
Edad (años) > 60 40-60 < 40
Puntuación Tratamiento recomendado
3o4 Escisión amplia sin radioterapia
5, 6 o 7 Escisión más radioterapia
8,9 Mastectomía con/sin reconstrucción inmediata
CDIS: carcinoma ductal in situ.
342
del tumor, afectación ganglionar, grado histológico o edad), incluso ni siquiera con
los marcadores patológicos más frecuentemente estudiados como el receptor de
estrógenos (RE) y progesterona (RP) y HER2.
Las nuevas tecnologías de análisis multigénico han permi-
tido en los últimos años conocer mejor la biología del cáncer Las tecnologías de
de mama y establecer subtipos moleculares con importancia análisis multigénico han
especialmente pronóstica y, por otro lado, crear plataformas permitido conocer mejor
de análisis de diversos genes que aporten, además de valor la biología del cáncer de
pronóstico, información predictiva de la eficacia del trata- mama y establecer subti-
miento adyuvante. pos moleculares con im-
portancia pronóstica.
Clasificación molecular del cáncer de mama
Perou y cols., en el año 2000, fueron los primeros en clasificar molecularmente el

cáncer de mama, estudiando un numeroso grupo de genes mediante microarrays, e
identificando inicialmente un grupo de casi 500 genes muy variables en expresión
en los tumores de diferentes pacientes, pero mínimamente cambiantes entre las
muestras de tumor de la misma paciente (genes “intrínsecos”). Así, inicialmente
clasificaron los tumores según el grado de expresión de estos genes en cuatro tipos
principales (luminal A, B y C, HER2+, basal like y normal breast). Un aspecto de
especial relevancia fue la comprobación del valor pronóstico de esta subdivisión,
de modo que los tumores luminales, especialmente del subtipo A, presentaban un
pronóstico significativamente más favorable que el resto, lo que fue confirmado
por los posteriores estudios de Sorlie y cols.
Dado el elevado número de genes estudiados, se hacía necesario simplificar el
método de clasificación y el número de genes empleados para ello, de modo que
con posterioridad, se desarrolló una plataforma de 50 genes (PAM50) capaz de
identificar de manera precisa los nuevos subtipos intrínsecos de cáncer de mama
y se confirmó su valor pronóstico.
Actualmente, existen cuatro grandes subtipos intrínsecos
(aunque dentro de cada uno de ellos es posible reconocer ya Actualmente, existen
en la actualidad numerosas variantes), que son aceptadas por cuatro grandes subtipos in-
la comunidad científica y que guardan una correlación, con trínsecos, aunque dentro de
ciertas limitaciones, con perfiles de expresión inmunohisto- cada uno de ellos es posible
química clásicos (lo que permite una clasificación subrogada reconocer ya en la actuali-
cuando un análisis genómico no es posible) (Figura 24.1).
dad numerosas variantes.
Los cuatro subtipos mejor identificados se explican a conti-
nuación.
Luminal A
Constituye entre el 50 % y 60 % del total. Se caracteriza por la expresión de ge-

nes activados por el RE y que se encuentran expresados en el epitelio de la luz de
los ductos mamarios. Presentan además baja expresión de genes de proliferación.
343
Figura 24.1. Expresión de diferentes genes definen cuatro grandes subtipos intrínsecos de
cáncer de mama (luminal A, luminal B, HER2 y basal like). Tomado de: Hoadley KA, et al.
Desde un punto de vista inmunohistoquímico presentan elevada expresión de RE

y RP, un bajo índice proliferativo Ki-67 y un bajo grado histológico. Son los tu-
mores que presentan un mejor pronóstico con una menor tasa de recaídas y mejor
supervivencia. Define un grupo de tumores en los que el tratamiento adyuvante se
basa en la terapia endocrina, y en los que en la mayoría de casos la quimioterapia
puede no ser necesaria.
Luminal B
Constituyen un 10-20 % del total. Se caracterizan, además de por expresar re-

ceptores estrogénicos, por presentar un fenotipo más agresivo, con mayor grado
histológico e índice proliferativo más elevado (Ki-67/MIB1 > 14 %). Pueden pre-
sentar también coexpresión de HER2. Por todo ello, presentan un peor pronóstico
que los tumores clasificados como luminales A. Presentan también un patrón de
metastatización a distancia, ya que, aunque comparten con los luminales A el hue-
so como primer lugar de metástasis, son más frecuentes las recidivas viscerales,
especialmente en el hígado.
Las nuevas plataformas genómicas empleadas para la toma de decisiones de
tratamiento adyuvante (ejemplo: Oncotype DX, Mammaprint o Prosigna) suelen
clasificar a los tumores luminales B como de “alto riesgo”, de modo que, aunque
deben recibir tratamiento endocrino adyuvante por la presencia de receptores es-
trogénicos positivos, la quimioterapia debe ser incluida en los tratamientos com-
plementarios.
344
HER2 “enriquecido”
Tumores que presentan HER2 positivo con ausencia de expresión de receptores

de estrógenos y progesterona. Presenta sobreexpresión de genes relacionados con
la activación de la proliferación celular. Aunque con características biológicas
de agresividad tumoral, este subtipo intrínseco define un perfil de tumores que
responden de manera muy selectiva a agentes antier-2 (ejemplo: trastuzumab).
Basal like
Los tumores denominados “basal like” constituyen alrededor de un 15% de to-

dos los carcinomas de mama. En el 80 % de los casos se corresponden con tumo-
res clasificados como “triple negativo” por inmunohistoquímica (RE neg, RP neg,
HER2 negativo). Presentan elevados índices proliferativos, frecuentemente alto
grado histológico, aparición en edades más tempranas y mayor probabilidad de
afectación ganglionar. Además, su patrón de recaída a distancia suele ser precoz
y con afectación visceral frecuente. Las neoplasias relacionadas con mutaciones
en genes BRCA1, responsables del cáncer de mama hereditario, son con mucha
frecuencia tumores basal like (Tabla 24.6).
Plataformas genómicas y su utilidad como herramienta

pronóstica y predictora
Además de los estudios genéticos encaminados a definir, mediante estudios

genómicos, diferentes subtipos intrínsecos con valor pronóstico o predictor, se
TABLA 24.6
CORRELACIÓN DE LOS DIFERENTES SUBTIPOS DE CÁNCER DE MAMA CON
LAS CARACTERÍSTICAS INMUNOHISTOQUÍMICAS (ST. GALLEN, 2013)*
RE (1 %) RP Ki-67 HER2
Luminal A-like Positivo ≥ 20% < 14% Negativo

Luminal B-like
Positivo < 20% ≥ 14% Negativo
HER2 negativo
Luminal B-like
Positivo Indiferente Indiferente (alto) Positivo
HER2 positivo
HER2 no
luminal (HER2 Negativo Negativo Indiferente (alto) Positivo
enriquecido)
Triple negativo Negativo Negativo Indiferente (alto) Negativo
*Goldhirsch A, et al. Ann Oncol. 2013;24:2206-31.
345
han desarrollado diferentes plataformas que tienen como

Se han desarrollado base común la identificación de genes que permitan se-
diferentes plataformas ba- leccionar de manera más adecuada a las pacientes que se
sadas en la identificación benefician de tratamiento con quimioterapia adyuvante, y
de genes que permiten se- que presentan factores clásicos clinicopatológicos de ries-
leccionar de manera más go intermedio que no permiten tomar esa decisión. Se han
adecuada a las pacientes diseñado casi una decena de perfiles, algunos de los cuales
que se benefician de trata- se encuentran ya validados, comercializados y disponibles
miento con quimioterapia para el uso en la práctica clínica. Como ejemplo de los más
adyuvante. empleados, por su mayor nivel de desarrollo, cabe destacar
los que indican a continuación.
Oncotype DX
Se trata de una firma de 21 genes (16 genes relacionados con el cáncer
y 5 genes de referencia) determinados mediante RT-PcR. Se realiza en teji-
do tumoral fijado en formol e incluido en parafina. El resultado se expresa
como una variable continua con valores de entre el 0 y el 100) denominado
“Recurrence Score”. Establece tres grupos pronósticos (bajo riesgo, riesgo
intermedio y alto riesgo). La representación gráfica de sus resultados se puede
observar en la figura 24.2.
Patient/ID: 08106535R Requisition: R0XS17H

Sex: Female Specimen Received: 10-Apr-2014
Date of Birth: 24-Oct-1966 Date Reported: 16-Apr-2014
Medical Record/Patient #: 129821 Client: Palex Medical S.A.
Date of Surgery: 10-Feb-2014 Ordering Physician: Dr. César Rodríguez
Breast Cancer The findings summarized in the Clinical Experience sections of this report are
Recurrence Score
= 14 applicable to the patient populations defined in each section. It is unknown whether the
findings apply to patients outside these criteria.
The followin results are from a clinical validation study of 668 patients from the NSABP B-14 study. N Engl J Med. 2004;2817-26
Recurrence Score vs. Distant Recurrecence in Node Negative, ER-Positive Breast Cancer Prognosis
50%
Low risk Intermediate risk High risk

Node Negative
45%
Average rate of distant recurrence al 10 years
Group average 7 % Group average 14 % Group average 31 %

95 % CI: 4-10 % 95 % CI: 8-20 % 95 % CI: 24-37 %
after 5 years of tamoxifeno treatment
40%
35%
30%
25%
20%
15%
Rate
95 % CI
10% Patient as compared to
clinical trial population
5%
0%
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 100*
Breast Cancer Recurrence Score *For Recurrece Scores > 50 group average
rate of distant recurrence and 95 % CI shown.
Nota: Se trata en este caso de una paciente de bajo riesgo, candidata a tratamiento hormonal adyuvante sin quimioterapia.
Figura 24.2. Ejemplo de resultado de test Oncotype DX para la toma de decisiones de trata-
miento adyuvante.
346
Mammaprint
Basado en la expresión de 70 genes y desarrollado por el Netherlands Cancer

Institute. Inicialmente solo en muestras de tejido fresco/congelado, aunque en la
actualidad es posible realizarlo sobre muestra de parafina. Mammaprint establece
una información cualitativa dicotómica (alto riesgo, bajo riesgo) y define pacien-
tes que precisan o no quimioterapia adyuvante además de la terapia endocrina
(Figura 24.3). Además, aporta información adaptada por subtipos intrínsecos (lu-
minal A, luminal B, HER2 y basal like).
Nota: Paciente de bajo riesgo, candidata a tratamiento hormonal adyuvante sin quimioterapia.
Figura 24.3. Ejemplo de resultado de test Mammaprint para la toma de decisiones de trata-
miento adyuvante.
Prosigna (PAM50)
Prosigna se deriva de la plataforma Pam-50 (50 genes clasificadores y 5 genes

de control). Se realiza sobre muestras en parafina mediante un equipo que puede
ser instalado localmente, lo que constituye una ventaja considerable. Por una
parte informa sobre el subtipo intrínseco del tumor de forma precisa (luminal A,
luminal B, HER2, basal like) y, por otra parte, ofrece un recurrence score basado
en una combinación de la expresión PAM50 y datos clínicos como el tamaño
tumoral y la afectación ganglionar. Los resultados se presentan de una manera
continua, tal y como puede observarse en la figura 24.4.
347
Probability of Distant Recurrence:

In the clinical validation studies, patients who were node-negative, luminal B subtype, with an ROR
score of 59 were in the intermediate-risk group. This group averaged an 11% probability of distant
recurrence at 10 years.
The Prosigna algorithm has been validated by 2 randomized clinical trials including more than 2400 patients with varying rates
of distant recurrence. An analysis of these validation studies shows that the probability of distant recurrence for the intermedia-
te-risk population is 11 %, while the high risk population has a significantly probability of distant recurrence. †
10 years probability of distant recurrence (%)
Group average 4 % Group average 11 % Group average 22 %

95 % CI: 3-5 % 95 % CI: 8-14 % 95 % CI: 18-27 %
100
80 14% Probability of
distant recurrence
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100
Rate
Risk of Recurrence (ROR) 95 % CI
Risk of Recurrence*:
0 59 100
Subtype: luminal B
Nota: Riesgo intermedio/alto con subtipo intrínseco luminal B, candidata a tratamiento con quimioterapia además
de hormonoterapia.
Figura 24.4. Ejemplo de resultado de test Prosigna/PAM50 para la toma de decisiones de

tratamiento adyuvante.
BIBLIOGRAFÍA
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349
Consejo genético.
Cáncer de mama y ovario
M. Ribeiro González, C. Jiménez Mazure, F. Carabantes Ocón
Cáncer de mama hereditario. Cáncer de mama

familiar
Criterios de selección para realización de test
genético
Interpretación del resultado del estudio genético
Riesgo de cáncer de mama y ovario en BRCA1
y BRCA2
Riesgo-beneficio de la realización del test genético
Actitud ante el paciente de alto riesgo genético
Seguimiento
Cirugía reductora de riesgo
Quimioprevención
Tratamiento y pronóstico en mujeres con cáncer
de mama y mutación BRCA1/2
351
CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO. CÁNCER DE MAMA

FAMILIAR
L
a mayoría de los cánceres de mama se desarrollan en mujeres sin antece-
dentes familiares, por lo que se los considera esporádicos.
En un 15-20 % de cánceres de mama se asocian antecedentes familiares
de cáncer de mama y/u ovario, pero no se puede determinar si se trata de suscepti-
bilidad genética, factores ambientales o una combinación multifactorial. En estos
casos se habla de “cáncer de mama familiar”.
Por otro lado, menos del 10 % de todos los cánceres de mama y menos del
15 % de todos los cánceres de ovario están asociados a una mutación de la línea
germinal en genes de herencia autosómica dominante con penetrancia elevada,
como son BRCA1 y BRCA2 (breast cancer de tipo 1 y 2),
en cuyo caso se hablará de “cáncer de mama hereditario” o
Menos del 10 % de to- síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario (HBOC).
dos los cánceres de mama En este síndrome, también se encuentra aumentada la inci-
y menos del 15 % de to- dencia de otros tumores en otros órganos, como el páncreas
dos los cánceres de ovario o las trompas de Falopio. En el varón, los portadores de esta
mutación presentan una mayor incidencia de cáncer de mama
están asociados a una mu-
y de próstata.
tación de la línea germi-
Menos común es la asociación de cáncer de mama con
nal en genes de herencia otros síndromes de cáncer hereditario como los síndromes de
autosómica dominante. Li Fraumeni (mutación en p53), Cowden (PTEN) y síndrome
de Peutz-Jeghers.
CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA REALIZACIÓN DE TEST

GENÉTICO
El consejo genético facilita la identificación de pacientes o familiares con pre-

disposición hereditaria de padecer un determinado cáncer o síndrome y, en conse-
cuencia, poder actuar disminuyendo la probabilidad de su aparición o diagnosti-
carlo en estadios más precoces y/o curables.
La selección clínica de familias de riesgo se basa en guías de consenso de-
sarrolladas por paneles de expertos. Otro tipo de herramienta son los modelos
mendelianos que estiman la probabilidad de ser portador de la mutación, siendo
en España el más destacado el programa BRCAPRO.
Criterios de seleccion para la realización de test genético BRCA:
– Mujer con cáncer de mama y ovario sincrónico o metacrónico, cáncer de
mama bilateral (el primero diagnosticado a edad menor o igual a 40 años),
cáncer de mama triple negativo en mujeres menores o iguales a 50 años o
carcinoma de ovario no mucinoso de alto grado.
– Dos o más casos de familiares de primer grado con alguna de las siguientes
combinaciones de riesgo:
• Cáncer de mama bilateral y otro caso de cáncer de mama en menor de
50 años, cáncer de de mama en varón, un caso de cáncer de mama y otro
352
CONSEJO GENÉTICO. CÁNCER DE MAMA Y OVARIO
caso de cáncer de ovario, dos casos de cáncer de mama diagnosticados

antes de los 50 años.
• Tres o más casos en la familia con cáncer de mama y/u ovario.
• Más de tres casos de cáncer de mama +/- cáncer de ovario.
Una vez detectada la familia de riesgo, se debe seleccionar el probando
idóneo para detectar la mutación. Se han descrito varios modelos para pre-
decir la probabilidad de detectar mutaciones de BRCA a partir de la historia
familiar. Es importante seleccionar adecuadamente al probando, ya que algu-
nos miembros de la familia pueden no ser portadores y un resultado negativo
en ellos podría llevar a conclusiones erróneas, y asimis-
mo pueden encontrarse casos de cáncer esporádico en la
familia portadora. El primer individuo de la familia que Detectada la familia de
se va a testar debe seleccionarse de acuerdo con criterios riesgo, se debe seleccionar
clínicos, no en función de quien solicite primero el ase- el probando idóneo. Es im-
soramiento. portante seleccionar ade-
Siguiendo los modelos de Shattuck-Eidens y Couch los cuadamente al probando
criterios que se deben tener en cuenta para la selección de de acuerdo con criterios
probandos son: clínicos.
– Elegir siempre una persona afectada de cáncer (mama u
ovario) con preferencia absoluta sobre los miembros no
diagnosticados.
– De existir varios, dar preferencia a una mujer diagnosticada de cáncer de
ovario sobre una diagnosticada de cáncer de mama.
– Elegir la mujer de edad más precoz y/o con cáncer de mama bilateral.
– De existir algún varón diagnosticado de cáncer de mama (sospecha de muta-
ción en BRCA2), darle preferencia sobre las mujeres.
INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO DEL ESTUDIO

GENÉTICO
Resultado indeterminado o no informativo: se le denomina así cuando no se

consigue detectar una mutación genética en una familia. No permite confirmar
ni descartar que pueda existir una predisposición en la familia. El riesgo indi-
vidual se determinará por la historia familiar y personal. Los familiares sanos
directos se siguen considerando como de alto riesgo, por lo que recibirán las
mismas recomendaciones de seguimiento que estos.
Resultado positivo: cuando se identifica una mutación responsable de la suscep-
tibilidad al cáncer en la familia.
En el caso de obtener un resultado positivo, se puede ofrecer a los familiares sa-
nos un estudio genético directo. Este estudio es más sencillo y se pueden obtener
en menor tiempo dos resultados posibles:
– Verdadero negativo: el individuo no es portador de una mutación detecta-
da en la familia y su riesgo de padecer cáncer es igual al de la población
general.
353
– Verdadero positivo: el individuo es portador de la mutación identificada en

otros miembros de su familia. Se les informará de las recomendaciones para
seguimiento y prevención para individuos de alto riesgo que se comentarán
más adelante.
Variante genética de significado incierto: en estos casos se identifica una muta-
ción pero no se puede determinar su carácter patogénico. Las recomendaciones a
este grupo se basarán en la historia familiar, individualizando cada caso.
RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Y OVARIO EN BRCA1

Y BRCA2
El riesgo de padecer cáncer de mama y/u ovario a lo largo de la vida está muy
incrementado en las pacientes portadoras de la mutación en BRCA1 o BRCA2. Un
resultado positivo indica un riesgo incrementado de presentar ciertos cánceres, pero
no identifica el riesgo individual ni cuándo puede presentarse, de hecho muchas
mujeres con la mutación no desarrollarán nunca un cáncer de mama ni de ovario.
Cáncer de mama: aproximadamente el 12 % de la pobla-
ción general desarrollará cáncer de mama a lo largo de su
Cáncer de mama: se es- vida, sin embargo se estima que entre el 55-65 % de las por-
tima que entre el 55-65 % tadoras de la mutación en BRCA1 y alrededor del 45 % de las
de las portadoras de la mu- portadoras BRCA2 desarrollarán un cáncer de mama antes de
tación en BRCA1 y alrede- los 70 años.
dor del 45 % de las portado- Cáncer de ovario: aproximadamente el 1,4 % de la pobla-
ras BRCA2 desarrollarán ción general desarrollará un cáncer de ovario a lo largo de su
vida; en contraste, alrededor del 39 % de las portadoras de
un cáncer de mama antes
la mutación BRCA1 y del 11 al 17 % de las portadoras de la
de los 70 años.
mutación BRCA2 desarrollarán un cáncer de ovario antes de
los 70 años.
Los varones tienen elevado el riesgo de cáncer de mama y
próstata: con la mutación BRCA1 no está definido el incremento de riesgo a lo lar-
go de la vida, mientras que en varones con la mutación BRCA2 el riesgo de pade-
cer cáncer de mama es menor del 10 % y el de próstata está elevado de 5 a 7 veces.
RIESGO-BENEFICIO DE LA REALIZACIÓN DEL TEST

GENÉTICO
Existe beneficio del test genético tanto en personas con re-

sultado negativo como positivo del mismo. El beneficio de
Existe beneficio en la un resultado negativo supone un alivio psicológico impor-
realización del test genéti- tante unido a no tener que realizarse seguimiento estrecho ni
co tanto en personas con ningún tipo de cirugía reductora de riesgo.
resultado negativo como A la persona con un resultado positivo del test se le ofrecen
positivo. estrategias de seguimiento y opciones para disminuir el ries-
go y aumentar la supervivencia por cáncer de mama y ovario.
354
Sin embargo, existen algunos riesgos relacionados con la realización del test y
que tienen que ver con el efecto emocional, familiar y social que causa el resulta-
do en la persona que se lo realiza. La persona con resultado positivo puede sentir-
se ansiosa, deprimida, asustada y con dificultad para elegir opciones de reducción
de riesgo. El resultado afecta a la familia, por lo que pueden generarse tensiones
y afectar a decisiones como el matrimonio y la descendencia.
Como riesgo adicional, existe la violación de la confidencialidad, aunque está
prohibida la discriminación laboral o de cobertura sanitaria por esta causa.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE DE ALTO RIESGO

GENÉTICO
Las guías de screening y prevención realizadas por grupos de expertos están

basadas en estudios no randomizados y observacionales (bajo nivel de evidencia).
Las recomendaciones que se señalan a continuación provienen de numerosos es-
tudios y están incluidas en la NCCN (National Comprehensive Cancer Network).
Para disminuir el riesgo de cáncer, morbilidad y mortalidad en mujeres portado-
ras se incluyen las siguientes estrategias:
– Seguimiento.
– Cirugía reductora de riesgo.
– Quimioprevención.
Seguimiento
Para las mujeres que no quieren realizarse cirugía reductora de riesgo existe la
opción de seguimiento con las siguientes recomendaciones para mama y ovario:
– Considerar la autoexploración mensual a partir de los 18 años, aunque su
utilidad no está probada.
– Examen clínico de 2 a 4 veces al año a partir de los 25 años.
– Mamografía anual y resonancia magnética (RM) anual a partir de los 25 años,
normalmente alternando una de las pruebas cada 6 meses, comenzando a los
25 años o individualizando según la edad del caso más joven en la familia.
Debe considerarse solo la RM en mujeres de 25 a 30 años, con mamografía
anual a partir de los 30 años.
Respecto a estas técnicas de imagen en el screening de la
mujer con mutación BRCA, hay que hacer algunas conside-
raciones.
La mamografía en mujeres con mutación BRCA parece me- La mamografía en mu-
nos sensible para detectar cáncer de mama que en mujeres jeres con mutación BRCA
con otro tipo de alto riesgo (por ejemplo histológico) por di- parece menos sensible para
ferentes motivos: alta densidad de tejido mamario, dificultad detectar cáncer de mama
para la interpretación de la imagen (son tumores más agresi- que en mujeres con otro
vos y de rápido crecimiento con fenotipo triple negativo fre- tipo de alto riesgo.
cuentemente). Son más frecuentes los tumores de intervalo,
355
hasta un 29% y la mitad de ellos no se detectan con mamografía anual previa y sí

con autoexploración, ya que en un tercio presentan metástasis axilares.
Por ello, a veces, se contempla la realización de mamografía semestral, aunque
hasta la fecha no hay ningún estudio que compare los dos tipos de seguimiento y,
por tanto, no hay evidencia para recomendar esta frecuencia en la realización de
mamografía.
Por otra parte, hay que considerar el riesgo de tumores radioinducidos en las
pacientes portadoras de BRCA1/BRCA2. A este respecto, la mujer de alto riesgo
genético parece más suceptible a carcinogénesis radioinducida, mientras que el
riesgo de cáncer de mama asociado a radiación por imagen de mama en mujeres
no portadoras es pequeño o casi inexistente. Los estudios difieren en el efecto
de la radiación a dosis diagnósticas en este grupo de mujeres, con cada vez más
evidencia de que el efecto depende de la edad de comienzo de la exposición y de
la dosis total administrada.
Las guías de la NCCN recomiendan en mujeres con la mutación BCRA mamo-
grafía a partir de los 25 años, aunque advierten de que con los datos y evidencia
existentes la estrategia de seguimiento para portadoras de en-
tre 25 y 30 años no está bien definida, apuntando la realiza-
ción de RM antes de los 30 años y añadir mamografía a partir
La RM en el seguimien- de esta edad según factores individuales.
to de las mujeres con mu- La RM en el seguimiento de las mujeres con mutación
tación BRCA disminuye BRCA incrementa el número de cánceres detectados hasta
los tumores de intervalo a dos veces, ya que es una técnica más sensible aunque menos
menos del 10%. El impac- específica, disminuyendo los tumores de intervalo a menos
to en la supervivencia no del 10% y se detectan en estadios más precoces, por lo que es
está claro. coste efectiva. Se incluye en la estrategia de seguimiento; sin
embargo, no está claro el impacto en la supervivencia con los
datos obtenidos de revisiones sistemáticas.
En mujeres portadoras de la mutación BRCA1/2 es nece-
Es necesario asociar sario asociar screening de cáncer de ovario cuando no se
screening de cáncer de realiza cirugía de reducción de riesgo. Este consiste en de-
ovario cuando no se reali- terminación del marcador CA-125 y ecografía transvaginal
za cirugía de reducción de (preferiblemente del día 1 al 10 del ciclo) dos veces al año,
riesgo. comenzando a los 30 años o de 5 a 10 años antes del caso más
joven diagnosticado de cáncer de ovario en la familia.
Cirugía reductora de riesgo
En pacientes con síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario (HBOC),

la cirugía reductora de riesgo es la opción más efectiva, ya que la mastectomía
profiláctica reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama al menos en el 90 % y
la salpingo-oforectomía reduce el riesgo de cáncer de ovario hasta en el 86-90 %
asociado a una disminución del riesgo de cáncer de mama del 50 %.
A pesar de que la cirugía profiláctica es efectiva en cuanto a la reducción del
riesgo de cáncer, las pacientes deben ser asesoradas preoperatoriamente sobre los
356
tipos de procedimiento, morbilidad, impacto en la libido y funcionalidad sexual,

imagen corporal y efectos óseos y cardiovasculares. También deben estar infor-
madas de que la reducción del riesgo no es del 100 %, ya que existe la posibilidad
de no se haya extirpado todo el tejido.
Mastectomía
En estudios retrospectivos y prospectivos, la mastectomía profiláctica bilate-

ral ha demostrado una disminución en la incidencia de cáncer de mama de más
del 90 % en pacientes con la mutación BRCA1/2. La técnica recomendada es
la mastectomía total bilateral, ya que la mastectomía subcutánea deja excesivo
remanente tisular. En la actualidad la mastectomía ahorradora de piel con pre-
servación del complejo areola-pezón o sin él es la que ofrece mejores resultados
cosméticos y, aunque los datos disponibles son limitados,
parece que no hay un aumento en las recidivas locales. La
preservación del complejo areola-pezón se realiza funda- La mastectomía ahorra-
mentalmente en mamas de pequeño-moderado tamaño sin dora de piel con preserva-
excesiva ptosis. En todas las pacientes se realiza recons- ción del complejo areola-pe-
trucción inmediata y no aporta beneficio la realización de la zón es la que ofrece mejores
biopsia selectiva del ganglio centinela. resultados cosméticos y pare-
Aunque la mastectomía profiláctica reduce la incidencia ce que no hay un aumento
de cáncer de mama, no hay evidencia de que ofrezca mayor en las recidivas locales.
supervivencia que la que alcanzan las mujeres sometidas a
seguimiento.
Salpingo-oforectomía
La salpingo-oforectomía bilateral reductora de riesgo se recomienda en porta-

doras de la mutación BRCA1 y BRCA2 a los 35-40 años, cuando hayan completa-
do su deseo de descendencia o individualizando según historia familiar y edad del
menor caso. La reducción del riesgo de cáncer de ovario es de, aproximadamente,
el 80 %, y del 50 % para el cáncer de mama.
Quimioprevención
Es una de las estrategias para disminuir el riesgo de cáncer de mama en mujeres

con mutación BRCA1/2. La terapia antiestrogénica ha demostrado disminuir el
riesgo de cáncer de mama en mujeres que deciden preservar el tejido mamario en
un 40-50 % usando tamoxifeno durante 5 años y el beneficio permanece durante
5 a 10 años tras suspender la medicación. El raloxifeno es menos efectivo, pero
tiene menos efectos secundarios. Ninguno de los medicamentos ha mostrado dis-
minución clara en la mortalidad por cáncer de mama que afecta solo a tumores
hormonodependientes. Parece que la diferencia en reducción del riesgo con el
357
tamoxifeno en BRCA2, en comparación con pacientes con mutación BRCA1, se

atribuye a la presencia de receptores estrogénicos que están presentes sobre todo
en pacientes con la mutación BRCA2, aunque en algunos estudios parece que la
reducción del riesgo no está relacionada con el fenotipo hormonal.
Respecto a la reducción del cáncer de ovario, algunos estudios muestran una
disminución del riesgo de hasta de un 60 % tras 3 años o más de uso de anticon-
ceptivos orales, mientras que otros encuentran un aumento del riesgo de cáncer
de mama de un 30 a un 50 % en portadoras de la mutación BRCA1/2 con el uso
de anticonceptivos orales durante 5 o más años.
La quimioprevención es, por tanto, una opción que se debe considerar en muje-
res que no desean la cirugía reductora de riesgo.
Las decisiones clínicas sobre qué estrategia seguir para la reducción del riesgo
en una determinada mujer son difíciles, ya que llevan a elegir entre expectativa de
vida y calidad de vida; existen modelos que comparan la expectativa de vida con
una u otra estrategia tanto de cirugía como de seguimiento. El
objetivo que se ha de alcanzar en estas mujeres con mutacio-
nes genéticas es lograr, con buena calidad de vida, la misma
El mayor aumento de esperanza de vida que en las que no las tienen. Comparando
supervivencia se obten- los diferentes modelos, el mayor aumento de supervivencia
dría realizando cirugía se obtendría realizando cirugía reductora de riesgo sobre la
reductora de riesgo sobre mama a los 25 años y salpingo-oforectomía a los 40 años.
la mama a los 25 años y Sin embargo, esta estrategia puede tener un elevado coste en
salpingo-oforectomía a los cuanto a calidad de vida, y por otro lado, la introducción de
40 años. la RM en el screening con mamografía parece que ofrece una
supervivencia similar.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO EN MUJERES

CON CÁNCER DE MAMA Y MUTACIÓN BRCA1/2
Como se verá a continuación tienen un abordaje distinto, pues estará en función

de las preferencias de la paciente y de la estadificación del primer tumor; por otro
lado, debe tenerse en cuenta la escasa evidencia debido a la escasez de estudios y
poco seguimiento de la mayoría.
El objetivo principal del tratamiento del cáncer de mama hereditario es dismi-
nuir la probabilidad de que la paciente fallezca por el primer cáncer de mama,
pero también es importante minimizar la incidencia y mortalidad asociada a un
segundo cáncer primario de mama.
La cirugía conservadora de la mama es una opción de tratamiento efectiva tanto
en mujeres portadoras de la mutación como en aquellas con cáncer de mama espo-
rádico. No hay ninguna evidencia que sugiera que pacientes con cáncer de mama
y mutación BRCA tengan tumores más radiosensibles o complicaciones asociadas
a la radiación. Sin embargo, a lo largo de la vida, las portadoras de la mutación tie-
nen el riesgo aumentado de un nuevo tumor primario tanto en la mama ipsilateral
como en la mama contralateral. El riesgo a los 5 años en la mama contralateral es
del 10 al 20 % frente al 1 al 3 % en mujeres con cáncer de mama esporádico. El
358
riesgo en la mama contralateral depende de la edad de diag-

nóstico del primer cáncer, con un aumento del riesgo absolu- A lo largo de la vida, las
to en aquellas pacientes diagnosticadas con edad más joven. portadoras de la mutación
Por ello, mujeres con alto riesgo por antecedentes familia- tienen el riesgo aumenta-
res que se diagnostican de cáncer de mama solicitan y se les do de un nuevo tumor pri-
podría ofrecer la realización de test genético previo a la toma mario tanto en la mama
de decisión quirúrgica, ya que pacientes con test positivo po- ipsilateral como en la con-
drían elegir someterse a mastectomía bilateral incluso siendo
tralateral.
candidatas a cirugía conservadora de la mama.
Existe otro grupo de pacientes que ya tienen estudio gené-
tico que confirma la mutación BRCA1/2 y que había optado
por seguimiento en el que se diagnostica el cáncer de mama, y un tercer grupo,
también creciente, de pacientes tratadas de cáncer de mama y/o ovario, con ciru-
gía conservadora o mastectomía y que se realizan estudio genético con resultado
positivo; en este último grupo, habrá que considerar estadificación del primer
tumor, tratamiento recibido y tiempo transcurrido desde este para la toma de de-
cisión más adecuada.
Respecto a la mastectomía contralateral y supervivencia tras cáncer en portado-
ras de la mutación BRCA1 y BRCA2, el estudio más reciente y con más tiempo de
seguimiento (20 años) compara la muerte por cáncer en pacientes con diagnóstico
de cáncer de mama en estadio I y II a las que se les realiza mastectomía contra-
lateral frente a las que no se les realiza. Los resultados obtenidos tras 20 años de
seguimiento muestran una supervivencia del 88 % del grupo con mastectomía
contralateral frente al 66 % en el grupo que no se realizó, asociando la mastec-
tomía contralateral con una reducción del 48 % de muertes por cáncer de mama.
Asimismo, muestra la necesidad de valorar individualmente a las pacientes con
tratamientos previos por cáncer o reducción de riesgo (salpingo-oforectomía pre-
via) y de estudios que confirmen este resultado por la escasa cantidad de eventos
(muertes) en la cohorte de pacientes.
Como se ha comentado, la paciente con cáncer de mama y posteriormente test
positivo debe ser valorada teniendo en cuenta, entre otros factores, el tratamiento
adyuvante y el pronóstico del primer tumor, pues el objetivo no es solo disminuir
la incidencia del cáncer, sino aumentar la supervivencia que marca el tumor ya
tratado.
Las pacientes tratadas con tamoxifeno por el primer tumor de mama tienen dis-
minuido el riesgo de cáncer de mama contralateral, similar en portadoras BRCA1
y BRCA2. El efecto reductor de riesgo de cánceres con receptores hormonales ne-
gativos no está claro. La salpingo-oforetomía bilateral reduce el riesgo de cáncer
de mama, pero no está claro que disminuya la mortalidad por cáncer de mama en
la paciente ya diagnosticada de cáncer.
En pacientes con cáncer de ovario y mutación BRCA1/2 la mastectomía pro-
filáctica bilateral no debe realizarse hasta 5 años del diagnóstico del cáncer de
ovario, ya que la supervivencia del cáncer de ovario va a determinar la actitud
frente a estas pacientes.
En cuanto al pronóstico del cáncer de mama asociado a la mutación BRCA1/2,
debemos comentar que son tumores que aparecen en edades más jóvenes que los
359
esporádicos y con un fenotipo de peor pronóstico; son poco diferenciados, poseen

alto grado proliferativo y ausencia de expresión de receptores de estrógeno y pro-
gesterona y HER2. Sin embargo, y a pesar de todo ello, no está claro que sean de
peor pronóstico cuando se ajustan y comparan con tumores de iguales caracterís-
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360
Carcinoma ductal in situ

R. Pardo García, M.ª Á. Gil-Olarte, R. M.ª Quintana de la Cruz
Epidemiología del carcinoma ductal in situ

Hallazgos en imagen
Hallazgos radiológicos
Anatomía patológica. Patología molecular.
Carcinoma microinvasivo
Patología molecular
Tratamiento quirúrgico del carcinoma ductal
in situ
Margen óptimo en la cirugía del CDIS
Tratamiento adyuvante del carcinoma ductal
in situ
Radioterapia
Hormonoterapia
Seguimiento
361
EPIDEMIOLOGÍA DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU
E
l carcinoma ductal in situ (CDIS) de la mama representa un grupo hete-
rogéneo de lesiones confinadas en los ductus y lobulillos mamarios, sin
atravesar la membrana basal, que difieren en su presentación clínica, apa-
riencia anatomopatológica, anormalidades genéticas y potencial biológico.
El diagnóstico ha aumentado dramáticamente con la introducción de los
programas de detección precoz del cáncer de mama. La incidencia de CDIS
ha presentado un marcado incremento desde el 5,8 por
100.000 mujeres en los años setenta (un 3 % de los cánce-
res de mama diagnosticados) al 32,5 por 100.000 mujeres
La incidencia de CDIS en 2004 (el 25 % de los cánceres de mama diagnosticados),
ha presentado un marca- cuando alcanza una meseta.
do incremento. El objetivo del tratamiento del CDIS es evitar la posible
progresión a un carcinoma invasivo. El 98 % de los CDIS son
curables, por lo que su diagnóstico precoz ha contribuido a la
disminución de la mortalidad por cáncer de mama.
El CDIS es menos común que el cáncer invasivo, pero, como en el infiltrante, el
riesgo aumenta con la edad. El CDIS es poco común en mujeres menores de 30, y
aumenta a 0,6 por 1.000 mujeres entre los 40 y 49 años. Alcanza hasta un 1,3 por
1.000 mujeres en mayores de 70 años. El CDIS progresa a carcinoma infiltrante
solo en el 20-50 % de los casos, pero en el momento actual no es posible determi-
nar qué casos progresarán y cuáles no lo harán. La identificación del CDIS en el
6-18 % de las autopsias de pacientes fallecidos por otras causas muestra la indo-
lente evolución de esta neoplasia. El riesgo de desarrollar metástasis y/o fallecer
en una paciente diagnósticada de un CDIS puro es raro (< 1 %).
Los factores de riesgo son similares a los del carcinoma in-
filtrante, e incluye historia familiar de cáncer de mama, den-
Los factores de riesgo del sidad mamaria alta, obesidad, nuliparidad o primer embarazo
CDIS son similares a los tardío. La asociación con terapia hormonal sustitutiva en mu-
del carcinoma infiltrante. jeres posmenopausicas no ha sido establecida, a diferencia
del carcinoma infiltrante.
HALLAZGOS EN IMAGEN
El CDIS representa un grupo heterogéneo de lesiones con distinto potencial de

malignidad y variados hallazgos radiológicos que puede ser objetivado mediante
distintas técnicas de imagen, incluyendo la mamografía (MGF), la tomosíntesis
(TS), la ecografía y la resonancia magnética (RM).
La MGF detecta la principal manifestación del CDIS en imagen: las microcalci-
ficaciones, pero dado que no todos los CDIS calcifican, la sensibilidad de la MGF
varía ampliamente entre el 27-80 %. El empleo de la TS no parece aumentar la
detección del CDIS, ya que la detección de microcalcificaciones parece ser mayor
con la MGF.
362
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
Los hallazgos por ecografía no son específicos para CDIS.

La RM es la técnica más sensible en la detección de CDIS La MGF detecta la
(S: 89-92 %). Permite valorar el CDIS no calcificado y la principal manifestación
existencia de posibles focos sincrónicos, con lo que ayudará del CDIS en imagen: las
a una mejor planificación del tratamiento quirúrgico conser- microcalcificaciones. Su
vador y a reducir posibles recurrencias. Su mayor desventaja sensibilidad varía amplia-
es la alta tasa de falsos positivos. mente entre el 27-80 %.
En general se considera que la estimación de la extensión
del CDIS mejora cuando se valoran en conjunto la RM y la
MGF.
El CDIS puede diagnosticarse en dos contextos clínicos: La estimación de la
– Paciente asintomática que en una MGF de cribado extensión del CDIS mejo-
(screening) presenta microcalcificaciones, la situación ra cuando se consideran
más frecuente.
en conjunto la RM y la
– Paciente sintomática que acude a la consulta por presen-
MGF.
tar signos o síntomas relacionados con su CDIS:
• Masa palpable: aparecerá en MGF como nódulo no
bien definido.
• Telorrea: la mayoría tendrán hallazgos mamográficos o en la galactografía
(defectos de repleción, obstrucción ductal o áreas focales de estenosis en
la luz del conducto).
• Presentación como una enfermedad de Paget de la mama: solo el 50 %
tendrán una anormalidad radiológica.
Hallazgos radiológicos
Mamografía
Pueden encontrarse tres tipos de manifestaciones:

– Microcalcificaciones: hallazgo más frecuente (90 %).
– Masa: frecuentemente asociado a bajo grado (10 %).
– Distorsión de la arquitectura mamaria: (7-13 %).
Ante la presencia de microcalcificaciones es importante hacer una lectura de-
tallada para caracterizarlas adecuadamente, sin olvidar algunas consideraciones:
– La limitación existente para diferenciar entre benignidad y malignidad por
imagen, debido al gran solapamiento entre sus características radiológicas.
– La MGF en ocasiones subestima la extensión real del CDIS, debido, sobre
todo, a su limitación para detactar CDIS no calcificado.
Para caracterizar adecuadamente las microcalcificaciones se debe valorar:
1. La forma que adopta el grupo:
– Grupo de forma irregular (> 80 %) y de estos un 10 % presenta forma
de “V”.
– Esta forma irregular es debida al típico patrón de crecimiento del CDIS,
con tendencia a crecer hacia el pezón o en dirección opuesta dentro de un
segmento de la mama.
363
– Grupo de forma oval o redondeada (15 %), en estos ca-

La distribución de las sos el diagnóstico diferencial resulta más difícil, ya que
se pueden confundir con procesos benignos.
microcalcificaciones pue-
2. Distribución de las microcalcificaciones:
de ser lineal y/o ramifica-
– La distribución lineal y/o ramificada es uno de los ha-
da, difusa o bilateral. llazgos más característico del CDIS y traduce la locali-
zación de las microcalcificaciones dentro del conducto
y sus ramificaciones.
– La distribución difusa del CDIS, afectando a la totalidad de la mama, es
inusual y asociará características típicas malignas en la forma de las mi-
crocalcificaciones.
– La distribución bilateral del CDIS es excepcional. Una distribución difusa
y bilateral prácticamente siempre es benigna. En caso de encontrar algún
área de características morfológicas diferentes al resto, deberían ser biop-
siadas.
3. Morfología de las microcalcificaciones:
Finas calcificaciones de diferente densidad entre ellas, con bordes irregulares y
con diferentes tamaños dentro del mismo grupo. Estas características aparecen
en más del 90 % de los CDIS, con un valor predictivo positivo del 70 %, pero
no son específicas de malignidad.
Se ha intentado establecer una relación entre las caracterís-
ticas mamográficas de las microcalcificaciones y el grado
Las calcificaciones li- histológico de CDIS, que es orientativa, y no concluyente
neales y/o ramificadas debido a una considerable superposición entre las manifes-
suelen asociarse a CDIS taciones de los distintos subtipos histológicos. En general se
de alto grado; las micro- acepta que:
calcificaciones bien defi- – Las calcificaciones lineales y/o ramificadas con muescas
nidas, redondas o amorfas en la superficie, de borde irregular, con diferente densidad
suelen ser de grado inter- y distribución segmentaria suelen asociarse a CDIS de alto
grado. Más específicas pero menos frecuentes (40 %).
medio o bajo.
– Las microcalcificaciones bien definidas, redondas o
amorfas dentro de un grupo cuando se asocian a CDIS,
suele ser de grado intermedio o bajo. Puede confundirse
La determinación del con focos de adenosis.
grado de sospecha se reali- Tras la caracterización de las microcalcificaciones se deter-
za empleando la categoría minará el grado de sospecha utilizando la categoría BI-RADS
BI-RADS. (Breast Imaging Reporting and Data System) y la necesidad
de biopsia.
Ecografía
En general, es una técnica menos rentable para el diagnóstico de CDIS que la

MGF y la RM, ya que en la mayoría de los casos no mostrará alteraciones. Cuan-
do las hay se relaciona con una mayor probabilidad de que exista componente
infiltrante asociado.
364
Las utilidades de la ecografía en el CDIS son:

– Complementar la mamografía, permitiendo a veces reconocer y localizar la
alteración detectada en MGF.
– Valorar el posible componente invasivo asociado, valorar focos de CDIS no
calcificados y valorar ganglios.
– Guiar la biopsia en los casos en los que la estereotaxia no sea posible.
– Ecografía de second-look: más rentable para la detección de masas ob-
jetivadas en RM que para la detección de realces no
nodulares.
El hallazgo ecográfico más frecuente cuando el CDIS tiene El hallazgo ecográfico
traducción ecográfica es la presencia de una masa microlobu-
más frecuente es la presen-
lada e hipoecoica con extensión ductal y transmisión acústica
cia de una masa microlo-
normal. Las microcalcificaciones solamente se identificarán
bulada e hipoecoica.
mediante ecografía si están asociadas a otras alteraciones
(ductos dilatados, nódulos sólidos, etc.).
Resonancia magnética
Es la técnica de imagen más sensible para identificar CDIS, La RM es la técnica de

siendo más sensible para identificar los CDIS de alto grado e imagen más sensible para
intermedio (98-91 %, respectivamente). identificar CDIS.
Además de evaluar el tamaño, la extensión y localizar áreas
de posible infiltración asociada, permite descartar la existen-
cia de multifocalidad, multicentricidad y la posible enferme-
dad contralateral.
Es muy importante conocer la forma de presentación del CDIS en RM, ya que
cada vez con más frecuencia se encuentran casos de CDIS, asociado o no a otro
carcinoma, en estudios de RM de estadiaje del carcinoma de mama y screening
en pacientes de alto riesgo.
En RM se valorará el estudio morfológico y el estudio dinámico:
– En el estudio morfológico (secuencias potenciadas en T1 y en T2), el CDIS
suele quedar enmascarado por el parénquima mamario, debido a un compor-
tamiento isointenso con él.
– En el estudio dinámico con contraste (secuencias po-
tenciadas en T1 con saturación grasa), se manifestará Los hallazgos en el estu-
la presencia del CDIS, hasta en el 70 % de los casos.
dio dinámico de RM más
En el estudio dinámico hay que valorar dos aspectos: el
frecuentes del CDIS son
tipo de realce y el patrón cinético. Un realce negativo
un patrón de realce no
no excluye la presencia de CDIS y el grado de realce
dependerá del potencial de malignidad y de su activi- nodular con una distri-
dad angiogénica. Así, los hallazgos en el estudio diná- bución segmentaria y con
mico de RM más frecuentes del CDIS son un patrón de predomino de la curva
realce no nodular con una distribución segmentaria y tipo II.
con predomino de la curva de tipo II (ascenso rápido
y posterior meseta).
365
ANATOMÍA PATOLÓGICA. PATOLOGÍA MOLECULAR.

CARCINOMA MICROINVASIVO
Las características histológicas clásicas del CDIS son las de células epiteliales
clónicas, cohesivas con bordes celulares prominentes. Sin embargo, el CDIS tiene
una importante herterogeneicidad con un espectro amplio de patrones arquitec-
turales de tipo comedo, cribiforme, sólido, papilar, tipo clinging, micropapilar o
apocrino.
Las guías de los comités de consenso apoyan la clasificación del CDIS en gra-
dos: bajo, intermedio o alto; a la vez que hay que documentar la presencia de
necrosis, polarización celular y el patrón arquitectural prominente:
– Bajo grado: se caracteriza por el crecimiento de células pequeñas, mo-
nótonas en su aspecto y que respetan el borde de la célula adyacente. Los
núcleos son hipercromáticos y uniformes, con nucléolo apenas detectable.
Las formas más frecuentes de patrón arquitectural son el micropapilar, cri-
biforme y sólido. La necrosis es rara, pero puede ser observada en ocasio-
nes. El tipo micropapilar tiene mayor tendencia a la recidiva tras cirugía
conservadora.
– Grado intermedio: los patrones arquitecturales son parecidos, pero se carac-
teriza por un aumento del pleomorfismo celular, nucléolos más prominentes
y presencia de cromatina más gruesa. Es mas frecuente la aparición de necro-
sis y mitosis.
– Alto grado: se caracteriza por aumento del tamaño del núcleo con pleomor-
fismo, cromatina gruesa y nucléolos prominentes. Las mitosis son frecuentes
y atípicas. La necrosis de tipo comedo es muy frecuente, pero también apa-
recen los tipos sólido, cribiforme, micropapilar y clinging. La necrosis se
acompaña de microcalcificaciones que suelen ser grandes y amorfas.
Patología molecular
El CDIS de bajo grado suele estar asociado a la presencia de RE y RP muy po-

sitiva, con ausencia de sobreexpresión del HER2/neu. Los CDIS de alto grado se
asocian a ER/RP positivos o negativos con HER2/neu positivo en el 60-80 % de
los casos acompañado de altos índices de proliferación y p53 positivos. EL Ki-67
está asociado al CDIS de alto grado de tipo comedo y este grupo presenta menor
periodo libre de enfermedad y mayor riesgo de recidiva.
Se define así al carcinoma invasivo que infiltra la membrana basal con un foco
de invasión menor de 0,1 cm (T1mic). Puede infiltrar como pequeños grupos ce-
lulares, túbulos o células aisladas. El carcinoma microinvasivo suele aparecer en
situaciones con CDIS de gran tamaño y puede aparecer en CDIS de bajo grado y
alto grado, aunque en este último es mas frecuente.
366
Dado que la biopsia con aguja gruesa solo es una parte pequeña de la lesión estu-
diada, se puede producir una reestadificicación tras la biopsia excisional de CDIS a
carcinoma infiltrante que varía entre un 8-47 %, con la implicación que esto conlleva
de cara a la planificación de la biopsia del ganglio centinela por el mayor porcentaje
de afectación axilar en el carcinoma infiltrante frente al CDIS, que se sitúa solo en el
5 %. Los factores para considerar la realización de una biopsia selectiva del ganglio
centinela (BSGC) en pacientes con CDIS son: el tamaño de la lesión mayor de 4 cm,
la aparición de una masa palpable y la presencia de focos de microinvasión sospe-
chosos no definitivos, la palpación de ganglios clínicamente patológicos (la tasa de
ganglio centinela afectado puede subir al 20 % en estos casos) y la realización de una
mastectomía como tratamiento del CDIS.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CARCINOMA DUCTAL

IN SITU
La cirugía conservadora de mama con radioterapia adyuvante se ha mostrado

igual de eficaz en tasas de supervivencia al comparar con la mastectomía. Estudios
retrospectivos han demostrado que la mastectomía es superior en cuanto a periodo
libre de enfermedad y recidivas (2,6 %) respecto a la cirugía conservadora con
radioterapia adyuvante (7,5 %) o solo la tumorectomía (14,5 %). Sin embargo,
no se ha apreciado ninguna diferencia en la supervivencia
cualquiera que sea el tratamiento aplicado.
El objetivo de la cirugía conservadora en el tratamiento La cirugía conservadora
del CDIS es la excisión completa de la lesión con márgenes de mama con radioterapia
libres y un resultado estético aceptable. La mastectomía se adyuvante se ha mostrado
debe considerar en casos de CDIS multicéntrico, de gran ta- igual de eficaz en tasas de
maño, para pacientes que desean una mastectomía o en los supervivencia si se compa-
casos en los que la radioterapia está contraindicada. En caso ra con la mastectomía.
de mastectomía se debe ofrecer a la paciente la posibilidad de
reconstrucción inmediata.
Aunque es uno de los debates más interesantes en la cirugía del CDIS, todavía
no existen datos sobre los resultados en CDIS de bajo grado manejado solo con
observación sin cirugía. Existe una ausencia de conocimientos en lo que respecta a
qué porcentaje de CDIS evolucionarán a carcinoma invasivo, cuáles de estos CDIS
crecerán de forma que no estuviera indicada la cirugía conservadora y cuáles son los
mejores métodos diagnósticos e intervalos de seguimiento. En el momento actual
está en marcha en Reino Unido el ensayo LORIS (Low Risk DCIS Trial) que com-
para la cirugía con el seguimiento en CDIS de bajo grado y que en un futuro próximo
proporcionará sus resultados y los datos necesarios para completar la discusión.
Margen óptimo en la cirugía del CDIS
El 50 % de los casos de recurrencia del CDIS es en forma de carcinoma in-

filtrante, lo que implica un aumento de la mortalidad específica por cáncer. Los
367
factores asociados a un aumento de las recurrencias en el CDIS son la edad joven,

la presentación como masa palpable, necrosis, pobre grado de diferenciación, uso
de radioterapia y márgenes próximos o afectados.
Al considerar el margen óptimo en la cirugía del CDIS hay que recordar que
un margen negativo definido como no ink on tumor no garantiza la ausencia de
tumor residual en la mama, pero en los estudios realizados en CDIS tratado con
CC (cirugía conservadora) + RT (radioterapia) los márgenes definidos como no
ink están asociados a una menor tasa de recurrencias y menor mortalidad especí-
fica por cáncer.
Aunque existe un acuerdo en que los márgenes afectados son inadecuados, no
existe un criterio uniforme sobre el diámetro del margen que debe considerarse
libre en el CDIS. Entre los cirujanos existen criterios dispares sobre lo que debe
considerarse como margen libre, así como una tendencia a
aceptar márgenes menores entre cirujanos con mayor volu-
Aunque existe un acuer- men de cirugía de mama.
do en que los márgenes De la misma forma, no existe un acuerdo entre las guías de
afectados son inadecua- consenso internacionales. Así, The American Society of Breast
dos, no existe un criterio Surgeons acepta la definición de no ink on tumor y propone
evitar la resección si el margen es mayor de 1 mm. La National
uniforme sobre el diámetro
Comprehensive Cancer Network (NCCN) define 1 mm como
del margen que debe consi-
margen seguro, no precisando rescisión en los márgenes me-
derarse libre en el CDIS. nores de 1 mm en la pared torácica o piel. El National Institute
for Health and Care Excellence (NICE) establece un margen
de seguridad de 2 mm al igual que el New Zealand Guidelines
Group, la European Society for Medical Oncology (ESMO) o la reciente reunión de
consenso de las Society of Surgical Oncology (SSO), American Society for Radia-
tion Oncology (ASTRO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO).
El deseo de obtener un margen libre debe ser evaluado junto al impacto nega-
tivo cosmético de una cirugía más amplia, dado que uno de los más importantes
objetivos de la cirugía conservadora es obtener un resultado estético aceptable.
Considerando lo que se sabe sobre los patrones de crecimiento del CDIS y los
estudios disponibles sobre recurrencia local con márgenes determinados, se puede
determinar que una distancia de 2 mm proporciona una baja tasa de recidiva en
la mayoría de las mujeres. Los factores que influyen en el hecho de aumentar o
disminuir esa distancia serán la extensión del CDIS en ese borde, grado del CDIS,
presencia de microcalcificaciones residuales y la edad de la paciente.
TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CARCINOMA DUCTAL

IN SITU
Radioterapia
El NSABP B-17 demostró una tasa de recurrencias 58 % menor en pacientes con

tumorectomía y radioterapia frente a aquellas que solo recibieron la tumorectomía
como tratamiento. Las recurrencias fueron del 17 % en las pacientes sin radiotera-
368
pia frente al 8 % que sí la recibió. No existía diferencia en la superviviencia. Otros

dos estudios prospectivos randomizados, el estudio de la European Organization
for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (16 % frente al 9 %) y el estudio
de Reino Unido y Nueva Zelanda (UK/ANZ) (14 % frente al 6 %), mostraron re-
sultados similares.
Aunque algunos autores han propuesto evitar la radioterapia en pacientes con
CDIS considerado de bajo riesgo hasta el momento, no hay datos de los estudios
prospectivos randomizados publicados de que exista un grupo de pacientes con
CDIS que no se beneficie de la radioterapia tras cirugía conservadora.
Hormonoterapia
El NSABP B-24 demostró un beneficio en las pacientes con DCIS tratadas con
cirugía conservadora y hormonoterapia. A los 7 años de seguimiento existía una
reducción del 27 % en la tasa de incidentes relacionados con el cáncer y una re-
ducción del 48 % en la aparición de carcinomas infiltrantes. El efecto parece más
eficaz en pacientes con alta tasa de positividad de receptores estrogénicos.
SEGUIMIENTO
El seguimiento de las pacientes con CDIS debería consistir en una exploración

física cada 6 meses hasta los 5 años, con mamografía anual.
Los datos actuales no apoyan el uso de resonancia magnética de rutina para el
seguimiento del CDIS. Solo se puede considerar en pacientes con un riesgo mayor
del 20 % de desarrollar un cáncer de mama en el resto de su vida.
Los datos actuales no apoyan el uso de análisis de sangre de rutina, PET/TC,
gammagrafías óseas ni ecografías abdominales en el seguimiento de rutina del
CDIS en pacientes asintomáticas sin evidencia clínica de enfermedad.
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370
Carcinoma oculto de mama

S. Rivas Fidalgo, J. Gómez Ramírez, M. Díaz-Miguel Maseda
Introducción
Definición
Incidencia
Diagnóstico
Pruebas radiológicas
Diagnóstico diferencial
Actitud terapéutica
Tratamiento regional
Tratamiento sobre la mama
Terapia sistémica adyuvante
Radioterapia sobre la pared torácica
Pronóstico
Recomendaciones
371
INTRODUCCIÓN
E
l carcinoma de origen primario desconocido, definido como la presencia
de un cáncer metastásico sin localizar la neoplasia primaria, es una entidad
clínica poco frecuente. Aunque la incidencia exacta no se conoce, se calcu-
la en un 2 % de todos los cánceres diagnosticados.
Pese a que el pronóstico de estos pacientes es pobre, la identificación de algu-
nos subgrupos gracias a las recientes técnicas inmunohistoquímicas ha permitido
caracterizar algunos tumores y mejorar los resultados.
DEFINICIÓN
El carcinoma oculto de mama (COM) es aquel en el que

se diagnostica una metástasis axilar de un tumor de proba-
ble origen mamario sin afectación mamaria en las pruebas
El carcinoma oculto de
de imagen y, en muchos casos, sin lesión histológica. Fue
mama (COM) es aquel descrito por primera vez por William Halsted en 1907.
en el que se diagnostica Clínicamente se presenta como un T0 N1-N2 M0, y en la
una metástasis axilar de clasificación TNM se corresponde a un estadio II. Tras la lin-
un tumor de probable fadenectomía, la estadificación puede variar desde un estadio
origen mamario sin afec- IIA a un IIIA, dependiendo del grado de afectación axilar
tación mamaria en las (incluso un IIIC si existiese afectación inicial de una adeno-
pruebas de imagen y, en patía supraclavicular ipsilateral). Este estadio se mantiene si
muchos casos, sin lesión después del tratamiento quirúrgico no se descubre el tumor
histológica. primario, ya que si se localiza se debería replantear la estadi-
ficación variando la T.
INCIDENCIA
Representa entre el 0,1 y el 0,8 % de los nuevos diagnósticos de cáncer de

mama, incidencia que no ha disminuido claramente a pesar de las mejoras en
las técnicas de imagen. Se espera que con los avances en resonancia magnéti-
ca nuclear (RMN) y tomografía por emisión de positrones
(PET) disminuya en los próximos años la frecuencia del
Representa entre el 0,1 COM.
y el 0,8 % de los nuevos Debido a que es una enfermedad poco frecuente y las
diagnósticos de cáncer de series publicadas son limitadas, resulta difícil comparar
mama. las características de las pacientes, el tratamiento y sus
resultados. Todas las publicaciones se deben interpretar
con cautela.
En el hombre también existen casos descritos de COM, pero, considerando la
poca incidencia de cáncer de mama en el varón (1 % de todos los cánceres de
mama), la frecuencia de COM en el hombre es muy baja.
372
CARCINOMA OCULTO DE MAMA
DIAGNÓSTICO
Clínicamente, la masa ganglionar axilar suele medir alrededor de 3 cm, pero

con tamaños muy variables (están descritos hasta 7 cm), y generalmente consta de
1 o 2 ganglios (en un tercio de los casos es una adenopatía única).
La primera medida es el estudio histológico. Existen diferentes métodos:

– PAAF (punción aspiración con aguja fina): pocas veces permite establecer el
diagnóstico de certeza (excepto en las metástasis de un carcinoma cuando el
material obtenido es suficiente).
– BAG (biopsia con aguja gruesa) guiada por ecografía. Permite obtener su-
ficiente material para poder realizar un diagnóstico histológico y un estudio
inmunohistoquímico.
– Biopsia excisional. Nos permite el estudio completo del ganglio linfático y
la valoración de datos de peor pronóstico, si existiesen, como puede ser la
afectación extracapsular.
El aspecto microscópico clásico de estos tumores se describe hasta en un 65 %
de los casos como láminas sólidas tumorales sin formaciones glandulares y con
células grandes apocrinas. Para afirmar que es una adenopatía metastásica hay que
observar restos glandulares en la preparación, pero en ocasiones resulta difícil re-
conocer estructura glandular por la afectación masiva con extensión extracapsular
y la pérdida de la estructura linfática.
Para el diagnóstico definitivo se debe incluir un estudio estándar hematoxilina-
eosina y un estudio inmunohistoquímico que incluya los siguientes marcadores:
– Antígeno carcinoembrionario (CEA).
– Citoqueratina 7 y 20.
– Receptores hormonales, estrógenos (RE) y progesterona (RP).
– Mamaglobina.
– CA 125.
– TTF-1 (thyroidtranscription factor).
– GCDFP (grosscysticdisease fluid protein-15), identificado con el depósito el
anticuerpo monoclonal BRST2.
– Marcadores de cáncer de próstata en el hombre.
Los receptores hormonales nos ayudan al diagnóstico diferencial del COM y
a la posibilidad de plantear terapia hormonal adyuvante, pero no siempre son
positivos. Además, no son marcadores específicos, ya que también se expresan en
ovario, útero, pulmón, estomago, tiroides y cánceres hepatobiliares.
El CEA es un marcador de adenocarcinomas de mama, pulmón y tracto gas-
trointestinal, pero no discrimina el origen.
La CK7 se expresa en tumores de pulmón, ovario, endometrio y mama, pero no
en los de origen digestivo, a diferencia de la CK20 que se expresa en los de origen
digestivo y del urotelio. Por lo tanto, la presencia de CK7 y la ausencia de CK20
orientan hacia un origen mamario.
373
El TTF-1 es raramente positivo en mama, pero sí en el 80 % de los cánceres no

escamosos de pulmón.
El CA 125 es positivo en la mayoría de los cánceres ováricos, pero solo en el
10 % de los de mama.
La mamaglobina, proteína de la familia de las secretoglobinas, se encuentra en
el tejido mamario normal y se sobreexpresa en todos los cánceres de mama. Es
muy sensible, pero menos específica para el cáncer mamario (también se expresa
en pulmón, urotelio, tiroides, colon, tumores hepatobiliares, tumores ginecológi-
cos). Sin embargo, el BRST2 es relativamente específico para el cáncer de mama
y raramente en los tumores endometriales y de glándulas salivales. Estos dos últi-
mos se suelen utilizar juntos en el diagnóstico diferencial.
Por lo tanto, aunque ninguno de estos marcadores es lo suficientemente sensible
o específico para ser usado de forma individual, ciertos patrones de expresión
sugieren el diagnóstico de COM (Tabla 27.1).
TABLA 27.1
PATRÓN DE MARCADORES INMUNOHISTOQUÍMICOS QUE PUEDEN
SUGERIR EL DIAGNÓSTICO DE UN COM
CEA +
RE/RP +
Mamaglobina +
BRST2 +
CK7 +
CK20 –
TTF-1 –
La sobreexpresión del HER2 no es utilizada de rutina para

Aunque ninguno de el diagnóstico diferencial en estos casos por su escasa especi-
estos marcadores es lo su- ficidad, aunque nos puede ayudar a corroborar el diagnóstico
ficientemente sensible o en casos dudosos. Aunque solo el 10-18 % de los cánceres de
específico para ser usado mama sobreexpresan esta proteína, su identificación tras la
de forma individual, cier- confirmación del origen mamario es muy útil para seleccio-
tos patrones de expresión nar a un subgrupo de pacientes candidatas a tratamiento con
sugieren el diagnóstico de el anticuerpo monoclonal trastuzumab.
En las piezas de mastectomía se encuentra tumor en el
COM.
60-71 % de las pacientes, generalmente menores de 2 cm, y
en ocasiones solo carcinoma ductal in situ, siendo la localiza-
ción más frecuente el cuadrante superoexterno. En el resto de
pacientes no se puede identificar el tumor primario.
El número de ganglios afectados suele ser elevado, con una media de 3 ganglios.
El mecanismo de esta presentación clínica todavía es desconocido. Las posi-
bles explicaciones del COM son las siguientes:
374
– El tumor primario está en otro sitio, no en la mama.

– El tumor primario es muy pequeño y no se ha detectado en las secciones
histológicas de rutina.
– El tumor primario ha presentado una regresión espontánea (respuesta inmune
local del huésped frente a células tumorales).
Pruebas radiológicas
Mamografía y ecografía
Tras un examen físico completo, la primera prueba indicada es la mamogra-

fía. En un 10-30 % de los casos se detecta una lesión no palpable que puede
ser biopsiada. Sin embargo, una mamografía negativa no descarta el cáncer de
mama en un COM, ya que muchos cánceres no palpables no se pueden localizar
en la mamografía, bien por su pequeño diámetro (hasta el 30 % de los COM
miden 5 mm o menos) o porque queda oculto en el tejido denso mamario.
La ecografía tiene un papel limitado en el estudio del COM porque los falsos
positivos y los falsos negativos son frecuentes. Existen algunos estudios con
eco-Doppler color que demuestran que se podría detectar la señal del flujo
tumoral.
Resonancia magnética nuclear
La resonancia magnética nuclear (RMN) tiene una alta sensibilidad (88-100 %)

comparándola con la mamografía o la ecografía para detectar cánceres invasivos.
Se calcula que puede detectar el cáncer primario entre el 40-100 % de los casos
de pacientes con adenopatías positivas y con exploración física y mamografía
negativa. Además, la identificación del tumor primario facilita la decisión de tu-
morectomía (posible en un tercio de los casos) vs. mastectomía.
El principal problema son los falsos positivos (hasta un 29 %) y la dificultad de
localizar focos con poca captación de contraste.
Todas las imágenes sospechosas deben ser biopsiadas. Algunas pueden ser loca-
lizadas y biopsiadas con una ecografía de second-look, y otras guiadas por RMN.
Otras técnicas
Se han obtenido resultados prometedores con otras técnicas, pero todavía sin
indicación en COM. Por ejemplo: técnicas de detección intraoperatoria mediante
ecografía intraoperatoria; captación de radioisótopos mediante sondas manuales
con gammacámara portátil; PET-TC (tomografía por emisión de positrones-tomo-
grafía computarizada), que, aunque es una opción complementaria para confirmar
los hallazgos de COM, su utilidad en el diagnóstico es limitada, su coste elevado
y no está disponible en todos los centros hospitalarios.
375
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En general, la adenopatía axilar aislada palpable está relacionada con mayor
frecuencia a procesos benignos que malignos y los tumores malignos más fre-
cuentes son los linfomas. Otros tumores que pueden metastatizar en la axila in-
cluyen una amplia variedad de origen: melanomas, pulmón, tiroides, colon, recto,
páncreas, ovarios y endometrio. Sin embargo, estos tumores muy pocas veces
tienen metástasis axilares aisladas como único síntoma de la enfermedad. En un
30 % de los casos el tumor primario no se identifica jamás.
No hay que olvidar que una tumoración axilar puede que no sea una adenopatía,
sino un tumor primario sobre la prolongación axilar (cola de Spence) o sobre tejido
ectópico en la axila; en estos casos no se puede considerar un COM, sino un carcino-
ma mamario desarrollado sobre una localización inusual de tejido glandular.
La aparición de adenopatías en la axila contralateral de una mama diagnosticada
de cáncer mamario tampoco se considera COM, sino metástasis contralateral.
ACTITUD TERAPÉUTICA
En ausencia de tumoración palpable con pruebas radiológicas negativas, el diag-

nóstico del origen mamario no se puede establecer con certeza, pero si la histolo-
gía y la inmunohistoquímica fuesen congruentes se tratará como un estadio II. Se
debe realizar el estudio de extensión, siguiendo las recomendaciones de la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN).
Tratamiento regional
El control local de la axila incluye una linfadenectomía con radioterapia posterior

o sin ella. Se debe realizar una linfadenectomía axilar de nivel I y II, no solo como
información pronóstica, discriminando los casos que precisarán también radiote-
rapia, sino también porque facilita el control local. Debe ser la primera maniobra
terapéutica salvo en casos de afectación masiva, en los que se debe contemplar
tratamiento sistémico de inicio. Aproximadamente la mitad de las pacientes van
a tener tres o más adenopatías afectadas, con indicación, por
lo tanto, de radioterapia posterior en la axila y pared torácica.
El control local de la El estudio histológico de las adenopatías permitirá iden-
axila incluye una linfade- tificar aquellas pacientes de riesgo elevado (enfermedad
nectomía con o sin radio- extracapsular, disección incompleta o más de tres adenopa-
terapia posterior. tías afectadas) en las que se planteará radioterapia axilar y
supraclavicular.
Tratamiento sobre la mama
El tratamiento óptimo sobre la mama es controvertido. Las opciones son mas-

tectomía, radioterapia o vigilancia únicamente:
376
– Mastectomía: el tratamiento más frecuente desde su descripción por

Halsted, y recomendada por Cameron, ha sido una mastectomía en el
momento de la linfadenectomía axilar. Los beneficios de la mastectomía
están documentados en un estudio retrospectivo de 51 casos de COM en
los que las mujeres con mastectomía tenían una incidencia mucho más
baja de recidiva local en comparación con las que no recibían tratamiento
local (77 vs. 26 %).
La cuadrantectomía superoexterna, sugerida por algunos autores por la alta
probabilidad estadística de que el tumor se localice ahí, no debe ser conside-
rada como técnica habitual, ya que se asocia a una persistencia del tumor en
un 50 % de los casos.
– Radioterapia: el papel de la radioterapia sobre la mama sin mastectomía es
defendido por muchos autores, aunque todavía no está claro, porque no hay
estudios randomizados que comparen radioterapia vs. mastectomía y los po-
cos datos conocidos se obtienen de series retrospectivas pequeñas.
Según los datos de las series publicadas, el control local sobre la mama en
un COM con radioterapia oscila alrededor del 73 %; y no parece que existan
diferencias con las pacientes mastectomizadas en cuanto
a recurrencia locorregional, metástasis a distancia o su-
pervivencia a los 5 años. La mayor parte de los autores
defienden la radioterapia como tratamiento de elección, La mayor parte de los
ya que la mastectomía no aporta mejoría ni en la super- autores defienden la radio-
vivencia ni en el control local con respecto a la radiote- terapia como tratamiento
rapia, y se añade el resultado estético de la conservación de elección.
de la mama.
– Vigilancia sin tratamiento sobre la mama: se planteó esta
posibilidad basándose en los pocos tumores encontrados
en las piezas de mastectomía en algunas series, y porque en otras series la
supervivencia es similar tanto si se trata la mama ipsilateral o no. Sin em-
bargo, otras series apuntan a lo contrario: recidivas locales 50-80 % y super-
vivencias inferiores a 5 y 10 años. Por lo tanto, la vigilancia de la mama sin
tratamiento no es una actitud recomendada en la mayor parte de los centros,
salvo en pacientes muy seleccionadas como pueden ser la pacientes ancianas.
Terapia sistémica adyuvante
Los beneficios de la terapia adyuvante no han sido sistemá-

ticamente estudiados, pero algunas de las series retrospecti-
Se recomienda quimiote-
vas muestran un aumento de supervivencia en las pacientes
tratadas. rapia a todas las pacientes
Tanto la NCCN como las guías internacionales recomien- con afectación axilar, ade-
dan quimioterapia a todas las pacientes con afectación axilar, más de terapia hormonal
además de terapia hormonal en tumores con receptores hor- y trastuzumab.
monales, y trastuzumab en caso de tumores con sobreexpre-
sión del HER2.
377
Radioterapia sobre la pared torácica
La adición de radioterapia sobre la pared torácica tras mastectomía reduce el

riesgo de recidiva, incrementa el intervalo libre de enfermedad y reduce el riesgo
de muerte por la enfermedad en mujeres seleccionadas de alto riesgo. No obstan-
te, actualmente es un tema en discusión y todavía no aclarado.
Igualmente, la indicación de radioterapia de la cadena mamaria interna también
está muy debatida debido al limitado número de series retrospectivas. Algunos
centros como el Instituto Curie sugieren radioterapia de la mamaria interna en
todas las pacientes, ya que se desconoce la localización del tumor primario.
PRONÓSTICO
La supervivencia a los 5 años oscila entre el 59 y el 93 %, con una media del

75 %. Algunos autores sugieren que incluso es mejor que en el cáncer de mama
en estadio II clínicamente detectable; no obstante, estos datos deben considerarse
con reserva, puesto que las grandes series recogen tratamien-
tos adyuvantes heterogéneos y las series con COM son esca-
La supervivencia a los sas y con seguimientos limitados.
5 años oscila entre el 59 Una salvedad son los tumores triples negativos o con gran
y el 93 %. afectación ganglionar (más de 4 ganglios afectados), en los
que el riesgo de recidiva y muerte es mayor en los carcino-
mas ocultos.
Igualmente, parece que los tumores con receptores de estrógenos positivos tie-
nen una mejor evolución.
RECOMENDACIONES
– Las pacientes que se diagnostican de un COM (adenopatías metastásicas axi-
lares con adenocarcinoma o carcinoma poco diferenciado e innmunohisto-
química compatible con origen mamario, sin evidencia clínica o radiología
de un cáncer de mama primario) representan un subgrupo de cánceres de
origen desconocido potencialmente curables; se clasifican inicialmente como
un estadio II.
– Se recomienda realizar una linfadenectomía axilar a estas pacientes.
– El tratamiento sobre la mama ispsilateral es controvertido; la indicación es-
tándar es una mastectomía al mismo tiempo que la linfadenectomía, pero
para las mujeres que deseen conservar la mama la radioterapia sobre la mama
es una opción válida. No es recomendable la vigilancia de
la mama únicamente.
Para las mujeres que de- –
El tratamiento adyuvante se debe indicar según las guías
seen conservar la mama la clínicas para el estadio II del cáncer de mama.
radioterapia sobre la mama –
Si existen metástasis a distancia en el momento del diagnósti-
es una opción válida. co, se tratará siguiendo las guías recomendadas para la enfer-
medad metastásica del cáncer de mama.
378
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379
Cáncer de mama multifocal,

multicéntrico y bilateral
J. Rivero Déniz, I. Larrañaga Blanc, F. X. Rodríguez Alsina, E. Veloso Veloso
CÁNCER DE MAMA MULTIFOCAL

Y MULTICÉNTRICO
Introducción
Definición
Estadio
Histología
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
CÁNCER DE MAMA BILATERAL
Introducción
Riesgo de cáncer de mama bilateral
Pronóstico
Tratamiento
381
CÁNCER DE MAMA MULTIFOCAL Y MULTICÉNTRICO

INTRODUCCIÓN
E
l cáncer de mama multifocal (MF) y multicéntrico (MC) ha despertado
interés desde hace años, ya que el impacto en el pronóstico y la supervi-
vencia de la paciente son controvertidos. Mientras que los ensayos clínicos
más antiguos abogaban por la mastectomía, la literatura especializada reciente
sugiere que la tasa de recurrencia no difiere de los tumores
unifocales, por lo que podría beneficiarse de una cirugía me-
La incidencia del MF nos agresiva.
y MC en la bibliografía Aunque el cáncer de mama MF y MC es una entidad co-
varía desde el 6 al 60 %, mún, su comportamiento clínico no está bien caracterizado.
debido a las diferencias en La incidencia en la bibliografía varía desde el 6 al 60 %,
la definición usada, inclu- debido a las diferencias en la definición usada, inclusión o
exclusión del carcinoma in situ y el método de análisis pa-
sión o exclusión del carci-
tológico.
noma in situ y el método
de análisis patológico.
DEFINICIÓN
La distinción clásica, que es la habitualmente utilizada, entre MF y MC se ha

basado en los cuadrantes anatómicos de la mama: tumores en cuadrantes dife-
rentes son denominados MC, mientras que cuando hay varios focos en el mis-
mo cuadrante, con tejido sano entre ellos, son denominados MF. La definición
de enfermedad MC también se ha basado en una distancia mínima de tejido
sano entre las lesiones, que ha variado desde 5 mm hasta 5 cm, siendo 2 cm la
distancia más comúnmente aceptada. Además, MF y MC han sido agrupados
por muchos autores, posiblemente debido a que la definición es muy variable
y a que la multifocalidad es más frecuente que la multicentricidad, y separar
ambos grupos disminuiría la potencia estadística de los trabajos. Todo ello
explica porqué en la bibliografía hay tanta diversidad de resultados, muchas
veces opuestos entre ellos.
ESTADIO
En la actualidad, de acuerdo con las guías TNM, las pacientes con cáncer de
mama MF o MC se estadifican por el diámetro de la lesión mayor, sin tener
en cuenta otro foco en consideración. Este criterio asume
que el pronóstico depende solo de la lesión mayor y de la
Las pacientes con cán- afectación linfática. Si bien es verdad que hay estudios que
cer de mama MF o MC han demostrado que la agregación de los diferentes focos
se estadifican por el diá- puede ofrecer una mejor predicción del estadio ganglionar,
metro de la lesión mayor. un estudio reciente no encontró diferencias en la inciden-
cia de adenopatías positivas cuando se estadiaba por el ta-
382
CÁNCER DE MAMA MULTIFOCAL, MULTICÉNTRICO Y BILATERAL
maño del tumor agregado vs. al tamaño de la lesión mayor

en pacientes con cáncer de mama MF/MC. En diferentes No se observa relación
estudios se ha relacionado la enfermedad MF y MC con entre la MF/MC y el es-
mayor afectación ganglionar, e incluso con mayor tasa de tadio ganglionar.
extensión extracapsular, si bien es verdad que esta aseve-
ración no es compartida por todos los autores, ya que no se
observa relación entre la MF/MC y el estadio ganglionar
en metanaálisis como el de Vera-Badillo.
HISTOLOGÍA
Se han descrito distintas histologías entre los diferentes focos, así el MC es

relativamente más frecuente en asociación con el carcinoma lobulillar infiltrante
y se observa para el MF y MC una incidencia que varía entre
el 9,6 y el 13,6 %, dependiendo de las series. Aunque en nú-
meros absolutos tanto en el MF como en el MC, la histología
El MC es relativamente
predominante es el carcinoma ductal infiltrante.
más frecuente en asocia-
También se ha observado un mayor grado histológico en el
2,6 % de los focos pequeños. Se han encontrado diferencias ción con el carcinoma lo-
en la expresión de RE (receptores hormonales de estrógenos) bulillar infiltrante.
y de RP (receptores hormonales de progesterona) o en la so-
breexpresión de HER2/neu entre los diferentes focos en el
4,4, 15,9 y 9,7 %, respectivamente.
Es habitual obtener el estado de los receptores hormonales y del HER2/
neu solo en el foco de mayor tamaño, a menos que algún otro foco mues-
tre diferentes características morfológicas, por lo que esto podría llevarnos a
suboptimizar el tratamiento en algunas mujeres con tumores multifocales o
multicéntricos.
Por otro lado, un reciente estudio ha demostrado que el cáncer de mama MF/
MC tiene una baja expresión de E-caderina comparada con los tumores unifoca-
les, lo que les supone una mayor agresividad.
DIAGNÓSTICO
La mejoría en las técnicas de imagen, concretamente la generalización de la

resonancia magnética, ha incrementado la tasa de diagnóstico de la enfermedad
MF/MC. Un metaanálisis de Houssami y cols., que analizó pacientes a las que
se les realizó una resonancia magnética (RM) pretratamiento, observó que en
estas mujeres se diagnosticaron un 16 % de lesiones MF/MC adicionales. Estas
lesiones adicionales supusieron un cambio del tratamiento en el 7,8-33 % de
ellas. Aunque estos resultados sugieren que la RM debe tener un papel en la
caracterización de los cánceres MF/MC, hay estudios que han demostrado que
el uso rutinario preoperatorio de la RM no tienen un impacto significativo en
los resultados.
383
TRATAMIENTO
La mastectomía era considerada la técnica de elección para las pacientes

con cáncer MC, mientras que las técnicas conservadoras se reservaban para
algunos casos de cáncer MF. La recomendación de la mas-
tectomía se basaba en las altas tasas de recurrencia de la
La mastectomía era con- cirugía conservadora en los cánceres MF/MC, que llegaban
al 40 %.
siderada la técnica de elec-
Hay varios estudios que han demostrado una mayor tasa
ción para las pacientes con
de recurrencia local tanto a los 5 como a los 10 años, com-
cáncer MC, mientras que parados con los tumores unifocales, pero, como en otras
las técnicas conservadoras cuestiones con los tumores MF/MC, hay otros autores que
se reservaban para algunos no han encontrado esta correlación. Así, trabajos recientes,
casos de cáncer MF. como el de Patani y cols. encuentran evidencia suficiente
que justifica el tratamiento conservador en estas pacientes,
asumiendo que las diferencias con los estudios previos se
deben a que estos han sido publicados hace más de dos dé-
cadas, procedentes de pequeñas series, con peores métodos
diagnósticos y armas terapéuticas. Estos nuevos resultados
Estos tumores, de for- ponen de manifiesto la importancia de la biología del tu-
ma seleccionada, pueden mor, así como del tratamiento con radioterapia y la quimio-
beneficiarse de cirugía terapia en la evolución de estos cánceres. Estos tumores,
conservadora, ya que el vo- de forma seleccionada, pueden beneficiarse de cirugía con-
lumen de mama residual servadora, ya que el volumen de mama residual marcará
marcará también la posi- también la posibilidad de realizar dicha cirugía.
bilidad de realizar dicha La importancia de la radioterapia adyuvante en las pacien-
cirugía. tes con tratamiento conservador unifocal está bien establecida,
pues múltiples ensayos han demostrado una disminución de la
recidiva local con radioterapia adyuvante poscirugía, justifi-
candose por la extensión de su uso en las lesiones MF/MC.
La quimioterapia neoadjuvante ofrece además un incremento de las posibili-
dades del tratamiento conservador, ya que puede conseguir una disminución del
tamaño de las lesiones que de otra manera eran consideradas tributarias de mas-
tectomía, hecho que en los cánceres MF/MC también aumentaría la posibilidad
de cirugía conservadora.
En cuanto a la biopsia del ganglio centinela, clásicamente
existen dudas sobre su validez, debido a la potencial comple-
ASCO recomienda la jidad del drenaje linfático y el alto riesgo de falsos negativos.
biopsia del ganglio cen- Contrariamente a esto, también hay evidencia a favor de la
biopsia del ganglio centinela en los tumores MF/MC, parti-
tinela en el tratamiento
cularmente basándose en el concepto de que el ganglio centi-
del cáncer de mama MF/
nela puede ser considerado como centinela de toda la mama.
MC.
La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) reco-
mienda la biopsia del ganglio centinela en el tratamiento del
cáncer de mama MF/MC.
384
PRONÓSTICO
En los análisis multivariables, los tumores MF y MC, si los comparamos con

los tumores unifocales, se han asociado con una peor supervivencia global (SG) y
con peor periodo libre de enfermedad (Tablas 28.1 y 28.2), aunque solo ha tenido
significación estadística la SG. Si bien es verdad que en la bibliografía existen
publicaciones que también los relacionan con peor supervivencia específica re-
lacionada con el cáncer y con mayor recurencia local (RL), estos últimos datos
varían de unos estudios a otros. Como ya se ha comentado al principio, el hecho
de que haya controversia en cuanto a la definición de MF/MC y que muchos
trabajos hayan analizado juntos los cánceres MF y MC justifican que exista tanta
discrepancia en la literatura especializada y que, por tanto, se deban tomar estos
datos con cautela.
TABLA 28.1
ASOCIACIÓN ENTRE MF/MC Y SUPERVIVENCIA GLOBAL
Estudio Hazard ratio (95 % IC)

Boyages, 2010 1,35 (0,62-2,95)
Chung, 2012 10,57 (4,20-26,60)
Joergensen, 2008 1,05 (0,93-1,19)
Litton, 2007 1,57 (0,62-3,98)
Pedersen, 2004 1,03 (0,82-1,30)
Ustaalioglu, 2012 4,83 (0,93-25,00)
Total 1,65 (1,07-2,52)
IC: intervalo de confianza.
Tomado de: Vera-Badillo FE. Breast Cancer Res Treat. 2014;146:235-44.
TABLA 28.2
ASOCIACIÓN ENTRE MF/MC Y PERIODO LIBRE DE ENFERMEDAD
Estudio Hazard ratio (95 % IC)

Chung, 2012 5,86 (2,58-13,33)
Joergensen, 2008 1,16 (1,03-1,31)
Litton, 2007 0,86 (0,42-1,78)
Ustaalioglu, 2012 3,03 (1,65-5,56)
Total 1,96 (0,94-4,12)
IC: intervalo de confianza.
Tomado de: Vera-Badillo FE. Breast Cancer Res Treat. 2014;146:235-44.
385
CÁNCER DE MAMA BILATERAL

INTRODUCCIÓN
E
l cáncer de mama bilateral se puede dividir en sincrónico y metacrónico
(cuando el cáncer en cada mama se desarrolla en diferentes tiempos). Hay
controversia en cuanto al intervalo de tiempo usado para definir como sin-
crónico el cáncer bilateral. Kilgore, en 1921, definió el cáncer de mama bilateral
sincrónico (CMBS) como el que se diagnosticaba a la vez. Desde entonces se han
postulado diferentes intervalos que van desde un mes hasta 5 años. Una definición
más ampliamente aceptada es la de Hartman en 2007, que lo
definió como el tumor diagnosticado en los 90 días siguientes
El cáncer de mama bi- al inicial. El cáncer de mama bilateral sincrónico es una enti-
lateral sincrónico es una dad rara, con una incidencia del 1-3 %.
entidad rara, con una in- Otro dilema en el CMBS es la relación entre los dos tumo-
cidencia del 1-3 %. res, ya que se han publicado resultados contradictorios entre
sí. Algunos autores han demostrado similitudes en el subtipo
histológico, grado tumoral y receptores hormonales, sugi-
riendo un origen celular común, mientras que otros autores
han publicado resultados diferentes, sugiriendo que los tumores son genéticamen-
te diferentes.
La incidencia de carcinoma lobulillar es alta para el CMBS y varía según las
series analizadas entre el 6,7 y el 22 %.
RIESGO DE CÁNCER DE MAMA BILATERAL

Si ya el riesgo del primer cáncer de mama varía entre países, el riesgo de cáncer
de mama contralateral (CMC) es aún menos conocido y varía según diferentes
factores (Tabla 28.3); además, puede modificarse por el tratamiento del primero.
Por ejemplo, es de esperar que un porcentaje de estas pacientes hayan tomado
tamoxifeno después de su primer cáncer y disminuyan, por
tanto, el riesgo de CMC.
En general, se acepta un riesgo anual de CMC de entre 0,4 y
Se acepta un riesgo
0,8 %, pero muchos estudios coinciden en que el riesgo de de-
anual de CMC de entre
sarrollar CMC no es igual en todas las edades, sino que dismi-
0,4 y 0,8 %. nuye con el incremento de edad de la paciente y existe un pico
en la franja de 30 a 34 años (0,9 % por año). Varios estudios del
norte de Europa encontraron mayor riesgo en mujeres de estas
edades que en posmenopáusicas.
Las mujeres que presen- Las mujeres que presentan una mutación de los genes
tan una mutación de los BRCA1 y BRCA2 tienen un riesgo aumentado de CMC, un
genes BRCA1 y BRCA2 2,5 % por año, aproximádamente un 36 % en los 15 años
tienen un riesgo aumenta- siguientes al diagnóstico inicial. El aumento del riesgo de
do de CMC. CMC es de 4,5 veces para el BRCA1 y de 3,4 veces para
el BRCA2. Además, hay varios factores que pueden influir
386
TABLA 28.3
FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA CONTRALATERAL
Factores relacionados con el paciente

Edad temprana del diagnóstico
Historia de cáncer familiar: riesgo del 10-15 % a 10 años
Factores relacionados con el tumor
Carcinoma lobulillar
BRCA1 o BRCA2: riesgo del 25-30 % a 10 años
CHEK2: riesgo del 10-20 % a 10 años
Tomado de: Narod SA. Nat Rev Clin Oncol. 2014;11:157-66.
en el riesgo de CMC en estas mujeres portadoras de la mutación del BRCA1 y

BCRA2, como son la edad del diagnóstico del cáncer, la historia familiar de cán-
cer de mama, la ooforectomía y el tratamiento con tamoxifeno.
Existen otras mutaciones menos frecuentes, y por tanto menos conocidas, que
también se relacionan con un aumento del riesgo de CMC, como son la mutación
del CHEK2 o polimorfismos de nucleótido simple (SNP).
La presencia de cáncer de mama en un familiar de primer o segundo grado
incrementa en casi 3 veces el riesgo de desarrollar CMC, sobre todo en mujeres
jóvenes.
De los factores tradicionales que protegen contra el cáncer de mama se ha ob-
servado que la menarquia antes de los 13 años y haber tenido tres o más embara-
zos fueron protectores frente al CMC. Mientras que el consumo regular de alcohol
y la obesidad se han asociado con un incremento del riesgo de CMC.
Diferentes tratamientos tienen capacidad de modificar el riesgo de CMC, in-
cluyendo el tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa, varios quimioterápicos y la
radioterapia. Así, un tratamiento estándar de tamoxifeno re-
duce apróximadamente un 50 % el riesgo de CMC; su efecto
dura, al menos, 15 años.
En cuanto a la histología, los resultados de varios estudios Diferentes tratamientos
sugieren que el riesgo de CMC es mayor para aquellas muje- tienen capacidad de mo-
res con carcinoma lobulillar (para el sincrónico, no así para el dificar el riesgo de CMC.
metacrónico) que para las que tuvieron carcinoma ductal. Los
hallazgos de algunos estudios sugieren que el riesgo de CMC
es mayor para aquellas mujeres cuyo primer cáncer tenía baja
expresión del receptor estrogénico (RE negativo), compara- El riesgo de CMC es
das con las que tuvieron un cáncer con alta expresión (RE mayor para aquellas mu-
positivo); sin embargo, el hecho de que las pacientes con un jeres con carcinoma lobuli-
cáncer RE positivo hayan recibido tamoxifeno y en cambio llar (para el sincrónico, no
no lo hicieran las RE negativo hace que estos resultados de-
así para el metacrónico).
ban ser tomados con cautela. Asimismo, con el HER2 se ha
387
encontrado discordancia: un estudio no relacionó el estatus del HER2 con el ries-

go de CMC, mientras que otro más reciente sí que lo ha descrito como factor de
riesgo.
PRONÓSTICO
La supervivencia a 10 años de mujeres con CMBS es infe-

rior a la de mujeres con un cáncer unifocal de mama (con una
La supervivencia a
mortalidad acumulada específica por cáncer de mama del 45 %
10 años de mujeres con
vs. 33 %). Mientras que, en el caso de cáncer metacrónico de
CMBS es inferior a la de mama, la supervivencia a 10 años depende del momento del
mujeres con un cáncer uni- diagnóstico. Así, si es diagnosticada dentro de los 5 primeros
focal de mama. En el caso años siguientes al diagnóstico inicial y con una edad inferior a
de cáncer metacrónico de 50 años, tiene 3,9 veces más riesgo de morir a consecuencia del
mama, la supervivencia a cáncer de mama que una paciente con cáncer unifocal. En cam-
10 años depende del mo- bio, si es diagnosticada después de los 10 años del diagnóstico
mento del diagnóstico. inicial, tiene un pronóstico similar a las que tienen un cáncer
unifocal de mama.
TRATAMIENTO
En la práctica clínica habitual el dilema en el tratamiento del cáncer de mama

bilateral es si la paciente se podría beneficiar de una mastectomía doble.
Aunque en la bibliografía hay varios trabajos que muestran una reducción de
la mortalidad asociada a la mastectomía profiláctica bilateral, de hasta el 34 %
en 5 años, estos trabajos no tienen la suficiente potencia estadística o presentan
sesgos, que impiden asegurar con total certeza que esto sea cierto.
Por esto, a una mujer no se le debería ofrecer una mastectomía contralateral pro-
filáctica sin haber evaluado el riesgo específico de la paciente
en concreto, ya que este puede variar mucho de una paciente
a otra, desde una paciente sin factores de riesgo posmenopáu-
A una mujer no se le de- sica a una paciente de menos de 35 años portadora de la mu-
bería ofrecer una mastec- tación del BRCA con otros factores de riesgo asociados. Por
tomía contralateral profi- tanto, debe ser ella la que tome la decisión de la mastectomía
láctica sin haber evaluado profiláctica, y el profesional debe limitarse a informar de las
el riesgo específico de la diferentes opciones terapéuticas, de las ventajas e inconve-
paciente en concreto. nientes, de los riesgos y beneficios, en definitiva, qué cabe
esperar en su caso de la mastectomía profiláctica.
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390
Enfermedad de Paget de la mama

G. de Castro Parga, V. Vigorita, G. Freiría Barreiro, M. J. Lamas González
Introducción
Epidemiología
Presentación clínica
Etiopatogenia y anatomía patológica
Diagnóstico
Tratamiento
391
INTRODUCCIÓN
L
a enfermedad de Paget de mama (EPM) es una entidad clínica poco fre-
cuente del complejo areola-pezón (CAP), a menudo asociada a la presen-
cia de un cáncer subyacente. Los cambios característicos de la CAP, con
presencia de lesiones eritematosas y eccema, fueron descritos
por primera vez por John of Arderne en 1307, y posterior-
Se puede definir como mente por Velpeau en 1856. Fue Sir James Paget, aproxima-
una lesión neoplásica del damente dos décadas más tarde, quien observó que todas sus
epitelio escamoso de la pacientes habían desarrollado un cáncer de mama pocos años
piel de pezón y/o areola después de haber presentado las lesiones características de la
caracterizada por la pre- EPM en el pezón.
sencia de las llamadas cé- La EPM se puede definir como una lesión neoplásica del
lulas de Paget a lo largo de epitelio escamoso de la piel de pezón y/o areola caracterizada
la membrana basal. por la presencia de las llamadas células de Paget a lo largo de
la membrana basal.
EPIDEMIOLOGÍA
LA EPM representa entre el 0,5-5 % de los nuevos casos de cáncer de mama. Es

una enfermedad casi exclusivamente de mujeres, y muy raramente puede presen-
tarse en varones. Es más frecuente en mujeres posmenopaúsicas con edades com-
prendidas entre 50-60 años. Su incidencia ha disminuido en las últimas décadas,
probablemente por el aumento de la detección precoz de los tumores de mama
mediante las campañas de cribado mamográfico.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas iniciales suelen ser alteraciones sensitivas de tipo ardor o pru-
rito. Posteriormente aparecen los cambios cutáneos característicos de la EPM:
lesiones eritematosas, eccematosas, descamativas, con costras y bordes irre-
gulares (Figura 29.1). Clásicamente se inician en el pezón, se extienden a la
areola y, en casos más avanzados, hacia la piel vecina. Con la progresión de la
enfermedad podrán producirse ulceración, sangrado, retracción y destrucción
del CAP. La secreción por el pezón es rara y generalmente consecuencia de una
enfermedad localmente avanzada.
La EPM casi siempre se asocia con un cáncer subyacente de mama (95-98 % de
los casos). Alrededor del 50 % de las pacientes con cambios
pagetoides en el CAP presentan una masa palpable, general-
Casi siempre se asocia mente en relación con la presencia de un carcinoma invasivo.
con un cáncer subyacente Los casos en los que no hay evidencia de masa palpable se
de mama (95-98 % de los asocian con más probabilidad a la presencia de un carcino-
casos). ma in situ. Las lesiones tumorales (palpables o no) tienden
a ser centrales, situándose próximas al CAP y son a menudo
392
ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA
Figura 29.1. Lesio-

nes características de
la enfermedad de Pa-
get de la mama.
multifocales o multicéntricas. Con menor frecuencia se describe EPM asociada a

tumores periféricos.
Cuando no hay masa palpable, ya que es una entidad poco frecuente y de apa-
riencia inocente, se puede confundir el diagnóstico de la EPM con el eccema cu-
táneo u otras dermatitis inflamatorias que pueden ser tratadas mediante esteroides
tópicos y causar un retraso diagnóstico.
ETIOPATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

No se conocen factores clínicos ni epidemiológicos predisponentes al desarrollo
de la EPM. Existen dos teorías diferentes que tratan de explicar la patogénesis de
la EPM.
La teoría epidermotrófica sugiere que las células de Paget
se originarían de las células de un cáncer ductal que ha mi- No se conocen factores
grado a través de la membrana basal del pezón. Esta teoría
clínicos ni epidemiológicos
es apoyada por la presencia de un carcinoma intraductal o
predisponentes al desarro-
invasivo subyacente en la mayoría de las pacientes, y porque
llo de la EPM.
estas lesiones tienen un perfil inmunohistoquímico similar a
las células pagetoides adyacentes.
La teoría de la trasformación sugiere que las células page-
toides son queratinocitos epidérmicos que han sufrido una transformación malig-
na in situ, por lo que la EPM sería un carcinoma in situ de la piel que afectaría a la
epidermis del pezón y al parénquima mamario subyacente. Esta teoría se soporta
en el hecho de que no siempre existe un carcinoma subyacente, que en ocasiones
este podría ser periférico o la afectación es discontinua, y en que a veces se ha
detectado la presencia de una célula precursora intermedia (célula de Toker).
Histológicamente la EPM se caracteriza por la invasión de la epidermis del
pezón por las células de Paget (células grandes, con citoplasma claro, núcleos
atípicos con nucléolos prominentes), que pueden encontrarse aisladas de manera
393
dispersa o formando estructuras glandulares. Desde el punto de vista inmuno-

histoquímico, la mayoría de las células de Paget presenta expresión de diversos
marcadores moleculares: CEA, HER2, CK7, MUC1 y CAM 5.2.
El porcentaje de tumores infiltrantes de grado II-III con receptores hormonales
negativos y sobreexpresión de HER2 parece ser significativamente mayor que en
la globalidad de pacientes con carcinomas infiltrantes sin EPM.
DIAGNÓSTICO
El objetivo diagnóstico ante una lesión sospechosa de EPM

es doble: por una parte, confirmar desde el punto de vista
El objetivo diagnóstico histopatológico que la lesión cutánea es una EPM; y por otra,
ante una lesión sospechosa descartar o confirmar la presencia de una lesión maligna sub-
de EPM es doble: por una yacente.
parte, confirmar desde el Para lo primero, habitualmente es suficiente realizar un
punto de vista histopatoló- punch cutáneo que permitirá evaluar todo el espesor de la
gico que la lesión cutánea piel. Si no fuese concluyente, se indicaría la realización de
es una EPM; y por otra, una biopsia incisional “en cuña” del CAP que trataría de ob-
descartar o confirmar la tener mayor tejido (incluyendo conductos galactóforos) para
presencia de una lesión llegar al diagnóstico.
maligna subyacente. El estudio patológico es el que permitirá hacer un diagnós-
tico diferencial con otras entidades cutáneas: dermatitis ató-
pica o de contacto, hiperqueratosis, psoriasis, adenomatosis
erosiva, eccema o enfermedad de Bowen entre otras.
Para la detección de la posible lesión maligna subyacente el procedimiento será
el mismo que para todo cáncer de mama y los hallazgos radiológicos serán impor-
tantes para decidir la actuación y tratamiento de la enfermedad.
La mamografía bilateral y la ecografía son los pasos iniciales en el estudio de
imagen. La sensibilidad de la mamografía en este escenario es limitada, detectan-
do solo hasta el 80 % de los cánceres invasivos y 60 % en el caso de los in situ.
En los casos no detectados por las pruebas de imagen convencionales la re-
sonancia magnética de mama ha demostrado ser de gran utilidad. Con una
sensibilidad próxima al 95 % es capaz de identificar las lesiones en la mayoría
de los casos, y también es de gran ayuda cuando se plantea la posibilidad de
realizar un tratamiento conservador. Permite evaluar la afectación del CAP, ex-
tensión retroareolar, extensión intraductal y valorar la posible multifocalidad/
multicentricidad.
TRATAMIENTO
La cirugía es el pilar fundamental en el tratamiento de la EPM. Históricamen-

te la mastectomía con disección axilar ha sido el tratamiento estándar durante
muchos años. En la actualidad, en casos seleccionados la cirugía conservadora
también ha demostrado ser una buena alternativa.
394
ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA
En pacientes en las que se identifica un tumor primario,

la elección entre una mastectomía o una resección central la La elección entre una
determinará la extensión de la enfermedad. Si la enfermedad mastectomía o una resec-
está confinada a la región central, múltiples pequeños traba- ción central la determina-
jos han demostrado unas bajas tasas de recurrencia local tras
rá la extensión de la enfer-
resección con márgenes negativos complementada con radio-
medad.
terapia. En todas las pacientes es necesaria la resección del
complejo areola-pezón, pues su conservación ha conducido
a unas tasas de recurrencia inaceptables. Cuando el cáncer se
presenta a distancia del complejo areola-pezón, la mastecto-
Múltiples pequeños tra-
mía será el tratamiento de elección.
bajos han demostrado unas
En ausencia de un tumor identificable en la mama, la
bajas tasas de recurrencia
EPM se considerará un carcinoma in situ del complejo
areola-pezón y podrá tratarse mediante una resección local local tras resección con
simple con radioterapia o sin ella. márgenes negativos comple-
La estadificación axilar con biopsia selectiva del ganglio mentada con radioterapia.
centinela estará indicada en aquellas pacientes con axila clí-
nicamente negativa (ECO + PAAF) en las que se haya de-
mostrado una enfermedad infiltrante, o que sean candidatas a una mastectomía.
Como en otros carcinomas, cuando exista enfermedad axilar demostrada median-
te ecografía y PAAF (punción-aspiración con aguja fina) o BAG (biopsia con
aguja gruesa) se realizará linfadenectomía axilar.
Los esquemas de terapia sistémica adyuvante y el pronóstico de la enfermedad
serán idénticos a los correspondientes al estadio de las lesiones malignas asocia-
das, independientemente de la presencia de la EPM.
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395
Carcinoma de mama localmente

avanzado
C. Bueno Muiño, R. García Berrio, A. Riquelme Oliveira, I. Rodríguez Prieto
Definición y magnitud del problema

Actitud diagnóstica y terapéutica
Perspectiva histórica y metaanálisis
de la quimioterapia neoadyuvante (QTNA)
Ventajas de la QTNA
¿Cómo se define la respuesta histológica
tras QTNA?
Esquemas de QTNA en función de la biología
molecular del CLAM
Tratamiento hormonal neoadyuvante
Algoritmo de manejo del CLAM
397
DEFINICIÓN Y MAGNITUD DEL PROBLEMA
E
l cáncer de mama representa un problema de salud pública de primera mag-
nitud, tanto por su incidencia, como por su mortalidad.
El carcinoma localmente avanzado de mama (CLAM) representa menos
del 10 % de todos los casos nuevos de cáncer de mama. Fue
descrito por Haagensen y Stout en 1943 y se caracteriza por
El carcinoma localmen- afectación extensa del volumen mamario y/o infiltración de
te avanzado de mama re- los ganglios linfáticos regionales.
Este subgrupo de pacientes viene definido por el Ameri-
presenta menos del 10 %
can Joint Committe on Cáncer (AJCC) (Tabla 30.1) e in-
de todos los casos nuevos
cluye tumores T3, T4, N2, o N3; es decir, tumores mayores
de cáncer de mama. de 5 cm pero técnicamente operables o bien tumores inope-
rables por afectación de la pared torácica. Algunos grupos
también incluyen en esta definición los tumores grandes
operables T3 o tumores T2 con axila positiva (estadios IIB).
Afortunadamente, el pronóstico de esta entidad ha mejorado de forma signifi-
cativa, gracias al abordaje multidisciplinar y al tratamiento específico en función
del perfil biológico.
TABLA 30.1
AJCC/TNM 2010
Carcinoma de mama localmente avanzado
T2/N1/M0
Estadio IIB
T3/N0/M0
T0-2/N2/M0
Estadio IIIA
T3/N1-2/M0
Estadio IIIB T4/N0-2/M0
Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
ACTITUD DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

La definición de la se-
cuencia terapéutica en el La definición de la secuencia terapéutica en el tratamien-
tratamiento multidiscipli- to multidisciplinar del CLAM resulta fundamental y debe
nar del CLAM resulta quedar establecida desde el diagnóstico. Sus objetivos son
fundamental y debe que- conseguir el control sistémico y local de la enfermedad.
Consta de quimioterapia y/o hormonoterapia neoadyuvan-
dar establecida desde el
te, cirugía, radioterapia y si es preciso quimioterapia adyu-
diagnóstico.
vante (Figura 30.1):
398
CARCINOMA DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO
Estadio clínico III

Tumor > 5 cm
Tumor T4 o cáncer N2/N3
Operable Cáncer en estadio II y desea Inoperable
CCM
Tratamiento neoadyuvante:
Candidata a CCM QT o terapia hormonal si RE
si el tumor responde No candidata a CCM positivos
al tratamiento si el tumor responde
al tratamiento
Tratamiento Respuesta y Inoperable

neoadyuvante: Mastectomía operable
QT o terapia Reconstrucción diferida
hormonal si RE Tratamiento adyuvante:
positivos – Sistémico
Mastectomísa + Terapia
– Radioterapia pared
disección axilar individualizada
torácica y ganglios
Reconstrucción Considerar
diferida radioterapia
Radioterapia de preoperatoria
pared y ganglios
Buena respuesta, CCM si es

posible: Respuesta mínima o nula: mastectomía
– BSGC si ganglios negativos – BSGC si los ganglios son negativos
– Linfadenectomía axilar si – Linfadenectomía axilar si ganglios positivos
ganglios positivos Reconstrucción diferida
Radioterapia mama + ganglios Radioterapia pared torácica + ganglios
CCM: cirugía conservadora de mama; BSGC: biopsia selectiva del ganglio centinela; QT: quimioterapia;
RE: receptores de estrógenos.
Modificado de: Edge S. Cáncer de mama. ACS Surgery. Principles and Practice. Focus on Gynecology. Vol. 1. Edición 2013.
Figura 30.1. Tratamiento del carcinoma localmente avanzado de mama.
– Para ello es fundamental una exploración clínica mamaria y ganglionar ex-

haustiva que, junto con las pruebas radiológicas, establezca las opciones qui-
rúrgicas en caso de que hubiera una reducción del tamaño tumoral.
– El estudio de extensión con un escáner tóraco-abdominal y una gammagrafía
ósea permitirán la detección de enfermedad a distancia. En ocasiones será
necesario realizar una PET (tomografía por emisión de positrones) e incluso
toma de biopsias si existiesen lesiones sospechosas.
– La colocación de un marcador metálico en el lecho del tumor antes de iniciar
el tratamiento neoadyuvante facilita su localización posterior y disminuye la
tasa de recurrencias locales.
– Al finalizar el tratamiento neoadyuvante conviene repetir la RMN (resonan-
cia magnética nuclear) mamaria para valorar la respuesta y completar la pla-
nificación. Las indicaciones de la cirugía mamaria y el tipo de cirugía no
difieren de las de los tumores que son quirúrgicos de entrada. Los tumores
399
multicéntricos o con microcalficicaciones extensas, o con cambios cutáneos

amplios no son candidatos a un tratamiento quirúrgico conservador. Si la
respuesta fuera parcial pero la relación volumen mama/ volumen tumor fuese
favorable, se podrá indicar cirugía conservadora.
– Para indicar el tratamiento adyuvante es importante tener en cuenta las ca-
racterísticas del tumor, la respuesta histológica obtenida y el tipo de trata-
miento neoadyuvante administrado.
– Las indicaciones de radioterapia se establecen sobre la base del estado
preneoadyuvancia y se superponen a las de los tumores que se operan de
entrada.
PERSPECTIVA HISTÓRICA Y METAANÁLISIS

DE LA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE (QTNA)
El beneficio del tratamiento adyuvante en el cáncer mama impulsó la incorpora-

ción precoz del tratamiento médico en el manejo del CLAM. Los metaanálisis del
grupo Early Breast Cancer Trialists Cooperative Group (EBCTCG) demostraron
que la quimioterapia adyuvante aumentaba la supervivencia en grupos no selec-
cionados de pacientes, mientras que la hormonoterapia adyuvante hacía lo propio
en enfermas cuyos tumores expresaban receptores hormonales. Esto, añadido al
creciente interés por abordar tumores inoperables y reducir la extensión de la
cirugía para mejorar los resultados cosméticos, sirvió para introducir el concepto
de QTNA.
Con el tiempo, esta estrategia se incorporaría al tratamiento de estadios más
precoces. Actualmente se acepta que la QTNA es una opción válida en aque-
llas pacientes que precisan quimioterapia adyuvante. Esta recomendación se
estableció basándose en un metaanálisis que evaluó 9 ensayos clínicos e in-
cluyó 4.000 pacientes con CLAM no seleccionadas por perfil biológico. Este
metaanálisis demostró que no había diferencias estadísticamente significativas,
ni en supervivencia global o libre de progresión ni en progresión sistémica,
entre administrar la quimioterapia de forma neoadyuvante
o adyuvante.
Las tasas de respuesta completa patológica (pCR) fue-
Actualmente se acep- ron bajas (4-29 %), lejos de las que obtenemos actual-
ta que la QTNA es una mente con terapias cada vez más dirigidas y las tasas de
opción válida en aquellas cirugías conservadoras fueron muy variables (28-89 %).
pacientes que precisan Si bien hubo un aumento marginal de la tasa de recaída
quimioterapia adyuvante. local con QTNA (RR [riesgo relativo] = 1,22, 95 % CI
[intervalo de confianza] = 1,04-1,43), se explica porqué
muchas pacientes con aparentes respuestas clínicas com-
pletas tras QTNA recibieron radioterapia únicamente, ob-
viándose la cirugía. La conclusión fue que la QTNA es tan eficaz como la
quimioterapia adyuvante y permite más cirugías conservadoras, pero que es
preciso un tratamiento quirúrgico adecuado a pesar de obtener una buena
respuesta tumoral.
400
Ventajas de la QTNA
Aunque el objetivo inicial de la QTNA fue convertir en

operables los tumores inoperables, esta estrategia terapéutica
aporta ventajas adicionales:
La QTNA es tan eficaz
– Con base en la teoría de la diseminación tumoral por vía como la quimioterapia ad-
linfática y hematógena, debemos considerar el CLAM yuvante y permite más ci-
como una enfermedad sistémica desde el principio, don- rugías conservadoras, pero
de el pronóstico no depende tanto de terapias locales es preciso un tratamiento
agresivas, sino de una terapia antitumoral sistémica. De quirúrgico adecuado a pe-
esta forma, la QTNA permite el tratamiento sistémico sar de obtener una buena
precoz de las micrometástasis. respuesta tumoral.
– La QTNA logra aumentar la tasa de cirugía conserva-
dora sin menoscabo de la supervivencia. Como ejemplo,
en el estudio NSABP B-18 en un 27 % de las pacien-
tes en las que se había planificado una mastectomía de entrada y recibieron
QTNA, se pudo realizar una cirugía conservadora. De igual manera, en el
estudio de la EORTC-10902 también hubo un incremento de la tasa de ciru-
gías conservadoras a favor de la QTNA en las pacientes con cáncer de mama
operable.
– Otra ventaja sobreañadida es que la QTNA posibilita testar in vivo la res-
puesta tumoral y de esta forma monitorizar la eficacia de los tratamientos.
Además, la posibilidad de realizar biopsias tumorales permite estudiar los
cambios moleculares que se producen en el tumor durante la administración
de los tratamientos antitumorales, lo que abre un campo en la investigación
inigualable sin detrimento de las pacientes.
– Adicionalmente, la QTNA proporciona información pronóstica rele-
vante. Hace algunos años la pCR en mama y axila era un evento poco
frecuente. Sin embargo, con la mejor selección de las pacientes en fun-
ción de los subtipos moleculares y la implementación de los tratamien-
tos dirigidos, la pCR ha dejado de ser un hallazgo excepcional.
Mientras que la tasa de pCR en los tumores luminales (aquellos que expre-
san receptores hormonales) es inferior al 10 %, en los tumores HER2-positivos,
cuando se incorporan agentes anti-HER2 a las modernas combinaciones de qui-
mioterapia, las tasas de pCR superan el 50 %. En los tumores triple negativos
(sin expresión de receptores hormonales ni HER2), que se caracterizan por su
naturaleza agresiva y su quimiosensibilidad, la tasa de pCR es casi del 25 % con
terapia convencional (antraciclinas y taxanos) y superior al 50 % cuando emplea-
mos combinaciones de taxanos y sales de platino.
Conocer el grado de respuesta histológica es una información de gran valor en
todas las pacientes, ya que es un subrogado de lo que va a suceder a largo plazo.
De esta forma, una pCR puede mejorar el pronóstico cuando el inicial era muy
desfavorable (por ejemplo estadios III). Cuando obtenemos pCR mamaria, el nú-
mero de ganglios afectados se relaciona inversamente con la supervivencia y, por
el contrario, en las pacientes en las que se consigue negativizar la axila tras QTNA
el pronóstico es excelente, aun cuando quede enfermedad residual en la mama.
401
Además, la ausencia de RCP nos puede indicar la necesidad

Un metaanálisis demos- de un seguimiento posterior más estrecho así como la bús-
tró que las pacientes que queda de nuevas opciones terapéuticas poscirugía.
de manera individual obtu- Un metaanálisis de 12 ensayos clínicos y más de 12.000 pa-
vieron pCR tuvieron mayor cientes tratadas con quimioterapia neoadyuvante demostró que
SLE y mejor SG, sobre todo las pacientes que, de manera individual, obtuvieron pCR (ypT0/
en los subtipos HER2 (+) y is ypN0) tuvieron mayor SLE y mejor SG (SLE HR = 0,39; IC
triple negativo. 95%: 0,31-0,50; y SG HR = 0,34; IC 95%: 0,24-0,47), lo que
fue especialmente relevante en los tumores biológicamente más
agresivos como son los HER2 (+) y los tumores triple negativos
(Tabla 30.2). Esto permitió reconocer la pCR como un criterio válido para sustentar
la aprobación acelerada de fármacos para el tratamiento neoadyuvante del cáncer de
mama de alto riesgo en estadio precoz.
TABLA 30.2
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD A 5 AÑOS EN FUNCIÓN
DE DIFERENTES SUBTIPOS MOLECULARES
Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB
HER2(-)/RH(+) 83 % 71 % 63 % 51 %
HER2(+)/RH(+) 81 % 69 % 50 % 48 %
HER2(+)/RH(-) 61 % 66 % 58 % 46 %
Triple (-) 66 % 72 % 38 % 37 %
Algunos factores relacionados con pobres respuestas a QTNA ayudan a se-

leccionar mejor a las pacientes que se benefician más de esta estrategia. La
histología lobulillar y el grado de proliferación bajo se aso-
cian con una respuesta pobre a la QTNA. En una serie con
La histología lobulillar 1.034 pacientes con cáncer de mama en estadios II y III, en
y el grado de prolifera- la cual el 12 % de los casos eran carcinomas lobulillares,
ción bajo se asocian con se determinó que esta histología se asociaba con una menor
una respuesta pobre a la tasa de pCR (3 vs. 15 %: p < 0,001). Por otro lado, el índi-
QTNA. ce de proliferación Ki-67 ≥ 20 % resultó ser predictivo de
pCR en pacientes tratadas con QTNA.
¿Cómo se define la respuesta histológica tras QTNA?
Uno de los problemas que se plantea cuando se opta por la estrategia neoad-
yuvante es que se carece de métodos uniformes y globalmente establecidos para
definir la respuesta patológica.
402
Clásicamente se ha considerado la pCR como la ausencia

de tumor residual a nivel mamario (ypT0), mientras que la
presencia de metástasis ganglionares, mínima enfermedad re- No existen métodos uni-
sidual y la presencia de carcinoma in situ no siempre se han formes y globalmente es-
incluido en esta definición. Aunque está demostrado que la tablecidos para definir la
pCR en la mama y axila confiere un pronóstico excelente, lo respuesta patológica.
cierto es que no hay una forma uniforme de definir la enfer-
medad residual.
Symmans y cols. integraron distintas variables patológi-
cas pronósticas de la enfermedad residual tras QTNA en
un índice denominado Residual Cancer Burden (RCB) y
evaluaron su impacto en la supervivencia libre de recaída Clásicamente se ha
en pacientes tratadas con QTNA. Estas variables incluye- considerado la pCR como
ron el tamaño y celularidad del tumor primario así como el la ausencia de tumor re-
tamaño y número de ganglios afectados. El RCB diferenció sidual a nivel mamario
cuatro grupos con pronósticos (RCB 0, I, II y III). Un RCB (ypT0).
de 0 se correspondió con aquellas que obtuvieron una pCR;
es decir, tumores que desaparecieron con el tratamiento.
Mientras que el pronóstico de las pacientes que obtuvieron
un RCB-I fue similar a las que lograron un RCB-0, el pronóstico empeoró en el
resto de los grupos. En otras palabras, RCB resultó ser mejor factor pronóstico
independiente que los factores clásicos. Aunque esta clasificación ha sido muy
empleada, conviene destacar que no tiene en cuenta el tamaño del tumor antes
de iniciar la terapia. Por lo tanto, tumores de gran tamaño que se reducen sig-
nificativamente pueden tener la misma puntuación que tumores más pequeños
con una reducción menor. Además, queda por establecer si basándose en el
RCB se debería determinar la estrategia adyuvante o llevar a cabo un segui-
miento más estricto.
Esto abre un campo en la investigación, donde quizás nuevas opciones tera-
péuticas podrían modificar el pronóstico de estas pacientes. La incorporación de
los nuevos tratamientos y la mejor selección de las pacientes conlleva una mayor
probabilidad de conseguir una pCR, siendo el pronóstico de estas pacientes en la
mayoría de los casos excelente. Por lo tanto, cabe preguntarse si en este subgrupo
se podría obviar la cirugía, como ya ha ocurrido en otras enfermedades. Quizás
uno de los problemas existentes es que se carece de técnicas de imagen que pre-
digan con exactitud esta pCR.
ESQUEMAS DE QTNA EN FUNCIÓN DE LA BIOLOGÍA

MOLECULAR DEL CLAM
La mayoría de los estudios iniciales de QTNA emplearon esquemas basados en

antraciclinas. Posteriormente, los taxanos se incorporaron al escenario adyuvante
y neoadyuvante. Actualmente esta combinación es una de las más utilizadas en la
práctica clínica diaria. Estos estudios se realizaron en población no seleccionada,
con perfil tumoral heterogéneo.
403
Sin embargo, es conocido que el cáncer de mama es también un grupo heterogé-

neo de enfermedades que actualmente se clasifica en función del perfil biológico
tumoral en subtipos intrínsecos genómicos. Dos de estos subtipos, los denomina-
dos HER2-enriched (caracterizado por la amplificación del oncogén HER2) y el
basal like (que se correlaciona estrechamente con algunos de los tumores triple
negativos) son muy sensibles al tratamiento neoadyuvante, el cual puede conseguir
altas tasas de pCR. La incorporación de los nuevos tratamientos de diana molecu-
lar ha sido crucial para mejorar estas tasas de pCR en los tumores HER2 positivos.
Varios estudios han evaluado el impacto de añadir trastuzumab a distintos esque-
mas de quimioterapia, algunos de ellos basados en antraciclinas, en el escenario
neoadyuvante, variando la duración del tratamiento y el momento de inicio de la
terapia anti-HER2. El estudio NOAH fue el primer ensayo de fase III que demos-
tró que añadir trastuzumab (anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de
crecimiento epidérmico HER2) a la QTNA incrementaba de
forma estadísticamente significativa y de forma segura la tasa
de pCR y la supervivencia libre de evento en pacientes con
La incorporación de los
CLAM con sobreexpresión de HER2.
nuevos tratamientos de En un intento de mejorar las tasas de pCR en esta pobla-
diana molecular ha sido ción, se han evaluado combinaciones de quimioterapia y tras-
crucial para mejorar estas tuzumab con nuevos agentes anti-HER2, que persiguen un
tasas de pCR en los tumo- bloqueo del receptor más completo. Por ejemplo, el bloqueo
res HER2 positivos. dual de HER2 con trastuzumab y lapatinib (un inhibidor oral
de tirosina quinasa de EGFR y HER2) en combinación con
QTNA incrementó las tasas de pCR en comparación con el
grupo control (51,3 % vs. 29,5 %).
Otra manera de conseguir un bloqueo más completo de HER2 es mediante la
asociación de trastuzumab y pertuzumab (un anticuerpo monoclonal que se une a
HER2 en un lugar distinto al que lo hace trastuzumab) con docetaxel o sin él. Este
esquema mejoró las tasas de pCR (45,8 %) sin incrementar significativamente la
toxicidad. Merece la pena resaltar que en este estudio, una rama sin quimioterapia
y solo con los dos anticuerpos anti-HER2 (pertuzumab y trastuzumab) consiguió
pCR en el 17 % de las pacientes, lo que lleva a considerar que hay un grupo pe-
queño, pero real, de pacientes que podría curarse sin quimioterapia. El problema
radica en identificar ese subgrupo. Los resultados de este estudio han permitido la
aprobación de pertuzumab en el escenario neoadyuvante.
En el estudio de fase II TRYPHAENA, que se diseñó para evaluar la seguridad
cardiaca de pertuzumab, también se observó que añadir pertuzumab al esquema
TCH supuso una tasa de pCR (ypT0/is ypN0) de 51,9 %.
TRATAMIENTO HORMONAL NEOADYUVANTE
A pesar de que la mayoría de estudios que evalúan el tratamiento sistémico

primario se han llevado a cabo con quimioterapia, el tratamiento hormonal puede
ser una opción válida en algunos subgrupos de pacientes, particularmente en las
mujeres posmenopáusicas con tumores luminales. Este tratamiento ofrece como
404
ventajas una menor toxicidad, lo que facilita mantenerlo en

el tiempo y tratar pacientes no subsidiarias de quimioterapia
por edad o comorbilidad. A su vez, permite rescatar con qui- El tratamiento hormo-
mioterapia aquellos casos con una mala respuesta a hormonal neoadyuvante puede
noterapia. ser una opción válida en
Se dispone de distintas opciones en lo que se refiere a la algunos subgrupos de pa-
terapia hormonal. Tamoxifeno es un modulador selectivo del cientes, particularmente
receptor de estrógeno empleado en mujeres premenopáusi- en las mujeres posme-
cas, aunque también se puede utilizar en posmenopáusicas. nopáusicas con tumores
Los inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol y exe- luminales.
mestano), por su parte, ejercen su efecto en la glándula supra-
rrenal y disminuyen la producción de estrógeno en mujeres
posmenopáusicas. Existen estudios comparativos entre ellos:
anastrozol y exemestano consiguen tasas de respuesta similares a las de tamoxi-
feno, mientras que letrozol es superior. En cualquier caso, cualquiera de los tres
inhibidores es superior a tamoxifeno en lo que se refiere a la probabilidad de ob-
tener cirugías conservadoras.
Aunque la quimioterapia sigue siendo el tratamiento más empleado en el es-
cenario neoadyuvante, un estudio de fase II llevado a cabo en pacientes posme-
nopáusicas con tumores hormonosensibles demostró que la QTNA basada en
antraciclinas y taxanos era equivalente a anastrozol o exemestano, tanto en res-
puestas objetivas como en porcentajes de cirugía conservadoras. A pesar de esto
no se dispone de estudios de fase III que comparen ambas estrategias.
Dado que las tasas de pCR en tumores luminales son muy bajas e independien-
tes del tratamiento empleado, se necesitan otros parámetros que permitan esta-
blecer la eficacia de esta estrategia. En un intento de desarrollar una herramienta
útil para predecir la eficacia del tratamiento hormonal más allá de la expresión de
receptores hormonales, se comparó la eficacia de letrozol y tamoxifeno neoad-
yuvante en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama RE(+) en estadios II
y III. Para ello, se analizó el estatus de los receptores, el índice de proliferación
Ki-67, el grado histológico, la respuesta tumoral y el estatus
axilar postratamiento. En función de estos factores pronósti-
cos se desarrolló un índice denominado PEPI (Preoperative
Endocrine Prognostic Index). Aquellas pacientes con tumo- El tratamiento hormo-
res en estadios II y III en las que se consiguió una subestadi- nal neoadyuvante es una
ficación (estadio I o 0) con el tratamiento hormonal tuvieron opción válida en mujeres
una supervivencia libre de recaída del 100 % comparadas con con tumores que sobreexpre-
el resto (p < 0,001). Adicionalmente, PEPI se asoció de forma san receptores hormonales,
independiente con la supervivencia libre de recaída y con la especialmente en mujeres
supervivencia global. Aquellos tumores que se subestadifi- ancianas con tumores irre-
caron y lograron un PEPI 0 tuvieron un riesgo tan bajo de secables o no candidatas
recaída que probablemente no se beneficien de recibir qui- a cirugía conservadora de
mioterapia adyuvante. Por lo tanto, PEPI podría identificar entrada o en pacientes con
aquellas pacientes que precisan quimioterapia adyuvante por contraindicaciones para re-
haber obtenido una mala respuesta con hormonoterapia neo- cibir quimioterapia.
adyuvante.
405
Por su parte, el grupo ACOSOG comparó la eficacia de los tres inhibidores de

aromatasa en pacientes posmenopáusicas con tumores hormonosensibles en esta-
dio II y III. Aunque letrozol y anastrozol consiguieron más tasa de respuesta, no
hubo diferencias en la tasa de cirugías conservadoras entre los tres brazos. Con los
tres fármacos mejoraron los resultados quirúrgicos. De manera adicional, se de-
terminó (PAM50) que es una firma genómica que permite identificar los subtipos
intrínsecos de cáncer de mama y estimar el riesgo de recaída. PAM50 identificó
un grupo de pacientes que no respondió a hormonoterapia porque en realidad eran
tumores no luminales (HER2 enriched or basal like). Los tumores luminales A
fueron los que mayores tasas de PEPI 0 (mejor subgrupo) obtuvieron.
Por lo tanto, el tratamiento hormonal neoadyuvante con inhibidores de aroma-
tasa es una opción válida en mujeres posmenopáusicas con tumores que sobreex-
presan receptores hormonales, especialmente en mujeres ancianas con tumores
irresecables o no candidatas a cirugía conservadora de entrada o en pacientes con
contraindicaciones para recibir quimioterapia.
ALGORITMO DE MANEJO DEL CLAM
CLAM
Coil si potencial cirugía conservadora
Estado axilar
NO clínico
N (+) confirmado
BSGC
IHQ
RH (+) HER2 (-) Triple (-) HER2 (+)
Frágil/añosa Resto
Ki-67 bajo
IA QT QT QT + trastuzumab
Cirugía + radioterapia +/- adyuvancia
CLAM: carcinoma localmente avanzado de mama; IHQ: inmunohistoquímica; IA: inhibidor de aromatasa; QT: quimioterapia.
Figura 30.2. Algoritmo de manejo del carcinoma de mama localmente avanzado.
406
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408
Carcinoma inflamatorio de mama

M.Á. Lorenzo Liñán, J. M. Rodríguez Alonso, M. Á Lorenzo Campos
Introducción
Presentación clínica y diagnóstico
Estudios complementarios
Estudios de imagen mamaria
Biopsia y diagnóstico anatomopatológico
Estudio de extensión
Pronóstico
Tratamiento
Quimioterapia
Cirugía
Radioterapia
Hormonoterapia
Tratamientos futuros
409
INTRODUCCIÓN
H
aagensen, en su clásico tratado sobre patología mamaria, lo considera como
la forma más agresiva de presentación del cáncer de mama y define los crite-
rios básicos para su diagnóstico tal y como los conocemos en la actualidad.
El carcinoma inflamatorio de mama (CIM) se considera
como una forma especial de presentación del cáncer de mama
El carcinoma inflama- en la que existen signos inflamatorios locales en ausencia de
torio de mama (CIM) se signos generales de infección.
considera como una forma Desde principios del siglo xx autores como Lee y Tannen-
especial de presentación bau (1924) o Taylor y Meltzer (1938) conocían su existen-
del cáncer de mama en la cia. Describieron el término “inflamatorio” y lo definieron
que existen signos infla- como: “El carcinoma que invade los espacios linfáticos de
la dermis [...]. La mama afecta generalmente aumenta de ta-
matorios locales en ausen-
maño y este aumento con mayor frecuencia es difuso […].
cia de signos generales de
A medida que progresa la enfermedad la piel adquiere un
infección.
color rojo intenso o purpúreo y la palpación demuestra in-
duración e infiltración de los tejidos. Las áreas inflamadas
presentan un borde sobreelevado, erisipelatoide”. En 1986
el sistema TNM de estadificación del cáncer de mama considera el CIM como
una entidad independiente (T4d) y lo diferencia claramente de aquellos tumores
mamarios que se extienden y afectan a la pared torácica o/y piel (T4a, T4b, T4c).
Epidemiológicamente es un carcinoma de baja incidencia, cuya frecuencia os-
cila entre el 1-6 % de todos los cánceres de mama. Determinados lugares del norte
de África y Este de Europa presentan incidencias mayores, y algunas regiones de
Túnez presentan una altísima frecuencia, tanto para mujeres nativas como para
inmigrantes europeas, llegando su incidencia hasta el 55 %, lo que hace suponer
la existencia de algún agente etiológico no conocido hasta el momento.
Afecta a mujeres de cualquier edad, pero por lo general más jóvenes que la
población habitual de cáncer de mama. La media de edad a su diagnóstico, en los
trabajos publicados, se encuentra en torno a los 58 años y en el 10 % de mujeres
de raza negra la edad de presentación es inferior a los 50 años.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

A diferencia del resto de los cánceres de mama, el CIM se define y diagnostica
por sus síntomas y signos clínicos. La paciente nota sensibilidad y dolor en la
mama y descubre al poco tiempo que esta se hace firme y
aumenta de tamaño, la piel aparece eritematosa y edematosa
A diferencia del resto de (piel de naranja). Haagensen consideraba que para establecer
los cánceres de mama, el el diagnóstico era preciso que el eritema afectara a más de
CIM se define y diagnos- un tercio de la superficie mamaria, concepto que persiste en
tica por sus síntomas y la actualidad y se considera como el signo más especifico de
signos clínicos. este proceso. En la figura 31.1 se muestra la imagen típica
de un CIM.
410
CARCINOMA INFLAMATORIO DE MAMA
Figura 31.1. Caso tipo: mama

agrandada de tamaño y enro-
jecimiento mayor de un tercio.
Pocas veces la exploración muestra la presencia de masa o tumor palpable en la

mama afectada. El engrosamiento cutáneo impide en la mayoría de los casos su
palpación. Por el contrario, la palpación de la axila es positiva o muy positiva en
más del 90 % de las pacientes. Se estima que en un 2 % de los casos, en el mo-
mento del diagnóstico (primera consulta) la enfermedad se limita a la mama. En el
resto ya tienen afectación axilar o de ganglios locorregionales (supraclaviculares,
mamaria interna), o presentan metástasis a distancia.
La presencia de émbolos tumorales en los linfáticos dérmicos, que clásicamente
se consideraba como imprescindible para el diagnóstico, actualmente puede no
ser necesaria. Lucas y col. (1978) establecieron para el CIM una clasificación
basada en la presencia de infiltración de los linfáticos cutáneos:
– Grupo A: clínica típica con confirmación patológica de émbolos tumorales
(CIM verdadero).
– Grupo B: clínica típica sin confirmación patológica de células cancerígenas
en linfáticos dérmicos (CIM falso).
– Grupo C: presencia de émbolos tumorales sin signos clí-
nicos típicos (CIM oculto). La presencia de células
Todos los casos, independientemente del grupo al que per- tumorales en los linfáticos
tenezcan, presentan mal pronóstico y se comportan de forma
de la dermis no es necesa-
similar. A la conclusión que llegan los autores es que la pre-
ria para su diagnóstico,
sencia de células tumorales en los linfáticos de la dermis no
es necesaria para su diagnóstico, ya que se encuentran en me-
ya que se encuentran en
nos del 75 % de los casos, y son responsables de muchos de menos del 75 % de los ca-
los signos y síntomas presentes e indican un peor pronóstico. sos, y son responsables de
El acuerdo general actual es que los datos clínicos descritos muchos de los signos y sín-
por Haagensen son suficientes para su diagnóstico. La biop- tomas presentes e indican
sia de piel, por tanto, no es de uso obligatorio, aunque puede un peor pronóstico.
ser de ayuda en algunos casos dudosos.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estudios de imagen mamaria
El estudio debe comenzar por la mamografía (Mx) de ambas mamas (Figura 31.2).
Aunque sin signos específicos o patognomónicos, muestra una semiología muy ca-
411
Figura 31.2. Mamografía CIM de la paciente de la figura 1: las flechas muestran el engrosa-
miento cutáneo y una adenopatía claramente patológica a nivel axilar.
racterística: engrosamiento cutáneo e incremento difuso de la densidad del parénqui-

ma mamario, mama aumentada de tamaño respecto a la contralateral y, con frecuen-
cia, presencia de adenopatías axilares patológicas.
La ecografía siempre debe complementar a la Mx, ya que permite la demostra-
ción del tumor subyacente, presente en más del 70 % de los casos y visible solo en el
15 % de Mx por el aumento de la densidad del parénquima. Además, es de uso obli-
gatorio, ya que es la más valiosa para conocer el estado de los ganglios regionales.
La resonancia magnética (RM) de la mama ha sido objeto de numerosos es-
tudios y controversias en este proceso. Hoy nadie discute su utilidad, al ser más
sensible que la mamografía y ecografía en la detección de lesiones dentro del
parénquima mamario. Por otra parte, es el mejor método para conocer la respuesta
de la enfermedad a la quimioterapia.
Los hallazgos más frecuentes son el engrosamiento cutáneo y la presencia de
masas irregulares con realce interno heterogéneo, ambos presentes hasta en el
97 % de los casos. Estas imágenes son características de CIM, pero no especí-
ficas, ya que también se muestran en otros procesos como las mastitis inflama-
torias, linfomas primarios de mama, cáncer localmente avanzado (CLAM), etc.
En la figura 31.3 se muestra la RM de la misma paciente de la figura 31.1, y se
observan los hallazgos típicos del CIM: presencia de una tumoración nodular de
bordes espiculados, habitualmente grande y de carácter multifocal-multicéntrica,
engrosamiento cutáneo y edema con trabeculación sobre axila.
412
Figura 31.3. El tumor se muestra con toda claridad, así como su extensión. Obsérvese el en-
grosamiento cutáneo de la mama izquierda en la imagen izquierda.
BIOPSIA Y DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO
Como ya hemos comentado, no es necesario demostrar la presencia de émbolos

tumorales en la dermis de la mama para el diagnóstico de CIM. Sin embargo, ante
la sospecha clínica, es obligada la realización de una biopsia con aguja gruesa
(BAG) –directa si el tumor es palpable o guiada por ecografía– para establecer su
diagnóstico histológico y perfil molecular. La biopsia de piel no es de uso obli-
gatorio y debe ser reservada para casos dudosos, para establecer el diagnóstico
diferencial.
Histológicamente el CIM no muestra ningún tipo ni subtipo en particular. General-
mente se trata de un carcinoma ductal invasivo pobremente diferenciado (grado III).
Biológicamente es un tumor de crecimiento rápido, con recep-
tores hormonales negativos y, en la mayoría de los casos, con
sobreexpresión HER2, Ki-67 mayor del 15 %, sobreexpresión El CIM no muestra
del p53, E-Cadherina, EGRF, IL-8, MIB1, MUC1 positivo, ningún tipo ni subtipo en
etc., todos ellos en relación con la angiogénesis y a considerar
particular. Generalmente
en tratamientos futuros. En la clasificación molecular actual se
se trata de un carcinoma
trataría de un HER2 no luminal, aunque hay casos que pueden
mostrar otro perfil biológico. ductal invasivo pobremen-
te diferenciado (grado III).
ESTUDIO DE EXTENSIÓN
A diferencia del cáncer de mama no inflamatorio, el 90 % de los casos

presenta ganglios axilares afectos en el momento del diagnóstico, y entre el
20-30 % metástasis a distancia (estadio IV). Por ello es necesario en todos los
casos el estudio de extensión sistémico mediante tomografía y/o gammagra-
413
fía ósea, junto a una analítica que incluya pruebas de fun-

ción hepáticas y marcadores tumorales (CEA y Ca 15.3).
Es necesario en todos El PET-TC, de uso polémico en el cáncer de mama en ge-
los casos el estudio de ex- neral, es de gran utilidad para el diagnóstico temprano de
tensión sistémico median- lesiones a distancia y para una correcta valoración de los
te tomografía y/o gam- ganglios regionales en el CIM. Muchos centros hospitala-
magrafía ósea, junto a rios, que disponen de él, lo han incorporado a su arsenal
una analítica que incluya diagnóstico rutinario. También, como ocurre con la RMN,
pruebas de función hepáti- es de gran utilidad en la valoración de la respuesta tras el
cas y marcadores tumora- tratamiento oncológico.
les (CEA y Ca 15.3).
PRONÓSTICO
A pesar de los adelantos de los últimos años en cuanto al diagnóstico y trata-

miento, el pronóstico del CIM sigue siendo pobre, con una supervivencia media
de entre el 32 y el 42 % a los 3 años. El grupo del MD Anderson Cancer Center
presentó en 2003 los resultados de una serie de 635 casos de CLAM, en los que
se incluían casos de CIM, llegando a la conclusión de que la supervivencia global
del CIM era de 42 meses frente a los 60 meses del resto de tumores avanzados,
lo que demuestra su agresividad y mal pronóstico. Los factores pronósticos que
influyen de manera significativa en su mala evolución son la presencia de afecta-
ción ganglionar en el momento del diagnóstico, el eritema extenso y la ausencia
de receptores de estrógenos.
Por otro lado, una respuesta completa tras quimioterapia (QT) neoadyuvante, la
ausencia de signos inflamatorios tras 3 ciclos de terapia neoadyuvante y el eritema
limitado al inicio de tratamiento son signos de buen pronóstico.
Debe hacerse fundamentalmente con procesos inflamatorios o infecciosos que

afecten a la glándula mamaria o a la piel y con tumores primarios de cualquier
etiología:
– Mastitis agudas de origen bacteriano: se acompañan generalmente de fiebre
desde el inicio. Aparecen más frecuentemente durante la lactancia (mastitis
puerperal) o se acompañan de absceso o fístulas periareolares. La evolución
tras el tratamiento con antibiótico suele ser favorable, lo que sugiere que se
trata de una mastitis y no de un CIM.
– Dermatitis y fibrosis mamaria postradioterapia: edema y coloración erite-
matosa de la piel tras la administración reciente de radioterapia. Si existen
dudas, se procederá a la biopsia cutánea, con las limitaciones referidas ante-
riormente.
– Linfomas primarios de mama, leucemias o angiosarcoma postradioterapia:
son procesos poco frecuentes que pueden simular un CIM y en los que solo
la biopsia confirmará el diagnóstico.
414
– Carcinoma localmente avanzado (CLAM): tumor con el que habitualmente

se confunde debido a su afectación extensa de la mama y enrojecimiento de
la piel. Se diferencian por su crecimiento más lento y porque en la mamo-
grafía de este tipo de cáncer es habitual la presencia de un nódulo denso y
espiculado, típica imagen de carcinoma de mama, catalogado normalmente
como BI-RADS 5. Tienen, además, otras posibilidades terapéuticas, menor
capacidad metastásica y mejor pronóstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de esta enfermedad ha cambiado ostensiblemente a lo largo del

tiempo. A mediados del siglo pasado el CIM solo se trataba con medidas locales,
cirugía y/o radioterapia. En esa época la supervivencia media oscilaba en torno
a los 20 meses en los mejores casos, con un fracaso local o sistémico de más del
90 %, y solo un 5 % de supervivencia a 5 años.
Con la llegada de la quimioterapia sus resultados han mejorado, aunque no
lo suficiente si se compara con otros cánceres de mama. En la actualidad, la su-
pervivencia media para el CIM se encuentra entre el 30 y el 40 % a los 5 años,
que contrasta con la del 80-100 % del resto de cáncer de mama.
Actualmente existe un acuerdo general para el tratamiento de este tumor, basado
en su tratamiento individualizado, multidisciplinar y apoyado en cuatro pilares.
Como ocurre en el cáncer de mama localmente avanzado
(estadio IIIA, IIIB), la terapia sistémica debe ser de inicio
(QT neoadyuvante) con un nivel de evidencia IB. Conclui- Tratamiento individua-
da esta fase se aplicará el tratamiento locorregional median- lizado, multidisciplinar y
te cirugía, en primer lugar, seguida de la radioterapia (RT) apoyado en cuatro pilares:
y, en ocasiones, de quimioterapia de consolidación si fuese terapia sistémica de ini-
necesario. Si se trata de un HER2 positivo el trastuzumab cio (QT neoadyuvante),
(Herceptin®) debe ser utilizado. Si los receptores hormonales tratamiento locorregional
son positivos, se utilizarán además tamoxifeno o inhibidores quirúrgico, seguida de RT
de la aromatasa durante 5 años según el estado hormonal de y, en ocasiones, de quimio-
la paciente.
terapia de consolidación.
Quimioterapia
Investigadores del MD Anderson sentaron las bases del tratamiento actual.

Entre los años 1974-2001 trataron a 242 pacientes con varios esquemas de poli-
quimioterapia que incluían: 5-fluorouracilo (5-FU)/antraciclinas (doxorrubicina)
y ciclofosfamida (esquema FAC) como terapia de inducción seguida en unos
casos por RT y en otros por cirugía, y posteriormente QT complementaria con
el mismo protocolo anterior o con ciclofosfamida/metrotexate/5-FU (esquema
CMF). Otros protocolos incluían vincristina, taxanos (paclitaxel –Taxol®–), etc.
En todos estos grupos la tasa de respuesta global fue cercana al 80 %, con re-
puesta clínica completa en el 12 % de los mismos. No se encontraron diferencias
415
para la supervivencia global, ni supervivencia libre de enfermedad, ni riesgo de

recidiva local. La supervivencia media fue de 37 meses. Las pacientes que tuvie-
ron respuestas tras la terapia de inducción consiguieron una supervivencia global
media a los 5 años del 40 % y del 51 % para los de respuesta completa. Para las
pacientes sin respuesta, la supervivencia global a los 5 años fue del 7 %.
Las conclusiones fueron que el tratamiento del CIM debe incluir en todos los
casos antraciclinas. Estudios posteriores también mostraron que los taxanos mejo-
ran además esta respuesta, son, por tanto, de uso obligado actualmente.
El esquema actual podría ser el siguiente:
– Pacientes HER2 negativo: epirrubibicina/ciclofosfamida/docetaxel.
– Pacientes HER2 positivo: epirrubibicina/ciclofosfamida/docetaxel + tras-
tuzumab.
Cirugía
La mastectomía radical modificada (MRM) es la técnica de elección en este

tipo de tumor y se recomienda, sobre todo, si hay una buena respuesta a la terapia
sistémica (nivel de evidencia IB). No se recomienda la mastectomía preservadora
de piel por el alto porcentaje de afectación de los linfáticos
dérmicos, que impediría la extirpación con márgenes libres
La mastectomía radical de tumor.
modificada es la técnica La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) tampoco
de elección. Sin embargo, está indicada. En unos casos por el alto porcentaje de afecta-
ción ganglionar presente desde el inicio, y en otros por el bajo
la biopsia selectiva del
porcentaje de identificación del GC debido a la infiltración
ganglio centinela no está
tumoral del mismo y el elevado número de falsos negativos
indicada. (hasta el 40 % en algunas series).
También resulta polémica la reconstrucción mamaria. Aun-
que no está contraindicada de forma absoluta, lo recomenda-
ble es diferirla al menos 1 año desde la RT, y preferentemente utilizando colgajos
miocutáneos para su realización.
Si la enfermedad no responde a QT, es poco probable que se obtengan már-
genes quirúrgicos libres, por lo que la paciente no es buena candidata para ciru-
gía. En tal caso, pueden recibir QT adicional o RT, y posteriormente rescatarse
para cirugía.
Radioterapia
La radioterapia está in-
dicada siempre tras el tra- Como tratamiento único no se recomienda. Tampoco su ad-
tamiento quirúrgico. ministración antes de la cirugía. Está indicada siempre tras el
tratamiento quirúrgico, incluso cuando hay respuesta clínica
completa a la QT de inducción.
La RT debe llevarse a cabo sobre el lecho de la mastectomía y en todas las
regiones linfáticas regionales: axila, región supraclavicular y mamaria interna.
416
El grupo del MD Anderson propone un programa agresivo, dos veces por día y
una dosis total de hasta 66 G, con una duración de entre 5 y 8 semanas. El uso
de RT junto con capecitabina (825 mg/m2 dos veces al día) se está investigando
actualmente.
La RT hiperfraccionada acelerada se ha usado en casos de enfermedad agresiva.
Actualmente, algunos centros la reservan para las pacientes con la enfermedad
residual significativa después de la QT neoadyuvante, pacientes con márgenes
positivos tras la cirugía y pacientes menores de 45 años.
Hormonoterapia
Se beneficiarán de ella todas las pacientes cuyos tumores tengan RE y RP

positivos. Además, aquellas pacientes de edad avanzada con contraindicación
para QT y con receptores hormonales positivos pueden beneficiarse de HT
primaria (neoadyuvante) para el control inicial de la enfermedad. En estos ca-
sos se puede optar por utilizar letrozol durante 6 meses y valorar el grado de
respuesta al mismo.
En al figura 31.4 mostramos un esquema del tratamiento actual del CIM.
Quimioterapia neoadyuvante
Antraciclinas + taxanos
Si HER2 + añadir trastuzumab
Respuesta No respuesta
Mastectomía y disección axilar I y II

+ RT locorregional Considerar QT sistémica adicional
+/- reconstrucción diferida y/o RT preoperatoria
Respuesta No respuesta
Completar régimen de QT + HT si ER o PR +
completar 1 año de trastuzumab si HER2 +
Tratamiento individualizado
ER: receptores de estrógenos; HT: hormonoterapia; PR: receptores de progesterona; QT: quimioterapia;
RT: radioterapia.
Figura 31.4. Algoritmo del tratamiento del carcinoma inflamatorio de mama.
417
TRATAMIENTOS FUTUROS
El CIM se distingue de otras neoplasias mamarias debido a la particularidad de

su manifestación clínica, su agresividad y su mal pronóstico. El objetivo actual de
la investigación clínica se dirige a encontrar un tratamiento específico y dirigido.
Varias hipótesis se barajan en este sentido:
1. Agente dirigido contra genes o proteínas intensamente expresados en células
tumorales para inhibirlos, de ese modo se bloquea su capacidad tumoral o
metastásica. El grupo del profesor Ueno investiga actualmente, con resulta-
dos prometedores, la actuación contra el receptor del factor de crecimiento
epitelial (EGFR), sobreexpresado en un 30 % de las muestras de tejido del
CIM, relacionado con un peor pronóstico. En este sentido, diversos estudios
han mostrado que el uso de lapatinib, inhibidor oral de la tirosina quinasa
(enzima que interrumpe la vía del complejo ECFR/HER2), presenta una tasa
de respuesta del 50 % sobre la afectación cutánea. Su asociación con taxa-
nos obtiene una respuesta completa patológica del 17 %, lo que hace que la
Organización Europea para el Tratamiento del Cáncer esté considerando su
utilización en CIM con expresión HER2 como sustituto del trastuzumab en
tumores HER2 positivos.
2. Como hipótesis alternativa se plantea que el potencial letal del CIM no se
encuentre en el propio tumor sino en el microentorno, y que sean el sis-
tema inmunológico de la paciente o los factores inflamatorios locales los
que induzcan a las células tumorales a actuar de una manera más agresiva.
En esta línea se investiga la acción de la ciclooxigenasa 2 (COX2), y otras
alternativas como el aceite de pescado y las estatinas en el control de in-
flamación.
3. Como tercera vía se explora la aplicación de fármacos experimentales a pa-
cientes que previamente hayan recibido la terapia habitual y aún tengan cé-
lulas tumorales circulantes o micrometástasis en la sangre o médula ósea. La
eliminación de estas células supondría prevenir la recurrencia local y metas-
tásica y mejoraría el pronóstico de esta enfermedad.
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419
Cáncer de mama asociado

al embarazo
D. Martínez Ramos, L. Simón Monterde
Introducción/definición
Epidemiología
Factores de riesgo
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Pruebas de imagen
Estudio anatomopatológico
Características anatomopatológicas
Tratamiento
Finalización de la gestación
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Hormonoterapia
Pronóstico
421
INTRODUCCIÓN/DEFINICIÓN
H
a pasado casi un siglo y medio desde que, en 1869, Klotz describiera la
asociación del cáncer de mama con el embarazo y la lactancia. Se tra-
ta esta de una situación especialmente dramática, con una elevada carga
emocional y familiar, donde deben ponerse en equilibrio las necesidades de un
tratamiento enérgico de la enfermedad neoplásica de la madre con los potencia-
les riesgos que estos tratamientos pueden representar para el feto. Por tanto, el
abordaje biopsicosocial en el seno de un equipo multidisciplinar –necesario en
cualquier paciente con cáncer de mama– alcanza su máxima expresión en el caso
de la paciente con cáncer de mama asociado al embarazo.
De forma habitual, se define el cáncer de mama asociado al embarazo como
aquel que ocurre durante el periodo gestacional o durante el primer año tras el
parto o la lactancia. No obstante, algunos autores han encontrado que las modifi-
caciones que se producen en la mama, así como el diferente pronóstico observado
podría alargarse hasta los 2, 5 o, incluso, los 10 primeros años tras el parto, por
lo que esta definición ha sido puesta en entredicho. Como se verá más adelante,
esta definición tiene importantes implicaciones en el ámbito de la investigación,
puesto que supone la inclusión de unas pacientes u otras en
diversos estudios.
El cáncer de mama Sea como fuere, sobre lo que sí parece existir consenso es
asociado al embarazo se que esta asociación entre cáncer de mama y embarazo será
define como aquel que progresivamente más frecuente en el futuro. Por un lado, se
ocurre durante el periodo ha visto en diferentes estudios poblacionales que el cáncer
gestacional o durante el de mama se diagnostica cada vez a edades más tempranas y,
primer año tras el parto o por otra parte, la edad a la que se tiene el primer embarazo es
la lactancia. cada vez mayor, muchas veces durante la década de los 30 o,
incluso, de los 40 años. Por tanto, ambas situaciones (mayor
edad de gestación y menor edad en el diagnóstico de cáncer)
harán, previsiblemente, aumentar el número de casos de cáncer de mama asociado
al embarazo.
Dado que el tratamiento del cáncer de mama diagnosticado durante el periodo
de lactancia no presenta diferencias con respecto al de las mujeres no embaraza-
das, este capítulo se centrará prioritariamente en el cáncer de mama diagnosticado
específicamente durante el embarazo.
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de mama asociado al embarazo es una situación poco habitual, con
una frecuencia que oscila entre 1 de cada 3.000 y 1 de cada 10.000 embarazos, y
constituye el 0,2-3,8 % de los cánceres de mama. Según las series, el cáncer de
mama es el primer o segundo cáncer más frecuentemente diagnosticado durante
el embarazo, después del de cérvix. Se estima que se diagnostican alrededor de
30.000 casos nuevos de cáncer de mama asociado al embarazo al año en el mun-
do. Alrededor del 10 % de las pacientes con cáncer de mama de menos de 40 años
422
CÁNCER DE MAMA ASOCIADO AL EMBARAZO
en el momento del diagnóstico estarán embarazadas. La me-

dia de edad de las mujeres diagnosticadas de cáncer asociado Es poco habitual. Su
al embarazo es de 33 años. frecuencia oscila entre
1 de cada 3.000 y 1 de
cada 10.000 embarazos, y
FACTORES DE RIESGO constituye el 0,2-3,8 % de
los cánceres de mama.
No se conocen factores de riesgo para el cáncer de mama
durante el embarazo que sean diferentes a los de aquellas
mujeres no embarazadas. De hecho, los factores genéticos o
ambientales son similares a aquellos de las mujeres no gestantes cuando se ajus-
ta por edad. Es sabido que las pacientes con mutaciones de los genes BRCA1 y
BRCA2 presentan un mayor riesgo de cáncer de mama, especialmente en edades
más tempranas. Sin embargo, no se ha demostrado que las pacientes con muta-
ciones BRCA presenten un mayor riesgo de cáncer de mama durante el embarazo.
Parece ser que el factor más importantemente asociado en el caso particular
de las mujeres embarazadas es la historia familiar de cáncer de mama. De este
modo, los antecedentes familiares de cáncer de mama serían más frecuentes en
este grupo de pacientes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La forma de presentación más habitual del cáncer de mama durante el embarazo

es como una masa palpable no dolorosa. De manera más frecuente, es la propia
paciente la que se nota la tumoración. También se manifiesta, en ocasiones, como
el crecimiento de un nódulo previamente conocido. La telorrea puede ser un signo
característico. Otra forma menos frecuente de presentación es como carcinoma
inflamatorio, cuyo diagnóstico diferencial con la mastitis resulta primordial. En el
periodo posnatal se describe el rechazo de la lactancia por parte del lactante como
un signo típico de cáncer de mama.
Otras formas de presentación menos frecuentes serían las ocasionadas por la
sintomatología secundaria a metástasis sistémicas o como síndromes paraneo-
plásicos. Pocas veces se diagnostican en el contexto de programas de cribado
(screening) mamográfico, ya que, por edad, estas pacientes no suelen haber sido
incluidas todavía en estos programas.
DIAGNÓSTICO
Los cambios que se producen de manera fisiológica en el tejido mamario duran-

te el embarazo dificultan el diagnóstico clínico de un posible cáncer de mama. La
ingurgitación e hipertrofia mamarias propias de este periodo hacen más difícil la
palpación de tumoraciones, tanto por parte de la paciente como de los profesionales
423
sanitarios. Este es uno de los motivos del retraso diagnóstico

que se produce en muchos casos y, consecuentemente, de que
los cánceres se diagnostiquen en estadios más avanzados que en
Los cambios que se pro-
la población general. El cáncer de mama durante el embarazo se
ducen de manera fisioló-
asocia también con mayor frecuencia de metástasis al diagnós-
gica en el tejido mamario tico y un peor pronóstico que el cáncer de mama no asociado
durante el embarazo difi- al embarazo.
cultan el diagnóstico clíni- Por todo ello, si bien es verdad que cerca del 80 % de las
co de un posible cáncer de masas descubiertas durante el embarazo serán benignas, es
mama. importante realizar un estudio pormenorizado de todas ellas
y, si la sospecha es fundada, proceder al estudio histopatoló-
gico mediante biopsia.
Pruebas de imagen
Ecografía
Es la primera prueba que se recomienda en una mujer embarazada con sospe-

cha de cáncer de mama. La ecografía debe ser tanto mamaria, para el estudio del
tumor primario, como axilar, para el estudio de la posible afectación metastásica
ganglionar. Se trata de una prueba barata, no ionizante, segura para el feto, que
puede repetirse cuantas veces sea necesaria, y con una elevada sensibilidad y
especificidad.
Mamografía
Aunque la mamografía supone un riesgo demostrado de radiación al feto, re-

sulta una prueba segura durante la gestación, puesto que la radiación transmitida
al feto es escasa cuando se utiliza un protector abdominal (0,004 Gy) y es es-
pecialmente útil para valorar la posible bilateralidad o multicentricidad tumoral.
No obstante, debe tenerse en consideración que la mayor cantidad de líquido, la
mayor densidad glandular y la pérdida de contraste graso disminuirán significati-
vamente su eficacia, aumentan la tasa de falsos negativos y contribuyen, por tanto,
al retraso diagnóstico.
Resonancia magnética nuclear (RMN)
Su uso en mujeres embarazadas es más discutible. Puede ser útil en caso de

que exista una alta sospecha clínica de cáncer de mama, pero no se haya podido
llegar a un diagnóstico con ecografía o mamografía. No obstante, los contrastes
utilizados, especialmente el gadolinio, resultan potencialmente tóxicos para el
feto, puesto que atraviesan la barrera placentaria (categoría C de la FDA [Food
and Drug Administration] durante el embarazo). Por otro lado, no existen es-
424
tudios bien diseñados de la utilidad de la RMN durante el embarazo para el

diagnóstico de cáncer de mama. En estas circunstancias parece recomendable
restringir el uso de la RMN en caso de mujeres embarazas con cáncer de mama,
aunque su uso no esté formalmente contraindicado.
Estudio anatomopatológico
Cualquier lesión mamaria detectada durante el embarazo Cualquier lesión ma-

que no cumpla con todos los criterios de benignidad, clíni- maria detectada durante
cos o radiológicos, debe ser biopsiada para su estudio ana- el embarazo que no cum-
tomopatológico. Asimismo, incluso la manifestación como pla con todos los criterios
carcinoma inflamatorio debe ser tenida en cuenta cuando se de benignidad, clínicos o
establece el diagnóstico de mastitis durante el embarazo o en radiológicos, debe ser biop-
el posparto. siada para su estudio ana-
tomopatológico.
Actualmente el estudio citológico no se considera una prueba adecuada para

el diagnóstico del cáncer de mama durante el embarazo, puesto que los cambios
hiperproliferativos que se producen en el tejido mamario pueden disminuir nota-
blemente su eficacia.
Biopsia
Es el estudio considerado como el estándar ante la sospecha de un cáncer

de mama. Según las características de la lesión, esta biopsia será incisional
percutánea o escisional. El uso de anestésicos locales se ha demostrado seguro
durante el embarazo, tanto para la madre como para el feto, por lo que debería
ser la modalidad elegida para estos procedimientos. Las características proli-
ferativas de las mamas durante el embarazo y la lactancia hacen necesario que
el anatomopatólogo sea conocedor del estado gestacional de la paciente en el
momento de analizar la pieza, para disminuir así el número de falsos positivos
y negativos. Si bien es verdad que en mamas lactantes se han descrito fístulas
lácteas como complicación de las biopsias, esta complicación es infrecuente y,
en caso de producirse, suele ser autolimitada y no suele ser necesaria la supre-
sión de la lactancia.
Aparte de la necesaria anamnesis dirigida a posibles signos y síntomas de en-

fermedad diseminada, hay que valorar si es necesario un estudio de extensión
mediante pruebas de imagen antes de finalizar la gestación. Si, por las caracte-
425
rísticas del tumor, el riesgo de metástasis a distancia es bajo, puede retrasarse

este estudio de extensión para después del parto. Por el contrario, si se considera
imprescindible el estudio de posibles metástasis durante el embarazo, este estudio
deberá dirigirse a las metástasis torácicas, hepáticas, cerebrales u óseas. Así, se
debería realizar una radiografía de tórax, una ecografía abdominal y una RMN
sin contraste (ósea y cerebral). La gammagrafía ósea puede realizarse también,
pero es necesaria una adecuada e intensa hidratación para evitar la acumulación
de radioisótopos en la vejiga. La PET (tomografía por emisión de positrones) no
es una prueba considerada estándar para el estudio de extensión. Asimismo, el
antígeno carcinoembrionario (CEA), el CA 15.3 y la fosfatasa alcalina resultan
de escasa utilidad, puesto que se elevan de forma normal durante el embarazo.
Por último, resulta fundamental el estudio anatomopatológico de la placenta tras
el parto, debido a que también puede ser un lugar de asiento de metástasis en el
cáncer de mama. No obstante, no se han descrito metástasis por cáncer de mama
en los fetos.
CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
El tipo histológico encontrado más frecuentemente en estas lesiones es, como

en las mujeres no embarazadas, el carcinoma ductal infiltrante. El carcinoma lo-
bulillar y otros tipos histológicos son mucho menos habituales. Parece ser más
frecuente en mujeres embarazadas la presentación como carcinoma inflamatorio,
aunque no existe consenso en la bibliografía sobre esta cuestión. Suelen ser tumo-
res diagnosticados en estadios más avanzados y, por tanto, con mayor afectación
ganglionar en la axila y mayor frecuencia de metástasis a distancia. La mayoría de
estos tumores son de alto grado y la invasión linfovascular es frecuente. Aunque
no se han visto diferencias significativas con los tipos histológicos encontrados
en el cáncer de mama no asociado al embarazo, parece que habría dos fenómenos
que podrían considerarse como característicos: la cancerización de los lóbulos y
la presencia de nidos de carcinoma mucinoso. Con respecto a los receptores estro-
génicos y progestágenos de las mujeres embarazadas con cáncer de mama, se ha
encontrado mayor frecuencia de negatividad cuando se compara con las mujeres
de la misma edad no embarazadas (70 % frente al 40-60 %). No parecen existir
diferencias en cuanto a la expresión del oncogén HER2/neu, aunque los resulta-
dos de diferentes estudios también son contradictorios.
Existen tres teorías en la literatura especializada que intentan explicar por-
qué el cáncer de mama asociado al embarazo presenta mayor agresividad que
en las mujeres no embarazadas. Por un lado, la teoría vascular atribuye esta
agresividad a una mayor hipervascularización, tanto sanguínea como linfática,
de las mamas durante el embarazo y el posparto. En segundo lugar, la teoría
hormonal se basa en un mayor estímulo hormonal que se produce durante el
embarazo. Por último, la teoría inmunológica, quizá la más probable con los
datos disponibles, se centra en las alteraciones de la inmunidad propias del
embarazo, donde se ha visto un descenso significativo de los linfocitos T y de
inmunoglobulinas.
426
TRATAMIENTO
Hasta hace relativamente pocos años se consideraba que el cáncer de mama

asociado al embarazo era una enfermedad incurable, cuyo abordaje debía basar-
se únicamente en medidas paliativas. Afortunadamente, estos conceptos han ido
cambiando y en la actualidad es posible hablar de tratamientos que pueden conse-
guir tanto la curación de la enfermedad en la madre embarazada como la preser-
vación de la gestación con seguridad para el feto.
La estrategia terapéutica vendrá determinada por varios fac-
tores; los más importantes son la biología del tumor, el estadio
tumoral, la edad gestacional y los propios deseos de la pacien-
te. La decisión terapéutica debería ser tomada siempre en el La estrategia terapéu-
seno de equipos multidisciplinares para abordar un problema tica vendrá determinada
médico, psicológico, bioético e incluso religioso de primera por varios factores; los más
magnitud. Los protocolos que se adjuntan en este capítulo importantes son la biolo-
pueden servir de orientación, pero no incluyen todas las po- gía del tumor, el estadio
sibles situaciones clínicas, que deberán, por tanto, individua- tumoral, la edad gestacio-
lizarse. Cabe decir que es fundamental iniciar el tratamiento nal y los propios deseos de
cuanto antes, ya que posponerlo por el motivo que fuere po- la paciente.
dría condicionar negativamente el pronóstico (Tabla 32.1).
TABLA 32.1
OPCIONES DE TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DE LOS TRIMESTRES
DE GESTACIÓN
1.er trimestre 2.º trimestre 3.er trimestre
Cirugía – MRM – MRM – MRM

(± reconstrucción) (± reconstrucción) (± reconstrucción)
– Mastectomia – Mastectomia – Mastectomia
simple + BSGC simple + BSGC simple + BSGC
– Cuadrantectomía – Cuadrantectomía
+ LA o BSGC + LA o BSGC
Quimioterapia Contraindicada Posible Posible

preoperatoria y preoperatoria y
postoperatoria postoperatoria
Radioterapia Contraindicada Contraindicada Contraindicada
Hormonoterapia Contraindicada Contraindicada Contraindicada
Otras opciones Aborto y tratamiento Adelantar parto Adelantar parto

habitual y completar y completar
tratamiento tratamiento
adyuvante adyuvante
BSGC: biopsia selectiva del ganglio centinela; LA: linfadenectomía axilar; MRM: mastectomía radical
modificada.
427
Finalización de la gestación
La finalización del embarazo no parece mejorar, por sí misma, el pronóstico de

la mujer embarazada con cáncer de mama. Algunos estudios demostraron, inclu-
so, una peor supervivencia en las pacientes que decidieron finalizar su gestación
que en aquellas que llevaron su embarazo a término, aunque las mujeres de estos
estudios no fueron ajustadas por estadio tumoral. Sin embargo, la decisión de
finalizar la gestación es una decisión individual o de pareja, que la paciente debe
valorar tras haber sido convenientemente informada.
Cirugía
Principios generales
La cirugía se considera actualmente como el tratamiento de elección en el caso

de pacientes embarazadas con cáncer de mama. Se trata de una opción segura en
cualquier momento del periodo gestacional y los anestésicos
actuales parecen ser también seguros para el feto.
Se considera actualmen- No obstante, algunas cuestiones deben tenerse en conside-
te como el tratamiento de ración. Es especialmente importante extremar las precaucio-
elección en el caso de pa- nes para evitar la hipoxia, la hipotensión, la hipoglucemia, la
cientes embarazadas con fiebre, el dolor, las infecciones o la trombosis, dado que estos
cáncer de mama. eventos podrían tener importantes repercusiones sobre el de-
sarrollo fetal. La tocometría postoperatoria identificará cual-
quier actividad uterina que pudiera ser enmascarada por la
analgesia. Es importante también la profilaxis con heparinas
de bajo peso molecular por el mayor riesgo de trombosis, tanto por la neoplasia
como por la gestación.
En principio, la elección del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama durante
el embarazo debería seguir los mismos principios que para mujeres no embara-
zadas.
Mastectomía o cirugía conservadora
Históricamente, la mastectomía fue considerada como el tratamiento quirúrgico

estándar en la mujer embarazada con cáncer de mama. Sin embargo, actualmente
no puede considerarse que el embarazo per se sea un criterio suficiente para some-
ter a una paciente a una mastectomía. Si bien es verdad que, debido al frecuente
retraso diagnóstico, la media de tamaño tumoral en estos casos es cercana a 3,5 cm
(lo que hará menos probable optar por técnicas conservadoras).
De manera general, aunque la evidencia científica es limitada, todos los datos
orientan a que la cirugía conservadora puede ser realizada de manera segura durante
la gestación, tanto cuando se considera la recurrencia local como la supervivencia
global. Sin embargo, para poder realizar una cirugía conservadora tendrán que va-
428
lorarse, por una parte, las características biológicas del tumor y de la paciente (ca-
racterísticas histológicas, tamaño del tumor, tamaño de la mama, etc.) y, por otra, la
edad gestacional del feto, puesto que esto condicionará la posibilidad de administrar
o no tratamientos adyuvantes como quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia.
Así las cosas, cuando el diagnóstico de cáncer de mama se realiza durante el
primer trimestre del embarazo las opciones de tratamiento son francamente re-
ducidas. Tanto la quimioterapia, como la radioterapia y hormonoterapia están
contraindicadas. El aborto no debe ser considerado como un procedimiento te-
rapéutico en estos casos, pero finalizar la gestación puede ser una opción que
facilite el resto del tratamiento. No obstante, en caso de que la mujer opte por
querer continuar la gestación hay que valorar la mastectomía como la opción más
plausible, ya que optar por una cirugía conservadora en este periodo supone tener
que posponer la necesaria radioterapia a después del parto (varios meses todavía).
Este retraso en la administración de la radioterapia está relacionado con una peor
supervivencia y con mayor tasa de recurrencias locales.
En los cánceres de mama diagnosticados durante el segundo y tercer trimes-
tre podrá optarse con mayor seguridad por una cirugía conservadora. De manera
práctica, debe tenerse en cuenta que la mayoría de mujeres diagnosticadas de
cáncer de mama durante el embarazo recibirán quimioterapia, motivo por el cual
se retrasará la aplicación de la radioterapia unos 6 meses. Por ello, una opción
planteada frecuentemente será practicar una cirugía conservadora, administrar la
quimioterapia indicada y posponer la radioterapia hasta después del parto.
Mastectomía y reconstrucción inmediata
Como se ha visto más arriba, aunque la cirugía conservadora es una opción que
se ha de tener en cuenta en mujeres embarazadas, muchas pacientes requerirán de
una mastectomía para el tratamiento óptimo de su cáncer.
En una Reunión de Consenso Europeo celebrada en 2010 se llegó a la reco-
mendación de no realizar una reconstrucción inmediata durante el embarazo y
realizar la reconstrucción protésica tras el parto. Esta recomendación se basó en
la falta de evidencia científica sólida y en la escasez de estudios disponibles. Sin
embargo, varios grupos de trabajo, incluyendo el Instituto Europeo de Oncolo-
gía en Milán, han comunicado buenos resultados con la reconstrucción inmediata
tras la mastectomía en pacientes embarazadas. La recomendación de estos grupos
consiste en hacer una reconstrucción inmediata mediante la colocación de un ex-
pansor, para recambiarlo por la prótesis definitiva tras el parto, una vez se haya
normalizado la anatomía de la mama contralateral. Este procedimiento tiene po-
cas complicaciones y no alarga el tiempo quirúrgico en exceso. Según los autores,
la reconstrucción inmediata con prótesis definitiva no debería recomendarse por
los previsibles cambios que se producirán en la mama contralateral durante el pe-
riodo posparto, con las dificultades consecuentes de simetrización. Por otra parte,
la reconstrucción con tejido autólogo aumenta el tiempo quirúrgico en exceso,
tiene una mayor pérdida sanguínea y un mayor riesgo de complicaciones, lo que
puede repercutir negativamente también sobre el feto.
429
Biospia selectiva del ganglio centinela
Aunque existe escasa experiencia todavía, según los datos disponibles,

parece que la biopsia selectiva del ganglio centinela puede hacerse con se-
guridad durante el embarazo. De hecho, se ha comunicado el uso de tecnecio
con éxito en diferentes ocasiones. La dosis estimada que se absorbe en el
epigastrio, ombligo e hipogastrio en mujeres no embarazadas tras inyectar
92,5 MBq de tecnecio Tc99m coloidal es muy baja. Se ha estimado que la
dosis en el abdomen es de 0,00045 Gy. Estas dosis no serían, por tanto,
tóxicas para el feto. La dosis eliminada por la orina también es muy baja,
lo que indica que la radiación a nivel sistémico es escasa, sin repercusión
sobre el feto. Como norma, se prefiere la administración del trazador en el
mismo día (one-day protocol) para disminuir el tiempo de radiación. De to-
das formas, son necesarios más estudios clínicos para evaluar la sensibilidad
y especificidad de la técnica en el embarazo, la eficacia de la placenta para
desviar el radiofármaco de la circulación fetal y observar la presencia o no
de malformaciones a largo plazo.
Por el contrario, los colorantes azules (azul isosulfán, azul patente, azul de meti-
leno) están asociados con reacciones alérgicas y anafilácticas graves en la madre,
lo que podría tener importantes repercusiones en el feto. Además, algunos de ellos
tienen también importantes efectos teratogénicos. Por ello, debería evitarse la de-
tección del ganglio centinela con colorantes durante el embarazo.
Con respecto a los nuevos trazadores magnéticos como Sentimag® (Sienna+®),
no existen hasta la fecha estudios que evalúen su eficacia en mujeres gestantes
o madres lactando, por lo que parece prudente reservar su utilización en estos
casos.
Radioterapia
La radioterapia, obligatoria tras cualquier cirugía conservadora y en otras cir-

cunstancias concretas, está formalmente contraindicada durante el embarazo por
sus posibles efectos nocivos sobre el feto, tales como retrasos de crecimiento,
anormalidades neurológicas, mutaciones cromosómicas, etc. Aunque con la me-
todología adecuada se han demostrado tasas muy bajas de radiación del contenido
uterino, estas son lo suficientemente significativas para que se recomiende diferir
al posparto la eventual radioterapia. Otra opción en estos casos, siempre que la
maduración fetal lo permita, consiste en adelantar la fecha del parto para poder
administrar la radioterapia de forma precoz.
Quimioterapia
Desde un punto de vista práctico para el cirujano, debe considerarse que la

mayoría de las mujeres con cáncer de mama y embarazo serán candidatas a
tratamientos sistémicos. Aunque existen evidentes dificultades para el cálculo
430
de las dosis (mayor volumen plasmático, mayor función hepatorrenal, menor

concentración de albúmina, menor motilidad gástrica y la actuación del líquido
amniótico como un tercer espacio), en general, la mujer embarazada recibirá
las mismas dosis que la mujer no gestante, pero ajustando las dosis al cambian-
te peso materno.
La quimioterapia debe evitarse durante el primer trimestre de la gestación debi-
do al riesgo elevado de abortos, recién nacidos muertos, malformaciones congéni-
tas y anomalías cromosómicas. En caso de que la administración de quimioterapia
durante el primer trimestre fuera imprescindible (por ejemplo, con enfermedad
diseminada) puede recomendarse a la paciente la interrupción del embarazo para
poder iniciar el tratamiento precozmente.
En el segundo y tercer trimestre de gestación, la mayoría de datos disponi-
bles informan de una baja incidencia de malformaciones y complicaciones.
Además, posponer la quimioterapia varios meses, hasta después del parto,
se asocia con una reducción significativa de la supervivencia, por lo que no
parece una opción razonable. No obstante, hay que considerar que, aunque el
riesgo de malformaciones sea bajo, la administración de quimioterapia duran-
te estos trimestres de gestación se asocia, en el 50 % de los casos, con un re-
traso del crecimiento intrauterino, con prematuridad y con bajo peso al nacer.
Por ello, si resulta necesario administrar quimioterapia durante el embarazo,
es conveniente realizar una ecografía ginecológica complementaria para con-
firmar el correcto desarrollo del feto. Para evitar posibles complicaciones,
algunos autores proponen –como en el caso de la radioterapia– acelerar la
maduración fetal y adelantar el parto para iniciar cuanto antes el tratamiento
sistémico.
El régimen quimioterápico utilizado con mayor frecuencia es el FAC (fluou-
racilo, adriamicina, ciclofosfamida). Debe evitarse el uso de metotrexato du-
rante toda la gestación por su potencial efecto teratogénico y abortivo. De igual
modo, debe evitarse también la quimioterapia durante las 3-4 semanas previas
al parto para evitar la mielosupresión neonatal y las potenciales complicacio-
nes de sepsis y muerte, así como la trombopenia o neutropenia materna. La
lactancia materna está contraindicada mientras dure el tratamiento con qui-
mioterapia, ya que algunos fármacos, como ciclofosfamida o doxorrubicina, se
excretan por la leche. Asimismo, debe evitarse, en la medida de lo posible, la
utilización de trastuzumab por su asociación con complicaciones importantes
del desarrollo (anhidramnios, distrés respiratorio, enterocolitis necrotizante,
fallo multiorgánico, entre otros).
Hormonoterapia
La administración de hormonoterapia no se contempla durante el embarazo y

deberá, por tanto, diferirse hasta después del parto. El tamoxifeno en la mujer ges-
tante puede ocasionar sangrado ginecológico, aborto espontáneo, malformacio-
nes, problemas en el parto y muerte fetal. Además, en mujeres premenopáusicas
no se indican los inhibidores de la aromatasa.
431
PRONÓSTICO
El pronóstico de las pacientes con cáncer de mama asociado al embarazo se ha

considerado habitualmente como infausto. No obstante, datos recientes señalan
que este pronóstico no sería muy diferente del que tienen pacientes en el mismo
estadio evolutivo y de la misma edad pero no embarazadas. De este modo, el
pronóstico estaría determinado, fundamentalmente, por el estado evolutivo de la
enfermedad en el momento del diagnóstico y no por el embarazo en sí mismo. Sin
embargo, existen ciertos resultados contradictorios y que conviene comentar. Así,
algunos autores encontraron que el pronóstico de estas pacientes cuando se com-
para con mujeres no embarazadas, ajustado por estadio y por edad, era peor en
caso de embarazas, con una menor supervivencia. Otros autores, por el contrario,
no encontraron diferencias significativas. Quizá, la explicación a esta controver-
sia haya que buscarla en la definición del cáncer de mama asociado al embarazo
y, por tanto, en la inclusión de pacientes en los estudios. De hecho, la mayoría
de ellos incluyeron los cánceres diagnosticados durante el año siguiente al parto,
mientras otros hacen referencia al periodo exclusivamente gestacional. Intentando
extraer conclusiones de estos análisis, parece ser que el pronóstico del cáncer de
mama asociado al embarazo, cuando se considera el año siguiente al parto, resulta
peor que en las pacientes no gestantes. Sin embargo, queda por determinar el pro-
nóstico de estas pacientes cuando se analizan de manera separada las diferentes
etapas de la gestación.
Con respecto a un segundo embarazo de una superviviente de un cáncer de
mama asociado al embarazo, la mayoría de trabajos coincide en que no empeo-
raría el pronóstico o, incluso, podría llegar a mejorarlo. No obstante, en estos
estudios puede haberse producido un sesgo conocido como “efecto de salud de la
madre”, según el cual serían las pacientes de mejor pronóstico las que finalmente
deciden quedarse embarazadas nuevamente. En cualquier caso, se recomienda
esperar al menos 2 años desde el tratamiento oncológico para un nuevo emba-
razo, puesto que es en este periodo cuando se producirán la mayor parte de las
recurrencias.
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433
Cáncer de mama en el varón

I. Larrañaga Blanc, E. García Olivares, J. Rivero Déniz, E. Veloso Veloso
Introducción
Epidemiología
Anatomía, fisiología y desarrollo de la mama
masculina
Factores de riesgo
Presentación clínica
Diagnóstico y estadificación
Tratamiento del cáncer de mama masculino
Tratamiento adyuvante
Tratamiento de la enfermedad metastásica
Pronóstico
435
INTRODUCCIÓN
E
l cáncer de mama en el varón constituye una enfermedad poco frecuente y
con mal pronóstico, fundamentalmente debido al estadio avanzado en que
suele ser diagnosticado, la mayor parte de las veces porque ni los pacientes
ni los médicos piensan en la posibilidad de su existencia.
La referencia más antigua se encuentra en el papiro de Edwin Smith (1600 a. C.).
La primera descripción en el mundo occidental se atribuye a John Aderne (1307-
1390), cirujano durante la Guerra de los Cien Años, que describió el cáncer de mama
en un sacerdote.
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer mamario masculino representa entre el 0,5 y el 1 % de todos los cán-

ceres de mama diagnosticados anualmente en los países anglosajones y del 0,38
al 0,90 % de todos los cánceres masculinos. En los últimos 25 años parece haber
habido un incremento de 0,86 a 1,06 por cada 100.000 habitantes. La proporción
hombre/mujer es de 1/120 aproximadamente y parece afectar
con más frecuencia a varones judíos y de raza negra.
Se presenta en sujetos de edad avanzada, aunque puede
Representa entre el 0,5 afectar a hombres de todas las edades, siendo la edad prome-
y el 1 % de todos los cán- dio en el momento del diagnóstico unos 10 años por encima
ceres de mama. de la edad de presentación del cáncer femenino, es decir, en-
tre los 59 y 69 años.
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA MAMA

MASCULINA
El tejido mamario, idéntico en varones y hembras hasta la pubertad, está repre-
sentado por una matriz (fragmentos de tejido glandular y galactóforo en estado
germinal) rodeada por tejido adiposo y conectivo.
Durante la pubertad la mama del varón permanece rudimentaria, mientras que
en la mujer inicia un rápido desarrollo, diferenciándose bajo la influencia hormo-
nal. Fundamentalmente los estrógenos, pero también los progestágenos, prolac-
tina, corticoides y hormona del crecimiento estimulan la proliferación del tejido
glandular, mientras que los andrógenos contrarrestan este efecto.
La mayoría de los varones, durante el período puberal, presenta un aumento
más marcado de testosterona que de estrógenos. Entre los 12 y 16 años, el área
retroareolar de jóvenes sanos es idéntica al de las mujeres durante la telarquia.
En la pubertad tardía se produce la involución y atrofia de ductos y estroma;
como resultado de este proceso, la mama de un hombre adulto está constitui-
da por tejido adiposo, conductos atróficos subareolares y tejido fibroso. Los
ligamentos de Cooper, presentes en la mama femenina, están ausentes en el
hombre.
436
CÁNCER DE MAMA EN EL VARÓN
FACTORES DE RIESGO
El cáncer de mama en el varón comparte los mismos factores de riesgo que el

cáncer de mama en la mujer posmenopáusica (Tabla 33.1).
– Historia familiar y genética: aproximadamente entre un 15 a un 20 % tiene
historia familiar. Los BRCA1 y BRCA2, sobre todo este último, predispo-
nen al cáncer de mama. Algunas enfermedades genéticas se han asociado al
cáncer de mama, como el síndrome de Cowden, Li-Fraumeni o síndrome de
Lynch.
– Alteraciones en la proporción estrógenos/andrógenos: el exceso de secre-
ción estrogénica resultado de las terapias hormonales, disfunciones hepáti-
cas, obesidad, consumo de marihuana, enfermedades ti-
roideas o síndrome de Klinefelter se consideran factores
de riesgo para el cáncer de mama en el varón. Del mismo Entre un 15 a un 20 %
modo, las alteraciones en los testículos como orquitis o de los pacientes varones
criptorquidia podrían asociarse a mayor riesgo de pade- con cáncer de mama tiene
cer cáncer de mama por la menor producción de andró- historia familiar.
genos.
TABLA 33.1
FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLO DE CÁNCER DE MAMA
EN EL VARÓN
Edad
– Historia familiar
Bien establecidos:
– BRCA2 >> BRCA1
Factores genéticos – Síndrome de Cowden

– Síndrome de Li-Fraumeni
Posibles:
– Síndrome de Lynch
– Mutaciones en PALB2
– Síndrome de Klinefelter
Condiciones asociadas a la – Uso externo de estrógenos o testosterona
proporción de estrógenos/ – Disfunción hepática
andrógenos alteradas – Obesidad
– Orquitis/epididimitis/criptorquidia
Estilo de vida sedentario
1. Bien establecidas: – Radiación
– Campos electromagnéticos
Exposiciones
– Calor
2. Posibles:
– Compuestos orgánicos volátiles
o químicos
437
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El cáncer de mama en el varón habitualmente se diagnostica en estadios avanza-

dos. Por lo general se presenta en forma de tumoración subareolar no dolorosa con
invasión del complejo areola-pezón hasta en el 50 % de los casos (Figura 33.1).
Puede ir asociado con cambios en la piel, retracción cutánea
y ulceración. El crecimiento de estos tumores es rápido y la
telorrea sanguinolenta es frecuente (14 %). Las adenopatías
Habitualmente se diag- axilares están presentes en el momento del diagnóstico en el
nostica en estadios avan- 45-50 %.
zados y, por lo general, Como en el cáncer de mama femenino, la aparición de sín-
se presenta en forma de tomas generales como anemia, astenia, anorexia, etc. se pro-
tumoración subareolar no duce generalmente en pacientes con metástasis a distancia y
dolorosa. enfermedad generalizada. La mama izquierda se afecta más
frecuentemente y entre el 1 y el 4 % puede ser bilateral.
Figura 33.1. Tumoración retroareolar derecha con retracción cutánea y deformación del com-
plejo areola-pezón.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
Debido a que el cáncer de mama en el varón tiene una baja incidencia, el retraso
diagnóstico en estos pacientes es frecuente, y hasta un tercio de los casos presenta
metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.
El proceso diagnóstico ante una masa en la mama del varón es similar al de la
mujer e incluye (Figura 33.2):
– Mamografía: el nódulo retroareolar sin microcalcificaciones es la forma de
presentación más común.
– Ecografía: aporta signos de sospecha, como la presencia de un nódulo de
bordes irregulares, mal definidos o de estructura heterogénea.
– BAG de la lesión y PAAF de las adenopatías sospechosas: se debe realizar,
siempre que sea posible, para el estudio citológico, anatomopatológico y de
receptores hormonales y HER2.
438
– Resonancia magnética: su papel rutinario en el diagnóstico del cáncer de

mama en el varón no queda claro.
El sistema de estadificación se basa, al igual que en la mujer, en el TNM.
Figura 33.2. Estudios de imagen (mamografía y ecografía) de un cáncer de mama de varón.
El diagnóstico diferencial del cáncer de mama en el varón incluye los siguientes

procesos:
– Ginecomastia y pseudoginecomastia: suele ser bilateral y no se asocia con
cambios en la piel, fijación a tejidos profundos o adenopatías.
– Infecciones: incluyen abscesos mamarios o de la piel. Típicamente son dolo-
rosos y se asocian a síntomas inflamatorios.
– Lipomas: suelen ser asintomáticos. Son las tumoraciones más frecuentes.
– Hiperplasia pseudoangiomatosa estromal: es una proliferación estromal be-
nigna. Se presenta como una tumoración dura, bien definida, no calcificada.
– Tumores de las células de la granulosa: se presentan de forma muy parecida
al carcinoma de mama.
– Tumor desmoide: son tumores localmente agresivos.
– Enfermedad metastásica: es poco frecuente, pero pueden aparecer metástasis
de otros tumores en la mama.
– Otros: schwanoma, miofibroblastoma, hemangiomas.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Aproximadamente el 90 % de los cánceres en el varón son carcinomas ducta-

les infiltrantes. El porcentaje de carcinoma lobulillar es menor que en la mujer
439
(1,5 % frente a 15 %); por consiguiente, el lobulillar in situ es

El 90 % de los cánceres casi inexistente, mientras que el carcinoma ductal in situ apa-
rece hasta en el 16 %. La enfermedad de Paget y el carcinoma
en el varón son carcino-
inflamatorio son también muy raros en el hombre.
mas ductales infiltrantes.
El subtipo más frecuente es el hormono-receptor positivo.
Los pacientes jóvenes se asocian a tumores HER2 positivos y
la raza negra a tumores triple negativos.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA MASCULINO
El éxito del tratamiento depende fundamentalmente de un diagnóstico temprano

y de un tratamiento precoz.
Técnicas sobre la mama
En estadios tempranos, la mastectomía simple es el tratamiento de elección de-

bido al poco volumen mamario del varón, aunque se contempla la tumorectomía
asociada a radioterapia posterior. La mastectomía subcutánea de tipo ahorradora
de piel y pezón (skin and nipple sparing mastectomy) no se ha explorado todavía
en el varón. Debido al interés creciente en el resultado estéti-
co final, hay autores que cuestionan la aplicación de métodos
La mastectomía simple es de reconstrucción/remodelación mamaria en el varón.
Los pacientes con enfermedad localmente avanzada o cán-
el tratamiento de elección.
cer de mama inflamatorio son tratados, igual que en el caso
de la mujer, con quimioterapia neoadyuvante y mastectomía
posteriormente.
No queda claro el papel de la mastectomía profiláctica contralateral en los pa-
cientes con factores de riesgo, ya que su incidencia es muy baja.
Técnicas sobre la axila
Está aceptada por la American Society of Clinical Oncology (ASCO) la reali-

zación de biopsia del ganglio centinela si la axila es clínica y radiológicamente
negativa. Aquellos pacientes con ganglio centinela negativo
no necesitan más tratamiento quirúrgico sobre la axila. El
Está aceptada la reali- tratamiento de los pacientes con ganglio centinela positivo
es controvertido, siguiendo los mismos patrones que en la
zación de biopsia del gan-
mujer.
glio centinela si la axila es
En los casos con adenopatías clínica o ecográficamente po-
clínica y radiológicamente
sitivas y con confirmación histológica, se realizará linfade-
negativa. nectomía axilar.
440
Las opciones de tratamiento adyuvante incluyen radioterapia, terapia hormonal,

biológica y quimioterapia:
– Radioterapia: se incluyen pacientes con:
• Cirugía conservadora de mama.
• Mastectomía por enfermedad localmente avanzada o con márgenes afec-
tados.
• Enfermedad localmente avanzada.
• Afectación de más de 4 ganglios axilares.
– Terapia sistémica: sigue los mismos principios que en la mujer, ya que no
hay estudios específicos en varones. Se deberá ofrecer quimioterapia adyu-
vante a los hombres con cáncer de mama con riesgo de recurrencia de in-
termedio a alto, especialmente aquellos con ganglios positivos y receptores
hormonales negativos.
– Terapia hormonal: aproximadamente el 85 % de los tumores en el varón
son positivos para receptores estrogénicos y el 70 % para progesterona. Se
recomienda el uso de terapia hormonal en pacientes con tumores hormono-
sensibles a pesar de los efectos secundarios que pueden causar, tales como
calores repentinos e impotencia.
– Terapia con anticuerpos monoclonales: igual que en la mujer, en pacientes
con expresión de HER2 se recomienda realizar terapia con anticuerpos mo-
noclonales anti-HER2 (trastuzumab).
Tratamiento de la enfermedad metastásica
Un 5-10 % de pacientes varones con cáncer de mama presenta metástasis en el

momento del diagnóstico y hasta un 30 % desarrollará una enfermedad metastá-
sica.
La orquiectomía como tratamiento para el cáncer avanzado, abogada por Fa-
rrow en 1942, y la supresión hormonal mediante adrenalectomía e hipofisectomía,
se estableció como tratamiento estándar en buena parte del siglo xx. Sin embargo,
actualmente, el tratamiento de la enfermedad en estadio IV no varía del aplicado
en el cáncer de mama femenino.
PRONÓSTICO
El cáncer de mama en el varón se ha asociado clásicamente a un peor pronós-

tico que en la mujer, probablemente debido a su diagnóstico en fases tardías. Sin
embargo, estudios recientes que comparan edad al diagnóstico, estadio y grado
histológico no muestran diferencias en cuanto a la supervivencia entre ambos.
Como ocurre en las mujeres, los hombres de raza negra tienen peor pronóstico.
El seguimiento de estos pacientes es similar al del cáncer de mama femenino,
mediante exploración física y mamografías anuales. Sin embargo, el papel de
441
esta última es incierto, ya que el riesgo de cáncer en la mama

contralateral es bajo y escaso el número de varones tratados
Es recomendable rea-
con técnicas conservadoras.
lizar un estudio genético
Es recomendable realizar un estudio genético para deter-
para determinar anoma- minar anomalías en los genes BRCA, ya que estos pacientes
lías en los genes BRCA. tienen más riesgo de tener segundas neoplasias, sobre todo
tumores gastrointestinales, pancreáticos, cutáneos y de prós-
tata, por lo que se debe de realizar un screening adecuado.
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442
Tumores malignos infrecuentes

de la mama
J. M. del Val Gil, A. Corominas-Cishek, L. Comín Novella
Introducción
Tumores epiteliales malignos infiltrantes
de la mama
Carcinoma tubular
Carcinoma mucinoso o coloide
Carcinoma medular
Carcinoma cribiforme invasivo
Carcinoma papilar invasivo
Carcinoma micropapilar invasivo
Carcinoma metaplásico
Carcinoma adenoide quístico
Carcinoma de células acinares
Carcinoma de células escamosas
Carcinomas infiltrantes misceláneos
Tumores mesenquimales malignos infiltrantes
Angiosarcoma de mama
Liposarcoma de mama
Rabdiosarcoma de mama
Leiomiosarcoma de mama
Osteosarcoma de mama
Tumores linfoproliferativos de la mama: linfoma
maligno
Tumores metastásicos en la mama
Tumores mixtos de la mama
Tumor phyllodes
443
INTRODUCCIÓN
L
os tumores malignos de mama desde un punto de vista global se pueden
clasificar en cinco grandes grupos:
1. Carcinomas (tumores epiteliales malignos).

2. Mesenquimales.
3. Linfoproliferativos.
4. Mixtos.
5. Metastásicos.
Dentro de los carcinomas, los ductales y lobulillares infiltrantes típicos son los
más frecuentes y han sido tratados en esta guía. Teniendo en cuenta esta observa-
ción, se estudiarán aquellos tumores malignos de mama infrecuentes en cuanto a
su presentación, pero que conviene conocer fundamentalmente de cara al pronós-
tico. Estos tumores serán los siguientes:
1. Tumores epiteliales malignos infiltrantes de mama poco frecuentes: carci-
noma tubular, mucinoso o coloide, medular, cribiforme invasivo, papilar
invasivo, micropapilar invasivo, metaplásico, adenoide quístico, de células
acinares, de células escamosas e infiltrantes miscelaneos.
2. Tumores mesenquimales de la mama: angiosarcoma, liposarcoma, rabdo-
miosarcoma, leiomiosarcoma y osteosarcoma.
3. Tumores linfoproliferativos: linfoma maligno.
4. Tumores mixtos: phyllodes.
5. Tumores metastásicos.
TUMORES EPITELIALES MALIGNOS INFILTRANTES

DE LA MAMA
Carcinoma tubular
Se trata de un tumor infiltrante de mama poco frecuente. Supone alrededor del

2 % de todas las neoplasias malignas de la mama. Posee un potencial metaplásico
limitado y la edad media de presentación es por debajo de los 60 años.
Clínicamente se presenta más frecuentemente como tumoración no palpable y
que se diagnostica mediante mamografía como lesión nodular, irregular y rara-
mente asociado a microcalcificaciones.
Desde el punto de vista histológico, suelen ser lesiones de menos de 1 cm de
diámetro mayor, duras y espiculadas. Microscópicamente son proliferaciones
glandulares bien diferenciadas o bien conductos formados por una capa simple de
células epiteliales. La gran mayoría lleva asociado un carcinoma intraductal, y el
diagnóstico diferencial hay que hacerlo fundamentalmente con una lesión benig-
na como es la adenosis tubular.
Los receptores hormonales de estrógenos y progesterona suelen ser positivos y
el HER2 negativo. No hay acumulación de la proteína p53.
No suele haber afectación axilar y el pronóstico es excelente.
444
TUMORES MALIGNOS INFRECUENTES DE LA MAMA
Carcinoma mucinoso o coloide
La frecuencia de presentación de este tipo de tumor está entre el 1 y el 4 % del

total de neoplasias malignas de la mama, y, de ellos, menos de la mitad son mu-
cinosos puros. La edad media de presentación suele ser en mujeres posmenopáu-
sicas de más de 60 años.
Clínicamente suelen presentarse como nódulos y mamográficamente como masas
mal definidas; raras veces con microcalcificaciones y otras veces tienen imágenes de
benignidad, lobuladas y circunscritas. Ecográficamente son nódulos hipoecógenos.
Macroscópicamente son nódulos de hasta 3 cm de diámetro mayor, blandos
gelatinosos, de superficie brillante al corte. Microscópicamente se caracterizan
por pequeñas islas de células epiteliales uniformes y redondeadas, así como por la
producción de mucina extracelular, y suelen acompañarse de focos de carcinoma
intraductal. Los receptores de estrógenos y progesterona suelen ser positivos, el
HERB2 negativo y no presenta acumulación de proteína p53.
La afectación axilar no es frecuente y rara vez metastatizan y, si lo hacen, suele
ser en forma de embolias cerebrales de mucina o como pseudomixoma peritoneal.
En cualquier caso, su pronóstico es bueno.
Carcinoma medular
Suponen entre el 5-7 % de todos los tumores infiltrantes de mama y se presentan

entre los 55 y 65 años con más frecuencia.
Desde el punto de vista clínico suelen ser masas palpables a veces con adeno-
patía axilar. Mamográficamente se presentan como nódulos bien definidos, de
consistencia uniforme, sin calcificaciones y bordes escasamente delimitados, y
en ecografía aparecen como nódulos bien delimitados, lobulillados e hipoecóicos.
Macroscópicamente se muestran como lesiones bien delimitadas, de coloración
parda grisácea. Microscópicamente existen tres criterios morfológicos básicos
para el diagnóstico: disposición y pleomorfismo nuclear, escaso estroma y mar-
gen tumoral expansivo no infiltrante. Suelen llevar asociados focos de carcinoma
intraductal. Los receptores de estrógeno y progesterona suelen ser negativos y el
HER2 escasamente positivo, con acumulación de p53.
El pronóstico suele ser favorable a pesar de su apariencia histológica agresiva.
Carcinoma cribiforme invasivo
Suponen entre el 5 y 6 % de todos los tumores infiltrantes de mama y habitual-

mente se presentan en pacientes de menos de 60 años.
Clínicamente aparecen como nódulos sin alteraciones mamográficas propias o
con especulaciones con calcificaciones asociadas o sin ellas.
Macroscópicamente no tienen características propias. Microscópicamente presen-
tan células que invaden el estroma de forma perforante o cribiforme; generalmente
se mezclan con otros tipos histológicos y hay ausencia de células mioepiteliales.
Tienen un relativo buen pronóstico, con una supervivencia media a 10 años del 91 %.
445
Carcinoma papilar invasivo
Se trata de uno de los tumores infiltrantes menos frecuentes, ya que constituye solo
entre el 1 y 2 % de todos ellos. Suelen aparecer en pacientes posmenopáusicas y más
en pacientes de color, con frecuencia asociados a adenopatía axilar homolateral.
Clínicamente no tienen ningún dato específico; el nódulo es su síntoma más
frecuente. Mamográficamente se presentan como múltiples nódulos lobulillados,
hipoecógenos en la ecografía.
Macroscópicamente sus características pueden ser variables, pero suelen estar
bien delimitados, como un carcinoma ductal infiltrante específico. Microscópica-
mente suelen estar bien delimitados, evidenciando papilas finas con centro fibro-
vascular, con focos de carcinoma intraductal en más del 75 % de los casos. Los
receptores hormonales suelen ser positivos.
En cuanto al pronóstico, es bueno si no hay afectación axilar.
Respecto al tratamiento quirúrgico, debemos reseñar que la tasa de recaídas locales
va a ser elevada, por lo que hay autores que recomiendan realizar mastectomía.
Carcinoma micropapilar invasivo
La frecuencia de presentación es baja, sobre el 1 % de todos los infiltrantes;

suele aparecer entre los 54 y 62 años de edad.
Clínicamente aparecen como nódulos y otras veces son hallazgos mamográficos
no específicos, aunque alguna vez se asocian a microcalcificaciones de caracte-
rísticas sospechosas.
Desde el punto de vista macroscópico, suelen ser de unos 15 mm de diámetro
mayor, sin ningún dato específico. Microscópicamente son acúmulos de células en
forma de papilas o tubuloalveolares, en suspensión bien en un espacio abierto o
en un fluido mucinoso o acuoso. Suele haber focos de carcinoma intraductal. Los
receptores de estrógenos suelen ser positivos, los de progesterona poco positivos y
el HERB2 positivo en un 36 %; el p53 en un 12 %.
El pronóstico depende de si hay o no afectación axilar.
Carcinoma metaplásico
Constituyen un grupo heterogéneo, que representan alrededor del 0,3 % de los

carcinomas invasivos, y se presentan como lesiones palpables con crecimiento
rápido. Mamográficamente no tienen especificidad alguna.
Anatomía patológica: macroscópicamente pueden estar bien definidos o con
borde irregular, de tamaño considerable (sobre 4 cm). Microscópicamente se ca-
racterizan por elementos epiteliales “mesenquimales” malignos. Hay dos subtipos
principales utilizados para su clasificación: “sarcomatoide” monofásico y carci-
noma “sarcomatoide” bifásico.
Tienen afectación axilar entre el 6 y 31 % y su pronóstico es similar al del car-
cinoma de mama infiltrante general.
446
Carcinoma adenoide quístico
Estos tumores se suelen presentar como masas en situación subareolar y peria-

reolar de tamaño variable, que llegan a alcanzar los 10 cm de diámetro. Clínica-
mente se presentan lesiones bien definidas, no dolorosas.
Macroscópicamente son lesiones bien delimitadas, firmes y pálidas al corte.
Microscópicamente se asemejan a los tumores adenoides quísticos de las glándulas
salivares y pulmón. Las células tumorales suelen ser negativas para ER, PR y HER2.
Tienen muy buen pronóstico y rara vez metastatizan.
En cuanto al tratamiento, existe cierta discusión sobre si realizar cirugía conser-
vadora o mastectomía, ya que el índice de recaídas con la cirugía conservadora es
importante. Respecto a la axila, dado el bajo porcentaje de afectación axilar y su
escaso valor pronóstico, ni la biopsia del ganglio centinela ni la disección axilar
están recomendadas, salvo que haya adenopatías palpables.
Carcinoma de células acinares
Se han descrito menos de una veintena de casos en la bibliografía. Clínicamente

se trata de mujeres de entre 30 y 80 años de edad que suelen presentar un nódulo
palpable de diámetro variable de hasta 5 cm.
Microscópicamente se asemejan a los tumores de las glándulas paratiroideas,
con células de diferenciación acinar serosa. El tumor suele combinar zonas só-
lidas, microquísticas y microglandulares, constituidas por células de citoplasma
abundante y granular. Presentan positividad para antiamilasa, EMA y S100.
Se han descrito metástasis a distancia.
Carcinoma de células escamosas
Los carcinomas escamosos puros de la mama son excepcionalmente raros. De-

ben ser diferenciados de los carcinomas ductales con metaplasia escamosa focal,
que suele ocurrir en el 4 % aproximadamente de los carcinomas mamarios y de
carcinomas metastásicos. El carcinoma escamoso es una variante del carcinoma
metaplásico. Se han descrito muy pocos tumores de este tipo, por lo que no se
puede valorar adecuadamente su pronóstico.
Carcinomas infiltrantes misceláneos
El grupo de tumores descritos a continuación son muy poco frecuentes, ya que

componen en conjunto menos del 2 % de los tumores infiltrantes de mama. Las
manifestaciones clínicas y las imágenes mamográficas no presentan característi-
cas específicas en ellos.
En este grupo se pueden distinguir los tipos de carcinomas que se describen a
continuación.
447
Carcinoma secretor
Fue descrito en primer lugar en niños, pero puede afectar a adultos de todas las
edades.
Macroscópicamente son bien circunscritos y de diámetro menor de 3 cm.
Microscópicamente muestra bordes bien definidos con fibrosis periférica en la
mayoría de los casos. Es un tumor de bajo grado con arquitectura tubular y mi-
croquística. La mayoría de los carcinomas secretores son triple negativos (ER, EP
y HER2). En niños el pronóstico es bueno, pero en adultos los estudios hasta la
fecha demuestran que es menos favorable.
Carcinoma apocrino
Se definen como carcinomas que muestran características citológicas e inmuno-
histoquímicas de células apocrinas en más del 90 % de las células tumorales. Su-
ponen menos de 1 % de carcinomas mamarios en todas las series publicadas. Las
células neoplásicas son similares a las células apocrinas benignas, sin embargo
suelen ser pleomórficas de núcleos grandes y nucleolos prominentes. La mayoría
son negativos para ER, PR y bcl-2.
Carcinoma rico en lípidos y rico en glucógeno (células claras)

Solo han sido descritos casos aislados de estas variantes.
Los ricos en glucógeno están compuestos por células poligonales con bordes
bien definidos, de citoplasma claro y núcleo hipercromático. Típicamente se en-
cuentra en relación con carcinoma intraductal de tipo células claras. Es importante
distinguirlo del carcinoma renal de células claras metastásico. Suelen ser positi-
vos para CK7 y ER; negativo para CD10, S100 y vimentina.
El carcinoma rico en lípidos presenta citoplasma claro y vacuolado. El conte-
nido lipídico puede ser demostrado en secciones de corte en congelación y las
tinciones de glucógeno y mucina son negativas.
Carcinoma neuroendocrino
Los tumores primarios neuroendocrinos de la mama se definen por la expresión
de los marcadores neuroendocrinos en más del 50 % de las células tumorales. In-
cluyen los carcinomas neuroendocrinos sólidos, carcinomas de células pequeñas
(oat cell) y carcinomas neuroendocrinos de células grandes. La presencia de com-
ponente in situ (CID) puede ayudar a diferenciar entre primario y metastásico.
Parecen tener peor pronóstico que los carcinomas convencionales de mama.
El tratamiento y seguimiento de todos estos tipos de tumores malignos infiltran-
tes de mama en general debe basarse en los principios quirúrgicos de los tumores
infiltrantes más frecuentes de la mama y por todos conocidos. Sin embargo, hay
casos concretos, como el papilar invasivo y el adenoide quístico que, como se ha
visto, tienen algunas particularidades.
448
TUMORES MESENQUIMALES MALIGNOS INFILTRANTES

Angiosarcoma de mama
Se trata de una neoplasia maligna de la mama, poco frecuente (menos del 0,05 %
de los tumores primarios de la mama), pero a la vez es uno de los más frecuentes
entre los sarcomas en esta localización.
La forma clínica más frecuente es la que aparece en la dermis tras radioterapia
mamaria o en la extremidad superior con linfedema tras una mastectomía radical.
Cuando se presenta sin radioterapia o cirugía previa, suele ser una masa indolo-
ra en el interior del parénquima mamario, aunque se han visto casos de crecimien-
to difuso mamario sin masa palpable.
Se han propuesto sistemas de clasificación según el grado histológico, pero no
se ha confirmado su valor pronóstico.
Se trata de una neoplasia muy agresiva, que depende sobre todo del grado de
diferenciación, de forma que cuanto menor sea el grado de diferenciación mayor
será la agresividad tumoral.
La mamografía es poco reveladora en estos casos.
Si en el estudio de extensión no se detectan metástasis, el tratamiento debe ser
quirúrgico y alcanzar márgenes cutáneos negativos.
La afectación ganglionar axilar es muy poco frecuente, debido a que este tumor
metastatiza por vía hematógena, haciéndolo generalmente en pulmones y esqueleto,
y menos frecuentemente en vísceras abdominales, cerebro y mama contralateral.
Existe riesgo elevado de recidiva local tras la resección; el tiempo medio de
recidiva es a los 8 meses y la supervivencia media de 2 años.
Liposarcoma de mama
Estos tumores se originan en el tejido adiposo de la mama y como los del resto
del organismo pueden ser bien diferenciados, mixoides, pleomórficos, de células
redondas o indiferenciado.
Pueden crecer de novo o en algunos casos se han descrito dentro de los tumo-
res phyllodes. Son particularmente agresivos cuando se manifiestan en mujeres
embarazadas. Tienen tamaño variable (se ha descrito alguno que alcanzaba
hasta 19 cm) y suelen ser unilaterales. Microscópicamente mantiene las carac-
terísticas de los liposarcomas de otras localizaciones; los de bajo grado son los
más frecuentes en la mama. La mastectomía no es necesaria si se puede realizar
una tumorectomía con márgenes libres.
El pronóstico es favorable en los liposarcomas de bajo grado y se han recogido
casos de metástasis en los más agresivos.
Rabdomiosarcoma de mama
Se trata de otro de los tumores raros de la mama que se compone de estriaciones

transversales e imita a las del músculo esquelético no neoplásico, por lo que puede
ser confundido con una lesión benigna.
449
Los factores pronósticos más importantes son el tamaño tumoral, márgenes de

resección libres, grado de diferenciación, presencia o no de necrosis, celularidad,
índice mitótico y pleomorfismo.
La mamografía en estos casos es inespecífica y, a veces, se puede confundir con
un fibroadenoma. Ecográficamente aparece como una masa sólida hiperecogénica
sin formación de sombras.
La base del tratamiento es la cirugía, consiguiendo márgenes libres de al menos
1 cm y a poder ser de hasta de 3 cm.
Leiomiosarcoma de mama
Los leiomiosarcomas de la mama son idénticos a los de otras localizaciones.

Son tumores que suelen afectar a mujeres en la quinta década de la vida.
La clínica suele ser un nódulo de largo tiempo de evolución y un tamaño varia-
ble de entre 1 a 9 cm.
Mamográficamente sugiere tumor phyllodes y macroscópicamente muestra
márgenes bien circunscritos.
Microscópicamente se identifica una proliferación de células musculares lisas
con ocasionales imágenes de focos de necrosis.
El pronóstico es bueno, siempre que se realice una tumorectomía con márgenes
amplios. No metastatiza a ganglios axilares.
Osteosarcoma de la mama
El osteosarcoma es un tumor maligno de partes blandas que contiene tejido os-

teoide maligno y no está asociado a tumores bifásicos. Es diagnosticable cuando
se estudia la lesión en casi su totalidad, por que el tejido osteoide maligno puede
ocupar cerca del 100 % de un tumor phyllodes.
Los casos recogidos afectan a pacientes de entre 27 y 89 años de edad y es
unifocal en la mayoría de los casos. La mamografía suele ser interpretada como
fibroadenoma.
Macroscópicamente son tumores bien circunscritos con cavitación central en
los tumores de gran tamaño.
El pronóstico varía dependiendo del tamaño de la lesión: a menor tamaño mejor
pronóstico. La recurrencia local y las metástasis a distancia son mayores del 50 %
en los tumores de peor diferenciación.
TUMORES LINFOPROLIFERATIVOS DE LA MAMA:

LINFOMA MALIGNO
El linfoma primario mamario puede presentarse como una masa indistinguible
clínicamente de un carcinoma. La gran mayoría suele tener fenotipo de células B;
los más comunes son el linfoma B difuso de células grandes, linfoma folicular y
linfoma MALT.
450
Microscópicamente la infiltración de las células linfoides neoplásicas se pueden ver

organizadas como filas únicas que recuerdan al carcinoma lobulillar de “tipo clásico”.
Solo se considera primario cuando el linfoma está confinado a la mama y se
descartan clínicamente otras lesiones ipsilaterales o contralaterales, y aumento de
tamaño de los ganglios linfáticos.
El tratamiento quirúrgico en estos casos se debe limitar a la biopsia excisional,
ya que la cirugía agresiva radical no tiene justificación, puesto que pueden ser
tratados con quimioterapia sistémica con resultados similares al resto de linfomas.
TUMORES METASTÁSICOS EN LA MAMA
Los tumores metastásicos en la mama son muy poco frecuentes, pero bien re-
conocidos en la literatura especializada. Los más frecuentemente descritos son
linfoma, melanoma y carcinomas de pulmón, estómago y ovario.
La historia clínica es esencial para el diagnóstico, pues la histología puede coin-
cidir con algún tipo de tumor primario de mama.
Los carcinomas primarios de mama también pueden metastatizar a la mama
contralateral o ipsilateral.
El tratamiento quirúrgico más aceptado en estos casos es la escisión simple, por
lo que conocer antes de la cirugía la procedencia de esa metástasis evitará una
agresividad injustificada. El tratamiento quirúrgico debe ser lo más conservador
posible, ya que va a ser un tratamiento paliativo.
TUMORES MIXTOS DE LA MAMA
En este grupo se considerará el más frecuente de ellos que es el tumor phyllodes.
Tumor phyllodes
Se trata de una tumoración de la mama, encuadrada en la clasificación histoló-

gica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) dentro del grupo de tumores
fibroepiteliales (bifásicos) de la mama, poco frecuente, generalmente benigna, de
crecimiento rápido, que suele adquirir gran tamaño, de características similares al
fibroadenoma, pero con un componente de tejido conjuntivo predominante.
En 1838, Johannes Müller, en Berlín, describió este tipo de tumoración con el
nombre de “cistosarcoma phyllodes”, por su apariencia carnosa y sus proyeccio-
nes en forma de hoja. Posteriormente, Lee, en 1931, describió un caso de compor-
tamiento metastásico.
Se presenta con una frecuencia de menos del 1 % de todos los tumores de mama.
La edad media de presentación suele ser los 40 años (unos 15-20 años más tarde
que los fibroadenomas).
Macroscópicamente, los tumores phyllodes aparecen como tumores redondea-
dos, generalmente únicos, bien circunscritos y lobulados, de tamaños variables,
451
desde pocos centímetros hasta lesiones que ocupan toda la mama. La superficie
de corte es sólida, de color grisáceo o sonrosado y aspecto carnoso, de patrón lo-
bulado y con profundos espacios en hendidura que semejan yemas foliáceas. Los
tumores más grandes pueden exhibir espacios quísticos y mostrar zonas focales
de hemorragia y/o necrosis.
Microscópicamente, se trata de tumores mixtos (estromales y epiteliales), de
patrón de crecimiento intracanalicular que recuerdan al fibroadenoma, pero con
un componente mesenquimal fusiforme y más celular, que forma masas lobuladas
a modo de hojas (foliáceas) y están cubiertas por epitelios biestratificados con
una capa basal de células mioepiteliales y otra luminal externa. En dependencia
de la celularidad estromal, actividad mitótica y atipia celular, se ha elaborado,
fundamentalmente por autores como Azzopardi y Salvadori, una clasificación de
los tumores phyllodes en tres grandes grupos:
– Benignos.
– Borderline, situación intermedia.
– Malignos (cistosarcoma phyllodes): con atipia celular, actividad mitótica su-
perior a 5 mitosis por cada 10 campos, hipercelularidad del estroma, necrosis
tumoral y bordes infiltrativos, aunque el criterio mayor de malignidad va a
ser la aparición de metástasis a distancia.
Cada uno de estos grupos va a tener un comportamiento distinto en cuanto al
pronóstico, recurrencias y sobre todo a la actitud terapéutica a seguir.
Los tumores malignos, dentro de un rango de graduación, muestran evidente pleo-
morfismo nuclear, con elevada celularidad, sobrecrecimiento estromal y márgenes
tumorales infiltrativos. En un intento de predecir el comportamiento biológico de
los tumores (recidivas y/o metástasis) se han utilizado varios sistemas de gradua-
ción histológica (índices de puntuación y nomogramas) y de marcadores biológicos
que incluyen el CD10, CD117 (c-kit), CD34, p53, receptores hormonales, marca-
dores de proliferación, angiogénesis y los receptores para el factor de crecimiento
epidérmico (EGFR). Dentro de los criterios histológicos, los parámetros graduables
de más peso estadístico son el grado de atipia nuclear (leve, moderada, severa),
el número de mitosis por 10 campos de gran aumento (mayor de 10 por mm2), el
sobrecrecimiento estromal (definido como al menos 1 campo de 40x sin elementos
epiteliales) y el estado de los márgenes quirúrgicos (negativo o positivo).
Estos tumores pueden, en raras ocasiones, mostrar una malignización del com-
ponente epitelial, que puede ser de tipo ductal o lobulillar e in situ o infiltrante.
El estroma también puede experimentar cambios metaplásicos benignos o ma-
lignos de tipo óseo, condroide, muscular o adiposo.
El diagnóstico se basa en la clínica, que pone de manifiesto una tumoración
firme, bien definida, indolora, móvil, generalmente grande, redondeada o multi-
nodular, de crecimiento rápido y con un tamaño medio de unos 10 cm. La piel no
suele estar afectada salvo que exista circulación colateral, y no se suelen palpar
adenopatías axilares.
Las técnicas de imagen, mamografía y ecografía, tienen en este caso una im-
portancia secundaria, debido a que proporcionan imágenes similares a las que se
observan en un fibroadenoma. La resonancia magnética no es útil en el diagnós-
tico diferencial.
452
La punción aspiración con aguja fina (PAAF) de los tumores phyllodes mues-
tra las características de un tumor mixto con una combinación de placas epi-
teliales ductales, núcleos desnudos y microfragmentos de estroma, pero estos
últimos son fusocelulares y con mucha mayor densidad celular. Los tumores
phyllodes malignos presentan mayor grado de atipia y actividad mitótica. En
cualquier caso, la citología por punción-aspiración con aguja fina es muy poco
específica, siendo más recomendable en el diagnóstico la biopsia, y mejor dife-
rida que intraoperatoria.
El tratamiento de elección es el quirúrgico, realizando una adecuada extirpación
de la tumoración. Conseguir dicho objetivo significa obtener unos márgenes de
tejido mamario sano de 1-2 cm (2 mejor que 1), debido a la tendencia que tienen
estos tumores a la recidiva local. Hay estudios en los que parece que pueden exis-
tir cambios genéticos relacionados con las recidivas.
En cualquier tumorectomía mamaria, y en este caso ocurre lo mismo, se debe
tener presente la relación existente entre el tamaño tumoral y el de la mama, ya
que en algunos casos se debería plantear la realización de una mastectomía simple
con reconstrucción.
En cuanto a la realización de una linfadenectomía axilar, de entrada no tiene
indicación, ya que la afectación axilar se produce en menos del 2 % de los casos.
Considerando la clasificación histológica de estos tumores, se puede orientar la
técnica quirúrgica más adecuada:
– Forma benigna: resección local con márgenes libres de 2 cm.
– Forma borderline: resección local con margen adecuado de 2 cm o mastec-
tomía simple.
– Forma maligna: mastectomía simple o mastectomía radical (solo en el caso
excepcional de que hubiese evidencia de afectación axilar).
Se valorará la posibilidad de reconstrucción mamaria inmediata o diferida.
En cuanto a las recidivas, en la mayoría de los casos podía estar indicada una
mastectomía, si la relación volumen mama/volumen tumor lo justificase.
Algunos autores aconsejan la radioterapia cuando existen factores de alto riesgo
de recidiva.
En cuanto al pronóstico, el único factor predictivo, estadísticamente significa-
tivo, van a ser los márgenes de resección. Los marcadores histológicos tienen un
valor limitado.
Existen unos factores predictivos de recurrencia local como son: celularidad,
atipia celular, actividad mitótica, márgenes afectados, nódulos satélites fibroepi-
teliales e historia anterior de fibroadenoma, y otros de metástasis a distancia:
tamaño de la lesión, necrosis tumoral y gran crecimiento estromal.
En el seguimiento de estas pacientes es muy importante la exploración física a
los 4 o 6 meses de la intervención, para descartar la recidiva local y, posteriormen-
te, una vez al año durante 2 años.
En cuanto a las pruebas complementarias, mamografía y ecografía, las conside-
ramos importantes al menos a los 6 meses del tratamiento quirúrgico, y posterior-
mente de acuerdo con cada situación en concreto.
Cuando se trata de un tumor phyllodes maligno, los controles serán los habitua-
les para cualquier otro tumor maligno de la mama.
453
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454
Papel de la cirugía en la paciente

con cáncer de mama en estadio IV
G. de Castro Parga, J. M. Ramia Ángel, V. Vigorita, R. de la Plaza Llamas
Introducción
Papel de la cirugía locorregional en la enfermedad
metastásica primaria
Evidencias sobre la cirugía del tumor primario
en cáncer de mama metastásico
Estudios retrospectivos y metaanálisis
Recomendaciones de las guías de consenso
Estudios prospectivos
Conclusiones y propuesta de algoritmo
de actuación
Cirugía de las metástasis de cáncer de mama
Metástasis hepáticas
Metástasis óseas
Metástasis pulmonares
Metástasis cerebrales
455
INTRODUCCIÓN
E
n los países occidentales, aproximadamente un 3-10 % de todos los cán-
ceres de mama se presenta con metástasis a distancia en el diagnóstico
inicial (enfermedad metastásica primaria). Por otro lado, dependiendo de
factores pronósticos, hasta un 30 % de las pacientes con cáncer de mama N0 y
hasta un 70 % de las N+ desarrollarán metástasis a distancia durante el curso de su
enfermedad (enfermedad metastásica secundaria). Estas últimas tienen peor su-
pervivencia, progresan más rápidamente y mueren más pronto, lo cual podría ser
explicado por diferencias clínico-patológicas del tumor, patrones metastásicos,
uso de terapia paliativa o quimiorresistencia de las células
tumorales en una fase más tardía de la enfermedad.
Aproximadamente un Una vez que aparecen las metástasis a distancia, el cáncer
3-10 % de todos los cán- de mama es una enfermedad tratable, pero habitualmente ya
ceres de mama se presenta no se considera curable. La evolución esperable de estas pa-
con metástasis a distancia cientes es de una mediana de supervivencia con tratamiento
en el diagnóstico inicial. de unos 18-24 meses; menos de un tercio de ellas sobreviven
más de 5 años. Factores determinantes de esta supervivencia
son el número y localización de las metástasis y la posibili-
dad de poder ofrecer a la paciente un tratamiento diana para
su enfermedad (pacientes con RRHH y HER2). La mayor eficacia de los trata-
mientos sistémicos ha contribuido a mejorar esta supervivencia en los últimos
años, y también se ha descrito que la cirugía de las metástasis puede ser beneficio-
sa en pacientes seleccionadas.
En los siguientes apartados se abordará el tema desde dos puntos de vista: el
papel de la cirugía locorregional y el de la cirugía de las metástasis.
PAPEL DE LA CIRUGÍA LOCORREGIONAL

EN LA ENFERMEDAD METASTÁSICA PRIMARIA
El dogma prevalente hasta la actualidad es que se trata de una enfermedad in-
curable. La supervivencia viene determinada por la carga de la enfermedad me-
tastásica y el tratamiento locorregional no influye en esta. El tratamiento estándar
es sistémico y a nivel local solo se recomienda la cirugía para la prevención y
paliación de síntomas (ulceración, sangrado o infección).
Se han descrito potenciales beneficios que se podrían obtener con la exéresis
del tumor primario:
– Efecto inmunomodulador eliminando la inmunosupresión inducida por el tumor.
– Reducción de la masa tumoral que podría aumentar la efectividad de los tra-
tamientos sistémicos.
– Eliminación de un foco de “resiembra” de nuevas metástasis al disminuir las
células tumorales circulantes (CTC).
– Eliminación de células madre tumorales que posibilitarían el desarrollo de
líneas celulares quimiorresistentes.
– Mejora psicológica al cumplir el deseo personal de la paciente.
456
PAPEL DE LA CIRUGÍA EN LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA EN ESTADIO IV
También se han descrito potenciales desventajas de la ci-

rugía: la exéresis podría ser perjudicial porque estimularía el
crecimiento de las metástasis por inducción de la angiogé- Se han descrito poten-
nesis, podría interrumpir la “quiescencia” de las células tu- ciales beneficios que se po-
morales y también provocar una disminución de la respuesta drían obtener con la exé-
inmune inherente a los actos anestésico y quirúrgico. resis del tumor primario,
El papel de la cirugía locorregional en el cáncer de mama pero también potenciales
metastásico es, por tanto, un tema controvertido sobre todo desventajas de la cirugía.
en esta época en la que la mayor eficacia de los tratamientos
sistémicos está permitiendo una mayor supervivencia de es-
tas pacientes.
EVIDENCIAS SOBRE CIRUGÍA DEL TUMOR PRIMARIO

EN CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO
Estudios retrospectivos y metaanálisis
Cuando se analiza la bibliografía existente sobre el tema, se debe destacar que

hasta la fecha la mayor parte de la evidencia disponible se basa en estudios re-
trospectivos, con diferentes esquemas terapéuticos utilizados, con información
incompleta sobre características clínico-patológicas y de las cirugías realizadas,
y que obtienen resultados divergentes (unos demuestran beneficio y otros no).
Lo que sí es bien reconocido en todos ellos es un sesgo de selección: se ofrece
la cirugía a pacientes más jóvenes, con menos comorbilidades, menor carga de
enfermedad metastásica, localizaciones metastásicas más favorables (óseas mejor
que viscerales), que han tenido respuesta a un tratamiento primario o que han sido
diagnosticadas en estadio IV postoperatoriamente.
En 2010 Ruiterkamp y cols. publicaron una revisión sistemática en la que se ana-
lizaban 10 estudios retrospectivos (Tabla 35.1). En 7 estudios la cirugía se asoció
estadísticamente con una mayor supervivencia, y en los 3 restantes trabajos se evi-
denció una tendencia para mayor sobrevida. La cirugía del tumor primario resultó
ser un factor independiente para la mejora de la supervivencia en el análisis mul-
tivariante de los estudios individuales. Los factores relacionados con una mayor
supervivencia fueron: cirugía con márgenes libres, edad joven, tumores primarios
de menor tamaño y afectación de un solo sitio metastásico.
En el metaanálisis de Petrelli y cols. de 2012, la cirugía del tumor primario
resultó ser un factor independiente para la mejora de la supervivencia en análisis
multivariante (HR [hazard ratio]: 0,69, p < 0,0001), lo que supone una reducción
del 30 % del riesgo de mortalidad. En el estudio de metarregresión, el beneficio de
supervivencia fue independiente de la edad, tipo de cirugía, márgenes, extensión,
lugar de la enfermedad metastásica (MTT) y del estatus de HER2. También esta
mejor supervivencia fue directamente proporcional a la tasa de pacientes expues-
tas a terapias sistémicas y radioterapia (confirmando el beneficio del abordaje
multidisciplinar) e inversamente correlacionada con la tasa de estatus de recepto-
res positivos (RE+) de la población incluida.
457
TABLA 35.1
ESTUDIOS RETROSPECTIVOS SOBRE LA CIRUGÍA DEL TUMOR PRIMARIO
EN PACIENTES EN ESTADIO IV
Autor Número Años p cirugía Resultados análisis Características

y referencia de de vs. multivariante de asociadas a mayor
pacientes inclusión no cirugía supervivencia global supervivencia
(HR para mortalidad, global
95 % IC con cirugía)
Khan et al. 16.023 1990-1993 < 0,0001 HR (OS) = 0,61 (R0) Cirugía, tratamento
Surgery, 2002 sistémico,
número de sitios
metastásicos
Gnerlich et al. 9.734 1988-2003 < 0,0001 HR (OS) = 0,63
Ann Surg
Oncol, 2007
Ruiterkamp 728 1993-2004 < 0,0001 HR (OS ) = 0,62 Cirugía, edad,
et al. 1 sitio metastásico,
Eur J Surg no enfermedades
Oncol, 2009 concomitantes
Cady et al. 622 1970-2002 < 0,0001 HR: no especificada Edad joven,
Ann Surg receptores
Oncol, 2008 hormonales+, solo
metástasis óseas
Fields et al. 409 1996-2005 < 0,0001 HR (OS) = 0,53
Cirugía, solo
Ann Surg
metástasis óseas
Oncol, 2007
Blanchard 395 1973-1991 < 0,0001 HR (OS) = 0,71 Cirugía, receptores
et al. hormonales+,
Ann Surg, 1 sola localización
2008 metastásica
Rapiti et al. 300 1977-1996 0,0002 HR (OS) = 0,60 (R0) Edad < 60, no
J Clin Oncol, N3, receptores
2006 hormonales+,
no metástasis
viscerales, cirugía
con márgenes
negativos
Babiera et al. 224 1997-2002 0,091 HR (OS) = 0,50 (ns) Solo 1 localización
Ann Surg metastásica,
Oncol, 2006 HER2+, raza
caucásica
HR: Hazard ratio; IC: intervalo de confianza; OS: Overall survival; ns: no significativo; SNC: sistema
nervioso central.
458
TABLA 35.1
ESTUDIOS RETROSPECTIVOS SOBRE LA CIRUGÍA DEL TUMOR PRIMARIO
EN PACIENTES EN ESTADIO IV (CONTINUACIÓN)
Autor Número Años p cirugía Resultados análisis Características

y referencia de de vs. multivariante de asociadas a mayor
pacientes inclusión no cirugía supervivencia global supervivencia
(HR para mortalidad, global
95 % IC con cirugía)
Leung et al.
J Surg Res,
157 1990-2000 0,06 HR: no especificada Quimioterapia
2008
Bafford et al. Receptores

Breast Cancer hormonales+,
147 1998-2005 0,093 HR (OS) = 0,47
Res Treat, HER2+, no
2009 metástasis SNC
HR: Hazard ratio; IC: intervalo de confianza; OS: Overall survival; ns: no significativo; SNC: sistema
nervioso central.
En 2013, Harris y cols. en un metaanálisis sobre 10 estudios retrospectivos

(28.693 pacientes con 58 % de resecciones del tumor primario) confirmaron un
impacto favorable de la cirugía en la supervivencia a 3 años (40 vs. 22 %). Sugie-
ren mejores resultados con una cirugía óptima con márgenes negativos, y un ma-
yor beneficio en pacientes con metástasis óseas y enfermedad oligometastásica.
Con respecto a los subtipos moleculares de cáncer de mama, Neuman y cols.
en 2010, analizando una cohorte completamente tratada en la época de la terapia
molecular diana, observaron una tendencia hacia la mejora de la supervivencia en
pacientes afectas de un cáncer de mama metastásico a las que se les reseca el tu-
mor primario. La cirugía se asoció con mejora en supervivencia en pacientes con
RRHH+ o HER2+, pero no se observó mejora de la supervivencia en pacientes
con enfermedad triple negativa.
De la evaluación de los estudios retrospectivos y metaanálisis se podría suponer
que la cirugía puede resultar más beneficiosa para mejorar la supervivencia de las
pacientes más jóvenes, con tumores de menor tamaño, menor afectación nodal,
oligometastásicas o con metástasis óseas, con respuesta a quimioterapia sistémica
y en las que haya posibilidad de terapia diana (hormonoterapia +/- terapia anti-
HER2).
El timing o programación de la intervención es un tema no
bien aclarado en la literatura especializada. Rao y cols. su- La cirugía puede resul-
gieren que se debería intervenir en un intervalo de tiempo de tar más beneficiosa para
entre 3-9 meses después del diagnóstico, evidenciando una mejorar la supervivencia
mayor supervivencia de progresión en relación con una ma- de grupos seleccionados de
yor frecuencia de márgenes libres y de quimioterapia preope- pacientes.
ratoria en estas pacientes.
459
En cuanto al tipo de cirugía, las indicaciones deberían ser similares a la cirugía

en tumores del mismo tamaño en pacientes no metastásicas. Es decir, que la resec-
ción puede ser efectuada mediante un abordaje conservador o
una mastectomía, siempre que la intención sea una resección
Sobre el tipo de cirugía, completa con márgenes negativos (R0). La resección con
las indicaciones deberían márgenes afectados tiene tasas de supervivencia menores. La
ser similares a la cirugía radioterapia mejora la supervivencia sola o asociada a cirugía
en tumores del mismo ta- R0 o con márgenes positivos.
Con respecto al manejo de la axila, en varios estudios se
maño en pacientes no me-
analizó el efecto de una linfadenectomía axilar y se encontró
tastásicas.
en todos ellos una tendencia hacia mejor supervivencia glo-
bal pero sin significación estadística. En general, se asume
que la linfadenectomía axilar puede incluirse en la estrategia
terapéutica para el control locorregional de la enfermedad cuando hay evidencia
clínica de afectación ganglionar (PAAF/BAG [punción-aspiración con aguja fina/
biopsia con aguja gruesa]), ya que una enfermedad axilar no controlada podría ser
un foco de “resiembra” de enfermedad metastásica.
Recomendaciones de las guías de consenso
En las últimas ediciones de reconocidas guías internacionales de manejo del

cáncer de mama metastásico (CMM) se recomienda la cirugía de los tumores
primarios en los siguientes términos:
– ABC 1, 2012: “El verdadero valor acerca de la resección del tumor primario
en las pacientes con cáncer de mama en estadio IV es actualmente descono-
cido. Sin embargo, en pacientes seleccionadas puede ser considerado. Hay
que subrayar que algunos estudios sugieren que la cirugía tiene valor solo si
es efectuada con la misma radicalidad (márgenes libres y abordaje similar de
la enfermedad axilar) que en pacientes con enfermedad no metastásica. Están
actualmente en desarrollo estudios prospectivos para confirmar el papel de la
cirugía en el CMM, las mejores candidatas y el timing de la intervención”.
– ESMO, 2014: “A pesar de que hasta hoy no existen estudios randomizados,
muchos estudios retrospectivos sugieren un beneficio significativo en térmi-
nos de supervivencia después de la escisión del tumor primario (con márge-
nes libres) en las pacientes con enfermedad metastásica primaria”.
– NCCN, 2015: “El abordaje inicial en pacientes con CMM y tumor primario
intacto es el tratamiento sistémico. Se considera la cirugía después del trata-
miento sistémico en aquellas pacientes que requieren paliación de los síntomas
o con complicaciones inminentes, como ulceración cutánea, sangrado, exterio-
rización y dolor. Generalmente la cirugía debería ser realizada solo si se puede
obtener una exéresis completa del tumor y si las localizaciones metastásicas
no tienen un compromiso vital inminente. Alternativamente la radioterapia de-
bería ser considerada como opción a la cirugía. Se recomienda la realización
de estudios prospectivos aleatorizados para eliminar el sesgo de selección y
definir el riesgo/beneficio de la cirugía del tumor primario en estas pacientes”.
460
Estudios prospectivos
En la tabla 35.2 se describen las características de los estudios prospectivos aleato-

rizados que se están llevando a cabo para determinar el verdadero valor de la cirugía
de los tumores mamarios en las pacientes con enfermedad metastásica primaria. Has-
ta la fecha solo se ha concluido el reclutamiento de dos de ellos (series india y turca)
y sus resultados iniciales fueron presentados el Simposio Anual de Cáncer de Mama
de San Antonio de 2013. Ambos trabajos obtuvieron unos resultados similares, evi-
denciando una falta de incremento de supervivencia global en las pacientes del brazo
de cirugía comparadas con las pacientes expuestas únicamente a tratamiento sisté-
mico. Todavía será necesario esperar a la finalización de todos estos ensayos para
dilucidar con claridad el papel definitivo de la cirugía en estas pacientes.
TABLA 35.2
ESTUDIOS PROSPECTIVOS ALEATORIZADOS PARA EVALUACIÓN DEL PAPEL
DE LA CIRUGÍA DEL TUMOR PRIMARIO EN PACIENTES EN ESTADIO IV
País Reclutación Número de Tratamiento Radioterapia Objetivo

pacientes inicial postoperatoria final
India Tiempo
Tratamiento
2005-2012 350 Sí indicada hasta
sistémico
progresión
Turquía Si cirugía
2008-2012 271 Cirugía Supervivencia
conservadora
EE. UU. y Tratamiento Indicación
2011-2016 880 Supervivencia
Canadá sistémico estándar
Holanda Márgenes+ Supervivencia
2011-2016 516 Cirugía
o paliación a 2 años
Austria Indicación
2010-2019 256 Cirugía Supervivencia
estándar
Japón Tratamiento No
2011-2016 410 Supervivencia
sistémico especificado
Si no hay datos para de-

CONCLUSIONES Y PROPUESTA terminar las indicaciones,
DE ALGORITMO DE ACTUACIÓN timming y biología más
favorable para la cirugía
A la vista de los mejores resultados del tratamiento mul-
del tumor primario, la ciru-
tidisciplinar se está cambiando el paradigma de ver el esta-
dio IV como una enfermedad crónica más que una situación
gía multimodal puede ser
terminal. Se necesita esperar los resultados de los estudios discutida y propuesta a de-
controlados aleatorizados para tener conclusiones basadas en terminadas pacientes para
la evidencia y determinar las indicaciones, timing y biología mejorar la supervivencia.
461
más favorable para la cirugía del tumor primario en pacientes en estadio IV. Mien-
tras tanto la cirugía incluida en un esquema multimodal (tratamiento sistémico
+/- radioterapia) puede ser discutida y propuesta individualmente a pacientes ade-
cuadas para tratar de mejorar la supervivencia.
Un esquema para el manejo de estas pacientes podría ser el del siguiente algo-
ritmo (Figura 35.1):
Cáncer de mama en estadio IV
Tratamiento sistémico
(QT/HT +/- terapia anti-HER2)
Respuesta radiológica
M1 múltiples
No Sí
M1 única
Enfermedad
No tratamiento local
oligometastásica M1
(individualizar)
Tratamiento radical
local (Cx) + M1 Individualizar*
(individualizar) Intención control local (RT o Cx)
Local (Cx) + M1 (individualizar)
Cx: Cirugía; HT: hormonoterapia; QT: quimioterapia; RT: radioterapia.
*Individualizar indicación quirúrgica en este subgrupo
Figura 35.1. Propuesta de algoritmo.
CIRUGÍA DE LAS METÁSTASIS DE CÁNCER DE MAMA
Aunque el cáncer de mama puede producir metástasis en cualquier órgano, por

su frecuencia e importancia pronóstica se ha realizado una revisión de las metás-
tasis hepáticas, óseas, pulmonares y cerebrales.
Metástasis hepáticas
El cáncer de mama es la segunda neoplasia que más muertes causa en el mundo

y la neoplasia más frecuente en mujeres (1,67 millones de nuevos casos en 2012).
El 6-25 % de las pacientes con cáncer de mama presenta metástasis hepáticas
(MHCM), pero solo el 5-12 % de las pacientes con MHCM tiene esa única locali-
462
zación de las metástasis. En el resto, las MHCM representan

una de las múltiples localizaciones de una enfermedad dise- El 6-25 % de las pa-
minada y probablemente incurable. La mitad de las mujeres cientes con cáncer de
con CMM desarrollan MHCM. La presencia de MHCM im- mama presenta metásta-
plica un mal pronóstico; solo las metástasis cerebrales pre- sis hepáticas, pero solo el
sentan una supervivencia inferior a las MHCM, y las loca- 5-12 % de pacientes tiene
lizadas en otros órganos (pulmón, hueso, pleura) presentan esa única localización de
mejor supervivencia. Un 20 % de las muertes por cáncer de las metástasis.
mama son atribuibles a la afectación metastásica hepática.
Las MHCM pueden ser asintomáticas o causar síntomas no
específicos: ascitis, ictericia, pérdida de peso, dolor abdomi-
nal, etc. Los siguientes factores pronósticos clínico-analíticos se han considerado
negativos en presencia de MHCM: ictericia, alteración del perfil hepático, ascitis,
hepatomegalia, mal estado general, edad (> 70 años), grado tumoral, hipoalbumi-
nemia y receptores hormonales. El CA 15.3 suele estar elevado en las pacientes
con MHCM, pero no es un predictor de supervivencia. Las pacientes con MHCM
son derivadas de forma ocasional a las unidades de cirugía hepática para evaluar
su resección, primordialmente por dos razones: primero, como ya hemos cita-
do, por la multifocalidad habitual del cáncer de mama metastásico y este hecho
clásicamente se ha considerado una contraindicación a la resección hepática; y,
además, porque existe la idea de que un tratamiento local, como es la resección
hepática, no puede ser curativo en una enfermedad frecuentemente diseminada
como es el cáncer de mama.
Por todo ello, aunque la cirugía de las MHCM está admitida como opción te-
rapéutica, se realizan probablemente muchas menos hepatectomías de las que se
debieran practicar. Se ha publicado un número reducido de series de MHCM que
incluyen un limitado número de pacientes y con una mediana de 2 resecciones de
MHCM/año por centro (rango: 1-7).
Los criterios para que una MHCM sea resecada se han ido modificando. Inicial-
mente fueron: ausencia de enfermedad extrahepática, un buen performance status,
hepatectomías de bajo riesgo, respuesta objetiva o estabilización tras 3 meses de
quimioterapia y/u hormonoterapia. Ciertos autores han demostrado que la presen-
cia de metástasis óseas no empeora estadísticamente la supervivencia obtenida tras
resección de las MHCM, por lo que actualmente no se considera una contraindica-
ción absoluta. Tampoco hay consenso en pacientes con enfermedad extrahepática
intraabdominal (carcinomatosis o ganglios en hilio hepático). La drástica disminu-
ción en la morbimortalidad tras una cirugía hepática ha cambiado el criterio sobre
qué hepatectomías se deben realizar.
En las series publicadas más relevantes de MHCM, los datos obtenidos son:
la edad media presenta un rango muy variable (44 a 58 años); los cánceres
de mama son histológicamente carcinoma ductal invasivo en el 90 % de las
enfermas (rango: 78-100 %), con ER positivo en el 58 % (rango: 18-75 %) y
PR en el 35 % (rango: 13-75 %); la mediana de MHCM es de 2, con un 37-
75 % de pacientes con MHCM únicas; la mediana del tamaño de la MHCM es de
30 mm; las MHCM son sincrónicas (0-29 %), y el intervalo posmastectomía es
de 40 meses (rango: 23-77).
463
Es llamativo el largo intervalo entre el diagnóstico de MHCM y su resección,

que oscila de 3 a 8 meses. Esto se debe a que, tras el diagnóstico, es frecuente que
se inicien múltiples tratamientos, habitualmente quimioterapia, antes de decidir
remitir a las enfermas para resección hepática. En la serie de Adam y cols., las
pacientes ya diagnosticadas reciben una media de 8 ciclos (rango: 2-22) antes de
ser remitidas a cirugía.
La tasa de laparotomías exploradoras sin resección por hallazgos no espera-
dos (carcinomatosis, múltiples lesiones hepáticas no visualizadas, multifocalidad,
adenopatías retroperitoneales, enfermedad intraabdominal no conocida, etc.) va-
ría del 1,9 al 55 %. La ecografía intraoperatoria llega a encontrar MHCM no
conocidas en el 50 % de las pacientes. La mejora en la calidad de los estudios
radiológicos y el empleo del PET (tomografía por emisión de positrones) han
disminuido esta incidencia en las publicaciones más recientes.
La tasa de hepatectomías mayores varía ampliamente según las series (media
50 %, rango: 22-64 %). La tasa media de R0 es 83 % (rango: 66-100 %). Es
llamativo que la supervivencia obtenida en pacientes R0 y R1 en la serie de
Adam y cols. es muy similar (43 vs. 42 %). La morbilidad postoperatoria es del
0-44 % (media: 21 %) y la mortalidad del 0-6 %, que podemos considerar bajas
si tenemos en cuenta que la mayor parte de las pacientes han sido tratadas con
múltiples ciclos de QT (quimioterapia) y pueden presentar diversos grados de
lesiones histológicas hepáticas asociadas a quimioterapia.
La cirugía de las MHCM incrementa la supervivencia en
pacientes seleccionadas. En las series publicadas oscila en-
La cirugía de las tre los 15 a 74 meses (media: 40 meses). La supervivencia
MHCM incrementa la media a 3 años es del 35-71 %, y a los 5 años, del 21% al
supervivencia en pacien- 80 % (media: 40 %).
Estos resultados no pueden considerarse satisfactorios, ya
tes seleccionadas. En las
que en un 50 % de las pacientes hay aparición de nueva en-
series publicadas oscila
fermedad hepática y/o extrahepática en un periodo de 10 a
entre los 15 a 74 meses 16 meses. Así, la tasa de supervivencia libre de enfermedad
(media: 40 meses). es del 34-42 % a los 3 años y del 12-22 % a los 5 años. El
empleo de distintos regímenes de quimioterapia preoperato-
ria y postoperatoria acompañada o no de QT intraarterial es
probablemente la causa del amplio rango de estos resultados. La supervivencia
media en las pacientes con MHCM no tratadas es de 3 a 8 meses, similar a la
obtenida en las no intervenidas.
El porcentaje de recidiva hepática tras resección de MHCM es del 33-69 %,
siendo este el primer lugar de recurrencia en el 13-83 % de las pacientes. Es más
frecuente cuando hay enfermedad bilobar y según el grosor
de la zona de contacto entre tumor y tejido sano tras neoad-
yuvancia. Esta elevada tasa de recidiva hepática ha llevado a
La tasa de supervivencia plantearse la utilidad de la quimioterapia intraarterial. La tasa
libre de enfermedad es del de rehepatectomías en las series publicadas es baja (0-13 %),
34-42 % a los 3 años y aunque las supervivencias obtenidas en segundas y terceras
del 12-22 % a los 5 años. resecciones son buenas. La cirugía debe entenderse siempre
como una parte del tratamiento asociado a la quimioterapia,
464
ya que estamos ante una enfermedad diseminada. Se ha pro-

puesto que la cirugía realmente causa un efecto citorreductor El porcentaje de recidiva
y permite a la quimioterapia ser más eficiente. hepática tras resección de
Múltiples variables se han estudiado como factores pro- MHCM es del 33-69 %.
nósticos en las MHCM, de las que citaremos las más fre-
cuentemente estudiadas: edad, características del tumor
primario, estadio tumoral TNM, control del tumor prima-
rio, estatus hormonal, periodo libre entre cirugía de mama La cirugía debe enten-
y diagnóstico de MHCM (> 1 año y > 4 años), ausencia derse siempre como una
de enfermedad extrahepática, ganglios linfáticos hiliares parte del tratamiento aso-
positivos, número y tamaños de las MHCM, intervalo en- ciado a la quimioterapia,
tre cirugía mamaria y hepatectomía, tipo de hepatecto- ya que estamos ante una
mía, cirugía R0 vs. R1-R2, tumor hormonodependiente, enfermedad diseminada.
quimioterapia preoperatoria y quimioterapia intraarterial.
Los resultados obtenidos difieren ampliamente entre se-
ries. Los factores estadísticamente significativos en los análisis multivariante
son: respuesta a la quimioterapia prehepatectomía, no ser candidato a rehepa-
tectomía y R0-R1 vs. R2 o R0 vs. R1-R2. La estabilización de las MHCM con
quimioterapia, a diferencia de lo que ocurre con las metástasis hepáticas de
cáncer colorrectal, debe considerarse un factor pronóstico negativo. Es fun-
damental que se lleguen a identificar claramente los factores pronósticos, ya
que nos permitiría seleccionar qué pacientes se deben intervenir y en cuáles
la resección hepática no presenta un beneficio terapéutico.
Como tratamientos alternativos a la cirugía, se ha empleado
la ablación por radiofrecuencia (RFA), como complemento
a la resección quirúrgica o como tratamiento único. En la Como tratamientos al-
revisión de 2008 de Illing y cols. se recogen 164 pacientes ternativos a la cirugía se ha
tratadas con RFA; la mortalidad obtenida es del 0 % y la mor- empleado la ablación por
bilidad del 1,8 %, con una supervivencia del 42 % a los 30 radiofrecuencia.
meses. Las ventajas de las RFA es ser menos invasiva que
la cirugía, una menor estancia media, que se puede repetir,
y una morbilidad baja. Se ha llegado a obtener un 92 % de
necrosis completa de las lesiones, pero aparecen un 50-60 % de nuevas metás-
tasis en el seguimiento. La RFA se ha postulado que puede servir además como
“test de tiempo”. La RFA está actualmente indicada en pacientes no candidatas a
cirugía o lesiones no resecables (adyacentes a estructuras vitales, no opción a R0,
enfermedad bilobar extensa sin reserva hepática suficiente). Otras técnicas, como
la termoterapia intersticial inducida por láser, también se han empleado y se dice
que es menos invasiva y más económica. También se ha utilizado la quimioembo-
lización transarterial, con una supervivencia a los 3 años del 13 %.
Los defensores de estas técnicas postulan que puede existir una teórica dismi-
nución de la recidiva intrahepática relacionada con la ausencia de producción de
factores de crecimiento poshepatectomía. Sin embargo, estos tratamientos deben
entenderse como un complemento a la resección y no como primera opción.
Otras opciones terapéuticas no quirúrgicas son: quimioterapia, hormonotera-
pia y cuidados paliativos. Todos estos tratamientos obtienen resultados medio-
465
cres (Hoffmann). La quimioterapia actual (inhibidores de las aromatasas, taxanos,

trastuzumab y otros agentes biológicos) prolonga la supervivencia pero no es cu-
rativa, y permite alcanzar una máxima supervivencia de 24 meses y una supervi-
vencia actuarial a los 5 años entre el 0-8,5 %.
Como conclusión, la resección quirúrgica de las MHCM es
un tratamiento válido y efectivo en pacientes seleccionadas.
La resección quirúrgica No hay factores pronósticos claros que orienten acerca de qué
de las MHCM es un tra- pacientes se beneficiarán de la hepatectomía y si se deben
tamiento válido y efectivo operar en presencia de enfermedad extrahepática resecable.
Solo estudios más amplios permitirán llegar a determinar qué
en pacientes seleccionadas.
pacientes se deben intervenir y cuáles no.
Metástasis óseas
El sitio más frecuente de metástasis de cáncer de mama es el hueso (MOCM). Aun-

que su existencia aislada no empeora claramente el pronóstico vital, sí puede dismi-
nuir considerablemente la calidad de vida de las pacientes afectas. Las MOCM pue-
den causar dolor, fracturas patológicas, compresión nerviosa o hipercalcemia grave.
Los tratamientos empleados en las MOCM son: hormonoterapia, quimiotera-
pia, radioterapia, terapia con radionúclidos, bisfosfonatos y cirugía. Los estudios
aleatorizados realizados con bisfosfonatos han demostrado
que disminuyen el dolor, reducen el riesgo de complicaciones
relacionadas con las MOCM y además retrasan su aparición.
El sitio más frecuente El más efectivo es el ácido zoledrónico, que se administra
de metástasis de cáncer de por vía intravenosa, y el segundo es el ibandronato, que se
mama es el hueso. administra por vía oral. En 2010, en un ensayo clínico con
2.046 pacientes que comparaba ácido zoledrónico con deno-
sumab, este obtuvo mejores resultados. Actualmente se están
estudiando otros nuevos fármacos.
Los tratamientos em- El tratamiento quirúrgico de las MOCM se reserva para
pleados en las MOCM los fracasos de los otros tratamientos citados o cuando las
son: hormonoterapia, qui- MOCM producen una disminución de la calidad de vida.
mioterapia, radioterapia, Más que extirpar la MOCM, se tiende a la estabilización del
hueso afectado. Existen series cortas de resección de MOCM
terapia con radionúclidos,
localizadas en el esternón con intención curativa. La supervi-
bisfosfonatos y cirugía.
vencia media tras el diagnóstico de MOCM es de 50 meses.
Metástasis pulmonares
Las publicaciones sobre metástasis pulmonares de cáncer de mama (MPCM)

son artículos retrospectivos que comunican los resultados obtenidos con cirugía
de las MPCM y/o se comparan con los logrados tras tratamiento con quimiotera-
pia y/o radioterapia. En estas series, los resultados de supervivencia obtenidos con
la resección son siempre superiores a los tratamientos adyuvantes.
466
Los factores pronósticos positivos observados son: inter-

valo libre de enfermedad superior a 12, 24 o 36 meses (dife- Los resultados de super-
rente según las series publicadas), resección completa de las vivencia obtenidos con la
MPCM, metástasis única y MPCM mayores de 2 cm. Basán- resección son siempre su-
dose en estos datos se ha intentado definir qué pacientes se periores a los tratamientos
benefician de la cirugía; así, aquellas con MPCM únicas, con adyuvantes.
un largo intervalo libre y resección completa es en las que se
obtiene mejor supervivencia.
La supervivencia media tras la resección oscila entre 36
y 79 meses, con una supervivencia a los 5 años entre el 31 En las MPCM únicas,
y el 80 %, y del 8 al 60 % a los 10 años. Esta diferencia en con un largo intervalo libre
los resultados obtenidos hace pensar que el tipo de enfermas y resección completa, se ob-
tratadas son poco comparables.
tiene mejor supervivencia.
Metástasis cerebrales
La supervivencia a los
Un 10-30 % de las pacientes con cáncer de mama desarro- 5 años oscila entre el 31 y
lla metástasis cerebrales (MCCM), observándose un incre-
el 80 %, y del 8 al 60 % a
mento de su incidencia en los últimos años. El pronóstico de
los 10 años.
estas enfermas es malo, la respuesta a los tratamientos adyu-
vantes, escasa y la disminución de la calidad de vida, muy
importante.
Los factores de riesgo para la existencia de MCCM son: edad menor de 50 años,
existencia de otros dos focos de metástasis extracraneales, HER2 positivo, recepto-
res hormonales triple negativo, tumores de alto grado y mayores de 2 cm.
Se han descrito también factores pronósticos como son: edad, Karnofsky,
tamaño del tumor primario, subtipo de cáncer de mama, HER2, estatus ER/
PR, intervalo libre de enfermedad, número de MCCM, presencia de metástasis
extracerebrales, radioterapia recibida mayor de 30 Gy y tipo de quimioterapia.
Con estos factores, se ha realizado el índice GPA que informa del pronóstico
de las pacientes con MCCM.
Los tratamientos empleados en las MCCM son esteroides,
quimioterapia, radioterapia, cirugía radioguiada o cirugía con- Los tratamientos em-
vencional. La estrategia terapéutica tradicional ha sido el uso pleados en las MCCM
de corticoides y radioterapia, pero los nuevos tratamientos ad- son esteroides, quimiotera-
yuvantes han prolongado la supervivencia de este tipo de pa- pia, radioterapia, cirugía
cientes, lo que implica que puedan llegar a sufrir un deterioro radioguiada o cirugía con-
neurocognitivo grave. Por este motivo, la cirugía radioguiada vencional.
se emplea actualmente cada vez con mayor frecuencia. Del
mismo modo, se están realizando múltiples estudios con nue-
vos fármacos (trastuzumab, pertuzumab, bevacizumab, lapatinib, capecitabina, etc.).
La supervivencia de las MCCM es muy baja: 20 % al año, 8 % a los 2 años y
1,3 % a los 5 años. Si no son tratadas, es inferior a las 4 semanas, de 4 a 6 meses
con radioterapia o cirugía radioguiada y de 16 meses en aquellas lesiones únicas
resecadas.
467
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468
Tratamiento sistémico
de quimioterapia en estadios
precoces de cáncer de mama
S. de la Cruz Sánchez, F. Vicente García, E. Salgado Pascual,
J. J. Illarramendi Mañas
Tratamiento neoadyuvante
Tratamiento hormonal adyuvante
Pacientes premenopáusicas
Pacientes posmenopáusicas
469
TRATAMIENTO ADYUVANTE
A
unque aproximadamente el 90 % de los cánceres de mama se diagnos-
tican en estadios tempranos, estudios prospectivos han demostrado que
la mortalidad específica supera el 50 % a 30 años en pacientes tratadas
exclusivamente con cirugía. Una de las hipótesis es la diseminación microscópica
previa al tratamiento local, lo que apoya la necesidad de la administración de tra-
tamiento sistémico adyuvante en algunas pacientes.
A principios de los años ochenta, las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama
tenían unas posibilidades de estar libres de recaída a los 5 años tras el diagnósti-
co que se situaban en torno al 70 %. En la actualidad la cifra se aproxima a casi
el 90 %. Este beneficio no se ha alcanzado repentinamente, y en gran parte se
debe al avance en las técnicas quirúrgicas y tratamientos adyuvantes de quimio-
terapia, tratamientos hormonales, terapias dirigidas (principalmente tratamientos
anti-HER2) y radioterapia.
El tratamiento quimioterápico ha tenido un importante desarrollo en los últi-
mos años, mejorando tanto en eficacia como en tolerancia. Uno de los primeros
ensayos clínicos en demostrar el papel de la quimioterapia adyuvante en el cáncer
de mama fue el realizado por el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project (NSABP) B-01, que administraba un tratamiento corto de thiotepa tras
mastectomía radical, objetivando una reducción en el riesgo de recaída tumoral y
beneficio en supervivencia global (SG) en pacientes premenopáusicas con afecta-
ción axilar. Posteriormente se han realizado otros estudios con diferentes agentes
quimioterápicos y se ha demostra en todos ellos beneficio clínico:
– NSABP B-05: melfalán adyuvante, con aumento de supervivencia libre de
enfermedad (SLE).
– En los años ochenta: el Grupo de Milán estableció el tratamiento con CMF
(ciclofosfamida-metotrexate-fluorouracilo) durante 6 meses como tratamien-
to estándar y se demostró beneficio tanto en SLE como SG.
– NSABP B-15: CMF durante 6 meses vs. doxorrubicina-ciclofosfamida
(AC x 2 meses), con resultados equivalentes en eficacia, pero con mejor
toxicidad favorable al esquema con antraciclinas (AC).
– Otros grupos desarrollaron esquemas con FAC (doxorrubicina, ciclofosfa-
mida y 5FU) y FEC (epirrubicina en vez de doxorrubicina), con similares
resultados.
– En los noventa: paclitaxel demostró una alta actividad en cáncer de mama
metastático, por lo que se realizaron varios estudios en el contexto de adyu-
vancia: NSABP B-28 (AC-T), NCII (AC-T), BCIRG 001 (docetaxel: TAC
[docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida]). Todos estos estudios demostra-
ron beneficio con la utilización de taxanos, tanto en SLE como en SG.
– Debido al riesgo de cardiotoxicidad descrito para las antraciclinas (doxorru-
bicina y epirrubicina), el estudio US Oncology 9735 comparó un esquema
de tratamiento que obviara la utilización de las mismas, empleando TC x 4
ciclos (docetaxel-ciclofosfamida) vs. el estándar AC, demostrando beneficio
en el esquema sin antraciclinas tanto en SLE como en SG, en pacientes con
ganglios negativos o tumores de bajo riesgo con afectación axilar. Este es-
470
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE QUIMIOTERAPIA EN ESTADIOS PRECOCES DE CÁNCER DE MAMA
quema sin antraciclinas no es eficaz en tumores de alto

riesgo con afectación axilar, donde TC es inferior a la Uno de los retos en la
administración secuencial de AC-docetaxel según los consulta es poder recopi-
resultados del estudio BCIRG-005.
lar la mayor información
Uno de los retos en la consulta de todos los días, y hacia
pronóstica y predictiva tu-
el que se dirigen muchos de los esfuerzos en investigación
en los últimos años, es el de poder detectar y/o recopilar la moral para seleccionar las
mayor información pronóstica y predictiva tumoral, de cara pacientes que precisan la
a seleccionar las pacientes que precisan la administración de administración de un tra-
un tratamiento adyuvante de las que no precisarían un trata- tamiento adyuvante.
miento añadido al tratamiento local. Para ello necesitamos
evaluar diferentes criterios:
– Estadio tumoral (clasificación TNM).
– Histología y fenotipo: luminal A (receptores hormonales (RH) positivos
con bajo índice de proliferación Ki-67), luminal B-Ki 67 (RH positivos con
Ki-67 alto), luminal B-HER2 (RH+ con sobreexpresión de HER2), fenotipo
HER2 (RH negativos y HER2 +++/+++ o amplificación por FISH) y feno-
tipo triple negativo (RH negativos y HER2 negativo) –dentro de este último
incluiríamos el fenotipo basal–.
– Factores de riesgo anatomopatológicos: invasión linfovascular, invasión
perineural, etc.
– Edad y comorbilidades de las pacientes.
Sin embargo, a veces se necesitan herramientas que aportan una mayor informa-
ción molecular del tumor, como las plataformas genómicas (OncotypeDx, Mam-
maPrint, PAM50, etc.), que los clasifican en diferentes sco-
res o categorías de riesgo. Se utilizan en tumores en estadios
precoces con receptores hormonales positivos, sobre todo El tratamiento adyu-
cuando no hay afectación axilar o micrometástasis, y comple- vante de quimioterapia
mentan la información “clásica”. En función de la categoría en tumores de mama en
de riesgo que atribuyan al tumor, orienta al oncólogo sobre estadios precoces suele ser
la idoneidad de someter a hormonoterapia y quimioterapia o un esquema basado en la
solo hormonoterapia a estas pacientes con cáncer de mama.
combinación de antracicli-
Se encuentran en marcha diversos estudios prospectivos que
nas y taxanos.
confirmarán el papel de estas plataformas en la práctica diaria
(TAILOR-X, MINDACT).
Por lo tanto, el tratamiento adyuvante de quimioterapia en
tumores de mama en estadios precoces suele ser un esquema Los tumores con sobre-
basado en la combinación de antraciclinas y taxanos. Su dura- expresión de HER2 tienen
ción y cadencia varían según el esquema utilizado (secuencial, un peor pronóstico. La
concomitante, dosis densas), así como variantes sin antracicli- adicción de trastuzumab
nas (TC [docetaxel-ciclofosfamida], CMF [ciclofosfamida-me- (Herceptin®) consiguió una
totrexate-fluorouracilo]). reducción aproximada de
Los tumores con sobreexpresión de HER2, que represen- un 50 % en el riesgo de
tan aproximadamente un 15-20 % del total de cáncer de
recaída tumoral en estas
mama, son tumores con un peor pronóstico y mayor riesgo
pacientes.
de recaída. La adicción de un anticuerpo monoclonal como
471
el trastuzumab (Herceptin®) consiguió una reducción aproximada de un 50 %

en el riesgo de recaída tumoral en estas pacientes. Los estudios principales que
han demostrado el beneficio de este tratamiento son: NSABP B-31/NCCTG
N9831, HERA y BCIRG 006:
– En un estudio combinado (análisis en conjunto) de NSABP B-31/NCCTG
N9831, las mujeres cuyo tratamiento incluyó 1 año de trastuzumab experi-
mentaron una disminución del 52 % en la mediana del riesgo de recaída de
cáncer de mama, en comparación con las que solo recibieron quimioterapia.
– Del mismo modo, HERA demostró que las mujeres que recibieron trastuzu-
mab durante 1 año, después de terminar una quimioterapia adyuvante, expe-
rimentaron una disminución de un 46 % en la mediana del riesgo de recaída,
en comparación con las que no recibieron trastuzumab después de la quimio-
terapia.
– En BCIRG 006, un régimen de quimioterapia sin antraciclinas y con trastuzu-
mab produjo una disminución de un 33 % en la mediana del riesgo de recaída,
semejante a la disminución del 40 % en la mediana del riesgo de recaída ob-
servada cuando se administró trastuzumab en un régimen con antraciclinas.
Este estudio demostró que la terapia sin antraciclinas puede ser una opción
eficaz y bien tolerada.
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
La quimioterapia neoadyuvante es aquella que se administra previamente al tra-

tamiento quirúrgico, y principalmente se indica en tumores localmente avanzados
o inflamatorios, aunque, cada vez más, las características biológicas e inmuno-
histoquímicas del tumor (fenotipo triple negativo/basal, sobreexpresión HER2)
son uno de los criterios de indicación del tratamiento neoadyuvante. Las ventajas
principales de este tratamiento son:
– Aumento estadísticamente significativo de la tasa de cirugías conservado-
ras en pacientes que de entrada eran candidatas a intervenciones más agre-
sivas (con disminución del porcentaje de reintervenciones por márgenes
afectados).
– Obtención de información pronóstica, que más adelante va a ayudar en el
seguimiento de la paciente:
• Aunque actualmente es un tema a debate, existen trabajos que correlacionan
la obtención de respuesta completa patológica (RCp) con un beneficio en SLE
y SG. Parece que este valor pronóstico se cumple principalmente en tumores
triple negativos y fenotipo HER2. La RCp generalmente se define como la
ausencia de enfermedad residual invasiva en la mama (ypT0/is, ypN0). No
obstante, la presencia de carcinoma in situ (CIS) residual, ganglios afectados
o enfermedad mínima residual no está bien definida.
• La respuesta completa ganglionar (ypN0) tiene un valor muy importante
en la evolución futura de la enfermedad.
– Otro factor que aporta el tratamiento neoadyuvante, que quizás más se valo-
ra, es el tratamiento precoz de la enfermedad micrometastásica.
472
– Además, permite realizar un test in vivo: los esquemas de quimioterapia neo-

adyuvante son muy similares a los utilizados en el contexto de la adyuvancia:
antraciclinas, taxanos, trastuzumab, platinos en triple negativos, etc. En tu-
mores que no responden al tratamiento no solo aporta información pronós-
tica, sino que además permite modificar el esquema de quimioterapia hasta
encontrar el idóneo.
– Es el escenario idóneo para la obtención de biomarcadores que ayuden a
identificar el esquema de tratamiento idóneo para cada paciente, buscando la
mayor eficacia con la menor toxicidad, así como biomarcadores predictores
o pronósticos. Aunque en los últimos ensayos clínicos se han realizado mu-
chos estudios de biomarcadores (ejemplo, PIK3CA, TOPO2A, MAPK, p53,
etc.), aún no disponemos de marcadores útiles que nos ayuden a seleccionar
a nuestras pacientes.
– Los diferentes estudios realizados no han mostrado diferencias en supervi-
vencia (SLE y SG) entre quimioterapia neoadyuvante y quimioterapia adyu-
vante, ni se ha definido el esquema óptimo, aunque en las pacientes HER2
negativo la combinación de antraciclinas y taxanos consigue las mejores RPc
(aproximadamente el 30 %), principalmente en los tumores triple negativo/
basal (Tabla 36.1). En cuanto a las pacientes HER2 positivo, está indicado
añadir trastuzumab al esquema de quimioterapia neoadyuvante, con múlti-
ples estudios que evalúan el papel del doble bloqueo anti-HER2 con fárma-
cos como el pertuzumab o el lapatinib (Tabla 36.2).
Se han publicado otros dos estudios más recientes:
– GeparSixto: que evalúa el papel de la adicción de carboplatino a esquemas
de antraciclinas y taxanos en tumores triple negativos y tumores HER2 (estos
últimos junto con trastuzumab y lapatinib). Los resultados demostraron un
aumento en RPc en tumores triple negativos (53,2 % vs. 36,9 %).
– GeparSepto: estudio FIII presentado en SABCS 2014,
que objetivó un aumento de RCp en tumores triple nega-
tivo utilizando un esquema de nab-paclitaxel respecto a El tratamiento neoad-
paclitaxel (RCp 38 % vs 29 %), aunque en el subgrupo
yuvante es una opción
de tumores triple negativos el porcentaje de respuesta
terapeútica que tiene un
completa patológica (RCp) se incrementaba de un 25,7 a
papel importante prin-
48,2 %. (Pendiente de publicación).
Por lo tanto, el tratamiento neoadyuvante es una opción te- cipalmente en tumores
rapeútica que tiene un papel importante, principalmente en localmente avanzados, y
tumores localmente avanzados, y sobre todo en histologías sobre todo en histologías
con fenotipo triple negativo y HER2. con fenotipo triple negati-
vo y HER2.
TRATAMIENTO HORMONAL ADYUVANTE
Pacientes premenopáusicas
En cuanto al tratamiento adyuvante hormonal, en pacientes premenopaúsicas el

tamoxifeno (SERM) es el fármaco principal, con una duración de al menos 5 años.
473
TABLA 36.1
SUMARIO DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CON NEOADYUVANCIA
Estudio n QT cRR (%) pCR (%) CC (%)

1.523 C → AC x 4 67 frente a 60
NSAP-B18 80 13
I-IIIA AC x 4 → C (p = 0,002)
AC x 4 → 90,7 frente a 26,1 frente a
2.411
NSAPB-B27 AC x 4 → D x 4 → C 85,5 13,7
I-IIIA
C → AC x 4 → D x 4 (p < 0,001) (p < 0,001)
698 C → FEC x 4
EORTC 49 4 37 frente a 21
I-IIIB FEC x 4 → C
C → A x 4 → CMF x 4
1.355 65 frente a 34
ECTO C → AT x 4 → CMF x 4 78 23
I-III (p < 0,001)
AT x 4 → CMF x 4 → C
363
AC x 6 → Cir 71 frente a 61 24 frente a 21
ACCOG T ≥ 3 cm 20
AT x 6 → Cir (p = 0,06) (p = 0,61)
o CMI
913
AD2w x 4 → CIR 85 frente a 75 14 frente a 7 75 frente a 66
GEPARDUO T2-3N0-
AC x 4 → D x 4 → CIR (p < 0,001) (p < 0,001) (p < 0,005)
2M0
631 E2w X 3 → T2w x 3 18 frente a 10 66 frente a 55
AGO
IIA-IIIB ET x 4 (p = 0,03) (p = 0,26)
258 Tw x 12 → FAC x 4 28 frente a 15
GREEN p = 0,05
I-IIIB T x 4 → FAC x 4 (p = 0,02)
162 CAVP x 4 → CAVP x 4 → Cir 85 frente a 64 31 frente a 15 67 frente a 48
ABERDEEN
IIA-IIIB CAVP x 4 → D x 4 → Cir (p = 0,03) (p = 0,06) (p = 0,01)
2.090
GEPARTRIO T ≥ 2 cm, TAC → NX 7 frente a 2
T4 o N3
AC: doxorrubicina más ciclofosfamida; AD: doxorrubicina y docetaxel; AT: doxorrubicina y paclitaxel;
C: ciclofosfamida; CAVP: ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona; CC: cirugía
conservadora; CMF: ciclofosfamida, metotrexato y fluoruracilo; D: docetaxel; ET: epicubicina y paclitaxel;
FAC: fluorouacilio, doxorrubicina y ciclofosfamida; FEC: fluoroucilo, epirrubicina y ciclofosfamida; NX
vinorelbina y capecitabina; pCR: respuesta patológica completa; RR: porcentaje de respuestas; QT:
quimioterapia; TAC: docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida.
Fuente: Rev Senol Mamar. 2012;25:14.
El empleo de SERM prolongado hasta 10 años disminuye

En pacientes premeno- un 15 % la mortalidad por cáncer de mama y aporta un benefi-
paúsicas el tamoxifeno es cio de un 10 % en SG, basado en los estudios ATLAS (Lancet,
el fármaco principal, con 2013) y aTTom (ASCO, 2013), con más de 20.000 pacientes
una duración de al menos reclutadas, donde se demuestra el beneficio significativo tanto
5 años. en tasa de recurrencia como en disminución de mortalidad a
474
TABLA 36.2
SUMARIO DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS HER2 POSITIVO
Estudio pCR (%)
Buzdar 65 frente a 26 (p = 0,016)
NOAH 43 frente a 23 (p = 0,002)
GeparQuattro 31,7 frente a 15,7 (p < 0,001)
GeparQuinto 50,4 frente a 35,2 (p < 0,005)
NeoAltto 51,3 frente a 29,5 frente a 24,7 (p < 0,01)
Neosphere 45,8 frente a 29 (p = 0,031)
pCR: respuesta patológica.
Fuente: Rev Senol Mamar. 2012;25:14.
partir de los 10 años de tratamiento con SERM en todos los subgrupos. No

obstante, parece que este tratamiento prolongado debe indicarse en pacientes
con algún factor de riesgo asociado, vigilando los efectos secundarios de este
fármaco como son los fenómenos tromboembólicas y el aumento de carcinoma
de endometrio.
La actualización de los datos del estudio SOFT vuelve a recalcar el papel
de la supresión de la función ovárica (SFO) en pacientes premenopáusicas. Se
trata de un estudio con 3.000 pacientes premenopaúsicas con una mediana de
edad de 43 años, diagnosticadas de cáncer de mama luminal (RH+) en esta-
dios precoces (35 % con afectación axilar), con un seguimiento de 67 meses.
Se observó que las mujeres < 35 años que reciben quimioterapia y recuperan
la función ovárica se benefician de manera significativa de la SFO, con un
beneficio en SLE, tanto en combinación con SERM como con inhibidores de
la aromatasa (IA). En los tumores de mejor pronóstico, que no precisan la
administración de tratamiento de quimioterapia, no se observa este beneficio
de la SFO. No obstante, los efectos adversos y toxicidad de esta maniobra ne-
cesitarán un seguimiento a largo plazo para ver si el beneficio en SLE impacta
finalmente en la SG.
Pacientes posmenopáusicas
En cuanto a estas pacientes, los IA durante 5 años son el En pacientes posme-

tratamiento estándar. nopáusicas, los inhibidores
No obstante, otras estrategias terapeúticas como tratamien- de la aromatasa durante
tos más prolongados con IA en tumores con factores de ries- 5 años son el tratamiento
go dependen de los resultados de varios estudios inconclusos estándar.
(MA 17R, NSABPB42, IDEAL, ABCSG-16). Es importante
vigilar la toxicidad de este grupo de fármacos, principalmen-
te los eventos óseos como osteoporosis y fracturas, precisando la utilización de
bisfosfonatos y suplementos de calcio-vitamina D en muchas de las pacientes.
475
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477
Tratamiento radioterápico
en el cáncer de mama
M. Lloret Sáez-Bravo, P. C. Lara Jiménez, V. Vega Benítez, I. Gutiérrez Giner
Introducción
Radioterapia y técnicas de tratamiento
Radioterapia adyuvante a cirugía
Radioterapia tras cirugía conservadora
Radioterapia tras mastectomía
Radioterapia sobre áreas ganglionares
Radioterapia tras tratamiento sistémico
neoadyuvante y cirugía
Secuencia de la radioterapia postoperatoria
Radioterapia en recidivas
Radioterapia en recidiva local
Radioterapia en enfermedad metastásica
Radioterapia tras tratamiento sistémico
neoadyuvante sin respuesta
Radioterapia tras reconstrucción mamaria
Toxicidad de la radioterapia
Conclusiones
Resumen de las indicaciones de radioterapia
en cáncer de mama
479
INTRODUCCIÓN
L
a radioterapia (RT) es parte integral del tratamiento multidisciplinar del
cáncer de mama. Su papel está ligado íntimamente a la cirugía, contribu-
yendo al control local de la enfermedad, si bien se ha demostrado también
que incrementa la supervivencia de las pacientes.
El tratamiento del cáncer de mama ha ido evolucionando en los últimos años a
medida que se ha ido avanzando en el conocimiento de la biología y de la historia
natural del tumor. Varios hechos relevantes han cambiado el tratamiento de este
cáncer, especialmente en relación con la RT:
1. La RT ha hecho posible el reemplazo de la mastectomía por la cirugía con-
servadora.
2. Los programas de screenning implementados en los últimos años han tenido
como resultado una mayor detección de cáncer de mama en estadios inicia-
les, por lo que la RT va a estar indicada en la mayor parte de los cánceres que
se diagnostican actualmente.
3. Los tratamientos sistémicos neoadyuvantes, al reducir el tamaño del tumor
en la mama, permiten la cirugía en tumores inicialmente avanzados o no
susceptibles de cirugía conservadora debido a resultados estéticos desfavora-
bles. La RT es también parte fundamental de la conservación de la mama en
estos casos.
4. El desarrollo y la implantación de la técnica de la biopsia selectiva del
ganglio centinela (BSGC) permiten el estudio de la situación ganglionar
axilar de una manera mínimamente invasiva. Este hecho ha supuesto un
cambio en el tratamiento de la axila, pasando del vaciamiento axilar a la
realización de la BSGC, seguida de radioterapia en un elevado porcentaje
de los casos.
5. Las características biológicas de los tumores agrupadas en subtipos molecu-
lares los categorizan según pronóstico y respuesta a los tratamientos sistémi-
cos, pero además pueden determinar el tipo de RT, por lo que será un factor
que se debe considerar cuando se planifique este tratamiento.
6. Los avances tecnológicos en planificación –Intensity Modulated Radiation
Therapy (IMRT)– y control por imagen del tratamiento –Image Guided Ra-
diation Therapy (IGRT)– permiten una mayor conformación de la dosis a los
volúmenes tumorales en riesgo, minimizando los efectos secundarios.
7. Por último, los avances en el conocimiento de las bases biológicas permiten
administrar dosis equivalentes de radiación en menos tiempo (hipofracciona-
miento), aportando un beneficio a la calidad de vida de las pacientes.
RADIOTERAPIA Y TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
La RT consiste en la administración de radiaciones ionizantes sobre un volumen

tumoral en riesgo, preservando los tejidos sanos circundantes. En el tratamiento
del cáncer de mama se pueden utilizar diferentes técnicas: RT externa, braquitera-
pia y RT intraoperatoria, solas o en combinación.
480
TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO EN EL CÁNCER DE MAMA
En la RT externa (RTE) la fuente de radiación está fuera del paciente. Se realiza

generalmente mediante aceleradores lineales que producen haces de fotones de
diferentes energías, lo cual permite una mayor versatilidad en la planificación do-
simétrica. Tradicionalmente se utiliza la tridimensional (3D) (Figura 37.1), pero
existen técnicas que se están introduciendo de forma progresiva, como la IMRT
y la SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy), que permiten una mejor con-
formación de la dosis en el volumen a tratar, evitando la irradiación a dosis altas
en tejidos sanos.
En la braquiterapia (del griego braqui: corto) la fuente de radiación está en contac-
to con la mama, por lo que es necesaria la colocación de catéteres en quirófano (im-
plante intersticial, MammoSite, etc.) por los que avanzará la fuente radiactiva (Ir192).
RT 3D IMRT
Figura 37.1. Planificación 3D y campos de irradiación de mama izquierda. Destacado en

color rosa el corazón. Planificación IMRT y campos de irradiación de mama izquierda.
481
El volumen a tratar mediante esta técnica queda circunscrito al interior del volumen
en riesgo. Por tanto, solo recibe tratamiento la zona que está implantada, con escasa
irradiación de tejidos circundantes (Figura 37.2 y 37.3).
Figura 37.2. Planificación de irradiación parcial de mama derecha mediante braquiterapia. La

conformación de la dosis se realiza sobre el lecho quirúrgico.
Figura 37.3. Braquiterapia de paciente portadora de prótesis mamaria, localización del tumor
facilitada por los clips quirúrgicos y resultado estético.
En el caso de RT intraoperatoria (IORT), el tratamiento se realiza en el mismo

acto quirúrgico, una vez resecado el tumor. La administración de IORT se realiza
mediante equipos de kilovoltaje (fotones de 50 Kv) o electrones (Figura 37.4).
Figura 37.4. Aplicador de Intrabeam®. Planificación de irradiación parcial mediante Intra-

beam®: delimitación del volumen de irradiación al target.
482
Tanto las técnicas de braquiterapia como las de IORT pueden ser usadas como
tratamiento exclusivo (irradiación parcial de la mama) o como sobredosificación
(boost).
La elección de estas técnicas dependerá de las características del tumor y de la
paciente, y es el oncólogo radioterápico quien seleccionará la más adecuada en
cada situación, teniendo en cuenta todos estos factores.
RADIOTERAPIA ADYUVANTE A CIRUGÍA
Radioterapia tras cirugía conservadora
La mayoría de carcinomas in situ y de carcinomas infiltran-

La mayoría de carci-
tes en estadios iniciales se van a beneficiar del tratamiento
nomas in situ y de car-
quirúrgico conservador seguido de RT. Este tratamiento ha
cinomas infiltrantes en
reemplazado a la mastectomía, con tasas de control local si-
milares entre ambos tratamientos. estadios iniciales se van a
Se han publicado tres metaanálisis que examinan el papel beneficiar del tratamiento
de la RT tras cirugía conservadora (EBCTCG 2000; Clarke quirúrgico conservador se-
y cols., 2005; Darby y cols., 2011). El último publicado ana- guido de RT.
lizaba 17 estudios randomizados que incluían a 10.801 pa-
cientes (Darby y cols., 2011). En la serie global, la RT redujo
el riesgo de cualquier recurrencia locorregional o a distancia del 35 al 19,3 %
(p < 0,00001) tras 10 años de seguimiento, así como el riesgo de muerte cáncer
específica del 25,2 al 21,4 % (p = 0,00005). Estos resultados mostraron beneficio
en todas las pacientes, independientemente del estatus ganglionar. La RT no solo
contribuye al control local de la enfermedad, sino también en la supervivencia, de
manera que por cada 4 recidivas que se evitan a 10 años se
evita una muerte por cáncer a los 15 años.
El esquema de RT considerado como estándar consiste en El esquema de RT consi-
la administración de 45-50 Gy (dosis total), en fracciones de derado como estándar con-
1,8-2 Gy/día, 5 días a la semana, durante 5 semanas (25 frac- siste en la administración
ciones). Este esquema está siendo reemplazado por los llama- de 45-50 Gy, en fracciones
dos esquemas de hipofraccionamiento, que consisten en la ad-
de 1,8-2 Gy/día, 5 días a
ministración de fracciones de 2,67 Gy/día, durante 3 semanas
la semana, durante 5 sema-
(15-16 fracciones). Estos esquemas están basados en estudios
randomizados con más de 10 años de seguimiento (Tabla 37.1). nas (25 fracciones).
La disminución del tiempo total de tratamiento se traduce en
un aumento de la calidad de vida de la paciente, sin implicar un
aumento de la toxicidad aguda ni tardía.
Dado que el 90 % de las recidivas locales ocurren en el lecho de la tumorecto-
mía o en regiones peritumorales, en los últimos años se ha planteado la irradia-
ción únicamente del lecho quirúrgico, irradiación parcial acelerada de la mama,
como una opción frente a la RT de toda la glándula mamaria. Desde las Socieda-
des Europea y Americana de Oncología Radioterápica se han definido los criterios
de las pacientes candidatas a irradiación parcial acelerada: edad ≥ 50 años, ductal
483
TABLA 37.1
ESTUDIOS DE FASE III CON ESQUEMAS DE HIPOFRACCIONAMIENTO
EN CÁNCER DE MAMA
Estudio Año n Estadio Dosis RT (n.o ff), duración SLRL SA %

612 50 Gy (25 ff), 5 semanas 93,3 84,0
Whelan, 2010 2002-2010 pT1-2N0
622 42,5 Gy (16 ff), 22 días 93,8 84,0
START-B 1.105 50 Gy (25 ff), 5 semanas 94,8 80,8
2008-2013 pT1-3N0
(Haviland, 2013) 1.110 40,6 Gy (15 ff), 3 semanas 96,2 84,1
ff: fracción; n: tamaño muestral; SA: supervivencia absoluta; SLRL: supervivencia libre de recaída local;
RT: radioterapia.
infiltrante, tumor ≤ 3 cm, N0, sin invasión vascular, sin carcinoma intraductal ex-
tenso, márgenes libres. No consideran como criterios el grado de diferenciación,
la proliferación tumoral (Ki-67) ni la sobreexpresión de HER2.
La mayoría de las series publicadas sobre irradiación parcial utilizan técnicas
que permiten una mayor conformación de la dosis en la zona que se va a tratar,
con una dosis menor a tejidos sanos, como son la RT intraoperatoria (IORT) y la
braquiterapia (Tabla 37.2).
TABLA 37.2
PRINCIPALES ESTUDIOS DE IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE MAMA
Estudio Pacientes Dosis Seguimiento medio Recidiva local

TARGIT, 2014
3.451 20 Gy 29 meses 2,1 %
(Intrabeam®)
Mammosite
1.499 34 Gy (10 fracciones) 59 meses 3,5 %
(Khan, 2012)
ELIOT
1.822 21 Gy 71 meses 4,9 %
(Leonardi, 2013)
La braquiterapia nos permite irradiar el lecho quirúrgico completando el tra-

tamiento en 4-5 días, dependiendo del esquema utilizado. El estudio de Polgar y
cols. (2013) demuestra tasas de control local similares a la irradiación total de la
mama con radioterapia externa (RTE).
Un paso más en el acortamiento del tratamiento es la IORT (1 día de tratamiento).
Destaca el estudio TARGIT A: un estudio de fase III que muestra resultados equi-
parables entre la irradiación del lecho quirúrgico mediante Intrabeam® y la RTE de
la mama.
El beneficio de la irradiación parcial no es solo la preservación de los tejidos
sanos, sino también la disminución del tiempo de tratamiento (desde 1 día en la
IORT a 5 días en la braquiterapia), lo que va a repercutir en la calidad de vida de
las pacientes, por lo que esta técnica está empezando a imponerse como de elec-
ción en los casos que cumplen los criterios antes descritos.
484
En un intento de aumentar el control local de la enfermedad, se ha estudiado si un

aumento de la dosis total al lecho quirúrgico, boost, se traduce en una disminución
de las recidivas. En el ensayo EORTC 22881-10882 que incluye 5.569 pacientes
diagnosticadas de cáncer de mama en estadios I-II, menores de 70 años, con ci-
rugía conservadora (tumorectomía + vaciamiento axilar) y RT adyuvante (50 Gy,
2 Gy/fracción) se analiza la repercusión del aumento de dosis en el control local
(Bartelink y cols., 2001). Las pacientes con resección microscópica completa se
aleatorizaron a recibir un boost de 16 Gy en el lecho tumoral frente a no recibir
más RT adicional. En este estudio se consideraron márgenes libres cuando el tumor
no tocaba la tinta china (≥ 1 mm). Con una mediana de seguimiento de 5,1 años,
se observó un 7,3 % de recidivas locales en el grupo control frente al 4,3 % en el
grupo de boost (p < 0,001). En el análisis por subgrupos, el beneficio del boost era
especialmente relevante en pacientes menores de 50 años, aunque la reducción del
riesgo era similar en todos los grupos de edad. Sobre la base de estos resultados se
debe considerar la administración de un boost en aquellos tu-
mores con márgenes próximos, especialmente en el subgrupo
de mujeres menores de 50 años. Se debe considerar la ad-
El riesgo de recidiva local va a depender de factores como ministración de un boost
la edad, el grado de diferenciación tumoral, los receptores en aquellos tumores con
hormonales y fundamentalmente los márgenes quirúrgi- márgenes próximos, especial-
cos. Se han llevado a cabo estudios randomizados en gru-
mente en el subgrupo de mu-
pos de bajo riesgo de recidiva local para definir el papel de
jeres menores de 50 años.
la irradiación. El estudio CALGB 9343 analizó pacientes
≥ 70 años con tumores T1, receptores de estrógeno positivo,
tratadas con tumorectomía, y a las que se randomizó para
recibir tamoxifeno con RT vs. tamoxifeno solo (Hughes y cols., 2013). Tras un
seguimiento de 12,6 años se objetivó un mayor control local de la enfermedad
en el brazo de RT, con una disminución del porcentaje de recidivas a 10 años
del 8 %. El escaso número de casos randomizados no tenía poder estadístico
para detectar diferencias en supervivencia. En el estudio de la RTOG 9.804 se
analizaron pacientes con carcinoma ductal in situ de riesgo favorable (< 2,5 cm,
márgenes > 3 mm), demostrando un aumento del control local en el subgrupo
que habían recibido cirugía con RT vs. cirugía sola (0,9 vs. 6,7 %), tras 7 años de
seguimiento (McCormick y cols., 2015).
Estos resultados confirman el valor de la RT adyuvante, independientemente de
las características del tumor y de la edad de la paciente.
Radioterapia tras mastectomía

Se ha demostrado el be-
Se ha demostrado el beneficio de la irradiación del lecho neficio de la irradiación
de mastectomía y las áreas ganglionares tras mastectomía en del lecho de mastectomía y
pacientes de alto riesgo (EBCTCG, Clarke y cols., 2005). Los las áreas ganglionares tras
criterios de alto riesgo de recidiva local son tumores de gran mastectomía en pacientes
tamaño (> 5 cm), con márgenes próximos o positivos y/o con de alto riesgo.
afectación ganglionar y/o invasión extracapsular.
485
La RT consigue en estas pacientes un aumento significativo

Alto riesgo de recidiva del control locorregional, independientemente del tratamien-
local en tumores de gran to sistémico. En aquellas pacientes con afectación ganglionar
tamaño (> 5 cm), con tras mastectomía, la RT consigue una reducción del riesgo de
márgenes próximos o po- recidiva local a 5 años del 23 al 6 %. Esto se traduce en una
sitivos y/o con afectación disminución de la mortalidad por cáncer de mama estadísti-
ganglionar y/o invasión camente significativa (p < 0,02), del 61 % al 56 %.
extracapsular.
Radioterapia sobre áreas ganglionares
La administración de RT sobre áreas ganglionares en las pacientes que presen-

tan afectación ganglionar disminuye el riesgo de recidiva. Aún sin evidencia cien-
tífica definitiva, los criterios utilizados para la irradiación de las áreas gangliona-
res eran la afectación de > 3 ganglios y/o la invasión extracapsular ganglionar. Sin
embargo, los resultados del estudio EBCTCG-2005 mostraron el beneficio de la
RT ganglionar también en presencia de 1-3 ganglios afectados. Efectivamente, en
el análisis por subgrupos de este estudio, la reducción en la tasa de recidiva local a
5 años era similar entre las pacientes con 1-3 ganglios positivos y con > 3 ganglios
(se disminuye en un 12 % y en un 14 %, respectivamente).
Un metaánalisis posterior confirmó la disminución del
riesgo de recidiva locorregional a 10 años (p < 0,00001), así
Existe evidencia demos- como de la muerte causa-específica a los 15 años (p = 0,01)
trada del beneficio de la in- tras la administración de RT en pacientes con ganglios afec-
dicación de RT ganglionar, tados (Darby y cols., 2011).
siempre que exista afecta- Por tanto, en el momento actual existe evidencia demostra-
ción ganglionar, indepen- da del beneficio de la indicación de RT ganglionar, siempre
dientemente del número de que exista afectación ganglionar, independientemente del nú-
ganglios afectados. mero de ganglios afectados.
Además, con la implantación de la BSGC, la RT está adqui-
riendo un protagosnismo mayor en el control de la enfermedad
ganglionar. Así, a partir de la publicación de los resultados del estudio Z011 (Giulia-
no y cols., 2011), no se realiza vaciamiento axilar en las pacientes con ≤ 2 ganglios
centinelas positivos, administrando RT en las áreas ganglionares para conseguir el
control de la enfermedad ganglionar subclínica. El estudio AMAROS compara la
linfadenectomía y la irradiación ganglionar en pacientes con ganglio centinela posi-
tivo, mostrando similares tasas de control local entre ambos tratamientos, con menor
toxicidad en el brazo de RT (Donker y cols., 2014). Estos resultados apoyarían el
tratamiento con RT ganglionar, obviando el vaciamiento axilar en otras situaciones
con BSGC positiva, como en el caso de BSGC prequimioterapia y posquimioterapia.
Radioterapia tras tratamiento sistémico neoadyuvante y cirugía
La evidencia disponible sobre la eficacia de la RT en cuanto al control local,

supervivencia causa específica y supervivencia global está basada en ensayos en
486
donde su indicación fue establecida a partir de los factores patológicos del tumor
primario y de los ganglios regionales, no alterados por el tratamiento sistémico
neoadyuvante (quimioterapia, hormonoterapia). Por tanto, todas las pacientes que
reciben tratamiento sistémico neoadyuvante seguido de ciru-
gía conservadora deberán recibir siempre RT adyuvante. Es
más, incluso en pacientes con respuesta patológica completa Todas las pacientes que
tras quimioterapia y mastectomía se han detectado un 19 % reciben tratamiento sisté-
de RL si se obvia la RT adyuvante (Buchholz y cols., 2002).
mico neoadyuvante segui-
La técnica de RT utilizada en estos casos va a ser la RT
do de cirugía conservado-
externa. Al igual que en los estadios iniciales, se puede admi-
ra deberán recibir siempre
nistrar mediante fraccionamiento clásico o utilizar hipofrac-
cionamiento. RT adyuvante.
Secuencia de la radioterapia postoperatoria
La secuencia óptima para la administración del tratamiento adyuvante con

quimioterapia y RT ha sido analizada en diferentes estudios. El metaanálisis de
Hickey (2013) muestra que el retraso en la administración del tratamiento de ra-
dioterapia 2-7 meses después de la cirugía no tiene un impacto negativo en los
resultados.
Por otro lado, no se ha evidenciado un incremento de los efectos adversos cuan-
do se realiza el tratamiento de RT concurrente con trastuzumab, por lo que la
administración concomitante de ambos tratamientos es segura y evita retrasos en
el inicio de RT.
RADIOTERAPIA EN RECIDIVAS
Radioterapia en recidiva local
Se ha estimado la tasa de recidivas locales por año en un 0,5-2 %, siendo del

10-15 % a los 20 años. Las recidivas locales tienen un impacto desfavorable en
la supervivencia, especialmente si son sintomáticas y/o si aparecen en los 5 pri-
meros años. Es fundamental, por tanto, el diagnóstico de la recidiva en la fase
asintomática, para poder ofertar un tratamiento radical. El tratamiento estándar de
la recidiva local es la mastectomía, presentando un 10 % de segundas recidivas.
Sin embargo, en los últimos años se está produciendo un cambio en el plantea-
miento terapéutico de la recidiva local. Como ya se ha comentado previamente, la
mayoría de las recidivas están próximas al lecho quirúrgico y, además, la mayoría
de las recidivas se diagnostican precozmente, siendo menores de 2 cm. Tenien-
do en cuenta estas dos premisas, se ha propuesto la realización de un segundo
tratamiento quirúrgico conservador. Como era de esperar, la ausencia de RT en
este segundo tratamiento supuso tasas de segundas recidivas del 20-30 %. La
experiencia actual con irradiación parcial de la mama en los tumores de riesgo
favorable nos hace plantear la posibilidad de un segundo tratamiento conservador
487
seguido de RT. Los criterios serían los mismos del tratamien-

Tras una recidiva local, to primario y se podría utilizar cualquier técnica, aunque es
la posibilidad de un segun- preferible, por la adecuación al volumen que se va a irradiar,
do tratamiento conserva- el uso de braquiterapia y de la IORT. En los diferentes estu-
dor, preferiblemente con dios publicados con estos tratamientos, la tasa de segundas
recidivas se reduce a cifras por debajo del 10 %, con una
IORT o braquiterapia,
toxicidad crónica aceptable (Hannouin-Levi y cols., 2011).
es una alternativa a la
Por tanto, tras una recidiva local, la posibilidad de un se-
mastectomía que ofrece gundo tratamiento conservador, preferiblemente con IORT o
excelentes resultados. braquiterapia, es una alternativa a la mastectomía que ofrece
excelentes resultados.
Radioterapia en enfermedad metastásica
La RT es una excelente opción terapéutica para paliar síntomas derivados de

algunas metástasis, especialmente óseas y cerebrales. Se suelen utilizar esque-
mas de fraccionamiento cortos, incluso en sesión única, que han demostrado
similares resultados (8 Gy en una fracción, 20 Gy en 4-5 fracciones, 30 Gy en
10 fracciones).
En los últimos años está surgiendo el concepto del paciente oligometastá-
sico, es decir, aquel que se presenta con un número limitado de metástasis
(< 4-5). En estos casos, la RT puede tener un papel relevante, ya que los avan-
ces tecnológicos pueden permitir la irradiación de la metástasis a dosis abla-
tivas consiguiendo erradicar la enfermedad. Hablamos de técnicas complejas
de RT como la SRS (Stereotactic Radiosurgery), que permite el tratamiento
de metástasis cerebrales y la SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy),
que permite la irradiación de metástasis en cualquier localización, fundamen-
talmente en pulmón, hígado y huesos. Son tratamientos que se administran en
pocas fracciones, con gran conformación de la dosis sobre el tejido que se va
a irradiar y, por tanto, con toxicidad limitada para el paciente. Existen actual-
mente estudios de fase II que demuestran la alta efectividad de estos tratamien-
tos de RT en pacientes metastáticos con tasas de respuesta completa entre el
70 y 90 % a 2 años (Figura 37.5).
Figura 37.5. Irradiación de metástasis cerebral mediante técnica compleja SRS (radiocirugía)
e irradiación de metástasis pulmonar mediante SBRT.
488
Radioterapia tras tratamiento sistémico neoadyuvante

sin respuesta
Existen situaciones en las que el tumor no responde al tratamiento sistémico,

por lo que persisten criterios de irresecabilidad (T4 y/o N2). En estas situaciones
de poca respuesta del tratamiento sistémico, la probabilidad de diseminación me-
tastásica es muy elevada, por lo que la realización de un tratamiento mutilante
como la mastectomía no estaría justificada. La administración de altas dosis de
radiación podría conseguir un aumento del control locorregional de la enfermedad
y evitar la mastectomía. Se han llevado a cabo estudios que demuestran un mayor
control de la enfermedad a medida que se aumenta la dosis administrada. Los
esquemas de RT que utilizan hiperfraccionamiento permitirían aumentar la dosis
total administrada, con mayor control de la enfermedad locorregional y una toxi-
cidad aceptable. Estos esquemas consisten en la administración de 2 fracciones
pequeñas (< 2 Gy/fracción) al día, separadas > 6 horas, durante 7 semanas. En la
serie de Carmona y cols. (2012) se incluyen 184 pacientes con más de 20 años de
seguimiento, tratadas con RT hiperfraccionada sobre la mama (81,6 Gy, 1,2 Gy/
fracción, x 2 fracciones/día, en 7 semanas), consiguiendo un control local de la
enfermedad superior al 80 %.
RADIOTERAPIA TRAS RECONSTRUCCION MAMARIA
Es posible que tras realizarse una reconstrucción mamaria exista indicación de

RT, bien de forma inmediata o tras recidiva local. Cuando la RT se hace sobre
mamas con prótesis, puede afectarse la cosmesis, con mayor probabilidad de re-
tracción, dolor e incluso rotura protésica que obligue a su recambio. Sin embargo,
esto no debe ser motivo para alterar la indicación de RT.
La irradiación parcial de la mama mediante braquiterapia puede ser una al-
ternativa en estos casos, al reducir notablemente la dosis de radiación que llega
a la prótesis y, por tanto, las posibles complicaciones (Figura 37.6). En el caso
de prótesis retropectorales, se pueden emplear técnicas de IMRT que faciliten la
irradiación de la glándula mamaria al minimizar la dosis que llega a la prótesis, lo
que se traducirá en un menor riesgo de complicaciones.
Figura 37.6. Planificación de irradiación parcial en mama con prótesis.
489
TOXICIDAD DE LA RADIOTERAPIA
Tras un tratamiento de radioterapia se pueden observar efectos secundarios de-

rivados de la acción de la radiación sobre los tejidos sanos.
La toxicidad aguda es la que se produce durante la irradiación, siendo el eri-
tema o enrojecimiento cutáneo el principal efecto observado. Su resolución es
generalmente satisfactoria y se produce en las semanas siguientes a la finaliza-
ción de la RT.
La toxicidad tardía se observa transcurridos 6 meses de haber finaliza-
do la RT. La fibrosis subcutánea y la hiperpigmentación son los efectos
secundarios más frecuentemente observados, sin repercusión en la calidad
de vida del paciente. De forma absolutamente excepcional puede aparecer
linfedema de miembro superior, neumonitis, toxicidad cardiaca y tumores
radioinducidos.
El exquisito diseño por IMRT de los volúmenes de tratamiento disminuye la
dosis al pulmón (neumonitis), al parénquima mamario (tumores radioinducidos)
o al corazón. De esta manera, cuando se tratan tumores de mama izquierda, la
dosis de radiación que recibe el miocardio es muy baja con las técnicas actuales
de RT (IMRT/IGRT), por lo que la tasa de eventos cardiacos es prácticamente
similar entre la población normal y las pacientes que han recibido RT (Darby y
cols., 2013). La sustitución del vaciamiento axilar por la RT en casos N+ reduce
de forma relevante la tasa de linfedema.
CONCLUSIONES
La RT es imprescindible en el tratamiento del cáncer de mama, ya que permite
la conservación de esta.
La administración de RT no solo reduce el riesgo de recurrencia locorregional
de forma significativa, sino que influye positivamente en la supervivencia. Por
cada 4 recidivas evitadas a los 10 años se evita un fallecimiento por cáncer de
mama a los 15 años. La disminución de la mortalidad es independiente tanto del
estatus ganglionar como de otros factores de riesgo.
El desarrollo de nuevas técnicas de irradiación (IMRT), así como el uso de bra-
quiterapia y radioterapia intraoperatoria, permite una mayor conformación de la
dosis y el uso de altas dosis por fracción (hipofraccionamiento), lo que se traduce
en una disminución de los tiempos de tratamiento y de la toxicidad, que repercute
en una mayor calidad de vida para las pacientes.
Las técnicas complejas de irradiación (IMRT, SBRT, SRS) permiten el trata-
miento con intención radical en las pacientes oligometastásicas.
El desarrollo de las técnicas de RT ha permitido al cirujano modificar el tra-
tamiento del cáncer de mama. Ha consiguido el máximo control local de la en-
fermedad y ha aumentado la supervivencia con tratamientos menos mutilantes,
además de mejorar la calidad de vida de las pacientes.
En esta línea, se dispone del hipofraccionamiento, que reduce considerable-
mente el tiempo del tratamiento radioterápico con iguales resultados, y de la RIO
490
(radioterapia intraoperatoria), que permite en el mismo acto quirúrgico que la pa-

ciente complete su tratamiento local con el máximo beneficio psicológico, físico
y social.
RESUMEN DE LAS INDICACIONES DE RADIOTERAPIA

EN CÁNCER DE MAMA
Tras cirugía conservadora (carcinoma in situ o estadios iniciales o tras trata-

miento sistémico neoadyuvante):
– RT sobre mama. Se puede utilizar:
• Fraccionamiento estándar: 50 Gy, 25 ff, 2 Gy/fracción.
• Hipofraccionamiento: 40 Gy, 15ff, 2.66 Gy/fracción.
• Tras tratamiento neoadyuvante o en caso de márgenes próximos, se admi-
nistra un boost que puede ser concomitante o secuencial (RTE, braquitera-
pia, IORT).
– Irradiación parcial de la mama. Criterios: ≥ 50 años, tumores ≤ 3 cm, sin
invasión vascular, márgenes ≥ 1 cm. La técnica a utilizar puede ser braquite-
rapia de alta o de baja tasa, externa (3D, IMRT) o intraoperatoria (RIO). En
este caso la edad es ≥ 45 años.
– RT ganglionar. Siempre que exista afectación ganglionar demostrada (por
biopsia del ganglio centinela [BGC] o linfadenectomía axilar). Se puede uti-
lizar fraccionamiento estándar o hipofraccionamiento.
Tras mastectomía:
– RT sobre pared torácica:
• T3 y/o N1-3 y/o márgenes a < 1 mm.
• Se puede utilizar fraccionamiento estándar o hipofraccionamiento (2,67 Gy/
fracción), reduciendo el tiempo total de tratamiento.
• En caso de carcinoma in situ se considerará RT adyuvante si existiesen
márgenes afectados, según las características del tumor y la paciente
(edad, comorbilidades).
– RT ganglionar:
• T3 y/o N1-3. Se puede hacer con fraccionamiento estándar o hipofraccio-
namiento.
• T2N0 y factores de alto riesgo (edad < 40 años, invasión vascular, etc.) se
puede considerar.
RT con intención radical (si no hay respuesta a tratamiento sistémico o no es
operable):
– RT sobre mama:
• T1-T4. Se puede utilizar fraccionamiento estándar (2 Gy/fr, DT 70 Gy)
o hiperfraccionamiento (1,2-1,5 Gy/fr x 2 fr/día, DT 81,6-60 Gy según
ki-67). Se reducirán campos de irradiación en el boost.
• T4d se tratará todo el volumen mamario hasta dosis radicales (60 Gy, 70
Gy, 81,6 Gy según fraccionamiento).
– RT ganglionar: se puede hacer con fraccionamiento estándar o hiperfraccio-
namiento (50 Gy, 60 Gy según fraccionamiento).
491
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493
Seguimiento y control de la paciente

tratada de cáncer de mama
A. Moral Duarte
Introducción
Riesgo de recidiva después del tratamiento
del cáncer de mama
Recidiva después de cirugía conservadora
Recidiva después de mastectomía
Pacientes que deben ser sometidas a seguimiento
Controles y pruebas que se deben realizar
Anamnesis y exploración física
Mamografías
Resonancia magnética mamaria
Otras pruebas de imagen
Estudios de laboratorio
Recomendaciones para el seguimiento y control
495
INTRODUCCIÓN
E
l seguimiento y control de las pacientes tratadas de cáncer de mama nos per-
mite diagnosticar la aparición de linfedema, el desarrollo de complicaciones
derivadas del tratamiento sistémico, controlar la morbilidad psicológica o de-
tectar la aparición de enfermedades asociadas en los casos de tumores familiares y
de origen genético. Sin embargo, los principales objetivos de este seguimiento son:
– La detección de la recidiva locorregional (en la mama ipsilateral, en la pared
torácica o en los ganglios linfáticos regionales).
– La detección de las metástasis a distancia.
– La detección de un segundo tumor en la mama ipsilateral o en la contralateral.
A continuación se exponen, de acuerdo con las evidencias existentes, cómo se
debe realizar el seguimiento, qué pruebas es necesario hacer y con qué periodi-
cidad, así como qué estudios no se deben practicar puesto que no aportan ningún
beneficio al seguimiento.
RIESGO DE RECIDIVA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

DEL CÁNCER DE MAMA
El riesgo de recurrencia del cáncer de mama se ha relacionado con el tamaño del
tumor, la afectación ganglionar, el grado histológico, la presencia de invasión de
la piel o la musculatura, la expresión de los receptores hormonales y la expresión
del HER2/neu.
Este riesgo es mayor durante los 2 primeros años postratamiento, alcanzando la
máxima probabilidad durante el segundo año (se llega a picos de hasta un 13 % en
algunas series). Posteriormente, el riesgo va disminuyendo hasta el 5.º año, y en-
tre el 5.º y el 20.º año el riesgo de recurrencia disminuye todavía más, situándose
entre el 2 y el 5 % anual. Las recidivas tras 20 años de seguimiento pueden ocurrir
principalmente en pacientes con receptores hormonales positivos.
Recidiva después de cirugía conservadora
Tras el tratamiento con cirugía conservadora y radioterapia, la tasa de recurren-

cia anual es aproximadamente del 1 %, llegando a una tasa acumulada del 14 % a
los 20 años (esta tasa alcanza el 39 % cuando no se ha realizado tratamiento con
radioterapia).
El tipo de recurrencia más frecuente en estos casos, entre
Tras el tratamiento con el 57 y 88 %, es la que ocurre en el lugar del tumor primario,
cirugía conservadora y ra- lo que sugiere que parte de ellas se deban a la práctica de una
dioterapia, la tasa de recu- resección inadecuada. El segundo tipo en frecuencia, entre el
rrencia anual es aproxima- 22 y el 28 % de los casos, es el que se produce dentro del mis-
damente del 1 %, llegando mo cuadrante, pero no en el lugar del tumor inicial. El tercer
a una tasa acumulada del tipo, que supone entre el 10 y el 12 % de los casos, es el que
14 % a los 20 años. se produce en un cuadrante diferente al del tumor inicial y de
hecho se trataría de un segundo tumor primario.
496
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA PACIENTE TRATADA DE CÁNCER DE MAMA
Tras el tratamiento de un tumor primario invasivo, el 80 % de las recurrencias

son como tumor invasivo y el resto como tumor in situ. Mientras que, tras el tra-
tamiento de un tumor no invasivo, el 59 % de las recurrencias lo son en forma de
tumor invasivo.
En cualquier caso, la mayoría de las recurrencias como tumor invasivo se diag-
nostican en estadios precoces (estadio I 51 %, II 34 %, III 11 %, IV 3 %).
Recidiva después de mastectomía
Las tasas de recidiva locorregional tras mastectomía están entre el 5 y el 40 %,

dependiendo de las series. Entre los mecanismos implicados en esta recidiva se
ha propuesto la embolización de células tumorales desde el tumor hacia los vasos
linfáticos de la piel y el tejido celular subcutáneo. Sin embargo, el factor que mejor
se relaciona con la recidiva local tras la mastectomía es la persistencia de restos
mamarios en los colgajos, principalmente en aquellos de más de 5 mm de espesor.
Esta afirmación se ve apoyada por el hecho de que el 82 % de
las recidivas tras mastectomía conservadora de piel se produ-
cen en el mismo cuadrante que el tumor primario. Las tasas de recidiva
En cuanto a la relación entre la recidiva local y la recons- locorregional tras mastec-
trucción mamaria, no se ha podido demostrar que la práctica tomía están entre el 5 y el
de reconstrucciones inmediatas o diferidas se correlacione 40 %, dependiendo de las
con una probabilidad aumentada de recidiva. series.
PACIENTES QUE DEBEN SER SOMETIDAS

A SEGUIMIENTO
Deben ser sometidas a seguimiento las pacientes que han sido

tratadas de carcinoma ductal in situ y de carcinomas infiltrantes, Deben ser sometidas a
independientemente de la estadificación de la enfermedad. seguimiento las pacientes
A pesar de que el riesgo de recurrencia es variable según las tratadas de carcinoma
características del tumor primario, las guías de práctica clínica y ductal in situ y de carcino-
los diferentes estudios no establecen que el seguimiento deba ser mas infiltrantes, indepen-
diferente dependiendo del tipo histológico ni de la estadificación. dientemente de la estadifi-
cación de la enfermedad.
CONTROLES Y PRUEBAS QUE SE DEBEN
REALIZAR
Anamnesis y exploración física
Los estudios y la experiencia clínica nos muestran que la mayoría de recurrencias

(alrededor del 60 %) son detectadas por las propias pacientes como tumores de in-
tervalo (en el periodo entre dos visitas de control), y el 40 % restante son detectadas
en los controles mediante la exploración física y las exploraciones complementarias.
497
En cuanto a las recidivas locorregionales tras mastectomía

La mayoría de recurren- con reconstrucción y sin ella, diversos estudios han mostrado
cias (alrededor del 60 %) que hasta el 95 % de ellas se detectan en el examen físico.
son detectadas por las pro- Generalmente, estas recurrencias originadas en el colgajo cu-
pias pacientes. táneo o en la pared torácica se manifiestan como nódulos pal-
pables, cambios en la piel, dolor, signos inflamatorios o erup-
ción cutánea. Entre el 50 y el 70 % de metástasis a distancia
también se diagnostican por la sintomatología que producen.
Los seguimientos in- Estas recidivas locorregionales o a distancia ocurren con ma-
tensivos no muestran yor frecuencia durante los primeros 2 años, que es el periodo
diferencias respecto a los con más alta probabilidad de recurrencia.
seguimientos realizados La intensidad del seguimiento ha sido objeto de múltiples
exclusivamente con anam- estudios, que han demostrado que los seguimientos intensi-
nesis, examen físico y ma- vos (aumento del número de visitas y realización de múltiples
mografía. pruebas complementarias) no muestran diferencias ni en el
número de detecciones tempranas, ni en la supervivencia, ni
en la calidad de vida respecto a los seguimientos realizados
exclusivamente con anamnesis, examen físico y mamografía.
Sin embargo, la paciente debe ser informada de los posibles signos y síntomas
que le deben conducir a solicitar una visita.
Mamografías
Existe un amplio consenso apoyado por diferentes estudios y metaanálisis, que

aconsejan la realización sistemática de mamografías de control postratamiento
con periodicidad anual. En el metaanálisis de Grunfeld se pone de manifiesto
cómo la mamografía aislada detecta solamente entre el 8 y el
50 % de los casos de recidiva ipsilateral, el resto de casos se
detectan con el examen físico y la mamografía conjuntamen-
Se aconseja la realiza-
te. En cualquier caso, no se ha podido demostrar que las le-
ción sistemática de mamo- siones detectadas únicamente por mamografía tengan mejor
grafías de control postrata- pronóstico que las detectadas clínicamente.
miento con periodicidad En cuanto al momento de comenzar los controles mamo-
anual. gráficos después de tratamiento conservador, se aconseja que
no sea antes de 6 meses tras haber finalizado la radioterapia.
Sabemos que la rentabilidad de esta primera mamografía pos-
tratamiento es baja en cuanto a la probabilidad de detectar recidivas, pero se le
reconoce un valor como punto de partida, puesto que pone de manifiesto los cam-
bios provocados por el tratamiento (aumentos de densidad, distorsiones arqui-
tecturales, engrosamientos cutáneos, microcalcificaciones) y facilita la correcta
interpretación de controles posteriores.
En concreto, la presencia de microcalcificaciones es uno de los marcadores más
importantes de recidiva; de hecho, están presentes en el 43 % de las recurrencias
detectadas por mamografía, y llega al 75 % cuando se trata de recidivas tras tra-
tamiento conservador de carcinoma ductal in situ. Sin embargo, si consideramos
498
todas las microcalcificaciones en conjunto, vemos que la mayoría de ellas, entre

el 42 y el 85 %, son debidas a patología benigna.
El uso de la mamografía en la mama reconstruida es controvertido debido a los
cambios posquirúrgicos que dificultan su correcta interpretación.
La detección de lesiones sospechosas por la mamografía obliga a la realización
de biopsias guiadas por ecografía o estereotaxia y, eventualmente, a completar el
estudio con resonancia magnética.
Resonancia magnética mamaria
El uso de la resonancia magnética mamaria (RNM) mamaria de control en adición

al examen físico y a la mamografía no ha mostrado ser coste efectivo. En general, se
aconseja valorar su utilización de forma individualizada. Se van a beneficiar funda-
mentalmente de la realización RMN las mujeres con alto riesgo de desarrollar neo-
plasia contralateral, como las portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2, principal-
mente jóvenes con mamas muy fibrosas de difícil valoración ecográfica y cuando el
tumor primario no fue visible en la mamografía y sí en la RNM.
Se aconseja valorar el
Otras pruebas de imagen uso de la RNM de forma
individualizada.
No se recomienda la realización rutinaria en pacientes asin-
tomáticas de otras pruebas de imagen aparte de la mamogra-
fía y la RNM en casos seleccionados. Así, la realización de
radiografías de tórax, gammagrafías óseas, ecografías hepá-
ticas, ecografías pélvicas, tomografías computarizadas pél- No se recomienda la
vica y tomografías por emisión de positrones (PET) están realización rutinaria en
desaconsejadas al no haberse demostrado una mejora en la
pacientes asintomáticas
supervivencia cuando se practican de forma sistemática.
de otras pruebas de ima-
gen aparte de la mamo-
Estudios de laboratorio grafía y la RNM en casos
seleccionados.
Diferentes estudios de laboratorio pueden estar indicados
para el control de efectos adversos de la quimioterapia o para
el estudio de la presencia o control de otros tumores. Sin em-
bargo, en lo que se refiere estrictamente al seguimiento del Se desaconseja explí-
cáncer de mama en pacientes asintomáticas, no hay evidencia citamente la realización
de que la realización de estudios analíticos de control mejore de hemogramas, estudios
la supervivencia. Así, se desaconseja explícitamente la reali- bioquímicos de rutina y
zación de hemogramas, estudios bioquímicos de rutina y la la cuantificación de mar-
cuantificación de marcadores tumorales como el CA15.3, el cadores tumorales como el
CA 27.29 y el CEA. No obstante, si la paciente presenta ma- CA15.3, el CA 27.29 y el
nifestacioens clínicas sugestivas, se deben poner en marcha CEA.
los estudios necesarios para descartar la presencia de recidiva.
499
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO

Y CONTROL
Las recomendaciones para el seguimiento reflejadas en las guías de práctica clí-

nica de las diferentes asociaciones se han recogido en la tabla 38.1. En concreto,
la American Society of Clinical Oncology dispone de una guía para el seguimien-
to desde 1997. Con diferentes actualizaciones, la última de 2012, esencialmente
confirma que sigue vigente lo propuesto en actualizaciones previas.
TABLA 38.1
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO TRAS TRATAMIENTO
DEL CÁNCER DE MAMA
Estudios de Otras pruebas

Historia y examen laboratorio. de imagen
Organización Mamografía
físico Marcadores (TC, RNM,
tumorales PET, GAM)
Cada 3-6 meses

ASCO,
durante 3 años, 6 meses tras
American
cada 6-12 meses la RT, después No No
Society Clinical
hasta los 5 años y anual
Oncology
después anual
Cada 3-6 meses

ESMO,
durante 3 años,
Europen Society
cada 6-12 meses Cada 1-2 años No No
for Medical
hasta los 5 años y
Oncology
después anual
NCCN,
National Cada 4-6 meses 6 meses tras
Comprehensive durante 5 años y la RT, después No No
Cancer después anual anual
Network
CMA,
6 meses tras
Canadian Al menos cada 12
la RT, después No No
Medical meses
anual
Association
Cada 3 meses
National Breast durante 1 año, 6-12 meses tras
Cancer Centre cada 6 meses hasta la RT, después No No
(Australia) el 5.º año y luego anual
anual
GAM: gammagrafía; PET: tomografía por emisión de positrones; RNM: resonancia magética de mama;
RT: radioterapia; TC: tomografía computarizada.
500
Salvando pequeñas diferencias, se puede apreciar que esencialmente son simi-

lares las recomendaciones hechas por todas las asociaciones científicas, quedando
bien establecido que los controles se deben realizar mediante anamnesis, examen
físico y mamografía.
La visita de control debe realizarse cada 3 a 6 meses du-
rante los 3 primeros años, cada 6 a 12 meses en los 2 años La visita de control debe
siguientes, y tras el quinto año es suficiente un control anual. realizarse cada 3 a 6 me-
La RNM será realizada a las pacientes de alto riesgo de neo- ses durante los 3 primeros
plasia bilateral, principalmente mujeres jóvenes con mamas años, cada 6 a 12 meses
fibrosas de difícil valoración mamográfica. en los 2 años siguientes, y
En principio, no se deben realizar otros estudios de imagen
tras el quinto año es sufi-
ni de laboratorio a no ser que la paciente presente clínica o
ciente un control anual.
exploración sugestiva de recidiva. La presencia de cualquiera
de los signos, síntomas o datos exploratorios enumerados en
la tabla 38.2 debe obligar a la realización de estudios para
descartar la recidiva.
Deben tenerse en cuenta otras pruebas de control relacionadas con riesgo en
otros órganos y aparatos. Así, a las pacientes en tratamiento con tamoxifeno, de-
bido al riesgo de desarrollar un carcinoma de endometrio, se les debe realizar la
exploración ginecológica anual. A las pacientes en tratamiento con inhibidores de
la aromatasa se les debe controlar la masa ósea mediante la realización de densito-
metrías óseas. También estarán indicadas las pruebas diagnósticas para descartar la
presencia de tumores en otros órganos asociados a los casos de tumores genéticos.
TABLA 38.2
DATOS CLÍNICOS QUE PUEDEN SUGERIR RECIDIVA
Tumoración en la mama ipsilateral

Tumoración en la pared torácica
Recidiva
Adenopatía axilar
locorregional
Adenopatía supraclavicular
Adenopatía cervical
Dolor óseo persistente o progresivo
Dolor o sensación de ocupación en el hipocondrio derecho
Dolor abdominal
Recidiva Dolor pleurítico

sistémica Tos pesistente
Disnea
Cefalea, cambios visuales, focalidad neurológica
Hepatomegalia
501
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503
Consejo preconcepcional en la mujer

diagnosticada de cáncer de mama
R. León Ledesma, A. Manuel Vázquez, T. Muñoz Fernández
Introducción/epidemiología
Gonatoxicidad del tratamiento oncológico
Hormonoterapia
Quimioterapia
Terapia biológica
Preservación de la fertilidad en cáncer de mama
¿Qué es la preservación de la fertilidad?
Reflexiones y objetivos
Conceptos básicos en la preservación
de la fertilidad
Técnicas empleadas
Técnicas sin estimulación ovárica
Técnicas con estimulación ovárica
Requisitos para la derivación a unidades
de preservación de la fertilidad
Gestación tras cáncer de mama
Embarazo en paciente con antecedente de cáncer
de mama
Anticoncepción en pacientes con antecedente
de cáncer de mama
505
INTRODUCCIÓN/EPIDEMIOLOGÍA
A
lo largo de las últimas décadas se han producido una serie de cambios
epidemiológicos que han modificado el perfil de las pacientes afectadas
por el cáncer de mama. El aumento de la incidencia en mujeres menores
de 45 años (18 % de las mujeres diagnosticadas entre 1998 y 2001), unido al
aumento de la supervivencia gracias a los tratamientos oncológicos y al retraso
en la edad de la maternidad, hacen que la conjunción de cáncer de mama y deseo
de preservación de la fertilidad sea cada vez mas frecuente.
La preservación de la fertilidad se ha convertido en un importante objetivo se-
cundario para las pacientes jóvenes con diagnóstico de cáncer de mama. Los clí-
nicos deben conocer las indicaciones, limitaciones y posibilidad del tratamiento
para preservar la fertilidad, que siempre se ha de iniciar con anterioridad a la ad-
ministración de quimioterapia. Por este motivo, es imprescindible que la mujer sea
remitida a la unidad de fertilidad de forma precoz tras el diagnóstico del cáncer,
pero los cirujanos debemos poder ofrecer información adecuada en esta materia.
GONATOXICIDAD DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
Las nuevas estrategias en el tratamiento del cáncer de mama han supuesto un

beneficio en términos de supervivencia a costa de un aumento de los efectos ad-
versos, entre los que destaca el fallo gonadal tras la quimioterapia.
El tipo de tratamiento citotóxico, las dosis totales acumula-
das y la edad de la paciente son los factores determinantes del
El tipo de tratamiento impacto sobre la fertilidad en mujeres premenopáusicas, sien-
citotóxico, las dosis totales do mayor la gonadotoxicidad en mujeres mayores de 40 años.
acumuladas y la edad de Hay que tener en cuenta que la presencia de ciclos regula-
la paciente son los factores res tras el tratamiento oncológico no es sinónimo de fertilidad
determinantes del impacto preservada, ya que, pese a la restitución de la menstruación,
sobre la fertilidad en muje- las incidencias de infertilidad y fallo ovárico oculto son altas.
res premenopáusicas. El tratamiento oncológico se basa en tres pilares.
Hormonoterapia
El tamoxifeno está indicado tanto en neoadyuvancia como en adyuvancia si exis-

te expresión de receptores estrogénicos, ya que ha demostrado una reducción del
riesgo de recaída del 20 %, en tratamientos de 5 años de duración. Recientemente,
el estudio ATLAS ha demostrado que los resultados mejoran al
aumentar la duración del tratamiento hasta 10 años.
El tamoxifeno es terato- Este fármaco está asociado con un aumento de la tasa de
génico, por lo que se debe amenorrea y, además, incrementa de forma significativa la
suspender 2-3 meses antes incidencia de amenorrea inducida por quimioterapia.
si se planifica un embarazo. Hay que añadir que el tamoxifeno es teratogénico, por lo que
se debe suspender 2-3 meses antes si se planifica un embarazo.
506
CONSEJO PRECONCEPCIONAL EN LA MUJER DIAGNOSTICADA DE CÁNCER DE MAMA
Quimioterapia
Empleados en adyuvancia y, cada vez más, en neoadyuvancia existen distintos

agentes citotóxicos utilizados en el tratamiento del cáncer de mama y muchos de
ellos son gonadotóxicos (Tabla 39.1).
TABLA 39.1
CLASIFICACIÓN DE AGENTES CITOTÓXICOS SEGÚN EL RIESGO
DE DISFUNCIÓN GONADAL
Alto riesgo Riesgo intermedio Riesgo bajo

Ciclofosfamida Cisplatino Metotrexato
Melfalán Adriamicina 5-fluorouracilo
Busulfán Taxanos Vincristina
Bleomicina
En algunos casos se desarrolla un fallo ovárico permanente por deplección fo-

licular completa y, en cambio, en otros se recupera la función ovárica, los ciclos
menstruales y la fertilidad tras el tratamiento.
De forma global, las tasas de amenorrea posquimioterpia varían desde un 0 %
a un 96 % y son los agentes alquilantes (como la ciclofosfamida) los más tóxicos
a nivel gonadal.
Entre las mujeres premenopáusicas tratadas con el esque-
ma clásico (ciclofosfamida, metotrexate, fluorouracilo) apro- La edad está claramen-
ximadamente las dos terceras partes desarrollan amenorrea, te relacionada con el ries-
mientras que en las combinaciones con antraciclinas se pro- go de amenorrea, de tal
duce con menor incidencia. modo que la incidencia
La edad está claramente relacionada con el riesgo de ame-
aumenta en mujeres ma-
norrea, de tal modo que la incidencia aumenta en mujeres
yores de 40 años.
mayores de 40 años (Tabla 39.2).
TABLA 39.2
INCIDENCIA DE AMENORREA INDUCIDA POR QT EN RELACIÓN
CON LA EDAD DE INICIO
Régimen < 40 años > 40 años

CMF 30-80 % 60-96 %
AC 13-30 % 57-63 %
FEC/FAC 10-25 % 80-90 %
AC-T 15-42 % 66-77 %
AC: doxorrubicina-ciclofosfamida; AC-T: AC seguido de taxano; CMF: ciclofosfamida-metotrexate-
fluorouracilo; FEC/FAC: fluorouracilo-epirrubicina-ciclofosfamida.
507
Por otro lado, además de la edad, la duración, la dosis y la combinación de

agentes se asocian con el riesgo de fallo ovárico.
En una publicación de 2009 derivada del NSABP B-30 Trial, el esquema AC-T
(adriamicina-ciclofosfamida + taxano), uno de los más utilizados en la actuali-
dad, se asocia con una tasa de menstruación del 45,3 % en mujeres menores de
40 años, del 11 % entre los 40 y 50 y del 3 % en mayores de 50 años, a los 2 años
del inicio del tratamiento.
Terapia biológica
Indicada en casos de expresión del gen HER2/neu. No existe consenso en la

bibliografía respecto a sus efectos sobre la fertilidad, aunque en estudios donde
se compara la quimioterapia vs. quimoterapia más trastuzumab, la adición del
anticuerpo no se asoció con un aumento de amenorrea.
Papel protector de análogos de GnRH
Se ha planteado la ablación ovárica con GnRH (agonistas de la hormona liberadora

de gonadotropinas) para prevenir el efecto gonodotóxico de los tratamientos adyu-
vantes, administrando este tratamiento de forma concomitante con la quimioterapia.
Se ha publicado que la asociación de agonistas GnRH-quimioterapia aumenta
la tasa de menstruaciones espontáneas, pero no existen datos sobre la tasa de em-
barazos posquimioterapia.
Por tanto, actualmente, no existe consenso sobre el poten-
cial beneficio ni explicación biológica sobre cómo los GnRH
No existe consenso sobre pueden afectar a la reserva ovárica.
el potencial beneficio ni
explicación biológica sobre
cómo los GnRH pueden PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
afectar a la reserva ovárica. EN CÁNCER DE MAMA
¿Qué es la preservación de la fertilidad?

Reflexiones y objetivos
Consiste en congelar múltiples gametos femeninos (ovoci-

Se hace de forma indi- tos, corteza ovárica) o embriones (unión de ambos gametos)
vidualizada en función antes del inicio de la quimioterapia o radioterapia de la pa-
de las características de ciente, sin alterar el tratamiento oncológico ni sus resultados.
cada paciente. La edad y El planteamiento del tratamiento se hace de forma indivi-
el recuento de folículos an- dualizada, en función de las características de cada paciente.
trales son las dos variables La edad y el recuento de folículos antrales son las dos va-
que más afectan al resul- riables que más afectan al resultado de la técnica. Algunos
tado de la técnica. centros establecen los 35 y 38 años como límite para la pre-
servación de la fertilidad.
508
La preservación de la fertilidad puede no ser factible porque la rentabilidad en

términos riesgo/beneficio sea desfavorable, bien por el pronóstico oncológico de
la paciente o bien por las limitaciones propias de la técnica. Hay que asegurarse
de que la paciente entienda y acepte que ningún tratamiento le puede asegurar la
maternidad, porque los ovocitos o embriones criopreservados
pueden presentar alteraciones cromosómicas, incluso en pa-
cientes jóvenes.
Asimismo, conviene recordar que la ovodonación es una Ningún tratamiento pue-
buena opción para muchas mujeres. de asegurar la maternidad.
Conceptos básicos en la preservación de la fertilidad
Reserva ovárica
Hace referencia a la cantidad de ovocitos que una mujer tiene en un momento

puntual. Es fundamental antes de iniciar un tratamiento oncológico, ya que nos
permite evaluar la reserva que se tiene en un determinado momento y valorar el
riesgo de fallo gonadal.
Hay que tener en cuenta que una mujer nace con una dotación de ovocitos para
toda su vida, aproximadamente 2 millones de folículos primordiales, pero solo
unos 400 se ovularán. La reserva ovárica determina el número de ovocitos/em-
briones que se pueden obtener, y a menor número, menor posibilidad de gestación.
Las técnicas de preservación de la fertilidad deben hacerse
siempre antes del inicio de la quimioterapia, porque cada ciclo
de tratamiento produce una destrucción masiva de folículos Las técnicas de preserva-
(evidenciado desde las 12 horas de la primera administración ción de la fertilidad deben
y que es del 93 % a las 48 horas de la dosis administrada). hacerse siempre antes del
inicio de la quimioterapia.
Edad de la mujer
Factor determinante en cuanto a la cantidad y calidad ovo-

citaria. En la mujer, la perdida folicular se acelera de forma La edad es un factor
exponencial a partir de los 35 años y aumenta la tasa de aneu- determinante en cuanto a
ploidías. la cantidad y calidad ovo-
citaria
Estimulación ovárica
Consiste en la administración de fármacos, que produzcan

un desarrollo folicular múltiple, previamente a la extracción La estimulación ovári-
folicular. Los protocolos convencionales se asocian con una ca consiste en administrar
elevación del estradiol 10 veces superior al del ciclo natural, fármacos que produzcan
hecho preocupante para pacientes con tumores hormonode- un desarrollo folicular
pendientes. múltiple.
509
En cáncer de mama, administrando letrozol (inhibidor de la aromatasa) durante

toda la estimulación ovárica se mantienen los niveles de estrógenos similares a
los del ciclo natural, se precisan menos dosis de gonadotropinas (menor coste eco-
nómico) y se obtiene un buen reclutamiento ovocitario. No se ha demostrado un
aumento de la tasa de recidivas del tumor ni mayor mortalidad en estas mujeres.
Plazos de tiempo disponible

El intervalo entre la ci-
La mayoría de los tratamientos conlleva una estimulación
rugía y la quimioterapia es
ovárica que precisa de entre 2 y 5 semanas, aunque, en casos
una ventana de tiempo óp- de urgencia, se pueden acortar los plazos. En el cáncer de
tima para estas técnicas. mama, el intervalo entre la cirugía y la quimioterapia es una
ventana de tiempo óptima para estas técnicas.
Criopreservación de embriones u ovocitos

Existen dos técnicas:
– Congelación tradicional o lenta: técnica muy consolidada y con buenos resul-
tados para congelación de embriones, pero con bajos resultados en criopre-
servacion de ovocitos.
– Vitrificación (técnica de congelación ultrarrápida hasta -196º). Excelentes
resultados en embriones y ovocitos. A diferencia de la congelación lenta, la
tasa de supervivencia tras descongelar ovocitos es de entre el 85 y 88 %, con
una tasa de embarazo clínico de un 7 % por ovocito descongelado.
TÉCNICAS EMPLEADAS
Técnicas sin estimulación ovárica
Las técncias sin estimulación ovárica (EO) que se exponen a continuación están
consideradas como experimentales.
Análogos de la GnRH
Su eficacia está en discusión. Al bloquear la función ovárica, pretende proteger
la línea germinal. Se administra previo al gonadotóxico (entre 1 semana y 6 me-
ses) y durante todo el tiempo de tratamiento. Consigue disminuir la tasa de ame-
norrea tras la quimioterapia, pero aún no ha demostrado preservar la fertilidad.
Está considerada como técnica experimental por ASCO y ESMO.
Criopreservación de tejido ovárico

Técnica en fase experimental, pero con resultados prometedores e importantes
líneas de investigación. Es la única opción en prepúberes.
510
Tras la obtención de tejido ovárico por laparoscopia y su congelación, se reim-

plantan a la paciente en el momento que desee descendencia (supervivencia del
tejido trasplantado corto, máximo 4-5 años). No precisa de EO ni de pareja, el
número de ovocitos preservados es muy elevado y, además, se recupera la función
ovárica transitoriamente. Condiciona la utilidad de esta técnica la pérdida masiva
de ovocitos por isquemia hasta la completa revascularización del injerto (estima-
da en el 5 % durante la congelación y en el 65 % durante la revascularización).
Sin embargo, la necesidad de dos cirugías, la elevada destrucción folicular y el
riesgo de reimplantación de células tumorales al trasplantar
tejido ovárico no tratado (se ha detectado enfermedad resi-
dual en tejido ovárico de pacientes con enfermedades hema- Por otro lado, se debe
tológicas, pero no en las pacientes afectas de un cáncer de recordar que esta técni-
mama) limitan el uso de la técnica. ca no se debe emplear en
Por otro lado, se debe recordar que esta técnica no se debe pacientes portadoras de la
emplear en pacientes portadoras de la mutación BRCA. mutación BRCA.
MIV (maduración in vitro de ovocitos inmaduros)

Técnica considerada experimental por su baja tasa de éxitos y alta tasa de abor-
tos. Se extraen ovocitos sin necesidad de EO y, tras madurarlos in vitro, se vitri-
fican. Se podría emplear en caso de contraindicación a la estimulación ovárica y
en ausencia de tiempo.
Técnicas con estimulación ovárica
Son las de uso habitual. Se necesitan entre 2 y 5 semanas para la EO. Pro-
porciona muy buenos resultados desde la congelación por vitrificación, pero con
número de ovocitos/embriones limitado.
Criopreservación de embriones
La criopreservación de
Es la técnica de primera elección en mujeres con pareja, muy
consolidada y con buenos resultados (las tasas de gestación y embriones es la técnica de
parto por transferencia embrionaria son del 40 %). El segui- primera elección en muje-
miento de los recién nacidos así obtenidos no muestra diferen- res con pareja.
cias en los resultados perinatales ni neonatales, comparados con
niños nacidos tras transferencia en fresco.
Como limitaciones cabe señalar la necesidad de tener una pareja que desee tener
descendencia y los problemas ético-legales de la congelación de los embriones
restantes (estatuto jurídico especial).
Criopreservación de ovocitos
Técnica en alza desde la congelación por vitrificación. No está considerada
como experimental desde 2013 (ASCO-ESMO-ASRM).
511
Tiene resultados cada vez más similares a la de los embriones, con las ventajas
de que no necesita pareja y la ausencia de problemas ético-legales, ya que no se
generan embriones. El éxito de la técnica depende del número de ovocitos ma-
duros obtenidos durante la estimulación ovárica (metafase II) y de la edad de la
paciente. Varios estudios han demostrado la seguridad de esta técnica: no se ha
observado una mayor tasa de aneuploidías en los ovocitos tras el proceso de con-
gelación ni de alteraciones congénitas en los recién nacidos.
Requisitos para la derivación a unidades de preservación

de la fertilidad
En la valoración inicial de cualquier mujer con cáncer de mama en edad fértil se

debe preguntar a la paciente sobre sus deseos genésicos y la posibilidad de recibir
asesoramiento por un servicio especializado en técnicas de reproducción.
En caso de que la paciente, tras la información inicial facilitada por el cirujano,
desee ser remitida para valoración, se deberá elaborar un informe donde se jus-
tifique la necesidad de tratamiento y queden recogidos datos relevantes sobre el
estado de salud y el proceso oncológico actual (tipo de tumor, tratamiento gona-
dotóxico, pronóstico y plazo de poder demorar el tratamiento oncológico).
Si la paciente está tomando anticoncepción hormonal no se debe indicar la reti-
rada hasta valoración por la unidad de reproducción, ya que
permite programar el ciclo de cara a iniciar el tratamiento.
Si la paciente está to- Estos casos, en los que la toma de decisiones puede resultar
mando anticoncepción hor- compleja, deberían ser evaluados por un equipo multidisci-
monal no se debe indicar la plinario y a ser posible deberán ser presentados y discutidos
retirada. por los profesionales implicados en las comisiones de tumo-
res de cada centro.
GESTACIÓN TRAS CÁNCER DE MAMA

Como ya se ha comentado, el aumento de la incidencia del cáncer de mama y
el diagnóstico cada vez más frecuente en pacientes jóvenes, unido a los cambios
sociológicos que han provocado un retraso en la edad de la maternidad, hacen
que cada vez resulte más frecuente encontrarnos ante pacientes en edad fértil, con
diagnóstico de cáncer de mama y deseos genésicos no cumplidos.
Se sabe que aproximadamente el 25 % de las mujeres con diagnóstico de cáncer
de mama son premenopáusicas y el 15 % tiene menos de 45 años.
Los grandes avances en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama han
aumentado notablemente la supervivencia, que se sitúa en torno al 97-79 % según
la enfermedad se diagnostique en una etapa local o locorregional.
Tras el diagnóstico de cáncer de mama en una mujer joven, se debe tener en
cuenta cuáles son los deseos genésicos de la paciente y facilitarle una información
adecuada y temprana sobre los cambios que los tratamientos pueden producir en
su capacidad genésica, las técnicas de preservación de fertilidad y los métodos de
anticoncepción en caso necesario.
512
EMBARAZO EN PACIENTE CON ANTECEDENTE

DE CÁNCER DE MAMA
No existe evidencia en el momento actual de que el emba-

razo en pacientes con antecedente de cáncer de mama empeo- Actualmente no existen
re el pronóstico ni la tasa de recurrencia, aun en presencia de pruebas de que el embara-
receptores estrogénicos positivos. zo en pacientes con antece-
Generalmente, se recomienda esperar 2 años para la gesta- dente de cáncer de mama
ción tras finalizar el tratamiento, ya que durante este periodo el empeore el pronóstico ni la
riesgo de recidiva es mayor. No obstante, el tiempo recomenda- tasa de recurrencia, aun
do variará en función de la edad de la paciente, el estadio inicial en presencia de receptores
de la enfermedad y la evolución posterior, no considerándose estrogénicos positivos.
recomendable el embarazo durante los primeros 6 meses.
Los tiempos de espera también estarán condicionados por
el empleo de fármacos quimioterápicos que pueden causar
teratogenia como el caso del tamoxifeno. Las pacientes con tumores RE+ deben
esperar 2-3 meses para intentar un embarazo tras la suspensión del fármaco.
Antes de la gestación, en las paciente con antecedente personal de cáncer de
mama, debe realizarse una revaluación completa, incluyendo exploración física,
pruebas de imagen (se considera opcional la realización de RM) y estudio de
extensión.
El control del embarazo en estas pacientes debe realizarse en unidades de alto
riesgo obstétrico, para garantizar, además del adecuado estudio y control fetal, el
control clínico materno. Se deben realizar exploraciones físicas periódicas, aun-
que no está indicado realizar mamografías de manera rutinaria.
Con respecto a la lactancia materna, no existe contraindica-
ción en pacientes con antecedente de cáncer de mama. En al-
gunos casos, pueden existir dificultades para su instauración Con respecto a la lac-
en la mama tratada como consecuencia de los cambios que la tancia materna, no existe
cirugía y la radioterapia producen. Aunque el seguimiento de contraindicación en pa-
la mama durante la lactancia puede resultar más complejo, cientes con antecedente de
esto no constituye una contraindicación. cáncer de mama.
ANTICONCEPCIÓN EN PACIENTES CON ANTECEDENTE

DE CÁNCER DE MAMA
Las pacientes con antecedente de cáncer de mama que no desean gestación o

bien aquellas con deseos genésicos en las que no se aconseja embarazo de manera
inmediata deben recibir información adecuada sobre los métodos anticonceptivos
disponibles recomendados.
Los métodos anticonceptivos hormonales no están reco-
mendados (categoría 4 de la Organización Mundial de la Ssa- Los métodos anticoncep-
lud, OMS) en mujeres con antecedente de cáncer de mama. tivos hormonales no están
Los métodos seguros y aconsejables en estas pacientes son recomendados.
métodos anticonceptivos no hormonales:
513
– Métodos de barrera.
– DIU-Cu.
– Ligadura de trompas.
– Esterilización tubárica vía histeroscópica (Essure).
– Vasectomía.
Los actuales dispositivos intrauterinos (DIU) liberadores de progesterona, si
bien se han empleado en algunos estudios para reducir los efectos del tamoxife-
no sobre el endometrio, no se pueden recomendar como método anticonceptivo
en este grupo de pacientes por no existir suficiente evidencia científica sobre su
seguridad.
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515
Calidad de vida en la mujer tratada

de cáncer de mama
L. Rabadán Ruiz, R. Barriga Sánchez, R. Pardo García, J. Á. Garijo Álvarez
Introducción
Resultado estético y calidad de vida
Efectos adversos del tratamiento
Linfedema
Morbilidad en el hombro y el brazo
Fatiga
Menopausia precoz
Alteraciones cognitivas
Alteraciones psicológicas
Rehabilitación multimodal en pacientes
con cáncer de mama
Ejercicio físico
Rehabilitación cognitiva
Intervención psicosocial
Vuelta al trabajo
517
INTRODUCCIÓN
E
l cáncer de mama es una enfermedad frecuente que causa un gran impacto
físico y emocional a las pacientes. La difusión de los programas de diag-
nóstico precoz y los avances en el tratamiento han conseguido que más
del 90 % de las pacientes sobrevivan a la enfermedad y se reincorporen a su vida
previa tras finalizar el tratamiento.
En este nuevo escenario de supervivencia, el objetivo final del tratamiento qui-
rúrgico del cáncer de mama debe dirigirse a conseguir la mejor calidad de vida
de las pacientes.
La calidad de vida relacionada con la salud es un concepto multidimensional
que puede ser definido como una percepción subjetiva del bienestar en relación
con la salud física, emocional y social.
Los aspectos más importantes que afectan a la calidad de
vida de las pacientes con cáncer de mama son la alteración
La alteración de la ima- de la imagen corporal provocada por la cirugía, los efectos
gen corporal, los efectos secundarios derivados del tratamiento y las alteraciones psi-
cológicas ocasionadas por el diagnóstico de la enfermedad
secundarios del tratamien-
y la preocupación por el futuro que repercuten en el ámbito
to y las alteraciones psi-
familiar, laboral y social.
cológicas ocasionadas por
Los estudios de calidad de vida nos permiten medir el valor
el diagnóstico de la enfer- del tratamiento que ofrecemos a nuestras pacientes en térmi-
medad y la preocupación nos de satisfacción y resultados en salud, así como su impac-
por el futuro repercuten to en el bienestar físico, psicológico y social tras superar la
en el ámbito familiar, la- enfermedad.
boral y social y afectan a De un modo más amplio, el conocimiento de las necesida-
la calidad de vida de las des de nuestras pacientes permite la adaptación de las unida-
pacientes. des multidisciplinares de mama para ofrecer un tratamiento
integral del cáncer de mama y facilitar el proceso de tránsito
de pacientes a supervivientes.
RESULTADO ESTÉTICO Y CALIDAD DE VIDA

Las mujeres que son intervenidas por cáncer de mama se exponen a cambios en
su apariencia física como deformidades, asimetrías, cicatrices y alteraciones en la
piel relacionadas con la radioterapia. Estos cambios tienen lugar en un órgano que
forma parte esencial de la identidad femenina e influyen de modo notable en la per-
cepción de la imagen corporal que está íntimamente relacionada con la autoestima,
el atractivo físico, las relaciones sociales y el funcionamiento sexual.
La medición de los resultados del tratamiento del cáncer se basa generalmente
en variables de tipo biomédico como la supervivencia global, supervivencia libre
de enfermedad, recidiva, respuesta tumoral y morbimortalidad. En el caso del
cáncer de mama la satisfacción de las pacientes con los resultados estéticos es
también un objetivo crítico, ya que la autopercepción de la imagen corporal tiene
una influencia importante en la calidad de vida.
518
CALIDAD DE VIDA EN LA MUJER TRATADA DE CÁNCER DE MAMA
Con el objetivo de conocer la satisfacción de las pacien-

tes y el grado de afectación de su imagen física por el tra- La satisfacción de las
tamiento, se han desarrollado y validado internacionalmen- pacientes con los resulta-
te cuestionarios que evalúan la calidad de vida y escalas de dos estéticos es un objetivo
valoración de imagen corporal. Estos estudios nos permiten crítico, ya que la autoper-
medir los resultados desde la perspectiva de la paciente y nos cepción de la imagen cor-
proporcionan información sobre el grado de satisfacción, el poral tiene una influencia
impacto del tratamiento sobre la imagen física y la influencia
importante en la calidad
que tienen los resultados estéticos en la calidad de vida de las
de vida.
supervivientes.
Sin embargo, y a pesar del reconocimiento generalizado de
la importancia de los resultados para las pacientes, son muy
pocos los estudios de satisfacción y calidad de vida realiza- Se han realizado muy
dos en nuestro país. pocos estudios de satisfac-
De hecho, la amplia difusión que han tenido en la última ción y calidad de vida en
década las técnicas de cirugía oncoplástica y la reconstruc- nuestro país.
ción mamaria posmastectomía, con el objetivo de reducir el
impacto de la cirugía sobre la imagen corporal de las pacien-
tes, se ha llevado a cabo bajo la presunción por parte de los cirujanos de un bene-
ficio sobre la calidad de vida de las pacientes.
Es importante constatar ese beneficio mediante estudios basados en la perspec-
tiva de las pacientes, lo que nos permitirá comparar la satisfacción con las diferen-
tes técnicas quirúrgicas, facilitar la toma individualizada de decisiones y con ello
mejorar los resultados del tratamiento.
Hay una relación directa entre la autopercepción de la imagen corporal y la
calidad de vida de las pacientes, que afecta al funcionamiento físico, percepción
de salud, vitalidad, síntomas físicos, salud emocional, psicosocial y autoestima.
En general las pacientes tratadas con cirugía conservadora
tienen una percepción más favorable de su imagen corporal
que las pacientes sometidas a mastectomía con reconstruc- Las pacientes tratadas
ción o sin ella, como demuestra la mayor puntuación que con cirugía conservadora
otorgan en los estudios basados en escalas de imagen cor- tienen una percepción
poral. más favorable de su ima-
Sin embargo, los resultados de la cirugía conservadora no gen corporal que las some-
son siempre satisfactorios para las pacientes, reportándose
tidas a mastectomía con
como malos resultados estéticos hasta un 30 % de casos. Se
reconstrucción o sin ella.
han descrito como factores de riesgo para los malos resul-
tados la edad joven, alto índice de masa corporal, tamaño
tumoral, mamas de pequeño tamaño y localización en las
regiones superomedial o inferolateral. La necesidad de ampliación de márgenes
afectos, el desarrollo de seroma y la radioterapia también se han relacionado con
los malos resultados.
Las técnicas de cirugía oncoplástica han mejorado los resultados de la cirugía
conservadora tradicional al proporcionar menor deformidad y asimetría mediante
la reposición del volumen mamario, reduciendo así los efectos adversos de la ra-
dioterapia. Las pacientes tratadas con estas técnicas han mostrado mejor calidad
519
de vida cuando se comparan con las pacientes que se sometieron a una cirugía
conservadora sin remodelación mamaria, con tasas de malos resultados estéticos
que varían en las series entre 0-18 %.
En el otro extremo, la mayoría de los estudios han mostrado que las pacien-
tes mastectomizadas sin reconstrucción mamaria tienen una peor valoración de
su imagen corporal, están menos satisfechas con el resultado estético y es más
probable que eligiesen otro tratamiento quirúrgico si tuviesen
que volver a intervenirse. Al menos el 50 % de las pacien-
Las pacientes mastec- tes percibe su imagen corporal como negativa y experimenta
tomizadas sin reconstruc- alteraciones en su vida social y sexual, especialmente en el
ción mamaria tienen una caso de las pacientes por debajo de 50 años de edad.
peor valoración de su ima- Estudios poblacionales de supervivientes de cáncer de
gen corporal. mama a largo plazo han mostrado que las pacientes con re-
construcción mamaria tienen índices de satisfacción simi-
lares a las pacientes tratadas con cirugía conservadora. Las
pacientes reconstruidas experimentan mejor condición física,
menos dolor y menos limitaciones funcionales con respecto a las pacientes no
reconstruidas, independientemente de la presencia de comorbilidades o del índice
de masa corporal. Los estudios también muestran un beneficio psicológico y so-
cial, lo que sugiriere que la reconstrucción mamaria facilita a
las pacientes el afrontamiento de su vida normal tras finalizar
los tratamientos del cáncer.
Las pacientes con re-
El objetivo final de la cirugía oncoplástica y la reconstruc-
construcción mamaria tie-
ción mamaria es restaurar la imagen corporal de la mujer y
nen índices de satisfacción satisfacer sus expectativas en relación con la apariencia física
similares a las pacientes de sus mamas tras la cirugía del cáncer.
tratadas con cirugía con- La autopercepción de imagen corporal es un concepto sub-
servadora. jetivo, ya que conlleva una actitud frente al aspecto físico que
influye en la valoración de los resultados. Se ha comprobado
que la medición objetiva de los resultados, basada en obser-
vadores o en software con imágenes, no guarda relación con la puntuación en los
cuestionarios de calidad de vida, mientras que sí lo hace la autopercepción de la
imagen corporal. Esto indica que la visión que tienen las pacientes de sus mamas
es diferente de la del observador.
Es importante identificar los factores que afectan a la percepción de las pa-
cientes de su propia imagen corporal y de los resultados estéticos tras la cirugía
para poder intervenir sobre ellos y mejorar la satisfacción. El nivel inadecuado
de expectativas con la intervención y las alteraciones del estado de ánimo son los
más importantes.
Las expectativas de las pacientes guardan una estrecha relación con la satis-
facción con los resultados y con la calidad de vida global tras la intervención
quirúrgica. En las consultas previas es fundamental identificar a las pacientes con
expectativas irreales e iniciar una intervención educacional para adecuarlas.
Los aspectos más importantes que se deben tratar con las pacientes son:
– La apariencia de las mamas tras la intervención: forma, tamaño y simetría.
– El impacto físico de la cirugía: sensibilidad en la mama reconstruida y tacto.
520
– El impacto psicosocial de la reconstrucción: afrontamiento del proceso de

reconstrucción que requerirá varias intervenciones, afrontamiento del sen-
timiento de restauración de la femineidad y aspectos relacionados con la
sexualidad.
– El proceso de recuperación: complicaciones posibles, reintervenciones y cui-
dados normales tras la cirugía (relleno de expansores, cuidados de las heri-
das, uso de sujetadores y bandas).
Hasta el 20 % de pacientes sometidas a tratamientos oncológicos experimen-
tan síntomas depresivos que pueden agravarse por la disfunción ovárica provo-
cada por la quimioterapia o los tratamientos antiestrogénicos. Se ha demostrado
una relación entre el estado de ánimo deprimido y la mala percepción de imagen
corporal. La identificación y el tratamiento adecuado de la ansiedad y depresión
pueden influir en la mayor satisfacción con los resultados estéticos y mejorar la
calidad de vida de las pacientes.
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
Linfedema
El 40 % de las supervivientes de cáncer de mama tienen riesgo de desarrollar

linfedema a lo largo de su vida, una condición crónica consecuencia de la destruc-
ción o interrupción del sistema linfático tras la cirugía o radioterapia de la axila.
Aunque en la mayoría de las pacientes la linfadenectomía axilar ha sido sustitui-
da por la biopsia selectiva del ganglio centinela, el linfedema
sigue siendo un problema para muchas mujeres con cáncer de
mama. La incidencia de linfedema asociada a la técnica es del
5,6 % frente al 19,9 % del vaciamiento axilar. El linfedema es el efec-
Se trata del efecto adverso más incapacitante del tratamien- to adverso más incapaci-
to del cáncer de mama y tiene un importante impacto en la tante del tratamiento del
calidad de vida de las pacientes a largo plazo. cáncer de mama y tiene
El linfedema provoca efectos psicológicos negativos en rela- un importante impacto en
ción con la alteración de la imagen corporal que provoca. Las la calidad de vida de las
pacientes refieren sentimientos de pérdida de atractivo físico y pacientes a largo plazo.
envejecimiento. Su carácter crónico origina emociones nega-
tivas como miedo, tristeza, soledad, ira o frustración y distrés
psicológico con síntomas depresivos y sentimientos de deses-
peranza y desamparo.
En cuanto al impacto social, las pacientes con linfedema Las pacientes refieren
tienen problemas especialmente en relación con la sexuali- tener sentimientos de
dad, el trabajo y las actividades de ocio. Las pacientes refie- marginación, aislamiento
ren tener sentimientos de marginación, aislamiento social y social y frustración con los
frustración con los profesionales sanitarios y con sus familia- profesionales sanitarios y
res cuando minimizan el problema. con sus familiares cuando
Hasta el 75 % de las pacientes refiere que el linfedema in- minimizan el problema.
terfiere con las actividades de su vida diaria, el 54 % experi-
521
menta dificultades en su vida social, el 42 % tiene dificultades con la realización

de su trabajo y 1 de cada 5 experimenta problemas en su relación de pareja.
El tratamiento del linfedema se aborda en el capítulo específico de esta obra.
Morbilidad en el hombro y el brazo
Uno de los efectos adversos más frecuentes en las supervivientes de cáncer de

mama son las secuelas funcionales en el brazo y en el hombro. Su aparición se
asocia con la realización de mastectomía, linfadenectomía axilar y la radioterapia
de la axila.
A pesar de que la biopsia del ganglio centinela y la cirugía conservadora han dis-
minuido su incidencia, en el primer mes tras la intervención
prácticamente todas las pacientes presentan una restricción
de al menos un 10 % en el rango de movilidad del hombro.
En el primer mes tras la Los movimientos más afectados son la abducción y la flexión
intervención casi todas las anterior del brazo. Esta limitación se mantiene a los 2 años de
pacientes presentan una la intervención hasta en un 38 % de pacientes.
restricción de al menos un Otros síntomas como el dolor, el adormecimiento de la axi-
10 % en el rango de movi- la y el brazo, y la pérdida de fuerza suelen aparecer en la
lidad del hombro. primera semana postoperatoria y persisten a los 2 años de la
intervención en un porcentaje variable. Hasta el 51 % de pa-
cientes refiere dolor y parestesias tras 2 años de seguimiento
y hasta un 35 % presenta pérdida de fuerza en el brazo.
Dolor, adormecimiento También es frecuente la aparición de cordones subcutá-
de la axila y el brazo, y neos en la axila que se extienden hacia el brazo. Aparecen
pérdida de fuerza suelen en el 12 % de las pacientes sometidas a biopsia del ganglio
aparecer en la primera centinela y hasta en el 37 % de las pacientes sometidas a
semana postoperatoria y linfadenectomía axilar, y se mantienen en el tiempo. Gene-
persisten a los 2 años de ralmente producen dolor y limitación de la movilidad del
brazo, típicamente en el movimiento de elevación de los bra-
la intervención en un por-
zos por encima del nivel de la cabeza.
centaje variable.
Estas secuelas en el miembro superior provocan una alte-
ración de la calidad de vida de las pacientes, fundamental-
mente en el ámbito del funcionamiento físico. En ocasiones
se asocian a la presencia de linfedema y contribuyen al deterioro del bienestar
psicosocial de las pacientes.
La implementación de un plan de cuidados estandarizado que incluya la movi-
lización precoz del brazo, comenzando los ejercicios de rehabilitación tras la in-
tervención quirúrgica hasta alcanzar progresivamente el máximo rango de movi-
miento, y la realización de ejercicio físico regular reducen la limitación funcional
de las pacientes a largo plazo.
Las pacientes con tumores de gran tamaño y afectación clínica axilar deben ser
consideradas de alto riesgo, puesto que van a ser tratadas mediante linfadenecto-
mía axilar, quimioterapia y radioterapia de axila, pared torácica y región supra-
clavicular. Es importante identificar estas pacientes de alto riesgo y anticiparse al
522
desarrollo de morbilidad severa en el brazo. La valoración preoperatoria por el

médico rehabilitador y el comienzo de fisioterapia específica en el postoperatorio
inmediato pueden prevenir o limitar las secuelas funcionales.
Fatiga
La fatiga es uno de los efectos adversos más prevalentes La mayor parte de las
e incapacitantes a largo plazo del tratamiento del cáncer en
pacientes con cáncer de
general.
mama experimenta algún
La mayor parte de las pacientes con cáncer de mama ex-
perimenta algún nivel de fatiga durante el curso de su trata- nivel de fatiga durante su
miento y hasta en el 30 % de los casos persistirá varios años tratamiento y hasta en el
después. Lo manifiestan como cansancio físico y emocional 30 % de los casos persisti-
y se asocia con desmotivación, síntomas depresivos, falta de rá varios años después.
concentración, limitación de las actividades de la vida diaria
y afectación general de la calidad de vida.
La etiología es compleja. Aunque hay un claro componente psicológico aso-
ciado, se han descrito algunas citoquinas proinflamatorias como el mecanismo
biológico subyacente más probable.
El abordaje de las pacientes debe ser individualizado y destinado al reconoci-
miento y tratamiento en fases iniciales. En primer lugar se debe descartar y tratar
cualquier factor contribuyente como el dolor, depresión, ansiedad, estrés emocio-
nal, alteraciones del sueño, déficits nutricionales, anemia, efectos secundarios de
medicamentos y comorbilidades.
Varios metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos randomizados
han mostrado el beneficio de la actividad física en la reducción de la fatiga. Es
importante involucrar a los familiares y a los cuidadores para que fomenten el
compromiso de la paciente con la realización de varias sesiones semanales de
ejercicio aeróbico.
También hay evidencia científica de la utilidad de programas educacionales que
proporcionen información sobre el cuadro clínico y los beneficios de la actividad
física, el control del dolor, el manejo del estrés, los hábitos de sueño, nutrición
adecuada y el efecto beneficioso de terapias como mindfulness, yoga o acupuntura.
Algunos fármacos psicoestimulantes como el metilfenidato o el modafinilo han
mostrado efectividad en casos seleccionados.
Menopausia precoz
La quimioterapia puede causar una menopausia precoz de inicio abrupto. Por

otro lado, las pacientes con tumores con receptores para estrógenos serán tratadas
con hormonoterapia durante un largo periodo de 5 o 10 años. Los efectos de la
insuficiencia estrogénica, como síntomas vasomotores y disfunciones sexuales,
alteran la calidad de vida de las pacientes y pueden afectar al cumplimiento tera-
péutico si no son reconocidos y tratados.
523
El 65-85 % de las pacientes tratadas con moduladores de

El 65-85 % de las pa- los receptores estrogénicos o inhibidores de la aromatasa ex-
cientes tratadas con mo- perimenta sofocos, sudor frío o sudores nocturnos que origi-
duladores de los receptores nan alteraciones del sueño y que pueden contribuir a la fatiga
estrogénicos o inhibidores y a las dificultades de concentración. Una tercera parte puede
de la aromatasa experi- ser de intensidad severa y alterar la calidad de vida de las
pacientes.
mentan sítomas que pue-
La terapia hormonal sustitutiva es eficaz para el tratamiento
den contribuir a la fatiga
de los síntomas, pero está contraindicada en las pacientes con
y a las dificultades de con-
cáncer de mama por el alto riesgo de recidiva.
centración. El tratamiento con fármacos como clonidina, gabapenti-
na, venlafaxina, paroxetina, sertralina y fluoxetina reduce la
frecuencia e intensidad de los síntomas hasta en el 58 % de
casos, pero su uso se ve limitado a algunas pacientes por los
efectos secundarios que producen.
La prevalencia de dis- Se ha demostrado la eficacia de una terapia cogniti-
funciones sexuales como vo-conductual basada en educación en relación con el
resultado del tratamiento origen, fisiología y repercusiones de los síntomas, que
del cáncer de mama oscila se asocia a ejercicios de respiración rítmica y relajación
para manejar el estrés que producen. Las pacientes some-
entre el 30-100 % de las
tidas a la intervención psicológica en régimen semanal
pacientes.
durante 6 semanas mostraron una reducción de los sínto-
mas que se mantiene a largo plazo, además de una mejora
en el estado de ánimo, el sueño y calidad global de vida.
La prevalencia de disfunciones sexuales como resultado del tratamiento del
cáncer de mama oscila entre el 30-100 % de las pacientes. Las pacientes refieren
sequedad vaginal, dispareunia, anorgasmia y disminución del deseo sexual. Son
mucho más frecuentes en aquellas en tratamiento con inhibidores de la aromatasa
que con tamoxifeno o sin tratamiento hormonal.
El impacto del diagnóstico de cáncer, los sentimientos de pérdida de atractivo
sexual y femineidad tras la cirugía de la mama y el distrés causado por el miedo a
la recurrencia pueden también afectar a la relación de pareja alterando la calidad
de vida de la familia.
La sequedad vaginal y la dispareunia pueden ser tratados mediante cremas hi-
dratantes, lubricantes y ejercicios de relajación del suelo pélvico.
La terapia cognitivo-conductual ha mostrado eficacia en la resolución de las
disfunciones sexuales con una mejora de los síntomas. Sin embargo, dada la difi-
cultad que pueden tener tanto el equipo médico como las pacientes para hablar de
aspectos relacionados con la sexualidad durante las visitas médicas, el desarrollo
de programas de intervención psicológica a través de Internet parece prometedor.
Alteraciones cognitivas
Muchas mujeres tratadas con quimioterapia experimentan problemas en rela-

ción con la atención y la memoria que se han denominado chemo-brain.
524
La intervención quirúrgica, la radioterapia y la hormonoterapia contribuyen a la

disfunción cognitiva, que en ocasiones ya está presente tras el diagnóstico, antes
del inicio de la quimioterapia. Los efectos adversos de los
tratamientos como la ansiedad, fatiga, dolor o alteraciones
del sueño pueden también estar relacionados. Las alteraciones cogniti-
Afectan del 21 al 90 % de las mujeres tratadas con cáncer vas afectan del 21 al 90 %
de mama y pueden persistir en algunas pacientes a largo de las mujeres tratadas con
plazo. cáncer de mama y pueden
El cuadro clínico más habitual es una afectación cognitiva persistir en algunas pacien-
moderada que concierne al aprendizaje, a la memoria y a la tes a largo plazo.
velocidad de procesamiento de las funciones cerebrales. Se
describen dificultades para recordar y para concentrarse, dis-
minución de la habilidad para aprender cosas nuevas y de las habilidades multi-
tarea. Se han descrito también alteraciones de las funciones ejecutivas cerebrales
como disminución en la velocidad de procesamiento de la información, alteración
del lenguaje, de las habilidades espaciales y de la función motora.
Los estudios de imagen han mostrado cambios estructurales en la sustancia
blanca del cerebro tras la finalización de la quimioterapia, aunque en algunos
casos ya hay algunas diferencias estructurales antes del comienzo del tratamiento
adyuvante.
El abordaje es multidimensional y comienza con el diagnóstico y la cuantifica-
ción de la disfunción, el tratamiento de los factores asociados y una intervención
psicológica y educacional que implique a la paciente y a su entorno familiar.
Alteraciones psicológicas
Las alteraciones del estado de ánimo son muy frecuentes en las pacientes con
cáncer de mama. Los síntomas de ansiedad o depresión pueden aparecer a lo largo
de todo el proceso de diagnóstico y tratamiento, y persistir en muchas supervi-
vientes a largo plazo. A ello se une el miedo a la recurrencia, que afecta a la mayor
parte de supervivientes de cáncer.
Al analizar el entorno familiar de las pacientes se han apreciado tasas similares
de morbilidad psicológica en sus parejas, lo que muestra la necesidad de ampliar
nuestros cuidados al ámbito de la familia de la paciente.
Las guías clínicas internacionales recomiendan la evaluación periódica median-
te cuestionarios validados de todas las pacientes con cáncer y supervivientes a
lo largo de toda la trayectoria de cuidados. Una vez detectados los síntomas de
depresión o ansiedad, y en función de su severidad, las pacientes serán remitidas
a las unidades de salud mental para su tratamiento integral y seguimiento. Los
errores en el diagnóstico y tratamiento de la ansiedad y depresión en pacientes
con cáncer originan una alteración en la calidad de vida y pueden aumentar la
morbimortalidad relacionada con el cáncer.
Todas las pacientes y sus familias deben tener acceso a programas de educación
y a documentación en diferentes soportes que les permitan reconocer los síntomas,
prevenirlos y ponerlos en conocimiento del equipo médico cuando aparezcan.
525
Los días que siguen al diagnóstico y al inicio de los trata-

Todas las pacientes y mientos son los más estresantes. Se han desarrollado progra-
sus familias deben tener mas de primer impacto en los que el psicólogo de la unidad
acceso a programas de edu- está presente en el momento de la comunicación del diag-
cación y a documentación nóstico de cáncer y atiende al paciente y su entorno familiar
que les permitan reconocer desde ese momento. Estos programas han demostrado una
disminución de los niveles de ansiedad y mejor adherencia a
los síntomas, prevenirlos y
los tratamientos.
ponerlos en conocimiento
El equipo médico es la principal fuente de información para
del equipo médico cuando
pacientes y familiares. Ofrecer de modo pausado y claro toda
aparezcan. la información que sea demandada va a facilitar la participa-
ción de la paciente en la toma de decisiones en relación con
su tratamiento. La información sobre las posibles complica-
ciones y sobre los síntomas y molestias esperados cuando todo el proceso discurre
correctamente permite aliviar la incertidumbre de las pacientes y el afrontamiento
de las complicaciones.
Al final del tratamiento, el tránsito de pacientes a supervivientes es un momento
estresante en el que las pacientes deben distanciarse del medio hospitalario para
retomar su vida normal. El seguimiento de las posibles alteraciones psicológicas
debe estar incluido en el plan de cuidados posteriores, lo que les permitirá afrontar
el papel de supervivientes y manejar el miedo a las recurrencias en las revisiones
médicas periódicas a las que serán sometidas.
REHABILITACIÓN MULTIMODAL EN PACIENTES

CON CÁNCER DE MAMA
Los efectos directos del cáncer a largo plazo y los efectos adversos del trata-
miento impiden a muchas pacientes volver a su estado previo de bienestar tras
finalizar el tratamiento.
En la mayor parte de las pacientes coexisten varios síntomas físicos junto con
diferentes niveles de afectación emocional, cognitiva y social. Una tercera parte
de las pacientes no volverá a trabajar.
Se ha demostrado el beneficio de diferentes intervenciones en la rehabilitación
de las pacientes con cáncer en cada una de las áreas afectadas tras el tratamiento.
Es preciso diseñar programas de rehabilitación multidimensionales que engloben
intervenciones sobre los síntomas y disfunciones que presenta cada paciente, con
el objetivo de restaurar la calidad de vida previa a la aparición del cáncer.
Ejercicio físico
La realización de ejercicio físico ha demostrado importantes beneficios en salud

en la rehabilitación de las pacientes con cáncer. Los programas estructurados y
supervisados por fisioterapeutas que incluyen ejercicios aeróbicos, de resistencia
y de fuerza han sido los más estudiados.
526
El inicio precoz tras la intervención quirúrgica provoca mejoras en los sín-

tomas en la mama y en la cicatrización al facilitar el drenaje linfático tisular.
Se obtiene una mejora global en los síntomas del brazo y el hombro, y en la
fuerza general. Puede ser considerado como una terapia segura, ya que se ha
demostrado que no altera la probabilidad de aparición o el grado de linfedema
u otras complicaciones.
El mantenimiento del ejercicio físico durante el tratamiento de quimioterapia y
radioterapia es muy eficaz en la mejora de la fatiga asociada a estos tratamientos,
así como del dolor y otros síntomas como las náuseas o disnea.
A largo plazo se obtienen mejoras en la salud global y en el bienestar físico y
funcional. Además, mejoran los resultados en el ámbito psicosocial, por lo que
aumenta la sensación de control y autoconfianza, reduce el estrés y la ansiedad,
mejora la capacidad de concentración y la aceptación de la enfermedad.
Rehabilitación cognitiva
Los programas de entrenamiento cognitivo han demostrado utilidad para mejo-

rar las alteraciones cognitivas en las pacientes con cáncer.
En primer lugar, la utilización de programas de entrenamiento nemotécnico me-
diante técnicas de memorización de listas de palabras, textos y secuencias mejora
los resultados objetivos en los test neuropsicológicos y también en la percepción
de las pacientes de su función cognitiva.
El entrenamiento de la velocidad de procesamiento mediante programas infor-
máticos que ofrecen tareas a la paciente con una reducción progresiva del tiempo
de estímulo mejora la velocidad de procesamiento del cerebro y también tiene un
efecto en la memoria a corto y largo plazo.
El entrenamiento de las funciones ejecutivas como la memoria de trabajo, la
flexibilidad cognitiva, la realización de multitareas, la planificación y la atención
se realiza mediante programas informáticos. Tras un estímulo visual, se requiere
una respuesta motora ejerciendo un clic con el ratón y obteniendo un feedback
inmediato a esa respuesta. Se han conseguido resultados significativos en las pa-
cientes sometidas a esta intervención.
Intervención psicosocial
Las intervenciones psicosociales más utilizadas en los pacientes con cán-

cer son la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual y el apoyo social y
emocional.
La terapia cognitivo-conductual es la técnica más utilizada. Se basa en pro-
vocar cambios en el pensamiento y el comportamiento ante determinadas si-
tuaciones problemáticas y ha mostrado eficacia en el tratamiento de la depre-
sión, ansiedad, fobias y estrés postraumático en pacientes con cáncer de mama,
provocando además cambios en el estado de ánimo y una mejora global en la
calidad de vida.
527
Vuelta al trabajo
Otro de los objetivos de los programas de rehabilitación en las pacientes con

cáncer es la vuelta al trabajo. La reincorporación al trabajo supone una vuelta a la
normalidad de las pacientes tras el cáncer de mama y un factor que contribuye en
la calidad global de vida.
La tasa de pacientes que se incorporan varía de modo importante entre países,
43-93 % al año de la intervención, reflejando diferencias sociales. Entre los facto-
res asociados se encuentra el tipo de cirugía realizada, los tratamientos adyuvantes
y los efectos adversos físicos y psicológicos que presentan las pacientes y factores
asociados al tipo de trabajo y a las relaciones interpersonales en el ámbito laboral.
Los programas de rehabilitación basados en el ejercicio fí-
sico mejoran la tasa de vuelta al trabajo de las pacientes y son
Los programas de reha- más eficaces si se mantienen durante y después de la incorpo-
bilitación basados en el ración laboral. Las intervenciones psicosociales y cognitivas
ejercicio físico mejoran la son también efectivas en la medida en que alivian los sínto-
tasa de vuelta al trabajo mas derivados del tratamiento y permiten abordar como un
de las pacientes. objetivo la vuelta al trabajo y las relaciones interpersonales
en el ámbito laboral.
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529
Sección V
Consideraciones técnicas
Biopsia quirúrgica de la mama

J. Díez Izquierdo, T. Balsa Marín, R. Tobalina Bonis, R. Rodríguez Fernández
Introducción
Procedimientos diagnósticos en patología
de mama
Punción-aspiración con aguja fina
Biopsia con aguja gruesa
Biopsia con aguja asistida por vacío
Biopsia escisional percutánea: ABBI
y Site-Select
Biopsia quirúrgica
Estudio preoperatorio
Intervención quirúrgica
Postoperatorio
Complicaciones y secuelas
Biopsia cutánea
Biopsia quirúrgica de la lesión palpable
Indicaciones
Antes de la intervención
Técnicas para el fibroadenoma y otras
lesiones benignas
Lesiones mamarias sospechosas
de malignidad
Biopsia quirúrgica de la lesión no palpable
Biopsia con localización mediante alambre
o arpón
Extirpación guiada por ecografía
intraoperatoria
Marcaje con colorantes
Marcadores radiactivos (ROLL)
Perspectivas de futuro: la biopsia líquida
533
INTRODUCCIÓN
L
a historia clínica, la exploración y el estudio por la imagen representan la
base del enfoque diagnóstico en la patología de la mama, pero el diagnós-
tico definitivo de malignidad o benignidad solo puede ser realizado ac-
tualmente por el estudio patológico de muestras de tejido obtenidas de la lesión
mediante biopsia.
A lo largo de las 2 últimas décadas el interés por la detección precoz del cáncer
de mama ha ido en aumento. Esto, unido a la implantación de los programas de
diagnóstico precoz, ha originado un aumento de la identificación de lesiones mí-
nimas que requieren un diagnóstico anatomopatológico.
Hasta los años setenta la biopsia de mama era uno de los procedimientos quirúr-
gicos más habituales. Con la introducción de técnicas menos invasivas y menos
costosas con igual fiabilidad, las indicaciones actuales para realizar una biopsia
quirúrgica diagnóstica se han reducido mucho, pero aún representan alrededor del
30 % de las biopsias de mama en los hospitales sin profesionales con dedicación
específica a la patología de mama.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS EN PATOLOGÍA

DE MAMA
Las principales técnicas de biopsia de mama son:

– Citología: punción-aspiración con aguja fina (PAAF).
– Biopsias diagnósticas percutáneas: BAG (biopsia con aguja gruesa), BAV
(biopsia con aguja asistida por vacío), ABBI (advanced breast biopsy instru-
mentation).
– Biopsias quirúrgicas.
Punción-aspiración con aguja fina
La PAAF es una técnica sencilla y rápida, que no tiene requerimientos técnicos

importantes y que se puede realizar en el momento del estudio diagnóstico, con
potencial para una interpretación preliminar inmediata si se dispone de citólogo
(Figura 41.1.).
Para realizar una PAAF se necesita una jeringa de 10 o 20 ml y una aguja de
23 a 27 G. Se punciona la lesión guiada por palpación o por ecografía y, mien-
tras se mantiene la presión negativa en la jeringa, la aguja se mueve hacia atrás
y adelante dentro de la masa, a la vez que se va rotando la muñeca de modo que
la aguja vaya girando dentro de la lesión. La muestra se deposita posteriormente
en solución Cytolyt® o se extiende en un porta y es fijada con alcohol. El proceso
debe repetirse al menos 3 veces en la misma lesión. Si el patólogo está disponible,
puede preparar un frotis para tinción rápida para evaluar la idoneidad del material
obtenido.
534
BIOPSIA QUIRÚRGICA DE LA MAMA
Figura 41.1. Equipamiento

mínimo para realización de
PAAF.
Otra técnica para la realización de la PAAF es la técnica francesa, en la que se

retira el émbolo de la jeringa, se punciona la lesión y se pasa la aguja hacia atrás y
adelante a través de la masa y, tras retirar la aguja de la lesión, se coloca el émbo-
lo, que se usa para expulsar la muestra hacia la solución Cytolyt®.
La selección adecuada del tipo de lesión para PAAF desempeña un papel
importante en el rendimiento diagnóstico. Las lesiones celulares, como el
carcinoma ductal infiltrante o los ganglios linfáticos metastásicos, permiten
aspirar una mayor cantidad de material en comparación con lesiones menos
celulares, como fibroadenomas hialinizados, lesiones fibróticas o el carcinoma
lobulillar.
La PAAF puede ser útil para diagnosticar un quiste simple
de mama. El contenido de un quiste sin sangre puede ser des-
La selección adecuada
cartado a menos que haya una sospecha clínica o radiológica
del tipo de lesión para
de cáncer. Si se trata de un líquido con sangre o hay alguna
duda, debe ser enviado para estudio citológico. PAAF desempeña un pa-
Las principales desventajas de la PAAF son la incapacidad pel importante en el rendi-
para distinguir entre carcinoma in situ y cáncer invasivo y la miento diagnóstico.
alta tasa de muestras no diagnósticas que, en el caso de las
lesiones no palpables, puede llegar hasta el 36 %. El índice
de falsos negativos en manos expertas para lesiones no pal-
pables se encuentra entre el 0 y el 32 %, con una sensibilidad
del 98 % y una especificidad del 97 %.
Las principales desven-
Otra importante desventaja de la PAAF son los falsos posi- tajas de la PAAF son la
tivos, ya que lesiones como la necrosis grasa o los fibroade- incapacidad para distin-
nomas pueden mostrar atipia significativa en la PAAF y ser guir entre carcinoma in
un falso positivo. Una PAAF positiva para carcinoma, que situ y cáncer invasivo y la
puede confirmar el diagnóstico de una lesión sospechosa, alta tasa de muestras no
obliga a una cuidadosa correlación con las imágenes y una diagnósticas.
biopsia para confirmar la malignidad. Igualmente, si la PAAF
de una lesión sospechosa se lee como negativa también será
necesario confirmar el diagnóstico con una biopsia.
535
Biopsia con aguja gruesa
La BAG es un procedimiento diagnóstico que consiste en la obtención de tejido

mamario por punción transcutánea con agujas de corte (Figura 41.2) y que per-
mite el estudio histológico e inmunohistoquimico con técnicas convencionales.
Su uso ha sustituido a la PAAF, y solo cuando los resultados de benignidad en la
BAG no son concordantes con los hallazgos radiológicos estará indicado realizar
una biopsia quirúrgica diagnóstica.
Figura 41.2. Equipo para

la realización de BAG.
La BAG ha reemplazado a la biopsia por arpón en la mayoría de los centros

como método inicial para el estudio de las anormalidades mamarias no palpables.
Solo en el 1,5 % de los casos las muestras son insuficientes para el diagnóstico y
alcanza un índice de éxito en el 95 %, con una sensibilidad
del 97 % y una especificidad del 99 %. Es una técnica segura,
La BAG ha reemplaza- incluso en los pacientes anticoagulados, con un índice mucho
do a la biopsia por arpón menor de infecciones y hematomas que la cirugía.
en la mayoría de los cen- Para su realización se necesita una aguja de corte que ac-
tros como método inicial tualmente se monta en mecanismos automáticos con varias
para el estudio de las posiciones y que se maneja con una solo mano. Generalmen-
anormalidades mamarias te se usan agujas 12 G y de 10 cm de longitud.
El procedimiento se comienza inyectando anestesia local
no palpables.
en el punto donde se va a realizar la punción y haciendo un
pequeño corte con bisturí. La aguja se introduce en la mama y
se dirige con palpación o con estereotaxia, ecografía o RMN
(resonancia magnética nuclear), hasta llegar al borde de la lesión, y, en ese mo-
mento, se pulsa el mecanismo de corte. Se deben obtener varias muestras de la
lesión (entre 5 y 10) puncionándola en diferentes direcciones para mayor seguri-
dad en los resultados.
Tras la realización de la biopsia no suele ser necesario ningún punto de sutura;
a veces tan solo es necesario colocar steri-strip para aproximar la piel. Hay que
informar a la paciente de las posibilidades de que presente un hematoma más o
menos importante y se le puede aconsejar la aplicación de frío local.
536
Biopsia con aguja asistida por vacío
La biopsia con aguja asistida por vacío (BAV) se fundamenta en la utilización

de una aguja especial para la obtención de muestras, conectada a un sistema de
aspiración que se dispone sobre un aplicador específico que es el instrumento que
maneja directamente el especialista, accionándose desde él todas las funciones del
mismo. El aplicador es reutilizable y las agujas desechables.
La aguja se introduce en la lesión, guiada por palpación o por control estereo-
táxico o ecográfico y, tras activar el sistema de aspiración, se acciona un bisturí
rotatorio y retráctil que es el que secciona y aspira la muestra. El sistema permite
cambiar la orientación de la cámara de aspiración y girarla sin extraer la aguja, lo
que permite repetir el proceso varias veces y obtener muestras mayores.
Este mecanismo permite, al mismo tiempo, colocar a través de la aguja clips
radiopacos para identificar la zona biopsiada. Esto resulta particularmente útil
cuando se ha extirpado la lesión en su totalidad y hay que realizar una ampliación
para asegurar márgenes libres o cuando la paciente vaya a ser sometida a trata-
miento neoadyuvante.
El método permite obtener muestras de mayor tamaño que con la BAG y se
pueden eliminar lesiones de hasta 1 cm con agujas de calibre del 11 G. Es un
procedimiento mínimamente invasivo y puede realizarse con anestesia local y de
forma ambulatoria. Al finalizar puede ser necesario realizar una aproximación de
los bordes de la herida cutánea con steri-strip, compresión local durante unos mi-
nutos y aplicación de frío para minimizar eventuales hematomas. La tasa de falsos
negativos oscila entre el 0,5 y el 3 % para agujas de 11 G.
Un sistema similar al BAV más comúnmente utilizado (ma-
motomo) es el Vacora®, que permite obtener muestras de im- Permite obtener mues-
portante grosor mediante aspiración y corte con aguja, pero tras de mayor tamaño que
que no permite girar la orientación de la cámara de aspira- con la BAG y se pueden
ción, con lo cual hay que sacar la aguja y reintroducirla cada eliminar lesiones de hasta
vez que se va a aspirar. 1 cm.
Biopsia escisional percutánea: ABBI y Site-Select
Se trata de sistemas de biopsia escisional percutánea (BEP) que consiguen la

extirpación de lesiones de hasta 2 cm.
El ABBI es un dispositivo muy sofisticado que consta de una unidad robotizada
controlada por otra unidad constituida por una mesa de mandos con pantalla para
digitalizar las imágenes mamográficas obtenidas de la paciente, que estará situada
en decúbito prono sobre la mesa de exploraciones. En la actualidad, el sistema
ABBI ha dejado de comercializarse y es sustituido por el sistema Site-Select, de
características muy similares.
El sistema supone un alto coste, por lo que su implantación es muy limitada,
pero sus expectativas son amplias, ya que se pueden conseguir extirpaciones com-
pletas de tumores malignos con márgenes libres, que no precisarían más cirugía
sobre la mama en casos muy seleccionados.
537
La principal ventaja de la BEP es que se obtiene una muestra única de gran

tamaño, similar a una biopsia quirúrgica, con una buena tolerancia por parte de la
paciente, se realiza de manera ambulatoria y con anestesia local. El espécimen es
sistemáticamente radiografiado para confirmar la correcta extirpación de la lesión
y, además, se obtiene una radiografía digital de la cavidad de la biopsia.
El mayor inconveniente es que produce una cicatriz en la piel y un defecto
estético, que pueden ser similares a los de algunas biopsias quirúrgicas, y la po-
sición del radiólogo y/o el cirujano es incómoda, ya que en varios momentos del
procedimiento se deben colocar por debajo de la mesa en la que está la paciente
en decúbito prono.
BIOPSIA QUIRÚRGICA
Se trata de extraer una parte (biopsia incisional) o la totalidad (biopsia escisio-
nal) de la lesión sospechosa mediante una incisión quirúrgica en la mama.
Las indicaciones actuales de la biopsia quirúrgica han quedado limitadas a:
– Lesión BI-RADS 4 o 5 con biopsias percutáneas no diagnósticas.
– Lesión con riesgo alto de asociar un cáncer, diagnosticada por BAG, como
por ejemplo la hiperplasia atípica o el papiloma atípico.
– Tumorectomías en pacientes diagnosticadas de cáncer previamente.
– Contraindicación para la realización de técnicas percutáneas, bien por causa
del tumor (localización muy posterior, lesión muy dura, etc.) o por proble-
mas del paciente (alteraciones en la coagulación, fobias, etc.).
– Extirpación de algunas lesiones benignas en determinadas circunstancias:
fibroadenomas de rápido crecimiento en mujer joven, sospecha de tumor
phyllodes, cancerofobia. En estos casos se trata más de procedimientos tera-
péuticos que de procedimientos diagnósticos.
Las bases de una correcta técnica quirúrgica empiezan con un buen estudio
preoperatorio. Se inicia con una historia clínica que recogerá antecedentes mama-
rios personales (biopsias anteriores o intervenciones previas), radioterapia sobre
el tórax, antecedentes familiares, enfermedades previas (importante atención al
tratamiento con anticoagulantes).
En la exploración es importante recoger el tamaño de la mama, tamaño de la
lesión si es palpable, velocidad de crecimiento, textura, localización, síntomas
asociados (alteración de la piel, pezón, telorrea o telorragia, dolor, etc.), adenopa-
tías, inversión del pezón y exudado por el pezón, etc.
Igualmente, es necesario valorar minuciosamente los estudios por imagen reali-
zados así como los resultados de las biopsias percutáneas, si se hubiesen realizado.
Una vez establecida la indicación, se debe informar a la paciente de las impli-
caciones de la técnica en cuanto a anestesia, cicatrices, posibilidad de requerir
nuevas cirugías y complicaciones, etc., y se debe solicitar la aceptación del proce-
dimiento mediante la firma del correspondiente consentimiento informado.
538
La paciente se coloca en decúbito supino y, preferentemente, con los brazos en

cruz (imprescindible en lesiones de los cuadrantes externos).
La técnica se puede realizar tanto con anestesia local y sedación como con anes-
tesia general. Generalmente se prefiere anestesia general, sobre todo en los nódu-
los pequeños y los de localización muy profunda, ya que tras la anestesia local
pueden ser difíciles de identificar. En este caso es frecuente que el anestesista pre-
fiera usar mascarilla laríngea mejor que intubación orotraqueal. La anestesia local
se usa sin epinefrina para evitar sangrados postoperatorios tardíos y descamación
de la piel en los márgenes de la herida.
El uso de antibiótico profiláctico generalmente no está indicado, aunque cada
centro puede tener establecido un protocolo propio.
Las incisiones cutáneas en general deben estar lo más próximas posible a la lesión,
pero siempre teniendo en cuenta criterios estéticos y que la paciente puede necesitar
posteriormente una cirugía por cáncer de mama si la lesión es maligna y los márge-
nes no están libres. Desde este punto de vista, se deben buscar incisiones ocultas o
siguiendo las líneas de tensión de Langer. Si es posible, las incisiones periareolares
son de elección, pues ofrecen muy buenos resultados estéticos y las incisiones de los
cuadrantes superiores e inferiores se deben realizar arciformes. Las lesiones entre
las 5 y las 7 se pueden extirpar con incisiones radiales a las 6. Debe evitarse resecar
gran cantidad de piel, pues los resultados estéticos son peores, a no ser que se aso-
cien a técnicas oncoplásticas, valorando también la mama contralateral.
Postoperatorio
No es necesario colocar grandes vendajes; en general, un pequeño apósito sobre la

herida y colocar el sujetador de forma inmediata suele ser suficiente. Una bolsa de
hielo en la zona operada durante 48 horas puede ayudar a una menor inflamación.
Se indicará la toma de analgésicos por vía oral cada 6-8 horas y retirar los pun-
tos, si los hay, a los 7-8 días.
Complicaciones y secuelas
Son poco frecuentes y, dentro de su rareza, las más habituales son:

– Infección de la herida.
– Seromas que generalmente no precisan tratamiento.
– Hematomas: en algún caso pueden llegar a precisar drenaje quirúrgico.
– Enfermedad de Mondor: es una trombosis de la vena toracoepigástrica, y se
manifiesta con un cordón palpable entre la mama y la pared abdominal. Ge-
neralmente se resuelve con tratamiento conservador.
– Fistulización de la leche a través de la incisión: en la biopsia durante la lactan-
cia es previsible una fístula, que se suele resolver al interrumpir la lactancia.
– Cicatrices queloides o hipertróficas.
– Deformidad de la mama.
539
BIOPSIA CUTÁNEA
La biopsia cutánea está
indicada cuando se sospe- La biopsia cutánea está indicada sobre todo cuando se sos-
pecha afectación de la piel por un tumor infiltrante y ante la
cha afectación de la piel.
duda diagnóstica de un carcinoma inflamatorio o una enfer-
medad de Paget.
Aunque la técnica a realizar puede ser mediante la obten-
ción de una cuña o un huso de piel con bisturí frío, generalmente es suficiente con
una biopsia con los dispositivos de corte circular de tipo punch de calibre menor
de 5 mm (Figura 41.3).
Figura 41.3. Equipo para la reali-

zación de punch cutáneo.
La técnica se realiza con anestesia local y generalmente una sola toma es sufi-
ciente. Se puede asociar una biopsia del tejido mamario o del tejido celular sub-
cutáneo localizados por debajo de la piel con una aguja de corte a través de la
misma incisión. El procedimiento finaliza con un punto de piel y la aplicación de
compresión y frío durante unos minutos para disminuir el eventual hematoma.
Establecidos los criterios generales de la biopsia quirúrgica, es necesario desta-
car las diferencias que existen en este procedimiento según se realice sobre lesio-
nes palpables o lesiones no palpables. Estos procedimientos, cuando el diagnóstico
ya es conocido antes de la intervención, constituyen procedimientos terapéuticos.
BIOPSIA QUIRÚRGICA DE LA LESIÓN PALPABLE
Indicaciones
Actualmente la indicación de biopsia escisional es muy limitada:

– Lesiones palpables que no pueden detectarse con estudios de imagen de la
mama.
– Discordancia entre los resultados de la biopsia percutánea y los estudios de
imagen.
– Lesiones muy sugestivas de ser compatibles con fibroadenomas en mujeres
jóvenes.
540
– Lesiones en una localización desfavorable para la biopsia percutánea (cerca

de la pared del tórax o próximas a un implante).
– Pacientes con diátesis hemorrágica en quienes la biopsia percutánea puede
asociarse a un alto riesgo de hemorragia tras el procedimiento.
Debe basarse en los mismos principios que todas las cirugías de mama, con
especial atención en el tamaño y forma de la mama, así como en la localización,
tamaño y características de la lesión.
En la lesión palpable hay que tener en cuenta que el estudio radiológico se debe
realizar siempre antes de la cirugía. Aunque la mamografía es fundamental, tiene
limitaciones en la mujer joven y en las localizaciones muy periféricas o muy pro-
fundas en la mama. La ecografía es imprescindible, pues sirve para diferenciar si
es quiste o sólido y a veces es suficiente cuando se trata de una mujer joven.
Antes de la intervención
Se debe explorar a la paciente en el quirófano, antes de la anestesia, y mar-

car la localización de la lesión con la paciente en decúbito supino para evitar
realizar la cirugía en un lugar erróneo, lo cual puede resultar fácil en lesiones
pequeñas, ya que tras la inyección de la anestesia local pueden no palparse.
Igualmente, hay que disponer en el quirófano de las imágenes radiológicas y los
resultados de BAG previas.
Técnicas para el fibroadenoma y otras lesiones benignas
El fibroadenoma (FA) es la lesión benigna más frecuentemente extirpada en la

mama, sobre todo en mujeres jóvenes.
La incisión, cuando hay una alta sospecha de que se trate de un FA, es preferible
realizarla periareolar, pues los resultados estéticos son mejores. La incisión en la
piel se realiza con bisturí frío, manteniendo la piel tensa, y se profundiza en la der-
mis con bisturí eléctrico con la punta protegida para evitar quemaduras.
Con la mano izquierda se identifica la lesión y se fija, sirviendo de guía para la
disección. Se profundiza en el tejido mamario seccionándolo o disecándolo con
tijera de Metzembaum, hasta rodear la lesión. Al ir seccionando el tejido y pro-
fundizando en la mama se puede necesitar el uso de separadores, aunque en esta
fase del proceso es más importante guiarse por palpación que por visión. A veces
es necesario usar un punto de seda o una pinza de tipo Allis anclada en el nódulo
para realizar una suave tracción que facilite la extirpación completa de la lesión.
En caso de tratarse de un FA no es necesario resecar un margen amplio de tejido,
que empeora los resultados estéticos. El tejido circundante que ha estado compri-
mido por la lesión tiende a expandirse tras la extirpación y rellenar el hueco. Tras
541
la extirpación es importante explorar la cavidad con un dedo para confirmar que

no hay ninguna lesión residual y se revisa la hemostasia.
La piel puede cerrarse con puntos sueltos de aproximación de material irreab-
sorbible o, preferentemente, se puede realizar una sutura continua intradérmica
con material reabsorbible.
Lesiones mamarias sospechosas de malignidad
La incisión debe realizarse lo más cerca posible de la lesión y teniendo en cuen-

ta que en caso de necesitar posteriormente hacer una ampliación de márgenes o
mastectomía por cáncer hay que aprovechar o extirpar la cicatriz.
Es muy importante en esta situación delimitar correctamente la lesión con el
tacto para su extirpación completa con márgenes libres, que se marcarán con pun-
tos para su correcta orientación antes de su extracción completa. En general se
prefiere marcar los márgenes con puntos flojos, mejor que con grapas, para facili-
tar al patólogo su retirada sin destruir el tejido próximo.
Tras la extirpación, se realiza una exploración digital de la cavidad para asegurar
que no queden restos de la lesión ni otras lesiones inadvertidas. Si el tejido extir-
pado es amplio o la mama muy pequeña, a veces es necesario incidir en el tejido
restante para liberar amplios colgajos y rellenar el hueco, impidiendo que la piel
se fije sobre la pared costal y origine una importante deformidad. La aproximación
del parénquima mamario se realiza con puntos sueltos de 3/0 de sutura reabsorbi-
ble. La piel se cierra de manera similar al cierre del FA.
BIOPSIA QUIRÚRGICA DE LA LESIÓN NO PALPABLE
Actualmente la necesidad de realizar biopsia quirúrgica de las lesiones no pal-

pables ha disminuido de manera importante con la introducción de técnicas percu-
táneas guiadas con ecografía, mamografía o RMN, que hace innecesaria la biop-
sia de muchas lesiones benignas. No obstante, sigue siendo necesario en muchas
ocasiones proceder a su biopsia-extirpación.
La localización de las lesiones se puede realizar mediante alambres (arpón),
con ecografía intraoperatoria, mediante colorantes o con marcadores radiactivos
(ROLL).
Biopsia con localización mediante alambre o arpón
La técnica fue descrita por primera vez en 1966, utilizando una aguja rígida
que ocasionaba muchos problemas. Actualmente, con el uso de alambres con el
extremo en forma de gancho (arpón), las posibilidades de desplazamiento de este
son mínimas. A pesar de la evolución de las indicaciones y de las diferentes téc-
nicas, continúa siendo la técnica de referencia para la biopsia de las lesiones no
palpables de mama.
542
Inconvenientes
– La localización de la lesión y su extirpación son 2 procesos diferentes que

obligan a coordinar el trabajo de 2 servicios diferentes.
– Se asocia a dolor y ansiedad durante la colocación del arpón.
– El arpón puede desplazarse cuando la mama deja de comprimirse, sobre todo
en mamas grasas.
– El alambre se puede cortar durante la cirugía y quedar el extremo dentro de
la mama.
– Si el arpón no está bien centrado, puede ocurrir la escisión excesiva de tejido
sano, con importantes secuelas estéticas.
– Si se trata de una lesión maligna, puede ser necesaria una segunda cirugía
para negativizar los márgenes.
Indicaciones
– Microcalcificaciones BI-RADS 4 o lesiones sólidas localizadas muy cerca de

la pared torácica.
– Lesiones retroareolares que requieran biopsia.
– Hiperplasia atípica y lesiones papilares detectadas por BAG, no asociadas a
lesión palpable.
– La cicatriz radial vista por mamografía y biopsiada por BAG que debe extir-
parse en su totalidad, por el elevado índice de carcinoma in situ que asocian.
– Falta de concordancia radiológico-patológica en la BAG.
– Cirugía conservadora de un cáncer diagnosticado previamente por BAG de
una lesión no palpable.
– Extirpación de lesiones marcadas con clips metálicos, bien en el momento de
su extirpación con BAV, por ser de muy pequeño tamaño, o previamente al
tratamiento con neoadyuvancia.
Técnica
Se utilizan diferentes tipos de agujas y arpones para el marcaje de las lesiones,

entre ellos la de Kopans (anzuelo flexible), la de Homer (en J) y el alambre retrác-
til de Hawkings (en V), que se colocarán por ecografía, mamografía o RNM, en
función del tipo de lesión, el método que mejor la visualiza y la disponibilidad y
experiencia del centro.
Preoperatorio
Es importante informar bien a la paciente sobre en qué consiste la técnica y

las incisiones que se van a realizar, así como la posibilidad de cirugías poste-
riores.
543
También es importante hablar previamente con el radiólogo para poder optar

por la técnica e incisión que mejor se adapte a la situación. La fijación de la aguja
debe realizarse con un apósito que no permita la movilidad del alambre, pero que
al retirarlo no lo arrastre fuera de la mama (Figura 41.4).
Figura 41.4. Fijación de

arpón colocado con este-
reotaxia.
El punto de entrada del arpón no dicta obligatoriamente la localización de la

incisión. La incisión debe venir guiada por la localización de la lesión y por con-
sideraciones estéticas. Hay que tener en cuenta que a menudo el arpón no entra
cerca de la lesión ni cerca de la areola; el cirujano puede marcar la incisión lejos
del alambre: después se crea un túnel subcutáneo hasta visualizar el alambre, que
se habrá cortado 2-3 cm por encima del punto de entrada en la piel.
Se libera el tejido mamario subcutáneamente hasta el arpón, se tracciona sua-
vemente de la piel hacia arriba, de modo que el extremo del arpón entre en la
cavidad. Es importante no traccionar directamente del arpón con pinzas para no
moverlo de su punto de anclaje. Se puede traccionar suavemente cogiendo el teji-
do inmediato al arpón con pinzas de tipo Allis.
Tomando como eje la dirección del arpón, se extirpa un cilindro o un prisma
de tejido mamario. Es importante durante la disección no triangular hacia la
punta del arpón, porque puede quedar la lesión fuera de la pieza o resecada
parcialmente. Puede ser de gran ayuda guiarse por palpación: con un dedo se
localiza el arpón subcutáneamente y se le va rodeando suavemente, incluyendo
al menos 1 cm de tejido a su alrededor (o más cantidad si el tamaño de la lesión
así lo requiere), a la vez que se secciona el tejido por fuera del dedo con un bis-
turí eléctrico o tijera. Se completa la disección hasta sobrepasar el extremo del
arpón, teniendo en cuenta la localización de la lesión respecto a este.
Para ayudar al cirujano a valorar la profundidad de la tunelización es interesan-
te contar con alguna señal sobre la piel que nos indique la longitud del alambre
dentro de la mama, o que el radiólogo nos oriente antes de iniciar la intervención.
544
Antes de extraer la pieza, hay que orientarla con puntos flojos de seda según el
código establecido con el patólogo. A continuación hay que palpar el tejido inten-
tando localizar la lesión y valorar los márgenes.
La muestra se coloca sobre una rejilla para su control radiológico, a ser posible
sin manipular las suturas que orientan la pieza.
Por ultimo hay que palpar la cavidad para asegurar que no queda lesión residual
u otras lesiones inadvertidas y se realiza hemostasia. Si se trata de una extirpación
por cáncer conocido, el lecho quirúrgico se marca con clips de titanio para orien-
tar una probable radioterapia.
Problemas más frecuentes
– Colocación inadecuada del arpón: es importante en esta situación revisar con

el radiólogo la mamografía o ecografía, lo que puede orientar sobre la lon-
gitud del alambre, la extensión de la lesión, localización-distancia entre el
arpón y la lesión, etc.
– Fallos técnicos durante el procedimiento quirúrgico: es la causa más frecuen-
te de lesiones desapercibidas.
– Escisión incompleta de la lesión: frecuente sobre todo en las calcificaciones.
Es importante revisar la radiografía con el radiólogo y, si persisten dudas,
realizar una mamografía posterior para garantizar que se han extirpado todas
la microcalcificaciones.
– Migración del clip de localización dejado durante la BAG: si no se identifica
esta circunstancia antes de la cirugía, la lesión puede quedarse sin extirpar.
Exige igualmente una buena revisión de las imágenes con el radiólogo.
– Pérdida intraoperatoria del clip: se ha realizado extirpación correcta de la lesión,
pero no se localiza el clip en el control radiológico; ocurre hasta en el 3,8 % de
los casos. Esta pérdida se puede minimizar con la colocación precisa del arpón
respecto al clip y evitando el uso del aspirador durante el procedimiento. La co-
municación con el radiólogo puede ser de gran ayuda para orientar la extirpación
guiándose por marcadores de la pieza diferentes del clip y evitar la extirpación
de tejido en exceso. En el postoperatorio, si no es concordante la imagen con la
anatomía patológica, se realizará una mamografía de control.
– Persistencia de la lesión en el siguiente control aunque se creía haberla qui-
tado: para evitar esto es importante establecer una buena correlación entre la
imagen inicial y la anatomía patológica de la BAG y del arpón y, si no son
concordantes, realizar una prueba de imagen postoperatoria.
– El alambre es movilizado con el apósito: obliga a una nueva recolocación del
arpón o a la colocación de uno nuevo.
Extirpación guiada por ecografía intraoperatoria
Es un procedimiento más cómodo que la biopsia con localización mediante

alambre o arpón (BLA), pero precisa que la lesión sea visualizada por ecografía.
545
La mayoría de las lesiones mamográficas pueden identificarse ecográficamente.

Aquellas lesiones que solo se ven inicialmente con la mamografía y se les ha rea-
lizado BAG pueden ser identificadas con ecografía hasta 5 semanas después por
el hematoma residual (excepto si ha habido un hematoma masivo que hace que el
hematoma residual tenga una localización muy inespecífica). En los casos en los
que se deja un clip, este también servirá de guía.
Se necesita un ecógrafo de alta calidad con una sonda pequeña de 7,5 MHz,
10 MHz o 15 MHz, colocado en el lado opuesto de la camilla de donde se
coloca el cirujano, cubierto con una funda trasparente estéril, tanto el equipo
como la sonda.
Tras colocar el campo quirúrgico, se procede a identificar la lesión con el ecógrafo
y se marca la incisión. Tras incidir la piel, se coloca el transductor dentro de la he-
rida, sacándolo e introduciéndolo repetidamente, para guiar la extirpación y lograr
un margen de 1 cm alrededor de la lesión o del marcador usado y valorar la profun-
didad de la lesión, consiguiendo una pieza prácticamente cúbica con la lesión en
medio, que debe ser marcada al menos en 2 de sus caras para la correcta orientación.
Tras la extirpación se debe realizar una ecografía de la muestra para confirmar
la extirpación de la lesión-hematoma-clip y de los márgenes adecuados. A veces
es necesario confirmar con una mamografía la extirpación de un clip que no puede
ser identificado con la ecografía o de calcificaciones adicionales. Igualmente, hay
que confirmar con el ecógrafo y con la palpación que no quedan otras lesiones en
la mama y extirparlas si ese fuese el caso.
Marcaje con colorantes
Se han usado diferentes sustancias en un intento de localizar las lesiones desde

que en 1972 la técnica fue descrita usando azul de metileno. Posteriormente se ha
usado la tinción con carbón inerte que tiñe el tejido de negro y no difunde como
lo hace el azul de metileno, lo que permite localizar la lesión días o semanas
después.
Es una técnica actualmente en desuso, contrariamente a la extirpación guiada
por marcadores radiactivos.
Marcadores radiactivos: ROLL
La técnica de localización radioguiada de lesiones ocultas se introdujo en 1998

y desde el inicio del siglo xxi se usa en las lesiones ocultas de la mama.
El primer paso consiste en inyectar en la región de la lesión palpable una sus-
tancia de alto peso molecular neutra y biológicamente inerte marcada isotópica-
mente con un trazador. Generalmente se usan macroagregados de albumina para
transportar el isótopo, que al ser partículas de gran tamaño quedan retenidas en
el lugar de la inyección, lo que permite centrar mejor la lesión con una menor
extirpación de tejido sano y con más rapidez y seguridad. El isótopo usado es el
99m
Tc-sestamibi.
546
Tras la inyección, guiada por ecografía o por mamografía, según el caso, se

comprueba la localización del radiotrazador respecto a la lesión con imágenes
gammagráficas en proyección anterior y lateral de la mama y se marcan en la piel
los puntos de mayor contaje para orientar la localización de la incisión. La locali-
zación intraoperatoria de la lesión se realiza con una sonda gamma, siguiendo los
principios quirúrgicos de la biopsia de mama.
Uno de los problemas que se podría achacar a esta técnica es la exposición a
isótopos radiactivos. Los estudios realizados demuestran que es una técnica segu-
ra en cuanto a exposición, pues las manos del cirujano reciben un 1 % de la dosis
anual recomendada a la población general y un 10 % de la dosis máxima anual
recomendada a los trabajadores expuestos, tras 100 cirugías con dicha técnica.
PERSPECTIVAS DE FUTURO: LA BIOPSIA LÍQUIDA
Existe un interés creciente en las células tumorales circulantes (CTC) por su

supuesta participación en la metástasis del cáncer de mama y su potencial como
herramienta de “biopsia líquida” en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de
mama.
Actualmente la detección de CTC y de material genético procedente de las cé-
lulas tumorales está abriendo un nuevo campo que evoluciona muy rápidamente
hacia nuevas aplicaciones clínicas, incluyendo un diagnóstico más completo, una
correcta predicción de pronóstico, la posibilidad de determinar la respuesta tera-
péutica y de seleccionar la terapia más adecuada.
Hay múltiples ensayos clínicos que buscan métodos sensibles, exactos y repro-
ducibles, que puedan ayudar a su implantación en la práctica clínica.
Estas técnicas son la puerta de entrada a una nueva era en el diagnóstico y trata-
miento del cáncer, ya que con la identificación de CTC viables se podrían evaluar
en tiempo real sus características moleculares y las respuestas a los medicamen-
tos, lo cual permite potencialmente que los médicos vayan “un paso por delante”
en la evolución de la tolerancia/resistencia a los fármacos y que sea el inicio de la
terapia personalizada en cáncer de mama.
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548
Cirugía conservadora en el cáncer

de mama: indicaciones
y aspectos técnicos
A. Sierra García
Concepto
Requisitos mínimos e indicaciones del tratamiento
conservador
Contraindicaciones
Técnica operatoria
Factores que influyen en el resultado estético
Tratamiento complementario
549
CONCEPTO
L
a cirugía conservadora debe su nombre a que trata local y regionalmente el
cáncer de mama, pero sin que la mujer pierda su seno, para lo que se con-
sidera imperativo que el resultado estético sea, cuando menos, aceptable.
Estudios aleatorizados en los primeros años de la práctica de esta cirugía asociada
a radioterapia, como los del Instituto de Tumores de Milán, Instituto Gustave
Roussy y el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project NSABP ya
demostraron resultados similares a la mastectomía en lo que
se refiere al control locorregional del tumor y el tiempo de
Los objetivos de esta supervivencia libre de enfermedad de la paciente.
cirugía son conseguir el Por tanto, puede decirse que los objetivos de esta cirugía
control local y regional de son, además de la conservación de una mama estéticamente
la enfermedad, alcanzan- aceptable, conseguir el control local y regional de la enfer-
medad, alcanzando iguales resultados en cuanto a intervalo
do iguales resultados en
libre de enfermedad y supervivencia global que con los trata-
cuanto a intervalo libre
mientos mutilantes.
de enfermedad y supervi- No debe olvidarse que la mejor educación sanitaria, la con-
vencia global que con los cienciación del problema por parte de la mujer, la autoexplo-
tratamientos mutilantes. ración, el complejo arsenal diagnóstico del que disponemos,
la creación de las unidades de mama y los chequeos indiscri-
minados en poblaciones y empresas han hecho que el cáncer
de mama se diagnostique cada vez más y cada vez en estadios más tempranos,
precisamente en los que puede aplicarse esta cirugía conservadora.
Aunque en cualquier paciente diagnosticada de un cáncer de mama debe pen-
sarse inicialmente en la posibilidad de un tratamiento conservador, esta cirugía no
puede, ni debe, hacerse indiscriminadamente en cualquier cáncer de mama y de
ello va a depender en gran parte su éxito, ya que requiere unas indicaciones muy
estrictas y una depurada técnica quirúrgica, para así lograr el control locorregional
de la enfermedad.
En la actualidad el tratamiento conservador es la opción más racional para los
estadios iniciales del cáncer de mama, ya que los resultados serán equiparables
a los de la amputación cuando se cumplan las indicaciones precisas y la técnica
quirúrgica meticulosamente realizada. Esta cirugía es radical, ya que extirpa am-
pliamente el tumor con márgenes libres, obtiene en el examen realizado intraope-
ratoriamente la histología del tumor y la posibilidad del estudio de los márgenes.
REQUISITOS MÍNIMOS E INDICACIONES

DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR
Los requisitos mínimos y las indicaciones del tratamiento consevador se expo-
nen a continuación:
– Por parte de la mujer se necesitan los siguientes requisitos: es necesario el
firme deseo de conservar la mama y su aceptación, previa información sobre
ventajas e inconvenientes. Debe existir posibilidad de seguimiento y capaci-
550
CIRUGÍA CONSERVADORA EN EL CÁNCER DE MAMA: INDICACIONES Y ASPECTOS TÉCNICOS
dad de comprensión por parte de la paciente, por lo que no debe padecer can-
cerofobia o alteraciones psíquicas, ya que debe ser conocedora de la opción
que puede tomar sobre la conservación o amputación de su seno.
– Por parte del tumor, este debe ser palpable o al menos radiológicamente
localizable. La relación volumen mama/volumen tumor debe ser adecuada,
ya que, por lo general, se exige que la exéresis del tumor y los márgenes no
sean mayores de una quinta parte del volumen de la mama, ya que un mayor
tamaño no será oncológicamente aceptable y dejaría una mama antiestética.
Sin embargo, en los últimos años, la neoadyuvancia con una quimioterapia
previa ha hecho que tumores de gran tamaño, que antes de ninguna manera
hubieran permitido realizar una cirugía conservadora, presenten la suficiente
reducción de tamaño como para poder realizar una cirugía conservadora.
– Por parte del centro también deben cumplirse algunos requisitos:
• Por parte del personal facultativo se debe contar con la presencia de ciru-
janos expertos en este tipo de cirugía, mucho más difícil y comprometida
que en el caso de las mastectomías totales, habida cuenta de que la tumo-
rectomía ha de realizarse por incisiones que no superen los 5 cm para así
obtener el nivel estético que la mujer exige. También se requieren radiote-
rapeutas expertos que nos proporcionen un complemento físico aceptable,
sin lesiones estéticas de la piel y de la glándula.
• Debe existir una estructura y organización que garantice tanto la selección
previa de los casos como la aplicación de un protocolo establecido de tra-
tamiento y seguimiento. Estas circunstancias se dan con mayor facilidad
en aquellos centros que cuentan con unidad de patología mamaria.
CONTRAINDICACIONES
Son contraindicaciones relativas las lesiones multicéntricas y multifocales que

no permitan hacer una extirpación oncológica, conservando una estética aceptable
del seno. También estaría contraindicada en tumores cancerosos que se acompa-
ñan de lesiones de riesgo como son las displasias difusas de alto riesgo, las hiper-
plasias atípicas, etc., o que dificulten el posterior seguimiento.
Son contraindicaciones absolutas los casos en los que no se cumplan los crite-
rios/requisitos antedichos.
TÉCNICA OPERATORIA
La técnica quirúrgica comienza localizando el núcleo tumoral y la reacción der-

moplástica que el cáncer produce en la mayoría de los casos. Las incisiones se ha-
rán siguiendo las líneas de Langer de la piel, generalmente concéntricas, aunque
en determinados casos de tumores en cuadrantes inferiores y externos puede estar
indicada, y ser adecuada, una incisión radial.
Estos criterios se modifican en aquellos casos en los que se vayan a emplear
técnicas de cirugía oncoplástica conservadora.
551
A efectos didácticos debe considerarse la cirugía sobre la axila (linfadenectomía

y biopsia selectiva del ganglio centinela [BSGC]), que se tratará en otro capítulo
de esta guía, y las técnicas quirúrgicas sobre la mama (tumorectomía ampliada
y resección segmentaria o segmentectomía), que pueden ser sobre lesiones no
palpables, en cuyo caso se precisa la localización previa de las lesiones, o sobre
lesiones palpables.
Se extirpará el tumor con márgenes de tejido sano, que deben ser informados
intraoperatoriamente por el patólogo como macroscópicamente libres de tumor.
Aunque no es obligado, en ocasiones es aconsejable resecar la aponeurosis del
pectoral mayor y un huso de piel.
Esta tumorectomía –preferentemente de forma cónica con vértice apuntando al
pezón– permitirá hacer una reconstrucción con el resultado volumétrico de una
mama muy parecida a la contralateral sana. No es aceptable realizar una cua-
drantectomía que se lleva un 25 % de la glándula, dejando un seno antiestético y
extirpando una cantidad de tejido que creemos innecesario (Figura 42.1).
Antes de realizar la extracción de la pieza de la mama deben marcarse con
puntos, o bien con clips metálicos, la situación de los márgenes; detalle impres-
cindible para que luego el patólogo o el radiólogo examinen intraoperatoriamente
la pieza. Si los márgenes en algún momento no han sido adecuados podrá especi-
ficarse en qué lugar ha sido así, para poder hacer una rescisión del tejido. Tras el
cierre y reconstrucción glandular, se colocará o no drenaje a criterio del cirujano
y se terminará con una sutura intradérmica de la pequeña incisión.
Para la valoración axilar se realizará la BSGC o la linfadenectomía axilar,
según esté indicado (véase capítulo 44). Habitualmente se realizan mediante
B Fascia
A Pectoral
Pi
el
Figura 42.1. Tipos de
tumorectomía con distin-
tos márgenes.
552
CIRUGÍA CONSERVADORA EN EL CÁNCER DE MAMA: INDICACIONES Y ASPECTOS TÉCNICOS
incisiones axilares longitudinales o transversas, generalmente separadas de la

de la tumorectomía, salvo en casos de tumorectomías realizadas muy cerca de
la cola de la mama, que permitan con una incisión única realizar ambas manio-
bras quirúrgicas.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RESULTADO ESTÉTICO
Puesto que el objetivo de la cirugía conservadora del cáncer de mama es alcan-

zar un resultado estético aceptable sin condicionar por ello el tratamiento oncoló-
gico correcto, no debería hacerse este tipo de cirugía cuando el resultado esperado
no fuese bueno. Por ello, es necesario considerar los factores que condicionan y
pueden modificar el resultado estético:
– Factores de la paciente: relación volumen mama/volumen tumor, localiza-
ción del tumor, etc.
– Factores dependientes de la cirugía: cantidad de tejido resecado, tipo de inci-
sión, linfadenectomía axilar, técnica quirúrgica, complicaciones, etc.
– Factores dependientes de la radioterapia: dosis, boost, complicaciones, etc.
Para evaluar el resultado estético, tanto precoz como a largo plazo, se han uti-
lizado distintos procedimientos y escalas, pero todos ellos son subjetivos y suele
ser la opinión y satisfacción de la paciente, habitualmente más favorable que la
del propio profesional, la que debe tenerse en cuenta.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
El tratamiento complementario tras la cirugía conservadora del cáncer de mama

conlleva la administración de radioterapia, ya que existe evidencia de que en caso
de no aplicarse tanto la recidiva local como la mortalidad aumentan significativa-
mente. Esta es una técnica local que destruye cualquier célula que haya quedado
en el lecho quirúrgico, y también lo hace en el caso de algún foco oculto que
pudiese existir en la glándula.
Las técnicas de radiación y sus indicaciones, del mismo modo que las del trata-
miento sistémico, han sido ampliamente abordadas en otros capítulos de esta guía,
motivo por el cual no se considerarán en este momento.
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554
Mastectomías: indicaciones
y aspectos técnicos
T. Ramos Grande, M. Ramos Boyero
Introducción e incidencia
Indicaciones generales de mastectomía
Cirugía conservadora contraindicada
o insatisfactoria
Elección de la paciente
Mastectomía profiláctica y profiláctica
contralateral
Tipos de mastectomías: descripción y técnica
quirúrgica
Mastectomía radical o de Halsted
Mastectomía radical modificada
Mastectomía simple
Mastectomía ahorradora de piel o skin
sparing mastectomy
Mastectomía ahorradora de piel total
o nipple sparing mastectomy
Elección del tipo de mastectomía
555
INTRODUCCIÓN E INCIDENCIA
H
asta los años setenta, la mastectomía de Halsted, que incluía la extirpación
en bloque de la mama, los ganglios axilares y los músculos pectorales, era
obligatoria en el tratamiento habitual del cáncer de mama, incluso en los tu-
mores de pequeño tamaño. Madden en 1965 y Auchincloss en 1970, del Presbiterian
Hospital de Nueva York, ya describieron la mastectomía conservando el pectoral mayor,
y esta es una de las intervenciones que se realizan actualmente. La intervención consistía
en una mastectomía simple con disección axilar de los niveles inferiores, respetando el
ápice de la axila y la grasa que rodea los vasos, con la finalidad de evitar complicaciones.
Aunque previamente se publicaron experiencias sobre la cirugía conservadora de
la mama, no es hasta los años 1977 y 1981 cuando el Instituto de Tumores de Mi-
lán publica los resultados de un estudio multicéntrico randomizado que comparaba
la mastectomía clásica de Halsted con el tratamiento conservador de la mama, que
consistía en la extirpación del cuadrante mamario (cuadrantectomía) donde asentaba
el tumor, acompañada de radioterapia postoperatoria complementaria de 60 Gy. Los
resultados de este estudio revelaron que el tratamiento conservador de la mama junto
con la disección axilar y la radioterapia eran semejantes a la mastectomía de Hals-
ted. Estos resultados iniciales fueron confirmados posteriormente en otros 5 estudios
prospectivos randomizados realizados en otras partes del mundo. Tras 20 años de
seguimiento, la supervivencia es igual con ambas modalidades de tratamiento, con
unas recidivas para el tratamiento conservador del 9-14 %.
Tras la introducción de la cirugía conservadora de la mama en los años ochenta, la
prevalencia de la mastectomía disminuyó. En la actualidad, de una manera general, en
una unidad de patología mamaria con un número significativo de cirugías por cáncer
de mama, el 65 % de las pacientes son sometidas a cirugía conservadora, mientras
que al 35 % se les realiza una mastectomía. Sin embargo, en los últimos años, funda-
mentalmente a partir de 2006, se ha observado un incremento en el número de mas-
tectomías (34,3 % en 1998 al 37,8 % en 2011) en las mujeres con cáncer de mama en
estadio iniciales. Este aumento en las tasas de mastectomía, en pacientes candidatas a
cirugía conservadora, se produce sobre todo en mujeres jóvenes, con axila negativa,
en estadios iniciales o tumores no invasivos y todo asociado a una reconstrucción
inmediata. Asimismo y durante el mismo periodo de tiempo,
se observa un incremento de las mastectomías bilaterales, con
El 65 % de las pacien- mastectomía profiláctica contralateral, desde un 5,4 al 29,7 %.
tes son sometidas a cirugía Esto se explicaría por diversas razones: la preocupación de la
conservadora, mientras que paciente por tener una recidiva local que obligue al consiguiente
al 35 % se les realiza una tratamiento sistémico, el mayor uso de la resonancia magnética,
mastectomía. a veces a una recomendación médica y en otras ocasiones por el
deseo de la paciente de conseguir una mayor simetría.
INDICACIONES GENERALES DE MASTECTOMÍA

El seguimiento a largo plazo en los ensayos clínicos aleatorios ha informado unas
tasas de supervivencia similares en las mujeres tratadas con mastectomía y en aque-
556
MASTECTOMÍAS: INDICACIONES Y ASPECTOS TÉCNICOS
llas con cirugía conservadora de la mama. Sin embargo, todos estos estudios tenían
unos criterios de selección y de hecho la gran mayoría de las pacientes tenían tu-
mores menores de 2,5 cm. Es esencial una evaluación preoperatoria precisa del ta-
maño y la extensión del tumor para decidir si la cirugía conservadora es una opción
alternativa a la mastectomía. Los métodos rutinarios para evaluar la extensión de la
enfermedad en la mama son el examen clínico, la mamografía y la ecografía. En un
número significativo de casos la verdadera extensión de la enfermedad es subestima-
da, particularmente en el cáncer lobulillar invasivo. El uso selectivo de resonancia
magnética puede ser útil en la planificación del tratamiento quirúrgico y, en particu-
lar, si hay una discrepancia entre la medida clínica y la radiológica, si hay un patrón
mamario denso en la mamografía o la biopsia con aguja gruesa
sugiere un cáncer lobulillar invasivo.
A las pacientes siempre se les debe ofrecer información so-
La mastectomía está in-
bre la cirugía conservadora y la mastectomía; y las pacientes
que eligen o se les aconseja una mastectomía deben tener la
dicada en aquellas pacien-
oportunidad de discutir si la reconstrucción mamaria inme- tes donde la cirugía conser-
diata es apropiada y factible. Las razones de no ofrecer la po- vadora esté contraindicada
sibilidad de una reconstrucción mamaria deben consignarse o sea insatisfactoria, en
en la historia clínica de la paciente. aquellas que prefieran la
De una manera resumida, la mastectomía está indicada mastectomía por motivos
en aquellas pacientes donde la cirugía conservadora esté personales y cuando su
contraindicada o sea insatisfactoria, en aquellas que pre- intención sea profiláctica
fieran la mastectomía por motivos personales y cuando su para reducir el riesgo de
intención sea profiláctica para reducir el riesgo de cáncer cáncer de mama.
de mama. A continuación se amplían estas indicaciones.
Cirugía conservadora contraindicada o insatisfactoria

– Enfermedad multicéntrica con dos o más tumores primarios en distintos cua-
drantes.
– Inadecuada o mala relación tamaño tumoral/tamaño mama. En estos casos se
puede recomendar la quimioterapia neoadyuvante si la paciente desea cirugía
conservadora.
– Fracaso del tratamiento conservador con márgenes persistentemente positi-
vos a pesar de varios intentos de rescisión y que se prevean unos resultados
estéticos insatisfactorios.
– Microcalcificaciones malignas difusas en mamografía.
– Imposibilidad de tratamiento radioterápico:
• Antecedentes de radioterapia sobre pared torácica y mama que sobrepase
la dosis máxima tolerada (ejemplo, linfoma de Hodgkin, cáncer de pul-
món). Historia previa de radioterapia que implique a la zona afectada.
• Embarazo en primer y segundo trimestre (en el tercer trimestre del emba-
razo se podría llevar a cabo la cirugía conservadora y posponer el trata-
miento radioterápico tras su conclusión).
• Enfermedades activas del tejido conectivo que afecten a la piel (en espe-
cial esclerodermia o lupus).
557
Elección de la paciente
Muchas pacientes prefieren la mastectomía a la cirugía conservadora para evitar

la radioterapia postoperatoria, controles radiológicos sucesivos con biopsias o sin
ellas y reducir el riesgo de recidivas locales que conllevarían un nuevo tratamien-
to sistémico.
Deben exponerse a las pacientes las ventajas y desventajas de la cirugía con-
servadora y de la mastectomía, incluyendo las últimas técnicas oncoplásticas y
reconstructivas.
Mastectomía profiláctica y profiláctica contralateral
Las mujeres con predisposición genética, conocida o sospechada, pueden pre-

sentar un mayor riesgo de recidiva ipsilateral o contralateral si se realiza cirugía
conservadora, por lo que, en estos casos, la mastectomía profiláctica bilateral para
reducción del riesgo debe valorarse.
Son pacientes con el síndrome hereditario mama-ovario, con mutaciones
BRCA1 y BRCA2, donde la mastectomía profiláctica reduce el riesgo de pre-
sentar un cáncer de mama en más del 90 %. Las mastectomías ahorradoras
de piel con preservación del complejo areola-pezón o sin él y reconstrucción
inmediata consiguen unos resultados estéticos aceptables sin comprometer la
seguridad oncológica.
La mastectomía profiláctica contralateral puede ofrecerse a las pacientes con
diagnóstico de cáncer de mama unilateral y portadoras de mutaciones BRCA1-2.
En otras situaciones, la mastectomía profiláctica contralateral no ofrece ninguna
ventaja oncológica a la paciente y deben sopesarse los riesgos quirúrgicos y los
motivos cosméticos y de falsa seguridad con la paciente.
TIPOS DE MASTECTOMÍAS: DESCRIPCIÓN Y TÉCNICA

QUIRÚRGICA
La mastectomía es la extirpación completa de todo el tejido glandular mamario

y dependiendo del tipo de mastectomía se extirpará una amplia cantidad de piel o
se preservará toda la piel, incluyendo o no el complejo areola-pezón. La llamada
mastectomía radical lleva implícita la extirpación de los músculos pectorales. En
la mayoría de ellas se realiza una cirugía de la extensión tumoral a la axila.
Mastectomía radical o de Halsted
La mastectomía radical descrita por Halsted (1852-1922) consiste en la extirpa-

ción en bloque de la glándula mamaria, la piel suprayacente, los músculos pecto-
rales mayor y menor y el tejido linfograso axilar completo (linfadenectomía axilar
de los niveles I, II y III de Berg). A pesar de ampliar la extirpación de tejidos,
558
incluyendo los ganglios de la mamaria interna, la supervivencia no mejoró. Es

una operación que en la actualidad está prácticamente abandonada y se realiza
exclusivamente en los cánceres localmente avanzados que afecten a los músculos
pectorales, sin llegar a los intercostales.
Mastectomía radical modificada
Patey, en el Hospital Middlexes de Londres, desarrolló la técnica de la mas-

tectomía radical modificada que conservaba el músculo pectoral mayor, pero
incluía la extirpación del músculo pectoral menor para un abordaje mejor de los
linfáticos axilares. Otros autores, como Scanlon, han propuesto la sección, sin
extirpar, del músculo pectoral menor, que permite un mejor acceso al vértice
axilar, conservando los nervios del pectoral mayor. Madden y Auchincloss, en su
modificación técnica, preservaban los dos músculos pectorales y el nervio pecto-
ral medial que inerva el borde lateral del pectoral mayor cuya lesión lo atrofia y
ocasiona problemas estéticos y dificultades para la reconstrucción mamaria. Los
resultados, a 10 años, en cuanto a supervivencia global y recurrencia local fueron
muy similares entre la mastectomía radical y la radical modificada, concluyendo
que se podría conservar el músculo pectoral mayor sin empeorar los resultados
obtenidos con las mastectomías más radicales.
La mastectomía radical modificada es el tratamiento qui-
rúrgico habitual de las pacientes que no son candidatas para La mastectomía radical
la conservación de la mama y combina la mastectomía to- modificada combina la
tal con la extirpación de los ganglios axilares, siempre que mastectomía total con la ex-
la biopsia del ganglio centinela sea positiva o no se realice, tirpación de los ganglios axi-
pero, a diferencia de la mastectomía radical, no se extirpa el lares, siempre que la biopsia
músculo pectoral mayor, con lo que se evitan alteraciones en
del ganglio centinela sea
la movilidad del hombro y puede ser utilizado en la recons-
positiva o no se realice.
trucción mamaria.
Las incisiones dérmicas deben ser, de una manera general,
lo más horizontales posibles (incisión horizontal de Stewart)
e incorporar el complejo areola-pezón y la piel 3 cm alrededor del tumor o de
la cicatriz de la biopsia previa; si se planifica algún tipo de reconstrucción estas
incisiones pueden ser modificadas. En la actualidad, con la biopsia del ganglio
centinela, no se extirpa la piel de la axila, con lo que mejora la movilidad del brazo
y disminuyen los problemas cicatriciales y depresiones axilares. Los límites de la
disección de los colgajos dermograsos son el músculo subclavio, el músculo dorsal
ancho lateralmente, la línea media esternal y sobrepasar el surco submamario 3 o
4 cm. La disección por el plano de inserción de los ligamentos de Cooper asegura
unos colgajos cutáneos con una buena vascularización y con un grosor adecuado
para la completa extirpación glandular. La resección del tejido mamario se efec-
túa de dentro a fuera, es decir, desde la parte más interna hacia la más externa y
de arriba hacia abajo. La fascia del músculo pectoral se debe extirpar cuando se
sospeche, por la clínica o por métodos de imagen, que esté afectada por el tumor o
este se encuentre muy próximo. En el cierre, además de la aproximación del tejido
559
celular subcutáneo, para evitar seromas crónicos, es aconsejable realizar puntos de

capitonaje entre los colgajos dérmicos y el músculo pectoral y la pared torácica. Se
colocan drenajes aspirativos en el lecho de la mastectomía y en la axila si se realiza
linfadenectomía axilar (Figuras 43.1A y 43.1B).
Mastectomía simple
En la mastectomía simple únicamente se realiza la extirpación de la glándula

mamaria sin linfadenectomía axilar. Con la aparición de la biopsia del ganglio
centinela, la mastectomía simple se realiza más frecuentemente que la mastecto-
mía radical modificada. La técnica quirúrgica de esta mastectomía es igual a la
mastectomía radical modificada.
Mastectomía ahorradora de piel o skin sparing mastectomy
Como en otros tipos de tratamientos quirúrgicos, la mejora en los resultados

estéticos ha sido significativa y ha sido debida, en parte, a la demanda de las
propias pacientes. La mastectomía ahorradora de piel (MAP) o skin sparing
mastectomy (SSM) representa una fase más en el desarrollo progresivo de for-
mas de mastectomía menos mutilantes. En este tipo de mastectomía se intenta
conservar al máximo la piel envolvente y el surco submamario, lo que facilita
la reconstrucción de la mama con una forma más natural y con escasos cambios
en el color dérmico y en la simetría, consiguiendo así un resultado cosmético
más favorable. La reconstrucción mamaria ha pasado de ser un proceso de for-
mación de una mama a un proceso de rellenar una mama. Es una técnica que se
suele realizar en unidades multidisciplinarias de mama y se va a llevar a cabo
bien por un cirujano de mama con formación oncoplástica o de una manera
conjunta entre un cirujano general y un cirujano plástico.
Debido a la realización de este tipo de mastectomía, en los últimos años se
han incrementado las reconstrucciones mamarias inmediatas con el objetivo de
ofrecer una mejor calidad de vida a las pacientes sometidas a una mastectomía, ya
que parece disminuir la morbilidad psicológica y se obtienen buenos resultados
estéticos. Además, aunque tiene algunas desventajas, se ha comprobado que la
reconstrucción inmediata, comparada con la diferida, mejora la relación coste/
efectividad (eficiencia), ya que requiere una sola operación, una sola admisión
hospitalaria y disminuye las bajas laborales por enfermedad.
El tipo de incisión elegida será la que facilite la extirpación completa del tumor
mamario y de las cicatrices de las biopsias quirúrgicas previas. Las incisiones
variarán según el tamaño y la configuración de la mama afectada y de la contra-
lateral, del tamaño y la localización del tumor, de la localización de la biopsia
previa y de la preferencia del cirujano, y se deben planificar con vistas a una
reconstrucción mamaria inmediata.
Las incisiones más utilizadas son la periareolar (circular) (Figura 43.1C), pe-
riareolar elíptica (Figura 43.1D), periareolar con prolongación lateral (en raqueta
560
de tenis (Figura 43.1E) y las del tipo mamoplastia de reducción (Figura 43.1F) o
mastopexia. En la incisión periareolar se realiza una incisión circular a 1 mm del
borde areolar y cuando la areola es pequeña es necesaria una incisión en raque-
ta, con una prolongación lateral, para facilitar la glandulectomía. La periareolar
elíptica es una versión en miniatura de la incisión horizontal de Steward. La in-
cisión de mamoplastia de reducción variará según el patrón de Wise que se vaya
a realizar, donde además de la incisión periareolar hay una prolongación vertical
hacia el surco submamario, con una extensión lateral y medial a lo largo del surco.
Otros autores prefieren un patrón vertical de mamoplastia (Lejour), para evitar
necrosis dérmicas en la unión de la T del patrón de Weis.
La biopsia del ganglio centinela se puede hacer previamente o simultánea-
mente a la MAP. La biopsia del ganglio centinela o la linfadenectomía axilar se
realizan a través de una incisión axilar separada (lo más común) o a través de la
incisión de la mastectomía aprovechando la laxitud de la piel.
Desde la introducción de la MAP por Toth y Lappert ha habido pocas variacio-
nes en su técnica, pero se debe tener en cuenta que la MAP requiere experiencia
técnica, pues complicaciones como son las epidermólisis o pérdidas completas
del grosor de piel pueden comprometer el resultado final y retrasar el inicio de los
tratamientos adyuvantes. Como se ha comentado previamente, la MAP incluye
la resección del complejo areola-pezón, cualquier cicatriz de biopsia previa y la
extirpación completa de la glándula mamaria, permitiendo a continuación rellenar
el hueco glandular con tejidos autólogos, prótesis o ambos. La diferencia funda-
mental con la mastectomía radical modificada o la simple es que en la MAP se
limita al máximo la extirpación de piel, con lo que se facilita una reconstrucción
inmediata satisfactoria y se consigue una mayor simetría con la mama contralate-
ral, lo que evita cirugías adicionales.
La disección de los colgajos dérmicos se realiza de una manera semejante a la
mastectomía radical modificada, siguiendo la aponeurosis subcutánea y la libera-
ción de la glándula del músculo pectoral mayor. No obstante, este tipo de mas-
tectomía requiere una técnica meticulosa y un manejo suave de los tejidos para
prevenir la isquemia de los colgajos dérmicos. La disección glandular debería ir
por encima de la fascia que envuelve la mama para conseguir una extirpación lo
más completa posible del tejido mamario y llegaría a los límites anatómicos de
la mama: el borde anterior del músculo dorsal ancho, el surco submamario, el
margen esternal y el polo superior de la mama que, generalmente, está localizado
a nivel de la segunda costilla. La disección del borde esternal del colgajo dérmico
debe ser cuidadosa para evitar la lesión de las ramas dérmicas de las perforantes
de la arteria mamaria interna que son responsables de la vascularización de los
colgajos dérmicos mediales. Una manera de ir por el plano de disección adecuado
es realizar, mediante disección roma con tijeras o dilatadores, unos túneles entre
el tejido mamario y el subcutáneo que posteriormente se unen mediante disección
cortante. Al final de la intervención, se valora la viabilidad de los bordes dérmicos
de las incisiones, realizando una pequeña rescisión si fuera necesario.
Como se comentó previamente, en la mama grande o ptósica, la mastectomía
ahorradora de piel requiere técnicas reductoras de piel para facilitar la recons-
trucción inmediata. En estos casos, una de las técnicas más utilizada es una mas-
561
tectomía que sigue el patrón reductor en V invertida (Wise), pero donde la zona
de piel inferior a la V no se extirpa, sino que se desepidermiza hasta el surco
submamario y se mantiene como un colgajo dermograso que se unirá al músculo
pectoral desinsertado para formar el bolsillo protésico. Además, en estos casos,
se debe valorar la mastectomía o reducción mamaria contralateral para lograr una
mejor simetría (Figura 43.1F).
Este tipo de mastectomía es oncológicamente segura y está indicada para el
tratamiento de pacientes con cánceres no invasivos (CDIS) e invasivos donde esté
indicada una mastectomía, donde el tumor no infiltre la piel y la paciente desee
una reconstrucción inmediata. También es una opción para el tratamiento profilác-
tico de mujeres de alto riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, está contraindi-
cada en el carcinoma inflamatorio debido a la invasión de los linfáticos dérmicos.
Con relación a las recidivas locales, múltiples estudios han demostrado que no
existen diferencias significativas entre la MAP y la mastectomía estándar. Las re-
currencias locorregionales y sistémicas están relacionadas con la biología tumoral
y el estadio clínico y no con la técnica quirúrgica.
Mastectomía ahorradora de piel total o nipple sparing

mastectomy
La mayor deficiencia de la MAP es la falta de complejo areola-pezón (CAP),

con lo que el proceso reconstructivo estaría incompleto. Una importante propor-
ción de pacientes con MAP desean una posterior reconstrucción del CAP. No obs-
tante, en gran parte de las reconstrucciones del CAP se pierde la proyección del
pezón y la coloración de la areola, por lo que se necesitan tatuajes secundarios que
varían ampliamente la satisfacción de las pacientes. Debido a estas circunstancias,
un paso más en las mastectomías ahorradoras de piel son las mastectomías ahorra-
doras de piel y pezón llamadas nipple sparing mastectomy (NSM) en terminolo-
gía anglosajona o mastectomías ahorradoras de piel total (MAPT).
La técnica quirúrgica de la MAPT es semejante a la MAP, y no es una mastec-
tomía subcutánea pues en la MAPT no se conserva una placa subareolar de tejido
glandular, sino que solo se conserva la epidermis y la dermis del CAP y se extir-
pan los conductos galactoforos terminales.
Las indicaciones son las mismas que para las MAP, pero hay que tener en
cuenta que el tumor no debe estar próximo al pezón ni afectarlo. Aunque ini-
cialmente se restringía a tumores menores de 2 cm y a una distancia del pe-
zón superior a 2 cm, actualmente es obligatorio confirmar mediante biopsia
intraoperatoria la no afectación de la base del pezón. La afectación de la base
del pezón oscila entre un 5-10 % y suele estar relacionada, además del tamaño y
distancia del tumor al pezón, a factores de agresividad tumoral (grado, invasión
linfovascular, positividad de HER2 o receptores hormonales).
Al igual que en el caso de las MAP, las incisiones dependerán del tipo de mama,
de la localización del tumor, del tipo de reconstrucción o de las preferencias del
cirujano. Su forma y localización son múltiples, pero las más frecuentes son pe-
riareolar parcial (Figura 43.2A), periareolar parcial con prolongaciones lateral o
562
A B
C D
E F
Figura 43.1. Incisiones realizadas en casos de mastectomía radical modificada y mastectomía

ahorradora de piel.
inferior, la localizada en el cuadrante superoexterno en forma de S (Figura 43.2B)

o en el surco mamario lateral o inferior (Figura 43.2C). En ocasiones se utiliza la
incisión para extirpar la piel próxima al tumor (Figura 43.2D). Igual que en las
MAP, esta técnica se puede realizar en las mamas grandes y péndulas con técnicas
de reducción de piel y el CAP, con biopsia intraoperatoria negativa, se reimplanta
como injerto libre (técnica de Spira) (Figuras 43.2E y 43.2F).
Además de las complicaciones propias de la MAP, en la MAPT hay que añadir
la necrosis parcial o total del CAP, que puede ocurrir hasta en un 18 % de los
casos. Aunque no hay estudios randomizados, en estudios retrospectivos no se ha
observado una mayor incidencia de recurrencias locales que en los otros tipos de
mastectomía (menores al 1-5 %).
563
A B
C D
E F
Figura 43.2. Incisiones realizadas en casos mastectomía ahorradora de piel total.
ELECCIÓN DEL TIPO DE MASTECTOMÍA

La elección del tipo de mastectomía va a depender de la situación clínica de la
paciente y del tumor:
– Músculo pectoral afectado: mastectomía radical. En este caso se llevará a
cabo una mastectomía radical para la extirpación de los músculos pectorales
afectados.
– No desea reconstrucción: mastectomía radical modificada o mastectomía
simple. Para aquellas pacientes que no deseen la reconstrucción mamaria
inmediata, las técnicas quirúrgicas de elección serán la mastectomía radical
modificada si es preciso un vaciamiento axilar o la mastectomía simple con
biopsia del ganglio centinela.
564
– Desea reconstrucción: MAP o MAPT. Si la paciente desea la reconstrucción

inmediata, la mejor técnica es la mastectomía ahorradora de piel, que preser-
va tanto la piel mamaria como el surco submamario y permite obtener unos
resultados estéticos superiores.
– Profiláctica: MAP o MAPT. Con intención profiláctica se puede llevar a cabo
la mastectomía ahorradora de piel o la ahorradora de piel y pezón.
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565
Cirugía de la axila en el cáncer

de mama: ganglio centinela
y linfadenectomía axilar
P. Armendáriz Rubio, M. Á. Sanz de Pablo, C. Artieda Soto,
Introducción
Diseminación linfática en el cáncer de mama
Métodos de evaluación de la axila
Radiología y punción
Biopsia selectiva del ganglio centinela
Actitud quirúrgica sobre la axila
Axila negativa tras estudio radiológico
y ganglio centinela
Axila positiva
Biopsia del ganglio centinela en circunstancias
especiales
Cáncer de mama localmente avanzado
e inflamatorio
Cáncer de mama multicéntrico
Embarazo
Cirugía previa mamaria o axilar y recidiva
local de cáncer de mama con radioterapia
previa
Enfermas de alto riesgo y de edad avanzada
Estadio IV
567
INTRODUCCIÓN
D
entro del tratamiento del cáncer de mama, la cirugía sobre la axila es,
probablemente, la que más cambios ha sufrido durante los últimos años.
La linfadenectomía axilar (LA) ha sido considerada durante años como
parte central del tratamiento de los carcinomas infiltrantes de mama; sin embargo,
la mejoría de los medios diagnósticos preoperatorios y de los tratamientos onco-
lógicos (quimioterapia y radioterapia) han permitido, junto a la publicación de va-
rios ensayos clínicos que evaluan el papel de la LA y del ganglio centinela (GC),
una aproximación mucho más personalizada, de manera que actualmente la LA
no es necesaria en todas las pacientes diagnosticadas de carcinomas infiltrantes.
Aunque el estado axilar se sigue considerando uno de los factores de pronóstico
más importantes, existen otros (edad, estado hormonal, perfil inmunohistoquímico
del tumor, etc.) tan decisivos, o más, que la presencia de enfermedad axilar a la
hora de decidir el tratamiento de una paciente.
Por otro lado, la LA se asocia a una importante morbilidad (dolor, limitación
en la movilidad del hombro, linfedema, etc.) que limita la calidad de vida, hecho
que ha conducido al deseo de restringir su uso a aquellos casos en los que sea
estrictamente necesaria.
DISEMINACIÓN LINFATICA EN EL CÁNCER DE MAMA

La cadena axilar constituye el principal drenaje linfático y, en el cáncer de
mama, sus ganglios son los que con más frecuencia presentan metástasis. La di-
seminación de las células tumorales parece seguir un patrón predeterminado con
afectación, en primer lugar, de los ganglios del nivel I, y después, una vez infiltra-
do este, del segundo y tercer niveles. Este hecho sienta las bases del concepto de
GC en el que se asume que la diseminación de las células tumorales a través del
sistema linfático sigue un patrón anatómico determinado y, por lo tanto, la afecta-
ción de 1 ganglio concreto no es un fenómeno que ocurra al
azar, sino que depende de factores relacionados con el tumor,
con su localización y su drenaje linfático. El GC sería el que
El ganglio centinela
primero se afectaría en el proceso de diseminación del cáncer
sería el que primero se de mama.
afectaría en el proceso de Este hecho se ha comprobado en la práctica clínica: la
diseminación del cáncer probabilidad de invasión ganglionar de los niveles más al-
de mama. tos, cuando no existe 1 ganglio axilar afectado en el nivel I,
es menos del 2 %; además, la probabilidad de afectación de
ganglios axilares adicionales se incrementa con el número de
ganglios enfermos (cuando solo se afecta 1 ganglio en el primer nivel, las posibi-
lidades de que exista enfermedad en el segundo son del 12 % y cuando se afectan
4 puede llegar al 80 %).
El GC permite predecir el estado ganglionar global de la axila, de manera que, si
está libre de enfermedad, las posibilidades de que existan más ganglios enfermos
son tan bajas que la LA puede ser obviada.
568
CIRUGÍA DE LA AXILA EN EL CÁNCER DE MAMA
La cadena mamaria interna es la segunda región en afecta-

ción en los carcinomas invasivos mamarios (recoge aproxima-
damente el 15 % del drenaje linfático de la mama), afectándo- El GC permite prede-
se sobre todo en tumores situados en la porción medial de la cir el estado ganglionar
mama. En la mayoría de las ocasiones, la afectación de la ma- global de la axila, de ma-
maria interna aparece en presencia de invasión linfática axilar, nera que, si está libre de
siendo excepcional su afectación en ausencia de enfermedad enfermedad, las posibili-
axilar (menor del 1 %). Su interés radica en la ubicación de un dades de que existan más
GC en esta localización en ausencia de un GC en la axila.
ganglios enfermos son tan
Los ganglios intramamarios forman parte del drenaje fisio-
bajas que la LA puede ser
lógico de la glándula y se consideran una vía linfática secun-
daria, ya que en la mayoría de las ocasiones se identificará obviada.
otro ganglio centinela en la axila cuyo resultado determinará
la actitud terapéutica de la enferma. Su significado pronóstico
no está bien establecido.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA AXILA

El objetivo de la evaluación de la axila es conseguir una correcta estadificación
para poder tomar la decisión terapéutica más adecuada en cada paciente. Los pro-
cedimientos usados son: exploración clínica, ecografía combinada con punción,
estudio del GC y LA.
Es el primer método de evaluación y suministra información valiosa sobre el

estado de la axila. Sin embargo, entre el 25-40 % de las axilas clínicamente ne-
gativas contienen enfermedad ganglionar y el 60-65 % de las que son positivas a
la palpación no contienen células tumorales en el estudio histológico. Por tanto,
sencilla y accesible, se asocia a una alta tasa de falsos positivos y negativos.
Radiología y punción
Después de la exploración clínica, la ecografía sola, o com- La ecografía, sola o

binada con punción, constituye el método de elección para la combinada con punción,
evaluación axilar por su accesibilidad, rapidez y poco coste. es el método de elección
En manos de radiólogos especializados en patología mamaria para la evaluación axilar.
ofrece resultados muy buenos.
Valora el tamaño y una serie de parámetros morfológicos del
ganglio que permiten clasificarlo como maligno o benigno:
– Tipo 1. Cortical ausente, no visible.
– Tipo 2. Cortical uniforme de menos de 3 mm de grosor.
– Tipo 3. Cortical uniforme de más de 3 mm de grosor.
– Tipo 4. Lobulación cortical generalizada.
569
– Tipo 5. Engrosamiento cortical focal.

– Tipo 6. Hilio ausente.
Los tipos 1 a 4 son más característicos de ganglios benignos y los tipos 5 y 6 de
los malignos.
La ecografía es más sensible que la exploración física en el estudio de la axila
(sensibilidad 30-70 % y especificidad 75-95 %), pero se muestra insuficiente para
establecer un diagnóstico fiable. Por eso, en todos los casos de ganglios sospe-
chosos se debe complementar con punción para estudio citológico o histológico
del ganglio. No hay evidencia de que con la punción-biopsia se obtengan mejores
resultados que con la citológica.
La adicción de la punción incrementa la sensibilidad hasta casi el 100 % y va a
haber muy pocos falsos positivos. Este hecho permite hacer una primera clasifica-
ción de los pacientes con implicaciones terapéuticas, ya que en aquellos con axila
positiva tras ecografía y punción está indicada la LA.
La combinación ecografía-punción consigue diagnosticar alrededor del 50 % de
los casos con axila positiva.
En las pacientes en las que no se detecte enfermedad axilar tras ecografía y
punción, no se puede descartar que exista, ya que en el 25-40 % de los casos se
detectará enfermedad en LA o en la biopsia del GC.
Biopsia selectiva del ganglio centinela
Su principal indicación es la búsqueda de enfermedad axilar en pacientes en las

que no se haya detectado por exploración física y métodos radiológicos.
Métodos de búsqueda del ganglio centinela
Se basan en la inyección de una sustancia (contraste, colorante, radiotrazador, etc.)

en el tumor o en un lugar próximo para intentar reproducir la vía de diseminación
linfática que seguirían las células tumorales y así poder determinar cuál es el primer
ganglio. Existen cuestiones importantes a la hora de evaluar los resultados de la téc-
nica:
– Lugar de la inyección. Teóricamente, lo más correcto es inyectar el contraste
intratumoral o peritumoral (técnicas profundas), pero desde un punto de vista
práctico se ha visto que en ocasiones esta técnica no consigue buenos resulta-
dos. En casos de tumores multicéntricos, multifocales o cuando hay ausencia
de migración del contraste a la axila tras inyección peritumoral se ha optado
por hacer la inyección subcutánea o periareolar (técnicas superficiales), más
sencillas y que se pueden utilizar en, prácticamente, todos los casos.
Aunque técnicas superficiales y profundas se han mostrado igual de efectivas
para la detección intraoperatoria del GC (95 % rango 81-100 %), se han obser-
vado discordancias entre ellas sin un claro significado clínico. Las inyecciones
profundas se asocian significativamente a una mayor proporción de detección
extraaxilar (20-40 %) que las superficiales (menos del 5 %), reflejando vías
570
separadas para los drenajes profundo y superficial de la mama. Aunque esta

diferencia parece no tener un significado clínico relevante, parece aconsejable
comenzar el estudio del GC con inyección profunda y dejar la superficial para
aquellos casos en los que esta no sea factible por las características del tumor,
por ausencia de migración tras una técnica profunda o porque así lo requiera
el tipo de trazador utilizado.
– Marcador empleado en la inyección. Se han empleado diversas sustancias
como marcadores para localizar el GC. Los primeros fueron colorantes (azul
de metileno, azul patente y azul de isosulfán, etc.). Actualmente, las técnicas
más usadas emplean nanocoloides marcados con isótopos radiactivos. Solas
o en combinación con colorantes constituyen el método de elección para la
detección del GC, con una tasa de detección de entre el 95 y el 98 % de los
casos, aspecto este que se trata más en profundidad en el capítulo de esta
Guía referente a Medicina Nuclear (véase capítulo 5).
Para simplificar el procedimiento, y como alternativa al uso de radiotrazado-
res, se han propuesto técnicas alternativas. El empleo de una sonda magnéti-
ca para la detección de partículas superparamagnéticas de óxido de hierro ha
conseguido resultados preliminares similares a los de los radiotrazadores. El
trazador puede teñir el ganglio y así facilitar su búsqueda, el procedimiento
es más simple y tiene la ventaja de necesitar menor logística, prescindiendo
de la colaboración de Medicina Nuclear; por el contrario, se pierde la capaci-
dad de obtener imágenes mediante gammagrafía y puede dejar un tatuaje en
la zona de inyección que empeore el resultado estético.
Independientemente del método utilizado, hay estudios que demuestran que
la experiencia del cirujano es uno de los factores más importantes relaciona-
dos con la detección exitosa del GC.
– Número de ganglios centinelas. Desde el punto de visto teórico debería exis-
tir un único GC, aunque en el 50- 60 % de las ocasiones se encuentran más
de 1 debido a que un tumor puede drenar a 2 ganglios por existir interco-
nexiones entre las dos vías de vasos linfáticos o entre ambos ganglios, o
porque 2 o más ganglios pueden detectarse de manera consecutiva.
– Métodos de estudio anatomopatológico del GC. Este aspecto se aborda en
el capítulo 3, referente a conceptos histológicos, motivo por el que aquí nos
limitaremos a recordar los puntos más importantes.
Estudio histológico
El método tradicional de estudio del GC es la histopatología, con buenos resul-

tados y que constituye la técnica estándar de evaluación de la axila.
Se han establecido cuatro categorías en relación con el tamaño de la lesión detecta-
da en el GC y que aparecen reflejadas en la clasificación TNM del cáncer de mama:
1. Estudio negativo (pN0 del TNM).
2. Células tumorales aisladas (CTA).
3. Micrometástasis.
4. Macrometástasis.
571
Aparte del tamaño de las metástasis, la histopatología ofrece información so-

bre la estructura del ganglio y la extensión de la metástasis a través de la cápsula
hacia la grasa axilar, factores de mal pronóstico y que pueden modificar los tra-
tamientos complementarios.
El estudio histológico puede ser intraoperatorio o diferido:
– El estudio intraoperatorio se realiza por congelación, por impronta citológica
o por “citología de raspado”, y debe incluir secciones a distintos niveles que
permitan detectar metástasis de 2 mm. Aproximadamente entre el 35 y el 50 %
de las metástasis no serán detectadas en estudio intraoperatorio.
– El estudio postoperatorio requiere múltiples secciones del ganglio y debe ser
complementado con técnicas de inmunohistoquímica.
La aparición de numerosos protocolos para conseguir un estudio exhaustivo
del GC provocó una importante variabilidad entre los distintos centros que
dificultó la comparación de los resultados. La estandarización y reproductibi-
lidad del estudio histológico resultó muy complicada, sobre todo para CTA y
micrometástasis.
En la mayoría de los casos sería recomendable que el estudio definitivo del GC
estuviera disponible en el mismo acto quirúrgico para poder llevar a cabo la LA si
fuera necesaria. Como no ocurre así en el 35-50 % de las pacientes, se han busca-
do alternativas al estudio histológico convencional de la axila.
Estudio mediante técnica molecular
Para intentar paliar los inconvenientes de la histología, se han introducido los

métodos moleculares. En nuestro medio el más usado es el OSNA (One Step Nu-
cleic Acid Amplification), basado en una reacción de amplificación en tiempo real
mediada por ARNm de la CK19.
Se estableció la siguiente correlación con el estudio histológico del GC:
1. Estudio negativo: de 0 a 100 copias.
2. Células tumorales aisladas (CTA): 100 a 250 copias.
3. Micrometástasis: 250 a 5.000 copias.
4. Macrometástasis: más de 5.000 copias.
Se ha encontrado una alta correlación entre el método OSNA y el estudio defi-
nitivo mediante histología convencional, con una sensibilidad entre 75,7-93,2 %
y especificidad entre 94,8-97,7 %.
Las mayores ventajas del método OSNA son que permite el estudio del gan-
glio completo, la práctica ausencia de LA diferidas y la estandarización diag-
nóstica en el estudio del GC, permitiendo unificar los protocolos de diversos
hospitales.
La principal desventaja se relaciona con los tumores que no expresan la CK19,
que no pueden ser estudiados por este método; y, por otro lado, se han descrito
positividades en lesiones que preoperatoriamente eran sospechosas, pero que a
posteriori se comprobó que eran benignas; hecho que se ha atribuido a la presen-
cia de inclusiones epiteliales (hecho infrecuente). También se ha dicho que una
sensibilidad de alrededor del 80 % no es adecuada para este método diagnóstico
572
porque implica alrededor de un 20 % de falsos positivos, es decir pacientes en las

que con OSNA se hace linfadenectomía, pero no se haría con estudio histológico.
Otro inconveniente es la pérdida del ganglio para el estudio histológico con la
consiguiente imposibilidad de evaluar la integridad de la cápsula y la infiltración
de la grasa axilar.
Algunos estudios del método OSNA han mostrado mayor coste económico del
procedimiento en relación con la histología, pero, si se tiene en cuenta el ahorro
de un segundo ingreso para practicar LA, este incremento del coste puede ser
compensado.
Actualmente, ambos métodos coexisten en nuestro medio. No hay evidencia de
que uno sea mejor que otro y cada uno tiene ventajas e inconvenientes, por lo que
cada grupo de trabajo deberá decidir qué método emplea.
Ha constituido durante años el procedimiento estándar de estudio y trata-

miento de la axila en los tratamientos del cáncer de mama. Suministra la infor-
mación diagnóstica más completa del estado axilar respecto a otros métodos
y proporciona además un control terapéutico excelente con tasas de recidiva
axilar más bajas.
Debe incluir siempre los niveles I y II de Berg y el nivel III se extirpará en
casos de afectación macroscópica del II. Debe incluir, al menos, la extirpación
de 10 ganglios. Siempre se deben identificar y respetar el pedículo subescapular
y el nervio torácico largo.
Aunque sea técnicamente adecuada, tiene algunos inconvenientes, y durante los
últimos años se ha replanteado el papel de la LA en el tratamiento del cáncer de
mama.
En primer lugar, provoca una tasa alta de morbilidad en comparación con los
otros métodos de estudio y tratamiento de la axila como son el GC y la radiotera-
pia axilar. Se han comunicado cifras de linfedema, dolor de hombro y de altera-
ciones de la sensibilidad cutánea del brazo alrededor del 20-30 % de los casos de
LA, mientras solo el 8-10 % de las pacientes tratadas con radioterapia y el 5-8 %
de las sometidas a GC presentan estas alteraciones.
En segundo lugar, habitualmente, entre los medios radiológicos actuales y el
estudio del GC se consigue una información casi tan completa como con la LA,
por lo que su interés diagnóstico ha disminuido.
Y en tercer lugar, diversos estudios que comparan los resultados de LA con
los del GC asociado a radioterapia han puesto de relieve que no hay diferencias
en la tasa de recidiva local y a distancia y en la supervivencia entre ambas mo-
dalidades terapéuticas para la mayoría de los carcinomas de mama en estadios
precoces.
Todo ello complica encontrar el tratamiento óptimo para cada paciente con
la menor morbilidad posible. Se presentan a continuación las opciones de
tratamiento sobre la axila según los diversos escenarios que se pueden en-
contrar.
573
ACTITUD QUIRÚRGICA SOBRE LA AXILA (Tabla 44.1)
Axila negativa tras estudio radiológico y ganglio centinela
La axila se considera negativa cuando no se han encontrado metástasis ganglio-

nares tras la exploración clínica, la realización del estudio radiológico y del CG.
Con estos métodos existen pacientes que presentarán enfermedad axilar no detec-
tada por ninguno de ellos (falsos negativos: 3-5 % en estadios precoces). La exis-
tencia de falsos negativos podría condicionar el resultado y provocar un aumento
de la recidiva axilar, pero se ha visto que no ocurre así. Han aparecido múltiples
estudios que apoyan que la LA no debería realizarse en pacientes diagnosticadas
de cáncer de mama infiltrante en estadios tempranos con axila
negativa. En la mayoría de los estudios, el término “estadios
Han aparecido múlti- precoces” comprende aquellas pacientes con carcinomas in-
ples estudios que apoyan filtrantes en las que el tamaño tumoral no pasa de 5 cm (T1 y
que la LA no debería rea- T2) y no han sido sometidas a neoadyuvancia. Se han incluido
lizarse en pacientes diag- miles de pacientes y el nivel de evidencia que lo apoya es el
nosticadas de cáncer de más alto. En estos ensayos, se han comparado diversos pará-
mama infiltrante en esta- metros oncológicos como son la recurrencia local y axilar, la
dios tempranos con axila supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global
negativa. entre grupos de pacientes tratadas mediante GC y mediante
LA después de BSGC negativa, sin encontrar diferencias.
TABLA 44.1
INDICACIONES DE BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
Y DE LINFADENECTOMÍA AXILAR
Carcinomas en estadios T1-T2 N0

Carcinoma en estadio T3 N0 clínico según factores asociados, o
previa valoración de factores de riesgo asociados
Ganglio Carcinomas de mama recurrentes: las mismas indicaciones que para
centinela los no recurrentes
Carcinomas multifocales-multicéntricos en estadio ganglionar N0 clínico
Carcinomas intraductales que van a ser sometidos a mastectomía y
cuando hay duda de infiltración
Carcinomas infiltrantes T1-T4 N1 diagnosticados mediante ecografía

y punción
Carcinomas infiltrantes en estadios T1-T2 N1 que tras realización del
Linfadenectomía ganglio centinela cumplen algunos de los siguientes requisitos:
axilar – Pacientes sometidas a mastectomías (macrometástasis)
– Cirugía conservadora con más de 2 ganglios metastásicos
(micrometástasis o macrometástasis)
Carcinomas en estadio T4, incluyendo los carcinomas inflamatorios
*N0 clínico: N0 tras exploración, ecografía y punción si procede.
574
Pero la afirmación solo es válida para casos seleccionados, ya que hay una serie
de pacientes que no fueron incluidas en los ensayos por corresponder a los casos
más avanzados o a situaciones clínicas especiales. Para estos casos se dispone de
una evidencia menor o de ninguna evidencia que apoye el uso de la BSGC, lo que
obliga a actuar con otros criterios ya establecidos previamente. Estas situaciones
serán estudiadas al final del capítulo.
Axila positiva
Se considera axila positiva cuando aparece enfermedad metastásica en cual-

quiera de sus grados cuando se estudia mediante punción guiada por ecografía
o mediante BSGC. La palpación de ganglios linfáticos de aspecto patológico no
se considera criterio diagnóstico, ya que los hallazgos de la exploración física
siempre deben tener confirmación histológica.
Tradicionalmente el tratamiento de la axila positiva ha con-
sistido en LA. La introducción de BSGC permitió seleccionar Tradicionalmente el tra-
las pacientes con axila positiva y practicar LA solo en ellas. tamiento de la axila posi-
La publicación de varios trabajos está cambiando esta prác- tiva ha consistido en LA.
tica, sobre todo el promovido por la Asociación Americana La introducción de BSGC
de Oncología Clínica (ensayo ACOSOG Z0011), diseñado permitió seleccionar las
como un ensayo de fase III para determinar si la realización pacientes con axila positi-
de LA en pacientes con metástasis en el GC, sometidas a ci- va y practicar LA solo en
rugía conservadora y a irradiación adyuvante completa de
ellas.
la mama usando campos tangenciales, modificaba la super-
vivencia. Incluyeron pacientes con cáncer infiltrante cT1-2,
cN0 y 1 o 2 GC con metástasis (micrometástasis o macrome-
tástasis). Los resultados del ensayo ACOSOG Z0011, aunque criticado desde el
punto de vista metodológico, han cambiado el enfoque del tratamiento de la axila,
ya que han puesto de relieve que en muchos casos la LA puede ser omitida en pa-
cientes que recibirán radioterapia completa de la mama, habitualmente empleada
como adyuvancia a la cirugía conservadora. Usando campos tangenciales, más
del 50 % del nivel I y entre el 20- 30 % del nivel II reciben el 95 % de la dosis
terapéutica, dependiendo de la anatomía de la paciente.
El problema que ha surgido es el de cómo seleccionar en
qué paciente podría omitirse la LA, porque dadas las carac- Se han planteado diver-
terísticas del estudio es imposible extrapolar sus resultados
sas opciones terapéuticas
a todas las pacientes tratadas de CM. En función del grado
para seleccionar en qué
de enfermedad metastásica axilar existente y del método em-
pleado para su estudio, se han planteado diversas opciones te-
pacientes realizar LA.
rapéuticas, que se describen a continuación, para seleccionar
en qué pacientes realizar LA:
1. Pacientes con axila clínica y radiológicamente negativa y con CTA y micro-
metástasis en la BSGC. Han aparecido estudios en los que se considera que,
en los casos de carcinomas de mama en estadios precoces en los que existe
enfermedad axilar en sus fases más iniciales, la LA puede ser omitida sin que
575
afecte al resultado tanto a nivel locorregional (recurrencia lo-

La LA puede ser omiti- cal y axilar) como a nivel de supervivencia (libre de enferme-
da sin que afecte al resul- dad o global). La información ofrecida en estos casos por el
tado. GC permite una adecuada estadificación de la axila y puede
ser usada para determinar el tratamiento adyuvante (radiote-
rapia o quimioterapia).
El nivel de evidencia es alto y aplicable a todas las pacientes, tanto en mas-
tectomías como en cirugía conservadora.
2. Pacientes con axila clínica y radiológicamente negativa y macrometástasis
en BSGC. Antes del ensayo ACOSOG Z0011, estas pacientes eran tratadas
con LA. Hay muchos grupos de trabajo que han asumido los criterios del
ensayo y la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) los adoptó
en un consenso en 2014. Por eso, recomiendan no hacer LA en pacientes con
axila negativa antes de la intervención quirúrgica por cáncer de mama en es-
tadios precoces sometidas a cirugía conservadora y a radioterapia de la mama
y que tienen menos de 3 ganglios axilares metastásicos. Otro
estudio europeo publicado después del consenso de ASCO,
Se recomienda no ha- que no tiene el mismo diseño, apoya el uso de radioterapia
cer LA en pacientes con en estas pacientes (ensayo AMAROS). Por lo tanto, el nivel
axila negativa antes de de evidencia que apoya esta manera de tratar la axila en estos
casos es alto.
la intervención quirúrgi-
Respecto a las pacientes tratadas con mastectomía, el nivel de
ca por cáncer de mama
evidencia no es el mismo y para las que van a ser sometidas
en estadios precoces so-
a esta operación y tienen macrometástasis en el GC se sigue
metidas a cirugía conser- recomendando LA.
vadora y a radioterapia Por el contrario, debido a las limitaciones metodológicas del
de la mama y que tienen ACOSOG Z0011, hay autores que antes de aplicar este pro-
menos de 3 ganglios axi- tocolo de tratamiento aconsejan tener en cuenta otros factores
lares metastásicos. que se han relacionado con el grado de afectación axilar y con
el pronóstico: tamaño, localización, tipo y grado histológicos,
y fenotipo tumoral, y presencia de invasión linfovascular.
Entre los pacientes que tienen axila positiva tras la realización de BSGC, una
proporción de pacientes va a presentar más ganglios afectados por la enfer-
medad (10-15 % para micrometástasis y 25-35 % para macrometástasis). Sin
embargo, en los citados estudios, en los que han incluido pacientes en estadios
precoces, se ha observado que aparecen menos recidivas que las que estadísti-
camente sería lógico esperar. En el ACOSOG Z0011 la recurrencia axilar a los
5 años del grupo de BSGC fue del 0,9 % comparada con el 0,6 % en el grupo
de LA. La causa de esta falta de efecto de esta enfermedad residual adicional
sobre el resultado es desconocida, pero se ha atribuido al efecto que los tra-
tamientos adyuvantes tienen sobre la axila y solo es aplicable para el tipo de
pacientes incluidas en estos ensayos.
3. Otros métodos empleados en la toma de decisión de realizar LA: nomo-
gramas. El grado de afectación axilar adicional después de realizar la
BSGC se ha relacionado con factores pronósticos: tamaño del tumor y de
las metástasis en GC, invasión linfovascular, etc. Con objeto de establecer
576
el riesgo individual para cada paciente se han construido nomogramas en

los que, en función de los riesgos de cada factor, se ponderan en una fór-
mula que permite personalizar el riesgo de afectación axilar en cada caso
y así poder seleccionar en qué pacientes realizar LA. El más usado es el
del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, que ha sido
validado para varias poblaciones a lo largo de todo el mundo y se puede
consultar en la página web del citado centro. Estos nomogramas han sido
poco usados en nuestro medio.
4. Empleo de niveles de citoqueratina 19 en el GC para decidir en qué pacien-
tes realizar LA. Se ha propuesto usar el número de copias para citoquerati-
na 19, medidas mediante el método OSNA, como criterio para seleccionar
en qué pacientes realizar LA. Este número de copias, denominado “carga
tumoral”, se ha observado que se correlaciona con el grado de afectación
axilar, de manera que al aumentar el número de copias las probabilidades
de enfermedad axilar se incrementan. Diversos estudios han establecido
distintos puntos de corte en función de las posibilidades de la existencia
de enfermedad axilar adicional y de los falsos negativos de la técnica, es-
tableciendo que un punto de corte adecuado puede estar situado entre 10 y
15.000 copias. El nivel de evidencia que apoya el uso de esta metodología
está basado en estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de ca-
sos) y por lo tanto es bajo. Además, hasta ahora no hay estudios en los que
los niveles de citoqueratina 19 en el ganglio linfático se hayan relacionado
directamente con los parámetros empleados en los estudios oncológicos
(recurrencia locorregional, supervivencia, etc.), por lo tanto, hasta la apa-
rición de estos estudios se desconoce el valor real de este procedimiento
como criterio para realizar LA.
5. Pacientes con enfermedad axilar diagnosticada mediante ecografía y pun-
ción. Hasta ahora no existe evidencia que aconseje el abandono de la LA
en estas pacientes, y hay estudios que muestran que la enfermedad en estos
casos es más agresiva que cuando las metástasis son de-
tectadas mediante el GC. En la actualidad existen varios
ensayos clínicos en los que estos pacientes son evalua-
dos también mediante BSGC, pero todavía no se han pu- Actualmente no existe
blicado sus resultados. evidencia que aconseje el
Por lo tanto, en todas las pacientes diagnosticadas de abandono de la LA en es-
enfermedad axilar mediante ecografía y punción está tas pacientes.
indicado llevar a cabo LA, salvo en el contexto de los
ensayos clínicos citados.
BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA

EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Están bien establecidas las indicaciones para realizar BSGC en pacientes con
cáncer de mama, pero, no obstante, existen una serie de circunstancias en las que
faltan evidencias para la práctica clínica.
577
Cáncer de mama localmente avanzado e inflamatorio
Los tumores localmente avanzados de mama presentan una mayor proporción de

afectación axilar y tienen peor pronóstico, con mayores tasas de recidivas locorre-
gionales y a distancia que tumores en estadios más precoces. Por este motivo, se
han excluido de los estudios en los que se ha evaluado el papel del GC en el trata-
miento del carcinoma de mama y en la mayoría de los protocolos son indicación de
practicar LA sin BSGC. Hoy en día, no disponemos de evidencia de primer nivel
para cambiar este proceder, pero han aparecido series de casos para tumores de
mama mayores de 5 cm (T3), en los que se apoya la práctica de BSGC en estos tu-
mores en pacientes con axilas clínicamente negativas. En estos estudios la tasa de
falsos negativos ha sido baja y, a pesar de encontrarse una mayor tasa de afectación
axilar, se ha podido evitar la linfadenectomía axilar hasta en un tercio de los casos.
Por eso, parece razonable individualizar el tratamiento y tener en cuenta todos los
factores pronósticos individuales para cada paciente a la hora de tomar la decisión.
Cáncer de mama multicéntrico
Los estudios que evaluaron la anatomía funcional del drenaje linfático apoya-
rían la teoría de que todos los cuadrantes de la mama drenan a un mismo ganglio/s
linfático/s. Partiendo de esta premisa, múltiples trabajos han demostrado que la
BSGC es viable en cáncer de mama multicéntrico, ya que no encontraron diferen-
cias en las tasas de detección y falsos negativos en relación con los carcinomas
únicos. Sí se ha observado un mayor porcentaje de pacientes con afectación del
ganglio centinela y mayor afectación ganglionar tras realizar LA.
Actualmente, el cáncer de mama multicéntrico no supone una contraindicación
para la realización de la BSGC. De igual manera, así lo avala el último consenso
de ASCO de 2014, con un nivel de evidencia intermedio y un
grado de recomendación moderado.
Aunque en este grupo de pacientes suele usarse una única pun-
El cáncer de mama mul-
ción, generalmente periareolar, han surgido estudios que ponen
ticéntrico no supone una
en entredicho esta práctica, ya que se ha observado que más del
contraindicación para la
60 % de las pacientes presentan drenajes linfáticos adicionales
realización de la BSGC. cuando se punciona un segundo o tercer tumor.
Embarazo
Cuando surgió la BSGC, el procedimiento se contraindicó en pacientes emba-

razadas debido al posible riesgo teratógeno de los radiocoloides. Sin embargo, los
datos disponibles en la actualidad afirman que la dosis de radiación para el feto
es mínima y varios trabajos avalan la seguridad del ganglio centinela en pacientes
embarazadas con cáncer de mama, sobre todo usando Tc-99 a dosis bajas. El co-
lorante azul de isosulfán no debe administrarse a mujeres embarazadas debido a la
falta de estudios que prueben la seguridad de efectos no teratogénicos.
578
Cirugía previa mamaria o axilar y recidiva local de cáncer

de mama con radioterapia previa
La cirugía previa en la mama o axila, por patología maligna o benigna, no su-

pone contraindicación para la BSGC aunque previamente se hubiera realizado en
la misma axila. Así lo recogen múltiples trabajos e incluso ASCO en su revisión
de 2014 indica la BSGC en estos casos, con un nivel de evidencia intermedio y un
grado de recomendación fuerte.
En pacientes con recurrencia son posibles dos escenarios:
1. Pacientes con BSGC previa: pueden beneficiarse de un segundo GC. La
tasa de detección del GC es más baja que en pacientes sin cirugía previa
(82 % vs. 95 %, respectivamente), pero las indicaciones de LA tras BSGC
son las mismas.
2. Pacientes con LA: la BSGC no es práctica habitual, pero la información
aportada podría ayudar en la estrategia terapéutica. La tasa de detección del
GC es baja (alrededor del 50 %).
En estas pacientes aumenta de manera significativa la proporción de GC de-
tectados en vías linfáticas extraaxilares: axila contralateral (34 %), mamaria
interna (46 %) supraclaviculares o infraclaviculares (14 %) y ganglios intra-
mamarios o interpectorales. Ocurre en el 25 % de las pacientes con BSGC y en
el 74 % con LA previos.
En pacientes en las que la cirugía previa ha sido una mastectomía, el tratamiento
debe ser individualizado.
Enfermas de alto riesgo y de edad avanzada
La BSGC en ancianas es tan segura como en pacientes más jóvenes y son apli-
cables los criterios del ensayo ACOSOG Z0011.
Las cuestiones que se han de tener en cuenta, respecto al tratamiento de la
axila en estas pacientes, son el control local de la enfermedad y la orientación de
la terapia adyuvante. La BSGC con ganglio negativo evita los riesgos de la LA.
Por el contrario, en los casos en que fuera positivo, la LA serviría al menos para
el control local de la enfermedad, aun cuando no cambiase la decisión acerca del
tratamiento con quimioterapia.
Aunque, generalmente, la quimioterapia adyuvante no se administra a pacien-
tes de edad avanzada, en una paciente sana mayor de 75 años con cáncer de
mama con receptores negativos, podría estar indicada si los ganglios fuesen
positivos.
En ancianas con tumores pequeños, de bajo grado, receptores positivos, axila
clínicamente negativa y en las que la afectación ganglionar no influye en la deci-
sión de tratamiento adyuvante, podría obviarse la realización de BSGC.
Para las pacientes con comorbilidades asociadas, población compleja y hete-
rogénea, es difícil establecer recomendaciones específicas. En líneas generales,
podrían aplicarse los mismos criterios que para pacientes ancianas, pero en ambos
casos se recomienda un estudio individualizado.
579
Faltan estudios prospectivos de sensibilidad y especificidad de la BSGC en el va-

rón, puesto que la mayoría de estudios publicados sobre BSGC en el cáncer de mama
se ha realizado sobre mujeres, debido a que en el varón representa solo el 1 % del
total de los cánceres de mama.
Sin embargo, parece admitido por la sociedad científica establecer las mismas
indicaciones y contraindicaciones para la BSGC en el varón que en la mujer.
Cuando el diagnóstico de carcinoma ductal in situ (CDIS) se ha realizado me-

diante punción biopsia (no por punción citología), la tasa de afectación axilar es
extremadamente baja. Por ese motivo las indicaciones para realizar BSGC en
casos de CDIS serían:
1. Cuando existan dudas acerca de la presencia de focos de infiltración.
2. En casos de CDIS extensos, que abarquen dos o más cuadrantes y en los que
sea necesario realizar una mastectomía.
3. No es unánime y es más discutible el criterio aceptado de que la BSGC es-
taría indicada también en CID mayores de 3 cm, palpables, de alto grado
histológico o presencia de comedonecrosis.
4. Mucho más discutible resulta indicar BSGC cuando el CDIS esté situado en
localizaciones anatómicas que comprometan la posterior biopsia del GC si el
estudio histológico definitivo demuestra infiltración.
A la luz de la bibliografía, parece que existe acuerdo unánime en realizar BSGC
en casos de CDIS extensos que precisan mastectomía y en casos en los que existe
duda de que exista microinfiltración, pero no en el resto de los casos.
Paulatinamente van aumentando las indicaciones para la administración de

quimioterapia neoadyuvante en pacientes diagnosticadas de cáncer de mama.
El momento óptimo de realizar la BSGC en estos casos sigue siendo cuestión
de debate.
En las pacientes clínicamente negativas antes de la neoadyuvancia (cN0), se
acepta que se puede realizar la BSGC antes o después de la quimioterapia.
El estudio SENTINA concluye que la BSGC es un método de diagnóstico fiable
antes de la quimioterapia neoadyuvante, pero, después del tratamiento sistémico
o en casos de BSGC previa a quimioterapia neoadyuvante con afectación ganglio-
nar, el procedimiento tiene una tasa de detección más bajo y una tasa de falsos
negativos más alta.
El estudio ACOSOG Z1071 encontró una tasa de falsos negativos del 12,6 %
cuando se realizó BSGC después de quimioterapia neoadyuvante en pacientes en
580
las que previamente eran ganglio positivo. Concluyen que esta tasa de falso nega-
tivo limita la utilidad del procedimiento hasta que se consiga mejorar la técnica o
la selección de pacientes.
Las directrices de la ASCO de 2014 indican que los datos no son suficientes
para apoyar el uso de BSGC después de quimioterapia neuadyuvante, dadas las
altas tasas de falsos negativos en los ensayos publicados.
Estadio IV
En estas pacientes la afectación axilar no es determinante para la planificación

de su tratamiento. Todavía no está establecido el papel que desempeñan la BSGC
o la LA en pacientes metastásicas. Por lo tanto, el tratamiento deberá ser indivi-
dualizado.
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582
Cirugía oncoplástica conservadora.

Principios básicos, indicaciones
y limitaciones
B. Acea Nebril, C. Díaz Carballada, A. García Novoa
Introducción
Fundamentos de la cirugía oncoplástica
conservadora
Segmentos mamarios
Principios básicos en la planificación
de técnicas oncoplásticas conservadoras
Indicaciones de la cirugía oncoplástica
conservadora
Resecciones tumorales en localizaciones
de alto riesgo de aparición de deformidades
Resecciones multifocales y multicéntricas
Gigantomastia
Asimetría mamaria
Tumores centrales de la mama
Limitaciones para la cirugía oncoplástica
conservadora
Volumen mamario limitado
Tumores T3 y T4
Multifocalidad/multicentricidad del proceso
neoplásico
Carcinoma ductal in situ extenso
Progresión tumoral durante la quimioterapia
neoadyuvante
Radioterapia previa en la mama
Edad
Errores que se deben evitar en la indicación
de cirugía oncoplástica
Cirujano
Paciente
583
INTRODUCCIÓN
L
a cirugía oncológica constituye un elemento decisivo en la estrategia
multidisciplinar de la mujer con cáncer de mama. Su principal objetivo
ha sido el control locorregional del proceso y la obtención de informa-
ción para la planificación del tratamiento adyuvante. Durante las últimas dé-
cadas la cirugía conservadora ha constituido la opción quirúrgica de elección
en la mujer con cáncer de mama al demostrar una supervivencia similar a la
mastectomía, con una tasa de recidiva local inferior al 5 % a los 5 años y del
14-20 % a 20 años. No obstante, existe un grupo de pacientes en donde las con-
diciones oncológicas del proceso o las características anatómicas de su mama
no permiten la conservación de este órgano al no garantizar un adecuado control
de la enfermedad y/o un resultado estético adecuado. En estas condiciones la
mastectomía constituye el procedimiento quirúrgico de elección.
La cirugía oncoplástica de la mama es una alternativa téc-
nica a medio camino entre la resección local (tumorectomía)
y la mastectomía, que permite mejorar la calidad de la con-
La cirugía oncoplástica servación mamaria e incrementa las posibilidades de la ci-
de la mama permite mejo- rugía conservadora en aquellos casos en los que se prevé un
rar la calidad de la conser- deterioro estético importante. Los procedimientos oncoplás-
vación mamaria e incre- ticos deben contemplarse como un complemento a los dos
menta las posibilidades de procedimientos de referencia en la cirugía oncológica de la
la cirugía conservadora en mama, la tumorectomía y la mastectomía, y en ningún caso
como sustitutivos de la resección local, ya que en la actuali-
aquellos casos en los que
dad un grupo significativo de pacientes se beneficiarán de una
se prevé un deterioro esté-
tumorectomía a través de un acceso de baja visibilidad. Bajo
tico importante.
estas premisas, la cirugía oncoplástica aporta tres valores que
no estaban contemplados previamente en la cirugía oncoló-
gica de la mama:
– La prevención de deformidades mamarias tras una resección amplia de tejido
glandular gracias a la posibilidad de remodelación mediante el uso del tejido
mamario adyacente.
– La optimización del tratamiento radioterápico en mujeres con mamas ptósi-
cas y péndulas, al posibilitar una reducción significativa del volumen y una
fijación de la nueva mama a la pared torácica, permitiendo una mejor plani-
ficación de los campos tangenciales.
– La mejora de la calidad de vida de la mujer mediante la simetrización del
volumen y la altura mamaria en aquellos casos en donde esta desigualdad
condiciona el día a día de la paciente.
En definitiva, la cirugía oncoplástica mejora las posibilidades para el control
local de la enfermedad, pero, simultáneamente, actúa en el contexto afectivo de
la paciente al mejorar su imagen gracias a la prevención de deformidades y a la
simetrización. Se trata de un impacto que va más allá de la mera resección onco-
lógica y que se extiende a la esfera de la autoestima, contribuyendo al tratamiento
oncológico integral de la mujer.
584
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA CONSERVADORA
FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA

CONSERVADORA
Segmentos mamarios
La introducción de los procedimientos oncoplásticos en la rutina oncológica

de la mama nos ha hecho más sensibles a las deformidades y asimetrías, hasta
el punto de que hoy consideramos el resultado estético como parte integral del
procedimiento oncológico para preservar la armonía corporal y psicológica de
la mujer. Esta experiencia también nos ha enseñado a identificar las áreas críti-
cas para la aparición de deformidades y nos ha demostrado que la mama no es
un órgano homogéneo, sino que, al contrario, constituye un órgano heterogéneo
en donde cada región desempeña un papel diferente en la imagen corporal de la
mujer y reacciona de forma distinta a la resección local. Esta nueva realidad hace
necesaria una división anatómica diferente de la mama para identificar las áreas
críticas durante la resección mamaria y mejorar así los resultados estéticos en la
cirugía conservadora.
El tamaño tumoral, el volumen mamario y la localización del tumor constitu-
yen los elementos básicos para la indicación de un procedimiento conservador
en la mujer con cáncer de mama. Si bien el tamaño tumoral puede ser modificado
mediante tratamientos neoadyuvantes a la cirugía, no ocurre lo mismo con las
variables anatómicas de la mama, que permanecerán inalte-
radas. De estas dos variables anatómicas, el tamaño mama-
rio influye de forma genérica en la indicación de un proce-
dimiento conservador, ya que debe existir una proporción El tamaño tumoral, el
adecuada entre el volumen tumoral y el mamario. Por con- volumen mamario y la
tra, la localización tumoral condiciona significativamente la localización del tumor
elección del procedimiento, ya que de ella depende el impac- constituyen los elementos
to estético de la resección sobre el contorno de la mama. Esta básicos para la indicación
relación entre la localización tumoral y el resultado estético de un procedimiento con-
tras la resección se fundamenta en cuatro hechos: servador en la mujer con
– El tejido glandular no se distribuye homogéneamente cáncer de mama.
en el continente mamario, lo que condiciona áreas con
escasos recursos para la remodelación local y más vul-
nerables a la deformidad.
– El contorno mamario es heterogéneo en su respuesta a la resección local, lo
que condiciona áreas de alto riesgo a la deformidad que, como el polo infe-
rior, sufrirán una deformidad independientemente del volumen de resección.
– El complejo areola-pezón (CAP) es un elemento anatómico sensible a la de-
formidad o movilización después de resecciones próximas.
– Existen áreas de la mama relacionadas con la vida social de la mujer, la
llamada “mama social”, que constituyen áreas de exposición pública en las
cuales debe evitarse una cicatriz o deformidad.
En la mama femenina podemos identificar ocho segmentos que se distribuyen en
el lateral de la mama (segmento I), polo superior (segmentos II, III y IV), polo in-
ferior (segmentos V, VI y VII) y región central (segmento VIII) (Figuras 45.1A).
585
Su identificación y dimensión dependen de dos variables anatómicas: el tamaño

y la ptosis. El incremento del volumen mamario mejora la identificación y visua-
lización de los segmentos, pero, a medida que el tamaño mamario se reduce, los
segmentos se solapan, lo que dificulta la elección del procedimiento quirúrgico
y suma los efectos adversos de cada segmento. Esta es la explicación de por qué
la mama pequeña presenta más dificultades para la conservación y un mayor
deterioro cosmético. Por su parte, la ptosis mamaria modifica la extensión de los
segmentos, especialmente en el polo superior, en donde se produce un aumento
del segmento III-IV y disminución del II. Las técnicas de reducción mamaria
contribuyen a una reconfiguración del polo superior y mejoran la proporción
entre los segmentos II y III.
A B
Figura 45.1. División anatómica de la mama en segmentos.
Principios básicos en la planificación de técnicas oncoplásticas

conservadoras
La ejecución de una técnica oncoplástica conservadora conlleva la realiza-

ción de varios procedimientos cuyos objetivos fundamentales serán delimitar
el área de extirpación tumoral, remodelar la mama enferma y simetrizar la
contralateral. Aunque cada patrón presenta unas características específicas en
su concepción anatómica, existen unas características comunes a todos ellos
durante su planificación y cuyos pasos fundamentales quedan resumidos en los
siguientes puntos:
– Elaboración del patrón de resección. El patrón constituye el elemento básico
de la técnica oncoplástica, ya que su diseño prevé, al mismo tiempo, el con-
cepto oncológico (extirpación tumoral) y el estético (remodelación mamaria).
El diseño del patrón dependerá de la localización tumoral y de las característi-
cas de la mama, pero será la propia experiencia del cirujano la que le permitirá
identificar el patrón que mejor se adapte al caso (Figura 45.2). El dibujo del
patrón debe realizarse siempre con la enferma en bipedestación, garantizando
unas condiciones de intimidad y evitando, en la medida de lo posible, llevar a
cabo el diseño delante de acompañantes o dentro del quirófano.
586
A B C
D E F
Figura 45.2. Diferentes patrones en cirugía oncoplástica conservadora de la mama. A. Ma-

moplastia de doble rama con pedículo superior. B. Mamoplastia vertical. C. Mamoplastia
de doble rama con pedículo inferior. D. Mamoplastia horizontal. E. Mamoplastia lateral.
F. Mamoplastia de rotación. G. Mamoplastia periareolar (round-block).
– Exéresis del patrón. Constituye el elemento oncológico fundamental de estas

técnicas y, al igual que cualquier cirugía conservadora, el esfuerzo técnico irá
dirigido a conseguir unos márgenes libres de enfermedad. En algunos patro-
nes coexistirán áreas de extirpación y áreas de desepitelización; el objetivo
de estas últimas es la movilización y vascularización del CAP.
– Movilización del CAP. Se trata de un procedimiento técnico encaminado a
situar el CAP en el nuevo centro de la mama. En términos generales, la movi-
lización del CAP se realizará siempre en el sentido contrario a la extirpación
del tejido. Así, las extirpaciones del polo inferior mamario precisarán de una
movilización cefálica del CAP, las exéresis mediales, una movilización late-
ral y las escisiones laterales, una movilización medial. El punto crítico de la
movilización del CAP lo constituye su viabilidad vascular, una circunstancia
que debe estar prevista durante la planificación del patrón.
– Remodelación mamaria. El cierre del patrón tras la exéresis conduce a una
nueva mama sin deformidades en la que debe garantizarse una armonía es-
tética tanto en la forma como en la localización del CAP. En términos ge-
nerales, la remodelación conducirá a una mama de menor tamaño, por la
pérdida de volumen tras la exéresis, y a una elevación del CAP debida a su
movilización. En ocasiones serán precisos algunos retoques durante el cierre
del patrón para garantizar un resultado óptimo, bien por una mala planifica-
587
ción del patrón o bien por la necesidad de ampliar los márgenes quirúrgicos
durante la exéresis tumoral.
– Simetrización contralateral. La simetrización de la mama opuesta garantiza
la conservación de la imagen corporal al proporcionar una similitud en el
volumen y altura del CAP entre ambos lados. Al mismo tiempo, mejora la
calidad de vida de la mujer al evitar las incomodidades durante su vestimenta
debido a la diferencia de volúmenes. En la mayoría de las ocasiones la sime-
trización se realizará a partir de un patrón similar al planificado en la mama
enferma. Desde el punto de vista ético y jurídico, la simetrización plantea una
problemática especial, ya que, por un lado, un grupo significativo de mujeres
no la aceptará y, por otro, las complicaciones en la mama simetrizada serán
peor entendidas y asumidas por la enferma.
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA

CONSERVADORA
Los procedimientos oncoplásticos son un complemento de las dos técnicas bási-
cas en la cirugía oncológica de la mama, la tumorectomía y la mastectomía, y por
ello su utilización está indicada en aquellas mujeres en las que la resección local
no puede ofrecer una extirpación correcta del proceso y/o un resultado estético
adecuado, así como en aquellas otras en las que el procedimiento oncoplástico es
la última oportunidad para evitar una mastectomía. Basándonos en estas premisas
podemos identificar cinco situaciones clínicas en donde la cirugía oncoplástica
conservadora aporta un valor añadido a la cirugía oncológica.
Resecciones tumorales en localizaciones de alto riesgo

de aparición de deformidades
El resultado estético tras una resección local en la mama depende, fundamen-

talmente, del tamaño de la mama y del volumen resecado durante la intervención
quirúrgica. Sin embargo, la localización de dicha resección constituye otra varia-
ble determinante en el resultado estético, ya que la mama responde de una forma
diferente según el área de extirpación. Por lo tanto, existen áreas de la mama
en donde una extirpación local provocará un defecto cosmético previsible y un
procedimiento oncoplástico permitirá la prevención de la secuela estética. Exis-
ten cuatro localizaciones de riesgo para la aparición de una deformidad tras una
resección local.
Polo inferior mamario

Esta área se caracteriza por su convexidad, lo que condiciona que cualquier
resección en esta localización produzca su rectificación debido a la retracción
provocada por la cicatrización de la herida y por la irradiación mamaria. A esta
rectificación del contorno mamario debemos añadir la desviación inferior que su-
588
frirá el CAP por la tracción de la fibrosis. La mayoría de las mujeres con tumores
en el polo inferior de la mama se beneficiarán de un procedimiento oncoplástico
que permitirá su extirpación, la prevención de la deformidad en el polo inferior y
evitará la desviación del CAP. El procedimiento que garantiza este resultado es la
mamoplastia vertical, una técnica inicialmente utilizada en la cirugía plástica para
la elevación (pexia) y reducción de la mama y que en cirugía oncológica permite
resecciones tumorales amplias en cualquier localización.
Cuadrante superointerno
Esta localización presenta dos limitaciones para la resección local. Por un lado,
se trata de un segmento mamario que forma parte de la denominada “mama so-
cial”. Esta peculiaridad del cuadrante superointerno nos obliga a limitar la uti-
lización de incisiones en esta localización, ya que la cicatriz resultante limitará
la vestimenta de la mujer. Por otro lado, este cuadrante se caracteriza por sus
recursos limitados para la remodelación local debido a la escasez de tejido glan-
dular, lo que incrementa la probabilidad de una deformidad, especialmente si se
asocia a una incisión local. La cirugía oncoplástica permite una resección en este
cuadrante con remodelación local y sin cicatriz. Este procedimiento consiste en la
planificación de un patrón vertical con pedículo inferior a través del cual se rea-
liza la tumorectomía en el cuadrante superointerno mediante tunelización desde
el CAP y, posteriormente, la remodelación del defecto a partir de la rotación del
remanente del pedículo inferior.
Segmento lateral de la mama
La resección lateral en la mama produce una respuesta constante en la mama

intervenida: la retracción lateral del CAP y una deformidad en el contorno lateral
de la mama. La importancia de esta localización es su alta incidencia de tumores
mamarios, debido a la gran cantidad de glándula de este segmento y a la posibi-
lidad de remodelación local para la prevención de secuelas cosméticas mediante
técnicas oncoplásticas de baja complejidad.
Áreas yuxtaareolares
Las resecciones yuxtaareolares provocan retracción local del CAP que se mani-
fiesta por una distorsión del contorno de la areola, deformidad del CAP y/o movi-
lización del CAP hacia el área de cicatrización. El procedimiento oncoplástico de
elección en la mayoría de los casos con tumores yuxtaareolares es la mamoplastia
circular o técnica de Round-Block, ya que garantiza una resección oncológica ade-
cuada y facilita la remodelación del defecto a partir del tejido central de la mama.
Su principal valor añadido es su cicatriz residual, que se situará en el límite de la
areola y que pasará desapercibida al año de la intervención quirúrgica.
589
Resecciones multifocales y multicéntricas
Los procesos multifocales (focos en el mismo cuadrante y/o a menos de

5 cm entre sí) han constituido una limitación para la resección conservadora y
generalmente se asocian a carcinomas ductales in situ, carcinomas infiltrantes
con abundante componente in situ (Figura 45.3) o a carcinomas lobulillares
infiltrantes. Estos procesos precisan un volumen de extirpación mayor respecto
a los procesos unifocales con baja dispersión, lo que ha condicionado malos
resultados estéticos en su tratamiento conservador (deformidades del contorno
mamario, hachazos) o la indicación de una mastectomía. Las técnicas oncoplás-
ticas facilitan la extirpación amplia de procesos multifocales y la remodelación
del defecto mediante el aporte de tejido de otros cuadrantes. Las posibilidades
para la remodelación en estos procesos multifocales se incrementan en mujeres
con mamas ptósicas y volumen medio-grande, ya que en ellas el patrón vertical
permite el desplazamiento de tejido desde cualquier cuadrante para la obtura-
ción del defecto.
Figura 45.3. Patrón de mamoplastia vertical empleado para la resección de proceso multifocal
de mama derecha.
Por su parte, los procesos multicéntricos (afectación múltiple en diferentes

cuadrantes y/o a más de 5 cm de distancia entre sí) han constituido una contra-
indicación absoluta para el tratamiento conservador, al asumirse que en estos
casos existe una cancerificación de varios lóbulos mamarios. Sin embargo, las
mujeres con procesos multicéntricos son un grupo heterogéneo de pacientes, ya
que en el mismo conviven procesos multicéntricos con baja dispersión tumoral
(dos masas en diferentes cuadrantes) y otros con elevada dispersión (múltiples
áreas de microcalcificaciones). Por ello, la conservación de la mama en un
proceso multicéntrico requiere la valoración de un equipo multidisciplinar para
evaluar la extensión y localización de los focos, diagnosticarlos histológica-
mente e identificar sus límites, lo que permitirá una planificación exacta para
su resección oncológica.
590
Gigantomastia
La cirugía conservadora de la mama solo puede entenderse desde una pers-

pectiva radioquirúrgica, es decir, la asociación de una resección quirúrgica y la
irradiación completa del órgano. La asociación de ambos tratamientos permite
que la conservación de la mama ofrezca una supervivencia global similar a la
mastectomía y un índice de recaídas locales que, en el momento actual, se en-
cuentra por debajo del 5 % a 5 años. Sin embargo, la necesidad de irradiación
mamaria incrementa la importancia de las características anatómicas de este
órgano para la planificación de los campos tangenciales. En este sentido, es
importante que la forma y el volumen mamarios se mantengan durante todas
las sesiones del tratamiento radioterápico para irradiar correctamente el órgano
y evitar la sobredosificación, lo que constituye la principal causa de toxicidad
en este tratamiento. Debido a este condicionamiento, las mujeres con mamas
voluminosas y péndulas constituyen un grupo de elevado riesgo para la irradia-
ción mamaria, ya que presentan una mayor complejidad para la planificación
debido a una mayor extensión del campo que se debe irradiar y a la imposibi-
lidad de colocar la mama en la misma posición durante todas las sesiones. Por
este motivo, la gigantomastia se ha considerado una contraindicación para la
cirugía conservadora y es la mastectomía el procedimiento de elección utiliza-
do en este grupo de pacientes.
La cirugía oncoplástica constituye una alternativa a la mastectomía en estas
mujeres al permitir la resección tumoral y la reducción del volumen mama-
rio, optimizando este órgano para su irradiación posterior (Figura 45.4). La
mamoplastia vertical, el procedimiento oncoplástico de elección en estas en-
fermas, permite una reducción drástica del volumen mamario y la creación de
una nueva mama de menor tamaño y fijada a la pared torácica, lo que facilita
la planificación y ejecución del tratamiento radioterápico. En este grupo de
pacientes debemos asumir un incremento en las complicaciones postopera-
Figura 45.4. Patrón de reducción mamaria utilizado para el tratamiento de un cáncer de mama
en una paciente con gigantomastia.
591
torias: por un lado, porque la gigantomastia se asocia a otras patologías de

base que, como la diabetes o la obesidad mórbida, limitan la microvascula-
rización de los tejidos y su perfusión en el postoperatorio. Por otro, se trata
de un procedimiento en donde la precariedad del pedículo vascular del CAP
y la grasa mamaria favorecen la aparición de áreas de necrosis que pueden
demorar el inicio del tratamiento adyuvante y empeoran la calidad estética
de la mama.
Asimetría mamaria
La cirugía oncológica de la mama se ha centrado en el tratamiento quirúr-

gico y radioterápico de la mama enferma y en ningún caso se ha valorada la
intervención de la mama sana. Durante los últimos años algunos hechos han
modificado este criterio e incrementado el interés. En primer lugar, existe un
interés creciente en la valoración del riesgo de un tumor metacrónico en la
mama contralateral con el fin de indicar una cirugía de reducción de riesgo
mediante la actuación en la mama sana. Esta circunstancia es importante en
mujeres con alto riesgo de un tumor metacrónico (portadoras de alteraciones
BRCA, riesgo familiar alto, riesgo histológico alto) que se someten a una mas-
tectomía, ya que en estos casos se discute la necesidad u oportunidad de una
mastectomía bilateral para la prevención de tumores en la mama sana y para
la mejora del resultado estético de la reconstrucción mamaria. En segundo lu-
gar, asistimos a una mayor relevancia de los resultados estéticos de la cirugía
conservadora, no solo en el ámbito de las deformidades, sino también en lo
referente a la prevención de la asimetría en volumen y forma, ya que esta tiene
un papel determinante en la calidad de vida de la paciente. En este sentido, la
mayoría de las mujeres intervenidas mediante un procedimiento conservador
progresarán, paulatinamente, hacia una asimetría, debido a que la radioterapia
provocará una fibrosis de la mama enferma y su fijación a la pared torácica,
mientras que la mama sana sufrirá un incremento de su peso y su caída (ptosis),
especialmente en mujeres con hormonoterapia.
El resultado final es una asimetría paulatina que, dependiendo de su in-
tensidad, puede limitar la vestimenta habitual de la mujer. En la actualidad
existe un grupo de mujeres que son diagnosticadas de un cáncer de mama
metacrónico en la mama sana años después de haber sido tratadas de su pri-
mer tumor. Algunas de estas mujeres presentan una asimetría intensa que
limita su calidad de vida por un aumento del volumen y de la ptosis en la
mama portadora del tumor metacrónico. En estos casos, una resección simple
y económica del tumor (tumorectomía) solventará el problema oncológico,
pero mantendrá la asimetría. Por ello, en estas mujeres existe una oportu-
nidad para una extirpación tumoral óptima y, al mismo tiempo, facilitar la
calidad de vida de la paciente mediante la corrección de la asimetría con un
patrón vertical de reducción mamaria (Figura 45.5). Se trata de una nueva
orientación en la cirugía oncológica de la mama, ya que no solo se centra en
el tumor, sino en la calidad de vida de la mujer.
592
Figura 45.5. Patrón de reducción mamaria empleado para tratar una tumoración de mama
izquierda en una paciente con una gran asimetría mamaria.
Tumores centrales de la mama
Los tumores centrales constituyen una presentación clínica del cáncer de

mama que plantea una problemática especial para la conservación mamaria.
Durante muchos años estas pacientes fueron excluidas de la cirugía conserva-
dora, debido, fundamentalmente, a la incertidumbre sobre el control local del
proceso y a que supone un deterioro estético inaceptable para la mujer. Así, los
primeros estudios realizados sobre piezas quirúrgicas de mastectomías eviden-
ciaron que los tumores localizados en la región central de la mama presentaban
una mayor tendencia a la multifocalidad respecto a otros tumores más perifé-
ricos, un hecho que se asociaba a una mayor proporción en la afectación del
CAP. Además, desde el inicio del tratamiento conservador, muchos cirujanos
han postulado que la acción quirúrgica sobre el cuadrante central acarrea un
deterioro estético significativo, ya que en esta localización una exéresis mayor
del 15-20 % distorsiona notablemente la morfología mamaria y, especialmente,
porque la ablación del CAP mutila el componente más valioso de la imagen
corporal femenina.
En la actualidad, estos paradigmas clásicos deben ser matizados y, en al-
gunos aspectos, descartados. Desde la vertiente oncológica, la extirpación
central seguida de irradiación mamaria ofrece las mismas garantías que la
conservación mamaria en tumores periféricos, ya que el índice de recaídas
locales se ha situado por debajo del 8 % a 5 años. En este sentido, las máximas
garantías en el control local se han alcanzado al combinar la resección con-
junta del tumor y el CAP, con márgenes microscópicos libres de enfermedad,
y radioterapia postoperatoria en el resto del tejido glandular. Desde el punto
de vista estético, la cuadrantectomía central conserva fielmente la morfología
original de la mama y, en la mayoría de los casos, no presenta deformidades
593
significativas tras el tratamiento radioterápico. Además, las encuestas llevadas

a cabo en estas pacientes han demostrado que el grado de satisfacción sobre
su imagen corporal es elevado y mayor que la valoración realizada por sus
cirujanos.
Tradicionalmente la mastectomía ha sido la principal alternativa quirúrgica
en este grupo de pacientes, fundamentada en la creencia de un mayor control
oncológico y una mejora en el resultado estético final. No obstante, y ante las
evidencias antes expuestas, parece razonable que en la actualidad se plantee
la conservación mamaria como una alternativa segura en el tratamiento de los
tumores centrales y que, en algunos casos, puede acompañarse de procedi-
mientos de remodelación mamaria y de reconstrucción del CAP. Esta opción
oncoplástica posee varias ventajas para la mujer frente a la mastectomía. Por
un lado, las técnicas conservadoras mantienen la sensibilidad de la piel, lo que
permite una mejor adaptación de la mujer a su nuevo estado postoperatorio,
ya que siente como propio todo el contenido mamario, una sensación diferen-
te a la experimentada tras una reconstrucción mamaria en donde la ausencia
de sensibilidad facilita los accidentes y la falta de identificación. Un segundo
aspecto es el mantenimiento de la imagen corporal gracias a la presencia del
contorno mamario previo, a la conservación del CAP, en un porcentaje elevado
de casos, o la posibilidad de su reconstrucción en aquellas pacientes en las que
es obligada su extirpación. El control hospitalario es más sencillo en la opción
conservadora, con una mínima estancia de 24-48 horas (incluso ambulatoria
para algunos procedimientos), lo que mejora la incorporación de la mujer a
su contexto familiar y social, disminuye el impacto psicológico del proceso y
mejora la eficiencia en el sistema sanitario.
LIMITACIONES PARA LA CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA

CONSERVADORA
Los procedimientos oncoplásticos comparten las limitaciones de la cirugía

conservadora tradicional y entre ellas destacan las que se exponen a conti-
nuación.
Volumen mamario limitado
Los patrones de cirugía oncoplástica precisan un volumen mamario mínimo

para su realización y, en consecuencia, se encuentran limitados en mujeres con
mamas de pequeño tamaño. En estas mujeres cobra importancia la posibili-
dad de disminuir el tamaño tumoral mediante la indicación de quimioterapia
neoadyuvante en las pacientes que cumplan criterios para su administración
(premenopáusicas, triples negativos, HER2 positivos, etc.). El uso de trata-
mientos neoadyuvantes optimiza la relación “tamaño mama/tamaño tumor” e
incrementa la indicación de los procedimientos oncoplásticos en mujeres con
mamas de pequeño tamaño.
594
Tumores T3 y T4
La cirugía conservadora de mama se propuso inicialmente para tumores en es-

tadios iniciales (T1 y T2, menores de 5 cm). No obstante, actualmente el tama-
ño tumoral no es una contraindicación para elegir la cirugía conservadora como
tratamiento y esta elección depende de otros factores como el tamaño y ptosis
mamarios, así como de la localización del tumor. Adicionalmente, la introduc-
ción de la quimioterapia sistémica primaria ha permitido la reducción del tamaño
tumoral, incrementando las posibilidades de cirugía conservadora con adecuado
resultado estético en tumores de gran tamaño (T3).
Por el contrario, los tumores clasificados en la categoría T4 son indicación de
mastectomía debido a la extensión a la pared costal (T4a) o presencia de ulcera-
ción (T4b). El carcinoma inflamatorio de mama (T4d) es una situación especial y
poco frecuente de presentación de la enfermedad, con rápida progresión y disemi-
nación precoz. Aunque la introducción de quimioterapia sistémica combinada ha
incrementado la supervivencia de estas pacientes hasta un 15-20 % a los 5 años,
el control locorregional del proceso precisa de la asociación de una mastectomía
y radioterapia de pared torácica.
Multifocalidad/multicentricidad del proceso neoplásico
Inicialmente, un carcinoma de mama multifocal/multicéntrico constituía una con-

traindicación para la cirugía conservadora porque su existencia implica una resec-
ción extensa de tejido mamario y, en ocasiones, la necesidad de varias incisiones
para la realización de resecciones múltiples. Todo ello dificultaba la obtención de
un buen resultado estético y un control adecuado del proceso oncológico. En la ac-
tualidad, diversas publicaciones describen que la recurrencia local en estos tumores
es similar a la de los carcinomas unifocales y por ello debe considerarse una contra-
indicación relativa a la cirugía conservadora, siempre que se garantice la resección
completa del proceso y la obtención de unos márgenes libres de enfermedad. Tal y
como se comentó en un apartado anterior, el valor añadido de los procedimientos
oncoplásticos en este grupo de pacientes es la posibilidad de una resección extensa
de la lesión y una remodelación mamaria con el resto del tejido glandular.
Carcinoma ductal in situ extenso
La principal dificultad del carcinoma ductal in situ (CDIS) es su naturaleza mi-

croscópica, lo cual limita la obtención de márgenes libres mediante la palpación.
Además, constituye un factor de riesgo para la presencia de CDIS residual en el
resto de la mama. Los procedimientos oncoplásticos posibilitan un mayor volu-
men de resección en estos casos, lo que garantiza un mayor éxito para la obten-
ción de márgenes libres de enfermedad y una mejor disposición para la remode-
lación. Bajo estas premisas, la seguridad oncológica es similar a la conservación
mamaria en otros procesos.
595
Progresión tumoral durante la quimioterapia neoadyuvante
Actualmente la posibilidad de estimar la respuesta tumoral a la quimioterapia

es un valor añadido de esta estrategia terapéutica. Es evidente que la progresión
clínica o radiológica del tumor durante la quimioterapia neoadyuvante evidencia
un fracaso de la medicación frente al tumor y/o una mayor agresividad biológica.
En estas circunstancias la cirugía radical constituye un elemento fundamental en
el esquema terapéutico de la paciente, lo que contraindica la realización de una
cirugía oncoplástica.
Radioterapia previa en la mama
La radioterapia previa ha constituido una contraindicación para el tratamiento

conservador de un tumor metacrónico en una mama irradiada o en mujeres trata-
das de un linfoma mediante irradiación torácica. La limitación en estos casos es
la imposibilidad de una segunda irradiación, excepto cuando se haya realizado
una cirugía conservadora con radioterapia parcial de la mama, lo cual permite
complementar la resección del nuevo tumor con la irradiación completa de la
glándula. Del mismo modo, sería posible una nueva cirugía conservadora cuando
después de ella se vayan a emplear técnicas de radiación parcial de la mama (por
ejemplo, braquiterapia), aunque la mama ya hubiese sido radiada previamente en
su volumen total.
Edad
La edad de las pacientes con un carcinoma de mama es un elemento fundamen-

tal en el contexto de la decisión del tratamiento quirúrgico. Las mujeres menores
de 40 años con cáncer de mama presentan un incremento en el riesgo de recaídas
locales y este es inversamente proporcional a la edad. A pesar de este hecho, la
edad por sí misma no representa una contraindicación absoluta para la cirugía
conservadora; sin embargo, el riesgo de un cáncer metacrónico debe ser informa-
do a la paciente y la decisión final del tratamiento quirúrgico debe ser individual-
ziado en cada paciente de acuerdo a los factores de riesgo asociados (antecedentes
familiares, subtipo tumoral, etc.).
ERRORES QUE SE DEBEN EVITAR EN LA INDICACIÓN

DE LA CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA
Los procedimientos oncoplásticos presentan peculiaridades en su implantación

y desarrollo durante la práctica quirúrgica porque requieren de un proceso de
aprendizaje y de la fijación de expectativas con la paciente. Por ello, es importante
evitar errores durante la indicación de estos procedimientos por parte del cirujano
y seleccionar adecuadamente a las pacientes para su realización.
596
Cirujano
Los principales errores que deberían evitar los cirujanos son los siguientes:
– La acrobacia oncoplástica: cuando un cirujano progresa en sus habilidades
técnicas dentro del contexto oncoplástico, existe una tendencia a la sobrein-
dicación de este tipo de técnicas. El error más típico consiste en pensar que
toda lesión potencialmente resecable desde el punto de vista técnico debe
ser extirpada desde una perspectiva oncoplástica. Deben prevenirse errores
causados por omitir la técnica tradicional (sustituir una tumorectomía o evi-
tar una mastectomía bien indicada). La “acrobacia oncoplástica” perjudica a
todos, pero es sin duda, la mujer con cáncer de mama empujada por su ciru-
jano, “la acróbata” que sufrirá los efectos de una mala indicación en forma
de reintervenciones y mutilaciones innecesarias.
– Elección equivocada del plan terapeútico: las técnicas oncoplásticas son es-
pecialmente susceptibles a estos errores debido a que una paciente puede ser
tratada con varias técnicas diferentes.
– Fracaso en la consecución del plan terapéutico adecuado: el meticuloso di-
seño de los patrones para cada técnica ayuda a evitar muchos errores, pero
no evita las complicaciones propias de cualquier cirugía de mama, como el
hematoma o la infección, que aumentan su incidencia en este tipo de cirugía,
ya que dependen de la magnitud de la cirugía y de la experiencia del cirujano.
Tenemos que considerar también ciertos errores adicionales característicos de
la cirugía oncoplástica como complicaciones en el CAP, afectación de la mama
sana, etc. que, aunque suelen ser leves, tienen importancia puesto que pueden
causar retraso en el inicio de tratamientos de quimioterapia y radioterapia.
En estas situaciones, es necesaria la aportación de otras opiniones por parte de
miembros del equipo multidisciplinario, ya que así se elimina el sesgo del ciruja-
no y aportan autocrítica para encontrar una perspectiva adecuada en la planifica-
ción quirúrgica.
Paciente
Existen algunas circunstancias relacionadas con la mujer que pueden limitar la

utilización de los procedimientos oncoplásticos y entre ellas destacan las siguientes:
– Exigencia de resultado: algunas mujeres buscan en la técnica oncoplástica un
método que mejore su imagen corporal, más que una técnica oncológica para
el tratamiento de su cáncer. En estas pacientes se incrementa la posibilidad
de no cumplir con sus expectativas en el resultado final, y con ellas debemos
realizar un proceso informativo exahustivo para asegurarnos de que el con-
sentimiento que recibimos se refiere al ámbito oncológico y no al estético.
– Negativa a la simetrización: es el principal conflicto durante la realización
de técnicas oncoplásticas en el cáncer de mama, ya que muchas mujeres no
perciben la necesidad de actuación en la mama sana. Sin embargo, existen
procedimientos oncoplásticos que exigen la realización de una simetrización
en la mama sana, ya que originan un cambio importante en su volumen, al-
597
tura y posición del CAP, como las técnicas de reducción mamaria. En estas
circunstancias, si la paciente no autoriza la realización de una simetrización
de la mama sana, puede contraindicar el procedimiento oncoplástico.
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599
Técnicas de cirugía oncoplástica

conservadora. Diseño de patrones.
Indicaciones y técnicas quirúrgicas
R. Barriga Sánchez, L. Rabadán Ruiz, B. Acea Nebril, R. Pardo García
Introducción
Anatomía de la mama. Aspectos prácticos
Indicaciones de técnicas de oncoplastia
por segmentos
Técnicas quirúrgicas. Remodelación y patrones
de oncoplastia
Generalidades en la cirugía oncoplástica
de la mama
Remodelación mamaria
Colgajo adipofascial
Patrón de round block (circular)
Patrón horizontal en “alas de murciélago”
Patrón lateral
Patrón de rotación interior
Patrón vertical de rama única
Patrón vertical de doble rama
Técnica de Grisotti
601
INTRODUCCIÓN
E
n los últimos años hemos asisitido a un cambio en el abordaje multidisci-
plinar del cáncer de mama, lo que ha supuesto un aumento en la supervi-
vencia global de las pacientes afectadas.
La introducción de técnicas de cirugía plástica en el tratamiento quirúrgico del
cáncer de mama ha supuesto una disminución del número de mastectomías llevadas
a cabo y un aumento de cirugías conservadoras de la mama, permitiendo reseccio-
nes mamarias amplias con un resultado estético satisfactorio que no podrían llevarse
a cabo de otra manera. De este modo aparece el concepto de cirugía oncoplástica.
El conocimiento de los distintos patrones de cirugía oncoplástica es una herra-
mienta fundamental en la acutalidad para el cirujano de la mama.
ANATOMÍA DE LA MAMA. ASPECTOS PRÁCTICOS

La decisión del tipo de acceso y patrón de oncoplastia dependerá de diversos
factores: de la localización y del tamaño tumoral, de la presencia o no de multi-
focalidad y multicentricidad, de la morfología mamaria y del deseo de la paciente
tras una adecuada información preoperatoria.
De este modo surgen diversas clasificaciones de las regiones mamarias, útiles
para la toma de la decisión quirúrgica, basadas en la localización tumoral para
obtener un buen resultado oncológico y estético.
En el capítulo previo se ha decrito la anatomía de la mama dividida en diferen-
tes segmentos. Esta clasificación del Dr. Acea resulta de utilidad a la hora de la
elección del patrón oncoplástico. Divide la mama en ocho segmentos basados en
las características diferentes de cada región y de la repercusión de la resección
en dichas áreas:
– Segmento I: lateral. Área de mayor localización tumoral y que puede dar
lugar a una lateralización del complejo areola-pezón (CAP), principalmente
en lesiones próximas a la areola.
– Segmento II: área superior de la mama, desde la zona periareolar hasta la
zona visible de la mama o mama social.
– Segmento III: infraclavicular. Área correspondiente a la mama social, zona
visible y expuesta socialmente.
– Segmento IV: área medial superior, un reto para el cirujano y de difícil remo-
delación.
– Segmento V: área medial inferior, habitualmente clasificado como cuadrante
inferointerno.
– Segmento VI: polo inferior de la mama excepto en la zona medial. Área de
forma convexa que no tolera la extirpación y remodelación. Sin cirugía on-
coplástica, aparecen importantes deformidades en forma de hachazo y des-
viaciones del CAP en pico de loro.
– Segmento VII: área situada 2-3 cm por encima del surco inframamario. Se
trata de una zona poco visible y con escasa repercusión estética.
– Segmento VIII: área correspondiente al complejo areola-pezón.
602
TÉCNICAS DE CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA CONSERVADORA
INDICACIONES DE TÉCNICAS DE ONCOPLASTIA

POR SEGMENTOS
La clasificación de las regiones mamarias por segmentos nos permite establecer

unas pautas para la elección del patrón más adecuado en función de la localiza-
ción del tumor y de la morfología mamaria.
En ocasiones existen diversas alternativas posibles para la resección de un mis-
mo tumor.
En la tabla 46.1 se resumen las alternativas quirúrgicas según el segmento en el
que se localice el tumor.
TABLA 46.1
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA POR SEGMENTOS MAMARIOS
Segmento I: 1. Remodelación mamaria por incisión: En lesiones próximas

lateral – Areolar en lesiones próximas a la a la areola, riesgo de
areola desviación lateral del
– Axilar en las lesiones próximas a la CAP
axila
Valorar medialización
2. Patrón lateral oncoplástico circular de la areola
Segmento II: 1. Remodelación mamaria mediante

superior incisión periareolar
2. Patrones de oncoplastia:
– Round block (circular)
– Patrón horizontal (alas de murciélago)
– Patrón vertical con pedículo inferior
Segmento III: 1. Remodelación mamaria mediante

infraclavicular incisión periareolar o paralela a la
areola no visible
– Patrón vertical con pedículo inferior o
interno
Segmento IV: 1. Remodelación mamaria por incisión: La remodelación debe

medial – Areolar realizarse mediante
superior – Surco inframamario la movilización del
tejido glandular de los
segmentos II y III
Segmento V: 1. Remodelación mamaria por incisión: Útil remodelación

medial inferior – Inframamaria mediante colgajo
adipofascial
– Patrón de rotación inferior
– Patrón vertical
603
TABLA 46.1
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA POR SEGMENTOS MAMARIOS
(CONTINUACIÓN)
Segmento VI: Patrones de oncoplastia:

inferior – Patrón vertical de rama única
– Patrón vertical de doble rama
Segmento VII: 1. Extirpación sin remodelación Infrecuente localización y
inframamario escasa repercusión en la
2. Patrón de oncoplastia:
imagen corporal
– Colgajo adipofascial si hay defecto
amplio
Segmento VIII: 1. Sin remodelación mamaria (para En casos de extirpación
central resecciones pequeñas) sin remodelación:
2. Patrones de oncoplastia: – Cierre en ojal
– Patrón vertical de doble rama – Cierre en jareta en
casos de incisión
– Patrón vertical con extirpación de la
circular
areola
– Técnica de Grisotti
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. REMODELACIÓN

Y PATRONES DE ONCOPLASTIA
Generalidades en la cirugía oncoplástica de la mama
Para la realización de los patrones de oncoplastia, debemos tener en cuenta la

anatomía particular de cada mujer, pero existen unos datos antropométricos co-
munes que debemos conocer a la hora de elaborar dichos patrones (Figura 46.1).
De esta forma lograremos mejorar el resultado final.
1. La ubicación de la nueva areola debe situarse en una línea trazada desde
la clavícula hasta el pezón. Situada a una distancia del yúgulo esternal de
5-7 cm.
2. La distancia de la nueva areola al yúgulo esternal debe situarse entre 18-
22 cm. La longitud varía en función de la constitución, ptosis y edad de la
mujer.
3. El tamaño de la nueva areola será de 4-5 cm.
4. La distancia de la areola al surco submamario será de 5-6 cm. Una distancia
mayor puede dar lugar a una sobreexposición del polo inferior y un peor re-
sultado estético.
5. La distancia ideal del surco intermamario es de 3 cm. Es un dato que se ha
de tener en cuenta, principalmente en casos de reconstrucción con material
protésico.
604
3
5
Figura 46.1. Medidas antro-

pométricas.
Remodelación mamaria
La remodelación mamaria tras extirpación permite el relleno de la cavidad resi-

dual mediante tejido autólogo mamario local (Figura 46.2).
Figura 46.2. Remodelación mamaria.
Es necesaria la correcta movilización de los colgajos glandulares para el relleno

de la cavidad sin tensión.
La disección de los colgajos se realizará por el plano de los ligamentos de Coo-
per y a nivel prefascial.
Es útil para conseguir remodelación mamaria y mejora del resultado estético del
contorno mamario tras la RT.
La asociación o no de drenajes locales es variable según los grupos de trabajo.
605
Indicaciones: es una técnica útil en casos de lesiones situadas en los segmentos I,

II, III y IV.
Consideraciones técnicas: en lesiones situadas a nivel del segmento II próxi-
mas a la areola, debería asociarse la medialización de la areola mediante una inci-
sión circular para compensar la lateralización que se producirá tras la radioterapia
(Figura 46.3).
Figura 46.3. Tumoración en el segmento II. Remodelación mamaria por incisión periareolar.
En casos de resecciones a nivel del segmento IV, la remodelación debe reali-

zarse a partir de los segmentos II y III y en ningún caso con colgajo glandular del
segmento V, puesto que se acentuaría la alteración del contorno de la zona visible
de la mama.
Las incisiones quirúrgicas deben realizarse en zonas poco visibles siempre que
sea posible (Figura 46.4):
– Acceso areolar.
– Acceso axilar siguiendo la línea axilar anterior.
– Acceso por el surco submamario. Útil para lesiones situadas en los segmen-
tos V y VII.
Figura 46.4. Accesos mamarios.
606
Colgajo adipofascial
El colgajo adipofascial es una forma de remodelación especial que tratamos

aparte por las consideraciones técnicas. Factible en mujeres con abundante pa-
nículo adiposo abdominal (Figura 46.5).
Indicaciones: remodelación y relleno de resecciones situadas en el polo inferior
a nivel del segmento V principalmente.
Complicaciones: necrosis grasa del colgajo.
Figura 46.5. Tumoración en el polo inferior de la mama izquierda. Colgajo adipofascial.

(Fotografías cedidas por el Dr. Acea.)
Patrón de round block (circular)
Patrón que se realiza a partir de dos círculos concéntricos: el primero, interno en el

límite de la areola, y el segundo, externo a 2-3 centímetros de la areola (Figura 46.6).
Indicaciones: la indicación principal son los tumores yuxtaareolares situados
a una distancia aproximada de 2-3 cm de la areola y principalmente en el polo
superior de la mama.
607
Figura 46.6. Patrón de round block.
Consideraciones técnicas: este patrón obtiene mejores resultados en casos de

mamas cónicas, de tamaño medio y escasa ptosis.
La distancia entre el círculo interno y externo no debería superar los 3 cm.
Cuanto más distancia exista, mayor tensión en el cierre y, por tanto, peor resultado
estético, con mayor aplanamiento de la mama y cicatrices más queloideas.
El cierre del patrón, se realiza en bolsa de tabaco y se debe ajustar a un tamaño
de 40-42 mm de diámetro donde se alojará la areola (Figura 46.7).
Figura 46.7. Ginecomastia. Incisión de round block.
Patrón horizontal en “alas de murciélago”
Es una técnica sencilla, con escasas complicaciones asociadas a necrosis de la

areola dado que la irrigación del CAP queda asegurada por ramas del plexo super-
ficial y profundo (Figura 46.8).
Indicaciones: resección de tumores situados en cuadrantes superiores de la
mama desde las 4 a las 8 horas.
Consideraciones técnicas: la distancia de la areola al yúgulo esternal debe man-
tenerse al menos a 16 cm para evitar la sobreexposición del polo inferior de la
mama (Figura 46.9).
Mejores resultados en mamas pequeñas-moderadas con escasa ptosis.
608
Figura 46.8. Mama de-

recha: patrón horizontal.
Mama izquierda: patrón
horizontal ampliado.
Figura 46.9. Tumor bilateral. Extirpación mediante patrón horizontal. (Fotografías cedidas por
el Dr. Acea.)
Patrón lateral
Patrón de resección lateral para tumores situados en la región lateral, próximos

a la axila y a más de 5 cm de la areola (Figura 46.10).
Consideraciones técnicas: se extiende desde la areola hasta la axila. Debe aso-
ciarse la medialización de la areola mediante un patrón areolar circular para pre-
venir el defecto de la lateralización y la distorsión del CAP.
Figura 46.10. Esquema de pa-

trón lateral.
609
Puede ser útil la separación de la incisión lateral de la areola para disminuir di-
cha lateralización, que aparece principalmente tras la radioterapia (Figura 46.11).
Se obtienen mejores resultados en pacientes con mamas de tamaño medio con
ptosis moderada (Figura 46.12).
Figura 46.11. Tumoración

en unión de cuadrantes ex-
ternos. Patrón lateral.
Figura 46.12. Patrón de

resección lateral con me-
dialización de la areola.
Patrón de rotación inferior
Indicaciones: patrón indicado para resección de tumores situados en la región

inferointerna de la mama en pacientes con mamas de tamaño moderado y ptosis
moderada (Figura 46.13).
Consideraciones técnicas: se realiza un colgajo del polo inferior y lateral ma-
mario que debe descolgarse de la fascia pectoral.
La incisión se realiza a nivel de la areola y del surco mamario. Puede no ser
necesaria la incisión areolar y submamaria completa, pero debe ser suficiente para
el cierre del patrón sin tensión (Figura 46.14).
610
Figura 46.13. Patrón de rotación

inferior.
Figura 46.14. Tumor en el cuadrante inferointerno. Patrón de rotación inferior.
La irrigación del colgajo proviene de las ramas toracoepigástricas y la compli-

cación más temida es la isquemia del colgajo.
Patrón vertical de rama única
Patrón que permite la resección de un segmento de mama situado en la unión de

cuadrantes inferiores (Figura 46.15).
Indicaciones:
– Tumores situados en el segmento VI, principalmente en la unión de cuadran-
tes inferiores en mamas de tamaño pequeño y mediano con moderada ptosis.
– Simetrización contralateral.
Consideraciones técnicas: la vascularización del CAP se realiza mediante un
pedículo superior y las complicaciones isquémicas son excepcionales.
En el diseño y realización del patrón, debería tenerse en cuenta que el tamaño
de la areola fuese aproximadamente de 4 cm y la longitud de la rama vertical de
5-6 cm. Una longitud excesiva de la rama vertical da lugar a una sobreexposición
del polo inferior y por tanto a un resultado estético más desfavorable.
611
Figura 46.15. Patrón

vertical de rama única.
Mama izquierda: late-
ralizado.
Mediante este patrón se puede realizar de forma adicional la corrección de ma-

mas con moderada ptosis, puesto que permite la elevación de CAP y da lugar a
mamas más estrechas (Figura 46.16).
Puede ser también de gran utilidad en la simetrización de la mama contralateral
en mamas de mediano tamaño.
Figura 46.16. Tumoración en el cuadrante inferoexterno. Patrón vertical de rama única latera-
lizado.
Patrón vertical de doble rama
Es un patrón de mayor complejidad que combina dos ramas: la vertical y la

horizontal (Figura 46.17).
Es de gran utilidad para la cirugía conservadora en casos de mamas de gran
volumen y con importante ptosis.
Consideraciones técnicas: según de dónde provenga la irrigación de la areola
se distingue:
612
Figura 46.17. Patrón vertical de

doble rama.
– Patrón de doble rama con pedículo superior: asegura la irrigación de la areola

mediante un pedículo superior y permite por tanto resecciones amplias del
polo inferior de tumores situados desde las 4-8 horas.
– Patrón de doble rama con pedículo inferior: en este caso, la irrigación del
CAP correrá a cargo de un pedículo inferior, permitiendo extirpaciones de
tumores situadas en la región lateral y medial del polo inferior, lateral y
medial del polo superior e incluso en lesiones superiores a la areola en seg-
mento II y III.
La morfología de la pieza será en herradura, permitiendo resecciones amplias
en mamas muy voluminosas, con importante ptosis y elevaciones de hasta 7 cm
del CAP (Figura 46.18).
La sección del tejido mamario por debajo de las ramas horizontales debe rea-
lizarse en bisel para permitir el alojamiento de estas ramas verticales sobre en
pedículo inferior (Figura 46.19). El patrón de doble rama vertical es muy útil
también para la simetrización contralateral en casos de mastectomía con recons-
trucción (Figura 46.20).
Figura 46.18. Tumoración en el cuadrante inferointerno: patrón de doble rama vertical con
pedículo superior.
613
Figura 46.19. Tumoración en el segmento II asociado a hipertrofia mamaria. Patrón de reduc-

ción bilateral con pedículo inferior mediante patrón de doble rama vertical.
Figura 46.20. Simetrización de la

mama derecha tras mastectomía y
reconstrucción protésica de mama
izquierda.
Técnica de Grisotti
Técnica indicada para tumores centrales de la mama en la que se realiza extir-

pación del CAP (Figura 46.21).
La reconstrucción del CAP se realiza a partir de un colgajo dermoglandular
inferior, donde se diseña una isla cutánea que dará lugar a la nueva areola. La
elevación de la isla cutánea se realizará junto con el pedículo inferior tras sección
de las ramas verticales del patrón (Figura 46.22).
Figura 46.21. Técnica de Grisotti.
614
Figura 46.22. Tumoración retroareolar. Técnica de Grisotti.
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615
Reconstrucción mamaria
posmastectomía: inmediata y diferida
N. Torres Waldhaus, A. Rodríguez Sánchez, A. Abascal Amo
Introducción
Toma de decisión de reconstrucción mamaria
Objetivo de la reconstrucción mamaria
Momento para realizar la reconstrucción mamaria
Reconstrucción mamaria inmediata
Reconstrucción mamaria diferida
Reconstrucción mamaria diferida-inmediata
Técnicas reconstructivas mamarias
posmastectomía
Reconstrucción posmatectomía mediante
colgajos autólogos
Reconstrucción posmatectomía mediante
implantes (extensores tisulares/prótesis)
Reconstrucción posmastectomía mixta
¿Qué técnica de reconstrucción utilizar?
Reconstrucción del complejo areola-pezón
Técnicas de reconstrucción del complejo
areola-pezón
Simetría de la segunda mama. Tratamiento
de la mama contralateral
Seguimiento de la reconstrucción mamaria
Valoración psicológica de las pacientes con
reconstrucción mamaria posmastectomía
617
INTRODUCCIÓN
L
a reconstrucción posmastectomía (RPM) de la mama es un procedimiento
seguro desde el punto de vista oncológico. No interfiere con los tratamien-
tos adyuvantes ni con el seguimiento y es gratificante para la paciente, ya
que aporta un marcado beneficio psicológico que permite enfrentarse a la enfer-
medad de forma más positiva.
Actualmente, la aplicación de técnicas quirúrgicas para la reconstrucción de
la “neomama” forma parte del tratamiento integral del carcinoma mamario tras
la indicación de mastectomía y estas deben incorporarse al tratamiento de la pa-
ciente, ya sea de forma inmediata o diferida, y ofrecérselas a la paciente desde el
primer momento que se indica la mastectomía.
Desde el punto de vista médico, casi todas las mujeres pueden considerarse
candidatas para la RPM y en la mayoría de los casos de forma inmediata, durante
la misma intervención que se extirpa la mama, evitando así a la paciente la expe-
riencia de verse mastectomizada.
La candidata a reconstrucción mamaria debe recibir toda la información ade-
cuada, y es imprescindible una información explícita que incluya la elección de
la técnica, su descripción, los tiempos quirúrgicos necesarios, el momento más
adecuado para realizarlos, los posibles resultados estéticos y las complicaciones y
eventuales soluciones en caso de que estas aparezcan.
TOMA DE DECISIÓN DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Los consejos y las orientaciones de su cirujano son muy beneficiosos para la

paciente en la toma de decisión y mayor motivación en los primeros momentos.
Algunas mujeres, en ocasiones no se sienten cómodas cuando se les habla
de reconstrucción mamaria, mientras intentan adaptarse al diagnóstico de cáncer de
mama; otras, simplemente, no desean más intervenciones que las estrictamente nece-
sarias para curar su enfermedad; en otros casos, el empleo de técnicas más complejas
de reconstrucción hace aconsejable retrasarla, para no extender excesivamente la
intervención, por problemas médicos asociados como obesidad, hipertensión, o bien
por la necesidad de radioterapia posterior; pero en la gran mayoría de los casos las
mujeres se inclinan o quieren realizarse la reconstrucción mamaria.
Para realizar un correcto planteamiento de reconstrucción mamaria posmastec-
tomía es necesario que el cirujano realice una correcta estadificación prequirúrgi-
ca del carcinoma mamario, que posea un conocimiento teórico y práctico de todas
las técnicas quirúrgicas reconstructivas disponibles, que realice una integración
del tratamiento radioterápico en la paciente, que conozca en qué grado pueden
estar implicados otros tratamientos sistémicos que pueda recibir la paciente antes
o después de la cirugía y que tenga una experiencia óptima en el seguimiento de
la zona reconstruida.
Se consideran contraindicaciones absolutas para reconstrucción mamaria y no
se debe plantear ni realizar ante:
618
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POSMASTECTOMÍA: INMEDIATA Y DIFERIDA
– Decisión de la paciente de no reconstruirse.

– Imposibilidad de lograr márgenes oncológicamente adecuados tras la aplica-
ción de la terapia sistémica primaria y la radioterapia.
– Enfermedad sistémica grave concomitante con contraindicación anestésica.
– Existencia de condicionamientos psicológicos como alteración de la cons-
ciencia de la realidad o presencia de psicopatología grave, que impida el
ejercicio de la volición, o ante sospecha de síndrome dismorfofóbico.
OBJETIVO DE LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
El objetivo fundamental del procedimiento reconstructivo es evitar la deformi-

dad y el hueco resultante en el tórax tras la mastectomía y la utilización de prótesis
externa de relleno.
Sin embargo, una reconstrucción mamaria debe perseguir además:
– La creación de una “neomama” de aspecto natural, de volumen adecuado,
forma anatómica tridimensional, correcta simetría, cierta sensibilidad táctil y
con posibilidad de reconstrucción de la areola y el pezón.
– La restauración total de la imagen corporal, mejorando la calidad de vida de
la paciente y posibilitando vestirse con escotes, bañador, etc.
MOMENTO PARA REALIZAR LA RECONSTRUCCIÓN

MAMARIA
Reconstrucción mamaria inmediata
La mama es reconstruida al mismo tiempo que se realiza la mastectomía y la

paciente se despierta de la intervención con un contorno mamario adecuado. Esto
evita a la paciente la experiencia de verse con la mama am-
putada y aporta un claro beneficio psicológico. Sin embargo,
en algunos casos la reconstrucción puede, o debe, posponerse Está indicada en las
para después y realizarse de forma diferida. pacientes con carcinoma
La reconstrucción mamaria inmediata está indicada en las in situ o carcinomas infil-
pacientes con carcinoma in situ o carcinomas infiltrantes en
trantes en estadios I y II
estadios I y II que no requieran radioterapia adyuvante.
que no requieran radiote-
rapia adyuvante.
Reconstrucción mamaria diferida
La mama se reconstruye una vez finalizados todos los tra-

tamientos oncológicos adyuvantes.
Indicada en las pacientes que requieren radioterapia adyu- Indicada en las pacien-
vante. Tras finalizar la radioterapia adyuvante se recomienda tes que requieren radiote-
esperar un tiempo mínimo de entre 6 y 12 meses para realizar rapia adyuvante.
la reconstrucción.
619
Reconstrucción mamaria diferida-inmediata
Reconstrucción diseñada en dos etapas. En un primer tiempo se coloca un

implante de tipo expansor subpectoral, esperando la toma de decisión sobre la
necesidad de radioterapia adyuvante. En caso de no indicarse la radioterapia ad-
yuvante, la paciente se beneficia de una reconstrucción mamaria inmediata. Pos-
teriormente, en un segundo tiempo, conseguida la expansión del tejido, se reem-
plaza el expansor por un implante protésico.
En el caso de precisar radioterapia adyuvante, esta puede
administrarse con el expansor medio lleno y posteriormen-
te realizarse una reconstrucción autóloga; o bien, previo a
Indicada en las pacien- la radioterapia, se realiza el recambio del expansor por una
tes en las que la decisión prótesis y posteriormente, la reconversión hacia una recons-
de radioterapia adyuvante trucción autóloga si fuese necesario, según los resultados es-
no está definida preopera- téticos tras la radiación.
toriamente y es dependien- La reconstrucción mamaria diferida-inmediata está indica-
te del resultado anatomo- da en las pacientes en las que la decisión de radioterapia ad-
patológico definitivo. yuvante no está definida preoperatoriamente y es dependiente
del resultado anatomopatológico definitivo.
TÉCNICAS RECONSTRUCTIVAS MAMARIAS

POSMASTECTOMÍA
Para poder crear una “neomama” posmastectomía de aspecto natural, similar a la

no intervenida, debe aportarse piel y volumen, obteniendo una forma tridimensional.
Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas que agrupamos en:
– Técnicas autólogas: se realizan con los propios tejidos de la paciente.
– Técnicas heterólogas: se realizan con los implantes, expansores tisulares o
prótesis.
– Técnicas mixtas: combinan ambas técnicas.
Reconstrucción posmatectomía mediante colgajos autólogos
Son técnicas que utilizan para la reconstrucción de la mama los propios tejidos
de la paciente procedentes de zonas donantes como la dorsal, el abdomen, los
glúteos, los muslos, etc.
En caso de realizarse reconstrucción inmediata, la radioterapia adyuvante es
una contraindicación relativa.
Transposición del músculo gran dorsal
Técnica que consiste en la realización de un colgajo miocutáneo pediculado de

la totalidad o de una parte del músculo latissimus dorsi, su traslación al tórax con
620
una isla de piel y tejido celular subcutáneo de adecuada dimensión al defecto ge-
nerado, su tunelización a través de la axila y su correcta remodelación en el tórax.
Esta técnica requiere la comprobación de la integridad del pedículo vasculoner-
vioso toracodorsal.
Para conseguir una buena simetría contralateral es necesario en ocasiones com-
plementar este colgajo combinándolo con otras técnicas reconstructivas para pro-
porcionar un aporte de volumen extra y una mayor proyección mamaria.
El colgajo de dorsal ancho extendido o ampliado, utilizando todos los cojinetes
grasos de la zona donante dorsal, se puede realizar si existe gran panículo adiposo
dorsal, siempre que no produzca gran asimetría en la espalda y en las pacientes
mayores que hayan recibido radioterapia. Sin embargo, generalmente el aporte
de volumen extra para la correcta proyección mamaria suele realizarse con la
colocación de un implante, bien expansor tisular o prótesis, de forma simultánea
o diferida a la realización del colgajo dorsal.
En otros casos, puede ser solo necesario complementar el colgajo combinán-
dolo con un relleno graso, transfiriéndose el colgajo musculocutáneo de dorsal
ancho en un primer tiempo y posteriormente en dos o tres tiempos quirúrgicos
adicionales ambulatorios rellenos grasos para simetrizar el volumen y la forma.
Indicaciones:
– Mujeres que precisen aporte de un tejido con buena vitalidad en la zona del
tórax, con radioterapia previa o no, que conociendo otras posibilidades de
reconstrucción autóloga prefieran la espalda como zona dadora.
– En cirugía conservadora para evitar o corregir las secuelas o defectos de for-
ma y volumen por o tras grandes resecciones.
– Mastectomías ahorradoras de piel.
– Técnica de rescate tras resección de recidivas locales tras mastectomías, con
resección del espesor de la pared torácica.
– Contraindicación de otras técnicas.
El colgajo de dorsal ancho asistido por prótesis se realiza en las pacientes delga-
das, jóvenes con músculo dorsal de buena calidad, que deseen un incremento del
volumen mamario, con posibilidad de simetrizar la mama contralateral con prótesis.
El colgajo dorsal ancho endoscópico evita la cicatriz en la espalda y provoca
una menor asimetría dorsal; está indicado cuando el aporte cutáneo necesario es
pequeño o no es necesario.
Ventajas:
– Colgajo seguro, de fácil ejecución.
– Colgajo que evoluciona moderadamente con los cambios corporales.
Contraindicaciones:
– Toracotomía homolateral previa.
– Lesión del pedículo del dorsal ancho.
Complicaciones:
– Infección, seroma, hematoma.
– Malposición de la isla cutánea.
– Necrosis del colgajo por trombosis del pedículo.
– Extrusión de la prótesis.
– Retracción capsular periprotésica.
621
Desventajas:
– Pérdida del volumen posquirúrgico por atrofia de su porción muscular.
– Asimetría del contorno dorsal.
– Cicatriz amplia en la espalda, excepto en la variante endoscópica.
– Discromía y diferencia de textura de la piel, con mayor grosor en la piel de la
isla cutánea.
– Limitación funcional eventual de la cintura escapular, desaconsejada si prac-
tican deportes de forma intensa como golf, tenis o esquí de fondo.
– Necesidad de posible injerto libre de piel en la zona dadora, por las dimen-
siones de la isla, si no fuera posible el cierre primario.
Trasposición de otros colgajos del tórax
Puede ser de tres tipos:

– Colgajo tóraco-epigástrico.
– Variante Holstrom: ramas perforantes de la mamaria interna y la epigástrica
superior.
– Colgajos de perforantes locales (ICP, intercostal cutaneous perforator;
TDAP, thoraco dorsal artery perforator).
Transposición del músculo recto abdominal

Técnica de reconstrucción mamaria mediante un colgajo transverso del múscu-
lo recto abdominal.
Variantes:
– TRAM (transverse rectus abdominus myocutaneous) pediculado: colgajo
transverso de músculo recto abdominal pediculado.
– TRAM microquirúrgico: colgajo transverso abdominal microquirúrgico.
– DIEP (deep inferior epigastric perforator): colgajo de perforante de la arte-
ria epigástrica inferior profunda.
– SIEA (superficial inferior epigastric artery): colgajo de la arteria epigástrica
inferior superficial.
La morbilidad es decreciente desde el TRAM pediculado hasta el SIEA.
Está indicada especialmente cuando la mama contralateral es voluminosa y ptó-
sica. Actualmente se realiza siempre un estudio con angio-TC (angiotomografía
computarizada) de los vasos perforantes epigástricos inferiores profundos para
poder ofrecer una reconstrucción mamaria autóloga con la menor morbilidad ab-
dominal posible (preferiblemente DIEP o SIEA).
Técnicas de microcirugía (TRAM libre/DIEP/SIEA/SGAP/IGAP/

TUGF)
Técnicas que se basan en la transferencia microquirúrgica únicamente de piel y
grasa de la zona dadora, generalmente el abdomen, sin precisar sacrificio muscu-
622
lar (DIEP/SIEA) o con un sacrificio mínimo (TRAM libre), realizándose anasto-

mosis microquirúrgicas para conseguir una vascularización adecuada.
Existen también otras zonas dadoras, aunque menos utilizadas, como la zona
glútea (SGAP, superior gluteal artery perforator/IGAP, inferior gluteal artery per-
forator) o la cara interna de los muslos (TUGF, transverse upper gracilis flap).
Son de gran utilidad en las pacientes con una afectación importante de la piel del
tórax por radioterapia previa y con una alteración axilar posquirúrgica y es reco-
mendable la utilización de los vasos de la mamaria interna como vasos receptores.
TRAM libre/DIEP/SIEA
Indicaciones:
– Cualquier paciente que tenga suficiente tejido abdominal y desee una recons-
trucción definitiva y natural.
– Secuelas severas tras radioterapia (grado III-IV escala de RTOG).
– Fallo de otras técnicas reconstructivas.
– Mayor especificidad reconstructiva con menor morbilidad (DIEP/SIEA).
Ventajas:
– Preservación de estructura y función de toda la pared abdominal (DIEP, SIEA).
Contraindicaciones:
– Dermolipectomía previa o cualquier destrucción importante de la pared ab-
dominal que comprometa la vascularización de la pared abdominal a través
del sistema epigástrico inferior. Contraindicación absoluta.
– Tabaquismo activo. Contraindicación relativa, si se suspende al menos 6 se-
manas antes.
– Radioterapia previa de la cadena mamaria interna. Contraindicación relativa.
Complicaciones:
– Infección, seroma, hematoma.
– Necrosis total o parcial del colgajo.
Desventajas:
– Requiere mayor especialización y curva de aprendizaje.
– Cirujanos con experiencia y formación microquirúrgica en colgajos de perfo-
rantes.
– Incremento del tiempo operatorio, con un tiempo medio de más de 6 horas.
– No puede realizarse en todos los hospitales.
– Existencia de diversas variantes técnicas.
Transposición del colgajo glúteo libre (SGAP/IGAP)
Indicada para la reconstrucción de mamas pequeñas o moderadas.

Se utiliza ante la ausencia de exceso de tejido abdominal:
– SGAP: colgajo perforante de la arteria glútea superior.
– IGAP: colgajo perforante de la arteria glútea inferior.
Generalmente se utiliza el SGAP por la mejor cobertura de la cicatriz de la zona
donante con la ropa y porque no existe el riesgo de irritación del nervio ciático.
623
Transposición gracilis/adductor
Indicada en las mamas pequeñas, con ausencia de exceso de tejido abdominal.

– TUGF: colgajo transverso del músculo gracilis.
– Colgajo de perforantes del aductor.
Reconstrucción posmastectomía mediante implantes

(expansores tisulares/prótesis)
Técnicas de reconstrucción mamaria con materiales heterólogos. Consisten en

la inserción de un implante mamario, de tipo expansor o prótesis, en posición
retropectoral en la zona de la mastectomía.
Estas técnicas están indicadas en las pacientes que tengan buena calidad de piel
y del tejido celular subcutáneo, con una integridad de la musculatura pectoral.
La elección del tipo de implante, expansor tisular o prótesis, dependerá de las
características anatómicas de cada paciente.
El implante protésico directo es una técnica con indicaciones limitadas, pero
que permite una reconstrucción en un solo tiempo. Su indicación más frecuente
es en las mastectomías subcutáneas profilácticas.
El implante expansor-prótesis definitivo de tipo Becker también tiene indicaciones
muy limitadas por los malos resultados a largo plazo. Consiste en la colocación de un
implante de gel de silicona que también se expande con suero salino, por un sistema
bicameral. No precisa de reintervención si el resutado se considera satisfactorio.
El implante de tipo expansor tisular es el más utilizado de los tres. En un
primer tiempo se coloca un expansor tisular parcialmente relleno que va relle-
nándose de forma percutánea en la consulta y posteriormente se sustituye por un
implante de tipo prótesis definitiva. El proceso de expansión se realiza a partir de
las 2-3 semanas durante 3 a 4 meses. Es recomendable utilizar una banda elástica
en el polo superior para evitar el ascenso o desplazamiento del expansor hacia el
polo superior y una correcta expansión del polo inferior.
Indicaciones:
– Mujeres con un índice normal de masa corporal.
– Una segunda mama pequeña-moderada, con escasa ptosis.
– Buena calidad de la piel y del tejido celular subcutáneo del tórax.
– Integridad de la musculatura pectoral.
Ventajas:
– Técnica sencilla.
– No provoca nuevas cicatrices.
Contraindicaciones:
– Radioterapia previa.
– Mala calidad de la piel para poder expandir.
– Colgajos de piel muy finos o a tensión.
– Negativa de la paciente al uso de implantes.
– Enfermedades del colágeno.
– Extirpación o lesión del pedículo vasculonervioso del músculo pectoral mayor.
– Negativa de la paciente a reducción de una mama contralateral grande.
624
Complicaciones:
– Infección.
– Deflacción.
– Malposición.
– Extrusión.
– Contractura capsular.
Inconvenientes:
– Frialdad de la piel.
– Falta de evolución armónica con los cambios corporales a lo largo del tiempo.
– Dificultad para obtener una mama con una correcta ptosis suficiente.
– Duración limitada.
Reconstrucción posmastectomía mixta
Combinación generalmente de un colgajo de dorsal ancho para reconstruir el

polo inferior de la mama y un implante para conseguir el volumen y la forma de
la mama que se va a reconstruir.
¿QUÉ TÉCNICA DE RECONSTRUCCIÓN UTILIZAR?
Para la elección e indicación de la técnica reconstructiva hemos de tener en cuenta:

– El deseo de la paciente y el tipo de reconstrucción que prefiere, protésica,
autóloga o mixta.
– Los factores de riesgo, como tabaquismo, diabetes, obesidad, varices, enfer-
medades autoinmunes, esclerodermia, etc., que aumenten la morbilidad y las
contraindicaciones y modifiquen las indicaciones de cada técnica.
– La exploración del área receptora, valorando:
• El estado de la piel, la existencia de colgajos de mastectomía adelgazados,
zonas de fibrosis, etc.
• Las cicatrices, su localización y adherencia.
• La existencia de radioterapia previa y las secuelas postirradiación. Si hay
lesiones postradioterapia se recomienda utilizar en primer lugar técnicas
autólogas, siendo también posible las técnicas mixtas.
– La exploración del área dadora, valorando:
• La cantidad y la calidad del tejido de la zona donante.
• Las cicatrices previas.
• La mama contralateral.
– El estadio prequirúrgico del carcinoma mamario.
– La posibilidad de radioterapia adyuvante. En la práctica La irradiación previa o
clínica, la irradiación de la mama tras la cirugía oncológi- la radioterapia adyuvante
ca ha experimentado un aumento progresivo. La irradia- son determinantes para la
ción previa o la radioterapia adyuvante son determinantes elección de la técnica re-
para la elección de la técnica reconstructiva en los distin- constructiva.
tos estadios y hemos de tener en cuenta unas premisas:
625
• La irradiación de la RPM con prótesis mamaria empeora la estética, espe-

cialmente debido a contractura capsular, pudiéndose producir adiodermi-
tis con pérdida de la elasticidad de la piel.
• La irradiación de expansores tisulares debe iniciarse cuando el periodo de
expansión ha finalizado, aunque por razones estéticas es preferible el re-
cambio del expansor a prótesis definitiva, antes de comenzar la irradiación.
• Ante la posibilidad de radioterapia adyuvante es recomendable diferir la
RPM hasta pasados unos meses.
– La valoración de los tratamientos sistémicos que recibirá la paciente:
• En la mayoría de enfermas la reconstrucción mamaria inmediata no retrasa
el inicio de quimioterapia adyuvante, ni interfiere con las dosis totales de
quimioterapia, ni con el número de ciclos. Pero, para no retrasar el inicio
de la quimioterapia hay que considerar los factores de riesgo individuales
y sus repercusiones en la morbilidad quirúrgica.
• El espacio entre los ciclos, el uso de antibióticos, los factores de creci-
miento hematopoyético y el tratamiento sistémico con hormonoterapia no
comportan ninguna contraindicación para la reconstrucción mamaria dife-
rida o inmediata.
• La administración de trastuzumab (Herceptin®) de forma concomitante o se-
cuencial a la quimioterapia, en adyuvancia o neoadyuvancia, no condiciona
tampoco efectos adversos para una reconstrucción mamaria inmediata.
• Las pacientes que reciben quimioterapia primaria o neoadyuvante si son can-
didatas a mastectomía, independientemente de su respuesta, pueden benefi-
ciarse de la reconstrucción mamaria si no existe ninguna otra contraindicación.
RECONSTRUCCIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN

La reconstrucción del complejo areola-pezón (CAP) es recomendable diferirla
hasta que la mama reconstruida haya alcanzado su forma y su posición definitiva
y presente el mayor grado de simetría posible respecto a la mama contralateral,
generalmente en torno a un mínimo de 3-6 meses.
El objetivo de la reconstrucción del complejo areola-pezón es conseguir una
estructura que proyecte, similar en volumen y posición al pezón contralateral,
con una zona pigmentada de configuración, ubicación y color lo más parecida a
la areola contralateral.
Técnicas de reconstrucción del complejo areola-pezón

Reconstrucción de pezón
Existen numerosas posibilidades técnicas para reconstruir el pezón:
– Colgajos cutáneos locales. Diversas técnicas que reconstruyen el pezón a tra-
vés de varios diseños de colgajos locales, como flor de lis, cruz de malta, etc.
– Autoinjerto del pezón contralateral.
Es deseable que esta fase de la RPM pueda desarrollarse en un solo tiempo, bajo
anestesia local y en régimen ambulatorio sin ingreso hospitalario.
626
Reconstrucción de la areola
Existen diversas posibilidades para reconstruir la areola:
– Autoinjerto de piel de pliegue inguinoperineal.
– Autoinjerto de areola contralateral.
– Autoinjerto de piel mallado.
– Tatuaje. La areola se puede micropigmentar aproximadamente a partir de los
3 meses de finalizada la reconstrucción del pezón.
SIMETRÍA DE LA SEGUNDA MAMA. TRATAMIENTO

DE LA MAMA CONTRALATERAL
La reconstrucción mamaria ha de lograr la simetría mama-
ria contralateral, buscando la excelencia en el resultado.
La simetría mamaria se consigue con unos principios gene- La reconstrucción ma-
rales cuando el diseño de la resección oncológica incluye el maria ha de lograr la
diseño de la reconstrucción y simetrización y estableciendo simetría mamaria contra-
con la paciente la aceptación de una ligera asimetría de forma lateral, buscando la exce-
o volumen de manera clara e informada, o bien la presencia lencia en el resultado.
de nuevas cicatrices.
Debe valorarse sobre todo la simetría de la mama contrala-
teral en el mismo acto de la reconstrucción mamaria cuando
se realiza una exéresis completa de la glándula mamaria. En cirugías parciales, en
muchas ocasiones, es preferible diferir la simetría mamaria.
Para conseguir la simetría de ambas mamas hay que realizar técnicas comple-
mentarias mediante:
– Aumento en la proyección de la mama. Mamoplastias de aumento.
– Ascenso del complejo areola-pezón. Dermopexias circunareolares.
– Reducción o aumento mamario. Mamoplastias de reducción y mastopexias.
Es importante considerar dentro de la simetría contralateral también el riesgo de
la mama contralateral para decidir una cirugía de reducción de riesgo, planteándo-
se por ejemplo una mastectomía profiláctica. En caso de cáncer familiar heredi-
tario, la mastectomía contralateral es una alternativa a recomendar que puede ser
aceptada por la paciente.
SEGUIMIENTO DE LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Las pacientes portadoras de implantes mamarios posmastectomía por carcino-
ma deben realizar controles anuales con:
– Mamografía de la mama contralateral.
– Ecografía axilar, en caso de no haberse realizado linfadenectomía.
– Resonancia magnética (RM) de la mama contralateral, en caso de riesgo ge-
nético significativo.
– Ecografía del área reconstruida y RM mamaria ante sospecha de rotura del
implante o recidiva.
627
La paciente con reconstrucción de tejido autólogo debe realizar controles anua-

les con:
– Mamografía.
– Ecografía axilar, en caso de no haber realizado linfadenectomía.
– Resonancia magnética mamaria, si existiese riesgo genético significativo, en
caso de sospecha de recidiva locorregional para el control de la segunda mama.
– Evaluación de la zona donante: ecografía/TC/RM mama, si hay sintomatología.
VALORACIÓN PSICOLÓGICA DE LAS PACIENTES

CON RECONSTRUCCIÓN POSMASTECTOMÍA
Se recomiendan medidas psicológicas de la paciente en distintos momentos:

prequirúrgica y a los 3, 6 y 12 meses tras la cirugía.
Los instrumentos de evaluación deben cumplir con los criterios psicométricos.
Es aconsejable que estén adaptados a la población española y ser aplicados por
especialistas expertos en el manejo de estas técnicas.
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628
Complicaciones en cirugía mamaria

M.ª E. Pertejo Muñoz, P. Garaulet González, I. Rodríguez Prieto
Concepto
Complicacicones generales
Seroma
Hematoma
Infección de la herida
Alteraciones en la cicatrización
Cuerpos extraños
Necrosis de colgajos
Dolor crónico postoperatorio
Síndrome de la mama fantasma
Morbilidad del miembro superior
Morbilidad neurológica
Complicaciones vasculares y linfáticas
Enfermedad de Mondor
Síndrome del cordon asilar (axillary web)
Lesión de la vena axilar
Trombosis de la vena axilar
Lesión de la arteria axilar
Fístula quilosa
Linfedema
Complicaciones sistémicas
Trombosis venosa profunda y/o embolia
pulmonar
Complicaciones específicas de las técnicas
Complicaciones de la cirugía oncoplástica
Complicaciones de la cirugía de implantes
mamarios
Complicaciones de la cirugía reconstructiva
Complicaciones de la mama radiada
629
CONCEPTO
S
e consideran complicaciones de la cirugía mamaria aquellas que se derivan
de su indicación, planificación. Es prioritario informar a las pacientes sobre
su posible aparición, ya que la aceptación o no del riesgo de algunas com-
plicaciones puede modificar la indicación de una u otra técnica.
Es importante realizar una anamnesis cuidadosa para estimar la posibilidad de
complicaciones y elegir de forma individualizada la estrategia quirúrgica más
apropiada a cada paciente. Se consideran factores de riesgo que se deben tener en
cuenta, entre otros, la edad, la comorbilidad previa, el tabaquismo, la obesidad y
el tratamiento quimioterápico previo.
Tras el procedimiento quirúrgico, se debe vigilar de forma estrecha a las pa-
cientes para prevenir las complicaciones o minimizar sus secuelas mediante el
diagnóstico y tratamiento precoces, sabiendo que es más probable su aparición
tras una mastectomía que tras una cirugía conservadora, tras un abordaje axilar
que sin él, etc. Resulta igualmente importante iniciar precozmente las tareas pro-
filácticas para evitar problemas de difícil manejo a largo plazo como el hombro
congelado o el linfedema crónico.
Las complicaciones de la cirugía mamaria pueden clasificarse según el momen-
to de aparición, el tipo de estructura afectada o su relación con los diferentes tipos
de técnicas.
COMPLICACIONES GENERALES
Seroma
Se define como la colección de líquido seroso en el espacio subcutáneo. Es la

complicación más frecuente tras la cirugía mamaria y axilar, con cifras muy varia-
bles según las distintas publicaciones (hasta más del 50 %) y se suele dar de forma
precoz. En ausencia de tratamiento, puede llevar a retraso en la cicatrización de
la herida, infección, dehiscencia, necrosis de colgajos y el subsecuente retraso en
la recuperación tras la cirugía, así como secuelas estéticas.
La fisiopatología no se conoce bien, pero es más frecuente
en pacientes obesas, cirugía con disección extensa y gran uso
El serona es la complica- de electrocauterización; por tanto, resulta más frecuente en
ción más frecuente tras la linfadenectomía axilar, mastectomía o en área donante de ci-
cirugía mamaria y axilar. rugía de colgajos autólogos para reconstrucción mamaria que
en cirugía conservadora sin disección axilar.
Se han intentado múltiples procedimientos para evitar o mi-
nimizar la producción de seroma, lo que demuestra que ninguno de ellos es eficaz.
El empleo de drenajes puede ser efectivo en la prevención de seromas al oblite-
rar de forma precoz los espacios muertos y varias publicaciones han demostrado
que su uso no incrementa el riesgo de infección postoperatoria. Con el fin de redu-
cir la estancia hospitalaria, deben usarse drenajes de aspiración suave de sistema
cerrado, diseñados para el manejo domiciliario (Figura 48.1). No deben retirarse
630
COMPLICACIONES EN CIRUGÍA MAMARIA
demasiado pronto y hay que tener en cuenta que el débito con frecuencia aumenta
tras el alta hospitalaria, por la mayor movilidad de la paciente. Si se han retirado,
pueden ser precisas punciones repetidas para aspirar el contenido.
Figura 48.1. Sistemas de drenaje utilizados en cirugía mamaria.
También es efectivo el uso de suturas en capitonaje, pero han de ser cuidadosas

porque pueden comprometer el resultado estético.
Se han probado sustancias sellantes, escleroterapia, tetraciclina, pegamentos de
fibrina, parches o el uso precoz de drenaje linfático manual, sin haber demostrado
ser útiles.
Es recomendable el uso de prendas de presoterapia de forma precoz, aunque
tampoco se ha podido demostrar su utilidad.
La realización de ejercicios vigorosos para la prevención precoz de linfede-
ma debe posponerse hasta pasar los primeros días tras la cirugía y evidenciar la
ausencia de seroma. Sin embargo, los ejercicios para las actividades básicas de
rutina (flexión, rotación interna y externa del hombro) se deben prescribir desde
las 48 horas tras la cirugía para evitar la limitación funcional del hombro.
La aparición de seroma tardío se relaciona frecuentemente con la colocación
de un implante previo. Es de causa desconocida, pero se cree que se debe a micro-
traumatismos. Se debe evacuar de forma percutánea con control ecográfico y usar
prendas para presoterapia posterior. Si a pesar de estas medidas recidiva, se debe
resolver quirúrgicamente mediante drenaje a cielo abierto y capsulectomía. Se
reimplantará la misma prótesis u otra dependiendo del tiempo transcurrido desde
la cirugía previa y de su estado (Figura 48.2).
Hematoma
La glándula mamaria está ampliamente vascularizada a través de dos pedículos

principales (mamaria interna y externa), además de vasos intercostales, también
631
Figura 48.2. Paciente portado-

ra de implante por reconstruc-
ción mamaria izquierda y sero-
ma tardío.
dependientes del sistema de la mamaria interna. Por ello, a

La frecuencia de hema- pesar de que se realice una hemostasia cuidadosa, puede te-
tomas es baja (1-3 %); es ner lugar sangrado en el lecho quirúrgico que, aunque se suele
más habitual la aparición autolimitar por la compresión secundaria al propio hemato-
de equimosis o serohema- ma, puede requerir reintervención. Suele ser una complica-
ción muy precoz, que en ocasiones se produce en las pri-
tomas, que no requieren
meras horas durante el ingreso. La frecuencia de hematomas
tratamiento.
es baja (1-3 %); es más habitual la aparición de equimosis o
serohematomas, que no requieren tratamiento (Figura 48.3).
Figura 48.3. Hematomas en mama y flanco izquierdo en postoperatorio de cirugía mamaria.
Las indicaciones para la revisión quirúrgica no solo vienen dadas por sangrado
activo que origine un hematoma a tensión doloroso y exija hemostasia, sino tam-
bién para evacuar un hematoma autolimitado con el fin de evitar complicaciones
como infección o fibrosis, que pueden tener graves secuelas estéticas, sobre todo
si sobre dicha zona se irradia posteriormente. El hematoma axilar no tratado pue-
de producir a largo plazo limitación funcional del miembro superior afectado por
la fibrosis retráctil subsecuente.
632
La aparición de hematoma de forma tardía está en relación con la cirugía de

implantes. Puede tener lugar varios años después de la intervención y se objetiva
por un aumento progresivo del perímetro mamario, hasta incluso el doble. Se
produce en ausencia de traumatismo conocido previo. Se debe intervenir, rea-
lizando explante protésico y capsulectomía. La cápsula periprotésica presenta
macroscópica y microscópicamente signos de sangrado reciente y antiguo de
vasos intracapsulares. Se considera una complicación de la cápsula periprotésica
que produce un hematoma expansivo crónico, por lo que la evacuación sin rea-
lización de capsulectomía hace fracasar la técnica por la producción de nuevos
episodios de sangrado.
Infección de la herida
La cirugía mamaria es un procedimiento limpio, con tasa de infección baja.

Algunos estudios han publicado cifras del 2,9- 3,8 % de infección postoperatoria.
La mayor parte de las veces son infecciones estafilocócicas de origen cutáneo
(Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis), siendo también frecuente
la presencia de Pseudomona aeruginosa. Se favorecen por la obesidad, el taba-
quismo, la edad avanzada y la diabetes mellitus. El hábito tabáquico cuadriplica
el riesgo de infección. El uso de profilaxis 1 hora antes de la intervención con un
antibiótico que cubra la flora cutánea, como la cefazolina, reduce de forma sig-
nificativa la probabilidad de infección. Cuando se produce infección de la herida
quirúrgica, la mayor parte de las veces se resuelve mediante
antibioticoterapia oral si se instaura de forma precoz ante la
presencia de eritema, pero puede precisarse tratamiento in-
travenoso e incluso abordaje quirúrgico si se desarrolla un Algunos estudios han
absceso. En infecciones severas se puede producir necrosis publicado cifras del 2,9-
tisular, sobre todo en cirugía reconstructiva. 3,8 % de infección posto-
En raras ocasiones puede haber infección mamaria tardía peratoria.
secundaria a bacteriemia.
Las infecciones por micobacterias atípicas se presentan
cada vez con mayor frecuencia en el mundo; en años previos representaban muy
baja incidencia en pacientes inmunocompetentes. Se deben sospechar en cuadros
clínicos que debutan tras varias semanas, con curso insidioso, falta de respuesta
al tratamiento estándar y se relacionan con la presencia de líquido periprotésico
recidivante. Se requiere un alto índice de sospecha para poder llegar al diagnós-
tico y hacer el tratamiento específico, que requiere doble abordaje: médico y qui-
rúrgico. El abordaje médico consiste en antibioticoterapia específica prolongada
(6 meses), asociando al menos dos fármacos para evitar resistencias. Inicialmente
se instaura antibioticoterapia empírica ante la sospecha, y se prosigue más tarde
con una específica según el resultado del cultivo y antibiograma de las muestras
quirúrgicas de líquido y cápsula periprotésica, que incluirá estudio para bacilos
ácido-alcohol resistentes y cultivos para micobacterias, además del estudio de
gram de rutina y cultivos para bacterias y hongos. La exploración quirúrgica de la
herida y del espacio periprotésico generalmente muestra un fluido, claro o turbio,
633
inodoro, y tejido de granulación en el tejido afectado. Se debe realizar desbri-

damiento quirúrgico así como explante protésico si se ha hecho una cirugía de
implantes previa. No hay consenso sobre el momento óptimo para la nueva colo-
cación de implantes.
Alteraciones en la cicatrización
Como en cualquier procedimiento quirúrgico puede tener lugar dehiscencia par-

cial o completa de la herida quirúrgica. El riesgo aumenta en pacientes fumadoras,
uso excesivo de electrocauterización, bordes de herida a tensión o tratamiento
quimioterápico previo (Figura 48.4).
Figura 48.4. Dehis-

cencia de la herida
quirúrgica en incisión
periareolar.
Generalmente se asocia a otras complicaciones, como seroma o infección. Tam-
bién se pueden producir quemaduras cutáneas por electrobisturi y cicatrices hiper-
tróficas o queloides por la idiosincrasia de la paciente o secundarias a problemas
cicatriciales precoces, como dehiscencia o infección. Para tratar un queloide, se
debe resecar la cicatriz y valorar el tratamiento precoz con inyección de corticoi-
des en ella, parches de silicona y presoterapia externa (Figura 48.5).
Figura 48.5. Cicatriz hipertrófica en mama izquierda en paciente con mamoplastia de

reducción.
634
Cuerpos extraños
Se pueden producir granulomas a cuerpo extraño como reacción a hilos de su-

tura. Para prevenirlos deben evitarse las suturas excesivamente gruesas y de len-
ta absorción cerca de la piel. También puede haber granulomas por la rotura de
un arpón colocado preoperatoriamente. Esta circunstancia es poco probable si se
hace sistemáticamente estudio de imagen intraoperatorio para control de la pieza
quirúrgica, que verificará su integridad. Generalmente, si se ha roto y el fragmen-
to es pequeño, se formará un granuloma alrededor de él. No se debe olvidar que
un resto de arpón profundo puede ser causa de un neumotórax si se desplaza en
profundidad.
Necrosis de colgajos
Es más frecuente en cirugías con disección extensa de colgajos dérmicos,

como mastectomía, cirugía oncoplástica o reconstrucción, principalmente au-
tóloga. Puede requerir desbridamiento y uso de injertos si la necrosis es de
espesor completo, retrasando el inicio de tratamientos adyuvantes y con gran
impacto en el resultado cosmético. Se favorece por la radioterapia previa en
la zona, obesidad, edad avanzada y tabaquismo. Para minimizar el riesgo de
necrosis se debe utilizar el electrocuterio con cautela en la disección, ser cuida-
doso con el grosor y uniformidad de los colgajos y evitar la tensión en el cierre
de heridas (Figura 48.6).
Figura 48.6. Isquemia y necrosis de

colgajos en cirugía reconstructiva
de mama.
635
Dolor crónico postoperatorio

El dolor postoperatorio
tras cirugía mamaria es El dolor postoperatorio tras una cirugía mamaria es fre-
frecuente, en especial tras cuente, en especial tras mastectomía, e incluye parestesias,
mastectomía, e incluye pa- que pueden darse hasta en el 50 % de los casos. Es más fre-
restesias, que pueden darse cuente si la cirugía se asocia a quimioterapia y/o radioterapia.
hasta en el 50 % de los Aproximadamente, en la mitad de los casos se resuelve con
casos. el tiempo de forma espontánea. Si permanece, se debe evaluar
a la paciente para conocer el tipo de dolor, y su localización,
y realizar exploración neurológica para conocer áreas de in-
sensibilidad o hiperestesia. Debe descartarse la presencia de
infección tardía latente, recurrencia tumoral u origen extramamario del dolor, como
enfermedad cardiaca, pulmonar o esofágica, pinzamientos discales u otra patología
de la columna dorsal, etc. Si el dolor es progresivamente más intenso, se debe sospe-
char enfermedad mamaria recurrente.
El bloqueo paravertebral a nivel de T4 con bupivacaína 0,5 % antes del inicio
de la intervención es útil para minimizar el dolor y las náuseas y vómitos posto-
peratorios, así como la incidencia de dolor crónico posterior.
En los últimos años se han desarrollado bloqueos nerviosos periféricos ecoguia-
dos para su realización en quirófano de forma previa a la incisión, que representan
una alternativa más sencilla en su realización y con menor posibilidad de efectos
adversos que el bloqueo del neuroeje. Uno de ellos consiste en el bloqueo ecoguia-
do de las ramas cutáneas anteriores y laterales de los nervios intercostales en la
línea media axilar para cirugía no reconstructiva de mama y axila, que proporciona
analgesia intraoperatoria y postoperatoria adecuada. Otro consiste en la infiltración
mediante anestesia local en el plano del músculo serrato en dos niveles en la línea
axilar media, con efecto analgésico durante 12-14 horas, útil para prevenir el do-
lor en la pared torácica tras la cirugía reconstructiva. Ambos son procedimientos
seguros, efectivos y fáciles, con bajo riesgo de efectos adversos. La bibliografía al
respecto avala su utilidad en el caso de mastectomías, pero no parece ser efectivo
en cirugía conservadora, sobre todo si no se realiza linfadenectomía axilar.
Síndrome de la mama fantasma
Tras la mastectomía, pocas pacientes describen dolor mamario, picor, sensi-

bilidad del pezón, sensación erótica o tensión mamaria premenstrual que puede
persistir durante años. Se desconoce la causa, aunque se ha relacionado con origen
psicólógico. Es un síndrome que se describe clásicamente, pero que resulta excep-
cional en la práctica diaria.
Morbilidad del miembro superior
Se puede producir edema, dolor, disestesias, rigidez articular o lesión nerviosa.

De todas ellas, las que provocan mayor limitación funcional son el linfedema y
636
la disminución de la movilidad de la articulación escapulohumeral, por lo que

resulta muy importante la profilaxis precoz mediante ejercicios específicos y edu-
cación en hábitos de vida.
Morbilidad neurológica
Pueden producirse lesiones nerviosas durante la cirugía axilar.

Para evitarlas es importante revisar la posición de la paciente en el quirófano.
El miembro ipsilateral debe estar bien posicionado y fijado, generalmente en ab-
ducción a 90º. Deben preservarse siempre el nervio torácico largo (o de Bell),
el nervio toracodorsal con su pedículo y el pedículo lateral externo del músculo
pectoral mayor. Las lesiones nerviosas más frecuentes son:
– Lesiones del plexo braquial. Las lesiones directas son raras y pueden tener
lugar por contigüidad al usar el electrobisturí. Es más frecuente la lesión
por elongación (neuropraxia) en relación con la posición en el quirófano. Se
pueden producir parálisis y disestesias en la región deltoidea y del supraes-
pinoso, con imposibilidad para abducir el hombro. En general es temporal,
aunque persiste tras semanas o meses. Se debe realizar fisioterapia específica
para favorecer la recuperación.
– Lesión del nervio toracodorsal, nervio motor que inerva el músculo doral
ancho. Va adyacente al pedículo vascular. Su sección ocasiona limitación en
abducción, rotación interna y extensión del húmero y produce atrofia muscu-
lar. La parálisis se traduce en la visión de escápula prominente.
– Lesión del nervio torácico largo, nervio motor que inerva el músculo serrato
anterior. Su lesión produce hipermotilidad escapular (escápula alada) y dolor
en el hombro.
– Lesión de nervios intercostobraquiales, nervios que dan sensibilidad a la
axila, cara interna del brazo y pared torácica lateral. Se visualizan uno o
dos en la disección axilar. Su lesión produce hipoestesias o disestesias. Su
recuperación es gradual y no siempre se consigue al 100 %. Si se traumatizan
mucho durante la disección, puede ser preferible seccionarlos, ya que puede
provocar dolor neuropático residual.
– Lesión del pedículo lateral externo del nervio pectoral. Se debe evitar su
lesión por la atrofia y el daño estético que produce. Esto es especialmente
importante si se plantea cirugía reconstructiva con disección de bolsillo re-
tromuscular en reconstrucción heteróloga o mixta.
COMPLICACIONES VASCULARES Y LINFÁTICAS
Enfermedad de Mondor
Se define como la tromboflebitis de las venas superficiales de la pared anterolate-

ral toracoabdominal (vena torácica lateral, toracoepigástrica y epigástrica superior).
Es una entidad benigna poco frecuente que se produce por estasis venoso. Puede
637
tener origen idiopático. Se asocia con mayor frecuencia tras cirugía de implantes
mamarios (1,07 %), pero cuando no se produce después de la cirugía se puede aso-
ciar también con cáncer de mama (0,95 %), por lo que es mandatorio el estudio ma-
mario para descartarlo. Rara vez se asocia a la presencia de siliconomas axilares ip-
silaterales tras rotura protésica. Clínicamente se caracteriza porque se evidencia un
cordón fibroso longitudinal en la mama o en la región submamaria. Es un proceso
autolimitado, que se resuelve en 2-8 semanas. La prueba diagnóstica de elección es
la ecografía. El tratamiento es solamente sintomático, mediante antiinflamatorios,
que pueden ser aplicados en forma de gel (Figura 48.7).
Figura 48.7. Enfermedad de Mondor:

tromboflebitis de venas superficiales a nivel
submamario.
Síndrome del cordón axilar (axillary web)
Descrito en 1996, corresponde a trombosis linfática superficial por disrupción

de vasos linfáticos en la disección quirúrgica. Se establece de forma precoz en
el postoperatorio (en 1 o 2 semanas) y se resuelve tras 1 mes o más de forma es-
pontánea. Produce dolor axilar en la cara interna del brazo, el codo, la muñeca y
la mano, con limitación funcional del hombro. Se palpa un cordón desde la axila
hasta el codo por la cara interna del brazo, que puede llegar incluso a la muñeca.
Es relativamente frecuente. Se debe remitir a rehabilitación para movilización
activa y pasiva del brazo y drenaje linfático manual.
Lesión de la vena axilar
Se produce por lesión directa durante la disección axilar. Requiere reparación

mediante sutura vascular.
638
Trombosis de la vena axilar
Descrita en la bibliografía por crecimiento locorregional de un cáncer de mama,

puede tener lugar también tras cirugía axilar, bien por lesión directa del vaso con
sutura y estenosis posterior, y, de forma más frecuente, por traumatismo indirecto
al traccionar durante la disección axilar o por los separadores. El tratamiento se
realiza mediante anticoagulación con heparina de bajo peso molecular en dosis
terapéuticas (1 mg/kg cada 12 horas). El riesgo de embolia pulmonar sin trata-
miento es de aproximadamente el 8 %.
Lesión de la arteria axilar
La sección parcial o total de la arteria es un cuadro grave que precisa reparación

inmediata. A veces no se objetiva sangrado por vasoespasmo, lo que dificulta la
realización de la anastomosis. Puede requerir la colocación de pinzas de tipo Sa-
tinski y la realización de arteriografía. Si se puede, se debe realizar anastomosis
directa en sentido oblicuo para evitar estenosis. Puede ser preciso el uso de injerto
venoso, que se extraerá de la vena safena y, a veces, es necesaria la realización
de esternotomía o resección de la clavícula para obtener buen campo quirúrgico.
En cualquier caso, la lesión de la arteria axilar durante la linfadenectomía es
rara por su situación anatómica por detrás de la vena axilar y del plexo braquial.
Fístula quilosa
La fístula quilosa es una complicación frecuente en intervenciones torácicas,

abdominales y del cuello, pero excepcional en cirugía mamaria. Una vez detecta-
da en el postoperatorio por la visualización de líquido blanquecino en el drenaje,
la actitud conservadora constituye la primera línea de tratamiento. Se basa en la
aplicación de medidas orientadas a disminuir el flujo de quilo, permitiendo así su
cierre espontáneo: drenaje conectado a vacío, reposo, vendaje compresivo (en dis-
cusión), intervención nutricional y uso de fármacos (somatostatina o sus análogos
sintéticos, como el octreótido).
Linfedema
El linfedema es una
Consiste en la presencia de edema intersticial, en este caso complicación frecuente
en la extremidad superior, como consecuencia del fallo del (5-20 %). El drenaje lin-
sistema linfático por el bloqueo de ganglios y/o interrrupción fático manual, la presote-
de las vías linfáticas. Predispone al desarrollo de celulitis. rapia gradual y las pren-
Es una complicación frecuente (5-20 %). El drenaje linfá- das elásticas compresivas
tico manual, la presoterapia gradual y las prendas elásticas específicas representan el
compresivas específicas representan el tratamiento habitual. tratamiento habitual.
Existen opciones de tratamiento quirúrgico de uso limitado
639
aun en el tratamiento del linfedema establecido, y para su profilaxis. Estas técni-

cas se verán con más detalle en el capítulo 49 de esta Guía.
Actualmente lo más efectivo es la información y la prevención precoz.
El linfedema crónico se puede malignizar, produciendo un linfangiosarcoma
(síndrome de Stewart-Treves) de muy mal pronóstico.
COMPLICACIONES SISTÉMICAS
Trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar
La enfermedad tromboembólica venosa se puede manifestar mediante trombosis

venosa profunda o puede debutar como embolismo pulmonar. A veces es difícil de
diagnosticar. Es causa de morbilidad y mortalidad importantes y puede manifestar-
se durante el ingreso o tras el alta hospitalaria, ya que es habitual que las pacientes
no permanezcan hospitalizadas tras cirugía mamaria más de 24-48 horas.
La tromboprofilaxis es muy eficiente, con muy bajo riesgo de complicaciones
(principalmente de hemorragia).
Se recomienda realizar profilaxis de trombosis venosa profunda en los procesos
oncológicos que se realizan bajo anestesia general. En cirugía no oncológica y sin
historia previa de trombosis o coagulopatía es de elección la compresión gradual
mediante medias elásticas. En procesos oncológicos y/o de larga duración (mayor de
1 hora), se debe utilizar heparina subcutánea, independientemente de la edad, antes
de la cirugía y desde 12 horas después, cada 24 horas, hasta la deambulación normal.
Se mantendrá tras el alta hospitalaria por un periodo aproximado de 10 días o hasta
30 incluso cuando las condiciones de la paciente o del proceso así lo aconsejen.
COMPLICACIONES ESPECÍFICAS DE LAS TÉCNICAS
Complicaciones de la cirugía oncoplástica
La cirugía oncoplástica tampoco está exenta de complicaciones. Antes de la rea-

lización de una técnica oncoplástica es necesaria una correcta indicación, plani-
ficación y diseño del patrón, adecuado a la localización y tamaño tumoral, que
tenga en cuenta la irrigación posterior residual. Es imprescindible una cuidadosa
ejecución y una hemostasia cuidadosa. Ello requiere una formación específica pre-
via y estar preparado para el uso de patrones alternativos. A pesar de ello, puede
haber complicaciones por la retracción tras la radioterapia o por la necesidad de
una reintervención.
Se puede producir necrosis grasa, retraso de cicatrización, necrosis del complejo
areola-pezón y/o defectos de pigmentación o secuelas estéticas por complicaciones
específicas de dichas técnicas. Es importante la prevención, excluyendo a veces
a pacientes de alto riesgo por tabaquismo, diabetes mellitus y obesidad mórbida.
“Hacer un plan, un patrón y un segundo plan (un bote salvavidas)”. (Dr. Ralph
Millard).
640
Complicaciones de la cirugía de implantes mamarios
El uso de implantes para aumento mamario o reconstrucción tras mastectomía

está ampliamente difundido. Ya hay numerosos estudios que concluyen que las
pacientes con implantes no presentan mayor riesgo de conectivopatías o de enfer-
medad reumatológica, ni mayor riesgo de desarrollo de cáncer de mama. Sin em-
bargo, tras la colocación de implantes en cirugía estética o reconstructiva pueden
darse complicaciones generales como hematoma o infección o específicas de este
tipo de intervención.
El hematoma postoperatorio en presencia de implante es criterio de cirugía
urgente, por la repercusión de la no evacuación en complicaciones posteriores,
como infección periprotésica, fibrosis con repercusión en el resultado estético o
formación de cápsula periprotésica retráctil, como se describe más adelante. La
aparición de hematoma de forma tardía (años después), como ya se ha visto ante-
riormente, se ha asociado a la cirugía de implantes.
La infección periprotésica es la principal causa de morbilidad tras mastoplastia
de aumento. Ya se ha comentado su etiología al hablar de infecciones y requiere
casi siempre el explante para evitar la extrusión protésica, planteando de nuevo la
colocación de prótesis tras meses de evolución.
La cápsula retráctil es una complicación específica de esta intervención y con-
siste en la formación de tejido fibroso alrededor del implante con miofibroblas-
tos que producen contractura alrededor de él. La cápsula ayuda a mantener el
implante en su posición, pero si la reacción fibrótica es excesiva produce dolor,
dureza y deformidad del implante. Su causa no está clara y se atribuye a múltiples
factores, a eventos asintomáticos en el postoperatorio, como hematoma, infección
subclínica, tamaño de bolsillo inadecuado al tamaño del implante o microfugas
de silicona, conocidas como “sangrado protésico”, no visibles en estudios de ima-
gen. Generalmente se diagnostica de forma intraoperatoria, al palpar el contorno
del implante pegajoso.
La cápsula fibrosa retráctil es la causa más frecuente de reintervención tras
cirugía protésica. Es más frecuente tras cirugía reconstructiva y en la cirugía de
recambio de implantes que en cirugía estética primaria. La cápsula se forma en
1 o 2 semanas tras la intervención y se puede considerar una reacción fisiológica
a cuerpo extraño, que se considera patológica según el grado. Hay cuatro gra-
dos basados en la exploración física según la clasificación
de Baker:
– Grado I: mama blanda. Implante no palpable. La cápsula fibrosa re-
– Grado II: mama más firme. El implante se palpa, pero no tráctil es la causa más fre-
se ve. cuente de reintervención
– Grado III: mama dura. El implante se palpa y se ve. tras cirugía protésica.
– Grado IV: mama dura, deforme y dolorosa. Implante
palpable y claramente visible.
El tratamiento consiste en el explante, capsulectomía y co-
locación de nueva prótesis. La colocación de prótesis de poliuretano disminuye
el riesgo de formación de nueva cápsula retráctil, más frecuente tras cirugía de
recambio protésico.
641
La rotura de implante puede tener lugar a consecuencia de un traumatismo o

producirse sin trauma previo. Si el implante es de suero salino se producirá de-
flación. La rotura puede ser intracapsular, si el contenido no sobrepasa la cápsula
fibrosa periprotésica, o extracapsular, con la extravasación de silicona, produ-
ciendo granulomas. El estudio de imagen de elección ante la sospecha de rotura
es la ecografía, que puede objetivar en caso de prótesis de silicona la presencia
de siliconomas, imagen en tormenta de nieve o aumento de la ecogenicidad del
implante. Si hay sospecha, se realizará resonancia magnética.
La formación de granulomas de silicona o siliconomas puede tener lugar sin
aparente rotura extracapsular tras cirugía de implantes mamarios. La migración
de silicona tiene lugar por vía linfática y es posible, por tanto, su migración hema-
tógena, con hallazgos de granulomas incluso intrapulmonares o a nivel cutáneo
(Figura 48.8). También puede hacer embolias por siliconomas, de extrema grave-
dad. Por tanto, es necesario diagnosticar y tratar esta entidad según los hallazgos.
De forma preventiva, se debe realizar un seguimiento clínico anual a toda pacien-
te portadora de implantes mamarios, que se debe completar con un estudio de
imagen cuando los implantes tengan más de 5 años.
Figura 48.8. Adenopatías axilares

infiltradas por silicona de paciente
con rotura protésica.
La deflación del implante es su vaciamiento. Es más precoz en el caso de pró-

tesis salinas, por envejecimiento protésico. Por ello es recomendable el uso de
prótesis de silicona de forma definitiva, ya que no se producirá deflación a menos
que haya rotura.
El rippling o la presencia de ondulaciones se produce sobre todo en pacientes
muy delgadas con poca cobertura subcutánea o por deflación de la prótesis. Para
prevenir su aparición se deben colocar los implantes en posición submuscular,
deben ser de gel cohesivo y de tamaño adecuado al espacio del bolsillo disecado.
Su aparición de forma tardía puede obedecer a signos de envejecimiento del im-
plante, y puede ser indicación de recambio de este.
El síndrome de Mondor no es exclusivo de la cirugía de implantes, pero se aso-
cia de forma más frecuente a este tipo de intervención mamaria.
642
El neumotórax es posible durante la disección del bolsillo retromuscular para

alojar el implante al lesionar la pleura parietal. El manejo clínico y la decisión de
colocar un drenaje endotorácico se hará de forma similar al neumotórax de otros
orígenes.
La erosión costal por presión del implante es un hallazgo posible tras su coloca-
ción. Se debe indicar un tamaño adecuado para evitar esta u otras complicaciones,
como la cápsula retráctil o la rotura precoz por inadecuación del tamaño de la
prótesis al espacio disecado para alojarla.
La extrusión del implante puede tener lugar en la paciente no oncológica por
un tamaño inadecuado de la prótesis al bolsillo disecado, o por problemas infec-
ciosos o de cobertura cutánea, y exige su explante, pero es anecdótico. Es más
frecuente en cirugía reconstructiva, sobre todo en relación con radioterapia.
El linfoma anaplásico de células grandes es una entidad rara, comúnmente aso-
ciada a cirugía de implantes, que se ha asociado a todos los tipos (suero salino o de
silicona) y a todas las indicaciones (estética y reconstructiva). Algunos estudios
sugieren mayor frecuencia con implantes texturados. Hay muy pocos casos publi-
cados en el mundo; el primer caso data de 1997. Se considera una enfermedad de
la cápsula periprotésica, no de la mama, ya que no se han encontrado células en
el parénquima. La Food and Drug Administration (FDA) ha estimado un riesgo
de padecer esta entidad de 1 caso por 1.000.000/año en pacientes con implantes.
Generalmente debuta como derrame periprotésico y rara vez como tumoración
adyacente al implante, tumor de la piel suprayacente u origen en ganglio regio-
nal. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con carcinoma indiferenciado,
otros linfomas o inflamación crónica. El pronóstico es excelente en pacientes que
debutan con derrame periprotésico tras explante y capsulectomía. En aquellos
casos que presentan masa capsular, el curso puede ser más agresivo, requiriendo
quimioterapia y/o radioterapia tras la intervención por el riesgo de diseminación
de la enfermedad. Todos los casos diagnosticados deben ser comunicados a las
autoridades sanitarias.
Debemos estar familiarizados con las complicaciones inherentes a la presencia
de implantes mamarios. Asimismo, no debemos olvidar que cualquier paciente
portadora de implantes puede presentar complicaciones que no siempre han de
ser atribuidas a su presencia.
Complicaciones de la cirugía reconstructiva
Como en el resto de intervenciones, se puede producir seroma, hematoma, de-

hiscencia de herida o infección, cuyos factores de riesgo y actitud ya se han co-
mentado.
La tendencia es a hacer más reconstrucción heteróloga que autóloga, ya que, en
presencia de complicaciones, se dispone de más herramientas para ser tratada al
no haber agotado la posibilidad de selección de colgajos. Las complicaciones son,
sobre todo, las inherentes a las complicaciones de la cirugía protésica ya descrita.
Tras la reconstrucción autóloga son frecuentes el seroma del área donante y
la necrosis grasa, que muchas veces exige el diagnóstico diferencial con recaída
643
local. La complicación más severa es la necrosis del colgajo. La hiperlaxitud e

incluso la eventración abdominal es una complicación tardía que se ha de tener en
cuenta tras la técnica TRAM (transverse rectus abdominus myocutaneous), por lo
que su uso es cada vez menor.
La técnica que menor riesgo de complicaciones conlleva es el colgajo de
músculo dorsal ancho, pero aporta poco volumen mamario, por lo que muchas
veces se necesita también la colocación de un implante (técnica reconstructiva
mixta).
La reconstrucción mediante técnica DIEP (deep inferior epigastric perforator)
ofrece buenos resultados, con menor riesgo de hiperlaxitud y eventración de la
pared abdominal. Debe ser realizada solo por cirujanos expertos en microcirugía
para evitar complicaciones.
Complicaciones de la mama radiada
Es importante conocer el impacto negativo que la radioterapia tiene sobre la

mama reconstruida, por la fibrosis que produce, lo que lleva a complicaciones
específicas. Las complicaciones precoces son más frecuentes en la reconstrucción
tras radioterapia, mientras que las tardías se ven más en pacientes reconstruidas y
radiadas posteriormente.
Clásicamente se ha obviado la reconstrucción inmediata a pacientes radiadas o
con radioterapia previsible tras la cirugía. Actualmente es un tema que crea gran
controversia. En general, a fecha de hoy se admite la reconstrucción inmediata
siempre que oncológicamente sea posible (se evitará en carcinoma inflamatorio
o localmente avanzado). Se admite la reconstrucción heteróloga de forma previa
a radioterapia y se han creado estrategias para reducir su impacto (técnicas de
lipoinjerto, uso de mallas). Las complicaciones que se describen tras la radiote-
rapia pueden darse también sin ella, pero la irradiación aumenta la frecuencia de
aparición. Se debe completar la expansión de forma previa al tratamiento radio-
terápico.
La radioterapia tras reconstrucción con implantes aumenta el riesgo de con-
tractura capsular, que es la complicación más frecuente, de malposición y de ex-
trusión, que es menos frecuente, pero es la complicación más grave pues obliga
siempre al explante. El desarrollo de mallas de cobertura ha tenido lugar para
minimizar el riesgo, dando cobertura sobre el polo inferior mamario. Existen ma-
llas biológicas y de forma más reciente de polipropileno titanizado, con resultados
prometedores. Existen publicaciones recientes que demuestran la inocuidad de es-
tas mallas tanto en la calidad de la TC (tomografía computarizada) de simulación
previa a la radioterapia como en la dosimetría.
La radioterapia tras reconstrucción autóloga puede comprometer la viabilidad
de los colgajos, produciendo necrosis grasa, fibrosis y atrofia de estos. General-
mente este tipo de reconstrucción es de elección en mama tras radioterapia para
evitar la expansión de tejidos radiados. Las guías de la NCCN (National Compre-
hensive Cancer Network) recomiendan completar la radioterapia de forma previa
a este tipo de intervención.
644
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646
Tratamiento del linfedema

L. Comín Novella, M. Oset García, M. González Pérez, R. Orellana García
Introducción
Fisiopatología
Grados del linfedema
Factores de riesgo
Prevención
Diagnóstico
Tratamiento
Tratamiento conservador
Tratamiento farmacológico
647
INTRODUCCIÓN
E
l linfedema es un problema importante de salud resultado de un desequili-
brio entre la tasa de filtración microvascular de los capilares y vénulas y la
del sistema de drenaje linfático. Se debe a la obstrucción y/o disrupción de
los linfáticos tras cirugía, radiación, trauma o infección, produciéndose un edema
anormal con múltiples síntomas resultantes del acúmulo de fluido linfático. Se tra-
ta pues de un síndrome progresivo y crónico. El linfedema después del tratamien-
to del cáncer de mama, que constituye su causa más frecuente, se caracteriza por
edema regional, típicamente en uno de los brazos, debido a un exceso de acúmulo
de líquido rico en proteínas en los tejidos. Es un efecto tardío que se desarrolla
desde el primer-quinto año tras la cirugía hasta el vigésimo.
El linfedema crónico se caracteriza por un aumento anormal del volumen del
miembro, de forma local o generalizada, debido a una alteración en el drenaje
linfático locorregional (Figura 49.1).
Figura 49.1. Linfedema en

el brazo derecho.
El linfedema en el brazo y sus síntomas y signos asociados, como el dolor, la

pesadez, el aumento de la circunferencia y la movilidad disminuida, impiden la
función diaria y afectan al movimiento grosero y fino de la extremidad, repercu-
tiendo en el trabajo, el hogar, las funciones personales y las relaciones sociales,
por lo que produce una merma en la calidad de vida. Además, los pacientes con
linfedema demandan más atención médica e ingresan más en los hospitales.
La prevalencia del linfedema es variable, ya que el diagnóstico está infravalo-
rado en numerosas ocasiones. Se estima que más del 20 % de pacientes tratadas
por cáncer de mama desarrollará linfedema en la extremidad superior.
FISIOPATOLOGÍA
La enfermedad se desencadena al acumularse líquido rico en proteínas en el
tejido celular subcutáneo, lo que provoca una respuesta inflamatoria crónica con
proliferación del tejido adiposo y fibrogénesis. Estos dos procesos, a su vez, son
responsables de la aparición de alteraciones tróficas cutáneas, como hiperque-
648
TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA
ratosis y papilomatosis, apreciándose un aspecto indurado. La incompetencia

linfática en la reabsorción de un líquido rico en proteínas y lípidos provoca una
disfunción en la respuesta inmunitaria; este hecho se relaciona con una mayor
incidencia de episodios de linfangitis recurrente. La sobreinfección contribuye a
la destrucción de canales linfáticos, que empeoran de esta forma el cuadro.
GRADOS DEL LINFEDEMA

Los grados del linfadema son los siguientes:
– Grado 0 o linfedema subclínico: marca el período después de la agresión ini-
cial, cuando se empieza a deteriorar el transporte de líquido linfático pero las
manifestaciones clínicas aún no son aparentes.
– Grado I: aparición del edema con sensación de pesadez. El diagnóstico
de linfedema por el aumento de volumen suele ocurrir en la fase final del
estadio I y la enfermedad es generalmente reversible en este momento.
– Grado II: se caracteriza por un edema más marcado y el inicio de fibrosis y
acúmulo adiposo. La extremidad se comienza a notar dura. La enfermedad se
vuelve irreversible rápidamente, conforme aumenta el remodelado tisular.
– Grado III: es el estadio más avanzado, aunque en raras ocasiones se ve en
pacientes supervivientes de cáncer de mama. También recibe el nombre de
elefantiasis linfostática.
FACTORES DE RIESGO
Se han descrito numerosos factores de riesgo para padecer linfedema, los cuales
se deben conocer para monitorizar a los pacientes que los tengan y así realizar un
diagnóstico precoz. La obesidad, la terapia adyuvante y la baja actividad física se
han relacionado con el riesgo de padecer linfedema, su desarrollo y severidad en
múltiples trabajos.
Además, la morbilidad es mayor cuanto más agresivo ha sido el tratamiento del
cáncer de mama. Así, tendrán más riesgo de linfedema las pacientes sometidas a
linfadenectomía axilar (LA: 22,3 %) que en las que se ha realizado biopsia selec-
tiva del ganglio centinela (BSGC: 6,3 %). Del mismo modo, tienen más riesgo las
pacientes a las que se les ha realizado mastectomía que las que han sido tratadas
con cirugía conservadora. En una revisión sistemática de la literatura especializa-
da hemos hallado que la incidencia del linfedema en pacientes sometidas a radio-
terapia en la pared torácica era de 14,5 %, en las pacientes a las que además se les
irradió la zona supraclavicular la incidencia fue del 31,5 %, y, si además habían
recibido irradiación en la zona axilar, la incidencia era de un 41,4 %.
PREVENCIÓN
Se han descrito algunas maniobras quirúrgicas en el momento de la cirugía en-

caminadas a prevenir el linfedema.
649
El mapeo inverso axilar, introducido por Klimberg en

El mapeo inverso axilar 2008, es una técnica de mapeo de ganglios linfáticos modifi-
trata de identificar el gan- cada para identificar el ganglio centinela y preservar al mis-
glio centinela y preservar mo tiempo el funcionamiento linfático de las extremidades
el drenaje linfático de las superiores, reduciendo así al mínimo el riesgo de linfedema.
extremidades superiores, También se ha descrito la realización de anastomosis linfá-
minimizando el riesgo de ticovenosas entre los linfáticos del brazo y ramas colaterales
de la vena axilar durante la linfadenectomía axilar para pre-
linfedema.
venir el linfedema.
Sin embargo, en la prevención del linfedema se han demos-
trado beneficios clínicos relevantes en el plan de atención de
fisioterapia (incluida la educación y los ejercicios progresivos) y un programa de
terapia física que incluye el drenaje linfático manual, el masaje de tejido cicatri-
cial y los ejercicios progresivos.
Por tanto, múltiples alternativas de tratamiento pueden re-
ducir eficazmente los síntomas del linfedema y su severidad,
Se han demostrado be- habiéndose demostrado que la evacuación temprana del flui-
neficios relevantes con un do disminuye la fibrosis en el tejido celular subcutáneo y el
programa de terapia que típico aspecto empedrado.
incluye el drenaje linfáti-
co manual, el masaje de DIAGNÓSTICO
tejido cicatricial y los ejer-
cicios progresivos. Tradicionalmente el diagnóstico ha sido clínico, realizando
un examen visual y midiendo el perímetro de la extremidad
superior a distintos niveles para compararlo con el perímetro
de la extremidad contralateral, medidos a esos mismos niveles. Existen varios
criterios empleados para diagnosticar el linfedema, como una diferencia superior
a 1,5 o 2 cm en el perímetro de ambas extremidades en uno o más de los niveles
medidos. Esta es la técnica diagnóstica más empleada y la transición del estadio
0, subclínico, al I se define como el momento en el que dicha diferencia se hace
evidente. Sin embargo, existen otras formas de llegar al diagnóstico de linfedema.
El desplazamiento del agua se emplea para medir el volumen del brazo, aunque
es un método un poco engorroso y pesado. Se considera diagnóstico cuando la
diferencia del volumen entre las dos extremidades es mayor del 8-10 % o 200 ml.
La impedancia bioeléctrica o bioimpedancia mide la oposición del flujo de una
corriente eléctrica a través del cuerpo. Esta impedancia está inversamente relacio-
nada con el volumen de material conductor en la región estudiada.
La linfoescintografía se emplea para realizar un diagnóstico por imagen de for-
ma tradicional. El SPECT/TC se puede emplear para categorizar las anormalida-
des morfológicas de los vasos linfáticos y define el reflujo dérmico mejor que la
linfoescintografía.
Dado que la detección e intervención tempranas han demostrado proporcionar
a los pacientes un tratamiento más adecuado y la solución más eficaz de los sín-
tomas, la definición de una herramienta precisa y reproducible con la que medir
y cuantificar el linfedema tendría un impacto significativo en millones de super-
vivientes de cáncer.
650
TRATAMIENTO
Los objetivos del tra-
La prevención del linfedema es el arma más eficaz para tamiento del linfedema
combatirlo y así los avances en el tratamiento locorregional secundario incluyen la
del cáncer de mama están encaminados a disminuir el riesgo reducción del edema, pre-
de producir el linfedema, como por ejemplo realizar biopsia vención de la progresión,
selectiva del ganglio centinela en lugar de linfadenectomía axi- alivio de los síntomas aso-
lar y dejar restringido su uso tan solo a los casos en los que sea ciados, prevención de la
estrictamente necesaria según los protocolos de cada centro. infección y mejora de la
Los objetivos del tratamiento del linfedema secundario in-
función y calidad de vida
cluyen la reducción del edema, prevención de la progresión,
de las pacientes.
alivio de los síntomas asociados, prevención de la infección y
mejora de la función y calidad de vida de las pacientes.
Las opciones terapéuticas pueden ser clasificadas como
conservadoras, quirúrgicas o farmacológicas.
El drenaje linfático
manual desarrolla vías
Tratamiento conservador de derivación linfática y
Las medidas de prevención, higiene y cuidado de la piel estimula la contracción
están dirigidas a evitar el agravamiento y las complicaciones de los linfangiones de los
del linfedema, habiéndose demostrado la eficacia de la reha- vasos linfáticos en la zona
bilitación y de ejercicios para prevenir o tratar los síntomas afectada por el linfedema.
en la extremidad superior o la disfunción de la espalda en el
cáncer de mama. La terapia física en la prevención y el trata-
miento del linfedema incluye el drenaje linfático manual, masaje de la cicatriz y
los ejercicios progresivos. Todas ellas son especialmente útiles en estadios preco-
ces, ya que logran una disminución del volumen del miembro afectado.
El drenaje linfático manual (DLM) desarrolla vías de derivación linfática (co-
laterales, anastomosis linfolinfáticas, anastomosis linfovenosas) y estimula la
contracción de los linfangiones de los vasos linfáticos en la zona afectada por el
linfedema (Figura 49.2).
Figura 49.2. Drenaje linfáti-

co manual.
651
Los vendajes consisten en colocar vendas de baja elasticidad con las que se
consigue una presión baja en reposo y una presión alta cuando se efectúa el mo-
vimiento. Colocados después del DLM, van a permitir reducir significativamente
el volumen del linfedema (Figura 49.3).
Figura 49.3. Vendaje.
También son útiles la cinesiterapia y el tratamiento postural

La presoterapia crea un con elevación del miembro afectado, ejercicios activos de la ex-
gradiente de presión en tremidad y ejercicios respiratorios, cuya finalidad es favorecer
sentido distal a proximal el drenaje linfático al conducto torácico.
que se basa en una com- Una vez estabilizado el edema con medidas físicas, se debe
presión neumática secuen- colocar un manguito de contención elástica, cuya función es
cial multicompartimental el mantenimiento del volumen de la extremidad superior que
y logra un gradiente de hayamos alcanzado.
La presoterapia crea un gradiente de presión en sentido
presión desde la periferia
distal a proximal que se basa en una compresión neumática
al centro.
secuencial multicompartimental, logrando un gradiente de
presión desde la periferia al centro. De este modo ejercen de
forma rítmica la descompresión del miembro desde la parte
más distal (mano) hasta la raíz del miembro (axila) y consiguen una mejor reduc-
ción del volumen de la extremidad (Figura 49.4).
Figura 49.4. Presoterapia.
652
Tratamiento farmacológico
Aunque el uso de benzopironas y compuestos de selenio para el manejo del

linfedema secundario sigue en continuo interés, revisiones sistemáticas de la bi-
bliografía demuestran que no hay evidencia para apoyar su uso.
Los candidatos a tratamiento quirúrgico son aquellos en los que el tratamiento

conservador ha fallado y tienen la función de la extremidad superior comprometi-
da. Incluye procedimientos para eliminar el exceso de piel y tejido celular subcu-
táneo o la creación de nuevas vías para el drenaje linfático, como la microcirugía
y las anastomosis linfovenosas (Tabla 49.1).
TABLA 49.1
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
– Extirpación de piel y tejido celular subcutáneo

Excisional
– Liposucción
– Anastomosis linfaticovenosas
Microcirugía – Anastomosis linfaticolinfáticas
– Trasplante autólogo de ganglios linfáticos
La liposucción está indicada en el linfedema crónico, estadios avanzados y

cuando el exceso de volumen es, fundamentalmente, a expensas de tejido graso,
y consiste en la reducción del volumen del brazo por eliminación del exceso de
tejido adiposo. Las complicaciones que puede tener son la infección y el retraso
en la cicatrización de las heridas.
La cirugía de citorreducción consiste en eliminar piel y tejido celular subcutá-
neo hasta la fascia, seguido de un cierre primario. Actualmente es una técnica que
no se emplea debido a la cantidad de complicaciones que presenta y los pobres re-
sultados estéticos. La única indicación que tiene es el linfedema crónico cuando el
daño de los linfáticos es irreversible y en estadios finales de linfedema. La técnica
de Sistrunk, posteriormente modificada y popularizada por Homans y Miller, se
basa en la preservación de colgajos cutáneos de aproximadamente 1 cm de espe-
sor. Estos colgajos servirán de cobertura, previa resección del tejido redundante,
una vez realizada la escisión del tejido subcutáneo hasta la fascia muscular. Se tra-
ta de un proceso secuencial que requiere varios tiempos quirúrgicos. Otra técnica
es la de Thompson, que es una técnica mixta de resección y puenteo. Precisa la
disección de un colgajo dérmico, obtenido por la desepitelización de una porción
redundante de los colgajos, que se entierra para establecer una conexión entre el
sistema linfático profundo y el superficial.
El beneficio de las técnicas de resección se deriva de la reducción en el diámetro
de la extremidad afectada, con el consiguiente correlato en la calidad de vida. En
algunos casos se observa una mejora del flujo linfático residual, que parece expli-
653
carse por la disminución en la producción linfática del tejido celular subcutáneo y

por un posible efecto descompresivo muscular que favorecería su actividad como
bomba de drenaje.
Tanto la liposucción como las técnicas resectivas requieren compresión en el
postoperatorio.
La reconstrucción linfática mediante microcirugía debe ser realizada por ciru-
janos con especial entrenamiento en microcirugía.
El bypass linfaticovenular, más efectivo en el inicio del diagnóstico, se realiza
entre vasos linfáticos funcionantes y venas del subcutáneo de la zona de linfede-
ma, tratando de eludir la obstrucción del sistema linfático. La utilización de azul
patente inyectado en los pliegues interdigitales permitirá una más fácil visualiza-
ción de los colectores linfáticos durante la intervención. Mediante una incisión
longitudinal a la altura de la cara interna del brazo se diseca cuidadosamente la
vena basílica en un trayecto de unos 8 cm. La disección de los colectores linfáti-
cos satélites a la vena ha de ser meticulosa para evitar cualquier desgarro. Contro-
lado el segmento de vena que se va a utilizar, se practica una pequeña venotomía
introduciéndose a su través una aguja acanalada. El colector linfático, previamen-
te fijado con un hilo monofilamento de 7-8 ceros se introduce
en la parte acanalada de la aguja. La introducción del vaso
linfático se ve facilitada por un fiador romo. Las dos agujas
El bypass linfaticovenu- del hilo se hacen pasar de dentro a fuera de la vena anudán-
lar se realiza entre vasos dose en la parte externa de la misma, de manera que el vaso
linfáticos funcionantes y linfático quede fijado a la cara interna de la vena basílica. Se
venas del subcutáneo de la practican tantas anastomosis como sea posible; lo habitual es
zona de linfedema, tratan- la realización de 4 a 6. Aunque esta técnica consigue mejorar
do de eludir la obstrucción la sensación de pesadez y la movilidad de los pacientes, no
del sistema linfático. permite prescindir de las medidas conservadoras.
Las anastomosis linfaticolinfáticas se realizan entre linfáti-
cos sanos y dañados de las zonas con linfedema. Una técnica
basada en este principio es el empleo de injertos linfáticos de
Las anastomosis linfa- la zona del muslo medial. Esta técnica restablece la función
ticolinfáticas se realizan linfática y los pacientes reportan mejoría a largo plazo, pero
entre linfáticos sanos y es un procedimiento extremadamente dificultoso, crea una ci-
dañados de las zonas con catriz y puede comportar linfedema en la zona donante, por lo
linfedema. que esta técnica no está ampliamente aceptada.
Otra técnica quirúrgica es el trasplante autólogo de ganglios
linfáticos, que se basa en la obtención de un colgajo libre que
contenga ganglios linfáticos y grasa perinodal (siempre teniendo en cuenta que en la
zona donante no exista repercusión funcional tras su extracción), y posteriormente
reubicarlo en la zona receptora realizando anastomosis vascular a vasos adyacentes.
La principal ventaja de la reconstrucción linfática es que es un procedimiento esca-
samente invasivo que se puede realizar en régimen de cirugía mayor ambulatoria
o de corta estancia. Dado que incide en la fisiopatología de esta enfermedad con
mínimas alteraciones estéticas, esta técnica puede suponer el futuro del tratamiento
del linfedema. Sin embargo, es una técnica compleja que, al igual que el bypass
linfaticovenular, debe ser realizada por cirujanos adiestrados en microcirugía.
654
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Fernando Domínguez Cunchillos

SECCIÓN DE PATOLOGÍA DE LA MAMA

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Sección de Patología de la Mama

Castelló, 128, 1.º - 28006 Madrid

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ISBN 1.ª Edición: 978-84-95913-97-5

Sección de Patología de la Mama

Han pasado ya diez años desde la presentación de la primera edición de la Guía

Fernando Domínguez Cunchillos

Hace diez años, en el prólogo de la primera Guía Clínica de Cirugía de la

Miguel Prats Esteve

M.ª V. Collado Guirao

M.ª Á. Gil Olarte

M.ª I. Manzano Martín

J. M.ª Miguelena Bobadilla

M.ª A. Nieto Gallo

M.ª E. Pertejo Muñoz

R. M.ª Quintana de la Cruz

M.ª A. Santana Borbones

J. M.ª Sousa Vaquero

J. M. del Val Gil

Capítulo 1. Anatomía quirúrgica de la mama

Capítulo 2. Fisiología y desarrollo de la glándula mamaria

Capítulo 3. Conceptos anatomopatológicos de interés

Capítulo 4. D  iagnóstico por imagen de la patología

Capítulo 5. Papel de la Medicina Nuclear en patología

Capítulo 6. L as unidades de patología mamaria

Capítulo 7. Cribado en cáncer de mama: luces y sombras

Capítulo 8. Formación del cirujano en patología mamaria

SECCIÓN II. SEMIOLOGÍA GENERAL

Capítulo 12. Nódulo palpable de mama

Capítulo 13. Lesiones no palpables de mama

Capítulo 15. Dolor mamario. El sujetador

SECCIÓN III. PATOLOGÍA BENIGNA

Capítulo 16. Alteraciones congénitas de la mama

Capítulo 17. Ginecomastia

Capítulo 18. T umores benignos del pezón y del sistema

Capítulo 19. M astitis

Capítulo 20. Tumores benignos y traumatismos de la mama

Traumatismos mamarios....................................................................... 278

Capítulo 21. Lesiones premalignas y de alto riesgo de mama

SECCIÓN IV. PATOLOGÍA MALIGNA

Capítulo 23. C áncer de mama: epidemiología, factores

Capítulo 24. F  actores de pronóstico y estadificación

Capítulo 26. Carcinoma ductal in situ

Capítulo 27. Carcinoma oculto de mama

Capítulo 28. C áncer de mama multifocal, multicéntrico

Cáncer de mama bilateral..................................................................... 386

Capítulo 29. Enfermedad de Paget de la mama

Capítulo 30. Carcinoma de mama localmente avanzado

Capítulo 31. Carcinoma inflamatorio de mama

Capítulo 32. Cáncer de mama asociado al embarazo

Capítulo 34. T umores malignos infrecuentes de la mama

Capítulo 35. P apel de la cirugía en la paciente con cáncer

Capítulo 37. T ratamiento radioterápico en el cáncer

Capítulo 1. Anatomía quirúrgica de la mama

Capítulo 2. Fisiología y desarrollo de la glándula mamaria

Capítulo 3. Conceptos anatomopatológicos de interés

Capítulo 4. D iagnóstico por imagen de la patología

Capítulo 5. Papel de la Medicina Nuclear en patología

Capítulo 6. L as unidades de patología mamaria

Capítulo 7. Cribado en cáncer de mama: luces y sombras

Capítulo 8. Formación del cirujano en patología mamaria

Capítulo 12. Nódulo palpable de mama

Capítulo 13. Lesiones no palpables de mama

Capítulo 15. Dolor mamario. El sujetador

Capítulo 16. Alteraciones congénitas de la mama

Capítulo 17. Ginecomastia

Capítulo 18. T umores benignos del pezón y del sistema

Capítulo 19. M astitis

Capítulo 20. Tumores benignos y traumatismos de la mama

Capítulo 21. Lesiones premalignas y de alto riesgo de mama

Capítulo 23. C áncer de mama: epidemiología, factores

Capítulo 24. F actores de pronóstico y estadificación

Capítulo 26. Carcinoma ductal in situ

Capítulo 27. Carcinoma oculto de mama

Capítulo 28. C áncer de mama multifocal, multicéntrico

Capítulo 29. Enfermedad de Paget de la mama

Capítulo 30. Carcinoma de mama localmente avanzado

Capítulo 31. Carcinoma inflamatorio de mama

Capítulo 32. Cáncer de mama asociado al embarazo

Capítulo 34. T umores malignos infrecuentes de la mama

Capítulo 35. P apel de la cirugía en la paciente con cáncer

Capítulo 37. T ratamiento radioterápico en el cáncer

Capítulo 38. S eguimiento y control de la paciente tratada

Capítulo 39. C onsejo preconcepcional en la mujer

Capítulo 40. Calidad de vida en la mujer tratada de cáncer

Capítulo 41. Biopsia quirúrgica de la mama

Capítulo 43. Mastectomías: indicaciones y aspectos técnicos

Capítulo 44. Cirugía de la axila en el cáncer de mama:

Capítulo 45. Cirugía oncoplástica conservadora.

Capítulo 46. T écnicas de cirugía oncoplástica conservadora.

Capítulo 48. Complicaciones en cirugía mamaria

Capítulo 49. Tratamiento del linfedema