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ANESTESIOLOGÍA EN PEDIATRÍA
Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012
pp S164-S167

Consideraciones anestésicas en cirugía laparoscópica

en el paciente pediátrico
Dr. David Ángel P García-Arreola,* Dra. Liliana Ramírez-Aldana,** Dra. Deoselina Hernández-Gutiérrez***
* Ex-Jefe de Departamento de Anestesiología y Algología, Hospital Infantil de México «Federico Gómez».
** Médico adscrito a Servicio Anestesiología, Hospital de Pediatría, CMN Siglo XXI.
*** Médico Adscrito al Servicio de Anestesiología Pediátrica del Hospital Civil de Guadalajara «Fray Antonio Alcalde» SSA.

INTRODUCCIÓN El concepto de Laparoscopía fue acreditado a Kellig quien

en 1920 visualizó los órganos abdominales de un perro utili-
Según la revista New England Journal of Medicine, la cirugía zando cistoscopia. En 1923, Jacobeus publicó su experiencia
laparoscópica fue uno de los cinco grandes campos de progre- sobre Laparoscopía en sujetos humanos. Originalmente se
so de la cirugía pediátrica en la última década del Siglo XX. utilizó aire atmosférico como agente para insuflar la cavidad
Ha sido un avance progresivo que ha permitido el desarrollo abdominal para la laparoscopía, a través de unas jeringas que
de gran cantidad de procedimientos quirúrgicos por técnica atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos
mínimamente invasiva. Sin embargo, la literatura reconoce al para este fin. Este método resultó lento y tedioso, por lo que
Dr. Ganz como el padre de la Laparoscopía Pediátrica, quien eventualmente fue remplazado por la caja de Maxwell, el cual
publicó en 1971 un artículo llamado «Advances in endoscopy era un aparato que originalmente era utilizado para la produc-
of infants and children» y en 1973 acuñó el término «peri- ción de neumotórax artificiales en pacientes tuberculosos. El
toneoscopía», el cual fue reemplazado posteriormente por el aire era barato pero lento de absorberse y si era retenido en
más generalizado de «laparoscopía». La cirugía laparoscópica el peritoneo o inadvertidamente inyectado en el mesenterio,
más que un progreso médico, se trata de una aleación entre la conducía a un prolongado y severo dolor. En 1933, Fereaus
cirugía y la ingeniería, pues la posibilidad de tener instrumen- recomendó el uso de CO2 como agente de insuflación. Era
tos y ópticas que permitan la visualización adecuada dentro económico, fácilmente disponible, no combustible y su ab-
de las cavidades, haciendo énfasis en el área pediátrica que sorción muy rápida, por tanto puede eliminarse fácilmente
se distingue por sus dimensiones anatómicas, ha permitido el en el postoperatorio.
progreso quirúrgico. A nivel mundial hay definidos líderes en Un aspecto relevante que favorece la acción quirúrgica
la cirugía laparoscópica pediátrica en cada orilla del Atlántico. es la insuflación de CO2, lo cual nos obliga a favorecer un
En Europa se destacan el Dr. Bax en Holanda, Rothembberg intercambio gaseoso eficiente, con el objetivo de mantener
en Alemania, Olivares en España y Allal en Francia, mientras niveles sanguíneos de CO2 dentro de los límites normales. El
en Estados Unidos se reconocen los nombres de importantes equilibrio entre la producción y eliminación de este gas se ve
profesionales como los Drs. Georgenson, Lobe y Holcomb. alterado por la introducción en la cavidad abdominal de CO2.
En América Latina también hay experiencia en países como En la actualidad existen tres métodos para poder medir el CO2,
Argentina, Chile, Brasil, México y Cuba. realizando el análisis de una muestra de gas obtenido al final
La cirugía laparoscópica en el paciente pediátrico como de la espiración siendo las cifras cuantificadas de CO2 muy
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tratamiento es relativamente nuevo. En México la primera pu-
blicación sobre este tema apareció en 2001, cuando Granados
cercanas a la concentración alveolar, no tan diferentes de la
concentración de CO2 sanguínea. Estos tres métodos son: 1)
y su grupo publicaron el primer reporte titulado «Colelitiasis la espectrometría infrarroja, 2) espectrometría de masa y 3)
en pacientes pediátricos y adolescentes y su tratamiento: la espectrometría de Raman. La espectrometría infrarroja es
reporte de dos centros hospitalarios de tercer nivel», en la el método más usado y consiste en obtener una muestra de
Revista Mexicana de Cirugía Endoscópica. gas al final de la espiración; un haz infrarrojo es proyectado a
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través de esta muestra y se mide la intensidad de la luz trans- a que el aumento de la presión intraabdominal provocará
mitida. Habitualmente la fuente de luz infrarroja proyecta un una redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras
haz luminoso de una longitud de onda de 4.3 um, con lo que abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un
la absorción de luz analizada después de su paso por el gas aumento de las presiones de llenado. También se ha ob-
depende fundamentalmente de la concentración de moléculas servado una disminución del flujo venoso femoral, cuando
de CO2 en dicho gas. aumenta la presión intraabdominal por hiperinsuflación,
Las determinaciones de CO2 en el capnógrafo en forma como consecuencia hay disminución del retorno venoso
continua nos permiten el ajuste de la ventilación controlada, y la caída de la precarga cardíaca. En resumen, durante
mantener niveles de CO2 compatibles con una buena homeos- el inicio del neumoperitoneo existe un aumento de las
tasis y evitar los riesgos producidos por altas concentraciones resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, Otros
de CO2 en sangre. La hipercarbia produce hipertensión, taqui- estudios han demostrado que durante la insuflación del
cardia, también favorece la presencia de arritmias y en general neumoperitoneo habrá un aumento de trabajo cardíaco y
una respuesta adrenérgica importante. Recordemos que en el consumo miocárdico de oxígeno.
paciente pediátrico entre menor edad tenga más dependiente 2. Alteraciones respiratorias: La insuflación de CO2 en la
es su gasto cardíaco de la frecuencia cardíaca. cavidad abdominal y el aumento de la presión intraabdo-
La administración de CO2, la posición en que es colocado minal provocada por el neumoperitoneo son factores que
el paciente pediátrico según la cirugía a realizar (técnica ame- influyen de manera particular en la función pulmonar. Se
ricana o técnica europea), la edad del paciente, enfermedades ha demostrado que durante la laparoscopía se produce una
coadyuvantes (sobre todo patología pulmonar), ocasionan disminución de la compliance pulmonar, del volumen de
importantes cambios fisiológicos, que no podemos pasar por reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, con
alto para prevenir, diagnosticar, instituir tratamiento correc- el aumento de la presión de pico inspiratoria. Como con-
tivo, etcétera, de dichas alteraciones. secuencia, se produce una redistribución de flujo a zonas
pobremente perfundidas durante la ventilación mecánica,
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE con el aumento del shunt intrapulmonar y del espacio muer-
LA ANESTESIA to. También se ha observado un aumento en el gradiente
de presión arterial de CO2 (PaCO2), presión espirada de
Durante la anestesia en cirugía laparoscópica vamos a encon- CO2 (PETCO2), con disminución del pH, esta alteración
trar una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la se puede corregir aumentando el volumen minuto entre 15
insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal, producién- y 20% y utilizando PEEP de 5 cm de H2O. Exista también
dose alteraciones hemodinámicas, respiratorias, metabólicas y un aumento de la presión pico y la presión meseta que
en otros sistemas, mismos que debemos tener en cuenta para luego se estabilizarán. Cuando se utiliza la posición de
su manejo y conocer sus probables complicaciones. Trendelemburg en pacientes con cirugía ginecológica en
ventilación espontánea, la presión abdominal así como el
1. Alteraciones hemodinámicas: Los cambios hemodinámi- desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico ejercen
cos que se observan durante la cirugía laparoscópica van a presión sobre el diafragma dificultando la respiración,
estar determinados por los cambios de posición a que están dando como resultado taquipnea e hipercarbia.
sometidos los pacientes y por el efecto mecánico que ejerce Referente a la absorción del CO2 por el peritoneo, al
la compresión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. parecer se estabiliza después de los primeros 10 minutos
Durante la inducción anestésica, las presiones de llenado de haber aumentado la presión intraabdominal. Se dice
del ventrículo izquierdo disminuyen provocando a su vez que la presión que ejerce el neumoperitoneo sobre los
una disminución del índice cardíaco, manteniendo igual capilares peritoneales actúa como un mecanismo pro-
la presión arterial media. Estos cambios son debido proba- tector, impidiendo la absorción de CO2 a través de éste.
blemente a la acción depresora de los fármacos inductores Al final del procedimiento, cuando disminuye la presión
como también por la disminución del retorno venoso por intraabdominal por la salida del CO2, vamos a encontrar
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la posición del paciente. Al comenzar la insuflación del
peritoneo con CO2, se va a producir un aumento de la
una mayor frecuencia de absorción del mismo que puede
ser registrada mediante la capnografía.
presión arterial tanto sistémica como pulmonar lo cual 3. Alteraciones de la función renal: El aumento de la presión
provoca una disminución del índice cardíaco, manteniendo intraabdominal produce una elevación de la presión veno-
igual la presión arterial media. La distensión del peritoneo sa renal, la cual genera un aumento de la presión capilar
provoca la liberación de catecolaminas que desencadenan intraglomerular, en consecuencia disminuye la presión de
una respuesta vasoconstrictora. Hay elevación de presiones perfusión renal. Se ha detectado una disminución del flujo
de llenado sanguíneo durante el neumoperitoneo, debido plasmático renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerular.

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En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopías emplear serán: la oximetría de pulso, monitor de relaja-
prolongadas puede haber deterioro de la función renal. El ción muscular y de gases expirados.
aumento de la presión intraabdominal no afecta la función 3. Técnica anestésica: La técnica anestésica a emplear
de los túbulos de intercambio iónico, aclaración y absor- dependerá de la experiencia del anestesiólogo, el tipo de
ción de agua libre. intervención y siempre tomando en cuenta los cambios
fisiopatológicos que se producen durante la introducción
MANEJO ANESTÉSICO DE LA CIRUGÍA de CO2 para la realización del neumoperitoneo. Para la
LAPAROSCÓPICA colecistectomía laparoscópica, por ejemplo, la mayoría de
los anestesiólogos prefieren la anestesia general inhalatoria
1. Medicación preanestésica: Teniendo en cuenta que la con ventilación controlada, de manera tal que si aumenta
cirugía laparoscópica es un procedimiento que se viene la presión de CO2 espiratoria, se pueda hiperventilar al pa-
empleando por su abordaje mínimamente invasivo, favo- ciente para «barrer» el CO2. Sin embargo, algunos autores
reciendo una pronta recuperación y la reintegración a las tienen experiencia con la máscara laríngea y la ventilación
actividades diarias del paciente, debemos entonces utilizar espontánea; en estos casos se sopesará el riesgo de bron-
la medicación preanestésica adecuada que no prolongue la coaspiración y retención de CO2. Otros autores preconizan
recuperación del paciente. Por lo tanto, drogas que puedan el uso de bloqueos regionales a niveles altos para este tipo
prolongar la estadía del paciente en recuperación están re- de cirugías; sin embargo las complicaciones de este proce-
lativamente contraindicadas. Sin embargo, queda a criterio dimiento utilizando sedación son mayores debido al riesgo
del anestesiólogo su utilización. Para la ansiólisis es más de hipoventilación, además del dolor reflejo que se produce
recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el mi- por distensión frénica. Otras indicaciones de anestesia re-
dazolam, por su rápido metabolismo y efectos amnésicos. gional sería en el área ginecológica, como esterilización,
Referente a las náuseas y vómitos postoperatorios se ha bridas, endometriosis, etcétera. En estos procedimientos el
revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten
propone el uso de diferentes drogas para su prevención. El la ventilación y la hemodinamia del paciente.
droperidol sigue siendo un potente antiemético teniendo en Referente a las drogas inductoras no existe alguna prefe-
cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables rencia ya que se puede utilizar tanto Tiopental sódico como
como el extrapiramidalismo. El ondansetrón, que es un el propofol siempre y cuando no exista contraindicación para
antagonista específico de los receptores serotoninérgicos alguno de ellos. Se pueden utilizar relajantes musculares de
tipo III, ha demostrado su eficacia antiemética en cirugía acción intermedia y corta como el bromuro de vecuronio,
laparoscópica. besilato de atracurio o bromuro de rocuronio, ademas de
2. Monitoreo: El monitoreo durante la cirugía laparoscó- cisatracurio. Hay que tener cuidado con el atracurio por des-
pica debe ser lo suficientemente efectivo para detectar encadenar liberación de histamina. Si se desea usar opiáceos,
los cambios tanto hemodinámicos como respiratorios ya deben usarse opiáceos de acción corta como el remifentanyl.
antes descritos, así como también alertar sobre posibles En el mantenimiento de la anestesia se pueden usar haloge-
complicaciones. El monitoreo debe incluir cardioscopio nados como el isoflurano, sevoflurano o desflurano. Hay que
para la frecuencia y ritmo cardíaco. Presión arterial con tener en cuenta, una vez que se intube al paciente, colocar
esfingomanómetro electrónico con ciclos de tiempo una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, pues
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ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio es muchas veces la distensión gástrica dificulta la visualización
indispensable la observación de las presiones dentro de de las vísceras abdominales.
las vías respiratorias, que por lo general pueden verse en En relación al óxido nitroso (N2O) su uso en laparoscopia
los manómetros de presión de las máquinas de anestesia. sigue siendo muy controversial aunque aún no está contraindi-
De todos los monitores para la cirugía laparoscópica, cado. Se dice que como es más difusible tenderá a aumentar la
quizás el más importante sea el capnógrafo, pues medi- presión intraabdominal, otros lo relacionan con la persistencia
rá la presión espiratoria de CO2 del paciente. El estado del dolor en el postoperatorio. En la medida de lo posible se

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metabólico, nos sirve como monitoreo de desconexión
y lo más importante, nos alertará sobre la absorción
tenderá a realizar el mantenimiento de la anestesia con mezcla
de oxígeno y aire.
inadvertida de CO2. No se justifica el no monitorizar
el CO2 durante la cirugía laparoscópica debido a que al COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
estar insuflando CO2 al paciente a través de una máquina, LAPAROSCÓPICA
el riesgo de embolismo por CO2 y absorción del mismo
estará siempre latente y la única forma de detectarlo es Las complicaciones relacionadas a la anestesia ocurren entre
mediante el capnógrafo. Otros monitores que podemos 0.016 a un 0.075% de los pacientes, siendo en poca frecuencia

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fatales. Las complicaciones pueden dividirse según la técnica • Traumatismos: Los traumatismos a los cuales nos referi-
anestésica utilizada debido a la insuflación de CO2 o a error remos dependen de la técnica del cirujano: traumatismos
en las técnicas e instrumental quirúrgico usados. viscerales, hemorragias, punciones de vasos o vísceras
sólidas etcétera. También se puede presentar enfisema
• Náuseas y vómitos: La manipulación del peritoneo parietal subcutáneo, neumorretroperitoneo, neumotórax, neumo-
y de las vísceras abdominales, luego del neumoperitoneo, mediastino y neumopericardio.
puede producir una estimulación vagal que desencadenará • Embolismo gaseoso: El CO2 generalmente es absorbido
los reflejos de náuseas, diaforesis y bradicardia. Es por a través de la superficie peritoneal y disuelto en la sangre
este motivo que debemos tener en cuenta la medicación venosa. Ocasionalmente el gas puede ser introducido en una
con ondansetrón, droperidol y bloqueantes H2 previo a la arteria o vena mediante una punción accidental de un vaso
cirugía. sanguíneo. De esta manera se produce un embolismo gaseo-
• Dolor: Aunque una de las ventajas de la cirugía lapa- so cuya incidencia es de 0.002 a 0.016%. El gas embolizado
roscópica es la disminución del dolor, esta complicación rápidamente llega a la vena cava y a la aurícula derecha
suele presentarse luego de este tipo de procedimiento. obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto car-
Posterior a la cirugía el CO2 tiende a acumularse en los díaco y la presión arterial sistémica. El embolismo de CO2
espacios subdiafragmático irritando el nervio frénico, éste produce cambios bifásicos en la capnografía: inicialmente
por metámeras provocará un dolor a nivel de los hombros hay un aumento de CO2 porque se está excretando el disuel-
y la espalda del cual se quejan los pacientes. Este dolor to en la sangre. Posteriormente se observa una disminución
suele calmar espontáneamente luego de varias horas mien- del mismo debido a un aumento del espacio muerto como
tras se absorbe el CO2; sin embargo, para aliviar la queja consecuencia de la obstrucción de las arteriolas por las
del paciente se han empleado analgésicos no esteroideos burbujas de aire. Los signos clínicos del embolismo aéreo
como el ketoprofeno, el ketorolaco, entre otros. Una téc- durante la laparoscopía incluyen una repentina y profunda
nica preconizada por algunos anestesiólogos es la de dar hipotensión, cianosis, taquicardia, arritmias y alteraciones
oxígeno 100% media hora después de haberse retirado el de los ruidos cardíacos, los cuales se hacen hipofonéticos
neumoperitoneo para así estar seguros que no quede gas además de conseguirse el signo de «Rueda de molino» a
carbónico en la cavidad peritoneal. la auscultación mediante un estetoscopio esofágico.

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