23 Ayudas Asistenciales Extraordinarias Exterior Solicitud

SECRETARÍA *(1(5$/
MINISTERIO DE INMIGRACIÓN Y EMIGRACIÓN

DE (03/(2 DIRECCIÓN GENERAL DE
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SOLICITUD DE AYUDAS ASISTENCIALES EXTRAORDINARIAS PARA ESPAÑOLES EN EL EXTERIOR

PROGRAMA 2
1. Datos de la convocatoria
DIRECCIÓN GENERAL DE
Centro directivo AÑO Nº Exp.
0,*5$&,21(6
Denominación
AYUDAS ASISTENCIALES EXTRAORDINARIAS PARA ESPAÑOLES EN EL EXTERIOR
del Programa
Orden TAS/561/2006, de 24 de febrero, modificada por Orden TAS/874/2007, de 28 de marzo
2. Datos del/de la Solicitante

Apellidos: Nombre:
Fecha y lugar de nacimiento: DNI Local: Nº inscripción consular:
Domicilio:
Localidad: Provincia / Estado:
País: Código Postal: Teléfono / e-mail:
Nº Pasaporte/DNI/NIF (Español) : Fecha inscripción consular:
3. Causas que motivan la solicitud de ayuda:
Insuficiencia de recursos Gastos de asistencia sanitaria en el exterior

Otros gastos
Gastos de asistencia jurídica Gastos extraordinarios derivados de la emigración
BREVE EXPLICACIÓN DE LAS CAUSAS
CUANTÍA SOLICITADA (€) :
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4. Ingresos del/de la solicitante y su unidad familiar procedentes de Organismos/Entidades locales (últimos 12 meses y en moneda local):
Núm. Registro Matrícula

DNI Local Consular ó Pasaporte
Apellidos Nombre Parentesco Tipo de ingreso/procedencia Importe
5. Ingresos del/de la solicitante y su unidad familiar procedentes de Organismos/Entidades españolas (últimos 12 meses y en Euros):
Núm. Registro Matrícula

DNI Local Consular ó Pasaporte
Apellidos Nombre Parentesco Tipo de ingreso/procedencia Importe
TOTAL INGRESOS UNIDAD FAMILIAR

Moneda local: Euros:
(incluido el solicitante)
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6. Documentos que se aportan (1)
Pasaporte español vigente en el que conste la inscripción en el Registro de Matrícula Consular como residente o, en su defecto,
certificación consular que acredite este extremo, tanto del solicitante como, en su caso, del cónyuge, si este fuera español.
DNI del país de emigración del solicitante y, en su caso, del cónyuge y demás miembros que componen la unidad económica de
convivencia.
Certificación acreditativa de la convivencia familiar, en su caso.
Libro de familia, si procede. En su defecto, se aportará certificado de matrimonio y nacimiento del resto de los miembros de la unidad
familiar.
En caso de separación legal o divorcio, se aportará la correspondiente sentencia judicial firme o certificación registral.
Partida de defunción del cónyuge, en su caso.
Certificación o justificante acreditativo de los ingresos, rentas o pensión de cualquier naturaleza que perciba el interesado y/o los
familiares a su cargo, o, de no percibirse, declaración responsable del solicitante.
Acreditación responsable de no estar incurso en ninguna de las prohibiciones recogidas en los apartados 2 y 3 del artículo 13 de la Ley
38/2003, General de Subvenciones o, en su defecto, declaración responsable del solicitante otorgada ante la autoridad administrativa.
(1) Las fotocopias deben ser compulsadas con el original. Los documentos aportados al expediente en un idioma distinto del castellano
deberán ir traducidos (al menos de forma sucinta) a este idioma.
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD no estar incurso en ninguna de las prohibiciones recogidas en los apartados 2 y 3 del artículo 13 de
la Ley 38/2003, General de Subvenciones, y que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, y acepto someterme a las normas
de la convocatoria, comunicar los cambios de domicilio, facilitar la información y documentación que se solicite, en su caso, y permitir y facilitar
la labor de los inspectores-evaluadores.
En ____________________, a ______ de __________________________ de ___________
Firma del / de la solicitante
A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN EN EL EXTERIOR
INFORME EMITIDO POR LA CONSEJERÍA2 SECCIÓN DE (03/(2<6(*85,'$'62&,$/ O CONSULADO GENERAL

DE ESPAÑA EN _______________________ CUANDO LA COMPETENCIA PARA RESOLVERCORRESPONDA A LA
DIRECCIÓN GENERAL DE 0,*5$&,21(6, EXPLICANDO LASRAZONES DE LA PROPUESTA.
CUANTÍA DE LA AYUDA: Euros
PROPUESTA:
Favorable
Desfavorable
Fecha, firma y sello
ADVERTENCIA AL INTERESADO
Los datos consignados en la solicitud tienen como exclusiva finalidad la determinación del cumplimiento de los requisitos para acceder a la
ayuda por parte de la Dirección General de la Ciudadanía Española en el Exterior, que es la responsable del fichero constituido para el
tratamiento de los datos.
Autorizo la cesión de mis datos a otras Administraciones, Instituciones y Fundaciones públicas españolas con la finalidad de obtener o
completar la ayuda del Ministerio de Trabajo e Inmigración: Sí No
Conforme a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso,
rectificación, cancelación y oposición mediante un escrito dirigido a la Dirección General de la Ciudadanía Española en el Exterior.
SR. DIRECTOR GENERAL DE 0,*5$&,21(6

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Orden TAS/561/2006, de 24 de febrero, modificada por Orden TAS/874/2007, de 28 de marzo

2. Datos del/de la Solicitante

Fecha y lugar de nacimiento: DNI Local: Nº inscripción consular:

Localidad: Provincia / Estado:

País: Código Postal: Teléfono / e-mail:

Nº Pasaporte/DNI/NIF (Español) : Fecha inscripción consular:

3. Causas que motivan la solicitud de ayuda:

Insuficiencia de recursos Gastos de asistencia sanitaria en el exterior

BREVE EXPLICACIÓN DE LAS CAUSAS

CUANTÍA SOLICITADA (€) :

Núm. Registro Matrícula

Núm. Registro Matrícula

TOTAL INGRESOS UNIDAD FAMILIAR

Certificación acreditativa de la convivencia familiar, en su caso.

Partida de defunción del cónyuge, en su caso.

En ____________________, a ______ de __________________________ de ___________

Firma del / de la solicitante

A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN EN EL EXTERIOR

INFORME EMITIDO POR LA CONSEJERÍA2 SECCIÓN DE (03/(2<6(*85,'$'62&,$/ O CONSULADO GENERAL

CUANTÍA DE LA AYUDA: Euros

SR. DIRECTOR GENERAL DE 0,*5$&,21(6

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