IV CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CIRUGÍA PLÁSTICA PARA MÉDICOS

GENERALES.

PUNTOS CLAVES EN CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Y ESTÉTICA.

APÓSITOS ESPECIALES Y TRATAMIENTO AVANZADO DE HERIDAS.

Por:
Adolfo Alejandro López Rios.
Cirujano Plástico, Maxilofacial y de la Mano.
Hospital San Vicente Fundación.
Profesor ocasional.
Sección cirugía plástica, maxilofacial y de la mano.
Universidad de Antioquia.
aalejandro.lopez@udea.edu.co

Septiembre de 2014.

El medico general en su práctica profesional se enfrenta a múltiples heridas o defectos de

cobertura en el contexto del trauma aguda, las secuelas generadas por el mismo o como
consecuencia de enfermedades crónicas y degenerativas. Entre las opciones reconstructivas el
tratamiento de la misma es variables y comprende el cierre primario, cierre por segunda intención,
la terapia de presión negativa, los injertos de piel, las matrices dérmicas, los colgajos a distancia, la
expansión tisular y los colgajos libres microvasculares (Janis, Kwon et al. 2011) todos estas
opciones disponibles en nuestro medio.

El proceso normal de cicatrización de cualquier herida inicia con una serie de fases sobre puestas
en la primera de estas, la inflamación, donde se activan la homeostasis, el sistema de defensa
bacteriana y el desbridamiento auto lítico. Posteriormente en la fase de proliferación se genera
angiogénesis, granulación, producción de colágeno y proliferación de células epiteliales. En la
última fase de maduración, se produce un engrosamiento de las fibras de colágeno y un
reordenamiento de las mismas (Broughton, Janis et al. 2006).
Grafica 1. Fases de la cicatrización normal, donde se aprecia el proceso en días y la sobre posición
de las diferente fases de inflamación, proliferación y maduración (Broughton, Janis et al. 2006).

DEFINICIÓN DE HERIDA CRÓNICA.

Una herida crónica es todo defecto de cobertura que tiene un paro en la cicatrización, con
actividad bioquímica alterada y una presentación que supera las tres semanas de evolución (Ueno,
Hunt et al. 2006). Los factores que afectan la cicatrización normal se pueden dividir en locales y
sistémicos. Los locales como el edema, la respuesta inflamatoria exagerada o anormal, la isquemia
local, la presencia de cuerpos extraños y la contaminación e infección microbiana. Entre los
sistémicos se describen el estado nutricional alterado, el uso de medicamentos que interfieren
directamente con el proceso normal de cicatrización, el tabaquismo y las enfermedades sistémicas
como la diabetes mellitus mal controlada, la enfermedad arterial oclusiva crónica, el lupus
eritematoso sistémico, la esclerodermia y los trastornos de la coagulación. Por esto en algunos
pacientes con enfermedades concomitantes y la presencia de heridas, se requieren estudios
diagnósticos complementarios como el hemograma, la glicemia, el perfil inmunológico, el doppler,
las presiones segmentarias, la arteriografía y los cultivos y biopsias del tejido (Attinger, Janis et al.
2006).
TRATAMIENTO.
Como norma fundamental para el tratamiento de cualquier defecto de cobertura se requiere el
control de la enfermedad de base del paciente y los factores sistémicos que favorecen
negativamente la cicatrización de la lesión.

A nivel local de la ulcera, se requiere un lavado, limpieza de la herida, seguido de un

desbridamiento del tejido desvitalizado, controlando la infección y favoreciendo la formación de
un lecho adecuado (Schultz, Mozingo et al. 2005).

La limpieza del defecto puede realizarse con solución salina normal, hipoclorito de sodio diluido,
clorhexidina, peróxido de hidrogeno o yodopovidona. El desbridamiento puede realizarse
autolítico, mecánico, quirúrgico, enzimático o biológico.

Para el control bacteriano se realiza un lavado y desbridamiento adecuado, seguido del cultivo del
tejido, con el fin de guiar los antibióticos sistémicos según el antibiograma. Las infecciones
superficiales se tratan con antibióticos tópicos (Schultz, Mozingo et al. 2005).

Con el fin de favorecer el proceso de cicatrización se considera que la herida debe tener un
ambiente adecuado que consiste en:

1. Prevenir la deshidratación tisular.

2. Evitar la invasión bacteriana.
3. Acelerar la angiogénesis.
4. Promover el desbridamiento autolítico.
5. Disminuir el dolor.
6. Remover el exudado.

Según lo anterior el apósito ideal debe cumplir con las siguientes condiciones (Attinger, Janis et al.
2006):

1. Mantener una humedad relativa sobre la herida.

2. Remover el exceso de exudado.
3. Promover el intercambio gaseoso.
4. Promover el aislamiento térmico.
5. Debe ser impermeable a las bacterias.
6. Debe ser libre de partículas y productos tóxicos.
7. Fácil de remover sin causar daño.
8. Debe brindar protección con efecto de barrera.

De este modo los apósitos se pueden clasificar así (Janis, Kwon et al. 2010):
 Absorbentes Oclusivos Cremas

No
Biológicos.
biológicos.

Gasas. Películas. Homoinjertos. Antibacterianos.

Espumas. Hidrocoloides. Xenoinjertos. Enzimáticos.

Membrana
Alginatos.
amniótica.

Sustitutos de
Hidrogeles.
piel.

APÓSITOS: ABSORBENTES:
Gasas.

Es el apósito más comúnmente utilizado, está fabricado con fibras de algodón, es barato, pero
requiere múltiples cambios lo que aumenta el trabajo para el personal de salud, este a su vez
realiza un desbridamiento inespecífico cuando se retira. Evitando esto último se han desarrollado
gasas impregnadas con materiales no adherente con el fin de disminuir el desbridamiento
inespecífico por medio de la adición de petrolatum, zinc y agua. Como ejemplo se encuentra en el
mercado el adaptic® o el xeroform® (Janis, Kwon et al. 2010).

Espumas.

Son apósitos semioclusivos, hidrofílicos, de polímero de poliuretano cubiertos por gel. Favorecen
el desbridamiento autolítico en heridas de mínima a moderado exudado. Mantienen la humedad,
aíslan la herida, son no adherentes, permitiendo una remoción atraumática. No son útiles en
heridas secas (Curafoam®, Polymem®, Tielle®). Pueden cambiarse diariamente o dejarlas hasta 7
días cuando se usan con vendaje de compresión multicapas. Son variables en tamaño, grosor y
forma, generalmente cuentan con dos caras una impermeable y otra permeable la cual es
altamente absorbente, con la ventaja que protege la herida contra los impactos.
APÓSITOS OCLUSIVOS NO BIOLÓGICOS:
Películas trasparentes.

Son membranas de poliuretano, adhesivas, elásticas, semipermeables al vapor y los gases, no

absorbentes, que permite la observación de la herida. Son impermeables a las bacterias
(Tegaderm®, Opsite®, Bioclusive®).

Hidrocoloides.

Son apósitos oclusivos o semioclusivos, constituidos por gelatina, pectina y carboximetilcelulosa,

los cuales son impermeables a las bacterias, autoadherentes al lecho lo que permite amoldarse
bien al sitio. Son usados en heridas con moderado exudado, por su fácil saturación con el mismo.
Se caracterizan por promover la granulación y favorecer el desbridamiento autolítico.

Hidrogeles.

Son geles o láminas de polímeros con bordes adhesivos o en formulaciones impregnadas en ion de
plata (Intrasite®, Curasol®, Skintegrity®, Silvasorb ®). Los hidrogeles tienen la característica de
atrapar agua y exudados. Son empleados en heridas dolorosas y en las cuales se ha formado tejido
de granulación frágil o inestable. Igualmente son útiles en los pacientes que han desarrollado
dermatitis perilesional por su fácil aplicación sobre la herida.

Alginatos.

Son compuestos fibrilares derivados de algas marina con propiedades hemostáticas y

bacteriostáticas leves, altamente absorbentes hasta 20 veces su peso. Tienen la desventaja de
requerir un apósito secundario cuando se utilizan (Curasorb®, Algisite®, Kaltostat®, Aquacell
plata®). Son utilizados en heridas altamente exudativas y en aquellas infectadas con la asociación
con plata. Igualmente son útiles para rellenar cavidades por su presentación fácilmente
moldeable.

Colágeno.

Son derivados del bovino con forma variable cuya presentación se mezcla con alginatos,
requiriendo un apósito secundario cuando se emplea. (fibracol®).

Hidrofibra.

Pertenecen al grupo de los alginatos, conformados por fibras de carboximetilcelulosa, siendo 30%
más absorbentes, los cuales entrar en contacto con agua se convierte en un gel, no se secan y
controlan la humedad en los bordes. Son ideales para sitios donantes de injertos. (Aquacel®). La
presentación con plata es útil en heridas infectadas exudativas (Aquacel AG® y Silvercel®).
Carbón activado.

Son apósitos absorbentes, cuando se asocian a plata tiene efecto bactericida, son utilizados en
heridas sobre infectadas y profundas con mal olor, el cual es controlado por el carbón. Requiere
apósito secundario y no debe cortarse el apósito el cual viene envuelto en una tela. (actisorb®).

Cremas ungüentos y soluciones: agentes antibacterianos.

La terapia antibacteriana está indicada cuando se sospecha que la herida está infectada por medio
de signos clínicos como aumento del exudado, celulitis en el tejido perilesional, o falta de
cicatrización de la herida. El método más confiable para el diagnóstico de las heridas infectadas es
el cultivo cuantitativo del tejido siendo positivo con conteos mayores de 105 por gramo de tejido
permitiendo guiar el tratamiento según el antibiograma. Los antibióticos tópicos disminuyen el
conteo bacteriano, son de amplio espectro y favorecen la epitelización. Entre los antibióticos
tópicos descritos encontramos el ácido acético, el nitrato de plata, la mafenida, la sulfadiazina de
plata, bacitracina, polimixina, nitrofurazona, mupirocina y el ácido fucidico (Lionelli and Lawrence
2003). En nuestro medio la sulfadiazina de plata es ampliamente utilizada y disponible por
encontrase en el plan obligatorio de salud. Es utilizada con gasas impregnadas lo que favorece la
hidratación del tejido, tiene acción antibacteriana, anti fúngico, antiviral. Entre sus efectos
adversos más comunes se describe la neutropenia, las alergias y la toxicidad con los fibroblastos.

RECOMENDACIONES PARA ESCOGER EL APOSITO.

Como se ha mencionado existe gran variedad de productos en el mercado a la hora de prescribir
el apósito existen algunos aspectos que nos ayudan para tomar esa decisión.
- Heridas secas, requieren un apósito que adicione humedad.
- Heridas exudativas, requiere un apósito que absorba el exudado.
- Heridas necróticas, requiere un apósito que favorezca el desbridamiento.
- Heridas infectadas, requiere un apósito con efecto antibiótico.
- Cuando las características de la herida cambien el apósito debe cambiar.

APOSITOS BIOLÓGICOS.
En el medio existen actualmente diferentes tipos de apósitos de carácter biológico que han pasado
del contexto experimental al uso clínico. En general se caracterizan por su elevado costo lo que
limita el acceso a los mismos. Algunos de ellos son utilizados como apósitos temporales, como por
ejemplo en los pacientes con quemaduras extensas para disminuir las grandes pérdidas a través
de la herida. Otras de estas tecnologías generan coberturas que tienen un comportamiento
incierto o inestable a lo largo del tiempo, lo que requiere recurrir a otros métodos de cobertura
tradicionales. En el momento se dispone de autoinjerto de cultivo epidérmico, aloinjertos,
xenoinjertos, membrana amniótica, dermis acelular alogenica, colágeno acelular, matriz de
colágeno con fibroblastos neonatales, factores de crecimiento, células madre, etc.
TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA.
También conocida en el medio como VAC de la sigla en inglés Vacuum-Assisted Closure. Se trata
de un sistema cerrado en el cual una espuma se encuentra en contacto directo con la herida,
cubierto por un apósito oclusivo el cual se conecta por medio de una manguera a un sistema de
succión negativa controlado usualmente entre 50 a 125 mmHg, recolectando el exudado en un
reservorio. Este tipo de terapia favorece el flujo circulatorio local, contribuye disminuyendo el
edema y ejerciendo un control bacteriano, limitando la proliferación bacteriana. Estos factores
favorecen la granulación y disminuye el tamaño del defecto con su uso, en ocasiones preparando
el lecho para coberturas con métodos tradicionales.
BIBLIOGRAFÍA.

Attinger, C. E., J. E. Janis, J. Steinberg, J. Schwartz, A. Al-Attar and K. Couch (2006). "Clinical
approach to wounds: débridement and wound bed preparation including the use of dressings and
wound-healing adjuvants." Plast Reconstr Surg 117(7 Suppl): 72S-109S.
Broughton, G., J. E. Janis and C. E. Attinger (2006). "Wound healing: an overview." Plast Reconstr
Surg 117(7 Suppl): 1e-S-32e-S.
Janis, J. E., R. K. Kwon and C. E. Attinger (2011). "The new reconstructive ladder: modifications to
the traditional model." Plast Reconstr Surg 127 Suppl 1: 205S-212S.
Janis, J. E., R. K. Kwon and D. H. Lalonde (2010). "A practical guide to wound healing." Plast
Reconstr Surg 125(6): 230e-244e.
Lionelli, G. T. and W. T. Lawrence (2003). "Wound dressings." Surg Clin North Am 83(3): 617-638.
Schultz, G., D. Mozingo, M. Romanelli and K. Claxton (2005). "Wound healing and TIME; new
concepts and scientific applications." Wound Repair Regen 13(4 Suppl): S1-11.
Ueno, C., T. K. Hunt and H. W. Hopf (2006). "Using physiology to improve surgical wound
outcomes." Plast Reconstr Surg 117(7 Suppl): 59S-71S.