Ecografia Del Aparato Locomotor PDF

Ecografía del Aparato Locomotor
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ecografía
del Aparato Locomotor
Prof. Orlando Valls Pérez

Lic. Jorge Luis Hernández Castro
Dr. Ricardo Anillo Badía
ERRNVPHGLFRVRUJ
La Habana, 2003
Edición: Lic. Maura Esther Díaz Antúnez
Diseño y emplane: D.I. José Manuel Oubiña González
 Orlando Valls Pérez ,

Jorge Luis Hernández Castro,
Ricardo Anillo Badía, 2003
 Sobre la presente edición:

Editorial Ciencias Médicas, 2003
ISBN 959-212-090-0
Editorial Ciencias Médicas

Calle I No. 202 esquina a Línea
El Vedado, Ciudad de La Habana
CP 10400, Cuba
Teléfono (53-7) 55 3375
ecimed@infomed.sld.cu
AUTORES
Prof. Orlando Valls Pérez

Doctor en Ciencias, Profesor Titular de la Universidad Médica de La Habana.
Lic.Jorge Luis Hernández Castro

Licenciado en Tecnología de la Salud. Especialista en Imagenología.
Dr. Ricardo Anillo Badía

Especialista de I Grado en Medicina deportiva. Máster en Control Médico del
Entrenamiento Deportivo. Instructor.
COLABORADORES
Dra. María E. Parrilla Delgado

Especialista de II Grado en Radiología. Asistente.
Dr. Emilio Villanueva Cajigas

Especialista de I Grado en Medicina Deportiva
Dr. Rubén Pérez Castillo

Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología
Dra. María del C. Aguilar Callejas

Especialista de I Grado en Radiología
Lic. Roberto Caballero Pinedo

Licenciado en tecnología de la Salud
Lic. José A. Prado González

Licenciado en Tecnología de la Salud
Lic. José M. Chao Paredes

Licenciado en Tecnología de la Salud
Tec. Especializado en Imagenología Alfredo Matute Carrión

PRÓLOGO
Profesionales de gran experiencia en el área de la Imagenología, ponen en

nuestras manos la presente obra que recoge, de manera teórica y práctica, el
empleo del Ultrasonido de Alta Resolución en el diagnóstico imagenológico
del aparato locomotor o sistema osteomioarticular.
En él se señalan las alteraciones intraarticulares y periarticulares, impres-

cindibles en el diagnóstico de las enfermedades más frecuentes en los depor-
tistas, tanto las provocadas por accidentes o por lesiones de sobreuso, las
cuales requerían, para su diagnóstico, de métodos invasivos y en muchos ca-
sos no eran lo suficientemente certeras.
Este libro representa un documento de referencia, sobre un método de diag-

nóstico de gran utilidad para los especialistas del área de la Medicina Depor-
tiva, así como para los traumatólogos, en la aplicación ulterior de técnicas
quirúrgicas que han alcanzado un gran desarrollo en la “Escuela Cubana de
Medicina del Deporte”, lo que ha permitido obtener reconocidos éxitos na-
cionales e internacionales.
Es por ello que a todo el colectivo de profesores que trabajaron en cada

capítulo de este libro, le expresamos el reconocimiento de nuestra institución
por tan valiosa contribución al quehacer científico de nuestro país, lo que
demuestra la razón por la que somos una potencia médica.
Reconocer la importancia de esta obra es creer en el valor de ella como la

semilla que germinará en ulteriores textos.
Dr. Mario Granda Fraga

Director
Instituto de Medicina del Deporte
INTRODUCCIÓN técnicas imagenológicas sofisticadas, ofreciéndonos ade-
más, la posibilidad de realizar estudios dinámicos, de gran
La historia de la imagenología del aparato locomotor importancia en la afección del SOMA.
o sistema osteomioarticular (SOMA), está ligada al desa- Otro campo de aplicación de la ecografía, ha sido en
rrollo de varias técnicas, iniciadas con la radiología con- las artropatías, y en la cual, algunos autores, la reconocen
vencional y seguidas posteriormente por los estudios de como “el dedo extendido del reumatólogo”.
medicina nuclear (MN), radiología digital (RD), tomografía En las enfermedades inflamatorias de las articulacio-
axial computarizada (TAC) y más recientemente con la nes, la ecografía permite un diagnóstico muy precoz, es
resonancia magnética (IRM) y el ultrasonido de alta reso- mucho más sensible que los rayos X para detectar las
lución (USAR). lesiones erosivas iniciales de las artritis, sobre todo en sus
La TAC y en particular la IRM, ofrecen información localizaciones periféricas. Además, logra diagnosticar una
de las alteraciones intraarticulares y periarticulares, ex- sinovitis inicial y diferenciar un derrame articular de una
tendiéndose hasta las afecciones de la médula ósea, mús- hipertrofia sinovial.
culos y otros tejidos blandos, a los cuales sólo podíamos En este campo del conocimiento es frecuente que sir-
acceder por medios invasivos. va de guía para la localización adecuada de las agujas con
.No obstante, la radiología convencional y muy espe- el fin de realizar inyecciones de agentes terapéuticos, as-
cialmente la digitálica, tiene un papel determinante en el piraciones diagnósticas o biopsias.
estudio de las enfermedades óseas y en muchas ocasio- Otra limitante de la radiología convencional, es el
nes constituye el único examen para su diagnóstico. estudio de los cartílagos articulares y óseos, que fue su-
La medicina nuclear, a pesar de su bajo nivel de reso- perado, luego de la introducción de la IRM. Del mismo
lución, continúa siendo una modalidad diagnóstica para eva- modo, la ecografía permite el estudio del cartílago arti-
luar las lesiones esqueléticas difusas.. cular y óseo, de gran importancia para la evaluación de
Por su parte la historia de la ecografía del sistema los centros de osificación, en el diagnóstico de la displasia
ostemioarticular, se pudiera remontar al año 1877, en que de desarrollo de la cadera, y para el diagnóstico de las
se realiza la descripción anatómica en la ruptura del man- lesiones traumáticas que interesan las epífisis
guito rotador del hombro. Pero es sólo hasta el año 1939 cartilaginosas y las metáfisis de crecimiento de los hue-
en que se informa la primera exploración ecográfica de sos largos en el niño.
este importante sistema. En años recientes se ha demostrado el valor de la
Resulta difícil el realizar una breve reseña de sus prin- ecografía en diferentes tipos de fracturas de los huesos
cipales aplicaciones en el SOMA, pero intentaremos re- largos, costillas, etc. y particularmente en algunas de sus
visar algunas de ellas. complicaciones (osteomielitis). Existen múltiples artículos
Como ya habíamos señalado la radiología convencio- en que se valora el uso de la ecografía como el método
nal, sólo podía diagnosticar la mayoría de las lesiones óseas, ideal para el seguimiento de las fracturas de los huesos
estando muy limitada su aplicación en el estudio de los largos con la técnica de estiramiento progresivo, con el fin
tejidos blandos vecinos. La introducción de algunas técni- de conocer la evolución del callo óseo.
cas de avanzada como la tomografía axial computarizada Otras de las aplicaciones recientes de la ecografía es
y muy especialmente la resonancia magnética, permitie- su extensión al diagnóstico de la osteoporosis, en que la
ron visualizar estructuras, no sólo del hueso, sino también evaluación de la velocidad del sonido y la atenuación acús-
de los tejidos blandos que la rodean. tica en la región del tobillo, constituye una técnica compe-
El advenimiento de transductores de ultrasonido de titiva en el diagnóstico precoz de la osteopenia y
muy alta resolución, ha permitido que compita con estas osteoporosis.
Ahora bien, un campo reservado a la ecografía es el - Experiencia previa del operador.
referido al estudio de las lesiones de los deportistas. Se sabe - Conocimiento anterior del aspecto ecográfico de las
que el deporte, especialmente el de las grandes competicio- diferentes enfermedades.
nes, provoca gran interés en los medios de comunicación, - Dependencia técnica con el operador.
lo que ha incrementado la demanda del movimiento depor- - Limitaciones en el estudio del esqueleto.
tivo. Ello obliga a realizar esfuerzos físicos notables, con el
aumento natural de lesiones, especialmente durante la
La introducción de nuevos equipos de ultrasonido con
precompetición, ya que los técnicos exigen un mayor entre-
namiento y sobre todo, por períodos prolongados. Hoy en nuevas técnicas, tales como la ecografía extendida
día las competencias deportivas de alto nivel, se desarrollan (SieScape), el empleo de los armónicos y de los equipos
casi de manera universal y es raro el mes o semana en que de tercera dimensión, nos impulsó a realizar este Libro,
no se rompa una marca internacional, lo que explica lo fre- con el cual esperamos que todos los médicos interesados
cuente de estas lesiones en los deportistas. en esta técnica encuentren una guía para el diagnóstico
Ello exige un diagnóstico precoz y preciso, no solo por de la enfermedad del SOMA.
la gravedad de las mismas, sino también por la posible La incorporación de la osteodensitometría
repercusión socioeconómica que ellas representan. ultrasonográfica completa, a nuestro parecer, las múlti-
Las estadísticas demuestran que la mayoría de las le- ples indicaciones actuales de la ecografía en el SOMA.
siones deportivas ocurren en las partes blandas y de ahí el El libro contiene un capítulo dedicado a una revisión
papel determinante de la ecografía en el área del deporte, somera de la anatomía musculotendinosa del SOMA que
que no solo permite un diagnóstico precoz y preciso, sino
incluye también los haces vasculonerviosos de las extre-
también un diagnóstico evolutivo de estas lesiones, lo que
midades, independientemente de que en cada una de las
unido al examen físico permite al especialista en medicina
deportiva o cirujano ortopédico determinar el momento de grandes articulaciones aparece un recordatorio de sus es-
reanudar el entrenamiento, el tipo de trabajo físico a rea- tructuras anatómicas principales.
lizar y por tanto, disminuir al mínimo, el período de reposo A continuación se revisan los aspectos principales de
para poder reiniciar la actividad deportiva. todas las articulaciones con la ecografía, lo que va prece-
Las ventajas generales de la ecografía son bien cono- dido de un análisis imagenológico de las lesiones muscula-
cidas, y en particular en el SOMA debemos recalcar: res, tendinosas, ligamentarias, articulares, periósticas, y
- La posibilidad de realizar una correlación directa en- óseas, y un capítulo dedicado al aspecto ecográfico en los
tre los síntomas del paciente y los hallazgos de la tumores óseos y de la partes blandas.
ecografía. El libro tiene un capítulo dedicado a la experiencia de
- El poder establecer un estudio comparativo con el uno de los colaboradores en lo que él ha llamado la “Tera-
lado sano. pia Ecológica. Quiromasaje Terapéutico” en algunas afec-
- La valoración dinámica en diferentes planos de estudio.
ciones del SOMA.
- El bajo costo y la velocidad del examen.
La mayoría de las ilustraciones ecográficas aparecen
No obstante, existen algunas desventajas en la utiliza-
señalizadas, anexándose las abreviaturas de los términos
ción de la ecografía en las afecciones del SOMA, entre
utilizados.
las que cabe citar:
ABREVIATURAS
A D
Acetábulo: AC. Deltoides: Delt.
Acromion: Ac Derecho: Der.
Aductor menor:: Ad Mn. Desgarros: *
Aductor mayor Ad My. Diáfisis: D.
Arteria: Art Distal: dist.
Artritis reumatoidea: AR.
Astrágalo: Ast.
E
Epicóndilo: Epic.
B Epífisis: E.
Bíceps braquial: B Br. Epitróclea: Epit.
Bursa: B. Espacio articular: EA.
Bursa pretibial: BPT.
Bursa subacromial: BSA.
Bursa subdeltoidea: BSD. F
Bursa suprapatelar: BSP. Falanges: fal.
Fémur: Fem.
Fibras: Fb
C Fibrocartílago: Tc.
Calcáneo: Cal. Fosa olecraniana: FO.
Calcificación: Ca. Fractura: Fx.
Carpo: Carp.
Cartílago articular: C.
Cartílago trirradiado: Ct. G
Clavícula: Clav. Ganglios: G.
Colección: Col. Ganglión quístico: Gq.
Complejo capsuloligamentoso medial: LCM. Gemelo lateral :GL.
Cóndilo femoral lateral: CFL. Gemelo medial :GM.
Cóndilo femoral medial: CFM. Glúteo medio: Glúteo med.
Cóndilo tibial lateral: CTL. Glúteo mínimo: Glúteo min.
Cóndilo tibial medial: CTM. Grasa de Hoffa: GH.
Coracoides: Cor.
Cúbito: Cub.
Cuerno posterior menisco lateral: cpml H, I
Cuerno posterior menisco medial: cpmm Húmero: Hum.
Cuerpo del menisco lateral: cupml Infraespinoso: Ie.
Cuerpo del menisco medial: cupmm Izquierdo: Izq.
Cuerpo extraño: CE.
Cuerpo libre: Cuerp L.
L R
Labrum: Lab. Radio: R.
Ligamento colateral peroneo: LCP. Rampa condílea medial: RCM.
Ligamento coracocromial: Lig. C-A Rampa condílea lateral: RCL.
Ligamento humeral transverso: LHT. Recto anterior: RA.
Ligamento peroneoastragalino Recto interno: RI.
anterior: Lig.PAA. Redondo menor: Rm.
Ligamento transverso del carpo: LTC. Retináculo lateral: Ret Lat.
Lipoma: Lip. Retináculo medial: Ret Med.
Líquido: L.
S
M Sartorio: Sar.
Maléolo peroneo: Mal Per. Semimembranoso: SM.
Maléolo tibial: Mal. Tib. Semitendinoso: ST.
Masa: M. Sesamoideo: Sesam.
Media: med. Sinovial: S.
Menisco: Mn. Sóleo: Sol.
Metacarpiano: Metac. Sombra acústica: Sa.
Metacarpofalángica: MCF. Subescapular: SE.
Metatarsianos: metat. Supraespinoso: Se.
Miositis osificante: MO.
Músculo: Musc. T
Músculo braquial anterior: Br A. Tabique: Tab.
Músculo braquiorradialis: Br R. Tejido celular subcutáneo: TCS.
Músculo flexor cubital del carpo: Fcc. Tendón: T.
Músculo pronador redondo: Pr R. Tendón común de los epicondíleos: Ep.
Tendón común de los epitrocleares: Et.
Tendón común de los flexores plantares: FP.
N Tendón de Aquiles: TA.
Nervio ciático: NC. Tendón del cuádriceps: TC.
Nervio cubital: Nc. Tendón del tibial anterior: T Ant.
Nervio mediano: Nm. Tendón del tibial posterior: T Post.
Nódulo: N. Tendón extensor común de los dedos del pie: ECDP.
Tendón extensor propio primer dedo: EP1D.
Tendón patelar: TP.
O Tendón peroneo corto: TPC.
Oblicuo externo: OE. Tendón peroneo largo: TPL.
Oblicuo interno: OI. Tibia: Tib.
Trapecio: Trap.
Osteofitos: Ost.
Triángulo de Kager: TK.
Tríceps braquial: T Br.
Tumor: T.
P, Q
Patela: Pat.
V
Pectoral mayor: P May.
Vaina tendinosa: V.
Pectoral menor: P Mn.
Vasto intermedio: VI.
Peroné: Per.
Vasto lateral: VL.
Porción larga del bíceps. PLB.
Vasto medial: VM.
Proximal: prox.
Vellosidades sinoviales: Vs.
Quistes: Q.
Vena: V
CONTENIDO
Aspecto ecográfico normal/ 14

Patología muscular/ 14
Mecanismo del trauma/ 14
Hallazgos ecográficos en el trauma/ 15
Enfermedades neuromusculares. Aplicaciones de la
ecografía/ 18
Breve revisión anatómica del aparato locomotor Introducción/ 18
(SOMA)/ 1 Miopatías/ 18
Hombro. Brazo/ 1 Distrofia muscular progresiva/ 19
Hombro/ 1 Distrofia miotónica/ 19
Brazo/ 1 Distrofia muscular congénita/ 19
Paquete vasculonervioso del hombro y brazo/ 2 Miopatías inflamatorias/ 19
Codo. Antebrazo/ 2 Características en la ecografía de la distrofia muscular
Antebrazo/ 2 progresiva y de las miopatías inflamatorias/ 19
Muñeca. Mano/ 4 Neuropatías/ 19
Muñeca/ 4 Neuropatía hereditaria sensoromotora/ 20
Mano/ 4 Atrofia muscular espina/ 20
Cadera. Muslo/ 5
Cadera/ 5
Muslo/ 6
Rodilla. Pierna/ 7 Ecografía de los tendones/ 23
Rodilla/ 7 Introducción/ 23
Pierna/ 7 Técnica/ 23
Tobillo. Pie/ 8 Ecografía normal/ 23
Tobillo/ 8 Patología tendinosa/ 24
Pie/ 9 Procesos inflamatorios/ 24
Tendinitis y tenosinovitis agudas/ 24
Tendinitis crónica/ 24
Tendinitis de inserción/ 24
Breve revisión de la física de la ecografía aplicada Tendinitis de causas misceláneas (trastornos
al estudio del aparato locomotor/ 11 metabólicos y sistémicos)/ 24
Tenosinovitis infecciosas/ 25
Tendinitis calcificante. Tendinitis estenosante/ 25
Procesos degenerativos. Tendinosis/ 25
Ruptura tendinosa/ 25
Luxación tendinosa/ 26
Ecografía del sistema muscular/ 13 Tumores tendinosos/ 26
Introducción/ 13
Ventajas. Desventajas. Indicaciones de la ecografía
muscular/ 13
Desventajas de la ecografía en relación con la IRM/ 13 Ecografía de los ligamentos/ 29
Indicaciones/ 13 Introducción/ 29
Técnica del examen/ 14 Técnica/ 29
Anatomía de los ligamentos/ 29 Ecografía en la patología articular crónica/ 47
Ecografía normal/ 30 Introducción/ 47
Mecanismo de lesión/ 30 Ecografía en las artritis inflamatorias/ 48
Patología de los ligamentos/ 30 Indicaciones de la ecografía en las afecciones
Fisiología de la cicatrización de los ligamentos/ 31 reumatoideas (resumen)/ 49
Fase I (de inflamación)/ 31 Ecografía en las artritis por depósito de cristales/ 50
Fase II (de proliferación de matriz y células)/ 31 Gota/ 50
Fase III (de remodelación)/ 31 Calcificación del cartílago. Condrocalcinosis/ 50
Fase IV (de maduración)/ 31 Calcificación de las bursas. Bursa
Aspecto particular de las lesiones ligamentarias/ 31 subacromiosubdeltoidea (SASD) o subcoracoidea / 50
Ecografía en otros procesos articulares/ 50
Osteoartritis. Osteoartrosis/ 50
Procesos articulares sépticos/ 50
Artritis por depósito de amiloide/ 51
Ecografía de los nervios periféricos/ 35
Enfermedad articular rápidamente destructiva/ 51
Introducción/ 35 Artropatía neurotrófica. Artropatía de Charcot/ 51
Técnica/ 35 Artropatía neurotrófica de los miembros superiores/ 52
Anatomía ecográfica normal/ 36 Artropatía neurotrófica de los miembros inferiores/ 52
Patología de los nervios/ 36 Hombro de Milwaukee/ 53
Lesiones traumáticas/ 36 Artropatía hemofílica/ 53
Lesiones nerviosas por inyección muscular/ 36 Ecografía en las enfermedades de la sinovial/ 53
Lesiones nerviosas inflamatorias/ 36 Introducción/ 53
Cirugía reconstructiva de los nervios/ 36 Aspectos técnicos/ 53
Neuropatías por atrapamiento/ 36 Alteraciones patológicas/ 54
Introducción/ 36 Derrame articular. Sinovitis/ 54
Síndromes compresivos/ 37 Tenosinovitis/ 55
Masas sinoviales intraarticulares/ 55
Sinovitis pigmentada villonodular/ 55
Osteocondromatosis sinovial/ 55
Articulaciones. Ecografía. Generalidades/ 43 Lipoma arborescente sinovial/ 56
Introducción/ 43 Hemangioma sinovial articular/ 56
Técnica/ 43 Masas sinoviales en las vainas tendinosas o bursas/ 56
Patología articular/ 44 Quistes sinoviales/ 56
Patología articular traumática/ 44 Ecografía en las enfermedades de las bursas/ 56
Patología articular no traumática/ 44 Introducción/ 56
Hallazgos ecográficos generales de la patología Alteraciones patológicas/ 56
articular/ 45 Bursitis agudas no comunicantes/ 57
Líquido articular/ 45 Bursitis comunicantes/ 57
Alteraciones de la sinovial/ 45 Gangliones/ 57
Patología tendinosa periarticular/ 45 Ecografía de los cuerpos libres intraarticulares y en
Patología de los ligamentos/ 45 las bursas/ 57
Patología de las inserciones tendinosas y Introducción/ 57
ligamentarias. Insercionitis. Entensiopatías/ 45 Patogenia/ 58
Breve estudio ecográfico de la patología de las prin- Aspecto ecográfico particular de los cuerpos libres en
cipales articulaciones/ 46 diferentes articulaciones y bursas/ 59
Articulación acromioclavicular/ 46 Hombro/ 59
Articulación glenohumeral/ 46 Codo/ 59
Articulación del codo/ 46 Rodilla/ 59
Articulaciones de la mano y de la muñeca/ 46 Tobillo/ 60
Articulación de la cadera/ 46 Aspecto ecográfico del cartílago articular y óseo/ 60
Articulación de la rodilla/ 47 Introducción/ 60
Articulaciones del tobillo y del pie/ 47 Técnica/ 60
Aspecto ecográfico normal/ 60 Tendones y retináculos de la mano y muñeca/ 97
Alteraciones patológicas/ 61 Tendones palmares de la mano o flexores/ 97
Lesiones traumáticas/ 61 Tendones del dorso de la mano o extensores/ 97
Lesiones no traumáticas/ 61 Tendones y músculos de los dedos/ 98
Cortes anatomorradiológicos de la mano y de la mu-
ñeca en los planos axial, coronal y sagital/ 98
Cortes anatomorradiológicos de los dedos en los
Ecografía del periostio y la cortical/ 65 planos axial, coronal y sagital/ 100
Alteraciones patológicas/ 65 Aspectos técnicos/ 100
Cuerpos extraños en las partes blandas/ 66 Anatomía ecográfica normal/ 101
Músculos/ 101
Tendones y compartimientos de la cara dorsal/ 101
Tendones de la cara palmar. Túnel carpiano y cubital/ 101
Articulación del hombro. Brazo/ 69 Paquete vasculonervioso de la muñeca/ 101
Ecografía del hombro/ 69 Alteraciones patológicas de la mano y de la muñe-
Introducción/ 69 ca/ 102
Anatomía normal del hombro/ 69 Alteración de los tendones/ 102
Cortes anatomorradiológicos del hombro en los planos
Otras lesiones traumáticas de los ligamentos/ 105
axial, coronal y sagital/ 73
Técnica y anatomía ecográfica normal/ 74 Lesiones articulares/ 106
Indicaciones de la ecografía en la patología del hom- Otras artritis/ 107
bro/ 76 Lesiones óseas/ 108
Ecografía del brazo/ 83 Alteraciones ecográficas en el síndrome del túnel
carpiano/ 109
Articulación del codo. Antebrazo/ 87

Ecografía del codo/ 87 Articulación de la cadera. Muslo/ 113
Breve recuento anatómico/ 87 Ecografía de la cadera/ 113
Cortes anatomorradiológicos del codo en los planos Introducción/ 113
axial, coronal y sagital/ 88 Indicaciones/ 113
Técnica/ 88 Anatomía normal/ 114
Anatomía ecográfica normal del codo/ 89 Bursas de la cadera/ 114
Alteraciones patológicas del codo/ 89 Vascularización/ 114
Ecografía del antebrazo/ 92 Cortes anatomorradiológicos de la cadera en los planos
axial, coronal y sagital/ 115
Alteraciones patológicas/ 116
Lesiones articulares/ 116
Ecografía de la mano y de la muñeca/ 95 Lesiones óseas/ 117
Introducción/ 95 Técnica/ 118
Anatomía articular de la muñeca/ 95 Evaluación ecográfica de la cadera en la displasia del
Articulación radiocubital distal/ 95 desarrollo de la cadera/ 119
Articulación radiocarpiana/ 95 Ecografía dinámica de la cadera/ 120
Articulación mediocarpiana/ 95 Ecografía dinámica en el diagnóstico neonatal
Articulaciones interfalángicas/ 95 y manejo de la displasia del desarrollo de la cadera/ 122
Articulación metacarpofalángicas (MCF)/ 96 Evaluación ecográfica de la DDC durante
Anatomía de los ligamentos de la muñeca/ 96 el tratamiento/ 123
Ligamentos extrínsecos/ 96 Otras anomalías congénitas de la cadera/ 124
Ligamentos intrínsecos/ 96 Lesiones articulares de la cadera en el niño/ 124
Estructuras de soporte de los dedos/ 97 Ecografía del muslo/ 125
Cortes anatomorradiológicos del tobillo y pie
en los planos axial, coronal y sagital/ 153
Técnica/ 154
Anatomía ecográfica normal del tobillo/ 154
Articulación de la rodilla. Pierna/ 129 Estudio ecográfico de los tendones del tobillo/ 154
Ecografía de la rodilla/ 129 Estudio ecográfico de los tendones y fascias del pie/ 155
Introducción/ 129 Estudio ecográfico de los ligamentos del tobillo/ 155
Cortes anatomorradiológicos de la rodilla en los pla- Alteraciones patológicas del tobillo y pie/ 155
nos axial, coronal y sagital/ 129 Lesiones de los ligamentos/ 155
Técnica/ 130 Síndromes asociados a ruptura crónica de los ligamentos
Anatomía ecográfica normal/ 131 laterales/ 156
Tendones y músculos/ 131 Lesiones de los tendones del tobillo y pie/ 156
Ligamentos/ 131 Lesiones tendinosas específicas del tobillo y pie/ 157
Meniscos/ 131 Lesiones del tendón de aquiles y de la bursa
Otras estructuras de la articulación de la rodilla/ 134 retrocalcánea/ 157
Alteraciones patológicas de la rodilla/ 134 Lesiones del tendón del tibial posterior (TTP)/ 158
Otras tendinopatías/ 135 Lesiones de los tendones peroneos/ 158
Lesión de los ligamentos colaterales/ 136 Lesiones del tendón del flexor largo del dedo gordo
Lesiones de los meniscos/ 137 (FLH)/ 159
Desgarros y rupturas de los meniscos/ 138 Lesiones del tendón del tibial anterior (TTA)/ 159
Clasificación compartimental de los traumas Lesiones de los tendones de la región
de la rodilla. Aspecto ecográfico/ 139 metatarsofalángica/ 159
Clasificación de los traumas complejos de la rodilla ba- Lesiones articulares/ 160
sado en su mecanismo de producción/ 141 Alteraciones de las bursas/ 161
Lesiones de los componentes articulares de la rodilla/ 142 Masas quísticas en el tobillo y pie/ 161
Lesiones de las bursas/ 143 Lesiones óseas/ 161
Lesiones de la articulación femorotibial/ 143 Variantes normales/ 162
Lesiones de la articulación femoropatelar/ 145 Neuropatías compresivas/ 162
Lesiones óseas/ 146 Patologías de las PB/ 162
Masas poplíteas/ 147 Cuerpos extraños/ 162
Tumores de las partes blandas/ 147 Patología de la fascia plantar/ 162
Valor de la ecografía posartroscopia de la rodilla/ 147 Lesiones tumorales óseas y de las PB/ 163
Ecografía de la pierna/ 147
Ecografía en los tumores óseos y de las partes

Ecografía del tobillo y del pie/ 151 blandas/ 165
Consideraciones generales/ 165
Introducción/ 151
Anatomía articular/ 151
Tumores óseos/ 165
Articulación tibioperonea distal/ 151 Introducción/ 165
Articulación del tobillo o tibio-peronea-astragalina/ 151 Patrones para la clasificación de los tumores óseos/ 166
Articulaciones del tarso/ 151 Patología/ 167
Regiones anatómicas del tobillo/ 152 Tumores productores de cartílago/ 167
Retináculos del tobillo. Sus relaciones Benignos/ 167
con los tendones y las estructuras vasculonerviosas Malignos/ 169
del tobillo/ 152 Tumores productores de hueso/ 169
Articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas Benignos/ 169
del pie/ 152 Malignos/ 169
Ligamentos del tobillo/ 152 Tumores que se originan de la médula ósea/ 171
Músculos de la planta del pie/ 153 Tumores de origen vascular. Tumores vasculares
Arcos del pie/ 153 intermedios o indeterminados/ 173
Fascia plantar/ 153 Tumores óseos que se originan del tejido conectivo/ 174
Benignos/ 174
Malignos/ 174
Tumores de las partes blandas (PB)/ 175
Introducción/ 175 Terapia ecológica. Quiromasaje terapéutico/ 199
Clasificación. Principios de la clasificación Introducción/ 199
internacional de los tumores de partes blandas/ 175 Bases teóricas del tratamiento/ 199
Clasificación internacional de los tumores de los tejidos Generalidades/ 200
blandos de F.M. Enzinger y colaboradores/ 176 Tratamiento/ 200
Tumores y lesiones seudotumorales del tejido fibro- Lesiones articulares/ 200
so/ 181 Lesiones ortopédicas traumáticas/ 201
Benignos/ 181 Enfermedades ortopédicas no traumáticas/ 201
Tumores y lesiones seudotumorales del tejido Otras enfermedades/ 202
adiposo/ 182
Benignos/ 182
Malignos/ 184
Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos san-
guíneos/ 184 Capítulo 2. Breve revisión de la física de la ecografía
Benignos/ 184 aplicada al estudio del aparato locomotor/ 205
Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos
linfáticos/ 185 Capítulo 3. Ecografía del sistema muscular/ 206
Benignos/ 185
Malignos/ 186 Capítulo 4. Ecografía de los tendones/ 223
Tumores derivados de las fibras musculares
estriadas/ 186 Capítulo 5. Ecografía de los ligamentos/ 240
Malignos/ 186
Tumores del tejido sinovial/ 187 Capítulo 6. Ecografía de los nervios periféricos/ 244
Malignos/ 187
Tumores y lesiones seudotumorales de los nervios Capítulo 7. Articulaciones. Ecografía. Generalidades/ 248
periféricos/ 187
Benignos/ 187 Capítulo 8. Ecografía del periostio y la cortical/ 266
Malignos/ 188
Tumores no específicos/ 188 Capítulo 9. Articulación del hombro. Brazo/ 271
Otras lesiones tumorales/ 188
Capítulo 10. Articulación del codo. Antebrazo/ 293
Capítulo 11. Ecografía de la mano y de la muñeca/ 302

Intervencionismo/ 191
Procederes diagnósticos intervencionistas Capítulo 12. Articulación de la cadera. Muslo/ 316
con la ecografía/ 191
Capítulo 13. Articulación de la rodilla. Pierna/ 327
Capítulo 14. Ecografía del tobillo y del pie/ 352

Osteosonometría/ 193
Introducción/ 193 Capítulo 15. Ecografía en los tumores óseos y de las
Métodos ultrasonográficos de densitometría. Tecnología partes blandas/ 364
de la osteosonometría/ 193
Correlación de las mediciones entre la densitometría Capítulo 16. Intervencionismo/ 372
radiológica y la osteosonometría. T-score. Z-score/ 195
Indicaciones de una osteosonometría/ 195 Capítulo 17. Osteosonometría/ 373
Indicaciones absolutas/ 195
Indicaciones potenciales/ 195
Capítulo 18. Terapia ecológica. Quiromasaje tera-
Contraindicaciones/ 196
péutico/ 375
BREVE REVISIÓN ANATÓMICA DEL APARATO LOCOMOTOR (SOMA)
En este capítulo solo nos vamos a referir a aquellas sas serosas: la subcoracoidea y la subescapular. Puede existir
estructuras del SOMA susceptibles de ser estudiadas con comunicación entre las 2 bolsas serosas y la cápsula articu-
la ecografía, especialmente de los planos musculoten- lar. Su función es la de facilitar la rotación interna.
dinosos. El músculo Se se extiende desde la fosa supraespinosa
hacia la extremidad posterosuperior del húmero donde ter-
mina en un poderoso tendón en la cara superior del troquiter;
HOMBRO. BRAZO su parte distal se adhiere a la cápsula. Es aductor del brazo.
El músculo Ie se origina en la fosa infraespinosa, ro-
HOMBRO dea al húmero y se inserta en el troquiter por debajo del
tendón del Se. No está adherido a la cápsula articular. Es
Planos musculotendinosos del hombro.
rotador externo y abductor del brazo.
Los músculos del hombro son potentes y aseguran una El músculo Rm se sitúa por debajo del anterior y tiene
precisión y estabilidad, muy importante en esta articula- la misma función que el Ie.
ción, que es la más móvil del organismo. Grupo muscular externo. Está constituido por un solo
Los músculos del hombro se dividen en 4 grandes grupos: músculo, el deltoides. Se origina de la clavícula, acromion
y espina del omóplato y se inserta en la parte media de la
Grupo muscular anterior. Está compuesto por 3 mús- cara externa del húmero. En su cara interna hay una bolsa
culos que son: el pectoral mayor, el pectoral menor y el muy amplia, que lo separa de la articulación y que puede
subclavio. Los 2 últimos forman el plano profundo, mien- comunicar con la cavidad articular. La principal función
tras que el pectoral mayor, que es el más superficial, se del deltoides es la abducción del brazo y en menor grado
extiende desde el tórax hasta el húmero terminando en el interviene en la anteropulsión y retropulsión.
labio anterior de la corredera bicipital. Su función es la de
ser aductor y rotador externo del brazo.
Grupo muscular interno. Está constituido por un solo BRAZO
músculo, el serrato mayor. Se sitúa por debajo de los mús-
Planos musculotendinosos
culos pectorales. Su función es mantener el omóplato fijo
al tórax. Está formado por 2 compartimientos: uno anterior y
Grupo muscular posterior. Es el que más nos intere- otro posterior.
sa. Lo componen 5 músculos, uno en la cara anterior: el
músculo subescapular (SE) y los restantes en la cara pos- Compartimiento anterior. Comprende 3 músculos:
terior: el músculo supraespinoso (Se), el infraespinoso (Ie), bíceps braquial, braquial y coracobraquial.
el redondo menor (Rm) y el redondo mayor (RM). Este El bíceps es el más superficial y se extiende desde el
último no será objeto de estudio porque no forma parte del omóplato hasta la extremidad superior del radio. Tiene una
manguito rotador del hombro (MR). porción corta que se inserta por arriba en la apófisis
El músculo SE se extiende desde la escápula y a través coracoides y una porción larga que lo hace en el rodete
de la cara anterior de la cápsula humeral,y termina por un glenoideo. Esta última, después de salir de la articulación,
tendón en la porción superointerna del troquín. Tiene 2 bol- desciende en un canal óseo, la corredera bicipital; luego
Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA) 1

los 2 cuerpos musculares se reúnen en un solo músculo, bajo del ligamento coracoideo, que lo separa de la arteria
que da origen a un tendón que termina en la tuberosidad subescapular; luego atraviesa la fosa supraespinosa por
bicipital del radio. Acción: es flexor del brazo en la articu- debajo de este músculo, contornea el borde externo de la
lación y participa en la supinación del antebrazo; a expen- espina del omóplato y termina en el músculo Ie.
sas de la cabeza larga participa en la abducción del brazo El nervio mediano, una de las ramas terminales del
y a expensas de la cabeza corta interviene en la aducción plexo braquial, atraviesa la pared inferior de la axila, des-
del mismo. ciende por el lado interno del brazo y se extiende por la
El músculo braquial pertenece al plano profundo y va línea media hacia abajo.
desde la parte anterior y media del húmero hasta el extre-
mo anterosuperior del cúbito. Acción: Interviene en la
flexión del antebrazo sobre el brazo y tensa la cápsula de CODO. ANTEBRAZO
la articulación del codo.
El codo será objeto de estudio independiente en la re-
El músculo coracobraquial, también pertenece al pla-
visión de las grandes articulaciones.
no profundo y va desde la apófisis coracoides hasta la cara
interna y medial del húmero. En su parte superior está
separado del SE por una bolsa. Acción: levanta el brazo y
ANTEBRAZO
lo acerca a la línea media.
Compartimiento posterior del brazo. Está formado Planos musculotendinosos del antebrazo
por un músculo principal: el tríceps braquial, constituido
por 3 grandes haces: el vasto interno, el vasto externo y la Está formado por 3 compartimientos musculares: an-
porción larga del tríceps. Este último se origina por arri- terior, externo y posterior.
ba, en la tuberosidad subglenoidea del omóplato, mientras Compartimiento muscular anterior. Está constitui-
que los vastos se insertan en el húmero. Todos se reúnen y do por 8 músculos dispuestos en 4 planos superpuestos.
terminan en un tendón que se inserta en la cara superior · Plano profundo. Está formado por el pronador cua-
del olécranon. Acción: es extensor del antebrazo sobre el drado que se extiende transversalmente desde el cúbito
brazo; el movimiento del brazo hacia atrás y la aducción al radio, en la parte inferior del antebrazo. Acción:
del húmero hacia el tronco tienen lugar a expensas de la interviene en la pronación del antebrazo.
porción larga. ·Plano de los flexores profundos. Está constituido por
el músculo flexor común profundo de los dedos, que
se extiende desde la parte superior del radio y del cúbito
Paquete vasculonervioso del hombro y brazo hasta la mano, dividiéndose en 4 haces tendinosos que
se fijan en la cara palmar de la 3ra. falange de los 4
La arteria axilar está situada en la región del mismo últimos dedos y cuya función es flexor de las falanges
nombre, donde es continuación de la arteria subclavia. Se distales de los dedos II - V; y por el flexor largo del
origina en la parte media del borde posterior de la clavícu- 1er. dedo, que originado por fuera del anterior y en la
la y se extiende hasta el borde inferior del pectoral mayor, cara anterior del radio, se dirige hacia la mano y ter-
donde se continúa con la arteria humeral. Ella está dirigi- mina por un tendón en la cara palmar de la 2da. falan-
da oblicuamente hacia abajo, fuera y atrás y describe una ge del pulgar. Acción: es flexor de la falange distal del
curva de concavidad inferointerna. La arteria está acom- pulgar.
pañada en toda su longitud por la vena axilar y las ramas ·Plano del flexor común superficial. Está constituido
principales del plexo braquial. por el músculo del mismo nombre. Por arriba se origi-
La arteria humeral continúa a la arteria axilar y se na por uno de los cabos en la región humerocubital y
sitúa en la región anterior del brazo y del codo. Se extien- por el otro en el radio. Ambos cabos se reúnen diri-
de desde el borde inferior del pectoral mayor hasta el plie- giéndose hacia la cara palmar de la mano donde fina-
gue del codo, con un trayecto casi rectilíneo. Ella va acom- lizan en 4 tendones bífidos en la 2da. falange del II al
pañada de 2 venas satélites, una interna y otra externa. V dedos. Acción: es flexor de la mano y de las 2das.
De los nervios de la región solo nos vamos a referir a falanges de los dedos (II al V).
dos de ellos: el supraescapular y el mediano. ·Plano de los músculos epitrocleares. Es el plano más
El nervio supraescapular procede del primer tronco superficial y está constituido por 4 músculos que se
primario del plexo braquial; penetra en la fosa originan por arriba en la epitróclea a través de un ten-
supraespinosa pasando por la escotadura coracoidea, de- dón común. Ellos son: el pronador redondo, el flexor
2 Ecografía del Aparato Locomotor

radial del carpo, el palmar largo, y el flexor cubital . Extensor corto del pulgar. Parte del antebrazo, por
del carpo. El pronador redondo se origina por 2 cabe- debajo del anterior y termina en la primera falange del
zas, la mayor humeral y la menor cubital y termina pulgar. Acción: es extensor y abductor de la falange
por un tendón estrecho en el tercio medio de la cara proximal del pulgar.
lateral del radio. Acción: participa en la pronación del . Extensor largo del pulgar. Se extiende desde el cúbito
antebrazo y en su flexión. a la 2da. falange del pulgar. Acción: es extensor del
·El flexor radial del carpo es el más lateral de los flexores pulgar y participa en la abducción parcial.
del antebrazo. Se inicia en el epicóndilo medial del . Extensor propio del índice. Va desde el cúbito al ín-
húmero, pasa por debajo del retináculo de los múscu- dice. Acción: es extensor del índice.
los flexores hacia la cara palmar del 2do. y 3er.
metacarpianos. Acción: flexiona y participa en la Plano superficial. Está formado por 4 músculos que
pronación de la mano. se originan en el epicóndilo y se disponen de fuera a den-
tro, dirigiéndose hacia la mano. Ellos son:
El palmar largo se origina en el epicóndilo medial. En . Extensor común de los dedos. Es el más externo de
la mano pasa a la aponeurosis palmar ancha. Acción: ten- los músculos superficiales y se inserta en los 4 últi-
sa la aponeurosis palmar y participa en la flexión de la mos dedos. Acción: es extensor de los dedos.
mano. . Extensor propio del 5to. dedo. Se sitúa por dentro
El flexor cubital del carpo ocupa el borde medial del del extensor común y se inserta en el 5to. dedo. Ac-
antebrazo. Se origina por 2 cabezas, una humeral y la otra ción: es extensor del 5to. dedo.
cubital y su tendón pasa por debajo del retináculo flexor . Extensor cubital del carpo. Está situado en el borde
para insertarse en el pisiforme, ganchoso y 5to. interno de la cara posterior del antebrazo. Se inicia en
metacarpiano. Acción: flexiona la mano y participa en su el epicóndilo lateral del húmero, borde posterior del
aducción. cúbito y en la cápsula de la articulación y termina en
Compartimiento muscular externo o epicondíleo. la base de la cara posterior del 5to. metacarpiano.
Está constituido por 3 músculos, que son: braquiorradial, Acción: participa en la abducción del brazo hacia el
extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del lado del codo y lo extiende.
carpo. El braquiorradial se inicia por encima del epicóndilo . Ancóneo. Parte del epicóndilo lateral y ligamento co-
lateral y termina en la cara lateral del radio, cerca de la lateral radial para terminar en la cara posterior del
apófisis estiloides. Acción: flexiona el brazo en el codo y olécranon. Viene a ser una continuación de la cabeza
participa en la pronación y supinación del radio. El mús- medial del tríceps. Acción: extiende el antebrazo en el
culo extensor radial largo del carpo, cubierto en su por- codo y tira de la cápsula articular. aki
ción superior por el músculo braquiorradial, se inicia en el
epicóndilo lateral, pasa por debajo del retináculo de los
extensores y se inserta en la base de la cara posterior del Paquete vasculonervioso del codo y antebrazo
2do. metacarpiano. Acción: flexiona el brazo en el codo,
A nivel del codo, la arteria humeral se divide en 2 ra-
lo extiende y participa en su abducción. El músculo exten-
mas terminales: arteria radial y arteria cubital. La arteria
sor radial corto del carpo se inicia en el epicóndilo lateral
radial, es la rama de bifurcación externa de la humeral. Se
y termina por abajo en la base del 3er. metacarpiano. Ac-
extiende por la cara anterior del antebrazo y de la muñeca,
ción: extiende el brazo y participa en su abducción.
desde el pliegue del codo hasta la palma de la mano. En el
Compartimiento muscular posterior. Está constitui-
antebrazo la arteria radial está en relación por detrás, y de
do por 2 planos: uno profundo y otro superficial. arriba abajo, con el supinador corto, pronador redondo,
Plano profundo. Está formado por 5 músculos super- flexor común superficial, flexor largo del pulgar y el
puestos que de fuera a dentro son: pronador cuadrado. Por delante está cubierta, en su parte
. Supinador. Se inicia en el epicóndilo lateral del húmero superior, por el supinador largo, mientras que en la parte
y en la cápsula de la articulación del codo y termina inferior del antebrazo, recorre el canal del pulso entre el
en la extremidad superior del radio. Acción: es tendón del supinador largo por fuera y el del palmar ma-
supinador del antebrazo y participa en la extensión yor por dentro. Va acompañada por fuera, por una rama
del brazo en la articulación del codo. del nervio radial. En la muñeca la arteria radial contornea
. Abductor largo del pulgar. Va desde los huesos del al ligamento lateral externo de la articulación
antebrazo al primer metacarpiano. Acción: es abductor radiocarpiana, pasando por debajo de los tendones de los
del pulgar y de toda la mano. músculos supinador largo y extensor corto del pulgar.

La arteria cubital es más voluminosa que la radial, y Músculos de la cara palmar
es la bifurcación interna de la arteria humeral. Se sitúa en
la parte anterointerna del antebrazo y se extiende desde el . Músculos del grupo medio. Están constituidos por
pliegue del codo a la palma de la mano, donde termina los músculos lumbricales y los músculos palmares
formando el arco palmar superficial. En el tercio superior interóseos. Los músculos lumbricales son 4, de aspec-
del antebrazo la arteria cubital pasa, sucesivamente, por to fusiforme. Cada uno de ellos se inicia en el borde
debajo del pronador redondo y del arco del flexor común radial del tendón correspondiente del músculo flexor
superficial. Está cubierta por los músculos epitrocleares y profundo de los dedos y se inserta en la cara dorsal de
el nervio mediano cruza la arteria y pasa por delante de las falanges proximales, desde el índice al meñique.
ella. Acción: flexionan las falanges proximales de los 4
El nervio mediano pertenece al grupo anterior de las dedos y ponen rectas las falanges media y distal de los
ramas terminales del plexo braquial. Su origen está consti- mismos dedos.
tuido por 2 ramas: una externa y otra interna. Este nervio . Los músculos interóseos palmares tienen aspecto fu-
desciende por el lado interno del brazo, atraviesa el pliegue siforme y se sitúan en los espacios interóseos de los
del codo, sigue por la línea media del antebrazo, pasa por huesos metacarpianos. Acción: flexionan las falanges
debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma de la proximales y ponen rectas las falanges media y distal
mano. En el brazo, está en íntima relación con la arteria de los dedos índice, anular y meñique; aproximan es-
humeral; en el pliegue del codo se sitúa por dentro de la tos dedos al dedo medio.
arteria humeral, cubierto por la expansión aponeurótica del . Músculos de la eminencia tenar (pulgar). Están com-
bíceps y se introduce después por debajo del arco formado puestos por 4 planos, superpuestos de la profundidad
por los haces del flexor común superficial. a la superficie y todos dirigidos hacia el pulgar. En el
En el antebrazo desciende por la parte media de la primer plano o profundo se sitúa el aductor del pulgar
región anterior, por detrás del flexor común superficial; que va desde el macizo carpiano y del 2do. y 3ro.
mientras que en la parte inferior del antebrazo se sitúa por metacarpianos a la falange proximal del 1er. dedo.
fuera del tendón del índice, siempre acompañado de la ar- Acción: aproxima el pulgar y participa en la flexión
teria del nervio mediano. de su falange proximal. En esta región se sitúa el flexor
En la muñeca, y como estudiaremos posteriormente, corto del pulgar que se extiende de la 2da. fila de los
el nervio mediano penetra en el conducto radiocarpiano, huesos del carpo a la 1ra. falange del pulgar. Acción:
situándose por delante del tendón superficial del índice y flexiona la falange proximal del pulgar. El 3er. plano
entre las bursas serosas digitocarpianas, dividiéndose en 5 está compuesto por el haz profundo del flexor corto
ramas terminales. del pulgar y el 4to. plano, el más superficial, está com-
puesto por el músculo abducctor corto del pulgar, que
MUÑECA. MANO termina en la 1ra. falange del 1er. dedo. Acción: aproxi-
ma al pulgar y participa en la flexión de su falange
MUÑECA proximal. El músculo oponente del pulgar se aloja por
debajo del abductor corto y se inserta en el borde ex-
La muñeca será objeto de estudio en el análisis de las terno del 1er. metacarpiano. Acción: opone el pulgar
grandes articulaciones. al meñique.
. Músculos de la eminencia hipotenar (meñique). Los
MANO músculos de la eminencia hipotenar, anexos al meñi-
que son 4, dispuestos del plano profundo a la superfi-
Planos musculotendinosos cie en el siguiente orden:
Los músculos de la mano, en correspondencia con su . Oponente del meñique. Va desde la 2da. fila del carpo
posición, se dividen en 2 grupos: músculos de la cara pal- al 5to. metacarpiano. Acción: lleva el dedo meñique
mar y de la cara dorsal. En la cara palmar se distinguen hacia delante y hacia fuera y lo opone al pulgar.
los músculos del grupo medio, de la eminencia tenar (pul- . Flexor corto del dedo meñique. Se extiende de la
gar) y de la eminencia hipotenar (meñique). En la mano 2da. fila del carpo a la 1ra. falange del 5to.dedo. Ac-
hay que identificar también los tendones flexores y ción: es flexor del 5to. dedo.
extensores procedentes del antebrazo. . Abductor del meñique. Ocupa la posición más medial
de todos los músculos de este grupo. Se origina en el

hueso pisiforme, tendón del flexor cubital del carpo y cubital. En número de 2, se distinguen con los nombres de
retináculo de los músculos flexores y termina en el superficial y profundo.
borde cubital de la base de la falange proximal del Las venas profundas acompañan a las arterias, en nú-
meñique. Acción: separa el meñique y participa en la mero de 2 por cada arteria y reciben el nombre de la arte-
flexión de su falange proximal. ria correspondiente.
. Palmar breve o cutáneo. Se extiende desde el borde El nervio cubital desciende en el brazo por detrás de la
lateral interno de la aponeurosis palmar media, a la epitróclea pasando por el lado anterointerno del antebrazo
cara profunda de la dermis del meñique. Acción: pro- hasta el borde externo del pisiforme. En la muñeca, por
longa la piel en la eminencia hipotenar. dentro de la arteria, pasa por el conducto osteofibroso ya
descrito.
Músculos de la cara dorsal El nervio mediano desciende por el lado interno del
brazo, alcanza el eje vertical medio del antebrazo, pasa
Están representados por los músculos interóseos dor- por debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma
sales en número de 4, alojados en espacios interóseos de la de la mano. En la muñeca el nervio mediano penetra en el
cara dorsal de la mano. Se originan en los metacarpianos conducto radiocarpiano. En este conducto está situado
y se insertan de la siguiente manera: el 1ro. y el 2do. mús- delante del tendón superficial del índice, a lo largo del bor-
culo en el borde radial de los dedos índice y medio y los de externo del tendón del dedo medio y entre las 2 serosas
3ro. y 4to. en el borde cubital de los dedos medio y anular. digitocarpianas.
Tendones de la mano CADERA. MUSLO

Los tendones de la mano se dividen también en palma- CADERA
res y dorsales. Los de la cara palmar, en número de 9,
proceden del antebrazo y son responsables de la flexión de Planos musculotendinosos
los dedos. Su trayecto es superficial, con excepción del
flexor propio del 1er. dedo. Los tendones de la cara dor- Se disponen en 3 planos: profundo, medio y superficial.
sal, en número de 5, proceden del antebrazo y finalizan en Plano profundo. Está formado por el glúteo menor, el
la cara dorsal de cada dedo. piramidal, los géminos, los obturadores y el cuadrado
crural.
. El glúteo menor es un músculo grueso y aplanado de
Paquete vasculonervioso de la muñeca y la mano forma triangular y se extiende de la parte de la fosa
ilíaca externa situada debajo de la línea semicircular
La arteria cubital, más voluminosa que la radial, es la anterior al borde anterior del trocánter mayor. Gene-
rama de bifurcación interna de la arteria humeral. Está situa- ralmente hay una bolsa serosa entre su tendón y el
da en la parte interna de la región del antebrazo y se extiende borde superior del trocánter mayor. Es separador del
del pliegue del codo a la palma de la mano, donde termina muslo.
formando el arco palmar superficial. En la muñeca pasa por . El piramidal va desde la cara anterior del sacro a la
fuera del pisiforme y por la cara anterior del ligamento ante- extremidad superior del fémur, situado, parte en la
rior del carpo, estando contenida en un conducto osteofibroso pelvis y parte en la región glútea. Es rotador del mus-
formado por el pisiforme, por dentro, el ligamento anular lo hacia fuera y separador del mismo.
anterior por detrás y una expansión del cubital anterior y del . El obturador interno, en forma de abanico se extiende
ligamento anular dorsal del carpo, por delante. desde la cavidad pelviana al trocánter mayor. Partici-
La arteria radial, rama de bifurcación externa de la pa en la supinación del muslo.
humeral, se extiende por la cara anterior del antebrazo y . El obturador externo es aplanado y triangular y se
por la cara dorsal de la muñeca, desde el pliegue del codo extiende desde el agujero ísquiopubiano al trocánter
hasta la palma de la mano. En la muñeca pasa por debajo mayor. Es rotador del muslo hacia fuera.
de los tendones de los músculos separador largo y exten- . Géminos. Los géminos son 2 haces carnosos, acceso-
sor corto del pulgar, atraviesa la tabaquera anatómica al- rios y extrapélvicos del obturador interno, situados a
canzando la palma de la mano. lo largo de los bordes superior e inferior de la porción
Los arcos palmares están formados por las anastomo- extrapélvica del obturador interno. Su función es si-
sis que unen en la palma de la mano, las arterias radial y milar a este último músculo.

. Cuadrado crural o femoral. Es un músculo cuadriláte- MUSLO
ro, aplanado y grueso, situado por debajo del gémino
inferior y por detrás del obturador interno. Va del Planos musculotendinosos
isquion al fémur. Es rotador del muslo hacia fuera y
aproximador del mismo. En el muslo hay 3 compartimientos: anterior, interno
y posterior.
Plano medio. Sólo hay un músculo, el glúteo media- Compartimiento anterior. Está formado por un mús-
no, que es ancho y grueso, situado por detrás del glúteo culo: el cuadríceps, que tiene 4 vientres: vasto externo,
vasto interno, recto anterior y crural o vasto intermedio.
menor al cual cubre. Se extiende desde la fosa ilíaca exter-
El recto anterior, se origina en el ilíaco, mientras que los
na al trocánter mayor y es separador del muslo. Participa
restantes lo hacen de la diáfisis femoral. Por abajo termi-
en la erección del tronco inclinado hacia delante.
nan en el tendón rotuliano que continúa al tendón
Plano superficial. Está constituido por el glúteo ma-
cuadricipital después que se inserta en la rótula para ter-
yor y el tensor de la fascia lata. El glúteo mayor es ancho,
minar en la tuberosidad tibial anterior. Acción: es exten-
grueso y cuadrilátero, situado por detrás de los otros mús-
sor de la pierna sobre el muslo y a expensas del recto
culos de la región de la nalga. Se extiende desde el ilíaco y
femoral participa en la flexión del muslo.
sacro a la extremidad superior del fémur. Es extensor y
Compartimiento interno. Está compuesto por los
rotador del muslo hacia fuera. Participa en la erección del
músculos aductores (menor, mediano y mayor), el múscu-
tronco cuando está inclinado hacia delante y tensa la fascia
lo sartorio y el músculo recto interno.
lata.
. Los músculos aductores se originan en el ilíaco y to-
El tensor de la fascia lata es aplanado y alargado, car- dos terminan en la cara posterior del fémur. Acción:
noso por arriba y tendinoso por abajo y se extiende del son aproximadores del muslo sobre la pelvis e inter-
coxal a la rodilla por la parte externa del muslo. Tensa la vienen en su flexión y rotación externa.
fascia lata y participa en la flexión del muslo. . El sartorio se origina del ilíaco, y el recto interno del
pubis. Ambos terminan por un tendón en la cara inter-
na de la meseta tibial, y junto con el semitendinoso,
Paquete vasculonervioso de la cadera constituyen los músculos de la pata de ganso. Acción:
En la región glútea se identifican dos pedículos el sartorio es flexor de la pierna y del muslo, rotando
vasculonerviosos, uno superior y otro inferior. En el supe- el muslo hacia fuera y la pierna hacia dentro. El recto
rior están la arteria glútea, las venas colaterales y el ner- interno es aproximador del muslo, rotándolo hacia
vio glúteo superior. La arteria glútea se divide en 2 ramas: fuera y participa en la flexión de la pierna.
una superficial, que se ramifica entre el glúteo mayor y el
Compartimiento posterior. Está constituido por 3
mediano y otra profunda entre el glúteo mediano y el glúteo
músculos: el semimembranoso, el semitendinoso y el bí-
menor. El pedículo inferior comprende las arterias
ceps femoral. Los 3 se originan en el ísquion y terminan,
isquiática y pudenda interna, sus venas satélites, los ner-
mediante tendones en la cabeza del peroné (el bíceps
vios ciáticos mayores, menores, pudendo interno y obtu-
femoral), en el borde posterior de la meseta tibial (el
rador interno. La zona de emergencia de este pedículo
semimembranoso) y en la pata de ganso, el semitendinoso.
vasculonervioso inferior está situada a 3 cm por debajo
Acción: el semitendinoso extiende el muslo, flexiona la
del punto de entrada del pedículo superior en la región
pierna, girándola ligeramente hacia dentro; participa en la
glútea, en donde se divide en 2 haces, uno externo y otro
extensión del tronco. Por su parte el semimembranoso ex-
interno. El haz externo comprende la arteria isquiática,
tiende el muslo y flexiona la pierna, rotándolo hacia den-
sus venas satélites y sobre todo los nervios ciáticos. tro, mientras que el bíceps femoral extiende el muslo,
El nervio ciático mayor es continuación del vértice del flexiona la pierna, rotándola hacia fuera.
plexo sacro y sale de la pelvis por la escotadura ciática
mayor, por debajo del piramidal, donde tiene un aspecto
aplanado y una anchura entre 1 y 1,5 cm. Desciende pri- Paquete vasculonervioso del muslo
mero a la región glútea y después a la región posterior del
muslo. En la nalga el nervio desciende por el canal com- La arteria femoral sigue a la arteria ilíaca externa. Está
prendido entre el isquion y el trocánter mayor, cubierto situada en la parte anteroexterna del muslo y se extiende
por el glúteo mayor. desde el arco femoral al anillo del 3er. aductor donde se

continúa con la arteria poplítea. Ella cursa por el conduc- Compartimiento lateral o externo. Está formado por
to femoral acompañado por la vena femoral, que está por 2 músculos: el peroneo lateral corto y el largo. Ambos se
fuera de la arteria en su tercio inferior. También está en originan en la cara externa del peroné. El peroneo largo
relación con el nervio crural. sigue el borde externo del tobillo y del pie para dirigirse
La inervación del miembro inferior depende de 4 ner- hacia la planta del pie e insertarse en la cara inferior del
vios: crural, obturador, musculocutáneo y ciático. El ciático 1er. metatarsiano, participando en la conservación de la
es un gran tronco de cerca de 1 cm de diámetro que cursa bóveda plantar; mientras que el peroné lateral corto pasa
en la parte posterior de la nalga y después por el muslo por por delante del anterior y termina en el borde externo del
delante del bíceps femoral para dividirse un poco por en- pie a nivel del 5to. metatarsiano. Este último interviene en
cima de la rodilla en sus 2 ramas: ciático poplíteo interno la extensión del pie sobre la pierna, la aducción y rotación
y externo. externa del pie.
Compartimiento posterior. Este compartimiento o
RODILLA. PIERNA pantorrilla, está formado por un plano superficial, consti-
tuido por el tríceps sural y el músculo plantar, y un plano
RODILLA profundo con 4 músculos: poplíteo, flexor largo del 1er.
dedo, flexor largo de los dedos y tibial posterior.
La rodilla será estudiada en el capítulo correspondien-
. Plano profundo del compartimiento posterior. Los 4
te a su articulación.
músculos se originan por arriba en la tibia y el peroné,
el poplíteo es el superior y los restantes se sitúan en la
PIERNA parte media y posterior de la pierna y de delante hacia
detrás en el siguiente orden: flexor largo de los dedos,
Planos musculotendinosos de la pierna tibial posterior y flexor largo del 1er. dedo. El múscu-
Los músculos de la pierna se disponen en 3 grupos: lo poplíteo va desde el extremo superior de la tibia
anterior, posterior y lateral o externo. El grupo posterior hasta el cóndilo externo del fémur. Acción: flexiona la
se dispone en 2 capas: superficial y profunda. Los múscu- pierna, rotándola hacia dentro y tira de la cápsula ar-
los del grupo lateral son preferentemente flexores y ticular de la rodilla.
pronadores del pie, los del grupo anterior son extensores El músculo flexor largo del 1er. dedo se origina en la
del pie, mientras que los del grupo posterior, en lo primor- cara posterior de la pierna y termina en un tendón que
dial, son flexores y supinadores del pie. pasa por detrás del maléolo interno y por debajo del
Compartimiento anterior. Comprende 4 músculos: pie y se fija en la cara interna del 1er. dedo. Acción:
tibial anterior, extensor propio del 1er. dedo, extensor lar- flexiona el dedo grueso del pie y participa en la flexión
go de los dedos y peroneo anterior. del 2do. al 5to. dedo. Además flexiona y rota el pie
. Músculo tibial anterior. Se origina por arriba en la hacia fuera.
diáfisis tibial y por abajo termina por un tendón en la El músculo tibial posterior se origina por arriba en el
cara interna de la 1ra. cuña y en la parte inferointerna borde externo de la cara posterior de la diáfisis tibial,
de la base del 1er. metatarsiano. Acción: extiende el cursa por debajo del flexor común de los dedos, se
pie, levantando su borde medial continúa con su tendón, por detrás del maléolo inter-
. Músculo extensor largo del 1er. dedo. Se origina del no, por delante de los tendones de los músculos flexores
peroné y de la membrana intertibioperonea y termina y termina en la cara interna del tarso. Acción: flexiona
en la falange del 1er. dedo. Acción: es extensor del el pie, rotándolo hacia fuera.
dedo gordo del pie sobre el 1er. metatarsiano y parti- Por último, está el músculo flexor largo de los dedos
cipa en la extensión del pie, levantando su borde medial. que se origina en la cara posterior de la diáfisis tibial,
. Músculo extensor largo de los dedos. Se origina, prin- pasa por encima del tibial posterior y se continúa con
cipalmente en la cabeza del peroné y por abajo se di- un tendón largo, entre los tendones del flexor propio
vide en 4 partes para insertarse en la cara superior de del 1er. dedo y del tibial posterior para pasar por de-
cada uno de los 4 últimos dedos. Acción: es extensor bajo del arco plantar y dividirse en sus 4 tendones que
de los 4 dedos (II-V) y extiende el pie levantando su se insertan en la cara inferior de los 4 últimos dedos
borde externo. del pie. Acción: flexiona las falanges distales de los
. Músculo peroneo anterior. Es de poca importancia. dedos II-V y participa en la flexión plantar del pie,
levantando su borde medial.

. Plano superficial del compartimiento posterior de la La arteria peronea se origina del tronco tibioperoneo y
pierna. Lo forman el tríceps sural y el plantar. El tríceps cursa por la cara profunda del sóleo.
sural tiene 3 vientres: los 2 gemelos y el sóleo. Los Las venas del MI se dividen en superficiales y profun-
gemelos se originan de los cóndilos femorales y termi- das. Las venas profundas, con excepción del tronco veno-
nan en la parte media de la pantorrilla en la cara pos- so tibio peroneo, de la vena poplítea y de la vena femoral,
terior de una lámina tendinosa que se une a la del sóleo son en número de 2 para cada arteria y reciben el nombre
para formar el tendón de Aquiles. El sóleo se origina de la arteria que acompañan.
de 2 haces musculares, tibial y peroneo que se unen Las venas superficiales cursan por el TCS, formando
para formar una arcada fibrosa de donde nace una una red venosa, cuya sangre se vierte en 2 troncos colecto-
aponeurosis intramuscular en el interior del sóleo. Las res: las venas safenas interna y externa. La vena safena
fibras musculares se dirigen hacia abajo y se unen con interna se origina a nivel del maléolo, asciende vertical-
los gemelos. Acción: el tríceps sural flexiona la pierna mente por la cara interna de la pierna, en el borde interno
en la articulación de la rodilla, produciendo la flexión de la tibia, contorneando por arriba al cóndilo interno del
plantar del pie, levantando el calcáneo y con el pie fémur. Al llegar al muslo, camina paralela al músculo
fijo, tira de la pierna y del muslo hacia atrás. sartorio, atraviesa la fascia cribiforme y desemboca en la
El plantar es un músculo rudimentario y muy incons- femoral a 4 cm por debajo del arco, donde describe una
tante. Se inicia en el cóndilo lateral del fémur y en la curva de concavidad inferior o cayado de la safena. La
pared posterior de la cápsula articular de la rodilla y vena safena externa contornea la extremidad inferior del
termina por un tendón muy largo y estrecho entre los borde posterior del maléolo externo, alcanza la línea me-
gemelos y el sóleo, uniéndose al tendón calcáneo o dia y desemboca en la cara posterior de la vena poplítea,
terminando de modo independiente. Acción: tensa la en el cayado de la safena externa.
cápsula de la articulación de la rodilla. El nervio safeno externo acompaña a la vena del mis-
mo nombre y cursa por la cara posterior de la pantorrilla.
El nervio ciático poplíteo externo es la rama de bifur-
Paquete vasculonervioso de la rodilla y pierna cación externa y se origina en el ángulo superior del hueco
poplíteo, dirigiéndose hacia abajo y fuera por debajo de la
La arteria poplítea sigue a la arteria femoral, a la cual aponeurosis. Desciende por detrás de la cabeza del peroné
continúa. Comienza en el anillo del 3er. aductor, atraviesa y poco después se divide en sus ramas terminales.
el hueco poplíteo y termina en el arco del sóleo, donde se El nervio ciático poplíteo interno es más voluminoso
divide en arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo. que el anterior y desciende verticalmente del ángulo supe-
La arteria poplítea camina de arriba abajo, por detrás del rior al ángulo inferior del hueco poplíteo.
fémur, por el plano posterior de la articulación de la rodi- El nervio tibial posterior, comienza a nivel del anillo
lla y del músculo poplíteo. Está cubierta de arriba abajo, del sóleo donde sigue la dirección del ciático poplíteo in-
por el semimembranoso, por la aponeurosis profunda del terno. Tiene una dirección oblicua hacia abajo y dentro,
hueco poplíteo y por los músculos gemelos. Está acompa- hasta el canal del calcáneo, donde se divide en 2 ramas
ñada por la vena poplítea situada por detrás y por fuera de terminales: plantar interno y externo.
la arteria, y por el nervio ciático poplíteo interno, situado En la garganta del pie, como veremos a continuación,
por fuera y por detrás de la vena. el tibial posterior se introduce por debajo del ligamento
La arteria tibial anterior es la rama de bifurcación anular interno y camina por detrás de los vasos y en la
anterior de la arteria poplítea, atraviesa el orificio com- misma vaina que ellos.
prendido entre la tibia, el peroné y el borde superior del
ligamento interóseo y desciende hasta el borde inferior del TOBILLO. PIE
ligamento frondiforme, donde toma el nombre de arteria
pedia. La arteria cursa por el intersticio que separa al tibial TOBILLO
anterior (que está por dentro) de los músculos extensores
(que están por fuera). Está acompañada, en toda su exten- Planos musculotendinosos del tobillo
sión, por el nervio tibial anterior. El tronco tibio peroneo
es la rama de bifurcación anterior de la arteria poplítea. En el tobillo se distinguen dos regiones: una anterior y
Comienza en el anillo del sóleo, desciende verticalmente y otra posterior.
termina dividiéndose en 2 ramas: arteria peronea y arteria Región anterior. La región anterior del tobillo da paso
tibial posterior. a los tendones de la pierna, dispuestos en un solo plano,

que de dentro a fuera son: tendón del tibial anterior, del corto de los dedos, situado en la cara dorsal, se inicia en la
extensor propio del 1er. dedo y del extensor común. porción anterior del calcáneo, se dirige hacia dentro, se
Los tendones y sus vainas fibrosas están separados continúa con 4 tendones estrechos y se une en su porción
del plano osteoarticular, por un tejido celuloadiposo, en el distal con los tendones del músculo extensor largo de los
cual se encuentran la arteria tibial anterior, sus 2 venas dedos para insertarse en las falanges proximales de los
satélites y el nervio tibial anterior. dedos II – V. Acción: extiende a estos dedos y los tira
Región posterior. En la región posterior del tobillo se hacia el lado lateral. El músculo extensor corto del dedo
distinguen 2 planos tendinosos: gordo se sitúa por dentro del anterior. Se inicia en la cara
Primer plano. Comprende el tendón de Aquiles y el anterosuperior del calcáneo y se inserta por su tendón en
tendón del plantar delgado o sóleo, en la parte media, la base de la falange proximal del dedo grueso En su por-
y a los tendones de los peroneos laterales por fuera. ción distal se fusiona con el tendón del extensor largo del
El tendón de Aquiles ocupa la porción media y se in- dedo grueso. Acción: extiende el dedo grueso del pie.
serta en la mitad inferior de la cara posterior del cal- En la cara dorsal se distingue el plano tendinoso, que
cáneo, separado del mismo por la bursa serosa de dentro a fuera, está constituido por:
retrocalcánea. El tendón del sóleo, adosado al ante- . Tendón del tibial anterior, que termina en la cara inter-
rior, se inserta en el calcáneo por dentro del tendón de na de la 1ra. cuña y en la base del 1er. metatarsiano.
Aquiles. Los tendones de los peroneos laterales cur- . Tendón del extensor propio del 1er. dedo que termina
san por la corredera osteofibrosa retromaleolar exter- en la falange distal de ese dedo.
na, rodeados por una vaina serosa común. . Tendones del extensor corto, que van a los últimos 4
Segundo plano. El segundo plano musculotendinoso de dedos.
esta región cursa por detrás del maléolo interno, y de . Tendón del peroneo anterior, que termina en la cara
dentro a fuera se identifican los tendones del tibial pos- dorsal del 5to. metatarsiano.
terior, flexor común de los dedos y flexor largo propio
del 1er. dedo. Cada uno de estos tendones están rodea- En su trayecto se pueden ver sus vainas serosas, que
dos por una vaina serosa, que se desliza en una vaina rodean a los tendones en la garganta del pie y se prolongan
osteofibrosa formada por el esqueleto, la hoja profunda en la región dorsal.
Cara plantar. La cara plantar o planta del pie, permi-
del ligamento anular interno y sus expansiones.
te identificar por debajo del TCS a la aponeurosis plantar
superficial, que se continúa por detrás con la aponeurosis
superficial de la garganta del pie, y por los lados se adhie-
Paquete vasculonervioso del tobillo
re al 1ro. y 5to. metatarsianos. Ella se divide en 3 porcio-
El paquete vasculonervioso comprende a la arteria nes: media, externa e interna.
tibial anterior, al nervio tibial anterior y a la arteria La aponeurosis plantar media, muy gruesa y resisten-
peronea anterior. En la cara posterior el paquete te, se ensancha de atrás a delante y termina por 5 cintillas
vasculonervioso está constituido por la arteria tibial pos- pretendinosas, que se unen por algunas fibras transversa-
terior, sus venas satélites y el nervio tibial posterior. Este les y que forman, a nivel de las articulaciones
haz vasculonervioso, cubierto por el ligamento anular, metatarsofalángicas, un ligamento transversal superficial
ocupa el intervalo entre el tendón del flexor común y del y un ligamento plantar interdigital.
flexor propio. La aponeurosis plantar externa es gruesa en su origen, en
el calcáneo y se afina en su terminación a nivel del 5to.
metatarsiano, mientras que la aponeurosis plantar interna es
PIE
delgada por detrás y aumenta su espesor en su parte anterior.
Planos musculotendinosos En los dedos la aponeurosis plantar superficial está
reemplazada por una vaina fibrosa que cubre a los tendo-
Los músculos del pie se dividen en músculos de la cara nes flexores y forma, con la cara anterior de las falanges
dorsal y músculos de la cara plantar, separados por el es- unos conductos osteofibrosos.
queleto y las articulaciones del pie. Los músculos del dor- De la cara profunda de los límites entre estas
so del pie son principalmente extensores, mientras que los aponeurosis parten 2 tabiques fibrosos intermusculares,
músculos plantares son esencialmente flexores. uno interno y otro externo, que junto a la aponeurosis
Cara dorsal. El plano muscular de esta región está plantar superficial y la aponeurosis profunda que cubre
formado por 2 músculos: el extensor corto de los dedos y a los músculos interóseos, forman 3 celdas plantares que
el extensor corto del dedo grueso. El músculo extensor contienen a los músculos de la región.

En la celda plantar interna se sitúan: Los músculos lumbricales, situados entre los tendones
. El músculo flexor corto del 1er. dedo, que termina por del flexor común, van a las primeras falanges y al tendón
2 haces en los sesamoideos interno y externo. Acción: correspondiente del extensor común. Acción: flexiona la
es flexor del dedo grueso. 1ra. falange y extiende las otras 2.
. Abductor del dedo grueso. Es un músculo superficial. Las serosas que rodean los tendones de los flexores en
Se inicia en el retináculo de los músculos flexores, en la garganta del pie, se prolongan en la planta hasta la altu-
la parte medial de la tuberosidad calcánea y en la cara ra de la articulación cuneoescafoidea.
plantar del hueso navicular y se inserta en el Celda plantar externa. La celda plantar externa
sesamoideo medial del dedo grueso y en la base de su contiene:
falange proximal. Acción: flexiona y separa el dedo . Músculo abductor del 5to. dedo, que termina en la
grueso del pie y refuerza la porción medial de la bóve- 1ra. falange de este dedo. Acción: separa y flexiona la
da del pie. falange proximal del dedo pequeño.
. El aductor o aproximador del 1er. dedo, que termina . Músculo flexor corto del 5to dedo y el oponente del
en el sesamoideo interno del dedo grueso. Acción: es 5to. dedo, que van al 5to. dedo y al 5to. metatarsiano.
flexor y aproximador del dedo grueso y contribuye a Acción: el primero es flexor de la 1ra. falange y el
formar el conducto calcáneo. 2do. tira del 5to. metatarsiano hacia dentro.
Existe un conducto osteofibromuscular en la región La celda profunda contiene a los metatarsianos y los
retromaleolar interna de la garganta del pie y en la región músculos interóseos que ocupan los espacios
plantar que contiene a los tendones del tibial posterior, del intermetatarsianos.
flexor común, del flexor largo del dedo grueso, los vasos y
nervios tibiales posteriores y las arterias y nervios plantares.
En realidad es un canal óseo transformado en un conducto Paquete vasculonervioso del pie
por la hoja profunda del ligamento anular interno por arri-
ba, y por el músculo y aponeurosis del músculo El paquete vasculonervioso profundo de la región dor-
aproximador del dedo grueso. sal del pie, está constituido por la arteria pedia (continua-
En la celda plantar media se pueden diferenciar, de la ción de la arteria tibial anterior), dispuesta en línea recta
superficie a la profundidad, 4 planos: desde la región intermaleolar hasta la extremidad poste-
. Primer plano. Está ocupado por el flexor corto de los rior del 1er. espacio interóseo, situada primero por fuera
dedos que va desde la tuberosidad interna del calcá- del tendón extensor propio y por dentro del músculo pedio.
neo y de la aponeurosis plantar a los 4 últimos dedos, Aparece acompañada de sus 2 venas satélites y de la rama
donde termina en sus tendones que se alojan en los interna del nervio tibial anterior.
canales sinoviales junto con los tendones de los mús-
culos flexores largo de los dedos. En la región de las BIBLIOGRAFÍA
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flexor largo del dedo grueso y se divide en 4 tendones Company, Paris, 1928.
terminales. El tendón accesorio del flexor largo o mús- 9. WILLIAMS,P.L.et.al.: Gray’sanatomy, 37 thed. Churchill
Livingstone, Edinburgh,1989.
culo cuadrado plantar va desde la cara inferior del
calcáneo al tendón del flexor corto de los dedos.

BREVE REVISIÓN DE LA FÍSICA DE LA ECOGRAFÍA APLICADA
AL ESTUDIO DEL APARATO LOCOMOTOR
El sonido se refleja en las interfases entre estructuras fibrosos normales, calcificaciones o superficies óseas.
con diferente impedancia acústica (Partes blandas-hueso). . Ausencia del artefacto de sombra. Esto es debido
El ángulo de incidencia del haz de US debe ser de 90 gra- al empleo de un transductor de baja resolución, que
dos con respecto a las estructuras que se evalúan, para motiva, que cuando las calcificaciones son muy pe-
mantener la refracción al mínimo y lograr una reflexión queñas con relación al ancho del haz de US, no se
máxima, especialmente en el estudio de las partes blandas producen las sombras por detrás de las mismas.
(PB). El grado de absorción del haz de sonido es directa- . Artefacto de realce por aumento de la transmisión.
mente proporcional a su frecuencia. La ecogenicidad aumentada de los tejidos localizados
En los últimos años se han introducidos grandes avan- por detrás de estructuras que tienen una baja atenua-
ces técnicos con el fin de reducir los artefactos y obtener ción del sonido, provoca un realce de las mismas. Esto
una mayor información, con el objetivo de garantizar una ocurre en estructuras normales como los vasos o en
alta resolución de contraste (capacidad de diferenciar dos procesos patológicos como los quistes y las inserciones
estructuras hísticas de densidad casi similares), y una alta tendinosas inflamadas.
resolución espacial (capacidad de diferenciar entre es- . Artefacto por anisotropía. Es el artefacto en la
tructuras tisulares vecinas). Esto se conoce genéricamente ecogenicidad normal de estructuras como los tendo-
como Ecografía de alta resolución (USAR) y se obtiene nes y músculos, y se producen cuando se examinan
con ángulos que no son perpendiculares a los mismos.
con transductores entre 7.5 y 14 MHz, y que para el estu-
. Artefacto de sombra retroactiva. Se conoce también
dio de las partes blandas se prefieren los transductores
como sombra de ángulo crítico. Es la ausencia de ecos
lineales.
de retorno en las márgenes laterales de una superficie
La exploración ecográfica de los tejidos blandos per-
muy curva, como sucede en los bordes de un quiste o
mite la realización de los diferentes tipos de cortes incluso de un tendón.
con dirección oblicua o curva. De forma rutinaria se utili- . Artefacto de reverberancia. Se conoce también como
za la contracción o relajación de las estructuras músculo- artefacto en cola de cometa y es producido durante el
tendinosas y de los ligamentos, así como las maniobras de estudio Ecográfico de objetos metálicos o de cristal.
estrés. La compresión de los tejidos por el transductor nos Se ven bandas ecogénicas repetitivas que aparecen a
ofrece una información valiosa sobre la permeabilidad de intervalos iguales al grosor del objeto y que disminu-
las venas, grosor de la sinovial y la exploración de zonas yen por la distancia del mismo. De modo característi-
con aumento de la sensibilidad. co este artefacto cruza los límites tisulares. El aire
Se han descrito una serie de artefactos en la técnica también produce artefactos de reverberancia y provo-
Ecográfica, algunos de ellos (artefactos buenos) de gran ca una sombra posterior de ecos difusos.
utilidad en el estudio de las PB. Entre ellos tenemos:
NOTA. A continuación y comprendiendo los capítulos desde
. Artefacto de sombra. Se corresponde con una ausen- el 3 hasta el 8, se realizará un estudio con la ecografía, del aspecto
normal y las principales enfermedades de los músculos, ligamentos,
cia de señales por detrás de la lesión que se examina.
tendones, nervios periféricos, lesiones articulares, del periostio y de la
Puede ser producido por tejido cicatricial, septum cortical, aunque volveremos a insistir en sus aspectos principales en
los capítulos dedicados al estudio de las grandes articulaciones.
Breve revisión de la física de la ecografía aplicada al estudio del aparato locomotor 11

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ECOGRAFÍA DEL SISTEMA MUSCULAR
INTRODUCCIÓN Existen 2 tipos de contracciones musculares: la con-

tracción isotónica o con acortamiento y la contracción
La ecografía es la técnica imagenológica ideal para el isométrica o sin acortamiento.
estudio de las lesiones musculares, sobre todo en las per-
sonas que practican un deporte en que la enfermedad mus-
cular y tendinosa, esencialmente de origen traumático, es VENTAJAS. DESVENTAJAS. INDICACIONES
cada día más frecuente. Además, pueden tener una impor- DE LA ECOGRAFÍA MUSCULAR
tante repercusión funcional, así como presentar complica-
ciones que comprometen el porvenir de un deportista o VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA SOBRE LA IRM EN
profesional. La realización técnica del examen requiere de LAS AFECCIONES MUSCULARES:
una estrecha relación con el paciente y de un examen clíni-
co completo, la ecografía es para algunos, su prolonga- ·Bajo costo.
ción técnica. · Posibilidad de su desplazamiento a la cama del enfermo.
El músculo esquelético es un músculo estriado, ·Existencia de un mayor número de equipos.
constituido por fibras alargadas las que se agrupan en ·Permite realizar estudios comparativos con el lado sano.
fascículos. ·Sirve de guía para una biopsia.
Hay múltiples formaciones que participan en la arqui- ·Se pueden estudiar los tejidos blandos vecinos a las
tectura general del músculo: prótesis metálicas.
. El endomisio, que es el espacio conjuntivo, muy vas- ·La resolución de la ecografía es de 200 a 450 um y los
cularizado, que rodea a las fibras musculares. cortes pueden llegar a ser menores de 1 mm.
. El perimisio, que rodea a cada fascículo.
. El epimisio, que rodea al músculo o aponeurosis de DESVENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA EN RELACIÓN
envoltura. CON LA IRM
. Los espacios intermusculares, constituidos por tejido
conjuntivo-adiposo. ·Depende de la habilidad del operador.
·Tiene limitaciones en la evaluación global de los teji-
La vascularización muscular es muy rica, en respues- dos del SOMA, especialmente de los huesos.
ta a la importancia de sus requerimientos energéticos.
Los músculos presentan aspectos anatómicos bien di-
ferentes y su fuerza es proporcional a la sección fisiológi- INDICACIONES.
ca del músculo correspondiente. Pueden ser monoarticu-
Son múltiples las indicaciones de la ecografía en las le-
lares, biarticulares o pluriarticulares. Algunos grupos
siones musculares y entre ellas caben citar, su valor en las:
musculares pueden trabajar de modo sinérgicos o ser an-
·Lesiones traumáticas, calambres, rupturas, evolu-
tagonistas.
ción,complicaciones.
Para su funcionamiento, es importante que los múscu-
·Lesiones inflamatorias. Miositis viral o bacteriana.
los tengan cierto grado de tensión en reposo, es lo que se
·Lesiones musculares periféricas. Lesiones de la fascia,
llama tono muscular.
aponeurosis e inserción musculotendinosa.
Ecografía del sistema muscular 13

·Síndrome compartimental. Agudo y crónico. PATOLOGÍA MUSCULAR
·Rabdomiólisis.
·Tumores musculoesqueléticos. Lesiones musculares traumáticas
·Enfermedad neuromuscular.
· Como guía para las punciones aspirativas o La afección traumática es la enfermedad muscular más
medicamentosas frecuente y predomina en las extremidades. Los acciden-
tes relacionados con el deporte en el curso de un esfuerzo
muscular y los accidentes de la vía pública, constituyen la
TÉCNICA DEL EXAMEN enfermedad muscular traumática más frecuente. Es im-
portante utilizar los métodos imagenológicos siempre en
Es preferible utilizar transductores lineales de alta re- colaboración con los ortopédicos, reumatólogos y médi-
solución (7,5-14 MHz.), realizando cortes longitudinales cos de Medicina Deportiva, que aportan datos de gran
(CL), transversales (CT) y oblicuos (CO), siempre com- importancia a la hora de interpretar las imágenes.
parando con el lado opuesto sano y realizando, de modo El papel de la ecografía en la evaluación de los trau-
simultáneo, una palpación ultrasonográfica con el mas musculares ha sido motivo de múltiples trabajos. Sus
transductor. principales indicaciones son:
Los músculos deben estudiarse en reposo y luego de . Valorar la extensión de una lesión y medir la distancia
una contracción isométrica, a veces con maniobras de de separación de los bordes de la herida muscular, de
flexión y extensión, pasivas y activas. valor pronóstico en el grado de cicatrización y como
Cuando se quiere valorar el grado de vascularización guía para la evacuación de los hematomas, cuando
es aconsejable el empleo del DC, que también debe reali- están presentes.
zarse en reposo y luego del ejercicio. . Determinar el estado de la curación, de valor pronós-
En las lesiones no palpables es aconsejable utilizar la tico para reiniciar las actividades físicas o deportivas.
ecografía para marcar en la piel el sitio de la lesión previa . Valorar la magnitud de la cicatrización o de fibrosis,
a la biopsia aspirativa o al acto quirúrgico. La punción de valor pronóstico sobre la pérdida de la capacidad
aspirativa puede realizarse en tiempo real. muscular y presencia de lesiones residuales (quistes,
miositis osificante, etc.).
ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL
MECANISMO DEL TRAUMA
Como ya hemos señalado los músculos esqueléticos
están constituidos por fibras musculares agrupadas en fas- Los traumas musculares pueden ser clasificados en:
cículos, separados entre sí por septum de tejido externos o directos, que pueden provocar desde una con-
fibroadiposo (perimisium). El músculo a su vez, está ro- tusión hasta una ruptura, y en internos o indirectos que
deado por el epimisium. La suplencia vascular es rica con pueden ir desde un calambre hasta una ruptura. También
fluctuaciones importantes en el flujo que pueden variar es importante el diferenciar las lesiones agudas, las mani-
con el nivel de ejercicio. festaciones evolutivas y sus complicaciones.
El patrón ecográfico es similar en todos los músculos
esqueléticos: en cortes longitudinales el perimisium apa- Trauma directo o externo
rece como una estría ecogénica, oblicua y paralela que
contrasta con el fondo muscular (hipoecoico); en corte El trauma directo de un músculo puede ser provocado
transversal el perimisium aparece como pequeños ecos en por cualquier objeto romo. Durante algunos deportes el
mancha y líneas cortas distribuidas a lo largo del fondo trauma es producto del choque entre 2 jugadores o entre el
muscular hipoecoico. En ocasiones y en cortes transversa- jugador y un objeto estacionario. En el trauma directo el
les se pueden ver gruesos septum intramusculares músculo interesado es comprimido contra el hueso vecino
ecogénicos, lo que produce un patrón reticulado. La fascia y la lesión puede variar desde una contusión hasta un he-
intermuscular es muy ecogénica. matoma intramuscular de rápida evolución. Cuando el
Durante la contracción muscular el músculo cambia músculo está en tensión en el momento del trauma una
en su forma y en la orientación de las estrías ecogénicas, contusión puede llevar a una ruptura muscular.
bien visibles en cortes longitudinales. Cuando se produce una isquemia de las fibras muscu-
El DC puede mostrar los vasos intramusculares, de lares por un trauma directo extenso o una compresión pro-
pequeño tamaño. longada puede ocurrir una rabdomiólisis en que se produ-

ce una pérdida de la integridad de la membrana celular Contusiones. Hematomas. Las contusiones pueden
con salida de su contenido en el espacio extracelular. ser mínimas, interesando a pocas fibras musculares con
poca hemorragia e infiltración de sangre entre las fibras.
El aspecto del hematoma muscular varía con el tipo y edad
Trauma indirecto o interno del mismo. Al inicio la efusión hemorrágica se muestra
como un área difusa y mal definida, hiperecoica. Otras
El trauma muscular indirecto o interno es frecuente en veces un hematoma reciente, sólo produce un engrosamien-
las actividades atléticas, sobre todo cuando se exceden sus to muscular mal definido, con aumento de la ecogenicidad,
límites fisiológicos, así como en los no atletas cuando rea- en cuyo caso se aconseja un estudio evolutivo. Más ade-
lizan un estrés de intensidad normal sobre un músculo delante, el hematoma se define mejor por disminución de la
bilitado o sin entrenamiento previo. ecogenicidad, que puede llegar a ser marcadamente
En el trauma indirecto el músculo es estresado más hipoecoico y simular una colección llena de líquido y cuya
allá de sus límites a través de un estiramiento pasivo exce- aspiración es negativa. Posteriormente el hematoma se hace
sivo o más a menudo por un aumento brusco de la presión líquido y tiende a la reabsorción, pueden observarse ban-
durante la contracción. Este último fenómeno puede resul- das de fibrina ecogénicas o septum en su interior.
tar de un bloqueo brusco en un movimiento normal o a la Rupturas. En estos casos hay discontinuidad de las fi-
hora de realizar un movimiento en una posición inadecua- bras musculares (signo directo) y presencia de un hemato-
da. Los músculos más afectados son el cuadríceps y los ma (signo indirecto), con pérdida total de la función. Cuan-
músculos de la corva en los jugadores de fútbol, mientras do la ruptura es completa se ven los fragmentos musculares
que el gemelo interno se lesiona más frecuentemente en los ecogénicos retraídos, rodeados por un hematoma hipoecoico
saltadores de altura, saltos largos, volley ball, baloncesto que produce el signo del badajo de campana. En los casos
y jugadores de tenis. de hematomas pequeños u organizados, se aconseja realizar
el estudio en contracción muscular para demostrar el defec-
to entre los fragmentos musculares rotos.
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN EL TRAUMA En los traumas musculares por aplastamiento las fi-
En el trauma muscular el ecografista debe tratar de bras musculares se comprimen contra el hueso, con des-
contestar las siguientes preguntas: trucción de gran número de fibras y formación de
. ¿Existe una lesión? hematomas. En estos casos pueden afectarse también las
. ¿En que músculo o compartimiento está localizada?. fascias que separan a algunos músculos. Estas lesiones
. ¿Está roto el músculo? ¿Cuál es la extensión de la muestran una cavidad de bordes irregulares con contenido
ruptura y que tamaño tiene el hematoma?. ecogénico. Cerca del 20 % de estos traumas severos pro-
. ¿Cómo se modifican las lesiones con el tiempo?. vocan una miositis osificante.
De un modo esquemático se han diferenciado 3 fases
Veamos el aspecto ecográfico que nos ofrecen los di- en la rotura muscular completa, casi siempre provocado
ferentes tipos de trauma muscular: por un trauma directo.
. Fase aguda. Cavidad irregular con bordes difusos,
con un hematoma ecogénico.
Lesiones agudas . Fase intermedia (24 -72 horas). Colección anecoica.
. Fase tardía o de curación. El tejido cicatrizal que
Calambres. Casi siempre es el resultado de un estira- rellena la cavidad, aparece hiperecoico. Pueden
miento o sobreuso muscular. En estos casos el examen visualizarse calcificaciones (miositis osificante).
ecográfico es negativo ya que no hay lesión
macroscópicamente detectable. El calambre desaparece de La ruptura parcial también obedece a un mecanismo
modo espontáneo. de elongación y se manifiesta por una colección hipoecoica
Elongación. En la elongación hay un estiramiento mus- en el músculo, con pérdida de continuidad de las fibras.
cular con microrrupturas de fibrillas y una pequeña hemo- En las rupturas parciales se afecta un número limitado de
rragia localizada, asociado a edema local. En la ecografía, fascículos.
sobre todo comparativa, se puede despertar el dolor du- En la ecografía se puede ver una discontinuidad del
rante el examen, existe aumento moderado del volumen perimisium ecogénico. El área de rotura muestra unos bor-
muscular, y es difícil de identificar la arquitectura normal. des dentellados, rodeado, a veces, de un halo hiperecoico.

Cuando el hematoma asociado es muy hipoecoico se pue- ecogénica finamente nodular en la periferia de la lesión, la
den detectar hasta las rupturas muy pequeñas. En estos cual se engruesa progresivamente y reemplaza la cavidad
casos es aconsejable realizar el examen durante una con- del hematoma. Al final la cicatriz puede verse como una
tracción muscular que puede aumentar el tamaño y el con- banda hiperecoica, a veces con sombra acústica.
traste del área focal de la ruptura, realizando siempre cor-
tes sagital y coronal. La extensión de la ruptura y el volu- Complicaciones de las rupturas musculares
men del hematoma tienen importancia pronóstica y tera-
péutica. Muchas veces es difícil de determinar la exten- Las rupturas musculares, como ya hemos señalado,
sión de la ruptura parcial en la fase aguda o cuando hay pueden complicarse por fibrosis, calcificación, miositis
un gran hematoma. osificante o formaciónes quísticas. También puede verse
Algunos autores han independizado las rupturas mus- retracción de la fascia y septum, expresión de la pérdida
de volumen muscular.
culares indirectas y las han clasificado en 3 grupos:
Las complicaciones de las rupturas musculares se han
Grado I: se interesa menos del 5 % de la masa muscu-
dividido en 4 órdenes.
lar. En la ecografía se ven cavidades con líquido
serosanguinolento de aspecto hipoecoico en el vientre
muscular, que desaparece a las 2 semanas de reposo. Primer orden
Grado II: se interesa más del 5 % de la masa muscular . Recidivas por movilización precoz con fibrosis tardía.
sin separación marcada del músculo. En la ecografía . Retardo en la reparación, y como secuela tardía, una
se ve un área hipoecoica intramuscular, con interrup- fibrosis.
ción de los septum fibroadiposos y fragmentos mus-
culares libres en la cavidad.
Grado III: se interesa toda la masa muscular con sepa- Segundo orden
ración del tejido. En la ecografía hay una cavidad lle- . Fibrosis perineural y perimuscular.
na de sangre (hematoma). Los segmentos musculares . Hematomas enquistados.
retraídos y arrollados, pueden simular un tumor.
Tercer orden
Evolución ecográfica de las lesiones muscula-
res traumáticas . Miositis osificante.
. Hernia muscular.
La ecografía es ideal para el seguimiento de las ruptu-
ras musculares, sobre todo pequeñas, en que deben extre- Cuarto orden
marse las condiciones técnicas. En los casos favorables,
la ecotextura del músculo regresa a la normalidad a las . Infección.
pocas semanas, lo que va a permitir el reintegro del pa- . Dolor fantasma o dolor muscular tardío.
. Tendinitis refleja.
ciente a la vida normal.
En las lesiones musculares, bien sean intrínsecas o ex-
trínsecas, ocurren 3 procesos evolutivos: un proceso infla- Cicatrices fibrosas
matorio, un proceso de reabsorción y un proceso de repa- Las rupturas pequeñas curan, por lo general, sin se-
ración muscular. La reparación muscular implica 3 proce- cuelas. En los casos de rupturas recurrentes o no bien tra-
sos equilibrados: regeneración de fibras musculares, pro- tadas se forma un tejido de granulación que impide la re-
ducción de tejido conectivo y brote de vasos capilares. generación de las fibras musculares con formación de una
La ruptura del equilibrio de estos procesos favorece la cicatriz fibrosa permanente. En la ecografía se ve un área
producción excesiva de tejido conectivo y fibrosis. ecogénica, focal y estrellada, por lo general adherida al
La ecografía es útil para evaluar la evolución de una epimisium, que no cambia su forma durante la contrac-
ruptura muscular cuya curación, por lo general, ocurre ción muscular y que predispone a una nueva ruptura de
entre las semanas 3 y 16, pero cuya duración depende de muy difícil diagnóstico. En el caso de una ruptura comple-
la extensión y localización de la lesión y que debe realizar- ta crónica, se puede producir una cicatriz gruesa entre los
se con maniobras de contracción y relajación. Durante el 2 segmentos musculares rotos y separados, lo que provo-
período de curación el músculo roto se llena gradualmente ca la formación de un músculo digástrico. Otras veces el
de tejido de granulación que aparece como una estructura área de fibrosis puede atrapar a un nervio vecino.

Hematomas quísticos cual se pueden identificar las asas intestinales. Se logra la
reducción de la hernia con el transductor.
Es la evolución de un hematoma hacia una colección
líquida, lo que interfiere a la curación y predispone a una Dolor muscular de origen tardío
nueva ruptura. El hematoma enquistado aparece como un
área hipoecoica con una pared gruesa y bordes nítidos. Se trata de un dolor muscular, posterior a un ejerci-
cio intenso y en el cual el edema es el factor determinan-
Miositis osificante te. En estos casos se produce un aumento de la
ecogenicidad muscular que borra la estructura normal
Se trata de la formación de tejido óseo heterotópico no del músculo.
tumoral, dentro o vecino a un músculo y en relación con el Síndrome compartimental. Se ha dividido en 2 gran-
hueso. Puede ser debida a un trauma marcado o a peque- des grupos:
ños traumas repetidos y cuya localización se relaciona, a Síndrome compartimental agudo.
veces, con la actividad deportiva. El deltoides, en los de- En la fase aguda hay aumento de los diámetros del
portes con rifle de caza, el músculo braquial en la esgri- compartimiento con desplazamiento y adelgazamiento de
ma, los músculos aductores en los que montan a caballo o las fascias vecinas. En la ecografía hay aumento de la
el músculo sóleo en el ballet, son los más frecuentemente ecogenicidad muscular manteniéndose los septum
afectados. La mayoría de las miositis osificantes hiperecoicos. En la fase crónica hay áreas hipoecoicas
traumáticas se relacionan con el músculo cuadríceps. Tam- (quistes) con material ecogénico en su interior. Al final
bién puede ser secuela de enfermedades, tales como que- hay fibrosis extensa y osificación, bien identificables en la
maduras, trastornos neurológicos o ser idiopáticas. ecografía.
El aspecto de la lesión varía con el tiempo. En el perío- Síndrome compartimental crónico: obedece a 2 me-
do inicial la ecografía puede mostrar sábanas de material canismos:
ecogénico producto de calcificaciones laminares. A medida . No hay aumento de volumen y sí engrosamiento y rigi-
que las calcificaciones se hacen más groseras se muestran dez de las membranas interóseas, a veces con hernia
como focos hiperecoicos grandes y con sombra acústica, muscular a través de la fascia vecina. Constituye una
paralelos a la diáfisis vecina, lo que lo diferencia del patrón tercera parte de los casos.
de calcificación en anillo fino que ocurre en la forma no . Hay una expansión normal del compartimiento, con
traumática. Su madurez se alcanza entre 3 y 5 meses. El demora en la recuperación fisiológica (6 veces por
diagnóstico diferencial con un sarcoma parostal es muy di- encima de lo normal). Constituye las dos terceras par-
fícil cuando no hay antecedentes de un trauma evidente. tes de los casos.
Hernia muscular. Eventración En conclusión, en la forma aguda del síndrome

compartimental, la ecografía muestra un aumento difuso
Se trata de la herniación de un músculo a través de de la ecogenicidad mientras que los haces musculares
una aponeurosis o fascia rota o debilitada. Otras veces periféricos permanecen hipoecoicos. Se aumenta el volu-
ocurren en áreas debilitadas de la pared abdominal, sobre men del compartimiento y se abomban las fascias y mem-
todo en la región umbilical e inguinal. Las eventraciones branas interóseas. Tardíamente ocurre una rabdomiólisis
casi siempre ocurren al nivel de una cicatriz posoperatoria. con un patrón heterogéneo. La necrosis muscular produce
El examen ecográfico con contracción del músculo in- fibrosis y osificación y en los casos avanzados la evolu-
teresado demuestra la herniación muscular a través de la ción es irreversible. Otras veces la evolución es favorable
fascia o aponeurosis que explica la tumoración palpable, con recuperación de la normalidad.
es más frecuente en el recto anterior, músculos de la corva
y tibial anterior. Al inicio, la porción muscular herniada
tiene la misma ecogenicidad que el músculo, que se au- Miositis. Piomiositis
menta con la contracción muscular. Posteriormente toma
un aspecto hipoecoico, por agrupamiento de los septum El diagnóstico de una infección musculotendinosa no
fibroadiposos. En la fase crónica el aspecto del músculo siempre es evidente, ya que la presencia de una extremi-
herniado es hipoecoico, por edema y necrosis. dad inflamada puede deberse, entre otras causas a: una
En las eventraciones y en las hernias a través de orifi- celulitis, ruptura de un quiste sinovial, ruptura de un ten-
cios, la ecografía puede mostrar una masa mixta y en la dón, tromboflebitis, artritis, infarto muscular, etc.

La ecografía es la técnica ideal en estos casos debido a: nea de ecogenicidad mixta que posteriormente se hace
. Bajo costo y uso amplio. hipoecoica y se transforma en una colección llena de líqui-
. Puede realizarse de urgencia y en la cama del paciente. do. En los casos favorables la restitución de la arquitectu-
. Puede repetirse evolutivamente. ra muscular se obtiene a las 4 semanas.
. Es muy sensible para detectar la presencia de una co-
lección líquida y facilita la punción aspirativa. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES.
APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍA
La piomiositis se trata de un absceso primario
intramuscular que predomina en los países tropicales, en INTRODUCCIÓN
pacientes inmunosuprimidos y en los drogadictos. El agente
causal más frecuente es el estafilococo áureo (90 %). Bajo este término incluimos las miopatías y las
El aspecto en la ecografía varía con el estadio de la miastenias.
enfermedad: en el primer estadio, en fase de flemón, se ve Las miopatías se tratan de distrofias musculares pro-
un área hipoecoica, mal definida intramuscular, provoca- gresivas e irreversibles. La más frecuente es la miopatía
do por edema y que es inespecífico; más tardíamente se ve de Duchenne o miopatía seudohipertrófica.
una colección intramuscular o absceso. Las otras miopatías son más raras. Por su parte la
miastenia se asocia con frecuencia a otras afecciones
autoinmunes y el diagnóstico sólo se hace con la biopsia
Lesiones perimusculares. Síndrome por
neuromuscular.
sobreuso de la canilla. Ruptura de las fascias La ecografía se ha utilizado para evaluar las afeccio-
Ya hemos hablado de algunas de estas lesiones en las nes neuromusculares en el niño y en el adulto. La técnica
rupturas musculares parciales en que se pueden interesar del examen debe ser estandarizada y se aconseja tener pre-
las uniones musculotendinosas y las fascias. parado patrones por grupos etáreos entre 1 y 12 meses,
Existen algunas lesiones fasciales que presentan ca- entre 12 meses y 5 años y de 5 años en adelante. El pacien-
racterísticas propias, como son: te debe ser examinado en posición supina y siempre reali-
. Síndrome por «sobreuso de la canilla». Hay engrosa- zando estudios comparativos. Deben definirse los hallaz-
miento de la fascia medial de la tibia y del sitio de inser- gos anatómicos, identificarse la enfermedad y realizar
ción del compartimiento muscular en el periostio, a lo medidas del grosor muscular y de la grasa.
largo de los bordes posteromedial y lateral de la tibia. Existen 5 características principales que deben ser eva-
. Síndrome de fricción de la banda iliotibial o rodilla del luadas durante esta técnica, así como el grosor de la masa
corredor. La fascia disminuye su ecogenicidad por ede- muscular y de la grasa (tabla 1).
ma, confundiéndose con una bursa llena de líquido En los individuos normales los planos fasciales y las
(sólo aparece después del ejercicio). interfases óseas aparecen hiperecoicas y los huesos pro-
. Ruptura de la fascia plantar. Predomina en 1/3 medio ducen sombras acústicas, mientras que el parénquima
o posterior de la fascia, apreciándose un engrosamiento muscular normal muestra ecogenicidad de bajo o mediano
hipoecoico fusiforme, a veces con interrupción de la nivel.
fascia. Hay que diferenciarla de la bursitis subcutá-
nea del calcáneo.
MIOPATÍAS
En las enfermedades de esta naturaleza casi todos los
Rabdomiólisis músculos esqueléticos están interesados, por lo que puede
Puede deberse a traumas, compresiones musculares seleccionarse la porción media del brazo o el muslo, salvo
prolongadas, quemaduras, etc, o ser espontánea. Entre sus en las miopatías inflamatorias en que debe estudiarse el
causas se incluyen la glicogénesis, la enfermedad de Mac músculo afectado.
Ardle, las de causas metabólicas, medicamentosas o La característica ecográfica principal de las miopatías
idiopáticas. En los deportes pueden ocurrir después de un es un aumento de la ecogenicidad muscular y una dismi-
ejercicio muscular prolongado. nución en la diferenciación de los planos miofasciales, de
En la fase aguda la ecografía muestra que el tejido las interfases con los bordes óseos y de las sombras que
muscular normal es reemplazado por un área no homogé- producen los huesos.

Tabla 1
Variables ecográficas. Término descriptivo.
Intensidad. Isoecoica, hiperecoica o hipoecoica.

Ecogenicidad.
Distribución. Homogénea o heterogénea.
Visualización de interfases con el hueso. Normal, disminuida, indeterminada, ausente.
Visualización de la sombra del hueso. Normal, disminuida, indeterminada, ausente.
Visualización de las interfases fasciales. Normal, disminuida, indeterminada, ausente.
DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA

Bajo este término se incluyen varias entidades en MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
las cuales la ecografía refleja el estadio de la enferme-
dad: a mayor lesión muscular, mayor alteración en la En la polimiositis y en la dermatomiositis se interesa el
ecografía. Al inicio el músculo se afecta ligeramente y músculo en forma de parches, el cual muestra aumento de
se ve un aumento de la ecogenicidad muscular, con po- la ecogenicidad, asociado a una pobre definición de los lí-
cas alteraciones anatómicas. A medida que avanza la mites entre los bordes óseos y los planos miofasciales. Este
enfermedad aumenta la ecogenicidad de los músculos patrón varía con la progresión o mejoría de la enfermedad y
evolutivamente se interesan nuevos músculos. En el perío-
recordando el aspecto de una tormenta de nieve, y que
do final la ecogenicidad puede interesar a todos los múscu-
puede ocultar, en los casos muy graves, la ecoestructura
los y en los casos de recuperación clínica el músculo no
normal del músculo.
regresa a la normalidad. A veces resulta difícil diferenciar
con la ecografía estas 2 últimas entidades (tabla 2).
DISTROFIA MIOTÓNICA
El aspecto en la ecografía es muy variable: puede ser CARACTERÍSTICAS EN LA ECOGRAFÍA
normal o existir un aumento de la ecogenicidad. DE LA DISTROFIA MUSCULAR
PROGRESIVA Y DE LAS MIOPATÍAS
INFLAMATORIAS
DISTROFIA MUSCULAR CONGÉNITA
NEUROPATÍAS
Los pacientes con esta afección muestran aumento de
la ecogenicidad en el músculo cuadríceps, que puede ser En las neuropatías, se requiere conocer el músculo
generalizada o afectar selectivamente al vasto intermedio. inervado para poder realizar un estudio ecográfico. Los
Tabla 2
US DMP MI
Ecogenicidad Aumentada Aumentada

Ecotextura Homogénea Homogénea
Interfases óseas Disminuida Preservada
Sombras del hueso Disminuida Mayoría preservada
Músculos afectados Todos Algunos
Grosor del músculo Aumentado o sin modificar Disminuido o sin modificar

signos de denervación se manifiestan en forma de áreas ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
hipoecogénicas en el músculo que alternan con áreas de
ecogenicidad normal. El patrón predominante es un aumento heterogéneo de
la ecogenicidad muscular. Se asocia con disminución de la
ecogenicidad de las interfases con los bordes óseos e
NEUROPATÍA HEREDITARIA SENSOROMOTORA interfases miofasciales. La lesión, por lo general es difu-
sa, lo que la diferencia de la anterior.
La ecografía de la musculatura periférica de esta afec- En ocasiones resulta difícil el diferenciar, con la
ción muestra un aumento de la ecogenicidad de los mús- ecografía, una miopatía de una neuropatía (tabla 3).
culos y pérdida de la masa muscular por atrofia, predomi-
nando en la porción proximal de los miembros superiores. Diferenciación con US entre miopatía y neuropatía
Tabla 3
US MIOPATÍA NEUROPATÍA
Ecogenicidad Aumentada Aumentada

Ecotextura Homogénea Heterogénea
Sitio de lesión Todo el músculo Parte del músculo
Visualización de las interfases óseas Muy disminuida Disminuida
Sombras del hueso Disminuida Relativamente conservada
Músculo afectado Proximales o todos Distal o focal
Engrosamiento muscular Aumentado o normal Disminuido
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ECOGRAFÍA DE LOS TENDONES
INTRODUCCIÓN La vascularización del tendón, se hace por el

mesotendón, con participación de los vasos musculares y
El tendón es un órgano de transmisión, regulador de la periósticos, sobre todo en las uniones músculo-tendinosas
motilidad y cuyas propiedades de resistencia, extensibilidad, y ósteo-tendinosas. La inervación se hace a través de los
movilidad y sensibilidad son bien conocidas. elementos neurotendinosos de los órganos de Golgi que
Las alteraciones de los tendones constituyen una de las son estructuras sensibles al estiramiento y que intervienen
mejores aplicaciones de la ecografía, debido a su alta sensi- en el control del tono y en la contracción muscular.
bilidad para detectar sus lesiones, su bajo costo y la capaci-
dad de identificar diferentes condiciones patológicas. TÉCNICA
Los tendones forman parte integral de la unidad
musculotendinosa y transmiten al hueso las tensiones ge- Se requieren de transductores lineales de muy alta re-
neradas en los músculos. solución con el haz dirigido en sentido perpendicular al
El tendón es una estructura compleja formada por tendón. Todo examen debe ir precedido de un interrogato-
fibrillas colágenas embebidas en una matriz de rio en que se investigue el modo de aparición de la lesión,
proteoglicanos, con pocas células (fibroblastos) que están el deporte practicado, el movimiento responsable de la le-
distribuidas en filas paralelas entre los haces del colágeno. sión, etc. Se deben realizar cortes transversales y
El principal componente del tendón es el colágeno tipo I longitudinales, comparando con el lado opuesto, así como
(85 %) y a él se debe su aspecto en la ecografía. estudiarlos dinámicamente. El DC tiene gran valor, sobre
Los fascículos, dentro del tendón, se mantienen uni- todo en los procesos inflamatorios y tumorales.
dos por un tejido conectivo laxo (endotendón) que permite
el movimiento longitudinal de los fascículos y soporta los ECOGRAFÍA NORMAL
vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Están rodeados por En la ecografía el tendón muestra una arquitectura in-
una vaina que actúa como polea. terna de ecos finos y paralelos, fuertemente empaqueta-
Los tendones que se mueven en línea recta no tienen dos, con un patrón fibrilar. Estos ecos se tratan de reflexio-
vainas y están rodeados por un tejido conjuntivo laxo nes especulares al haz de US y se definen mejor con los
(paratendón). transductores de muy alta frecuencia. Esto explica la mar-
El estudio de los tendones obliga al análisis de sus cada anisotropía de los tendones y la necesidad de realizar
anexos, que intervienen en la movilidad de los mismos y un estudio cuidadoso de los mismos. El epitendón se ve
en su capacidad de desplazamiento. Ellos comprenden: como una línea reflectiva que rodea al tendón.
. El paratendón, constituido de tejido conectivo laxo y Los tendones que derivan de un solo músculo tienen
cuya función es amortiguar sus movimientos. un patrón fibrilar uniforme. No sucede lo mismo con los
. Las vainas fibrosas y las sinoviales. que se originan por la unión de varios músculos, como lo
. Las bursas serosas, que juegan un papel de protección es el tendón de Aquiles (TA), en que la convergencia de
y que facilitan su desplazamiento con el hueso. los tendones determina la formación de ecos centrales en-
. La unión osteotendinosa, conocida como entesis y que grosados producto de la unión de las envolturas
comprende 4 zonas de cambios progresivos entre es- peritendinosas que lo forman. Lo mismo sucede con el ten-
tas 2 estructuras. dón del cuadríceps.
Ecografía de los tendones 23

En algunas regiones anatómicas, como sucede en los permite visualizar señales de flujo dentro y alrededor del
tendones que forman el manguito rotador del hombro (MR), tendón con índice de resistencia (IR) bajo.
la ecografía no es capaz de diferenciar los tendones, que En los tendones con vaina sinovial la inflamación es
se entremezclan, pues lo hacen de una forma muy comple- casi siempre secundaria a un trauma, sobreuso, fricción
ja y continua. Como ya hemos señalado los tendones están ósea, dispositivos ortopédicos vecinos, compresión extrín-
rodeados de las vainas sinoviales o paratendones. Estos seca, infecciones o artritis. El signo más importante es la
últimos están constituidos por un tejido areolar laxo adi- presencia de líquido en la vaina, asociado a engrosamien-
poso, adherido al epitendón y dentro del cual el tendón se to sinovial.
moviliza. En la ecografía aparece como un tejido En la fase aguda la cantidad de líquido se relaciona
hiperecoico, pobremente definido, en continuidad con la con el grado de inflamación. En las tenosinovitis infeccio-
grasa subcutánea. sas, el líquido se hace más ecogénico con puntos
La vaina sinovial es una estructura compleja compuesta hiperecoicos. En el DC puede haber aumento de la
de dos capas: una capa visceral (interna) unida al tendón vascularización.
subyacente y una capa parietal (externa) en continuidad
con el tejido conectivo vecino.
Ambas capas están conectadas por un mesotendón que TENDINITIS CRÓNICA
proporciona la suplencia vascular. Las vainas facilitan los
movimientos del tendón y en la Ecografía se ven como En los tendones sin vaina sinovial la tendinitis crónica
anillos finos hiperecoicos que rodean a los tendones, sepa- muestra, por lo general, un engrosamiento focal con
rados por una capa delgada de líquido hipoecoico. Esta ecogenicidad heterogénea. El tendón puede tener un as-
vaina sinovial rodea a los tendones largos que cursan por pecto nodular con borde irregular y mal definido.
los túneles osteofibrosos. La ecografía puede mostrar microrrupturas del ten-
Existen estructuras que fijan a los tendones dón. La inserción tendinosa puede calcificarse y extender-
(retináculos, poleas) y que los mantienen en sus surcos se al tendón, en forma de focos hiperecoicos con sombra
durante la actividad física. Su aspecto depende del sitio acústica (SA).
anatómico específico, configuración del túnel, poleas, etc. En los tendones con vaina sinovial, se puede ver el
Estas estructuras, ancladas en los extremos de las estruc- engrosamiento de la sinovial, que aparece irregularmente
turas osteofibrosas, rectifican el curso del tendón, previ- hipoecoico o hiperecoico, con o sin líquido.
niendo su compresión durante la actividad física. En la tenosinovitis tuberculosa la membrana sinovial
En las porciones distales de los tendones la unión con aparece muy engrosada por los cambios granulomatosos.
el músculo es gradual, mientras que la inserción ósea es
brusca e incluye una pequeña banda hipoecoica por el fi-
brocartílago interpuesto o por una capa de tejido fibroso. TENDINITIS DE INSERCIÓN
Se conoce también como entesiopatía o lesión por
PATOLOGÍA TENDINOSA sobreuso. Estas lesiones se sitúan a nivel de la unión del
tendón con el hueso y el conflicto es de naturaleza mecáni-
PROCESOS INFLAMATORIOS
ca con microtraumas por contracciones repetidas en los
En los procesos inflamatorios el aspecto varía de acuer- tendones. En la ecografía son difíciles de identificar,
do con el tendón interesado y su forma de presentación, requiriéndose transductores de muy alta resolución. Es rara
aguda o crónica. Por lo general el tendón se engruesa y se la presencia de nódulos y de calcificaciones.
hace heterogéneo con áreas focales hipoecoicas.
TENDINITIS DE CAUSAS MISCELÁNEAS (TRASTORNOS

TENDINITIS Y TENOSINOVITIS AGUDAS METABÓLICOS Y SISTÉMICOS)
En los tendones sin vaina sinovial, la tendinitis apare- Algunos trastornos metabólicos y sistémicos pueden
ce como un engrosamiento del tendón con hipoecogenicidad inducir diferentes tipos de tendinitis, como ocurre en el
focal o difusa. En la forma focal se puede ver aumento del hombro y la muñeca por depósito de hidroxiapatita. Tam-
sonido por detrás del tendón inflamado, así como forma- bién pueden ocurrir trastornos por depósito anómalo de
ción de sombras laterales debido al fenómeno de refrac- amiloide en los pacientes en hemodiálisis prolongada, que
ción, con un aspecto similar a una ruptura parcial. El DC producen tendones engrosados y heterogéneos.

En la tenosinovitis hipertrófica de la AR se ven ta y determinar si la lesión necesita tratamiento médico o
vellosidades hipoecoicas mejor visualizadas cuando hay quirúrgico.
líquido articular. El pannus favorece la ruptura tendinosa. La tendinosis se manifiesta por engrosamiento con irre-
Los tofos gotosos son menos destructivos y tienen una gularidad del aspecto fibrilar del tendón, con áreas focales
ecotextura nodular heterogénea. hipoecoicas y calcificaciones. En el tendón de Aquiles y
en el patelar, las áreas hipoecoicas se corresponden con
TENOSINOVITIS INFECCIOSA degeneración fibromixoide.
En la hiperlipidemia, se pueden visualizar los nódulos
La tenosinovitis aguda supurada casi siempre es produ- xantomatosos, frecuentes en el tendón de Aquiles, que se ven
cida por el estafilococo, predominando en la vaina de los como nódulos focales o difusos dentro de un tendón engrosado.
tendones flexores de los dedos, casi siempre a partir de una En la tendinosis patelar (rodilla del saltador) hay en-
herida penetrante asociada, a veces, con un cuerpo extraño. grosamiento focal del tendón en la porción proximal de la
En la forma aguda la ecografía muestra acumulación de líqui- inserción patelar con un patrón hipoecoico y aumento del
do celular (pus) en la vaina de los tendones, los que pueden estar flujo en el DC. En las lesiones de inserción patelar (Osgood-
engrosados. En el Doppler hay aumento de la vascularización.
Schlatter y Síndrome de Larsen-Johansen) se ven los sig-
En las tenosinovitis micobacterianas o por hongos se
nos de osteocondrosis en forma de áreas focales de engro-
produce por lo general una tenosinovitis subaguda o cró-
nica (proliferativa). En estos casos se ve un engrosamien- samiento del cartílago y fragmentación de los centros de
to de la membrana sinovial, que aparece hipoecoica o osificación dentro de la sustancia del tendón.
isoecoica, que rodea al tendón y la cual no se deja depri-
mir con el transductor. En el DC hay aumento del flujo. RUPTURA TENDINOSA
La ecografía puede utilizarse para realizar un lavado del
tendón o una biopsia de la membrana sinovial. Como ya hemos señalado, los tendones son estructu-
ras fuertes que se comportan absorbiendo los fenómenos
de choque y evitan daños potenciales al músculo. Por ello
TENDINITIS CALCIFICANTE. TENOSINOVITIS solo se rompen en presencia de traumas directos impor-
ESTENOSANTE tantes, salvo cuando hay cambios degenerativos previos o
En la tendinitis calcificante hay depósito de calcio, fre- microtraumas repetidos.
cuente en los tendones del MR. Se trata de un proceso de Se sabe que en el 90 al 95 % de las rupturas del tendón
calcificación activo. Después de la reabsorción del calcio, de Aquiles de un lado, hay alteraciones en el tendón
el tejido de granulación provoca una remisión espontánea. contralateral y que la ruptura es el período final de un
La mayoría de las calcificaciones se localizan en el tendón proceso degenerativo de los tendones, en que existe un es-
del Se. La ecografía puede servir de guía para el tratamien- pectro de lesiones que va desde una degeneración
to de estas calcificaciones con irrigación y aspiración. intratendinosa (tendinosis) a una ruptura parcial o total.
En la tenosinovitis estenosante, como sucede en la en- Es posible que juegue un papel importante el sobreuso,
fermedad de Quervain, el atrapamiento y conflicto de los las alteraciones metabólicas, enfermedades sistémicas, in-
tendones en los túneles osteofibrosos o por debajo de un yecciones de esteroides, etc.
ligamento o polea, puede provocar microtraumas cróni- En la ruptura completa hay una interrupción total del
cos, a nivel del retináculo extensor, que llevan a la infla- tendón interesado con retracción de los extremos y desa-
mación del tendón del extensor corto del pulgar y del rrollo de un hematoma o tejido de granulación. La ausen-
abductor largo del mismo dedo, con engrosamiento del cia de hematoma asociado a un engrosamiento tendinoso
retináculo. Los tendones interesados aparecen difusamen- habla a favor de una ruptura no reciente. En los casos
te inflamados con alteración de su estructura intrínseca y dudosos y con maniobras pasivas, se puede lograr ver mejor
engrosamiento focal o difuso de la vaina sinovial. En los
la separación de los extremos del tendón.
períodos de agudización hay derrame articular y durante
El aspecto ecográfico es muy variable y depende del
los movimientos pasivos puede verse el atrapamiento de la
sitio de la ruptura y de la presencia o no de vaina sinovial.
vaina sinovial a la entrada del túnel interesado.
En los tendones con vaina se ve una cantidad pequeña
de líquido entre los bordes retraídos y engrosados del ten-
PROCESOS DEGENERATIVOS. TENDINOSIS dón y cuando también se rompe la vaina se produce un
hematoma mayor con bordes difusos.
La ecografía permite identificar los cambios En las rupturas parciales no hay retracción de los bor-
degenerativos, diferenciar entre ruptura parcial y comple- des, y solo se ve la desaparición del patrón fibrilar en el

área de rotura parcial, pero permanece normal en el lado canal osteofibroso que lo contiene. El examen dinámico
no roto. con ecografía facilita el diagnóstico, sobre todo en los ca-
En el tendón de Aquiles la ruptura parcial interesa con sos de subluxaciones recidivantes e intermitentes. En los
mayor frecuencia las fibras anteriores del sóleo y muestra pacientes sintomáticos con luxación tendinosa hay una
una irregularidad o discontinuidad localizada en su super- tenosinovitis con derrame.
ficie. En la ruptura de este tendón la grasa de Hoffa puede A continuación vamos a revisar el aspecto particular
herniarse en el tendón roto. de la luxación de algunos tendones.
En la ruptura parcial del MR el músculo deltoides . Luxación del tendón de la PLB.
puede provocar una concavidad o aplanamiento, vecino al Se produce cuando hay pérdida de la integridad del
tendón del Se. tendón del subescapular (SE) y del ligamento
En la ruptura del tendón del tibial posterior (TTP) o transverso. En estos casos el tendón de la PLB se des-
del peroneo se pueden ver rupturas parciales longitudinales plaza hacia dentro por detrás del SE siempre que se
a lo largo del eje del tendón. A veces se asocian a fracturas conserve el ligamento transverso. Si se rompe el liga-
por avulsión en sus inserciones óseas o rupturas de las mento transverso el tendón del bíceps se desplaza por
uniones miotendinosas. delante del SE. El canal bicipital aparece vacío, salvo
En cuanto al estudio evolutivo posoperatorio, la cuando se llena con material de desecho de la sinovial.
ecografía sirve para monitorear el proceso reparativo, así Puede haber aumento de líquido sinovial peritendinoso.
como para excluir nuevas rupturas. . Luxación del tendón peroneo.
Cuando se produce una lesión directa sobre un tendón Es secuela de un esguince del tobillo con ruptura del
vascularizado (paratendón) la herida se llena de productos retináculo peroneo superior. El tendón sale del surco
inflamatorios y fibroblastos, generándose un tejido de por detrás del maléolo externo y migra hacia la cara
granulación que tiene poca capacidad de fuerza tensil. lateral del tobillo. Es de valor el examen con
Posteriormente los extremos del tendón empiezan a fusio- dorsiflexión y eversión del pié, sobre todo en los casos
narse por un puente fibroso, debido a la proliferación de de subluxación.
fibroblastos y colágeno (callo fibroso). . Luxación del flexor largo de los dedos.
La cicatrización en un tendón con vaina es controversial.
Ocurre secundario a una ruptura aguda de la polea
Antiguamente se creía que la reconstrucción solo era a ex-
digital anular. En estos casos el tendón se aleja de la
pensas de la vaina fibrosa, pero hoy se sabe, que predomina
cara palmar del plano óseo y no cursa por la concavi-
la respuesta intrínseca del endotendón, siempre que se reali-
dad de las falanges. El estudio dinámico con ecografía,
cen movimientos pasivos controlados; mientras que en el
durante una flexión con resistencia del dedo afectado,
tendón inmovilizado la cicatrización se produce por creci-
aumenta el grado de luxación tendinosa.
miento hacia el interior del mismo del tejido conectivo de la
vaina y de la proliferación celular del endotendón.
En la ecografía se verá como el tendón permanece au-
TUMORES TENDINOSOS
mentado de volumen, a veces durante varios meses, con
contorno irregular y una ecoestructura heterogénea. La La mayoría de los tumores primarios proceden de las
evolución muchas veces depende del tipo de sutura que se vainas, son más frecuentes los benignos: fibromas,
emplee y por tanto debemos velar por la ubicación correc- gangliones y tumores de células gigantes de las vainas.
ta de los puntos de sutura en relación con el foco de ruptu- Los gangliones son lesiones quísticas, no tumorales
ra y que deben realizarse perpendiculares al tendón antes con contenido líquido mucoide y que predominan en el
de pasarla por la lesión. También es importante conocer el dorso de la mano o del pie. La mayoría son anecoicos,
grado de separación entre los muñones del tendón. Hay aunque los crónicos o inflamados muestran ecos de bajo
que vigilar los beneficios de la movilidad pasiva en los nivel. Raras veces crecen dentro del tendón y predisponen
primeros meses de la reparación evitando sobreesfuerzos a su ruptura.
o roturas secundarias por maniobras inadecuadas. Los tumores de células gigantes de las vainas tendinosas,
se presentan como masas de crecimiento lento en las manos
y pies, próximos a los tendones. En la ecografía aparecen
LUXACIÓN TENDINOSA como una masa sólida hipoecoica, bien definida, a veces
con erosión ósea y pueden mostrar flujo en el DC.
La luxación ocurre en los tendones con vaina sinovial
Los tumores malignos de los tendones son muy raros.
posterior a la lesión de uno o varios de los elementos del

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ECOGRAFÍA DE LOS LIGAMENTOS
INTRODUCCIÓN Una de las mayores razones para determinar con acierto

las afecciones de los ligamentos articulares, radica en to-
La literatura mundial confirma que la mayoría de las mar decisiones en cuanto a su tipo de tratamiento, el cual,
lesiones deportivas afectan a las articulaciones del tobillo en la mayoría de los casos, es de tipo conservador.
y de la rodilla; los esguinces del tobillo son las lesiones El realizar estudios evolutivos es de gran importancia
más frecuentes. en el pronóstico y en la determinación del tiempo de recu-
El valor del USAR en la determinación de las lesiones peración de cada paciente afectados por lesiones de los
tendinosas, rupturas musculares, derrames articulares y otras ligamentos articulares. Por tal motivo, el médico debe es-
lesiones intraarticulares, están muy bien documentadas, no tar en constante comunicación con el paciente para evitar
así en cuanto a las afecciones de los ligamentos, estructuras posibles deserciones del seguimiento ecográfico.
que por su pequeño tamaño y difícil visualización, deben
ser estudiadas con transductores de muy alta frecuencia y
para cuyo examen el ecografista debe conocer detallada- TÉCNICA
mente la anatomía y la técnica adecuada para su estudio.
La mayor experiencia informada en la literatura mun- Las ventajas del USAR sobre la IRM son bien conoci-
dial, relacionada con el empleo del USAR en las lesiones das, pero se requieren transductores entre 7,5 y 14 MHz,
de los ligamentos, se refiere a las articulaciones de la rodi- debido a que los ligamentos son muy delgados y de locali-
lla y del tobillo. En la rodilla, el ligamento más estudiado zación muy superficial.
es el colateral medial, cuya valoración requiere de un exa- Se debe tener cuidado con el manejo de las ganancias
men de la rodilla en posición neutra o con estrés, para del equipo y el estudio se facilita si el transductor se alinea
medir (entre otras) la apertura del espacio articular medial. con el eje longitudinal del ligamento a examinar. Los CT
En el tobillo se estudian con relativa facilidad los liga- son de poco valor diagnóstico, y como siempre, la compa-
mentos peroneo-astragalino anterior, peroneocalcáneo y ración con la extremidad contralateral es de mucho valor.
tibioperoneo anterior, además del ligamento deltoideo, es
posible el diagnóstico de desgarro o ruptura, así como de
ANATOMÍA DE LOS LIGAMENTOS
lesiones asociadas de gran importancia.
En el hombro, y especialmente en el síndrome de choque se Los ligamentos se definen como bandas formadas por
puede estudiar el ligamento coracoacromial, de gran importan- tejido conjuntivo fibroso, resistentes pero flexibles, que
cia para la toma de decisiones terapéuticas. También se ha conectan a los huesos o sujetan estructuras.
reportado el estudio de las distensiones del ligamento Los ligamentos están constituidos por fibras paralelas
acromioclavicular relacionadas con traumas en el hombro así de fibroblastos y haces de fibras colágenas. Su compo-
como ruptura del ligamento humeral transverso, que puede nente fundamental (70 % de su peso) es el colágeno tipo I.
cursar con luxaciones del tendón de la porción larga del bíceps. El colágeno está dispuesto de una manera característica,
En lo que se refiere al ligamento triangular del carpo, que junto a la acción de otros componentes extracelulares,
sus lesiones son frecuentes en algunos deportes como el le confieren propiedades especiales. Desde el punto de vis-
balón mano, voleibol y basquetbol, en los cuales el sobreuso ta biomecánico el colágeno se dispone en un patrón ondu-
de la articulación y los microtraumas repetidos, provocan lado, lo que se relaciona con la elasticidad del ligamento,
lesiones en este ligamento. similar a un muelle, en que el patrón se recupera después
Ecografía de los ligamentos 29

de habérsele aplicado una carga, lo que permite que los la curva de estiramiento, es la región de falla. Esta zona
ligamentos puedan someterse a importantes tensiones in- representa el fracaso completo del ligamento, en la que no
ternas en el curso del movimiento normal de una actividad es capaz de resistir ninguna tracción. Es interesante seña-
física.Su inserción en el hueso se hace a través de una lar que en esta zona de la curva (falla completa) los liga-
zona de transición con fibrocartílago y fibrocartílago mi- mentos pueden seguir mostrando continuidad.
neralizado, lo que permite un cambio gradual en la rapi- El tipo de falla de los ligamentos, parece depender de
dez de los movimientos, evitando la concentración de la diversos factores, incluyendo el eje de carga, la velocidad
tensión en el lugar de inserción. de estiramiento, edad del paciente y nivel de actividad.
En estudios experimentales se ha demostrado que las
ECOGRAFÍA NORMAL avulsiones óseas por lesiones ligamentarias se producen
más frecuentemente a velocidades bajas de estiramiento,
Los ligamentos están compuestos por tejido conectivo mientras que las lesiones de la zona media del ligamento
denso, muy similares a los tendones. Su estructura difiere son más frecuentes a velocidades superiores.
de los tendones en que los ligamentos poseen fibras de En cuanto a la edad, se cree que en los sujetos que
colágeno lo que les da una apariencia histológica y poseen epífisis de crecimiento abiertas, todas las fallas
ecográfica menos regular. ligamentosas se producen por avulsión ósea, mientras que
Todos los ligamentos aparecen como bandas homogé- en los que tienen epífisis cerrada los ligamentos fallan en
neas hiperecogénicas aproximadamente de 2 a 3 mm de la zona media. El desuso o la inmovilización durante pe-
grosor que acercan 2 contornos óseos. La única excepción ríodos prolongados, ha demostrado que causa una impor-
a este aspecto ecográfico es el ligamento colateral medial tante disminución en la resistencia de la inserción del liga-
de la rodilla. mento en el hueso. En general la lesión de los ligamentos,
La ecografía es especialmente valiosa en la explora- es un fenómeno multifactorial.
ción de los ligamentos extraarticulares y se visualizan mejor
en un plano longitudinal paralelo al eje mayor del liga- PATOLOGÍA DE LOS LIGAMENTOS
mento.
Según el Comité de Aspectos Médicos del Deporte de
la AMA, la lesión de los ligamentos se puede clasificar en
MECANISMO DE LESIÓN 3 grados:
. Lesión de primer grado. Se trata de un desgarro de un
Los mecanismos de lesión de los ligamentos están re- número mínimo de fibras, menor de 1/3 del ligamento,
lacionados directamente con sus propiedades materiales y con dolor local y sin inestabilidad apreciable, ni laxitud.
sus inserciones. . Lesión de segundo grado. Hay desgarro de un mayor
Cuando se sobrepasa el límite de elongación de un li- número de fibras del ligamento, más de 1/3 y menos
gamento se produce un patrón de falla característica. Los de 2/3 del mismo, con impotencia funcional y derrame
ligamentos poseen una curva de tensión-estiramiento muy articular, pero sin laxitud ni inestabilidad.
característica que puede dividirse arbitrariamente en 4 . Lesión de tercer grado. Hay desgarro de un mayor
componentes principales, que reflejan la respuesta física número de las fibras del ligamento, más de 2/3 del
del ligamento: mismo, con laxitud demostrable.
La zona inicial se denomina región de la punta y re-
presenta el estiramiento de las bandas del colágeno. La Los criterios ecográficos aplicables a la mayoría de
zona siguiente de la curva es la región funcional. Esta por- los ligamentos para definir sus afecciones son:
ción media, casi lineal, representa el tiempo en que se pro- . Esguince o ruptura parcial.
duce el reclutamiento y la resistencia de las fibras. Esta es Engrosamiento del área del ligamento que está com-
la zona de trabajo del ligamento, que se produce frente a prometida
cargas fisiológicas normales. A medida que aumenta la Disminución de la ecogenicidad en la zona lesionada
carga hasta los límites del ligamento, puede producirse la . Ruptura total:
falla microscópica de las fibras de colágeno y de los ha- Solución de continuidad en el ligamento
ces. Esto queda representado en la curva de tensión-estira- Separación de las porciones proximal y distal
miento como la región de falla precoz. Aunque en este Colección líquida (hematoma) que ocupa la hendidu-
punto se produce la disrupción microscópica del ligamen- ra del ligamento y que aparece hipoecoica o anecoica,
to, este conserva su aspecto macroscópico normal y sigue dependiendo del tiempo de evolución que tenga el he-
siendo capaz de resistir cierta tracción. La región final de matoma.

FISIOLOGÍA DE LA CICATRIZACIÓN la cicatriz de reparación, y un aumento de la densidad
DE LOS LIGAMENTOS del colágeno. El contenido de colágeno del ligamento
en cicatrización se estabiliza, mientras que la fuerza
La cicatrización de los ligamentos extraarticulares es tensil que se opone a la falla por carga sigue aumentan-
análoga al proceso de reparación observado en otros tejido. Se cree que la remodelación de la cicatriz es sufi-
dos vascularizados. ciente a las 6 semanas, lo que permite hablar de una
Después de la lesión se produce la exudación de san- buena cicatrización. En ello se fundamenta la aplica-
gre y productos hemáticos asociados; a partir de los vasos ción de un período de inmovilización de 6 semanas en
afectados se organiza el coágulo de fibrina, se vasculariza el tratamiento de las lesiones ligamentarias. No obstan-
este coágulo, proliferan las células y se sintetiza la matriz te, aunque el ligamento aparece cicatrizado
extracelular y por último se remodela y madura el tejido estructuralmente, no alcanza una normalidad completa
de reparación. hasta varios meses después.
Aunque el proceso se realiza de manera continua se
han tratado de independizar 4 fases que dependen de los FASE IV (DE MADURACIÓN)
fenómenos morfológicos y bioquímicos que se producen:
La cicatriz del ligamento va madurando de forma gra-
dual en los meses siguientes, aunque sigue estando algo
FASE I (DE INFLAMACIÓN) desorganizada y se mantiene ligeramente hipercelular. La
Después de la rotura completa de un ligamento, los duración de esta fase de cicatrización se considera muy
extremos desgarrados se retraen. La lesión de los capi- variable y probablemente requiere no menos de 12 meses.
lares en el interior del ligamento y en los tejidos vecinos Se ha demostrado que los ligamentos reparados (suturados)
provoca un hematoma que llena el espacio generado por se curan con menor formación de cicatriz.
el desplazamiento y la retracción de los extremos del La aposición precisa de los ligamentos seccionados
ligamento. En respuesta a la lesión se liberan limpiamente, ha mostrado como resultado una respues-
vasodilatadores y mediadores de la respuesta ta del tipo de cicatrización primaria, caracterizada en
inflamatoria. Estos mediadores, en combinación con el las primeras fases de la reparación por un proceso or-
tejido lesionado y el coágulo, ayudan a que se inicie la denado, en comparación con el modelo de cicatrización
cicatrización. Esto se produce a las 72 horas de la le- espaciada.
sión. En el período final de la fase inflamatoria comien- Se señala que los ligamentos suturados son
za la proliferación fibroblástica. Estos fibroblastos pro- significativamente más resistentes que los ligamentos no
ducen un molde de cicatriz extracelular a base de reparados en las primeras fases de la cicatrización. Mien-
colágeno y proteoglicanos. tras más temprana sea la reparación (sutura) más resis-
tencia del ligamento (especialmente en los 3 primeros días).
Los ligamentos que tienen gran suplencia vascular pueden
FASE II (DE PROLIFERACIÓN DE MATRIZ cicatrizar por reparación espontánea.
Y DE CÉLULAS)
Esta fase, que se produce a las 6 semanas siguientes ASPECTO PARTICULAR DE LAS LESIONES
a la lesión, está asociada a la organización del coágulo LIGAMENTARIAS
de fibrina y se caracteriza por la proliferación matricial
y celular. El espacio que existe entre los extremos del Veamos a continuación el aspecto particular de las le-
desgarro ligamentoso se llena de tejido friable de granu- siones de algunos ligamentos.
lación vascularizado, en el que predominan los - En las lesiones del ligamento humeral transverso
fibroblastos. el diagnóstico se basa en la no identificación del
tendón de la porción larga del bíceps dentro de la
corredera bicipital y su desplazamiento hacia la
FASE III (DE REMODELACIÓN) línea media por luxación del mismo.
- En las lesiones del ligamento coracoacromial del
Existe una disminución relativa de la celularidad
hombro el criterio ecográfico más frecuente es un
(fibroblastos y macrófagos) y de la vascularización de

aumento de su grosor y de su ecogenicidad, ge- - En las lesiones ligamentarias de la rodilla, el
nerado por áreas de fibrosis producto de la fric- diagnóstico de lesión de los ligamentos colate-
ción constante con las estructuras que cursan por rales los muestra engrosados y heterogéneamente
debajo de este ligamento. hipoecoicos. Ya hemos señalado la importancia
- En las lesiones de la articulación acromio- del estudio dinámico en estos casos, utilizando
clavicular son frecuentes las lesiones de los liga- maniobra de estrés en valgo o en varus según el
mentos acromioclavicular y coracoclavicular. Las caso, con el fin de realizar medidas en la apertu-
lesiones traumáticas de esta articulación se clasi- ra del espacio articular. Una diferencia entre la
fican en 3 grados: medida de reposo y en estrés, mayor de 3 mm es
. Grado I. Se corresponde con la distensión de considerada positiva, lo que permite determinar
los ligamentos, que se observa en la ecografía
el grado de lesión e inestabilidad de la rodilla.
como una distensión de la cápsula y ligero au-
- En las lesiones ligamentarias de la articulación
mento del espacio articular entre el acromion y
la clavícula. del tobillo, una de las más afectadas en los atle-
. Grado II. Hay ruptura del ligamento acromio- tas, se beneficia del empleo del USAR, que no
clavicular, con distensión de los ligamentos sólo permite el diagnóstico de la lesión
coracoclaviculares. ligamentaria, que aparece difusamente engrosa-
. Grado III. Hay rupturas de ambos ligamentos do e hipoecoico, sino también otras lesiones aso-
asociado a luxación. ciadas de gran importancia.
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Ecografía de los nervios periféricos
INTRODUCCIÓN TÉCNICA
En la mayoría de los pacientes con lesiones de los ner- Se prefieren los transductores lineales entre 3,5 y 14,0
vios, su evaluación se hace con la HC, el examen MHz. para el estudio de los nervios y deben examinarse a
neurológico y los estudios electrofisiológicos, los que, por lo largo de su curso anatómico con cortes longitudinales y
otra parte, tienen poca especificidad. Los métodos transversales. Los cortes transversales permiten diferen-
imagenológicos, sobretodo la TAC y la IRM, permiten ciarlo de los séptum fibrosos intramusculares que apare-
demostrar los tumores de origen nervioso, pero solo a ni- cen como ecos lineales. Las técnicas dinámicas con movi-
vel de los nervios de grueso calibre. En años recientes la mientos de flexión y extensión permiten distinguir las es-
ecografía se ha utilizado para el estudio de los nervios tructuras musculotendinosas movibles, de un nervio, que
periféricos. no se moviliza.
La ecografía con transductores entre 5 y 15 MHz. per-
mite visualizar, con alta precisión, la mayoría de los ner- ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL
vios, demostrando su estructura fascicular, es capaz de
reconocer alteraciones específicas, diferenciar entre tumo- Los nervios son cordones redondeados o aplanados con
res intraneurales y extraneurales y evaluar la extensión de una estructura interna compleja que recuerdan a un cable
eléctrico. Están compuestos por fibras nerviosas (axones,
la lesión y el seguimiento evolutivo del nervio interesado.
vainas de mielina y células de Schwann) agrupadas en fas-
Si bien los síndromes de compresión nerviosa se ba-
cículos. El tamaño y número de los fascículos de un ner-
san en un diagnóstico apoyado con la clínica y la
vio depende del nervio que se trate, de la distancia a partir
electromiografía, ellos no proporcionan una información
de su origen y de la presión a que está sujeto.
espacial del nervio ni de las estructuras que lo rodean, que Los fascículos están protegidos y fijados por una serie
suele ser la causa de estos síndromes. Además la Ecografía de cubiertas concéntricas y finas de tejido conectivo. Las
permite estudiar largos segmentos de los troncos nervio- fibras individuales están cubiertas por el endoneuro, cada
sos, así como realizar estudios estáticos y dinámicos. fascículo por el perineuro y el tronco nervioso por el
Una aplicación importante de la ecografía lo constitu- epineuro, que tiene una capa superficial y otra que se ex-
ye la evaluación de los síndromes de atrapamiento nervio- tiende hacia dentro. El epineuro es grueso y contiene teji-
so en determinadas regiones anatómicas. do colágeno laxo, fibras elásticas y vasos.
Los túneles osteofibrosos incluyen en el miembro su- En la ecografía un nervio normal aparece compuesto
perior al túnel del carpo para el nervio mediano (1/3 infe- de áreas lineales múltiples y paralelas (hipoecoicas),
rior) y cubital (1/3 superior), y al túnel de Guyón para el discontinuas, separadas por bandas hiperecoicas. En un
nervio cubital (1/3 inferior); mientras que en los miem- CT las líneas paralelas, hipoecoicas, se hacen redondea-
bros inferiores se incluyen el túnel del cuello peroneo para das con un fondo hiperecoico. Las estructuras hipoecoicas
el nervio peroneo común, el del túnel tarsiano para el ner- se corresponden a los fascículos longitudinales del nervio
vio tibial posterior y el de los espacios intermetatarsianos y las estructuras hiperecoicas al epineuro profundo. La
para los nervios interdigitales. membrana de Schwann es más ecogénica.
Ecografía de los nervios periféricos. 35

Los tendones se parecen mucho a los nervios, no obs- LESIONES NERVIOSAS POR INYECCIÓN
tante los primeros tienen más anisotropía y los nervios INTRAMUSCULAR
aparecen más vascularizados en el Doppler.
El reconocimiento de los nervios normales depende de Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en las
su tamaño y curso. Los mejores identificados son: el me- regiones glúteas en pacientes delgados o crónicamente en-
diano, cubital y radial en el MS y el ciático, el peroneo fermos o por mala técnica. En su mecanismo intervienen
común y tibial posterior en el MI. Hay que tener en cuenta el trauma directo con la aguja, la constricción secundaria
las variaciones anatómicas, sobre todo la presencia de ra- a la cicatriz y la acción química neurotóxica del medica-
mas accesorias y bifurcaciones prematuras, de gran im- mento.
portancia desde el punto de vista quirúrgico. La ecografía permite localizar el sitio de la colección
El diámetro de los nervios varía de acuerdo con la lo- o el nódulo de la cicatriz responsables de la compresión
calización anatómica; el ciático que es el más grueso, pue- local. En el caso particular del nervio ciático se pueden
de llegar a medir 9 mm. y en un estudio comparativo nor- detectar gangliones degenerativos intraneurales.
mal puede verse ligera asimetría, cuando se compara con
el lado sano.
LESIONES NERVIOSAS INFLAMATORIAS
PATOLOGÍAS DE LOS NERVIOS Se han descrito los hallazgos en la ecografía de la
neurilenitis, degeneración fibrosa de los nervios y en la
LESIONES TRAUMÁTICAS
lepra tuberculoide. En la neurilenitis la ecografía puede
Las lesiones traumáticas pueden ser debidas a una mostrar engrosamiento local o difuso del nervio con dis-
contusión, o a una laceración directa del nervio en el curso minución de la ecogenicidad interna y desaparición de la
de una punción o por un trauma penetrante. Casi siempre ecotextura fibrilar paralela. En la lepra se ve una masa
se debe a una compresión local en las fracturas-luxaciones hipoecoica relacionada con la bolsa que rodea al nervio
de la cadera que tienen tratamiento de reemplazo. Tam- engrosado.
bién ocurren en las parálisis anestésicas, por torniquetes,
etc. Otras veces obedecen a un hematoma, lipoma, aneu- CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
risma o cicatriz posoperatoria. DE LOS NERVIOS
No obstante, las lesiones menos evidentes, se refieren
a estiramiento de un nervio por esguince repetido o La ecografía es de gran valor en las lesiones nerviosas
sobreuso. Los microtraumas repetidos pueden conducir a reparadas quirúrgicamente, que permite evaluar la conti-
fenómenos de compresión del nervio, que puede tener ca- nuidad del segmento interpuesto entre los bordes del ner-
rácter acumulativo. Las presiones mecánicas mantenidas vio lesionado, así como identificar la formación de un teji-
se asocian con cierto grado de isquemia localizada del ner- do fibroso en el sitio de la sutura. En los casos con buena
vio, capaz de producir lesiones de las fibras nerviosas, evolución el único signo reconocible es el cambio de cali-
que cuando son severas y prolongadas, pueden determinar bre entre el nervio original y el puente interpuesto.
pérdida axonal y degeneración Walleriana. La alteración Las fallas quirúrgicas pueden deberse a infección en
puede ser ligera, con pérdida focal del patrón fascicular y el sitio de la sutura o a una tensión excesiva, lo que provo-
aumento de la vascularización dentro del nervio. En los ca la formación de tejido fibroso, a veces detectable en la
traumas más importantes puede verse una interrupción de ecografía.
la continuidad del nervio.
En los casos de una ruptura muy amplia se produce NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO
un neuroma en forma de una masa hipoecoica alargada,
INTRODUCCIÓN
conectada con la porción proximal del nervio lesionado.
La mayoría de los neuromas tienen una cápsula fibrosa y Los canales osteofibrosos son pasajes anatómicos es-
aparecen bien definidos, a veces con calcificaciones in- trechos que redireccionan el curso de los nervios, (junto
ternas. El estudio con ecografía de la compresión de un con los vasos y tendones), al cruzar una articulación
nervio obliga a descartar una masa vecina responsable sinovial. El piso está constituido por huesos y el techo por
de la lesión.

engrosamiento focal transversal de una fascia profunda por detrás por los huesos del carpo y por delante por el
(retináculo), los cuales se insertan en las porciones termi- ligamento transverso del carpo, que se trata de un retináculo
nales de las prominencias óseas correspondientes, para flexor inextensible. Además del nervio mediano el túnel con-
prevenir la luxación y los traumatismos de las estructuras tiene los 8 tendones de los flexores superficial y profundo y
contenidas en el túnel durante la actividad articular. En el tendón flexor largo del dedo grueso. El retináculo, de 3 a
estos túneles los nervios son más vulnerables a la compre- 4 cm de ancho se inserta desde la tuberosidad del escafoides
sión o al atrapamiento. y porción proximal del pisiforme (túnel carpiano proximal)
La compresión nerviosa puede ser de causa externa o hasta el tubérculo del trapezoide y gancho del ganchoso o
por la presencia de un tejido normal dentro del túnel. La túnel carpiano distal. En su lado radial se divide en 2 capas
irritación crónica o la lesión del nervio por efecto de la verticales que contienen al tendón del flexor largo radial del
presión pueden comprometer la microvascularización carpo que se continúa en la porción media de la palma de la
intraneural con rotura de la barrera nervio-sanguínea y mano con la aponeurosis palmar. El nervio mediano se si-
congestión venosa, lo que puede provocar edema alrede- túa inmediatamente por detrás del retináculo y cursa por
dor del nervio y aumento de la presión del líquido delante y paralelo a los tendones flexores del 2do. y 3er.
endoneural. En el período inicial los síntomas son intermi- dedos y medial al tendón flexor largo del 1er. dedo. En la
tentes o muchas veces desaparecen después del ejercicio, palma de la mano da ramas sensoriales al 1er., 2do. y 3er.
por drenaje del edema. A medida que progresa la enferme- dedos y a la mitad radial del 4to. dedo. También da una
dad el edema del perineuro sufre cambios fibróticos con rama motora radial para los músculos de la porción tenar.
constricción del mismo, que cuando es muy prolongado Los síntomas más frecuentes son: dolor quemante con
puede lesionar la vaina de mielina y provocar degenera- parestesia en la mano, sobre todo al dormir, y los signos
ción axonal, lo que puede llevar a una pérdida de la fun- positivos de Tinel y de Phalen. Hay trastornos sensoriales
ción del nervio y del músculo correspondiente. en la distribución del nervio mediano con atrofia de la
Los síndromes por atrapamiento neural, como ya he- eminencia tenar, debido al agotamiento del abductor corto
mos mencionado, son más frecuentes en las zonas donde del dedo gordo, oponente del dedo gordo o el músculo flexor
ellos atraviesan los túneles osteofibrosos, o donde apare- corto del dedo gordo.
cen fijados por bandas de músculos prominentes o anóma- El diagnóstico de este síndrome se hace con la historia
los, o por debajo de puentes óseos que los fijan. clínica y los hallazgos del examen físico. El diagnóstico
Las lesiones compresivas de los nervios producen un con imágenes puede ser útil en casos atípicos, sobre todo
síndrome compartimental en miniatura con edema, que para evaluar las complicaciones posquirúrgicas y diferen-
como ya hemos señalado se asocia con congestión vascular ciar las tenosinovitis de los flexores de otras lesiones que
inicial que progresa hacia la fibrosis y constricción del ocupan espacio.
nervio. Posteriormente hay lesión de la mielina de la vaina Hay numerosas causas extrínsecas que provocan
y degeneración axonal inducida por la fibrosis, que puede
atrapamiento de este nervio. A veces se trata de anomalías
llevar a la pérdida permanente de la función del nervio y
congénitas, como ocurre en presencia del flexor aberrante
atrofia de los músculos.
del índice y en la persistencia de la arteria medial del ante-
En los síndromes compresivos, la ecografía puede detec-
brazo. Entre las enfermedades adquiridas que pueden pro-
tar cambios en la forma y ecotextura del nervio. Puede verse
un aplanamiento difuso o un estrechamiento localizado del vocar un aumento en el contenido del túnel están: la
nervio, asociado a inflamación de la porción proximal del tenosinovitis de los tendones flexores, el ganglión quístico,
mismo en relación con la compresión. El nervio puede apare- lipomas, tumores vasculares y el depósito de amiloide.
ce uniformemente hipoecoico con pérdida de su ecoestructura Estos procesos pueden producir una disminución en el ta-
fascicular. En el DC se puede ver aumento del flujo. maño del túnel, como también ocurre en el alineamiento
incorrecto de los huesos del carpo o fracturas óseas.
SÍNDROMES COMPRESIVOS En un corte transversal el nervio aparece elíptico y se
aplana de manera progresiva a medida que cursa
Síndrome del túnel carpiano distalmente. Con la ecografía dinámica en un corte
longitudinal y al realizar la flexión digital, se demuestra
El nervio mediano entra en la mano por una vía estre- un desplazamiento pasivo del nervio medial por delante de
cha en la muñeca; es el llamado túnel carpiano, delimitado los tendones flexores.

El criterio ecográfico de compresión del nervio medad de las raíces cervicales, del plexo braquial o del tra-
diano incluye la tríada clásica de aplanamiento del nervio yecto del nervio; de ahí la importancia de la ecografía.
en la porción distal del túnel, inflamación del nervio en 1/3 El paciente es examinado en decúbito supino con el brazo
distal del radio o en 1/3 proximal del túnel y un abomba- en abducción en cortes transversales y longitudinales, de-
miento palmar del retináculo flexor. Se acepta que un área biendo evitar confundirse con los músculos tríceps y flexor
mayor de 0,09 cm2 en un corte transversal del nervio a cubital del carpo que pasan por el mismo lugar. En el túnel,
nivel del túnel proximal, se considera como el mejor signo el nervio cubital se ve como una estructura ovoide o bífida
diagnóstico de esta lesión. También se puede observar como muy próximo a la cortical hiperecoica, del epicóndilo. De-
existe una reducción del desplazamiento transversal del bido a su trayecto, el nervio tiende a ser menos ecogénico
nervio por debajo del retináculo durante la flexión y la por el fenómeno de anisotropía. El retináculo cubital es muy
extensión. También pueden verse sus causas: tenosinovitis, fino y difícil de observar. El Doppler color permite diferen-
ganglión, depósito de amiloide, anomalías musculares, etc. ciarlo de la arteria y venas cubitales recurrentes.
El Doppler color puede mostrar el edema y las alteracio- Cualquier proceso inflamatorio dentro del canal, infla-
nes de perfusión sanguínea. mación o engrosamiento de la vaina fascial pueden compri-
Después de la descompresión, el aspecto y la movili- mir al nervio y comprometer su vascularización. Hay 2 áreas
dad del nervio pueden mejorar y se puede ver una hendi- muy próximas, donde se observan las compresiones del ner-
dura quirúrgica en el retináculo. La ausencia de mejoría vio: una proximal en la muesca condílea y la otra distal en
después de la operación se debe a una sección incompleta el borde de la aponeurosis del flexor cubital del carpo.
del retináculo (complicación precoz) o a la formación de Entre las lesiones responsables de atrapamiento del
un tejido cicatrizal (recidiva tardía). nervio cubital se citan: exostosis en la muesca condílea,
osificación heterotópica en el área del túnel, engrosamien-
Síndrome del túnel cubital proximal to del ligamento colateral medial en el piso del túnel, un
músculo epitroclear ancóneo anómalo, cuerpos libres
En su paso a través de la porción medial del codo, el intrarticulares, ganglión quístico, deformidad posterior a
nervio cubital se sitúa en un anillo osteofibroso o túnel fracturas, etc.
cubital, el cual está formado por una muesca entre el pro- La ecografía puede mostrar un estrechamiento brusco
ceso olecraneano del cúbito y el epicóndilo medial del y desplazamiento del nervio dentro del túnel cubital, aso-
húmero, cubierto por una vaina fascial que se conoce como ciado a alteraciones de las estructuras vecinas. A veces se
retináculo cubital del túnel o fascia de Osborne. El nervio puede ver un engrosamiento del retináculo a nivel de la
entra en el espacio entre las cabezas cubital y humeral del compresión.
músculo flexor cubital del carpo, cuyo origen está conec- En la porción proximal al túnel el nervio comprimido
tado por un arco aponeurótico o ligamento arcuato que aparece con una estructura engrosada, hipoecoica, con
representa una expansión distal del retináculo cubital del ausencia de su patrón fascicular. El examen durante la
túnel. En el túnel cubital el nervio cubital es subcutáneo y flexión del codo puede determinar una subluxación inter-
puede palparse por detrás de la punta del epicóndilo medial. mitente y anterior del nervio sobre el epicóndilo con una
Durante los movimientos de flexión y extensión del codo neuritis por fricción secundaria. Distal al túnel cubital el
el túnel cubital cambia su forma, de ligeramente ovoideo a nervio entra en un segundo canal, entre las cabezas cubital
elíptico, así como de volumen, debido al origen excéntrico y humeral del flexor cubital del carpo, que están conecta-
del retináculo. Cuando el nervio cubital se curva sobre el das por el ligamento arcuato. A este nivel los signos
epicóndilo medial se produce una elongación y aplana- compresivos están limitados a la deformidad del nervio
miento de este relacionado con el mecanismo de tracción, sin que se demuestre lesión extrínseca.
lo que ocurre normalmente en la flexión del codo. Cuando
existe aumento de la presión en el túnel cubital por efecto Síndrome del túnel cubital distal o del canal
del aumento de la tensión del retináculo y abombamiento
de Guyón
del ligamento colateral medial (LCM), se produce una re-
ducción de más del 55 % de esta área y un aumento mar- Después de descender en el antebrazo entre los mús-
cado de la presión intersticial del túnel cubital. culos flexores digitales profundos y el flexor cubital del
Las lesiones del nervio cubital provocan dolor en la carpo, el nervio cubital atraviesa la fascia profunda y en-
parte interna del codo, trastornos sensoriales en el 4to. y tra en la muñeca por el canal de Guyón. Este canal está
5to. dedos y trastornos motores en los músculos inervados constituido por el pisiforme por dentro y el gancho del
por él. Estos signos pueden ser provocados por enferme- ganchoso por fuera. El piso lo forma el retináculo flexor y

el techo está formado por el ligamento palmar carpiano y femoral y el perfil ecogénico de la cabeza del peroné.
el músculo palmar corto. Este canal contiene al nervio, Aunque es una afección rara, el atrapamiento ocurre
vena y arteria cubitales. En su porción distal el nervio se en el pequeño espacio que existe entre el hueso y la fascia
divide en una rama superficial sensitiva y en una rama cuando el nervio se arrolla alrededor de la parte posterior
motora profunda, para los músculos de la porción del cuello peroneo. La lesión se produce por un aumento
hipotenar; luego atraviesa la palma de la mano para de la presión en la región durante el sueño o al cruzar la
distribuirse entre los músculos intrínsecos de la mano. pierna. Otras causas incluyen los gangliones quísticos,
En la ecografía y en un CT a nivel del pisiforme, el tumores de partes blandas, masas óseas o fabelas
nervio cubital se ve como una estructura fina redondeada, hipertróficas, así como a secuelas de fracturas o luxaciones,
por dentro de la arteria; también pueden verse sus ramas muchas veces en relación con el tratamiento.
de bifurcación. Las lesiones ganglionares de la vaina del nervio ocu-
Las neuropatías cubitales a nivel del canal son raras y rren en el tronco común y casi siempre están relacionadas
dependen del sitio de lesión y de la toma del tronco princi- con una extensión de la articulación tibioperonea. En la
pal o sus divisiones. Las presiones externas, crónicas y ecografía se puede ver una estructura quística en forma de
repetidas son las causas más frecuentes de atrapamiento huso. El quiste hipoecoico, provoca un agrandamiento
nervioso. En la ecografía se pueden detectar algunas le- focal del nervio, muchas veces con pérdida de la estructu-
siones, tal como ganglión quístico relacionado con la arti- ra fascicular y en ocasiones con tabiques.
culación piramidal-pisiforme, músculos anómalos,
seudoaneurismas de la arteria radial y fracturas residuales.
Síndrome de compresión del nervio tibial
(proximal y distal) Síndrome del túnel tarsiano
Síndrome de compresión del nervio peroneo
común o del cuello peroneo En la porción interna del tobillo el nervio tibial, conti-
nuación del tronco medial del nervio ciático pasa profun-
En el vértice de la fosa poplítea el nervio ciático se damente al retináculo de los flexores en el espacio entre el
divide en 2 ramas: el mayor o nervio tibial y el más peque- maléolo interno y la pared medial del calcáneo. El retináculo
ño o nervio peroneo común (ciático poplíteo externo). Si aparece como una fascia fina que forma el techo del canal
bien el nervio tibial continúa el trayecto del nervio ciático, del tarso. Junto al nervio tibial se sitúan los tendones del
el nervio peroneo común desciende oblicuamente a través tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del
de la fosa poplítea rodeando al cuello peroneo. Este nervio dedo gordo, así como la arteria y venas tibiales posterio-
pasa profundamente a la inserción de la cabeza superficial res. Por debajo y por detrás del maléolo interno el nervio
del músculo peroneo largo y se divide en 2 ramas: los ner- tibial se divide en las ramas plantares medial y lateral y
vios peroneos superficial y profundo, que tienen fibras una rama sensitiva al calcáneo. El nervio plantar inerva a
sensoriales y motoras. los músculos intrínsecos del pie, con excepción del exten-
Los nervios que inervan al peroneo superficial son: los sor corto, que es inervado por la rama profunda del peroneo.
peroneos largo y corto (músculos eversores), mientras que En el síndrome proximal del canal del tarso hay un
la rama profunda lo hace de los músculos extensores y atrapamiento del nervio tibial en la región retromaleolar,
dorsiflexores del pie y de los dedos (tibial anterior, extensor mientras que el síndrome tarsal distal interesa las divisio-
largo del primer dedo y extensor corto y largo de los dedos). nes del nervio tibial. En los casos clásicos de este síndro-
Una lesión completa del nervio peroneo común produce me se asume que el proceso afecta a ambas zonas, aunque
un pie péndulo y una marcha característica con trastornos en ocasiones, solo interesa una porción de este nervio.
sensoriales en la cara anterolateral de la porción distal de la La causa más frecuente de compresión externa se aso-
pierna y dorso del pie. El nervio peroneo común o ciático cia a un yeso mal colocado en el tobillo. Otras veces se
poplíteo externo puede comprimirse cuando pasa superfi- debe a una lesión que ocupa espacio en la porción medial
cial a la cabeza del peroné, en la cara posterior de la rodilla. del tobillo como sucede en las tenosinovitis de los flexores,
Aunque no hay un verdadero túnel osteo-fibroso, el nervio ganglión relacionado con la articulación calcaneoastra-
cursa por un espacio estrecho entre el hueso y la fascia. galina, séptum de la fascia, músculo o tendones anómalos
En la ecografía se puede ver al nervio peroneo común o fracturas residuales. Los síntomas incluyen molestias o
en su trayecto por la porción lateral de la fosa poplítea dolores en el tobillo y pie y parestesia en la planta, pero el
dirigido hacia el cuello peroneo. Para identificarlo mejor diagnóstico es muy difícil, salvo que exista una inflama-
se debe visualizar el borde posterior del tendón del bíceps ción en la porción interna del tobillo.

El túnel del tarso está formado por el retináculo flexor, Aunque muchos ortopédicos consideran que el
la pared medial del calcáneo, la porción posteromedial del neuroma es un diagnóstico clínico, su diagnóstico correc-
astrágalo y la porción distal de la tibia. Contiene al nervio to se hace mejor con los métodos imagenológicos.
tibial posterior, arteria y venas tibiales posteriores y 3 ten- En la cabeza de los metatarsianos, los nervios
dones (tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor interdigitales pueden estar comprimidos, casi siempre por
largo del dedo grueso). El síndrome del túnel tarsiano se una dorsiflexión repetida y marcada de los dedos, lo que
refiere al atrapamiento del nervio tibial posterior (túnel provoca atrapamiento de estos nervios. Los traumas cró-
proximal), o a sus 2 ramas plantares a lo largo de la por- nicos y algunos síndromes de choque de la región pueden
ción medial del tobillo (porción distal del túnel). provocar engrosamientos fusiformes y degeneración fibrosa
Con la ecografía se puede estudiar la anatomía de este del nervio, con desarrollo de una masa plantar que se co-
canal y seguir el curso del nervio tibial y de sus ramas en rresponde con el neuroma de Morton.
la parte interna del tobillo y del pie. El nervio tibial se La ecografía puede hacerse por vía dorsal o plantar.
sitúa por detrás del tendón largo flexor de los dedos y su- Cuando se usa la vía dorsal los dedos se colocan en flexión
perficial al tendón del flexor largo del 1er.. dedo, muy próxi- plantar y con una presión manual en el lado plantar afec-
mo a los vasos tibiales posteriores, los que se identifican tado. Cuando se usa la vía plantar se realiza dorsiflexión
fácilmente con el Doppler color. En la ecografía se puede de los dedos con una presión manual en el lado dorsal. La
ver el engrosamiento fusiforme del nervio con alteración mayoría de los autores prefieren utilizar la vía dorsal, dado
del patrón fascicular o una diferencia de tamaño entre la lo fina de la piel y ausencia de queratosis. La técnica
rama medial y lateral. Doppler puede ayudar a localizar al nervio que camina
vecino a la arteria y la vena intermetatarsianas.
En casos de lesiones que ocupan espacio en el túnel, la
ecografía es muy útil, así como para ver las lesiones pro-
Neuromas traumáticos
pias del nervio, en forma de engrosamiento fusiforme focal
asociado a pérdida del patrón fascicular. Los neuromas ocurren preferentemente en el 2do. y
3er. espacios, a nivel o ligeramente proximal a las cabezas
de los metatarsianos. En la ecografía aparecen como ma-
Síndrome de compresión de los nervios sas hipoecoicas fusiformes u ovoideas, bien definidas, con
interdigitales su eje mayor paralelo a los metatarsianos. Las porciones
proximal y distal a la masa pueden aparecer ligeramente
Los nervios plantares medial y lateral se dividen, cer- engrosadas y en el Power Doppler aparecen
ca de la base de los metatarsianos, en los nervios hipervascularizadas. En un CS se puede demostrar su con-
interdigitales, que envían ramas motoras a los músculos tinuidad con el nervio. El dolor local se puede aumentar
del pie y ramas cutáneas a los dedos. En su curso hacia los realizando una compresión con el transductor.
dedos los nervios interdigitales pasan por detrás del liga-
mento intermetatarsiano transverso, los que conectan a las Tumores benignos y malignos de los nervios
cabezas de los metatarsianos para mantener el arco trans- periféricos
versal del pie. Fenómenos locales y repetitivos de choque
Los tumores neurogénicos están íntimamente relacio-
del nervio por debajo de este ligamento afectan a los ner-
nados con los haces neurovasculares y pueden asociarse
vios con una posterior degeneración y fibrosis perineural
con ligera atrofia de los músculos inervados. Para su diag-
responsable de los neuromas de Morton (neuritis nóstico hay que demostrar la íntima relación entre el tu-
interdigital). Otro mecanismo puede ser la presencia de mor y el nervio.
isquemia y compresión del nervio interdigital por una bursa A veces se puede diferenciar con la ecografía a los
inflamada y agrandada. tumores benignos de los nervios periféricos (neurofibromas
y schwannomas) de los tumores malignos. La mayoría de
Masas tumorales de los nervios los tumores periféricos son homogéneos, con aumento de
la transmisión del sonido, cambios quísticos, mientras que
Neuroma de Morton los neurofibromas tienen una ecogenicidad grosera y un
Los síntomas del neuroma de Morton son: dolor en la patrón hipovascular.
planta del pie y parestesia en el dedo vecino, que se exa- La distinción entre los diferentes tumores benignos es
cerba al estirar las articulaciones metatarsofalángicas como a veces posible. Los tumores de las vainas aparecen como
ocurre en la dorsiflexión de los dedos o al caminar con masas globulosas, separadas de las fibras intactas del ner-
zapatos estrechos. vio por una cápsula fibrosa y se puede ver al nervio de

origen comprimido sobre la cápsula. Los neurofibromas, Pueden ser globulosos o fusiformes, bien circunscritos,
por el contrario, aparecen como masas fusiformes, no con una seudocápsula fibrosa, el nervio ciático es el más
encapsuladas. interesado. En la ecografía los bordes pueden ser mal defi-
Los tumores malignos casi siempre se originan por nidos y estar adheridos a los tejidos vecinos. Se recomien-
transformación sarcomatosa de un neurofibroma previo. da la biopsia que suele ser muy dolorosa.
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ARTICULACIONES. ECOGRAFÍA. GENERALIDADES
INTRODUCCIÓN No obstante, un buen estudio ecográfico articular re-

quiere de:
Si bien el estudio ecográfico de cada una de las gran- - Un conocimiento de la física de la ecografía.
des articulaciones se va a realizar en sus capítulos corres- - Un entrenamiento previo sobre el aspecto normal
pondientes, consideramos necesario el dedicarle un y patológico de las articulaciones y estructuras
subcapítulo al estudio ecográfico de las articulaciones. Por periarticulares.
la importancia que tiene esta técnica en las diferentes en- - Un conocimiento y familiaridad en el aspecto eco-
fermedades articulares, nos referiremos en primer lugar a gráfico de la mayoría de las lesiones patológicas
su valor en la patología general articular y posteriormente de las articulaciones.
al valor de la ecografía en la artritis reumatoide, en las - Disponer de un buen equipo y de un transductor
enfermedades articulares por artritis no reumatoidea, con diferentes frecuencias.
osteoartrosis, procesos sépticos, depósitos de amiloide o - Conocer bien el cuadro clínico del paciente.
de cristales, etc. También incluiremos otros capítulos que
abordan las enfermedades de la sinovial, las afecciones TÉCNICA
del cartílago articular y óseo, las enfermedades de las bursas
y la detección de los cuerpos libres intraarticulares. Se debe usar un transductor lineal entre 5 y 14 MHz,
La ecografía del SOMA se está utilizando de modo con manejo adecuado de las ganancias para evitar fenó-
cada vez más frecuente, no sólo por los radiólogos, sino menos de ruido y de reverberancia. En las superficies cur-
también por los médicos de Medicina Deportiva, médicos vas es conveniente el empleo de los proxones o de abun-
de urgencia y cirujanos ortopédicos. Aunque la IRM con- dante gel. Deben realizarse los cortes necesarios para acla-
tinúa siendo la técnica de elección para el estudio de las rar la anatomía de la articulación estudiada y su relación
alteraciones articulares se han señalado ventajas de la con las estructuras vecinas. El Doppler color es de gran
ecografía sobre la IRM como son: utilidad cuando se sospecha un aneurisma o para detectar
- Más barata. el flujo intratumoral vecino a una articulación.
- Más ampliamente disponible. Debe realizarse estudio anatómico y funcional com-
- Imagen en tiempo real (TR) con posibles estudios parativo con el lado sano, un estudio dinámico de la arti-
dinámicos. culación, así como durante la contracción muscular, y con
- No se requiere sedación en los niños. compresión y descompresión con el transductor en el sitio
- Es portable. sospechoso de lesión, lo que permite diferenciar una bursa
- Los resultados pueden compararse con el lado sano. inflamada o líquido intraarticular, de un pannus sinovial,
- Permite una mejor caracterización de los líqui- así como diferenciar entre líquido intersticial y las venas.
dos. También es de gran valor la exploración de los puntos
- Es la técnica ideal para el diagnóstico de los cuer- dolorosos del paciente, que casi siempre se corresponden
pos extraños no radiopacos y con el sitio más afectado.
- Sirve de guía para las punciones aspirativas diag- Hay que evitar los artefactos de anisotropía en el estu-
nósticas y terapéuticas. dio de los tendones y los ligamentos. En condiciones técni-
Articulaciones. Ecografía. Generalidades 43

cas adecuadas, como ya hemos señalado, estas últimas permite diagnosticar fracturas y desplazamientos en las
estructuras se muestran en forma de haces de fibras para- epífisis y apófisis no osificadas, no visibles en los ra-
lelas y compactas, con un curso rectilíneo o curvo. En un yos X. La ecografía puede mostrar fracturas, deformi-
corte paralelo a su eje mayor las fibras aparecen como dades y desplazamiento del cartílago no osificado y por
líneas ecogénicas brillantes paralelas entre sí, y en un cor- tanto prevenir deformidades futuras y trastornos del cre-
te transversal como puntos brillantes agrupados. Si el cor- cimiento.
te no es perpendicular a las fibras, éstas aparecen con áreas Un valor adicional de la ecografía es el diagnóstico de
hipoeoicas en su interior que simulan una ruptura o los cuerpos extraños no opacos en los tejidos blandos, fre-
tendinitis. cuentemente asociados a pequeños traumas que a veces se
rodean de una reacción inflamatoria marcada y se presen-
tan como una masa vecina a la articulación. Además, se
PATOLOGÍA ARTICULAR. facilita su extracción guiada por la ecografía.
En la práctica clínica hay dos grandes categorías de
patología articular susceptibles de estudiar con la ecografía: PATOLOGÍA ARTICULAR NO TRAUMÁTICA
1. Traumáticas.
- Trauma crónico repetido. En la mayoría de los casos, el paciente con una enfer-
- Lesiones de PB. medad articular se presenta con una masa localizada en el
- Lesiones del cartílago no osificado. TCS o con una masa inflamatoria asociada a dolor e infla-
2. No traumáticas. mación. En estos casos la masa puede deberse a una bursa
- Inflamación local o masa. distendida, ganglión quístico, inflamación de un músculo
- Inflamación articular difusa. o tendón o debido a una ruptura tendinosa parcial. Otras
- Dolor agudo con pérdida de los movimientos. veces obedece a un tumor, granuloma de cuerpo extraño,
absceso, tofo, nódulo reumatoideo, pannus o tejido
- Dolor articular no específico.
amiloideo.
- Dolor articular al movimiento.
La ecografía se ha utilizado para la valoración de las
- Displasia de desarrollo de la cadera (niño).
infecciones articulares agudas y crónicas, en la AR, en la
sinovitis pigmentada villonodular (SPVN) y en las
PATOLOGÍA ARTICULAR TRAUMÁTICA artropatías por depósito de cristales. Los hallazgos casi
Los traumas crónicos y repetidos pueden producir una siempre son inespecíficos: masa o engrosamiento sinovial,
masa localizada provocada por una bursa agrandada, un detritus ecogénico, erosiones óseas o cartilaginosas, etc.
ganglión o provocar lesiones focales en tendones, ligamen- lo que requiere en ocasiones de una biopsia.
tos, músculos, cartílago y aún en el hueso, que casi nunca La presencia de un dolor agudo y la pérdida de movi-
se ven en los rayos X convencionales. La ecografía puede miento de la articulación coxofemoral, en ausencia de un
trauma pueden indicar una infección, pero es
detectar la mayoría de estas lesiones, así como permite
indiferenciable de la llamada osteoporosis transitoria o de
detectar cuerpos libres intraarticulares y erosiones óseas
la sinovitis aguda por depósito de cristales. La ecografía
asociadas.
puede asegurar la presencia de derrame articular y com-
En los traumas agudos articulares la radiología con-
probar su naturaleza, por aspiración.
vencional puede ser negativa o mostrar signos indirectos
Otras veces los dolores articulares son inespecíficos,
de una enfermedad articular (hemartrosis, derrame) pero
difíciles de evaluar. En la enfermedad por depósito de
no da información sobre los tejidos blandos vecinos. Esto
hidroxiapatita se pueden ver calcificaciones periarticulares
se logra con la ecografía que además puede informarnos
asociadas a dolor articular difuso y severo.
sobre la presencia de hemartrosis o lipohemartrosis, así
En las lesiones del MR es frecuente provocar el dolor
como sospecha de una fractura intrarticular o lesión
con los movimientos del hombro.
osteocondral.
En el recién nacido (RN) la ecografía es el método
Si bien la radiología convencional constituye la pie- ideal para el diagnóstico de la displasia de cadera, ya que
dra de oro para valorar las fracturas completas, en al- permite visualizar el acetábulo y la cabeza femoral no osi-
gunas condiciones la ecografía es de más valor. En los ficadas, así como evaluar los efectos, en TR, de las ma-
niños pequeños y sobre todo en los neonatos, la ecografía niobras de estrés.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS GENERALES La tenosinovitis se manifiesta por engrosamiento de la
DE LA PATOLOGÍA ARTICULAR vaina, con presencia de un anillo hipoecoico alrededor del
tendón, debido al depósito de líquido o sinovitis.
Es conveniente revisar los diferentes datos ecográficos Las calcificaciones tendinosas aparecen como áreas
producidos por los diversos procesos patológicos de las hiperecoicas focales y brillantes, con diferentes grados de
articulaciones, lo que ayuda a entender y a detectar ciertos SA. Predominan en el hombro con una necrosis fibrinoide
hallazgos en determinadas afecciones articulares y que intratendinosa que se acompaña con depósito de cristales de
pueden afectar a la articulación propiamente dicha y a sus hidroxiapatita o de pirofosfato cálcico. En este último caso
estructuras vecinas. la calcificación ocurre en el sitio de inserción del tendón y
no en la zona isquémica del tendón del Se del hombro.
Las rupturas totales pueden aparecer como un defecto
LÍQUIDO ARTICULAR transversal de los haces fibrosos o como una deformidad
El derrame articular se ve en la ecografía como un focal de su contorno, lo que se evidencia mejor cuando se
área hipoecoica, limitada por la cápsula articular, que cuan- hace compresión local con el transductor o diferentes ma-
do el líquido es simple aparece anecoico. Cuando aumenta niobras pasivas o activas.
la ecogenicidad hay que pensar en una infección o La luxación de algunos tendones puede ocurrir espon-
hemartrosis. A veces se asocia con engrosamiento sinovial, táneamente o durante maniobras específicas.
cuerpos libres y muestra ecos irregulares.
No obstante, la ecografía no puede diferenciar un lí- PATOLOGÍA DE LOS LIGAMENTOS
quido infestado del que ocurre en una sinovitis traumática,
en una artropatía por depósito de cristales, en una artritis Los ligamentos tienen una organización y grosor va-
inflamatoria o en una hemartrosis, lo que requiere de la riables, por lo que el aspecto ecográfico varía según la
aspiración con aguja. localización. Ellos se mezclan de modo imperceptible con
las cápsulas articulares y se pueden visualizar en el CS
como un verdadero engrosamiento capsular o como es-
ALTERACIONES DE LA SINOVIAL tructuras bien delimitadas. Se parecen a los tendones con
Puede ocurrir en la cápsula articular, bursa o vaina haces de fibras ecogénicas paralelas y unidas estrecha-
tendinosa. En las articulaciones y bursas la sinovitis apa- mente entre sí.
rece como un engrosamiento difuso o nodular de la articu- En la ruptura completa el ligamento puede aparecer
lación o en los bordes de la bursa, con engrosamiento interrumpido o reemplazado por un tejido de granulación,
nodular de los pliegues sinoviales, asociada a derrame. A hipoecoico. En las rupturas parciales se ven áreas focales
veces el pannus sinovial, se puede confundir con el líquido internas hipoecoicas.
articular y en estos casos es importante la compresión con
el transductor. PATOLOGÍA DE LAS INSERCIONES TENDINOSAS
En las vainas tendinosas, la sinovitis se muestra como Y LIGAMENTARIAS. INSERCIONITIS. ENTESIOPATÍAS
un anillo hipoecoico alrededor del tendón que puede con-
fundirse con líquido. El DC puede mostrar flujo en la Se trata de alteraciones de la inserción de los ligamen-
sinovial hipervascularizada. tos, tendones y cápsulas en el hueso, en las llamadas fi-
bras de Sharpey y que tienen como finalidad el estabilizar
PATOLOGÍA TENDINOSA PERIARTICULAR las articulaciones.
En las artritis hay que distinguir 2 tipos de
Hay una gran variedad de enfermedad tendinosa que entensiopatías.
acompaña a las afecciones articulares con un aspecto di- Entesiopatías inflamatorias erosivas. Son frecuentes en
ferente en la ecografía. la espondilitis anquilopoyética, en la artritis que acom-
La inflamación tendinosa local puede deberse al sín- paña a las enfermedades inflamatorias del intestino y
drome de sobreuso, como sucede en la tendinosis patelar o en los síndromes de Reiter y de Behcet. En estas afec-
de Aquiles. Se caracteriza por presentar áreas focales in- ciones las lesiones predominan en la columna verte-
ternas hipoecoicas o por el depósito de algunas sustancias bral y se acompañan de erosiones en los bordes verte-
como sucede en los trastornos familiares del colesterol. brales con neoformación ósea vecina.

Entesiopatías no erosivas. Pueden obedecer a trau- desgarro de la porción anterior del labrum en la luxación
mas, fenómenos de tracción crónica sin lesión recidivante, así como demostrar la deformidad de Hill-
inflamatoria o erosión y sin inflamación de las par- Sachs, frecuente en la luxación anterior del hombro.
tes blandas vecinas. Con frecuencia ocurren en los ARTICULACIÓN DEL CODO
ancianos obesos con predomino de las lesiones óseas
En los niños y jóvenes, la ecografía permite visualizar
neoformativas. Una variedad especial es la que
las fracturas epifisarias y del cartílago de crecimiento (no
ocurre en la hipertrofia difusa idiopática que pre-
osificado), imposibles de ver con los rayos X. También
domina en el lado derecho de la columna dorsal,
pueden diagnosticarse luxaciones, desplazamientos
pelvis, hombro y tendón de Aquiles.
apofisarios y fracturas del cartílago. En esta articulación
la ecografía puede detectar de manera precoz la presencia
Las lesiones de insercionitis modifican el aspecto
de líquido (entre 1 y 3 mL.). En las artritis sépticas se
ecográfico de las inserciones de los ligamentos, tendones y
puede diagnosticar una periostitis reactiva.
cápsulas, que se hacen hipoecoicas.
Una de las lesiones más frecuentes es la presencia de
cuerpos libres intrarticulares que dificulta la movilización
BREVE ESTUDIO ECOGRÁFICO del codo, a veces no visibles en los rayos X convenciona-
DE LA PATOLOGÍA DE LAS PRINCIPALES les, pero fácilmente detectables en la ecografía.
ARTICULACIONES.
Como ya hemos señalado, las articulaciones mayores ARTICULACIONES DE LA MANO Y DE LA MUÑECA
van a ser objeto de un estudio posterior. No obstante, con-
La causa más frecuente de una masa en esta región es
sideramos de utilidad el hacer un breve resumen de los
el ganglión quístico.
principales aspectos patológicos de estas articulaciones.
La inflamación local es frecuente en las artritis, aso-
ciadas a sinovitis y erosiones óseas, a veces no visibles
con los rayos X, y muy frecuentes en las AR.
ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR También pueden estudiarse las alteraciones propias de
La inflamación localizada casi siempre se debe a una la gota, enfermedades por depósito de cristales y los depó-
osteoartritis (OA). En la ecografía se ven osteofitos, en- sitos amiloideos.
grosamiento capsular y derrame articular. La presencia de La enfermedad de Quervain es una tenosinovitis de la
derrame casi siempre se debe a comunicación con la bursa muñeca debido a sobreuso, o por una AR o Tb. En la
subacromial. ecografía hay distensión de la vaina tendinosa con líquido
En los traumas agudos la articulación puede mostrar- sinovial, hipoecoico. Puede asociarse a rupturas tendinosas
se inestable y la ecografía permite visualizar el estado de parciales o completas, con desarrollo secundario de
la cápsula, medir la distancia acromioclavicular y valorar granulomas reparativos.
la reducción o no de las luxaciones de esta articulación. En el síndrome del túnel del carpo el nervio es compri-
mido en el canal osteofibroso por detrás del ligamento
transverso del carpo. Sus causas más frecuentes son:
ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL sinovitis, depósitos amiloideos, traumas repetidos y ma-
sas vecinas. También se ven en el curso de una AR provo-
Las lesiones del MR provocan dolor en el hombro, cado por engrosamiento sinovial radiocarpiano o sinovitis
sobre todo en la abducción y rotación interna. La ecografía de la vaina del tendón. El área de sección del nervio está
no sólo permite el estudio de la enfermedad estática del aumentada por inflamación y edema, llegando a medir más
MR (lesiones tendinosas, bursitis, etc.) sino también per- de 15 mm.
mite explorar su enfermedad dinámica (síndrome de cho-
que y luxación de la PLB). También tiene gran valor para
ARTICULACIÓN DE LA CADERA
el diagnóstico de las fracturas por avulsión o fracturas
impactadas, muchas veces con un estudio radiográfico La ecografía juega un papel determinante en la detec-
convencional negativo. ción y manejo de la displasia de desarrollo de la cadera,
La ecografía es de gran valor para detectar las calcifi- sobre todo con las maniobras de estrés, para evaluar la
caciones de los tendones del MR o de las bursas. También estabilidad de esta articulación. También es útil en la ar-
permite el diagnóstico de la lesión de Bankart, o sea, del tritis séptica para guiar una punción aspirativa.

Se ha demostrado su valor en el síndrome de la cadera ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y DEL PIE
irritable, en la cual se provoca dolor y crepitación en la
abducción y rotación externa. Se cree debido a una bursitis La inflamación focal del tobillo se debe con frecuen-
del psoas-ilíaco o a una tendinitis provocada por el paso cia a una enfermedad bursal, tendinosa, ligamentaria o a
del tendón del psoas-ilíaco a través del tubérculo un ganglión. La bursa es hipoecoica y en su localización
iliopectineo. Otros lo atribuyen a un desgarro del labrum anatómica habitual, como es el caso de la bursa
acetabular. retrocalcánea.
La tenosinovitis es una causa frecuente de dolor en el
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA tobillo, sobre todo a nivel del tibial posterior y flexor largo
del dedo gordo y menos frecuente en el tendón del peroneo
La inflamación de la rodilla puede deberse a derrame, y del tibial anterior. En la ecografía aparece como un ani-
infección, artritis erosiva, hemorragias o masas sinoviales. llo hipoecoico alrededor del mismo.
Otras veces se debe a afecciones tendinosas, osteocondritis, La mayoría de los gangliones se relacionan con los
traumas, etc. tendones (tibial posterior) o proceden de articulación
La sinovitis de la rodilla se manifiesta por un engrosa- tibioastragalina.
miento hipoecoico de la sinovial. La SPVN se muestra en La tendinosis y la ruptura tendinosa de la región se
forma de nódulos ecogénicos intraarticulares con derrame deben a traumas crónicos repetidos sin inflamación y pre-
o hemartrosis y aumento del flujo en el Doppler. dominan en el tendón de Aquiles. En la tendinosis, hay
Los quistes de Baker son uniformemente hipoecoicos engrosamiento del tendón y presencia de defectos internos
y comunican con la articulación por un cuello estrecho. hipoecoicos lineales o redondeados. En los casos de rup-
Los quistes meniscales pueden aparecer hipoecoicos o tura completa hay discontinuidad de las fibras del tendón
hiperecoicos, en el borde articular de la rodilla y a menudo con formación de un hematoma. A veces hay luxación del
comunicando con una ruptura del menisco subyacente. tendón tibial, posterior a un esguince del tobillo.
La condromatosis sinovial muestra múltiples cuerpos La lesión del ligamento tibio astragalino posterior puede
ecogénicos intrarticulares, libres o unidos a la sinovial. llevar a inestabilidad y dolor. La ecografía puede determi-
La enfermedad del tendón patelar es causa frecuente nar la ruptura del ligamento y el derrame asociado y es
de dolor. En la rodilla del saltador, o tendinosis, el tendón capaz de detectar hasta 2 ml de líquido, pero cuya natura-
aparece engrosado, con áreas focales hipoecoicas por de- leza no puede ser determinada con la ecografía.
generación mucoide, que predomina en su inserción en el
polo inferior de la rótula. Puede asociarse a ruptura par- ECOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA
cial o completa. ARTICULAR CRÓNICA
La osteocondritis de Osgood Schlatter ocurre en los
adolescentes a nivel de la inserción del tendón patelar en la INTRODUCCIÓN
tuberosidad de la tibia. En la ecografía se puede ver la
degeneración intratendinosa y la falta de continuidad de La ecografía se ha considerado como el dedo extendi-
sus fibras, así como su fragmentación y el aumento de do del reumatólogo. No obstante, existen limitaciones en
volumen de las PB. su uso, ya que hay puntos ocultos de las articulaciones
La ruptura postraumática de los retináculos patelares que por su disposición anatómica hacen difícil el examen
se visualiza en forma de una interrupción de sus fascículos. como son:
Las lesiones del ligamento colateral interno (LCI) apa- - El visualizar las erosiones de las superficies articula-
recen como bandas hipoecoicas heterogéneas, en un liga- res situadas profundamente como ocurre en la región
mento engrosado y asociado con frecuencia a ruptura del retropatelar.
ligamento cruzado anterior (LCA). En la ecografía hay un - En las lesiones de las articulaciones metacarpianas y
área focal hipoecoica por hematoma. metatarsianas.
En la articulación tibioperonea proximal se puede ver - En las lesiones espondiloartropáticas que predominan
un síndrome de atrapamiento y compresión del nervio en la columna y articulaciones sacroilíacas.
peroneo, asiento de un ganglión que produce una masa
Aunque se considera a la ecografía como un comple-
hipoecoica profunda y que muestra comunicación con la
mento y no un sustituto de la radiografía, en la sinovitis y
articulación.

en las erosiones de las artritis, tiene grandes ventajas, in- Los hombros dolorosos de los pacientes con AR mues-
cluyendo al examen clínico, como son: tran con mayor frecuencia: bursitis SASD (70 %),
- Es de gran valor en las articulaciones de localización sinovitis (58 %), tendinitis del bíceps (57 %) y alteracio-
relativamente profundas, por ejemplo el hombro y la nes del Se (33 %).
cadera, difíciles de evaluar con el examen clínico. Cerca del 70 % de los pacientes con hombro doloroso
- La detección clínica de una sinovitis ligera es difícil, en la AR, muestran alteraciones múltiples en la ecografía
no así con la ecografía. y solo el 11 % son normales.
- En la clínica, es difícil diferenciar, una sinovitis de La presencia de líquido en la bursa SASD, sobre todo
otras causas de inflamación articular. La ecografía per- asociado con derrame articular, se ve con frecuencia en la
mite una mejor valoración cuantitativa y cualitativa ruptura del MR, pero esto último también es muy frecuente
de la sinovial. en las artropatías inflamatorias, especialmente en la AR; de
- La ecografía logra diferenciar el derrame de la hipertro- ahí la necesidad de tratar de diferenciar entre estas entida-
fia sinovial y tomar la decisión o no de una punción. des. Ello se basa en la asociación de erosión ósea y de su
- Por último, permite una localización adecuada de las localización: en la AR la erosión ocurre en la superficie
agujas para la inyección de agentes terapéuticos, as- articular de la cabeza humeral, en la espondiloartropatía la
piraciones diagnósticas o biopsias. erosión ocurre en las tuberosidades por debajo de la inser-
ción del MR, mientras que en el síndrome de choque ocurre
ECOGRAFÍA EN LAS ARTRITIS en la unión de la tuberosidad mayor y la cabeza humeral.
INFLAMATORIAS La sinovitis del codo se sospecha por la elevación de
la grasa posterior, debida a derrame. El olécranon es asiento
La sinovial es el sitio de inflamación primaria en la frecuente de nódulos reumatoideos que aparecen como
mayoría de las artritis. La detección de una sinovitis ayu- cavidades redondeadas llenas de líquido, con bordes bien
da al clínico a diferenciar entre artritis inflamatoria y ar- definidos y con una ecogenicidad central provocada por el
tritis mecánica. líquido fibrinoide que contiene.
La ecografía es mucho más sensible que los rayos X El DC es de gran utilidad en los casos de hiperemia a
para demostrar las lesiones erosivas precoces de las artri- nivel de la sinovial o tendones y parece que el contraste
tis, sobre todo en las articulaciones pequeñas. gaseoso utilizado en la ecografía va a tener más valor que
En la mayoría de las publicaciones los estudios se han el Gd, ya que las burbujas no pasan a la sinovial sino
limitado al empleo de la ecografia en las grandes articula- permanecen en el compartimiento intravascular.
ciones, aunque esta técnica es útil también para demostrar En pacientes con sospecha o diagnóstico de AR se ha
la presencia de derrame y de sinovitis en las articulaciones demostrado que las lesiones de las partes blandas de los
pequeñas, siendo capaz de visualizar las lesiones erosivas dedos se corresponden con una sinovitis. Cuando se com-
iniciales en las articulaciones de las manos. paran las articulaciones metacarpofalángicas e
En la AR la identificación precoz de una sinovitis y su intercarpianas en los pacientes con AR, se ve que existe
tratamiento, limitan la progresión de la enfermedad. un aumento importante de alteraciones ecográficas de la
Veamos a continuación el aspecto ecográfico general de sinovial y de erosiones óseas, en relación con los volunta-
las artritis en las principales localizaciones anatómicas. rios normales.
En la artritis inflamatoria de la cadera el diagnóstico La ecografía también es capaz de detectar las lesiones
se basa en el hallazgo ecográfico de un aumento de la dis- óseas corticales en forma de un defecto irregular de la
tancia de 7 mm o más entre el cuello femoral y la cápsula cortical que siempre debe ser confirmado en 2 planos.
articular, o de 1 mm o más cuando se compara con el lado Las alteraciones sinoviales y erosiones óseas de las
sano, expresión de un derrame articular. manos en los pacientes con AR varían con el estado de
Se sabe que en el estudio con ecografía de la cadera de los actividad o no de la enfermedad.
adultos con una AR activa, el 15 % mostrará derrame y de Cuando se evalúan las articulaciones MCF de los pa-
ellos un tercio serán asintomáticos. La ecografía sirve, ade- cientes con AR el 80 % muestra alteraciones en la ecografía,
más, para evaluar los efectos del tratamiento con los esteroides. especialmente ensanchamiento de la cavidad articular (más
El diagnóstico de la sinovitis del hombro se basa en el de 3 mm) por engrosamiento sinovial y/o derrame, y sólo
hallazgo de un aumento de la distancia (mayor de 3,5 mm) el 80 % tiene erosiones óseas en las manos sintomáticas.
entre la cápsula y el húmero estudiado con la ecografía También se ha demostrado pérdida de la definición del
por vía axilar, o por la diferencia de 1 mm o más cuando cartílago articular metacarpiano en el 85 % de los pacien-
se compara con el lado sano. tes con AR estudiados con ecografía.

Por su parte, cerca del 80 % de los pacientes con una de trabajadores. La lesión del tendón patelar es rara en
AR bien establecida presentan alteraciones ecográficas en este grupo de pacientes y posiblemente se relacione con el
los tendones, sobre todo engrosamiento de las vainas de tipo de trabajo.
los flexores, por hipertrofia sinovial o derrame, o ambos. El quiste de Baker en la rodilla, aunque frecuente en la
El engrosamiento de la vaina en la tenosinovitis puede medir AR, puede verse en otras afecciones articulares.
13 mm o más.
La tenosinovitis del flexor cubital del carpo en la mu-
ñeca ocurre en más del 50% de los pacientes y se muestra INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA
en forma de pérdida de la disposición fibrilar del tendón. EN LAS AFECCIONES REUMATOIDEAS
Por su parte la tenosinovitis de los tendones extensores (RESUMEN)
se puede ver con la ecografía en el 30 % de los pacientes
con una AR estable, con participación de la muñeca. Los En resumen, las indicaciones de la ecografía en las
signos de tendinitis con pérdida de la ecotextura se ven en afecciones reumatoideas son múltiples, especialmente en
el 55 % al 60 %, mientras que la tenosinovitis de los ten- el diagnóstico precoz, detección del grado de inflamación
dones extensores se observa, en la ecografía, en el 30 % de y para el diagnóstico de sus complicaciones, como se ex-
los pacientes con una AR bien establecida. La formación presa a continuación:
de quistes sinoviales ocurre en el 20 % de los pacientes en 1. En el diagnóstico precoz.
que hay participación de la muñeca. - Aumento del líquido intraarticular. En condicio-
La incidencia de ruptura tendinosa parcial o total re- nes normales el líquido en los recesos sinoviales
portada con la ecografía, oscila entre el 10 % y el 40 % en no debe ser mayor de 3mm.
los pacientes con tenosinovitis de la muñeca. - Engrosamiento del cartílago por edema (se hace
En la AR lo frecuente es que se afecten múltiples ten- mayor de 2,5 mm).
dones, aunque predominan en los de la muñeca. - Inflamación de la sinovial. Aparece irregular con
Otras veces se producen síndromes compresivos por aspecto hipoecoico que contrasta con la grasa ve-
tenosinovitis localizadas en túneles osteofibrosos (síndro- cina inflamada (hiperecoica). A veces se observan
me del túnel del carpo). sinequias y aparece el pannus, como una masa
La identificación ecográfica de líquido en las vainas hipoecoica de aspecto velloso o seudotumoral.
flexoras es un signo precoz de una tenosinovitis supurada 2. En la valoración del grado de inflamación.
aguda, en ocasiones puede identificarse su causa. - Debe medirse el grosor de la sinovial y el conte-
La tenosinovitis estenosante, especialmente, la enfer- nido líquido intraarticular. Cuando la inflama-
medad de De Quervain, se puede demostrar en la ecografía. ción del cartílago se hace crónica, las superfi-
Se trata de una tenosinovitis por sobreuso que afecta los cies articulares se hacen borrosas, disminuyen
tendones del abductor largo y del extensor corto del pri- en grosor y aparecen lesiones erosivas corticales
mer dedo. El proceso puede llegar a provocar una fibrosis en forma de cráteres, que se llenan del pannus.
local con engrosamiento y edema de la vaina sinovial. Posteriormente aparecen los quistes subcondria-
No es posible diferenciar entre tenosinovitis reumáti- les que también se llenan del pannus (hipo-
ca, infecciosa o por sobreuso. En caso de dudas se aconse- ecoico).
ja la punción aspirativa.
Por otro lado, la presencia de líquido en las bursas no En la deteccción de complicaciones.
siempre refleja una enfermedad, sobre todo de modo aisla- - Infecciones. Hay aumento rápido del líquido
do y mucho menos un proceso inflamatorio, ya que la intrarticular sin alteraciones en la membrana sinovial
mayoría es de origen mecánico. El efecto de la acción de con presencia de ecos internos en el líquido.
absorción de los fenómenos de choque del líquido sinovial - Ruptura de un quiste de Baker.
en las bursas conduce, a una hipertrofia sinovial y acumu- - Complicaciones periarticulares. Tenosinovitis,
lación de líquido, que cuando es excesiva o cuando la luxaciones y rupturas tendinosas; laxitud y rup-
sinovitis es resultado de una artropatía inflamatoria, apa- turas ligamentosas; atrofia y ruptura muscular.
recen los síntomas. - Complicación por el uso de esteroides. Lesio-
La acumulación anormal de líquido anecoico, se ha nes destructivas, con aumento brusco del de-
detectado en el 11 % de la bursa superficial infrapatelar y rrame articular, cuerpos libres cartilaginosos y
en el 1 % de la bursa prepatelar, en trabajadores que des- óseos, así como lesiones de los ligamentos y
cansan sobre sus rodillas, lo que no sucede en otro grupo tendones.

ECOGRAFÍA EN LAS ARTRITIS POR DEPÓ- pirofosfato cálcico deshidratado, expresión de la activi-
SITO DE CRISTALES dad metabólica de los condorcitos y como mecanismo pro-
tector del cartílago hialino. Predomina en las articulacio-
Aunque han sido mencionados anteriormente, creímos nes que tienen fibrocartílago.
conveniente el independizar su estudio ecográfico. La condrocarcinosis incluye a un grupo de afecciones
en que se afecta el metabolismo del Ca, del Fe , o del Mg.
GOTA El depósito de estos cristales provoca una sinovitis
inflamatoria, aunque no siempre se acompana de manifes-
Es una enfermedad metabólica en la que hay un aumen- taciones clínicas.
to en la concentración sérica de urato, episodios de artritis El aspecto es parecido a la gota pero las lesiones de
aguda, depósito de tofos dentro y alrededor de las articula- insercionitis y de erosión son menos frecuentes. Puede haber
ciones, litiasis urinaria de ácido úrico y enfermedad renal. calcificaciones de la cápsula y del menisco, especialmente
Las manifestaciones articulares ocurren en diferentes pe- de la rodilla, asociados a osteoartritis con osteofitos y es-
ríodos de la enfermedad e incluyen: una fase de artritis agu- trechamiento del espacio articular medial. La ecografía es
da, una fase intermedia y por último los tofos crónicos. muy sensible para detectar los depósitos calcificados de
La forma monoarticular aguda de la gota es de difícil pirofosfato en el cartílago, que aparecen como una línea
diagnóstico, mientras que la forma a tofos crónicos obliga densa y definida, que cursa paralela a la superficie del
a una evaluación imagenológica. Los tofos crónicos pre- cartílago.
dominan en el hombre entre la 5ta. y 7ma. décadas, por lo
general de distribución articular simétrica en la forma
poliarticular, similar a una AR. Las lesiones predominan CALCIFICACIONES DE LAS BURSAS. BURSAS
en los miembros inferiores y los sitios más frecuentes son:
SUBACROMIO-SUBDELTOIDEA (SASD)
pies, manos, muñecas, codos y rodillas.
Los tofos crónicos interesan las articulaciones y par- O SUBCORACOIDEA
tes blandas vecinas. Se muestran como masas excéntricas La calcificación de la bursa SASD o subcoracoidea,
o asimétricas vecinas a las articulaciones, son raras las puede visualizarse cuando se asocia con inflamación. Puede
calcificaciones. Es frecuente la erosión ósea intraarticular producirse una artritis aguda secundaria a la ruptura
y yuxtaarticular, por lo general vecina a la masa de partes intraarticular de la calcificación de la bursa, como ocurre
blandas. Las erosiones son de localización excéntrica, casi en la rotura del MR en que hay comunicación entre la
siempre con bordes escleróticos; no hay osteoporosis y el bursa y la cavidad glenohumeral.
espacio articular está conservado hasta el período final de
la enfermedad. La mayoría de los tofos se localizan en el
ECOGRAFÍA EN OTROS PROCESOS
espacio periarticular, aunque algunos pueden ser
ARTICULARES
intraóseos, intraarticulares o extraarticulares. No es rara
la presencia de estos tofos en las inserciones de algunos OSTEOARTRITIS. OSTEOARTROSIS
tendones, sobre todo del cuadríceps, tríceps y tendón de
Aquiles, con ruptura frecuente de los mismos. Mucho tiempo se le consideró como un proceso no
Los hallazgos de la ecografía en la gota no son específi- inflamatorio, pero en el 73% de los pacientes se ha de-
cos e incuyen: edema subcutáneo, sinovitis, insercionitis, le- mostrado sinovitis en las articulaciones sintomáticas, so-
siones periarticulares y tofos. Los tofos, por depósito de cris- bre todo en la bursa suprapatelar (90 %).
tales complejos de uratos alrededor de la articulación, apare- En esta afección se ha demostrado un ampollamiento
cen como nódulos hiperecoicos con sombra acústica, mien- de la superficie del cartílago, así como ulceraciones tar-
tras que las erosiones óseas son similares a las que ocurren en días y osteofitos en los bordes articulares, muchas veces
la AR. A veces se ven calcificaciones periarticulares. visualizados en la ecografía, con un examen radiológico
negativo.
CALCIFICACIÓN DEL CARTÍLAGO. PROCESOS ARTICULARES SÉPTICOS

CONDROCALCINOSIS
Las artritis infecciosas pueden provocar grandes alte-
Las calcificaciones del cartílago hialino pueden ser fi- raciones articulares que requieren de un tratamiento espe-
siológicas en los ancianos, casi siempre por depósito de cífico, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz, que

de no realizarse puede conducir a lesiones irreparables. Se Se han descrito alteraciones del hombro, especialmente
ha tratado de diferenciar entre artritis séptica y tuberculosa del MR asociadas con alteraciones de la cápsula y sinovial.
(TB), utilizando la punción espirativa guiada por la El derrame articular de la rodilla se presenta en el 30 % y
ecografía, unida al cuadro cuadro clínico del paciente. hay hipertrofia sinovial en el 50 %, similar a una AR.
La artritis TB, de comienzo insidioso, se caracteriza
por la presencia de osteopenia y cierto grado de esclerosis
ósea subcondral, con preservación relativa del espacio ar- ENFERMEDAD ARTICULAR RÁPIDAMENTE
ticular. El pannus, en la TB, produce erosión y destrución DESTRUCTIVA
del cartílago y posteriormente del hueso, pero lo hace de
una manera no homogénea, mezclando áreas de destruc- Es una variedad rara de osteoartritis, predominante-
ción del cartílago con áreas de tejido condral prácticamen- mente unilateral aunque a veces interesa más de una arti-
te normal; de ahí que las alteraciones óseas subcondrales culación, pero predomina en la cadera. Ocurre con mayor
frecuencia en las ancianas y hay que diferenciarla de las
se presenten con un espacio articular conservado. En cuanto
osteonecrosis, artritis séptica, neuroartropatías y
a la extensión por las PB vecinas, hay que tratar de dife-
artropatías por depósito de cristales. Los estudios seriados
renciar un absceso TB de una miositis vecina.
de la cadera muestran pérdida progresiva del espacio arti-
La ecografía permite demostrar la localización exacta
cular y del hueso subcondral en la cabeza femoral y
de la inflamación, su extensión y las características del
acetábulo con aplanamiento y deformidad de la cabeza, lo
líquido sinovial. Además, sirve de guía para las punciones
que puede llevar a una subluxación superolateral de la
aspirativas. En el niño hay distensión capsular y la misma o una verdadera penetración en el ilion, asociado a
ecografía muestra el derrame pero no su naturaleza. No es defectos subcondrales y esclerosis ligera. En esta afección
raro la formación de un absceso periostal. el examen histológico muestra cambios osteoartríticos
La ecografía permite detectar también las infecciones avanzados sin necrosis importante. También hay cambios
que complican las fijaciones internas de las fracturas, ya inflamatorios con presencia de microorganismos o crista-
que puede mostrar la prótesis metálica y su relación con la les. La ecografía no es específica, aunque colabora en el
superficie del hueso, así como diferenciar una complica- diagnóstico.
ción mecánica de una infecciosa. En estos casos y vecina
a la prótesis puede verse un derrame articular con aumen-
to de la distancia entre el hueso y la cápsula de 10 mm ARTROPATÍA NEUROTRÓFICA. ARTROPATÍA
comparado con 2,6 mm que ocurre en las artroplastias no DE CHARCOT
infestadas de la cadera. La presencia de líquido extrarticular
es muy sugestiva de una infección. El término se utiliza para designar a las alteraciones
articulares relacionadas con lesiones neurológicas centra-
les o periféricas. La pérdida de la sensibilidad profunda y
ARTRITIS POR DEPÓSITO DE AMILOIDE propioceptiva, unida a traumas repetidos juegan un papel
importante en su patogenia.
Es una afección que se ve con frecuencia en los pa- Se trata de un espectro de lesiones destructivas óseas y
cientes sometidos a hemodiálisis prolongada y se debe al articulares asociadas con déficit neurosensorial. La pérdida
depósito extracelular de una proteína amiloidea en uno o de la sensibilidad propioceptiva se ha señalado como su
varios sitios del organismo. La artropatía puede interesar patogenia y ocurre frecuentemente en los pacientes con dia-
al esqueleto axial, especialmente a la columna cervical o betes, siringomielia, sífilis etc. Su aspecto radiológico pue-
al esqueleto periférico. Estos pacientes, en que hay una de confundirse con una osteoartritis, infección o tumor.
alteración en la microglobulina beta-2, pueden presentar Hay 2 teorías principales que tratan de explicar la
lesiones osteolíticas en el carpo y el síndrome del túnel fisiopatología de las artropatías neurotróficas:
carpiano, que junto al dolor del hombro son los síntomas . Teoría neurotraumática. En estos casos la ausencia
que predominan. En las grandes articulaciones la artropatía de un mecanismo sensorial protector provoca que trau-
amiloidea recuerda a otras artritis inflamatorias, al existir mas mecánicos repetidos asintomáticos, produzcan una
alteración de las PB periarticulares, osteoporosis vecina destrucción articular progresiva.
ligera y quistes subcondrales con bordes escleróticos bien . Teoría neurovascular. En estos casos la lesión vascular
definidos. El espacio articular se conserva hasta el final. es la más importante. En ausencia del estímulo ner-
Son frecuentes las fracturas patológicas. vioso en el miembro, se pierde el tono simpático, lo

que lleva a vasodilatación e hiperemia, lo que condu- artropatías, pueden confundirse con un tumor en las pla-
ce a una reabsorción ósea. cas convencionales, sobre todo con un condrosarcoma. No
obstante, el aspecto amputado de la porción proximal del
Ambas teorías parecen jugar papel en estas artropatías. húmero, la luxación, los grandes derrames articulares y
Un ejemplo de ello lo constituye el hecho de que estas alte- los fragmentos óseos permiten el diagnóstico. De modo
raciones pueden ocurrir en pacientes inmovilizados y en característico, la lesión es articular con toma de los hue-
los cuales, pequeños traumas se sobreañaden a la debili- sos vecinos.
dad del hueso por un mecanismo neurovascular. En la lepra las lesiones predominan en las manos o
La distribución de las lesiones articulares varía con en los pies y simulan a una osteomielitis aguda o crónica
las diferentes causas. En la siringomielia las lesiones pre- y se deben a la asociación de traumas, infección secun-
dominan en los hombros, mientras que en los diabéticos o daria y trastorno nervioso. También se ha descrito un
en el alcoholismo crónico, las articulaciones del tarso y tipo de atrofia ósea concéntrica con una deformidad típi-
del metatarso son las más afectadas. En los casos preco- ca de las manos y los pies y que se cree debido a un
ces simulan a una osteoartritis, pero en los casos avanza- trastorno del balance entre las fuerzas tensiles y
dos hay fragmentación, depresión, absorción del hueso compresivas que mantienen la arquitectura normal del
subcondral, asociado a esclerosis, osteofitos y fragmentos hueso. En la lepra el proceso de absorción ósea provoca
óseos intrarticulares, así como presencia de subluxación, una reducción en la longitud y ancho del hueso con afi-
fractura de huesos vecinos y derrame articular. namiento del mismo.
Se ha descrito un patrón hipertrófico y otro atrófico.
En la variedad hipertrófica hay destrucción y fragmenta-
ción articular, esclerosis ósea y formación de osteofitos ARTROPATÍA NEUROTRÓFICA DE LOS MIEMBROS
que aparecen muy precozmente y con bordes redondea- INFERIORES
dos. La forma atrófica muestra un predominio de la
reabsorción ósea que da la impresión de una amputación La sífilis, y actualmente la diabetes, son las causas
quirúrgica muchas veces similar a una Artritis séptica. La más frecuentes de estas lesiones en el pie y tobillo. La
forma atrófica pura es más frecuente que la hipertrófica lesión es precipitada por un pequeño trauma con poco
aislada, aunque lo habitual es el patrón mixto. dolor, iniciándose las alteraciones en la porción media
No es raro que un paciente se inicie con un patrón del pie y subluxación de la articulación
atrófico y evolucione hacia uno hipertrófico. Las fractu- tarsometatarsiana del 2do. dedo. La presencia de una
ras no son raras y en los huesos largos tienen una direc- fractura de Lisfranc o de una luxación sin trauma agu-
ción transversal, que cuando no se reconocen precozmente, do, debe obligar a descartar una diabetes o cualquier
puede curar con formación de un callo exuberante (IRM). tipo de neuropatía sensorial. La asociación de artropatía
La ecografía es útil al mostrar todas las alteraciones neurotrófica del pie y calcificación vascular es muy fre-
en las PB articulares, lo que unido al cuadro clínico per- cuente en la diabetes.
mite sospechar el diagnóstico. Otras veces puede condu- Las lesiones pueden tener un patrón atrófico o
cirnos a un diagnóstico erróneo, confundiéndose con una hipertrófico, siendo frecuentes los arrancamientos del tu-
lesión tumoral de la articulación o una condromatosis. bérculo posterior del calcáneo y las fracturas subcondrales
de la cabeza del 2do. metatarsiano. En los alcohólicos cró-
nicos con neuropatías sensorial y motora son frecuentes
ARTROPATÍA NEUROTRÓFICA DE LOS MIEMBROS las lesiones en el pie.
SUPERIORES Las lesiones del tobillo son muy raras, debido a la abun-
dante inervación nerviosa del tobillo, mientras que en las
Como ya habíamos señalado, son menos frecuentes de las caderas pueden presentar el patrón atrófico o
que la artropatía de los miembros inferiores y sus causas hipertrófico, o simplemente como una fractura del cuello.
habituales son: la siringomielia o la lesión medular cervi- Los niños con artropatía neurotrófica de los MI, pue-
cal, sobre todo posterior a un trauma y más raramente a la den manifestarse por arrancamientos epifisarios,
lepra o diabetes. osteoartropatías neurotróficas, fracturas metafisarias o
En la lesión del hombro hay una masa debida a la acu- diafisarias de los huesos largos. Las fracturas neurotróficas
mulación de líquido en la articulación glenohumeral y dis- de los MI, son frecuentes en los niños con mielomeningocele
tensión de la bursa subacromio-subdeltoidea. La fragmen- inmovilizados después de una fijación de la columna, aun-
tación ósea y los detritos, característicos de estas que las causas más frecuentes de artropatía neurotrófica

en el niño son: indiferencia o insensibilidad al dolor y ECOGRAFÍA EN LAS ENFERMEDADES
neuropatía hereditaria sensorial y motora de los nervios DE LA SINOVIAL
periféricos. La ecografía es útil al mostrar las alteraciones
de las PB y la desorganización ósea. INTRODUCCIÓN
La importancia de esta estructura y el papel determi-
HOMBRO DE MILWAUKEE
nante que juega en la mayoría de las afecciones articulares
Es la asociación de una rotura completa del man- justifican que insistamos en su estudio.
guito rotador, cambios osteoartríticos, derrame articu- La membrana sinovial cubre la superficie interna de la
lar no inflamatorio que contiene cristales cálcicos de cavidad articular, extendiéndose a los recesos, bursas y vai-
hidroxiapatita y de pirofosfato, hiperplasia sinovial, des- nas de los tendones. En su histología la membrana sinovial
trucción del cartílago y del hueso subcondral y múlti- se compone de 2 capas: un componente superficial que es
ples cuerpos libres osteocondrales. Predomina en las esencialmente celular y una capa profunda que contiene te-
ancianas donde produce una artritis destructiva, rápida jido fibroadiposo. La superficie de la membrana sinovial es
y progresiva. Esta artropatía provoca estrechamiento lisa con algunas vellosidades y pliegues en forma de plicas.
del espacio articular, esclerosis subcondral con forma- Ella tiene 3 funciones:
ción de quistes, destrucción de hueso subcondral, calci- 1. Segrega líquido para lubricar la superficie articular.
ficación de la cápsula, cuerpos libres intrarticulares e 2. Degrada material de desecho procedente de la articu-
inflamación de las PB. lación.
La ecografía unida al cuadro clínico puede hacernos 3. Participa en la nutrición, regulando el transporte de
sospechar el diagnóstico. electrolitos entre la sangre y el líquido sinovial.
La aspiración del líquido sinovial puede contribuir al

ARTROPATÍA HEMOFÍLICA diagnóstico y debe analizarse color, viscosidad y canti-
La hemofilia clásica o A y la hemofilia B o enfermedad, realizar análisis químico, identificación del conteni-
dad de Christmas, pueden asociarse a sangramientos re- do de cristales y evaluación microbiológica. La biopsia
petidos en las articulaciones sinoviales con cambios está indicada cuando los demás exámenes no sean conclu-
artropáticos, que predominan en la rodilla, tobillo, codo y yentes y es de especial valor en los procesos inflamatorios
hombro; es frecuente la toma bilateral. La artropatía o infiltrantes, como son la sinovitis pigmentada,
hemofílica predomina durante la 1ra. y 2da. décadas de la amiloidosis, sarcoidosis, reticulohistiocitosis multicéntrica
vida. El sangramiento repetido en la misma articulación y en las enfermedades granulomatosas.
provoca hiperplasia, cambios inflamatorios crónicos,
fibrosis y hemosiderosis de la membrana sinovial. Tam- ASPECTOS TÉCNICOS
bién ocurre sangramiento en los músculos que provocan
contracciones articulares, seudotumores de PB y Se prefieren los transductores entre 5 y 14 MHz y todo
seudotumores óseos. estudio ecográfico articular, como ya hemos señalado, debe
Los hallazgos radiográficos varían mucho con los es- incluir:
tadios de la artropatía (hemartrosis aguda, subaguda o cró- . Búsqueda de derrame o proliferación sinovial.
nica) y reflejan la presencia de derrame articular, inflama- . Evaluación de los tendones, bursas, cartílago articular
ción sinovial e hiperemia, lo que provoca osteoporosis y y estructuras óseas vecinas.
crecimiento exagerado de las epífisis, erosiones condrales . Estudios dinámicos para valorar el movimiento de los
y subcondrales, estrechamiento del espacio articular, pre- tendones y sus vainas o para demostrar desplazamiento
sencia de seudotumores y proliferación ósea con esclero- del líquido desde la articulación hacia un receso arti-
cular o una bursa comunicante o para hacer visible,
sis y osteofitos. Puede verse ensanchamiento del espacio
aun mejor, una bursa llena de líquido como sucede en
intercondíleo, aplanamiento de la superficie condílea y
la abducción forzada del brazo en que se logra un re-
cuadratura de la rótula.
lleno máximo de la porción lateral de la bursa
Los hallazgos ecográficos varían con el período de la
subacromio-subdeltoidea.
enfermedad: en los brotes agudos predominan los signos
. Realizar compresión graduada de los recesos articula-
de sinovitis mientras que en los procesos crónicos, las de- res para poder observar mejor los pliegue sinoviales
formidades articulares y las alteraciones óseas dificultan hipertróficos o una masa atrapada entre el transductor
la exploración. y el hueso vecino.

ALTERACIONES PATOLÓGICAS lelo al eje longitudinal del cuello femoral, buscando la acu-
mulación de líquido en el receso articular anterior. En los
La sinovial está constituida por escasas células que niños, y frente a un derrame muy tenso de la articulación
tapizan todas las grandes articulaciones. Está muy coxo femoral, el líquido desplaza la cabeza femoral hacia
vascularizada por una fina red capilar que carece de mem- delante y se acumula por detrás. En la articulación del
brana basal y que ultrafiltra el plasma para formar el lí- hombro hay que diferenciar el derrame, de una bursa muy
quido sinovial. Su principal propósito es lubricar la arti- distendida. Esta última cubre la superficie anterior del surco
culación y nutrir al cartílago hialino, que es avascular, y bicipital y se extiende lateralmente. En los derrames de la
que contiene a los condrocitos. articulación del hombro el líquido se acumula entre la su-
Las lesiones inflamatorias de la sinovial son frecuen- perficie anterior del tendón del infraespinoso y la cara
tes y se caracterizan por provocar engrosamiento y ede- posterior de la cabeza humeral, por lo que se aconseja su
ma, lo que se acompaña con aumento de la perfusión estudio por vía posterior. En el tobillo debe utilizarse la
vascular, congestión y desarrollo de pliegues papilares. vía anterior ya que los ligamentos lateral y medial limitan
Ella puede proliferar y transformarse en el pannus. la distensión de estos recesos.
Para entender mejor las manifestaciones imagenológicas El derrame es fácilmente visible en la ecografía, pero
de las alteraciones de la sinovial en la ecografía, es conve- carece de especificidad. La ecogenicidad del líquido varía
niente el recordar su aspecto en los estudios radiológicos con su composición. En la ecografía el derrame articular
convencionales. En el período precoz puede haber aumento es anecoico y pueden observarse tabiques finos o gruesos
de volumen en las partes blandas periarticulares, con ero- que provocan un aspecto loculado. Pueden verse ecos in-
siones óseas en las llamadas «áreas descubiertas», o sea, ternos que se mueven libremente en la cavidad o masas
aquellas donde la sinovial está en contacto con el hueso ve- ecogénicas debidas a coágulos, depósitos fibrinosos o gran-
cino sin la protección que le ofrece el cartílago hialino. Esto des masas sinoviales que hay que diferenciarla de la
se acompaña con cierto grado de osteopenia y destrucción sinovitis difusa proliferativa que se presenta como una
de la cortical y de alteración del tejido trabecular vecino. estructura hipoecoica de diferente forma (masas vellosas
Estas alteraciones son frecuentes en los procesos
nodulares) que flotan libremente o que están adheridas a
reumatoideos, sobre todo al final del segundo año de su evo-
la cápsula. Son frecuentes en las sinovitis traumáticas.
lución.
Una vez diagnosticado el derrame, el próximo paso es
Otras veces, como sucede en la gota, hay una masa
determinar la presencia o ausencia de proliferación sinovial
focal sinovial que provoca identación de la cortical, con
asociada, para confirmar o eliminar el diagnóstico de
remodelación de la misma.
sinovitis. El examen clínico algunas veces es útil, pero en
Cuando la sinovial se engruesa puede aumentar su con-
los casos difíciles la ecografía permite diferenciar entre
tenido en hierro (hemofilia, tumor sinovial), o en el conte-
edema de partes blandas, derrame articular, hipertrofia
nido de calcio (sinovitis condromatosa). En estos casos se
sinovial y acumulación de líquido en la vaina tendinosa.
produce una opacidad de la articulación con presencia o
La compresión gradual de una articulación distendida des-
no de cuerpos cartilaginosos calcificados.
plaza al líquido fuera de los recesos articulares, mientras
que la sinovial proliferante permanece atrapada por el
transductor.
DERRAME ARTICULAR.SINOVITIS
La causa de un derrame con o sin hipertrofia sinovial
La sinovial normal no puede visualizarse en la asociada, incluye: trauma, desorganización de la articula-
ecografía. Cualquier proceso que afecte la sinovial provo- ción, sinovitis infecciosa o inflamatoria, artropatía indu-
ca edema y estimula la secreción de esta membrana, la que cida por cristales y osteoartritis.
se distiende por líquido, interesando las bursas y vainas Si bien la ecografía no puede determinar la naturaleza
tendinosas vecinas. del líquido, sí es importante en el manejo diagnóstico, so-
La acumulación de liquido es el signo más precoz de bre todo como guía para una punción.
una lesión sinovial y la ecografía ayuda en el diagnóstico, Además, la ecografía es capaz de contribuir al diag-
aunque hay que tener en cuenta algunas condiciones ana- nóstico precoz de una sinovitis asociada con artropatía
tómicas: en la rodilla se debe buscar en la región antes del inicio de las lesiones osteocartilaginosas o del
suprapatelar y paralela a los bordes medial y lateral de la estrechamiento articular.
articulación femoropatelar, mientras que en la cadera el Por otro lado, el examen puede repetirse para el segui-
derrame se busca por vía anterior con el transductor para- miento de la sinovitis inflamatoria y valorar su actividad o

remisión, así como para detectar algunas de sus complica- MASAS SINOVIALES INTRAARTICULARES
ciones, tales como la artritis séptica o la ruptura tendinosa.
En la artritis séptica el derrame aparece Entre las masas sinoviales intraarticulares, de las cua-
homogéneamente hipoecoico. les ya hemos hablado, deben tenerse en cuenta las siguien-
En el niño existen algunas infecciones en que se afecta tes entidades:
procozmente la sinovial. En la sinovitis transitoria de la
cadera del niño hay aumento del líquido intraarticular con SINOVITIS PIGMENTADA VILLONODULAR (SPV)
desplazamiento anterior del ligamento íliofemoral. En el
período tardío de la enfermedad de Perthes hay engrosa- Como ya hemos señalado es un proceso proliferativo
miento del cartílago y aplanamiento de la cabeza femoral. e inflamatorio que puede interesar la articulación, las vai-
Existen otras afecciones con engrosamiento sinovial: nas o las bursas. Está compuesto de masas nodulares o
. Un engrosamiento difuso e irregular de la sinovial se vellosas de color rojo-marrón. La pigmentación de la
ve en las enfermedades inflamatorias e infecciosas. En sinovial es una consecuencia del depósito de productos
la AR el engrosamiento puede ser difuso e irregular. derivados de la hemoglobina. Hay una forma difusa que
. En la sinovitis villonodular predomina el engrosamiento interesa toda la superficie sinovial, y otra focal. Típica-
focal. mente es monoarticular y el líquido sinovial es seroso o
. En la osteocondromatosis o posterior a la inyección de teñido con sangre. En la forma avanzada hay erosión ósea
esteroides, la sinovial puede presentar calcificaciones. y cartilaginosa con destrucción articular.
. La pared de la sinovial hipertrofiada es por lo general En la ecografía hay un gran derrame articular con hi-
hipoecoica y la medición de su grosor debe obtenerse pertrofia sinovial que aparece en forma de nódulos o
por compresión de los recesos articulares. vellosidades que tapizan la superficie profunda de la cáp-
sula articular. Otras veces produce masas pedunculadas,
hipoecoicas que flotan en el líquido y que se ven mejor en
TENOSINOVITIS los recesos con la técnica de la compresión. Esta prolife-
ración sinovial puede ocurrir en otras artritis. Se ha repor-
Hay un grupo de tendones rodeados por la membrana tado aumento del flujo en el DC.
sinovial. Su función es el facilitar el movimiento de los ten-
dones y participar en su nutrición. Los trastornos de esta OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAL
membrana provocan edema y acumulación de líquido.
En la tenosinovitis el tendón aparece como una estruc- Es un trastorno monoarticular benigno, de origen des-
tura central hiperecoica, rodeada de un halo hipoecoico o conocido, caracterizado por proliferación y transforma-
de la membrana sinovial engrosada. En los procesos cró- ción metaplásica de la sinovial, con formación de múlti-
nicos este tejido o pannus aparece hipoecoico, lo que hace ples nódulos cartilaginosos u osteocartilaginosos en las
difícil la diferenciación con el líquido y donde tiene valor articulaciones, bursas o vainas tendinosas. La rodilla, el
la maniobra de compresión, que nunca desaparece en los codo, la cadera y el hombro son las articulaciones más
casos del pannus. afectadas. Algunas veces se asocia a un osteocondroma,
La presencia de un contorno irregular del tendón es predominando en la 4ta. y 5ta. décadas de la vida y sobre
signo de una tenosinovitis crónica. Lo mismo sucede en la todo en el hombre.
tendinitis y tenosinovitis ocupacionales, producto de Puede confundirse con otras causas de cuerpos libres
microtraumas crónicos y repetidos. intraarticulares, que es la llamada osteocondromatosis se-
En las tenosinovitis inflamatorias se puede ver este cundaria, debida a trauma, osteoartritis, osteonecrosis o
tipo de alteraciones, y en la AR las lesiones predominan artropatía neuropática.
en las manos, tobillos y en el tendón peroneo. En esta últi- El análisis patológico muestra múltiples nódulos de
ma afección se puede ver edema y pannus sinovial cartílago hialino unidos a la sinovial, los cuales pueden
peritendinoso y deben buscarse nódulos reumatoideos desprenderse y convertirse en cuerpos libres.
intratendinosos y rupturas. El aspecto radiológico de la forma primaria o
La tenosinovitis séptica aguda ocurre con mayor fre- idiopática depende del estadio de la enfermedad y del
cuencia en las manos y debe descartarse un cuerpo extra- grado de calcificación y osificación de los nódulos
ño, que en la ecografía puede aparecer en forma de foco cartilaginosos. En los casos más típicos se ven múltiples
hiperecoico con sombra acústica o de artefacto en forma nódulos pequeños, bien definidos, de tamaño uniforme y
de cometa. de posición yuxtaarticular. Otras veces hay una masa

amorfa grande mineralizada. La calcificación puede es- ECOGRAFÍA EN LAS ENFERMEDADES
tar ausente en el 25 % al 30 % y en estos casos se ve una DE LAS BURSAS
masa en las partes blandas que rodea la articulación,
ensancha el espacio articular, erosiona los huesos veci- INTRODUCCIÓN
nos o provoca cambios osteoartríticos precoces; no hay
osteoporosis. En la TAC aparecen cuerpos intraarticulares Las bursas sinoviales son bolsones de forma y tamaño
múltiples, calcificados u osificados o una masa variables, tapizadas por dentro por la membrana sinovial.
intraarticular con densidad de agua con múltiples calci- Ellas facilitan el deslizamiento de ligamentos, tendones,
ficaciones internas. músculo y piel. Hay 3 tipos de bursas: superficial, profun-
La ecografía puede demostrar las masas sólidas de as- da y adventicial.
pecto hipoecoico que al calcificarse producen una sombra De acuerdo con la forma de presentación y evolu-
acústica. ción, las lesiones de las bursas se han clasificado en
bursitis agudas o crónicas, comunicantes o no. De acuerdo
LIPOMA ARBORESCENTE SINOVIAL con su causa se han dividido en bursitis simple,
traumática, hemorrágica, por fricción, químicas,
Se trata de una hiperplasia benigna de la membrana, metabólicas y asociadas a enfermedades sistémicas o in-
secundaria a una infiltración por células adiposas por de-
fecciosas.
bajo de la sinovial y que predomina en la rodilla. En la
La bursa normal es difícil de ver en la ecografía y
ecografía aparece como una masa intraarticular, hipoecoica
aparece como una hendidura hipoecoica en un área anató-
y bien delimitada.
mica específica. Los procesos patológicos producen
HEMANGIOMA SINOVIAL ARTICULAR hipersecreción por la sinovial con acumulación de líquido
y engrosamiento de la pared, lo que provoca una colección
Es monoarticular y predomina en la rodilla de los ni- líquida circunscrita.
ños. En la ecografía se ve una masa blanda, compresible,
con estructuras tubulares tortuosas y que en el Doppler ALTERACIONES PATOLÓGICAS
muestra un flujo venoso en su interior.
Como ya hemos señalado, su aspecto varía con su
contenido y forma de evolución. Cuando se distienden
MASAS SINOVIALES EN LAS VAINAS TENDINOSAS por líquido aparecen como estructuras hipoecoicas bien
O BURSAS
definidas y con un contenido de ecogenicidad variable.
La mayoría de las masas descritas anteriormente en la Las bursitis superficiales causadas por traumas, in-
sinovial también ocurren en las vainas de los tendones o fección, gota, AR., etc., son de fácil diagnóstico clínico,
bursas, y por tanto hay que hacer la diferenciación con las salvo cuando hay edema de las partes blandas o cuando se
lesiones restantes de las vainas tendinosas o las masas sospeche su naturaleza séptica. Las bursas profundas se
dentro de una bursa. evalúan mejor con la ecografía.
Las bursas adventiciales se desarrollan sobre una en-
QUISTES SINOVIALES tidad patológica previa (hallus valgus, exostosis, pie pla-
no, amputación). En el caso de la exostosis la bursa que la
Los quistes sinoviales son cavidades tapizadas por
tejido fibroso o sinovial rellenos con líquido. Se aso- cubre puede provocar una sobreestimación del grosor del
cian con trauma, artropatías degenerativas e cartílago.
inflamatorias. Los quistes pueden observarse en cual-
quier articulación, incluyendo tobillo, muñeca, codo, Clasificación
cadera y hombro. De acuerdo con su comunicación o no con el espacio
El quiste del menisco es una colección de material articular vecino, como ya hemos señalado, se clasifican en:
mucinoso que comunica con su periferia. En la ecografía 1. Bursas no comunicantes.
se ve un área quística hipoecoica vecina a un menisco roto. 2. Bursas comunicantes.

De acuerdo con su evolución las bursitis se dividen en: BURSITIS COMUNICANTES
1. Bursitis aguda. La ecografía muestra aumento de vo-
lumen de la bursa con un contenido anecoico y pare- En este grupo contamos con:
des finas. Pueden ser inflamatorias, infecciosas o por Bursitis adquiridas por aumento de la presión
fricción y predominan en la región rotuliana y Intraarticular. La bursa aparece distendida y contie-
retrocalcánea. ne líquido hipoecoico o anecoico, pudiendo demostrarse
2. Bursitis crónica. La pared se engruesa y su contenido la conexión con el espacio articular.
puede ser anecoico, hipoecoico o hiperecoico. Sus con- Bursitis inflamatorias adquiridas. Se acompañan de en-
tornos son irregulares y difusos. Las bursas grosamiento de la membrana sinovial, a veces con ecos
neoformadas son de tipo crónico. intensos dentro del líquido.
Quiste de Baker. Por su frecuencia merece una conside-
ración especial. Este tipo de quiste, en la región del
BURSITIS AGUDAS NO COMUNICANTES
hueco poplíteo, puede producirse por un aumento de
Entre las bursitis agudas no comunicantes tenemos: la presión intraarticular, lo que se acompaña de irre-
Bursitis de fricción o bursitis traumática. Hay aumen- gularidades de la superficie articular, con el contenido
to de volumen de la bursa con su contenido líquido líquido anecoico dentro del quiste. Otras veces se aso-
anecoico, que favorece la visualización de las estruc- cia a una artropatía inflamatoria. En estos casos el
turas profundas. La bursa se distiende con ecos en su quiste es más grande, con múltiples ecos en su interior
interior con sus paredes engrosadas que aparecen vi- y marcada irregularidad de la membrana sinovial. En
sibles como una lámina hiperecoica fina. Su contorno ocasiones se pueden ver cuerpos libres intraquísticos
se hace irregular y pueden verse calcificaciones, así en forma de focos hiperreflectivos.
como lesiones de los tendones o bursas vecinas. Bursitis traumática por sobrecarga o sobreuso. En el
Bursitis hemorrágica. Puede deberse a un trauma direc- USAR la bursa distendida contiene líquido anecoico y
to, ruptura de un tendón vecino, fractura ósea o un las estructuras vecinas son normales.
trastorno de la coagulación. La bursa aparece muy
distendida y el líquido contiene ecos, que al inicio se
depositan en la porción de declive y tardíamente apa- GANGLIONES
recen como masas heterogéneas hiperecoicas e irre- Los gangliones son estructuras quísticas rodeadas de
gulares, debidas a coágulos que flotan en el líquido. tejido fibroso, sin cubierta sinovial, llenos de líquido
La pared sinovial está conservada. mucinoso. Predominan en las manos y muñecas donde
Bursitis química. Se incluyen a las bursitis resultantes pueden provocar compresión. En la ecografía aparecen
de trastornos metabólicos y a procesos inflamatorios como masas anecoicas y es importante demostrar su co-
o degenerativos de los tendones vecinos. En el USAR municación con el espacio articular.
la bursa aparece distendida con líquido hipoecoico o
anecoico con focos hiperecoicos dentro de la bursa o ECOGRAFÍA DE LOS CUERPOS LIBRES
en los tendones vecinos, por calcificaciones. INTRAARTICULARES Y EN LAS BURSAS
Bursitis reumatoidea y séptica. El contenido de la bursa
es turbio con ecos internos y engrosamiento de las pa- INTRODUCCIÓN
redes sinoviales. En la bursitis séptica por organis-
mos productores de gas, se producen sombras acústi- Los cuerpos libres intraarticulares son fragmentos
cas. Las bursitis sépticas predominan en las bursas condrales, óseos u osteocondrales, localizados en la cavi-
olecraneana y prerrotuliana, con una pared gruesa y dad articular. Ellos derivan de la superficie interna de las
un contenido homogéneamente ecogénico. articulaciones sinoviales, lo que incluye las superficies
Bursitis inflamatoria e infecciosa. Ocurren en las enfer- óseas cubiertas de cartílago hialino y la pared interna de la
medades sistémicas. La pared de la bursa es gruesa y cápsula cubierta por la membrana sinovial. Los cuerpos
el contenido líquido presenta ecos. libres pueden quedar atrapados en las superficies articula-
res y producir síntomas. Desde el punto de vista clínico se

pueden dividir en estables o inestables, y en sintomáticos un condroma extracapsular que puede sufrir una trans-
y asintomáticos. Cuando quedan limitados a una bursa o formación maligna.
receso sinovial son asintomáticos. Con la ecografía no sólo Las fracturas subcondrales con separación de un frag-
hay que hacer el diagnóstico de esta entidad, sino además mento de cartílago o de cartílago y hueso subcondral, es
referir su número, tamaño y localización. casi siempre el resultado de un trauma tangencial sobre
una superficie articular convexa. Puede ser parcial o com-
PATOGENIA pleta. En las fracturas osteocondrales los cuerpos libres
pueden tener sólo cartílago articular o cartílago y hueso
Es el resultado de un trauma agudo con desprendi- vecino. Por lo general las fracturas osteocondrales afectan
miento de un fragmento osteocondral o por afecciones cró- a las articulaciones que soportan peso como consecuencia
nicas, tales como la osteoartritis, traumas crónicos repeti- de un movimiento brusco de torsión o luxación articular.
dos y la osteocondromatosis sinovial. El mecanismo de Los sitios frecuentes son: las superficies articulares de la
formación de los cuerpos libres varía en cada una de estas rótula y la cara lateral de la tróclea femoral en la luxación
entidades. patelar lateral, la superficie que soporta peso del cóndilo
En la osteocondromatosis los cuerpos libres se forman femoral en el esguince de la rodilla, así como las caras
en la membrana sinovial por una metaplasia laterales del domo astragalino en la inversión traumática
osteocondromatosa, mientras que en las otras variedades del tobillo.
los fragmentos se originan del cartílago articular y del hueso La ostecondritis disecante, predomina en la rodilla (cón-
subcondral vecino, como resultado de un trauma agudo o dilo interno del fémur y la muesca intercondílea) y en el
crónico, o por un fenómeno isquémico subcondral. Cuan- codo (superficie del capitelum). Su aspecto recuerda a una
do son múltiples son más pequeños y casi siempre unifor- fractura osteocondral, que con frecuencia es bilateral. Pre-
mes en forma y tamaño. Cuando son únicos ocurren en las domina en la rodilla, a veces con distribución familiar.
fracturas transcondrales y en la ostecondritis disecante. En la osteoartritis, osteonecrosis y en la artropatía
En la osteoartritis y osteonecrosis lo habitual es que ha- neuropática hay una desintegración progresiva de la su-
yan pocos fragmentos mientras que en la osteocondromatosis perficie interna articular con desprendimiento de fragmen-
los fragmentos son múltiples. tos condrales y óseos en la cavidad articular. Predomina
Una vez que el cuerpo libre yace en la cavidad articu- en las articulaciones que soportan peso y en el codo. En su
lar, sufre el mismo proceso y los mismos cambios patogenia, se asocia a una incongruencia de la superficie
morfológicos que interesan al componente óseo y condral articular opuesta con ausencia de dolor, que lleva a la for-
del cuerpo extraño, no importa la causa. Debido a la falta mación de pequeños fragmentos que una vez libres en la
de vascularización el componente óseo sufre daño celular, cavidad, pueden aumentar en tamaño y que posteriormen-
seguido de necrosis isquémica. Debido a que el cartílago te no sólo se agravan las lesiones de las superficies articu-
es avascular, y es irrigado por la sinovial, hay prolifera- lares, sino también los síntomas de la artritis.
ción del componente condromatoso y aposición de nuevo La osteocondromatosis sinovial, como ya sabemos pue-
cartílago lo que conduce a su crecimiento y a un aspecto de ser primaria o secundaria a otras artritis. En su forma
más uniformemente liso. primaria se desconoce su causa, y hay hiperplasia sinovial
El cartílago original y las nuevas capas que se deposi- y metaplasia osteocondral, con formación de múltiples
tan tienden a la calcificación secundaria, debido a la muerte nódulos condrales u osteocondrales.
de los condrocitos. Ello explica la composición de los cuer- La mayoría se presenta como una artritis
pos libres crónicos: un fragmento central original, con monoarticular, aunque a veces puede ser múltiple, intere-
cambios óseos necróticos y anillos concéntricos periféricos sando la rodilla, el codo y el hombro. En raras ocasiones
de cartílago calcificado que muestran áreas locales de for- se interesa la vaina sinovial de un tendón o una bursa
mación ósea que le dan un aspecto laminar en los rayos X. sinovial.
En ocasiones los fragmentos pueden unirse a la La forma secundaria ocurre en articulaciones pre-
sinovial a gran distancia de su origen, a veces con deten- viamente afectadas de una artritis, los cuerpos libres
ción del crecimiento, cuando no reciben el líquido sinovial son menos numerosos, de mayor tamaño y de forma me-
que los nutre. Cuando se fijan a la pared sinovial pueden nos regular.
desaparecer o sumarse al hueso por una nueva El cartílago articular se ve en la ecografía como una
vascularización procedente de la membrana sinovial. Esto capa fina hipoecoica, de grosor uniforme, de superficie
ocurre en las articulaciones muy tensas. Otras veces pue- lisa y que cubre a la línea gruesa hiperecoica correspon-
den abrirse paso a través de la cápsula y presentarse como diendo al hueso subcondral. El tamaño del fragmento y el

grosor del cartílago pueden ser fácilmente determinados HOMBRO
con la ecografía.
El aspecto en la ecografía de los cuerpos libres, refleja El hombro tiene 3 recesos sinoviales principales:
su estructura anatómica. Los fragmentos calcificados apa- 1. Un receso axilar localizado por debajo del hombro en-
recen como imágenes hiperecoicas sin la presencia del anillo tre la metáfisis proximal y el cuello glenoideo.
hipoecoico del cartílago. Casi siempre se asocia a aumen- 2. Un receso subcoracoideo, por debajo de la coracoides
to del líquido intraarticular, lo que facilita su movilidad. y medial a la articulación.
El derrame asociado es hipoecoico o anecoico. 3. El receso de la vaina del tendón de la PLB.
En los cuerpos libres osteocondrales, posteriores a un
trauma agudo, puede verse el contenido hemorrágico del Los cuerpos libres predominan en el receso axilar y el
estudio se hace con el paciente acostado, el hombro eleva-
líquido.
do y el transductor en la axila. En la ecografía se puede
La movilidad de los cuerpos libres permite diferen-
ver la cabeza humeral, cubierta por el cartílago hialino, el
ciarlo de los osteofitos y de las calcificaciones capsulares
espacio articular, la porción inferior de la glenoides y la
y sinoviales, que permanecen fijas, lo cual se logra con el
bolsa axilar situada entre la cabeza humeral y la grasa de
estudio ecográfico dinámico de la articulación.
la axila. Los movimientos del brazo, lo que incluye dife-
Por su parte, la hipertrofia sinovial se ve en forma de rentes grados de elevación o rotación, contribuyen a de-
proyecciones vellosas hiperecoicas que protruyen en el lí- tectar los cuerpos libres.
quido sinovial y que se vascularizan en el Doppler. El receso subcoracoideo se estudia en CS y CT con el
En las articulaciones con grandes cavidades como la paciente sentado y el brazo en aducción. El receso se sitúa
rodilla y el hombro los cuerpos libres se pueden mover inmediatamente por debajo y por dentro de la apófisis
fácilmente entre los diferentes compartimientos de estas coracoides, debiendo realizarse movimientos de rotación
articulaciones, pero no es importante para el artroscopista, interna y externa, con lo que se modifica el receso y se
que está obligado a explorar todos los espacios. No su- desplazan los fragmentos libres.
cede lo mismo con las articulaciones pequeñas o tensas Los cuerpos libres en la vaina del tendón del bíceps
en que el cuerpo libre puede quedar limitado a un com- casi siempre son pequeños y deben estudiarse con la técni-
partimiento tan pequeño, que no pueda explorarse por el ca habitual de este tendón.
artroscopista y requiera utilizar una vía de acceso apro-
piada; de ahí el valor de su localización precisa con los
métodos imagenológicos. CODO
Los principales recesos del codo son: el receso
ASPECTO ECOGRÁFICO PARTICULAR coronoideo anterior y el receso olecraneano posterior. El
DE LOS CUERPOS LIBRES receso anterior se examina con CS y CT, a nivel del braquial
EN LAS DIFERENTES ARTICULACIONES anterior y con el codo extendido, mientras que el receso
Y BURSAS posterior se estudia con una angulación de 90º del codo y
a la altura del tendón del tríceps.
Es necesario conocer el aspecto de los recesos Si bien los movimientos de flexión y extensión son úti-
sinoviales y de las bursas paraarticulares, así como las les para el diagnóstico de cuerpos libres, sólo son posibles
referencias anatómicas de las articulaciones que tienen los CT con el codo flexionado para el estudio del receso
cuerpos libres. anterior. En los casos sin líquido los cuerpos libres se ven
Como ya hemos señalado, en la ecografía, los cuer- entre los cartílagos articulares y los paquetes grasos
pos libres se ven como focos ecogénicos aislados dentro intracapsulares anterior y posterior que aparecen como
de la cavidad articular, más visibles cuando hay derrame estructuras hiperecoicas. El estudio se facilita cuando hay
articular asociado. A veces se requieren maniobras para líquido intrarticular que rodea los cuerpos libres.
desplazar el líquido y ver mejor los cuerpos libres, que
por lo general se sitúan en localizaciones específicas en
las diferentes articulaciones. Vamos a referirnos a la de- RODILLA
tección de los cuerpos libres en las principales articula- El receso suprapatelar, que es el mayor de la rodilla y
ciones y a realizar un pequeño recordatorio anatómico que se extiende hasta el extremo craneal de la articulación
de las diferentes bursas. patelofemoral, debe ser estudiado en CT y CS con el pa-

ciente en decúbito supino y la rodilla extendida. Debe rea- de examinarse en un CS a través del tendón de Aquiles,
lizarse contracción isométrica del cuadríceps lo que favo- entre el proceso posterior del astrágalo y el maléolo poste-
rece la colección de líquido en la bursa, y permite detectar rior de la tibia. Sólo raramente pueden existir cuerpos li-
pequeños fragmentos o cuerpos extraños imposibles de bres pequeños situados en la cara lateral de la articulación
observar con la rodilla flexionada. Cuando no hay líqui- por debajo del ligamento peroneoastragalino anterior.
do, los fragmentos pueden visualizarse dentro de un área Es posible que pequeños fragmentos libres se sitúen
hipoecoica entre la grasa prefemoral y el tendón del en la cara lateral de la articulación debajo del ligamento
cuadríceps, que corresponde a la membrana sinovial de la peroneoastragalino, son indiferenciables de una calcifica-
bolsa del cuadríceps colapsada. La presencia de osteofitos ción postraumática del ligamento.
originados a partir de la cara superior de la tróclea, cu-
biertos de cartílago, pueden confundirse con cuerpos ex- ASPECTO ECOGRÁFICO DEL CARTÍLAGO
traños osteocondrales si la rodilla no se examina con dife- ARTICULAR Y ÓSEO
rentes ángulos de flexión.
Los recesos lateral y medial de la rótula se ven mejor INTRODUCCIÓN
en CT con el paciente en decúbito supino, con diferentes
grados de rotación interna y externa de la pierna. Los frag- Solo vamos a realizar una breve referencia, pues lo
mentos localizados en estos sitios se visualizan fácilmente hemos analizado en los capítulos anteriores.
Las alteraciones del hueso y del cartílago articular cons-
en la ecografía, donde pueden ser desplazados con el
tituyen hallazgos incidentales en el curso de la evaluación
transductor o con los dedos.
ecográfica de las PB vecinas. A veces se ha empleado como
El receso posteromedial es un pequeño receso medial
método electivo para evaluar una lesión ósea o articular,
a la porción posterior del cóndilo interno y que debe eva-
especialmente en los niños, en que es posible ver los cen-
luarse en CS y CT a través del espacio poplíteo. El estudio
tros de crecimiento previo a su osificación. Ejemplos los
debe realizarse con diferentes grados de flexión de la rodi-
constituyen la evaluación de las displasias de cadera y las
lla tratando que el líquido rodee al cuerpo libre. No debe
lesiones traumáticas que interesan las epífisis cartilaginosas
confundirse con la fabela que está unida al tendón proximal
y las metáfisis en crecimiento. Otras indicaciones lo cons-
del gemelo externo, o puede quedar enmascarado por la
tituyen la evaluación de fracturas, osteomielitis y altera-
interposición del fémur.
ciones del cartílago hialino y fibrocartílago.
La bursa del semimembranoso-gemelo se localiza en
la cara posteromedial de la rodilla, en la fosa poplítea en-
tre la cabeza proximal del músculo gemelo medial y el TÉCNICA
tendón del semimembranoso. Esta bursa comunica con la
cavidad articular por una abertura en la parte posterior de Se prefiere utilizar transductores lineales entre 7,5 y
la cápsula que actúa como un mecanismo a válvula. Pue- 14 MHz. Siempre que sea posible el transductor debe es-
de distenderse y formar un quiste de Baker. Los cuerpos tar situado de modo paralelo a la superficie del área inte-
libres intraarticulares pueden movilizarse con los cambios resada, pero en ocasiones las imágenes obtenidas con án-
de posición del paciente y penetrar dentro de estos quistes, gulo pueden ofrecer información muy útil.
en cuyo interior pueden movilizarse con las maniobras di-
námicas. ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL
El cartílago articular hialino se ve como una banda
TOBILLO hipoecoica de 2 a 3 mm, de grosor uniforme, de superficie
lisa, vecina al hueso subcondral que es hiperecoico en la
Los recesos anterior y posterior del tobillo se estudian ecografía. Este mismo aspecto tiene el cartílago hialino en
por vía anterior y posterior con CS y CT. La ecografía los centros de osificación del niño. Por su parte el fibro-
muestra los contornos óseos de la epífisis distal de la tibia cartílago aparece ecogénico.
y del astrágalo y deja ver la articulación. La cortical del hueso normal aparece en la ecografía como
El receso anterior se localiza por delante del cuello del una sombra lisa perfectamente especular. Los ecos que se
astrágalo y se ve mejor en CS. Los movimientos de flexión ven por detrás de la cortical son producidos por el fenóme-
y extensión de la articulación modifican la forma del rece- no de reverberancia. El periostio normal no se ve, por lo que
so anterior y por tanto de la posición de los cuerpos libres. las alteraciones de la superficie ósea o alteraciones del
El receso posterior es más pequeño y más profundo y pue- periostio pueden hacer sospechar una enfermedad vecina.

ALTERACIONES PATOLÓGICAS pos libres, calcificados o no, que pueden visualizarse siem-
pre que haya aumento del contenido líquido articular.
Se pueden agrupar en lesiones traumáticas y no
traumáticas. No obstante, la ecografía tiene limitaciones, princi-
palmente por dificultades en el acceso a algunas articula-
ciones y por la falta de especificidad.
LESIONES TRAUMÁTICAS En los cóndilos femorales el cartílago patológico se
La ecografía tiene gran valor en las fracturas y logra ver bien con áreas focales o difusas de adelgaza-
luxaciones de los centros de osificación de los niños y en miento. Cuando hay un derrame articular complejo con o
los platillos de crecimiento vecinos. Cuando la fractura sin inflamación sinovial, es difícil de visualizar la superfi-
ocurre a lo largo de la cortical, si el periostio está intacto, cie del cartílago, a lo que se suma la curvatura de los hue-
se puede desplazar por un hematoma subperióstico. sos y las alteraciones que produce la grasa.
Si bien la radiología es el método clásico para el estu- En relación con la enfermedad no traumática del fibrocar-
dio de las fracturas, en ocasiones, la ecografía puede de- tílago (meniscos), la ecografía ha mostrado gran valor. En la
mostrar una fractura radiológicamente oculta, que se mues- ecografía el fibrocartílago normal de la rodilla tiene un aspecto
tra como una discontinuidad brusca o una deformidad con hiperecoico homogéneo y los desgarros aparecen como defec-
angulación o ambas, en la cortical del hueso. Estos patro- tos hipoecoicos. A veces se asocia a quistes meniscales, sobre
nes pueden ocurrir también en las erosiones inflamatorias todo en los desgarros horizontales, llegando a comunicar con el
y en la tendinitis calcificada. espacio articular y dejándose comprimir por el transductor. Las
rupturas de los meniscos pueden mostrar estructuras hipoecoicas
vecinas al mismo, con tabiques en su interior.
LESIONES NO TRAUMÁTICAS En los cambios degenerativos el menisco aparece engro-
sado y con la ecogenicidad disminuida con protrusión hacia
La enfermedad no traumática del cartílago hialino afuera de la periferia del mismo, no dejándose comprimir por
puede presentarse bajo 2 formas: el transductor. Los fragmentos del menisco pueden calcificarse
Forma aguda, en que hay engrosamiento del cartílago y comportarse como cuerpos libres intraarticulares.
por edema, con bordes mal definidos y de aspecto no Algunos han utilizado la ecografía intraarticular, ba-
homogéneo. sándose no solo en el aspecto macroscópico sino también
Forma crónica en que la superficie del cartílago se hace en los cambios de la velocidad del sonido y de su atenua-
verrugosa con pérdida de su grosor. A veces se pueden ción, en los que pueden llegar a verse fibrilaciones super-
detectar lesiones osteocondrales vecinas, así como cuer- ficiales en el cartílago, como signo precoz de una lesión.
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ECOGRAFÍA DEL PERIOSTIO Y LA CORTICAL
ALTERACIONES PATOLÓGICAS subperióstico hay desplazamiento del periostio e infiltra-

ción de los tejidos vecinos. Cuando hay destrucción cortical
La ecografía, como ya hemos señalado, no es capaz y comunicación con la cavidad medular se visualiza mejor
de reconocer al periostio ni la cortical normal, que produ- la médula ósea.
cen una absorción del sonido que impide su estudio. No En la osteomielitis crónica la reacción perióstica apa-
sucede lo mismo con algunos procesos patológicos de es- rece como una banda engrosada e hiperecoica. La
tas regiones. reactivación aguda se muestra por la presencia de líquido
Las fracturas pequeñas y las avulsiones óseas pueden subperióstico o un absceso de las partes blandas.
detectarse con la ecografía. Las fracturas se ven como una La detección de un proceso infeccioso en un paciente
interrupción de la interfase entre el hueso y las partes blan- con una prótesis artroplástica es difícil. La ecografía per-
das en su superficie, muy reflectante. Otras veces se de- mite diferenciar una lesión relacionada con las partes blan-
tectan por la hemorragia subperióstica que aparece como das de una lesión articular. Además, sirve para realizar pun-
una estructura hipoecoica que eleva al periostio hiperecoico ciones aspirativas y valorar la evolución de las fracturas en
normal. En las fracturas impactadas, como sucede en las la técnica de inmovilización externa con alambres. La
lesiones de Hill-Sachs, se puede ver un defecto en el con- ecografía permite evaluar los casos de este tipo de inmovili-
torno posterolateral de la cabeza humeral. zación, sobre todo cuando tienen una mala evolución.
También se ha utilizado para detectar fracturas incom- Otra aplicación de la ecografía es la posibilidad de
pletas u ocultas con el método de la palpación sonográfica, detectar las erosiones óseas marginales y las inclusiones
en que se despierta dolor a la compresión suave con el sinoviales en la enfermedad reumatoidea, mucho antes que
transductor. los rayos X convencionales.
Las fracturas de estrés pueden ser detectadas por la Un valor particular de la ecografía es el estudio de la
ecografía, sobre todo en la fase de curación en que la le- enfermedad osteocartilaginosa del niño, especialmente en
sión perióstica provoca una línea hiperecoica vecina al callo las afecciones de la cadera. Lo mismo sucede en las lesio-
hipoecoico, cercano a una interrupción de la cortical. nes subperiósticas del niño, ya que ella permite determi-
En los procesos sépticos (osteomielitis) la ecografía es nar su extensión y facilitar una punción aspirativa.
de gran valor y precede, en varios días a la aparición de En los osteocondromas la ecografía es capaz de medir
las primeras manifestaciones radiológicas. el grosor de la capa del cartílago, de gran importancia para
La evaluación con la ecografía de las lesiones infec- el pronóstico de la lesión, ya que un aumento progresivo
ciosas de los huesos generalmente ocurre durante la eva- del grosor orienta hacia un proceso maligno.
luación de una lesión de las partes blandas, tales como: Por su parte, los tumores glómicos producen un defec-
abscesos, bursitis o derrame articular. to óseo por debajo de la uña que aparecen
El signo más precoz de osteomielitis en los huesos lar- hipervascularizados con el Doppler color, mientras que en
gos se muestra como una banda hipoecoica, vecina a la los quistes óseos aneurismáticos puede verse la cortical
interfase hueso-partes blandas. Es frecuente ver una alte- adelgazada con un nivel líquido-líquido en su interior.
ración del patrón de reverberancia normal del hueso, que En las lesiones malignas la ecografía permite detectar,
provoca alteraciones en la sombra por detrás del mismo, de modo precoz, las alteraciones del periostio y de la cortical
que ahora aparece más clara. En el caso de un absceso y sobre todo, su extensión por las partes blandas vecinas.
Ecografía del Periostio y la Cortical 65

El DC juega un papel importante en todos estos pacientes. metal producen fuertes artefactos de reverberancia (cola
de cometa).
Hay una serie de signos secundarios asociados a los
CUERPOS EXTRAÑOS EN LAS PARTES BLANDAS cuerpos extraños como son: presencia de aire, hematoma,
pus, etc, todos identificables con la ecografía.
Las radiografías convencionales solo pueden detectar El engrosamiento difuso del TCS y de las PB muestra
los cuerpos extraños radiopacos, no así la ecografía que un patrón reticulado, anecoico y desorganizado, produci-
permite ver también los cuerpos extraños radiotransparentes. do por la distensión de los linfáticos. Los abscesos, com-
Los pedazos de madera, aparecen inicialmente hipoecoicos plicación frecuente, varían desde una colección libre
y al final pueden desaparecer. anecoica, hasta una lesión heterogénea compleja, con des-
Los cuerpos extraños plásticos son menos hechos internos y tabicaciones. En el Doppler color hay
ecogénicos que la madera. Por su parte el vidrio y el aumento del flujo, predominantemente periférico.
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Ecografía del Periostio y la Cortical 67

ARTICULACIÓN DEL HOMBRO. BRAZO
ECOGRAFÍA DEL HOMBRO nes masivas del MR o sea mayores de 3 a 5 cm obli-

gan a un tratamiento quirúrgico.
INTRODUCCIÓN Las fibras del manguito pueden dañarse parcialmente
con un cuadro clínico similar a una bursitis o tendinitis.
El dolor en el hombro y la dificultad en elevar el bra- Cuando la lesión es más extensa se provoca un cuadro de
zo, frecuente en los pacientes mayores de 40 años, tiene debilidad aguda en la elevación y rotación externa, a ve-
como causa habitual una lesión del manguito rotador (MR), ces precedido por un fenómeno de desgaste del manguito
sobre todo en los ancianos o pacientes que llevan una vida por acción del ligamento coracoacromial.
sedentaria, con adicción al tabaquismo. En los pacientes Las lesiones más frecuentes del hombro, susceptibles
más jóvenes se requiere una lesión mayor capaz de lesio- de estudiar con la ecografía son:
nar los tendones del manguito o provocar fractura ósea . Síndrome de choque.
vecina. El hombro doloroso es un síndrome frecuente en la . Desgarro o ruptura del manguito rotador.
práctica reumatológica. . Tendinitis cálcica.
El hombro doloroso puede ser producido por un trau- . Lesiones de la P.L. del bíceps.
ma directo, pero más frecuentemente por problemas en . Inestabilidad del hombro.
las estructuras periarticulares, debido a un roce excesivo . Lesiones de la cápsula articular.
de los tendones al pasar por zonas estrechas asociadas a . Lesiones relacionadas con las estructuras musculares
movimientos y traumas repetidos entre el acromion y el y óseas.
troquiter, lo que se acompaña de una reacción inflamatoria . Lesiones traumáticas agudas.
con degeneración posterior y rotura de las fibras . Osteonecrosis.
tendinosas. . Enfermedad inflamatoria articular
La mayor parte de la enfermedad del hombro se centra . Osteoartritis primitiva degenerativa.
en la articulación glenohumeral que muestra una gran in- . Osteoartritis secundaria y enfermedad reumatoidea.
congruencia en sus superficies articulares, lo que se com-
pensa con el rodete glenoideo, la cápsula articular laxa y ANATOMÍA NORMAL DEL HOMBRO
la función de sujeción de los músculos y tendones del MR.
Los principales músculos y tendones del hombro que se La articulación del hombro se compone de 3 articula-
estudian con la ecografía son: el supraspinoso (Se), el ciones: la glenohumeral (GH), la acromioclavicular (AC)
infraspinoso (Ie), el redondo menor (Rm) y el subescapular y la esternoclavicular (EC).
(SE), que forman parte del MR. También se estudian el
músculo deltoides y el tendón de la porción larga del bíceps
(PLB). De todos ellos el más importante es el tendón del Se.
Anatomía normal de la articulación
Las lesiones del MR son raras por debajo de los
glenohumeral
30 años y pueden alcanzar hasta el 60 % de frecuencia La cabeza humeral se articula con la fosa glenoidea,
en la década de los 60. También se sabe que pacientes que es relativamente poco profunda y que para su estabili-
sin síntomas de lesión en el hombro presentan lesiones dad depende de la integridad de los músculos, ligamentos
del MR, sobre todo entre los 55 y 85 años. Las lesio- y del complejo ligamento-cápsula-lábrum.
Articulación del hombro. Brazo 69

En el esqueleto del hombro nos vamos a referir a la La cabeza del húmero, redondeada, lisa y uniforme,
extremidad superior del húmero, al omóplato y a la claví- representa el tercio de una esfera de 30 mm de diámetro.
cula, que intervienen en la articulación del hombro. Ella mira hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba; y su
La extremidad externa de la clavícula, aplanada de eje, dirigido oblicuamente hacia fuera y hacia abajo, for-
arriba abajo, presenta una cara articular elíptica, alargada ma con el eje del cuerpo del hueso un ángulo de unos 130
de delante a atrás y cortada en bisel a expensas de la cara grados.
inferior del hueso, que se apoya sobre la superficie articu- El troquiter o tuberosidad mayor se sitúa por fuera de
lar del acromion orientada de modo inverso. la cabeza y en su parte posterosuperior, presenta 3 carillas
En el omóplato debemos recordar que su cara anterior, que dan inserción al músculo Se, al Ie y al Rm.
excavada en toda su extensión recibe el nombre de fosa La tuberosidad mayor y la menor o troquín están se-
subescapular donde se insertan las láminas tendinosas del paradas por un canal o corredera bicipital donde cursa el
músculo subescapular. Su cara posterior está dividida en 2 tendón de la porción larga del bíceps.
partes por una elevación transversal, la espina del omóplato.
La espina del omóplato se continúa hacia fuera con
una apófisis que se conoce como acromion, que se articula Articulación glenohumeral y su complejo
con la clavícula. Hay una fosa por encima o supraespinosa, ligamentoso-cápsula-lábrum
y otra por debajo o infraespinosa.
Se han descrito variantes en la forma y la inclinación La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea
del acromion que tienen significado clínico y que se estu- revestida por una capa uniforme de cartílago de unos 2
dian mejor en los cortes oblicuo sagitales en la IRM. La mm de grosor. La cavidad glenoidea menos extensa tiene
forma de la cara inferior del acromion puede aparecer li- una orientación inversa a la cabeza. Es de forma ovalada,
neal, curveada o en gancho, lo cual ha sido referida como con su extremidad inferior mayor y su excavación des-
los tipos I a III en algunas clasificaciones, las más fre- igual, lo cual conforma el cartílgo que la reviste, que tiene
cuentes son las 2 últimas. La inclinación normal del un espesor desigual, mayor en la mitad inferior de la cavi-
acromion en estos cortes varía entre 10º y 40º. Un acromion dad. La pequeña concavidad de la cavidad glenoidea no se
con un pequeño ángulo ha sido descrito como un acromion adapta a la curvatura esférica de la cabeza del hueso y la
plano o desplazado hacia abajo. adaptación se realiza por medio del rodete glenoideo. Este
La forma y la inclinación del acromion son importan- rodete es un anillo fibrocartilaginoso aplicado al contorno
tes en la altura del agujero de salida del tendón del de la cavidad glenoidea que aumenta la profundidad de
supraspinoso, que es el espacio por debajo del arco esta cavidad. Vista en un corte, es de forma triangular y,
coracoacromial, constituido por la porción anterior del por tanto, tiene 3 caras: periférica, externa o articular e
acromion, el ligamento coracoacromial y la articulación interna o adherente.
acromioclavicular. La cara periférica prolonga hacia afuera la superficie
En el ángulo externo de la escápula hay 3 estructuras del cuello del omóplato y en ella se inserta, por arriba el
importantes: la cavidad glenoidea, el cuello del omóplato tendón de la porción larga del bíceps y por abajo el tendón
y la apófisis coracoides. La cavidad glenoidea es cóncava, de la porción larga del tríceps. La cara externa o articular,
ovalada, con la extremidad más gruesa inferior. Mira ha- lisa y cóncava, forma parte de la superficie articular
cia fuera, hacia delante y un poco hacia arriba y se articu- glenoidea. La cara interna o adherente está en íntima co-
la con la cabeza del húmero. Por encima de esta cavidad nexión con la periferia de la cavidad glenoidea.
hay una superficie rugosa o tuberosidad supraglenoidea El húmero y el omóplato están unidos por una cápsula
en la cual se fija el tendón de la porción larga del bíceps. articular, por los ligamentos que refuerzan esta cápsula y
La cavidad glenoidea está soportada por un cuello grue- por los músculos y tendones periarticulares. La cápsula
so, corto y aplanado de adelante atrás o cuello del omóplato. articular tiene la forma de un manguito fibroso muy laxo
Por su parte, la apófisis coracoides se implanta en la que permite una separación de las superficies articulares,
cara superior del cuello de la glenoides en forma de un de 2 a 3 cm de extensión y va desde el contorno de la
dedo semiflexionado, con un segmento vertical y otro ho- cavidad glenoidea a la extremidad superior del húmero.
rizontal y cuya cara inferior es cóncava y lisa. Por arriba la inserción capsular se relaciona con la inser-
En cuanto a la extremidad superior del húmero se pue- ción del tendón de la porción larga del bíceps, mientras
den identificar 3 eminencias: una interna, articular (cabe- que por abajo la cápsula articular se fusiona con el tendón
za del húmero) y 2 no articulares, el troquiter por fuera y de la porción larga del tríceps. La cápsula articular es re-
el troquín por delante de la precedente. lativamente delgada y es más gruesa por debajo donde no

está en relación inmediata con ningún músculo. Por arri- tómico del húmero, íntimamente relacionado con
ba, por delante y por detrás, se hace más delgada debajo el ligamento coracohumeral que es extrarticular.
de los tendones que la cubren. Estos 2 ligamentos contribuyen a la estabiliza-
ción de la articulación glenohumeral y previenen
la luxación posterior e inferior.
Ligamentos glenohumerales (LGH)
Los ligamentos glenohumerales juegan un papel im- Lábrum glenoideo y cápsula articular
portante como estabilizadores del hombro. Se tratan de
bandas engrosadas de la cápsula articular y que se dividen El lábrum glenoideo se trata de una estructura
en: superior (LGS), medio (LGM) e inferior (LGI). fibrocartilaginosa, de unos 4 mm de ancho y 3 mm de
- Ligamento glenohumeral inferior (LGI). El LGI altura, unido al anillo glenoideo. Por delante se mezcla
es el mayor y más importante y contribuye a la con la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior
formación de las porciones anterior y posterior y por arriba con el tendón del bíceps y el ligamento
del lábrum. Tiene una banda anterior, una poste- glenohumeral superior. El LGM también contribuye, pues
rior y una bolsa axilar, y se inserta en los dos forma la porción más superior del lábrum anterior.
tercios inferiores de la glenoides por intermedio El lábrum, en forma de cuña, está unido a los bordes
del lábrum. Este ligamento se pone laxo en la po- de la cavidad glenoidea, a la cual hace más profunda. Los
sición de aducción, mientras que en la abducción movimientos de esta articulación, la de mayor movilidad,
progresiva se tensa y su banda anterior se mueve dependen de la congruencia de la cabeza humeral, la fosa
hacia arriba en relación con la cabeza humeral. glenoidea, el músculo deltoides y el mecanismo de acción
La banda anterior se inserta a lo largo de los 2/3 del manguito rotador (MR).
inferiores de la porción anterior del lábrum y si El lábrum es más móvil por encima de la línea epifisaria
bien es prominente, en el 25 % de los casos puede y proporciona estabilidad a la articulación GH y funciona
ser muy fina. La banda posterior es muy delgada. junto con el tendón del bíceps, como un complejo móvil
Este ligamento es el principal opositor a la luxa- que se desliza sobre el polo superior cartilaginoso de la
ción anterior y posterior en los 90 grados de ab- glenoides. La tensión del tendón del bíceps aumenta la pro-
ducción. fundidad del lábrum y estabiliza la cabeza humeral.
- Ligamento glenohumeral medio (LGM). Su ta- El complejo capsular anterior o pared anterior de la
maño y sitio de inserción en la glenoides es muy cápsula comprende la membrana sinovial, los ligamentos
variable. Suele ocurrir en la porción glenohumerales, el ligamento coraco-humeral, la bursa
anterosuperior del lábrum, aunque más frecuen- subescapular y el tendón y músculo del SE. La pared pos-
temente se inserta, medialmente en el cuello de la terior de la cápsula incluye a los músculos infraspinoso
glenoide. Este ligamento puede estar ausente o (Ie) y redondo menor (Rm).
aparecer engrosado en forma de una cuerda, como En cuanto a la cápsula se han descrito numerosas va-
sucede en el llamado complejo de Buford. Ade- riantes de su forma y del mecanismo de inserción en la
glenoides, con 3 tipos de inserción capsular:
más, su aspecto varía mucho con la rotación del
Tipo I. La cápsula se inserta en la punta o cerca de la
hombro: en la rotación externa el ligamento se
punta del lábrum glenoideo anterior.
estira y se localiza vecino a la cápsula, mientras
Tipos II y III. Ocurre una inserción más medial, a lo
que en la rotación interna puede aparecer redun-
largo del cuello escapular que puede formar un re-
dante. Se puede identificar entre el tendón del
ceso por detrás del músculo SE.
subescapular (SE) y la banda anterior del LGI y
Estos tipos de inserción representan variaciones nor-
juega un papel importante en la estabilidad de la
males en el tamaño y morfología del receso
articulación, entre 0 y 45 grados de la abducción.
subescapular que dependen de la rotación del hom-
- Ligamento glenohumeral superior (LGS). Es
bro. En la rotación interna el receso se agranda y
el más pequeño, se origina en la parte superior de
la cápsula parece insertarse más medialmente en el
la cavidad glenoidea y en la base de la coracoides cuello escapular.
y está unido al LGM, al tendón del bíceps y al El tipo III predispone a las luxaciones
lábrum. Su curso es casi perpendicular al liga- recidivantes del hombro. Las variaciones de
mento medial y paralelo a la coracoides. Se in- unión de la cápsula anterior de la articulación
serta en la porción anterosuperior del cuello ana- glenohumeral pueden conducir a errores y en

los casos II y III debe evitarse hacer el diag- Otra bursa de gran interés es la del subescapular (SE),
nóstico de inestabilidad anterior, fragmenta- localizada entre el tendón del SE y el ligamento
ción anterior de la glenoides o alteraciones glenohumeral medio, extendiéndose sobre el cuello de la
capsulares. escápula. Esta bursa comunica con la articulación
glenohumeral entre los 3 ligamentos glenohumerales. Ella
puede rodear al tendón del SE y extenderse a lo largo de
Variantes anatómicas del lábrum la superficie anterior del tendón del SE. Puede confun-
Hay 2 variantes normales en el lábrum anterior que dirse con la porción subcoracoidea de la bursa
pueden simular un desgarro o desinserción del mismo. Am- subacromio-subdeltoidea, o con la bursa del músculo
bas ocurren en la porción anterosuperior del lábrum, donde coracobraquial. En la porción superior de la bursa pue-
son raras las rupturas. La primera variante es un foramen den verse los pliegues del tejido capsular que no deben
por debajo del lábrum que se trata de una abertura por de- confundirse con una enfermedad.
trás de la porción antero-superior del mismo y del hueso
glenoideo, que puede simular una desinserción. La otra va- Arco acromiocoracoideo
riante es el llamado complejo de Buford, que consiste en la
ausencia de la porción anterosuperior del lábrum, asociado El ligamento acromiocoracoideo, el acromion y la apó-
a un ligamento glenohumeral medio engrosado. fisis coracoides constituyen, por encima de la articulación
escapulohumeral, una bóveda osteofibrosa o área conoci-
Bursas da con el nombre de arco acromiocoracoideo.
En este capítulo nos vamos a referir a los ligamentos
La mayor bursa del cuerpo, subacromio-coracoidea o coracoacromial y coracohumeral
subdeltoidea (SA-SD) se sitúa entre el acromion y el El ligamento coracoacromial es la principal estructu-
deltoides por un lado y el manguito rotador y la cabeza del ra de este arco y juega un papel importante en el llamado
húmero por el otro. síndrome de choque del hombro. Este ligamento se inserta
Tiene 3 porciones: subacromial, subdeltoidea y en las superficies anterior, lateral e inferior del acromion.
subcoracoidea. Esta bursa facilita el deslizamiento entre En condiciones normales la unión del ligamento con el
el MR y el músculo deltoides.
acromion muestra bajas señales y en los CC oblicuos de la
Si bien la porción subcoracoidea comunica en solo
IRM se puede confundir con una enfermedad. En el trata-
el 10 % de los casos con la porción subacromial y es
miento del síndrome de choque, la acromioplastia, se acom-
muy variable en su tamaño, las 2 restantes, usualmen-
te, comunican entre sí y son hallazgos constantes. paña de sección de este ligamento.
La porción subacromial se sitúa entre el acromion y el Por su parte el ligamento coracohumeral es una lámina
tendón del supraspinoso y está unida a la cara inferior del fibrosa, gruesa que se inserta por dentro en el borde externo
acromion y ligamento coracoacromial, así como al tendón de la apófisis coracoides por debajo del ligamento
del Se. Si bien existe comunicación entre la bursa acromiocoracoideo, se dirige transversalmente hacia fuera
subacromial y subcoracoidea, no hay comunicación entre y termina por 2 haces en el troquín y en el troquiter, a cada
la bursa subcoracoidea y la subescapular. lado de la corredera bicipital. Su cara superior está separa-
La porción subcoracoidea se sitúa por debajo del apó- da del ligamento acromiocoracoideo por la bursa SA-SD.
fisis coracoides, entre los tendones de la porción corta del Ambos ligamentos contribuyen a estabilizar la articu-
bíceps y el músculo coracobraquial por delante, y el ten- lación GH y evitan la luxación posterior e inferior de la
dón del SE por detrás. cabeza humeral.
La porción subdeltoidea, que es la mayor, se sitúa por
debajo del músculo deltoides, por encima del manguito
rotador y por fuera del troquiter. Parte de la bursa cubre al Articulación acromioclavicular
surco bicipital. En ocasiones existe un séptum que separa
la porción subacromial de la subdeltoidea. Esta porción Esta articulación une el acromion a la extremidad ex-
subdeltoidea no comunica con la articulación glenohumeral; terna de la clavícula. La superficie acromial mira hacia
su cara interna está constituida por tejido sinovial, rodea- arriba y adentro, mientras que la superficie clavicular tie-
do por fuera por grasa, la cual puede visualizarse en los ne una orientación inversa, lo que explica lo frecuente de
rayos X como una banda radiotransparente de 1 a 2 mm. la luxación de la clavícula hacia arriba. Existe 1 cápsula

articular y 3 ligamentos que unen estas estructuras: el li- Entre el MR y el deltoides se sitúa la bursa SA-SD.
gamento acromioclavicular y los coracoclaviculares Esta bursa se extiende anteriormente cubriendo al tendón
(conoides y trapezoides). del bíceps, lateralmente por detrás del deltoides y poste-
riormente para separar el deltoides del músculo Ie.
Anatomía normal del MR Cortes anatomorradiológicos del hombro en los

El MR está formado por 4 músculos y sus tendones: planos axial, coronal y sagital
SE, Se, Ie, Rm. Los 4 músculos actúan primariamente Antes de empezar el estudio de la técnica y anatomía
para proporcionar una estabilidad dinámica a la articula-
ecográfica del hombro, hemos considerado de interés el
ción glenohumeral (GH), que es inestable y además auxi-
ofrecer una visión, en cortes anatomo-radiológicos, de los
lian en la rotación interna y externa y en la abducción del
diferentes planos del hombro, aunque no todas las estruc-
hombro.
turas sean identificables en la ecografía.
El SE, el más anterior, es un músculo grande y trian-
gular que se origina en la fosa subescapular y se extiende
Cortes axiales
lateralmente, anterior a la articulación, para converger por
un tendón ancho y corto en la tuberosidad menor. - En un corte a nivel de la articulación
El Se, el músculo más superior, se origina en la fosa acromioclavicular se ven las estructuras óseas, con
supraespinosa, pasa por debajo del acromion y termina en un la articulación correspondiente. El músculo deltoides
tendón que cruza por encima de la cabeza humeral para in- se ve por delante, lateral y algo por detrás. El mús-
sertarse en la porción más anterior de la tuberosidad mayor. culo y tendón del Se se ven por detrás. El ligamento
El músculo Ie se origina en la fosa infraespinosa y su coracoacromial se visualiza vecino a la coracoides.
tendón se extiende lateralmente para insertarse en la La bursa subacromio-subdeltoidea y el músculo
tuberosidad mayor en localización posteroinferior al ten- deltoides se ven entre el manguito y el acromion.
dón del Se. - En cortes altos se ve el curso oblicuo normal del
El Rm se origina en el borde lateral de la escápula y se músculo Se y su tendón, desde su inserción en la
inserta por debajo del tendón del Ie. cápsula y en la tuberosidad mayor, por detrás del
Estos 3 tendones del MR se hacen confluentes y forman surco bicipital, hasta la fosa supraespinosa de la
una inserción común en la tuberosidad mayor del húmero. escápula.
El tendón del PLB, de 9 cm de longitud, se origina en - En cortes a nivel del proceso coracoideo superior,
la porción posterosuperior del lábrum glenoideo. Se en-
se ve el origen del Ie, a partir de la superficie
vuelve por la membrana sinovial cuando atraviesa
posteroinferior de la escápula que cruza la arti-
oblicuamente la articulación del hombro y describe un arco
culación GH, por detrás del Se para insertarse en
sobre la cabeza humeral para descender en el surco
la cara lateral de la tuberosidad mayor. Este ten-
intercondíleo. El tendón es intraarticular pero extrasinovial.
dón, cerca de la tuberosidad mayor, se mezcla
Bandas tendinosas procedentes del SE y del Se se unen
para formar una vaina que rodea al tendón del bíceps y con la cortical del húmero. La espina de la es-
que lo mantienen en el surco bicipital en su porción cápula separa los músculos Ie y Se. El redondo
proximal. Una banda procedente del tendón del Se forma menor se sitúa posterolateral al Ie y se origina en
el techo de la vaina, y una banda del tendón del SE pasa el borde axilar de la escápula, terminando en la
por debajo del mismo para unirse con las fibras proceden- faceta inferior de la tuberosidad mayor.
tes del Se y formar el piso. - En cortes algo más bajos, se ve un corte transver-
El ligamento coracohumeral que se origina de la cara sal del tendón de la PLB, dentro de la corredera
lateral de la base de la apófisis coracoides y se inserta bicipital, a veces rodeado de una pequeña canti-
entre los tendones del Se y el SE, también forma parte del dad de grasa. Por dentro y algo por delante se
techo y del piso del tendón del bíceps y es el principal sitúa el ligamento coracohumeral.
estabilizador del tendón en el surco. Para algunos el liga- La arteria y el nervio supraescapular, rodeados
mento transverso sólo juega un papel secundario. por grasa, se localizan por detrás y por dentro del
El músculo deltoides, originado en la clavícula, anillo glenoideo superior.
acromion y escápula, converge en un tendón corto que se El lábrum, se localiza a nivel de la articulación
inserta en la cara lateral de la diáfisis proximal del húmero. GH, por debajo de la coracoides. En condiciones

normales el lábrum tiene un contorno triangular Cortes sagitales
bien definido.
Estos cortes son útiles para el estudio del grupo mus-
- Un corte a nivel del centro de la articulación per-
cular de la región, especialmente del MR.
mite ver el cartílago articular que sigue la forma
- En un CS a la altura de la articulación
cóncava de la cavidad glenoidea.
glenohumeral se puede ver esta articulación
- En un corte anterolateral a la glenoides, se ve al
rodeada por el lábrum. Por arriba se ve a la
músculo SE que se origina en la fosa subescapular
clavícula por delante y al acromion por atrás.
y se inserta en la tuberosidad menor. Su tendón se
Por debajo de la articulación se visualizan el
ve a nivel de la porción media y superior de la
tendón y músculo del Se. Por detrás, y de arri-
articulación GH. El LGM se ve descansando en
ba abajo, se visualizan al músculo y tendón
este tendón, como una banda. El LGS se identifica
del Ie, la porción posterior del músculo
a nivel de la coracoides y del tendón del bíceps.
deltoides, el ligamento glenohumeral inferior
- En cortes por la porción inferior de la articula-
y más posteriormente al Rm. Por delante, y de
ción glenohumeral se puede ver al LGI como una
arriba abajo se identifican al ligamento
estructura laxa. Por dentro de la articulación se
pueden identificar de adelante a atrás: el músculo coracoclavicular, la porción anterior del mús-
pectoral mayor, el músculo coracobraquial, el ten- culo deltoides, el tendón y músculo del SE,
dón de la PLB, el músculo y tendón del Se, la así como los músculos pectoral menor,
glenoides y la parte posterior del lábrum. coracobraquial y pectoral mayor.
- En un CS por la porción central, se ve al
húmero rodeado por arriba por el acromion
Cortes coronales con el músculo y tendón del Se por detrás del
Estos cortes permiten una mejor evaluación del MR, ligamento coracoacromial y vecino al tendón
sobre todo de la anatomía del tendón del Se. (IRM) de la PLB. Por detrás, y de arriba a abajo, se
- En un corte anterior y medio coronal, se ve el mús- encuentran el tendón y músculo del Ie, la par-
culo Se en continuidad con su tendón central, hasta te posterior del músculo deltoides y el Rm. Por
su inserción en la tuberosidad mayor. La bursa delante de la cabeza humeral, y de arriba aba-
subacromial, se interpone entre el acromion y el MR. jo se ven la porción anterior del deltoides, el
- En cortes coronales más anteriores se pueden ver músculo y tendón del SE, el músculo
las fibras del músculo SE y su convergencia coracobraquial y el pectoral mayor.
tendinosa en la tuberosidad menor, así como ver - En un CS por la porción lateral se ve la porción
los ligamentos CH y AC, que aparecen como es- distal del acromion, con el tendón del Se por de-
tructuras finas. Con el hombro en posición neutra bajo, el del Ie por detrás, el músculo deltoides
o con rotación interna se ve al tendón de la PLB en por delante, junto al tendón de la PLB y del SE.
el surco bicipital, que penetra en la cápsula por - La arteria y venas axilares, así como el plexo
debajo del tendón del Se y que puede seguirse has- braquial se sitúan por delante del músculo SE y
ta su inserción en el anillo superior de la glenoides. por detrás del pectoral menor.
- En CC aún más anteriores se pueden ver los ligamen-
tos coraco-claviculares. La anatomía de la articula- TÉCNICA Y ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL
ción AC se ve mejor a la altura del tendón del Se.
- En cortes aún más posteriores, el tendón del Ie se Se debe utilizar un transductor lineal entre 7 y 14 MHz.
puede confundir con el tendón del Se. El cartíla- En los individuos obesos la técnica de los armónicos dismi-
go de la cabeza humeral, se interpone entre el ten- nuye los ruidos y aumenta el contraste. El Doppler color
dón del Se por encima y la cortical por debajo. (DC) es de utilidad para visualizar los cambios hiperémicos.
- El tendón y músculo del redondo menor se ven en El paciente se sitúa en una silla giratoria con el explo-
cortes aún más posteriores a nivel de la espina de rador por detrás, con el brazo en posición neutra o en rota-
la escápula. ción interna y en hiperextensión, para conseguir una rota-
- La arteria circunfleja humeral posterior y el ner- ción anterior del MR, que se deja ver por fuera del acromion
vio axilar se identifican por dentro de los múscu- y facilita el diagnóstico precoz de sus lesiones.
los coracobraquial, dorsal ancho y el músculo y Los tendones deben estudiarse en cortes transversales
tendón del redondo mayor. y longitudinales y deben identificarse la piel y el TCS,

hipoecoicos, que son más superficiales seguida del mús- transductor, se obtiene una vista transversal del tendón
culo deltoides y de los tendones del manguito, que forman que ahora aparece oval.
la próxima capa y son menos ecogénicos que los tendones El estudio del tendón del Se debe empezarse con un
vecinos. Entre los tendones y el músculo se debe visualizar estudio transversal y para lo cual se mueve el transductor
la bursa subdeltoidea y la grasa vecina (hiperecoica). Pro- desde la vista transversal del subescapular hacia fuera y
fundamente hay que identificar la cabeza humeral y el car- hasta atrás, apareciendo el tendón del Se como una banda
tílago hialino, que es hipoecoico. de ecos medianos, por detrás de la bursa y por delante de
Como parte del estudio del hombro se incluye al ten- los ecos brillantes que produce la tuberosidad mayor. Tam-
dón del bíceps que ocupa la corredera bicipital. bién debe estudiarse el cartílago de la cabeza humeral que
En un CT se puede ver la sombra del acromion por aparece como una banda hipoecoica próximo a la cabeza,
dentro de la PLB. Por delante, el tendón de la PLB, en la muchas veces oculta por el acromion. En esta posición es
corredera bicipital, está cubierto por el ligamento transverso, importante el estudio de la llamada zona crítica del tendón
la bursa subdeltoidea y el músculo deltoides. que se inicia a 1 cm posterolateral al tendón del bíceps y
El lábrum glenoideo se puede estudiar mejor en CT que requiere, algunas veces, de una técnica especial.
por vía posterior donde aparece cubierto por el músculo Una vez visualizado el tendón del Se. en su eje
infraspinoso, presentándose como una estructura triangu- longitudinal, se debe rotar 90º el transductor. En esta vista
lar hiperecoica. También por esta vía, y con rotación ex- el tendón aparece en forma de un pico extendido por deba-
terna del brazo, se puede visualizar el receso articular pos- jo del acromion (con su sombra acústica) y su inserción a
terior donde se acumula precozmente el líquido articular. lo largo del trocánter. Es aconsejable el realizar una aduc-
Veamos a continuación la forma de estudio de los ten- ción y una abducción pasiva con la palma del paciente,
dones del MR y su aspecto ecográfico normal. paralela al tronco para poder estudiar su integridad. Tam-
El examen se inicia como ya hemos señalado, con el bién es recomendable el realizar cortes laterales al trocánter
paciente relajado, con el hombro en posición neutra y pe- para descartar pequeños derrames en la bursa subdeltoidea.
gado al cuerpo, con el brazo en flexión de 90 grados y Una vez estudiado este tendón en posición neutra debe
apoyado sobre el muslo. realizarse un nuevo estudio con el brazo en extensión y
Es aconsejable empezar el estudio con un corte trans- rotación interna, para lo cual el paciente debe colocar su
versal de la corredera bicipital que aparece como una su- mano en la espalda con lo que se logra que el trocánter se
perficie cóncava que contiene al tendón, por dentro del localice más anteriormente y se vea mejor al tendón. A
cual se sitúa el tendón del subescapular. Con el brazo en veces podemos observar una estrecha banda anecoica en-
posición neutra, el tendón del bíceps aparece como una tre el tendón y el músculo deltoides, que corresponde a la
estructura oval hiperecoica y deben realizarse cortes trans- bursa subacromial.
versales en la unión músculotendinosa, en la porción me- Para estudiar el tendón del Ie y a partir de la posición
dia del tendón y a nivel del manguito. Algunas veces puede corte transversal del Se, debemos movilizar el
de verse una pequeña colección líquida alrededor del ten- transductor posteriormente en un plano paralelo a la espi-
dón de la PLB. na de la escápula para ver a su tendón que aparece en
A continuación se realiza un corte sagital, perpendi- forma de un pico que se afina progresivamente hacia su
cular al anterior y paralelo al tendón, con una rotación de inserción en la parte posterior del trocánter. Es aconseja-
90 grados en cuyo caso el tendón aparece en forma de ble realizar rotación pasiva externa e interna. En esta mis-
líneas paralelas hiperecoicas. A veces es necesario balan- ma posición se debe buscar la parte posterior del lábrum
cear ligeramente el transductor para evitar la aparición de glenoideo que aparece como una estructura triangular,
falsas zonas hipoecoicas. hiperecoica por detrás del tendón, así como al cartílago
A partir de la posición inicial para el estudio del ten- articular de la cabeza humeral que se muestra como una
dón de la PLB y dirigiendo el transductor hacia dentro, y capa fina hipoecoica por delante de los ecos que produce
con ligera rotación del brazo, se ve el tendón del el hueso vecino.
subescapular, en un plano que es paralelo a su eje mayor. Para el estudio del tendón del Rm y a partir de la posi-
Este tendón aparece en forma de una banda de ecos de ción inicial para el estudio del Ie. se rota el transductor de
mediano nivel por delante del cual puede verse una línea modo distal, a lo largo del húmero, manteniéndose parale-
ecogénica convexa que es la bursa subdeltoidea. Es acon- lo a la espina de la escápula, con lo que se visualiza al
sejable el realizar rotación interna y externa pasiva con el tendón del Rm con su forma trapezoidal. Este tendón mues-
brazo en aducción para velar por la integridad del tendón. tra ecos internos oblícuos que permiten diferenciarlos del
Desde esta última posición y rotando 90 grados el tendón del Ie, que son más horizontales.

Debido a que los tendones del MR asumen un curso ción o tracción. Un trauma compresivo sobre el manguito
curvilíneo convexo a medida que pasan sobre la cabeza entre la epífisis humeral y el acromion, puede provocar un
humeral, es importante el movilizar suavemente el trauma directo del hombro o también puede ser producto
transductor para visualizar sus diferentes porciones en un de una caída sobre el codo o la mano.
plano perpendicular al haz de US. Debido a que los tendo- Las rupturas del MR pueden ser completas o incom-
nes del MR se mezclan y fusionan entre sí, no pueden ver- pletas. Las rupturas incompletas se subdividen en 3 gru-
se como estructuras separadas en la ecografía. pos: las que interesan la superficie superior, la porción
Un estudio del MR permite determinar la existencia central la superficie inferior. Esta última es la más fre-
de múltiples capas: la más profunda es la corticalhumeral, cuente, y es rara la lesión central.
seguida por una capa fina anecoica (cartílago hialino), La disfunción del MR se ha dividido en 2 categorías:
luego los tendones del MR, la bursa, la grasa peribursal, disfunción primaria por el síndrome de choque o tendinosis
el músculo deltoides y el TCS. intrínseca y la disfunción secundaria provocada por ines-
La bursa subdeltoidea aparece como una capa tabilidad GH.
hipoecoica rodeada por la grasa ecogénica y tiene un con-
torno convexo. En condiciones normales no hay líquido en
su interior y cuando lo hay se localiza por delante del ten- Síndrome de choque o de atrapamiento
dón del SE próximo al apófisis coracoides.
La parte posterior de la articulación GH, así como de Es un atrapamiento crónico del manguito y de la bursa,
los tendones del Ie y Rm se examinan por detrás del hombro entre la cabeza humeral y el acromion.
con el paciente descansando su brazo en posición supina Como causas potenciales del síndrome de choque
sobre el muslo. Para ello se palpa la espina de la escápula y del hombro, capaces de ser estudiadas con la ecografía,
el transductor se coloca inmediatamente por debajo y lige- se citan:
. Inclinación congénita, en gancho, del acromion con
ramente lateral a ella, rotando pasivamente el brazo hacia
disminución del espacio entre el acromion y la cabeza
afuera y hacia dentro para tratar de visualizar el tendón y
humeral.
músculo del Ie y el lábrum posterior. Esta posición es tam-
. Presencia de osteofitos y callos blandos en la cara in-
bién útil para detectar pequeñas colecciones intraarticulares
ferior de la articulación acromioclavicular.
o en la bursa SASD. Si el transductor se moviliza ligera-
. Engrosamiento del ligamento acromioclavicular (bien
mente hacia abajo se ven el músculo y tendón del Rm.
manifiesto con los movimientos del brazo).
. Inestabilidad del hombro en los atletas.
INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA . Hiperdesarrollo del músculo supraspinoso por
DEL HOMBRO sobreuso.
. Lesiones postraumáticas con remodelamiento incorrecto.
La ecografía es de gran valor en el examen del hombro . Tendinitis, sobre todo del supraspinoso.
doloroso, ya que no sólo permite el diagnóstico de ruptura
del MR, sino también el estudio de las bursas, así como la Neer ha dividido el síndrome de choque en 3 estadios:
evaluación dinámica de la articulación en abducción y ro- Estadio I. Hay edema y hemorragia en la bursa y en
tación. Otra indicación importante de la ecografía en el el manguito.
hombro es el síndrome de choque o de atrapamiento, co- Estadio II. Hay fibrosis con engrosamiento de los te-
nocida por algunos como disfunción primaria. jidos subacromiales y a veces ruptura parcial del
La ecografía permite un estudio cuidadoso de los 4 manguito.
tendones del MR de los cuales el Se, el Ie, y el Rm son Estadio III. Se comprueba una ruptura total del
extrarrotadores y del SE que es intrarrotador. Las ruptu- manguito.
ras son más frecuentes en la unión miotendinosa o en la
inserción en el trocánter. La situación anatómica de estos Los estadios I y II se caracterizan por presencia de
tendones, en especial del Se, cuando pasa por debajo del líquido en la bursa con un afinamiento del manguito en
arco osteofibroso producido por el acromion y el ligamen- más de 2 mm, cuando se compara con el lado sano. A
to coracoacromial, explican lo frecuente que se interesan veces hay líquido en la vaina del bíceps. En ocasiones la
en los traumas del hombro. bursitis no es hipoecoica, las paredes son gruesas y el con-
Los traumas frecuentes en el hombro se clasifican en tenido es ecogénico. La ecografía es de gran valor en este
directos o indirectos, y pueden ser causados por contrac- síndrome.

Ruptura del MR se produce la alteración del contorno convexo del MR. En
estos casos es conveniente hacer presión con el transductor
La importancia de este síndrome nos obliga a insistir sobre el deltoides para comprimir el tejido bursal inflama-
en el mismo. La ruptura del MR puede ser parcial o com- do y ver mejor el defecto tendinoso.
pleta. La ruptura parcial puede interesar la superficie arti- Cuando la ruptura es masiva y el MR se desprende del
cular o bursal del MR con diferentes grados de profundi- trocánter mayor, se oculta por detrás del acromion y no se
dad y de extensión en los tendones. En la mayoría de los visualiza. En estos casos el deltoides cubre a la cabeza y
casos las lesiones intratendinosas no alcanzan las superfi- su cartílago, sin interposición del MR y hay que evitar
cies mencionadas. confundir el deltoides con el MR. En estos casos es muy
En la forma completa se interesa todo el grosor del útil la técnica de ecografía extendida en que se ve cómo el
MR y permite una comunicación directa entre la bursa deltoides se inserta por debajo de la tuberosidad mayor.
subacromial y la articulación GH. En las rupturas masi- También es útil el empleo de la técnica de los armónicos
vas se afectan más de un tendón del MR. para una mayor resolución.
Se cree que la mayoría de las roturas totales del MR De acuerdo con la extensión, las rupturas completas
ocurren en presencia de cambios degenerativos tendinosos del MR se han clasificados en 3 grupos.
asociados con los traumas. La lesión del tendón (especial- - Pequeñas: menores de 1cm.
mente del Se) se creía debido a trastornos vasculares, aun- - Anchas: entre 1 y 3 cm.
que hoy en día esto se discute. Lo que sí está seguro es que - Masivas: mayores de 3cm.
se relacionan con los cambios degenerativos de la edad.
Se han tratado de establecer diferentes criterios
ecográficos en el diagnóstico de esta afección, como son:
Hallazgos ecográficos en la ruptura del MR - No hay visualización del manguito.
- Ausencia focal o localizada.
Hay 2 formas de presentación en la ruptura del MR: - Discontinuidad.
una aguda y otra crónica. - Ecogenicidad focal anormal.
En la forma aguda la ruptura tiende a ser transversal o
en forma de L, mientras que en la forma crónica el trazo Como ya hemos señalado, en los pacientes con rup-
tiende a ser oval o triangular. En la forma aguda predomi- turas extensas del manguito no se visualiza ninguno de
na la ruptura intratendinosa mientras que en la forma cró- los tendones. Esto permite una aproximación de la bursa
nica predomina en las inserciones del manguito en el subdeltoidea con la cabeza humeral, lo que provoca una
trocánter mayor. El tendón del Se es el que más se interesa configuración cóncava de la bursa en los cortes
seguido del Ie y Rm y sólo raramente interesa al SE que longitudinales del Se. La bursa subdeltoidea puede es-
puede ocurrir de manera aislada. En la ruptura del MR, la tar engrosada llegando a medir más de 5 mm de grosor.
ecografía debe valorar el sitio y localización de la rotura, El realizar movimientos pasivos de aducción y abduc-
y en la variedad completa evaluar el grado de retracción ción permiten confirmar la ausencia del manguito. Es
del tendón del Se en relación con el trocánter. frecuente que estas lesiones grandes del manguito se
En la ruptura total del tendón se produce un defecto acompañen de derrame articular y en la bursa, muchas
focal con retracción de los bordes rotos que a veces se veces rodeando al tendón de la PLB y por fuera del
llena de líquido anecoico. En las roturas pequeñas se pue- trocánter respectivamente. La lesión del Se, que es la
de producir una reflexión marcada de la interfase entre el más frecuente, se acompaña con lesiones de los otros
líquido interpuesto y el cartílago articular y que se conoce tendones.
como signo del cartílago descubierto. Si en la ruptura com- En las lesiones completas pero más pequeñas, se apre-
pleta el líquido no llena el espacio, el músculo deltoides y cia una ausencia localizada del manguito y vuelve a verse
la grasa peribursal descienden en el espacio así creado y como la bursa subdeltoidea contacta con la superficie hu-
se ponen en contacto directo con la cabeza humeral y el meral que aparece con una concavidad focal. Estas lesio-
cartílago vecino. En estos casos se pierde la convexidad nes focalizadas predominan en la llamada zona crítica
normal del MR y de la grasa peribursal en el sitio de rup- anterolateral del tendón, a 1cm lateral al mismo. A veces
tura, que puede hacerse casi horizontal. es difícil diferenciar entre una ruptura total pequeña, bien
Cuando no hay retracción evidente de los bordes del delimitada y con un paso brusco de lo normal a lo anor-
tendón o cuando el defecto se llena por completo del tejido mal, de un adelgazamiento difuso del manguito. Estas rup-
bursal inflamado, el diagnóstico es más difícil, ya que no turas pequeñas se ven mejor con el brazo en extensión y

rotación interna en que se acentúa el defecto y se llena de Las rupturas del MR se asocian a menudo a una afec-
líquido procedente de la articulación o bursa. ción degenerativa previa que cuando es muy severa y difu-
Las alteraciones de la ecogenicidad del manguito pue- sa contraindica el tratamiento quirúrgico.
den ser difusas o focales. Las lesiones difusas tienen poco Las rupturas incompletas del MR se caracterizan por
valor para el diagnóstico de ruptura, ya que pueden ser la presencia de una hendidura en el borde del tendón que
debidas a inflamación difusa o fibrosis y siempre es acon- mira a la cara superior en contacto con la bursa, o bien del
sejable un estudio comparativo con el lado sano. Otras borde inferior que mira a la cavidad y más raramente en
veces se puede ver un adelgazamiento del manguito aso- posición central, pero que no interesa a ambas superficies.
ciado con rupturas parciales, lo que sugiere la presencia Las lesiones en continuidad con estructuras serosas per-
de alteraciones progresivas del manguito. miten la infiltración del tendón por líquido. Esto explica lo
Por su lado, las alteraciones focales de la ecogenicidad se difícil de las lesiones centrales en que no penetra el líqui-
han asociado con pequeñas roturas totales y parciales. Para do.
algunos, las áreas de aumento de la ecogenicidad se deben a Las rupturas parciales son más frecuentes que las to-
la presencia de tejido de granulación, sinovial hipertrófica y tales, predominan entre los 40 y 60 años y por lo general
hemorragia. Recientemente se ha señalado como diagnóstico ocurren a lo largo de la porción capsular profunda del MR,
de una ruptura parcial la presencia de un foco hipoecoico presentándose como un defecto hipoecoico nítido o mixto
intratendinoso o una lesión ecogénica dominante. en CT y CL. También puede ser de localización
Como hemos podido apreciar, en las rupturas del MR intratendinosa o en la superficie bursal.
existen signos directos o mayores e indirectos. Las rupturas aún más pequeñas del manguito pueden
- Signos directos. verse como una discontinuidad del mismo que a veces se
. Ausencia completa del MR. llena de líquido hipoecoico procedente de la articulación o
. Hendidura hipoecoica en el tendón. de tejido reactivo hiperecoico y en cuyo caso también es
- Signos indirectos. aconsejable realizar el estudio con rotación interna y ex-
. Inversión de la línea de la bursa subdeltoidea. terna. En ocasiones sólo se ve una pequeña cantidad de
. Adelgazamiento severo de uno o varios tendones. líquido en la bursa.
. Irregularidad del troquiter. La sensibilidad general de la ecografía para detectar
. Alteraciones de la ecogenicidad del tendón. la ruptura total del MR es del 94 % y del 93 % en las
rupturas parciales.
La ruptura total se diagnostica cuando la interrupción En cuanto a la localización y sitio de la ruptura del
se extiende desde la superficie articular hasta su contacto MR la ecografía es de gran valor. El ancho de la ruptura
con la bursa. Como signo secundario de ruptura total es- se mide mejor en CT calculando la distancia entre las por-
tán: aplanamiento o concavidad de la grasa subdeltoidea ciones del tendón roto. La localización se logra midiendo
(ecogénica), líquido en la bursa e irregularidad en la cortical la distancia entre la ruptura y el tendón del bíceps. Hay
del troquiter. Puede verse retracción de la porción proximal que recordar que en un CT los primeros 1,5 cm vecinos al
del tendón y residuos presentes en el defecto tendinoso. tendón del bíceps representan al tendón del Se y los si-
Cuando el tendón proximal aparece retraído se produce guientes 1,5 cm al tendón del Ie.
un espacio grande lleno de líquido con restos ecogénicos. Como ya hemos señalado, un signo asociado con fre-
Otro signo frecuente es que el músculo deltoides se acerca cuencia con la ruptura del MR, es la presencia de líquido
a la articulación, ocupando el espacio del manguito. en la bursa subdeltoidea y en la articulación. Cuando el
En la ruptura completa es frecuente la presencia de líquido está presente en ambas localizaciones la sensibili-
derrame en la bursa que puede ser el resultado de una co- dad del diagnóstico se eleva al 95 %, cuando sólo hay
municación entre la bursa y la articulación o por una líquido en la bursa disminuye al 70 % y llega al 60 %
hipersecreción local de tipo reactivo. cuando es sólo en la articulación.
La presencia de un derrame articular abundante puede Se han descrito signos secundarios, como son: derra-
impedir la inversión de la línea de la bursa y provocar una me de la articulación glenohumeral, bursitis subacromio-
imagen que recuerda a una línea subdeltoidea flotante. En subdeltoidea, derrame en la vaina del tendón del bíceps y
estos casos debe hacerse compresión con el transductor derrame en la articulación acromioclavicular. A veces pue-
para demostrar la presencia de líquido articular y los cam- de verse irregularidad del trocánter mayor cuando la rotu-
bios en la dirección de la curva. ra se asocia a un síndrome de choque.

Entre las lesiones asociadas se citan: defectos focales Patología del tendón del bíceps
e irregularidad de la cortical en la tuberosidad mayor, pre-
sencia de líquido en la bursa y en la articulación (lo que La afección del tendón del bíceps se puede clasificar
confirma el diagnóstico en el 95 % disminuyendo al 70% en: inflamatoria, traumática o por inestabilidad, aunque
cuando sólo hay líquido en la bursa y al 60 % cuando sólo no es raro que coexistan. En los casos de hombro doloroso
hay en la articulación). por ruptura del MR, es frecuente la asociación de lesión
En los casos de ruptura del MR es importante evaluar, del bíceps con lesión del MR (85 %). Este tendón está
preoperatoriamente, el grado de trofismo muscular, lo que expuesto a las mismas fuerzas mecánicas que contribuyen
incluye su grosor y ecoestructura. Puede existir una apa- al síndrome de choque o de atrapamiento del MR, debido
rente hipertrofia muscular o degeneración grasa con alte- a su localización anterior en la zona de choque. Su vaina
raciones de la ecogenicidad. El grado de trofismo muscu- sinovial, extensión de la capa que cubre la articulación
lar puede ser normal, hipotrófico, hasta atrófico. El fenó- GH, es susceptible de ser afectada por un proceso infla-
meno de degeneración grasa puede clasificarse como de matorio de la articulación GH. El tendón inflamado casi
baja degeneración en que se incluye al 50 % del músculo, siempre es de tamaño normal aunque puede estar adelga-
aún reconocible y degeneración grasa mayor del 50 % zado y deshilachado.
casi siempre asociada a pérdida de la ecogenicidad del La ruptura ocurre a la entrada del surco bicipital y se
hueso vecino. presenta en el 10 % de los pacientes con hombro doloroso
La evaluación simultánea de estos 2 parámetros per- por MR roto. Se pueden ver los extremos rotos del tendón y
mite distinguir 3 estadios: el hematoma que los separa. En ocasiones puede verse en-
Estadio 0. El músculo es normotrófico y no hay fenó- grosamiento del tendón en las rupturas severas del MR, re-
menos degenerativos. En estos casos se puede rea- sultado de un fenómeno de choque e inflamación crónica.
lizar reconstrucción del MR. En las rupturas no agudas del tendón este puede per-
Estadio 1. Hay hipotrofia muscular con degeneración manecer en el surco bicipital, ya que se adhiere al canal.
grasa ligera (menos del 50 %). Se puede distinguir En estos casos hay que buscar la ruptura desde el origen
bien la ecoestructura. En estos casos se pueden rea- del tendón por detrás del acromion, hasta su inserción
lizar procedimientos reconstructivos y los test fun- músculotendinosa. En la ruptura aguda traumática el ten-
cionales dan buenos resultados. dón roto se retrae y no se ve en el canal, debiendo compro-
Estadio 2. El músculo está hipotrófico o atrófico con barse en CS y en CT.
lesiones degenerativas extensas y marcadas. No se La ausencia de visualización del tendón puede deberse
reconoce la estructura muscular. En estos casos el a una subluxación. A veces el surco bicipital se llena de
tendón está muy alterado y retraído y los resulta- tejido ecogénico y puede dar un falso diagnóstico negati-
dos quirúrgicos son pobres o simplemente poder vo. En estos casos el examen cuidadoso permite ver al
realizar un debridamiento y acromioplastia. tendón por delante o por dentro de la tuberosidad menor.
La ruptura aguda en un tendón normal es muy rara y
Hay 3 entidades que pueden confundirse clínicamente por lo general ocurre en los pacientes con un tendón dege-
con una lesión del manguito rotador: nerado o con historia de lesión del MR.
1. Síndrome de Parsonage-Turnner o neuritis braquial La inestabilidad del tendón varía desde una
aguda, frecuentemente bilateral y de resolución espon- subluxación hasta una luxación medial y es casi siempre
tánea y ligada a una vacunación previa o infección y secundaria a una lesión de los ligamentos coraco-hume-
en la cual hay marcado edema (hipoecoico) del mús- ral y glenohumeral, o a una ruptura del MR. Cuando el
culo del hombro afectado. tendón se desplaza medialmente puede situarse por de-
2. Síndrome del espacio cuadrilátero, debido a fibrosis lante o por detrás del SE, dependiendo de la presencia o
en el espacio cuadrilátero, lo que provoca compresión no de una ruptura de otras estructuras del MR. Se ha
del nervio axilar. El músculo redondo menor se atro- señalado una incidencia de más del 20 % de luxación de
fia y se sustituye parcialmente por grasa y este tendón en la ruptura del MR. En estos casos la co-
3. Quistes o gangliones del hueco supraglenoideo en que se rredera bicipital aparece vacía y el tendón se sitúa por
produce una compresión del nervio supraescapular por dentro de la misma. Se asocia con frecuencia a una rup-
un quiste o ganglión en la muesca espinoglenoidea y tura del tendón del SE.
que provoca atrofia o edema del músculo infraspinoso. La tendinitis bicipital aislada es rara y casi siempre se
Por lo general se asocia a ruptura del labrum posterior. desconoce su causa. En la tendinitis bicipital se ha señala-

do una serie de hallazgos. El tendón puede ser normal en El tratamiento de la ruptura del SE depende de la de-
los casos de inflamación ligera. Excepcionalmente puede manda funcional del paciente y de la extensión de la le-
aparecer engrosado, hipervascular y con líquido en la vaina. sión. Cuando la demanda funcional no es importante se
Lo más frecuente es que aparezca adelgazado y deshi- debe hace tratamiento médico.
lachado, con predisposición a la ruptura, lo que produce Las lesiones de este tendón han sido clasificadas por
el llamado “músculo de Popeye.” algunos autores en diferentes grados, basado en los ha-
Hay derrame en la vaina sinovial, con un tendón hete- llazgos de la cirugía o de la artroscopia:
rogéneo. Grado 0. El tendón es normal.
En la tenosinovitis de la PLB el tendón puede aparecer Grado 1. La lesión se localiza en el borde superior
engrosado y heterogéneo, con líquido a su alrededor. En el del tendón e interesa menos de ¼ del diámetro
Doppler hay aumento del flujo. craneocaudal.
La tendinosis de la PLB se trata de una degeneración Grado 2. La lesión es mayor de ¼ del diámetro
mucoide del tendón sin participación inflamatoria impor- craneocaudal del tendón, pero sin desinserción
tante y puede producir un hombro doloroso. El tendón Grado 3. Hay desinserción completa del tendón del
aparece engrosado y heterogéneo, sin defecto focal. trocánter menor.
Patología del tendón del subescapular (SE) Para el diagnóstico de las lesiones del SE (ruptura
parcial o total, degeneración, etc.) se prefiere actualmente
Si bien el estudio del tendón del Se es de gran impor-
tancia en la enfermedad del MR, no es menos cierto que la la IRM con artrografía en que se recomiendan cortes
ruptura del tendón del SE, en el curso de una ruptura del coronales oblicuos y cortes parasagitales, para detectar
MR, puede modificar el tratamiento; de ahí la importancia las alteraciones de señales del tendón y ver la salida del
de su reconocimiento. contraste inyectado en la articulación hasta el trocánter
Como ya hemos señalado el músculo SE se inicia en la menor. La atrofia muscular y la infiltración grasa son com-
superficie anterior de la escápula y se inserta en el trocánter plicaciones frecuentes de la ruptura del SE que aparece a
menor. Un grupo de sus fibras se extiende lateralmente las 6 semanas de ocurrido el accidente, y cuando interesa
para formar la pared medial del canal del bíceps y mez- a más de la mitad del área de sección muscular, se consi-
clarse posteriormente con el tendón del Se. En su parte dera como una contraindicación quirúrgica. Es frecuente
inferior el tendón del SE se hace más corto y cerca de su la asociación con lesiones del tendón de la PLB, sobre
inserción en el hueso, a este nivel, es puramente muscular. todo una subluxación medial.
Las lesiones tendinosas (degeneración, rupturas
degenerativas y traumáticas, etc.) predominan en su por- Tendinitis calcificada
ción craneal. La porción caudal solo se interesa en las le-
siones muy extensas o en aquellas que solo afectan a la En la tendinitis calcificada ocurre un depósito de calcio
porción inferior. Son muy raras las rupturas aisladas del en un tendón viable. Su incidencia oscila entre 2,7 y 20 % y
tendón, y lo frecuente es que se asocien a rupturas severas se cree debida a hipoxia transitoria, lo que lo hace suscep-
del MR o de su porción anterosuperior. tible al depósito de calcio. Las calcificaciones predominan
Como ya hemos visto la ruptura aislada es muy rara, en el tendón del Se, casi siempre por el depósito de
casi siempre de naturaleza traumática y ocurre luego de hidroxiapatita por un proceso degenerativo. Como com-
una rotación externa forzada con el brazo en abducción. plicación de los depósitos cálcicos en los tendones puede
También se asocia con luxación e inestabilidad anterior ocurrir una periartritis con bursitis adhesiva
recidivante del hombro. En la ecografía hay focos hiperecoicos, irregulares,
Lo más frecuente es que se trate de una ruptura exten- que pueden producir o no SA. Cuando no dan SA se pue-
sa del Se que se extiende al tendón SE, sobre todo en la den confundir con una ruptura del manguito, aunque es
lesión anterosuperior del MR que interesa con frecuencia muy raro la asociación de calcificación y ruptura del MR.
a las estructuras internas del MR (ligamento
coracohumeral, ligamento glenohumeral superior y las
bolsas vecinas a los tendones del Se y del SE). Patología articular
Las lesiones de la porción craneal del tendón del SE
Lesiones articulares inflamatorias
son difíciles de diagnosticar con la ecografía e incluso,
también en la cirugía, porque quedan ocultas por un tejido Las lesiones articulares del hombro han sido tratadas
cicatrizal que une los bordes rotos del tendón. dentro del subcapítulo dedicado a las articulaciones (ver

capítulo 7) y por tanto ahora, solo nos vamos a referira glenoidea. La compresión del nervio supraescapular
ellas de una manera muy breve. Las enfermedades más puede provocar atrofia de los músculos del Se e Ie.
frecuentes en que la ecografía tiene valor son: Para ver el ganglión, que es profundo, se debe uti-
- Derrame en la articulación glenohumeral. La lizar un transductor con una frecuencia no mayor
presencia de derrame articular es un signo fre- de 5 MHz buscándolo en la parte superior del hom-
cuente de ruptura del manguito o del síndrome de bro, medial al acromion o por detrás de la espina
choque. Debe valorarse su cantidad en el receso de la escápula. Se ve como una masa redondeada,
sinovial posterior con un corte transversal poste- lobulada, bien definida y anecoica.
rior, a la altura del tendón del infraspinoso. Cuerpos libres intraarticulares. Los cuerpos libres,
- Enfermedad reumatoidea. En la enfermedad cuando hay derrame asociado, pueden viajar en la
reumatoidea del hombro predominan la sinovitis vaina alrededor del bíceps y en la ecografía produ-
y la proliferación sinovial que interesa preferen- cir sombras acústicas, muchas veces desplazables
temente a la cápsula del MR y al tendón del bí- por los movimientos del brazo.
ceps, con formación de quistes subcondrales. Síndrome del hombro de Milwaukee. Es una afec-
- Osteoartritis degenerativa. Osteoartrosis. La ción articular prácticamente limitada al hombro.
osteoartritis degenerativa primaria de la articula- Predomina en las ancianas debido a la acumula-
ción GH es relativamente frecuente y se caracteri- ción de hidroxiapatita o cristales de fosfato de cal-
za por estrechamiento del espacio articular, for- cio, que provocan una artropatía destructiva. Hay
mación de hueso hipertrófico, quistes subcondrales una gran desorganización de las estructuras del
y alteraciones asociadas del MR. En los indivi- hombro con destrucción ósea y cartilaginosa, es-
duos jóvenes se ve en los casos de luxaciones cró- clerosis subcondral, cuerpos libres intraarticulares,
nicas que han sido previamente operadas. Hay al- ruptura del manguito, etc., con ascenso de la cabe-
teraciones ecográficas del cartílago articular con za humeral. La ecografía es útil para demostrar
líquido sinovila en la porción distal de la clavícula algunas de estas alteraciones.
en el componente acromial de la articulación AC y
en la articulación GH, así como cuerpos libres Luxación o inestabilidad del hombro
intraarticulares con producción de SA.
Inestabilidad glenohumeral (GH)
- Artritis infecciosa. En las artritis infecciosas, pre-
dominan los derrames y detritus. Puede coexistir La estabilidad de esta articulación depende de las es-
con osteomielitis. El derrame articular es tructuras músculo-tendinosas estabilizadoras del MR, así
hipoecoico, y en el período crónico, pueden verse como de la acción de casi todos los músculos del hombro,
osteofitos en la articulación acromioclavicular. jugando un papel importante el complejo lábrum-ligamen-
to glenohumeral (sobre todo del inferior). Se ha clasifica-
Lesiones de las bursas do en 3 grupos.
Luxación anterior del hombro. La luxación anterior
La enfermedad de la bursa SA-SD, puede tratarse de persistente del hombro predomina en el adulto joven acti-
una bursitis primaria o de una toma secundaria a una le- vo que casi siempre se inicia por un trauma. El diagnósti-
sión del manguito o de la articulación. Ya hemos señalado co positivo, no sólo es de valor, sino también importante
la presencia de colecciones líquidas en esta bursa en el para decidir el tipo de tratamiento.
curso de la ruptura total del manguito rotador. Es la más frecuente de las inestabilidades, casi siem-
En los casos de bursitis secundaria a una artritis veci- pre provocada por lesión del complejo lábrum-LGH infe-
na, ella se puede extender hacia la porción más baja, rior. El arrancamiento de este complejo del anillo glenoideo
subdeltoidea. Si hay proliferación sinovial se pueden ver se conoce como lesión de Bankart. Este complejo puede
defectos hipoecoicos dentro de la bursa. Otras veces se ve romperse también en su porción media o arrancarse de su
una distribución atípica del líquido por adherencias. En la inserción humeral.
bursitis crónica se produce un aumento del tejido graso a Se sabe que la banda anterior del LGH inferior es la
ambos lados de la bursa, lo que provoca alteraciones difu- más gruesa y su falla puede ocurrir en su inserción
sas de la ecogenicidad. glenoidea (40 %), en el espesor del ligamento (35 %) o en
la inserción humeral (25 %). Las avulsiones son más fre-
Ganglión quístico. En el hombro predomina en la re- cuentes en la banda anterior del LGH inferior y en la parte
gión supraescapular y en la escotadura espino- anterior de su bolsa axilar, mientras que las lesiones

intraligamentosas predominan en la parte posterior de la Luxación posterior del hombro. Esta variedad de luxa-
bolsa axilar. ción es mucho más rara y se estudia mejor por vía posterior
Las avulsiones de Bankart constituyen una falla del con una técnica similar como para el estudio del tendón del
LGH inferior en su inserción glenoidea y la laxitud capsular Ie. Se puede asociar con fractura de la cabeza humeral o del
representa una falla intrasustancia de este ligamento. La troquiter y se puede sospechar en presencia de una interrup-
lesión de Bankart se puede asociar con fractura del anillo ción o fragmentación de la parte posterior del lábrum
La inestabilidad persistente del hombro se trata
óseo anteroinferior, con ruptura o avulsión del lábrum.
quirúrgicamente.
En la luxación anterior del hombro las alteraciones de
Luxación o inestabilidad glenohumeral multi-
la cápsula, lábrum y ligamentos glenohumerales, se estu- direccional. En la forma verdadera de inestabilidad
dian mejor con la IRM. La artrografía por IRM es la regla multidireccional de la articulación GH una fuerza aplicada
de oro en esta afección sobre todo en el diagnóstico de la distalmente en la extremidad superior, con el brazo en abduc-
ruptura del lábrum y lesión de la cápsula, lo que incluye a ción, provoca una subluxación inferior de la cabeza humeral
los ligamentos GH superior, medio e inferior. lo que produce una depresión evidente entre la prominencia
No obstante, la ecografía ha mostrado su valor en la del acromion y la cabeza humeral, subluxada hacia abajo.
inestabilidad del hombro, fractura de la cabeza humeral y En la forma clásica de la inestabilidad multidireccional
desgarro anterior del lábrum, aunque existen limitaciones la laxitud del ligamento es bilateral y atraumática, predomi-
para el diagnóstico de las lesiones del anillo glenoideo y de nando en las mujeres jóvenes. En estos casos los ligamentos
los ligamentos capsulares. capsulares son redundantes y el lábrum es hipoplásico.
Para el diagnóstico de esta afección se aconseja una La ecografía, y muy especialmente la IRM, son las
técnica cuidadosa que entraña el empleo de ventanas se- técnicas ideales para el estudio de esta variedad de inesta-
leccionadas y de la ecografía dinámica, y que es la siguiente: bilidad GH.
- Ventana transversal anterior estática, con el pa-
ciente sentado, las manos en la cadera y el brazo
en aducción.
Lesiones óseas
- Ventana transversal anterior dinámica, con rotación Traumas. En los pacientes con un trauma agudo y difi-
interna y externa del brazo. cultad a la abducción es a veces difícil diferenciar entre una
- Ventana transversal anterior con el paciente acosta- fractura del trocánter y la ruptura del manguito. Además de
do, brazo en abducción de 90 grados, codo en flexión poderse estudiar la ruptura del manguito con la ecografía,
de 90 grados y antebrazo dirigido hacia el techo. se puede diagnosticar la fractura del húmero, sobre todo del
- Ventana anterior dinámica, con el paciente acostado.
trocánter, que en estos casos muestra una superficie irregu-
- Ventana por vía axilar transversal, con el paciente y el
lar con discontinuidad de su superficie lisa normal. En estos
brazo en la misma posición anterior.
pacientes el tendón del Se puede aparecer engrosado por
La ecografía es muy útil para evaluar las complica- edema o hemorragia, y puede visualizarse una estructura
ciones de las luxaciones del hombro. La luxación anterior, muy ecogénica intraarticular debido a la presencia de grasa
la más frecuente, se puede complicar con fractura del con formación de un nivel líquido-grasa. Es aconsejable
trocánter, ruptura del manguito, arrancamiento óseo, o la realizar siempre un estudio de rayos X simple del hombro,
llamada deformidad de Hill-Sachs. Esta última provoca ya que los cambios degenerativos y la tendinitis calcificada
un defecto en cuña en la cara pósterolateral de la cabeza pueden simular una fractura.
humeral, producto de una fractura por compresión contra En los niños son frecuentes las fracturas por avulsión
el anillo glenoideo. de las tuberosidades, bien evaluadas con la ecografía.
El diagnóstico se puede hacer con la HC, los rayos X
simples y la artrografía por IRM, aunque a veces hay dis- Lesiones traumáticas de la articulación
crepancias. La IRM con el uso del gadolinio intraarticular
acromioclavicular
es la técnica ideal. No obstante, la ecografía tiene la ven-
taja de permitir un estudio dinámico de la articulación, así Las lesiones traumáticas de la articulación
como compararla con el lado sano. No obstante, en la acromioclavicular se han clasificado en 3 grados:
ecografía el complejo ligamento cápsula anterior se Grado I esguince: hay estiramiento de la cápsula y
visualiza como una sola unidad. del ligamento.
El diagnóstico de ruptura o arrancamiento del lábrum Grado II subluxación: hay lesión de la cápsula fibrosa
se basa en la visualización de un área hipoecoica mayor con ensanchamiento del espacio acromioclavicular
de 2 mm en su base. Otro signo importante de ruptura del Grado III luxación: hay lesión de la cápsula y del
lábrum es su movilidad con los movimientos de rotación ligamento con ensanchamiento de los espacios
del brazo. acromioclavicular y coracoclavicular.

El esguince acromioclavicular puede estudiarse con la humeral, provocados por traumas mínimos y repetidos y
ecografía, sobre todo en el grado I, en que no hay despla- disminución de la nutrición vascular. En la ecografía, la
zamiento de la clavícula sobre el acromion y sólo existe artropatía del manguito muestra una irregularidad de la
aumento de volumen de los tejidos blandos. superficie ósea y pérdida del cartílago normal hipoecoico.
Osteomielitis. Hay derrame articular y distensión de
las bursas, así como lesión del húmero vecino. ECOGRAFÍA DEL BRAZO
En el brazo es necesario el estudio ecográfico de su
Aspectos posoperatorios del hombro cara anterior y posterior, con cortes transversales y
longitudinales y que comprendan el tercio superior, me-
Aunque ya hemos analizado el aspecto ecográfico dio e inferior.
posoperatorio del MR, es bueno insistir en esta condición. Deben identificarse los planos musculares de la re-
La ecografía tiene un papel importante en los pacien- gión, los séptum fibroadiposos y las estructuras
tes operados con resección del acromion o reparación de vasculonerviosas.
una ruptura total. Las causas de reactivación de los sínto- El examen ecográfico del compartimiento anterior se
mas obedecen a tendinitis recidivantes o síndrome de cho- realiza con el paciente sentado entre el equipo y el ecografista,
que. También puede deberse a una nueva ruptura. Ade- lo que permite el estudio de estos músculos realizándose
más de la artrografía y la IRM, se puede emplear la cortes transversales y longitudinales que logran diferenciar
ecografía, aunque el examen es más difícil. los músculos(bíceps y braquial) separados por líneas
En la acromioplastia descompresiva el cirujano extir- hiperecogénicas que corresponden a las aponeurosis. Mu-
pa la cara anteroinferior del acromion para dar más espa- chas veces se hace necesario realizar contracciones
cio al tendón del Se, lo que provoca una configuración isométricas del bíceps lo que permite independizarlo del
punteada e irregular del acromion.
braquial anterior.
En los casos de reparación quirúrgica, los tendones
Los tendones distales de este grupo muscular son difí-
del manguito se reimplantan, a través de una cavidad per-
pendicular al eje del Se, en el troquiter para obtener una ciles de visualizar dada la complejidad del codo.
tensión óptima del tendón residual. El tendón aparece en El examen ecográfico del compartimiento posterior se
posición más medial y el orificio en el trocánter se ve como realiza con el paciente sentado, con el brazo a lo largo del
un defecto redondeado en el contorno humeral cuando el cuerpo y separado de éste, con ligera flexión del antebra-
tendón del Se. se visualiza longitudinalmente. El aspecto zo. En la ecografía sus 3 componentes aparecen bien deli-
ecográfico del MR en los pacientes operados, lo muestra mitados por una línea hiperecogénica (aponeurosis) y el
más ecogénico y afinado que en el lado normal y la opera- tendón se visualiza bien por su localización superficial,
ción contempla la extirpación de la bursa subdeltoidea. Es apareciendo en un CT como una estructura oval muy
aconsejable realizar estudios dinámicos con movimientos ecogénica y en un CL se visualiza bien su inserción en el
pasivos de aducción y abducción, tratando de identificar olécranon llegando a medir entre 6 y 8 mm de espesor, con
al manguito, más fino, pero intacto que puede aparecer bordes regulares y una estructura finamente estriada.
isoecoico con el músculo deltoides. La visualización de La enfermedad, principalmente traumática, relacionada
líquido alrededor del bíceps es frecuente. o no con los deportes, interesa principalmente al músculo
La presencia de una artropatía del manguito no es rara bíceps, sobre todo en las uniones músculo- tendinosas, casi
en los pacientes con rupturas recidivantes y se caracteriza siempre por traumas directos o movimientos excesivos. En el
por la observación de cambios degenerativos del cartílago caso de las rupturas, la ecografía es muy sensible.
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ARTICULACIÓN DEL CODO. ANTEBRAZO
ECOGRAFÍA DEL CODO ción superior se confunde con la de la cápsula, desde la

epitróclea hasta el epicóndilo. Por abajo termina en el bor-
BREVE RECUENTO ANATÓMICO de externo de la apófisis coronoides, por delante de la ca-
vidad sigmoidea menor y en la porción proximal del liga-
El codo facilita la articulación de la extremidad distal
mento anular.
del húmero con las extremidades proximales del cúbito y
El ligamento anular, en forma de una cinta fibrosa de 1
del radio. La articulación radiocubital vecina permite rea-
cm de altura se extiende de una a otra extremidad de la
lizar los movimientos de pronación y supinación de la mano.
cavidad sigmoidea menor del cúbito, alrededor de la cabeza
Los extremos proximales del cúbito y del radio están ínti-
radial. Por arriba se continúa con la cápsula y por abajo
mamente unidos por el ligamento anular del radio. Estas 2
rodea a la cabeza y cuello del radio sin insertarse en el mis-
articulaciones del codo comparten la cápsula fibrosa y la
mo, lo que permite su rotación. Sus fibras entrecruzadas
cavidad sinovial.
mantienen al ligamento en tensión durante la supinación y
Las superficies articulares del codo incluyen al cón-
la pronación. El ligamento anular puede interponerse entre
dilo troclear y al cóndilo del húmero o capitelum, así
la cabeza radial y el capitelum provocando una subluxación
como al canal condilotroclear, con la cabeza del radio.
de la cabeza radial en los niños menores de 2 años.
La tróclea del húmero se articula con la cavidad troclear
El ligamento colateral medial o ligamento colateral
o sigmoidea del cúbito, mientras que la superficie cónca- cubital tiene 3 gruesas bandas: la banda anterior que es la
va superior de la cabeza del radio se articula con el cón- más fuerte, que se extiende desde el epicóndilo medial hasta
dilo del húmero. la porción medial del proceso coronoideo del húmero en
La cápsula fibrosa del codo es relativamente débil y un área conocida como tubérculo sublímite. La banda pos-
está reforzada por los ligamentos medial y lateral. La terior se extiende desde el epicóndilo medial hasta la por-
inserción humeral de la cápsula ocurre, por arriba, en la ción medial o borde del olécranon. El ligamento transverso
región supracondílea y en la fosa coronoides y por abajo u oblicuo es el más débil; se trata de una banda que une las
en el proceso coronoideo del cúbito y porción anterior inserciones cubitales de las bandas anterior y posterior.
del ligamento radial. Existen fibras profundas proceden- El ligamento colateral lateral o ligamento triangular
tes del músculo brachialis que se insertan en la cara an- radial es una banda fina cuyo vértice se inserta en el
terior de la cápsula. Por los lados, la porción posterior epicóndilo lateral del húmero y su base lo hace en el borde
de la cápsula se mezcla con los ligamentos colaterales superior del ligamento anular.
estando el ligamento colateral radial por detrás del ex- El ligamento posterior, poco desarrollado, se extiende
tensor común del antebrazo, mientras que el ligamento desde los bordes laterales de la fosa olecraneana al pico
colateral cubital se relaciona con el tendón del flexor co- del olécranon (haces húmero-olecraneanos oblícuos) y de
mún del antebrazo. La cápsula se refuerza por detrás por un borde al otro de la fosa olecraneana (ligamentos
el tendón del tríceps braquial. humerohumerales).
Los ligamentos del codo pueden clasificarse en 3 gru- Por último el ligamento radiocubital inferior es un
pos: anteriores (incluye al ligamento anular), posterior y espesamiento de la cápsula en forma de una lámina cua-
colaterales medial y enteral. drilátera que se extiende desde el borde inferior de la cavi-
El ligamento anterior propiamente dicho se extiende dad sigmoidea menor del cúbito a la parte interna del cue-
por toda la cara anterior de la cápsula articular. Su inser- llo del radio.
Articulación del codo. Antebrazo 87

Hay paquetes grasos que ocupan la fosa radial, gamento colateral lateral y el ligamento anular se ven
coronoidea y olecraneana que son intracapsulares, pero a nivel de la porción distal del capitelum, distal y
extrasinoviales. También hay bursas rodeando al codo: la proximal a la cabeza del radio.
radiohumeral, la bicipitorradial, la olecraneana y la interósea. . En un corte a nivel de la cabeza radial se ve al tendón
Los músculos que rodean al codo se dividen en 4 gru- del bíceps que se profundiza para insertarse en el borde
pos: anterior, posterior, medial y lateral. posterior de la tuberosidad del radio. La aponeurosis
El grupo anterior comprende al bíceps braquial y al bicipital atraviesa la fascia profunda del antebrazo para
braquial anterior. insertarse en la porción medial del mismo. A este nivel
El grupo posterior comprende al tendón del tríceps y se ve la cabeza del radio dentro de la muesca semilunar
al músculo ancóneo. (cóncava) del cúbito, así como el ligamento anular.
El grupo lateral o epicondíleo incluye al supinador largo . En un corte distal a la articulación radiocubital se ve
y corto, primero y segundo radiales (extensor radial del carpo). la inserción proximal del tendón del brachialis en la
El grupo medial o epitroclear comprende al pronador cara anterior de la apófisis coronoide del cúbito y la
redondo, palmar mayor y menor y cubital anterior (flexor inserción del tendón del bíceps en el radio. La arteria
cubital del carpo). braquial anterior se ve por dentro del bíceps y superfi-
En relación con el paquete vasculonervioso del codo cial al músculo braquial anterior.
debemos recordar que la arteria braquial es el único vaso
de la región, que se sitúa por delante del músculo braquial
y por dentro del bíceps. Cortes sagitales
Los 3 nervios de esta región son: el nervio mediano
que cursa superficial al músculo braquial, el nervio radial . En un corte sagital medial se ve la articulación
que cursa entre el braquial y el braquiorradial y el nervio humerocubital y en un corte más lateral, la articula-
cubital que pasa por detrás del epicóndilo medial. ción humerorradial (IRM).
. En los cortes sagitales, en línea media, se ve la inserción
del tendón del tríceps, en la superficie posterosuperior
CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DEL CODO EN del olécranon. También puede visualizarse el músculo
LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL. ancóneo que se extiende desde el epicóndilo medial a la
porción posterolateral del olécranon.
Antes de empezar el estudio de la técnica y anatomía . El tendón del bíceps, los músculos del grupo braquial,
ecográfica del codo, hemos considerado de interés el ofre- los paquetes grasos anterior y posterior y los cartílagos
cer una visión, en cortes anátomo-radiológico, de los dife- articulares se definen bien en él.
rentes planos del codo, aunque no todas las estructuras
sean identificables en la ecografía.
Cortes coronales
Cortes axiales. Las articulaciones humerocubital y humerorradial se
pueden ver de modo simultáneo en un CC del codo, con el
El aspecto varía con el nivel del corte: cartílago articular (IRM) y los ligamentos colaterales. Por
. En un corte superior se ven las fosas coronoidea (ante- dentro se ve al pronador redondo y por fuera al extensor
rior) y olecraneana (posterior), con la presencia de los
radial del carpo. La anatomía de la cabeza radial y las
paquetes grasos. El músculo braquial anterior se sitúa
líneas de crecimiento se ven bien en los CC. Por detrás se
por delante y el músculo y tendón del tríceps por de-
ve a la fosa olecraneana.
trás. El nervio cubital se sitúa por detrás del epicóndilo
medial mientras que el nervio mediano se sitúa entre En un CC en línea media articular, se ven los múscu-
el pronador redondo y el músculo brachialis. Por de- los bíceps y supinador, por debajo del capitelum y de la
lante de este último se ve al tendón del bíceps. Se pue- cabeza radial. El nervio cubital cruza por detrás y distal al
den identificar las estructuras óseas de la región sobre epicóndilo medial del húmero, y hay que diferenciarlo del
todo la tróclea y el epicóndilo medial, a nivel de la músculo flexor cubital del carpo, por la grasa vecina que
parte superior de la articulación del codo (IRM). acompaña al nervio.
. En un corte distal al epicóndilo medial se ve el liga-
mento colateral medial que es delgado. El tendón del TÉCNICA
extensor común rodea al codo, lateral al capitelum. A
veces se puede ver la aponeurosis bicipital anterior En el niño menor de 2 años se prefieren los
entre la arteria braquial y el tendón del bíceps. El li- transductores lineales entre 7,5 y 14 MHz, mientras que

en el adulto se utilizan transductores entre 7,5 y 10 MHz, brachialis anterior y pronador redondo, por delante del
muchas veces con el auxilio de un proxón. Cuando hay húmero, situados en las regiones radial, medial y cubital
limitación marcada en la extensión del codo, es preferible respectivamente.
utilizar un transductor sectorial de alta resolución. El tendón del flexor común a nivel del epicóndilo medial
La cara anterior del codo debe examinarse por de- y el del extensor común en el epicóndilo lateral están cu-
lante en extensión completa y con la mano en supinación, biertos por los ligamentos colaterales medial y lateral res-
primero en CL para el estudio de la articulación pectivamente, que son hiperecoicos y que forman parte de
cubitohumeral y posteriormente un CL oblicuo para la cápsula articular. El ligamento colateral lateral está ín-
visualizar al tendón del flexor común del antebrazo. La timamente unido al ligamento anular.
articulación radiohumeral se ve mejor en el plano Los cojinetes grasos anterior y posterior aparecen como
longitudinal, y se prefiere el plano longitudinal oblicuo estructuras triangulares hiperecoicas en las fosas
para el estudio del origen del tendón del extensor común coronoidea y olecraneana. La bolsa grasa posterior es de
en el epicóndilo lateral. mayor tamaño.
El estudio de la porción anterolateral se realiza en CL El cartílago articular del capitelum y de la tróclea se
y CL oblicuo con la mano del paciente en una posición muestran como una línea hipoecoica fina entre el paquete
intermedia entre la pronación y la supinación. graso y el hueso.
Los cortes coronales de la cara anterior se realizan a
nivel de la fosa antecubital hasta algo por debajo de la
articulación del codo, lo que permite evaluar la articula- ALTERACIONES PATOLÓGICAS DEL CODO
ción radiocubital y la anatomía vascular de la región.
La articulación radiohumeral se ve mejor en el plano
Introducción
longitudinal y se prefiere el plano longitudinaloblicuo para El empleo de la ecografía en pacientes con dolor en el
el estudio del origen del tendón del extensor común en el codo de causa desconocida puede detectar enfermedades no
epicóndilo lateral. Un corte longitudinal en línea media sospechadas previamente como son: fracturas ocultas,
permite visualizar la porción anterior de la cápsula con su avulsiones del cartílago, periostitis y alteraciones de la
sinovial, así como el paquete graso anterior sinovial. Una limitación de la ecografía lo constituye una
La evaluación de la cara posterior del codo se debe pobre movilidad del codo que requiere en ocasiones seda-
hacer con una elevación de 180 grados del brazo, flexión ción y siempre un examen comparativo con el lado sano.
de 90 grados y ligera abducción, lo que se logra colo- Las afecciones más frecuentes del codo detectables con
cando su mano por detrás de la cabeza. Un corte la ecografía son: lesiones óseas traumáticas, inflamatorias,
longitudinal posterior permite el estudio de la fosa masas e infecciones.
olecraneana mientras que los cortes transversales pos-
teriores se utilizan para el estudio de la cara posterior
de la cápsula fibrosa, de la sinovial y del paquete graso Lesiones de los ligamentos
posterior. El epicóndilo lateral se evalúa en posición
semiprona. Con la ecografía se puede estudiar la integridad de los
El nervio mediano se sitúa entre el brachialis anterior ligamentos del codo, sobre todo el ligamento cubital. En
y el pronador redondo, mientras el nervio radial se sitúa su ruptura aparece heterogéneo, relativamente hiperecoico
entre el tendón del bíceps y los músculos extensores. y con material ecogénico en el sitio de ruptura, por detri-
El nervio cubital se puede ver en la vista posterior con el tus y hemorragia. Es frecuente que se asocie con arranca-
brazo en extensión apareciendo como una estructura fibrilar, miento óseo y derrame articular. A veces no se logra iden-
hiperecoica, por dentro de la fosa olecraneana, descansando tificar en su localización anatómica habitual.
en el borde posterior del epicóndilo medial. El tendón del
tríceps, insertado en el olécranon, aparece hiperecoico y es
fácilmente identificado en una vista sagital posterior. Lesiones del codo en los deportistas
Hay afecciones del codo que se identifican por el tipo
ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL DEL CODO de deporte que el paciente realiza, expresión de
microtraumas repetidos y que pueden llevar a degenera-
En un corte transversal en la cara anterior del codo ción, ruptura tendinosa, lesiones de los ligamentos de la
se pueden ver los músculos braquiorradialis, bíceps, bursa, etc. Veamos algunas de estas lesiones:

Lesiones de los tendones del bíceps y tríceps Por otra parte tenemos el codo de los lanzadores adul-
tos con largo tiempo de trabajo. En estos casos se desgas-
En la tendinitis, estos tendones pueden aparecer en- tan las articulaciones del codo, con contractura en flexión,
grosados y heterogéneos o hipoecoicos. Cuando ocurre una espolones de tracción en el ligamento colateral interno o
ruptura se pueden ver hendiduras hipoecoicas o anecoicas su ruptura, parálisis tardía del nervio cubital, degenera-
con o sin retracción de los bordes. Es frecuente el hallazgo ción del cartílago, lesiones del compartimiento posterior
de una insercionitis calcificada del tendón del tríceps en el (fositis olecraneana) y formación de cuerpos libres.
olécranon, de origen traumático o degenerativo. La
tendinitis inferior del biceps se ve en algunos deportistas
al realizar una extensión activa forzada del antebrazo so- Codo del lanzador de jabalina
bre el brazo, que contrae al bíceps, justamente por debajo
de la cabeza radial. Se puede producir tanto cuando se realiza el lanzamiento
en forma correcta, en que la extensión violenta puede provo-
car fractura del olécranon, como en la forma incorrecta o sea
Síndromes por sobreuso. Epicondilitis con el brazo incurvado, en que ocurre una tracción del liga-
Epicondilitis lateral (codo del tenista) mento interno del codo y formación de un espolón.
Es debida a una tendinitis de los músculos extensores

en su inserción en el epicóndilo lateral, donde toma la for- Codo del boxeador
ma de un triángulo hiperecogénico. Ocurre cuando se rea-
liza un movimiento preciso, como sucede en la extensión Puede ocurrir al fallar el golpe, en que pueden des-
de la muñeca o supinación de la mano a partir de la posi- prenderse fragmentos óseos de la punta del olécranon, con
ción prona, hecho frecuente al cerrar el puño, abrir una formación de cuerpos libres; o por impactos directos del
botella o especialmente en el jugador de tenis. Se interesan olécranon sobre la tróclea, que puede desprender fragmen-
las porciones tendinosas de los músculos epicondíleos, el tos de esta última y avulsión de la apófisis coronoides por
supinador corto y 2do radial, con participación del exten- tracción.
sor común de los dedos.
En estos casos el tendón aparece hipoecoico y engro- Lesiones articulares
sado. Otras veces aparece heterogéneo con calcificaciones
y con rupturas intratendinosas. Hay desgarro del tendón Derrame articular y alteración de la sinovial
del extensor, cercano a su inserción, presencia de tejido
En condiciones normales el líquido articular es mínimo,
cicatrizal, etc. Puede inclusive ser más grave y asociarse a
por lo que cuando mide más de 1 mm de grosor se considera
una fractura intraarticular del epicóndilo humeral.
un derrame grande. La ecografía es muy sensible para de-
tectar un derrame articular. La cápsula aparece distendida
por un líquido anecoico que desplaza las bolsas grasas, pre-
Epitrocleítis (codo del golfista)
ferentemente el receso posterior del codo, en flexión. Mu-
Se ve en los jugadores de golf y en los tenistas que chas veces se observa mejor en el receso sinovial anterior,
juegan con una raqueta muy pesada. La lesión asienta en con el codo en extensión completa. Si se sospecha una artri-
la inserción tendinosa en el codo, del haz humerocubital tis séptica la ecografía sirve como guía para la punción.
del músculo flexor común de los dedos en el tendón común Siempre deben buscarse cuerpos libres intraarticulares
a los músculos epitrocleares. en los recesos de la articulación. En la artritis reumatoide
el codo se afecta con frecuencia, pudiéndose ver derrame
Codo del lanzador de baseball y sobre todo, proliferación sinovial que aparece como un
nódulo hipoecoico (pannus). Puede asociarse a bursitis con
Ocurre en los lanzadores jóvenes por exceso de lanza- un contenido heterogéneo que muchas veces precede a los
mientos. La lesión puede radicar en el lado interno del codo, cambios óseos y con frecuencia es bilateral.
produciendo avulsión del centro de osificación de la
epitróclea o en el lado externo en que el choque repetido de Alteraciones del cartílago
la cabeza del radio contra el cóndilo puede provocar una
osteocondritis del cóndilo, una necrosis avascular del ra- En la ecografía el cartílago se visualiza como una es-
dio, cuerpos libres y artrosis. tructura hipoecoica en las superficies articulares, en el niño,

y en los sitios de crecimiento cartilaginoso. La ecografía cha de fractura en tallo verde del codo obliga a un estudio
permite detectar arrancamientos parciales o completos del cuidadoso de toda la cortical, sobre todo en las áreas de dolor
cartílago, asociado con frecuencia, a derrame articular, o aumento de volumen de las partes blandas. El diagnóstico
pudiendo detectarse además cuerpos libres intraarticulares. de una fractura de la cortical es fácilmente detectable con la
Los cuerpos libres cartilaginosos u osteocartilaginosos, se ecografía y se puede acompañar de hematoma subperióstico
asocian con frecuencia con osteocondritis disecante, frac- y aumento de volumen de las partes blandas.
tura osteocondral y osteocondromatosis sinovial, donde dan La elevación del periostio no sólo puede verse en las
múltiples SA y hay que diferenciarlos de los osteofitos. fracturas subagudas sino también en los procesos
inflamatorios con aumento del flujo sanguíneo. Las frac-
turas antiguas y las secuelas de las operaciones con
Lesiones de las bursas
remodelación de la arquitectura ósea obligan a un estudio
Hay distensión de la bursa por el líquido y aumento de comparativo con el lado sano.
volumen de la región. En la ecografía se muestra en forma El examen de los niños con sospecha de luxación del codo
de una colección líquida limitada por la pared sinovial, de muchas veces requiere de sedación, teniendo la ventaja que la
espesor variable. El contenido es hipoecoico o anecoico en ecografía puede visualizar al cartílago no osificado. En estos
las bursitis por fricción e hiperecoico en las bursitis infec- casos es frecuente la presencia de derrame articular. La
ciosas, metabólicas y en la gota. En este último caso pue- ecografía también es útil para realizar la reducción de la luxa-
den verse nódulos hiperecoicos calcificados. El DC puede ción del codo y además para evaluar los resultados, sobre
mostrar aumento de la vascularización periférica. todo cuando se asocia a fractura epifisaria o metafisaria.
Lesiones articulares específicas Osteocondritis disecante

Pueden acompañar al trauma, infección o inflamación. Predomina en los adolescentes y se asocia con un trau-
En los niños sin antecedentes de trauma debe sospecharse ma agudo o crónico repetido. La lesión se inicia en el hueso
una artritis séptica. El diagnóstico con la ecografía puede subcondral con conservación inicial del cartílago articular
realizarse por vía anterior o posterior. Por lo general es vecino que recibe sus vasos por la sinovial. Hay infarto y
anecoica o puede aparecer ecogénica por pus en los casos reblandecimiento del tejido subcondral, secundario a la frac-
sépticos, por presencia de sangre o formación de pannus. tura, lo que puede provocar separación del cartílago y pro-
El grosor de la cápsula articular se modifica con la ducción de cuerpos libres, más frecuentes en la fosa
edad. Por lo general, y en condiciones normales, no es supratroclear. Se produce agrandamiento posterolateral de
medible y cuando se afecta casi siempre se acompaña de la cabeza radial, cierre prematuro del cartílago epifisario y
engrosamiento de la sinovial vecina. En el niño debe des- una metáfisis deformada en tonel, mejor vistos en la IRM.
cartarse una artritis séptica, una AR juvenil o una hemofi- Se pueden ver cuerpos libres, aplanamiento del capitelum e
lia y una poliarteritis o una AR en el adulto. Se prefiere el irregularidad de la cabeza radial. La presencia de líquido
examen por vía posterior y con cortes transversales. articular delimita cráteres óseos y permite visualizar los frag-
La osteoartritis de la articulación radiohumeral es más mentos osteocondrales libres en la ecografía.
frecuente que la cubito-humeral y por lo general es com-
plicación de una fractura de la cabeza radial.
Se puede ver irregularidad de las superficies articula- Osteocondrosis del capitelum. Enfermedad
res, osteofitos, quistes subcondrales y cuerpos osteo- de Panner
cartilaginosos libres.
Por su parte, en la Artritis reumatoidea, es frecuente Es más frecuente entre los 5 y 10 años y se asocia con
la toma del codo, con derrame articular, inflamación de la una historia de trauma. Cuando ocurre en la adolescencia,
sinovial y erosión de los huesos vecinos por el pannus. El por sobreuso, en los lanzadores de pelotas, se conoce como
espacio articular se estrecha más a nivel de la articulación el ¨Codo de las Ligas Menores¨. Predomina en el lado
humerocubital. Algunas de estas alteraciones, pueden medial pero puede ser bilateral.
visualizarse en la ecografía. En las radiografías hay fisura, fragmentación, y escle-
rosis del capitelum con disminución de su crecimiento y
Lesiones óseas aceleración del desarrollo del epicóndilo medial. En la
ecografía pueden visualizarse alteraciones en la cabeza del
Debido a que los huesos en crecimiento son más elásticos radio, derrame articular y cuerpos libres. El núcleo de osi-
que los huesos del adulto, el examen de los niños con sospe- ficación del capitelum termina siendo pequeño e irregular.

Síndrome del túnel cubital El diagnóstico del síndrome del tríceps saltarín se hace,
cuando el vientre muscular de la porción medial del tríceps
El nervio cubital cursa a través del túnel cubital por la (hipoecoico) se luxa por delante del vértice del epicóndilo
porción posteromedial del húmero distal, en un surco ve- medial, en la flexión del codo.
cino al epicóndilo medial. La presencia de exostosis óseas, Estas dos entidades pueden coincidir en el mismo pacien-
traumáticas o degenerativas, o la presencia de un proceso te o presentarse de modo independiente. En el primero de los
expansivo tal como quistes o proliferación sinovial en los casos se puede demostrar una sensación de doble salto en la
pacientes con AR, pueden provocar irritación del nervio flexión del codo; la primera representa la luxación del nervio
cubital por desplazamiento o compresión del mismo. Los y la segunda la luxación de la cabeza medial del tríceps.
síntomas son el resultado de la inflamación del nervio que Cuando la luxación del nervio es secundaria a una luxa-
aparece engrosado e hipoecoico. Las maniobras dinámi- ción del tríceps, ambas estructuras permanecen a la mis-
cas pueden provocar una subluxación intermitente del ner- ma distancia. Si se trata de una luxación aislada del nervio
vio que puede ser causa de una neuritis cubital. cubital, estas 2 estructuras se separan entre sí. En los pa-
cientes con diagnóstico de síndrome del túnel cubital se ha
Luxación del nervio cubital. Síndrome demostrado un engrosamiento del nervio a nivel del
del tríceps saltarín epicóndilo medial que se aplana durante la flexión del codo.
Entre las diferentes causas de dolor en la cara medial

del codo y de una neuropatía cubital se citan: el síndro- Alteraciones de las partes blandas
me de compresión del túnel cubital (ya estudiado), la luxa-
ción o subluxación del nervio cubital y el síndrome del El edema profundo de los tejidos blandos se asocia fre-
tríceps saltarín. cuentemente con traumas óseos u osteomielitis. Este edema
La luxación del nervio cubital consiste en un movi- se acompaña con aumento de la ecogenicidad de los múscu-
miento anormal del nervio, que lo sitúa fuera del túnel los, de la grasa subcutánea y pérdida de los planos fibrosos,
cubital y lo desplaza por detrás del epicóndilo medial dulo que orienta a una celulitis. El drenaje linfático de la re-
rante la flexión del codo. El síndrome del tríceps saltarín gión se realiza en los ganglios epitrocleares, que cuando
consiste en una luxación medial de la cabeza media del están alterados aparecen como masas ovoides hipoecoicas.
tríceps sobre el epicóndilo durante la flexión del codo. En Las lesiones neoplásicas y las anomalías congénitas
ambas entidades estas alteraciones se reducen con la ex- del codo también pueden evaluarse con la ecografía. Ella
tensión del codo y son detectables, a la palpación y a la permite conocer su naturaleza sólida o quística y valorar
ecografía, por una sensación de salto en la flexión. el flujo con el Doppler. Una aplicación particular del
El estudio ecográfico de estas entidades se realiza du- Doppler lo ocupa la detección de trombos oclusivos a ni-
rante un examen del túnel cubital con el paciente sentado vel de las hemodiálisis. De acuerdo con la edad del trombo
en una banqueta, con el brazo extendido y en ligera rota- puede aparecer hiperecoico o hipoecoico, y el análisis del
ción externa, para poder explorar el epicóndilo medial y el Doppler espectral es muy importante.
olécranon. El transductor se coloca en un plano transver-
sal en la cara postero-medial del codo, con un extremo en
el olécranon y el otro en el epicóndilo medial. ECOGRAFÍA DEL ANTEBRAZO
En esta vista hay que identificar al nervio cubital, por
delante del epicóndilo y donde aparece hipoecoico en rela- El examen ecográfico de esta región se hace con el
ción con la grasa vecina. El DC permite diferenciarlo de enfermo sentado frente al examinador, el brazo colgado
las estructuras vasculares de la región. A continuación hay frente al cuerpo, el codo flexionado a 800, la cara palmar
que identificar el origen del tendón flexor común, situado dirigida hacia arriba y el puño en la rodilla del ecografista.
por delante del nervio y de la cabeza medial del tríceps y El gran número de músculos de la región obliga a un exa-
posterior al vértice del epicóndilo medial. A continuación men riguroso debiendo recurrirse a pruebas dinámicas,
se realiza un estudio, con movimiento activo, de flexión sobre todo a la flexión de los diferentes dedos.
del codo en el mismo plano. Sólo nos vamos a referir a algunos de los músculos de
El diagnóstico de luxación del nervio cubital se basa la región.
en su desplazamiento por delante del vértice del epicóndilo El examen de los músculos de la cara anterior del ante-
medial, durante la flexión, pudiendo situarse por delante brazo comprende al flexor común profundo de los dedos
del origen del tendón del flexor común. que requiere de cortes horizontales en la mitad del antebra-

zo. Es de localización profunda, cerca de la membrana radio, en lo que tiene gran valor la pruebas dinámicas de
interósea y se puede identificar por sus movimientos cuan- pronosupinación.
do se realiza la flexión de los 4 últimos dedos. Hay que El examen ecográfico del plano posterior es difícil y
diferenciarlo del flexor común superficial, situado en un pla- siempre debe realizarse con estudios dinámicos. El paciente
no más anterior. Con un barrido longitudinal se puede ha- debe estar sentado de frente al examinador, con el ante-
cer un análisis individual de cada uno de sus 4 tendones. brazo en extensión y rotación externa.
El flexor propio del 1er. dedo se puede identificar rá- La localización de los diferentes músculos del plano
pidamente en un CT, lo que se facilita por los movimien- profundo posterior se realiza en CT, a nivel del tercio me-
tos de flexión. dio de este compartimiento. Cada músculo se reconoce por
El flexor común superficial se identifica fácilmente en las pruebas dinámicas de extensión y flexión del pulgar y
un CT, separado del flexor común profundo por una fascia, del índice. Hay una aponeurosis, muy ecogénica, que se-
aunque en el plano dinámico, la flexión de los dedos pro- para al abductor largo del 1er. dedo de los músculos
voca movimiento en ambos músculos. extensores del pulgar.
Los músculos epitrocleares, son superficiales y se hace El examen de los músculos del plano superficial de
necesario independizarlos de los músculos flexores. El esta región se realiza de manera similar a la anterior. Las
músculo cubital anterior se ve en el borde interno del bra- maniobras de flexión-extensión de los dedos permiten lo-
zo, visualizándose su cuerpo muscular y su inserción en la calizar el músculo extensor común mientras que los movi-
epitróclea en un CL. Los músculos palmares mayor y mientos del meñique logran identificar su músculo exten-
menor se visualizan mejor en un CT en la mitad del ante- sor. El músculo cubital posterior es el más interno de los
brazo donde recubren por fuera al flexor superficial. músculos extensores y se reconoce fácilmente por la au-
El músculo pronador redondo se sitúa en el borde ex- sencia de su desplazamiento al movilizar los dedos.
terno del palmar mayor y su borde inferior está en contac- El nervio mediano puede visualizarse con facilidad en el
to con el flexor largo del 1er. dedo. antebrazo, hasta la altura de la muñeca. El examen se inicia
El examen ecográfico de la región externa del ante- en CT en la mitad del antebrazo a la altura del compartimien-
brazo se realiza en la misma posición que el anterior, con to anterior. El corte del nervio lo muestra como una imagen
cortes longitudinales y transversles, con el transductor en hiperecogénica, oval de 2 a 5mm de diámetro situado entre
el borde externo del antebrazo, pudiendo identificarse al las aponeurosis de los flexores comunes superficial y profun-
supinador largo, muy superficial, y por debajo a los mús- do y siempre debe complementarse con CL.
culos radiales íntimamente unidos a la superficie ósea del
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ECOGRAFÍA DE LA MANO Y LA MUÑECA
INTRODUCCIÓN hasta la fosa sigmoidea de la apófisis estiloides del cúbito,

donde se inserta por 2 ramas, una distal y otra proximal. El
Desde el inicio de la Radiología hasta el momento ac- contacto entre la cabeza del cúbito y la porción sigmoidea
tual, con el empleo de la mayoría de las técnicas más del radio es mayor durante la rotación medial del antebrazo
sofisticadas como son la TAC y la IRM, se han podido y disminuye en la pronación y supinación máximas.
diagnosticar la mayoría de las lesiones óseas de la mano,
de la muñeca y de las partes blandas vecinas. La ecografía ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA
tiene la ventaja de poder visualizar estructuras muy finas
así como conocer la naturaleza sólida o quística y muy En su porción proximal está constituida por la super-
especialmente el realizar estudios dinámicos. ficie distal del radio y el ligamento triangular y en su por-
ción distal por el piramidal y el escafoides. La porción
distal del radio presenta 2 facetas que se articulan con el
ANATOMÍA ARTICULAR DE LA MUÑECA escafoides y semilunar en la fila proximal del carpo. El
tubérculo de Lister, en el lado dorsal del radio, separa el
Las estructuras óseas de la muñeca están constituidas
tendón extensor largo del primer dedo, en el lado cubital,
por la porción distal del cúbito y del radio y las porciones
del extensor radial del carpo y del tendón extensor corto
distal y proximal de los huesos del carpo y bases de los
(en el lado radial). En este sitio es frecuente que se vean
metacarpianos. Se distinguen 3 articulaciones: articula-
osteofitos u ocurran rupturas de tendones y ligamentos,
ción radio-cubital distal, articulación radiocarpiana y ar-
sobretodo en la AR.
ticulación mediocarpiana.
ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA
ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL
La primera fila del carpo lo forman el escafoides,
En el lado medial de la porción distal del radio existe semilunar y piramidal, que están unidos por fuertes ligamen-
una depresión aplanada para articularse con la cabeza tos interóseos que trabajan en conjunto para formar una con-
cubital, es la fosa sigmoidea que funciona como sitio para cavidad que se articula con la fila distal del carpo. La fila
el polo rotacional de la porción distal del cúbito y propor- distal la constituyen el trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.
ciona cierta estabilidad ósea a la articulación, que tiene un
ángulo de inclinación distal de 20 grados, lo cual es impor- ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS
tante para mantener la rotación del antebrazo. La porción
distal del cúbito está envuelta por el retináculo extensor. Se tratan de unas articulaciones en bisagra con una
Los ligamentos estabilizadores de esta articulación son anatomía bicondílea, con movimientos amplios de flexo-
el ligamento fibrocartilaginoso triangular y los ligamentos extensión cuyos principales estabilizadores son los liga-
capsulares dorsal y ventral. El ligamento triangular conecta mentos colaterales y la lámina volar. El mecanismo exten-
el cúbito y el radio en sus porciones más distales y se ex- sor, los tendones flexores y los ligamentos retinaculares
tiende desde la faceta semilunar, en su borde más cubital, juegan un papel decisivo en la estabilidad dinámica.
Ecografía de la mano y la muñeca 95

ARTICULACIONES del escafoides. La mayoría de sus fibras se mez-
METACARPOFALÁNGICAS (MCF) clan con las fibras del ligamento triangular. En oca-
siones el ligamento puede interponerse entre los
Aunque las estructuras de soporte son similares a las fragmentos de una fractura escafoidea e impide la
de la articulación anterior, la anatomía unicondílea de la consolidación.
articulación MCF permite una importante desviación ra- En general los ligamentos radiocarpianos extrínse-
dial y cubital, así como cierto grado de rotación. cos, mantienen el carpo dentro de la articulación
Hay que independizar la articulación metacarpo- radial. La lesión de estos ligamentos permite el des-
falángica del primer dedo, que es una articulación de tipo plazamiento del carpo, frecuente en la AR.
condíleo que permite una movilidad en el eje de la flexión- Ligamentos cubitocarpianos. De ellos el más impor-
extensión y cierto grado de rotación. Ella es estabilizada tante es el llamado complejo fibrocartilaginoso
por la lámina volar, los ligamentos colaterales y las es- triangular que está constituido por este ligamento
tructuras musculotendinosas. (el disco articular), las porciones dorsal y palmar
de los ligamentos radiocubitales, el menisco trian-
gular y los ligamentos cubitosemilunar y
ANATOMÍA DE LOS LIGAMENTOS cubitopiramidal.
DE LA MUÑECA El término de complejo fibrocartilaginoso triangu-
Los ligamentos de la muñeca se dividen en 2 grandes lar se utiliza para designar a todas las estructuras
grupos: ligamentos intrínsecos y extrínsecos y a su vez en (ligamentarias y cartilaginosas) que se creen jue-
palmares y dorsales. guen un papel en la suspensión de la porción distal
Los ligamentos extrínsecos se extienden entre el cúbito, del radio y del carpo cubital, de la porción distal
el radio y los metacarpianos, mientras que los intrínsecos del cúbito. Este complejo también contribuye a la
se originan y terminan dentro del carpo. La función de los estabilidad dentro del carpo previniendo sus
ligamentos intrínsecos es el mantener la relación entre los inestabilidades no disociativas.
huesos del carpo mientras que los extrínsecos mantienen Ligamentos dorsales. Los ligamentos dorsales va-
la relación del carpo (como un todo), con la porción distal rían considerablemente, pero se pueden identifi-
del cúbito y del radio, así como con las bases de los car 2 componentes: el ligamento dorsal radio-
metacarpianos. escafoideo-semilunar-piramidal, cuya función es
prevenir una flexión palmar exagerada e intervie-
ne en el mecanismo de la inestabilidad palmar de
LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS la porción media del carpo y el escafoidespiramidal,
orientado transversalmente desde el escafoides al
Sólo nos vamos a referir a los de mayor significado piramidal.
clínico.
Ligamentos radiocarpianos (RC). Los ligamentos
RC palmares son los más constantes y los más po- LIGAMENTOS INTRÍNSECOS
derosos de los ligamentos extrínsecos. Entre los más
importantes, desde el punto de vista mecánico, son Sólo nos vamos a referir a algunos de ellos.
los que se originan de la apófisis estiloides y por- · Ligamento escafoides semilunar y semilunar-
ción distal del radio y que incluyen al ligamento piramidal. Son ligamentos interóseos que juegan
radial colateral y los haces del ligamento un papel importante en mantener la relación
radiocarpiano palmar. El ligamento radial colate- biomecánica entre los huesos del carpo, sobre todo
ral se origina en la punta de la apófisis estiloides de la primera fila. Para funcionar adecuadamente
radial y se inserta en la superficie radial inferior los huesos de la primera fila deben hacerlo en con-
del escafoides. El ligamento radial colateral no es junto y los ligamentos internos son los que propor-
un verdadero ligamento; no obstante, tiene una fun- cionan esta unión flexible. Los ligamentos arriba
ción mecánica importante, ya que juega un papel mencionados son comparables en fuerza con el LCA
en el mecanismo de fractura del escafoides. de la rodilla. Estos 2 ligamentos se extienden desde
El ligamento radioescafoideo-hueso grande se ori- la superficie sinovial dorsal hasta la superficie pal-
gina de la apófisis estiloides del radio y tiene una mar y separan completamente los compartimien-
inserción pequeña en la porción radial del cuello tos radiocarpiano y mediocarpiano.

Ligamentos arcuatos o deltoideos. Son 2 ligamentos bilizador importante de esta articulación y se conecta con
que estabilizan la raíz distal de la fila proximal del las articulaciones vecinas por el ligamento metacarpiano
carpo y se conocen como ligamentos deltoideos o transverso profundo.
arcuatos. Ellos previenen a la primera fila del carpo En la ecografía es difícil identificar estas estructuras,
de una flexión palmar. Hay un ligamento cubital y no así en la IRM.
otro radial y el espacio que los separa se conoce
como espacio de Poirier.
TENDONES Y RETINÁCULOS
DE LA MANO Y MUÑECA
ESTRUCTURAS DE SOPORTE
DE LOS DEDOS Existen 2 grupos de tendones extrínsecos que cruzan
la muñeca y entran en la mano: los tendones flexores, en la
Las articulaciones interfalángicas proximales se tra- superficie palmar y los extensores, en el plano dorsal
tan de articulaciones en bisagra con una anatomía
bicondílea que permite una amplia movilidad de flexión y TENDONES PALMARES DE LA MANO O FLEXORES
extensión de los dedos. Los principales estabilizadores de
esta articulación son las estructuras blandas vecinas, es- Los 4 tendones flexores superficiales se disponen en
pecialmente los ligamentos colaterales y el plato volar. El 2 filas, con los tendones del 3ro. y 4to. dedos, superficia-
mecanismo extensor, los tendones flexores y los ligamen- les a los tendones del 2do. y 5to., terminando en los 4
tos retinaculares juegan un papel decisivo en la estabili- últimos dedos.
dad dinámica. El complejo ligamentoso colateral consta Después de penetrar en sus respectivas vainas fibrosas
de un ligamento colateral y de un ligamento colateral ac- flexoras, los tendones flexores superficiales se dividen en
cesorio. El primero se inicia en la cara dorsolateral de la 2 mitades a la altura de la falange proximal y se decursan
cabeza de la falange proximal y se inserta en las porciones parcialmente alrededor de los tendones flexores profundos
volar y lateral de la base de las falanges medias. El liga- para terminar en las falanges medias. Los tendones digitales
mento colateral accesorio se inicia en la misma área que el flexores profundos se disponen en el mismo plano y se
anterior, pero se inserta en el plato volar. El ligamento insertan en la base de las falanges terminales.
colateral propio se tensa en la flexión, mientras que el ac- Los tendones del flexor largo de los dedos junto con el
cesorio lo hace en la extensión. nervio mediano, pasan por detrás del retináculo flexor,
El plato volar, como ya habíamos dicho, es una es- rodeados por una vaina común.
tructura gruesa, fibrocartilaginosa que constituye la cara El retináculo flexor es un engrosamiento de la capa
palmar de la cápsula de la articulación interfalángica fascial profunda que forma el límite palmar para el túnel del
proximal. Por debajo, ella está íntimamente unida al labio carpo; los huesos del carpo son su límite dorsal. El tendón
volar de la base de la falange media. Su inserción proximal, del palmar largo y el nervio cubital pasan superficiales al
en la falange proximal, es más elástica y se divide en 2 retináculo flexor en el canal de Guyon. El flexor cubital del
bandas laterales en forma de U. La función del plato volar carpo se inserta en el pisiforme, mientras que el flexor ra-
es prevenir una hiperextensión de la articulación dial del carpo pasa a través de un espacio formado por la
interfalángica proximal. abertura del retináculo flexor, previo a su inserción radial.
Por su parte la articulación metacarpofalángica del La superficie palmar cóncava del carpo y del retináculo
primer dedo es de tipo condílea, lo que permite una movi- flexor forman los límites anatómicos del túnel carpiano
lidad en el eje de la flexo-extensión y cierto grado de rota- para el pase de los tendones flexores largos de los dedos y
ción. Esta articulación también es estabilizada por el plato del 1er. dedo.
volar, los ligamentos colaterales y las estructuras
musculotendinosas. TENDONES DEL DORSO DE LA MANO O EXTENSORES
Las restantes articulaciones metacarpofalángicas tie-
nen una estructura de soporte similar y como se tratan de Los tendones del extensor común de los dedos cursan
articulaciones unicondíleas ellas permiten importantes des- a través de la articulación metacarpofalángica y contribu-
viaciones radial y cubital y cierto grado de rotación. Los yen a la formación de la cápsula posterior de esta articula-
ligamentos colaterales de esta articulación se tensan en la ción.
flexión y se relajan en lea extensión lo que permite la ab- Los tendones extensores se sitúan en 6 compartimien-
ducción y la aducción. También el plato volar es un esta- tos a nivel de la porción distal del cúbito y radio y apare-

cen limitados en la profundidad por los huesos, y por el La porción fibrosa del canal cuenta con 5 poleas anu-
retináculo extensor en su superficie dorsal. Los tendones lares que no son más que áreas de engrosamiento de las
del extensor común y del meñique se ensanchan en la re- vainas tendinosas, bien definidas y de disposición trans-
gión de las articulaciones metacarpianas para formar las versal; también contribuyen 3 poleas accesorias. Su fun-
expansiones extensoras, que sirven de punto de inserción ción es fijar las vainas tendinosas al esqueleto óseo, lo que
a los músculos interóseos y lumbricales. Estos últimos son permite la estabilización del tendón durante la flexión de
pequeños músculos intrínsecos de la mano. En su porción los dedos.
distal la expansión extensora de cada tendón se divide en 3
componentes: 1 central y 2 bandas laterales que se inser-
tan en la base de las falanges media y distal respectiva- Vainas fibrosas y serosas de los tendones
mente. Los tendones interóseos y lumbricales se insertan A los tendones flexores y extensores van anexas vai-
en la expansión extensora dorsal. nas osteofibrosas y serosas. Las primeras sirven de polea
de reflexión a los tendones durante la extensión o la flexión,
mientras que las vainas serosas facilitan el deslizamiento
TENDONES Y MÚSCULOS DE LOS DEDOS de los tendones en las vainas fibrosas.
Las vainas osteofibrosas de los tendones flexores se
La extensión digital comprende una acción simultá-
nea de los músculos extensores intrínsecos y extrínsecos. dividen en carpianas y digitales. Las primeras, y más
Los extrínsecos se originan en el antebrazo y codo y se importantes, están situadas en el conducto carpiano que
insertan en la mano y comprenden al extensor común de está constituido por el canal anterior del carpo, cerrado
los dedos, al extensor del índice y al extensor del quinto por delante por el ligamento anular anterior, que se ex-
dedo. Su función primordial es la extensión de la articula- tiende desde el escafoides y trapecio al pisiforme y al
ción metacarpofalángica, así como de las articulaciones ganchoso, y por donde pasa el nervio mediano. Por de-
interfalángicas proximal y distal. Los tendones del exten- lante de la porción interna del conducto carpiano se en-
sor del índice y del 5to. dedo se mueven independiente- cuentra otro conducto osteofibroso, limitado por detrás
mente, permitiendo una amplia movilidad de estos dedos. por el ligamento anular anterior, por dentro por el
Los músculos intrínsecos son los interóseos y lumbricales pisiforme y por delante por una expansión del tendón
que se originan e insertan en la mano. Su función es la cubital anterior y por el donde pasa el paquete
extensión de las articulaciones interfalángicas proximal y vasculonervioso cubital.
distal y la flexión de la articulación MCF. En cuanto a las vainas serosas de los tendones flexores
Debemos recordar que los tendones extensores alcan- hay que diferenciar las vainas digitales, las carpianas y
zan la mano a través de canales osteofibrosos en el dorso las digitocarpianas. Las vainas carpianas, en número de
de la muñeca. A nivel de la articulación MCF estos tendo- 3, se distinguen en externa, interna y media, mientras
nes extrínsecos aparecen estabilizados a la altura de la que las vainas digitocarpianas se dividen en externas e
cabeza de los metacarpianos por bandas extensoras, las internas.
bandas sagitales son las más importantes. Por debajo de la Los tendones extensores también cuentan con vainas
articulación MCF los tendones extrínsecos e intrínsecos osteofibrosas, que incluye al ligamento anular dorsal del
se mezclan con el aparato dorsal y se distribuyen por el carpo, de cuya capa profunda se desprenden láminas ver-
dorso de los dedos. Al final, ambos tendones se reúnen ticales que transforman estos conductos en vainas
para terminar en la falange distal por un tendón único. osteofibrosas, en número de 6. En el interior de estas vai-
Por su parte los tendones flexores digitales atraviesan nas osteofibrosas, los tendones están rodeados de una vai-
el túnel carpiano entrando en la palma de la mano y se na serosa, también en número de 6.
dirigen a sus respectivos dedos. Cada dedo tiene 2 tendo-
nes flexores: el flexor superficial que se inserta en la por- CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS
ción media de la falange media y el flexor profundo que se DE LA MANO Y MUÑECA EN LOS PLANOS
inserta en la base volar de la falange distal. El tendón su- AXIAL, CORONAL Y SAGITAL
perficial se divide a nivel de la porción distal del metacarpo,
rodea al tendón profundo y se reúne posteriormente por Antes de empezar el estudio de la técnica y natomía
detrás de este último a la altura de la articulación ecográfica de la mano y muñeca, hemos considerado de
interfalángica proximal, formando un anillo a traves del interés el ofrecer una visión, en cortes anatomorradiológico,
cual el tendón profundo se hace superficial a la altura de de los diferentes planos de estas estructuras, aunque no
la falange proximal. todas son identificables en la ecografía.

CORTES AXIALES . En un CS que atraviesa al trapecio se encuentra el
escafoides y más dorsalmente el trapezoides. También
El aspecto depende del nivel del corte. se puede ver el tendón del extensor largo del primer
. En cortes proximales se sitúan los tendones del flexor dedo, dorsal a la articulación radioescafoidea y al li-
superficial y profundo de los dedos, en forma de estructuras gamento radioescafoides-hueso grande, entre el radio
tubulares con sus vainas sinoviales. También se puede ver al y el escafoides.
flexor largo del dedo gordo por detrás del nervio mediano. En . El músculo pronador cuadrado se extiende por la su-
la porción distal él es flanqueado por el aductor del dedo gor- perficie palmar de la metáfisis y porción distal de la
do por dentro y los músculos de la región tenar por fuera. diáfisis radial. El tendón del flexor radial del carpo, se
. Un corte a la altura de la articulación radiocubital distal, localiza sobre la cara palmar del polo distal del
detecta el ligamento radiocubital palmar distal como escafoides.
una banda fina, por detrás de los tendones del flexor . El tendón flexor largo del dedo gordo se visualiza en la
común profundo de los dedos. cara cubital del escafoides. El hueso grande, el
. El complejo fibrocartilaginoso triangular se sitúa en el semilunar y el radio (en CS) están alineados con el eje
lado cubital de la apófisis estiloides del cúbito. El ten- del tercer metacarpiano (IRM).
dón del palmar largo es superficial al nervio mediano. . La rama radial del ligamento deltoideo o arcuato se
. El retináculo flexor expande el borde palmar del túnel extiende desde la cara palmar del hueso grande al
carpiano, definiéndose mejor su inserción distal en el escafoides. En un CS el ligamento deltoideo puede apa-
semilunar y trapecio. rentar que conecta con la superficie palmar distal del
. En el dorso de la muñeca y dispuestos desde el lado semilunar. El ligamento radiosemilunar se localiza en-
cubital al radial se sitúan los tendones del extensor tre la superficie palmar del semilunar y la porción distal
cubital del carpo, extensor del 5to. dedo, extensor co- del radio mientras que el ligamento cubitosemilunar se
mún y del índice, y extensor radial largo del carpo. El sitúa radial al ligamento triangular.
ligamento colateral radial está estrechamente unido a . Los tendones flexores, superficiales y profundos se
la superficie radial del escafoides. sitúan en la cara palmar del semilunar y del hueso
. El tendón del palmar largo es superficial al nervio
grande. El retináculo flexor aparece como una línea
mediano y al retináculo flexor. Los tendones centrales
fina, por delante de los flexores superficiales.
del grupo flexor superficial, se localizan dentro del
. La rama cubital del ligamento arcuato se sitúa palmar
túnel carpiano. Se pueden identificar los 4 tendones,
a la cara radial del piramidal.
separados del grupo flexor profundo.
. El complejo fibrocartilaginoso triangular se localiza
. En un corte distal al túnel carpiano se sitúa el origen
entre el semilunar y el cúbito y tiene una superficie
de los músculos lumbricales por detrás de los tendo-
distal cóncava.
nes de los flexores mientras que el nervio mediano se
. En un CS por el plano cubital se sitúa el flexor cubital
puede ver en la cara radial superficial del túnel.
del carpo con su inserción en el pisiforme. Se puede
. En un corte al nivel de la parte media de los
ver al nervio cubital, profundo al flexor cubital del
metacarpianos se ven los tendones flexores por delan-
carpo. El grueso tendón del extensor cubital del carpo
te de los músculos interóseos palmares mientras que
se ve en la porción distal y posterior del cúbito.
los músculos interóseos dorsales se sitúan entre los
metacarpianos
CORTES CORONALES
CORTES SAGITALES Son importantes para establecer las relaciones entre el

cartílago y las estructuras ligamentarias de la muñeca.
Se consideran de gran valor para evaluar los patrones . En cortes por la cara palmar, a nivel del túnel, se ve al
de inestabilidad, la migración proximal del hueso grande, retináculo flexor como una banda transversal por de-
valorar al fibrocartílago triangular y para el diagnóstico lante de los tendones flexores, que cursan por dentro
de fracturas y sus complicaciones, sobre todo con la IRM. del túnel carpiano entre el hueso ganchoso y el trape-
Su aspecto varía con el nivel de corte. cio. En este plano se puede ver al nervio mediano.
. En un CS por el plano radial se sitúan los tendones del . Los tendones del abductor largo del dedo gordo y del
abductor largo del dedo gordo y el extensor corto del extensor corto de este dedo bordean la cara palmar
mismo dedo. radial de la muñeca.

. En un corte a nivel del fibrocartílago triangular éste se culaciones interfalángicas, proximales y distales, tie-
ve como una banda homogénea y curvilínea, en forma nen ligamentos palmares y colaterales similares a los
de lazo de corbata, extendido horizontalmente desde de la articulación MF.
la base de la apófisis estiloides del cúbito hasta la su-
perficie cubital de la porción distal del radio (IRM).
. La articulación radiocubital distal y su compartimien- CORTES SAGITALES
to están separadas del compartimiento radiocarpiano
por el ligamento triangular. Estos cortes permiten diferenciar el flexor superficial
. El tendón extensor cubital del carpo bordea el lado cubital y profundo en su porción proximal y medial de la primera
de la muñeca en el mismo plano coronal en que se ve al falange, antes que el tendón superficial se divida. La ban-
ligamento triangular y a los ligamentos interóseos. El da central del tendón extensor se identifica a la altura de
ligamento colateral radial se puede ver parcialmente las articulaciones interfalángicas. La expansión extensora
entre el escafoides y la estiloides radial (IRM). dorsal es paralela y se mezcla con la cortical de la falange
. En el dorso de la mano se ven los tendones del exten- proximal (IRM).
sor del 5to. dedo en el lado cubital del piramidal, así
como el extensor radial del carpo. CORTES CORONALES
Los ligamentos colaterales se ven a lo largo de los
CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS bordes de la articulación MF e interfalángicas. La banda
DE LOS DEDOS EN LOS PLANOS AXIAL, lateral del tendón del extensor y los tendones interóseos
CORONAL Y SAGITAL son paralelos a las diáfisis proximales de las falanges.
Antes de empezar el estudio de la técnica y anatomía
ecográfica de los dedos, hemos considerado de interés el ASPECTOS TÉCNICOS
ofrecer una visión, en cortes anátomo-radiológico, de los El estudio ecográfico de las estructuras
diferentes planos de estas estructuras, aunque no todas son musculotendinosas y ligamentos de la mano y muñeca re-
identificables en la ecografía. quiere de transductores de muy alta resolución (7,5-
14MHz), con empleo de un medio de acoplamiento y siem-
pre con maniobras dinámicas. Se debe estudiar por la cara
CORTES AXIALES palmar y dorsal. Para el examen de la cara palmar, la mano
El aspecto varía con el nivel del corte. se sitúa con su cara dorsal sobre un soporte.
. En cortes por las articulaciones metacarpofalángicas (MF) En la cara palmar se deben identificar los tendones
se sitúan los tendones flexores, superficiales y profun- superficiales y profundos de la mano y de los dedos, pre-
ferentemente en cortes longitudinales. En la región tenar
dos, poco diferenciados entre sí. Los 4 músculos
se ve fácilmente al tendón flexor largo del pulgar que es
lumbricales, que se originan del flexor digital profundo,
muy ecogénico cuando se compara con los músculos
aparecen unidos a la cara radial de la expansión extensora
hipoecoicos vecinos. Su tendón se sitúa entre los múscu-
de los tendones flexores. Los tendones interóseos se in-
los de la región tenar por delante y el músculo aductor del
sertan en la cara anterolateral de las expansiones
pulgar por detrás. Los músculos de la región hipotenar y
extensoras y en la base de las falanges proximales.
el músculo aductor del pulgar se sitúan por delante de los
El ligamento palmar se sitúa entre la articulación MF
músculos lumbricales e interóseos.
y los tendones flexores. A nivel metacarpiano y en un corte transversal de los
El fibrocartílago palmar se extiende desde la base de la tendones flexores superficiales y profundos de la mano y
falange proximal a la cabeza del metacarpiano. El liga- de los dedos, ellos aparecen redondeados e hiperecoicos,
mento metacarpiano transverso conecta la cara palmar en íntima relación con los músculos lumbricales
de la 2da. a la 5ta. articulación metacarpofalángica. hipoecoicos. Los músculos interóseos, hipoecoicos, son aún
Los ligamentos colaterales se sitúan laterales a las arti- más posteriores, situados por delante de los metacarpianos.
culaciones MF. A nivel de las falanges los tendones del flexor digital su-
. En un corte a nivel de la articulación interfalángica el perficial se entreabren para permitir el paso de los tendo-
tendón flexor superficial después de abrirse a la altura nes del flexor digital profundo.
de la porción media de la falange proximal, se reúne y En la región dorsal de la mano y de los dedos se ven
pasa por detrás del tendón flexor profundo. Las arti- los tendones extensores, con su estructura fibrilar e

hiperecoica. A nivel de la parte posterior de las falanges, El 5to. compartimiento contiene al tendón del exten-
la expansión extensora hiperecoica, cubre toda la anchura sor del 5to. dedo, mientras que el 6to. compartimiento,
de la falange. Las articulaciones metacarpofalángicas e vecino a la cabeza cubital, contiene el tendón del extensor
interfalángicas, están reforzadas lateralmente por los liga- cubital del carpo.
mentos colaterales, hiperecoicos.
TENDONES DE LA CARA PALMAR. TÚNEL CARPIANO
Y CUBITAL
ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL
Por su parte en la cara palmar, existe el ya mencionado
La compleja anatomía de la mano y de la muñeca, túnel carpiano que es un canal osteofibroso localizado en la
obliga a un examen cuidadoso de la misma y entraña el cara palmar de la muñeca y a través del cual pasan numero-
estudio de los músculos, tendones con sus vainas, nervios
sos tendones y el nervio mediano. El piso de este canal está
y vasos sanguíneos.
formado por los huesos del carpo y su techo es el retináculo
flexor que se continúa con la fascia palmar. Este retináculo se
extiende desde el tubérculo escafoideo y el trapecio por fuera,
MÚSCULOS (VER CAPÍTULO 1)
hasta el pisiforme y ganchoso por dentro. En una posición
Los músculos de la mano, como ya hemos señalado, superficial y externa del túnel cursa el nervio mediano y por
pueden dividirse en 2 grandes grupos: intrínsecos como fuera de este nervio pasa el tendón largo del flexor del primer
son los de la región tenar, interóseos, lumbricales y el gru- dedo con su bursa radial. Por su parte los 8 tendones flexores
po hipotenar, todos los cuales se originan y terminan en la digitales superficiales y profundos están rodeados por la bursa
mano; y el grupo extrínseco que procede del antebrazo y cubital. El nervio mediano tiene una estructura fibrilar, me-
que ejerce su función en la mano a través de sus tendones. nos ecogénica que los tendones flexores vecinos.
Estos últimos se dividen a su vez en músculos extensores En la cara cubitopalmar de la muñeca se sitúa el canal
que se extienden por el dorso del antebrazo y extienden la de Guyon o túnel cubital. Es un túnel osteofibroso que
muñeca y los dedos, y los músculos flexores que caminan deja pasar al eje neurovascular cubital de la mano. Este
por la cara ventral y tienen función flexora. canal está limitado en su techo por el ligamento palmar del
Los músculos intrínsecos aparecen en la ecografía carpo, por abajo por el retináculo flexor y su borde medial
hipoecoicos en relación con los tendones vecinos. Los está formado por el pisiforme y el ganchoso. Distal al tú-
músculos de esta región se agrupan en compartimientos y nel carpiano, los tendones de los flexores superficial y pro-
se distinguen en los de la cara dorsal y palmar. fundo del 2do., 3ro., 4to. y 5to. dedos se dirigen de mane-
ra divergente y cruzan en la palma de la mano por detrás
de la fascia palmar. A nivel de las articulaciones MF, cada
TENDONES Y COMPARTIMIENTOS tendón cubierto por su vaina, entra en una vaina fibrosa
DE LA CARA DORSAL digital compuesta de múltiples ligamentos anulares o po-
leas lo que junto al hueso forman un canal osteofibroso
En la cara dorsal de la región, como ya estudiamos, se digital que evita su estrangulamiento durante la flexión.
distinguen 6 compartimientos sinoviales, todos situados por En la cara medial de la articulación, se puede identifi-
detrás del retináculo extensor o ligamento anular dorsal. El car al complejo fibrocartilaginoso triangular que puede
1er. compartimiento, en el lado radial, contiene al tendón evaluarse con un corte coronal utilizando como ventana al
del abductor o separador largo del primer dedo y al tendón tendón extensor cubital del carpo.
del extensor corto del mismo dedo. A veces hay un segundo El aspecto en la ecografía de los tendones es similar a
tendón del abductor largo que se sitúa en un compartimien- los del resto de la economía, o sea, muy ecogénicos y con
to adicional y que puede ser el causante de la recidiva de una ecotextura fibrilar. Las vainas aparecen como estruc-
una enfermedad de De Quervain. Este primer compartimiento turas finas hipoecoicas que tapizan los tendones.
se corresponde con la tabaquera anatómica.
En el 2do. compartimiento están los tendones del ex-
tensor radial largo y radial corto del carpo. PAQUETE VASCULONERVIOSO DE LA MUÑECA
El 3er. compartimiento contiene al extensor largo del
primer dedo, mientras que el 4to. compartimiento es el En la muñeca las arterias radial y cubital aparecen
mayor y contiene los 4 tendones de los extensores y al como estructuras tubulares anecoicas que laten, mejor vi-
tendón del extensor del dedo índice. sibles con el Doppler.

El nervio mediano en la muñeca aparece como una largo del primer dedo y el extensor corto de este dedo, en el
estructura ecogénica, superficial, en forma de una cinta, primer compartimiento dorsal, que es lo que se conoce como
de 3 a 5 mm. de grosor, anterior a los tendones flexores. enfermedad de De Quervain. A veces se confunde con una
En el túnel carpiano, el nervio aparece, en un CT como un artritis de la articulación proximal del primer dedo. En un
área redondeada ecogénica. A veces se puede confundir CT se ve un halo hipoecoico que rodea a estos tendones.
con los tendones flexores pero el nervio no se desplaza con El fenómeno del «dedo en gatillo» es frecuente en la
los movimientos de la mano y es menos ecogénico. tenosinovitis estenosante y por lo general interesa a los
tendones flexores en la polea digital proximal de la mano
donde existe una formación nodular en la superficie del
ALTERACIONES PATOLÓGICAS tendón, frecuente en los pacientes reumáticos.
DE LA MANO Y DE LA MUÑECA
ALTERACIÓN DE LOS TENDONES Lesiones traumáticas de los tendones
Las lesiones traumáticas de los tendones pueden de-
Tendinitis. Tenosinovitis aguda berse a accidentes agudos, a fenómenos de sobreuso u ocu-
La tendinitis del flexor radial del carpo es una entidad rrir secundarios a una artritis inflamatoria. Para evaluar
poco conocida, aunque no rara. En estos pacientes se pue- las lesiones traumáticas de los tendones de la mano se re-
de ver un engrosamiento del tendón a nivel de su inserción quiere la realización de cortes en planos paralelos y per-
distal y en la vecindad del tubérculo escafoideo el cual pendiculares al eje de los mismos.
aparece hipoecoico no homogéneo, con calcificaciones en La ruptura completa se ve como discontinuidad de es-
la forma crónica. tas estructuras, asociada a alteraciones en las partes blan-
Otros tendones que pueden afectarse son los extensores das vecinas, por edema.
radiales largo y corto del carpo, el extensor largo del pri- Las rupturas parciales se aprecian como un engrosa-
mer dedo y el tendón del extensor cubital del carpo. miento del tendón, con alteración de la ecogenicidad.
Debido a que los tendones flexores de la mano y la Las tenosinovitis ocurren con frecuencia en algunas
muñeca tienen una vaina sinovial extensa, la tenosinovitis actividades ocupacionales con traumas pequeños y repeti-
es frecuente y se evalúa mejor en cortes transversales. En dos o en el curso de una infección vecina.
la forma aguda el tendón aparece engrosado, rodeado de
líquido y con la membrana sinovial muy fina.
Lesiones traumáticas de los tendones
extensores
Tenosinovitis crónica
Estas lesiones son muy frecuentes debido a lo superfi-
Los tendones afectados por una tenosinovitis crónica cial y fino de estos tendones y se clasifican en 2 grupos.
exudativa o hipertrófica se engruesan y se ven como cin-
tas hiperecoicas rodeados de líquido. En los casos cróni-
cos, infectados y en la AR, se pueden ver ecos internos Lesiones abiertas de los tendones extensores
dentro del líquido. Los tendones flexores y extensores de
la muñeca son los más afectados. En los casos avanza- Teniendo en cuenta su topografía lesional se han dife-
dos hay además alteraciones intrínsecas del tendón con renciado distintas áreas anatómicas de lesión, lo que in-
un aspecto no homogéneo de bordes irregulares, a veces cluyen 8 zonas. Debido a la localización y función del
con ruptura patológica. En el DC puede haber aumento aparato extensor sus lesiones producen alteraciones del
del flujo. mismo y de las estructuras articulares. Sólo nos vamos a
referir a las más frecuentes.
La laceración del tendón terminal en la llamada zona
Tenosinovitis estenosante 1, en la articulación interfalángica distal, determina una
deformidad en flexión de esta falange (deformidad en mazo
En estos casos el tendón está atrapado por un canal abierto). La laceración del labio central en la zona 3 pro-
osteofibroso o por un ligamento, lo que provoca una esteno- voca una deformidad en ojal, secundaria a una flexión de
sis en el lado comprimido con inflamación de la porción veci- la articulación interfalángica proximal y de hiperextensión
na. Los tendones más afectados en la muñeca son: el abductor de la articulación distal.

La gran vascularización del aparato extensor favore- la porción media del tendón y no su sitio de inserción nor-
ce la formación de adherencias entre el tendón lesionado y mal. De la misma manera que se identifican diferentes zonas
los tejidos vecinos, lo que puede provocar grandes altera- de lesión en los tendones extensores, se independizan 5
ciones funcionales y deformidades. zonas anatómicas de lesión de los tendones flexores, que
La ruptura parcial provoca un área de discontinuidad tienen diferente pronóstico. Las lesiones traumáticas en
con deshilachamiento e irregularidad en los bordes del ten- las zonas proximales se asocian con frecuencia con lesio-
dón roto. Cuando la ruptura es aguda la zona de separación nes de ambos tendones flexores y conducen a una pérdida
del tendón muestra un área de edema y hemorragia. Las de la actividad flexora en las articulaciones interfalángicas
áreas de adherencia aparecen en la ecografía como una zona proximales y distales. Las avulsiones en la llamada zona
maldefinida en los bordes de la superficie del tendón, aso- II son las más frecuentes y de peor pronóstico. Esta zona
ciada con alteración de la grasa vecina y distorsión de la se extiende desde la inserción distal del tendón flexor su-
anatomía normal del tendón. Cuando estas lesiones son de- perficial hasta el pliegue distal palmar, con los tendones
bidas a la acción de objetos metálicos se puede ver la apari- profundo y superficial en contacto directo.
ción de algunos artefactos visibles en la ecografía. La ruptura de los tendones flexores puede ser parcial
o completa.
Lesiones cerradas de los tendones extensores La ecografía puede identificar la interrupción del ten-
dón y visualizar los extremos del mismo y permite dife-
En este grupo se incluyen el llamado dedo en maza, la renciar una ruptura parcial de una completa. Además, se
deformidad en ojal y la subluxación o luxación del meca- puede ver: tenosinovitis, luxación del tendón lesionado y
nismo extensor de la articulación MCF. ruptura de las poleas.
El dedo en maza es producto de una lesión del hueso o
de la inserción ligamentosa del mecanismo extensor en la
falange distal, lo que provoca una extensión incompleta Lesiones cerradas de los tendones flexores
de la articulación distal, hecho muy frecuente en los de-
portistas y que produce una flexión aguda de esta articula- Bajo este término se incluyen las avulsiones de los ten-
ción y en la cual el paciente no puede extender la articula- dones flexores, superficiales y profundos de los dedos. La
ción. Si no se trata la lesión puede progresar a una defor- avulsión del tendón profundo es el tipo de ruptura cerrada
midad en cuello de ganso, o sea, a una deformidad de la más frecuente de este tendón provocado por una
articulación IF distal, con una hiperextensión de la articu- hiperextensión súbita durante una flexión activa, frecuente
lación proximal, la que es causada por una retracción del en los deportes. Se le conoce como dedo del suéter o yersey.
mecanismo extensor. El tendón profundo del dedo anular es el más frecuentemen-
La deformidad en ojal es el resultado de un trauma de te lesionado y se ha dividido en 4 tipos, de acuerdo con el
la banda central a nivel o cerca de su inserción en la base nivel de lesión, el grado de retracción y la presencia o au-
de la falange media. sencia de un fragmento óseo. La avulsión aislada del tendón
La IRM es el método ideal para el diagnóstico de una flexor superficial es rara. ya que casi siempre se asocia a
lesión de la banda central que puede mostrar ruptura com- lesión del tendón profundo. En estos casos el tendón se rom-
pleta de la porción central del tendón extensor con una pe cuando el dedo es forzado en una extensión en contra de
interrupción completa de sus fibras. Además, puede pro- un músculo flexor contraído. La ecografía y aún mejor la
porcionar la información sobre el estado de la lámina vo- IRM pueden demostrar al tendón retraído.
lar y de los ligamentos de la articulación IFP. No obstante,
la ecografía puede mostrar algunas de estas alteraciones.
Lesiones del sistema de las poleas
Estas lesiones son cada día más frecuentes, sobre todo
Lesiones traumáticas de los tendones flexores
después de algunas actividades deportivas como el voleibol,
Se clasifican en 2 grupos: abiertas o cerradas. karate-do, etc. que impone un estrés intenso en las estruc-
turas de soporte de la mano y de los dedos.
Hay que recordar que la porción fibrosa del canal lo
Lesiones abiertas de los tendones flexores constituyen 5 poleas anulares, dispuestas transversalmente
y 3 poleas cruciformes. La 1ra. polea anular comienza en la
Son más frecuentes las lesiones abiertas, asociadas con cara palmar de la articulación MCF (A1). La 2da. (A2) va
heridas de la piel, que las cerradas y casi siempre afectan desde la cara volar de la falange proximal al tercio distal de

esta falange. La 3ra. polea (A3) es muy pequeña. La 4ta. radiocubitales dorsal y palmar refuerzan la periferia del li-
polea (A4) se sitúa en la porción media de la falange media gamento triangular.
mientras que la 5ta. polea (A5) se sitúa en la articulación El fibrocartílago tiene una forma bicóncava y se articu-
interfalángica distal. Las poleas A2 y A4 son las mayores y la con la porción distal del cúbito y el piramidal en la prime-
más gruesas. La principal función de las poleas anulares es ra fila del carpo. Este ligamento triangular está bajo presión
fijar las vainas tendinosas al esqueleto óseo y estabilizar el cuando todas sus inserciones suspensorias, alrededor de su
tendón durante la flexión de los dedos. periferia, están intactas. La porción central del fibrocartíla-
Una flexión intensa de los dedos con extensión de la go es la más fina y la más propensa a la ruptura.
articulación MCF, flexión de la articulación interfalángica El ligamento triangular tiene el aspecto de un triángu-
proximal y extensión de la articulación distal puede pro- lo equilátero. El vértice del complejo converge en la apófi-
vocar fuerzas muy intensas sobre las poleas A2 y A3 con sis estiloides del cúbito con la base del triángulo insertán-
su ruptura consecuente. Por lo general, la ruptura del sis- dose en el borde superior de la fosa sigmoidea del radio.
tema de las poleas se inicia en la porción distal de la polea El ligamento triangular se localiza inmediatamente por
A2, el componente más importante en la función flexora debajo del techo del cúbito, afinándose en su porción cen-
del tendón, y progresa de una ruptura parcial a una ruptu- tral. La porción periférica engrosada está compuesta de
ra completa, lo que es seguido por toma de las poleas A3 y colágeno laminar y da origen a los ligamentos
A4 y raramente de la polea A1. Es importante un diagnós- radiocubitales dorsal y palmar. El ligamento
tico preciso y precoz para seleccionar el tipo de tratamien- cubitocarpiano, se origina a partir de la superficie palmar
to. La IRM permite un diagnóstico de la ruptura aislada distal del ligamento triangular.
del sistema de las poleas mostrando tanto signos directos El ligamento contribuye a estabilizar el lado medial de
como indirectos. Como signo indirecto se ha descrito la la articulación radio-carpiana, por lo que su ruptura se
detección de un espacio entre el tendón flexor y el hueso asocia a subluxación de la articulación radio-carpiana
en una vista sagital durante una flexión forzada (signo de distal, durante la pronación.
la cuerda del ahorcado). El desplazamiento es máximo al Las lesiones del ligamento fibrocartilaginoso triangu-
nivel de las falanges proximal y media cuando las ruptu- lar requieren de un estudio especial. El ligamento triangu-
lar se puede ver en la ecografía, como una banda
ras ocurren en las poleas A2 y A4 respectivamente.
hiperecoica, situada entre la apófisis estiloides del cúbito
El espacio varía entre 2 y 5 mm, cuando hay lesión
y del radio y los huesos del carpo. Puede ser estudiado en
completa de una sola polea y puede llegar a medir entre 5 y
cortes transversales por la cara palmar o en corte
8 mm cuando hay ruptura completa de varias poleas. Se
longitudinal por la porción interna, utilizando en este últi-
duda que la ecografía tenga valor en este grupo de lesiones.
mo caso al tendón extensor cubital del carpo como venta-
na. Las fisuras o perforaciones, como ya hemos señalado,
Lesiones ligamentarias traumáticas se ven como defectos hipoecoicos en el fibrocartílago.
Las perforaciones centrales del ligamento son raras en
Los traumas de la mano provocan con frecuencia le-
los jóvenes, no así a partir de la 5ta. década en que las
siones capsulo-ligamentosas, cuyo diagnóstico precoz es
perforaciones son sintomáticas y ocurren en el 40 % de los
muy importante. De todas ellas, una de las más importan-
pacientes estudiados. Las rupturas parciales son difíciles
tes se refiere a las lesiones del complejo fibrocartilaginoso
de ver y pueden ser aisladas o asociadas con subluxación
triangular.
de la articulación o del semilunar.
En la ruptura del ligamento hay discontinuidad o frag-
Lesiones del complejo fibrocartilaginoso mentación, más frecuentemente localizadas cerca de la
triangular inserción radial. Puede existir sinovitis asociada con una
colección líquida o derrame en la articulación
Este complejo está formado, como ya hemos señalado, radiocarpiana, así como asociarse a condromalacia del
por los ligamentos radiocubital, dorsal y palmar, ligamento semilunar, del piramidal o del cúbito.
colateral cubital, el menisco homólogo fibrocartilaginoso, En los individuos jóvenes la ruptura del ligamento trian-
el disco articular y la vaina del extensor cubital del carpo. gular predomina en su inserción cubital. Las rupturas
Se clasifica dentro del grupo de los ligamentos extrínsecos periféricas son casi siempre secundarias a avulsiones
cubitocarpianos y estabiliza la articulación radiocubital distal traumáticas mientras que las perforaciones centrales se
y la articulación cubitocarpiana. Los ligamentos asocian con degeneración del ligamento triangular.

OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS de la apófisis estiloides del cúbito y al síndrome de choque
DE LOS LIGAMENTOS entre el hueso grande y el semilunar.
El síndrome de impactación cubital es la forma más
Las lesiones de los ligamentos colaterales de otras ar- frecuente del síndrome de impactación en el lado cubital,
ticulaciones MF son menos frecuentes e incapacitantes y en que existe un proceso degenerativo en el lado cubital de
por lo general interesan a la porción radial del 3ro., 4to. y la muñeca con una sobrecarga a través de la porción cubital
5to. dedos. La competencia articular se mantiene por la del carpo, del complejo fibrocartilaginoso cubital. En la
acción de los músculos intrínsecos. radiografía de la muñeca puede visualizarse una variedad
Las lesiones ligamentosas de las articulaciones de predominancia cubital en el síndrome de impactación
interfalángicas proximales son más frecuentes en el 2do. cubital, un cúbito corto en el síndrome de choque cubital,
dedo, con ruptura en su cara palmar. una falta de unión de la apófisis estiloides del cúbito en el
Las lesiones traumáticas que interesan la cápsula y el síndrome de impactación secundario a una fractura no
ligamento de la articulación MF del 1er. dedo son frecuen- consolidada, una apófisis estiloides muy larga en el sín-
tes, sobre todo en los atletas profesionales que llegan a drome de impactación de la apófosis estiloides del cúbito
producir el llamado dedo del guardabosque. y una variación del hueso semilunar en el síndrome de cho-
La lesión de Stener, es la ruptura del ligamento colate- que semilunar-hueso grande.
ral cubital de la articulación MF del 1er. dedo y en cuyo Las alteraciones del complejo fibrocartilaginoso en
caso la porción rota proximal del ligamento se coloca por esta entidad pueden visualizarse en la ecografía y sobre
encima de la aponeurosis del aductor del 1er. dedo en el todo en la IRM
lado cubital de esta articulación, lo que evita una curación
espontánea. A veces el ligamento roto arranca un frag-
mento del hueso. Este tipo de lesión provoca una inestabi-
Síndrome de choque cubitosemilunar
lidad crónica y requiere de un tratamiento quirúrgico. La Este síndrome se ha tratado de individualizar del sín-
ruptura del ligamento colateral radial de esta articulación drome de choque cubital de la muñeca. Ocurre cuando exis-
no es tan grave. te una variedad cubital positiva excesiva. Hay una compre-
sión dolorosa de la porción distal del cúbito con la superfi-
Variación cubital cie medial del semilunar. Pueden verse gruesos defectos del
cartílago del semilunar, así como ruptura del ligamento trian-
La llamada variación cubital es muy importante en la gular. En los casos extremos, como sucede en la AR, ocurre
afección del ligamento triangular y en el manejo de las una subluxación dorsal del cúbito y se bloquea la supinación.
fracturas distales del radio. Se refiere a las variaciones Puede haber una ruptura por fricción de los tendones
relativas de la longitud del cúbito y del radio y se mani- extensores del 4to. y 5to. compartimientos, causados por el
fiesta por la relación de las extremidades distales de estos cúbito prominente. Las alteraciones pueden demostrarse en
2 huesos. Cuando el cúbito es corto se considera que la la ecografía, pero sobre todo en la IRM.
variación cubital es negativa, si el cúbito es largo se con-
sidera positiva. Estas medidas deben realizarse con el an-
tebrazo y la muñeca en una pronación o supinación de Inestabilidad (subluxación) de la articulación
cero grados, y se evalúan mejor en la IRM.
radiocubital distal
El estudio debe realizarse en pronación y supinación
Síndrome de impactación en el lado cubital completa para hacer el diagnóstico de subluxación de esta
de la muñeca articulación y se deben valorar las condiciones de los liga-
mentos radiocubital dorsal y palmar. La ruptura del liga-
Bajo este término se incluye un grupo de entidades mento radio-cubital palmar puede asociarse con inestabi-
que provocan dolor en el lado cubital de la muñeca y que lidad dorsal de la articulación radio-cubital distal. La rup-
comprenden al síndrome de impactación cubital, síndro- tura del complejo triangular o de la porción distal del ra-
me de choque cubital, síndrome de impactación dio puede producir inestabilidad de esta articulación con
cubitocarpiano secundario a una fractura no consolidada subluxación. La inestabilidad de esta articulación se estu-
de la apófisis estiloides del cúbito, al síndrome de impactación dia mejor con la IRM.

LESIONES ARTICULARES Osteoartritis
Enfermedad reumatoidea La artritis degenerativa del carpo se caracteriza por
estrechamientos articulares debido a la pérdida del cartí-
Como ya hemos señalado, algunos autores consideran lago articular, con esclerosis y formación de quistes. La
a la ecografía como el dedo extendido del reumatólogo. «SLAC» de la muñeca se produce por una sobrecarga
Si bien la placa simple puede mostrar los signos avan- incongruente y degeneración de la articulación
zados de una AR no sucede lo mismo con las alteraciones radioescafoidea relacionada con una mala alineación del
de los tendones y articulaciones que ocurren más escafoides. La lesión de «SLAC» constituye la forma más
precozmente y que sí pueden detectarse con la ecografía. avanzada de la artritis degenerativa de la muñeca y se
En la AR se interesan preferentemente las articulacio- asocia con colapso gradual y pérdida del soporte
nes del carpo, las MF y las IF proximales. La inflamación ligamentoso. El primer signo se presenta en el lado ra-
de las partes blandas de los dedos se debe a derrame arti- dial del escafoides asociado a un afinamiento en la punta
cular, edema y tenosinovitis. Se pueden ver las deformida- de la apófisis estiloides y pérdida del cartílago. La
des óseas en botón de camisa y en cuello de ganso y en los ecografía y sobre todo la IRM pueden mostrar estrecha-
casos avanzados hay luxación, subluxación, desviación miento de la articulación radioescafoidea y entre el hue-
cubital en las articulaciones MF y desviación radial de la so grande y el semilunar, lo que hace desaparecer el es-
articulación radiocarpiana. También puede verse el pacio articular con cambios degenerativos subsiguien-
telescopamiento óseo, erosiones cubitales y disociación tes.
escafoidessemilunar. Otra forma de presentación frecuente de la artritis
La lesión de las estructuras ligamentosas predomina degenerativa de la muñeca es la toma de 3 articulaciones,
en los ligamentos cúbito-semilunar y cubitopiramidal, com- lo que incluye el escafoides, trapecio y trapezoide. Más
plejo triangular y menisco homólogo, ligamento colateral raramente puede existir una artritis degenerativa entre la
cubital, y provoca ligera desviación del carpo. porción distal del cúbito y el semilunar.
Los signos de inflamación articular aparecen en la Las lesiones articulares son más frecuentes en el 1er.
ecografía con ensanchamiento del espacio articular de con- dedo y en la ecografía puede encontrarse derrame articu-
tenido hipoecoico o anecoico, mejor visto en la cara dorsal lar, distensión capsular, quistes mucosos, destrucción del
de las articulaciones. A veces se pueden ver erosiones óseas cartílago y formación de osteofitos.
subcondrales. En la muñeca la presencia de un engrosa-
miento sinovial vecino a la apófisis estiloides del cúbito es
muy sugestivo de esta enfermedad y se ve como una masa Gota
hipoecoica que rodea a esta apófisis, muy frecuentemente
En la artritis gotosa el derrame articular se acompaña
bilateral.
de engrosamiento de la membrana sinovial. En los tofos
Los nódulos reumatoideos en las PB periarticulares
gotosos crónicos, los cristales pueden depositarse alrede-
de los dedos se ven como masa pequeñas, ovales o redon-
dor de las estructuras articulares, ligamentos, bursas y ten-
deadas, hipoecoicas y bien definidas.
dones que pueden llegar a calcificarse. Predominan en la
La tenosinovitis de los tendones flexores o extensores
porción extensora de la muñeca y se presentan como ma-
es un signo precoz de AR que favorece la ruptura tendinosa
sas moderadamente ecogénicas.
y que ocurre por lo general vecina a una prominencia ósea
donde produce las deformidades típicas de esta afección.
En la ecografía las vainas tendinosas, engrosadas y Amiloidosis
fusiformes se ven hipoecoicas o anecoicas, a veces ovales
y no homogéneas. El tendón central aparece hiperecoico, El depósito de material amiloideo en la mano o muñe-
a veces con áreas focales de engrosamiento o adelgaza- ca ocurre típicamente en los pacientes con IRC que re-
miento o con una textura no homogénea. quieren de diálisis prolongadas. Por lo general es simétri-
En la AR juvenil con participación de la muñeca, pue- co y puede llevar a producir un síndrome del túnel carpiano.
de ocurrir acumulación de líquido a lo largo de las vainas El depósito de amiloide puede ocurrir en las partes blan-
tendinosas, erosiones subarticulares y quistes, bien visi- das, cápsula articular, tendón, hueso, membrana sinovial
bles con la IRM. También pueden verse subluxaciones y o cartílago articular. Se muestra como una infiltración
áreas de destrucción ósea, precozmente visibles en la IRM. ecogénica de las estructuras que se interesan.

OTRAS ARTRITIS Masas tumorales benignas de las partes blandas.
Entre los más frecuentes están:
En la artritis soriásica se ve la destrucción del fibro-
cartílago triangular, estrechamiento del espacio articular,
erosiones óseas, lesiones ligamentosas (escafoides- Fibromatosis palmar
semilunar) y esclerosis subcondral del carpo. Puede haber
también sinovitis del tendón flexor radial del carpo y de la Es la retracción de la aponeurosis palmar por una
articulación radiocubital inferior, así como subluxación fibromatosis, lo que provoca una deformidad en flexión de
dorsal del cúbito. las articulaciones distales de la mano. A veces se asocia a
En la artritis de Lyme hay acumulación de líquido con fibromatosis en otras localizaciones. En la ecografía los
alteración de la sinovial; las deformidades articulares y nódulos fibromatosos aparecen como masas focales
erosiones cartilaginosas son poco manifiestas. fusiformes e hipoecoicas que engruesan el TCS, de bordes
En la sarcoidosis las lesiones predominan en las falan- bien definidos. En los casos avanzados se interesan los
ges media y distal. Se pueden ver los granulomas superfi- planos profundos con retracción del TCS.
ciales, así como defectos quísticos y áreas de destrucción
cortical, más evidentes en la IRM.
En la hemofilia puede verse la hemorragia en las par-
Tumor de células gigantes de las vainas
tes blandas, a veces con nivel líquido-líquido. En la forma Es una forma localizada de la sinovitis villonodular de
subaguda o crónica la hemosiderina muestra ausencia de las vainas y es la 2da. causa más frecuente de lesión nodular
señales con cualquier técnica. en la mano. Predomina en la cara palmar de los dedos, a
En la enfermedad por depósito de cristales hay áreas partir de las vainas de los tendones flexores o articulacio-
de calcificación intraarticular, así como esclerosis carpiana nes interfalángicas. En la ecografía son hipoecoicos y con
subcondral, erosiones y quistes intraóseos de pirofosfato contornos mal definidos.
cálcico, mejor visibles en la IRM.
La sinovitis pigmentada villonodular, también conoci-
da como tumor de células gigantes de las vainas de los Tumor glómico
tendones, se trata de una masa inflamatoria extraarticular
Predomina en la punta de los dedos y en la ecografía
en las partes blandas, frecuente en las manos y dedos, que
aparece como una masa hipoecoica, redondeada u oval y
puede estudiarse con la ecografía.
bien definida.
Ganglión
Quiste epidermoide
Los gangliones son lesiones quísticas artrosinoviales,
que predominan en la mano y muñeca, por lo general de Es de origen traumático y predomina en la punta de
contornos bien definidos, y cuya localización más frecuente los dedos. En la ecografía aparecen como masas quísticas
en la mano son: la cara dorsal de la muñeca, íntimamente o hipoecoicas, redondeadas, de bordes nítidos, a veces con
relacionado con la cápsula, cara anterior de la muñeca, próxi- pequeños núcleos hiperecoicos internos por acumulación
mo a la arteria radial y en la falange distal vecina a la uña. de queratina.
Es la causa más frecuente de una masa a este nivel y
se encuentra ligada a las vainas tendinosas o articulacio-
nes. Carece de membrana sinovial y raramente se puede Tumores de los nervios
ver su comunicación con la articulación vecina. Son muy raros, aunque por lo general son hipoecoicos
En la ecografía aparecen como lesiones anecoicas, re- y su diagnóstico se basa en su relación con el curso de un
dondeadas u ovales, con bordes finos y regulares, a veces tronco nervioso de la región.
agrupadas en racimos. Cuando recidivan los bordes son
más gruesos y borrosos con ecos internos, de aspecto vis-
coso. Cuando se demuestra un pequeño conducto de co- Lipomas
municación con el espacio articular el diagnóstico es defi-
nitivo, lo cual es difícil de demostrar en los casos de larga Son frecuentes en el túnel carpiano, por lo general
evolución. encapsulados o infiltrativos, predominando como masas

ovales de bordes bien definidos, paralelos a los músculos. Hay que diferenciarlo de un ganglión quístico, de una le-
Por lo general son hiperecoicos, con tabiques finos y sión en el curso de una AR, de una artritis degenerativa o
ecogénicos en su interior. postraumática, sinovitis, fractura aguda, inestabilidad del
carpo y del síndrome del choque cubital. En su patogenia
Hemangiomas se han señalado alteraciones en la longitud del cúbito
(cúbito corto) y alteraciones microvasculares
Son los tumores benignos más frecuentes de las PB en postraumática. Es posible que la ecografía con la técnica
las manos y en los dedos. Están compuestos de elementos de Doppler color aporte datos de interés en esta entidad.
vasculares asociados con proliferación angioblástica y fenó-
menos frecuentes de regresión. Por lo general contienen teji- Tumores óseos
do graso y otros tejidos no vasculares, tomando un aspecto
serpiginoso, en forma de lagos con tabiques fibroadiposo La ecografía sirve para visualizar su extensión a las
intratumoral, lo que produce un aspecto lobulado. partes blandas vecinas, sobre todo auxiliado con el DC.
En la ecografía pueden ser hipoecoicos o hiperecoicos, Además, en aquellos tumores que destruyen la cortical, se
pobremente definidos y a veces con calcificaciones. El puede ver la irregularidad de la misma y las alteraciones
Doppler es poco útil. del periostio.
Tumores malignos de las PB Neuropatías compresivas

El más frecuente es el sarcoma sinovial de la mano y En ciertas localizaciones de la muñeca los nervios de
puede variar en su ecogenicidad. Los que no contienen la región cursan a través de espacios estrechos formados
grasa o calcificaciones son hipoecoicos. Los por estructuras rígidas que a veces contienen estructuras
rabdomiosarcomas pueden presentarse como masas anormales asociadas. Esto es frecuente a nivel del túnel
quísticas complejas con necrosis central. carpiano para el nervio mediano y en el canal de Guyón
para el nervio cubital. Las causas más frecuentes son: una
LESIONES ÓSEAS fibrosis del ligamento transversal del carpo y una
tenosinovitis de los tendones flexores. Otras causas pue-
Fractura del escafoides den ser tumores, gangliones quísticos, etc.
Las fracturas incompletas y de estrés son fácilmente
identificables en la ecografía, teniendo especial valor en Síndrome del túnel carpiano
las fracturas del escafoides.
La fractura que con mayor frecuencia se detecta en los Aunque ya hemos estudiado este síndrome en otros capí-
traumas de la mano es la fractura del escafoides que se ve tulos, por su importancia, volvemos a insistir en el mismo.
como una discontinuidad de la línea cortical, hiperecoica La ecografía es el mejor método para el diagnóstico de
del hueso. este síndrome en que no sólo se analiza la lesión del nervio
sino se puede descubrir la causa de su compresión. Cuan-
Necrosis ósea avascular do el nervio se mantiene mucho tiempo comprimido dis-
minuye en su diámetro.
Interesa con mayor frecuencia al escafoides y Se sabe que 1 de cada 10 personas en los EE.UU. de-
semilunar. La necrosis avascular del escafoides es una le- sarrollan esta afección o sufren síntomas relacionados con
sión postraumática secundaria a una fractura proximal o ella durante su existencia. Es una de las causas más fre-
de la cintura del escafoides que compromete su suplencia cuentes de enfermedad ocupacional, a un costo de millo-
vascular. En el 30 % de los casos hay esclerosis del polo nes de dólares. Se ha asociado a 2 grupos de factores:
proximal relacionado con osteopenia e hiperemia del hue- . Ocupacionales. Mecanógrafos, músicos, carpinteros.
so vecino no necrosado. Cuando ocurre en ausencia de . Condicionales. Embarazos, AR, IRC, diabetes, trau-
una fractura se conoce como enfermedad de Preiser. mas, tumor, gangliones, tendinitis, tenosinovitis, etc.
La necrosis avascular del semilunar (enfermedad de
Kienböck) se trata de una necrosis de este hueso, con Se cree que ciertas actividades repetitivas originan un
predominio en el sexo masculino entre los 20 y 40 años. proceso inflamatorio que conduce al edema, elevando la

presión en el túnel carpiano con compresión del nervio ALTERACIONES ECOGRÁFICAS
mediano. La compresión crónica lleva a la isquemia del EN EL SÍNDROME DEL TC
nervio y de ahí a la neuropatía secundaria.
El diagnóstico se basa en el examen físico y en la EMG, En cuanto a las mediciones normales tenemos:
en que se mide la latencia de conducción de la velocidad del . Área de sección del nervio mediano 8,3 mm2 en el
nervio que sirve para determinar la severidad de la enferme- hombre y 9,3 mm2 en la mujer.
dad y constituye la piedra angular del diagnóstico. No obs- . Diámetro AP del túnel carpiano 10,9 mm en el hom-
tante, si hay fibras nerviosas sanas, el resultado del EMG bre y 10,3 mm en la mujer.
puede ser normal por lo que una conducción de velocidad . Grosor del retináculo flexor 1.,1 mm en el hombre y
normal, no excluye la presencia de compresión. Actualmente, 1,0 mm en la mujer.
y con transductores de alta resolución, se ha logrado
visualizar la anatomía interna del nervio así como las afec- En el 84 % de los casos el nervio mediano de la mano
ciones de las estructuras vecinas que lo pueden afectar. dominante tiene un área de sección mayor, pero no se mo-
El nervio mediano se origina en el plexo braquial e difica el diámetro AP del TC.
inerva, entre otras estructuras a los músculos distales de En los pacientes con síndrome del TC el nervio muestra
la mano. Atraviesa el túnel carpiano (TC), localizado en aumento de su diámetro, que se corresponde con la grave-
la cara palmar de la muñeca, distal al pliegue de la muñe- dad de la afección y que hace que el área de sección llegue a
ca. El nervio mediano cursa superficialmente entre los ten- medir más de 15 mm2. Además, y en CL se pueden visualizar
dones del palmar largo y el flexor radial del carpo. cambios bruscos de su contorno a lo largo de su trayecto.
El nervio pasa por detrás del ligamento transversal del La alta resolución de los transductores modernos, per-
carpo a través del túnel. En el túnel carpiano los tendones mite visualizar los cambios anatómicos y las alteraciones
están rodeados por sus bursas que pueden comprimir al ner- del nervio mediano en el síndrome del TC. Es importante
vio. Lo mismo que sucede con los gangliones, traumas con la evaluación anatómica del túnel en el manejo de este sín-
fracturas, enfermedades inflamatorias, músculos anómalos drome detectando alguna enfermedad acompañante.
y en las embarazadas. En la palma de la mano el nervio Se ha demostrado una muy buena correlación entre
mediano se divide en ramas que inervan la mayoría de los los hallazgos de la ecografía y la EMG en los pacientes
músculos de la eminencia tenar y dan sensibilidad a la cara con síndrome del TC. Así tenemos:
radial de la palma de la mano y a la mayoría de los dedos. Los pacientes con EMG normal muestran áreas de
El túnel carpiano aparece limitado anteriormente por sección normal del nervio mediano.
el retináculo flexor, que es ecogénico, por detrás por el . Los pacientes con EMG anormal muestran aumento
hueso grande y por los lados por el escafoides y por el marcado del área de sección del nervio.
pisiforme. El nervio mediano, elíptico e hipoecoico, se . Los pacientes con resultados anormales ligeros o mo-
destaca entre los tendones flexores hiperecoicos. Los hue- derados, muestran aumento ligero o moderado del área
sos del carpo son muy ecogénicos y las arterias se desta- de sección.
can fácilmente por sus pulsaciones. . Los pacientes sintomáticos de síndrome del TC mues-
En cortes anatómicos, y después de la disección de tran agrandamiento marcado del nervio mediano y al-
la piel y de la fascia superficial, se ve que la estructura teraciones severas del EMG.
más anterior es el tendón del palmar largo, con el . Los pacientes asintomáticos muestran tamaño normal
retináculo flexor por detrás, separados por una capa de del nervio y EMG normal.
fascia fina. El nervio mediano se ve inmediatamente por
detrás del retináculo flexor cubierto por una fascia fina La ecografía puede demostrar no sólo las alteraciones
y la vaina del nervio. A medida que cruza el TC se afi- del nervio mediano y del ligamento capsular, sino también
na distalmente y se ramifica para inervar los dedos. En otras alteraciones asociadas como es el borramiento de los
su interior el nervio muestra una estructura de baja bordes del nervio por edema. Además, en los pacientes con
ecogenicidad, rodeado de una capa fina hiperecoica que alteraciones moderadas o severas en el EMG, se observa
representa la vaina del nervio. En CT su configuración marcada dilatación proximal del ligamento carpiano con cam-
varía: en la porción proximal del TC el nervio tiene la bios bruscos del calibre a la entrada del nervio en el túnel.
forma de una elipse aplanada y se acuña distal al túnel En conclusión, se sabe que la ecografía es una técnica
lo que lo diferencia de los tendones que mantienen su sencilla que permite evaluar al nervio mediano y al conte-
forma y tamaño en su trayecto. nido del túnel carpiano. Su anatomía puede definirse cla-

ramente y se pueden obtener mediciones. Además, hay Síndrome del túnel cubital o del canal de
una estrecha correlación entre las alteraciones de con- Guyón
ducción del nervio mediano en el EMG y las mediciones
de su área de sección con la ecografía. Por otro lado, se Es un síndrome provocado por la compresión del ner-
puede valorar el grado de afectación del nervio mediano, vio cubital a su entrada en la parte interna de la muñeca.
lo que permite una mejor planificación del tratamiento y El nervio cubital pasa por encima del retináculo flexor y
su evolución posoperatoria. por debajo del ligamento palmar del carpo a través de este
En los pacientes operados del túnel carpiano, se puede canal que en condiciones normales solo contiene la arteria,
vena y nervio. La causa más frecuente es un ganglión, que
ver el retináculo seccionado, así como las cicatrices
aparece como una lesión quística y redondeada. Otras veces
posoperatorias, con alteraciones en el área de sección cuan-
obedece a microtraumas, traumas deportivos o idiopática.
do hay recidiva de los síntomas.
En la ecografía hay engrosamiento del nervio cubital
y se puede identificar el factor causante.
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ARTICULACIÓN DE LA CADERA. MUSLO
ECOGRAFÍA DE LA CADERA Ahora bien, donde la ecografía ha jugado un papel

preponderante ha sido en el diagnóstico de la afección do-
INTRODUCCIÓN lorosa de la cadera en el niño, sobre todo en las displasias,
malformaciones congénitas y en la enfermedad de Perthes.
Las numerosas inserciones tendinosas, las diferentes Una de las primeras aplicaciones de la ecografía en el
bursas serosas y lo extenso de los grupos musculares, SOMA, fue la evaluación de la cadera en el niño, ya que
explican la diversidad de las enfermedades encontradas permitía estudiar los cartílagos que constituyen la mayor par-
en esta región. te de la cabeza y del cuello femoral en los primeros 6 meses
El dolor crónico de la cadera con un rayos X normal, de vida y que no son visibles a los rayos X. Con posteriori-
con una historia y un examen físico inespecíficos constitu- dad, se extendió su uso en niños mayores, con dolor o claudi-
yen un problema diagnóstico. El trauma, la infección, ar- cación en la cadera y con exámenes de rayos X normales,
tritis, necrosis avascular, el tumor y la displasia de la ca- para descartar una enfermedad articular. Con ello se logró el
beza femoral pueden presentarse con pocas manifestacio- estudio de diferentes entidades congénitas, inflamatorias o
nes radiográficas. traumáticas, sobre todo para su diagnóstico precoz.
En estos casos la ecografía puede ayudar en el diag-
nóstico, y se puede identificar la presencia de un derrame INDICACIONES
articular, una bursitis, etc.
El derrame articular se ve mejor por vía anterior, a lo Entre las causas de una cadera dolorosa, posible de
largo del cuello femoral. Por su parte la bursitis casi siempre estudiarse con la ecografía se citan:
interesa la bursa trocantérica o a la del psoas-ilíaco. En estos . Sinovitis transitoria.
casos hay distensión por líquido de la bursa que aparece . Sinovitis traumática.
hipoecoica o anecoica y que puede ser dolorosa a la presión . Artritis inflamatoria.
con el transductor. Estas bursas, sobre todo la del psoas-ilíaco .Artritis séptica.
pueden disecarse y contener material de desecho. . Osteomielitis.
También se ha utilizado la ecografía en el diagnóstico . Enfermedad de Perthes.
. Epifisiólisis femoral.
de la fractura subcapital no desplazada del fémur. Para
. Traumas no accidentales.
ello se debe abordar la articulación tratando de identificar,
. Neoplasias (osteoma osteoide).
en el mismo plano, la cápsula articular y el cuello femoral.
En estos casos se debe buscar la presencia de un derrame
En particular, en el niño pequeño, se ha utilizado en
o hemartrosis, con una separación mayor de 2 mm entre la las siguientes entidades:
cápsula y el cuello femoral, siempre comparándola con el . Displasia de desarrollo de la cadera.
lado sano. . Déficit femoral focal proximal.
Otra utilización de la ecografía en la cadera se refiere . Coxa vara congénita.
a su valor en el diagnóstico de los pacientes con artroplastia . Miopatías congénitas.
total. En estos casos la ecografía es capaz de detectar alte- . Enfermedad de Perthes
raciones de la sinovial con signos de aflojamiento del com- . Artritis séptica.
ponente acetabular de la artroplastia. . Osteomielitis.
Articulación de la cadera. Muslo 113

ANATOMÍA NORMAL tendón del psoas ilíaco está íntimamente relacionado con
la cara anterior de la cadera y en el 10 al 15 % de los
La cadera es una articulación en caja de bola con una casos existe una comunicación directa entre la cápsula
amplia movilidad en todas direcciones. La cavidad y la bursa del tendón del psoas ilíaco.
acetabular, esférica, cubre gran parte de la cabeza femoral, Como ya hemos señalado la cápsula fibrosa de la arti-
salvo en su porción medial e inferior que se conoce como culación está reforzada por los ligamentos íliofemoral,
muesca acetabular y donde esta cavidad es deficiente. El
pubofemoral e ísquiofemoral. El ligamento íliofemoral o
ligamento acetabular transverso atraviesa esta porción
de Bigelow es el más grueso y fuerte de los ligamentos
deficiente del acetábulo.
capsulares y tiene la forma de una Y invertida anterior-
El acetábulo cubre el 40 % de la cabeza femoral y se
mente. La línea intertrocantérica, es el sitio de inserción
ensancha por la presencia del lábrum fibrocartilaginoso
del ligamento iliofemoral, lo que hace que el 95 % del
para aumentar su profundidad. La cavidad acetabular con-
tiene al ligamento tere y al paquete graso o pulvinar. El cuello femoral sea intracapsular. La cápsula, inelástica,
hueso de la cadera incluye al ilíaco, ísquion y pubis. Las limita la extensión completa de esta articulación.
relaciones del acetábulo y el fémur con la cúpula acetabular En el trocánter se han identificado 4 facetas: una ante-
orientada anterolateral a la pelvis, y el cuello femoral diri- rior (oval) en su cara anterolateral, una lateral (en forma
gido posteriormente, contribuyen a la estabilidad de esta de un triángulo invertido), una faceta posterosuperior (con
articulación. El cartílago (semilunar) en forma de herra- una orientación oblicua) y una faceta posterior (de forma
dura tapiza al acetábulo, salvo en su porción central o curveada).
fosa acetabular, llena de tejido graso y tapizada por la Los músculos abductores, el glúteo medio y el glúteo
sinovial. Toda la cabeza femoral está cubierta por el cartí- menor, se insertan en el trocánter mayor; mientras que el
lago articular, salvo en su porción central o fóvea, de la tendón del psoas ilíaco (flexor de la cadera) pasa por delan-
cual se origina el ligamento redondo que cursa hacia aba- te de la articulación para terminar en el trocánter menor.
jo, dentro de la articulación para insertarse en el ligamen- El triángulo de Ward se sitúa en la región inferomedial
to transverso. El cartílago articular de la cabeza femoral del cuello femoral, donde existe un tejido trabecular con
mide 3 mm en su porción mas gruesa (postero superior) y densidad ósea disminuida, de gran valor en el diagnóstico
se adelgaza (0,5 mm) a lo largo de las porciones periférica de la osteoporosis.
e inferior. En el adulto el ángulo del cuello femoral es de unos
El lábrum glenoideo del acetábulo es triangular en los 125 grados y el grado de anteroversión femoral es de unos
cortes y es más grueso por detrás y por arriba. Es menos 14 grados; ambos disminuyen durante la maduración
organizado que el menisco de la rodilla y está unido direc- esquelética.
tamente al anillo óseo del acetábulo, mezclándose con el
ligamento transverso en los bordes de la muesca acetabular.
En condiciones normales existe una hendidura en el sitio BURSAS DE LA CADERA
donde se unen el lábrum y el ligamento transverso, que no
debe confundirse con una ruptura del lábrum. Se han descrito cerca de 20 bursas vecinas a la ar-
La cápsula articular se inserta en el anillo acetabular ticulación de la cadera y 3 de ellas próximas al trocánter:
de la siguiente manera: por delante y por detrás la cáp- la trocantérica, vecina a la faceta posterior del trocánter,
sula se inserta directamente en la base del lábrum, por la bursa del glúteo medio vecina a la faceta lateral y la
lo que se crea un pequeño receso entre el lábrum y la del menor vecina a la faceta anterior. Algunos han des-
cápsula, mayor por arriba, ya que la cápsula se inser- crito una bursa subglutea máxima, distal a la bursa
ta varios milímetros por encima del lábrum. La cápsu- trocantérica.
la tiene varios engrosamientos que refuerzan la arti-
culación, lo que incluye los ligamentos pubofemoral,
VASCULARIZACIÓN
iliofemoral e isquiofemoral, compuestos de fibras su-
perficiales orientadas longitudinalmente. Existe una La vascularización de la cabeza femoral y porción
capa de fibras profundas orientadas de manera circu- proximal del fémur se hace a través de las arterias
lar que rodean la cápsula en la base del cuello femoral, circunflejas medial y lateral, donde forman anillos
que proceden de la profundidad del ligamento anastomóticos. Por su parte la arteria obturatriz le ofrece
isquiopubiano y que se conoce como zona orbicular. El vascularización a la cabeza a través del ligamento teres.

CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DE LA CADERA ce rodeado por grasa entre el músculo cuadrado
EN LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL femoral por delante y el glúteo mayor por detrás. Los
vasos obturadores se sitúan por detrás y por fuera del
Antes de empezar el estudio de las alteraciones pato- pubis, entre el pectíneo y el obturador interno.
lógicas de la cadera, hemos considerado de interés el ofre- . En un corte realizado a nivel de la porción proximal
cer una visión, en cortes anátomo-radiológicos, de los di- del fémur permite ver a los músculos aductores
ferentes planos de la cadera, aunque no todas las estructu- (anteromediales), al obturador externo y al cuadrado
ras sean identificables en la ecografía. femoral (por dentro), la inserción isquiática de la por-
ción larga del bíceps femoral y el tendón del
Cortes axiales semitendinoso(por detrás). El ligamento isquiofemoral
se sitúa por delante del músculo cuadrado femoral,
Se usan para demostrar las relaciones de la cabeza por dentro del isquion, en relación con la cara poste-
femoral y el acetábulo con las estructuras musculares de rior de la cápsula.
soporte y su aspecto depende del nivel del corte.
. En un corte a nivel del techo acetabular se muestra el Cortes coronales
plano muscular de los glúteos, separados por la grasa
que acompaña a sus fascias. El glúteo medio es late- Se utilizan para la evaluación del lábrum y espacio
ral, el menor es profundo y el mayor es posterior. El articular.
músculo tensor de la fascia lata, es muy superficial y El lábrum se ve como un triángulo situado entre la
se sitúa por delante del glúteo medio. El músculo psoas porción superoexterna de la cabeza y la porción
ilíaco se sitúa por delante de la cabeza femoral, a la inferoexterna del acetábulo. La cápsula se ve rodeando al
hora 12. El músculo sartorio es el más anterior, mien- cuello femoral. Puede verse un defecto del cartílago arti-
tras que el recto anterior ocupa el espacio entre el ten- cular por dentro, en el sitio de inserción del ligamento teres.
dón de la fascia lata por fuera y el psoas ilíaco por La porción refleja de la cabeza del recto femoral se ve por
dentro. El músculo obturador interno se sitúa por den- fuera de la porción proximal del ligamento iliofemoral.
tro de las columnas anterior y posterior del acetábulo. Por delante, y a la hora 7, se ve al tendón y músculo psoas
. El nervio ciático se sitúa por detrás de la columna ilíaco en relación con la cabeza femoral. El ligamento
posterior del acetábulo. Los vasos ilíacos externos iliofemoral se sitúa por fuera del cuello femoral, cerca del
cursan por dentro del psoas y por delante de la colum- trocánter mayor. La parte superior del lábrum se localiza
na anterior del acetábulo. El tendón del recto anterior, en la porción profunda del ligamento iliofemoral, a lo lar-
se inserta en la espina ilíaca anterosuperior. go del borde inferoexterno del acetábulo. El paquete graso
. En un corte a nivel de la cabeza femoral se visualizan intraarticular se sitúa entre la porción medial de la cabeza
los vasos femorales. También se ve el cartílago arti- y el acetábulo. El músculo obturador externo cruza al cuello
cular de la cabeza femoral, así como las porciones femoral en cortes coronales posteriores.
anterior y posterior del lábrum, de forma triangular,
con su vértice orientado lateralmente. Cortes sagitales
. En un corte a la altura del trocánter mayor y cuello
femoral se ve el obturador interno por dentro del pu- Son muy útiles para el estudio de los músculos de la
bis e isquion, así como a las inserciones tendinosas región, así como para evaluar los componentes óseos de la
del glúteo medio y glúteo menor en las facetas del articulación y para el diagnóstico precoz de la osteonecrosis
trocanter. La bursa trocantérica se puede ver como (IRM).
una línea hipoecogénica, rodeada por grasa, paralela . En cortes sagitales laterales se ve al glúteo medio y a
a la faceta posterior del trocanter y se localiza por su tendón de inserción en el trocánter mayor. El ten-
detrás del glúteo mayor y el tracto iliotibial. El liga- dón del obturador externo se sitúa por delante y algo
mento iliofemoral, se une con la cortical anterior del por debajo de este trocánter. También a este nivel se
cuello femoral. El tracto iliotibial se visualiza hacia la pueden identificar las estructuras óseas correspondien-
periferia como una banda fina, rodeada por grasa en tes a la espina ilíaca anteroinferior, el techo acetabular
sus porciones medial y lateral. A este nivel el nervio y la cabeza femoral. El ligamento iliofemoral se ex-
ciático, por fuera de la tuberosidad isquiática, apare- tiende hacia abajo por delante de la porción anterior

del lábrum. El ligamento isquiofemoral se sitúa veci- En los casos de hemorragia intramuscular la ecografía
no a la cara posterior de la cabeza femoral. En estos es de gran valor y su aspecto varía con el tiempo de evolu-
cortes se pueden identificar al cartílago articular hia- ción de la hemorragia.
lino de la cabeza y del acetábulo.
. En cortes sagitales mediales se ve como el acetábulo Ruptura del manguito rotador (MR)
cubre gran parte de la cabeza femoral. de la cadera
. En cortes sagitales aún más mediales, a través de la
articulación de la cadera, se puede ver al ligamento Se cree debido a una ruptura del tendón del glúteo
teres dentro de la fosa acetabular, con el isquion por medio o menor o de ambos, y se asocia con frecuencia a
detrás y por debajo (IRM). bursitis trocantérica o con arrancamiento del trocánter en
la región de la faceta posterosuperior del trocánter.
ALTERACIONES PATOLÓGICAS En la ecografía se ve un defecto del tendón interesado,
muchas veces con atrofia del glúteo.
Dolor de la cadera en los atletas
Bursitis por sobreuso
Si bien los cambios degenerativos de las diferentes
articulaciones de la cadera constituyen motivo habitual de Aunque hay más de 20 bursas en la región, las más
consulta en los pacientes de la tercera edad, en este capítu- afectadas son en orden decreciente: la trocantérica (inclu-
lo solo nos vamos a referir a las causas más frecuentes de yen las bursas del glúteo medio y menor), la bursa
dolor de la cadera en los atletas. Entre ellas tenemos: isquioglútea y más raramente la bursa del psoas ilíaco.
La bursitis trocantérica se ve en los corredores y de-
portes de raquetas, por la fricción repetida del tendón de la
Síndrome por sobreuso fascia lata en el trocánter mayor. Se puede ver la colec-
ción anecoica o hipoecoica vecina al tendón.
La mayoría de los pacientes con dolor en la cadera, obe-
decen a un sobreuso, provocado por un mal entrenamiento, Miositis osificante
frecuente en los corredores, sobre todo a nivel de los aductores
o en la inserción superior de los músculos de la corva, y pro- Ocurre secundaria a traumas con ruptura muscular,
vocados por tendinitis, bursitis o lesión muscular. En estos en el curso de grandes cirugías de la región o en pacientes
pacientes la ecografía puede detectar su causa. con extensas quemaduras o parálisis. Raras veces compli-
ca a la espondilitis anquilopoyética.
Rupturas musculares La ecografía puede detectar las áreas de calcificación
u osificación mucho antes que los rayos X simples.
Las rupturas musculares de esta región se han clasifi-
cado, como en otras regiones, en 3 grados. LESIONES ARTICULARES
Grado I - Sólo hay espasmo muscular o calambres.
El examen con ecografía puede ser negativo y solo Introducción
tiene valor cuando se puede comparar con el lado
Las artropatías de la cadera suelen ser poco manifies-
sano contralateral. En la ecografía se puede identi-
tas. La visualización en la placa simple de las lesiones
ficar el edema o hemorragia, con conservación de
precoces, como es la pérdida del cartílago, no siempre es
la morfología muscular. La lesión es difusa e inte-
posible. Pueden observarse pequeños osteofitos o cambios
resa a varios grupos musculares, lo que lo diferen-
erosivos, especialmente en las espondiloartropatías, sobre
cia de un proceso inflamatorio agudo.
todo en un adulto joven con dolor en la cadera, donde es
Grado II - Hay una verdadera lesión por sobreuso. El
frecuente la presencia de protrusión acetabular y altera-
dolor se produce con la actividad y se resuelve con
ciones en las sacroilíacas.
el reposo. Hay hemorragia e interrupción de las
fibras musculares que interesan hasta el 50 % de
las fibras musculares.
Osteoartritis. Osteoartrosis
Grado III - Hay desgarro o una ruptura muscular, que
puede ocurrir en el músculo, en la unión Es la forma más frecuente de degeneración del cartíla-
musculotendinosa, en su origen o en su terminación. go articular. La incidencia aumenta con la edad y se debe

a un estrés excesivo de los tejidos normales o a una res- Osteoporosis transitoria
puesta anormal frente a fuerzas fisiológicas. La mayoría
de los pacientes tienen antecedentes de una enfermedad Esta afección predomina en el hombre, a veces con
previa en la infancia o existen variaciones anatómicas como carácter migratorio y en ocasiones con resolución espon-
es el lábrum intracetabular. tánea. Se desconoce su causa, aunque se cree de origen
La osteoartritis puede presentarse precozmente con neurogénico. En la mujer embarazada ocurre con mayor
pequeños quistes, osteofitos y reforzamiento del cuello frecuencia en la cadera izquierda; en el hombre puede ser
femoral o región vecina. El 20 % de los pacientes con esta bilateral. Hay osteoporosis periarticular con el cartílago
afección suelen presentar una protrusión con mayor fre- intacto, así como derrame que puede detectarse en la
cuencia que una subluxación superolateral (IRM). ecografía. El derrame regresa entre 6 y 10 meses y el diag-
La pelvis de Otto es una osteoartritis de carácter here- nóstico diferencial con una artritis séptica es difícil.
ditario más frecuente en la mujer, y en la cual existe
protrusión y cambios degenerativos precoces. Se cree de- Condromatosis y Osteocondromatosis
bida a una falla de la osificación acetabular o del sinovial. Cuerpos libres
remodelamiento óseo.
Hay una forma de osteoartritis precoz que se asocia a La condromatosis sinovial es frecuente en la cadera,
una diafoepifisiólisis de la cabeza femoral, la cual se des- tratándose de una afectación monoarticular de la sinovial
plaza medialmente. con metaplasia cartilaginosa. En esta afección el desarro-
En las artritis la ecografía muestra le presencia fre- llo de cuerpos libres intraarticulares puede conducir a la
cuente de un derrame articular. Cuando es pequeño se puede destrucción del cartílago hialino y progresar hasta una
ver en el receso superior de la articulación, limitado por osteoartritis.
arriba por el lábrum y por debajo y por dentro por el liga- Los cuerpos libres intraarticulares pueden identificar-
mento transverso. Cuando el derrame es mayor se abom- se en la ecografía.
ban los bordes de la cápsula y la ecografía sirve para guiar
una punción aspirativa. Sinovitis pigmentada villonodular
Artritis reumatoide En la histología de esta lesión hay una proliferación
anormal de las células sinoviales con gran número de
La cadera se afecta en el 50 % de los pacientes con
histiocitos y células gigantes que contienen hemosiderina.
AR, frecuentemente de forma bilateral. En la forma juve-
En el período precoz se producen quistes pequeños y múlti-
nil se ven irregularidades de la cabeza femoral y del plati-
ples en la parte externa del acetábulo, en la cabeza y cuello
llo de crecimiento, así como erosiones óseas (IRM). El
femoral, siempre fuera de las áreas de soporte de peso.
adelgazamiento del cartílago articular puede diagnosticarse
Ya hemos hablado del aspecto ecográfico de esta afec-
mucho antes de que se produzca estrechamiento del espa-
ción en otras articulaciones, aunque el diagnóstico es más
cio articular. El derrame articular en esta afección se pue-
difícil por lo profundo de la articulación de la cadera.
de abrir a través de la pared anterior de la cápsula en la
bursa psoasilíaca, fácilmente identificada con la TAC o la
ecografía. En estos casos la sinovial inflamada puede apa- LESIONES ÓSEAS
recer hiperecoica o hipoecoica y confundirse con líquido
articular. Son frecuente las rupturas de los tendones
Fracturas del fémur y del acetábulo
periarticulares vecinos a la cadera. Las fracturas de la cadera se han clasificado en:
. Intracapsulares: subcapsular, transcervical y basi-
Artritis séptica cervical.
El diagnóstico de artritis séptica de la cadera se basa . Extracapsulares: intertrocantéreas y subtrocantéreas.
en la presencia de derrame, pérdida del cartílago y des- . Fracturas de estrés: tipos I, II y III.
trucción de la cortical ósea, aunque la pérdida del cartíla- . Fracturas ocultas por insuficiencia, por avulsión o
go puede no visualizarse en el período precoz. El derrame estrés.
puede sospecharse en la rayos X simple por el desplaza-
miento y asimetría de las líneas grasas, sobre todo con la Las fracturas del acetábulo se ven mejor en la TAC,
ecografía en que se muestra hipoecoico y que sirve de guía sin embargo, la IRM es útil para evaluar las columnas del
para la aspiración y cultivo del líquido. acetábulo y el tejido medular subcondral. Las fracturas de

la columna anterior del acetábulo se asocian con rotación la pelvis solo aparecen en la pubertad, se unen al hue-
externa de la cabeza femoral, mientras que las de la coso a partir de los 25 años. Ocurre con mayor frecuen-
lumna posterior lo hacen con rotación interna. La presencia, y en orden decreciente, en la espina ilíaca
cia de fragmentos libres se pueden diagnosticar con la TAC, anterosuperior, espina ilíaca anteroinferior y tuberosidad
la ecografía y la IRM. isquiática. La primera se relaciona con la inserción del
sartorio y ocurre con la cadera en extensión y la rodilla
Fracturas ocultas flexionada. La fractura de la espina ilíaca anteroinferior
se relaciona con una tracción de la cabeza del tendón
La fractura de la cabeza femoral a veces no se ve en
del recto anterior, mientras que la de la tuberosidad
los rayos X convencionales, sobre todo cuando no se alte-
ra la morfología esférica de la cabeza o cuando hay un isquiática se relaciona con los músculos de la corva y
área de impactación de la trabécula ósea. Lo mismo suce- ocurre con la cadera en flexión y la rodilla en exten-
de en las fracturas de estrés de la porción proximal del sión, frecuente en los gimnastas. En la forma aguda el
fémur. En todos estos casos la IRM es muy útil, sobre diagnóstico es difícil y puede desarrollarse posterior-
todo para valorar la viabilidad de la cabeza. mente, una osificación heterotópica marcada.La
Entre las fracturas ocultas, las más frecuentes son: ecografía permite detectar las lesiones de insercionitis
de los tendones interesados.
Fractura del anillo acetabular
Es importante el vigilar las lesiones del anillo, para Displasia de desarrollo de la cadera (DDC)
detectar fractura subcapital del fémur, sobre todo asocia-
do a luxación transitoria (IRM). La historia natural de esta entidad no es sencilla y es
importante el saber diferenciarla de una cadera normal.
Fractura por impacto del cuello femoral Ella se compone de 2 elementos fundamentales: inestabi-
lidad y morfología anormal, discutiéndose cuál es el pro-
Se asocia frecuentemente a la luxación transitoria. blema primario. Para algunos la alteración morfológica
Aparece como una línea cóncava y esclerótica de localiza- es lo primario, pero para otros lo que predomina es la
ción subcondral, asociada con frecuencia, a luxación tran- inestabilidad que provoca un desplazamiento de la cabe-
sitoria y que es similar a la fractura por impactación de za femoral en relación con el acetábulo, que a su vez
Hill-Sachs del hombro (IRM). impide un desarrollo normal de este último. Hay autores
que plantean que el defecto primario radica en el
Fractura por estrés acetábulo, lo que facilita el desplazamiento de la cabeza,
Es importante el conocer su relación con algunos de- que crea una inestabilidad. La ecografía es capaz de eva-
portes, como ocurre con el pubis de los corredores o en la luar ambos elementos.
porción interna del cuello femoral. Al inicio aparece como
una línea radiotransparente rodeada de esclerosis, pero TÉCNICA
otras veces de modo aislado.
El examen debe realizarse con transductores lineales
Fractura por insuficiencia de diferentes frecuencias. En el RN deben ser de 7,5 MHz,
entre 3 y 7 meses de 5 MHz y sólo raramente se empleará
Predomina en la región subcapital y provoca ligera un transductor de 3,5 MHz. El niño debe permanecer rela-
angulación del cuello femoral, angulación de las trabéculas jado durante el examen preferentemente con una alimenta-
o una línea de impactación subcapital. La vista de rana es ción oral. Todo el examen se realiza por la cara lateral o
muy útil, y sobre todo la IRM.
postero-lateral de la cadera con el niño boca arriba y los
Nota. En los niños pequeños la ecografía y la IRM per-
pies hacia el examinador. Cuando se examina la cadera
miten identificar la fractura de las epífisis no osificadas.
izquierda el operador sujeta la pierna izquierda del niño
con su mano izquierda, utilizando el transductor con su
Fractura por avulsión mano derecha. Cuando se examina la cadera derecha el
En la pelvis, este tipo de fractura, se ve en los ado- examinador sujeta el transductor con la mano izquierda y
lescentes y adultos jóvenes debido a que las apófisis de sujeta la pierna derecha del niño con su mano derecha.

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA CADERA importante la evaluación del grado de inestabilidad y da
EN LA DDC gran valor a las técnicas dinámicas. La valoración de la
inestabilidad incluye la técnica dinámica en 2 vistas en
La evaluación ecográfica de la cadera debe valorar 3 estrés, ambas realizadas con la pelvis flexionada. El
elementos: transductor se orienta en sentido coronal para una vista y
. Posición de la cabeza femoral. en sentido axial para la otra y siempre debe realizarse lue-
. Estabilidad de la articulación. go de un examen físico y de los tests clínicos de provoca-
. Morfología de la cabeza femoral y del acetábulo. ción de la luxación en la pelvis inestable (test de Barlow),
o de la reducción de una cadera luxada (test de Ortolani).
Después de examinado el cuello femoral, sobre el re- El niño debe permanecer relajado durante el examen para
ceso anterior de la cápsula articular, se desplaza el valorar el grado de inestabilidad, que puede quedar oculto
transductor hacia arriba para estudiar la cabeza femoral. si el niño no está relajado. Para ello deben tomarse todas
Debe evaluarse la simetría, configuración y posición de las medidas ambientales, de alimentación, así como evitar
los centros de osificación de la cabeza. El cartílago que compresiones excesivas con el transductor durante la su-
cubre la cabeza femoral es hipoecoico y puede confundir- jeción de los miembros o en la maniobra de estrés.
se con líquido intraarticular. Los movimientos de las piernas deben ser hechos
En la cadera normal la cápsula articular tiene un con- gentilmente, desde una posición neutral hasta una flexión y
torno cóncavo y su grosor, medido desde el contorno ex- desde la abducción a la aducción. Las maniobras de estrés
terno a la cortical del cuello mide entre 2 y 5 mm. Una consisten en una compresión posterior, con el fémur manteni-
diferencia mayor de 2 mm, cuando se compara con el lado do en flexión y aducción. El transductor debe mantenerse en
sano es señal de enfermedad y un contorno externo con- una posición que permita reconocer los puntos de reparación
vexo es señal de distensión por líquido. del acetábulo, en el campo de visión. En algunas ocasiones se
Graff señala que lo más importante es la morfología coloca al niño en posición oblicua con una toalla en su espal-
acetabular, mientras que Harcke plantea que además, es da, lo que permite que el transductor se sitúe en posición
Tabla 1
Tipo Descripción Ángulo Alfa (grados) Ángulo Beta (grados) Comentarios
1 Normal > 60 No debe existir luxación

en ausencia de un
desbalance neuromuscular
con alteración biomecánica
2A Inmadurez 50-59
fisiológica <3M
2B Osificación 50-59
demorada > 3M
2C Àcetábulo óseo 43-49 <77 En este estadio tiene

muy deficiente, importancia el ángulo Beta
con cabeza femoral
concéntrica
2D Cabeza femoral 43-49 >77 Un incremento del ángulo Beta

subluxada implica un lábrum elevado
y evertido y subluxación.
3 Luxación <43 >77
4 Displasia Acetábulo Lábrum invertido e interpuesto

severa/Luxación no medible
Modificado de Donaldson JS, Pediatric Musculskeletal US, in Poznanski AK, Kirkpatrick JA Jr.

posterolateral, para obtener una buena visualización de la y la aplicación de estrés pueden alterar las relaciones de
cabeza y del acetábulo durante las maniobras de estrés. la cabeza en el acetábulo.
La realización de un examen dinámico, permite un La cabeza femoral se sitúa de modo congruente con
diagnóstico bastante preciso del grado de inestabilidad, el acetábulo. Se habla de desplazamiento ligero cuando
que puede ir desde una laxitud ligera hasta una la cabeza tiene contacto parcial con parte del acetábulo o
subluxación, que puede ser luxada. El diagnóstico es sen- está desplazada, pero parcialmente cubierta por él. Una
cillo en los casos en que la cabeza femoral esta comple- cadera luxada no tiene contacto o no está cubierta por el
tamente desplazada del acetábulo. En estos casos es im- acetábulo.
portante conocer el grado de reducción o no, para un La estabilidad de la cadera se refiere a los cambios de
manejo ortopédico adecuado. Se necesita conocer si la posición durante los movimientos y durante la maniobra de
cabeza femoral regresa al acetábulo con la abducción, o estrés, similar a las maniobras clínicas de Ortolani y Barlow.
si permanece luxado. La ecografía es capaz de reconocer varios tipos de ines-
En los casos de subluxación, la cabeza femoral tiende tabilidad: en la forma más ligera (cadera laxa) ésta aparece
a situarse en posición normal en la abducción. El hecho normal en reposo pero muestra movimientos anormales den-
más importante de una inestabilidad es el movimiento la- tro del acetábulo con las maniobras de estrés. La cadera
teral (hacia el transductor) de la cabeza femoral a lo largo laxa debe permanecer dentro de los confines del acetábulo
del isquión, lo que provoca un aumento de la ecogenicidad en todo momento. La cadera no dislocable es una cadera
en las partes blandas mediales. subluxada que no se mueve fuera del acetábulo, aún con las
El segundo aspecto para categorizar a una cadera como maniobras de estrés. Cuando esto último ocurre se habla de
normal o anormal se refiere a la morfología del acetábulo. cadera dislocable. Hay 2 tipos de inestabilidad en la cadera
La mayoría de los autores utilizan el sistema propuesto dislocable: la cadera que es capaz de retornar al acetábulo
por Graff, basado en el aspecto del acetábulo en CC, en con tracción y abducción y que se conoce como reductible y
posición neutral y con la medida del ángulo alfa (a) o in- otra forma más severa en que la cabeza es irreductible.
clinación del acetábulo o del ángulo beta (b) determinado Una valoración morfológica es importante y relaciona la
por la posición del lábrum acetabular. Algunos autores le configuración y desarrollo del acetábulo y de la cabeza
dan poco valor a estas mediciones y se atienen a la morfo- femoral. Al nacimiento, cuando la cabeza del fémur y la ma-
logía acetabular. yor parte del acetábulo están compuestas de cartílago, las
Los sitios de referencia para el estudio con la ecografía estructuras anatómicas claves se visualizan en la ecografía.
de la cadera en el RN son los siguientes: La configuración del acetábulo óseo y cartilaginoso se ha
estudiado con apreciación visual y con mediciones y consti-
. El límite inferior del ilion en la fosa acetabular.
tuyen la base para valorar el desarrollo. El desarrollo del cen-
. La parte media del techo acetabular, caracterizado por
tro de osificación de la cabeza femoral es un punto de refe-
un eco recto a nivel del hueso ilíaco.
rencia importante que puede reconocerse entre el 2do. y 8vo.
. El lábrum.
mes de vida. Aparece primero en las hembras y hay una am-
plia variación normal en el momento de aparición. La ecografía
Cuando no se logran obtener estos 3 puntos de refe-
permite ver el desarrollo del centro de osificación femoral
rencia, no se puede utilizar la ecografía para el diagnósti-
mucho antes que las radiografías. Con la maduración se pro-
co de la displasia de la cadera. La realización de tests di-
duce un aumento de tamaño del centro de osificación, y ya al
námicos o de estrés ha demostrado su valor, no sólo en la
año de edad es lo suficientemente grande para permitir su
luxación, sino también en la displasia. El examen requiere
visualización en los puntos de referencias mediales del
de un conocimiento preciso de la técnica siguiendo planos
acetábulo y a partir de entonces, es superado por los rayos X.
estandarizados, para cuantificar los resultados. Por vía lateral es posible estudiar la cadera en proyec-
ciones ortogonales, así como visualizar sus movimientos
y realizar maniobras de estrés. Incluso se puede utilizar
ECOGRAFÍA DINÁMICA DE LA CADERA para valorar la evolución con algunos tipos de tratamiento
de inmovilización.
Introducción
Existen 4 vistas básicas cuya selección dependerá de
En la cadera normal la posición de la cadera y la esta- la preferencia y habilidad del examinador y del estadio
bilidad deben de considerarse en conjunto, ya que están clínico del niño
muy relacionados. En la displasia la posición de la cadera Estas vistas son las siguientes:

Vista coronal neutral triradiado y la punta ecogénica del lábrum, permanecen
como puntos de referencia importantes. Cuando el
El transductor se pone en un plano coronal con res- transductor se coloca en el plano labial posterior de la ca-
pecto al cuerpo. La cadera se estudia para determinar el dera, el hueso ilíaco por arriba y el isquion por abajo, for-
plano acetabular medio y buscar puntos de referencias crí- man líneas ecogénicas horizontales separadas por el cartí-
ticos como: la línea ilíaca recta, la unión del ilion y el lago hipoecoico. Este cartílago es la parte posterior del
cartílago triradiado y la punta del lábrum. En un CC neu- cartílago trirradiado que es una marca fácilmente recono-
tral normal, la cabeza femoral descansa en el acetábulo. cible. En la cadera normal no se visualiza la cabeza en
El techo óseo acetabular muestra una configuración cón- este plano.
cava y cubre aproximadamente la mitad de la cabeza El examen dinámico de la cadera se realiza fácilmente
femoral. El cartílago hipoecoico del techo acetabular, se en esta vista. En el plano acetabular medio el fémur se
extiende por fuera del hueso acetabular y forma el lábrum, abduce y aduce para buscar inestabilidad, que se eviden-
compuesto de cartílago hialino, salvo en su punta que es cia por un cambio en los ecos de los tejidos blandos entre
un fibrocartílago. El fibrocartílago es ecogénico, y puede la cabeza y el acetábulo. El segundo chequeo de inestabi-
diferenciarse de la cápsula vecina, ecogénica. lidad se hace con el transductor en el plano labial poste-
En la displasia, el techo óseo acetabular, cambia su rior realizando la maniobra de Barlow con aducción y una
configuración, con aumento de su angulación y con un compresión posterior ligera en la rodilla. En la cadera nor-
aspecto redondeado en su esquina superolateral. Si la ca- mal, la cabeza femoral permanece en su lugar en el
dera se subluxa o luxa, la cabeza femoral migra lateral- acetábulo y no se visualiza por encima del labio posterior
mente y hacia arriba, con pérdida de la cobertura del del cartílago trirradiado. Cuando hay subluxación o luxa-
acetábulo. Este desplazamiento hacia arriba y afuera se ción, la cabeza migra posteriormente y toda la cabeza o
acompaña de una deflexión hacia arriba del lábrum que se parte de ella aparece en el plano, dependiendo de la severi-
deforma y engruesa. Cuando la cabeza femoral está fran- dad del desplazamiento.
camente luxada, el lábrum deformado puede interponerse En la cadera laxa, la cabeza, en reposo, está bien si-
entre la cabeza femoral y el acetábulo, lo que contraindica tuada y la única alteración ocurre en el labio posterior
una reducción manual. durante la maniobra de compresión posterior de la rodilla
La clasificación de la cadera en esta vista se realiza y se ve como una pequeña parte de la cabeza femoral pe-
sin necesidad de realizar el test dinámico, aunque algunos netra en el plano, que es menor que el diámetro de la cabe-
autores han descrito una técnica especial en estos casos. za femoral y que desaparece cuanto se quita la maniobra
La posición de la cabeza femoral puede estar normal, de estrés.
subluxada o luxada. El acetábulo puede describirse sobre En la subluxación la cabeza femoral está desplazada
la base de sus características visuales, valorándose la pro- lateralmente en el plano medio acetabular y puede verse
fundidad, ángulo del techo y aspecto del lábrum. El desa- posteriormente, una porción de la cabeza en reposo. En
rrollo acetabular, basado en el cubrimiento de la cabeza la maniobra de compresión posterior de la rodilla se hace
femoral, se usa poco, ya que existen valores normales in- visible casi toda la cabeza, y cuando se trata de una ca-
termedios, tanto en rayos X como en la ecografía. dera dislocable, se hace visible una gran parte de la mis-
ma. En la cadera dislocada la cabeza se sitúa totalmente,
por fuera del acetábulo. En la luxación superior la cabe-
Vista coronal en flexión za femoral puede descansar en el hueso ilíaco. En la luxa-
El transductor se mantiene en un plano coronal con ción posterior la cabeza femoral en reposo, se ve sobre el
respecto al cuerpo, mientras la cadera se mueve en una labio posterior del cartílago trirradiado. En la luxación
flexión de 90 grados. Durante la obtención de estas vistas no se ve el acetábulo, ya que la diáfisis del fémur blo-
el transductor se mueve hacia adelante y hacia atrás para quea su visión. La reductibilidad de una cadera luxada
identificar los 2 planos claves: uno en el acetábulo medio se chequea por una maniobra de aducción y presión ha-
y el otro en el borde posterior del acetábulo. cia delante. Una abducción amplia es la posición más
El plano acetabular medio es similar al de la vista favorable para mantener la cadera en el acetábulo. En
coronal neutral, excepto por la ausencia de ecos proceden- las luxaciones parcialmente reducidas puede observarse
tes de la metáfisis del fémur. La línea ilíaca recta, produc- un retorno a la luxación cuando se elimina la presión y el
to de la reflexión, de la unión del ílion y el cartílago fémur se aduce.

Vista transversal en flexión Vista transversal neutral
En esta vista el transductor se rota 90 grados de la En esta vista el transductor se coloca horizontal con
posición coronal anterior lo que proporciona una vista axial respecto al acetábulo como en la vista anterior. El fémur
en relación al cuerpo y a la articulación de la cadera. El se coloca en posición fisiológica neutral y el plano de inte-
transductor se sitúa posterolateral a la articulación para rés pasa a través de la cabeza femoral y del acetábulo en el
permitir una fácil aducción y abducción de la cadera. Esto centro de la articulación. En esta vista se verá al cartílago
se facilita rotando al niño en una posición oblícua anterior trirradiado con el pubis por delante y el isquion por detrás.
colocando una almohada o toalla por detrás de la espalda. No se utilizan maniobras de estrés en esta vista.
Los ecos procedentes del fémur y del acetábulo producen Las caderas mal posicionadas muestran ecos de par-
una configuración en U, en esta vista. Por delante, la diáfisis tes blandas entre la cabeza femoral y el acetábulo. Con el
y metáfisis vecinas del fémur, producen ecos brillantes desplazamiento, la cabeza femoral se mueve hacia atrás y
vecinos a la cabeza femoral sonolucente. Por detrás los la cadera subluxada permanece en contacto con la parte
ecos son producidos por el isquion y el pubis. posterior del acetábulo. Las luxaciones típicas en la
La cadera flexionada se chequea dinámicamente con displasia son: lateral, posterior y superior. En la luxación
maniobras de aducción y abducción. La configuración de lateral se visualizan los puntos de referencia del acetábulo.
los ecos varía con la abducción que produce una configu- Cuando la cabeza y el fémur migran hacia arriba o lateral-
ración en letra U profunda, y con la aducción en que toma mente la diáfisis del fémur impide visualizar los ecos del
un aspecto más estrecho o en V. Con la cadera en aduc- acetábulo y no se pueden ver los puntos mediales de repa-
ción se produce una maniobra de estrés para empujar el ro. En este caso, los ecos que se visualizan por dentro de
fémur hacia atrás (test de Barlow). la cabeza femoral corresponden al hueso ilíaco y se co-
En la cadera normal la cabeza permanece en el rresponden con lo descrito en los rayos X como un
acetábulo, manteniendo contacto con el isquion. En la neoacetábulo.
cadera laxa se produce cierto grado de desplazamiento. Nota: Aunque algunos autores utilizan todas estas vis-
En la aducción máxima los ecos de la base del acetábulo tas, la mayoría la consideran innecesaria empleándose 2
intensifican su grosor, casi al doble, pero no existe des- vistas en proyección ortogonal: una vista coronal (neutral
plazamiento lateral al acetábulo. En la subluxación la o en flexión) y una vista en flexión transversal, con ma-
cadera aparecerá ligeramente desplazada al reposo, que niobra de estrés.
aumenta con la maniobra de estrés en aducción (la cabe-
za debe permanecer en contacto con una porción del
isquion). Debe señalarse que la abducción de una cadera ECOGRAFÍA DINÁMICA EN EL DIAGNÓSTICO
flexionada, subluxada, puede tener un aspecto normal. NEONATAL Y MANEJO DE LA DDC
La cadera luxada aparece desplazada lateral o
posterolateral y en ella la cabeza femoral no está en con- En algunos países (EE.UU., Inglaterra, Suecia), se
tacto con el acetábulo y se pierde la configuración en U recomienda el examen clínico masivo en el RN para el
normal. En la cadera inestable se puede ver un movi- diagnóstico de esta afección. Si el examen físico es pato-
miento hacia adentro y hacia fuera de la cabeza en rela- lógico se beneficia con la ecografía y debe realizarse entre
ción con el acetábulo, dependiendo de la posición de des- la 1ra. y 2da. semana de edad. El diagnóstico precoz de
canso y del tipo de la maniobra aplicada. La cadera una cadera inestable en el RN se reconoce como un méto-
dislocable aparece subluxada en reposo y se mueve más do preventivo del diagnóstico de una displasia de desarro-
allá del acetábulo con la maniobra de estrés. Con la ab- llo de la cadera y de sus complicaciones. Los RN con fac-
ducción, la cadera luxada, es capaz de lograr una reduc- tores de riesgo y con un examen físico normal, deben
ción parcial de la cabeza dislocada. No es raro el encon- chequearse entre las 4 y 6 semanas. Es importante que en
trar que una cabeza luxada parcialmente reducida, vuel- la evaluación inicial se obtenga una relajación del niño.
va a dislocarse cuando se quitan las maniobras de reduc- Las caderas normales en reposo pero con laxitud en el
ción. Una cadera luxada puede ser irreductible cuando el estrés se consideran patológicas.
niño se presenta después de 3 o 4 semanas de edad. Esta Las caderas subluxadas y luxadas casi siempre ofre-
vista transversal en flexión es la más importante para cen información clínica y requieren un tratamiento rápido.
evaluar la estabilidad, no proporcionando información La cadera subluxada, con un examen clínico normal en un
sobre la morfología. niño menor de 4 semanas es un dilema, aunque la mayoría

no requiere tratamiento ya que la inestabilidad puede re- La mayor incidencia de esta enfermedad ocurre en-
solverse espontáneamente. tre 2 y 8 años y se puede confundir con otros procesos,
especialmente con la sinovitis transitoria. La cabeza
femoral puede ser explorada con la ecografía solo en la
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA DDC DURANTE fase de crecimiento cartilaginoso, donde puede pene-
EL TRATAMIENTO
trar en la matriz condral, ofreciéndonos además infor-
La ecografía puede utilizarse de modo efectivo para el se- mación sobre el estado de la cápsula, el líquido articu-
guimiento de aquellos niños en los cuales una alteración pueda lar y los cartílagos articulares y metafisarios Lo ideal
resolverse sin tratamiento, ya que permite una observación se- es realizar el diagnóstico en el período precoz de la
gura de la resolución o el progreso de la enfermedad. sinovitis, antes de que ocurran los fenómenos de con-
En los casos en que se indique el tratamiento y el niño densación y fragmentación de la epífisis femoral. En
tenga 6 meses de edad la inmovilización con el arnés de este momento la ecografía puede mostrar un aumento
Pavlik es la más recomendada. Este arnés dinámico mantie- del espacio articular a expensas de un engrosamiento
ne a la cadera en una posición de flexión-abducción permi- del cartílago articular.
tiendo movimientos del fémur dentro de ciertos límites. Este
Algunos autores han medido el grosor del cartílago
inmovilizador permite el estudio con la ecografía de la ca-
articular así como el espacio articular en las caderas afec-
dera con las vistas de flexión coronal y flexión transversal.
No se pueden realizar maniobras de estrés hasta que no lo tadas y las comparan con el lado sano. Todas las medicio-
autorice el médico de asistencia. Este arnés de Pavlik, tam- nes se realizan por vía anterior.
bién puede utilizarse en los casos de franca luxación y la En el período de condensación y fragmentación se
ecografía debe realizarse de manera semanal. Si en estos mantiene la distensión capsular que se hace menos visible
casos no se ve mejoría dentro de las 3 semanas de trata- con el comienzo de la regeneración ósea que se caracteriza
miento, debe cambiarse el sistema de inmovilización. En las por la aparición histológica de tejido osteoide en las áreas
caderas subluxadas, la ecografía se emplea al inicio del tra- de necrosis. Este tejido osteoide se detecta más precozmente
tamiento, cuando se hacen ajustes en el arnés o cuando se con la ecografía que con los rayos X, lo que tiene impor-
contemplan cambios en el tratamiento. tancia en el manejo terapéutico de estos niños.
Uno de los problemas que confronta el seguimiento En esta enfermedad se ha utilizado el Doppler a color
con la ecografía ha sido la valoración del acetábulo óseo, con los ecorrealzadores para determinar el grado de
en que existen controversias entre la ecografía y los rayos
vascularización de la sinovitis y poderla diferenciar del
X. Es por ello que algunos autores aconsejan realizar una
derrame que acompaña a la sinovitis transitoria.
rayos X de la pelvis ósea al final del tratamiento con el
arnés, por lo general entre los 3 y 4 meses. Los resultados de la ecografía ha permitido dividirla
Los casos de displasia severa y que no responden al en 4 grupos, teniendo en cuenta la clasificación radiológica
tratamiento de inmovilización con arnés de Pavlik, los ca- descrita por Waldesntroom:
sos que se diagnostican tardíamente, en el 1er. año de vida Fase I o de inicio. Hay ensanchamiento del espacio
y que son tratados con reducción cerradas o con yesos articular entre 0 y 6,5 mm., con una media de 2,7
rígidos, resultan muy difíciles de evaluar con la ecografía, mm; la hipertrofia del cartílago oscila entre 0,4 y
lo cual puede intentarse por vía inguinal o quitando una 1,8 con una media de 1,03. En este estadio los Rx
porción del inmovilizador. En estos casos es de gran valor son negativos.
la TAC y sobre todo la IRM. Fase II o de fragmentación. El aumento del espacio
articular oscila entre 0 y 5 mm con una media de
Otras alteraciones de la cadera. 1,5 mm. La hipertrofia del cartílago oscila entre
0,5 y 2,5 mm con una media de 1,6 mm. Hay ecos
En este capítulo nos vamos a referir a la enfermedad muy ecogénicos y dispersos en la lesión epifisaria,
de Perthes, a la diafoepifisiólisis y a algunas displasias mezclados con focos hipoecogénicos, que tradu-
óseas congénitas menos frecuentes. cen la necrosis y la revascularización ósea, res-
pectivamente.
Enfermedad de Perthes Fase III o de reosificación. El espacio articular oscila
entre 0 y 3 mm con una media de 1,20 mm. La me-
La enfermedad de Perthes se considera como una dida de la hipertrofia del cartílago es de 0,80 mm.
necrosis aséptica de la cabeza femoral, que tiene una evo- En esta fase se puede identificar el tejido osteoide
lución característica. con ecogenicidad homogénea.

Algunos autores consideran que el método permite un A veces el diagnóstico inicial de sinovitis se cambia
diagnóstico precoz de la enfermedad de Perthes y su dife- por el de enfermedad de Perthes cuando aparecen las alte-
renciación de una sinovitis traumática y por lo tanto de un raciones morfológicas en la epífisis, sugestivas de esta
tratamiento precoz. enfermedad. También hay que diferenciarla de la
epifisiólisis de la cabeza femoral y de la enfermedad reu-
mática, sobre todo en niños mayores de 10 años
Diafoepifisiólisis En la sinovitis transitoria, la ecografía permite detec-
tar precozmente la distensión capsular por derrame arti-
La diafoepifisiólisis se presenta entre los 9 y 12 años y cular, siempre mayor de 2 mm, cuando se compara con el
muchas veces resulta difícil su diagnóstico, sobre todo en lado sano.
la forma crónica . El mayor peligro en el diagnóstico de esta afección es
La ecografía permite delimitar las epífisis y metáfisis confundirla con la enfermedad de Perthes, algunos
vecinas y sobre todo el peldaño que se produce en esta autores(R. Bosch y R. Paulus) han propuesto un algorit-
entidad, que se corresponde con el desplazamiento mo para el manejo diagnóstico diferencial de estos niños
epifisario inicial. También se ha utilizado para el estudio que es el siguiente:
evolutivo de estos niños luego de la fijación con una vari- - A los niños con dolor ligero en la cadera se les reali-
lla metálica, es capaz de mostrar como los pequeños des- za el examen ecográfico y una prueba sanguínea:
plazamiento residuales sufren una remodelación, se obtie- si hay distensión capsular (mayor de 2 mm), sin
ne una regresión a los 6 meses. alteraciones morfológicas en las epífisis y las prue-
bas sanguíneas son normales, se aconseja una es-
OTRAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA CADERA tudio de chequeo a los 3 días. Si hay alteraciones
morfológicas se realizan exámenes radiográficos o
Otra anomalía diferente de la displasia de la cadera, es un estudio con IRM.
la que ocurre de manera más precoz en la vida fetal, aso- Si en el examen de control hay disminución de la
ciada con otras malformaciones; o cadera teratológica. La distensión capsular, se aconseja un examen
luxación es más severa y no reductible, con un acetábulo ecográfico seriado hasta que desaparezcan los sín-
pequeño y estrecho lleno de tejido fibrograso. tomas del paciente.
Otra anomalía es el déficit focal de la porción proximal - Cuando los síntomas aumentan, deben repetirse las
del fémur (PFFD) que se acompaña de un acortamiento pruebas sanguíneas, y dependiendo de los hallazgos
del mismo y que puede ser demostrado con los rayos X ecográficos, se recomienda una punción aspirativa
simples. En estos casos la ecografía es útil para clasificar para descartar una artritis séptica. En la sinovitis
transitoria el líquido es anecoico o hipoecoico, mien-
esta entidad y confirmar la localización de la cabeza
tras que en la artritis séptica es ecogénico.
femoral en relación con el acetábulo.
- Si la distensión capsular persiste por más de 3 sema-
Hay otra displasia ósea con alteración secundaria de
nas se recomienda un examen radiológico y si per-
la cadera en que el cartílago epifisario proximal del fémur
siste por más de 6 semanas hay que descartar una
aparece displásico y se asocia con frecuencia, a coxa vara.
enfermedad reumatológica.
En algunas displasias se ve que el cartílago femoral,
que normalmente es hipoecoico y con algunos ecos en su Artritis séptica
interior, aparece más ecogénico, incluso con morfología
normal. A veces las displasias óseas se acompañan con un La artritis séptica de la cadera del RN es difícil de
ensanchamiento del cartílago trirradiado. diferenciar de una displasia congénita, pero en estos casos
hay líquido intraarticular, que es hipoecoico o ecogénico y
LESIONES ARTICULARES DE LA CADERA EN EL NIÑO rodea a la cabeza femoral. El líquido se puede diferenciar
del cartílago normal (hipoecoico) con las maniobras diná-
Cadera Irritable. Sinovitis transitoria micas, ya que el cartílago no se moviliza.
Esta entidad ocurre con mayor frecuencia entre 2 y 8 Miopatías

años y se asocia a infecciones respiratorias en más del 50
% de los casos. Entre las causas de la cadera irritable se En las formas congénitas hay aumento de la
incluyen la enfermedad de Perthes, artritis séptica, tuber- ecogenicidad de los músculos de la cadera, posiblemente
culosis, sinovitis transitoria, etc. En general, el término se por infiltración grasa. A veces se asocia con desplazamiento
aplica con mayor frecuencia al de sinovitis transitoria. o inestabilidad de la cabeza femoral.

ECOGRAFÍA DEL MUSLO A veces es necesario utilizar un transductor de 5
MHz, sobre todo en algunos deportistas con grandes
El examen ecográfico de la región comporta un análi- masas musculares.
sis de sus compartimientos. Las lesiones traumáticas predominan en el cuádriceps,
El examen ecográfico de los músculos del comparti- sobre todo en el recto anterior y vasto externo. En estas
miento anterior se realiza con el paciente acostado con el lesiones la ecografía puede calcular la importancia del daño
muslo y la pierna en extensión o ligera flexión de la rodi- anatómico, reconocer los signos de gravedad (ruptura
lla, practicándose CT y CL. Hay que recordar que el vasto aponeurótica y hematoma voluminoso), seguir su evolu-
interno y el vasto externo tienen un trayecto oblicuo en su ción y detectar su curación y complicaciones.
parte inferior. La ruptura del tendón del cuádriceps, casi siempre por
El examen del tendón del cuádriceps se hace en decú- un trauma directo, puede localizarse en el cuerpo del ten-
bito supino con el muslo y la pierna extendidos y muchas dón o en la unión musculotendinosa.
veces con contracción del músculo para ponerlo en ten- Las rupturas intrínsecas de los músculos de esta re-
sión. En los CL se mide la anchura del tendón del gión pueden ocurrir a cualquier altura son difíciles de iden-
cuádriceps, en cuya cara posterior se sitúa la bursa tificar los arrancamientos superiores del tendón, que sólo
suprarrotuliana que en condiciones normales, se limita por se hace tardíamente al reconocer una calcificación.
2 líneas hiperecogénicas separadas por un espacio El aspecto evolutivo es similar en los traumas directo
anecogénico de 1 a 2 mm. o indirectos, lográndose una restitución a la normalidad
El tendón rotuliano se estudia con el paciente en decúbito de la ecoestructura muscular y aponeurótica, u otras ve-
ces con una cicatriz fibrosa o calcificación.
supino y la pierna en extensión y se puede seguir desde la rótu-
Las lesiones traumáticas de los músculos posteriores del
la hasta la tibia. Por detrás. Por debajo se visualiza la bolsa
muslo predominan en los músculos isquiocrurales y aductores,
prerrotuliana con las mismas características que la anterior. y casi siempre se relacionan con algún tipo de deporte.
El examen de los músculos del compartimiento inter- Ahora bien, el examen ecográfico del paquete vascu-
no comprende el estudio de los músculos aductores, difíci- lonervioso del muslo se debe realizar con el paciente en
les de observar y se estudian en conjunto. El paciente se decúbito supino con el MI en extensión y con una ligera
coloca en decúbito supino, con el muslo en rotación exter- rotación externa. Su porción distal puede estudiarse en de-
na y la rodilla ligeramente flexionada. Se prefieren cortes cúbito prono.
oblicuos y transversales y su tendón de inserción en el fé- El examen se inicia con un CT hacia la porción
mur es difícil de observar. superointerna del muslo, en que la arteria se ve como un
El músculo sartorio se estudia de modo inicial con CT anillo anecoico con reforzamiento posterior, por debajo del
que lo muestran muy superficial, con una forma de lente músculo sartorio y por delante del vasto interno, animada
biconvexa, por dentro del vasto interno y por encima de de latidos. Debe completarse con CL y preferentemente con
los vasos femorales. El músculo recto interno es muy si- técnica de Doppler color. La vena femoral, por dentro de la
milar al anterior, aunque por dentro del sartorio y en oca- arteria tiene las mismas características, pero la pared es
siones se estudia mejor con el paciente en decúbito prono. más fina, no está animada de latidos y se deja comprimir
Para el estudio de los músculos del compartimiento con el transductor. El Doppler es definitivo en su estudio.
posterior el paciente se coloca en decúbito prono con el La ecografía de los nervios queda limitada al ciático,
muslo y la pierna en extensión. Se estudian en CT y CL, para lo cual el paciente se coloca en decúbito prono y el
de fuera a dentro y de arriba abajo. El más externo es el muslo en extensión. El examen se inicia con CT para loca-
bíceps, el más interno el semimembranoso y entre los 2 se lizarlo, apareciendo como una estructura redondeada
encuentra el semitendinoso. Se diferencian bien por sus hiperecogénica de alrededor de 1 cm de diámetro y por de-
aponeurosis hiperecogénicas. lante del bíceps femoral. En CL el ciático aparece como una
Las lesiones traumáticas del muslo son muy frecuen- banda regular de estructura fibrilar hiperecogénica cuyo tra-
tes y constituyen el 75 % de los traumas deportivos. yecto hacia el raquis puede seguirse a través de la nalga.
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ARTICULACIÓN DE LA RODILLA. PIERNA
ECOGRAFÍA DE LA RODILLA Por último, las causas de dolor en la cara posterior se

deben a: derrame articular, tendinitis del poplíteo, quiste de
INTRODUCCIÓN Baker, rotura del LCP, lesión del menisco y el dolor referido.
Las ventajas del estudio de la rodilla con la ecografía
son similares a las del resto del SOMA: su naturaleza di-
CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DE LA RODILLA
námica e interactiva, su rápida realización, la relación EN LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL
costo/beneficio, la ausencia de molestias para el paciente
Antes de empezar el estudio de la técnica de la ecografía
y la posibilidad de evaluar los tejidos blandos
en la rodilla, hemos considerado de interés el ofrecer una
periarticulares. Si bien la IRM es la regla de oro en la visión, en cortes anatomorradiológicos, de los diferentes
enfermedad de los meniscos, médula ósea y tumores, la planos de esta articulación, aunque no todas las estructu-
ecografía es el método de elección en las lesiones ras sean identificables en la ecografía.
musculotendinosas, rupturas ligamentarias, masas
poplíteas, dolor localizado en la rodilla y para evaluar la Cortes axiales.Proporcionan información sobre las rela-
sinovial y las bursas. ciones entre la patela, el fémur y la tibia. Su aspecto
Los síndromes clínicos relacionados con la articula- varía con el nivel del corte.
ción de la rodilla pueden agruparse, según las regiones . En cortes a nivel de la porción media de la articulación
anatómicas dolorosas del paciente en: anterior, medial, patelofemoral, se pueden estudiar las carillas articu-
lateral y posterior. lares de la patela: la externa más extensa y la medial
Las causas de dolor en la región anterior incluyen al: más oblicua y se puede ver también el grueso cartíla-
síndrome patelofemoral, tendinopatía patelar, inestabilidad go; además, se visualizan los retináculos medial y la-
patelar o femoral, fenómeno de atrapamiento de la grasa, teral. Las reflexiones medial y lateral de la bursa
bursitis infrapatelar y prepatelar, plica sinovial, tendinitis suprapatelar no deben confundirse con la inserción de
del cuádriceps, enfermedad de Osgood-Schlater (O-Sch), los retináculos ni con la plica sinovial.
enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) y al dolor . En cortes a nivel de la articulación de la rodilla se ven
referido originado en la cadera o columna lumbar. los meniscos, el medial tiene la forma de una C abier-
Las causas de dolor medial de la rodilla incluyen: ta, con un cuerno anterior más estrecho. El menisco
tendinitis del pie anserino, bursitis, lesiones del LCM, le- lateral tiene una forma más circular y es de grosor
siones del menisco medial, trastornos degenerativos, plica uniforme. El ligamento transversal de la rodilla tiene
sinovial y el dolor referido originado en la cadera o colum- la forma de una banda que une los cuernos anteriores
na lumbar. de ambos meniscos atravesando la grasa de Hoffa. Los
Las causas de dolor en la cara lateral incluyen al: sín- tendones del semimembranoso (SM) y semitendinoso
drome de fricción de la banda iliotibial, síndrome de pre- (ST) aparecen como estructuras circulares, situados
sión excesiva lateral, tendinitis del bíceps femoral, esguin- por fuera de la cabeza medial del gemelo y posteriores
ce de la articulación tibioperonea superior, enfermedad del al platillo tibial medial. El tendón del SM es más grueso
menisco lateral, osteoartritis (OA) y el dolor referido. que el del ST. El sartorio (elíptico) y el tendón del
Articulación de la rodilla. Pierna 129

gracilis (circular) se sitúan medial y posterior al SM y porción posteromedial del cóndilo femoral externo,
ST, en el mismo plano que el ligamento colateral medial hasta su inserción que se inicia a 15 mm. del borde
(LCM). El tendón del bíceps femoral, próximo a su anterior de la superficie articular de la tibia, entre las
inserción en la cabeza del peroné se sitúa anterolateral 2 espinas tibiales. El LCA está compuesto de 2 ban-
a la cabeza lateral del gemelo. La arteria poplítea se das de fibras funcionales: una banda anteromedial y
sitúa por delante de la vena, entre las 2 cabezas del otra posterolateral.
gemelo y por detrás del cuerno posterior del menisco . En cortes muy externos se puede ver al tendón conjun-
lateral. El ligamento colateral externo (LCE) está ro- to de inserción del LCL y del bíceps en la cabeza del
deado por grasa que es hiperecogénica. Las inserciones peroné. La cabeza lateral del gemelo se ve por detrás
del ligamento cruzado anterior (LCA) y del ligamento del peroné y del músculo poplíteo que aparecen entre
cruzado posterior (LCP) pueden verse en la escotadu- la cápsula y la periferia del menisco lateral con un
ra intercondílea, el LCP es circular. El origen del LCA trayecto intraarticular.
puede verse en el lado medial del cóndilo femoral ex-
terno y el del ligamento cruzado posterior (LCP) en el Cortes coronales. Se utilizan de modo preferente para el
lado externo del cóndilo femoral interno (en la IRM). estudio de los ligamentos colaterales y los ligamentos
. Un corte infrapatelar muestra la grasa de Hoffa, limita- cruzados. Su aspecto varía con el nivel del corte.
da por fuera por la banda iliotibial, por dentro por el . En cortes muy posteriores se ve la cápsula posterior,
retináculo medial y por delante por el tendón patelar. A el tendón del poplíteo, los ligamentos cruzados, los
nivel de los cóndilos femorales el nervio tibial se locali- meniscos, los ligamentos colaterales y los músculos
za por detrás de la vena poplítea mientras que el nervio extensores. También se ven los vasos poplíteos. El LCL
peroneo común se localiza lateral al músculo plantar. se ve como un cordón extendido desde su inserción en
. En cortes más bajos se pueden ver las superficies de la cabeza peronea hasta el epicóndilo externo del fé-
los platillos tibiales en cuya parte posterior aparece la mur, separado del menisco lateral por el tendón
inserción del LCP. El músculo poplíteo se ve por de- poplíteo. Por delante del LCP se ve al ligamento de
trás de la tibia, a nivel de la articulación tibio-peronea Humphrey y por detrás, el de Wrisberg, en forma de
superior. bandas finas, y extendidos desde el cuerno posterior
del menisco lateral a la superficie externa del cóndilo
Cortes sagitales. Ofrecen una información espacial de medial (IRM).
los componentes de los ligamentos colaterales y de la . En cortes mediocoronales se ve la espina tibial ante-
cápsula vecina y son muy útiles para evaluar los rior, y algo más por delante se distingue la grasa de
meniscos. Su aspecto varía con el nivel del corte. Hoffa infrapatelar, anterior al compartimiento lateral
. En un corte en línea media se ve el compartimiento de la rodilla. También se puede identificar a la banda
patelofemoral, el cuádriceps y el tendón rotuliano. La iliotibial que se confunde con el retináculo patelar la-
grasa de Hoffa infrapatelar se sitúa por detrás del ten- teral, y al vasto medial que está en continuidad con la
dón patelar. El cartílago posterior de la patela dibuja un inserción del retináculo medial. El ligamento colateral
arco liso convexo y a este nivel se puede ver una bursa medial se ve en CC mediales que dan la impresión de
en la parte superior de la patela. En la parte posterior fusionarse con la metáfisis interna, en forma de una
de la rodilla se ve el tendón y músculo del SM. El vasto banda que va desde el epicóndilo femoral al cóndilo
medial se sitúa anterior al cóndilo femoral medial. medial de la tibia (IRM).
. En cortes realizados de la línea media hacia fuera se . En cortes, aún más anteriores, se ven los tendones del
ve primero el LCP y luego el LCA. El primero es grue- cuádriceps y de la patela. Los ligamentos cruzados tam-
so, que se arquea desde su origen anterolateral en el bién pueden estudiarse en CC. El LCP aparece en forma
cóndilo femoral interno hasta su inserción en la super- circular, en cortes anteriores y medio coronales. En CC
ficie posteroinferior de la tibia. Se pueden ver los liga- posteriores, se ve la inserción triangular del LCP origi-
mentos menisco femoral anterior y posterior, por denado en la cara lateral del cóndilo femoral interno (IRM).
lante y por detrás del LCP (IRM).
. En una sección a nivel del espacio intercodíleo se pue- TÉCNICA
de ver que la arteria poplítea es anterior a la vena. En
la porción externa de la escotadura intercondílea se ve Para el estudio de la cara anterior de la rodilla el exa-
al LCA extendido oblicuamente desde su origen en la men debe iniciarse con el paciente en decúbito supino, con

las piernas extendidas. Siempre es aconsejable realizar un Los músculos gemelos y semimembranoso aparecen
examen comparativo con el lado opuesto sano, así como hipoecoicos. El tendón del semitendinoso se sitúa por de-
practicar maniobras de contracción muscular isométrica y trás del músculo y tendón del semimembranoso y forma
movimientos pasivos y activos de flexión y extensión de la con los tendones del recto interno y sartorio el llamado
rodilla. Se deben utilizar transductores entre 5 y 14 MHz, “pie anserino” que se inserta en la parte interna de la
realizando cortes longitudinales y transversales que se ex- metáfisis tibial proximal.
tienden desde la región suprarrotuliana hasta la porción El tendón rotuliano se origina del borde inferior de la
distal de la rodilla. patela; ancho en su origen, se estrecha hacia su inserción
Las porciones laterales (externa y medial) se pueden distal en la tuberosidad anterior de la tibia. Para el estudio
estudiar en esta misma posición o con una ligera inclina- de este tendón el paciente se examina en posición supina
ción del paciente tratando de separar ambas piernas. con la rodilla ligeramente flexionada con cortes
Para el estudio de la región posterior, se coloca al pa- longitudinales y transversales. El tendón normal es menos
ciente en decúbito prono con los pies colgando fuera de la ecogénico en sus sitios de inserción.
camilla, realizándose cortes longitudinales, en línea media
y parasagitales, así como cortes transversales que se ex- LIGAMENTOS
tienden por todo el hueco poplíteo.
El estudio del paquete vasculonervioso de la región se El LCM está compuesto por 2 bandas paralelas
ve auxiliado por la técnica de Doppler color. hiperecoicas, separadas por un tejido areolar laxo,
Existen técnicas especiales para el estudio de algunas hipoecoico. Su porción profunda se inserta en el menisco
regiones anatómicas de la rodilla, que permiten un mejor y la capa superficial se inserta por detrás en la cara lateral
abordaje de estas y que serán señaladas en los capítulos de la metáfisis tibial interna y en la porción proximal del
correspondientes. cóndilo femoral interno.
El LCL es fino y relativamente hiperecoico, con un cur-
ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL so oblicuo anterior hacia el cóndilo femoral externo. En esta
región hay 2 estructuras que se insertan en la cabeza del
Pasaremos a realizar un breve recordatorio de las prin- peroné: el LCL, y el tendón del bíceps femoral que también
cipales características ecográficas de las estructuras ana- es hiperecoico y con dirección oblicuo posterior.
tómicas de la rodilla. El nervio peroneo común se sitúa por detrás del ten-
dón del bíceps y por fuera del gemelo externo, del plantar
TENDONES Y MÚSCULOS y del sóleo.
El LCP puede visualizarse como una banda hipoecoica
Todos los tendones, cualquiera que sea su localiza- que cursa oblicuamente desde el platillo tibial de la espina
ción, tienen un patrón sonográfico similar: un peritendón tibial posterior al contorno lateral del cóndilo interno, con
con el aspecto de una banda hiperecoica periférica que el paciente en decúbito prono.
rodea a las fibras internas, fibrilares, que son menos El LCA hipoecoico, se puede ver por detrás de la patela
ecogénicas y con un patrón homogéneo y paralelo. en un corte oblicuo lateral por vía anterior, con la rodilla
De los tendones de la rodilla, uno de los más impor- flexionada en 60 grados. Este ligamento se ve como cursa
tantes es el que corresponde al tendón del cuádriceps. En oblicuamente desde el borde medial del cóndilo femoral
la ecografía aparece como una estructura superficial bien externo hacia la espina tibial anterior.
definida, rodeada de tejido graso y por las PB vecinas. Por
su parte el músculo vasto interno se extiende hasta el bor- MENISCOS
de proximal interno de la patela, dando origen a un grueso
tendón que se inserta más distalmente en el borde interno Los meniscos en forma de C o en semiluna, están uni-
de la patela y en el borde medial del cóndilo femoral inter- dos a la superficie condílea de la tibia y contribuyen a la
no. El músculo vasto interno se continúa hacia abajo con estabilidad mecánica del deslizamiento femorotibial. Ellos
el retináculo patelar medial, que es hiperecoico. protegen al cartílago articular actuando como un buffer
En el borde externo de la patela se ve el retináculo entre la superficie femoral y tibial en la carga de peso.
patelar lateral (hiperecoico) que se sitúa por delante del Ellos proporcionan lubricación y aumentan la estabilidad
tendón del vasto lateral y del tracto iliotibial y que yace en proporcionando congruencia entre las superficies articu-
el contorno externo del cóndilo femoral lateral. lares de la rodilla.

En resumen sus funciones son: En la ecografía el menisco normal aparece como una
. Transmitir fuerzas axiales y de torsión a través de la estructura triangular hiperecoica y homogénea, con el vér-
articulación de la rodilla. tice dirigido a la porción medial de la articulación. El cuerno
. Producir acolchonamiento mecánico al peso corporal. posterior y los bordes laterales pueden evaluarse con la
. Limitar el desplazamiento compresivo de la rodilla. ecografía. En la parte posterior del menisco lateral se pue-
. Distribuir el líquido sinovial. de ver un defecto producido por el tendón poplíteo que es
. Aumentar el área de superficie para la movilidad de hiperecoico; la vaina que lo rodea, tiene comunicación con
los cóndilos femorales. la articulación y el tendón se inserta en la fosa correspon-
. Prevenir el síndrome de choque sinovial. diente que tiene el cóndilo femoral lateral.
La cara superior del menisco es lisa y cóncava para Ligamento cruzado anterior (LCA)
obtener mayor contacto con el fémur. La inserción tibial
se hace a través de los ligamentos menisco- femoral y Los ligamentos cruzados son estructuras
meniscotibial (ligamentos coronarios). Sólo del 10 al 25 intracapsulares y extrasinoviales. El LCA es el estabiliza-
% de la periferia de los meniscos es irrigado por un plexo dor primario en el desplazamiento anterior de la tibia. Él
capilar, mientras que el menisco adulto es relativamente se inserta por arriba en la cara posteromedial del cóndilo
avascular. femoral externo y se extiende hacia adentro y abajo para
Cada menisco se divide en 2 cuernos y un cuerpo. Al terminar en el espacio intercondíleo entre las inserciones
corte sagital, los cuernos de ambos meniscos tienen una anteriores de los meniscos. Mide 11mm de ancho y entre
forma triangular con el borde externo convexo y el ápex 31 y 38 mm de largo. Funcionalmente está constituido por
dirigido al espacio intercondíleo. 2 haces de fibras: el haz anterior o anteromedial que es el
El cuerno posterior del menisco medial es mayor que su mayor y que se pone en tensión con la flexión de la rodilla,
cuerno anterior. Se puede ver una pequeña banda de grasa, mientras que el haz posterolateral (más corto) se tensa con
que rodea a la bursa entre el cuerno posterior del menisco la extensión de la rodilla. En la flexión las fibras
medial y la parte posterior de la cápsula que es ecogénica. anteromediales se tuercen sobre las fibras posterolaterales.
El menisco medial tiene forma de una letra C más abier- El LCA previene la traslación anterior de la tibia y se opo-
ta, es menos móvil y está unido a la capa profunda del ne a la traslación posterior del fémur. Es muy difícil su
LCM y a la cápsula, lo que lo hace más susceptible a las observación en la ecografía, no así con la IRM.
lesiones. Puede verse una pequeña bursa que separa el
cuerno posterior del menisco medial de la cápsula articu- Ligamento cruzado posterior (LCP)
lar (IRM).
Los cuernos anteriores no deben medir más de 6 mm El LCP se origina en el lado externo del cóndilo femoral
de altura. En su microestrucura los haces colágenos se interno, cruza al LCA y se inserta en la parte posterior de
disponen en 2 zonas: una circunferencial en el tercio peri- la fosa intercondílea de la tibia. Tiene un haz anterolateral
férico del menisco y otra transversal que une la zona y otro posteromedial que se tensan en flexión y extensión
circunferencial con el borde libre del menisco. respectivamente. En la flexión progresiva de la rodilla el
La unión meniscocapsular se sitúa en la periferia de la haz posteromedial pasa hacia delante y por debajo del haz
zona circunferencial y su función es resistir al estrés pro- anterolateral.
vocado por el peso. El LCP se considera un estabilizador central de la ro-
El menisco lateral, como ya hemos señalado, tiene for- dilla limitando el desplazamiento tibial posterior de la ti-
ma de una letra C cerrada y acondiciona al tendón poplíteo bia sobre el fémur. El LCP estabiliza la rodilla contra una
por detrás. Está separado del LCL, y su cuerno posterior excesiva angulación en valgo o en varo y se opone a la
tiene una inserción en el LCP y en el cóndilo femoral inter- rotación interna de la tibia sobre el fémur.
no, a través de los ligamentos meniscocapsulares poste- El LCP aparece como una estructura en banda grue-
riores. Este menisco, más móvil, cubre los 2/3 de la super- sa, extendido desde el espacio intercondíleo en el cóndilo
ficie articular de la tibia y tiene un hiato posterior de 1 cm. femoral interno por arriba, hasta la parte posterior del pla-
para el pase del tendón poplíteo. La función de este tendón tillo tibial por debajo. Tiene una porción horizontal y otra
es halar al menisco lateral hacia atrás con la rodilla en más vertical, unidos por una rodilla suave. Las lesiones
flexión. El músculo poplíteo puede rotar la tibia con la son menos frecuentes que las del LCA y raramente son
rodilla en extensión. aisladas. En la ecografía solo se visualiza parcialmente.

Ligamentos colaterales co-femoral y meniscotibial que constituyen el lla-
mado ligamento coronario. La bursa del LCM se
Si bien la mayoría de los ligamentos tienen una es- localiza entre las capas superficiales y profundas a
tructura anatómica similar, no sucede lo mismo con los lo largo del tercio medio de la rodilla.
ligamentos colaterales de la rodilla, que por su compleji-
dad requieren de un estudio independiente. Ligamento colateral lateral. Compartimiento
lateral o externo de la rodilla
Ligamento colateral medial (LCM)
El compartimiento lateral o externo de la rodilla se ha
El LCM mide entre 8 y 10 cm de largo y se extiende dividido en 3 capas estructurales:
desde su origen en el epicóndilo medial hasta 4,5 cm por Capa 1. Es la más superficial, constituida por el liga-
debajo del platillo tibial, posterior a la inserción del ten- mento iliotibial con su expansión anterior y por la
dón anserino, cubierto por los músculos de esta región. En porción superficial del bíceps femoral con su ex-
él se pueden distinguir 3 capas: pansión posterior.
Capa 1. Se trata de la capa superficial, en el lado Capa 2. Por delante está constituida por la extensión
medial de la rodilla, que está constituida por la con- retinacular anterior del cuádriceps y por detrás por
tinuación de la fascia crural profunda. Por arriba y los ligamentos patelofemorales.
por delante la fascia se continua con la del vasto NOTA. Las capas 1 y 2 se mezclan en el lado ex-
medial, mientras que por detrás lo hace con la del terno de la patela.
músculo sartorio. Por delante esta capa (1), unida Capa 3. Es la más profunda y está constituida por la
a la capa (2) forman el retináculo medial patelar. A porción lateral de la cápsula incluyendo las
lo largo del tercio medio de la porción interna de la inserciones en el menisco lateral y el ligamento
rodilla la fascia se separa de la porción superficial capsular lateral con sus componentes menisco
del LCM por una capa de tejido graso. Por detrás femoral y menisco tibial.
la fascia se sitúa superficial a los tendones del SM,
ST y gracilis. Los tendones de estos 2 últimos mús- El LCL está localizado posteriormente entre las divi-
culos se mezclan con la fascia o con el LCM en su siones superficial y profunda de la 3ra. capa. El ligamento
inserción en la tibia.
en sí, es considerado como una estructura de la capa 2. El
Capa 2. El principal componente de esta capa medial
llamado complejo posterolateral incluye al LCL, tendón
es la porción superficial del LCM que se sitúa a lo
del poplíteo, cabeza lateral del gemelo y los ligamentos
largo del tercio medio de la rodilla y donde está
poplíteo arcuato y políteo oblicuo.
compuesta por fibras verticales del LCM. Por de-
El ligamento poplíteo arcuato expande la porción
trás de este componente vertical del LCM se en-
posterolateral de la articulación y se extiende hacia abajo
cuentra la porción oblicua posterior, la cual se fu-
paralelo al LCL. Este ligamento tiene inserciones en el
siona con la capa (3) y está íntimamente unida a la
menisco lateral y en el tendón poplíteo. El ligamento
porción posteromedial del menisco. Esta estructu-
ra así unida se conoce como ligamento oblicuo pos- poplíteo oblicuo está formado por la porción refleja del
terior. En su trayecto por detrás de la rodilla, esta tendón del SM y constituye la porción primaria de la cáp-
estructura recibe fibras del tendón del SM y de la sula posterior.
vaina sinovial, rodeando la cara posterior del cón- El LCL mide entre 5 y 7 cm, es extracapsular, libre de
dilo femoral y donde recibe el nombre de ligamen- inserción meniscal durante su trayecto y va desde el cón-
to poplíteo oblicuo. dilo femoral externo hasta insertarse, junto al tendón del
Capa 3. Constituye la porción más profunda de la bíceps femoral, en la cabeza del peroné. La porción
capa capsular. Por delante, esta capa (3), se conti- intracapsular del tendón del poplíteo pasa por detrás del
núa con la cápsula del receso suprarrotuliano que LCL y las fibras posteriores del LCL se mezclan con la
se extiende a los bordes de la patela. Por detrás del cápsula profunda contribuyendo a formar el ligamento
componente vertical de la porción superficial del poplíteo arcuato.
LCM la cápsula se engruesa, formando la porción La porción lateral de la rodilla se estabiliza por una
profunda de este ligamento, vecina al menisco. La disposición compleja de ligamentos, tendones y músculos
porción profunda del LCM está compuesta de fi- que proporcionan una estabilidad antero-lateral y
bras vecinas al menisco y a las extensiones menis- posterolateral.

La estabilidad anterolateral se consigue por el liga- anterosuperior del cuerno anterior del menisco medial. El
mento capsular y el tractus iliotibial. La cápsula (liga- ligamento aparece redondeado y se extiende desde el cuer-
mento capsular) también contribuye a mantener la estabi- no anterior del menisco lateral al cuerno anterior del me-
lidad anterior y posterolateral. Su porción anterior está nisco medial.
reforzada por los retináculos superior e inferior y el mús-
culo vasto lateral. El tracto iliotibial, extensión de la fascia Ligamentos meniscofemorales
lata, termina en la superficie anterolateral de la tibia. An-
tes de su inserción en la tibia, algunas de sus fibras ante- Como ya hemos señalado estos ligamentos están si-
riores se fijan al retináculo lateral y algunas de sus fibras tuados en el compartimiento posterolateral y comprenden
posteriores lo hacen en el cóndilo femoral lateral. al ligamento de Humphrey, anterior al LCP y la rama pos-
Algunos ortopédicos consideran a la región terior del ligamento de Wrisberg, que se extiende por de-
posterolateral como a una unidad tendoligamentosa fun- trás del LCP. Su inserción en el menisco lateral puede si-
cional conocida como ligamento complejo arcuato y que mular una rotura vertical del cuerno posterior.
incluye al ligamento colateral lateral, tendón del bíceps
femoral, tendón y músculo poplíteo, ligamentos Tendón poplíteo
popliteomeniscal y popliteoperoneo, ligamentos
popliteooblicuo, arcuato y fabeloperoneo y al músculo Este tendón puede provocar un diagnóstico erróneo de
gemelo lateral. ruptura del cuerno posterior del menisco lateral, es de gro-
El tendón del bíceps femoral (BF) desciende por de- sor variable y cuando hay un derrame articular la presen-
trás del tracto iliotibial. El LCL y el tendón del BF termi- cia de líquido en la vaina del tendón poplíteo puede mos-
nan como un tendón único en el peroné. trar un área hipoecoica. El trayecto del tendón y del mús-
La función del tendón del BF junto con el músculo culo poplíteo pueden visualizarse en CC posteriores(IRM).
poplíteo y el tracto iliotibial es el ser un estabilizador di-
námico de la tibia, mientras que el BF es rotador externo Superficies óseas articulares
de la tibia. Este músculo es el principal estabilizador late-
Las superficies óseas de los cóndilos femorales y de
ral de la rodilla y también rotador interno de la tibia. El
los platillos tibiales aparecen bien definidos como líneas
ligamento meniscopoplíteo protege al menisco lateral de
muy ecogénicas que dan SA.
un excesivo desplazamiento anterior durante la extensión
La ecografía se puede utilizar para valorar la integri-
de la rodilla, mientras que el ligamento popliteoperoneo
dad y grosor del cartílago articular de los cóndilos
actúa como una polea que fija al músculo en posición,
femorales y del surco intercondíleo y para lo cual debe
durante la contracción.
flexionarse la rodilla en diferentes grados para una mejor
Cuando la fabela está presente el ligamento
visualización del cartílago, el cual aparece como una ban-
fabeloperoneo se extiende desde el proceso estiloideo del
da hipoecoica con sus bordes anterior y posterior bien de-
peroné hasta la fabela, pero cuando este ligamento está
finidos, midiendo el cartílago entre 1,2 y 1,9 mm. La su-
ausente se extiende hasta el cóndilo femoral.
perficie articular de la patela no es accesible a la ecografía.
Estas estructuras requieren a veces de técnicas espe-
ciales para ser visualizadas en la IRM y deben ser investi-
gadas con la ecografía. ALTERACIONES PATOLÓGICAS DE LA RODILLA
Lesión de los tendones
OTRAS ESTRUCTURAS DE LA ARTICULACIÓN
DE LA RODILLA Introducción
Como conocemos, las afecciones más frecuentes de
los tendones son:
Ligamento transverso Peritendonitis. Se considera el período inicial de una
Este ligamento, que une los cuernos anteriores de los enfermedad tendinosa, caracterizada por un proce-
meniscos, de diámetro variable y ausente en el 40 % de los so inflamatorio y que en la ecografía puede mos-
pacientes, puede motivar un diagnóstico erróneo de una trar edema del peritendón.
ruptura oblícua del cuerno anterior del menisco lateral. El Tendinitis. Es la inflamación aguda o crónica de un
ligamento cursa entre la inserción tibial del LCA y el pa- tendón, el cual se muestra doloroso a la palpación
quete graso infrapatelar, hasta su inserción en la parte con el transductor.

Insercionitis. Hay un área hipoecoica en la inser- la inserción fibrocartilaginosa del tendón. Hay alteracio-
ción del tendón. A veces se asocia a nes en la distribución y densidad de las fibrillas tendinosas
microcalcificaciones y distensión de la bursa veci- que afectan principalmente a su porción profunda. En los
na. casos crónicos hay calcificaciones distróficas. La grasa
Tendinopatías degenerativas. Pueden ser locales o de Hoffa se inflama y se hace más hiperecoica.
difusas y casi siempre preceden a una ruptura. Se
ven con frecuencia en la xantomatosis, en la Ruptura tendinosa
insercionitis proximal del tendón rotuliano y en la
osteocondritis de la TTA. La ruptura del tendón del cuádriceps, frecuente en la
Rupturas parciales y totales. En las rupturas parcia- prótesis total de la rodilla, en los traumas, en las
les no recientes, hay un patrón de tendinopatía contracturas musculares bruscas y en algunas enfermeda-
degenerativa, con áreas hipoecoicas debidas a des sistémicas, aparece como una hendidura hipoecoica
hematomas y retracción de algunas fibras. En las con separación del tendón en ambos lados, en ocasiones
rupturas completas, se ve aún mejor el hematoma con presencia de líquido arremolinado en su interior, mu-
y la separación de los tendones. Por lo general el chas veces con producción de una sombra acústica por
peritendón está íntegro. artefacto de refracción.
En la rodilla las lesiones de tendinitis predominan en La ruptura puede ser total o parcial y predomina en la
los tendones del cuádriceps, rotuliano, bicipital y del pie unión musculotendinosa o en la inserción del tendón en la
anserino. La tendinitis se ve como un engrosamiento y as- patela. En la ruptura parcial se ve un defecto hipoecoico
pecto hipoecoico del tendón. Las calcificaciones ocurren (hematoma) en alguna de las 4 láminas de este tendón.
en las formas crónicas, donde dan SA. Los tendones del bíceps femoral y los de la corva tam-
La tendinitis del cuádriceps se muestra como un en- bién son susceptibles a las rupturas tendinosas. Cuando se
grosamiento focal, hipoecoico, de límites poco preciso. A rompe el tendón del bíceps femoral, que ayuda a estabili-
veces hay una calcificación en la inserción tendinosa del zar la articulación, se confunde con una ruptura del me-
cuádriceps. Es frecuente que se asocie con una tendinitis nisco lateral. La ruptura de los tendones de la región
previa. anserina son frecuentes en los peloteros. El tendón apare-
La tendinitis del bíceps crural ocurre en los 2 cm ce engrosado, hipoecoico y con una bursitis asociada.
distales del tendón, sobre todo en los corredores y pacien-
tes obesos, el cual aparece engrosado e hipoecogénico. La OTRAS TENDINOPATÍAS
tendinitis del pie anserino es casi siempre un proceso in-
flamatorio y afecta particularmente, la inserción del ST en Casi siempre son postraumáticas o relacionadas con un
la cara antero-medial de la tibia. El tendón aparece engro- trauma deportivo y casi nunca de naturaleza degenerativa,
sado hipoecoico y con una bursitis asociada. salvo la asociada con la enfermedad de Osgood-Schlatter
La tendinopatía patelar proximal o insercionitis, cau- (O-Sch). en que hay una apófisis tibial prominente que pre-
sada por un sobreuso del mecanismo extensor de la rodi- dispone a una tendinopatía crónica de la porción distal del
lla, es la llamada rodilla del saltador o corredor. Se ve con tendón patelar, asociado a veces con una bursitis infrapatelar.
frecuencia en aquellos deportes que requieren una acción En la enfermedad de O-Sch, el cartílago no osificado
repetida del mecanismo extensor de la rodilla. Otras veces de la TTA aparece inflamado con engrosamiento del TCS,
se trata de una tendinitis focal con antecedentes de un trau- edema del tendón patelar y distensión de la bursa profun-
ma cerrado en el tendón patelar. da infrapatelar.
La enfermedad de Sinding-Larsen-Johannson ocurre
En la ecografía el tendón aparece engrosado
en el niño donde hay fragmentación del polo inferior de la
focalmente, inmediatamente por debajo del vértice de la
patela y se puede ver en la ecografía, a veces asociada con
patela, ligeramente hipoecoico, por degeneración mixoide,
edema del tendón patelar o de la grasa de Hoffa.
lo que favorece su ruptura. Si se prolonga la tendinitis, en
deportistas que siguen entrenando, se interesa todo el ten-
dón que aparece engrosado e hipoecoico, a veces con cal-
Quiste del tendón patelar
cificaciones en los casos crónicos. Hay que diferenciarlo El quiste del tendón patelar se trata de una degenera-
de la bursitis peritendinosa de la TTA, que en la ecografía ción quística en el 1/3 proximal de este tendón en atletas de
aparece como una colección anecoica, oval, vecina al ten- gran actividad física y que puede rodearse de una cápsula.
dón patelar, así como de una insercionitis, que es casi ex- Casi siempre se trata de un proceso degenerativo mucoide.
clusiva de los atletas y en la cual hay un engrosamiento de En la ecografía aparece hipoecoico o anecoico, con bordes

bien definidos. con formación excesiva de un tejido de granulación y de-
LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES generación mucoide del ligamento, se puede ver una masa
ecogénica dentro de él con interrupción del aspecto
Los ligamentos extraarticulares de la rodilla son los trilaminar que casi siempre es más prominente en su inser-
de más fácil acceso a la ecografía y su enfermedad ción femoral, a veces con calcificaciones (enfermedad de
traumática es muy frecuente. Pellegrini-Stieda). Este síndrome representa una miositis
osificante en una ruptura crónica de este ligamento en su
Lesión del ligamento colateral medial (LCM) inserción femoral y produce una SA. Ocurre sobre todo en
los casos de rupturas ligamentarias mal tratadas
En condiciones normales, y como ya hemos señalado,
el LCM muestra 2 bandas paralelas anchas hiperecoicas
separadas por un tejido areolar laxo, hipoecoico, extendi- Lesión del ligamento colateral lateral (LCL).
do desde el cóndilo medial a la metáfisis tibial interna, en
forma de una estructura plana y ancha. La banda profun- El LCL es más fino que el LCM y está orientado
da está unida al menisco tibial. Su grosor promedio en su oblicuamente en dirección anterosuperior desde la cabeza
inserción femoral es de 4,3 mm y en la inserción tibial es del peroné al cóndilo femoral lateral. El tendón del bíceps
de 2,3 mm. Tiene una capa profunda unida al menisco se sitúa por detrás y es muy ecogénico por su curso más
medial y una capa superficial. paralelo. En la ecografía el ligamento normal aparece mu-
La lesión de este ligamento se produce por un estrés chas veces hipoecoico por anisotropía. El tendón del bíceps
en valgo con la rodilla parcialmente flexionada. En oca- femoral envuelve a este ligamento en forma de herradura,
siones es complicación de una artroscopia. En la ecografía y en un CT su inserción peronea es difícil de diferenciar.
aparece como una estructura trilaminar compuesta de 2 Los traumas de este ligamento ocurren con la pierna
capas hiperecoicas separadas por una zona central en rotación interna y con una fuerza aplicada en varus.
hipoecoica constituida por tejido areolar laxo y ocasional- En la ecografía se ve como un área focal hipoecoica que
es dolorosa a la presión o como un segmento engrosado
mente por una bursa.
vecino al peroné. Se asocia a desgarros del ligamento cru-
La ruptura de este ligamento, frecuente en los depor-
zado y del menisco lateral, así como a desgarro de la ban-
tistas, se puede asociar con ruptura del LCA y del menis- da iliotibial.
co medial. La ruptura completa del ligamento se muestra por una
En la ecografía la ruptura se ve como una estructura discontinuidad de éste con un hematoma (hipoecoico o
hipoecoica heterogénea, con el ligamento engrosado, por anecoico), mientras que la ruptura parcial o esguince se
edema y hemorragia. Por lo general la ruptura predomina puede ver como un área de hipoecogenicidad y de engro-
en las fibras profundas vecinas al cóndilo femoral medial, samiento del ligamento. Se puede asociar con ruptura del
donde se puede ver un área focal hipoecoica. En las ruptu- LCA, del menisco lateral, así como con desgarro de la
ras agudas la lesión se muestra como una interrupción en banda iliotibial.
las bandas hiperecoicas que interesan a ambos componen-
tes del ligamento y cuyo defecto puede contener líquido. Lesión de los ligamentos cruzados
El sitio de ruptura (hipoecoico o anecoico), más frecuente
es la unión de su porción profunda con el menisco medial. El estudio con ecografía de los ligamentos cruzados
requiere de una gran experiencia y no siempre se obtiene
Cuando solo se lesiona la porción profunda del ligamento
una ventana adecuada para su estudio. Los ligamentos
el hematoma queda limitado a la capa medial. En las lesio-
cruzados, son difíciles de estudiar con la ecografía, salvo
nes más severas se rompen ambas capas. A veces, y en la
la porción distal del LCP, especialmente cuando hay de-
ruptura parcial, solo se ve un engrosamiento hipoecoico rrame articular asociado.
del ligamento sin interrupción evidente de éste. En las rup-
turas pequeñas solo se ve engrosamiento del ligamento, lo
Ligamento cruzado anterior (LCA)
que obliga a un estudio comparativo, siendo difícil de iden-
tificar la pérdida de integridad del ligamento. La disten- El ligamento cruzado anterior limita la hiperextensión
sión de la bursa intraligamentaria puede presentarse como y la rotación tibiofemoral, así como evita el desplazamien-
una lesión quística a este nivel, siempre con conservación to anterior de la tibia. En condiciones normales el LCA se
de la porción profunda del ligamento. puede ver como una estructura lineal hipoecoica por de-
La ruptura del LCM se asocia con frecuencia a ruptu- trás de la patela en un corte sagital oblícuo anterior, con la
ra del LCA y del menisco medio. En las lesiones crónicas rodilla flexionada a 60 grados.

Las lesiones de este ligamento pueden ocurrir con la sión aislada del LCP es rara. Casi siempre es resultado de
rotación externa y la abducción en hiperextensión, en oca- un trauma directo en la cara anterior de la tibia con la
sión de un desplazamiento directo hacia adelante de la pierna flexionada o por un trauma en hiperextensión. El
tibia; así como en la rotación interna de la tibia con la ligamento cruzado posterior controla el desplazamiento
rodilla en extensión completa. La mayoría de las rupturas posterior de la tibia sobre el fémur y estabiliza la rodilla
ocurren en la caída por salto en un “pivoteo” o una en la angulación extrema en varus y valgus. Se asocia con
desaceleración súbita. desgarros del ligamento cruzado anterior, del menisco o
Se asocia a derrame hemorrágico de la articulación de los ligamentos colaterales.
y a desgarros del menisco medial y del ligamento cola- Las lesiones del LCP son frecuentes en los traumas de
teral medial. la rodilla, casi siempre por un trauma violento. En los des-
En la hemartrosis aguda, frecuentemente asociada, hay garros agudos el diagnóstico clínico es difícil, ya que el
una colección hipoecoica a lo largo de la pared lateral del dolor, la inflamación, la hemartrosis y el espasmo muscu-
espacio intercondíleo femoral, lo que se corresponde siem- lar, dificultan el examen. Es difícil diferenciarlos de una
pre con la ruptura aguda de este ligamento. Se trata de un inestabilidad anteroposterior de la rodilla.
hematoma en su inserción femoral. Las lesiones del LCA,
en su inserción tibial, no se ven en la ecografía. Síndrome de la fricción iliotibial
Ligamento cruzado posterior (LCP) El síndrome de la fricción iliotibial (rodilla del corre-
dor) es una fascitis debida a la inflamación de la fascia
El LCP se origina en la superficie lateral del cóndilo que forma el tracto iliotibial, que con los movimientos de
femoral interno y se inserta en el área intercondílea de la flexión y extensión, hacen que la banda choque con el cón-
porción proximal de la tibia, a 1 cm por debajo de la su- dilo lateral, especialmente en los corredores con excesiva
perficie articular. Tiene un curso sagitaloblicuo en su ½ pronación del pie. Es aconsejable realizar el estudio des-
distal en un plano paralelo y muy relacionado, con la por- pués del ejercicio en que se ve el engrosamiento de la fascia
ción proximal y posterior de la tibia. Su longitud prome- con disminución de su ecogenicidad. A veces la bursa ve-
dio es de 38 mm y su ancho de 13 mm. Su área de corte cina se distiende.
seccional disminuye hacia su porción distal y en la medi-
ción se incluye la grasa vecina y los ligamentos Síndrome de presión excesiva lateral
meniscofemorales.
Para su visualización se utiliza un transductor lineal El síndrome de presión excesiva lateral resulta de la
de alta resolución con el paciente en decúbito prono y la compresión de la articulación patelofemoral por un
rodilla en posición neutra. El transductor se sitúa en la retináculo lateral muy rígido o por un esguince de la arti-
fosa poplítea, longitudinal al trayecto del ligamento, cerca culación tibioperonea superior. Este síndrome puede
de su inserción distal en la tibia. Debe hacerse presión con sospecharse en la ecografía cuando se observa el retináculo
la porción proximal del transductor y con una ligera lateral muy rígido con los movimientos pasivos y activos.
angulación, para obtener un plano paralelo al ligamento.
Sólo se logra ver bien su porción distal, la que se afina LESIONES DE LOS MENISCOS
progresivamente. La medición del grosor del ligamento se Es conveniente insistir en el aspecto anatómico y
debe realizar a nivel de la inserción en la espina tibial, ecográfico normal de los meniscos. Los meniscos están
tomándose en cuenta su ecogenicidad y la definición de su compuestos de un cartílago semilunar unido en su perife-
contorno posterior. ria a la cápsula de la articulación de la rodilla. Los meniscos
El LCP, es uniformemente hipoecoico, con su borde son estructuras triangulares con un borde externo convexo
anterior íntimamente unido a la porción proximal de la y un borde interno cóncavo, habiéndose dividido en un
tibia. El contorno posterior es liso y bien delimitado de la cuerno anterior, el cuerpo y un cuerno posterior.
grasa intraarticular, que es hiperecoica. Se puede ver bien El menisco interno, más pequeño y fijo, en forma de
la porción de la cápsula que aparece como una línea una «C» abierta (más ancho por detrás), es asiento prefe-
hiperecoica entre la grasa articular y el músculo vecino, rente de las rupturas traumáticas.
que es hipoecoico. El menisco externo, más grande y móvil, en forma de
En los pacientes normales, el grosor oscila entre 3,7 y una «C» cerrada, soporta más carga y está más expuesto a
6,2 mm, con una media de 4,5 mm; la diferencia de grosor lesiones degenerativas y es de localización casi exclusiva
con el ligamento sano, siempre es menor de 1 mm. La le- de las malformaciones congénitas.

El examen debe realizarse en decúbito lateral con cor- llega a la porción periférica del menisco sin intere-
tes transversales y longitudinales y haciendo ligero estrés sar la superficie articular. Las áreas de degenera-
en valgus y varus para examinar a los meniscos medial y ción mucinosa son más extensas y más frecuentes
lateral respectivamente. En la ecografía, el menisco apa- en el cuerno posterior del menisco medial.
rece como un triángulo homogéneo hiperecoico interpues- Lesión meniscal grado 3. En este grado el área se
to entre las capas hipoecoicas del cartílago articular. extiende hasta la superficie articular. Se asocia con
La ecografía es capaz de detectar las rupturas separación fibrocartilaginosa. Las lesiones de gra-
periféricas, sobre todo cuando se complican con un quis- do 3 son más frecuentes en el cuerno posterior del
te. En la ecografía la ruptura del menisco puede verse como menisco medial sobre todo en su cara inferior.
un defecto hipoecoico dentro del menisco, aunque también
se ha descrito la presencia de bandas lineales ecogénicas o En todos los grados anteriores, deben valorarse las
focos punteados dentro del mismo. alteraciones de la morfología del menisco y modificacio-
Mucho se ha discutido el papel de la ecografía en las nes de su tamaño.
lesiones meniscales. Ello incluye:
. La detección de rupturas o desgarros meniscales en Separación menisco-capsular
ocasión del diagnóstico de un quiste de Baker.
La porción medial de la cápsula articular está dividida
. La detección de una separación menisco-capsular.
en un componente menisco femoral y otro menisco-tibial,
. La evaluación de una rodilla dolorosa con exámenes
separados de las fibras superficiales del ligamento colate-
previos negativos.
ral medial por una bursa. El cuerno posterior del menisco
. Para identificar lesiones de los ligamentos colaterales
medial, fijo a la tibia por el ligamento menisco-tibial y
o de las bursas periarticulares.
menos móvil, es muy susceptible a su ruptura en la inser-
. Para el diagnóstico de un quiste meniscal.
ción capsular.
. Para el estudio del menisco posoperatorio.
En condiciones normales el cartílago articular del pla-
. Para la identificación del grado de lesión meniscal, no
tillo tibial, debe estar cubierto por el cuerno posterior del
siempre posible.
menisco tibial, sin estar expuesto a la superficie del cartí-
lago articular. Los signos de una separación menisco-
DESGARROS Y RUPTURAS DE LOS MENISCOS capsular, en la IRM son:
La rotación del fémur sobre la tibia fija, durante la . Desplazamiento en 5 mm. o más del cuerno posterior
flexión y extensión llevan a los meniscos a un riesgo de del menisco medial.
ruptura. Los meniscos lesionados deben ser evaluados te- . Presencia de cartílago articular medial no cubierto por
niendo en cuenta modificaciones en su forma, volumen y el menisco.
las alteraciones en su ecogenicidad. . Presencia de líquido interpuesto entre el borde perifé-
La ruptura del menisco medial se inicia en la superfi- rico del menisco y la cápsula.
cie inferior del cuerno posterior, mientras que el menisco . Cuando hay una separación completa del cuerno pos-
terior se puede ver al menisco flotando libremente, so-
lateral es más propenso a las rupturas transversales u obli-
bre todo si se asocia con ruptura del LCM, lo que es
cuas. Se asocia a menudo con hemorragia y las rupturas
frecuente.
ocurren con frecuencia en las inserciones periféricas de
los meniscos, lo que contribuye al dolor.
En ocasiones y con la ecografía, se pueden identificar
Se ha tratado de establecer una clasificación de las
algunos de estos signos.
rupturas meniscales con la ecografía parecida a la obteni-
da con la IRM y que la divide en 3 grados. Así tenemos:
Lesión meniscal grado 1. Se ve un área con altera-
Quistes meniscales
ción de la ecogenicidad focal intrameniscal que no Los quistes meniscales son masas quísticas
llega a la periferia. Puede verse de manera multiloculadas llenas de material mucinoso. Para algunos
asintomática en algunos atletas. Se corresponde con se originan por una hendidura horizontal del menisco, mien-
un foco de degeneración mucinosa precoz, déficit tras que para otros son debidos a una degeneración mixoide.
de condrocitos o con un área hipocelular (mejor Los quistes se asocian con frecuencia con ruptura hori-
visualizada en la IRM). zontal del menisco lateral, son muy raros los quistes
Lesión meniscal grado 2. Hay una línea horizontal mediales asociados con ruptura y en cuyo caso predomina
intrameniscal, con alteración de la ecogenicidad que la teoría de la degeneración mixoide.

Casi siempre es el resultado de una ruptura periférica del Los retináculos medial y lateral de la patela están com-
menisco o ruptura compleja con un mecanismo a válvula. puestos de fibras procedentes de los vastos correspondien-
En la ecografía los quistes meniscales aparecen como tes. El tendón patelar se forma, principalmente, de fibras
estructuras hipoecoicas o anecoicas loculadas y en los del recto anterior que cruzan por delante de la patela para
cuales puede verse el desplazamiento del líquido en su in- insertarse en la tibia.
terior cuando se comprime con el transductor. En las áreas El recto anterior es el músculo más expuesto a las le-
de degeneración mixoide el menisco aparece engrosado e siones de la unión MT, lo que se explica por su localiza-
hipoecoico. Por su parte el menisco puede protruir a partir ción superficial, predominio de las fibras tipo II, acción
de la articulación y provocar dolor e inflamación. Cuando muscular excéntrica y extensión a través de 2 articulacio-
un quiste es muy grande puede simular un tumor y provo- nes. Las rupturas de su tendón obedecen por lo general a
car erosión del platillo tibial lateral. En las formas cróni- microtraumas repetidos o a una enfermedad previa por
cas el líquido se espesa y puede aparecer sólido, situándo- gota, diabetes, enfermedad del colágeno, etc. En ocasio-
se vecino o lejos de la articulación. nes una desaceleración fuerte puede provocar una ruptura
aguda, parcial o completa del tendón a pocos centímetros
Menisco discoide del polo superior de la patela. Lo mismo sucede en algu-
nas lesiones deportivas en que puede ocurrir un arranca-
En esta entidad el menisco displásico pierde su forma miento agudo en la inserción del tendón rotuliano en el
semilunar en «C» y toma una configuración discoide an- polo inferior de la patela y menos frecuentemente en su
cha. Es más frecuente en el menisco lateral y son más sus- inserción tibial.
ceptibles a los desgarros y quistes. El menisco es más alto La porción oblicua del vasto medial juega un papel
que el opuesto (>2 mm) y se pierde su afinamiento central. importante como estabilizador medial de la patela. Esta
Se dividen en 2 grupos. porción del vasto medial se origina del tendón del aductor
Con displasia menor, con un cuerno anterior o poste- mayor y se inserta en el borde medial de la patela. Su
rior muy grande. aponeurosis está íntimamente unida al ligamento
Con displasia mayor, donde se han descrito 3 formas. patelofemoral vecino que se inserta en el tubérculo del
Nota. Hay una forma de menisco discoideo infantil, aductor. Las lesiones de las ramas oblicuas de este múscu-
en el cual el menisco está aumentado en sus 3 porciones, lo favorecen las luxaciones laterales de la patela.
pero conserva su forma semicircular En la ecografía las lesiones del ligamento y de esta
parte del músculo provocan alteraciones de la ecogenicidad
Calcificación meniscal a nivel del tubérculo del aductor, así como en el fascículo
oblicuo del músculo, edema del músculo aductor mayor y
Ocurre en la condrocalcinosis, y durante el desarrollo, alteraciones del ligamento patelotibial, cerca de su inser-
como aberración en la diferenciación de las células ción en la tibia.
mesenquimales dentro del menisco. En la ecografía se pue- La ruptura del tendón patelar provoca una patela alta
den detectar sombras acústicas intraarticulares vecinas a con pérdida de la capacidad de extensión de la rodilla.
los platillos tibiales producidas por las calcificaciones de Puede asociarse con lesiones por avulsión a nivel del tu-
los meniscos. bérculo tibial o del polo inferior de la patela.
En las rupturas agudas y crónicas el tendón aparece
CLASIFICACIÓN COMPARTIMENTAL DE LOS TRAUMAS con un contorno ondulado y aumento de su laxitud. La
DE LA RODILLA. ASPECTO ECOGRÁFICO ruptura en el polo inferior de la patela puede asociarse con
retracción proximal del tendón y aparecer engrosado.
En el estado de de los traumas de la rodilla se distinguen La tendinitis patelar o rodilla del saltador afecta, por
4 compartimientos: anterior, medial, lateral y posterior. lo general, al tendón y a sus inserciones, y casi siempre es
precedido de cambios inflamatorios con un mal alineamien-
Compartimiento anterior to del mecanismo extensor, inestabilidad en los ejercicios
de salto (rodilla del saltador) o por un síndrome de sobreuso.
El compartimiento anterior comprende al cuádriceps, En la ecografía hay engrosamiento del tendón. En las
constituido por el recto anterior y por los vastos. Tiene formas aguda o subaguda puede asociarse a ruptura par-
una configuración trilaminar en la que se identifica una cial y engrosamiento focal del tendón, predominando en la
capa superficial (recto anterior), una capa media (vastos porción proximal en la rodilla del saltador, mientras que el
externo e interno) y una capa profunda (vasto intermedio). engrosamiento distal se ve en la enfermedad de Osgood-

Schlatter. En las rupturas crónicas hay hiperplasia sinovial, En la ecografía su ruptura provoca discontinui-
necrosis fibrinoide e inflamación, todo lo cual provoca áreas dad y edema.
de ecogenicidad heterogéneas.
Músculo y tendón del bíceps femoral
El músculo bíceps femoral con sus 2 cabezas, y cono-
Compartimiento medial cido como músculo lateral de la corva, dobla y rota en sen-
En el compartimiento medial se ve el resultado de la unión tido lateral a la rodilla. Su inserción principal por abajo es
de 3 músculos: sartorio, gracilis y semitendinoso, que forman en la cabeza y proceso estiloides del peroné, aunque tiene
el llamado pie anserino. Estos 3 músculos intervienen en la otras inserciones tendinosas y fasciales. Aquellas extensio-
acción de doblar la rodilla y colaboran en la rotación medial nes fasciales que ocurren en el borde posterior del TIT ex-
de la misma. En su inserción tibial aparecen íntimamente li- plican la coincidencia ocasional de lesiones traumáticas en
gados. El sartorio es el más expuesto a los traumas, debido a ambas estructuras.
su localización superficial y curso biarticular. En los pacientes con traumas agudos e inestabilidad
El músculo semimembranoso, originado en la anterolateral y antero-medial, son frecuentes las lesiones
tuberosidad isquiática cruza por la profundidad del ST y complejas del bíceps femoral que predominan en su por-
porción larga del bíceps. El SM y el ST, conocidos como ción corta y enfatizan la importancia de su papel estabili-
los músculos mediales de la corva, participan en la flexión zador, dinámico y estático, en la cara externa de la rodilla.
y rotación medial de la articulación de la rodilla. Las lesiones traumáticas que interesan al ligamento arcuato
Las lesiones por arrancamiento de la inserción princi- en su inserción peronea pueden provocar también un arran-
pal del semimembranoso, provocadas por un estrés en camiento del bíceps, todas evaluables en la ecografía y
valgus de la rodilla, se asocian con frecuencia a ruptura mejor aún en la IRM.
del LCA y del cuerno posterior del menisco medial.
El SM es fusiforme y tiene un origen y una termina-
ción tendinosa, lo que unido a su acción muscular excén- Compartimiento posterior
trica lo hace susceptible a las lesiones traumáticas.
Las rupturas parciales del gemelo interno pueden aso- Este compartimiento está constituido por los múscu-
ciarse con lesiones del SM. Este músculo tiene una inser- los gemelos, plantar y poplíteo.
ción compleja. Su rama principal se inserta en el tubércu- Los gemelos son los músculos más superficiales de la
lo infraglenoideo del platillo tibial posteromedial. Tam- pantorrilla; se originan de la cara posterior de los cóndilos
bién se inserta en la tibia, vecino al LCM, porción femorales y se unen para formar un solo músculo, insertán-
posteromedial de la cápsula, ligamento poplíteo oblicuo y dose en el calcáneo a través de un tendón plano, luego de
fibras superficiales del LCM. La ecografía y la IRM per- unirse con el músculo sóleo. Su principal acción es la flexión
miten un estudio detallado de sus lesiones traumáticas. plantar del pie, pero también flexionan la rodilla en la posi-
ción de reposo. Este músculo está propenso a las lesiones por
su localización y por su acción a través de 2 articulaciones.
Compartimiento lateral Las lesiones de la cabeza medial en la porción media o
proximal de la pierna pueden ocurrir aisladas o combinar-
En el compartimiento lateral tenemos al tractus iliotibial se con ruptura de los músculos sóleo y plantar. Esta com-
y al tendón del bíceps femoral. binación de lesión se conoce como lesión del tenista.
En la ecografía hay edema en la unión MT con un pa-
trón emplumado, hematoma intramuscular, colecciones
Tracto iliotibial (TIT)
perifasciales y ruptura completa con retracción del tendón.
Es una banda poderosa de la fascia profunda, producto Las lesiones del gemelo medial también pueden ocurrir a
de la fusión de las aponeurosis que cubren al tensor de la nivel de la rodilla, lo que provoca inestabilidad
fascia lata, al glúteo mayor y al glúteo medio. Por encima posteromedial, a veces asociado a ruptura tendinosa del SM.
de la rodilla envía inserciones al tubérculo supracondíleo Las lesiones de la cabeza del gemelo interno ocurren
del cóndilo femoral lateral y se mezcla con el septum en los pacientes con lesiones del complejo posterolateral
intermuscular. Su principal inserción por abajo es el tubér- que se asocian con frecuencia con lesiones del poplíteo,
culo del Gerdy o tubérculo lateral de la tibia, aunque tam- tendón del bíceps y músculo plantar.
bién incluye a la patela y al ligamento rotuliano. Es estabili- El músculo plantar originado en la línea externa
zador de la rodilla, sobre todo de su cara lateral. supracondílea, algo por encima a la inserción de la cabeza

lateral del gemelo, tiene un tendón fino y largo que cursa resultado de la mezcla de 2 o más fuerzas ejercidas a
hacia abajo entre el gemelo interno y el sóleo, insertándose través de la articulación de la rodilla flexionada o extendi-
en el calcáneo, anteromedial al tendón de Aquiles o direc- da.
tamente en este tendón. Una contracción brusca puede pro- La mayoría de las fuerzas que actúan en la rodilla in-
vocar su ruptura. Las lesiones del plantar se han asociado cluyen: traslación (anterior o posterior), angulación (en varus
frecuentemente con ruptura traumática del LCA, ligamen- o valgus), rotación (interna o externa), hiperextensión, des-
to arcuato y músculos posterolaterales de esta región, ge- plazamiento axial o trauma directo.
melo externo y poplíteo. Se han descrito síndromes La utilización de una clasificación basada en el meca-
compartimentales posteriores, por ruptura del plantar o nismo de producción del trauma puede ser útil dado que el
gemelo medio. conocimiento del mecanismo causante puede facilitar la
El aspecto en la ecografía varía con la severidad del detección completa de las lesiones y además, predecir una
trauma: edema en el músculo o en la unión MT, ruptura inestabilidad inmediata o tardía, con necesidad de un tra-
MT con retracción proximal del músculo y una masa en- tamiento quirúrgico. El reconocimiento con la ecografía
tre el tendón del poplíteo y el gemelo interno, ruptura par- de los patrones de lesiones de los ligamentos, meniscos y
cial asociada del gemelo interno, colecciones líquidas ende la región capsular, asociado a los patrones específicos
tre el gemelo medial y el sóleo, ruptura del LCA y del de edema medular o al magullamiento óseo (con la IRM),
ligamento arcuato y contusión ósea en el compartimiento permiten plantear que estas lesiones pueden ser clasifica-
lateral de la rodilla (IRM). das de manera específica.
El músculo poplíteo forma parte del suelo de la fosa Los huesos de la rodilla contribuyen poco a la estabi-
poplítea; originado en la porción posterointerna de la lidad de la articulación, que depende mayormente de los
metáfisis tibial proximal, su tendón se extiende por el hue- tejidos blandos de soporte. Los meniscos, ligamentos, ten-
co poplíteo para terminar en el cóndilo femoral interno, al dones, músculos y fascias contribuyen a la estabilidad de
final del surco poplíteo, enviando además 2 inserciones: la rodilla.
en la parte posterior de la cabeza peronea o ligamento Basado en las características de las lesiones que se
poplíteo peroneo y en el cuerno posterior del menisco late- producen sobre las estructuras estabilizantes (primarias y
ral. En reposo es el rotador interno primario de la tibia secundarias) de la rodilla, unido a los patrones de las le-
sobre el fémur y en situación de carga funciona como siones óseas (en la IRM), se han clasificado las lesiones
rotador del fémur en la pierna. Si bien puede lesionarse en traumáticas complejas en 10 categorías, de acuerdo con la
cualquier lugar, predominan en el músculo y en la unión posición de la rodilla en flexión o extensión, dirección de
MT, casi siempre secundario a un trauma directo sobre la la fuerza y presencia o no de rotación.
porción anteromedial de la porción proximal de la tibia Ellas son: hiperextensión pura, hiperextensión con
con hiperextensión de la rodilla o por un trauma indirecto varus, hiperextensión con valgus, valgus aislado, varus
con rotación externa e hiperextensión. aislado, flexión con valgus y rotación interna, flexión con
En la ecografía el músculo poplíteo traumatizado, apa- varus y rotación interna, flexión con traslación tibial pos-
rece engrosado con alteración de su ecoestructura, así como terior, luxación de la patela y trauma directo.
puede mostrar una ruptura parcial o completa del mismo. Las lesiones por hiperextensión, debidas a las mayo-
El músculo poplíteo es uno de los estabilizadores mayores res fuerzas ejercidas en la rodilla extendida o bloqueada,
del ángulo posterolateral de la rodilla y se asocia con fre- producen patrones de lesiones óseas (en la IRM) muy se-
cuencia, en sus lesiones, con ruptura del LCA y LCP, rup- veras, a veces con francas fracturas. En ocasiones se ven
tura del menisco medial y lateral y ruptura del complejo lesiones por arrancamiento en la parte posterior de la rodi-
peroneoarcuato lateral. También se asocia con lesiones del lla que interesan las áreas críticas de las esquinas
gemelo y del bíceps femoral. posteromedial y posterolateral.
Las lesiones en flexión tienden a mostrar impactaciones
óseas contiguas no muy extensas (IRM), aunque con fre-
CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMAS COMPLEJOS cuencia se producen lesiones debidas a rotación interna o
DE LA RODILLA BASADO EN SU MECANISMO externa. A veces se observan impactaciones no contiguas,
DE PRODUCCIÓN así como pequeñas avulsiones óseas. Se ha demostrado que
las lesiones en flexión asociadas con rotación de la rodilla
Los traumas complejos de la rodilla son frecuentes en producen con mayor frecuencia lesiones del menisco. Las
el curso de los accidentes o en la práctica de algunos de- lesiones que ocurren en flexión se caracterizan por un me-
portes. La mayor parte de las lesiones de la rodilla son el nor grado de contusión ósea. Con la rodilla en flexión, pre-

dominan las fuerzas de deslizamiento y rotación sobre las Derrame articular
fuerzas de impactación. Muchas de las contusiones óseas
en las lesiones de flexión interesan a las superficies óseas El derrame articular en la rodilla es un signo inespecí-
no contiguas, por que son debidas a una impactación fico que se asocia con procesos inflamatorios,
rotacional secundaria, posterior a una ruptura ligamentaria. osteonecrosis, osteoartritis o traumas. En la ecografía puede
Se cree que la rotación secundaria en flexión, puede causar detectarse aun en pequeñas cantidades, especialmente en
un mecanismo de atrapamiento o torsión, que explica lo la bursa suprapatelar, así como por dentro y por fuera de
frecuente de las rupturas meniscales en este tipo de lesión. la patela, sobre todo luego de maniobras de compresión y
Las categorías de los traumas en valgo y varus estric- búsqueda de este alrededor de la patela. En la rodilla el
tos se caracterizan por un patrón de impactación en el líquido se acumula inicialmente en la bursa suprapatelar,
sitio del golpe y un arrancamiento de los ligamentos en el permitiendo conocer las características de la sinovial, pre-
sitio opuesto. cisar la presencia de coágulos o cuerpos libres y facilitar
La luxación de la patela se produce por la combina- la punción aspirativa.
ción de flexión, valgus y rotación del fémur sobre la tibia En la ecografía el derrame se ve como una colección
fija, detectable en la ecografía. hipoecoica o anecoica y a veces se complica con cuerpos
El trauma directo se caracteriza por un área de contu- libres que aparecen como estructuras ecogénicas que dan SA.
sión ancha en el sitio del impacto sin lesión en el lado opues- En la enfermedad reumática se pueden ver las
to. Lo más frecuente es un trauma directo anterior con vellosidades sinoviales cubiertas de un material fibroso
contusión de la patela y del surco troclear vecino (IRM). que logra desprenderse y ocupar los recesos sinoviales de
De estos patrones, el más frecuente es el de flexión
la articulación. Estos desechos se presentan como focos
en valgus y rotación externa (46 %).
hiperecoicos que flotan en el líquido. Los cuerpos libres
Los patrones distintivos de ciertas lesiones de la rodi-
lla pueden reconocerse con la ecografía, pero sobre todo intraarticulares producto de fragmentos cartilaginosos,
con la IRM. Uno de los más conocidos es la asociación secuela de un trauma o ruptura de un menisco, tienen una
de ruptura aguda del LCA con contusión del cóndilo forma poligonal. Otras veces se ven focos punteados muy
femoral externo y porción posterior del platillo tibial late- ecorrefringentes producto de las calcificaciones que siguen
ral. También se ha descrito la asociación frecuente de a la inyección de esteroides en la articulación. La presen-
ruptura del LCA y contusión de la porción medial de la cia de cuerpos libres, frecuentes en la osteocondromatosis
rodilla, atribuida por algunos a un arrancamiento de la in- secundaria, deben buscarse en la bursa suprapatelar y en
serción del semimembranoso o a una impactación por con- los quistes de Baker.
tragolpe, secundaria a una rotación. Es importante medir el grosor de la membrana sinovial
También se han señalado los patrones de edema de la y debe hacerse con una compresión suave de la bursa con
médula ósea que acompañan a la fractura de Segond. Esta el transductor.
última hay que diferenciarla de la llamada tríada de Además, la ecografía se puede utilizar para valorar la
O´Dognoghue, en la cual hay ruptura del ligamento del LCA respuesta al tratamiento de una artritis inflamatoria cuyo sig-
por un mecanismo de flexión en valgus y rotación externa. no favorable es la disminución del líquido, que por lo general
Las lesiones en hiperextensión se caracterizan por ocurre dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento.
áreas de contusión ósea vecinas, de base ancha, en la En los casos de traumas la presencia de un derrame
parte anterior de la rodilla. Las fuerzas requeridas para
precoz debe hacer pensar en una hemartrosis aguda que
producir estas lesiones son importantes y el grado de le-
sión en las partes blandas opuestas y en la cara posterior puede ser debida a ruptura de los ligamentos cruzados,
de la rodilla pueden demostrarse por el edema detectado luxación de la patela, fractura osteocondral o ruptura
en la IRM. periférica del menisco medial. Por otro lado, si el derrame
aparece al día siguiente del trauma, es probable se deba a
una lesión meniscal. En los casos de ruptura del ligamento
LESIONES DE LOS COMPONENTES ARTICULARES colateral casi nunca hay derrame. La presencia de detri-
DE LA RODILLA tus es señal de pus, coágulos, globos de grasa o fragmen-
tos osteocondrales.
Introducción
Aunque estudiamos de modo detallado, en el capítulo Alteraciones sinoviales
dedicado a las enfermedades articulares todos sus compo-
nentes más importantes, lo frecuente de sus alteraciones La evaluación con ecografía de las alteraciones de la
en la rodilla justifican el realizar un breve recordatorio. sinovial de la rodilla se inicia, como ya hemos señalado,

en la bursa suprapatelar. El engrosamiento de la sinovial Puede verse proliferación sinovial, sinequias y cuer-
puede ser inflamatorio, infiltrativo, infeccioso crónico, pos libres.
tumoral, etc. pero la ecografía carece de especificidad. En los atletas las bursas infrapatelares, superficial y
La hipertrofia sinovial o pannus puede visualizarse en profunda pueden inflamarse por un trauma o en la prácti-
un grupo de artropatías inflamatorias (AR, artropatías ca de algunos deportes, por sobreuso. En estos casos la
hemofílicas, etc), así como en la invasión tumoral de la ecografía puede detectar la diferencia entre una lesión de
sinovial. También puede ocurrir en algunas infecciones la bursa y del tendón vecino.
crónicas (Tb, hongos) en cuyo caso es frecuente la presen- Hay que recordar que las bursas comunicantes se desa-
cia de adherencias fibrosas y sinequias. rrollan con el tiempo y que pueden servir como reservas
El pannus aparece hipoecoico en relación con las par- potencial a los derrames y cuerpos libres. Además, espe-
tes blandas vecinas y pueden verse desechos de fibrina, cialmente en las artritis inflamatorias, su cuantificación y la
sobre todo en la AR, en cuyo caso es necesario realizar medición del grosor de la sinovial en la bursa suprapatelar
mediciones evolutivas del grosor de la sinovial y para lo sirve para evaluar la respuesta al tratamiento.
cual se selecciona, por lo general, la medida de la mitad de Como en toda bursa comunicante la ecografía puede diag-
la suma de las paredes engrosadas anterior y posterior de nosticar cuerpos libres, tabiques, hemorragia o inflamación.
la bursa, luego de una compresión suave con el transductor. Cuando el quiste se inflama aparece multitabicado,
con paredes gruesas, a veces con fragmentos
Alteraciones del cartílago articular osteocondrales en forma de masas ecogénicas móviles y
nivel líquido-líquido. Cuando el quiste se rompe pierde
En la ecografía el cartílago articular normal aparece su forma, se afina y el líquido se extiende a la pantorri-
como una capa fina hipoecoica, regular y homogénea ve- lla, entre el gemelo y la fascia profunda o entre el gemelo
cina al tejido subcondral yuxtacortical, que cubre la cortical y el sóleo.
ósea y el cual se puede medir perfectamente. Hay formas atípicas del quiste como son su localiza-
En la ecografía el primer signo de enfermedad del cartí- ción en la articulación tibioperonea o en la bursa entre la
lago es la presencia de edema, que provoca bordes pobre- cabeza lateral del gemelo y el bíceps femoral. Otras veces
mente definidos, y un aspecto no homogéneo del cartílago. se sitúa en las partes blandas, proximal o distal a la fosa
Más adelante puede haber irregularidad de la superficie con poplítea.
pérdida de su grosor y que puede ocurrir con frecuencia en
las artritis inflamatorias y osteoartritis y que se utiliza tam-
bién para evaluar la respuesta al tratamiento. Bursa anserina
Las lesiones traumáticas focales pueden aparecer como
focos hiperecoicos. Es la bursa del tendón anserino, formado por la con-
Entre las limitaciones de la ecografía están la eva- fluencia de los tendones del sartorio, recto interno y
luación del cartílago retropatelar, la de los platillos tibiales semitendinoso. Es una bursa profunda que cuando se
y en general en los pacientes que tienen poca movilidad distiende aparece por detrás del tendón anserino, a veces
de la rodilla. con tabiques. Por lo general ocurre en pacientes obesos
con OA degenerativa o en atletas y puede confundirse con
LESIONES DE LAS BURSAS un quiste de Baker.
En la ecografía y cuando son patológicas pueden LESIONES DE LA ARTICULACIÓN FEMOROTIBIAL

visualizarse todas las bursas alrededor de la rodilla. En la
ecografía la bursa normal aparece como una hendidura Artropatías inflamatorias
hipoecoica en las partes blandas, a menudo delimitada por
una línea hiperecoica producida por la interfase líquido- La presencia de engrosamiento de la sinovial es fre-
tejido, nunca mayor de 2 mm. cuente en las artritis inflamatorias, pero puede verse en las
La afección de las bursas puede ser hemorrágica, por infecciones crónicas (TB). La ecografía puede utilizarse
trauma agudo o crónico, infecciosa, debida a procesos para detectar el derrame articular en la bursa suprapatelar,
inflamatorios o sistémicos, o por trastornos infiltrativos. así como la presencia de una sinovitis proliferativa.
En la bursitis aguda el líquido es anecoico, pero a veces El grosor normal de la pared de la bursa suprapatelar
contiene material ecogénico por hemorragia o pus con es de 2,7 ± 0,8 mm y sirve para evaluar la efectividad del
bordes borrosos. tratamiento en los procesos inflamatorios.

En las artritis inflamatorias el líquido puede contener ecografía, la cual sirve de guía para realizar punciones
ecos lineales ecogénicos por detritus. En estas artritis el aspirativas diagnósticas.
cartílago hialino articular en la fosa intercondílea, tam-
bién se puede utilizar para medir la actividad de la enfer-
medad. En condiciones normales el cartílago es hipoecoico Artropatía hemofílica
con sus bordes anterior y posterior bien definidos. En los
pacientes con una artritis inflamatoria activa o en una Hay depósito de hemosiderina y de tejido fibroso, pro-
artropatía degenerativa, el cartílago se altera (se engruesa ducto de hemorragias repetidas. Las bolsas grasas apare-
o afina) y los bordes se hacen borrosos. El cartílago medial cen irregulares y las reflexiones sinoviales se muestran
normal mide 1,2 mm y el lateral 1,9 mm. muy engrosadas. Se pueden ver quistes subcondrales e
El DC puede ser de utilidad en estos casos al mostrar intraóseos así como se identifican alteraciones óseas de
aumento del flujo en el tejido sinovial hiperplásico (pannus), los cóndilos femorales y superficies tibiales (IRM).
así como en los tejidos blandos que rodean a la articulación.
Ganglión quístico
Artritis juvenil crónica Para algunos no hay diferencia entre un quiste sinovial
y un ganglión quístico. Los gangliones contienen mate-
Hay signos de sinovitis, sobre todo con alteración del
rial mucinoso, tapizados por tejido conectivo y no comu-
paquete graso infrarrotuliano; erosiones del cartílago arti-
nican con la articulación. Los localizados alrededor de la
cular e hipertrofia sinovial, así como quistes de Baker,
rodilla se originan en la articulación tibioperonea supe-
todo evidenciable en la ecografía.
rior donde pueden envolver músculos, tendones o vainas
tendinosas. Algunos son intraarticulares, originados del
Artritis reumatoidea LCA o LCP, predominando en la fosa intercondílea. A
veces se localizan en la grasa de Hoffa. Los gangliones
Hay grandes derrames articulares y quistes poplíteos
por lo general son multilobulados y contienen un mate-
con presencia de tejido de granulación (pannus) y quistes
rial grueso y viscoso.
subcondrales. Ya hemos señalado el valor de la ecografía
En la ecografía se presentan como una masa anecoica,
en estos pacientes. septada, con una pared hiperecoica bien definida de 1 a
2,5 mm de espesor. La masa puede comunicarse por un
Artritis degenerativa. Osteoartrosis (OA) cuello estrecho con la articulación tibioperonea superior y
por lo general se localizan dentro del músculo tibial ante-
El diagnóstico se basa en la medición del grosor del
rior o peroneo largo.
cartílago y en la detección de los osteofitos. La medición
del grosor del cartílago debe hacerse con la rodilla com-
pletamente flexionada, lo que es difícil en estos pacientes.
Sinovitis pigmentada villonodular
El grosor medio del cartílago en la zona de carga de peso Hay una forma difusa y otra localizada. Esta última se
varía entre 1,2 y 1,9 mm. A veces se pueden observar cam- presenta como una tenosinovitis nodular y es debida al depó-
bios degenerativos en los meniscos en forma de focos li- sito de hemosiderina con proliferación vellosa y a formacio-
neales muy ecogénicos. Además, es posible detectar frag- nes nodulares, de tipo sesil o pedunculado. Produce masas
mentos osteocondrales en la rodilla en presencia de líqui- sinoviales nodulares que se visualizan en la ecografía cuando
do, sobre todo en la bursa suprapatelar o dentro de un se asocian a derrame. En la forma localizada provoca una
quiste de Baker. Pueden existir desgarros, degeneración masa bien definida dentro de la grasa de Hoffa infrapatelar.
meniscal y esclerosis subcondral.
Osteocondromatosis sinovial
Artritis séptica Se trata de cambios metaplásicos dentro de la sinovial,
con cuerpos libres cartilaginosos que pueden calcificarse
Hay distensión capsular, derrame articular y altera- y que producen sombras ecogénicas dentro de la articula-
ción en la grasa de Hoffa. Pueden existir alteraciones ción. Hay una forma primaria en que los fragmentos son
osteoperiósticas vecinas, así como detritus intraarticulares similares en tamaño y una forma secundaria, en que son
y sinovistis. Estas alteraciones son detectables con la de diferente tamaño.

Condrocalcinosis pierde sus características normales y que puede obser-
varse mejor cuando existe un derrame articular asociado.
Puede afectar al menisco o al cartílago hialino articu-
lar. En la ecografía hay áreas hiperecoicas lineales dentro
de la articulación, paralelas a las superficies óseas. Lesión del retináculo patelar
Lipohemartrosis Los retináculos son extensiones de las fascias de los

vastos medial y lateral que refuerzan y guían los desplaza-
La presencia de sangre intraarticular en un trauma mientos normales de la patela. Los retináculos consisten
obliga a sospechar una fractura intraarticular o una lesión en capas de tejido conectivo fibroso que cursan
severa capsuloligamentosa. La grasa se origina del hueso, oblicuamente a partir de los bordes de la patela y que pro-
membrana sinovial, estructuras capsuloligamentosas o porcionan estabilidad a la articulación.
grasa intraarticular. En la ecografía, y en los casos típicos El retináculo medial se lesiona más frecuentemente,
se ve un nivel líquido-líquido, el superior es ecogénico pro- sobre todo en las luxaciones rotulianas y se puede asociar
ducido por la grasa y el inferior hipoecoico, producido por con edema y hemorragia.
la sangre. En la luxación patelar lateral el retináculo medial apa-
rece parcial o completamente roto. Raras veces se rompe
LESIONES DE LA ARTICULACIÓN FEMOROPATELAR el retináculo lateral.
En la ecografía los retináculos aparecen con estructu-
ras bilaminares, con una capa superficial y otra profunda,
Plica sinovial más gruesos en su inserción patelar.
La plica constituye una variante anatómica presente El componente más importante del complejo retinacular
en el adulto normal entre el 20 y el 60 % de los casos. Se es el ligamento patelo-femoral medial que se ve como una
puede localizar por encima, por dentro o por debajo de la estructura lineal ecogénica, orientada superior y lateral-
patela, la variedad media linfrapatelar es la más frecuen- mente a partir del borde superomedial de la patela hasta
te. Muchas veces es un hallazgo durante el examen su inserción en el tubérculo del aductor.
Ecográfico de la rodilla y el diagnóstico positivo se basa La ruptura aguda del retináculo medial se diagnostica
en un engrosamiento de la misma con variación de su mejor al demostrarse una interrupción del ligamento
ecogenicidad, alteración de la grasa vecina unido, muchas patelofemoral medial con presencia de un hematoma
veces, a irregularidad y borramiento del cartílago articu- anecoico o hipoecoico, bien en la inserción patelar o a ni-
lar vecino del cóndilo femoral interno. Es causa también vel del tubérculo del aductor. En las lesiones crónicas el
de derrame articular y de perimeniscitis medial. retináculo permanece hiperecoico pero engrosado.
Condromalacia
Subluxación y luxación de la patela
En esta entidad hay reblandecimiento del cartílago
articular de la patela asociado a cambios degenerativos. La luxación transitoria de la patela ocurre con mayor
Puede ser primaria o idiopática o ser secuela de un trau- frecuencia en los adolescentes y en los adultos jóvenes que
ma. Predomina en los adolescentes y adultos jóvenes. realizan actividades deportivas y que resulta de un movi-
Como condiciones predisponentes se señalan: patela alta, miento giratorio con la rodilla en flexión. El fémur rota
un aumento del ángulo en valgus y una hipoplasia del hacia dentro con la tibia fija, mientras que la rodilla está
cóndilo femoral. La forma crónica se ha relacionado flexionada, lo que ocurre en una contracción del cuádriceps
con subluxación, aumento del ángulo Q, imbalance del que produce un desplazamiento lateral de la patela fuera
cuádriceps, un mal alineamiento postrauma, un síndro- de su surco, lo que predomina en los individuos que pre-
me de presión excesiva lateral o lesión del LCP. Tam- sentan un surco troclear poco profundo.
bién puede deberse a artritis inflamatoria, sinovitis e Entre los factores predisponentes se citan: patela alta,
infección. hipoplasia del cóndilo femoral lateral, genus valgus,
La ecografía con cortes semioblicuos, permite detec- recurvatum o una inversión lateral del tendón rotuliano o
tar las alteraciones del cartílago articular de la patela, que una patela displásica.

La displasia de la superficie patelar del fémur es el sarrollo. Se cree debida a una avulsión traumática en un
factor predisponente más importante. No sucede lo mis- adolescente en crecimiento.
mo en el niño en que la inestabilidad depende de la confi- En la ecografía hay irregularidad de la porción distal
guración del cartílago articular y aquí la ecografía, es de del tendón y de la grasa de Hoffa infrapatelar. Se pueden
gran valor. El examen se hace con la rodilla flexionada en ver múltiples fragmentos óseos pequeños o un fragmento
900, examinando la región por la porción más ventral de la único por delante de la tuberosidad tibial anterior (TTA).
faceta lateral de la patela, que en condiciones normales El tendón aparece engrosado, con alteración de la
tiene un ángulo de 450. Además, se puede demostrar la ecogenicidad a nivel de su inserción en el hueso, por escle-
ruptura del retináculo. rosis.
Entre las lesiones asociadas están el esguince o ruptu- En el síndrome de SLJ la osteocondrosis interesa al
ra de las estructuras que restringen la porción medial de la polo inferior de la patela a nivel de la inserción tendinosa.
rodilla, como son: el retináculo medial, el ligamento La ecografía es útil en estos casos.
patelofemoral medial y el ligamento patelotibial interno.
El ligamento patelofemoral medial es el mayor estabiliza-
dor de la patela para prevenir una subluxación lateral y Síndrome de choque sinovial
cuando hay lesión de este ligamento o una lesión subcondral
vecina es aconsejable el tratamiento quirúrgico. Se trata de un síndrome de choque focal sinovial entre
la patela y uno de los cóndilos femorales, relacionados
con un osteofito o una plica sinovial medial.
Patela alta y baja
En la ecografía muestra un nódulo hipoecoico doloroso.
Hay una relación normal de 1 a 1 entre la longitud de
la patela y su tendón. La patela alta se asocia con LESIONES ÓSEAS
subluxación, condromalacia, síndrome de Sinding Larsen
Johansson, parálisis cerebral y atrofia del cuádriceps. La Las lesiones óseas de la rodilla son difíciles de detec-
patela baja se ve en la poliomielitis, acondroplasia y AR tar con la ecografía, salvo cuando se asocien con derrame
juvenil. Este tipo de enfermedad se estudia mejor en CS articular.
que permite su diagnóstico, asi como de la mayoría de sus La osteonecrosis, frecuente en las mujeres mayores de
causas. 60 años, suele ser postraumática, asociada a fractura o ser
espontánea. No es raro que se interese la superficie del
cóndilo femoral interno y más raramente los platillos
Bursitis patelar
tibiales y el cóndilo femoral lateral. Se asocia, frecuente-
Hay 2 bursas subcutáneas anteriores, una por delante mente, con desgarros del menisco. Todas estas alteracio-
de la patela y la otra anterior al tendón patelar. La bursitis nes pueden ser sospechadas con la ecografía.
prepatelar e infrapatelar superficial, se ven como una masa En la osteocondritis (variedad disecante), las lesiones
única por delante de la patela y proximal al tendón patelar, predominan en el cóndilo femoral interno y cuando hay
respectivamente. La bursa infrapatelar profunda se ve por derrame articular se pueden visualizar los fragmentos
detrás del tendón y por debajo de la grasa de Hoffa. En la óseos, frecuentes en la porción interna.
bursitis hay visualización de las bursas que aparecen con Una lesión ósea muy frecuente en la rodilla es el
un contenido hipoecoico o anecoico. El Doppler color puede desmoides cortical periostal. Es una lesión benigna casi
ser de utilidad para valorar el grado de actividad siempre por microtraumas que se localizan preferentemente
inflamatoria. en la porción posterior del cóndilo interno en individuos
jóvenes con reacción perióstica visible a los rayos X. En
la ecografía se ve la reacción perióstica como una banda
Osteocondrosis patelar. hiperecoica desplazada de la cortical, con ausencia de le-
sión en las PB, localizada en el sitio de inserción de la
Enfermedad de Osgood Schlatter. Síndrome de Sinding cabeza medial del gemelo. Las lesiones tumorales
Larsen Johansson (SLJ) esqueléticas de la rodilla solo se ven en la ecografía cuan-
La enfermedad de Osgood Schlater (OS) consiste en do destruyen la cortical o se extienden por las PB vecinas
una osteocondrosis de la tuberosidad tibial anterior en de- y en estos casos es muy útil el Doppler color.

MASAS POPLÍTEAS compartimiento anterior de la pierna requiere del empleo
de una almohadilla de transmisión o de abundante gel para
La fosa poplítea, como ya hemos mencionado, está obtener una estrecha relación entre la sonda y el plano
limitada por fuera por el tendón del músculo del bíceps cutáneo y es indispensable el realizar un examen dinámi-
femoral, por dentro por los tendones del SM y ST y por co. El paciente se coloca en decúbito supino, con el muslo
debajo por las cabezas de los gemelos. Ella contiene el haz y la pierna en extensión y el pie en posición de reposo,
neuro-vascular de la región y sus bursas. empezándose con CT en la región anteroexterna de la pier-
El diagnóstico diferencial de una masa de la región na, por fuera de la cresta tibial lo que es seguido de CL.
poplítea comprende, entre otras: el quiste de Baker, el aneu- EL músculo tibial anterior se sitúa en la región pretibial,
risma de la arteria poplítea, la trombosis venosa, el hema- triangular al corte y con una lámina hiperecogénica que
toma y los tumores. separa al músculo en 2 partes y que es el origen de su
El aspecto de los aneurismas varía con el grado de trom- tendón. El músculo extensor común se sitúa por fuera del
bosis de su pared y el Doppler color es de gran ayuda, lo tibial anterior y se puede identificar con los movimientos
mismo que en las trombosis venosas. Los aneurismas de la de extensión y flexión de los dedos, ya que el tibial ante-
arteria poplítea aparecen como estructuras saculares o rior es inmóvil. Deben realizarse cortes CT y CL. El mús-
fusiformes con trombos periféricos, hipoecoicos, a menudo culo extensor propio del 1er. dedo es muy pequeño, sólo
con calcificaciones. En las trombosis venosas el contenido es visible en la mitad inferior de la pierna, por debajo del
hipoecoico y la vena no se deja comprimir con el transductor. extensor común. Se ve mejor con los movimientos de flexión
Los nervios normales de la región aparecen como es-
y extensión del dedo gordo sobre todo en CL. El músculo
tructuras lineales, fibrilares e hiperecoicas, próximos a los
peroneo anterior es poco identificable en la ecografía.
vasos. Los tumores de los nervios se pueden presentar como
En la ecografía de los músculos del compartimiento
masas poplíteas. El diagnóstico de un tumor de la vaina de
muscular externo (peroneo largo y corto), el examen se
un nervio determina una masa fusiforme e hipoecoica a lo
realiza con el paciente en decúbito supino con el muslo y
largo del curso del mismo.
la pierna en extensión con una ligera rotación interna del
pie. Se realizan CT y CL auxiliados de movimientos de
TUMORES DE LAS PARTES BLANDAS
rotación de la pierna y de extensión de los dedos para dife-
Pueden ser benignos, como los lipomas, neurofibromas, renciarlos entre sí. Los peroneos se disponen en 2 planos,
etc. o de naturaleza maligna, como el sarcoma sinovial el más superficial es el peroneo largo.
que predomina entre los 15 y 40 años, alrededor de la ro- La ecografía del plano muscular posterior se hace con
dilla y tobillo. En la ecografía aparece como un tumor el paciente en decúbito prono, el muslo y la pierna en exten-
sólido bien delimitado y muy vascularizado. Puede ser sión y el pie colgando en posición de reposo. Es importante
mixto por hemorragia y en el 20 % tienen calcificaciones. un estudio dinámico con movimiento de flexión de los de-
dos. El flexor común, de forma triangular, se sitúa a lo lar-
VALOR DE LA ECOGRAFÍA POSARTROSCOPIA go del peroné y se identifica por los movimientos de los
DE LA RODILLA dedos. El flexor propio del 1er. dedo se superpone al flexor
común, pero se proyecta en la tibia. Los músculos poplíteos
La ecografía es de valor en los pacientes con dolor
y tibial posterior se definen pobremente en la ecografía
posterior a una artroscopia. Cuando se ha usado la vía
Ahora bien, el plano superficial del compartimiento
transtendinosa lo más frecuente es una tendinitis patelar.
posterior de la pierna lo constituyen el tríceps sural (ge-
La ruptura parcial se muestra como un área hipoecoica.
En la vecindad de una artroscopia se han reportado otras melos y sóleos) y el plantar delgado.
complicaciones capaces de ser estudiadas con la ecografía: En CT los gemelos tienen la forma de 2 medias lunas,
neuromas postraumáticos, gangliones, granulomas, trom- unidas por sus extremos en la línea media.
bosis venosas, seudoaneurismas arteriales y fístulas AV, y En la ecografía las arterias y venas de la pierna son
en la mayoría de ellos es de gran valor el Doppler color. fácilmente visualizadas, sobre todo con la técnica de
Doppler, aunque sus ramas más pequeñas son difíciles de
ECOGRAFÍA DE LA PIERNA ver. El examen de las venas de esta región es de gran valor
en los casos de flebitis y el Doppler es de gran utilidad.
Deben examinarse los diferentes compartimientos Los nervios de las piernas son difíciles de reconocer
musculotendinosos de la pierna. El examen ecográfico del con la ecografía.

En cuanto a las lesiones traumáticas de la pierna son ciones de las PB, con aumento del volumen de los mús-
frecuentes en las afecciones deportivas y predominan a culos y alteraciones de su ecoestructura. Los
nivel del tríceps sural. El gemelo interno es asiento fre- hematomas por lo general son grandes, a veces
cuente de estas lesiones, tanto por un mecanismo intrínse- hiperecoicos por difusión de la sangre, y son frecuentes
co como extrínseco. las rupturas aponeuróticas.
Las contusiones son muy frecuentes en la pantorrilla, Las rupturas intrínsecas de los músculos de la pierna,
asociadas a menudo con lesiones importantes del TCS. parciales o totales, son frecuentes en algunos deportes y
Los hematomas, con frecuencia, son voluminosos y la predominan en el gemelo interno. En la ecografía se puede
presencia de edema y hemorragia puede provocar un ver la solución de continuidad del músculo con una colec-
síndrome compartimental. Las contusiones de la cres- ción transónica. La evolución puede ser favorable hacia la
ta tibial anterior pueden provocar una periostosis. En la curación con presencia de una cicatriz fibrosa o por el
ecografía las contusiones pueden mostrar las altera- contrario complicarse con un hematoma enquistado.
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ECOGRAFÍA DEL TOBILLO Y DEL PIE
INTRODUCCIÓN tibioperoneos anterior y posterior. El ligamento transver-

sal anterior, representa las fibras distales profundas del
La causa de un dolor en el tobillo o pie incluye las altera-
ligamento tibio-peroneo posterior.
ciones de los huesos, cartílagos, tendones, ligamentos, así
como colecciones anormales de líquidos o masas en las par-
tes blandas (PB), las que pueden visualizarse con la ecografía. ARTICULACIÓN DEL TOBILLO
Entre las ventajas de la ecografía de esta región anató- O TIBIO-PERONEA-ASTRAGALINA
mica se citan: posibilidad de una correlación directa entre
los síntomas del paciente y los hallazgos de la ecografía y Es una articulación sinovial entre la porción distal de
su comparación con el lado sano, estudio dinámico del la tibia y del peroné, con el astrágalo. Las superficies arti-
tobillo y pie en diferentes planos, costos bajos y rapidez culares están cubiertas por cartílago hialino. La cápsula
del examen. Entre las desventajas se citan la necesidad de fibrosa se une a los contornos articulares de la tibia, peroné
tener experiencia con la técnica, conocimiento del aspecto y astrágalo. Esta cápsula es fina por delante y por detrás,
ecográfico de la enfermedad, dependencia del operador y
pero está reforzada por gruesos ligamentos laterales.
limitaciones en el estudio del esqueleto.
Las principales indicaciones de la ecografía en el tobi-
llo y el pie son: ARTICULACIONES DEL TARSO
. Afección tendinosa: tenosinovitis, tendinosis, ruptura
tendinosa, subluxación o luxación. Las principales articulaciones del tarso son:
. Afección de los ligamentos. Articulación subastragalina o calcáneo-astragalina.
. Enfermedad articular y de las bursas: derrame articu- Es la articulación posterior entre el astrágalo y el
lar, bursitis, cuerpos libres intraarticulares. calcáneo que tiene un ligamento muy fuerte, el li-
. Enfermedad de las PB: cuerpos extraños, fascitis plantar, gamento calcáneo-astragalino o interóseo. La cáp-
neuroma de Morton, gangliones, celulitis y abscesos. sula se tensa por los ligamentos calcáneo-
. Valoración en los pacientes con prótesis metálicas.
astragalinos medial y lateral
. Como guía para el intervencionismo.
Articulación calcáneo-astragalina-escafoidea, que
ANATOMÍA ARTICULAR articula estos 3 huesos y que tiene 3 ligamentos
de soporte.
En esta región anatómica hay que revisar la articula- Articulación calcáneo-cuboidea, entre la porción an-
ción tibioperonea distal, la tibioastragalina y las articula- terior del calcáneo y la superficie posterior del
ciones del tarso, metatarso y dedos. cuboides. La articulación calcáneo-cuboidea y una
parte de la articulación astrágalo-calcánea-
ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA DISTAL escafoidea forman la articulación media del tarso.
Es una articulación fibrosa, unida estrechamente por Ella está protegida por la cápsula fibrosa del liga-
el ligamento interóseo y reforzado por los ligamentos mento bifurcado y por los ligamentos plantares.
Ecografía del tobillo y del pie 151

REGIONES ANATÓMICAS DEL TOBILLO terior con sus venas, el nervio peroneo profundo y el ner-
vio peroneo tercius, pasan por detrás o a través del
En el tobillo se describen 2 regiones anatómicas, una retináculo extensor en dirección mediolateral.
anterior y otra posterior, separadas por el esqueleto y las Ahora bien, el tendón del tibial posterior, del flexor
articulaciones. largo de los dedos, la arteria tibial posterior y sus venas, el
En la región anterior y dispuesta en un solo plano de flexor largo del dedo gordo y el nervio tibial, cursan por
dentro a fuera, se sitúan el tendón del tibial anterior, el detrás del maléolo medial, en dirección mediolateral y por
tendón del extensor propio del dedo y los tendones del ex- detrás del retináculo flexor.
tensor común. Los tendones de los peroneos largo y corto cursan por
En la región posterior y superficial, está el tendón de detrás del maléolo externo, y por debajo del retináculo
Aquiles y el tendón del plantar delgado, en la parte media peroneo superior.
y por fuera los tendones peroneos. En un segundo plano La grasa preaquiliana y el tendón de Aquiles se locali-
tendinoso, debajo de la aponeurosis se encuentran , de den- zan en la parte posterior del tobillo.
tro a fuera en la región retromaleolar interna, el tendón del
tibial posterior, el flexor largo común de los dedos, los
vasos y nervios tibiales posteriores y el tendón del flexor ARTICULACIONES
propio del dedo gordo, cada uno rodeado de su vaina serosa. METATARSOFALÁNGICAS
E INTERFALÁNGICAS DEL PIE
RETINÁCULOS DEL TOBILLO. Las articulaciones metatarsofalángicas se sitúan entre
SUS RELACIONES CON LOS TENDONES las cabezas de los metatarsianos y la base de las falanges
Y LAS ESTRCTURAS VASCULONERVIOSAS proximales y el plano fibrocartilaginoso plantar. Por su
DEL TOBILLO parte las articulaciones interfalángicas permiten la flexión
y extensión de los dedos.
Los retináculos, extensor y flexor, se forman por un
engrosamiento de la fascia profunda y su función es man- LIGAMENTOS DEL TOBILLO
tener la posición de los tendones que cruzan al tobillo.
El retináculo extensor superior se inserta en la cara Lo complejo y extenso de los ligamentos del tobillo
anterior y distal de la tibia y del peroné y envuelve (por obligan a un estudio detallado de los mismos. Hay 2 gru-
dentro) al tendón del tibial anterior. pos ligamentarios que soportan esta articulación.
El retináculo extensor inferior, tiene forma de una “Y” Grupo del ligamento colateral lateral, compuesto por:
se inserta en la cara anterolateral del calcáneo y se extien- . Ligamentos tibioperoneo anterior y posterior.
de al maléolo interno y a la fascia plantar medial. . Ligamentos peroneoastragalino anterior y posterior.
Los tendones de la región anterior (tibial anterior, ex- . Ligamento calcaneoperoneo.
tensor propio del dedo grueso y extensor común de los
dedos), dividen la parte superior de este retináculo en una Grupo del ligamento colateral medial o deltoideo, que
capa superficial y otra profunda. puede subdividirse en un:
El retináculo flexor va desde el maléolo interno hasta . Componente superficial.
la superficie calcánea interna. . Componente profundo.
Los tendones de la capa muscular profunda de la pan-
torrilla, en el compartimiento posterior, junto con las es- El ligamento peroneoastragalino anterior, se sitúa en
tructuras neurovasculares, pasan por debajo de los la porción anterior de la cápsula y se extiende desde la
retináculos flexores. porción anterior del peroné a la porción lateral del cuello
Por su parte, el retináculo peroneo superior se extien- del astrágalo. El ligamento peroneoastragalino posterior
de desde el maléolo externo hasta la superficie lateral del se extiende desde la porción distal de la fosa maleolar al
calcáneo, cubriendo a los peroneos. tubérculo posterior del astrágalo. El ligamento
El nervio safeno, la vena safena mayor y las ramas peroneoastragalino posterior tiene una inserción en forma
medial y lateral del nervio peroneo, cruzan por delante del de abanico en la porción distal del peroné y puede mos-
retináculo extensor, en una dirección medio-lateral. Los trarse heterogéneo y engrosado.
tendones del tibial anterior, del extensor largo del dedo El ligamento calcaneoperoneo cursa de modo oblicuo,
gordo, del extensor largo de los dedos, la arteria tibial an- inmediatamente profundo al tendón peroneo.

MÚSCULOS DE LA PLANTA DEL PIE Cortes axiales. El aspecto varía con el nivel del
corte.
En la profundidad de la aponeurosis plantar, los mús- . En un corte a nivel de la porción inferior de la superfi-
culos del pie se disponen en 4 capas, que de la superficie cie tibial articular se ven las bandas de los ligamentos
a la profundidad son: tibioperoneos anterior y posterior. Por delante se sitúa
Primera capa. Abductor del dedo gordo, flexor corto el retináculo extensor inferior que está unido al maléolo
de los dedos y abductor del 5to. dedo. interno.
Segunda capa. Cuadrado plantar, lumbricales, flexor . En un corte a través de la articulación tibioastragalina
largo de los dedos y flexor largo del 1er. dedo. se sitúan los tendones del compartimiento anterior. Los
Tercera capa. Flexor corto del 1er. dedo, aductor del músculos y tendones de los peroneos son más latera-
1er. dedo y flexor corto del 5to. dedo. les, por detrás del maléolo externo. En el comparti-
Cuarta capa. Interóseos plantares y tendones del miento posterior se ven los tendones de la región que
peroneo largo y del tibial posterior. cursan por detrás del maléolo interno en dirección a la
planta del pie. El tendón de Aquiles aparece como una
ARCOS DEL PIE estructura gruesa con su superficie posterior convexa
y su superficie anterior aplanada. A este nivel no se ve
Estos arcos proporcionan el soporte para mantener la
el músculo sóleo.
posición vertical y la propulsión hacia adelante. Los arcos
.En un corte a nivel de la porción distal del maléolo
longitudinales internos y externos están formados por los
externo se sitúan los ligamentos peroneoastragalinos
huesos del tarso y del metatarso. El arco interno está cons-
anterior y posterior. Por dentro se puede ver parte del
tituido por el calcáneo, astrágalo, escafoides, las 3 cuñas
ligamento deltoideo, así como el retináculo peroneo
y la porción medial de los 3 metatarsianos, y es más alto.
que cursa por dentro y por detrás del maléolo externo.
El ligamento plantar calcaneoescafoideo fija la cabe-
El ligamento calcaneoastragalino interóseo se sitúa
za del astrágalo y se inserta por delante en el escafoides y
posterolateral en relación con el astrágalo. El ligamento
por detrás en el sustentáculo del astrágalo.
plantar calcaneoescafoideo se localiza por debajo del
El arco lateral externo está constituido por el calcá-
maléolo externo entre el tendón del tibial posterior y
neo, cuboides y los 2 metatarsianos laterales.
la porción externa del astrágalo. El nervio sural, se
El peso del cuerpo se transmite a través de los pilares
sitúa por detrás y por dentro del peroneo corto. El
anterior y posterior de los arcos del pie. Los pilares poste-
nervio tibial se sitúa por dentro del tendón del flexor
riores de los arcos medial y lateral son los tubérculos situa-
largo del dedo gordo y se continúa distalmente con los
dos en la cara inferior del calcáneo mientras que los pilares
nervios plantares medial y lateral. El retináculo flexor
anteriores de los arcos medial y lateral están formados por
es superficial a los tendones de los músculos profun-
las cabezas de los metatarsianos correspondientes. El arco
dos en el lado interno del tobillo.
transversal del pie está constituido por los 5 metatarsianos
. El haz neurovascular anterior (arteria y vena tibial
y porciones vecinas del cuboides y de las cuñas.
anterior y nervio peroneo profundo) se sitúan por de-
trás de los tendones extensores, mientras que el haz
FASCIA PLANTAR
neurovascular posterior, compuesto de la arteria y vena
Se extiende desde la tuberosidad del calcáneo a la par- tibial posterior y del nervio tibial posterior se locali-
te anterior del pie y tiene un grosor normal de 3,2 mm. zan por detrás de los tendones del flexor común de los
dedos y del flexor largo del dedo gordo.
CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS Corte coronales. El aspecto depende del nivel del corte.
DEL TOBILLO Y PIE EN LOS PLANOS . En los CC posteriores se ve el tendón de Aquiles con
AXIAL, CORONAL Y SAGITAL. su inserción en el calcáneo. Los músculos peroneo corto
y flexor largo del 1er. dedo se sitúan por fuera del
Antes de empezar el estudio de la técnica ecográfica sóleo. Los tendones peroneos se localizan por debajo
del tobillo y pie, hemos considerado de interés el ofrecer del maléolo externo. El músculo flexor largo de los
una visión, en cortes anatomorradiológicos, de los dife- dedos y su tendón cursan superficialmente en direc-
rentes planos de esta región, aunque no todas las estructu- ción mediolateral al tendón del tibial posterior, en la
ras sean identificables en la ecografía. porción distal de la pierna. El tendón del tibial poste-

rior se localiza por dentro del maléolo posterior. Los del tarso y la articulación subastragalina posterior. El
ligamentos peroneo-astragalino posterior y peroneo largo que se extiende anteriormente a lo largo
tibioperoneo inferior se localizan a nivel del maléolo de la superficie lateroinferior del calcáneo penetra en
posterior, por detrás del astrágalo. el pie por la cara lateroinferior del cuboides. El ten-
. Los CC en el plano medio permiten ver al ligamento dón del extensor largo del 1er. dedo se ve a lo largo del
calcaneoperoneo a la altura de la articulación dorso del pie hasta su inserción en la falange distal del
subastragalina posterior. La articulación subas- 1er. dedo. El ligamento interóseo calcaneoastragalino,
tragalina media está formada por el sustentáculo del asociado con grasa, está limitado por delante, por el
astrágalo y la superficie medial e inferior del astrága- proceso anterior del calcáneo y por detrás, por el pro-
lo y es el sitio ideal para analizar las coaliciones ceso lateral del astrágalo. Se puede ver la grasa, por
calcaneoastragalinas (IRM). Los tendones peroneos delante del tendón de Aquiles.
cursan por el surco peroneo del calcáneo. . En un corte sagital lateral, a nivel del peroné, se sitúan
. En CC anteriores se pueden ver las fibras del ligamen- los tendones de los peroneos pasando por detrás del
to deltoideo con el tendón del tibial posterior por den- maléolo externo, el peroneo corto es más anterior, y se
tro del ligamento y por encima del sustentáculum talis. puede seguir hasta su inserción en la base del 5to.
En la parte anterior y distal de la tibia se ven los ten- metatarsiano. El tendón del peroneo largo penetra en
dones del compartimiento anterior en localización la planta del pie por debajo y por dentro del tendón del
medial y lateral. También se ven las fibras anteriores peroneo corto, en el sulcus cuboideo.
(tibioastragalinas) del ligamento deltoideo.
. Por otra parte, el flexor largo de los dedos entra en el TÉCNICA
pie después de haber cruzado superficialmente, y en
dirección mediolateral, a los tendones del tibial poste- El examen se debe realizar con un transductor lineal
rior y del flexor largo del dedo gordo. entre 7,5 y 14 MHz, a veces con auxilio de un proxón para
el estudio de las pequeña articulaciones del pie.
En el pie y en CC, los tendones del flexor corto del 1er. El examen se inicia con el paciente en decúbito supino
dedo y músculos flexores largos se sitúan por detrás del 1er. para el estudio de la cara anterior del tobillo y del pie, así
como de las caras laterales, con maniobras de dorsiflexión.
metatarsiano y de la 1ra. cuña. El tendón del peroneo largo
El estudio de la región plantar del pie se puede realizar en
penetra en el pie detrás del maléolo externo y cruza el pie
decúbito supino o preferentemente en decúbito prono con
hasta la base del primer metatarsiano y la cuña medial.
los pies fuera de la mesa y utilizando al tendón de Aquiles
como ventana para el estudio de la cara posterior del tobi-
Cortes sagitales. Su aspecto depende del nivel del corte.
llo. Todas estas regiones se estudian con CL y CT y siem-
. En un CS en su parte interna, a nivel del maléolo tibial,
pre debe realizarse examen comparativo con el lado sano.
se puede ver, por detrás del mismo, a los tendones del
La ecografía Doppler color es necesaria para el estudio de
tibial posterior y flexor largo de los dedos. El tendón
los vasos de la región.
del tibial posterior penetra en el pie por detrás del
retináculo flexor para insertarse en el hueso navicular.
ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL
También se puede ver al tendón del flexor largo de los
dedos que penetra en el pie por detrás del maléolo in- DEL TOBILLO
terno, cubierto por el retináculo flexor, para terminar ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LOS TENDONES
en la base de las falanges distales. El ligamento
DEL TOBILLO
deltoideo se ve como una banda ancha, que se extien-
de de forma radiada desde el maléolo tibial hasta la En un corte por vía anterior se puede ver al tendón del
tuberosidad del navicular y el sustentáculum del as- tibial anterior por dentro, y por delante del maléolo inter-
trágalo. En este corte se puede ver también el flexor no. El tendón del extensor largo del 1er. dedo se sitúa por
corto de los dedos y el cuadrado plantar. fuera del anterior, en frente de la porción media del astrá-
galo y por detrás de este tendón se ven la arteria tibial
En CS más internos se pueden ver el tendón del tibial anterior y el nervio peroneo profundo. El tendón del exten-
anterior que cruza por la cara dorsal de astrágalo y se sor largo de los dedos es el más lateral, con el tendón
inserta en la cuña medial y en el 1er. metatarsiano. peroneo corto por detrás.
. Un corte sagital en línea media del tobillo permite iden- El tendón del peroneo corto se sitúa en un canal óseo
tificar la articulación subastragalina media, al seno en la cara posterior del maléolo externo, por delante del

tendón del peroneo largo. Estos tendones se examinan mejor músculo cuadrado plantar se sitúa profundamente al mús-
con las maniobras de eversión y dorsiflexión. culo flexor corto, con la estructura neurovascular entre ellos.
En el borde posterior del maléolo interno, el tendón En una posición más distal, el abductor corto del 5to. dedo
del tibial posterior tiene una localización muy posterior y y el aductor del 1er. dedo se ven en el borde inferolateral de
es el tendón más grueso del tobillo después del tendón de la base del 5to. y 1er. metatarsiano respectivamente.
Aquiles. Por detrás se sitúa el tendón del flexor largo y En una posición más distal y a nivel de los espacios
más atrás está el nervio tibial. Aún más posterior, está el intermetatarsianos aparecen los músculos interóseos. Los ten-
tendón y músculo del flexor largo del 1er. dedo que cursa dones flexores aparecen en una posición superficial plantar.
por el borde posterior de la tibia y está separado del ten- La aponeurosis plantar, hiperecoica, cubre la cara plan-
dón de Aquiles por la grasa del triángulo de Kager. tar del flexor digital corto y tiene una extensión lateral que
En un corte por vía posterior se ve al tendón de Aquiles cubre la mitad proximal del abductor del 5to. dedo. Un
que se origina a partir de los músculos gemelos y sóleo y se corte en línea media permite ver la fascia plantar unida al
inserta en la cara posterior del calcáneo. Las fibras muscu- calcáneo y al flexor corto de los dedos. La medida del
lares, en la unión musculotendinosa, aparecen hipoecoicas espesor de la fascia plantar debe realizarse con un corte
y se debe evitar confundirla con una ruptura parcial. transversal en la región plantar posterior.
Lo mismo sucede con su inserción en el calcáneo, lo
que se debe a la oblicuidad del tendón y al contenido ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LOS LIGAMENTOS
cartilaginoso. El tendón se sitúa por debajo de la piel y del DEL TOBILLO
TCS y por delante del tendón está la grasa menos ecogénica
del triángulo de Kager. El paciente se coloca en posición El ligamento tibioperoneo anterior se ve como una ban-
prona, con el pie colgando fuera de la mesa debiendo rea- da hiperecoica entre los 2 huesos. En un CS por vía ante-
lizarse estudio dinámico y comparativo. Se puede ver la rior se evalúan también a los tendones anteriores, al rece-
bursa retrocalcánea como una banda fina hipoecoica entre so tibioastragalino anterior y al cartílago hialino que cu-
el calcáneo y el tendón. El tendón es usado como ventana bre al astrágalo.
acústica para visualizar al receso articular posterior. Los ligamentos tibioperoneo anterior y calcaneoperoneo
originados del maléolo externo, aparecen hiperecoicos. El
ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LOS TENDONES ligamento peroneoastragalino anterior tiene un curso
Y FASCIA DEL PIE anteromedial, desde el borde anterior del maléolo peroneo,
formando una estructura en forma de tienda sobre el astrá-
En la región dorsal y media del pie se pueden ver de adentro galo. Él se une a la porción frontal de la faceta articular
hacia fuera al tendón del tibial anterior, del extensor largo del lateral y por fuera al cuello del astrágalo y se expande sobre
1er. dedo y del extensor común de los dedos. Este último el espacio articular.
cubre al músculo extensor corto del 1er.dedo, a nivel de los El ligamento calcaneoperoneo se estudia en un plano
huesos cuneiformes. Como en otras articulaciones sinoviales sagital, ligeramente dorsal y paralelo al maléolo externo.
se pueden analizar el cartílago hialino, la membrana sinovial Este ligamento va desde el vértice del maléolo peroneo en
hipoecoica y la cápsula articular hiperecoica. dirección caudal y ligeramente posterior, a la superficie
En un corte transversal se pueden evaluar los tendo- lateral del calcáneo, pasando por debajo de los tendones
nes peroneos en su trayecto inframaleolar; el peroneo cor- de los peroneos largo y corto.
to es el más anterior y se inserta en la base del 5to. Los ligamentos tibioastragalino anterior y posterior,
metatarsiano, mientras que el peroneo largo camina por el tibiocalcáneo y los ligamentos tibioescafoideos, se ori-
debajo del calcáneo y cuboides con un curso plantar trans- ginan del maléolo interno, y se lesionan con menor fre-
versal para terminar en el 1er. dedo. El tendón del tibial cuencia y pueden ser estudiados con la ecografía.
posterior está orientado en sentido horizontal en su curso
inframaleolar y se inserta en el escafoides, en contacto con ALTERACIONES PATOLÓGICAS
el ligamento tibio-calcáneo. El tendón del flexor digital DEL TOBILLO Y PIE
tiene un trayecto más vertical por debajo del maléolo in-
terno y a lo largo de la superficie inferior del astrágalo, LESIONES DE LOS LIGAMENTOS
acompañado por el tendón del flexor largo del 1er. dedo.
En la planta del pie se encuentra medialmente el múscu- El esguince del tobillo es muy frecuente en los depor-
lo aductor del dedo gordo, en posición central, el flexor cor- tistas, sobre todo por lesión del ligamento lateral. En los
to de los dedos y por fuera el abductor del 5to. dedo. El esguinces del tobillo, y aún en presencia de lesiones

ligamentarias importantes, las radiografías simples sólo fascículo accesorio del ligamento peroneoastragalino an-
muestran aumento de volumen de las PB, a pesar de asis- terior. La inflamación secundaria de la sinovial que pro-
tir una marcada inestabilidad del tobillo. duce la inestabilidad crónica lateral del tobillo, provoca
Como ya habíamos señalado el ligamento una masa en las partes blandas debido a tejido sinovial
peroneoastragalino anterior cursa por delante y ligeramente hipertrófico y fibrosis.
por debajo de la cara anterior del tobillo en la porción distal La presencia de atrapamiento óseo anteromedial o
del peroné hacia la cara lateral del astrágalo. El ligamento anterocentral debido a osteofitos en la parte anterior de la
peroneoastragalino posterior es corto y horizontal, mientras articulación puede aumentar el proceso.
que el ligamento peroneocalcáneo se dirige ligeramente pos- La ecografía y sobre todo la IRM muestran una masa
terior. El ligamento peroneoastragalino anterior es el más meniscoide en la porción lateral del tobillo, hipointensa
débil y el primero en romperse. Cuando la lesión es más con cualquier técnica de IRM.
severa se lesiona el ligamento calcaneoperoneo y sólo rara- La artroscopia terapéutica es de gran valor en estos casos.
mente el ligamento peroneoastragalino posterior.
La causa más frecuente es una lesión del ligamento Síndrome del seno tarsal
colateral lateral resultado de una inversión del tobillo, casi
siempre interesando su porción anterior más débil. Puede El seno del tarso es un receso lateral localizado entre
asociarse a hematoma. el astrágalo y el calcáneo que contiene el ligamento
Se han clasificado en 3 grados, siendo raros los de calcaneoastragalino (del complejo sindesmótico), las raí-
grado 3 o por ruptura completa. ces mediales de la porción inferior del retináculo extensor,
La ecografía es capaz de demostrar las rupturas par- estructuras neuro-vasculares y grasa.
ciales o completas de los ligamentos, así como su evolu- Este síndrome es provocado por hemorragia o infla-
ción tórpida por un tratamiento inadecuado en que se pro- mación de los recesos sinoviales del seno del tarso con o
duce un tejido de granulación nodular doloroso. La sin ruptura de los ligamentos. Por lo general se produce
ecografía es muy útil en los traumas agudos del tobillo y por una lesión en inversión del pie y se asocia con ruptura
da más información que la IRM dado por el curso oblicuo de los ligamentos colaterales laterales. También se ve en el
de los ligamentos. A veces pueden verse calcificaciones curso de algunas afecciones reumatológicas y procesos
ecogénicas y avulsiones óseas. biomecánicos anormales, tales como el pie plano secunda-
La ecografía es de gran valor en las lesiones de los rio a una ruptura del tendón del tibial posterior. Estos pa-
ligamentos peroneoastragalino anterior y tibioperoneo, am- cientes muestran inestabilidad en la parte media del pie y
bos de gran importancia en la estabilidad del tobillo. Las dolor en su porción lateral.
rupturas de estos ligamentos y su hematoma asociado pue- En la ecografía y en la IRM hay obliteración de la
den verse en la ecografía, aunque no modifican el trata- grasa del espacio tarsal, que es reemplazada por líquido o
miento. No sucede lo mismo en la ruptura del ligamento tejido cicatrizal con interrupción de los ligamentos. En los
tibioperoneo anterior, con inestabilidad de la articulación casos avanzados pueden verse signos de osteoartritis en la
en que está indicado el tratamiento quirúrgico. articulación subastragalina y quistes subcondrales.
LESIONES DE LOS TENDONES DEL TOBILLO Y PIE

SÍNDROMES ASOCIADOS A RUPTURA CRÓNICA
Una de las razones para estudiar con la ecografía al
DE LOS LIGAMENTOS LATERALES
tobillo y al pie es el examen de los tendones. Los tendo-
Hay 2 síndromes que se asocian con la ruptura cróni- nes flexores, de localización posteromedial son los más
ca de los ligamentos laterales del tobillo: el síndrome del afectados, mientras que los tendones extensores (ante-
atropamiento anterolateral y el síndrome del seno tarsal. riores), raras veces se afectan. Los tendones pueden ser
lesionados por un trauma directo o por un fenómeno de
Síndrome del atrapamiento anterolateral sobreuso, como ya hemos estudiado en el capítulo co-
rrespondiente.
Es motivo frecuente de dolor crónico en la parte late- Lesiones tendinosas elementales. Es conveniente re-
ral del tobillo e inestabilidad a la dorsiflexión normal. La cordar las lesiones elementales del tendón que com-
causa más frecuente es una lesión de los ligamentos prenden:
peroneoastragalino anterior (ligamento colateral) y Tenosinovitis o paratendonitis. Es una inflamación
tibioperoneo (del complejo sindesmótico), así como de un de la vaina del tendón que provoca una colección

líquida, anecoica, a su alrededor. Hay cierta canti- LESIONES DEL TENDÓN DE AQUILES Y DE LA BURSA
dad de líquido normal, rodeando a los tendones del RETROCALCÁNEA
tobillo, mayor en el tibial posterior que puede lle-
gar a medir 4 mm. Las lesiones del tendón de Aquiles (TA) pueden ser
La tenosinovitis casi siempre obedece a una causa agudas, subagudas y crónicas. En los procesos agudos el
mecánica o a un proceso inflamatorio. Entre las tendón se engruesa, es hipoecoico, pero se ven bien sus
causas mecánicas se citan el sobreuso y la fricción fibras. En un CT el borde anterior del tendón es convexo,
por aparatos ortopédicos, por osteofitos o cuerpos sus bordes se hacen difusos, comprobándose una diferen-
extraños intraarticulares o en la vaina del tendón. cia mayor de 2 mm en su diámetro AP cuando se compara
También puede ocurrir por un pannus adherente en con el lado sano y la grasa del triángulo de Kager se ve
una AR. En el DC se puede ver aumento de flujo hipoecoica. En la tendinitis crónica son raras las calcifica-
en el anillo hipoecoico que rodea al tendón. ciones. Cuando el engrosamiento ocurre en la inserción
Tendinitis. Se utiliza para designar el engrosamiento distal del tendón puede deberse a una enfermedad del mis-
y alteración en la ecogenicidad de los tendones, mo, de la bursa o de ambos a la vez.
aunque no hay células inflamatorias. La tendinitis puede progresar hacia una fisura o rup-
Tendinosis. Es de una degeneración dentro del tendón tura, a veces difícil de visualizar como un segmento
debido a atrofia. Hay engrosamiento del tendón con hipoecoico del tendón. En los atletas o en los pacientes
aumento del espacio hipoecoico que normalmente con AR, lupus, gota, diabetes es frecuente la ruptura del
existe entre las fibrillas ecogénicas del tendón y tendón entre 2 y 6 cm por encima del calcáneo.
obedece a trauma o sobreuso. En la ecografía se puede ver una zona anecoica o
Ruptura tendinosa. Puede ser total o parcial. La rup- hipoecoica heterogénea debida a un hematoma reciente con
retracción e inflamación de los bordes del tendón. A veces
tura total ocurre en las inserciones óseas (avulsión)
el tendón muestra un aspecto deshilachado. En ocasiones
o entre la inserción ósea y la unión musculo-
la grasa llena el sitio de la ruptura. Es el tendón más fre-
tendinosa. Las rupturas parciales ocurren en la di-
cuentemente afectado por una ruptura, sobre todo en su
rección longitudinal y paralelas a las fibras
zona avascular, entre 2 y 6 cm proximal a su inserción en
tendinosas, o en sentido transversal, perpendicula-
el calcáneo.
res al trayecto del tendón. En la ruptura completa
En la ruptura del tendón de Aquiles se pueden ver los
se ve un defecto, que en las formas agudas se pue-
fragmentos desplazados del tendón que se modifican con
de llenar de sangre (hipoecoico) o de tejido de granu-
los movimientos del pie, con obliteración parcial a la
lación en los casos crónicos(isoecoicos). La retrac-
dorsiflexión plantar, lo que tiene importancia pronóstica y
ción de los bordes rotos del tendón puede evaluar-
de tratamiento.
se con los movimientos del tobillo.
En las rupturas espontáneas se han descrito cambios
En la ruptura parcial, el defecto longitudinal apare-
degenerativos asociados a inyecciones medicamentosas,
ce hipoecoico y puede extenderse o no a la superfi-
hipertermia, fuerzas mecánicas o fuerzas musculares ex-
cie. Otras veces se ve como un adelgazamiento del
céntricas o desiguales.
tendón con alteración de su ecogenicidad.
La ecografía sirve para diagnosticar la ruptura y cuan-
Existe una progresión evolutiva entre tendinosis,
tificar su magnitud debiendo realizarse el estudio en flexión
ruptura parcial y ruptura completa, de ahí lo fre-
dorsal y plantar, así como evaluar las lesiones previas del
cuente de la asociación de estas lesiones.
tendón plantar. Si el tendón plantar está intacto las prue-
Luxación y subluxación tendinosa. Predominan en
bas clínicas de ruptura del tendón pueden ser negativas,
los tendones de los peroneos y en el tendón del tibial
aún en presencia de una ruptura del mismo. Este tendón,
posterior (TTP). En los casos de subluxación, es
presente en el 90 % de los pacientes, se puede utilizar para
conveniente realizar el examen con movimientos
la reparación quirúrgica del TA.
del tobillo.
En las rupturas crónicas del TA el defecto
intratendinoso se llena con líquido o tejido de granulación
LESIONES TENDINOSAS ESPECÍFICAS y pierde las características de un tendón normal. El dolor
DEL TOBILLO Y PIE es debido, por lo general, a una tendinosis y se puede com-
Veamos ahora algunas de las lesiones particulares de plicar con una ruptura parcial. En la ecografía hay engro-
los tendones del tobillo. samiento fusiforme del tendón con áreas hipoecogénicas.

En los pacientes operados de una ruptura tendinosa pue- Se ve en pacientes con artritis, obesidad, hipertensión,
de ocurrir una nueva ruptura parcial y en estos casos la diabetes, uso crónico de esteroides y cirugía previa, pre-
ecografía es muy útil. En los pacientes con buena evolu- dominando en las mujeres por encima de los 45 años. La
ción las señales intratendinosas disminuyen a medida que ruptura predomina a la altura del maléolo medial o en su
cura el tendón, aunque a veces aparece engrosado simu- inserción en el escafoides.
lando una tendinosis crónica. Se pueden identificar los La ruptura aguda parcial o completa del TTP, frecuente
puntos de sutura. en atleta jóvenes ocurre por lo general en su inserción en el
En la gota, con toma frecuente del tendón de Aquiles, escafoides.
puede verse engrosamiento tendinoso por los tofos y en El aspecto de la ruptura del TTP, basado en los hallazgos
los xantomas hay un engrosamiento con áreas hipoecoicas. de la ecografía y de la cirugía, se ha clasificado en 3 tipos:
Los xantomas del tendón de Aquiles son frecuentes en la Tipo I. En la ecografía el tendón está engrosado, con
hipercolesterolemia familiar, por lo general bilateral, con áreas focales hipoecoicas por hendiduras
el tendón difusamente engrosado y con nódulos longitudinales y degeneración.
xantomatosos hipoecoicos. Tipo II. En la ecografía hay adelgazamiento focal del
tendón con alteraciones de la ecogenicidad por rup-
Deformidad de Haglund tura parcial y fibrosis.
Tipo III. En la ecografía hay un defecto focal en el
Se corresponde a un choque doloroso a nivel del borde tendón que aparece relleno de líquido anecoico o
superior del calcáneo debido a una compresión excesiva hipoecoico en la forma aguda, o de tejido de granu-
del tendón de Aquiles entre el calcáneo y el zapato. Se lación ecogénico en la forma crónica.
asocia a una morfología particular del calcáneo en el cual,
el ángulo que se forma de la unión de su borde inferior con La luxación del TTP ocurre con mayor frecuencia en
el posterior mide más de 70 grados. los jóvenes y es de naturaleza traumática. El tendón se
En la ecografía hay engrosamiento de la piel, del TCS sitúa medial al maléolo interno asociado con ruptura del
y del tendón de Aquiles en el borde posterosuperior del retináculo flexor. Se puede estudiar mejor con el pie en
calcáneo. A veces hay una bursa neoformada en el TCS, dorsiflexión y en supinación forzada.
bursitis retrocalcánea y calcificación del tendón.
LESIONES DE LOS TENDONES PERONEOS
LESIONES DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR (TTP)
Las lesiones de estos tendones son frecuentes e inclu-
La tenosinovitis del TTP es preferible estudiarla en yen peritendinosis, tenosinovitis, rupturas y luxaciones.
CT para ver mejor el líquido que lo rodea. Además, deben La tenosinovitis de los tendones peroneos ocurre en
buscarse los signos de tendinitis o rupturas parciales con los esguinces de tobillo, en las tendinitis, rupturas o pro-
que se puede complicar. Se relaciona con el sobreuso y se cesos inflamatorios de estos tendones. En los de causa
ve en atletas jóvenes. traumática el líquido es generalmente anecoico, pero pue-
La ruptura de este tendón, segundo en frecuencia en el de hacerse ligeramente ecogénico en los procesos cróni-
tobillo, provoca marcados síntomas. Las lesiones de esta cos, asociados a engrosamiento de la vaina sinovial. Pue-
región pueden producir ruptura del tendón del tibial poste- de ocurrir una ruptura del tendón peroneo en las fracturas
rior a nivel del maléolo medial y de los peroneos en el maléolo intraarticulares del calcáneo.
lateral, asociado frecuentemente a fracturas maleolares. La Hay una variedad de tenosinovitis estenosante de los
ruptura, casi siempre longitudinal, lo hace aparecer elongado peroneos que ocurre por microtraumas en la vida profe-
y engrosado con algunas hendiduras en su eje mayor. Las sional y que provoca reacción inflamatoria en las vainas
rupturas transversales son más raras y provocan un pie pla- de estos tendones.
no doloroso y una deformidad en valgus. La ruptura de los tendones peroneos puede ir precedi-
La ruptura crónica de este tendón puede mantenerse da de una lesión del retináculo peroneo superior, lo que
sin diagnóstico clínico por meses o años, con gran puede conducir a subluxación o luxación de los tendones
disfunción del pie. Casi siempre es de origen traumático o o resultar en una tenosinovitis, tendinosis o ruptura
mecánico (sobreuso), e incluye laceración y fenómeno de longitudinal del tendón. Es frecuente que se asocie con
choque por un osteofito en la cortical posterior de la tibia, una fractura por avulsión de la porción lateral del peroné,
con arrancamiento del retináculo peroneo, mejor
todo ello evaluable con la ecografía.
visualizado en la rotación interna del tobillo. Casi siempre

se trata de un trauma o esguince o una fractura calcánea nen a tenosinovitis crónica o estenosante, tendinosis y
compleja. Es frecuente en los deportes de patinaje, por el ruptura.
mecanismo de dorsiflexión y eversión. Se ha invocado un El tendón del FLH es frecuentemente afectado en los
factor congénito en la subluxación del peroneo y en la con- bailarines de ballet, corredores, etc. También se ha descri-
siguiente lesión del tendón. to una tenosinovitis estenosante de este tendón en los hom-
La ruptura puede ser parcial o completa, longitudinal bres de edad media con vida sedentaria.
o transversal. En la ecografía aparece como un área La ruptura longitudinal del FHL predomina a nivel o
hipoecoica o anecoica, con aumento del líquido sinovial. distal al sustentáculo tali y se rodea de un área nodular en
La ruptura longitudinal del peroneo corto es de diag- el tendón engrosado. Las rupturas completas son más ra-
nóstico difícil, predomina alrededor de la porción distal ras y ocurren cerca de su inserción en la falange distal del
del peroné y puede extenderse hacia arriba o hacia abajo, dedo grueso o por debajo del sustentáculum tali. En oca-
sobre todo en los atletas por un trauma repetido o en el siones se asocia a otras enfermedades, tales como: un
anciano por degeneración. Cuando la ruptura del peroneo ganglión de la vaina del tendón del FLH o tenosinovitis
corto es longitudinal, puede asumir una forma de letra C o del TTP, o del flexor largo de los dedos, ruptura del peroneo
de herradura, con el peroneo largo dentro de la porción corto, etc. En la ecografía debe examinarse el tendón du-
rota del peroneo corto. rante la flexión dorsal y plantar del tobillo. La presencia
El diagnóstico por ecografía de las rupturas de los ten- de abundante líquido intraarticular es expresión de la co-
dones peroneos requiere de maniobras dinámicas, sobre municación entre la vaina del tendón y la articulación.
todo en la subluxación y se pueden diagnosticar las frac-
turas por avulsión con las que se asocia. Se debe investi- LESIONES DEL TENDÓN DEL TIBIAL
gar con maniobras de dorsiflexión y eversión, utilizando ANTERIOR (TTA)
la ecografía dinámica que puede mostrar además los sig-
nos de tendinitis o tenosinovitis, y en los casos dudosos La afección de los tendones extensores es menos fre-
confirma el diagnóstico de una ruptura. cuente que la de los tendones anteriormente estudiados, ya
La luxación de los tendones peroneos es una secuela que están expuestos a menos fenómenos de sobreuso, a lo
frecuente en los traumas laterales del tobillo, con ruptura que se suma su gran vascularización. De todos los tendo-
del retináculo peroneo superior, lo que provoca subluxación nes extensores el que más se afecta es el TTA, por lo gene-
de los tendones peroneos que se sitúan por detrás del ral en los pacientes mayores de 45 años. Puede deberse a
maléolo lateral, sobre todo cuando el paciente camina en traumas, laceración del tendón, degeneración tendinosa o
superficies irregulares. Casi siempre hay una tenosinovitis enfermedad sistémica. El sitio de ruptura predomina den-
asociada con presencia de líquido que se moviliza en la tro de los 3 cm de su inserción en la cuña medial.
vaina del tendón. La ruptura del TTA se muestra por un defecto
El engrosamiento sinovial se muestra hipoecoico y en hipoecoico, con discontinuidad del tendón en la ruptura
los pacientes con problemas muy crónicos se puede ver completa, cuyo segmento retraído puede simular un tu-
engrosamiento fusiforme de ambos tendones peroneos en mor. Siempre debe valorarse el estado del tendón del ex-
la punta del maléolo. Se puede ver un desgarro longitudinal, tensor largo del dedo gordo con fines quirúrgicos.
así como subluxación intermitente a la dorsiflexión y Además de las rupturas pueden verse alteraciones de-
eversión del pie. bidas a tenosinovitis, celulitis o abscesos de los tendones
extensores.
LESIONES DEL TENDÓN DEL FLEXOR LARGO DEL

DEDO GORDO (FLH) L ESIONES DE LOS TENDONES DE LA REGIÓN
METATARSOFALÁNGICA
Este tendón se identifica fácilmente cerca de la articu-
lación tibioastragalina, ya que es el que mayor volumen En las tendinitis del pie, sobre todo a nivel de las arti-
muscular presenta a este nivel. En el pie cursa por debajo culaciones MTF hay predomino de la hiperplasia
del sustentáculum tali, al cual utiliza como polea para la angiofibrosa, degeneración y necrosis, con pocas o ningu-
flexión plantar del pie. nas células inflamatorias. En la ecografía se ve engrosa-
Este tendón se lesiona cuando pasa por el canal miento difuso o focal del tendón.
osteofibroso entre los tubérculos medial y lateral del as- En las tenosinovitis de los tendones del pie hay infla-
trágalo. Las fricciones continuas en este sitio predispo- mación de la vaina del tendón, sinovitis inflamatoria, in-

fección o irritación mecánica que predomina a nivel del Artritis reumatoide. Gota en el pie
flexor largo del 1er. dedo.
En la ecografía se ve al tendón rodeado por líquido. La ecografía se ha utilizado para evaluar diferentes
Puede complicarse con una ruptura, que casi siempre ocu- tipos de artritis inflamatorias y puede mostrar alteracio-
rre en tendones degenerados o en el curso de una enferme- nes no visibles en las radiografías convencionales.
dad sistémica. La ecografía puede demostrar si la ruptura En la AR la ecografía es capaz de detectar erosiones
es parcial o completa. óseas precoces, formación de pannus y pequeñas cantida-
des de líquido a su nivel.
LESIONES ARTICULARES En las artritis inflamatorias la ecografía puede detec-
tar precozmente ruptura de los ligamentos y tendones,
La enfermedad de esta articulación, más frecuente en bursitis, adelgazamiento del cartílago articular, fascitis
la tibioastragalina, comprende a los derrames, sinovitis y plantar, etc. Las alteraciones predominan en las articula-
cuerpos libres intraarticulares. Además, puede ser la ex- ciones metatarsofalángicas y subastragalina.
presión de una manifestación local en el curso de una Cuando la AR interesa al pie se puede ver derrame
artropatía. articular, hipoecoico o anecoico, por lo general bilateral
en la articulación metatarsofalángica. La proliferación
Derrame. Sinovitis. Cuerpos libres sinovial, se expresa por engrosamiento de la misma. Pue-
de haber erosión en la cabeza del 5to. metatarsiano con un
El derrame se identifica fácilmente como una colec- nódulo hipoecoico debido al pannus.
ción hipoecoica o anecoica de bordes bien definidos que Los tofos gotosos, predominan en la porción interna
predomina a nivel de la articulación tibioastragalina ante- de la cabeza del primer metatarsiano apareciendo como
rior. A veces el derrame es complejo por infección, trau- nódulos hipoecoicos que pueden contener calcificaciones,
ma, hemorragia, osteocondromatosis sinovial o SPVN. en ocasiones con erosión ósea y rodeando a los tendones
Los derrames se evalúan mejor en los recesos extensores. Puede haber lesión del TCS.
tibioastragalino anterior y posterior, así como en las por-
ciones laterales del tobillo. El examen debe realizarse con Osteoartritis
el tobillo en posición neutra o flexión plantar y la ecografía
La osteoartritis (OA), que incluye la variedad
sirve de guía para las punciones aspirativas.
postraumática, provoca un adelgazamiento del cartílago
El derrame de las articulaciones metatarsofalángicas
hialino en las articulaciones tibioastragalina y
e interfalángicas se ve mejor por vía dorsal y la ecografía
subastragalina, así como la presencia de cuerpos libres
sirve de guía para la punción aspirativa.
asociados con osteofitos. Las alteraciones pronunciadas
Si se decide realizar una punción del derrame es mejor del cartílago se asocian a lesiones subcondrales vecinas.
hacerlo guiado por la ecografía que es capaz de detectar La ecografía permite detectar fácilmente el aumento del
una artritis séptica, una tenosinovitis séptica, un absceso líquido intraarticular, así como los osteofitos, aún cuando
o sinovitis. En las pequeñas articulaciones del pie, como no están totalmente calcificados (condrofitos).
ya hemos señalado, se prefiere la ventana dorsal para la Las lesiones de esta naturaleza en el pie, predominan en
punción aspirativa. la primera articulación MTF, casi siempre por sobrecarga
En la sinovitis se puede ver un engrosamiento hipoecoico de peso y en los pacientes con deformidad en hallux valgus.
en la sinovial de la porción anterior de la cápsula.
Los cuerpos libres intraarticulares se visualizan en
forma de nódulos ecogénicos o lineales que se desplazan Artritis infecciosa. Osteomielitis
con los movimientos de la articulación, mejor visibles cuan-
El diagnóstico precoz y el tratamiento de la osteomielitis
do hay derrame, frecuentes en la AR en que además, hay
y de la artritis séptica es decisivo para preservar la función y
proliferación sinovial.
para evitar una extensión local o generalizada y la ecografía
La ecografía también puede detectar la presencia de
juega un papel importante en la detección precoz de estas
una exostosis ósea en la porción anterior de la tibia, a lesiones. En el período crónico hay formación de quistes, frag-
nivel de la inserción capsular y que puede originar dolor mentos óseos y un mal alineamiento, sobre todo de las articu-
por un síndrome de choque en los tendones extensores, laciones metatarsofalángicas, asociado a derrame articular.
sobre todo con la técnica dinámica.

La presencia de periostitis se puede identificar precozmente En la bursitis intermetatarsiana hay una colección lí-
como bandas hiperecoicas a lo largo de la corteza. quida anecoica que se deforma con la compresión, lo que
La osteomielitis en el pie ocurre más frecuentemente la diferencia de los neuromas, con el cual se asocia, sobre
en la diabetes, asociado con ulceraciones cutáneas en las todo cuando se localiza en la cara dorsal del 3er. espacio
regiones de presión, sobre todo en el 1er.y 5to. interdigital.
metatarsianos. Se asocian a celulitis, abscesos de las PB,
fístulas e interrupción de la cortical, bien identificables MASAS QUÍSTICAS EN EL TOBILLO Y PIE
con la ecografía.
Los gangliones quísticos son frecuentes en el tobillo y
Artropatía hemofílica se ven como masas simples o multiloculadas con conteni-
do hipoecoico o anecoico. Cuando se localizan en la re-
Los pacientes hemofílicos pueden presentar artropatías gión del seno del tarso pueden provocar un síndrome del
severas y mutilantes por hemartrosis repetidas. El tobillo es tunel tarsiano. Es muy rara la comunicación con la articu-
la articulación más afectada, sobre todo en la 2da. década. lación. Otras lesiones quísticas incluyen: la bursitis veci-
La ecografía es muy útil para detectar los derrames hemáticos na al tendón y las tenosinovitis quísticas.
intraarticulares y las alteraciones de las PB vecinas. En el pie las masas quísticas pueden tratarse de quis-
tes sinoviales o bursas dilatadas. Los gangliones quísticos
Sinovitis pigmentada villonodular son lesiones anecoicas y las bursitis pueden desarrollarse
por dentro de la cabeza del 1er metatarsiano en los pacien-
Se caracteriza por una proliferación inflamatoria de la tes con deformidad en valgus, y más raramente entre las
sinovial asociada con depósitos de hemosiderina. Puede cabezas de los metatarsianos.
ocurrir en cualquier articulación, vaina tendinosa o bursa
aunque es más frecuente en la rodilla, cadera, tobillo y LESIONES ÓSEAS.
codo. En el pie predomina en las vainas del tendón peroneo
y en los flexores. Ocurre, muy frecuentemente entre los 20 Fracturas por estrés.
y 50 años y puede presentarse como una masa focal o una
lesión difusa que interesa toda la articulación. La ecografía Las fracturas por estrés son frecuentes en el calcáneo,
y sobre todo la IRM son muy útiles en el diagnóstico de escafoide y astrágalo y sobre todo a nivel del 2do. y 3er.
esta afección. metatarsianos. Las fracturas por estrés en el pie son fre-
cuentes en los corredores, bailarines de ballet, gimnastas
ALTERACIONES DE LAS BURSAS y reclutas. Como factores predisponentes se citan el hallux
valgus, pie plano, etc. En los casos de hallux valgus, se
El dolor crónico en la parte posterior del tobillo puede interesa con frecuencia a los sesamoideos. A veces se pre-
ser secundario a una enfermedad bursal. La bursa sentan fracturas subcondrales en las cabezas de los
retrocalcánea se sitúa entre el TA y el calcáneo y puede metatarsianos, en pacientes diabéticos, con artropatía
visualizarse en condiciones normales. La bursa neurotrófica.
preaquiliana, localizada posterior al TA no se ve en las En la ecografía se puede ver la reacción perióstica,
personas normales. La forma y tamaño de la bursa que se muestra como una banda hiperecoica a lo largo de
retrocalcánea se modifican con los movimientos de flexión la corteza, así como hemorragia perióstica, en la cual el
y extensión. periostio hiperecoico se separa de la corteza por una ban-
El diagnóstico de una bursa patológica se hace cuan- da hipoecoica o interrupción de la cortical, todos ellos sig-
do el líquido en su interior mide más de 3 mm en su diáme- nos precoces. También pueden verse osteonecrosis y pe-
tro AP, y puede ser inflamatoria o hemorrágica. queñas fracturas de los huesos del tarso.
La bursitis retrocalcánea puede presentarse aislada o
asociada a la tendinitis del Aquiles. Ocurre con frecuencia
en las enfermedades artríticas y en las bursitis por fricción. Fracturas transcondrales
En la ecografía se ve una bursa hipoecoica o anecoica Aunque este grupo de lesiones escapa al diagnóstico de
entre la cara anterior del tendón y el borde posterosuperior la ecografía, su clasificación en estadios depende de que exis-
del calcáneo. ta o no desplazamiento, de que exista o no lesión ligamentaria,

o de que existan o no fragmentos libres osteocondrales, todo PATOLOGÍA DE LAS PB
lo cual puede ser detectado en la ecografía.
La mayoría de las lesiones de las PB del tobillo y pie
Sesamoiditis son benignas. Las lesiones más frecuentes son: gangliones,
fibromatosis plantar, lipomas, tumores de células gigantes
Otra afección frecuente en las mujeres que usan tacón de las vainas, celulitis, abscesos, fascitis plantar, neuroma
alto o que practican bailes del tipo zapateado es la de Morton y cuerpos extraños.
sesamoiditis, que se asocia con higroma en la cara plantar La ecografía puede diferenciar su naturaleza sólida o
del sesamoideo interno, que se ha luxado hacia la base del quística, se puede explorar su compresibilidad, movilizar
metatarsiano, y que es posible detectar con la ecografía. su contenido y valorar el flujo con el Doppler. Además
permite evaluar el tamaño, la localización y su relación
VARIANTES NORMALES con las estructuras vecinas.
Pueden existir centros de osificación secundarios y hue- CUERPOS EXTRAÑOS

sos sesamoideos bipartitos que no deben confundirse con
fracturas. No obstante, algunas variantes anatómicas pue- La ecografía es especialmente útil en la detección de
den ser sintomáticas como sucede con el hueso navicular cuerpos extraños pequeños, dando mayor información que
accesorio tipo II. la TAC o la IRM, salvo en aquellos casos en que el cuerpo
En estos casos se puede ver un foco ecogénico extraño es hiperecogénico y en íntima relación con la
curvilíneo adicional con SA, similar a otras estructuras cortical. También ha mostrado su utilidad en los cuerpos
óseas. A veces el tendón del tibial posterior se inserta en extraños constituidos por madera o vidrio en los que pro-
este hueso accesorio. duce una SA difusa por detrás.
NEUROPATÍAS COMPRESIVAS PATOLOGÍA DE LA FASCIA PLANTAR

Síndrome del túnel tarsiano Fascitis plantar
Es provocado por la compresión del nervio tibial pos- La afección dolorosa de la planta del pie se debe con
terior cuando pasa a través del túnel osteofibroso formado mayor frecuencia a una fascitis plantar. Se trata de una
por el retináculo flexor. Puede verse en pacientes con una inflamación o ruptura parcial de esta fascia y cuyas cau-
anomalía del pie o del mecanismo del tobillo, como es una sas pueden ser mecánicas o traumáticas. Predomina en los
rotación excesiva en valgo o por un síndrome de choque corredores o por algún defecto mecánico (mal alineamien-
provocado por un ganglión, lipoma, neuroma, ingurgita- to del pie, obesidad o procesos inflamatorios). Se asocia
ción venosa, tendón accesorio, aunque en el 50 % se des- con frecuencia a exostosis del calcáneo. La técnica del
conoce la causa. En la ecografía se puede visualizar la examen debe ser cuidadosa, realizando las mediciones de
posible causa de este síndrome. su grosor cerca de la inserción en el calcáneo.
En condiciones normales la fascia aparece con una
Neuroma de Morton ecoestructura fibrilar y mide menos de 4 mm de grosor. La
Es una masa de tejido fibroso perineural que interesa hipoecogenicidad de la fascia, combinada con un grosor
al nervio plantar interdigital y que predomina en la cabeza mayor de 4 mm, en un paciente sintomático, es diagnóstico
de los metatarsianos (4to.-5to.). de una fascitis plantar. En las fascitis plantar la aponeurosis
La fibrosis perineural del nervio digital plantar se engruesa y se pueden ver osteofitos en forma de bandas
(neuroma) puede provocar dolor y parestesias en el antepie. hiperecoicas en su inserción calcánea asociadas a una zona
En la ecografía aparece como una masa ovoidea, hipoecoica vecina y a una bursitis neoformada.
hipoecoica, bien definida, localizada en el espacio
interdigital, a nivel o proximal a la cabeza de los
metatarsianos. A veces se puede ver el nervio que los atra- Fibromas. Fibromatosis. Ruptura de la fascia
viesa, profundo a los músculos interóseos y distales al li- plantar.
gamento intermetatarsiano.
La compresión con el transductor o apretando el pie Otras afecciones de la planta del pie son los
con la mano provoca un dolor característico. fibromas, la fibromatosis y la ruptura de la fascia. La

fascitis plantar crónica puede asociarse con nódulos LESIONES TUMORALES ÓSEAS Y DE LAS PB
fibrosos dolorosos, mientras que los fibromas plantares
no son dolorosos. El tobillo y el pie pueden ser asiento de múltiples lesio-
La fibromatosis plantar es una afección benigna, lo- nes tumorales óseas y de las PB. Entre las lesiones óseas
calmente agresiva, con proliferación de fibroblastos en el benignas más frecuentes están los encondromas y los tu-
TCS de la planta del pie. Ella predomina en las porciones mores benignos de células gigantes. Estas articulaciones
medial y distal de la aponeurosis, a diferencia de lo que pueden ser asiento de cualquier variedad de tumor malig-
ocurre en la fascitis plantar. En la ecografía se puede ver no, pero son muy raras las lesiones metastásicas, así como
una masa nodular hipoecoica. Se le conoce también como las lesiones en el curso de los linfomas y la leucemia.
enfermedad de Ledderhose. El valor de la ecografía en estos casos es el tratar de
La ruptura de la fascia plantar es rara, casi siempre diferenciar entre las lesiones quísticas y sólidas y auxilia-
localizada cerca de su inserción en el calcáneo y puede ser dos del Doppler color, analizar las características
aguda o crónica. vasculares de las mismas, sobre todo de las lesiones de la
La ecografía tiene valor en estas entidades para lo cual PB o cuando las lesiones óseas rompen la cortical y se
se requieren transductores de muy alta resolución. extienden por las regiones vecinas.
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ECOGRAFÍA EN LOS TUMORES ÓSEOS Y DE LAS PARTES BLANDAS
CONSIDERACIONES GENERALES TUMORES ÓSEOS

Hay una gran variedad de tumores y de lesiones INTRODUCCIÓN
seudotumorales originadas en el sistema
musculoesquelético que se presentan con un amplio es- A pesar de que en las lesiones tumorales óseas el diag-
pectro radiográfico, motivo frecuente de dudas e incluso nóstico definitivo pertenece al campo de la anatomía pato-
de errores. lógica, no es menos cierto que el diagnóstico de ciertos tu-
Durante mucho tiempo el tratamiento de los tumores mores óseos es a veces difícil para el patólogo. Esto se debe
malignos de este sistema se limitaba a la amputación, lo fundamentalmente a que, en ocasiones, el material obtenido
que era seguido de metástasis relativamente precoces. En no es adecuado para su estudio o a que la técnica histológica
las últimas décadas han ocurrido grandes cambios tera- es deficiente. La exploración imagenológica tiene siempre
péuticos que conducen a una cirugía menos agresiva com- la máxima importancia, y hay que insistir en la necesidad
binada con el tratamiento con citostáticos y un mejor pro- de facilitar al anatomopatólogo la información radiológica
nóstico. pertinente, siempre que se le pida que establezca el diagnós-
Aunque los rayos X simples constituyen la modali- tico histológico de una lesión ósea. La imagenología debe
dad diagnóstica inicial para la caracterización de una le- servir para precisar la localización exacta de la lesión (es
sión ósea, capaz de diferenciar una lesión benigna de una decir, el hueso y la parte del hueso afectado), indicar si esta
maligna y generar un diagnóstico diferencial; sin lugar a tiene su origen en el hueso o si ha pasado los tejidos blan-
dudas, la TAC, la IRM y la ecografía son los procederes dos, así como mostrar su tamaño y forma. Estas caracterís-
imagenológicos de elección para determinar la extensión ticas, que equivalen a la anatomopatología macroscópica
de la lesión, tanto dentro del hueso como en los tejidos de las lesiones de los tejidos óseos no pueden, en general,
blandos vecinos. determinarse por el examen histológico de una biopsia. Es-
En los últimos años la ecografía con la técnica de tos datos imagenológicos (verbigracia, las características
DC y el auxilio de los ecorealzadores, ha adquirido gran del borde de la lesión, la naturaleza de las posibles altera-
importancia en el diagnóstico y estadiamiento de estos ciones del tejido óseo adyacente, la presencia de calcifica-
tumores, sobre todo de los localizados en las PB. ciones en la lesión y las formas que revisten, etc.) pueden
La diferenciación entre benignidad y malignidad en servir a un radiólogo experto para predecir el tipo histológico
este grupo de lesiones, utilizando los métodos del tumor de que se trate.
imagenológicos está en discusión. Las lesiones óseas be- OMS
nignas tienden a tener bordes bien definidos, a no englobar La ecografía se ha utilizado poco para el estudio de los
estructuras neurovasculares y a no destruir el hueso; por tumores óseos y sólo puede aportar información cuando la
el contrario, las lesiones malignas tienden, a tener bordes lesión es expansiva (osteolítica u osteoblástica) cuando hay
irregulares, englobar estructuras neurovasculares y a des- interrupción de la cortical o una marcada reacción perióstica.
truir el hueso. En este capítulo solo nos vamos a referir a aquellas lesiones
A continuación haremos un breve resumen de los da- tumorales del esqueleto que reúnan algunos de estos requi-
tos que brinda la ecografía en algunos tumores óseos y sitos y que son susceptibles de su estudio con la ecografía.
sobre todo en los tumores y lesiones seudotumorales de La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha pro-
las partes blandas. puesto la siguiente clasificación de los tumores óseos.
Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 165

Tumores Benignos Malignos
Condroma
Originados a partir de cartílago Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide Condrosarcoma
Originados a partir de hueso Osteoma osteoide

Osteoblastoma Osteosarcoma
De células gigantes (Osteoclastoma) Benigno Maligno
De la médula ósea - Sarcoma de Ewing

Hematológicos (Linfoma,
Retículosarcoma, Plasmocitoma)
Hemangioma Hemangiopericitoma
De origen vascular Linfangioma Hemangioendotelioma
Glomangioma Angiosarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Lipoma Fibrosarcoma
De tejido conectivo Fibroma desmoplásico Liposarcoma
Fibrohistiocitoma Mesenquimoma maligno
Sarcoma indiferenciado
De origen nervioso Neurilemoma

Neurofibroma Schwannoma maligno
Otros - Cordoma
Adamantinoma
La OMS plantea, que existe un grupo de lesiones que lesión benigna y una lesión maligna y para ello nos valemos
se incluyen bajo el capítulo de lesiones seudotumorales de los llamados patrones de presentación de los tumores óseos.
del esqueleto, pero que pueden confundirse con los tumo-
res óseos verdaderos y tomarse actitudes muy agresivas. PATRONES PARA LA CLASIFICACIÓN
Muchas de ellas se engloban dentro del grupo de las lla- DE LOS TUMORES ÓSEOS
madas “lesiones que no deben tocarse”. Entre ellas están:
Una vez que se ha detectado una alteración esquelética,
osteoma, fibroma no osificante (defecto fibroso cortical),
debemos tratar de caracterizarla, y además, establecer su
desmoide periostal, quiste óseo simple (juvenil), quiste óseo diagnóstico diferencial. Existen 2 máximas a tener en cuen-
aneurismático, granuloma eosinofílico, displasia fibrosa ta en el manejo de estas lesiones:
localizada, tumor pardo del hiperparatiroidismo, miositis . Dejar de tratar a una lesión aparentemente benigna,
osificante, y ganglión intraóseo (quiste óseo yuxtacortical). tratándose de un tumor maligno.
A la hora de analizar un paciente con un tumor óseo, . No indicar un tratamiento agresivo de una lesión ma-
es importante el valorar su historia clínica, realizar un ligna por haber realizado un diagnóstico erróneo de
examen físico completo, analizar las radiografías conven- un tumor benigno.
cionales, valorar los resultados de la ecografía con técnica
Doppler y en algunas ocasiones emplear la TAC o la IRM. Los tumores óseos se pueden clasificar, como ya hemos
El tratamiento previo de la lesión e incluso la toma de una señalado, de acuerdo con su tejido de origen, y estos a su
biopsia puede dificultar el diagnóstico inicial. vez, en benignos y malignos. Antes del análisis de las imá-
En el momento de analizar una lesión ósea tumoral el genes que nos ofrecen estas lesiones tumorales, debemos
primer paso debe ser el tratar de diferenciar entre una posible valorar una serie de factores, entre los cuales cabe citar:

Edad. Los tumores óseos tienen, con frecuencia, un el borde es mal definido, con destrucción frecuente de la
pico de incidencia con la edad: para el cortical, lo que habla a favor de malignidad. Otras veces
osteosarcoma, son las 2da. y 3ra. décadas, las me- hay un patrón que recuerda a las imágenes producidas por
tástasis predominan en el adulto y el mieloma ocu-
la mordida de un ratón (Tipo II) o de permeación (Tipo III),
rre por lo general, por encima de los 40 años, mien-
tras que las metástasis óseas de un neuroblastoma señal de una lesión más agresiva, con muy poca o ninguna
se presentan en los niños menores de 2 años. El reacción del hueso vecino, como sucede en algunas metás-
tumor de células gigantes se presenta casi exclusi- tasis y en el sarcoma de Ewing. En alguno de estos casos la
vamente cuando ha terminado el crecimiento, mien- ecografía puede ayudar a identificar los patrones diagnósticos.
tras que el sarcoma de Ewing predomina en las 2 Otro patrón a analizar es la posible reacción perióstica,
primeras décadas de la vida. que puede ser continua, con o sin destrucción de la cortical,
Sexo. Los tumores óseos tienen predominio en el sexo
masculino. interrumpida o combinada, y que tiene poca especificidad,
Origen étnico. Hay tumores como el sarcoma de a veces visibles en la ecografía.
Ewing que son raros en los pacientes procedentes Por último, debemos tratar de especificar la matriz
del trópico y por el contrario son frecuentes en la tumoral, o sustancia intercelular, que puede calcificarse u
raza caucásica. osificarse y que hay que diferenciarla de algunas fractu-
Historia familiar. Se ha visto la frecuente transfor- ras con callo, de las reacciones escleróticas vecinas al
mación maligna de una tumoración ósea en el cur-
tumor y de las calcificaciones distróficas. La presencia
so de una enfermedad de Ollier o de una
osteocondromatosis múltiple. de una matriz tumoral muy ecogénica es señal de un pro-
Otro tumor primitivo. La presencia de un tumor ceso de origen osteoide o condroide, aunque no permite
primitivo en otra localización, sobre todo en la un diagnóstico diferencial entre benignidad y malignidad.
mama, pulmón o próstata orienta hacia la natura- Nota: Estos patrones imagenológicos de los tumores
leza metastásica de la lesión. óseos son mejor identificados con la TAC y con la IRM.
Multiplicidad de las lesiones. Es importante des-
de el inicio, el establecer si se trata de una lesión
PATOLOGÍA
solitaria o múltiple. Las lesiones múltiples son fre-
cuentes en el mieloma, en las metástasis y en el De acuerdo con la clasificación de la OMS pasare-
granuloma eosinófilo. mos a analizar los principales tumores óseos primarios
Localización. Los diferentes tipos de tumores óseos susceptibles de ser estudiados con la ecografía.
se distribuyen de manera desigual en el esqueleto.
La mayoría se localizan en los huesos de las extre-
TUMORES PRODUCTORES DE CARTÍLAGO
midades, sobre todo en la rodilla, fémur y tibia. Por
otra parte, los tumores óseos malignos son BENIGNOS
infrecuentes en las manos y pies y con excepción
del mieloma, cordoma y osteoblastoma benigno, son Osteocondroma
muy raros en la columna.
Patrón oseo predonante. Una vez analizados los fac- Concepto
tores anteriores se debe tratar de identificar el patrón óseo Es una lesión ósea frecuente, caracterizada por una
predominante. Se han descrito diferentes patrones, los prin- excrescencia ósea recubierta de cartílago que se desa-
cipales son, los de destrucción ósea y los de neoformación rrolla en la superficie externa de un hueso. Su mayor de-
ósea, asociados o no a reacción del periostio. El análisis de
sarrollo ocurre en los niños, viéndose como su crecimien-
estos patrones ayuda al diagnóstico diferencial: en el patrón
de destrucción ósea, la presencia de una interfase de bor- to se interrumpe con la maduración esquelética. Las le-
des bien definidos entre el tumor y el hueso vecino habla a siones solitarias son metafisarias y excéntricas, mientras
favor de una lesión de evolución lenta, aunque no siempre que las lesiones múltiples pueden afectar toda la diáfisis.
un aspecto agresivo es señal de malignidad, pero en gene- Se ha descrito, con relativa frecuencia, la transformación
ral los tumores malignos tienen un crecimiento más rápido. maligna en los casos de lesiones múltiples.
Se han descrito en la TAC, patrones que acompañan a las OMS.
áreas geográficas de destrucción ósea, muchas veces rodea- Sinonimia
das de un borde esclerótico (Tipo I A), la mayoría benignos.
En el Tipo I B, la lesión aparece bien definida, pero sin bor- Exostosis osteocartilaginosa, osteoma encondral y
des escleróticos (casi siempre benignas) y en el tipo I C encondroma.

Patología la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa
intercelular con zonas de calcificaciones focales.
Las exostosis pueden ser sesiles o pedunculadas; las
OMS.
primeras aparecen aplanadas, mientras que las segun-
Este tumor tiene su origen en focos de células
das tienen un aspecto alargado y grácil, que toma a ve-
cartilaginosas epifisarias anormales, tanto en cuanto a su
ces forma de coliflor, con o sin tallo. La corteza de la
situación como a su proliferación, que se desarrollan con
exostosis y su manguito perióstico se continúan de ma-
posterioridad a la formación completa del núcleo epifisario,
nera insensible con las del hueso vecino. A menudo se
pero nunca después de la fusión de este, ya que, para en-
observa una bolsa serosa que recubre a la exostosis.
tonces, no existe el condroblasto.
Por lo general, el cartílago hialino del casquete tumoral
llega a tener un grosor de 2-3 mm que, en los adolescen-
Sinonimia
tes, alcanza hasta 1 cm o más. Las exostosis que han
detenido definitivamente su crecimiento, suelen carecer Tumor de células gigantes calcificado, osteoblastoma
del casquete cartilaginoso. condromatoso, condroblastoma periférico, condroblastoma
El tamaño promedio de este tumor es de unos 4 cm. epifisario, tumor condromatoso epifisario de células gi-
Con frecuencia, y sobre todo en los grandes gantes y tumor de Codman.
osteocondromas que están en contacto con los músculos
y tendones, se desarrollan bursas revestidas por un tejido Patología
semejante al sinovial, a veces con cuerpos libres condrales Es un tumor de pequeño tamaño que en ocasiones se
osificados o calcificados. haya rodeado por una ligera esclerosis ósea. A veces des-
truye la cortical y crece en las partes blandas vecinas.
Edad, sexo, localización y situación Aunque se localiza fundamentalmente en las epífisis puede
Edad. Predomina en los 2 primeros decenios de la vida. situarse en las metáfisis, con poca invasión de la epífisis,
Sexo. Para la mayoría de los autores, no existe predomi- lo que lo diferencia del fibroma condromixoide, que es
nio. Sin embargo, para Dahlin, el 60 % corresponde metafisario o yuxtametafisario.
al sexo masculino.
Localización. Predomina en los huesos de osificación Edad, sexo, localización y situación
endocondral, tales como: Edad. Se presenta casi siempre antes de los 20 años.
1. Huesos largos: sobre todo en las rodillas (80 %) y en Sexo. Existe predominio en el sexo masculino.
el húmero. Localización. Aparece con más frecuencia en los huesos
2. Huesos planos: escápula, pelvis, columna y costilla largos, como son el fémur (tercio inferior y superior),
(20 %). la tibia (tercio superior), húmero (tercio superior) y
Situación. Es un tumor metafisario y excéntrico. En las en otros huesos tubulares, inclusive en las manos y los
lesiones múltiples, puede estar afectada toda la pies. También se ha descrito en la pelvis y escápula.
diáfisis del hueso. Situación. Es un tumor epifisario que se puede extender
hacia la metáfisis o erosionar al cartílago, y llegar al
Ecografía espacio articular. Se han descrito casos de este tipo de
tumor, localizados en los núcleos secundarios de osi-
La ecografía tiene gran valor para identificar y medir el
ficación, particularmente en los trocánteres.
grosor y aspecto del cartílago que la rodea y que es el asiento
frecuente de la transformación maligna en un condrosarcoma
Ecografía
Condroblastoma benigno De modo excepcional se pueden estudiar estos tumo-
res con la ecografía, donde ofrecen un aspecto agresivo,
Concepto con frecuentes alteraciones en las partes blandas, de ahí
Tumor benigno, relativamente raro que se caracteriza por que habitualmente, se utilice el término de condroblastoma
un tejido muy celular y relativamente indiferenciado, consti- benigno.
tuido por células redondeadas o poligonales, semejantes a los
condroblastos de bordes netos, y por células gigantes Condroma (encondroma)
multinucleadas de tipo osteoblástico, aisladas o en grupo. En
Nota: este tipo de tumor, por su localización frecuen-
general se encuentra poco material intercelular, pero es típica
temente central y rodeado de la cortical no puede ser estu-

diado con la ecografía, salvo en aquellos casos en que condrosarcoma primario predomina en los pacientes
ocurre una fractura y se puede precisar la misma. mayores.
Sexo. Existe un ligero predominio en el sexo masculino.
Fibroma condromixoide Localización. Es necesario diferenciar las 2 variantes que
presenta y que son las siguientes:
Nota: este tipo de tumor no es susceptible de ser estu-
1. Condrosarcoma primario: a diferencia de lo que ocu-
diado con la ecografía.
rre con los tumores cartilaginosos benignos, que se
desarrollan fundamentalmente en la periferia de los
MALIGNOS miembros, el condrosarcoma predomina en los hue-
sos vecinos al tronco, como son: la pelvis, las costi-
Condrosarcoma llas, el tercio proximal del fémur, tercio distal del fé-
mur, la tibia, el esternón, tercio proximal del húmero
Concepto
y las vértebras; casi nunca se encuentra en las por-
Tumor maligno caracterizado porque sus células for- ciones distales de los miembros.
man cartílago, pero no tejido óseo. Las mitosis son poco
2. Condrosarcoma secundario: tiene la localización del
frecuentes. El condrosarcoma es relativamente frecuente,
y suele presentarse en sujetos de 30-60 años, raramente en tumor primitivo que le dio origen.
individuos de menos de 20 años. Al revés de lo que pasa Situación. Suele originarse en la porción central del hue-
con los tumores cartilaginosos benignos, que se desarrollan so, aunque a veces es de localización periférica.
sobre todo en la parte periférica de los miembros, el
condrosarcoma se observa principalmente en la pelvis, las Ecografía
costiilas, la cintura escapular, el fémur y el húmero. El
condrosarcoma suele originarse en el tejido central del hue- La ecografía es de utilidad, sobre todo por la exten-
so. Algunos aparecen sin lesión previa, mientras que otros, sión hacia las partes blandas vecinas, para precisar su re-
denominados a veces «condrosarcomas secundarios», tie- lación con los paquetes vasculonerviosos, así como el com-
nen su origen en un tumor cartilaginoso benigno preexisten- promiso de la articulación.
te, sobre todo en los casos de exostosis hereditaria múltiple
o de encondromatosis múltiple. La distinción histológica entre
los tumores cartilaginosos benignos y los malignos es a ve- TUMORES PRODUCTORES DE HUESO
ces difícil y aún no se ha llegado a un acuerdo general so-
bre los criterios precisos que convendría adoptar. BENIGNOS
OMS Osteoma osteoide. Osteoblastoma. No son suscepti-
Sinonimia
bles de ser estudiados con la ecografía
Condromixosarcoma, osteocondrosarcoma,
condroblastosarcoma y sarcoma osteogénico. MALIGNOS
Patología Osteosarcoma
Según su localización puede ser central o periférico. Concepto
Cuando se localiza en las zonas diafisarias casi siempre es
de tipo central. El de tipo periférico se origina a partir de un Se trata de un tumor maligno caracterizado por la for-
osteocondroma o directamente de la superficie del hueso. mación directa de tejido óseo u osteoide a partir de las
A nivel de la diáfisis provoca expansión de ésta con engro- células tumorales. Patológicamente presenta cuadros
samiento de la cortical, la cual es invadida por el tumor que,
histológicos muy variados, pues difieren mucho en la can-
posteriormente, se extiende por las partes blandas vecinas.
Cuando se está en presencia de una exostosis cuyo tidad de tejido tumoral, óseo u osteoide neoformado, así
casquete cartilaginoso aparece irregularmente engrosado como en el pleomorfismo del tejido tumoral.
y con un espesor mayor de 1 cm, se debe pensar en la Además de tejido óseo y osteoide, las células tumorales
posibilidad de un condrosarcoma. pueden producir cartílago, tejido fibroso o tejido mixoide.
La división en variedades osteoblásticas, condroblásticas
Edad, sexo, localización y situación o fibroblásticas predominantes, no parece útil desde el
Edad. Este tumor predomina entre los 30-60 años; apa- punto de vista pronóstico.
rece pocas veces por debajo de los 20 años. El OMS

Sinonimia Sinonimia
Sarcoma osteogénico, sarcoma esclerosante, sarco- Osteosarcoma parostal, sarcoma osteogénico
ma osteolítico, sarcoma medular, sarcoma subperióstico y yuxtacortical, sarcoma osificante parostal, fibrosarcoma
sarcoma periostal. periostal osificante, osteítis crónica, osteoma parostal,
miositis osificante atípica y desmoide óseo.
Patología
Patología
Es un tumor de consistencia variable, a veces blando
Este tumor tiene tendencia a rodear y envolver comple-
y friable, o por el contrario, duro y fibroso, con focos de
tamente al hueso formando masas lobuladas, grandes e irre-
osificación irregular y cantidades variables de material
gulares, en íntima relación con el periostio y la corteza; esta
condroide. En ocasiones es muy denso. Este tumor se pro-
última puede ser destruida por el tumor, que es capaz de
paga no solo invadiendo rápidamente la cortical, sino ex-
extenderse a la cavidad medular en las fases avanzadas.
tendiéndose también a la largo del canal medular, lo que es
importante con vistas a su tratamiento.
Edad, sexo, localización y situación
Edad, sexo, localización y situación Edad. Predomina en los adultos jóvenes, sobre todo
entre los 10-20 años de edad.
Edad. Predomina entre los 10-20 años. A veces se
Sexo. Para algunos autores es más frecuente en el sexo
presenta en pacientes de mayor edad y casi siem-
masculino, mientras que para otros predomina en
pre asociado a la enfermedad de Paget.
la mujer.
Sexo. Existe predominio en el sexo masculino.
Localización. Este tumor se presenta con más frecuen-
Localización. Es posible afirmar que aproximadamen-
cia en los huesos largos, sobre todo en la cara
te la mitad de los casos predominan en los huesos
posteroinferior del fémur y en la porción superior
largos, sobre todo en las rodillas. Este tumor se
del húmero. También se ha descrito su presencia en
localiza pocas veces en las porciónes distales de
la tibia, en el hueso ilíaco y en la columna vertebral.
los miembros; asimismo, ha sido descrito, con me-
Situación. Predomina en las porciones metafisarias
nor frecuencia, en los huesos planos.
de los huesos largos, con extensión hacia la diáfisis.
Situación. Se localiza preferentemente en la metáfisis
Es de localización excéntrica.
de los huesos largos, y casi siempre en posición cen-
tral, infiltrando e invadiendo los tejidos vecinos.
Ecografía
Ecografía La ecografía es de gran utilidad para diferenciar entre
una miositis osificante y esta variedad de osteosarcoma.
La ecografía permite detectar áreas de calcificación u
osificación así como las lesiones osteolíticas que expan-
den y destruyen la cortical y sobre todo es de gran utilidad Tumor de células gigantes (osteoclastoma)
para precisar su extensión por las partes blandas vecinas. Concepto
Algunos autores reportan el gran valor del DC para selec-
cionar el área de mayor actividad tumoral con el fin de Se trata de un tumor agresivo, caracterizado por un
dirigir el sitio de la biopsia tejido muy vascularizado constituido por células fusiformes
u ovoides y por la presencia de numerosas células gigan-
Osteosarcoma yuxtacortical tes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por
todo el tejido tumoral. Este tumor es muy raro por debajo
Concepto de los 15 años (más frecuente entre 20-40 a), lo que per-
mite diferenciarlo de ciertas lesiones benignas que se in-
Es un tipo distinto de osteosarcoma, que se caracteri-
terpretan como tumores de células gigantes
za por tener su origen en la superficie externa del hueso, y
(condroblastoma, quiste óseo aneurismático y defecto fi-
por su gran diferenciación estructural. Estos tumores tie-
broso metafisario). El tumor de células gigantes recidiva
nen un crecimiento relativamente lento, y su pronóstico es
con frecuencia después del curetaje (hasta 50 %) aunque
mejor que el del osteosarcoma ordinario.
son pocos los que llegan a producir metástasis pulmonares.
OMS

Se ha intentado clasificar este tumor en distintos grados Ecografía
de malignidad, tomando como criterio histológico la ele-
Nos puede ofrecer información valiosa en este tipo
vada celularidad y la presencia de numerosas mitosis. Sin
de tumor dado el frecuente adelgazamiento e interrupción
embargo, estos criterios no han resultado satisfactorios.
de la cortical lo que permite visualizar su aspecto quístico
OMS muchas veces con nivel líquido en su interior. La ausencia
Sinonimia de reacción perióstica es otro signo evidenciable en la
Osteoclastoma, tumor a mieloplaxa y sarcoma de cé- ecografía.
lulas gigantes.
TUMORES QUE SE ORIGINAN
Patología DE LA MÉDULA ÓSEA
En su crecimiento se ve cómo el tumor abomba al hue- Sarcoma de Ewing
so, con adelgazamiento o destrucción de la cortical. Su
Concepto
aspecto varía de acuerdo con la presencia de hemorragias,
degeneración, necrosis, fibrosis y presencia de áreas Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto
quísticas. histológico bastante uniforme, constituido por pequeñas
células dispuestas en conglomerados compactos, con nú-
cleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni
Edad, sexo, localización y situación nucléolos que destaquen. Con frecuencia existen tabiques
Edad. Este tumor predomina entre los 20-40 años. Su fibrosos que dividen el tejido tumoral en masas irregulares.
aparición en pacientes menores de 15 años es in- En él no se observa la red intercelular de fibras de reticulina
frecuente. característica del reticulosarcoma. La naturaleza y el ori-
gen de este tumor son objeto de controversia desde que Ewing
Sexo. No existe predominio, aunque para algunos au-
lo describió, en 1921, con el nombre de mieloma endotelial.
tores son más frecuentes en la mujer.
Las dificultades que ofrece el diagnóstico diferencial entre
Localización. Predomina en los huesos largos (60 %), este tumor y el grupo de los tumores malignos óseos de
sus localizaciones más frecuentes son: tercio infe- células redondas (especialmente entre el sarcoma de ewing,
rior del fémur, tercio superior de la tibia, tercio el reticulosarcoma y el neuroblastoma metastásico), son harto
inferior del radio, cabeza de los metacarpianos y conocidas. El sarcoma de Ewing metastiza pronto en los
falanges, y extremidades del cúbito y peroné. Esta pulmones, en el hígado y en otros huesos. Su marcada ten-
lesión ha sido descrita también en algunos huesos dencia a afectar otros huesos ha hecho pensar en la posibi-
planos, sobre todo en la pelvis y en el cráneo. Ex- lidad de un origen multicéntrico.
cepcionalmente aparece en las vértebras, costillas OMS
y maxilares. Sinonimia
Situación. Se sitúa en la proximidad del cartílago ar- Endotelioma óseo difuso, mieloma endotelial, sarco-
ticular, extendiéndose a la metáfisis vecina y casi ma endotelial, hemangioendotelioma, omoblastoma,
siempre en posición excéntrica en relación con el linfangioendotelioma primario intracortical y subperiostal
hueso donde asienta. y endotelioma solitario difuso.
Hay 4 criterios fundamentales para su diagnóstico: Edad, sexo, localización y situación

. Ocurre en pacientes, con cierre de la epífisis (98-99 %
Edad. Predomina entre los 5-15 años; casi nunca se pre-
de los casos).
senta por encima de los 30 años, en cuyo caso hay
. La lesión es epifisaria y puede abombar la superficie
que pensar en metástasis de un carcinoma. Si ocurre
articular. La lesión se origina en la epífisis y se extien-
por debajo de los 5 años es preciso descartar la me-
de a la metáfisis. tástasis de un neuroblastoma o una leucosis aguda.
. Se sitúan excéntricamente en las epífisis aunque, cuan- Sexo. Aparece con más frecuencia en el sexo masculino.
do son grandes, se hacen centrales. Localización. Predomina en los huesos largos de las
. La lesión tiene bordes nítidos pero no escleróticos, salvo extremidades, sobre todo en el fémur, la tibia, el
en la pelvis y en el calcáneo. húmero y peroné. También se ha descrito en los

huesos planos: el cráneo, las costillas, pelvis y es- orden de frecuencia: las vértebras, costillas, el crá-
cápula. Es el tumor maligno que afecta con más neo, la pelvis, el fémur, la clavícula, escápula, el
periodicidad a la clavícula, el peroné y la escápula. húmero, esternón, etc. Otras veces se presentan en
Situación. Predomina en las diáfisis y metáfisis de los forma localizada interesando el fémur, húmero, las
huesos largos, aunque a veces ocupa gran parte del vértebras, el ilíaco y cráneo, pero, por lo general,
hueso; puede ser de localización central o excéntri- en su evolución interesan gran parte del esqueleto.
ca. No han sido vistos casos de localización pura- Situación. La situación varía de acuerdo con las dife-
mente epifisaria. rentes localizaciones del tumor. En el cráneo, las
lesiones predominan en la bóveda; mientras que en
Ecografía las vértebras prefieren la columna lumbar y dor-
sal, sobre todo a nivel del cuerpo vertebral. En los
En su localización periférica estas lesiones simulan huesos largos, las lesiones, que son más extensas
los hallazgos de una osteomielitis y llama la atención las en las diáfisis, se extienden con posterioridad ha-
marcadas alteraciones de las partes blandas y el grado de cia las metáfisis vecinas.
reacción perióstica.
Ecografía
Mieloma múltiple
La ecografía solo es útil en las lesiones periféricas, y
Concepto muy especialmente en las lesiones osteolíticas del cráneo
y de las costillas que abomban las partes blandas vecinas.
Tumor maligno que suele provocar una afección múl-
Su sospecha diagnóstica debe complementarse con el cua-
tiple o difusa del hueso y que se caracteriza por la presen-
dro clínico y hematológico del paciente.
cia de células redondas del tipo de las células plasmáticas,
pero con diversos grados de inmadurez e incluso con for-
Linfosarcoma óseo
mas atípicas. La mayor parte de los mielomas provocan
lesiones óseas múltiples (mieloma multiple y mielomatosis), Concepto
constituyendo así uno de los procesos malignos más fre-
Tumor linfoide maligno, caracterizado por la presen-
cuentes del esqueleto.
cia de células bien diferenciadas, del tipo linfocítico, o es-
El mieloma suele observarse entre los 50-70 años de
casamente diferenciadas, del tipo linfoblástico. El
edad y sus localizaciones más frecuentes son la columna
linfosarcoma primitivo del hueso es una lesión sumamente
vertebral, la pelvis, las costillas, el esternón y el cráneo. rara que hay que distinguir de las localizaciones óseas se-
Mucho menos se encuentra una lesión ósea aparentemente cundarias del linfosarcoma.
solitaria con estructura de mieloma. El diagnóstico de OMS.
mieloma solitario debe hacerse siempre con gran cautela, Sinonimia
pues la mayor parte de los casos evolucionan hacia la
mielomatosis generalizada. Linfoma óseo maligno.
OMS
Sinonimia Patología
Mieloma de células plasmáticas, plasmocitoma y Puede localizarse en cualquier porción de un hueso

mielomatosis. largo e inclusive invadir una porción extensa de éste.
Las lesiones predominan a veces en las metáfisis con
extensión a las partes blandas vecinas. Existen también
Edad, sexo, localización y situación numerosas lesiones osteolíticas que en ocasiones manifies-
Edad. Predomina entre los 50-70 años; casi nunca tan cierto grado de esclerosis irregular, que provoca que
aparece en pacientes por debajo de los 30 años. se le confunda con una osteomielitis crónica.
Sexo. Existe un discreto predominio en el sexo
masculino. Edad, sexo, localización y situación
Localización. La mayoría de las lesiones mielomatosas Edad. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es
diagnosticadas radiológicamente se localizan en los infrecuente verlo en pacientes muy jóvenes.
huesos planos y cortos, dada la riqueza de éstos en Sexo. Aparece con más frecuencia en el sexo femenino.
médula hematopoyética. Dichas lesiones casi siem- Localización. Predomina en los huesos largos, aun-
pre aparecen de manera generalizada, tomando en que también ha sido visto en la columna vertebral,

pelvis, el cráneo, las costillas, la escápula y los hue- Ecografía
sos cortos de la mano.
No hay ningún signo sugestivo de este diagnóstico y
Situación. Casi siempre ocupa gran parte de la diáfisis
el DC puede mostrar el grado de vascularización de la
o porción vecina de la metáfisis.
lesión y servir de guía para la toma de la biopsia, evitando
un sangramiento innecesario.
Ecografía
La ecografía solo ofrece información en aquellas le- ANGIOSARCOMA
siones periféricas y muy extensas comportándose como
una lesión muy agresiva. Concepto
Tumor maligno caracterizado por la formación de con-
TUMORES DE ORIGEN VASCULAR. ductos vasculares irregulares y anastomóticos, revestidos
TUMORES VASCULARES INTERMEDIOS de una o más capas de células endoteliales atípicas, de
O INDETERMINADOS aspecto frecuentemente inmaduro y que se acompaña de
masas compactas de un tejido escasamente diferenciado o
Hemangioendotelioma anaplásico. El angiosarcoma del hueso es un tumor raro.
El angiosarcoma es muy maligno y metastiza rápidamente
Concepto
en los pulmones. Pueden coexistir angiosarcomas múlti-
Tumor invasor pero que, prácticamente, no metastiza, ples en los huesos o en los huesos y tejido blando.
caracterizado por la presencia de cordones celulares maci- OMS.
zos y estructuras endoteliales vasculares. Las células
endoteliales suelen ser prominentes y gruesas, pero el tumor Sinonimia
no presenta las características histológicas francamente
Angioblastoma, angioendotelioma, hemangiosarcoma,
malignas del angiosarcoma. Es un tumor muy raro. En ge-
hemangioma maligno, sarcoma telangiectásico y aneuris-
neral, presenta las mismas características histológicas que
ma óseo maligno.
el tumor de los tejidos blandos que lleva el mismo nombre.
Suele recidivar localmente después de la ablación, pero rara
Patología
vez da metástasis. Como en el caso de otros tumores
vasculares del hueso, las lesiones pueden ser múltiples. Este tumor, que es de consistencia blanda, mal delimi-
OMS. tado del tejido que la rodea, revela su carácter vascular
por la coloración rojo intenso o pardo que presenta. Otras
Este tumor se localiza, preferentemente, en las vérte- veces tiene un aspecto más sólido y blanquecino.
bras lumbares, pelvis, y, a veces, interesa varios huesos de
modo simultáneo. Edad, sexo, localización y situación
Desde el punto de vista radiológico determinan zonas
de osteólisis únicas o múltiples, susceptibles de detectar Edad. No existe edad predominante, aunque se des-
con la ecografía. cribe con relativa frecuencia en los individuos jó-
venes.
Hemangiopericitoma Sexo. No hay predominio por ningún sexo.
Localización. Se ha descrito su presencia en el crá-
Se forma de las células de Zimmerman, que se ubican neo, la clavícula, escápula, las costillas, el ilíaco,
alrededor de los espacios vasculares revestidos por una fémur, la tibia, el peroné, radio, carpo, tarso, etc.
sola capa de células endoteliales y rodeados por zonas de Puede lesionar un solo hueso o presentarse de modo
proliferación celular. Es de agresividad intermedia y pue- simultáneo en diferentes huesos del esqueleto.
de ser benigno o maligno. Situación Es de localización metafisaria, aunque a
La clínica es de dolor y edema de larga duración, veces se extiende a las epífisis.
hasta que se logra evidenciar la lesión tumoral. Gene-
ralmente se localiza en el muslo y en la axila. La lesión Ecografía
primaria en el hueso es rara (vértebras, costillas y pel- La ecografía con técnica Doppler puede ser de utili-
vis ósea). dad en estos casos y sobre todo para guiar el sitio de una
Edad: 15-45 años punción espirativa.

Tumor glómico. Glomangioma ferentes, pero bastante similares, en vista de lo cual se
tratan como una sola entidad imagenológica. El
Lesión benigna constituida por células redondas, uni- histiocitoma maligno, originalmente clasificado por los
formes, íntimamente asociadas a estructuras vasculares. patólogos como fibrosarcoma, es un tumor relativamente
Se localiza predominantemente en el dorso de la falange frecuente en los huesos y en las partes blandas, aunque
distal de las manos y los pies. Se origina a expensas de las radiológicamente se comporta de manera similar al
partes blandas y rara veces es óseo, en cuyo caso puede fibrosarcoma, y como éste puede presentar lesiones
haber componente osteolítico de la falange, aunque tam- osteolíticas pequeñas o grandes, así como secuestros. Al-
bién puede ocurrir por compresión vecina. Es una lesión gunos autores preconizan que se tratan de lesiones de par-
muy dolorosa. tes blandas que infiltran e invaden al tejido óseo. Algunas
En la ecografía se puede visualizar una imagen quística veces este tumor aparece constituido por una masa de teji-
que erosiona la falange ósea vecina y que puede aparecer do fibroso duro; otras, por el contrario, es de consistencia
ligeramente vascularizada con el DC. blanda, carnoso o inclusive con aspecto mixoide. La infil-
tración del hueso por la general es irregular, aunque se
TUMORES ÓSEOS QUE SE ORIGINAN han descrito casos con limites regulares. Por lo común
DEL TEJIDO CONECTIVO contiene zonas necróticas y de hemorragias, y en su creci-
miento invade la cortical, extendiéndose hacia las partes
BENIGNOS blandas vecinas.
Lipoma. Fibroma desmoplástico. Histiocitoma fibro-
so benigno (fibroxantoma). Edad, sexo, localización y situación
Nota: Las lesiones óseas benignas dependientes del Edad. Predomina entre los 20-60 años, aunque apa-
tejido conectivo, no ofrecen información en la Ecografía. rece en edades más tardías que el osteosarcoma.
Sexo. No existe predilección por uno u otro sexo.
MALIGNOS Localización. Afecta principalmente los huesos lar-
gos; interesa sobre todo la región de la rodilla. Tam-
Fibrosarcoma. Fibrohistiocitoma maligno bién se ha descrito su presencia en las costillas, el
radio, cúbito, húmero, la escápula y pelvis.
Concepto
Situación. Predomina en las zonas metafisarias con
Tumor maligno que se caracteriza por la presencia de extensión a veces a las diáfisis. Puede ser central o
haces entrelazados de fibras colágenas, formados por las excéntrico.
células tumorales, así como por la ausencia de otros tipos
de diferenciación histológica, tales como la formación de Ecografía
cartílago o hueso.
La ecografía sólo sirve para precisar su extensión por
Al principio, el fibrosarcoma óseo se clasificaba con los
las partes blandas vecinas y para ayudar a seleccionar el
osteosarcomas, pero, actualmente, se admite que constituye
sitio de la biopsia.
una categoría independiente. El fibrosarcoma suele desarro-
llarse en los huesos largos, especialmente en la parte inferior
del fémur y en la superior de la tibia, y aparece en edades más
Cordoma
tardías que el osteosarcoma (sobre todo entre los 20-70 años). Concepto
Su imagen radiológica es la de una lesión osteolítica.
OMS. Tumor maligno caracterizado por una disposición
lobular del tejido que, de ordinario, está constituido por cé-
Sinonimia lulas muy vacuoladas (células fisaliferas) y por una sustan-
cia mucoide intercelular. Este tumor solo aparece a la largo
Fibrosarcoma central, fibrosarcoma endostal, del eje del esqueleto, lo cual, unido a su estructura histológica,
fibrosarcoma medular y osteofibrosarcoma. hace pensar que tiene un origen notocordal. El cordoma pre-
domina en el sexo masculino y solo aparece en el eje del
Patología esqueleto, sobre todo en las regiones sacra y esfenooccipital;
Ambos son tumores fibrosos malignos con presenta- raramente afecta a las vértebras intermedias.
ción imagenológica similar y anatomopatológica algo di- OMS

Sinonimia razonable diagnóstico diferencial y su estadiamiento, todo
lo cual se ha mejorado notablemente en los últimos años,
No existe.
con el empleo de la TAC y sobre todo de la IRM, que
permiten su más rápida detección y estadiamiento, dada la
Patología
facilidad en precisar sus límites anatomopatológicos. En
Es un tumor de consistencia variable, a veces blando y los últimos años, el USAR se ha convertido en la herra-
otras sólido, lo que depende de la presencia de áreas mienta inicial de estudio de estas lesiones. Se calcula que
quísticas, focos de necrosis y zonas de hemorragias. Su son capaces de establecer un diagnóstico relativamente
aspecto es lobulado y su superficie de sección tiene una específico en el 25-50 % de estos tumores.
apariencia mucinosa o gelatinosa. En ocasiones es La evaluación imagenológica de estos tumores es bas-
translúcido y recuerda al condrosarcoma. tante similar a la descrita anteriormente en los tumores
Cuando la tumoración no es muy extensa, o no ha sido óseos, y en particular, en los tumores de las PB. La inci-
tratada, se puede identificar una cápsula fina de tejido fi- dencia de los tumores benignos de las PB es muy alta,
broso, la que le da aspecto encapsulado, excepto en la zona sobrepasando con mucho a los tumores malignos. Si bien,
en que invade al hueso. Algunos cordomas presentan fo- existen múltiples variedades, ellos pueden agruparse en 2
cos de calcificación u osificación. grandes categorías:
-Lesiones benignas: lipomas, histiocitoma fibroso,
Edad, sexo, localización y situación fascitis nodular, neoplasia neurogénica,
hemangiomas, fibromatosis, sinovitis pigmentada,
Edad. Este tumor se puede ver en la infancia y ado- gangliones quístico, etc.
lescencia aunque es más frecuente en edades por -Lesiones malignas: fibrohistiocitoma maligno,
encima de los 40 años. fibrosarcoma, liposarcoma, sarcomas inespecíficos
Sexo. Para algunos autores predomina en el sexo de células fusiformes, leiomiosarcoma,
masculino. rabdomiosarcoma, tumores malignos de las vai-
Localización. Se localiza, preferentemente, en el eje nas de los nervios periféricos, dermatofibrosarcoma
del esqueleto, sobre todo en la región sacra y en la protuberans y sarcoma sinovial.
unión craneoespinal. Aunque raras veces se implan-
ta en las vértebras intermedias, si lo hace aparece CLASIFICACIÓN. PRINCIPIOS
en el siguiente orden de frecuencia: en la columna
DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
cervical, dorsal y lumbar.
DE LOS TUMORES DE PARTES BLANDAS
Situación. En la columna vertebral predomina en la
región sacrococcígea, y en el cráneo en la región Una clasificación precisa de estos tumores ha de ba-
del clivus. sarse en una estrecha correlación entre el cuadro clínico y
el histológico, apoyados en los datos del laboratorio y de
Ecografía la imagenología. Para establecer un diagnóstico correcto
Cuando estos tumores asientan en la pelvis ósea pue- es importante considerar los aspectos siguientes:
den llegar a adquirir gran tamaño y se extienden por la
región glútea y hacia la excavación pélvica. La ecografía 1. Datos de la historia clínica que incluyen edad, sexo,
es de gran valor en estos casos viéndose la imagen tumoral raza, antecedentes patológicos personales y familia-
que desplaza los músculos de la región glútea. Otras veces res, exposición a radiaciones, polvos, etc.
se confirma su crecimiento hacia la pelvis, donde provoca 2. Una exploración física completa que incluya la locali-
compresión de la vejiga y del recto, bien identificables en zación precisa del tumor, su relación con la piel y ór-
la ecografía. ganos vecinos, su carácter único o múltiple, velocidad
de crecimiento, tamaño, movilidad, consistencia, etc.
TUMORES DE LAS PARTES BLANDAS (PB)
Así, tenemos que:
INTRODUCCIÓN Si se trata de un tumor nodular, profundo y volumino-
so, es probable que sea un liposarcoma.
La principal aspiración en la evaluación radiográfica Si comienza en las capas profundas y crece hacia la
de un tumor de las partes blandas (PB) es: su detección, piel produciendo una masa fungosa, rojo oscura, debe
identificación de un posible diagnóstico específico o de un pensarse en un rabdomiosarcoma.

Si produce un engrosamiento fusiforme, que se movi- 3. Hibernoma.
liza lateralmente, pero no en el eje mayor de la extremi- 4. Angiomiolipoma.
dad, es casi seguro que sea un tumor de las vainas. 5. Mielolipoma.
Si se trata de una lesión subungueal, que produce ata- 6 Lipoblastomatosis (lipoma fetal).
ques paroxísticos de dolor, se debe sospechar la presencia 7 Lipomatosis difusa.
de un tumor glómico.
MALIGNOS
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
DE LOS TUMORES DE LOS TEJIDOS Liposarcoma y sus variedades:
1. Predominantemente bien diferenciado.
BLANDOS DE F. M. ENZINGER
2. Predominantemente mixoide (embrionario).
Y COLABORADORES
3. Predominantemente de células redondas.
I. Tumores y lesiones seudotumorales del tejido 4. Predominantemente pleomórfico (escasamente dife-
flbroso renciado).
5 De tipo mixto.
BENIGNOS
A. Fibromas III. Tumores del tejido muscular
1. Fibroma duro.
2. Fibroma blando (fibrolipoma). A. Músculo liso.
3 Dermatofibroma (histiocitoma, hemangioma
esclerosante). BENIGNOS.
4. Elastofibroma (dorsal).
1. Leiomioma.
2. Angiomioma (leiomioma vascular).
B. Fibromatosis
3. Leiomioma epitelioide (atípico o leiomioblastoma).
1. Fibroma cicatrizal (de amputación).
2. Queloide. MALIGNOS.
3. Fascitis nodular (fibromatosis seudosarcomatosa).
4. Fibromatosis del pene. Leiomiosarcoma.
5. Fibromatosis por irradiación.
6. Fibromatosis del cuello. Músculo estriado.
7. Fibromatosis palmar.
8. Fibroma aponeurótico juvenil (fibroma calcificante). BENIGNOS.
9. Fibromatosis plantar.
10. Fibroma nasofaríngeo (angiofibroma juvenil). Rabdomioma.
11. Fibromatosis abdominal (desmoide abdominal).
12. Fibromatosis progresiva (desmoide extraabdominal). MALIGNOS.
13. Fibromatosis congénita generalizada. Rabdomiosarcoma y sus variedades:
14. Fibrosis retroperitoneal idiopática. 1. Predominantemente embrionario.
2. Predominantemente alveolar.
MALIGNOS 3. Predominantemente pleomórfico.
4. Mixto.
C. Dermatofibrosarcoma protuberans.
D. Fibrosarcoma. IV. Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos
sanguíneos
II. Tumores y lesiones seudotumorales del tejido
adiposo BENIGNOS.
BENIGNOS 1. Hemangiomas.
A. Hemangioendotelioma benigno.
1. Lipoma (incluye el fibrolipoma y el angiolipoma). B. Hemangioma capilar (juvenil).
2. Lipoma intramuscular (lipoma infiltrante). C. Hemangioma cavernoso.

D. Hemangioma venoso. VII. Tumores del tejido mesotelial
E. Hemangioma racemoso (cirsoide): arterial, venoso o
arteriovenoso. BENIGNOS.
2. Hemangioma intramuscular: capilar, cavernoso o
arteriovenoso. Mesotelioma.
3. Hemangiomatosis generalizada. a) predominantemente epitelioide.
b) predominantemente fibroso (células fusiformes).
4. Hemangiomatosis con o sin fístulas arteriovenosas
c) predominantemente bifásico.
congénitas.
5. Hemangiopericitoma benigno. MALIGNO.
6. Tumor glómico (glomangioma).
7. Angiomioma (leiomioma vascular). Mesotelioma.
8. Granuloma telangiectásico. a) predominantemente epitelioide.
b) predominantemente fibroso (células fusiformes).
c) bifásico.
MALIGNOS.
1. Hemangioendotelioma maligno (angiosarcoma). VIII. Tumores y lesiones seudotumorales de los ner-
vios periféricos
2. Hemangiopericitoma maligno.
BENIGNOS.
V. Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos
linfáticos 1. Neuroma traumático (de amputación).
2. Neurofibroma.
3. Neurilemoma (Schwannoma).
BENIGNOS
4. Neurofibromatosis generalizada.
1. Linfangioma.
a) Variedad simple o papilar. MALIGNOS
b) Variedad cavernosa. 1.Schwannoma maligno (sarcoma neurogénico o
c) Variedad quística. neurofibrosarcoma).
2. Linfangiomioma. 2 Tumores periféricos del neuroectodermo primitivo.
3. Linfangiomatosis generalizada.
IX. Tumores de los ganglios simpáticos
MALIGNOS
BENIGNOS
1. Linfangioendotelioma maligno (linfangiosarcoma).
Ganglioneuroma.
VI. Tumores del tejido sinovial MALIGNOS

BENIGNOS 1. Neuroblastoma (simpaticoblastoma, simpaticogonioma).
2. Ganglioneuroblastoma.
1. Sinovioma benigno.
X. Tumores de las estructuras paraganglionares
MALIGNOS
1. Feocromocitoma.
1. Sarcoma sinovial (sinovioma maligno) y sus varieda- a) benigno.
des. b) maligno.
a) predominantemente bifásico (células fusiformes y 2. Quemodectoma (paraganglioma no cromafín).
con características epitelioides). a) benigno.
b) predominantemente monofásico (células fusiformes b) maligno.
o con características epitelioides). 3. Paragangliomas no clasificados.

XI. Tumores y lesiones seudotumorales del MALIGNOS
mesénquima pluripotencial
1. Sarcoma alveolar de partes blandas (mioblastoma
organoide maligno de células granulosas).
2. Tumor maligno de células granulosas (mioblastoma
BENIGNOS maligno no organoide, de células granulosas).
Mesenquimoma. 3. Condrosarcoma de partes blandas.
4. Osteosarcoma de partes blandas.
5. Tumor maligno de células gigantes de partes blandas.
MALIGNOS 6. Fibroxantoma maligno (histiocitoma maligno).
7. Sarcoma de Kaposi.
Mesenquimoma.
8. Sarcoma de células claras de los tendones y
aponeurosis.
XII. Tumores de vestigios de estructuras embrionarias
XV. Lesiones de los tejidos blandos no neoplásicos,
BENIGNOS o de carácter neoplásico discutible, que resultan
de interés por su parecido con las neoplasias
Cordoma verdaderas
MALIGNOS A. Grupo del xantoma.

1. Fibroxantoma (histiocitoma fibroso).
Cordoma. a) fibroxantoma atípico.
2. Xantoma.
XIII. Tumores originados, posiblemente, en células 3. Xantogranuloma juvenil.
germinales extragonadales 4. Xantogranuloma retroperitoneal (oberling).
5. Tenosinovitis nodular (tumor de células gigantes de las
vainas tendinosas y sinovitis pigmentada villonodular).
BENIGNOS B. Ganglión.
C. Mixedema localizado.
Teratoma (quiste dermoide). D. Miositis osificante.
E. Miositis proliferante.
MALIGNOS F. Hamartoma linfoide.
1. Teratocarcinoma. XVI. Cualquier lesión tumoral o seudotumoral

2. Carcinoma embrionario. de partes blandas que no esté incluida
3. Coriocarcinoma. en los capítulos anteriores
XIV. Tumores de histogénesis controvertida o insegura EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA

Esta evaluación debe iniciarse con un estudio radiológico
BENIGNOS
simple y un estudio con la ecografía, preferentemente con
1. Tumor de células granulosas (mioblastoma de células técnica de Doppler color, muchas veces olvidadas y susti-
granulosas). tuidas por técnicas muy costosas. El estudio radiológico sim-
2. Condroma de partes blandas. ple nos puede mostrar que la aparente lesión tumoral de las
3. Osteoma de partes blandas. PB es provocada por una lesión ósea vecina (exostosis);
4. Glioma nasal (ganglioglioma). otras veces la presencia de calcificaciones habla a favor de
5. Tumor de los corpúsculos de Pacini. un hemangioma, una condromatosis sinovial o una miositis
6. Tumor adenomatoide del aparato genital osificante. Estas calcificaciones se evidencian aún mejor
7. Mixoma. con la ecografía, la TAC y en ocasiones con la IRM.
8. Progonoma melánico (tumor del anclaje retiniano, tu- Otras veces la radiografía simple nos brinda informa-
mor neuroectodérmico ción complementaria sobre la agresividad de la lesión
Melánico infantil). tumoral de las PB (reacción perióstica, destrucción de la
9. Hamartoma fibroso infantil. cortical o invasión de la médula ósea).

Las ventajas de la TAC, de la IRM y de la ecografía el patrón de los vasos que suplen a las masas sólidas, así
en relación con la radiología simple en la evaluación de como demostrar el flujo sanguíneo intratumoral. La au-
estas lesiones se debe, sobre todo, a su superior resolu- sencia de este flujo puede deberse a la existencia de un
ción de contraste y posibilidad de su estadiamiento. flujo de muy baja velocidad, no posible de detectar con el
La ecografía es una de las técnicas ideales en la detec- Doppler, lo que ocurre con frecuencia en los tumores muy
ción de los tumores de las PB, habiéndose demostrado su grandes con extensas áreas de necrosis.
utilidad también en los tumores óseos, que se extienden por En los tumores malignos se han podido identificar en
las PB vecinas. La ecografía permite determinar el tamaño el Doppler 2 tipos de señales diferentes, que pueden co-
y la consistencia de las lesiones de las PB, principalmente existir en el mismo tumor y que predominan en su perife-
para diferenciar entre lesión quística y sólida. También es de ria, que es el área de propagación. Se pueden ver señales
utilidad para diferenciar una masa localizada, de un edema altas, con o sin aumento del flujo diastólico, expresión de
difuso, así como para precisar la localización intraarticular o una fístula arteriovenosa; otras veces se obtienen señales
extraarticular de una tumoración. Si bien no permite diferen- de baja impedancia, con ligera variación sisto-diastólica,
ciar una lesión benigna de una maligna puede servir de guía posiblemente por la presencia de espacios sinusoidales de
para una punción aspirativa con aguja fina o biopsia. paredes finas.
En los casos en que se sospecha una masa de las PB, En los tumores malignos y en los tumores óseos, con
la mayoría de los autores prefieren utilizar la ecografía extensión a las PB, es frecuente la presencia de señales
como método inicial de estudio, lo que puede ser seguido Doppler de alta frecuencia; no sucede lo mismo en las le-
de un estudio con IRM y posteriormente una biopsia. La siones benignas. No obstante, en los abscesos puede verse
introducción del Doppler color (DC) permite evaluar el un anillo periférico de vascularización.
grado de vascularización de las masas tumorales, así como La mayoría de los autores están de acuerdo conque los
identificar algunas lesiones inflamatorias. También se ha parámetros que se deben evaluar en el DC son: cambios
utilizado, para monitorear los efectos de la quimioterapia en el flujo sanguíneo intratumoral y cambios en la suplen-
en los pacientes con tumores malignos, basándose en los cia sanguínea tumoral a través de las arterias nutrientes.
cambios de la vascularización tumoral y de la perfusión. El primer parámetro puede evaluarse cualitativamente
Si bien la ecografía es de gran valor en la evaluación y semicuantitativamente. Estos pacientes deben ser estudia-
de las masas del SOMA, se trata de una técnica poco es- dos previos al tratamiento, así como valorando el grado de
pecífica. Los tumores sólidos benignos y malignos, los destrucción cortical, si este existe. Se deben identificar áreas
linfomas, los tumores de los nervios, etc., se presentan como de necrosis tumoral y de calcificación u osificación.
lesiones hipoecoicas inespecíficas. Como signos de malig- La cantidad del flujo intratumoral, puede determinar-
nidad se describen: bordes irregulares, textura heterogénea se con el Doppler en una escala de 4 puntos:
y distorsión de la arquitectura debido a infiltración de los . No hay flujo en el área estudiada.
tejidos vecinos. Las tumoraciones benignas tienden a des- . El flujo es mínimo y aparece pobremente diseminado
plazar y no a invadir las estructuras cercanas, y por lo en la masa.
general presentan un contorno nítido y una ecotextura ho- . El flujo es intermedio con presencia de un anillo
mogénea. No obstante, hay algunos sarcomas que pueden vascularizado con o sin áreas diseminadas de flujo central.
mostrar límites nítidos y tener una textura homogénea, . El flujo es marcado y difuso dentro del tumor.
sobre todo los de pequeño tamaño.
A pesar de la información que ofrecen la ecografía y La persistencia o aumento del flujo intratumoral pos-
la IRM, en la mayoría de los casos, se hace necesario rea- terior a un ciclo de quimioterapia, es sugestiva de una po-
lizar una biopsia, preferentemente guiada por la ecografía. bre respuesta histológica. Por el contrario, la desaparición
Las lesiones profundas requieren de transductores entre completa del flujo habla a favor de una buena respuesta.
3,5 y 5 mhz. El segundo parámetro, depende del sitio de localiza-
Como ya hemos señalado, el DC ofrece una informa- ción de la lesión. Los tumores óseos y de las PB frecuentes
ción del flujo, lo que permite determinar el grado de en la rodilla, deben evaluarse con un estudio de Doppler
vascularización, la dirección del mismo, así como realizar de la arteria femoral distal; los localizados en la tibia y
un estudio cuantitativo. Se ha utilizado para demostrar las peroné se estudian con el Doppler de la arteria poplítea.
características biológicas de los tumores malignos y para La técnica es la habitual del Doppler, debiendo vigilarse el
monitorear la inhibición de la neovascularización tumoral, ángulo del haz y su realización en reposo. El componente
con el uso de agentes citotóxicos, que actúan directamente diastólico de la curva es el que más se afecta por la pre-
sobre la red vascular. El DC permite visualizar el origen y sencia de una actividad metabólica tumoral, lo que se re-

fleja en el Índice de resistencia (IR). Estas mediciones se rara veces se origina en una articulación. Entre las
deben realizar durante y después de la quimioterapia, en lesiones intraarticulares frecuentes están: la sinovitis
que debe haber una disminución de la resistencia vascular vellosa nodular, la condromatosis sinovial y el lipo-
intratumoral y no verse la inversión diastólica del flujo; ma arborescente, todas evaluables con la ecografía.
por tanto se diminuye el valor del IR. Cuando el IR per- - Número de lesiones. La detección de varias lesio-
manece anormal o disminuye, durante y después del tra- nes en las PB orienta hacia una lipomatosis,
tamiento, es señal de una pobre respuesta. fibromatosis, o lesión angiomatosa. Los pacien-
La ecografía es de gran valor en las recidivas de estos tes con neurofibromatosis tipo I, presentan con
tumores; casi siempre aparecen como una masa hipoecoica, frecuencia tumores neurogénicos múltiple, que
que no debe confundirse con un hematoma, absceso o tejido cuando crecen rápidamente hay que pensar en su
de granulación. En estos casos el Doppler no muestra flujo; transformación maligna.
no sucede lo mismo en los granulomas precoces vascularizados - Características intrínsecas de las lesiones tumorales
que pueden mostrar aumento de la vascularización. De ahí la de la PB. Las características intrínsecas de las imá-
importancia de realizar una ecografía básica entre 4 y 6 se- genes que ofrecen las masas de las PB, con fre-
manas del posoperatorio que debe repetirse cada 3 meses. En cuencia sugieren el diagnóstico e incluyen altera-
casos dudosos, se aconseja realizar una biopsia para diferen- ciones en su ecogenicidad, así como en su morfo-
ciar una recidiva de una cicatriz. logía y estructura interna. La presencia de grasa
orienta hacia el diagnóstico de lipoma, hibernoma,
ESTADIAMIENTO hemangioma o liposarcoma. Las masas
hipoecogénicas orientan hacia una lesión con un
Existen diferentes sistemas para el estadiamiento de
alto contenido de tejido colágeno (fibromatosis) o
los tumores de las PB y la mayoría se basa en el grado de
por la presencia de hemosiderina (sinovitis vellosa
diferenciación histológica, extensión intracompartimental
o extracompartimental, tamaño de la lesión, invasión del nodular). Las masas tumorales de las PB que apa-
hueso y de los haces neurovasculares, así como de la pre- recen anecoicas sugieren una lesión quística y ha-
sencia o no de metástasis regional o a distancia. cen planteable un ganglión, una bursa distendida,
El tratamiento de elección para la mayoría de los abscesos, hematomas o neoplasias mixoides.
sarcomas de las PB es la resección quirúrgica con conser- - La forma de la lesión y su estructura interna pue-
vación de la extremidad, y de hecho la imagenología, en den reflejar su morfología macroscópica y su com-
particular la ecografía y la IRM, juegan un papel decisi- posición histológica. Un tumor compuesto de ca-
vo. Estas técnicas permiten analizar la extensión de la nales serpiginosos casi siempre se trata de una
tumoración (si se interesa más de un compartimiento), si lesión angiomatosa, bien detectada con el DC, una
el tamaño de la lesión es mayor de 5 cm, si hay toma del masa fusiforme que sigue el trayecto de un ner-
hueso, articulación o estructuras vasculonerviosas veci- vio, casi siempre causado por un tumor
nas, todos de mal pronóstico. neurogénico. Por su parte, la extensión de una
¿Cómo evaluar una lesión de las PB? masa por los planos fasciales es frecuente en la
A la hora de evaluarlas hay que tener en cuenta algu- fibromatosis, fascitis nodular y en el
nos de estos factores: dermatofibrosarcoma protuberans.
-Localización de la lesión. Hay tumores que tienen Las neoplasias de las PB (benignas y malignas),
localizaciones preferentes como sucede en el por lo general tienen bordes bien definidos con
fibrohistiocitoma y en el liposarcoma, que son fre- poco edema vecino y con una seudocápsula fre-
cuentes en el muslo. Lo más importante es su loca- cuente, lo que las hace muy difícil de diferenciar
lización en el compartimiento interesado que pue- con los métodos imagenológicos, requiriendo del
de ser, subcutáneo, intermuscular, intramuscular, complemento citopatológico.
intraarticular, periarticular o tratarse de lesiones
múltiples. Las masas intermusculares habitualmen- Por otra parte, igual que ocurre en los tumores óseos,
te se rodean de un anillo de grasa, (hiperecoica) la combinación de hechos clínicos con los hallazgos
bien detectado en la ecografía, mientras que las imagenológicos pueden orientar en el diagnóstico: un tu-
masas intramusculares reemplazan su ecogenicidad mor de las PB compuesto de pequeñas cantidades de grasa
normal, rodeados por el músculo vecino y con au- (hipoecoica), por su contenido mucoide, en un paciente
sencia del anillo graso en la periferia. mayor de 20 años, casi siempre representa a un liposarcoma
Los tumores originados cerca de una articulación casi mixoide; pero en un niño menor de 2 años, debe tratarse
siempre son benignos, salvo el sarcoma sinovial que de un lipoblastoma.

Veamos en detalle algunas de las tumoraciones de las Sinonimia
PB más frecuentes.
Contractura de Dupuytren, contractura progresiva
unilateral o bilateral de los dedos del borde cubital de la
TUMORES Y LESIONES mano, fibroma o seudotumor de contractura de Dupuytren.
SEUDOTUMORALES DEL TEJIDO FIBROSO
Edad, sexo y localización
BENIGNOS Edad. Más frecuente por encima de los 30 años.
Sexo. Predomina en el sexo masculino.
Fascitis nodular
Localización. En la palma de la mano.
Concepto
Fibromatosis plantar
Es una proliferación celular de causa desconocida; el
término de subcutáneo se ha desechado, ya que se ha ob- Concepto
servado en otras localizaciones. Se trata de una formación
fibroblástica benigna, probablemente reactiva. Es una sustitución fibrosa de la aponeurosis plantar,
similar a la contractura de Dupuytren de la fibromatosis
palmar. Es una afección muy rara; se han descrito casos
Sinonimia de coexistencia de fibromatosis palmar y plantar.
Fibromatosis seudosarcomatosa subcutánea, fascitis
seudosarcomatosa, fascitis nodular infiltrativa y fascitis Sinonimia
nodular proliferativa.
No tiene.
Edad, sexo y localización.

Edad. Predomina en los adultos jóvenes; es rara en
niños y viejos. Según Stout, puede verse a cual- Edad. Se ve en individuos más jóvenes que los que
quier edad. Para otros, predomina entre la 4ta. y presentan fibromatosis palmar, por lo general por
6ta. décadas de la vida. debajo de los 30 años. A veces aparece como una
Sexo. No hay diferencia. afección congénita.
Localización. Se origina frecuentemente en la fascia Sexo. Hay discreto predominio en el sexo masculino.
subcutánea de los miembros, tronco, cabeza y cue- Localización. En la planta de los pies, frecuentemen-
llo; también en la fascia de los músculos estriados te bilateral, y en ocasiones asociada a las otras va-
y, raras veces, en la mama, parótida, tráquea, ma- riedades de fibromatosis.
nos y pies. Los sitios más frecuentes son los miem-
bros superiores (antebrazo y brazo). Ecografía
En estas dos entidades la utilización de transductores
Ecografía de 14 Mhz nos ayuda a establecer un diagnóstico diferen-
La ecografía con transductores de muy alta resolu- cial de estas lesiones.
ción permite precisar su naturaleza sólida y su localiza-
ción superficial. Fibromatosis abdominal
Concepto
Fibromatosis palmar
Son tumores o más propiamente lesiones seudotumorales,
Concepto localmente agresivas, de crecimiento lento, pero progresivo,
Lesión fibrosa benigna, nodular, firme, infiltrante y de no encapsuladas, de patogenia desconocida y que se desarro-
celularidad variable que se origina en la aponeurosis pal- llan a partir de las estructuras musculoaponeuróticas del
mar, con contractura de los dedos. Según Stout, no siem- músculo recto mayor y de los músculos adyacentes de la pa-
pre se asocia a contractura de Dupuytren. red abdominal

Sinonimia en las partes blandas profundas de las extremida-
des, sobre todo en los miembros inferiores, así como
Desmoides, tumor desmoides, fibromatosis desmoides.
también en la cabeza (órbita y cavidad oral), cue-
llo, pared abdominal, pared torácica, retroperitoneo,
Edad, sexo y localización mediastino y sistema nervioso central.
Edad. Se presentan en personas jóvenes, en plena ac-
tividad sexual (se han descrito casos en niños). Fibrohistiocitoma maligno. Fibrosarcoma.
Sexo. Aparecen casi exclusivamente en el sexo feme-
El fibrohistiocitoma maligno es un tumor frecuente de
nino.
las PB, incluido, en las antiguas clasificaciones, dentro
Localización. En la pared abdominal anterior. Las lo-
del grupo de los fibrosarcomas. Algunos autores lo estu-
calizaciones extraabdominales, tales coma extre-
dian en conjunto.
midades, pared torácica y mediastino, no son muy
Pueden encontrarse en cualquier grupo de edades, pero
raras. Ellos no dan metástasis pero pueden crecer
son raros en los niños. Son frecuentes en las pb periféricas
de manera indefinida con gran deformidad de las
de las extremidades. Su forma de crecimiento, es variable:
pb y ser recurrentes.
lentos, pero de manera progresiva adquieren gran tamaño,
de crecimiento rápido desde el inicio o después de perma-
Ecografía necer estacionarios durante muchos años. En el momento
Las lesiones aparecen hipoecoicas por su contenido del diagnóstico son por lo general de gran tamaño, bien
fibroso. delimitados pero no encapsulados, de consistencia firme o
blanda. A veces dan la impresión de tener un origen
multicéntrico, pues hay áreas separadas del tumor. Pue-
Fibrosarcoma
den sufrir necrosis y rodearse de una seudocápsula de cé-
Concepto lulas tumorales.
Son tumores malignos que proceden del tejido fibroso
y que se desarrollan a expensas de los fibroblastos, que Ecografía
son células específicas que se derivan del mesénquima pri- En su localización intramuscular, estos dos tumores
mitivo. Con este nombre se han incluido tumores de otra reemplazan el aspecto ecográfico normal de los músculos,
naturaleza o lesiones seudotumorales, como son: el los cuales rodean a la lesión y en ocasiones presentan un
dermatofibrosarcoma, la fascitis nodular infiltrativa y el anillo graso (hiperecogénico), salvo que interesen a todo
fibrohistiocitoma maligno.
el compartimiento muscular.
Según los diferentes autores, su frecuencia es muy varia-
ble. De manera general se acepta que ellos constituyen cerca
TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES
del 20 % de los tumores malignos de las partes blandas.
DEL TEJIDO ADIPOSO
Sinonimia
Fibromixosarcoma, fibrosarcoma mixomatoide, sar-
BENIGNOS
coma neurogénico Lipoma
Edad, sexo y localización Concepto
Edad. Pueden encontrarse en cualquier grupo de eda- Formación benigna constituida, exclusivamente, por
des, aunque más frecuentes en la 3ra., 4ta. y 5ta. células maduras de tejido adiposo, sin atipia celular. Es
décadas, aunque son raros en los niños uno de los tumores más frecuentes de las partes blandas.
Sexo. Para algunos no hay predominio. Para Stout lo Los tumores con alto contenido de grasa son fácilmente
hay en el sexo masculino. detectados por la TAC, la IRM y la ecografía e incluyen a
Localización. Pueden aparecer en cualquier lugar del los lipomas, lipoblastomas, hibernomas y liposarcomas con
cuerpo, aunque las más frecuentes aparecen en la sus variantes.
piel, TCS., tejido musculotendinoso, periostio y ci- Los lipomas se presentan como masas homogéneas de
catrices. Se les puede encontrar frecuentemente tejido adiposo bien definidas, encapsuladas, trabeculadas,

dependiendo del grado de tejido fibroso asociado Hibernoma
(fibrolipomas), dentro o entre los músculos, por lo general
bien diferenciados de los tejidos vecinos, salvo cuando son Concepto
muy superficiales. Tumor benigno, muy raro, lobulado y encapsulado,
constituido por células que toman el aspecto de grasa
Sinonimia pardusca o grasa fetal
Lipoma simple, fibrolipoma, angiolipoma, lipoma

sinovial, lipoma arborescente. Sinonimia
Lipoma de célula grasa fetal.
Edad. Más frecuente entre los 30 y 50 años. Son ra- Edad, sexo y localización
ros en los niños Edad. Se ven más frecuentemente en los adultos jóvenes.
Sexo. Aparecen más frecuentemente en la mujer. Sexo. Se ha descrito un predominio en la mujer.
Localización. No hay área de la economía donde no Localización. Se localizan en el tejido celular subcu-
se hayan reportado lipomas. Predominan en el TCS táneo del hombro, axila, cuello, muslo, región
de la espalda y del hombro, aunque puede tener poplítea, espalda, pared abdominal y mediastino.
cualquier localización en las extremidades. Tam-
bién pueden verse en el mediastino y retroperitoneo. Ecografía
Están descritos casos a nivel intramuscular, son
Los hibernomas, compuesto de grasa marrón, son más
frecuentes en la pared abdominal y paraspinal.
vascularizados que los lipomas, y se pueden identificar
Existen también lipomas no encapsulados.
con el DC.
Ecografía
Lipoblastomatosis
El aspecto ecográfico de los lipomas es muy variable;
la mayoría son ecogénicos y bien delimitados, a veces con Concepto
tabiques fibrosos en su interior. Se trata de una formación benigna, lobulada y
lipoblástica de carácter semejante al de la típica grasa fe-
Lipoma intramuscular tal, pero que se puede confundir con un tumor maligno de
Concepto grasa. Es una entidad neoplásica benigna constituida por
tejido adiposo fetal, es diferente al hibernoma y carece de
Es una proliferación benigna de tejido adiposo madu- semejanza con los lipomas. Es una afección muy rara.
ro que infiltra el músculo estriado y que se origina a ex-
pensas de las fascias adyacentes.
Sinonimia
Sinonimia Lipoma fetal.
Lipoma infiltrante.
Edad, sexo y localización Edad. Aparece en los niños menores de 10 años.
Sexo. No hay predominio.
Edad. No hay variación con el lipoma. Localización. Extremidades, pared torácica,
Sexo. Las mismas consideraciones que en el lipoma. mediastino y región inguinal. Se han descrito ca-
Localización: se sitúa profundamente dentro de los sos en el sistema nervioso central, asociadas a mal-
músculos. formaciones congénitas de éste.
Ecografía Ecografía
En estos casos se ve una masa hipoecogénica entre las Los lipoblastomas pueden ser focales o difusamente
capas musculares, a las cuales desplaza. infiltrativos (lipoblastomatosis), comportándose como una

masa de tejido predominantemente graso. En los jóvenes Ecografía
puede contener componente mixoide.
Estas lesiones aparecen hipoecogénicas, aunque
frecuentemente tienen un aspecto mixto. La variedad
MALIGNOS mixomatosa puede presentar un aspecto seudoquístico. Las
calcificaciones son raras (10 %).
Liposarcoma
Concepto TUMORES Y LESIONES
SEUDOTUMORALES DE LOS VASOS SAN-
Es una neoplasia maligna e infiltrante caracterizada
por la presencia de lipoblastos atípicos en diversas fases GUÍNEOS
de diferenciación. El cuadro histológico comprende desde BENIGNOS
células bien diferenciadas, pasando por las mixoides, cé-
lulas redondas, células pleomórficas, hasta las formas Sinonimia
mixtas. Es uno de los tumores más frecuentes de las partes
Angioendotelioma, angioma, angioqueratoma, angioma
blandas.
pigmentoso atrófico, hemangioendotelioma, hemangiope-
Generalmente están formados por varias masas de
ricitoma benigno, tumor eréctil, granuloma piogénico,
apariencia bien definida. Tienen comportamiento sólido,
hemangioendotelioblastoma, nevus anémico, nevus
no necesariamente graso, con áreas de grasa, necrosis,
flameus, nevus vasculoso, angioma plexiforme, aneuris-
degeneración quística o hemorragia.
ma racemoso, nevus en arana, nevus vascular,
Anatomopatológicamente hay 4 tipos: a) bien diferen-
telangiectasia hereditaria.
ciado, b) de células redondas, c) mixoide y d) pleomórfico.
La variedad mixoide es la más frecuente. Los liposarcomas Hemangiomas
mixoides son de localización preferentemente
intermuscular, tomando aspecto seudoquístico. Las varie- Concepto
dades de célula redonda y pleomórfica dan metástasis pre-
Se trata de lesiones benignas, no circunscritas, consti-
coces. tuidas por la proliferación de diversos tipos de vasos san-
guíneos. A veces, es difícil distinguir entre verdaderos tu-
Sinonimia mores y malformaciones hísticas (hamartomas). Se pue-
den clasificar en:
Lipoma de célula grasa fetal, lipoma infiltrante, lipo-
a) Hemangioendotelioma benigno. Se trata de una masa
ma lipoblástico, lipomixosarcoma, mixolipoma, mixoma
benigna y en gran parte maciza de células
lipomatoide, mixoliposarcoma, lipoma de célula grasa pri-
endoteliales de aspecto típico, caracterizadas por
mitiva y liposarcoma indiferenciado.
la formación, en algunos puntos, de capilares y otras
estructuras vasculares específicas.
Edad, sexo y localización b) Hemangioma capilar. Lesión benigna compuesta
de pequeños conductos vasculares, con el calibre
Edad. Son propios del adulto joven y de la edad media
de capilares y revestidos de una sola capa de célu-
(3ra., 4ta. y 5ta. décadas); muy raros en los niños.
las endoteliales.
Se ha podido establecer una relación entre la locali-
c) Hemangioma cavernosa. Lesión benigna formada,
zación y la edad de aparición (los localizados en los
sobre todo, por estructuras vasculares cavernosas
miembros inferiores se presentan en individuos más
revestidas de una sola capa endotelial
jóvenes que los situados en el espacio
d) Hemangioma venoso. Lesión benigna, constituida
retroperitoneal), así como entre su aspecto histológico
por vasos irregulares, de tamaño intermedio o gran-
y la edad de los enfermos (los liposarcomas de las
de y, en su mayoría, de tipo venoso.
variedades de células redondas y mixoides ocurren
e) Hemangioma racemoso. Cirsoide: arterial, venoso
en enfermos más jóvenes que los que padecen de las o arteriovenoso. Es una lesión de aspecto semejan-
variedades bien diferenciada y pleomórfica). te al de una malformación compuesta por vasos
Sexo. Hay ligero predominio del sexo masculino. sanguíneos de tipo arterial y venoso, tortuosos y de
Localización. Se localizan frecuentemente en las paredes gruesas.
zonas del organismo donde hay mayor acumula- f) Angiomatosis y síndrome angiomatoso. Constitu-
ción de grasa. yen infiltraciones difusas de las PB por tejido

hemangiomatoso o linfangiomatoso. Por lo gene- vasculares de tamaño variable, que se hallan revestidos
ral ocupan grandes espacios a veces con participa- por usa sola capa de células endoteliales.
ción visceral.
Sinonimia
Ecografía
Angiosarcoma, hemangioendotelioma, sarcoma
Estos tumores con frecuencia tienen flebolitos fácil-
hemangiopericítico angiosarcoma peritelial, peritelioma.
mente detectados en la ecografía. La característica princi-
pal es la visualización de canales vasculares serpinginosos
en forma de ovillos, bien identificables en el Doppler co- Edad, sexo y localización
lor. En la variedad intramuscular se asocian con frecuen- Edad. Se pueden presentar a cualquier edad, con pre-
cia con atrofia muscular e infiltración grasa. Cuando se dominio entre los 30 y 60 años.
sitúan vecinos a un hueso, pueden producir un patrón Sexo. No hay diferencia.
osteolítico. Localización. Este tumor se desarrolla en las partes
blandas superficiales (subcutáneo o intramuscular),
Hemangioendotelioma maligno sobre todo en las extremidades (muslo, cabeza,
cuello, retroperitoneo y pared torácica).
Concepto
Son tumores de las PB que se originan de las paredes
Son neoplasias de gran malignidad, caracterizadas por vasculares (pericitos) y que se sitúan a nivel capilar. Son
la formación de conductos vasculares anastomóticos tapi- tumores benignos, bien localizados, pero suelen recurrir.
zados de una o más capas de células endoteliales atípicas No suelen ser mayores de 10 cm, aunque a veces sí lo son.
que, frecuentemente, presentan un aspecto inmaduro, pro- Esta descrita la posibilidad de dar metástasis al pulmón.
liferando hacia la luz, la que llenan total o parcialmente, y Su localización más frecuente es en el muslo.
dado que comunican con la circulación sanguínea normal,
las metástasis por esta vía se favorecen. Ecografía
Al ser lesiones ricamente vascularizadas se pueden
Sinonimia
evaluar con el Doppler color. Se muestra como un tumor
Angiosarcoma, angiofibrosarcoma, hemangioblastoma, sólido, con áreas heterogéneas en su interior, relacionadas
hemangioendotelioblastoma, hemangioendoteliosarcoma. con áreas sólidas, que da un aspecto heterogéneo, pero
siempre con un buen encapsulamiento.
Edad. Existe variabilidad en cuanto a la edad; se han TUMORES Y LESIONES
descrito casos en el nacimiento y en los ancianos, SEUDOTUMORALES DE LOS VASOS
aunque hay predominio por la 3ra. Y 6ta. Décadas LINFÁTICOS
de la vida.
Sexo. Según Pack y Ariel, predominan en el sexo mas-
culino, mientras que Stout y Saavedra no refieren BENIGNOS
diferencias en el sexo.
Localización. Se localizan en las paredes superficia- Linfangiomas
les por debajo de la piel; resultan más frecuentes Concepto
en los miembros superiores e inferiores, la pared
torácica, la cabeza, el cuello y el retroperitoneo. Tumores benignos constituidos exclusivamente por
vasos linfáticos de diversos tamaños, revestidos por una
Hemangiopericitoma maligno sola capa de células endoteliales. Con frecuencia la lesión
es congénita y es causada por una malformación hística
Concepto ocurrida durante las primeras fases del desarrollo del sis-
Es un tumor maligno caracterizado por la proliferacion tema linfático. Se pueden dividir en: capilares (muy raros
de células redondas, ovales o fusiformes, de aspecto bas- y difíciles de distinguir de los hemangiomas capilares),
tante uniforme, las que se sitúan en torno a espacios cavernosos y quísticos (higromas).

a) Variedad simple o capilar. Compuesto por quis- TUMORES DERIVADOS DE LAS FIBRAS
tes linfáticos muy pequeños, conglomerados o MUSCULARES ESTRIADAS
agrupados, situados en la piel y tejido celular sub-
cutáneo, así como en la membrana mucosa de la
cavidad oral. A la presión exudan linfa espesa. MALIGNOS
b) Variedad cavernosa. Son discretos o voluminosos, sub-
cutáneos, compresibles pero no fluctuantes. Se locali- Rabdomiosarcoma
zan alrededor del hombro, del cuello y de la lengua.
c) Variedad quística (higroma). Se parecen a la varie- Concepto
dad cavernosa, pero se diferencian de esta por el Son tumores extraordinariamente malignos, cons-
mayor tamaño de los lóculos y su distribución en-
tituidos por rabdomioblastos en distintas fases de dife-
tre y alrededor de las estructuras profundas.
renciación, con o sin miofibrillas intracelulares y con o
Casi siempre se tratan de lesiones cavernomatosas loca- sin estrías transversales. De acuerdo con sus caracte-
lizados en el cuello o axila, en los 2 primeros años de la vida. rísticas clínico-patológicas se dividen en tres grupos:
1. Rabdomiosarcoma embrionario; 2. Rabdomiosar-
Ecografía coma alveolar y 3. Rabdomiosarcoma pleomórfico. Solo
Se presentan como espacios quísticos uniloculares o nos vamos a referir a esta última variedad.
multiloculares, aunque en el 25 % de las lesiones pueden
ser mixtas. Es de gran valor en su localización cervical en Rabdomiosarcoma pleomórfico.
los niños.
Es la forma más rara de tales tumoraciones, que cons-
MALIGNOS tituyen sólo el 15 % de éstas. No obstante, para Stout, es
la variedad más frecuente.
Linfangioendotelioma maligno.
Concepto Sinonimia
Neoplasia maligna caracterizada por la formación de Rabdomiosarcoma adulto.
estructuras linfáticas irregulares, revestidas de una o va-
rias capas de células endoteliales, en las que pueden ver-
se diversos grados de atipia celular. Casi siempre es usa Edad, sexo y localización
complicación de un linfedema de larga duración. Edad. Entre el 4to. y 6to. decenios de la vida; son
muy raros en los niños. Según Evans, resultan más
Sinonimia frecuentes entre los 40 y 50 años.
Linfangioendotelioma, linfangioblastoma, linfangioen- Sexo. Predominan en el sexo masculino.
dotelioblastoma, linfangiosarcoma. Localización. Prefieren las extremidades, sobre todo
los miembros inferiores; además, suelen presen-
Edad, sexo, localización tarse en el mediastino, la cabeza y el cuello.
Edad. Son más frecuentes entre el 5to. y el 6to. de-
cenios de la vida. Las lesiones se presentan como nódulos de límites bien
Sexo. Se ven casi exclusivamente en la mujer. precisos en las masas musculares con áreas de necrosis y
Localización. En las extremidades, sobre todo en los hemorragia.
miembros superiores.
Ecografía
Ecografía
La ecografía es poco útil en estos pacientes, pero cuan- La ecografía, sobre todo con la técnica Doppler per-
do se presentan con un cuadro de linfedema, ella es capaz mite precisar las lesiones de necrosis y hemorragia, así
de detectar los linfáticos dilatados. como seleccionar el sitio de la biopsia.

TUMORES DEL TEJIDO SINOVIAL Neurofibroma
MALIGNOS Concepto
Tumor benigno localizado o difuso, constituido por una
Sarcoma sinovial
mezcla de células de schwann y fibroblastos, acompaña-
Concepto do de fibras de colágeno poco densas y de material
mucinoso.
Neoplasia maligna de estructura celular bifásica, for-
mada por hendiduras o estructuras acinosas, revestidas de
células de aspecto epitelial, con o sin formación de mate-
Neurilemoma
rial mucoide, y separadas por zonas más o menos numero- Concepto
sas de células fusiformes, parecidas a las del fibrosarcoma,
las que producen reticulina y colágeno. Tumor benigno y por lo general bien circunscrito o
encapsulado, originado, probablemente en las vainas ner-
viosas. Es una tumoración relativamente frecuente.
Sinonimia
Sinovioma maligno, mesotelioma maligno, Sinonimia
sarcoendotelioma sinovial, sarcomesotelioma sinovial,
angiofibroma maligno. Neurilemoma benigno, schwannoma benigno,
neurinoma, glioma periférico, tumor de las células de
schwann.
Edad. Es propio del adulto joven. El 60 % ocurre en Edad, sexo, localización
pacientes entre 15 y 40 años de edad.
Sexo. Predominan en los hombres en una proporción Edad. Se han descrito en cualquiera edad, aunque pre-
de 3 a 2. dominan alrededor de los 40 años.
Localización. Se desarrollan en los tejidos próximos Sexo. No hay predominio.
a las grandes articulaciones. Localización. Se pueden observar en el trayecto de
los nervios de las extremidades.
Ecografía
Ecografía
Pueden tener necrosis intratumoral y calcificaciones,
las que se determinan mejor por la TAC y la ecografía. Las formas benignas y malignas de los tumores de las
También se describen degeneraciones quísticas y hemo- vainas de los nervios, tienen un aspecto fusiforme, en rela-
rragia intratumoral, que pueden dar niveles líquidos. ción con el trayecto del nervio. La diferenciación entre
lesión benigna y maligna es difícil. En favor de esta última
TUMORES Y LESIONES están: lesión mayor de 5 cm, con contornos mal definidos,
SEUDOTUMORALES DE LOS NERVIOS necrosis central y rápido crecimiento.
PERIFÉRICOS
Neurofibromatosis
BENIGNOS Es una hamartomatosis de origen ectodérmico,

mesodérmico y endodérmico, autosómica dominante,
Neuroma traumático (de amputación) que se origina de la vaina que recubre a los nervios,
pudiendo presentarse solitaria (en forma de nódulo),
Concepto difusa afectando varios planos (piel, TCS, etc.) o ser
Proliferacion benigna no neoplásica, formada por fi- de tipo plexiforme (que se extiende a través de los
bras nerviosas, células de Schwann y tejido cicatrizal, que nervios mayores y menores, formando una red
se localiza en el cabo proximal de un tronco nervioso sec- multinodular). En esta entidad los neurofibromas se aso-
cionado. cian con manchas de color café con leche en la piel

y son frecuentes otras lesiones, especialmente la de- incluso, la biopsia obtenida, no aclara su naturaleza. Fren-
formidad del esqueleto y las alteraciones del SNC. te a esta situación, nos podemos valer de alguno de los
Hay un ligero predominio en el sexo masculino, y aun- datos que nos ofrece la ecografía y de los cuales ya he-
que aparece en cualquier edad predomina en los jóve- mos hablado con anterioridad.
nes. Los neurofibromas ocurren con mayor frecuen- Las lesiones menores de 5 cm, homogéneas, de bordes
cia en el dorso y en las extremidades bien definidos, que no engloban los haces neurovasculares,
sugieren un proceso benigno. Por el contrario, las lesiones
ECOGRAFÍA mayores de 5 cm, heterogéneas, de bordes mal definidos y
con participación ósea o neurovascular, se debe sospechar
Demuestra una o varias lesiones situadas en los espa- su naturaleza maligna.
cios vasculonerviosos, que pueden ser solitarios (nódulo) No siempre sucede así, y hay un grupo de lesiones be-
y que pueden llegar a tener cualquier tamaño, o múltiples nignas que pueden tener características de agresividad, como
nodulillos, que siguen el trayecto de los nervios. son: algunos hematomas, fibromatosis, absceso y la miositis
osificante. Por su parte hay lesiones malignas que pueden
MALIGNOS simular una lesión benigna, como ocurre con el sarcoma
Schwannoma maligno sinovial y el liposarcoma mixoide. En estos casos se impo-
ne realizar también una biopsia previa durante el acto qui-
Concepto rúrgico.
Tumor por la común densamente celular constituido
por células de origen Schwannaniano y frecuentemente OTRAS LESIONES TUMORALES
acompañado de fibras colágenas. Se origina, por lo gene-
ral, de un neurofibroma previo, sobre todo en el curso de Sinovitis pigmentada villonodular. La sinovitis
una neurofibromatosis generalizada. pigmentada villonodular puede ser focal o difusa
y por su contenido en hemosiderina da un aspecto
Sinonimia heterogéneo en la ecografía, en presencia de una
lesión intrarticular, bursal o en la vaina de un tendón
Neurofibrosarcoma, sarcoma neurogénico, Osteocondromatosis sinovial. Muestra un aspec-
neurilemoma maligno. to bastante sugestivo en la ecografía. Hay múlti-
ples cuerpos condrales intraarticulares en las
Edad, sexo y localización bursas o tendones en la variedad condromatosa.
Edad. Aunque se puede presentar en cualquier edad, A veces se calcifican y se ve la presencia de SA.
son más frecuentes entre los 30 y 40 años. En los Masas quísticas. Hay un grupo de masas de las PB
pacientes con neurofibromatosis múltiple, pueden que puede ofrecer un aspecto francamente quístico:
aparecer desde el nacimiento o durante la infancia. quiste sinovial, colección en una bursa, ganglión
Sexo. No hay predominio. quístico, quiste parameniscal, hematomas, absce-
Localización. Pueden localizarse en las extremidades sos y las neoplasias mixomatosas. Todas ellas apa-
inferiores (a expensas del nervio ciático, del femoral recen hipoecoicas o anecoicas en la ecografía.
o del tibial posterior); en las extremidades superio-
res (a expensas del plexo braquial)así como en el Los quistes sinoviales se localizan cerca de las articu-
retroperitoneo, tórax, cabeza y cuello. laciones, el más característico es el quiste de Baker en la
región poplítea. Pueden complicarse por una hemorragia
o romperse en la pantorrilla.
Ecografía Los gangliones quísticos a diferencia de los quistes
Por lo general se presentan como una masa sólida, sinoviales, no están tapizados por sinovial, sino por tejido
ecogénica en el trayecto de un nervio y especialmente en el fibroso. Pueden ser únicos o múltiples y predominan en la
curso de una neurofibromatosis generalizada, acompaña- muñeca (70 %), son por lo general pequeños y de locali-
da de un crecimiento rápido de la lesión. zación intermuscular o intraarticular.
Las neoplasias mixomatosas incluyen a los mixomas,
neoplasias neurogénicas, liposarcomas, fibrohistiocitoma
TUMORES NO ESPECÍFICOS maligno y los condrosarcomas extraesqueléticos.
Con la ecografía se pueden identificar las lesiones
En ocasiones nos encontramos con una masa tumoral nodulares periféricas susceptibles de tomar una muestra
de las PB que no tienen ningún signo de especificidad e guiada por la ecografía.

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INTERVENCIONISMO
Si bien la IRM, con la introducción de equipos de bajo postraumáticos, granulomas, trombosis venosa,
campo y magnetos abiertos, ha permitido incursionar en seudoaneurismas arteriales y fístulas
el intervencionismo del SOMA, la ecografía tiene múlti- arteriovenosas, donde es de gran valor el Doppler.
ples ventajas, habiéndose utilizado como: proceder diag- - La ecografía es útil también para evaluar la
nóstico y terapéutico. neoformación ósea precoz en el sitio de una frac-
tura durante un proceder de tracción con alam-
bres. Esta detección precoz permite definir el gra-
PROCEDERES DIAGNÓSTICOS do de tracción que debe realizarse y que se logra
INTERVENCIONISTAS CON LA ECOGRAFÍA visualizar muchas semanas previas a lo que se ve
en los rayos X. En la ecografía el callo se ve como
- Guía para realizar biopsia hística o aspiración
un foco ecogénico dispuesto en el plano
citológica.
longitudinal y que aumenta evolutivamente.
- Guía para las punciones con fines anestésicos,
sobre todo en la cadera.
- Biopsia de las lesiones osteolíticas y en los sitios PROCEDERES TERAPÉUTICOS
de insercionitis. INTERVENCIONISTAS CON LA ECOGRAFÍA
- Con el auxilio del Doppler color, la ecografía per-
mite obtener muestras de las lesiones activas y - Inyecciones articulares de corticoides.
además realizar un estudio evolutivo inmediato - Inyecciones de esteroides en bursas y vainas
para garantizar la demostración del material as- tendinosas, sobre todo en las artropatías
pirado o de cualquier complicación. inflamatorias crónicas.
- Para evaluar el estado posartroscopia y detectar - Tratamiento particular de las calcificaciones del
complicaciones, tales como neuromas MR, para su lavado y aspiración.
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OSTEOSONOMETRÍA
INTRODUCCIÓN La osteosonometría (OS) es un nuevo método para el

diagnóstico de la osteoporosis, que se basa en las medicio-
Este capítulo ofrece una breve información de los prin- nes de las ondas de pulso ultrasónicas y se realiza en el
cipios técnicos en que se basan las mediciones cuantitati- calcáneo.
vas óseas utilizando la ecografía (osteosonometría), ha- Métodos de medición para el diagnóstico de la
ciéndose énfasis en los sistemas de contacto (con agua o osteoporosis. Entre los diferentes métodos para el diag-
gel) de las mediciones realizadas en el calcáneo, luego de nóstico precoz de la osteoporosis se citan:
demostrado su valor para predecir el riesgo de una fractu- Métodos radiológicos de densitometría. Se incluyen
ra por osteoporosis. los métodos de absorción de fotones que han sido sustitui-
La osteoporosis es una enfermedad metabólica de los dos actualmente por los métodos de absorciometría con
huesos que se acompaña de una reducción de la densidad doble energía de rayos X y más recientemente por la
ósea y deterioro de la arquitectura de los mismos, lo que densitometría utilizando la TAC. Esta última técnica, per-
provoca un aumento en el riesgo de fracturas. Hay una mite una evaluación independiente de la cortical y de la
forma primaria que predomina en las mujeres con un défi- esponjosa, a diferencia de la técnica de doble absorción,
cit de la masa ósea, provocada por la caída del estrógeno que sólo mide el hueso trabecular.
después de la menopausia. Las formas secundarias pue- Las mediciones se hacen en la columna lumbar y en el
den verse en algunas enfermedades metabólicas, tratamien- cuello femoral. Estos métodos se limitan a medir la densidad
tos con esteroides, etc. ósea sin tener en cuenta las propiedades estructurales del hueso.
Cerca de 200 000 000 de personas sufren osteoporosis
en el mundo, 25 000 000 de ellas en los EE.UU. Se sabe, que MÉTODOS ULTRASONOGRÁFICOS
1 de cada 3 mujeres sufrirá una fractura ósea por osteoporosis
DE DENSITOMETRÍA. TECNOLOGÍA
después de la menopausia. Las fracturas más precoces ocu-
DE LA OSTEOSONOMETRÍA
rren en el antebrazo, alrededor de los 10 años después de la
menopausia , seguidas más tarde por las fracturas vertebra- Desde los trabajos iniciales de Langton y cols. en 1984,
les y menos frecuentes las fracturas de cadera (15 % en las en que establecieron que ¨la medición de la atenuación de
mujeres mayores de 50 años) . Esta última fractura aumenta una onda de ultrasonido de banda ancha en el calcáneo,
marcadamente su frecuencia después de los 55 años. podía discriminar entre mujeres de la tercera edad con frac-
En los EE.UU. con más de 1 000 000 de fracturas de turas o no de la cadera¨, grandes avances se han realizado
la cadera por año, el costo por tratamiento, sólo interesan- en este campo del ultrasonido cuantitativo (QUS).
do al aspecto ortopédico, es mayor de 10 000 000 000 de Genant, en 1992 y posteriormente Greg, en 1997 pro-
dólares. Se calcula que el costo por rehabilitación debe de ponen el término de QUS para expresar la medición cuan-
ser el doble y la pérdida a la economía nacional es varias titativa de la densidad ósea con el ultrasonido, de forma
veces mayor que los gastos por el tratamiento y la rehabi- similar a los términos que se habían utilizado para descri-
litación. En el futuro estas cifras se espera que aumenten bir las diferentes mediciones de la absorción con fotones
dramáticamente, a lo que se suma que entre el 5 y el 20 % (DPA), RX (DEXA), o la TAC (QCT).
de los pacientes con fracturas de la cadera, mueren dentro Hoy en día hay un criterio bastante uniforme que el
del año de haberla padecido y más del 50 % de los que QUS ha probado su valor en la detección del riesgo de una
sobreviven lo hacen en condiciones difíciles. fractura espontánea en las ancianas.
Osteosonometría 193
Los equipos de ecografía utilizados en la densitometría transductores, el espesor del calcáneo, el espesor de las
tienen la capacidad de medir, además, la velocidad del so- partes blandas, etc.
nido en el calcáneo ( Speed Of Sound: SOS) y por tanto Todo esto se calcula realizando mediciones de calibra-
ofrecen una información estructural (con la BUA) y otra ción con fantoms en el caso de los sistemas secos y con el
información adicional sobre la porosidad, conectividad y tanque con agua en el caso de los sistemas húmedos. Con
grosor trabecular. estas mediciones y ciertas correcciones se llega a una mag-
En los inicios se emplearon equipos con sistemas de nitud bastante exacta de la velocidad del haz del US en el
agua para los estudios del calcáneo y en los últimos años calcáneo (SOS).
se han empleado los sistemas secos para su realización. Cabría preguntarse: ¿Es que el QUS ofrece una infor-
La introducción de algunos equipos con posibilidades mación diferente de la que aportan los equipos de
de variar o seleccionar el sitio del examen del calcáneo densitometría ósea? Esto es discutido en la literatura mun-
están en investigación y recientemente se han informado dial; no obstante, existen múltiples ventajas conocidas del
equipos de densitometría ecográfica que dan información empleo de la osteosonometría del calcáneo como son:
en los huesos largos (tibia) y otros que llegan hasta el es- . Fácil acceso.
tudio de la columna y del fémur. . Alto contenido de hueso trabecular del calcáneo.
Si bien los equipos de ecografía diagnóstica utilizan . Estudio en un hueso que soporta peso con participa-
transductores con frecuencias entre 2 y 14 MHz, los equi- ción importante en la osteoporosis, similar a la co-
pos con sistemas de QUS, generalmente miden a la BUA lumna vertebral.
utilizando transductores con un gran diámetro de apertu- . No usa radiaciones.
ra, significativamente mayor que la longitud de onda del . Es más económica.
ultrasonido. Para una velocidad del sonido de 1500 m/s y . El equipo puede trasladarse a la cama del paciente.
una variación de frecuencia entre 0,2 y 0,6 MHz, que es el
rango habitualmente utilizado para las mediciones del Como ya hemos señalado la mayoría de los equipos
BUA, la longitud de las ondas varía entre 7,5 mm y 2,5 comerciales que se utilizan en la osteosonometría del cal-
mm. La utilización de transductores más anchos (D = cáneo ofrecen mediciones del BUA y del SOS, habiéndose
20mm), reducen la dispersión del haz de ultrasonido cau- demostrado que estos 2 parámetros se correlacionan y que
sado por difracción y aumentan la señal del receptor. El por tanto su unión produciría un nuevo parámetro de me-
espacio frente al transductor se divide en 2 zonas, una cer- dición que mejora la medición y exactitud del diagnóstico.
cana al campo y otra lejana. Para un diámetro de 20 mm y Los sistemas “Lunar Achilles” correlacionaron estos
una longitud de onda entre 7,5 y 2,5 mm, la transición índices en un solo sistema dándole un valor a cada uno de
entre estas 2 zonas yace en una distancia que varía entre estos 2 parámetros para formar uno nuevo al que denomi-
13 y 40 mm. naron stiffness donde:
Para medir el BUA es necesario colocar cuidadosa-
mente el talón entre los 2 transductores, receptor y trans- “Stiffness” = 0,667 x BUA + 0,278 x SOS - 417
misor. Al transmitir un pulso corto de ultrasonido (0,5
microsegundos) y posteriormente recibirlo, se le procesa Otros sistemas como el que usamos, utilizan otra com-
con un analizador de frecuencia. Es necesario tomar en binación de BUA y SOS para formar otro parámetro al
cuenta el espesor del calcáneo, el efecto de la conforma- que denominan QUI o BQI donde:
ción del pulso, el perfil del haz y la atenuación en el tan-
que de agua. Al graficar la atenuación debida exclusiva- BQI = 0,41 x (BUA + SOS) – 571
mente al calcáneo, contra la frecuencia, nos encontramos
con una relación lineal. La pendiente, que está dada en Este índice tiene una correlación muy exacta con los
unidades de Db/MHz, es el índice que se denomina BUA. equipos DEXA (r = 0,85).
Los equipos convencionales con sistema QUS para Ahora bien, en relación con la pregunta realizada, hay
medir el BUA en el calcáneo, también ofrecen una nueva numerosos autores que plantean que la osteosonometría ofre-
información, al dividir la distancia de propagación (dis- ce una información diferente que las técnicas radiológicas,
tancia entre los transductores) por el tiempo de tránsito más relacionada con la calidad del hueso que con su densi-
del pulso, que es lo que se conoce como SOS. dad. Se cree que la BUA se relaciona con factores estructu-
Para medir la velocidad a través del calcáneo (SOS) rales tales como: porosidad, conectividad y grosor trabecular,
es necesario (en dependencia del sistema), tomar en cuen- mientras que la SOS se relaciona además de la densidad
ta varios factores como son: la distancia entre los ósea, con la elasticidad del hueso como tal.

CORRELACIÓN DE LAS MEDICIONES DEXA (radiaciones). Esto evitaría el uso de los estudios
ENTRE LA DENSITOMETRÍA DEXA sin que un estudio de OS sea hecho previamente.
RADIOLÓGICA Y LA OSTEOSONOMETRÍA. En el caso que la OS arroje valores de osteopenia u
T-SCORE. Z-SCORE. osteoporosis, entonces se enviaría al paciente a un estudio
DEXA más espécifico o de rayos X.
Las mediciones resultantes se presentan independien- Al inicio existían dudas de la correlación entre los
tes de sus valores absolutos, en forma de lo que se deno- métodos de densitometría radiológica y de la
mina un T-score y un Z-score. El T-Score establece una osteosonometría.
correlación con los valores normales en los adultos jóve- La precisión del método se verificó con un fantom que
nes y se calcula por las desviaciones estándares a partir tenía una velocidad de sonido conocida (3 890 m/seg), y
de un valor medio. Por su parte el Z-Score tiene en cuen- una calibración similar del equipo. La precisión varió en-
ta una distribución por edades, que muestra los valores tre 0,1 y 0,2 %.
más bajos de la densidad ósea o de la velocidad del soni- En cuanto a la posibilidad de replicar las mediciones,
do después de la menopausia, y con incremento de la edad. osciló entre 0,1 y el 0,93 %; ambas mediciones demues-
Cuando los resultados caen entre +1 o –1 DS no tienen tran la precisión de este método.
significado para un mayor riesgo de las fracturas. Con
cada paso negativo de la DS, el riesgo de fractura se INDICACIONES
incrementa (-2 DS en 2 veces - 3 DS en 4 veces, etc.). DE UNA OSTEOSONOMETRÍA
Como convenio, la OMS definió el valor para la pre-
sencia de osteoporosis en las pacientes femeninas INDICACIONES ABSOLUTAS
caucásicas sin fractura para un T score mayor de 2,5 des-
viaciones estándares por debajo del pico de masa ósea de 1. Mujeres premenopáusicas.
las vértebras en las pacientes jóvenes normales. Cuando el - Amenorrea primaria de origen endocrino.
valor se haya entre 1 y 2,5 desviaciones estándares por - Amenorrea secundaria por más de 6 meses.
2. Mujeres posmenopáusicas.
debajo del pico de masa ósea se recomendó definirlo como
- Examen dentro de los 2 años posteriores a la meno-
osteopenia, todo fue recomendado para equipos DEXA.
pausia con el fin de mostrar la pérdida de hueso antes
No hay recomendación que sepamos para los estudios he-
que la osteoporosis sea manifiesta.
chos con osteosonometría, ni tampoco los hombres fueron
3. Posterior a una menopausia poshisterectomía y tan pronto
incluidos en esta recomendación y sus valores de umbral
se demuestren niveles de FSH mayores de 30 UI.
no están definidos hasta donde sabemos. Como un modo
de trabajo en la práctica diaria se ha adoptado el mismo
INDICACIONES POTENCIALES
umbral ya descrito para la osteosonometría y para los pa-
cientes masculinos. 1. Pacientes con factores de riesgo.
Haciéndose un análisis cuidadoso, podemos apreciar - Historia familiar de osteoporosis.
que los métodos de absorciometría incluyendo el DEXA, - Delgado y peso menor de 2 BMI <20 kg/m2 y con una
determinan la medición de la masa ósea por unidad de su- dieta pobre en calcio.
perficie, o sea en g/cm2 y por tanto el concepto estricto de - Gran consumo de alcohol.
densitometría no se cumple. Sólo los métodos cuantitati- - Gran consumo de nicotina.
vos que utiliza la TAC permiten tener mediciones reales - Historia de anorexia.
de la densidad ósea (g/cm3). Con la técnica de la BUA, los - Historia de raquitismo.
métodos de US se basan en la medición de la absorción del 2. Enfermedades endocrinológicas asociadas a
sonido dependiente de la frecuencia. Hay evidencias que osteoporosis.
confirman que las mediciones de las SOS contienen 2 - Hipogonadismo.
parámetros diferentes: la densidad por un lado y la elasti- - Hipertiroidismo.
cidad por el otro. Es difícil el poder comparar entre estos 2 - Hiperparatiroidismo primario.
métodos que utilizan parámetros tan variables. 3. Enfermedades gastrointestinales.
Algunos estudios de correlación entre los equipos de - Malnutrición.
osteosonometría (OS) y los equipos DEXA han demostra- - Malabsorción.
do que cerca del 99 % de los casos que son reportados como - Hepatopatías.
normales en la OS (sin radiaciones) también lo son en el - Muy baja ingestión de calcio.
4. Otras enfermedades en las cuales puede ocurrir 6. Mediciones evolutivas de la osteoporosis.
osteoporosis. - Evaluación del progreso de la enfermedad durante el
- Hemopatías graves. tratamiento.
- Mastocitosis. - Persistencia de osteoporosis con un tratamiento metó-
- Inmovilización prolongada. dico.
- Insuficiencia renal a término o pretérmino.
Los intervalos de chequeo dependen de la precisión
- Fracturas. del método de medición, la extensión de la osteoporosis y
- Osteogénesis imperfecta. del período entre la menopausia y el inicio del tratamiento.
- Sospecha radiológica de osteoporosis, especialmente
con fractura vertebral. CONTRAINDICACIONES
5. Ingestión de medicamentos que pueden producir una
osteoporosis. - Edema marcado en MI.
- Toma de esteroides por más de 3 meses. - Deformidad anatómica de la tibia.
- Fractura de la tibia.
- Postrasplantes.
- Tratamiento con fenobarbital o fenitoína por un tiem- Nota: siempre debe seleccionarse el tobillo en que no
po mayor de 1 año. exista lesión.
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TERAPIA ECOLÓGICA. QUIROMASAJE TERAPÉUTICO
INTRODUCCIÓN dón, de una cuerda tendinosa o de un nódulo, que al inicio

es blando y después firme; obteniéndose, en determinadas
El Quiromasaje terapéutico o masaje con las manos es enfermedades y por medio del masaje, cambios en su grado
un tratamiento milenario, que se origina en Suecia, exten- de tensión y la desaparición de los trastornos funcionales.
dido a toda Europa, América y que es introducido en Cuba Se demuestra también la relación refleja no sólo en el
a partir de 1996. sentido visceropiel, sino también en el sentido contrario.
El masaje es muy gentil y superficial, con manipula- Se pensaba que las relaciones reflejas del órgano con la
ciones semejantes al masaje psicosensorial de la Escuela superficie de la piel sólo servían para la protección de los
Californiana. mismos, demostrándose, hoy en día, que no es así.
Hemos reactivado y readaptado a las condiciones ac- La experiencia demuestra que todos los tejidos son afec-
tuales, esta técnica de tratamiento conservador, donde las tados en el interior de un segmento, que involucra periostio,
sustancias tóxicas de los medicamentos, la dieta, el am- músculos, vasos, nervios, tejido celular subcutáneo y piel,
biente, y la vida moderna condicionan un deterioro de la pero tal como nos indica la doctrina de los reflejos
calidad de vida en el planeta. visceroviscerales, puede extenderse, a todo el organismo,
En este capitulo describiremos las experiencias perso- cuando los órganos y sistemas están enfermos y las fron-
nales en el tratamiento de muchas enfermedades y algunas teras de los segmentos correspondientes resultan rebasa-
modificaciones de la técnica original del masaje, con los dos “por simpatía”; de ahí la posible extensión de las zo-
cuales hemos obtenido resultados alentadores. Se inclu- nas del masaje en determinadas enfermedades.
yen enfermedades ortopédicas, de origen traumático o no, Hemos señalado que toda manifestación de reflejo debe
enfermedades articulares y otras, donde los síntomas pre- producirse sobre el trayecto de los nervios en el interior de
dominantes son el dolor y los trastornos neurológicos. un segmento, que va del órgano irritado a la raíz posterior,
pasando del nervio vegetativo al ganglio simpático, de ahí
a la rama comunicante gris y al ganglio espinal de asocia-
BASES TEÓRICAS DEL TRATAMIENTO
ción, con posibilidad de alcanzar, sea la raíz anterior por
Está demostrada la teoría de las zonas reflejas, que la neurona de asociación o la musculatura por el nervio
plantea que para cada órgano y sistema existe una zona periférico, donde puede producirse una hipertonía; o por
refleja en la piel (transformación hipertónica de un mús- último al ganglio de la cadena simpática por medio de los
culo), relacionada con una afección, cuyas zonas reflejas cuernos laterales y anteriores (fibras con mielina) y a la
pueden ser el punto de partida para la selección del trata- rama comunicante blanca, donde se produce la transferen-
miento: según esta teoría, para cada enfermedad existe un cia por la rama comunicante gris a la piel o al tejido
segmento anatómico comprometido; de ahí la importancia conectivo subcutáneo.
de conocer la distribución segmentaria de cada entidad y Se supone que en el mecanismo de acción del
sus manifestaciones clínicas más importantes que pueden quiromasaje interviene, como factor determinante, un au-
ser: cambios en la coloración de la piel, hipertonía o mento de la vascularización local, lo que favorece el re-
hipotonía, hiperalgia, hipoestesia, etc. greso de las lesiones y el alivio de los síntomas (Fig.18 a).
Se han descrito cambios palpables en la epidermis y El trayecto nervioso que parte de la zona refleja, mús-
tejido celular subcutáneo, que adoptan la forma de un cor- culo o tejido celular subcutáneo (lo que llaman reflejo al
Terapia ecológica. Quiromasaje terapéutico 199

revés por donde viaja el efecto del masaje), se dirige por la LESIONES ARTICULARES
vía sensitiva pasando por el ganglio espinal hacia la raíz
posterior y desde allí, gracias a las neuronas de asociación a Sinovitis
la raíz anterior. Después, por las ramas comunicantes blan-
cas, viaja hacia el ganglio espinal de la cadena lateral. De Predominan en la rodilla y en la cadera y requieren de
esta forma se tiene la prueba que toda terapéutica situada un tratamiento meticuloso, ya que son articulaciones que
sobre los segmentos, actúa por medio de los nervios, desen- soportan peso. El masaje facilita la recirculación del líqui-
cadenando reacciones químicas, humorales y nerviosas, fa- do sinovial, ayudando al desbloqueo del mismo. Se debe
vorables para la producción de endorfinas lo que disminu- incluir dentro de la mano a toda la articulación rebasándo-
yendo en primera instancia el dolor, restaura posteriormen- la en sentido proximal y distal. La reeducación articular y
te los trastornos funcionales internos (Fig. 18 b). su fortalecimiento requieren dedicación y delicadeza del
terapeuta. Debe limitarse la actividad física hasta la recu-
peración total de la articulación y de los músculos
GENERALIDADES periarticulares.
En este trabajo excluimos las afecciones agudas donde

el quiromasaje está contraindicado, y nos ocuparemos de Tendinitis
las enfermedades ortopédicas, traumáticas o no, de las en-
fermedades articulares en sus fases subagudas o crónicas e En el tratamiento de la tendinitis es fundamental avan-
incluiremos algunas enfermedades sistémicas con repercu- zar con el masaje desde la inserción musculotendinosa distal
sión grave en las partes blandas de las extremidades. hasta la inserción proximal. Una vez yugulado el dolor se
Para su mejor manejo las lesiones traumáticas se divi- debe continuar con ejercicios fortalecedores de toda la mus-
den en grupos y subgrupos, permitiéndonos un mejor en- culatura. Nuestros resultados han sido alentadores en la
foque terapéutico y en la cual el desarrollo de la ecografía tendinitis del Aquiliano, especialmente en los deportistas.
de las partes blandas ha jugado un papel importante.
Las manipulaciones terapéuticas básicas más utiliza-
das son: la digital, la palmodigital y la nudillar, todas sin Bursitis
aplicar presión «quitar el dolor sin provocar dolor» y pue-
Para evitar complicaciones (cronicidad y calcificacio-
den asociarse con el estiramiento, movilización y pellizqueo,
nes) se requiere de un especial cuidado. Por su incidencia
como complemento de las 3 manipulaciones básicas.
nos ocuparemos de las bursitis del hombro y del codo. El
En algunas lesiones, de evolución crónica, es impor-
hombro es una articulación donde los componentes óseos
tante el tratamiento combinado, es decir tratar al mismo
juegan un papel no predominante, no así las partes blan-
tiempo la afección en sí y sus zonas reflejas.
das, razón por la cual ella posee un número elevado de
El masaje debe ser continuo, sin interrupción hasta
bursas. La irritación de las mismas produce un dolor
el final de la sesión, con un tiempo de duración aproxi-
invalidante cuyo tratamiento debe ser gentil. El dolor se
mado a 1 minuto, pero esto depende de las habilidades
produce por una reacción química como consecuencia de
del terapeuta.
la inflamación y precipitación de sales de calcio en la
Además de la necesidad de realizar un masaje conti-
bursa, por lo que el masaje debe comenzarse en zonas
nuo, sin interrupción, son importantes otros 2 factores:
distantes, a partir del cuello y omóplato, avanzándose en
- Las articulaciones no deben movilizarse hasta que el
sentido distal hasta el brazo, con manipulaciones que va-
dolor no ceda en su totalidad.
riarán, según la zona anatómica tratada. Ahora bien, si
- La frecuencia del masaje debe ser con un mínimo de 2
hay calcificaciones, el tratamiento es más prolongado y
sesiones semanales y un máximo de 4, en dependencia
cuando se asocia al hombro congelado, después que se
del cuadro clínico del paciente.
alivia el dolor, se agregan estiramientos gentiles en todas
las direcciones, manteniéndolos por 20 segundos, para bus-
TRATAMIENTO car respuesta de los husos musculares y con ello mejorar
En este capítulo solo nos vamos a referir a nuestra ex- las contracturas. Es importante la rehabilitación total de
periencia en algunas enfermedades articulares y ortopédicas, los músculos para evitar recidivas y atrofias musculares.
en las que hemos trabajado en los últimos 3 años.

Bursitis del codo. Epicondilitis cial el masaje facilita la incorporación de los elementos de
recuperación. En nuestra experiencia un número conside-
Estas afecciones son muy frecuentes y algunos las rable de pacientes bien diagnosticados, han evolucionado
consideran como enfermedades profesionales, como con- de modo satisfactorio.
secuencia directa de un exceso en la actividad física so- Sudet de la mano y del pie
bre la zona (sobreuso). A veces se pueden producir por
un trauma directo. El masaje debe ser contralateral, so- Es importante señalar que para el tratamiento de estas
bre la epitroclea, con manipulaciones nudillares y digitales lesiones vasomotoras reflejas, deben incluirse siempre a
muy suaves y una vez que ceda el dolor se fortalece toda los plexos lumbares y cervicales, responsables de las zo-
la musculatura extensora del antebrazo con rehabilitación nas afectadas. El tratamiento incluye también el masaje
gentil. con estiramiento y «digiteo» en los miembros.
Osteoartritis. Gota ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS NO TRAUMÁTICAS

Por la presentación sistémica de ambas entidades de- Síndrome del túnel del carpo
cidimos describir un tratamiento en común. La base del
mismo radica en un masaje en toda la espalda por su efec- En un tanto por ciento importante de estos pacientes,
to sistémico, aunque puede tratarse con la misma técnica hay alteraciones provocadas por el nervio mediano en el
las molestias locales que asientan en las articulaciones túnel carpiano y por las ramas de los nervios cervicales.
grandes o pequeñas. De ahí la importancia que el tratamiento debe abarcar a
ambas zonas.
Mano reumatoidea.
Nervios periféricos
Por la prioridad y predominio de las alteraciones en
las manos, dentro de la enfermedad reumática, nos de- Estas lesiones requieren una especial atención. El ma-
tendremos a describir su tratamiento. Este consiste en saje reduce, inicialmente los niveles de glutamato, sustan-
un micromasaje digital ascendente, que puede llegar a cia neurotrasmisora que después del trauma aumenta con-
las muñecas y aun rebasarlas. El tiempo de duración siderablemente, es responsable de la necrosis y extensión
del masaje es una excepción, pues debe prolongarse de la lesión inicial. Una vez regulados estos niveles, el
hasta que se produzca un chasquido articular y poste- masaje facilita la concentración de otras sustancias que
riormente se procede a la técnica de tracción digital y por naturaleza existen en bajas concentraciones a nivel
ejercicio reeducador. neural y que su déficit entorpece la regeneración nervio-
sa; ellas son: las neurotrofinas y las nitrinas.
LESIONES ORTOPÉDICAS TRAUMÁTICAS Luego de aumentados estos niveles con el masaje, las
neuronas dañadas experimentan cambios en su estructura
Anquilosis y función (neuroplasticidad). Este efecto neuroplástico del
masaje lo hemos podido alcanzar en pacientes lesionados,
La anquilosis, sobre todo en su forma postraumática, prolongando el tratamiento durante 12 meses o más, con
es una entidad de difícil pronóstico con cualquier tipo de lo que los trastornos sensitivos, motores y autonómicos se
tratamiento. Con el masaje revascularizador ayudamos han ido recuperando. Este tratamiento es válido para la
a la reproducción y movilización del líquido sinovial, médula espinal y el cerebro, pero no están descritos en el
hecho fundamental en la regeneración de las estructuras presente trabajo por no ser sus objetivos.
internas y con ello la proliferación de las células
sinoviales.
Enfermedad de Dupuytren de la mano
Ruptura parcial de los meniscos
El tratamiento debe comenzarse precozmente antes que
Con el desarrollo de la ecografía, y sobre todo de la la contractura de la fascia palmar provoque una flexión
IRM, podemos determinar en muchos pacientes el grado mantenida de los dedos. Después del masaje es importante
de lesión de los meniscos. En el caso de una ruptura par- realizar ejercicios de estiramiento palmar.
Terapia ecológica. Quiromasaje terapéutico 201

OTRAS ENFERMEDADES Miembros flácidos
Miembros espásticos Estas alteraciones también se presentan por combi-
nación de lesiones, ya sea central o periférica. El trata-
Por lo general son consecuencia de trastornos miento es basado en masajes de la región craneoespinal y
neurológicos que afectan al cerebro o a la médula espinal, pellizqueo distal, independientemente que deben seguirse
y por ende el tratamiento debe incluir a los miembros afec- las normas de rehabilitación para las extremidades. Esto
tados, así como un masaje en la región craneoespinal. último es válido también para las lesiones espásticas.
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Fig.2.1 a Aire Fig.2.1 b Aire
Fig.2.2 a Cuerpo extraño Fig.2.2 b Cuerpo extraño
Fig.2.2 c Cuerpo extraño Fig.2.2 d Calcificación
Ilustraciones 209
Fig.2.3 a Colección Fig.2.3 b Calcificación
Fig.3 a Vista anatómica de la región anterior del muslo con el Fig.3 b Estudio ecográfico en CL de esa región.
transductor en corte longitudinal.
Fig.3 c Vista anatómica de la región anterior del muslo con el Fig.3 d Estudio ecográfico en CT de esa región.
transductor en corte transversal.

Fig.3 e Vista anatómica de la región posterior de la pierna con el Fig.3 f Estudio ecográfico en CL de esa región.
MÚSCULO NORMAL
Fig.3.1 a CL del tríceps sural. Fig.3.1 b CL en SieScape del tríceps sural.
Fig.3.1 c CT en SieScape del tríceps sural. Fig.3.1 d CT en SieScape del tríceps sural.
Ilustraciones 211
Fig.3.2 CT en SieScape del cuádriceps. Fig.3.3 CT del recto interno y del aductor mayor.
TRAUMA MUSCULAR
Fig.3.4 a CT en un desgarro parcial del cuadríceps. Fig.3.4 b CT (vista compuesta) que muestra un desgarro parcial
del cuadríceps.
Fig.3.4 c CT en SieScape. Desgarro parcial del cuadríceps. Fig.3.4 d CT en SieScape que muestra un desgarro parcial del
cuadríceps (SieScape CT).

Fig.3.4 e CT con DC en un paciente con desgarro parcial del Fig.3.4 f Otra vista con DC del paciente anterior.
cuádriceps.
Fig.3.4 g CT en SieScape. Desgarro parcial del cuádriceps. Fig.3.4 h CL en 3D de un desgarro parcial del cuádriceps.
Fig.3.5 CT en SieScape. Desgarro parcial del gastrocnemio. Fig.3.6 CT en un desgarro parcial del recto interno.
Ilustraciones 213
Fig.3.7 a CL en un desgarro parcial del pectoral mayor. Fig.3.7 b CL en SieScape. Desgarro parcial del pectoral mayor.
Fig.3.7 c CL en SieScape de un desgarro parcial del pectoral Fig.3.7 d CT en 3D. Desgarro parcial del pectoral mayor del mis-
mayor. La flecha señala las fibras musculares retraídas. mo paciente.
Fig.3.7 e CL en SieScape. Desgarro parcial del pectoral mayor. Fig.3.7 f CL en 3D de un desgarro parcial del pectoral mayor.

Fig.3.7 g CL en SieScape de un desgarro parcial del pectoral Fig.3.7 h CL en 3D de paciente anterior.
mayor.
Fig.3.8 a CT en un paciente con ruptura casi total del oblicuo Fig.3.8 b CT del paciente anterior.
interno del abdomen.
Fig.3.9 a CL que muestra un pequeño dergarro parcial del recto Fig.3.9 b Cl en SieScape del paciente anterior.
abdominal anterior.
Ilustraciones 215
Fig.3.9 c CL. Ruptura casi total del recto abdominal anterior. Fig.3.9 d CL en SieScape en que se observa mejor la ruptura
muscular del recto anterior.
Fig.3.9 e Otra vista en SieScape del mismo caso. Fig.3.9 f Vista en 3D del mismo paciente.
Fig.3.10 a CT en SieScape. Desgarro parcial del gastrocnemio. Fig.3.10 b CL en SieScape del mismo caso.

Fig.3.11 a CL. Pequeño desgarro del vasto lateral del cuádriceps. Fig.3.11 b CL en SieScape que muestra aún mejor, el pequeño
desgarro.
Fig.3.12 a CT en SieScape. Desgarro parcial con gran hematoma Fig.3.12 b CL en SieScape. El mismo caso de la figura anterior.
del gastrocnemio.
Fig.3.13 a CL en SieScape. Ruptura total del recto anterior del Fig.3.13 b Otra vista en SieScape del mismo caso.
cuádriceps.
Ilustraciones 217
Fig.3.13 c CT en SieScape del caso anterior, donde se ve la au- Fig.3.13 d CT en SieScape, por encima del corte anterior, donde
sencia del recto anterior. se observa el cabo proximal del recto anterior roto.
Fig.3.14 a CT. Se ve el pectoral mayor normal. Fig.3.14 b CT que muestra la ruptura casi total del pectoral ma-
yor a nivel del borde axilar.
Fig.3.14 c CL del caso anterior donde se demuestra el origen de Fig.3.14 d CL donde se ve aún mejor la lesión del pectoral mayor.
la ruptura.

Fig.3.14 e CL en SieScape del mismo caso, donde se define mejor Fig.3.14 f CL en SieScape de la axila contralateral, donde se ve al
la lesión descrita. músculo pectoral mayor normal.
COLECCIONES EXTRAMUSCULARES
Fig.3.15 a CL. Colección intermuscular en la pantorrilla. Fig.3.15 b CL en SieScape del caso anterior, en que se puede
determinar la extensión de la colección.
Fig.3.15 c Otra vista en SieScape del mismo paciente. Fig.3.15 d CT en SieScape que muestra la relación de la colec-
ción hemática con las estructuras vecinas.
Ilustraciones 219
Fig.3.16 a CL. Colección extramuscular en la pantorrilla, que Fig.3.16 b CL en SieScape del mismo caso en que se dibuja todo
comunica con la piel a través de un trayecto fistuloso. el trayecto fistuloso.
COMPLICACIONES DE LAS RUPTURAS MUSCULARES
Fig.3.17 a CL. Colección intramuscular postraumática. Fig.3.17 b CL en SieScape del caso anterior.
Fig.3.18 a CL en SieScape que muestra un quiste intramuscular Fig.3.18 b CT en SieScape del mismo caso en que se visualiza
postraumático. mejor el quiste.

Fig.3.19 a CT. Gruesa calcificación, secuela de la ruptura del Fig.3.19 b SieScape en CT del caso anterior. Miositis osificante
cuádriceps. (flecha).
Fig.3.19 c CT con transductor de 5 MHz que muestra una miositis Fig.3.19 d vista en 3D del caso anterior.
osificante.
Fig.3.20 a CT. Miositis osificante del cuádriceps. Fig.3.20 b CT. Miositis osificante del cuádriceps.
Ilustraciones 221
Fig.3.20 c CT en SieScape del caso anterior. Fig.3.20 d CL en SieScapedel mismo caso. Miositis osificante.
Fig.3.21 a CL fase inicial de una miositis osificante del cuádriceps. Fig.3.21 b CT en SieScape del caso anterior.
Fig.3.21 c CL en SieScape de una miositis osificante del Fig.3.21 d Vista en 3D del caso anterior. Miositis osificante.
cuádriceps.

MIOSITIS
Fig.3.22 a CL que muestra inversión de la ecoestructura muscu- Fig.3.22 b CL en SieScape del caso anterior.
lar normal.
Fig.3.22 c CT que muestra inversión de la ecoestructura muscu- Fig.3.22 d Vista de acercamiento del caso anterior. Miositis.
lar normal.
Fig.3.22 e CL en una miositis. Desorganización de la ecoestructura Fig.3.22 f CL en una miositis. Inversión de la ecoestructura mus-
muscular normal. cular.
Ilustraciones 223
Fig.3.23 a CL se aprecian 2 colecciones intramusculares. Absce- Fig.3.23 b CL. Vista magnificada de uno de los abscesos, con grue-
so de la región glútea. sos tabiques dentro de la cavidad.
Fig.3.24 a CT del bíceps braquial con una gruesa colección a su Fig.3.24 b Vista de magnificación del caso anterior. Polimiositis.
nivel.
Fig.3.25 a CT. Gruesa calcificación del cuádriceps en una miositis Fig.3.25 b CL en SieScape del caso anterior en que se ven las
osificante. calcificaciones (flecha).

Fig.3.25 c Gruesa calcificación secuela de la ruptura del Fig.3.25 d CL con técnica de SieScape del caso anterior. Miositis
cuadríceps (CT). osificante.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Fig.3.26 a SC en SieScape que muestra un aumento de volumen Fig.3.26 b CL en SieScape del caso anterior en que se aprecia
del sóleo y disminución focal de su ecogenicidad . mejor las alteraciones descritas.
Fig.3.26 c CT en SieScape del mismo paciente en que se mues- Fig.3.26 d CT en SieScape vecino al anterior con inversión de la
tran mejor las alteraciones que caracterizan a este sín- ecogenicidad muscular por síndrome compartimental.
drome.
Ilustraciones 225
Fig.3.27 CL comparativo, donde se observa un síndrome compartimental del músculo tibial anterior izquierdo (septum fibroadiposos
hiperecoicos y engrosamiento del músculo).
Fig.3.28 CL donde se observa un síndrome compartimental del gemelo medial caracterizado por engrosamiento de la membrana
musculoaponeurótica (x).

Fig.4a Vista anatómica de la región dorsal del pie con el Fig.4 b Estudio ecográfico en CL de esa región donde se visualiza
transductor en corte longitudinal. (entre flechas) al tendón del tibial anterior.
Fig.4.c Estudio ecográfico en CL de esa región posterior del tobi- Fig.4.d Estudio ecográfico en CL y con técnica de extendido de la
llo donde se visualiza (entre flechas) la inserción región posterior del tobillo donde se visualiza (entre fle-
fibrocartilaginosa del tendón de Aquiles. chas) todo el tendón de Aquiles y su inserción
fibrocartilaginosa.
ASPECTO NORMAL
Fig.4.1 a CT de la región anterior del hombro donde se ve al Fig.4.1 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se abarca
tendón del SE, hipoecoico, que se inserta en el troquin. una mayor extensión de las estructuras anatómicas
músculotendinosas del hombro.
Ilustraciones 227
Fig.4.2 a CT posteroexterno del hombro donde se ve al tendón Fig.4.2 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se visualiza
del Se, hipoecoico, de forma triangular. el tendón insertándose en el troquiter.
Fig.4.3 a CT posteroinferior del hombro donde se visualizan a los Fig.4.3 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se ven aún
tendones del Ie y Rm, los que se insertan en el troquiter. mejor estas estructuras.
Fig.4.4 a CL de la región anterior del hombro donde se ve al Fig.4.4 b Vista en SieScape donde se aprecia la unión
tendón de la PLB, con un aspecto fibrilar y rodeado de musculotendinosa de la PLB.
una línea ecogénica que corresponde con su vaina sinovial
(flecha).

Fig.4.5 CL de la región anterior de la rodilla en un niño de 3 años Fig.4.6 CL de la región suprapatelar donde se observa al tendón
de edad. Nótese que la patela aún no está osificada. Se del cuádriceps normal y su inserción en la patela. Véase
definen bien las inserciones tendinosas del cuádriceps y su aspecto fibrilar y su relativa baja ecogenicidad.
del patelar.
Fig.4.7 a CL del tendón patelar. Véase su aspecto fibrilar normal. Fig.4.7 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se visualiza
al tendón patelar en toda su extensión.
Fig.4.8 a CT a nivel de la cara lateral del tobillo. Se observan Fig.4.8 b CL del mismo paciente con estudio de la cara medial
ambos tendones peroneos (T) como sendos nódulos del tobillo donde se define al tendón del flexor propio
ecogénicos, rodeados de un fino halo de baja ecogenicidad del 1er. dedo. Nótese su aspecto fibrilar normal.
que corresponde con líquido sinovial.
Ilustraciones 229
TENDINOPATÍAS INFLAMATORIAS
Fig.4.9 a CT a nivel del canal carpiano donde se observan todos Fig.4.9 b CC en 3D del mismo paciente en que se seleccionaron 2 de
los tendones que cursan por este canal rodeados de lí- los tendones donde se demuestra, aún mejor, las lesiones.
quido sinovial.
Fig.4.10 a CT en SieScape en la cara palmar de la mano que Fig.4.10 b CL en 3D del mismo paciente a nivel del 4to. dedo don-
muestra signos de tenosinovitis del flexor profundo del de se demuestra, aún mejor, lo anteriormente descrito.
4to. dedo.
Fig.4.11 a CT a nivel del canal carpiano donde se demuestra la Fig.4.11 b CL en SieScape del mismo paciente donde se define a uno
presencia de moderados signos de tenosinovitis. de estos tendones. Nótese que se visualiza la distensión de
la vaina con material ecogénico en su interior (flecha).

Fig.4.12 a CL en la cara palmar del primer dedo. Polea A1. Fig.4.12 b CL en la cara palmar del primer dedo del mismo caso.
Tenosinovitis estenosante del flexor largo del pulgar.
Fig.4.13 a CL a nivel de la cara dorsal del 3er. dedo de la mano Fig.4.13 b CT distal a la articulación MCF del 3er. dedo de la
derecha. Tenosinovitis. mano derecha del caso anterior.
Fig.4.13 c Doppler color del caso anterior. Fig.4.13 d Doppler color del mismo paciente.
Ilustraciones 231
Fig.4.14 a CL a nivel de la cara lateral del codo donde se observa Fig.4.14 b CL en SieScape del mismo paciente donde se logra defi-
un engrosamiento en la inserción de los tendones nir mejor al tendón engrosado y ecogénico, con gruesa
epitrocleares (T), con aumento de su ecogenicidad. calcificación.
Fig.4.14.c Otra vista en SieScape del mismo paciente. Fig.4.14 d CL en 3D del paciente anterior, donde se demuestra
aún mejor todo lo descrito.
Fig.4.15 a CL a nivel de la cara lateral del codo donde se observa Fig.4.15 b CL en SieScape del mismo paciente donde, además de
engrosamiento y ecogenicidad mixta del tendón común todo lo descrito, se demuestra la presencia de una calci-
de los extensores del carpo (T) por proceso inflamatorio ficación en proyección de la inserción tendinosa (flechas).
crónico agudizado.

Fig.4.16 a CL de la cara lateral del codo de otro paciente con Fig.4.16 b CL en SieScape del mismo paciente donde se ve aún
cuadro ecográfico similar al descrito en el paciente an- mejor todo el tendón y sus alteraciones (flechas).
terior.
Fig.4.17 a CT de la región anterior del hombro donde se demues- Fig.4.17 b CT en SieScape del mismo paciente donde además se
tra la distensión de la vaina del tendón de la PLB. pone de manifiesto toda la relación anatómica del ten-
dón de la PLB con las estructuras vecinas.
Fig.4.18 a CT de la región anterior del hombro con signos de Fig.4.18 b CC en 3D del mismo paciente donde se demuestra la
tenosinovitis de la PLB. distensión de la vaina sinovial, con engrosamiento de sus
paredes (flechas) .
Ilustraciones 233
Fig.4.19 a CT selectivo de la PLB a nivel de la región antero- Fig.4.19 b CL del paciente anterior donde se corrobora lo ante-
superior del brazo. Se definen signos importantes de riormente descrito.
tenosinovitis crónica con engrosamiento de las paredes
de la bursa(x).
Fig.4.20 a CT en la región anterior del hombro. Tenosinovitis Fig.4.20 b CT en la región anterior del hombro. Tenosinovitis
crónica (flecha) de la PLB. crónica de la PLB, La flecha señala la gran prolifera-
ción sinovial.
Fig.4.21 a CT a nivel de la región anterior del hombro que mues- Fig.4.21 b CT en SieScape del mismo paciente donde se ve aún
tra moderado engrosamiento del tendón de la PLB y mejor lo descrito anteriormente.
distensión de su vaina con abundante material espeso
en su interior.

Fig.4.22 a CT a nivel de la región posteromedial del muslo donde Fig.4.22 b CL a nivel de uno de los tendones del pie anserino
se definen las estructuras tendinosas que forman el ten- donde se demuestra la moderada distensión de su vaina
dón del pie anserino rodeadas de un halo hipoecoico por sinovial con material ecogénico en su interior.
la vaina sinovial distendida.
Fig.4.23 a CL infrapatelar donde se ve al tendón patelar difusa- Fig.4.23 b CL en SieScape del mismo paciente donde se observa
mente engrosado, a predominio de su mitad proximal, al tendón patelar en toda su longitud, así como un área
con disminución de su ecogenicidad. de fibrosis próximo al origen del mismo (flecha)..
Fig.4.24 CL en la región posterior del tobillo. Tenosinovitis crónica del

tibial posterior, con proliferación de las vellosidades sinoviales.
Ilustraciones 235
Fig.4.25 a CL de la cara medial del tobillo donde se definen sig- Fig.4.25 b CL en SieScape del mismo paciente donde se ve aún
nos de tenosinovitis del tendón del tibial posterior. mejor lo descrito anteriormente.
Fig.4.26 a CT de la cara lateral del tobillo donde se visualizan Fig.4.26 b CL del mismo paciente donde se evidencia mejor lo
ambos tendones peroneos engrosados y con distensión descrito anteriormente en el tendón del peroneo largo.
de su vaina sinovial.
TENDINOPATÍAS DEGENERATIVAS
Fig.4.27 a CL de la cara palmar del 4to. dedo de la mano con Fig.4.27 b CL en SieScape donde se ve aún mejor lo descrito an-
signos de una tenosinovitis crónica del flexor profundo, teriormente. La flecha señala la distensión crónica de la
con gran distensión de su vaina sinovial y abundante vaina sinovial.
contenido de material sólido.

Fig.4.28 CT posteroexterno del hombro donde se observan cam- Fig.4.29 CT posteroexterno del hombro, con acentuados cambios
bios en la ecogenicidad del tendón del Se por lesión an- en la ecogenicidad del tendón del Se y presencia de una
tigua (flechas). gruesa calcificación (flecha), asociado a ligera disten-
sión de la bursa subacromial.
Fig.4.30 a CT posteroexterno del hombro con pobre definición Fig.4.30 b CT posteroinferior del mismo paciente, con alteracio-
del tendón del Se, que se muestra muy ecogénico y con nes similares en el tendón del Rm, el que muestra una
presencia de 2 gruesas calcificaciones (flechas). gruesa calcificación en su inserción (flecha).
Fig.4.31 a CL a nivel de la cara lateral de la cadera donde se Fig.4.31 b CL del mismo paciente donde se observan aún mejor
observa engrosamiento con alteración de la ecogenicidad las lesiones.
del tendón del glúteo medio (flechas).
Ilustraciones 237
Fig.4.32 a CL suprapatelar donde se observa la presencia de un Fig.4.32 b CL en 3D del mismo paciente donde se definen aún
área ecogénica en la inserción del cuadríceps sugestiva mejor las alteraciones del tendón del cuadríceps ya des-
de una zona de fibrosis (flecha). critas.
Fig.4.33 a CL a nivel del borde posterior del tobillo donde se Fig.4.33 b Otro CL del mismo paciente, en que se define mejor la
observa engrosamiento del tendón de Aquiles por pre- lesión xantomatosa.
sencia de xantomas.
RUPTURAS TENDINOSAS
Fig.4.34 a CL en la cara dorsal, del metacarpo donde se aprecia Fig.4.34 b CL a nivel metacarpiano algo más proximal que el
engrosamiento del tendón extensor del 1er. dedo, con anterior, demostrándose ausencia del tendón en el inte-
retracción de sus haces por sección traumática. La vai- rior de su vaina.
na sinovial está distendida con presencia de material
ecogénico en su interior.

Fig.4.34 c CL en SieScape del mismo paciente donde se observa Fig.4.34 d Otro CL en SieScape del mismo paciente.
el arrollamiento proximal del tendón (flecha).
Fig.4.34 e CT del 1er. metacarpiano del mismo paciente donde Fig.4.34 f CL en 3D donde se ve mejor la ruptura tendinosa total
hay ausencia del tendón del flexor propio de este dedo y la vaina distendida con abundante material espeso en
en el interior de su vaina. su interior.
Fig.4.35 a CT a distintos niveles del tendón del flexor cubital del Fig.4.35 b CL en SieScape del mismo paciente donde se com-
carpo. En los cortes 1 y 2 se ve al tendón en el interior de prueba la ruptura total del tendón antes descrita (fle-
su vaina; en el corte 3 el tendón está ausente y en el cha).
corte 4 se observa el cabo distal retraído, por una rup-
tura total.
Ilustraciones 239
Fig.4.36 a CL a nivel de la cara lateral del codo donde se obser- Fig.4.36 b CL en SieScape del mismo paciente observándose al
van signos de desgarro parcial en el origen del tendón tendón en toda su longitud.
común del extensor del carpo.
Fig.4.37 a CL de la cara lateral del codo. Se observa desinserción Fig.4.37 b Otra vista similar a la anterior del mismo paciente.
humeral del tendón común de los extensores del carpo. Nótese la presencia de colección líquida (sangre) aso-
ciada a la retracción tendinosa (flechas).
Fig.4.38 a CT comparativo de la región anterior de ambos hom- Fig.4.38 b CL del mismo paciente donde se observa material
bros observándose la ausencia del tendón de la PLB del ecogénico dentro de la corredera, posiblemente en rela-
interior de la corredera bicipital en la imagen de la de- ción con la presencia de sangre o tejido de granulación,
recha por ruptura completa del tendón. El lado opuesto sin que se observe al tendón de la PLB.
es normal.

Fig.4.39 a CT a nivel posteroexterno del hombro. Se define un Fig.4.39 b Otra vista de la región posteroexterna del hombro
área de ecogenicidad mixta por ruptura parcial donde se observan signos de ruptura parcial extensa del
(intrasustancia) de la inserción del Se. La bursa tendón del Se (flechas). La bursa subacromial (b) mues-
subacromial (b) está distendida. tra sus paredes engrosadas.
Fig.4.39 c CT en SieScape de la región posteroexterna del hom- Fig.4.39 d CT en 3D del mismo paciente donde se ven mejor las
bro. Nótese el aplanamiento del borde superficial del lesiones antiguas (intrasustancia) del tendón del Se (fle-
tendón del Se, por desgarro parcial antiguo. El tendón chas).
muestra áreas ecogénicas en su interior.
Fig.4.40 a CL de la región infrapatelar con signos de ruptura Fig.4.40 b CL en SieScape del mismo caso donde, además, se
parcial del tendón patelar y presencia de una colección visualiza al tendón en toda su longitud.
líquida vecina (flechas).
Ilustraciones 241
Fig.4.41 a CL suprapatelar donde se observa ruptura total del Fig.4.41 b CL en SieScape del mismo caso donde de ve aún mejor
tendón del cuadríceps. Hay distensión de la bursa lo descrito anteriormente (flechas).
suprapatelar con múltiples tabiques internos (flechas).
Fig.4.42 a CL en SieScape suprapatelar con signos de ruptura Fig.4.42 b CL en SieScape de la región infrapatelar del mismo
total del tendón del cuadríceps. paciente donde se demuestra el arrollamiento del ten-
dón patelar por ruptura del tendón cuadricipital.
Fig.4.43 a CT infrapatelar donde se demuestra la presencia de Fig.4.43 b CL del mismo paciente donde se demuestra lo descrito
un área hipoecoica en relación con una colección por anteriormente.
ruptura parcial del tendón patelar.

Fig.4.43 c CL en SieScape del paciente anterior donde se ve aún Fig.4.43 d CL en SieScape de la región infrapatelar donde se
mejor todo el tendón patelar y su ruptura. observan signos de engrosamiento del tercio proximal
del tendón patelar por desgarro parcial intrasustancia.
Fig.4.44 a CL a nivel de la región dorsal del 5to. dedo del pie Fig.4.44 b CL en SieScape del mismo paciente donde se demues-
donde se observa ruptura y retracción hacia arriba del tra todo lo anteriormente descrito (flecha).
tendón extensor profundo, asociado a una colección lí-
quida por delante.
Fig.4.45 a CL del tendón de Aquiles, donde se ve engrosamiento Fig.4.45 b CL en SieScape del mismo paciente donde hay una
marcado del mismo con gruesas calcificaciones mejor visualización de la lesión.
intrasustancia.
Ilustraciones 243
Fig.5 a Vista anatómica de la región medial de la rodilla con el Fig.5 b Estudio ecográfico en CL de esa región donde se visualiza
transductor en corte longitudinal. el complejo cápsulo ligamentoso medial (*).
ASPECTO NORMAL
Fig.5.1 CT a nivel de la región anterior del hombro donde se Fig.5.2 CL a nivel de la cara lateral de la rodilla donde se ve el
visualiza el ligamento humeral transverso a nivel de la ligamento colateral peroneo.
corredera bicipital.
Fig.5.3 a CT a nivel del carpo donde se ve el ligamento transverso Fig.5.3 b CT a nivel del canal de Guyon donde se observa el liga-
normal (flecha). mento transverso de aspecto normal (+).

LESIONES LIGAMENTARIAS
Fig.5.4 a CL en el hombro donde se observa un engrosamiento Fig.5.4 b Otra vista del mismo paciente donde se ve mejor el
del ligamento coracoacromial asociado con distensión de ligamento engrosado (flechas).
la bursa subacromial. Hombro de choque.
Fig.5.5 a CL a nivel de la cara lateral de la rodilla donde se ve el Fig.5.5 b CL del retináculo lateral de la rodilla donde se observa
ligamento colateral con un área hipoecoica en su inser- un área hipoecoica cercana a la patela por desgarro par-
ción distal, por desgarro (flecha). cial (flechas).
Fig.5.5 c Vista en SieScape del paciente anterior donde se ve aún Fig.5.5 d Vista en 3D del mismo paciente en que se demuestra
mejor la lesión del retináculo (flecha) y su relación con distensión de la bursa y ruptura del retináculo (flechas).
la bursa suprapatelar distendida.
Ilustraciones 245
Fig.5.6 CL del retináculo medial de la rótula donde se observa Fig.5.7 CL del ligamento colateral peroneo con ruptura parcial
retracción del mismo por ruptura total (flechas). de sus haces en su porción distal (flechas).
Fig.5.8 a CT en que se aprecia engrosamiento del complejo Fig.5.8 b CL en SieScape del caso anterior. Ruptura parcial cáp-
capsuloligamentoso medial de la rodilla (flechas). sula-ligamentosa.
Fig.5.9 a CL del ligamento colateral medial de la rodilla donde se Fig.5.9 b Vista en SieScape del mismo paciente en que se ve aún
observa una calcificación en su origen (flechas) por le- mejor la lesión crónica calcificada (flechas).
sión crónica del mismo.

Fig.5.10 a CL del complejo capsuloligamentoso medial de la ro- Fig.510 b Vista en SieScape del mismo paciente. Se visualiza aún
dilla donde se observa una lesión de su componente pro- mejor la lesión del ligamento menisco-femoral (flecha).
fundo (Lig. menisco-femoral).
Fig.5.11 a CL. Ruptura del ligamento peroneoastragalino ante- Fig.5.11 b Otra vista en CL del mismo caso en que se visualiza
rior, con una gruesa calcificación. mejor la calcificación (flecha) del ligamento peroneo-
astragalino anterior.
Fig.5.12 a CL Ruptura parcial (flecha) del ligamento peroneo- Fig.5.12 b CT Ruptura total del ligamento peroneo-astragalino
astragalino anterior con un hematoma. anterior con un arrancamiento óseo (flecha) y hemato-
ma asociado (+).
Ilustraciones 247
Fig.5.13 CL Estudio comparativo. Distensión del ligamento peroneoastragalino anterior derecho. El lado izquierdo es normal.
Fig.6. a Vista anatómica de la región posterior del muslo con el Fig.6.b Estudio ecográfico en CL de esa región donde se visualiza
transductor en corte longitudinal. (entre flechas) al nervio ciático.
ASPECTO NORMAL
Fig.6.1 a CT a nivel del canal de Guyon donde se ve al nervio Fig.6.2 a CL del nervio ciático. Nótese su aspecto fibrilar nor-
cubital (+) inmediatamente por detrás del ligamento mal.
transverso en íntimo contacto con la arteria del mismo
nombre (flecha).

Fig.6.2 b Vista en SieScape del caso anterior. (flechas) Fig.6.2 c CT del mismo paciente (flecha).
LESIONES INFLAMATORIAS
Fig.6.3 a CL del carpo donde se ve al nervio mediano con pérdida Fig.6.3 b Otra vista en CL del mismo caso (flecha).
de su ecoestructura normal y contornos mal definidos (+).
Fig.6. 4 a CL a nivel de la cara palmar del carpo. Nervio media- Fig.6.4 b CL a nivel de la cara palmar del lado contralateral.
no normal. Aplanamiento del nervio mediano por engrosamiento del
ligamento transverso.
Ilustraciones 249
ATRAPAMIENTO NERVIOSO
Fig.6.5 a CT a nivel del carpo donde se ve el engrosamiento del Fig.6.5 b CT por encima del canal del carpo donde se ve al nervio
ligamento transverso (flecha) y la deformidad que le mediano (flecha) englobado parcialmente por una masa
produce al nervio mediano. hipoecoica en relación con tejido de granulación.
Fig.6.5 c Otra vista transversal del paciente anterior. Fig.6.5 d Fig.6. Vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.6.5 e CL por encima del canal carpiano donde se ve al nervio Fig.6.5 f Vista en SieScape del mismo paciente.
mediano mal definido y englobado por un área hipoecoica
(flechas).

Fig.6.6 a CL a nivel del canal del carpo donde se ve al nervio Fig.6.6 b CL del caso anterior ligeramente mas distal.
mediano mal definido (flecha) con aumento de su
ecogenicidad, después del tratamiento quirúrgico.
TUMORES
Fig.6.7 a CL a nivel de la región posterior y tercio distal de la Fig.6.7 b CL en SieScape del mismo caso.
pierna. Neuroma del tibial posterior.
Fig.6.8 a CL a nivel del borde medial del pie donde se ve una Fig.6.8 b Otra vista en CL del mismo caso.
lesión nodular hipoecoica en proyección del nervio plan-
tar medial.
Ilustraciones 251
Fig.6.8 c CL en SieScape del paciente anterior. Neuroma plantar.
HOMBRO NORMAL
Fig.7.1 a.CT de la región anterior del hombro. Se ve al tendón Fig.7.1 b CT de la región posterolateral del hombro, con visuali-
del SE. zación del tendón del Se.
Fig.7.1 c Otra vista del caso anterior donde se ve la bursa Fig.7.1 d CT por debajo del anterior en que se ven los tendones
subacromial (flecha). del Ie y Rm.

CODO NORMAL
Fig.7.2 a CL en la cara radial del codo, donde se define al hueso Fig.7.2 b Otro CL del mismo paciente en la cara radial del codo
subcondral de los extremos óseos de la articulación e en que se define mejor el bíceps braquial.
inmediatamente por delante de los mismos una fina ban-
da hipoecoica que corresponde al cartílago articular.
Entre el cartílago y el bíceps braquial se ve al tendón
epicodíleo, de mayor ecogenicidad.
Fig.7.2 c CT a nivel de la fosa olecraneana del codo donde se Fig.7.2 d CT en la región anterior del codo donde se ven las es-
define al cartílago articular como una fina banda tructuras musculares de la región y al cartílago articu-
hipoecoica vecina al hueso subcondral. lar.
Fig.7.2 e CL en SieScape en la cara cubital de la articulación Fig.7.2 f CL en SieScape en la cara radial del codo, donde se ven
donde se visualizan los músculos pronador redondo a los músculos braquiorradial, bíceps braquial, así como
braquial anterior, así como a la cortical de las extremi- a la cortical de los huesos que forman la articulación.
dades óseas de la articulación.
Ilustraciones 253
MANO Y MUÑECA NORNALES
Fig.7.3 a CT a nivel del canal carpiano donde se define el liga- Fig.7.3 b Otra vista similar del mismo paciente.
mento transverso (flechas) y por detrás algunos de los
flexores del carpo.
Fig.7.3 c CL a nivel del canal carpiano donde se define el nervio Fig.7.3 d CL más proximal, del mismo paciente.
mediano.
Fig.7.3 e CT a nivel del canal de Guyon donde se observan el Fig.7.3 f CT a nivel del canal de Guyon donde se observa el ner-
nervio y la arteria cubital (flechas) vio cubital (flecha), por detrás del retináculo flexor (+).

Fig.7.3 g CL a nivel de la muñeca donde se define el fibrocartíla- Fig.7.3 h Otra vista en CL del mismo paciente donde se ve mejor
go triangular interpuesto entre el cúbito y el piramidal el fibrocartílago triangular (flecha).
(flecha), por detrás del flexor cubital del carpo.
CADERA NORMAL
Fig.7.4 a CL en región anterior de la cadera de un niño donde se Fig.7.4 b CL en la cadera de un adulto donde se ve el cartílago y
ve el grueso cartílago y la línea de crecimiento. la ecogenicidad de la cortical vecina.
Fig.7.4 c CL del mismo paciente donde se ve la porción anterior Fig.7.4 d CT del mismo caso, para visualizar el labrum (flecha).
del labrum acetabular (flecha).
Ilustraciones 255
RODILLA NORMAL
Fig.7.5 a CL en la región anterior de la rodilla de un niño donde Fig.7.5 b CL de la región suprapatelar de un adulto, donde se ve
se ve la patela y sus tendones vecinos y por detrás la la inserción del cuadríceps y por detrás la grasa de la
tróclea femoral con su cartílago. región.
Fig.7.5 c CL infrapatelar en que se observa al tendón patelar y Fig.7.5 d CT de la región infrapatelar en que se visualiza al car-
por detrás a la grasa de Hoffa. tílago intercondíleo.
Fig.7.5 e CL en SieScape del tendón patelar del mismo caso que Fig.7.5 f CL en SieScape del mismo paciente, pero estudiando la
se visualiza en toda su extensión. rodilla opuesta para realizar mediciones comparativas.

TOBILLO Y PIE NORMALES
Fig.7.6 a CL en SieScape de la región anterior del tobillo, para Fig.7.6 b CT del mismo caso. Se visualizan los tendones del tibial
visualizar al tendón del tibial anterior. anterior y del extensor común de los dedos.
Fig.7.6 c CL en la región anterior del tobillo a nivel de uno de los Fig.7.6 d CT a nivel de la región anterior del tobillo para visualizar
tendones extensores. los tendones extensores del pie.
Fig.7.6 e CT en la región anterior del tobillo. Otra vista de los Fig.7.6 f CT en SieScape del mismo caso. Se obtiene una visuali-
tendones extensores del pie. zación panorámica de los tendones.
Ilustraciones 257
Fig.7.6 g CL .en la región posterior del tobillo, para el estudio Fig.7.6 h CT del caso anterior, a nivel del tendón de Aquiles.
del tendón de Aquiles.
Fig.7.6 i CL en SieScape del caso anterior a nivel de la unión Fig.7.6 j CL más distal, en SieScape, del caso anterior.
musculotendinosa del Aquiles.
Fig.7.6 k CL en SieScape de la región posterior del tercio distal Fig.7.6 l Otro CL en SieScape del mismo caso en que se visualizan
de la pierna y tobillo para visualizar al músculo tríceps mejor estas estructuras.
sural y su tendón.

ALTERACIONES PATOLÓGICAS
Bursas
A B A B
Fig.7.7 CT suprapatelar en SieScape. Distensión de la bursa (B). Fig.7.8 CL infrapatelar en SieScape. Bursitis prepatelar (B). Es-
Esquema (A). quema (A).
A B
Fig.7.9 CT en SieScape de la región poplítea. Quiste de Baker Fig.7.10 CL comparativos en región aquiliana. Bursitis pre-
(B). Esquema (A). aquiliana bilateral.
Fig.7. 11 a CL de la región pre-patelar. Bursitis gotosa. Fig.7.11 b CL en 3D del mismo caso, en que se visualiza mejor la
bursitis.
Ilustraciones 259
Fig.7.12 a CT en SieScape de la región poplítea. Calcificación en Fig.7.12 b CC en 3D del mismo paciente, en que se visualizan
un quiste de Baker. mejor las calcificaciones (flechas).
Fig.7.13 a CL de la región aquiliana. Bursitis crónica. Fig.7.13 b CL en 3D del mismo paciente.
Fig.7.14 CL en la región anterior del hombro. Tendinitis crónica Fig.7.15 CT en la región anterior del hombro. Bursitis crónica
de la PLB. Bursitis subdeltoidea crónica. calcificada.

A B A B
Fig.7.16 CL infrapatelar. Bursitis crónica prepatelar (B). Esque- Fig.7.17 CT suprapatelar en SieScape. Derrame articular y
ma (A). sinovitis crónica (A). Esquema (B).
Fig.7.18 a CT suprapatelar. Bursitis crónica. Fig.7.18 b CL compuesto del mismo caso, donde se ve la prolife-
ración sinovial.
Fig.7.18 c CL en 3D del mismo caso. Fig.7.19 CC en 3D de la cadera. Sinovitis crónica con pro-
liferación sinovial.
Ilustraciones 261
Fig.7.20 a CT en SieScape en la región anterior del hombro. Fig.7.20 b CT en SieScape en la región posterolateral del hom-
Bursitis. bro del mismo paciente. Bursitis.
ALTERACIONES SINOVIALES
Fig.7.21 CL del compartimento medial de la rodilla. Sinovitis Fig.7.22 CT del carpo. Sinovitis.
Fig.7.23 a CL en la cara palmar del carpo. Proliferación sinovial Fig.7.23 b CL en SieScape del mismo caso, con mejor visualiza-
sin derrame articular. ción de la lesión sinovial.

Fig.7.24 CL en SieScape que muestra osteofitos en una Fig.7.25 CT comparativo en región infrapatelar. Engrosamiento
osteoartritis de la rodilla. del cartílago con destrucción del hueso subcondral de-
recho.
LESIONES CARTILAGINOSAS
Fig.7.26 CL a nivel del compartimento posteromedial de la rodi- Fig.7.27 CL a nivel del compartimento posterolateral de la rodi-
lla. Lesión meniscal. (flechas) lla. Lesión meniscal profunda (flechas).
Fig.7.28 a CL en el compartimento medial de la rodilla donde se Fig.7.28 b CL en SieScape del compartimento medial de la rodi-
sospecha un quiste parameniscal. lla del mismo paciente donde se confirma el quiste
parameniscal.
Ilustraciones 263
Fig.7.29 a CL a nivel de la cara palmar del carpo. Lesión del Fig.7.29 b CL en la cara palmar del carpo, comparativa, del mis-
fibrocartílago triangular (flecha) mo caso.
PLICAS
Fig.7.30 CLO en región infrapatelar. Plica sinovial (flecha) sin Fig.7.31 CLO infrapatelar de ambas rodillas. Gran engrosamiento
signos inflamatorios. de la plica medio-patelar izquierda con afinamiento del
cartílago del CFM.
CARTÍLAGO ÓSEO
Fig.7.32 CT en SieScape en región infrapatelar derecha. Afina- Fig.7.33 CT comparativo en región infrapatelar. Afinamiento del
miento del cartílago articular hacia el cóndilo medial. cartílago articular del cóndilo lateral derecho.

CUERPOS LIBRES
Fig.7.34 a CT en SieScape en región suprapatelar. Presencia de Fig.7.34 b CT en SieScape en región suprapatelar del mismo pa-
cuerpos libres intraarticulares (flechas). ciente (B). Esquema (A).
Fig.7.35 a CT parapatelar medial. Cuerpo libre intraarticular Fig.7.35 b CL suprapatelar del mismo caso. Cuerpos libres
(flecha) intraarticulares.
Fig.7.36 CL en el compartimento medial de la rodilla. Cuerpo Fig.7.37 CL en región suprapatelar. Cuerpos libres
libre intraarticular (flechas) intraarticulares (flechas).
Ilustraciones 265
Fig.7.38 CL en el compartimiento medial de la rodilla. Masa com- Fig.7.39 CL en SieScape en el compartimiento medial de la rodi-
pleja intraarticular. lla. Cuerpo libre intraarticular.
Fig.7.40 CL en SieScape en región infrapatelar. Cuerpos libres Fig.7.41 CL en compartimiento lateral de las rodillas. Masa com-
intraarticulares (flechas) pleja intraarticular.
TUMORES
Fig.7.42 a CT en región infrapatelar. Masa intraarticular. Fig.7.42 b CT en SieScape del mismo caso en que se define mejor
la lesión.

Fig.7.43 a CL en el compartimiento lateral de la rodilla. Masa Fig7.43 b CT infrapatelar a nivel de la meseta tibial del mismo
compleja intraarticular. caso.
MASAS EXTRAARTICULARES
Fig.7.44 CL en región lumbosacra. Gran masa tumoral que pro- Fig.7.45 CL en la región posterior del brazo. Tumor óseo con
duce invasión a las estructuras óseas vecinas. crecimiento extraóseo e invasión a los planos muscula-
res vecinos (flechas).
LESIONES DE LOS TENDONES
Fig.7.46 CL en la cara anterior del hombro. Tenosinovitis cróni- Fig.7.47 CL en región suprapatelar. Calcificaciones en la inser-
ca de la PLB. ción del cuádriceps (flechas).
Ilustraciones 267
Fig.7.48 a CL en la cara dorsal y radial del tercio distal del ante- Fig.7.48 b CL en la cara dorsal y radial del tercio distal del ante-
brazo. Ganglión quístico del extensor propio del pulgar. brazo del mismo caso.
Fig.7.49 a CL en cara palmar del 3er. dedo de la mano. Ganglión Fig.7.49 b CL del mismo caso, en que se visualiza mejor la situa-
quístico articular. ción del ganglión.
Fig.7.49 c CL. Otra vista del caso anterior. Fig.7.50 CL en la cara dorsal del carpo. Ganglión quístico articular.

Fig.7.51 CL suprapatelar. Insercionitis ligera (flechas) Fig.7.52 CL infrapatelar. Insercionitis proximal.
LESIONES DE LOS LIGAMENTOS
Fig.7.53 CT en la cara palmar del carpo. Engrosamiento del li- Fig.7.54 CT a nivel de la región superior del hombro.
gamento transverso (flechas). Deshilachamiento del ligamento coracoacromial en su
mital distal (flechas).
Fig.7.55 a CL compuesto del compartimiento medial de la rodi- Fig.7.55 b CL compuesto del mismo caso. Calcificación del ex-
lla. Engrosamiento y desgarro parcial del complejo tremo proximal del complejo capsuloligamentoso.
capsuloligamentoso (flechas).
Ilustraciones 269
LESIONES ÓSEAS
Fig.8.1 a CL a nivel del tercio medio de la tibia. Engrosamiento Fig.8.1 b CT del mismo caso en que se visualiza mejor la zona de
cortical por periostitis en un maratonista (flecha). periostitis (flecha).
Fig.8.2 CL comparativo a nivel de las espinas ilíacas

anterosuperior. Solución de continuidad e irregularidad
por fractura en el lado izquierdo (flecha).
Fig.8.3 CL con técnica de SieScape a nivel del tercio inferior de Fig.8.4 CL a nivel de la cara dorsal de la muñeca. Interrupción
la pierna. Solución de continuidad en la superficie en la superficie cortical del escafoides (flecha).
cortical del peroné por fractura (flecha).

Fig.8.5 a CL prepatelar. Interrupción en la superficie cortical de Fig.8.5 b CT a nivel patelar. Interrupción de la superficie cortical
la patela por fractura (flecha). de la patela por fractura (flecha).
Fig.8.5 c CL prepatelar del caso anterior con transductor de 14 Fig.8.5 d CC en 3D de la patela del mismo caso, donde se ve aún
MHz. Se ve aun mejor la fractura (flecha). mejor el área de fractura.
Fig.8.6 CL a nivel de la muñeca. Fractura del tercio distal del Fig.8.7 CL del codo de un niño. Fractura por avulsión del cóndi-
radio, algo desplazada y con escasa colección vecina por lo humeral con escasa colección vecina por hematoma
hematoma fracturario (flecha). fracturario (flecha).
Ilustraciones 271
Fig.8.8 CL a nivel de 1/3 distal del antebrazo. Fractura del radio, Fig.8.9 CL a nivel de la región anterior de la rodilla (meseta tibial).
con cavidad seudoartrósica por retardo en la consolida- Presencia de cuerpos extraños metálicos (flechas dobles)
ción (flecha). por osteosíntesis a este nivel. Las flechas sencillas seña-
lan el artefacto en cola de cometa.
Fig.8.10 CL en 1/3 medio de la tibia. Gran colección celular en

íntimo contacto con la superficie cortical, producto de
una fractura con fragmentos óseos (CE) en las partes
blandas.
Fig.8.11 CL en la región lateral de la cadera. Gran colección Fig.8.12 CT del cóndilo femoral medial donde se observa des-
celular en íntimo contacto con la superficie cortical del trucción del hueso subcondral y colección celular aso-
coxal, la que se muestra muy irregular. Osteomielitis ciada.
(flechas).

Fig.8.13 CL en la cara medial y tercio distal del muslo de un Fig.8.14 CT a nivel del muslo con irregularidad de la cortical del
niño. Exostosis del fémur. fémur y participación de las partes blandas vecinas.
Condrosarcoma.
Fig.8.15 a CL en SieScape del muslo. Interrupción de la cortical Fig.8.15 b CL en 3D del mismo caso en que se visualiza aun me-
del fémur con engrosamiento del periostio por metásta- jor la lesión.
sis a este nivel.
Fig.8.16 a CT a nivel del brazo. Hay pérdida de la cortical del Fig.8.16 b CC en 3D del mismo caso, donde se ve la invasión a la
húmero con infiltración en las partes blandas vecinas. médula ósea. Tumor óseo maligno.
Ilustraciones 273
Fig. 8.17 a CL en SieScape del brazo. Irregularidad de la cortical Fig. 8.17 b CL en 3D del mismo caso en que se visualizan aun
con extensión a las partes blandas vecinas (flechas). mejor las lesiones ya reportadas. Metástasis ósea de un
melanoma.
Fig. 8.18 a CL del esternón. Hay una lesión tumoral que expande Fig. 8.18 b CC con Doppler poder del mismo caso en que se apre-
la cortical del esternón. cian pequeños vasos intratumorales. Plasmocitoma.
Fig. 8.18 c CT a nivel del tórax óseo. Se aprecian lesiones Fig. 8.18 d CC en 3D del mismo caso. en que se visualiza la
tumorales que interesan el manubrio esternal y porcio- lesión osteolítica de la articulación esternocostal.
nes vecinas de las costillas que expanden la cortical. Plasmocitoma.

TENDÓN DEL BÍCEPS.
Fig. 9a Vista anatómica de la región anterior del hombro (corre- Fig. 9b Estudio ecográfico en CT de esa región.
dera bicipital) con el transductor en corte transversal.
Fig. 9c Vista anatómica de la región anterior del hombro (corre- Fig. 9d Estudio ecográfico en CL de esa región.
dera bicipital) con el transductor en corte longitudinal.
TENDÓN DEL SUBESCAPULAR.
Fig. 9e Vista anatómica de la región anteromedial del hombro Fig. 9f Estudio ecográfico en CT de esa región.
(inserción del SE) con el transductor en corte transversal.
Ilustraciones 275
TENDÓN DEL SUPRASPINOSO.
Fig. 9g Vista anatómica de la región posterolateral del hombro Fig. 9h Estudio ecográfico en CT de esa región.
(Se). Con el transductor en corte transversal, en posi-
ción neutra.
Fig. 9i Vista anatómica de la región posterolateral del hombro, Fig. 9j Estudio ecográfico en CT de esa región.
con extensión y rotación medial del brazo (tendón del
Se) con el transductor en corte transversal
TENDÓN DEL INFRASPINOSO.
Fig. 9k Vista anatómica de la región posterolateral del hombro, Fig. 9l Estudio ecográfico en CT de esa región.
con oblicuidad inferior (tendones del Ie y del rmn) con
el transductor en corte transversal, en posición neutra.

TENDÓN DEL REDONDO MENOR.
Fig. 9m Vista anatómica de la región posterolateral con oblicui- Fig. 9n Estudio ecográfico en CT de esa región.
dad inferior del hombro, con flexión y rotación medial
del brazo, con el transductor en corte transversal.
HOMBRO NORMAL
Fig.9.1 a CT en vista anterior del tendón del subescapular (SE). Fig.9.1 b Vista en SieScape del caso anterior.
Fig.9.1 c CT en vista anterior. Corredera bicipital con el tendón Fig.9.1 d Vista en SieScape del mismo paciente donde se ve me-
de la porción larga del bíceps (flecha). jor la corredera bicipital (flecha).
Ilustraciones 277
Fig.9.1 e CL a nivel de la corredera bicipital. Tendón de la por- Fig.9.1 f CL en SieScape del caso anterior, con una visión más
ción larga del bíceps (flecha). completa del caso anterior (flecha).
Fig.9.1 g Vista posterior. CT del tendón del supraespinoso. Fig.9.1 h Vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.9.1 i CSO de los tendones del infraespinoso y redondo menor. Fig.9.1 j Vista en SieScape del mismo caso.

TENDINOPATÍAS
Fig.9.2 a CT. Tenosinovitis de la PLB. Fig.9.2 b Otra vista del caso anterior en que se ve al tendón con
su vaina en la corredera bicipital con signos inflamatorios
(flecha).
Fig.9.2 c SieScape del mismo caso. Fig.9.2 d SieScape del mismo paciente en que se ve que hay par-
ticipación del tendón del Se.
Fig.9.2 e CS en 3D que muestra el engrosamiento de la sinovial Fig.9.2 f Vista en 3D en que se ven las alteraciones intrínsecas
peritendinosa. del tendón.
Ilustraciones 279
Fig.9.3 a CL en SieScape del tendón de la PLB con signos de Fig.9.3 b CT del caso anterior a nivel de la corredera.
peritendinitis.
Fig.9.4 a CSO. Gruesas calcificaciones a nivel del tendón del Se Fig.9.4 b Vista 3D del Caso anterior en que se demuestran mejor
(flechas). las calcificaciones tendinosas.
Fig.9.5 a CT. Sinovitis crónica de la PLB. Fig.9.5 b CL del caso anterior en que se observa el engrosamien-
to de la sinovial peritendinosa.

Fig.9.6 a CSO. Ruptura intrasustancia del supraespinoso. Fig.9.6 b CT de la PLB a nivel de la corredera con signos de una
tenosinovitis en el mismo paciente.
Fig.9.7 a CSO. Tendinitis crónica del Se que muestra lesiones Fig.9.7 b Otra vista del caso anterior en que se aprecia el engro-
nodulares ecogénicas intratendinosas (flechas). samiento de la sinovial (flechas) y de la bursa.
Fig.9.8 a CT. Tenosinovitis aguda con lesión hipoecoica Fig.9.8 b Otra vista del mismo paciente en que se ve participa-
intratendinosa y participación de la bursa. ción del tendón y de la vaina de la PLB.
Ilustraciones 281
Fig.9.8 c CSO. Vista del Se en que se aprecian calcificaciones Fig.9.8 d CT. Presencia de calcificaciones en el tendón del SE.
(flecha).
Fig.9.9 a CT de la PLB que muestra signos de tenosinovitis. Fig.9.9 b CT. Otra vista del caso anterior en que se ven aún me-
jor las lesiones.
Fig.9.10 a CL en SieScape de una tenosinovitis de la PLB. Fig.9.10 b CSO en SieScape del mismo paciente donde se de-
muestran alteraciones similares en el Se.

Fig.9.11 a CT. Tenosinovitis crónica proliferante de la PLB. Fig.9.11 b Vista en 3D del caso anterior.
Fig.9.11 c CT. Tenosinovitis crónica de la PLB con participa- Fig.9.11 d CT en SieScape que muestra gruesa calcificación del
ción de la bursa subdeltoidea. tendón del SE.
Fig.9.11 e Otra vista en SieScape del caso anterior Fig.9.11 f CT. Moderada tenosinovitis de la PLB.
Ilustraciones 283
Fig.9.12 a CT. Ruptura completa que interesa a todo el plano Fig.9.12 b Otra vista en CT del mismo caso.
muscular posterior del MR.
Fig.9.12 c CT. Vista selectiva de la ruptura del Rm del mismo Fig.9.12 d CT en que se ve la participación del SE del mismo
paciente. caso.
Fig.9.13 a CT. Ruptura parcial del SE con reacción de la bursa Fig.9.13 b Otra vista del mismo caso en que se ve la colección
vecina. intratendinosa del SE.

Fig.9.14 a CT que muestra una gruesa calcificación del tendón Fig.9.14 b Otra vista, en CT del mismo paciente que muestra
del SE. una ruptura crónica del SE, el cual aparece engrosado.
Fig.9.14 c SieScape que muestra una ruptura parcial del SE ve- Fig.9.14 d SieScape en corte más posterior del caso anterior, que
cina a la corredera bicipital (flecha). muestra una ruptura parcial del Ie (flecha).
Fig.9.15 a CT de una ruptura parcial del tendón del Se que apa- Fig.9.15 b SieScape del mismo paciente.
rece engrosado.
Ilustraciones 285
Fig.9.16 a CT de la región anterior del hombro donde se ven sig- Fig.9.16 b CT posteroexterno del mismo paciente donde se ve
nos de una tenosinovitis de la PLB. gruesa calcificación del tendón del Se.
Fig.9.17 a CT. Gruesa calcificación del tendón del Se. Fig.9.17 b Vista en SieScape del mismo caso.
Fig.9.17 c Otra vista en SieScape del paciente anterior donde se Fig.9.17 d CT posteroexterno en SieScape donde se ve gruesa
ve aún mejor la calcificación. calcificación en la inserción del Ie.

Fig.9.18 a CT. Gruesa calcificación en la inserción del Se. Fig.9.18 b Vista en 3D del caso anterior, donde se ve que hay
múltiples calcificaciones en dicho tendón.
Fig.9.19 a CT en región anterior del hombro donde se ve la pre- Fig.9.19 b Otra vista del mismo caso.
sencia de una colección líquida a nivel de la inserción
del SE, por desgarro parcial.
Fig.9.19 c CT en SieScape del caso anterior. Fig.9.19 d Otra vista en SieScape del mismo paciente con un des-
garro parcial del SE.
Ilustraciones 287
Fig.9.20 a CT donde se define gruesa calcificación intrasustancia Fig.9.20 b Imagen en SieScape del mismo caso.
del tendón del Se (flechas).
Fig.9.21 a CT donde se ven signos de desgarro parcial, Fig.9.21 b Vista en SieScape del caso anterior donde se ve gruesa
intrasustancia, del tendón del Se. calcificación en proyección de la inserción del Ie.
Fig.9.21 c CT del tendón del Se donde se ven signos de lesiones Fig.9.21 d Vista en SieScape del Ie y Rm del mismo paciente don-
crónicas intrasustancia. de se observan lesiones similares en el Rm.

Fig.9.22 a CT del tendón del Se donde se ven los signos de desga- Fig.9.22 b Vista en SieScape del mismo paciente donde se ven
rro parcial intrasustancia y la presencia de un área aún mejor las lesiones.
hipoecogénica compatible con una colección hemática.
Hay distensión de la bursa subacromial.
Fig.9.22 c Otra vista del tendón del Se del paciente anterior. Fig.9.22 d Vista en SieScape del mismo paciente.
Fig.9.23 a CT posterolateral donde se ve lesión crónica del ten- Fig.9.23 b CT en SieScape donde se ve calcificación del tendón
dón del Se. del SE.
Ilustraciones 289
Fig.9.23 c CT en SieScape del mismo paciente. La flecha ilustra Fig.9.23 d Otro CT más anterior, en SieScape del mismo paciente.
la lesión del subescapular
Fig.9.24 a CL de la corredera bicipital donde se ven marcados Fig.9.24 b CT del mismo paciente donde se ve el engrosamiento
signos de tenosinovitis crónica de la PLB. del tendón de la PLB, distensión de su vaina y engrosa-
miento sinovial en su interior.
Fig.9.25 a CT posterior donde se ve engrosamiento y gruesa cal- Fig.9.25 b CT anterior donde se ven moderados signos de una
cificación en el tendón del Rm (flecha). tenosinovitis de la PLB en el mismo paciente.

Fig.9.26 a CT a nivel de la corredera bicipital donde se observan Fig.9.26 b CL del mismo paciente donde se ven tabiques en el
ligeros signos de tenosinovitis de la PLB. interior de la vaina de la PLB (flecha).
Fig.9.27 a CT posterolateral donde se observan gruesas calcifi- Fig.9.27 b CT posterolateral del mismo paciente donde además,
caciones en proyección del tendón del Se (flecha). se ve distensión de la bursa subacromial.
Fig.9.27 c CT posterolateral del paciente anterior, donde se ve Fig.9.27 d Otra vista posterolateral con rotación medial del ante-
que la inserción del tendón también está calcificada. brazo para ver la región musculotendinosa, cubierta, en
vistas anteriores, por la sombra acústica del acromion.
Ilustraciones 291
Fig.9.27 e CT posterolateral donde se ve gruesa calcificación que Fig.9.27 f Vista en 3D del caso anterior.
cubre prácticamente todo el tendón del supraespinoso.
Hay ligera distensión de la bursa subacromial.
Fig.9.27 g Reconstrucción en 3D a nivel de la corredera bicipital Fig.9.27 h Otra reconstrucción en 3D del mismo caso con muy
donde se ve una gruesa calcificación del tendón de la PLB. buena visualización del tendón de la PLB.
LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS
Fig.9.28 a CT a nivel del tercio superior de la corredera bicipital Fig.9.29 a Orta vista anterosuperior del mismo paciente donde
donde se ve al tendón de la PLB cubierto, en su región se ve mejor la relación del ligamento coracoacromial con
anterior, por una banda ecogénica que corresponde al la bursa subacromial.
ligamento humeral transverso (flechas).

LESIONES CARTILAGINOSAS Y DEL LABRUM GLENOIDEO
Fig.9.30 a CT de la articulación glenohumeral, donde se ve una Fig.9.30 b CT posteroinferior en SieScape del mismo paciente
colección líquida a nivel de la porción posteroinferior
del labrum, que abomba ligeramente el contorno pro-
fundo del Rm.
Fig.9.30 c Otra vista posteroinferior en SieScape del mismo pa-

ciente con una lesión de Hill-Sach.
Fig.9.31a CT posterosuperior donde se ve una depresión de con-

tornos irregulares en la porción posterosuperior de la
cabeza humeral (lesión de Hill-Sach).
Ilustraciones 293
SINOVIAL
Fig.9.32 a CT anterior donde se observan signos de distensión de Fig.9.32 b CT posterolateral donde se ve distensión de la bursa
la bursa subacromial con abundante material espeso en subacromial sin proliferación sinovial.
su interior (proliferación sinovial)
Fig.9.33 a CL donde se observa distensión de la bursa subacromial Fig.9.33 b CT anterior del mismo caso, donde se ven estucturas
con material ecogénico en su interior. Por detrás se situa nodulares que penden de las paredes de la bursa
el tendón de la PLB. subacromial.
Fig.9.33 c CT del mismo paciente. Fig.9.33 d CT algo más abajo donde se ve mayor distensión de la
bursa subacromial.

Fig.9.34 a CT donde se observa marcada distensión de la bursa Fig.9.34 b CT donde se ve marcada distensión de la bursa
subacromial con múltiples y gruesos tabiques en su in- subacromial con imágenes nodulares que penden de las
terior. paredes de la bursa y que corresponden con engrosa-
miento sinovial (flechas).
ARTROPATÍAS
Fig.9.35 a CT con marcada distensión articular y contorno óseo Fig.9.35 b CT del mismo paciente, donde se ve mejor la irregula-
subcondral irregular. ridad del hueso subcondral (flechas).
Fig.9.35 c Otra vista en CT del mismo paciente (flechas). Fig.9.35 d CT posterosuperior, donde se ve marcada irregulari-
dad del hueso subcondral (flechas), engrosamiento del
cartílago articular y derrame articular.
Ilustraciones 295
TUMORES
Fig.9.36 a CT con presencia de una masa tumoral compleja Fig.9.36 b CL anterosuperior del mismo caso, donde se ve la re-
intraarticular, anterior al tendón del SE. lación de la masa tumoral con las estructuras vecinas.
Fig.9.36 c Otra vista en CT del mismo paciente. Fig.9.36 d CT donde se observa gran distensión articular y la
presencia de una masa tumoral en su interior asociada
a derrame articular.
Fig.9.36 e CL donde se ve la relación de la masa tumoral con el Fig.9.36 f CT anterior donde se demuestra la presencia de
tendón de la PLB. adenopatías metastásicas.

Fig.10 a Vista anatómica de la región anterolateral del codo con Fig.10 b Estudio ecográfico en CL de esa región donde se
el transductor en corte longitudinal. visualizan los músculos braquiorradial, bíceps braquial
y las superficies articulares del húmero y del radio.
Fig.10 c Vista anatómica de la región anteromedial del codo con Fig.10 d Estudio ecográfico en CL de esa región donde se
el transductor en corte longitudinal. visualizan los músculos pronador redondo, braquial an-
terior y las superficies articulares del húmero y del
cúbito.
Fig.10 e Vista anatómica de la región anterior del codo con el Fig.10 f Estudio ecográfico en CT de esa región.
Ilustraciones 297
Fig.10 g Vista anatómica de la región posterior del codo con el Fig.10 h Estudio ecográfico en CL de esa región.
Fig.10 i Vista anatómica de la región posterior del codo con el Fig.10 j Estudio ecográfico en CT de esa región.
NORMAL
Fig.10.1 a CL de la cara lateral del codo normal, donde se visualiza Fig.10.1 b Otra vista del mismo paciente, que muestra aún me-
el tendón de origen de los extensores. jor, el origen del tendón común de los extensores del
carpo (*).

Fig.10.1 c CT a nivel de la flexura anterior del codo que muestra Fig.10.1 d CT en SieScape del mismo caso. Nótese la anatomía
el cartílago articular bien definido. normal de la región.
Fig.10.1 e CL del compartimiento lateral donde se observa el Fig.10.1 f CL en SieScape del mismo paciente.
cartílago articular (C).
Fig.10.1 g Otra vista en SieScape del mismo paciente donde se Fig.10.1 h Otro CL en SieScape del mismo paciente, pero estu-
definen mejor el músculo braquiorradial por delante y diado por su compartimiento medial donde se ve el mús-
el bíceps braquial por detrás. culo pronador redondo (superficial) y más profundo al
braquial anterior.
Ilustraciones 299
Fig.10.1 i CL por la cara posterior donde se observa la inserción Fig.10. j CT por la cara posterior del mismo caso a nivel de la
del tendón del tríceps braquial en el olécranon. fosa olecraneana, ocupada por grasa. A este nivel se de-
fine muy bien al cartílago articular.
TENDINITIS
Fig.10.2 a CL a nivel del compartimiento lateral donde se de- Fig.10.2 b CL a nivel del compartimiento lateral. Se aprecia
muestran ligeros signos de tendinitis a nivel del tendón marcado engrosamiento del tendón común de los
común de los extensores del carpo (epicondilitis) (fle- extensores del carpo, con engrosamiento y distorsión de
chas). su patrón normal. Predomina la baja ecogenicidad.
Fig.10.3 a CL del compartimiento lateral del codo donde se ob- Fig.10.3 b CL en SieScape del mismo paciente, con una mejor
serva un área hipoecoica debida a una epicondilitis cró- visualización de la epicondilitis.
nica agudizada (flecha).

Fig.10.4 a CL del compartimiento lateral del codo. Moderado Fig.10.4 b CL del compartimiento medial del mismo paciente,
engrosamiento e hipoecogenicidad del origen del tendón con aumento de la ecogenicidad del tendón común de
común de los extensores del carpo en una tendinitis cró- los flexores del carpo, con áreas de baja ecogenicidad
nica agudizada (flecha). (intrasustancia) por tendinitis crónica agudizada.
Fig.10.5 a CL a nivel de la cara medial del codo donde se observa Fig.10.5 b Otro CL del mismo paciente en que se pueden estu-
engrosamiento del tendón común de los músculos diar mejor las estructuras vecinas.
epitrocleares (*).
Fig.10.5 c CL en SieScape del caso anterior, donde se ve mejor el Fig.10.5 d Otro CL en SieScape del mismo paciente donde se
tendón epitroclear engrosado. ofrece una vista panorámica.
Ilustraciones 301
Fig.10.6 a CL a nivel en la cara lateral del codo. Hay engrosa- Fig.10.6 b CL en SieScape del mismo paciente donde se ve, aún
miento del tendón común de los músculos epicondíleos mejor, todo lo anteriormente descrito.
con una gruesa calcificación intrasustancia (flechas).
Fig.10.6 c CL en 3D del mismo enfermo donde se ve aún mejor el

tendón engrosado y la gruesa calcificación.
Fig.10.7 a CL en la cara radial, donde se ve engrosamiento del Fig.10.7 b CL en SieScape del mismo paciente. Las flechas seña-
tendón común de los músculos epicondíleos, de lan las microcalcificaciones.
ecogenicidad mixta y presencia de microcalcificaciones
(flecha).

RUPTURAS TENDINOSAS
Fig.10.8 a CL en la cara radial del codo donde se observa engro- Fig.10.8 b CL en 3D del mismo paciente, donde se ve aún mejor
samiento de aspecto inflamatorio crónico del tendón el engrosamiento tendón común de los extensores del
común de los extensores del carpo. carpo.
Fig.10.9 CL a nivel de la cara radial donde se aprecia engrosa- Fig.10.10 CL a nivel de la cara radial donde se observa ruptura
miento del tendón común de los extensores del carpo, casi total del tendón común de los extensores del carpo.
definiéndose un área hipoecoica en su origen en rela- Nótese el área nodular ecogénica, que corresponde al
ción con una colección líquida por desgarro parcial. cabo tendinoso retraído. Las pequeñas zonas hipoecoica
son colecciones hemáticas.
Fig.10.11 a CL a nivel de la cara lateral del codo donde se ve la Fig.10.11 b Otra vista en CL del mismo paciente, donde se ve el
desinserción del tendón común de los extensores del cabo tendinoso retraído y la colección hemática.
carpo, rodeado de una colección hemática.
Ilustraciones 303
Fig.10.12 a CL en la cara cubital del codo donde se aprecian Fig.10.12 b Otro CL de la cara cubital del mismo paciente.
signos de desgarro parcial del tendón común de los mús-
culos epitrocleares.
BURSAS
Fig.10.13 a CT a nivel de la cara anterior del codo donde se ve una Fig.10.13 b CL del mismo paciente donde se ve la imagen descri-
imagen ecolúcida, de bordes bien definidos y contenido ta anteriormente, que era producido por una bursa
acelular, vecina al paquete vasculonervioso de la región. distendida.
Fig.10.14 a CL a nivel de la cara posterior del codo, donde se ve, Fig.10.14 b CT del mismo paciente en que se confirma el diag-
por detrás de la inserción del tendón del tríceps braquial, nóstico de un higroma del codo.
una estructura hipoecoica, con múltiples y gruesos tabi-
ques en su interior.

SINOVITIS
Fig.10.15 a CL a nivel de la cara radial del codo, donde se obser- Fig.10.15 b Reconstrucción en 3D del mismo caso, donde se ve
va distensión de la cápsula articular, por abundante mejor la distensión de la cápsula articular y el engrosa-
material espeso y escasa cantidad de líquido claro. miento de la sinovial.
CUERPOS LIBRES INTRAARTICULARES
Fig.10.16 a CL en la región posterior del codo, donde se observan Fig.10.16 b CT en la cara cubital del mismo paciente, donde se
pequeñas calcificaciones en la fosa olecraneana (flecha). observa distensión de la cápsula articular, con múlti-
ples y pequeños cuerpos libres en su interior (flechas),
asociado a engrosamiento sinovial.
Fig.10.17 a CT a nivel del epicóndilo medial del húmero, donde Fig.10.17 b Otra vista en CT a nivel del epicóndilo medial del
se ven varios cuerpos libres intrarticulares (flechas). mismo paciente.
Ilustraciones 305
Fig.10.18 a CT a nivel de la cara posterior del codo, donde se ve Fig.10.19 CL a nivel de la cara cubital donde se ve distensión de
una gruesa calcificación en la fosa olecraneana (flechas). la cápsula articular, engrosamiento sinovial y varios cuer-
pos libres.
FRACTURAS
Fig.10.20 CL a nivel de la cara radial del codo donde se observa

una solución de continuidad a nivel del cóndilo y pre-
sencia de un fragmento óseo (flecha) desplazado hacia
delante, en un niño de 10 años.
Fig.11 a Vista anatómica de la región dorsal de la muñeca con el Fig.11 b Estudio ecográfico en CT de esa región donde se
transductor en corte transversal. visualizan los tendones extensores por detrás del
retináculo extensor (flechas).

Fig.11 c Vista anatómica de la región dorsolateral de la muñeca Fig.11 d Estudio ecográfico en CL de esa región donde se visualiza
con el transductor en corte longitudinal. el tendón extensor largo del pulgar.
MANO Y MUÑECA NORMAL
Fig.11.1 a CT a nivel del canal carpiano donde se define el liga- Fig.11.1 b Otra vista similar del mismo paciente.
mento transverso (flechas) y por detrás algunos de los
flexores del carpo.
Fig.11.1 c CL a nivel del canal carpiano donde se define el nervio Fig.11.1 d CL más proximal del nervio mediano en el mismo pa-
mediano. ciente.
Ilustraciones 307
Fig.11.1 e CT a nivel del canal de Guyon donde se observan el Fig.11.1 f CT a nivel del canal de Guyon donde se observa el nervio
nervio y la arteria cubital (flechas). cubital (flecha), por detrás del retináculo flexor (*).
Fig.11.1 g CL a nivel del carpo donde se visualiza el fibrocartíla- Fig.11.1 h Otra vista en CL del mismo paciente donde se ve me-
go triangular por detrás del flexor cubital del carpo, jor el fibrocartílago triangular (flecha).
interpuesto entre el cúbito y el piramidal (flecha).
LESIONES LIGAMENTARIAS
Fig.11. 2 a CT a nivel de la cara palmar del carpo donde se nota Fig.11.2 b CT a nivel de la cara palmar del carpo del mismo pa-
engrosamiento del ligamento transverso, en un paciente ciente en que se definen aún mejor los datos anteriores.
con un síndrome del túnel carpiano. Nótese la presencia
del nervio mediano inmediatamente por detrás del liga-
mento transverso (flecha).

Fig.11.3 CT en la cara palmar del carpo donde se demuestra en- Fig.11.4 CL comparativo de ambos carpos, donde se demuestra
grosamiento difuso del ligamento transverso y desplaza- lesión del fibrocartílago triangular en el lado izquierdo.
miento del nervio mediano.
Fig.11. 5 a CL en la cara palmar del carpo, donde se observa Fig.11.5 b CL a nivel de la cara palmar del carpo donde se ve un
deformidad y ecogenicidad heterogénea del fibrocartí- área hipoecoica en proyección del fibrocartílago trian-
lago triangular por lesión del mismo (flecha). gular sugestiva de lesión (flecha).
Fig.11.6 a CL a nivel de la cara palmar del carpo, donde se ob- Fig.11.6 b Otro CL a nivel de la cara palmar del carpo del caso
serva deformidad y alteración en la ecogenicidad del fi- anterior, donde se define un área hipoecoica,
brocartílago triangular (flecha). longitudinal, que divide en 2 al fibrocartílago triangu-
lar (flecha).
Ilustraciones 309
LESIONES TENDINOSAS
Fig.7 a CT a nivel de la cara palmar del carpo, donde se observa Fig.11.7 b CL a nivel de la cara palmar del 4to. dedo de la mano
distensión de la vaina de los tendones flexores. del mismo paciente donde se define mejor la distensión
de la vaina del tendón del flexor profundo.
Fig.11.8 a CT a nivel de la cara palmar del metacarpo, donde se Fig.11.8 b CT selectivo en la cara palmar del 4to. dedo, donde se
ve distensión de la vaina del tendón flexor profundo del demuestra, aún mejor, lo anteriormente descrito.
4to. dedo.
Fig.11.8 c Reconstrucción en 3D del mismo caso, donde se ve aún mejor Fig.11.8 d Reconstrucción en 3D, en vista sagital, del mismo caso.
la distensión de la vaina del tendón flexor del 4to. dedo.

Fig.11.9 CL en la cara palmar del 2do. dedo de la mano donde se
aprecia un área de distorsión de la ecoestructura del
tendón flexor por ruptura parcial del mismo (flechas).
Fig. 11. 10 a CT a nivel de la cara palmar del carpo, donde se ve Fig.11.10 b CL a nivel de la cara palmar de uno de los tendones
distensión de la vaina de los tendones de los flexores con flexores del caso anterior donde se aprecia distensión de
desplazamiento anterior del ligamento transverso. su vaina y presencia de material espeso en su interior.
Fig. 11.10 c CT en SieScape del mismo caso en que se aprecian Fig.11.11 CT a nivel de la cara palmar del carpo, donde se de-
aún mejor las lesiones ya descritas. muestra distensión de la vaina de los tendones flexores
de los dedos, con ligero desplazamiento hacia delante
del ligamento transverso.
Ilustraciones 311
Fig.11.12 a CL en la cara palmar del 3er. dedo de la mano en que Fig.11.12 b CL en la cara palmar del 3er. dedo de la mano
se aprecia distensión de la vaina por tenosinovitis. contralateral del mismo paciente, que es normal.
Fig.11.13 a CL en la cara palmar del 1er. dedo de la mano donde Fig.11.13 b CT del mismo caso que confirma los hallazgos ya
se ve al extensor largo del pulgar engrosado, ondulado y referidos. Tenosinovitis de Quervain.
con un material espeso a su alrededor (flecha).
Fig.11.14 a CL en la cara palmar del 3er. dedo donde se ven los Fig.11.14 b CT del caso anterior. Se observa al tendón ecogénico
fascículos longitudinales del flexor propio engrosados y y con un halo hipoecoico que lo rodea. Tenosinovitis
ecogénicos. estenosante.

LESIONES DE LA SINOVIAL
Fig.11.15 a CT a nivel de la cara palmar del carpo donde se ob- Fig.11.15 b CL a nivel de la cara palmar del carpo del mismo
serva distensión de la vaina de los tendones de los flexores paciente, donde se ve distensión de la cápsula articular
de los dedos y de la cápsula articular, con engrosamien- y engrosamiento sinovial.
to sinovial.
Fig.11.16 CL a nivel de la articulación escafoidesemilunar, don- Fig.11.17 a CL a nivel de la articulación metacarpofalángica del
de se observa distensión de la cápsula articular y engro- 1er. dedo con distensión de la cápsula articular y engro-
samiento de la sinovial. samiento sinovial.
Fig.11.17 b CT a nivel de la articulación metacarpofalángica del Fig.11.17 c CL a nivel de la articulación carpometacarpiana,

1er. dedo donde se ve distensión de la vaina y engrosa- donde se aprecia ligera distensión de la cápsula articu-
miento sinovial. lar con predominio del engrosamiento sinovial.
Ilustraciones 313
GANGLIÓN QUÍSTICO
Fig.11.18 a CL a nivel de la cara dorsal del carpo, donde se ve Fig.11.18 b Otro CL del mismo caso, en que el aspecto de la le-
distensión de forma sacular, de la vaina correspondien- sión sugiere un ganglión quístico.
te al extensor propio del 1er. dedo.
Fig.11.18 c CL en SieScape del mismo paciente donde se apre- Fig.11.18 d CL en SieScape del mismo caso, en que se visualiza la
cian varios tabiques en el interior del ganglión (flecha). relación del ganglión con las estructuras vecinas.
Fig.11.18 e CT selectivo del mismo caso, donde se ve al tendón Fig.11.18 f CT en SieScape donde se puede ver el tendón ecogénico
rodeado por líquido y presencia de material sólido en su e irregular (flecha).
interior.

Fig.11.18 g Reconstrucción en 3D del mismo caso, donde se co- Fig.11.18 h Reconstrucción en 3D de un ganglión quístico, donde
rrobora lo anteriormente descrito. se ve su cuello estrecho que lo comunica con la cavidad
articular.
Fig.11.19 a CL a nivel de la cara palmar del 2do. dedo, donde se Fig.11.19 b CL ampliado del mismo caso, donde se ve mejor el
observa la presencia de un quiste en proyección del ten- ganglión quístico.
dón del flexor, por un ganglión quístico.
Fig.11.20 CT a nivel de la cara palmar del 1er. dedo de la mano. Fig.11.21 CL a nivel de la cara palmar del carpo. Ganglión
Gangliones quísticios del flexor propio. radiocarpiano.
Ilustraciones 315
LESIONES ÓSEAS
Fig.11.22 CL a nivel de la cara radial del carpo donde se observa Fig.11.23 CL a nivel de la cara dorsal del carpo donde se observa
solución de continuidad de la cortical del radio por frac- solución de continuidad, por fractura, de la cortical del
tura del mismo (flecha). escafoides (flecha).
Fig.11.24 a CL a nivel de la cara dorsal del carpo donde se obser- Fig.11.24 b CT a nivel de la cara dorsal del carpo donde se obser-
va solución de continuidad de la cortical del escafoides va solución de continuidad por fractura, de la cortical
por fractura del mismo (flecha). del escafoides (flecha).
Fig.11.25 CL comparativo a nivel de la cara dorsal del carpo donde se observa solución de
continuidad, por fractura, de la cortical del escafoides derecho. Escafoides izquierdo
normal.

ATRAPAMIENTO NERVIOSO
Fig.11.26 a CL a nivel de la cara palmar del carpo donde se defi- Fig.11.26 b CL del lado contralateral donde se ve al nervio medial
ne al nervio mediano normal (flecha). mal definido, engrosado y ecogénico, en una paciente
operada de un neuroma a este nivel.
Fig.11.27 a CL a nivel de la cara palmar del carpo donde se ve al Fig.11.27 b CT de la cara palmar del carpo del mismo caso, don-
nervio mediano desplazado y comprimido por la disten- de se ve que los tendones que forman parte del conteni-
sión de las vainas tendinosas vecinas. do del canal carpiano muestran su vaina distendida.
Fig.11.28 a CT de la cara palmar del carpo donde se aprecia que Fig.11.28 b CL del mismo caso, donde se ve al tendón mal definido.
el nervio mediano se encuentra comprimido y desplaza-
do por engrosamiento del tendón vecino.
Ilustraciones 317
Fig.11.29 a CT a nivel del canal de Guyón observándose al nervio Fig.11.29 b CT a nivel del canal de Guyón contralateral donde se
cubital normal. observa engrosamiento del ligamento transverso.
Fig.11.30 a CL a nivel de la cara palmar del carpo, donde se Fig.11.30 b CT a nivel de la cara palmar del carpo donde se ob-
observa al nervio cubital mal definido, de bordes irre- serva la compresión que sobre el nervio mediano ejer-
gulares y aumentado en ecogenicidad. cen los tendones vecinos, los que se encuentran engrosa-
dos, con distensión de su vaina.
ARTROPATÍAS
Fig.11. 31 CL en la cara palmar del 3er. dedo de la mano. Deformidad con

irregularidad del contorno óseo subcondral de la cabeza del
metacarpiano (flecha) en el curso de una AR asociado a signos de
tenosinovitis crónica del flexor correspondiente.

CUERPOS EXTRAÑOS
Fig.11. 32 CL en la cara palmar del 2do. dedo de la mano. Cuer- Fig.11. 33 CL en la región hipotenar de la mano. Cuerpo extraño
po extraño (+) de origen vegetal en el TCS. (flecha) de origen vegetal en los músculos hipotenares.
Fig.11. 34 a CL en la región tenar de la mano. Cuerpo extraño Fig.11.34 b CL del mismo caso con técnica de SieScape.
(flecha) de origen vegetal en el TCS.
LESIONES TUMORALES
1. Aparato Locomotor. Madrid, Octubre. 21-24 1998.
Fig.11.35 a CL a nivel de la cara dorsal del carpo donde se ve Fig.11.35 b CL en SieScape del mismo caso. En que se aprecian
distensión de la cápsula articular por la presencia de mejor las alteraciones.
masas sólidas en su interior, en un paciente con insufi-
ciencia renal, en tratamiento crónico con hemodiálisis.
Ilustraciones 319
Fig.11.35 c CT de la cara dorsal del carpo del mismo paciente. Fig.11.35 d CT en SieScape del caso anterior. Las alteraciones de
este paciente estaban en relación con el depósito de
amiloide.
Fig. 12 a Posición del lactante para el estudio ecográfico de la Fig. 12 b CT donde se muestra la ecoestructura normal de la
cadera. cadera de un lactante.
Fig. 12 c Posición del lactante para el estudio ecográfico de la Fig. 12 d CL donde se muestra la ecoestructura normal de la
cadera. cadera de un lactante.

Fig.12 e
Fig.12 f y 12 g
Ilustraciones 321
Fig. 12 H Cadera normal en un RN. CT neutral. Cabeza femoral Fig. 12 I CC en flexión, del caso anterior. La cabeza femoral está
(c) cartilaginosa situada de modo simétrica por encima situada normalmente en el acetábulo. El cartílago
del cartílago triradiado (flecha). triradiado se señala con una flecha abierta y el labrum
con una flecha sólida.
Fig.12 J Se ve el núcleo epifisario superior del fémur osificado Fig.12 k Vista coronal en flexión de una cadera subluxada. Hay
que produce una sombra acústica. La flecha abierta se- aumento de la ecogenicidad del labrum y del pulvinar
ñala el labrum fibrocartilaginoso. (flecha). La cabeza femoral cartilaginosa está subluxada
en sentido súperolateral. El labrum aparece hiperecoico
(flecha inclinada).
Fig. 12 l A. Cadera normal en un RN. Vista cornal en flexión. La Fig. 12 l B Cadera normal en un RN. Vista coronal transversa en
cabeza femoral redondeada está situada dentro del flexión. La cabeza aparece bien situada dentro de la co-
acetábulo, ambos de aspecto normal. El acetábulo cu- pilla en forma de U formada por la metafisis femoral
bre en cerca de un 50% a la cabeza femoral lo que se ósea.
demuestra por una línea trazada a nivel del borde late-
ral del ilium.

Fig. 12 l C. Cadera normal en un RN. Vista coronal en flexión del Fig. 12 m A. Vista coronal en flexión con maniobra de aducción
labio posterior del acetábulo, durante la maniobra de forzada. La cabeza fetal está subluxada pero mantiene
aducción forzada. El labio posterior está bien definido. contacto con el borde del acetábulo y el labrum.
No hay evidencia de subluxación.
Fig. 12 m B. CT en flexión con maniobra de estrés. Hay distorsión Fig. 12 m C. Vista coronal flexionada del labio posterior del
de la metafisis proximal del fémur (M) y del acetábulo (A). acetábulo con maniobra de estrés. La cabeza femorall (c)
aparece subluxada posteriormente en relación con el la-
bio posterior (flecha).
Fig. 12 m D. Vista coronal en flexión y abducción con el arnes. Fig. 12 n A. Vista coronal en flexión que muestra la cabeza luxada,
La cabeza aparece mejor situada en el acetábulo. súpero-lateral. Hay falta de contacto entre la cabeza
femoral y el acetábulo óseo.
Ilustraciones 323
Fig. 12 n B. Vista coronal en flexión. La cabeza femoral (G) apa- Fig. 12 n C. Vista coronal en flexión del labio posterior del
rece luxada en sentido superolateral. acetábulo. Hay una luxación posterior de la cabeza (fle-
cha). Se señala el labio posterior (A).
Fig. 12 n D. Vista coronal en flexión. Se muestra el cuadrante

invertido del labrum (flecha) formado por las líneas de
Perkins y de Hilgenreiner.
NORMAL
Fig.12.1 a CL de la articulación coxo-femoral. De atrás a delante Fig.12.1 b CL en SieScape, donde se ven mejor la cabeza y el
se observa la porción extrarticular y anterior de la ca- cuello femoral, así como la cápsula articular (flechas).
beza femoral y porción vecina del acetábulo; el triángu-
lo ecogénico por delante del espacio articular que co-
rresponde con el labrum glenoideo y en un plano mas
anterior los músculos de la región.

Fig.12.1 c CL a nivel de la cabeza femoral en un niño de 3 años,
con buena visualización del cartílago articular.
TENDINOPATÍAS
Fig.12.2 a CL a nivel del trocánter mayor, donde se observa engro- Fig.12.2 b CL (compuesto) a nivel de la cara lateral de la articula-
samiento difuso del tendón del glúteo medio (flechas), con ción de la cadera, donde se ve engrosamiento del tendón
ecogenicidad no homogénea. Hay una pequeña calcifica- del glúteo medio (flechas), con ecogenicidad disminuida.
ción en la inserción del tendón.
LESIONES DE LAS BURSAS
Fig.12.3 a CL a nivel de la región anterior de la articulación de Fig.12.3 b CT a nivel de la articulación de la cadera del mismo
la cadera, donde se ve, inmediatamente por detrás de la paciente, donde se define mejor la bursa, así como su
vena femoral, una estructura hipoecoica de bordes bien comunicación con la cavidad articular.
definidos por distensión de la bursa.
Ilustraciones 325
Fig.12.4 a CL a nivel de la cara lateral de la articulación de la Fig.12.4 b CL en SieScape del mismo caso.
cadera, donde se observa distensión de la bursa
trocantérica.
LESIÓN DE LA SINOVIAL
Fig.12.5 a CL a nivel del receso anterior de la articulación de la Fig.12.5 b Otro CL similar al anterior, pero con mayor reacción
cadera donde se ve distensión de la bursa ilio-pectínea, sinovial producto de una epifisiolisis (flecha).
con contenido homogéneo.
Fig.12.6 aCL a nivel del receso anterior de la articulación de la Fig.12.6 b Otro CL similar al anterior.
cadera donde se ve distensión de la bursa ilio-pectínea,
con material espeso en su interior.

Fig.12.6 c Reconstrucción en 3D del mismo paciente, donde se Fig.12.6 d Reconstrucción 3D de la cadera contralateral del mis-
demuestra mejor la distensión capsular y el engrosamien- mo paciente, que muestra también distensión de la cáp-
to sinovial. sula articular y engrosamiento sinovial.
ARTRITIS SÉPTICA
Fig.12.7 a CL a nivel de la cadera, donde se ve distensión de la Fig.12.7 b CL a nivel de la cara lateral de la cadera del mismo
cápsula articular, con engrosamiento sinovial caso, donde se ve aún mejor lo anteriormente descrito.
Fig.12.7 c Reconstrucción 3D donde se observa distensión de la Fig.12.7 d Reconstrucción 3D de la cadera contralateral donde se
cápsula articular, con engrosamiento de la sinovial y ele- observa distensión de la cápsula articular con prolifera-
mentos celulares en suspensión. ción sinovial y alteración en la morfología de la cabeza.
Ilustraciones 327
Fig.12.8 a CL de la región anterior de la cadera observándose Fig.12.8 b CL de la cadera contralateral del mismo paciente donde
ligera distensión de la cápsula articular, con prolifera- se observa mayor distensión de la cápsula articular, con
ción sinovial y escasa cantidad de líquido. predominio de la proliferación sinovial.
Fig.12. 8 c CL en SieScape de la región anterior de la cadera, Fig.12.8 d CL en SieScape de la región anterior de la cadera,
donde se define escasa cantidad de derrame articular y donde se ve distensión de la cápsula articular por de-
proliferación sinovial. rrame articular.
ARTROPATÍA POR DEPÓSITO DE CRISTALES
Fig.12.9 a CL de la región anterior de la cadera donde se obser- Fig.12.9 b CL en SieScape de la región anterior de la cadera del
van calcificaciones intracapsulares, sin derrame articu- mismo caso, donde se comprueba lo ya descrito.
lar (flecha).

Fig.12.9 c CL en 3D del mismo paciente donde se ven, aún mejor, Fig.12.9 d CT en 3D a nivel del cuello femoral del mismo pacien-
los cuerpos libres intrarticulares y la irregularidad de te, donde se ven las calcificaciones intrarticulares y la
la superficie cortical del cuello femoral. osteolisis del cuello. Gota.
Fig.12.10 a CT comparativa de ambas caderas, donde se obser- Fig.12.10 b CL de la cadera derecha del paciente anterior, donde
van cuerpos libres Intrarticulares en el lado derecho. se ven aún mejor las calcificaciones (flechas). Gota.
COXOARTROSIS
Fig.12.11 a CL a nivel de la región anterior de la cadera obser- Fig.12.11 b Otro CL del mismo paciente donde se ve, aún mejor,
vándose la presencia de osteofitos a nivel del cuello el osteofito (flecha).
femoral (flecha).
Ilustraciones 329
Fig.12.12 a CL a nivel de la región anterior de la cadera, donde Fig.12.12 b CT a nivel de la articulación de la cadera del mismo
se observa presencia de osteofito en posición subcapital paciente, donde se ve otro osteofito a nivel del espacio
(flecha). articular.
Fig.12.12 c CL en SieScape del mismo caso. La flecha ilustra la Fig.12.12 d CL en 3D del mismo paciente donde se ve, aún mejor,
exostosis. lo descrito anteriormente.
CADERA DEL NEONATO
Fig.12.13 a CT donde se muestra la ecoestructura normal de la Fig.12.13 b CT del mismo caso con la aplicación del programa de
cadera de un lactante. Graf.

Fig.12.13 c CT con la aplicación del programa de Graf. Fig.12.13 d CT con la aplicación del programa de Graf.
Fig.13.a Vista anatómica de la región anterior de la rodilla y el Fig.13.b Estudio ecográfico en CL de esa región.
muslo con el transductor en corte longitudinal.
Fig.13.c Vista anatómica de la región anterior de la rodilla y el Fig.13.d Estudio ecográfico en CT de esa región.
muslo con el transductor en corte transversal.
Ilustraciones 331
Fig.13.e Vista anatómica de la región anterior de la rodilla con el Fig.13.f Estudio ecográfico en CL de la región medial, las flechas
transductor en corte longitudinal medial. señalan al complejo cápsulo-ligamentoso medial (LCM).
Fig.13.g Vista anatómica de la región anterior de la rodilla con el Fig.13.h Estudio ecográfico en CL de la región lateral, las flechas
transductor en corte longitudinal lateral. señalan al ligamento colateral lateral.
Fig.13.i Vista anatómica de la región posterior de la rodilla con Fig.13.j Estudio ecográfico con técnica de SieScape de esa región.
el transductor en corte longitudinal.

NORMAL
Fig.13.1 a CL del tendón cuadríceps normal. Fig.13.1 b CL. Tendón patelar normal.
Fig.13.1 c CT en SieScape del tendón cuadríceps. Fig.13.1 d CL del tendón cuadríceps normal.
Fig.13.1 e CT. En SieScape. Tendón patelar normal. Fig.13.1 f CL en SieScape. Tendón patelar normal.
Ilustraciones 333
LESIONES TENDINOSAS
Fig.13.2 a CL. Tendinitis aguda del cuádriceps. Fig.13.2 b CL en SieScape en una tendinitis del cuádriceps.
Fig.13.3 CL en una fibrosis de la inserción del cuádriceps. Fig.13.4 CL en un paciente con una tendinitis patelar difusa.
Fig.13.5 CL en SieScape en una tendinitis patelar difusa. Fig.13.6 CL en SieScape en una tendinitis patelar con desgarro
parcial.

Fig.13.7 a CT. Tenosinovitis anserina. Fig.13.7 b CL del mismo paciente con una tenosinovitis anserina.
LIGAMENTOS
Fig.13.8 a CL. Complejo capsuloligamentoso medial normal. Fig.13.8 b CL. Complejo capsuloligamentoso medial normal. Vista
de acercamiento.
Fig.13.9 a CL de un desgarro parcial del complejo cápsulo- Fig.13.9 b CL en SieScape en un desgarro parcial (flecha) del
ligamentoso medial. complejo capsuloligamentoso medial.
Ilustraciones 335
Fig.13.10 a CL en un desgarro del retináculo medial. Fig.13.10 b CT en SieScape del caso anterior.
Fig.13.11 a CL en un desgarro del retináculo lateral. Fig.13.11 b CL en SieScape del caso anterior.
Fig.13.11 c CL en SieScape de un desgarro del retináculo lateral. Fig.13.11 d CL en 3D de un desgarro del retináculo lateral.

Fig.13.12 a CL de un desgarro del ligamento colateral peroneo. Fig.13.12 b CL en SieScape de un desgarro del ligamento colate-
ral peroneo.
Fig.13.13 a CL. Ruptura y calcificación del complejo Fig.13.13 b CL en SieScape con ruptura y calcificación del com-
capsuloligamentoso medial. plejo capsuloligamentoso medial.
Fig.13.14 a CL con desgarro parcial del complejo capsu- Fig.13.14 b CL en 3D que muestra mejor el desgarro parcial del
loligamentoso medial (flecha). complejo capsuloligamentoso medial (flecha).
Ilustraciones 337
Fig.13.15 a CL a nivel de la fosa poplitea derecha, donde se ve al Fig.13.15 b CL en SieScape del mismo paciente, donde se define
segmento distal normal del LCP. aun mejor la extensión del ligamento.
Fig.13.15 c CL del segmento distal del LCP contralateral del Fig.13.15 d CL en SieScape, donde además de lo descrito ante-
mismo paciente donde se demuestra engrosamiento del riormente, se ven áreas de fibrosis (ecogénicas) del LCP
mismo. en su inserción en la tibia.
COLECCIÓN EXTRAARTICULAR
Fig.13.16 a CL. Colección extrarticular de la rodilla. Fig.13.16 b CT del caso anterior, con una colección extrarticular
de la rodilla.

Fig.13.17 a CL. Colección extrarticular de la rodilla. Fig.13.17 b CL. Otra vista del caso anterior.
BURSAS
Fig.13.18 CL en SieScape que muestra una bursitis prepatelar. Fig.13.19 CL en una bursitis pretibial.
Fig.13.20 a CL en la región prepatelar donde se observa disten- Fig.13.20 b CT de la región patelar donde se demuestra lo ante-
sión de la bursa prepatelar con contenido espeso y una riormente descrito. Las flechas señalan dos gruesas cal-
gruesa calcificación (flecha) hacia su extremo inferior. cificaciones.
Ilustraciones 339
Fig.13.20 c CL en SieScape del caso anterior, donde además se Fig.13.20 d Otro CL en SieScape donde se ve mejor la relación
puede ver la relación de la bursa con los tendones del de la bursa con la expansión prepatelar del cuádriceps.
aparato extensor. Hemobursa postraumática
Fig.13.21 a CT en SieScape. Quiste de Baker. Fig.13.21 b CT en 3D en un paciente con Quiste de Baker.
Fig.13.22 a CT en SieScape. Quiste de Baker con calcificación. Fig.13.22 b CC en 3D de un Quiste de Baker con calcificación.

Fig.13.23 a CT en SieScape. Bursitis suprapatelar. Fig.13.23 b CL en SieScape. Bursitis suprapatelar.
Fig.13.24 a CT en SieScape Quiste de Baker comunicante. Fig.13.24 CL en SieScape. Quiste de Baker con paredes engrosa-
das.
Fig.13.25 a CL en una bursitis traumática prepatelar. Fig.13.25 b CL en 3D. Bursitis traumática prepatelar. La flecha
señala la fractura del extremo distal de la patela.
Ilustraciones 341
CUERPOS LIBRES
Fig.13.26 a CT. Bursitis suprapatelar con calcificación. Fig.13.26 b CT en SieScape. Bursitis suprapatelar con calcificación.
Fig.13.26 c CL. Bursitis suprapatelar con calcificación. Fig.13.26 d CL. Bursitis suprapatelar con calcificación.
Fig.13.26 e CL en SieScape. Bursitis suprapatelar con calcifi- Fig.13.27 CL en una bursitis suprapatelar con calcificación.
cación.

LESIÓN DE LOS CARTÍLAGOS
Fig.13.28 a CT a nivel de los cóndilos femorales con visualización Fig.13.28 b CT en SieScape que muestra, aun mejor el cartílago
del cartílago articular normal de la rodilla. articular normal.
Fig.13.29 a CT. Afinamiento del cartílago del CFM. Fig.13.29 b CT. Lado contralateral normal.
Fig.13.30 a CT en SieScape. Irregularidad y afinamiento del car- Fig.13.30 b CT. Engrosamiento de aspecto inflamatorio del car-
tílago de los cóndilos femorales de la rodilla derecha. tílago del cóndilo femoral medial de la rodilla izquierda
del mismo paciente.
Ilustraciones 343
PLICA SINOVIAL
Fig.13.31 a CL en SieScape. Plica sinovial medio-patelar (fle- Fig.13.31 b CL en SieScape. Plica sinovial medio-patelar (flecha)
cha) con afinamiento del cartílago del CFM. con afinamiento del cartílago del CFM.
Fig.13.32 CL. Plica sinovial medio-patelar normal. Fig.13.33 CL. Plica sinovial medio-patelar engrosada con afina-
miento del cartílago del CFM.
Fig.13.34 a CL. Vista comparativa de ambas rodillas: Engrosa- Fig.13.34 b CL. Plica sinovial medio-patelar normal.
miento de la plica medio-patelar izquierda.

Fig.13.35 a CL. Plica sinovial medio-patelar engrosada. Fig.13.35 b CL. Plica sinovial medio-patelar con afinamiento e
irregularidad del cartílago articular del CFM.
Fig.13.36 a CT. Plica sinovial medio-patelar engrosada y afina- Fig.13.36 b CL en SieScape. Plica sinovial medio-patelar engro-
miento del cartílago del CFM. sada y afinamiento del cartílago del CFM.
Fig.13.37 CL. Plica Suprapatelar en paciente con una sinovitis Fig.13.38 CL. Plica medio-patelar y engrosamiento del cartílago
postraumática. del CFM.
Ilustraciones 345
LESIÓN DE LOS MENISCOS
Fig.13.39 a CL. Cuerno posterior del menisco medial normal. Fig.13.39 b CL. Vista selectiva del cuerno posterior del menisco
medial normal.
Fig.13.40 CL. Lesión del cuerno posterior del menisco medial Fig.13.41 CL. Vista comparativa de ambas rodillas con lesión del
(flecha). cuerno posterior del menisco medial derecho (flecha).
Fig.13.42 CL. Quiste parameniscal lateral. Fig.13.43 CL en SieScape. Lesión meniscal (flecha), con quiste
parameniscal medial.

Fig.13.44 CL. comparativo de ambas rodillas con lesión del cuerno Fig.13.45 CL. Lesión del cuerno posterior del menisco lateral
posterior del menisco medial derecho (flecha). (flecha) con quiste parameniscal
Fig.13.46 a CL. Lesión del cuerno posterior del menisco lateral Fig.13.46 b CL en 3D del caso anterior
(flecha).
Fig.13.47 a CL de un menisco medial suturado (flecha). Fig.13.47 b CL. en que se ven puntos de sutura hasta la piel
(flechas).
Ilustraciones 347
SINOVITIS
Fig.13.48 a CL. Derrame articular con proliferación sinovial y Fig.13.48 b CT en SieScape. Derrame articular sin proliferación
grueso tabique en el interior de la bursa suprapatelar sinovial.
(flecha).
Fig.13.49 a CL. Derrame articular con proliferación sinovial y Fig.13.49 b CL. Derrame articular con proliferación sinovial (+)
grueso osteofito (flecha) a nivel del polo superior de la a predominio de la pared posterior dela bursa.
patela.
Fig.13.50 a CL. Derrame articular con proliferación sinovial. Fig.13.50 b CL. Otra vista del caso anterior.

Fig.13.51 a Cl. Derrame articular con proliferación sinovial y Fig.13.51 b CL en SieScape. Derrame articular con proliferación
signos de gonartrosis. sinovial y signos de gonartrosis.
Fig.13.52 a CT. Derrame articular con proliferación sinovial. Fig.13.52 b CT en SieScape. Derrame articular con prolifera-
ción sinovial.
Fig.13.52 c CT en SieScape. Derrame articular con proliferación Fig.13.52 d CT en SieScape. Otra vista del caso anterior.
sinovial del mismo paciente.
Ilustraciones 349
Fig.13.53 a CT Derrame articular con proliferación sinovial y Fig.13.53 b CT en SieScape del caso anterior.
grueso tabique (flechas).
Fig.13.54 a CL Derrame articular con proliferación sinovial. Fig.13.54 b CL en 3D del paciente de la figura anterior.
Fig.13.55 a CL Sinovitis crónica en un paciente con AR que mues- Fig.13.55 b CT en SieScape. Derrame articular postraumático
tra una calcificación (flecha). en otro paciente.

OSTEOARTRITIS
Fig.13.56 a CL. Estrechamiento del espacio articular medial Fig.13.56 b CL en SieScape. Estrechamiento del espacio articu-
(flechas). lar medial.
Fig.13.57 a CL. Estrechamiento del espacio articular medial con Fig.13.57 b CL en 3D en que se ve mejor el estrechamiento arti-
gruesos osteofítos. cular y los osteofitos.
Fig.13.57 c CL en SieScape del caso anterior. Fig.13.57 d CL en 3D. Signos de Osteoartritis con presencia de
osteofitos.
Ilustraciones 351
LESIONES ÓSEAS
Fig.13.58 a CL. Osteocondroma próximo al cóndilo tibial lateral Fig.13.58 b CL en SieScape que muestra mejor el osteocondroma.
(flechas).
Fig.13.59 a Cl en una fractura patelar. Fig.13.59 b CL en que se muestra la rótula contralateral normal.
Fig.13.60 a CL en SieScape. Fractura patelar. Fig.13.60 b CL en 3D. Fractura patelar señalada por las flechas.

Fig.13.61 a CT comparativo de ambas rodillas: osteomielitis del Fig.13.61 b CT Vista selectiva de la rodilla derecha de la figura
CFM derecho. El lado izquierdo es normal. anterior.
LESIONES EXTRAARTICULARES
Fig.13.62 a CL Colección extrarticular. Fig.13.62 b CT en SieScape de la lesión anterior.
Fig.13.62 c CL Colección extrarticular. Fig.13.62 d Cl en SieScape en que se aprecia una colección

extrarticular.
Ilustraciones 353
TUMORES INTRAARTICULARES
Fig.13.63 a CT de la rodilla con una masa intraarticular. Fig.13.63 b CT en SieScape de la masa intraarticular de la figu-
ra anterior.
Fig.13.64 a CT. Tumor intraarticular. Fig.13.64 b Técnica Doppler Color de la lesión Intraarticular
anterior.
Fig.13.65 a CT. Tumor intraarticular de la rodilla. Fig.13.65 b CT en SieScape de la lesión anterior.

Fig.13.66 a CT. Tumor Intraarticular. Fig.13.66 b CT. en SieScape del tumor intraarticular de la figura
anterior.
Fig.13.67 a CT. Tumor intraarticular Fig.13.67 b CT en SieScape del tumor intraarticular de la lesión
anterior. Sarcoma sinovial.
Fig.13.68 a CT de una tumoración en íntima relación con la Fig.13.68 b CL del caso anterior en que se ve la irregularidad del
cortical de la tibia. periostio. Sarcoma parostal.
Ilustraciones 355
Fig.14 a Vista anatómica de la región dorsal del tobillo con el Fig.14 b Estudio Ecográfico en CL de esa región.
Fig.14 c Vista anatómica de la región dorsal del tobillo con el Fig.14 d Estudio Ecográfico en CT de esa región.
Fig.14 e Vista anatómica de la región lateral del tobillo con el Fig.14 f Estudio Ecográfico en CL de esa región.

Fig.14 g Vista anatómica de la región medial del tobillo con el Fig.14 h Estudio Ecográfico en CL de esa región.
Fig.14 i Vista anatómica de la región posterior del tobillo con el Fig.14 j Estudio Ecográfico en CL de esa región.
Fig.14 k Vista anatómica de la región dorsal del pie con el Fig.14 l Estudio Ecográfico en CL de esa región.
Ilustraciones 357
Fig.14 m Vista anatómica de la región plantar del pie con el Fig.14 n Estudio Ecográfico en CL de esa región.
NORMAL
Fig.14.1 a CL en SieScape de la región anterior del tobillo. Ten- Fig.14.1 b CT del mismo caso. Se visualizan los tendones del
dón del tibial anterior. tibial anterior y del extensor común de los dedos.
Fig.14.1 c CL en la región anterior del tobillo a nivel de uno de los Fig.14.1 d CT a nivel de la región anterior del tobillo. Tendones
tendones extensores anteriores. extensores del pie.

Fig.14.1 e CT en la región anterior del tobillo. Tendones Fig.14.1 f CT en SieScape del mismo caso.
extensores del pie.
Fig.14.1 g CL .en la región posterior del tobillo. Tendón de Fig.14.1 h CT del caso anterior.
Aquiles (TA).
Fig.14.1 iCL en SieScape del mismo paciente a nivel de la unión Fig.14.1 j CL más distal del caso anterior.
músculo-tendinosa del Aquiles.
Ilustraciones 359
Fig.14.1 k CL en SieScape de la región posterior del tercio distal Fig.14.1 l Otro CL en SieScape del mismo caso en que se ve el
de la pierna y tobillo. Tríceps sural y su tendón común. tendón de Aquiles.
TENDINITIS Y TENOSINOVITIS
Fig.14.2 a CL en SieScape. Tenosinovitis de los flexores del pie. Fig.14.2 b CL en SieScape del mismo paciente.
Fig.14.3 a CT Tenosinovitis de los peroneos. Fig.14.3 b CL del caso anterior.

Fig.14.4 a CL de otro paciente con tenosinovitis de los peroneos. Fig.14.4 b CL del mismo del caso de la figura anterior.
Fig.14.5 a CL con tenosinovitis crónica del tibial posterior. Fig.14.5 b CT del caso anterior.
Fig.14.6 a CT. Tenosinovitis de los peroneos. Fig.14.6 b CT del caso de la figura anterior.
Ilustraciones 361
Fig.14.7 CL. Tenosinovitis del flexor del 2do.dedo del pie derecho. Fig.14.8 CT. Tenosinovitis de los flexores del 2do. Y 3er dedos del
pie izquierdo.
Fig.14.9 CL. Tenosinovitis crónica del extensor con calcificacio- Fig.14.10 CT con tenosinovitis crónica del extensor.
nes y sinovitis interfalangica del 1er dedo.
Fig.14.11 a CL. Bursitis crónica pre-aquiliana. Fig.14.11 b CL en 3D del caso anterior.

LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS
Fig.14.12 a CL a nivel de la articulación peronea-astragalina an- Fig.14.12 b CL de la articulación peronea-astragalina contralateral

terior, donde, además de la distensión articular, se ob- donde se observa al ligamento del mismo nombre, de
serva engrosamiento del ligamento (flechas). aspecto normal.
Fig.14.12 c CL a nivel de la articulación tibio-escafoidea del mis- Fig.14.12 d CL a nivel de la articulación tibio-escafoidea obser-
mo paciente, donde se observa engrosamiento y pérdida vándose signos de desgarro del ligamento deltoideo, en
del patrón normal del ligamento deltoideo. su componente anterior.
SINOVITIS
Fig.14.13 a CL. sinovitis crónica del tobillo. La flecha indica el EA Fig.14.13 b CL. Otro aspecto de una sinovitis crónica del tobillo.
estrechado.
Ilustraciones 363
Fig.14.13 c CL. Sinovitis crónica del tobillo. Fig.14.13 d CL. en un paciente con una sinovitis crónica del tobillo.
Fig.14.13 e CL. Sinovitis crónica del tobillo. Fig.14.14 CL. Otro paciente con una sinovitis crónica del tobillo.
Fig.14.15 a CL. Sinovitis crónica del tobillo. Fig.14.15 b CL. Otro aspecto de una sinovitis crónica del tobillo.

Fig.14.16 a CL. Sinovitis crónica del tobillo. Fig.14. 16 b CL. Sinovitis crónica del tobillo.
Fig.14.17 CL. en SieScape de un paciente con una sinovitis Fig.14.18 CL en SieScape de un paciente con una sinovitis cróni-
crónica del tobillo. La flecha señala una de las calcifica del tobillo con una calcificación (flecha).
caciones (flecha).
Fig.14.19 a CL. Articulación metatarso-falángica normal. Fig.14.19 b CL. Sinovitis metatarso-falángica del 2do dedo.
Ilustraciones 365
Fig.14.20 CL. Sinovitis crónica de la articulación tibio-tarsiana. Fig.14.21 Cl. Sinovitis crónica de la articulación tarso-
metatarsiana.
TUMORES
Fig.14.22 CT. Tumor en el trayecto del nervio tibial posterior. Fig.14.23 CL. Tumor óseo del tarso.
Fig.14.24 a CL. Otra vista del tumor óseo del tarso. Fig.14.24 b CL. Tumor óseo del tarso.

GRANULOMA
Fig.14.25 a CL. Granuloma a cuerpo extraño. Fig.14.25 b CL en SieScape. Se ve mejor el granuloma a cuerpo
extraño.
Fig.14.25 c CL. Otra vista del granuloma a cuerpo extraño. Fig.14.25 d CL. Otra vista del mismo paciente.
Fig.14.25 e CL en SieScape en que se observa el granuloma en

toda su extensión.
Ilustraciones 367
Fig.15.1 a CT. en SieScape de un tumor del pectoral mayor con Fig.15.1 b CL. en SieScape del caso anterior con las característi-
características de benignidad. cas de un tumor benigno.
Fig.15.2 a CL. Tumor benigno del aductor mayor. Fig.15.2 b CL en SieScape del caso anterior.
Fig.15.2 c CL. en SieScape del tumor benigno del aductor mayor. Fig.15.2 d CT en SieScape del mismo caso.

Fig.15.3 a CL. de un tumor muscular con características de be- Fig.15.3 b CL en SIeScape de un tumor maligno de la cadera, con
nignidad en la cara antero interna del muslo. calcificaciones.
Fig.15.4 a CT en un tumor maligno del muslo con extensas áreas Fig.15.4 b CT. con vista de magnificación del caso anterior.
de necrosis.
Fig.15.4 c CT. de una composición fotográfica del mismo paciente. Fig.15.4 d Vista de magnificación que muestra la extensa área de
necrosis tumoral. Fibrohistiocitoma maligno.
Ilustraciones 369
Fig.15.5 a CT. de un Rabdomiosarcoma del recto interno. Fig.15.5 b CL en SieScape del caso anterior.
Fig.15.5 c SieScape en CL del paciente con el Rabdomiosarcoma Fig.15.5 d Otra vista en SieScape del mismo paciente.
del recto interno.
Fig.15.6 a Corte en que se aprecia una recidiva tumoral. Fig.15.6 b CL. en SieScape del caso anterior.

Fig.15.7 a CL. de un paciente con recidiva tumoral de un sarcoma Fig.15.7 b CL. del caso anterior en que se ve que el tumor respeta
intramuscular del peroneo largo. al peroné (flechas).
Fig.15.8 a CL. de una tumoración del cuadríceps de contornos Fig.15.8 b DC del caso anterior que muestra un gran número de
bien definidos. No hay lesión ósea. vasos intratumorales y un Espectro patológico.
Fibrohistiocitoma maligno.
Fig.15.9 a CT de un tumor sólido del vasto intermedio. Fig.15.9 b DC del caso anterior que muestra vasos intratumorales.
Ilustraciones 371
Fig.15.9 c Otra vista del mismo paciente que demuestra su origen Fig.15.9 d Imagen en 3D en que se ve la extensión longitudinal
en el vasto intermedio. de la tumoración.
Fig.15.9 e DC que muestra un gran flujo vascular dentro del tumor Fig.15.9 f DC del mismo caso que muestra el aspecto patológico
del espectro.
Fig.15.10 a CT en la cara posterior del brazo. Gran masa tumoral Fig.15.10 b CL en SieScape de la región posterior del brazo del
intramuscular. mismo caso.

Fig.15.10 c CT en SieScape de la región posterio del brazo del Fig.15.10 d CL en 3D del caso anterior donde se ve mejor su zona
mismo paciente. central de necrosis.
Fig.15.10 e Doppler color del caso anterior donde se ve la escasa Fig.15.10 f CL en 3D del mismo caso. Tumor maligno del brazo.
vascularización del tumor.
Fig.15.11 a CL de la región anterior del muslo. Tumor mixto Fig.15.11 b CL en SieScape de la región posterior de la pierna.
intramuscular.
Ilustraciones 373
TUMOR INTRAMUSCULAR.
Fig.15. 11 c CL en Siescape del caso anterior. Fig.15. 11 d CL en 3D del mismo paciente. Sarcoma indiferenciado
MASAS EXTRAMUSCULARES
Fig.15.12 a CT del muslo donde se visualiza un nódulo ecogénico Fig.15.12 b CL en SieScape del caso anterior, donde se ve aún
y bien definido en el TCS, con el aspecto de un lipoma. mejor su fina pared.
Fig.15.12 c Cl en SieScape del tercio superior del brazo donde se Fig.15.12 d CL en 3D. Lipoma.
observa un nódulo ovalado entre el TCS y el deltoides.

Fig.15.13 a CL. Mixoma extramuscular del hombro. Fig.15.13 b CL en SieScape del caso anterior.
Fig.15.13 c Otra vista del mismo paciente en que se comprueba su Fig.15.13 d CL en SieScape que muestra aún mejor la localiza-
naturaleza extramuscular. ción y extensión del tumor.
Fig.15.14 a CL de la región dorsal del hombro donde se observa Fig.15.14 b CL con Doppler color del mismo caso en que se ve que
tumor extramuscular. la tumoración aparece pobremente vascularizada.
Ilustraciones 375
Fig.15.15 a CL. Infiltración linfomatosa de las partes blandas del Fig.15.15 b CT en SieScape del caso anterior que demuestra aún
tórax en íntima relación con la pleura. mejor la infiltración tumoral en un linfoma (LNH).
Fig.16 a Trayecto de la aguja lejos de la lesión. Fig.16 b Se ve el trayecto de la aguja acercándose a la lesión.
Fig.16 c Trayecto de la aguja en la periferia de la lesión. Fig.16 d Se ve la aguja penetrando en la lesión.

Fig.16 e Se ve la aguja en el centro de la lesión. Fig.16 f Se visualiza el trayecto de retirada de la aguja.
PACIENTE NORMAL
Fig.17 a
Ilustraciones 377
PACIENTE CON OSTEOPENIA
Fig.17 b
PACIENTE CON OSTEOPOROSIS
Fig.17 c

Fig.18 a Reflejo viscerocutáneo y visceromuscular.
Fig.18 b Cutivisceral y cutimuscular.
Ilustraciones 379
FIG.18 c Pacientes estudiados.

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 Orlando Valls Pérez ,

 Sobre la presente edición:

Editorial Ciencias Médicas

Prof. Orlando Valls Pérez

Lic.Jorge Luis Hernández Castro

Dr. Ricardo Anillo Badía

Dra. María E. Parrilla Delgado

Dr. Emilio Villanueva Cajigas

Dr. Rubén Pérez Castillo

Dra. María del C. Aguilar Callejas

Lic. Roberto Caballero Pinedo

Lic. José A. Prado González

Lic. José M. Chao Paredes

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Intensidad. Isoecoica, hiperecoica o hipoecoica.

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Visualización de la sombra del hueso. Normal, disminuida, indeterminada, ausente.

Visualización de las interfases fasciales. Normal, disminuida, indeterminada, ausente.

DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA

Ecogenicidad Aumentada Aumentada

Ecografía del sistema muscular 19

Ecogenicidad Aumentada Aumentada

20 Ecografía del Aparato Locomotor

Ecografía del sistema muscular 21