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DOCUMENTACIÓN SANITARIA
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Dotación Sanitaria - TES

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20/11/2009
SANDRA FERNÁNDEZ HERMIDA - ANTONIO PÉREZ VILLARNOVO

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ÍNDICE:

3
1. Introducción ……………………………………………………………

2. Función de las historias clínicas ……………………………………. 5

3. Origen y evolución de la historia clínica …………………………… 5

4. Contenido de la historia clínica ……………………………………... 8

5. Regulación legal de la historia clínica ……………………………… 10

6. Propiedad de la historia clínica …………………………………….. 11

7. Privacidad y confidencialidad de la historia clínica ………………. 11

1- INTRODUCCIÓN:

“La importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje básico de las
relaciones clínico-asistenciales se pone de manifiesto al constatar el interés que han
demostrado por los mismos casi todas las organizaciones internacionales con
competencia en la materia. Ya desde el fin de la Segunda Guerra Mundial,
organizaciones como Naciones Unidas, UNESCO o la Organización Mundial de la
Salud, o, más recientemente, la Unión Europea o el Consejo de Europa, entre muchas
otras, han impulsado declaraciones o, en algún caso, han promulgado normas
jurídicas sobre aspectos genéricos o específicos relacionados con esta cuestión. En
este sentido, es necesario mencionar la trascendencia de la Declaración universal de
derechos humanos, del año 1948, que ha sido el punto de referencia obligado para
todos los textos constitucionales promulgados posteriormente o, en el ámbito más
estrictamente sanitario, la Declaración sobre la promoción de los derechos de los
pacientes en Europa, promovida el año 1994 por la Oficina Regional para Europa de la
Organización Mundial de la Salud, aparte de múltiples declaraciones internacionales
de mayor o menor alcance e influencia que se han referido a dichas cuestiones.

Últimamente, cabe subrayar la relevancia especial del Convenio del Consejo de

Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano
respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina (Convenio sobre los derechos
del hombre y la biomedicina), suscrito el día 4 de abril de 1997, el cual ha entrado en
vigor en el Reino de España el 1 de enero de 2000. Dicho Convenio es una iniciativa
capital: en efecto, a diferencia de las distintas declaraciones internacionales que lo han
precedido, es el primer instrumento internacional con carácter jurídico vinculante para
los países que lo suscriben. Su especial valía reside en el hecho de que establece un
marco común para la protección de los derechos humanos y la dignidad humana en la
aplicación de la biología y la medicina. El Convenio trata explícitamente, con
detenimiento y extensión, sobre la necesidad de reconocer los derechos de los
pacientes, entre los cuales resaltan el derecho a la información, el consentimiento
informado y la intimidad de la información relativa a la salud de las personas,
persiguiendo el alcance de una armonización de las legislaciones de los diversos
países en estas materias; en este sentido, es absolutamente conveniente tener en
cuenta el Convenio en el momento de abordar el reto de regular cuestiones tan
importantes.

Es preciso decir, sin embargo, que la regulación del derecho a la protección de la

salud, recogido por el artículo 43 de la Constitución de 1978, desde el punto de vista
de las cuestiones más estrechamente vinculadas a la condición de sujetos de
derechos de las personas usuarias de los servicios sanitarios, es decir, la plasmación
de los derechos relativos a la información clínica y la autonomía individual de los
pacientes en lo relativo a su salud, ha sido objeto de una regulación básica en el
ámbito del Estado, a través de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

De otra parte, esta Ley, a pesar de que fija básicamente su atención en el

establecimiento y ordenación del sistema sanitario desde un punto de vista
organizativo, dedica a esta cuestión diversas previsiones, entre las que destaca la

3
voluntad de humanización de los servicios sanitarios. Así mantiene el máximo respeto
a la dignidad de la persona y a la libertad individual, de un lado, y, del otro, declara que
la organización sanitaria debe permitir garantizar la salud como derecho inalienable de
la población mediante la estructura del Sistema Nacional de Salud, que debe
asegurarse en condiciones de escrupuloso respeto a la intimidad personal y a la
libertad individual del usuario, garantizando la confidencialidad de la información
relacionada con los servicios sanitarios que se prestan y sin ningún tipo de
discriminación.

A partir de dichas premisas, la presente Ley completa las previsiones que la Ley
General de Sanidad enunció como principios generales. En este sentido, refuerza y da
un trato especial al derecho a la autonomía del paciente. En particular, merece
mención especial la regulación sobre instrucciones previas que contempla, de acuerdo
con el criterio establecido en el Convenio de Oviedo, los deseos del paciente
expresados con anterioridad dentro del ámbito del consentimiento informado.
Asimismo, la Ley trata con profundidad todo lo referente a la documentación clínica
generada en los centros asistenciales, subrayando especialmente la consideración y la
concreción de los derechos de los usuarios en este aspecto.

En septiembre de 1997, en desarrollo de un convenio de colaboración entre el Consejo

General del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad y Consumo, tuvo lugar un
seminario conjunto sobre información y documentación clínica, en el que se debatieron
los principales aspectos normativos y judiciales en la materia. Al mismo tiempo, se
constituyó un grupo de expertos a quienes se encargó la elaboración de unas
directrices para el desarrollo futuro de este tema. Este grupo suscribió un dictamen el
26 de noviembre de 1997, que ha sido tenido en cuenta en la elaboración de los
principios fundamentales de esta Ley.

La atención que a estas materias otorgó en su día la Ley General de Sanidad supuso
un notable avance como reflejan, entre otros, sus artículos 9, 10 y 61. Sin embargo, el
derecho a la información, como derecho del ciudadano cuando demanda la atención
sanitaria, ha sido objeto en los últimos años de diversas matizaciones y ampliaciones
por Leyes y disposiciones de distinto tipo y rango, que ponen de manifiesto la
necesidad de una reforma y actualización de la normativa contenida en la Ley General
de Sanidad. Así, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos
de Carácter Personal, califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como
datos especialmente protegidos, estableciendo un régimen singularmente riguroso
para su obtención, custodia y eventual cesión.

Esta defensa de la confidencialidad había sido ya defendida por la Directiva

comunitaria 95/46, de 24 de octubre, en la que, además de reafirmarse la defensa de
los derechos y libertades de los ciudadanos europeos, en especial de su intimidad
relativa a la información relacionada con su salud, se apunta la presencia de otros
intereses generales como los estudios epidemiológicos, las situaciones de riesgo
grave para la salud de la colectividad, la investigación y los ensayos clínicos que,
cuando estén incluidos en normas de rango de Ley, pueden justificar una excepción
motivada a los derechos del paciente. Se manifiesta así una concepción comunitaria
del derecho a la salud, en la que, junto al interés singular de cada individuo, como
destinatario por excelencia de la información relativa a la salud, aparecen también

4
otros agentes y bienes jurídicos referidos a la salud pública, que deben ser
considerados, con la relevancia necesaria, en una sociedad democrática avanzada. En
esta línea, el Consejo de Europa, en su Recomendación de 13 de febrero de 1997,
relativa a la protección de los datos médicos, después de afirmar que deben recogerse
y procesarse con el consentimiento del afectado, indica que la información puede
restringirse si así lo dispone una Ley y constituye una medida necesaria por razones
de interés general.

Todas estas circunstancias aconsejan una adaptación de la Ley General de Sanidad

con el objetivo de aclarar la situación jurídica y los derechos y obligaciones de los
profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias. Se trata de
ofrecer en el terreno de la información y la documentación clínicas las mismas
garantías a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ello el derecho a la
protección de la salud que reconoce la Constitución.”

Ésta es la exposición de motivos que encabeza el texto de la “Ley 41/2002, de 14 de

noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica”. En ella, se recogen
los fundamentos, las bases legales y las instrucciones necesarias para que la
documentación de los datos de los pacientes (los de carácter personal, sus síntomas,
las indicaciones y prescripciones de sus médicos, etc.), las de los facultativos y de
todo el personal que, en un determinado momento tengan acceso a la historia clínica
de un paciente, estén datadas cronológicamente, tipificadas y codificadas, a fin de
permitir un rápido acceso a todos los datos recogidos en la misma, así como
garantizarle a la/s persona/s que en ella figura, la absoluta confidencialidad de éstos.

2- FUNCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

La función de la historia clínica es la información recogida y ordenada de un registro

de datos imprescindibles para el desarrollo de las actividades médicas (docencia,
investigación, epidemiología, mejorar la calidad de la historia, gestión y administración
médico-legal.

La historia clínica constituye el elemento clave para el ejercicio profesional del

personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial, pues actúa de recordatorio
para el manejo clínico del paciente, como desde el investigador y docente, permitiendo
el análisis retrospectivo del que hacer sanitario.

Se puede definir como un documento donde se recogen la información procedente de

la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que
ha sido sometido.

3- ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

La historia clínica se origina tras el primer episodio de enfermedad o control de la

salud en el que se atiende al paciente y tanto puede ser en un hospital como en un
centro de atención primaria.

5
Las características de la historia clínica han ido cambiando y complicándose con el
tiempo. Sobre todo se diferencian con la historia clínica actual, en que no había
alusión a los antecedentes, no diferenciaban síntomas subjetivos y signos objetivos y
no se relataba el tratamiento. Como se puede apreciar se ha modificado
sustancialmente la historia clínica.

En primer lugar dejó de ser un documento individual relatado individualmente por un

médico, para convertirse en un instrumento que refleja la actividad del equipo
asistencial.

El registro de la historia clínica constituye el documento principal en sistema de

información hospitalario imprescindible en su vertiente tanto administrativa como
asistencial y además constituye el registro completo de la atención prestada al
paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su transcendencia como
documento legal.

3.1- MODELOS CONCEPTUALES DE HISTORIA CLÍNICA

Actualmente desde el punto de vista de la estructuración de la información, existen 2

modelos de historia clínica:

 El modelo tradicional

Su estructura formal es la fijada desde el siglo XVIII. Recoge la información sobre el

paciente den los siguientes bloques:

A. Anamnesis y exploración clínica

B. Enfermedad actual
C. Evolución Clínica
D. Pruebas complementarias
E. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
F. Juicio diagnóstico

A partir de la anamnesis inicial se establece una impresión diagnóstica y una pauta de

actuación sobre el paciente documentándose todos los acontecimientos y todos los
resultados obtenidos.

Ventaja de este modelo: el que este modelo de historia clínica se haya mantenido a lo
largo de 200 años se debe básicamente a que su elaboración es sencilla.

El clínico refleja sus observaciones según el esquema aprendido en su formación,

anotando los hechos tal y como se suceden según una secuencia cronológica.

Inconveniente de este modelo: el fundamental es la dificultad en la organización de la

información:

6
 a) Para comprender en su globalidad cual es o ha sido la situación de un
paciente, se han de leer por ejemplo, todas las anamnesis o todas las notas de
evolución.
b) Al recogerse la información según los estilos y protocolos particulares de cada
médico, se obliga al lector a reinterpretar los datos para poder asimilarlos a su
propio esquema de historia clínica.
c) Es difícil establecer con facilidad las relaciones lógicas entre las distintas
actuaciones que se suceden en la asistencia del paciente, dificultándose la
comprensión de cuál ha sido el proceso de decisiones médicas.

 El estructurado por problemas

En 1969 Weed propuso una nueva manera de abordar la recogida de información en

la historia clínica. Básicamente consiste en organizar la información del paciente
alrededor de una guía que se denomina lista de problemas, en torno a la cual se
ordenan los datos, interpretaciones y conclusiones obtenidas. Este modelo de historia
clínica está formado por los siguientes bloques:

A. Datos iniciales: Proceden del primer contacto médico−enfermo y constituyen la

anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias.
B. Lista de problemas: Es un inventario de los problemas implícitos en los datos
iniciales. Al principio son síntomas y signos que después se van sintetizando en
síndromes y diagnósticos. Cada problema lleva un número de orden que servirá de
clave para informaciones que se añaden después.
C. Plan inicial: Es la descripción de las ordenes diagnósticas y terapéuticas de cada
uno de los problemas enumerados.
D. Evolución formada por:
 Notas narrativas, cada problema, indicado por su clave numérica, tiene sus
notas narrativas que se estructuran en información subjetiva, objetiva,
interpretación, tratamiento del problema y plan inmediato.
 Hoja de evolución, de constantes, signos y ó, síntomas.
 Informe de alta, concebido como un estudio retrospectivo de los problemas de
la lista. Incluye tratamiento e investigación de los problemas, su estado en el
momento del alta y los diagnósticos finales.

Ventajas de este modelo: La más relevante es que la información está muy organizada
y su estructura sigue una secuencia lógica.

a) La continuidad de la asistencia resulta muy fácil, con una rápida ojeada de la

lista de problemas se puede comprender cuál es la situación del paciente y en
qué punto del tratamiento se encuentra.
b) El proceso de razonamiento y decisión médica está documentado ya que todas
las actuaciones realizadas están asociada a los problemas que las generaba.

Inconvenientes de este modelo: El principal motivo de la escasa implantación de este

modelo de historia clínica es la dificultad en su elaboración. Se precisa mucho tiempo
y esfuerzo para estructurar la lista de problemas. Por otro lado sistematizar las
observaciones y actuaciones asociándolas a cada problema no es fácil.

7
3.2- NORMALIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Los primeros intentos de normalización de la historia clínica surgieron a comienzos de

los años 60. Era necesario facilitar el manejo asistencial de una documentación que
por la multiplicidad de usuarios se estaba complicando.

Desde siempre ha existido una marcada tendencia al diseño particular y puntual por
parte de cada médico de sus propias historia clínica, elaborándolas como documentos
particulares. En un sistema de trabajo en el que los usuarios son múltiples y utilizan un
instrumento asistencial común como es la historia clínica, la falta de homogeneización
dificulta enormemente su manejo y la convierte a la larga en un elemento inútil y por
tanto menos preciado. La normalización de la historia clínica a de conseguir 3
objetivos:

1. Simplificación del contenido informativo de los documentos, evitando dispersión y

redundancia en la información.
2. Normalización de la estructura externa.
3. Organización unificada del orden y estructura de los documentos en la historia
clínica.

Esta estandarización es positiva siempre que consiga la premisa de facilitar la

utilización de la historia clínica y que no implique dificultades en la adopción de
novedades y cambios. Para ser aplicable debe ser compartida y conocida por todos
sus usuarios. Una historia perfectamente normalizada pero que resulta difícil de
manejar para los médicos no ha conseguido su objetivo.

4- CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Cuando se produce la asistencia a un paciente, ya sea en atención primaria ó atención

especializada, es necesario cumplimentar una serie de documentos que recojan los
datos relativos al proceso, así como los datos personales del paciente.

Pero antes de entrar a fondo en el contenido de la historia clínica, debemos fijar el

concepto de documentación clínica. Se entiende por documentación clínica la historia
clínica con las hojas que la forman y cualquier estudio que contenga la información
clínica que se produzca durante la asistencia al paciente. En nuestro país la historia
clínica ha sido casi exclusivamente la realizada en el hospital y esto ha ocurrido hasta
la década de los 80, que es cuando se produce el desarrollo de la atención primaria.
Por ello diferenciaremos entre historia clínica hospitalaria e historia clínica en atención
primaria.

4.1- historia clínica hospitalaria:

La historia clínica se realizará obligatoriamente a todo usuario que precise asistencia

hospitalaria, tanto si es ingresado, como si es controlado en consultas externas debe
reunir toda la documentación que se produzca a lo largo de todas las asistencias que
tengan en el hospital.

8
La historia clínica hospitalaria debe contener:

1. Carpeta de identificación y estadística.

2. Hoja de anamnesis y exploración clínica.
3. Hoja de evolución.
4. Hoja de órdenes.
5. Hojas de informes de laboratorios.
6. Informes de interconsultas.
7. Informe de exploraciones especiales.
8. Informe clínico de alta.
9. Registro de enfermería.
10. Hoja de intervención quirúrgica.
11. Hoja de anestesia.
12. Autorización.
13. Otras hojas.

4.2- Historia clínica en atención primaria:

Es el registro en un documento único de la información relativa a la salud del individuo

y evolución a lo largo de toda su vida.

Mediante la historia clínica podemos, por tanto tener información precisa para:

 Conocer el proceso salud−enfermedad, asegurando la continuidad asistencial

con el objetivo de mejorar la calidad asistencial.
 Conocer la situación de Salud Familiar.
 Obtener información del estado de salud de la comunidad así como la
detección de los factores de riesgo (posibilidades de tener una enfermedad,
ejem. Si tienes colesterol alto, has sufrido angina de pecho... tienes
probabilidad de sufrir un infarto) para poder intervenir sobre ellos.
 Evaluar las actividades que se vayan desarrollando, es una herramienta válida
para la investigación y la docencia.

Debido a las características especiales de la atención primaria, se ha hecho necesario

diseñar una historia clínica diferente a la utilizada en el medio hospitalario.

 Se considera al individuo desde un punto de vista bio−psico−social.

 Existen múltiples contactos con el Médico de Familia.
 Se realizan actividades de promoción y prevención de la salud.
 La atención al individuo es multidisciplinar.
 Se presta atención a la familia.

El procesos tradicional que supone la toma de decisiones es también diferente al del

nivel hospitalario en el cual de acuerdo a los síntomas, signos, se establecen un
diagnóstico y posteriormente un tratamiento. Mientras que en atención primaria los
términos de diagnóstico y tratamiento. Cambian por los de problemas de salud y plan
de cuidados ya que realmente estos resultan más prácticos en atención primaria.

La historia clínica en atención primaria debe contener:

9
1. Carpeta Personal con:
 Lista de problemas
 Hoja de seguimiento
 Hoja de anamnesis y la exploración
 Hoja de seguimiento de consultas
 Hoja de informe de citación
 Datos generales
 Datos de identificación
 Además si el paciente está en edad pediátrica se incluirá la hoja de
anamnesis pediátrica y las curvas de crecimiento y desarrollo
 Otros documentos complementarios (hojas de control de fármacos, de
analíticas, de actividades preventivas y de interconsulta, documentación
social).
2. Carpeta familiar.
3. Ficha piloto (datos del paciente, historia clínica, etc.)

5.- REGULACIÓN LEGAL DE LA HISTORIA CLÍNICA

* Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad :

El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, (en
una historia clínica), así como a recibir un informe de alta al finalizar su estancia
hospitalaria y al informe de consulta externa.

La historia clínica se identifica con un número único por cada paciente y debe ser
almacenada de forma centralizada en un único lugar.

* Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de prestaciones sanitarias

del Sistema Nacional de Salud:

El paciente tiene derecho a la comunicación o entrega, a petición del interesado, de un

ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin
perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario.

El Sistema Público debe preservar y garantizar la confidencialidad de los datos

contenidos en la Historia clínica.

“El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con

su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas o privadas que
colaboren con el sistema público”.

El acceso a la historia clínica sin autorización, en perjuicio de un tercero, está tipificado

como delito grave y está castigado con penas de prisión. Igualmente el profesional que
revele o divulgue datos de la historia clínica será castigado con las mismas penas.

La historia clínica debe ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos
incluidos entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo
cual constituiría un delito de falsedad documental que está penado por el mismo
Cuerpo Legal.

10
* Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter
personal(LOPD).

*Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y

de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

6.- PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

La Ley 41/2002 de 15 de noviembre de la autonomía del paciente y los derechos y

obligaciones en materia de información y documentación clínica (España), no
especifica a quién pertenece la historia clínica, por el contrario sí que indica cuales son
las instituciones

Asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas.

No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artífices materiales de
ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrán el derecho a ser conservada su
intimidad en caso de revisión de la misma por parte del paciente.

Tampoco, se indica en la ley, que la historia clínica sea propiedad del paciente, pese a
ser el agente causal de ella.

Aun así, la ley 41/2002 deja los límites que tiene éste para tener acceso a su propia
historia, que según el párrafo 3º del artículo 18:

"El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede

ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los
datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio
del derecho de los profesionales participantes en su elaboración los cuales pueden
oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas".

Siendo un tema muy discutido el qué se considera anotación subjetiva y qué no.

Respecto a la propiedad de la historia clínica, de lo único que podemos estar seguros

es que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, la
discusión carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad judicial con todas sus
consecuencias.

7.- PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Se reconoce el derecho del paciente al respeto a su privacidad. Esta privacidad

incluye tanto los datos y las sustancias biológicas que permitan la identificación
personal de un paciente como los datos referentes a su enfermedad (diagnóstico,
pronóstico y tratamiento).

De esta forma todo el personal que trata con los datos de carácter personal de los
pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral con ellos, y por

11
tanto tiene acceso a información confidencial está obligado mantener el secreto de la
información conocida.

No sólo está obligado por el Código Deontológico de su profesión (en el caso de los
médicos y enfermeras); sino también por la legislación en materia de protección de
datos y por la legislación penal.

El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermería, fisioterapeutas,

terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores y personal
administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital.

El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica

primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada,
permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.

Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos
de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la anamnesis y
de la exploración física, la privacidad en el momento de la información a los familiares,
las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva
adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermería de las plantas
de hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones telefónicas, los interfonos
abiertos...

12