Ambliopía y estrabismo

M. Merchante Alcántara
Médico especialista en Oftalmología. Clínica Oftalmológica “San Bernardo” de Sevilla

Resumen Abstract
La ambliopía es aquella disminución de la agudeza Amblyopia is the decrease in visual acuity of one
visual de uno o ambos ojos por falta de uso en or both eyes due to lack of use during the period
el periodo de desarrollo visual, recuperable con of visual development, recoverable with adequate
tratamiento adecuado en una edad apropiada. treatment at an appropriate age.
El estrabismo (o desviación manifiesta de un eje Strabismus (or obvious deviation of an ocular axis)
ocular) es una alteración frecuente en niños que, is a frequent disorder in children which, besides
además de las consecuencias estéticas, entraña the aesthetic impact, involves important alterations
importantes alteraciones en la agudeza visual y en of visual acuity and binocular vision. Early
la visión binocular; por lo que es muy importante su diagnosis and treatment are extremely important.
diagnóstico y tratamiento precoces. The objective of this article is to transmit basic
El objetivo de este artículo es transmitir conceptos concepts that help the pediatrician understand
básicos que ayuden al pediatra a entender estas these pathologies and to explain the basic
patologías y exponer aquellas exploraciones ophthalmological examination that can be
oftalmológicas básicas que puede realizar para performed to detect them early and to refer them
detectarlas precozmente y remitirlas lo antes posible al as soon as possible to the pediatric ophthalmologist
oftalmólogo pediátrico para su estudio y tratamiento. for evaluation and treatment. Also, to briefly
También, repasar brevemente los pseudoestrabismos review pseudostrabismus and the typical clinical
y las características clínicas típicas de los estrabismos characteristics found in the most common types of
más comunes en la edad pediátrica. strabismus in the pediatric age.
Todos los niños deberían someterse a una exploración All children should undergo a complete
oftalmológica completa antes de los 4 años de ophthalmological examination before 4 years of
edad. El niño con ambliopía o estrabismo, en age. The child with amblyopia or strabismus should
cuanto se diagnostique, al poder ser secundarios a be diagnosed as soon as possible, since this can
lesiones orgánicas graves del globo ocular. “Nunca be caused by severe organic lesions affecting
es demasiado pronto para realizar una exploración the ocular globe. “It’s never too early to do an
oftalmológica en el niño pero, a veces, puede ser ophthalmic examination on a child, but sometimes
demasiado tarde”. it may be too late”.

Palabras clave: Ambliopía; Estrabismo; Endotropia; Exotropia; Parálisis.

Key words: Amblyopia; Strabismus; Esotropia; Exotropia; Paralysis.

Ambliopía Etiología
ambos ojos (AO) por falta de uso en
Introducción
el periodo de desarrollo visual, y cons- Los estrabismos constituyen la causa
Ambliopía es aquella disminución de tituye la causa más frecuente de mala más frecuente de ambliopía.
la agudeza visual de uno o ambos ojos por visión en la infancia(1-3). La forma uni-
falta de uso en el periodo de desarrollo lateral es más habitual que la bilateral(4). Es primordial saber que la AV se
visual, recuperable con tratamiento ade- Lo más importante de la amblio- desarrolla desde que el niño nace hasta
cuado en una edad apropiada. pía es que es curable, si se diagnostica aproximadamente los 7-8 años que
precozmente y se trata correctamente alcanza un nivel de adulto (Tabla I). El

L a ambliopía (u “ojo vago”) se

define como la disminución de
la agudeza visual (AV) de uno o
en una edad apropiada(1-3). Si no es así,
persiste en la edad adulta, afectando al
2-3% de la población general(5).
estímulo para que la visión se desarrolle
correctamente es que la imagen llegue
enfocada a la retina de cada ojo y, conse-

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cuentemente, una imagen nítida al cere- un factor orgánico asociado y pro- Aunque hemos visto que el desarro-
bro. Por ello, cualquier patología que apa- ducen una ambliopía por depriva- llo de la visión culmina a los 7-8 años, la
rezca en este periodo de tiempo puede ción severa, ya que interfieren en el capacidad de mejorar la visión desciende
ocasionar una detención en el desarrollo correcto desarrollo de la visión en a los 4 años; siendo, por ello, los 4 años
visual y una ambliopía. Las causas más los niños pequeños al privarles de la edad que marca la barrera entre
frecuentes de ambliopía son(1-3): la experiencia visual. Son amblio- buen y mal pronóstico(5): antes de los 4
• En primer lugar, los estrabismos, pías muy difíciles de resolver, pese al años, el pronóstico de curación de una
ya que un 30% de los niños estrábi- éxito anatómico del tratamiento de ambliopía con tratamiento correcto es
cos sin tratar tendrán ambliopía(5). dichas alteraciones y, a veces, pue- muy bueno; a partir de los 4 años, dicho
La cifra varía en función del tipo den afectar a ambos ojos. pronóstico baja espectacularmente; y en
de estrabismo, siendo menor en los mayores de 8 años, es muy malo (con un
divergentes que en los convergentes(5). Evidentemente, la ambliopía puede porcentaje de éxito casi nulo). Por ello,
• Las anisometropías o diferencias de ser consecuencia de un único factor etio- el diagnóstico y el tratamiento deben ser
refracción entre AO, si son > de 1,5 patogénico o de la suma de varios (p. ej.: lo más precoces posible.
dioptrías (D) y no se corrigen pre- estrabismo y anisometropía, nistagmus Del mismo modo, las posibilidades
cozmente, producen una ambliopía congénito y ametropía bilateral alta, de aparición de ambliopía disminuyen
en el ojo de mayor defecto refrac- etc.), lo que agrava el problema. con la edad, siendo excepcionales las
tivo, ya que el cerebro del niño (al recaídas a partir de los 10-12 años.
ser capaz de mandar solo una única Clasificaciones
e igual orden de enfoque a ambos Diagnóstico
La ambliopía puede ser ligera, media
ojos) escoge la visión del ojo con o profunda. Todos los niños deberían someterse a
menor defecto, produciéndose una exploración oftalmológica completa
un desenfoque en el ojo de mayor La ambliopía se puede clasificar(1-3), entre los 2,5 y los 4 años de edad.
defecto (que no desarrolla bien su según la AV del ojo ambliope(5):
capacidad visual). • Ligera: la AV del ojo ambliope es Algunas formas de ambliopía pue-
• Las ametropías o defectos de refrac- mayor de 0,5. den ser fácilmente detectadas por los
ción bilaterales importantes, si no • Media: la AV del ojo ambliope es padres, como: las causadas por un estra-
se corrigen precozmente, producen de 0,1 a 0,5. bismo evidente (ya que ven que el niño
ambliopías bilaterales, ya que la • Profunda: dicha AV es menor de desvía un ojo) o por ametropías bilate-
imagen no llega enfocada a la retina 0,1. rales importantes (que pueden sospechar
de AO. Generalmente, hipermetro- por un comportamiento visual anómalo:
pías mayores de 6 D y astigmatismos Y, según la diferencia de AV entre el niño no identifica los objetos o las
mayores de 3 D; la miopía es teó- ambos ojos(5): personas a distancias lejanas, se acerca
ricamente menos ambliopizante (al • Ligera: la diferencia de AV entre mucho a las cosas para verlas, se tropieza
estar el ojo enfocado para cerca). AO es menor de 0,2. o se cae con frecuencia, no tiene interés
• El nistagmus suele ocasionar una • Media: La diferencia de AV es de por la TV o la lectura, entrecierra sus
ambliopía bilateral y, con frecuencia, 0,2 a 0,5. ojos para ver, etc.). Sin embargo, otras
coexiste con grandes ametropías. • Profunda: La diferencia de AV es formas pueden no ser obvias para ellos
• Y, por último, las enfermedades mayor de 0,5. y no se detectan hasta que se realiza al
oculares, como: ptosis palpebral, niño una revisión visual rutinaria, como:
catarata congénita, lesiones cor- Ambas clasif icaciones son muy las causadas por un microestrabismo
neales, lesiones retinianas, etc., que imprecisas en los niños, porque presu- (pues el estrabismo es tan pequeño que
tienen en común la existencia de ponen que se ha completado el desarro- no se aprecia estéticamente y pasa des-
llo de la AV en el otro ojo, y esto no es apercibido) o por anisometropía (ya que
así en la infancia, porque generalmente el niño se desenvuelve con normalidad
Tabla I. Visión normal estamos ante niños en pleno desarrollo al ver bien con uno de los ojos).
visual(5). Para descartar la ambliopía (o
Edad Agudeza visual
sus causas antes de que la ocasionen),
1 año 20/140 = 0,14 Pronóstico todos los niños deberían someterse a
La edad que marca la barrera entre
una exploración oftalmológica com-
2 años 20/48 = 0,41
buen y mal pronóstico son los 4 años.
pleta entre los 2,5 años y los 4 años de
3 años 20/46 = 0,43 edad (cuanto antes, mejor)(1-3), aunque
En el desarrollo de la visión influye nadie les haya notado ningún problema
4 años 20/40 = 0,50
la plasticidad cerebral y, por ello, la visual. Y, con más razón, aquellos niños
5 años 20/33 = 0,60 edad: cuanto mayor es la plastici- con antecedentes familiares de amblio-
dad cerebral y, por tanto, cuanto más pía o de patologías con mayor riesgo
6 años 20/30 = 0,66 pequeño es el niño, mayores son las de padecerla, como: estrabismo, cata-
7-8 años 20/20 = 1 posibilidades de recuperar la ambliopía rata congénita, etc. Si se observa en
y viceversa. un niño, cualquier posible alteración,

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dicha exploración oftalmológica debe Tabla II. Inervación y acciones de los músculos extraoculares
ser inmediata. “Nunca es demasiado
pronto para realizar una exploración Inervación Acciones
oftalmológica en el niño pero, a veces,
RL VI par Abducción
puede ser demasiado tarde”.
RM III par Aducción
Tratamiento
RS III par Elevación (máxima en abducción), inciclotorsión, aducción
Actualmente, el tratamiento preferente
de la ambliopía sigue siendo la oclusión; RI III par Depresión (máxima en abducción), exciclotorsión, aducción
previamente, se debe realizar la corrección
OI III par Exciclotorsión, abducción, elevación (máxima en aducción)
óptica de las posibles ametropías.
OS IV par Inciclotorsión, abducción, depresión (máxima en aducción)
El objetivo del tratamiento es con-
seguir la mejor AV posible en cada ojo RL: recto lateral; RM: recto medio; RS: recto superior; RI: recto inferior; OI: oblicuo
(es decir: 20/20, 1 o 100%). inferior; OS: oblicuo superior.
El estudio de la refracción (que se
realizará siempre bajo cicloplejía) y la
prescripción de la corrección(1-3) es el Existe ortoforia cuando ambos ejes niños, afectando al 2-5% de la población
primer paso en el tratamiento de toda visuales efectúan intersección a nivel del preescolar(1-3).
ambliopía. Su correcta realización objeto fijado, de forma que su imagen se Las desviaciones oculares que ocu-
mejora el desarrollo de la visión, ya que proyecta en la fóvea de cada ojo. De este rren durante el primer mes de vida (con-
las ametropías son causa de ambliopía. modo, el mismo objeto es visto simul- secuencia de la inestabilidad oculomo-
Actualmente, el tratamiento prefe- táneamente en cada ojo bajo un ángulo tora) no indican necesariamente la pre-
rente de la ambliopía(1-5) sigue siendo la distinto (debido a la distancia interpupi- sencia de una anomalía. Sin embargo,
oclusión total (no deja pasar la luz) con lar). La fusión en la corteza occipital de aquellas que persisten después de los
parche adherido a la piel, permanente esas dos imágenes ligeramente diferentes 2-3 meses, deben considerarse patoló-
(las 24 horas del día) y asimétrica (más en una imagen única, da lugar a la visión gicas(1-3).
días el ojo bueno que el ojo ambliope). estereoscópica (sensación de relieve o
Es el tratamiento más efectivo(4,7), más profundidad), característica fundamental Consecuencias
rápido y más barato. La pauta depende de la visión binocular (VB) normal(1-3). La ambliopía es la consecuencia más
de la edad del paciente, el grado de Para que exista ortoforia en las importante del estrabismo y su tratamiento
ambliopía y el tiempo de tratamiento(5). distintas distancias y direcciones de la es prioritario.
Así, cuanto mayor sea el niño, más pro- mirada, es necesario un correcto fun-
funda la ambliopía y más rápido que- cionamiento del aparato neuromuscular El estrabismo, además de las con-
ramos obtener resultados, más fuerte oculomotor. Cada ojo dispone de seis secuencias estéticas, entraña importan-
será el tratamiento. La máxima pauta músculos: cuatro rectos [lateral (RL), tes alteraciones sensoriales(1-4,6) (en la
que usamos para no tener una inversión medio (RM), superior (RS) e inferior VB y en la AV ) y motoras (contrac-
de la ambliopía ni una ambliopía por (RI)] y dos oblicuos [inferior (OI) y turas y déficits musculares): cuando
deprivación es 1 semana por año de superior (OS)](1-3)(Tabla II). La acción el niño desvía un ojo, pierde la VB
vida: en un niño de 1 año, lo máximo del RL es la abducción (mover el ojo normal, y tiene diplopia (visión doble
que ocluimos es 6 días el ojo bueno y hacia fuera) y la del RM, la aducción de un objeto) y confusión (percepción
1 día el ojo ambliope; en un niño de (mover el ojo hacia dentro). La principal en el mismo punto del espacio de dos
2 años, 13 días el ojo bueno y 1 día el acción del RS es la elevación (mover el objetos diferentes). Para evitar estas
ojo ambliope, etc. ojo hacia arriba); la del RI, la depresión anomalías sensoriales, en los niños
Cuando la oclusión no funciona (mover el ojo hacia abajo); la del OI, la menores de 6-8 años de edad (debido
(generalmente porque no se realiza exciclotorsión (rotar el ojo hacia fuera); a su plasticidad cerebral) se ponen en
bien), usamos la penalización óptica(6) y la del OS, la inciclotorsión (rotar el marcha unos mecanismos cerebrales de
del ojo bueno; que consiste en la pres- ojo hacia dentro). adaptación(1-4,6), siendo el más frecuente
cripción de una corrección inexacta con Foria es la tendencia latente a la la supresión (o inhibición de las áreas
el fin de impedir su utilización en la mala alineación ocular, de modo que la de retina del ojo desviado en las que se
visión de lejos, de cerca o de ambas. desviación aparece solo con maniobras desarrolla la diplopia y la confusión), de
disociantes que dificultan la fusión, forma que el cerebro deja de percibir la
Estrabismo como la oclusión de un ojo(1-3). imagen del ojo desviado. Esta supre-
Introducción Estrabismo o tropia es la alteración sión aparece solo en visión binocular;
del aparato oculomotor caracterizada sin embargo, si se produce siempre en el
Estrabismo es la desviación manifiesta por la desviación manifiesta de un eje mismo ojo (porque el niño desvía siem-
de un eje ocular en relación con la posición ocular en relación con la posición que pre el mismo ojo), origina también una
que debería adoptar cuando el otro fija un debería adoptar cuando el otro ojo fija alteración en visión monocular, provo-
objeto. un objeto. Es un problema frecuente en cando una ambliopía en el ojo desviado.

34 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Ambliopía y estrabismo

La ambliopía es la consecuencia Tratamiento En el estrabismo, para tratar la

más importante del estrabismo y, como ambliopía (1-3), no solo tenemos que
El tratamiento de todo estrabismo debe
vimos antes, tiene un tratamiento rela- recuperar la visión e igualar la AV en
comenzar con la corrección óptica de las
tivamente fácil, si se hace de una forma AO, sino también conseguir la alter-
posibles ametropías y el tratamiento de la
correcta y en una época adecuada. Por nancia para que no recidive la amblio-
ambliopía.
ello, es muy importante el diagnóstico y pía(5) y el niño desarrolle la AV hasta
tratamiento precoces de un estrabismo, Los objetivos del tratamiento del 20/20 en AO: un niño de 4 años que ve
ya que cuanto más rápido sea su trata- estrabismo son(1-3): 20/40 con cada ojo y alterna, a los 8 años
miento, mejor será el pronóstico senso- • Conseguir la mejor AV posible en llegará a ver 20/20 si sigue alternando; si
rial y viceversa. cada ojo. Es el objetivo principal y domina un ojo, recaerá la ambliopía. Por
prioritario. ello, cuando ya hemos curado la amblio-
Clasificaciones • Alcanzar la mejor alineación ocu- pía (con oclusión o penalización óptica),
El estrabismo se clasifica según la
lar posible, para que no se les note si existe una clara dominancia de un ojo
dirección de la desviación, según su persis-
desviar. (no hemos conseguido la alternancia),
tencia en el tiempo y según la preferencia • Desarrollar la VB normal. Es el para evitar su recidiva, usamos una
o no por un ojo. objetivo ideal y, en muchos casos, penalización ligera, una oclusión total
no se alcanzará. Inf luye mucho la intermitente (solo unas horas al día) o
El estrabismo se clasifica(1-3): edad de comienzo del estrabismo una oclusión parcial en el ojo director.
1. Según la dirección de la desviación: y el tiempo que transcurre hasta su Por último, realizaremos cirugía si
• Estrabismo convergente o endo- tratamiento. el estrabismo sigue siendo evidente (al
tropia: desviación hacia dentro niño se le nota desviar) o existen posi-
(Figs. 2-4). El estudio de la refracción y la bilidades de recuperar la VB normal.
• Estrabismo divergente o exo- prescripción de la corrección(1-3) es el
tropia: desviación hacia fuera primer paso en el tratamiento de todo Exploración oftalmológica
(Fig. 5). estrabismo. El estudio de la refrac- pediátrica
• Hipertropia: desviación hacia ción lo realizamos bajo cicloplejía con
arriba. ciclopentolato al 0,5% o al 1%, excepto Estudio de la agudeza visual
• Hipotropia: desviación hacia en las endotropias con hipermetropía Es el primer paso y el más importante
abajo. Y todas sus asociaciones. que utilizamos atropina al 1% (7). Su de la exploración, nos permite diagnosticar
2. Según su persistencia en el tiempo: correcta realización y prescripción de si el niño tiene o no ambliopía.
• Estrabismo constante: aparece la corrección tiene una doble conse-
de forma permanente (Figs. 2, cuencia: Se debe conocer cuál es la visión
3B, 3C, 4). 1. Sensorial: mejora el desarrollo de normal de los niños a las diferentes
• Estrabismo intermitente: aparece la visión, ya que las ametropías son edades (Tabla I).
solo en un determinado campo o causa de ambliopía. La edad del niño es fundamental
distancia de la mirada (de lejos o 2. Motora: tiene una actuación directa a la hora de decidir el test a emplear,
de cerca) o en determinadas cir- sobre el factor motor del estrabismo: ya que se adaptará a la capacidad
cunstancias (enfermedad, nervio- en las endotropias con hipermetro- de respuesta en las distintas edades
sismo, cansancio, etc.) (Figs. 3A pía, su corrección total desde el (Tabla III)(1-3,5).
y 5). Indica la presencia de cierto primer momento puede hacer que • Menores de 2,5 años(1-3): reflejo de
grado de VB normal, cuando el desaparezca la desviación o que se fijación y seguimiento(5): consiste en
niño está en ortoforia. reduzca a un límite donde no se tapar al niño un ojo (con un parche,
3. Según la preferencia o no por un plantee la cirugía(7). En las exotro- la mano, un oclusor…) y con una
ojo: pias con miopía, su corrección total luz puntual, un objeto o un juguete
• Estrabismo alternante: se em- puede reducir el ángulo de desvia- no sonoro, moviéndolo de un lado
plea indistintamente uno u otro ción y mejorar su control(7). a otro, observar el comportamiento
ojo para fijar, mientras que el
otro se desvía. El niño suprime
la imagen del ojo desviado, pero Tabla III. Estudio de la agudeza visual según la edad
al alternar los ojos, ambos de- Edad Estudio de la agudeza visual
sarrollan una visión semejante
(pudiendo existir buena AV en Menor de 2,5 años Reflejo de fijación y seguimiento
ambos ojos). Test de dominancia ocular (si hay estrabismo)
• Estrabismo monocular: solo se
Entre 2,5 y 4 años Test de Madame Pigassou
usa (o se prefiere) un ojo para la Test de dominancia ocular (si hay estrabismo)
fijación y el otro se desvía cons-
tantemente. El niño es propen-
Mayor de 4 años Escala de la E de Albini
so a la ambliopía (más o menos Test de dominancia ocular (si hay estrabismo)
profunda) en el ojo desviado.

PEDIATRÍA INTEGRAL 35
 Ambliopía y estrabismo

Tabla IV. Test de Hirschberg

Borde pupila: +15º Mitad iris: +30º Limbo corneal: +45º

del niño a la fijación y seguimiento sión(5). La mejor forma de tapar un Test de Hirschberg
del mismo. Luego se descubre ese ojo para estudiar la AV es mediante Consiste en la observación de la
ojo y se tapa el contrario. Si este un parche adherido a la piel. Si no se posición de los reflejos luminosos cor-
ref lejo no existe o es pobre (es dispone de parches y el niño se tapa neales, cuando se proyecta de cerca una
decir, si el niño es incapaz de fijar el ojo con la mano, es muy impor- luz puntual hacia la cara del niño (6).
y seguir o fija y sigue mal) en uno tante que lo haga con la palma (no Estos reflejos luminosos deben quedar
o ambos ojos, existe una amblio- con los dedos, porque puede mirar a simétricamente centrados en ambas
pía profunda. También nos puede través de los huecos) y sin apretar el pupilas. Si en un ojo está bien centrado
ayudar el hecho de que el niño llore ojo (porque si no al destaparlo dis- y en el otro ojo está desviado (temporal,
o rechace la oclusión de uno de los minuirá su visión). Hay que fijarse nasal, inferior o superiormente), existe
ojos (del ojo que ve mejor). en la posición de la cabeza del niño, un estrabismo.
• Entre 2,5 y 4 años (1-3) : el niño por si adopta una postura de tortíco- Este test permite también la medida
tiene ya un dominio suficiente del lis que ayude a saber si existe algún aproximada del ángulo de desviación(6):
lenguaje, permitiendo con su cola- problema, como parálisis oculomo- si el reflejo de luz coincide con el borde
boración cuantificar la AV (com- tora, nistagmus, etc. Hay que evitar de la pupila del ojo desviado, el ángulo
parándola con la normal a su edad ser repetitivos y no dar a los niños de desviación es de unos 15º; si queda
y comparar la visión entre AO) demasiadas oportunidades de acertar en la mitad del iris, es de alrededor de
(5). El test más apropiado es el de (ya que su afán es agradar y habitual- 30º y, si cae en el limbo corneal, de alre-
Madame Pigassou: es un test con mente responden como si les estuvié- dedor de 45º (Tabla IV).
7 figuras que los niños reconocen semos examinando): si contestando
con facilidad (casa, niño, flor, coche, a bulto, pueden acertar algunas (ya Cover test
pájaro, sol y gato). El niño nombra que solo tienen 4 posibilidades), si Es más preciso y exacto, constitu-
la figura que le señalamos o, si no somos repetitivos en las que fallan, yendo la prueba más importante de la
sabe expresarse bien, la señala con la AV será mejor de la real. Así, si motilidad ocular(8). Puede ser simple o
el dedo en una cartulina que colo- fallan un optotipo, les diremos que se alterno. Para su correcta realización se
camos previamente al alcance de su fijen bien, pero pasamos al siguiente. requiere: colaboración y atención por
mano. Debe realizarse a la distancia Muchos test tienen una secuen- parte del niño y AV suficiente.
correcta (2,5 metros). En un niño de cia que se repite (izquierda, arriba, Se realiza empleando una luz pun-
4 años, se considera normal ver las derecha y abajo…), y la memoria de tual o un pequeño objeto llamativo.
dos últimas filas de este test (que se los niños es tan prodigiosa que se Como dispositivo de oclusión, se utiliza
corresponden con 20/40, 0,5 o 50% pueden aprender las filas o la secuen- un oclusor tradicional opaco, la mano o
de la visión del adulto)(5). cia. Por ello, se debe tomar la visión el dedo pulgar.
• A partir de los 4 años (1-3): el test salteando los optotipos. El cover test simple consta de 2
más sencillo es la escala de la E de • En niños estrábicos de cualquier partes(1-3,8):
Albini: los niños nos dicen hacia edad(5): podemos utilizar el test de 1. Cover o maniobra de oclusión:
dónde están las patitas de la E, dominancia ocular que veremos consiste en tapar el ojo que cree-
dirigen su mano hacia donde ven junto al cover test. mos fijador (ojo que mira el objeto)
las patitas o colocan una E (que les y observar el otro ojo (no ocluido):
dejamos) como ven la que señala- Diagnóstico de desviación • Si realiza un movimiento de
mos(5). Este test ya mide en escala El cover test nos permite: confirmar
fijación: hay estrabismo; con-
real de adultos y debe realizarse a la si existe o no estrabismo, saber si este es
vergente (si el movimiento es
distancia correcta (habitualmente 4 alternante o monocular, saber si existe hacia fuera), divergente (si es
metros). ambliopía y su grado, y diferenciar entre hacia adentro), hipertropia (si
• Siempre hay que tomar la AV de tropia y foria. es hacia abajo) e hipotropia (si
cada ojo por separado y en binocu- es hacia arriba).
lar: si es mejor en binocular que en Dos métodos relativamente sencillos • Si no realiza ningún movi-
monocular, sospecharemos la exis- para hacer el diagnóstico de estrabismo miento, destapamos dicho ojo y
tencia de un nistagmus latente que en niños, son el test de Hirschberg y el repetimos la prueba en el otro
se ha desencadenado con la oclu- cover test(1-3,5). ojo: si realiza un movimiento

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 Ambliopía y estrabismo

de fijación: hay estrabismo, pero fijación: dicho ojo tendrá una ambliopía ligera en el ojo des-
nos habíamos equivocado de ojo ambliopía media, ligera o no viado.
(creíamos que torcía uno y tuer- tendrá ambliopía (lo que sa- • Si mantiene la f ijación mucho
ce el otro). Si no realiza ningún bremos al realizar el uncover). tiempo o tenemos que tapar di-
movimiento: no hay estrabismo. 2. Uncover o maniobra de desoclusión: cho ojo para que la recupere el
• Si hay estrabismo, al mismo consiste en destapar el ojo fijador y otro: el estrabismo es alternante
tiempo que observamos el mo- observar el otro ojo. Nos permite y no existe ambliopía.
vimiento que realiza el ojo no saber si el estrabismo es monocular
ocluido, nos fijamos en cómo o alternante (y, por tanto, si existe El cover test alterno nos ayuda al
coge la fijación dicho ojo: es o no ambliopía y su grado): diagnóstico de las forias y de las tropias
el test de dominancia ocular y • Si pierde rápidamente la f ijación intermitentes. Consiste en tapar alter-
nos informa sobre la AV del ojo y la recupera el ojo recién desta- nativamente uno y otro ojo, sucesivas
desviado en niños estrábicos de pado: el estrabismo es monocu- veces, sin dejar en ningún momento que
cualquier edad: lar y existirá ambliopía media el niño fusione (al no permitir la visión
- Si el ojo desocluido está cla- o profunda en el ojo desviado. binocular)(1-3,8). Si no se produce ningún
ramente desviado y no se • Si mantiene unos segundos la movimiento, existe ortoforia. Si aparece
mueve o realiza movimien- fijación, pero la pierde sin ne- un movimiento, existe una desviación,
tos anárquicos y erráticos sin cesidad de parpadeo: el estra- que si se corrige al retirar la oclusión
conseguir coger la fijación, bismo es monocular con cierta (con la fusión) es latente o foria, y si
o bien coge la fijación muy alternancia y existirá ambliopía no se corrige al retirar la oclusión, es
lentamente y le cuesta man- media en el ojo desviado. manifiesta o estrabismo.
tenerla: dicho ojo tendrá una • Si mantiene la f ijación y la pierde En una endotropia intermitente, la
ambliopía profunda. con el parpadeo o el cambio de mejor forma de poner de manifiesto
- Si realiza un movimiento mirada: el estrabismo es mono- la desviación es hacer fijar al niño de
bastante rápido para coger la cular casi alternante y existirá cerca un objeto o dibujo pequeño lla-

Tabla V. Posiciones diagnósticas de la mirada

Dextro-supraversión Supraversión Levosupraversión

(arriba y a la derecha) (arriba) (arriba y a la izquierda)
RS derecho OI izquierdo OI derecho RS izquierdo

Dextroversión Posición primaria Levoversión

(hacia la derecha) (hacia la izquierda)
RL derecho RM izquierdo RM derecho RL izquierdo

Dextro-infraversión Infraversión Levoinfraversión

(abajo y a la derecha) (abajo) (abajo y a la izquierda)
RI derecho OS izquierdo OS derecho RI izquierdo

RL: recto lateral; RM: recto medio; RS: recto superior; RI: recto inferior; OI: oblicuo inferior; OS: oblicuo superior.

PEDIATRÍA INTEGRAL 37
 Ambliopía y estrabismo

mativo y, mientras, hacerle el cover Pseudoestrabismos puente nasal se hace más prominente,
alterno(1-3). desplaza los pliegues epicánticos y el
En una exotropia intermitente, la Se caracterizan por la falsa apariencia niño supera este aspecto (10). Aunque
mejor forma de poner de manifiesto de desviación convergente (pseudoendotro- son muy frecuentes en la raza occiden-
la desviación es hacerle fijar al niño de pia) o divergente (pseudoexotropia) cuando tal; son aún más frecuentes en la orien-
lejos un objeto u optotipo pequeño y, están alineados con precisión ambos ejes tal y, aunque con el crecimiento suele
mientras, hacerle el cover alterno(1-3). visuales. atenuarse la sensación de estrabismo,
permanece en la edad adulta.
Estudio de las versiones Como puede existir un estrabismo
Convergentes o en niños con epicantus y/o telecan-
Se realiza en las 9 posiciones diagnós- pseudoendotropias(1-3)
ticas de la mirada.
tus (Figs. 2A y 3A), siempre hay que
Son bastante frecuentes. General- explorarlos. Además, como estos niños
Las versiones son movimientos mente se deben a epicantus o telecantus. pueden desarrollar más tarde una tropia
binoculares conjugados (es decir, en la El epicantus (o pliegues prominentes verdadera, son necesarias valoraciones
misma dirección y sentido). Se explo- del epicanto) son pliegues cutáneos repetidas si no mejora la supuesta des-
ran en las 9 posiciones diagnósticas de verticales bilaterales que se extienden viación.
la mirada(1-4,9) (Tabla V). Se pueden desde el párpado superior o inferior
obtener de forma voluntaria, óptica hacia el canto medial. El telecantus es Divergentes o
(siguiendo una luz puntual o un objeto), un aumento de la distancia entre los pseudoexotropias(1-3)
acústica (con un objeto o juguete que cantos nasales, debido a puente nasal Son muy poco frecuentes. General-
haga ruido) o con la maniobra oculo- plano y ancho o a distancia interpu- mente se deben a: hipertelorismo (sepa-
cefálica o “de cabeza de muñeca” (que pilar pequeña por ojos muy juntos ración grande entre los ojos) (Fig. 1E)
consiste en girar bruscamente la cabeza (Figs. 1A-D). o a descentramiento nasal del reflejo
del niño en sentido contrario al que que- Aunque el reflejo luminoso está cen- luminoso corneal por ángulos kappa
remos que se muevan los ojos)(1-3). trado en ambas pupilas, estas caracterís- positivos (la mayoría) (Fig. 1F).
Debido a que algunas ambliopías ticas contribuyen a una falsa apariencia En general, si la familia dice que el
y estrabismos son secundarios a altera- de endotropia. Se debe a que la familia niño tuerce un ojo hacia fuera, es cierto
ciones orgánicas graves del globo ocular juzga por las zonas blancas de esclera casi en el 100% de los casos; en cambio,
(lesiones corneales, catarata, persistencia que se ven a los lados nasales de la cór- si dice que tuerce hacia adentro, puede
de vítreo primario, retinoblastoma, lesio- nea (que, en estos casos, no existen o tratarse de una pseudoendotropia.
nes maculares o del nervio óptico, etc.), en son menores de lo esperado) y cree que Para hacer el diagnóstico de pseu-
todo niño ambliope o estrábico, corres- el niño mete el ojo, en especial en las doestrabismo, con el test de Hirschberg
ponde al oftalmólogo pediátrico realizar miradas laterales (que el ojo se esconde se examina si el reflejo luminoso corneal
una exploración oftalmológica completa en el repliegue o en la base de la nariz) está simétricamente centrado en ambas
inmediata al diagnóstico, para descartar (Fig. 1D). Estos rasgos van desapare- pupilas; y con el cover alterno se con-
cualquier patología ocular subyacente(1-3). ciendo con el crecimiento del niño: el firma esta condición.

Figura 1. Pseudoestrabismos. A. Pseudoendotropia por epicantus. B. Pseudoendotropia por telecantus, debido a puente nasal plano y ancho.
C. Pseudoendotropia por telecantus, debido a distancia interpupilar pequeña por ojos muy juntos. D. Pseudoendotropia por epicantus y
telecantus: en las miradas laterales, las zonas nasales de esclera se enconden en el repliegue o en la base de la nariz simulando una endo-
tropia. En todos los casos, se observa cómo el reflejo luminoso está centrado en ambas pupilas. E. Pseudoexotropia por hipertelorismo. F.
Pseudoexotropia por ángulo kappa positivo: el reflejo de luz en la pupila está desplazado nasalmente simulando una exotropia.

38 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Ambliopía y estrabismo

vos). Suele empezar como un estrabismo

intermitente al fijar, especialmente de
cerca, un objeto pequeño; y con el tiempo
se hace constante, aunque suele ser más
manifiesto de cerca que de lejos (Fig. 3).
Habitualmente es monocular, siendo
frecuente la ambliopía en el ojo des-
viado, si no se trata precozmente.
El ángulo de desviación suele ser
menor de 20-25º (Fig. 3).
En la forma pura, con la corrección
total de la hipermetropía y el trata-
Figura 2. Endotropia congénita. A. Niña de 5 meses con epicantus y endotropia alternante de miento de la ambliopía, desaparece la
gran ángulo. B. Niño de 6 meses con endotropia alternante de gran ángulo. C. Niño con endo- desviación de lejos y de cerca (Figs. 3A
tropia alternante, fijación cruzada (emplea el ojo derecho para mirar hacia la izquierda y el ojo y B).
izquierdo para mirar hacia la derecha) y tortícolis horizontal característico (con la cara rotada En la forma parcialmente acomo-
hacia el ojo fijador).
dativa, con la corrección total de la
hipermetropía y el tratamiento de la
Estrabismos más frecuentes Es aquel estrabismo convergente en ambliopía disminuye la desviación, pero
en la infancia el que el ángulo de desviación varía con queda un ángulo residual (Fig. 3C). Se
el esfuerzo acomodativo. produce con frecuencia, cuando hay
En nuestro medio, predominan las La edad de comienzo es muy varia- retraso entre el inicio de la endotropia
endotropias sobre las exotropias. ble, generalmente alrededor de los 2-3 acomodativa y su tratamiento, o cuando
años de vida (que es cuando los niños se mal prescribe al principio una hipo-
Endotropia congénita(1-4,6,8,10) empiezan a hacer esfuerzos acomodati- corrección hipermetrópica.

Endotropia de aparición precoz, habi-

tualmente alternante y con fijación cru-
zada.

Es aquel estrabismo convergente que

aparece en los primeros 6 meses de vida,
generalmente entre los 2 y los 4 meses
(Fig. 2).
Habitualmente los niños alternan
de forma espontánea su fijación, por lo
que no suelen desarrollar ambliopía.
Suelen presentar fijación cruzada,
con sus ojos en aducción, empleando
el ojo derecho para mirar hacia la
izquierda y el izquierdo para mirar hacia
la derecha (Fig. 2).
Generalmente existe dificultad de
abducción en ambos ojos, lo que deter-
mina el tortícolis horizontal tan caracte-
rístico de estos niños, con la cara rotada
hacia el lado del ojo fijador (Fig. 2).
El ángulo de desviación suele ser
bastante grande (Fig. 2).
Habitualmente, se asocia con nis-
tagmus latente, que se desencadena al
ocluir cualquier ojo.

Endotropia acomodativa(8,10) Figura 3. Endotropia acomodativa. A. Endotropia acomodativa pura: niña de 3 años con epi-
cantus, telecantus y estrabismo convergente intermitente de ojo derecho al fijar de cerca, que
Endotropia en la que el ángulo de des- desaparece con la corrección total de su hipermetropía. B. Endotropia acomodativa pura: niño
de 4 años con endotropia ojo derecho de 15º, que desaparece con la corrección total de su hiper-
viación varía con el esfuerzo acomodativo y
metropía. C. Endotropia parcialmente acomodativa: niña de 3 años de edad con endotropia
desaparece o disminuye tras la corrección
ojo derecho de 20º; con la corrección total de su hipermetropía, persiste la desviación (aunque
de la hipermetropía. disminuye), por lo que precisó tratamiento quirúrgico.

PEDIATRÍA INTEGRAL 39
 Ambliopía y estrabismo

Figura 4. Endotropia no acomodativa. A. Niño que comienza a los 3 años, de forma insidiosa, con endotropia ojo derecho. A pesar de la
corrección total de su hipermetropía se mantiene la desviación, por lo que se le realiza tratamiento quirúrgico. La imagen de la derecha está
realizada 4 años después de la cirugía; el niño presenta VB normal. B. Niño que comienza a los 4 años, de forma brusca, con endotropia
ojo izquierdo. A pesar de la corrección total de su hipermetropía se mantiene la desviación, por lo que se le realiza tratamiento quirúrgico.
La imagen de la derecha está realizada 3 años después de la cirugía; el niño presenta VB normal.

Endotropia no acomodativa(1-3,8,10) Aunque puede haber hipermetro- Es aquel estrabismo divergente que
pía, su corrección no influye en la des- en algún momento no tuerce los ojos,
Endotropia en la que el ángulo de
viación (Fig. 4). ya sea de lejos o de cerca; coexistiendo,
desviación no varía con el esfuerzo aco-
momentos de ortoforia (con VB normal)
modativo. Microendotropia(1-4,6,8,10) (4) y momentos de exotropia (Fig. 5).

Endotropia de pequeño ángulo de des-

Es la exotropia más frecuente en la
Es aquel estrabismo convergente viación.
infancia. La edad de comienzo suele ser
en el que el ángulo de desviación no entre los 6 meses y los 2 años(4) de vida.
varía con el esfuerzo acomodativo. Es Es aquel estrabismo convergente de Al principio, suele ser más evidente
la forma más frecuente de estrabismo. pequeño ángulo de desviación (inferior a 5º). durante la fijación de lejos.
Suele comenzar entre los 12 meses y Es monocular, con gran tendencia La familia suele referir que el niño
los 4 años de edad, bien de forma brusca a desarrollar ambliopía (media o pro- tuerce un ojo hacia fuera (generalmente
(tras un estado febril o un estrés físico o funda) en el ojo desviado. en caso de cansancio, enfermedad, ner-
emocional) o insidiosa (con un ángulo Al no apreciarse estéticamente, pasa viosismo o pérdida de atención), tiene
de desviación que va aumentando en desapercibido y no se detecta hasta que una mirada extraña o que el movi-
magnitud y frecuencia hasta que se hace se hace una revisión visual al niño. miento de los ojos no es coordinado (un
constante) (Fig. 4). ojo se le queda “parado”).
Habitualmente es monocular, con Exotropia intermitente(1-3,10,11) Una característica bastante típica es
ambliopía de grado variable en el ojo el cierre de un ojo (guiño) ante la luz
Es la exotropia más frecuente en la
no fijador (dependiendo del tiempo de intensa o el sol.
infancia; en ella coexisten momentos de
evolución del estrabismo). No suelen presentar ambliopía o
ortoforia y momentos de exotropia (si can-
El ángulo de desviación suele ser esta es ligera. Sin embargo, habitual-
sancio, enfermedad, nerviosismo o pérdida
inferior a 20-25º (Fig. 4). mente la dominancia ocular es muy
de atención).
marcada (hay un ojo fijador y el ojo
que desvía el niño suele ser siempre el
mismo) (Fig. 5).

Parálisis del IV par(1-3,8,10,12,13)

(Fig. 6)
Ante un niño con la cabeza inclinada
hacia un hombro, sospecharemos una pará-
lisis del OS.

La parálisis del OS es la parálisis

óculo-motora más frecuente, predomi-
nando la forma congénita(12). Puede ser
unilateral o bilateral.
Generalmente, los niños adoptan
Figura 5. Exotropia intermitente. A. Niño con exotropia intermitente ojo derecho. B. Niño una posición anómala de la cabeza
con exotropia intermitente ojo izquierdo. (tortícolis) para conseguir la VB nor-

40 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Ambliopía y estrabismo

mal: dirigen su cabeza o su cara hacia el eficaz que, con cierta frecuencia, los aumenta en aducción y disminuye en
campo de acción del músculo OS paré- oftalmólogos pediátricos vemos niños abducción; e hipertropia de dicho ojo que
tico, desplazando la mirada en sentido que han sido sometidos a ejercicios de aumenta con la inclinación de la cabeza
opuesto. En teoría, el tortícolis debe- fisioterapia o han llevado algún dis- hacia el hombro del ojo afecto (maniobra
ría constar de 3 componentes: torsional positivo corrector, porque el pediatra de Bielschowsky positiva) (Fig. 6).
(inclinación de la cabeza hacia el hom- ha pensado que la causa era músculo- Puede existir hipofunción del OS
bro opuesto al ojo afectado), horizontal esquelética. Por ello, para evitar errores afectado (Fig. 6). Y la aparición de los
(giro de la cara hacia el lado opuesto diagnósticos, en todo niño con tortíco- secundarismos depende, entre otros
al ojo afectado) y vertical (descenso del lis, es importante la colaboración entre factores, de la relación entre el ojo
mentón). Sin embargo, en la práctica, oftalmólogos y pediatras; y ante un niño fijador y el ojo afectado por la paresia:
el componente más típico y caracte- con la cabeza inclinada hacia un hom- si el ojo fijador es el sano, aparece una
rístico (que sugiere el diagnóstico a bro, hay que pensar también en una hiperfunción del OI ipsilateral (Fig.
primera vista) es la inclinación de la parálisis del OS. 6); y si el ojo fijador es el afectado, se
cabeza hacia el hombro opuesto al ojo En este cuadro, además del tortícolis, desarrolla una hiperfunción del R I
afectado (Fig. 6). Este tortícolis es tan existe: hipertropia del ojo afectado que contralateral.

Figura 6. Parálisis del IV par. A. Niño de 2 años con paresia congénita del músculo OS derecho: presenta un tortícolis característico con
cabeza hacia hombro izquierdo. Existe hipertropia de ojo derecho, mayor en la mirada a la izquierda y al inclinar la cabeza sobre el hom-
bro derecho (maniobra de Bielschowsky positiva). En la exploración de las versiones, llama la atención la hipofunción del OS y del RI y la
hiperfunción del RS y OI derechos.
Continúa.

PEDIATRÍA INTEGRAL 41
 Ambliopía y estrabismo

Figura 6 (Continuación). Parálisis del IV par. B. Niña de 3 años con paresia congénita del músculo OS izquierdo: presenta un tortícolis
característico con cabeza hacia hombro derecho. Existe hipertropia de ojo izquierdo, mayor en la mirada a la derecha y al inclinar la cabeza
sobre el hombro izquierdo (maniobra de Bielschowsky positiva). En la exploración de las versiones, llama la atención la hipofunción del OS
y la hiperfunción del OI izquierdos.

Función del pediatra de lo más pronto posible al oftalmólogo por un oftalmólogo pediátrico antes
Atención Primaria pediátrico para su estudio y trata- de los 4 años de edad, aunque nadie
miento. les haya notado ningún problema
• Conocer cuál es la visión normal de • Saber reconocer un pseudoestra- visual. Con más razón, aquellos
los niños a las diferentes edades. bismo. niños con antecedentes familiares
• Estudiar la agudeza visual de los • Conocer las características clínicas de ambliopía o de patologías con
niños con el test adecuado para más típicas de los estrabismos más mayor riesgo de padecerla.
cada edad, con el fin de detectar frecuentes en la edad pediátrica y los
precozmente la ambliopía, y poder principios básicos de su tratamiento. Bibliografía
remitir al niño lo más pronto posi- El tratamiento siempre es compe-
ble al oftalmólogo pediátrico para tencia del oftalmólogo pediátrico u Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
su estudio y tratamiento. oftalmólogo especialista en estra- juicio del autor.
• Realizar una exploración oftal- bismo. 1.*** Merchante Alcántara MM. Estrabis-
mológica básica en los niños, con • Tener como norma que todos los mo. Pediatría Integral. 2005; IX(6);
el fin de detectar precozmente el niños deberían someterse a una 431-46.
estrabismo, y poder remitir al niño exploración oftalmológica completa 2.*** Merchante Alcántara MM. Estrabis-

42 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Ambliopía y estrabismo

mo. Pediatría Integral. 2009; XIII(7); Harley. Oftalmología Pediátrica. 4ª Similar artículo al actual destinado a pediatras,
637-54. ed., Mc Graw-Hill Interamericana. p. con iconografía y caso clínico diferentes.
3.*** Merchante Alcántara MM. Estrabismo 92-107.
– Kanski. Estrabismo. En: Kanski. Of-
y ambliopía. Pediatría Integral. 2013; 10.** Olitsky Scott E, Nelson Leonard B. talmología Clínica. 8ª ed. Ediciones
XVII(7); 489-506. Trastornos caracterizados por estra- Elsevier. p. 728-72.
4.** Kanski. Estrabismo. En: Kanski. Of- bismo. En: Nelson. Harley. Oftalmo- Se repasa la anatomía y acciones de los múscu-
talmología Clínica. 8ª ed. Ediciones logía Pediátrica. 4ª ed., Mc Graw-Hill los extraoculares y las consecuencias del estra-
Elsevier. p. 728-72. Interamericana. p. 164-215. bismo, así como la exploración oftalmológica
5.*** Castiella Acha JC, López Garrido JA, 11.** Merchante Alcántara MM. Explo- de dicha patología, y se revisan las distintas
Anguiano Jiménez M, Usabiaga Uz- ración, diagnóstico y tratamiento del formas clínicas.
candizaga M. Tratamiento de la am- estrabismo divergente. Acta Estrabo-
lógica. 2001; XXX: p. 65-79. – Castiella Acha JC, López Garrido JA,
bliopía estrábica. En: Estado actual Anguiano Jiménez M, Usabiaga Uz-
del tratamiento del estrabismo. Galán 12.** Kanski. Neuroftalmología. En: Kanski. candizaga M. Tratamiento de la am-
Terraza A, Visa Nasarre J. LXXXVIII Oftalmología Clínica. 8ª ed. Ediciones bliopía estrábica. En: Estado actual
Ponencia Oficial de la Sociedad Espa- Elsevier. p. 774-849. del tratamiento del estrabismo. Galán
ñola de Oftalmología 2012. Mc Line, 13.* Rodrigo Guzmán J. Neuroftalmolo- Terraza A, Visa Nasarre J. LXXXVIII
S.L. p. 405-48. gía Pediátrica. En: Gil-Gibernau JJ. Ponencia Oficial de la Sociedad Espa-
6.* Gil-Gibernau JJ. Estrabismo. En: Gil- Tratado de Oftalmología Pediátrica. ñola de Oftalmología 2012. Mc Line,
Gibernau JJ. Tratado de Oftalmología p. 261-87. S.L. p. 405-48.
Pediátrica. p. 47-60. Es el libro más actual sobre el tratamiento de
7.** Castiella JC, Pastor JC. La refracción Bibliografía recomendada todos los tipos de estrabismo y la ambliopía.
en el niño. 1ª ed., 1997. Primera reim- – Merchante Alcántara MM. Estrabis-
– Merchante Alcántara MM. Explo-
presión, 1999. McGraw-Hill/Intera- mo. Pediatría Integral. 2009; XIII(7);
ración, diagnóstico y tratamiento del
mericana de España, S.A.U. 637-54.
estrabismo divergente. Acta Estrabo-
8.*** Prieto-Díaz J, Souza-Días C. Estrabis- Similar artículo al actual destinado a pediatras,
lógica. 2001; XXX: p. 65-79.
mo. 5ª ed. 2005. Buenos Aires (Argen- con iconografía y caso clínico diferentes.
Repaso básico de los conocimientos, que preci-
tina). – Merchante Alcántara MM. Estrabismo sa un oftalmólogo sobre los estrabismos diver-
9.* Wagner Rudolph S. Exploración en y ambliopía. Pediatría Integral. 2013; gentes, de cara a su exploración, diagnóstico y
oftalmología pediátrica. En: Nelson. XVII(7); 489-506. tratamiento (médico y quirúrgico).

Caso clínico

Historia clínica Exploración oftalmológica

Niño de 2 años y medio que hace una semana empezó a • Agudeza visual:
desviar de forma intermitente el ojo derecho hacia dentro, y - OD: 1.
desde hace 5 días lo desvía constantemente. - OI: 1. (Test de Pigassou).
• Refracción bajo atropina al 0,5% durante 7 días:
No existen antecedentes sistémicos personales ni fami- - OD: + 5 D (-2 D a 10º).
liares de interés y, como antecedente oftalmológico familiar, - OI: + 5 D (-2 D a 165º).
existe miopía y astigmatismo leves. • Exploración sensorial:
- Luces de Worth lejos: no realiza.
Exploración pediátrica - Luces de Worth cerca: suprime ojo derecho.
- Test vectográficos y titmus de lejos: no realiza.
• Agudeza visual: OD: 1. OI: 1.
- Titmus de cerca, T.N.O. y Lang: no realiza.
• Cover test simple: de lejos y cerca: domina ojo izquierdo • Exploración motora:
+20º. - De lejos: domina ojo izquierdo +15º. De cerca: domina
ojo izquierdo +25º.
Se remite al niño inmediatamente al oftalmólogo pediátrico - Motilidad y convergencia: normales.
para estudio y tratamiento. • Biomicroscopía de polo anterior: sin alteraciones.
• Fondo de ojo (bajo midriasis medicamentosa): compatible
con la normalidad.

Figura 7. En la imagen de la
izquierda el niño está fijando de
lejos y en la de la derecha, de cerca.

PEDIATRÍA INTEGRAL 43
44
Hacia fuera Estrabismo convergente

Hacia adentro Estrabismo divergente

PEDIATRÍA INTEGRAL
Movimiento
Hacia abajo Hipertropía
Ambliopía y estrabismo

Cover en el
Hacia arriba Hipotropía
ojo fijador

No Cover en el otro ojo

movimiento

No movimiento No estrabismo
Simple

Estrabismo monocular Ambliopía profunda

Estrabismo monocular Ambliopía media

Uncover en con cierta alternancia
Algoritmo. Cover test

el ojo fijador
Cover test
Estrabismo monocular casi alternante Ambliopía ligera

Estrabismo alternante No ambliopía

No movimiento Ortoforia

Alterno Se corrige con Foria

la fusión
Movimiento Desviación
No se corrige Estrabismo o tropía
con la fusión
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que
deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de
carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado
en el cuestionario “on-line”.

Ambliopía y estrabismo a. Es mejor cuanto más tardío es 31. El TRATAMIENTO oftalmoló-

su comienzo y más precoz su gico inicial será:
25. En el tratamiento de la ambliopía, la tratamiento. a. Oclusión alternante al no exis-
EDAD que marca la barrera entre b. Es mejor cuanto más tardío es tir ambliopía y control a los
pronóstico bueno y pronóstico malo su comienzo y su tratamiento. 3 meses.
son: c. Es mejor cuanto más precoz es b. Prescripción total de su hiper-
a. Los 10 años de edad. su comienzo y su tratamiento. metropía y astigmatismo y con-
b. Los 8 años de edad. d. Es mejor cuanto más precoz es trol a los 3 meses.
c. Los 6 años de edad. su comienzo y más tardío su tra- c. Cirugía para la corrección de la
d. Los 4 años de edad. tamiento. desviación.
e. Los 2,5 años de edad. e. No está relacionado con la pre- d. Oclusión de ojo izquierdo al ser
cocidad del tratamiento. el ojo dominante y control a los
26. Cuando diagnostiquemos un estra- 3 meses.
bismo, enviaremos al niño al OF- 29. El TRATAMIENTO de todo es- e. Prescripción solo del astigma-
TALMÓLOGO pediátrico: trabismo debe comenzar con: tismo y control a los 3 meses.
a. A partir de los 2,5 años, porque a. Observación hasta que el niño
antes no va a colaborar. colabore. 32. Si la desviación se mantiene igual
b. Cirugía para la corrección de la con el uso correcto de las gafas, el
b. Si, tras varios controles, el niño TRATAMIENTO oftalmológico
sigue desviando un ojo. desviación.
será:
c. Antes de los 4 años. c. Corrección óptica de las posibles
ametropías. a. Cirugía, tras repetir el estudio
d. En el momento del diagnóstico. de la refracción y esperar un
d. Tratamiento de la ambliopía.
e. Cuando los padres nos reiteren tiempo prudencial.
su preocupación. e. Complejos vitamínicos.
b. Mantener la corrección y realizar
oclusiones alternas, esperando
27. Es más FRECUENTE la amblio- Caso clínico que mejore espontáneamente.
pía en: c. Eliminar la corrección y reali-
a. Un estrabismo convergente. 30. Solo con la historia clínica, sospe-
zar oclusiones horarias en ojo
charíamos que el paciente PRE-
b. Un estrabismo divergente. izquierdo.
SENTA:
c. Un estrabismo intermitente. d. Eliminar la corrección y realizar
a. Un pseudoestrabismo.
d. Un estrabismo alternante. oclusiones alternas.
b. Una endotropia congénita.
e. Un estrabismo monocular. e. Eliminar la corrección, espe-
c. Un microestrabismo. rando que mejore espontánea-
28. El PRONÓSTICO sensorial del d. Una endotropia no acomodativa. mente.
estrabismo: e. Una parálisis del IV par derecho.

PEDIATRÍA INTEGRAL