División de Prevención y Control de Enfermedades

Guía de Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda en la Neumonía por

el nuevo virus de Influenza A (H1N1)

Versión 2.1
Fecha: 23 julio de 2009

La presente guía de manejo clínico, que reemplaza a la versión 2.0 del 12 de

julio, está diseñada para ser aplicada en todo paciente afectado por el nuevo virus de
Influenza A (H1N1) y que evolucione con Neumonía e Insuficiencia respiratoria aguda y
requiera ventilación mecánica invasiva.
La versión 2.0 incluye:
• Recomendaciones para el diagnostico y detección precoz de los
casos graves
• Recomendaciones para el manejo ventilatorio,
• Prevención de complicaciones,
• Diagnóstico y manejo precoz de pacientes que evolucionarán
hacia una falla respiratoria catastrófica.
• Anexos

Esta guía debe ser aplicada en conjunto con otros protocolos de las Unidades de
Cuidados Intensivos, particularmente los relacionados con sedación y manejo
hemodinámico y de medidas adicionales relacionadas con el manejo de enfermería.

Criterios de alto riesgo para considerar hospitalización:

1.- Frecuencia respiratoria (FR) 30 x Min.

2.- Taquicardia >120 x min.
3.- Signos clínicos de deshidratación.
4.- Patología respiratoria: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC).
5.-Co-morbilidades no respiratorias: Diabetes, enfermedad neurológica,
enfermedad cardiovascular, nefropatías.
6-. Condiciones inmunosupresoras: Uso de drogas inmunosupresoras,
Inmunodeficiencia adquirida (VIH), desnutrición, etc.
7.- Embarazadas.
8-. Cirugía bariátrica reciente, obesidad mórbida

Si el paciente presenta además, uno o más de los siguientes parámetros,

deberá, en lo posible, ser evaluado por un residente de unidad de paciente crítico
(UPC):

A.- Saturación menor a 93%

B- Hipotensión PAM < 60mmHg
C.- Compromiso de Conciencia
D.- Radiografía de Tórax con infiltrados pulmonares
1
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Definiciones:

1. Neumonía comunitaria grave

1.1. Neumonía comunitaria (NAC)

Paciente con signos o síntomas de infección respiratoria (fiebre, tos, esputo,
dolor pleurítico, leucocitosis o leucopenia), asociado a infiltrados pulmonares nuevos en
la radiografía de tórax.

1.2. Neumonía comunitaria (NAC) grave

Existen variados criterios predictivos de NAC grave, sin embargo, hay dos de
ellos que tienen una adecuada sensibilidad y especificidad para identificar a los
pacientes que requieren UCI:
1) los criterios de la Sociedad Americana de Tórax (ATS) modificados que
requiere de la presencia de 1 criterio mayor o 2 criterios menores (tabla 1)
y
2) los criterios de la Sociedad Británica de Tórax o CURB-65 en que cada criterio
equivale a un punto y con un puntaje mayor o igual a 3 se considera neumonía grave e
ingreso a una Unidad de Paciente Crítico (tabla 2).

Criterios de Gravedad de Neumonía comunitaria

Tabla 1. Criterios de la Sociedad Americana de Tórax Modificados

Criterios mayores (presencia de un criterio)
• Necesidad de ventilación mecánica
• Presencia de Shock séptico
Criterios menores (presencia de 2 criterios)
• Presión sistólica < 90mmHg
• Compromiso radiográfico multilobar
• PaO2 /FiO2 < 250

Tabla 2. Criterios de la Sociedad Británica de Tórax: CURB - 65

(C) Confusión de reciente aparición
(U) Nitrógeno ureico > 20 mg/dl
(R)Frecuencia respiratoria > 30 /min
(B) PAS < 90mmHg o PAD < 60mmHg
(65) Edad mayor o igual a 65 años

* En la situación epidemiológica actual, con circulación del nuevo virus de

Influenza A (H1N1), se ha observado que el grupo de riesgo para desarrollar una IRA
grave en Chile es principalmente el de adultos jóvenes con una mediana de edad de 27
años (2 meses a 85 años).
2
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2. Hospitalización de paciente con diagnóstico de neumonía sin causa etiológica

conocida.

• Solicitar test de inmunofluorescencia (IF) o test pack en muestra respiratoria si

la técnica está disponible en el laboratorio local.
• A todo paciente, solicitar PCR1 en muestra respiratoria que debe ser enviada al
Instituto de Salud Pública (ISP) o laboratorio con disponibilidad de la técnica.
• Solicitar hemocultivos (2) y muestra respiratoria (expectoración, aspirado de
secreción traqueobronquial, lavado broncoalveolar) en búsqueda de otros
agentes infecciosos.
• Análisis y cultivo del líquido pleural, si presenta derrame.
• Si se dispone, solicitar determinación de antígeno urinario para neumococo y
Legionella.
• Iniciar tratamiento inmediato con Oseltamivir según Guía Clínica de manejo de
caso.
• Iniciar tratamiento antibiótico. En neumonía grave el tratamiento recomendado
es Ceftriaxona 2 gr. IV al día asociado a Macrólido (Eritromicina 500 mg cada 6
horas IV) o Fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg al día IV o Moxifloxacino 400
mg/día IV).

3. Considerar intubación orotraqueal y conexión a Ventilación Mecánica (VM) si el

paciente presenta:

• Aumento del trabajo respiratorio:

Signos clínicos: apertura bucal, aleteo nasal, sudoración, alteración de
conciencia; reclutamiento de musculatura accesoria y espiratoria; taquipnea >30
x min; respiración superficial ; movimientos torácicos anormales (respiración
asincrónica, paradojal,o alternante); retracción intercostal y/o supraesternal;
signos cardiovasculares de dificultad respiratoria (taquicardia, hipertensión).
• Hipoxemia refractaria:
Saturación de O2 < 90% pese a oxígeno suplementario (FiO2 50%)
• Insuficiencia respiratoria aguda y criterios de Shock:
Requerimientos de Noradrenalina>0,1 µg/kg/min o drogas equivalentes.

En pacientes con alta sospecha de infección por el nuevo virus de Influenza A

(H1N1) y en quienes se decide utilizar ventilación no invasiva (VNI), como
soporte respiratorio, considerar las contraindicaciones para su uso:
a) Paro cardiaco o paro respiratorio
b) Incapacidad para usar la máscara debido a trauma o cirugía máxilo-facial.
c) Arritmia que amenaza la vida.
d) Excesiva cantidad de secreciones bronquiales.
e) Riesgo elevado de aspiración.
f) Paciente agitado y no colaborador.
g) Hipoxemia refractaria que amenaza la vida.

1
PCR disponible en: ISP, Laboratorio del Hospital Clínico PUC, Clínica Alemana, Las Condes y Santa María de Santiago
3
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La VNI debe ser realizada idealmente en un box individual o en su defecto

cumpliendo con la separación entre paciente y paciente de al menos 1.5 metros. El
personal de salud que realice atención clínica y procedimientos invasivos a estos
pacientes, debe utilizar los equipos de protección personal señalados en la guía de
medidas de protección del personal de salud2.

4. Parámetros ventilatorios al inicio en la Ventilación Mecánica

• Volumen corriente (Vt) 6 - 8 ml/kg peso ideal *

• PEEP 5-10 cmH2O
• Frecuencia respiratoria (FR) 12-20
• FiO2 de 1.0
• Flujo 40-60 lpm, TI<33%

* Cálculo de peso ideal:

Peso ideal (masculino) = 50 + 0.91(altura [cm] - 152.4)
Peso ideal (femenino)= 45.5 + 0.91 (altura [cm] - 152.4)

El volumen corriente (Vt) puede programarse entre 6 y 8 ml/kg (peso ideal) al

inicio del soporte ventilatorio, siendo menor mientras mayor compromiso del
parénquima pulmonar tenga el paciente.
Si el paciente cumple criterios de síndrome de distrés respiratorio agudo
(SDRA), esto es una relación PaO2:FiO2 (Pa/ FiO2) < 200, el Vt debiera reducirse a 6
ml/kg o menos.
La ventilación controlada por volumen es el modo ventilatorio sugerido para
iniciar la ventilación mecánica, por cuanto puede evaluar rápidamente la mecánica
ventilatoria del paciente y detectar problemas intercurrentes.
Iniciar la VM con PEEP entre 5 y 10 cmH2O, siendo mayor mientras más
compromiso en la oxigenación tenga el paciente.
La presión meseta debe mantenerse bajo 30 cm H2O y la diferencia entre
presión meseta y PEEP debe ser menor a 20 (idealmente N 15).
La FiO2 debe estar en 1.0 al comienzo de la VM, para revertir rápidamente la
hipoxemia, o si ha habido problemas durante la intubación. Dentro de los primeros 30
minutos intentar disminuir la FiO2 bajo 0.6.
Como referencia, se puede utilizar la combinación PEEP y FiO2 según el
protocolo del ARDSnet 3.

FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1 1 1 1
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24

2
Guías Medidas de Protección para personal de salud en contacto con casos sospechosos, probables o confirmados
de la nueva influenza humana A H1N1

3
NEJM, 2000; 342: 1301-8
4
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La frecuencia respiratoria (FR) inicial se programa entre 10 y 20 ciclos/min,

mayor a mayor frecuencia respiratoria del paciente, previa a la conexión a ventilación
mecánica.

El nivel de PaCO2 no es un objetivo fundamental durante la ventilación

mecánica, pero se sugiere ajustar la FR para PaCO2 entre 35 y 50 mmHg.
Pacientes con SDRA grave pueden tener PaCO2 > 60 mmHg bien tolerada, que
sólo denota la gravedad del compromiso pulmonar. Sin embargo, deben evitarse los
trastornos ácido/base significativos relacionados.
El flujo debe programarse entre 40 y 60 lpm, con relación I: E de 1:1,5 a 1:3. y
luego ajustarse según los requerimientos del paciente.

5. Sedación:

Es recomendable una sedo-analgesia en base a opioides e hipnóticos. Se

sugiere monitorizar clínicamente el nivel de sedación y ajustarlo diariamente según los
objetivos trazados por el equipo tratante.

6. Manejo hemodinámico:

Desde el ingreso del paciente debe intentarse una estrategia restrictiva de

fluidos4, para el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
secundaria a Influenza AH1N1, que se inicie antes de la conexión a ventilación
mecánica.

7. Falla respiratoria severa

7.1 Definición operacional de falla respiratoria severa:

- Relación Pa/FiO2 < 200
- Uso de PEEP P 15 cmH2O
- Indice de oxigenación P 10
- PaCO2 > 50 mmHg y pH < 7.3
- Presión meseta > 30 con Vt 6 ml/kg

*Índice de Oxigenación= PVA x FiO2 (en %) / PaO2; PVA: presión media de la vía aérea

No es posible predecir la evolución de estos pacientes hacia la mejoría o

hacia una insuficiencia respiratoria refractaria.
Se recomienda en esta instancia consultar al Comité Asesor de
Insuficiencia Respiratoria Aguda en la Neumonía por el nuevo virus de Influenza A
(H1N1), o solicitar traslado del paciente a un centro de alta complejidad.

4
NEJM, 2006; 354:2564-75

5
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7.2 Alternativas de manejo en la falla respiratoria severa

Estrategias a considerar según la experiencia de cada grupo:

a) Estrategias de máximo reclutamiento o pulmón abierto.

Como la propuesta en el estudio EXPRESS5, que titula el PEEP para lograr

presiones meseta entre 28 a 30 cmH2O, independiente del valor de la FiO2; o el estudio
LOV6, que utiliza una tabla con PEEP más elevado que el protocolo del ARDSnet:

FiO2 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.0
PEEP 5 8 10 10 12 14 16 18 18 20 20 20 20 22 22 22 24

b) Maniobra de reclutamiento alveolar (MRA).

Aplicación sostenida de elevadas presiones alveolares para la capacidad pulmonar

total, durante un tiempo. Se han descrito diversas formas para realizar estas
maniobras, una de ellas es la que realiza el grupo canadiense7descritas en la tabla
3.

Tabla 3. Maniobra de reclutamiento alveolar

a. Ajustar la FiO2 a 1,0.

b. Ajustar la presión límite de alarma a 50 cm H2O, y la alarma de apnea a 60 segundos
c. Programar el nivel de presión de soporte en modo presión Soporte = 0
d. Aumento PEEP a 40 cm H2O y mantener durante 40 segundos
e. Bajar el PEEP al nivel antes de las MRA, si la MRA se realizó por una
desconexión/dereclutamiento o elevar al siguiente nivel del PEEP de acuerdo a la tabla PEEP/FiO2
si la MRA es realizada por la persistencia de la hipoxemia.
f. Reanudar presión control (u otros seleccionados) y programar los límites de las alarmas.
g. Bajar la FiO2, a nivel antes de la MRA, si la MRA se realizó por una desconexión/dereclutamiento
o elevar al siguiente nivel de FiO2 según la tabla PEEP/FiO2 si la MRA es realizada por persistencia
de la hipoxemia.

Contraindicaciones para realizar MRA:

- PAM es < 60mmHg a pesar de administración de fluidos y vasopresores.

- Fuga de aire activa a través de un tubo toráxico.
- Neumotórax o enfisema subcutáneo o mediastínico, cuando un tubo torácico no
se ha insertado.

5
JAMA, 2008; 299: 646-655
6
JAMA, 2008; 299: 637-645
7
www.medicina-intensiva.cl

6
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c) Ventilación con liberación de presión (APRV).

La APVR combina los efectos positivos de la presión positiva continua en la vía área
(CPAP), con el incremento en la ventilación alveolar obtenido por el descenso transitorio
de la presión en la vía área desde el nivel de CPAP a un nivel inferior. La ventilación
con liberación de presión proporciona períodos largos de insuflación, intercalados con
períodos breves de deflamación pulmonar. Es una modalidad de soporte ventilatorio
parcial ciclada por el ventilador o por el paciente y en la que durante el período de
insuflación el paciente puede respirar espontáneamente. La principal ventaja radica en
el hecho de que la presión en la vía área se puede fijar en un nivel modesto, y además
como la presión de mantiene durante un período más largo del ciclo respiratorio se
produce un reclutamiento alveolar.

Programación inicial de APRV en el paciente profundamente sedado

La programación inicial del ventilador debe evitar que la presión alta supere los 35 cm.
de H2O y asegura que las diferencias de presión entreguen un Vt adecuado. Luego
reducir la sedación hasta conseguir un puntaje de Ramsey de 2 a 4 con suficiente
analgesia para asegurar adecuada analgesia. Es esperable que en los pacientes
sedados la respuesta a la CO2 esté disminuida. La programación del soporte mecánico
deberá reducirse gradualmente en la medida que el paciente ventile espontáneamente.

Inicialmente programar un tiempo de presión alta, relativamente corto, para asegurar

una mayor frecuencia respiratoria, adecuada a la demanda del paciente (2 seg.) y en la
medida que éste recupera su ventilación espontánea con IPA/SDRA se prolonga el
tiempo en presión alta, permitiendo que ocurran ventilaciones espontáneas durante este
ciclo (4 seg.). Del mismo modo, se puede disminuir el nivel de presión alta consiguiendo
volúmenes programados menores que se complementarán con el volumen espontáneo.
(Característicamente la morfología de la curva ventilatoria es diferente en la ventilación
espontánea y durante la ventilación soportada por presión).

d) Ventilación en decúbito prono

La posición de decúbito prono mejora la oxigenación, limita el daño pulmonar inducida

por el ventilador mecánico cuando se utiliza de manera temprana., sin embargo, no hay
estudios que demuestren hasta ahora superioridad sobre la ventilación convencional.
Se posicionara el paciente en decúbito prono de acuerdo con el protocolo existente en
el servicio o como la propuesta en la Revista Chilena de Medicina Intensiva (2008; VOL
23 (1): 30-36).. Se considerara respondedor el paciente que incremente su PaO2 o
SaO2 en más de un 10% a los 30 minutos. La mejoría se puede observar de forma
inmediata, aunque en ocasiones se alcanza de forma mas lenta, hasta en 12 horas tras
el giro. En caso de observar empeoramiento de la oxigenación tras el giro se deber
reposicionar al paciente en decúbito supino de forma inmediata. Durante las maniobras
de giro se deberá mantener al paciente conectado al ventilador y monitorizado con el
pulso-oxímetro.
Se debe realizar cambio de posición cada 2 - 4 h para aliviar puntos de presión. Se
sugiere mantener en decúbito prono durante al menos 48 horas o hasta Índice de
oxigenación < 10.

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En cualquiera de estas estrategias, el punto más importante es limitar el

volumen corriente a no más de 6 ml/kg.

e) Métodos no convencionales * (donde esté disponible)

d.1.-Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO).

d.2.- Oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO).

* No existen estudios que muestren ventajas de los métodos no convencionales o

medidas extraordinarias sobre la ventilación mecánica convencional, por lo que
los criterios de ingreso quedan de acuerdo a la disponibilidad, experiencia o
apoyo para su empleo y de los protocolos de uso de cada centro donde esté
disponible.

8. Consideraciones de medidas extraordinarias en pacientes con falla respiratoria

aguda severa (VAFO, ECMO)

8.1 Considere la presencia de enfermedades neoplásicas y/o comorbilidades.

8.2 Considere el pronóstico vital del paciente (con falla de 3 órganos mantenida > 3
días o SOFA >12 considerar limitación del esfuerzo terapéutico).
8.3 Considere calidad de vida previa.
8.4 La decisión debe fundarse en la mejor evidencia disponible y en hacer
correctamente las cosas que son correctas.
8.5 La decisión debe discutirse colectivamente en el equipo tratante.
8.6 Se recomienda informar y consultar a los familiares, de modo que la decisión
tomada sea concordante con el mejor interés del paciente, pero en ningún caso
debe delegarse en la familia la responsabilidad de tomar decisiones técnicas.
8.7 Los médicos tienen el derecho y el deber de rechazar las peticiones de utilizar
medios útiles o desproporcionados.

9. Apoyo farmacológico:
El uso de esteroides en dosis bajas (hidrocortisona 150 a 300 mg/día) no está
recomendado de rutina. Su uso queda a criterio del equipo tratante. El uso de proteína
C activada no está recomendado.

10. Comité Asesor de Insuficiencia Respiratoria Aguda en la Neumonía por el

nuevo virus Influenza A (H1N1).
Dr. Guillermo Bugedo bugedo@med.puc.cl
Dr. Francisco Arancibia fearancibia@gmail.com
Dr. Rodrigo Cornejo rcornejor@redclinicauchile.cl racornej@gmail.com
Dr. Sebastian Ugarte sugarte@gmail.com
Dr. Rodrigo Soto rsoto955@hotmail.com

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ANEXO Nº 1: Recomendaciones para el traslado de pacientes con falla

respiratoria severa

Con el objeto de garantizar la seguridad de la atención de los pacientes con falla

respiratoria severa, durante el proceso de traslado hacia otro centro asistencial, es
necesario establecer los requisitos básicos para el traslado de estos pacientes. Este
proceso debe estar claramente difundido a los profesionales que corresponda.

1. Selección del transporte adecuado, para lo cual debe considerarse:

• Severidad de la falla respiratoria

• Grado de urgencia
• Disponibilidad de vehículos
• Tiempos estimados de traslado
• Factores geográficos y de terreno
• Tráfico y condiciones climáticas
• Costos

2. Preparación para el transporte

• Efectuar un TRIAGE para establecer si las condiciones clínicas permiten un viaje

seguro del paciente (ver Algoritmo, pág 12).
• En todos los casos, disponer de historia clínica completa, exámenes de laboratorio y
radiológicos.
• Los pacientes deben ser preparados adecuadamente para el traslado:
- La vía aérea debe ser asegurada con intubación orotraqueal.
- Tubo orotraqueal asegurado para evitar desplazamientos y mantenido
permeable durante el traslado.
- El paciente debe ser sedado y eventualmente paralizado para asegurar una
ventilación mecánica óptima durante el traslado. Previo al traslado obtener
al menos una muestra de gases arteriales para un ajuste adecuado del
ventilador, luego fijar la FiO2 y monitorizar con saturación arterial de oxígeno.
La ventilación puede ser monitorizada con etCO2.
- Contar con un ventilador de transporte que garantice entregar al menos las
mismas prestaciones que el paciente tenia en su lugar de origen
- Si se detecta neumotórax debe ser drenado previo al transporte y puesto el
tubo a sello de agua, nunca cerrados.
- Acceso venoso seguro con al menos 2 vías periféricas de grueso calibre.
- Paciente con marcada inestabilidad hemodinámica no debe ser trasladado
hasta la estabilización del shock.

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- Paciente debe tener instalada una sonda nasogástrica para vaciamiento del
contenido gástrico y un catéter urinario para monitoreo del flujo urinario.
- Contactar previamente al personal médico y de enfermeria que recibirá al
enfermo y asegurar disponibilidad de cama para el paciente.

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