Diagnóstico microbiológico de neumonía nosocomial: “El

desafío”

Rolando Soloaga

Introducción
La neumonía nosocomial representa la segunda infección nosocomial más frecuente, incidencia del 5-15/
1.000 pacientes.. Algunos grupos tienen mayor riesgo de adquirirlas, por ej. se presenta en 8-15% de los
pacientes en terapia intensiva, 8-27% de los pacientes intubados, 18% de los pacientes postquirúrgicos, 20%
de los pacientes con transplante de médula ósea y en 40% de los que han sufrido un traumatismo.
En pacientes intubados, el riesgo de neumonía está entre 6 y 21 veces más alto que en otros grupos y el
riesgo aumenta entre 1 y 3% por cada día de intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
Es la principal causa de muerte por infección nosocomial. La mortalidad cruda se encuentra en el orden de
30-50% y la mortalidad atribuible entre el 20-30%; estos valores se incrementan en el caso de S.aureus
meticilino resistente, P.aeruginosa y Acinetobacter spp.
La morbilidad es también un factor importante a considerar puesto que en pacientes intubados incrementa la
duración de la ventilación mecánica en 18-22 días y el tiempo total de internación en 10-13 días. Obviamente
los costos relacionados también se incrementan en forma considerable.
En el siguiente cuadro se muestra la mortalidad asociada a neumonía acorde al origen de adquisición

Kollef,M; et.al. Chest, 128; 2005.

CAP: neumonía de la comunidad HCAP: neumonía en Health care patients

HAP: neumonía nosocomial VAP: neumonía asociada a ventilación mecánica
Health care patients: internación por más de 2 días en los 90 días previos, residencia en geriátrico o similar,
infusión endovenosa, quimioterapia, diálisis crónica en los últimos 30 días, presencia de herida o familiar con
germen multiresistente.
La discusión central es como alcanzar un equilibrio en el balance entre evitar retraso en el inicio de la terapia
antibiótica de aquéllos pacientes que realmente la requieren y en reducir el uso innecesario de antibióticos. La
falla en alcanzar el primer objetivo se traduce en una mayor mortalidad, en tanto que fallas en el segundo
objetivo tiene como consecuencias un incremento considerable de costos así como de selección de cepas
multiresistentes con el consiguiente incremento de la morbi-mortalidad.

Definición
Se entiende por neumonía nosocomial aquélla que desarrolla después de las 48 horas de internación, siendo
las principales manifestaciones clínicas fiebre (>38,5º) y leucocitosis (>12.000 cel/mm 3) a nivel sistémico y
secreciones traqueobronquiales purulentas e infiltrados pulmonares a nivel local.
Dichos hallazgos en personas previamente sanas casi siempre indican neumonía. En pacientes que están
en asistencia respiratoria mecánica (ARM) existen causas alternativas de infiltrados como ser injuria pulmonar,
atelectasias, embolia de pulmón, derrame pleural, insuficiencia cardíaca, aspiración de sangre o contenido
gástrtico, infiltrados neoplásicos, fibroproliferación, etc. Además la fiebre puede ser debida a otras causas
infecciosas como infección de catétereres, de heridas quirúrgicas, de úlceras por decúbito, intraabdominales,
sinusitis e infecciones urinarias; o bien puede relacionarse a causas no infecciosas como ser pancreatitis, fase
proliferativa del SDRA, embolos pulmonares, fiebre asociada a drogas, hipertermia maligna, reacción a
transfusiones, tromboflebitis venosa, infarto de miocardio, postquirúrgica, etc. El diagnóstico se ve complicado
por la coexistencia de muchas de estas enfermedades de base.
Las guías de ATS-IDSA del 2005 consideran necesaria la presencia de 2 criterios mayores (fiebre >38,2º,
secreciones purulentas o nuevos infiltrados) más un criterio menor (leucocitosis >12.000/mm3 o leucopenia
<4.000 mm3, >10% de formas inmaduras, hipoxemia, inestabilidad hemodinámica o aumento de >10% de
FiO2 respecto a la previa)
Las secreciones traqueales purulentas casi siempre están presentes en pacientes ventilados, pero pueden
originarse tanto en el tracto respiratorio superior como inferior; en estos pacientes la porción de la tráquea
superior entre el extremo distal del tubo endotraqueal y las cuerdas vocales actúa como reservorio de
secreciones originadas en orofaringe, senos paranasales y estómago; mínimas manipulaciones de este tubo
hacen que las secreciones se introduzcan en la tráquea, como consecuencia de esto, el cultivo de las mismas,
si bien posee una sensibilidad aceptable, presenta una especificidad muy baja ( 30%) . Esto se debe a la
colonización orofaríngea con flora hospitalaria gram negativa que se produce tempranamente en los pacientes
internados.
A esto hay que sumarle el hecho de que no existe un verdadero gold estándar y de que es muy difícil
comparar distintos trabajos publicados puesto que varían considerablemente en su diseño (distintas
poblaciones analizadas, diferentes golds standards, etc)
Todo lo anteriormente mencionado explica porque los criterios clínicos y radiológicos utilizados para definir
neumonía en este grupo particular son poco precisos, constituyendo el lavado broncoalveolar y/o el cepillo
protegido broncoscópicos , sembrados en forma cuantitativa, las muestras de elección para ser analizadas
junto con un score clínico/radiológico (CPIS) y de esta forma realizar un uso racional de antibióticos, evitando
sobretratamientos, acortando la duración de la terapia empírica, minimizando la emergencia de cepas
resistentes y disminuyendo la morbi-mortalidad asociada .
Si bien el CPIS presenta algunos problemas para su aplicación en la práctica diaria y no es 100% sensible ni
100% específico, es una manera de objetivizar los criterios clínicos y radiológicos. Fartoukh y cols demostraron
que la incorporación del gram del BAL incrementaba la precisión en el diagnóstico de neumonía.
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS).
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL

Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991; Singh,N. Am J Respir Crit Care Med, 2000

Item PUNTAJE

T (Cº)
≥36,5 y ≤38,4 0
≥38,5 y ≤39 1
≤36 o ≥39 2

Leucocitosis
≥4000 y ≤11.000 0
<4000 o >11.000 1
Lobulados >500 1
Secreciones traqueales
Ausencia 0
Secrec. No purulentas 1
Secrec. purulentas 2
Oxigenación PaO2 /FIO2 (mmHg)
>240 o ARDS 0
≤ 240 2
Radiología pulmón
Sin infiltrado 0
Infiltrado difuso 1
Infiltrado localizado 2
Progresión del infiltrado
Sin progresión 0
Progresión (descartando ARDS y falla cardíaca
congestiva) 2
Cultivo y Gram de Secreciones traqueales
0/+ 0
+/++/+++ patógenos potenciales
1

CPIS >6 correlaciona con neumonía y con Cultivo en BAL!!!!!!!!

Diagnóstico definitivo de neumonía asociada a respirador

Cuando a los criterios de sospecha clínica se le suma alguno/s de los siguientes.

Criterio radiológico: aparición de imagen cavitada en radiografía o en TC en el lugar donde antes había
infiltrado o condensación
Criterios microbiológicos: aislamiento en secreción traqueal o en muestras broncoscópicas o no de un
mismo germen aislado en hemocultivo o líquido pleural. Antígeno urinario positivo o aislamiento o aumento de
más de 4 veces del título de anticuerpos para Legionella spp
Criterio histológico: presencia de neutrófilos en alveolos o bronquiolos terminales de una muestra de biopsia
pulmonar. Presencia de necrosis.
Criterio terapéutico: respuesta favorable al tratamiento antibiótico dado por al menos 7 días y en ausencia de
otro foco infeccioso.
Etiología
La misma varía acorde a cada hospital, a la población estudiada, antibióticos previos, enfermedad de
base, al período de tiempo analizado y al momento de establecerse la infección.
Dentro de los agentes etiológicos más frecuentes se encuentran los bacilos gram negativos ,
aproximadamente un 70% con respecto al total, principalmente Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter spp, Serratia marcescens, con un orden de frecuencia
que depende de cada hospital. Staphylococcus aureus es otro importante microorganismo que se aísla entre el
10-30% de los casos.
En la neumonía temprana (< 5-7 días de intubación) pueden encontrarse Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis, enterobacterias salvajes pero tambíén microorganismos
nosocomiales multiresistentes si el paciente tuvo internaciones previas a la derivación a terapia intensiva o
recibió tratamiento antibiótico previo. Luego de los 7 días de internación predominan largamente los
microorganismos multiresistentes.
En pacientes con tratamiento antibiótico previo, principalmente cefalosporinas de 3º generación,
carbapenemes y fluorquinolonas, predominan microorganismos como S.aureus meticilino resistentes y cepas
multiresistentes de P.aeruginosa, A.baumannii, S.maltophilia y de enterobacterias.
Las bacterias anaeróbicas, micobacterias y hongos, en tanto, se recuperan en un porcentaje muy bajo en
pacientes con neumonía asociada a respirador. Los anaerobios deberían considerarse solo en pacientes con
antecedentes de macroaspiración y/o empiema pleural.
Se han documentado también infecciones epidémicas por Legionella spp, virus sincicial respiratorio y
parainfluenza A; los dos últimos pueden causar hasta un 20% de los casos en unidades pediátricas.
En pacientes inmunocomprometidos hospitalizados deben considerarse una serie de microorganismos
adicionales como Nocardia spp, Mycobacterium spp, P.jiroveci, T.gondii, S.viridans, R.equi, citomegalovirus,
Herpes simplex, etc.
La etiología micótica (Candida y Aspergillus) es poco frecuente aunque debe contemplarse en pacientes
neutropénicos y transplantados. En general el diagnóstico quedará limitado a la demostración de invasión de
tejido en la biopsia de pulmón; el resto de la muestras carece de especificidad.

ETIOLOGIA
Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas. Análisis de 24
estudios y 1.689 episodios. Chastre-Fagon.
Am J Respir Crit Care Med, 165. 2002.
Microorganismo Frecuencia (%)
P. aeruginosa 24,4
Acinetobacter spp 7,9
S.maltophilia 1,7
Enterobacterias* 14,1
Haemophilus spp 9,8
S.aureus 20,4
S.pneumoniae 4,1
Streptococcus spp 8
SCN 1,4
Neisseria spp 2,6
Anaerobios 0,9
Hongos 0,9
Otros (<1% c/u) 3,8

*E.coli 24%; Proteus spp 22%; Klebsiella spp 15,6%; Enterobacter spp 19%;
Citrobacter spp 5%; Serratia spp 12%; H.alvei 2,1%
 Diagnóstico bacteriológico de neumonía nosocomial

A) Muestras de primera elección

1) Muestras tomadas por fibrobroncoscopio óptico flexible: lavado broncoalveolar (BAL), cepillo protegido
(CEP) .

Muestras alternativas de segunda elección

2) BAL y CEP no broncoscópicos, tomados a través de distintos sistemas de doble catéter
3) Secreciones traqueales para cultivo cuantitativo.

Muestras adicionales
4) Líquido pleural (en caso de derrame pleural)
5) Biopsia de pulmón a cielo abierto, biopsia transbronquial o punción pulmonar percutánea
6) Hemocultivos
7) Muestras complementarias para excluir otros focos: catéteres, punción de senos maxilares, de heridas
quirúrgicas, urocultivos, etc.

B) Transporte de las muestras

Deben procesarse dentro de los 30 minutos y no más allá de las 2 horas de obtenidas. Un excesivo retraso
en el transporte podría resultar en el sobrecrecimiento de microorganismos contaminantes o colonizantes o en
la disminución del recuento de patógenos “fastidiosos” como S.pneumoniae o H.influenzae .
Excepcionalmente pueden conservarse a 4ºC durante 24-48 horas.

C) PROCESAMIENTO
- Secreciones traqueales
 Coloración de Gram:
1) Para jerarquizar estas muestras se aplican los mismos criterios que para el esputo y el lavado bronquial.
2) Búsqueda de bacterias intra y extracelulares. Diversos estudios en pacientes adultos y pediátricos avalan
el criterio de rechazo de esta muestra en el caso no visualizarse microorganismos.
 Siembra
 Semicuantitativa: NO aconsejable debido a su pobrísima especificidad. Procesamiento similar al de
esputo en lo que hace a siembra e interpretación.

 Cuantitativa: mezclar partes iguales de secreciones y de N acetil Cysteína al 1%, dejar licuefaccionar
durante 1 minuto, luego realizar una dilución 1/100 (0,1 en 9,9 ml de solución fisiológica estéril) y sembrar
100 ul (dilución final 1/1000) en los medios citados en el punto anterior. Es conveniente el agregado de al
menos 2 diluciones más: 1/10.000 y 1/100.000.Se debe considerar como representativo un punto de corte
de 106 ufc/ml; algunos autores han considerado el valor de 105 ufc/ml el cual debería considerarse sobre
todo en pacientes que están con tratamiento antibiótico.
En esta caso la especificidad mejora considerablemente con respecto al procesamiento
semicuantitativo pero se mantiene aún por debajo de los correspondientes valores de BAL o CEP
 Procedimientos adicionales: tienen por objetivo aumentar la especificidad del cultivo de secreciones
traqueales y ayudar a la jerarquización del microorganismo aislado.
 Determinación de fibras de elastina: mezclar una anzada de secreciones traqueales con 2-3 gotas de
KOH al 40%, calentar suavemente y observar con 10x buscando ovillados de fibras con puntas deflecadas.
Estas fibras se producen en los pacientes con neumonía necrotizante y su determinación si bien tiene una
especificidad cercana al 100% (excepto en personas con Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto),
presenta una sensibilidad del 50%.
 Determinación de anticuerpos ligados a bacterias: los valores de sensibilidad y especificidad son
comparables a la técnica anterior pero la determinación es mucho menos práctica para realizarla
diariamente.
 Muestras tomadas por fibrobroncoscopía
 Debe evitarse la succión de secreciones de la vía aérea proximal a medida que avanza el
fibrobroncoscopio, como así también la introducción de lidocaína a través del canal de succión.

 Cepillo protegido
 Esta muestra fué desarrollada por Wimberley en 1979, consiste de un cepillo dentro de una doble cánula,
interna y externa, con un tapón de carbowax en el extremo distal de esta última para evitar la
contaminación con secreciones orofaríngeas a medida que avanza el dispositivo a través del canal de
succión del fibrobroncoscopio; una vez ubicado este en el sitio elegido se avanza la cánula interna y por
último el cepillo y se toma la muestra, luego de lo cual se invierte el proceso retrotrayendo primero el
cepillo dentro de la cánula interna, después esta dentro de la externa y por último se retira todo el
dispositivo.
 Se recomienda que en pacientes con injuria pulmonar difusa se realize el cepillado en el sector reconocido
endoscopicamente con drenaje de secreciones francamente purulentas o bien se tomen cepillados en dos
o más zonas del pulmón y/o bilateralmente.
 Por otra parte cuando se toman BAL y CEP conviene obtener primero este último; Meduri y col.
encontraron que cuando se tomaba primero el BAL, el porcentaje de falsos positivos del CEP era de 50%,
en tanto que cuando se invertía el orden el porcentaje caía a 17%. Los falsos positivos también pueden
producirse en pacientes con anormalidades anatómicas.
 Procesamiento: la muestra puede llegar al laboratorio de bacteriología dentro de la doble cánula o bien en
1 ml de solución fisiológica. En el primer caso, antes de extraer el cepillo debe desinfectarse la cánula
externa por fuera con alcohol etílico de 70º, luego se extrae y corta el cepillo y se coloca en 1 ml de caldo
BHI (la solución fisiológica puede disminuir los recuentos de S.pneumoniae y H.influenzae e inhibir el
crecimiento de L.pneumophila). El procesamiento de estáa muestra se presenta en la figura 1.
 El punto de corte de 103 ufc/ml ha sido validado por comparación con cultivos de biopsia de pulmón a
cielo abierto.
 La sensibilidad de esta técnica se encuentra en el orden de 89% (rango 33-100%, IC 95% de 87-93%) y la
especificidad en 94% (rango 50-100%, IC 95% de 92 a 97%).
 Con respecto a la reproducibilidad, cuando se toman dos muestras en el mismo momento, pueden haber
variaciones en 1 unidad logarítmica en 13-16% de los pacientes, esto hace que se deban analizar muy
cuidadosamente los recuentos “borderline” e idealmente en pacientes estables hemodinamicamente se
repita el procedimiento dentro de las siguientes 48 horas, puesto que como fué demostrado por Dreyfuss y
col., sólo en 35% de estos casos, la segunda muestra tenía el mismo aislamiento, con recuentos >10 3
ufc/ml y fueron confirmados clinica e histologicamente como neumonía. Esta variabilidad puede deberse al
pequeño volumen de muestra tomado o a la irregular distribución de gérmenes en la secreción También
debe considerarse cautelosamente un recuento de 100 ufc/ml en pacientes que estan recibiendo
antibióticos .
 Debido a la escasa cantidad de muestra obtenida (0,01 – 0,001 ml), este procedimiento no es de elección
para la búsqueda de M.tuberculosis, H.capsulatum, C.immitis, P.brasiliensis y C.neoformans

 Lavado broncoalveolar
 Consiste en la instilación y aspiración secuencial de solución fisiológica a través del broncoscopio
enclavado en un subsegmento pulmonar. La infusión de al menos 100-120 ml (5 alícuotas de 20 ml) es
utilizada para un estudio adecuado en adultos. En pacientes pediátricos, en cambio el volumen final no
supera los 10 ml (miniBAL).
 En los pacientes con neumonía asociada a respirador el CEP y BAL se obtienen generalmente del
subsegmento afectado del pulmón, aunque la necesidad de seleccionar un subsegmento determinado ha
sido cuestionada.
 Por otra parte, el BAL bilateral en pacientes inmunocomprometidos podría incrementar la sensibilidad para
detectar algunos microorganismos patógenos como P.jirovecii y citomegalovirus. Esto presenta cierta
controversia y no es admitido por todos los expertos.
 Una variante descripta por Meduri y col., utiliza un catéter balón protegido trans-broncoscopio que se
insufla cuando el dispositivo esta enclavado en el lugar elegido y de esta forma ocluye la vía aérea
impidiendo la contaminación con secreciones de vías respiratorias superiores, aumentando la
especificidad de esta muestra a valores comparables a los del CEP.
 Es importante que se envíen por separado las distintas fracciones que se recuperan, ya que la primera es
la mas contaminada y si bien se puede utilizar para cultivo de micobacterias, Legionella spp y micosis
sistémicas, tiene el mismo valor que las secreciones traqueales para gérmenes habituales. Para los
mismos la segunda o tercera porción son las ideales para realizar cultivos cuantitativos .
 Debe remitirse una porción al laboratorio de anatomía patológica para estudios histopatológicos.
 Procesamiento: Se presenta en la figura 1
 Interpretación
 Con respecto al examen directo es fundamental que el porcentaje de células epiteliales escamosas sea <
1%, contando por lo menos 200-300 elementos entre macrófagos, células epiteliales escamosas y
neutrófilos; si este porcentaje se supera se estaría en presencia de una muestra contaminada con
secreciones respiratorias de vías superiores, por lo tanto si bien se puede utilizar para diagnóstico de
tuberculosis y micosis sistémicas, sería de pobre utilidad para el cultivo cuantitativo bacteriano.
La presencia de células ciliadas bronquiales podría también ser tomada de acuerdo a algunos autores
como otro marcador de contaminación.
 La observación de macrófagos es normal, si los mismos no se visualizan, en ausencia de neutrófilos,
indicaría que es una muestra muy diluída o con bajo contenido de secreciones respiratorias.
Los neutrófilos por otra parte constituyen la respuesta del huéped a la infección, el hecho de no
observarlos hace que la neumonía sea un proceso improbable en ese momento (en pacientes no
neutropénicos) o por lo menos en el lugar donde se tomó la muestra. Por otra parte la presencia de los
mismos no es específica de neumonía puesto que como se mencionó anteriormente podrían existir otras
múltiples causas que expliquen su presencia.
 También es de utilidad evidenciar bacterias intracelulares dado que tienen una alta correlación con
infección (especificidad 95-100%, sensibilidad 75%), aunque no está claro cual es el porcentaje de células
fagocíticas conteniendo bacterias que indican esta condición (rango 2-25%) la mayoría de los consensos
toma hoy en día el valor de 5%. Debemos recordar sin embargo que las bacterias capsuladas (Ej:
S..pneumoniae) son habitualmente extracelulares.
 Debe realizarse diluciones para la siembra cuantitativa puesto que el uso de anzas calibradas ha
demostrado serios problemas de reproducibilidad
 Si bien existe consenso internacional para considerar a 104 ufc/ml como punto de corte, cuando el paciente
está recibiendo tratamiento antibiótico no se deben descartar valores de 103.
 En la Fundación Favaloro sobre 241 episodios de neumonía intrahospitalaria, 86% de los casos cursaban
con recuentos mayores a 104 ufc/ml, en tanto que en el grupo control solo 18% superaba este valor
 (p<0,001, riesgo relativo 8,1). Nuevamente de aquí se deduce la importancia de contar con los datos
clínicos dado que si solo se hubieran aplicado criterios microbiológicos se hubiera sobrestimado a 18% de
los aislamientos y subestimado a 14% (recuentos borderline en pacientes con tratamiento antibiótico y
diagnóstico de neumonía asociada a respirador)
 En la siguente tabla se presenta la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo e Indice
de Youden para los distintos puntos de corte en el trabajo mencionado.

Punto de corte Sensibilidad Especificidad V.Predictivo (+) V.Predictivo (-) Y. Youden
(ufc/ml)
103 100 63 17 100 0,63
104 86 82 58 91 0,68
105 40 92 73 74 0,32

La mayor sensibilidad se encontró con el punto de corte de 10 3 ufc/ml, pero su especificidad y valor
predictivo positivo fueron muy bajos. La mayor especificidad fué para el punto de corte de 10 5 ufc/ml pero
la sensibilidad resultó muy baja. Si se analizan ambos parámetros con el Indice de Youden {(Sensibilidad +
Especificidad) - 1} podemos ver que coincidiendo con el consenso internacional el mejor punto de corte fué
10 4 ufc/ml.
 Debido al mayor volumen de la muestra, este procedimiento muestrea 1 millón de alveólos (1% de la
superficie pulmonar) y a la dilución con solución fisiológica, los recuentos se ven menos afectados que en
el caso de CEP por tratamientos antibióticos previos..
 El problema con tratamientos antibióticos recientes, dentro de las 48 horas de la fibrobroncoscopia, es de
mayor magnitud que un curso prolongado donde hay más chances de seleccionar bacterias resistentes.
Se demostró que el 93% de los cultivos de CEP y BAL fueron estériles cuando se repetían 48 horas
después de iniciado el tratamiento antibiótico en pacientes en los que previamente se diagnosticó
neumonía con cultivos cuantitativos. La relación del tratamiento antibiótico con falsos positivos no es tan
clara aunque podría relacionarse con una propagación distal de colonizantes de tráquea, más resistentes
que el germen causal.
Aproximadamente un 25% de las neumonías en pacientes ventilados son polimicrobianas; Johanson y col.
trabajando con mandriles intubados establecieron un Indice Bacteriano que se obtiene de aplicar logaritmo
decimal a cada recuento individual y luego sumarlos; 77% de los lóbulos que histologicamente tenían
neumonía daban un BI >6, en tanto que tan solo 7% de los que no tenían esta infección superaban dicho
valor. En el mencionado estudio dela Fundación Favaloro, 25% eran polimicrobianas y todas superaban el
valor de 6.
 La sensibilidad del BAL se encuentra en el rango de 72-100% y la especificidad en el rango de 69-100%.
Para el BAL protegido los valores de sensibilidad estan en el rango de 82-92% y los de especificidad en
83-97% .
 En el caso de hongos filamentosos, en pacientes inmuncomprometidos, el mayor problema es la baja
sensibilidad (0-50%), siendo la biopsia de pulmón la muestra más importante para el diagnóstico; la
colonización orofaríngea es poco frecuente y probablemente representa un factor de riesgo para
infecciones invasivas en neutropénicos. En el caso de Candida spp, en cambio el principal problema es la
carencia de especificidad debido a la frecuente colonización, dependiendo el diagnóstico final de la
demostración de la levadura en tejidos. No se deben aplicar puntos de corte a los cultivos para hongos.
Las causas de falsos positivos y negativos son similares a los del CEP y también son válidas las
consideraciones hechas previamente con respecto a los recuentos borderline
En la Tabla 1 se presentan las causas de falsos positivos y negativos para BAL y CEP
Falsos negativos Falsos positivos
Terapia antibiótica Succión de secreciones purulentas a medida que
el fibrobroncosc.avanza
Incorrecta localización del fibrobroncoscopio Instilación de lidocaína a través del canal interno del
fibrobroncoscopio.
Estadíos tempranos de la infección Terapia antibiótica
Pobre retorno del BAL en pacientes con víasAnormalidades
colapsables anatómicas
(enfisema) o en lóbulos inferiores
Retardo en el procesamiento Pacientes con EPOC
Errores metodológicos al realizar diluciones o utilizar
Alta presión
medios
en las vías aéreas
inapropiados

 Procesamiento esquemático de BAL y CEP

Centrifugar 10 ml, 1500-2000
rpm, 10-15’

1 ml de caldo Sedimento

CEP BAL Fresco, Gram, Giemsa

Vortex 60 segundos Adicionales: Ziehl Neelsen*,

*Kinyoun, *azul de o-toluidina
*colorac. fluoresc. p/Legionella

Sembrar 0,1 ml en AS, ACH, CLDE, Agar anaerobio (CEP). Dilución final 1/10

0,1 ml en 9,9 de solución fisiológica (1/100) Sembrar 0,1 ml en AS, ACH,

CLDE, agar anaerobio (CEP).
Dilución final 1/1000

*Casos especiales (sospecha epidemiológica o en pacientes inmunocomprometidos): adicionar

coloraciones y medios para micobacterias, Nocardia spp, P.jiroveci, hongos. Utilizar el sedimento de la
1ºfracción.
AS: agar sangre
ACH: agar chocolate
CLDE: cisteína lactosa deficiente en electrolitos
Tiempo de incubación: 72 horas
Atmósfera de incubación: AS y ACH en 5-10% de CO2; CLDE en aerobiosis, Agar anaerobio en anaerobiosis
Puede realizarse exámen directo del CEP centifugando el líquido donde se agitó el mismo o bien a partir de
una segunda muestra.

Exámen directo de BAL

Considerar la segunda fracción del BAL (la primera es equivalente a una secreción traqueal)
Marcadores de contaminación: >1% de células epiteliales escamosas y células bronquiales
Marcadores de inflamación: presencia de al menos 10% de neutrófilos (no hay neumonía sin neutrófilos
excepto en neutropénicos). Es un marcador muy sensible pero poco específico de neumonía.
Marcadores de infección: presencia de >5% de células fagocíticas conteniendo bacterias.

CRITERIOS DE INFORME PARA EL BAL Y CEP. DISTINTAS SITUACIONES

1) Recuentos por arriba del punto de corte (104 o 103 ufc/ml respectivamente) y respuesta inflamatoria
importante (>10 % deneutrófilos) con /sin bacterias en el exámen directo.
A) Unico microorganismo: Tipificación y antibiograma
B) Dos o tres microorganismos: Tipificación y antibiograma de c/u. Informe del recuento
individual y del Indice Bacteriano. Evaluar tipo de microrganismo*.
2) Recuentos Borderline (103 y 102 ufc/ml respectivamente)
A) Con respuesta inflamatoria (Tipificación y antibiograma del o los microorganismos)
B) Sin respuesta inflamatoria: Probable contaminación (quedan excluídos de esta consideración
los pacientes neutropénicos)
Evaluar tipo de microorganismo*
Evaluar factores que afectan los recuentos bacterianos, especialmente tratamiento antibiótico instaurado
dentro de las 24 horas de realizada la fibrobroncoscopía
Sugerir nueva muestra dentro de las 48 horas.

3) Recuentos bajos (102 y <10 ufc/ml respectivamente), con o sin respuesta inflamatoria.
Negativo

*Tipo de microorganismos:
Potencialmente patógenos: P.aeruginosa, A.baumannii, B.cepacia, S.maltophilia, otros bacilos no
fermentadores, enterobacterias, S.aureus, H.influenzae, M.catarrahalis, S.pyogenes. Hay que recordar que
todos estos microorganismos también pueden ser simples colonizantes y su jerarquización definitiva
dependerá del score clínico radiológico.
Colonizantes habituales de vías superiores: SCN, estreptococos del grupo viridans, difteroides, Neissseria
spp. Aunque han sido descriptos casos de neumonía nosocomial sobre todo en pacientes
inmunocomprometidos, su incidencia es baja (<10%) y se debe estar muy seguro de que se trata de una
neumonía y de que en realidad no se está enmascarando al verdadero agente causal.

INTERPRETACION
INTERPRETACIONDEDECULTIVOS
CULTIVOS
POLIMICROBIANOS.
POLIMICROBIANOS.BAL
BAL

 JERARQUIZACION (muestras con <1% de cél.esc y >10%

neutrófilos)

 104 ufc/ml de P.aeruginosa y 102 ufc/ml SCN

(o difteroide o micrococo o Bacillus spp)
 P.aeruginosa

 104 ufc/ml de P.aeruginosa y 102 ufc/ml

K.pneumoniae.
 P.aeruginosa
JERARQUIZACION (muestras con <1% de cél.esc y >10% neutrófilos)

104 ufc/ml de P.aeruginosa y 103 ufc/ml K.pneumoniae,

102 ufc/ml SCN.
P.aeruginosa y K.pneumoniae

103 ufc/ml P.aeruginosa y 103 ufc/ml A.baumannii

P. aeruginosa y A.baumannii

102 ufc/ml SCN; 102 ufc/ml S.viridans y 102 ufc/ml

Neisseria spp
Nada

 Lavado bronquial
 Tiene las mismas limitaciones que el cultivo de secreciones traqueales para gérmenes comunes, por lo
tanto su principal utilidad en pacientes intubados reside en la búsqueda de micobacterias, micosis
sistémicas, Nocardia spp y Rhodococcus equi.

 Biopsia transbronquial
 Se obtiene con forceps que se pasan a través del canal de trabajo del broncoscopio y se toma muestra de
alveolo y/o de tejido peribronquial. Es importante para la realización de técnicas histopatológicas en el
diagnóstico de neoplasias, sarcoidosis. Tambien en pacientes con SIDA para el diagnóstico de P.jirovecii,
tuberculosis. Permite observar invasión micótica de tejidos. Debido al potencial problema de
contaminación con secreciones respiratorias superiores, la especificidad para el cultivo de gérmenes
comunes puede ser baja, como así también la sensibilidad debido al pequeño tamaño de la muestra.
El procesamiento se discutirá junto con el de biopsia de pulmón a cielo abierto

 En la Tabla 2 se presenta la comparación entre distintas técnicas fibrobroncoscopicas


 Tabla 2
Muestra broncoscópica Sitio anatómico Cantidad de muestra Dilución Punto de corte (ufc/m
Lavado bronquial Bronquios 10-20 ml 1/10-1/100 -
Cepillo protegido Bronquiolos 0,01-0,001 ml 1/1000 103
Lavado broncoalveolar Alveólos 10-100 ml 1/10-1/100 104
Biopsia transbronquial Parénquima pulmonar 0,1 g - -
 En la Tabla 3 se presenta la utilidad de distintas técnicas broncoscópicas para el aislamiento de distintos
gérmenes . Escala de 0-3
Microorganismo Lavado bronquial CEP BAL Biopsia transbron-
quial
P.jirovecii 2 1 3 3
M.tuberculosis 3 0 2 3
Bacterias “habituales”0 3 3-2 0
Legionella spp 1 1 2 1
Nocardia spp 3 ND 2 1
Candida spp 0 0 1 2
Aspergillus spp 0 0 1 2
Micosis sistémicas 2 1 2 1

Ventajas del BAL sobre el CEP

Menor costo
Menos afectado por el uso previo de antibióticos
La muestra es de mayor volumen lo que permite la realización de diferentes técnicas diagnósticas
Es una muestra válida para la búsqueda de micobacterias y hongos de micosis sistémicas, no así
para anaerobios a menos que se utilize la técnica protegida descripta por Meduri.
El exámen directo provee información inmediata para el manejo del paciente con neumonía
nosocomial.
El cepillo envainado por otra parte, sería más útil en pacientes con vías aéreas colapsables y además sirve
para anaerobios.
De todas formas muchos estudios documentan una excelente correlación entre ambas muestras por lo que
raramente sería necesario tomar ambas a la vez.

 Dentro de las principales complicaciones de la fibrobroncoscopía se encuentran hipoxemia, sangrado,

arritmias y neumotórax, dependiendo la frecuencia de presentación de las mismas del tipo de
procedimiento y de la enfermedad de base del paciente

 Muestras no broncoscópicas
 Existe una variedad de estas técnicas que poseen las potenciales ventajas de ser menos invasivas, de
tener un costo inicial menor al de la broncoscopía, menor compromiso del paciente con respecto al
intercambio de gases, posibilidad de realizarlas en pacientes con tubos endotraqueales pequeños,
realización por cualquier médico sin necesidad de recurrir al neumonólogo, independización de la habilidad
o capacidad del operador. Dentro de las desventajas esta la posibilidad de error en la toma de muestra
debido a que se realiza a ciegas, imposibilidad de tomar muestra de pulmón izquierdo o de lóbulos
superiores y a que se instila un volumen de solución fisiológica mucho menor, aproximadamente 10 ml, por
lo tanto no se puede separar la fracción inicial del resto.
 Se han realizado CEP no broncoscópicos utilizando distintos tipos de catéteres como Metras, catéteres 15-
Fr, nasotraqueales, etc; También se ha realizado BAL a través de distintos sistemas de doble catéter.
 El procesamiento de estas muestras es idéntico al de las muestras broncoscópicas, como así también los
puntos de corte considerados. Sin embargo sólo el CombiCath (punto de corte: 103 ufc/ml)ha sido
convenientemente evaluado contra un gold standard como la biopsia de pulmón.
 La sensibilidad se encuentra en el rango de 60-100% y la especificidad en el orden de 69-100%
 También se ha descripto una técnica de aspirado con catéter protegido telescópico; en este caso se inserta
un catéter con un tapón de carbowax en el árbol bronquial, a ciegas, hasta que el dispositivo no avanza
más, luego se retrotrae 1cm, se expulsa el tapón y se aspira aproximadamente 0,01 ml de secreción. Se
corta y envía la punta del catéter que se procesa en forma similar al CEP, siendo el punto de corte 10 3
ufc/ml. La sensibilidad se encuentra en el orden del 60-70% y la especificidad en 84-100%.

 Muestras adicionales

 Biopsia de pulmón a cielo abierto

 Si bien se considera el “gold standard”, cuando esta muestra es demasiado pequeña puede tener falsos
negativos en aproximadamente un 25% de los casos si se compara con el pulmón entero.
 Proporciona un diagnóstico definitivo y exacto, pese a esto raramente se indica en el manejo de pacientes
ventilados puesto que ha sido relegado a un segundo lugar por las técnicas broncoscópicas; se la utiliza
para aquéllos pacientes que no evolucionan de acuerdo a lo esperado y/o en los que no se ha podido
 llegar al diagnóstico por métodos menos invasivos. Los resultados de este procedimiento han sido
superiores a los de la biopsia transbronquial y a los de la punción pulmonar percutánea, debido a que en
general se puede tomar una muestra de tamaño suficiente y bajo visualización directa.
 El procesamiento microbiológico de rutina, previa homogeneización con mortero o Stomacher, debería
contemplar la mayor cantidad de posibilidades (Gérmenes comunes, anaerobios, micobacterias, nocardia,
Legionella, hongos y P.jiroveci) y tambien debería remitirse una porción de la muestra para estudios
histopatológicos.

 PROCESAMIENTO RUTINARIO DE BIOPSIAS DE PULMON

EXAMEN DIRECTO CULTIVO
-EXAMEN EN FRESCO -AGAR SANGRE Y AGAR CHOCOLATE EN 5-10% DE CO2.
-COLORACIONES DE: AEROBIOSIS
-GRAM -AGAR BHI SUPLEMENTADO CON VITAMINA k,
-GIEMSA HEMINA Y SANGRE LACADA, EN ANAEROBIOSIS
-ZIEHL NEELSEN -LOWESTEIN JENSEN Y PIRUVATO O -SIEMBRA EN FRA
-KINYOUN BACTEC/BACT-Alert
-COLORACION FLUORESCENTE CON ANTICUERPOS
-AGAR SABOURAUD Y AGAR BHI CON ANTIBIOTICOS
POLICLONALES PARA LEGIONELLA
-AZUL DE O-TOLUIDINA

Causas de resultados erróneos del gold estándar (biopsia de pulmón)

Del Cultivo
El marcador de neumonía es un recuento de >104 g/tejido
- Muestras pequeñas y/o únicas
- Muestras periféricas unicamente
- Tratamiento antibiótico
- Falso positivo en biopsia post-mortem por invasión tisular luego de las 2 hs.
- Incompleto procesamiento microbiológico
De la Histopatopatología:
El marcador de neumonía es la presencia de PMN en alveolos y bronquiolos terminales
-Tratamiento corticoide (falsos negativos)
-Estadío precoz de la infección
-Enfermedad terminal, sin capacidad de montar una respuesta inflamatoria
-Presencia de neutrófilo: neumonía actual o episodio previo?

Por lo tanto la comparación de BAL o cepillo protegido contra biopsia de pulmón es válida solamente si las
muestras se tomaron en un intervalo de tiempo reducido y si no hubo modificación en el esquema antibiótico
entre ellas.

 Hemocultivos
 Aproximadamente un 10% de los pacientes con neumonía asociada a respirador tienen hemocultivos
positivos relacionados a este foco. En este grupo de riesgo la especificidad de esta muestra es baja,
puesto que 60-70% de los hemocultivos positivos se producen a partir de un foco distinto al pulmonar
(catéteres, foco urinario, infecciones intra-abdominales, piel y partes blandas).
 De todas formas es una muestra complemetaria importante, sobre todo cuando se analiza en conjunto con
el cultivo cuantitativo de BAL o CEP y puede ayudar a clarificar la interpretación de recuentos “borderline”
en estas muestras. Tambien es necesario analizar en paralelo el cultivo de otros potenciales focos como
ser urocultivo, catéteres, punción de heridas quirúrgicas, de senos paranasales , muestras
intraabdominales, etc.
Importancia del diagnóstico microbiológico

Diversos estudios han demostrado que el tratamiento inicial inapropiado o demora más alla de las 12hs luego
del diagnóstico son factores que se relacionan con incremento en la mortalidad. Por los mismos motivos existe
controversia sobre la verdadera utilidad de los estudios microbiológicos.
En el siguiente gráfico se muestra la mortalidad de pacientes con neumonía asociada a respirador o
bacteriemia y tratamiento inicial correcto vs la correspondiente en el grupo con tratamiento inadecuado.

Por otra parte, Luna y cols demostraron que la mortalidad no era significativamente influenciada por el
resultado del BAL
 Neumonía asociada a asistencia
respiratoria mecánica. Influencia de la
terapia antibiótica en la mortalidad
100 p<0.001
91
90
p = NS
80
71 60
% Mortalidad

70 p = NS
60 60 57

50 NO- ATB
38 40
Adecuado
40
Inadecuado
30
20

10
0
Pre-BAL Post-BAL Post-
Resultado

Luna,C .Chest. 111. 1997.

Sin embargo, aún ateniendonos a estas consideraciones, el diagnóstico microbiológico resulta de crucial
importancia por los siguientes motivos:
- En pacientes intubados con sospecha clínica de neumonía, la real utilidad de la broncoscopía es
excluir neumonía o bien documentar en el caso de pacientes con esta infección, un germen distinto al
aislado en las secreciones traqueales dirigiendo específicamente el tratamiento contra el agente
causal.
- La elección de un tratamiento antibiótico adecuado es tan crítica como establecer la verdadera
presencia de neumonía puesto que tratamientos innecesarios se asocian con selección de cepas
resistentes que posteriormente pueden llevar a mayor mortalidad.
- Frente a un cultivo negativo dirigir la atención a otros potenciales focos infecciosos
- La probabilidad de acertar con el tratamiento empírico inicial y por lo tanto disminuir mortalidad
aumentará en la medida que se conozcan los agentes etiológicos más frecuentes de cada hospital y la
resistencia asociada a los mismos.
- Permitir la de-escalación en la terapia para nuevamente reducir no solo presión de selección de cepas
resistentes sino tambien costos asociados.

Conclusiones
- En el caso de secreciones traqueales, >25 células epiteliales o menos de10 PMN o la no visualización
de bacterias en el exámen directo son motivos de rechazo.
- BAL: >1% de células epiteliales es camosas es motivo de rechazo . La no visualización de
macrófagos NI de neutrófilos o la observación de células bronquiales son indicadores de mala calidad,
sin embargo no están claramente establecidos como criterio de rechazo.
- Los puntos de corte establecidos son: BAL broncoscópico y no broncoscópico 104 ufc/ml, cepillo
protegido y Combicath 103 ufc/ml, secreciones traqueales 106 ufc/ml
- El aislamiento de potenciales patógenos (BNF, S.aureus, enterobacterias, M.catarrhalis, H.influenzae,
S.pneumoniae, estreptococos beta hemolíticos) que alcancen recuentos iguales o superiores a los
puntos de corte deben ser informados lo más rápidamente posible al médico pero NO se incluirán en
estadísticas a menos que sean asumidos clínica y radiológicamente (CPIS) como agentes de la
neumonía.
 - La misma actitud se adoptará frente a recuentos borderline (103 ufc/ml en BAL y miniBAL o BAL Cath,
102 ufc/ml en cepillo protegido y Combicath y 10 5 ufc/ml en secreciones traqueales) de este grupo de
microorganismos. Recuentos inferiores serán considerados como negativos.
- Aislamientos de gérmenes que usualmente forman parte de la flora orofaringea (SCN, estreptococos
del grupo viridans, Neisseria spp, difteroides) y que alcancen o superen los puntos de corte
mencionados, se informarán pero NO se incluirán en estadísticas a menos que se pueda establecer
fehacientemente su rol en la neumonía de ese paciente (si realmente la tuviera). Recuentos inferiores
al punto de corte no se tendrán en cuenta.
- El aislamiento de levaduras aún en muestras broncoscópicas en las que se supere el punto de corte
es de muy pobre especificidad. Al igual que en el caso de Aspergillus la única manera de certificar la
neumonía es demostrando invasión a tejidos.
- El cepillo protegido y el BAL protegido son las únicas muestras válidas para anerobios; su búsqueda
solo se justifica en pacientes con antecedentes de macroaspiración.
- BAL y cepillo protegido son comparables y no se justifica hacer ambas. Estas son las muestras de
mayor rendimiento desde el punto de vista del balance de sensibilidad y especificidad. El BAL presenta
la importante ventaja de brindar información inmediata en cuanto al exámen directo y dirigir la terapia
contra los gérmenes mas frecuentes de cada hospital.
- No se ha demostrado que las técnicas no broncoscópica, con la excepción tal vez del CombiCath,
sean superiores a las secreciones traqueales sembradas cuantitativamente. Si bien el rendimiento no
iguala al de la broncoscópicas el impacto clínico en la toma de decisiones puede ser mayor en
hospitales donde no se cuenta con endoscopista o broncoscopio durante las 24 hs.
- Los hemocultivos presentan baja sensibilidad y especificidad pero son herramientas complementarias
imporantes para definir recuentos borderline o para pronóstico.
- Idealmente las estadísticas deben diferenciar neumonía nosocomial asociada a respirador de la no
asociada; en el primer caso también se debería registrar si es temprana o tardía.

Patrones de fracaso terapéutico en la neumonía asociada a respirador´

Básicamente pueden presentarse 4 patrones :

-Rápido deterioro dentro de las 72 hs: las causas más frecuentes son por error diagnóstico ya sea porque
no es una neumonía o bien el germen informado es erróneo o no se detectó/informó una resistencia crítica.
Menos frecuente por anafilaxia.
-Neumonía que no resuelve. Puede ser debida a error diagnóstico o a sobreinfección pulmonar o a infección
extrapulmonar o a persitencia (inadecuado nivel de antibióticos, resistencia inicial no detectada o empiema).
-Mejoría seguida de deterioro: sobreinfección pulmonar o extrapulmonar, selección de subpoblaciones
resistentes de la cepa original o a neumonía recurrente. Menos frecuentemente se puede asociar a fase
fibroproliferativa del SRDA, fiebre por antibióticos o a empiema.
-Mejoría lenta progresiva: déficit en las defensas del huésped o menos frecuentemente a niveles
inadecuados de antibióticos o a germenes parcialmente resistentes.

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