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    Mónica Rascón
    Este documento presenta el historial clínico de un paciente masculino de 57 años. El paciente fue diagnosticado con pie diabético y fascitis, por lo que se le realizó una amputación supracondílea del miembro pélvico derecho. Actualmente el paciente se reporta asintomático. Se diagnostica al paciente con EPOC exacerbado y se le receta un tratamiento que incluye dieta para diabéticos y medicamentos.

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    Este documento presenta el historial clínico de un paciente masculino de 57 años. El paciente fue diagnosticado con pie diabético y fascitis, por lo que se le realizó una amputación supracondílea del miembro pélvico derecho. Actualmente el paciente se reporta asintomático. Se diagnostica al paciente con EPOC exacerbado y se le receta un tratamiento que incluye dieta para diabéticos y medicamentos.

    Descripción original:

    FORMATO EN EXCEL DE HISTORIA CLINCIA IMSS

    Título original

    Formato Hc

    Derechos de autor

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    Este documento presenta el historial clínico de un paciente masculino de 57 años. El paciente fue diagnosticado con pie diabético y fascitis, por lo que se le realizó una amputación supracondílea del miembro pélvico derecho. Actualmente el paciente se reporta asintomático. Se diagnostica al paciente con EPOC exacerbado y se le receta un tratamiento que incluye dieta para diabéticos y medicamentos.

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    Este documento presenta el historial clínico de un paciente masculino de 57 años. El paciente fue diagnosticado con pie diabético y fascitis, por lo que se le realizó una amputación supracondílea del miembro pélvico derecho. Actualmente el paciente se reporta asintomático. Se diagnostica al paciente con EPOC exacerbado y se le receta un tratamiento que incluye dieta para diabéticos y medicamentos.

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    MF-2/2000

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS


    3308907152-7 1F90OR
    NOMBRE DEL PACIENTE

    GONZALEZ SALINAS ROCÍO


    HISTORIA CLÍNICA
    PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

    CURP

    INFORMANTE
    ciente ( X ) Otro UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN HGZ #16

    SEXO Masculino Femenino X 28 AÑOS No. CONSULTORIO TURNO

    HEREDITARIOS Y FAMILIARES: PAREN TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR ( x ) EXTENSA ( ) COMPUESTA

    DIABETES MELLITUS SI ( )NO( X ) preguntado y neg ROL DE LA MADRE: E-M ( ) E-C ( ) E-S ( )
    HIPERTENSIÓN ARTER SI ( )NO( X ) preguntado y neg FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE

    CARDIOPATIA ISQUÉM SI ( )NO( X ) preguntado y neg FAMILIA ( I ) (D) DISFUNCIONES FAMILIARES SI NO x


    CÁNCER SI ( )NO( X ) preguntado y neg

    OTROS

    PERSONALES NO PATOLÓGIC

    LUGAR Y FECHA DE NACIMIEN Cuauhtémoc, Chih. 5 de marzo de 1990 OCUPACIÓN empelado


    EDO CIVIL casada ESCOLARIDAD profesional TIEMPO EN LA OCUPACIÓN

    RELIGIÓN cristiana ALIMENTACIÓN Regular/mala ACTIVIDAD DE LA EMPRESA

    HABITACIÓN Propia, con todos los servicios públicos FACTORES DE RIESGO LABORAL

    HIGIENE PERSONAL Diaria ACTIVIDAD FÍSICA no, sendentario


    TIPO sedentarismo
    PERSONALES PATOLÓGICOS:
    Alergia a la penicilina, niega antecedentes patológicos médicos, quirúrgicos, transfusiones,
    MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, TRANSFUSIONALES TABAQUISMO,
    tabaquismo, alcoholismo, drogas y medicamentos.
    ALCOHOLISMO, ALÉRGICOS, DEPENDENCIA A DROGAS, O
    MEDICAMENTOS, OTROS

    GINECOBSTETRICOS: MENARCA Inicio vida sexual activa años Fecha última menstruación

    No. de embarazos Fecha último parto No. Parejas: 1 DIU

    Partos No. de Hijos Heterosexuales Método de Hormonal


    Planificación
    Familiar
    Abortos Macrosómicos vivos Homosexuales y tiempo de Quirúrgico
    usarlo
    Cesáreas Bajo peso al nacer Bisexuales Otro

    PADECIMIENTO A

    Paciente masculino de 57 años de edad que inicia su padecimiento actual color del pie derecho, refiere una
    úlcera purulenta con contenido muy fétido y sangrado por lo cual en el servicio de urgencias por parte de
    angiología se diagnositca pie diabético con fascitis por lo que se realiza amputación supracondílea de miembro
    pélvico derecho. Actualmente se refiere asintomático.

    APARATOS Y SIS

    Niega alteraciones de los organos de los sentidos, asi como hemoptisis, cefaea, disfagia, odinofagia, nauseas,
    vomito, hemateesis, diarrea, estreñimeinto acolia, melena, hematoquesia, dolor toracico, tos, expectoración,
    lipotimia, vertigo, sincope, cianosis, disnea, anuria, poliuria, disuria, poaquiuria, piuria, hematuria, tenesmo
    vesical, incontinencia, calambres, tembores, perdida o ganancia.

    AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

    EGO reporta ph de 5, proteinuria y glucosuria +500 mg, leucos 20-25 x campo, eirtrocitso de 6-8 x campo,
    bacterias moderadas, glucosa de 570, nitrogeno ureico de 96, urea de 205.7, creatinina de 6.71, globulina de
    4.8, FA
    MANEJO de 153,PREVIOS:
    Y TRATAMIENTO DHL de 462, BH on anemia normo normo con hb de 9.9, hto de 31.5, leucocitosis de 23.7, oir
    byetrifukuam to akargadi de 16 y tpt de 42.8.
    Dieta para diabético, omeprazol, clonixinato de lisina, DPS 1 gr, cefriaxona, losartan, metoprolol, nifedipino.

    320 001 6438 01 01 ANV


    ESTATURA PESO REAL / IDEAL I.M.C TEMPERATURA PRESION ARTERIAL FRECUENCIA

    CARDIACA RESPIRATORIA
    0 36 120/80
    65 18
    INSPECCION GENERAL

    Paciente conciente, orientado en sus tres esferas, tranquilo, cooperador, en posición libremente escogida, sin facies caracteristica, norocrómico, edad
    cronologica de acuerdo a la aprente, mucosas hidratadas

    CABEZA

    Cabeza normocéfalo, simetrico, sin exostosis ni endostosis, sin lesiones, sin endoftalmos o exoftalmos, pupilas isocoricas
    normoreactivas, narinas permeables, mucosa oral hidratada.
    CUELLO

    Cuello simetrico, cilindrico, tráquea central, movil, sin lesiones, sin masas o adenopatias palpables
    TORAX

    Tórax normolineo, simetrico, sin lesiones, buena coloracion, amplexion y amplexacion normales campos pulmonares bien
    aereados, ruidos cardiacos ritmicos de buen tono, ritmo e intensidad sin ruidos agregados ni soplos detectables.

    ABDOMEN

    Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación superificial ni a la
    profunda, peristalsis presente, sin viceromegalias palpables ni datos de irritación peritoneal.

    COLUMNA VERTEBRAL

    Simetrica, indolora a palpacion , sin datos de escoliosis, sin rectificacion , sin datos de contractura muscular.

    GENITALES EXTERNOS

    Símétricos, acordes a edad y sexo

    GENITALES INTERNOS

    Símétricos, acordes a edad y sexo

    EXTREMIDADES

    íntegras, simétricas, 5/5 en escala de Daniels, sin edema, buen llenado capilar.

    DIAGNOSTICO

    EPOC exacervado

    TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL

    Dieta para diabético, omeprazol, clonixinato de lisina, DPS 1 gr, cefriaxona, losartan, metoprolol, nifedipino.

    PRONOSTICO

    Malo para la vida y la función

    FECHA DE ELABORACION NOMBRE MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO


    DIA MES AÑO

    MIP RASCÓN
    19 6 2018

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