Integrales

CONCENTRADO DIARIO DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:
CONSULTA EXTERN
CONSULTAS POR SEXO CONSULTAS A LA NIÑA Y NIÑO SANOS CONSULTAS
CONSULTAS A
ADOLESCENTES
POBLACION INDIGENA
10 A 19 AÑOS
DIA
HOMBRES MUJERES <DE 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS 5 A 9 AÑOS IMSS
PROSPER
PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA CONSEJ A
SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. TOTAL
VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ ERIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
TIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
2 0 1 9
MES AÑO
CONSULTA EXTERNA SEGUN INSTITUCION DE PROCEDENCIA URGENCIAS ATENDIDAS (Solo

HR)
SEGURO
IMSS SSA ISSSTE OTRAS CALIFI- DEFUN-
POPULAR TOTAL
CADAS CIONES
SISPA-SS-01ID-MED 1 DE 15
2
F 2
F
E E
C C
H H
UNIDAD: A A
REGION: NOMBRE DEL MEDICO:
A A
:0 :0
Ñ Ñ
CONSULTAS POR SERVICIO CONTRARREFERENCIA ATENCION A DERECHOHABIENTES IMSS
M M
O O
E E
0 0 PACIENTES CONSULTAS PRIMERA VEZ Y SUBSEC.
MEDICINA FAMILIAR S URGENCIAS
S
DIA RECE-TAS
PACIENTES
REFERIDOS REFERIDOS
MED.FAM. EXPE-
A 2° NIVEL
CONTRA- Y/O URGEN- TRAB. DIDAS
(Solo UMR)
HORAS HORAS A OTRO RREFE- EN UMR ESPECIA- CIAS EVENTUALES
PRIMERA RECETAS PRIMERA DE 1ER RIDOS LIDAD (Solo HR) DEL CAMPO
SUBSEC. TRABA- TRABA- HOS-
VEZ EXPE-DIDAS VEZ NIVEL (Solo HR)
JADAS JADAS PITAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
IVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
2 0 1
MES AÑO
SALUD REPRODUCTIVA
NUEVAS ACEPTANTES DE PLANIFICACION FAMILIAR
HORMONAL ORAL HORMONAL INYECTABLE IMPLANTE SUBDERMICO
< DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS

AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
2
F
E
C
H
UNIDAD: A REGION: NOMBRE DEL MEDICO:
A
:0
Ñ SALUD REPRODUCTIVA
M
O NUEVAS ACEPTANTES DE PLANIFICACION FAMILIAR
E
0 POBLACION INDIGENA
PARCHE SANTICONCEPCION OTB INTERVALO
DIA DIU SIU VASECTOMIA CONDON
ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA (Solo HR)
ANTICON
HORMON IMPLANT
PARCHE CEPCION
HORMON AL E
ANTICON DE DIU
AL ORAL INYECTA SUBDER
< DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS CEPTIVO EMERGE
BLE MICO
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS NCIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
ADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MEDICO:
D REPRODUCTIVA
M
N FAMILIAR CONSULTAS SUBSECUENTES
E
POBLACION INDIGENA
HORMONAL S
HORMONAL ORAL
INYECTABLE
OTB DE
VASECT
SIU OTB INTERVA CONDON
OMIA
LO < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
ATENCION MATE
SALUD REPRODUCTIVA
CONSULTAS A EMBARAZADAS P
CONSULTAS SUBSECUENTES PRIME

DIA IMPLANTE PARCHE OTB DE
DIU SIU OTB VASECTOMIA 10 AÑOS 11 AÑOS 12 AÑOS 13 AÑOS
SUBDERMICO ANTICONCEPTIVO INTERVALO
20 Y 20 Y 20 Y 20 Y 20 Y 20 Y
< DE 20 < DE 20 20 Y MAS < DE 20 < DE 20 < DE 20 < DE 20 < DE 20 PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA
MAS MAS MAS MAS MAS MAS SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC.
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS VEZ VEZ VEZ VEZ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MEDICO:
ATENCION MATERNO INFANTIL
CONSULTAS A EMBARAZADAS POR TRIMESTRE GESTACIONAL
PRIMERO
13 AÑOS 14 AÑOS 15 A 19 AÑOS 20 A 34 AÑOS 35 Y MAS AÑOS
PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA

SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC.
VEZ VEZ VEZ VEZ
DIA SEGUNDO
10 AÑOS 11 AÑOS 12 AÑOS 13 AÑOS 14 AÑOS 15 A 19 AÑOS 20 A 34 AÑOS 35 Y MAS AÑOS 10 AÑOS 11 AÑOS 12 AÑOS
PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER
SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE
A A A A A A A A A A A
C. C. C. C. C. C. C. C. C. C. C.
VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
EMBARAZADAS POR TRIMESTRE GESTACIONAL
TERCERO
13 AÑOS 14 AÑOS 15 A 19 AÑOS 20 A 34 AÑOS 35 Y MAS AÑOS
PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER

SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE
A A A A A
C. C. C. C. C.
VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ
CONSULTAS A EMBARAZADAS POR

DETECCION DE VIH/SIFILIS EN EMBARAZADAS
TRIMESTRE GESTACIONAL
INSTITUCIONAL O
DIA POBLACION INDIGENA
VIH SIFILIS VIH
PRIMERO SEGUNDO TERCERO NO REACTIVO REACTIVO NEGATIVO POSITIVO NO REACTIVO REACT
PRIME PRIM PRIM < DE < DE < DE < DE < DE < DE

SUBS SUBS SUBS 15 A 19 20 A 34 35 Y 15 A 19 20 A 34 35 Y 15 A 19 20 A 34 35 Y 15 A 19 20 A 34 35 Y 15 A 19 20 A 34 35 Y
RA ERA ERA 15 15 15 15 15 15
EC. EC. EC. AÑOS AÑOS MAS AÑOS AÑOS MAS AÑOS AÑOS MAS AÑOS AÑOS MAS AÑOS AÑOS MAS
VEZ VEZ VEZ AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
IVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
2 0 1
MES AÑO
ENCION MATERNO INFANTIL
DETECCION DE VIH/SIFILIS EN EMBARAZADAS
OTRA INSTITUCION O PRIVADO

VIH SIFILIS
REACTIVO NEGATIVO POSITIVO
< DE < DE
15 A 19 20 A 34 35 Y 15 A 19 20 A 34 35 Y 15 A 19 20 A 34 35 Y
15 15
AÑOS AÑOS MAS AÑOS AÑOS MAS AÑOS AÑOS MAS
AÑOS AÑOS
1

9
M
ATENCION MATERNO INFANTIL E SALUD GINECOLOGICA

CONSULTAS A
EMBARAZADAS DE
CONSULTAS A 9
CONSULTAS A EMBARAZADAS ADOLESCENTES PUERPERAS S
ALTO RIESGO VISUALIZACION CERVICAL CON ACIDO ACETICO
DEL UNIVERSO DE TRABAJO DE IMSS-
EN MUJERES DE 15 A 24 AÑOS
PROSPERA
EXPLORACION
DIA 9
GINECOLOGICA
< DE 15 AÑOS 15 A 19 AÑOS 20 A 34 AÑOS PRUEBAS POSITIVAS
PRIMERA
SUBSEC.
VEZ
PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA
SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC.
VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MEDICO:
SALUD GINECOLOGICA
CITOLOGIAS PARA DETECCION
MUJERES DE 25 A 64 AÑOS
RESULTADOS ENTREG. A PACIENTES

TOMADAS
HASTA 30 DIAS MAS DE 30 DIAS
PRIMERA PRIMERA PRIMERA

SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC.
VEZ VEZ VEZ

M
SALUD GINECOLOGICA
E
CITOLOGIAS PARA DETECCION S CITOLOG
MUJERES DE 65 Y + AÑOS DIAGNOSTI
DIA RESULTADOS ENTREG. A PACIENTES

PROCESO
TOMADAS NORMAL
INFLAMATORIO

SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS
VEZ VEZ VEZ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MEDICO:
SALUD GINECOLOGICA
CITOLOGIA CERVICAL
DIAGNOSTICO CITOLOGICO
LIEBG
PROCESO
INFLAMATORIO
VPH DISPLASIA LEVE
65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS


9
SALUD GINECOLOGICA
M
9 CITOLOGIA CERVICAL
E
CALIDAD DE LA TOMA E
CITOLOGIAS REVISADAS POR PATOLOGO
INTERPRETACION
DIA 9S LIEAG CANCER
MUESTRAS
DISPLASIA MODERADA DISPLASIA SEVERA CANCER IN SITU INVASOR OTRO POSITIVAS NEGATIVAS
INADECUADAS
25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64

AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
CTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
2 0 1
MES AÑO
SALUD GINECOLOGICA
PACIENTES DERIVADAS AL MODULO DETECCION DE CANCER DE MAMA EN

DE SALUD GINECOLOGICA MUJERES DE 25 AÑOS Y MAS
CALIDAD DE LA TOMA E
INTERPRETACION CASOS
VISUALIZAC
CITOLOGIA CERVICAL
ION
(LIEBG, LIEAG O
MUESTRAS CERVICAL
CANCER) EXAMEN
INADECUADAS POSITIVA
CLINICO PROBA- CONFIR-
BLES MADOS
65 AÑOS Y 15 A 24 25 A 64 65 AÑOS Y
MAS AÑOS AÑOS MAS
DIAGNOSTICO DE LAS VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL EN < DE 5 AÑOS ENFERME
CON DESNUTRICION NIÑOS ATEND

OBESIDAD SOBREPESO PESO NORMAL
LEVE MODERADA SEVERA
DIA
PLAN A
PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE-
VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE
< 1 AÑO 1 AÑO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MEDICO:
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOS
NIÑOS ATENDIDOS POR EDAS SEGÚN PLAN DE HIDRATACION ORAL
PRIMERA VEZ
PLAN A PLAN B PLAN C
2 A 4 AÑOS < 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS < 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS


9
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOS I

M
9
E NIÑOS ATENDIDOS POR EDAS SEGÚN PLAN DE HIDRATACION ORAL
SOBRES DE HIDRATACION
SUBSECUENTE DESHIDRATADOS
DESHIDRATADOS ORAL REPARTIDOS PARA EL
DIA 9S TRATAMIENTO DE EDAS
RECUPERADOS SIN NEUMO
PLAN A PLAN B PLAN C (PLAN A
2A4 2A4 2A4 2A4 2A4 2A4

< 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
VIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MEDICO:
INFECCION RESPIRATORIA AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOS
PRIMERA VEZ
NEUMONIA LEVE
SIN NEUMONIA
(PLAN A) S/MAL PRONOSTICO C/MAL PRONOSTICO
(PLAN B) (PLAN C)
2A4 2A4 2A4

1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO
AÑOS AÑOS AÑOS

9

M
9
E PRIMERA VEZ SUBSECUENTE
TRATAMIENTO NEUMONIA LEVE

DIA 9SNEUMONIA GRAVE (PLAN C) SIN NEUMONIA
NEUMONIA GRAVE
SOLO SINTOMATICO CON ANTIBIOTICO
(PLAN B) (PLAN C)
2A4 2A4 2A4 2A4 2A4 2A4

< 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
VIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MEDICO:
PIRATORIA AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOS
SUBSECUENTE
TRATAMIENTO
NEUMONIA GRAVE (PLAN C)
2A4 2A4 2A4

1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO
AÑOS AÑOS AÑOS

9
EVALUACION INICIAL DE DISLIPIDEMIA DIABETES MELLITUS

M
9
E EVALUACION DE COLESTEROL POR DIABETICOS CON CONTROL GLICEMICO
EVALUACION DE COLESTEROL CON
GRUPO DE EDAD CON RESULTADO
RESULTADO DE 200 MG/DL Y MAS HOMBRES
S MENOR DE 200 MG/DL REALIZADO A
DIA 9 REALIZADO A PERSONAS NO PERSONAS NO DIABETICAS NI
DIABETICAS NI HIPERTENSAS
HIPERTENSAS
20 A 44 AÑOS SIN 20 A 44 AÑOS CON 20 A 44 AÑOS SIN
ADOLESCENTES
FACTORES DE FACTORES DE 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS FACTORES DE
CON OBESIDAD
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES RIESGO RIESGO RIESGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
DIABETES MELLITUS
DIABETICOS CON CONTROL GLICEMICO
MUJERES
20 A 44 AÑOS CON
ADOLESCENTES
FACTORES DE 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS
CON OBESIDAD
RIESGO

9
HIPERTENSION ARTERIAL TUBERCULOSIS

M
9
E HIPERTENSOS CON CONTROL DE LA TENSION ARTERIAL PERSONAS
CON TOS
HOMBRES MUJERES PRODUCTIVA
DIA 9S
20 A 44 AÑOS SIN 20 A 44 AÑOS CON 20 A 44 AÑOS SIN 20 A 44 AÑOS CON A LAS QUE SE
FACTORES DE FACTORES DE 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS FACTORES DE FACTORES DE 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS TOTAL LES TOMO BAAR
RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO DE DETECCION
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MEDICO:
PARASITOSIS
PALUDISMO
TRATAMIENTOS
TRATAMIENTOS
RADICALES PERSONAS QUE

FAMILIARES RECIBIERON
TRATAM.
DE 7 DIAS DE 14 DIAS
PROSPERA. PROGRAMA DE INCLUSION SOCIAL
CONSULTAS CONSULTAS

DIA TOTAL
< DE 2 AÑOS 2 A 4 AÑOS
PRIMERO SEGUNDO TERCERO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MEDICO:
SPERA. PROGRAMA DE INCLUSION SOCIAL
CONSULTAS
EMBARAZADAS POR TRIMESTRE GESTACIONAL RECIEN NACIDOS VIVOS

MUJERES EN PERIODO
TERCERO DE LACTANCIA
PRIMERA
SUBSEC. SUBSEC. < DE 2500 gr 2500 gr Y MAS
VEZ
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MED
UNIDAD: REGION:
CONSULTAS POR SEXO CONSULTAS A CONSULTAS A LA NIÑA Y NIÑO SANOS CONSULTAS

POBLACION ADOLESCENTES
INDIGENA 10 A 19 AÑOS
MEDICO
HOMBRES MUJERES <DE 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS 5 A 9 AÑOS
PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA

SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. TOTAL
VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
CONSULTA EXTERNA SEGUN INSTITUCION DE PROCEDENCIA URGENCIAS ATENDIDAS (Solo

CONSULTAS
HR)
ADOLESCENTES
10 A 19 AÑOS
IMSS
SEGURO
PROSPER IMSS SSA ISSSTE OTRAS CALIFI- DEFUN-
POPULAR TOTAL
CONSEJ A CADAS CIONES
ERIA
SISPA-SS-01IM-MED 1 DE 15
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDI
2
F 2
F
E E
C C
H H
UNIDAD: A A REGION:
A A
:0 :0
Ñ Ñ
M SERVICIO
CONSULTAS POR M CONTRARREFERENCIA ATENCION A DERECHOHABIENTES IMSS
O O
E E
0 0 PACIENTES CONSULTAS PRIMERA VEZ Y SUBSEC.
MEDICINA FAMILIAR S S
URGENCIAS
MEDICO
REFERIDOS MED.FAM.
CONTRA- Y/O URGEN- TRAB.
RREFE- EN UMR ESPECIA- CIAS EVENTUALES
HORAS HORAS A OTRO
PRIMERA RECETAS PRIMERA DE 1ER RIDOS LIDAD (Solo HR) DEL CAMPO
SUBSEC. TRABA- TRABA- HOS-
VEZ EXPE-DIDAS VEZ NIVEL (Solo HR)
JADAS JADAS PITAL
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
ATENCION A DERECHOHABIENTES IMSS

SALUD REPRODUCTIVA
NUEVAS ACEPTANTES DE PLANIFICACION FAMILIAR

RECE- PACIENTES
TAS REFERIDOS HORMONAL ORAL HORMONAL INYECTABLE IMPLANTE SUBDERMICO
EXPE- A 2° NIVEL
DIDAS (Solo UMR)
< DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA
2
F
E
C
H
UNIDAD: A REGION:
A
:0
Ñ
SALUD REPRODUCTIVA
M
O NUEVAS ACEPTANTES DE PLANIFICACION FAMILIAR
E
0
PARCHE SANTICONCEPCION OTB INTERVALO
MEDICO DIU SIU VASECTOMIA CONDON
ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA (Solo HR)
HORMO
HORMO
NAL
NAL
INYECTA
< DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS ORAL
BLE
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
SALUD REPRODUCTIVA
M
ACEPTANTES DE PLANIFICACION FAMILIAR CONSULTAS SUBSECUENTES
E
POBLACION INDIGENA
S HORMONAL
HORMONAL ORAL
INYECTABLE
ANTICO
IMPLANT PARCHE NCEPCI
OTB DE
E ANTICO ON VASECT
DIU SIU OTB INTERVA CONDON
SUBDER NCEPTIV DE OMIA
LO < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS
MICO O EMERGE
NCIA
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA M
UNIDAD: REGION:
M
SALUD REPRODUCTIVA
E
CONSULTAS SUBSECUENTES
S PARCHE
MEDICO IMPLANTE OTB DE
ANTICONCEPTIV DIU SIU OTB VASECTOMIA 10 AÑOS 11 AÑOS
SUBDERMICO INTERVALO
O
20 Y 20 Y 20 Y 20 Y 20 Y 20 Y 20 Y PRIMER PRIMER
< DE 20 < DE 20 < DE 20 < DE 20 < DE 20 < DE 20 < DE 20 SUBSEC
MAS MAS MAS MAS MAS MAS MAS A A
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS .
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS VEZ VEZ
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO

M
E
PRIMERO
S
11 AÑOS 12 AÑOS 13 AÑOS 14 AÑOS 15 A 19 AÑOS 20 A 34 AÑOS 35 Y MAS AÑOS
PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER

SUBSEC SUBSEC SUBSEC SUBSEC SUBSEC SUBSEC SUBSEC
A A A A A A
. . . . . . .
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
UNIDAD: REGION:
M ATENCION MATERNO INFANTIL
E
S
MEDICO SEGUNDO
10 AÑOS 11 AÑOS 12 AÑOS 13 AÑOS 14 AÑOS 15 A 19 AÑOS 20 A 34 AÑOS 35 Y MAS AÑOS 10 AÑOS 11 AÑOS
PRIME PRIME PRIME PRIME PRIME PRIME PRIME PRIME PRIME PRIME
SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE
RA RA RA RA RA RA RA RA RA RA
C. C. C. C. C. C. C. C. C. C.
VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
ADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
2 0 1 1
MES AÑO

9
ULTAS A EMBARAZADAS POR TRIMESTRE GESTACIONAL

9
TERCERO
12 AÑOS 13 AÑOS 14 AÑOS 15 A 19 AÑOS 20 A 34 AÑOS 35 Y MAS AÑOS
PRIME PRIME PRIME PRIME PRIME PRIME

SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE SUBSE
RA RA RA RA RA RA
C. C. C. C. C. C.
UNIDAD: REGION:
E
CONSULTAS A EMBARAZADAS POR TRIMESTRE GESTACIONAL PRUEBAS RAPIDAS PARA DE
S
POBLACION INDIGENA INSTITUCIONAL
MEDICO
PRIMERO SEGUNDO TERCERO REACTIVA NO REACTIVA
PRIMERA PRIMERA PRIMERA < DE 15 15 A 19 20 A 34 < DE 15 15 A 19 20 A 34

SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. 35 Y MAS
VEZ VEZ VEZ AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
DADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
2 0 1 1
MES AÑO
9

9
PRUEBAS RAPIDAS PARA DETECTAR VIH EN EMBARAZADAS
INSTITUCIONAL OTRA INSTITUCION O PRIVADO 9

NO REACTIVA REACTIVA NO REACTIVA
< DE 15 15 A 19 20 A 34 < DE 15 15 A 19 20 A 34
35 Y MAS 35 Y MAS 35 Y MAS
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA ME
UNIDAD: REGION:
9
M
ATENCION MATERNO INFANTIL E

CONSULTAS A
CONSULTAS A 9
CONSULTAS A EMBARAZADAS EMBARAZADAS DE
PUERPERAS S
ALTO RIESGO VISUALIZACION CERVICAL CON ACIDO
ADOLESCENTES DEL UNIVERSO DE
EN MUJERES DE 15 A 24 AÑO
TRABAJO DE IMSS-PROSPERA
9
EXPLORACION
MEDICO GINECOLOGICA
< DE 15 AÑOS 15 A 19 AÑOS 20 A 34 AÑOS PRUEBAS
PRIMERA
SUBSEC.
VEZ
PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA
VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
SALUD GINECOLOGICA
VISUALIZACION CERVICAL CON ACIDO ACETICO CITOLOGIAS PARA DETECCION

EN MUJERES DE 15 A 24 AÑOS
MUJERES DE 25 A 64 AÑOS
RESULTADOS ENTREG. A PACIENTES

POSITIVAS TOMADAS

SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC.
VEZ VEZ VEZ VEZ
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA M
UNIDAD: REGION:
M
E GINECOLOGICA
SALUD
S
MUJERES DE 65 Y + AÑOS
MEDICO RESULTADOS ENTREG. A PACIENTES

TOMADAS NORMAL

SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS
VEZ VEZ VEZ
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
E ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
2 0 1
MES AÑO
SALUD GINECOLOGICA
CITOLOGIA CERVICAL
LIEBG
PROCESO
INFLAMATORIO
VPH DISPLASIA LEVE
25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS

CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDIC
UNIDAD: REGION:
9
SALUD GINECOLOGICA
M
9
CITOLOGIA CERVICAL
E
9S CITOLOGIAS REVISADAS POR PATOLOGO
MEDICO LIEAG CANCER
DISPLASIA
DISPLASIA SEVERA CANCER IN SITU INVASOR OTRO POSITIVAS NEGATIVAS
MODERADA
25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y

AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
SALUD GINECOLOGICA
CAL
PACIENTES DERIVADAS AL MODULO DE DETECCION DE CANCER DE MAMA EN
SALUD GINECOLOGICA MUJERES DE 25 AÑOS Y MAS
CALIDAD DE LA TOMA
E INTERPRETACION
CASOS
VISUALIZACIO CITOLOGIA CERVICAL
N CERVICAL (LIEBG, LIEAG O
MUESTRAS
POSITIVA CANCER) EXAMEN
INADECUADAS
CLINICO PROBA- CONFIR-
BLES MADOS
25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y
15 A 24 AÑOS
AÑOS MAS AÑOS MAS
UNIDAD: REGION:
9
M DIAGNOSTICO DE LAS VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL EN < DE 5 AÑOS

9
E CON DESNUTRICION
OBESIDAD SOBREPESO PESO NORMAL
MEDICO 9S LEVE MODERADA SEVERA
PLAN A
PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE- PRIMERA SUBSE-
VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE VEZ CUENTE
< 1 AÑO
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
PRIMERA VEZ
1 AÑO 2 A 4 AÑOS < 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS < 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS
UNIDAD: REGION:
9
M ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOS

9
E NIÑOS ATENDIDOS POR EDAS SEGÚN PLAN DE HIDRATACION ORAL
SOBRES DE HIDRATACION
MEDICO 9S SUBSECUENTE DESHIDRATADOS ORAL REPARTIDOS PARA EL
DESHIDRATADO
RECUPERADO
TRATAMIENTO DE EDAS
2A4 2A4 2A4 2A4 2A4

< 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
NORES DE 5 AÑOS INFECCION RESPIRATORIA AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOS
PRIMERA VEZ
DESHIDRATADOS NEUMONIA LEVE
RECUPERADOS SIN NEUMONIA
(PLAN B) (PLAN C)
2A4 2A4 2A4 2A4

1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO
UNIDAD: REGION:
9
M INFECCION RESPIRATORIA AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOS

9
E PRIMERA VEZ
MEDICO 9S TRATAMIENTO
SIN NEUMONIA
NEUMONIA LEVE
NEUMONIA GRAVE (PLAN C) S/MAL PRONOSTICO C/MAL PRONOSTIC
SOLO SINTOMATICO CON ANTIBIOTICO (PLAN A)
(PLAN B) (PLAN C)
2A4 2A4 2A4 2A4 2A4

< 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
SUBSECUENTE
NEUMONIA LEVE TRATAMIENTO

C/MAL PRONOSTICO NEUMONIA GRAVE (PLAN C)
(PLAN C)
2A4 2A4 2A4 2A4

1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA ME
UNIDAD: REGION:
9
M EVALUACION INICIAL DE DISLIPIDEMIA DIABE

9
E
EVALUACION DE COLESTEROL POR DIABETICOS CO
EVALUACION DE COLESTEROL CON
GRUPO DE EDAD CON RESULTADO
MEDICO
9S RESULTADO DE 200 MG/DL Y MAS
REALIZADO A PERSONAS NO
MENOR DE 200 MG/DL REALIZADO A HOMBRES
PERSONAS NO DIABETICAS NI
DIABETICAS NI HIPERTENSAS
HIPERTENSAS
20 A 44 AÑOS SIN 20 A 44 AÑOS CON
FACTORES DE FACTORES DE 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES RIESGO RIESGO
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
DIABETES MELLITUS
HOMBRES MUJERES
20 A 44 AÑOS SIN 20 A 44 AÑOS CON

ADOLESCENTES ADOLESCENTES
FACTORES DE FACTORES DE 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS
CON OBESIDAD CON OBESIDAD
RIESGO RIESGO
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA
UNIDAD: REGION:
9
M HIPERTENSION ARTERIAL TUBERCULOSIS

9
E PERSONAS
HIPERTENSOS CON CONTROL DE LA TENSION ARTERIAL
CON TOS
MEDICO 9S HOMBRES MUJERES PRODUCTIVA
20 A 44 AÑOS SIN 20 A 44 AÑOS 20 A 44 AÑOS SIN 20 A 44 AÑOS

FACTORES DE CON FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS FACTORES DE CON FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS TOTAL
RIESGO DE RIESGO RIESGO DE RIESGO
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
TUBERCULOSIS PARASITOSIS
PALUDISMO
PERSONAS TRATAMIENTOS
CON TOS
PRODUCTIVA TRATAMIENTOS
RADICALES PERSONAS QUE

A LAS QUE SE FAMILIARES RECIBIERON
LES TOMO BAAR TRATAM.
DE DETECCION DE 7 DIAS DE 14 DIAS
UNIDAD: REGION:
CONSULTAS CONSULTAS

MEDICO TOTAL
PRIMERO SEGUNDO

VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
CONSULTAS

MUJERES EN PERIODO
PRIMERA PRIMERA
VEZ VEZ
CONCENTRADO DIARIO DE ACTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFERMERIA
UNIDAD: REGION: NOMBRE DE LA ENFERMERA:
VI
CONSULTAS POR SEXO ATENCION A LA NIÑA Y NIÑO SANOS CONSULTAS

CONSULTAS A
ADOLESCENTES HOMBRES
POBLACION INDIGENA
10 A 19 AÑOS
DIA
HOMBRES MUJERES <DE 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS 5 A 9 AÑOS
PRIMERA
PRIMER PRIMER VEZ
SUBSEC SUBSEC PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA CONSEJERI
A A SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. TOTAL
. . VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ A
VEZ VEZ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
CTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFERMERIA
2 0 1
MES AÑO
VISITA A DOMICILIO
ADULTOS
HOMBRES
MENOR A 60 AÑOS 60 AÑOS Y MAS
PRIMERA PRIMERA
SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC.
VEZ VEZ
SISPA-SS-01ID-ENF 1 DE 13
UNIDAD: REGION: NOMBRE DE LA ENFERMERA
ATENCION A
REFERENCIA DERECHOHABIENTES
CONSULTA EXTERNA SEGUN INSTITUCION DE IMSS
ENTREGA DE CARTILLAS
PROCEDENCIA
CONSULTAS PRIMERA
PACIENTES
VEZ Y SUBSEC.
CON
DIA
SEGUR REFERIDOS 20 A 59 HORMONAL ORAL
IMSS 20 A 59
O 0A9 10 A 19 AÑOS 60 AÑOS
PROSPE IMSS SSA ISSSTE OTRAS CONTRA- TRAB. AÑOS
POPULA AÑOS AÑOS (HOMBRE Y MÁS
RA A OTRO RREFE- EN UMR EVENTUALES (MUJER)
R DE 1ER ) < DE 20 20 Y MAS
HOS- RIDOS DEL CAMPO
NIVEL AÑOS AÑOS
PITAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DE LA ENFERMERA:
M
SALUD REPRODUCTIVA
E
CONSULTAS SUBSECUENTES S
CONSEJERIA DE PF
HORMONAL PARCHE
CONDON
INYECTABLE ANTICONCEPTIVO
< DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS

AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
CONSULTAS SUBSECUENTES DE ENFERMERIA EN LA VIGILANCIA DE LA EMBARAZADA POR TRIMESTRE GESTACIONAL

DIA
15 A 19 20 A 34 35 Y MAS 15 A 19 20 A 34 35 Y MAS
10 AÑOS 11 AÑOS 12 AÑOS 13 AÑOS 14 AÑOS 10 AÑOS 11 AÑOS 12 AÑOS 13 AÑOS 14 AÑOS 10 AÑOS 11 AÑOS 12 AÑOS 13 AÑOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
IA EN LA VIGILANCIA DE LA EMBARAZADA POR TRIMESTRE GESTACIONAL
TERCERO POBLACION INDIGENA
15 A 19 20 A 34 35 Y MAS PRIMER SEGUND TERCER

14 AÑOS
AÑOS AÑOS AÑOS O O O
1 1

9M 9
ATENCION MATERNO INFANTIL E SALUD GINECOLOGICA
CONSULTAS A
EMBARAZADAS DE CONSULTAS A PUERPERAS
9S 9
CONSULTAS A EMBARAZADAS VISUALIZACION CERVICAL CON CITOLOGIAS PA
ALTO RIESGO
ADOLESCENTES DEL UNIVERSO DE ACIDO ACETICO EN MUJERES DE
TRABAJO DE IMSS-PROSPERA EXPLORACION GINECOLOGICA 15 A 24 AÑOS
TOM
DIA 9 9
SUBSECUENTE SUBSEC. PRUEBAS MUJERES DE 25 A 64 AÑOS
PRIMERA
SUBSEC.
VEZ PRIMERA PRIMERA PRIMERA
< DE 15 AÑOS 15 A 19 AÑOS 20 A 34 AÑOS SUBSEC. SUBSEC.
VEZ VEZ VEZ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
ACTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFERMERIA
2 0 1
MES AÑO
SALUD GINECOLOGICA

DETECCION DE CANCER DE MAMA
EN MUJERES DE 25 AÑOS Y MAS
TOMADAS
MUJERES DE 25 A 64 AÑOS MUJERES DE 65 Y + AÑOS DERIVACION DE

CASOS
EXAMEN
PROBABLES DE
PRIMERA CLINICO
SUBSEC. SUBSEC. CANCER DE
VEZ MAMA
NIÑOS ATENDIDOS POR EDAS SEGÚN PLAN DE HIDRATACION ORAL REFERENCIA
DESHIDRATADOS
PRIMERA VEZ SUBSECUENTE RECUPERADOS REFERENCIA
DIA
PLAN A PLAN B PLAN A PLAN B HR
2A4 2A4 2A4 2A4 2A4 2A4

< 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
TIVIDADES DE CONSULTA DE ENFERMERIA
2 0 1
MES AÑO
DIARREICA AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOS
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
REFERENCIA
MADRES
CONTRARREFERENCIA CAPACITADAS
OTRAS INSTITUCIONES EN MANEJO DE
EDAS
2A4 2A4
< 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO
AÑOS AÑOS
UNIDAD: REGION: NOMBRE DE LA ENFERMERA
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
SIN NEUMONIA (PLAN A)
REFERENCIA
DIA
CONTRARREFERENCIA
PRIMERA VEZ SUBSECUENTE HR OTRAS INSTITUCIONES
< 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS < 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS < 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS < 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS < 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
S DE 5 AÑOS EVALUACION INICIAL DE DISLIPIDEMIA
EVALUACION DE COLESTEROL POR EVALUACION DE COLESTEROL POR

GRUPO DE EDAD CON RESULTADO GRUPO DE EDAD CON RESULTADO
DE 200 MG/DL Y MAS REALIZADO A MENOR DE 200 MG/DL REALIZADO A
MADRES PERSONAS NO DIABETICAS NI PERSONAS NO DIABETICAS NI
CAPACITADAS HIPERTENSAS HIPERTENSAS
EN MANEJO DE
EDAS
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES

UNIDAD: REGION: NOMBRE DE LA ENFER
DIABETES MELLITUS
DETECCIONES DE PRIMERA VEZ CON RESULTADO NORMAL DETECCIONES DE
HOMBRES MUJERES HOMBRES

DIA
20 A 44 AÑOS 20 A 44 AÑOS 20 A 44 AÑOS 20 A 44 AÑOS 20 A 44 AÑOS 20 A 44 AÑOS

ADOLESCENT ADOLESCENT
SIN CON 45 A 59 60 AÑOS Y SIN CON 60 AÑOS Y SIN CON
ES CON 45 A 59 AÑOS ES CON 45 A 59 AÑOS
FACTORES DE FACTORES DE AÑOS MAS FACTORES DE FACTORES DE MAS FACTORES FACTORES
OBESIDAD OBESIDAD
RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO DE RIESGO DE RIESGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
DIABETES MELLITUS
DETECCIONES DE PRIMERA VEZ CON RESULTADO ANORMAL
HOMBRES MUJERES
20 A 44 AÑOS 20 A 44 AÑOS
ADOLESCEN ADOLESCEN
60 AÑOS Y SIN CON 60 AÑOS Y
TES CON 45 A 59 AÑOS TES CON
MAS FACTORES FACTORES MAS
OBESIDAD OBESIDAD
DE RIESGO DE RIESGO
DIABETES MELLITUS
DETECCIONES SUBSECUENTES CON RESULTADO NORMAL DETECCIONES SUBSECUE

DIA

ADOLESCENT ADOLESCENT
SIN CON 45 A 59 60 AÑOS Y SIN CON 45 A 59 60 AÑOS Y SIN CON 45 A 59 60 AÑOS Y
ES CON ES CON
FACTORES DE FACTORES DE AÑOS MAS FACTORES DE FACTORES DE AÑOS MAS FACTORES FACTORES AÑOS MAS
OBESIDAD OBESIDAD
RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO DE RIESGO DE RIESGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
IVIDADES DE CONSULTA DE ENFERMERIA
2 0 1
MES AÑO
DIABETES MELLITUS
DETECCIONES SUBSECUENTES CON RESULTADO ANORMAL
HOMBRES MUJERES
ADOLESCEN ADOLESCEN
SIN CON 45 A 59 60 AÑOS Y
TES CON TES CON
FACTORES FACTORES AÑOS MAS
OBESIDAD OBESIDAD
DE RIESGO DE RIESGO
DIABETES MELLITUS TUBERCULOSIS
HOMBRES MUJERES
DIA
FIJACION DE DETECCION DE
LAMINILLAS 3 MUESTRAS
20 A 44 AÑOS 20 A 44 AÑOS 20 A 44 AÑOS
ADOLESCENT 20 A 44 AÑOS ADOLESCENT
SIN CON 60 AÑOS Y CON 60 AÑOS Y
45 A 59 AÑOS ES CON SIN FACTORES 45 A 59 AÑOS ES CON
FACTORES FACTORES MAS FACTORES DE MAS
OBESIDAD DE RIESGO OBESIDAD
DE RIESGO DE RIESGO RIESGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
TUBERCULOSIS
PALUDISMO ACTIVIDADES ASISTENCIALES
CONTROL
BAAR DETECCION COLOCACIO
(GOTA INYECCIONES CURACIONES VENOCLISIS N DE OTRAS
GRUESA) SONDA
UNIDAD: REGION: NOMBRE DE LA ENFER
HIPERTENSION ARTERIAL
DETECCIONES DE PRIMERA VEZ CON RESULTADO NORMAL DETECCIONES DE PRIME

DIA

SIN FACTORES CON FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS SIN FACTORES CON FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS SIN FACTORES CON FACTORES 45 A 59 AÑOS
DE RIESGO DE RIESGO DE RIESGO DE RIESGO DE RIESGO DE RIESGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
HOMBRES MUJERES
60 AÑOS Y MAS SIN FACTORES CON FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS
DE RIESGO DE RIESGO
DETECCIONES SUBSECUENTES CON RESULTADO NORMAL DETECCIONES SUBSEC

DIA
20 A 44 AÑOS SIN 20 A 44 AÑOS 20 A 44 AÑOS SIN 20 A 44 AÑOS 20 A 44 AÑOS SIN 20 A 44 AÑOS

FACTORES DE CON FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS FACTORES DE CON FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS FACTORES DE CON FACTORES 45 A 59 AÑOS
RIESGO DE RIESGO RIESGO DE RIESGO RIESGO DE RIESGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
HOMBRES MUJERES
20 A 44 AÑOS SIN 20 A 44 AÑOS

60 AÑOS Y MAS FACTORES DE CON FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS
RIESGO DE RIESGO
HOMBRES
DIA
20 A 44 AÑOS SIN FACTORES DE 20 A 44 AÑOS CON FACTORES DE 20 A 44 AÑOS SIN FACTORES DE

45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS
RIESGO RIESGO RIESGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
DE ACTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFERMERIA
2 0 1
MES AÑO
IPERTENSOS CON CONTROL DE LA TENSION ARTERIAL
MUJERES
20 A 44 AÑOS CON FACTORES DE

RIESGO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DE LA ENFERME
CONSULTAS CONSULTAS

DIA TOTAL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
SPERA. PROGRAMA DE INCLUSION SOCIAL
CONSULTAS

MUJERES EN PERIODO
PRIMERA
VEZ
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFER
UNIDAD: REGION:
ATENCION A LA NIÑA Y NIÑO SANOS

HOMBRES
ENFERMERA
<DE 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS 5 A 9 AÑOS
PRIMERA
SUBSEC.
PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA VEZ
VEZ VEZ VEZ VEZ
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
E ACTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFERMERIA
2 0 1
MES AÑO
VISITA A DOMICILIO
ADULTOS
MUJERES POBLACION INDIGENA
MENOR A 60 AÑOS 60 AÑOS Y MAS

VEZ VEZ VEZ VEZ
SISPA-SS-01IM-ENF 1 DE 12
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFERME
UNIDAD: REGION:
CONSULTA EXTERNA SEGUN INSTITUCION DE PROCEDENCIA ENTREGA DE CARTILLAS
ENFERMERA HORMONAL ORAL

IMSS 20 A 59 20 A 59
SEGURO 10 A 19 60 AÑOS Y
PROSPER IMSS SSA ISSSTE OTRAS 0 A 9 AÑOS AÑOS AÑOS
POPULAR AÑOS MÁS
A (MUJER) (HOMBRE)
< DE 20 20 Y MAS
AÑOS AÑOS
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
SALUD REPRODUCTIVA
CONSULTAS SUBSECUENTES
CONSEJERIA DE PF
PARCHE
HORMONAL INYECTABLE CONDON
ANTICONCEPTIVO
< DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS

AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFERMERIA
UNIDAD: REGION:
E
CONSULTAS SUBSECUENTES DE ENFERMERIA EN LA VIGILANCIA DE LA EMBARAZADA POR TRIMESTRE
S
PRIMERO SEGUNDO
ENFERMERA
35 Y 35 Y
15 A 19 20 A 34 15 A 19 20 A 34
10 AÑOS 11 AÑOS 12 AÑOS 13 AÑOS 14 AÑOS MAS 10 AÑOS 11 AÑOS 12 AÑOS 13 AÑOS 14 AÑOS MAS 10 AÑOS
AÑOS AÑOS
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
NTES DE ENFERMERIA EN LA VIGILANCIA DE LA EMBARAZADA POR TRIMESTRE GESTACIONAL
TERCERO POBLACION INDIGENA
35 Y
15 A 19 20 A 34 PRIMER SEGUND TERCER
11 AÑOS 12 AÑOS 13 AÑOS 14 AÑOS MAS
AÑOS AÑOS O O O
AÑOS
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFER
UNIDAD: REGION:
9M
E
ATENCION MATERNO INFANTIL SALUD GIN
CONSULTAS A 9S
EMBARAZADAS DE CONSULTAS A PUERPERAS
CONSULTAS A EMBARAZADAS ALTO RIESGO VISUALIZACION CERVICAL CON
ADOLESCENTES DEL UNIVERSO DE ACIDO ACETICO EN MUJERES DE
TRABAJO DE IMSS-PROSPERA EXPLORACION GINECOLOGICA 15 A 24 AÑOS
ENFERMERA 9
SUBSECUENTE SUBSEC. PRUEBAS
PRIMERA
SUBSEC.
VEZ PRIMERA PRIMERA
< DE 15 AÑOS 15 A 19 AÑOS 20 A 34 AÑOS SUBSEC.
VEZ VEZ
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
E ACTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFERMERIA
2 0 1
1
MES AÑO
SALUD GINECOLOGICA
9
VISUALIZACION CERVICAL CON CITOLOGIAS PARA DETECCION
DETECCION DE CANCER DE MAMA
ACIDO ACETICO EN MUJERES DE
EN MUJERES DE 25 AÑOS Y MAS
15 A 24 AÑOS
9 TOMADAS
PRUEBAS MUJERES DE 25 A 64 AÑOS MUJERES DE 65 Y + AÑOS DERIVACION DE

CASOS
EXAMEN
PROBABLES DE
PRIMERA PRIMERA CLINICO
SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. CANCER DE
VEZ VEZ MAMA
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFERM
UNIDAD: REGION:
DESHIDRATADOS
PRIMERA VEZ SUBSECUENTE RECUPERADOS
ENFERMERA
PLAN A PLAN B PLAN A PLAN B
2A4 2A4 2A4 2A4 2A4

< 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO < 1 AÑO 1 AÑO
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
ORES DE 5 AÑOS INFECCION RESPIRATORIA AGUDA EN MENORES DE 5 AÑOS
SIN NEUMONIA (PLAN A)
MADRES
MADRES
CAPACITADAS
PRIMERA VEZ SUBSECUENTE CAPACITADAS EN
EN MANEJO DE
MANEJO DE EDAS
EDAS
< 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS < 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS

CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFERMER
UNIDAD: REGION:
EVALUACION INICIAL DE
DIABETES MELLITUS
DISLIPIDEMIA
EVALUACION EVALUACION
DE DE
COLESTEROL COLESTEROL
POR GRUPO POR GRUPO DETECCIONES DE PRIMERA VEZ CON RESULTADO NORMAL
DE EDAD DE EDAD
CON CON
RESULTADO RESULTADO
DE 200 MG/DL MENOR DE
ENFERMERA HOMBRES MUJERES
Y MAS 200 MG/DL
REALIZADO A REALIZADO A
PERSONAS PERSONAS
NO NO
DIABETICAS DIABETICAS
NI NI 20 A 44 20 A 44 20 A 44 20 A 44 20 A 44
ADOLESCE ADOLESCE
HIPERTENSA HIPERTENSA AÑOS SIN AÑOS CON 45 A 59 60 AÑOS Y AÑOS SIN AÑOS CON 45 A 59 60 AÑOS Y AÑOS SIN
NTES CON NTES CON
S S FACTORES FACTORES AÑOS MAS FACTORES FACTORES AÑOS MAS FACTORES
OBESIDAD OBESIDAD
DE RIESGO DE RIESGO DE RIESGO DE RIESGO DE RIESGO
HOMBRES MUJERES
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
DIABETES MELLITUS
HOMBRES MUJERES
20 A 44 20 A 44 20 A 44
ADOLESCE ADOLESCE
AÑOS CON 45 A 59 60 AÑOS Y AÑOS SIN AÑOS CON 45 A 59 60 AÑOS Y
NTES CON NTES CON
FACTORES AÑOS MAS FACTORES FACTORES AÑOS MAS
OBESIDAD OBESIDAD
DE RIESGO DE RIESGO DE RIESGO
UNIDAD: REGION:
DIABETES MELLITUS
DETECCIONES SUBSECUENTES CON RESULTADO NORMAL D
HOMBRES MUJERES HOMBRE

ENFERMERA
20 A 44 20 A 44 20 A 44 20 A 44 20 A 44 20 A 44
ADOLESCEN ADOLESCEN
AÑOS SIN AÑOS CON 45 A 59 60 AÑOS Y AÑOS SIN AÑOS CON 45 A 59 60 AÑOS Y AÑOS SIN AÑOS CON
TES CON TES CON
FACTORES FACTORES AÑOS MAS FACTORES FACTORES AÑOS MAS FACTORES FACTORES
OBESIDAD OBESIDAD
DE RIESGO DE RIESGO DE RIESGO DE RIESGO DE RIESGO DE RIESGO
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
DIABETES MELLITUS
HOMBRES MUJERES
20 A 44 20 A 44
ADOLESCE ADOLESCEN
45 A 59 60 AÑOS Y AÑOS SIN AÑOS CON 45 A 59 60 AÑOS Y
NTES CON TES CON
AÑOS MAS FACTORES FACTORES AÑOS MAS
OBESIDAD OBESIDAD
DE RIESGO DE RIESGO
UNIDAD: REGION:
DIABETES MELLITUS
HOMBRES MUJERES
ENFERMERA
20 A 44 AÑOS ADOLESCENTE 20 A 44 AÑOS ADOLESCENTE
CON CON
SIN FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS S CON SIN FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS S CON
FACTORES DE FACTORES DE
DE RIESGO OBESIDAD DE RIESGO OBESIDAD
RIESGO RIESGO
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
PALUDISMO ACTIVIDADES ASISTENCIALES
DETECCION
COLOCACION
(GOTA INYECCIONES CURACIONES VENOCLISIS OTRAS
DE SONDA
GRUESA)
UNIDAD: REGION:
DETECCIONES DE PRIMERA VEZ CON RESULTADO NORMAL DETEC
ENFERMERA HOMBRES MUJERES HOMBRES

CON CON CON
SIN FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS SIN FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS SIN FACTORES
FACTORES DE FACTORES DE FACTORES DE
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
HOMBRES MUJERES
20 A 44 AÑOS
20 A 44 AÑOS
CON
45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS SIN FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS
FACTORES DE
DE RIESGO
RIESGO
UNIDAD: REGION:
DETECCIONES SUBSECUENTES CON RESULTADO NORMAL DETECC

ENFERMERA

CON CON CON
SIN FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS SIN FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS SIN FACTORES
FACTORES DE FACTORES DE FACTORES DE
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
HOMBRES MUJERES
20 A 44 AÑOS
20 A 44 AÑOS
CON
45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS SIN FACTORES 45 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS
FACTORES DE
DE RIESGO
RIESGO
UNIDAD: REGION:
HOMBRES
ENFERMERA
20 A 44 AÑOS SIN FACTORES DE 20 A 44 AÑOS CON FACTORES 20 A 44 AÑOS SIN FACTORES DE

RIESGO DE RIESGO RIESGO
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
MUJERES
20 A 44 AÑOS CON FACTORES

DE RIESGO
CONCENTRADO MENSUAL DE ACTIVIDADES DE CONSULTA DE ENFERMERI
UNIDAD: REGION:
CONSULTAS CONSULTAS

ENFERMERA TOTAL
PRIMERO SEGUNDO

VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ
MES: _____________________________
TOTAL
MES: _____________________________
TOTAL
2 0 1
MES AÑO
CONSULTAS

MUJERES EN PERIODO
PRIMERA PRIMERA
VEZ VEZ
CONCENTRADO DE ACTIVIDADES HOSPITALARIAS SEGUN SERVICIO
UNIDAD: REGION:
CIRUGIA MEDICINA INTERNA
DEFUNCIONES INTERVENCIONES
EGRESOS EGRESOS
HOSPITALARIAS QUIRURGICAS
DIA DIAS DIAS DIAS DIAS
CIRUGIA PARA
CAMA PACIENTE FUERA DE CAMA PACIENTE
DE 0 A 48 DESPUES DE EN LOS SERVICIOS
HOMBRES MUJERES QUIROFANO O HOMBRES MUJERES
HRS. 48 HORAS QUIROFANO RURALES DE
AMBULATORIA
SALUD
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
ADES HOSPITALARIAS SEGUN SERVICIO
2 0 1
MES AÑO
MEDICINA INTERNA PEDIATRIA
DEFUNCIONES
EGRESOS
HOSPITALARIAS
DIAS DIAS
CAMA PACIENTE
DE 0 A 48 DESPUES DE
HOMBRES MUJERES
HRS. 48 HORAS
SISPA-SS-01CM 1 DE 3
UNIDAD: REGION:
PEDIATRIA GINECOLOGIA
DEFUNCIONES DEFUNCIONES INTERVENCIONES

EGRESOS EGRESOS
HOSPITALARIAS HOSPITALARIAS QUIRURGICAS
DIA DIAS DIAS DIAS
CAMA PACIENTE CIRUGIA PARA CAMA
DESPUES DESPUES FUERA DE
DE 0 A 48 DE 0 A 48 EN LOS SERVICIOS
DE 48 HOMBRES MUJERES DE 48 QUIROFANO O HOMBRES MUJERES
HRS. HRS. QUIROFANO RURALES DE
HORAS HORAS AMBULATORIA
SALUD
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
DADES HOSPITALARIAS SEGUN SERVICIO
2 0 1
MES AÑO
OBSTETRICIA
DEFUNCIONES INTERVENCIONES
HOSPITALARIAS QUIRURGICAS
DIAS
PACIENTE CIRUGIA PARA
DESPUES FUERA DE
DE 0 A 48 EN LOS SERVICIOS
DE 48 QUIROFANO O
HRS. QUIROFANO RURALES DE
HORAS AMBULATORIA
SALUD
UNIDAD: REGION:
CUIDADOS ESPECIALES DEL NEONATO EGRESOS SEGUN MOTIVO
DEFUNCIONES
EGRESOS
HOSPITALARIAS
DIA TRASLADO NO
DIAS DIAS
CURACION VOLUNTARIO OBSTETRICO, NO MEJORIA DEFUNCION
CAMA PACIENTE
DE 0 A 48 DESPUES DE 48 NEONATAL
HOMBRES MUJERES
HRS. HORAS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
VIDADES HOSPITALARIAS SEGUN SERVICIO
2 0 1
MES AÑO
EGRESOS SEGUN MOTIVO ATENCION A DERECHOHABIENTES IMSS
ESTUDIOS REALIZADOS
INTERVEN-
EGRESOS
CIONES DIAS
TRANSTORIA HOSPITA-
QUIRUR- PACIENTE
LARIOS ELECTROCAR-
GICAS ULTRASONIDO
DIOGRAMAS
7
6
5
4
3
2
1
DÍAS
UNIDAD:
PRIMERA VEZ
SUBSECUENTES
HOMBRES
PRIMERA VEZ
SUBSECUENTES
MUJERES
PRIMERA VEZ
CONSULTAS DENTALES
BUCAL A
SUBSECUENTES
ATENCIÓN
INDÍGENAS
ATENCIÓN BUCAL ADOLESCENTES (1RA VEZ)
MENORES DE 3 AÑOS
3 A 5 AÑOS
6 A 9 AÑOS
10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
REGIÓN:
PERSONAS CON DIABETES Y/O

HIPERTENSIÓN
TÉCNICAS DE CEPILLADO
20 Y MÁS AÑOS
3 A 5 AÑOS
6 A 9 AÑOS
10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
BACTERIANA

HIPERTENSIÓN
DETECCIONES DE PLACA
20 Y MÁS AÑOS
ACCIONE
CONCENTRADO DE ACCIONES EN UNID
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
DENTAL
HIPERTENSIÓN
ACCIONES PREVENTIVAS
TÉCNICAS DE HILO
20 Y MÁS AÑOS
6 A 9 AÑOS
10 A 19 AÑOS
NOMBRE ESTOMATÓLOGO:
EMBARAZADAS
APLICACIONES

TÓPICAS DE FLÚOR
HIPERTENSIÓN
3 A 5 AÑOS
6 A 9 AÑOS
10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
ODONTO-PREVENTIVO

PERSONAS CON ESQUEMA
HIPERTENSIÓN
SELLADORES DE FOSETAS Y FISURAS
ELIMINACIONES DE DEPÓSITOS DENTARIOS

N UNIDADES MÉDICAS CON SERVICIO DE ESTOMATOLOGÍA
AMALGAMAS
RESINAS
IONÓMEROS
OBTURACIONES
SEMI-PERMANENTES
EXODONCIAS
ACCIONES CURATIVAS
OTROS
ALTAS
TOLOGÍA
RECETAS
MES
2
HORAS TRABAJADAS
0
SEGURO POPULAR
AÑO
PROSPERA. PROGRAMA DE INCLUSIÓN SOCIAL
DERECHOHABIENTE IMSS
SISPA-SS-03ISE
CONCENTRADO DE ACCIONES DE JORNADAS BUCAL
UNIDAD: REGION:
ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES CURATIVAS
CONSULTAS OBTURACIONES
DÍA
DENTALES SELLADORES ELIMINACIONES
DE FOSETAS Y DE DEPÓSITOS EXODONCIAS
FISURAS DENTARIOS AMALGAMAS RESINAS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
RNADAS BUCALES EN UNIDAD MÉDICA RURAL 2 0
MES AÑO
NOMBRE EST.:
CURATIVAS BENEFICIARIOS
HORAS
RECETAS PROSPERA.
TRABAJADAS DERECHO-
SEGURO PROGRAMA DE
OTROS HABIENTES
POPULAR INCLUSION
IMSS
SOCIAL
SISPA-SS-03ISEJ
CONCENTRADO DE ACCIONES ODONTO-PREVENTIVAS EN U
UNIDAD MÉDICA URBANA, UNIDAD MÉDICA MÓVIL Y B
UNIDAD REGIÓN
ACCIONES PREVENTIVAS EN UNIDAD MÉDICA ACCIONES PRE

DETECCIONES DE PLACA
TÉCNICAS DE CEPILLADO TÉCNICAS DE CEPILLA
ODONTO-PREVENTIVO
TÉCNICAS DE HILO
DÍA
PERSONAS CON
EMBARAZADAS
HIPERTENSIÓN
DIABETES Y/O
MENORES DE
BACTERIANA
10 A 19 AÑOS
3 A 9 AÑOS
3 A 9 AÑOS
DENTAL
3 AÑOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
10 A 19 AÑOS
CAS DE CEPILLADO
DETECCIONES DE PLACA NOMBRE
BACTERIANA
TÉCNICAS DE HILO
DENTAL
MÓVIL Y BRIGADA DE SALUD
TIVAS EN UNIDAD MÉDICA RURAL,
ACCIONES PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLARES
AUTO-APLICACIONES
TÓPICAS DE FLÚOR

ODONTO-PREVENTIVO
MES
2
PLÁTICAS
0
AÑO
LA SALUD
ASISTENTES
PROMOCIÓN PARA
SISPA-SS-03IPN
CONCENTRADO DE ACCIONES ODONTO-PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLAR
UNIDAD REGIÓN
ACCIONES PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLA

ACCIONES PREVENTIVAS
EN HOSPITALIZACIÓN
TÉCNICAS DE CEPILLADO
DÍA DETECCIONES
TÉCNICAS DE
TÉCNICA DE PLACA
TÉCNICA DE 3A6 6A9 HILO DENTAL
DE HILO 10 A 19 AÑOS BACTERIANA
CEPILLADO AÑOS AÑOS
DENTAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
VAS EN CENTROS ESCOLARES Y HOSPITALIZACIÓN EN HR
2 0
MES AÑO
NOMBRE
NES PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLARES

PROMOCIÓN PARA LA SALUD
PERSONA CON ESQUEMA
ODONTO-PREVENTIVO
AUTO-
APLICACIONES
TÓPICAS DE 3A6 6A9
FLÚOR 10 A 19 AÑOS PLÁTICAS ASISTENTES
AÑOS AÑOS
SISPA-SS-03ICEH
REGISTRO DIARIO
UNIDAD:
DERECHOHABIENTES
TOTAL
IMSS
DIA IS
TRABAJADORES EVENTUALES DEL CAMPO
FAMILIARES FAMILIARES
JEFES DE JEFES DE
TOTAL DEPEN- TOTAL DEPEN- FAMILIARES
FAMILIA FAMILIA JEFES DE
DIENTES DIENTES TOTAL DEPEN- TOTAL
FAMILIA
DIENTES
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
RO DIARIO DE POBLACION ADSCRITA A UNIDAD MEDICA
REGION:
ALTAS
NTES
PROSPERA. PROGRAMA DE INCLUSION SOCIAL JORNALEROS AGRICOLAS
ISSSTE OTROS
FAMILIARES
JEFES DE JEFES DE
FAMILIARES FAMILIARES TOTAL DEPEN- TOTAL
JEFES DE JEFES DE FAMILIA FAMILIA
DEPEN- TOTAL DEPEN- DIENTES
FAMILIA FAMILIA
DIENTES DIENTES
2 0 1
MES AÑO
JORNALEROS AGRICOLAS SEGURO POPULAR
JEFES DE
DEPEN- TOTAL DEPEN-
FAMILIA
DIENTES DIENTES
SISPA-SS-14I 1 DE 3
REGISTRO DIARIO
UNIDAD:
DERECHOHABIENTES
TOTAL
IMSS
DIA IS
JEFES DE JEFES DE
FAMILIA
DIENTES
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
RO DIARIO DE POBLACION ADSCRITA A UNIDAD MEDICA
REGION:
BAJAS
NTES
ISSSTE OTROS
FAMILIARES
JEFES DE JEFES DE
FAMILIA FAMILIA
DIENTES DIENTES
2 0 1
MES AÑO
JEFES DE
DEPEN- TOTAL DEPEN-
FAMILIA
DIENTES DIENTES
SISPA-SS-14I 2 DE 3
REGISTRO DIARIO
UNIDAD:
DERECHOHABIENTES
TOTAL
IMSS
DIA
JEFES DE JEFES DE
FAMILIA
DIENTES
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TRO DIARIO DE POBLACION ADSCRITA A UNIDAD MEDICA
REGION:
POBLACION ACTUAL
ENTES
ISSSTE OTROS
FAMILIARES
JEFES DE JEFES DE
FAMILIA FAMILIA
DIENTES DIENTES
2 0 1
MES AÑO
JEFES DE
DEPEN- TOTAL DEPEN-
FAMILIA
DIENTES DIENTES
SISPA-SS-14I 3 DE 3
REPORTE DE LABORATORIO
SEGUNDO NIVEL
UNIDAD: REGION:
REALIZADOS A PACIENTES
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE TAMIZAJE EN DONADORES DE SANGR
DEL HOSPITAL RURAL
DE OTRA UNIDAD
ENFERMEDAD DE
AMBULATORIOS HOSPITALIZADOS VIH SIFILIS (VDRL-RPR) HEPATITIS B HEPATITIS C
DIA CHAGAS
NEGATIVAS
NEGATIVAS
NEGATIVAS
NEGATIVAS
PERSONAS
PERSONAS
PERSONAS
POSITIVAS
POSITIVAS
POSITIVAS
POSITIVAS
POSITIVAS
ESTUDIOS
ESTUDIOS
ESTUDIOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
E LABORATORIO
NDO NIVEL 2 0 1
MES AÑO
RESULTADOS DE PRUEBAS PARA

VIH_SIDA Y SIFILIS EN GRUPOS DE ALTO
UEBAS DE TAMIZAJE EN DONADORES DE SANGRE SEGURA RIESGO
PRUEBAS DE ELISA PARA LA
DETECCION DEL VIH/SIDA
PERSONAS CON PRACTICA SEXUAL DE
ENFERMEDAD DE ALTO RIESGO
BRUCELOSIS PALUDISMO
CHAGAS MUJER NO
HOMBRE
EMBARAZADA
NEGATIVAS
NEGATIVAS
NEGATIVAS
NEGATIVAS
NEGATIVAS
POSITIVAS
POSITIVAS
POSITIVAS
POSITIVAS
SISPA-SS-15I 1 DE 3
SEGUNDO NIVEL
UNIDAD: REGION:
RESULTADOS DE PRUEBAS PARA VIH_SIDA Y SIFILIS EN GRUPOS DE ALTO RIESGO
PRUEBAS DE ELISA PARA LA DETECCION DEL VIH/SIDA PRUEBAS DE WESTERN BLOT PARA LA CONFORMACION DEL VIH
PRUEBAS DE VDRL PARA LA
DETECCION DE LA SIFILIS PERSONAS CON PRACTICA SEXUAL
OTROS O
DE ALTO RIESGO
DIA
MUJER NO MUJER NO MUJER NO
HOMBRE EMBARAZADA HOMBRE HOMBRE HOMBRE
EMBARAZADA EMBARAZADA EMBARAZADA
NEGATIVA
NEGATIVA
NEGATIVA
NEGATIVA
NEGATIVA
NEGATIVA
NEGATIVA
NEGATIVA
POSITIVA
POSITIVA
POSITIVA
POSITIVA
POSITIVA
POSITIVA
POSITIVA
POSITIVA
S
S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
DE LABORATORIO
GUNDO NIVEL 2 0 1
MES AÑO
PARA VIH_SIDA Y SIFILIS EN GRUPOS DE ALTO RIESGO
EBAS DE WESTERN BLOT PARA LA CONFORMACION DEL VIH/SIDA EN GRUPOS DE RIESGO PRUEBAS RAPIDAS PARA LA
DETECCION DEL VIH/SIDA EN
OTROS GRUPOS DE RIESGO
MUJER NO MUJER NO
EMBARAZADA HOMBRE
EMBARAZADA EMBARAZADA
REACTIVA
REACTIVA
REACTIVA
REACTIVA
NEGATIVA
NEGATIVA
POSITIVA
POSITIVA
NO
NO
S
S
SISPA-SS-15I 2 DE 3
F
SEGUNDO NIVEL E
C
M
H
E
A
UNIDAD: REGION:
S
:
BACILOSCOPIAS BACILOSCOPIAS (BAAR)
LAMINILLAS
DETECCIONES DE TUBERCULOSIS (SERIE DE TRES LAMINILLAS) POR GRUPO DE EDAD Y SEXO CONTROL
LEIDAS
HOMBRES MUJERES
A
DIA Ñ
15 A 19 AÑOS 20 A 59 AÑOS 60 AÑOS Y MAS 15 A 19 AÑOS 20 A 59 AÑOS 60 Y MAS AÑOS O
NEGATIVOS
NEGATIVOS
NEGATIVOS
NEGATIVOS
NEGATIVOS
NEGATIVOS
NEGATIVAS
NEGATIVAS
POSITIVOS
POSITIVOS
POSITIVOS
POSITIVOS
POSITIVOS
POSITIVOS
POSITIVAS
POSITIVAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
E DE LABORATORIO F
GUNDO NIVEL E 2 0 1
C
M
H MES AÑO
E
A
S
:
BACILOSCOPIAS (BAAR) SANGRE SEGURA
SERVICIO DE
ESTUDIOS A DERECHO-
LAMINILLAS PUESTO DE
TRANSF. DE
INADECUADAS SANGRADO
SANGRE
HABIENTES
UNIDADES DE PLASMA
A
Ñ
O
UNID. DONADAS
CONCENTRADO
ERITROCITARIO
NEGATIVAS
POSITIVAS
UNID. DE
SISPA-SS-15I 3 DE 3
REPORTE DE RAYOS X
SEGUNDO NIVEL
UNIDAD: REGION:
REALIZADOS A PACIENTES
DEL HOSPITAL
DIA DE OTRA UNIDAD
AMBULATORIOS HOSPITALIZADOS
ESTUDIOS PERSONAS ESTUDIOS PERSONAS ESTUDIOS PERSONAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
EPORTE DE RAYOS X
SEGUNDO NIVEL 2 0 1
MES AÑO
RAYOS "X"
ESTUDIOS
NUMERO DE PLACAS REALIZADOS A
DERECHOHABIENTES
TOMADAS
SISPA-SS-16I
RECETAS SURTIDAS
2 0 1
MES AÑO
UNIDAD: REGION:
RECETAS SURTIDAS
DIA
INDIVIDUALES COLECTIVAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
SISPA-SS-17I
ABASTECIMIENTO
UNIDAD: REGION:
010 MEDICAMENTOS ENERO FEBRERO MARZO ABRIL

CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
RENGLONES SOLICITADOS
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS COMPRA
SUMA
020 BIOLOGICOS CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
RENGLONES SOLICITADOS O PROGRAMADOS
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS
COMPRA
SUMA
030 LACTEOS CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS
COMPRA
SUMA
040 NARCOTICOS Y ESTUPEFACIENTES CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS
COMPRA
SUMA
060 MATERIAL DE CURACION CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS COMPRA
SUMA
070 MATERIAL RADIOLOGICO CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS COMPRA
SUMA
080 MATERIAL DE LABORATORIO CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS COMPRA
SUMA
GRUPOS DEL 311 AL 379

MATERIALES DIVERSOS CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS COMPRA
SUMA
ABASTECIMIENTO
2 0 1
AÑO
MAYO JUNIO
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
SISPA-SS-18I 1 DE 2
ABASTECIMIENTO
UNIDAD: REGION:
010 MEDICAMENTOS JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE

CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS COMPRA
SUMA
020 BIOLOGICOS CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS
COMPRA
SUMA
030 LACTEOS CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS
COMPRA
SUMA
040 NARCOTICOS Y ESTUPEFACIENTES CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS
COMPRA
SUMA
060 MATERIAL DE CURACION CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS COMPRA
SUMA
070 MATERIAL RADIOLOGICO CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS COMPRA
SUMA
080 MATERIAL DE LABORATORIO CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS COMPRA
SUMA
GRUPOS DEL 311 AL 379

MATERIALES DIVERSOS CANT. % CANT. % CANT. % CANT. %
ORDINARIO
RENGLONES COMPLEM.
SURTIDOS COMPRA
SUMA
ABASTECIMIENTO
2 0 1
AÑO
NOVIEMBRE DICIEMBRE
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
CANT. % CANT. %
SISPA-SS-18I 2 DE 2
EXPEDIENTE COMUNITARIO
ORGANIZACION SOCIAL
UNIDAD: BIMESTRE:
LOCALIDADES SEDE, AC
ACTIVIDADES
SEDE
HOMBRES
POBLACION UNIVERSO
MUJERES
DE TRABAJO
POBLACION INDIGENA
CENSO DEL UNIVERSO

TOTAL
DE TRABAJO FAMILIAS DEL UNIVERSO
DE TRABAJO
INDIGENAS
SEDE
LOCALIDADES UNIVERSO
DE TRABAJO
TOTAL DE LOCALIDADES DE ACCION INTENSIVA/BRIGADA DE SALUD
VOLUNTARIOS DE SALUD ACTIVOS EN LAI
VOLUNTARIOS DE SALUD ACTIVOS EN SEDES
TOTAL DE COMITES DE SALUD ACTIVOS
INTEGRANTES DE COMITES DE SALUD ACTIVOS

INTEGRACION Y
ORGANIZACION AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD
SOCIAL
IDENTIFICADAS
PARTERAS VOLUNTARIAS
RURALES
INTERRELACION
IDENTIFICADOS
MEDICOS TRADICIONALES
INTERRELACION
ORIENTACION A
VOLUNTARIOS DE LA TOTAL DE PARTICIPANTES EN ACTIVIDADES DE ORIENTACION
COMUNIDAD
ORIENTACION EN TOTAL DE SESIONES
SALUD A PARTERAS Nº DE SESIONES CON
VOLUNTARIAS EQUIPOS DE SALUD
RURALES
ORIENTACION EN
SALUD A PARTERAS Nº DE SESIONES CON
VOLUNTARIAS EQUIPOS DE SALUD
RURALES TOTAL DE PARTICIPANTES
REUNIONES DE
INTERCAMBIO DE TOTAL DE REUNIONES
REUNIONES CON
EXPERIENCIAS CON
EQUIPOS DE SALUD
MEDICOS TOTAL DE MEDICOS TRADICIONALES PARTICIPANTES
TRADICIONALES
VIGILANCIA Y CUIDADO DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO
DISPOSICION SANITARIA DE EXCRETAS

FAMILIAS PARTICIPANTES
DISPOSICION ADECUADA DE BASURA Y DESECHOS
CONTROL DE FAUNA NOCIVA Y TRANSMISORA
LOCALIDADES BENEFICIADAS CON INSUMOS PARA FAUNA

NOCIVA Y TRANSMISORA
FAMILIAS Y FAMILIAS BENEFICIADAS CON INSUMOS PARA FAUNA NOCIVA Y
COMUNIDADES TRANSMISORA
SANEAMIENTO BASICO BENEFICIADAS CON
APOYOS LOCALIDADES BENEFICIADAS CON INSUMOS PARA EL AGUA
INSTITUCIONALES
FAMILIAS BENEFICIADAS CON INSUMOS PARA EL AGUA
ACCIONES DE FAMILIAS PARTICIPANTES

MEJORAMIENTO DE LA
VIVIENDA VIVIENDAS MEJORADAS
PRODUCCION DE FAMILIAS QUE SIEMBRAN HUERTOS

ALIMENTOS PARA
CONSUMO FAMILIAR FAMILIAS QUE ESTABLECEN GRANJAS
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD________________________________________________________________________________________________

EDIENTE COMUNITARIO
RGANIZACION SOCIAL 2 0 1
AÑO
LOCALIDADES SEDE, ACCION INTENSIVA O SECTORES DE HOSPITAL
TOTAL
SISPA-SS-19I
CONCENTRADO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
UNIDAD:
MODELO DE ATENCION INTEGRAL A LA SALUD DEL ADOLESCENTE EN EL MEDIO R
ASESORADOS Y DERIVADOS A LA
IDENTIFICADOS
UNIDAD MEDICA TOTAL DE
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE

EMBARAZADAS EN
VIGILANCIA Y
EMBARAZADAS DESPUES DEL 1ER

SEGUIMIENTO EN
EMBARAZADAS PARA ATENCION

EMBARAZADAS PARA CONTROL
COMUNIDAD
PARA AT´N SALUD SEXUAL Y

CON FACTORES DE RIESGO
NOMBRE DEL VOLUNTARIO DE SALUD
EMBARAZADAS EN EL 1ER
REPRODUCTIVO
REPRODUCTIVA
SUBSECUENTE
PRIMERA VEZ
TRIMESTRE
TRIMESTRE
DEL PARTO
PRENATAL
SALUD
BIMESTRE______________________________________________
TOTAL
BIMESTRE______________________________________________
TOTAL
ASESORADOS Y DERIVADOS AL CARA
NUMERO DE PARTICIPANTES EN REUNIONES

AL A LA SALUD DEL ADOLESCENTE EN EL MEDIO RURAL
EN MODULOS AMBULANTES
DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD
IDENTIFICADAS
ASESORADAS Y DERIVADAS A LA
UM
CONTRARREFERIDAS POR EL
EQUIPO DE SALUD
NACIDOS VIVOS O MUERTOS
PUERPERAS CON HIJOS RECIEN
TOTAL
IDENTIFICADAS COMO
SOSPECHOSAS O ENFERMAS
2
OTROS)
0
UM
AÑO
1
CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD
DOLOR DE CABEZA, ACCIDENTES SIMPLES,
PERSONAS ATENDIDAS POR PROBLEMAS DE
BAJA COMPLEJIDAD (MALESTAR ESTOMACAL,
SISPA-SS-21I 1 DE 4
UNIDAD:
IDENTIFICADOS NOMBRE DEL VOLUNTARIO DE SALUD
ASESORADOS O Y DERIVADOS
ALA UM
AÑOS
ENFERMOS
BIMESTRE______________________________________________
CONTRARREFERIDOS POR EL
MENORES DE 5
RECIEN NACIDOS
SOSPECHOSOS O
EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADOS EN VERDE
CON
NIÑOS
IDENTIFICADOS EN AMARILLO Y
ROJO
NUTRICINTA
VALORADOS
NIÑOS ASESORADOS Y DERIVADOS A LA UM

PARA DIAGNOSTICO DE DESNUTRICION
NIÑOS CONTRARREFERIDOS DEL EQUIPO DE

SALUD
VIGILANCIA DE NIÑOS CON DESNUTRICION

NUTRICION DE NIÑOS
IDENTIFICADOS
ASESORADOS Y DERIVADOS A
LA UM
AÑOS
ENFERMOS
MENORES DE 5
EQUIPO DE SALUD
SOSPECHOSOS O
1ER TRIMESTRE
AS
DESPUES DEL 1ER

TRIMESTRE
IDENTIFICAD
CONTROL
PRENATAL
ATENCION DEL
A LA UM
EMBARAZADAS
PARTO
Y DERIVADAS
ASESORADAS
EQUIPO DE SALUD
PRIMERA VEZ
S EN
O EN
SALUD REPRODUCTIVA
COMUNIDAD
SEGUIMIENT
VIGILANCIA Y
EMBARAZADA
CONCENTRADO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE S
TOTAL
BIMESTRE______________________________________________
TOTAL
ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD
2 0 1
AÑO
SALUD REPRODUCTIVA PLANIFICACION FAMILIAR
EMBARAZADA ACEP-
MUJERES
NUMERO DE PERSONAS ORIENTADAS SOBRE

S EN TANTES
PUERPERAS Y CON
VIGILANCIA Y DE PERSONAS CON FACTORES DE RIESGO
HIJOS RECIEN
SEGUIMIENT METODOS REPRODUCTIVO
NACIDOS VIVOS O ANTICON-
O EN
MUERTOS CEPTIVOS
COMUNIDAD
ASESORADAS O Y DERIVADAS
ASESORADAS Y
IDENTIFICADAS DERIVADAS A LA
UNIDAD MEDICA
USUARIOS ACTIVOS
EQUIPO DE SALUD
EQUIPO DE SALUD
OTROS METODOS
(SUBSECUENTES)
SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVO
SIN METODO DE
CON FACTORES
REPRODUCTIVA
IDENTIFICADAS
SUBSECUENTE
ATENCION DE
VASECTOMIA
DE RIESGO
ALA UM
OTB
P.F.
P.F.
SISPA-SS-21I 2 DE 4
UNIDAD:
TOTAL DE EMBARAZADAS VALORADAS CON

NUTRICINTA
IDENTIFICADAS SOSPECHOSAS DE
BIMESTRE______________________________________________
DESNUTRICION
ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM PARA

DIAGNOSTICO DE DESNUTRICION
CONTRARREFERIDAS POR EL EQUIPO DE

SALUD
NUTRICION DE EMBARAZADAS
VIGILANCIA DE EMBARAZADAS CON

DESNUTRICION
IDENTIFICADAS
ASESORADAS Y DERIVADAS A
LA UM
EQUIPO DE SALUD PARA
SALUD GINECOLOGICA
SALUD GINECOLOGICA
SEGUIMIENTO DE ATENCION EN
MUJERES SIN ACCIONES DE
UM
IDENTIFICADAS
ASESORADAS Y
DERIVADAS A LA
UM
DIABETICAS
PERSONAS SOSPECH
CONCENTRADO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
CRO
TOTAL
BIMESTRE______________________________________________
TOTAL
DIABETICAS
CONTRARREFERE
NCIA DEL EQUIPO
DE SALUD
IDENTIFICADAS
ASESORADAS Y
DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD
DERIVADAS A LA
UM
PERSONAS SOSPECHOSAS O ENFERMAS
HIPERTENSAS
CRONICO DEGENERATIVOS
CONTRARREFERE
NCIA DEL EQUIPO
DE SALUD
DIABETICAS
COMUNIDAD
VIGILANCIA Y
HIPERTENSAS
PERSONAS EN
SEGUIMIENTO EN
IDENTIFICADAS
LA UM
FLEMA
2
0
EQUIPO DE SALUD
TUBERCULOSIS
AÑO
PERSONAS TOSEDORAS CON

1
VIGILANCIA DE TRATAMIENTOS (TAES)

SISPA-SS-21I 3 DE 4
CONCENTRADO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARI
UNIDAD:
MODELO DE COMUNICAC
TALLERES COMUNITARIO
3. ENTORNO 4. ENTERONO
2. SALUD SEXUAL Y 5. CRECIMIEN
1. ALIMENTACION BIOLOGICO Y FISICO PSICOSOCIAL
REPRODUCTIVA DESARROLLO IN
FAVORABLE A LA SALUD FAVORABLE A LA SALUD
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
TALLERES
TALLERES
TALLERES
TALLERES
TALLERES
BIMESTRE______________________________________________
TOTAL
BIMESTRE______________________________________________
TOTAL
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD________________________________________________________________________________________________________

ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD
2 0 1
AÑO
MODELO DE COMUNICACIÓN EDUCATIVA

TALLERES COMUNITARIOS IMPARTIDOS
5. CRECIMIENTO Y 8. DERECHO A LA 9. PARTICIPACION

6. EQUIDAD Y GENERO 7. ACTIVIDAD FISICA
DESARROLLO INFANTIL SALUD SOCIAL
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
TALLERES
TALLERES
TALLERES
TALLERES
SISPA-SS-21I 4 DE 4
CONCENTRADO DE ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES
UNIDAD:
SALUD REPRODUCTIVA
PLANIFICACION FAMILIAR
CONTRARREFERENCIA
DERIVACION DE NUEVAS IDENTIFICACION DE DERIVACION DE
NOMBRE DE CONSEJERIAS DE METODOS,
ACEPTANTES DE USUARIAS ACTIVAS, USUARIAS ACTIVAS,
LA PARTERA OTORGADAS REGISTRADAS POR
METODOS METODOS ORALES METODOS ORALES
PARTERA
20 A 34 20 A 34 20 A 34 20 A 34 20 A 34
< 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS
BIMESTRE:_____________________________
TOTAL
BIMESTRE:_____________________________
TOTAL
CTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES
2 0 1
SALUD REPRODUCTIVA
CONTRARREFERIDAS
METODOS ORALES,
SEGUIMIENTO A METODOS
USUARIAS ACTIVAS
ORALES
REGISTRADAS POR
PARTERA
20 A 34
< 20 AÑOS 20 A 34 AÑOS < 20 AÑOS
AÑOS
SISPA-SS-22I 1 DE 5
ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES
UNIDAD:
SALUD REPRODUCTIVA MATERNO INFANTIL

CONTRA-
PLANIFICACION FAMILIAR ATENCION DEL CONTROL PRENATAL (PRIM
CONTRA-
REFERIDAS
REFERIDAS
IDENTIFI- DE IDENTI-
DERIVACION DERIVADAS DE PRIMER TRIMESTRE
CACION METODOS, FICADAS
NOMBRE DE USUARIAS PARA METODOS
USUARIAS USUARIAS PARA
LA PARTERA ACTIVAS DE METODOS DEFINITIVOS
ACTIVAS DE ACTIVAS METODOS
METODOS DEFINITIVOS REGISTRAD IDENTIFICADAS PARA CONTROL DERIVADAS A LA UNIDAD MEDIC
METODOS REGISTRAD DEFINITIVOS PRENATAL
AS POR
AS POR
35 AÑOS Y 35 AÑOS Y 35 AÑOS Y 35 AÑOS Y 35 AÑOS Y PARTERA
35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34
PARTERA < 20 AÑOS < 20 AÑOS
MAS MAS MAS MAS MAS MAS AÑOS MAS AÑOS
BIMESTRE:_____________________________
TOTAL
BIMESTRE:_____________________________
TOTAL
DE LAS PARTERAS RURALES
2 0 1
MATERNO INFANTIL
ATENCION DEL CONTROL PRENATAL (PRIMERA VEZ)
PRIMER TRIMESTRE
CONTRARREFERIDAS
DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA
REGISTRADAS POR PARTERA
35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y
< 20 AÑOS
MAS AÑOS MAS
SISPA-SS-22I 2 DE 5
UNIDAD:
MATERNO INFANTIL
SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMEST

NOMBRE DE
LA PARTERA
IDENTIFICADAS PARA DERIVADAS A LA UNIDAD CONTRARREFERIDAS IDENTIFICADAS PARA DERIVADAS A LA U
CONTROL PRENATAL MEDICA REGISTRADAS POR PARTERA CONTROL PRENATAL MEDICA
< 20 20 A 34 35 AÑOS Y < 20 20 A 34 35 AÑOS Y < 20 20 A 34 35 AÑOS Y < 20 20 A 34 35 AÑOS Y < 20

AÑOS AÑOS MAS AÑOS AÑOS MAS AÑOS AÑOS MAS AÑOS AÑOS MAS AÑOS
BIMESTRE:_____________________________
TOTAL
BIMESTRE:_____________________________
TOTAL
S DE LAS PARTERAS RURALES
2 0 1
MATERNO INFANTIL
TERCER TRIMESTRE
DERIVADAS A LA UNIDAD CONTRARREFERIDAS

MEDICA REGISTRADAS POR PARTERA
20 A 34 35 AÑOS Y < 20 20 A 34 35 AÑOS Y

AÑOS MAS AÑOS AÑOS MAS
SISPA-SS-22I 3 DE 5
UNIDAD:
MATERNO INFANTIL
VIGILANCIA SUBSECUENTE DEL CONTROL PRENATAL PARTOS ATENDIDO
NOMBRE DE CONTRARREFERIDAS NUMERO DE PARTOS

LA PARTERA IDENTIFICADAS DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA
REGISTRADAS POR PARTERA (ATENDIDOS POR PARTERA)
20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y

< 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS
AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS
BIMESTRE:_____________________________
TOTAL
BIMESTRE:_____________________________
TOTAL
E LAS PARTERAS RURALES
2 0 1
MATERNO INFANTIL
RECIEN NACIDOS VIVOS

PARTOS ATENDIDOS
(ATENDIDOS POR PARTERA)
CON EL EQUIPO DE SALUD CONTRA-

REFERIDOS
DERIVADOS
REGIS-
TOTAL A UNIDAD
20 A 34 35 AÑOS Y TRADOS
< 20 AÑOS MEDICA
AÑOS MAS POR
PARTERA
SISPA-SS-22I 4 DE 5
UNIDAD:
SALUD GINECO
PERSONAS DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA

MUJERE
EMBARAZADAS PARA
PUERPERAS RECIEN NACIDOS
NOMBRE DE ATENCION DEL PARTO
LA PARTERA
CONTRA- CONTRA-
DERIVADAS A DERIVADAS A REFERIDAS DERIVADOS A REFERIDOS
IDENTI- IDENTI- IDENTI- IDENTI-
UNIDAD UNIDAD REGIS- UNIDAD REGIS-
FICADAS FICADAS FICADOS FICADAS
MEDICA MEDICA TRADAS POR MEDICA TRADOS POR
PARTERA PARTERA
BIMESTRE:_____________________________
TOTAL
BIMESTRE:_____________________________
TOTAL
S DE LAS PARTERAS RURALES
2 0 1
SALUD GINECOLOGICA RED SOCIAL
MUJERES EMBARAZADAS
CONTRA- No DE No DE No DE
DERIVADAS A REFERIDAS ORIENTADAS APOYADAS EN ACOMPAÑADAS
EXPLORACION REGISTRADAS SOBRE LA RED OTRAS A SERVICIOS DE
POR PARTERA SOCIAL ACCIONES SALUD
SISPA-SS-22I 5 DE 5
CONCENTRADO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITAR
UNIDAD:
MODELO DE ATENCION INTEGRAL A LA SALUD DEL ADOLESCENTE EN EL MEDIO
IDENTIFICADOS
UNIDAD MEDICA

TOTAL DE
EMBARAZADAS EN
EMBARAZADAS DESPUES DEL 1ER

VIGILANCIA Y
EMBARAZADAS PARA ATENCION

EMBARAZADAS PARA CONTROL
SEGUIMIENTO EN
NOMBRE DEL AGENTE COMUNITARIO DE COMUNIDAD
PARA AT´N SALUD SEXUAL Y

SALUD
CON FACTORES DE RIESGO
EMBARAZADAS EN EL 1ER
O
(PARA CONCENTRADO)
REPRODUCTIVO
REPRODUCTIVA
SUBSECUENTE
PRIMERA VEZ
TRIMESTRE
TRIMESTRE
DEL PARTO
PRENATAL
SALUD
TOTAL
ASESORADOS Y DERIVADOS AL CARA
RAL A LA SALUD DEL ADOLESCENTE EN EL MEDIO RURAL

SALUD
TIVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD
IDENTIFICADAS
UM
BIMESTRE:
NACIDOS VIVOS O MUERTOS
EQUIPO DE SALUD
PUERPERAS CON HIJOS RECIEN
IDENTIFICADOS
2
0
UM
AÑO
ENFERMOS
1
MENORES DE 5 AÑOS
EQUIPO DE SALUD
RECIEN NACIDOS SOSPECHOSOS O
SISPA-SS-23I 1 DE 4
UNIDAD:
O
SALUD
(PARA CONCENTRADO)
NOMBRE DEL AGENTE COMUNITARIO DE
IDENTIFICADOS EN VERDE
CON
NIÑOS
IDENTIFICADOS EN AMARILLO Y
NUTRICINTA
ROJO
VALORADOS
NIÑOS SOSPECHOSOS ASESORADOS Y

DERIVADOS PARA DX. DE DESNUTRICION A LA
UM
NUTRICION
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
VIGILANCIA DE NIÑOS CON DESNUTRICION
IDENTIFICADOS
UM
ENFERMOS
CONTRARREFERIDOS DEL
SOSPECHOSOS O
EQUPO DE SALUD
MENORES DE 5 AÑOS
1ER. TRIMESTRE
DAS
DESPUES DEL
1ER. TRIMESTRE
IDENTIFICA
CONTROL
PRENATAL
EMBARAZADAS
SY
LA UM
ATENCION DEL
PARTO
ASESORADA
DERIVADAS A
BIMESTRE:
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
PRIMERA VEZ
Y
D
TO EN
DAS EN
SUBSECUENTE
TOTAL DE
SALUD REPRODUCTIVA
COMUNIDA
EMBARAZA
SEGUIMIEN
VIGILANCIA
IDENTIFICADAS
MUERTO
HIJOS REC
PUERPERAS
NACIDOS VIV
MUJERES
CONCENTRADO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALU
TOTAL
SALUD REPRODUCTIVA
UM
MUJERES
MUERTOS
HIJOS RECIEN
IVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD
PUERPERAS CON
NACIDOS VIVOS O
EQUPO DE SALUD
NUMERO DE PERSONAS ORIENTADAS SOBRE

P.F.
PERSONAS IDENTIFICADAS CON FACTORES DE

RIESGO REPRODUCTIVO
PERSONAS IDENTIFICADAS SIN METODO DE

P.F.
OTB
2
VASECTOMIA
0
AÑO
1
OTROS METODOS DE P.F.

DERIVADAS A LA UM
ATENCION DE LA SALUD SEXUAL

PERSONAS ASESORADAS Y
Y REPRODUCTIVA
SISPA-SS-23I 2 DE 4
UNIDAD:
O
SALUD
(PARA CONCENTRADO)
NOMBRE DEL AGENTE COMUNITARIO DE
TOTAL DE EMBARAZADAS VALORADAS CON

NUTRICINTA
IDENTIFICADAS SOSPECHOSAS DE
DESNUTRICION
ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM PARA

DIAGNOSTICO DE DESNUTRICION
CONTRARREFERIDAS POR EL EQUIPO DE

SALUD
VIGILANCIA DE EMBARAZADAS CON
NUTRICION DE EMBARAZADAS
DESNUTRICION
IDENTIFICADAS
LA UM
DE SALUD
EQUIPO DE SALUD PARA

GINECOLOGICA
SEGUIMIENTO DE ATENCION EN
UM
SALUD GINECOLOGICA
MUJERES SIN ACCIONES
DIABETICAS
HIPERTENSAS
ENFERMAS
PERSONAS
IDENTIFICADAS
TOSEDORAS CON FLEMA

SOSPECHOSAS O
DIABETICAS
HIPERTENSAS
UM
ENFERMAS
PERSONAS
TOSEDORAS CON FLEMA

SOSPECHOSAS O
DIABETICOS
CRONICO DEGENERATIVOS
HIPERTENSOS
DE SALUD
DERIVADAS A LA CONTRARR
DIABETICAS
EN
EN
PERSONAS
COMUNIDAD
EFERENCIA VIGILANCIA Y
DEL EQUIPO SEGUIMIENTO
CONCENTRADO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITA
TOTAL
NICO DEGENERATIVOS
EN
EN
HIPERTENSAS
COMUNIDAD
VIGILANCIA Y
SEGUIMIENTO
VIG. Y CUIDADO DEL AGUA
PARA CONS. HUMANO
DISPOSICION SANITARIA DE
EXCRETAS
DISP. ADECUADA DE BASURA Y

DESECHOS
VIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD
CONTROL DE FAUNA NOCIVA Y

TRANSMISORA
PERSONAS FAMILIAS PARTICIPANTES
LOCALIDADES BENEFICICADAS
CON INSUMOS PARA FAUNA
NOCIVA Y TRANSMISORA
BIMESTRE:
FAMILIAS BENEFICIADAS CON

INSUMOS PARA FAUNA NOCIVA
Y TRANSMISORA
LOCALIDADES BENEFICIADAS
CON INSUMOS PARA EL AGUA
INSTITUCIONALES
FAMILIAS Y COMUNIDADES
SANEAMIENTO BASICO
BENEFICIADAS CON APOYOS
FAMILIAS BENEFICIADAS CON

INSUMOS PARA EL AGUA
FAMILIAS PARTICIPANTES
2
O DE LA
VIVIENDA
VIVIENDAS MEJORADAS
ACCIONES DE
MEJORAMIENT
0
FAMILIAS QUE SIEMBRAN

AÑO
1
HUERTOS
PARA
FAMILIAS QUE ESTABLECEN

FAMILIAR
CONSUMO
GRANJAS
PRODUCCION
DE ALIMENTOS
SISPA-SS-23I 3 DE 4
CONCENTRADO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL DEL AGENTE COMUNI
UNIDAD:
MODELO DE COMUNICACIÓN
TALLERES COMUNITARIOS IM
3. ENTORNO 4. ENTERONO
5. CRECIMIENTO Y
2. SALUD SEXUAL Y BIOLOGICO Y FISICO PSICOSOCIAL
1. ALIMENTACION DESARROLLO
REPRODUCTIVA FAVORABLE A LA FAVORABLE A LA
INFANTIL
NOMBRE DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD SALUD SALUD
O
(PARA CONCENTRADO)
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
TALLERES
TALLERES
TALLERES
TALLERES
TALLERES
TOTAL
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD________________________________________________________________________________________________________

VIDADES DEL DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD
2 0 1
AÑO
BIMESTRE:
MODELO DE COMUNICACIÓN EDUCATIVA

TALLERES COMUNITARIOS IMPARTIDOS
5. CRECIMIENTO Y
6. EQUIDAD Y 8. DERECHO A LA 9. PARTICIPACION
DESARROLLO 7. ACTIVIDAD FISICA
GENERO SALUD SOCIAL
INFANTIL
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
TALLERES
TALLERES
TALLERES
TALLERES
SISPA-SS-23I 4 DE 4
__________________________________
6
5
4
3
2
1
DIA
PRIMERA VEZ UNIDAD:
SUBSECUENTE
PRIMERA VEZ HOMBRES
SUBSECUENTE
MUJERES
BENEFICIARIO DE PROSPERA
DERECHOHABIENTE
DERECHO-
HABIENCIA
TRABAJADOR EVENTUAL DEL CAMPO
CONSULTA EXTERNA
URGENCIAS
HOSPITALIZACION
REGION:
LUGAR DE LA ATENCION
COMUNIDAD
RESULTADO POSITIVO DE TAMIZ

NEONATAL
< 5 AÑOS CON DESNUTRICION

MODERADA Y SEVERA
EMBARAZADAS < 20 AÑOS
EMBARAZ. ALTO RIESGO DE 20 AÑOS Y

MAS
PACIENTES CON HIPERTENSION

CONCENTRADO DE ACTIVIDADES
ESTUDIOS SOCIALES MEDICOS

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
CIALES MEDICOS
PACIENTES CON DISPLASIAS Y CACU
PACIENTES CON CANCER DE MAMA
GRUPOS FORMADOS
NOMBRE:
ASISTENTES
1 A 20
SEM. GEST.
TIVIDADES DE TRABAJO SOCIAL
CAPACITADAS
GRUPOS FORMADOS
ADOLESCENTES
ASISTENTES
21 A 40
SEM. GEST.
EMBARAZADAS
CAPACITADAS
GRUPOS FORMADOS
ASISTENTES
Y MAS
20 AÑOS
CAPACITADAS
CAPACITACION EN GRUPO
GRUPOS FORMADOS
ASISTENTES
MES
PREDIABETES
CAPACITADOS
PACIENTES CON
2
GRUPOS FORMADOS
0
GRUPO EDUCATIVO
AÑO
ASISTENTES
1
DIABETES
PACIENTES CON
CAPACITADOS
SISPA-SS-26I 1 DE 2
6
5
4
3
2
1
DIA
UNIDAD:
GRUPOS ACTIVOS
A
DIABETES
GRUPO DE
ASISTENTES
AYUDA MUTUA
DESCONTROLAD
GRUPOS ACTIVOS ZADAS
CENTES
ADOLES-
EMBARA-
APOYO DE
ASISTENTES
GRUPOS DE
OTORGADAS
MUJ.
CENTES
ADOLES-
ACEPTADAS
OTORGADAS
MUJ.
20 Y +
AÑOS
ACEPTADAS
CONSEJERIAS
OTORGADAS
REGION:
HOMBRES
ACEPTADAS
RESULTADO POSITIVO DE
TAMIZ NEONATAL

MODERADA Y SEVERA
ADOLESCENTES
EMBARAZADAS
REM
CONCENTRADO DE ACTIVIDADES DE T
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
EMBARAZADAS DE ALTO
RIESGO (20 AÑOS Y MAS)
PACIENTES CON
REMISOS
HIPERTENSION
PACIENTES CON DIABETES
PACIENTES CON DISPLASIA Y

CACU
CTIVIDADES DE TRABAJO SOCIAL
PACIENTES CON CANCER DE

MAMA
RESULTADO POSITIVO DE
TAMIZ NEONATAL
NOMBRE:

MODERADA Y SEVERA
REINCORPORACION AL TRATAMIENTO
ADOLESCENTES
EMBARAZADAS
EMBARAZADAS DE ALTO
RIESGO (20 AÑOS Y MAS)
PACIENTES CON
HIPERTENSION
RECONQUISTAS
MES
PACIENTES CON DIABETES

2
0
PACIENTES CON DISPLASIA Y

CACU
AÑO
1
PACIENTES CON CANCER DE

MAMA
SISPA-SS-26I 2 DE 2
CONCENTRADO BIMESTRAL DE COORDINADORES DE GRUPOS LOCALES PARA LA PROMOCIÓN DE PRÁCTICAS SALUDA
( INTEGRAR AL EXPEDIENTE COMUNITARIO )
UNIDAD: REGION:
VIGILANCIA
EPIDEMIO-
SALUD PREVENCION Y SALUD
LOGICA Y DIABETES
MATERNO ATENCION DEL INTEGRAL DEL VACUNACION NUTRICION
CONTROL DE MELLITUS
INFANTIL CACU ADOLESCENTE
ENFERMEDADE
S
NOMBRE DEL COORDINADOR DE GRUPO LOCAL DE
PRÁCTICAS SALUDABLES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
LOCALES
LOCALES
LOCALES
LOCALES
LOCALES
LOCALES
LOCALES
GRUPOS
GRUPOS
GRUPOS
GRUPOS
GRUPOS
GRUPOS
GRUPOS
BIMESTRE______________________________________________
TOTAL
BIMESTRE______________________________________________
TOTAL
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD________________________________________________________________________________________________
PARTICIPANTES
NUTRICION
GRUPOS
LOCALES
2
OTROS
PARTICIPANTES
0
RÁCTICAS SALUDABLES
AÑO
1
COORDINADORES FORMADOS
SISPA-SS-30I
__________________________
CONCENTRADO DE CONTROL DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL MENOR DE 5 A
(NO BENEFICIARIO DE PROSPERA. PROGRAMA DE INCLUSION SOCIAL)
UNIDAD: REGION:
PESO PARA LA EDAD (GRAFICAS DE L

TOTAL DE NIÑOS EN CONTROL CON Y SIN MALNUTRICION
(GRAFICAS DE LA OMS 2006)
OBESIDAD
0 A 5 MESES 6 A 11 MESES 12 A 23 MESES 2 A 4 AÑOS 0 A 5 MESES 6 A 11 MESES
PESO PARA LA EDAD (GRAFICAS DE LA OMS 2006)
SOBREPESO NORMAL
DESNUTRICION
LEVE MODERADA

PESO PARA LA TALLA (GRAFICAS DE L
DESNUTRICION
SEVERA OBESIDAD

PESO PARA LA TALLA (GRAFICAS DE LA OMS 2006)
SOBREPESO NORMAL

L MENOR DE 5 AÑOS
USION SOCIAL) 2 0 1
MES AÑO
A LA EDAD (GRAFICAS DE LA OMS 2006)
OBESIDAD
12 A 23 MESES 2 A 4 AÑOS
NORMAL
MODERADA
A LA TALLA (GRAFICAS DE LA OMS 2006)
OBESIDAD
NORMAL
SISPA-SS-33I 1 DE 4
UNIDAD: REGION:
DESNUTRICION
LEVE MODERADA
DESNUTRICION NIÑOS EN VIAS DE RECUPERACION QUE CONTINUAN EN
SEVERA
TALLA PARA LA EDAD (GRAFICAS DE L

NIÑOS DESNUTRIDOS RECUPERADOS
(INDICADOR PESO PARA LA TALLA)
ALTA
TALLA PARA LA EDAD (GRAFICAS DE LA OMS 2006)
LIGERAMENTE ALTA NORMAL

LIGERAMENTE BAJA BAJA

L MENOR DE 5 AÑOS
USION SOCIAL) 2 0 1
MES AÑO
MODERADA
RACION QUE CONTINUAN EN SEGUIMIENTO POR 6 MESES
ALTA
NORMAL
BAJA
SISPA-SS-33I 2 DE 4
(BENEFICIARIO DE PROSPERA. PROGRAMA DE INCLUSION SOCIAL)
UNIDAD: REGION:
PESO PARA LA EDAD (GRAFICAS DE L

TOTAL DE NIÑOS EN CONTROL CON Y SIN MALNUTRICION
(GRAFICAS DE LA OMS 2006)
OBESIDAD
SOBREPESO NORMAL
DESNUTRICION
LEVE MODERADA

PESO PARA LA TALLA (GRAFICAS DE L
DESNUTRICION
SEVERA OBESIDAD

SOBREPESO NORMAL

L MENOR DE 5 AÑOS
SION SOCIAL) 2 0 1
MES AÑO
OBESIDAD
NORMAL
MODERADA
A LA TALLA (GRAFICAS DE LA OMS 2006)
OBESIDAD
NORMAL
SISPA-SS-33I 3 DE 4
UNIDAD: REGION:
DESNUTRICION
LEVE MODERADA
DESNUTRICION NIÑOS EN VIAS DE RECUPERACION QUE CONTINUAN EN
SEVERA
TALLA PARA LA EDAD (GRAFICAS DE L

NIÑOS DESNUTRIDOS RECUPERADOS
(INDICADOR PESO PARA LA TALLA)
ALTA
LIGERAMENTE ALTA NORMAL

LIGERAMENTE BAJA BAJA

L MENOR DE 5 AÑOS
SION SOCIAL) 2 0 1
MES AÑO
MODERADA
RACION QUE CONTINUAN EN SEGUIMIENTO POR 6 MESES
ALTA
NORMAL
BAJA
SISPA-SS-33I 4 DE 4
CONCENTRADO DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL ALBERGUE COMUNITARIO
DELEGACION: HOSPITAL/ALBERGUE:
USUARIOS DE ALBERGUE COMUNITARIO

OCUPACION EDUCACION PARA LA SALUD PARA USUARI
SEGUIMIENTO A
EMBARAZADAS Y
USUARIO PUERPERAS PARTICIPANT
DIA
DEL PACIENTES
EMBARAZADAS Y ACOMPA-
MES VISITA DEL DIVERSOS INDIGENAS SESIONES
PUERPERAS ÑANTES
PRIMERA SUBSE- PERSONAL MEDICO DEL HR IMPARTIDAS EMBARAZADAS Y
VEZ CUENTE A EMBARZADAS Y PUERPERAS
PUERPERAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
NUMERO DE CAMAS INSTALADAS MUJERES:_____________________

ES REALIZADAS EN EL ALBERGUE COMUNITARIO
2 0 1
MES AÑO
EDUCACION PARA LA SALUD PARA USUARIOS DE ALBERGUES

ALIMENTACION OTORGADA
PARTICIPANTES
PACIENTES
ACOMPA-
DIVERSOS DEL DESAYUNO COMIDA CENA
ÑANTES
HR
SISPA-SS-36I
HOMBRES:_____________________
CONCENTRADO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL COMITE DE SALUD
UNIDAD:
PROMOCION DE PROGRAMAS Y GESTION DE RECURSOSY SERVICIOS
COMITE DE SALUD REUNIONES DE

GESTION Y COORD. CON ACCIONES GESTIONES CON
PROMOCION DE LA PROMOCION DE
ADMINISTRACION DE AUTORIDADES MUNIC. PROGRAMADAS EN AUTORIDADES LOC.
AFILIACION AL PROGRAMAS
RECURSOS Y PARA OBRAS DE BENEFICIO DE SU PARA CAMPAÑAS DE
SEGURO POPULAR SOCIALES
SERVICIOS BENEFICIO FAMILIAR Y COMUNIDAD VACUNACION
COMUNITARIO
BIMESTRE______________________________________________
TOTAL
BIMESTRE______________________________________________
TOTAL
RAL DE ACTIVIDADES DEL COMITE DE SALUD
2 0 1
AÑO
PROMOCION DE LA SALUD
ACCIONES DE
ACCIONES DE
SANEAMIENTO
PROMOCION PARA LA
AMBIENTAL EN
MEJORA SANITARIA
COORD. CON LOS
DE LA VIVIENDA
VOLUNTARIOS
SISPA-SS-43I 1 DE 2
CONCENTRADO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL COMITE DE SALUD
UNIDAD:
PROMOCION DE LA SALUD ATENCION EN CONTINGENCIAS Y DESASTRES
VISITAS
ACCIONES
REALIZADAS
ACCIONES DE VISITAS REALIZADAS
ACCIONES DE ACCIONES DE PARA
MONITOREO ABATIZACIO DOMICILIARIAS REUNIONES PARA LA
COMITE DE SALUD SANEAMIENTO IEC (PINTA DE LEVANTAMIEN
DE CLORO N DE PROMOCION PARA PARA EL DX IDENTIFICACIO
EN ZONAS JORNADAS BARDAS, TO DE CENSO
RESIDUAL Y VIVIENDAS DE PREVENCION DE RIESGOS N DE ZONAS
ENDEMICAS COMUNITARI INSTALACION DE
PRUEBAS DE PARA HUERTOS Y DE DAÑOS O O DAÑOS AL AFECTADAS
PARA AS DE DE MANTAS, POBLACION ,
AGUA CON CONTROL GRANJAS BROTES ENTORNO POR
PREVENCION Y LIMPIEZA CARTELES, CON
UNIDADES DE FAMILIARES EPIDEMICOS FISICO Y DE INUNDACIONE
ATN DE PERIFONEO, POSIBLES
BACTERIOLOGI VECTORES POR VIVIENDAS S,
EPIDEMIAS ETC). PERDIDAS
CAS DESASTRES. DERRUMBES O
HUMANAS Y
SUS EFECTOS
FISICAS.
BIMESTRE______________________________________________
TOTAL
BIMESTRE______________________________________________
TOTAL
L DE ACTIVIDADES DEL COMITE DE SALUD
2 0 1
AÑO
APOYO A CONTRALORIA
ATENCION EN CONTINGENCIAS Y DESASTRES
SOCIAL
VISITAS
SESIONES DE
DOMICILIARIAS
PROMOCION
PARA LA
DEL USO DEL SESIONES DE
IDENTIFICACION
BUZON DE DIFUSION DE
FACTORES DE
QUEJAS, LOS
RIESGO E
SUGERENCIAS DERECHOS DE
INCREMENTO
Y PACIENTES
DE VECTORES
FELICITACION
POR LA
ES.
CONTINGENCIA
SISPA-SS-43I 2 DE 2
CONCENTRADO MENSUAL DE SESIONES DE PROMOCION PARA LA SALUD
2 0 1
MES AÑO
NIÑOS Y NIÑAS 0 A ADOLESCENTES 10 MUJERES 20 A 59 HOMBRES 20 A 59 ADULTO MAYOR 60 TOTAL TOTAL

AREA ACTIVIDAD
9 AÑOS A 19 AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS Y MAS INTRAMUROS EXTRAMUROS
SESION
ENFERMERA SAIS ASISTENTES
PROMEDIO DE
ASISTENTES X SESION
SESION
ENFERMERA
MEDICINA ASISTENTES
PREVENTIVA
PROMEDIO DE
ASISTENTES X SESION
SESION
ESTOMATOLOGIA ASISTENTES
PROMEDIO DE
ASISTENTES X SESION
SESION
TRABAJO SOCIAL ASISTENTES
PROMEDIO DE
ASISTENTES X SESION
SESION
NUTRICION ASISTENTES
PROMEDIO DE
ASISTENTES X SESION
SESION
MEDICO FAMILIAR
O MEDICO ASISTENTES
GENERAL
PROMEDIO DE
ASISTENTES X SESION
SESION
AUXILIAR DE AREA
ASISTENTES
MEDICA
PROMEDIO DE
ASISTENTES X SESION
SISPA-SS-44I
REALIZO: _________________________________________________________________
Vo.Bo. DIRECTOR HR: ___________________________________________________
ACTIVIDADES DE MEDICOS TRADICIONALES
2 0 1
AÑO
UNIDAD:
TIPO DE LOCALIDAD PERSONAS ATENDIDAS POR PADECIMIENTO DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA
NOMBRE DE LA LOCALIDAD DE PROCEDENCIA
SECTOR
NOMBRE DEL MEDICO TRADICIONAL
DEL MEDICO TRADICIONAL
SEDE
DIABETES HIPERTENSION INFECCIONES HIPERTENSION DIABETES
LAI
DIGESTIVOS RESPIRATORIOS TRADICIONALES OTROS DIARREAS OTROS
MELLITUS ARTERIAL RESPIRATORIAS ARTERIAL MELLITUS
TOTAL
SISPA-SS-46I
REGISTRO DE ACCIONES DE LABORATORIO DE TAMIZ NEONA
DELEGACIÓN:______________________ REGIÓN:______________________ HR/LABORATORIO DE TAMIZ NEONATAL:____________________
MUESTRAS PROCESADAS
RECEPCION DE MUESTRAS MUESTRAS CON VALORES F
(PRIMERA MUESTRA)
DIA
17 ALFA
1 A 5 DIAS DE
HIDROXI
QUE FUERON 6 DIAS Y MAS INADECUADAS HTC GALACTOSA PKU BIOTINA HTC GALACTOSA
PROGESTER
TOMADAS
ONA
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
S DE LABORATORIO DE TAMIZ NEONATAL
ATORIO DE TAMIZ NEONATAL:_____________________________________ MES:________________
MUESTRAS
PROCESADAS
MUESTRAS CON VALORES FUERA DE RANGO EMISION DE RESULTADOS
(SEGUNDA
MUESTRA)
17 ALFA 1 A 5 DIAS
HIDROXI POSTERIORE
PKU BIOTINA GALACTOSA 6 DIAS Y MAS
PROGESTER S DEL
ONA PROCESO
SISPA-SS-50I
REPORTE DE DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO
UNIDAD: REGION:
EVALUACION DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO (GRUPOS) TOTAL DE NIÑOS EVALUADOS CON LA PRUEBA EDI SESIONES EN ESTIMULACION TEMPRA
DESARROLLO NORMAL REZAGO EN EL RIESGO DE RETRASO EN

1A3 4A6 7 A 10 11 A 12 13 A 14
DIA (VERDE) DESARROLLO (AMARILLO) EL DESARROLLO (ROJO)
PRIMERA
SUBSEC.
VEZ
PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA
SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC. SUBSEC.
VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
SARROLLO INFANTIL TEMPRANO
2 0 1
MES AÑO
REFERENCIA Y
SESIONES EN ESTIMULACION TEMPRANA INTERCONSULTAS
CONTRARREFERENCIA
PADRES MADRES
ASESORAD CAPACITAD
OS EN D.I.T. AS PEDIATRIA PSICOLOGIA REFERENCIA CONTRARRE
FERENCIA
(HR) (UMR)
SISPA-SS-51I
CONCENTRADO DIARIO DE ACTIVIDADES DE DETECCIÓN DE PERSONAS CON DIS
UNIDAD: REGIÓN: NOMBRE DEL MÉDICO
1.- MUJERES
1.- DIFICULTAD PARA VER
EDAD 1.- NO HAY 2.- LIGERA 3.- MODERADA
1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9 AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y MÁS
AÑOS
7.- POBLACIÓN
INDÍGENA
2.- DIFICULTAD PARA ESCUCHAR

1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
ADES DE DETECCIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MÉDICO:
1.- MUJERES
DIFICULTAD PARA VER
4.- GRAVE 5.- COMPLETA
ICULTAD PARA ESCUCHAR

UNIDAD: REGIÓN: NOMBRE DEL MÉDICO:
1.- MUJERES
3.- DIFICULTAD PARA CAMINAR, SUBIR O BAJAR USANDO SUS PIERNA
1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9
AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y
MÁS AÑOS
7.-
POBLACIÓN
INDÍGENA
4.- DIFICULTAD PARA APRENDER, RECORDAR O CONCENTRARSE

1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
DADES DE DETECCIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MÉDICO:
1.- MUJERES
MINAR, SUBIR O BAJAR USANDO SUS PIERNAS
APRENDER, RECORDAR O CONCENTRARSE

1.- MUJERES
5.- DIFICULTAD PARA HABLAR O COMUNICARSE
1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9
AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y
MÁS AÑOS
7.-
POBLACIÓN
INDÍGENA
6.- DIFICULTAD PARA MOVER O USAR SUS BRAZOS O MANOS

1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MÉDICO:
1.- MUJERES
AD PARA HABLAR O COMUNICARSE
A MOVER O USAR SUS BRAZOS O MANOS

1.- MUJERES
7.- DIFICULTAD PARA BAÑARSE, VESTIRSE COMER O BEBER
1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9
AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y
MÁS AÑOS
7.-
POBLACIÓN
INDÍGENA
EDAD TOTAL DE PERSONAS EVALUADAS
1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MÉDICO:
1.- MUJERES
RA BAÑARSE, VESTIRSE COMER O BEBER
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9 AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y MÁS
AÑOS
7.- POBLACIÓN
INDÍGENA
SISPA-SS-52ID 1 DE 8
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9
AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y
MÁS AÑOS
7.-
POBLACIÓN
INDÍGENA
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9
AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y
MÁS AÑOS
7.-
POBLACIÓN
INDÍGENA
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9
AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y
MÁS AÑOS
7.-
POBLACIÓN
INDÍGENA
UNIDAD: REGIÓN: NOMBRE DEL MÉDICO
2.- HOMBRES
1.- DIFICULTAD PARA VER
1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9 AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y MÁS
AÑOS
7.- POBLACIÓN
INDÍGENA
2.- DIFICULTAD PARA ESCUCHAR

1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
ADES DE DETECCIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MÉDICO:
2.- HOMBRES
DIFICULTAD PARA VER
ICULTAD PARA ESCUCHAR

2.- HOMBRES
3.- DIFICULTAD PARA CAMINAR, SUBIR O BAJAR USANDO SUS PIERNA
1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9
AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y
MÁS AÑOS
7.-
POBLACIÓN
INDÍGENA
4.- DIFICULTAD PARA APRENDER, RECORDAR O CONCENTRARSE

1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MÉDICO:
2.- HOMBRES
MINAR, SUBIR O BAJAR USANDO SUS PIERNAS
APRENDER, RECORDAR O CONCENTRARSE

2.- HOMBRES
5.- DIFICULTAD PARA HABLAR O COMUNICARSE
1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9
AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y
MÁS AÑOS
7.-
POBLACIÓN
INDÍGENA
6.- DIFICULTAD PARA MOVER O USAR SUS BRAZOS O MANOS

1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MÉDICO:
2.- HOMBRES
AD PARA HABLAR O COMUNICARSE
A MOVER O USAR SUS BRAZOS O MANOS

2.- HOMBRES
7.- DIFICULTAD PARA BAÑARSE, VESTIRSE COMER O BEBER
1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9
AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y
MÁS AÑOS
7.-
POBLACIÓN
INDÍGENA
EDAD TOTAL DE PERSONAS EVALUADAS
1.- 0 A 23
MESES
2.- 24 A 59
MESES
2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL MÉDICO:
2.- HOMBRES
RA BAÑARSE, VESTIRSE COMER O BEBER
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9 AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y MÁS
AÑOS
7.- POBLACIÓN
INDÍGENA
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9
AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y
MÁS AÑOS
7.-
POBLACIÓN
INDÍGENA
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9
AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y
MÁS AÑOS
7.-
POBLACIÓN
INDÍGENA
2.- 24 A 59
MESES
3.- 5 A 9
AÑOS
4.- 10 A 19
AÑOS
5.- 20 A 59
AÑOS
6.- 60 Y
MÁS AÑOS
7.-
POBLACIÓN
INDÍGENA
CONCENTRADO DE MINISTRACIÓN DE PROFILAXIS CON HIERRO Y
ÁCIDO FÓLICO EN EMBARAZADAS
UNIDAD: REGION:

ÁCIDO FÓLICO 400 ug POR 90 DÍAS
INICIAN TERMINAN
SULFATO O FUMARATO FERROSO
INICIAN TERMINAN

ÁCIDO FÓLICO 400 ug POR 90 DÍAS
INICIAN TERMINAN
SULFATO O FUMARATO FERROSO
INICIAN TERMINAN
N HIERRO Y
2 0 1
MES AÑO
SION SOCIAL)
TERMINAN
TERMINAN
ON SOCIAL)
TERMINAN
TERMINAN
SISPA-SS-53I
CONCENTRADO DIARIO DE ACTIVIDADES DEL LABORATORIO DE CITO
DELEGACION : HOSPITAL RURAL:
CITOLOGIAS CERVICALES
RECIBIDAS DESPUES DE SU TOMA LEIDAS
DIA ≤ 10 DIAS DESPUES DE SU RECEPCION MA

1-7 DIAS MAS DE 7 DIAS
CITOTECNOLOGO 1 CITOTECNOLOGO 2 CITOTECNOLOGO 3 CITOTECNOLOGO 1
25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL
TIVIDADES DEL LABORATORIO DE CITOLOGIA 2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL CITOTECNOLOGO:
LEIDAS
MAS DE 10 DIAS DESPUES DE SU RECEPCION MUESTRAS INADECUADAS
CITOTECNOLOGO 1 CITOTECNOLOGO 2 CITOTECNOLOGO 3
65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS
SISPA -SS-57I 1 DE 2
CONCENTRADO DIARIO DE ACTIVIDADES DEL LABORATORIO DE CITO
DELEGACION: HOSPITAL RURAL:
LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIEBG) LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO G

DIA
PROCESO INFLAMA-
NORMAL DISPLASIA
TORIO VPH DISPLASIA LEVE
MODERADA SEVERA
25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS
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26
27
28
29
30
31
TOTAL
TIVIDADES DEL LABORATORIO DE CITOLOGIA 2 0 1
MES AÑO
NOMBRE DEL CITOTECNOLOGO:
LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG) CANCER
DISPLASIA CANCER
INVASOR OTRO
SEVERA IN SITU
65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS
SISPA -SS-57I 2 DE 2

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CONCENTRADO DIARIO DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

CONSULTA EXTERNA SEGUN INSTITUCION DE PROCEDENCIA URGENCIAS ATENDIDAS (Solo

NUEVAS ACEPTANTES DE PLANIFICACION FAMILIAR

HORMONAL ORAL HORMONAL INYECTABLE IMPLANTE SUBDERMICO

< DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS < DE 20 20 Y MAS

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

CONSULTAS SUBSECUENTES PRIME

NOMBRE DEL MEDICO:

ATENCION MATERNO INFANTIL

CONSULTAS A EMBARAZADAS POR TRIMESTRE GESTACIONAL

13 AÑOS 14 AÑOS 15 A 19 AÑOS 20 A 34 AÑOS 35 Y MAS AÑOS

PRIMERA PRIMERA PRIMERA PRIMERA

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

ATENCION MATERNO INFANTIL

CONSULTAS A EMBARAZADAS POR TRIMESTRE GESTACIONAL

ATENCION MATERNO INFANTIL

EMBARAZADAS POR TRIMESTRE GESTACIONAL

13 AÑOS 14 AÑOS 15 A 19 AÑOS 20 A 34 AÑOS 35 Y MAS AÑOS

PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

ATENCION MATERNO INFANTIL

CONSULTAS A EMBARAZADAS POR

PRIMERO SEGUNDO TERCERO NO REACTIVO REACTIVO NEGATIVO POSITIVO NO REACTIVO REACT

PRIME PRIM PRIM < DE < DE < DE < DE < DE < DE

ENCION MATERNO INFANTIL

DETECCION DE VIH/SIFILIS EN EMBARAZADAS

OTRA INSTITUCION O PRIVADO

REACTIVO NEGATIVO POSITIVO

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

ATENCION MATERNO INFANTIL E SALUD GINECOLOGICA

CITOLOGIAS PARA DETECCION

RESULTADOS ENTREG. A PACIENTES

PRIMERA PRIMERA PRIMERA

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

CITOLOGIAS PARA DETECCION S CITOLOG

MUJERES DE 65 Y + AÑOS DIAGNOSTI

DIA RESULTADOS ENTREG. A PACIENTES

PRIMERA PRIMERA PRIMERA

65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS 25 A 64 AÑOS 65 AÑOS Y MAS

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25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64 65 AÑOS Y 25 A 64

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2 A 4 AÑOS < 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS < 1 AÑO 1 AÑO 2 A 4 AÑOS

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