UNIVERSIDAD CATÓLICA SEDES SAPIENTIAE

Facultad de Salud

Monografía
Protocolo para pacientes con prótesis de rodilla
Integrantes:
Oliva cuba, Jessica
Vásquez Yasmin
Domínguez Gómez Elizabeth
Mateo Katherine
Mejía Flor

Profesor:
Curso:
Ayudas biomecánicas
Lima, 2019

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 Prótesis total de rodilla primaria

Historia ................................................................................................

Diseño protésico..............................................................................................

Selección del paciente.................................................................................

Técnica quirúrgica defectuosa……………………………………………………

Controversias actuales..................................................................................

Complicaciones de la prótesis total de rodilla...............................................

Conclusiones........................................................................................

Articulo Evolución clínica de la Artroplastia total de rodilla de revisión:

presentación de casos y revisión de la literatura………………………………

Tratamiento Fisioterapéutico……………………………………………………
Conclusiones Grupales del Articulo ……………………………………………
Bibliografía......................................................................................................

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Historia
La artroplastia total de rodilla o reemplazo total de rodilla es un procedimiento quirúrgico que
tiene como objetivo eliminar el dolor, restablecer el movimiento de la articulación y la función a
los músculos, ligamentos y otros tejidos blandos que controlan la misma. La cirugía consiste en
reemplazar las superficies articulares enfermas. Este procedimiento data de 1963, cuando
Verneuil realizó la primera artroplastia interposicional de rodilla al implantar una prolongación de
la cápsula articular entre las dos superficies de la articulación que habían sido resecadas, con la
finalidad de impedir que se consolidaran una a la otra. Otros tejidos como piel, músculo, grasa e
incluso vejiga cromatizada de cerdo se han utilizado como elementos de interposición, pero
ninguno produjo resultados satisfactorios. Durante 1920–1930 Campbell popularizó el uso de
trasplantes libres de fascia como material de interposición, alcanzando resultados aceptables en
un limitado número de rodillas anquilosadas, no así en las afectadas por artritis. En 1940 Boyd y
Campbell, y en 1942 Smith-Petersen diseñaron un modelo metálico para cubrir los cóndilos
femorales, mientras McKeever y Macintosh lo hicieron con el platillo tibial. Sin embargo, estos
implantes fallaron porque ninguno cubría ambas superficies articulares, y la superficie articular
descubierta seguía siendo fuente importante de dolor, sumándose a esto el aflojamiento
temprano de las prótesis. En el decenio de 1950, Walldius, Shiers y otros desarrollaron prótesis
para ambas superficies articulares, con bisagras y vástagos intramedulares, a fin de proporcionar
estabilidad y alineamiento adecuado a la extremidad; sin embargo, también fallaron, no sólo por
el problema del roce entre dos superficies metálicas, sino por la limitación de movimiento que
originaban las bisagras. La era moderna de las artroplastias totales de rodilla inicia en 1971 con
Gunston, cuando introdujo una prótesis de baja fricción basada en la experiencia de Charnley: se
trataba de dos superficies de acero que se articulaban contra una superficie de polietileno de alta
densidad, y cementadas al hueso con polimetilmetacrilato. A partir de entonces y con mayores
conocimientos sobre la biomecánica de la rodilla, no sólo se desarrollaron nuevos implantes, sino
que se modificaron los materiales utilizados para su elaboración y se implementaron nuevas
técnicas para la fijación de los mismos.

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 1. INTRODUCCIÓN

Cuando el tratamiento conservador de la artrosis fracasa, es necesario pasar a un tratamiento

quirúrgico, ya sea mediante artroscopia, osteotomía, prótesis unicompartimentales o prótesis
totales de rodilla (PTR). Las tres primeras modalidades quirúrgicas no forman parte de este
artículo. En él se analizan las cuestiones referentes a las prótesis totales en pacientes con artrosis
de rodilla. Para los pacientes con artrosis moderada o grave, la artroplastia total de rodilla es una
opción excelente que debe ser indicada cuando todas las otras opciones han sido utilizadas sin
éxito. La PTR ofrece una tasa de resultados satisfactorios por encima del 90% a los 10-15 años. Los
diseños más generalizados son de tipo tricompartimental, que son variantes de la inicial prótesis
total condílea. Las mejoras de la instrumentación actual también facilitan la adecuada
implantación protésica. Sin embargo, a pesar del porcentaje referido de resultados previsibles,
pueden aparecer una serie de complicaciones muy graves, que se analizan en este capítulo. En
1971, Gunston inició la era moderna de la artroplastia de rodilla basándose en la racionalidad del
diseño de una PTR policéntrica de baja fricción. Los modelos previos de artroplastia de
interposición y bisagra quedaron muy relegados. Durante la década de los setenta se desarrolló la
prótesis de tipo condíleo y los sistemas de instrumentación, facilitando y validando la técnica
quirúrgica. Con o sin sacrificio del ligamento cruzado posterior, los resultados a largo plazo de la
PTR fueron muy aceptables, destacando las complicaciones de la articulación femoropatelar, los
defectos de alineamiento y el desgaste. Durante la década de los ochenta el debate se centró en
el tipo de fijación, cementada o no, los respaldos metálicos tibial y patelar, el empleo de
polietilenos de ultra alto peso molecular y articulaciones de tipo condíleo sobre polietileno plano
para mejorar la movilidad. No todas estas innovaciones supusieron mejoras en los resultados.
Desde los inicios de la modernidad en la artroplastia de rodilla, marcada por Gunston, se estima
que se han realizado más de tres millones de artroplastias totales de rodilla, cifra que comienza a
superar a los reemplazos de cadera. Es evidente que esta técnica quirúrgica no puede satisfacer a
todos los pacientes y existen complicaciones que motivan el recambio protésico. Inicialmente la
cifra de PTR de revisión representaba el 5% de las artroplastias de rodilla; hoy en día esta cifra se
estima en un 10-15%. Aproximadamente 35.000 PTR son revisadas anualmente. El éxito o fracaso
de una PTR depende de la capacidad de la tríada de factores paciente, cirujano y diseño protésico
para reproducir la mecánica articular normal, a la vez que resuelve el dolor y consigue una fijación
biológica durable del implante.

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1.1 Recuerdo Anatómico de la Rodilla

Se clasifica como biaxial y condílea, en la cual una superficie cóncava se desliza sobre otra
convexa alrededor de 2 ejes. Como superficies articulares presenta cóndilos del fémur,
superficie rotuliana del fémur, carilla articular de la rótula y meniscos femorales (estructuras
cartilaginosas que actúan como cojinetes, amortiguando el choque entre el fémur y la tibia).1,
6, 7 La cápsula articular es grande y laxa, y se une a los meniscos. Por otro lado, conviene
destacar que otros anatomistas sostienen que la articulación de la rodilla está compuesta,
desde el punto de vista morfológico, por la yuxtaposición de dos articulaciones secundarias: la
femororrotuliana (que es troclear) y la femorotibial (que es condílea con meniscos
interpuestos);1, 8, 9 la primera de las cuales constituye una articulación por deslizamiento;
protege por delante el conjunto articular y; elevando al mismo tiempo al músculo cuadríceps,
permite que las tracciones de este sobre la tibia tengan lugar con un cierto ángulo de
inclinación y no en sentido paralelo, pues así aumenta su poder de tracción. 9 Con respecto a
la articulación femorotibial puede decirse que el menisco articular la divide en 2 cámaras: la
proximal o superior, que corresponde a la articulación femoromeniscal, responsable de los
movimientos de flexión y extensión de la pierna; y la distal o inferior, que corresponde a la
articulación meniscotibial y permite los movimientos de rotación de la pierna. La rodilla
humana está construida normalmente con un cierto grado de valguismo. Ello significa que
estando extendido el miembro inferior, los ejes del fémur y de la tibia no se continúan en
línea recta, sino que forman un ángulo obtuso abierto hacia afuera (ángulo femorotibial).1, 6,
7 Este ángulo de divergencia de los 2 huesos que constituyen la articulación mide, como
término medio, de 170 a 177º. Conviene distinguir desde el punto de vista de construcción de
la rodilla humana, el eje anatómico o diafisario del fémur (línea que une el centro de la
escotadura intercondílea con el vértice del trocánter mayor) del llamado eje mecánico o
dinámico de este, que es la línea que une el centro de la cabeza femoral con el centro
anatómico de la rodilla y el centro de la articulación tibiotarsiana; este último eje representa
la línea de apoyo o gravedad de toda la extremidad inferior. En los individuos normales, el eje
mecánico o dinámico pasa por el centro de la articulación, o bien un poco por dentro (cóndilo
interno), o un poco por fuera (cóndilo externo). No sucede lo mismo en las desviaciones
patológicas conocidas como genu valgum y genu varum (ver más adelante). En estos casos, la
línea pasa completamente por fuera (genu valgum) o por dentro de la rodilla (genu
varum).10, 11 Posee un fuerte aparato ligamentoso, cuyos ligamentos son: colateral tibial o
interno y fibular o
externo, transverso
de la rodilla,
meniscofemoral
anterior y posterior,
así como cruzados
anterior y posterior1,
6, 7 (figura).

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Página 6
1.2 Indicaciones Patológicas para Implantación de Prótesis de Rodilla

La cirugía protésica de rodilla ha pasado durante la última década de ser un proceso poco habitual
a convertirse probablemente en una de las intervenciones más frecuentes en cualquier servicio de
cirugía ortopédica. La mejora en los resultados clínicos y funcionales ha condicionado que la
indicación de este tipo de proceso quirúrgico resulte cotidiano y natural actualmente.

La edad ideal para recibir una prótesis de rodilla está por encima de los 60 años. Es conveniente
retrasar su implante hasta el final de la vida laboral activa. Un peso corporal dentro de los rangos
de normalidad, y la reducción de la actividad contribuyen al éxito de la prótesis.

Los reemplazos totales de rodilla, son habitualmente realizados en pacientes que tienen dolor
diariamente, este dolor es muy severo, suficiente para limitar la actividad laboral, actividades
recreativas, y también en algunos casos, actividades ordinarias de la vida diaria. Estos pacientes,
suelen presentar también deformidades y/o limitaciones en actividades normales de la vida
diaria. Un porcentaje muy elevado de las personas candidatas, van a ser sujetos que padezcan una
“enfermedad reumática” ya que este término hace referencia a cualquier enfermedad
caracterizada por dolor intenso, grave deformidad y rigidez en la articulación o alrededor de ella,
provocando una importante incapacidad funcional con repercusiones personales y sociales22.

 Las indicaciones patológicas para la realización de una artroplastia total de rodilla son:
 Artrosis u osteoartritis (OA).
 Artritis reumatoide.
 Algunos casos de neoplasia.
 Tratamiento por secuelas de traumatismos y fracturas.

2. Artrosis de Rodilla o Gonartrosis

2.1 Prevalencia de Artrosis de Rodilla

La OMS en el “Informe sobre la salud en el mundo” (1997) indica que la artrosis de rodilla está
próxima a ser la causa más importante de discapacidad en las mujeres y la cuarta en los varones,
siendo los costes económicos anuales atribuidos a tal patología inmensos26. Se estima que la
artrosis de rodilla afecta al 10% de la población mayor de 55 años, de los cuales, uno de cada
cuatro pacientes está severamente discapacitado51, lo que produce un coste social y económico
de gran magnitud en el mundo occidental, sobre todo, por la pérdida de horas laborales, el alto
consumo de fármacos y la utilización de diferentes recursos sanitarios.

Los estudios de prevalencia basados en criterios radiológicos se han realizado teniendo en cuenta
los de Kellgren y Lawrence54. En un estudio realizado en Alemania que incluyó personas con
edades comprendidas entre los 45 y los 49 años, la prevalencia de artrosis de rodilla radiográfica
se situaba entre el 7,7 y el 14,3%55. En un estudio poblacional realizado en EE.UU. en el que se
tenían en cuenta criterios clínicos y radiológicos, el 6% de la población mayor de 30 años y el 10%
de la mayor de 65 años presentaban artrosis de rodilla sintomática.

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La prevalencia de artrosis sintomática de rodilla en España en mayores de 20 años es del 10,2% y
estiman que la prevalencia de artrosis radiológica podría ser del 34%. En los mayores de 60 años
se encontró una relación mujer/hombre de 3:1. Asimismo según el estudio EPISER la prevalencia
de la artrosis sintomática de rodilla en España asciende a 33,7% en personas mayores de 70 años3.
Teniendo en cuenta que la mayor prevalencia a padecer artrosis se encuentra en el grupo de 70 a
79 años, el porcentaje de artrosis de rodilla en este grupo es de un 33,7%3. Se ha estimado que,
aproximadamente un 2% de las personas mayores de 55 años tienen dolor severo en sus rodilla
ante el que la cirugía es la única opción57. En relación al género, la artrosis afecta más a los
hombres que a las mujeres menores de 45 años, mientras que después de los 55 años las mujeres
se ven más frecuentemente afectadas que los primeros, especialmente debido a la artrosis de
rodilla. Aproximadamente un 1% de las mujeres comprendidas entre 70 y 89 años desarrollan una
artrosis sintomática de rodilla.

2.2 Etiopatogenia de Artrosis de Rodilla

En la artrosis de rodilla, como en la de otras localizaciones, influyen diferentes factores tanto

locales como sistémicos. Estos factores interviniendo conjunta o separadamente condicionan la
localización y gravedad de la enfermedad.

a) Factores Sistémicos.

La relación de la edad con la artrosis en general y la gonartrosis en particular, se debe a diferentes

causas, como la menor respuesta condrocitaria, aumento en la inestabilidad articular, deterioro
de la capa de cartílago o disminución de la fuerza muscular, entre otros. Respecto a las
características raciales, parece que el aumento de prevalencia de artrosis de rodilla observado en
la mujer de raza negra este relacionado con su mayor peso. La participación de la herencia58 en la
artrosis de rodilla se relaciona con alteraciones en el gen del colágeno tipo II, se han descrito
formas generalizadas precoces con moderada displasia espóndil-epifisaria en las que se afecta la
rodilla.

b) Factores Locales.

Existe una estrecha relación entre artrosis de rodilla y antecedentes de traumatismos mayores en
profesiones que requieren estar en cuclillas o arrodillados y en atletas y corredores de elite. La
asociación entre sobrepeso y artrosis de rodilla es clásica. Felson22 la describió hace un tiempo
como parte del estudio Framinghan. El estudio EPISER definió la obesidad como índice de masa
corporal mayor de 29, y encontró que junto a la edad mayor de 55 y el sexo femenino, es un
factor de riesgo de artrosis de rodilla3, que es independiente de los factores genéticos59. El estudio
NHANES asocia la obesidad con la gonartrosis bilateral y no se ha probado que la ganancia de
peso sea resultado de una disminución de la movilidad en los pacientes afectados60. Otros
factores de riesgo de artrosis de rodilla documentados por el estudio Framinghan22 incluyen el
traumatismo de rodilla y la sobrecarga de actividad sufrida por esta articulación en algunas
actividades laborales.

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 2.3 Diagnóstico de la Gonartrosis

La artrosis sintomática de rodilla es la combinación de patología con dolor, el cual se produce al

utilizar la articulación. Para realizar un buen diagnóstico de artrosis de rodilla hay que tener en
cuenta la unificación de manifestaciones clínicas, hallazgos exploratorios y signos radiológicos,
junto a valores de laboratorio dentro de la normalidad. Es un error muy frecuente atribuir
cualquier síntoma articular a la artrosis, siendo, por lo tanto fundamental realizar un correcto
diagnóstico diferencial con otras enfermedades reumatológicas antes de establecer el diagnóstico
de artrosis.

La radiología (Rx) simple es el patrón que determina la presencia o ausencia de artrosis, a pesar
de ser muy poco sensible como marcador de patología articular. La clasificación radiológica para
determinar los criterios patológicos más comúnmente utilizada es la establecida por Kellgren et
al54, y actualmente continúa en vigor.

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 3. Artroplastia Total de Rodilla

3.1 Definición Artroplastia Total de Rodilla

La rodilla es un órgano y su fracaso lleva a diferentes enfermedades degenerativas, entre ellas la

artrosis. La artroplastia es la solución cuando la articulación no responde a otros tratamientos
conservadores. Hay que conocer la articulación, tanto en su complejidad como en sus funciones,
para comprobar que su degradación en cadena conduce a su envejecimiento y destrucción. El
conocimiento exhaustivo de la articulación y su patología, debe de ser el punto de partida del
camino hacia su reparación. La cirugía protésica de rodilla ha pasado en los últimos años de ser un
procedimiento poco habitual a convertirse, probablemente, en una de las intervenciones más
realizadas en cualquier servicio de cirugía ortopédica. La mejora en los resultados clínicos y
funcionales ha condicionado que la indicación de este tipo de cirugía sea hoy día bastante
común12. Todo ello unido al aumento de la esperanza de vida de la población y a una mayor
conciencia en las personas mayores por mejorar su calidad de vida, hace que el número de
candidatos a esta intervención quirúrgica sea cada vez más elevado.

3.2 Objetivos del Reemplazo Articular de Rodilla

Los principales objetivos de la artroplastia son:

1. Reducir el dolor.
2. Corregir deformidades e inestabilidades.
3. Mejorar la función articular, tanto la movilidad como la función muscular.
4. Dar mejor calidad de vida al paciente.

Según Radrigán41 y Altman et al.53 la artroplastia total de rodilla (ATR) es una intervención
quirúrgica que produce bastantes mejoras en el paciente, tanto objetivas como
subjetivas. Distintos estudios señalan un porcentaje de resultados buenos a excelentes
entre el 75,4% y el 89,3%80-83,92. Asimismo otras revisiones científicas publicadas hasta la
actualidad concluyen que todas las formas de recambio articular de rodilla mejoran la
calidad de vida, es más, la mayoría de los pacientes sometidos a este tipo de cirugía
presentan una calidad de vida similar a la población general.

No hay ensayos clínicos que comparen la artroplastia de rodilla con intervenciones no

quirúrgicas.

3.3. Indicaciones para realizar Artroplastia Total de Rodilla

Las principales indicaciones para realizar un reemplazo articular de rodilla son:

1. Dolor incapacitante de rodilla debido a artrosis con destrucción de al menos dos de los
tres compartimentos articulares de la rodilla.
2. Enfermedades reumáticas inflamatorias como son la artritis reumatoide o la espondilitis
anquilopoyética.

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 3. Reintervención por desanclaje protésico.
4. Fracaso del tratamiento conservador.
5. Fracaso de una osteotomía.
6. Gonartrosis postraumática.
7. Desgaste de implantes por fracturas periprotésicas.
8. Tratamiento de enfermedades malignas con pérdida articular amplia o segmentaria95.

Una prótesis de rodilla está indicada cuando el paciente sufre:

 Dolor intenso.
 Grave deformidad.
 Importante deterioro funcional con repercusiones personales y sociales.
 Que no responda a tratamientos conservadores.
 Que no responda a tratamientos quirúrgicos menos radicales.

La edad ideal para recibir un implante de rodilla está por encima de los 60 años. Si es posible, es
conveniente retrasar el reemplazo articular hasta el final de la vida laboral activa. El poco peso y
la poca actividad contribuyen al éxito de la prótesis por lo que parece coherente que entre las
expectativas del paciente no se encuentre la de realizar deportes o actividades laborales que
sobrecarguen la rodilla96. No obstante, a pesar de los riesgos potenciales, en los pacientes con
artrosis de rodilla que reciben este tratamiento quirúrgico, se consiguen unos resultados
excelentes.

3.4 Contraindicaciones para no realizar Artroplastia Total de Rodilla

Este procedimiento quirúrgico tiene contraindicaciones dado que se puede comprometer de

forma importante el resultado de la cirugía. Las principales contraindicaciones de la artroplastia
total de rodilla son:

1. Estado general del paciente. Como en cualquier procedimiento quirúrgico ha de valorarse

la relación riesgo/beneficio antes de indicar un procedimiento agresivo como éste. El
paciente debe ser informado de la magnitud de la intervención y de los riesgos inherentes
a esta, así como de otros añadidos por las condiciones individuales de cada paciente.
2. En pacientes con lesión articular neuropática grave.
3. En infecciones activas o recientes de la articulación se considera una contraindicación
absoluta. Asimismo, conviene investigar sobre posibles procesos productores de
bacteriemia, como los dentarios o manipulaciones sobre el tracto urinario, retrasando en
estos casos el abordaje quirúrgico.
4. En deformidades paralíticas indoloras.
5. Ausencia de función del mecanismo extensor de la rodilla.
6. Artrodesis. Nunca se ha de intentar protetizar una rodilla con una artrodesis
conseguida, sólida, indolora y en posición funcional.
7. Patología vascular:

A) Venosa: la existencia de varices no supone una contraindicación, pero siempre y

cuando no haya signos de insuficiencia de retorno profundo.

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 B) Arterial: la existencia de una insuficiencia arterial crónica debe ser valorada
previamente. La liberación de partes blandas que precisa la artroplastia de rodilla
hace que se sacrifique circulación colateral, que puede ser vital en un paciente
arteriosclero. Ante cualquier duda debe practicarse un estudio vascular funcional.

3.5 Como debe de ser el Diseño de una Prótesis de Rodilla

El diseño de una prótesis de rodilla debe cumplir los siguientes criterios:

1. Respetar la biomecánica de la rodilla.

2. Seccionar lo mínimo en altura ósea.
3. Respetar la fisiología de la carga.
4. Conservar las zonas subcondrales más resistentes.
5. Respetar, en la medida de lo posible, las partes blandas como los ligamentos laterales y,
sobre todo, el ligamento cruzado posterior.

El diseño de cualquier prótesis de rodilla debe de estar concebido para conseguir una amplitud
articular normal en los tres planos de movimiento de la rodilla, es decir, tanto en la flexo-
extensión, así como en los movimientos laterales y de rotación.

3.6 Complicaciones ante una Sustitución Articular de Rodilla

La cirugía de implantación de prótesis de rodilla lleva asociada los riesgos inherentes a cualquier
proceso quirúrgico, entre los que cabe destacar:

1) Enfermedad tromboembólica venosa

2) Infección periprotésica.
 Infecciones periprotésicas agudas
 Infecciones periprotésicas agudas
 Infecciones periprotésicas crónicas
3) Fracturas periprotésicas.
4) Rigidez articular.
5) Desajuste protésico.

3.7 Características del Paciente candidato a Artroplastia Total de Rodilla

- Persona con una edad media entre los 65 y los 70 años.

- El 75 % de estos casos van a ser mujeres, y casi todas con un sobrepeso asociado.
- Presentan bastantes alteraciones degenerativas.
- La afectación articular rara vez es aislada, ya que en la mayoría de ocasiones se asocia a
lesiones de las articulaciones subyacentes de la extremidad contra- lateral.

- Mal estado vascular, normalmente agravado por el exceso de peso.

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 - Reducción de la movilidad.
- Realización de una deambulación muy precaria.
- Un estado muscular muy deficiente, producido por la intensa molestia funcional que
padece.

En general se estima que el paciente sometido a un reemplazo articular de rodilla va a tener un

esquema motor totalmente alterado, y como consecuencia va a tener una calidad de vida muy
limitada, lo que nos puede dar como resultado una persona con problemas físicos, psíquicos y
sociales.

3.8 Tratamiento del paciente con Artroplastia Total de Rodilla en la fase de

Postoperatorio Inmediato

En las primeras 48 tras una artroplastia de rodilla hay que prestar atención a los siguientes
aspectos:

1- Analgesia: aplicación del protocolo farmacológico. La colaboración con el servicio

de anestesia facilitará, en algunos casos, el manejo del dolor.
2- Profilaxis antibiótica: en la mayoría de los protocolos se prolonga hasta 48 horas
después de la intervención.
3- Profilaxis antitrombótica: incluye todas las medidas físicas y farmacológicas. El uso
de HBPM (heparina) se prolonga hasta 1 mes después de la intervención.
4- Profilaxis de hemorragia digestiva: el perfil del paciente sometido a artroplastia
total de rodilla (edad avanzada, consumidor habitual de antiinflamatorios, etc.)
establece que tengamos en cuenta la prevención en este campo.
5- Control de la hemorragia a través del sistema de drenaje (redón): tras una
intervención concluida en tiempo de isquemia y manteniendo la aspiración del
sistema, es normal que se tengan perdidas hemáticas superiores a 1000 ml en las
primeras 24 horas, siendo normal mantener los tubos de drenaje hasta el segundo
día postoperatorio.
6- Control de la anemia aguda postoperatoria: la tendencia actual es la de reducir al
máximo la transfusión de sangre homóloga, con el fin de evitar riesgos infecciosos
y ahorrar unidades. En este sentido, se defiende más la utilización de los
programas de hemodilución y autotransfusión.

3.9 Tratamiento de Fisioterapia en la Fase de Post-Operatorio Inmediato tras

Artroplastia Total de Rodilla

Esta fase va a corresponder al periodo de hospitalización del paciente tras la intervención de

artroplastia de rodilla. Primero debemos de observar los patrones alterados que un paciente
intervenido de artroplastia de rodilla va a sufrir, y normalmente serán los siguientes:

Dolor en reposo, aumentando el dolor cuando flexiona la rodilla.

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Rigidez tanto de la movilidad, sobre todo en flexión, aunque en algunos casos también
encontramos un déficit en extensión importante

Alteración de partes blandas debido a la cicatriz y a los puntos de sutura.

Debilidad muscular tanto de la musculatura articular como de la periarticular. En este periodo el

balance muscular (BM) suele ser < 3, especialmente en el aparato extensor.

Alteraciones de la marcha, suele ser una marcha antiálgica y uso de medidas ortopédicas como
andador o dos bastones/muletas. En este sentido nos encontramos un paciente con mucho
temor.

Alteraciones circulatorias debidas a la presencia de edema post-operatorio. Pérdida de autonomía

en general.

*Los objetivos principales en esta fase de la recuperación del paciente son:

 Aliviar el dolor.
 Aprendizaje de transferencias.
 Inicio moderado de la recuperación del balance articular. Recuperación del tono
muscular.
 Inicio de carga y enseñanza de uso de medidas ortopédicas. Contención del edema post-
operatorio.
 Proporcional al paciente y sus cuidadores la educación, los consejos y el apoyo necesario,
fomentando de esta manera el autocuidado y el tratamiento.

*Antes de iniciar lo que es propiamente el tratamiento de fisioterapia al paciente hay que realizar
la valoración fisioterapéutica basada fundamentalmente en los siguientes puntos:

1. Dar información sobre cómo va a ser el tratamiento de fisioterapia en este periodo y

pactar con el paciente, en la medida de lo posible, los objetivos fisioterapéuticos que nos
gustaría alcanzar durante el periodo de estancia hospitalaria.
2. Anamnesis. Nos va ayudar a conocer el estado del paciente en el pre-operatorio, ya que el
fisioterapeuta no tiene contacto con el paciente hasta después de la intervención.
También nos permite saber las posibles patologías asociadas que pueda padecer el
paciente. Nos proporciona una visión general respecto a las expectativas del tratamiento.
3. Examen funcional de la rodilla intervenida. El fisioterapeuta debe observar la importancia
de la cicatriz y del estado de la piel en general, si existe edema y estar alerta ante posibles
signos de tromboflebitis. Observar posibles deformidades (sobre todo en flexión) por
imposibilidad activa o por irreductibilidad mecánica.
4. La palpación de la rodilla y zonas periarticulares nos permite evaluar: la elasticidad de los
tegumentos, adherencias cutáneas, hipotonía muscular, posible derrame supra o latero-
rotuliano, aumento de temperatura e intensidad y localización de los dolores.
5. Balance articular. Aunque en el post-operatorio inmediato la evaluación de la movilidad
es complicada por el vendaje, es preciso explorarla con precaución. La movilidad femoro-
rotuliana en un principio es difícil evaluar ya que va a estar limitada por el dolor y la
aprensión tras la intervención.

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 6. Balance muscular. Debe de evaluarse, en primer lugar, la contracción muscular del
aparato extensor teniendo en cuenta la calidad de la contracción muscular, la extensión y
la fuerza muscular máxima.
7. Examen funcional de otras articulaciones. Observar articulaciones supra- yacentes y
subyacentes, así como las del lado contralateral. No olvidar las extremidades superiores
por la eventual necesidad de utilizar medidas ortopédicas para la deambulación.
8. Funcionalidad global. Nos va a permitir apreciar la situación del paciente desde una
perspectiva holística.
9. Evaluación estado psíquico-emocional. Esta evaluación nos permite conocer el deseo del
paciente para recuperarse, así como, observar las diferencias de comportamiento como:
euforia, angustia, entusiasmo, realismo, etc.
10.

4. Tratamiento de fisioterapia.

De todos es conocido de que no existe un protocolo de fisioterapia definido para el tratamiento

de un paciente intervenido de sustitución articular de la rodilla, sino que estos presentan
variaciones en relación a los centros hospitalarios en los que se aplican aunque pertenezcan a los
mismos sistemas de salud; a pesar de ello, el fisioterapeuta está sujeto a una serie de
características inherentes a la población de pacientes portadores de prótesis de rodilla. Dichas
características orientan y definen el tratamiento fisioterapéutico en un mismo sentido, haciendo
que los protocolos de tratamiento sean muy coincidentes en las unidades de fisioterapia. Sí
debemos contemplar, que el tratamiento de fisioterapia debe de adaptarse, modificarse y, a
veces, cambiarse dependiendo de los casos, reacciones, circunstancias y evolución del paciente133,
. En este estudio se aplicó el protocolo de fisioterapia para la sustitución total de rodilla realizada
por la unidad de fisioterapia del C.H. Torrecárdenas en diciembre de 2003 y con depósito legal AL-
41-2004.

En esta fase de tratamiento, la fisioterapia va a jugar un papel fundamental en los siguientes

aspectos:

- Lucha contra el edema y la éxtasis vascular.

- Lucha contra la inflamación local.
- Prevenir complicaciones respiratorias.
- Supresión de las inhibiciones musculares.
- Aumento de la flexión.
- Reprogramación de la cinética flexo-extensora.
- Trabajo del aparato flexo-extensor.
- Aumento del bloqueo activo.
- Prevención de la algodistrofia refleja.
- Preparar al paciente al paciente para la independencia en las transferencias, marcha y
actividades cotidianas.

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  + Día 1

Tenemos que tener en cuenta que en las primeras 24 horas tras la cirugía el paciente va a estar en
la cama, con la pierna vendada y con el drenaje. En estas primeras horas se le realizará una Rx de
control de la rodilla intervenida, si la radiografía no muestra ningún signo fuera de la normal se
podrá iniciar el tratamiento de fisioterapia.

Crioterapia:

Los principales efectos fisiológicos de la crioterapia son:

• Vasoconstricción.
• Reducción de la hipoxia tisular.
• Disminución del espasmo muscular.
• Disminución del dolor.

La vasoconstricción inicial que produce el frío se considera el principal mecanismo para reducir la
tumefacción y la hemorragia tras un trauma, disminuyendo con ello, el edema en las reacciones
inflamatorias; de ello se deduce, que el uso del frío es fundamental en estas primeras sesiones de
fisioterapia, siendo especialmente necesario después de cada sesión. La aplicación de crioterapia
en el postoperatorio, se tiene que realizar fundamentalmente en las primeras 48 horas para
reducir la pérdida sanguínea y disminuir el dolor. Se recomienda su aplicación durante 20-30
minutos sobre la región quirúrgica de manera pautada cada 4-6 horas, y siempre al finalizar la
aplicación de movilización continua o el tratamiento de fisioterapia. Si es posible en las primeras
48 horas los intervalos de aplicación deben ser cada 3 horas.

 Ejercicios Respiratorios:

Como los pacientes que son sometidos a este tipo de cirugía tienen una edad media aproximada a
los 70 años, la capacidad respiratoria suele estar limitada. En esta fase del tratamiento, y
especialmente en las primeras 24-48 horas a los pacientes se les puede enseñar una pauta de
ejercicios básicos de respiración profunda y tos, con intención de prevenir el cúmulo de
secreciones debido al encajamiento y a los efectos de la anestesia. Estos ejercicios deben
realizarse siempre que el paciente tenga algunos antecedentes de patología respiratoria o que se
prevea un encamamiento prolongado.

 Movilización Pasiva Continua (MPC):

La máquina de MPC sólo moviliza la rodilla de forma pasiva a lo largo del arco de movimiento
deseado. Se recomienda su uso, si es posible, el mismo día de la cirugía con un rango inicial de 0 a
40° aumentando entre 5 y 10° diarios durante las primeras 48 horas y según el estado del
paciente. Se recomienda que el paciente durante todo el tiempo que se encuentre en el hospital
realice este tratamiento junto con el fisioterapeuta. Hay estudios que observan diferencias en el
rango articular en las fases iniciales, obteniendo más rápidamente la movilidad en los grupos que
combinan MPC y fisioterapia, que los que solo realizan esta última, aunque esta diferencia no se
mantiene a medio y largo plazo147-149. Otros estudios también concluyen que la utilización de MPC

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no parece influir en el dolor postoperatorio, la inflamación, la incidencia de trombosis venosa
profunda y la cicatrización de la herida.

 Cinesiterapia:

La eficacia de la cinesiterapia en el postoperatorio de los pacientes con prótesis de rodilla admite

pocas dudas. Existen ensayos clínicos controlados que demuestran que es posible obtener buenos
resultados sólo con fisioterapia sin necesidad de la MPC153-155. Los avances en los diseños
protésicos y las técnicas quirúrgicas permiten actualmente una fisioterapia más precoz e
intensiva, obteniéndose unos resultados funcionales muchos mejores que hace unos años.

Los pacientes van a presentar un cuadro de debilidad muscular muy importante en el miembro
afectado, por lo que la recuperación del tono muscular exige iniciarla en este período. Se
realizarán y enseñarán ejercicios isométricos para fortalecer el cuádriceps y bombear la sangre de
la pantorrilla. Este tipo de trabajo muscular está indicado desde las primeras 24 horas tras la
intervención, porque no da lugar a ninguna modificación de la longitud del músculo, y por lo tanto
no se produce ninguna modificación del ángulo de articulación sobre la cual actúa el mismo. Se
debe también de estimular la actividad isométrica en isquiotibiales y glúteos160, así como
movilizaciones activas de las articulaciones cercanas a la rodilla con el fin de conservar en estas
zonas el balance articular.

En otro aspecto parece conveniente realizar una pequeña charla sobre información y educación
de la actuación de fisioterapia en esta fase del tratamiento160, sobre todo, aclarar lo que se puede
y no se puede hacer desde en el momento inicial después de recibir un implante de rodilla. Desde
este primer día son fundamentales los ejercicios activos.

El paciente debe ser instruido para saber realizar y dosificar los siguientes ejercicios:

a) Isométricos de cuadriceps: se recomienda mantener la contracción durante 5

segundos y descansar otros 5 segundos y realizar al menos 10 repeticiones
cada hora con ambos miembros inferiores o 5 repeticiones cada media hora. La
recuperación de la fuerza de este músculo es fundamental ya que
proporcionará más estabilidad y propiocepción a la rodilla, y como
consecuencia un mayor control del equilibrio y seguridad al caminar.
b) “Bombeo” de tobillo: contracciones estáticas del tríceps sural para la
prevención de trombosis venosa profunda. Se recomienda mantener la
contracción durante 5 segundos y descansar otros 5 segundos y realizar al
menos 10 repeticiones cada hora con ambos miembros inferiores o 5
repeticiones cada media hora.
c) Isométricos de glúteos: manteniendo la contracción durante 5 segundos y
descansando otros 5 segundos. Realizar al menos 10 repeticiones cada hora.
d) Isométricos de isquiotibiales: recomendar 10 repeticiones cada hora.
e) Movilizaciones pasivas en flexo-extensión de la rodilla. Es preciso ganar, sobre
todo, en el sector de movimiento flexor el máximo de grados en un tiempo
mínimo pero sin provocar con ello lesiones o posibles complicaciones. Por el
contrario, la amplitud articular en extensión se va a ver poco afectada.

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 f) Ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores, tronco y miembro sano:
son importantes en pacientes con una condición física precaria o con alguna
afectación poliarticular previa. A nivel de miembros superiores habrá que
trabajar, especialmente, aquella musculatura que intervenga en la marcha con
ayuda ortopédica como son los aductores y abductores, depresores y
extensores de hombros, los extensores de codo, pronosupinadores, extensores
de muñeca y flexores de dedos131.

 + Día 2

Se inicia de manera moderada la recuperación del balance articular. Los fines de la movilización
son muy importantes ya que previenen la rigidez desde un punto de vista articular164. Estimular al
tejido muscular, disminuyendo las contracturas y ayudando a la recuperación de la fuerza
muscular, evita la pérdida del esquema corporal. El movimiento también actúa sobre la
circulación, concluyendo todo ello en el estado psíquico del paciente ya que, normalmente, ve en
esos ejercicios una fuente de mejoría importante.

Los ejercicios que se les realizaron fueron:

a) Elevación del miembro inferior en extensión: se puede iniciar el primer o segundo día tras
la intervención. Algunos pacientes requieren inicialmente una pequeña ayuda para poder
realizarlo. El número de repeticiones va aumentando progresivamente según la tolerancia
del paciente, intentando que pueda llegar a 10-20 repeticiones, 2 a 3 veces al día.
b) Flexión activa de la rodilla: casi todos los pacientes requieren ayuda al principio de iniciar
este ejercicio. El número de repeticiones se va aumentando progresivamente según la
tolerancia del paciente, intentando que pueda llegar a 10-20 repeticiones, de 2 a 3 veces
al día. Su objetivo es fortalecer los isquiotibiales y aumentar la movilidad activa de la
rodilla.
c) Extensión Terminal de la rodilla: su objetivo es fortalecer el músculo cuadriceps y evitar
contracturas en flexión. El número de repeticiones se va aumentando progresivamente
según la tolerancia del paciente, intentando que pueda llegar a 10-20 repeticiones, de 2 a
3 veces al día.

Estas movilizaciones deben mantenerse en buena alineación y, sobre todo, no deben de

sobrepasar el punto de aparición del dolor166, 167. Respecto al trabajo muscular se avanza un paso
más, iniciando ejercicios isotónicos de cuádriceps e isquiotibiales y de la musculatura de la cadera
y del pie.

En este período también se inicia la reeducación de:

1. Transferencias: este es uno de los objetivos principales del tratamiento de fisioterapia en

el postoperatorio inmediato. Existen dos transferencias básicas que el paciente debe de
aprender que son:
 Decúbito supino a sedestación. Tener cuidado al inicio ya que algunos pacientes
pueden presentar signos de hipotensión ortostática. La sedestación al inicio se

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 mantendrá según tolerancia, con alternancia del miembro intervenido en flexión
progresiva por gravedad sin forzar en exceso.
 Sedestación a bipedestación. Durante las primeras 48 horas la bipedestación solo
se permite un apoyo parcial sobre el miembro inferior intervenido y siempre con
dispositivos ortopédicos (andador/muletas) .

2. Reeducación de la marcha: primero debemos seleccionar y adaptar las ayudas de marcha

adecuadas para cada paciente. Debemos de regular la altura correcta de los bastones o el
andador, teóricamente la altura más adecuada es aquella que permite que el codo quede
ligeramente flexionado (entre 20 y 30°) y la muñeca debe encontrarse en ligera flexión
dorsal. Se calcula con el paciente de pie, con el brazo colgando y relajado y calzado con el
zapato que habitualmente va a utilizar para caminar. Se mide la distancia vertical desde la
apófisis estiloides cubital hasta el suelo, a una distancia de unos 10-15 cm por delante de
la base del quinto dedo del pie. De este modo, la empuñadura suele quedar a la altura del
trocánter mayor del fémur. Al principio es suficiente que el paciente camine unos 3-5
metros, por supuesto, siempre bajo la supervisión del fisioterapeuta. Progresivamente se
aumenta la distancia.

Los aspectos más importantes a reeducar en la marcha son:

 Conseguir un patrón recíproco bien coordinado con las ayudas de marcha.

 Conseguir la flexión de la rodilla durante la fase de balanceo.
 El apoyo con el talón y la propulsión con el antepié en la fase de apoyo.
 Como realizar los giros.
 La forma de acercarse a la silla o al borde de la cama.

3. Normas Posturales.

En este período del tratamiento fisioterapéutico es fundamental dar consejos para prevenir el
“flexo” de rodilla:

- Evitar colocar almohadas debajo de la rodilla intervenida.

- Mantener la pierna siempre en extensión cuando el paciente este descansando en la
cama.
- Si permanece en sedestación más de 30 minutos se deben alternar períodos con la rodilla
en flexión y extensión.
- Si existe tendencia a las contracturas en flexión se puede colocar algún rodillo o una toalla
enrollada por detrás del tobillo.

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  + Día 3-5

Se realiza una progresión en los ejercicios para ganar rango articular y fortalecimiento muscular.
Esta progresión se desarrolla teniendo en cuenta la evolución y la tolerancia del paciente. Inicio
de carga y apoyo parcial progresivo con muletas/bastones/andador171-173. Entrenamiento de la
marcha con ayudas, transferencias y actividades de la vida diaria. Educación para la salud debido
al alta hospitalaria inminente: ejercicios y normas de higiene postural principalmente174-175.

Proporcionar una información de calidad al paciente no solo se considera un instrumento

terapéutico fundamental sino que puede influir de forma muy positiva en aspectos como la
satisfacción del paciente, la forma de enfrentarse al tratamiento y a las incidencias que suele
presentar el postoperatorio de estas intervenciones, y muy probablemente en los resultados
clínicos176.

El paciente intervenido de artroplastia total de rodilla y/o sus cuidadores deben de tener un
conocimiento óptimo sobre:

- Medicación que debe tomar (dosis, forma de administración).

- Cuidados de la herida.
- Signos y síntomas que indican complicaciones de la herida o una posible trombosis venosa
profunda.
- Programas de ejercicios que ha de realizar en casa.
- Precauciones.
- Anticipar el momento en que podrá reiniciar aquellas actividades de la vida diaria.

5. HIPÓTESIS

El inicio del tratamiento de fisioterapia en la artroplastia total de rodilla implantada en las

primeras 24 horas tras la cirugía, que se realizó a los pacientes tratados por los fisioterapeutas de
la unidad de gestión clínica de traumatología, podrían tener un rol muy importante tanto en la
reducción de la estancia media hospitalaria así como en la mejoría física, en contraste con el
abordaje post-operatorio del paciente tratado en la unidad de fisioterapia del servicio de
rehabilitación con posterioridad a más de 48 horas post-cirugía.

6. OBJETIVOS

Objetivo General:

El objetivo principal es analizar la eficacia del tratamiento precoz de fisioterapia iniciado a las 24
horas de la intervención de artroplastia total de rodilla, versus el inicio del tratamiento de
fisioterapia transcurrido un periodo superior a 48 horas tras la cirugía.

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Objetivos Específicos:

Comparar el periodo de estancia hospitalaria en pacientes intervenidos de artroplastia total de

rodilla tratados a las 24 horas de la cirugía (UGCT, con respecto a los pacientes tratados
transcurrido un periodo superior a las 48 horas tras la intervención (unidad de fisioterapia).

Exponer las repercusiones de la intervención terapéutica sobre el dolor, y discapacidad física.

Analizar las repercusiones de la intervención fisioterápica sobre la movilidad articular, fuerza

muscular, alteraciones de la marcha y equilibrio.

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