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    1 Solicitud Atencion Medica SCTR Mapfre PDF

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    Miguel Angel Najarro Medina
    Este documento es un formulario para solicitar atención médica por un accidente laboral. Contiene secciones para detallar los datos de la empresa empleadora, del trabajador accidentado, del accidente, y una declaración jurada de la empresa. También incluye una sección para que el médico tratante complete con detalles del diagnóstico, tratamiento requerido y una declaración sobre la relación del accidente laboral con las lesiones. El formulario es para acceder a los beneficios de un seguro complementario de trabajo de riesgo contratado con la compañía

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    1 Solicitud Atencion Medica SCTR mapfre (2).pdf

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    OFICINA PRINCIPAL

    Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú


    t (511) 213 7373, f (511) 243 3131
    www.mapfreperu.com

    solicitud de atención médica continuación de tratamiento (control)


    por accidente de trabajo primera atención (accidente)
    SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PARA PRESTACIONES DE SALUD

    datos de la entidad empleadora

    razón social

    r.u.c. contrato nº

    dirección teléfono

    datos del trabajador accidentado

    apellidos nombres

    domicilio

    dni nº fecha de nacimiento / /

    cargo o puesto área de trabajo

    datos del accidente

    fecha / / hora lugar

    describa brevemente como y porqué ocurrió el accidente

    declaración jurada

    Declaramos que la información dada anteriormente está de acuerdo con la verdad y que no se ha omitido ni ocultado ningún dato. Asimismo, certificamos
    que el trabajador para el cual se solicita la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios del Seguro Complementario de Trabajo
    de Riesgo para Prestaciones de Salud, que hemos contratado con MAPFRE PERÚ EPS.

    fecha firma autorizada de la empresa y sello

    Importante Este formulario no equivale ni sustituye a la Denuncia de Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.
    sección que debe ser llenada por el médico tratante

    centro asistencial fecha de atención / /

    nombre del médico tratante c.m.p. teléfono

    descripción del diagnóstico

    código cie 10

    código cie 10

    código cie 10

    indicación médica y/o procedimiento realizado

    ¿las lesiones sufridas por el examinado pueden atribuirse al accidente de trabajo indicado en ésta solicitud? si no

    ¿qué consecuencias tiene o puede tener? muerte invalidez permanente invalidez temporal ninguna

    si es invalidez temporal ¿por cuánto tiempo?

    ¿necesita hospitalización? si no ¿cuántos días?

    ¿necesita tratamiento quirúrgico? si no ¿que tipo de cirugía?

    ¿necesita rehabilitación? si no ¿por cuánto tiempo?

    tipo de terapia nº de sesiones

    ¿necesita aparatos ortopédicos u ortésicos? si no especifique (tiempo y tipo)

    ¿necesita ser trasladado a otro establecimiento de salud? si no

    indique a cual

    ¿necesita control ambulatorio? si no especifique (tiempo y tipo)

    observaciones generales

    declaración jurada

    Certifico que los datos detallados y consignados en esta sección son verídicos.

    fecha firma y sello del médico tratante

    MAPFRE PERÚ EPS R.U.C. 20517182673

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