Guia Colecistitis 2018

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.
GUÍA DE MANEJO DE PATOLOGÍA DE LA

VESÍCULA Y VIAS BILIARES (LITIASIS BILIAR Y FEBRERO 2018
COLECISTITIS AGUDA)
1. OBJETIVO DE LA GUIA:
Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención por parte de los
profesionales de la salud para realizar un manejo apropiado, eficaz y organizado
de los pacientes con diagnóstico de patología de la vesícula y las vías biliares
incluyendo litiasis biliar y colecistitis aguda, que acudan a la subred sur,
brindando una excelente atención médica basada en criterios de la mejor
evidencia científica disponible.
Los procedimientos descritos en ésta guía de manejo se encuentran dirigidos a
población de ambos sexos, adultos, con edad superior a los 14 años, que
ingresen a la subred sur.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
a. Establecer pautas para guiar el abordaje diagnóstico.
b. Unificar criterios institucionales para su manejo.
c. Tratar de evitar efectos adversos por posibles demoras en el diagnóstico y
tratamiento de pacientes con litiasis biliar o colecistitis aguda.
d. Propender por utilizar de manera racional los recursos diagnósticos de
imágenes y laboratorio en pacientes con sospecha de litiasis biliar o colecistitis
aguda.
2. ALCANCE
Desde el ingreso de un usuario adulto con sospecha de litiasis biliar o colecistitis
aguda, hasta su egreso con plan de manejo, recomendaciones y signos de
alarma.
3. POBLACIÓN OBJETO DE LA GUÍA:
Usuarios:
a. Médicos generales y especialistas de las áreas de urgencias,
hospitalización y salas de cirugía.
b. Igualmente, deberá ser de conocimiento de enfermeras profesionales de
la institución laborando en los servicios de urgencias, cirugía y
hospitalización.
c. Así mismo, este documento deberá ser de conocimiento obligatorio y base
de evaluación para estudiantes de pre grado de medicina y ciencias de la
salud, y estudiantes de post grado de especialidades que asisten de
acuerdo a los convenios docencia-servicio a realizar prácticas en la
Subred Sur.
Notal Legal: Está prohibido copiar, transmitir, retransmitir, transcribir, almacenar, alterar o reproducir total o parcialmente, por cualquier medio electrónico o mecánico, tanto el contenido, información
y texto como los procesos, procedimientos, caracterizaciones, documentos, formatos, manuales, guías, gráficas, imágenes, comunicados, etc., sin el previo y expreso consentimiento por escrito por
parte de la Subred Sur ESE.; los cuales están protegidos por las normas colombianas e internacionales sobre derecho de autor y propiedad intelectual.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible XXXXX.
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E

COLECISTITIS AGUDA)
Tipo de pacientes:
d. Los procedimientos descritos en ésta guía de manejo se encuentran
dirigidos a población de ambos sexos, adultos, con edad superior a los 14
años.
4. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES:

Metodología:
En el año 2013 se reunieron en Tokio un grupo de expertos que revisaron las
guías de manejo del año 2007 y desarrollaron unas nuevas guías actualizadas de
manejo para la colecistitis aguda y la colangitis aguda denominadas TG13, las
cuales se adoptaron.
Se revisaron estas guías más recientes para el manejo de la de colecistitis
aguda y colangitis (TG13), las guías SAGES para cirugía laparoscópica de la
vía biliar (2010) y algunos artículos relacionados. Finalmente se hizo un
consenso de los cirujanos generales de la subred sur.
Niveles de Evidencia
Según las TG13 (Tokio Guidelines 2013) para el manejo de

colecistitis y colangitis.
FUERZA DE RECOMENDACIONES
Recomendación 1 Alta o fuerte
Recomendación 2 Baja o débil
NIVEL DE EVIDENCIA
Nivel A Alto
Nivel B Moderado
Nivel C Bajo
Nivel D Muy bajo
Un ensayo clínico aleatorio es en general clasificado como prueba de
alto nivel
Según SAGES Guías para la cirugía laparoscópica de la vía biliar.

NIVELES DE EVIDENCIA
Nivel I Ensayos controlados aleatorizados adecuadamente
realizados.
Nivel II Ensayos controlados no aleatorizados, de cohortes o
estudios de casos y controles, o experimentos no
controlados.
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Nivel III Serie de casos descriptivos u opiniones de panel de
expertos.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Grado A Basada en estudios de alto nivel (nivel I o II), estudios bien
realizados con interpretación y conclusiones uniformes del
panel de expertos.
Grado B Basada en estudios de alto nivel, bien realizados con
diferente interpretación y conclusiones del panel de
expertos.
Grado C Basado en evidencia de bajo nivel (nivel II o menos) con
resultados inconsistentes y/o diferentes interpretaciones o
conclusiones por el panel de expertos.
Introducción:
La patología de la vesícula biliar constituye una de las causas de ingreso más
frecuente en los servicios de cirugía del mundo. Aproximadamente un 10% de la
población global presentan cálculos biliares (Colelitiasis) (un 8% de los hombres y
17% las mujeres adultas).
En la subred sur, es una de las 10 principales causas de egreso.
La patología biliar abarca varios cuadros clínicos relacionados con la presencia de
cálculos biliares tanto en la vesícula biliar como en los conductos biliares, con
diferentes manifestaciones clínicas y por ende diferentes formas de afrontar su
manejo.
Un 20-40% de pacientes con colelitiasis asintomática tienen riesgo de desarrollar
algún síntoma, alrededor de 1–3% anualmente.
La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de los pacientes con
colelitiasis.
Definición de términos:
Deben tenerse en cuenta las siguientes definiciones:
Litiasis biliar: Presencia de cálculos en el árbol biliar.
Barro Biliar: Líquido viscoso compuesto por una mezcla de glicoproteínas,
cristales de colesterol y bilirrubinato de calcio, que se produce por precipitación de
los solutos de la bilis. El barro biliar puede desaparecer espontáneamente o
producir obstrucción la vesícula o los conductos biliares. Se conoce también como
microlitiasis.
Colelitiasis: presencia de cálculos en la vesícula biliar
Cólico biliar: Se produce porque hay una obstrucción transitoria del conducto
cístico por un cálculo provocando distensión de la vesícula.
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Generalmente se presenta como dolor intermitente tipo cólico en el Cuadrante
Superior Derecho (CSD) y en epigastrio, y se puede irradiar a la espalda o a la
escápula derecha. Se inicia luego de comidas grasas o copiosas y usualmente
cede con analgésico y/o antiespasmódicos en minutos u horas. No se encuentran
alteraciones inflamatorias en la vesícula biliar y las pruebas de función hepática
son normales en el 98% de los casos.
Colecistitis: inflamación de la vesícula biliar generalmente producida por
obstrucción del conducto cístico por cálculos, acompañado de dolor persistente y
respuesta inflamatoria sistémica. Puede ser aguda o crónica.
Coledocolitiasis: presencia de cálculos en la vía biliar (colédoco). Puede ser:
Primaria: cuando los cálculos se forman en la vía biliar
Secundaria: cuando los cálculos se originan en la vesícula biliar y migran a la vía
biliar.
Síndrome de Mirizzi: Síndrome benigno de compresión de la vía biliar por un
cálculo en la vesícula biliar.
Ileo biliar: obstrucción intestinal generalmente en el íleon terminal, secundaria a
impactación de cálculos biliares que han pasado al intestino a través de una
fístula bilio-entérica
Colangitis: infección grave de los conductos biliares generalmente de origen
bacteriano, producida por obstrucción debida a cálculos o tumores. Usualmente
es un cuadro clínico severo que genera alta morbi-mortalidad.
5. FACTORES DE RIESGO:
Los factores de riesgo de manera general son: obesidad, sexo femenino, edad
fértil, perdida rápida de peso, multiparidad, medicamentos (estrógenos,
antibióticos como la Ceftriaxona), Diabetes mellitus, Cirrosis, Hemólisis crónica,
enfermedad inflamatoria intestinal, nutrición parenteral y ciertos factores genéticos
y raciales en grupos de la población como los indios Pima, hispanos y
escandinavos.
Edad: La edad es el principal factor de riesgo para colelitiasis. La colelitiasis es
extremadamente rara en niños excepto en la presencia de estados hemolíticos. La
edad de 40 años se presenta como punto de corte, esta observación fue validada
en el estudio Sirmione en el cual la incidencia entre las edades de 40 a 69 años
es 4 veces mayor en comparación con los pacientes menores.
Sexo: Existe una prevalencia más alta en mujeres de todas las edades en todos
los grupos. La diferencia entre mujeres y hombres es particularmente notoria en
los pacientes jóvenes. El estudio GREPCO encontró una relación Mujer : Hombre
de 2,9 entre las edades de 30 a 39 años, se estrecha en las edades de 40 a 49
años con una relación de 1,6 y de 1,2 entre las edades de 50 a 59 años. Las tasas
más altas en las mujeres más jóvenes son el resultado del embarazo y los
esteroides sexuales.
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Embarazo: Es el factor de riesgo principal para el desarrollo de cálculos de
colesterol. El riesgo está directamente relacionado con la frecuencia y el número
de embarazos. La prevalencia de colelitiasis se incrementa desde 1,3% en
nulíparas hasta 12,2% en multíparas.
Las hormonas del embarazo inducen una variedad de cambios fisiológicos en el
sistema biliar que conllevan a una supersaturación con colesterol promoviendo la
formación de cálculos.
• La supersaturación ocurre como resultado de un incremento en la secreción de
colesterol inducida por los estrógenos. La progesterona induce una reducción
en la secreción de ácidos biliares.
• El embarazo induce un cambio cualitativo en la síntesis de ácidos biliares
caracterizado por sobreproducción de ácidos biliares hidrofóbicos como el
quenodeoxicolato reduciendo así la habilidad de la bilis para solubilizar el
colesterol.
• La progesterona induce retardo en vaciamiento de la vesícula promoviendo
estasis biliar y formación de cálculos.
Estos cambios se normalizan uno a dos meses después del parto. En el periodo
post parto el barro biliar resuelve en el 61% de los casos y aproximadamente el
30% de los cálculos menores de 10 mm desaparecen debido en parte a
desaturación de la bilis.
Obesidad: La obesidad definida como sobrepeso mayor al 120% del peso ideal es
claramente un factor de riesgo para el desarrollo de cálculos de colesterol
presumiblemente debido a un aumento en la síntesis y secreción de colesterol.
Este riesgo es mayor en mujeres
Perdida rápida de peso: Existen altas tasas de formación de cálculos asociada
con dietas muy bajas en calorías. Los cálculos que se asocian con perdida rápida
de peso no tienen un mecanismo completamente entendido sin embargo se ha
encontrado un incremento en el contenido de mucina y de calcio en la bilis
llegando a un 40%. Estos mecanismos pueden promover la nucleación de
colesterol y la formación de cálculos.
Disminución de la actividad física: La actividad física se asocia con una
disminución en el riesgo de desarrollar colelitiasis sintomática. Se estima que el
34% de los casos de colelitiasis sintomática pueden ser prevenidos realizando 30
minutos de ejercicio de resistencia cinco veces por semana.
Enfermedad de Crohn: La prevalencia de colelitiasis se incrementa en pacientes
con enfermedad de Crohn. El 26% de los pacientes con enfermedad de Crohn
tienen colelitiasis que es aproximadamente dos veces más frecuente que en la
población general.
Otros: Existen otras condiciones que representan factores de riesgo como lo son
los anticonceptivos orales, la terapia de remplazo hormonal con estrógenos,
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historia familiar, diabetes mellitus, trastornos de los lípidos, cirrosis, estasis en la
vesícula biliar, medicamentos como el clofibrato y la ceftriaxona, y la hemólisis.
6. FACTORES PROTECTORES
El uso de estatinas y un número de factores dietarios pueden proteger contra la
enfermedad por colelitiasis
Estatinas: El uso de estatinas por un periodo de tiempo mínimo de 1 a 1,5 años
se ha asociado con disminución en el riesgo de desarrollar enfermedad por
colelitiasis que requiera colecistectomía.
Ácido ascórbico: La deficiencia de ácido ascórbico está asociada con el
desarrollo de cálculos en cerdos. Los pacientes con niveles más altos de ácido
ascórbico tienen un 13% de menor prevalencia de enfermedad por colelitiasis.
Este efecto esta probablemente relacionado con los efectos sobre el catabolismo
del colesterol. Razones aún no claras.
Café: El consumo moderado de café se ha asociado con disminución en el riesgo
de enfermedad sintomática. Los pacientes con un consumo regular de 2 a 3 tazas
diarias de café tienen una probabilidad menor hasta de un 40% de desarrollar
colelitiasis sintomática. El mecanismo no está completamente claro.
Proteína vegetal y nueces: El riesgo se reduce en un 20% aproximadamente en
los pacientes con alto consumo de proteínas de origen vegetal, con una relación
significativa dosis-respuesta.
Grasas poli y monoinsaturadas: Las grasas mono y poliinsaturadas inhiben la
formación de cálculos de colesterol en animales. Las dietas ricas en estas grasas
reducen el riesgo de enfermedad por colelitiasis.
7. FISIOPATOLOGÍA
Los cálculos biliares se forman por la pérdida del equilibrio en la bilis entre el
colesterol, las sales biliares y los fosfolípidos (lecitina) (Triangulo de Admiral
Small). Cuando hay condiciones que afectan las concentraciones relativas de
estos tres componentes se produce la bilis litogénica. La bilis que contiene un
exceso de colesterol predispone a la formación de cálculos.
El colesterol es en esencia insoluble en una solución acuosa como la bilis. Por
eso, el colesterol de la bilis es transportado en vesículas unilaminares de doble
capa (complejo entre colesterol y fosfolípidos, mayoritariamente lecitina) o en
micelas multilaminares mixtas (complejo entre colesterol y fosfolípidos y ácidos
biliares). La cantidad total y las proporciones relativas de colesterol, fosfolípidos y
sales biliares determinan la solubilidad del colesterol libre en la bilis.
Cuando la concentración de colesterol excede su solubilidad, los cristales de
colesterol se precipitan en la bilis y acaban formando cálculos biliares. La
formación de los cristales de colesterol requiere la presencia de uno o más de
estos factores: a) supersaturación de colesterol, b) nucleación acelerada, o c)
hipomotilidad de la vesícula/estasis biliar.
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La formación de los cálculos incluye tres fases: saturación del colesterol en la bilis,
nucleación de los cristales y crecimiento de los cálculos.
Los cálculos biliares suelen tardar muchos años en formarse. La velocidad
estimada de crecimiento de los cálculos biliares es cercana a 2 mm al año.
Tipos de cálculos:
Los cálculos biliares pueden ser mixtos, de colesterol o de pigmento.
Mixtos: Son el 75%, usualmente múltiples, con predominio de colesterol. Entre un
15 a 20% se calcifican y se vuelven radio opacos.
Colesterol: Son el 10%. Frecuentemente son únicos, grandes y redondeados.
Usualmente no calcificados.
Pigmentarios: Son el 15%. Están compuestos de bilirrubina no conjugada, calcio y
materiales orgánicos. El 50% son radio opacos. Los cálculos de color café se
encuentran más frecuentemente en la vía biliar que en la vesícula biliar y están
asociados a problemas de estasis biliar.
8. DIAGNOSTICO
Todo paciente con sospecha de enfermedad biliar requiere una Ecografía de
Hígado y Vías Biliares. (Para la colelitiasis la sensibilidad y especificidad es de
alrededor del 95%).
Adicionalmente a los laboratorios de rutina (Cuadro hemático completo, Parcial de
Orina) debe solicitarse Bilirrubinas Totales y diferenciales (directa e indirecta) ,
Fosfatasa Alkalina, Amilasa y Transaminasas (AST y ALT). Si hay ictericia solicitar
además pruebas de coagulación (PT, PTT e INR). Si se sospecha o diagnostica
Colecistitis se debe solicitar adicionalmente PCR.
COLELITIASIS
Colelitiasis Incidental
La mayoría de los pacientes con colelitiasis incidental no desarrollan síntomas
atribuibles a los cálculos. Aproximadamente un 15 a 25% de los pacientes se
volverán sintomáticos durante un seguimiento de 10 a 15 años. Los pacientes que
desarrollan síntomas típicamente refieren cólico biliar más que síntomas de
complicaciones por cálculos (colecistitis, pancreatitis y colecistitis).
Una vez el paciente desarrolla síntomas es probable que los síntomas recurran y
el paciente tiene un riesgo aumentado de desarrollar complicaciones. El 70% de
estos pacientes desarrolla síntomas recurrentes y la probabilidad de desarrollar
complicaciones por cálculos ocurre a una tasa de 1 a 2% por año.
La colecistectomía profiláctica no está indicada para la mayoría de los pacientes
con colelitiasis asintomática y pueden ser manejados de forma expectante, y
referidos para colecistectomía solo si desarrollan síntomas. Sin embargo la
colecistectomía profiláctica es indicada para los pacientes con un riesgo
aumentado para cáncer de vesícula (adenoma de vesícula, vesícula en porcelana,
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drenaje anómalo del conducto pancreático), algunos pacientes con desordenes
hemolíticos (anemia de células falciformes o esferocitosis) o aquellos que vayan a
ser sometidos a cirugía bariátrica.
Colelitiasis No complicada
Cuando se enfrenta a pacientes con colelitiasis no complicada es útil categorizar
los pacientes en los siguientes grupos clínicos:
• Categoría 1: Colelitiasis en imágenes + paciente asintomático (colelitiasis
incidental).
• Categoría 2: Sintomatología biliar típica + colelitiasis en imágenes sin evidencia
de complicación (cólico biliar).
• Categoría 3: Síntomas atípicos + colelitiasis en imágenes.
• Categoría 4: Síntomas biliares típicos + no evidencia de cálculos en ecografía.
La aproximación a los pacientes en la categoría 1 y 2 es generalmente sencilla.
Los pacientes en la categoría 1 se deben manejar de forma expectante, mientras
que los que están en la categoría 2 deben ser referidos a un tratamiento para
eliminar los cálculos. Los pacientes que caen en la categoría 3 y 4 contrastan con
las categorías anteriores pues el manejo no está totalmente claro y el manejo de
estos pacientes debe individualizarse.
Cuadro clínico:
Los pacientes sintomáticos con colelitiasis no complicada típicamente se
presentan con cólico biliar, examen físico normal y paraclínicos de laboratorio
normales. Los pacientes también pueden referir diaforesis, náuseas y vómito.
Algunos pacientes se pueden presentar con síntomas atípicos como dolor
torácico, o dolor abdominal no especifico. La ausencia de cólico biliar obliga a
investigar un diagnostico alternativo. Por otro lado el cólico biliar se asocia con
fiebre, ictericia o paraclínicos de laboratorio anormales (leucocitosis, perfil
hepático, test pancreáticos) sugiriendo el desarrollo de complicaciones por
colelitiasis.
Cólico Biliar
A pesar del nombre el dolor es usualmente constante y no cólico. La descripción
clásica es un dolor intenso, malestar localizado en el cuadrante superior derecho,
epigastrio o menos frecuentemente en el área subesternal que se puede irradiar a
la espalda (particularmente en la escapula derecha). El dolor generalmente se
asocia con diaforesis, náuseas y vómito. El dolor no se exacerba con el
movimiento y no mejora en la posición de cuclillas, movimiento intestinal o la
expulsión de flatos. El dolor típicamente dura por lo menos 30 minutos con una
media de una hora. El dolor empieza a disminuir con resolución total del ataque en
menos de 6 horas.
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El cólico biliar es usualmente causado por la contracción de la vesícula en
respuesta a la estimulación hormonal o neural que fuerza los cálculos (o
posiblemente barro) contra la salida de la vesícula o el conducto cístico llevando a
incremento en la presión intravesicular. Este incremento en la presión produce
dolor, cuando la vesícula se relaja los cálculos generalmente retroceden y el dolor
desaparece gradualmente. En algunos pacientes el dolor no es severo y es por
esta razón por la cual algunos pacientes tienen varios ataques antes de buscar
atención médica.
Comer alimentos ricos en grasa generalmente son gatillo común para la
contracción de la vesícula y en algunos pacientes se produce dolor postprandial
sin embargo la asociación con alimentos no es universal y en un número
significativo de pacientes el dolor es nocturno. La frecuencia de ataques
recurrentes es variable con un rango de horas hasta años y la mayoría de
pacientes no presentan síntomas diarios.
Síntomas atípicos
Numerosos síntomas diferentes al cólico biliar se ha reportado en pacientes con
colelitiasis, pero su valor predictivo para la presencia de enfermedad por
colelitiasis es pobre. En algunos casos los síntomas pueden coexistir con cólico
biliar y pueden estar o no relacionados con colelitiasis. Los síntomas atípicos en
pacientes con colelitiasis incluyen:
• Dolor torácico
• Dolor abdominal no específico
• Eructos
• Plenitud post prandial / saciedad temprana
• Regurgitación
• Distensión abdominal
• Ardor epigástrico o retroesternal
• Nauseas o vómito sin cólico biliar
Los pacientes con síntomas atípicos por colelitiasis o debido a algún problema
coexistente son difíciles de determinar. Los pacientes con síntomas atípicos con
cólico biliar deben ser evaluados para un diagnostico alternativo inclusive si hay
evidencia imagenológica de colelitiasis.
Examen Físico
Los pacientes con cólico biliar por colelitiasis no complicada no tienen apariencia
de enfermos y no presentan fiebre o taquicardia. El dolor no es severo y el
paciente generalmente no consulta a urgencias. El cólico biliar es un dolor visceral
y no tiene irritación peritoneal porque la vesícula no está inflamada.
Estudios de laboratorio
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Los paraclínicos de laboratorio son normales en pacientes con colelitiasis no
complicada tanto en los periodos asintomáticos como durante los episodios de
dolor. En presencia de paraclínicos anormales (leucocitosis, enzimas hepáticas o
pancreáticas elevadas) sugieren el desarrollo de una complicación como
colecistitis, colangitis o pancreatitis.
Estudios Imagenológicos
La mayoría de los pacientes con colelitiasis no complicada van a presentar
cálculos evidenciados en ecografía. Otros estudios imagenológicos como
radiografías de abdomen o tomografía computarizada tienen menor sensibilidad
que el ultrasonido. Las radiografías simples raramente evidencian los cálculos
porque alrededor del 10% de los cálculos contienen suficiente calcio para que
sean radio opacos.
La sensibilidad de la tomografía es del 55 al 80% pues algunos cálculos son
isodensos con la bilis y por ende no se visualizan en la tomografía.
Diagnóstico
El diagnostico de colelitiasis no complicada se realiza con base en la clínica (cólico
biliar), examen físico normal y paraclínicos de laboratorio normales (cuadro
hemático, aminotransferasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa). En
estos pacientes se debe realizar ultrasonido para diagnosticar la presencia de
cálculos o barro. Típicamente la evaluación comienza con la ecografía
hepatobiliar, pues es la modalidad con mayor sensibilidad. Si el ultrasonido es
normal en el contexto de un paciente con cólico biliar, estudios adicionales pueden
ayudar al diagnóstico incluyendo la ultrasonografía endoscópica.
Manejo
El maneo depende de los síntomas del paciente, hallazgos imagenológicos, y
complicaciones presentes. Por eso es que el manejo se debe realizar con base en
la clasificación por categorías expuesta con anterioridad.
• Categoría 1: Colelitiasis en imágenes + paciente asintomático (colelitiasis
incidental).
Como se dijo anteriormente los pacientes con colelitiasis incidental no
requieren manejo quirúrgico, pues el riesgo de desarrollar alguna complicación
que pueda comprometer la vida es bajo. El riesgo de progresión de colelitiasis
asintomática a colelitiasis sintomática es muy bajo, alrededor de 1% por año.
Adicionalmente cuando los pacientes se vuelven sintomáticos los síntomas de
presentación iniciales no son severos.
• Categoría 2: Sintomatología biliar típica + colelitiasis en imágenes sin
evidencia de complicación (cólico biliar).
En pacientes con presentación clásica de colelitiasis no complicada existen dos
consideraciones generales para el manejo; 1. Manejo agudo del dolor y 2. Se
recomienda la colecistectomía para prevenir ataques futuros de cólico biliar y
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complicaciones asociadas. La decisión de manejo operatorio se realiza con
base en factores como edad y comorbilidades.
Manejo del dolor – durante el ataque agudo el manejo se centra en el control
del dolor que usualmente se alcanza con AINES o con opioides. Los pacientes
con ataques prolongados (especialmente si se acompaña de emésis) deben
recibir hidratación endovenosa. No existe diferencia en el control del dolor
entre AINES y opioides, siendo el primer grupo de elección por el mecanismo
de acción a nivel de las prostaglandinas que juegan un papel importante en el
desarrollo de colecistitis.
Colecistectomía – paciente que presente síntomas de cólico biliar deben ser
llevados a colecistectomía para prevenir ataques futuros de dolor y
complicaciones. Para pacientes no candidatos a cirugía existe la posibilidad de
realizar terapia de disolución médica con ácido ursodesoxicólico por largo
tiempo a una dosis de 600mg al día. Esta terapia reduce el riesgo de
complicaciones y necesidad de colecistectomía en un 30%.
El abordaje quirúrgico de elección es la colecistectomía por laparoscopia. Se
asocia con menor dolor post operatorio, mejor resultado estético, menor
estancia hospitalaria y menor incapacidad con regreso temprano al trabajo. En
algunos casos este abordaje puede requerir conversión a un procedimiento
abierto debido a una variedad de variables técnicas o del paciente (Ver
adelante).
• Categoría 3: síntomas atípicos + colelitiasis en imágenes.
Algunos pacientes con síntomas atípicos y colelitiasis mejoran con la realización
de colecistectomía, pero las tasas de respuesta son menores que en los pacientes
con síntomas típicos. Esto sugiere que en algunos pacientes los síntomas atípicos
son producidos por colelitiasis, pero en otros existen otras causas. Es mandatorio
realizar la búsqueda de un diagnostico alternativo en este grupo de pacientes.
• Categoría 4: síntomas biliares típicos + no evidencia de cálculos en ecografía.
Los pacientes con cólico biliar sin cálculos deben ser llevados a realización de
imágenes que diagnostiquen trastornos funcionales de la vesícula. La
gammagrafía con estimulación con colecistoquinina (CCK) que demuestre una
baja fracción de eyección (<35%) es sugestiva de un trastorno funcional y en este
contexto el tratamiento ideal sería la colecistectomía. Cuando la gammagrafía es
negativa se debe iniciar tratamiento para dispepsia funcional o síndrome de colon
irritable.
COLELITIASIS EN EL EMBARAZO
La colelitiasis es más común en las pacientes embarazadas por la disminución en
la motilidad de la vesícula biliar asociado a un incremento en la saturación de la
bilis por incremento en colesterol. El tratamiento médico en la mayoría de los
casos lleva a resolución de síntomas, pero los síntomas recurren frecuentemente y
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algunas pacientes van a requerir un procedimiento invasivo. Después de la
apendicitis la colecistitis aguda es la segunda causa más común no obstétrica de
cirugía en las pacientes embarazadas.
La incidencia global de colelitiasis en las mujeres embarazadas es muy baja (0,05
a 0,33%), y la incidencia de colelitiasis o barro biliar después del inicio del
embarazo con una ecografía inicial normal es del 7,1% en el segundo trimestre,
del 7,9% en el tercer trimestre y de 10,2% después de 4 a 6 semanas post parto.
Sin embargo solo el 1,2% van a desarrollar síntomas atribuibles a colelitiasis.
En el post parto el barro biliar va a resolver en el 61% de los casos y
aproximadamente el 30% de los cálculos menores de 10 mm van a desaparecer
en parte debido a desaturación de la bilis. Complicaciones serias como colecistitis
aguda, coledocolitiasis, vesícula gangrenosa o pancreatitis se desarrolla en menos
del 10% de los pacientes sintomáticos.
Las pacientes se deben categorizar de acuerdo a la clasificación en 4 grupos
anteriormente expuesta. El manejo en el primer grupo es exactamente el mismo.
Para el segundo grupo la primera línea de manejo es tratamiento de soporte que
lleve a resolución de los síntomas, sin embargo ante la recurrencia de los
síntomas está indicada la realización de colecistectomía laparoscópica con un
perfil de seguridad bueno para la madre y el feto durante el segundo o en el inicio
del tercer trimestre.
La decisión de realización de colecistectomía para cólico biliar se realiza con base
en el escenario clínico, edad gestacional y otros factores.
• Pacientes con primer episodio de cólico biliar manejo medico inicial, si los
síntomas no pueden ser controlados con dieta se debe realizar
colecistectomía.
• Para pacientes con episodios recurrentes de dolor o que son incapaces de
ganar peso a una tasa aceptable debido a los síntomas se debe realizar
colecistectomía.
• Si el cólico biliar ocurre cerca al término se recomienda evitar colecistectomía y
reevaluar después del parto.
El manejo post parto en las pacientes con cólico biliar no complicado durante el
embarazo depende de los hallazgos en el seguimiento por imágenes. Si el barro
biliar o los cálculos desaparecen y no hay embarazos futuros planeados se puede
evitar la cirugía. Sin embargo, si el barro y los cálculos persisten y hay embarazos
planeados se sugiere realizar colecistectomía dentro de los 3 meses post parto.
Colelitiasis complicada en el embarazo.
Así como en las mujeres no embarazadas, las mujeres embarazadas con
enfermedad complicada por colelitiasis como colecistitis, coledocolitiasis, colangitis
o pancreatitis biliar requieren soporte medico inicial con hospitalización, control del
dolor, terapia hídrica endovenosa y soporte nutricional y posiblemente antibióticos.
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No existen estudios aleatorizados del tratamiento quirúrgico en pacientes
embarazadas y las recomendaciones para el tratamiento están hechas con base
en la evidencia indirecta de la población no embarazada. Estos datos sugieren que
un tratamiento intervencionista temprano es seguro y más efectivo que el
tratamiento médico expectante.
• El tratamiento quirúrgico se asocia con menores complicaciones comparado
con el manejo no operatorio; la tasa de complicaciones maternas es del 4,3%
comparado con el 16,5% y las complicaciones fetales son del 5,8% versus
16,5%.
• El tratamiento quirúrgico no se asocia con riesgo elevado de parto pre término.
Sin embargo el manejo medico se asocia con incremento en el riesgo de parto
por cesárea.
• La mejor opción de tratamiento realizada con base en un modelo estadístico
concluye que es preferible la realización de colecistectomía laparoscópica
comparada con el tratamiento médico conservador durante el primer o segundo
semestre.
Colecistitis aguda. El manejo quirúrgico temprano es el de elección para
cualquier paciente con colecistitis, signos de sepsis y sospecha de gangrena o
perforación. Los pacientes que son buenas candidatas para cirugía (ASA I o II)
deben ir a colecistectomía durante la hospitalización inicial.
La colecistectomía puede ser técnicamente difícil cerca al término y en general
el manejo médico conservador con antibióticos y terapia hídrica endovenosa
debe ser probada inicialmente. Si el paciente responde al tratamiento se puede
diferir la colecistectomía hasta el postparto. Generalmente se esperan 6
semanas post parto para permitir recuperación de la madre. Si el paciente
continua con síntomas o muestra signos de complicaciones a pesar del
tratamiento se debe llevar a colecistectomía (abierta o laparoscópica) con o sin
inducción del parto dependiendo de la edad gestacional. Para las pacientes
con alto riesgo quirúrgico existe la alternativa de descompresión percutánea o
abierta (colecistostomía).
Colangitis. Se define colangitis como la infección piógena de la vía biliar,
secundaria a una obstrucción de la misma por coledocolitiasis o lesiones
tumorales de la misma.
En este grupo de pacientes se debe iniciar manejo médico de soporte inicial
(control del dolor, antibióticos, líquidos endovenosos). Típicamente se debe
realizar Colangio Pancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE) con
papilotomía y extracción de cálculos, seguido de colecistectomía.
La CPRE generalmente usa fluoroscopia, puede ser realizada con seguridad si
se realiza protección fetal. Si el cálculo no puede ser extraído por CPRE se
debe llevar a colecistectomía + exploración de la vía biliar con realización de
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COLECISTITIS AGUDA)
colangiografia intraoperatoria, así como en la CPRE se debe realizar
protección fetal.
En los pacientes con colangitis si no se puede realizar la CPRE, es un paciente
de alto riesgo o no es exitosa se debe realizar descompresión percutánea o
abierta.
Pancreatitis Biliar. Es la causa más común de pancreatitis aguda durante el
embarazo representando el 65% de los casos. Está indicado el manejo medico
con soporte hídrico, control del dolor y soporte nutricional. Si el paciente
presenta pancreatitis + colangitis debe ser llevado a CPRE temprana. Debe ser
llevado a colecistectomía posterior a la resolución de la pancreatitis (Ver guías
de pancreatitis).
COLECISTITIS
El termino colecistitis se refiere a inflamación de le vesícula y se puede desarrollar
agudamente en asociación con cálculos (colecistitis aguda) o menos
frecuentemente sin cálculos (colecistitis acalculosa). También se puede desarrollar
en un periodo prolongado de tiempo (colecistitis crónica).
• Colecistitis Aguda: Se refiere a un síndrome de dolor a nivel del cuadrante
superior derecho, fiebre y leucocitosis asociada a inflamación de la vesícula en
presencia de cálculos.
• Colecistitis crónica: Es el término para describir inflamación crónica con
infiltración celular vista en histopatología. Invariablemente se asocia con la
presencia de cálculos y es el resultado de irritación mecánica o ataques
recurrentes de colecistitis aguda llevando a fibrosis y engrosamiento de las
paredes. Su presencia no se correlaciona con la intensidad en los síntomas.
Colecistitis Aguda:
Enfermedad inflamatoria de la vesícula biliar frecuentemente causada por cálculos
biliares, pero también muchos otros factores la pueden ocasionar como: isquemia,
trastornos de la motilidad vesicular, lesión por químicos, infecciones bacterianas,
parasitarias o protozoos, enfermedades del colágeno y reacciones alérgicas.
Usualmente se presenta como un episodio de dolor en el CSD asociado a Fiebre y
Leucocitosis con hallazgos ecográficos de Colecistitis Aguda y con Vía Biliar de
calibre normal. Se puede asociar nausea y vómito.
Patogenia
La colecistitis aguda se presenta en el contexto de una obstrucción del conducto
cístico, sin embargo en contraste con el cólico biliar el desarrollo no es
completamente explicado por obstrucción del conducto cístico. Se requiere la
presencia de un irritante adicional (posiblemente lisolecitina) para el desarrollo de
inflamación vesicular. Una vez empieza la inflamación en la vesícula se liberan
mediadores inflamatorios adicionales ocasionando inflamación de la vesícula. En
algunos pacientes existe infección del sistema biliar.
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COLECISTITIS AGUDA)
La lisolecitina es producida desde la lecitina, un elemento normal en la bilis. La
producción de lisolecitina desde la lecitina es catalizada por la fosfolipasa A que
está presente en la mucosa de la vesícula. Esta enzima puede ser liberada dentro
de la vesícula posterior al trauma ocasionado por la impactación de un cálculo
sobre la mucosa.
Los mediadores inflamatorios son liberados en respuesta a la inflamación de la
vesícula creando una cascada inflamatoria. Las prostaglandinas que están
involucradas en la contracción y absorción de fluidos a nivel vesicular
probablemente juegan un papel central en este proceso. Las prostaglandinas
principalmente sintetizadas son la prostaglandina E2 y la 6-ketoprostaglandina F1
alfa.
La infección de la bilis dentro del sistema biliar probablemente tiene un rol
importante en el desarrollo de colecistitis, sin embargo no todos los pacientes con
colecistitis tienen la bilis infectada teniendo un rango del 22 al 46%. Los cultivos de
la bilis generalmente son negativos y las principales especies observadas son:
Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella y Enterobacter.
Los cambios histológicos de la vesícula en colecistitis aguda pueden variar desde
edema leve e inflamación aguda hasta necrosis y gangrena. Ocasionalmente la
impactación prolongada de los cálculos en el conducto cístico puede llevar a
distensión de la vesícula con acumulación líquido hialino condición conocida como
hidrocolecisto y se debe a la ausencia de ingreso de bilis dentro de la vesícula y
absorción de la bilirrubina dentro de la vesícula.
Diagnóstico:
Criterios Diagnósticos para Colecistitis Aguda
TG13 (Tokio Guidelines 2013)
Signos locales de Inflamación:
Signo de Murphy
Dolor / Masa palpable en CSD
Signos Sistémicos de Inflamación
Fiebre
PCR* elevada (>3mg/dl)
Leucocitosis (>10.000 /m3)
Imágenes
Hallazgos característicos de Colecistitis aguda
(Se encuentran los siguientes hallazgos al mismo tiempo:
Engrosamiento de la pared (≥5mm), signo de murphy ecográfico, líquido
perivesicular. Otros hallazgos: Distensión vesicular, cálculos en la
vesícula, barro biliar, detritos e imágenes de gas.)
Sospecha diagnóstica: 1 item en A + 1 item en B
Diagnóstico definitivo: 1 item en A + 1 item en B + C
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COLECISTITIS AGUDA)
Se debe excluir hepatitis aguda, colecistitis crónica y otras causas de dolor
abdominal.
*PCR: Proteína C Reactiva
Los criterios diagnósticos para Colecistitis Aguda TG13 (Tokio Guidelines 2013)
tienen alta especificidad (96.9%) y sensibilidad (91,2%) (Recomendación 1, Nivel
B)
En todo paciente con sospecha de Colecistitis aguda se debe realizar ecografía de
hígado y vías biliares (Recomendación 1, Nivel A). (Sensibilidad de 50~88% y
Especificidad de 80~88 %).
Se prefiere la ecografía a cualquier otro medio diagnóstico por su: disponibilidad
inmediata, fácil acceso, bajo costo, provee información sobre la presencia de
cálculos, ausencia de radiación ionizante y que no le interfiere la elevación de las
bilirrubinas como en otros exámenes.
La Tomografía Axial Computadorizada (TAC) con contraste puede mostrar
cambios específicos de colecistitis pero no es un examen de rutina por su alto
costo.
Gamagrafía Hepatobiliar (HIDA con Tc 99): Tiene una sensibilidad del 80-90%
para colecistitis aguda. Se utiliza también para diagnosticar Colecistitis acalculosa
y disquinesia biliar.
Formas especiales de colecistitis aguda:
• Colecistitis Acalculosa: Colecistitis no asociada a cálculos biliares. Se presenta
en un 5% de los casos, pero entre un 50 a 80% de los casos se encuentran en
estado avanzado o con complicaciones (gangrena, absceso o perforación). Se
presenta en pacientes con enfermedades debilitantes como el SIDA, en ayuno
prolongado después de una cirugía de trauma, obstrucción de la vesícula por
tumores, en pacientes en cuidado crítico, diabéticos. Su diagnóstico requiere
un alto índice de sospecha.
• Colecistitis Xantogranulomatosa: Colecistitis caracterizada por engrosamiento
xantogranulomatoso de la pared debida a cálculos y ruptura de los senos de
Rokitansky-Aschoff.
• Colecistitis Enfisematosa: Cuando se encuentra aire en la pared debido a
bacterias productoras de gas (incluyendo Clostridium Perfringes o Welchii).
Usualmente se presenta en pacientes diabéticos.
• Torsión de la vesícula.
Clasificación de Severidad de la Colecistitis Aguda.
Clasificación de severidad de la colecistitis aguda TG13 (Tokio Guidelines 2013)
Grado I (leve)
No cumple con los criterios de gravedad grado II o grado III.
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COLECISTITIS AGUDA)
El Grado I también se puede definir como colecistitis aguda en un paciente
saludable sin disfunción orgánica y cambios inflamatorios leves en la vesícula
biliar, haciendo de la colecistectomía un procedimiento seguro y de bajo riesgo.
Grado II (moderada)
Asociado a una cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Recuento de glóbulos blancos elevado (>18.000 / mm3)
2. Masa palpable dolorosa en CSD
3. Duración de síntomas >72 horas
4. Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso pericolecístico,
absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa).
Grado III (grave)
Asociada con disfunción de cualquiera de los siguientes órganos / sistemas:
1. Disfunción cardiovascular: Hipotensión que requiere tratamiento con Dopamina
≥5mcg/kg/min o cualquier dosis de norepinefrina.
2. Disfunción neurológica: Nivel de conciencia disminuido.
3. Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 <300
4. Disfunción renal: Oliguria, Creatinina >2,0mg/dl
5. Disfunción hepática: PT- INR >1.5
6. Disfunción hematológica: Recuento de plaquetas <100000 /mm3
Complicaciones:
1. El Hidrocolecisto y Piocolecisto (Empiema vesicular) resultan de obstrucción
prolongada de la salida de la bilis. La luz vesicular se distiende
progresivamente por moco o trasudado claro y posteriormente se sobre infecta
con bacterias formando pus.
2. Perforación vesicular libre: constituye un 33% de las complicaciones, ocurre
cuando un área gangrenosa de la vesícula se vuelve necrótica y la bilis se
derrama dentro de la cavidad peritoneal, lo que causa peritonitis biliar
generalizada con septicemia y riesgo de muerte (20%).
3. Absceso Pericolecístico: es el resultado de la perforación de la vesícula biliar
que está rodeada por epiplón o por órganos adyacentes como el colon,
duodeno o estómago. Esta es la complicación más común (50%) pero con
menor mortalidad (15%).
4. Fístula Biliar: se forma cuando la vesícula queda adherida a una porción del
tracto gastrointestinal la cual es oradada y se perfora dentro de él. La fístula
colecisto-duodenal es la más común, seguida por colecisto-colonica y
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COLECISTITIS AGUDA)
constituyen un 15% de las complicaciones. Si no hay colecistitis o íleo biliar
generalmente son asintomáticas.
5. Ileo Biliar: cuando el cálculo migra dentro del intestino delgado a través de una
fístula colecisto-entérica y es suficientemente grande para producir obstrucción
intestinal, usualmente en los sitios más estrechos como el íleon distal o en la
válvula ileocecal. Se presenta generalmente en pacientes adultos mayores.
Se debe sospechar en pacientes con obstrucción intestinal distal, con
antecedente de colelitiasis y sin cirugía abdominal previa. En la radiografía
abdominal se observan signos de obstrucción intestinal distal, cálculos
ectópicos y neumobilia.
El tratamiento se enfoca en el manejo de la obstrucción intestinal, movilizar el
cálculo lo más proximal posible, realizar una enterotomía y extracción del
mismo. La colecistectomía se difiere por la inflamación que dificulta el
procedimiento y se realiza si el paciente persiste con síntomas biliares, una vez
se haya recuperado del proceso agudo, con cirugía electiva.
La mortalidad de esta patología es del 15 al 20%, asociada al diagnóstico
tardío y la comorbilidad de estos pacientes.
Colecocolitiasis: Es la presencia de cálculos en la vía biliar. De acuerdo al
estudio NHANES III (National Health and Nutrición Examination Survey) alrededor
de 20 millones de Americanos tienen colelitiasis y de estos del 5 al 20% van a
presentar coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía aunque la
incidencia y la prevalencia exacta es desconocida.
En los países occidentales la mayoría de los casos son secundarios al paso de
cálculos desde la vesícula biliar hasta el conducto biliar común. La coledocolitiasis
primaria (formación de cálculos dentro del conducto biliar común) es menos
común. La coledocolitiasis primaria típicamente ocurre en el contexto de estasis
biliar (Ej, pacientes con fibrosis quística) resultando en mayor probabilidad de
formación de cálculos.
Cuadro Clínico
Los pacientes generalmente presentan cólico biliar y en los paraclínicos se
evidencia un patrón colestásico (elevación de bilirrubina a expensas de la directa y
elevación de la fosfatasa alcalina). Los pacientes con coledocolitiasis no
complicada típicamente están afebriles y tienen un conteo leucocitario y enzimas
pancreáticas normales. Ocasionalmente los pacientes son asintomáticos y el
diagnostico se realiza con base en los hallazgos de laboratorio, imagenológicos o
cuando se realiza una colangiografía intraoperatoria durante una colecistectomía.
Las complicaciones incluyen pancreatitis aguda y colangitis.
Diagnóstico
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COLECISTITIS AGUDA)
En los pacientes en quienes se sospeche coledocolitiasis se debe realizar una
combinación de test de laboratorio e imágenes diagnósticas. La primera imagen
que se realiza es la ecografía hepatobiliar.
Dentro del ejercicio diagnostico se busca confirmar o excluir la presencia de
cálculos en el conducto biliar común usando la modalidad menos invasiva, más
precisa y más costo efectiva.
Se puede diagnosticar preoperatoriamente mediante ecografía, Colangio
Resonancia Magnética (RMI), ColangioTAC, ecoendoscopia de la vía biliar o
Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE).
Clínicamente se puede estratificar el riesgo de coledocolitiasis así:
Según la guía de la ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) de
2010. En esta guía se toman en cuenta unos predictores que se dividen en muy
fuertes, fuertes y moderados y con base en el uso de los mismos se clasifica el
riesgo.
MEDICIÓN DEL RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS

SEGÚN ASGE 2010.
PREDICTORES MUY FUERTES
Calculo en el colédoco evidenciado por ecografía.
Colangitis aguda clínica
Bilirrubina sérica > 4mg/dl.
PREDICTORES FUERTES
Dilatación de la vía biliar extra hepática por ecografía (>6mm en pacientes
con vesícula in situ, >8mm en pacientes colecistectomizados)
Bilirrubina sérica 1,8 a 4 mg/dl.
PREDICTORES MODERADOS
Test bioquímicos hepáticos alterados diferentes a la bilirrubina.
Edad <55 años
Pancreatitis biliar clínica.
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS
Riesgo Alto. Probabilidad >50%
Cualquiera de los predictores MUY FUERTES y/o
Los dos predictores FUERTES.
Riesgo Medio. Probabilidad entre 10% y 50%
Un predictor FUERTE y/o
Por lo menos un predictor MODERADO.
Riesgo Bajo. Probabilidad <10%
Sin predictores.
O se puede usar la tabla de puntuación propuesta por Domínguez y Col. En 2011.
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COLECISTITIS AGUDA)
Predictor Puntaje
Vía biliar mayor de 7 mm 4
Ictericia clínica 3
ALT (Alanina aminotransferasa) 1.5 3
veces > al valor de referencia
Bilirrubina Total > 2mg/dl 2
AST (Aspartato aminotransferasa) 1.5 1
veces > al valor de referencia
Fosfatasa alcalina elevada 1
Pancreatitis aguda 1
Edad mayor a 55 años 1
Puntaje Riesgo de Coledocolitiasis
0 No (0,8%)
1-8 Bajo (8,5%)
9 - 12 Intermedio (32,5%)
13 - 16 Alto (59,3%)
Colangitis aguda:
Es una condición mórbida con inflamación e infección aguda de la vía biliar. Los
síntomas son la Tríada Clásica de: Dolor, Fiebre e Ictericia (Tríada de Charcot).
Cuando se asocia shock (inestabilidad hemodinámica) y trastornos del sensorio se
le conoce como la Pentada de Reynolds. Ver guía de manejo de colangitis.
Síndrome de Mirizzi
Se define como la compresión biliar extrínseca. Es una entidad quirúrgica de
difícil diagnóstico y tratamiento.
Fue descrito por Pablo MIrizzi en 1948. Es la obstrucción del cuello de la vesícula
por un cálculo que presiona la vía biliar y ocasiona la obstrucción extrínseca por
compresión en la vía biliar.
Ocurre entre el 0,7 al 1,4 % de las colecistectomias realizadas.
Existen varias clasificaciones y puede ocurrir con o sin fístula colecisto-
coledociana.
Se usa la clasificación de Csendez A. de 1989 que lo divide en cuatro grupos.
Tipo I. Compresión sin fístula.
Tipo II. Compresión con fístula colecisto-coledociana que compromete menos del
33% de la pared de la vía biliar extra hepática
Tipo III. Con compromiso del 33% al 66% de la pared.
Tipo IV. Con compromiso de más del 66% de la vía biliar extra hepática.
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COLECISTITIS AGUDA)
Se puede manifestar con dolor en HCD, ictericia y en ocasiones con colangitis.
Las pruebas de función hepática muestran colestasis con fosfatasa alcalina
elevada en un 71% y alteración de las bilirrubinas en un 10%.
El ultrasonido es guía y puede mostrar alteraciones sugestivas como la presencia
de cálculos enclavados en la bolsa de Hartman, dilatación de la vía biliar y
alteraciones del conducto cístico, con una sensibilidad del 23 % al 46%.
También se puede realizar CPRE como ayuda diagnostica y como medida
terapéutica temporal. Tiene una sensibilidad del 55% pero se acompaña de
morbilidad lo que no la hace de elección para todos los pacientes.
El tratamiento depende del tipo de síndrome y va desde colecistectomía simple,
hasta reconstrucción de la vía biliar con hepático-yeyunostomia en Y de Roux,
dependiendo de la gravedad de la fístula y lesión del colédoco.
9. PLAN DE MANEJO:
Los pacientes con Colelitiasis y Cólico Biliar estables que mejoran con el
manejo médico, en lo posible deben ser derivados a través de la Consulta
Externa para ser operados electivamente.
Los pacientes con Colelitiasis que NO mejora con el manejo médico, deben ser
estudiados y adecuadamente valorados y programados para una
colecistectomía como Urgencia Diferida.
Los Pacientes con Colecistitis aguda deben ser clasificados según su
severidad:
- Grado I (Colecistitis leve) se debe iniciar tratamiento médico, antibióticos y
realizar colecistectomía de manera temprana.
- Grado II y III (Colecistitis moderada y severa) se deben reanimar
adecuadamente, iniciar antibióticos y pasar como cirugía de urgencia.
- Los Pacientes con Colangitis o Piocolecisto y los pacientes diabéticos con
Colecistitis Aguda deben ser reanimados, iniciar antibióticos y ser
manejados como Urgencias Inmediatas. El drenaje de la vía biliar por vía
endoscópica es el tratamiento de elección en casos de Colangitis. Si no es
posible se deben pasar a cirugía para drenaje de la vía biliar (Por ejemplo:
Colecistostomía o Tubo en T).
- Los pacientes con Piocolecisto o Colecistitis aguda Grado III (severa) que
no sean candidatos a anestesia general por alto riesgo quirúrgico deben ser
manejados con Colecistostomía por vía percutánea por radiología o por
cirugía con anestesia local.
Los pacientes con Pancreatitis Biliar (ver guías de pancreatitis):
- La colelap se ha convertido en el método preferido para la eliminación de
los cálculos en los casos de pancreatitis aguda biliar. (Nivel II, Grado B).
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COLECISTITIS AGUDA)
- En pancreatitis biliar severa con falla orgánica multisistémica requiere de la
desobstrucción biliar seguida del soporte necesario hasta que el paciente
se recupere lo suficiente como para tolerar colecistectomía. (Nivel I, grado
A).
- Cuando la pancreatitis biliar es leve y autolimitada, la colecistectomía
urgente debe ser realizada después que los síntomas hayan desaparecido
y los valores de laboratorio se han normalizado, por lo general durante el
mismo ingreso hospitalario. (Nivel II, Grado B).
Tener en cuenta:
Para cirugía electiva y urgencia diferida: Todo paciente >50 años requiere
adicionalmente Glicemia, BUN, Creatinina, Rx de Tórax, EKG, pruebas de
coagulación (PT, PTT e INR) y valoración por Anestesia.
Informar al paciente y familiares del procedimiento y obtener autorización
escrita del procedimiento (Consentimiento informado).
Si el diagnóstico es colecistitis aguda: iniciar Ampicilina/Sulbactam 1.5 a 3g IV
cada 6 horas.
Constatar la posibilidad de Rx portátil disponibles en caso de necesitar una
Colangiografía intraoperatoria (CIO).
Constatar la disponibilidad de Gastroenterólogo disponible en caso de
necesitar CRE y Papilotomía intraoperatoria.
Tratamiento
Hoy en día el tratamiento preferido es la cirugía laparoscópica de la vesícula y la
vía biliar.
Indicaciones de la cirugía laparoscópica de la vesícula y vía biliar:
Incluyen, pero no se limitan a colelitiasis sintomáticas, disquinesia biliar, colecistitis
aguda, y complicaciones relacionadas con cálculos en el conducto biliar común,
incluyendo pancreatitis con relativamente pocas contraindicaciones. (Nivel II,
Grado A).
Contraindicaciones relativas para la cirugía laparoscópica de la vía biliar:
Coagulopatía NO tratada, falta de equipo adecuado, falta de experiencia del
cirujano, abdomen hostil, cirrosis avanzada / insuficiencia hepática y sospecha de
cáncer de vesícula biliar (Nivel II, Grado A).
Antibióticos profilácticos:
Los antibióticos no son necesarios en pacientes de bajo riesgo sometidos a
colecistectomía laparoscópica. (Nivel I,Grado A).
Los antibióticos pueden reducir la incidencia de infección de la herida
quirúrgica en pacientes de alto riesgo (edad> 60 años, presencia de diabetes,
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COLECISTITIS AGUDA)
cólico agudo dentro de los 30 días antes de la cirugía, ictericia, colecistitis
aguda, o colangitis). (Nivel I, Grado B).
Si se administran, deben ser limitados a una sola dosis preoperatoria
administrada dentro de una hora antes de la incisión. (Nivel II, Grado A).
Conversión a laparotomía:
La conversión no debe ser considerada una complicación y los cirujanos deben
tener un bajo umbral para conversión. La decisión de convertir a un procedimiento
abierto debe basarse en la evaluación intraoperatoria, ponderando la claridad de la
anatomía y la habilidad / la comodidad del cirujano. (Nivel II, Grado A).
Colelitiasis:
La técnica de elección para colecistectomía es la Colecistectomía Laparoscópica
(Colelap) (Ver guías de manejo Colecistectomía laparoscópica).
En pacientes de alto riesgo (edad> 60 años, presencia de diabetes, cólico agudo
dentro de los 30 días antes de la cirugía) se colocará antibiótico Profiláctico (Ver
guías de manejo de antibióticos profilácticos), Cefazolina 2 grs IV 30 minutos
antes de la incisión. Aplicar una Segunda dosis si la cirugía tarda >3 horas. Si el
procedimiento se consideró como una Cirugía Limpia Contaminada (LC) se
suspenderá el antibiótico, si por el contrario se encontró contaminación se
reformularán acorde al criterio del cirujano y según reporte de cultivos en caso de
haberlos tomado.
Colecistitis:
La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el método preferido en
los pacientes con colecistitis aguda. (Nivel II, Grado B).
La colecistectomía temprana (dentro de las 24-72 horas del diagnóstico) puede
llevarse a cabo sin un aumento de las tasas de conversión a un procedimiento
abierto, sin un aumento del riesgo de complicaciones, y puede disminuir los
costos y la duración total de la estancia hospitalaria. (Nivel I, grado A).
En los pacientes críticamente enfermos con colecistitis aguda, la
colecistostomía percutánea por guía radiológica es una medida temporal
efectiva hasta que el paciente se recupere suficientemente como para
someterse a una colecistectomía. (Nivel II, Grado B).
Si se encuentra dificultad técnica por inflamación, anatomía no clara o
cualquier razón que el cirujano considere, se puede convertir a colecistectomía
abierta y/o realizar CIO según criterio del cirujano.
Si el paciente presenta cálculos en el colédoco diagnosticados previamente por
ecografía, RMI, Colangiotac, CPRE o ecoendoscopia o son confirmados
intraoperatoriamente por CIO o por coledocoscopia, se realizará en el mismo acto
operatorio una papilotomía endoscópica guiada con extracción de los cálculos por
el servicio de gastroenterología. Si con esta técnica no es posible extraer los
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COLECISTITIS AGUDA)
cálculos, se debe evaluar la posibilidad de explorar la vía biliar por la vía
laparoscópica o por la vía abierta convencional según criterio del cirujano. La
colelap + papilotomía intraoperatoria (también llamado en la literatura
procedimiento de “Rendezvous”) en un estudio realizado en la USS Tunal mostró
menor incidencia de complicaciones que cuando la CPRE + papilotomía se realiza
preoperatoriamente. Además de necesitar solo un procedimiento anestésico e
invasivo, tiende a disminuir el tiempo de estancia hospitalaria con menores costos
de salud
Manejo de la Coledocolitiasis:
Riesgo Bajo: No requiere estudios adicionales.
Riesgo Medio: Ecoendoscopia preoperatoria, Colangioresonancia o CIO durante
colelap.
Riesgo Alto: Colelap + CIO confirmando el diagnóstico de Coledocolitiasis,
seguida de Papilotomía Intraoperatoria o exploración de la vía biliar por vía
laparoscopica o abierta. Esta conducta es la primera opción en nuestro hospital.
Otras opciones en caso que logisticamente no se pueda realizar Colelap + CIO +
papilotomía intraoperatoria son:
1. CPRE previa a Colelap
2. CPRE posterior a Colelap, si no se pudo realizar papilotomia intraoperatoria o
exploración de vía biliar intraoperatoria.
Colangiografía intraoperatoria (CIO):
Llenar la solicitud de CIO intraoperatoria en el formato correspondiente y enviarla
a radiología.
Para realizar la CIO se debe solicitar un Kit de catéter central monolumen para
adulto y medio de contraste hidrosoluble (diluido al 50%). Aplicar 20mg IV de
Bromuro de Hioscina antes de canular el cístico.
Canular el conducto cístico con el catéter con la guía e insertarlo unos pocos
centímetros hasta que quede en la luz del colédoco. Fijar al conducto cístico con
un clip o sutura y retirar la guía. Comprobar la permeabilidad aspirando bilis o
lavando con solución salina normal tibia y descartando fuga. Colocar al paciente
en decúbito lateral derecho y posición de Trendelemburg. Aplicar 5ml de medio de
contraste y tomar la primera placa de Rx. Aspirar en lo posible el medio inyectado.
Seguidamente, aplicar entre 10 y 20ml de medio de contraste y tomar la segunda
placa de Rx. Aspirar en lo posible el medio inyectado. Revisar las radiografías y
asegurarse de ver la vía biliar extra e intra hepática. Si hay dilatación de la vía
biliar es muy posible que se necesite mayor cantidad de medio de contraste.
Cuando se confirma Coledocolitiasis intraoperatoriamente se puede manejar de
tres (3) formas:
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COLECISTITIS AGUDA)
1. Conducta preferida en la UISS Tunal: Hacer una Colelap seguida de
papilotomía endoscópica con guía en el mismo acto operatorio, pasando la
guía “taxi” por el catéter con el cual se realizó la CIO hasta el duodeno donde
es recuperada por el endoscopista e introducirla en el papilótomo de doble
lumen, para llevar el papilotómo montado en la guía hasta la papila y realizar
una papilotomía amplia que permita la evacuación de los cálculos del colédoco
por lavado, extracción mediante canastilla de Dormía o Fogarty. Se puede
tomar una CIO posteriormente para comprobar que no queda ningún cálculo ni
se produjo una lesión de la vía biliar. Además es importante tomar amilasa
posterior al procedimiento para saber que el paciente no hizo pancreatitis
secundaria a la papilotomía. Cuando los cálculos son muy grandes que no se
pueden extraer por la papilotomía es necesario hacer litotripsia primero y
después la extracción por lavado o canastilla.
2. Hacer la Colelap y realizar intraoperatoriamente una coledocoscopia con
acceso transcistico o coledociano mediante coledocotomía. Se hace la
extracción de los cálculos mediante canastilla de Dormía, catéter de Fogarty o
un procedimiento híbrido utilizando las pinzas de Randall; en ocasiones es
necesario hacer dilatación del cístico con catéter de Fogarty. Muchas veces los
cálculos se dejan empujar con el coledoscopio al duodeno con gran facilidad.
La importancia de la coledocoscopia es que permite revisar directamente toda
la vía biliar y estar seguros que no quedo ningún cálculo sin acudir a la CIO.
Últimamente estamos utilizando el Uretrocistoscopio rígido de doble canal en
reemplazo del coledocoscopio, el cual se introduce por uno de los puertos
utilizados para la Colelap puesto que permite ver adecuadamente el interior de
la vía biliar y además permite utilizar por el canal de trabajo del uretrocistocopio
el litotriptor y/o los catéteres de fogarty, las canastillas de dormia, etc. bajo
visión directa.
3. Si no se puede realizar intraoperatoriamente ninguno de los procedimientos
anteriores por razones logísticas o por falta de disponibilidad de elementos y/o
de gastroenterología: Cerrar el conducto cístico con un clip o endonudo y
terminar la Colelap. Solicitar a gastroenterología una CPRE en el
postoperatorio inmediato.
10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Cuidado del postoperatorio inmediato.
Conocer el tipo de intervención realizada.
Valorar condiciones del paciente.
Informarse sobre uso y la localización de drenes, apósitos y catéteres.
Verificar que los tubos de drenaje estén seguros.
Colocación de vendajes como protección de la herida quirúrgica.
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COLECISTITIS AGUDA)
Revisión del expediente clínico.
Vigilar drenajes como, diuresis, tubos en T, sondas nasogástricas, tubos de
drenaje abdominal y llevar anotación de los volúmenes producidos y
características de los drenajes.
Valorar la presencia de dolor o de otras molestias postoperatorias como
nauseas, vomito, hipo, hipotermia, retención urinaria.
Vigilar signos y síntomas tempranos de hemorragia y choque.
Mantener el ayuno del paciente.
Informarse sobre los medicamentos formulados.
Cuidados postoperatorios mediatos.
El alta puede producirse según la intervención entre cero a siete días
postoperatorios, se debe vigilar
Vigilar el estado general del paciente, aspecto, ictericia, palidez, astenia,
adinamia, etc.
Estimular la deambulación temprana.
Realizar terapia respiratoria, estimular el uso del incentivo, enseñar ejercicios
de respiración profunda.
Herida quirúrgica, realizar cuidados generales e identificar posibles
complicaciones como drenajes hemáticos, biliosos o purulentos, observar calor
o enrojecimiento de la herida e informar de la presencia de alguno de estos.
Control cada 24 horas de los drenajes abdominales, bien sea de drenes o tubo
en T, anotando sus características.
Cuidados en la dieta, progresión en su administración y tolerancia de la misma,
distensión abdominal, nauseas, vomito, etc.
Control de los signos vitales e informar alguna alteración en estos como fiebre,
hipotensión, taquicardia, etc.
Cuidados en la limpieza y manipulación de los drenajes especialmente el tubo
en T.
Mantener, si existe, el tubo en T permeable hasta orden médica y evitar que
este se desplace.
Cuidados post operatorios tardíos
Consiste en planear el alta del paciente y enseñarle los cuidados en el hogar,
actividad física, dieta, así como las recomendaciones especiales y signos de
alerta.
Esta información debe ser verbal y práctica y ha de quedar una constancia escrita
de la misma que se le facilitará antes del alta.
Página 26 de 30

COLECISTITIS AGUDA)
11. MANEJO POSTOPERATORIO Y SEGUIMIENTO

La extracción de la vesícula biliar es una cirugía abdominal mayor que produce
cierto grado de dolor abdominal. Las náuseas y el vómito pueden ser
frecuentes.
Luego de tolerada la vía oral los pacientes pueden ser dados de alta.
Se recomienda dieta hipograsa desde el postoperatorio. En el postoperatorio
continuar con dieta hipograsa y según tolerancia lograr una dieta normal.
La actividad depende de cómo se sienta el paciente. Se aconseja deambular.
Los pacientes pueden retirarse sus vendajes y bañarse al día siguiente de la
cirugía.
Los pacientes probablemente serán capaces de regresar a sus actividades
normales dentro de una semana, incluyendo, conducir carro, subir escaleras,
levantar objetos livianos y trabajar.
En general, la recuperación es progresiva desde cuando el paciente retorna a
su hogar.
Los pacientes con cólico biliar sin colecistitis que se derivan a la consulta
ambulatoria para programación deben seguirse de manera estrecha hasta la
realización de la cirugía.
No se recomienda dar de alta pacientes con pancreatitis biliar resuelta sin
resolver la causa biliar (colecistectomía) debido al alto porcentaje (50%) de
recidiva de pancreatitis.
La mayoría de los pacientes pueden regresar a sus actividades laborales
dentro de siete días después del procedimiento.
12. TOPICOS DE EDUCACION AL PACIENTE Y SU FAMILIA

- Manejo de drenajes especialmente manejo del tubo en T cuando el paciente es
dado de alta.
- Reclamar reportes de patología y asistir a Citas de control y seguimiento
ambulatorio
- Recomendaciones de cuidado de la herida y citas en clínica de heridas para el
seguimiento
- Aparición de síntomas de alarma que indiquen consulta al servicio de
urgencias: fiebre, color amarillo en los ojos o la piel, empeoramiento del dolor
abdominal, distensión, nausea y vómito persistente, o drenaje por alguna de
las heridas de sangre, liquido o material purulento.
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COLECISTITIS AGUDA)
13. CONTROL DE REGISTROS

IDENTIFICACIÓN DEL TIEMPO DE
REGISTRO RESPONSABLE CONSERVACIÓN
TIPO DE
DE GENERAR DISPOSICIÓN FINAL
DOCUMENTO
EL REGISTRO
CÓDIGO NOMBRE ACTIVO GESTIÓN
Nombre del Quien diligencia Medio (Físico,

Formato el formato magnético)
14. CONTROL DE CAMBIOS
FECHA VERSIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
15. BIBLIOGRAFÍA
1. Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB: Management of gallstones and their
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26. Stanley J. Rogers, John P. Cello, Jan K. Horn, Allan E. Siperstein, William P.
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grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)
20:35–46. DOI 10.1007/s00534-012-0568-9
16. ANEXOS
En caso de tomar como referencia, guías de la Secretaria Distrital de Salud o del Ministerio de la
Protección Social debe indicarse si el texto se “adopto” y/o se “adapto”.
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Nombre: Nestor Muñoz Nombre: Nombre:
Cargo:Cirujano Cargo: Cargo:
Fecha: Febrero 2018 Fecha: Fecha:
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4. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES:

Según las TG13 (Tokio Guidelines 2013) para el manejo de

Según SAGES Guías para la cirugía laparoscópica de la vía biliar.

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MEDICIÓN DEL RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS

O se puede usar la tabla de puntuación propuesta por Domínguez y Col. En 2011.

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10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

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11. MANEJO POSTOPERATORIO Y SEGUIMIENTO

12. TOPICOS DE EDUCACION AL PACIENTE Y SU FAMILIA

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13. CONTROL DE REGISTROS

Nombre del Quien diligencia Medio (Físico,

14. CONTROL DE CAMBIOS

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