INSTITUTO DE SEGURIDAD

Y SERVICIOS SOCIALES DE
LOS TRABAJADORES DEL CEDULA DE IDENTIFICACIÓN INICIAL
DIA MES AÑO
FECHA DELEGACIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

RFC CURP EJFRNFIUORHGR898909809809 EDAD 24

CALLE NO.EXTERIOR NO.INTERIOR

SEXO M X F
DOMICILIO FRATERNIDAD S/N
PARTICULAR
COLONIA CIUDAD CODIGO POSTAL TEL. PARTICULAR 2288764536

OBRERO CAMPESINA
XALAPA 91020 E-MAIL

DEPENDENCIA SEV RAMO GENERAL

OFICINA DE ADSCRIPCIÓN ISSSTE TEL. OFICINA CLÍNICA DE 8181819

ACTIVIDAD DOCENTE ADSCRIPCIÓN MÉDICO ISSSTE

UNIDAD MÉDICA DONDE RECIBE ATENCIÓN MÉDICA TRATANTE

ISSSTE MEDINA

DIA MES AÑO

¿DESDE QUE FECHA RECIBE ATENCIÓN MEDICA POR ESTE RIESGO DE TRABAJO? FECHA

¿RECIBE LICENCIAS MEDICAS? SI NO X DÍAS AMPARADOS NO

¿DE QUE UNIDAD MEDICA SON LAS LICENCIAS MÉDICAS?

DIA MES AÑO

¿HA TENIDO OTROS RIESGOS DE TRABAJO? SI NO X FECHA

¿SE CALIFICO COMO RIESGO DE TRABAJO? SI NO

¿SE LE DICTAMINARON SECUELAS VALUABLES? SI NO

¿SE DIO UNA INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE? SI NO PORCENTAJE 34

ELABORO MEDICO CIRUGANO FIRMA

 Oficio No. ___________

Xalapa, Ver., a _____ de _______________ del ________

LIC. CARLOS JAIME RODRIGUEZ VELAZCO (ACTUAL)

SUBDELEGADO DE PRESTACIONES ECONOMICAS
DEL ISSSTE EN VERACRUZ.
AV. XALAPA 205
COL. UNIDAD DEL BOSQUE
CP. 91010
XALAPA VERACRUZ.

Con fundamento en el artículo 60 de la Ley del ISSSTE en vigor, hago de su conocimiento que el
C.________________________________________________, con R.F.C. _____________________
Sufrió un probable accidente de trabajo el día _______ de __________________ del _____________

(Describir brevemente la mecánica del accidente, incluyendo las circunstancias de modo y lugar).

RECORDAR HOJA BLANCA, RESUMEN BREVE DEL ACCIDENTE,

FIRMADO POR DEPENDENCIA, NO PAPEL MEMBRETADO

Sin otro particular, agradezco de antemano su atención al presente.

Atentamente

_________________________________
Nombre y Firma del Servidor Público que autorizó
(Jefe de Recursos Humanos o Jefe inmediato del Trabajador)
 SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALES.
SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO

FORMATO RT-01

Fecha
Día Mes Año

1.- SOLICITUD DE CALIFICACIÓN

C.
SUBDELEGADO (A) DE PRESTACIONES DEL ISSSTE
EN LA DELEGACIÓN
CON APEGO A LO DISPUESTO EN LA LEY DEL ISSSTE, SOLICITO LA CALIFICACIÓN TÉCNICA DEL RIESGO DE TRABAJO
QUE DESCRIBO A CONTINUACIÓN:

1.1 DATOS DEL TRABAJADOR: PARA USO DEL TRABAJADOR

NOMBRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
DOMICILIO FRATERNIDAD S/N
PARTICULAR CALLE NO. EXTERIOR NO. INTERIOR

OBRERO CAMPESINA XALAPA 91020 2288764536

COLONIA CIUDAD CÓDIGO POSTAL TELÉFONO

DELEGACIÓN O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

MARTIN MOLINA CANO
NOMBRE DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE LEGAL O
CURP: EJFRNFIUORHGR898909809809 AUTORIZADO POR EL TRABAJADOR EN SU CASO.

EDAD 24 SEXO H X M NO. DE EMPLEADO

PUESTO
DESCRIPCIÓN DE
FECHA DE INGRESO
ACTIVIDADES
FECHA DE 1a COTIZACIÓN AL ISSSTE

DÍA MES AÑO HORA

FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE O
PROBABLE INICIO DE LA ENFERMEDAD

CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

DEPENDENCIA COMISIÓN EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TIEMPO EXTRA

DESCRIPCIÓN PRECISA DE LA FORMA Y EL SITIO O AREA DE TRABAJO EN LOS QUE OCURRIO EL ACCIDENTE. EN CASO DE ENFERMEDAD
DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN A LOS MISMOS.

ATENTAMENTE:

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR

1.2 DATOS DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD:

NOMBRE DE LA DEPENDENCIA SEV NÚMERO DE RAMO GENERAL

CENTRO DE
DOMICILIO
ADSCRIPCIÓN
ISSSTE
CALLE NÚMERO

COLONIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO

JEFE INMEDIATO QUE TOMA CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE

PUESTO NO. EMPLEADO

FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL MISMO

DIA MES AÑO HORA MIN

SELLO DE LA
DEPENDENCIA

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA DEPENDENCIA

NOTA: EL ANVERSO LO LLENA LA DEPENDENCIA EN DONDE LABORA EL TRABAJADOR Y EL REVERSO LO LLENA MEDICINA DE TRABAJO
Y SE CONSIGNARAN LAS FIRMAS DE LAS AUTORIDADES DE LA SUBDELEGACIÓN
 FORMATO RT-03 A

REQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN

DE RIESGOS DE TRABAJO

(CENTRO DE TRABAJO)

SUBDELEGACION DE PRESTACIONES EN: ____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

2288764536
RFC TELÉFONO FECHA DE SOLICITUD (RT01)

MARTIN MOLINA CANO

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

REQUISITOS
(ART. 40 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES
ECONÓMICAS Y VIVIENDA DEL ISSSTE)

I. II
SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DEL
1 PROBABLE RIESGO DE TRABAJO 6 CERTIFICADO MÉDICO INICIAL (RT-02)
(RT-O1)
2 ACTA ADMINISTRATIVA -FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBIO AL
PACIENTE
-LESIÓN Y DÍAS DE LICENCIAS MÉDICAS
3 CERTIFICACIÓN DE SUELDOS
OTORGADAS
NOTA MÉDICA INICIAL DE URGENCIAS, DE
4 HORARIO DE LABORES 7 EXISTIR.

5 TALÓN DE PAGO RECIENTE 8 COPIA DE LICENCIAS MÉDICAS

DOCUMENTACIÓN 1, 2, 3 Y 4 DEBERÁ ESTAR FIRMADA LA DOCUMENTACIÓN 6, DEBERÁ CONTENER FIRMA

POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO AUTÓGRAFA DE LA AUTORIDAD MÉDICA QUE TUVO
CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD
DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIÓN DEL MÉDICA RESPECTIVA.
TRABAJADOR.

III IV POR MUERTE DEL TRABAJADOR

COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE
9 AVERIGUACIÓN PREVIA 10 DEFUNCIÓN

COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY

11
LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA, DEBERÁ EXAMEN QUÍMICO-TOXICOLÓGICA POST-
CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA 12 MORTEM
AUTORIDAD MINISTERIAL QUE TUVO CONOCIMIENTO
DE LOS HECHOS, EN SU CASO.
ADEMÁS, SE DEBERÁ ENTREGAR, EN CASO DE SER
NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN
LOS APARTADOS I, II, Y III.
 FORMATO RT-03 A

REQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN

DE RIESGOS DE TRABAJO

(CENTRO DE TRABAJO)

ANVERSO

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA)

C.___________________________________________________________________________________________,
PARA QUE ENTREGUE LO SOLICITADO EN EL PLAZO DE 10 DÍAS HÁBILES, QUEDANDO APERCIBIDO QUE A
FALTA DE ALGÚN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO, DEBERÁ
SUBSANAR LA OMISIÓN EN UN TÉRMINO NO MAYOR A LOS 10 DÍAS HÁBILES SIGUIENTES, CONTADOS A
PARTIR DE LA FECHA EN QUE SE LE NOTIFIQUE LA PREVENCIÓN, DE LO CONTRARIO EL ISSSTE LLEVARÁ
A CABO EL ANÁLISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA.

______________________________________________ __________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE
ESTE FORMATO DE REQUISITOS

__________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO QUE

ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIÓN
DE PRESTACIONES

CCP. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

REVERSO
 FORMATO RT-03 B

REQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN

DE RIESGOS DE TRABAJO

(TRAYECTO)

SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES EN: ____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

2288764536
RFC TELÉFONO FECHA DE SOLICITUD (RT01)

MARTIN MOLINA CANO

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

REQUISITOS
(ART. 40 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES
ECONÓMICAS Y VIVIENDA DEL ISSSTE)

I.
1. SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DEL PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (RT-O1)
2. ACTA ADMINISTRATIVA
3. CERTIFICACIÓN DE SUELDOS
4. HORARIO DE LABORES
5. TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA
6. CROQUIS Y TIEMPOS DE RECORRIDO HABITUAL
(DOMICILIO-ESTANCIA INFANTIL-CENTRO DE TRABAJO / CENTRO DE TRABAJO-ESTANCIA INFANTIL- DOMILICIO)
7. TALÓN DE PAGO RECIENTE
LA DOCUMENTACIÓN 1, 2, 3, 4 Y 5, DEBERÁ ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO
CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR.

II.
8. CERTIFICADO MÉDICO INICIAL (RT-02)
-FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBIÓ AL PACIENTE
-LESIÓN Y DIAS DE LICENCIAS MEDICAS OTORGADAS
9. COPIA DE LICENCIAS MEDICAS
10. NOTA MÉDICA INICIAL DE URGENCIAS.
-FECHA, HORA Y DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBIÓ AL PACIENTE
LA DOCUMENTACIÓN DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA DE LA AUTORIDAD MÉDICA QUE TUVO
CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MÉDICA RESPECTIVA.

III.
11. AVERIGUACIÓN PREVIA
12. REPORTE DE ASEGURADORA DE AUTOMÓVIL, EN SU CASO
13. PARTE DE AMBULANCIA
LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN ESTE APARTADO III, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA
AUTORIDAD QUE TUMÓ CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO.

ANVERSO

IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR

 FORMATO RT-03 B

REQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN

DE RIESGOS DE TRABAJO

(TRAYECTO)

14. COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN

15. COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY
16. EXAMEN QUÍMICO-TOXICOLÓGICA POST-MORTEM
ADEMÁS DEBERÁ ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN LOS
APARTADOS I, II, Y III.

V. DE OCURRIR EN ACCIDENTE EN TRAYECTO: DOMICILIO-ESTANCIA INFANTIL-CENTRO DE TRABAJO O VICEVERSA

17. CREDENCIAL VIGENTE DEL INFANTE
18. FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL INFANTE
19. CONSTANCIA DE HORARIO DEL INFANTE
20. EN CASO DE ENFERMEDAD, CONSTANCIA DE SUSPENSIÓN DEL INFANTE

21. EN CASO DE ENFERMEDAD, CONSTANCIA EXPEDIDA POR EL JEFE INMEDIATO DEL

TRABAJADOR AUTORIZANDO LA SUSPENSIÓN DE LA JORNADA LABORAL
LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN ESTE APARTADO V, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA DE LA
AUTORIDAD RESPONSABLE Y SELLO DE LA ESTANCIA DE BIENESTAR INFANTIL DE QUE SE TRATE,
ENTREGÁNDOSE DE IGUAL FORMA TODOS LOS DOCUMENTOS QUE SEAN NECESARIOS DESCRITOS EN LOS
APARTADOS ANTERIORES.

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA)

C.___________________________________________________________________________________________,
PARA QUE ENTREGUE LO SOLICITADO EN EL PLAZO DE 10 DÍAS HÁBILES, QUEDANDO APERCIBIDO QUE A
FALTA DE ALGÚN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO, DEBERÁ
SUBSANAR LA OMISIÓN EN UN TÉRMINO NO MAYOR A LOS 10 DÍAS HÁBILES SIGUIENTES, CONTADOS A
PARTIR DE LA FECHA EN QUE SE LE NOTIFIQUE LA PREVENCIÓN, DE LO CONTRARIO EL ISSSTE LLEVARÁ
A CABO EL ANÁLISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA.

______________________________________________ __________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE ESTE FORMATO
DE REQUISITOS

__________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO QUE

ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIÓN
DE PRESTACIONES

CCP. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

REVERSO
 FORMATO RT-03 C
REQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN
DE RIESGOS DE TRABAJO

(COMISIÓN)

SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES EN: ____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

2288764536
RFC TELÉFONO FECHA DE SOLICITUD (RT01)

MARTIN MOLINA CANO

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

REQUISITOS
(ART. 40 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES
ECONÓMICAS Y VIVIENDA DEL ISSSTE)

I.
1. SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DEL PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (RT-O1)
2. ACTA ADMINISTRATIVA
3. CERTIFICACIÓN DE SUELDOS
4. HORARIO DE LABORES
5. OFICIO O PLIEGO DE COMISIÓN
6. CONSTANCIA DE DESCRIPCIÓN DEL PUESTO
7. CONSTANCIA DE DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DE LA COMISIÓN
8. CROQUIS Y TIEMPOS DE RECORRIDO HABITUAL
(DOMICILIO TEMPORAL-CENTRO DE TRABAJO / CENTRO DE TRABAJO- DOMICILIO TEMPORAL)

9. TALÓN DE PAGO RECIENTE

LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN EL APARTADO I, DEBERÁ ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD QUE TUVO
CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR.

II.
CERTIFICADO MÉDICO INICIAL (RT-02)
10. -FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBIÓ AL PACIENTE
-LESIÓN Y DÍAS DE LICENCIAS MÉDICAS OTORGADAS
11. COPIA DE LICENCIAS MÉDICAS
12. NOTA MÉDICA INICIAL DE URGENCIAS.
-FECHA, HORA Y DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBIÓ AL PACIENTE.
LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN ESTE APARTADO II, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA DE LA
AUTORIDAD MÉDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MÉDICA
RESPECTIVA.
ANVERSO
 FORMATO RT-03 C
REQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN
DE RIESGOS DE TRABAJO
(COMISIÓN)

III.
13. AVERIGUACIÓN PREVIA
14. EXAMENES QUÍMICO-TOXICOLÓGICOS
15. PARTE DE LA POLICÍA FEDERAL PREVENTIVA (SECTOR CAMINOS)
16. PARTE DE ASEGURADORA DE AUTOMÓVIL
17. PARTE DE AMBULANCIA
LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN ESTE APARTADO, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA Y SELLO DE LA
AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO.

IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR

18. COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN
19. COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY
20. EXAMEN QUÍMICO-TOXICOLÓGICO POST-MORTEM
ADEMÁS, DEBERÁ ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN LOS
APARTADOS I, II, Y III.

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL (LA)

C.___________________________________________________________________________________________,
PARA QUE ENTREGUE LO SOLICITADO EN EL PLAZO DE 10 DÍAS HÁBILES, QUEDANDO APERCIBIDO QUE A
FALTA DE ALGÚN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO, DEBERÁ
SUBSANAR LA OMISIÓN EN UN TÉRMINO NO MAYOR A LOS 10 DÍAS HÁBILES SIGUIENTES, CONTADOS A
PARTIR DE LA FECHA EN QUE SE LE NOTIFIQUE LA PREVENCIÓN, DE LO CONTRARIO EL ISSSTE LLEVARÁ
A CABO EL ANÁLISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA.

______________________________________________ ____________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE ESTE FORMATO
DE REQUISITOS

__________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO QUE

ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIÓN
DE PRESTACIONES

CCP. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

REVERSO