Volumen 9 Número 21 2 do Cuatrimestre, 2014 ISSN 2075-6194

Páginas: 47 a 58
Fecha de recepción: 18.04.2014 ANATOMÍA
Fecha de aprobación: 17.05.2014
MICROQUIRÚRGICA Y
ABERTURA DE LA FISURA
SYLVIANA
RESUMEN
La fisura Sylviana se localiza en la superficie
supero-lateral y basal del cerebro, presenta dos
MICROSURGICAL ANATOMY
porciones: superficial y profunda. La porción AND OPENING OF THE
superficial es más visible y está compuesta por
un tronco y tres ramas, su ramo posterior es el SYLVIAN FISSURE
más largo y termina a nivel del lóbulo parietal
inferior donde el giro supramarginal la envuelve.
La porción profunda es denominada cisterna
Sylviana, es dividida en dos compartimientos,
esfenoidal y operculoinsular.

La abertura de esta fisura constituye una de las

más poderosas armas disponibles para el neuro- Dr. Richard Gonzalo Párraga 1
Dra. Claudia Claros García 2
cirujano en el manejo de una amplia gama de
patologías que comprometen el sistema nervioso
central. Por tal motivo se utilizaron especímenes
anatómicos disecados con técnica microquirúrgi-
ca para facilitar el conocimiento de la anatomía y
nos permita una disección precisa y segura de la
fisura Sylviana.

Palabras clave: Fisura Sylviana. Anatomía del

cerebro. Anatomía microquirúrgica.
Neurocirugía.

ABSTRACT
The Sylvian fissure is located in the upper-lateral
and basal superior surface of the brain, it has two
portions: superficial and deep. The superficial
portion is more visible and is composed of a trunk
and three branches; the posterior branch is lon-
ger and ends at inferior parietal lobe level where
the supramarginal gyres wraps. The deep portion
is called Sylvian cistern is divided into two com-
partments, sphenoid and operculoinsular.

The opening of this cleft is one of the most

1. Director del Instituto de Neurocirugía Bolivia (INEB), Cochabamba-Cercado, Bolivia. Neurocirujano del Hospital UNIVALLE, Cochabamba-
Cercado, Bolivia. Profesor de Neurología Universidad del Valle, Cochabamba-Cercado, Bolivia. Web: www.ineb.com.bo. Email: rick_parra-
ga@hotmail.com richardparraga@ineb.com.bo
2. Médico Cirujano Clínica Boliviana Americana, Cochabamba-Cercado, Bolivia.
Universidad del Valle 47
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powerful weapons available to the neurosurgeon Figura 1. Superficie supero-lateral del hemisferio
in the management of a wide range of pathologies cerebral izquierdo, fue removida la aracnoides con
that compromise in the central nervous system. las arterias y venas para visualizar la disposición
Therefore, dissected anatomical specimens were de los surcos y giros. La línea parieto-temporal
used with microsurgical technique to get easy the lateral se extiende desde el surco parieto-occipital
knowledge of anatomy and dissection allows us a hasta la incisura pre-occipital. Ésta separa el lóbu-
precise and safe Sylvian fissure. lo temporal y parietal del occipital. La línea tempo-
ro-occipital se extiende del ramo posterior de la
Keywords: Sylvian Fissure. Anatomy of the Brain. fisura sylviana al punto medio de la línea parieto-
Microsurgical Anatomy. Neurosurgery. temporal y esta separa el lóbulo parietal del tem-
poral. 1. Surco pre-central; 2. Giro pre-central; 3.
INTRODUCCIÓN Surco central; 4. Giro post-central; 5. Surco post-
La fisura Sylviana es la más prominente y comple- central; 6. Giro supramarginal; 7. Surco subcentral
ja del cerebro, el abordaje quirúrgico a través de anterior; 8. Surco subcentral posterior; 9. Giro tem-
ella se encuentran entre los métodos más popula- poral superior; 10. Giro temporal medio; 11. Giro
res en la neurocirugía contemporánea (1) (2). temporal inferior; 12. Pars orbitalis; 13. Pars trian-
Depende de la patología y extensión de la lesión gularis; 14. Pars opercularis; 15. Ínsula; 16. Giro
para definir el tamaño de la fisura a ser abierta (3). transverso de Heschl.
En este artículo se hace una descripción de la
anatomía microquirúrgica de la fisura Sylviana, uti- Figura Nº 1.
lizando disección de especímenes anatómicos, y
se describe la abertura de esta fisura de acuerdo
a nuestra experiencia.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron ocho hemisferios cerebrales, que
fueron fijados en formol al 10% por 40 días (4) (5)
(6), la dissección fue realizada utilizando técnica
microquirúrgica bajo magnificación (X6 a X40) con
un microscopio D.F Vasconcellos M900 (D.F
Vasconcellos S.A, São Paulo, SP, Brasil).

Se utilizó la vía trans-sylviana en patología vascu-

lar para ilustrar este artículo. Fueron obtenidas
imagenes con una cámara Nikon D40 y los
siguientes lentes: AF-S Nikkor 18-55 mm 1:3.5-5.6 Figura Nº 1. Fuente. Elaboración propia. Marzo 2011.
GII ED and AF-S VR Micro-Nikkor 105 mm f/2.8 G
(Nikon Corp. Japón). Se localiza en la superficie supero-lateral y basal
del cerebro, presenta dos porciones: superficial y
RESULTADOS profunda. La porción superficial, es más visible y
Consideraciones Anatómicas esta compuesta por un tronco y tres ramas
En todos los especímenes se pudo observar que (Figuras 1 y 2). El tronco inicia medialmente, junto
la fisura Sylviana es un punto de referencia impor- a la clinoide anterior y se extiende a lo largo del
tante en la superficie supero lateral del cerebro borde del ala menor del esfenoides, entre la unión
(Figura 1). Contiene la arteria cerebral media y sus del lóbulo frontal y temporal (Figura 2), hasta la
ramas, además de proporcionar al neurocirujano región del ptérion donde se divide en un ramo hori-
una vía que conecta la superficie cerebral con las zontal anterior, un ramo ascendente anterior y un
cisternas basales y la base del cráneo. ramo posterior (Figura 3). El ramo posterior es el
más largo, es la continuación posterior del surco
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lateral. Termina a nivel del lóbulo parietal inferior La porción profunda es denominada cisterna syl-
donde el giro supramarginal la envuelve (Figura viana, corresponde a una cisterna de transición
3). entre las cisternas basales y el espacio subarac-
noideo de la convexidad del cerebro. La arteria
Figura 2. Vista antero-basal del cerebro. 1. Tronco cerebral media recorre esta cisterna (Figura 4 y 5).
de la fisura Sylviana; 2. Giro orbitario anterior; 3. El formato de la cisterna Sylviana tiene variacio-
Giro orbitario medial; 4. Giro recto; 5. Giro orbita- nes, así como la disposición de la arteria cerebral
rio posterior; 6. Giro orbitario lateral; 7. Polo tem- media en su interior. Hay situaciones en que la cis-
poral. terna Sylviana es tan amplia que la arteria cerebral
media queda visible entre los opérculos frontal y
Figura Nº 2. temporal. En contrapartida, algunas veces los
opérculos están tan próximos, que el giro orbitario
lateral se hernia sobre el giro temporal superior o
al contrario. Las disecciones quirúrgicas son más
difíciles en estos casos.

Figura 4. Vista latero-basal del cerebro. 1. Pars

orbitalis; 2. Pars triangularis; 3. Pars opercularis;
4. Giro pre-central; 5. Giro post-central; 6. Giro
largo de la ínsula; 7. Ápex de la ínsula; 8.
Segmento M2 de la arteria cerebral media; 9.
Segmento M3; 10. Temporal stem; 11. Límen de la
ínsula; 12. Giro orbitario posterior, 13. Amígdala;
14. Cabeza del hipocampo; 15. Giro dentado; 16.
Calcar avis; 17. Segmento P1 de la arteria cere-
Figura Nº 2.Fuente. Elaboración propia. Marzo 2011.
bral posterior; 18. Segmento P2A de la arteria
Figura 3. Vista supero-lateral del hemisferio cere- cerebral posterior; 19. Surco mesencefálico late-
bral izquierdo. 1. Punto Sylviano anterior; 2. Ramo ral; 20. Segmento P2P; 21. Segmento P3; 22.
Arteria carótida interna; 23. Arteria comunicante
posterior de la fisura Sylviana; 3. Pars orbitalis; 4.
posterior; 24. Incisura uncal.
Pars triangularis; 5. Pars opercularis; 6. Giro pre-
central; 7. Surco central; 8. Giro post-central; 9.
Figura Nº 4.
Giro supramarginal; 10. Giro temporal superior; 11.
Giro temporal medio.

Figura Nº 3.

Figura Nº 4. Fuente. Elaboración propia. Marzo 2011.

Figura 5. Superficie basal del cerebro. Remoción

parcial de la cabeza del hipocampo, del giro den-
Figura Nº 3. Fuente. Elaboración propia. Marzo 2011. tado y de la fimbria a nivel del punto coroideo infe-
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rior. 1. Limen de la ínsula; 2. Amígdala; 3. Cabeza El labio superior está formado por la pars orbitalis,
del hipocampo; 4. Segmento M1 de la arteria cere- pars triangularis, pars opercularis, giro pre central,
bral media; 5. Quiasma óptico; 6. Nervio óptico; 7. giro post central y giro supramarginal. El labio infe-
Tracto óptico; 8. Arteria coroidea anterior; 9. rior está formado por el opérculo temporal, confor-
Nervio óculo-motor 10. Segmento P1 de la arteria mado por el plano polar y el plano temporal, for-
cerebral posterior (ACP); 11. Segmento P2A mado por los giros temporales transversos, de los
(ACP); 12. Segmento P2P (ACP); 13. Segmento cuales el giro de Heschl es el más anterior y más
P3 (ACP); 14. Corte de la cabeza del hipocampo; largo (Figura 6). El espacio insular tiene dos exten-
15. Calcar avis; 16. Cuerno temporal; 17. Plexo siones, una superior entre la ínsula y los opérculos
coroideo; 18. Arteria coroidea postero-lateral; 19. frontal y parietal, y una inferior entre la ínsula y el
Glomus del plexo coroides; 20. Cuerno occipital; opérculo temporal. La pared medial de la fisura
21. Arteria comunicante posterior; 22. Arteria cere- sylviana está formada por la ínsula (Figura 7 A y
bral anterior. B).

Figura Nº 5. Figura 6. Vista superior de lóbulo temporal

izquierdo. 1. Plano polar; 2. Giro de Heschl (giro
temporal transverso anterior); 3. Giro temporal
transverso medio; 4. Giro temporal transverso
posterior; 5. Fimbria; 6. Cabeza del hipocampo; 7.
Superficie antero medial del uncus.

Figura Nº 6.

Figura Nº 5. Fuente. Elaboración propia. Marzo 2011.

La cisterna Sylviana también puede ser dividida en

un componente esfenoidal y uno operculoinsular.
El compartimiento esfenoidal continua lateralmen-
te desde la cisterna carotidea, entre el lóbulo fron-
tal y temporal. Su techo está formado por la parte
posterior de la superficie orbitaria del lóbulo frontal
y la substancia perforada anterior. Su piso por la
parte anterior del lóbulo temporal (plano polar) y
por el segmento anterior del uncus (giro semilunar
que es la representación cortical de la amígdala).
El borde lateral esta formado por el limen de la
ínsula. Ese compartimiento continua medialmente
a través de la vallécula Sylviana, abertura tubular
entre la extremidad medial de los labios frontal y
temporal del surco lateral.

El compartimiento operculoinsular está formado

por dos espacios estrechos: opercular e insular. El
espacio opercular está situado entre las superfi-
Figura Nº 6. Fuente. Elaboración propia. Marzo
cies Sylviana del lóbulo frontal, parietal y temporal.
2011.
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Figura 7. A) Vista supero-lateral del hemisferio las modernas técnicas de microcirugía, la abertura
derecho. 1. Primer corte paralelo a la pared medial de la fisura Sylviana se tornó un procedimiento de
del atrio del ventrículo; 2. Segundo corte coronal, precisión, delicadeza y paciencia, “apreciar lo que
posterior al pulvinar del tálamo; 3. Tercer corte se esta haciendo”, todo el esfuerzo debe ser
axial, a nivel del piso del atrio ventricular; 4. Atrio empeñado para evitar lesiones importantes de las
del ventrículo; 5. Glomus del plexo coroides; 6. estructuras neurovasculares adyacentes. Puede
Bulbo del cuerpo calloso; 7. Calcar avis; 8. Fórnix; ser realizada parcialmente o a lo largo de toda su
9. Plexo coroides; 10. Núcleo caudado, 11. Corte extensión, dependiendo de la naturaleza, topogra-
sagital a nivel del surco limitante superior de la fía y extensión de la patología a ser abordada,
ínsula; 12. Ínsula; 13. Opérculo temporal; 14. Giro además de la experiencia del cirujano.
de Heschl; 15. Plano temporal. B) Vista supero-
lateral del hemisferio derecho, donde fueron remo- Exposición
vidos los opérculos fronto-parietales. 1. Giros cor- Una abertura amplia de la fisura Sylviana permite
tos de la ínsula; 2. Giro largo de la ínsula; 3. Giro el acceso a las cisternas de la base tanto ipsi
de Heschl; 4. Giro temporal superior; 5. Giro como contralateral y estructuras contenidas en
supramarginal; 6. Surco central. estos espacios (nervios y quiasma óptico, lamina
terminalis, complejo de la arteria comunicante
Figura Nº 7 A y B. anterior, arteria cerebral media, bifurcación caroti-
dea, arteria comunicante posterior y arteria coroi-
dea anterior, arteria cerebral posterior y bifurca-
ción de la arteria basilar, nervio óculomotor, región
selar y paraselar). El espacio formado entre la
unión de las cisternas Sylvianas, carotidea y de la
lámina terminalis, forman un corredor quirúrgico
que permiten los abordajes contralaterales, pero
de acuerdo a nuestra experiencia solo hasta el
segmento M1 contralateral, no más allá del limen
de la ínsula. Para una exposición amplia es funda-
mental una buena anestesia.

Indicaciones
La fisura Sylviana es un corredor que da acceso a
las estructuras neurovasculares contenidas tanto
en las cisternas de la base y la superficie lateral
del cerebro. Permite tratar una amplia gama de
patologías vasculares y tumorales:

1. Aneurismas de la arteria cerebral media, com-

plejo de la arteria comunicante anterior y caróti-
da supra-clinoidea.
2. Tumores de la ínsula.
3. Tumores en la región selar y paraselar.
4. Lesiones localizadas en la región interpeduncu-
lar, ápex petroso y tercio superior del clivus.
Figura Nº 7 A y B. Fuente. Elaboración propia. Marzo 5. Aneurismas del tope de la basilar.
2011.
Posición
Abertura de la Fisura Sylviana Durante el posicionamiento quirúrgico, cuando la
Con el advenimiento del microscopio quirúrgico y cabeza es rotada cerca de 15º a 20º, seguida por
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una flexión lateral del cuello, la porción distal de la (Figura 9).

fisura sylviana es orientada en una dirección recta
y paralela a la visión del cirujano, permitiendo una Figura 9. Punto Sylviano anterior.
abertura de la fisura más fácil (Figura 8).
Rotaciones excesivas de la cabeza posicionan el Figura Nº 9.
lóbulo temporal sobre el lóbulo frontal, dificultando
así la abertura de la fisura Sylviana.

Figura 8. Abordaje pterional derecho. Fisura

Sylviana orientada en una dirección recta y para-
lela a la visión del cirujano.

Figura Nº 8.

Figura Nº 9.Fuente. Elaboración propia. Abril 2012.

Utilizando instrumentos cortantes, lámina de bistu-

rí nº 11 y microtijeras (Figura 10 y 11), puede utili-
zarse bipolar. Siempre con bastante magnifica-
ción, para identificar pequeños vasos, diferenciar
arterias de venas. La porción superficial de la fisu-
ra Sylviana es abierta utilizando además aspirador
fino con punta atraumática Nº 5 French, con la pre-
Figura Nº 8. Fuente. Elaboración propia. Abril 2012. sión de aspiración regulada para una potencia
baja, para auxiliar en la exposición de las estruc-
La magnitud de la deflexión de la cabeza, depen- turas y mantener el campo operatorio limpio.
de de la topografía de la lesión en relación a la
base craneana anterior. Deflexiones mayores Figura 10. Abertura de fisura Sylviana utilizando
dejan el techo de la orbita oscureciendo la visión lámina de bisturí Nº 11.
del cirujano y dificultando la exposición de la
lesión. Para lesiones localizadas próximo a la Figura Nº 10.
base craniana anterior (surco olfatorio, tubérculo
selar, plano esfenoidal, proceso clinoideo anterior,
nervio óptico o región interpeduncular baja), defle-
xiones de aproximadamente 10º son suficientes.
Para lesiones más distales de la base craniana
anterior (aneurisma del complejo comunicante
anterior, lámina terminalis, bifurcación carotidea,
arteria cerebral media o región interpeduncular
superior), deflexiones de aproximadamente 20º
son adecuadas.

Procedimiento
La abertura de la fisura Sylviana, usualmente se
inicia a nivel del punto Sylviano anterior, donde el
Figura Nº 10. Fuente. Elaboración propia. Abril 2012.
espacio entre el lóbulo frontal y temporal es mayor
por la retracción natural de la pars triangularis
Figura 11. Disección cortante con microtijera.
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Figura Nº 11. temporal, profundizando hasta identificar la arteria

cerebral media y continuar medialmente, siempre
con material cortante, hasta abrir las cisternas de
la base (Figuras 13, 14, 15 y 16). En ocasiones,
los opérculos fronto-parietales y temporales están
intensamente adheridos por una membrana arac-
noide espesa y opaca, que es imposible abrir sin
lesionar la superficie pial y cortical del frontal o
temporal. En estos pacientes, es aconsejable ini-
ciar la disección de proximal a distal, en la cister-
na carotidea hasta la cisterna Sylviana, hasta
identificar los ramos de la arteria cerebral media y
retornar a disecar la porción superficial de la fisu-
ra o ir directamente a la patología.

Figura Nº 11. Fuente. Elaboración propia. Abril 2012. Figura 13. Se separa el giro orbitario posterior del
plano polar del temporal.
La disección es usualmente realizada del lado
frontal de la vena Sylviana superficial, dejando Figura Nº 13.
esta vena junto al lóbulo temporal, ya que ella,
usualmente, cursa en dirección a la punta del lóbu-
lo temporal para drenar en el seno esfeno-parietal
(Figura 12). No en tanto, en algunos pacientes, la
vena Sylviana superficial drena predominante-
mente para venas frontales y en dirección al seno
sagital superior. En estos casos, la disección de la
fisura Sylviana es realizada en el lado temporal de
la vena Sylviana superficial.

Figura 12. La disección realizada del lado frontal

de la vena sylviana superficial, dejando esta vena
junto al lóbulo temporal. Figura Nº 13. Fuente. Elaboración propia. Abril 2012.

Figura Nº 12. Figura 14. Abertura de cisternas carotidea y

quiasmática.
Figura Nº 14.

Figura Nº 12. Fuente. Elaboración propia. Abril 2012.

Continuar la disección, separando el frontal del Figura Nº 14. Fuente. Elaboración propia. Abril 2012.
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Figura 15. Cisternas basales abiertas. Se identifi- para poder cortar esa membrana, eso hace que se
ca membrana de Liliequist en el espacio inter-ópti- lesione la superficie cortical. Es importante men-
co carotídeo. cionar que es fundamental la seguridad y habilidad
del cirujano, al igual que su práctica microquirúrgi-
Figura Nº 15. ca. La abertura de proximal para distal sólo es ele-
gida por razones de seguridad o por dificultad e
imposibilidad de abertura distal.

Retractores auto-estáticos deben ser utilizados

solamente cuando sea necesario, no para traccio-
nar, sino para mantener el cerebro después de
abierto un espacio. O para sostener la pars orbita-
lis que en ocasiones cubre la fisura Sylviana.

Complicaciones
Las principales complicaciones son ocasionadas
por lesión vascular y del parénquima cerebral.
Preservar el drenaje venoso y el flujo sanguíneo
arterial es de fundamental importancia durante el
Figura Nº 15. Fuente. Elaboración propia. Abril 2012. procedimiento neuroquirúrgico para asegurar una
hemodinámica cerebral adecuada. Debe mante-
Figura 16. Fisura Sylviana abierta con exposición nerse la superficie pial de los opérculos intacta y
del segmento supra-clinoideo de la arteria carótida evitar lesiones del parénquima cerebral.
interna, segmento M1, bifurcación y segmentos
proximales de M2 de la arteria cerebral media. DISCUSIÓN
El surco lateral (7) (Fisura Sylviana) es una hendi-
Figura Nº 16. dura profunda localizada en la superficie basal y
supero-lateral del hemisferio cerebral. Consiste en
un tallo corto que se divide en tres ramos. La ínsu-
la se localiza en la profundidad del surco lateral,
no es posible verla en la superficie a menos que
se separen los opérculos del surco (8) (9) (10) (11)
(12) (13). La frecuencia con que se abre la fisura
sylviana, aumenta la importancia del conocimiento
de las características anatómicas de esta fisura
(14) (15) (16).

De acuerdo a Yasargil et al (3), la cisterna Sylviana

comprende tres partes: 1. Fisura Sylviana mide de
(10-14 cm) de largo y se localiza entre los opércu-
los fronto-orbitario, fronto-parietal y temporal. Se
Figura Nº 16. Fuente. Elaboración propia. Abril 2012. divide en dos secciones: La sección proximal, tam-
bién llamada tronco de la fisura Sylviana o rama
De acuerdo a nuestra experiencia, comenzamos horizontal antero-medial esfenoidal, que se
la abertura de la fisura Sylviana de distal a proxi- encuentra entre la bifurcación de la arteria caróti-
mal. Debido a que la aracnoides que forma un da interna y la pars triangularis del giro frontal infe-
túnel entre el lóbulo frontal y temporal, que repre- rior (punto Sylviano). Tiene una longitud de 3 a 5
senta el inicio de la cisterna Sylviana, es mucho cm, rara vez sigue una línea recta. A menudo el
más espesa y firme, además que el espacio entre giro orbitario lateral comprime el polo temporal o el
el frontal y temporal es muy corto (Figura 14). Por segmento proximal del giro temporal superior,
lo que es necesario retraer el frontal o temporal dando la forma de C o S de este segmento.
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La sección distal, también llamada lateral o rama plano temporal es de 35 a 50 mm.

posterior, se extiende desde el punto Sylviano
hasta el giro supramarginal, mide 6 a 9 cm de lon- 3. Fosa Sylviana, oculta bajo los opérculos, pre-
gitud, y sigue una línea ondulada debido a las senta tres secciones. La sección proximal está
indentaciones del frontal, parietal y giro temporal situada entre la bifurcación de arteria carótida
en el surco. interna y el limen de la ínsula, donde la arteria
cerebral media se bifurca en los troncos superior e
La fisura Sylviana está cubierta por una membra- inferior, mide 30 a 39 mm de longitud y 5 a 6 mm
na de aracnoides superficial, que puede ser muy de ancho, y es nombrado "Vallécula" o surco pre-
fina y transparente o muy gruesa u opaca de 5 a 6 insular. La sección central (insular) tiene 6 a 7 cm
mm de ancho que cubre la vena Sylviana pero es de largo, 5 a 6 cm de ancho y 3 a 5 mm de pro-
apenas adherente a ésta. fundidad, y se extiende desde el limen de la ínsu-
la hasta el punto insular posterior. La fosa retro-
2. Surco Inter-opercular, se encuentra entre las insular (o surco post-insular) es corto pero tiene
superficies operculares del giro orbitario lateral, una profundidad de 4 a 5 cm, cubierto por el giro
giro frontal inferior, lóbulo parietal inferior y la supramarginal, el giro transverso de Heschl y los
superficie opercular del giro temporal superior. Es giros transversos parietales.
muy estrecha 0.1 a 0.3 mm, esto hace más difícil
su disección y exige paciencia y habilidad del ciru- Yasargil (17) clasificó la cisterna Sylviana y la
jano. En la parte proximal de la fisura, entre el giro aracnoides que la recubre de acuerdo a la dificul-
orbitario postero-medial, giro orbitario posterior, tad quirúrgica para su abertura, siendo aumentado
giro orbitario postero-lateral y el polo temporal, el grado de dificultad conforme aumenta el score
plano polar, el espacio inter-opercular es de 10 a en la clasificación (Tabla 1). La clasificación 4 se
20 mm. En la parte media de la fisura Sylviana, el refiere a las cisternas post inflamatorias (post
espacio se incrementa de 25 a 40 mm. En la parte meningitis) y son consideradas extremamente difí-
distal de la fisura, entre el giro subcentral, el lóbu- ciles para ser disecadas adecuadamente.
lo parietal inferior, el giro transverso de Heschl y el

Tabla Nº 1. Clasificación de la fisura Sylviana de acuerdo a Yasargil.

Tabla Nº 1. Fuente: (17).

Rhoton (18), considera a la fisura Sylviana como y otra profunda. La primera es visible en la superfi-
uno de los puntos de referencia quirúrgicos, más cie del cerebro, en cuanto la profunda, denominada
importantes de la superficie supero lateral del cisterna Sylviana, se encuentra escondida por
hemisferio cerebral y contiene la arteria cerebral debajo de la superficie basal. La porción superficial
media. Cruza las superficies cerebrales basal y posee un tronco y tres ramas; el tronco comienza
supero-lateral y tiene dos porciones, una superficial medialmente junto al proceso clinóideo anterior, y
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se extiende lateralmente hasta el ptérion, donde se denomina rodilla de la fisura Sylviana o punto
se divide en tres ramas: anterior horizontal, ante- Sylviano. El limen de la ínsula y la bifurcación de
rior ascendente y posterior. El ramo posterior es el la arteria cerebral media se encuentra 10 a 20 mm
más largo, se dirige para atrás separando los lóbu- perpendiculares a esta área. Aproximadamente 10
los frontal, parietal y temporal. Su extremidad pos- a 15 mm distal a esta zona, los afluentes venosos
terior termina en el lóbulo parietal inferior, donde el de la vena temporal y frontal drenan en la vena
giro supramarginal la envuelve. Sylviana superficial, esta unión se denomina la
confluencia venosa sylviana.
La porción profunda es denominada cisterna
Sylviana, es dividida en dos compartimientos, Es aconsejable comenzar la apertura de la fisura
esfenoidal y operculoinsular El compartimiento inmediatamente anterior a la confluencia venosa.
esfenoidal continúa lateralmente desde la cisterna Con una cuchilla redonda, se realiza una pequeña
carotidea hasta el limen de la ínsula. El comparti- incisión (2-3 mm) a cada lado de la vena Sylviana
miento operculoinsular está formado por dos superficial, en un lugar donde la membrana arac-
espacios estrechos: opercular e insular. El espacio noidea está bien demarcada. Se realiza la incisión
opercular esta situada entre las superficies de la membrana aracnoidea en varios puntos a lo
Sylviana del lóbulo frontal, parietal y temporal. El largo de la fisura, para luego ser removida la arac-
espacio insular tiene dos extensiones, una supe- noides de encima la vena utilizando pinzas bipola-
rior entre la ínsula y los opérculos frontal y parie- res cortas e introduciendo con suavidad pequeños
tal, y una inferior entre la ínsula y el opérculo tem- cotonoides entre la membrana y la vena sin cau-
poral. El giro supramarginal esta yuxtapuesto a los sar presión. En caso de que sea imposible quitar
giros que forman la porción posterior el plano tem- la aracnoides de la vena, una solución sería abrir
poral, en cuanto el giro post central está encima la membrana aracnoidea a través de una de las
del giro transverso de Heschl. La pared medial de incisiones iniciales utilizando dos pinzas bipolares
la fisura Sylviana es formada por la ínsula (13) cortos (2,5 cm). Es recomendable evitar el uso de
(18). La retracción natural del ápice de la pars retractor cerebral (20).
triangularis en sentido superior, produce un espa-
cio cisternal más amplio, denominado punto Con el advenimiento del microscopio quirúrgico y
Sylviano anterior (19), que constituye la región las modernas técnicas de microcirugía, la abertura
más segura para iniciar la abertura de la fisura de la cisterna Sylviana se torno un procedimiento
Sylviana. de precisión, delicadeza y paciencia, todo el
esfuerzo debe ser empeñado para evitar lesiones
La vena Sylviana superficial cursa debajo de la importantes de las estructuras neurovasculares
membrana aracnoides, por lo general con sólo adyacentes. Puede ser realizada parcialmente o a
escasas adherencias a esta membrana, y revela lo largo de toda su extensión, dependiendo de la
grandes variaciones en el número, longitud y vías naturaleza, topografía y extensión de la patología
de drenaje. Esta vena demuestra ser un marcador a ser abordada, además de la experiencia del neu-
importante para distinguir el contorno de la fisura rocirujano.
Sylviana. Cuando está ausente, el estudio de las
arterias temporal y frontal, en particular, a su sali- CONCLUSIÓN
da de la fisura Sylviana permite la identificación de El estudio de la neuroanatomía con especímenes
esta fisura. Algunos puntos de referencia anatómi- anatómicos y la práctica en un laboratorio de
cos como la pars orbitalis, pars triangularis y pars microcirugía permite obtener el conocimiento de la
opercularis del giro frontal inferior, así como las anatomía y el dominio de la técnica microquirúrgi-
ramas horizontal y ascendente del surco lateral no ca, que representan puntos fundamentales para la
se distinguen claramente en el campo operatorio. disección precisa y segura de la fisura Sylviana.
La abertura de esta fisura constituye una de las
Se puede asumir que la pars triangularis se más poderosas armas disponibles para el neuroci-
encuentra localizada en el mismo plano en el que rujano en el manejo de una amplia gama de pato-
la fisura Sylviana proximal de la superficie basal, logías que comprometen el sistema nervioso cen-
cambia de dirección entrando en la superficie tral.
supero lateral del cerebro. Esta discreta inflexión
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